PROF. UNIV. DR.

SERGIU IONIŢĂ
LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE
Universitatea de Medicinå çi Farmacie CaroI DaviIa - Bucureçti
FacuItatea de StomatoIogie
Catedra de Protezå Fixå çi OcIuzoIogie
OCLUZIA DENTARĂ
No|iuni de morfoIogie, fizioIogie, patoIogie çi
tratament
Edi|ia a treia
EDITURA DIDACTICĂ ÇI PEDAGOGICĂ, R. A. - BUCUREÇTI
2
“When you can measure what you are speaking about, and express it in
numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your
knowledge is of a meager unsatisfactory kind: Ìt may be the start of knowledge,
but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.¨
Lord Kelvin 1824 -1907
Primele douã edi[ii .
TEHNOREDACTOR:
COPERTA:
3
Cuvânt înainte Ia edi|ia a treia
Autorii
4
Lista abrevieriIor utiIizate în text:
A.B.T. Axa balama terminalã
A.D.M. Aparat dento-maxilar
A.T.M. Articula[ie temporo-mandibularã
An.D.M. Anomalii dento-maxilare
D.D.Ì. Deplasãri discale ireductibile
D.D.R. Deplasãri discale reductibile
D.M.C Disfunc[ie mandibulo-cranianã
D.V.O. Dimensiunea verticalã de ocluzie
D.V.R. Dimensiunea verticalã a rela[iei de posturã
eng. Englezã
H.E.H.F. (traumatism prin) Hiper-extensie urmatã de hiper-flexie
Ì.M. Ìntercuspidare maximã
lat. Latinã
P.O. Planul de ocluzie
R.C. Rela[ie centricã
R.M.M.O. Rela[ii mandibulo-maxilare de ocluzie
R.M.N. (examen de) Rezonan[ã magneticã nuclearã
S.Ì.F. Spa[iul de inocluzie fiziologicã
S.S.G. Sistem stomato-gnat
T.C. (examen de) Tomografie computerizatã
T.C.M. Tulburãri cranio-mandibulare
T.E.C. Tulburãri extracapsulare
T.E.N.S. Neuro-stimulare electricã trans-cutanatã (eng. transcutaneous
electric nerve stimulation)
T.Ì.C. Tulburãri intracapsulare
TA Tensiunea arteriala
V Vestibular
L Lingual
M Mezial
D Distal
5
I. INTRODUCERE
Aparatul Dento Maxilar
Aparatul Dento Maxilar
i
(A.D.M.)
este unul dintre cele mai complexe
sisteme ale organismului uman,
atât în ceea ce priveçte
componentele sale morfologice,
cât çi în raport de func[ionalitatea
sa foarte diversã.
Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de:
• din[i,
• [esuturile de suport (periodontale) çi
• sistemuI articuIar (Gray, 1993).
La rândul sãu, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde câte trei structuri.
Simplificând, aceastã componen[ã poate fi figuratã astfel:
• DÌN|ÌÌ = smal[ + dentinã + pulpã dentarã;
i
Sintagmele “Aparat Dento-Maxilar¨ çi “Sistem Stomato-Gnat¨ (S.S.G.)
sunt echivalente. Lucrãrile de referin[ã privitoare la ocluzia dentarã opteazã
pentru una dintre variante, fãrã diferen[e semnificative. Lista acestor referin[e
poate fi consultatã la sfârçitul lucrãrii.

Fig. Ì-1
6
• PARODON|ÌUL = structuri osoase de suport + gingie + membrana
periodontalã, inclusiv cementul radicular;
• SÌSTEMUL ARTÌCULAR = articula[ia temporo-mandibularã (A.T.M.) +
sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentarã (Gray et al., 1994a; Gray et al.,
1994b)
Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul çi mandibula, primul fix,
imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil sã stabileascã rapoarte variate fa[ã de
primul. La acestea se adaugã fa[a inferioarã a stâncii temporalului (pe care se
aflã tuberculul articular) çi osul hioid, os lipsit de articula[ii cu celelalte elemente
ale scheletului, "suspendat" practic între inser[ii musculare.
Raporturile diferite stabillite de mandibulã fa[ã de maxilar sunt înglobate în
no[iunea complexã de “relaţii mandibulo-maxilare”.
La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului çi mandibulei se gãsesc din[ii
care formeazã cele douã arcade dentare între care se stabilesc raporturi variate
ce asigurã desfãçurarea func[iilor A.D.M., dintre care mastica[ia este printre cele
mai importante. În cadrul rela[iilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ îl
ocupã momentele în care se stabilesc contacte între din[ii celor douã arcade,
cunoscute sub denumirea de “relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie”, “relaţii
de ocluzie” sau simplificat “ocluzie dentară”. Rela[iile ocluzale trebuie în[elese
într-o viziune dinamicã deoarece se referã la pozi[iile variate ale mandibulei fa[ã
de maxilar, dar çi la deplasãrile mandibulei, la miçcãrile fuc[ionale ale acesteia,
la cinematica mandibularã. O mare parte dintre aceste rela[ii este influen[atã de
morfologia ocluzalã, prin aceasta în[elegându-se acele elemente morfologice ale
din[ilor care participã la func[ionalitatea ocluzalã.
Ca disciplinã aparte în cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiazå
• morfo-fizioIogia çi
• patoIogia sistemuIui articuIar ÷ în anasamblul sãu.
În ceea ce priveçte morfo-fizioIogia sistemuIui articuIar reperele tematice
majore pentru studiul OCLUZÌEÌ sunt reprezentate, dupã (Dawson, 1996) de un
“decalog¨ care cuprinde:
1. Articula[ia temporo-mandibularã;
2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei;
3. Dimensiunea verticalã a etajului inferior al fe[ei;
4. Zona neutralã;
5. Rela[ia centricã;
6. Raporturile dintre pozi[ia de rela[ie centricã çi cea de intercuspidare
maximã ÷ no[iunea de “long centric¨;
7. Aria miçcãrilor mandibulare;
8. Ghidajul anterior;
9. Planul de ocluzie çi orientarea spa[ialã a acestuia;
10. Contactele ocluzale.
Dacã din punct de vedere al morfologiei çi func[ionalitã[ii sistemului articular,
obiectul çi metodele de studiu ale OCLUZÌEÌ pot fi bine diferen[iate în raport cu
celelalte discipline stomatologice, patoIogia ocIuzaIå se gåseçte într-o zonå
"de grani|å" care face dificiI un studiu unitar.
Simplificând din ra[iuni didactice, afec[iunile cu determinare ocluzogenã (de
cauzã ocluzalã, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel:
• la nivelul din[ilor : uzura, fisurile/fracturile çi modificãrile de troficitate la
nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitãrilor ocluzale patologice;
7
• la nivelul [esuturilor parodontale : modificãrile care se traduc în principal
prin deplasarea din[ilor: mobilitate çi/sau migrãri; existã deasemenea o
implicare controversatã a factorilor ocluzali în apari[ia sau evolu[ia pungilor
parodontale;
• la nivelul sistemului neuro-muscular çi/sau articula[iei temporo-
mandibulare, tulburãri cunoscute sub denumiri diverse: tulburãri cranio-
mandibulare, tulburãri temporo-mandibulare, disfunc[ie mandibulo-cranianã,
sindrom algo-disfunc[ional al aparatului manducator, disfunc[ie ocluzalã,
disfunc[ie ocluzo-articularã, etc..
În cazul primelor douã categorii de afec[iuni ÷ dentare çi parodontale, atât
cauzalitatea dar mai ales interven[ia terapeuticã sunt tratate în cadrul unor
discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativã, endodon[ia,
protetica dentarã çi parodontologia. S-ar putea spune, în aceste cazuri, cã o
disciplinã ÷ ocluzologia ÷ explicã apari[ia afec[iunilor çi altele abordeazã
aspectele terapeutice.
Un loc diferit îl ocupã ortodon[ia care are drept obiectiv terapeutic declarat
ob[inerea unor rela[ii func[ionale intra- çi inter-arcadice. Mãsura în care
tratamentul ortodontic corect reuçeçte, dincolo de efectul estetic neîndoielnic, sã
previnã afec[iunile ocluzogene o vom analiza ulterior.
Un alt caz particular în studiul OCLUZÌEÌ, îl reprezintã çi tulburãrile
cranio-mandibulare (neuro-musculare çi/sau articulare); acestea nu mai sunt
“revendicate¨ de alte discipline stomatologice. Problema taxonomicã çi mai ales
terapeuticã provine însã de la rolul determinării ocluzale în apariţia şi evoluţia
tulburărilor cranio-mandibulare, rol controversat încã. Tulburãrile temporo-
mandibulare sunt numite de unii autori “orfanul medicinei¨ çi considerãm
semnificativ, în acest sens, urmãtorul citat:
“Transgresând evoluţia, suspendată strategic între medicina generală şi cea
dentară, articulaţia temporo-mandibulară, atunci când prezintă semne de
îmbolnăvire, poate ascunde o multitudine de alte afecţiuni. ău aşezată de
natură, rău tratată de medicină, rău folosită de om, şi ne-înţeleasă de ma!oritate,
aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, împreună cu
celelalte articulaţii, la ortoped, i-a fost întoarsă o urec"e surdă de oto-rino-
laringolog şi a fost negli!ată de neurolog.# (Robert Howard)
În aceste condi[ii, medicina dentarã este cea care “moçteneçte¨, atât din
ra[iuni de localizare a simptomelor
i
, dar çi prin determinare etiologicã par[ialã ÷
tulburãrile cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnosticã çi terapeuticã revine,
în acest sens, disciplinei de OCLUZÌE DENTARÄ.
i
dupã cum observa Costen, încã din 1936
8
Patologia ocluzalã este rezultatul unor factori cumulativi, subtil
interdependen[i çi cu evolu[ie în general cronicã. În cazul în care aceste
interdependen[e nu sunt în[elese, ne gãsim adesea în imposibilitatea de a
interpreta modul în care malocluzii severe nu se înso[esc niciodatã de tulburãri
secundare, în timp ce raporturi ocluzale de clasa Ì Angle, considerate normale,
ajung sã producã astfel de fenomene. Nesiguran[a çi atitudinea bazatã pe
elemente empirice, chiar anecdotice, dominã adesea rãspunsul la problemele de
ocluzie dentarã. Confuzia este accentuatã de informa[iile contradictorii
vehiculate de “exper[i¨ care dau unor simple opinii clinice valoare de lege.
Aceste opinii se plaseazã de multe ori la poli opuçi, mergând de la neglijarea
completã a rolului ocluziei pânã la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic,
de pilon central al oricãrui tratament dentar çi nu numai ÷ factorii ocluzali au fost
asocia[i, de exemplu, cu hernia de disc în zona lombarã, reducerea for[ei
muçchilor deltoizi çi drep[i femurali, hiperproduc[ia de cerumen auricular, dislalii,
etc.. Grupurile de practicieni afla[i la cele douã extreme îçi justificã çi
substan[ializeazã reciproc existen[a, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente ÷
prin absen[a sau, dimpotrivã, utilizarea excesivã, de multe ori inutilã, a terapiei
ocluzale.
Experien[a noastrã e$ cataedra sau din întrunirile profesionale inter pares
ne-a demonstrat cã percep[ia obiçnuitã privitoare la problemele ocluzale poate fi
rezumatã, vulgarizând, astfel:
1. Ocluzia dentarã este fãrã doar çi poate importantã însã principiile ei îçi
gãsesc cu greu aplicabilitatea în terapia obiçnuitã.
2. Articulatoarele dentare sunt niçte aparate complicate çi costisitoare,
despre care se vorbeçte foarte mult dar pe care în practica uzualã nu le
foloseçte nimeni.
3. Bruxismul çi interferen[ele ocluzale pot sã determine cefalee, dureri ale
articula[iei temporo-mandibulare sau muçchilor masticatori.
4. Tratamentul bruxismului, al interferen[elor ocluzale çi al complica[iilor
asociate se face cu gutiere çi prin çlefuire selectivã.
În realitate însã, OCLUZÌA DENTARÄ trateazã temeIe de patoIogie
specificå încercând sã ofere rezolvãri coerente pentru câteva tipuri de
probleme:
1. Care sunt elementele care se urmãresc în cursul tratamentului
stomatologic prin obtura[ii, restaurãri protetice, parodontal sau ortodontic
astfel încât så se previnå apari|ia IeziuniIor ocIuzogene dentare çi/sau
parodontaIe?
2. În cazul existen[ei unor leziuni de cauzã ocluzalã dentare çi/sau
parodontale, cum se trateazã acestea prin mijloace stomatologice
“clasice¨ ÷ obtura[ii, restaurãri protetice, interven[ii parodontale sau
ortodontice pentru a preveni recidiva?
3. Care sunt tuIburåriIe temporo-mandibuIare de etioIogie ocIuzaIå çi în
cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza
medicul stomatolog pentru tratarea lor?
4. Care sunt tuIburåriIe temporo-mandibuIare care NU au determinare
etioIogicå ocIuzaIå çi în aceste situa[ii, care este echipa medicalã ce
poate oferi cel mai bun suport terapeutic?
Studiul rela[iilor mandibulo-maxilare este deosebit de important în cadrul
proteticii dentare ÷ çi în special al restaurãrilor protetice fixe, din mai multe
motive:
9
• orice tratament protetic trebuie aplicat numai dupã o temeinicã analizã
ocluzalã (morfologicã çi func[ionalã) care sã depisteze eventualele abateri de
la normal, func[ional, în vederea eliminãrii lor; fãrã aceastã pregãtire
preproteticã ocluzalã tratamentul protetic va permanentiza situa[ia anormalã
çi va contribui nemijlocit la evolu[ia nefavorabilã în sensul deteriorãrii
structurilor çi func[iilor A.D.M.;
• orice tratament stomatologic çi în primul rând cel protetic modificã
morfologia ocluzalã, rela[iile ocluzale func[ionale putând fi çi ele modificate
uneori în sens negativ;
• fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitarã tocmai din cauza
nerespectãrii cerin[elor func[ionale ocluzale, multe din eçecurile protetice fiind
cauzate de lipsa adaptãrii ocluzale func[ionale a pieselor protetice (este
suficient sã amintim descimentãrile "inexplicabile").
• numai cunoaçterea çi aplicarea no[iunilor de rela[ii ocluzale func[ionale
permite evitarea instalãrii unor simptome, de multe ori la distan[ã de locul
unde s-a aplicat piesa proteticã, simptome a cãror cauzalitate çi a cãror
rezolvare apar ca necunoscute.
În cadrul tuturor temelor clinice enun[ate anterior, o abordare sistematicã ne
obligã la clarificãri privind:
• examenuI ocIuziei, în aspectele sale semnificative care privesc
metodologia, înregistrarea çi transferul informa[iilor ob[inute;
• ajustarea ocIuzaIå ÷ ce este, cum çi când se realizeazã.
O altã problemã a studiului ocluziei o reprezintã aspectele echivoce ale
terminologiei. Problema coeren[ei çi consecven[ei taxonomice este una
fundamentalã pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu
çtiin[ific.
Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele
provin atât din faptul cã autori çi çcoli diferite încearcã sã-çi impunã propria
nomenclaturã cât çi din cauza unor neclaritã[i obiective privind lan[ul fizio-
patologic al afec[iunilor cu determinare ocluzalã. Prin urmare am încercat, pe
parcursul acestei lucrãri, sã folosim ÷ într-o mãsurã cât mai largã ÷ o
terminologie rezultatã prin consens. Pentru categoriile diagnostice, în special
cele referitoare la tulburãrile temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de
codificare propus de Organiza[ia Mondialã a Sãnãtã[ii
i
(OMS) în ÌCD-9-CM
ii
.
Pentru procedurile çi manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADA
iii
de
codificare CDT-3
iv
din anul 2000, completat cu sistemul AMA
v
de codificare CPT-
4
vi
din 2001. Pentru termenii generali referin[a principalã a fost reprezentatã de
glosarul termenilor folosi[i în protetica dentarã “The Glossary of Prosthodontic
Terms¨ publicat sub egida “American Academy of Prosthodontics¨ GPT-7 (***,
1999).
i
World Health Organization. Application of the Ìnternational Classification of
Diseases to Dentistry and Stomatology (ÌCD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995.
ii
ÌCD ÷ Ìnternational Classification of Diseases
iii
ADA ÷ American Dental Association
iv
CDT ÷ Current Dental Terminology
v
AMA ÷ American Medical Association
vi
CPT ÷ Current Procedural Terminology
10
Este de men[ionat aici cã dincolo de aspectul academic al problemelor çi de
provocarea intelectualã pe care o presupune studiul unui ansamblu atât de
complex cum este A.D.M., considerãm cã în momentul de fa[ã ÷ pe care l-am
numi “copilãrie întârziat㨠al acestei discipline ÷ utilitatea realã a studiului
ocluziei dentare este nemijlocit legatã de felul în care reuçeçte sã-çi alãture
principiile specialitã[ilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativã,
protetica dentarã çi implantarã, ortodon[ia çi parodontologia.
Lucrarea de fa[ã se adreseazã mai ales studen[ilor çi medicilor stomatologi
ce doresc o informare generalã cu privire la OCLUZÌA DENTARÄ însã încearcã
sã ofere çi repere bibliografice pentru aceia care urmãresc, prin studiu individual
sau în forme organizate de instruire postuniversitarã, o pregãtire detaliatã în
domeniu.
11
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE
OCLUZALĂ
Pentru a în[elege modul în care din[ii ÷ lua[i individual çi în ansamblu ÷
arcadele dentare ÷ influen[eazã dinamica raporturilor mandibulo-maxilare,
considerãm utilã o trecere în revistã a principalelor elemente de morfologie
ocluzalã.
Relieful “accidentat¨ al suprafe[elor dentare îçi are originea în dezvoltarea lor
embriologicã din Iobi. Majoritatea din[ilor este alcãtuitã prin fuziunea a 4-5 lobi,
care definesc elementele de relief “pozitiv¨, proeminente, ale morfologiei
dentare. Între lobi apar zone de relief negativ.
1. eIementeIe de reIief pozitiv:
a. cuspizii
b. cingulum-ul
c. crestele
Fig. Ì-2 Cuspizii meziali çi tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar.
Se mai observã crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Por[iunea internã
(ocluzalã) a acestor creste se mai numeçte creastã esen[ialã (triunghiularã).
Spa[iul dintre cuspizi poartã numele de suIcus ocIuzaI.
12
d. tuberculii
e. mameloanele
2. eIemente de reIief negativ:
a. sulcus (pl. sulci)
b. çan[uri principale (de dezvoltare)
c. çan[uri secundare (accesorii)
d. fose
e. fisuri
f. fosete
g. depresiuni
Structurile pe care le prezentãm în continuare se raporteazã la morfologia
primarã uzualã çi nu abordeazã varia[iile anatomice sau modificãrile de
dezvoltare dentarã; pentru studiu detaliat, recomandãm consultarea unor lucrãri
de referin[ã pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid,
1997)
II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV
CuspiduI reprezintã principala formã de relief pozitiv a premolarilor çi
molarilor, având aproximativ forma unei piramide patrulatere. În morfologia
primarã normalã, C. se aflã la nivelul sau în imediata apropiere a pIanuIui de
ocIuzie (suprafa[a de contact dintre din[ii celor douã arcade, numitã çi suprafa[ã
masticatorie). Prin contrast, tubercuIii, având formã asemãnãtoare cuspizilor,
nu ating decât în mod excep[ional planul de ocluzie.
Din punct de vedere func[ional sunt descrise douã tipuri:
Fig. ÌÌ-3 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creastã triunghiularã
(esen[ialã) mãrginitã de çan[uri accesorii; creasta esen[ialã împarte versantul
intern al cuspidului în douã pante- mezialã çi distalã. 6=fosã centralã. 7=fosã
distalã. 8=creastã oblicã, formatã prin unirea a douã creste esen[iale (ML-DV).
9=creastã accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creastã marginalã distalã cu
o muchie çi douã versante ÷ întreruptã de un çan[ accesoriu
13
• Cuspizi de sprijin (numi[i çi C. activi, C. de suport, C. primari), cei care
asigurã “sus[inerea¨ ocluziei (contactele cu din[ii antagoniçti) în pozi[iile
“centrice¨ ale mandibulei. Din aceastã categorie fac parte C. vestibulari ai
din[ilor laterali mandibulari çi cei linguali ai premolarilor çi molarilor
maxilari.
• Cuspizi de ghidaj (numi[i çi C. pasivi, C. secundari) au un rol func[ional
mai redus decât C. de sprijin, participând la triturarea alimentelor în
mastica[ie, men[inerea la distan[ã de suprafa[a ocluzalã a obrajilor çi
limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus decât al C. activi.
CinguIum-ul este o proeminen[ã prezentã în treimea cervicalã a suprafe[elor
linguale ale din[ilor frontali, mai ales la maxilar. Prezen[a unui cingulum
proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizeazã existen[a unor contacte
ocluzale stabile cu antagoniçtii (din[ii frontali mandibulari).
MameIoaneIe sunt proeminen[e prezente la nivelul marginii libere a
incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. Dupã un timp scurt de
la erup[ia pe arcade a incisivilor, prin uzurã fiziologicã, aceste forma[iuni dispar,
lãsând marginea liberã a incisivilor fãrã accidente de relief.
CresteIe sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafa[ele
cuprinse între douã creste adiacente se numesc pante.
Orice cuspid este impãr[it în douã versante: intern çi extern. VersantuI
intern (ocIuzaI) priveçte spre interiorul fe[ei ocluzale, iar versantuI extern
priveçte spre exteriorul fe[ei ocluzale. Atragem aten[ia cã denumirea de intern çi
extern nu are legãturã cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavitã[ii
bucale, ci se raporteazã la fa[a ocluzalã. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal)
al unui cuspid palatinal maxilar, deçi priveçte spre interiorul cavitã[ii bucale, este
un versant extern, pentru cã priveçte spre exteriorul fe[ei ocluzale a dintelui.
Cele douã versante, extern çi intern, ale fiecãrui cuspid sunt despar[ite de o
creastå mezio-distaIå sau sagitaIå, care uneçte cele douã creste marginaIe
proximale ale fe[ei ocluzale. Unii autori descriu separat cele douã segmente:
creastå sagitaIå meziaIå, respectiv creasta sagitaIå distaIå. Fiecare versant
cuspidian, intern sau extern este impãr[it la rândul sãu în douã pante: o pantå
meziaIå çi o pantå distaIå, în func[ie de orientarea lor spre mezial sau spre
distal. Cele douã pante ale fiecãrui versant sunt despãr[ite de o creastå
vestibuIo-IinguaIå care porneçte din vârful cuspidului çi se terminã fie la nivelul
conturului maxim (pe versantele externe) sau la nivelul çan[ului principal mezio-
distal (pe versantele interne). Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulo-
linguale este cunoscut sub denumirea de creastå esen|iaIå. Întrucât adesea
creasta esen[ialã nu se prezintã sub forma unei muchii între cele douã pante ale
versantelor interne, ci mai degrabã sub o formã rotunjitã, cu baza ocluzalã mai
largã, mai este numitã creastå triunghiuIarå. Crestele triunghiulare (esen[iale)
ale unor cuspizi vestibulari, respectiv linguali ÷ ai aceluiaçi dinte se unesc
câteodatã, determinând elemente morfologice caracteristice: creste oblice
(frecvente la primii molari maxilari, între cuspizii mezio-linguali çi cei disto-
vestibulari) sau creste transversale (uneori între cuspizii mezio-linguali çi cei
mezio-vestibulari ai molarilor)
14
Segementul extern al crestei vestibulo-linguale este cunoscut çi sub numele
de creastå cuspidianå, fiind bine reprezentat (marcat) în special pe fa[a
vestibularã
i
a primilor premolari. Caninii prezintã o structurã similarã pe fa[a
vestibularã ÷ creasta IabiaIå.
Pentru simplificare, unii autori considerã cã fiecare cuspid prezintã 4 creste:
meziaIå, distaIå, vestibuIarå çi IinguaIå; deçi, din punct de vedere geometric,
aceastã clasificare este mult mai simplã, ea nu reuçeçte sã asocieze importan[a
relativã a fiecãrei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale.
Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi întâlnite uneori ÷ dispuse
paralel cu crestele triunghiulare ÷ creste accesorii.
La extremitã[ile proximale ale fiecãrei fe[e ocluzale sunt de remarcat crestele
marginale. Fiecare creastã marginalã este alcãtuitã din douã versante ÷ unul
intern ÷ care priveçte spre interiorul fe[ei ocluzale çi unul extern, care priveçte
spre dintele vecin. Cele douã versante ale crestei marginale sunt despartite de o
coamã cu direc[ie vestibulo-oralã, care uneçte cele douã creste sagitale (mezio-
distale).
Crestele marginale împreunã cu crestele mezio-distale care separã
versantele cuspidiene realizeazã o "grani[ã" în interiorul cãreia se afla la din[ii
laterali, fa|a ocIuzaIå propriuzisã. Atragem aten[ia cã la func[ionalitatea ocluzalã
participã çi elemente morfologice dinafara acestei fe[e ocluzale propriuzise,
referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin:
• versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari
• versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari
Volumul acestor versante este mai mare decât cel al versantelor externe ale
cuspizilor de ghidaj, ceea ce face ca, în anasamblu, cuspizii de sprijin sã fie mai
voluminoçi.
În ansamblu, fa[a ocluzalã propriu-zisã reprezintã aproximativ 4/7 din
suprafa[a maximã de sec[iune transversalã a unui dinte lateral, iar dacã se
adaugã çi versantele externe ale cuspizilor activi, se ajunge la circa 6/7 .
i
motiv pentru care mai este numitã çi creastå vestibuIarå
Fig. ÌÌ-4
15
Crestele marginale sunt prezente çi la nivelul din[ilor frontali, în special la
maxilar, la extremitã[ile laterale ÷ meziale çi distale ÷ ale fe[elor linguale (Fig. ÌÌ
-4). Ìmportan[a func[ionalã a crestelor marginale este deosebit de mare atât în
zona frontalã cât çi în cea lateralã, deoarece la acest nivel se stabileçte
majoritatea contactelor ocluzale.
În timp ce versantele interne ale crestelor marginale se terminã la nivelul
foselor marginale, versantele externe ale crestelor marginale se terminã la
nivelul punctului de contact interdentar.
Între versantele externe a douã creste marginale alãturate, provenite de la
doi din[i vecini, se stabileçte ambrazura ocIuzaIå sau niça masticatorie. La
majoritatea subiec[ilor acesta este locul în care angreneazã o parte dintre
cuspizii de sprijin ai din[ilor antagoniçti. Contactele ocluzale de la acest nivel se
fac, de obicei, în douã puncte.
II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV
Prin suIcus ocluzal se în[elege spa[iul larg deschis, în formã de “V¨, mãrginit
de cuspizi adiacen[i.
Çan|uriIe principaIe (majore) (de dezvoItare) sunt elemente de relief
negativ de formã liniarã, îngustã, aflate în zona de jonc[iune a cuspizilor
adiacen[i. Se descriu astfel:
• çan|uri centraIe (mezio-distale)
• çan|uri principaIe vestibuIare
• çan|uri principaIe IinguaIe
San[urile de dezvoltare au o importan[ã majorã pentru dezangrenarea
cuspizilor în timpul miçcãrilor mandibulare excentrice (orizontale) ÷ cu contacte
dento-dentare. Pozi[ia çi direc[ia acestora favorizeazã dezocluzia sau,
dimpotrivã, determinã apari[ia unor obstacole ocluzale.
O situa[ie particularã este determinatã çi de existen[a unor prelungiri ale
çan[ului central care depãçesc crestele marginale; vorbim, în aceste cazuri,
despre çan|uri aIe cresteIor marginaIe (frecvente, de ex. pe creasta mezialã a
primului premolar maxilar); aceste çan[uri reprezintã zone de apari[ie a cariilor
dentare, dar çi elemente care scad rezisten[a mecanicã a dintelui prin
întreruperea crestelor marginale, ceea ce capãtã semnifica[ie pentru ocluzie.
Çan|uriIe accesorii au formã neregulatã çi ne-caracteristicã, fiind prezente
înafara ariilor de coalescen[ã embriologicã a dintelui, pe versantele cuspidiene çi
ale crestelor marginale.
FoseIe reprezintã depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul fe[elor
ocluzale ale din[ilor laterali çi la nivelul fe[elor linguale ale frontalilor ÷ în special
maxilari. În cazul din[ilor laterali sunt descrise:
• fose centrale
• fose marginale (meziale çi distale)
16
FoseIe centraIe apar în zona de jonc[iune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiacen[i. În
fosele centrale ale molarilor maxilari articuleazã cuspizii disto-vestibulari ai
molarilor mandibulari, în timp ce în fosele centrale ale molarilor mandibulari
angreneazã cuspizii mezio-palatinali ai antagoniçtilor maxilari. Numãrul de
puncte în care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare,
dependent de forma foselor centrale çi reprezintã un element semnificativ pentru
"libertatea" de miçcare a cuspizilor în fosele antagoniste.
FoseIe marginaIe sunt delimitate în mod obiçnuit de 3 pere[i :
• versantul intern al crestei marginale corespunzãtoare
• pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi
adiacen[i
La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizeazã de obicei
contacte ocluzale tripodice (în trei puncte).
Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezintã în
mod real semnifica[ie pentru morfo-fiziologia ocluzalã.
FisuriIe ocluzale sunt defecte de structurã ce apar în por[iunile cele mai
declive ale çan[urilor çi foselor, întinse uneori pânã la nivelul jonc[iunii amelo-
dentinare çi care reprezintã localizãri de elec[ie pentru caria dentarã.
Dupã (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) FoseteIe reprezintã elemente de
relief negativ prezente de obicei la extremitã[ile cervicale ale:
• çan[urilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari
• çan[urilor principale linguale ale molarilor maxilari
• foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum)
Dupã al[i autori (Woelfel si Scheid, 1997), fosetele reprezintã structuri
similare fisurilor, defecte de coalescen[ã a smal[ului, având însã o deschidere
punctiformã, care pot fi prezente la nivelul çan[urilor sau foselor.
DepresiuniIe sunt accidente de formã minore ce apar uneori pe suprafe[ele
laterale ÷ vestibulare çi/sau linguale ale din[ilor.
II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE
PENTRU ZONA FRONTALĂ
Pentru rela[iile ocluzale este foarte important sã fie cunoscute çi alte
elemente morfologice, pe care noi le includem tot în morfologia ocluzalã, deçi
este vorba de din[ii frontali. în mod greçit se considerã "ocluzale" numai
elementale morfologice care [in de fa[a ocluzalã a din[ilor laterali (premolari çi
molari), pentru cã unele elemente morfologice ale din[ilor frontali contribuie
esen[ial la func[ionalitatea ocluzalã.
17
A. DINŢII FRONTALI MANDIBULARI
Marginea liberã a din[ilor frontali mandibulari, incisivi çi canini,
prezintã de regulã o muchie vestibularã çi una oralã. Muchiile
incisivilor mandibulari au în general o direc[ie rectilinie mezio-
distalã, în timp ce muchia vestibularã a caninului mandibular
descrie un "V" cu vârful îndreptat spre planul de ocluzie, vârf din
care porneçte creasta ce separã cele doua pante (mezialã çi
distalã ale versantului extern al cuspidului canin (în fapt, fa[a
vestibularã).
B. DINŢII FRONTALI MAXILARI
Fa[a lingualã a din[ilor frontali maxilari participã, printr-o anumitã por[iune a
ei, la func[ionalitatea ocluzalã. Ìnteres prezintã zona din fa[a lingualã cuprinsã
între marginea liberã çi cingulum-ul fe[ei linguale a din[ilor frontali maxilari, zona
cunoscutã çi sub denumirea de pantã incisivã. De fapt este zona
corespunzãtoare versan[ilor interni cuspidieni çi çan[ului principal mezio-distal.
Pornind de la marginea liberã a din[ilor frontali maxilari pe fa[a lor oralã, panta
incisivã se terminã în vecinãtatea cingulum-ului, inferior de acesta, deci cãtre
marginea liberã, loc în care de multe ori se gãseçte o depresiune, ceea ce poate
conduce la afirmarea unei asemãnãri a fe[ei palatinale a din[ilor frontali maxilari
cu fa[a ocluzalã a premolarilor, cingulumul fiind similar din punct de vedere
func[ional cu un cuspid palatinal.
Fig. ÌÌ-5
Fig. ÌÌ-6
18
Marginea liberã a incisivilor maxilari de[ine çi ea, împreunã cu cea a
antagoniçtilor, un rol func[ional çi diagnostic pentru raporturile
mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini asigurã
prehensiunea çi incizia alimentelor ÷ sus[inând pozi[ia “cap la
cap în propulsie¨. Modul în care este sus[inutã aceastã pozi[ie
este dependent de curbura marginilor libere ÷ curba incizalã ÷
ce poate avea o direc[ie convexã caudal (în mod obiçnuit),
orizontalã sau convexã cranial (curbã incizalã inversatã).
No[iunile de morfologie ocluzalã amintite mai sus, coroborate cu cele
dobândite în anii anteriori sunt absolut necesare pentru în[elegerea
func[ionalitã[ii ocluzale. Schema morfologica rotunjitã, caracteristicã tuturor
forma[iunilor anatomice ale corpului uman se regãseçte çi la nivelul morfologiei
ocluzale.
II.4 STOPURI ÇI CONTACTE OCLUZALE
A. STOPURILE OCLUZALE
Sub ac[iunea muçchilor ridicãtori mandibula efectueazã o miçcare de
apropiere spre maxilar, miçcare care este opritã, stopatã, de contactul dintre
cele douã arcade dentare. Contactele dintre cele douã arcade care se stabilesc
în acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.

Fig. ÌÌ-7
Fig. ÌÌ-8
19
Între cuspizii çi fosetele din[ilor laterali antagoniçti çi între marginea liberã a
din[ilor frontali mandibulari çi fa[a palatinalã a din[ilor frontali maxilari se stabilesc
mai multe categorii de stopuri ocluzale, clasificate dupã importan[a în 3 grupe. În
condi[iile unor rela[ii interarcadice ortognate, ceea ce reprezinta 78.3% din
popula[ie (Kasahara, 1970), localizarea stopurilor ocluzale este urmãtoarea:
A.1STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I
Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibuIari ai
premoIariIor çi moIariIor mandibuIari care intrã în contact cu fosele centrale çi
fosele dintre crestele marginale ale din[ilor laterali maxilari. Dacã excludem din
analiza noastrã molarii de minte, cu mare variabilitate morfologicã çi pozi[ionalã,
se poate constata faptul cã stopurile ocluzale (cuspid + fosã antagonistã) se
stabilesc la acest grup între cuspizi çi numai douã fose centrale, majoritatea
stopurilor stabilindu-se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor
vestibulari ai din[ilor laterali mandibulari pe primul loc, din punct de vedere al
importan[ei, [ine de pozi[ia mai stabilã a acestora în raport cu celelalte grupe
dentare, legatã probabil
de structura mai compactã
a procesului alveolar la
arcada mandibularã în
raport cu maxilarul. Pe de
altã parte însã, este
evident cã aceastã
observa[ie are un caracter
generalizator ce poate fi
infirmat de situa[ii clinice
concrete; la apari[ia çi
evolu[ia migrãrilor
contribuie, pe lângã
structura osului alveolar, o
multitudine de al[i factori:
- amplitudinea çi direc[ia solicitãrilor (for[elor) ocluzale care se exercitã
asupra din[ilor
- calitatea suportului parodontal (forma, numãrul çi distribu[ia topograficã a
rãdãcinilor, nivelul implantãrii osoase, etc.)
Fig. ÌÌ-9
20
- pozi[ia din[ilor în raport cu musculatura limbii ÷ pe de o parte, a obrajilor çi
buzelor pe de altã parte; aceçti muçchi determinã ÷ prin ac[iune antagonicã ÷ un
adevãrat “culoar¨ ÷ zonã de echilibru, numitã çi zonå neutraIå. În cazul în care
din[ii (naturali sau ai restaurãrilor protetice) sunt plasa[i înafara acestei zone de
echilibru, pot apãrea migrãri sau modificãri nefavorabile de stabilitate (în cazul
protezelor mobilizabile)
A.2STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II
Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea Iiberå a din|iIor
frontaIi mandibuIari care articuleazã cu fa[a palatinalã a din[ilor frontali maxilari
în imediata vecinãtate a cingulum-ului (infracingular). Trebuie arãtat cã la foarte
mul[i subiec[i care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale (premolari çi
molari) grupul al doilea de stopuri ocluzale reuçeçte sã "sus[inã ocluzia"; rolul
acestui grup de stopuri ocluzale este deci foarte important, iar plasarea lui numai
pe pozi[ia secundã se datoreaza
faptului ca la al[i subiec[i, 21.7% din
popula[ie (Kasahara, 1970), marginea
liberã a din[ilor frontali mandibulari
articuleazã cu fa[a palatinalã a
antagoniçtilor intr-o altã zonã decât
strict cea infracingularã, nerealizându-
se practic adevarate stopuri ocluzale.
Sunt deasemenea considerate
normale situa[iile în care pozi[iile "de
for[ã", "centrice" ale mandibulei
presupun existen[a unei uçoare
inocluzii la nivelul stopurilor ocluzale
de gradul al ÌÌ-lea, rolul lor
fundamental ÷ de sus[inere ÷ manifestându-se pentru miçcãrile “excentrice¨, cu
componentã orizontalã, ale mandibulei. S-a demonstrat cã în condi[ii de
func[ionalitate normalã, rolul stopurilor ocluzale din grupul al ÌÌ-lea este acela de
a proteja din[ii posteriori împotriva componentei orizontale a for[elor ocluzale în
toate miçcãrile mandibulare cu componentã orizontalã.
În ceea ce priveçte distribu[ia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de
gradul al ÌÌ-lea, se poate observa cã în condi[ii normale, fiecare dinte frontal
“angreneaz㨠(stabileçte contacte) cu doi din[i antagoniçti, cu excep[ia incisivilor
centrali mandibulari; aceastã caracteristicã morfologicã are o oarecare
importan[ã pentru asigurarea stabilitã[ii ÷ men[inerea pozi[iei din[ilor pe arcade.
În acelaçi timp sus[inerea ocluziei numai de cãtre grupul al doilea nu rezistã
de obicei o perioadã lungã de timp, abraziunea, îmbolnavirea parodontalã sau
alte fenomene patologice modificând aceste stopuri ocluzale.
A.3STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III
Fig. ÌÌ-10
21
Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii oraIi ai
premoIariIor çi moIariIor
maxiIari care articuleazã cu
fosele centrale çi fosele dintre
crestele marginale ale
antagoniçtilor mandibulari. Din[ii
laterali maxilari migreazã mai
frecvent decât omologii
mandibulari, datoritã structurii
osoase mai spongioase, ceea ce
ne face sã considerãm ÷
conven[ional ÷ cã aceste stopuri
ocluzale au o importan[ã mai
redusã decât cele din primul
grup. În acelaçi sens se
recomandã ÷ atunci când este
vorba despre restaurarea
suprafe[elor ocluzale din zona
lateralã, atât la maxilar cât çi la
mandibulã ÷ refacerea ini[ialã a
suprafe[elor ocluzale
mandibulare (Dawson, 1983).
Ordinea sugeratã de autor pentru restauråriIe compIexe
i
fixe
ii
, este
urmãtoarea:
1. frontali mandibulari
2. frontali maxilari
3. din[ii laterali mandibulari
i
care implicã restaurarea proteticã a ambelor arcade
ii
prin coroane çi pun[i dentare
Fig. ÌÌ-11
Secven|a terapeuticå pentru reabiIitare
compIexå combinatå
Corectare ocIuzaIå ModeIare diagnosticå
R.P.F. mandibuIare
P.P.M. mandibuIarå
R.P.F. maxiIare
P.P.M. maxiIarå
Fig. ÌÌ-12
22
4. din[ii laterali maxilari
În cazul restauråriIor compIexe combinate
i
(Rosenstiel, 2001) propune
ordinea prezentatã în imaginea alãturatã.
Cunoaçterea importan[ei fiecãrui grup de stopuri ocluzale içi gãseçte
explica[ia çi în faptul cã atunci când se impune îndepãrtarea prin çlefuire a unor
contacte ocluzale defectuoase se recomandã protejarea cuspizilor "de sprijin",
retuçul ocluzal interesând fosele antagoniste, bineîn[eles atunci când cuspizii de
sprijin nu disfunc[ionalizeazã planul de ocluzie, prin migrãri. În acelaçi timp,
atunci când "conflictul" ocluzal se produce între un cuspid din grupul Ì çi unul din
grupul ÌÌÌ retuçul se va adresa în primul rând cuspidului din grupul al treilea.
De altfel cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 eventualitã[i:
• absen[a contactului cu antagoniçtii
• articuleazã cu fosele distale ale premolarilor inferiori
• articuleazã (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor
çi molarului prim.
A.4SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTARĂ
Existã autori (Ash, 1987) dupã care cuspizii de sprijin articuleazã în fosele
antagoniste dupã douã scheme:
• preponderent în spa[iile interproximale, varianta care este prezentatã çi mai
sus pentru localizarea grupelor de stopuri ocluzale, variantã mai frecventã
dealtfel ÷ schema de articuIare "cuspizi - creste marginaIe";
• preponderent în fosele proximale, situa[ie rarã la arcadele naturale, care are
însã o serie de avantaje în cazul utilizãrii sale pentru restaurãrile protetice ÷
schema de articuIare "cuspizi - fose".
Pentru stopurile ocluzale de gradul Ì, modul de articulare al cuspizilor cu
fosele antagoniste este prezintat în TABELUL ÌÌ -1.
i
prin coroane, pun[i dentare çi proteze par[iale mobilizabile

Fig. ÌÌ-13

Fig. ÌÌ-14
23
STOPUL
OCLUZL !"
#$!UL %
&CUSP%!UL
'"ST%(UL$
)*!%(UL$
+
SUP$,"-"L" OCLUZL" *T#O*%ST"
CO*TCT" !" T%P CUSP%! . C$"ST" )$#%*L"
CO*TCT" !"
T%P CUSP%! .
,OS/
OCLUZL/
PREMOLARUL
Ì
CREASTA MARGÌNALÄ MEZÌALÄ A PREMOLARULUÌ Ì FOSETA
MEZÌALÄ A
PREMOLARULUÌ
Ì
PREMOLARUL
ÌÌ
CREASTA MARGÌNALÄ DÌSTALÄ A PREMOLARULUÌ SÌ
MEZÌALÄ A PREMOLARUULUÌ ÌÌ
FOSETA
MEZÌALÄ A
PREMOLARULUÌ
ÌÌ
CUSPÌDUL
MEZÌO-
VESTÌBULAR
AL
MOLARULUÌ Ì
CREASTA MARGÌNALÄ DÌSTALÄ A PREMOLARULUÌ ÌÌ SÌ
MEZÌALÄ A MOLARULUÌ Ì
FOSETA
MEZÌALÄ A
MOLARULUÌ Ì
CUSPÌDUL
DÌSTO-
VESTÌBULAR
(CENTRAL) AL
MOLARULUÌ Ì
FOSETA CENTRALÄ A MOLARULUÌ Ì FOSETA
CENTRALÄ A
MOLARULUÌ Ì
CUSPÌDUL
DÌSTAL AL
MOLARULUÌ Ì
ÎN MOD OBÌSNUÌT ESTE NEFUNC|ÌONAL FOSETA
DÌSTALÄ A
MOLARULUÌ Ì
CUSPÌDUL
MEZÌO-
VESTÌBULAR
AL
MOLARULUÌ ÌÌ
CREASTA MARGÌNALÄ DÌSTALÄ A MOLARULUÌ Ì SÌ
MEZÌALÄ A MOLARULUÌ ÌÌ
FOSETA
MEZÌALÄ A
MOLARULUÌ ÌÌ
CUSPÌDUL
DÌSTO-
VESTÌBULAR
(CENTRAL) AL
MOLARULUÌ ÌÌ
FOSETA CENTRALÄ A MOLARULUÌ ÌÌ FOSETA
CENTRALÄ A
MOLARULUÌ ÌÌ
24
STOPUL
OCLUZL !"
#$!UL %
&CUSP%!UL
'"ST%(UL$
)*!%(UL$
+
SUP$,"-"L" OCLUZL" *T#O*%ST"
CO*TCT" !" T%P CUSP%! . C$"ST" )$#%*L"
CO*TCT" !"
T%P CUSP%! .
,OS/
OCLUZL/
CUSPÌDUL
DÌSTAL AL
MOLARULUÌ ÌÌ
ÎN MOD OBÌSNUÌT LÌPSESTE ÎN MOD
OBÌSNUÌT ESTE
NEFUNC|ÌONAL
TABELUL ÌÌ-1
O compara[ie, între caracteristicile celor douã scheme de articulare
interdentarã la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL ÌÌ -2
CARACTERISTICI CONTACTE DE TIP CUSPID -
CRESTE MARGINALE
CONTACTE DE TIP CUSPID -
FOSĂ OCLUZALĂ
Localizarea suprafe[elor de
contact ale cuspizilor de sprijin
Ìn fosele interproximale çi în
cele ocluzale
Strict în fosele fe[elor ocluzale
Articularea interdentarã cu
antagoniçtii
1 dinte / 2 din[i 1 dinte / 1 dinte
Avantaje
Este cea mai frecventã schemã
(95 % din adul[i dupã
Shillinngburg). Poate fi utilizatã
pentru restaurãri unidentare
For[ele ocluzale se exercitã cel
mai aproape de axul lung al
din[ilor laterali çi se aplicã
aproape de centrul suprafe[ei
ocluzale
Dezavantaje
Poate duce mai uçor la impact
alimentar (tasarea interdentarã
a alimentelor fibroase) çi
migrãri.
Deoarece aceasta schemã
este rarã la arcade naturale se
utilizeazã când este necesarã
restaurarea simultanã a din[ilor
laterali antagoniçti
Aplica[ii Majoritatea restaurãrilor
protetice curente
Refaceri protetice de mare
amploare, care intereseazã
arcadele in intregime
25
TABELUL ÌÌ-2
A.5IMPORTANŢA STOPURILOR OCLUZALE
Prin stabilirea stopurilor ocluzale se realizeazã una din pozi[iile esen[iale ale
mandibulei: 0oziţia de intercus0idare maximă, în care contactele dento
dentare dintre cele douã arcade sunt în numãrul cel mai mare. Ìntercuspidarea
maximã este cea mai stabilã pozi[ie func[ionalã a A.D.M. çi încheie fiecare ciclu
masticator . În aceastã pozi[ie for[a masticatorie este maximã, iar mandibula
"sta[ioneazã" circa 0.2 sec înaintea începerii unui nou ciclu masticator (Tamaki
et al., 1989).
În acelaçi sens, stopurile ocluzale prezintã importan[ã în func[ionalitatea
A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor çi degIuti|ie.
Rolul stopurilor ocluzale în oprirea (fixarea) mandibulei în miçcarea sa de
ridicare cãtre maxilar determinã definirea unei alte no[iuni ÷ dimensiunea
verticalã a etajului inferior al fe[ei.
a1 !%)"*S%U*" '"$T%CL/ "T2ULU% %*,"$%O$ L ,"-"%
Stopurilor ocluzale li se recunoaçte astfel rolul determinant în menţinerea
dimensiunii 3erticale de ocluzie (D.V.O.).
Dupã cum se çtie, existã trei etaje ale fe[ei ÷ superior, mijlociu çi inferior, a
cãror înãl[ime trebuie sã fie în armonie cu tipul constitu[ional (rar existã o
egalitate între cele trei etaje). Pentru utilizãri clinice uzuale dimensiunea verticalã
a etajului mijlociu al fe[ei se aproximeazã prin distan[a dintre fanta labialã çi linia
bipupilarã.
Fig. ÌÌ-15 DVei=Dimensiunea verticalã a etajului inferior; DVem=Dimensiunea
verticalã a etajului mijlociu; Dcl=Dimensiunea verticalã a etajului mijlociu,
mãsuratã clinic
26
Dacã dimensiunile etajelor mijlociu çi superior al viscerocraniului (fe[ei) au
valori determinate la fiecare subiect, dependente ÷ dupã cum arãtam anterior ÷
de tipul constitu[ional dar çi de factori de dezvoltare, etajul inferior al fe[ei are o
înãl[ime dependentã de gradul de separa[ie mandibulo-maxilarã. Înãl[imea
etajului inferior al fe[ei se mãsoarã în mod curent de la proiec[ia tegumentarã a
punctelor subnazal çi mentonier, dar pot fi utilizate çi alte repere ÷ de ex. douã
puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar çi mandibular.
Reperele tegumentare sunt uçor accesibile dar induc erori (uneori semnificative)
legate de grosimea tegumentelor. Oricare ar fi însã reperele utilizate, este
evident cã în func[ie de pozi[ia mandibulei fa[a de maxilar vor putea fi descrise
mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al fe[ei.
Astfel, în pozi[ia de intercuspidare maximã (sau rela[ie centricã, dupã cum
vom detalia ulterior), când din[ii celor douã arcade sunt în contact, ("în ocluzie")
se vorbeçte despre dimensiunea verticaIå de ocIuzie. Pe parcursul unui ciclu
de 24 de ore din[ii stau în contact ocluzal o perioadã foarte scurtã de timp:
momente din timpul triturãrii alimentelor çi în degluti[ia bolurilor alimentare
consistente. De altfel, contactul permanent între cele douã arcade nu ar putea fi
suportat de aparatul de sus[inere al dintelui (parodon[iu). Câteva date referitoare
la parametrii mecanici ai func[ionalitã[ii ocluzale sunt prezentate în tabelele de
mai jos:
PARAMETRI MECANICI AI FUNCŢIONALITĂŢII OCLUZALE
Frecven[a miçcãrilor masticatorii 60-80/min.
For[a maximã exercitatã la nivelul arcadelor dentare, în ansamblu 640N
For[a maximã exercitatã la nivelul unui singur dinte (Fmax) 265N
For[a exercitatã în mod obiçnuit, la nivelul unui singur dinte 3-18N
Perioada de contact ocluzal pentru fiecare miçcare masticatorie 0.2sec.
Perioada de contact ocluzal în care se exercitã for[a maximã 0.07sec.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile 10min.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile ÷ la subiec[i cu parafunc[ii ocluzale
(bruxism)
30min.-
3ore
Suprafa[a contactelor ocluzale (zona primului molar permanent) (S) 15mm
2
Tensiunea mecanicã maximã la nivelul unui dinte (Fmax/S)
∼20MN/m
2
TABELUL ÌÌ-3
VALORI ORIENTATIVE PENTRU PARAMETRII MECANICI AI ŢESUTURILOR DURE DENTARE
STRUCTURA REZISTENŢA LA
COMPRESIUNE
(MPa)
REZISTENŢA LA
TRACŢIUNE (MPa)
MODULUL DE
ELASTICITATE
(YOUNG) (MPa)
SMALŢ 380 30 84
DENTINĂ 290 50 12
CORTICALA OSOASĂ 220 130 20
OS SPONGIOS 5 - 0.33
AMALGAM DE
ARGINT (ca eIement
de compara|ie)
300 50 11-20
27
TABELUL ÌÌ-4
Înafara acestor momente scurte de contact, între cele douã arcade nu existã
contacte dento-dentare, mandibula plasându-se în rela[ia de posturã (R.P.). În
aceste condi[ii apare o altã no[iune referitoare la înãl[imea etajului inferior al
fe[ei: dimensiunea verticaIå în reIa|ia de posturå, (D.V.R.), mai mare decât
D.V.O., pozi[ie în care existã un echilibru între contrac[ia muçchilor ridicãtori çi
contrac[ia muçchilor coborâtori ai mandibulei (contrac[ie tonicã) (Fig. ÌÌ -16). Ìn
aceastã pozi[ie, în care fibrele membranei periodontale se aflã într-un adevãrat
çi necesar repaus, din[ii celor douã arcade nu sunt in contact, deci nu se
realizeazã ocluzia, motiv pentru care spa[iul existent între arcadele dentare
poartã numele de spa|iu de inocIuzie fizioIogicå (S.Ì.F.), a cãrui dimensiune
este de 2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descreçte progresiv spre distal.
Pentru mãsurarea, în condi[ii clinice uzuale a înãl[imii etajelor inferior çi mijlociu
ale viscerocraniului se poate utiliza:
• mânerul oglinzii dentare,
• o simplã riglã gradatã,
• un compas ale cãrui vârfuri urmãresc douã puncte ce marcheazã
etajele fe[ei çi o riglã gradatã sau
• un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WÌLLÌS
(Fig. ÌÌ -17).
Din cele expuse mai sus reiese rolul esen[ial jucat de stopurile ocluzale în
man[inerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentând unul din
elementele de bazã ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru cã stopurile ocluzale sã
poatã sã-çi îndeplineascã rolul multiplu este necesar cã aceste contacte dintre
din[ii antagoniçti sã fie stabile çi eficiente. Numai în acest fel putem vorbi despre
contacte dento-dentare func[ionale.
Fig. ÌÌ-16

Fig. ÌÌ-17
28
B. CONTACTELE OCLUZALE
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere
mecanic, deoarece în condi[iile unor contacte dento-dentare multiple, este greu
de precizat dacã un contact anume este patogen ori nu, adicã determinã:
• deraparea mandibulei fa[ã de maxilar
• transmiterea for[elor înafara axului lung al din[ilor
• abraziune patologicã
• migrãri dentare
Este posibil cã un contact instabil în sine, sã spunem un contact versant-
versant la nivelul unui dinte lateral sã nu se înso[eascã de nici un efect patogen
datoritã faptului cã la nivelul aceluiaçi dinte se mai stabilesc încã cel pu[in douã
contacte cu antagoniçtii Fig. ÌÌ -18. În general, la nivelul fiecãrui dinte lateral, se
înregistreazã cel pu[in 3 zone de contact cu antagoniçtii (un cuspid activ çi 2
fose sau creste marginale proximale) çi este greu de precizat, dupã cum arãtam
çi mai sus dacã unul anume dintre cele 3 contacte este instabil. Existã
deasemenea posibilitatea ca un contact ocluzal stabil în sine, cum este cazul, de
exemplu, al unui contact cuspid-fosã la o coroanã “înaltã în ocluzie¨ sã
determine deraparea mandibulei. Trebuie men[ionat çi faptul cã tipul contactelor
ocluzale dintre din[ii laterali ai celor douã arcade evolueazã, odatã cu trecerea
anilor, prin abraziune fiziologicã redusã, cãtre forme de contact mai întinse în
suprafa[ã. Cu toate acestea existã numai douã tipuri de contacte ocluzale
considerate a fi func[ionale; la acestea se adaugã rapoartele considerate
func[ionale în zona frontalã.
B.1CONTACTELE FUNCŢIONALE
a1 CO*TCTUL '4$, CUSP%! . ,U*! ,OS/
Fig. ÌÌ-18
29
Pentru un astfel de contact func[ional vârful cuspidului trebuie sã fie mai pu[in
voluminos decât fosa, pentru a putea sã pãtrundã în aceasta (Fig. ÌÌ -19).
Pentru refacerile protetice realizarea sa prezintã marele avantaj de a se putea
adapta cu uçurin[ã prin çlefuire selectivã, dar çi pe acela de a permite, atunci
când stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de
miçcare a mandibulei ÷ alunecarea orizontalã în plan sagital
(eng. long centric) sau transversal (eng. freedom in centric)
b1 CO*TCTUL '"$S*T"LO$ CUSP%!ULU% CU '"$S*T"L" ,OS"%
Contactul se realizeazã în cel pu[in trei puncte, de unde çi denumirea acestui
tip de contact- “tripodic#. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul
cuspidului este mai mare decât spa[iul oferit de fosã, motiv pentru care vârful
cuspidului nu mai ajunge în fundul fosei. Din punct de vedere
al eficien[ei masticatorii acest tip de contact este cel mai
func[ional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu
uçurin[ã alimentele. Din pãcate contactul tripodic este foarte
greu de realizat çi mai ales de corectat la lucrãrile protetice
fixe.
c1 CO*TCTUL !%*T$" )$#%*" L%("$/ !%*-%LO$ ,$O*TL%
)*!%(UL$% 5% ,- L%*#UL/ !%*-%LO$ ,$O*TL% )6%L$% .
%*,$C%*#UL$
Acest tip de contacte ocluzale, considerate func[ionale este reprezentat în
fapt de stopurile ocluzale din grupul al ÌÌ÷lea.
B.2 CONTACTE NEFUNCŢIONALE
Am afirmat mai sus cã pentru a fi func[ionale stopurile ocluzale trebuie sã fie
stabile çi eficiente. Astfel, dupã ce din[ii antagoniçti stabilesc contactul dento-
dentar la nivelul stopurilor ocluzale, mandibula nu trebuie sã mai facã nici o
deplasare (“CONTACTE STABÌLE¨), sã nu derapeze (îndeosebi în plan
transversal, deoarece în acest caz pot apãrea cu mai mare uçurin[ã spasme la
nivelul muçchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale în triturarea
alimentelor sã se facã cu minimum de efort (“CONTACTE EFÌCÌENTE¨).
Dacã contactele dento ÷ dentare se realizeazã pe pante înclinate ele nu
pot fi stabile, iar dacã relieful care intrã în contact nu reuçeçte sã efectueze cu
uçurin[ã triturarea alimentelor, stopurile ocluzale, chiar dacã sunt stabile nu sunt
eficiente, deci nu sunt func[ionale (aça cum se întâlneçte în uzura patologicã a
din[ilor laterali).
a1 CO*TCTUL '4$, CUSP%! . '"$S*T ,OS/
este unul dintre contactele dento-dentare nefunc[ionale el provocând
deraparea mandibulei (1 în Fig. ÌÌ -21).
Fig. ÌÌ-19
Fig. ÌÌ-20

Fig. ÌÌ-21
30
b1 CO*TCTUL '"$S*T CUSP%! . '"$S*T ,OS/
este un alt tip de contact nefunc[ional, care are aceeaçi caracteristicã de
instabilitate cã çi cel amintit mai sus (2 în Fig. ÌÌ -21).
c1 CO*TCTUL '4$, CUSP%! . '4$, CUSP%!
cumuleazã çi mai multe aspecte nefunc[ionale: este instabil, are o eficien[ã
masticatorie redusã, iar când contactul se face numai între cuspizii vestibulari
mandibulari çi maxilari se produce çi rãnirea (muçcarea) mucoasei jugale (Fig. ÌÌ
-22).
În acelaçi timp dacã solicitãrile ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai
din[ilor mandibulari sunt transmise în direc[ia apexului, deci în axul lung al
din[ilor, solicitãrile ocluzale recep[ionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor çi
molarilor maxilari sunt transmise nefunc[ional, înafara axului lung al din[ilor (Fig.
ÌÌ -24).
d1 CO*TCTUL “7* SUP$,-/”

Fig. ÌÌ-22
Fig. ÌÌ-23
31
În urma uzurii accentuate a din[ilor (abraziune patologicã) relieful fe[ei
ocluzale se transformã într-o suprafa[ã aproape planã, zonele de contact
interdentar se mãresc în suprafa[ã çi se produce concomitent o deplasare cãtre
mezial a întregului grup lateral (Fig. ÌÌ -23). În momentul stabilirii contactelor
dento-dentare aceste suprafe[e plane se "potrivesc" perfect (ca o cheie în
broascã). Deçi în cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare, în
suprafaţă, sunt stabile, ele sunt totuçi nefunc[ionale deoarece nu sunt eficiente
pentru triturarea alimentelor, ceea ce conduce la un efort suplimentar ÷ ca timp
çi ca for[ã ÷ pentru a reuçi totuçi o mastica[ie satisfãcãtoare. Suprasolicitarea
ocluzalã este favorizatã çi de mãrirea suprafa[ei ocluzale, deoarece prin
reducerea înãl[imii coronare datoritã abraziunii fa[a ocluzalã “se apropie¨ de
ecuatorul anatomic, deci de zona cu diametru transversal maxim (zona
conturului maxim) (Fig. ÌÌ -25).
Facem aici totuçi men[iunea cã situa[iile în care se intervine terapeutic pentru
remodelarea coronarã prin acoperire sau coronoplastie în cazul abraziunii
patologice sunt mai rare decât acelea în care acest tip nefunc[ional de contacte
dentodentare este iatrogen.
Fig. ÌÌ-24

Fig. ÌÌ-25 Prin abraziune distan[a dintre fa[a ocluzalã çi ecuatorul anatomic se
micçoreazã (h1 ÷ h2), în timp ce suprafa[a ocluzalã se mãreçte (o1 ÷ o2)
32
Contactul în suprafa[ã poate fi prezent çi în situa[ia în care relieful ocluzal nu
este plan, ca în cazul abraziunii patologice; cel mai adesea aceasta intervine
atunci când modelarea fe[elor ocluzale ale lucrãrilor protetice conjuncte se face,
de cãtre tehnicianul dentar, prin “imprimarea¨ modelului din ghips al arcadei
antagoniste în ceara de machetã moale (Fig. ÌÌ -26). În cazul în care la nivelul
protezelor unitare modelate dupã aceastã metodã apar obstacole de dinamicã
mandibularã, ele pot fi îndepãrtate cu greutate, prin çlefuirea întregii suprafe[e
ocluzale.
e1 $"!UC"$" *U)/$ULU% !" CO*TCT" OCLUZL"
O alta rela[ie dento-dentarã consideratã nefunc[ionalã este reprezentatã de
anomalia clasa a ÌÌ -a Angle: inocluzia sagitală. în aceastã anomalie stopurile
ocluzale din grupul al ÌÌ-lea nu se realizeazã prin contactele dento-dentare dintre
din[ii frontali, între marginea liberã a din[ilor frontali mandibulari çi fa[a palatinalã
a din[ilor frontali maxilari rãmânând un spa[iu (inocluzie) în sens sagital. în cazul
inocluziei sagitale trebuie cãutata cauza acestei anomalii, care de cele mai multe
ori se referã fie la înghesuiri dentare care Împiedicã erup[ia completã a din[ilor
frontali mandibulari (mai ales a incisivilor), fie o degluti[ie atipicã (degluti[ia
infantilã) cu interpunerea limbii între din[ii frontali mandibulari çi cei maxilari, sau
un fenomen compensator: un contact dento-dentar defectuos determinã
interpunerea limbii pentru evitarea senza[iei neplãcute furnizate de contactul
dento-dentar defectuos.
Reducerea numãrului de contacte ocluzale este prezentã çi în altã anomalie:
ocluzia deschisã. În aceastã anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al ÌÌ-
lea, dar inocluzia verticalã se poate extinde çi în zonele laterale, în unele cazuri
D.V.O. fiind men[inutã chiar numai de ultimii molari maxilari çi mandibulari.
Atitudinea terapeuticã în cazul inocluziilor din zona frontalã variazã de la
neinterven[ie, pânã la tratamente ortodontice, restaurãri protetice sau chiar
chirurgicale complexe, în func[ie de etiologia disfun[iei çi gradul de compensare
func[ionalã a A.D.M..
Fig. ÌÌ-27

Fig. ÌÌ-26 Contactele ocluzale în suprafa[ã sunt foarte greu de retuçat
33
III. CINEMATICA MANDIBULARĂ
Ìmportan[a majorã a stopurilor ocluzale a fost subliniatã mai sus çi este
evident cã rolul lor se manifestã mai ales în legaturã cu o pozi[ie, deci static. Aça
cum este cunoscut, pentru îndeplinirea func[iilor aparatului dento-maxilar
mandibula efectueazã numeroase miçcãri. Dar aceste miçcãri pornesc, ajung
sau traverseazã câteva pozi[ii de referin[ã. Studiul miçcãrilor mandibulei s-a
efectuat prin diferite metode çi tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau
extrabucale, trecând prin radiografia cinematicã çi ajungând astãzi la aparate
computerizate cu reprezentare graficã a acestor miçcãri. Considerãm cã pentru
începãtori metoda utilizatã de Posselt în anii ´50 (Posselt, 2001) este cea mai
edificatoare. Acest autor a studiat miçcãrile mandibulei urmãrind deplasãrile
efectuate de un singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact
între unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari.
Studiind deplasãrile acestui punct pot fi eviden[iate deplasãrile întregii
mandibule, iar dintre miçcãrile mandibulei cele mai importante sunt cele din plan
sagital (deci vertical çi în sens anteroposterior), deoarece majoritatea miçcãrilor
mandibulare au o componentã semnificativã în acest plan. Direc[ia çi
amplitudinea miçcãrilor mandibulei este determinată de structurile particulare ale
articula[iilor temporo-mandibulare, de contrac[ia muçchilor mobilizatori çi de
relieful ocluzal al celor douã arcade dentare. Acesta este çi motivul pentru care
cele 3 categorii de elemente anatomice poartã numele de determinan|i:
0osterior (articular), mi8lociu (muscular) çi anterior (dentar).
Practic este vorba despre miçcãrile de deschidere, închidere, propulsie,
retruzie precum çi de rezultantele compunerii acestora în plan sagital.
Înregistrarea acestor miçcãri maxime, limitã, în plan sagital conduce la ob[inerea
unei forme grafice asemãnãtoare cu aceea a unui premolar, de unde çi
denumirea de bicuspoidul lui %osselt sau aria miçcãrilor maxime (limitã) în plan
sagital.
Analiza acestei arii a deplasãrii maxime (limitã) în plan sagital poate eviden[ia
atât diversitatea de miçcãri ale mandibulei cât çi pozi[iile fundamentale ale
acesteia.
34
Fig. ÌÌÌ-28
Fig. ÌÌÌ-29
Fig. ÌÌÌ-30 (1) R.C. = rela[ia centricã, (2) I.M. = intercuspidarea maximã, (3)
C.C. = pozi[ia cap la cap în propulsie, (4) P.M. = propulsie maximã, (5) D.M. =
deschidere maximã, traseul cuprins între 1 çi 6 = deschiderea gurii în axa
balama terminalã, (7) R = rela[ia de posturã a mandibulei
III.1 RELAŢIA CENTRICĂ
A. RELAŢIA CENTRICĂ - GENERALITĂŢI
Pentru majoritatea autorilor, orice analizã ocluzalã, orice studiu al rela[iilor
mandibulo-maxilare porneçte de la pozi[ia esen[ialã a mandibulei: rela[ia
centricã.
A.1DEFINIŢIE
35
Pozi[ia de rela[ie centricã (R.C.) este un raport mandibulo-cranian
fundamental pentru medicina dentarã, care a primit de-a lungul timpului peste 60
de defini[ii (Jasinevicius et al., 2000; Tarantola et al., 1997). A 7-a edi[ie a
glosarului de termeni utiliza[i în proteticã “The Glossary of Prosthodontic
Therms¨ GPT-7 (***, 1999) prezintã 7 defini[ii considerate acceptabile pentru
R.C.:
1. Raportul mandibulo-maxilar în care condilii articuleazã cu por[iunea
cea mai sub[ire, avascularã a discurilor articulare corespunzãtoare
iar complexul disc-condil este situat antero-superior în contact cu
panta tuberculilor articulari. Pozi[ia este independentã de contactele
dento-dentare çi poate fi determinatã clinic atunci când li se imprimã
condililor mandibulari o direc[ie anterioarã çi superioarã. În aceastã
pozi[ie mandibula realizeazã miçcãri de rota[ie purã în jurul unei axe
orizontale (GPT-5).
2. R.C. este cea mai posterioarã pozi[ie func[ionalã a mandibulei fa[ã
de maxilar spre care çi dinspre care se pot realiza miçcãri laterale.
Acest raport existã la diverse grade de separa[ie mandibulo-
maxilarã. R.C. se gãseçte în apropierea axei balama terminale (GPT-
3).
3. R.C. este cea mai posterioarã pozi[ie mandibulo-maxilarã în care
condilii se gãsesc, la nivelul cavitã[ilor glenoide, într-un raport
nefor[at din care pot fi realizate miçcãri laterale independent de
gradul de separa[ie al maxilarelor (GPT- 1).
4. R.C. este cea mai posterioarã rela[ie a mandibulei fa[ã de maxilar din
care pot fi realizate miçcãri laterale la o dimensiune verticalã datã
(Boucher).
5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar în care condilii çi discurile
articulare se gãsesc în pozi[ia cea mai simetricã çi superioarã. Acest
raport este greu de definit anatomic însã poate fi determinat clinic
prin pozi[ia din care mandibula realizeazã numai miçcãri de rota[ie,
de pânã la 25mm, în jurul unei axe balama terminale. În acest raport
ansamblul disc-condil este pozi[ionat în por[iunea cea mai superioarã
a foselor mandibulare, în contact cu panta distalã a tuberculilor
articulari (Ash).
6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar în care condilii se gãsesc în
pozi[ia cea mai superioarã çi posterioarã în cavitã[ile glenoide. Acest
raport este greu de identificat çi înregistrat în prezen[a disfunc[iei
sistemului masticator (Ramfjord).
7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili în
pozi[ia cea mai anterioarã çi superioarã. Aceastã pozi[ionare poate fi
realizatã la pacien[i fãrã sensibilitate sau alte tulburãri la nivelul
A.T.M. (Ramfjord).
Dintre autorii români, (Ene si Sava, 1978; Ene et al., 1979) propun o defini[ie
pe care am preluat-o çi noi în edi[iile precedente ale acestei lucrãri:
R.C. este poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară şi neforţată a condililor
în cavitatea glenoidă. De obicei în aceastã pozi[ie condilii pot fi centra[i în
cavitatea glenoidã, de unde se adaugã defini[iei çi caracteristica de simetrică
(Ene et al., 1979).
36
Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) opteazã pentru defini[ia Ash. În
ceea ce ne priveçte considerãm cã, în contextul exprimat de fiecare autor al
acestor defini[ii ÷ acestea sunt corecte ÷ în ciuda diferen[elor aparente. Credem
cã, dincolo de aceste deosebiri, existã câteva elemente comune, exprimate
explicit sau implicit:
• R.C. este pozi[ia cea mai superioarã pe care o pot ocupa condilii
mandibulari în cavitã[ile glenoide;
• în R.C. între condili, discurile articulare çi fa[a posterioarã a
tuberculului articular trebuie sã existe contact;
• miçcarea de coborâre a mandibulei, din R.C. se face prin rota[ie purã
Diferen[ele “posterior ÷ anterior¨ provin, dupã pãrerea noastrã, din modul în
care se face raportarea între elementele anatomice:
R.C. este o pozi[ie posterioarã, în sensul în care nu existã o pozi[ie
func[ionalã a condililor mai posterioarã ;
R.C. este, în acelaçi timp, çi o pozi[ie anterioarã deoarece condilii trebuie sã
fie aplica[i (în contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular ÷ deci spre
anterior.
În concluzie, considerãm cã în contextul propriu toate defini[iile GPT-7 sunt
corecte, iar din punct de vedere clinic ÷ prima dintre aceste defini[ii (GPT-5) este
cea care orienteazã cel mai bine clinicianul în pozi[ionarea mandibulei în R.C.
În stabilirea pozi[iei de rela[ie centricã un rol important revine ligamentelor.
(Dawson, 1980) considerã cã pozi[ia "cea mai înaltã" este esen[ialã deoarece
corespunde plasãrii condililor çi meniscurilor (discurilor) într-o pozi[ie fermã de
sprijin cu ajutorul ligamentelor. În special ligamentul temporo-mandibular
(colateral extern) opreçte (fixeazã) miçcarea ascendentã a condilului.
Datoritã fermitã[ii acestui ligament (se çtie, ligamentele nu sunt extensibile)
nici un traumatism ocluzal nu poate împinge în sus condilul çi meniscul, iar în
acest fel nu pot fi provocate modificãri ale tavanului cavitã[ii glenoide sau ale
fe[ei superioare a condilului mandibular.
Limitarea deplasãrii posterioare este realizatã tot de ligamente. Toate aceste
motive au facut ca R.C. sã fie numitã çi 0oziţie ligamentară.
R.C. este consideratã, aça cum s-a arãtat, cea mai posterioarã pozi[ie
func[ionalã a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numitã çi 0oziţie
terminală.
Din cele expuse mai sus reiese cu claritate cã poziţia de relaţie centrică nu
este influenţată de dinţi. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo ÷ cranian,
dependent de ligamente çi de alte forma[iuni, fãrã a fi condi[ionat de prezen[a
din[ilor, “neinfluen[area¨ din partea din[ilor trebuie în[eleasã în sensul cã pozi[ia
de rela[ie centricã este prezentã toatã via[a, inclusiv la edentatul total sau la
edentatul par[ial fãrã contacte dento-dentare.
În realitate pozi[ia de rela[ie centricã poate fi împiedicatã de contactele dento-
dentare, ceea ce face improprie aser[iunea de independen[ã fa[ã de din[i.
37
De asemenea pozi[ia de rela[ie centricã poate fi modificatã temporar de
contrac[ii musculare anormale, care la rândul lor pot fi cauzate de contacte
dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de închidere a gurii nu se poate
realiza cu plasarea condililor în pozi[ia cea mai înaltã çi posterioarã din cauza
unor contacte dento-dentare anormale care obligã muçchii pterigoidieni externi
(laterali) sã preia sarcinile ligamentelor articula[iei temporo-mandibulare
(A.T.M.), încercând sã "fixeze" condilii într-o pozi[ie bine sprijinitã, alta decât
R.C., pozi[ie care corespunde unei intercuspidãri maxime determinate de
contactele defectuase. Dar, în timp ce ligamentele nu obosesc niciodatã în
men[inerea condililor în R.C., muçchii obosesc repede, obosealã ce se traduce
prin spasme musculare. Aceste spasme se manifestã între altele çi prin
împiedicarea mandibulei sã ajungã în R.C..
A.2IMPORTANŢA R.C.
Încercând o sistematizare a importan[ei pozi[iei de R.C. se pot afirma
urmatoarele:
R.C. este o pozi[ie constantã toatã via[a, deci çi la edentatul total, fapt
deosebit de important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul sãu
dento-maxilar nu mai oferã date sigure;
R.C. este o pozi[ie diagnosticã de la care porneçte orice analizã ocluzalã.
Dacã pozi[ia de R.C. este modificatã, orice altã examinare ocluzalã este lipsitã
de sens, deoarece porneçte de la o pozi[ie modificatã.
R.C. este o pozi[ie care poate fi determinatã çi transferatã. Aceastã afirma[ie
trebuind sã fie in[eleasã sub douã aspecte: mandibula poate fi pozi[ionatã în
R.C., iar aceastã pozi[ie poate fi materializatã prin stabilirea axei balama
terminale; pozi[ia astfel determinatã poate fi înregistratã çi ulterior transferatã la
nivelul unui ocluzor sau articulator.
R.C. este o pozi[ie func[ionalã. R.C. intervine çi în timpul mastica[iei çi anume
atunci când se încearcã mastica[ia alimentelor dure, cu consisten[ã mãritã, deci
atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor
sus[in cã R.C. este poziţia în care se efectuează deglutiţia, act fiziologic foarte
frecvent în timpul alimentãrii, dar çi în timpul somnului, pentru înghi[irea salivei,
care este secretatã permanent.
Fig. ÌÌÌ-31

38
Fig. ÌÌÌ-32 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular ( partea
externã, lateralã, a acestui ligament, invizibilã în aceastã perspectivã, este
îngroçatã çi este cunoscutã sub denumirea de ligament colateral extern ) 3.
Ligamentul pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular

Fig. ÌÌÌ-33 1. tuberculul articular 2. suparafa[a glenoidalã (articularã) a
tuberculului articular 3. fosa mandibularã 4. fisura petro-timpanicã (inser[ia
posterioarã a capsulei articulare) 5. condilul mandibular 6. colul condilian

Fig. ÌÌÌ-34 1. CAPSULA ARTÌCULARÄ; por[iunea anterioarã çi cea lateralã a
capsulei sunt îngroçate çi limiteazã deplasarea posterioarã a condililor;
por[iunea posterioarã a capsulei limiteazã deplasarea anterioarã a condililor;
laxitatea în aceastã zonã determinã luxa[ii sau subluxa[ii cronice ale condililor
mandibulari 2. MENÌSCUL ARTÌCULAR 3. ETAJUL SUPERÌOR AL A.T.M.,
MENÌSCO ÷ TEMPORAL, în care se realizeazã miçcarea prin transla[ia
meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL ÌNFERÌOR AL A.T.M.,
MENÌSCO ÷ CONDÌLÌAN în care se realizeazã miçcarea prin rota[ia condililor
mandibulari
B. AXA BALAMA TERMINALĂ
Articula[ia temporo ÷ mandibularã (A.T.M.) este din punct de vedere
func[ional o articula[ie complexã gingIimo ÷ artroidaIå (permite miçcãri de
rota[ie, respectiv transla[ie) având totodatã çi elemente func[ionale de diartrozå
(în care se pot realiza miçcãri libere) (Ramfjord, 1961) iar din punct de vedere
anatomic A.T.M. prezintã 2 etaje, în raport cu pozi[ia fa[ã de discul (meniscul)
articular: etajul suprameniscal (menisco - temporaI) çi cel inframeniscal
(menisco - condiIian)
B.1DEFINIŢIE
39
Urmãrind traiectoria punctului interincisiv mandibular în timpul deschiderii
gurii se constatã cã într-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm,
acest punct descrie un prim arc de cerc (Ì). Cercetãrile efectuate au demonstrat
cã în timpul acestei deplasãri a punctului interincisiv mandibular, condilii fac o
miçcare de rota[ie purã. Orice rota[ie se face în jurul unei axe. Rota[ia purã a
condililor (deci fãrã nici o altã deplasare) se realizeazã în jurul a$ei balama
terminale (ABT). Deoarece orice rota[ie a condililor se face în jurul unei axe,
existã o multitudine de axe balama, dar rota[ia purã a condililor se realizeazã cu
aceçtia rãmaçi în pozi[ia de rela[ie centricã, pozi[ie care, aça cum am mai arãtat,
se mai numeçte çi pozi[ie terminalã, de unde çi numele acestei axe balama ÷
terminală. Din acest motiv se considerã cã a$a balama terminală materializează
poziţia de .&.. Axa balama terminalã este definitã ca o a$ă imaginară care
trece prin cei doi condili mandibulari atunci când aceştia realizează o mişcare de
rotaţie pură, situaţie întâlnită în timpul mişcării de desc"idere a gurii şi la
revenirea mandibulei 'inc"idere( pe o distanţă de ma$imum )* mm.
B.2DETERMINAREA ABT
Pentru determinarea axei balama terminale existã mai multe metode, dintre
care le prezentãm pe cele mai semnificative.
a1 )"TO! *T$OPO)"T$%C/
În 1957 Posselt publicã un studiu statistic (Posselt, 2001), care a eviden[iat
faptul cã la majoritatea subiec[ilor punctul tegumentar în care se gãseçte axa
balama terminala se afla pe linia care uneste tragusul cu unghiul extern al
ochiului, la 13 mm anterior de tragus . Ca orice determinare statisticã, ca orice
medie, valoarea determinãrii antropometrice este relativã iar pentru a
individualiza axa balama terminalã la fiecare subiect este necesarã o
determinare mai exactã. Chiar dacã nu se foloseçte decât metoda
antropometricã pentru a localiza A.B.T., operatorul trebuie sã verifice prin
palpare cu indexul ambelor mâini în dreptul punctelor antropometrice ca
deschiderea gurii în primii 20 mm sã se facã într-adevãr cu rota[ie purã în axa
marcatã; dacã acest lucru nu se întâmplã este recomandabilã modificarea
marcajelor într-o pozi[ie mai favorabilã. Ìmportan[a metodei antropometrice
rezidã în faptul cã ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a doua
metodã, determinarea individualizatã.
b1 )"TO! #$,%C/
40
Pentru determinarea sigurã a axei balama terminale se foloseçte un
dispozitiv numit arc facial pentru determinarea a$ei balama terminale Acest
dispozitiv este compus dintr-o piesã care se aplicã intrabucal, piesã
asemãnãtoare unei portamprente standard; la extremitatea mânerului este
plasat un cadru de forma literei "U". La extremitatea bra[elor literei "U" existã un
lãcaç în care este plasatã o minã de grafit, (dispozitiv marcator), cu vârful spre
tegumentele din zona temporalã. Trebuie fãcutã precizarea cã dispozitivul este
astfel construit incât mina marcatoare poate fi deplasatã în toate sensurile: spre
tegumente, în plan vertical, antero-posterior. Pentru determinarea efectivã çi
marcarea extremitã[ii axei balama terminale, portamprenta ("furculi[a" autorilor
francezi) este încãrcatã cu un material de amprentã, de obicei un alginat de
bunã calitate, çi este aplicatã pe arcada mandibularã, perfect centratã cu
mânerul pe linia medianã. În zona articula[iei temporo mandibulare se aplicã o
bucatã de hârtie milimetricã, iar prin manevrarea dispozitivelor de la capãtul
bra[elor cadrului se stabileçte contactul între mina marcatoare çi hârtie. Este
bine, aça cum am arãtat la început, ca vârful minei sã fie plasat pe linia care
uneçte tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus.
Facem de asemenea precizarea cã determinarea este bine sã se realizeze în
timpi separa[i, în dreapta çi în stânga.
Medicul conduce mandibula în pozi[ie de R.C. (vezi mai jos) dupã care
pacientul efectueazã miçcãri de închidere çi deschidere a gurii pe distan[a
maximã de 20 mm (la nivelul incisivilor). Mina marcatoare poate înregistra pe
hârtie fie un punct, ceea ce dovedeçte cã miçcarea mandibulei se realizeazã
printr-o rota[ie purã a condililor (în axa balama terminalã, A.B.T.) fie un arc de
cerc, ceea ce semnificã plasarea tijei de marcare într-o altã pozi[ie decât R.C..
Pozi[ia minei marcatoare se modificã pânã la ob[inerea unui singur punct,
corespunzãtor A.B.T.. Se procedeazã apoi identic çi pentru marcarea celeilalte
extremitã[i a axei balama terminale.
Odatã determinate, extremitã[ile tegumentare ale axei balama terminale pot fi
marcate pe tegumente astfel incât sã poatã fi utilizate çi în çedin[e ulterioare.
Aceasta se realizeazã prin tatuarea tegumentului cu ajutorul unui tuç injectat
strict intradermic. Este de remarcat cã în timp ce pozi[ia de R.C. este o pozi[ie
func[ionalã, miçcarea de coborâre sau de ridicare a mandibulei din/în R.C.
realizatã cu rota[ia purã a condililor nu este o miçcare func[ionalã (realizatã
fiziologic, în mastica[ie, degluti[ie sau fona[ie) în marea majoritate a cazurilor. În
consecin[ã, pentru determinarea efectivã a ABT, cu ajutorul arcului de
înregistrare, mandibula trebuie men[inutã de operator în pozi[ie posterioarã, prin
exercitarea uni sau bimanualã a unei presiuni uçoare pe menton, dupã o tehnicã
similarã celei utilizate pentru pozi[ionarea manualã a mandibulei în R.C.; în caz
contrar tija inscriptoare nu marcheazã niciodatã numai un punct, deoarece
deschiderea fiziologicã a gurii se face dupã o traiectorie ce presupune çi
transla[ie în etajul superior al A.T.M..
În concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU
DETERMÌNÄ POZÌ|ÌA DE R.C. ÎNTR-O FORMÄ DÌRECT UTÌLÌZABÌLÄ.
Rezultatul utilizãrii sale îl constituie cele douã puncte de proiec[ie tegumentarã
ale axei balama terminale. În aceste douã puncte se açeazã tijele
corespunzãtoare ale unui arc facial de transfer.
41
Aproximarea pe care o induce totuçi grosimea çi rezilien[a cu limite mari de
varia[ie fiziologicã a tegumentelor zonei preauriculare, ca çi existen[a a
numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentru conductele auditive
(care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac utilizarea arcului facial de
înregistrare o situa[ie de excep[ie. De obicei însã înregistrarea ABT este o
utilizare secundarã a unui instrument mai complex: arcul pantografic 'cinematic(,
destinat înregistrãrii directe, tridimensionale, a miçcãrilor mandibulare.
c1 )"TO! PLPTO$%"
Localizarea pozi[iei ABT se mai poate face çi prin palpare: subiectul deschide
larg gura, în timp ce operatorul exercitã cu pulpa degetelor arãtãtoare o uçoarã
presiune asupra zonei preauriculare; prin deschiderea largã a gurii cei doi condili
pãrãsesc fundul foselor glenoide (deoarece fac transla[ie pe tuberculii articulari),
astfel încât operatorul percepe douã “depresiuni¨ în zona articularã,
corespunzãtoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele douã degete se
centreazã în aceste zone depresibile, dupã care pacientului i se cere sã închidã
gura, apoi sã facã miçcãri de închidere ÷ deschidere cu amplitudine redusã (20
÷ 25 mm). Operatorul “simte¨ deplasarea condililor çi poate localiza cu o marjã
de eroare de 1-3 mm pozi[ia ABT (Torkildsen, 1971). Pentru utilizare clinicã
uzualã determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea
antropometricã.
B.3TRANSFERUL A.B.T.
Revenind la aspectele legate de axa balama terminalã trebuie sã arãtãm cã
dupã determinarea çi înregistrarea extremitã[ilor ei la nivelul tegumentelor
aceasta trebuie sã fie transferatã pe un aparat imaginat pentru reproducerea
pozi[iilor çi miçcãrilor func[ionale ale mandibulei. Acest aparat poartã numele de
articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se putea aproxima mai bine
miçcãrile mandibulei. Toate aceste miçcãri au o componentã de rota[ie, iar orice
rota[ie este descrisã din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de
rota[ie çi raza miçcãrii.
Ìdeea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a
rela[iilor mandibulo-maxilare nu trebuie în[eleasã strictu sensu prin transla[ia
unui segment de dreaptã; aceasta reprezintã virtual o imposibilitate, din moment
ce axa balama terminalã a oricãrui articulator nu este modificabilã. Pentru
transferarea înregistrãrii axei balama terminale pe articulator se foloseçte un
dispozitiv numit arc faciaI de transfer. Arcul de transfer este specific fiecărui tip
de articulator; ele se comercializeazã de obicei împreunã. Ceea ce urmãreçte
opera[ia de transfer este men[inerea riguros exactã, la articulator, a raportului
dintre A.B.T. çi elementele fixe ale craniului; articulatorul nu are astfel de
elemente cu excep[ia modelului din[ilor arcadei maxilare çi a reperului pentru
planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). În concluzie arcul de
transfer asigurã de fapt acelaçi raport geometric dintre axa balama terminalã çi
din[ii arcadei maxilare, la articulator ca çi la pacient; çi deoarece axa balama
terminalã este fixã la fiecare articulator, de fapt, arcul facial de transfer permite
transferul poziţiei arcadei ma$ilare faţă de +,T.
Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile ÷ 2 tije
corespunzãtoare axei balama çi o piesã care se aplicã intraoral de forma unei
arcade maxilare cu o prelungire extraoralã (“furculi[ã¨) çi, inconstant, tija pentru
punctul infraorbitar stâng; aceste elemente sunt unite între ele printr-un cadru
identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma literei "U".
42
Tijele corespunzãtoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai
prin transla[ie de-a lungul propriei axe, astfel încât sã se acomodeze cu distan[a
intercondilianã proprie pacientului; piesa care se aplicã intraoral çi reperul
infraorbitar sunt mobile fa[ã de cadru în toate cele 3 planuri ale spa[iului. Piesa
intraoralã este încãrcatã cu un material de amprentare (de obicei un material
termoplastic, de tip STENTS sau CEARÄ cu rigiditate mare) çi este aplicatã pe
arcada maxilarã, având grijã ca mânerul sã fie bine centrat în plan sagital.
Deçi amprenta din[ilor mandibulari este inutilã în aceastã etapã pacientul
poate încerca ridicarea mandibulei în timpul amprentãrii, atât cât îi permite
grosimea “furculi[ei¨ metalice, pentru a aplica mai bine materialul de amprentare
pe arcada maxilarã. Este indiferentã pozi[ia în care se gãseçte mandibula fa[ã
de maxilar în aceastã înregistrare deoarece dupã cum am arãtat mai sus,
indenta[iile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate
pentru montarea în articulator.
Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi “spãlat㨠pe suprafa[a
corespunzãtoare arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare; sunt
preferate în acest sens materiale care au concomitent çi rigiditate sporitã:
pastele de oxid de zinc eugenol, polieterii sau siliconii speciali pentru înregistrãri
interocluzale.
Apoi, prin manevrarea çuruburilor care permit deplasarea pieselor metalice
cu vârf ascu[it, acestea sunt plasate pe înregistrarea tegumentarã a
extremitã[ilor axei balama terminale, pozi[ie în care tijele metalice sunt fixate prin
strângerea çuruburilor. Pozi[ionarea acestor tije trebuie sã se facã simetric
stânga-dreapta.
La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, men[inerea
acestor tije pe punctele corespunzãtoare nu se poate face decât de un ajutor ce
stã în spatele pacientului; pacientul însuçi nu poate sus[ine cadrul arcului
deoarece nu poate observa dacã reperele axei balama alunecã de pe marcajele
tegumentare. Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea
arcului de transfer este eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe
piramida nazalã sau pe glabelã, fie prin realizarea arcurilor faciale cu montare
rapidå, la care tijele pentru axa balama sunt înlocuite cu tije care se terminã
rotunjit, sub formã de olive, çi se aplicã în conductele auditive externe, asigurând
astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu elemente de
sprijin se pot însã îndepãrta destul de uçor de la marcajele A.B.T., motiv pentru
care este recomandabil ca arcurile de precizie (cu repere pentru axa balama
terminalã) sã fie utilizate numai cu men[inerea de cãtre ajutor (asistentã) a
reperelor la nivelul marcajelor tegumentare.
Arcurile cu montare rapidã aproximeazã ABT, deoarece axa tijelor auriculare
nu coincide cu axa balama terminalã, açezatã în medie la 13 mm antero
superior de prima (pe linia tragus ÷ unghiul extern al ochiului), însã sunt foarte
populare din cauza uçurin[ei mai mari de aplicare. Articulatoarele cu astfel de
arc facial sunt prevãzute deci cu un reper de axã balama plasat la 13 mm
postero inferior de axa balama terminalã a condililor.
Dupã açezarea tijelor pentru axa balama pe pozi[ie (repere tegumentare sau
intraauricular) se imobilizeazã cu ajutorul çuruburilor “furculi[a¨ cu indenta[iile
din[ilor maxilari çi eventual reperul infraorbitar.
43
Dupã fixarea fermã a “furculi[ei¨ çi a reperului infraorbitar, arcul de transfer se
poate îndepãrta de la pacient, dupã care amprenta çi pãr[ile arcului care au
intrat în contact cu tegumentele se spalã çi se dezinfecteazã 10-30min. în solu[ie
de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehidã. În cazul în care articulatorul are
distan[a intercondilianã fixã (11 cm), tijele pentru axa balama terminalã de pe
arcul facial se regleazã la distan[a corespunzãtoare de pe articulator care este în
general 13 cm (11cm între centrele condililor + 2X1cm, razele sferelor de metal
corespunzãtoare condililor). În etapa urmãtoare arcul de transfer se fixeazã cu
tijele pentru ABT în lãcaçurile de condil ale articulatorului, folosind eventual çi
reperul pentru punctul infraorbitar stâng.
În indenta[iile “furculi[ei¨ se aplicã modelul arcadei maxilare, pozi[ie în care se
solidarizeazã de bra[ul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului
mandibular la bra[ul inferior al articulatorului nu se utilizează arcul de transfer, ci
o înregistrare a pozi[iei R.C., al cãrei mod de ob[inere îl vom detalia ulterior
Accentuãm asupra faptului cã în timp ce pentru determinarea çi marcarea
axei balama terminale portamprenta arcului facial se aplicã pe arcada
mandibularã, pentru transferul axei balama terminale portamprenta se aplicã pe
arcada maxilarã iar cele douã instrumente sunt complet diferite. Subliniem de
asemenea cã deçi R.C. se referã la o pozi[ie a mandibulei, pentru transferul în
articulator al axei balama terminale se lucreazã cu modelul maxilar.
Din cele prezentate anterior rezultã cã determinarea, înregistrarea çi
transferul pozi[iei R.C. a mandibulei pot fi fãcute la nivelul condililor sau al
arcadelor dentare. Atunci când R.C. se urmãreçte la nivelul condililor, aceasta
se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.
În concluzie putem spune cã:
• Determinarea A.BT. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul
facial de determinare ori cu arcul pantografic.
• Înregistrarea A.B.T. se realizeazã prin marcare tegumentarã sau
tatuaj intradermic.
• Transferul în laborator al ABT se realizeazã cu arcul facial de
transfer
Determinarea, înregistrarea çi transferul R.C. la nivelul condililor NU POT FÌ
UTÌLÌZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULUÌ MANDÌBULAR LA CEL
MAXÌLAR pe nici un instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de
ocluzie deoarece din cauza rezilien[ei çi a unei mari variabilitã[i individuale a
pãr[ilor moi din zona A.T.M. orice înregistrare în aceastã zonã prezintã un mare
grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzalã în R.C. sau Ì.M., necesar unei
refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, în timp
ce precizia de înregistrare tegumentarã a A.B.T. este de ordinul milimetrilor, mult
prea micã pentru a putea fi utilizatã la raportarea celor douã modele.
Deçi materializeazã R.C., A.B.T. poate fi utilizatã numai pentru stabilirea
pozi[iei relative a modelului maxilar fa[ã de balamaua articulatorului, permi[ând
astfel aproximarea corectã a razei dupã care se fac miçcãrile de rota[ie în
A.T.M.. Un nivel de eroare de 1-2 mm al pozi[iei ABT fa[ã de modelul maxilar
duce la aproximãri tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul
çan[urilor principale dintre cuspizii de ghidaj.
44
Fig. ÌÌÌ-35
Fig. ÌÌÌ-36 PLANURÌ DE REFERÌN|Ä LA CARE SE RAPORTEAZÄ
R.M.M.O.: 1.planul de ocluzie (trece prin vârful marginii libere a caninilor
mandibulari çi vârful cuspizilor disto-linguali ai molarilor secunzi mandibulari);
2.planul Camper (are ca repere osoase spina nazalã anterioarã çi centrul porilor
acustici externi iar reperele tegumentare sunt reprezentate de punctul subnazal
çi mijlocul tragusului, bilateral.); 3.planul Frankfurt (planul orizontal conven[ional
al craniului) (trece prin orificiile infraorbitare çi prin marginea superioarã a porilor
acustici externi, bilateral); 4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioarã a
orbitelor çi prin centrele porilor acustici externi); 5.linia tragus ÷ unghiul extern al
ochiului; Planul de ocluzie este paralel sau uçor convergent spre distal fa[ã de
planul Camper çi are o convergen[ã de 10-15
0
distal fa[ã de planul Frankfurt
Fig. ÌÌÌ-37 SCHÌ|A DE PRÌNCÌPÌU A UNUÌ ARC FACÌAL DE
ÎNREGÌSTRARE A AXEÌ BALAMA TERMÌNALE. Ìnstabilitatea pronun[atã a
arcului facial, men[inut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibularã precum çi
eroarea posibilã indusã de grosimea çi rezilien[a tegumentelor zonei
preauriculare determinã indica[ii restrânse ale acestui sistem de determinare a
axei balama terminale.
45

Fig. ÌÌÌ-38 Utilizarea arcului pantografic este dificilã çi în consecin[ã rezervatã
cercetãrii çtiin[ifice ori programãrii articulatoarelor total adaptabile.
Detrerminarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizãrile acestui sistem.
Fig. ÌÌÌ-39
Fig. ÌÌÌ-40 Dacã axa balama a instrumentului de simulare a miçcãrilor
mandibulare (1) nu coincide cu axa dupã care se face miçcarea realã(2),
traiectoria deplasãrii unui punct (A) de pe mandibulã va fi diferitãã, iar pozi[iile
finale sunt çi ele distincte (a1 çi a2). La restaurãrile protetice realizate cu astfel
de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uçor interferen[e. O metodã de
a aproxima ABT la ocluzor se referã la respectarea unui criteriu de medie
antropometricã: distan[a condil ÷ punctul interincisiv mandibular = 10,5cm. Cea
mai importantã concluzie practicã o reprezintã însã obligativitatea ca în toate
cazurile în care se inten[ioneazã modificarea DVO (deci se face apel la modul în
care articulatorul face miçcarea de închidere ÷ deschidere), axa balama
terminalã trebuie determinatã çi transferatã cu rigurozitate (folosind un arc facial
de transfer çi cel pu[in un articulator semiadaptabil).
46
Fig. ÌÌÌ-41 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer
sunt (1) tijele axei balama çi (2) piesa intraoralã
Fig. ÌÌÌ-42
Fig. ÌÌÌ-43
Fig. ÌÌÌ-44
47
Fig. ÌÌÌ-45 Schi[a unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR ÌÌ, care
este prevãzut atât cu repere pentru un arc facial cu montare rapidã(1), cât çi
pentru arcul facial de precizie (2); în realitate este vorba despte acelaçi arc
facial, la care olivele auriculare se pot înlocui cu tije pentru axa balama
terminalã

Fig. ÌÌÌ-46 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioarã este unul cu
montare rapidã la care se pot adapta çi tije pentru axa balama terminalã.

Fig. ÌÌÌ-47 Arcul facial din imaginea precedentã este unul cu montare rapidã
deoarece nu necesitã ajutor la alicare. Cadrul sãu se stabilizeazã prin fixare în
cele douã conducte auditive externe. Manipularea devine çi mai uçoarã prin
fixarea arcului pe glabelã sau pe piramida nazalã. Elementul de stabilizare de pe
glabelã nu are nici un alt rol pentru montarea în articulator.
Fig. ÌÌÌ-48
48
Fig. ÌÌÌ-49 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) sã fie plasat
în aceeaçi pozi[ie fa[ã de axa balama a articulatorului (1) în care este arcada
maxilarã a pacientului fa[ã de axa balama terminalã. Arcul facial de transfer NU
TRANSFERÄ POZÌ|ÌA RC. Reperul infraorbitar (ÌO) permite suplimentar ca
planul orizontal al articulatorului sã coincidã cu orizontala conven[ionalã a
craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o
consecin[ã negativã asupra corectitudinii montãrii. Este ca çi cum “pacientul¨
tehnicianului ar sta cu “capul¨ înclinat, în timp ce pacientul real are capul sus[inut
de tetierã în pozi[ie orizontalã. Utilizarea reperului infraorbitar [ine de “elegan[a¨
aspectului montãrii în articulator.
C. DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ÇI TRANSFERUL R.C.
O altã posibilitate de determinare, înregistrare çi transfer a pozi[iei R.C. se
realizeazã la nivelul arcadelor dentare çi/sau crestelor edentate. Aceasta este
dealtfel çi modalitatea prin care se realizeazã raportarea modelului madibular
fa[ã de cel maxilar. Situa[iile în care este necesarã pozi[ionarea mandibulei în
R.C. sunt prezentate în schema alãturatã.
Am afirmat mai sus cã pentru determinarea axei balama terminale medicul
conduce mandibula în pozi[ie de R.C., manevrã care uneori se realizeazã cu
destulã dificultate. Din cele prezentate mai sus reiese încã una din calitã[ile
pozi[iei de RC çi anume posibilitatea de a fi transferatã pe articulator, ceea ce
permite atât analiza ocluzalã pe modele, cât çi realizarea çi adaptarea ocluzalã a
lucrãrilor protetice în articulator, în condi[ii asemãnãtoare celor din cavitatea
bucalã.
49

1. la orice EXAMEN CLINIC stoatolo!ic
". c#$% &e$tr' reali(area '$ei &rote(e %e$tare &o(i)ia %e I.M. NU *OATE
FI FOLO+ITĂ %eoarece,














-. .$ /e%erea tratae$t'l'i %e CORECTARE OCLUZALĂ






0. &e$tr' ADA*TAREA INTRAORALĂ a oric1ror resta'r1ri o%o$tale sa'
&rotetice
E NECE+ARĂ *OZI2IONAREA
MANDIBULEI .N RC
1.$' e3ist1




".este i$sta4il1




-.a&arat'l 'tili(at %e te5$icia$'l
%e$tar i&'$e 6$re!istrarea 7i
tra$s8er'l 6$ la4orator a '$or alte
rela)ii i$tera3ilare 9artic'lator:

1. e%e$tat total
2. e%e$tat &ar)ial
81r1 ocl'(ie
1. a4 i$itio
". sec'$%ar
tratae$t'l'i
stoatolo!ic
1. &relii$ar '$ei resta'r1ri o%o$tale sa'
&rotetice
2. 6$ ca%r'l tratae$t'l'i t'l4'r1rilor
cra$io-a$%i4'lare
Fig. ÌÌÌ-50
C.1DETERMINAREA R.C.
Vom încerca în continuare sã ne oprim asupra modalitã[ilor concrete prin
care se poate ob[ine pozi[ionarea mandibulei în R.C.. Deoarece nu existã o
unitate de vederi între autorii cu studii referitoare la rolul R.C. în func[ionalitatea
A.D.M., nu este surprinzãtor faptul cã existã çi mai multe metode de pozi[ionare
a mandibulei în R.C.
Repetabilitatea çi reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C.
este o problemã criticã pentru orice analizã diagnosticã çi/sau interven[ie
terapeuticã ce utilizeazã acest raport.
Una dintre condi[iile esen[iale prin care se asigurã reproductibilitatea R.C.
este legatã de respectarea strictã a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelaçi
autor foloseçte, pentru a aprecia repetabilitatea determinãrii R.C. dispozitivul
Denar Centri-Check care poate identifica erori de pozi[ionare relativã mandibulo-
maxilare de pânã la 0.1mm.
50
PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODA
R.C. este o pozi[ie limitã,
determinatã osos çi ligamentar
Contrac[ia muçchilor
mobilizatori ai mandibulei nu
este de dorit deoarece raportul
este osteoligamentar.
RELAXAREA
MUSCULARÄ se ob[ine prin
folosirea gradatã (1-5) a
urmãtoarelor metode:
1. pozi[ia pacientului
(çezând, cu spatele vertical çi
capul nesus[inut de tetierã),
ambian[a çi metodologia de
lucru (comenzi çi manevre
blânde)
2. obosealã indusã prin
kinetoterapie
3. obosealã indusã prin
stimulare
electricã (miomonitor)
4. “întreruperea¨ engramei
masticatorii prin aplicarea unei
gutiere acrilice pentru 48 ore
5. medica[ie miorelaxantã
For[a care asigurã
pozi[ionarea postero ÷
superioarã a condililor
mandibulari este a
operatorului; el foloseçte
pentru aceasta numai policele,
plasat pe fa[a vestibularã a
frontalilor mandibulari çi
indexul mâinii drepte situat
submentonier, strict pe plan
osos, pentru a nu declança
contrac[ia reflexã de apãrare la
muçchii plançeului. Operatorul
conduce mandibula postero ÷
superior dar realizeazã
concomitent miçcãri de
închidere ÷ deschidere cu
amplitudine redusã pentru a
putea verifica în permanen[a
relaxarea muscularã
Contactele dento dentare nu
sunt de dorit deoarece pot
duce la devierea mandibulei;
conducerea mandibulei se
opreçte la primul contact;
pentru a Împiedica aceste
contacte mâna stângã a
operatorului, rãsturnatã,
cuprinde între police çi index
arcada maxilarã iar pulpa celor
douã degete care depãçeçte
pu[in fa[a ocluzalã a
premolarilor Împiedicã
contactele celor douã arcade.
Cele douã degete se retrag
progresiv, permi[înd primul
contact. Un efect oarecum
asemãnãtor este ob[inut prin
plasarea policelui pe marginea
UNÌMANUALÄ
1. RAMFJORD
2. BRÌLL & TRYDE
3. BARELLE
51
PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODA
R.C. este o pozi[ie limitã,
determinatã osos çi ligamentar
RELAXAREA MUSCULARÄ
se ob[ine çi prin pozi[ia culcatã
a pacientului.
POZÌ|ÌONAREA POSTERO
SUPERÌOARÄ A
CONDÌLÌLOR se realizeazã cu
ambele mâini ale operatorului,
care au policele plasate pe
menton çi indexul, bilateral,
de-a lungul marginii bazilare.
La plasarea postero
superioarã a mandibulei
contribuie çi gravita[ia.
pentru ÎNREGÌSTRAREA R.C.
este strict necesar ajutorul
unei alte persoane, alta decât
pacientul
BÌMANUALÄ DAWSON
R.C. este o pozi[ie func[ionalã,
în care se
realizeazã MASTÌCA|ÌA
Contactele dento-dentare pot
produce devia[ii ale mandibulei
cu îndepãrtarea condililor din
R.C.. Ca çi în cazul precedent,
metoda rãmâne rezervatã
edentatului total sau pacientilor
fãrã ocluzie.
Cu çabloanele de ocluzie nu
se poate face însã mastica[ia,
motiv pentru care tehnica
prevede açezarea pulpei
indecçilor de la ambele mâini
astfel încât sã
depãçeascã pu[in fa[a
ocluzalã a çabloanelor în
dreptul molarilor; se cere
pacientului sã “strângã din[ii¨
în timp ce operatorul Îçi
retrage degetele, “deçteptând¨
astfel “REFLEXUL MOLAR¨ de
pozi[ionare posterioarã a
condililor.
REFLEXUL MOLAR
(LEJOYEUX)
52
PREMISA TEORETICĂ PARTICULARITĂŢI METODA
Pozi[ia mandibulo cranianã
func[ionalã çi independentã de
din[i nu poate fi decât un raport
determinat çi muscular
deoarece muçchii asigurã
func[ionalitatea A.D.M. R.C.
este conform defini[iei o pozi[ie
determinatã numai
osteoligamentar, deci nu este çi
func[ionalã. Pozi[ia func[ionalã
se numeçte MÌOCENTRÌCÄ
Deçi pozi[ia miocentricã este
func[ionalã, utilizarea
mastica[iei, degluti[iei sau
fona[iei pentru identificarea
acesteia este riscantã
deoarece contrac[iile muçchilor
mobilizatori implica[i în actul
func[ional pot fi afectate de
spasme sau mialgii.
Se urmãreçte ini[ial relaxarea
muscularã. Ea se realizeazã
prin stimulare electricã a
muçchilor maseteri çi temporali
cu un aparat numit
MÌOMONÌTOR, pentru 30-40
min. La nevoie timpul de
stimulare poate fi mãrit,
existând çi aparate portabile,
pe care pacientul le [ine
conectate chiar çi 10-12 ore/zi;
pot fi utilizate çi celelalte
metode de relaxare muscularã.
Dupã ce s-a indus relaxarea,
stimulii electrici pe care îi
emite miomonitorul preiau în
totalitate controlul asupra
contrac[iei muçchilor ridicãtori.
Contrac[ia este în acest caz
simetricã. Prin creçterea
intensitã[ii stimulilor, egal
bilateral, pânã când se
înregistreazã primul contact
dento dentar, mandibula se
plaseazã în pozi[ia miocentricã
POZÌ|ÌA MÌOCENTRÌCÄ
JANKELSON
POZÌ|ÌA OPTÌMÄ
FUNC|ÌONAL este un raport
determinat muscular, însã
utilizarea miomonitorului nu
garanteazã caracterul func[ional
al raportului astfel înregistrat.
Pozi[ia optimã func[ional se
poate determina prin contrac[ii
musculare neprovocate
electric, dirijate de
interpunerea unui numãr
progresiv mai mare de folii
(lere) de 0.1 mm grosime,
pânã când, suspendându-se
contactele ocluzale posterioare
ce pot induce “MALOCLUZÌA
DEVÌATĨ, se realizeazã
pozi[ionarea condililor
mandibulari în raportul optim
func[ional prin
“TRÌPODÌZARE¨ (sprijinul
mandibulei în trei puncte: cei
doi condili çÌ sectorul frontal,
prin intermediul foliilor de
repozitionare.
POZÌ|ÌA OPTÌMÄ
FUNC|ÌONALÄ (FEÌNMANN)
53
Fig. ÌÌÌ-51
Fig. ÌÌÌ-52
Fig. ÌÌÌ-53
Existã douã tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei în R.C.:
metoda unimanualã çi metoda bimanualã.
a1 )"TO! U*%)*UL/
Pacientul este açezat în fotoliul dentar în pozi[ia çezând (asemãnãtoare
limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uçor întredeschisã. Operatorul aplicã unghia
policelui de la mâna dreaptã pe marginea liberã a incisivilor centrali mandibulari,
cu restul degetelor cuprinzând mentonul. Degetele de la mâna stângã
îndepãrteazã cu blânde[e buza superioarã çi se sprijinã pe din[ii maxilari. Cu
calm çi blânde[e i se recomandã subiectului sã lase liberã mandibula, sã “nu
facã nimic¨, medicul efectuând miçcãri mici, limitate, de coborâre çi ridicare a
mandibulei, pe o distan[a de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind
în contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al
mandibulei spre posterior çi în sus, semn al pozi[ionãrii, conducerii mandibulei în
R.C..
Atragem aten[ia cã la unii subiec[i manevra se realizeazã cu destulã
dificultate, fapt ce nu trebuie sã conducã la adoptarea unei atitudini brutale, pe
ton rãstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificultãtilor de conducere a
mandibulei. For[area conducerii mandibulei spre posterior çi superior
declançeazã cu certitudine reac[ia inversã a pacientului.
54
Fig. ÌÌÌ-54
Fig. ÌÌÌ-55 Unii autori recomandã sprijinul pe menton al policelui mâinii drepte.
b1 )"TO! (%)*UL/
Pacientul este açezat în fotoliul dentar culcat la orizontalã. Medicul este
açezat pe scaun în spatele fotoliului. Policele de la ambele mâini sunt aplicate în
zona dintre buza inferioarã çi menton, celelalte degete ale ambelor mâini
cuprinzând ramura orizonatalã a mandibulei. Prin aceleaçi miçcãri de deschidere
çi închidere efectuate de operator, la un moment dat se simte acelaçi salt de
pozi[ionare a mandibulei în rela[ie centricã. Metoda bimanualã ar avea avantajul
cã prin pozi[ia capului mandibula s-ar afla deja într-o pozi[ie mai posterioarã.
Consideram cã ambele metode sunt valoroase, condi[iile noastre de lucru
permi[ându-ne acomodarea cu metoda unimanualã, ceea ce ne determinã sã o
considerãm mai uçor de aplicat.
Fig. ÌÌÌ-56
Fig. ÌÌÌ-57 Adep[ii metodei bimanuale sus[in cã numai aceasta poate sã
plaseze condilii în R.C. deoarece presiunea în jos pe menton realizeazã o
pârghie de gradul Ì având ca punct de sprijin inser[ia ligementelor colaterale
externe. Presiunea în sus pe menton ar avea drept consecin[ã coborârea
condililor din cavitã[ile glenoide. Noi apreciem cã aceastã observa[ie anatomicã
poate fi aplicatã çi la metoda unimanualã.
55
C.2ÎNREGISTRAREA R.C.
a1 )"!%%L" !" )$C$"
Atunci când se urmãreçte numai înregistrarea pozi[iei de R.C., fãrã a fi
necesar çi transferul sãu în laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzalã
sau adaptare intraoralã a restaurãrilor odontale ori protetice), se folosesc medii
de marcare. Unele dintre acestea sunt alcãtuite dintr-un suport cât mai pu[in
rigid pe care este depus un pigment ce eviden[iazã contactele interdentare. Deçi
suportul acestor medii poate fi hârtia, dar çi unul textil ori din material plastic, ele
sunt cunoscute sub denumirea genericã de hârtie de articulare interdentarã
(“hârtie de articula[ie¨).
Fig. ÌÌÌ-58 Marcaje ocluzale cu medii de diverse grosimi ÷ de la stânga la
dreapta 40, 120, respectiv 200 microni (Millstein si Maya, 2001)
Fig. ÌÌÌ-59
Fig. ÌÌÌ-60
-.T/+ 01 +T/&23+4/1
este caracterizatã prin grosimea suportuIui, care poate varia de la câteva
sutimi pânã la câteva zecimi de mm, în func[ie de utilizarea clinicã. Pentru
marcarea contactelor ocluzale în R.C. se utilizeazã grosimi de câteva zeci de
microni, în timp ce, dupã cum vom arãta ulterior, pentru realizarea dezocluziei în
miçcarea de lateralitate pe partea nelucrãtoare se foloseçte o grosime mai mare
a hârtiei de articula[ie (0.1 ÷ 0.2mm).
Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafe[elor marcate de
hârtia de articula[ie, ca aceasta sã fie cât mai pu[in rigidã çi antistaticã (sã nu se
încarce cu sarcinã electricã staticã prin frecare), pentru a se putea mula pe
relieful fe[elor ocluzale. Atunci când hârtia de articula[ie nu este suficient de
fIexibiIå, ea se “întinde¨ între vârfurile cuspizilor, marcându-le chiar atunci când
ele nu se aflã în contact real. Pentru înregistrarea corectã a contactelor ocluzale
este deasemenea esen[ial ca suprafe[ele ce urmeazã a fi marcate sã fie bine
uscate în prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vatã, etc.).
56
Hârtia de articula[ie poate fi activã pe una sau ambele fe[e. Hârtia de
articula[ie biactivã poate prezenta, pe cele douã fe[e, pigmen[i de culori diferite
çi contrastante (roçu-albastru sau roçu-negru) (Hârtie cu transfer progresiv de
cuIoare); în acest caz suportul este hârtia, care poate fi perforatã de un contact
ocluzal “strâns¨.
Hârtia de articula[ie bicolorã are douã avantaje fa[ã de cea monocromã:
• permite marcarea contactelor ocluzale în douã pozi[ii diagnostice ori
miçcãri diferite (de exemplu, în R.C. çi în Ì.M.);
• eviden[iazã contactele ocluzale foarte “strânse¨, care, prin
perforarea hârtiei, duc la apari[ia unor marcaje diferit colorate fa[ã
de restul marcajelor de pe arcada respectivã.
Hârtia de articula[ie are în general o lã[ime de 1.5-2 cm çi se prezintã sub
forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m, sferturi sau
jumãtã[i de elipsã (formã de hemiarcadã, respectiv arcadã întreagã).
Pentru aplicarea çi men[inerea între arcade a hârtiei de articula[ie se folosesc
pense speciale (pense MÌLLER), care au fãlcile strânse în repaus, astfel încât
men[inerea hârtiei de articula[ie în pensã se face fãrã nici un efort din partea
operatorului. în pensa MÌLLER poate fi fixatã o por[iune de hârtie de articula[ie
corespunzãtoare cel mult unei hemiarcade. Hârtia de articula[ie de formã
semielipticã (arcadã întreagã) are nevoie de un suport special, din sârmã de
o[el, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte popularã deoarece aplicarea
intraoralã este incomodã; se preferã marcajul alternativ la nivelul celor douã
hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (spray de ocluzie, cauciuc
JOFFE, despre care vom aminti în continuare). În locul pensei MÌLLER poate fi
folositã çi o pensã dentarã uzualã, sau, mai bine, o pensã hemostat. Hârtia de
articula[ie poate fi improvizatã din hârtie carbon sau indigo de bunã calitate ori
din bandã pentru maçinã de scris (ribbon de imprimantã). Banda pentru maçina
de scris este utilizabilã atunci când tuçul cu care este impregnatã este uscat sau
consumat în bunã mãsurã (în caz contrar, marcajele vor fi supraextinse); în
acelaçi scop din[ii la care se face marcajul trebuie sã fie riguros usca[i.
Arti-Fol ÌÌ -
BAUSCH
20m rosu
Arti-Fol ÌÌ -
BAUSCH
20m negru
Articulating
Paper -
BAUSCH
40m albastru
Articulating
Paper -
BAUSCH
40m rosu
Articulating
Paper -
BAUSCH
200m
albastru
Articulating
Paper -
SCHEÌN
200m
albastru
Articulating
Paper -
MYNOL
200m
albastru
Articulating
Silk -
BAUSCH
80m albastru
Articulating
Silk -
BAUSCH
80m rosu
Articulating
Nylon -
BAUSCH
120m rosu
minim
maxim
2.7
3.1
6.22
5.6
6.25
13.25
3.28
6.35 6.54
5.31
1.24
2.01
2.76
1.63 1.72
6.68
2.02
2.72
4.1
1.82
mm2
SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

Fig. ÌÌÌ-61
57
Fig. ÌÌÌ-62 O hârtie de articula[ie pu[in flexibilã (h.a.) are tendin[a de a marca
preponderent vârfurile cuspizilor (1), chiar dacã zonele de contact interdentar
real se aflã la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se
face fie prin utilizarea unei hârtii de articula[ie cât mai sub[iri çi deformabile
(antistaticã) fie prin çtergerea marcajului de pe una din arcade çi repozi[ionarea
mandibulei fa[ã de maxilar în raportul dorit. În acest fel pigmentul neîndepãrtat
de pe din[ii unei arcade se extinde çi la antagoniçti, marcând de aceastã datã
numai zonele aflate în contact real.
Fig. ÌÌÌ-63 Pensa Miller poate avea partea activã dreaptã, ca în aceastã
schi[ã, sau uçor curbã pentru a se putea adapta mai bine la forma unei
hemiarcade.
&1++ 01 5&326/1
oferã o posibilitate de marcare mai riguroasã a contactelor ocluzale. Se
prezintã sub forma unor benzi de culoare închisã, contrastantã fa[ã de culoarea
din[ilor, de aproximativ 1 cm lã[ime çi 3-4 cm lungime, çi este deformabilã la
temperatura cavitã[ii bucale, fãrã însã sã se topeascã. Una dintre fe[ele benzii
de cearã este lipicioasã, în timp ce fa[a opusã este acoperitã de o folie sub[ire çi
lucioasã din material plastic transparent. Grosimea totalã a benzii de cearã este
de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de cearã se poate face numai în asociere cu
un creion cu duritate foarte redusã, astfel încât sã poatã marca suprafe[ele
lucioase metalice, ceramice, sau de smal[. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie
este urmãtoarea:
• Se usucã suprafe[ele dentare de pe hemiarcada pe care se va face
înregistrarea.
• Se açeazã folia de cearã cu partea lipicioasã cãtre hemiarcada uscatãçi, cu
pulpa degetelor, se aplicã intim pe suprafa[a ocluzalã çi circa 1/3 din fe[ele
laterale vestibulare çi orale, pentru a stabiliza relativ banda de cearã.
• Se îndepãrteazã stratul protector, din material plastic, de pe suprafa[a
externã a foliei de cearã.
• Se cere pacientului sã umezeascã fa[a externã (lucioasã) a foliei de
cearã cu limba, ceea ce Îi asigurã o izolare mai bunã fa[ã de din[ii
hemiarcadei antagoniste.
• Se pot repeta eventual opera[iile anterioare pentru hemiarcada
contralateralã.
58
• Se conduce mandibula în R.C. printr-una din metodele prezentate anterior.
(Sistemul de marcare poate fi însã utilizat pentru orice pozi[ii mandibulo
craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte între din[ii celor
douã arcade, folia de cearã de ocluzie se perforeazã, element foarte uçor de
eviden[iat prin examen clinic direct, fapt favorizat çi de culoarea închisã a
cerii (verde sau albastrã), contrastantã fa[ã de culoarea smal[ului sau a
materialelor de restaurare.
• în locurile unde folia de cearã s-a perforat se coloreazã suprafa[a dentarã
subjacentã cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) (dermatograf sau de
anilinã) dupã ce, eventual, s-au uscat încã o datã suprafe[ele marcate.
• Se îndepãrteazã folia de cearã lãsând pe din[i numai marcajele colorate cu
creionul asupra cãrora se intervine, eventual, prin çlefuire selectivã.
Metoda aceasta de înregistrare a contactelor ocluzale este mai precisã decât
cea care utilizeazã hârtia de articula[ie çi totodatã permite lucrul fãrã ajutor,
lasând operatorului numai grija de a pozi[iona mandibula în raportul vizat (R.C.,
Ì.M., etc. ).
Existã însã çi dezavantaje ale acestei tehnici, legate în special de timpul
consumat prin schimbarea repetatã a foliilor de cearã çi de consumul mare al
acestora.
Metoda se adreseazã în special etapelor finale ale echilibrãrilor ocluzale,
când exactitatea marcajelor este hotãrâtoare.
Fig. ÌÌÌ-64
7%+8-23 01 5&326/1
reprezintã o alternativã de marcare a contactelor dento dentare prin
pulverizarea unei substan[e colorate (în general se utilizeazã ca substan[ã activã
oxidul ori stearatul de Zn) pe fe[ele ocluzale pe care se doreçte înregistrarea.
Substan[a de marcare se çterge în zonele de contact interdentar, similar cerii de
ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectivã, iar substan[ele
de marcare se pot îndepãrta cu uçurin[ã de pe din[i. Deçi marcajele sunt precise,
metoda este greoaie çi nu foarte popularã pentru uz intraoral; ea este
recomandatã mai ales pentru echilibrarea ocluzalã finalã, pe model, a
mac"etelor de ceară a protezelor conjuncte.
,+90+ :5;;1
utilizeazã un suport de cauciuc sub[ire (asemãnãtor celui de digã), impregnat
cu un colorant. Lama de cauciuc se men[ine cu un suport special, din sârmã de
o[el; utilizarea ei este similarã hârtiei de articula[ie çi este destinatã etapelor
finale ale echilibrãrii ocluzale.
C.3TRANSFERUL R.C.
59
Sunt numeroase situa[iile în care pozi[ia R.C. trebuie nu numai înregistratã,
dar çi transferatã pe instrumentul ce simuleazã rela[iile mandibulo-maxilare de
ocluzie (R.M.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziţionarea manuală a
modelelor (excep[ional), înregistrãrile interocluzale, c"eile vestibulare, arcul
facial pantografic (metode grafice extraorale), gutiere stereografice (metode
grafice intraorale)
a1 POZ%-%O*$" )*UL/ )O!"L"LO$
&590/4//
Pozi[ionarea manualã a modelelor (fãrã o înregistrare specialã) în R.C. se
spoate realiza numai în mod excep[ional, în urmãtoarele condi[ii:
• Pozi[ia R.C. sã coincidã cu aceea de intercuspidare maximã (%oint
&entric), dupã cum vom detalia mai jos. De fapt modelele se pot
pozi[iona manual (fãrã înregistrare de ocluzie) numai în
intercuspidare maximã (Ì.M.).
• Pozi[ia de intercuspidare maximã sã fie stabilă (existã stopuri
ocluzale în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, lateral dreapta ÷
stânga çi frontal, iar contactele ocluzale care se stabilesc la nivelul
acestor stopuri ocluzale sunt stabile)
• Sã nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferen[e)
care sã împiedice pozi[ionarea mandibulei în R.C..
• Modelele din ghips sã fie complete (arcade întregi) şi e$acte (mai
ales fãrã plusuri la nivelul fe[elor ocluzale).
b1 7*$"#%ST$/$%L" %*T"$OCLUZL"
reprezintã metoda de transfer a pozi[iei de R.C. cea mai frecvent
utilizatã clinic. Dealtfel, înafara R.C., orice altã pozi[ie diagnosticã mandibulo
cranianã cu contact dento-dentar (Ì.M. ÷ intercuspidare maximã, C.C.P. ÷ cap la
cap în propulsie, C.C.L. ÷ cap la cap în lateralitate dreaptã sau stângã), pozi[ii
asupra cãrora vom reveni ulterior, poate fi transferatã în laborator cu ajutorul
înregistrãrilor interocluzale.
&590/4//
În principiu, o înregistrare interocluzalã reprezintã o amprentã a fe[elor
ocluzale (marginilor libere) ale ambelor arcade, aflate în raportul dorit (în cazul
nostru, R.C.). În aceastã amprentã însã, în mod obiçnuit, nu se toarnã modele
(cu excep[ia tehnicii de amprentare bimaxilarã, în ocluzie), ci se pozi[ioneazã
modele ob[inute dupã alte amprente, unimaxilare. Pentru exactitatea raportãrii
relative a celor douã modele, pozi[ionarea acestora în înregistrarea de ocluzie
trebuie sã fie foarte precisã. Aceastã necesitate determinã çi condi[iile pe care
trebuie sã le îndeplineascã o înregistrare interocluzalã corectã.
Înregistrarea nu trebuie sã depãçeascã ecuatorul clinic. O aten[ie deosebit de
mare trebuie acordatã, în acest sens, întinderii materialului de amprentã pe
fe[ele orale ale din[ilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizãrii
coronare, ecuatorul clinic este adesea plasat foarte “aproape¨ de fa[a ocluzalã.
Pe fa[a vestibularã înregistrarea trebuie sã cuprindã numai vârfurile
cuspizilor.
<+T1/+31
60
Materialul utilizat, aflat între fe[ele ocluzale ale din[ilor celor douã arcade, nu
trebuie sã fie deformabil în timpul pozi[ionãrii relative çi ghipsãrii modelelor în
ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de înregistrare
interocluzalã (siliconi sau polieteri) este rezervatã cazurilor în care pozi[ia vizatã
de înregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste
contacte sunt stabile; practic numai pozi[ia de intercuspidare maximã (Ì.M.)
îndeplineçte aceste condi[ii. Celelalte înregistrãri interocluzale (R.C., propulsie,
lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide.
GHIPSUL
este folosit rareori datoritã dificultã[ilor de manipulare; cu toate acestea
fluiditatea mare a materialului înainte de prizã çi rigiditatea dupã prizã fac
înregistrãrile de acest tip exacte çi sigure.
ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILE
pot fi utilizate cu succes pentru realizarea înregistrãrilor interocluzale.
Acrilatele moderne au proprietã[i fizice bune (modificãri volumetrice de prizã
cuprinse între -0,3 çi +0,2 %, în func[ie de condi[iile de polimerizare), însã
comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, în cantitate relativ
mare çi nesus[inut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste înregistrãri se
impun câteva precau[ii:
• înregistrãrile trebuie sã aibã o întindere redusã (sector de arcadã)
pentru a reduce modificarea volumetricã absolutã;
• se face eventual “spãlarea¨ primei înregistrãri fie cu încã un strat
sub[ire de acrilat, fie cu o pastã ZnO ÷ eugenol ÷ colofoniu.
Materialele de elec[ie pentru realizarea înregistrãrilor interocluzale rãmân
cele semirigide ÷ cerurile çi pastele de oxid de zinc ÷ eugenol ÷ colofoniu,
utilizate separat sau în asociere
CERURILE
pentru înregistrãri interocluzale trebuie sã fie rigide dupa rãcire, la limita la
care sã permitã totuçi o utilizare comodã. Se poate folosi cearã durã, sub formã
de plãci, destinatã modelãrii bazelor de proteze adjuncte, ori cearã de ocluzie
specialã, cu sau fãrã inser[ie textilã ori de aluminiu. Grosimea cerii de
înregistrare este de 2-3 mm. Înregistrarea “pe cear㨠poate fi “spãlat㨠cu pastã
ZOE, pentru a mãri exactitatea indenta[iilor.
PASTELE ZOE – COLOFONIU
pot fi utilizate singure pentru realizarea înregistrãrilor interocluzale numai
folosind un suport textil sau din hârtie. Suportul este în general sus[inut de un
cadru având forma uneia sau a douã hemiarcade care culiseazã la nivelul
mânerului una fa[ã de cealaltã, permi[ând astfel adaptarea dispozitivului la o
mare varietate de forme çi dimensiuni ale arcadelor dentare.
O înregistrare interocluzalã nu cuprinde, în general, sectorul frontal al
arcadelor, deoarece:
• contactele ocluzale din zona frontalã se realizeazã pe suprafe[e
reduse çi nu ar avea un rol prea important în pozi[ionarea modelelor
într-o înregistrare de ocluzie.
• absen[a materialului de înregistrare în zona frontalã permite
operatorului sã controleze prin examen vizual direct dacã pozi[ia
mandibulo-cranianã este cea vizatã de înregistrare (R.C., Ì.M.,
propulsie sau lateralitate).
61
Conducerea mandibulei în R.C. se face adesea cu dificultate, sporitã încã çi
mai mult de interpunerea între arcade a materialului de înregistrare. Din acest
motiv existã autori (Lucia, 1979) care recomandã ca în zona frontalã sã se
realizeze mai întâi un g"ida! (deprogramator) din acrilat autopolimerizabil întins
numai în dreptul incisivilor centrali çi care sã uçureze pozi[ionarea mandibulei în
R.C. atunci când se face înregistrarea propriuzisã. Deprogramatorul acoperã în
totalitate coroanele incisivilor centrali maxilari, pe care se men[ine fie numai prin
fric[iune, fie de cãtre pacient, cu indexul aplicat pe fa[a vestibularã a blocului de
acrilat, în timp ce operatorul conduce mandibula în miçcarea de închidere în axa
balama terminalã. Prin marcare succesivã cu hârtie de articula[ie çi reducere de
pe fa[a oralã a ghidajului, cu o frezã pentru acrilat, se creazã un lãcaç care sã
sus[inã incisivii mandibulari în pozi[ia R.C., având însã grija de a men[ine un
spa[iu interocluzal în zona lateralã de circa 1mm, evitându-se astfel posibilitatea
de apari[ie a unor contacte dento dentare care sã devieze mandibula din R.C..
Înregistrarea interocluzalã nu trebuie sã acopere sub nici o formã pãr[ile moi
deoarece acestea reprezintã zone reziliente.
Înregistrarea pozi[iei de R.C. se face farã contacte dento dentare, deci la o
dimensiune verticalã mai mare decât D.V.O., deoarece contactele dento dentare
pot duce la derapãri (devieri) ale mandibulei într-un alt raport fa[ã de maxilar.
înregistrarea R.C. la D.V.O. se poate face numai atunci când existã certitudinea
absen[ei obstacolelor în R.C., ceea ce se întâmplã în cazul în care arcadele
dentare sunt înlocuite cu simulatoare ideale de arcade ÷ çabIoane de ocIuzie,
adicã la edentatul total sau la edentatul par[ial fãrã ocluzie. În concluzie,
transferul pozi[iei de R.C. la dimensiunea verticalã de ocluzie (D.V.O.) se poate
face numai la edentatul total sau la edentatul par[ial fãrã ocluzie.
În toate celelalte cazuri R.C. se înregistreazã la o dimensiune verticalã mãritã,
urmând ca revenirea la D.V.O. sã se facã folosind axa balama a articulatorului çi
stopurile ocluzale.
T1-9/&+
Vom încerca în continuare sã prezentãm succint tehnica de realizare a unei
înregistrãri interocluzale în R.C., în varianta utilizatã cel mai frecvent ÷ cu cearã
çi pastã ZOE, folosind çi deprogramatorul LUCÌA. Men[ionãm cã tehnica este
prezentatã pornind de la premisa cã într-o etapã anterioarã au fost realizate
modelele complete, corect turnate çi soclate, din ghips extradur, ale ambelor
arcade.
INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE (ÎN ORDINEA DE UTILIZARE)
• Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm)
• Acrilat autopolimerizabil (pulbere çi monomer), pipetã pentru
monomer, spatulã de ciment, recipient pentru prepararea acrilatului
(din sticlã, ceramicã sau silicon), carton sau placã de sticlã pentru a
acoperi vasul cu acrilat în faza ini[ialã de preparare.
• Hârtie de articula[ie (se poate utiliza o grosime mai mare) çi pensã
Miller
• Piesã dreaptã çi freze pentru acrilat.
• Placã de cearã (specialã, pentru înregistrare de ocluzie sau cearã
durã pentru modelarea bazelor de proteze)
• Sursã de cãldurã (bec Bunsen, spirtierã, etc. )
• Bisturiu (spatulã de cearã bine ascu[itã, cutter, etc. ).
62
• Spray-ul de apã ÷ aer al unitului.
• Pastã de înregistrare (tipic ÷ pastã ZOE, dar se pot utiliza çi polieteri
ori siliconi)
TEHNICA PROPRIUZISĂ
1. Pe modelul maxilar, în zona incisivã, se adapteazã folia de staniol (sau
aluminiu)
2. Se pregãteçte pasta de acrilat (în general este suficient un volum de 2 ml
de lichid + 4 ml de pulbere. În faza în care nu mai este lipicios, se aplicã un bloc
acrilicpeste folia de staniol, modelându-se cu degetele çi o uçoarã pantã oralã,
care sã urmeze aproximativ panta incisivã. Grosimea acrilatului trebuie sã fie de
2-4 mm vestibular, incizal çi oral. Se açteaptã priza acrilatului, pe model. În vasul
în care pasta de acrilat a fost pregãtitã se pune apã, pentru a uçura îndepãrtarea
resturilor de acrilat lipite de pere[ii recipientului. Se îndepãrteazã ghidajul acrilic
de pe model.
3. Se aplicã deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari,
dupã care se conduce mandibula în R.C., marcându-se cu hârtie de articula[ie
contactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului. Cu freze de acrilat
corespunzãtoare se reduc aceste contacte, pânã când spa[iul interocluzal din
zonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm. Se creazã concomitent o
treaptã în acrilat care sã stabilizeze contactele ocluzale interincisive, uçurând
astfel pozi[ionarea mandibulei în R.C.. Deprogramatorul se men[ine aplicat pe
incisivii centrali maxilari pânã dupã realizarea înregistrãrii interocluzale de R.C..
4. Se plastifiazã placa de cearã (dacã se utilizeazã cearã pentru baze de
proteze, aceasta trebuie aplicatã în 2 straturi, având astfel o grosime de circa
4mm) çi se taie la dimensiunile corespunzãtoare arcadei maxilare; se
decupeazã deasemenea zona corespunzãtoare incisivilor. Se aplicã apoi placa
de cearã peste din[ii maxilari. Ìndenta[iile (amprentele fe[elor ocluzale) create
astfel uçureazã pozi[ionarea intraoralã a plãcii de cearã.
5. Se replastifiazã ceara de înregistrare çi se aplicã intraoral. Operatorul
conduce mandibula în R.C., manevrã facilitatã de ghidajul acrilic. Se açteaptã
circa 30 sec., apoi se rãceçte viguros înregistrarea, atât intraoral, cu spray-ul de
apã al unitului, cât çi dupã îndepãrtarea din cavitatea bucalã, sub jet cu presiune
redusã, de apã rece. Cu un bisturiu se îndepãrteazã excesul de cearã care
depãçeçte vârfurile cuspizilor. Se reverificã intraoral înregistrarea.
6. Se usucã înregistrarea cu jet de aer, dupã care, în indenta[ii se aplicã un
strat subţire de pastã ZOE çi se reaplicã intraoral. Se conduce din nou
mandibula în R.C.. Dupã priza pasei ZOE, înregistrarea se rãceçte din nou çi se
îndepãrteazã din cavitatea bucalã. Este foarte important ca pasta ZOE sã fie
aplicatã în strat cât mai sub[ire, deoarece depãçirea unor zone oricât de pu[in
retentive face ca pasta (semirigidã) sã se desprindã de pe înregistrarea de
cearã; în acelaçi scop este permisã chiar badijonarea suprafe[elor ocluzale cu
ulei de vaselinã.
Existã autori care recomandã, pentru siguran[a determinãrii, realizarea a
douã înregistrãri (deci repetarea etapelor 1-6).
Înregistrãrile interocluzale cu cearã se pãstreazã în apã rece. Pentru utilizare,
înregistrarea se adapteazã peste modelul maxilar care, sã ne reamintim, a fost
ghipsat la bra[ul superior al articulatorului.
Condilii articulatorului semiadaptabil se blocheazã în pozi[ia terminalã
(articulatorul func[ioneazã în aceastã etapã ca o balama, simulând numai
miçcãri de deschidere închidere)
63
Reamintim deasemenea cã pentru transferul corect al R.C. pe articulator
modelele trebuie sã cuprindã în întregime cele douã arcade, sã fie realizate din
ghips extradur çi sã nu prezinte plusuri, îndeosebi pe fa[a ocluzalã (deci
amprentele dupã care s-au realizat sã nu fi prezentat minusuri).
Articulatorul se rãstoarnã cu bra[ul maxilar în sus çi în indenta[iile
mandibulare ale înregistrãrii de ocluzie se pozi[ioneazã ferm modelul arcadei
inferioare, solidarizându-se provizoriu de modelul maxilar (cu freze uzate, be[e
de chibrit, etc. çi cearã de lipit). în aceastã pozi[ie modelul mandibular se
ghipseazã la bra[ul inferior al articulatorului. Existã çi sisteme de articulatoare
(de obicei modelele “ARCON¨) la care gipsarea modelului inferior se face dupã
rãsturnarea articulatorului cu bra[ul maxilar în jos, dar principiul conform cãruia
se utilizeazã înregistrarea mandibulo-maxilarã a pozi[iei de R.C. rãmâne acelaçi.
Dacã s-au realizat mai multe înregistrãri de ocluzie, pentru utilizarea lor este
obligatoriu ca cel pu[in modelul maxilar sã fie realizat prin sistemul spIit cast
(model detaçabil), ceea ce presupune posibilitatea de separare a modelului de
bra[ul corespunzãtor al articulatorului. Aceastã metodã necesitã ca soclul
modelului sã fie realizat din douã pãr[i detaçabile, între care existã un sistem de
pozi[ionare relativã precisã (cheie) realizat prin sculptarea în soclul modelului de
ghips a 3-4 chei avînd forma literei “V¨ pe sec[iune. Existã însã articulatoare care
au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plãcu[e de montaj cu magne[i
çi chei de pozi[ionare. Sistemul spIit cast are astfel douã avantaje:
• permite verificarea unei montãri în articulator cu o altã înregistrare de
ocluzie decât aceea utilizatã la montare
• permite utilizarea mai multor perechi de modele “simultan¨; atunci
când se face o ghipsare obiçnuitã a modelelor în articulator, acesta
rãmâne “ocupat¨ pânã la terminarea lucrului la cazul respectiv.
Tehnicianul dentar ar trebui sã dispunã de tot atâtea articulatoare câte
perechi de modele are în lucru. Sistemul split cast permite practic utilizarea unui
singur articulator (instrument destul de costisitor, dealtfel) pentru toate modelele,
cu condi[ia ca tehnicianul sã-çi noteze în prealabil datele de programare ale
pantelor condiliene (valoarea înclinãrii pantelor). Tehnica prin care se ob[in
aceste date o vom prezenta ulterior, atunci când vom trata miçcãrile de propulsie
çi de lateralitate ale mandibulei.
Facem deasemenea men[iunea cã înregistrãrile interocluzale trebuie sã
cuprindã un numãr suficient, dar çi o plasare favorabilã a din[ilor restan[i pentru
a asigura stabilizarea celor douã modele la ghipsare. în cazul în care breçe
edentate întinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente, arcadele
dentare trebuie “completate¨ în vederea înregistrãrii çi transferului R.M.M.O., cu
şabloane de ocluzie. Sabloanele de ocluzie reprezintã piese protetice
intermediare ce sunt mai degrabã apanajul tratamentului restaurator al
edenta[iei totale çi al celei par[iale întinse (protezate adjunct), motiv pentru care
nu vom insista asupra detaliilor de realizare çi utilizare a acestora. Existã
însã situa[ii clinice la care çi tratamentul restaurator protetic conjunct cere
utilizarea çabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea çi transferul R.M.M.O.
64
Fig. ÌÌÌ-65 Dacã materialul de înregistrare ocluzalã (1) depãçeçte zonele
dentare ecuatoriale (2), pozi[ionarea modelelor este fie imposibilã (pentru
materialele de înregistrare rigide), fie nesigurã, înso[itã de deformãri (pentru
materialele elastice).
Fig. ÌÌÌ-66 Dacã înregistrarea de ocluzie se extinde pe versantele externe ale
cuspizilor vestibulari (1), exitã riscul pozi[ionãrii incomplete a celor douã modele
(2); se poate face un control vizual direct numai dacã înregistrarea se opreçte,
pe fa[a vestibularã, la vârfurile cuspizilor (3).
Fig. ÌÌÌ-67 Dacã materialul de înregistrare interocluzalã este elastic, acesta
are tendin[a sã se deformeze (comprime) pânã când între cele douã modele se
stabileçte un numãr suficient de mare de contacte. Aceastã observa[ie
determinã necesitatea de a folosi materiale de înregistrare cu rigiditate mare
atunci când între modele nu existã de la început un numãr suficient de contacte
(R.C. fãrã contacte dento dentare, propulsie sau lateralitate).
65
Fig. ÌÌÌ-68
Fig. ÌÌÌ-69 Tehnica originalã presupune ca deprogramatorul sã fie realizat pe
model, dupã izolarea acestuia cu o folie de staniol; se poate confec[iona çi direct
intraoral, din acrilat sau material termoplastic tip Stents.
Fig. ÌÌÌ-70
Fig. ÌÌÌ-71
Fig. ÌÌÌ-72 Dacã materialul de înregistrare ocluzalã se extinde asupra unor
zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2),
dependentã de gradul rezilien[ei, consisten[a materialului, etc.. Înregistrarea de
ocluzie va reflecta deformarea pãr[ilor moi (3) çi adaptarea sa pe model poate fi
imposibilã (4). În acest caz fie se îndepãrteazã din înregistrare por[iunea care
corespunde zonelor reziliente, fie se radiazã modelul din ghips în aceleaçi zone.
De obicei aceastã problemã apare în zonele distale ale arcadelor, “cozile¨
modelelor.
66
Fig. ÌÌÌ-73
Fig. ÌÌÌ-74
Fig. ÌÌÌ-75
Fig. ÌÌÌ-76
67
Fig. ÌÌÌ-77 Placa de cearã folositã pentru o înregistrare de ocluzie se
rãscroieçte în mod obiçnuit în regiunea incisivã.
Fig. ÌÌÌ-78
Fig. ÌÌÌ-79
Fig. ÌÌÌ-80
Fig. ÌÌÌ-81
68
Fig. ÌÌÌ-82 Când arcadele dentare sunt “întrerupte¨ de breçe edentate întinse,
chiar dacã raporturile de ocluzie sunt stabile, înregistrãrile ocluzale nu ar mai
prezenta suficiente indenta[ii care sã permitãpozi[ionarea fermã a celor douã
modele; în acest caz arcadele se “completeaz㨠în vederea înregistrãrii ocluzale
cu çabloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii
înregistrãrii pe care îl are faptul cã çabloanele de ocluzie acoperã preponderent
suprafe[e reziliente, ele se stabilizeazã prin acoperirea zonelor supraecuatoriale
ale din[ilor restan[i (atât timp cât aceasta nu împiedicã stopurile ocluzale) çi cu
ajutorul croçetelor din sârmã.
c1 C9"%L" '"ST%(UL$"
(3) CheiIe vestibuIare reprezintã o altã variantã, mai pu[in utilizatã, de
transfer al rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator.
Dacã o înregistrare interocluzalã obiçnuitã reprezintã practic amprenta fe[elor
ocluzale ale din[ilor celor douã arcade, cheia vestibularã amprenteazã, dupã
cum sugereazã çi numele, fe[ele vestibulare ale din[ilor. Avantajul acestei
alternative îl reprezintã faptul cã determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit
(pozi[ionarea mandibulei în Ì.M., R.C., etc. ) se face într-o etapã preliminarã, iar
înregistrarea propriuzisã se face numai ulterior. în acest fel, în momentul critic al
pozi[ionãrii mandibulei, între arcade nu se gãseçte nici un material care ar
impieta atât asupra tehnicii de conducere a mandibulei de cãtre operator, cât çi
asupra capacitã[ii pacientului de a respecta indica[iile medicului. Cu toate
acestea, dupã cum aminteam çi mai sus, cheile vestibulare sunt pu[in utilizate
pentru transferul R.M.M.O., datoritã dezavantajelor destul de serioase ale
acestei metode:
• am arãtat çi mai înainte cã înregistrarea R.C. se face, în general, fãrã
contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea
mandibulei într-o altã pozi[ie decât R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare
pretinde însã ca mandibula sã se men[inã în aceeaçi pozi[ie fa[ã de
maxilar, de la aplicarea vestibularã a materialului çi pânã la priza sa,
ceea ce este virtual imposibil pentu o pozi[ie fãrã contacte dento
dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi
realizate practic numai pentru transferul pozi[iei de intercuspidare
maximã (Ì.M.).
• la cheile vestibulare problema legatã de amprentarea zonelor
reziliente este criticã.
• deoarece suprafe[ele vestibulare ale din[ilor au un relief mult mai
pu[in “accidentat¨ decât suprafe[ele ocluzale, stabilizarea relativã a
modelelor este mai redusã cu o cheie vestibularã decât cu o
înregistrare interocluzalã.
• stabilizarea redusã a modelor în cheile vestibulare determinã
necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora sã fie
rigide. Atât ghipsul cât çi acrilatele autopolimerizabile pun suficient
de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de
înregistrare a R.M.M.O..
69

Fig. ÌÌÌ-83 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor în raport de Ì.M. în ocluzor,
se pot utiliza douã chei vestibulare plasate în sectoarele laterale ale arcadelor.
d1 $CUL ,C%L P*TO#$,%C
ArcuI faciaI pantografic reprezintã o alternativã prin care se realizeazã atât
determinarea, cât çi înregistrarea çi transferul R.C. la articulator. Am amintit
despre acest instrument çi ca un mijloc de determinare precisã a pozi[iei axei
balama terminale (ABT). Dacã arcul facial de determinare se solidariza printr-o
portamprentã la arcada mandibularã, arcul de transfer la cea maxilarã, arcul
facial pantografic reprezintã o asociere a celor douã tipuri precedente. Arcul
facial pantografic prezintã o componentã solidarã cu arcada mandibularã,
prevãzutã în general cu un sistem extraoral de 5 peni[e inscriptoare (una în plan
mediosagital çi câte douã lateral, bilateral, în zona articula[iei temporo
mandibulare) çi o altã parte solidarã cu arcada superioarã, prezentând suprafe[e
inscriptibile corespunzãtoare peni[elor de pe componenta mandibularã. în timpul
miçcãrilor mandibulare, traiectoria acestora se înscrie pe suprafe[ele
inscriptibile, rezultând 5 asemenea înregistrãri: aria de deplasare a punctului
interincisiv mandibular în plan transversal (schema lui Posselt în plan
transversal) çi câte douã înregistrãri de deplasare ale fiecãrui condil mandibular,
în plan sagital çi transversal. În traseele marcate pozi[ia R.C. se poate uçor
identifica Aceste înregistrãri au atât valoare diagnosticã în sine, cât çi rolul de a
permite programarea (reglarea) articulatorului individual (total adaptabil) cãruia Îi
este destinat arcul pantografic.
e1 #UT%"$"L" ST"$"O#$,%C"
70
GutiereIe stereografice (metoda graficã intraoralã) reprezintã, ca çi arcul
pantografic, o posibilitate de determinare, înregistrare çi transfer al pozi[iei R.C.
çi principiul de utilizare este asemãnãtor cu cel al arcului pantografic: peni[ele
sunt înlocuite de 3 tije verticale, cu capãtul liber rotunjit, plasate frontal median çi
bilateral fixate pe o gutierã mandibularã, iar suprafa[a inscriptibilã (pe care se
açeazã pastã de acrilat autopolimerizabil) este solidarã cu o a doua gutierã
aplicatã pe maxilar. Pacientului i se cere sã facã, asistat de operator, diverse
miçcãri ale mandibulei, cu çi fãrã contacte dento dentare, în timp ce tijele
inscriptoare “sculpteaz㨠în acrilat traseele determinate de deplasãrile
mandibulei fa[ã de maxilar. Dupã priza acrilatului de înregistrare çi fixarea
gutierelor pe modelele din ghips, cele 3 tije “sus[in¨ cu ajutorul foselor acrilice pe
care le-au creat, modelele în aceleaçi pozi[ii relative pe care mandibula le-a avut
fa[ã de maxilar în momentul înregistrãrilor. Existã asemenea dispozitive
utilizabile ca atare (de exemplu sistemul "Gnathic ReIator") dar çi pentru
montarea modelelor într-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a
acestei metode la pacientul dentat rezidã în necesitatea de a asigura simultan
douã deziderate contradictorii: stabilitatea maximã a gutierelor (cu necesitatea
de a acoperi o zonã cât mai mare din suprafe[ele dentare) çi, pe de altã parte,
imperativul ca gutierele sã nu impieteze asupra ghidajului dentar (anterior) al
miçcãrilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat îndeosebi în
cazul în care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor sunt indemne (sau
restaurate satisfãcãtor dpdv func[ional), în timp ce în sectoarele laterale din[ii
sunt prepara[i (çlefui[i) în vederea realizãrii unor restaurãri protetice de mare
amploare. Astfel existã un spa[iu interocluzal în care se pot insinua elementele
de men[inere, sprijin çÌ stabilizare ale gutierelor stereografice.

Fig. ÌÌÌ-84
:1 T"9*%C ,1#1P1
Tehnica F. G. P. O variantã aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin
înregistrare intraoralã stereograficã (în spa[iu, tridimensionalã) este tehnica
traiectoriilor generate funcţional, cunoscutã în literatura de specialitate de limbã
englezã sub ini[ialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica porneçte de
la premisa cã un articulator, oricât de complex, induce aproximãri çi factori de
eroare în simularea miçcãrilor mandibulare; în ultimã instan[ã, pentru
restaurarea func[ionalã a unei suprafe[e ocluzale este necesar ca tehnicianul
dentar sã dispunã de un instrument care sã permitã modelului antagonist sã
stabileascã fa[ã de modelul pe care se realizeazã macheta viitoarei proteze
aceleaçi pozi[ii çi deplasãri func[ionale pe care mandibula le face fa[ã de maxilar
“ÌN VÌVO¨.
71
Modelul antagonist poate fi înlocuit, cu acelaçi efect, de un model “func[ional¨
care reprezintã “suma¨ modelelor de-a lungul traiectoriilor func[ionale ale
mandibulei. Tehnica originalã apar[ine lui MEYER, dateazã din anii '30 çi a fost
ini[ial destinatã realizãrii de restaurãri în ocluzie echilibratã bilateral (cu contacte
dento dentare în toate cele 3 sectoare ale arcadelor, în toate miçcãrile
mandibulare cu contact dento dentar. În anii '60 PANKEY çi MANN, apoi
DAWSON, au perfec[ionat çi adaptat metoda în vederea realizãrii, dupã aceastã
tehnicã, a restaurãrilor conjuncte, conform principiilor ocluziei func[ionale (pe
care le vom detalia ulterior). Autorii contemporani descriu tehnici de utilizare ale
modelelor cu traiectorii generate func[ional atât pentru restaurãri protetice
izolate, cât çi pentru pun[i întinse (îndeosebi frontale). Principiul de ob[inere al
modelului func[ional este relativ simplu: arcada anatagonistã unei (unor)
prepara[ii nu se amprenteazã în mod obiçnuit, static, ci în timpul deplasãrilor
mandibulei semnificative din punct de vedere func[ional. Amprentarea nu se mai
poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil,
çabloane de ocluzie sau pun[i provizorii acrilice, aplicate pe arcada pe care se
aflã çi prepara[iile. În locul indenta[iilor arcadei antagoniste se înscriu astfel în
materialul de amprentã traiectorii (dâre) determinate de deplasãrile mandibulei.
Modelul turnat în aceste indenta[ii va fi unul func[ional çi nu va mai necesita
montarea modelelor într-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese încã
una din calitã[ile pozi[iei de R.C. çi anume posibilitatea de a fi transferatã pe
articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzalã pe modele, cât çi realizarea çi
adaptarea ocluzalã a lucrãrilor protetice în articulator, în condi[ii asemãnãtoare
celor din cavitatea bucalã.
Fig. ÌÌÌ-85
III.2 DESCHIDEREA GURII
Revenind la miçcãrile mandibulei în plan sagital çÌ urmãrind în continuare
schema (bicuspoidul lui Posselt) se constatã cã prin continuarea coborârii
mandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie un nou arc
de cerc pânã ajunge în pozi[ia de deschidere maximã a gurii (D.M.).
Pentru a se realiza deschiderea maximã a gurii, condilii mandibulari
efectueazã o miçcare complexã de rota[ie în etajul inferior (menisco condilian) al
A.T.M., çi una de avansare çi coborâre în etajul superior al A.T.M. (menisco
temporal). Existând çi în acest caz o miçcare de rota[ie, va exista prin urmare çi
o axã balama, de fapt o multitudine de axe, dar nici una dintre ele nu este axa
balama terminalã, condilii nemaifiind în pozi[ia de R.C..
72
Deschiderea maximã a gurii de la pozi[ia de R.C. sau Ì.M. însumeazã
aproximativ 40 mm. (se poate afirma cã la fiecare individ distan[a normalã între
marginile libere ale incisivilor maxilari çi mandibulari la deschiderea maximã a
gurii ar fi egalã cu dimensiunea primei falange a policelui ).
Pentru diagnosticul ocluzal, protocolul de examen clinic include în mod
obiçnuit evaluarea mişcării de coborâre şi ridicare a mandibulei precum çi a
poziţiei de desc"idere ma$imă a gurii.
Cunoaçterea miçcãrii de coborâre a mandibulei çi dimensiunea pe care
trebuie sã o aibã deschiderea maximã sunt importante prin semnifica[ia
modificãrilor care se pot întâlni. Astfel, cunoscându-se faptul cã miçcarea de
deschidere a gurii trebuie sã se facã dupã o linie continuã, strict în planul sagital,
fãrã a determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice abatere de la
aceastã traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stânga, traseu în zig zag, etc.,
semnificã existen[a unor spasme musculare, suferin[e articulare, etc. care pot fi
urmarea contactelor dento-dentare defectuoase .
În acelaçi mod trebuie în[eleasã çi limitarea deschiderii gurii, de cele mai
multe ori aceasta fiind cauzatã de spasme musculare ori modificãri articulare
consecutive unor contacte dento-dentare defectuoase. De obicei se examineazã
modalitatea în care se fac miçcãrile de coborâre çi ridicare a mandibulei, atât
liber, cât çi în situa[ia în care operatorul opune rezisten[ã executãrii acestor
miçcãri.
Deschiderea maximã a gurii se examineazã çi se mãsoarã de obicei cu o
riglã gradatã milimetric, atât în pozi[ia neasistatã (deschidere maximã pasivã),
cât çi în pozi[ia “ajutat㨠de operator (deschidere maximã asistatã).
Fig. ÌÌÌ-86 În primii 20-25mm de deschidere a gurii (Ì) din R.C., mandibula
efectueazã o miçcare de rota[ie purã în jurul unei axe apropiate de axa balama
terminalã (A).
73
Fig. ÌÌÌ-87
Fig. ÌÌÌ-88
Fig. ÌÌÌ-89 Pozi[ia mâinii operatorului pentru a asista (for[a) deschiderea
maximã a gurii. O diferen[ã mai mare de 4mm între valoarea deschiderii maxime
asistate çi cea pasivã are semnifica[ie patologicã ÷ implicã de cele mai multe ori
o afectare muscularã (Ash, 1986).
III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ
Pe schema (bicuspoidul) lui Posselt este marcat un punct Ì.M. (intercuspidare
maximã), anterior de pozi[ia de R.C.. Unii autori numesc pozi[ia Ì.M. ocluzie
centrică, termen considerat de noi ca impropriu.
A. CARACTERISTICI
74
• Ìntercuspidarea maximã (Ì.M.) este cea mai frecventã pozi[ie
func[ionalã mandibulo cranianã cu contact dento dentar. În Ì.M. se
încheie majoritatea ciclurilor func[ionale prin care se realizeazã
incizia çi mastica[ia alimentelor.
• În Ì.M. se înregistreazã numãrul cel mai mare de contacte dento
dentare, stabilitatea çi suprafa[a cea mai mare posibilã a acestor
contacte.
• Datoritã uçurin[ei relative de determinare, înregistrare çi transfer ale
pozi[iei Ì.M., aceasta este utilizatã în numeroase situa[ii clinice pentru
raportarea modelelor celor douã arcade. Existã însã numeroase
cazuri în care Ì.M. fie lipseçte, fie este instabilã ori nefunc[ionalã,
ceea ce determinã necesitatea ca raportarea modelelor, în laborator,
sã se facã pornind de la o altã pozi[ie mandibulo cranianã.
• Determinarea, înregistrarea çi transferul Ì.M. au fost prezentate
anterior. O sistematizare a acestor posibilitã[i se face mai jos.
• Electromiografic, în pozi[ia Ì.M. se înregistreazã o contrac[ie
voluntarã maximã (CVM) a muçchilor masticatori (ridicãtori ai
mandibulei). Din acest motiv Ì.M. mai este numitã poziţia de forţă.
75
76
TIPUL ÎNREGISTRĂRII
RELAŢIILOR MANDIBULO-
MAXILARE DE OCLUZIE
POZIŢIA MANDIBULO-
MAXILARĂ
ÎNREGISTRATĂ
DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN
LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MODELELOR
OBSERVAŢII
POZÌ| ÌONARE MANUALÄ A
MODELELOR Ì.M. -
Pentru restaurãri izolate (proteze
unitare) sau pentru pun[i dentare
scurte
AMPRENTA BÌMAXÌLARÄ ÎN
OCLUZÌE
Ì.M.
• (1) cheie (chei) de ocluzie din ghips
• (2) ocluzor (articulator balama)
• (3)VERTÌCULATOR un sistem prefabricat (J.
F. JELENKO & Co, New Rochelle, NY), mai
sigur decât cele artizanale, de cheie de
ocluzie, în care modelele pot face numai o
miçcare de transla[ie în plan vertical pânã în
pozi[ia de Ì.M.)
• este recomandabilã mai ales
pentru restaurãri izolate (proteze
unitare) sau pentru pun[i dentare
scurte
• amprentele de acest tip
intereseazã mai ales un sector
de arcadã
• dacã materialul din care se
realizeazã portamprenta este
prea vâscos ( silicon sau material
termoplastic -tip Stent- insuficient
plastifiat) existã riscul de flectare
a mandibulei çi coborârea
condilului ipsilateral; Dacã nu
existã stopuri ocluzale la ambele
“extremitã[i¨ ale prepara[iilor,
accidentul poate trece
neobservat pe model, iar
restaurarea proteticã va fi “înaltã¨
în Ì.M..
• Dacã portamprenta se realizeazã
din silicon chitos este obligatorie
utilizarea unui suport rigid.
ÎNREGÌSTRÄRÌ
ÌNTEROCLUZALE
Ì.M. • (1) (2) (3)
• (4) articulator cu pante cu înclinare fixã
• se pot utiliza çi materiale elastice
de înregistrare
• dacã înregistrarea se face cu
cearã este suficientã grosimea
unei plãci (cca 2 mm)
77
TIPUL ÎNREGISTRĂRII
RELAŢIILOR MANDIBULO-
MAXILARE DE OCLUZIE
POZIŢIA MANDIBULO-
MAXILARĂ
ÎNREGISTRATĂ
DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT ÎN
LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MODELELOR
OBSERVAŢII
ÎNREGÌSTRÄRÌ
ÌNTEROCLUZALE
R.C.
• (2) (4)
• (5) articulator semiadaptabil (cu pante cu
înclinare reglabilã)
• (6) articulator total adaptabil
cu înregistrarea pozi[iei R.C., la (2) çi
(4) se pozi[ioneazã, în vederea
ghipsãrii, modelul maxilar în func[ie de
cel mandibular, iar la (4) çi (5) modelul
mandibular relativ la cel maxilar
ÎNREGÌSTRÄRÌ
ÌNTEROCLUZALE PROPULSÌE (ÌNCÌZÌE) • (5)
se utilizeazã numai cearã, la 3-4
grosimi de placã, fãrã pastã ZOE
înregistrarea acoperã to[ii din[ii
(inclusiv frontalii)
înregistrarea nu se reaplicã intraoral
pentru verificare
pozi[ia înregistratã nu este neapãrat
pozi[ia cap la cap în propulsie
cu ajutorul acestei înregistrãri se
regleazã panta (înclinarea sagitalã)
condilianã
ÎNREGÌSTRÄRÌ
ÌNTEROCLUZALE
LATERALÌTATE • (5)
aceleaçi observa[ii de la înregistrarea
precedentã, cu precizarea cã aceasta
este utilizatã pentru reglarea unghiului
Bennet (înclinarea în plan transversal
a pantelor condiliene)
CHEÌLE VESTÌBULARE Ì.M. • (2) (3) (4)
ÎNREGÌSTRÄRÌ
PANTOGRAFÌCE
pozi[ii mandibulo craniene
çi miçcãri complexe
• (6)
GUTÌERE STEREOGRAFÌCE pozi[ii mandibulo craniene
çi miçcãri complexe
• (6)
• (7) GNATHÌC RELATOR, dispozitiv prezentat
mai sus
F. G. P. pozi[ii mandibulo craniene
çi miçcãri complexe
• (2) (3)
• TWÌN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu
douã modele antagoniste (Teledyne Hanau,
Buffalo, NY)
78
III.4 RAPORTUL R.C. - I.M.
Despre pozi[ia de Ì.M. s-a discutat mai sus. Aici dorim sã arãtam cã între cele
douã pozi[ii, R.C. çi Ì.M. pot exista rela[ii diferite, rela[ii care practic determinã
cele trei variante ale schemei miçcãrilor mandibulare în plan sagital. La
majoritatea indivizilor (în medie, 87 %), mandibula are posibilitatea sã execute o
uçoarã glisare din pozi[ia de Ì.M. în cea de R.C., glisare consideratã fiziologicã
fãrã nici o legãtura cu derapãrile mandibulei în cazul unor contacte dento-
dentare instabile.
Aceastã deplasare din Ì.M. în R.C. a primit denumirea de long centric (L.C.).
Diverçii autori raporteazã dimensiuni diferite pentru distan[a pe care se
realizeazã L.C.; se pare cã cifre de 0. 3-1. 3 mm sunt mai aproape de adevãr.
Pentru ca aceastã deplasare pe traseul R.C. Ì.M. sã fie posibilã este necesar
sã fie îndeplinite anumite condi[ii:
• contactul dento- dentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile Ì si ÌÌÌ
(deci la nivelul premolarilor çi molarilor) sã se realizeze de tip vârf cuspid
fund de fosã;
• la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zonei imediat
infracingulare sã fie reprezentatã de un mic "platou" orizontal; aceastã
condi[ie nu este obligatorie, în sensul în care sunt numeroase situa[iile în
care se constatã clinic çi electromiografic prezen[a unui Long Centric la
arcade dentare fãrã cingulum marcat ori cu alte raporturi decât cele ideale
în zona frontalã (ocluzie adâncã, inocluzie sagitalã, ocluzie psalidodontã).
În acest sens, existã autori care considerã cã absen[a contactului dento
dentar în R.C. în zona frontalã nu trebuie consideratã patologicã çi chiar
în pozi[ia de Ìntercuspidare Maximã contactele frontale sunt “slabe¨ (o
hârtie de articula[ie mai sub[ire de 20µ poate “trece¨). Pornind de la
aceste considerente se justificã çi teoria ocluzalã a “protec[iei mutuale¨:
grupul frontal “protejeaz㨠sectoarele laterale ale arcadelor în toate
miçcãrile excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie,
lateralitate çi miçcãri combinate), în timp ce din[ii laterali (stopurile
ocluzale de gradul Ì çi ÌÌÌ ) “protejeaz㨠de suprasarcinã sectorul frontal în
pozi[iile “centrice¨ (în care for[a de contrac[ie a muçchilor ridicãtori este
maximã) ÷ Ì. M. çi R. C. . Asupra acestor no[iuni vom reveni însã ulterior,
când vom prezenta câteva concep[ii asupra teoriilor ocluziei ideale çi / sau
func[ionale. Numai în acest fel, prin existen[a unei anumite libertã[i a
contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din R.C.
în Ì.M. (facem precizarea cã nu este greçitã nici exprimarea deplasarea
mandibulei din Ì.M. în R.C., traiectoria realizându-se pe acelaçi parcurs ca
çi în cazul deplasãrii din R.C. în Ì.M.).
Posselt sus[ine cã deplasarea mandibulei din Ì.M. în R.C. se face cu uçoara
coborâre a mandibulei, ceea ce ar presupune ca platoul de la nivelul fundului
foselor çi de la nivelul zonelor supracingulare sã aibã o anumitã înclina[ie fa[ã de
orizontalã, înclina[ie cu o valoare foarte redusã, care ar justifica forma de
bicuspoid a schemei sale.
79
Al[i autori, între care çi Dawson, sus[in cã glisarea mandibulei din R.C. în Ì.M.
se face fãrã modificãri în plan vertical (), deci traseul ar fi strict în plan orizontal.
În acest fel apare cea de-a doua variantã a schemei miçcãrilor mandibulei în
plan sagital, deci o altã variantã a schemei lui Posselt.
Fie cã este cu modificarea dimensiunii verticale, cum sus[ine Posselt, fie cã
se produce în plan strict orizontal, fãrã modificarea dimensiunii verticale, cum
sus[ine Dawson, L.C. este o realitate întâlnitã la aproximativ 87% dintre subiec[i.
În propor[ie mai redusã, numai 13 %, glisarea mandibulei din Ì.M. în R.C. nu
se produce, cele douã pozi[ii diagnostice çi func[ionale fiind reprezentate în
acelaçi punct, de unde çi denumirea de point centric (). Coinciden[a celor douã
pozi[ii este favorizatã de existen[a unor stopuri ocluzale reprezentate de
contacte dento-dentare foarte "strânse", situa[ie întâlnitã în cazul contactului
tripodic. Trebuie sã facem totuçi precizarea cã tipul de contacte care se
stabileçte la nivelul stopurilor ocluzale de gradul Ì çi ÌÌÌ (vârf de cuspid ÷ fund de
fosã sau tripodic) nu este "otărâtor în varianta de raport între poziţiile .&. şi
/.<. '3ong &entric sau %oint &entric(= elementul determinant îl reprezintã, în
acest sens, A.T.M. çi muçchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul
cã la majoritatea din[ilor laterali morfologia primarã (imediat posteruptivã)
prezintã versante cuspidiene abrupte çi în consecin[ã fose adânci, ceea ce
determinã contacte ocluzale între versantele cuspizilor çi versantele acestor fose
(mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui sã orienteze raportul
R.C.-Ì.M. spre varianta Point Centric-ului. În realitate însã majoritatea subiec[ilor
prezintã Long Centric, realizat printr-o uçoarã abraziune la nivelul foselor çi
crestelor marginale, ceea ce demonstreazã rolul hotãrâtor pe care îl joacã
A.T.M. çi muçchii mobilizatori în stabilirea variantei func[ionale de raport R.C. ÷
Ì.M.. Problema corela[iei existente între tipul de contacte ocluzale în regiunea
lateralã çi raportul Ì.M. ÷ R.C. este criticã însã la restaurările odontale, dar mai
ales protetice, unde schema (engrama) de miçcãri func[ionale ale mandibulei
este deja formatã, iar capacitatea adaptativã a A.T.M., muçchilor mobilizatori ai
mandibulei çi parodon[iului nu poate fi cuantificatã. Cunoaçterea no[iunilor de
point centric çi de long centric este importantã atât pentru analiza ocluzalã la
dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioarã a mandibulei, cât çi
pentru practica terapiei protetice.
Astfel, avându-se în vedere cã la edentatul total se produce de regulã o
çtergere a oricãrui stereotip al miçcãrilor mandibulei çi pentru o stabilizare
optimã a protezelor totale pe câmpul protetic, arcadele dentare artificiale se
realizeazã astfel încât sã se ob[inã point centric, çtiut fiind faptul cã singurul
reper constant la edentatul total este rela[ia centricã.
Ca atare, din[ii cuspida[i, premolari si molari, vor fi monta[i astfel ca
intercuspidarea maximã sã se realizeze în pozi[ia de R.C., deci point centric.
80
TIPUL
RESTAURĂRII
PROTETICE
POZIŢIA DE
REFERINŢĂ PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR ÎN
LABORATOR
TIPUL ÎNREGISTRĂRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII
PROTEZE
UNÌTARE
ÌZOLATE
Ì.M.
• pozi[ionare manualã
• amprentã bimaxilarã
în ocluzie pentru un sector
de arcadã
• înregistrare
interocluzalã în Ì.M.
• chei vestibulare
• tehnica F. G. P.
• men[inere
manualã a
modelelelor în
Ì.M.
• modele
sectoriale cu
cheie (sau chei)
de ocluzie
• articulator
balama (ocluzor)
• verticulator
• ocluzor cu
douã modele
antagoniste
(pentru F. G. P. )
conform morfologiei ocluzale
a din[ilor antagoniçti çi
omologi
PUNTE (cu
întindere redusã)
Ì.M. idem. • idem
• articulator
cu pante cu
înclinare
medie
conform morfologiei ocluzale
a din[ilor antagoniçti çi
omologi;
adesea apar migrãri ale
din[ilor antagoniçti care
determinã necesitatea
remodelãrii lor coronare
preprotetice
81
TIPUL
RESTAURĂRII
PROTETICE
POZIŢIA DE
REFERINŢĂ PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR ÎN
LABORATOR
TIPUL ÎNREGISTRĂRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII
PROTEZÄ
PAR|ÌALÄ
MOBÌLÌZABÌLÄ
(fãrã çei
terminale)
Ì.M. idem idem
se folosesc din[i prefabrica[i,
adapta[i de tehnician
morfologiei ocluzale a
din[ilor antagoniçti;
çi aici apar frecvente migrãri
ale din[ilor antagoniçti care
determinã necesitatea
remodelãrii lor coronare
preprotetice
PROTEZÄ
TOTALÄ
R.C. (existã autori
strãini care recomandã
realizarea, prin
remontarea protezelor
într-un articulator
mediu çi echilibrare
intraoralã directã a
unui Long Centric)
înregistrare de R.C.
înregistrare a D.V.O.,
pornind în general de la
DVR çi cu ajutorul unor
teste antropometrice,
func[ionale (fizionomice,
fonetice) sau
electromiografice
înregistrare a ghidajului
anterior (numai în ceea ce
priveçte pozi[ia çi direc[ia
marginilor incizale), cu
ajutorul unor teste
func[ionale (fonetice çi
estetice)
ocluzor (dupã
practica
româneascã)
articulator
semiadaptabil
(unii autori)
se utilizeazã garnituri de
din[i (adapta[i eventual
morfologiei ocluzale a
din[ilor restan[i de pe arcada
antagonistã)
atât înregistrarea R.C., cea
a D.V.O. çi a ghidajului
anterior se fac la nivelul
çabloanelor de ocluzie
dacã pentru montare se
utilizeazã un articulator
mediu, este necesarã çi
utilizarea arcului facial de
transfer corespunzãtor
autori strãini recomandã
realizarea, la proteza totalã,
a echilibrului bilateral
(contacte în toate cele 3
sectoare ale arcadelor) în
miçcãrile excentrice ale
mandibulei; çcoala
româneascã neagã rolul
func[ional al acestor miçcãri
82
TIPUL
RESTAURĂRII
PROTETICE
POZIŢIA DE
REFERINŢĂ PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR ÎN
LABORATOR
TIPUL ÎNREGISTRĂRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
MORFOLOGIA OCLUZALĂ OBSERVAŢII
PUN|Ì DENTARE
ÎNTÌNSE,
MULTÌPLE SAU
TOTALE
R.C. çi asigurarea, prin
protezare a Long
Centricului
arc facial de transfer
înregistrare de R.C.
înregistrarea ghidajului
anterior
înregistrãrile necesare
programãrii pantelor
condiliene (înregistrare de
propulsie çi câte o
înregistrare de lateralitate)
sau înregistrãri
pantografice ori
stereografice
articulator
semiadapta
bil
articulator
total
adaptabil
în zona lateralã se
realizeazã în general
contacte ocluzale de tip vârf
de cuspid ÷ fund de fosã,
evitîndu-se astfel contactele
“rigide¨ ÷ tripodic çi contactul
între cuspizi çi crestele
marginale
în zona frontalã se
realizeazã în general
contacte stabile, prin
modelarea adecvatã a
cingulum-ului la nivelul
frontalilor maxilari
se urmãreçte asigurarea
ocluziei mutual protejate
83
Cu totul altfel trebuie pusã problema în cazul protezãrilor fixe, fie cã este
vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie cã este vorba de restaurãri ale
arcadelor cu ajutorul pun[ilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului
dentar morfologia ocluzalã a microprotezelor çi corpului de punte este mai uçor
de realizat cu contacte dento-dentare întinse în suprafa[ã (contacte în suprafa[ã
sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizeazã prin douã modalitã[i:
Se picurã cearã fierbinte pe fa[a ocluzalã a bonturilor de pe modelul de lucru,
dupã care, în intervalul în care aceastã cearã mai este încã plasticã, se
preseazã modelul arcadei antagoniste peste ceara de machetã, prin apropierea
bra[elor ocluzorului sau articulatorului ori prin strângere la nivelul cheii de
ocluzie. Modelul antagonist a fost în prealabil izolat (prin umezire sau cu solu[ii
speciale) çi va “imprima¨ în acest fel indenta[ii la nivelul machetei
În acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul în
suprafa|å. Tehnicianul îndepãrteazã apoi ceara în exces çi modeleazã prin
radiere un relief ocluzal anatoform. Prin aceastã ultimã manoperã, suprafa[a de
contact real dintre machetã çi antagoniçti se reduce (), însã nu suficient pentru a
permite “libertatea¨ pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se
stabileçte preponderent între versantele cuspizilor çi versantele foselor
antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Aceastã metodã, de
“presare la cald¨ a fe[elor ocluzale ale machetelor are câteva dezavantaje:
• Creçte riscul de deformare a machetei (coroane “largi¨) dacã ceara
nu este suficient plastifiatã
• Creazã, dupã cum am arãtat, contacte ocluzale întinse în suprafa[ã,
“rigide¨, care nu permit un eventual L.C.
• Determinã modelarea unor cuspizi linguali mandibulari “ridica[i¨ (),
care au consecin[e negative atât asupra aspectului fizionomic al
restaurãrilor, cât çi asupra modalitã[ii în care din[ii participã la
conducerea miçcãrii de lateralitate (apar astfel interferen[e lucrãtoare
în lateralitate, dupã cum vom arãta ulterior).
A doua metodã utilizatã adesea pentru modelarea machetelor din cearã este
cea care foloseçte elemente ocluzale prefabricate, din ceară sau din răşini
termoplastice. Acestea se adapteazã în spa[iul protetic prin plastifiere, radiere
çi/sau adi[ie de cearã. çi în acest caz se ob[in în general contacte ocluzale la
nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul.
Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea
prin adi[ie de cearã, dar numai cu modelele montate cel pu[in într-un articulator
semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metodã cronofagã iar la lucrãrile la care
fa[a ocluzalã este realizatã din ceramicã tehnica nu se poate practic aplica, L.C.
se asigurã în mod obiçnuit çi prin primele douã metode de modelaj, atunci când
modelele sunt montate într-un articulator semiadaptabil.
84
Pentru cazurile în care se utilizeazã instrumente de raportare a R.M.M.O. mai
simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cu pante medii), L.C. se poate
asigura (men[ine) numai printr-un efort suplimentar de adaptare intraoralã a
restaurãrii protetice. Dacã prin protezare nu se poate men[ine L.C. ar însemna
sã se creeze practic un raport Point Centric, situa[ie nefavorabilã din mai multe
motive: majoritatea subiec[ilor, 87 %, au L.C., iar realizarea lucrãrilor fixe în PC
le va da o senza[ie de încorsetare, de lipsa de confort ocluzal, aceçti pacien[i se
vor sim[i bine numai în pozi[ia culcat (decubitus dorsal), pozi[ie în care
mandibula se plaseazã în R.C.; pe de altã parte, orice lucrare proteticã fixã
necesitã retuçuri ocluzale inclusiv dupã cimentare, iar corectarea contactelor
dento-dentare se face mult mai uçor în cazul unor contacte vârf cuspid-fund de
fosã decât în cazul contactelor tripodice. Ca urmare, toate lucrările protetice fi$e
se vor realiza astfel încât să e$iste posibilitatea 3.&.. La pacien[ii care au avut
point centric, iar lucrarea proteticã fixã asigurã L.C., nu apare nici un
inconvenient: subiectul respectiv nu va foIosi L.C. creat.
;
<;
=;
>;
?;
@;
A;
(%)
(mm)
Distanta sagitala
RC ÌM
Distanta laterala
RC ÌM
Modificarea DVO
intre RC si ÌM
Distanta sagitala RC ÌM
29 30 27 9 3 2
Distanta laterala RC ÌM
59 27 10 2 1 1
Modificarea DVO intre RC si ÌM
38 28 23 6 4 1
0 0.5 1 1.5 2 2.5

Fig. ÌÌÌ-90 Rezultatele unei evaluãri a raportului R.C. Ì.M. pe un lot de 405
copii cu vârsta cuprinsã între 7 çi 15 ani (Ash, 1987) cit. de Zarb
Facem precizarea cã pentru realizarea glisãrii mandibulei din R.C. în Ì.M., deci
pentru realizarea L.C., pe lângã condi[iile morfologice necesare la nivelul
cuspizilor de sprijin, existã çi la nivelul articula[iei temporomandibulare un foarte
mic "joc" al condilului, care se poate miçca între marginea anterioarã çi cea
posterioarã a discului (meniscului) articular.
Dar, çi aceasta considerãm cã este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm
la nivelul din[ilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabilã atunci
când L.C. se face cu modificarea D.V.O..
Dupã cum s-a arãtat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul
contactelor cuspid-fosã trebuie sã existe o anumitã libertate a vârfului cuspidului
în interiorul fosei. Aceastã libertate permite çi o foarte micã glisare din Ì.M. în
lateralitate, glisare fiziologicã cunoscutã sub denumirea de wide centric. Deci
long centricul împreunã cu wide centricul sunt posibile atunci când existã o
anumitã libertate în centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de
freedom în centric.
85
Încã din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfunc[iei mandibulo
craniene deraparea lateralã a mandibulei între pozi[iile R.C. çi Ì.M.. Studiile
ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul cã “toleran[a¨
(capacitatea de adaptare în limite fun[ionale) muçchilor mobilizatori çi A.T.M.
este mai mare la deplasãrile în plan sagital decât fa[ã de cele laterale.
Pozi[ia de R.C. este, aça cum s-a arãtat o pozi[ie func[ionalã destul de
frecventã, ea realizându-se atunci când este necesarã triturarea alimentelor dure
çi în timpul degluti[iei. Pozi[ia de intercuspidare maximã (Ì.M.) este însã mult mai
frecventã în timpul miçcãrilor func[ionale ale mandibulei.
La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. ÷ Ì.M. poate fi mãsurat cu destul
de mare exactitate ÷ cu condi[ia ca metoda de determinare a R.C. sã aibã un
grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari însã,
determinarea precisã a varia[iei pozi[ionale este practic imposibilã in vivo, ceea
ce face ca subiectul raportului optim al restaurãrilor protetice sã fie încã disputat
în literaturã. Dacã acceptãm cã R.C. reprezintã pozi[ia idealã pentru A.T.M. çi
sistemul neuro-muscular iar Ì.M. se gãseçte la majoritatea subiec[ilor anterior
R.C., în cazul în care condilii mandibulari s-ar deplasa între cele douã pozi[ii pe
un traseu similar celui urmat de din[i ar avea semnifica[ia unui posibil conflict
între pozi[ia restaurãrilor protetice çi cea de echilibru neuro-muscular. Studii
experimentale in vitro aratã însã cã în condi|iiIe eIiminårii interferen|eIor
ocIuzaIe pe traseuI R.C. - I.M. depIasarea codiIiIor între ceIe douå pozi|ii
este minimå.
(Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi
(Wilson si Nairn, 1989) çi ajung, pe baza mãsurãtorilor varia[iei de pozi[ie a
condililor pe un articulator semiadaptabil SAM ÷ la urmãtoarele rezultate (pentru
18 cazuri):
Deplasare medie (mm)
Ìni[ial Dupã îndepãrtarea
interferen[elor R.C. ÷ Ì.M.
Distan[a R.C. ÷ Ì.M.
0.7±0.3 (limite 0.4-
1.5)
0.2±0.1 (limite 0-0.5)
Deplasarea condilianã
1±0.4 (limite 0.6-2.4) 0.2±0.1 (limite 0-0.5)
86
TABELUL III-5
În condi[iile unei deplasãri fiziologice minime a condililor între R.C. çi Ì.M.
este ra[ional ca toate procedurile reconstructive majore sã fie realizate în R.C.,
men[inând ÷ cu ajutorul unor contacte frontale favorabile ÷ posibilitatea L.C.
III.5 OCLUZIA DE OBIÇNUINŢĂ - OCLUZIA DE
NECESITATE
Atunci când pe traseul de la R.C. la Ì.M. existã un contact dento- dentar
defectuos care se constituie într-un obstacol ("interferen[ã"), se declançeazã
contrac[ii musculare reflexe în scopul evitãrii obstacolului, iar efectul se
materializeazã prin devierea mandibulei care va ajunge într-o altã pozi[ie de
intercuspidare maximã. Acelaçi efect ÷ modificarea pozi[iei de Ì.M. ÷ poate sã
aparã çi ca urmare a unui obstacol pe traseul de ridicare a mandibulei
(închiderea gurii), obstacole produse prin aplicarea unor proteze unitare sau
obtura[ii "înalte" sau prin dureri la presiunea în ax asupra unui dinte.
Încercarea de evitare a acestor obstacole ocluzale obligã mandibula sã
ocludã într-o intercuspidare de necesitate sau ocIuzie de necesitate. Dacã
obstacolul este depistat la scurt timp dupã instalarea lui çi este îndepãrtat prin
çlefuire selectivã sau prin înlãturarea durerii, mandibula revine la traiectoria ei
normalã çi va putea sã realizeze Ì.M. optimã. Dacã însã obstacolul ac[ioneazã o
perioada mai lungã de timp se instaleazã intercuspidarea maximå de
obiçnuin|a sau ocIuzia de obiçnuin|å. Factorul perturbator al dinamicii
mandibulare (obstacolul) solicitã astfel un efort de adaptare a structurilor
aparatului dento maxilar. Se produc astfel reac[ii de rãspuns din partea tuturor
componentelor A.D.M., ce pot determina adaptarea morfologicã çi func[ionalã la
noua situa[ie. Astfel, un obstacol în Ì.M. poate determina la nivelul:
• din[ilor ÷ uzurã func[ionalã
• sistemului neuro-muscular ÷ modificarea func[ionalã a engramei
masticatorii
• parodon[iului ÷ migrãri de amplitudine redusã
• A.T.M. ÷ remodelarea adaptativã a suprafe[elor articulare
Aceastã capacitate, de autoadaptare morfologicã çi func[ionalã
reprezintã dealtfel una dintre func[iile majore ale A.D.M.. Adaptarea în limite
func[ionale nu reprezintã, din pãcate, singura alternativã de rãspuns din partea
A.D.M., la obstacolele dentare de dinamicã mandibularã; în aceste cazuri se
instaleazã simptomatologia tulburãrilor cranio-mandibulare. Oricare ar fi
rãspunsul A.D.M. (adaptare sau T.C.M.), depistarea çi îndepãrtarea tardivã a
obstacolului (dupã instalarea Ì.M. de obiçnuin[ã), nu mai determinã revenirea
mandibulei la traseul ei anterior spre Ì.M.
Aceasta se întâmplã din cauza unui fenomen de adaptare neuromuscularã,
ceea ce determinã modificarea engramei miçcãrilor mandibulei. Deçi ocluzia de
obiçnuin[ã poate sã func[ioneze mul[i ani la fel de bine ca aceea ini[ialã, la un
moment dat ea poate sã provoace fenomene patologice la nivelul din[ilor,
muçchilor sau articula[iei temporo-mandibulare. Pentru acest fenomen existã
douã explica[ii:
87
• Echilibrul func[ional realizat în raporturile nou create prin ocluzia de
obiçnuin[ã este mai precar decât cel ini[ial, în sensul în care sumarea
unor noi factori disfunc[ionalizan[i din punct de vedere ocluzal
(obstacole) se poate compensa din ce în ce mai greu.
• Odatã cu trecerea anilor, capacitatea generalã de adaptare a
organismului este progresiv mai redusã.
Rezumând se poate spune cã ocIuzia (I.M.) de necesitate este o Ì.M.
diferitã de cea ini[ialã care se instaleazã din cauza unui obstacol recent;
atitudinea practicã fa[ã de aceste obstacole (multe din ele iatrogene, dealtfel)
este evidentã: înlãturarea precoce a obstacolului, care duce çi la reinstalarea
Ì.M. ini[iale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenirea apari[iei) ocluziei
de necesitate se face prin echilibrarea ocluzalã finalã, care urmeazã aplicãrii
oricãror restaurãri odontale sau protetice
OcIuzia (I.M.) de obiçnuin|å este o Ì.M. diferitã de cea ini[ialã, care se
instaleazã din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce çi
modificarea engramei miçcãrilor mandibulare, astfel cã depistarea çi
îndepãrtarea tardivã a obstacolului nu este urmatã çi de revenirea mandibulei la
Ì.M. ini[ialã (tocmai pentru cã s-a modificat çi engrama). În acest caz atitudinea
practicã a operatorului trebuie sã fie mai nuan[atã, [inând cont de câteva
elemente:
• Pot exista situa[ii în care adaptarea func[ionalã la noile raporturi
ocluzale induse de un obstacol este foarte bunã çi nu necesitã
interven[ie terapeuticã. Din pãcate însã aceste cazuri sunt rare çi nu
pot fi practic anticipate. De exemplu, este ra[ional din punct de
vedere practic ca o protezã ce a constituit probabil un obstacol
ocluzal (ex. o coroanã de înveliç çtan[atã), dar cimentatã de 20 de
ani çi încã adaptatã marginal, sã nu fie înlocuitã numai pentru
incorectitudinea reliefului ocluzal; în acelaçi timp însã este ira[ional
sã se aplice sau sã se men[inã o protezã necorespunzãtoare din
punct de vedere ocluzal, cu speran[a, din partea operatorului, cã se
va produce adaptarea func[ionalã completã.
• Chiar în cazurile în care se constatã compensarea func[ionalã în
raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factori
poten[ial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau func[ionale,
stress, etc. ) pot declança cu uçurin[ã apari[ia simptomatologiei
Disfunc[iei Mandibulo Craniene.
• Ìnterven[ia terapeuticã ocluzalã nu se mai poate limita numai la
îndepãrtarea obstacolului ini[ial.
• Tratamentul ocluziei de obiçnuin[ã, atunci când se indicã, nu
urmãreçte neapãrat revenirea la raporturile ocluzale ini[iale.
Obiectivele sale sunt:
o amendarea simptomatologiei T.C.M.
o func[ionalitatea A.D.M., satisfãcãtoare pentru pacient
o stabilitatea ocluzalã (absen[a migrãrilor dentare, altele decât
cele adaptative pentru abraziunea func[ionalã)
Tratamentul ocluziei de obiçnuin[ã este de fapt inclus în etapa de echilibrare
ocluzalã preliminarã (preproteticã)
Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, îndelungat çi costisitor,
motivarea pacientului în acest sens este esen[ialã.
88
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI OBSERVAŢII
89
OCLUZÌA ÌDEALÄ 1. A.D.M. este morfologic integru.
2. Între din[ii celor douã arcade
existã raporturi ideale (curbe de
ocluzie, supraacoperire, cheile
ANGLE la molari çi canini)
3. În Ì.M. stopurile ocluzale din
zona lateralã articuleazã cu crestele
marginale antagoniste (cu excep[ia
cuspizilor disto vestibulari mandibulari
çi a celor meziopalatinali maxilari,
care articuleazã în fosele centrale
antagoniste); din[ii frontali se aflã în
contact uçor.
4. Arcadele dentare sunt
armonizate cu procesele alveolare çi
baza osoasã a celor douã maxilare.
5. For[ele ocluzale func[ionale se
transmit de-a lungul sau cât mai
aproape de axul lung al din[ilor.
6. Parodon[iul este integru.
7. Ocluzia este stabilã (din[ii nu
migreazã altfel decât prin deplasãri
func[ionale compensatorii pentru
abraziune, având amplitudine
redusã).
8. Abraziunea nu depãçeçte nivelul
caracteristic vârstei subiectului.
9. Men[inând capul vertical,
nesus[inut, subiectul poate strânge
din[ii în Ì.M. ferm, de repetate ori.
10. Între Ì.M. çi R.C. existã fie
coinciden[ã, fie un decalaj mai mic de
1mm, în plan sagital.
11. În miçcarea de propulsie a
mandibulei cu contact dento dentar,
se produce dezocluzia din[ilor laterali.
12. În miçcarea de lateralitate a
mandibulei cu contact dento dentar
se produce dezocluzia din[ilor laterali
pe partea nelucrãtoare (partea opusã
celei de care se face lateralitatea)
13. În miçcarea de lateralitate, pe
partea lucrãtoare, existã contact între
canini, la care se poate adãuga
contactul între una sau mai multe
perechi de din[i laterali.
14. În rela[ia de posturã a
mandibulei existã inocluzie la nivelul
tuturor din[ilor.
15. Toate func[iile legate de A.D.M.
(mastica[ia, degluti[ia, fona[ia,
fizionomia çi respira[ia) se realizeazã
satisfãcãtor pentru subiect.
16. Tonusul muçchilor masticatori se
men[ine la valori electrice scãzute în
rela[ia de posturã a mandibulei
(activitatea electricã parafunc[ionalã
este minimã)
17. A.D.M. dispune de capacitate de
autoadaptare la înaintarea în vârstã çi
la unii factori disfunc[ionalizan[i.
18. Mastica[ia se face satisfãcãtor,
bilateral
i
.
• este contraindicatã înlocuirea
termenului cu cel de “O.
NORMALÄ“
• NU reprezintã majoritatea
statisticã a cazurilor
(dimpotrivã, subiec[ii cu acest
tip de R.M.M.O. sunt foarte
rari)
90
OCLUZÌA
FUNC|ÌONALÄ
1. Ocluzia este stabilã.
2. Mastica[ia, fona[ia çi nivelul
fizionomic pe care îl asigurã din[ii
celor douã arcade sunt acceptabile
pentru subiect.
3. Nu existã semne de suferin[ã
dentarã, parodontalã, muscularã sau
articularã care pot fi atribuite
solicitãrilor ocluzale.
• diferã prin una sau mai multe
caracteristici de ocluzia idealã
• este adaptatã mediului specific
çi satisfãcãtoare func[ional
pentru subiect.
• Poate coexista cu o anomalie
dento maxilarã, dar çi cu
activitã[i parafunc[ionale, dar
toate componentele A.D.M. se
adapteazã satisfãcãtor.
• Nu necesitã interven[ie
terapeuticã.
OCLUZÌA
NEFUNC|ÌONALÄ
1. Existã semne de suferin[ã
dentarã, parodontalã, muscularã sau
articularã care pot fi atribuite
solicitãrilor ocluzale.
2. Ìnclude çi situa[iile în care
pacientul are acuze referitoare la
mastica[ie, fona[ie ori aspectul
fizionomic pe care îl oferã arcadele
dentare
• O. nefunc[ionalã nu presupune
neapãrat existen[a unor
modificãri anatomice ale
rela[iilor ocluzale, ci poate fi
determinatã çi de activitã[i
nefunc[ionale (R.M.M.O. sunt
corespunzãtoare structural, dar
necorespunzãtoare func[ional)
OCLUZÌA
TERAPEUTÌCÄ
1. reprezintã rezultatul modificãrii
terapeutice a unei O.
NEFUNC|ÌONALE pentru a se
încadra cel pu[in în parametrii O.
FUNC|ÌONALE
• presupune, câteodatã,
realizarea unor modificãri
structurale ocluzale rare sau
inexistente “ÌN VÌVO¨, cum ar fi
de exemplu relieful ocluzal cu
fose întinse, plate, çi cuspizi
înal[i çi ascu[i[i, (pentru a
permite “freedom in centric¨)
(TABELUL 2)
i
principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este
fidela
91

Fig. ÌÌÌ-91 Condylar Position Ìndicator (SAM Prazisiontechnik)
Fig. ÌÌÌ-92
Fig. ÌÌÌ-93
92
Fig. ÌÌÌ-94
Fig. ÌÌÌ-95
Fig. ÌÌÌ-96
Fig. ÌÌÌ-97
Fig. ÌÌÌ-98 La arcadele naturale, adesea, cuspidul lingual al primului premolar
mandibular este în inocluzie fa[ã de din[ii antagoniçti.
93
Fig. ÌÌÌ-99 Când macheta unei coroane la nivelul premolarilor mandibulari se
realizeazã “prin çtan[area¨ modelului antagonist în ceara de machetã (2),
cuspizii linguali rezulta[i sunt mult mai înal[i decât la denti[ia naturalã (1).
Fig. ÌÌÌ-100 O situa[ie de necesitate...
Fig. ÌÌÌ-101 ... poate deveni dupã un timp ÷ una de obiçnuin[ã.
Fig. ÌÌÌ-102 Obstacolele de dinamicã mandibularã pot duce însã la apari[ia ÷
izolatã sau în asociere, a unor semne çi simptome ale T.C.M.
94
III.6 RELAŢIA DE POSTURĂ A MANDIBULEI
Analizând schema miçcãrilor mandibulare în plan sagital (schema lui Posselt)
se poate observa un punct marcat cu litera "R.P.". Este vorba despre o altã
pozi[ie diagnosticã a mandibulei, fãrã contact dento-dentar, raportul de posturã.
Aceastã pozi[ie se aflã pe traseul de la intercuspidare maximã la deschiderea
maximã, traseu dupã care se face în mod obiçnuit miçcarea de închidere a gurii.
Se cunoaçte
i
faptul cã din[ii celor douã arcade stabilesc în condi[ii normale
contacte pentru o perioadã foarte scurtã de timp, în cursul a douã acte
func[ionale:
Pentru triturarea alimentelor din[ii se gãsesc în contact real câteva minute zilnic.
Uzual, for[ele care se exercitã în mastica[ie între din[ii naturali ai celor douã
arcade au valori medii de circa 20 kgF (putându-se însã ajunge çi la 400 kgF) çi
sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de cicli/min, circa 0. 1 sec pentru un ciclu
masticator) (Gibbs et al., 1986)
În degluti[ia unui bol alimentar consistent, în mod obiçnuit, din[ii celor douã
arcade se aflã deasemenea în contact. Acest contact se face de câteva sute de
ori zilnic (Mohl et al., 1988) (cu o frecven[ã nocturnã mult redusã datoritã
diminuãrii cantitã[ii de salivã secretate), dureazã mai mult decât în mastica[ie
(1sec./ciclu, ceea determinã un timp total de contact de câteva minute), iar între
din[i se exercitã for[e medii de 6-8 kgF (Carlsson si Helkimo, 1983). Degluti[ia
lichidelor sau a unui bol alimentar de consisten[ã scãzutã se poate face fãrã
contacte dento dentare çi fãrã ca acest lucru sãprezinte semnifica[ie patologicã
(Zarb, 1982).
Fiziologic, numai în mastica[ie (incluzând aici çi incizia alimentelor) çi în
degluti[ie se stabileçte contactul dento dentar.
În fona[ie existã momente în care spa[iul dintre din[ii celor douã arcade
coboarã sub 1mm, însã contactul dento dentar efectiv lipseçte. Aceastã situa[ie
intervine la pronun[ia fonemelor fricative (emise prin expulzia aerului prin spa[ii
reduse, obligând astfel mandibula sã ocupe o pozi[ie apropiatã de maxilar);
dintre consoanele fricative, pozi[ia cea mai “ridicat㨠a mandibulei se stabileçte
la sibilante -¨s¨ çi “z¨.
Cel mai mic spa[iu interarcadic din fona[ie (la pronun[ia consoanelor
sibilante) poartã numele de spa|iu minim de vorbire. În condi[ii clinice uzuale
nu se face o determinare a valorii pe care o are spa[iul minim de vorbire, ci se
verificã numai existen[a acestui spa[iu la arcade dentare artificiale (restaurãri
protetice. sau çabloane de ocluzie). Dacã D.V.O. la care se realizeazã
protezarea (D.V.O. determinatã prin alte metode, dupã cum vom arãta în
continuare) este mai mare decât cea realã, la pronun[ia consoanelor sibilante
din anumite “cuvinte cheie¨ (de exemplu, MÌSSÌSÌPÌ), din[ii intrã în contact (“se
ciocnesc¨), ceea ce reprezintã un indiciu important pentru necesitatea de a
diminua D.V.O.. Detalii asupra tehnicilor de realizare çi utilizare a testelor
fonetice sunt prezentate îndeosebi în lucrãrile referitoare la protezarea totalã; la
edentatul total, sãrãcia sau chiar absen[a reperelor referitoare la R.M.M.O.
determinã necesitatea de a folosi asemenea evaluãri, care au, totuçi, intervale
de variabilitate relativ mari. În concluzie, în fona[ie normalã nu trebuie sã existe
contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spa[iul minim de vorbire
reprezintã unul dintre criteriile de verificare a exactitã[ii determinãrii D.V.O..
i
Cifrelor prezentate in continuare li se prezinta sursa de documentare
95
În majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se gãseçte în rela[ia
de posturã, iar între din[ii celor douã arcade existã un spa[iu liber, spa[iul de
inocluzie fiziologicã, spa[iul de repaus, sau free way space sau lee way space.
La acelaçi subiect existã mai multe pozi[ii de “postur㨠ale mandibulei (Mohl
et al., 1988), dependente de vârstã, pozi[ia corpului (ortostatism / clinostatism),
de unele stãri fiziologice (veghe, somn, momente de concentrare mare a
aten[iei, efort fizic) sau patologice (algii, unele tratamente medicamentoase,
etc.). Una dintre aceste pozi[ii este diferen[iatã taxonomic în literatura de
specialitate: raportul de posturã postural (raportul de posturã) a mandibulei.
Acest raport se înregistreazã la subiectul relaxat, în pozi[ie verticalã sau
çezândã (cu spãtarul fotoliului vertical çi capul nesprijinit de tetierã). Rela[ia de
posturã este numitã în literatura de specialitate çi pozi[ie de rapaus, de repaus
fiziologic, de posturã sau pozi[ia clinicã de repaus. Chiar în condi[ii clinice de
determinare relativ controlate, raportul de posturã a mandibulei prezintã, dupã
cum arãtam anterior, o mare variabilitate.
Raportul de posturã este determinat de contrac[ia tonicã a muçchilor
ridicãtori çi coborâtori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus" muscular
ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori, îndeosebi în
deceniile trecute, care au sus[inut cã raportul de posturã a mandibulei este
men[inutã pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive ÷ fascii, aponevroze,
ligamente çi tendoane (Yemm, 1969). Argumentele în acest sens le oferã
activitatea electricã redusã a muçchilor mobilizatori ai mandibulei (determinatã
prin electromiografie), precum çi men[inerea relativã a pozi[iei de posturã a
mandibulei la animalele de experien[ã, la scurt timp dupã sacrificare. Majoritatea
studiilor prezintã însã concluzii concurente cãtre un mecanism activ de realizare
a pozi[iei de posturã a mandibulei, prin uçoara contrac[ie a muçchilor ridicãtori ai
mandibulei (Moller, 1974). Pentru aceastã teorie argumentele sunt mai
numeroase:
• activitatea electromiograficã a muçchilor ridicãtori ai mandibulei în
rela[ia de posturã este prezentã
• experimente pe animale demonstreazã activitatea neuronilor din
nucleul motor al nervului trigemen atunci când mandibula se gãseçte
în rela[ie de posturã
• coborârea relativã a mandibulei, fa[ã de maxilar, la majoritatea
subiec[ilor, în timpul somnului
• raportul de posturã efectiv (electric) este diferitã de cea de posturã;
repausul electromiografic se înregistreazã la un spa[iu interarcadic
mai mare decât în raportul postural (cca. 8-10mm în zona incisivã)
• pozi[iile de posturã ale membrelor sunt deasemenea active din punct
de vedere electromiografic
Mecanismele prin care se realizeazã contrac[ia muscularã în raportul de
posturã nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabil reflexe monosinaptice
de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire în receptorii articula[iei
temporo mandibulare, dar çi reflexe legate de respira[ie (s-a observat cã la
subiec[ii cu respira[ie oralã, raportul de posturã este relativ coborât fa[ã de cei cu
respira[ie nazalã) (Mohl et al., 1988)
96
Raportul de posturã a mandibulei nu are aplicabilitate clinicã directã.
Utilizarea sa este legatã de o metodã de evaluare indirectã a D.V.O.. Când
D.V.O. lipseçte (la edentatul total sau la edentatul par[ial fãrã ocluzie) sau existã,
din partea operatorului, suspiciunea cã D.V.O. a fost modificatã prin diminuare
(iatrogen sau prin abraziune patologicã acceleratã) sau prin supradimensionare
(iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor teste func[ionale corelate cu
mãsurãtori antropometrice ().
ACTUL
FUNCŢIONAL
IMPLICAT
PRINCIPIUL TESTULUI DE EVALUARE
A D.V.O.
OBSERVAŢII
MASTÌCA|ÌA Dacã se gãseçte dimensiunea verticalã
i

la care se ob[ine cea mai mare for[ã de
contrac[ie a muçchilor masticatori
(Contrac[ia Voluntarã Maximã ÷ CVM),
aceea este D.V.O..
Mãsurãtorile se fac prin
electromiografie, testând diverse
valori pentru D.V.O.
FONA|ÌA La pronun[ia unor foneme, dimensiunea
verticalã este aproape egalã cu D.V.O.
Evaluarea se face cu ajutorul
unor “cuvinte cheie¨, ce includ
consoane fricative sibilante
În fona[ie normalã, arcadele
dentare nu trebuie sã intre în
contact
Testul nu determinã, ci verificã
D.V.O., determinatã prin alte
metode
DEGLUTÌ|ÌA La sfârçitul fazei orale a degluti[iei,
mandibula se pozi[ioneazã fa[ã de
maxilar în raportul de posturã. Aceasta
este utilizatã mai departe pentru
evaluarea D.V.O. (vezi mai jos)
Ca çi în cazul testelor fonetice,
nici degluti[ia nu poate fi utilizatã
direct pentru evaluarea D.V.O.
(degluti[ia se poate realiza la valori
diferite ale dimensiunii verticale
FÌZÌONOMÌA Între înãl[imea etajelor fe[ei trebuie sã
existe propor[ionalitate
Existã çi variante matematice ale
“armoniei geometrice “ care ar trebui
sã existe între componentele
viscerocraniului, însã cu
aplicabilitate practicã redusã
RESPÌRA|ÌA În respira[ie normalã, mandibula se
gãseçte în pozi[ie de posturã, iar
dimensiunea verticalã este cea de
repaus (DVR). Mãsurând-o pe aceasta çi
cunoscând valoarea spa[iului de
inocluzie fiziologicã (SÌF) de 2-4mm, se
poate deduce D.V.O. = DVR ÷ SÌF
Pentru reproductibilitatea
evaluãrilor, trebuie asigurate câteva
condi[ii pentru raportul de posturã:
relaxare, pozi[ie çezândã cu
spãtarul vertical çi zona occipitalã
nesus[inuta de tetiera fotoliului, etc.
i
Toate referirile din tabel la “dimensiunea verticala¨ vizeaza dimensiunea
verticala a etajului inferior al fetei
97
Existen[a spa[iului de inocluzie fiziologicã (S.Ì.F.) determinã o altã înal[ime a
etajului inferior al fe[ei: dimensiunea verticalã a rela[iei de posturã (D.V.R.),
evident mai mare decât D.V.O., conform rela[iei matematice D.V.R. = D.V.O. +
S.Ì.F.. Deçi valoarea spa[iului de inocluzie este variabilã de la individ la individ,
çi chiar la acelaçi subiect pe parcursul zilei în func[ie de factori pe care i-am
enumerat anterior, în medie se mãsoarã dimensiuni ale acestui spa[iu de 2-4mm
la nivelul premolarilor, 1.8-2.7mm la nivelul cuspidului meziovestibular al primului
molar. Cu toatã aproxima[ia prezentatã, spa[iul de inocluzie fiziologicã este
utilizat pentru deducerea D.V.O., prin scãderea din DVR a 2-4 mm, practic o
primã orientare asupra D.V.O. care trebuie realizatã la edentatul total sau la
edentatul par[ial fãrã contacte dento-dentare, urmând ca determinarea D.V.O. cu
mai mare precizie sã fie determinatã prin asocierea mai multor teste func[ionale.
Men[ionãm cã observarea spa[iului de inocluzie fiziologicã (în cadrul D.V.R.),
împreunã cu celelalte teste func[ionale (fonetice, etc.).ajutã çi la stabilirea,
men[inerea, sau modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) la pacien[ii
cu arcade complete, dar cu abraziune patologicã generalizatã.
Fig. ÌÌÌ-103 “1+2=3¨, 1=D.V.O., 2=S.Ì.F., 3=D.V.R.
III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO
DENTARE
În cadrul miçcãrilor mandibulei în plan sagital (diagramei Posselt), avansarea
punctului interincisiv mandibular (miçcarea de propulsie cu contact dento dentar
a mandibulei, din pozi[ia de Ì.M.) intereseazã din punct de vedere func[ional, dar
çi pentru utilitatea clinicã, numai pânã la pozi[ia în care marginile libere ale
incisivilor mandibulari ajung în dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari,
pozi[ie numitã cap la cap în propulsie (CCP), necesarã pentru incizia
alimentelor.
Este necesar sã facem o precizare: miçcarea func[ionalã este cea din pozi[ia
C.C. în pozi[ia de Ì.M., deci o miçcare de retropulsie a mandibulei çi a punctului
interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, miçcarea de
propulsie, deoarece este mai uçor de ob[inut în condi[ii clinice.
A. PREHENSIUNEA ÇI INCIZIA ALIMENTELOR
sunt acte func[ionale în cursul cãrora incisivii mandibulari pot atinge limita
superioarã a schemei Posselt.
98
Pentru prehensiune, mandibula coboarãde obicei din raportul de posturã, pe
traseul de deschidere uzualã, atât cât este necesar pentru priza interarcadicã a
fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei dupã o traiectorie uçor
anterioarã celei dupã care s-a fãcut coborârea se realizeazã progresiv, incizia. În
func[ie de natura çi consisten[a alimentului, fragmentarea sa efectivã se poate
ob[ine chiar înainte ca incisivii mandibulari sã ajungã în pozi[ia cap la cap în
propulsie. Numai dacã desprinderea nu s-a ob[inut nici atunci când pozi[ia C.C.
a fost atinsã, mandibula urmeazã traseul de retropulsie cu contact dento dentar.
Deîndatã ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fãrã
sã fi ajuns nici mãcar în pozi[ia C.C., mandibula coboarã çi realizeazã, în
general, miçcãrile caracteristice ciclului masticator, asupra cãrora vom reveni
ulterior. În concluzie, deçi pentru incizia alimentelor mandibula poate parcurge
traseul C.C. ÷ Ì.M., în realitate acest lucru se întâmplã numai ocazional, ceea ce
face dificilã o încercare de evaluare clinicã a acestui traseu (C.C. ÷ Ì.M.),
folosind actul func[ional al inciziei.
Având în vedere cã:
• traseul C.C. ÷ Ì.M. este identic cu traseul Ì.M. ÷ C.C.
• miçcarea de propulsie a mandibulei se urmãreçte clinic mai uçor decât
retropulsia ei
• pozi[ia de pornire pentru traseul Ì.M. ÷ C.C. este una stabilã (Ì.M.), în timp ce
pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, pozi[ia ini[ialã este
relativ instabilã (C.C.),
practica a impus studierea mişcării de propulsie a mandibulei.
Existã totuçi çi o aplica[ie clinicã directã a actului func[ional al inciziei:
reglarea unghiului de înclinare antero posterioarã (în plan sagital) a pantelor
condiliene, cu ajutorul unei înregistrãri interocluzale. Aceastã înregistrare
interocluzalã se face cu mandibula plasatã într-o pozi[ie propulsatã, similarã
situa[iei în care s-ar realiza incizia alimentelor.
Principiul teoretic al acestei aplica[ii este destul de simplu: în cursul actului
func[ional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de pozi[ii
dependente de înclinarea pantelor condiliene çi, dupã stabilirea contactului
dento dentar la nivelul incisivilor în pozi[ia C.C., de înclinarea pantelor incisive.
Se poate enun[a formula, bineîn[eles în sens simbolic, nu matematic:
Ì = PC + PÌ (Ì = incizia, P.C. = panta condilianã, P.Ì. = panta incisivã), cu
rezultanta P.C. = Ì ÷ P.Ì., sau, în termeni practici, dacã se aplicã o înregistrare
mandibulo-maxilarã de incizie (Ì) între douã modele montate într-un articulator çi
se modificã înclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, în momentul în care
din[ii celor douã modele s-au adaptat corect în indenta[iile înregistrãrii (P.Ì.),
înseamnã cã pantele condiliene ale articulatorului au aceeaçi valoare cu cele ale
A.T.M. la care s-a fãcut înregistrarea (P.C.). Tehnica efectivã de lucru pentru
reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependentã de tipul
constructiv çi de modelul acestuia, însã principiul rãmîne acelaçi, utilizînd o
înregistrare mandibulo-maxilarã de incizie.
Regulile dupã care se realizeazã o asemenea înregistrare sunt aceleaçi pe
care le-am prezentat anterior, la înregistrãrile mandibulo-maxilare ale pozi[iei de
R.C., cu câteva adaptãri:
• Suportul înregistrãrii trebuie sã fie cel pu[in un material semirigid; de
obicei se utilizeazã ceara.
99
• Dacã pentru înregistrãrile pozi[iilor centrice (R.C., Ì.M.), placa de
înregistrare trebuia sã aibã o grosime de 3 ÷ 4mm (douã grosimi ale
plãcii de cearã), pentru înregistrarea de incizie, ceara trebuie sã aibã
o grosime mai mare (3 ÷ 4 plãci de cearã) deoarece la incizie spa[iul
interarcadic în zonele laterale este deasemenea mai mare decât în
Ì.M. sau R.C..
• Înregistrarea de incizie nu se “spal㨠cu pastã ZOE; ea se aplicã
intraoral o singurã datã, deoarece nici o pozi[ie din traiectoria de
incizie nu este stabilã çi o eventualã reaplicare intraoralã a
înregistrãrii ini[iale în cearã (pentru control sau “spãlare¨ cu pastã
ZOE) poate determina apari[ia unor indenta[ii diferite fa[ã de cele
ini[iale, cu deformãri secundare, imposibilitatea pozi[ionãrii ferme a
modelelor, etc.
• Pentru o aproximare bunã a înclinãrii pantelor condiliene la
articulatorul semiadaptabil, înregistrarea de incizie trebuie sã se facã
cât mai aproape de Ì.M., sau, cu alte cuvinte înregistrarea trebuie sã
se facã la propulsie minimã a mandibulei. Justificarea acestei
necesitã[i vine de la diferen[a existentã între forma tuberculului
articular çi cea a pantei articulatorului semiadaptabil. În timp ce prima
este relativ variatã de la subiect la subiect, cea din urmã are o
geometrie constantã, în general planã (numai la ultimele modele de
articulatoare, pantele au o morfologie concav convexã, mai apropiatã
de cea realã). Oricum însã panta articulatoarelor semiadaptabile este
reglabilã numai din punct de vedere al înclinãrii în plan sagital (pantã
condilianã) çi transversal (unghi Bennett), nu çi în ceea ce priveçte
forma ei; aceastã caracteristicã dã çi numele de semiadaptabiI
articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator
semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului
mandibular sã fie cât mai apropiatã de cea realã. Primul dintre cele
douã puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de pozi[ia de R.C.), în
timp ce al doilea este determinat de înregistrarea de incizie.
Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele douã
puncte sã fie cât mai asemãnãtoare este ca distan[a dintre ele sã fie
cât mai micã. În concluzie, pentru o programare corectă a pantelor
condiliene, înregistrarea trebuie să se facă nu în poziţia &.&., ci într-
o poziţie de propulsie a mandibulei mai apropiată de /.<.
B. PROPULSIA MAXIMĂ
Din pozi[ia cap la cap în propulsie mandibula are posibilitatea sã efectueze o
miçcare mai amplã spre anterior, miçcare ce urmeazã o traiectorie spre anterior
çi superior, pânã ajunge într-un punct (limita antero superioarã a diagramei
Posselt) numit propulsia maximã (P.M.). Aceastã miçcare nu are vreo
semnifica[ie func[ionalã çi se executã numai comandat. Practic, propulsia
maximã nu este o pozi[ie diagnosticã din punctul de vedere al func[ionalitãtii
ocluzale.
C. CONCLUZII LA POZIŢIILE - LIMITĂ SUPERIOARE
100
Dupã ce am fãcut o trecere în revistã a pozi[iilor caracteristice limitei
superioare a diagramei Posselt (R.C., Ì.M., C.C., P.M.), putem face câteva
observa[ii cu caracter general asupra acestora:
• Toate aceste pozi[ii sunt determinate de contactele dento dentare; la
edentatul total, la edentatul par[ial fãrã ocluzie, dar çi la subiec[i
denta[i, însã prezentând diverse tipuri de anomalii dento maxilare,
limita superioarã a ariei de deplasare în plan sagital a punctului
interincisiv mandibular se modificã fa[ã de aspectul cunoscut de
“bicuspoid¨.
• Deçi sunt func[ionale (cu excep[ia P.M.), mandibula se plaseaza într-
una dintre pozi[iile limitã superioare (P.L.S.) numai câteva minute pe
zi: în degluti[ie, mastica[ie çi ocazional pentru incizia alimentelor.
Contactele interarcadice care depãçesc (din diverse motive, dupã
cum vom arãta ulterior) acest interval sunt patogene.
• P.L.S. sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizate
pentru evaluarea clinicã çi raportarea, în laboratorul de tehnicã
dentarã, a rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece:
o sunt pozi[ii terminale çi în consecin[ã mai uçor reproductibile
o sunt func[ionale
o permit înregistrãri foarte precise, deoarece se fac între
suprafe[e lipsite de rezilien[ã
Fig. ÌÌÌ-104 Limita superioarã a schemei Posselt (2-3-4).
Fig. ÌÌÌ-105
Fig. ÌÌÌ-106
101
Fig. ÌÌÌ-107
Fig. ÌÌÌ-108
D. ARIA MIÇCĂRILOR MAXIME, ARIA MIÇCĂRILOR
FUNCŢIONALE ÎN PLAN SAGITAL
Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua
miçcãri de coborâre pânã la deschiderea maximã (D.M.). Trasând traiectoriile
extreme de coborâre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la
D.M.), între aceste traiectorii çi traseul dintre P.L.S. se ob[ine o suprafa[ã: aria
miçcãrilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) în plan
sagital, în cadrul cãreia numai traseul dintre P.L.S. este influen[at (ghidat,
condus) de din[i, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articula[ia
temporomandibularã çi de muçchii mobilizatori ai mandibulei.
Pe diagrama Posselt se poate observa cu uçurin[ã cã în interiorul conturului
se mai gãseçte un traseu ce uneçte pozi[iile Ì.M. ÷ DM, pe care se plaseazã
dealtfel çi raportul de posturã a mandibulei (R). Acest traseu reprezintã
traiectoria dupã care se face în mod obiçnuit coborârea çi ridicarea mandibulei
printr-o miçcare complexã a condililor, de rota[ie, avansare çi coborîre în raport
cu tuberculii articulari.
102
Dintre miçcãrile cuprinse în aceastã arie numai o parte sunt miçcãri
func[ionale (chiar deschiderea maximã, deçi func[ionalã, este rar folositã pentru
cãscat, çi excep[ional pentru incizie sau fona[ie. În consecin[ã sunt considerate
miçcãri func[ionale deplasãrile în plan sagital spre anterior de la R.C. la C.C. çi
spre inferior pânã aproape de D.M.. Prin trasarea suprafe[ei în care se
deruleaza miçcãrile func[ionale în plan sagital rezultã o arie mai micã: aria
miçcãrilor func[ionale ale mandibulei în plan sagital sau anveIopa func|ionaIå,
miçcãri ce nu sunt altceva decât miçcãrile maxime reduse de din[i (vezi traseul
R.C.-C.C.) çi de muçchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborârea pânã
aproape de D.M.). Cum toate miçcãrile mandibulei sunt efectuate prin contrac[ia
muçchilor mobilizatori ai mandibulei, diferen[a între miçcãrile maxime, extreme,
limitã çi miçcãrile func[ionale este datã de caracterul lor: în timp ce miçcãrile
maxime sunt miçcãri comandate, voluntare, miçcãrile func[ionale sunt urmarea
unor reflexe, deci ele sunt miçcãri automatizate, reflexe.
III.8 ARIA MIÇCĂRILOR MANDIBULEI ÎN PLAN
FRONTAL
Pentru studiul pozi[iilor diagnostice çi al miçcãrilor mandibulei am utilizat pînã
acum un punct, cel interincisiv çi un singur plan de raportare, cel medio sagital.
În legãturã cu aceastã evaluare sunt de fãcut douã observa[ii:
Mandibula nu face practic nici o miçcare de transla[ie purã çi în consecin[ã nu
existã 2 puncte care sã realizeze aceeaçi miçcare. De exemplu, în miçcarea de
deschidere a gurii în axa balama terminalã, punctul interincisiv mandibular
descrie un arc de cerc (prima parte a traseului R.C. ÷ D.M.), în timp ce punctul
care reprezintã centrul unui condil nu face nici o miçcare perceptibilã în proiec[ie
sagitalã. Similar, nici traseul dupã care se deplaseazã ceilal[i din[i mandibulari
nu este acelaçi cu cel al punctului interincisiv.
Toate miçcãrile mandibulare au componente în cel pu[in douã planuri din cele
trei de referin[ã (sagital, frontal çi transversal), motiv pentru care este utilã
studierea lor în toate cele trei proiec[ii.
Miçcãrile limitã în plan frontal ale mandibulei sunt prezentate în imaginea de
mai jos. Extremitatea superioarã a acestei diagrame reflectã, caçi în cazul
deplasãrilor în plan sagital, pozi[iile mandibulo craniene cu contact dento dentar.
103
Forma generalã a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale,
prezentând însã numeroase varia[ii dependente de modalitatea în care se face
ghidajul miçcãrilor de lateralitate. În mijlocul acoladei se gãseçte una din pozi[iile
centrice ale mandibulei, la care se realizeazã cea mai micã dimensiune verticalã
÷ D.V.O.. Aceastã pozi[ie este Ì.M.. În cazul în care Ì.M. coincide cu R.C.
(POÌNT CENTRÌC) sau între Ì.M. çi R.C. nu existã varia[ii ale D.V.O. (LONG
CENTRÌC fãrã modificarea D.V.O.), diagrama deplasãrilor mandibulare în plan
frontal are drept extremitate superioarã un punct care corespunde atât pozi[iei
Ì.M. cât çi celei de R.C.. Atunci când traseul R.C. ÷ Ì.M. se realizeazã cu
modificarea D.V.O., pozi[ia de R.C. se va plasa în interiorul ariei de miçcare a
mandibulei în plan frontal. Cu excep[ia Ì.M. çi D.M., çi celelalte pozi[ii mandibulo
craniene ce caracterizeazã diagrama Posselt în plan sagital (C.C. = cap la cap
în propulsie, P.M. = propulsie maximã, R = raport postural) se gãsesc în
interioruI diagramei frontale. Limita superioarã a diagramei frontale eviden[iazã
o serie de pozi[ii mandibulo craniene inaparente în perspectivã sagitalã,
corespunzãtoare miçcãrilor de lateralitate stângã çi dreaptã ale mandibulei. Pe
diagrama frontalã se observã cã traseul ini[ial pe care se face lateralitatea este
abrupt (segmentele Ì.M. ÷ C.C.L.sg. / Ì.M. ÷ C.C.L.dr.), pentru ca apoi sã se
aplatizeze relativ pânã în pozi[iile L.M.sg. çi L.M.dr. ( Lateralitate Maximã
stângã, respectiv dreaptã). Prima parte a traseului corespunde miçcãrii de
lateralitate cu contacte dento dentare, din pozi[ia de Ì.M. pânã în pozi[ia C.C.L.
(Cap la Cap în Lateralitate), pozi[ie în care caninii ipsilaterali se gãsesc în raport
relativ “cap la cap¨. Acest traseu (Ì.M. ÷ C.C.L.) este dealtfel çi segmentul
func[ional al miçcãrii de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot
aça cum traseul Ì.M. ÷ C.C. reprezenta segmentul func[ional al miçcãrii de
propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento dentare. O altã
similaritate între segmentele Ì.M. ÷ C.C.L. (în diagrama frontalã) çi Ì.M. ÷ C.C. (în
diagrama sagitalã) o reprezintã faptul cã în ambele cazuri sensul miçcãrii
func[ionale (C.C.⇒Ì.M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L.⇒Ì.M., pentru
mastica[ie, dupã cum vom arãta mai departe) este inversat în cazul examenului
clinic ocluzal (Ì.M.⇒C.C. pentru propulsie, respectiv Ì.M.⇒C.C.L. pentru
lateralitate. Justificãrile, în cazul miçcãrii de lateralitate, sunt apropiate de cele
prezentate pentru miçcarea de propulsie:
• traseul C.C.L. ÷ Ì.M. este identic cu traseul Ì.M. ÷ C.C.L.
• miçcarea de lateralitate a mandibulei se urmãreçte clinic mai uçor decât
revenirea din lateralitate
• pozi[ia de pornire pentru traseul Ì.M. ÷ C.C.L. este una stabilã (Ì.M.), în timp
ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare,
pozi[ia ini[ialã este instabilã (C.C.L.)
A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO
DENTARE
104
Dupã cum arãtam çi mai sus, din tot segmentul Ì.M. ÷ L.M. de pe diagrama
frontalã, numai por[iunea C.C.L. ÷ Ì.M. este cea func[ionalã, utilizatã pentru
mastica[ie. Precizãm aici cã pozi[ia C.C.L. se referã la raportul “cap la cap¨ la
nivelul caninilor, la care se ajunge dupã ce marginea incizalã a caninului
mandibular “parcurge¨ spa[iul situat pe fa[a palatinalã a caninului antagonist
între zona paracingularã (stopul ocluzal) çi marginea incizalã. Spre deosebire de
miçcarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior çi care este, la nivelul
arcadelor, o deplasare prin transla[ie, lateralitatea se realizeazã printr-o miçcare
mai complexã care se manifestã la nivelul arcadelor dentare prin rota[ie çi
transla[ie. Axa de rota[ie este verticalã (la intersec[ia planurilor sagital çi frontal)
çi trece prin condilul de partea cãruia se face miçcarea de lateralitate, ceea ce
face ca amplitudinea miçcãrii sã fie diract propor[ionalã cu depãrtarea punctului
de referin[ã fa[ã de centrul de rota[ie. Astfel, miçcarea func[ionalã de lateralitate
este mai amplã în sectorul frontal çi progresiv mai redusã spre zona distalã a
arcadelor. Urmãrind în continuare diagrama frontalã a miçcãrilor mandibulare cu
contact dento dentar se observã cã traseul înregistreazã o por[iune mai platã
decât cea ini[ialã, cuprinsã între pozi[iile C.C.L. çi cele de lateralitate maximã
(L.M.) stângã çi dreaptã. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul
L.M.
sg ÷
L.M.
dr
poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o
pânã în acest moment, dependente de morfologia arcadelor çi de stereotipul
masticator al subiectului. Oricare ar fi însã aspectul general al diagramei
frontale se poate observa cã posibilitatea de deplasare lateralã a mandibulei
este progresiv restrânsã cu deschiderea gurii, ceea ce dã diagramei un aspect
lanceolat.
Ca çi în cazul miçcãrii de propulsie, importan[a evaluãrii deplasãrilor
mandibulare laterale cu contact dento dentar [ine de 2 elemente:
• rolul func[ional pe care acest tip de miçcãri îl are (în mastica[ie) çi
• posibilitã[ile de utilizare clinicã (pentru programarea unghiului çi miçcãrii
Bennett)
Fig. ÌÌÌ-109
105
Fig. ÌÌÌ-110
Fig. ÌÌÌ-111
Fig. ÌÌÌ-112 În miçcarea de propulsie cu contacte dento-dentare, direc[ia de
deplasare este determinatã de panta incisivã (P.Ì.) çi de panta condilianã (P.C.),
iar amplitudinea miçcãrii tuturor punctelor de pe mandibulã este aproximativ
constantã.
Fig. ÌÌÌ-113
106
Fig. ÌÌÌ-114 Traseul “A¨ apar[ine unui subiect cu panta lingualã a caninilor
maxilari foarte abruptã, “B¨ unui subiect cu abraziune generalizatã, iar “C¨
reprezintã forma comunã a diagramei frontale (dupã Zarb)
III.9 MASTICAŢIA
Masica[ia reprezintã o func[ie majorã a A.D.M. care presupune participare nu
numai din partea celor douã arcade dentare, A.T.M. çi muçchilor mobilizatori ai
mandibulei, dar çi a limbii, buzelor çi obrajilor.
A. ENGRAMA MASTICATORIE
Miçcãrile mandibulare implicate în mastica[ie sunt complexe, automatizate,
aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub
denumirea de engramå masticatorie. Numeroçi autori contemporani pledeazã,
pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea în trunchiul
cerebral (substan[a reticulatã a pun[ii) a centrului de coordonare a engramei
masticatorii. Centrul engramei masticatorii se aflã sub control central çi periferic.
Controlul central asupra mastica[iei se realizeazã de la nivelul cortexului
cerebral atât direct, modelând contrac[ia muscularã, cât çi indirect, modelând
recep[ia perifericã în timpul mastica[iei. Un exemplu în acest ultim sens îl
constituie faptul cã pragul sensibilitã[ii parodontale umane care este, pentru
greutate, de circa 0. 5 gF în zona incisivã (de Laat si van Steenberghe, 1985; De
Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), creçte în
timpul mastica[iei de pânã la 40 de ori. Dacã în timpul mastica[iei cortexul
cerebral ar percepe stimularea proprioceptivã la aceeaçi intensitate ca în
repaus, mastica[ia ar fi “insuportabilã¨.
Controlul periferic se realizeazã prin intermediul receptorilor (termina[ii
nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M.
çi modeleazã activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie
direct sau via cortex. Controlul periferic asigurã atât mecanisme de feed back
pozitiv (de exemplu, pentru mastica[ia alimentelor dure, for[a de contrac[ie a
muçchilor ridicãtori creçte progresiv cu “rezisten[a¨ (consisten[a) fragmentului
alimentar, pânã la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci când în
cursul mastica[iei se interpune un fragment alimentar mai dur decât restul
bolului, se întrerupe în mod reflex ciclul masticator ÷ reflex de protec[ie).
107
Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferen[e centrale çi
periferice duce la un aspect al miçcãrilor masticatorii relativ caracteristic fiecãrui
individ, dar çi la un mare grad de variabilitate, la acelaçi subiect, a acestor
miçcãri, dependentã de factori precum: vârsta, prezen[a unor eventuale breçe
edentate (çi modul în care acestea sunt protezate), concomiten[a unor afec[iuni
algogene în teritoriul A.D.M., consisten[a alimentelor, factori psihici sau de
mediu, etc.
B. ETAPA DE MASTICAŢIE
Etapa de mastica[ie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse între
prehensiunea alimentelor (sau incizie) çi degluti[ia bolului alimentar. Mastica[ia
se realizeazã practic prin parcurgerea repetatã, de cãtre mandibulã, a unui
traseu închis, cu geometrie complexã numit cicIu masticator. Dupã repetarea
unui numãr de cicluri masticatorii, în condi[iile în care s-a ob[inut un nivel de
fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declançeazã timpul bucal, apoi
cel faringian, al degluti[iei. Numãrul de cicluri masticatorii ale unei etape de
mastica[ie este, cu excep[ia disfunc[iilor masticatorii severe, caracteristicã
individualã. Ciclurile masticatorii se repetã cu o frecven[ã cuprinsã între 40-
120/min, având o valoare medie de 70÷80/min. Când eficien[a masticatorie
scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizeazã; nici
numãrul ciclurilor, nici durata acestora nu creçte în cursul unei etape de
mastica[ie. Subiec[ii afecta[i în acest fel fie realizeazã degluti[ia cu bolul
alimentar fragmentat incomplet, fie îçi restrâng dieta la alimente de consisten[ã
mai redusã, la care triturarea se poate face satisfãcãtor.
C. EFICIENŢA MASTICATORIE
Eficien[a masticatorie reprezintã mãsura capacitã[ii unui subiect de a realiza,
prin mastica[ie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin
evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consisten[ã mare (morcov
crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, dupã ce subiectul
investigat realizeazã mastica[ia alimentului în cauzã în condi[ii reproductibile (o
cantitate determinatã çi un numãr cunoscut de miçcãri masticatorii). E.M. este
legatã de mai multe elemente morfofunc[ionale ale A.D.M., dintre care însã rolul
esen[ial îl are suprafa[a totalã de contact dento dentar între cele douã arcade.
Dezvoltarea filogeneticã a mastica[iei a fost explicatã prin douã ipoteze
contradictorii:
• prima sus[ine, pe baza unor similaritã[i mecanice, cã mastica[ia
reprezintã o evolu[ie a suptului, în timp ce
• a doua ipotezã sus[ine contrariul: cã mastica[ia este un
comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic
nou nãscutului çi copilului mic.
În sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluãri electromiografice dar çi faptul
cã, independent de actul mastica[iei, la adult se men[ine posibilitatea de a
realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, în mod obiçnuit, o componentã
lateralã mai mare decât la adult.
D. CICLUL MASTICATOR
108
Ciclul masticator tipic, la adult, are, în perspectivã frontalã çi la nivelul
punctului interincisiv mandibular o formã caracteristicã, de picãturã.
Într-un ciclu masticator obiçnuit amplitudinea miçcãrilor verticale çi laterale
reprezintã aproximativ o jumãtate din valoarea lor maximã (deschiderea
maximã, lateralitatea maximã).
Forma ciclului masticator este dependentã însã, (prezentând numeroase
varia[ii de la aspectul tipic), dupã cum s-a arãtat çi mai sus, nu numai de
engrama masticatorie dar çi de factori locali; de exemplu, componenta lateralã a
ciclului masticator are o amplitudine direct propor[ionalã cu consisten[a
alimentelor. Restaurãrile stomatologice pot modifica (restrânge) çi ele forma
C.M..
Durata CM este în medie de 700ms, iar din acest timp, în 200 ms mandibula
se gãseçte în pozi[ie de Ì.M., ceea ce face ca aceastã pozi[ie (Ì.M.) sã fie
raportul de referin[ã pentru ciclul masticator. Dacã analiza înregistrãrii în plan
frontal a unui ciclu masticator începe din pozi[ia de Ì.M., se observã existen[ã
unei faze descendente (de coborâre a mandibulei), în care mandibula depãçeçte
uçor de partea contralateralã planul medio sagital, urmatã de una ascendentã
(de ridicare a mandibulei). Miçcarea pe care o realizeazã mandibula pe
parcursul celor douã faze este însã una complexã, în toate cele trei planuri de
referin[ã anatomicã. Ultima por[iune a fazei ascendente, în care mandibula se
apropie de pozi[ia de Ì.M., poartã numele de componenta ocluzalã a mastica[iei
çi are drept caracteristicã prezen[a frecventã a contactelor dento dentare.
Componenta ocluzalã are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita
superioarã a diagramei frontale, în vecinãtatea pozi[iei de Ì.M. (por[iunea Ì.M. ÷
C.C.L.). Numãrul contactelor ocluzale creçte odatã cu apropierea mandibulei de
pozi[ia de Ì.M., în care se înregistreazã maximul lor.
Unghiul dintre faza ascendentã çi cea descendentã ale ciclului masticator
poartã numele de vertex aI cicIuIui masticator çi este mai mic sau egal cu
ungiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V.Ì.). Dacã U.V.Ì. de la nivelul
unei restaurãri stomatologice va avea o valoare mai micã decât valoarea
vertexului caracteristicã subiectului (determinatã de engrama masticatorie), vor
apãrea probabil interferen[e în miçcarea de lateralitate (pe componenta ocluzalã
a C.M.).
Unghiul format de componenta ocluzalã a C.M. cu planul sagital poartã
numele de unghi func|ionaI de ocIuzie çi reprezintã o mãsurã a tipului
engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci când engrama
masticatorie determinã miçcãri preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F.
sunt caracteristice engramelor masticatorii cu miçcãri laterale mai ample.
Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare în faza descendentã decât
în cea ascendentã a ciclului masticator çi are valori cuprinse între 64 çi 135
mm/sec. fiind însã direct propor[ionalã cu consisten[a alimentelor
CondiIii mandibuIari se deplaseazã pe pantele condiliene, în faza descendentã
a mastica[iei, anterior, inferior çi spre partea lucrãtoare, iar în faza ascendentã,
posterior, superior çi spre partea nelucrãtoare. Partea lucrãtoare în mastica[ie
(care participã la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplaseazã
mandibula în faza ascendentã a CM çi este partea în care se gãseçte
componenta ocluzalã a CM. Contralateral se gãseçte partea nelucrãtoare.
109
În partea ocluzalã (finalã) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrãtor,
dar çi la nivelul primului molar (de partea lucrãtoare) se înregistreazã o
deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstreazã prezen[a, în
cursul ciclului masticator a unor contacte dento dentare de partea lucrãtoare
situate posterior fa[ã de pozi[ia de Ì.M. (în apropierea R.C.). Aceastã observa[ie
vine sã confirme participarea la actul func[ional al mastica[iei a unor contacte
ocluzale posterioare celor stabilite în Ì.M. çi prin extrapolare, a pozi[iei de R.C..
Conven[ional, contactul ocluzal se considerã a fi real, dacã o bandã de celuloid
(matrice) de 0. 05 mm grosime, este men[inutã între suprafe[ele de contact
atunci când asupra ei se exercitã trac[iune fermã din partea operatorului
(Ìngervall et al., 1992).
Muçchii impIica|i în cicIuI masticator sunt atât cei ridicãtori, cât çi cei
coborâtori ai mandibulei iar contrac[ia lor este asincronă şi asimetrică, spre
deosebire de degluti[ie, la care contrac[ia muscularã este (fiziologic) sincronã çi
simetricã.
În urma unor studii de electromiografie, dar çi prin înregistrarea directã a
for[ei interocluzale, s-a stabilit urmãtoarea distribu[ie procentualã a for[elor
generate de muçchii ridicãtori ai mandibulei în mastica[ie : mm. temporali 30÷
50%, mm.maseteri 35%, mm. pterigoideieni laterali 20÷40%. Preponderen[a
mm. temporali se produce când contrac[iile sunt lente, iar a pterigoidienilor
laterali în cazul contrac[iilor rapide (Devlin si Wastell, 1986).
For[a maximã de contrac[ie apare dupå maximul E.M.G., la 90ms de la
stabilirea contactului în Ì.M. çi dureazã 110ms (Faza de for[ã/sta[ionarã).
For[a medie dezvoltatã de muçchii ridicãtori în mastica[ie este cuprinsã în
mod obiçnuit între 20 çi 105 kgF, putând atinge însã peste 350 kgF çi reprezintã
în mod obiçnuit circa 40% din valoarea contrac[iei voluntare maxime (C.V.M.).
Ceea ce este însã important de remarcat aici este faptul cã existã çi numeroase
cazuri la care for[a de mastica[ie nu este direct “propor[ional㨠cu valoarea
contrac[iei voluntare maxime (C.V.M.). Contrac[ia voluntarã maximã este
dependentã, în principal, de mãrimea suprafe[ei de sec[iune a muçchiului. çtiind
acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacien[ii cu
valori ridicate ale C.V.M. (cu muçchi masticatori dezvolta[i) la care trebuie sã
asigure rezisten[a restaurãrilor odontale sau protetice la solicitãri ocluzale mai
mari.
Existã însã (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea
ca for[ele masticatorii sã aibã valori ridicate la subiec[i cu aspect gracil al
muçchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea
precau[iilor în ceea ce priveçte rezisten[a restaurãrilor stomatologice chiar çi la
pacien[ii la care examenul clinic ar sugera solicitãri ocluzale mai reduse la
nivelul viitoarelor restaurãri.
Edenta[ia determinã reducerea activitã[ii electrice a muçchilor maseteri în
mastica[ie çi creçterea ei în cazul muçchilor circumorali. Protezarea corectã
determinã revenirea la activitatea electricã uzualã.
EIectromiografia (E.M.G.) este o metodã paraclinicã de investigare a
activitã[ii musculare prin înregistrarea poten[ialelor de ac[iune transmise de la
fibrele musculare active cãtre electrozi. În general, amplitudinea traseelor
electromiografice este direct propor[ionalã cu for[a de contrac[ie generatã de
muçchiul investigat, dar între vârful electromiografic çi contrac[ia determinatã de
acesta existã un decalaj de 0.040÷0.070s. (Ahlgren, 1986). Electrozii utiliza[i
pentru examenul electromiografic se aplicã fie intramuscular, fie superficial.
110
Electrozii de suprafa[ã oferã rezultate mai pu[in concludente decât cei
intramusculari, deoarece culeg poten[ialele de ac[iune de la un numãr mai redus
de fibre musculare, însã inconveniente de ordin obiectiv çi subiectiv ale
electrozilor intramusculari, îi fac pe cei tegumentari mai rãspândi[i în studiile
uzuale. Pentru amendarea rezultatelor astfel ob[inute, se utilizeazã electrozi
tegumentari cu suprafa[ã mare, precum çi rectificarea çi filtrarea semnalului
primar înregistrat (Moller, 1974). La pacien[ii cu semne de tulburãri cranio-
mandibulare, activitatea electricã înregistratã E.M.G. la nivelul muçchilor
ridicãtori are amplitudine mai micã decât la pacien[ii fãrã simptomatologia
amintitã. Vârful activitã[ii E.M.G. a muçchilor ridicãtori ai mandibulei corespunde
contrac[iei voluntare maxime (C.V.M.) (Owall, 1978), în pozi[ia de Ì.M.. În
raportul de posturã a mandibulei activitatea EMG reprezintã, fiziologic, sub 5%
din valoarea corespunzãtoare C.V.M.. În degluti[ie, activitatea E.M.G. reprezintã
5÷10% din C.V.M.. Mastica[ia se realizeazã în mod obiçnuit la aproximativ 50%
din C.V.M..
Triturarea aIimenteIor se realizeazã, dupã cum am arãtat çi mai sus, prin
repetarea câtorva zeci de cicluri masticatorii într-o etapã de mastica[ie. În acest
context este de remarcat faptul cã, deçi tiparul impus de engrama masticatorie
este constant (cu miçcãri preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma
ciclurilor în cursul unei etape de mastica[ie nu rãmâne aceeaçi. Pentru triturarea
unui bol consistent, în primele 3÷4 cicluri, activitatea electricã a muçchilor
ridicãtori ai mandibulei este simetricã, apoi, dupã ce s-a realizat fragmentarea
grosierã a bolului, poten[ialele electrice înregistrate devin asimetrice, în favoarea
muçchilor ridicãtori de pe partea pe care se realizeazã mastica[ia (de circa douã
ori mai mari) (Bakke, 1993). Componenta lateralã a ciclului masticator are o
amplitudine direct propor[ionalã cu consisten[a alimentelor, motiv pentru care
este fiziologicã “verticalizarea¨ ciclurilor unei etape de mastica[ie odatã cu
triturarea alimentelor. Viteza de mastica[ie este çi ea direct propor[ionalã cu
consisten[a alimentelor.
Restaurãrile stomatologice pot modifica (restrânge) forma ciclului masticator.
Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, mastica[ia sã se realizeze prin
miçcãri preponderent verticale
Din momentul în care s-a declançat, mastica[ia se poate realiza uniIateraI,
biIateraI simuItan sau biIateraI aIternativ. Majoritatea subiec[ilor la care nu
existã cauze patologice care sã restrângã unilateral mastica[ia, realizeazã
triturarea alimentelor bilateral, alternativ stânga ÷ dreapta, fãrã a putea preciza o
hemiarcadã preferatã în acest scop (Neill et al., 1989).
<asticaţia unilaterală este indusãde cel pu[in una din urmãtoarele condi[ii:
• dietã moale, neabrazivã
• afec[iuni dento parodontale sau edenta[ii ce fac dificilã, ineficientã
sau chiar imposibilã mastica[ia pe una din pãr[i
• artralgii (ipsilaterale fa[ã de partea preferatã în mastica[ie, dupã cum
vom detalila ulterior)
• La 12% din subiec[i, mastica[ia unilateralã, deçi prezentã, este
constitu[ionalã çi nu poate fi atribuitã unor factori patologici.
• La 10% dintre subiec[i se realizeazã masticaţie bilaterală simultană
111
Fig. ÌÌÌ-115 Deçi aferen[ele parodontale modificã tiparul miçcãrilor ciclului
masticator, existã studii care indicã o relativã independen[ã a ritmului activãrii
musculare în raport cu prezen[a sau absen[a din[ilor (de ex. la pacien[ii purtãtori
de restaurãri protetice pe implante) (Gartner et al., 2000)
Fig. ÌÌÌ-116 Aspectul înregistrãrii în plan frontal a unei etape de mastica[ie
este relativ specific. Mastica[ia se poate realiza cu miçcãri mandibulare laterale
mai reduse (A) sau mai ample (B). Forma ciclurilor masticatorii pe traseul (A)
este preponderent verticalã, în timp ce la înregistrarea (B) componenta lateralã a
ciclurilor masticatorii este mai importantã.
Fig. ÌÌÌ-117 Ciclu masticator tipic (mastica[ia se realizeazã pe partea dreaptã).
112
Fig. ÌÌÌ-118
Fig. ÌÌÌ-119 Reprezentarea schematicã a traiectoriei de deplasare a condililor
lucrãtor (L) çi nelucrãtor (NL) în cele douã faze ale ciclului masticator. În plan
sagital traseele sunt asemãnãtoare, exceptând lungimea parcursului, mai mare
pentru condilul nelucrãtor.
Fig. ÌÌÌ-120 Reprezentare schematicã a traseelor dupã care se deplaseazã în
cursul unui ciclu masticator câteva puncte de pe mandibulã: Ì = punctul
interincisiv / M
1L
= vârful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea
lucrãtoare (L) / M
1NL ÷
idem, de partea nelucrãtoare (NL) / C
L
= centrul condilului
lucrãtor / C
NL
= centrul condilului nelucrãtor.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
e

}

ü
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E

Î
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E
D
|
M
A
S
W
o
"
M
A
S
E
¨À
ø
T
E
M
P
O
R
A
L
A
N
T
E
ù
T
E
M
P
O
R
A
L
A
N
T
E
R
J
b
T
E
M
P
O
R
A
L
P
O
S
T
E
:³T
E
M
P
O
R
A
L
P
O
S
T
E
R
ìW
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.S
<
T
jP
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.S
U

¥
S
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.I
ß
ö
a
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.IN
/G
'D
IG
A
S

¯z
D
IG
A
S
T
Ñ
è
¬
M
IL
O
H
IO
I
!9
º
M
IL
O
H
IO
ID
s
ACTIVITATE ELECTRICA 0
ACTIVITATE ELECTRICA
MAXIMA
ACTIVITATE ELECTRICA 0

113
Fig. ÌÌÌ-121 În cursul unui ciclu masticator care dureazã 0.750 sec., muçchii
mobilizatori ai mandibulei se contractã asincron çi asimetric. Muçchii ridicãtori se
contractã numai o treime din timpul ciclului masticator, iar maximul contrac[iei se
înregistreazã înaintea stabilirii contactului dento dentar. Pozi[ia de Ì.M. este
men[inutã circa 0.200 sec. (ultima coloanã a graficului).
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E
D
IA
L
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E
D
IA
L
M
A
S
E
T
E
R
M
A
S
E
T
E
R
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
P
O
S
T
E
R
IO
R
)
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
P
O
S
T
E
R
IO
R
)
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
A
N
T
E
R
IO
R
)
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
A
N
T
E
R
IO
R
)
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
P
T
E
R
IG
O
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
D
IG
A
S
T
R
IC
D
IG
A
S
T
R
IC
M
IL
O
H
IO
ID
IA
N
M
IL
O
H
IO
ID
IA
N
C
O
N
T
A
C
T
E
O
C
L
U
Z
A
L
E
(mS)
ACTIVITATE ELECTRICA O ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

Fig. ÌÌÌ-122 În degluti[ie contrac[ia muçchilor mobilizatori ai mandibulei este
simetricã çi practic sincronã. Muçchii ridicâtori se contractã simultan cu cei
coborâtori, contribuind la “fixarea¨ mandibulei pe maxilar. Contactul interarcadic
este mai mare în degluti[ie (circa 0.700 sec. pentru o duratã totalã pu[in mai
mare de o secundã), decât în mastica[ie.
III.10 APLICAŢII CLINICE
Studiul miçcãrilor mandibulare în plan frontal vizeazã douã categorii de
aplica[ii clinice :
1. evaluarea, în cadrul examentului ocluzal a modalitã[ii în care se face
ghidarea (conducerea) de cãtre din[i, a miçcãrii de lateralitate çi
2. programarea (reglarea) unora dintre elementele articulatoarelor (total
sau semi ÷ adaptabile) pe baza înregistrãrilor de lateralitate.
Numitorul comun al ambelor aplica[ii îl reprezintã, dupã cum se observã,
miçcarea de lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare. Pe diagrama
lateralã (în plan frontal) a deplasãrilor mandibulare, aceastã miçcare este
reprezentatã prin traiectoria Ì.M. ÷ C.C.. Aceastã por[iune poate constitui, din
punct de vedere func[ional, etapa ocluzalã a fazei ascendente a ciclului
masticator. ÌN VÌVO, interpunerea alimentelor între cele douã arcade face ca
traiectoria C.C.L. → Ì.M. sã apar[inã ciclului masticator real pe segmente mai
reduse, apropiate de pozi[ia de Ì.M., tot aça cum pentru incizie, se utilizeazã în
mod real numai o parte din traiectoria C.C.P. → Ì.M.. Evaluarea clinicã a miçcãrii
de lateralitate se face, ca çi în cazul celei de propulsie, pe traseul invers celui
func[ional, adicã din pozi[ia Ì.M. spre raportul C.C.L..
114
Fig. ÌÌÌ-123 Datoritã interpunerii alimentelor între arcade în timpul mastica[iei,
etapa ocluzalã a ciclului masticator nu coincide cu traseul miçcãrii de lateralitate
cu contacte dento dentare decât pe o por[iune apropiatã de pozi[ia de ÌM.
Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare se face sub ac[iunea
muçchilor mobilizatori çi este ghidatã (condusã) de 3 planuri teoretic rigide
(deoarece mobilitatea din[ilor sau rezilien[a permisã de meniscurile articulare nu
sunt luate deocamdatã în calcul):
Articula[ia temporo ÷ mandibularã de partea spre care se face miçcarea de
lateralitate, numitã, dupã cum precizam anterior parte lucrătoare; condilul
acestei articula[ii poartã numele de condiI pivotant.
Articula[ia temporo ÷ mandibularã de partea opusã celei lucrãtoare, numitã
parte nelucrătoare; condilul acesetei articula[ii poartã numele de condiI orbitant
sau condiI de baIans.
Versantele (pantele) cuspidiente ale din[ilor care se aflã în contact pe parcursul
miçcãrii.
Ca çi propulsia mandibulei cu contacte dento dentare, miçcarea de
lateralitate are douã caracteristici:
Nu este o miçcare func[ionalã, ci simuleazã numai o parte dintr-o traiecorie
func[ionalã, parcursã însã în sens invers.

Fig. ÌÌÌ-124 Pentru evaluarea corectã a miçcãrii de lateralitate (1), operatorul
limiteazã asocierea unei componente de propulsie printr-o uçoarã presiune pe
menton çi pe marginea bazilarã a mandibulei (2). Similar, în cazul examenului
clinic al miçcãrii de propulsie a mandibulei (3), mâna operatorului împiedicã
eventualele deplasãri laterale (4); astfel se pun în eviden[ã cu exactitate
elementele dentare de ghidaj ale acestor miçcãri mandibulare cu contact dento
dentar.
A. EXAMINAREA MIÇCĂRILOR DE PROPULSIE ÇI
LATERALITATE
În vederea examinãrii, miçcãrile orizontale ale mandibulei se realizeazã
voluntar, asistat ori nu de operator. În mod obiçnuit, medicul solicitã pacientului
sã facã deplasarea anterioarã ori lateralã a mandibulei (propulsie, respectiv
lateralitate) în timp ce încearcã (sus[inând mentonul çi / sau marginea bazilarã a
mandibulei) sã limiteze deplasãrile laterale în cursul miçcãrii de propulsie sau
deplasãrile anterioare în timpul lateralitã[ii, astfel încât pacientul sã realizeze, pe
cât posibil, miçcãri “pure¨ de propulsie çi lateralitate. Asistarea de cãtre operator
a miçcãrilor de propulsie çi de lateralitate are drept scop eviden[ierea corectã a
elementelor de ghidaj care intervin în aceste deplasãri.
Dacã asupra obiectivelor examenului clinic al miçcãrilor de propulsie sau de
lateralitate vom reveni ulterior, ne vom referi în cele ce urmeazã la utilizarea
unor înregistrãri interocluzale de lateralitate pentru programarea articulatoarelor
medii ori total adaptabile.
115
B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASĂRII LATERALE
PE ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL
B.1PREMISE TEORETICE
Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare este din punct de vedere
geometric o miçcare de rota[ie, având drept centru ÷ centrul condilului pivotant
(CP) iar axa ÷ verticalã, situatã la intersec[ia planurilor sagital çi frontal (AR).

Fig. ÌÌÌ-125 CP = condil pivotant; AR = axa de rota[ie; ABT = axa balama
terminalã; CO = condil orbitant (de balans); DT = direc[ia de transla[ie a
condilului orbitant; UB = unghiul Bennett; PC = panta condilianã.
Aceastã deplasare este “complicat㨠de interven[ia a 3 factori:
condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa decât de-a lungul unui plan
înclinat ÷ tuberculul articular al stâncii osului temporal. Miçcarea se va face
înainte, în !os şi înăuntru (spre linia medianã). Deplasarea “în jos¨ depinde de
înclinarea tuberculului articular, adicã de unghiul pe care acesta îl face cu un
plan orizontal (transversal) conven[ional ÷ de obicei planurile Frankfurt sau
Camper. Aceastã înclinare poartã numele de pantå condiIianå, iar reglarea
(programarea) ei se face, la articulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei
înregistrãri interocluzale de propulsie. Deplasarea spre linia medianã (spre
înãuntru) a condilului de balans depinde însã de oblicitatea pe care o are
tuberculul articular, adicã de unghiul pe care acesta îl face cu un plan vertical
(sagital). Acest unghi poartã numele de unghi Bennett, iar programarea sa la
articulatoarele semiadaptabile se face cu ajutorul unei înregistrãri interocluzale
de lateralitate. În concluzie se poate afirma cã direc[ia de transla[ie a condilului
de balans (D.T.) în timpul unei miçcãri de lateralitate este dependentã de panta
condilianã (P.C.) çi de unghiul Bennett (U.B.), sau, în sens simbolic, D.T. = P.C.
+ U.B..
La conducerea (ghidarea) miçcãrii de lateralitate participã cel pu[in o pereche de
din[i antagoniçti (de obicei caninii de pe partea lucrãtoare).
Condilul pivotant nu reprezintã un centru de rota[ie fix, ci face çi el adesea o
deplasare prin transla[ie lateralã, de aceeaçi parte de care se face lateralitatea.
Aceastã miçcare de transla[ie a centrului de rota[ie la nivelul condilului
pivotant poartã numele de miçcare Bennett çi modificã atât traiectoria de
deplasare a condilului orbitant (în suprafa[a CL
1
÷ CL
2
), cât çi pe cea a din[ilor
mandibulari.
În concluzie se poate enun[a rela[ia simbolicã:
ML = GD + MB + UB + PC
116
, unde: ML = miçcarea de lateralitate cu contacte dento dentare, GD = ghidajul
dentar (suprafe[ele dentare care se aflã în contact în timpul miçcãrii de
lateralitate), MB = miçcarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB =
unghiul Bennett (deplasarea “înãuntru¨ a condilului orbitant), PC = panta
condilianã (deplasarea “în jos¨ a condilului orbitant).
Pornind de la rela[ia enun[atã mai sus se poate deduce faptul cã prin
utilizarea unei înregistrãri interocluzale de lateralitate (ML), în indenta[iile cãreia
se adapteazã cele douã modele (GD) montate în bra[ele unui articulator
semiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condilianã (PC), se poate
deduce valoarea miçcãrii Bennet (MB) pe care o face condilul ipsilateral fa[ã de
înregistrare, precum çi valoarea unghiului Bennett de la nivelul A.T.M.
contralaterale. De exemplu, cu o înregistrare interocluzalã de lateralitate stângã
se programeazã (regleazã), la aparatele la care acest lucru este posibil,
miçcarea Bennett din partea stîngã çi unghiul Bennett din dreapta. Pentru
programarea ambelor articula[ii sunt necesare deci douã înregistrãri de
lateralitate, stângã çi dreaptã.
Fig. ÌÌÌ-126 Forma de potcoavã a materialului de înregistrare interocluzalã
expune aceastã înregistrare la deformare prin flexiune la îndepãrtarea din
cavitatea bucalã. Înregistrãrile având formã semielipticã sunt mai sigure din
acest punct de vedere.
C. PROGRAMAREA UNGHIULUI ÇI MIÇCĂRII BENNETT
Fig. ÌÌÌ-127 În imaginea (a) se poate observa elementul reglabil al unghiului ºi
miºcãrii Bennett pentru un articulator semiadaptabil arcon (asemãnãtor cu ATM,
în sensul în care panta articularã este solidarã cu bra[ul superior, iar condilul cu
modelul mandibular) KaWo Protar ÌÌ. În imaginea (b) se observã fa[a inferioarã a
aceluiaºi element articluar (a), unde apare evidentã posibilitatea de transla[ie
lateralã a condilului ÷ miºcare Bennett (MB). În (c) este prezentatã modalitatea
prin care, la condilul contralateral, se adapteazã unghiul Bennett (UB).
117
Fig. ÌÌÌ-128 Între modele se aplicã o înregistrare de lateralitate stângã. Bra[ul
superior al articulatorului este deplasat spre dreapta deoarece, dupã cum
arãtam çi anterior, bra[ul mobil al oricãrui articulator este cel maxilar iar miçcãrile
pe care acesta le realizeazã au drept corespondent real ÷ inversul miçcãrilor
mandibulare. Se modificã unghiul Bennett (UB) ÷ înclinarea în plan frontal a
pantei articulare de partea dreaptã, pânã când sunt îndeplinite urmãtoarele
condi[ii: 1. Modelele se pozi[ioneazã exact în indenta[iile înregistrãrii de
lateralitate stângã. 2. Condilul stâng pãstreazã contactul cu çurubul de sprijin
(SS) (ceea ce are semnifica[ia unei miçcãri de rota[ie purã în condilul pivotant).
Miçcarea Bennett de partea stângã se defineçte de la sine, sub forma distan[ei
dintre condil (C) çi pragul axei condiliene (PAC). 3. Condilul din partea dreaptã
se sprijinã pe pragul corespunzãtor (PAC) din partea dreaptã. 4. Modelele se
açeazã cu precizie în indenta[iile înregistrãrii. 5. Condilul pivotant este în contact
cu peretele posterior (pp) al pantelor articulare. 6. Condilul orbitant este în
contact cu elementul mobil (EM) al pantelor articulare.
Fig. ÌÌÌ-129
Înregistrãrile de lateralitate dreaptã çi stângã utilizate pentru programarea
(reglarea) valorilor unghiului çi miçcãrii Bennett se realizeazã dupã aceeaçi
metodologie ca çi în cazul înregistrãrii (înregistrãrilor) de propulsie, folosite în
vederea reglãrii pantelor condiliene:
• Materialul de elec[ie utilizat pentru realizarea înregistrãrilor de lateralitate
este ceara, decupatã sub formã semielipticã; dacã se utilzeazã pentru
înregistrare forma de potcoavã, la îndepãrtarea din cavitatea bucalã riscul
de deformare este mai mare.
• Placa de înregistrare trebuia sã aibã o grosime mai mare pe partea
nelucrãtoare (3÷6 mm) deoarece spa[iul interarcadic în aceastã zonã este
mai mare decât în Ì.M. sau R.C.. Grosimea materialului de înregistrare
trebuie însã adaptatã dezideratului ca indenta[iile sã cuprindã numai vârful
cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una ÷ douã
“grosimi¨ de placã de cearã (2÷4 mm).
• Înregistrarea de lateralitate nu se “spal㨠cu pastã ZOE; ea se aplicã
intraoral o singurã datã.
• Mandibula pacientului trebuie condusã de operator într-o pozi[ie lateralã
situatã la 3÷5 mm de Ì.M. (în sectorul frontal), iar înregistrarea se poate face
cu sau fãrã contacte dento dentare.
118
• Se pot realiza succesiv mai multe înregistrãri de lateralitate, de aceeaçi
parte, care se verificã reciproc în ceea ce priveçte corectitudinea reglajelor
(ca çi în cazul înregistrãrilor interocluzale ale pozi[iei de R.C. sau de
propulsie). Reamintim aici cã aceastã verificare se poate face numai dacã
soclul cel pu[in unuia din modele este realizat dupã sistemul “SPLÌT CAST¨.
Fiecare articulator semiadaptabil
i
are un sistem propriu de reglare, pornind de
la o înregistrare de lateralitate, a unghiului Bennet contralateral çi a miçcãrii
Bennett ipsilaterale. În imaginile alãturate este prezentatã schematic modalitatea
de programare a acestor variabile pentru un articulator de tip arcon çi unul non ÷
arcon.
Este de men[ionat cã atât amplitudinea cât çi direc[ia (imediatã, progresivã,
mixtã) a miçcãrii Bennett nu este determinatã exclusiv de morfologia A.T.M. ci çi
de factori musculari (Koolstra si van Eijden, 1996), ceea ce scade
reproductibilitatea programãrii acestor parametri.
Prin articulator ARCON se în[elege un instrument de simulare a miçcãrilor
mandibulei asemãnãtor structural articula[iei temporo mandibulare: suprafa[a de
ghidaj (tuberculul mandibular) este solidarã cu arcada (modelul) maxilar iar
condilii articulari sunt solidari cu din[ii arcadei (modelului) mandibular.
Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferit fa[ã de A.T.M.: pantele de
ghidaj sunt solidare cu bra[ul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar
condilii apar[in bra[ului superior (maxilar). Nu ne vom opri pentru moment asupra
detaliilor constructive sau de utilizare ale celor douã variante, mul[umindu-ne sã
amintim numai câteva elemente caracteristice celor douã tipuri constructive:
i
termenul “semiadaptabil¨ se refera la faptul ca FORMA pantelor articulare nu
este adaptabila; toate celelalte elemente ale articulatorului care simuleaza
structura A.T.M. sunt reglabile (panta condiliana, unghiul Bennett, miscarea
Bennett, uneori chiar distanta intercondiliana)
119
ARCON NON ARCON
În general, bra[ul superior este detaçabil,
ceea ce uçureazã lucrul tehnicianului
dentar.
Cele douã bra[e sunt solidare, ceea ce le face greu
manevrabile
Unghiul format de panta condilianã çi
planul de ocluzie rãmâne constant,
indiferent de gradul de deschidere a gurii
(depãrtare a modelului maxilar) deoarece
panta condilianã çi din[ii (modelul)
maxilar sunt solidare, dupã
SCHÌLLÌNGBURG)
Panta condilianã este solidarã cu modelul mandibular.
Unghiul dintre planul de ocluzie çi panta condilianã se
modificã dacã modelul maxilar se depãrteazã de cel
mandibular. În termeni practici, aceasta înseamnã cã
reglajul pantei condiliene, care se face cu ajutorul unei
înregistrãri de propulsie la o dimensiune verticalã mai
mare decât D.V.O., duce, la acest tip de instrument, la
un rezultat uçor eronat fa[ã de valoarea realã (mai
mare)
Programarea pantei condiliene
(înclinarea sagitalã a suprafe[elor
articulare) este precisã deoarece criteriul
este uçor de evaluat (condilii trebuie sã
atingã pantele)
Panta condilianã se modificã pânã când “se simte¨ cã
modelele s-au “açezat¨ complet în indenta[iile
înregistrãrii de lateralitate. Obiectivitatea criteriului este
discutabilã
Men[inerea modelelor în R.C. este
dificilã. Dacã sistemul de imobilizare a
celor douã modele în pozi[ia de R.C.
este eficace, acest model de articulator
este preferabil tipului NON ARCON.
Men[inerea modelelor în R.C. este simplã, ceea ce face
din acest tip de articulator instrumentul de elec[ie pentru
realizarea machetelor protezelor totale.
Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul miçcãrilor pe care acesta le simuleazã este
invers celui real, deoarece bra[ul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul
maxilar este cel mobilizabil. Miçcarea de coborâre a mandibulei se realizeazã prin ridicarea
modelului maxilar, propulsia prin deplasarea înapoi a bra[ului superior al articulatorului, lateralitatea
dreaptã prin deplasarea spre stânga a modelului maxilar çi lateralitatea stângã prin mobilizarea spre
dreapta a bra[ului superior al articulatorului
120
ARCON NON ARCON
tipuri comerciale uzuale: WHÌP MÌX,
DENAR MARK ÌÌ, HANAU Arcon H2,
KaWo PROTAR ÌÌ
tipuri comerciale uzuale: DENTATUS, HANAU
Nonarcon
121

Fig. ÌÌÌ-130 Un articulator arcon are panta condilianã solidarã cu modelul
maxilar, ceea ce înseamnã cã unghiul relativ nu se schimbã, oricare ar fi pozi[ia
maxilarului. Practic, aceasta duce la programarea unei pante condiliene egalã cu
cea realã, chiar dacã înregistrarea de propulsie se face fãrã contacte dento
dentare (aça cum este corect)
Fig. ÌÌÌ-131
Din cele prezentate mai sus se desprinde concluzia cã din punct de vedere al
adaptabilitã[ii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non
arcon; acestea din urmã se utilizeazã îndeosebi pentru realizarea machetelor
protezelor totale, deoarece men[in o pozi[ie terminalã (R.C.) fermã. Modelele de
articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de pozi[ionare a condililor în
R.C. nu au contraindica[ii formale.
III.11 ARIA MIÇCĂRILOR MANDIBULARE ÎN PLAN
TRANSVERSAL (DIAGRAMA ORIZONTALĂ)
122
Fig. ÌÌÌ-132

Fig. ÌÌÌ-133 Suprafe[ele func[ionale dupã care se deplaseazã punctul
interincisiv mandibular sunt incluse în cele limitã, în toate cele 3 proiec[ii (frontal,
sagital ºi transversal). 1 = aria miºcãrilor func[ionale în mastica[ie; în interiorul
acestei arii se gãseºte perimetrul în care se deplaseazã mandibula în timpul
fona[iei. Prescurtãrile utilizate în imagine sunt cele uzuale : RC = rela[ie centricã,
ÌM = intercuspidare maximã, CCL = cap la cap în lateralitate, CCP = cap la cap
în propulsie, PM = propulsie maximã, DM = deschidere maximã, LM =
lateralitate maximã.
Fig. ÌÌÌ-134
Fig. ÌÌÌ-135
123
Deçi o prezentãm ultima, diagrama miçcãrilor mandibulare în plan transversal
a fost, în ordine cronologicã, prima asupra cãreia s-au fãcut evaluãri (GYSÌ,
1910). Suprafa[a pe care o înregistreazã, în cursul miçcãrilor mandibulare,
punctul interincisiv mandibular, are formã aproximativ romboidalã. Suprafa[a
func[ionalã este, ca çi în cazul diagramelor sagitalã çi frontalã, mai redusã decât
suprafa[a totalã înscrisã. Pozi[iile mandibulo craniene care limiteazã conturul
traseului sunt, atunci când înregistrarea se face la dimensiunea verticalã de
ocluzie (D.V.O.), rela[ia centricã (R.C.) ÷ la limita posterioarã, pozi[ia de
propulsie maximã (P.M.) -anterior, iar lateral ÷ pozi[iile de lateralitate maximã
(L.M.) stângã çi dreaptã. Ìnteresul clinic al acestui tip de înregistrãri se referã
numai la limita posterioarã a traseului (LM
stânga
÷R.C.÷LM
dreapta
). Celelalte pozi[ii
limitante ale diagramei frontale nu sunt func[ionale. Segmentul posterior al
diagramei orizontale este alcãtuit din douã arcuri concave spre posterior çi
concurente în punctul R.C.. Acest segment este cunoscut, datoritã formei, sub
denumirea de arc gotic. Deschiderea segmentelor arcului gotic este
dependentã de caracteristicile geometrice dupã care se face miçcarea de
lateralitate (unghiul çi miçcarea Bennett).
Aplica[ia directã a diagramei orizontale o constituie posibilitatea de identificare,
printr-o metodã graficã (deci obiectivã) a pozi[iei R.C..
Principiul metodei constã în fixarea rigidã, pe unul dintre maxilare, a unei
peni[e inscriptoare, iar pe maxilarul opus, a unei suprafe[e inscriptibile.
Pacientului i se recomandã de cãtre operator sã deplaseze mandibula, repetat,
în toate sensurile. Asisten[a “mecanic㨠din partea operatorului este minimã sau
absentã. Dupã un timp, traseele se încadreazã într-un contur asemãnãtor
diagramei orizontale, devenind identificabilã o pozi[ie limitã ÷ R.C..
Dacã peni[a inscriptoare se aplicã pe arcada mandibularã, traseul este
similar diagramei orizontale (R.C. se gãseçte la limita posterioarã a conturului)
iar atunci când peni[a inscriptoare este solidarã cu arcada maxilarã,
înregistrarea corespunde unei diagrame orizontale rãsturnate anterior (R.C. se
gãseçte la limita anterioarã a traseelor). În func[ie de pozi[ionarea dispozitivului
grafic, metodele se numesc inraoraIe sau extraoraIe. Dispozitivele intraorale
sunt mai stabile decât cele extraorale, dar prezintã, fa[ã de acestea, un mai
mare grad de discomfort pentru pacient, îngreunând astfel mobilizarea
mandibulei.
Avantajele acestor metode sunt:
• obiectivitatea, legatã de caracterul grafic al înregistrãrii
• interven[ia minimã a operatorului în mobilizarea mandibulei
• posibilitatea de a face, printr-o singurã manevrã, determinarea,
înregistrarea çi transferul pozi[iei de R.C..
Limitãrile metodei pentru utilizare clinicã uzualã sunt legate de o metodologie
de lucru laborioasã çi de relativa instabilitate mecanicã a suportului de
înregistrare (îndeosebi la metodele grafice extraorale).
Prin corelarea rezultatelor ob[inute prin înregistrãri grafice ale deplasãrilor
mandibulare, în toate cele trei planuri de referin[ã (sagital, frontal çi transversal),
se poate deduce forma tridimensionalã a corpului virtual în interiorul cãruia se
deplaseazã punctul interincisiv inferior.
124
III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MIÇCĂRILOR
MANDIBULARE
Studiul deplasãrilor mandibulare în cele trei planuri de referin[ã eviden[iazã
douã feluri de rela[ii mandibulo-maxilare:
A. ReIa|ii mandibuIo-maxiIare cu contacte dento- dentare
1. ÎN PLAN SAGÌTAL
a) Pozi[ia de intercuspidare maximã (Ì.M.), în care
se stabileçte D.V.O.
b) Traseul de la Ì.M. la C.C. cu contact dento-
dentar
c) Pozi[ia C.C.
d) Pozi[ia de R.C. la dentat
2. ÎN PLAN FRONTAL
a) Miçcarea de lateralitate cu contact dento-
dentar
b) Pozi[ia cap la cap în lateralitate (C.C.L.)
B. ReIa|ii mandibuIo-maxiIare fårå contacte dento- dentare
a) Pozi[ia de R.C., deci R.C. poate fi çi fãrã
contacte dento- dentare, aça cum se întâmplã
în timpul rota[iei pure a condilului în axa balama
terminalã
b) Raportul de posturã, în care se stabileste
D.V.R.
c) Deschiderea maximã a gurii
Rela[iile mandibulo-maxilare, atât cele cu contacte dento- dentare, cât çi
cele fãrã contacte dento- dentare înglobeazã o multitudine de pozi[ii ale
mandibulei ce se realizeazã în timpul miçcãrilor ei.
• Miçcãrile mandibulei sunt în marea lor majoritate miçcãri automatizate,
bazate pe reflexe dobândite çi perfec[ionate filogenetic çi ontogenetic. Din
aceastã cauzã orice influen[ã care împiedicã desfãçurarea automatizatã a
miçcãrilor mandibulei creazã grave perturbãri în func[ionalitatea aparatului
dento- maxilar.
• Sistemul neuro-muscular care coordoneazã miçcãrile mandibulei este
extrem de complex çi foarte bine informat printr-o gamã foarte largã de
elemente senzitive specializate atât pentru exterocep[ie cât çi pentru
propriocep[ie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptivã, este capabilã
sã sesizeze deplasãrile pozi[ionale ale condililor mandibulari sau ale din[ilor
chiar de ordinul micronilor. Aceastã sensibilitate extrem de finã transmite
centrilor subcorticali o mare bogã[ie de informa[ii din care o parte sunt
reflectate la nivelul S.N.C. sub forma unor "engrame" care formeazã
"memoria" ce pãstreazã stereotipul miçcãrilor mandibulare la fiecare individ.
Miçcãrile mandibulei cu sau fãrã contacte dento- dentare sunt dirijate de
reflexe cu coordonare centralã çi perifericã
III.13 DETERMINANŢII MIÇCĂRILOR MANDIBULARE
125
Direc[ia çi amplitudinea miçcãrilor mandibulare sunt influen[ate local de trei
determinan[i. Prin determinant trebuie în[eleasã ac[iunea articula[iei
temporomandibulare, a contrac[iei muçchilor mobilizatori ai mandibulei çi a
contactelor dento-dentare asupra direc[iei çi amplitudinii miçcãrilor mandibulei.
A. DETERMINANTUL MUSCULAR
Chiar dacã în cadrul sistemului osteo- articular al corpului uman existã çi
miçcãri cu conducere "ligamentarã" (în aparen[ã fãrã conducere muscularã),
efectuarea oricãrei miçcãri presupune contrac[ia unui fascicul muscular, unui
muçchi sau grup de muçchi. Evident cã çi la nivelul aparatului dento-maxilar
miçcãrile mandibulei nu pot fi concepute în afara unui determinant muscular,
muçchii mobilizatori ai mandibulei çi nu numai ei; fãrã a lua în considera[ie
contrac[ia muscularã nu se poate vorbi despre cinematica mandibularã.
Studiul morfofiziologiei determinantului muscular al miçcãrilor mandibulare nu
face obiectul acestui curs.
În accep[iunea curentã, determinantul muscular cuprinde musculatura
mobilizatoare a mandibulei:
• muçchii temporali
• muçchii maseteri
• muçchii pterigoidieni mediali
• muçchii pterigoidieni laterali (fascicolele superioare)
• muçchii pterigoidieni laterali (fascicolele inferioare)
• muçchii digastrici
• muçchii suprahioidieni
Grupului muscular enun[at anterior i se adaugã însã çi
• muçchii limbii
• muçchii gâtului çi ai cefei, ca dealtfel
• to[i muçchii implica[i în men[inerea posturii generale a corpului (Zafar,
2000)
B. DETERMINANTUL POSTERIOR
Determinantul posterior, cunoscut çi ca determinant (sau, mai impropriu
spus, ghidaj) condilian, mai corect determinant articular, este reprezentat
morfologic de structurile articula[iei temporo-mandibulare.
Miçcãrile mandibulare permise numai de determinantul posterior sunt cele
mai ample miçcãri pe care le poate efectua mandibula çi se numesc miçcãri
maxime, extreme sau limitã, mişcări care în plan sagital realizează grafic
sc"ema descrisă de %osselt.
126
Aceste miçcãri maxime permise de A.T.M. nu se fac în mod frecvent,
deoarece ele sunt limitate de contrac[iile musculare automatizate çi de
contactele dento- dentare care le transformã în miçcãri func[ionale. Din aceastã
cauzã pentru a se ob[ine miçcãri maxime (extreme) mandibula trebuie in general
dirijatã (ghidatã) de operator çi este necesarã participarea conçtientã a
subiectului, miçcãrile limitã fiind miçcãri coordonate, voluntare. Determinantul
posterior nu poate fi modificat de medic, însã starea articula[iei temporo-
mandibulare (determinantul posterior) reflectã în bunã mãsurã felul în care
func[ioneazã contactele dento-dentare çi muçchii mobilizatori ai mandibulei. Nu
întâmplãtor, în cadrul simptomatologiei disfunc[iei ocluzale un grup bine delimitat
este reprezentat de "semnele articulare".
C. DETERMINANTUL ANTERIOR - GHIDAJUL ANTERIOR

Fig. ÌÌÌ-136
Fig. ÌÌÌ-137 Conform unor studii anatomice datând de la sfârºitul secolului al
XÌX-lea ºi începutul secolului XX, suprafe[ele ocluzale ºi marginile incizale ale
din[ilor mandibulari sunt aºezate pe suprafa[a unei calote sferice (M) (sfera /
curba MONSON); proiec[ia sagitalã a acestei sfere (S) poartã numele de curbã
SPEE, iar proiec[ia frontalã (W) ÷ curbã WÌLSON.
127
Fig. ÌÌÌ-138 Un grad mare de supraacoperire frontalã duce la dezocluzia
din[ilor laterali în deplasãrile în plan transversal ale mandibulei. Dacã s-ar
încerca realizarea echilibrului dinamic la arcade dentare naturale, acest lucru nu
ar fi posibil decât prin scurtarea frontalilor maxilari (D-d). Ìnterven[ia este
mutilantã.
Fig. ÌÌÌ-139 For[a care trebuie aplicatã pentru a sparge nuca plasatã în pozi[ia
“1¨ este mai micã decât pentru pozi[ia “2¨. Din[ii frontali au, în raport cu zonele
de aplicare ale for[ei muºchilor ridicãtori ai mandibulei, aceeaºi pozi[ie cu nuca
din imaginea 2, ceea ce îi face mai rezisten[i la ac[iunea acestor for[e decât din[ii
laterali (cu o pozi[ie asimilabilã celei din imaginea “1¨)
Aria maximã a miçcãrilor mandibulare este rezultatul ac[iunii conjugate a
determinan[ilor posterior (articular) çi mijlociu (muscular), cu excep[ia limitei
superioare a acestei arii. Relieful limitei superioare a bicuspoidului este
determinat de ceIe douå arcade dentare. Determinantul anterior este
reprezentat de arcadeIe dentare ale celor douã maxilare. Partea, din totalitatea
pozi[iilor çi miçcãrilor mandibulare, asupra cãreia îçi exercitã ac[iunea
determinantul anterior este foarte importantã, atât din punct de vedere
func[ional, cât çi clinic. În perspectivã (sec[iune) sagitalã, aceastã zonã este
reprezentatã de limita superioarã a diagramei Posselt, în plan frontal, de limita
(marginea) superioarã a diagramei frontale, iar în sec[iune transversalã,
suprafa[a “controlat㨠de determinantul anterior este chiar cea ocupatã de
diagrama orizontalã. Se poate observa cu uçurin[ã cã în zona “controlat㨠de
determinantul dentar se gãseçte majoritatea pozi[iilor diagnostice mandibulo
craniene: centrice ÷ R.C., Ì.M. çi excentrice ÷ C.C. çi C.C.L., dar çi miçcãrile
cuprinse între principala pozi[ie dento dentarã ÷ Ì.M. çi celelalte pozi[ii
diagnostice: Ì.M. ÷ R.C., Ì.M. ÷ C.C. (propulsie), Ì.M. ÷ C.C.L. (lateralitate). Rolul
func[ional çi importan[a clinicã a pozi[iilor centrice ÷ R.C. çi Ì.M. au fost
prezentate anterior. Despre miçcãrile de propulsie çi de lateralitate s-a arãtat
deasemenea mai înainte cã sunt miçcãri voluntare (nefunc[ionale, de interes
clinic), dar care simuleazã, într-o formã mai uçor obiectivabilã, miçcãrile
func[ionale ale mandibulei produse în timpul inciziei, respectiv mastica[iei. În
cele ce urmeazã vom detalia câteva elemente referitoare la examenul clinic al
miçcãrilor de propulsie çi lateralitate cu contacte dento dentare (ghidajele
miçcãrilor mandibulare cu contacte dento- dentare). În cadrul acestor miçcãri,
suprafe[ele dentare aflate în contact (suparafe[e de ghidaj) se gãsesc adesea la
nivelul grupului incisivo canin, motiv pentru care sectorul frontal al arcadelor
dentare este numit çi ghidaj anterior. Trebuie deci diferen[iate taxonomic
no[iunile de determinant anterior (anterior fa[ã de A.T.M. çi muçchii mobilizatori
ai mandibulei), care cuprinde în întregime cele douã arcade dentare çi
“determin㨠întreaga suprafa[ã (limitã) superioarã a bicuspoidului, fa[ã de
termenul de ghidaj anterior (care participã la ghidarea miçcãrii de propulsie,
deci spre anterior, a mandibulei), care include sectorul frontal al arcadelor.
128
Încã de la primele studii sistematice în domeniul stomatologiei çi pânã în
zilele noastre s-au fãcut încercãri repetate de rezolvare a problemei
fundamentale legate de determinantul anterior (çi, ca parte a acestuia, de
ghidajul anterior): modul în care trebuie să se realizeze contactele între dinţii
celor două arcade (fie ei naturali sau apar[inând unor refaceri protetice) astfel
încât sã se asigure func[ionalitatea ocluzalã. O bunã func[ionalitate ocluzalã
presupune 4 cerin[e fundamentale:
1. eficien[ã masticatorie, abilitate foneticã, aspect fizionomic ÷
satisfãcãtoare pentru pacient
2. stabilitate ocluzalã.
Se poate remarca faptul cã dificultatea rezolvãrii problemei enun[ate mai sus
rezidã în caracterul relativ subiectiv al primelor trei deziderate, la care se adaugã
timpul îndelungat (decenii) pe care-l presupune verificarea celui de-al patrulea.
În context, trebuie sã se rãspundã la douã întrebãri:
1. Cum trebuie sã se realizeze contactele interarcadice în pozi[iile “centrice¨
mandibulo craniene ÷ R.C. çi Ì.M.?
2. Cum trebuie sã se realizeze contactele interarcadice în timpul func[ionalitã[ii
ocluzale, deîndatã ce mandibula pãrãseçte pozi[iile centrice (excursii
excentrice), în cursul mastica[iei sau al inciziei alimentelor (acte func[ionale
ale A.D.M. la care apare contactul interarcadic)? Trebuie sã amintim aici cã
deplasãrile excentrice ale mandibulei se fac preponderent în plan sagital,
pentru incizia alimentelor (asimilându-se astfel miçcãrii de propulsie cu
contacte dento dentare) sau preponderent în plan frontal, pentru mastica[ie
(asimilîndu-se miçcãrii de lateralitate)
La prima întrebare rãspunsul a fost formulat anterior: mandibula se
pozi[ioneazã în R.C. çi Ì.M. în degluti[ie çi mastica[ie iar contactele între arcade
se stabilesc la nivelul celor trei grupe de stopuri ocluzale, deci ideal la nivelul
tuturor din[ilor. Numeroçi autori ai ultimelor decenii considerã cã, deçi nu idealã,
este tolerabilã însã din punct de vedere func[ional situa[ia în care în pozi[ia de
Ì.M., dar mai ales R.C., contactul interdentar în sectorul frontal este mai slab
(mai lax de 0,05mm), deoarece:
• atunci când mandibula se pozi[ioneazã în Ì.M. sau R.C. (în mastica[ie
sau degluti[ie) sectorul frontal al arcadelor nu este func[ional;
• tonicitatea muçchilor buzelor çi limbii poate, prin ea însãçi, sã
men[inã în anumite limite, stabilitatea pozi[iei din[ilor în zona frontalã,
chiar în absen[a contactului dento-dentar.
Rãspunsul, formulat de diferi[i autori, la întrebarea legatã de contactele
dento-dentare care ar trebui sã se stabileascã în excursiile excentrice ale
mandibulei, sunt mai diverse, însã pot fi grupate în douã concepte generale
contradictorii:
129
Prima teorie, în ordine cronologicã, dar infirmatã, pentru arcadele dentare
naturale, de autorii contemporani, este cea a echilibrului dinamic (“balansat¨)
interarcadic (teroria ocluziei echilibrate dinamic), adicã a contactului interocluzal
permanent în deplasãrile excentrice ale mandibulei. Premisa teoreticã a acestei
concep[ii apar[ine sim[ului comun: dacã se aplicã o for[ã (cea generatã de
muçchii masticatori) asupra unei suprafe[e (suprafa[a ocluzalã a din[ilor),
presiunea (solicitarea ocluzalã la nivelul unei suprafe[e ocluzale) este cu atât
mai redusã cu cât suprafa[a totalã (numãrul din[ilor afla[i în contact) este mai
mare çi prin extrapolare, ideal ar fi ca în orice miçcare excentricã a mandibulei
sã se pãstreze contactul între din[ii celor douã arcade. La sus[inerea concep[iei
echilibrului dinamic în miçcãrile excentrice ale mandibulei a contribuit teoria
conform cãreia deplasãrile mandibulare cu contacte dento dentare s-ar face
numai prin rota[ie, iar fe[ele ocluzale çi marginile incizale ar fi açezate pe
suprafa[a “corpului de rota[ie¨ (sferã sau cilindru). La elaborarea teoriei
echilibrului dinamic nu a fost luat în calcul faptul cã mastica[ia se face de obicei
pe o singurã hemiarcadã iar miçcarea mandibulei rezultã din asocierea unei
miçcãri de transla[ie (miçcareaBennett) cu douã miçcãri de rota[ie (una având
axã de rota[ie ÷ axa intercondilianã, în care se face miçcarea de ridicare ÷
coborâre a mandibulei, iar cealaltã axã ÷ verticalã, prin condilul pivotant, în care
se face deplasarea lateralã). Chiar dacã fe[ele ocluzale ale din[ilor ar fi ini[ial (în
Ì.M. çi R.C.) plasate pe suprafa[a unei sfere, în condi[iile în care miçcarea
mandibulei nu este o simplã rota[ie, contactul ocluzal se pierde pe o bunã parte
din aceastã suprafa[ã.
O altã problemã majorã pentru realizarea echilibrului dinamic o constituie
aspectul fizionomic al sectorului frontal. Realizarea echilibrului dinamic ar
presupune raport labiodont sau, cel mult, supraacoperire frontalã minimã, ceea
ce este în numeroase situa[ii inacceptabil din punct de vedere fizionomic.
Echilibrul dinamic aduce unele beneficii practice numai Ia protezarea
edenta|iei totaIe deoarece:
• amplitudinea lateralã a miçcãrilor mandibulare este mai redusã decât
la pacientul dentat (ciclurile masticatorii se verticalizeazã), ceea ce
pãstreazã fe[ele ocluzale ale din[ilor mandibulari pe suprafa[a sfericã
• prezen[a contactelor ocluzale în toate cele trei sectoare ale arcadelor
artificiale contribuie la stabilizarea bazelor protezelor
• “libertatea¨ fizionomicã pe care o permite proteza totalã este mai
mare decât la restaurãrile protetice conjuncte
Pentru arcadele naturale, autorii ultimelor decenii ale secolului al XX-lea sunt
cvasiunanimi în a considera cã echilibrul dinamic interarcadic este nu numai
utopic, dar chiar periculos, deoarece:
130
o componenta ocluzalã (în care se stabileçte contactul
interarcadic) çi unghiul func[ional de ocluzie (U.F.O.) (vezi
acolo) ale ciclurilor masticatorii sunt variabile, la acelaçi
subiect, ceea ce face ca suprafe[ele ocluzale ale din[ilor
mandibulari sã se deplaseze pe suprafe[e curbe diferite;
aceasta înseamnã cã în eventualitatea în care s-ar ob[ine
totuçi echilibru dinamic pentru una din direc[iile de deplasare
ale mandibulei, acest echilibru s-ar pierde odatã cu
modificarea formei ciclurilor masticatorii, ceea ce se întâmplã
foarte frecvent chiar în cursul unei singure etape de
mastica[ie;
o încercarea de a echilibra dinamic arcade cu supraacoperire
frontalã mare duce la mutilarea grupului incisivo-canin;
o în mod obiçnuit din[ii posteriori, cuspida[i (premolarii çi
molarii), prin parodon[iul lor nu au capacitatea de a rezista la
alte solicitãri decât cele transmise în axul lor lung. Ori,
eventualele contacte dento- dentare apãrute la din[ii
cuspida[i în timpul miçcãrilor de propulsie çi lateralitate se
constituie în solicitãri orizontale sau oblice care apar în
timpul miçcãrii de propulsie sau în timpul miçcãrii de
lateralitate.
Prin urmare, contactele dento-dentare de la nivelul din[ilor frontali în timpul
miçcãrilor de lateralitate sau de propulsie trebuie sã asigure o miçcare a
mandibulei de aça manierã încât sã producã dezangrenarea din[ilor cuspida[i
când apare pericolul (în propulsie, în lateralitate) ca for[ele orizontal-oblice sã
depaçeascã puterea de rezisten[ã a parodon[iului din[ilor laterali.
Aceastã teorie, dupã care din[ii cuspida[i asigurã “protec[ia¨ sectorului frontal
în pozi[iile “centrice¨ ale mandibulei (R.C. çi Ì.M.), în timp ce grupul incisivo-canin
realizeazã “protec[ia¨ (dezocluzia) sectoarelor laterale în miçcãrile excentrice ale
mandibulei (propulsie çi lateralitate), este numitã teoria ocIuziei protejate
mutuaI.
În concluzie sarcina ghidãrii miçcãrilor de propulsie çi de lateralitate este
asumatã in totalitate (cu unele excep[ii, care se vor enun[a mai departe) de
grupul din[ilor frontali. Întrebarea fireascã este dacã din[ii frontali sunt capabili sã
îndeplineasca acest rol.
Dupã cum este cunoscut, intensitatea solicitãrilor este cu atât mai mare cu
cât locul de aplicare al for[ei este mai apropiat de inser[ia muçchiului (muçchilor)
mobilizatori çi de locul de sprijin al segmentului osos mobilizat, în cazul de fatã
articula[ia temporo-mandibularã. Ori, din[ii frontali sunt situa[i la distan[a atât de
locul de inser[ie muscularã cât çi de sprijin (A.T.M.), ceea ce îi face mai ap[i sã
reziste la for[ele orizontal-oblice din miçcãrile de propulsie çi de lateralitate.
În acelaçi timp trebuie sã se aibã în vedere çi faptul cã prin adaptarea
filogeneticã çi cea ontogeneticã, parodon[iul din[ilor frontali este dotat cu un
aparat proprioceptor mult mai dezvoltat çi, în special, mai specializat, în
compara[ie cu parodon[iul din[ilor laterali cuspida[i al cãror parodon[iu este
specializat mumai pentru recep[ionarea for[elor verticale, în axul lung al acestor
din[i.
În momentul în care am prezentat clasificarea grupurilor de stopuri ocluzale
am arãtat rolul din[ilor frontali. Aici este locul sã fie eviden[iat rolul din[ilor frontali
în rela[ia dinamicã a celor douã arcade.
131
C.1GHIDAREA (CONDUCEREA) MIÇCĂRII DE PROPULSIE
Fig. ÌÌÌ-140 Curbura incizalã (rezultatã prin unirea printr-o linie imaginarã a
marginilor incizale ale incisivilor maxilari) influen[eazã numãrul din[ilor afla[i în
contact în pozi[ia CCP. O asemenea curburã având forma accentuat convexã
inferior (2) face ca raportul CCP sã fie “sus[inut¨ numai de cei doi incisivi centrali
superiori ºi antagoniºtii lor. Curbura incizalã concavã (3) favorizeazã contactele
la nivelul incisivilor laterali ºi caninilor maxilari în propulsie ºi pozi[ia CCP, iar o
convexitate inferioarã moderatã faciliteazã men[inerea contactului în miºcarea
de propulsie (deci ºi în timpul inciziei) la nivelul tuturor incisivilor. Toate cele 3
situa[ii sunt însã func[ionale.
Fig. ÌÌÌ-141
Fig. ÌÌÌ-142 Valoarea absolutã a înãl[imii cuspidiene este legatã de
dimensiunile generale ale coroanei dentare (h
1
este mai mare decât h
2
deºi în
imaginea din dreapta înãl[imea relativã a cuspizilor este mai mare). Panta
cuspidianã (PCs) realizeazã corec[ia necesarã pentru evaluarea înãl[imii
cuspidiene.
Fig. ÌÌÌ-143
132
Fig. ÌÌÌ-144 O aliniere corectã a din[ilor frontali favorizeazã participarea tuturor
acestora la “sus[inerea¨ pozi[iei CCP (1), în timp ce prezen[a unui incisiv
mandibular ectopic (în vestibulo pozi[ie) poate determina apari[ia unui contact
prematur în pozi[ia CCP (2).
Fig. ÌÌÌ-145 Realizarea unei pun[i dentare 34 ÷ 35 -X ÷ 37 în absen[a
echilibrãrii ocluzale preprotetice (aici, interven[ia la 26 ÷ migrat vertical) poate
duce la apari[ia unui contact prematur în pozi[ia CCP.
Fig. ÌÌÌ-146 Orice restaurare proteticã a sectorului frontal maxilar (aici, o
punte dentarã 13 ÷ X ÷ X ÷ X ÷ X ÷ 23) trebuie sã rezolve practic trei categorii de
probleme: cele legate de morfologia (pozi[ia coletului, convexitatea V- O ºi M-D,
culoarea) fe[elor vestibulare, pozi[ia (nivelul ºi forma) marginilor incizale ºi relieful
palatinal.
133
Fig. ÌÌÌ-147 Morfologia vestibularã (1) ºi pozi[ia marginii incizale (2) ale unei
restaurãri la nivelul grupului incisiv maxilar se stabileºte pe criterii estetice ºi
fonetice . Morfologia palatinalã (traseul A ÷ B ÷ C) este impusã însã de
necesitatea asigurãrii unei bune func[ionalitã[i ocluzale. Pozi[ia “A¨ este fixã,
determinatã de forma coletului. Pozi[ia “C¨ este determinatã, dupã cum arãtam
anterior de criteriile estetic ºi fonetic. Zona A ÷ B (cingularã) trebuie sã asigure
stabilitatea stopurilor ocluzale în RC ºi ÌM. Zona B ÷ C (panta incisivã) este
dependentã atât de necesitatea de a realiza dezocluzia lateralã în propulsie, cât
ºi de valoarea parodontalã a din[ilor “de ghidaj¨.
Fig. ÌÌÌ-148 Restaurãrile sectorului frontal maxilar pot urmãri (2) conturul
palatinal natural (1), sau se pot deosebi de acesta prin elemete morfologice care
sã amendeze func[ionalitatea ocluzalã. În acest sens se pot modela stopuri
ocluzale mai stabile decât cele naturale (3) sau se poate modifica panta incisivã
(4). Modificarea pantei incisive se poate realiza numai prin deplasarea pozi[iei
marginii incizale, deci ºi a conturului vestibular.
Fig. ÌÌÌ-149 Adesea, ºlefuirea palatinalã insuficientã (care nu respectã spa[iul
protetic necesar pe întreaga suprafa[ãoralã) determinã inversarea convexitã[ii
palatinale la nivelul restaurãrilor protetice, realizarea în acest mod a unui ghidaj
mai abrupt decât cel natural ºi suprasolicitare parodontalã.
Miçcarea de propulsie cu contacte dento-dentare analizeazã de la pozi[ia de
intercuspidare maximã (Ì.M.) la pozi[ia cap la cap în propulsie (C.C.). Reamintim
cã traseul func[ional este de la C.C. la Ì.M. dar, pentru facilitarea examinãrii, în
practicã se foloseçte studiul traseului invers, aça cum am arãtat, fapt ce este
valabil de altfel çi pentru studiul miçcãrii de lateralitate.
134
Miçcarea de propulsie este condusã de ghidajul anterior: avansarea
mandibulei din pozi[ie de Ì.M. se face prin contactul dintre marginea liberã a
incisivilor mandibulari pe fa[a palatinalã a incisivilor maxilari pânã ce aceçtia
ajung în pozi[ia cap la cap. Acest contact dintre incisivi în timpul miçcãrii de
propulsie trebuie sã determine dezocluzia (dezangrenarea) tuturor din[ilor
cuspida[i. În literatura de specialitate se apreciazã cã dezocluzia din[ilor
cuspida[i în propulsie trebuie sã se producã "cel mai târziu când din[ii frontali
ajung în pozi[ia cap la cap". Considerãm cã aceastã enun[are poate crea
confuzii; pãrerea noastrã este cã dezocluzia din[ilor laterali cuspida[i trebuie sã
se producã încã de la începutul miçcãrii de propulsie, altfel va apare o
interferen[ã la nivelul din[ilor posteriori, un contact dento-dentar generator, între
altele, de solicitãri în afara axului lung al din[ilor posteriori. Este de remarcat aici
faptul cã zona func[ionalã a traseului de propulsie este cea situatã în vecinãtatea
imediatã a pozi[iei C.C. (vezi incizia alimentelor) çi numai rareori mandibula
parcurge, în vederea realizãrii inciziei, traiectul C.C. ÷ Ì.M. pânã în vecinãtatea
pozi[iei de Ì.M.. Aceasta face ca interferen[ele de la începutul miçcãrii de
propulsie (din vecinãtatea Ì.M.) sã fie totuçi mai pu[in patogene decât cele
situate în apropierea pozi[iei C.C., pentru simplul motiv cã pe cele dintâi
mandibula nu le întâlneçte, în functionalitatea A.D.M., decât excep[ional. Prin
contrast, în cazul miçcãrii de lateralitate cu contacte dento dentare, interferen[ele
situate în apropierea pozi[iei de Ì.M. sunt mai “periculoase¨ decât cele din
vecinãtatea pozi[iei C.C.L., dupã cum vom arãta ulterior.
Ìdeal este ca miçcarea de propulsie sã fie sus[inutã de to[i cei opt incisivi însã
numãrul din[ilor frontali care participã la ghidaj depinde de curbura incizalã çi de
alinierea din[ilor în sectorul frontal; practica a dovedit cã poate fi considerat
func[ional çi ghidajul anterior sus[inut numai de doi incisivi maxilari cu
antagoniçtii lor.
În cazul în care ghidajul anterior se realizeazã prin contactul unui singur
incisiv maxilar cu antagoniçtii sãi se vorbeste despre o interferen[ã în propulsie
pe partea lucrãtoare. Dacã în timpul miçcãrii de propulsie apare un contact
dento-dentar la nivelul din[ilor cuspida[i se vorbeçte despre o interferen[ã în
propulsie pe partea nelucrãtoare.
Din cele expuse mai sus se poate observa cã termenul de interferen|å este
folosit pentru desemnarea unui obstacol care împiedică realizarea unui g"ida!
funcţional; este logic ca în miçcarea de propulsie zona din[ilor incisivi sã fie
consideratã zona lucrãtoare, deoarece aici are loc actul func[ional de incizie a
alimentelor.
Fa[a palatinalã a incisivilor maxilari poate sã prezinte, fa[ã de planul orizontal
conven[ional (Frankfurt) o înclina[ie (pantã incisivã) mai abruptã sau mai lentã,
ceea ce va determina un ghidaj anterior mai abrupt sau mai lin (mai deschis).
Având în vedere cã çi panta articularã poate avea înclina[ii variabile, ca çi faptul
cã în miçcarea de propulsie condilul mandibular se deplaseazã pe aceasta
pantã, s-a crezut cã gradul de înclinare al celor douã pante (incizalã çi articularã)
trebuie sã fie egal.
135
Aceastã idee este greçitã deoarece condilii, în afarã de rota[ie pot face în
acelaçi timp çi transla[ie, ceea ce determinã ca segmentul anterior al mandibulei
sã aibã o miçcare mult mai amplã çi mai complexã decât cea pe care ar putea
sã o dirijeze strict panta condilianã. Practic, în miçcarea de propulsie se produce
transla[ie pe trei planuri înclinate reprezentate de panta incisivã (1) çi cele douã
pante condiliene (2 çi 3), asociatã cu o foarte redusã componentã de rota[ie în
etajul menisco condilian (inferior) al celor douã articula[ii temporo mandibulare.
Miçcarea de propulsie se poate realiza, fãrã obstacole, oricare ar fi înclinarea
celor trei planuri, ceea ce conduce la concluzia cã nu trebuie sã existe o
corela[ie matematicã (egalitate) între panta incisivã çi pantele condiliene çi, mai
mult decât atât, nici chiar între cele douã pante condiliene nu este necesar,
pentru o bunã func[ionalitate ocluzalã, sã existe egalitate. Dupã cum se va
vedea mai departe, între înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari çi
înclinarea pantei articulare trebuie sã existe o corela[ie func[ionalã, dar nu o
egalitate matematicã. De aici rezultã rolul primordial al înclina[iei ghidajului
anterior în fiziologia miçcãrii de propulsie.
Tot o corela[ie func[ionalã trebuie sã existe çi între ghidajul anterior, respectiv
înclinarea fe[ei palatinale a incisivilor maxilari çi "mãrimea", "înal[imea" cuspizilor
din[ilor laterali. În cazul unui ghidaj anterior mai verticalizat (mai abrupt),
dezocluzia (dezangrenarea) din[ilor posteriori este posibilã în miçcarea de
propulsie çi dacã aceçti din[i posteriori au cuspizi mai înal[i, în timp ce dacã
ghidajul anterior este mai lin (mai deschis) iar cuspizii dintilor laterali sunt "înal[i",
dezocluzia nu mai este realizatã çi vor apare interferen[e pe aceastã parte
nelucrãtoare.
“Înal[imea¨ cuspizilor este un parametru greu cuantificabil ca atare, datoritã
diferen[elor de mãrime relativã a din[ilor, de la un subiect la altul. Din acest
motiv, mãsura înãl[imii cuzpizilor se apreciazã practic prin unghiul de înclinare al
versantelor cuspidiene (pante cuspidene) fa[ã de planul orizontal conven[ional.
“Înãl[imea¨ cuspizilor este direct propor[ionalã cu cea a pantelor cuspidiene.
Valoarea maximã (dincolo de care, în miçcarea de propulsie, apar interferen[e
nelucrãtoare) a pantelor cuspidiene este determinatã de cea a pantei incisive
(P.Ì.) çi de panta condilianã (P.C.). Aceastã valoare se poate deduce matematic
relativ simplu çi este important de precizat faptul cã nu este constantã pentru to[i
din[ii grupului lateral (descreçte spre zona distalã a arcadelor). Existã autori care
au publicat chiar calcule (tabele) de coresponden[ã prin care se poate deduce
valoarea PCs în func[ie de P.Ì., P.C. çi pozi[ia dintelui lateral pe arcadã. La
denti[ia naturalã corela[ia dintre cei trei parametrii se realizeazã în mod obiçnuit
prin adaptare morfologicã çi func[ionalã reciprocã la erup[ia pe arcade a din[ilor
permanen[i, iar aceastã corela[ie trebuie pãstratã çi de restaurãrile dentare.
136
Într-un mod asemãnãtor trebuie în[eleasã çi corela[ia dintre ghidajul anterior
çi curba sagitalã mai accentuatã: un ghidaj anterior mai deschis coroborat cu o
curba sagitalã accentuata va duce la apari[ia interferen[ei în propulsie la nivelul
ultimului (ultimilor) molar (molari). Prin curbã sagitalã (curbã Spee sau curbã
antero posterioarã) se în[elege un arc de cerc tangent la vârfurile caninilor çi ale
cuspizilor vestibulari ai din[ilor laterali mandibulari. O coresponden[ã func[ionalã
similarã se poate face çi între pantele incisivã çi condilianã, pe de o parte çi
înclinarea planului de ocluzie pe de altã parte. Planul de ocluzie este acel plan
virtual care aproximeazã cel mai bine suprafa[a curbã pe care sunt situate
marginile incizale çi fe[ele ocluzale ale din[ilor celor douã arcade. Rezumând
cele prezentate mai sus referitoare la dinamica miçcãrii de propulsie, se poate
deduce o formulã, în sens simbolic, cunoscutã în literaturã sub denumirea de
QUÌNTA LUÌ HANAU sau FORMULA (PRÌNCÌPÌUL) LUÌ THÌELEMANN:
Echilibrul func[ional al miçcãrii de propulsie = (P.Ì. * P.C.) / (PCs * C.S. *
P.O.), unde:
P.Ì. = Panta Ìncisivã
P.C. = Panta Condilianã
PCs = Panta Cuspidianã (Înãl[imea cuspizilor din[ilor laterali)
C.S. = Curba Spee
P.O. = Planul de Ocluzie
O altã corela[ie, mai largã, între morfologia ocluzalã a din[ilor laterali ÷
reprezentatã de:
• înãl[imea cuspizilor
• adâncimea foselor
• direc[ia crestelor
• direc[ia çan[urilor ocluzale
çi parametrii dinamicii mandibulare a fost descrisã de (Okeson, 2002).
Paramentrii
dinamici
VaIoare Efect asupra reIiefuIui
ocIuzaI
Ghidaj condilian Abrupt Cuspizi înal[i
Ghidaj anterior Overbite crescut Cuspizi înal[i
Plan de ocluzie Paralel cu ghidajul condilian Cuspizi aplatiza[i
Curba Spee
(sagitalã)
Accentuatã Cuspizi aplatiza[i spre
posterior
Miçcarea Bennett Amplã Cuspizi aplatiza[i
Superioarã (cranialã) la nivelul condilului
pivotant
Cuspizi aplatiza[i
Transla[ia lateralã imediatã mãritã Cuspizi aplatiza[i
137
TABELUL III-6 Determinanţii reliefului ocluzal vertical
(înălţimea cusizilor !i a"#ncimea foselor$
%i&' III-(5) *u c#t lanul "e ocluzie este mai aralel cu
&+i"a,ul con"ilian- cu at#t înălţimea cusizilor osteriori
este mai re"usă
%i&' III-(5( *u c#t cur.a /ee este mai accentuată- cu
at#t înălţimea cusizilor laterali tre.uie să fie mai re"usă
(vezi !i ima&inea următoare$
%i&' III-(50
Parametri dinamici VaIoare Efect asupra reIiefuIui ocIuzaI
Distan[a dintelui fa[ã de condilul
pivotant
Crescutã Creçte unghiul dintre calea laterotruzivã çi
cea mediotruzivã
Distan[a dintelui fa[ã de planul
medio-sagital
Crescutã Creçte unghiul dintre calea laterotruzivã çi
cea mediotruzivã
Miçcarea Bennett Amplã Creçte unghiul dintre calea laterotruzivã çi
cea mediotruzivã
Direc[ionatã
distal
Creçte unghiul dintre calea laterotruzivã çi
cea mediotruzivã
Distan[a intercondilianã Crescutã Scade unghiul dintre calea laterotruzivã çi
cea mediotruzivã
138
TABELUL III-1 Determinanţii reliefului ocluzal orizontal
("irecţia crestelor !i a !anţurilor ocluzale$
%i&' III-(52 *alea me"iotruzivă (al.astru$- latrotruzivă
(ro!u$ !i rotruzivă (ver"e$ a stourilor ocluzale
man"i.ulare la nivelul ariilor "e contact cu "inţii
anta&oni!ti ma3ilari'
%i&' III-(54 *u c#t "istanţa "intelui faţă "e con"ilul
ivotant este mai mare- cu at#t cre!te !i un&+iul "intre
calea laterotruzivă !i cea me"iotruzivă
%i&' III-(55*u c#t "istanţa "intelui faţă "e lanul me"io-
sa&ital este mai mare- cu at#t cre!te !i un&+iul "intre
calea laterotruzivă !i cea me"iotruzivă
139
%i&' III-(56 III-(51*u c#t amlitu"inea mi!cării Bennett
este mai mare- cu at#t cre!te !i un&+iul "intre calea
laterotruzivă !i cea me"iotruzivă
%i&' III-(55 III-(56*u c#t "irecţia mi!cării Bennett este
lasată mai mult sre "istal (osterior$- cu at#t cre!te !i
un&+iul "intre calea laterotruzivă !i cea me"iotruzivă
%i&' III-(6) III-(6(*u c#t "istanţa intercon"iliană este
mai mare- cu at#t sca"e !i un&+iul "intre calea
laterotruzivă !i cea me"iotruzivă
Revenind la conducerea (ghidajul) miçcãrii de propulsie este de men[ionat
faptul cã avansarea incisivilor mandibulari pe fa[a palatinalã a incisivilor maxilari
este func[ionalã pânã în momentul în care marginile libere ale celor opt incisivi
ajung în acelaçi plan frontal, deci pânã în pozi[ia cap la cap în propulsie (C.C.).
Ìdeal este ca pozi[ia C.C. sã fie sus[inutã prin contactul dintre marginea liberã a
tuturor celor opt incisivi; ca çi în cazul ghidajului anterior, se considerã
func[ionalã çi sus[inerea pozi[iei C.C. numai de cãtre doi incisivi maxilari cu
antagoniçtii lor deoarece çi în acest caz intervin factorii fiziologici individuali
lega[i de curba incizalã sau de alinierea grupului incisiv.
140
În cazul în care pozi[ia CCP este sus[inutã de un singur incisiv maxilar se
vorbeçte despre un contact prematur în propuIsie pe partea Iucråtoare.
Uneori în pozi[ia C.C. poate sã coexiste un contact dento- dentar la nivelul
din[ilor posteriori, contact care poate chiar sã împiedice contactul dintre
marginile libere ale incisivilor. În acest caz, al unui contact posterior în pozi[ia
C.C. se vorbeçte despre un contact prematur în propuIsie pe partea
neIucråtoare.
Dupã cum se poate observa, dacã interferenţa era un obstacol care
împiedica ghidajul, deci un obstacol pe parcursul unei mişcări, contactul
prematur este un obstacol care împiedicã realizarea unei poziţii fiziologice a
mandibulei.
Cunoaçterea no[iunilor legate de ghidajul anterior çi pozi[ia C.C. prezintã o
importan[a dublã :
• interferen[ele çi contactele premature în propulsie sunt deosebit de
nocive pentru structurile aparatului dento-maxilar, cu atât mai mult cu
cât încã de la debutul miçcãrii de propulsie condilii mandibulari nu
mai sunt ferm sus[inu[i în cavitatea glenoidã;
• pe de altã parte, în practica proteticã, pacientul se poate prezenta
fãrã ghidajul anterior (fie cã are o anomalie dentomaxilarã, fie cã a
pierdut incisivii) sau un ghidaj anterior corect dar care va fi desfiin[at
prin prepara[ia (çlefuirea) din[ilor, ceea ce impune luarea unor
anumite mãsuri de men[inere a datelor referitoare la ghidajul anterior,
sau chiar o testare a refacerii ghidajului anterior.
Atunci când se reconstituie protetic regiunea frontalã, înclinarea ghidajului
anterior (panta incisivã) trebuie sã [inã seama çi de valoarea parodon[iului la
din[ii care suportã ghidajul çi care de fapt prin ghidaj "încorseteazã" miçcãrile
mandibulei çi deci vin în uçor conflict cu for[ele musculare care dirijeazã
miçcãrile func[ionale. Cu cât din[ii frontali sunt mai slab implanta[i, cu atât
ghidajul trebuie realizat de mai mul[i din[i frontali, iar ghidajul trebuie sã fie mai
lin, cu o pantã mai deschisã, dar care sã asigure dezocluzia din[ilor laterali.
La subiec[ii la care în pozi[ia de intercuspidare maximã la nivelul din[ilor
frontali se realizeazã un contact cap la cap ("ocluzie labiodontã"), ca çi la cei
care prezintã un angrenaj invers al din[ilor frontali problema ghidajului anterior
nu se mai pune. Acesti indivizi pot efectua eventuale miçcãri de propulsie în
timpul fona[iei, dar acestea nu sunt cu contacte dento-dentare.
C.2GHIDAREA (CONDUCEREA) MIÇCĂRII DE LATERALITATE
Determinantul anterior (arcadele dentare) exercitã un rol esen[ial çi în
derularea miçcãrilor de lateralitate ale mandibulei cu contacte dento-dentare.
Spre deosebire de miçcarea de propulsie, miçcarea de lateralitate poate fi
ghidatã (condusã) în mai multe feluri, dar, aça cum se va vedea, participarea
cea mai importantã revine tot din[ilor din zona anterioarã. Oricum însã
elementele dentare de ghidaj ale miçcãrii de lateralitate trebuie sã se gãseascã
numai de partea Iucråtoare (spre care se face lateralitatea). Toate contactele
dento dentare de partea nelucrãtoare sunt considerate nefunc[ionale (cu
excep[ia raporturilor ocluzale inverse, unde ghidajul dentar se realizeazã pe
partea nelucrãtoare).
a1 #9%!2 C*%* &CO*!UC"$" C*%*/+
141
Fig. ÌÌÌ-162
La majoritatea indivizilor (57%) (Jimenez si Barrientos, 1987) miçcarea de
lateralitate este sus[inutã numai de canini (maxilar si mandibular) de pe partea
spre care se efectueazã miçcarea de lateralitate: pornind din intercuspidare
maxima (Ì.M.) marginea liberã a caninului mandibular alunecã pe fa[a palatinalã
a caninului maxilar pânã când cuspizii celor doi canini çi cuspizii vestibulari ai
din[ilor laterali de pe partea respectivã ajung unul în dreptul celuilalt, deci în
pozi[ia cap la cap în lateralitate (C.C.L.). Conducerea caninã trebuie sã producã
dezocluzia (dezangrenarea) imediatã çi totalã a tuturor celorlal[i din[i, cu
excep[ia caninilor care participã la ghidaj. Dezangrenarea imediatã (în
vecinãtatea pozi[iilor centrice) este impusã, spre deosebire de miçcarea de
propulsie, de faptul cã riscul apari[iei obstacolelor de dinamicã mandibularã în
timpul mastica[iei (când mandibula realizeazã “în oglind㨠lateralitatea) este
maxim tocmai în imediata vecinãtate a pozi[iei de Ì.M. (componenta ocluzalã a
ciclului masticator). çi în pozi[ia cap la cap în lateralitate, numai cuspizii caninilor
sunt în contact. Faptul ca în miçcarea de lateralitate orice alt contact dento-
dentar în afara ghidajului se constituie în solicitare în afara axului lung al dintelui,
se considerã cã prin contactul numai al caninilor se realizeazã protejarea
parodon[iului tuturor celorlal[i din[i, fapt ce a fãcut ca ghidajul canin (conducerea
caninã) sã se mai numeascã si protec|ie caninå. çi în cazul miçcãrii de
lateralitate se pune problema dacã numai caninul este în stare sã suporte
întreaga miçcare de lateralitate. Rãspunsul este afirmativ avându-se în vedere
câteva considerente:
• caninul are o situa[ie topografica privilegiatã fiind situat la distan[ã de
locul de aplicare a for[ei musculare çi de punctul de sprijin al
mandibulei (A.T.M.);
• caninul are o rãdãcinã puternicã, în fapt cea mai lungã rãdãcinã
dintre to[i din[ii;
• osul alveolar al caninului este special structurat (el se gaseçte în
dreptul unuia dintre stâlpii osoçi ai maxilarului;
• parodon[iul caninului este dotat cu o sensibilitate proprioceptivã mai
finã çi mai specializatã decât a celorlal[i din[i, organizatã de aça
manierã încât atunci când for[ele cu componenta orizontalã suportate
de el depãçesc limita func[ionalã, contrac[ia muscularã este
influen[atã în mod reflex în sensul diminuãrii intensitã[ii.
b1 CO*!UC"$" *T"$O-LT"$L/ &#9%!2UL *T"$O-LT"$L+
Fig. ÌÌÌ-163
142
Conducerea miçcãrii de lateralitate poate fi suportatã la unii subiec[i de canin
çi unul sau mai mul[i incisivi. Participarea çi a incisivilor alãturi de canin la
conducerea miçcãrii de lateralitate reprezintã încã un exemplu al rolului esen[ial
jucat de din[ii frontali în cadrul determinantului anterior al miçcãrilor mandibulare
cu contacte dento-dentare. çi în cazul ghidajului antero-lateral, în miçcarea de
lateralitate trebuie sã se producã dezocluzia (dezangrenarea) totalã çi imediatã
a tuturor celorlal[i din[i, cu excep[ia din[ilor care participã la ghidaj. În pozi[ia
C.C.L. contactele dento-dentare trebuie sã fie prezente numai la nivelul marginii
libere a caninului çi a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-
lateral. Participarea mai multor din[i (canin plus incisivi) la acest tip de conducere
prezintã avantajul cã în cadrul pregãtirii protetice a caninului, ceilalti din[i
participan[i la ghidaj folosesc drept "martor" pentru realizarea proteticã corectã a
fe[ei palatinale a caninului. Existã deasemenea posibilitatea ca, în anumite
situa[ii clinice, restaurãrile protetice sã realizeze transformarea unui ghidaj canin
în ghidaj antero lateral.
c1 CO*!UC"$" !" #$UP LT"$L
Fig. ÌÌÌ-164
Fig. ÌÌÌ-165 Obstacolul (contact dento dentar) care apare pe partea
lucrãtoare, în timpul miºcãrii de lateralitate, poartã numele de interferen[ã
lucrãtoare în lateralitate (Ì.L.L.). Dacã obstacolul se observã exclusiv la sfârºitul
miºcãrii, în pozi[ia C.C.L., este vorba despre un contact prematur lucrãtor în
lateralitate (C.P.L.L.).
Fig. ÌÌÌ-166
143
Fig. ÌÌÌ-167 Suprafe[ele dentare pe care se înregistreazã interferen[ele
lucrãtoare în lateralitate pe din[ii maxilari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul
versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari ºi
versantele externe ale cuspizilor palatinali). Prin săgeţi este marcată direcţia de
deplasare relativă a cuspizilor vestibulari mandibulari (stopurile ocluzale de
gradul I).
Fig. ÌÌÌ-168 Suprafe[ele dentare pe care se înregistreazã interferen[ele
lucrãtoare în lateralitate pe din[ii mandibulari sunt situate în mod obiºnuit la
nivelul versantelor cuspidiene vestibulare (versantele externe ale cuspizilor
vestibulari ºi versantele interne ale cuspizilor palatinali). Prin sãge[i este marcatã
direc[ia de deplasare relativã a cuspizilor palatinali maxilari (stopurile ocluzale de
gradul al ÌÌÌ-lea) ÷ este evident însã cã direc[ia de miºcare realã este inversãîn
raport cu direc[ia sãge[ilor din imagine deoarece mandibula este cea care se
deplaseazã cu adevãrat.
Fig. ÌÌÌ-169 Obstacol (contact prematur) nelucrãtor în lateralitate.
Fig. ÌÌÌ-170
Fig. ÌÌÌ-171 Suprafe[ele dentare pe care se înregistreazã interferen[ele
nelucrãtoare în lateralitate pe din[ii maxilari sunt situate în mod obiºnuit la nivelul
versantelor cuspidiene vestibulare (versantele interne ale cuspizilor palatinali).
Prin sãge[i este marcatã direc[ia de deplasare relativã a cuspizilor vestibulari
mandibulari (stopurile ocluzale de gradul Ì).
144
Fig. ÌÌÌ-172 Suprafe[ele dentare pe care se înregistreazã interferen[ele
nelucrãtoare în lateralitate pe din[ii mandibulari sunt situate în mod obiºnuit la
nivelul versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari).
Prin sãge[i este marcatã direc[ia de deplasare relativã a cuspizilor palatinali
maxilari (stopurile ocluzale de gradul al ÌÌÌ-lea).
Fig. ÌÌÌ-173 Realizarea unei pun[i dentare 34 ÷ 35 -X ÷ 37 în absen[a
echilibrãrii ocluzale preprotetice (aici, interven[ia la 26 ÷ migrat vertical) poate
duce la apari[ia unui contact prematur în pozi[ia CCL
sg
ºi/sau interferen[ã
lucrãtoare în lateralitate stângã între 26 ºi 36 (corp de punte).
Fig. ÌÌÌ-174
Fig. ÌÌÌ-175
Deçi mai frecvent la indivizii la care caninul este situat ectopic (de regulã
vestibularizat) la realizarea acestui tip de conducere (ghidaj) participã to[i
premolarii çi molarii de pe partea lucrãtoare, în unele cazuri însã ghidajul de
grup lateral este reprezentat de canin împreunã cu to[i premolarii çi molarii de pe
partea spre care se realizeazã miçcarea de lateralitate. În cazul ghidajului de
grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor çi molarilor mandibulari
alunecã pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor çi molarilor
maxilari antagoniçti.
Participarea tuturor din[ilor cuspida[i de pe partea lucrãtoare la realizarea
ghidajului de grup lateral este importantã, deoarece solicitãrile sunt evident
înafara axului lung al dintelui, solicitãri la care parodon[iul din[ilor laterali,
cuspida[i, nu este adaptat, fapt ce necesitã "împãr[irea " for[elor la un numãr cât
mai mare de din[i. Cunoaçterea modului de func[ionare a miçcãrii de lateralitate
a mandibulei, practic, cunoaçterea tipului de ghidaj în lateralitate, nu reprezintã o
problema strict teoreticã.
145
Ìmportan[a practicã a cunoaçterii modului în care se realizeazã ghidarea
miçcãrii de lateralitate (ghidaj canin, antero-lateral sau de grup lateral) rezultã
din faptul ca orice analizã ocluzala trebuie sã eviden[ieze care sunt din[ii care
participã la ghidaj çi dacã încã de la debutul miçcãrii çi pânã la pozi[ia cap la cap
în lateralitate (C.C.L.) ÷ inclusiv, mai existã sau nu contacte la nivelul altor din[i,
deci dacã se produce sau nu dezocluzia tuturor celorlal[i din[i cu excep[ia din[ilor
care sus[in miçcarea de lateralitate çi pozi[ia C.C.L..
În cazul în care subiectul are un ghidaj canin sau un ghidaj anterolateral çi în
cursul miçcãrii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui
premolar sau al unui molar de pe partea spre care se face deplasarea înseamnã
cã existã o interferen|å în IateraIitate de partea Iucratoare.
Dacã în pozi[ia C.C.L., pe lângã contactul dintre marginile libere ale din[ilor
care au sus[inut ghidajul (caninii ÷ în ghidajul canin, caninii çi unul sau mai mul[i
incisivi, în ghidajul anterolateral), mai existã un contact çi între unul sau mai
mul[i cuspizi vestibulari ai din[ilor laterali de pe partea spre care s-a realizat
deplasarea ne gãsim în prezen[a unui contact prematur în IateraIitate pe
partea Iucråtoare.
Ì.L.L. çi C.P.L.L. se realizeazã prin contacte dento dentare între cuspizii
vestibulari sau între cei orali ai unei perechi de din[i antagoniçti, deci între un
cuspid de sprijin çi unul de ghidaj. În general, îndepãrtearea obstacolului se face
pe seama cuspizilor inactivi (de ghidaj). Dacã existã însã, secundar migrãrilor,
modificãri de pozi[ie ale cuspizilor de sprijin, se face çi çlefuirea acestora, cu
precau[ia de a asigura un numãr suficient de contacte ocluzale în R.C. çi Ì.M.
care sã împiedice migrãrile ulterioare.
Dacã în aceastã pozi[ie de cap la cap în lateralitate existã un contact la
nivelul arcadelor dentare de pe partea opusã deplasãrii înseamnã cã este un
contact prematur în IateraIitate pe partea neIucratoare (C.P.N.L.).
Dacã în cursul miçcãrii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la
nivelul unui premolar sau al unui molar de pe partea opusã celei spre care se
face deplasarea înseamnã cã existã o interferen|å neIucråtoare
în IateraIitate (I.N.L.) .
Ì.N.L. çi C.P.N.L. se realizeazã prin contacte între cuspizii de sprijin. Dacã nu
existã modificãri de pozi[ie la nivelul cuspizilor de sprijin mandibulari,
îndepãrtarea acestor obstacole se realizeazã, de preferin[ã, prin çlefuiri la nivelul
cuspizilor palatinali maxilari. Ca çi în cazul obstacolelor de partea lucrãtoare,
çlefuirea trebuie sa aibã în vedere pãstrarea unui numãr suficient de contacte
dento dentare în pozi[iile centrice ale mandibulei, care sã împiedice migrãrile
ulterioare.
d1 CUZ"L" O(STCOL"LO$ OCLUZL" 7* LT"$LTT"
Existen[a obstacolelor în lateralitate este cauzatã de:
<50/;/&>/ 019T+1 01 %56/4/1
1. anomalii primare de pozi[ie ale din[ilor (anomalii dento maxilare).
Tratamentul ortodontic judicios conceput çi realizat constituie
modalitatea cea mai biologicã de îndepãrtare a acestor obstacole.
2. modificãri de pozi[ie (migrãri dentare) secundare edenta[iilor sau
distruc[iilor coronare importante;
146
3. modificãri de pozi[ie (migrãri dentare) secundare suferin[ei
parodontale. Este de remarcat aici faptul cã suferin[a parodontalã a
unui dinte de pe arcadã poate fi secundarã instalãrii unui obstacol
(contact prematur sau interferen[ã) situat la distan[ã de dintele
afectat; astfel obstacolele dentare ale dinamicii ocluzale se pot
autoperpetua, ceea ce face ca diagnosticul çi tratamentul ce vizeazã
îndepãrtarea în totalitate a acestor obstacole sã fie dificil.
Echilibrarea ocluzalã preliminarã duce în ambele situa[ii (2 & 3) la
dispari[ia obstacolelor, însã pentru stabilitatea în timp a rezultatului,
aceasta trebuie acompaniatã de tratament etiologic (restaurator,
parodontal, etc. ). Asupra modalitã[ilor concrete prin care se
realizeazã echilibrarea ocluzalã ne von opri ulterior.
4. Ìatrogenii
a. Modificãri dentare de pozi[ie produce prin tratament
ortodontic. Tratamentul trebuie corelat, din aceastã cauzã, cu
unul de echilibrare ocluzalã, atât înainte de aplicarea for[elor
ortodontice, pentru a ob[ine deplasarea, în timpul
tratamentului, pentru eliminarea unor contacte nedorite, dar
mai ales post ÷ ortodontic. Se observã cã tratamentul
ortodontic poate reprezenta atât cauza apari[iei cât çi o
modalitate terapeuticã prin care sunt îndepãrtate obstacolele
ocluzale
b. Restaurãri prin obtura[ii sau prin lucrãri protetice care
perpetueazã modificãri de pozi[ie ale din[ilor, produse prin
edenta[ii, distruc[ii coronare întinse ori prin parodontopatie.
Restaurãrile finale trebuie precedate de terapie preproteticã
de corectare ocluzalã care urmãreçte prin metode diverse,
asupra cãrora vom insista ulterior, realizarea unui plan de
ocluzie func[ional, adicã plasarea fe[elor ocluzale dentare
într-o pozi[ie în care sã nu se poatã constitui ca obstacole
ocluzale (CP çi Ì)
<50/;/&>/ 019T+1 01 ;5<>?
1. Modificãri primare de formã. De exemplu, un tubercul Carabelli
proeminent çi apropiat de fa[a ocluzalã se poate constitui în ÌLL.
2. Ìatrogenii
a. restaurãri coronare prin obtura|ii care nu respectã forma
naturalã, func[ionalã a fe[elor ocluzale. În principiu, dupã
aplicarea unei obtura[ii cu componentã ocluzalã, operatorul
trebuie sã simuleze la pacient toate miçcãrile func[ionale cu
contacte dento dentare pe care acesta le-ar putea face çi sã
îndepãrteze eventualele obstacole. Pentru aceasta existã 3
etape clinice distincte:
i. pozi[ionarea çi/sau conducerea mandibulei pentru
determinarea contactelor dento dentare
semnificative (Ì.M., R.C., C.C.L
sg
, C.C.L
dr
,

C.C., P,
L
sg
, L
dr
)
ii. marcarea (determinarea) acestor contacte.
Determinarea çi marcarea contactelor ocluzale se
face prin metode pe care le-am prezentat anterior
147
iii. îndepãrtarea obstacolelor (contacte premature çi/sau
interferen[e). Îndepãrtarea obstacolelor astfel
identificate se face dupã tehnici dependente de
materialul de restaurare (obtura[ie) utilizat.
b. Restaurãri protetice. Rolul esen[ial în modelarea unui relief
ocluzal func[ional îi revine în acest caz tehnicianului dentar.
În acest scop trebuiesc îndeplinite 3 condi[ii:
i. informa[iile clinice sã fie fiabile (amprentele de lucru,
determinarea çi înregistrarea R.M.M.O. sã fie
corecte)
ii. pozi[ionarea relativã a modelelor sã fie
corespunzãtoare, ceea ce presupune
1. turnarea corectã a modelelor
2. utilizarea corespunzãtoare a sistemului de
pozi[ionare relativã (cheie distalã de ocluzie,
ocluzor, articulator)
3. tehnicã de modelaj a machetei ÷ corectã.
Pentru ca tehnicianul dentar sã poatã marca çi eventual îndepãrta de la
nivelul machetei viitoarei lucrãri protetice alte obstacole ocluzale (CP sau Ì)
decât cele din pozi[ia de Ì.M., este necesarã utilizarea cel pu[in a unui articulator
semiadaptabil. În cazul în care se utilizeazã pozi[ionarea manualã a modelelor,
cheia distalã de ocluzie, ocluzorul sau articulatorul cu pantã fixã (fãrã arc facial
de transfer), îndepãrtarea acestor obstacole se realizeazã de cãtre medic,
intraoral, prin çlefuire selectivã.
O foarte mare importan[ã o are cunoaçterea func[ionalitã[ii miçcãrii de
lateralitate pentru practica proteticã. Atunci când se impune realizarea unor
lucrãri protetice mai ales la nivelul caninului maxilar este necesar sã se
urmãreascã realizarea unui ghidaj eficient în miçcarea de lateralitate, ceea ce
impune prepararea (çlefuirea) ra[ionalã a fe[ei palatinale a caninului maxilar,
refacerea morfologiei în laboratorul de tehnicã dentarã çi controlul func[ionalitã[ii
ghidajului în momentul când se face proba çi adaptarea microprotezei aplicate
pe caninul maxilar.
Existã situa[ii frecvente când la pun[ile realizate pentru edenta[ii din zona
lateralã se realizeazã ghidaj de grup lateral, miçcarea de lateralitate fiind
sus[inutã atât de elementele de agregare cât çi de corpul de punte. Considerãm
cã aceasta este o eroare a cãrei cauzã provine din necesitatea realizãrii
intercuspidarii maxime cu întreaga punte (in lipsa stopurilor ocluzale s-ar
produce migrarea din[ilor antagoniçti pun[ii). Cu totul altfel se pune problema în
privin[a ghidajului miçcãrii de lateralitate.
148
În cazul unei pun[i care protezeazã o breçã de la canin la molarul secund (23
X X X 27) dacã se realizeazã ghidaj de grup lateral, deci dacã miçcarea de
lateralitate va fi sus[inutã de toatã puntea, solicitãrile de la corpul de punte çi de
la elementele de agregare vor fi transmise ca for[e înafara axului lung al din[ilor,
solicitãri recep[ionate de parodon[iul caninului, dar çi de parodon[iul molarului
secund. Dupã o perioadã mai lungã sau mai scurtã parodon[iul molarului va
ceda, el se va mobiliza iar solicitãrile primite de punte se vor transmite
parodon[iului caninului sub forma unor for[e de torsiune, la care caninul nu are
parodon[iul adaptat, ceea ce va duce çi la îmbolnãvirea ireversibilã a aparatului
de sus[inere al caninului. Concluzia practicã impune ca la pun[ile din zona
lateralã sã se evite realizarea ghidajului de grup lateral, chiar dacã înainte de
instalarea stãrii de edenta[ie, pacientul a avut un astfel de ghidaj al miçcãrii de
lateralitate. Deci: se realizeaza ghidaj canin.
Sunt çi situa[ii în care problema se pune în mod diferit. Astfel, dacã pacientul
are un ghidaj canin, ceilal[i din[i fiind prezen[i, iar din diferite alte motive
implantarea caninului manifestã semne de slãbire este recomandabil sã se
realizeze microproteze solidarizate între ele çi aplicate pe tot grupul lateral çi pe
canin çi ghidajul canin sã se transforme într-un ghidaj de grup lateral, în acest
fel, solicitãrile din timpul miçcãrilor de lateralitate fiind sus[inute de mai mul[i
din[i, cu parodon[iul lor. În cazul edenta[iei amintite anterior (3 X X X 7) asociatã
cu o oarecare diminuare a valorii parodontale a caninului, odatã cu protezarea
breçei laterale se realizeazã çÌ microproteze pe incisivi, solidarizate la punte,
miçcarea de lateralitate beneficiind astfel de un ghidaj antero lateral.
III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE -
OCLUZIA FUNCŢIONALA
A. TERMINOLOGIE
În cele prezentate anterior s-au fãcut referiri preponderent la morfologia
ocluzalã a din[ilor precum çi la alte structuri ale A.D.M.. Capacitatea morfologiei
respective de a asigura sau nu func[ionalitatea reprezintã elementul esen[ial
pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normalã se confundã cu
cel de ocluzie func[ionalã, aprecierea func[ionalitã[ii contactelor dento-dentare
fãcându-se dupã criteriul diminuãrii for[elor nocive asupra din[ilor çi parodon[iului
lor çi asupra articula[iei temporomandibulare çi muçchilor mobilizatori ai
mandibulei. Ca atare nu se va urmãri niciodatã realizarea unor forme
standardizate privind morfologia ocluzalã, ci se va urmãri sã se stabileascã dacã
contactele dento-dentare în diferite miçcãri çi pozi[ii ale mandibulei au urmãri
nocive asupra [esuturilor aparatului dento-maxilar. În acelaçi fel trebuie sã se
ac[ioneze çi fa[ã de unele aspecte morfologice care se abat de la cele expuse în
capitolele anterioare, în sensul cã nu trebuie sã se "corecteze" aspectele
morfologice care nu se înscriu în canoanele clasice: ocluzia trebuie sã satisfacã
parodon[iul, muçchii çi A.T.M., nu ideile medicului sau ale pacientului.
149
Facem aceste precizãri deoarece în caracterizarea no[iunii de ocluzie
“normal㨠prima contribu[ie au avut-o studiile de ortodon[ie, din necesitatea
logicã de a stabili obiectivul spre care tinde orice tratament de acest tip.
Deoarece tratamentul ortodontic este preponderent legat de aspectele
fizionomice este lesne de în[eles cã o caracterizare a no[iunii de ocluzie normalã
devine fatalmente orientatã morfologic, cea ce s-a întâmplat çi în realitate.
Edward Harley Angle, ortodont american (1855-1930) propune în 1899 un
sistem de clasificare a ocluziei dentare având drept criteriu modul de
interdigitare al primilor molari permanen[i; în varianta originalã a acestei
clasificãri, Angle a descris patru grupe majore de raporturi mandibulo-maxilare
de ocluzie. În zilele noastre clasa a ÌV-a a acestei clasificãri nu se mai utilizeazã.
În lucrãrile sale
i
Angle considerã pozi[ia primului molar superior ca fiind fixã în
maxilar (de referin[ã) çi caracterizeazã ocluzia normalã în func[ie de raportul pe
care îl stabileçte molarul prim mandibular cu elementul de referin[ã (***, 1999).
Astfel, sunt considerate raporturi ocluzale normale sau ¨neutrale¨ (de clasa Ì-
a) acelea la care vârful cuspidului meziovestibular al molarului de çase ani
maxilar se gãseçte în dreptul çan[ului intercuspidian vestibular al molarului de
çase ani mandibular. În condi[iile unor astfel de raporturi pot exista anomalii
dento-maxilare manifestate prin înghesuiri çi/sau rota[ii ale din[ilor (în alte zone
decât cele ale molarilor primi permanen[i), displazii dentare sau deficite de
lungime a arcadelor.
Raporturile ocluzale de clasa a ÌÌ-a (ocluzie distalizatã) se stabilesc atunci
când molarul inferior (çan[ul intercuspidian) este plasat distal fa[ã de elementul
de referin[ã (raporturi ocluzale distalizate). Raporturile ocluzale de clasa a ÌÌ-a
sunt împãr[ite în douã diviziuni:
Diviziunea 1 ÷ asociatã cu distalizarea bilateralã a din[ilor mandibulari, o
arcadã maxilarã îngustatã çi protruzia incisivilor maxilari. Subdiviziunile acestei
categorii vizeazã situa[iile de distalizare unilateralã a arcadei mandibulare.
Diviziunea 2 ÷ asociatã cu ocluzia distalizatã bilateral, incisivi maxilari
retruda[i çi incisivi mandibulari în vestibulo-pozi[ie precum çi supra-acoperire
verticalã mare în zona frontalã. Subdiviziunile includ distalizãrile unilaterale, cu
caracteristicile men[ionate anterior.
Raporturile de clasa a ÌÌÌ-a (ocluzie mezializatã) sunt caracterizate de
pozi[ionarea mezialã a çan[ului intercuspidian al molarului de çase ani
mandibular în raport cu vârful cuspidului mezio vestibular al antagonistului.
Ìncisivii mandibulari sunt adesea în ocluzie inversã în raport cu antagoniçtii
maxilari. Subdiviziunile includ mezializãrile unilaterale.
Clasa a ÌV-a cuprinde situa[iile paradoxale în care raporturile ocluzale sunt
mezializate la nivelul unei hemiarcade çi distalizate la hemiarcadelel
contralaterale. Raritatea extremã a acestor situa[ii a determinat renun[area la
aceastã categorie pentru sistemele actuale de clasificare.
i
Angle EM. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-
64,350-7.
150
Deçi a reprezentat un mare pas înaite pentru ortodon[ie, aceastã
caracterizare a conceptului de ocluzie normalã s-a dovedit departe de a fi
satisfãcãtoare. Numeroase tratate de ortodon[ie se referã la ocluzia normalã ca
la “un ansamblu de raporturi ocluzale ideale, imaginare¨ (Graber, 1978) Studii
ulterioare de morfologie au ajuns sã detalieze suplimentar çi minu[ios
imperativele pe care trebuie sã le satisfacã “ocluzia normalã¨; de exemplu dupã
HELLMAN (1921) raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de prezen[a a
138 de suprafe[e de contact interdentar în intercuspidare maximã.
Existã autori care contraindicã utilizarea termenului “NORMAL¨ atunci când
se face referire la raporturile ocluzale deoarece acest termen este generator de
confuzii. În limbajul medical comun o caracteristicã “NORMALĨ orienteazã
simultan spre douã interpretãri: indicã faptul cã acea caracteristicã (parametru)
îndeplineçte o normã prestabilitã (standard) çi totodatã cã majoritatea subiec[ilor
prezintã natural caracteristica respectivã. Atunci când se face referire la ocluzie
cele douã sensuri nu sunt convergente deoarece majoritatea denti[iilor nu se
încadreazã în standardul morfologic.
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI OBSERVAŢII
OCLUZÌA ÌDEALÄ
(OPTÌMÄ)
1. Raporturi ocluzale stabile în pozi[ia de
R.C. cu contacte dento dentare A.D.M. este
morfologic integru.
2. Ocluzia centricã (Ì.M.) se gãseçte
anterior, în acelaçi plan sagital, fa[ã de
rela[ia centricã. Deçi R.C. çi Ì.M. pot sã nu
se afle în acelaçi plan orizontal
(transversal), acest aranjament prezintã
unele avantaje. Distan[a R.C. Ì.M. este de
0.1-0.2mm la nivelul condililor çi de 0.2-
0.5mm la nivelul arcadelor dentare.
3. Alunecarea între pozi[iile R.C. çi Ì.M.
se poate face liber, cu men[inerea
contactelor dento dentare
4. Mandibula se poate deplasa liber atât
din R.C. cât çi din Ì.M.
5. Ghidajul dentar al miçcãrilor
mandibulare se realizeazã pe partea
lucrãtoare (func[ionalã). Înclinarea pantelor
incizale çi cuspidiene nu influen[eazã
echilibrul neuromuscular.
6. În pozi[ia de Ì.M. presiunile ocluzale se
transmit în axul lung al din[ilor laterali çi în
por[iunea centralã a meniscului A.T.M..
7. Abraziunea intereseazã în mod egal
sectoarele dentare func[ionale.
8. În Ì.M., contactul în sectorul frontal
este mai “slab¨ de 25 µ
9. Nu existã contacte ocluzale la nivelul
pãr[ilor moi.
10. Existã spa[iu interocluzal acceptabil
i
• principiile 1-5 asigurã
ECHÌLÌBRUL
NEUROMUSCULAR
• principiile 6-10 asigurã
STABÌLÌTATEA
FUNC|ÌONALÄ
i
în pozi[ia de repaus a mandibulei
151
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI OBSERVAŢII
OCLUZÌA
NORMALÄ
(FUNC|ÌONALÄ)
1. Ocluzia este stabilã.
2. Mastica[ia, fona[ia çi nivelul fizionomic
pe care Îl asigurã din[ii celor douã arcade
sunt acceptabile pentru subiect.
3. Nu existã semne de suferin[ã dentarã,
parodontalã, muscularã sau articularã care
pot fi atribuite solicitãrilor ocluzale.
• îndeplineçte criteriile
precedente, de care
poate diferi însã prin una
sau mai multe
caracteristici
• este adaptatã mediului
specific çi satisfãcãtoare
func[ional pentru subiect.
• Poate coexista cu o
anomalie dento maxilarã,
dar çi cu activitã[i
parafunc[ionale, dar toate
componentele A.D.M. se
adapteazã satisfãcãtor.
• Nu necesitã interven[ie
terapeuticã.
152
TABELUL ÌÌÌ-8 Clasificarea diagnosticã a R.M.M.O. dupã (Ash, 1995)
Criteriile contemporane de evaluare pentru raporturile ocluzale au ca bazã
mai degrabã factorii neuro musculari (Ash, 2001) decât morfologici; existã totuçi
numeroase particularitã[i structurale ale ocluziei dentare care sunt determinante
pentru a asigura confortul func[ional çi stabilitatea. Necesitatea sistematizãrii
unor astfel de criterii dupã care sã se analizeze caracterul func[ional al unei
ocluzii a determinat apari[ia a numeroase teorii, grupate în jurul unuia dintre cele
doua concepte de bazã: ocluzia echilibratã dinamic (balansatã) sau protec[ia
ocluzalã mutualã, concepte asupra cãrora ne-am oprit çi mai înainte. Dintre
aceste teorii (CLASÌCE) amintim numai câteva:
Fig. ÌÌÌ-176
B. TEORII CLASICE
B.1TEORIA GNATOLOGICĂ
a fost fundamentatã în 1926 de McCOLLUM
i
çi a fost ini[ial bazatã pe
caracterul determinant pentru ocluzie pe care îl are articula[ia temporo
mandibularã precum çi pe concep[ia ocluziei echilibrate (balansate) aplicatã atât
arcadelor artificiale cât çi denti[iei naturale. Teoria gnatologicã afirma
urmãtoarele criterii ale ocluziei func[ionale:
• to[i indivizii trebuie sã prezinte point centric, deci intercuspidarea
maximã trebuie sã coincidã cu rela[ia centricã;
• contactele ocluzale de la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile Ì si
ÌÌÌ ("cuspizii de sprijin") trebuie sã fie de tip tripodic;
• degluti[ia sã se efectueze totdeauna în R.C.;
Ulterior, eçecul terapeutic al aplicãrii ocluziei echilibrate (balansate) la
denti[ia naturalã a determinat adep[ii çcolii gnatologice (STUART çi STALLARD
în 1960, D'AMÌCO în 1961, LUCÌA în 1962) sã abandoneze concep[ia ocluziei
echilibrate în favoarea protec[iei ocluzale mutuale, ceea ce a determinat
adãugarea de criterii suplimentare pentru ocluzia func[ionalã:
• în pozi[ia "protruzivã" a mandibulei sã nu mai existe contacte la
nivelul din[ilor posteriori;
• miçcarea de lateralitate se face întotdeauna cu conducere canină=
B.2TEORIA FUNCŢIONALISTĂ
i
McCollum a inventat arcul facial de înregistrare (determinare) prin
modificarea unui arc facial de transfer (inventat de GEORGE SNOW în 1907)
precum çi arcul pantografic çi un articulator total adaptabil
153
a fost fundamentatã de CLYDE SCHUYLER
i
în 1929 ca replicã la teoria
gnatologicã, sus[inând cã este posibilã men[inerea func[ionalitã[ii çi echilibrului
ocluzal chiar în absen[a unor standarde rigide de echilibru (balans), fãrã a oferi
însã precizãri suplimentare. Ìni[ial, Schuyler a sus[inut, ca çi gnatologii,
coinciden[a R.C. ÷ Ì.M., dar asociatã cu protec[ia ocluzalã mutualã:
• în miçcarea de propulsie sã nu existe nici un contact între din[ii
posteriori;
• în miçcarea de lateralitate nu trebuie sã existe nici un contact pe
partea nelucrãtoare;
• miçcarea de lateralitate trebuie sã se realizeze cu ghidaj de grup
lateral inclusiv caninul (caninul plus to[i premolarii çi molarii de pe
partea lucrãtoare); se realizeazã astfel ceea ce SCHUYLER numea
ocluzie echilibratã (balansatã) unilateral.
Este evidentã aici diferen[a fa[ã de gnatologii moderni, care proclamã ca
func[ional numai ghidajul canin în lateralitate. Studiile de inciden[ã naturalã a
celor douã tipuri de ghidaj în lateralitate au produs rezultate echivoce. Un
experiment pe termen scurt (Butler, 1970) prin care s-a fãcut evaluare
electromiograficã pre çi post proteticã (o lunã) la doi pacien[i proteza[i par[ial
mobilizabil la care restaurãrile au realizat ghidaj canin çi respectiv de grup
lateral, nu a eviden[iat diferen[e semnificative func[ional. Înregistrãrile au
demonstrat însã prezen[a, în cazul ghidajului de grup lateral a unui numãr
semnificativ (statistic) mai mare de contacte dento dentare excentrice (înafara
Ì.M.) în cursul mastica[iei. Studiul este totuçi prea restrâns pentru a generaliza
concluziile. Se observã deasemenea cã, indiferent de tipul ghidajului în
lateralitate pe care îl recomandã func[ionaliçtii çi gnatologii este abandonatã
teoria ocluziei echilibrate (balansate) bilateral
Adep[i ai teoriei func[ionaliste, PANKEY çi MANN, în 1960, descriu LONG
CENTRÌC -ul çi adaugã douã noi principii:
• intercuspidarea maximã este anterioarã pozi[iei de rela[ie centricã cu
0.3-1.3 mm, deci to[i subiec[ii au long centric;
• pe parcursul long centricului (Ì.M.-R.C.) sã nu existe nici un obstacol
dentar (interferen[ã)
Teoria func[ionalistã este cunoscutã din acest moment sub denumirea de
teorie Pankey Mann SchuyIer (PMS).
Pankey çi Mann preiau (1960) o metodã de realizare a machetelor protezelor
totale cu ajutorul unui model func[ional (MEYER, în 1938) çi pun la punct tehnica
F.G.P. (Functionally Generated Path ÷ traiectorii generate func[ional) care
permite realizarea ghidajului de grup în lateralitate (problemã foarte dificilã atât
din punct de vedere tehnologic cât çi clinic) fãrã sã impunã utilizarea unui
articulator (greu de programat).
În 1968, POSSELT confirmã, în studiile sale, caracterul func[ional al long
centric-ului (recunoscut de func[ionaliçti).
Dihotomia celor douã teorii (gnatologicã çi func[ionalistã) se men[ine în douã
aspecte:
• gnatologii sus[in necesitatea coinciden[ei Ì.M. ÷ R.C. în timp ce teoria
func[ionalistã proclamã long centric-ul
i
SCHUYLER a mai descris, în 1935, principiile de baza ale çlefuirii selective
154
• teoria gnatologicã recunoaçte ca func[ional numai ghidajul canin în
lateralitate (protec[ie caninã, ocluzie organicã) în timp ce
func[ionaliçtii considerã func[ional ghidajul de grup (canin çi to[i din[ii
laterali ipsilaterali) (ocluzie echilibratã unilateral)
Existã autori moderni (DAWSON, OKESON, ROSENSTÌEL) eclectici care
confirmã, în majoritatea cazurilor, caracterul func[ional al long centric-ului, dar
opteazã mai adesea pentru ghidajul canin în lateralitate).
B.3TEORIA LUI JANKELSON
sus[ine cã:
• ocluzia "adevãratã" denumitã çi "miocentricã" este totdeauna
anterioarã R.C.;
• ocluzia miocentricã se caracterizeazã printr-o stare de echilibru a
muçchilor aparatului dento-maxilar, fãrã spasme çi contacte
premature;
• ocluzia miocentricã se determinã cu ajutorul unui aparat (Myo-
monitor) care, prin impulsuri electrice, provoacã contrac[ia muçchilor
ridicãtori ai mandibulei;
• contactele cuspizilor de sprijin (stopurile ocluzale din grupul Ì çi ÌÌÌ) se
fac de tip vârf cuspid ÷ fund fosã;
• pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai miçcãri verticale;
• miçcãrile de lateralitate se fac fãrã contacte dento-dentare, miçcarea
fiind ghidatã de forma çi consisten[a alimentelor, deci orice contact
dento dentar în miçcarea de lateralitate este considerat de Jankelson
ca interferen[ã.
B.4ÇCOALA ROMÂNEASCĂ (ENE)
considerã cã pentru a putea sã se vorbeascã de o ocluzie func[ionalã ea
trebuie sã raspundã exigen[elor urmãtoarelor 5 criterii:
• Stopuri ocluzale stabile, multiple çi simultane în R.C. çi Ì.M.
• Ghidaj anterior armonizat cu miçcãrile func[ionale ale mandibulei çi
posibilitã[ile articula[iei temporo-mandibulare
• Dezocluzia tuturor din[ilor cuspida[i când mandibula efectueazã
miçcarea de propulsie
• Dezocluzia din[ilor cuspida[i de pe partea nelucrãtoare când
mandibula face miçcarea de lateralitate
• Absen[a interferen[elor pe partea lucrãtoare în miçcarea de
lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.
O mare parte din datele care justificã formularea acestor criterii au fost
prezentate în capitolele anterioare, astfel cã enun[area principiiilor ocluziei
func[ionale apare ca o concluzie. Cu toate acestea, în continuare, vor fi
subliniate unele aspecte suplimentare cu scopul de a sublinia çi aprofunda
elementele esen[iale.
a1 C$%T"$%UL <B
Sto0uri ocluzale stabileC multi0le Di simultane En $1C1 Di %1)1
155
Contrac[ia muscularã care determinã presiunile masticatorii nu poate fi
micçoratã terapeutic. Ca atare, orice studiu al func[ionalitã[ii ocluziei orbiteazã în
jurul problemei diminuãrii for[elor nocive, ceea ce se poate ob[ine prin dirijarea çi
repartizarea corectã a solicitãrilor masticatorii. Ca urmare a acestor considera[ii
este necesar sã se stabileascã cum trebuie sã se întalneascã din[ii arcadelor
antagoniste pentru a nu apãrea for[e nocive, sau chiar dacã apar, efectul
acestora sã fie diminuat printr-o repartizare judicioasa pe mai mul[i din[i sau pe
acei din[i capabili sã le suporte dacã se transmit într-un ax favorabil.
7T5%2/ 5&326+31 7T+,/31
Fig. ÌÌÌ-177
Fig. ÌÌÌ-178 La o solicitare paraaxialã rãdãcina dentarã realizeazã o miºcare
de rota[ie în jurul unui punct (H = hipomoglion) situat în general la unirea treimii
apicale cu restul rãdãcinii). Asupra peretelui alveolar se exercitã presiune (P),
urmatã de resorb[ie osoasã în por[iunea situatã apical de H contralateral fa[ã de
direc[ia de aplicare a for[ei ºi în por[iunea situatã cervical de H de aceeaºi parte
spre care se aplicã for[a ocluzalã. Pe restul suprafe[ei alveolare se exercitã
trac[iune. Ìdentificarea radiologicã a zonelor de resorb[ie ºi apozi[ie osoasã de la
nivelul procesului alveolar permite, cu aproxima[ie, identificarea direc[iei dinspre
care se realizeaza solicitarea ocluzalã, înainte de a se produce efectiv migrarea
prin basculare a dintelui.
Fig. ÌÌÌ-179
156
Fig. ÌÌÌ-180
Prin ocluzie stabilã (stabilitate ocluzalã) se în[elege acea situa[ie în care
contactele ocluzale sunt suficient de echilibrat distribuite pentru a împiedica
migrãrile dentare (altele decât migrãrile de amplitudine redusã care
compenseazã abraziunea fiziologicã) (***, 1999)).
Douã sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabilã:
• în R.C. çi Ì.M. contactele dento-dentare dintre din[ii antagoniçti
trebuie sã fie întotdeauna aceleaçi;
• dupã realizarea acestor contacte mandibula trebuie sã nu derapeze
în nici un sens în plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a
ajunge din R.C. în Ì.M..
Deraparea mandibulei dupã stabilirea unui (unor) contact (contacte) dento-
dentare în R.C. este urmarea unor contacte care se fac pe pante înclinate.
Pentru ca sã nu existe derapare contactul trebuie sã fie de tip cuspid ÷ fosã.
Dacã contactele sunt de tip cuspid-fosã dirijarea eforturilor se face în axul lung al
dintilor. În situa[iile normale aceasta condi[ie este realizatã de felul în care sunt
implan[ati din[ii in alveole încã de la erup[ia lor pe arcadã çi prin maniera în care
se realizeazã contactele dento-dentare în R.C. çi Ì.M., momente în care se
exercitã presiunile masticatorii maxime.
Atunci cînd presiunile masticatorii sunt dirijate çi transmise în axul lung al
din[ilor, ligamentele ce formeazã membrana periodontalã nu sunt strivite, ci ele
ac[ioneazã aproape în totalitate, çi sunt supuse unor for[e cu direc[ie func[ionalã
care determinã intinderea lor uniformã, în limite func[ionale, cu efect trofic
asupra osului alveolar. Dupã încetarea for[ei, ligamentele revin la forma lor
spiralatã, de repaus. Avînd in vedere cã presiunile masticatorii nu sunt
permanente, ligamentele periodontale sunt supuse unei adevãrate gimnastici
func[ionale, sarcini func[ionale alternante cu perioade de repaus, ceea ce
stimuleazã periodon[iul, membrana parodontalã çi osul alveolar, çi îl men[ine la
parametrii normali. Din diferite motive, carie proximalã, edenta[ie, refacere
ocluzalã necorespunzãtoare, suprasarcini, un dinte poate sã îçi schimbe axul. În
acest caz, presiunile normale datorate contrac[iilor musculare obiçnuite devin
traumatizante pentru membrana periodontalã din douã motive: pe de o parte
membrana periodontalã strivitã între dinte çi peretele alveolar nu mai are o
irigare çi un metabolism normal, iar pe de altã parte nu toate ligamentele preiau
sarcinile func[ionale.
157
Pe lângã suferin[a membranei periodontale mai apare çi un efect nociv
asupra alveolei, presiunile determinã lizã osoasã. Liza osoasã se produce
întotdeauna în sensul în care ac[ioneazã for[a care determinã presiunea asupra
osului, ceea ce are ca urmare çi o înclinare mai accentuatã a dintelui, deci apar
condi[ii çi mai traumatizante asupra parodon[iului. Prin înclinarea accentuatã a
dintelui acesta poate sã "scape" de presiunile ocluzale, dispãrând chiar contactul
dento-dentar; suferin[a parodontalã nu dispare odatã cu dispari[ia contactului
dento-dentar deoarece prin lipsa stimulilor parodon[iul suferã o degenerscen[ã
hialina de hipofunc[ie. Din cele arãtate mai sus rezultã cã ac[iunea unei for[e cu
direc[ie diferitã de axul lung al dintelui este traumatizantã pentru parodon[iul
dintelui.
Aça cum s-a arãtat mai sus parodon[iul este stimulat atunci când solicitãrile
func[ionale sunt transmise în axul lung al dintelui. Dacã însã presiunea ocluzalã
depaçeçte intensitatea func[ionalã, puterea ei depãçeçte capacitatea de
rezisten[a a membranei periodontale, ceea ce are ca efect tot traumatizarea
parodon[iului. S-a eviden[iat anterior ce importan[ã are alternan[a solicitãrilor
ocluzale cu perioadele de repaus; atunci când presiunea ocluzalã are o durata
prea mare, ea se constituie tot într-o sursã de traumatizare a parodon[iului, aça
cum se întamplã in bruxism.
FORŢĂ ATIPICĂ (direc|ie, intensitate, duratå) +
PARODONŢIU SĂNĂTOS
----------------------------------------------------
= TRAUMĂ OCLUZALĂ PRIMARĂ
FORŢĂ NORMALĂ SAU ATIPICĂ +
PARODONŢIU AFECTAT
----------------------------------------------------------
= TRAUMĂ OCLUZALĂ SECUNDARĂ
158
În urma acestor considerente s-a enun[at no[iunea de traumå ocIuzaIå
primarå prin care se în[elege ac[iunea nocivã a unei for[e ocluzale asupra
parodon[iului ini[ial sãnãtos, atunci când direc[ia, intensitatea sau durata for[ei
ocluzale sunt dincolo de parametrii func[ionali: direc[ie înafara axului lung al
dintelui, durata prea lungã în timp, intensitate prea mare. În context trebuie însã
subliniat faptul cã majoritatea studiilor sunt concordante în ceea ce priveçte
faptul cã trauma ocluzală primară (în absen[a factorilor etiologici supraadãuga[i,
inflamatori, degenerativ- distrofici) nu provoacă boala parodontală
'parodontopatia( ci numai leziuni parodontale izolate. Practica a eviden[iat faptul
cã atunci când parodon[iul este slãbit, suferin[a parodontalã ini[ialã având alte
cauze decat cele ocluzale, solicitãrile ocluzale chiar cu direc[ie optimã, în axul
lung al din[ilor, chiar dacã se fac cu intermitentã, sau chiar dacã au o intensitate
în limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodon[iului. În acest caz este
vorba despre o traumå ocIuzaIå secundarå, în care solicitãrile ocluzale
ac[ioneaza asupra unui dinte cu parodon[iul slãbit în prealabil. Evident cã çi la
din[ii cu parodon[iul slãbit în prealabil for[ele defectuoase ca direc[ie, intensitate
sau duratã au efecte nocive. Pentru practician dificultatea mare apare în
momentul în care dupã afectarea parodontalã cauzatã de o traumã ocluzalã la
care se supraadaugã componenta inflamatorie, pentru cã în acest moment este
greu de stabilit dacã este vorba de o traumã ocluzalã primarã sau secundarã. .
Concluzia practicã ce rezultã din aceste fapte de observa[ie clinicã trebuie sã
determine ca atunci când se reface fa[a ocluzalã a unui dinte sã se urmareascã
nu refacerea unei morfologii standard, ci realizarea unor elemente ocluzale
(cuspizi, fose) care, în concordan[ã cu elementele ocluzale antagoniste, sã ducã
la respectarea acestui obiectiv esen[ial pentru parodon[iul dintelui: transmiterea
presiunilor în axul lung al din[ilor. Aceasta impune uneori chiar modelarea unor
cuspizi uçor deplasa[i fa[a de pozi[ia morfologicã standard sau deplasarea unei
fose de aça manierã ca rapoartele dintre cuspizii de sprijin (stopurile ocluzale)
atât în R.C., cât çi în Ì.M. sã aibã drept rezultat transmiterea presiunilor în axul
lung al din[ilor. No[iunea de stopuri ocluzale stabile presupune deci existen[a
unui lãcaç (fosã) în care cuspidul de sprijin sã-çi gãseascã un loc în care sã se
opreascã mereu la sfârçitul unei miçcãri mandibulare care se terminã în Ì.M. çi
R.C.. În lipsa acestor lãcaçuri, contactele în R.C. çi Ì.M. pot fi fãcute în mai multe
pozi[ii cu sau fãrã glisarea mandibulei pe planuri înclinate, ceea ce conferã
ocluziei un caracter instabil.
159
La din[ii frontali maxilari aceste lãcaçuri sunt formate din fosele care se
gãsesc înaintea ciungulumului. La din[ii fãrã cingulum (ca çi la cei la care
contactul marginii libere a frontalilor mandibulari se face pe fa[a palatinala a
celor maxilari mult mai jos decât foseta infracingularã) stopurile ocluzale (grupul
ÌÌ) nu sunt suficient de stabile çi în cazul pierderii stopurilor ocluzale laterale
(grupurile Ì si ÌÌÌ) marginea liberã a frontalilor mandibulari poate aluneca pe
panta palatinalã a din[ilor maxilari, ajungând prin extruzie, egresiune sau prin
micçorarea dimensiunii verticale de ocluzie sã schimbe complet rapoartele
ocluzale func[ionale. Concluzia practicã are în vedere ca la refacerile protetice
sau chiar la remodelãrile prin çlefuire selectivã ale fe[ei palatinale sã se
realizeze çi lãcaçurile în care sã se sprijine marginea liberã a din[ilor frontali
mandibulari. Numai aça se poate asigura transmiterea presiunilor ocluzale mai
aproape de axul lung al din[ilor çi la grupul frontal. Decizia de interven[ie
terapeuticã asupra fe[ei palatinale a frontalilor maxilari prin çlefuire selectivã sau
prin acoperire nu se ia însã în toate cazurile în care contactele ocluzale din
sectorul anterior al arcadelor sunt instabile, deoarece în acest sector tonicitatea
musculaturii circumorale çi a limbii, pot contribui la stabilizarea pozi[iei din[ilor
(împiedicând migrãrile). Se poate ajunge, de exemplu, ca o inocluzie sagitalã
frontalã (anomalie dento maxilarã manifestã prin absen[a stopurilor ocluzale de
gradul al ÌÌ-lea) sã poatã fi compensatã clinic prin interpozi[ia limbii çi sã nu
necesite interven[ie terapeuticã. Ìnterven[ia terapeuticã de remodelare a
stopurilor ocluzale de gradul al ÌÌ-lea este indicatã în una dintre urmãtoarele
situa[ii:
• atunci când restaurarea proteticã frontalã face parte din planul
general de tratament protetic, este ra[ional ca noile raporturi ocluzale
sã nu permanentizeze contactele instabile anterioare.
• existã semne de instabilitate ocluzalã migrãri dentare în sectorul
frontal, altele decât migrãrile de amplitudine redusã care
compenseazã abraziunea fiziologicã
• stopurile ocluzale laterale nu sunt fiabile; aceasta este situa[ia tuturor
protezelor par[iale mobilizabile ce restaureazã arcadele în sectoarele
laterale çi în mod deosebit în cazul edenta[iilor de clasa Ì-a Kennedy.
Riscul de pierdere ori instabilizare a stopurilor ocluzale este mult mai
mare la proteza par[ialã mobilizabilã decât la cea conjunctã (Proteza
se fractureazã ÷ deformeazã mai uçor, poate fi pierdutã, se poate
înfunda, etc. ) çi este necesar în aceastã situa[ie ca stopurile frontale
sã fie stabile.
7T5%2/ 5&326+31 <23T/%31
160
Contrac[ia muscularã are maximum de intensitate (C.V.M. = Contrac[ie
Voluntarã Maximã) într-o pozi[ie numitã pozi[ie centricã muscularã (sau
“POWER CENTRÌC) çi situatã pe traseul long centric-ului (Ramfjord, 1971).
Deoarece este greu diferen[iabilã, aceasta nu reprezintã o pozi[ie diagnosticã
mandibulo cranianã çi în practicã se considerã cã maximul contrac[iei voluntare
se înregistreaza în Ì.M.; cu cât sunt mai mul[i din[i în contact în R.C. sau Ì.M., cu
atât presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai micã. Dacã însã în
R.C. sau Ì.M. numai unul sau doi din[i fac contact prematur, numai ei vor suporta
toatã for[a muscularã care în mod normal este suportatã de to[i din[ii. Contactele
dento-dentare multiple în R.C. sau Ì.M. sunt necesare deci pentru repartizarea
uniformã a solicitãrilor pentru fiecare dinte. În acelaçi timp contactele multiple
sunt necesare çi pentru ca to[i dintii sã sufere un proces uniform de uzurã
(abraziune).
7T5%2/ 5&326+31 7/<23T+91
Dacã contactele dento-dentare nu sunt multiple în momentul închiderii gurii în
R.C. sau Ì.M. mandibula poate sã realizeze o deplasare (derapare) pentru a
reuçi sã stabileascã stopuri ocluzale în numãr cât mai mare. Stopurile ocluzale
nu se mai fac într-un singur timp, deci nu sunt simultane. Deplasãrile acestea ale
mandibulei determinate de confruntarea dento-dentarã pe pante înclinate cu
solicitãri înafara axului lung al din[ilor poate fi sesizatã de pacient, iar medicul
poate deduce care sunt versantele sau pantele care intrã în conflict çi care
împiedicã simultaneitatea stopurilor ocluzale.
KÖRBER enun|å 6 principii aIe "ocIuziei fizioIogice", sub denumirea
genericå de factori:
FactoruI TIMP (ZEITFAKTOR), impune ca stopuriIe ocIuzaIe så se
stabiIeascå simuItan.
FactoruI ÎNCĂRCARE (BELASTUNGSFAKTOR), presupune ca soIicitåriIe
ocIuzaIe så se distribuie uniform Ia din|ii IateraIi, dupå o direc|ie apropiatå
de axuI Ior Iung.
FactoruI NUMĂR (MENGENFAKTOR) cere ca for|eIe ocIuzaIe så se
distribuie Ia to|i din|ii IateraIi.
FactoruI CONTINUITATE (KONTINUITÄTFAKTOR) impune absen|a breçeIor
edentate care ar împiedica transmiterea soIicitåriIor ocIuzaIe çi în sens
transversaI, Ia niveIuI puncteIor de contact
FactoruI FORMĂ (FORMFAKTOR) se referå Ia necesitatea ca între
morfoIogia A.T.M. çi anguIa|ia cuspidianå çi cea incisivå så existe coreIa|ie
func|ionaIå
FactoruI PROTECŢIE (SCHUTZFAKTOR) presupune ca din|ii frontaIi så
asigure dezocIuzia sectoareIor IateraIe în miçcåriIe excentrice aIe
mandibuIei. 7e observă cu uşurinţă că în formă e$plicită '@- A( sau implicită
'principiul B(, primele patru principii se subscriu enunţului primului principiu al
ocluziei funcţionale după şcoala românească.
161

Fig. ÌÌÌ-181
Fig. ÌÌÌ-182
Ca regulã generalã se poate afirma cã vinovate de glisarea mandibulei dupa
un contact prematur sunt versantele sau pantele din[ilor maxilari care privesc
spre direc[ia de deplasare a mandibulei. Astfel, dacã în R.C. sau Ì.M. existã un
contact prematur iar mandibula deviazã (derapeazã) spre anterior pantele care
se confruntã sunt cele meziale de la din[ii maxilari çi cele distale de la din[ii
mandibulari, sau, cum sunt marcate în literatura de limba englezã, MUDL
(mesial-upper, distal-lower). Dar glisarea mandibulei dupã stabilirea contactului
prematur se poate face spre dreapta sau spre stânga, situa[ii care par mai
complexe.
Într-adevãr, dacã contactul prematur este situat în zona lateralã stângã çi
mandibula derapeazã tot spre stânga este vorba de o deviere spre obraz, iar
versantele care se confruntã sunt: versantul intern (vestibular) al cuspidului
palatinal maxilar çi versantul intern (lingual) al cuspidului vestibular mandibular
(BULL: buccal upper = vestibular superior, lingual lower = lingual inferior).

Fig. ÌÌÌ-183
Dacã însã în urma acestui contact prematur (lateral stânga) mandibula
deviaza spre dreapta este vorba despre o deviere spre limbã, iar versantele care
pot intra în contact sunt:

Fig. ÌÌÌ-184
162

Fig. ÌÌÌ-185 Contactul dintre un versant meziopalatinal maxilar ºi unul
distovestibular mandibular, determinã o derapare spre anterior ºi spre limbã. Se
aplicã atât formula MUDL, cât ºi BULL.
• versantul intern al cuspidului vestibular maxilar cu versantul extern al
cuspidului vestibular mandibular, LUBL: lingual upper = palatinal
superior, buccal lower = vestibular inferior; sau
• versantul extern (oral = “lingual¨ în limba englezã) al cuspidului
palatinal maxilar cu versantul intern (vestibular = “buccal¨ în limba
englezã) al cuspidului lingual mandibular, tot LUBL, pentru cã
denumirile în limba englezã se fac dupã direc[ia spre care privesc
versan[ii respectivi. Cunoaçterea acestor situa[ii este importantã
pentru instituirea terapiei ocluzale: cunoscând pantele sau versantele
care se confruntã çi care determinã deraparea acestea se pot
corecta judicios çi cu uçurin[ã.
Cele expuse anterior cu privire la modul în care pozi[ia versantelor cuspidiene
interferente determinã direc[ia de derapare a mandibulei simplificã într-o
oarecare mãsurã, din ra[iuni didactice, realitatea clinicã, deoarece versantele
cuspidiene nu sunt plasate strict mezio ÷ distal ori vestibulo ÷ oral. Pentru orice
dinte lateral situat în ortopozi[ie, versantele cuspidiene sunt plasate astfel: mezio
vestibular, disto vestibular, mezio lingual (palatinal) çi disto lingual (palatinal).
Aceasta înseamnã cã majoritatea derapãrilor se realizeazã având atât
componentã anterioarã, cât çi lateralã (spre obraz sau spre limbã). Derapãrile
pur laterale sunt rare çi apar mai ales la pacien[i cu abraziune patologicã la care
s-a produs inversarea curbei transversale de ocluzie (WÌLLSON), iar cele strict
anterioare apar cu precãdere atunci când una dintre suprafe[ele interferente este
reprezentatã nu de versantele cuspidiene, ci de versantele foselor proximale.

163
Fig. ÌÌÌ-186 Deraparea anterioarã a mandibulei din R.C. se datoreazã frecvent
obstacolelor situate la nivelul versantelor crestelor marginale. Este de men[ionat
aici cã nu este obligatoriu ca versantul mezial de la un cuspid maxilar sã alunece
pe versantul distal al antagonistului mandibular pentru a produce deplasarea
anterioarã a mandibulei (în cazul contactelor care se stabilesc la nivelul crestelor
marginale aceasta ar fi chiar o imposibilitate, deoarece nu existã contacte
ocluzale între versantele crestelor marginale ale din[ilor antagoniçti); acelaçi
efect rezultã atunci când vârful unui cuspid interferent stabileçte primul contact
cu un versant mezial maxilar ori distal mandibular. Aceeaçi remarcã se poate
face çi în cazul deplasãrilor laterale. Formulele mnemotehnice se scurteazã: MU
sau DL, BU sau LL çi respectiv LU sau BL
%+&T/&?
1. Se examineazã pozi[ia R.C. çi se constatã cã se produce o derapare a
mandibulei din momentul stabilirii primului contact ocluzal.
2. Se identificã partea de care s-a realizat primul contact (de obicei, se cere
pacientului sã arate ori sã confirme dacã obstacolul a fost situat pe partea
dreaptã sau stângã). Sensibilitatea proprioceptivã mare a parodon[iului
permite pacientului sã identifice cu destulã uçurin[ã pozi[ia (stânga ÷
dreapta) a obstacolului (SÌM|UL STEREOGNOSTÌC); dacã nu o poate face
este foarte probabil ca sã se înregistreze contacte bilaterale, simultan.
3. Se evalueazã direc[ia spre care derapeazã mandibula de la stabilirea
primului contact:
• anterior
i
, caz în care ne açteptãm sã gãsim contacte între versante
(de obicei la nivelul crestelor marginale) situate mezial la din[ii
maxilari ori distal la din[ii mandibulari (MUDL)
• antero lateral de aceeaçi parte cu obstacolul (derapare spre obraz),
caz în care ne açteptãm sã gãsim în contact versante situate mezio
÷ vestibular la din[ii maxilari ori disto-lingual la din[ii mandibulari
(BULL)
• antero lateral de partea opusã obstacolului (derapare spre limbã)
caz în care ne açteptãm sã gãsim în contact versante situate mezio
÷ palatinal la din[ii maxilari ori disto-vestibular la din[ii mandibulari
(LUBL)
4. Se înregistreazã suprafe[ele dentare care provoacã deraparea mandibulei
cu ajutorul unui mediu de marcare uzual (hârtie de articula[ie, cearã de
ocluzie çi creion, bandã pentru maçinã de scris, marcator JOFFE, etc. )
5. Se îndepãrteazã prin çlefuire selectivã (dupã principii tehnice asupra cãrora
vom reveni ulterior) versantele marcate, dar numai dacã pozi[ia lor
corespunde direc[iei de derapare. Aceastã mãsurã de prevedere este
justificatã de faptul cã cel mai adesea marcajele realizate sunt supraextinse.
6. Se reiau opera[iile 1-5, pânã la dispari[ia derapãrii din pozi[ia de R.C..
b1 C$%T"$%UL L =-L"B
Ghidaj anterior armonizat cu miçcåriIe func|ionaIe aIe mandibuIei çi
posibiIitå|iIe A.T.M.
i
Derapãrile posterioare din poziþia de R.C. sunt imposibile deoarece, prin
definitie, aceasta este pozitia - limitã posterioarã.
164

Fig. ÌÌÌ-187 Schema func[ionalã neuro muscularã a miçcãrilor masticatorii
presupune ca acestea sã se realizeze cu miçcãri preponderent verticale (1),
orizontale (2), ori într-o variantã intermediarã. Ghidajul anterior (GA) trebuie sã
fie armonizat cu acest tipar. În prima variantã, GA trebuie sã fie mai abrupt, în
timp ce în al doilea caz armonia func[ionalã se realizeazã cu un ghidaj anterior
mai aplatizat.
%+9T+ /9&/7/C>
Lipsa de armonie dintre înclinarea din[ilor frontali maxilari çi miçcãrile
mandibulare poate crea serioase probleme disfunc[ionale la nivelul structurilor
A.D.M., mai ales atunci când se asociazã cu bruxismul. Atâta timp cât pozi[ia çi
morfologia din[ilor care realizeazã ghidajul anterior corespund schemei
func[ionale neuro musculare nu apare tendin[a la parafunc[ii, iar integritatea
tuturor [esuturilor A.D.M. este pãstratã.
Astfel, când existã un ghidaj anterior mai deschis, el convine unei scheme
de miçcãri masticatorii cu predominen[ã orizontalã;
Un ghidaj anterior abrupt se potriveçte cu miçcãri predominent verticale.
5,7T+&531
CONTACTELE PREMATURE ÎN R.C.
Fig. ÌÌÌ-188
Fig. ÌÌÌ-189
165
pot devia mandibula spre anterior (MUDL) çi poate fi produsã afectarea
din[ilor anteriori cauzând afectarea conducerii miçcãrii de propulsie prin:
• abraziunea exageratã a acestor din[i mai ales în zona de contact cu
antagoniçtii;
• îmbolnavirea parodon[iului dintilor anteriori
• hiperactivitate muscularã
Alteori neconcordan[a ghidajului anterior cu miçcãrile mandibulei apare din
cauza unor interferen|e Ia niveIuI din|iIor cuspidati, care determinã reflex
miçcãri sau pozi[ii mandibulare cu scopul de a evita senza[ia neplãcutã
provocatã de aceste obstacole çi astfel noua miçcare vine în confict cu
posibilitã[ile de ghidare normalã ale din[ilor frontali care vor fi supuçi unor for[e
nocive. În loc deci ca efectul traumatogen sã aparã la nivelul contactului
nefunc[ional, la din[ii cuspida[i vinova[i de dizarmonia care împiedicã miçcarea
func[ionalã, acest efect se materializeaza prin afectarea parodon[iului unuia, cel
mai des, sau mai multor din[i frontali, care nu mai pot ghida aceastã miçcare
aberantã a mandibulei.
1T/5%+T5D19/1
În general, la erup[ia din[ilor çi aranjarea lor pe arcade, se realizeazã o
armonie între morfologia ocluzalã a din[ilor cuspida[i çi înclinarea pantei
palatinale a din[ilor anteriori, înclinarea ghidajului anterior. În acelaçi timp, tot în
aceastã perioadã se formeazã engramã a miçcãrilor func[ionale
corespunzãtoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizeazã aceastã
armonie între ghidajul anterior çi miçcãrile func[ionale ale mandibulei. Dar, în
timp, prin factori etiologici diverçi (parodontopatii, tratamente stomatologice ÷
odontale, ortodontice, protetice, etc. ) armonia ini[ialã poate fi tulburatã, ceea ce
conduce la apari[ia unor leziuni fie la nivelul din[ilor, fie la nivelul muçchilor sau
articula[iei temporomandibulare.
RAMFJORD çi ASH sistematizeazã aceçti factori astfel:
• MASTÌCA|ÌA UNÌLATERALÄ (atât cauzã cât çi efect al dizarmoniilor
ocluzale)
• EDENTA|ÌA
• PARODONTOPATÌA
• DÌSTRUC|ÌA CORONARÄ
• RESTAURÄRÌLE ODONTALE PRÌN OBTURA|ÌÌ SAU
RESTAURÄRÌ PROTETÌCE NECORESPUNZÄTOARE OCLUZAL
• TRATAMENTE ORTODONTÌCE NECORESPUNZÄTOARE
• ECHÌLÌBRARE OCLUZALÄ DEFECTUASÄ
• OBÌCEÌURÌ PARAFUNC|ÌONALE
• MÌGRÄRÌ DENTARE POST ÌNFLAMATORÌÌ / POST TUMORALE
• TRAUMATÌSME DENTARE, ALVEOLARE çÌ ALE OASELOR
MAXÌLARE
• REZEC|ÌÌ ALE OASELOR MAXÌLARE
• MALPOZÌ|ÌÌ DENTARE ÎN CONTEXTUL UNOR ANOMALÌÌ DENTO
MAXÌLARE PRÌMARE
Asupra acestor elemente vom reveni însã în detaliu în capitolul referitor la
tulburãrile cranio-mandibulare.
166
Unii subiec[i pot tolera o lungã perioadã de timp o dizarmonie astfel aparutã,
dar, în cele din urmã va apare o distruc[ie a [esuturilor aparatului dentomaxilar.
Ca atare, când se constatã cã un dinte anterior este abrazat sau are un
parodon[iu slãbit trebuie avutã în vedere posibilitatea existen[ei unei dizarmonii
çi în consecin[ã, se impune corectarea dizarmoniei, eventual chiar modificarea
ghidajului anterior în concordan[ã cu noua schema func[ionalã. Se impune deci
restabilirea armoniei ghidajului anterior cu miçcãrile func[ionale ale mandibulei.
+95<+3// 019T5 <+E/3+1
Sunt çi situa[ii în care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei
armonii între ghidajul anterior çi cinematica mandibularã.
Astfel, subiec[ii cu progenie çi ocIuzie inverså frontaIå nu au ghidaj
anterior, dar nu existã nici nevoia func[ionalã a ghidajului anterior deoarece
aceçtia nu fac propulsie çi, dupã DAWSON, schema func[ionalã se realizeazã
prin miçcãri predominant verticale. În cazul progeniilor cu ocluzie inversã deci nu
apare nici un conflict între din[ii anteriori, musculaturã, articula[ia temporo-
mandibularã çi miçcãrile func[ionale ale mandibulei.
O altã situa[ie care nu poate fi încadratã în grupul anomaliilor dento-maxilare
÷ ocIuzia Iabiodontå, în care, în intercuspidare maximã din[ii anteriori se
gãsesc în relatie cap la cap nu pune probleme de armonie între ghidajul anterior
çi miçcãrile func[ionale ale mandibulei, Explica[ia rezultã din realitatea cã nici
indivizii cu ocluzie labiodontã nu fac propulsie cu contacte dento-dentare, de fapt
propulsia se face pentru ca din[ii anteriori sã ajungã în pozi[ia cap la cap.
În cazul unei anomalii dento-maxilare clasa a ÌÌa Angle, cum este
proaIveoIia cu prodentie çi inocIuzie sagitaIå mare nu se poate vorbi despre
existen[a unui ghidaj anterior clasic, la nivelul din[ilor frontali nerealizându-se
contacte dento-dentare. Dar la aceçti indivizi existã necesitatea func[ionalã a
miçcãrilor mandibulare excentrice. Sarcina de ghidaj este preluatã de premolarii
maxilari care nu sunt suficient adapta[i parodontal ca sã reziste la solicitãrile
orizontale dezvoltate de contactele dento-dentare în miçcãrile excentrice ale
mandibulei, astfel cã aparatul lor de sustinere va ceda destul de repede. În
acelaçi timp din[ii frontali, maxilari çi mandibulari, nerealizând contacte dento-
dentare nu primesc nici un fel de solicitãri, ceea ce conduce la suferin[a
parodon[iului lor prin degenerescen[ã hialinã. În cazul anomaliilor clasa a ÌÌ-a
Angle apare deci un conflict, o dizarmonie între necesitã[ile func[ionale, miçcãrile
mandibulei çi posibilitã[ile parodontale ale din[ilor, fie prin solicitare nefiziologicã,
în cazul premolarilor, fie prin lipsa solicitãrilor fiziologice, în cazul din[ilor frontali.
167
Dupã cum subliniazã çi Dawson sistemul neuromuscular al aparatului dento-
maxilar poate fi dereglat cu foarte mare uçurin[ã din cauza extraordinarei
sensibilitã[i proprioceptive de la acest nivel. Termina[iile proprioceptive din
parodon[iu, muçchi çi ligamentele articula[iei temporo-mandibulare sunt sensibile
la stimuli extrem de mici : diferen[e de presiune de 1.5mg sau diferen[e de
alungire de 0.02mm. Ca atare, cel mai mic conflict ocluzal poate sã declançeze
contrac[ii musculare care conduc mandibula într-o rela[ie ocluzalã de
convenien[ã printr-un mecanism neuro-muscular modificat. Mecanismul neuro-
muscular are rolul de a proteja din[ii împotriva for[elor nocive. Dacã însã pozi[ia
çi morfologia din[ilor nu sunt în armonie cu posibilitã[ile articula[iei
temporomandibulare, muçchii capãtã sarcina nu numai sã mobilizeze mandibula
într-o pozi[ie de adaptare la morfologia ocluzalã respectivã, ci çi sã facã o
muncã suplimentarã de fixare a mandibulei într-o pozi[ie care sã permitã
func[ionarea impusã de ocluzie. Aceastã activitate de fixare revine în mod
obiçnuit ligamentelor articula[iei temporo-mandibulare, ligamente care practic nu
obosesc niciodatã, în urma unui efort oricât de sus[inut. Muçchii însã obosesc în
urma activitã[ii sus[inute, fãrã pauzã, obosealã care se manifestã prin spasme çi
dureri la nivelul muçchiului care prin contrac[ie a preluat func[ia ligamentarã de
fixare sau la nivelul antagonistului sãu care suferã o întindere prelungitã.
Spasmele çi durerile muçchilor reprezintã efectul nedorit al unui mecanism
neuro-muscular de apãrare a parodon[iului din[ilor împotriva for[elor nocive
create de un conflict dento-dentar (contact prematur sau interferen[ã).
c1 C$%T"$%UL L >-L"B
DezocIuzia tuturor din|iIor cuspida|i în miçcarea de propuIsie a
mandibuIei.
Fig. ÌÌÌ-190

Fig. ÌÌÌ-191 Dezangrenarea este cu atât mai rapidã cu cât panta incisivã este
mai abruptã. O pantã abruptã însã, solicitã mai intens parodon[iul incisivilor care
realizeazã ghidajul. Restaurãrile protetice trebuie sã gãseascã solu[ia de
echilibru
%+9T+ /9&/7/C>
168
Realizarea acestui criteriu al functionalitã[ii ocluzale este legatã de armonia
care trebuie sã existe între ghidajul anterior pe de o parte çi morfologia ocluzalã
din pozi[ia din[ilor cuspida[i pe de altã parte. Datoritã faptului cã fa[a palatinalã a
incisivilor maxilari este mai mult sau mai pu[in oblicã, deci are un grad variabil de
verticalitate, în momentul în care mandibula face miçcarea de propulsie cu
contact dento-dentar avansarea este înso[itã obligatoriu çi de coborâre. Aceastã
coborâre a mandibulei în timpul propulsiei are ca efect dezangrenarea
(dezocluzia) din[ilor posteriori, laterali, cuspida[i.
În func[ie de înclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari, dezocluzia
din[ilor cuspida[i se face mai lent sau mai rapid; cu cât panta palatinalã este mai
abruptã (mai aproape de verticala) cu atât çi dezocluzia se face mai rapid; cu cât
panta palatinalã este mai linã, mai orizontalizatã cu atât dezocluzia din[ilor
cuspida[i se face mai lent.
5,7T+&531
Majoritatea autorilor considerã ca dezocluzia din[ilor cuspida[i în miçcarea de
propulsie trebuie sã se producã "cel mai tarziu când din[ii anteriori ajung în
pozi[ia cap la cap". Este bine sã se precizeze cã dezangrenarea din[ilor
cuspida[i trebuie sã se producã încã de la începutul miçcãrii de propulsie, în caz
contrar eventualele contacte laterale existente constituindu-se în interferente
generatoare de traumã ocluzalã çi alte manifestãri patologice ale dizarmoniei
ocluzale. La examinarea miçcãrii de propulsie cu contacte dento-dentare se
constatã uneori cã dupã un traseu rectiliniu, la un moment dat mandibula
deviazã de la miçcarea sagitalã. Aceastã deviere are drept cauzã un obstacol
existent în zona din[ilor laterali cuspida[i. Acest obstacol poartã denumirea de
interferen|å în propuIsie pe partea neIucråtoare, din[ii laterali neavând rol
func[ional, lucrãtor în miçcarea de propulsie. În unele cazuri interferen[a nu
poate fi sesizatã deoarece s-a format deja un reflex de apãrare care, prin
contrac[ii musculare reflexe, determinã devierea mandibulei çi realizeazã
evitarea contactului nociv. Astfel, miçcarea de propulsie este deviatã de la
început, iar depistarea contactului nefunc[ional (interferen[ã) se poate face
numai conducând manual mandibula çi obligând-o sã facã propulsia strict în
planul sagital.
Contactul nefunc[ional la nivelul din[ilor cuspida[i poate apare chiar la
sfârçitul miçcãrii de propulsie, atunci când incisivii ajung în pozi[ia cap la cap.
Acest contact nefunc[ional care împiedicã pozitia cap la cap poartã numele de
contact prematur în propuIsie pe partea neIucråtoare. Am amintit mai sus de
situa[iile în care manifestãrile patologice apar la distan[ã de locul în care se
produce conflictul dento-dentar. O astfel de interferen[ã în propulsie de partea
nelucrãtoare poate fi cauzatã de un ultim molar migrat vertical, chiar de la un
capuçon de mucoasã care acoperã un molar de minte.
169
Fig. ÌÌÌ-192
Fig. ÌÌÌ-193

Fig. ÌÌÌ-194
Fig. ÌÌÌ-195
Fig. ÌÌÌ-196
170
Acest tip de interferen[ã determinã instalarea unor modificãri patologice la
nivelul unuia dintre din[ii anteriori maxilari, cel mai frecvent este interesat
incisivul lateral, manifestãri care constau în migrare verticalã, vestibularizare,
uneori mobilitate. Este vorba despre ceea ce se cunoaste în literatura sub
denumirea de fenomenuI ThieIemann sau “legea diagonalei lui Thielemann¨.
Aceastã ultima denumire este valabilã în cazul în care vinovat de producerea
interferen[ei in propulsie pe partea nelucrãtoarea este un ultim molar
mandibular, sau capuçon mucos, când fenomenele negative apar la incisivul
lateral sau central maxilar de pe partea opusã.
Dar, atunci când interferen[a în propulsie pe partea nelucrãtoare este
cauzatã de un ultim molar maxilar, fenomenele patologice asemãnãtoare celor
descrise de Thielemann apar tot la nivelul unui incisiv lateral maxilar, dar de
aceeaçi parte cu molarul maxilar vinovat de conflictul dento-dentar (interferen[ã).
Ìni[ial, dintele anterior interesat de fenomenul Thieleman se mobilizeazã,
migrazã spre vestibular ç spre planul de ocluzie (coboarã). Apoi, dupã un timp,
incisivul afectat poate sã nu mai prezinte mobilitate, el poate chiar sã nu aibã
contact cu antagoniçtii nici in intercuspidare maximã, nici în timpul miçcãrii de
propulsie, practic el fiind consolidat în noua pozi[ie determinatã de fenomenul
Thielemann. În aceastã situa[ie, numai ghidarea de cãtre operator a miçcãrii de
propulsie poate sã eviden[ieze obstacolul posterior care împiedicã avansarea
mandibulei.
Trebuie fãcutã si precizarea cã deçi ne-am însuçit denumirea de fenomen
Thielemann, mecanismul de producere a fenomenelor patologice descris de
Thielemann nu are argumente care sã convingã.
Alte fenomene patologice caracteristice se constatã în cazul pierderii
(edenta[iei) timpurii a molarului de 6 ani mandibular, situa[ie în care, prin
migrãrile complexe postextrac[ionale apare de asemeni o interferen[ã în
propulsie pe partea nelucrãtoare.
Aspectele patologice sunt foarte complexe, constituindu-se în ceea ce se
cunoaçte sub denumirea de sindromuI moIaruIui de 6 ani; aici ne vom mul[umi
sã amintim numai câteva din semnele patologice ce alcãtuiesc acest sindrom:

Fig. ÌÌÌ-197
• mezioversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari (molarul de 12 ani çi
molarul de minte);
• apari[ia diastemei çi tremelor, hipermobilitate çi osteolizã la nivelul
din[ilor frontali maxilari
• linguoversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari
• migrarea verticalã a antagoniçtilor
171
Din cauza ultimelor 2 aspecte apar contacte patogene între cuspizii
distovestibulari mandibulari çi cuspizii palatinali maxilari în momentul când
mandibula face miçcarea de lateralitate spre partea opusã (este vorba despre o
interferen[ã in lateralitate de partea nelucrãtoare;)
În alte situa[ii se observã cã întreaga miçcare de propulsie este ghidatã
(sus[inutã) de un singur incisiv maxilar (interferen|å în propuIsie de partea
Iucråtoare), incisiv care este fie într-o pozi[ie mai palatinizatã fie rotat în ax çi
una dintre crestele marginale depãçeçte spre oral fa[a palatinalã a celorlal[i din[i.
În aceste situa[ii se incearcã corectarea ortodonticã, modificând pozi[ia dintelui,
sau se çlefuieçte având grijã sã nu se desfiin[eze zona în care se face contactul
în rela[ie centricã sau intercuspidare maximã (stopul ocluzal din grupul al ÌÌ-lea).
Corectarea prin çlefuire se face numai pe seama fe[ei palatinale a incisivului
maxilar; retuçarea incisivului mandibular antagonist duce la desfiin[area stopului
ocluzal, ceea ce va avea ca rezultat egresiunea dintelui mandibular çlefuit pânã
la realizarea din nou a contactului cu dintele maxilar antagonist. Existã cazuri la
care pozi[ia de cap la cap în propulsie (C.C.) este sus[inutã de un singur incisiv
maxilar cu antagonistul sãu (sau cu antagoniçtii sãi), ceea ce se constituie într-
un contact prematur în propuIsie pe partea Iucråtoare. Chiar dacã pentru
moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferin[ã,
acestea nu vor întârzia sã aparã, ceea ce impune corectarea contactului
prematur. Retuçarea se realizeazã prin çlefuirea selectivã a marginii libere a
incisivului maxilar, atât cât permite fizionomia, cantitatea de [esuturi dure
dentare îndepãrtate astfel încât pozi[ia C.C. sã fie sus[inutã de cel pu[in doi
incisivi maxilari (cu antagoniçtii lor), dacã aceçtia nu au parodon[iul slãbit.
Retuçarea marginii libere a incisivilor mandibulari este permisã numai în
cazul în care se constatã cã dintele mandibular nu poate sã egreseze din cauza
unei "conten[ii" realizate de o înghesuire dentarã, sau când scurtarea incisivului
maxilar ar afecta esen[ial fizionomia. Uneori se poate constata cã în pozi[ia cap
la cap în propulsie numãrul incisivilor care sus[in aceastã pozi[ie este suficient
(cel pu[in doi incisivi maxilari), dar, pentru a ajunge în pozi[ia C.C., mandibula s-
a abãtut de la traseul sagital rectiliniu.
Dacã medicul conduce manual mandibula obligând-o sã urmeze traseul
sagital rectiliniu se va observa cã de fapt în pozi[ia C.C. numai un singur dinte
maxilar este în contact (deci este un contact prematur în propulsie de partea
lucrãtoare). Miçcarea deviatã a mandibulei observatã la propulsia nedirijatã
manual are ca scop evitarea acestui contact prematur care creazã o senza[ie
neplãcutã. Acest contact prematur va trebui îndepãrtat pentru a corecta
miçcãrile asimetrice care deviazã mandibula, miçcãri care sunt generatoare de
spasme musculare, în cazul miçcãrii de propulsie deviate, interesa[i fiind mai
ales muçchii pterigoidieni externi.
Fig. ÌÌÌ-198
&59&326//
172
Încercând o concluzie la cele expuse mai sus trebuie re[inut cã în miçcarea
de propulsie din[ii anteriori trebuie sã provoace dezangrenarea (dezocluzia)
totalã a din[ilor cuspida[i (premolari, molari), deoarece pe de o parte aceçtia din
urmã nu au nici un rol func[ional în sec[ionarea alimentelor (ori propulsia se
realizeazã tocmai pentru aceasta), iar pe de altã parte ambii condili nu sunt bine
sus[inu[i în cavitã[ile glenoide çi eventualele contacte pe din[ii cuspida[i nu au
stabilitate, ceea ce obligã muçchii sã se contracte suplimentar, iar contactele
respective, înafara axului lung al din[ilor, sunt contacte deosebit de
traumatogene. Din[ii frontali, situa[i departe de punctul de sprijin al mandibulei
(A.T.M.) çi de punctul de aplicare a for[ei (inser[ia muçchilor), au o rãdãcinã
destul de lungã çi un suport osos dens, sunt deci într-o situa[ie privilegiatã, ceea
îi face capabili sã suporte toatã ac[iunea de sec[ionare a alimentelor (incizia), cu
atât mai mult cu cât çÌ aparatul lor proprioceptiv este bogat çÌ specializat pentru
acest tip de solicitãri. Se poate afirma cã prin preluarea efectului for[ei
musculare din[ii frontali protejeazã în timpul propulsiei parodon[iul din[ilor
cuspida[i çi alte structuri ale A.D.M..
d1 C$%T"$%UL L ?-L"B
DezocIuzia din|iIor cuspida|i pe partea neIucråtoare
în miçcarea de IateraIitate
Aça cum s-a arãtat deja, miçcarea de lateralitate poate sã fie condusã
(ghidatã) de canin, de canin çi unul sau mai mul[i incisivi sau de to[i premolarii çi
molarii, cu sau fãrã canin; indiferent de din[ii care sus[in miçcarea de lateralitate
aceçtia trebuie sã fie situa[i pe partea spre care se efectueazã miçcarea de
lateralitate, partea lucrãtoare.
+D2<19T1
Eventualele contacte pe partea opusã sensului spre care se face miçcarea
de lateralitate (partea nelucrãtoare) sunt considerate contacte nefunc[ionale, pe
baza urmãtoarelor argumente:
• pe partea nelucrãtoare contacteIe sunt neeficiente func|ionaI,
deoarece majoritatea for[elor musculare este dirijatã pentru a ac[iona
pe partea lucrãtoare
• contactele dento-dentare de pe partea nelucrãtoare sunt nelogice,
mandibula este plasatã pe partea unde se gãseçte bolul alimentar
• pe partea nelucrãtoare condiIuI orbitant nu este bine sprijinit în
cavitatea glenoidã, el se gãseçte în pozi[ia cea mai pu[in potrivitã
pentru a oferi un sprijin ferm mandibulei dacã s-ar urmãri strivirea
alimentelorpe aceastã parte nelucrãtoare (“condilul orbitant a pãrãsit
pozi[ia centratã din cavitatea glenoidã¨). Pe partea lucrãtoare,
condilul pivotant este bine sprijinit în cavitatea glenoidã de toate
ligamentele articula[iei temporo-mandibulare
• eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucrãtoare dezvoltã
for|e care vor fi înafara axului lung al din[ilor, deoarece pe aceastã
parte se pot întâlni numai cuspizi cu pante sau chiar pante cu pante
dentare
• contactele pe partea nelucrãtoare cu condilul nesus[inut pot declança
contrac|ii muscuIare preIungite, spasme musculare prin oboseala
muçchilor obliga[i sã fixeze mandibula, cu atât mai mult cu cât pe
aceastã parte mandibula este çi uçor flectatã.
173
Când existã for[e mari, din cauza condilului orbitant nesus[inut în
cavitatea glenoidã, mandibula flecteazã. Uneori flectarea este aça de mare încât
se realizeazã chiar contacte ocluzale çi pe partea nelucrãtoare. Aceste contacte
sunt însã atât de slabe încât o foi[a sub[ire de celofan trece cu uçurin[ã printre
din[ii "în contact". Posselt sus[ine cã aceste contacte nu sunt traumatogene. În
concluzie toate contactele dento-dentare pe partea nelucrãtoare, fie cã este
vorba de contacte pe parcursul miçcãrii de lateralitate, interferen|e în
IateraIitate pe partea neIucråtoare, fie cã este vorba de contacte la sfârçitul
miçcãrii de lateralitate, în pozi[ia cap la cap în lateralitate, C.C.L., contacte
premature în IateraIitate pe partea neIucråtoare, aceste contacte sunt
contacte generatoare de traume asupra parodon[iului, muçchilor sau articula[iei
temporomandibulare.
+7%1&T1 %+&T/&1
Aceste contacte traumatogene nu pot fi eviden[iate cu uçurin[a în toate
cazurile datoritã faptului ca aceste contacte dau o senza[ie neplãcutã, pacientul
cautã sã le evite imprimând mandibulei o miçcare atipicã de lateralitate, de
obicei o miçcare antero-lateralã, care mascheazã conflictul dento-dentar
(interferen[a). Pentru ca aceste interferen[e sã poatã fi decelate este obligatoriu
ca în timpul examinãrii miçcarea de lateralitate sã fie întotdeauna ghidatã de
medic.
e1 C$%T"$%UL L @-L"
Absen|a interferen|eIor Ia din|ii cuspida|i pe partea Iucråtoare în timpuI
miçcårii de IateraIitate.
În mod obiçnuit dezangrenarea (dezocluzia) din[ilor cuspida[i inclusiv pe
partea lucrãtoare în miçcarea de lateralitate este provocatã de ghidajul canin,
conducerea, protec[ia caninã sau de ghidajul anterolateral, unul sau mai mul[i
din[i anteriori. Existen[a unui contact dento-dentar la din[ii cuspida[i de pe partea
spre care se face miçcarea de lateralitate, interferen|å în IateraIitate de partea
Iucråtoare, se constituie într-un factor traumatogen pentru structurile dento-
parodontale, muçchi çi articula[ia temporo-mandibularã.
+D2<19T1
Aceastã afirma[ie este sprijinitã de mai multe argumente, dintre care amintim:
• for[ele apãrute la nivelul din[ilor cuspida[i se transmit înafara axului
lung al din[ilor
174
• for[ele sunt foarte mari, fiind foarte aproape de punctul de sprijin al
mandibulei, A.T.M. çi de locul de aplicare al for[ei musculare, inser[ia
muçchilor mobilizatori. Aça cum s-a arãtat, la persoanele cu denti[ii
foarte echilibrate, la conducerea, ghidarea miçcãrii de lateralitate pot
sã participe çi to[i din[ii laterali cuspida[i, premolarii çi molarii cu sau
fãrã canin, ghidaj de grup lateral. Evident cã çi în acest caz
solicitãrile primite de din[ii cuspida[i, laterali, de pe partea lucrãtoare,
sunt for[e înafara axului lung al din[ilor, dar acestea sunt repartizate
unui numãr mare de din[i, deci fiecare dinte primeçte solicitãri mai
reduse. Dacã stomatologul trebuie sã refacã morfologia coronarã
prin microproteze pe to[i aceçti din[i laterali, realizarea unui ghidaj de
grup lateral este foarte dificilã deoarece necesitã o muncã enormã,
de mare fine[e, pentru ob[inerea unei echilibrãri perfecte. Cea mai
micã imperfec[iune transformã dintele respectiv într-o interferen[ã în
lateralitate pe partea lucrãtoare, cu efectele traumatogene
cunoscute.

Fig. ÌÌÌ-199
Dacã prin pozi[ia sa ectopicã nu se poate folosi caninul pentru asocierea la
ghidajul de grup lateral, este evident cã din[ii laterali, premolarii çi molarii în
totalitate, de pe partea lucrãtoare vor fi nevoi[i sã preia sarcina de ghidare a
miçcãrii de lateralitate. Atunci când numai premolarii suportã ghidajul miçcãrii de
lateralitate, aceçtia trebuie solidariza[i de ceilalti din[i laterali (molari) astfel încât
solicitãrile sã fie repartizate unui numãr mai mare de din[i.
Sunt situa[ii în care caninul, din diferite motive, çi-a pierdut integritatea
parodon[iului la un subiect care are conducere caninã. Astfel caninul în aceastã
situatie nu mai poate sã suporte singur sarcina de ghidaj în miçcarea de
lateralitate. Este cazul ca acest canin "slãbit" sã fie ajutat prin solidarizarea lui cu
din[ii laterali prin microproteze lipite între ele, sau chiar sã se transforme ghidajul
canin într-un ghidaj de grup lateral. Ìnterferen[ele pe partea lucrãtoare în
miçcarea de lateralitate (nerespectarea celui de-al 5-lea principiu al ocluziei
func[ionale) pot fi produse de numeroase cauze çi prin mecanisme complexe.
1T/535D/1
Aici atragem aten[ia asupra unor situa[ii mai frecvente:
SCHIMBAREA PLANULUI ŞI A CURBELOR DE OCLUZIE PRIN:
• migrarea din[ilor antagonisti unui spa[iu edentat
• aplicarea unei proteze necorespunzãtoare
• tratamente ortodontice incorecte sau neurmãrite în timp
• realizarea proteticã a unei morfologii ocluzale necorespunzãtoare:
• înãl[imea prea mare a cuspizilor vestibulari mandibulari
• grosimea prea mare a versantului extern al cuspizilor vestibulari
mandibulari
175
• înãl[imea prea mare a cuspizilor vestibulari maxilari
• grosimea prea mare a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari
maxilari
• înãl[imea prea mare a cuspizilor linguali (orali) mandibulari
• realizarea în cadrul unor pun[i frontale sau în cazul refacerii caninului
a unui ghidaj canin sau antero-lateral prea deschis, prea lin, în
compara[ie cu înãl[imea mare a cuspizilor dintilor laterali. Astfel,
ghidajul nu mai este capabil sã producã dezangrenarea (dezocluzia)
din[ilor laterali, cuspida[i.
Criteriile ocluziei func[ionale, aça cum au fost ele prezentate mai sus nu sunt
îndeplinite de to[i subiec[ii.
!orim Ensă să atragem atenţia că numai a0ariţia sau iminenţa unor
tulburări :uncţionale cu re0ercusiuni asu0ra sistemului neuro-muscularC
0arodonţiuluiC 1T1)1C DiFsau dinţilor 8usti:ică inter3enţia tera0eutică 0entru
corectarea di:eritelor dizarmonii ocluzale1
176
I;. CONCE*TE *RI;ITOARE LA OCLUZIA
DENTARĂ
Problema fundamentalã a ocluziei dentare, ca disciplinã de studiu, este
aceea de a defini çi separa no[iunile de normal ÷ patologic atunci când se face
referire la raporturile ocluzale. Dacã patologia legatã de tulburãrile cranio-
mandibulare care solicitã tratament este relativ restrânsã, nu acelaçi lucru se
poate spune despre afec[iunile dento-parodontale ÷ componenta principalã a
tratamentului stomatologic. Este, prin urmare, important sã determinãm çi sã
definim care dintre raporturile ocluzale au poten[ial patogen local sau la distan[ã
(A.T.M., muçchi mobilizatori ai mandibulei, alte grupe musculare implicate în
posturã, sistem nervos central, etc.). Încercãrile de a defini no[iunea de “ocluzie
normal㨠pe baza unor repere anatomice au eçuat prin faptul cã nu reuçesc sã
justifice apari[ia unor tulburãri de naturã ocluzalã çi la pacien[ii la care se
înregistreazã raporturi ocluzale considerate corecte din punct de vedere
morfologic (vezi clasificarea Angle). În consecin[ã a apãrut necesitatea de a
defini ocluzia “normal㨠pe baza unor criterii func[ionale, altfel spus ÷ raporturile
ocluzale trebuie sã asigure “parametrii func[ionali¨ pentru:
• arcadele dentare
• A.T.M.
• muçchii mobilizatori ai mandibulei
• func[iile A.D.M, în anasamblu (mastica[ie, fona[ie, degluti[ie,
estetica)
IV.1 OCLUZIA FUNCŢIONALĂ
Dupã (Zarb si Thompson, 1975), nu se intervine în sensul terapiei ocluzale
specifice (corectare-ajustare ocluzalã, refacerea reliefului ocluzal, repozi[ionarea
mandibularã prin reconstruc[ii protetice, etc.) atunci când sunt îndeplinite
urmãtoarele condi[ii (CRÌTERÌÌ):
1. STABÌLÌTATEA OCLUZALÄ
Nu existã tendin[a la migrare acceleratã a din[ilor; sunt func[ionale însã
deplasãrile dentare meziale menite sã asigure continuitatea arcadelor
(contactele proximale) dupã ce intervine abraziunea la nivelul suprafe[elor de
contact interdentare, precum çi cele axiale (egresiune, erup[ie pasivã), care
men[in dimensiunea verticalã de ocluzie dupã ce intervine abraziunea la nivelul
fe[elor ocluzale.
177
2. MASTÌCA|ÌE SATÌSFÄCÄTOARE.
Existã, în acest sens, situa[ii - limitã în care este acceptatã chiar
neinterven[ia terapeuticã în cazul existen[ei unor breçe edentate neprotezate,
dacã acestea sunt unidentare, vechi (ani), neînso[ite de migrãri dentare (de ex.
uneori molarul de çase ani maxilar, premolarul doi mandibular) çi nu afecteazã,
din punctul de vedere al pacientului, eficien[a masticatorie.
3. FONA|ÌE SATÌSFÄCÄTOARE.
Este evidentã subiectivitatea de apreciere relativã la acest aspect. Opinia
hotãrâtoare în acest sens este a 0acientului1
4. ASPECT FÌZÌONOMÌC SATÌSFÄCÄTOR (deasemenea, pentru
pacient)
5. ABSEN|A SEMNELOR DE SUFERÌN|Ä PARODONTALÄ
MARGÌNALÄ:
• retrac[ii gingivale,
• pungi parodontale false ori adevãrate, osoase
• mobilitate dentarã.
Nu sunt considerate însã de naturã func[ionalã (ocluzalã) acele semne de
suferin[ã parodontalã care pot fi atribuite direct factorilor inflamatori locali
• placa dentarã bacterianã
• depozite de tartru
• distruc[ii coronare juxta/subgingivale ori care întrerup contactele
proximale sau convexitã[ile naturale vestibulo orale ale din[ilor,
determinând astfel impact alimentar
• restaurãri odontale prin obtura[ii necorespunzãtoare:
o situate în vecinãtatea marginii gingivale libere çi neadaptate
marginal - cu material de obtura[ie în exces ori cu carie
secundarã
o restaurãri odontale care nu refac în limite func[ionale
suprafe[ele proximale de contact interdentar ori convexitã[ile
naturale vestibulo orale
• restaurãri protetice conjuncte defectuase:
o microproteze neadaptate marginal axial sau transversal
(scurte, lungi, largi, cu carie marginalã)
o microproteze care nu restaureazã corect suprafe[ele
proximale de contact interdentar ori convexitã[ile naturale
vestibulo orale
o care determinã la nivelul pãr[ilor moi reac[ii de respingere,
cauzate de materialul protetic
o corpuri de punte incorect concepute ori executate, care
între[in inflama[ia parodontalã:
 prezintã contact supraextins cu mucoasa crestelor
edentate
 nefinisate ori cu acrilat pe suprafa[a mucozalã
 exercitã presiune la nivelul crestelor edentate
 men[in, la nivelul suprafe[ei mucozale, resturi de
ciment neîndepãrtate
 favorizeazã reten[ia alimentarã çi împiedicã
autocurã[irea çi între[inerea artificialã
178
 nu asigurã spa[iul pentru papilele interdentare
• proteze par[iale mobilizabile necorespunzãtoare
o PPM a cãror bazã acrilicã / conector principal nu menajeazã
(ocoleçte sau acoperã la distan[ã) parodon[iul marginal al
din[ilor restan[i; sunt incluse aici atât protezele noi, incorect
realizate, cât çi cele vechi care au suferit fenomenul de
înfundare.
o PPM care determinã reac[ii de respingere, cauzate de
materialul protetic (îndeosebi - acrilat)
o elemente de men[inere, sprijin çi stabilizare incorect
concepute sau realizate:
 pelote vestibulare
 conectori secundari, sau pãr[i ale croçetelor (turnate,
mixte ori din sârmã), aflate în contact cu gingia fixã
ori marginea gingivalã liberã la nivelul din[ilor restan[i
 bra[e opozante care supracontureazã convexitã[ile
(îndeosebi orale) ale din[ilor stâlpi de protezã par[ialã
mobilizabilã.
Orice altã situa[ie, în care se constatã clinic semne de suferin[ã parodontalã
(înafara celor ce pot fi legate direct de unul dintre factorii enumera[i mai sus)
trebuie consideratã ca fiind de origine func[ionalã ocluzalã çi impune tratement
specific.
6. ABSEN|A UNOR LEZÌUNÌ ODONTALE
7. ABSEN|A SEMNELOR DE SUFERÌN|Ä LA NÌVELUL A.T.M. SÌ AL
MUSCHÌLOR MOBÌLÌZATORÌ AÌ MANDÌBULEÌ
În situa[ia în care aceste simptome sunt totuçi prezente nu este obligatoriu ca
etiologia lor sã o reprezinte rela[iile ocluzale necorespunzãtoare, însã este
obligatorie interven[ia terapeuticã.
(Becker et al., 2000) defineçte no[iunea de “ocluzie biologicã¨, aplicabilã
restaurãrilor protetice precum çi ajustãrii ocluzale la denti[ia naturalã, enun[ând 8
principii:
1. Absen[a interferen[elor între R.C. çi Ì.M.
2. Absen[a contactelor pe partea de balans în miçcãrile
mandibulare excentrice
3. Schemã ocluzalã de tip cuspid ÷ fosã
4. Existen[a cel pu[in a unui contact ocluzal la nivelul fiecãrui dinte
(contactele multiple sunt însã recomandabile)
5. Ghidaj canin sau de grup în miçcãrile laterale ale mandibulei
6. Absen[a contactelor posterioare în propulsie
7. Absen[a tuturor contactelor pe partea nelucrãtoare
8. Eliminarea fremitus-ului, acolo unde este posibil
IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEALĂ
1. Stopuri ocluzale stabile, pe din[ii frontali çi laterali, la D.V.O.
2. Dezocluzia din[ilor laterali (posteriori) în toate miçcãrile
mandibulare cu componentã orizontalã
3. Ghidaj anterior / canin al miçcãrilor mandibulare cu componentã
orizontalã
179
4. Curbe de ocluzie func[ionale
5. Contacte ocluzale care sã asigure long centric-ul
6. Formã anatomicã a suprafe[elor ocluzale, contururilor çi
contactelor proximale.
7. Materiale restaurative antagoniste cu proprietã[i mecanice
asemãnãtoare.
IV.3 DIZARMONIA OCLUZALĂ
Abaterile de la morfologia çi func[ionalitatea ocluzalã sunt destul de
frecvente, dar nu în toate situa[iile apar çi semne subiective çi /sau obiective de
suferin[ã. Din acest motiv o parte din autori preferã sã numeascã aceste abateri
de la morfologia ocluzalã a din[ilor çi arcadelor ca dizarmonie ocluzalã, no[iune
în care al[i autori includ çi lipsa de armonie între morfologie çi func[ie.

Fig. ÌV-200 În absen[a tratamentului preprotetic, interferen[ele ocluzale apar
numai dupã protezarea breçei edentate 36
Considerãm cã existã numeroase situa[ii în care existen[a unei dizarmonii
ocluzale nu produce momentan nici o disfunc[ionalitate, dar, în absen[a
corectãrii, ea poate genera grave asemenea disfunc[ionalitã[i (de ex. :migrarea
verticalã çi eventuala basculare a din[ilor antagoniçti unei breçe edentate deçi
deregleazã grav curbele de ocluzie nu produce pe moment nici contacte
premature nici interferen[e; dacã se protezeazã breça edentatã fãrã a se face în
prealabil corectarea curbelor de ocluzie vor apare grave tulburãri func[ionale
ocluzale).
Alteori modificãri morfologice care par minore, uneori chiar greu de observat,
pot produce disfunc[ionarea cinematicii mandibulare, practic o disfunc[ie
ocluzalã.
IV.4 OCLUZIA DE OBIÇNUINŢĂ - OCLUZIA DE
NECESITATE
au mai fost prezentate anterior.
IV.5 OCLUZIA NEFUNCŢIONALĂ, DISFUNCŢIA
OCLUZALĂ (D. O. ), SINDROMUL
ALGODISFUNCŢIONAL AL APARATULUI
MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. )
180
Autorii care pun pe primul plan cerin[ele func[ionalitã[ii A.D.M., deci çi
func[ionalitatea ocluzalã, considerã cã trebuie sã se acorde importan[ã numai
acelor dizarmonii morfologice ocluzale care au determinat abateri de la func[iile
normale ale A.D.M., ei înglobând astfel de tulburãri în no[iunea de disfunc|ie
ocIuzaIå.
Pornind de la constatarea cã adesea semnul de suferin[ã care determinã
pacientul cu dizarmonie çi disfunc[ie ocluzalã sã se prezinte la medic este
durerea, o serie întreagã de autori numesc tulburãrile de cauzã ocluzalã
S.A.D.A.M. (Sindromul Algo-Disfunc[ional al Aparatului Manductor).
Pe lângã acestã denumire existã çi altele, dar nici una dintre ele nu reuçeçte
sã fie suficient de sugestivã.
În cadrul dizarmoniei çi disfunc[iei ocluzale apar diferite semne subiective çi
obiective la nivelul structurilor A.D.M., semne patologice care sunt rar gãsite în
totalitatea lor la acelaçi caz, ele fiind diferite de la individ la individ; chiar dacã
durerea este semnul cel mai dramatic (atunci când este vorba de durerea
muscularã), nici aceasta nu este constantã, astfel cã nu poate fi folositã în
definirea sindromului de disfunc[ie ocluzalã.
Din aceste motive considerãm cã abaterile de la morfologia ocluzalã normalã
ale fiecãrui dinte în parte çi ale arcadelor în ansamblul lor, care au posibilitatea
sã genereze tulburarea func[ionalitã[ii A.D.M. pot fi încadrate în denumirea de
dizarmonie ocluzală sau malocluzie, iar apari[ia semnelor subiective çi
obiective de suferin[ã de la nivelul structurilor çi func[iilor A.D.M. (çi nu numai) ne
poate determina sã vorbim despre dis:uncţie ocluzală. Ca atare, în cele ce
urmeazã vom utiliza atât termenii de disfunc[ie ocluzalã cât çi de dizarmonie
ocluzalã.
Disfunc[ia ocluzalã (DO) este deci o formã de tulburare cranio-mandibularã
(T.C.M.) la care determinarea etiologicã primarã este ocluzalã, pusã adesea pe
seama unei dizarmonii ocIuzaIe.
IV.6 OCLUZIA TERAPEUTICĂ
reprezintã ansamblul R.M.M.O. rezultate dupã modificarea terapeuticã a unor
raporturi ocluzale nefunc[ionale çi poate include modificãri structurale rare ori
inexistente la denti[ia naturalã, cum ar fi FREEDOM ÌN CENTRÌC-ul (de ex. la
bruxomani) ori raporturile ocluzale cuspid fosetã (care uçureazã realizarea unui
Long Centric)
181
;. EXAMINAREA RA*ORTURILOR
MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE
În mod obiçnuit, analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se înscrie
în protocolul general de examen stomatologic iar datele culese se consemneazã
în fiça clinicã. Fiçele uzuale nu cuprind însã rubrici în care sã se înregistreze
informa[ii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este
necesarã utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legatã de
câteva cazuri particulare:
- reabilitãrile (reconstruc[iile) ocluzale complexe;
- situa[iile în care patologia de naturã ocluzalã este semnificativã
(tulburãri temporo-mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale
extinse);
- studii clinice (fiçe de cercetare)
Chiar înafara situa[iilor de mai sus, absen[a examinãrii riguroase çi a
înregistrãrii datelor culese face empiricã orice interven[ie terapeuticã asupra
raporturilor de ocluzie.
Documentarea riguroasã, detaliatã, a status-ului ini[ial al pacientului, deçi
este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:
• elaborarea unui diagnostic corect;
• conceperea unui plan de tratament adecvat;
• aprecierea obiectivã a evolu[iei post-terapeutice;
• aspectele administrative, çtiin[ifice çi/sau medico-legale asociate practicii
stomatologice;
Considerãm, în consecin[ã, deosebit de util ca orice medic stomatolog sã îçi
însuçeascã çi sã utilizeze un protocol strict de examinare clinicã, acordând
acestei etape importan[a cuvenitã. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi
adaptatã preferin[elor individuale dar rigurozitatea rãmâne elementul esen[ial.
Estimãm, în acest sens, cã durata examinãrii stomatologice ini[iale trebuie sã
fie de cel pu[in 30 de minute.
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic çi elaborare a planului
de tratament este prezentat în schema de mai jos. Este evident cã în raport cu
situa[ia clinicã çi cu momentul terapeutic specific fiecãrui caz (de ex. în cazul
interven[iilor de urgen[ã), schema prezentatã poate suferi modificãri. Oricare ar fi
situa[ia însã subliniem necesitatea unei comunicãri reale medic ÷ pacient çi
ob[inerea, pentru toate interven[iile terapeutice, a acorduIui avizat (bazat pe
în[elegerea realã a problemelor clinice) din partea pacientului.
182
183
DATE DE ÎNREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL
ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGIC
EXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP ÇI GÂT)
BILANŢ
RADIOLOGIC INIŢIAL
STATUS PERIODONTAL
PARODONTOMETRIE
SÂNGERARE LA PALPARE
FURCAŢII
STATUS ODONTAL
RESTAURĂRI
TRATAMENTE INCORECTE
CARII
OCLUZIA DENTARĂ (ANALIZĂ PRIMARĂ)
INTERPRETARE Rx
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
PLAN DE TRATAMENT - PRELIMINAR
ÎNCEPE TRATAMENTUL
CAZ COMPLEX
CONTROLUL CARIILOR
CONTROL PARODONTAL
PROTEZARE PROVIZORIE
NOTE:
1. Înitierea tratamentuIui poate fi necesara inaintea pIanuIui de
tratament finaI.
3. În cazuriIe cu patoIogie asociatå se noteazå în fiçå "caz compIex"
çi, dupå caz,"controIuI cariiIor" sau "controIuI afec|iuniIor parodontaIe",
etc.; se ob|ine apoi acorduI pacientuIui (sub semnåturå), pentru
interven|iiIe preIiminare fazei de eIaborare a pIanuIui de tratament finaI.
RADIOGRAFII
MODELE DIAGNOSTICE
ALTE EXAMENE
PARACLINICE
SUPLIMENTARE
CONSULTAŢII DE SPECIALITATE
(OCLUZIA DENTARĂ - ANALIZĂ DETALIATĂ)
PLAN DE TRATAMENT FINAL
ACORDUL PACIENTULUI
184
Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care îl vom denumi
în continuare ÷ pentru simplificare ÷ examenul ocluziei, se realizeazã, dupã cum
arãtam çi mai sus, în douã etape:
1. AnaIiza ocIuzaIå primarå, obligatorie pentru orice examen
stomatologic ini[ial çi parte componentã a acestuia. Aceastã fazã
trebuie sã includã:
a. un sistem de screening pentru tuIburåriIe cranio-
mandibuIare:
i. chestionar anamnestic;
ii. dialog medic-pacient;
iii. examinare clinicã directã a A.T.M. çi muçchilor
masticatori;
b. examenuI raporturiIor ocIuzaIe dentare, care cuprinde:
i. anaIiza ocIuzaIå staticå
ii. anaIiza func|ionaIå a raporturilor mandibulo-
maxilare la nivelul arcadelor dentare
iii. identificarea parafunc|iiIor ocIuzaIe
2. AnaIiza ocIuzaIå detaIiatå este indicatã în situa[iile în care
rezultateale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare
ridicã suspiciuni cu privire la existen[a T.C.M.. Aceastã etapã
presupune:
a. aprofundarea investiga[iei anamnestice cu privire la
simptomele çi semnele T.C.M. (durere, modificãri de
motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafunc[ii
ocluzale, factori medicali generali çi psiho-sociali)
b. examenul func[ional ÷ senzorial / senzitiv / motor ÷ al nervilor
cranieni
c. examenul func[ional (motilitate çi posturã) ÷ al muçchilor
cervico-dorsali
d. examenul miçcãrilor mandibulare
e. analiza zgomotelor produse la nivelul A.T.M
f. palparea A.T.M. (dacã nu a fost realizatã în cadrul analizei
ocluzale primare)
g. palparea muçchilor mobilizatori ai mandibulei
h. analiza func[ionalã a muçchilor mobilizatori ai mandibulei
i. investiga[ii paraclinice cu specificitate pentru examenul
ocluzal:
i. ANALÌZA OCLUZALÄ CU AJUTORUL
ARTÌCULATOARELOR DENTARE (diagnosticã
çi/sau terapeuticã)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face
parte din standardul diagnostic çi terapeutic în cazul unor restaurãri protetice,
independent de prezen[a sau absen[a simptomatologiei T.C.M..
ii. ÌMAGÌSTÌCÄ MEDÌCALÄ
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizatã
3. Examene prin R.M.N
4. Artroscopia A.T.M. (diagnosticã çi
terapeuticã)
5. Fotografii diagnostice
185
iii. MOTÌLÌTATEA MANDÌBULARÄ
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFÌA (înregistrarea çi analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. Înregistrãrile zgomotelor la nivelul arcadelor
dentare
vi. TENSÌOMETRÌA COMPUTERÌZATÄ ÷ analiza
intensitã[ii çi ritmului contactelor ocluzale
V.1 ANAMNEZA
Anamneza trebuie sã includã obligatoriu câteva elemente:
A. DATELE DE ÎNREGISTRARE ALE PACIENTULUI
Ìnforma[iile din aceastã categorie pot fi completate chiar de cãtre pacient. În
cazul copiilor ori persoanelor cu disabilitã[i se poate solicita sprijinul înso[itorului
çi/sau al personalului medical.
Datele ce vor fi culese în aceastã etapã cuprind:
A.1INFORMAŢII PERSONALE
• numele, prenumele, data naçterii, sexul;
• adresa poçtalã, eventual e-mail;
• numerele de telefon (acasã, serviciu, telefon mobil) precum çi intervalul
orar în care pacientul poate fi contactat telefonic;
• datele din documentul de identitate;
• starea civilã: necãsãtorit(ã), cãsãtorit(ã), divor[at(ã), vãduv(ã),
separat(ã);
• statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
çomer, etc.;
• locul de muncã çi programul de lucru;
• nivelul de instruire (de ex. ultima çcoalã absolvitã).
Înafara celor de mai sus, este util ca în aceastã etapã sã se re[inã çi date
privitoare la:
• persoana ce poate fi contactatã în caz de urgen[ã: nume, rela[ia/gradul
de rudenie, adresa, numãrul de telefon;
• persoana (fizicã sau juridicã) responsabilã de obliga[iile financiare (dacã
este alta decât pacientul);
• membrii de familie care se mai trateazã în cabinet/clinicã;
• persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE
186
Ìnforma[iile din aceastã categorie pot fi culese direct de cãtre medic sau pot
regãsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient çi detaliat, în
aspectele sale semnificative, prin dialog direct medic÷pacient.
B.1ISTORICUL AFECŢIUNILOR ÇI INTERVENŢIILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE
Aceastã etapã cuprinde:
• o prezentare a motivuIui/motiveIor prezentårii; este recomandabil ca
acestea sã fie marcate (scrise) chiar de cãtre pacient çi apoi detaliate
prin dialog. În mod obiçnuit, motivele prezentãrii se încadreazã într-una
din patru categorii principale:
o discomfort ÷ durere, caz în care anamneza trebuie sã precizeze
caracteristicile: factor(i) declançator(i), agravan[i, atenuan[i,
localizare, duratã, caracter, simptome asociate;
o disfunc[ie (masticatorie sau fonatorie);
o aspect estetic necorespunzãtor;
o probleme sociale legate de senza[ii de gust sau miros neplãcut.
De multe ori motivul prezentãrii reflectã numai o parte redusã a
patologiei existente. În asemenea situa[ii planul de tratament poate
cuprinde interven[ii complexe, îndelungate çi costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le considerã a fi relativ uçor de rezolvat.
Este necesar ca în astfel de cazuri planul de tratament:
o sã fie detaliat documentat çi complet, însã centrat pe acuzele
principale;
o sã fie elaborat la un nivel de în[elegere adecvat pacientului în
cauzã
• o prezentare succintã a istoricului afec[iunilor care au determinat
motivele prezentãrii;
• dacã au apãrut tuIburåri asociate cu tratamente stomatoIogice
anterioare;
• care a fost frecven|a controaIeIor stomatoIogice precum çi data la
care a fost fãcut ultimul asemenea control.
În cazul în care se utilizeazã çi un chestionar privitor Ia probIemeIe
stomatoIogice curente, acesta trebuie sã formuleze întrebãri cu privire la:
• durerea / sensibilitatea spontanã a unor din[i;
• sensibilitatea din[ilor la mastica[ie, varia[ii de temperaturã sau aciditate;
• inconsisten[a pozi[iei de intercuspidare maximã;
• caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul pãr[ilor moi;
• prezen[a gingivoragiei spontane sau la periaj;
• senza[ia de uscãciune / arsurã la nivelul gurii;
• perceperea unor obstacole dentare în cursul miçcãrilor mandibulare.
Datele din aceastã categorie se completeazã cu informa[ii legate de:
• istoricuI PARODONTAL
o mijloacele çi tehnica prin care pacientul îçi realizeazã igiena
buco-dentarã;
o frecven[a çi tipul çedin[elor de profilaxie anterioare;
o interven[ii chirurgicale parodontale în antecedente;
187
• istoricuI RESTAURĂRILOR DENTARE ÷ tip çi longevitate;
• istoricuI TRATAMENTELOR ENDODONTICE ÷ poate fi adesea
confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, în
aceste cazuri, pentru a aprecia evolu[ia în timp a parodon[iului apical çi
marginal;
• istoricuI ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza çi corectarea ocluzalã trebuie sã reprezinte o etapã
obligatorie dupã tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodonticã a din[ilor se înso[eçte de resorb[ii
radiculare çi de modificarea implantãrii (raportul coroanã
clinicã / rãdãcinã), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;
• istoricuI PROTEZĂRILOR ADJUNCTE , legat de percep[ia pacientului
asupra calitã[ilor çi defectelor acestora;
• istoricuI INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-
FACIALE;
• prezen|a RADIOGRAFIILOR VECHI ;
• istoricuI TULBURĂRILOR CRANIO-MANDIBULARE ; în acest scop se
utilizeazã, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmãresc
identificarea simptomelor T.C.M. precum çi a tratamentelor asociate.
Existã numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv
comun eviden[ierea principalelor simptome prezente în cadrul tulburãrilor cranio-
mandibulare; diferen[ele [in de gradul de complexitate al chestionarului çi de
modul de formulare al întrebãrilor referitoare la:
• dureri la mastica[ie;
• limitãri sau blocãri ale miçcãrilor mandibulare;
• clic-uri, cracmente articulare;
• sensibilitate, dureri sau claudica[ii musculare;
• dureri în zona maxilarelor, auricularã, ocularã, faringianã, facialã,
cervicalã, a umerilor sau spatelui;
• cefalee;
• tulburãri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
• congestie oticã sau sinusalã;
• fatigabilitate generalã.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburãrile
cranio-mandibulare este cel propus de (McNeill, 1997) :
• Sim[iti o senza[ie de ,obosealã a maxilarelor¨ dupã masã?
• Sim[i[i dureri la mastica[ie sau în timpul cãscatului?
• Sim[i[i dureri atunci când deschide[i larg gura?
• Sim[i[i zgomote în articula[ia temporo-mandibularã?
• Ave[i dureri de cap frecvente?
• Ave[i dureri în zona urechilor sau în jurul ei?
• Ave[i dureri în zona fe[ei, gâtului sau în zona tâmplelor?
• Scrâçni[i din din[i sau obiçnui[i sã sta[i cu maxilarele încleçtate?
Dacã la cel pu[in douã dintre întrebãri rãspunsul este afirmativ, este necesarã
investigarea suplimentarã pentru eviden[ierea T.C.M. .¨
188
(Rosenbaum et al., 2001) propune urmãtorul chestionar anamnestic pentru
eviden[ierea tulburãrilor cranio-mandibulare:
1. Auzi[i (sim[i[i) zgomote (cracmente) în timpul mastica[iei?
2. Aprecia[i cã nu mai pute[i deschide gura atât de larg pe cât o fãcea[i
înainte?
3. Sim[i[i blocaje ale mandibulei când deschide[i sau închide[i gura?
4. Sim[i[i dureri în articula[iile maxilarelor?
5. Sim[i[i dureri în maxilare?
6. Ave[i dificultã[i la deschiderea gurii?
7. Ave[i dureri la nivelul urechilor?
8. Ave[i senza[ia de urechi înfundate, pline sau percepe[i zgomote în
urechi?
9. Ave[i dureri dentare?
10. Sim[i[i obosealã la nivelul muçchilor fe[ei, cefei, umerilor sau spatelui
diminea[a, la trezire?
11. Ave[i obiceiul de a strânge sau freca din[ii în timpul zilei sau al
somnului?
12. A[i suferit traumatisme la nivelul maxilarelor, accidente de circula[ie?
13. Vi s-a administrat vreodatã anestezie generalã?
14. Ave[i o via[ã profesionalã sau personalã foarte stresantã?
15. V-i s-a mai spus vreodatã cã a[i putea avea tulburãri cranio-
mandibulare?
Un alt chestionar anamnestic cu privire la T.C.M este cel propus de (Raman
si Samraj, 1991)
Prezenta|i urmåtoareIe simptome?
Dureri de spate “Pocnete¨ în maxilare Dureri ale gâtului
Ame[ealã Zgomote în maxilare Durere la
mastica[ie
Congestia auricularã “Blocarea¨ mandibulei Zgomote în urechi
Dureri în urechi Dureri în maxilare Dureri ale umerilor
Dureri ale ochilor Limitarea deschderii
gurii
Congestie sinuzalã
Dureri faciale Oboseala muçchilor Dureri “în gât¨
Obosealã Spasme musculare Tulburãri de vedere
Dureri de cap
TABELUL V-9
ce tip de DURERI DE CAP aveŢi?
LocaIizare Gravitate Frecven|å Duratå
Sg. Dr. U M S Oc. Fr. Con. Min. Ore ZiIe Såpt.
Zona
frun|ii
CapuI, în
întregime
Partea
superioarå
Partea
posterioarå
Zona
tâmpIeIor
189
TABELUL V-10 Sg.=stânga, Dr.=dreapta, U=uçoarã, M=moderatã, S=severã,
Oc.=ocazionalã, Fr.=frecventã, Con.=continuã, Min.=minute, Sãpt.=sãptãmâni
B.2ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se re[ine prezen[a patologiei generale cu rãsunet asupra evolu[iei çi
tratamentului afec[iunilor stomatologice:
• febrã reumatismalã sau boalã cardiacã reumatismalã;
• murmur cardiac sau prolaps de valvã mitralã;
• alte afec[iuni cardiace / infarct miocardic;
• proteze valvulare cardiace;
• tulburãri de ritm cardiac;
• pacemaker (stimulator cardiac);
• tensiune arterialã crescutã;
• anginã pectoralã;
• accident vascular cerebral;
• articula[ii artificiale;
• hepatite / alte afec[iuni hepatice;
• tuberculozã / tuse persistentã;
• ulcer / gastritã / hernie hiatalã;
• tulburãri ale glandei tiroide;
• boli renale;
• diabet;
• astm;
• sida / alte afec[iuni care scad imunitatea;
• tumori maligne;
• afec[iuni psihice;
• lipotimie;
• epilepsie / convulsii;
• anemie;
• sângerãri exagerate sau prelungite care sã necesite tratament special
ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
• reac[ii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
• Se noteazã în fiçã medica[ia curentã ÷ acolo unde este cazul ÷
cuprinzând:
o numele comercial çi/sau generic (DCÌ) al medicamentelor
administrate;
o doza, frecven[a çi motivele administrãrii.
• Este necesar sã se noteze în fiçã dacã pacientul a suferit interven[ii
chirurgicale çi/sau internãri în spital, motivul/motivele pentru care
acestea au fost fãcute.
• Se re[in datele de contact ale medicului de medicinã generalã care are
pacientul sub îngrijire curentã, frecven[a examenelor medicale generale
çi data ultimului control.
• Acolo unde este cazul se noteazã deasemenea dacã pacienta este
gravidã/lãuzã sau prezintã probleme ginecologice.
190
• Se mai noteazã dacã pacientul este fumãtor, consumator de alcool sau
droguri çi în caz afirmativ tipul çi cantitatea consumatã.
Veridicitatea datelor de înregistrare precum çi a celor privitoare la istoricul
medical va fi certificatã prin semnãturã de cãtre pacient. Cu aceastã ocazie
pacientul trebuie prevenit çi asupra necesitã[ii de a comunica eventualele
modificãri ale datelor ini[iale.
Pentru a evita confuziile çi limitãrile pe care le prezintã chestionarele
anamnestice, este recomandabil ca acestea sã se încheie cu douã întrebãri ,de
compensare¨:
,Existã ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins
de întrebãrile anterioare çi pe care a[i dori sã ni-l comunica[i?¨
,Existã întrebãri, dintre cele anterioare, pe care nu le-a[i în[eles?¨
În cazul în care se utilizeazã chestionare anamnestice medicul trebuie sã
facã, pe baza acestora çi a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului
medical care sã evalueze:
• gradul de risc medical al interven[iei terapeutice stomatologice,
• urgen[a tratamentului stomatologic precum çi
• necesitatea consulta[iei medicale de specialitate
Folosind în acest scop întreg timpul în care se gãseçte în contact cu
pacientul, medicul trebuie sã urmãreascã çi elemente clinice de interes general,
nerelevate prin anamnezã, dar care pot influen[a diagnosticul çi abordarea
terapeuticã a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe medicul stomatolog
sã identifice simptome ale unor afec[iuni nerelevate prin anamnezã, çi, de ce nu,
sã îndrume pacientul spre un examen de specialitate în sensul elementelor
clinice observate.
Observarea aspectului çi motilitã[ii mâinilor, a mersului çi posturii generale,
pot oferi informa[ii referitoare la o eventualã suferin[ã reumaticã generalã care ar
putea avea repercusiuni asupra evolu[iei simptomatologiei A.T.M. çi a muçchilor
mobilizatori ai mandibulei.
Prezen[a motilitã[ii involuntare poate sugera afec[iuni neurologice ori psihice.
Referitor la starea generalã de sãnãtate a pacien[ilor care solicitã tratament
stomatologic, pot fi desprinse câteva concluzii:
1. Afec[iunile generale pot influen[a interven[iile stomatologice în patru
direc[ii principale:
a. modificå pIanuI de tratament (de ex. la un pacient diabetic
se alege un numãr mai mare de din[i stâlpi pentru o
restaurare proteticã fixã)
b. modificå interven|ia terapeuticå (de ex. necesitatea
profilaxiei antibiotice înaintea unei extrac[ii dentare la
pacien[ii cu endocarditã bacterianã)
c. modificå patoIogia stomatoIogicå, în sensul apari[iei unor
“sindroamului bucal¨ ce apare în unele afec[iuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatalã)
d. cresc riscuI contaminårii personalului medical sau al
contaminãrii “încruciçate¨ (de ex. hepatita tip B, SÌDA, sifilis,
tuberculoza, etc.)
2. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura
anamneza çi a preveni, în acest fel, omisiunile.
191
3. Cu toate precau[iile, medicul stomatolog se gãseçte pe un “teren
minat¨ datoritã:
a. lipsei mijloacelor çi a
b. timpului scurt alocat investiga[iilor clinice generale
4. Statisticile aratã cã subiec[ii care depãçesc vârsta de 55 de ani
prezintã, în propor[ie de peste 50%
a. hipertensiune arterialã,
b. diabet tip ÌÌ sau
c. diferite afec[iuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru
pacien[ii care depãçesc vârsta de 50 de ani çi la fiecare DOÌ ANÌ pentru cei mai
tineri. Medicul stomatolog trebuie sã se asigure cã aceste controale au fost
realizate çi în caz contrar sã solicite sprijinul medicului de medicinã generalã.
V.2 PARAMETRII VITALI
Este util ca la prima çedin[ã de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-
regional propriu-zis, sã se mãsoare çi noteze în fiça clinicã principalii parametri
vitali:
• frecven[a respira[iilor;
• pulsul;
• temperatura;
• tensiunea arterialã;
Categoria TA sistolicã
(mm Hg)
TA diastolicã
(mm Hg)
Control medical
Normalã < 130 < 85 la 2 ani
Normalã ÷
ridicatã
130 ÷ 139 85 ÷ 89 anual
HTA uçoarã 140 ÷ 159 90 ÷ 99 confirmatã la urmãtoarea
çedin[ã de tratament
HTA
moderatã
160 ÷ 179 100 ÷ 109 control medical de
specialitate
HTA severã 180 ÷ 210 110 - 120 control medical de
specialitate ÌMEDÌAT
192
TABELUL 7-(( 8ecoman"ări rivin" valorile TA la
acienţii aflaţi în tratament stomatolo&ic (9oint :ational
*omitee on Detection- Evaluation an" Treatment of ;i&+
Bloo" <ressure- 0))0$
V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL
A. EXAMENUL EXTRAORAL
presupune înregistrarea
i
observa[iilor cu semnificaţie clinică privitoare la:
• aspectul general al capului çi gâtului;
• simetria facialã;
• propor[ionalitatea etajelor fe[ei;
• profil, treapta labialã;
• ochi;
• tegumente (aspect, culoare, leziuni);
• tipul respira[iei (nazalã sau oralã);
• reliefuri osoase;
• glandele parotide;
• A.T.M.;
• muçchii implica[i în mobilizarea mandibulei
• puncte de emergen[ã trigeminale;
• puncte sinusale;
• volumul çÌ tonusul muscular;
• caracterul mimicii;
• ganglioni limfatici;
• fanta labiala (mãrime, aspect in repaus, roçul buzelor, leziuni).
Spre deosebire de cele douã A.T.M., a cãror analizã diagnosticã este
obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, deçi
recomandabilã, nu reprezintã un element standard al protocolului de examen
clinic stomatologic ini[ial; este însã indicatã în toate cazurile în care se
eviden[iazã semne sau simtome ale unor tulburãri cranio-mandibulare.
A.1EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
a1 %*SP"C-%
• asimetrii
o de relief
o de motilitate
• cicatrici
o post traumatice
i
Prin tehnicile cunoscute de examinare: inspec[ie ÷ palpare ÷ percu[ie çi
ausculta[ie
193
o postchirurgicale
b1 USCULT-%
Înregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un
stetoscop, însã ausculta[ia simplã asociatã cu palparea, pot, în mod obiçnuit, sã
precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepita[ie) çi momentul
cinetic în care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. este reprezentatã de:
• modificãri func[ionale
o nesincronizarea între deplasãrile condilului çi cele ale
discului articular corespunzãtor
o hipermotilitate mandibularã
• modificãri morfologice:
o fenomene de osteoartrozã, asociate de obicei cu crepita|iiIe
o osteofite la nivelul suprafe[elor articulare
o modificãri de structurã ale meniscului articular, asociate de
obicei cu cracmente atât la deschiderea cât çi la închiderea
gurii (reciproce)
O prezentare mai detaliatã a zgomotelor produse la nivelul A.T.M. va fi fãcutã
în capitolul referitor la simptomele tulburãrilor cranio-mandibulare.
c1 PLP$"
Palparea reprezintã cea mai semnificativã modalitate de examen clinic la
nivelul A.T.M..
Se palpeazã bilateral polul lateral (preauricular) çi cel postero lateral (în
conductele auditive externe) al celor doi condili, ob[inându-se astfel informa[ii
(evaluate comparativ stânga - dreapta) referitoare la:
• modificãrile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
• sensibilitatea regiunii articulare çi la
• modalitatea prin care se realizeazã miçcãrile la acest nivel
o simetric - asimetric (deçi simetria perfectã nu se realizeazã
nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepita[ii / cracmente
(Rosenstiel, 2001) propune palparea la nivelul unghiului mandibular (gonion),
unde planul tegumentar este mult mai sub[ire decât în zona (pre)auricularã
pentru eviden[ierea mai bunã a zgomotelor (în fapt se percep vibra[iile) la nivelul
A.T.M..
d1 "6)"*UL %*!%$"CT L 1T1)1
Examenul miçcãrilor de deschidere, închidere, lateralitate, propulsie çi
retropulsie permit o apreciere globalã a factorilor implica[i în motilitatea
mandibularã çi ÷ prin urmare ÷ a modului în care A.T.M. participã la aceste
deplasãri.
Elementele care se urmãresc în cursul acestor miçcãri sunt reprezentate de:
• direc[ia dupã care se realizeazã miçcarea
• zgomotele intraarticulare asociate cu un tip de deplasare
• capacitatea de deplasare activã ori pasivã (asistatã, condusã de
operator)
• diferen[ierile ce se stabilesc între excursiile celor doi condili
194
Trebuie men[ionat aici cã traseul miçcãrilor mandibulare fãrã contacte dento-
dentare este influen[at de o sumã de factori:
• cele douã A.T.M.
• muçchii cu implicare directã în mobilizarea mandibulei
• muçchii cervicali çi dorsali cu rol în stabilirea posturii gâtului çi
trunchiului
• sistemul nervos central çi periferic prin intermediul cãruia se realizeazã
coordonarea muscularã
A.2EXAMENUL MUÇCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Se poate spune cã examenul musculaturii începe încã din momentul
anamnezei: însãçi durerea care aduce pacientul la medic este de cele mai multe
ori semnul unei suferin[e musculare.
a1 %*SP"C-%
Dupã cum s-a arãtat, la inspec[ie, se poate observa limitarea sau traseul
modificat al unei miçcãri, semne care sunt puse în legãtura cu spasme
musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale miçcãrilor
mandibulare. Tot prin inspec[ie se pot eviden[ia:
• hipertrofia maseterinã unilateralã, cum se întâmplã la subiec[ii cu
mastica[ie unilateralã;
• hipertrofia maseterinã bilateralã, care poate orienta diagnosticul spre o
formã de bruxism;
• contrac[ia maseterilor, de cãtre pacient, în timpul conversa[iei (de ex.
atunci când se completeazã datele anamnestice) sugereazã existen[a
unei parafunc[ii ocluzale;
b1 PLP$"
Cea mai utilã metodã de examinare o reprezintã însã palparea. Prin palpare
se evalueazã comparativ stânga - dreapta volumul, consisten[a çi sensibilitatea
muscularã localã çi la distantã:
<2F&-// T1<%5+3/
• originea se palpeazã dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor
temporale (Iinea temporaIis superior, Iinea temporaIis inferior) de pe
cele douã oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale (Iinea
temporaIis) de pe frontal,pânã la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm înafara çi deasupra unghiului extern al ochiului, prin
uçoare miçcãri circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la
palpare se gãsesc de obicei în partea anterioarã a muçchiului;
• inser[ia (tendonul conjunct al temporalului) se palpeazã intraoral, cu
indexul care urcã din fosa retromolarã, de-a lungul marginii anterioare
(creasta temporalã) a apofizei coronoide.
<2F&-// <+71T1/
195
• por[iunea superficialã se poate palpa extraoral, dar metoda optimã este
aceea prin care marginea anterioarã a muçchiului se “penseaz㨠între
index çi police, cu unul din degete plasat intraoral, celãlalt rãmânând
aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreaptã indexul se
introduce intraoral, în timp ce pentru m. maseter stâng, policele este
plasat intraoral. Pentru a eviden[ia mai bine marginea anterioarã a
muçchiului, pacientul este invitat sã strângã din[ii. Zonele sensibile sunt
adesea situate în partea antero superioarã, în apropierea arcadei
zigomatice.
• partea profundã a muçchiului se palpeazã strict extraoral, imediat
inferior fa[ã de arcada zigomaticã. Dacã se constatã sensibilitate la
palparea acestei zone este greu sã se afirme în ce mãsurã originea durerii
este muscularã ori articularã, deoarece la majoritatea subiec[ilor, mm.
maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
<2F&-// %T1/D5/0/19/ 3+T1+3/
Majoritatea autorilor clasici (Thomas si Okeson, 1987; Wanman si Agerberg,
1986; Widmalm et al., 1987) era consecventã în a considera mm. pterigoidieni
laterali un adevãrat “barometru¨ al tulburãrilor cranio-mandibulare, motiv pentru
care palparea acestor muçchi a fost consideratã semnificativã din punct de
vedere diagnostic.
Palparea se face cu gura semideschisã, pentru a nu pune în tensiune m.
buccinator çi a ¨îndepãrta¨ relativ apofiza coronoidã ipsilateralã (în acelaçi scop
se poate cere pacientului sã facã lateralitate de partea examinatã). Pentru
palpare se foloseçte indexul mâinii drepte atunci când se examineazã muçchiul
pterigoidian lateral stâng çi cu indexul stâng atunci când partea examinatã este
cea dreaptã. Ìndexul se plaseazã în fornixul superior, retrotuberozitar, iar
palparea se face spre posterior, superior çi medial. Cu oarecare aproxima[ie,
direc[ia dupã care se face palparea este aceeaçi cu direc[ia care se dã acului
pentru anestezia nn. alveolari superiori çi posteriori în tehnica intraoralã
cunoscutã sub denumirea de anestezie “la tuberozitatea maxilarã¨. Existã însã
autori (Johnstone si Templeton, 1980), care, pe baza unor studii anatomice,
contestã fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte
“îngustã¨, iar muçchiul pterigoidian lateral stâng. este plasat profund, ceea ce
face imposibilã examinarea sa izolatã; practic se exercitã presiune atât asupra
muçchiului pterigoidian lateral stâng, cât çi a m. pterigoidian medial çi, cu fa[a
opusã a indexului, chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, '7tratmann et
al., )***( ajung la concluzii similare, conform cãrora paIparea mm. pterigoidieni
IateraIi så nu mai fie consideratå o procedurå standard în diagnosticuI
T.C.M. datoritå dificuItå|iIor anatomice aIe manevrei çi a numåruIui mare de
"råspunsuri" faIs pozitive.
<2F&-// %T1/D5/0/19/ <10/+3/
se pot palpa extraoral subangulo-mandibular. Metoda de elec[ie în acest caz
o reprezintã palparea intraoralã, cu indexul, începând de pe fa[a internã a
unghiului mandibulei çi pânã la nivelul hamulus -ului pterigoidian.
<2F&-// 72%+-/5/0/19/ F/ &1C/&+3/ '7T195&31/05<+7T5/0/19/
F/ T+%16/(
196
Palparea muçchilor gâtului, cefei çi centurii scapulare este çi ea deosebit de
importantã, dar are valoare patognomonicã numai atunci când durerile se
asociazã cu dureri ale muçchilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face
întotdeauna bilateral, comparativ.
c1 "6)%*$" ,U*C-%O*L/ )U5C9%LO$ )ST%CTO$%
Am arãtat anterior cã în cazul muçchilor pterigoidieni, greu accesibili palpãrii,
apar adesea rezultate fals pozitive care au fãcut ca însãçi manevra de palpare
sã fie contestatã; pentru aceste situa[ii (Okeson, 2002) propune o serie de
miçcãri-test func[ionale, prezentate în tabelele de mai jos:
MU<C=IUL
AFECTAT
CONTRAC2IE .NTINDERE
*LI *ro&'lsia c' re(iste$)1 > cre7te
%'rerea
+tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > %'rere ?
*L+ +tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > cre7te
%'rerea
+tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > cre7te
%'rerea
Desc5i%erea !'rii > %'rere ?
*M +tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > cre7te
%'rerea
Desc5i%erea !'rii@ cre7te %'rerea
197
TABELUL 7-(0 E3amenul funcţional al mu!c+ilor
mo.ilizatori ai man"i.ulei = "uă too&rafie' <LI (m'
teri&oi"ian lateral = fascicolul inferior$ <L/ (m'
teri&oi"ian lateral = fascicolul suerior$ <> (m'
teri&oi"ian me"ial$
AC2IUNE a8ectare 'sc'larĂ TULBURARE
INTRACA*+ULARA
*M *LI *L+
Desc5i%ere
lar!1
D'rerea cre7te D'rerea
cre7te
'7or
D'rere ? D'rerea cre7te
*ro&'lsie c'
re(iste$)1
D'rerea cre7te
'7or
D'rerea
cre7te
D'rere ? D'rerea cre7te
+tr#$!erea
%i$)ilor
D'rerea cre7te D'rerea
cre7te
D'rerea cre7te D'rerea cre7te
+tr#$!ere c'
se&arator
9'$ilateral:
D'rere D'rere
?
D'rerea cre7te D'rere ?
*ro&'lsie c'
re(iste$)1 c'
se&arator
9'$ilateral:
D'rerea cre7te
'7or
D'rerea
cre7te
D'rerea cre7te
'7or 9la
str#$!ere c'
se&arator
'$ilateral:
D'rere ?
198
TABELUL 7-(2 E3amenul funcţional al mu!c+ilor
mo.ilizatori ai man"i.ulei = "uă tiul mi!cării
B. EXAMENUL INTRAORAL
vizeazã, înaintea examinãrii individuale a din[ilor çi parodon[iului:
• mucoasa vestibularã çi lingualã;
• bolta palatinã;
• amigdalele palatine çi orofaringele;
• limba;
• plançeul bucal;
• glandele salivare;
• procesele alveolare;
• gingia;
• caracteristici generaIe ale din[ilor çi arcadelor dentare (formã, mãrime,
distorfii, etc.);
• raporturile ocluzale conform clasificãrii Angle;
• nivelul igienei orale;
În cadrul acestei etape se vor înregistra numai observa[iile patologice çi/sau
aceleea cu semnifica[ie clinicã pentru situa[ia concretã a fiecãrui pacient.
C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie sã cuprindã ÷ ideal ÷ date referitoare la:
C.1STATUS-UL DENTAR
• din[ii absen[i de pe arcade;
• din[ii restan[i integri sau cu restaurãri / tratamente corecte ÷ care NU
necesitã re-interven[ie;
• afec[iunile coronare / radiculare / pulpare / periapicale care NECESÌTÄ
interven[ie terapeuticã;
C.2STATUS-UL PARODONTAL
• mobilitate / fremitus
i
;
• adâncimea pungilor parodontale;
• prezen[a sângerãrii la palpare cu sonda parodontalã;
• întrucât cele trei elemente precedente sunt legate çi de factori
inflamatori locali, datele din aceastã categorie ar trebui înregistrate atât la
prezentarea pacientului cât çi DUPÄ controlul terapeutic al factorilor ce
determinã inflama[ia; în acest mod se poate ob[ine o imagine realã a
status-ului parodontal ini[ial al pacientului.
• pozi[ia marginilor gingivale libere în raport cu coletul anatomic al din[ilor
prezen[i pe arcade;
i
mobilitate perceputã prin palpare digitalã, pe fe[ele vestibulare, determinatã
prin strângerea din[ilor în intercuspidare maximã, propulsie sau lateralitate cu
contacte dento-dentare; indicã în mod obiçnuit din[ii afla[i în traumã ocluzalã.
199
• afectãrile furca[iilor inter-radiculare;
• defecte muco-gingivale;
• Ìndex-ul de placã microbianã, atât la prezentarea pacientului cât çi
ulterior, la dispensarizare;
C.3ASPECTE PRACTICE
Modalitatea de reprezentare concretã (graficã) a observa[iilor din aceastã
categorie nu este, în momentul de fa[ã, standardizatã, însã putem observa cã
formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci
când sunt asociate cu utilizarea sistematicã a unor conven[ii de notare
(simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
În ceea ce priveçte modul de examinare propriuzis al elementelor înçiruite
mai sus, este greu sã urmãrim SÌMULTAN la fiecare dinte în parte leziuni
odontale, parodontale, modificãri de pozi[ie, etc. Prin urmare este util ca
examenul dento-parodontal sã fie organizat:
• “geometric¨ ÷ de ex. în ordinea numerotãrii din[ilor
• concomitent cu examinarea radiografiilor ÷ ceea ce presupune ca
bilan[ul radiologic preliminar sã fie disponibil în momentul examinãrii
clinice
• “temporal¨, în CÌCLURÌ DE EXAMÌNARE orientate pe o parte din
probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea “cicluri¨ grupate în
etape logice çi în care examinatorul trece în revistã, pe rând, to[i
din[ii de pe cele douã arcade:
a1 %*ST$U)"*T$ 5% )T"$%L"B
• fiça pacientului
• instrumentar clinic:
∗ instrumentar de examen clinic stomatologic
∗ sondã parodontalã
∗ hârtie de articula[ie çi pensã corespunzãtoare (MÌLLER,
PEAN)
∗ cearã de ocluzie
∗ comprese
∗ oglindã de buzunar (pentru pacient)
∗ riglã gradatã
• modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu
arc facial de transfer, specific, într-un articulator semiadaptabil)
b1 C%CLUL % !" "6)%*$" !"*TO-P$O!O*TL/
urmãreçte sã eviden[ieze:
• din[ii prezen[i / absen[i (de) pe arcade
• modificãrile de pozi[ie ale din[ilor restan[i
• mãsurarea mobilitã[ii dentare
c1 C%CLUL %%
în care se examineazã çi noteazã în fiçã date cu privire la:
• leziunile coronare (eventual radiculare)
• restaurãrile prin obtura[ii coronare
• restaurãrile protetice fixe
200
d1 C%CLUL %%%
urmãreçte suprafe|eIe interdentare de contact; în acest scop se utilizeazã
în mod obiçnuit a[a dentarã, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuçeçte sã
“înving㨠rezisten[a opusã de contactele proximale.
e1 C%CLUL %'
înregistreazã:
• pozi[ia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al
din[ilor (retrac[ii sau, dimpotrivã, hipertrofii ÷ hiperplazii gingivale)
• nivelul çi leziunile jonc[iunii muco-gingivale.
:1 C%CLUL '
urmãreçte afectarea furca|iiIor la din[ii pluriradiculari.
g1 C%CLUL '%
mãsoarã adâncimea çi localizarea pungilor parodontale (parodontometria).
Ultimele trei cicluri de examinare vizeazã elemente parodontale çi
recomandãm consultarea unor lucrãri de referin[ã în acest domeniu pentru
detalierea metodologiei de investiga[ie çi diagnostic.
C.4EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE
a1 "6)"*UL )%5C/$%LO$ )*!%(UL$" &,/$/ CO*TCT" !"*TO
!"*T$"+
</F&+1+ 01 017&-/011 + D2//
Ìntereseazã în primul rând amplitudinea deschiderii gurii, în sensul ca
deschiderea poate sã fie exageratã (mai rar), înso[itã sau nu de subluxa[ii
condiliene, dar tulburãrile cranio-mandibulare sunt acompaniate cel mai frecvent
de limitarea deschiderii gurii. Cea mai frecventã cauzã a limitãrii deschiderii gurii
este reprezentatã de spasmele musculare, adesea dureroase, urmare a
solicitãrii supraliminare a muçchilor, oboselii acestora. În al doilea rând trebuie
observat traseul descris de punctul interincisiv mandibular (practic traseul
mandibulei) în timpul deschiderii çi închiderii gurii. Pentru a uçura observa[ia se
poate introduce çi men[ine pe parcursul examenului, o scobitoare din lemn, în
spa[iul interdentar dintre cei doi incisivi centrali mandibulari. În locul unui traseu
strict în plan sagital se pot constata devieri ale mandibulei, mai ales la începutul
sau la sfârçitul miçcãrii de deschidere/ închidere a gurii. Devierea din planul
sagital are drept cauzã hipomobilitatea condilului de partea cãtre care deviazã
mandibula. Examenul miçcãrii de deschidere çi închidere a gurii poate sã
eviden[iexe çi faptul cã miçcarea respectivã nu este continuã, rectilinie,
înregistrându-se o miçcare "în baionetã", dupã o linie frânta, în zig-zag. La
miçcarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspec[ie, dar mai ales prin
palpare, excursii asimerice ale celor doi condili, ca çi zgomotele articulare,
crepita[ii, frecãturi, cracmente. Am amintit mai sus de durerile care pot înso[i
miçcarea de deschidere a gurii, din cauza cãrora pacientul îçi poate chiar
“sus[ine¨ mandibula cu mâinile, suferin[a putându-i-se citi pe fa[ã.
Se noteazã în fiçã:
• distan[a pânã la care se realizeazã deschiderea maximã a gurii,
mãsuratã între punctele interincisive la care se adaugã
supraacoperirea din[ilor frontali în plan vertical (overbite). Altfel spus:
Deschiderea maximã (mm) = Distan[a inter-incisiv-centralã +
Overbite
201
• direc[ia dupã care se face miçcarea (rectilinie, cu laterodevia[ie, în
baionetã)
• prezen[a unor pozi[ii dureroase pe traseul de deschidere - închidere
a gurii
• dacã existã diferen[e între amplitudinea miçcãrii active (realizatã de
pacient) çi pasive (asistatã de operator).
##EXTRA
>>>09.18 Measurements of Mouth Opening
Ov!v"#:
Sv!$% &$'(!' )* +, )!$% )-."./ $! $v$"%$0%. S)& 1$% #"+, +, 1"'+$.2 0+#.
+, ++,3 #,"% )+,!' +!4 +) &$'(! +, )-."./ 1%"&"+1 04 +, %"-'. B2$(' )* +,
v$!"$0"%"+4 $'')2"$+1 #"+, )!$% )-."./3 $ &$'(! &$4 0 &)! ('*(% *)! &)."+)!"./
2,$./' *)! +, ".1"v"1($% )v! +"& !$+,! +,$. *)! 2)&-$!"'). +) -)-(%$+"). .)!&'.
S"+($+").' #,! +, 5+.+ )* )!$% )-."./ &$4 0 &$'(!1:
(6) 1"')!1!' )* +, +&-)!)&$.1"0(%$! 7)".+
(2) -!")! +) +!$2,$% ".+(0$+"). )! .1)'2)-4
(8) #"+, '2%!)1!&$(9) *)%%)#"./ 0(!.' )* +, *$2 )! )+,! '2$!!"./ 2).1"+").'O.
&$'(!&.+ )* +, )!$% )-."./ "' +, 1"'+$.2 0+#. +, 0)++)& )* +, (--! ".2"')!
$.1 +, +)- )* +, %)#! ".2"')! #"+, +, -$+".+ $':1 +) )-. ,! )! ,"' &)(+, $' #"1
$' -)''"0% (P)-3 6;;<).T, )!$% $-!+(! "' +, &$'(!&.+ ". &"%%"&+!' *!)& +,
)(+! v!&"%%"). 0)!1!' )* +, %"-' #,. +, &)(+, "' &$5"&$%%4 )-.1 (F(!'+3 6;=;).
T) &$'(! +, 1"&.'").' )* +, )!$% )-."./3 +, ,)!">).+$% 1"'+$.2 0+#. +,
2)!.!' )* +, &)(+, (".+!2)&&"''(!$% 1"'+$.2) "' $%') &$'(!1.I* +, &)(+, )-."./ "'
+$:. +) 0 $. %%"-'3 +,.:$--!)5"&$+ 2"!2(&*!.2 )* +, &)(+, )-."./ ?? 2 @ @
SART((((v!+"2$% '&"$5"')B2) C ((,)!">).+$% '&"$5"')B2)) D 2)$!$ )* +, &)(+, )-."./
?
? @ (v!+"2$% '&"$5"') @ (,)!">).+$% '&"$5"')
#,!:
E S&"$5"' ? ,$%* +, %./+, )* +, $5"' 1"$&+!F +,"' "' +, !$1"(' ". $ 2"!2%.
C-,$%)&+!4 2$. 0 ('1 +) &$'(! +, $./% )* +, )-."./ $.1 +, ".+!.$% 1"'+$.2'
0+#. 0).4 %$.1&$!:'.
L"&"+$+").' ). +, ".+!-".2"')! 1"'+$.2:
(6) T,"' &$4 .1 +) 0 '+"&$+1 "* +, -!'). "' &"''"./ :4 ".2"')!'.
(2) T, ".+!-/"./"v$% 1"'+$.2 &"/,+ 0 ('1 ". $. 1.+(%)(' -!'). *)! &)'+ '"+($+").'.
(8) A -!'). #"+, $0.)!&$% 1.+"+"). &$4 .1 +) (' '+"&$+' )* ".2"')! %)2$+"). *)!
')& '"+($+").'.
R*!.2':
B4! GH (1"+)!). CRC S+$.1$!1 M$+,&$+"2$% T$0%'3 2<+, E1"+").. CRC P!''. 6;=H.
-$/ 699.
F(!'+ DE3 C%&.+' P3 + $%. M$'(!&.+ )* 2%"."2$% 2,$./ ". -!)/!''"v '4'+&"2
'2%!)'"': $ 6 4$! 1)(0%-0%".1 -%$20) 2).+!)%%1 +!"$% )* N-$2+4%24'+".. A..
R,(&$+"2 D"'. 6;=;F 8H: 8<I-8I6.
H$%% JG3 F!)'+!-I':."(' UG3 A%%$.'). JE. H$.10)): )* .)!&$% -,4'"2$% &$'(!&.+'.
O5*)!1 U."v!'"+4 P!''. 6;;<. -$/ 6;K-6;6.
P)- JE3 B$!). M3 + $%. L$!"$0"%"+4 )* ':". '2)!' $.1 2%"."2$% &$'(!&.+' )*
'2%!)1!&$. J R/(&$+)%. 6;;<F 22: 62=6-62=I.
CURBURA PO ÎN PLAN SAGITAL ŞI TRANSLERSAL
RAPORTURILE INTERARCADICE ÎN I.M.
+%5T2/ D191+31
se urmãresc rela[iile ocluzale în cele trei planuri anatomice:
*0 in plan frontal
∗ frontal - se urmãreçte gradul de supraacoperire
(OVERBÌTE) frontalã a din[ilor inferiori de cãtre cei
superiori
202
∗ lateral - se urmãreçte dacã din[ii laterali stabilesc
contactul ocluzal cu antagoniçtii, se gãsesc în
inocluzie fa[ã de aceçtia (ÌNFRAOCLUZÌE) sau
depãçesc, prin migrãri, nivelul planului de ocluzie
(SUPRAOCLUZÌE)
• in plan sagital
∗ frontal - se urmãreçte prezen[a contactului sau
dinstan[a (OVERBÌTE) între marginile incizale ale
frontalilor mandibulari çi antagoniçti çi reperul
(cheia) ANGLE la canini
∗ lateral - se urmãreçte reperul (cheia) ANGLE la
molarii de çase ani
• in plan transversal, arcada maxilarã o circumscrie pe cea
mandibularã (cu un cuspid, în zona lateralã). Stãrile
patologice sunt ocluzia inversã (când intereseazã cel pu[in
un sector de arcadã) ori angrenajul invers (când intreseazã
grupe reduse de din[i).
&59T+&T1 5&326+31 G9 /.<.
Se verificã dacã pacientul poate închide în Ì.M. printr-o miçcare fermã,
precisã, repetabilã. Sunetul care rezultã trebuie sã fie unic, monotonal. Sunetul
poate fi urmãrit çi prin plasarea unui stetoscop pe o proeminen[ã osoasã (de ex.
malar); examenul se numeçte GNATOSONÌE. Sunetul produs mai poate fi
înregistrat çi analizat oscilometric; examenul poartã numele de
SONOOCLUZOGRAMÄ. Verificarea unicitã[ii pozi[iei de Ì.M. se face çi cu hârtie
de articula[ie (pe din[ii usca[i în prealabil): pacientul strânge din[ii întâi încet, apoi
repede; de fiecare datã se utilizeazã hârtie de articula[ie de altã culoare;
marcajele trebuie sã corespundã. Se observã dacã ocluzia este suportatã de to[i
din[ii sau numai de unul ori câ[iva din[i (contacte premature in Ì. M. ). Este foarte
important sã se observe dacã dupã stabilirea primului contact mandibula
deviazã (alunecã, derapeazã) spre anterior, spre dreapta sau spre stânga,
fiecare deviere având semnifica[ia ei pentru analiza ocluzala. O aten[ie
deosebitã trebuie acordatã examinãrii din[ilor care sunt în contact prematur, la
care se poate constata:
• mobilitate
• pungi parodontale
• zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marcheazã çi atunci când pulpa indexului
operatorului sprijinã alternativ fe[ele vestibulare ale unui sector de arcadã,
pentru a men[ine în ocluzie din[ii cu mobilitate patologicã (FREMÌTUS). Se
percepe astfel un “çoc¨ la nivelul contactului prematur, chiar dacã dintele
respectiv nu este încã mobil.
Se examineazã contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie sã se
realizeze între cuspizi çi fosetele dintre creste marginale sau între cuspizi çi
fosete ocluzale propriuzise, sã fie multiple çi distribuite simetric pe din[ii laterali.
Contactele ocluzale foarte strânse (puternice) prezintã marcaje çterse în zona
centralã.
AspecteIe patoIogice (care se noteazã în fiça de tratament) referitoare la
pozi[ia de Ì.M. pot fi sistematizate astfel:
203
• absen[a contactelor ocluzale (mai ales în sectoarele laterale) (de
ex. edenta[ii neprotezate, restaurãri odontale/protetice în
infraocluzie)
• prezen[a unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurãri odontale / protetice înalte, aplicate
recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare,
cu deplasare), post chirurgical (de ex. dupã interven[ii
ortognatice)
• absen[a unei pozi[ii ferme de Ì.M. (de ex. postortodontic, post
traumatic, dupã aplicarea unor gutiere ocluzale de repozi[ionare,
etc. )
5&326/+ 02,3> '/.<. <23T/%3>(
La 1 -3 % dintre subiec[i (Egermark-Eriksson et al., 1979) se gãseçte în mod
natural o situa[ie cunoscutã în literaturã sub numele de OCLUZIE DUBLĂ
("duaI bite") în care existã mai multe pozi[ii de intercuspidare maximã, aflate de
obicei la distan[ã relativã mai mare de 2mm çi pe care pacientul le poate atinge
cu aceeaçi uçurin[ã. Nu trebuie însã sã se confunde aceastã entitate clinicã cu
glisarea fiziologicã a mandibulei din R.C. în Ì.M. (long centric)
EtioIogia ocIuziei "dubIe" este plurifactorialã:
• propulsia mandibularã for[atã, cronicã, la subiec[i cu anomalie dento
maxilarã de clasa a ÌÌ a ANGLE ("ocIuzie de Duminicå")
• nesincronizare între dezvoltarea A.T.M. çi a mandibulei
• eçec terapeutic post protetic ori post ortodontic
• afec[iuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoidã)
TratamentuI ocIuziei "dubIe" este diferen[iat:
• la adul[i la care existã adaptare func[ionalã interven[ia este minimã
ori nulã
• la adul[i la care apar probleme func[ionale tratamentul este extensiv,
complex çi asociat (ocluzal, protetic çi chirurgical)
• la copii çi tineri, tratamentul ortodontic dã adesea bune rezultate
7/905<23 01 /95&326/1 C1T/&+3> '5&326/+ 017&-/7>(
este abordat in e$tenso în tratatele de ortodon[ie çi este caracterizat de
etiologie çi metode de tratament specifice. Ìnterpozi[ia obrajilor, buzelor sau a
limbii între[ine inocluzia verticalã dar nu este, în cele mai multe cazuri, decât un
mecanism adaptativ çi nu cauza inocluziei. Ìnocluzia verticalã evolutivã care
apare în adolescen[ã çi la adult are cel mai probabil drept cauzã afec[iuni ale
A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoidã); diagnosticul
diferen[ial îl fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..
EMAMENUL POZINIEI DE R.C. ŞI RAPORTUL R.C. - I.M.
Pentru a conduce mandibula în pozi[ia de rela[ie centricã se foloseçte în
general una dintre cele douã metode uzuale, unimanualã sau bimanualã. Aici
amintim doar câteva trucuri care ajutã la conducerea mandibulei spre pozi[ia de
rela[ie centricã. Astfel, se recomandã pacientului:
• sã ducã vârful limbii cât mai posterior în zona palatului moale;
204
• sã ducã maxilarul înainte (!), comandã care pentru orice cunoscãtor
este absurdã, dar care în practicã dã rezultatul dorit, plasarea
posterioarã a mandibulei;
• plasarea unui rulou de vatã între premolari çi muçcarea pe rulou timp
de 3-4 min;
• propulsia exageratã a mandibulei, fãrã contacte dento-dentare çi
men[inerea mandibulei în aceastã pozi[ie pentru 2-3 min;
• deschiderea par[ialã a gurii çi men[inerea mandibulei în aceastã
pozi[ie timp de 7-8 min;
• Dacã nici una dintre aceste manevre nu reuçeçte sã învingã
spasmele musculare care împiedicã plasarea mandibulei în pozi[ia
de rela[ie centricã, majoritatea autorilor recomandã sã se foloseascã
o gutierã ocluzalã. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le
vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfunc[iei
mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtatã
de pacient o perioadã de 24-48 ore; în çedin[a în care se scoate
gutiera pacientului nu i se permite sã-çi atingã din[ii, deoarece se
redeçteaptã imediat reflexele care au generat pozi[ia modificatã a
mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista
contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat çi de pacient (uneori
chiar cu mare precizie).
• altã modalitate de a pozi[iona mandibula în R.C. çi de depistare a
contactelor premature este reprezentatã de folosirea platoului
retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o placã acrilicã
palatinalã extinsã çi pe fa[a oralã a din[ilor anteriori maxilari, astfel
încât stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de
contactul dintre marginea liberã a din[ilor frontali mandibulari çi
platoul acrilic retroincizal. În acest fel între din[ii laterali cuspida[i nu
existã nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul Ì çi ÌÌÌ nu
func[ioneazã. Dupã purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin
desfiin[area contactelor din zonele laterale unde se gãseste contactul
prematur care a determinat pozi[ia reflex modificatã a mandibulei, se
poate ajunge la çtergerea engramei modificate, ceea ce uçureazã
pozi[ionarea mandibulei în R.C.. În continuare, odatã ob[inutã
posibilitatea de pozi[ionare a mandibulei în R.C., se începe
reducerea progresivã din grosimea platoului retroincizal, ceea ce
determinã apropierea treptatã a din[ilor cuspida[i. La un moment dat
se stabileçte un prim contact la nivelul din[ilor cuspida[i, care este
chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflexã a
pozi[iei mandibulei.
Mandibula se conduce în R.C. (dupã tehnicile descrise anterior) până la
stabilirea primului contact ocluzal. Se marcheazã acest contact (contacte), dupã
care pacientul este invitat sã “strângã din[ii¨ (astfel mandibula alunecã spre
pozi[ia de Ì.M.). Se observã direc[ia dupã care se face deplasarea precum çi
amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine sã se utilizeze ceara de
ocluzie sau hârtia de articula[ie de forma arcadei (forma literei "U", potcoavã), iar
aceasta sa fie manipulatã de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra
pozi[ionãrii mandibulei în rela[ie centricã.
205
Sunt considerate patologice, necesitã interven[ie prin çlefuire selectivã çi se
noteazã ca atare în fiça de tratament,
• contactele unilaterale în R.C.
• contactele din R.C. care determinã o deplasare lateralã a mandibulei
• distan[a dintre R.C. çi Ì.M. mai mare de 2 mm
5,71C+4//
Dacã existã semne de suferin[a articularã sau muscularã ESTE
CONTRAINDICATĂ ÇLEFUIREA SELECTIVĂ A OBSTACOLELOR DIN R.C.
deoarece pozi[ia determinatã nu este fiabilã. Se amendeazã simptomatologia
musculo articularã çi numai dupã aceea se realizeazã çlefuire selectivã în R.C..
EMMENUL MIŞCĂRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE
*1 Din pozi[ia de Ì.M. pacientul este rugat (çi eventual, asistat cu mâna
dreaptã de cãtre operator, deoarece existã adesea, din partea pacientului,
tendin[a involuntarã de a evita obstacolele ocluzale) sã facã alternativ propulsie
çi lateralitate stângã çi dreaptã. O micã oglindã de buzunar [inutã de pacient
astfel încât sã-çi poata urmãri miçcãrile mandibulei, îl poate ajuta pe acesta sã
se orienteze kinetic mai bine atunci când medicul încearcã sã ob[inã miçcãri
“pure¨ de propulsie ori lateralitate.
</F&+1+ 01 %5%237/1
%i&' 7-0)(
%i&' 7-0)0
Se cere pacientului sã efectueze miçcarea de propulsie cu contacte dento-
dentare, observând dacã acesta poate sã execute comanda (uneori pacientul
acuzã un obstacol posterior care împiedicã efectuarea miçcãrii = interferen[ã în
propulsie pe partea nelucrãtoare).
206
În alte cazuri pacientul executã miçcarea, dar aceasta nu se efectueazã strict
în plan sagital, ci este deviatã, ceea ce sugereazã deasemenea existen[a unui
obstacol posterior care împiedicã efectuarea miçcãrii. În alte cazuri pacientul
executã comanda dar aceasta nu se poate realiza strict în planul sagital, ci este
deviatã, ceea ce sugereazã existen[a unui obstacol, de obicei o interferen[ã pe
partea nelucratoare. Dacã operatorul va obliga mandibula sã facã propulsia strict
în planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferen[a, care împiedicã
miçcarea func[ionalã.
În alte cazuri se poate constata cã miçcarea de propulsie a mandibulei nu se
face rectiliniu, ci este o miçcare în zig-zag, cauza fiind tot o interferen[ã (de
obicei pe partea nelucrãtoare), miçcarea astfel modificatã fiind datoratã evitarii
obstacolului. Este necesar sã se depisteze cu exactitate dintele sau din[ii care
provoacã devierea mandibulei din planul sagital sau miçcarea acesteia altfel
decât rectilliniu. La examinarea miçcãrii de propulsie cu contacte dento-dentare
trebuie sã se urmareascã çi dacã in timpul acestei miçcãri se face dezocluzia
tuturor din[ilor cuspida[i, aça cum cere cel de-al treilea criteriu al ocluziei
func[ionale; altfel ne gãsim în prezen[a unei interferente în propulsie pe partea
nelucrãtoare. În aceasta etapã se examineazã çi modul în care din[ii anteriori
participã la conducerea miçcãrii de propulsie. Se plaseazã hârtia de articula[ie
între marginea liberã a din[ilor frontali mandibulari çi fa[a palatinalã a omologilor
maxilari în pozi[ia de intercuspidare maximã. Se cere pacientului sã realizeze
propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare pânã în pozi[ia cap la cap
(CCP). Dupã deschiderea gurii se urmãreçte marcajul lãsat de hârtia de
articula[ie pe fa[a palatinalã a din[ilor frontali maxilari: dacã traseul este marcat
pe un singur incisiv maxilar, înseamnã cã este vorba despre o interferen[ã în
propulsie pe partea lucrãtoare. Dacã aceasta interferen[ã dureazã de mult timp
este posibil ca parodon[iul dintelui respectiv sã fi suferit, dintele devenind mobil.
În acest caz, pentru a se putea marca interferen[a este necesarã “fixarea¨ cu
degetul a dintelui în cauzã, altfel marcarea va fi eronatã, dintele vinovat
deplasându-se odatã cu miçcarea çi neînregistrându-se interferen[a. Trebuie
acordatã toatã aten[ia çi examinãrii pozi[iei cap la cap în propulsie, CCP, care
trebuie sã fie sus[inutã de marginea liberã a cel pu[in doi incisivi maxilari cu
antagoniçtii lor. Examinarea pozitiei CCP poate sã eviden[ieze diferite situa[ii
nefunc[ionale:
*2 pozi[ia CCP este sus[inutã de un singur incisiv maxilar cu antagonistul,
sau antagoniçtii sãi = contact prematur în propulsie pe partea lucrãtoare
*3 în pozi[ia CCP mai existã contact çi (sau numai) la nivelul din[ilor
cuspida[i = contact prematur în propulsie pe partea nelucrãtoare
Lina interincisivã maxilarã nu este situatã întotdeauna în acelaçi plan cu linia
interincisivã mandibularã; aceasta decalare între cele doua linii nu semnificã
neapãrat o situa[ie anormalã. Ceea ce este important de urmarit în cadrul
examinãrii propulsiei este ca decalajul dintre cele douã linii interincisive existent
în pozi[ia R.C. sau Ì.M. sã se pãstreze çi în pozi[ia CCP. Facem aceastã
precizare pentru cã este posibil ca în pozi[ia CCP sã existe contacte sus[inute
de cel pu[in doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizeazã în urma unei miçcãri
aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferen[e sau a unui contact
prematur, fapt eviden[iat tocmai de apari[ia sau modificarea decalajului dintre
cele doua linii interincisive.
207
Deçi se considerã cã ghidarea miçcãrii de propulsie de cãtre doi incisivi
superiori cu antagoniçtii lor este fiziologicã, dacã cei doi incisivi sunt situa[i pe
aceeaçi hemiarcadã çi se înregistreazã mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este
de luat în considerare çlefuirea selectivã pentru a mãri numãrul din[ilor de ghidaj.
Se noteazã în fiçã:
*4 dacã miçcarea este posibilã
*5 dacã miçcarea se realizeazã strict în plan sagital, cu devia[ie lateralã, ori
dupã un traseu accidentat (în baionetã)
*6 dacã existã pozi[ii intermediare dureroase
</F&>/31 01 3+T1+3/T+T1
Orice conflict dento-dentar, interferen[ã, contact prematur, este resim[it foarte
neplãcut de pacient, ceea ce determinã miçcarea reflexã prin care mandibula
încearcã sã ocoleascã obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte
neplacute, cel mai intens sunt resim[ite interferen[ele în timpul miçcãrii de
lateralitate. Din acest motiv examinarea miçcãrii de lateralitate este poate cel
mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula sã efectueze o deplasare
lateralã purã, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este posibil decât dacã
operatorul ghideazã mandibula pacientului, obligând-o sã facã aceastã miçcare.
Altfel, pacientul va executa o miçcare modificatã, antero-lateralã. În scopul
ob[inerii unei miçcãri de lateralitate purã, cu contacte dento-dentare se începe
prin pozi[ionarea mandibulei în rela[ie centricã cu contaacte dento-dentare. Apoi,
operatorul manevreazã în continuare mandibula ducând-o în lateralitate pânã în
pozitia cap la cap în lateralitate, CCL. Pe tot parcursul miçcãrii trebuie sã se
palpeze zona condilianã de pe partea lucrãtoare, pentru a se constata cã acest
condil, pivotant, nu suferã deplasãri din cavitatea glenoida. Examinarea miçcãrii
de lateralitate cu contacte dento-dentare începe prin verificarea posibilitã[ii
pacientului de a face singur miçcarea purã. Apoi, dacã nu este posibilã, se
încearcã manevrarea de cãtre operator a mandibulei pentru a o obliga la
aceastã miçcare purã, situa[ie în care se constatã existen[a unei interferen[e
reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferen[a, se gãseçte pe partea opusã
sensului în care se deplaseazã mandibula: interferen[a în lateralitate pe partea
nelucrãtoare. Deçi demonstrate a fi cele mai patogene nu toate interferen[ele
nelucrãtoare trebuiesc eliminate prin çlefuire selectivã; de exemplu, în anomaliile
dento maxilare clasa a ÌÌ-a Angle cu inocluzie sagitalã în sectorul frontal,
interferen[ele nelucrãtoare se îndepãrteazã prin adi[ie de material de restaurare
la nivelul fe[elor palatinale ale caninilor maxilari.
Se examineazã ce fel de ghidaj, conducere, sus[ine miçcarea de propulsie:
ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fãrã canin.
Dacã ghidajul miçcãrii este de grup lateral, se urmãreçte (noteazã) dacã el se
realizeazã între cuspizii vestibulari sau între cei orali ai din[ilor laterali; în ultimul
caz existã autori (Mohl, 1973) care opineazã cã riscul patogen la nivelul A.T.M.
al bruxismului nocturn este mult mai mare.
208
Dacã miçcarea de lateralitate este condusã de canin sau de canin çi unul sau
mai multi din[i anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, în acelaçi timp
existând çi un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se
face miçcarea - interferen[ã în lateralitate pe partea lucrãtoare. Depistarea
interferen[elor în miçcarea de lateralitate se poate face destul de uçor cu ajutorul
unei benzi sub[iri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plaseazã o bandã de
celuloid cu un capãt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opusã
celei spre care urmeazã sã se efectueze deplasarea lateralã a mandibulei;
mandibula pacientului este plasatã în R.C. cu din[ii în contact strâns; operatorul
trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii
strânçi; se trece la efectuarea miçcãrii de lateralitate spre partea opusã celei
unde este plasatã çi [inutã banda de celuloid; dacã nu existã interferen[ã la
nivelul din[ilor unde este banda de celuloid, aceasta va scãpa imediat dintre din[i
(s-a produs dezocluzia imediatã). Se procedeaza la fel cu alte perechi de din[i,
atât de pe partea nelucrãtoare, cât çi de pe partea lucrãtoare. O metodã bazatã
pe acelaçi principiu este aceea care foloseçte, în locul benzii de celuloid - çnur
dentar (dental floss), având lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar çi
la nivelul niçei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt
men[inute de operator sub tensiune. Dacã se produce dezocluzia la nivelul
tuturor din[ilor laterali, çnurul - “scapã¨; în caz contrar, el rãmâne “agã[at¨ la
nivelul interferen[ei. Examinarea miçcãrii de lateralitate trebuie sã intereseze çi
sfârçitul acestei miçcãri, pozi[ia cap la cap în lateralitate, CCL: pozi[ia in care
cuspizii vestibulari ai premolarilor çi molarilor mandibulari de pe partea
lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor çi molarillor
maxilari omologi. Trebuie fãcutã precizarea cã a fi "în dreptul" nu este sinonim
cu a avea contact; dacã subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, în
pozi[ia CCL, cuspizii vestibulari ai din[ilor cuspida[i sunt în contact, în timp ce în
cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiaçi cuspizi
vestibulari ai din[ilor cuspida[i sunt în aceeaçi pozi[ie, cei mandibulari în dreptul
celor maxilari, fãrã a fi în contact. Contact existã numai la nivelul din[ilor care au
sus[inut ghdajul, caninul sau caninul çi unul sau mai multi incisivi. Dacã în
aceste ultime douã tipuri de conducere a miçcãrii de lateralitate în pozi[ia CCL
existã un contact dento-dentar çi între cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau
molarilor de pe partea spre care se efectueazã miçcarea - contact prematur în
lateralitate pe partea lucrãtoare. La sfârçitul miçcãrii de lateralitate, raportul
dintre cuspizii din[ilor cuspida[i de pe partea opusã direc[iei spre care s-a
efectuat miçcarea, partea nelucrãtoare, este complet diferit fa[ã de partea
lucrãtoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor çi molarilor mandibulari ajung în
dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor çi molarilor maxilari, fãrã sã aibã
contact dento-dentar. Deci, în pozi[ia CCL pe partea nelucrãtoare nu trebuie sã
existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a miçcãrii de
lateralitate. Dacã pe aceastã parte existã contact dento-dentar - contact
prematur în lateralitate, pe partea nelucrãtoare. Ìndiferent de partea pe care este
situat contactul prematur în lateralitate, acesta trebuie îndepartat prin çlefuire
selectivã.
209
%i&' 7-0)2
%i&' 7-0)4
%i&' 7-0)5
%i&' 7-0)6
210
%i&' 7-0)1
%i&' 7-0)5
%i&' 7-0)6 Interferenţe ?e3treme@ care aar "uă
"eă!irea oziţiei ca-la-ca în lateralitate- e artea
lucrătoare
Se noteazã în fiçã:
*7 dacã miçcãrile sunt posibile çi se realizeazã simetric
*8 dacã traiectoria dupã care se miçcã mandibula este una linã, uniformã
*9 dacã existã pozi[ii intermediare dureroase
MÌSCÄRÌ COMBÌNATE
211
Contactele premature çi interferen[ele, atât în Ì.M., R.C., propulsie sau
lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de din[ii care intrã în conflict, ceea
ce impune ca examenul din[ilor sã fie completat cu depistarea fa[etelor de uzurã,
zone de abraziune patologicã care intereseaza suprafe[e mici dintr-un versant
sau dintr-o pantã cuspidianã. O aten[ie specialã trebuie acordatã fa[etelor de
abraziune care nu intrã în contact nici în Ì.M. nici în R.C.. Pentru ca aceste fa[ete
de uzurã sã se potriveascã, sã se suprapunã, este necesar ca mandibula sã
execute o miçcare combinatã antero-lateralã. Aceastã situa[ie este întâlnitã in
cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei în pozi[ia în care fa[etele de
uzurã se potrivesc, prin miçcarea antero-lateralã, declançeaza fenomene
dureroase care îl deranjau pe pacient çi care l-au determinat sa solicite
examenul medical. Prin apari[ia acestor dureri se ob[ine diagnosticul de
certitudine çi orientarea precisã asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc
desfiin[ate.
&59&326//
Folosind examenul vizual direct çi marcarea cu hârtie de articula[ie,
operatorul urmãreçte çi re[ine (notând în fiçã), pentru fiecare din aceste miçcãri:
• care sunt din[ii care realizeazã ghidajul
• dacã existã din[i la care, în cursul acestor miçcãri se înregistreazã
mobilitate directã ori fremitus
• dacã miçcarea de propulsie ori lateralitate se face dupã o direc[ie
continuã, fãrã devia[ii ale mandibulei ori, dimpotrivã, sacadatã (în
baionetã) çi / sau laterodeviatã
V.4 EXAMENE PARACLINICE
Existã autori (Dale, 2001) care sugereazã rolul major al “bio-instrumeta[iei¨ în
diagnosticarea çi tratamentul T.C.M. de cauzã ocluzalã; sunt incluse în aceastã
categorie :
• gnato-sonografia (vibrografia articularã)
• tehnicile imagistice avansate
• electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafa[ã)
• mandibulo-kinesiografia (axiografia)
• neuro-stimularea electricã trans-cutanatã (T.E.N.S)
Utilitatea practicã çi mai ales reproductibilitatea rezultatelor este însã departe
de a fi stabilitã cu certitudine (Lund, 2001)
Electromiografia a fost utilizatã pentru determinarea unor pozi[ii diagnostice
cranio-mandibulare, în special R.C. sau raportul de posturã. În ambele situa[ii
însã existã neconcordan[e între raporturile determinate electromiografic çi cele
rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practicã a
metodei sã fie limitatã.
În acest sens (Michelotti et al., 1997), deçi raporteazã diferen[e între raportul
de posturã electromiografic çi cel clinic ( 7.7 ± 2.7mm, respectiv 1.4 ± 1.1mm)
face o corela[ie între mãrimea S.Ì.F. çi unghiul de divergen[ã definit de planurile
bazal mandibular çi Frankfurt, dar fãrã o finalitate clinicã evidentã.
212
A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M.
A.1RADIOGRAFIILE
inciden[ele specifice pentru A.T.M. (Radulescu si Popescu, 1985) sunt:
• inciden[a SCHÛLLER (cu gura închisã ori deschisã) cu varianta ei de
• radiografie cineticã a A.T.M. (RÄDULESCU)
• inciden[a PARMA
• radiocinematografia
• artrografia A.T.M. reprezintã o variantã a inciden[elor anterioare, pentru
care, în prealabil, pentru a evita superpozi[iile pe filmul radiologic, se
injecteazã intraarticular - aer.
Dupã RÄDULESCU, semnele radiologice care pot fi eviden[iate în patologia
ocluzogenã a A.T.M. sunt cele de artritå cronicå sau artrozå, comune cu unele
procese infec[ioase cu evolu[ie lentã, colagenoze sau boli reumatismale;
diagnosticul diferen[ial se stabileçte clinic ori prin alte explorãri paraclinice.
Semnele radiologice uzuale sunt:
• Spa[iu articular îngustat (pensat)
• Spa[iu articular cu radiotransparen[ã neuniformã
• Neregularitã[i ale contururilor osoase
• Deformãri ale condililor mandibulari
• Atrofia tuberculilor articulari
• Micçorarea concavitã[ii peretelui postero superior al cavitã[ilor glenoide
(“glenoidã platã¨)
• Discordan[ã între dimensiunile cavitã[ii glenoide çi cele ale capului
condilian
• Subluxa[ii ale condilului mandibular
A.2TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZATĂ
A.3SONOGRAFIA ARTICULARĂ
B. EVALUĂRI PARACLINICE ALE MUÇCHILOR MOBILIZATORI
AI MANDIBULEI
B.1MIOMONITORUL JANKELSON
B.2ELECTROMIOGRAFIA
C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN
PROSTHODONTICS
213
%i&' 7-0()
%i&' 7-0((
%i&' 7-0(0
Frankfort mandibuIar pIane angIe and its reIationship to CIass I, II, and
III AngIe occIusions:
NormaI FM AngIe= 25 degrees = +/- 5 degrees ---AngIe's CIass I
occIusion
Low FM angIe= < 20 degrees--- AngIe's CIass III occIusion- increased
:orces
High FM AngIe= > 30 degrees--- AngIe's CIass II occIusion- decreased
:orces
Dipietro- "Significance of the Frankfort-MandibuIar PIane AngIe to
Prosthodontics". JPD 36:624, 1976
Dipietro- "A study of OccIusion as ReIated to the Frankfort MandibuIar
PIane AngIe".
214
JPD 38(4): 452, 1977
Chaconas- "A CephaIometric Technique for Prosthodontic Diagnosis
and Treatment
PIanning". JPD 56(5): 567, 1986
There is a definite reIationship between FM AngIes and naturaIIy
occurring occIusaI reIationships. This shouId not be the soIe determinant
of an occIusaI scheme but aid as a guide to interpret and manage and
design occIusaI treatment.
Low FM AngIes correIate with increased forces and canine protected
occIusions. High FM AngIes correIate with decreased forces and group
function occIusions.
INFLUENCE OF THE FRANKFORT MANDIBULAR ANGLE:
215
CLINICAL
CHARACTERISTIC
HIGH FM
ANGLE
LOW FM ANGLE
BITING FORCE Decreased Increased
MUSCULAR LINE OF
FORCE
Arced VerticaI
MOLAR TO ELEVATOR
MUSCLE RELATIONSHIP
Anterior to the
Iine of force
In Iine with
forces
MASTICATORY MUSCLE
SIZE
Decreased Increased
MANDIBULAR BONEY
PROCESS
Decreased Increased
TOOTH SIZE Increased Decreased
ABRASION POTENTIAL Decreased Increased
TOOTH ERUPTION CompIete IncompIete
VERTICAL DIMENSION OF
OCCLUSION
Not criticaI CriticaI
LONG FPD'S AND
CANTELEVERS
More favorabIe Less favorabIe
COMPLETE DENTURE
STRESS TO THE RIDGE
Decreased Increased
COMPLETE DENTURE
FRACTURES
Increased Decreased
ALVEOLAR HEIGHT Increased Decreased
PALATAL VAULT High and
Narrow
Broad and FIat
BUCCAL VESTIBULE Deep ShaIIow
MUSCLE ATTACHMENT Base of the
Ridge
Crest of the
Ridge
ZONE OF ATTACHED
GINGIVA
Increase Decreased
FACIAL PROFILE Convex Concave
DENTITION STABILITY MesiaI Drift StabIe
FORCE ON THE
PROSTHESIS
Anterior VerticaI
RESIDUAL RIDGE
RELATIONS
Divergent ParaIIeI
TONGUE THRUST Prone UnIikeIy
GLENOID POSITION (*
affects the Iandmarks used in
of the arbitrary hinge axis
Iocation)
Superior and
Posterior
Anterior and
Inferior
216
%i&' 7-0(2 %ormular "e înre&istrare a "atelor ersonale =
a&ina (A0
217
%i&' 7-0(4 %ormular "e înre&istrare a "atelor ersonale =
a&ina 0A0
218
%i&' 7-0(5 *+estionar anamnestic = a&ina (A0
219
%i&' 7-0(6 *+estionar anamnestic = a&ina 0A0
220
%i&' 7-0(1 %i!a "e e3aminare clinică = a&ina (A0
221
%i&' 7-0(5 %i!a "e e3aminare clinică = a&ina 0A0
222
Fig. V-219 Formular simplificat pentru examinarea ocluzalã
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
;I. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE
I.1 NOŢIUNI GENERALE
Tulburãrile craniomandibulare reprezintã entitã[i patologice în care, în cel
pu[in una dintre componentele sale, A.D.M. nu este adaptat structural sau
func[ional la propria activitate, incluzându-se aici çi neacceptarea de cãtre
pacient:
• a elementelor de fizionomie legate de A.D.M.
• a parametrilor la care se realieazã mastica[ia çi fona[ia.
T.C.M. au o determinare etiologicã incertã care a fost legatã, de-a lungul
timpului, de:
• raporturile ocluzale,
• patologia A.T.M.,
• suferin[e primare neuro-musculare
• factori psihoemo[ionali
• asocieri etiologice complexe între unul sau mai mul[i factori dintre cei
enumera[i anterior çi eventual alte suferin[e generale cu rãsunet la nivelul
A.D.M.
Dupã AAOP ÷ American Academy of Orofacial Pain (Okeson, 1997),
tulburãrile cranio-mandibulare sunt definite ca ,un termen generic care cuprinde
o serie de afecţiuni medicale generale şi stomatologice ce afectează +.T.<.
şiHsau muşc"ii mobilizatori ai mandibulei precum şi structurile asociate acestora¨;
cea mai importantã “structurã asociat㨠este reprezentatã de sistemul nervos
central.
Deçi în acest grup heterogen de afec[iuni existã unele cu determinare
specificã (de ex. artrite degenerative sau traumatisme), majoritata celorlalte nu
prezintã etiologie sau mecanisme fizio-patologice comune, fiind caracterizate
numai de similaritatea simptomelor.
Sub denumirea de tulburãri cranio-mandibulare au fost plasate, de-a lungul
timpului, afec[iuni exprimate prin:
• algii faciale çi temporo-mandibulare;
• limitarea miçcãrilor de deschidere a gurii;
• zgomote la nivelul A.T.M.;
235
• blocaje ale miçcãrilor pe traseul de coborâre sau ridicare a
mandibulei;
• uzura patologicã a [esuturilor dure dentare;
• cefalee;
• vertij;
• hipertrofia muçchilor mobilizatori ai mandibulei.
Ìntensitatea simptomelor poate varia de la simpla observa[ie clinicã pânã la
dureri çi disfunc[ii invalidante.
Datã fiind aceastã lipsã de omogenitate în definirea etio-patogenicã a T.C.M.,
nu este deloc surprinzãtoare existen[a controverselor çtiin[ifice în acest
domeniu. Chiar çi numele generic utilizat pentru încadrarea acestui grup de
afec[iuni este încã disputat:
• tuIburåri cranio-mandibulare, temporo-mandibulare, ocluzale, ;
• disfunc|ii temporo-mandibulare, ocluzale, mandibulo-craniene,
ocluzo-articulare;
• sindroame algo-disfunc[ionale.
Ceea ce este însã mai important este faptul cã pânã în momentul de fa[ã nu
existã principii general acceptate çi demonstrate çtiin[ific privind diagnosticul çi
tratamentul acestor afec[iuni. Practicieni reprezentând o multitudine de
specialitã[i medicale au dezvoltat, de-a lungul timpului, metode terapeutice
variate care includ, izolat sau în asociere:
• consilierea comportamentalã çi reeducarea func[ionalã;
• tratamentul medicamentos;
• proceduri fizioterapice;
• tratament ocluzal:
o cu gutiere;
o ortodontic;
o restaurator protetic;
o prin ajustare (corectare) la nivelul din[ilor naturali.
• interven[ii chirurgicale.
În multe cazuri s-a observat amendarea simptomelor, dar au fost çi situa[ii cu
rezultate dezastruoase, cum ar fi implantele aloplastice de disc articular -
Proplast-Teflon; Vitek (Ta et al., 2002)
Problema diagnosticului la pacien[ii cu tulburãri de origine ocluzalã ale
A.D.M., dar çi la distan[ã, este delicatã deoarece în acest caz este mai dificil
decât la abordarea majoritã[ii entitã[ilor patologice legate de teritoriul A.D.M., de
trasat limita de demarca[ie între starea morfofunc[ionalã de sãnãtos (normal) çi
aceea de bolnav (anormal). Dupã cum afirmã (Mohl si Ohrbach, 1992),
problema fundamentalã a patologiei de origine ocluzalã “nu este cum sau ce så
se trateze, cât aceea de a putea aprecia ce så nu se trateze¨.
În fapt, cu mijloacele diagnostice de care dispunem în momentul de fa[ã este
dificil sã precizãm cu certitudine çi rigurozitate çtiin[ificã rolul etiologic al
raporturilor ocluzale în apari[ia tulburãrilor A.T.M., muçchilor mobilizatori sau
chiar la distan[ã de aceste strucuturi.
În context am fãcut çi anterior câteva precizãri referitoare la criteriile de
evaluare ale func[ionalitã[ii raporturilor ocluzale. Am arãtat cã aceste principii au
fost elaborate, clasic, mai ales dupã parametrii morfologici
236
• TEORÌA ECHÌLÌBRULUÌ BALANSAT
• TEORÌA GNATOLOGÌCÄ
• TEORÌA FUNC|ÌONALÌSTÄ
• PRÌNCÌPÌÌLE OCLUZÌEÌ FUNC|ÌONALE DUPÄ ENE
Evaluãrile de datã mai recentã atribuie factorului neuro-muscular un rol cel
pu[in tot atât de important cu acela al particularitã[ilor morfologice (Dawson,
1996; Dawson, 1999).
În 1996 a avut loc, la New York sub egida N.Ì.H. (National Ìnstitute of Health),
o “Conferin[ã de consens privind atitudinea clinicã în tulburãrile temporo-
mandibulare¨ (***, 1996), întrunire pe care o considerãm importantã deoarece
încearcã sã propunã o serie de principii general acceptate de comunitatea
çtiin[ificã privind un domeniu atât de controversat cum este cel al tulburãrilor
cranio-mandibulare. În concordan[ã cu opinia unor “clasici“ (Ash, 2001; Dawson,
1997; Dawson, 1999; McNeill, 2000; Okeson, 2002) în domeniul ocluziei dentare
÷ nu subscriem în totalitate concluziilor documentului citat care neagă practic
rolul ocluziei dentare în apariţia şi evoluţia tulburărilor temporomandibulare
'T.&.<.(.
Cu toate acestea considerãm cã referin[a în cauzã meritã o prezentare
detaliatã, oferind un model de atitudine clinică pentru specialistul în medicină
dentară fără o pregătire specifică în ocluzologie.
În acelaçi context în care legãtura dintre T.C.M. çi modificãrile la nivelul
raporturilor ocluzale dentare este ne-elucidatã prin studii unanim acceptate,
[inem sã accentuãm distinc[ia semanticã între:
• tulburãrile cranio-mandibulare manifeste la nivelul A.T.M çi/sau
sistemului neuro-muscular al A.D.M
• dizarmonia ocluzalã (denumitã uneori impropriu - malocluzie) manifestã
la nivelul componentei dento-parodontale a A.D.M.
I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M.
Conform datelor statistice publicate:
• aproximativ 75% din popula[ia generalã (Phillips et al., 1997) ÷
prezintã cel pu[in unul dintre urmãtoarele semne, considerate proprii
tulburãrilor cranio-mandibulare:
o zgomote articulare;
o sensibilitate la palparea zonei A.T.M. sau a muçchilor
mobilizatori ai mandiublei;
o modificãri de motilitate mandibularã;
o uzurã ocluzalã avansatã a din[ilor.
• aproximativ 60% din popula[ia generalã prezintã parafunc[ii ocluzale
(de ex. bruxism);
• la circa 33% din popula[ia generalã sunt prezente diverse algii
faciale;
• 5-7% din subiec[i prezintã simptome din categoria tulburãrilor cranio-
mandibulare pentru care solicitã tratament specific. În cifre absolute,
pentru popula[ia SUA, de exemplu, aceasta înseamnã 2-10 milioane
de persoane (dupã diverçi raportori);
237
• intervalul de vârstã la care se înregistreazã cel mai frecvent T.C.M.
este cuprins între 15-45 ani, cu o medie de 32.9 ani;
• propor[ia dintre T.C.M. raportate la femei çi bãrba[i variazã, dupã
diverçi autori, între 3:1 çi 9:1; alte studii sugereazã cã aceastã
discrepan[ã nu este realã, ci legatã de adresabilitatea mai mare
pentru simptomele algice ÷ legatã de particularitã[ile
psihocomportamentale specifice sexului feminin.
Fig. VÌ-220
238
Fig. VÌ-221
I.3 CLASIFICAREA T.C.M.
De-a lungul timpului au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a
T.C.M., iar importan[a acestora nu poate fi subestimatã deoarece schema de
clasificare influen[eazã decisiv decizia clinicã çi terapeuticã.
Criteriu de organizare nosoIogicå ExempIu
sistemul morfo-func[ional afec[iuni neurologice, digestive, renale,
etc.
similaritã[i patogenice afec[iuni demielinizante
factori etiologici infec[ii virale
similaritã[i simptomatice cefalee
239
TABELUL VÌ-14
Majoritatea specialiçtilor în medicinã dentarã au clasificat T.C.M. în categoria
tulburãrilor ocluzale, fiind în consecin[ã tratate prin evaluarea çi modificarea
raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetãrile ultimilor ani sugereazã
faptul cã dizarmoniile ocluzale nu reprezintã un factor etiologic semnificativ al
T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificãri care sã înlocuiascã
modelul dentar ÷ eminamente mecanic de explicare a apari[iei T.C.M cu unul
medical ÷ general.
A. CLASIFICAREA HELKIMO
Autorul citat (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo,
1974d) propune clasificarea tulburãrilor func[ionale ale A.D.M. cu ajutorul unor
parametrii numerici ÷ indecçi ÷ calcula[i pe baza unui punctaj. Sunt descrise
astfel trei variante:
• Ìndexul ocluzal ÷ care sugereazã riscul de apari[ie a T.C.M.
• Ìndexul clinic algodisfunc[ional çi indexul anamnestic algodisfunc[ional ÷
pentru clasificarea T.C.M.
A.1 INDEXUL OCLUZAL
Ìndexul ocluzal (eng. Oi ÷ Occlusal index) sugereazã gradul de afectare
func[ionalã a ocluziei dentare (dizarmonia ocluzalã), conform urmãtoarelor
criterii:
CriteriuI vaIori
normaIe afectare UÇoarĂ afectare severĂ
NUMÄRUL
DÌN|ÌLOR
RESTAN|Ì
28 - 32 20 - 27 < 20
NUMÄRUL
DÌN|ÌLOR AFLA|Ì
ÎN CONTACT
OCLUZAL CU
ANTAGONÌSTÌÌ ÎN
Ì.M.
24 - 32 16 - 23 2 - 15
RAPORTUL R.C. -
Ì.M.
Nu existã interferen[e
pe traseul R.C. - Ì.M..
Mandibula se
deplaseazã simetric,
anterior, cel mult 2
mm, stabilind
contacte ocluzale
bilaterale
Ìnterferen[e moderate:
contact unilateral în R.C.
cu alunecare anterioarã
mai micã de 2 mm, a
mandibulei spre Ì.M., sau
laterodevia[ie mandibularã
mai micã de 0. 5 mm din
R.C. în Ì.M.
Ìnterferen[e severe :
laterodevia[ie
mandibularã între
R.C. - Ì.M. mai mare
de 0. 5 mm sau long
centric mai mare de 2
mm
EXAMENUL
MÌSCÄRÌLOR
EXCENTRÌCE ALE
MANDÌBULEÌ
Nu existã obstacole
(contacte premature
çi interferen[e)
Existã obstacole ocluzale
moderate: interferen[e
(sau CP) lucrãtoare în
lateralitate sau
interferen[e (sau CP)
lucrãtoare sau
nelucrãtoare în propulsie
Existã obstacole
ocluzale severe :
interferen[e
nelucrãtoare în
lateralitate
240
TABELUL VÌ-15 În forma propusã de Helkimo, fecãrui parametru i se atribuia
un punctaj, iar valorile mari ale acestuia ar fi sugerat predispozi[ia la apari[ia
T.C.M.. Studiile mai recente nu au reuçit sã stabileascã o corela[ie între valorile
crescute ale Oi çi apari[ia T.C.M.
A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCŢIONAL
Ìndexul clinic algodisfunc[ional (eng. Di ÷ Disfunctional index) reprezintã o
mãsurã a gravitã[ii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o
scarã de 3 valori posibile 0p, 3p çi 5p ) a 5 simptome (parametri):
• limitarea miçcãrilor mandibulare
• modificãri disfunc[ionale ale A.T.M.
• durere provocatã de miçcãrile mandibulei
• durere provocatã de palparea muçchilor mobilizatori ai mandibulei
• durere provocatã de palparea A.T.M.
SIMPTOMUL GRAVITATEA
NULĂ
(SIMPTOM
ABSENT)
MODERATĂ MARE
0 puncte 3 puncte 5 puncte
limitarea miçcãrilor
mandibulare
deschidere
maximã > 39
mm
lateralitate
maximã > 6 mm
deschidere maximã
= 30 - 39 mm
lateralitate maximã
= 4 - 6 mm
deschidere maximã < 30
mm
lateralitate maximã < 4
mm
modificãri disfunc[ionale ale
A.T.M.
miçcare linã,
fãrã
laterodevia[ii
zgomote articulare
çi/sau laterodevia[ie
≥ 2mm
imposibilitatea realizãrii
unei miçcãri (de ex.
lateralitate) çi/sau
(sub)luxa[ia
durere provocatã de
miçcãrile mandibulei
- la o miçcare a
mandibulei
la minimum douã miçcãri
mandibulare
durere provocatã de
palparea muçchilor
mobilizatori ai mandibulei
- sensibilitate la
palpare în 1 - 3
puncte
sensibilitate la palpare în
cel pu[in 4 puncte
durere provocatã de
palparea A.T.M.
- durere la presiune
lateralã
durere la presiune
intrameatalã (în meatul
acustic extern)
241
Prin acest sistem de cuantificare, fiecãrui pacient i se calculeazã prin
sumarea punctajelor “ob[inute¨ pentru fiecare simptom, un “scor de gravitate a
T.C.M.¨ cuprins între 0 çi 25p., cu urmãtoarele categorii diagnostice:
Di-0 ÷ absen[a semnelor disfunc[ionale
Di-Ì ÷ disfunc[ie temporomandibularã uçoarã
Di-ÌÌ ÷ disfunc[ie temporomandibularã moderatã
Di-ÌÌÌ ÷ disfunc[ie temporomandibularã severã
B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCŢIONAL
Ìndexul anamnestic algodisfunc[ional (eng. Ai ÷ Anamnestic index) prezintã
trei variante:
• Ai-0 ÷ absen[a simptomatologiei
• Ai-Ì ÷ simptomatologie disfunc[ionalã uçoarã, manifestatã prin :
o senza[ia de obosealã a maxilarelor
o senza[ie de redoare matinalã sau dupã mobilizarea
mandibulei
o zgomote articulare (clic-uri, crepita[ii)
• Ai-ÌÌ ÷ simptomatologie disfunc[ionalã severã, exprimatã prin:
o dificultã[i la deschiderea largã a gurii
o blocaje sau (sub)luxa[ii la miçcãrile mandibulei
o dureri la nivelul A.T.M sau muçchilor masticatori
Deçi critica[i pentru cã încearcã sã obiectiveze (matematizeze) no[iuni
subiective (de ex. durerea), indecçii algodisfunc[ionali sunt utiliza[i çi astãzi, cu
unele modificãri ÷ având însã mai mult aplica[ii în epidemiologie (cercetare)
decât pentru activitatea clinicã (diagnosticul T.C.M, evaluarea rezultatelor
terapeutice, etc.).
C. CLASIFICAREA IHS
Ìnternational Headache Society (ÌHS) a propus în 1988 (Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
Headache Classification Committee of the Ìnternational Headache Society,
1988) o clasificare complexã, în 13 categorii, a cefaleelor çi algiilor faciale, care
include çi afec[iunile A.T.M. çi ale muçchilor mobilizatori ai mandibulei:
1. Migrene
2. Cefalee de tip tensional
2.1 Cefalee de tip tensional ÷ episodice
2.2.Cefalee de tip tensional ÷ cronice
2.2.1 asociate cu tulburãri ale muçchilor pericranieni
2.2.2 ne-asociate cu tulburãri ale muçchilor pericranieni
2.2.2.0 fãrã cauzã precizatã
2.2.2.1 multietiologicã
2.2.2.2 disfunc[ie oromandibularã
2.2.2.3 stres psihosocial
2.2.2.4 anxietate
2.2.2.5 depresie
2.2.2.6 cefalee psihogenã
3. cefalee cluster çi hemicranie paroxisticã cronicã
242
...
11 cefalee sau durere facialã asociatã cu structuri cranio-faciale
11.1 oasele craniului
11.2 cervicalã
11.3 ocularã
11.4 auricularã
11.5 nazalã çi sinusalã
11.6 dentarã, maxilarã çi la nivelul structurilor asociate
11.7 afec[iuni ale articula[iilor temporomandibulare
...
Clasificarea ÌHS a introdus un nou termen ÷ disfunc|ie oromandibuIarå ÷ în
categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde atât tulburãrile discurilor
articulare cât çi durerea miofascialã. În consecin[ã, AAOP (American Academy
of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificãrii ÌHS cu includerea tuturor
T.C.M. în cea de-a 11-a categorie diagnosticã (cefalee sau dureri faciale).
D. CLASIFICAREA AAOP/IHS
Clasificarea AAOP este probabil cea mai cunoscutã çi utilizatã în momentul
de fa[ã (McNeill, 2000); ea cuprinde douã categorii diagnostice principale pentru
T.C.M. (în parantezã sunt trecute codurile Organiza[iei Mondiale a Sãnãtã[ii
privind clasificarea bolilor ÷ ÌCD-9-CM ÷ Ìnternational Classification of Disease,
9th revision Clinical Modification):
11.7 afec[iuni ale A.T.M. (ÌCD-9-CM 524.6) (AAOP detaliazã aceastã
categorie)
11.7.1 Modificãri de formã (ÌCD-9-CM 524.69)
11.7.2 Deplasãri discale (ÌCD-9-CM 524.63)
Cu recaptarea discului
Fãrã recaptarea discului articular
11.7.3 Dislocare (ÌCD-9-CM 830.0 la închidere , 830.1 la deschidere)
11.7.4 Afec[iuni inflamatorii (ÌCD-9-CM 524.62 artralgie)
Sinovite
Capsulite
11.7.5 Artrite (ÌCD-9-CM 715.18 osteoartrita A.T.M.)
Osteoartroza
Osteoartrita
Poliartrite
11.7.6 Anchiloza (ÌCD-9-CM 524.61 adeziuni sau anchiloze)
Osoasã
Fibroasã
11.8 Tulburãri ale muçchilor masticatori
11.8.1 Durerea miofascialã (ÌCD-9-CM 729.1 mialgie çi miozitã,
fibromiozitã)
Miozita
Spasmul muscular
Co-contrac[ia protectivã
Contractura
Neoplasme
243
COMENTARÌU: Clasificarea AAOP reprezintã un evident progres prin faptul
cã face diferen[a între mai multe categorii diagnostice decât ÌHS. Ì se poate
reproça totuçi acestei clasificãri faptul cã include tulburãrile musculare în
categoria 11, deçi în multe cazuri simptomatologia acestora le încadreazã printre
cefaleele de tip tensional (cum au fost ini[ial clasificate de ÌHS).
E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR
DIAGNOSTICE
(Dworkin si LeResche, 1992) propun un sistem de clasificare BÌAXÌALÄ,
(eng. 0& I esearc" 0iagnostic &riteria) bazat atât pe condi[iile clinice (axa Ì)
cât çi pe gradul de afectare disfunc[ionalã pe care aceste condi[ii îl determinã
(axa ÌÌ). Aceastã a doua axã (componentã) a sistemului de clasificare încearcã
definirea nevoilor terapeutice pentru fiecare caz în parte, independent de tipul
clinic al afectãrii.
Clasificarea clinicã (axa Ì) este asemãnãtoare însã nu se suprapune perfect
peste sistemul AAOP/ÌHS:
Grupul Ì. Tulburãri musculare
Ìa. Durere miofascialã
Ìb. Durere miofascialã cu limitarea deschiderii gurii
Grupul ÌÌ. Deplasãri discale
ÌÌa. Deplasãri discale cu recaptare
ÌÌb. Deplasãri discale fãrã recaptare, cu limitarea deschiderii gurii
ÌÌc. Deplasãri discale fãrã recaptare, fãrã limitarea deschiderii gurii
Grupul ÌÌÌ. Artralgii, artrite, artroze
ÌÌÌa. Artralgii
ÌÌÌb. Osteoartrita A.T.M.
ÌÌÌc. Osteoartroza A.T.M.
COMENTARÌU: Separarea, într-o categorie aparte, a deplasãrilor discale cu
recaptare, pare inutilã; experien[a clinicã sugereazã cã aceste modificãri nu se
înso[esc de durere sau de limitarea miçcãrilor mandibulare, iar identificarea unei
astfel de modificãri prin examen imagistic (Rx, CT, RMN) ÷ nu justificã nici o
interven[ie terapeuticã.
Evaluarea psihosocialã a T.C.M. (axa ÌÌ) se face prin interpretarea unui
chestionar autoadministrat de pacient, format din 31 de întrebãri (Lund et al.,
1995). Ìnterpretarea acestuia genereazã 4 caracteristici ale profilului psihosocial
al pacientului:
1. Ìntensitatea durerii percepute
2. Gradul disfunc[iei algice
3. Gradul limitãrilor func[ionale
4. Componenta depresivã a personalitã[ii pacientului
5. Tendin[ele de somatizare
F. CLASIFICĂRI PSIHOMETRICE
Componenta psihogenã care este atribuitã uneori etiologiei T.C.M. a
determinat apari[ia a numeroase încercãri de diagnosticare, cu ajutorul unor
teste psihometrice, a laturii biopsihosociale implicate în patologia
craniomandibularã:
Scala temporomandibularã (eng. TMJ Scale) (Levitt si Lundeen, 1987)
244
Evaluarea algicã multidimensionalã (eng. MAP-MPÌ Multiaxial Assessment of
Pain Multidimensional Pain Ìnventory) (Rudy et al., 1995)
SCL-90-R (Hardt et al., 2000)
G. CLASIFICAREA NOASTRĂ
Propunerea noastrã privind organizarea diagnosticã a T.C.M. respectã
categoriile clasificãrii pe baza crieteriilor diagnostice ÷ RDC (Dworkin si
LeResche, 1992), cu câteva diferen[e:
• Tulburãri musculare
o Sindromul algo-disfunc[ional miofascial
• Tulburãri articulare
o Deplasãri discale anterioare
o Deplasãri discale cu recaptare
o Deplasãri discale fãrã recaptare
o Afec[ini degenerative ale A.T.M. (osteoartroza)
o Afec[iuni inflamatorii ale A.T.M. (osteoartrite, capsulite,
sinovite)
I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M
Raporturile ocluzale nu reprezintã neapãrat cauza simptomelor (musculare çi
articulare), ci pot fi numai o categorie de consecin[e patologice ale unei alte
entitã[i clinice. Lan[ul etiologic al T.C.M. este complex, cu determinãri çi
condi[ionãr multiple ÷ în toate componentele A.D.M., aça cum sugereazã
diagrama alãturatã:
Fig. VÌ-222
245
Practic, aceasta înseamnã cã obstacolele ocluzale nu sunt întotdeauna
cauza determinantã a celorlalte semne (dento-parodontale, musculare çi
articulare, ale T.C.M.) çi în consecin[ã, îndepãrtarea lor nu duce în mod necesar
la dispari[ia simptomelor neuro-musculare sau articulare. Pe de altã parte însã,
la instalarea T.C.M. poate exista o determinare etiologicã multiplã, de ex.
obstacole de dinamicã ocluzalã pe un fond general artropat, ceea ce face çi mai
dificilã eviden[ierea lan[ului patogenic çi, prin urmare, tratamentul eficace.
A. CAUZE DETERMINANTE
A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C.
a1 C$%%L" *"T$TT"
Cariile netratate, pe lângã complica[iile pulpare çi periapicale pot duce çi la
dizarmonie çi disfunc[ie ocluzalã prin:
• migrãri orizontale ale din[ilor cu carii proximale sau ale vecinilor acestora
cu dereglarea curbelor de ocluzie
• migrãri verticale ale din[ilor antagoniçti unui dinte cu carie ocluzalã
profundã sau care a redus mult din înãl[imea coronarã.
• basculãri ale din[ilor vecini sau antagoniçti din[ilor caria[i.
• prin pierderea punctului de contact interdentar datoritã cariei proximale,
alimentele fibroase pot leza direct parodon[iul marginal, ceea ce duce la
afectarea parodontalã çi eventuala instalare a unei traume ocluzale
secundare.
b1 "!"*T-% *"P$OT"ZT/
ac[ioneazã prin: MÌGRÄRÌ care determinã, la rândul lor:
• OBSTACOLE OCLUZALE
• (UNEORÌ) MÌCSORAREA D.V.O.
• PÌERDEREA SUPRAFE|ELOR DE CONTACT ÌNTERDENTARE
(ÌMPACT ALÌMENTAR)
• SCÄDEREA POSÌBÌLÌTÄ|ÌLOR DE ÌGÌENÌZARE
• MASTÌCA|ÌE UNÌLATERALÄ
• LEZÌUNÌ ARTÌCULARE (de ex. OSTEOARTROZA)
• MODÌFÌCÄRÌ NEUROMUSCULARE
c1 *O)L%% !"*TO )6%L$"
Un studiu pe un lot de 51 de pacien[i cu progna[ie mandibularã a indicat
prezen[a simptomelor T.C.M la numai 24% (6/25) din cazurile de progna[ie
“simpl㨠çi la 46% (12/26) pentru progna[iile cu asimetrie. Deplasãrile discale au
fost eviden[iate prin examen T.C. numai la subiec[ii cu asimetrie în 58% (15/26)
din cazuri aproape exclusiv pe partea spre care s-a observat laterodevia[ia
(14/15) (Kobayashi et al., 1999)
Un studiu retrospectiv (Pahkala si Laine-Alava, 2002) pe un lot de 94 de copii
ce urmeazã tratament logopedic çi un lot de control de 93 de copii, examina[i
ini[ial la o vârstã medie de 7.6 ani, apoi 10.6 çi 15.4 ani indicã o bunã corela[ie
între tulburãrile ocluzale çi apari[ia unor semne ale T.C.M.
246
S-au stabiIit coreIa|ii pozitive între
ocluzia deschisã sensibilitatea la palparea muçchilor
mobilizatori ai mandibulei
valoarea crescutã pentru overjet hipermobilitatea A.T.M.
dislalii laterodevia[ii la deschiderea gurii
247
sexul feminin un numãr crescut de semne ale T.C.M.
1E1<%31?
• Angrenaje inverse care fac imposibilã ghidarea miçcãrilor mandibulare;
• Ìncongruen[a dento-alveolarã cu înghesuiri çi înclinãri ale din[ilor
• Canin ectopic, care nu poate participa la ghidarea miçcãrii de lateralitate
• Anomalia clasa a ÌÌ-a Angle cu inocluzie sagitalã, deci cu absen[a
ghidajului anterior corect (ghidaj preluat de premolarii maxilari)
• Din[i incluçi care favorizeazã migrarea antagoniçtilor çi înclinarea
vecinilor
• Molar de minte maxilar erupt vicios, vestibularizat, ceea ce favorizeazã
migrarea verticalã a molarului de minte mandibular çi apari[ia interferen[ei în
propulsie pe partea nelucrãtoare.
&3+7/;/&+1 0/9 %17%1&T/C> 5&326+3>
Existã autori (Mohl et al., 1988) care numesc anomaliile dento maxilare-
maIocIuzii anatomice, prin contrast cu efectul disfunc[ional produs de
obstacolele ocluzale (contacte premature çi interferen[e), considerat maIocIuzie
fun|ionaIå. Aspectele clinice legate de An.D.M. sunt mult prea numeroase
pentru a fi chiar punctate în paginile de fa[ã çi ele fac obiectul de studiu al unei
întregi specialitã[i stomatologice - ortodon[ia. Simplificând foarte mult vom arãta
cã în func[ie de tipul lor, An.D.M. pot modifica dinamicia ocluzalã în douã feluri:
A..D.M ORESTRICTILEP
De exemplu, angrenajele inverse pot face practic imposibile miçcãrile
mandibulare excentrice, cu contacte dento dentare.
Raporturile ocluzale inverse în zona frontalã fac inutilã propulsia pentru
incizia alimentelor. În ambele situa[ii engrama miçcãrilor mandibulare se
modeleazã dupã o schemã predominant verticalã, prin miçcãri de închidere -
deschidere. Nu se poate reaIiza ghidajuI miçcårii, înså nici miçcarea ce
trebuia ghidatå nu se face.
A..D.M OPERMISILEP
, prin dispari[ia unor sectoare de ghidaj; de exemplu, inocluziile din sectorul
frontal desfiin[eazã ghidajul anterior (ca çi celelalte anomalii, dealtfel) al
miçcãrilor excentrice, dar nu limiteazã (dimpotrivã) aceste miçcãri. Nu se poate
reaIiza ghidajuI anterior, înså miçcarea se reaIizeazå fizioIogic, motiv pentru
care ghidajul este preluat de sectoarele laterale. Apar adesea interferen[e
nelucrãtoare çi riscul de induc[ie ocluzogenã al T.C.M. este mult mai mare decât
pentru cealaltã categorie de An.D.M.
d1 O(STCOL" OCLUZL" &CO*TCT" P$")TU$" 5%
%*T"$,"$"*-"+
Patologia ocluzogenã dento-parodontalã cuprinde:
• interferen[ele ocluzale (trauma ocluzalã)
• ocluzia “fantomã¨
• uzura (abraziunea) patologicã
• instabilitatea pozi[iei de Ì.M.
• unele malocluzii morfologice severe
• modificarea D.V.O.
Ìnterferen[a ocluzalã = orice contact ocluzal care împiedicã celelalte
suprafe[e ocluzale sã stabileascã contacte stabile çi armonioase
248
Obstacolele ocluzale sunt definite de Posselt (Posselt, 1971) drept “contacte
intercuspidiene care obligã mandibula sã devieze de la direc[ia de miçcare
normal㨠ceea ce poate determina apari[ia hiperactivitã[ii musculare.
Studii clasice sus[in cã în contextul tensiunii psihoemo[ionale, obstacole
ocluzale pot predispune la apari[ia bruxismului (Ramfjord, 1961), însã numeroçi
autori contemporani sus[in determinarea exclusiv centralã a bruxismului (Mohl et
al., 1988); în context, çlefuirea selectivã nu determinã oprirea bruxismului, ci
redistribuie solicitãrile ocluzale.
çi Posselt numeçte obstacole ocluzale - dizarmonii ocIuzaIe çi aratã cã cele
mai severe dintre acestea, adicã cele mai susceptibile de a determina apari[ia
sindromului algodisfunc[ional miofascial, sunt:
• CONTACTE PREMATURE ÎN R.C.
Posselt, ca dealtfel numeroçi autori de limbã englezã çi germanã, nu fac
diferen[a între contacte premature çi interferen[e
o ALUNECARE MARE DÌN R.C. ÎN Ì.M.
o ALUNECARE LATERALÄ DÌN R.C. ÎN Ì.M.
o CONTACT OCLUZAL UNÌLATERAL ÎN R.C.
• ÌNTERFEREN|ELE NELUCRÄTOARE
ÌN sunt contacte ocluzale de pe partea nelucrãtoare, care împiedicã stabilirea
contactelor ocluzale pe partea lucrãtoare.
• ÌNTERFEREN|ELE LUCRÄTOARE
e1 T$U)T%S)"
ale din[ilor, proceselor alveolare çi/sau oaselor maxilare
:1 TUL(U$/$% !" !"Z'OLT$"
de ex. displazii çi distrofii de smal[, dentinã, etc.
g1 CC%!"*T" !" "$UP-%"
s-a aratat deja cã pericoronarita molarului de minte mandibular poate fi cauza
instalãrii fenomenului Thielemann.
A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.)
S-au formulat çi ipoteze conform cãrora la apari[ia tulburãrilor intracapsulare
un mecanismele patogenic important ar fi degradarea sistemului de lubrifiere
asigurat de lichidul sinovial. Un astfel de studiu (Nitzan et al., 2002) indicã, de
exemplu, scãderea capacitã[ii antioxidante a lichidului sinovial la un grup de
pacien[i cu T.C.M. (33 de articula[ii investigate)
• OSTEOARTROZA A.T.M.
• ARTÌTA REUMATOÌDÄ
• ARTRÌTE POSTTRAUMATÌCE (alte traumatisme decât cele ocluzale)
249
Etiopatogenia traumaticã a T.C.M. este intens disputatã în literaturã mai ales
datoritã implica[iilor sale medico-legale. Cea mai des studiatã suferin[ã de acest
tip este traumatismul de tip hiperextensie ÷ hiperflexie a capului (H.E.H.F.) (eng.
J"iplas"), foarte frecvent în urma accidentelor de circula[ie. Primele raportãri
care leagã H.E.H.F. de T.C.M. dateazã din anii '70 (Ernest, 1979) insa studii
sistematice legate de aceastã temã au apãrut mult mai târziu (Mannheimer et
al., 1989; Schneider et al., 1989; Weinberg si Lapointe, 1987). Este interesant
faptul cã aceste studii de pionierat cerceteazã traumatismele de tip hiper-
extensie ini[ialã, proprii tamponãrilor în care subiectul este lovit “din spate¨ ÷ deci
victimã a accidentului, ceea ce vine sã justifice demersurile medico-legale
ulterioare. Publica[iile mai recente, deçi eviden[iazã prezen[a simptomatologiei
T.C.M. post-traumatisme H.E.H.F.:
• condromalacie = “înmuierea¨ fibro-cartilagiului articular
• sinovite çi adeziuni de diverse grade ale A.T.M.
• cracmente A.T.M.
• puncte trigger maseterine
sunt mult mai rezervate în a face o conexiune directã între traumatismele
H.E.H.F. çi simptomatologia T.C.M. (Abd-Ul-Salam et al., 2002; McKay si
Christensen, 1999), considerându-le mai curând co-factori favorizan[i decât
determinan[i etiologici direc[i (Howard et al., 1998)
Fig. VÌ-223
A.3 PARAFUNCŢIILE OCLUZALE
numele de parafunc[ii al acestor acte motorii provine de la absen[a finalitã[ii
func[ionale (mastica[ie, degluti[ie, respira[ie ori fona[ie) a lor.
Parafunc[iile ocluzale sunt frecvente - existã autori care gãsesc o prevalen[ã
de 80-90 % (Solberg et al., 1979) a bruxismului nocturn - însã numai în 10-15%
din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin consecin[e distructive majore ce pun
probleme terapeutice speciale:
• abraziune patologicã
• suferin[ã parodontalã
• obstacole ocluzale
• mialgii
• osteoartrozã A.T.M. çi modificãri degenerative la nivelul discului articular
• hipertrofie muscularã (mai ales maseterinã)
• cefalee
a1 ($U6%S)UL *OCTU$*
01;/9/4/1
250
BN este parafunc[ia ocluzalã manifestatã prin strângerea çi/sau prin frecarea
involuntarã, în timpul somnului, a din[ilor celor douã arcade.
episoadele bruxogene intervin mai frecvent în timpul somnului superficial
(stadiul ÌÌ), cu miçcãri rapide ale globilor oculari çi vise, dureazã circa 5 min. çi
se repetã în cursul unei nop[i la interval de circa 90 min. Frecven[a nop[ilor cu
episoade bruxogene este variabilã, dependentã de statusul psihoemo[ional al
subiectului.
7/<%T5<+T535D/1
La majoritatea subiec[ilor, consecin[e BN sunt limitate prin fenomene
adaptative. Simptomatologia comunã o reprezintã abraziunea moderatã,
fenomene uçoare de remodelare osoasã a proceselor alvelolare çi a A.T.M. çi
sau mialgii moderate çi redoare matinalã.
BN apare atât la denti[ia decidualã, cât çi la cea mixtã çi definitivã. BN la
copii este mai frecvent pânã la vârsta de 12 ani çi nu pare sã fie înso[it de
modificãri patologice.
ABRAZIUNEA PATOLOGICĂ
Când bruxismul se realizeazã prin frecarea din[ilor celor douã arcade, lucrul
acesta se poate realiza:
• în vecinãtatea pozi[iilor mandibulo craniene “centrice¨ = bruxism centric.
Abraziunea intereseazã to[i din[ii afla[i în contact ocluzal = abraziune
generaIizatå
• într-o pozi[ie lateralã a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea
intereseazã la început din[ii care realizeazã ghidarea miçcãrii de lateralitate =
abraziune IocaIizatå. Cel mai adesea se observã aplatizarea unghiului
incizal al caninului maxilar. În bruxismul excentric suprasolicitarea articularã
este mai mare decât în forma centricã. Modificãrile mai importante apar la
nivelul A.T.M. contralaterale pãr[ii spre care se face bruxismul (partea de
balans). Pe mãsurã ce abraziunea avanseazã, numãrul din[ilor care intrã în
contact în timpul parafunc[iei este progresiv mai mare, întâi pe partea
“lucrãtoare¨, apoi çi pe cea “nelucrãtoare¨. Abraziunea generalizatã apare
atât în bruxismul centric, cât çi în stadiile avansate ale bruxismului excentric.
SUFERINNĂ PARODONTALĂ
• mobilitate dentarã patologicã
• impact alimentar prin pierderea suprafe[elor de contact interdentare
datoritã abraziunii patologice
• deçi nu produce pungi parodontale, bruxismul agraveazã evolu[ia unei
parodontopatii concomitente
FISURI D FRACTURI CORONAREDRADICULARE
LEZIUNI ALE PĂRNILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUNITE ALE
DINNILOR ABRAZANI
NUMAI EMCEPNIONAL DE RAR - SCĂDEREA D.L.O.
PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EMPUNERE INTRAORALĂ
SEMNE MUSCULARE ŞI ARTICULARE
mialgii, spasme, redoare matinalã, hipokinezie, zgomote articulare, semne
generale de osteoartrozã (vezi acolo).
Mialgia poate fi decalatã fa[ã de episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin
acumularea metaboli[ilor de glicolizã anaerobã), iar la pacien[ii cu hipertrofie
muscularã, mialgia poate lipsi deoarece muçchii sunt adapta[i (“antrena[i¨) la
suprasolicitare.
251
zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfunc[iei musculare
çi nu fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contrac[iei
musculare). Ele apar preponderent dupã bruxism intens.
CEFALEE RECURENTĂ
HIPERTROFIE MASETERINĂ
1T/535D/1
Cercetãrile au arãtat cã nu existã determinare ocluzogenã în bruxism (Rugh
si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modificã numai modul de transmitere a
for[elor la nivelul A.D.M..
,ru$ismul nocturn pare a fi o tulburare 'boală( a somnului 'trezirii( legată de
condiţiile psi"oemoţionale (ClarK et al., 1979) :
• stress / crize emo[ionale curente sau anticipate
• personalitate susceptibilã la stress ori cu tulburãri psihoemo[ionale
minore
• existã corela[ii ale bruxismului nocturn cu
o AMFETAMÌNELE
o LEVODOPA
o FENOTÌAZÌNA
o ALCOOLÌSMUL
• a fost demonstratã çi o predispozi[ie ereditarã pentru apari[ia
brusxismului nocturn (ABE, SHÌMAKAWA, cita[i de ())
0/+D957T/&23
ANAMNESTIC
PE BAZA EMAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE ANTERIOR)
PRIN PROLOCAREA PARAFUNCNIEI
Pacientul este asistat sã-çi pozi[ioneze mandibula fa[ã de maxilar într-un
raport în care suprafe[ele de abraziune de pe din[ii antagoniçti sã corespundã. În
aceastã pozi[ie, pacientul este rugat sã-çi frece cu putere din[ii, simulând
episodul bruxogen; în multe cazuri, acest lucru este suficient pentru declançarea
simptomelor subiective.
Dacã nu existã nici o pozi[ie în care fa[etele de abraziune sã corespundã,
este posibil ca episodul bruxogen sã se fi remis spontan (nemai necesitând
tratament).
PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURTĂ DURATĂ:
• 5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile
• BÌOFEEDBACK POZÌTÌV
Principiul metodei constã în utilizarea, de cãtre pacient, a unui traductor, în
cazul nostru electromiograf portabil, care converteçte semnalul primit
(poten[ialele de ac[iune la nivelul muçchilor) într-un stimul perceptibil (e. g.
sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea sã-çi moduleze (relaxeze)
contrac[ia muscularã.
• GUTÌERA OCLUZALÄ SABLATÄ, pe care se observã la început
suprafe[ele de abraziune nocturnã
b1 ($U6%S)UL !%U$*
cu simptomatologie asemãnãtoare
durerile au însã intensitate ascendentã în cursul zilei çi caracter surd,
constrictiv; apar dupã circa 30 de min. de contrac[ii provocate, sunt exacerbate
de temperaturi coborâte çi pot dura pânã la o sãptãmânã.
252
Mialgia intereseazã adesea çi muçchii gâtului.
Cefaleea este aproape întotdeauna prezentã.
Pot apãrea leziuni de decubit la protezele mobilizabile
Cauza o reprezintã adesea reflexe parafunc[ionale dobândite
Pentru diagnosticul diferen[ial este utilã completarea, de cãtre pacient a unui
“jurnal¨ orar al prezen[ei çi intensitã[ii simptomelor. Medicul are posibilitatea
astfel sã gãseascã mai uçor corela[iile etiologice ale parafunc[iei
c1 SU#"$" !"#"TULU% &!"#"T"LO$+
este comunã pânã la 4-5 ani, iar consecin[ele sunt în general minore. Pot
apãrea însã anomalii dentomaxilare (e. g. proalveolodentia superioarã)
d1 )U5C$" L%)(%%F (UZ"LO$F O($2%LO$F
e1 O*%CO,#%
:1 POZ%-%% POSTU$L" *",%Z%OLO#%C" L" )*!%(UL"%
contrac[ia muçchilor ridicãtori în timpul efortului fizic
laterodevia[ii mandibulare în momente de concentrare intelectualã
sprijinul mâinii pe menton
sus[inerea telefonului între corpul mandibulei çi umãr
g1 )ST%C-% U*%LT"$L/
G1 P$,U*C-%% P$O,"S%O*L"
A.4 ALTE AFECŢIUNI
CONGENÌTALE, de ex. despicãturile labio maxilo palatine
BOLÌ GENERALE, de ex. acromegalia
A.5 IATROGENII
Acestea se referã în mod deosebit la apari[ia, prin intermediul restaurãrilor
stomatologice, de obstacole în dinamica mandibularã. Din pãcate, T.C.M.
iatrogenã este foarte frecventã (90%), legatã de conceperea sau realizarea
greçitã a unor tratamente, determinând alterarea morfologiei çi func[ionalitã[ii
ocluzale. Între acestea cel mai des se întâlnesc:
Obtura[ii, microproteze sau pun[i care:
• Creeazã contacte premature în R. C. sau Ì. M. fie chiar în momentul
aplicãrii obtura[iei, microprotezei sau pun[ii, fie dupã un timp mai scurt sau
mai lung.
• Astfel: o obtura[ie sau microprotezã "mai înaltã" în ocluzie, se constituie
de la început ca un contact prematur în R. C. sau Ì. M.; dacã microproteza
este realizatã astfel încât nu are contact cu antagoniçtii, ea favorizeazã
migrarea verticalã fie a dintelui gazdã, fie a antagoniçtilor încât la un
moment dat apare la acest nivel un contact prematur.
253
• Creazã interferen[e în propulsie sau în lateralitate fie pe partea
lucrãtoare, fie pe partea nelucrãtoare, chiar din momentul aplicãrii, sau
dupã un anumit timp. Exemple: - realizarea unei microproteze pe un
premolar mandibular, microproteza cu cuspidul oral (lingual) prea înalt,
deçi nu creeazã contact prematur în R. C. sau Ì. M. determinã interferen[e
atât în propulsie, cât mai ales în lateralitate pe partea lucrãtoare;
realizarea unui corp de punte pentru primul premolar maxilar (mai ales în
cazul extensiei meziale) "sub formã de canin",deci fãrã o adevaratã fa[ã
ocluzalã, permite în timp migrarea verticalã a antagonistului, ceea ce duce
la apari[ia interferen[elor atât în propulsie cât çi în lateralitate.
• Modificã axul de transmitere a for[elor ocluzale: în cazul unui dinte care
mãrgineçte o breçã edentatã acesta de cele mai multe ori suferã o
versiune (înclinare) spre spa[iul edentat, ceea ce îl face neparalel cu
celãlalt dinte stâlp; lipsa de paralelism se poate rezolva corect prin
redresare ortodonticã, dar mai rapid çi mai comod se foloseste o
reconstituire corono-radiculara angulatã, peste care se va aplica
microproteza de agregare. Dar, solicitãrile ocluzale vor fi transmise
înafara axului lung al dintelui, deci nefunc[ional. Chiar realizarea unui
contact vârf cuspid - pantã fosetã, pe lângã instabilitatea ocluziei se
înscrie în acelaçi mod de solicitare nefunc[ionalã înafara axului lung al
dintelui.
• Nu refac punctul de contact interdentar, ceea ce favorizeazã migrarea
orizontalã (adesea cu înclinare) a din[ilor vecini, dar çi migrarea verticalã
prin basculare a din[ilor antagoniçti, surse de interferen[e în miçcarea
mandibulei.
• Modificã, extemporaneu sau în timp, curbele de ocluzie: - realizarea
unei pun[i mandibulare în zona lateralã cu cuspizi linguali care nu se
înscriu în curba de ocluzie transversalã, deci prea înal[i, vor fi cauza
interferen[elor în miçcarea de lateralitate pe partea respectivã (lucratoare)
chiar in momentul aplicãrii pun[ii; - din motive estetice cuspizii vestibulari
ai corpului de punte în acelaçi caz sunt realiza[i din acrilat, dar, prin
abrazarea acestuia din[ii antagoniçti maxilari vor suferi o migrare prin
basculare, astfel încât "coborarea" cuspizilor vestibulari ai acestora va
deregla curba transversalã çi va duce la instalarea în timp a
interferen[elor.
• Permanentizeazã dizarmoniile ocluzale preexistente: antagoniçtii unei
edenta[ii suferã de regulã o migrare verticalã spre spa[iul edentat, uneori
fãrã a crea conflicte dento-dentare; dacã nu se corecteazã dizarmonia
ocluzala çi se trece direct la realizarea protezãrii din[ilor lipsã, dizarmonia
ocluzalã (curbe de ocluzie exagerate) se "permanentizeazã", apar
conflictele dento-dentare între punte çi antagoniçtii migra[i.
Echilibrãri ocluzale incorecte - “çlefuiri selective¨ din stopurile ocluzale: la
adaptarea unor microproteze în mod greçit se çlefuieçte din cuspidul de sprijin
antagonist, în loc sã fie redusã foseta sau panta de ghidaj.
254
“Înãl[area ocluziei¨. În abraziunea patologicã se produce o reducere mai mare
sau mai micã din înãl[imea coronarã; prin necunoaçterea faptului cã odatã cu
abrazarea coroanelor dentare se produce çi o egresiune a din[ilor (migrarea
verticalã a din[ilor împreunã cu procesul alveolar), deci fãrã o micçorare a D. V.
O., se realizeazã microproteze care sã refacã înãl[imea coronarã normalã, ceea
ce determinã o mãrire a D. V. O., o înãl[are a ocluziei, care - în timp - altereazã
grav func[ionalitatea çi structurile A.D.M.
Tratamente ortodontice incorect conduse sau urmãrite: scopul tratamentului
ortodontic este de a modifica pozi[ia din[ilor, uneori chiar în scopul realizãrii unor
contacte dento-dentare func[ionale. Dar deplasarea ortodonticã trebuie foarte
atent condusã prin crearea condi[iilor pentru aceastã deplasare, în sensul
"eliberãrii" traseului pe care dintele trebuie sã-l urmeze; altfel apar obstacole
între cuspizii dintelui în cauzã çi cuspizii din[ilor antagoniçti: în acelaçi timp,
tratamentul ortodontic trebuie urmãrit continuu, deoarece deplasarea ortodonticã
poate genera contacte dento-dentare nefunc[ionale ale dintelui deplasat
ortodontic cu antagoniçtii sãi.
Tratamentul fracturilor oaselor maxilare. Dupã reducerea çi imobilizarea
fragmentelor fracturate, odatã cu formarea calusului, este foarte greu de
presupus cã vor mai exista contacte dento-dentare func[ionale, de unde çi
necesitatea "echilibrãrii ocluzale". De altfel, în numeroase situa[ii, chiar formarea
calusului osos este întârziatã sau chiar împiedicatã de contacte dento-dentare
nefunc[ionale.
B. CAUZE FAVORIZANTE
Pozi[ia de decubit ventral în timpul somnului poate fi asociatã cu deplasãrile
discale (Elfving et al., 2002).
B.1 STRESS-UL EMOTIONAL
Se recunoaçte rolul favorizant al traumelor psihice asupra func[ionalitã[ii
ocluzale. Este interesant sã se aminteascã faptul cã în declançarea unei
disfunc[ii ocluzale, un rol important revine asocierii dintre trauma ocluzalã çi
trauma psihicã:
instalarea disfunc[iei ocluzale poate fi generatã de asocierea între o traumã
ocluzalã majorã çi o traumã psihicã minorã;
instalarea disfunc[iei ocluzale poate avea ca sursã asocierea între o traumã
ocluzalã minorã çi o trauma psihicã majorã (cu alte cuvinte - în absen[a traumei
psihice, trauma ocluzalã minorã nu ar fi determinat disfunc[ia ocluzalã).
B.2 SEXUL
To[i autorii recunosc faptul cã çi sexul subiectului are un rol favorizant în
instalarea disfunc[iei ocluzale, în sensul cã femeile, care au o mai mare labilitate
neuro-psihicã, sunt mai expuse instalãrii disfunc[iei ocluzale. În acelaçi timp,
dacã bãrba[ii fac mai repede bruxism cu abraziune patologicã, femeile sufera
mai frecvent de sindromul dureros care afecteazã muçchii mobilizatori ai
mandibulei (SAM).
Laxitatea articularã, deçi nu reprezintã un factor etiologic în sine poate fi
consideratã un element semnificativ pentru controlul terapeutic al deplasãrilor
discale (Elfving et al., 2002).
255
I.5 SIMPTOMATOLOGIE
Metodele de diagnostic ale T.C.M urmãresc sã eviden[ieze starea
simptomelor curente çi modificarea acestora în timp, pentru a desprinde
trãsãturile caracteristice privind evolu[ia afec[iunii. Se utilizeazã, în acest sens:
• examenul clinic, aça cum a fost prezentat în capitolul
corespunzãtor
• examene paraclinice
• indecçi de evaluare
o ocluzalã
o func[ionalã, de ex. Helkimo
o algicã, de ex. VAS, MPQ
o psihosocialã, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90-
Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain
Scale)
o demograficã
Suferin[a care determinã pacientul sã se adreseze medicului este adesea
reprezentatã de durere, motiv pentru care, înainte de a încerca o sistematizare a
simptomatologiei T.C.M., amintim câteva din caracteristicile acestei dureri, aça
cum este ea relatatã de pacient;
• durerea poate fi localizatã sau iradiatã;
• durerea este de obicei unilateralã, sau cu predominen[ã unilateralã;
• noaptea, la cãldura pernei, durerea de obicei se calmeazã;
• este exacerbatã de frig çi umezealã (meteorosensibilitate);
• este exacerbatã sau chiar declansatã de unele miçcãri sau pozi[ii
diagnostice ale mandibulei;
• nu se calmeazã la antalgicele obiçnuite.
Trebuie precizat cã durerea în disfunc[ia ocluzalã îmbracã aspecte mult mai
variate, aça cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; în cele de mai sus
au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la
medic, acea durere care a determinat folosirea no[iunii de S.A.D.A.M.
A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE
A.1 SEMNE DENTARE
a1 S")*" CL%*%C"
5059T+3D//
Durerea dentarã poate fi determinatã de mai multe cauze:
*10 lezarea traumaticã a parodon[iului
*11 fenomene pulpare
*12 fisura sau fractura din[ilor vitali
;/72/ H ;+&T2/ &559+1
la nivelul [esuturilor dure dentare care nu pot fi legate de
∗ traumatisme în antecedente
∗ carii
256
∗ coexisten[a unor tulburãri trofice care conduc la
scãderea rezisten[ei mecanice a [esuturilor dure
dentare
Fracturile dentare apãrute în disfunc[ia ocluzalã se produc la din[ii în traumã
ocluzalã fãrã a putea fi puse în legãturã cu un traumatism violent. Direc[ia liniei
de fracturã urmãreçte de regulã un traseu vertical, dar se observã çi fracturi ale
unghiurilor incizale la incisivii cu abraziune "ad palatum".
Fracturile dentare pot apare çi la din[ii vitali (cel mai frecvent la primul
premolar maxilar), ceea ce face ca sã aparã dureri foarte vii la agen[ii termici çi
chimici.
Fracturile apãrute la din[ii devitali din zona lateralã (premolari çi molari)
“pãstreaz㨠fragmentul coronar fracturat mobil, ataçat la parodon[iul marginal
superficial, cu suferin[ele consecutive.
Este de remarcat faptul cã la din[ii în traumã ocluzalã, mai ales la cei cu
abraziune patologicã, pot apare çi fracturi care intereseazã zone reduse de
smal[, care pot merge pânã la un aspect de “decorticare¨ a coroanei dentare.
</353/6+
Leziunile cuneiforme adevãrate sunt lipsite de dentinã cariatã, situate strict
în smaI| çi nu pot fi asociate cu hiperaciditate localã - curã prelungitã de citrice,
hiperaciditate gastricã (Davies et al., 2002). Ele sunt leziuni considerate de mul[i
autori ca fiind patognomonice pentru din[ii afla[i în traumã ocluzalã. Aceste
leziuni cu lipsã de [esuturi dure dentare au câteva caracteristici:
*13 sunt localizate pe fa[a vestibularã în zona coletului;
*14 pe sec[iune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul
bucal;
*15 leziunea intereseazã [esuturile dure coronare, dar se extinde çi
la cementul radicular, odatã cu retrac[ia parodon[iului marginal;
*16 pere[ii defectului cuneiform sunt pu[in modifica[i de culoare;
*17 pere[ii defectului cuneiform au o consisten[ã durã;
*18 sensibilitatea termicã sau chimicã este inconstantã;
*19 evolu[ia leziunii este lentã;
*20 dacã se creeazã o cavitate de clasa a V-a leziunea capãtã o
evolu[ie rapidã, în acelaçi timp îmbrãcând caracteristicile cariei dentare;
*21 dintele gazdã este în traumã ocluzalã.
+,+6/291+ %+T535D/&>
Obstacolele ocluzale çi/sau parafunc[iile ocluzale determinã adesea apari[ia
abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic în ce mãsurã abraziunea este
dependentã çi de al[i factori:
*22 vârsta pacientului
*23 gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului
*24 prezen[a abraziunii excentrice (care trãdeazã parafunc[ia ocluzalã)
*25 reducerea câmpului masticator prin edenta[ie care accelereazã
abraziunea
*26 hiperaciditatea localã (prin regim alimentar sau regurgita[ii acide) poate
duce la EROZÌUNE (prin contrast cu ABRAZÌUNEA)
*27 fluxul salivar scãzut
*28 calitatea [esuturilor dure dentare (eventuala prezen[ã a distrofiilor çi
displaziilor de smal[)
*29 capacitatea abrazivã a materialelor de restaurare proteticã
257
Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii
patologice. Din aceastã cauzã este prudent ca de obicei, în astfel de cazuri, sã
se recurgã la metode terapeutice de “tatonare¨ (e. g. çlefuire selectivã, gutiere
ocluzale, lucrãri protetice temporare), înaintea interven[iilor restauratorii majore.
În acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact
factorul determinant primar al A. P., precum çi viteza de evolu[ie a abraziunii.
ABRAZIUNE PATOLOGICĂ GENERALIZATĂ
este abraziunea neconformã cu vârsta biologicã
abraziunea patologicã generalizatã apare cel mai des în bruxism çi se
caracterizeazã prin urmãtoarele:
*30 çtergerea reliefului ocluzal;
*31 reducerea înãl[imii coronare;
*32 mãrirea, lãrgirea suprafe[ei ocluzale la din[i laterali, atunci când
abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;
*33 inversarea curbei transversale de ocluzie;
*34 boselarea proceselor alveolare;
*35 de regulã dimensiunea verticalã de ocluzie, D.V.O., nu este
modificatã, datoritã faptului cã uzura coronarã, abraziunea, este înso[itã
çi de migrarea verticalã a din[ilor împreunã cu procesul alveolar
(egresiune);
*36 în unele cazuri abraziunea patologicã poate sã ajungã pânã la
coletul din[ilor, desfiin[ând practic coroana dentarã.
+,+6/291+ 13/&5/0+3>
a fost descrisã de Ackermann, care o considerã ca un semn de adaptare,
pãrere total greçitã. Este vorba despre o abrazare a grupului molar, care
intereseazã cuspizii vestibulari ai primului molar mandibular, cuspizii orali ai
molarului secund mandibular çi cuspizii vestibulari ai molarului de minte
mandibular, ceea ce dã un aspect de elice.
ABRAZIUNE PATOLOGICĂ SECTORIALĂ (NEUNIFORMĂ)
cum este, de exemplu, aceea care rezultã din interpozi[ia pipei sau a
creionului.
+,+6/291+ 1E&19T/&>
este o formã particularã de abraziune localizatã: fa[ete de uzurã care
intereseazã 2-3 perechi de din[i antagonisti. Aceste fa[ete de uzurã nu se
potrivesc între ele nici în R.C., nici în Ì.M., aça cum se întâmplã la fa[etele de
uzurã obiçnuite. Pentru ca aceste fa[ete de uzurã sã se potriveascã, ca o cheie
în broascã, pacientul trebuie sã imprime mandibulei o miçcare combinatã
antero-lateralã. În momentul în care mandibula astfel deplasatã face ca fa[etele
sã se suprapunã se pot declança fenomene dureroase care pun diagnosticul de
certitudine pentru un bruxism excentric.
+,+6/291+ +0 %+3+T2<, 01 ;5;1&+1
Spre deosebire de abraziunea patologicã generalizatã, clasicã, aceastã
formã de abraziune intereseazã fa[a palatinalã a din[ilor frontali maxilari, în
special incisivii sunt interesa[i, cel mai frecvent nefiind redusã înãl[imea
coronarã. Se produce numai o reducere a grosimii vestibulo-orale a din[ilor
frontali pe seama fe[ei lor palatinale, cu çtergerea reliefului caracteristic al
acesteia.
FANETELE DE ABRAZIUNE
258
Fa[etele de uzurã sunt suprafe[e mici de abraziune localizatã pe un dinte (un
anumit versant, o pantã), care are un corespondent identic pe dintele antagonist.
Fa[eta de uzurã apare sub forma unei zone lustruite, mai luciosã decât restul
smal[ului. Fa[etele de uzurã pot fi observate mai uçor pe modelele de studiu, în
timp ce pentru decelarea lor în cavitatea bucalã trebuie îndepãrtatã saliva de pe
suprafe[ele din[ilor (din[ii trebuie usca[i).
Fa[etele de uzurã semnificã un contact prematur sau o interferentã; dupã
orientarea versantului sau pantei pe care se gãsesc la maxilar se poate deduce
direc[ia devierii (derapãrii) mandibulei.
%23%5%+T//, 91&56> %23%+>
Mortificarea pulparã se produce fie prin afectarea nutri[iei pulpare fie prin
abraziune lentã, dar exageratã.
Dintele cu mortificare pulparã nu rãspunde la testele de vitalitate.
<+7T/&+4/+ 29/3+T1+3>
cauzatã çi de disfunc[ia ocluzalã este eviden[iatã prin existen[a depozitelor
moi çi a tartrului pe partea pe care nu se face mastica[ia, fãrã ca sã existe la
acest nivel motive care sã împiedice mastica[ia, edenta[ie, dureri, etc. Chiar
realizarea unor pun[i dentare cu relief ocluzal ineficient, este tot o cauzã a unei
func[ionalitã[i ocluzale defectuase, ca çi realizarea unui raport cap la cap în zona
lateralã care duce la muçcarea mucoasei jugale.
7595/T+T1 <50/;/&+T> 3+ %1&24/+ 00 &2 T+2<> 5&326+3>
b1 S")*" $!%OLO#%C"
;/72/ H ;+&T2/ +0/&23+1
175,4/+ +0/&23+>
Resorb[ia radicularã secundarã traumei ocluzale poate îmbracã diverse
aspecte:
*37 rezorb[ie a unui perete lateral radicular prin cementolizã, ceea
ce creeazã un fals aspect de mãrire a spa[iului dintre rãdãcinã çi
peretele alveolar respectiv, în fapt fiind vorba despre o sub[iere a
rãdãcinii, nu de o lizã a osului;
*38 rezorb[ie atât a cementului cât çi a dentinei radiculare, deci o
rezorb[ie verticalã a rãdãcinii, care porneçte de la apex çi intereseazã
zone mai mici sau mai mari, determinând scurtarea rãdãcinii. În cazul
rarefac[iei osoase periapicale rãdãcina dintelui respectiv îçi pãstra
lungimea normalã;
*39 uneori se poate întâlni liza în totalitate a rãdãcinii (rizaliza), mai
ales la din[ii monoradiculari, pe radiografie constatându-se aspectul de
alveolã goalã.
R. secundarã TO trebuie diferen[iatã diagnostic de:
*40 R post ortodonticã
*41 Hipoplaziile radiculare constitu[ionale
*42 Dezvoltarea incompletã a rãdãcinilor din[ilor permanen[i
*43 R. fiziologicã a din[ilor deciduali
*44 Scurtarea post chirurgicalã (rezec[ie apicalã) a rãdãcinilor dentare
*45 R. care intervine la din[ii replanta[i
*46 R. ce înso[eçte uneori gangrena complicatã
-/%1&1<19T56+
259
Hipercementoza apicalã apare ca o îngroçare rotunjitã a apexului radicular,
care conferã rãdãcinii un aspect caracteristic comparat cu o limbã de clopot, un
bã[ de toboçar sau un bã[ de chibrit.
H. poate fi indusã de suprasolicitarea ocluzalã cronicã çi trebuie diferen[iatã
de H. ce înso[eçte uneori gangrena complicatã
&+3&/;/&>/31 /9T+%23%+1 '019T/&23//(
pot fi determinate atât de traumatisme acute cât çi de microtraumatisme
ocluzale cronice.
A.2 SEMNE PARODONTALE
a1 S")*" CL%*%C"
<5,/3/T+T1+ 019T+>
dupã SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) existã 4 grade de mobilitate
(trei grade de mobilitate patologicã), având çi trepte intermediare, marcate prin
semnul “+¨:
• 0 = mobilitate fiziologicã (mai micã de 1 mm)
• 1 = mobilitate în sens vestibulo oral, de circa 1mm
• 2 = mobilitate în sens vestibulo oral de circa 2 mm, în absen[a mobilitã[ii
axiale
• 3 = mobilitate vestibulo oralã mai mare de 2 mm çi evidentã çi în direc[ie
axialã.
Mobilitatea dentarã din disfunc[ia ocluzalã se diferen[iazã de cea din
parodontopatie prin faptul cã în disfunc[ia ocluzalã gãsim 1-2 din[i mobili, la
nivelul cãrora nu existã pungi parodontale.
Mobilitatea dentarã se poate aprecia uneori prin inspec[ie, dar în mod
obiçnuit, acest lucru se realizeazã clinic prin încercarea de a mobiliza dintele în
sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uçoare, cu ajutorul a douã
instrumente boante çi rigide (e. g. pãr[ile inactive - mânerele - oglinzii çi sondei
dentare sau mânerele a douã oglinzi, fuloare, etc. ).
9u se verifică mobilitatea dentară prin palpare cu degetele operatorului ori
prin prinderea dintelui în pensa dentară deoarece poate apărea o falsă senzaţie
de mobilitate. Dupã controlul individual al tuturor din[ilor, operatorul plaseazã
fa[a ventralã a indexului mâinii stângi de-a lungul fe[elor vestibulare a din[ilor
unui sector de arcadã (lateral stâng, frontal sau lateral drept) çi conduce (asistã)
cu mâna dreaptã miçcarea de închidere a gurii în R.C. sau Ì.M. ori miçcãrile
excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Din[ii mobili
sunt sesiza[i imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologicã a unui
dinte intervenitã în cursul unei miçcãri mandibulare cu contacte dento dentare
(sesizatã prin palpare) poartã numele de FREMÌTUS.
Atragem aten[ia cã pentru marcarea cu hârtie de articula[ie a conflictului
dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil sã fie imobilizat
cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace.
Trebuie sã se [inã cont însã cã hipermobilitatea dentarã poate fi tranzitorie,
adaptativã, asociatã cu restructurarea tisularã localã (abraziune, remodelare
parodontalã çi opţiunea intervenţiei terapeutice se ia numai dacă:
*47 prin urmãrire în timp, este evident cã leziunea este progresivã
(mobilitatea se men[ine sau se agraveazã)
*48 la nivelul dintelui în cauzã persistã sensibilitatea
260
*49 radiologic se constatã osteolizã çi/sau rizalizã çi mãrirea spa[iului
periodontal
În mod obiçnuit, trauma ocluzalã primarã este autolimitantã.
017&-/011+ &59T+&T135 /9T1%5E/<+31
Anamneza trebuie sã diferen[ieze tremele constitu[ionale de cele secundare.
Tremele secundare sunt favorizate de coexisten[a parodontopatiei çi apar:
*50 îndeosebi în zona frontalã maxilarã, ca rezultat al pierderii
stopurilor ocluzale laterale çi suprasolicitãrii ocluzale
*51 secundar edenta[iilor çi migrãrilor dentare
*52 prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid “piston¨ sau
“plonjant¨) la nivelul unui spa[iu interproximal la care crestele marginale
nu sunt corespunzãtor conformate (e. g. nu sunt situate la aceeaçi
înãl[ime cervico ocluzalã)
;/72+ 7T/13<+99
Pe fa[a vestibularã a gingiei fixe se constatã o despicãturã, o fisurã
longitudinalã, centratã pe mijlocul procesului alveolar al rãdãcinii dintelui în
traumã ocluzalã, marginile fisurii nefiind distan[ate între ele.
</D>/31 019T+1 '1. D. ;195<1923 T-/131<+9(
b1 S")*" $!%OLO#%C"
316/29/ %1/+%/&+31 5059T5D191
,care nu pot fi atribuite complica[iilor cariei dentare.
+1;+&4/+ 575+7> %1/+%/&+3>
apare pe radiografie ca o zonã de hipertransparen[ã periapicalã, închisã la
culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uçor de confundat
cu granulomul periapical. Rarefac[ia osoasã periapicalã din disfunc[ia ocluzalã
se întâlneçte frecvent la din[ii vitali (granulomul periapical este totdeauna la din[i
devitali). La din[ii pluriradiculari în traumã ocluzalã rarefac[ia osoasã periapicalã
se gãseçte la apexul rãdãcinii aflate pe direc[ia de transmitere a suprasolicitãrii
ocluzale, traumei. Pentru mai uçoara diferen[iere de granulomul periapical
trebuie precizat cã se depisteazã çi alte semne de disfunc[ie ocluzalã, fa[ete de
uzurã, retrac[ie parodontalã, etc.
<50/;/&>/ 3+ 9/C1323 3+</91/ 02+

Fig. VÌ-224
ÎNGROŞAREA L.D.
261
reprezintã uneori rãspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina
ocluzalã, dar semnifica[ia radiologicã a acestui aspect este îndoielnicã Fig. 181)
deoarece aparenta îngroçare a LD poate fi determinatã, pe filmul radiologic de
suprapunerea ariilor alveolare proximale, îndeosebi atunci când acestea sunt
concave. Dupã cum afirmã RÄDULESCU (Radulescu si Popescu, 1985)
“delimitarea unei suprafe[e este netã atunci când ele sun orientate tangen[ial
fa[ã de fasciculul de radia[ii. ¨ La rãdãcinile cu concavitã[i proximale suprafe[ele
osoase tangente la fascicolul de radia[ii sunt mai întinse - imaginea radiologicã
este de falsã condensare osoasã.
ÎNTRERUPEREA L.D.
reprezintã un semn mai fiabil decât cel precedent deoarece este mai constant
asociat cu trauma ocluzalã
3>D/1+ 7%+4/232/ %1/5059T+3
reprezintã un semn radiologic comun al urmãtoarelor situa[ii:
inflama[ia parodontalã (uneori chiar inflama[ia pulparã se înso[eçte de
lãrgirea SP)
trauma ocluzalã în antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de
autolimitare (migrare + restructurare periodontalã + abraziune)
trauma ocluzalã evolutivã, acompaniatã de progresia modificãrilor (mobilitate,
osteolizã, sensibilitate)
175,4/+ 3/<,27232/ +3C153+
apare tardiv, dupã ce la afectarea parodontalã prin traumã ocluzalã se
supraadaugã infec[ia, practic pe radiografie eviden[iindu-se rezorb[ia osoasã în
pâlnie. Resorb[ia poate interesa çÌ limbusul interradicular de la nivelul furca[iilor.
B. SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL MIOFASCIAL
Durerea miofascialã sau sindromul algodisfunc[ional miofascial (SAM)
reprezintã o entitate patologicã din cadrul tulburărilor craniomandibulare
manifestatã prin durere, redoare, spasme çi/sau obosealã muscularã la nivelul
muçchilor mobilizatori ai mandibulei. Factorii ocluzali intervin în patogenia SAM
fie direct, sub forma obstacolelor ocluzale, fie indirect, prin efectul de modelare
pe care aceste obstacole le au asupra suferin[elor neuromotorii primare (de ex.
în parafunc[ii). SAM (cu determinare ocluzalã çi/sau neuro muscularã)
beneficiazã direct sau indirect de tratamentul ocluzal, motiv pentru care trebuie
diferen[iat de sindroamele algice care se manifestã la nivelul muçchilor
mobilizatori ai mandibulei având punct de pIecare articuIar:
B.1 DUREREA MIOFASCIALĂ
este o entitate patologicã manifestatã prin declançarea unor fenomene (crize)
algice prin stimularea unor locusuri hiperiritabile (ZONE TRÌGGER) de la nivelul
[esutului muscular sau al fasciei asociate. Durerea poate fi localã sau referitã (la
distan[ã), fãrã sã respecte însã topografia dermatomului, miotomului ori
sclerotomului corespunzãtor (este o durere NESEGMENTARÄ). Zonele trigger
pot fi identificate prin palpare. Durerea miofascialã este un semn fizic al T.C.M..
262
Fig. VÌ-225 Înregistrarea electromiograficã cu electrozi-ac a punctelor trigger
indicã poten[iale crescute în raport cu restul fibrelor musculare
Fig. VÌ-226 stânga ÷ poten[iale EMG la nivelul unui PTM; mijloc ÷ aspectul
EMG la 20min. dupã injectarea a 10mg Fentolaminã ÌM la nivelul PTM; dreapta
÷ aspectul EMG la 50min. dupã injectarea a 10mg Fentolaminã ÌM la nivelul
PTM
Fig. VÌ-227 Palparea pentru eviden[ierea benzilor de contracturã se face
perpendicular pe direc[ia fibrelor musculare
Fig. VÌ-228 Algometria este o metodã obiectivã de determinare a pragului
algic la presiune (PAP ÷ eng. PPT = pressure-pain treshold)
263
Fig. VÌ-229 Ìradierea durerilor de la PTM situate în muçchii maseteri
Fig. VÌ-230 Ìradierea durerilor de la PTM situate în muçchii pterigoidieni
mediali
Fig. VÌ-231 Ìradierea durerilor de la PTM situate în muçchii sterno-cleido-
mastoidieni
264
Fig. VÌ-232 Ìradierea durerilor de la PTM situate în muçchii trapezi
Fig. VÌ-233 Din cele 18 puncte caracteristice, dacã palparea a cel pu[in 11
dintre ele se înso[eçte de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre
fibriomialgie
B.2 SEMNE MUSCULARE
se încadreazã în simptomatologia sindromului algodisfunc[ional miofascial la
care se adaugã durerea miofascialã.
a1 S")*" CL%*%C"
/97%1&4/+
Limitarea unei miçcãri mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza
spasmelor musculare
Devierea de la traseul normal al unor miçcãri mandibulare, care are drept cauzã
tot spasme musculare
Hipertrofii musculare, aça cum se observã mãrirea muçchiului maseter în
bruxism.
%+3%+1+
Consisten[a pãstoasã, trãdeazã o miozitã acutã
Consisten[a fermã se întâlneçte în miozita cronicã cicatricealã.
Dureri la nivelul inser[iei musculare
Durere iradiatã
Durerea IocaIå, uneori fiind vorba numai de un discomfort, are câteva
particularitã[i, dintre care amintim:
265
*53 se manifestã uneori ca o jenã, o tensiune, o obosealã cel mai
frecvent cu localizare maseterinã;
*54 când existã o asociere a durerii temporale, maseterine çi
submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfunc[ie
ocluzalã;
*55 durerile musculare din cauza spasmelor se asociazã çi cu
limitarea miçcãrilor mandibulei;
*56 din cauza bruxismului nocturn pacientul acuzã diminea[a
obosealã muscularã, dificultã[i la deschiderea gurii, fenomene care
dispar pe mãsurã ce se reia activitatea zilnicã.
Durerea iradiatå (referitå, miofasciaIå): prin palparea grupelor musculare
pacientul resimte durerea în alte localizãri, trigger area, locul de palpare care
declançeazã durerea la distan[ã numindu-se trigger = trãgaci. Ìatã câteva
exemple de dureri iradiate:
*57 de la nivelul muçchiului sterno-cleido-mastoidian durerea
iradiazã la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular;
*58 de la muçchii cefei durerea iradiazã spre frunte (vertex);
*59 de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiazã
în regiunea temporalã çi la nivelul ultimilor molari maxilari;
*60 de la nivelul centurii scapulare durerea iradiazã spre bra[ çi
ceafã.
Am fãcut aceste exemplificãri pentru cã de multe ori dureri referite din
disfunc[ia ocluzalã sunt confundate cu suferin[e de tipul spondilitei, artritei, etc.
b1 S")*" P$CL%*%C" &"L"CT$O)%O#$,%+
Deçi este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activitã[ii
musculare, EMG este legatã çi de câteva limitãri, care îi fac rezultatele
discutabile
*61 dificultatea de a ob[ine semnale de la un singur muçchi,
*62 dependen[a înregistrãrilor de caracteristicile constructive çi de
utilizare ale electrozilor,
*63 lipsa de corela[ie dintre amplitudinea semnalului
electromiografic çi for[a de contrac[ie a muçchiului corespunzãtor:
Cu toate acestea, majoritatea autorilor considerã cã activitatea electricã a
muçchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intensã la pacien[ii cu
simptomatologia T.C.M. decât la pacien[ii asimptomatici din aceastã perspectivã.
Un alt element EMG cu valoare diagnosticã este “perioada mutå
eIectromiografic", despre care am amintit înainte, perioadã crescutã la
pacien[ii cu simptomatologie de disfunc[ie mandibulo cranianã.
C. SEMNE ARTICULARE
Studiile în domeniu au arãtat cã factorii ocluzali sunt implica[i în etiologia unei
singure forme de suferin[ã, degenerativã, a A.T.M. - OSTEOARTROZA, înso[itã
de:
C.1 SEMNE CLINICE
a1 $T$L#%%
b1 $"!O$" 1T1)1
c1 9%POH%*"Z%" $T$O#"*/
266
d1 Z#O)OT" $T%CUL$"
Fig. VÌ-234 Deplasare discalã anterioarã acompaniatã de clic-uri atât la
coborârea (prin recaptarea discului) cât çi la ridicarea (prin deplasarea
anterioarã a discului) mandibulei
Etiologia çi valoarea diagnosticã a analizei zgomotelor produse la nivelul
A.T.M. este destul de controversatã. Deplasãrile discale sunt probabil cea mai
frecventã cauzã a zgomotelor articulare (Elfving et al., 2002).
Într-un studiu (Elfving et al., 2002) pe 250 de subiec[i (125 cu T.C.M ÷ 125
grup de control) s-a eviden[iat prezen[a zgomotelor articulare în 56% din cazurile
cu T.C.M. çi la 36% din persoanele cuprinse în lotul de control. Pe de altã parte
însã, 88% dintre subiec[ii cu T.C.M çi zgomote articulare acuzau (sesizau)
prezen[a acestora, în timp ce la lotul de control procentul era de numai 60% .
Un studiu pe un lot de 100 de pacien[i raporteazã prezen[a zgomotelor
articulare în 28% din cazuri nu a reuçit sã stabilieascã o corela[ie între unele
modificãri ocluzale (overbite, interferen[e dentare, amplitudinea çi direc[ia L.C.)
çi prezen[a zgomotelor articulare; pe de altã parte însã s-a putut face o
conexiune între apari[ia crepita[iilor çi:
• valorile mai mari de 7.5mm pentru overbite sau
• cazurile în care lipsesc mai mult de 5 din[i de pe arcade
Studiul sistematic al emisiunilor sonore produse în A.T.M a fost realizat de
Watt (Watt, 1980; Watt si McPhee, 1983) care propune o clasificare a acestora,
dependentã de:
1. tip (clic-uri, cracmente, crepita[ii)
a. Clic-uri atenuate (eng. soft clicKs)
i. au duratã foarte micã, frecven[ã çi amplitudine redusã
ii. apar la o separa[ie mandibulo-maxilarã mai mare de 1cm
iii. sunt descrise de pacien[i ca “pocnituri¨ (eng. popping
clicKs)
iv. apar de obicei la subiec[i fãrã patologie A.T.M., legat
probabil de lipsa de coordonare muscularã între
fascicolele muçchilor pterigoidieni laterali
b. Crepita[ii atenuate (eng. soft crepitus)
i. au frecven[ã çi amplitudine redusã
ii. apar la o separa[ie mandibulo-maxilarã mai mare de 2cm
iii. sunt descrise de pacien[i ca asemãnãtoare zgomotului
produs de “troznitul degetelor¨
267
iv. apar adesea la femei, în perioada de erup[ie a molarilor
de minte
v. sunt tranzitorii çi între douã momente de observa[ie
clinicã pot fi înregistrate la grade diferite de separa[ie
mandibulo-maxilarã
c. Clic-uri puternice (eng. "ard clicKs)
i. sunetele sunt ascu[ite, cu o serie de “vârfuri¨ de
amplitudine care reflectã un grad de “abrazivitate¨
ii. apar la o coborâre medie a mandibulei, de circa 1-2 cm
iii. sunt descrise de pacien[i ca zgomotul produs de ruperea
unei crengi
iv. prezen[a acestor zgomote sugereazã modificãri
structurale ale suprafe[elor articulare
d. Crepita[ii puternice (eng. "ard crepitus)
i. apar la o separa[ie mandibulo-maxilarã redusã sub 1cm
ii. sunt descrise de pacien[i ca zgomotul produs de mersul
pe pietriç
iii. sugereazã existen[a unor modificãri artritice la nivelul
A.T.M.
2. calitate
a. atenuate
b. puternice
3. pozi[ia mandibulei
a. zgomote la separa[ie mandibulo-maxilarã redusã sub 1cm (eng.
near clicKs)
i. sunt mai deranjante pentru pacien[i, datoritã repetãrii
frecvente
ii. denotã, de obicei, existen[a unor modificãri structurale la
nivelul A.T.M. (de ex. artritice)
b. zgomote la separa[ie mandibulo-maxilarã medie (1-2cm)
i. au frecvent amplitudine redusã
ii. sunt adesea provocate de separarea suprafe[elor
articulare sau de lovirea ligamentului temporo-
mandibular de polul lateral al condilului
c. zgomote la separa[ie mandibulo-maxilarã mare (>2cm)
i. au frecvent amplitudine redusã
ii. de cele mai multe ori nu sunt deranjante pentru pacient
iii. pot fi rezultatul transla[iei condilului peste por[iunea
(bandeleta) anterioarã a discului articular
iv. înso[eçte uneori subluxa[iile mandibulei
4. direc[ia de deplasare a mandibulei
a. la deschiderea gurii
b. la inchidere
c. zgomote înregistrate ÷ atât la coborârea cât çi la ridicarea
mandibulei = clic-uri reciproce (eng. reciprocal clicKs); D.D.R. se
caracterizeazã prin clic-uri reciproce;
Autorul nu ia în considerare sunetele înregistrate la mai pu[in de 30 msec.
înaintea pozi[iei de Ì.M. deoarece considerã cã acestea ar putea fi produse de
interferen[e dentare.
e1 ,"*O)"*" %*,L)TO$%% &S%*O'%T/+ SOC%T"
268
:1 "6)"*UL $1)1*1
Examenul R.M.N reprezintã standard-ul “de aur¨ pentru diagnosticul pozitiv al
tulburãrilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002)
pe un lot de 73 de pacien[i a indicat o bunã corela[ie între modificãrile patologice
ale A.T.M. eviden[iate de R.M.N. çi datele ob[inute prin examinare clinicã
directã. Putem deduce cã examenul R.M.N. se indicã, în special din ra[iuni
legate de costul ridicat al investiga[iei:
pentru planificarea interven[iilor chirurgicale de la nivelul A.T.M
în cazul unor dificultã[i serioase de diagnosticare a T.C.M.
C.2 SEMNE RADIOLOGICE
• Spa[iul articular îngustat (pensat)
• Spa[iu articular cu radiotransparen[ã neuniformã
• Neregularitã[i ale contururilor osoase
• Sclerozã osoasã subcorticalã
• Deformãri ale condililor mandibulari (aplatizarea polului extern al
condilului afectat)
• Atrofia tuberculilor articulari
• Osteoliza sugereazã gravitatea afec[iunii
• Micçorarea concavitã[ii peretelui postero superior al cavitã[ilor glenoide
(“glenoidã platã¨)
• Discordan[ã între dimensiunile cavitã[ii glenoide çi cele ale capului
condilian
• Uneori apar çi osteofite (martore ale unui proces adaptativ, favorabil)
• Subluxa[ii ale condilului mandibular
D. MODIFICĂRI LA NIVELUL PĂRŢILOR MOI
atunci când ticurile parafunc[ionale intereseazã pãr[ile moi (e. g. muçcarea
obrazului, interpozi[ia obrajilor sau limbii), aceasta se rãsfrânge prin modificãri
locale de relief, consisten[ã çi/sau culoare. Poate apãrea astfel o linie albã jugalã
mai accentuatã, zone de relief negativ la nivelul limbii, etc. Aceste ticuri pot fi
distincte ori concomitente cu parafunc[iile cu contacte dento dentare
(“strângerea din[ilor¨ ori bruxismul)
E. EXPLORĂRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL
ÇI CONTROLUL TERAPEUTIC AL T.M.C.
269
Fig. VÌ-235 Aspect RMN normal
Fig. VÌ-236
Fig. VÌ-237 Ìmagine RMN pe care se observã o deplasare meniscalã
anterioarã
270
Fig. VÌ-238
Fig. VÌ-239 Aspect CT normal al ATM
Fig. VÌ-240 Ìmagine CT pe care se observã o deplasare discalã anterioarã.
Fig. VÌ-241 Artrografie normalã la nivelul ATM (schi[ã)
271
Fig. VÌ-242 Artrografie ATM care indicã perforarea meniscului ÷
comunicarea între cele douã etaje ale articula[iei (schi[ã)
Fig. VÌ-243 Schema deplasãrii normale a complexuli disc-condil la miçcarea
de deschidere a gurii
Fig. VÌ-244 Varia[ia normalã a spa[iului articular în cele douã etaje ale A.T.M.
272
Fig. VÌ-245 Artrografia dinamicã a unei articula[ii normale (schi[ã)
Fig. VÌ-246 Schema deplasãrii complexuli disc-condil într-o dislocare discalã
cu recaptare, la miçcarea de deschidere a gurii
Fig. VÌ-247 Schema deplasãrii complexuli disc-condil într-o dislocare discalã
fãrã recaptare, la miçcarea de deschidere a gurii
273
Fig. VÌ-248 Artrografia dinamicã într-o dislocare discalã cu recaptare, la
miçcarea de deschidere a gurii
F. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL DURERII
(SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE) LA NIVELUL
APARATULUI DENTO MAXILAR
Durerea este simptomul care determinã cel mai adesea çi cel mai rapid
prezentarea pacientului la medic. Atunci când apare în teritoriul A.D.M. (çi nu
numai), ea se înso[eçte adesea de tulburãri func[ionale; se contureazã astfel
asocieri patogenice având ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute în
literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfunc[ionale.
Ìnvestigarea simptomelor algice este dificilã datoritã caracterului lor extrem
de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoaçte çi utilizeazã
câteva metode de cuantificare a durerii:
• Metode subiective:
o Scala vizualã analogã (VAS ÷ Visual Analog Scale)
o Chestionarul algic McGill (MPQ ÷ McGill Pain Questionnaire)
o Diagramele durerii
• Metode obiective :
o Algometria (mãsurarea pragului algic la presiune)
o Blocajul anestezic local în scop diagnostic
o Termografia, electromiografia, etc.
F.1 SCALA VIZUALĂ ANALOGĂ
Scala vizualã analogã (eng. VAS ÷ Visual Analog Scale) reprezintã o metodã
simplã çi robustã de evaluare cantitativã (intensitate, ameliorare) a durerii prin
care i se cere pacientului sã marcheze, pe un segment de dreaptã de 10cm
lungime (pentru simplitatea calculului) pozi[ia simptomului.
Capetele segmentului sunt marcate, în func[ie de tipul investiga[iei :
• “ABSEN|A DURERĮ̀, respectiv “CEA MAÌ MARE DURERE
ÌMAGÌNABÌLĨ
• “NÌCÌ O AMELÌORARE¨, respecitv “AMELÌORARE COMPLETĨ
Înafara marcajelor la cele douã extremitã[i, segmentul nu mai prezintã nici un
alt reper ÷ fie el grafic sau verbal deoarece s-a arãtat cã prezen[a unor astfel de
“elemente ajutãtoare¨ poate compromite rezultatele.
S-a constatat deasemenea cã scala analogã vizualã poate oferi date corecte
la pacien[i începând chiar de la vârsta de 5ani.
Absen|a durerii Cea mai mare durere imaginabiIå
Nici o ameIiorare AmeIiorare compIetå
274
F.2 CHESTIONARUL MCGILL
Chestionarul algic McGill (MPQ ÷ McGill Pain Questionnaire) este un instrument
de mãsurare cantitativã çi calitativã a durerii, oferind totodatã posibilitatea
prelucrãrii statistice a datelor ob[inute.
MPQ a fost folosit pe scalã largã çi recunoscut ca un instrument util çi valid
de investigare a afec[iunilor acompaniate de durere.
Chestionarul con[ine o scalã de intensitate çi 78 de descriptori grupa[i în 20
de subclase a câte 3-5 termeni.
Cele 20 de subclase sunt grupate în 4 categorii ÷ senzorialã, afectivã, de
evaluare çi “diverse¨.
La interpretarea MPQ, fiecare din cele 4 categorii primeçte câte un scor, iar
însumarea acestora dã valoarea indexului de evaluare algicã (PRÌ ÷ Pain Rating
Ìndex).
Înafara celor 78 de termeni (descriptori), evolu[ia temporalã a durerii este
evaluatã cu ajutorul altor 9 cuvinte. Localizarea durerilor este precizatã cu
ajutorul unei diagrame (scheme) corporale, pe care pacientul figureazã
topografia simptomelor, adãugând termenul “extern¨ sau ÷ dupã caz ÷ “intern¨.
Administrarea testului dureazã 5-25min.(2-5min. pentru forma scurtã)
Valorile pe care le oferã MPQ sunt reprezentate de :
1. Ìndexul de evaluare algicã (Pain Rating Ìndex ÷ PRÌ) cu 4
componente:
a. senzorialã
b. afectivã
c. evaluativã
d. “diverse¨
2. Numãrul descriptorilor verbali pentru subiectul opteazã
3. Ìntensitatea simptomelor algice curente (Present Pain Ìndex ÷ PPÌ),
pe o scalã de la 0 la 5
Modelul a fost elaborat în urmã cu aproape trei decenii de Ronald Melzack,
psiholog la McGill University ÷ Montreal ÷ Canada (Melzack, 1975), care de[ine
çi drepturile de copyright. Descriptorii verbali complecçi ai chestionarului sunt
greu traductibili, motiv pentru care au apãrut ÷ pânã în momentul de fa[ã ÷ 24 de
traduceri în 15 limbi, dintre care numai 9 sunt realizate prin “reconstruc[ie
semanticã¨, ceea ce presupune reordonarea descriptorilor conform modelului
lingvistic çi cultural al [ãrii pentru care se face traducerea. Celelalte variante sunt
traduceri directe, mai mult sau mai pu[in fidele, ale versiunii engleze sau
franceze în care testul a fost ini[ial elaborat. Metoda reconstruc[iei semantice
este consideratã superioarã traducerii directe. Înafara chestionarului ini[ial,
existã forme simplificate (SFMPQ ÷ Short Form McGill Pain Questionnaire cu
14-15 descriptori) çi forme destinate copiilor. În 1992 a fost publicat un manual
de administrare a MPQ
i
.
i
Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire;appraisal and current
status. în: Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York,
London: Guilford 1992.
275
Fig. VÌ-249 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descrisã
durerea (descriptori) sunt grupa[i 20 de subclase çi patru categorii: senzorial
(subclasele 1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) çi “diverse¨ (17-20). Valoarea
fiecãrui descriptor este dependentã de pozi[ia sa în subclasã. Suma valorii
tuturor descriptorilor dã indexul de evaluare algicã (PRÌ = Pain Rating Ìndex).
Ìntensitatea simptomelor algice curente (PPÌ = Present Pain Ìndex) este descrisã
pe o scalã numericã (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack.
276
None
( 0 )
MiId
( 1 )
Moderate
( 2 )
Severe
( 3 )
Throbbing x
Shooting
Stabbing
Sharp x
Cramping
Gnawing
Hot - burning
Aching x
Heavy
Tender
Splitting
Tiring - Exhausting
Sickening x
277
Punishing - Cruel
278
TABELUL VÌ-16 Forma scurtã a chestionarului algic McGill. Primii 10
descriptori definesc componenta senzorialã iar ultimii 4 pe cea afectivã a durerii.
Cuantificarea se face în func[ie de gravitatea descriptorului (0-3p ÷ puncte); în
cazul specificat de aceastã situa[ie, pacientul primeçte 7p pentru componenta
senzorialã çi 1p pentru componenta afectivã a durerii.
F.3 DIAGRAMA ALGICĂ
Reprezentarea graficã (diagrama) este o formã de evaluare a simptomelor
algice în care pacientul figureazã pe o schi[ã reprezentând silueta unui corp
uman ÷ distribu[ia topograficã a senza[iilor dureroase.
Reprezentarea graficã a percep[iilor algice prezintã o serie de avantaje:
• asigurã comunicarea rapidã pacient ÷ medic;
• permite pacientului o descriere detaliatã a localizãrii çi tipului
simptomelor;
• informa[ia prezentatã de o reprezentare graficã este adesea mai bogatã
decât traducerea verbalã a simptomelor (“o imagine valoreazã cât 1000
de cuvinte¨);
• reprezentarea graficã permite medicului identificarea mai uçoarã a
[esuturilor / reflexelor responsabile de acuzele dureroase;
• diagramele algice pot fi utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic;
• diagrama algicã poate fi combinatã cu alte forme de evaluare a durerii
(scala vizualã analogã, chestionare, etc.), oferind în acest fel o imagine
cuprinzãtoare asupra experien[ei algice a pacientului;
• scala vizualã analogã, chestionarul algic McGill çi diagramele algice
reprezintã metode de studiu care au fost validate în timp, atât pentru
cercetare cât çi în activitatea clincã
279
Fig. VÌ-250 Reprezentarea graficã permite o descriere detaliatã ÷ localizare,
tip ÷ a simptomelor algice
Fig. VÌ-251 Diagrama durerii figuratã de un pacient între douã momente
distincte în evolu[ia unui sindrom algodisfunc[ional miofascial
280
Fig. VÌ-252 Diagrama durerii în cazul unui pacient cu componentã psihogenã
accentuatã (tulburãri de tip psihogen - somatizare)
F.4 SINDROAME ALGODISFUNCŢIONALE CU PUNCT DE
PLECARE LA NIVELUL A.T.M.
a1 OST"O$T$OZ
OA este singura afec[iune A.T.M. cu determinare ocluzalã (în cadrul T.C.M.)
O.A. este definitã ca o afec[iune primarã neinflamatorie a articula[iilor
sinoviale, caracterizatã prin abraziunea cartilagiului articular çi remodelarea
concomitentã a osului subjacent (Bates et al., 1994)
5.+. poate fi determinată 'prin suprasolicitare mecanică( de?
• edenta[ia molarã (terminalã)
• dietã solicitantã din punct de vedere mecanic
• hiperactivitate neuro muscularã (bruxism)
• mastica[ie unilateralã cronicã
• deformãri articulare post traumatice ori congenitale
5.+. la nivelul +.T.<. se manifestă clinic prin?
• artralgie
• redoare
• hipokinezie
• zgomote articuIare (patognomonice)
• câteodatã prin fenomene inflamatorii (sinovitã) asociate
MODÌFÌCÄRÌLE RADÌOLOGÌCE (VEZÌ MAÌ SUS)
HÌSTOPATOLOGÌC se constatã:
*64 În faza de debut a bolii se observã transformarea matã a cartilagiului
articular. Cauza probabilã o reprezintã deple[ia de glicozaminoglicani din
cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua
pânã la denudarea (eburnarea) suprafe[elor osoase.
281
*65 Discul articular este afectat precoce: apar necrozã celularã çi
degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce pânã la perforare.
Hipervasculariza[ia localã perifericã este interpretatã ca un proces favorabil,
adaptativ.
*66 În spa[iul articular se elibereazã [esut necrotic ce între[ine fenomene
inflamatorii (sinovitã subacutã cu celule rotunde) ce poate fi acompaniatã de
artralgii çi poate conduce la fibrozã articularã. În spa[iul articular se gãsesc
frecvente cristale de pirofosfat.
*67 Suprafe[ele osoase articulare suferã fenomene de remodelare. Prin
hipervasculariza[ie, pot apãrea çi osteofite.
Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, în func[ie de originea
suprasolicitãrii ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corectã, kinetoterapie,
fizioterapie (cãldurã localã), medica[ie analgeto antiinflamatorie çi, în cazurile
grave, injec[ii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical.
b1 $T%T $"U)TO%!/
+.. este definită ca o boală cronică sistemică caracterizată prin modificări
inflamatorii şi deformări invalidante la nivelul articulaţiilor şi structurilor adiacente
',ayar et al., )**)(. + este cea mai frecventă afecţiune inflamatorie a +.T.<..
/ncidenţa anuală a + este de circa *. L - @. M N din populaţia adultă a omâniei ').
MN în 7uedia( iar prevalenţa bolii este de *. A-) N ',ritton, @LO*(. +fectarea la
nivelul +.T.<. la bolnavii cu + este de circa P*N.
1tiologia +.. este necunoscută, dar foarte probabil autoimună şi este posibilă şi
implicarea factorilor de mediu şi ereditari
SÌMPTOMATOLOGÌE CLÌNÌCÄ
*68 debutul bolii se face de obicei la nivelul articula[iilor degetelor
*69 la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice
∗ durere spontanã, la palpare çi la mobilizarea mandibulei
∗ redoare matinalã
∗ hipokinezie
∗ zgomote articulare
∗ uneori, tumefac[ie loco regionalã
• în formele severe apare (patognomonic) - inocIuzie verticaIå
frontaIå progresivå
SEMNE Rx
reducerea spa[iului articular (Radulescu si Popescu, 1985)
eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare
SEROLOGÌC
prezen[a plasmaticã a factoruIui reumatoid (ÌgM)
creçterea VSH
modificarea titrului ASLO
TRATAMENTUL ESTE ANTÌÌNFLAMATOR NESPECÌFÌC
*70 general: salicila[i, sãruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene,
corticosteroizi în cure scurte
*71 local: fizio - kineto terapie, injec[ii cu deriva[i de cortizon
*72 chirurgical (în forme foarte grave)
*73 tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de
boalã stabilizate.
DG DÌFEREN|ÌAL
282
eviden[ierea suferin[ei sistemice (fondul general artropat) precizeazã
diagnosticul
c1 LT" $T$OPT%% T")PO$O)*!%(UL$" &$$"+
• Guta
• Spondilita anchilozantã
• Psoriazisul
• Anomalii congenitale (e. G. Agenezie condilianã)
• Tulburãri de dezvoltare a mandibulei (în exces ori insuficientã)
• Hiperplazia condilianã unilateralã
d1 $T$%T" POSTT$U)T%C" &LT" T$U)T%S)"
!"C4T C"L" OCLUZL"+
diagnosticul diferen[ial se face anamnestic, cu dificultã[i contextuale
*74 accidente de sport
*75 traumatisme în timpul somnului sau în prima copilãrie
F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENE
O prezentare, fie çi sinteticã, a sindroamelor algice odonogene ar depãçi cu
mult limita tematicã a acestor rânduri, motiv pentru care ne mãrginim a
recomanda consultarea tratatelor de odontologie çi parodontologie, chirurgie
buco maxilo facialã çi de proteticã dentarã, unde sunt detaliate aceste aspecte
dupã sistematica specificã.
Ne mãrginim sã arãtãm aici cã un examen clinic amãnun[it eviden[iazã cel
mai adesea originea odontogenã a durerii.
Complica[iile çi dificultã[ile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de
• odontalgiile cronice care pot, prin iradiere, så simuIeze T.C.M.
dar çi de situa[iile în care
• pozi[iile mandibulare cronice antalgice pot determina apari|ia
T.C.M.
O situa[ie specialã o reprezintã sindroamele nevralgice induse prin
osteonecrozã de cavita[ie (NÌCO ÷ Neuralgia Ìnducing Cavitational
Osteonecrosis) sau Ieziuni osteocavita|ionaIe. Cavita[iile osoase apar în
osteonecrozã (asepticã) çi osteomielitã (septicã); în cel de-al doilea caz
simptomatologia tipicã afec[iunilor inflamatorii orienteazã diagnosticul suficient
de bine pentru interven[ia terapeuticã adecvatã. În cazul osteonecrozelor
aseptice însã, simptomatologia este frustã, adesea absentã, ceea ce poate pune
probleme diagnostice serioase, cu atât mai mult cu cât fenomenele algice care
acompaniazã afec[iunea apar la distan[ã în timp çi spa[iu în raport cu leziunea
primarã.
283
Osteonecroza cavita[ionalã poate apãrea la nivelul oaselor maxilare, cel mai
adesea postextrac[ional çi este determinatã, se pare, de microinfarcturi la nivelul
procesului alveolar, urmate de o slabã vasculariza[ie localã çi necrozã osoasã
secundarã; în realitate, leziunea macroscopicã nu se manifestã prin apari[ie de
facto a unei cavitã[i osoase, ci mai frecvent prin existen[a unei zone osoase
necrozate, ceea ce face ca leziunile sã fie imposibil sau greu sesizabile
radiologic. Unele studii aratã cã frecven[a osteonecrozei este mult mai mare
decât o indicã simptomele asociate: au fost gãsite leziuni de osteonecrozã dupã
extrac[ia molarilor de minte în 45-94% din cazuri! Simptomele care înso[esc
osteonecroza sunt de multe ori absente, iar atunci când sunt manifeste se
exprimã prin fenomene dureroase:
• sindroame algice de tipul nevralgiilor trigeminale
• algii faciale atipice
• cefalee
Aspectele diagnostice çi terapeutice ale leziunilor osteocavita[ionale
depãçesc profilul acestei lucrãri însã putem preciza cã o examinare clinicã
atentã înso[itã de palparea zonelor “dubioase¨ ale crestelor edentate (în special
la nivelul molarilor de minte) poate uneori sã declançeze fenomenele algice
acuzate de pacient çi sã contribuie, în acest fel la precizarea diagnosticului çi
orientarea terapeuticã adecvatã ÷ alta decât cea recomandatã pentru T.C.M..
Fig. VÌ-253
Fig. VÌ-254
284
Fig. VÌ-255 Ìradierea durerilor în osteonecroza de cavita[ie
F.6 OTITE, SINUZITE
diagnosticul diferen[ial cu S. A. M. se face mai ales anamnestic çi pe seama
caracteristicilor durerii (Mock, 1999)
F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE
Existã, îndeosebi în fazele de debut, çi situa[ii clinice care pot crea confuzii
diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)
F.8 ARTERITA TEMPORALĂ
se mai numeçte arterita cu celule gigante sau arterita cranianã çi este o
afec[iune sistemicã, componentã a unei poliarterite, având multiple manifestãri
clinice generale, printre care oboseala, pierderea în greutate çi stãrile subfebrile.
Simptomele locale (în regiunea temporo - mandibularã) sunt durerea çi
modificãrile func[ionale, ceea ce poate duce la confuzii diagnostice. Diagnosticul
diferen[ial cu S. A. M. îl face prezen[a semnelor generale, creçterea VSH, çi
modificãrile de pe traseul A. temporale superficiale (sensibilã, mãritã de volum,
çi fãrã puls), corelate cu inciden[a mãritã la sexul feminin çi vârste înaintate.
Biopsia confirmã diagnosticul.
F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE)
reprezintã un sindrom algic instalat datoritã existen[ei unui proces stiloid
elongat sau al osificãrii ligamentului stilohioidian, cunoscute sub numele de
SDR. EAGLE (Bafaqeeh, 2000; Catelani si Cudia, 1989; Cordier et al., 1967;
DuPont, 1998; Ettinger si Hanson, 1975; Fiamminghi et al., 1984; Holloway et
al., 1991; Kelly et al., 1975; Lorman si Biggs, 1983; Lugmayr et al., 1997;
Murtag" et al., 2001; Philipp et al., 2001; Roca et al., 1992; Slavin, 2002; Thot et
al., 2000; Tuinzing et al., 1983; Zeidler si Haber-Cohen, 1990), care este atribuit
unor cicatrici post - tonsilectomie. Deçi localizarea durerii este preponderent
faringianã, sunt cita[i çi subiec[i la care acuzele provin din teritoriul A.T.M.. Deçi
existen[a unei anomalii de dezvoltare în exces a procesului stiloid este atribuitã
la 4% din popula[ie (pe baza unor studii de radiologie), s-a demonstrat, cu
ajutorul unor studii de inciden[ã cã aceasta nu este legatã de D. M. C. . Se poate
suspiciona aceastã afec[iune în cazul în care, în loja tonsilarã se poate palpa
apofiza stiloidã iar palparea sa duce la declançarea fenomenelor dureroase;
pentru confirmare se poate recurge la anestezie localã.
F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIANĂ
diagnosticul diferen[ial se face radiologic
285
F.11 INJECTITA POSTANESTEZICĂ
Probleme de diagnostic diferen[ial cu T.C.M. se pun la ÌP aseptice, care
creazã un sindrom algic (probabil prin organizarea localã fibroasã a unui
hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul muçchilor
pterigoidieni mediali). Anamneza eviden[iazã episodul etiologic, iar gimnastica
func[ionalã çi fizioterapia duc (în 4 sãptãmâni - 4 luni) la remisiune totalã.
F.12 NEVRALGIA TRIGEMINALĂ
F.13 CEFALEEA
Cefalea recurentã este legatã, de mul[i autori, de sindromul algodisfunc[ional
miofascial. Dacã se exclud agen[ii etiologici cu poten[ial patogen major (e. g.
tumori intracraniene), se poate încerca prin tratamentul sindromului
algodisfunc[ional miofascial, o amendare a simptomatologiei tipice de cefalee
recurentã.
I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE
Dificultã[ile legate de tratamentul T.C.M pot fi rezumate de urmãtoarele
observa[ii:
1. Ìmportan[a rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie cu contacte
dento-dentare pentru starea generalã de sãnãtate a A.D.M. este încã
subiect de controversã între diverçi autori.
2. Diagnosticul suferin[elor legate etiologic de rela[iile mandibulo-
maxilare de ocluzie este dificil.
3. Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente în condi[ii
clinice similare.
4. Evolu[ia naturalã (în absen[a tratamentului) a patologiei ocluzale nu
este complet clarificatã.
5. În toate sindroamele algice tratamentul PLACEBO dã rezultate bune,
ceea ce face dificilã interpretarea rezultatelor unor metode
terapeutice active.
6. În toate sindroamele algice existã o varia[ie spontanã a
simptomatologiei.
7. Existã numeroase situa[ii în care A.D.M. se poate adapta fãrã
interven[ie terapeuticã (de ex. chiar unele edenta[ii neprotezate pot fi
bine compensate func[ional (Kayser, 1981))
Orice procedurã terapeuticã trebuie sã se bazeze pe o examinare riguroasã
çi adaptatã fiecãrui pacient. Deçi au fost descrise numeroase metode de
evaluare diagnosticã, multe din ele nu au specificitatea çi senzitivitatea necesarã
unor criterii de diagnostic pozitiv. Examinarea pacientului, înaintea oricãrei
interven[ii terapeutice pentru T.C.M, trebuie sã cuprindã în totaIitate elementele
prezentate în cadrul capitolului respectiv:
• istoricul medical çi dentar al pacientului
• date privind statusul func[ional al pacientului (mastica[ie, degluti[ie,
fona[ie, parafunc[ii ocluzale, examenul func[ional al nervilor cranieni)
• examenul loco-regional oro-facial ÷ în special la nivelul A.T.M. çi
muçchilor mobilizatori ai mandibulei
286
• parametrii ocluziei dentare
• evaluarea psihosocialã a modului în care simptomele afecteazã
calitatea vie[ii pacientului; de multe ori aceastã evaluare nu poate fi
fãcutã direct de cãtre medicul stomatolog ci solicitã personal
specializat çi instrumente validate çtiin[ific de investigare
AFEC|ÌUNE CÄUTATÄ
PREZENTÄ ABSENTÄ
TEST
DÌAGNOSTÌC
POZÌTÌV a b a+b = TOTAL SUBÌEC|Ì LA CARE
TESTUL DÌAGNOSTÌC ESTE
POZÌTÌV
NEGATÌV c d c+d = TOTAL SUBÌEC|Ì LA CARE
TESTUL DÌAGNOSTÌC ESTE
NEGATÌV
a+c =
BOLNAVÌ
b+d =
SÄNÄTOSÌ
287
TABELUL VÌ-17 Senzitivitatea unui test diagnostic = a/a+c; Specificitatea =
d/b+d
În absen[a simptomelor manifeste, numai eviden[ierea unor semne ale
T.C.M. nu justificã nici o interven[ie terapeuticã ireversibilã (corectare ocluzalã,
tratament restaurator sau ortodontic, etc.).
Prin urmare, diagnosticul çi interven[ia terapeuticã ini[ialã depind mai curând
de experien[a çi filosofia clinicã a operatorului decât de informa[ii coerente din
punct de vedere çtiin[ific (***, 1996).
În marea majoritate a cazurilor, tratamentul T.C.M. se realizeazã prin
proceduri çi tehnici conservatoare, neinvazive çi reversibile (***, 1996), care [in
seama de raporturile risc / beneficiu terapeutic çi cost general / beneficiu
terapeutic. Numai eçecul acestor proceduri precum çi cazurile în care existã
leziuni organice (de ex. degenerative) severe la nivelul A.D.M. poate impune
utilizarea unor mijloace terapeutice ireversibile. Conform acestor principii,
tratamentul T.C.M. poate fi divizat în douã etape:
Faza Ì urmãreçte:
• întreruperea ciclului care provoacã spasmul muscular ÷ relaxarea
muscularã çi prin aceasta reducerea simptomelor algice;
• asigurarea posibilitã[ii deplasãrii libere a mandibulei fa[ã de maxilar,
independent de “constrângerile¨ impuse de contactele dento-dentare.
Faza a ÌÌ-a ÷ ireversibilã ÷ asigurã corectarea modului în care se realizeazã
articularea dento-dentarã, pentru a men[ine pozi[iile func[ionale ale mandibulei
ob[inute în etapa terapeuticã precedentã.
Faza Ì presupune exclusiv interven[ii terapeutice reversibile:
• Consiliere comportamentalã
• Tratament medicamentos
• Kinetoterapie
• Proceduri de fizioterapie
• Gutiere ocluzale
• Blocaje anestezice locale
• Ìnfiltra[ii locale prin injec[ie
• Psihoterapie specificã sindroamelor algice cronice
Faza a ÌÌ-a, ireversibilã, utilizeazã:
• metode de substrac[ie ÷ ajustarea ocluzalã la nivelul din[ilor proprii sau
restaurãrilor preexistente
• metode de adi[ie ÷ restaurãri prin obtura[ii sau protetice
• tratament ortodontic
• interven[ii chirurgicale
Ìnterven[iile terapeutice ireversibile la nivelul arcadelor dentare sunt
recomandate:
• pentru simptomatologia T.C.M (articularã çi/sau muscularã):
o dupã epuizarea mijloacelor terapeutice reversibile
o pentru tratamentul unor leziuni organice, cu simptomatologie
manifestã (de ex. ocluzia deschisã frontal care rezultã în urma
unor forme avansate de artrozã a condililor mandibulari)
• pentru o serie de semne clinice manifeste la nivelul arcadelor dentare :
o acuze func[ionale
288
 estetice,
 fonetice
 masticatorii, legate de rela[iile mandibulo-maxilare de
ocluzie
o ocluzie instabilã (migrãri dentare rapide)
o risc major de apari[ie a ocluziei instabile (e. g. edenta[ia)
o suferin[ã parodontalã legatã de rela[iile mandibulo-maxilare de
ocluzie (e. g. mobilitate dentarã sau “fremitus¨)
o semne dentare legate de rela[iile mandibulo-maxilare de ocluzie
(abraziune patologicã, fisuri/fracturi, rizalizã, etc. )
RELAXAREA MUSCULARÄ
- masaj
- în[eparea muçchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin irita[ie)
- medica[ie miorelaxantã ÷ orfenadrin citrat
- reajustare ocluzalã sãptãmânalã
- relaxarea ini[ialã apare dupã aproximativ o lunã de purtare a gutierei
- relaxarea completã apare dupã 4-12luni de purtare a gutierei çi este
verificatã prin:
dispari[ia simptomelor
dispari[ia semnelor
mandibula înceteazã sã se mai repozi[ioneze (nu mai este necesarã
ajustarea ocluzalã a gutierei între çedin[e); toate cele trei condi[ii trebuie sã fie
simultane çi verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp în care pacientul
continuã sã se prezinte la çedin[ele sãptãmânale de control.
A. GUTIERELE OCLUZALE
A.1 DEFINIŢIE
Gutiera ocluzalã este un dispozitiv protetic realizat, în general, din acrilat dur
çi interpus între din[ii celor douã arcade, având rolul de a stabiliza func[ional
A.T.M., de a amenda activitatea muçchilor mobilizatori ai mandibulei çi de a
proteja din[ii împotriva abraziunii çi / sau a suprasolicitãrii ocluzale. La func[iile
terapeutice ale gutierei ocluzale se adaugã cea diagnosticå: gutiera ocluzalã
sprijinã pozi[ionarea diagnosticã a mandibulei (e. g. în R.C.), dar poate sã çi
testeze reac[ia musculo articularã la repozi[ionarea terapeuticã mandibulo
cranianã, înainte ca aceastã repozi[ionare sã se realizeze prin metode
ireversibile (e. g. creçterea D.V.O.).
A.2 MECANISMELE DE ACŢIUNE ALE GUTIERELOR
OCLUZALE
sunt controversate, tributare câtorva teorii. Toate aceste teorii, însã, au limite
demonstrate de unele cercetãri clinice
Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente în
controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacien[i.
Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subiec[i asimptomatici cãrora li s-au
aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separa[ie inter-incizalã de 3mm çi
5mm indicã faptul cã modificãrile de pozi[ie ale ansamblului disc ÷ condil la
nivelul A.T.M sunt lipsite de consisten[ã (Chu et al., 2001) :
289
Caz Ì.M. 3mm 5mm
S D S D S D
D-C D+C D-C D+C D-C D+C D-C D+C
1 N N
   
- - - -
2 N N
   
- - - -
3 N N
   
- - - -
4 N N
   
- - - -
5 N N
   
- - - -
6 N N
   
- - - -
7 N N
   
- - - -
8 N N
   
- - - -
9 N N
       
10 N N
      
11 N N
   
290
12 N N
       
291
TABELUL VÌ-18 Ì.M. = fãrã gutierã ocluzalã, în pozi[ia de intercuspidare
maximã; 3mm=cu gutierã ocluzalã çi separa[ie interincisivã de 3mm; 5mm=cu
gutierã ocluzalã çi separa[ie interincisivã de 5mm; S=stânga; D=dreapta;
N=normal; D-C=raportul discului articular fa[ã de condil; D+C=raportul
ansamblului disc + condil fa[ã de imaginea ini[ialã (fãrã gutierã);  = pozi[ie
neschimbatã;  = posterior;  = anterior;  = superior;  = inferior
a1 T"O$% !"Z*#2/$%% OCLUZL"
(Ash, 2001)
Conform acestei teorii, gutiera ocluzalã suspendã obstacolele ocluzale çi le
înlocuieçte prin contacte multiple çi simultane în pozi[iile “centrice¨ ale
mandibulei, precum çi printr-un ghidaj canin/anterolateral al miçcãrilor de
lateralitate. În acest fel se eliminã activitatea neuromuscularã patologicã, prin
çtergerea engramei modificate.
LÌMÌTE:
Existã studii clinice care oferã rate similare de succes atât în cazul în care
GO este urmatã de çlefuire selectivã cât çi în cazul în care GO reprezintã
singura op[iune terapeuticã (Moffett, 1980)
.
b1 T"O$% !%)"*S%U*%% '"$T%CL" !" OCLUZ%"
Conform acestei teorii, gutiera ocluzalã reface, acolo unde ea a fost
micçoratã,D.V.O., normalizând astfel activitatea neuromuscularã. (Becker et al.,
1999) demonstreazã, în acest sens, reducerea semnificativã a activitã[ii electrice
a muçchilor maseteri çi temporali dupã aplicarea unui stop ocluzal la nivelul
incisivilor maxilari.
LÌMÌTE
Majoritatea autorilor considerã cã micçorarea D.V.O. se produce în mod
excep[ional.
c1 T"O$% $"POZ%-%O*/$%% )*!%(ULO C$*%"*"
Într-un studiu (Williams, 1998) pe un lot de 40 de pacien[i adul[i cu T.C.M.,
trata[i cu succes prin gutiere ocluzale mandibulare (10), ortodontic (15) çi prin
asocierea celor douã metode (15), nu s-au observat pe imaginile tomografice
realizate pre- çi post-terapeutic modificãri ale pozi[iei condililor în cavitã[ile
glenoide.
Autorii care sus[in rolul de repozi[ionare al gutierei ocluzale pornesc de la
premisa cã la pacien[ii cu T.C.M., pozi[ia de Ì.M. este una patologicã, de
obiçnuin[ã iar dispari[ia simptomatologiei este legatã de repozi[ionarea
mandibulei într-un alt raport morfologic sau func[ional.
1%56/4/59+1+ 019T+>
Repozi[ionarea se realizeazã prin çlefuirea repetatã la nivelul gutierei
ocluzale, urmatã de çlefuire selectivã la nivelul din[ilor, pentru a plasa mandibula
în noul raport de Ì.M..
Dawson sus[ine cã pozi[ia în care trebuie repozi[ionatã mandibula este cea
ligamentarã (R.C.), pe care o identificã printr-o tehnicã de conducere bimanualã,
pe care am prezentat-o anterior (Dawson, 1985).
Jankelson considerã cã raportul-ghid de repozi[ionare a mandibulei este cel
miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului (Jankelson, 1979).
Lieb citat de (Gelb, 1985) utilizeazã repere antropometrice dento osoase
complexe.
1%56/4/59+1+ +T/&23+>
292
Weinberg urmãreçte repozi[ionarea centricã a condililor, pe care o verificã
radiologic (Weinberg, 1979; Weinberg, 1980a; Weinberg, 1980b).
Farrar urmareçte repozi[ionarea discurilor în raport cu condilii articulari (în
general pentru tratamentul zgomotelor articulare) (Farrar, 1972; Farrar, 1985).
Controlul se face, deasemenea, radiologic. Repozi[ionãrile condiliene pot
determina însã noi probleme ocluzale (Mongini, 1980a; Mongini, 1980b; Mongini
et al., 1996).
d1 PS%9O SO)T%C/ &S"*S%(%L%Z$" PC%"*TULU%+
Prezen[a intraoralã a gutierei face pacientul conçtient (avizat) de existen[a
problemei ocluzale (de obicei, hiperactivitate muscularã) çi poate ac[iona în
consecin[ã (e. g. sã evite strângerea din[ilor)
A.3 TIPURI CONSTRUCTIVE
gutiere “placebo¨, eficiente în circa 20% din cazuri
gutiere de repozi[ionare arbitrarã (de ex. gutiere de protec[ie pentru sportivi
purtate çi noaptea)
gutiere de repozi[ionare cu contact exclusiv frontal purtate permanent (cu
excep[ia meselor çi a periajului din[ilor)
a1 #UT%"$" OCLUZL" !" ST(%L%Z$"
realizeazã contactul cu toate fe[ele ocluzale ale din[ilor celor douã arcade. Se
pot realiza atât la maxilar, cât çi la mandibulã, dar cele superioare sunt mai
stabile. Gutiera ocluzalã maxilarã trebuie sã asigure prin prelungiri acrilice, în
miçcãrilor excentrice ale mandibulei, ghidaj în zona caninã sau anterolateral.
Gutierele mandibulare, pe de altã parte, sunt mai confortabile.
T1-9/&+ '%19T2 +&/3+T T1<5%53/<1/6+,/3(?
Amprente ale celor douã maxilare cu alginat.
Modele din ghips dur. Este util ca modelele sã fie montate în ocluzor sau
articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraoralã. OBSERVA|ÌE: Dacã
se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale
din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie sã nu uite cã prin ambalare în
tipar, modelul se va distruge. Chiar atunci când se utilizeazã acrilatul
autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este ra[ionalã utilizarea altor
modele decât cele de studiu.
Se traseazã limitele guierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestibular,
gutiera este extinsã 0. 5 - 1mm, distal - acoperã fe[ele distale ale ultimilor din[i
de pe arcadã, oral - gutiera se poate extinde çi peste gingia fixã, atât la maxilar
cât çi la mandibulã
OP|ÌONAL: se pot aplica 4 croçete de tip STAHL (între canini çi primii premolari
çi între premolarii secunzi çi molarii de çase ani.
Se realizeazã, din cearã, macheta gutierei în limitele trasate anterior.
• Grosimea gutierei este mai micã în regiunea molarã çi
progresiv mai mare frontal, ceea ce asigurã contactul
gutierei cu to[i din[ii. Dacã existã model antagonist montat în
ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigurã prin
apropierea modelelor pânã la un spa[iu interocluzal molar
de circa 2 mm.
• La nivelul caninilor se creazã, prin adãugare de cearã, douã
rampe care au rolul de a asigura dezocluzia din[ilor laterali
în propulsie çi lateralitate
293
• Se finiseazã suprafa[a ocluzalã a gutierei pânã la un aspect
neted, fãrã relief marcat.
Se realizeazã gutiera acrilicã dupã o tehnicã similarã celei utilizate la proteza
par[ialã mobilizabilã (Ìonescu, 1995). Cel mai indicat (din motive fizionomice çÌ
pentru a controla mai uçor grosimea îndepãrtatã în timpul çlefuirilor de adaptare)
este acrilatul transparent.
Se prelucreazã, finiseazã çi lustruieçte suprafa[a ocluzalã a gutierei.
OBSERVA|ÌE: Când în zona oralã gutiera depãçeçte spre cervical înãl[imea
din[ilor, trebuie asiguratã prin çlefuire cu freze pentru acrilat, protec[ia marginii
gingivale libere (parodon[iului marginal). Acelaçi efect se poate ob[ine prin
folierea modelului de lucru în zona de colet a din[ilor.
Adaptarea intraoralã:
• inser[ia trebuie sã se facã cu relativã uçurin[ã; dezinser[ia
cu vârful limbii nu trebuie sã fie posibilã. Se activeazã
(dezactiveazã) croçtele din sârmã pentru o men[inere
optimã.
• gutiera trebuie sã fie stabilã; dacã nu se poate ob[ine acest
deziderat prin çlefuire la nivelul intradosului, se poate
cãptuçi cu un strat sub[ire de acrilat autopolimerizabil de
aceeaçi culoare (sau transparent), cu precau[iile ce decurg
de aici:
∗ izolarea restaurãrilor acrilice vechi
∗ deretentivizarea zonelor subecuatoriale
∗ protec[ia prin izolare a pãr[ilor moi
Se adapteazã ocluzal gutiera folosind hârtie de articula[ie çi freze pentru
acrilat, astfel încât:
• sã existe cât mai multe contacte ocluzale, atât pe direc[ia de
închidere habitualã, cât çi pe aceea în axa balama
terminalã, iar suprafe[ele ocluzale ale gutierei situate între
cele douã pozi[ii sã fie plane
• sã se asigure de cãtre zona incisivo caninã a gutierei,
dezocluzia din[ilor laterali în miçcãrile excentrice ale
mandibulei.
Ìndica[iile de între[inere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile
(Ìonescu, 1995). Dupã unii autori, varianta optimã de tratament este aceea în
care gutiera se poartã continuu timp de 6 sãptãmâni, timp în care trebuie sã se
realizeze minimum douã çedin[e de adaptare ocluzalã, dupã care se poate trece
la purtarea temporarã, rezervatã intervalului în care existã cel mai mare risc de
declançare a parafunc[iei. Dupã amendarea simptomatologiei se poate renun[a
la purtarea gutierei.
b1 #UT%"$" OCLUZL" !" $"POZ%-%O*$"
au extindere variabilã. Gutierele par[iale pot duce însã la migrãri
incontrolabile la nivelul din[ilor neacoperi[i.
c1 #UT%"$" OCLUZL" $"Z%L%"*T"
sunt pu[in recomandabile deoarece se degradeazã rapid çi nu pot fi ajustate
decât cu mare dificultate. Utilizarea lor rãmâne rezervatã pentru protec[ia
arcadelor dentare la sportivi.
294
A.4 EFICIENŢĂ CLINICĂ
Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra zgomotelor
articulare
Gutierele ocluzale de toate tipurile amendeazã artralgiile
temporomandibulare deoarece, prin mãrirea (chiar de amplitudine redusã) a
D.V.O., pun în repaus condilii mandibulari.
Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficien[ã maximã asupra mialgiilor
ocluzogene prin dispari[ia spasmului muscular intervenitã ca urmare a çtergerii
engramei
Gutierele ocluzale împiedicã abraziunea dentarã çi trauma ocluzalã.
B. ÇLEFUIREA SELECTIVĂ (CORONOPLASTIA)
B.1 DEFINIŢIE - CARACTERISTICI
SS reprezintã o modalitate terapeuticã ireversibilã prin care se îndepãrteazã
diferen[iat unele zone de smal[ dentar (obstacole ocluzale) cu scopul:
*76 de a ob[ine:rela[ii ocluzale func[ionale în pozi[iile centrice çi în miçcãrile
de propulsie çi lateralitate ale mandibulei, precum çi
*77 de a oferi stabilitate A.T.M. în pozi[iile centrice mandibulo craniene.
Obstacolele ocluzale se identificã prin tehnici pe care le-am prezentat în
cadrul examenului clinic ocluzal.
Dacã preoperator se constatã cã amploarea interven[iilor necesare pentru a
realiza raporturi ocluzale func[ionale este mare, trebuie avute în vedere alte
metode terapeutice.
Dacã existã simptome musculo articulare, acestea trebuie amendate înaintea
SS.
SS se realizeazã în çedin[e repetate.
În cele mai multe cazuri, SS nu este suficientã pentru dispari[ia dizarmoniei
ocluzale
B.2 MECANISME DE ACŢIUNE
a1 T"O$% OCLUZ%"% T$U)T%C"
Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul
din[ilor afla[i în traumã ocluzalã (Anderson si Mathews, 1976).
Simptomatologia TO (dupã care se identificã din[ii la nivelul cãrora se
intervine prin SS) a fost prezentatã în detaliu anterior, este reprezentatã de:
*78 fisuri/fracturi dentare
*79 rizalizã / hipercementozã
*80 hiperemie pulparã / pulpitã / necrozã
*81 mobilitate dentarã / fremitus
b1 T"O$% T$%"CTO$%%LO$ &)%5C/$%LO$+ !" "'%T$"
Aceastã teorie sus[ine cã efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare
este neuro muscular (nu odontal, aça cum se afirmã în teoria precedentã), prin
hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligatã sã evite
obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966).
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*82 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face miçcarea de lateralitate
cu contacte dento dentare, din pozi[ia de Ì.M..
295
*83 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid çi precis, de
repetate ori, miçcarea de ridicare a mandibulei spre pozi[ia de Ì.M..
c1 T"O$% POZ%-%"% !" "'%T$"
Conform acestei teorii, pozi[ia de Ì.M. la arcadele la care se eviden[iazã
obstacole ocluzale, este una patologicã, de evitare a acestor obstacole.
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*84 diferen[a mare în plan transversal çi sagital între pozi[iile de R.C. çi Ì.M.
*85 asimetria de pozi[ie sau pozi[ionarea excentricã (eviden[iatã radiologic)
a celor doi condili în cavitã[ile glenoide
d1 PS%9O SO)T%C/ &S"*S%(%L%Z$" PC%"*TULU%+
ac[ioneazã dupã premise similare celor expuse la gutierele ocluzale
B.3 INDICAŢII
În unele forme de disfunc[ie mandibulo cranianã, la care determinarea etiologicã
ocluzalã (dizarmonia ocluzalã) este de primã importan[ã.
La din[ii afla[i în traumã ocluzalã
Când existã raporturi ocluzale instabile (migrãri dentare active)
Înainte, în cursul çÌ dupã tratamentul ortodontic
Pre- çi post- protetic
Când traiectoria R.C. - Ì.M. este inacceptabilã din punct de vedere clinc (mai
mare de 2 mm sau deviatã lateral)
B.4 TEHNICA
a1 %*ST$U)"*T$
*86 Pietre abrazive mici, sferice çi/sau con invers, de corindon verde(Al
2
O
3
)
sau diamantate, cu granula[ie medie sau finã (marcaj albastru sau lipsa
marcajului = granula[ie medie; marcaj roçu = granula[ie finã), la tura[ie mare (2-
4X10
6
/min) çi conven[ionalã (1-5X10
6
/min).
*87 Pietre albe (“de Arkansas¨), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea
suprafe[elor de ceramicã, rãçini compozite çi smal[), fil[uri (cu pastã abrazivã
finã, e. g. - pastã diamantatã)
*88 Hârtie de articula[ie finã (sub[ire)
*89 Spray de aer, rulouri de vatã, comprese de tifon, pentru uscarea
riguroasã a suprafe[elor dentare ce urmeazã a fi marcate.
*90 În acelaçi scop se pot A.D.M.inistra substan[e anticolinergice
(CONTRAÌNDÌCATE LA PACÌEN|ÌÌ CU GLAUCOM çÌ A.D.M.ÌNÌSTRATE
PRUDENT LA PACÌEN|ÌÌ CU AFEC|ÌUNÌ CARDÌOVASCULARE), pentru
reducerea secre[iei salivare; :
∗ sulfat de atropinã (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa
30 min. anterior interven[iei
∗ bromurã de metantelin (DCÌ) (BANTHÌNE
®
), 50 - 100 mg cu
circa 45 min. anterior interven[iei
b1 5L",U%$" S"L"CT%'/ L *%'"LUL U*O$ )O!"L"
P$"L%)%*$"
Metoda precede interven[ia intraoralã directã în toate cazurile în care se
prevãd çlefuiri complexe, dar çi oriunde se doreçte rigurozitate maximã în
execu[ia çlefuirii selective.
Este obligatorie, pentru acurate[ea marcajelor, sã se facã montarea
modelelor într-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer.
296
Ca çi la montãrile uzuale, pentru SS, modelele se pot pozi[iona în R.C., dar çi
în Ì.M. sau într-o altã pozi[ie, determinatã de o gutierã ocluzalã de repozi[ionare.
Modelele trebuie sã fie confec[ionate din ghips extradur deoarece, în caz
contrar, se distrug cu uçurin[ã atunci când sunt puse în contact ocluzal. Chiar çi
în cazul în care duritatea ghipsului este foarte mare, tija incisivã trebuie bine
fixatã, pentru a proteja din[ii de pe model.
Este utilã pensularea ini[ialã a fe[elor ocluzale ale celor douã modele cu un
lac colorat (de exemplu, lac pentru unghii), în strat foarte sub[ire (diluat).
Suprafe[ele “çlefuite¨ pe model devin astfel foarte vizibile.
Marcarea obstacolelor ocluzale se face dupã o tehnicã asemãnãtoare celei
intraorale
“çlefuirea selectiv㨠se face cu spatula de cearã ori cu freze sferice fine.
Suprafe[ele “çlefuite¨ se marcheazã cu un creion de culoare contrastantã fa[ã
de restul modelului, pentru a putea fi rapid identificate. Ele au numai rol de
orientare la çlefuirea intraoralã deoarece pot exista discrepan[e “in vivo¨ datorate
imperfec[iunilor de montare în articulator a celor douã modele.
c1 P$"#/T%$" PC%"*TULU%
Pregãtirea psihicã a pacientului, anterioarã çlefuirii selective, este deosebit
de importantã deoarece ideea çlefuirii smal[ului sãnãtos poate trezi numeroase
suspiciuni.
Este utilã, deasemenea, repetarea, de cãtre pacient, anterior marcãrii cu
hârtie de articula[ie, a miçcãrilor pe care le va face.
d1 $")O!"L$" CO$O*$/ &CO$O*OPLST%+
Remodelarea coronarã se referã la interven[ii de eliminare mai importante
decât çlefuirea sectorialã a unor zone de smal[, caracteristicã çlefuirii selective.
De obicei, coronoplastia se adreseazã din[ilor care au suferit migrãri importante
(e. g. postextrac[ional) çi prin aceasta au modificat nefunc[ional planul de
ocluzie. Migrãrile importante pot impune chiar depulparea de necesitate a
dintelui interesat, mergându-se, în cazuri extreme, pânã la extrac[ie çi chiar
alveoloplastie (la din[ii puternic egresa[i).
Deçi, prin amploarea interven[iilor pe care le pretinde, coronoplastia NU
FACE PROPRÌUZÌS PARTE DÌN çLEFUÌREA SELECTÌVÄ este ra[ional sã
raportãm çlefuirile reduse pe care le pretinde SS la un plan de ocluzie func[ional.
Coronoplastia se realizeazã, anterior çlefuirii selective propriuzise, în
urmãtoarele situa[ii clinice:
• Pentru din[ii migra[i în breçele edentate
• Pentru restaurãri odontale sau protetice care permanentizeazã (prin
absen[a tratamentului preprotetic ocluzal) un plan de ocluzie
nefunc[ional
• Pentru din[ii afla[i în malpozi[ie primarã care produc modificãri
nefunc[ionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice.
• Pentru reducerea cuspizilor care determinã impact alimentar
(cuspizi “piston¨) la nivelul spa[iului interdentar al antagoniçtilor
e1 %!"*T%,%C$" O(STCOL"LO$ OCLUZL"
se face dupã tehnica prezentatã în detaliu la examenul ocluzal
G9 %56/4/+ 01 /.<.
297
În unele cazuri, în care pozi[ia de Ì.M. se dovedeçte a fi patogenã (Ì.M. de
obiçnuin[ã), SS ini[ialã se face cãtre o nouã pozi[ie determinatã cu ajutorul unei
gutiere ocluzale de repozi[ionare. Este permisã tentativa terapeuticã de
schimbare a pozi[iei de Ì.M. atunci când sunt îndeplinite trei condi[ii:
gutiera ocluzalã s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei
la îndepãrtarea gutierei, ridicarea mandibulei se face de repetate ori cãtre
contacte ocluzale traumatice (obstacole)
la îndepãrtarea gutierei, fãrã SS, se produce reapari[ia simptomatologiei ini[iale
G9 %56/4/+ 01 .&. F/ %1 T+7123 .&. - /.<.
Înafara situa[iilor tipice în care este indicatã SS în R.C., interven[ia mai este
recomandabilã atunci când se prevede cã în urma interven[iilor preprotetice sau
în cursul tratamentului protetic se va produce modidificarea, în sensul
instabilizãrii, a pozi[iei de Ì.M.. Pozi[ia de R.C. va fi pozi[ia de referin[ã pentru
viitoarele restaurãri.
Reamintim cã nu se face sub nici o formã SS în R.C. dacã existã
simptomatologie articularã temporo mandibularã !
OBSERVA|ÌE: Dacã la examenul pozi[iei de R.C. se înregistreazã obstacole
(inclusiv mobilitate sau fremitus) la nivelul din[ilor frontali este de luat în
considera[ie posibilitatea ca D.V.O. sã se fi micçoratã
G9 </F&+1+ 01 3+T1+3/T+T1
OBSTACOLE NELUCRĂTOARE
În raporturi ocluzale normale,aceste obstacole se înregistreazã între cuspizii
de sprijin (versantele vestibulare - la maxilar, çi cele linguale - la mandibulã
(formula mnemotehnicã din limba englezã - “BULL“). çlefuirea selectivã trebuie,
ca în toate situa[iile dealtfel, sã PÄSTREZE STOPURÌLE OCLUZALE, pentru a
împiedica migrãrile ulterioare; din aceastã cauzã, prin çlefuire selectivã se
reduce din versantele cuspidiene çi nu din vârfurile cuspizilor. Dacã obstacolul
se stabileçte ini[ial între vârfurile cuspidiene, NU SE REDUC AMBELE
STOPURÌ OCLUZALE; se preferã scurtarea cuspidului palatinal maxilar.
OBSTACOLE LUCRĂTOARE
se înregistreazã între cuspizii vestibulari sau între cei orali de la maxilar çi
mandibulã; în ambele cazuri însã, versantele incidente sunt situate oral la
maxilar çi vestibular la mandibulã (regula LUBL)
Sunt aplicabile çi aici aceleaçi precau[ii referitoare la men[inerea stopurilor
ocluzale
G9 </F&+1+ 01 %5%237/1
:1 T"9*%C &S%ST")T%Z$"+
Se reduc din[ii cu migrãri verticale importante (laterali çi frontali).
Se reduc (chiar dacã sunt activi) cuspizii care determinã impact alimentar la
nivelul antagoniçtilor. În acelaçi scop este posibilã çi “mutarea¨ prin çlefuire, a
vârfului cuspidian, din spa[iul interproximal antagonist, spre una dintre fosetele
proximale.
Se remodeleazã (uneori chiar prin restaurare proteticã) din[ii afla[i în malpozi[ie.
Se reduc din[ii afla[i în suprasarcinã ocluzalã în Ì.M. (cu fa[ete de abraziune,
mobili)
Se rotunjesc marginile ascu[ite rezultate din abraziune, pentru a preveni leziuni
la nivelul pãr[ilor moi adiacente.
Se îngusteazã suprafa[a ocluzalã prin remodelarea fe[elor laterale ale din[ilor, în
cazurile în care acest lucru se impune (e. g. pentru abraziunea patologicã)
298
Se verificã (reiau) “paçii¨ 3-6 pânã când se ob[ine o pozi[ie de Ì.M. fermã, cu
contacte stabile, simultane çi multiple.
Se lãrgesc fosetele çi versantele cuspizilor (fãrã vârfurile stopurilor ocluzale)
pânã când se ob[in contacte bilaterale în R.C.
Se lãrgesc fosetele çi versantele cuspizilor dupã regula BULL dacã devierea
este ipsilateralã fa[ã de obstacol çi dupã regula LUBL dacã devierea este
contralateralã obstacolului, pânã când alunecarea din R.C. în Ì.M. se face în
plan sagital
Se lãrgesc fosetele çi versantele cuspizilor (dupã regula MUDL) pânã când
alunecarea anterioarã din R.C. în Ì.M. capãtã o valoare mai micã de 2muçchi.
Se eliminã interferen[ele nelucrãtoare în lateralitate (dupã regula BULL)
Se eliminã interferen[ele lucrãtoare în lateralitate (dupã regula LUBL)
Se reverificã çi eliminã (eventual) interferen[ele nelucrãtoare în lateralitate, care
pot apãrea dupã SS pe partea lucrãtoare.
Se eliminã interferen[ele nelucrãtoare în propulsie (dupã regula DUML).
Se eliminã interferen[ele lucrãtoare în lateralitate. Este preferabilã reducerea
din pantele palatinale ale frontalilor maxilari, reducerii marginilor incizale ale
frontalilor mandibulari. Aceasta din urmã este permisã din ra[iuni fizionomice çi
numai atunci când migrarea ulterioarã a dintelui interesat este imposibilã (e. g. în
cazul incongruen[elor dento alveolare cu înghesuire). Ca çi în celelalte situa[ii,
stopurile ocluzale trebuie pãstrate. Ghidarea miçcãrii de propulsie se poate face
de minimum doi incisivi maxilari cu antagoniçtii lor, însã este preferabil ca din[ii
de ghidaj sã fie situa[i bilateral.
Se verificã încã o datã dacã în ortostatism, pozi[ionarea mandibulei în Ì.M.
este fermã, fãrã sã se înregistreze mobilitate la palpare (fremitus). În caz
contrar, se reiau “paçii¨ 8-15
Se lustruiesc minu[ios toate suprafe[ele asupra cãrora s-a intervenit prin
çlefuire.
C. TRATAMENTUL PROTETIC
Tratamentul protetic, realizeazã, din punct de vedere al R.M.M.O., ceea ce
este denumit de ZARB - OCLUZÌE TERAPEUTÌCÄ, care, reamintim, trebuie sã
respecte func[ionalitatea ocluzalã, fãrã însã sã respecte neapãrat çi toate
particularitã[ile structurale ale arcadelor naturale. De exemplu, se modificã
contactele antagoniste de la nivelul stopurilor ocluzale din contacte cuspid -
creste marginale, în contacte cuspid - fosete proximale, pentru a ameliora
transmiterea axialã a solicitãrilor ocluzale çi pentru a preveni impactul alimentar.
Func[ionalitatea ocluziei terapeutice se evalueazã, în general, dupã aceleaçi
criterii (principii) cu cele aplicate arcadelor naturale (principiile ocluziei
func[ionale). Au fost enun[ate chiar câteva condi[ii pe care orice restaurare
odontalã, proteticã çi chiar redresare ortodonticã ar trebui sã le urmãreascã
(Beyron, 1973). Deçi cuprinse în enun[ul criteriilor ocluziei func[ionale, aça cum
le cunoaçtem astãzi, le enumerãm totuçi deoarece au meritul originalitã[ii, fãrã
sã-çi fi pierdut chiar dupã patru decenii, valoarea de adevãr:
Spa[iu de inocluzie fiziologicã acceptabil din punct de vedere func[ional (D.V.O.
corect evaluatã).
Raporturi ocluzale stabile, cu contacte bilaterale în R.C..
Raporturi ocluzale care sã permitã distribu[ia solicitãrilor ocluzale cât mai
aproape de axul lung al din[ilor.
299
Absen[a interferen[elor pe traseul Ì.M. R.C.
Absen[a interferen[elor în miçcãrile excentrice ale mandibulei
Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt
legate de situa[iile în care se cere:
pãstrarea unor raporturi ocluzale func[ionale, preexistente.
reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci când acestea se dovedesc
nefunc[ionale, iar celelalte metode de tratament, nu sunt suficiente
construirea “de novo¨ a unor noi raporturi de ocluzie.
Aceste aspecte însã, fac nemijlocit obiectul studiului protezei conjuncte çi
adjuncte, motiv pentru care nu le vom detalia aici Câteva elemente de orientare
în ceea ce priveçte instrumentul ales pentru modelarea ocluzalã a diverselor
restaurãri protetice au fost prezentate anterior.
Restaurãrile odontale, ca çi cele protetice de întindere redusã, pun mai ales
probleme de men[inere a func[ionalitã[ii ocluzale (de prevenire a iatrogeniilor),
dar pot fi utilizate çi ca mijloace terapeutice ale dizarmoniilor ocluzale (e. g.
obtura[ii çi sau microproteze asociate cu coronoplastia)
D. TRATAMENTUL ORTODONTIC
Deoarece rederesarea ortodonticã face obiectul unei discipline de studiu aparte,
ne vom mãrgini aici sã enumerãm cele mai frecvente situa[ii cIinice Iegate de
patoIogia ocIuzaIå care au printre alternativele terapeutice de elec[ie -
tratamentul ortodontic:
1. Malpozi[iile dentare primare (anomaliile dento maxilare) cu posibile
consecin[e severe asupra func[ionalitã[ii ocluzale:
• Ocluzia adâncã, cu raporturi ocluzale instabile în regiunea
frontalã
• Ocluzia frontalã deschisã, cu absen[a contactelor ocluzale
2. Malpozi[iile dentare secundare migrãrilor (instabilitã[ii ocluzale).
Redresarea ortodonticã are drept obiective, în acest caz:
• Distribu[ia mai favorabilã a solicitãrilor ocluzale (e. g. redresarea
molarilor secunzi bascula[i mezial secundar edenta[iei molarilor
de çase ani).
• Amendarea condi[iilor pentru tratamentul restaurator protetic
sau odontal ulterior (e. g. distalizarea unui premolar secund
pentru a reface lã[imea mezio - distalã ini[ialã a unei edenta[ii de
premolar 1, veche, neprotezatã).
3. Malpozi[iile dentare secundare micçorãrii D.V.O., prin pierderea
stopurilor ocluzale (e. g. edenta[ia molarã). În acest caz se produce, prin
dispari[ia “protec[iei¨ pe care o asigurã din[i posteriori celor frontali în
pozi[iile centrice ale mandibulei, vestibularizarea grupului frontal maxilar
cu apari[ia de treme.
Atunci când se ia în considerare posibilitatea redresãrilor ortodontice în
sprijinul patologiei conexe rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie, operatorul
trebuie sã [inã cont çi de “pre[ul biologic¨ (FENTON) care trebuie plãtit uneori de
pacient (îndeosebi la adult):
Rizaliza postortodonticã
Necroza pulparã postortodonticã
Pierderea suportului alveolar prin “depãçirea¨ corticalei osoase vestibulare
300
Carii çi parodontitã secundare dificultã[ilor de igienizare în cursul tratamentului
ortodontic.
E. (RE)EDUCAREA FUNCŢIONALĂ
E.1 RELAŢIA MEDIC - PACIENT
reprezintã o componentã extrem de importantã a actului medical general çi în
particular, a celui stomatologic. În cadrul afec[iunilor A.D.M., patologia
ocluzogenã este legatã adesea de acuze func[ionale care prezintã o mare
sensibilitate la factori psihoemo[ionali.
Raporturile interpersonale medic - pacient capãtã rol terapeutic intrinsec, çi
trebuie sã asigure:
*91 În[elegerea din partea pacientului a simptomelor (acuzelor) prezente, în
contextul etiologic al bolii çi în mãsura în care aceastã în[elegere nu sporeçte
anxietatea provocatã de suferin[ã, çi prin aceasta sã poten[eze simptomatologia.
*92 Acceptarea de cãtre pacient, în cunoçtin[ã de cauzã, conform nivelului
individual de percep[ie, a planului çi obiectivelor terapeutice çi colaborarea la
nivel empatic cu operatorul, în cursul tratamentului.
*93 Motivarea pacientului în ceea ce priveçte rolul sãu în reuçita
tratamenului, pe termen scurt (e. g. pentru purtarea unei gutiere ocluzale de
stabilizare un timp cât mai îndelungat în cursul zilei) sau “sine die¨ (e. g. pentru
între[inerea artificialã)
Medicul stomatolog are însã datoria de a recunoaçte situa[iile în care statusul
psihoemo[ional al pacientului necesitã asisten[ã terapeuticã mai specializatã.
E.2 DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR
reprezintã, deasemenea, un element - cheie al succesului pe termen lung al
tratamentului stomatologic. Parafunc[ia poate dispãrea spontan (e. g. -dupã
ROUGH: extinc|ie comportamentaIå = liceanul care desface cu din[ii, din
teribilism, capacele metalice ale sticlelor de rãcoritoare, realizeazã singur, prin
maturizare, inutilitatea gestului çi renun[ã la acest obicei), sau poate necesita
sprijin terapeutic de amploare variabilã. Uneori este suficient avertismentul
medicului, însã se pot dovedi necesare metode de substitu|ie (e. g. pelota
vestibularã în locul degetului, guma de mestecat în locul bruxismului diurn
excentric). Metodele utilizate au amploare variabilã ori de automonitorizare.
a1 UTO)O*%TO$%Z$" &(%O,""!(CH+
reprezintã o metodã ieftinã çi cu eficien[ã foarte bunã în decondi[ionarea
parafunc[iilor. Ea are drept scop conçtientizarea, din partea pacientului, a actului
motor parafunc[ional çi solicitând astfel rãspuns limitativ. Pacientul îçi
controleazã, “tempereazã¨, singur parafunc[ia. Metodele de automonitorizare
citate în literaturã sunt:
JURNALUL (CALENDARUL) SÌMPTOMELOR, asupra cãruia ne-am oprit
anterior
PRACTÌCA CONTROLATÄ, în fa[a oglinzii a parafunc[iei (bruxismului diurn).
Subiectul experimenteazã astfel conçtient senza[iile pe care le oferã contrac[ia
muscularã çi poate evita astfel mai uçor parafunc[ia.
301
DÌSPOZÌTÌVELE DE MONÌTORÌZARE sunt electromiografe portabile sau de
uz clinic ce transformã stimulii (curen[ii) induçi de contrac[ia muscularã în
semnale perceptibile çi interpretabile de cãtre pacient (e. g. în sunete cu
intensitate sau tonalitate variabilã, dependentã de valoarea contrac[iei).
Pacientul este astfel avertizat de prezen[a actului parafunc[ional, pe care
“înva[㨠sã-l controleze.
F. FIZIOTERAPIA
F.1 KINETOTERAPIA
Exerci[ii de coordonare
Exerci[ii izotonice (cresc amplitudinea de miscare)
Exerci[ii izometrice (cresc for[a de contrac[ie)
Exercitii pentru musculatura gâtului
F.2 ANESTEZIA ÇI ANALGEZIA LOCALĂ
a1 $",$%#"$-%
b1 %*,%LT$-%%L" *"ST"Z%C"
Fig. VÌ-256 Ìnjec[ia la nivelul TPM
c1 ST%)UL$" "L"CT$%C/ T$*SCUT*T/
T.E.N.S. s-a dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficient în controlul
terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacien[i.
d1 ULT$SU*"T"L"
e1 %O*O,O$"Z
:1 C/L!U$ LOCL/ &%*,$$O5%%C ULT$SU*"T"C
!%T"$)%"+
g1 CUPU*CTU$
G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Substan[ele medicamentoase utilizate în tratamentul sindroamelor algice din
teritoriul facial sunt prezentate în tabelele de mai jos:
302
substanŢe medicamentoase În tratamentuI aIgiiIor orofaciaIe
CLASA SUBSTANŢA DOZA MAXIMĂ RECOMANDATĂ CALEA
%*S Di *L#"T%C" S%)PL"
Acetominophen 1 g q.i.d. Oral
AAS 650 mg q.i.d. Oral
Naproxen 550 mg b.i.d. Oral
DicoIfenac 75 mg b.i.d. Oral
Diflunisal 500 mg b.i.d. Oral
Flurbiprofen 100 mg t.i.d. Oral
Ìbuprofen 800 mg q.i.d. Oral
Ketoprofen 300 mg t.i.d. Oral
Nabumetone 750 mg b.i.d. Oral
Piroxicam 20 mg qd Oral
Ketorolac 60 mg ÌM/ÌV
10 mg q.i.d. Oral
Refecoxib 25 mg q.d. Oral
*L#"T%C" *$COT%C"
Meperidine 50-150 mg ÌM/ÌV
Oxycodone 5-10 mg q.i.d. Oral
Dihydrocodone 10 mg q.i.d. Oral
Butalbital 50-100 mg q.i.d. Oral
Pentazocine 25 mg q.i.d. Oral
Propoxyphene 100 mg q.i.d. Oral
Tramadol (OPÌOÌD!) 50 mg q.i.d. Oral
)%O$"L6*T" Di *6%OL%T%C"
Alprazolam 0.5-1 mg HS Oral
Diazepam 5-10 mg HS Oral
Buspirone 5-20 mg t.i.d. Oral
CyIcobenzaprine 10 mg HS Oral
CIonazepam 0.5-1 mg HS Oral
Baclofen 10-20 mg HS Oral
9%P*OT%C"
Amitriptyline 10-75 mg HS Oral
Desipramine 25-50 mg HS Oral
Zolpidem 10 mg HS Oral
NortriptyIine 10 mg HS Oral
*T%")"T%C" &doze aborti3e+
Phenergan 25-50 mg ÌM/ÌV
Meclopropramide 10 mg ÌM/ÌV
)"!%C-%" *"U$O#"*/ &doze aborti3e+
Carbamazepine 100 mg b.i.d. Oral
Phenytoin 100 mg b.i.d. Oral
Baclofen 10-20 mg q.i.d. Oral
Gabapentin 300-600 mg t.i.d. Oral
)"!%C-%" P"*T$U C",L"" 'SCUL$" &doze aborti3e+
Sumatriptin 6 mg b.i.d. SC
DHE 0.5-1 mg t.i.d. ÌM/ÌV
Ergotamine tartrate 2 mg SL
0.25-.50 mg q30 min SC/ÌM
100% Oxigen 8 L/min for 10-15 min Ìnhalation
CO$T%COST"$O%Z% &doze aborti3e+
Dexamethazone 10 mg ÌV
Prednisone 40-40 mg ÌV
303
Methylprednisolone
TABELUL VÌ-19
MEDICAMENTE CU APLICARE TOPICĂ ÎN TRATAMENTUL ALGIILOR OROFACIALE
Anestezice Benzocainã, Lidocainã,
Tetracainã
de ex. Orobase-B cremã
Neuropeptide Capsaicin 0.075% de ex. Zostrix gel
Blocante NAMD Ketamine 0.5% în amestec 20% cu Orobase
AÌNS Ketoprofen 20% ungv.
Blocante simpatice Clonidine 10% ungv.
Anti-convulsivante Carbamazapine 2% plus Baclofen 2% în ungv.
MEDICAMENTE INJECTABILE / SPRAY NAZAL
Steroizi Triamcinolon 4%
Antispasmotic: Toxina botulinicã Botox
Opioide Morfina Stadol-NS
TABELUL VÌ-20
Ìnjectarea intraarticularã a unei solu[ii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a
dovedit eficientã în tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacien[i cu T.Ì.C.
(Hepguler et al., 2002)
H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA
ORTOGNATICĂ)
Un studiu pe un lot de 21 de pacien[i (Yoda et al., 2002) a arãtat cã
artrocenteza este mai eficientã decât simplul lavaj realizat înaintea artrografiei
pentru tratamentul T.C.M. cu clic-uri puternice
304
;II. Ma$'ale@ o$o!ra8ii@ tratate %e re8eri$)1
1. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th
ed, Mosby, 2002
2. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, SessIe BJ, Orofacial Pain: From Basic
Science to Clinical Management, Quintessence, 2000
3. CarIsson GE, Magnusson T, Management of temporomandibular disorders
in the general dental practice, Quintessence, 1999
4. Mongini F, Headache and Facial Pain, Thieme, 1999
5. Raustia, A, Proceedings of the symposium on temporomandibular joint ,
Oulo University Press, 1999
6. Hobo S, Takayama H, Oral rehabilitation: clinical determination of occlusion,
Quintessence, 1998
7. McNeiII C, Science and practice of occlusion, Quintessence, 1998
8. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th
ed, Mosby, 1998
9. Moses AJ, Controversy in temporomandibular disorders : clinicians' guide to
critical thinking, Futa Book Publishers, 1997
10.American Academy of OrofaciaI pain ed Okeson J, Guidelines for
Assessment, Diagnosis and Management, Quintessence, 1996
11.Santos dos Jr J, Occlusion principles & concepts, Medico Dental Media Ìnt
/Ìshiyaku , 1996
12.Stegenga B, de Bont LG, Management of temporomandibular joint
degenerative diseases: biologic basis and treatment, Birkhäuser, 1996
13.Bush FM, DoIwick MF, The Temporomandibular Joint and Related ,
Orofacial Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, 1995
14.Fricton JR, Dubner R, Orofacial pain and temporomandibular disorders. Vol.
21 Advances in pain research, Raven Press, 1995
15.Gray RJ, Davies SJ, QuayIe AA, A Clinical Guide to Temporomandibular
Disorders, Br Dent J, 1995
16.NeIson SJ, NowIin TP, Occlusion. The dental clinics of North America, W.B
Saunders, 1995
17.Okeson JP, BeII WE, Bell's orofacial pain. 5th ed, Quintessence, 1995
18.Pertes RA, Gross SG, Clinical management of temporomandibular disorders
and orofacial pain, Quintessence, 1995
19.SessIe BJ, Bryant P, Dionne R, Temporomandibular disorders and related
pain conditions, ÌASP Press, 1995
305
20.Zarb GA, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd
ed, Mosby, 1995
21.Ash MM, Ramfjord SP, Occlusion. 4th ed, W.B Saunders, 1994
22.Boering G, Temporomandibular Joint Osteoarthrosis, CÌP-Gegevens, 1994
23.GeIb H, New concepts in craniomandibular and chronic pain management,
Mosby-Wolfe, 1994
24.Grummons D, Orthodontics for the TMJ-TMD patient, Wright, 1994
25.Jagger RG, Bates JF, Kopp S, Temporomandibular joint dysfunction: the
essentials, Wright, 1994
26.Kraus SL, Temporomandibular disorders. 2nd ed, Churchill Livingstone,
1994
27.StohIer CS, CarIsson DS, Biological and psychological aspects of orofacial
pain. Proceedings, Univ. Michigan, 1994
28.Zarb GA, CarIsson GE, SessIe BJ, MohI NE, Temporomandibular joint and
masticatory muscle disorders. 2nd ed, Munksgaard, 1994
29.AbdeI-Fattah RA, Preventing Temporomandibular Joint (TMJ) and
Odontostomatognathic System (OSGS) Ìnjuries in Dental Practice, CRC
Press, 1993
30.Ai M, Temporomandibular Dysfunction Diagnosis and Treatment, Medico
Dental Media Ìnt /Ìshiyaku , 1993
31.Hansson TL, Minor CAC, TayIor DLW, Physical therapy in
craniomandibular disorders, Quintessence, 1992
32.McNeiII C, Current controversies in temporomandibular disorders:
proceedings, Quintessence, 1992
33.Sarnat BG, Laskin DM, The temporomandibular joint. A biological bais for
clinical practice. 4th ed, W.B Saunders, 1992
34.Squaw VaIIey Winter Seminar, Current controversies in temporomandibular
disorders: proceedings, Quintessence, 1992
35.BIedsoe Jr WS, Ìntraoral Orthotics. Cranio Clinics Ìnternational, Lippincott
Williams & ,
36.WiIkins, 1991, ,
37.Howat AP, Capp NJ, Barrett NV, A Colour Atlas of Occlusion and
Malocclusion, Wolfe, 1991
38.KapIan AS, AssaeI LA, Temporomandibular disorders : diagnosis and
treatment, W.B Saunders, 1991
39.KIineberg I, Occlusion: Principles and Assessment, Wright, 1991
40.KIineberg I, Craniomandibular disorders and orofacial pain. Diagnosis and
management, Wright, 1991
41.SmukIer, H, Equilibrium in the natural and restored dentition, Quintessence,
1991
42.BeII WE, Temporomandibular disorders : classification, diagnosis and
management. 3rd. ed. , Year Book, 1990
43.Bergamini M, Präyer GaIIetti S, Pathophysiology of Head and Neck
Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
44.Gerber A, Steinhardt G, Dental occlusion and the temporomandibular joint,
Quintessence, 1990
45.InternationaI CoIIege of Cranio-MandibuIar Orthopaedics,
Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
46.JankeIson RR, Neuromuscular dental diagnosis and treatment, Medico
Dental Media Ìnt /Ìshiyaku , 1990
306
47.Thomson H, Occlusion. 2nd ed, Wright, 1990
48.Dawson PE, Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd
ed, Mosby, 1989
49.Mongini F, Schmid W, Craniomandibular and TMJ orthopedics,
Quintessence, 1989
50.Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM, TMJ and craniofacial pain :
diagnosis and management, Medico Dental Media Ìnt /Ìshiyaku , 1988
51.MohI ND, Zarb GA, CarIsson GE, Rugh JD, A Textbook of Occlusion,
Quintessence, 1988
52.Riise C, Bettslipning i kliniken, Ìnvest-Odont, 1988
53.CIark GT, SoIberg WK, Perspectives in temporomandibular disorders,
Quintessence, 1987
54.Hansson T, Honee W, Hesse J, Craniomandibulär dysfunktion, ÌCM AB,
1987
55.Magnusson T, CarIsson GE, Nordberg I, Bettskenor i kliniken och på
laboratoriet, Ìnvest-Odont, 1987
56.SoInit A, Curnutte DC, Occlusal correction: principles and practice,
Quintessence, 1987
57.Ogus HD, ToIIer PA, Manzione JV, Common disorders of the
temproromandibular joint, Wright, 1986
58.SoIberg WK, Temporomandibular disorders, Br Dent J, 1986
59.Wise MD, Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. 2nd
ed, Br Dent J, 1986
60.Friedman MH, Weisberg J, Temporomandibular joint disorders : diagnosis
and treatment, Quintessence, 1985
61.GeIb H, Clinical management of head, neck, and TMJ pain and dysfunction.
2nd ed, W.B Saunders, 1985
62.Lewin A, Electrognathographs, Quintessence, 1985
63.Mongini F, The Stomatognathic system: function, dysfunction and
Rehabilitation, Quintessence, 1985
Stuart CE, Gnathologic tooth preparation, Quintessence, 1985
307
;III. BIBLIOGRAFIE
*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Ìnstitutes of
Health Technology Assessment Conference Statement. :ournal of t"e +merican
0ental +ssociation, T"e 127(11)?1595-606.
Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint
arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. : &an 0ent +ssoc 68(11)?693-6.
Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez Ì, Olay S (2002).
Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. :
5ral e"abil 29(9)?858-63.
Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.
Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular
disorders. : 5ral e"abil 28(1)?1-13.
Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. :ournal
of otolaryngology, T"e 29(2)?88-94.
Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part ÌÌ: Symptoms and examination findings. &ranio 12(2)?88-92.
Bayar N, Kara SA, Keles Ì, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).
Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. &ranio 20(2)?105-10.
Becker Ì, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a
prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 82(1)?22-6.
Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative
procedures. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 30(4)?641-52.
308
Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. &ompr T"er
6(5)?26-9.
Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un
caso. 0ental &admos 57(19)?70-4.
Chu SA, Suvinen TÌ, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MRÌ scans. +ust 0ent : 46(1)?18-23.
Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal
electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. :ournal of t"e +merican 0ental +ssociation,
T"e 99(4)?607-11.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias
and facial pain. Headache Classification Committee of the Ìnternational
Headache Society. (1988). &ep"alalgia 8 Suppl 7(1-96.
Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements
anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. %resse medicale, 3a 75(30)?1547-50.
Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
,ritis" dental !ournal 192(1)?11-6, 19-23.
Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. /nt :
%eriodontics estorative 0ent 5(3)?10-31.
Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal
intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. :
%rost"et 0ent 75(1)?60-6.
Dawson PE (1997). Why NÌH is wrong about "TMD". &ranio t"e !ournal of
craniomandibular practice 15(1)?1-3.
Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and
treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 81(2)?174-8.
DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. &ranio 16(1)?60-3.
Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. :ournal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4)?301-55.
309
Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different
temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. 7Jed 0ent : 26(1)?9-
19.
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Den 0ent 27(2)?62-4.
Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected
consequence. 5ral surgery, oral medicine, and oral pat"ology 40(3)?336-40.
Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to
simplify treatment. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 28(6)?629-36.
Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.
/nt : %eriodontics estorative 0ent 5(5)?34-47.
Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di
Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. ivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1)?33-7.
Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical
practice. /nt : %eriodontics estorative 0ent 5(4)?34-61.
Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-
R: its use and characteristics in chronic pain patients. 1ur : %ain 4(2)?137-48.
Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. 7ven TandlaK TidsKr 67(3)?165-81.
Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. ÌÌ. Ìndex for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
7ven TandlaK TidsKr 67(2)?101-21.
Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. Ì. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. %roceedings of t"e ;innis" 0ental 7ociety= 7uomen
-ammaslaaKariseuran toimituKsia 70(2)?37-49.
Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. ÌV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. +cta odontologica
7candinavica 32(4)?255-67.
Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B
(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. : 5ral e"abil 29(1)?80-
6.
310
Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. +m : 0is
&"ild 145(3)?339-40.
Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. +ccid +nal %rev 30(4)?525-34.
Ìonescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.
Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and
disorders of the parotid gland. 7Jedis" dental !ournal 2(1)?17-21.
Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal
position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
0ental clinics of 9ort" +merica 23(2)?157-68.
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. : 5ral e"abil
8(5)?457-62.
Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. 2. 7. 9avy medicine
65(4)?11-6.
Kobayashi T, Honma K, Ìzumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).
Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. ,r : 5ral <a$illofac 7urg 37(6)?455-8.
Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of
symptoms and treatment results. T<: update 5(5)?77-80.
Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. +:. +merican !ournal of
roentgenology 140(5)?881-2.
Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der
stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. +Ktuelle
adiologie 7(6)?331-2.
Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. :ournal of dental researc"
74(4)?1133-43.
Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and
mandibular dysfunction after various types of dental treatment. +cta
odontologica 7candinavica 38(5)?311-20.
Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and
mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. &lin %rev
0ent 11(1)?29-32.
311
McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic
observations on jaw depression during neck extension. : 5ral e"abil
26(11)?865-76.
McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. : &alif 0ent +ssoc
28(10)?748-58.
Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. %ain 1(3)?277-99.
Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. :
5rofac %ain 13(4)?246-50.
Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular
joint problems]. /nf 5rt"od Qieferort"op 12(4)?466-78.
Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
Ìnc.
Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 67(1)?113-20.
Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and
pantographic tracings of mandibular movements. : %rost"et 0ent 43(3)?331-7.
Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. :ournal of
prost"etic dentistry, T"e 43(5)?568-77.
Mongini F, Ìbertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk
displacement without reduction treated conservatively. &ranio 14(4)?301-5.
Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with
Eagle syndrome. +:9. +merican !ournal of neuroradiology 22(7)?1401-2.
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati Ì, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". : 5ral <a$illofac 7urg 60(7)?735-40.
Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on
periodontitis. Ì. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. : %eriodontol 72(4)?485-94.
Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.
5ral surgery, oral medicine, oral pat"ology, oral radiology, and endodontics
83(1)?61-4.
Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.
5 ed. New York: Mosby.
312
Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions
and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? : 5ral
e"abil 29(8)?737-43.
Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a
granular cell tumor. +rc"ives of otolaryngology "ead and necK surgery
127(12)?1499-501.
Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; Ìnternational College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. &ranio 15(2)?170-8.
Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. :ournal
of prost"etic dentistry, T"e 25(4)?432-8.
Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura
Medicala.
Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. :. +m.
0ent. +ssoc. 62(36-58.
Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento
quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
+cta otorrinolaringologica espanola 43(3)?210-2.
Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. %ain
61(1)?103-12.
Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular
pain and dysfunction. 5ral 7ci ev 7(3-30.
Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the
tooth contact occurrence during mastication. -elvetica odontologica acta
10(1)?49-56.
Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics
during whiplash. : 0ent es 68(9)?1360-5.
Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?
Case report and review of the literature. :ournal of neurosurgery 97(1)?216-8.
313
Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular
dysfunction in young adults. : +m 0ent +ssoc 98(1)?25-34.
Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman
A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. : 5ral <a$illofac 7urg
60(12)?1389-99.
Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRÌ findings
of internal derangements of the temporomandibular joints. ,r : 5ral <a$illofac
7urg 40(4)?317-21.
Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.
Anatomy of the styloid process. /ndian !ournal of dental researc" official
publication of /ndian 7ociety for 0ental esearc" 11(2)?65-70.
Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.
/nternational !ournal of oral surgery 12(5)?319-22.
Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. : 0ent 8(2)?119-27.
Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. :
0ent 11(4)?346-55.
Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-
pain syndrome. Part Ì: Etiology. : %rost"et 0ent 42(6)?654-64.
Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part ÌÌ: Differential diagnosis. : %rost"et 0ent
43(1)?58-70.
Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part ÌÌÌ: treatment. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 43(2)?186-96.
Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and
internal derangement of the temporomandibular joint. : 5ral <a$illofac 7urg
45(8)?653-6.
Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40
treated temporomandibular disorder patients. : %rost"et 0ent 79(5)?570-4.
Yoda T, Ìmai H, Shinjyo Y, Sakamoto Ì, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of
arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. &ranio 20(1)?18-22.
Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. 5ral surgery, oral
medicine, and oral pat"ology 70(1)?129.
314
*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National Ìnstitutes of
Health Technology Assessment Conference Statement. :ournal of t"e +merican
0ental +ssociation, T"e 127(11)?1595-606.
*** (1999). The glossary of prosthodontic terms. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 81(1)?39-110.
Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint
arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. : &an 0ent +ssoc 68(11)?693-6.
Ahlgren J (1986). EMG pattern of temporalis in normal occlusion. 1ur : 5rt"od
8(3)?185-91.
Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez Ì, Olay S (2002).
Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. :
5ral e"abil 29(9)?858-63.
Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.
Ash M (1987). [Freedom in centric. A practical occlusion concept]. %"illip :
estaur 6a"nmed 4(1)?7-14.
Ash M (1993). Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. 7 ed.: W.B.
Saunders Company.
Ash MM (1986). Current concepts in the aetiology, diagnosis and treatment of
TMJ and muscle dysfunction. : 5ral e"abil 13(1)?1-20.
Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular
disorders. : 5ral e"abil 28(1)?1-13.
Ash MM, Jr. (1995). Philosophy of occlusion: past and present. 0ent &lin 9ort"
+m 39(2)?233-55.
Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. :ournal
of otolaryngology, T"e 29(2)?88-94.
Bakke M (1993). Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of
dental occlusion. 7cand : 0ent es 101(5)?314-31.
Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part ÌÌ: Symptoms and examination findings. &ranio 12(2)?88-92.
315
Bayar N, Kara SA, Keles Ì, Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).
Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. &ranio 20(2)?105-10.
Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C (2000). Mandibular centricity: centric
relation. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 83(2)?158-60.
Becker Ì, Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a
prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 82(1)?22-6.
Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative
procedures. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 30(4)?641-52.
Bratu D, Uram Tuculescu SD (2001). Notiuni de ocluzologie (partea Ì) Timisoara:
LÌTO U.M.F.T.
Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. &ompr T"er
6(5)?26-9.
Butler JH (1970). Occlusal adjustment. 0ent 0ig 76(10)?422-6.
Carlsson GE, Helkimo M (1983). Epidemiologic studies of mandibular function.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 50(1)?134-5.
Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un
caso. 0ental &admos 57(19)?70-4.
Chu SA, Suvinen TÌ, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MRÌ scans. +ust 0ent : 46(1)?18-23.
Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal
electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. :ournal of t"e +merican 0ental +ssociation,
T"e 99(4)?607-11.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias
and facial pain. Headache Classification Committee of the Ìnternational
Headache Society. (1988). &ep"alalgia 8 Suppl 7(1-96.
Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements
anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. %resse medicale, 3a 75(30)?1547-50.
Dale R (2001). Occlusion: the standard of care. : &an 0ent +ssoc 67(2)?83-5.
Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
,ritis" dental !ournal 192(1)?11-6, 19-23.
316
Dawson PE (1980). Centric relation. &ontinuum '9 8(. @LO*= BL R*.
Dawson PE (1983). Determining the determinants of occlusion. /nternational
!ournal of periodontics and restorative dentistry, T"e 3(6)?8-21.
Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. /nt :
%eriodontics estorative 0ent 5(3)?10-31.
Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal
intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. :
%rost"et 0ent 75(1)?60-6.
Dawson PE (1997). Why NÌH is wrong about "TMD". &ranio t"e !ournal of
craniomandibular practice 15(1)?1-3.
Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and
treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 81(2)?174-8.
de Laat A, van Steenberghe D (1985). Occlusal relationships and
temporomandibular joint dysfunction. Part Ì: Epidemiologic findings. : %rost"et
0ent 54(6)?835-42.
De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E (1986). Occlusal relationships and
temporomandibular joint dysfunction. Part ÌÌ: Correlations between occlusal and
articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise
logistic regression. : %rost"et 0ent 55(1)?116-21.
Devlin H, Wastell DG (1986). The mechanical advantage of biting with the
posterior teeth. : 5ral e"abil 13(6)?607-10.
DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. &ranio 16(1)?60-3.
Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. :ournal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4)?301-55.
Egermark-Eriksson Ì, Carlsson GE, Ìngervall B (1979). Function and dysfunction
of the masticatory system in individuals with dual bite. 1ur : 5rt"od 1(2)?107-17.
Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different
temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. 7Jed 0ent : 26(1)?9-
19.
Ene L, Sava D (1978). [Ìnterpretation of the basic ideas used in the study of
dental occlusion]. ev &"ir 5ncol adiol 5 3 5ftalmol 7tomatol 7er 7tomatol
25(1)?15-29.
317
Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. ev &"ir 5ncol
adiol 5 3 5ftalmol 7tomatol 7er 7tomatol 26(1)?29-39.
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Den 0ent 27(2)?62-4.
Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected
consequence. 5ral surgery, oral medicine, and oral pat"ology 40(3)?336-40.
Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to
simplify treatment. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 28(6)?629-36.
Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.
/nt : %eriodontics estorative 0ent 5(5)?34-47.
Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di
Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. ivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1)?33-7.
Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura Ì (2000). Effect of
osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot
study. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 84(2)?185-93.
Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical
practice. /nt : %eriodontics estorative 0ent 5(4)?34-61.
Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of
human bite strength. : %rost"et 0ent 56(2)?226-9.
Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. 775 7c"Jeiz
<onatssc"r 6a"n"eilKd 88(9)?988-91.
Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. 9 6 0ent :
89(395)?61-5.
Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to
temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system:
occlusion. ,r 0ent : 177(2)?63-8.
Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to
temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. ,r 0ent
: 176(11)?429-35.
Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-
R: its use and characteristics in chronic pain patients. 1ur : %ain 4(2)?137-48.
Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. 7ven TandlaK TidsKr 67(3)?165-81.
318
Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. ÌÌ. Ìndex for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
7ven TandlaK TidsKr 67(2)?101-21.
Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. Ì. An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. %roceedings of t"e ;innis" 0ental 7ociety= 7uomen
-ammaslaaKariseuran toimituKsia 70(2)?37-49.
Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. ÌV. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. +cta odontologica
7candinavica 32(4)?255-67.
Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B
(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. : 5ral e"abil 29(1)?80-
6.
Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. +m : 0is
&"ild 145(3)?339-40.
Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. +ccid +nal %rev 30(4)?525-34.
Ìngervall B, Meyer D, Stettler B (1992). Tooth contacts in eccentric mandibular
positions and facial morphology. : %rost"et 0ent 67(3)?317-22.
Ìonescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.
Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and
disorders of the parotid gland. 7Jedis" dental !ournal 2(1)?17-21.
Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal
position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
0ental clinics of 9ort" +merica 23(2)?157-68.
Jasinevicius TR, Yellowitz JA, Vaughan GG, Brooks ES, Baughan LW, Cline N,
Theiss LB (2000). Centric relation definitions taught in 7 dental schools: results
of faculty and student surveys. :ournal of prost"odontics official !ournal of t"e
+merican &ollege of %rost"odontists 9(2)?87-94.
Jimenez ÌD, Barrientos S (1987). [Masseter activity with changes in dental
stability in canine guidance (preliminary results)]. &17 5dontol 1(1)?24-8.
Johnstone DR, Templeton M (1980). The feasibility of palpating the lateral
pterygoid muscle. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 44(3)?318-23.
319
Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. 7"iKa
gaKu"o= 0ental science reports 70(8)?974-1011.
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. : 5ral e"abil
8(5)?457-62.
Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. 2. 7. 9avy medicine
65(4)?11-6.
Kobayashi T, Honma K, Ìzumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).
Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. ,r : 5ral <a$illofac 7urg 37(6)?455-8.
Koolstra JH, van Eijden TM (1996). Ìnfluence of the dynamical properties of the
human masticatory muscles on jaw closing movements. 1ur : <orp"ol 34(1)?11-
8.
Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of
symptoms and treatment results. T<: update 5(5)?77-80.
Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. +:. +merican !ournal of
roentgenology 140(5)?881-2.
Lucia VO (1979). Principles of articulation. 0ent &lin 9ort" +m 23(2)?199-211.
Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der
stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. +Ktuelle
adiologie 7(6)?331-2.
Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. :ournal of dental researc"
74(4)?1133-43.
Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. : &an 0ent +ssoc
67(2)?84.
Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and
mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. &lin %rev
0ent 11(1)?29-32.
McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic
observations on jaw depression during neck extension. : 5ral e"abil
26(11)?865-76.
McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized
versus nonstandardized methods of achieving centric relation. :ournal of
prost"etic dentistry, T"e 77(3)?280-4.
320
McNeill C (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and
controversies. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 77(5)?510-22.
McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. : &alif 0ent +ssoc
28(10)?748-58.
Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. %ain 1(3)?277-99.
Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R (1997). Mandibular rest position and
electrical activity of the masticatory muscles. : %rost"et 0ent 78(1)?48-53.
Millstein P, Maya A (2001). An evaluation of occlusal contact marking indicators.
A descriptive quantitative method. :ournal of t"e +merican 0ental +ssociation,
T"e 132(9)?1280-6; quiz 1319.
Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. :
5rofac %ain 13(4)?246-50.
Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular
joint problems]. /nf 5rt"od Qieferort"op 12(4)?466-78.
Mohl ND (1973). Alterations in the temporomandibular joint. 5ral 7urg 5ral <ed
5ral %at"ol 36(5)?625-31.
Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
Ìnc.
Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 67(1)?113-20.
Moller E (1974). Action of the muscles of mastication. ;ront 5ral %"ysiol
1(0)?121-58.
Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and
pantographic tracings of mandibular movements. : %rost"et 0ent 43(3)?331-7.
Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. :ournal of
prost"etic dentistry, T"e 43(5)?568-77.
Mongini F, Ìbertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk
displacement without reduction treated conservatively. &ranio 14(4)?301-5.
Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with
Eagle syndrome. +:9. +merican !ournal of neuroradiology 22(7)?1401-2.
Neill DJ, Kydd WL, Nairn RÌ, Wilson J (1989). Functional loading of the dentition
during mastication. : %rost"et 0ent 62(2)?218-28.
321
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati Ì, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". : 5ral <a$illofac 7urg 60(7)?735-40.
Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on
periodontitis. Ì. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. : %eriodontol 72(4)?485-94.
Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.
5ral surgery, oral medicine, oral pat"ology, oral radiology, and endodontics
83(1)?61-4.
Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.
5 ed. New York: Mosby.
Owall B (1978). Ìnterocclusal perception with anaesthetized and
unanaesthetized TM- joints. 7Jed 0ent : 2(6)?199-208.
Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions
and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? : 5ral
e"abil 29(8)?737-43.
Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a
granular cell tumor. +rc"ives of otolaryngology "ead and necK surgery
127(12)?1499-501.
Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; Ìnternational College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. &ranio 15(2)?170-8.
Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. :ournal
of prost"etic dentistry, T"e 25(4)?432-8.
Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. : %rost"et
0ent 86(1)?2-9.
Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura
Medicala.
Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular
joints. A case report. /nt : 5ral <a$illofac 7urg 20(4)?217-8.
322
Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. :. +m.
0ent. +ssoc. 62(36-58.
Ramfjord SP (1971). [Requirements for an ideal occlusion]. 0tsc" 6a"narztl 6
26(2)?106-13.
Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento
quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
+cta otorrinolaringologica espanola 43(3)?210-2.
Rosenbaum RS, Friction JR, Okeson JP (2001). Orofacial pain emerging as a
dental specialty. :ournal of t"e <assac"usetts 0ental 7ociety 49(4)?36-8.
Rosenstiel SF (2001). Fundamental of Fixed Prosthodontics. 3 ed.: Mosby Co.
Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. %ain
61(1)?103-12.
Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular
pain and dysfunction. 5ral 7ci ev 7(3-30.
Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the
tooth contact occurrence during mastication. -elvetica odontologica acta
10(1)?49-56.
Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics
during whiplash. : 0ent es 68(9)?1360-5.
Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?
Case report and review of the literature. :ournal of neurosurgery 97(1)?216-8.
Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular
dysfunction in young adults. : +m 0ent +ssoc 98(1)?25-34.
Stratmann U, Mokrys K, Meyer U, Kleinheinz J, Joos U, Dirksen D, Bollmann F
(2000). Clinical anatomy and palpability of the inferior lateral pterygoid muscle.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 83(5)?548-54.
Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman
A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. : 5ral <a$illofac 7urg
60(12)?1389-99.
Tamaki K, Kanematsu K, Hattori Y, Endo Y, Watanabe H, Yamamura M, Fujita
T, Aoki H (1989). [Study of objective assessment for pathways in areas of
intercuspal position during masticatory movements]. QanagaJa 7"igaKu
24(2)?404-11.
323
Tarantola GJ, Becker ÌM, Gremillion H (1997). The reproducibility of centric
relation: a clinical approach. : +m 0ent +ssoc 128(9)?1245-51.
Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MRÌ findings
of internal derangements of the temporomandibular joints. ,r : 5ral <a$illofac
7urg 40(4)?317-21.
Thomas CA, Okeson JP (1987). Evaluation of lateral pterygoid muscle
symptoms using a common palpation technique and a method of functional
manipulation. &ranio t"e !ournal of craniomandibular practice 5(2)?125-9.
Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.
Anatomy of the styloid process. /ndian !ournal of dental researc" official
publication of /ndian 7ociety for 0ental esearc" 11(2)?65-70.
Torkildsen RF (1971). A review of literature published on the transverse hinge
axis. Dlasg 0ent : 2(2)?30-4.
Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.
/nternational !ournal of oral surgery 12(5)?319-22.
Wanman A, Agerberg G (1986). Relationship between signs and symptoms of
mandibular dysfunction in adolescents. &ommunity dentistry and oral
epidemiology 14(4)?225-30.
Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. : 0ent 8(2)?119-27.
Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. :
0ent 11(4)?346-55.
Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-
pain syndrome. Part Ì: Etiology. : %rost"et 0ent 42(6)?654-64.
Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part ÌÌ: Differential diagnosis. : %rost"et 0ent
43(1)?58-70.
Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part ÌÌÌ: treatment. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 43(2)?186-96.
Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and
internal derangement of the temporomandibular joint. : 5ral <a$illofac 7urg
45(8)?653-6.
Widmalm SE, Lillie JH, Ash MM, Jr. (1987). Anatomical and electromyographic
studies of the lateral pterygoid muscle. :ournal of oral re"abilitation 14(5)?429-
46.
324
Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40
treated temporomandibular disorder patients. : %rost"et 0ent 79(5)?570-4.
Wilson J, Nairn RÌ (1989). Occlusal contacts in mandibular retrusion. /nt :
%rost"odont 2(2)?143-7.
Wilson J, Nairn RÌ (2000). Condylar repositioning in mandibular retrusion. :
%rost"et 0ent 84(6)?612-6.
Woelfel JB, Scheid RC (1997). Dental anatomy: its relevance to dentistry. 5 ed.
Baltimore: Williams & Wilkins.
Yemm R (1969). Temporomandibular dysfunction and masseter muscle
response to experimental stress. ,r 0ent : 127(11)?508-10.
Yoda T, Ìmai H, Shinjyo Y, Sakamoto Ì, Abe M, Enomoto S (2002). Effect of
arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. &ranio 20(1)?18-22.
Zafar H (2000). Ìntegrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular
and head- neck movements during jaw opening-closing tasks. 7Jed 0ent :
7uppl 143(1-41.
Zarb GA, Thompson GW (1975). The treatment of patients with
temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. : &an 0ent +ssoc
41(7)?410-7.
Zarb GA (1982). Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. :
%rost"et 0ent 47(5)?472-8.
Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. 5ral surgery, oral
medicine, and oral pat"ology 70(1)?129.
325
IX. CU*RIN+
I. INTRODUCERE.....................................................................................................A
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ.................................1"
III. CINEMATICA MANDIBULARĂ....................................................................-0
I;. CONCE*TE *RI;ITOARE LA OCLUZIA DENTARĂ.............................1BB
;. EXAMINAREA RA*ORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE
OCLUZIE......................................................................................................................1C"
;I. TULBURĂRILE CRANIO-MANDIBULARE.............................................."-D
;II. Ma$'ale@ o$o!ra8ii@ tratate %e re8eri$)1....................................................-?D
;III. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................-?C
IX. CU*RIN+...........................................................................................................-"A
326