ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Dr .Castaeda
Vamos a continuar con las clases de Farmacologa
revisando lo correspondiente a los
antiinflamatorios no esteroideos.
El grupo de frmacos ms importante con efecto
antiinflamatorio esta constituido por los esteroides,
y hay 2 grupos
! Esteroideos, este grupo se refiere a los
glucocorticoides fundamentalmente.
! "os no esteroideos, a#u tenemos 2 grupos de
frmacos, en esta clasificaci$n no se si todava es
vigente, pero esta relacionada con la capacidad de
inhi%ici$n de la sntesis de las prostaglandinas,
esto se %aso en los estudios pu%licados por &eile,
pero los estudios fueron reali'ados por 2
latinoamericanos, uno centroamericano #ue era
(oncada y un %rasileo Ferreira #ue tra%a)a%an
)ustamente con &eile.
Entonces ellos presentaron los estudios so%re la
inhi%ici$n de la sntesis de prostaglandinas por los
*+,E-, y a &eile le dieron el premio ,$%el de
medicina.
Entonces se pens$ #ue el efecto antiinflamatorio
de estos frmacos esta%a relacionado directamente
con la inhi%ici$n de la en'ima #ue intervena en la
sntesis de prostaglandinas o sea la prostaglandina
sintetasa, o sea lo #ue hoy se llama la
Cicloo.igenasa, vamos a ver hoy da #ue eso es
solo una parte del mecanismo antiinflamatorio,
pero pro%a%lemente no es el mas importante, pero
de todas maneras eso es una forma de clasificar a
los antiinflamatorios no esteroideos.
*#u tienen por e)emplo los antiinflamatorios no
esteroideos inhi%idores de la prostaglandina
sintetasa, y a#u hay 2 grupos
"os derivados del cido car%o.lico y del cido
Enolico.
Dentro del cido car%o.lico tenemos / su%grupos
El cido saliclico.
El cido actico.
El cido propionico.
El cido fenamico.
Dentro de los derivados del cido enolico tenemos
0.icanos.
1ira'olones.
2 en la parte inferior tenemos los no inhi%idores
de la prostaglandina sintetesa entre los #ue estn
"os paraaminofenoles o del amino parafenol
Fenacetina.
*cetaminofen.
"os frmacos ms utili'ados en el tratamiento de
la artritis reumatoide #ue incluyen
"as sales de oro #ue tienen un mecanismo
totalmente diferente.
"os inmunosupresores.
"a penicilamina.
El levamisol.
Cloro#uina.
3idro.icloro#uina.
2 los agentes antigotosos, entre los #ue estn
"a colchisina.
El allopurinol, cuyo mecanismo de acci$n es
totalmente diferente y es totalmente diferente y
esta en relaci$n a la sntesis de los derivados del
cido 4rico.
"os uricosuricos.
El pro%enecid.
"a sulfinpira'ona.
*#u tenemos los derivados del cido car%o.lico,
e.iste una gran cantidad de antiinflamatorios no
esteroideos, hoy da estn de moda los
antiinflamatorios inhi%idores selectivos de la
cicloo.igenasa como vamos a ver posteriormente.
*c tenemos los derivados de los esteres y cidos
saliclicos
! "a *spirina, induda%lemente el mas importante,
el mas representativo y el de mayor uso sigue
siendo el cido acetilsaliclico o la aspirina.
! El diflunisal.
! "os salicilatos de sodio, de calcio, de colina y
magnesio.
Dentro de los derivados del cido ac5tico tenemos
La indometacina.
El slindac.
La tolmetina.
El diclofenaco.
El !etorolato.
Estos 2 frmacos, la aspirina, o sea el cido
acetilsaliclico y la indometacina sirven de patr$n
de comparaci$n para cual#uiera de los frmacos o
6
antiinflamatorio #ue se #uiera introducir en el
mercado.
Dentro de los derivados del cido propionico, esto
es un grupo muy importante #ue a crecido en los
4ltimos aos en la investigaci$n de
antiinflamatorios, y para muchos este es el grupo
#ue tiene menor numero de reacciones adversas o
efectos secundarios a nivel del tracto digestivo #ue
es lo mas importante como vamos a ver. *#u
tenemos
El i"profeno.
El napro#eno.
El fenoprofeno.
El !etoprofeno.
El flr"iprofeno.
2 a#u tenemos los derivados del cido fenamico
$ El cido mefenamico.
$ El cido meclofenamico.
$ El cido flfenamico.
2 en otro tenemos los derivados del cido enolico,
dentro de los #ue estn
"as pira'olonas, a estas pertenece por supuesto la
dipirona, el %etami'ol o sea la antalgina, cuyo
efecto antiinflamatorio no es tan potente como este
derivado #ue es la Fenil%uta'ona, sin em%argo
estos antiinflamatorios derivados de este grupo son
de muy poco uso por su efecto to.ico, pero podra
utili'arse en algun tipo de patologa inflamatoria
grave como por e)emplo en pro%lemas de la
columna o en relaciones con artritis reumatoidea.
"os o.icanes, los piro.icanes y el mero.icam,
todos los otros estn a#u en este grupo de los
o.icams.
"os %andeco.id #ue son los 4ltimos frmacos
inhi%idores especficos de la cicloo.igenasa 2.
%LASIFI%A%ION&
SE'(N LA A%TI)IDAD DE LAS
%I%LOO*I'ENASAS&
7odo lo anterior es una forma de clasificaci$n de
los antinflamatorios, ah tienen otra forma de
clasificaci$n en relaci$n a la forma como inhi%en a
la Cicloo.igenasa.
7enemos un primer grupo al #ue pertenecen la
mayora de los antiinflamatorios no esteroideos, y
cuando ha%amos hoy, y en todo el mundo cuando
ha%lan de antiinflamatorios no esteroideos se ha%la
de *+,E-, los *+,E- son los antiinflamatorios no
esteroideos.
"a mayora de ellos estn en este grupo, son
inhi%idores no especficos de la Cicloo.igenasa.
En este momento se reconocen 8 isoformas de
cicloo.igenasa
%O* +.
%O* ,.
%O* -, esta tiene menos inter5s desde el punto de
vista terap5utico y parece ser #ue act4a so%re todo
a nivel del sistema nervioso central.
*#u hemos puesto algunos de los nom%res, pero
la mayora de ellos estn incluidos ac.
"os inhi%idores especficos de la C09 6, es decir
a#uellos #ue a menor concentraci$n inhi%en la
C09 6, y a mayor concentraci$n por supuesto
inhi%en las 2 C09, la ms importante es la
aspirina.
"os inhi%idores C09 2 preferenciales #uiere decir
#ue las dosis necesarias para inhi%ir a las C09 2
son mas o menos de 6: a 6:: veces menores #ue
la #ue se necesita para inhi%ir a la C09 6, es decir
supongamos #ue con 6:mg inhi%en al C09 2, para
inhi%ir C09 6 se necesita mas o menos 6:: mg, se
necesita mas dosis para inhi%ir la C09 6, por eso
son inhi%idores preferenciales de la C09 2, esto
#uiere decir #ue para la C09 6 se necesita mucha
dosis mas.
2 los C09 2 especficos para inhi%ir la C09 6,
necesitan dosis mas o menos 6::: veces mayor,
tanto en las dosis #ue utili'amos en terap5utica no
se alcan'an para la inhi%ici$n de C09 6 con este
grupo, por eso se llaman C09 2 especficos, los
otros son C09 2 preferenciales.
De repente ac donde esta la aspirina ustedes
podran agregar el piro.icam, el piro.icam es otro
frmaco #ue tiene mayor capacidad de inhi%ici$n
de C09 6 #ue de C09 2.
Entonces ya tenemos los inespecficos #ue son la
mayora, C09 6 preferencial o especifico la
aspirina y el piro.icam, los 2; C09 2
preferenciales inhi%en mas C09 2, para inhi%ir
C09 6 necesitan dosis 6: veces mayor, hasta 6::
veces mayor; y las C09 2 especficos inhi%en mas
C09 2, y para inhi%ir C09 6 necesitan hasta mil
veces mas de dosis del frmaco, de tal manera #ue
cuando se utili'an uno casi podra asegurar de #ue
estn inhi%iendo solo C09 2, despu5s vamos a ver
la importancia de inhi%ir C09 2 o C09 6.
SE'(N EL TIEM.O DE )IDA MEDIA&
0tra manera de clasificar a los *+,E- y #ue tiene
inter5s desde el punto de vista terap5utico es este,
de acuerdo al tiempo de vida madia de los
frmacos.
/0 por!e es importante1
1or#ue eso les va indicar con #ue frecuencia de%en
de administrar el frmaco.
2
Entonces tenemos con un tiempo de vida media
menor de < horas
Diclofenaco, +ndometacina, =etorolaco,
*cetaminof5n, -alicilatos, Fenamatos, +%uprofeno,
=etoprofeno.
-u tiempo medio de eliminaci$n de los salicilatos,
o sea su cin5tica depende de la dosis, en dosis altas
los salicilatos tienen un tiempo de vida media por
encima de 6> horas, o sea se hacen como si fueran
de efecto prolongado.
De 2 a +, 3oras tenemos&
Celeco.i%, -alicilatos, Etodolaco.
Ms de +, 3oras&
-ulindaco, 1iro.icam, ,apro.eno, ,a%umetona,
?ofeco.i%, 0.apro'ina, (elo.icam.
Entonces si ustedes com%inan el tiempo de vida
media de los frmacos mas su capacidad de
inhi%ici$n de una u otra de las C09 pueden
seleccionar de acuerdo a la patologa #ue es lo #ue
van a administrar, sin em%argo la mayora de estos
frmacos tienen unas propiedades comunes como
vamos ver rpidamente.
A%%IONES FARMA%OLO'I%AS E
INDI%A%IONES TERA.E4TI%AS&
1or e)emplo todos los *+,E- se caracteri'an por
tener por lo menos estos 8 efectos farmacol$gicos
Antiinflamatorios.
Anal5sicos.
Antipirticos.
"os mecanismos de la analgesia, la fie%re y la
inflamaci$n estn muy ntimamente relacionados
incluso desde el punto de vista de los fen$menos
inmunol$gicos.
Entonces como consecuencia de estos efectos
*ntiinflamatorios, analg5sicos o antipir5ticos
pueden utili'arse en el tratamiento de
enfermedades #ue cursan con algunos de esos
procesos, por e)emplo en la fie%re reumtica, en la
artritis reumatoidea, en la osteoartritis, en la
espondilitis an#uilosante, esto es uno de los casos
serios en la cual podra utili'arse por e)emplo los
derivados pira'olonicos en el tratamiento de la
Espondilitis *n#uilosante, en otras patologas la
fenil%uta'ona prcticamente no se utili'an por sus
efectos secundarios; adems tenemos cefaleas,
fie%re, mialgias, dismenorreas.
Entonces esos son ms o menos los usos #ue se le
da a los antiinflamatorios en ra'$n a los efectos
#ue hemos mencionado.
* estos 8 efectos ha%ra #ue agregar uno mas #ue
es el efecto antiagregante pla#uetario, pero este
efecto es casi dira yo e.clusivo de los inhi%idores
C09 6, y en terap5utica uno de los pocos
frmacos, #ui's el 4nico #ue se utili'a como
antiagregario pla#uetario, es decir %uscando ese
efecto es el cido acetilsaliclico o sea la aspirina,
entonces por ese antiagregante pla#uetario se les
utili'a en el tratamiento de las trom%osis
coronarias, accidentes cere%ro vasculares, en el
cierre del conducto arterioso, %ueno el cierre del
conducto arterioso no esta en relaci$n con el
antiagregante pla#uetario, en el otro si, en el
-ndrome de &arther, como #ueratoliticos so%re
todo en el tratamiento de las verrugas so%re todo
se utili'a mucho los salicilatos.
El cierre del conducto arterioso esta en relaci$n
mas a la capacidad #ue tiene de inhi%ir a las
prostaglandinas, la prostaglandina mantiene
permea%le el ductus arterioso, ustedes sa%er #ue
despu5s del nacimiento normalmente comien'a a
cerrarse, pero a veces persiste, y uno puede
cerrarle m5dicamente utili'ando los
antiinflamatorios no esteroideos,
fundamentalmente utili'an la indometacina, y
cuando eso no es posi%le se cierra
#uir4rgicamente, o sea se opera y se liga el
conducto, pero el efecto en la utili'aci$n en el
cierre del conducto arterioso esta en relaci$n al
efecto inhi%idor de la cicloo.igenasa, disminuci$n
de producci$n de las prostaglandinas.
INTERA%%IONES&
7odos estos frmacos tienen algunas caractersticas
#ue son comunes para todos ellos, por e)emplo
Disminuye el efecto antihipertensivo de varios
frmacos, entre ellos los diur5ticos, los
%eta%lo#ueadores, etc.
*umentan los efectos de anticoagulantes.
/0 por!e tienen efectos mas o menos
parecidos1
"os *+,E- se caracteri'an por tener una gran
capacidad de fi)aci$n o de liga'$n a las protenas
sanguneas, cuando se a%sor%en se van a ligar en
un porcenta)e por encima del @: y algunos hasta el
A>B a las protenas.
2 a parte de la capacidad de liga'$n tienen una
gran afinidad por las protenas, de tal manera #ue
cuando hay otros frmacos #ue tam%i5n se ligan a
las protenas, entonces compiten, el #ue tiene
mayor afinidad es el #ue liga y el otro se li%era,
entonces uno de esos frmacos tam%i5n son los
anticoagulantes orales, entonces los
anticoagulantes orales son despla'ados y de esa
manera potencian el efecto de los anticoagulantes
orales.
8
Disminuye la agregaci$n pla#uetaria, #ue ya
hemos mencionado.
1otencian el efecto del oro y de los esteroides
por#ue tam%i5n tienen efecto antiinflamatorio.
1otencian los efectos del metrote.ate, del
pro%enecid.
1otencian los diur5ticos ahorradores de potasio.
1otencian a los hipoglicemiantes orales, este
mecanismo es muy parecido al de los
anticoagulantes orales, lo 4nico #ue hacen es
despla'arlos de las protenas y la fracci$n li%re de
los hipoglicemiantes orales o de los
anticoagulantes orales se incrementa y de esta
manera el efecto es mayor de estos frmacos.
Entonces tenemos algunas caractersticas generales
desde el punto de vista farmacocinetico de este
grupo de frmacos
! -e a%sor%en muy %ien por el tracto digestivo.
! Cna ve' a%sor%idos tienen una gran afinidad por
las protenas plasmticas, se fi)an a las protenas
plasmticas en porcenta)es superiores al @:B,
entonces eso hace #ue tengan una gran capacidad
de interacciones farmacol$gicas con otro grupo de
frmacos.
EFE%TOS %OLATERALES %OM4NES&
"os efectos colaterales de%en de considerarse para
todos iguales, es decir desde el punto de vista
cualitativo, pero desde el punto de vista
cuantitativo si hay diferencias, con algunos
frmacos son mucho mas frecuentes #ue con otros,
y la mayora de los efectos secundarios dependen
del aparato digestivo, por e)emplo en ellos la
indometacina se presenta con mayor frecuencia los
efectos secundarios hasta el 2>B, o sea la D parte
de pacientes #ue estn consumiendo +ndometacina
presentan algunos efectos secundarios, y hay un
porcenta)e incluso #ue los efectos secundarios son
tan intensos #ue hay #ue suspenderla del
tratamiento.
Entonces los efectos colaterales de%en de
considerarse parecidos, son severos o
impredeci%les, esto de impredeci%les es tam%i5n
un poco relativo, hoy da ya hay factores de riesgo
para el uso de los antiinflamatorios #ue los vamos
a ver posteriormente.
/6ines son los factores !e tienen ma7or
ries5o de presentar efectos secndarios con los
AINES1
3ay algunos pacientes #ue se sienten me)or con un
frmaco de este grupo #ue con otro a pesar de #ue
tienen el mismo cuadro clnico, eso esta en
relaci$n pro%a%lemente a la respuesta del paciente;
por e)emplo un cuadro reumtico, un paciente
puede decir 2o tolero me)or la +ndometacina por
decirles, el otro dice 2 o tolero me)or el
i%uprofeno, el otro dice 2 prefiero el Feno.ilato
por e)emplo, entonces para cada paciente refieren
me)or uno u otro de los frmacos, pero el medico
es #ue luego va decidir #ue frmaco le va dar
teniendo en cuenta las caractersticas del paciente,
los factores de riesgo del paciente, la patologa del
paciente, y por supuesto el estado funcional de 2
$rganos #ue son el hgado y el ri$n.
/.or!e1
1or#ue son los 2 $rganos principales en la
eliminaci$n de frmacos, o por %iotransformaci$n
o por e.creci$n, una ve' #ue hay
%iotransformaci$n pierden el efecto, por eso es #ue
la eliminaci$n de frmacos comprende la
%iotransformaci$n y la e.creci$n #ue en la
mayora de los casos es por el ri$n; algunos
frmacos pueden eliminarse o e.cretarse a trav5s
de la piel, a trav5s de las heces, a trav5s de la
?espiraci$n como los anest5sicos generales.
"os efectos mas frecuentes hemos dicho #ue estn
en el tracto gastrodigestivo.
/%les son1
"as dispepsias.
Dolor epigstrico.
"as nauseas.
"os v$mitos.
Flatulencias.
Calam%res a%dominales.
Clceras pepticas.
3emorragias., estos dos 4ltimos ya son mas
graves.
1or e)emplo los pacientes #ue ingieren aspirina
entre el 2: <y <:B presentan por lo menos las
manifestaciones leves; las manifestaciones graves
pueden variar entre el > y el 6:B, y lo mas grave
esta en e sangrado por e)emplo de una hemorragia
digestiva, hemorragia digestiva por *+,E-, el
pro%lema de estos frmacos no es la ulcera, sino la
ulcera es un solo lugar donde la mucosa esta
alterada y sangra, entonces esto produce gastritis
hemorrgica de tal manera #ue toda la mucosa
gstrica sangra, hoy da se ve menos por#ue la
terapia es un poco mas racional, las dosis se
esta%lecen me)or, pero yo he tenido la oportunidad
de ver pacientes en #ue ha%a #ue sacarles todo el
estomago por#ue tenan una hemorragia digestiva
por#ue todo el estomago esta%a sangrando y era
una hemorragia masiva, y la 4nica manera de
evitar #ue muera el paciente era e.tirpndole el
/
estomago, hoy da no se ve tanto, pero hay #ue
tener en cuenta eso.
2 luego los otros casos graves de patologa con
efectos secundarios esta a nivel del ri$n. ,ecrosis
7u%ular y con algunos frmacos como por e)emplo
el *cetaminofen las lesiones a nivel del hgado, la
muerte con acetaminofen se produce por
insuficiencia heptica de%ido a dosis, pero por
supuesto dosis muy altas #ue no se llegan a
terap5utica, solo serian con intentos de suicidio, o
sea en a#uel #ue #uiera matarse, por encima de
2:gr de acetaminofen, pero nadie, a menos #ue no
sepa pues #ue #uiera matarse va utili'ar
acetaminofen por#ue hay otros frmacos #ue son
mucho mas t$.icos #ue necesitan pe#uesimas
cantidades y lo van a matar, por e)emplo el cianuro
es uno de ellos #ue ustedes ya lo han visto en la
practica, pero de todas maneras es importante #ue
puedan ver esas alteraciones.
EFE%TOS DE LAS .', EN EL TRA%TO
'ASTROINTESTINAL&
*#u tienen el efecto de las prostaglandinas so%re
el tracto digestivo y #ue al %lo#uear estos frmacos
pueden producir lesiones, yo les deca #ue es
importante C09 6 y C09 2.
/.or!e1
1or#ue se 3a sostenido #ue la C09 6 es
constitutiva, es decir #ue tiene un rol fisiol$gico en
el organismo, y en el tracto digestivo en general
aumenta la motilidad intestinal, adems de la
inhi%ici$n de la acide' gstrica %asal y estimulada,
prevenci$n de las ulceras pepticas e.perimentales,
e)ercen un fen$meno de citoproteccion, es decir las
prostaglandinas impiden #ue se lesionen la
mucosa, impiden #ue se forme la ulcera, impiden
#ue sangre, incluso este sistema de Citoproteccion
esta tam%i5n en relaci$n con la me)ora de la
circulaci$n a nivel de la mucosa gstrica, por
supuesto el o.ido ntrico regula la circulaci$n a ese
nivel.
Entonces si se dan todos estos frmacos se %lo#uea
todo ello y al %lo#uearse se producen las lesiones
en la mucosa gstrica, hay muchos #ue han
sostenido #ue toda lesi$n gstrica es de%ida a este
%lo#ueo de la C09 6 a nivel gstrico, hoy da se
sa%e #ue no es as por#ue si se utili'an los C09 2
especficos hay tam%i5n lesi$n de la mucosa
gstrica, hay tam%i5n sangrado incluso en la
mucosa gstrica, pero no en el porcenta)e #ue se
presentaron este.
2 hoy da se sa%e #ue la C09 2 #ue se deca #ue
era induci%le, #ue la C09 6 era constitutiva hoy
da se sa%e #ue am%as pueden ser constitutivas e
inducidas en algunos casos, por e)emplo en la
C09 2 es constitutiva a nivel del endometrio y a
nivel del ovario, o sea ah cumple un rol
importante la C09 2, y tam%i5n cumple un rol
importante la C09 2 a nivel renal, por eso es #ue
los C09 2 especficos pueden producir tam%i5n
alteraciones renales por disminuci$n de las
prostaglandinas.
RENALES&
/A ni8el del ri9:n !e 3acen las
prosta5landinas1
"as prostaglandinas so%re todo la E2 produce la
autorregulaci$n del flu)o renal, modulaci$n de la
li%eraci$n de la renina, regulaci$n de la a%sorci$n
de agua yt sodio, como el %lo#ueo de estos efectos
puede producir 3ipertensi$n, puede producir
a'oemia con disminuci$n del volumen de orina, o
sea 0liguria, puede ha%er insuficiencia renal
aguda, hiponatremia, edema, necrosis papilar,
nefritis intersticial y el sndrome nefrotico, o sea
estas son las alteraciones mucho mas graves #ue
pueden presentarse a nivel renal.
1ero lo ms frecuente es a nivel del tracto
digestivo, ac seria ya un tratamiento prolongado
con dosis altas #ue pueden producir alteraciones a
nivel renal.
;I.ERSENSI<ILIDAD&
Dentro de las reacciones #ue hay, f)ense son las
reacciones de 3ipersensi%ilidad, o sea la reacci$n
al5rgica, recuerden #ue las reacciones al5rgicas
pueden presentarse con todos los frmacos, los
frmacos act4an como *ftenos.
/6 !iere decir esto1
Esto #uiere decir #ue tiene #ue ligarse o unirse a
una protena para #ue tenga capacidad antig5nica,
o sea para #ue indu'ca la producci$n de
anticuerpos.
7odos los frmacos, por#ue no son protenas los
frmacos se unen a las otras protenas, por eso son
af5enos y constituyen parte del antigeno #ue al
unirse con la protena son capaces de producir
anticuerpos y se produce la reacci$n.
1ero ac por e)emplo dice #ue puede e.acer%ar la
rinosinusitis, p$lipos nasales, hay reacci$n cru'ada
o sea la reacci$n al5rgica, hay asma %ron#uial, hay
li%eraci$n de leucotrienos.
"a e.acer%aci$n del asma %ron#uial no solamente
pude ser por una reacci$n al5rgica, sino por
mecanismos propios de estos frmacos, creo #ue
ah tenemos un slay donde van a ver C09 6 y
C09 2 y vamos a ver los efectos, pero cuando
>
ustedes vean la cascada del cido ara#uidonico,
ven #ue por un lado esta la cicloo.igenasa donde
van a ir las prostaglandinas, y por otro lado la
lipoo.igenasa donde estn los leucotrienos,
entonces estos frmacos %lo#uean la
Cicloo.igenasa, no la lipoo.igenasa, es como si
ustedes tuvieran un caa de agua, viene el agua y
tienen 2 ramales, se cierra este ramal, el agua se va
ir al otro lado, entonces cuando %lo#uea la sntesis
de 1rostaglandinas por %lo#uear la cicloo.igenasa
la mayora de los derivados del cido ara#uidonico
van hacia la lipoo.igenasa y aumenta la
producci$n de leucotrienos y eso puede
incrementar las reacciones al5rgicas, sin #ue sea
una reacci$n antigeno anticuerpo, sino
simplemente por el mecanismo de acci$n de estos
frmacos.
OTRAS ALTERA%IONES&
*#u vamos a ver en el -,C
Cefalea.
-omnolencia.
Dentro de estos frmacos el #ue con mayor
frecuencia produce somnolencia es la
indometacina.
(areos.
Depresi$n.
Fatiga.
El cido saliclico puede producir incluso
hiperventilaci$n y puede producir convulsiones
por#ue tiene acci$n estimulante a nivel del -,C.
"a alteraci$n de las transaminasas va estar en 6>B
3epatitis, a#u la relaci$n to.ica a nivel del hgado
so%re todo, el acetaminofen #ue les ha%a
mencionado.
! Visi$n %orrosa.
! Cam%ios maculares.
! 2 por supuesto en el em%ara'o y en la lactancia
no de%e usarse.
En el em%ara'o so%re todo cuando se utili'a en el
ultimo trimestre, en el tercer trimestre del
em%ara'o.
/6 pede 3acer1
1rimero de #ue pueden retardar la presentaci$n del
frmaco, entonces tenemos feto postmaduro
por#ue no hay producci$n de 1rostaglandinas #ue
intervienen en el desencadenamiento del parto, y
adems podra ser tam%i5n #ue cuando esta
utili'ando inhi%idores de la C09 #ue disminuyan
la 1rostaglandinas E #ue es el #ue va mantener el
conducto arterioso a%ierto, entonces puede cerrarse
dentro del 4tero y puede producir muerte fetal a
este nivel por el cierre del ductus arterioso por
efecto simplemente %lo#ueante de la sntesis de
1rostaglandinas.
SALI%ILATOS&
Farmacocintica&
*#u tenemos los aspectos cin5ticos #ue ya
ha%amos mencionado #ue se a%sor%en muy %ien,
y esto corresponde prcticamente a los salicilatos
pero #ue se puede generali'ar a todos con la do%le
cin5tica #ue tienen los salicilatos.
En cuanto a la a%sorci$n desde el estomago se
estn a%sor%iendo, y se ligan a las al%4minas mas
del A>B o A:B, algunos hasta A>B.
"as propiedades acetiladoras son mayores,
a#uellos #ue se van a ligar mas a las protenas son
las #ue tienen mayor capacidad acetiladora entre
ellas esta por e)emplo la aspirina, la aspirina
produce la acetilacion irreversi%le de la C09 6 a
nivel de las pla#uetas, por eso tiene efecto
antiagregante pla#uetario.
Distri"ci:n&
-e distri%uyen en todo el organismo, y el p3
influye por supuesto y en relaci$n con el p= de los
frmacos, hasta puede alterarse el p3 para la
difusi$n a nivel de los te)idos.
Eliminaci:n&
En la eliminaci$n de los salicilatos f)ense #ue en
dosis %a)as tienen una cin5tica de primer orden.
/Esto !e !iere decir1
Eue la eliminaci$n es porcentual.
El tiempo media de vida es el tiempo #ue se
necesita para disminuir la concertaci$n al >:B y
as va disminuyendo, pero nunca llega a eliminarse
todo por#ue no hay la concentraci$n, en cam%io la
eliminaci$n de un frmaco depende por e)emplo
de la eliminaci$n constante, y dicen En la primera
hora se eliminan >:mg, en la otra >:mg, y en la
otra >:mg llega un momento en #ue ya no hay, ese
es de orden cero, eso solamente va ser cuando las
dosis son altas.
+nteraccionan con todo lo #ue hemos mencionado
ah.
)ida Media&
"a vida media f)ense varia de 8 a / horas en dosis
%a)as, pero pueden ser hasta en 6< horas cuando
las dosis son altas.
/.or !1
1or#ue va variar la cin5tica de eliminaci$n.
DIA. +-
*#u tienen las 2 C09, la C09 6 y la C09 2 y
algunas diferencias #ue se les ha atri%uido.
* partir del cido ara#uidonico donde van a actuar
la C09 6 y C09 2, y van a producirse por
<
supuesto las prostaglandinas, a#u se ha sostenido
#ue la C09 6 es constitutiva, eso #uiere decir #ue
cumple un rol fisiol$gico.
/D:nde1
En el estomago, en las pla#uetas y en el ri$n.
/6 se prodce en las pla!etas1
-e produce el trom%o.ano, si se %lo#uea la C09 6
no hay trom%o.ano, el trom%o.ano es agregante
pla#uetario y vasoconstrictor; el oponente del
trom%o.ano se produce a nivel del endotelio de los
vasos y este es o.ido ntrico y tam%i5n la
prostaciclina #ue se producen a este nivel, pero en
relaci$n con la C09 es la prostaciclina;
fisiol$gicamente el o.ido ntrico es el
vasodilatador.
/6ines "lo!ean a la %O* +1
7odos los frmacos #ue hemos mencionado so%re
todo los inespecficos y los especficos de C09 6
%lo#uean la aspirina #ue esta ac y la
indometacina; y la C09 2 se dice #ue es inducida
es decir #ue se produce por alg4n estimulo so%re
todo estmulos inflamatorios o estmulos
infecciosos, pero tam%i5n ya les he dicho #ue hay
la C09 2 #ue es constitutiva a nivel del ovario y a
nivel del endometrio, o sea #ue no es cierto #ue
una es e.clusiva.
/6ines 8an a "lo!ear ac1
+gual todos estos frmacos, los inhi%idores
especficos de la C09 %lo#uean a las 2, los
inhi%idores especficos de la C09 2 %lo#uean
fundamentalmente a esta en'ima en las
concentraciones #ue se utili'an para terap5utica, y
en dosis muy altas pueden inhi%ir tam%i5n a la
C09 6.
ANAL'ESI%OS NO O.IOIDES 0 AINES&
Mecanismos de Acci:n .erifricos .ropestos&
&ien, ah tienen algunos mecanismos de acci$n
antiinflamatoria y analg5sica de los analg5sicos no
opioides, #ue a#u les he mencionado a ustedes
como antiinflamatorios, pero estos frmacos
hemos dicho tam%i5n #ue tienen acci$n analg5sica,
y cuando clasificamos a los analg5sicos los
hacemos en opioides y en no opioides recuerden
#ue conversamos con ustedes, en los no opioides
estn los *+,E-, los coadyuvantes, estn los
fisiopatogenicos, o sea los antiespasm$dicos para
el dolor de tipo visceral y la genoterapia #ue
todava no esta desarrollada.
/Entonces como es la acci:n de estos frmacos1
<lo!eo de la cicloo#i5enasa 7 disminci:n de
prosta5landinas, durante mucho aos desde los
tra%a)os de &eing como les deca yo se pens$ #ue
este era el efecto mas importante, y se considera%a
como el mecanismo de acci$n antiinflamatorio el
%lo#ueo de la cicloo.igenasa, hoy da se sa%e #ue
si es importante, pero no es todo, por#ue no hay
una relaci$n entre la inhi%ici$n de la sntesis de
prostaglandinas y el grado de %lo#ueo de la C09 y
el efecto antiinflamatorio, utili'amos dosis #ue
%lo#uean e ciento por ciento de la producci$n de la
C09 y todava incrementado la dosis aumentamos
todava su efecto antiinflamatorio, o sea no hay
una relaci$n directa entre uno y otro.
La interferencia con la acti8aci:n de
netrofilos, esto vamos a ver en los mecanismos
actuales la importancia #ue tiene.
Estimlaci:n de la 8a del o#ido ntrico a tra8s
del AM.c.
El "lo!eo de la acti8idad adrener5ica.
La in3i"ici:n de las cito!inas.
In3i"ici:n de la acti8idad del receptor.
0 sea hay varios mecanismos por la #ue este grupo
de frmacos act4a como analg5sico, pero su acci$n
antiinflamatoria pro%a%lemente esta en relaci$n de
los 2 mecanismos anteriores, la cicloo.igenasa y
se piensa #ue ms importante es a nivel de la
activaci$n de los neutrofilos, a nivel del factor
nuclear =% como vamos a ver.
DIA. +=
2 a#u tienen ustedes #ue todo el organismo esta
en parte, a#u tienen los 2 sistemas El simptico, o
sea a trav5s de la adenilciclasa y el parasimptico a
trav5s de la Fuanilciclasa; a#u la producci$n de
*(1c, ac el C(1C, y ac tengo los nociceptores
#ue van a ser activados o no por algunos de los 2
sistemas, normalmente esta en e#uili%rio, pero este
e#uili%rio se puede romper como por e)emplo de
los estmulos nocivos, o por la %radicinina, por las
prostaglandinas #ue hacen #ue haya una
disminuci$n del *(1c, entonces si hay una
disminuci$n del *(1c me esta indicando de #ue
hay una disminuci$n de la actividad de la
adenilciclasa, entonces eso hace #ue se produ'ca
dolor.
/0 !ien "lo!ea la acci:n de las
prosta5landinas !e 3emos mencionado1
"os *+,E-, a#u hemos considerado a la Dipirona
y al diclofenaco, pero en general a#u podemos
decir los *+,E-.
En el otro lado si no administramos estos
frmacos, este sistema se dese#uili%ra, se produce
un descenso de esta parte de ac hacia esta parte y
lo #ue se produce es dolor o incremento del dolor,
por eso ah dice algesia o hiperalgesia.
G
En el otro lado f)ense la Dipirona y el diclofenaco
no solamente act4an a este nivel, sino tam%i5n
activando la va del o.ido ntrico, estos tra%a)os de
la va del o.ido ntrico han sido muy %ien
estudiados en forma permanente por -.3. Ferreira
uno de los cola%oradores de &eing, un &rasileo
#ue le a dado mucha importancia a esto, y ha visto
#ue hay un incremento de la actividad del o.ido
ntrico, y de esa manera disminuye el dolor, o sea
se e#uili%ran los sistemas.
ME%ANISMOS DE A%%ION
ANTIINFLAMATORIA&
/%les son los mecanismos actales !e se
sostienen para la acci:n de los
antiinflamatorios1
3oy da se les esta dando mucha importancia a
este factor nuclear =%.
/En !e consiste este factor1
Esta formado por varias protenas #ue han sido
caracteri'adas, o sea se han identificado estas
protenas y #ue son activados por diferentes
estmulos, pueden ser por cito#uinas, pueden ser
por 1rotena =inasa C, puede ser por virus, por
agentes o.idantes, todos ellos pueden activar a este
factor nuclear =%.
/0 !e 3ace ese factor >"1
?egula la e.presi$n de muchos genes #ue estn
comprometidos en la respuestas inflamatoria y en
la respuesta inmune, por eso les deca de #ue ha%a
una intima relaci$n entre la inmunologia y la
inflamaci$n, la respuesta inmunol$gica y la
respuesta inflamatoria, hay una interacci$n de
todos los mediadores.
Entonces act4an en genes para cito#uinas
proinflamatorias, cuando se a activado este factor
entonces se e.presan los genes #ue a posterior va
significar una mayor cantidad de cito#uinas
proinflamatorias, mayor cantidad de
en'imo#uinas, en'imas #ue generan mediadores de
la inflamaci$n, inmurreceptores o mol5culas de
adhesi$n #ue son claves en el reclutamiento de
leucocitos en el sitio de la inflamaci$n, entonces
todos estos efectos son consecuencia de este factor
nuclear.
Entonces cual#uier sustancia #ue impida la
activaci$n de este factor nuclear impedir todo
este proceso, o sea %lo#ueara el proceso
inflamatorio.
"a activaci$n del factor nuclear =% conlleva al
aumento coordinado de la e.presi$n de genes cuyo
producto median la inflamaci$n y la respuesta
inmune a la ve'.
"as selectinas, las integrinas, la interleu#uina @, el
factor de necrosis tumoral, y activan y reclutan
tam%i5n los neutrofilos.
2 ahora veamos como es la activaci$n de los
neutrofilos.
Cuando hay un factor agresor, en este caso se ha
considerado por e)emplo las endoto.inas, las
endoto.inas no son mas #ue lipopolisacaridos,
pero pueden ser otros tam%i5n los factores
agresores, estas endoto.inas van a actuar
aumentando la producci$n del factor F,7 #ue a su
ve' va activar a los neutrofilos, pero los
neutrofilos tam%i5n pueden ser activados por la
interleu#uina @ como hemos visto, las cito#uinas
#uimotacticas #ue estn aumentadas, o sea han
comen'ado a producirse por la activaci$n del
factor nuclear =% #ue llevan a la e.presi$n de
genes #ue aumentan estas sustancias, entonces eso
hace #ue se activen los neutrofilos, y como
consecuencia de la activaci$n de los neutrofilos
hay inducci$n de cicloo.igenasa, inducci$n de
lipo.igenasa, activaci$n de los leucocitos 7 y D,
hay aumento de otras citocinas como las
interleu#uinas 2, <, @, el factor estimulante de
colonias de granulocitos y monolitos; y hay un
aumento de la e.presi$n de otros tipos de genes.
1ero estos mismos fen$menos #ue hemos
mencionado ac pueden ser producidos tam%i5n
directamente por la +nterleu#iuna sin necesidad de
activaci$n de neutrofilos, pero con esto nos esta
indicando #ue la activaci$n de neutrofilos es un
paso importante para el proceso inflamatorio.
Entonces si alguna sustancia inhi%e o impide la
activaci$n de neutrofilos va %lo#uear tam%i5n,
toda esta parte inferior va desaparecer, va estar
%lo#ueado por#ue los neutrofilos no se activan.
/0 !ienes 8an a impedir la acti8aci:n de los
Netrofilos1
"os *+,E-, y por supuesto #ue los
glucocorticoides tam%i5n tienen un mecanismo de
acci$n, recuerden #ue los glucocortidoides son los
antiinflamatorios mas potentes #ue e.isten, mucho
mas potentes #ue los *+,E-, pero solo de%eran
utili'arse en el caso en #ue los *+,E- no puedan
utili'arse, estn contraindicados o #ue se re#uiera
un efecto mayor del frmaco.
EFE%TOS SE%4NDARIOS&
*#u tienen algunos efectos secundarios
fundamentalmente se refieren a las 1iro'olonas
donde estn la *granulocitosis, la neutropenia, la
trom%ocitopenia, la p4rpura trom%otica, como
@
ustedes ven son cuadros fundamentalmente
dependiendo del efecto to.ico a nivel de la medula
3u%o una 5poca donde se hi'o una campaa
tremenda contra la antalgina #ue produca aplasia
medular, esto por supuesto es un pro%lema de
la%oratorios.
/6ines esta"an en contra de ellos1
1or un lado los productores de *cetaminofen, y
por otro lado los de la aspirina por#ue son los de la
competencia, incluso eso llego al e.tremo de #ue
el acetaminofen #ue en los Estados Cnidos uno de
los nom%res comerciales es el tailenon #ue se
presenta%a en cpsulas y en el la%oratorio en forma
criminal alguien a%ri$ las cpsulas y puso cianuro
en las cpsulas y hu%o una into.icaci$n y muerte
de mucha gente, entonces a partir de esa 5poca el
tailenon ya no se presenta en cpsulas, sino en
ta%letas para evitar ese tipo de manio%ras.
0tro de los cuadros graves #ue puede presentarse
es el -ndrome ,efrotico #ue ya lo hemos
mencionado, ,euritis Hptica, retensi$n de sodio,
ulceras de la %oca.
%ONTRAINDI%A%IONES&
/En !e casos esta contraindicado1
! En la 3ipertensi$n arterial.
/.or!e1
1or#ue favorecen a la retensi$n de sodio y agua e
incrementan la %olemia.
*dems esta contraindicado en
! +nsuficiencia Cardiaca.
! Enfermedades ?enales.
! Enfermedades 3epticas.
2 una recomendaci$n es #ue no de%era usarse
como primera elecci$n, y esto se refiere
fundamentalmente como les digo al grupo de las
1irasolonas.
E)ENTOS AD)ERSOS ASO%IADOS %ON
AINES&
De ms a menos.
/%al es lo !e se presenta con ma7or
frecencia1
"as dispepsias, creo #ue todos ustedes han
ingerido en alg4n momento una aspirina, y si lo
toman en ayunas inmediatamente sienten una
especie de ardor y malestar en el epigastrio, eso es
una Epigastralgia, una dispepsia.
-angrado digestivo o ulceraci$n.
+nsuficiencia ?enal.
Cefalea, confusi$n, depresi$n.
3epatitis.
?ash.
&rocoespasmo.
Entonces las menos frecuentes feli'mente son las
#ue estn en la parte %a)a, pero acu5rdense #ue los
%roncoespasmos pueden ser mucho mas frecuentes
en su)etos asmticos, incluso pueden estar
asintomtico, son asmticos asintomtico, pueden
desencadenar cuadros de asma simplemente por
este fen$meno de %roncoespasmo #ue lo ha%a
mencionado de%ido al %lo#ueo de la
cicloo.igenasa y mayor derivaci$n de los
productos hacia la lipoo.igenasa.
FA%TORES DE RIES'O .ARA AINES&
2 esto es lo #ue les menciona%a #ue son los
factores de riesgo, antes se deca #ue no pude
predecirse los efectos y #ue son mas o menos
iguales en todos, no; por#ue hay factores de riesgo,
en #uienes se presentan con mayor frecuencia y
#ue el medico tiene #ue sa%erlos.
/0 !ienes son1
Los pacientes de edad a8an?ada, en ellos incluso
por#ue la funci$n renal esta disminuida, la reserva
es mucho menor.
Los !e tienen 3istoria de lcera peptica o
cadros 5astrointestinales, eso tiene un fondo,
una patologa a ese nivel #ue puede ser
incrementada por los *+,E-.
Enfermedad cardio8asclar, hemos visto #ue la
3ipertensi$n *rterial se incrementa, pero en esto
de la enfermedad cardiovascular hay #ue tener en
cuenta so%re todo a los C09 2 especficos, se ha
visto #ue los C09 2 especficos disminuyen la
incidencia de sangrado digestivo, pero aumentan
los accidentes vasculares.
/0 por!e amentan los accidentes 8asclares1
1or#ue hemos dicho #ue hay 2 componentes #ue
se oponen, uno de ellos es el trom%o.ano #ue
depende de la C09 6 a nivel pla#uetario, y el otro
es la prostaciclina #ue esta a nivel de los vasos y
#ue depende de la C09 2, entonces la C09 2
%lo#uea o disminuye la prostaciclina, pero no
disminuye el trom%o.ano, entonces el trom%o.ano
act4a mayormente, hay mayor agregaci$n
pla#uetaria, hay mayor vasoconstricci$n, y los
accidentes cere%ros vasculares se incrementan, por
eso es #ue se recomienda a a#uellos pacientes #ue
estn con tratamiento con C09 2 especficos se
asocien un tratamiento antiagregante pla#uetario o
antitrom%otico #ue pueden ser anticoagulantes o
aspirinas en dosis muy %a)as.
;istoria de dispepsia relacionada con AINEs.
4so frecente de "lo!. ;@, de la 3istamina
por#ue significa de #ue tienen procesos digestivos,
generalmente de tipo ulceroso, #ue disminuyen la
A
secreci$n gstrica, para eso utili'an los
%lo#ueadores 32A o anticidos por dispep.
Marcadas molestias relacionadas con artritisB
esto por#ue estas personas estn usando
frecuentemente los *+,E-, y hay estudios #ue
demuestran #ue si a cual#uiera de nosotros nos
someten a una dieta %a)a de carne o sin carne 8
das, y nos dosan sangre en heces es negativo, pero
si nos dan aspirina comien'an a eliminarse sangre
por la orina en cantidades pe#ueas, eso es lo #ue
se llama sangre oculta, por#ue cuando ya hay
hemorragia masiva, entonces el paciente esta con
deposiciones negras, parece #ue hu%iera comido
car%$n, esto es por#ue esta sangrando
masivamente, pero en este caso es oculta, o sea no
se ve la sangre, pero si se puede detectar por
determinados e.menes.
4so frecente de corticoidesA dosis altas de
AINEs.
Terapia prolon5ada con AINEsA ta"aco.
4so de anticoa5lantesA alco3olismoA ;. p7lori
El licor es un socio de primera lnea para los
secundarios con los *+,E-, es decir se van a
potenciar mutuamente los efectos a nivel de la
mucosa gstrica.
El uso de anticoagulantes; y este germen #ue es
una %acteria #ue se cree #ue esta en relaci$n con la
producci$n de ulcera y tam%i5n con cncer
gstrico, incluso hoy en da se detecta esta %acteria
y se le da tratamiento al paciente con anti%i$ticos.
.RE)EN%ICN DE %OM.LI%A%IONES
'ASTROINTESTINALES .OR AINES
4so de anal5sicos alternati8os en lo posi"le por
e)emplo el acetaminofen usada en ve' de una
aspirina si es #ue es por dolor nada mas, por#ue
como antiinflamatorio el acetaminofen no tiene
efecto importante.
4sar dosis terapticas mnimas de AINESB esto
es lo ideal en la terap5utica, de #ue se esta%le'can
la dosis efectiva mnima de cada frmaco, pero eso
presupone #ue ustedes tengan #ue comen'ar con
dosis muy %a)as e ir aumentando la dosis, significa
#ue constantemente estaran en contacto con el
paciente para ver en #ue momento estn
alcan'ando sus efectos, en la practica diaria es casi
imposi%le hacer eso, entonces lo #ue se hace es dar
dosis referenciales, o sea dar entre eso y otro, pero
siempre es importante o%servar al paciente por la
posi%ilidad de efectos secundarios.
Identificar los factores de ries5oB #ue ya hemos
mencionado, o sea gstricos y renales.
En pacientes de ries5o por e)emplo de riesgo a
nivel de la mucosa gstrica por e)emplo a#uellos
pacientes ulcerosos o #ue consume %lo#ueadores
32 o lo #ue fuere y tienen la necesidad de utili'ar
un *+,E-B indicar&
Fastroprotecci$n #ue se va hacer con misoprostol
#ue es una prostaglandina semisintetica, con
%lo#ueadores 3!2 o con inhi%idores de %om%a de
protones.
0 utili'ar los inhi%idores C09 2 selectivos con los
cuales van a disminuir las posi%ilidades de
complicaciones a nivel gstrico, pero acu5rdense
de #ue esto tendrn #ue elegirlo si es #ue no tienen
alteraciones vasculares, no tienen antecedentes por
e)emplo de trom%osis cere%ral, de infarto cardiaco,
y todos ellos, por#ue en esos riesgos de los C09 2
selectivos es mucho mayor.
.RE)EN%ICN DE %OM.LI%A%IONES
RENALES .OR AINES
@ 4so de anal5sicos alternati8osB no ASA
acetilada.
@ 4sar dosis terapticas mnimas.
@ Determinar creatinina "asalB esto es
importante, en un paciente normal por lo menos
hay #ue hacerle una ve' al ao una determinaci$n
de creatinina si va estar utili'ando *+,E-, pero en
a#uellos #ue tienen funci$n renal disminuida por
lo menos hay #ue hacerles cada < meses o
dependiendo del grado de disfunci$n renal, y por
supuesto ha%rn algunos caos en el #ue no se va
utili'ar los *+,E-.
@ Identificar factores de ries5o renal.
@ En pacientes de ries5o controlar frecuentemente
la 1*, electrolitos, creatinina y volumen urinario
#ue les va dar una vo' de alarma cuando se esta
presentando algunos efectos secundarios a nivel
del ri$n.
@ En pacientes de "aDo ries5o o sin ries5o&
control peri$dico por lo menos como les deca una
ve' al ao de creatinina.
.RE)EN%ICN DE %OM.LI%A%IONES EN
.A%IENTES EN TRATAMIENTO %ON
AINES %O*@ , SELE%TI)OS
Fundamentalmente las complicaciones son de
orden vascular, hay una incidencia de infartos, de
trom%osis.
Entonces en primer lugar los pacientes #ue tienen
antecedentes trom%oticos no de%en utili'ar *+,E-
C09 2 selectivos.
*sociar dosis %a)as de *spirina u otro
antiagregante pla#uetario, puede ser un
anticoagulante por e)emplo del tipo de las
6:
cumadinas, pero lo mas frecuente es usar la
aspirina, hay estudios #ue demuestran en forma
induda%le #ue el uso de aspirina en dosis %a)as
disminuye la incidencia de accidentes vasculares y
de muerte en pacientes por infarto cardiaco,
disminuye significativamente la mortalidad en el
infarto cardiaco.
7am%i5n se han demostrado y hay muchos
estudios tam%i5n #ue los *+,E- so%re todo con la
aspirina disminuyen la incidencia de cncer de
colon, parece #ue esto esta en relaci$n a la C09 2,
y #ue la C09 2 estara relacionada con el
mecanismo de la apoptosis, entonces inhi%ira a la
apoptosis, al %lo#uear la C09 2 la apoptosis
nuevamente se reinicia y sigue produciendo la
muerte programada de las c5lulas #ue es una
alteraci$n a nivel del cncer.
Entonces en los *+,E- hay una cosa importante
El efecto antiagregante pla#uetario se produce en
dosis muy %a)as, por e)emplo la aspirina se
recomienda simplemente con 6::mg diarios o
interdiarios.
/.or!e1
1or#ue la aspirina %lo#uea irreversi%lemente a la
C09 2 de las pla#uetas, eso #uiere decir #ue su
efecto va durar todo el tiempo #ue se re#uiere para
sinteti'arse nuevas pla#uetas, entonces no se
re#uiere dosis altas.
El efecto analg5sico re#uiere de dosis mayores #ue
son entre >:: a 2 gramos y la dosis
antiinflamatoria es mucho mayor, esta entre 8 y >
gramos, o sea la dosis varia en cada uno de ellos.
&ien yo creo #ue con eso terminamos la parte de
los antiinflamatorios, ah nos #uedamos, si tienen
alguna pregunta, alguna aclaraci$n.
66