Sunteți pe pagina 1din 326

PROF. UNIV. DR.

SERGIU IONI
LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE
Universitatea de Medicin i Farmacie CaroI DaviIa - Bucureti
FacuItatea de StomatoIogie
Catedra de Protez Fix i OcIuzoIogie
OCLUZIA DENTAR
No|iuni de morfoIogie, fizioIogie, patoIogie i
tratament
Edi|ia a treia
EDITURA DIDACTIC I PEDAGOGIC, R. A. - BUCURETI
2
When you can measure what you are speaking about, and express it in
numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your
knowledge is of a meager unsatisfactory kind: t may be the start of knowledge,
but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.
Lord Kelvin 1824 -1907
Primele dou edi[ii .
TEHNOREDACTOR:
COPERTA:
3
Cuvnt nainte Ia edi|ia a treia
Autorii
4
Lista abrevieriIor utiIizate n text:
A.B.T. Axa balama terminal
A.D.M. Aparat dento-maxilar
A.T.M. Articula[ie temporo-mandibular
An.D.M. Anomalii dento-maxilare
D.D.. Deplasri discale ireductibile
D.D.R. Deplasri discale reductibile
D.M.C Disfunc[ie mandibulo-cranian
D.V.O. Dimensiunea vertical de ocluzie
D.V.R. Dimensiunea vertical a rela[iei de postur
eng. Englez
H.E.H.F. (traumatism prin) Hiper-extensie urmat de hiper-flexie
.M. ntercuspidare maxim
lat. Latin
P.O. Planul de ocluzie
R.C. Rela[ie centric
R.M.M.O. Rela[ii mandibulo-maxilare de ocluzie
R.M.N. (examen de) Rezonan[ magnetic nuclear
S..F. Spa[iul de inocluzie fiziologic
S.S.G. Sistem stomato-gnat
T.C. (examen de) Tomografie computerizat
T.C.M. Tulburri cranio-mandibulare
T.E.C. Tulburri extracapsulare
T.E.N.S. Neuro-stimulare electric trans-cutanat (eng. transcutaneous
electric nerve stimulation)
T..C. Tulburri intracapsulare
TA Tensiunea arteriala
V Vestibular
L Lingual
M Mezial
D Distal
5
I. INTRODUCERE
Aparatul Dento Maxilar
Aparatul Dento Maxilar
i
(A.D.M.)
este unul dintre cele mai complexe
sisteme ale organismului uman,
att n ceea ce privete
componentele sale morfologice,
ct i n raport de func[ionalitatea
sa foarte divers.
Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de:
din[i,
[esuturile de suport (periodontale) i
sistemuI articuIar (Gray, 1993).
La rndul su, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde cte trei structuri.
Simplificnd, aceast componen[ poate fi figurat astfel:
DN| = smal[ + dentin + pulp dentar;
i
Sintagmele Aparat Dento-Maxilar i Sistem Stomato-Gnat (S.S.G.)
sunt echivalente. Lucrrile de referin[ privitoare la ocluzia dentar opteaz
pentru una dintre variante, fr diferen[e semnificative. Lista acestor referin[e
poate fi consultat la sfritul lucrrii.

Fig. -1
6
PARODON|UL = structuri osoase de suport + gingie + membrana
periodontal, inclusiv cementul radicular;
SSTEMUL ARTCULAR = articula[ia temporo-mandibular (A.T.M.) +
sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentar (Gray et al., 1994a; Gray et al.,
1994b)
Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul i mandibula, primul fix,
imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil s stabileasc rapoarte variate fa[ de
primul. La acestea se adaug fa[a inferioar a stncii temporalului (pe care se
afl tuberculul articular) i osul hioid, os lipsit de articula[ii cu celelalte elemente
ale scheletului, "suspendat" practic ntre inser[ii musculare.
Raporturile diferite stabillite de mandibul fa[ de maxilar sunt nglobate n
no[iunea complex de relaii mandibulo-maxilare.
La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului i mandibulei se gsesc din[ii
care formeaz cele dou arcade dentare ntre care se stabilesc raporturi variate
ce asigur desfurarea func[iilor A.D.M., dintre care mastica[ia este printre cele
mai importante. n cadrul rela[iilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ l
ocup momentele n care se stabilesc contacte ntre din[ii celor dou arcade,
cunoscute sub denumirea de relaii mandibulo-maxilare de ocluzie, relaii
de ocluzie sau simplificat ocluzie dentar. Rela[iile ocluzale trebuie n[elese
ntr-o viziune dinamic deoarece se refer la pozi[iile variate ale mandibulei fa[
de maxilar, dar i la deplasrile mandibulei, la micrile fuc[ionale ale acesteia,
la cinematica mandibular. O mare parte dintre aceste rela[ii este influen[at de
morfologia ocluzal, prin aceasta n[elegndu-se acele elemente morfologice ale
din[ilor care particip la func[ionalitatea ocluzal.
Ca disciplin aparte n cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiaz
morfo-fizioIogia i
patoIogia sistemuIui articuIar n anasamblul su.
n ceea ce privete morfo-fizioIogia sistemuIui articuIar reperele tematice
majore pentru studiul OCLUZE sunt reprezentate, dup (Dawson, 1996) de un
decalog care cuprinde:
1. Articula[ia temporo-mandibular;
2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei;
3. Dimensiunea vertical a etajului inferior al fe[ei;
4. Zona neutral;
5. Rela[ia centric;
6. Raporturile dintre pozi[ia de rela[ie centric i cea de intercuspidare
maxim no[iunea de long centric;
7. Aria micrilor mandibulare;
8. Ghidajul anterior;
9. Planul de ocluzie i orientarea spa[ial a acestuia;
10. Contactele ocluzale.
Dac din punct de vedere al morfologiei i func[ionalit[ii sistemului articular,
obiectul i metodele de studiu ale OCLUZE pot fi bine diferen[iate n raport cu
celelalte discipline stomatologice, patoIogia ocIuzaI se gsete ntr-o zon
"de grani|" care face dificiI un studiu unitar.
Simplificnd din ra[iuni didactice, afec[iunile cu determinare ocluzogen (de
cauz ocluzal, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel:
la nivelul din[ilor : uzura, fisurile/fracturile i modificrile de troficitate la
nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitrilor ocluzale patologice;
7
la nivelul [esuturilor parodontale : modificrile care se traduc n principal
prin deplasarea din[ilor: mobilitate i/sau migrri; exist deasemenea o
implicare controversat a factorilor ocluzali n apari[ia sau evolu[ia pungilor
parodontale;
la nivelul sistemului neuro-muscular i/sau articula[iei temporo-
mandibulare, tulburri cunoscute sub denumiri diverse: tulburri cranio-
mandibulare, tulburri temporo-mandibulare, disfunc[ie mandibulo-cranian,
sindrom algo-disfunc[ional al aparatului manducator, disfunc[ie ocluzal,
disfunc[ie ocluzo-articular, etc..
n cazul primelor dou categorii de afec[iuni dentare i parodontale, att
cauzalitatea dar mai ales interven[ia terapeutic sunt tratate n cadrul unor
discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativ, endodon[ia,
protetica dentar i parodontologia. S-ar putea spune, n aceste cazuri, c o
disciplin ocluzologia explic apari[ia afec[iunilor i altele abordeaz
aspectele terapeutice.
Un loc diferit l ocup ortodon[ia care are drept obiectiv terapeutic declarat
ob[inerea unor rela[ii func[ionale intra- i inter-arcadice. Msura n care
tratamentul ortodontic corect reuete, dincolo de efectul estetic nendoielnic, s
previn afec[iunile ocluzogene o vom analiza ulterior.
Un alt caz particular n studiul OCLUZE, l reprezint i tulburrile
cranio-mandibulare (neuro-musculare i/sau articulare); acestea nu mai sunt
revendicate de alte discipline stomatologice. Problema taxonomic i mai ales
terapeutic provine ns de la rolul determinrii ocluzale n apariia i evoluia
tulburrilor cranio-mandibulare, rol controversat nc. Tulburrile temporo-
mandibulare sunt numite de unii autori orfanul medicinei i considerm
semnificativ, n acest sens, urmtorul citat:
Transgresnd evoluia, suspendat strategic ntre medicina general i cea
dentar, articulaia temporo-mandibular, atunci cnd prezint semne de
mbolnvire, poate ascunde o multitudine de alte afeciuni. u aezat de
natur, ru tratat de medicin, ru folosit de om, i ne-neleas de ma!oritate,
aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, mpreun cu
celelalte articulaii, la ortoped, i-a fost ntoars o urec"e surd de oto-rino-
laringolog i a fost negli!at de neurolog.# (Robert Howard)
n aceste condi[ii, medicina dentar este cea care motenete, att din
ra[iuni de localizare a simptomelor
i
, dar i prin determinare etiologic par[ial
tulburrile cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostic i terapeutic revine,
n acest sens, disciplinei de OCLUZE DENTAR.
i
dup cum observa Costen, nc din 1936
8
Patologia ocluzal este rezultatul unor factori cumulativi, subtil
interdependen[i i cu evolu[ie n general cronic. n cazul n care aceste
interdependen[e nu sunt n[elese, ne gsim adesea n imposibilitatea de a
interpreta modul n care malocluzii severe nu se nso[esc niciodat de tulburri
secundare, n timp ce raporturi ocluzale de clasa Angle, considerate normale,
ajung s produc astfel de fenomene. Nesiguran[a i atitudinea bazat pe
elemente empirice, chiar anecdotice, domin adesea rspunsul la problemele de
ocluzie dentar. Confuzia este accentuat de informa[iile contradictorii
vehiculate de exper[i care dau unor simple opinii clinice valoare de lege.
Aceste opinii se plaseaz de multe ori la poli opui, mergnd de la neglijarea
complet a rolului ocluziei pn la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic,
de pilon central al oricrui tratament dentar i nu numai factorii ocluzali au fost
asocia[i, de exemplu, cu hernia de disc n zona lombar, reducerea for[ei
muchilor deltoizi i drep[i femurali, hiperproduc[ia de cerumen auricular, dislalii,
etc.. Grupurile de practicieni afla[i la cele dou extreme i justific i
substan[ializeaz reciproc existen[a, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente
prin absen[a sau, dimpotriv, utilizarea excesiv, de multe ori inutil, a terapiei
ocluzale.
Experien[a noastr e$ cataedra sau din ntrunirile profesionale inter pares
ne-a demonstrat c percep[ia obinuit privitoare la problemele ocluzale poate fi
rezumat, vulgariznd, astfel:
1. Ocluzia dentar este fr doar i poate important ns principiile ei i
gsesc cu greu aplicabilitatea n terapia obinuit.
2. Articulatoarele dentare sunt nite aparate complicate i costisitoare,
despre care se vorbete foarte mult dar pe care n practica uzual nu le
folosete nimeni.
3. Bruxismul i interferen[ele ocluzale pot s determine cefalee, dureri ale
articula[iei temporo-mandibulare sau muchilor masticatori.
4. Tratamentul bruxismului, al interferen[elor ocluzale i al complica[iilor
asociate se face cu gutiere i prin lefuire selectiv.
n realitate ns, OCLUZA DENTAR trateaz temeIe de patoIogie
specific ncercnd s ofere rezolvri coerente pentru cteva tipuri de
probleme:
1. Care sunt elementele care se urmresc n cursul tratamentului
stomatologic prin obtura[ii, restaurri protetice, parodontal sau ortodontic
astfel nct s se previn apari|ia IeziuniIor ocIuzogene dentare i/sau
parodontaIe?
2. n cazul existen[ei unor leziuni de cauz ocluzal dentare i/sau
parodontale, cum se trateaz acestea prin mijloace stomatologice
clasice obtura[ii, restaurri protetice, interven[ii parodontale sau
ortodontice pentru a preveni recidiva?
3. Care sunt tuIburriIe temporo-mandibuIare de etioIogie ocIuzaI i n
cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza
medicul stomatolog pentru tratarea lor?
4. Care sunt tuIburriIe temporo-mandibuIare care NU au determinare
etioIogic ocIuzaI i n aceste situa[ii, care este echipa medical ce
poate oferi cel mai bun suport terapeutic?
Studiul rela[iilor mandibulo-maxilare este deosebit de important n cadrul
proteticii dentare i n special al restaurrilor protetice fixe, din mai multe
motive:
9
orice tratament protetic trebuie aplicat numai dup o temeinic analiz
ocluzal (morfologic i func[ional) care s depisteze eventualele abateri de
la normal, func[ional, n vederea eliminrii lor; fr aceast pregtire
preprotetic ocluzal tratamentul protetic va permanentiza situa[ia anormal
i va contribui nemijlocit la evolu[ia nefavorabil n sensul deteriorrii
structurilor i func[iilor A.D.M.;
orice tratament stomatologic i n primul rnd cel protetic modific
morfologia ocluzal, rela[iile ocluzale func[ionale putnd fi i ele modificate
uneori n sens negativ;
fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitar tocmai din cauza
nerespectrii cerin[elor func[ionale ocluzale, multe din eecurile protetice fiind
cauzate de lipsa adaptrii ocluzale func[ionale a pieselor protetice (este
suficient s amintim descimentrile "inexplicabile").
numai cunoaterea i aplicarea no[iunilor de rela[ii ocluzale func[ionale
permite evitarea instalrii unor simptome, de multe ori la distan[ de locul
unde s-a aplicat piesa protetic, simptome a cror cauzalitate i a cror
rezolvare apar ca necunoscute.
n cadrul tuturor temelor clinice enun[ate anterior, o abordare sistematic ne
oblig la clarificri privind:
examenuI ocIuziei, n aspectele sale semnificative care privesc
metodologia, nregistrarea i transferul informa[iilor ob[inute;
ajustarea ocIuzaI ce este, cum i cnd se realizeaz.
O alt problem a studiului ocluziei o reprezint aspectele echivoce ale
terminologiei. Problema coeren[ei i consecven[ei taxonomice este una
fundamental pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu
tiin[ific.
Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele
provin att din faptul c autori i coli diferite ncearc s-i impun propria
nomenclatur ct i din cauza unor neclarit[i obiective privind lan[ul fizio-
patologic al afec[iunilor cu determinare ocluzal. Prin urmare am ncercat, pe
parcursul acestei lucrri, s folosim ntr-o msur ct mai larg o
terminologie rezultat prin consens. Pentru categoriile diagnostice, n special
cele referitoare la tulburrile temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de
codificare propus de Organiza[ia Mondial a Snt[ii
i
(OMS) n CD-9-CM
ii
.
Pentru procedurile i manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADA
iii
de
codificare CDT-3
iv
din anul 2000, completat cu sistemul AMA
v
de codificare CPT-
4
vi
din 2001. Pentru termenii generali referin[a principal a fost reprezentat de
glosarul termenilor folosi[i n protetica dentar The Glossary of Prosthodontic
Terms publicat sub egida American Academy of Prosthodontics GPT-7 (***,
1999).
i
World Health Organization. Application of the nternational Classification of
Diseases to Dentistry and Stomatology (CD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995.
ii
CD nternational Classification of Diseases
iii
ADA American Dental Association
iv
CDT Current Dental Terminology
v
AMA American Medical Association
vi
CPT Current Procedural Terminology
10
Este de men[ionat aici c dincolo de aspectul academic al problemelor i de
provocarea intelectual pe care o presupune studiul unui ansamblu att de
complex cum este A.D.M., considerm c n momentul de fa[ pe care l-am
numi copilrie ntrziat al acestei discipline utilitatea real a studiului
ocluziei dentare este nemijlocit legat de felul n care reuete s-i alture
principiile specialit[ilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativ,
protetica dentar i implantar, ortodon[ia i parodontologia.
Lucrarea de fa[ se adreseaz mai ales studen[ilor i medicilor stomatologi
ce doresc o informare general cu privire la OCLUZA DENTAR ns ncearc
s ofere i repere bibliografice pentru aceia care urmresc, prin studiu individual
sau n forme organizate de instruire postuniversitar, o pregtire detaliat n
domeniu.
11
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE
OCLUZAL
Pentru a n[elege modul n care din[ii lua[i individual i n ansamblu
arcadele dentare influen[eaz dinamica raporturilor mandibulo-maxilare,
considerm util o trecere n revist a principalelor elemente de morfologie
ocluzal.
Relieful accidentat al suprafe[elor dentare i are originea n dezvoltarea lor
embriologic din Iobi. Majoritatea din[ilor este alctuit prin fuziunea a 4-5 lobi,
care definesc elementele de relief pozitiv, proeminente, ale morfologiei
dentare. ntre lobi apar zone de relief negativ.
1. eIementeIe de reIief pozitiv:
a. cuspizii
b. cingulum-ul
c. crestele
Fig. -2 Cuspizii meziali i tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar.
Se mai observ crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Por[iunea intern
(ocluzal) a acestor creste se mai numete creast esen[ial (triunghiular).
Spa[iul dintre cuspizi poart numele de suIcus ocIuzaI.
12
d. tuberculii
e. mameloanele
2. eIemente de reIief negativ:
a. sulcus (pl. sulci)
b. an[uri principale (de dezvoltare)
c. an[uri secundare (accesorii)
d. fose
e. fisuri
f. fosete
g. depresiuni
Structurile pe care le prezentm n continuare se raporteaz la morfologia
primar uzual i nu abordeaz varia[iile anatomice sau modificrile de
dezvoltare dentar; pentru studiu detaliat, recomandm consultarea unor lucrri
de referin[ pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid,
1997)
II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV
CuspiduI reprezint principala form de relief pozitiv a premolarilor i
molarilor, avnd aproximativ forma unei piramide patrulatere. n morfologia
primar normal, C. se afl la nivelul sau n imediata apropiere a pIanuIui de
ocIuzie (suprafa[a de contact dintre din[ii celor dou arcade, numit i suprafa[
masticatorie). Prin contrast, tubercuIii, avnd form asemntoare cuspizilor,
nu ating dect n mod excep[ional planul de ocluzie.
Din punct de vedere func[ional sunt descrise dou tipuri:
Fig. -3 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creast triunghiular
(esen[ial) mrginit de an[uri accesorii; creasta esen[ial mparte versantul
intern al cuspidului n dou pante- mezial i distal. 6=fos central. 7=fos
distal. 8=creast oblic, format prin unirea a dou creste esen[iale (ML-DV).
9=creast accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creast marginal distal cu
o muchie i dou versante ntrerupt de un an[ accesoriu
13
Cuspizi de sprijin (numi[i i C. activi, C. de suport, C. primari), cei care
asigur sus[inerea ocluziei (contactele cu din[ii antagoniti) n pozi[iile
centrice ale mandibulei. Din aceast categorie fac parte C. vestibulari ai
din[ilor laterali mandibulari i cei linguali ai premolarilor i molarilor
maxilari.
Cuspizi de ghidaj (numi[i i C. pasivi, C. secundari) au un rol func[ional
mai redus dect C. de sprijin, participnd la triturarea alimentelor n
mastica[ie, men[inerea la distan[ de suprafa[a ocluzal a obrajilor i
limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus dect al C. activi.
CinguIum-ul este o proeminen[ prezent n treimea cervical a suprafe[elor
linguale ale din[ilor frontali, mai ales la maxilar. Prezen[a unui cingulum
proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizeaz existen[a unor contacte
ocluzale stabile cu antagonitii (din[ii frontali mandibulari).
MameIoaneIe sunt proeminen[e prezente la nivelul marginii libere a
incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. Dup un timp scurt de
la erup[ia pe arcade a incisivilor, prin uzur fiziologic, aceste forma[iuni dispar,
lsnd marginea liber a incisivilor fr accidente de relief.
CresteIe sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafa[ele
cuprinse ntre dou creste adiacente se numesc pante.
Orice cuspid este impr[it n dou versante: intern i extern. VersantuI
intern (ocIuzaI) privete spre interiorul fe[ei ocluzale, iar versantuI extern
privete spre exteriorul fe[ei ocluzale. Atragem aten[ia c denumirea de intern i
extern nu are legtur cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavit[ii
bucale, ci se raporteaz la fa[a ocluzal. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal)
al unui cuspid palatinal maxilar, dei privete spre interiorul cavit[ii bucale, este
un versant extern, pentru c privete spre exteriorul fe[ei ocluzale a dintelui.
Cele dou versante, extern i intern, ale fiecrui cuspid sunt despar[ite de o
creast mezio-distaI sau sagitaI, care unete cele dou creste marginaIe
proximale ale fe[ei ocluzale. Unii autori descriu separat cele dou segmente:
creast sagitaI meziaI, respectiv creasta sagitaI distaI. Fiecare versant
cuspidian, intern sau extern este impr[it la rndul su n dou pante: o pant
meziaI i o pant distaI, n func[ie de orientarea lor spre mezial sau spre
distal. Cele dou pante ale fiecrui versant sunt despr[ite de o creast
vestibuIo-IinguaI care pornete din vrful cuspidului i se termin fie la nivelul
conturului maxim (pe versantele externe) sau la nivelul an[ului principal mezio-
distal (pe versantele interne). Segmentul intern (ocluzal) al crestei vestibulo-
linguale este cunoscut sub denumirea de creast esen|iaI. ntruct adesea
creasta esen[ial nu se prezint sub forma unei muchii ntre cele dou pante ale
versantelor interne, ci mai degrab sub o form rotunjit, cu baza ocluzal mai
larg, mai este numit creast triunghiuIar. Crestele triunghiulare (esen[iale)
ale unor cuspizi vestibulari, respectiv linguali ai aceluiai dinte se unesc
cteodat, determinnd elemente morfologice caracteristice: creste oblice
(frecvente la primii molari maxilari, ntre cuspizii mezio-linguali i cei disto-
vestibulari) sau creste transversale (uneori ntre cuspizii mezio-linguali i cei
mezio-vestibulari ai molarilor)
14
Segementul extern al crestei vestibulo-linguale este cunoscut i sub numele
de creast cuspidian, fiind bine reprezentat (marcat) n special pe fa[a
vestibular
i
a primilor premolari. Caninii prezint o structur similar pe fa[a
vestibular creasta IabiaI.
Pentru simplificare, unii autori consider c fiecare cuspid prezint 4 creste:
meziaI, distaI, vestibuIar i IinguaI; dei, din punct de vedere geometric,
aceast clasificare este mult mai simpl, ea nu reuete s asocieze importan[a
relativ a fiecrei creste pentru stabilirea contactelor ocluzale.
Pe versantele ocluzale (interne) ale cuspizilor pot fi ntlnite uneori dispuse
paralel cu crestele triunghiulare creste accesorii.
La extremit[ile proximale ale fiecrei fe[e ocluzale sunt de remarcat crestele
marginale. Fiecare creast marginal este alctuit din dou versante unul
intern care privete spre interiorul fe[ei ocluzale i unul extern, care privete
spre dintele vecin. Cele dou versante ale crestei marginale sunt despartite de o
coam cu direc[ie vestibulo-oral, care unete cele dou creste sagitale (mezio-
distale).
Crestele marginale mpreun cu crestele mezio-distale care separ
versantele cuspidiene realizeaz o "grani[" n interiorul creia se afla la din[ii
laterali, fa|a ocIuzaI propriuzis. Atragem aten[ia c la func[ionalitatea ocluzal
particip i elemente morfologice dinafara acestei fe[e ocluzale propriuzise,
referindu-ne aici la versantele externe ale cuspizilor de sprijin:
versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari
versantele linguale ale cuspizilor linguali maxilari
Volumul acestor versante este mai mare dect cel al versantelor externe ale
cuspizilor de ghidaj, ceea ce face ca, n anasamblu, cuspizii de sprijin s fie mai
voluminoi.
n ansamblu, fa[a ocluzal propriu-zis reprezint aproximativ 4/7 din
suprafa[a maxim de sec[iune transversal a unui dinte lateral, iar dac se
adaug i versantele externe ale cuspizilor activi, se ajunge la circa 6/7 .
i
motiv pentru care mai este numit i creast vestibuIar
Fig. -4
15
Crestele marginale sunt prezente i la nivelul din[ilor frontali, n special la
maxilar, la extremit[ile laterale meziale i distale ale fe[elor linguale (Fig.
-4). mportan[a func[ional a crestelor marginale este deosebit de mare att n
zona frontal ct i n cea lateral, deoarece la acest nivel se stabilete
majoritatea contactelor ocluzale.
n timp ce versantele interne ale crestelor marginale se termin la nivelul
foselor marginale, versantele externe ale crestelor marginale se termin la
nivelul punctului de contact interdentar.
ntre versantele externe a dou creste marginale alturate, provenite de la
doi din[i vecini, se stabilete ambrazura ocIuzaI sau nia masticatorie. La
majoritatea subiec[ilor acesta este locul n care angreneaz o parte dintre
cuspizii de sprijin ai din[ilor antagoniti. Contactele ocluzale de la acest nivel se
fac, de obicei, n dou puncte.
II.2 ELEMENTE DE RELIEF NEGATIV
Prin suIcus ocluzal se n[elege spa[iul larg deschis, n form de V, mrginit
de cuspizi adiacen[i.
an|uriIe principaIe (majore) (de dezvoItare) sunt elemente de relief
negativ de form liniar, ngust, aflate n zona de jonc[iune a cuspizilor
adiacen[i. Se descriu astfel:
an|uri centraIe (mezio-distale)
an|uri principaIe vestibuIare
an|uri principaIe IinguaIe
San[urile de dezvoltare au o importan[ major pentru dezangrenarea
cuspizilor n timpul micrilor mandibulare excentrice (orizontale) cu contacte
dento-dentare. Pozi[ia i direc[ia acestora favorizeaz dezocluzia sau,
dimpotriv, determin apari[ia unor obstacole ocluzale.
O situa[ie particular este determinat i de existen[a unor prelungiri ale
an[ului central care depesc crestele marginale; vorbim, n aceste cazuri,
despre an|uri aIe cresteIor marginaIe (frecvente, de ex. pe creasta mezial a
primului premolar maxilar); aceste an[uri reprezint zone de apari[ie a cariilor
dentare, dar i elemente care scad rezisten[a mecanic a dintelui prin
ntreruperea crestelor marginale, ceea ce capt semnifica[ie pentru ocluzie.
an|uriIe accesorii au form neregulat i ne-caracteristic, fiind prezente
nafara ariilor de coalescen[ embriologic a dintelui, pe versantele cuspidiene i
ale crestelor marginale.
FoseIe reprezint depresiuni rotunjite sau angulate, prezente la nivelul fe[elor
ocluzale ale din[ilor laterali i la nivelul fe[elor linguale ale frontalilor n special
maxilari. n cazul din[ilor laterali sunt descrise:
fose centrale
fose marginale (meziale i distale)
16
FoseIe centraIe apar n zona de jonc[iune a 3, 4 sau 5 cuspizi adiacen[i. n
fosele centrale ale molarilor maxilari articuleaz cuspizii disto-vestibulari ai
molarilor mandibulari, n timp ce n fosele centrale ale molarilor mandibulari
angreneaz cuspizii mezio-palatinali ai antagonitilor maxilari. Numrul de
puncte n care se stabilesc aceste contacte ocluzale este, prin urmare,
dependent de forma foselor centrale i reprezint un element semnificativ pentru
"libertatea" de micare a cuspizilor n fosele antagoniste.
FoseIe marginaIe sunt delimitate n mod obinuit de 3 pere[i :
versantul intern al crestei marginale corespunztoare
pantele omonime ale versantelor interne (ocluzale) ale celor doi cuspizi
adiacen[i
La nivelul unor fose marginale astfel structurate, se realizeaz de obicei
contacte ocluzale tripodice (n trei puncte).
Ultimele trei tipuri de elemente negative ale reliefului coronar nu prezint n
mod real semnifica[ie pentru morfo-fiziologia ocluzal.
FisuriIe ocluzale sunt defecte de structur ce apar n por[iunile cele mai
declive ale an[urilor i foselor, ntinse uneori pn la nivelul jonc[iunii amelo-
dentinare i care reprezint localizri de elec[ie pentru caria dentar.
Dup (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) FoseteIe reprezint elemente de
relief negativ prezente de obicei la extremit[ile cervicale ale:
an[urilor principale vestibulare ale molarilor mandibulari
an[urilor principale linguale ale molarilor maxilari
foselor linguale ale incisivilor maxilari (foramen caecum)
Dup al[i autori (Woelfel si Scheid, 1997), fosetele reprezint structuri
similare fisurilor, defecte de coalescen[ a smal[ului, avnd ns o deschidere
punctiform, care pot fi prezente la nivelul an[urilor sau foselor.
DepresiuniIe sunt accidente de form minore ce apar uneori pe suprafe[ele
laterale vestibulare i/sau linguale ale din[ilor.
II.3 ELEMENTE MORFOLOGICE SEMNIFICATIVE
PENTRU ZONA FRONTAL
Pentru rela[iile ocluzale este foarte important s fie cunoscute i alte
elemente morfologice, pe care noi le includem tot n morfologia ocluzal, dei
este vorba de din[ii frontali. n mod greit se consider "ocluzale" numai
elementale morfologice care [in de fa[a ocluzal a din[ilor laterali (premolari i
molari), pentru c unele elemente morfologice ale din[ilor frontali contribuie
esen[ial la func[ionalitatea ocluzal.
17
A. DINII FRONTALI MANDIBULARI
Marginea liber a din[ilor frontali mandibulari, incisivi i canini,
prezint de regul o muchie vestibular i una oral. Muchiile
incisivilor mandibulari au n general o direc[ie rectilinie mezio-
distal, n timp ce muchia vestibular a caninului mandibular
descrie un "V" cu vrful ndreptat spre planul de ocluzie, vrf din
care pornete creasta ce separ cele doua pante (mezial i
distal ale versantului extern al cuspidului canin (n fapt, fa[a
vestibular).
B. DINII FRONTALI MAXILARI
Fa[a lingual a din[ilor frontali maxilari particip, printr-o anumit por[iune a
ei, la func[ionalitatea ocluzal. nteres prezint zona din fa[a lingual cuprins
ntre marginea liber i cingulum-ul fe[ei linguale a din[ilor frontali maxilari, zona
cunoscut i sub denumirea de pant incisiv. De fapt este zona
corespunztoare versan[ilor interni cuspidieni i an[ului principal mezio-distal.
Pornind de la marginea liber a din[ilor frontali maxilari pe fa[a lor oral, panta
incisiv se termin n vecintatea cingulum-ului, inferior de acesta, deci ctre
marginea liber, loc n care de multe ori se gsete o depresiune, ceea ce poate
conduce la afirmarea unei asemnri a fe[ei palatinale a din[ilor frontali maxilari
cu fa[a ocluzal a premolarilor, cingulumul fiind similar din punct de vedere
func[ional cu un cuspid palatinal.
Fig. -5
Fig. -6
18
Marginea liber a incisivilor maxilari de[ine i ea, mpreun cu cea a
antagonitilor, un rol func[ional i diagnostic pentru raporturile
mandibulo-maxilare de ocluzie; aceste margini asigur
prehensiunea i incizia alimentelor sus[innd pozi[ia cap la
cap n propulsie. Modul n care este sus[inut aceast pozi[ie
este dependent de curbura marginilor libere curba incizal
ce poate avea o direc[ie convex caudal (n mod obinuit),
orizontal sau convex cranial (curb incizal inversat).
No[iunile de morfologie ocluzal amintite mai sus, coroborate cu cele
dobndite n anii anteriori sunt absolut necesare pentru n[elegerea
func[ionalit[ii ocluzale. Schema morfologica rotunjit, caracteristic tuturor
forma[iunilor anatomice ale corpului uman se regsete i la nivelul morfologiei
ocluzale.
II.4 STOPURI I CONTACTE OCLUZALE
A. STOPURILE OCLUZALE
Sub ac[iunea muchilor ridictori mandibula efectueaz o micare de
apropiere spre maxilar, micare care este oprit, stopat, de contactul dintre
cele dou arcade dentare. Contactele dintre cele dou arcade care se stabilesc
n acest moment sunt cunoscute sub numele de stopuri ocluzale.

Fig. -7
Fig. -8
19
ntre cuspizii i fosetele din[ilor laterali antagoniti i ntre marginea liber a
din[ilor frontali mandibulari i fa[a palatinal a din[ilor frontali maxilari se stabilesc
mai multe categorii de stopuri ocluzale, clasificate dup importan[a n 3 grupe. n
condi[iile unor rela[ii interarcadice ortognate, ceea ce reprezinta 78.3% din
popula[ie (Kasahara, 1970), localizarea stopurilor ocluzale este urmtoarea:
A.1STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL I
Primul grup de stopuri ocluzale este realizat din cuspizii vestibuIari ai
premoIariIor i moIariIor mandibuIari care intr n contact cu fosele centrale i
fosele dintre crestele marginale ale din[ilor laterali maxilari. Dac excludem din
analiza noastr molarii de minte, cu mare variabilitate morfologic i pozi[ional,
se poate constata faptul c stopurile ocluzale (cuspid + fos antagonist) se
stabilesc la acest grup ntre cuspizi i numai dou fose centrale, majoritatea
stopurilor stabilindu-se cu fosele dintre crestele marginale. Plasarea cuspizilor
vestibulari ai din[ilor laterali mandibulari pe primul loc, din punct de vedere al
importan[ei, [ine de pozi[ia mai stabil a acestora n raport cu celelalte grupe
dentare, legat probabil
de structura mai compact
a procesului alveolar la
arcada mandibular n
raport cu maxilarul. Pe de
alt parte ns, este
evident c aceast
observa[ie are un caracter
generalizator ce poate fi
infirmat de situa[ii clinice
concrete; la apari[ia i
evolu[ia migrrilor
contribuie, pe lng
structura osului alveolar, o
multitudine de al[i factori:
- amplitudinea i direc[ia solicitrilor (for[elor) ocluzale care se exercit
asupra din[ilor
- calitatea suportului parodontal (forma, numrul i distribu[ia topografic a
rdcinilor, nivelul implantrii osoase, etc.)
Fig. -9
20
- pozi[ia din[ilor n raport cu musculatura limbii pe de o parte, a obrajilor i
buzelor pe de alt parte; aceti muchi determin prin ac[iune antagonic un
adevrat culoar zon de echilibru, numit i zon neutraI. n cazul n care
din[ii (naturali sau ai restaurrilor protetice) sunt plasa[i nafara acestei zone de
echilibru, pot aprea migrri sau modificri nefavorabile de stabilitate (n cazul
protezelor mobilizabile)
A.2STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL II
Al doilea grup de stopuri ocluzale este realizat de marginea Iiber a din|iIor
frontaIi mandibuIari care articuleaz cu fa[a palatinal a din[ilor frontali maxilari
n imediata vecintate a cingulum-ului (infracingular). Trebuie artat c la foarte
mul[i subiec[i care au pierdut stopurile ocluzale din zonele laterale (premolari i
molari) grupul al doilea de stopuri ocluzale reuete s "sus[in ocluzia"; rolul
acestui grup de stopuri ocluzale este deci foarte important, iar plasarea lui numai
pe pozi[ia secund se datoreaza
faptului ca la al[i subiec[i, 21.7% din
popula[ie (Kasahara, 1970), marginea
liber a din[ilor frontali mandibulari
articuleaz cu fa[a palatinal a
antagonitilor intr-o alt zon dect
strict cea infracingular, nerealizndu-
se practic adevarate stopuri ocluzale.
Sunt deasemenea considerate
normale situa[iile n care pozi[iile "de
for[", "centrice" ale mandibulei
presupun existen[a unei uoare
inocluzii la nivelul stopurilor ocluzale
de gradul al -lea, rolul lor
fundamental de sus[inere manifestndu-se pentru micrile excentrice, cu
component orizontal, ale mandibulei. S-a demonstrat c n condi[ii de
func[ionalitate normal, rolul stopurilor ocluzale din grupul al -lea este acela de
a proteja din[ii posteriori mpotriva componentei orizontale a for[elor ocluzale n
toate micrile mandibulare cu component orizontal.
n ceea ce privete distribu[ia contactelor la nivelul stopurilor ocluzale de
gradul al -lea, se poate observa c n condi[ii normale, fiecare dinte frontal
angreneaz (stabilete contacte) cu doi din[i antagoniti, cu excep[ia incisivilor
centrali mandibulari; aceast caracteristic morfologic are o oarecare
importan[ pentru asigurarea stabilit[ii men[inerea pozi[iei din[ilor pe arcade.
n acelai timp sus[inerea ocluziei numai de ctre grupul al doilea nu rezist
de obicei o perioad lung de timp, abraziunea, mbolnavirea parodontal sau
alte fenomene patologice modificnd aceste stopuri ocluzale.
A.3STOPURILE OCLUZALE DE GRADUL III
Fig. -10
21
Al treilea grup de stopuri ocluzale este realizat de cuspizii oraIi ai
premoIariIor i moIariIor
maxiIari care articuleaz cu
fosele centrale i fosele dintre
crestele marginale ale
antagonitilor mandibulari. Din[ii
laterali maxilari migreaz mai
frecvent dect omologii
mandibulari, datorit structurii
osoase mai spongioase, ceea ce
ne face s considerm
conven[ional c aceste stopuri
ocluzale au o importan[ mai
redus dect cele din primul
grup. n acelai sens se
recomand atunci cnd este
vorba despre restaurarea
suprafe[elor ocluzale din zona
lateral, att la maxilar ct i la
mandibul refacerea ini[ial a
suprafe[elor ocluzale
mandibulare (Dawson, 1983).
Ordinea sugerat de autor pentru restaurriIe compIexe
i
fixe
ii
, este
urmtoarea:
1. frontali mandibulari
2. frontali maxilari
3. din[ii laterali mandibulari
i
care implic restaurarea protetic a ambelor arcade
ii
prin coroane i pun[i dentare
Fig. -11
Secven|a terapeutic pentru reabiIitare
compIex combinat
Corectare ocIuzaI ModeIare diagnostic
R.P.F. mandibuIare
P.P.M. mandibuIar
R.P.F. maxiIare
P.P.M. maxiIar
Fig. -12
22
4. din[ii laterali maxilari
n cazul restaurriIor compIexe combinate
i
(Rosenstiel, 2001) propune
ordinea prezentat n imaginea alturat.
Cunoaterea importan[ei fiecrui grup de stopuri ocluzale ii gsete
explica[ia i n faptul c atunci cnd se impune ndeprtarea prin lefuire a unor
contacte ocluzale defectuoase se recomand protejarea cuspizilor "de sprijin",
retuul ocluzal interesnd fosele antagoniste, binen[eles atunci cnd cuspizii de
sprijin nu disfunc[ionalizeaz planul de ocluzie, prin migrri. n acelai timp,
atunci cnd "conflictul" ocluzal se produce ntre un cuspid din grupul i unul din
grupul retuul se va adresa n primul rnd cuspidului din grupul al treilea.
De altfel cuspizii palatinali ai premolarilor maxilari pot realiza 3 eventualit[i:
absen[a contactului cu antagonitii
articuleaz cu fosele distale ale premolarilor inferiori
articuleaz (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor
i molarului prim.
A.4SCHEME DE ARTICULARE INTERDENTAR
Exist autori (Ash, 1987) dup care cuspizii de sprijin articuleaz n fosele
antagoniste dup dou scheme:
preponderent n spa[iile interproximale, varianta care este prezentat i mai
sus pentru localizarea grupelor de stopuri ocluzale, variant mai frecvent
dealtfel schema de articuIare "cuspizi - creste marginaIe";
preponderent n fosele proximale, situa[ie rar la arcadele naturale, care are
ns o serie de avantaje n cazul utilizrii sale pentru restaurrile protetice
schema de articuIare "cuspizi - fose".
Pentru stopurile ocluzale de gradul , modul de articulare al cuspizilor cu
fosele antagoniste este prezintat n TABELUL -1.
i
prin coroane, pun[i dentare i proteze par[iale mobilizabile

Fig. -13

Fig. -14
23
STOPUL
OCLUZL !"
#$!UL %
&CUSP%!UL
'"ST%(UL$
)*!%(UL$
+
SUP$,"-"L" OCLUZL" *T#O*%ST"
CO*TCT" !" T%P CUSP%! . C$"ST" )$#%*L"
CO*TCT" !"
T%P CUSP%! .
,OS/
OCLUZL/
PREMOLARUL

CREASTA MARGNAL MEZAL A PREMOLARULU FOSETA


MEZAL A
PREMOLARULU

PREMOLARUL

CREASTA MARGNAL DSTAL A PREMOLARULU S


MEZAL A PREMOLARUULU
FOSETA
MEZAL A
PREMOLARULU

CUSPDUL
MEZO-
VESTBULAR
AL
MOLARULU
CREASTA MARGNAL DSTAL A PREMOLARULU S
MEZAL A MOLARULU
FOSETA
MEZAL A
MOLARULU
CUSPDUL
DSTO-
VESTBULAR
(CENTRAL) AL
MOLARULU
FOSETA CENTRAL A MOLARULU FOSETA
CENTRAL A
MOLARULU
CUSPDUL
DSTAL AL
MOLARULU
N MOD OBSNUT ESTE NEFUNC|ONAL FOSETA
DSTAL A
MOLARULU
CUSPDUL
MEZO-
VESTBULAR
AL
MOLARULU
CREASTA MARGNAL DSTAL A MOLARULU S
MEZAL A MOLARULU
FOSETA
MEZAL A
MOLARULU
CUSPDUL
DSTO-
VESTBULAR
(CENTRAL) AL
MOLARULU
FOSETA CENTRAL A MOLARULU FOSETA
CENTRAL A
MOLARULU
24
STOPUL
OCLUZL !"
#$!UL %
&CUSP%!UL
'"ST%(UL$
)*!%(UL$
+
SUP$,"-"L" OCLUZL" *T#O*%ST"
CO*TCT" !" T%P CUSP%! . C$"ST" )$#%*L"
CO*TCT" !"
T%P CUSP%! .
,OS/
OCLUZL/
CUSPDUL
DSTAL AL
MOLARULU
N MOD OBSNUT LPSESTE N MOD
OBSNUT ESTE
NEFUNC|ONAL
TABELUL -1
O compara[ie, ntre caracteristicile celor dou scheme de articulare
interdentar la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL -2
CARACTERISTICI CONTACTE DE TIP CUSPID -
CRESTE MARGINALE
CONTACTE DE TIP CUSPID -
FOS OCLUZAL
Localizarea suprafe[elor de
contact ale cuspizilor de sprijin
n fosele interproximale i n
cele ocluzale
Strict n fosele fe[elor ocluzale
Articularea interdentar cu
antagonitii
1 dinte / 2 din[i 1 dinte / 1 dinte
Avantaje
Este cea mai frecvent schem
(95 % din adul[i dup
Shillinngburg). Poate fi utilizat
pentru restaurri unidentare
For[ele ocluzale se exercit cel
mai aproape de axul lung al
din[ilor laterali i se aplic
aproape de centrul suprafe[ei
ocluzale
Dezavantaje
Poate duce mai uor la impact
alimentar (tasarea interdentar
a alimentelor fibroase) i
migrri.
Deoarece aceasta schem
este rar la arcade naturale se
utilizeaz cnd este necesar
restaurarea simultan a din[ilor
laterali antagoniti
Aplica[ii Majoritatea restaurrilor
protetice curente
Refaceri protetice de mare
amploare, care intereseaz
arcadele in intregime
25
TABELUL -2
A.5IMPORTANA STOPURILOR OCLUZALE
Prin stabilirea stopurilor ocluzale se realizeaz una din pozi[iile esen[iale ale
mandibulei: 0oziia de intercus0idare maxim, n care contactele dento
dentare dintre cele dou arcade sunt n numrul cel mai mare. ntercuspidarea
maxim este cea mai stabil pozi[ie func[ional a A.D.M. i ncheie fiecare ciclu
masticator . n aceast pozi[ie for[a masticatorie este maxim, iar mandibula
"sta[ioneaz" circa 0.2 sec naintea nceperii unui nou ciclu masticator (Tamaki
et al., 1989).
n acelai sens, stopurile ocluzale prezint importan[ n func[ionalitatea
A.D.M., respectiv pentru triturarea alimentelor i degIuti|ie.
Rolul stopurilor ocluzale n oprirea (fixarea) mandibulei n micarea sa de
ridicare ctre maxilar determin definirea unei alte no[iuni dimensiunea
vertical a etajului inferior al fe[ei.
a1 !%)"*S%U*" '"$T%CL/ "T2ULU% %*,"$%O$ L ,"-"%
Stopurilor ocluzale li se recunoate astfel rolul determinant n meninerea
dimensiunii 3erticale de ocluzie (D.V.O.).
Dup cum se tie, exist trei etaje ale fe[ei superior, mijlociu i inferior, a
cror nl[ime trebuie s fie n armonie cu tipul constitu[ional (rar exist o
egalitate ntre cele trei etaje). Pentru utilizri clinice uzuale dimensiunea vertical
a etajului mijlociu al fe[ei se aproximeaz prin distan[a dintre fanta labial i linia
bipupilar.
Fig. -15 DVei=Dimensiunea vertical a etajului inferior; DVem=Dimensiunea
vertical a etajului mijlociu; Dcl=Dimensiunea vertical a etajului mijlociu,
msurat clinic
26
Dac dimensiunile etajelor mijlociu i superior al viscerocraniului (fe[ei) au
valori determinate la fiecare subiect, dependente dup cum artam anterior
de tipul constitu[ional dar i de factori de dezvoltare, etajul inferior al fe[ei are o
nl[ime dependent de gradul de separa[ie mandibulo-maxilar. nl[imea
etajului inferior al fe[ei se msoar n mod curent de la proiec[ia tegumentar a
punctelor subnazal i mentonier, dar pot fi utilizate i alte repere de ex. dou
puncte tatuate submucos la nivelul proceselor alveolare maxilar i mandibular.
Reperele tegumentare sunt uor accesibile dar induc erori (uneori semnificative)
legate de grosimea tegumentelor. Oricare ar fi ns reperele utilizate, este
evident c n func[ie de pozi[ia mandibulei fa[a de maxilar vor putea fi descrise
mai multe tipuri ale dimensiunii verticale a etajului inferior al fe[ei.
Astfel, n pozi[ia de intercuspidare maxim (sau rela[ie centric, dup cum
vom detalia ulterior), cnd din[ii celor dou arcade sunt n contact, ("n ocluzie")
se vorbete despre dimensiunea verticaI de ocIuzie. Pe parcursul unui ciclu
de 24 de ore din[ii stau n contact ocluzal o perioad foarte scurt de timp:
momente din timpul triturrii alimentelor i n degluti[ia bolurilor alimentare
consistente. De altfel, contactul permanent ntre cele dou arcade nu ar putea fi
suportat de aparatul de sus[inere al dintelui (parodon[iu). Cteva date referitoare
la parametrii mecanici ai func[ionalit[ii ocluzale sunt prezentate n tabelele de
mai jos:
PARAMETRI MECANICI AI FUNCIONALITII OCLUZALE
Frecven[a micrilor masticatorii 60-80/min.
For[a maxim exercitat la nivelul arcadelor dentare, n ansamblu 640N
For[a maxim exercitat la nivelul unui singur dinte (Fmax) 265N
For[a exercitat n mod obinuit, la nivelul unui singur dinte 3-18N
Perioada de contact ocluzal pentru fiecare micare masticatorie 0.2sec.
Perioada de contact ocluzal n care se exercit for[a maxim 0.07sec.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile 10min.
Perioada de contact ocluzal, pe parcursul unei zile la subiec[i cu parafunc[ii ocluzale
(bruxism)
30min.-
3ore
Suprafa[a contactelor ocluzale (zona primului molar permanent) (S) 15mm
2
Tensiunea mecanic maxim la nivelul unui dinte (Fmax/S)
20MN/m
2
TABELUL -3
VALORI ORIENTATIVE PENTRU PARAMETRII MECANICI AI ESUTURILOR DURE DENTARE
STRUCTURA REZISTENA LA
COMPRESIUNE
(MPa)
REZISTENA LA
TRACIUNE (MPa)
MODULUL DE
ELASTICITATE
(YOUNG) (MPa)
SMAL 380 30 84
DENTIN 290 50 12
CORTICALA OSOAS 220 130 20
OS SPONGIOS 5 - 0.33
AMALGAM DE
ARGINT (ca eIement
de compara|ie)
300 50 11-20
27
TABELUL -4
nafara acestor momente scurte de contact, ntre cele dou arcade nu exist
contacte dento-dentare, mandibula plasndu-se n rela[ia de postur (R.P.). n
aceste condi[ii apare o alt no[iune referitoare la nl[imea etajului inferior al
fe[ei: dimensiunea verticaI n reIa|ia de postur, (D.V.R.), mai mare dect
D.V.O., pozi[ie n care exist un echilibru ntre contrac[ia muchilor ridictori i
contrac[ia muchilor cobortori ai mandibulei (contrac[ie tonic) (Fig. -16). n
aceast pozi[ie, n care fibrele membranei periodontale se afl ntr-un adevrat
i necesar repaus, din[ii celor dou arcade nu sunt in contact, deci nu se
realizeaz ocluzia, motiv pentru care spa[iul existent ntre arcadele dentare
poart numele de spa|iu de inocIuzie fizioIogic (S..F.), a crui dimensiune
este de 2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descrete progresiv spre distal.
Pentru msurarea, n condi[ii clinice uzuale a nl[imii etajelor inferior i mijlociu
ale viscerocraniului se poate utiliza:
mnerul oglinzii dentare,
o simpl rigl gradat,
un compas ale crui vrfuri urmresc dou puncte ce marcheaz
etajele fe[ei i o rigl gradat sau
un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WLLS
(Fig. -17).
Din cele expuse mai sus reiese rolul esen[ial jucat de stopurile ocluzale n
man[inerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentnd unul din
elementele de baz ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru c stopurile ocluzale s
poat s-i ndeplineasc rolul multiplu este necesar c aceste contacte dintre
din[ii antagoniti s fie stabile i eficiente. Numai n acest fel putem vorbi despre
contacte dento-dentare func[ionale.
Fig. -16

Fig. -17
28
B. CONTACTELE OCLUZALE
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere
mecanic, deoarece n condi[iile unor contacte dento-dentare multiple, este greu
de precizat dac un contact anume este patogen ori nu, adic determin:
deraparea mandibulei fa[ de maxilar
transmiterea for[elor nafara axului lung al din[ilor
abraziune patologic
migrri dentare
Este posibil c un contact instabil n sine, s spunem un contact versant-
versant la nivelul unui dinte lateral s nu se nso[easc de nici un efect patogen
datorit faptului c la nivelul aceluiai dinte se mai stabilesc nc cel pu[in dou
contacte cu antagonitii Fig. -18. n general, la nivelul fiecrui dinte lateral, se
nregistreaz cel pu[in 3 zone de contact cu antagonitii (un cuspid activ i 2
fose sau creste marginale proximale) i este greu de precizat, dup cum artam
i mai sus dac unul anume dintre cele 3 contacte este instabil. Exist
deasemenea posibilitatea ca un contact ocluzal stabil n sine, cum este cazul, de
exemplu, al unui contact cuspid-fos la o coroan nalt n ocluzie s
determine deraparea mandibulei. Trebuie men[ionat i faptul c tipul contactelor
ocluzale dintre din[ii laterali ai celor dou arcade evolueaz, odat cu trecerea
anilor, prin abraziune fiziologic redus, ctre forme de contact mai ntinse n
suprafa[. Cu toate acestea exist numai dou tipuri de contacte ocluzale
considerate a fi func[ionale; la acestea se adaug rapoartele considerate
func[ionale n zona frontal.
B.1CONTACTELE FUNCIONALE
a1 CO*TCTUL '4$, CUSP%! . ,U*! ,OS/
Fig. -18
29
Pentru un astfel de contact func[ional vrful cuspidului trebuie s fie mai pu[in
voluminos dect fosa, pentru a putea s ptrund n aceasta (Fig. -19).
Pentru refacerile protetice realizarea sa prezint marele avantaj de a se putea
adapta cu uurin[ prin lefuire selectiv, dar i pe acela de a permite, atunci
cnd stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de
micare a mandibulei alunecarea orizontal n plan sagital
(eng. long centric) sau transversal (eng. freedom in centric)
b1 CO*TCTUL '"$S*T"LO$ CUSP%!ULU% CU '"$S*T"L" ,OS"%
Contactul se realizeaz n cel pu[in trei puncte, de unde i denumirea acestui
tip de contact- tripodic#. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul
cuspidului este mai mare dect spa[iul oferit de fos, motiv pentru care vrful
cuspidului nu mai ajunge n fundul fosei. Din punct de vedere
al eficien[ei masticatorii acest tip de contact este cel mai
func[ional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu
uurin[ alimentele. Din pcate contactul tripodic este foarte
greu de realizat i mai ales de corectat la lucrrile protetice
fixe.
c1 CO*TCTUL !%*T$" )$#%*" L%("$/ !%*-%LO$ ,$O*TL%
)*!%(UL$% 5% ,- L%*#UL/ !%*-%LO$ ,$O*TL% )6%L$% .
%*,$C%*#UL$
Acest tip de contacte ocluzale, considerate func[ionale este reprezentat n
fapt de stopurile ocluzale din grupul al lea.
B.2 CONTACTE NEFUNCIONALE
Am afirmat mai sus c pentru a fi func[ionale stopurile ocluzale trebuie s fie
stabile i eficiente. Astfel, dup ce din[ii antagoniti stabilesc contactul dento-
dentar la nivelul stopurilor ocluzale, mandibula nu trebuie s mai fac nici o
deplasare (CONTACTE STABLE), s nu derapeze (ndeosebi n plan
transversal, deoarece n acest caz pot aprea cu mai mare uurin[ spasme la
nivelul muchilor mobilizatori), iar rolul stopurilor ocluzale n triturarea
alimentelor s se fac cu minimum de efort (CONTACTE EFCENTE).
Dac contactele dento dentare se realizeaz pe pante nclinate ele nu
pot fi stabile, iar dac relieful care intr n contact nu reuete s efectueze cu
uurin[ triturarea alimentelor, stopurile ocluzale, chiar dac sunt stabile nu sunt
eficiente, deci nu sunt func[ionale (aa cum se ntlnete n uzura patologic a
din[ilor laterali).
a1 CO*TCTUL '4$, CUSP%! . '"$S*T ,OS/
este unul dintre contactele dento-dentare nefunc[ionale el provocnd
deraparea mandibulei (1 n Fig. -21).
Fig. -19
Fig. -20

Fig. -21
30
b1 CO*TCTUL '"$S*T CUSP%! . '"$S*T ,OS/
este un alt tip de contact nefunc[ional, care are aceeai caracteristic de
instabilitate c i cel amintit mai sus (2 n Fig. -21).
c1 CO*TCTUL '4$, CUSP%! . '4$, CUSP%!
cumuleaz i mai multe aspecte nefunc[ionale: este instabil, are o eficien[
masticatorie redus, iar cnd contactul se face numai ntre cuspizii vestibulari
mandibulari i maxilari se produce i rnirea (mucarea) mucoasei jugale (Fig.
-22).
n acelai timp dac solicitrile ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai
din[ilor mandibulari sunt transmise n direc[ia apexului, deci n axul lung al
din[ilor, solicitrile ocluzale recep[ionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor i
molarilor maxilari sunt transmise nefunc[ional, nafara axului lung al din[ilor (Fig.
-24).
d1 CO*TCTUL 7* SUP$,-/

Fig. -22
Fig. -23
31
n urma uzurii accentuate a din[ilor (abraziune patologic) relieful fe[ei
ocluzale se transform ntr-o suprafa[ aproape plan, zonele de contact
interdentar se mresc n suprafa[ i se produce concomitent o deplasare ctre
mezial a ntregului grup lateral (Fig. -23). n momentul stabilirii contactelor
dento-dentare aceste suprafe[e plane se "potrivesc" perfect (ca o cheie n
broasc). Dei n cele mai multe cazuri astfel de contacte dento-dentare, n
suprafa, sunt stabile, ele sunt totui nefunc[ionale deoarece nu sunt eficiente
pentru triturarea alimentelor, ceea ce conduce la un efort suplimentar ca timp
i ca for[ pentru a reui totui o mastica[ie satisfctoare. Suprasolicitarea
ocluzal este favorizat i de mrirea suprafa[ei ocluzale, deoarece prin
reducerea nl[imii coronare datorit abraziunii fa[a ocluzal se apropie de
ecuatorul anatomic, deci de zona cu diametru transversal maxim (zona
conturului maxim) (Fig. -25).
Facem aici totui men[iunea c situa[iile n care se intervine terapeutic pentru
remodelarea coronar prin acoperire sau coronoplastie n cazul abraziunii
patologice sunt mai rare dect acelea n care acest tip nefunc[ional de contacte
dentodentare este iatrogen.
Fig. -24

Fig. -25 Prin abraziune distan[a dintre fa[a ocluzal i ecuatorul anatomic se
micoreaz (h1 h2), n timp ce suprafa[a ocluzal se mrete (o1 o2)
32
Contactul n suprafa[ poate fi prezent i n situa[ia n care relieful ocluzal nu
este plan, ca n cazul abraziunii patologice; cel mai adesea aceasta intervine
atunci cnd modelarea fe[elor ocluzale ale lucrrilor protetice conjuncte se face,
de ctre tehnicianul dentar, prin imprimarea modelului din ghips al arcadei
antagoniste n ceara de machet moale (Fig. -26). n cazul n care la nivelul
protezelor unitare modelate dup aceast metod apar obstacole de dinamic
mandibular, ele pot fi ndeprtate cu greutate, prin lefuirea ntregii suprafe[e
ocluzale.
e1 $"!UC"$" *U)/$ULU% !" CO*TCT" OCLUZL"
O alta rela[ie dento-dentar considerat nefunc[ional este reprezentat de
anomalia clasa a -a Angle: inocluzia sagital. n aceast anomalie stopurile
ocluzale din grupul al -lea nu se realizeaz prin contactele dento-dentare dintre
din[ii frontali, ntre marginea liber a din[ilor frontali mandibulari i fa[a palatinal
a din[ilor frontali maxilari rmnnd un spa[iu (inocluzie) n sens sagital. n cazul
inocluziei sagitale trebuie cutata cauza acestei anomalii, care de cele mai multe
ori se refer fie la nghesuiri dentare care mpiedic erup[ia complet a din[ilor
frontali mandibulari (mai ales a incisivilor), fie o degluti[ie atipic (degluti[ia
infantil) cu interpunerea limbii ntre din[ii frontali mandibulari i cei maxilari, sau
un fenomen compensator: un contact dento-dentar defectuos determin
interpunerea limbii pentru evitarea senza[iei neplcute furnizate de contactul
dento-dentar defectuos.
Reducerea numrului de contacte ocluzale este prezent i n alt anomalie:
ocluzia deschis. n aceast anomalie pot lipsi stopurile ocluzale din grupul al -
lea, dar inocluzia vertical se poate extinde i n zonele laterale, n unele cazuri
D.V.O. fiind men[inut chiar numai de ultimii molari maxilari i mandibulari.
Atitudinea terapeutic n cazul inocluziilor din zona frontal variaz de la
neinterven[ie, pn la tratamente ortodontice, restaurri protetice sau chiar
chirurgicale complexe, n func[ie de etiologia disfun[iei i gradul de compensare
func[ional a A.D.M..
Fig. -27

Fig. -26 Contactele ocluzale n suprafa[ sunt foarte greu de retuat
33
III. CINEMATICA MANDIBULAR
mportan[a major a stopurilor ocluzale a fost subliniat mai sus i este
evident c rolul lor se manifest mai ales n legatur cu o pozi[ie, deci static. Aa
cum este cunoscut, pentru ndeplinirea func[iilor aparatului dento-maxilar
mandibula efectueaz numeroase micri. Dar aceste micri pornesc, ajung
sau traverseaz cteva pozi[ii de referin[. Studiul micrilor mandibulei s-a
efectuat prin diferite metode i tehnici, de la complicate dispozitive intraorale sau
extrabucale, trecnd prin radiografia cinematic i ajungnd astzi la aparate
computerizate cu reprezentare grafic a acestor micri. Considerm c pentru
nceptori metoda utilizat de Posselt n anii 50 (Posselt, 2001) este cea mai
edificatoare. Acest autor a studiat micrile mandibulei urmrind deplasrile
efectuate de un singur punct, punctul interincisiv mandibular, punctul de contact
ntre unghiurile mezioincizale ale incisivilor centrali mandibulari.
Studiind deplasrile acestui punct pot fi eviden[iate deplasrile ntregii
mandibule, iar dintre micrile mandibulei cele mai importante sunt cele din plan
sagital (deci vertical i n sens anteroposterior), deoarece majoritatea micrilor
mandibulare au o component semnificativ n acest plan. Direc[ia i
amplitudinea micrilor mandibulei este determinat de structurile particulare ale
articula[iilor temporo-mandibulare, de contrac[ia muchilor mobilizatori i de
relieful ocluzal al celor dou arcade dentare. Acesta este i motivul pentru care
cele 3 categorii de elemente anatomice poart numele de determinan|i:
0osterior (articular), mi8lociu (muscular) i anterior (dentar).
Practic este vorba despre micrile de deschidere, nchidere, propulsie,
retruzie precum i de rezultantele compunerii acestora n plan sagital.
nregistrarea acestor micri maxime, limit, n plan sagital conduce la ob[inerea
unei forme grafice asemntoare cu aceea a unui premolar, de unde i
denumirea de bicuspoidul lui %osselt sau aria micrilor maxime (limit) n plan
sagital.
Analiza acestei arii a deplasrii maxime (limit) n plan sagital poate eviden[ia
att diversitatea de micri ale mandibulei ct i pozi[iile fundamentale ale
acesteia.
34
Fig. -28
Fig. -29
Fig. -30 (1) R.C. = rela[ia centric, (2) I.M. = intercuspidarea maxim, (3)
C.C. = pozi[ia cap la cap n propulsie, (4) P.M. = propulsie maxim, (5) D.M. =
deschidere maxim, traseul cuprins ntre 1 i 6 = deschiderea gurii n axa
balama terminal, (7) R = rela[ia de postur a mandibulei
III.1 RELAIA CENTRIC
A. RELAIA CENTRIC - GENERALITI
Pentru majoritatea autorilor, orice analiz ocluzal, orice studiu al rela[iilor
mandibulo-maxilare pornete de la pozi[ia esen[ial a mandibulei: rela[ia
centric.
A.1DEFINIIE
35
Pozi[ia de rela[ie centric (R.C.) este un raport mandibulo-cranian
fundamental pentru medicina dentar, care a primit de-a lungul timpului peste 60
de defini[ii (Jasinevicius et al., 2000; Tarantola et al., 1997). A 7-a edi[ie a
glosarului de termeni utiliza[i n protetic The Glossary of Prosthodontic
Therms GPT-7 (***, 1999) prezint 7 defini[ii considerate acceptabile pentru
R.C.:
1. Raportul mandibulo-maxilar n care condilii articuleaz cu por[iunea
cea mai sub[ire, avascular a discurilor articulare corespunztoare
iar complexul disc-condil este situat antero-superior n contact cu
panta tuberculilor articulari. Pozi[ia este independent de contactele
dento-dentare i poate fi determinat clinic atunci cnd li se imprim
condililor mandibulari o direc[ie anterioar i superioar. n aceast
pozi[ie mandibula realizeaz micri de rota[ie pur n jurul unei axe
orizontale (GPT-5).
2. R.C. este cea mai posterioar pozi[ie func[ional a mandibulei fa[
de maxilar spre care i dinspre care se pot realiza micri laterale.
Acest raport exist la diverse grade de separa[ie mandibulo-
maxilar. R.C. se gsete n apropierea axei balama terminale (GPT-
3).
3. R.C. este cea mai posterioar pozi[ie mandibulo-maxilar n care
condilii se gsesc, la nivelul cavit[ilor glenoide, ntr-un raport
nefor[at din care pot fi realizate micri laterale independent de
gradul de separa[ie al maxilarelor (GPT- 1).
4. R.C. este cea mai posterioar rela[ie a mandibulei fa[ de maxilar din
care pot fi realizate micri laterale la o dimensiune vertical dat
(Boucher).
5. R.C. este un raport mandibulo-maxilar n care condilii i discurile
articulare se gsesc n pozi[ia cea mai simetric i superioar. Acest
raport este greu de definit anatomic ns poate fi determinat clinic
prin pozi[ia din care mandibula realizeaz numai micri de rota[ie,
de pn la 25mm, n jurul unei axe balama terminale. n acest raport
ansamblul disc-condil este pozi[ionat n por[iunea cea mai superioar
a foselor mandibulare, n contact cu panta distal a tuberculilor
articulari (Ash).
6. R.C. este raportul mandibulo-maxilar n care condilii se gsesc n
pozi[ia cea mai superioar i posterioar n cavit[ile glenoide. Acest
raport este greu de identificat i nregistrat n prezen[a disfunc[iei
sistemului masticator (Ramfjord).
7. R.C. este un raport determinat clinic prin plasarea ambilor condili n
pozi[ia cea mai anterioar i superioar. Aceast pozi[ionare poate fi
realizat la pacien[i fr sensibilitate sau alte tulburri la nivelul
A.T.M. (Ramfjord).
Dintre autorii romni, (Ene si Sava, 1978; Ene et al., 1979) propun o defini[ie
pe care am preluat-o i noi n edi[iile precedente ale acestei lucrri:
R.C. este poziia cea mai nalt, cea mai posterioar i neforat a condililor
n cavitatea glenoid. De obicei n aceast pozi[ie condilii pot fi centra[i n
cavitatea glenoid, de unde se adaug defini[iei i caracteristica de simetric
(Ene et al., 1979).
36
Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) opteaz pentru defini[ia Ash. n
ceea ce ne privete considerm c, n contextul exprimat de fiecare autor al
acestor defini[ii acestea sunt corecte n ciuda diferen[elor aparente. Credem
c, dincolo de aceste deosebiri, exist cteva elemente comune, exprimate
explicit sau implicit:
R.C. este pozi[ia cea mai superioar pe care o pot ocupa condilii
mandibulari n cavit[ile glenoide;
n R.C. ntre condili, discurile articulare i fa[a posterioar a
tuberculului articular trebuie s existe contact;
micarea de coborre a mandibulei, din R.C. se face prin rota[ie pur
Diferen[ele posterior anterior provin, dup prerea noastr, din modul n
care se face raportarea ntre elementele anatomice:
R.C. este o pozi[ie posterioar, n sensul n care nu exist o pozi[ie
func[ional a condililor mai posterioar ;
R.C. este, n acelai timp, i o pozi[ie anterioar deoarece condilii trebuie s
fie aplica[i (n contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular deci spre
anterior.
n concluzie, considerm c n contextul propriu toate defini[iile GPT-7 sunt
corecte, iar din punct de vedere clinic prima dintre aceste defini[ii (GPT-5) este
cea care orienteaz cel mai bine clinicianul n pozi[ionarea mandibulei n R.C.
n stabilirea pozi[iei de rela[ie centric un rol important revine ligamentelor.
(Dawson, 1980) consider c pozi[ia "cea mai nalt" este esen[ial deoarece
corespunde plasrii condililor i meniscurilor (discurilor) ntr-o pozi[ie ferm de
sprijin cu ajutorul ligamentelor. n special ligamentul temporo-mandibular
(colateral extern) oprete (fixeaz) micarea ascendent a condilului.
Datorit fermit[ii acestui ligament (se tie, ligamentele nu sunt extensibile)
nici un traumatism ocluzal nu poate mpinge n sus condilul i meniscul, iar n
acest fel nu pot fi provocate modificri ale tavanului cavit[ii glenoide sau ale
fe[ei superioare a condilului mandibular.
Limitarea deplasrii posterioare este realizat tot de ligamente. Toate aceste
motive au facut ca R.C. s fie numit i 0oziie ligamentar.
R.C. este considerat, aa cum s-a artat, cea mai posterioar pozi[ie
func[ional a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numit i 0oziie
terminal.
Din cele expuse mai sus reiese cu claritate c poziia de relaie centric nu
este influenat de dini. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo cranian,
dependent de ligamente i de alte forma[iuni, fr a fi condi[ionat de prezen[a
din[ilor, neinfluen[area din partea din[ilor trebuie n[eleas n sensul c pozi[ia
de rela[ie centric este prezent toat via[a, inclusiv la edentatul total sau la
edentatul par[ial fr contacte dento-dentare.
n realitate pozi[ia de rela[ie centric poate fi mpiedicat de contactele dento-
dentare, ceea ce face improprie aser[iunea de independen[ fa[ de din[i.
37
De asemenea pozi[ia de rela[ie centric poate fi modificat temporar de
contrac[ii musculare anormale, care la rndul lor pot fi cauzate de contacte
dento-dentare defectuoase. Astfel, tentativa de nchidere a gurii nu se poate
realiza cu plasarea condililor n pozi[ia cea mai nalt i posterioar din cauza
unor contacte dento-dentare anormale care oblig muchii pterigoidieni externi
(laterali) s preia sarcinile ligamentelor articula[iei temporo-mandibulare
(A.T.M.), ncercnd s "fixeze" condilii ntr-o pozi[ie bine sprijinit, alta dect
R.C., pozi[ie care corespunde unei intercuspidri maxime determinate de
contactele defectuase. Dar, n timp ce ligamentele nu obosesc niciodat n
men[inerea condililor n R.C., muchii obosesc repede, oboseal ce se traduce
prin spasme musculare. Aceste spasme se manifest ntre altele i prin
mpiedicarea mandibulei s ajung n R.C..
A.2IMPORTANA R.C.
ncercnd o sistematizare a importan[ei pozi[iei de R.C. se pot afirma
urmatoarele:
R.C. este o pozi[ie constant toat via[a, deci i la edentatul total, fapt
deosebit de important deoarece pentru protezarea edentatului total, aparatul su
dento-maxilar nu mai ofer date sigure;
R.C. este o pozi[ie diagnostic de la care pornete orice analiz ocluzal.
Dac pozi[ia de R.C. este modificat, orice alt examinare ocluzal este lipsit
de sens, deoarece pornete de la o pozi[ie modificat.
R.C. este o pozi[ie care poate fi determinat i transferat. Aceast afirma[ie
trebuind s fie in[eleas sub dou aspecte: mandibula poate fi pozi[ionat n
R.C., iar aceast pozi[ie poate fi materializat prin stabilirea axei balama
terminale; pozi[ia astfel determinat poate fi nregistrat i ulterior transferat la
nivelul unui ocluzor sau articulator.
R.C. este o pozi[ie func[ional. R.C. intervine i n timpul mastica[iei i anume
atunci cnd se ncearc mastica[ia alimentelor dure, cu consisten[ mrit, deci
atunci cnd condilii au nevoie de un sprijin ferm; marea majoritate a autorilor
sus[in c R.C. este poziia n care se efectueaz deglutiia, act fiziologic foarte
frecvent n timpul alimentrii, dar i n timpul somnului, pentru nghi[irea salivei,
care este secretat permanent.
Fig. -31

38
Fig. -32 1. Ligamentul sfenomandibular 2. Ligamentul capsular ( partea
extern, lateral, a acestui ligament, invizibil n aceast perspectiv, este
ngroat i este cunoscut sub denumirea de ligament colateral extern ) 3.
Ligamentul pterigomandibular (colateral intern) 4. Ligamentul stilomandibular

Fig. -33 1. tuberculul articular 2. suparafa[a glenoidal (articular) a
tuberculului articular 3. fosa mandibular 4. fisura petro-timpanic (inser[ia
posterioar a capsulei articulare) 5. condilul mandibular 6. colul condilian

Fig. -34 1. CAPSULA ARTCULAR; por[iunea anterioar i cea lateral a
capsulei sunt ngroate i limiteaz deplasarea posterioar a condililor;
por[iunea posterioar a capsulei limiteaz deplasarea anterioar a condililor;
laxitatea n aceast zon determin luxa[ii sau subluxa[ii cronice ale condililor
mandibulari 2. MENSCUL ARTCULAR 3. ETAJUL SUPEROR AL A.T.M.,
MENSCO TEMPORAL, n care se realizeaz micarea prin transla[ia
meniscului de-a lungul tuberculului articular 4. ETAJUL NFEROR AL A.T.M.,
MENSCO CONDLAN n care se realizeaz micarea prin rota[ia condililor
mandibulari
B. AXA BALAMA TERMINAL
Articula[ia temporo mandibular (A.T.M.) este din punct de vedere
func[ional o articula[ie complex gingIimo artroidaI (permite micri de
rota[ie, respectiv transla[ie) avnd totodat i elemente func[ionale de diartroz
(n care se pot realiza micri libere) (Ramfjord, 1961) iar din punct de vedere
anatomic A.T.M. prezint 2 etaje, n raport cu pozi[ia fa[ de discul (meniscul)
articular: etajul suprameniscal (menisco - temporaI) i cel inframeniscal
(menisco - condiIian)
B.1DEFINIIE
39
Urmrind traiectoria punctului interincisiv mandibular n timpul deschiderii
gurii se constat c ntr-un prim timp, la o deschidere de maximum 20 mm,
acest punct descrie un prim arc de cerc (). Cercetrile efectuate au demonstrat
c n timpul acestei deplasri a punctului interincisiv mandibular, condilii fac o
micare de rota[ie pur. Orice rota[ie se face n jurul unei axe. Rota[ia pur a
condililor (deci fr nici o alt deplasare) se realizeaz n jurul a$ei balama
terminale (ABT). Deoarece orice rota[ie a condililor se face n jurul unei axe,
exist o multitudine de axe balama, dar rota[ia pur a condililor se realizeaz cu
acetia rmai n pozi[ia de rela[ie centric, pozi[ie care, aa cum am mai artat,
se mai numete i pozi[ie terminal, de unde i numele acestei axe balama
terminal. Din acest motiv se consider c a$a balama terminal materializeaz
poziia de .&.. Axa balama terminal este definit ca o a$ imaginar care
trece prin cei doi condili mandibulari atunci cnd acetia realizeaz o micare de
rotaie pur, situaie ntlnit n timpul micrii de desc"idere a gurii i la
revenirea mandibulei 'inc"idere( pe o distan de ma$imum )* mm.
B.2DETERMINAREA ABT
Pentru determinarea axei balama terminale exist mai multe metode, dintre
care le prezentm pe cele mai semnificative.
a1 )"TO! *T$OPO)"T$%C/
n 1957 Posselt public un studiu statistic (Posselt, 2001), care a eviden[iat
faptul c la majoritatea subiec[ilor punctul tegumentar n care se gsete axa
balama terminala se afla pe linia care uneste tragusul cu unghiul extern al
ochiului, la 13 mm anterior de tragus . Ca orice determinare statistic, ca orice
medie, valoarea determinrii antropometrice este relativ iar pentru a
individualiza axa balama terminal la fiecare subiect este necesar o
determinare mai exact. Chiar dac nu se folosete dect metoda
antropometric pentru a localiza A.B.T., operatorul trebuie s verifice prin
palpare cu indexul ambelor mini n dreptul punctelor antropometrice ca
deschiderea gurii n primii 20 mm s se fac ntr-adevr cu rota[ie pur n axa
marcat; dac acest lucru nu se ntmpl este recomandabil modificarea
marcajelor ntr-o pozi[ie mai favorabil. mportan[a metodei antropometrice
rezid n faptul c ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a doua
metod, determinarea individualizat.
b1 )"TO! #$,%C/
40
Pentru determinarea sigur a axei balama terminale se folosete un
dispozitiv numit arc facial pentru determinarea a$ei balama terminale Acest
dispozitiv este compus dintr-o pies care se aplic intrabucal, pies
asemntoare unei portamprente standard; la extremitatea mnerului este
plasat un cadru de forma literei "U". La extremitatea bra[elor literei "U" exist un
lca n care este plasat o min de grafit, (dispozitiv marcator), cu vrful spre
tegumentele din zona temporal. Trebuie fcut precizarea c dispozitivul este
astfel construit inct mina marcatoare poate fi deplasat n toate sensurile: spre
tegumente, n plan vertical, antero-posterior. Pentru determinarea efectiv i
marcarea extremit[ii axei balama terminale, portamprenta ("furculi[a" autorilor
francezi) este ncrcat cu un material de amprent, de obicei un alginat de
bun calitate, i este aplicat pe arcada mandibular, perfect centrat cu
mnerul pe linia median. n zona articula[iei temporo mandibulare se aplic o
bucat de hrtie milimetric, iar prin manevrarea dispozitivelor de la captul
bra[elor cadrului se stabilete contactul ntre mina marcatoare i hrtie. Este
bine, aa cum am artat la nceput, ca vrful minei s fie plasat pe linia care
unete tragusul cu unghiul extern al ochiului, la 13 mm anterior de tragus.
Facem de asemenea precizarea c determinarea este bine s se realizeze n
timpi separa[i, n dreapta i n stnga.
Medicul conduce mandibula n pozi[ie de R.C. (vezi mai jos) dup care
pacientul efectueaz micri de nchidere i deschidere a gurii pe distan[a
maxim de 20 mm (la nivelul incisivilor). Mina marcatoare poate nregistra pe
hrtie fie un punct, ceea ce dovedete c micarea mandibulei se realizeaz
printr-o rota[ie pur a condililor (n axa balama terminal, A.B.T.) fie un arc de
cerc, ceea ce semnific plasarea tijei de marcare ntr-o alt pozi[ie dect R.C..
Pozi[ia minei marcatoare se modific pn la ob[inerea unui singur punct,
corespunztor A.B.T.. Se procedeaz apoi identic i pentru marcarea celeilalte
extremit[i a axei balama terminale.
Odat determinate, extremit[ile tegumentare ale axei balama terminale pot fi
marcate pe tegumente astfel inct s poat fi utilizate i n edin[e ulterioare.
Aceasta se realizeaz prin tatuarea tegumentului cu ajutorul unui tu injectat
strict intradermic. Este de remarcat c n timp ce pozi[ia de R.C. este o pozi[ie
func[ional, micarea de coborre sau de ridicare a mandibulei din/n R.C.
realizat cu rota[ia pur a condililor nu este o micare func[ional (realizat
fiziologic, n mastica[ie, degluti[ie sau fona[ie) n marea majoritate a cazurilor. n
consecin[, pentru determinarea efectiv a ABT, cu ajutorul arcului de
nregistrare, mandibula trebuie men[inut de operator n pozi[ie posterioar, prin
exercitarea uni sau bimanual a unei presiuni uoare pe menton, dup o tehnic
similar celei utilizate pentru pozi[ionarea manual a mandibulei n R.C.; n caz
contrar tija inscriptoare nu marcheaz niciodat numai un punct, deoarece
deschiderea fiziologic a gurii se face dup o traiectorie ce presupune i
transla[ie n etajul superior al A.T.M..
n concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NU
DETERMN POZ|A DE R.C. NTR-O FORM DRECT UTLZABL.
Rezultatul utilizrii sale l constituie cele dou puncte de proiec[ie tegumentar
ale axei balama terminale. n aceste dou puncte se aeaz tijele
corespunztoare ale unui arc facial de transfer.
41
Aproximarea pe care o induce totui grosimea i rezilien[a cu limite mari de
varia[ie fiziologic a tegumentelor zonei preauriculare, ca i existen[a a
numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentru conductele auditive
(care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac utilizarea arcului facial de
nregistrare o situa[ie de excep[ie. De obicei ns nregistrarea ABT este o
utilizare secundar a unui instrument mai complex: arcul pantografic 'cinematic(,
destinat nregistrrii directe, tridimensionale, a micrilor mandibulare.
c1 )"TO! PLPTO$%"
Localizarea pozi[iei ABT se mai poate face i prin palpare: subiectul deschide
larg gura, n timp ce operatorul exercit cu pulpa degetelor arttoare o uoar
presiune asupra zonei preauriculare; prin deschiderea larg a gurii cei doi condili
prsesc fundul foselor glenoide (deoarece fac transla[ie pe tuberculii articulari),
astfel nct operatorul percepe dou depresiuni n zona articular,
corespunztoare zonei posterioare a foselor condiliene. Cele dou degete se
centreaz n aceste zone depresibile, dup care pacientului i se cere s nchid
gura, apoi s fac micri de nchidere deschidere cu amplitudine redus (20
25 mm). Operatorul simte deplasarea condililor i poate localiza cu o marj
de eroare de 1-3 mm pozi[ia ABT (Torkildsen, 1971). Pentru utilizare clinic
uzual determinarea ABT se face prin coroborarea metodei palpatorii cu cea
antropometric.
B.3TRANSFERUL A.B.T.
Revenind la aspectele legate de axa balama terminal trebuie s artm c
dup determinarea i nregistrarea extremit[ilor ei la nivelul tegumentelor
aceasta trebuie s fie transferat pe un aparat imaginat pentru reproducerea
pozi[iilor i micrilor func[ionale ale mandibulei. Acest aparat poart numele de
articulator. Transferul A.B.T. este necesar pentru a se putea aproxima mai bine
micrile mandibulei. Toate aceste micri au o component de rota[ie, iar orice
rota[ie este descris din punct de vedere geometric de doi parametri: centrul de
rota[ie i raza micrii.
deea de transfer al axei balama de la pacient la instrumentul de simulare a
rela[iilor mandibulo-maxilare nu trebuie n[eleas strictu sensu prin transla[ia
unui segment de dreapt; aceasta reprezint virtual o imposibilitate, din moment
ce axa balama terminal a oricrui articulator nu este modificabil. Pentru
transferarea nregistrrii axei balama terminale pe articulator se folosete un
dispozitiv numit arc faciaI de transfer. Arcul de transfer este specific fiecrui tip
de articulator; ele se comercializeaz de obicei mpreun. Ceea ce urmrete
opera[ia de transfer este men[inerea riguros exact, la articulator, a raportului
dintre A.B.T. i elementele fixe ale craniului; articulatorul nu are astfel de
elemente cu excep[ia modelului din[ilor arcadei maxilare i a reperului pentru
planul infraorbital (numai la unele tipuri de articulatoare). n concluzie arcul de
transfer asigur de fapt acelai raport geometric dintre axa balama terminal i
din[ii arcadei maxilare, la articulator ca i la pacient; i deoarece axa balama
terminal este fix la fiecare articulator, de fapt, arcul facial de transfer permite
transferul poziiei arcadei ma$ilare fa de +,T.
Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile 2 tije
corespunztoare axei balama i o pies care se aplic intraoral de forma unei
arcade maxilare cu o prelungire extraoral (furculi[) i, inconstant, tija pentru
punctul infraorbitar stng; aceste elemente sunt unite ntre ele printr-un cadru
identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot sub forma literei "U".
42
Tijele corespunztoare axei balama au posibilitatea de a fi deplasate numai
prin transla[ie de-a lungul propriei axe, astfel nct s se acomodeze cu distan[a
intercondilian proprie pacientului; piesa care se aplic intraoral i reperul
infraorbitar sunt mobile fa[ de cadru n toate cele 3 planuri ale spa[iului. Piesa
intraoral este ncrcat cu un material de amprentare (de obicei un material
termoplastic, de tip STENTS sau CEAR cu rigiditate mare) i este aplicat pe
arcada maxilar, avnd grij ca mnerul s fie bine centrat n plan sagital.
Dei amprenta din[ilor mandibulari este inutil n aceast etap pacientul
poate ncerca ridicarea mandibulei n timpul amprentrii, att ct i permite
grosimea furculi[ei metalice, pentru a aplica mai bine materialul de amprentare
pe arcada maxilar. Este indiferent pozi[ia n care se gsete mandibula fa[
de maxilar n aceast nregistrare deoarece dup cum am artat mai sus,
indenta[iile arcadei mandibulare la un arc facial de transfer nu sunt utilizate
pentru montarea n articulator.
Amprenta cu material termoplastic poate fi apoi splat pe suprafa[a
corespunztoare arcadei maxilare cu un material cu fidelitate mai mare; sunt
preferate n acest sens materiale care au concomitent i rigiditate sporit:
pastele de oxid de zinc eugenol, polieterii sau siliconii speciali pentru nregistrri
interocluzale.
Apoi, prin manevrarea uruburilor care permit deplasarea pieselor metalice
cu vrf ascu[it, acestea sunt plasate pe nregistrarea tegumentar a
extremit[ilor axei balama terminale, pozi[ie n care tijele metalice sunt fixate prin
strngerea uruburilor. Pozi[ionarea acestor tije trebuie s se fac simetric
stnga-dreapta.
La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama, men[inerea
acestor tije pe punctele corespunztoare nu se poate face dect de un ajutor ce
st n spatele pacientului; pacientul nsui nu poate sus[ine cadrul arcului
deoarece nu poate observa dac reperele axei balama alunec de pe marcajele
tegumentare. Dezavantajul reprezentat de obligativitatea unui ajutor la aplicarea
arcului de transfer este eliminat fie prin utilizarea unor elemente de sprijin pe
piramida nazal sau pe glabel, fie prin realizarea arcurilor faciale cu montare
rapid, la care tijele pentru axa balama sunt nlocuite cu tije care se termin
rotunjit, sub form de olive, i se aplic n conductele auditive externe, asigurnd
astfel sprijinul posterior al arcului de transfer. Arcurile faciale cu elemente de
sprijin se pot ns ndeprta destul de uor de la marcajele A.B.T., motiv pentru
care este recomandabil ca arcurile de precizie (cu repere pentru axa balama
terminal) s fie utilizate numai cu men[inerea de ctre ajutor (asistent) a
reperelor la nivelul marcajelor tegumentare.
Arcurile cu montare rapid aproximeaz ABT, deoarece axa tijelor auriculare
nu coincide cu axa balama terminal, aezat n medie la 13 mm antero
superior de prima (pe linia tragus unghiul extern al ochiului), ns sunt foarte
populare din cauza uurin[ei mai mari de aplicare. Articulatoarele cu astfel de
arc facial sunt prevzute deci cu un reper de ax balama plasat la 13 mm
postero inferior de axa balama terminal a condililor.
Dup aezarea tijelor pentru axa balama pe pozi[ie (repere tegumentare sau
intraauricular) se imobilizeaz cu ajutorul uruburilor furculi[a cu indenta[iile
din[ilor maxilari i eventual reperul infraorbitar.
43
Dup fixarea ferm a furculi[ei i a reperului infraorbitar, arcul de transfer se
poate ndeprta de la pacient, dup care amprenta i pr[ile arcului care au
intrat n contact cu tegumentele se spal i se dezinfecteaz 10-30min. n solu[ie
de 1% hipoclorit de Na sau 2% glutaraldehid. n cazul n care articulatorul are
distan[a intercondilian fix (11 cm), tijele pentru axa balama terminal de pe
arcul facial se regleaz la distan[a corespunztoare de pe articulator care este n
general 13 cm (11cm ntre centrele condililor + 2X1cm, razele sferelor de metal
corespunztoare condililor). n etapa urmtoare arcul de transfer se fixeaz cu
tijele pentru ABT n lcaurile de condil ale articulatorului, folosind eventual i
reperul pentru punctul infraorbitar stng.
n indenta[iile furculi[ei se aplic modelul arcadei maxilare, pozi[ie n care se
solidarizeaz de bra[ul superior al articulatorului. Pentru montarea modelului
mandibular la bra[ul inferior al articulatorului nu se utilizeaz arcul de transfer, ci
o nregistrare a pozi[iei R.C., al crei mod de ob[inere l vom detalia ulterior
Accentum asupra faptului c n timp ce pentru determinarea i marcarea
axei balama terminale portamprenta arcului facial se aplic pe arcada
mandibular, pentru transferul axei balama terminale portamprenta se aplic pe
arcada maxilar iar cele dou instrumente sunt complet diferite. Subliniem de
asemenea c dei R.C. se refer la o pozi[ie a mandibulei, pentru transferul n
articulator al axei balama terminale se lucreaz cu modelul maxilar.
Din cele prezentate anterior rezult c determinarea, nregistrarea i
transferul pozi[iei R.C. a mandibulei pot fi fcute la nivelul condililor sau al
arcadelor dentare. Atunci cnd R.C. se urmrete la nivelul condililor, aceasta
se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.
n concluzie putem spune c:
Determinarea A.BT. se face antropometric, prin palpare sau cu arcul
facial de determinare ori cu arcul pantografic.
nregistrarea A.B.T. se realizeaz prin marcare tegumentar sau
tatuaj intradermic.
Transferul n laborator al ABT se realizeaz cu arcul facial de
transfer
Determinarea, nregistrarea i transferul R.C. la nivelul condililor NU POT F
UTLZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULU MANDBULAR LA CEL
MAXLAR pe nici un instrument de simulare a raporturilor mandibulo-maxilare de
ocluzie deoarece din cauza rezilien[ei i a unei mari variabilit[i individuale a
pr[ilor moi din zona A.T.M. orice nregistrare n aceast zon prezint un mare
grad de aproximare. Nivelul de precizie ocluzal n R.C. sau .M., necesar unei
refaceri protetice este de ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, n timp
ce precizia de nregistrare tegumentar a A.B.T. este de ordinul milimetrilor, mult
prea mic pentru a putea fi utilizat la raportarea celor dou modele.
Dei materializeaz R.C., A.B.T. poate fi utilizat numai pentru stabilirea
pozi[iei relative a modelului maxilar fa[ de balamaua articulatorului, permi[nd
astfel aproximarea corect a razei dup care se fac micrile de rota[ie n
A.T.M.. Un nivel de eroare de 1-2 mm al pozi[iei ABT fa[ de modelul maxilar
duce la aproximri tolerabile clinic ale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul
an[urilor principale dintre cuspizii de ghidaj.
44
Fig. -35
Fig. -36 PLANUR DE REFERN| LA CARE SE RAPORTEAZ
R.M.M.O.: 1.planul de ocluzie (trece prin vrful marginii libere a caninilor
mandibulari i vrful cuspizilor disto-linguali ai molarilor secunzi mandibulari);
2.planul Camper (are ca repere osoase spina nazal anterioar i centrul porilor
acustici externi iar reperele tegumentare sunt reprezentate de punctul subnazal
i mijlocul tragusului, bilateral.); 3.planul Frankfurt (planul orizontal conven[ional
al craniului) (trece prin orificiile infraorbitare i prin marginea superioar a porilor
acustici externi, bilateral); 4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioar a
orbitelor i prin centrele porilor acustici externi); 5.linia tragus unghiul extern al
ochiului; Planul de ocluzie este paralel sau uor convergent spre distal fa[ de
planul Camper i are o convergen[ de 10-15
0
distal fa[ de planul Frankfurt
Fig. -37 SCH|A DE PRNCPU A UNU ARC FACAL DE
NREGSTRARE A AXE BALAMA TERMNALE. nstabilitatea pronun[at a
arcului facial, men[inut cu dificultate exclusiv pe arcada mandibular precum i
eroarea posibil indus de grosimea i rezilien[a tegumentelor zonei
preauriculare determin indica[ii restrnse ale acestui sistem de determinare a
axei balama terminale.
45

Fig. -38 Utilizarea arcului pantografic este dificil i n consecin[ rezervat
cercetrii tiin[ifice ori programrii articulatoarelor total adaptabile.
Detrerminarea ABT (axa A-A) este numai una dintre utilizrile acestui sistem.
Fig. -39
Fig. -40 Dac axa balama a instrumentului de simulare a micrilor
mandibulare (1) nu coincide cu axa dup care se face micarea real(2),
traiectoria deplasrii unui punct (A) de pe mandibul va fi diferit, iar pozi[iile
finale sunt i ele distincte (a1 i a2). La restaurrile protetice realizate cu astfel
de sisteme (ocluzor, verticulator), pot apare mai uor interferen[e. O metod de
a aproxima ABT la ocluzor se refer la respectarea unui criteriu de medie
antropometric: distan[a condil punctul interincisiv mandibular = 10,5cm. Cea
mai important concluzie practic o reprezint ns obligativitatea ca n toate
cazurile n care se inten[ioneaz modificarea DVO (deci se face apel la modul n
care articulatorul face micarea de nchidere deschidere), axa balama
terminal trebuie determinat i transferat cu rigurozitate (folosind un arc facial
de transfer i cel pu[in un articulator semiadaptabil).
46
Fig. -41 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer
sunt (1) tijele axei balama i (2) piesa intraoral
Fig. -42
Fig. -43
Fig. -44
47
Fig. -45 Schi[a unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR , care
este prevzut att cu repere pentru un arc facial cu montare rapid(1), ct i
pentru arcul facial de precizie (2); n realitate este vorba despte acelai arc
facial, la care olivele auriculare se pot nlocui cu tije pentru axa balama
terminal

Fig. -46 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioar este unul cu
montare rapid la care se pot adapta i tije pentru axa balama terminal.

Fig. -47 Arcul facial din imaginea precedent este unul cu montare rapid
deoarece nu necesit ajutor la alicare. Cadrul su se stabilizeaz prin fixare n
cele dou conducte auditive externe. Manipularea devine i mai uoar prin
fixarea arcului pe glabel sau pe piramida nazal. Elementul de stabilizare de pe
glabel nu are nici un alt rol pentru montarea n articulator.
Fig. -48
48
Fig. -49 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) s fie plasat
n aceeai pozi[ie fa[ de axa balama a articulatorului (1) n care este arcada
maxilar a pacientului fa[ de axa balama terminal. Arcul facial de transfer NU
TRANSFER POZ|A RC. Reperul infraorbitar (O) permite suplimentar ca
planul orizontal al articulatorului s coincid cu orizontala conven[ional a
craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o
consecin[ negativ asupra corectitudinii montrii. Este ca i cum pacientul
tehnicianului ar sta cu capul nclinat, n timp ce pacientul real are capul sus[inut
de tetier n pozi[ie orizontal. Utilizarea reperului infraorbitar [ine de elegan[a
aspectului montrii n articulator.
C. DETERMINAREA, NREGISTRAREA I TRANSFERUL R.C.
O alt posibilitate de determinare, nregistrare i transfer a pozi[iei R.C. se
realizeaz la nivelul arcadelor dentare i/sau crestelor edentate. Aceasta este
dealtfel i modalitatea prin care se realizeaz raportarea modelului madibular
fa[ de cel maxilar. Situa[iile n care este necesar pozi[ionarea mandibulei n
R.C. sunt prezentate n schema alturat.
Am afirmat mai sus c pentru determinarea axei balama terminale medicul
conduce mandibula n pozi[ie de R.C., manevr care uneori se realizeaz cu
destul dificultate. Din cele prezentate mai sus reiese nc una din calit[ile
pozi[iei de RC i anume posibilitatea de a fi transferat pe articulator, ceea ce
permite att analiza ocluzal pe modele, ct i realizarea i adaptarea ocluzal a
lucrrilor protetice n articulator, n condi[ii asemntoare celor din cavitatea
bucal.
49

1. la orice EXAMEN CLINIC stoatolo!ic
". c#$% &e$tr' reali(area '$ei &rote(e %e$tare &o(i)ia %e I.M. NU *OATE
FI FOLO+IT %eoarece,














-. .$ /e%erea tratae$t'l'i %e CORECTARE OCLUZAL






0. &e$tr' ADA*TAREA INTRAORAL a oric1ror resta'r1ri o%o$tale sa'
&rotetice
E NECE+AR *OZI2IONAREA
MANDIBULEI .N RC
1.$' e3ist1




".este i$sta4il1




-.a&arat'l 'tili(at %e te5$icia$'l
%e$tar i&'$e 6$re!istrarea 7i
tra$s8er'l 6$ la4orator a '$or alte
rela)ii i$tera3ilare 9artic'lator:

1. e%e$tat total
2. e%e$tat &ar)ial
81r1 ocl'(ie
1. a4 i$itio
". sec'$%ar
tratae$t'l'i
stoatolo!ic
1. &relii$ar '$ei resta'r1ri o%o$tale sa'
&rotetice
2. 6$ ca%r'l tratae$t'l'i t'l4'r1rilor
cra$io-a$%i4'lare
Fig. -50
C.1DETERMINAREA R.C.
Vom ncerca n continuare s ne oprim asupra modalit[ilor concrete prin
care se poate ob[ine pozi[ionarea mandibulei n R.C.. Deoarece nu exist o
unitate de vederi ntre autorii cu studii referitoare la rolul R.C. n func[ionalitatea
A.D.M., nu este surprinztor faptul c exist i mai multe metode de pozi[ionare
a mandibulei n R.C.
Repetabilitatea i reproductibilitatea metodelor de determinare pentru R.C.
este o problem critic pentru orice analiz diagnostic i/sau interven[ie
terapeutic ce utilizeaz acest raport.
Una dintre condi[iile esen[iale prin care se asigur reproductibilitatea R.C.
este legat de respectarea strict a tehnicii utilizate (McKee, 1997). Acelai
autor folosete, pentru a aprecia repetabilitatea determinrii R.C. dispozitivul
Denar Centri-Check care poate identifica erori de pozi[ionare relativ mandibulo-
maxilare de pn la 0.1mm.
50
PREMISA TEORETIC PARTICULARITI METODA
R.C. este o pozi[ie limit,
determinat osos i ligamentar
Contrac[ia muchilor
mobilizatori ai mandibulei nu
este de dorit deoarece raportul
este osteoligamentar.
RELAXAREA
MUSCULAR se ob[ine prin
folosirea gradat (1-5) a
urmtoarelor metode:
1. pozi[ia pacientului
(eznd, cu spatele vertical i
capul nesus[inut de tetier),
ambian[a i metodologia de
lucru (comenzi i manevre
blnde)
2. oboseal indus prin
kinetoterapie
3. oboseal indus prin
stimulare
electric (miomonitor)
4. ntreruperea engramei
masticatorii prin aplicarea unei
gutiere acrilice pentru 48 ore
5. medica[ie miorelaxant
For[a care asigur
pozi[ionarea postero
superioar a condililor
mandibulari este a
operatorului; el folosete
pentru aceasta numai policele,
plasat pe fa[a vestibular a
frontalilor mandibulari i
indexul minii drepte situat
submentonier, strict pe plan
osos, pentru a nu declana
contrac[ia reflex de aprare la
muchii planeului. Operatorul
conduce mandibula postero
superior dar realizeaz
concomitent micri de
nchidere deschidere cu
amplitudine redus pentru a
putea verifica n permanen[a
relaxarea muscular
Contactele dento dentare nu
sunt de dorit deoarece pot
duce la devierea mandibulei;
conducerea mandibulei se
oprete la primul contact;
pentru a mpiedica aceste
contacte mna stng a
operatorului, rsturnat,
cuprinde ntre police i index
arcada maxilar iar pulpa celor
dou degete care depete
pu[in fa[a ocluzal a
premolarilor mpiedic
contactele celor dou arcade.
Cele dou degete se retrag
progresiv, permi[nd primul
contact. Un efect oarecum
asemntor este ob[inut prin
plasarea policelui pe marginea
UNMANUAL
1. RAMFJORD
2. BRLL & TRYDE
3. BARELLE
51
PREMISA TEORETIC PARTICULARITI METODA
R.C. este o pozi[ie limit,
determinat osos i ligamentar
RELAXAREA MUSCULAR
se ob[ine i prin pozi[ia culcat
a pacientului.
POZ|ONAREA POSTERO
SUPEROAR A
CONDLLOR se realizeaz cu
ambele mini ale operatorului,
care au policele plasate pe
menton i indexul, bilateral,
de-a lungul marginii bazilare.
La plasarea postero
superioar a mandibulei
contribuie i gravita[ia.
pentru NREGSTRAREA R.C.
este strict necesar ajutorul
unei alte persoane, alta dect
pacientul
BMANUAL DAWSON
R.C. este o pozi[ie func[ional,
n care se
realizeaz MASTCA|A
Contactele dento-dentare pot
produce devia[ii ale mandibulei
cu ndeprtarea condililor din
R.C.. Ca i n cazul precedent,
metoda rmne rezervat
edentatului total sau pacientilor
fr ocluzie.
Cu abloanele de ocluzie nu
se poate face ns mastica[ia,
motiv pentru care tehnica
prevede aezarea pulpei
indecilor de la ambele mini
astfel nct s
depeasc pu[in fa[a
ocluzal a abloanelor n
dreptul molarilor; se cere
pacientului s strng din[ii
n timp ce operatorul i
retrage degetele, deteptnd
astfel REFLEXUL MOLAR de
pozi[ionare posterioar a
condililor.
REFLEXUL MOLAR
(LEJOYEUX)
52
PREMISA TEORETIC PARTICULARITI METODA
Pozi[ia mandibulo cranian
func[ional i independent de
din[i nu poate fi dect un raport
determinat i muscular
deoarece muchii asigur
func[ionalitatea A.D.M. R.C.
este conform defini[iei o pozi[ie
determinat numai
osteoligamentar, deci nu este i
func[ional. Pozi[ia func[ional
se numete MOCENTRC
Dei pozi[ia miocentric este
func[ional, utilizarea
mastica[iei, degluti[iei sau
fona[iei pentru identificarea
acesteia este riscant
deoarece contrac[iile muchilor
mobilizatori implica[i n actul
func[ional pot fi afectate de
spasme sau mialgii.
Se urmrete ini[ial relaxarea
muscular. Ea se realizeaz
prin stimulare electric a
muchilor maseteri i temporali
cu un aparat numit
MOMONTOR, pentru 30-40
min. La nevoie timpul de
stimulare poate fi mrit,
existnd i aparate portabile,
pe care pacientul le [ine
conectate chiar i 10-12 ore/zi;
pot fi utilizate i celelalte
metode de relaxare muscular.
Dup ce s-a indus relaxarea,
stimulii electrici pe care i
emite miomonitorul preiau n
totalitate controlul asupra
contrac[iei muchilor ridictori.
Contrac[ia este n acest caz
simetric. Prin creterea
intensit[ii stimulilor, egal
bilateral, pn cnd se
nregistreaz primul contact
dento dentar, mandibula se
plaseaz n pozi[ia miocentric
POZ|A MOCENTRC
JANKELSON
POZ|A OPTM
FUNC|ONAL este un raport
determinat muscular, ns
utilizarea miomonitorului nu
garanteaz caracterul func[ional
al raportului astfel nregistrat.
Pozi[ia optim func[ional se
poate determina prin contrac[ii
musculare neprovocate
electric, dirijate de
interpunerea unui numr
progresiv mai mare de folii
(lere) de 0.1 mm grosime,
pn cnd, suspendndu-se
contactele ocluzale posterioare
ce pot induce MALOCLUZA
DEVAT, se realizeaz
pozi[ionarea condililor
mandibulari n raportul optim
func[ional prin
TRPODZARE (sprijinul
mandibulei n trei puncte: cei
doi condili sectorul frontal,
prin intermediul foliilor de
repozitionare.
POZ|A OPTM
FUNC|ONAL (FENMANN)
53
Fig. -51
Fig. -52
Fig. -53
Exist dou tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei n R.C.:
metoda unimanual i metoda bimanual.
a1 )"TO! U*%)*UL/
Pacientul este aezat n fotoliul dentar n pozi[ia eznd (asemntoare
limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uor ntredeschis. Operatorul aplic unghia
policelui de la mna dreapt pe marginea liber a incisivilor centrali mandibulari,
cu restul degetelor cuprinznd mentonul. Degetele de la mna stng
ndeprteaz cu blnde[e buza superioar i se sprijin pe din[ii maxilari. Cu
calm i blnde[e i se recomand subiectului s lase liber mandibula, s nu
fac nimic, medicul efectund micri mici, limitate, de coborre i ridicare a
mandibulei, pe o distan[a de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind
n contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al
mandibulei spre posterior i n sus, semn al pozi[ionrii, conducerii mandibulei n
R.C..
Atragem aten[ia c la unii subiec[i manevra se realizeaz cu destul
dificultate, fapt ce nu trebuie s conduc la adoptarea unei atitudini brutale, pe
ton rstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificulttilor de conducere a
mandibulei. For[area conducerii mandibulei spre posterior i superior
declaneaz cu certitudine reac[ia invers a pacientului.
54
Fig. -54
Fig. -55 Unii autori recomand sprijinul pe menton al policelui minii drepte.
b1 )"TO! (%)*UL/
Pacientul este aezat n fotoliul dentar culcat la orizontal. Medicul este
aezat pe scaun n spatele fotoliului. Policele de la ambele mini sunt aplicate n
zona dintre buza inferioar i menton, celelalte degete ale ambelor mini
cuprinznd ramura orizonatal a mandibulei. Prin aceleai micri de deschidere
i nchidere efectuate de operator, la un moment dat se simte acelai salt de
pozi[ionare a mandibulei n rela[ie centric. Metoda bimanual ar avea avantajul
c prin pozi[ia capului mandibula s-ar afla deja ntr-o pozi[ie mai posterioar.
Consideram c ambele metode sunt valoroase, condi[iile noastre de lucru
permi[ndu-ne acomodarea cu metoda unimanual, ceea ce ne determin s o
considerm mai uor de aplicat.
Fig. -56
Fig. -57 Adep[ii metodei bimanuale sus[in c numai aceasta poate s
plaseze condilii n R.C. deoarece presiunea n jos pe menton realizeaz o
prghie de gradul avnd ca punct de sprijin inser[ia ligementelor colaterale
externe. Presiunea n sus pe menton ar avea drept consecin[ coborrea
condililor din cavit[ile glenoide. Noi apreciem c aceast observa[ie anatomic
poate fi aplicat i la metoda unimanual.
55
C.2NREGISTRAREA R.C.
a1 )"!%%L" !" )$C$"
Atunci cnd se urmrete numai nregistrarea pozi[iei de R.C., fr a fi
necesar i transferul su n laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzal
sau adaptare intraoral a restaurrilor odontale ori protetice), se folosesc medii
de marcare. Unele dintre acestea sunt alctuite dintr-un suport ct mai pu[in
rigid pe care este depus un pigment ce eviden[iaz contactele interdentare. Dei
suportul acestor medii poate fi hrtia, dar i unul textil ori din material plastic, ele
sunt cunoscute sub denumirea generic de hrtie de articulare interdentar
(hrtie de articula[ie).
Fig. -58 Marcaje ocluzale cu medii de diverse grosimi de la stnga la
dreapta 40, 120, respectiv 200 microni (Millstein si Maya, 2001)
Fig. -59
Fig. -60
-.T/+ 01 +T/&23+4/1
este caracterizat prin grosimea suportuIui, care poate varia de la cteva
sutimi pn la cteva zecimi de mm, n func[ie de utilizarea clinic. Pentru
marcarea contactelor ocluzale n R.C. se utilizeaz grosimi de cteva zeci de
microni, n timp ce, dup cum vom arta ulterior, pentru realizarea dezocluziei n
micarea de lateralitate pe partea nelucrtoare se folosete o grosime mai mare
a hrtiei de articula[ie (0.1 0.2mm).
Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafe[elor marcate de
hrtia de articula[ie, ca aceasta s fie ct mai pu[in rigid i antistatic (s nu se
ncarce cu sarcin electric static prin frecare), pentru a se putea mula pe
relieful fe[elor ocluzale. Atunci cnd hrtia de articula[ie nu este suficient de
fIexibiI, ea se ntinde ntre vrfurile cuspizilor, marcndu-le chiar atunci cnd
ele nu se afl n contact real. Pentru nregistrarea corect a contactelor ocluzale
este deasemenea esen[ial ca suprafe[ele ce urmeaz a fi marcate s fie bine
uscate n prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vat, etc.).
56
Hrtia de articula[ie poate fi activ pe una sau ambele fe[e. Hrtia de
articula[ie biactiv poate prezenta, pe cele dou fe[e, pigmen[i de culori diferite
i contrastante (rou-albastru sau rou-negru) (Hrtie cu transfer progresiv de
cuIoare); n acest caz suportul este hrtia, care poate fi perforat de un contact
ocluzal strns.
Hrtia de articula[ie bicolor are dou avantaje fa[ de cea monocrom:
permite marcarea contactelor ocluzale n dou pozi[ii diagnostice ori
micri diferite (de exemplu, n R.C. i n .M.);
eviden[iaz contactele ocluzale foarte strnse, care, prin
perforarea hrtiei, duc la apari[ia unor marcaje diferit colorate fa[
de restul marcajelor de pe arcada respectiv.
Hrtia de articula[ie are n general o l[ime de 1.5-2 cm i se prezint sub
forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m, sferturi sau
jumt[i de elips (form de hemiarcad, respectiv arcad ntreag).
Pentru aplicarea i men[inerea ntre arcade a hrtiei de articula[ie se folosesc
pense speciale (pense MLLER), care au flcile strnse n repaus, astfel nct
men[inerea hrtiei de articula[ie n pens se face fr nici un efort din partea
operatorului. n pensa MLLER poate fi fixat o por[iune de hrtie de articula[ie
corespunztoare cel mult unei hemiarcade. Hrtia de articula[ie de form
semieliptic (arcad ntreag) are nevoie de un suport special, din srm de
o[el, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte popular deoarece aplicarea
intraoral este incomod; se prefer marcajul alternativ la nivelul celor dou
hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (spray de ocluzie, cauciuc
JOFFE, despre care vom aminti n continuare). n locul pensei MLLER poate fi
folosit i o pens dentar uzual, sau, mai bine, o pens hemostat. Hrtia de
articula[ie poate fi improvizat din hrtie carbon sau indigo de bun calitate ori
din band pentru main de scris (ribbon de imprimant). Banda pentru maina
de scris este utilizabil atunci cnd tuul cu care este impregnat este uscat sau
consumat n bun msur (n caz contrar, marcajele vor fi supraextinse); n
acelai scop din[ii la care se face marcajul trebuie s fie riguros usca[i.
Arti-Fol -
BAUSCH
20m rosu
Arti-Fol -
BAUSCH
20m negru
Articulating
Paper -
BAUSCH
40m albastru
Articulating
Paper -
BAUSCH
40m rosu
Articulating
Paper -
BAUSCH
200m
albastru
Articulating
Paper -
SCHEN
200m
albastru
Articulating
Paper -
MYNOL
200m
albastru
Articulating
Silk -
BAUSCH
80m albastru
Articulating
Silk -
BAUSCH
80m rosu
Articulating
Nylon -
BAUSCH
120m rosu
minim
maxim
2.7
3.1
6.22
5.6
6.25
13.25
3.28
6.35 6.54
5.31
1.24
2.01
2.76
1.63 1.72
6.68
2.02
2.72
4.1
1.82
mm2
SUPRAFATA CONTACTELOR OCLUZALE LA MOLARUL I

Fig. -61
57
Fig. -62 O hrtie de articula[ie pu[in flexibil (h.a.) are tendin[a de a marca
preponderent vrfurile cuspizilor (1), chiar dac zonele de contact interdentar
real se afl la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se
face fie prin utilizarea unei hrtii de articula[ie ct mai sub[iri i deformabile
(antistatic) fie prin tergerea marcajului de pe una din arcade i repozi[ionarea
mandibulei fa[ de maxilar n raportul dorit. n acest fel pigmentul nendeprtat
de pe din[ii unei arcade se extinde i la antagoniti, marcnd de aceast dat
numai zonele aflate n contact real.
Fig. -63 Pensa Miller poate avea partea activ dreapt, ca n aceast
schi[, sau uor curb pentru a se putea adapta mai bine la forma unei
hemiarcade.
&1++ 01 5&326/1
ofer o posibilitate de marcare mai riguroas a contactelor ocluzale. Se
prezint sub forma unor benzi de culoare nchis, contrastant fa[ de culoarea
din[ilor, de aproximativ 1 cm l[ime i 3-4 cm lungime, i este deformabil la
temperatura cavit[ii bucale, fr ns s se topeasc. Una dintre fe[ele benzii
de cear este lipicioas, n timp ce fa[a opus este acoperit de o folie sub[ire i
lucioas din material plastic transparent. Grosimea total a benzii de cear este
de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de cear se poate face numai n asociere cu
un creion cu duritate foarte redus, astfel nct s poat marca suprafe[ele
lucioase metalice, ceramice, sau de smal[. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie
este urmtoarea:
Se usuc suprafe[ele dentare de pe hemiarcada pe care se va face
nregistrarea.
Se aeaz folia de cear cu partea lipicioas ctre hemiarcada uscati, cu
pulpa degetelor, se aplic intim pe suprafa[a ocluzal i circa 1/3 din fe[ele
laterale vestibulare i orale, pentru a stabiliza relativ banda de cear.
Se ndeprteaz stratul protector, din material plastic, de pe suprafa[a
extern a foliei de cear.
Se cere pacientului s umezeasc fa[a extern (lucioas) a foliei de
cear cu limba, ceea ce i asigur o izolare mai bun fa[ de din[ii
hemiarcadei antagoniste.
Se pot repeta eventual opera[iile anterioare pentru hemiarcada
contralateral.
58
Se conduce mandibula n R.C. printr-una din metodele prezentate anterior.
(Sistemul de marcare poate fi ns utilizat pentru orice pozi[ii mandibulo
craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte ntre din[ii celor
dou arcade, folia de cear de ocluzie se perforeaz, element foarte uor de
eviden[iat prin examen clinic direct, fapt favorizat i de culoarea nchis a
cerii (verde sau albastr), contrastant fa[ de culoarea smal[ului sau a
materialelor de restaurare.
n locurile unde folia de cear s-a perforat se coloreaz suprafa[a dentar
subjacent cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) (dermatograf sau de
anilin) dup ce, eventual, s-au uscat nc o dat suprafe[ele marcate.
Se ndeprteaz folia de cear lsnd pe din[i numai marcajele colorate cu
creionul asupra crora se intervine, eventual, prin lefuire selectiv.
Metoda aceasta de nregistrare a contactelor ocluzale este mai precis dect
cea care utilizeaz hrtia de articula[ie i totodat permite lucrul fr ajutor,
lasnd operatorului numai grija de a pozi[iona mandibula n raportul vizat (R.C.,
.M., etc. ).
Exist ns i dezavantaje ale acestei tehnici, legate n special de timpul
consumat prin schimbarea repetat a foliilor de cear i de consumul mare al
acestora.
Metoda se adreseaz n special etapelor finale ale echilibrrilor ocluzale,
cnd exactitatea marcajelor este hotrtoare.
Fig. -64
7%+8-23 01 5&326/1
reprezint o alternativ de marcare a contactelor dento dentare prin
pulverizarea unei substan[e colorate (n general se utilizeaz ca substan[ activ
oxidul ori stearatul de Zn) pe fe[ele ocluzale pe care se dorete nregistrarea.
Substan[a de marcare se terge n zonele de contact interdentar, similar cerii de
ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectiv, iar substan[ele
de marcare se pot ndeprta cu uurin[ de pe din[i. Dei marcajele sunt precise,
metoda este greoaie i nu foarte popular pentru uz intraoral; ea este
recomandat mai ales pentru echilibrarea ocluzal final, pe model, a
mac"etelor de cear a protezelor conjuncte.
,+90+ :5;;1
utilizeaz un suport de cauciuc sub[ire (asemntor celui de dig), impregnat
cu un colorant. Lama de cauciuc se men[ine cu un suport special, din srm de
o[el; utilizarea ei este similar hrtiei de articula[ie i este destinat etapelor
finale ale echilibrrii ocluzale.
C.3TRANSFERUL R.C.
59
Sunt numeroase situa[iile n care pozi[ia R.C. trebuie nu numai nregistrat,
dar i transferat pe instrumentul ce simuleaz rela[iile mandibulo-maxilare de
ocluzie (R.M.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziionarea manual a
modelelor (excep[ional), nregistrrile interocluzale, c"eile vestibulare, arcul
facial pantografic (metode grafice extraorale), gutiere stereografice (metode
grafice intraorale)
a1 POZ%-%O*$" )*UL/ )O!"L"LO$
&590/4//
Pozi[ionarea manual a modelelor (fr o nregistrare special) n R.C. se
spoate realiza numai n mod excep[ional, n urmtoarele condi[ii:
Pozi[ia R.C. s coincid cu aceea de intercuspidare maxim (%oint
&entric), dup cum vom detalia mai jos. De fapt modelele se pot
pozi[iona manual (fr nregistrare de ocluzie) numai n
intercuspidare maxim (.M.).
Pozi[ia de intercuspidare maxim s fie stabil (exist stopuri
ocluzale n toate cele 3 sectoare ale arcadelor, lateral dreapta
stnga i frontal, iar contactele ocluzale care se stabilesc la nivelul
acestor stopuri ocluzale sunt stabile)
S nu existe obstacole dentare (contacte premature sau interferen[e)
care s mpiedice pozi[ionarea mandibulei n R.C..
Modelele din ghips s fie complete (arcade ntregi) i e$acte (mai
ales fr plusuri la nivelul fe[elor ocluzale).
b1 7*$"#%ST$/$%L" %*T"$OCLUZL"
reprezint metoda de transfer a pozi[iei de R.C. cea mai frecvent
utilizat clinic. Dealtfel, nafara R.C., orice alt pozi[ie diagnostic mandibulo
cranian cu contact dento-dentar (.M. intercuspidare maxim, C.C.P. cap la
cap n propulsie, C.C.L. cap la cap n lateralitate dreapt sau stng), pozi[ii
asupra crora vom reveni ulterior, poate fi transferat n laborator cu ajutorul
nregistrrilor interocluzale.
&590/4//
n principiu, o nregistrare interocluzal reprezint o amprent a fe[elor
ocluzale (marginilor libere) ale ambelor arcade, aflate n raportul dorit (n cazul
nostru, R.C.). n aceast amprent ns, n mod obinuit, nu se toarn modele
(cu excep[ia tehnicii de amprentare bimaxilar, n ocluzie), ci se pozi[ioneaz
modele ob[inute dup alte amprente, unimaxilare. Pentru exactitatea raportrii
relative a celor dou modele, pozi[ionarea acestora n nregistrarea de ocluzie
trebuie s fie foarte precis. Aceast necesitate determin i condi[iile pe care
trebuie s le ndeplineasc o nregistrare interocluzal corect.
nregistrarea nu trebuie s depeasc ecuatorul clinic. O aten[ie deosebit de
mare trebuie acordat, n acest sens, ntinderii materialului de amprent pe
fe[ele orale ale din[ilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizrii
coronare, ecuatorul clinic este adesea plasat foarte aproape de fa[a ocluzal.
Pe fa[a vestibular nregistrarea trebuie s cuprind numai vrfurile
cuspizilor.
<+T1/+31
60
Materialul utilizat, aflat ntre fe[ele ocluzale ale din[ilor celor dou arcade, nu
trebuie s fie deformabil n timpul pozi[ionrii relative i ghipsrii modelelor n
ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de nregistrare
interocluzal (siliconi sau polieteri) este rezervat cazurilor n care pozi[ia vizat
de nregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste
contacte sunt stabile; practic numai pozi[ia de intercuspidare maxim (.M.)
ndeplinete aceste condi[ii. Celelalte nregistrri interocluzale (R.C., propulsie,
lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide.
GHIPSUL
este folosit rareori datorit dificult[ilor de manipulare; cu toate acestea
fluiditatea mare a materialului nainte de priz i rigiditatea dup priz fac
nregistrrile de acest tip exacte i sigure.
ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILE
pot fi utilizate cu succes pentru realizarea nregistrrilor interocluzale.
Acrilatele moderne au propriet[i fizice bune (modificri volumetrice de priz
cuprinse ntre -0,3 i +0,2 %, n func[ie de condi[iile de polimerizare), ns
comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, n cantitate relativ
mare i nesus[inut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste nregistrri se
impun cteva precau[ii:
nregistrrile trebuie s aib o ntindere redus (sector de arcad)
pentru a reduce modificarea volumetric absolut;
se face eventual splarea primei nregistrri fie cu nc un strat
sub[ire de acrilat, fie cu o past ZnO eugenol colofoniu.
Materialele de elec[ie pentru realizarea nregistrrilor interocluzale rmn
cele semirigide cerurile i pastele de oxid de zinc eugenol colofoniu,
utilizate separat sau n asociere
CERURILE
pentru nregistrri interocluzale trebuie s fie rigide dupa rcire, la limita la
care s permit totui o utilizare comod. Se poate folosi cear dur, sub form
de plci, destinat modelrii bazelor de proteze adjuncte, ori cear de ocluzie
special, cu sau fr inser[ie textil ori de aluminiu. Grosimea cerii de
nregistrare este de 2-3 mm. nregistrarea pe cear poate fi splat cu past
ZOE, pentru a mri exactitatea indenta[iilor.
PASTELE ZOE COLOFONIU
pot fi utilizate singure pentru realizarea nregistrrilor interocluzale numai
folosind un suport textil sau din hrtie. Suportul este n general sus[inut de un
cadru avnd forma uneia sau a dou hemiarcade care culiseaz la nivelul
mnerului una fa[ de cealalt, permi[nd astfel adaptarea dispozitivului la o
mare varietate de forme i dimensiuni ale arcadelor dentare.
O nregistrare interocluzal nu cuprinde, n general, sectorul frontal al
arcadelor, deoarece:
contactele ocluzale din zona frontal se realizeaz pe suprafe[e
reduse i nu ar avea un rol prea important n pozi[ionarea modelelor
ntr-o nregistrare de ocluzie.
absen[a materialului de nregistrare n zona frontal permite
operatorului s controleze prin examen vizual direct dac pozi[ia
mandibulo-cranian este cea vizat de nregistrare (R.C., .M.,
propulsie sau lateralitate).
61
Conducerea mandibulei n R.C. se face adesea cu dificultate, sporit nc i
mai mult de interpunerea ntre arcade a materialului de nregistrare. Din acest
motiv exist autori (Lucia, 1979) care recomand ca n zona frontal s se
realizeze mai nti un g"ida! (deprogramator) din acrilat autopolimerizabil ntins
numai n dreptul incisivilor centrali i care s uureze pozi[ionarea mandibulei n
R.C. atunci cnd se face nregistrarea propriuzis. Deprogramatorul acoper n
totalitate coroanele incisivilor centrali maxilari, pe care se men[ine fie numai prin
fric[iune, fie de ctre pacient, cu indexul aplicat pe fa[a vestibular a blocului de
acrilat, n timp ce operatorul conduce mandibula n micarea de nchidere n axa
balama terminal. Prin marcare succesiv cu hrtie de articula[ie i reducere de
pe fa[a oral a ghidajului, cu o frez pentru acrilat, se creaz un lca care s
sus[in incisivii mandibulari n pozi[ia R.C., avnd ns grija de a men[ine un
spa[iu interocluzal n zona lateral de circa 1mm, evitndu-se astfel posibilitatea
de apari[ie a unor contacte dento dentare care s devieze mandibula din R.C..
nregistrarea interocluzal nu trebuie s acopere sub nici o form pr[ile moi
deoarece acestea reprezint zone reziliente.
nregistrarea pozi[iei de R.C. se face far contacte dento dentare, deci la o
dimensiune vertical mai mare dect D.V.O., deoarece contactele dento dentare
pot duce la derapri (devieri) ale mandibulei ntr-un alt raport fa[ de maxilar.
nregistrarea R.C. la D.V.O. se poate face numai atunci cnd exist certitudinea
absen[ei obstacolelor n R.C., ceea ce se ntmpl n cazul n care arcadele
dentare sunt nlocuite cu simulatoare ideale de arcade abIoane de ocIuzie,
adic la edentatul total sau la edentatul par[ial fr ocluzie. n concluzie,
transferul pozi[iei de R.C. la dimensiunea vertical de ocluzie (D.V.O.) se poate
face numai la edentatul total sau la edentatul par[ial fr ocluzie.
n toate celelalte cazuri R.C. se nregistreaz la o dimensiune vertical mrit,
urmnd ca revenirea la D.V.O. s se fac folosind axa balama a articulatorului i
stopurile ocluzale.
T1-9/&+
Vom ncerca n continuare s prezentm succint tehnica de realizare a unei
nregistrri interocluzale n R.C., n varianta utilizat cel mai frecvent cu cear
i past ZOE, folosind i deprogramatorul LUCA. Men[ionm c tehnica este
prezentat pornind de la premisa c ntr-o etap anterioar au fost realizate
modelele complete, corect turnate i soclate, din ghips extradur, ale ambelor
arcade.
INSTRUMENTAR I MATERIALE (N ORDINEA DE UTILIZARE)
Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm)
Acrilat autopolimerizabil (pulbere i monomer), pipet pentru
monomer, spatul de ciment, recipient pentru prepararea acrilatului
(din sticl, ceramic sau silicon), carton sau plac de sticl pentru a
acoperi vasul cu acrilat n faza ini[ial de preparare.
Hrtie de articula[ie (se poate utiliza o grosime mai mare) i pens
Miller
Pies dreapt i freze pentru acrilat.
Plac de cear (special, pentru nregistrare de ocluzie sau cear
dur pentru modelarea bazelor de proteze)
Surs de cldur (bec Bunsen, spirtier, etc. )
Bisturiu (spatul de cear bine ascu[it, cutter, etc. ).
62
Spray-ul de ap aer al unitului.
Past de nregistrare (tipic past ZOE, dar se pot utiliza i polieteri
ori siliconi)
TEHNICA PROPRIUZIS
1. Pe modelul maxilar, n zona incisiv, se adapteaz folia de staniol (sau
aluminiu)
2. Se pregtete pasta de acrilat (n general este suficient un volum de 2 ml
de lichid + 4 ml de pulbere. n faza n care nu mai este lipicios, se aplic un bloc
acrilicpeste folia de staniol, modelndu-se cu degetele i o uoar pant oral,
care s urmeze aproximativ panta incisiv. Grosimea acrilatului trebuie s fie de
2-4 mm vestibular, incizal i oral. Se ateapt priza acrilatului, pe model. n vasul
n care pasta de acrilat a fost pregtit se pune ap, pentru a uura ndeprtarea
resturilor de acrilat lipite de pere[ii recipientului. Se ndeprteaz ghidajul acrilic
de pe model.
3. Se aplic deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari,
dup care se conduce mandibula n R.C., marcndu-se cu hrtie de articula[ie
contactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului. Cu freze de acrilat
corespunztoare se reduc aceste contacte, pn cnd spa[iul interocluzal din
zonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm. Se creaz concomitent o
treapt n acrilat care s stabilizeze contactele ocluzale interincisive, uurnd
astfel pozi[ionarea mandibulei n R.C.. Deprogramatorul se men[ine aplicat pe
incisivii centrali maxilari pn dup realizarea nregistrrii interocluzale de R.C..
4. Se plastifiaz placa de cear (dac se utilizeaz cear pentru baze de
proteze, aceasta trebuie aplicat n 2 straturi, avnd astfel o grosime de circa
4mm) i se taie la dimensiunile corespunztoare arcadei maxilare; se
decupeaz deasemenea zona corespunztoare incisivilor. Se aplic apoi placa
de cear peste din[ii maxilari. ndenta[iile (amprentele fe[elor ocluzale) create
astfel uureaz pozi[ionarea intraoral a plcii de cear.
5. Se replastifiaz ceara de nregistrare i se aplic intraoral. Operatorul
conduce mandibula n R.C., manevr facilitat de ghidajul acrilic. Se ateapt
circa 30 sec., apoi se rcete viguros nregistrarea, att intraoral, cu spray-ul de
ap al unitului, ct i dup ndeprtarea din cavitatea bucal, sub jet cu presiune
redus, de ap rece. Cu un bisturiu se ndeprteaz excesul de cear care
depete vrfurile cuspizilor. Se reverific intraoral nregistrarea.
6. Se usuc nregistrarea cu jet de aer, dup care, n indenta[ii se aplic un
strat subire de past ZOE i se reaplic intraoral. Se conduce din nou
mandibula n R.C.. Dup priza pasei ZOE, nregistrarea se rcete din nou i se
ndeprteaz din cavitatea bucal. Este foarte important ca pasta ZOE s fie
aplicat n strat ct mai sub[ire, deoarece depirea unor zone orict de pu[in
retentive face ca pasta (semirigid) s se desprind de pe nregistrarea de
cear; n acelai scop este permis chiar badijonarea suprafe[elor ocluzale cu
ulei de vaselin.
Exist autori care recomand, pentru siguran[a determinrii, realizarea a
dou nregistrri (deci repetarea etapelor 1-6).
nregistrrile interocluzale cu cear se pstreaz n ap rece. Pentru utilizare,
nregistrarea se adapteaz peste modelul maxilar care, s ne reamintim, a fost
ghipsat la bra[ul superior al articulatorului.
Condilii articulatorului semiadaptabil se blocheaz n pozi[ia terminal
(articulatorul func[ioneaz n aceast etap ca o balama, simulnd numai
micri de deschidere nchidere)
63
Reamintim deasemenea c pentru transferul corect al R.C. pe articulator
modelele trebuie s cuprind n ntregime cele dou arcade, s fie realizate din
ghips extradur i s nu prezinte plusuri, ndeosebi pe fa[a ocluzal (deci
amprentele dup care s-au realizat s nu fi prezentat minusuri).
Articulatorul se rstoarn cu bra[ul maxilar n sus i n indenta[iile
mandibulare ale nregistrrii de ocluzie se pozi[ioneaz ferm modelul arcadei
inferioare, solidarizndu-se provizoriu de modelul maxilar (cu freze uzate, be[e
de chibrit, etc. i cear de lipit). n aceast pozi[ie modelul mandibular se
ghipseaz la bra[ul inferior al articulatorului. Exist i sisteme de articulatoare
(de obicei modelele ARCON) la care gipsarea modelului inferior se face dup
rsturnarea articulatorului cu bra[ul maxilar n jos, dar principiul conform cruia
se utilizeaz nregistrarea mandibulo-maxilar a pozi[iei de R.C. rmne acelai.
Dac s-au realizat mai multe nregistrri de ocluzie, pentru utilizarea lor este
obligatoriu ca cel pu[in modelul maxilar s fie realizat prin sistemul spIit cast
(model detaabil), ceea ce presupune posibilitatea de separare a modelului de
bra[ul corespunztor al articulatorului. Aceast metod necesit ca soclul
modelului s fie realizat din dou pr[i detaabile, ntre care exist un sistem de
pozi[ionare relativ precis (cheie) realizat prin sculptarea n soclul modelului de
ghips a 3-4 chei avnd forma literei V pe sec[iune. Exist ns articulatoare care
au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plcu[e de montaj cu magne[i
i chei de pozi[ionare. Sistemul spIit cast are astfel dou avantaje:
permite verificarea unei montri n articulator cu o alt nregistrare de
ocluzie dect aceea utilizat la montare
permite utilizarea mai multor perechi de modele simultan; atunci
cnd se face o ghipsare obinuit a modelelor n articulator, acesta
rmne ocupat pn la terminarea lucrului la cazul respectiv.
Tehnicianul dentar ar trebui s dispun de tot attea articulatoare cte
perechi de modele are n lucru. Sistemul split cast permite practic utilizarea unui
singur articulator (instrument destul de costisitor, dealtfel) pentru toate modelele,
cu condi[ia ca tehnicianul s-i noteze n prealabil datele de programare ale
pantelor condiliene (valoarea nclinrii pantelor). Tehnica prin care se ob[in
aceste date o vom prezenta ulterior, atunci cnd vom trata micrile de propulsie
i de lateralitate ale mandibulei.
Facem deasemenea men[iunea c nregistrrile interocluzale trebuie s
cuprind un numr suficient, dar i o plasare favorabil a din[ilor restan[i pentru
a asigura stabilizarea celor dou modele la ghipsare. n cazul n care bree
edentate ntinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente, arcadele
dentare trebuie completate n vederea nregistrrii i transferului R.M.M.O., cu
abloane de ocluzie. Sabloanele de ocluzie reprezint piese protetice
intermediare ce sunt mai degrab apanajul tratamentului restaurator al
edenta[iei totale i al celei par[iale ntinse (protezate adjunct), motiv pentru care
nu vom insista asupra detaliilor de realizare i utilizare a acestora. Exist
ns situa[ii clinice la care i tratamentul restaurator protetic conjunct cere
utilizarea abloanelor de ocluzie pentru nregistrarea i transferul R.M.M.O.
64
Fig. -65 Dac materialul de nregistrare ocluzal (1) depete zonele
dentare ecuatoriale (2), pozi[ionarea modelelor este fie imposibil (pentru
materialele de nregistrare rigide), fie nesigur, nso[it de deformri (pentru
materialele elastice).
Fig. -66 Dac nregistrarea de ocluzie se extinde pe versantele externe ale
cuspizilor vestibulari (1), exit riscul pozi[ionrii incomplete a celor dou modele
(2); se poate face un control vizual direct numai dac nregistrarea se oprete,
pe fa[a vestibular, la vrfurile cuspizilor (3).
Fig. -67 Dac materialul de nregistrare interocluzal este elastic, acesta
are tendin[a s se deformeze (comprime) pn cnd ntre cele dou modele se
stabilete un numr suficient de mare de contacte. Aceast observa[ie
determin necesitatea de a folosi materiale de nregistrare cu rigiditate mare
atunci cnd ntre modele nu exist de la nceput un numr suficient de contacte
(R.C. fr contacte dento dentare, propulsie sau lateralitate).
65
Fig. -68
Fig. -69 Tehnica original presupune ca deprogramatorul s fie realizat pe
model, dup izolarea acestuia cu o folie de staniol; se poate confec[iona i direct
intraoral, din acrilat sau material termoplastic tip Stents.
Fig. -70
Fig. -71
Fig. -72 Dac materialul de nregistrare ocluzal se extinde asupra unor
zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2),
dependent de gradul rezilien[ei, consisten[a materialului, etc.. nregistrarea de
ocluzie va reflecta deformarea pr[ilor moi (3) i adaptarea sa pe model poate fi
imposibil (4). n acest caz fie se ndeprteaz din nregistrare por[iunea care
corespunde zonelor reziliente, fie se radiaz modelul din ghips n aceleai zone.
De obicei aceast problem apare n zonele distale ale arcadelor, cozile
modelelor.
66
Fig. -73
Fig. -74
Fig. -75
Fig. -76
67
Fig. -77 Placa de cear folosit pentru o nregistrare de ocluzie se
rscroiete n mod obinuit n regiunea incisiv.
Fig. -78
Fig. -79
Fig. -80
Fig. -81
68
Fig. -82 Cnd arcadele dentare sunt ntrerupte de bree edentate ntinse,
chiar dac raporturile de ocluzie sunt stabile, nregistrrile ocluzale nu ar mai
prezenta suficiente indenta[ii care s permitpozi[ionarea ferm a celor dou
modele; n acest caz arcadele se completeaz n vederea nregistrrii ocluzale
cu abloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii
nregistrrii pe care l are faptul c abloanele de ocluzie acoper preponderent
suprafe[e reziliente, ele se stabilizeaz prin acoperirea zonelor supraecuatoriale
ale din[ilor restan[i (att timp ct aceasta nu mpiedic stopurile ocluzale) i cu
ajutorul croetelor din srm.
c1 C9"%L" '"ST%(UL$"
(3) CheiIe vestibuIare reprezint o alt variant, mai pu[in utilizat, de
transfer al rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator.
Dac o nregistrare interocluzal obinuit reprezint practic amprenta fe[elor
ocluzale ale din[ilor celor dou arcade, cheia vestibular amprenteaz, dup
cum sugereaz i numele, fe[ele vestibulare ale din[ilor. Avantajul acestei
alternative l reprezint faptul c determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit
(pozi[ionarea mandibulei n .M., R.C., etc. ) se face ntr-o etap preliminar, iar
nregistrarea propriuzis se face numai ulterior. n acest fel, n momentul critic al
pozi[ionrii mandibulei, ntre arcade nu se gsete nici un material care ar
impieta att asupra tehnicii de conducere a mandibulei de ctre operator, ct i
asupra capacit[ii pacientului de a respecta indica[iile medicului. Cu toate
acestea, dup cum aminteam i mai sus, cheile vestibulare sunt pu[in utilizate
pentru transferul R.M.M.O., datorit dezavantajelor destul de serioase ale
acestei metode:
am artat i mai nainte c nregistrarea R.C. se face, n general, fr
contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea
mandibulei ntr-o alt pozi[ie dect R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare
pretinde ns ca mandibula s se men[in n aceeai pozi[ie fa[ de
maxilar, de la aplicarea vestibular a materialului i pn la priza sa,
ceea ce este virtual imposibil pentu o pozi[ie fr contacte dento
dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi
realizate practic numai pentru transferul pozi[iei de intercuspidare
maxim (.M.).
la cheile vestibulare problema legat de amprentarea zonelor
reziliente este critic.
deoarece suprafe[ele vestibulare ale din[ilor au un relief mult mai
pu[in accidentat dect suprafe[ele ocluzale, stabilizarea relativ a
modelelor este mai redus cu o cheie vestibular dect cu o
nregistrare interocluzal.
stabilizarea redus a modelor n cheile vestibulare determin
necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora s fie
rigide. Att ghipsul ct i acrilatele autopolimerizabile pun suficient
de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de
nregistrare a R.M.M.O..
69

Fig. -83 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor n raport de .M. n ocluzor,
se pot utiliza dou chei vestibulare plasate n sectoarele laterale ale arcadelor.
d1 $CUL ,C%L P*TO#$,%C
ArcuI faciaI pantografic reprezint o alternativ prin care se realizeaz att
determinarea, ct i nregistrarea i transferul R.C. la articulator. Am amintit
despre acest instrument i ca un mijloc de determinare precis a pozi[iei axei
balama terminale (ABT). Dac arcul facial de determinare se solidariza printr-o
portamprent la arcada mandibular, arcul de transfer la cea maxilar, arcul
facial pantografic reprezint o asociere a celor dou tipuri precedente. Arcul
facial pantografic prezint o component solidar cu arcada mandibular,
prevzut n general cu un sistem extraoral de 5 peni[e inscriptoare (una n plan
mediosagital i cte dou lateral, bilateral, n zona articula[iei temporo
mandibulare) i o alt parte solidar cu arcada superioar, prezentnd suprafe[e
inscriptibile corespunztoare peni[elor de pe componenta mandibular. n timpul
micrilor mandibulare, traiectoria acestora se nscrie pe suprafe[ele
inscriptibile, rezultnd 5 asemenea nregistrri: aria de deplasare a punctului
interincisiv mandibular n plan transversal (schema lui Posselt n plan
transversal) i cte dou nregistrri de deplasare ale fiecrui condil mandibular,
n plan sagital i transversal. n traseele marcate pozi[ia R.C. se poate uor
identifica Aceste nregistrri au att valoare diagnostic n sine, ct i rolul de a
permite programarea (reglarea) articulatorului individual (total adaptabil) cruia i
este destinat arcul pantografic.
e1 #UT%"$"L" ST"$"O#$,%C"
70
GutiereIe stereografice (metoda grafic intraoral) reprezint, ca i arcul
pantografic, o posibilitate de determinare, nregistrare i transfer al pozi[iei R.C.
i principiul de utilizare este asemntor cu cel al arcului pantografic: peni[ele
sunt nlocuite de 3 tije verticale, cu captul liber rotunjit, plasate frontal median i
bilateral fixate pe o gutier mandibular, iar suprafa[a inscriptibil (pe care se
aeaz past de acrilat autopolimerizabil) este solidar cu o a doua gutier
aplicat pe maxilar. Pacientului i se cere s fac, asistat de operator, diverse
micri ale mandibulei, cu i fr contacte dento dentare, n timp ce tijele
inscriptoare sculpteaz n acrilat traseele determinate de deplasrile
mandibulei fa[ de maxilar. Dup priza acrilatului de nregistrare i fixarea
gutierelor pe modelele din ghips, cele 3 tije sus[in cu ajutorul foselor acrilice pe
care le-au creat, modelele n aceleai pozi[ii relative pe care mandibula le-a avut
fa[ de maxilar n momentul nregistrrilor. Exist asemenea dispozitive
utilizabile ca atare (de exemplu sistemul "Gnathic ReIator") dar i pentru
montarea modelelor ntr-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a
acestei metode la pacientul dentat rezid n necesitatea de a asigura simultan
dou deziderate contradictorii: stabilitatea maxim a gutierelor (cu necesitatea
de a acoperi o zon ct mai mare din suprafe[ele dentare) i, pe de alt parte,
imperativul ca gutierele s nu impieteze asupra ghidajului dentar (anterior) al
micrilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat ndeosebi n
cazul n care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor sunt indemne (sau
restaurate satisfctor dpdv func[ional), n timp ce n sectoarele laterale din[ii
sunt prepara[i (lefui[i) n vederea realizrii unor restaurri protetice de mare
amploare. Astfel exist un spa[iu interocluzal n care se pot insinua elementele
de men[inere, sprijin stabilizare ale gutierelor stereografice.

Fig. -84
:1 T"9*%C ,1#1P1
Tehnica F. G. P. O variant aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin
nregistrare intraoral stereografic (n spa[iu, tridimensional) este tehnica
traiectoriilor generate funcional, cunoscut n literatura de specialitate de limb
englez sub ini[ialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica pornete de
la premisa c un articulator, orict de complex, induce aproximri i factori de
eroare n simularea micrilor mandibulare; n ultim instan[, pentru
restaurarea func[ional a unei suprafe[e ocluzale este necesar ca tehnicianul
dentar s dispun de un instrument care s permit modelului antagonist s
stabileasc fa[ de modelul pe care se realizeaz macheta viitoarei proteze
aceleai pozi[ii i deplasri func[ionale pe care mandibula le face fa[ de maxilar
N VVO.
71
Modelul antagonist poate fi nlocuit, cu acelai efect, de un model func[ional
care reprezint suma modelelor de-a lungul traiectoriilor func[ionale ale
mandibulei. Tehnica original apar[ine lui MEYER, dateaz din anii '30 i a fost
ini[ial destinat realizrii de restaurri n ocluzie echilibrat bilateral (cu contacte
dento dentare n toate cele 3 sectoare ale arcadelor, n toate micrile
mandibulare cu contact dento dentar. n anii '60 PANKEY i MANN, apoi
DAWSON, au perfec[ionat i adaptat metoda n vederea realizrii, dup aceast
tehnic, a restaurrilor conjuncte, conform principiilor ocluziei func[ionale (pe
care le vom detalia ulterior). Autorii contemporani descriu tehnici de utilizare ale
modelelor cu traiectorii generate func[ional att pentru restaurri protetice
izolate, ct i pentru pun[i ntinse (ndeosebi frontale). Principiul de ob[inere al
modelului func[ional este relativ simplu: arcada anatagonist unei (unor)
prepara[ii nu se amprenteaz n mod obinuit, static, ci n timpul deplasrilor
mandibulei semnificative din punct de vedere func[ional. Amprentarea nu se mai
poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil,
abloane de ocluzie sau pun[i provizorii acrilice, aplicate pe arcada pe care se
afl i prepara[iile. n locul indenta[iilor arcadei antagoniste se nscriu astfel n
materialul de amprent traiectorii (dre) determinate de deplasrile mandibulei.
Modelul turnat n aceste indenta[ii va fi unul func[ional i nu va mai necesita
montarea modelelor ntr-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese nc
una din calit[ile pozi[iei de R.C. i anume posibilitatea de a fi transferat pe
articulator, ceea ce permite att analiza ocluzal pe modele, ct i realizarea i
adaptarea ocluzal a lucrrilor protetice n articulator, n condi[ii asemntoare
celor din cavitatea bucal.
Fig. -85
III.2 DESCHIDEREA GURII
Revenind la micrile mandibulei n plan sagital urmrind n continuare
schema (bicuspoidul lui Posselt) se constat c prin continuarea coborrii
mandibulei (deschiderii gurii) punctul interincisiv mandibular descrie un nou arc
de cerc pn ajunge n pozi[ia de deschidere maxim a gurii (D.M.).
Pentru a se realiza deschiderea maxim a gurii, condilii mandibulari
efectueaz o micare complex de rota[ie n etajul inferior (menisco condilian) al
A.T.M., i una de avansare i coborre n etajul superior al A.T.M. (menisco
temporal). Existnd i n acest caz o micare de rota[ie, va exista prin urmare i
o ax balama, de fapt o multitudine de axe, dar nici una dintre ele nu este axa
balama terminal, condilii nemaifiind n pozi[ia de R.C..
72
Deschiderea maxim a gurii de la pozi[ia de R.C. sau .M. nsumeaz
aproximativ 40 mm. (se poate afirma c la fiecare individ distan[a normal ntre
marginile libere ale incisivilor maxilari i mandibulari la deschiderea maxim a
gurii ar fi egal cu dimensiunea primei falange a policelui ).
Pentru diagnosticul ocluzal, protocolul de examen clinic include n mod
obinuit evaluarea micrii de coborre i ridicare a mandibulei precum i a
poziiei de desc"idere ma$im a gurii.
Cunoaterea micrii de coborre a mandibulei i dimensiunea pe care
trebuie s o aib deschiderea maxim sunt importante prin semnifica[ia
modificrilor care se pot ntlni. Astfel, cunoscndu-se faptul c micarea de
deschidere a gurii trebuie s se fac dup o linie continu, strict n planul sagital,
fr a determina dureri musculare ori zgomote articulare. Orice abatere de la
aceast traiectorie, deviere spre dreapta sau spre stnga, traseu n zig zag, etc.,
semnific existen[a unor spasme musculare, suferin[e articulare, etc. care pot fi
urmarea contactelor dento-dentare defectuoase .
n acelai mod trebuie n[eleas i limitarea deschiderii gurii, de cele mai
multe ori aceasta fiind cauzat de spasme musculare ori modificri articulare
consecutive unor contacte dento-dentare defectuoase. De obicei se examineaz
modalitatea n care se fac micrile de coborre i ridicare a mandibulei, att
liber, ct i n situa[ia n care operatorul opune rezisten[ executrii acestor
micri.
Deschiderea maxim a gurii se examineaz i se msoar de obicei cu o
rigl gradat milimetric, att n pozi[ia neasistat (deschidere maxim pasiv),
ct i n pozi[ia ajutat de operator (deschidere maxim asistat).
Fig. -86 n primii 20-25mm de deschidere a gurii () din R.C., mandibula
efectueaz o micare de rota[ie pur n jurul unei axe apropiate de axa balama
terminal (A).
73
Fig. -87
Fig. -88
Fig. -89 Pozi[ia minii operatorului pentru a asista (for[a) deschiderea
maxim a gurii. O diferen[ mai mare de 4mm ntre valoarea deschiderii maxime
asistate i cea pasiv are semnifica[ie patologic implic de cele mai multe ori
o afectare muscular (Ash, 1986).
III.3 INTERCUSPIDAREA MAXIM
Pe schema (bicuspoidul) lui Posselt este marcat un punct .M. (intercuspidare
maxim), anterior de pozi[ia de R.C.. Unii autori numesc pozi[ia .M. ocluzie
centric, termen considerat de noi ca impropriu.
A. CARACTERISTICI
74
ntercuspidarea maxim (.M.) este cea mai frecvent pozi[ie
func[ional mandibulo cranian cu contact dento dentar. n .M. se
ncheie majoritatea ciclurilor func[ionale prin care se realizeaz
incizia i mastica[ia alimentelor.
n .M. se nregistreaz numrul cel mai mare de contacte dento
dentare, stabilitatea i suprafa[a cea mai mare posibil a acestor
contacte.
Datorit uurin[ei relative de determinare, nregistrare i transfer ale
pozi[iei .M., aceasta este utilizat n numeroase situa[ii clinice pentru
raportarea modelelor celor dou arcade. Exist ns numeroase
cazuri n care .M. fie lipsete, fie este instabil ori nefunc[ional,
ceea ce determin necesitatea ca raportarea modelelor, n laborator,
s se fac pornind de la o alt pozi[ie mandibulo cranian.
Determinarea, nregistrarea i transferul .M. au fost prezentate
anterior. O sistematizare a acestor posibilit[i se face mai jos.
Electromiografic, n pozi[ia .M. se nregistreaz o contrac[ie
voluntar maxim (CVM) a muchilor masticatori (ridictori ai
mandibulei). Din acest motiv .M. mai este numit poziia de for.
75
76
TIPUL NREGISTRRII
RELAIILOR MANDIBULO-
MAXILARE DE OCLUZIE
POZIIA MANDIBULO-
MAXILAR
NREGISTRAT
DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT N
LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MODELELOR
OBSERVAII
POZ| ONARE MANUAL A
MODELELOR .M. -
Pentru restaurri izolate (proteze
unitare) sau pentru pun[i dentare
scurte
AMPRENTA BMAXLAR N
OCLUZE
.M.
(1) cheie (chei) de ocluzie din ghips
(2) ocluzor (articulator balama)
(3)VERTCULATOR un sistem prefabricat (J.
F. JELENKO & Co, New Rochelle, NY), mai
sigur dect cele artizanale, de cheie de
ocluzie, n care modelele pot face numai o
micare de transla[ie n plan vertical pn n
pozi[ia de .M.)
este recomandabil mai ales
pentru restaurri izolate (proteze
unitare) sau pentru pun[i dentare
scurte
amprentele de acest tip
intereseaz mai ales un sector
de arcad
dac materialul din care se
realizeaz portamprenta este
prea vscos ( silicon sau material
termoplastic -tip Stent- insuficient
plastifiat) exist riscul de flectare
a mandibulei i coborrea
condilului ipsilateral; Dac nu
exist stopuri ocluzale la ambele
extremit[i ale prepara[iilor,
accidentul poate trece
neobservat pe model, iar
restaurarea protetic va fi nalt
n .M..
Dac portamprenta se realizeaz
din silicon chitos este obligatorie
utilizarea unui suport rigid.
NREGSTRR
NTEROCLUZALE
.M. (1) (2) (3)
(4) articulator cu pante cu nclinare fix
se pot utiliza i materiale elastice
de nregistrare
dac nregistrarea se face cu
cear este suficient grosimea
unei plci (cca 2 mm)
77
TIPUL NREGISTRRII
RELAIILOR MANDIBULO-
MAXILARE DE OCLUZIE
POZIIA MANDIBULO-
MAXILAR
NREGISTRAT
DISPOZITIVUL SAU APARATUL UTILIZAT N
LABORATOR PENTRU RAPORTAREA
MODELELOR
OBSERVAII
NREGSTRR
NTEROCLUZALE
R.C.
(2) (4)
(5) articulator semiadaptabil (cu pante cu
nclinare reglabil)
(6) articulator total adaptabil
cu nregistrarea pozi[iei R.C., la (2) i
(4) se pozi[ioneaz, n vederea
ghipsrii, modelul maxilar n func[ie de
cel mandibular, iar la (4) i (5) modelul
mandibular relativ la cel maxilar
NREGSTRR
NTEROCLUZALE PROPULSE (NCZE) (5)
se utilizeaz numai cear, la 3-4
grosimi de plac, fr past ZOE
nregistrarea acoper to[ii din[ii
(inclusiv frontalii)
nregistrarea nu se reaplic intraoral
pentru verificare
pozi[ia nregistrat nu este neaprat
pozi[ia cap la cap n propulsie
cu ajutorul acestei nregistrri se
regleaz panta (nclinarea sagital)
condilian
NREGSTRR
NTEROCLUZALE
LATERALTATE (5)
aceleai observa[ii de la nregistrarea
precedent, cu precizarea c aceasta
este utilizat pentru reglarea unghiului
Bennet (nclinarea n plan transversal
a pantelor condiliene)
CHELE VESTBULARE .M. (2) (3) (4)
NREGSTRR
PANTOGRAFCE
pozi[ii mandibulo craniene
i micri complexe
(6)
GUTERE STEREOGRAFCE pozi[ii mandibulo craniene
i micri complexe
(6)
(7) GNATHC RELATOR, dispozitiv prezentat
mai sus
F. G. P. pozi[ii mandibulo craniene
i micri complexe
(2) (3)
TWN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu
dou modele antagoniste (Teledyne Hanau,
Buffalo, NY)
78
III.4 RAPORTUL R.C. - I.M.
Despre pozi[ia de .M. s-a discutat mai sus. Aici dorim s artam c ntre cele
dou pozi[ii, R.C. i .M. pot exista rela[ii diferite, rela[ii care practic determin
cele trei variante ale schemei micrilor mandibulare n plan sagital. La
majoritatea indivizilor (n medie, 87 %), mandibula are posibilitatea s execute o
uoar glisare din pozi[ia de .M. n cea de R.C., glisare considerat fiziologic
fr nici o legtura cu deraprile mandibulei n cazul unor contacte dento-
dentare instabile.
Aceast deplasare din .M. n R.C. a primit denumirea de long centric (L.C.).
Diverii autori raporteaz dimensiuni diferite pentru distan[a pe care se
realizeaz L.C.; se pare c cifre de 0. 3-1. 3 mm sunt mai aproape de adevr.
Pentru ca aceast deplasare pe traseul R.C. .M. s fie posibil este necesar
s fie ndeplinite anumite condi[ii:
contactul dento- dentar la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile si
(deci la nivelul premolarilor i molarilor) s se realizeze de tip vrf cuspid
fund de fos;
la nivelul stopurilor ocluzale din grupul al doilea morfologia zonei imediat
infracingulare s fie reprezentat de un mic "platou" orizontal; aceast
condi[ie nu este obligatorie, n sensul n care sunt numeroase situa[iile n
care se constat clinic i electromiografic prezen[a unui Long Centric la
arcade dentare fr cingulum marcat ori cu alte raporturi dect cele ideale
n zona frontal (ocluzie adnc, inocluzie sagital, ocluzie psalidodont).
n acest sens, exist autori care consider c absen[a contactului dento
dentar n R.C. n zona frontal nu trebuie considerat patologic i chiar
n pozi[ia de ntercuspidare Maxim contactele frontale sunt slabe (o
hrtie de articula[ie mai sub[ire de 20 poate trece). Pornind de la
aceste considerente se justific i teoria ocluzal a protec[iei mutuale:
grupul frontal protejeaz sectoarele laterale ale arcadelor n toate
micrile excentrice ale mandibulei cu contact dento dentar (propulsie,
lateralitate i micri combinate), n timp ce din[ii laterali (stopurile
ocluzale de gradul i ) protejeaz de suprasarcin sectorul frontal n
pozi[iile centrice (n care for[a de contrac[ie a muchilor ridictori este
maxim) . M. i R. C. . Asupra acestor no[iuni vom reveni ns ulterior,
cnd vom prezenta cteva concep[ii asupra teoriilor ocluziei ideale i / sau
func[ionale. Numai n acest fel, prin existen[a unei anumite libert[i a
contactelor dento- dentare se poate produce glisarea mandibulei din R.C.
n .M. (facem precizarea c nu este greit nici exprimarea deplasarea
mandibulei din .M. n R.C., traiectoria realizndu-se pe acelai parcurs ca
i n cazul deplasrii din R.C. n .M.).
Posselt sus[ine c deplasarea mandibulei din .M. n R.C. se face cu uoara
coborre a mandibulei, ceea ce ar presupune ca platoul de la nivelul fundului
foselor i de la nivelul zonelor supracingulare s aib o anumit nclina[ie fa[ de
orizontal, nclina[ie cu o valoare foarte redus, care ar justifica forma de
bicuspoid a schemei sale.
79
Al[i autori, ntre care i Dawson, sus[in c glisarea mandibulei din R.C. n .M.
se face fr modificri n plan vertical (), deci traseul ar fi strict n plan orizontal.
n acest fel apare cea de-a doua variant a schemei micrilor mandibulei n
plan sagital, deci o alt variant a schemei lui Posselt.
Fie c este cu modificarea dimensiunii verticale, cum sus[ine Posselt, fie c
se produce n plan strict orizontal, fr modificarea dimensiunii verticale, cum
sus[ine Dawson, L.C. este o realitate ntlnit la aproximativ 87% dintre subiec[i.
n propor[ie mai redus, numai 13 %, glisarea mandibulei din .M. n R.C. nu
se produce, cele dou pozi[ii diagnostice i func[ionale fiind reprezentate n
acelai punct, de unde i denumirea de point centric (). Coinciden[a celor dou
pozi[ii este favorizat de existen[a unor stopuri ocluzale reprezentate de
contacte dento-dentare foarte "strnse", situa[ie ntlnit n cazul contactului
tripodic. Trebuie s facem totui precizarea c tipul de contacte care se
stabilete la nivelul stopurilor ocluzale de gradul i (vrf de cuspid fund de
fos sau tripodic) nu este "otrtor n varianta de raport ntre poziiile .&. i
/.<. '3ong &entric sau %oint &entric(= elementul determinant l reprezint, n
acest sens, A.T.M. i muchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul
c la majoritatea din[ilor laterali morfologia primar (imediat posteruptiv)
prezint versante cuspidiene abrupte i n consecin[ fose adnci, ceea ce
determin contacte ocluzale ntre versantele cuspizilor i versantele acestor fose
(mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui s orienteze raportul
R.C.-.M. spre varianta Point Centric-ului. n realitate ns majoritatea subiec[ilor
prezint Long Centric, realizat printr-o uoar abraziune la nivelul foselor i
crestelor marginale, ceea ce demonstreaz rolul hotrtor pe care l joac
A.T.M. i muchii mobilizatori n stabilirea variantei func[ionale de raport R.C.
.M.. Problema corela[iei existente ntre tipul de contacte ocluzale n regiunea
lateral i raportul .M. R.C. este critic ns la restaurrile odontale, dar mai
ales protetice, unde schema (engrama) de micri func[ionale ale mandibulei
este deja format, iar capacitatea adaptativ a A.T.M., muchilor mobilizatori ai
mandibulei i parodon[iului nu poate fi cuantificat. Cunoaterea no[iunilor de
point centric i de long centric este important att pentru analiza ocluzal la
dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioar a mandibulei, ct i
pentru practica terapiei protetice.
Astfel, avndu-se n vedere c la edentatul total se produce de regul o
tergere a oricrui stereotip al micrilor mandibulei i pentru o stabilizare
optim a protezelor totale pe cmpul protetic, arcadele dentare artificiale se
realizeaz astfel nct s se ob[in point centric, tiut fiind faptul c singurul
reper constant la edentatul total este rela[ia centric.
Ca atare, din[ii cuspida[i, premolari si molari, vor fi monta[i astfel ca
intercuspidarea maxim s se realizeze n pozi[ia de R.C., deci point centric.
80
TIPUL
RESTAURRII
PROTETICE
POZIIA DE
REFERIN PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR N
LABORATOR
TIPUL NREGISTRRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
MORFOLOGIA OCLUZAL OBSERVAII
PROTEZE
UNTARE
ZOLATE
.M.
pozi[ionare manual
amprent bimaxilar
n ocluzie pentru un sector
de arcad
nregistrare
interocluzal n .M.
chei vestibulare
tehnica F. G. P.
men[inere
manual a
modelelelor n
.M.
modele
sectoriale cu
cheie (sau chei)
de ocluzie
articulator
balama (ocluzor)
verticulator
ocluzor cu
dou modele
antagoniste
(pentru F. G. P. )
conform morfologiei ocluzale
a din[ilor antagoniti i
omologi
PUNTE (cu
ntindere redus)
.M. idem. idem
articulator
cu pante cu
nclinare
medie
conform morfologiei ocluzale
a din[ilor antagoniti i
omologi;
adesea apar migrri ale
din[ilor antagoniti care
determin necesitatea
remodelrii lor coronare
preprotetice
81
TIPUL
RESTAURRII
PROTETICE
POZIIA DE
REFERIN PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR N
LABORATOR
TIPUL NREGISTRRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
MORFOLOGIA OCLUZAL OBSERVAII
PROTEZ
PAR|AL
MOBLZABL
(fr ei
terminale)
.M. idem idem
se folosesc din[i prefabrica[i,
adapta[i de tehnician
morfologiei ocluzale a
din[ilor antagoniti;
i aici apar frecvente migrri
ale din[ilor antagoniti care
determin necesitatea
remodelrii lor coronare
preprotetice
PROTEZ
TOTAL
R.C. (exist autori
strini care recomand
realizarea, prin
remontarea protezelor
ntr-un articulator
mediu i echilibrare
intraoral direct a
unui Long Centric)
nregistrare de R.C.
nregistrare a D.V.O.,
pornind n general de la
DVR i cu ajutorul unor
teste antropometrice,
func[ionale (fizionomice,
fonetice) sau
electromiografice
nregistrare a ghidajului
anterior (numai n ceea ce
privete pozi[ia i direc[ia
marginilor incizale), cu
ajutorul unor teste
func[ionale (fonetice i
estetice)
ocluzor (dup
practica
romneasc)
articulator
semiadaptabil
(unii autori)
se utilizeaz garnituri de
din[i (adapta[i eventual
morfologiei ocluzale a
din[ilor restan[i de pe arcada
antagonist)
att nregistrarea R.C., cea
a D.V.O. i a ghidajului
anterior se fac la nivelul
abloanelor de ocluzie
dac pentru montare se
utilizeaz un articulator
mediu, este necesar i
utilizarea arcului facial de
transfer corespunztor
autori strini recomand
realizarea, la proteza total,
a echilibrului bilateral
(contacte n toate cele 3
sectoare ale arcadelor) n
micrile excentrice ale
mandibulei; coala
romneasc neag rolul
func[ional al acestor micri
82
TIPUL
RESTAURRII
PROTETICE
POZIIA DE
REFERIN PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR N
LABORATOR
TIPUL NREGISTRRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
MORFOLOGIA OCLUZAL OBSERVAII
PUN| DENTARE
NTNSE,
MULTPLE SAU
TOTALE
R.C. i asigurarea, prin
protezare a Long
Centricului
arc facial de transfer
nregistrare de R.C.
nregistrarea ghidajului
anterior
nregistrrile necesare
programrii pantelor
condiliene (nregistrare de
propulsie i cte o
nregistrare de lateralitate)
sau nregistrri
pantografice ori
stereografice
articulator
semiadapta
bil
articulator
total
adaptabil
n zona lateral se
realizeaz n general
contacte ocluzale de tip vrf
de cuspid fund de fos,
evitndu-se astfel contactele
rigide tripodic i contactul
ntre cuspizi i crestele
marginale
n zona frontal se
realizeaz n general
contacte stabile, prin
modelarea adecvat a
cingulum-ului la nivelul
frontalilor maxilari
se urmrete asigurarea
ocluziei mutual protejate
83
Cu totul altfel trebuie pus problema n cazul protezrilor fixe, fie c este
vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie c este vorba de restaurri ale
arcadelor cu ajutorul pun[ilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului
dentar morfologia ocluzal a microprotezelor i corpului de punte este mai uor
de realizat cu contacte dento-dentare ntinse n suprafa[ (contacte n suprafa[
sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizeaz prin dou modalit[i:
Se picur cear fierbinte pe fa[a ocluzal a bonturilor de pe modelul de lucru,
dup care, n intervalul n care aceast cear mai este nc plastic, se
preseaz modelul arcadei antagoniste peste ceara de machet, prin apropierea
bra[elor ocluzorului sau articulatorului ori prin strngere la nivelul cheii de
ocluzie. Modelul antagonist a fost n prealabil izolat (prin umezire sau cu solu[ii
speciale) i va imprima n acest fel indenta[ii la nivelul machetei
n acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul n
suprafa|. Tehnicianul ndeprteaz apoi ceara n exces i modeleaz prin
radiere un relief ocluzal anatoform. Prin aceast ultim manoper, suprafa[a de
contact real dintre machet i antagoniti se reduce (), ns nu suficient pentru a
permite libertatea pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se
stabilete preponderent ntre versantele cuspizilor i versantele foselor
antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Aceast metod, de
presare la cald a fe[elor ocluzale ale machetelor are cteva dezavantaje:
Crete riscul de deformare a machetei (coroane largi) dac ceara
nu este suficient plastifiat
Creaz, dup cum am artat, contacte ocluzale ntinse n suprafa[,
rigide, care nu permit un eventual L.C.
Determin modelarea unor cuspizi linguali mandibulari ridica[i (),
care au consecin[e negative att asupra aspectului fizionomic al
restaurrilor, ct i asupra modalit[ii n care din[ii particip la
conducerea micrii de lateralitate (apar astfel interferen[e lucrtoare
n lateralitate, dup cum vom arta ulterior).
A doua metod utilizat adesea pentru modelarea machetelor din cear este
cea care folosete elemente ocluzale prefabricate, din cear sau din rini
termoplastice. Acestea se adapteaz n spa[iul protetic prin plastifiere, radiere
i/sau adi[ie de cear. i n acest caz se ob[in n general contacte ocluzale la
nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul.
Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea
prin adi[ie de cear, dar numai cu modelele montate cel pu[in ntr-un articulator
semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metod cronofag iar la lucrrile la care
fa[a ocluzal este realizat din ceramic tehnica nu se poate practic aplica, L.C.
se asigur n mod obinuit i prin primele dou metode de modelaj, atunci cnd
modelele sunt montate ntr-un articulator semiadaptabil.
84
Pentru cazurile n care se utilizeaz instrumente de raportare a R.M.M.O. mai
simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cu pante medii), L.C. se poate
asigura (men[ine) numai printr-un efort suplimentar de adaptare intraoral a
restaurrii protetice. Dac prin protezare nu se poate men[ine L.C. ar nsemna
s se creeze practic un raport Point Centric, situa[ie nefavorabil din mai multe
motive: majoritatea subiec[ilor, 87 %, au L.C., iar realizarea lucrrilor fixe n PC
le va da o senza[ie de ncorsetare, de lipsa de confort ocluzal, aceti pacien[i se
vor sim[i bine numai n pozi[ia culcat (decubitus dorsal), pozi[ie n care
mandibula se plaseaz n R.C.; pe de alt parte, orice lucrare protetic fix
necesit retuuri ocluzale inclusiv dup cimentare, iar corectarea contactelor
dento-dentare se face mult mai uor n cazul unor contacte vrf cuspid-fund de
fos dect n cazul contactelor tripodice. Ca urmare, toate lucrrile protetice fi$e
se vor realiza astfel nct s e$iste posibilitatea 3.&.. La pacien[ii care au avut
point centric, iar lucrarea protetic fix asigur L.C., nu apare nici un
inconvenient: subiectul respectiv nu va foIosi L.C. creat.
;
<;
=;
>;
?;
@;
A;
(%)
(mm)
Distanta sagitala
RC M
Distanta laterala
RC M
Modificarea DVO
intre RC si M
Distanta sagitala RC M
29 30 27 9 3 2
Distanta laterala RC M
59 27 10 2 1 1
Modificarea DVO intre RC si M
38 28 23 6 4 1
0 0.5 1 1.5 2 2.5

Fig. -90 Rezultatele unei evaluri a raportului R.C. .M. pe un lot de 405
copii cu vrsta cuprins ntre 7 i 15 ani (Ash, 1987) cit. de Zarb
Facem precizarea c pentru realizarea glisrii mandibulei din R.C. n .M., deci
pentru realizarea L.C., pe lng condi[iile morfologice necesare la nivelul
cuspizilor de sprijin, exist i la nivelul articula[iei temporomandibulare un foarte
mic "joc" al condilului, care se poate mica ntre marginea anterioar i cea
posterioar a discului (meniscului) articular.
Dar, i aceasta considerm c este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm
la nivelul din[ilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabil atunci
cnd L.C. se face cu modificarea D.V.O..
Dup cum s-a artat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul
contactelor cuspid-fos trebuie s existe o anumit libertate a vrfului cuspidului
n interiorul fosei. Aceast libertate permite i o foarte mic glisare din .M. n
lateralitate, glisare fiziologic cunoscut sub denumirea de wide centric. Deci
long centricul mpreun cu wide centricul sunt posibile atunci cnd exist o
anumit libertate n centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de
freedom n centric.
85
nc din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfunc[iei mandibulo
craniene deraparea lateral a mandibulei ntre pozi[iile R.C. i .M.. Studiile
ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul c toleran[a
(capacitatea de adaptare n limite fun[ionale) muchilor mobilizatori i A.T.M.
este mai mare la deplasrile n plan sagital dect fa[ de cele laterale.
Pozi[ia de R.C. este, aa cum s-a artat o pozi[ie func[ional destul de
frecvent, ea realizndu-se atunci cnd este necesar triturarea alimentelor dure
i n timpul degluti[iei. Pozi[ia de intercuspidare maxim (.M.) este ns mult mai
frecvent n timpul micrilor func[ionale ale mandibulei.
La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. .M. poate fi msurat cu destul
de mare exactitate cu condi[ia ca metoda de determinare a R.C. s aib un
grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari ns,
determinarea precis a varia[iei pozi[ionale este practic imposibil in vivo, ceea
ce face ca subiectul raportului optim al restaurrilor protetice s fie nc disputat
n literatur. Dac acceptm c R.C. reprezint pozi[ia ideal pentru A.T.M. i
sistemul neuro-muscular iar .M. se gsete la majoritatea subiec[ilor anterior
R.C., n cazul n care condilii mandibulari s-ar deplasa ntre cele dou pozi[ii pe
un traseu similar celui urmat de din[i ar avea semnifica[ia unui posibil conflict
ntre pozi[ia restaurrilor protetice i cea de echilibru neuro-muscular. Studii
experimentale in vitro arat ns c n condi|iiIe eIiminrii interferen|eIor
ocIuzaIe pe traseuI R.C. - I.M. depIasarea codiIiIor ntre ceIe dou pozi|ii
este minim.
(Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi
(Wilson si Nairn, 1989) i ajung, pe baza msurtorilor varia[iei de pozi[ie a
condililor pe un articulator semiadaptabil SAM la urmtoarele rezultate (pentru
18 cazuri):
Deplasare medie (mm)
ni[ial Dup ndeprtarea
interferen[elor R.C. .M.
Distan[a R.C. .M.
0.70.3 (limite 0.4-
1.5)
0.20.1 (limite 0-0.5)
Deplasarea condilian
10.4 (limite 0.6-2.4) 0.20.1 (limite 0-0.5)
86
TABELUL III-5
n condi[iile unei deplasri fiziologice minime a condililor ntre R.C. i .M.
este ra[ional ca toate procedurile reconstructive majore s fie realizate n R.C.,
men[innd cu ajutorul unor contacte frontale favorabile posibilitatea L.C.
III.5 OCLUZIA DE OBINUIN - OCLUZIA DE
NECESITATE
Atunci cnd pe traseul de la R.C. la .M. exist un contact dento- dentar
defectuos care se constituie ntr-un obstacol ("interferen["), se declaneaz
contrac[ii musculare reflexe n scopul evitrii obstacolului, iar efectul se
materializeaz prin devierea mandibulei care va ajunge ntr-o alt pozi[ie de
intercuspidare maxim. Acelai efect modificarea pozi[iei de .M. poate s
apar i ca urmare a unui obstacol pe traseul de ridicare a mandibulei
(nchiderea gurii), obstacole produse prin aplicarea unor proteze unitare sau
obtura[ii "nalte" sau prin dureri la presiunea n ax asupra unui dinte.
ncercarea de evitare a acestor obstacole ocluzale oblig mandibula s
oclud ntr-o intercuspidare de necesitate sau ocIuzie de necesitate. Dac
obstacolul este depistat la scurt timp dup instalarea lui i este ndeprtat prin
lefuire selectiv sau prin nlturarea durerii, mandibula revine la traiectoria ei
normal i va putea s realizeze .M. optim. Dac ns obstacolul ac[ioneaz o
perioada mai lung de timp se instaleaz intercuspidarea maxim de
obinuin|a sau ocIuzia de obinuin|. Factorul perturbator al dinamicii
mandibulare (obstacolul) solicit astfel un efort de adaptare a structurilor
aparatului dento maxilar. Se produc astfel reac[ii de rspuns din partea tuturor
componentelor A.D.M., ce pot determina adaptarea morfologic i func[ional la
noua situa[ie. Astfel, un obstacol n .M. poate determina la nivelul:
din[ilor uzur func[ional
sistemului neuro-muscular modificarea func[ional a engramei
masticatorii
parodon[iului migrri de amplitudine redus
A.T.M. remodelarea adaptativ a suprafe[elor articulare
Aceast capacitate, de autoadaptare morfologic i func[ional
reprezint dealtfel una dintre func[iile majore ale A.D.M.. Adaptarea n limite
func[ionale nu reprezint, din pcate, singura alternativ de rspuns din partea
A.D.M., la obstacolele dentare de dinamic mandibular; n aceste cazuri se
instaleaz simptomatologia tulburrilor cranio-mandibulare. Oricare ar fi
rspunsul A.D.M. (adaptare sau T.C.M.), depistarea i ndeprtarea tardiv a
obstacolului (dup instalarea .M. de obinuin[), nu mai determin revenirea
mandibulei la traseul ei anterior spre .M.
Aceasta se ntmpl din cauza unui fenomen de adaptare neuromuscular,
ceea ce determin modificarea engramei micrilor mandibulei. Dei ocluzia de
obinuin[ poate s func[ioneze mul[i ani la fel de bine ca aceea ini[ial, la un
moment dat ea poate s provoace fenomene patologice la nivelul din[ilor,
muchilor sau articula[iei temporo-mandibulare. Pentru acest fenomen exist
dou explica[ii:
87
Echilibrul func[ional realizat n raporturile nou create prin ocluzia de
obinuin[ este mai precar dect cel ini[ial, n sensul n care sumarea
unor noi factori disfunc[ionalizan[i din punct de vedere ocluzal
(obstacole) se poate compensa din ce n ce mai greu.
Odat cu trecerea anilor, capacitatea general de adaptare a
organismului este progresiv mai redus.
Rezumnd se poate spune c ocIuzia (I.M.) de necesitate este o .M.
diferit de cea ini[ial care se instaleaz din cauza unui obstacol recent;
atitudinea practic fa[ de aceste obstacole (multe din ele iatrogene, dealtfel)
este evident: nlturarea precoce a obstacolului, care duce i la reinstalarea
.M. ini[iale. Altfel spus, tratamentul (sau, mai bine, prevenirea apari[iei) ocluziei
de necesitate se face prin echilibrarea ocluzal final, care urmeaz aplicrii
oricror restaurri odontale sau protetice
OcIuzia (I.M.) de obinuin| este o .M. diferit de cea ini[ial, care se
instaleaz din cauza unui obstacol persistent mult timp, care produce i
modificarea engramei micrilor mandibulare, astfel c depistarea i
ndeprtarea tardiv a obstacolului nu este urmat i de revenirea mandibulei la
.M. ini[ial (tocmai pentru c s-a modificat i engrama). n acest caz atitudinea
practic a operatorului trebuie s fie mai nuan[at, [innd cont de cteva
elemente:
Pot exista situa[ii n care adaptarea func[ional la noile raporturi
ocluzale induse de un obstacol este foarte bun i nu necesit
interven[ie terapeutic. Din pcate ns aceste cazuri sunt rare i nu
pot fi practic anticipate. De exemplu, este ra[ional din punct de
vedere practic ca o protez ce a constituit probabil un obstacol
ocluzal (ex. o coroan de nveli tan[at), dar cimentat de 20 de
ani i nc adaptat marginal, s nu fie nlocuit numai pentru
incorectitudinea reliefului ocluzal; n acelai timp ns este ira[ional
s se aplice sau s se men[in o protez necorespunztoare din
punct de vedere ocluzal, cu speran[a, din partea operatorului, c se
va produce adaptarea func[ional complet.
Chiar n cazurile n care se constat compensarea func[ional n
raporturi ocluzale evident modificate, sumarea unor noi factori
poten[ial patogeni (obstacole ocluzale morfologice sau func[ionale,
stress, etc. ) pot declana cu uurin[ apari[ia simptomatologiei
Disfunc[iei Mandibulo Craniene.
nterven[ia terapeutic ocluzal nu se mai poate limita numai la
ndeprtarea obstacolului ini[ial.
Tratamentul ocluziei de obinuin[, atunci cnd se indic, nu
urmrete neaprat revenirea la raporturile ocluzale ini[iale.
Obiectivele sale sunt:
o amendarea simptomatologiei T.C.M.
o func[ionalitatea A.D.M., satisfctoare pentru pacient
o stabilitatea ocluzal (absen[a migrrilor dentare, altele dect
cele adaptative pentru abraziunea func[ional)
Tratamentul ocluziei de obinuin[ este de fapt inclus n etapa de echilibrare
ocluzal preliminar (preprotetic)
Deoarece tratamentul este de multe ori laborios, ndelungat i costisitor,
motivarea pacientului n acest sens este esen[ial.
88
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI OBSERVAII
89
OCLUZA DEAL 1. A.D.M. este morfologic integru.
2. ntre din[ii celor dou arcade
exist raporturi ideale (curbe de
ocluzie, supraacoperire, cheile
ANGLE la molari i canini)
3. n .M. stopurile ocluzale din
zona lateral articuleaz cu crestele
marginale antagoniste (cu excep[ia
cuspizilor disto vestibulari mandibulari
i a celor meziopalatinali maxilari,
care articuleaz n fosele centrale
antagoniste); din[ii frontali se afl n
contact uor.
4. Arcadele dentare sunt
armonizate cu procesele alveolare i
baza osoas a celor dou maxilare.
5. For[ele ocluzale func[ionale se
transmit de-a lungul sau ct mai
aproape de axul lung al din[ilor.
6. Parodon[iul este integru.
7. Ocluzia este stabil (din[ii nu
migreaz altfel dect prin deplasri
func[ionale compensatorii pentru
abraziune, avnd amplitudine
redus).
8. Abraziunea nu depete nivelul
caracteristic vrstei subiectului.
9. Men[innd capul vertical,
nesus[inut, subiectul poate strnge
din[ii n .M. ferm, de repetate ori.
10. ntre .M. i R.C. exist fie
coinciden[, fie un decalaj mai mic de
1mm, n plan sagital.
11. n micarea de propulsie a
mandibulei cu contact dento dentar,
se produce dezocluzia din[ilor laterali.
12. n micarea de lateralitate a
mandibulei cu contact dento dentar
se produce dezocluzia din[ilor laterali
pe partea nelucrtoare (partea opus
celei de care se face lateralitatea)
13. n micarea de lateralitate, pe
partea lucrtoare, exist contact ntre
canini, la care se poate aduga
contactul ntre una sau mai multe
perechi de din[i laterali.
14. n rela[ia de postur a
mandibulei exist inocluzie la nivelul
tuturor din[ilor.
15. Toate func[iile legate de A.D.M.
(mastica[ia, degluti[ia, fona[ia,
fizionomia i respira[ia) se realizeaz
satisfctor pentru subiect.
16. Tonusul muchilor masticatori se
men[ine la valori electrice sczute n
rela[ia de postur a mandibulei
(activitatea electric parafunc[ional
este minim)
17. A.D.M. dispune de capacitate de
autoadaptare la naintarea n vrst i
la unii factori disfunc[ionalizan[i.
18. Mastica[ia se face satisfctor,
bilateral
i
.
este contraindicat nlocuirea
termenului cu cel de O.
NORMAL
NU reprezint majoritatea
statistic a cazurilor
(dimpotriv, subiec[ii cu acest
tip de R.M.M.O. sunt foarte
rari)
90
OCLUZA
FUNC|ONAL
1. Ocluzia este stabil.
2. Mastica[ia, fona[ia i nivelul
fizionomic pe care l asigur din[ii
celor dou arcade sunt acceptabile
pentru subiect.
3. Nu exist semne de suferin[
dentar, parodontal, muscular sau
articular care pot fi atribuite
solicitrilor ocluzale.
difer prin una sau mai multe
caracteristici de ocluzia ideal
este adaptat mediului specific
i satisfctoare func[ional
pentru subiect.
Poate coexista cu o anomalie
dento maxilar, dar i cu
activit[i parafunc[ionale, dar
toate componentele A.D.M. se
adapteaz satisfctor.
Nu necesit interven[ie
terapeutic.
OCLUZA
NEFUNC|ONAL
1. Exist semne de suferin[
dentar, parodontal, muscular sau
articular care pot fi atribuite
solicitrilor ocluzale.
2. nclude i situa[iile n care
pacientul are acuze referitoare la
mastica[ie, fona[ie ori aspectul
fizionomic pe care l ofer arcadele
dentare
O. nefunc[ional nu presupune
neaprat existen[a unor
modificri anatomice ale
rela[iilor ocluzale, ci poate fi
determinat i de activit[i
nefunc[ionale (R.M.M.O. sunt
corespunztoare structural, dar
necorespunztoare func[ional)
OCLUZA
TERAPEUTC
1. reprezint rezultatul modificrii
terapeutice a unei O.
NEFUNC|ONALE pentru a se
ncadra cel pu[in n parametrii O.
FUNC|ONALE
presupune, cteodat,
realizarea unor modificri
structurale ocluzale rare sau
inexistente N VVO, cum ar fi
de exemplu relieful ocluzal cu
fose ntinse, plate, i cuspizi
nal[i i ascu[i[i, (pentru a
permite freedom in centric)
(TABELUL 2)
i
principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este
fidela
91

Fig. -91 Condylar Position ndicator (SAM Prazisiontechnik)
Fig. -92
Fig. -93
92
Fig. -94
Fig. -95
Fig. -96
Fig. -97
Fig. -98 La arcadele naturale, adesea, cuspidul lingual al primului premolar
mandibular este n inocluzie fa[ de din[ii antagoniti.
93
Fig. -99 Cnd macheta unei coroane la nivelul premolarilor mandibulari se
realizeaz prin tan[area modelului antagonist n ceara de machet (2),
cuspizii linguali rezulta[i sunt mult mai nal[i dect la denti[ia natural (1).
Fig. -100 O situa[ie de necesitate...
Fig. -101 ... poate deveni dup un timp una de obinuin[.
Fig. -102 Obstacolele de dinamic mandibular pot duce ns la apari[ia
izolat sau n asociere, a unor semne i simptome ale T.C.M.
94
III.6 RELAIA DE POSTUR A MANDIBULEI
Analiznd schema micrilor mandibulare n plan sagital (schema lui Posselt)
se poate observa un punct marcat cu litera "R.P.". Este vorba despre o alt
pozi[ie diagnostic a mandibulei, fr contact dento-dentar, raportul de postur.
Aceast pozi[ie se afl pe traseul de la intercuspidare maxim la deschiderea
maxim, traseu dup care se face n mod obinuit micarea de nchidere a gurii.
Se cunoate
i
faptul c din[ii celor dou arcade stabilesc n condi[ii normale
contacte pentru o perioad foarte scurt de timp, n cursul a dou acte
func[ionale:
Pentru triturarea alimentelor din[ii se gsesc n contact real cteva minute zilnic.
Uzual, for[ele care se exercit n mastica[ie ntre din[ii naturali ai celor dou
arcade au valori medii de circa 20 kgF (putndu-se ns ajunge i la 400 kgF) i
sunt intermitente (cu o medie de 70-80 de cicli/min, circa 0. 1 sec pentru un ciclu
masticator) (Gibbs et al., 1986)
n degluti[ia unui bol alimentar consistent, n mod obinuit, din[ii celor dou
arcade se afl deasemenea n contact. Acest contact se face de cteva sute de
ori zilnic (Mohl et al., 1988) (cu o frecven[ nocturn mult redus datorit
diminurii cantit[ii de saliv secretate), dureaz mai mult dect n mastica[ie
(1sec./ciclu, ceea determin un timp total de contact de cteva minute), iar ntre
din[i se exercit for[e medii de 6-8 kgF (Carlsson si Helkimo, 1983). Degluti[ia
lichidelor sau a unui bol alimentar de consisten[ sczut se poate face fr
contacte dento dentare i fr ca acest lucru sprezinte semnifica[ie patologic
(Zarb, 1982).
Fiziologic, numai n mastica[ie (incluznd aici i incizia alimentelor) i n
degluti[ie se stabilete contactul dento dentar.
n fona[ie exist momente n care spa[iul dintre din[ii celor dou arcade
coboar sub 1mm, ns contactul dento dentar efectiv lipsete. Aceast situa[ie
intervine la pronun[ia fonemelor fricative (emise prin expulzia aerului prin spa[ii
reduse, oblignd astfel mandibula s ocupe o pozi[ie apropiat de maxilar);
dintre consoanele fricative, pozi[ia cea mai ridicat a mandibulei se stabilete
la sibilante -s i z.
Cel mai mic spa[iu interarcadic din fona[ie (la pronun[ia consoanelor
sibilante) poart numele de spa|iu minim de vorbire. n condi[ii clinice uzuale
nu se face o determinare a valorii pe care o are spa[iul minim de vorbire, ci se
verific numai existen[a acestui spa[iu la arcade dentare artificiale (restaurri
protetice. sau abloane de ocluzie). Dac D.V.O. la care se realizeaz
protezarea (D.V.O. determinat prin alte metode, dup cum vom arta n
continuare) este mai mare dect cea real, la pronun[ia consoanelor sibilante
din anumite cuvinte cheie (de exemplu, MSSSP), din[ii intr n contact (se
ciocnesc), ceea ce reprezint un indiciu important pentru necesitatea de a
diminua D.V.O.. Detalii asupra tehnicilor de realizare i utilizare a testelor
fonetice sunt prezentate ndeosebi n lucrrile referitoare la protezarea total; la
edentatul total, srcia sau chiar absen[a reperelor referitoare la R.M.M.O.
determin necesitatea de a folosi asemenea evaluri, care au, totui, intervale
de variabilitate relativ mari. n concluzie, n fona[ie normal nu trebuie s existe
contact interarcadic, iar testele fonetice pentru spa[iul minim de vorbire
reprezint unul dintre criteriile de verificare a exactit[ii determinrii D.V.O..
i
Cifrelor prezentate in continuare li se prezinta sursa de documentare
95
n majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore, mandibula se gsete n rela[ia
de postur, iar ntre din[ii celor dou arcade exist un spa[iu liber, spa[iul de
inocluzie fiziologic, spa[iul de repaus, sau free way space sau lee way space.
La acelai subiect exist mai multe pozi[ii de postur ale mandibulei (Mohl
et al., 1988), dependente de vrst, pozi[ia corpului (ortostatism / clinostatism),
de unele stri fiziologice (veghe, somn, momente de concentrare mare a
aten[iei, efort fizic) sau patologice (algii, unele tratamente medicamentoase,
etc.). Una dintre aceste pozi[ii este diferen[iat taxonomic n literatura de
specialitate: raportul de postur postural (raportul de postur) a mandibulei.
Acest raport se nregistreaz la subiectul relaxat, n pozi[ie vertical sau
eznd (cu sptarul fotoliului vertical i capul nesprijinit de tetier). Rela[ia de
postur este numit n literatura de specialitate i pozi[ie de rapaus, de repaus
fiziologic, de postur sau pozi[ia clinic de repaus. Chiar n condi[ii clinice de
determinare relativ controlate, raportul de postur a mandibulei prezint, dup
cum artam anterior, o mare variabilitate.
Raportul de postur este determinat de contrac[ia tonic a muchilor
ridictori i cobortori ai mandibulei, deci nu este vorba de un "repaus" muscular
ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Au existat autori, ndeosebi n
deceniile trecute, care au sus[inut c raportul de postur a mandibulei este
men[inut pasiv, prin elasticitatea unor structuri conjunctive fascii, aponevroze,
ligamente i tendoane (Yemm, 1969). Argumentele n acest sens le ofer
activitatea electric redus a muchilor mobilizatori ai mandibulei (determinat
prin electromiografie), precum i men[inerea relativ a pozi[iei de postur a
mandibulei la animalele de experien[, la scurt timp dup sacrificare. Majoritatea
studiilor prezint ns concluzii concurente ctre un mecanism activ de realizare
a pozi[iei de postur a mandibulei, prin uoara contrac[ie a muchilor ridictori ai
mandibulei (Moller, 1974). Pentru aceast teorie argumentele sunt mai
numeroase:
activitatea electromiografic a muchilor ridictori ai mandibulei n
rela[ia de postur este prezent
experimente pe animale demonstreaz activitatea neuronilor din
nucleul motor al nervului trigemen atunci cnd mandibula se gsete
n rela[ie de postur
coborrea relativ a mandibulei, fa[ de maxilar, la majoritatea
subiec[ilor, n timpul somnului
raportul de postur efectiv (electric) este diferit de cea de postur;
repausul electromiografic se nregistreaz la un spa[iu interarcadic
mai mare dect n raportul postural (cca. 8-10mm n zona incisiv)
pozi[iile de postur ale membrelor sunt deasemenea active din punct
de vedere electromiografic
Mecanismele prin care se realizeaz contrac[ia muscular n raportul de
postur nu sunt complet elucidate, fiind implicate probabil reflexe monosinaptice
de flexie, reflexe polisinaptice cu punct de pornire n receptorii articula[iei
temporo mandibulare, dar i reflexe legate de respira[ie (s-a observat c la
subiec[ii cu respira[ie oral, raportul de postur este relativ cobort fa[ de cei cu
respira[ie nazal) (Mohl et al., 1988)
96
Raportul de postur a mandibulei nu are aplicabilitate clinic direct.
Utilizarea sa este legat de o metod de evaluare indirect a D.V.O.. Cnd
D.V.O. lipsete (la edentatul total sau la edentatul par[ial fr ocluzie) sau exist,
din partea operatorului, suspiciunea c D.V.O. a fost modificat prin diminuare
(iatrogen sau prin abraziune patologic accelerat) sau prin supradimensionare
(iatrogen), evaluarea sa se face cu ajutorul unor teste func[ionale corelate cu
msurtori antropometrice ().
ACTUL
FUNCIONAL
IMPLICAT
PRINCIPIUL TESTULUI DE EVALUARE
A D.V.O.
OBSERVAII
MASTCA|A Dac se gsete dimensiunea vertical
i

la care se ob[ine cea mai mare for[ de
contrac[ie a muchilor masticatori
(Contrac[ia Voluntar Maxim CVM),
aceea este D.V.O..
Msurtorile se fac prin
electromiografie, testnd diverse
valori pentru D.V.O.
FONA|A La pronun[ia unor foneme, dimensiunea
vertical este aproape egal cu D.V.O.
Evaluarea se face cu ajutorul
unor cuvinte cheie, ce includ
consoane fricative sibilante
n fona[ie normal, arcadele
dentare nu trebuie s intre n
contact
Testul nu determin, ci verific
D.V.O., determinat prin alte
metode
DEGLUT|A La sfritul fazei orale a degluti[iei,
mandibula se pozi[ioneaz fa[ de
maxilar n raportul de postur. Aceasta
este utilizat mai departe pentru
evaluarea D.V.O. (vezi mai jos)
Ca i n cazul testelor fonetice,
nici degluti[ia nu poate fi utilizat
direct pentru evaluarea D.V.O.
(degluti[ia se poate realiza la valori
diferite ale dimensiunii verticale
FZONOMA ntre nl[imea etajelor fe[ei trebuie s
existe propor[ionalitate
Exist i variante matematice ale
armoniei geometrice care ar trebui
s existe ntre componentele
viscerocraniului, ns cu
aplicabilitate practic redus
RESPRA|A n respira[ie normal, mandibula se
gsete n pozi[ie de postur, iar
dimensiunea vertical este cea de
repaus (DVR). Msurnd-o pe aceasta i
cunoscnd valoarea spa[iului de
inocluzie fiziologic (SF) de 2-4mm, se
poate deduce D.V.O. = DVR SF
Pentru reproductibilitatea
evalurilor, trebuie asigurate cteva
condi[ii pentru raportul de postur:
relaxare, pozi[ie eznd cu
sptarul vertical i zona occipital
nesus[inuta de tetiera fotoliului, etc.
i
Toate referirile din tabel la dimensiunea verticala vizeaza dimensiunea
verticala a etajului inferior al fetei
97
Existen[a spa[iului de inocluzie fiziologic (S..F.) determin o alt nal[ime a
etajului inferior al fe[ei: dimensiunea vertical a rela[iei de postur (D.V.R.),
evident mai mare dect D.V.O., conform rela[iei matematice D.V.R. = D.V.O. +
S..F.. Dei valoarea spa[iului de inocluzie este variabil de la individ la individ,
i chiar la acelai subiect pe parcursul zilei n func[ie de factori pe care i-am
enumerat anterior, n medie se msoar dimensiuni ale acestui spa[iu de 2-4mm
la nivelul premolarilor, 1.8-2.7mm la nivelul cuspidului meziovestibular al primului
molar. Cu toat aproxima[ia prezentat, spa[iul de inocluzie fiziologic este
utilizat pentru deducerea D.V.O., prin scderea din DVR a 2-4 mm, practic o
prim orientare asupra D.V.O. care trebuie realizat la edentatul total sau la
edentatul par[ial fr contacte dento-dentare, urmnd ca determinarea D.V.O. cu
mai mare precizie s fie determinat prin asocierea mai multor teste func[ionale.
Men[ionm c observarea spa[iului de inocluzie fiziologic (n cadrul D.V.R.),
mpreun cu celelalte teste func[ionale (fonetice, etc.).ajut i la stabilirea,
men[inerea, sau modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) la pacien[ii
cu arcade complete, dar cu abraziune patologic generalizat.
Fig. -103 1+2=3, 1=D.V.O., 2=S..F., 3=D.V.R.
III.7 PROPULSIA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO
DENTARE
n cadrul micrilor mandibulei n plan sagital (diagramei Posselt), avansarea
punctului interincisiv mandibular (micarea de propulsie cu contact dento dentar
a mandibulei, din pozi[ia de .M.) intereseaz din punct de vedere func[ional, dar
i pentru utilitatea clinic, numai pn la pozi[ia n care marginile libere ale
incisivilor mandibulari ajung n dreptul marginilor libere ale incisivilor maxilari,
pozi[ie numit cap la cap n propulsie (CCP), necesar pentru incizia
alimentelor.
Este necesar s facem o precizare: micarea func[ional este cea din pozi[ia
C.C. n pozi[ia de .M., deci o micare de retropulsie a mandibulei i a punctului
interincisiv mandibular; cu toate acestea, noi studiem traseul invers, micarea de
propulsie, deoarece este mai uor de ob[inut n condi[ii clinice.
A. PREHENSIUNEA I INCIZIA ALIMENTELOR
sunt acte func[ionale n cursul crora incisivii mandibulari pot atinge limita
superioar a schemei Posselt.
98
Pentru prehensiune, mandibula coboarde obicei din raportul de postur, pe
traseul de deschidere uzual, att ct este necesar pentru priza interarcadic a
fragmentului alimentar. Prin ridicarea mandibulei dup o traiectorie uor
anterioar celei dup care s-a fcut coborrea se realizeaz progresiv, incizia. n
func[ie de natura i consisten[a alimentului, fragmentarea sa efectiv se poate
ob[ine chiar nainte ca incisivii mandibulari s ajung n pozi[ia cap la cap n
propulsie. Numai dac desprinderea nu s-a ob[inut nici atunci cnd pozi[ia C.C.
a fost atins, mandibula urmeaz traseul de retropulsie cu contact dento dentar.
Dendat ce fragmentul alimentar a fost complet separat prin incizie, adesea fr
s fi ajuns nici mcar n pozi[ia C.C., mandibula coboar i realizeaz, n
general, micrile caracteristice ciclului masticator, asupra crora vom reveni
ulterior. n concluzie, dei pentru incizia alimentelor mandibula poate parcurge
traseul C.C. .M., n realitate acest lucru se ntmpl numai ocazional, ceea ce
face dificil o ncercare de evaluare clinic a acestui traseu (C.C. .M.),
folosind actul func[ional al inciziei.
Avnd n vedere c:
traseul C.C. .M. este identic cu traseul .M. C.C.
micarea de propulsie a mandibulei se urmrete clinic mai uor dect
retropulsia ei
pozi[ia de pornire pentru traseul .M. C.C. este una stabil (.M.), n timp ce
pentru retropulsia mandibulei cu contact dento dentar, pozi[ia ini[ial este
relativ instabil (C.C.),
practica a impus studierea micrii de propulsie a mandibulei.
Exist totui i o aplica[ie clinic direct a actului func[ional al inciziei:
reglarea unghiului de nclinare antero posterioar (n plan sagital) a pantelor
condiliene, cu ajutorul unei nregistrri interocluzale. Aceast nregistrare
interocluzal se face cu mandibula plasat ntr-o pozi[ie propulsat, similar
situa[iei n care s-ar realiza incizia alimentelor.
Principiul teoretic al acestei aplica[ii este destul de simplu: n cursul actului
func[ional de incizie (prehensiune), mandibula parcurge o serie de pozi[ii
dependente de nclinarea pantelor condiliene i, dup stabilirea contactului
dento dentar la nivelul incisivilor n pozi[ia C.C., de nclinarea pantelor incisive.
Se poate enun[a formula, binen[eles n sens simbolic, nu matematic:
= PC + P ( = incizia, P.C. = panta condilian, P.. = panta incisiv), cu
rezultanta P.C. = P.., sau, n termeni practici, dac se aplic o nregistrare
mandibulo-maxilar de incizie () ntre dou modele montate ntr-un articulator i
se modific nclinarea pantelor condiliene ale articulatorului, n momentul n care
din[ii celor dou modele s-au adaptat corect n indenta[iile nregistrrii (P..),
nseamn c pantele condiliene ale articulatorului au aceeai valoare cu cele ale
A.T.M. la care s-a fcut nregistrarea (P.C.). Tehnica efectiv de lucru pentru
reglarea pantelor condiliene ale articulatorului este dependent de tipul
constructiv i de modelul acestuia, ns principiul rmne acelai, utiliznd o
nregistrare mandibulo-maxilar de incizie.
Regulile dup care se realizeaz o asemenea nregistrare sunt aceleai pe
care le-am prezentat anterior, la nregistrrile mandibulo-maxilare ale pozi[iei de
R.C., cu cteva adaptri:
Suportul nregistrrii trebuie s fie cel pu[in un material semirigid; de
obicei se utilizeaz ceara.
99
Dac pentru nregistrrile pozi[iilor centrice (R.C., .M.), placa de
nregistrare trebuia s aib o grosime de 3 4mm (dou grosimi ale
plcii de cear), pentru nregistrarea de incizie, ceara trebuie s aib
o grosime mai mare (3 4 plci de cear) deoarece la incizie spa[iul
interarcadic n zonele laterale este deasemenea mai mare dect n
.M. sau R.C..
nregistrarea de incizie nu se spal cu past ZOE; ea se aplic
intraoral o singur dat, deoarece nici o pozi[ie din traiectoria de
incizie nu este stabil i o eventual reaplicare intraoral a
nregistrrii ini[iale n cear (pentru control sau splare cu past
ZOE) poate determina apari[ia unor indenta[ii diferite fa[ de cele
ini[iale, cu deformri secundare, imposibilitatea pozi[ionrii ferme a
modelelor, etc.
Pentru o aproximare bun a nclinrii pantelor condiliene la
articulatorul semiadaptabil, nregistrarea de incizie trebuie s se fac
ct mai aproape de .M., sau, cu alte cuvinte nregistrarea trebuie s
se fac la propulsie minim a mandibulei. Justificarea acestei
necesit[i vine de la diferen[a existent ntre forma tuberculului
articular i cea a pantei articulatorului semiadaptabil. n timp ce prima
este relativ variat de la subiect la subiect, cea din urm are o
geometrie constant, n general plan (numai la ultimele modele de
articulatoare, pantele au o morfologie concav convex, mai apropiat
de cea real). Oricum ns panta articulatoarelor semiadaptabile este
reglabil numai din punct de vedere al nclinrii n plan sagital (pant
condilian) i transversal (unghi Bennett), nu i n ceea ce privete
forma ei; aceast caracteristic d i numele de semiadaptabiI
articulatorului. Problema se pune deci, la un articulator
semiadaptabil, ca pe traseul dintre 2 puncte traiectoria modelului
mandibular s fie ct mai apropiat de cea real. Primul dintre cele
dou puncte a fost stabilit anterior (reprezentat de pozi[ia de R.C.), n
timp ce al doilea este determinat de nregistrarea de incizie.
Modalitatea prin care se poate face ca traiectoriile dintre cele dou
puncte s fie ct mai asemntoare este ca distan[a dintre ele s fie
ct mai mic. n concluzie, pentru o programare corect a pantelor
condiliene, nregistrarea trebuie s se fac nu n poziia &.&., ci ntr-
o poziie de propulsie a mandibulei mai apropiat de /.<.
B. PROPULSIA MAXIM
Din pozi[ia cap la cap n propulsie mandibula are posibilitatea s efectueze o
micare mai ampl spre anterior, micare ce urmeaz o traiectorie spre anterior
i superior, pn ajunge ntr-un punct (limita antero superioar a diagramei
Posselt) numit propulsia maxim (P.M.). Aceast micare nu are vreo
semnifica[ie func[ional i se execut numai comandat. Practic, propulsia
maxim nu este o pozi[ie diagnostic din punctul de vedere al func[ionalittii
ocluzale.
C. CONCLUZII LA POZIIILE - LIMIT SUPERIOARE
100
Dup ce am fcut o trecere n revist a pozi[iilor caracteristice limitei
superioare a diagramei Posselt (R.C., .M., C.C., P.M.), putem face cteva
observa[ii cu caracter general asupra acestora:
Toate aceste pozi[ii sunt determinate de contactele dento dentare; la
edentatul total, la edentatul par[ial fr ocluzie, dar i la subiec[i
denta[i, ns prezentnd diverse tipuri de anomalii dento maxilare,
limita superioar a ariei de deplasare n plan sagital a punctului
interincisiv mandibular se modific fa[ de aspectul cunoscut de
bicuspoid.
Dei sunt func[ionale (cu excep[ia P.M.), mandibula se plaseaza ntr-
una dintre pozi[iile limit superioare (P.L.S.) numai cteva minute pe
zi: n degluti[ie, mastica[ie i ocazional pentru incizia alimentelor.
Contactele interarcadice care depesc (din diverse motive, dup
cum vom arta ulterior) acest interval sunt patogene.
P.L.S. sunt raporturile mandibulo craniene cel mai frecvent utilizate
pentru evaluarea clinic i raportarea, n laboratorul de tehnic
dentar, a rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie, deoarece:
o sunt pozi[ii terminale i n consecin[ mai uor reproductibile
o sunt func[ionale
o permit nregistrri foarte precise, deoarece se fac ntre
suprafe[e lipsite de rezilien[
Fig. -104 Limita superioar a schemei Posselt (2-3-4).
Fig. -105
Fig. -106
101
Fig. -107
Fig. -108
D. ARIA MICRILOR MAXIME, ARIA MICRILOR
FUNCIONALE N PLAN SAGITAL
Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua
micri de coborre pn la deschiderea maxim (D.M.). Trasnd traiectoriile
extreme de coborre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la
D.M.), ntre aceste traiectorii i traseul dintre P.L.S. se ob[ine o suprafa[: aria
micrilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) n plan
sagital, n cadrul creia numai traseul dintre P.L.S. este influen[at (ghidat,
condus) de din[i, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articula[ia
temporomandibular i de muchii mobilizatori ai mandibulei.
Pe diagrama Posselt se poate observa cu uurin[ c n interiorul conturului
se mai gsete un traseu ce unete pozi[iile .M. DM, pe care se plaseaz
dealtfel i raportul de postur a mandibulei (R). Acest traseu reprezint
traiectoria dup care se face n mod obinuit coborrea i ridicarea mandibulei
printr-o micare complex a condililor, de rota[ie, avansare i coborre n raport
cu tuberculii articulari.
102
Dintre micrile cuprinse n aceast arie numai o parte sunt micri
func[ionale (chiar deschiderea maxim, dei func[ional, este rar folosit pentru
cscat, i excep[ional pentru incizie sau fona[ie. n consecin[ sunt considerate
micri func[ionale deplasrile n plan sagital spre anterior de la R.C. la C.C. i
spre inferior pn aproape de D.M.. Prin trasarea suprafe[ei n care se
deruleaza micrile func[ionale n plan sagital rezult o arie mai mic: aria
micrilor func[ionale ale mandibulei n plan sagital sau anveIopa func|ionaI,
micri ce nu sunt altceva dect micrile maxime reduse de din[i (vezi traseul
R.C.-C.C.) i de muchii mobilizatori ai mandibulei (vezi coborrea pn
aproape de D.M.). Cum toate micrile mandibulei sunt efectuate prin contrac[ia
muchilor mobilizatori ai mandibulei, diferen[a ntre micrile maxime, extreme,
limit i micrile func[ionale este dat de caracterul lor: n timp ce micrile
maxime sunt micri comandate, voluntare, micrile func[ionale sunt urmarea
unor reflexe, deci ele sunt micri automatizate, reflexe.
III.8 ARIA MICRILOR MANDIBULEI N PLAN
FRONTAL
Pentru studiul pozi[iilor diagnostice i al micrilor mandibulei am utilizat pn
acum un punct, cel interincisiv i un singur plan de raportare, cel medio sagital.
n legtur cu aceast evaluare sunt de fcut dou observa[ii:
Mandibula nu face practic nici o micare de transla[ie pur i n consecin[ nu
exist 2 puncte care s realizeze aceeai micare. De exemplu, n micarea de
deschidere a gurii n axa balama terminal, punctul interincisiv mandibular
descrie un arc de cerc (prima parte a traseului R.C. D.M.), n timp ce punctul
care reprezint centrul unui condil nu face nici o micare perceptibil n proiec[ie
sagital. Similar, nici traseul dup care se deplaseaz ceilal[i din[i mandibulari
nu este acelai cu cel al punctului interincisiv.
Toate micrile mandibulare au componente n cel pu[in dou planuri din cele
trei de referin[ (sagital, frontal i transversal), motiv pentru care este util
studierea lor n toate cele trei proiec[ii.
Micrile limit n plan frontal ale mandibulei sunt prezentate n imaginea de
mai jos. Extremitatea superioar a acestei diagrame reflect, cai n cazul
deplasrilor n plan sagital, pozi[iile mandibulo craniene cu contact dento dentar.
103
Forma general a acestui traseu este aceea a unei acolade orizontale,
prezentnd ns numeroase varia[ii dependente de modalitatea n care se face
ghidajul micrilor de lateralitate. n mijlocul acoladei se gsete una din pozi[iile
centrice ale mandibulei, la care se realizeaz cea mai mic dimensiune vertical
D.V.O.. Aceast pozi[ie este .M.. n cazul n care .M. coincide cu R.C.
(PONT CENTRC) sau ntre .M. i R.C. nu exist varia[ii ale D.V.O. (LONG
CENTRC fr modificarea D.V.O.), diagrama deplasrilor mandibulare n plan
frontal are drept extremitate superioar un punct care corespunde att pozi[iei
.M. ct i celei de R.C.. Atunci cnd traseul R.C. .M. se realizeaz cu
modificarea D.V.O., pozi[ia de R.C. se va plasa n interiorul ariei de micare a
mandibulei n plan frontal. Cu excep[ia .M. i D.M., i celelalte pozi[ii mandibulo
craniene ce caracterizeaz diagrama Posselt n plan sagital (C.C. = cap la cap
n propulsie, P.M. = propulsie maxim, R = raport postural) se gsesc n
interioruI diagramei frontale. Limita superioar a diagramei frontale eviden[iaz
o serie de pozi[ii mandibulo craniene inaparente n perspectiv sagital,
corespunztoare micrilor de lateralitate stng i dreapt ale mandibulei. Pe
diagrama frontal se observ c traseul ini[ial pe care se face lateralitatea este
abrupt (segmentele .M. C.C.L.sg. / .M. C.C.L.dr.), pentru ca apoi s se
aplatizeze relativ pn n pozi[iile L.M.sg. i L.M.dr. ( Lateralitate Maxim
stng, respectiv dreapt). Prima parte a traseului corespunde micrii de
lateralitate cu contacte dento dentare, din pozi[ia de .M. pn n pozi[ia C.C.L.
(Cap la Cap n Lateralitate), pozi[ie n care caninii ipsilaterali se gsesc n raport
relativ cap la cap. Acest traseu (.M. C.C.L.) este dealtfel i segmentul
func[ional al micrii de lateralitate (revenire din lateralitate) a mandibulei, tot
aa cum traseul .M. C.C. reprezenta segmentul func[ional al micrii de
propulsie (revenire din propulsie) a mandibulei cu contacte dento dentare. O alt
similaritate ntre segmentele .M. C.C.L. (n diagrama frontal) i .M. C.C. (n
diagrama sagital) o reprezint faptul c n ambele cazuri sensul micrii
func[ionale (C.C..M., pentru incizia alimentelor, respectiv C.C.L..M., pentru
mastica[ie, dup cum vom arta mai departe) este inversat n cazul examenului
clinic ocluzal (.M.C.C. pentru propulsie, respectiv .M.C.C.L. pentru
lateralitate. Justificrile, n cazul micrii de lateralitate, sunt apropiate de cele
prezentate pentru micarea de propulsie:
traseul C.C.L. .M. este identic cu traseul .M. C.C.L.
micarea de lateralitate a mandibulei se urmrete clinic mai uor dect
revenirea din lateralitate
pozi[ia de pornire pentru traseul .M. C.C.L. este una stabil (.M.), n timp
ce pentru revenirea din lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare,
pozi[ia ini[ial este instabil (C.C.L.)
A. LATERALITATEA MANDIBULEI CU CONTACTE DENTO
DENTARE
104
Dup cum artam i mai sus, din tot segmentul .M. L.M. de pe diagrama
frontal, numai por[iunea C.C.L. .M. este cea func[ional, utilizat pentru
mastica[ie. Precizm aici c pozi[ia C.C.L. se refer la raportul cap la cap la
nivelul caninilor, la care se ajunge dup ce marginea incizal a caninului
mandibular parcurge spa[iul situat pe fa[a palatinal a caninului antagonist
ntre zona paracingular (stopul ocluzal) i marginea incizal. Spre deosebire de
micarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior i care este, la nivelul
arcadelor, o deplasare prin transla[ie, lateralitatea se realizeaz printr-o micare
mai complex care se manifest la nivelul arcadelor dentare prin rota[ie i
transla[ie. Axa de rota[ie este vertical (la intersec[ia planurilor sagital i frontal)
i trece prin condilul de partea cruia se face micarea de lateralitate, ceea ce
face ca amplitudinea micrii s fie diract propor[ional cu deprtarea punctului
de referin[ fa[ de centrul de rota[ie. Astfel, micarea func[ional de lateralitate
este mai ampl n sectorul frontal i progresiv mai redus spre zona distal a
arcadelor. Urmrind n continuare diagrama frontal a micrilor mandibulare cu
contact dento dentar se observ c traseul nregistreaz o por[iune mai plat
dect cea ini[ial, cuprins ntre pozi[iile C.C.L. i cele de lateralitate maxim
(L.M.) stng i dreapt. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul
L.M.
sg
L.M.
dr
poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o
pn n acest moment, dependente de morfologia arcadelor i de stereotipul
masticator al subiectului. Oricare ar fi ns aspectul general al diagramei
frontale se poate observa c posibilitatea de deplasare lateral a mandibulei
este progresiv restrns cu deschiderea gurii, ceea ce d diagramei un aspect
lanceolat.
Ca i n cazul micrii de propulsie, importan[a evalurii deplasrilor
mandibulare laterale cu contact dento dentar [ine de 2 elemente:
rolul func[ional pe care acest tip de micri l are (n mastica[ie) i
posibilit[ile de utilizare clinic (pentru programarea unghiului i micrii
Bennett)
Fig. -109
105
Fig. -110
Fig. -111
Fig. -112 n micarea de propulsie cu contacte dento-dentare, direc[ia de
deplasare este determinat de panta incisiv (P..) i de panta condilian (P.C.),
iar amplitudinea micrii tuturor punctelor de pe mandibul este aproximativ
constant.
Fig. -113
106
Fig. -114 Traseul A apar[ine unui subiect cu panta lingual a caninilor
maxilari foarte abrupt, B unui subiect cu abraziune generalizat, iar C
reprezint forma comun a diagramei frontale (dup Zarb)
III.9 MASTICAIA
Masica[ia reprezint o func[ie major a A.D.M. care presupune participare nu
numai din partea celor dou arcade dentare, A.T.M. i muchilor mobilizatori ai
mandibulei, dar i a limbii, buzelor i obrajilor.
A. ENGRAMA MASTICATORIE
Micrile mandibulare implicate n mastica[ie sunt complexe, automatizate,
aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub
denumirea de engram masticatorie. Numeroi autori contemporani pledeaz,
pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea n trunchiul
cerebral (substan[a reticulat a pun[ii) a centrului de coordonare a engramei
masticatorii. Centrul engramei masticatorii se afl sub control central i periferic.
Controlul central asupra mastica[iei se realizeaz de la nivelul cortexului
cerebral att direct, modelnd contrac[ia muscular, ct i indirect, modelnd
recep[ia periferic n timpul mastica[iei. Un exemplu n acest ultim sens l
constituie faptul c pragul sensibilit[ii parodontale umane care este, pentru
greutate, de circa 0. 5 gF n zona incisiv (de Laat si van Steenberghe, 1985; De
Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), crete n
timpul mastica[iei de pn la 40 de ori. Dac n timpul mastica[iei cortexul
cerebral ar percepe stimularea proprioceptiv la aceeai intensitate ca n
repaus, mastica[ia ar fi insuportabil.
Controlul periferic se realizeaz prin intermediul receptorilor (termina[ii
nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M.
i modeleaz activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie
direct sau via cortex. Controlul periferic asigur att mecanisme de feed back
pozitiv (de exemplu, pentru mastica[ia alimentelor dure, for[a de contrac[ie a
muchilor ridictori crete progresiv cu rezisten[a (consisten[a) fragmentului
alimentar, pn la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci cnd n
cursul mastica[iei se interpune un fragment alimentar mai dur dect restul
bolului, se ntrerupe n mod reflex ciclul masticator reflex de protec[ie).
107
Modelarea engramei masticatorii prin numeroase aferen[e centrale i
periferice duce la un aspect al micrilor masticatorii relativ caracteristic fiecrui
individ, dar i la un mare grad de variabilitate, la acelai subiect, a acestor
micri, dependent de factori precum: vrsta, prezen[a unor eventuale bree
edentate (i modul n care acestea sunt protezate), concomiten[a unor afec[iuni
algogene n teritoriul A.D.M., consisten[a alimentelor, factori psihici sau de
mediu, etc.
B. ETAPA DE MASTICAIE
Etapa de mastica[ie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse ntre
prehensiunea alimentelor (sau incizie) i degluti[ia bolului alimentar. Mastica[ia
se realizeaz practic prin parcurgerea repetat, de ctre mandibul, a unui
traseu nchis, cu geometrie complex numit cicIu masticator. Dup repetarea
unui numr de cicluri masticatorii, n condi[iile n care s-a ob[inut un nivel de
fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declaneaz timpul bucal, apoi
cel faringian, al degluti[iei. Numrul de cicluri masticatorii ale unei etape de
mastica[ie este, cu excep[ia disfunc[iilor masticatorii severe, caracteristic
individual. Ciclurile masticatorii se repet cu o frecven[ cuprins ntre 40-
120/min, avnd o valoare medie de 7080/min. Cnd eficien[a masticatorie
scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizeaz; nici
numrul ciclurilor, nici durata acestora nu crete n cursul unei etape de
mastica[ie. Subiec[ii afecta[i n acest fel fie realizeaz degluti[ia cu bolul
alimentar fragmentat incomplet, fie i restrng dieta la alimente de consisten[
mai redus, la care triturarea se poate face satisfctor.
C. EFICIENA MASTICATORIE
Eficien[a masticatorie reprezint msura capacit[ii unui subiect de a realiza,
prin mastica[ie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin
evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consisten[ mare (morcov
crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, dup ce subiectul
investigat realizeaz mastica[ia alimentului n cauz n condi[ii reproductibile (o
cantitate determinat i un numr cunoscut de micri masticatorii). E.M. este
legat de mai multe elemente morfofunc[ionale ale A.D.M., dintre care ns rolul
esen[ial l are suprafa[a total de contact dento dentar ntre cele dou arcade.
Dezvoltarea filogenetic a mastica[iei a fost explicat prin dou ipoteze
contradictorii:
prima sus[ine, pe baza unor similarit[i mecanice, c mastica[ia
reprezint o evolu[ie a suptului, n timp ce
a doua ipotez sus[ine contrariul: c mastica[ia este un
comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic
nou nscutului i copilului mic.
n sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluri electromiografice dar i faptul
c, independent de actul mastica[iei, la adult se men[ine posibilitatea de a
realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, n mod obinuit, o component
lateral mai mare dect la adult.
D. CICLUL MASTICATOR
108
Ciclul masticator tipic, la adult, are, n perspectiv frontal i la nivelul
punctului interincisiv mandibular o form caracteristic, de pictur.
ntr-un ciclu masticator obinuit amplitudinea micrilor verticale i laterale
reprezint aproximativ o jumtate din valoarea lor maxim (deschiderea
maxim, lateralitatea maxim).
Forma ciclului masticator este dependent ns, (prezentnd numeroase
varia[ii de la aspectul tipic), dup cum s-a artat i mai sus, nu numai de
engrama masticatorie dar i de factori locali; de exemplu, componenta lateral a
ciclului masticator are o amplitudine direct propor[ional cu consisten[a
alimentelor. Restaurrile stomatologice pot modifica (restrnge) i ele forma
C.M..
Durata CM este n medie de 700ms, iar din acest timp, n 200 ms mandibula
se gsete n pozi[ie de .M., ceea ce face ca aceast pozi[ie (.M.) s fie
raportul de referin[ pentru ciclul masticator. Dac analiza nregistrrii n plan
frontal a unui ciclu masticator ncepe din pozi[ia de .M., se observ existen[
unei faze descendente (de coborre a mandibulei), n care mandibula depete
uor de partea contralateral planul medio sagital, urmat de una ascendent
(de ridicare a mandibulei). Micarea pe care o realizeaz mandibula pe
parcursul celor dou faze este ns una complex, n toate cele trei planuri de
referin[ anatomic. Ultima por[iune a fazei ascendente, n care mandibula se
apropie de pozi[ia de .M., poart numele de componenta ocluzal a mastica[iei
i are drept caracteristic prezen[a frecvent a contactelor dento dentare.
Componenta ocluzal are un traseu apropiat (uneori coincident) cu limita
superioar a diagramei frontale, n vecintatea pozi[iei de .M. (por[iunea .M.
C.C.L.). Numrul contactelor ocluzale crete odat cu apropierea mandibulei de
pozi[ia de .M., n care se nregistreaz maximul lor.
Unghiul dintre faza ascendent i cea descendent ale ciclului masticator
poart numele de vertex aI cicIuIui masticator i este mai mic sau egal cu
ungiul dintre versantele interne ale cuspizilor (U.V..). Dac U.V.. de la nivelul
unei restaurri stomatologice va avea o valoare mai mic dect valoarea
vertexului caracteristic subiectului (determinat de engrama masticatorie), vor
aprea probabil interferen[e n micarea de lateralitate (pe componenta ocluzal
a C.M.).
Unghiul format de componenta ocluzal a C.M. cu planul sagital poart
numele de unghi func|ionaI de ocIuzie i reprezint o msur a tipului
engramei masticatorii. Valori reduse ale U.F. apar atunci cnd engrama
masticatorie determin micri preponderent verticale, iar valorile mari ale U.F.
sunt caracteristice engramelor masticatorii cu micri laterale mai ample.
Viteza de deplasare a mandibulei este mai mare n faza descendent dect
n cea ascendent a ciclului masticator i are valori cuprinse ntre 64 i 135
mm/sec. fiind ns direct propor[ional cu consisten[a alimentelor
CondiIii mandibuIari se deplaseaz pe pantele condiliene, n faza descendent
a mastica[iei, anterior, inferior i spre partea lucrtoare, iar n faza ascendent,
posterior, superior i spre partea nelucrtoare. Partea lucrtoare n mastica[ie
(care particip la triturarea alimentelor) este aceea spre care se deplaseaz
mandibula n faza ascendent a CM i este partea n care se gsete
componenta ocluzal a CM. Contralateral se gsete partea nelucrtoare.
109
n partea ocluzal (final) a fazei ascendente, la nivelul condilului lucrtor,
dar i la nivelul primului molar (de partea lucrtoare) se nregistreaz o
deplasare dinspre posterior spre anterior, ceea ce demonstreaz prezen[a, n
cursul ciclului masticator a unor contacte dento dentare de partea lucrtoare
situate posterior fa[ de pozi[ia de .M. (n apropierea R.C.). Aceast observa[ie
vine s confirme participarea la actul func[ional al mastica[iei a unor contacte
ocluzale posterioare celor stabilite n .M. i prin extrapolare, a pozi[iei de R.C..
Conven[ional, contactul ocluzal se consider a fi real, dac o band de celuloid
(matrice) de 0. 05 mm grosime, este men[inut ntre suprafe[ele de contact
atunci cnd asupra ei se exercit trac[iune ferm din partea operatorului
(ngervall et al., 1992).
Muchii impIica|i n cicIuI masticator sunt att cei ridictori, ct i cei
cobortori ai mandibulei iar contrac[ia lor este asincron i asimetric, spre
deosebire de degluti[ie, la care contrac[ia muscular este (fiziologic) sincron i
simetric.
n urma unor studii de electromiografie, dar i prin nregistrarea direct a
for[ei interocluzale, s-a stabilit urmtoarea distribu[ie procentual a for[elor
generate de muchii ridictori ai mandibulei n mastica[ie : mm. temporali 30
50%, mm.maseteri 35%, mm. pterigoideieni laterali 2040%. Preponderen[a
mm. temporali se produce cnd contrac[iile sunt lente, iar a pterigoidienilor
laterali n cazul contrac[iilor rapide (Devlin si Wastell, 1986).
For[a maxim de contrac[ie apare dup maximul E.M.G., la 90ms de la
stabilirea contactului n .M. i dureaz 110ms (Faza de for[/sta[ionar).
For[a medie dezvoltat de muchii ridictori n mastica[ie este cuprins n
mod obinuit ntre 20 i 105 kgF, putnd atinge ns peste 350 kgF i reprezint
n mod obinuit circa 40% din valoarea contrac[iei voluntare maxime (C.V.M.).
Ceea ce este ns important de remarcat aici este faptul c exist i numeroase
cazuri la care for[a de mastica[ie nu este direct propor[ional cu valoarea
contrac[iei voluntare maxime (C.V.M.). Contrac[ia voluntar maxim este
dependent, n principal, de mrimea suprafe[ei de sec[iune a muchiului. tiind
acest lucru, operatorul poate identifica, pe baza examenului clinic, pacien[ii cu
valori ridicate ale C.V.M. (cu muchi masticatori dezvolta[i) la care trebuie s
asigure rezisten[a restaurrilor odontale sau protetice la solicitri ocluzale mai
mari.
Exist ns (cazuri nefavorabile din punct de vedere terapeutic) posibilitatea
ca for[ele masticatorii s aib valori ridicate la subiec[i cu aspect gracil al
muchilor masticatori, ceea ce impune din partea operatorului, extinderea
precau[iilor n ceea ce privete rezisten[a restaurrilor stomatologice chiar i la
pacien[ii la care examenul clinic ar sugera solicitri ocluzale mai reduse la
nivelul viitoarelor restaurri.
Edenta[ia determin reducerea activit[ii electrice a muchilor maseteri n
mastica[ie i creterea ei n cazul muchilor circumorali. Protezarea corect
determin revenirea la activitatea electric uzual.
EIectromiografia (E.M.G.) este o metod paraclinic de investigare a
activit[ii musculare prin nregistrarea poten[ialelor de ac[iune transmise de la
fibrele musculare active ctre electrozi. n general, amplitudinea traseelor
electromiografice este direct propor[ional cu for[a de contrac[ie generat de
muchiul investigat, dar ntre vrful electromiografic i contrac[ia determinat de
acesta exist un decalaj de 0.0400.070s. (Ahlgren, 1986). Electrozii utiliza[i
pentru examenul electromiografic se aplic fie intramuscular, fie superficial.
110
Electrozii de suprafa[ ofer rezultate mai pu[in concludente dect cei
intramusculari, deoarece culeg poten[ialele de ac[iune de la un numr mai redus
de fibre musculare, ns inconveniente de ordin obiectiv i subiectiv ale
electrozilor intramusculari, i fac pe cei tegumentari mai rspndi[i n studiile
uzuale. Pentru amendarea rezultatelor astfel ob[inute, se utilizeaz electrozi
tegumentari cu suprafa[ mare, precum i rectificarea i filtrarea semnalului
primar nregistrat (Moller, 1974). La pacien[ii cu semne de tulburri cranio-
mandibulare, activitatea electric nregistrat E.M.G. la nivelul muchilor
ridictori are amplitudine mai mic dect la pacien[ii fr simptomatologia
amintit. Vrful activit[ii E.M.G. a muchilor ridictori ai mandibulei corespunde
contrac[iei voluntare maxime (C.V.M.) (Owall, 1978), n pozi[ia de .M.. n
raportul de postur a mandibulei activitatea EMG reprezint, fiziologic, sub 5%
din valoarea corespunztoare C.V.M.. n degluti[ie, activitatea E.M.G. reprezint
510% din C.V.M.. Mastica[ia se realizeaz n mod obinuit la aproximativ 50%
din C.V.M..
Triturarea aIimenteIor se realizeaz, dup cum am artat i mai sus, prin
repetarea ctorva zeci de cicluri masticatorii ntr-o etap de mastica[ie. n acest
context este de remarcat faptul c, dei tiparul impus de engrama masticatorie
este constant (cu micri preponderent verticale, orizontale sau asociate) forma
ciclurilor n cursul unei etape de mastica[ie nu rmne aceeai. Pentru triturarea
unui bol consistent, n primele 34 cicluri, activitatea electric a muchilor
ridictori ai mandibulei este simetric, apoi, dup ce s-a realizat fragmentarea
grosier a bolului, poten[ialele electrice nregistrate devin asimetrice, n favoarea
muchilor ridictori de pe partea pe care se realizeaz mastica[ia (de circa dou
ori mai mari) (Bakke, 1993). Componenta lateral a ciclului masticator are o
amplitudine direct propor[ional cu consisten[a alimentelor, motiv pentru care
este fiziologic verticalizarea ciclurilor unei etape de mastica[ie odat cu
triturarea alimentelor. Viteza de mastica[ie este i ea direct propor[ional cu
consisten[a alimentelor.
Restaurrile stomatologice pot modifica (restrnge) forma ciclului masticator.
Astfel se ajunge ca la edentatul total protezat, mastica[ia s se realizeze prin
micri preponderent verticale
Din momentul n care s-a declanat, mastica[ia se poate realiza uniIateraI,
biIateraI simuItan sau biIateraI aIternativ. Majoritatea subiec[ilor la care nu
exist cauze patologice care s restrng unilateral mastica[ia, realizeaz
triturarea alimentelor bilateral, alternativ stnga dreapta, fr a putea preciza o
hemiarcad preferat n acest scop (Neill et al., 1989).
<asticaia unilateral este indusde cel pu[in una din urmtoarele condi[ii:
diet moale, neabraziv
afec[iuni dento parodontale sau edenta[ii ce fac dificil, ineficient
sau chiar imposibil mastica[ia pe una din pr[i
artralgii (ipsilaterale fa[ de partea preferat n mastica[ie, dup cum
vom detalila ulterior)
La 12% din subiec[i, mastica[ia unilateral, dei prezent, este
constitu[ional i nu poate fi atribuit unor factori patologici.
La 10% dintre subiec[i se realizeaz masticaie bilateral simultan
111
Fig. -115 Dei aferen[ele parodontale modific tiparul micrilor ciclului
masticator, exist studii care indic o relativ independen[ a ritmului activrii
musculare n raport cu prezen[a sau absen[a din[ilor (de ex. la pacien[ii purttori
de restaurri protetice pe implante) (Gartner et al., 2000)
Fig. -116 Aspectul nregistrrii n plan frontal a unei etape de mastica[ie
este relativ specific. Mastica[ia se poate realiza cu micri mandibulare laterale
mai reduse (A) sau mai ample (B). Forma ciclurilor masticatorii pe traseul (A)
este preponderent vertical, n timp ce la nregistrarea (B) componenta lateral a
ciclurilor masticatorii este mai important.
Fig. -117 Ciclu masticator tipic (mastica[ia se realizeaz pe partea dreapt).
112
Fig. -118
Fig. -119 Reprezentarea schematic a traiectoriei de deplasare a condililor
lucrtor (L) i nelucrtor (NL) n cele dou faze ale ciclului masticator. n plan
sagital traseele sunt asemntoare, exceptnd lungimea parcursului, mai mare
pentru condilul nelucrtor.
Fig. -120 Reprezentare schematic a traseelor dup care se deplaseaz n
cursul unui ciclu masticator cteva puncte de pe mandibul: = punctul
interincisiv / M
1L
= vrful cuspidului meziovestibular al primului molar, de partea
lucrtoare (L) / M
1NL
idem, de partea nelucrtoare (NL) / C
L
= centrul condilului
lucrtor / C
NL
= centrul condilului nelucrtor.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
e

P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E

P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E
D
|
M
A
S
W
o
"
M
A
S
E

T
E
M
P
O
R
A
L
A
N
T
E

T
E
M
P
O
R
A
L
A
N
T
E
R
J
b
T
E
M
P
O
R
A
L
P
O
S
T
E
:T
E
M
P
O
R
A
L
P
O
S
T
E
R
W
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.S
<
T
jP
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.S
U

S
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.I

a
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
(F
.IN
/G
'D
IG
A
S

z
D
IG
A
S
T

M
IL
O
H
IO
I
!9

M
IL
O
H
IO
ID
s
ACTIVITATE ELECTRICA 0
ACTIVITATE ELECTRICA
MAXIMA
ACTIVITATE ELECTRICA 0

113
Fig. -121 n cursul unui ciclu masticator care dureaz 0.750 sec., muchii
mobilizatori ai mandibulei se contract asincron i asimetric. Muchii ridictori se
contract numai o treime din timpul ciclului masticator, iar maximul contrac[iei se
nregistreaz naintea stabilirii contactului dento dentar. Pozi[ia de .M. este
men[inut circa 0.200 sec. (ultima coloan a graficului).
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E
D
IA
L
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
M
E
D
IA
L
M
A
S
E
T
E
R
M
A
S
E
T
E
R
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
P
O
S
T
E
R
IO
R
)
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
P
O
S
T
E
R
IO
R
)
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
A
N
T
E
R
IO
R
)
T
E
M
P
O
R
A
L
(F
.
A
N
T
E
R
IO
R
)
P
T
E
R
IG
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
P
T
E
R
IG
O
O
ID
IA
N
L
A
T
E
R
A
L
D
IG
A
S
T
R
IC
D
IG
A
S
T
R
IC
M
IL
O
H
IO
ID
IA
N
M
IL
O
H
IO
ID
IA
N
C
O
N
T
A
C
T
E
O
C
L
U
Z
A
L
E
(mS)
ACTIVITATE ELECTRICA O ACTIVITATE ELECTRICA MAXIMA ACTIVITATE ELECTRICA 0

Fig. -122 n degluti[ie contrac[ia muchilor mobilizatori ai mandibulei este
simetric i practic sincron. Muchii ridictori se contract simultan cu cei
cobortori, contribuind la fixarea mandibulei pe maxilar. Contactul interarcadic
este mai mare n degluti[ie (circa 0.700 sec. pentru o durat total pu[in mai
mare de o secund), dect n mastica[ie.
III.10 APLICAII CLINICE
Studiul micrilor mandibulare n plan frontal vizeaz dou categorii de
aplica[ii clinice :
1. evaluarea, n cadrul examentului ocluzal a modalit[ii n care se face
ghidarea (conducerea) de ctre din[i, a micrii de lateralitate i
2. programarea (reglarea) unora dintre elementele articulatoarelor (total
sau semi adaptabile) pe baza nregistrrilor de lateralitate.
Numitorul comun al ambelor aplica[ii l reprezint, dup cum se observ,
micarea de lateralitate a mandibulei, cu contacte dento dentare. Pe diagrama
lateral (n plan frontal) a deplasrilor mandibulare, aceast micare este
reprezentat prin traiectoria .M. C.C.. Aceast por[iune poate constitui, din
punct de vedere func[ional, etapa ocluzal a fazei ascendente a ciclului
masticator. N VVO, interpunerea alimentelor ntre cele dou arcade face ca
traiectoria C.C.L. .M. s apar[in ciclului masticator real pe segmente mai
reduse, apropiate de pozi[ia de .M., tot aa cum pentru incizie, se utilizeaz n
mod real numai o parte din traiectoria C.C.P. .M.. Evaluarea clinic a micrii
de lateralitate se face, ca i n cazul celei de propulsie, pe traseul invers celui
func[ional, adic din pozi[ia .M. spre raportul C.C.L..
114
Fig. -123 Datorit interpunerii alimentelor ntre arcade n timpul mastica[iei,
etapa ocluzal a ciclului masticator nu coincide cu traseul micrii de lateralitate
cu contacte dento dentare dect pe o por[iune apropiat de pozi[ia de M.
Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare se face sub ac[iunea
muchilor mobilizatori i este ghidat (condus) de 3 planuri teoretic rigide
(deoarece mobilitatea din[ilor sau rezilien[a permis de meniscurile articulare nu
sunt luate deocamdat n calcul):
Articula[ia temporo mandibular de partea spre care se face micarea de
lateralitate, numit, dup cum precizam anterior parte lucrtoare; condilul
acestei articula[ii poart numele de condiI pivotant.
Articula[ia temporo mandibular de partea opus celei lucrtoare, numit
parte nelucrtoare; condilul acesetei articula[ii poart numele de condiI orbitant
sau condiI de baIans.
Versantele (pantele) cuspidiente ale din[ilor care se afl n contact pe parcursul
micrii.
Ca i propulsia mandibulei cu contacte dento dentare, micarea de
lateralitate are dou caracteristici:
Nu este o micare func[ional, ci simuleaz numai o parte dintr-o traiecorie
func[ional, parcurs ns n sens invers.

Fig. -124 Pentru evaluarea corect a micrii de lateralitate (1), operatorul
limiteaz asocierea unei componente de propulsie printr-o uoar presiune pe
menton i pe marginea bazilar a mandibulei (2). Similar, n cazul examenului
clinic al micrii de propulsie a mandibulei (3), mna operatorului mpiedic
eventualele deplasri laterale (4); astfel se pun n eviden[ cu exactitate
elementele dentare de ghidaj ale acestor micri mandibulare cu contact dento
dentar.
A. EXAMINAREA MICRILOR DE PROPULSIE I
LATERALITATE
n vederea examinrii, micrile orizontale ale mandibulei se realizeaz
voluntar, asistat ori nu de operator. n mod obinuit, medicul solicit pacientului
s fac deplasarea anterioar ori lateral a mandibulei (propulsie, respectiv
lateralitate) n timp ce ncearc (sus[innd mentonul i / sau marginea bazilar a
mandibulei) s limiteze deplasrile laterale n cursul micrii de propulsie sau
deplasrile anterioare n timpul lateralit[ii, astfel nct pacientul s realizeze, pe
ct posibil, micri pure de propulsie i lateralitate. Asistarea de ctre operator
a micrilor de propulsie i de lateralitate are drept scop eviden[ierea corect a
elementelor de ghidaj care intervin n aceste deplasri.
Dac asupra obiectivelor examenului clinic al micrilor de propulsie sau de
lateralitate vom reveni ulterior, ne vom referi n cele ce urmeaz la utilizarea
unor nregistrri interocluzale de lateralitate pentru programarea articulatoarelor
medii ori total adaptabile.
115
B. PROGRAMAREA PARAMETRILOR DEPLASRII LATERALE
PE ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL
B.1PREMISE TEORETICE
Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare este din punct de vedere
geometric o micare de rota[ie, avnd drept centru centrul condilului pivotant
(CP) iar axa vertical, situat la intersec[ia planurilor sagital i frontal (AR).

Fig. -125 CP = condil pivotant; AR = axa de rota[ie; ABT = axa balama
terminal; CO = condil orbitant (de balans); DT = direc[ia de transla[ie a
condilului orbitant; UB = unghiul Bennett; PC = panta condilian.
Aceast deplasare este complicat de interven[ia a 3 factori:
condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa dect de-a lungul unui plan
nclinat tuberculul articular al stncii osului temporal. Micarea se va face
nainte, n !os i nuntru (spre linia median). Deplasarea n jos depinde de
nclinarea tuberculului articular, adic de unghiul pe care acesta l face cu un
plan orizontal (transversal) conven[ional de obicei planurile Frankfurt sau
Camper. Aceast nclinare poart numele de pant condiIian, iar reglarea
(programarea) ei se face, la articulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei
nregistrri interocluzale de propulsie. Deplasarea spre linia median (spre
nuntru) a condilului de balans depinde ns de oblicitatea pe care o are
tuberculul articular, adic de unghiul pe care acesta l face cu un plan vertical
(sagital). Acest unghi poart numele de unghi Bennett, iar programarea sa la
articulatoarele semiadaptabile se face cu ajutorul unei nregistrri interocluzale
de lateralitate. n concluzie se poate afirma c direc[ia de transla[ie a condilului
de balans (D.T.) n timpul unei micri de lateralitate este dependent de panta
condilian (P.C.) i de unghiul Bennett (U.B.), sau, n sens simbolic, D.T. = P.C.
+ U.B..
La conducerea (ghidarea) micrii de lateralitate particip cel pu[in o pereche de
din[i antagoniti (de obicei caninii de pe partea lucrtoare).
Condilul pivotant nu reprezint un centru de rota[ie fix, ci face i el adesea o
deplasare prin transla[ie lateral, de aceeai parte de care se face lateralitatea.
Aceast micare de transla[ie a centrului de rota[ie la nivelul condilului
pivotant poart numele de micare Bennett i modific att traiectoria de
deplasare a condilului orbitant (n suprafa[a CL
1
CL
2
), ct i pe cea a din[ilor
mandibulari.
n concluzie se poate enun[a rela[ia simbolic:
ML = GD + MB + UB + PC
116
, unde: ML = micarea de lateralitate cu contacte dento dentare, GD = ghidajul
dentar (suprafe[ele dentare care se afl n contact n timpul micrii de
lateralitate), MB = micarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB =
unghiul Bennett (deplasarea nuntru a condilului orbitant), PC = panta
condilian (deplasarea n jos a condilului orbitant).
Pornind de la rela[ia enun[at mai sus se poate deduce faptul c prin
utilizarea unei nregistrri interocluzale de lateralitate (ML), n indenta[iile creia
se adapteaz cele dou modele (GD) montate n bra[ele unui articulator
semiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condilian (PC), se poate
deduce valoarea micrii Bennet (MB) pe care o face condilul ipsilateral fa[ de
nregistrare, precum i valoarea unghiului Bennett de la nivelul A.T.M.
contralaterale. De exemplu, cu o nregistrare interocluzal de lateralitate stng
se programeaz (regleaz), la aparatele la care acest lucru este posibil,
micarea Bennett din partea stng i unghiul Bennett din dreapta. Pentru
programarea ambelor articula[ii sunt necesare deci dou nregistrri de
lateralitate, stng i dreapt.
Fig. -126 Forma de potcoav a materialului de nregistrare interocluzal
expune aceast nregistrare la deformare prin flexiune la ndeprtarea din
cavitatea bucal. nregistrrile avnd form semieliptic sunt mai sigure din
acest punct de vedere.
C. PROGRAMAREA UNGHIULUI I MICRII BENNETT
Fig. -127 n imaginea (a) se poate observa elementul reglabil al unghiului i
micrii Bennett pentru un articulator semiadaptabil arcon (asemntor cu ATM,
n sensul n care panta articular este solidar cu bra[ul superior, iar condilul cu
modelul mandibular) KaWo Protar . n imaginea (b) se observ fa[a inferioar a
aceluiai element articluar (a), unde apare evident posibilitatea de transla[ie
lateral a condilului micare Bennett (MB). n (c) este prezentat modalitatea
prin care, la condilul contralateral, se adapteaz unghiul Bennett (UB).
117
Fig. -128 ntre modele se aplic o nregistrare de lateralitate stng. Bra[ul
superior al articulatorului este deplasat spre dreapta deoarece, dup cum
artam i anterior, bra[ul mobil al oricrui articulator este cel maxilar iar micrile
pe care acesta le realizeaz au drept corespondent real inversul micrilor
mandibulare. Se modific unghiul Bennett (UB) nclinarea n plan frontal a
pantei articulare de partea dreapt, pn cnd sunt ndeplinite urmtoarele
condi[ii: 1. Modelele se pozi[ioneaz exact n indenta[iile nregistrrii de
lateralitate stng. 2. Condilul stng pstreaz contactul cu urubul de sprijin
(SS) (ceea ce are semnifica[ia unei micri de rota[ie pur n condilul pivotant).
Micarea Bennett de partea stng se definete de la sine, sub forma distan[ei
dintre condil (C) i pragul axei condiliene (PAC). 3. Condilul din partea dreapt
se sprijin pe pragul corespunztor (PAC) din partea dreapt. 4. Modelele se
aeaz cu precizie n indenta[iile nregistrrii. 5. Condilul pivotant este n contact
cu peretele posterior (pp) al pantelor articulare. 6. Condilul orbitant este n
contact cu elementul mobil (EM) al pantelor articulare.
Fig. -129
nregistrrile de lateralitate dreapt i stng utilizate pentru programarea
(reglarea) valorilor unghiului i micrii Bennett se realizeaz dup aceeai
metodologie ca i n cazul nregistrrii (nregistrrilor) de propulsie, folosite n
vederea reglrii pantelor condiliene:
Materialul de elec[ie utilizat pentru realizarea nregistrrilor de lateralitate
este ceara, decupat sub form semieliptic; dac se utilzeaz pentru
nregistrare forma de potcoav, la ndeprtarea din cavitatea bucal riscul
de deformare este mai mare.
Placa de nregistrare trebuia s aib o grosime mai mare pe partea
nelucrtoare (36 mm) deoarece spa[iul interarcadic n aceast zon este
mai mare dect n .M. sau R.C.. Grosimea materialului de nregistrare
trebuie ns adaptat dezideratului ca indenta[iile s cuprind numai vrful
cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una dou
grosimi de plac de cear (24 mm).
nregistrarea de lateralitate nu se spal cu past ZOE; ea se aplic
intraoral o singur dat.
Mandibula pacientului trebuie condus de operator ntr-o pozi[ie lateral
situat la 35 mm de .M. (n sectorul frontal), iar nregistrarea se poate face
cu sau fr contacte dento dentare.
118
Se pot realiza succesiv mai multe nregistrri de lateralitate, de aceeai
parte, care se verific reciproc n ceea ce privete corectitudinea reglajelor
(ca i n cazul nregistrrilor interocluzale ale pozi[iei de R.C. sau de
propulsie). Reamintim aici c aceast verificare se poate face numai dac
soclul cel pu[in unuia din modele este realizat dup sistemul SPLT CAST.
Fiecare articulator semiadaptabil
i
are un sistem propriu de reglare, pornind de
la o nregistrare de lateralitate, a unghiului Bennet contralateral i a micrii
Bennett ipsilaterale. n imaginile alturate este prezentat schematic modalitatea
de programare a acestor variabile pentru un articulator de tip arcon i unul non
arcon.
Este de men[ionat c att amplitudinea ct i direc[ia (imediat, progresiv,
mixt) a micrii Bennett nu este determinat exclusiv de morfologia A.T.M. ci i
de factori musculari (Koolstra si van Eijden, 1996), ceea ce scade
reproductibilitatea programrii acestor parametri.
Prin articulator ARCON se n[elege un instrument de simulare a micrilor
mandibulei asemntor structural articula[iei temporo mandibulare: suprafa[a de
ghidaj (tuberculul mandibular) este solidar cu arcada (modelul) maxilar iar
condilii articulari sunt solidari cu din[ii arcadei (modelului) mandibular.
Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferit fa[ de A.T.M.: pantele de
ghidaj sunt solidare cu bra[ul inferior (modelul mandibular) al articulatorului, iar
condilii apar[in bra[ului superior (maxilar). Nu ne vom opri pentru moment asupra
detaliilor constructive sau de utilizare ale celor dou variante, mul[umindu-ne s
amintim numai cteva elemente caracteristice celor dou tipuri constructive:
i
termenul semiadaptabil se refera la faptul ca FORMA pantelor articulare nu
este adaptabila; toate celelalte elemente ale articulatorului care simuleaza
structura A.T.M. sunt reglabile (panta condiliana, unghiul Bennett, miscarea
Bennett, uneori chiar distanta intercondiliana)
119
ARCON NON ARCON
n general, bra[ul superior este detaabil,
ceea ce uureaz lucrul tehnicianului
dentar.
Cele dou bra[e sunt solidare, ceea ce le face greu
manevrabile
Unghiul format de panta condilian i
planul de ocluzie rmne constant,
indiferent de gradul de deschidere a gurii
(deprtare a modelului maxilar) deoarece
panta condilian i din[ii (modelul)
maxilar sunt solidare, dup
SCHLLNGBURG)
Panta condilian este solidar cu modelul mandibular.
Unghiul dintre planul de ocluzie i panta condilian se
modific dac modelul maxilar se deprteaz de cel
mandibular. n termeni practici, aceasta nseamn c
reglajul pantei condiliene, care se face cu ajutorul unei
nregistrri de propulsie la o dimensiune vertical mai
mare dect D.V.O., duce, la acest tip de instrument, la
un rezultat uor eronat fa[ de valoarea real (mai
mare)
Programarea pantei condiliene
(nclinarea sagital a suprafe[elor
articulare) este precis deoarece criteriul
este uor de evaluat (condilii trebuie s
ating pantele)
Panta condilian se modific pn cnd se simte c
modelele s-au aezat complet n indenta[iile
nregistrrii de lateralitate. Obiectivitatea criteriului este
discutabil
Men[inerea modelelor n R.C. este
dificil. Dac sistemul de imobilizare a
celor dou modele n pozi[ia de R.C.
este eficace, acest model de articulator
este preferabil tipului NON ARCON.
Men[inerea modelelor n R.C. este simpl, ceea ce face
din acest tip de articulator instrumentul de elec[ie pentru
realizarea machetelor protezelor totale.
Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul micrilor pe care acesta le simuleaz este
invers celui real, deoarece bra[ul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul
maxilar este cel mobilizabil. Micarea de coborre a mandibulei se realizeaz prin ridicarea
modelului maxilar, propulsia prin deplasarea napoi a bra[ului superior al articulatorului, lateralitatea
dreapt prin deplasarea spre stnga a modelului maxilar i lateralitatea stng prin mobilizarea spre
dreapta a bra[ului superior al articulatorului
120
ARCON NON ARCON
tipuri comerciale uzuale: WHP MX,
DENAR MARK , HANAU Arcon H2,
KaWo PROTAR
tipuri comerciale uzuale: DENTATUS, HANAU
Nonarcon
121

Fig. -130 Un articulator arcon are panta condilian solidar cu modelul
maxilar, ceea ce nseamn c unghiul relativ nu se schimb, oricare ar fi pozi[ia
maxilarului. Practic, aceasta duce la programarea unei pante condiliene egal cu
cea real, chiar dac nregistrarea de propulsie se face fr contacte dento
dentare (aa cum este corect)
Fig. -131
Din cele prezentate mai sus se desprinde concluzia c din punct de vedere al
adaptabilit[ii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non
arcon; acestea din urm se utilizeaz ndeosebi pentru realizarea machetelor
protezelor totale, deoarece men[in o pozi[ie terminal (R.C.) ferm. Modelele de
articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de pozi[ionare a condililor n
R.C. nu au contraindica[ii formale.
III.11 ARIA MICRILOR MANDIBULARE N PLAN
TRANSVERSAL (DIAGRAMA ORIZONTAL)
122
Fig. -132

Fig. -133 Suprafe[ele func[ionale dup care se deplaseaz punctul
interincisiv mandibular sunt incluse n cele limit, n toate cele 3 proiec[ii (frontal,
sagital i transversal). 1 = aria micrilor func[ionale n mastica[ie; n interiorul
acestei arii se gsete perimetrul n care se deplaseaz mandibula n timpul
fona[iei. Prescurtrile utilizate n imagine sunt cele uzuale : RC = rela[ie centric,
M = intercuspidare maxim, CCL = cap la cap n lateralitate, CCP = cap la cap
n propulsie, PM = propulsie maxim, DM = deschidere maxim, LM =
lateralitate maxim.
Fig. -134
Fig. -135
123
Dei o prezentm ultima, diagrama micrilor mandibulare n plan transversal
a fost, n ordine cronologic, prima asupra creia s-au fcut evaluri (GYS,
1910). Suprafa[a pe care o nregistreaz, n cursul micrilor mandibulare,
punctul interincisiv mandibular, are form aproximativ romboidal. Suprafa[a
func[ional este, ca i n cazul diagramelor sagital i frontal, mai redus dect
suprafa[a total nscris. Pozi[iile mandibulo craniene care limiteaz conturul
traseului sunt, atunci cnd nregistrarea se face la dimensiunea vertical de
ocluzie (D.V.O.), rela[ia centric (R.C.) la limita posterioar, pozi[ia de
propulsie maxim (P.M.) -anterior, iar lateral pozi[iile de lateralitate maxim
(L.M.) stng i dreapt. nteresul clinic al acestui tip de nregistrri se refer
numai la limita posterioar a traseului (LM
stnga
R.C.LM
dreapta
). Celelalte pozi[ii
limitante ale diagramei frontale nu sunt func[ionale. Segmentul posterior al
diagramei orizontale este alctuit din dou arcuri concave spre posterior i
concurente n punctul R.C.. Acest segment este cunoscut, datorit formei, sub
denumirea de arc gotic. Deschiderea segmentelor arcului gotic este
dependent de caracteristicile geometrice dup care se face micarea de
lateralitate (unghiul i micarea Bennett).
Aplica[ia direct a diagramei orizontale o constituie posibilitatea de identificare,
printr-o metod grafic (deci obiectiv) a pozi[iei R.C..
Principiul metodei const n fixarea rigid, pe unul dintre maxilare, a unei
peni[e inscriptoare, iar pe maxilarul opus, a unei suprafe[e inscriptibile.
Pacientului i se recomand de ctre operator s deplaseze mandibula, repetat,
n toate sensurile. Asisten[a mecanic din partea operatorului este minim sau
absent. Dup un timp, traseele se ncadreaz ntr-un contur asemntor
diagramei orizontale, devenind identificabil o pozi[ie limit R.C..
Dac peni[a inscriptoare se aplic pe arcada mandibular, traseul este
similar diagramei orizontale (R.C. se gsete la limita posterioar a conturului)
iar atunci cnd peni[a inscriptoare este solidar cu arcada maxilar,
nregistrarea corespunde unei diagrame orizontale rsturnate anterior (R.C. se
gsete la limita anterioar a traseelor). n func[ie de pozi[ionarea dispozitivului
grafic, metodele se numesc inraoraIe sau extraoraIe. Dispozitivele intraorale
sunt mai stabile dect cele extraorale, dar prezint, fa[ de acestea, un mai
mare grad de discomfort pentru pacient, ngreunnd astfel mobilizarea
mandibulei.
Avantajele acestor metode sunt:
obiectivitatea, legat de caracterul grafic al nregistrrii
interven[ia minim a operatorului n mobilizarea mandibulei
posibilitatea de a face, printr-o singur manevr, determinarea,
nregistrarea i transferul pozi[iei de R.C..
Limitrile metodei pentru utilizare clinic uzual sunt legate de o metodologie
de lucru laborioas i de relativa instabilitate mecanic a suportului de
nregistrare (ndeosebi la metodele grafice extraorale).
Prin corelarea rezultatelor ob[inute prin nregistrri grafice ale deplasrilor
mandibulare, n toate cele trei planuri de referin[ (sagital, frontal i transversal),
se poate deduce forma tridimensional a corpului virtual n interiorul cruia se
deplaseaz punctul interincisiv inferior.
124
III.12 CONCLUZII LA ANALIZA MICRILOR
MANDIBULARE
Studiul deplasrilor mandibulare n cele trei planuri de referin[ eviden[iaz
dou feluri de rela[ii mandibulo-maxilare:
A. ReIa|ii mandibuIo-maxiIare cu contacte dento- dentare
1. N PLAN SAGTAL
a) Pozi[ia de intercuspidare maxim (.M.), n care
se stabilete D.V.O.
b) Traseul de la .M. la C.C. cu contact dento-
dentar
c) Pozi[ia C.C.
d) Pozi[ia de R.C. la dentat
2. N PLAN FRONTAL
a) Micarea de lateralitate cu contact dento-
dentar
b) Pozi[ia cap la cap n lateralitate (C.C.L.)
B. ReIa|ii mandibuIo-maxiIare fr contacte dento- dentare
a) Pozi[ia de R.C., deci R.C. poate fi i fr
contacte dento- dentare, aa cum se ntmpl
n timpul rota[iei pure a condilului n axa balama
terminal
b) Raportul de postur, n care se stabileste
D.V.R.
c) Deschiderea maxim a gurii
Rela[iile mandibulo-maxilare, att cele cu contacte dento- dentare, ct i
cele fr contacte dento- dentare nglobeaz o multitudine de pozi[ii ale
mandibulei ce se realizeaz n timpul micrilor ei.
Micrile mandibulei sunt n marea lor majoritate micri automatizate,
bazate pe reflexe dobndite i perfec[ionate filogenetic i ontogenetic. Din
aceast cauz orice influen[ care mpiedic desfurarea automatizat a
micrilor mandibulei creaz grave perturbri n func[ionalitatea aparatului
dento- maxilar.
Sistemul neuro-muscular care coordoneaz micrile mandibulei este
extrem de complex i foarte bine informat printr-o gam foarte larg de
elemente senzitive specializate att pentru exterocep[ie ct i pentru
propriocep[ie; ultima categorie, sensibilitatea proprioceptiv, este capabil
s sesizeze deplasrile pozi[ionale ale condililor mandibulari sau ale din[ilor
chiar de ordinul micronilor. Aceast sensibilitate extrem de fin transmite
centrilor subcorticali o mare bog[ie de informa[ii din care o parte sunt
reflectate la nivelul S.N.C. sub forma unor "engrame" care formeaz
"memoria" ce pstreaz stereotipul micrilor mandibulare la fiecare individ.
Micrile mandibulei cu sau fr contacte dento- dentare sunt dirijate de
reflexe cu coordonare central i periferic
III.13 DETERMINANII MICRILOR MANDIBULARE
125
Direc[ia i amplitudinea micrilor mandibulare sunt influen[ate local de trei
determinan[i. Prin determinant trebuie n[eleas ac[iunea articula[iei
temporomandibulare, a contrac[iei muchilor mobilizatori ai mandibulei i a
contactelor dento-dentare asupra direc[iei i amplitudinii micrilor mandibulei.
A. DETERMINANTUL MUSCULAR
Chiar dac n cadrul sistemului osteo- articular al corpului uman exist i
micri cu conducere "ligamentar" (n aparen[ fr conducere muscular),
efectuarea oricrei micri presupune contrac[ia unui fascicul muscular, unui
muchi sau grup de muchi. Evident c i la nivelul aparatului dento-maxilar
micrile mandibulei nu pot fi concepute n afara unui determinant muscular,
muchii mobilizatori ai mandibulei i nu numai ei; fr a lua n considera[ie
contrac[ia muscular nu se poate vorbi despre cinematica mandibular.
Studiul morfofiziologiei determinantului muscular al micrilor mandibulare nu
face obiectul acestui curs.
n accep[iunea curent, determinantul muscular cuprinde musculatura
mobilizatoare a mandibulei:
muchii temporali
muchii maseteri
muchii pterigoidieni mediali
muchii pterigoidieni laterali (fascicolele superioare)
muchii pterigoidieni laterali (fascicolele inferioare)
muchii digastrici
muchii suprahioidieni
Grupului muscular enun[at anterior i se adaug ns i
muchii limbii
muchii gtului i ai cefei, ca dealtfel
to[i muchii implica[i n men[inerea posturii generale a corpului (Zafar,
2000)
B. DETERMINANTUL POSTERIOR
Determinantul posterior, cunoscut i ca determinant (sau, mai impropriu
spus, ghidaj) condilian, mai corect determinant articular, este reprezentat
morfologic de structurile articula[iei temporo-mandibulare.
Micrile mandibulare permise numai de determinantul posterior sunt cele
mai ample micri pe care le poate efectua mandibula i se numesc micri
maxime, extreme sau limit, micri care n plan sagital realizeaz grafic
sc"ema descris de %osselt.
126
Aceste micri maxime permise de A.T.M. nu se fac n mod frecvent,
deoarece ele sunt limitate de contrac[iile musculare automatizate i de
contactele dento- dentare care le transform n micri func[ionale. Din aceast
cauz pentru a se ob[ine micri maxime (extreme) mandibula trebuie in general
dirijat (ghidat) de operator i este necesar participarea contient a
subiectului, micrile limit fiind micri coordonate, voluntare. Determinantul
posterior nu poate fi modificat de medic, ns starea articula[iei temporo-
mandibulare (determinantul posterior) reflect n bun msur felul n care
func[ioneaz contactele dento-dentare i muchii mobilizatori ai mandibulei. Nu
ntmpltor, n cadrul simptomatologiei disfunc[iei ocluzale un grup bine delimitat
este reprezentat de "semnele articulare".
C. DETERMINANTUL ANTERIOR - GHIDAJUL ANTERIOR

Fig. -136
Fig. -137 Conform unor studii anatomice datnd de la sfritul secolului al
XX-lea i nceputul secolului XX, suprafe[ele ocluzale i marginile incizale ale
din[ilor mandibulari sunt aezate pe suprafa[a unei calote sferice (M) (sfera /
curba MONSON); proiec[ia sagital a acestei sfere (S) poart numele de curb
SPEE, iar proiec[ia frontal (W) curb WLSON.
127
Fig. -138 Un grad mare de supraacoperire frontal duce la dezocluzia
din[ilor laterali n deplasrile n plan transversal ale mandibulei. Dac s-ar
ncerca realizarea echilibrului dinamic la arcade dentare naturale, acest lucru nu
ar fi posibil dect prin scurtarea frontalilor maxilari (D-d). nterven[ia este
mutilant.
Fig. -139 For[a care trebuie aplicat pentru a sparge nuca plasat n pozi[ia
1 este mai mic dect pentru pozi[ia 2. Din[ii frontali au, n raport cu zonele
de aplicare ale for[ei muchilor ridictori ai mandibulei, aceeai pozi[ie cu nuca
din imaginea 2, ceea ce i face mai rezisten[i la ac[iunea acestor for[e dect din[ii
laterali (cu o pozi[ie asimilabil celei din imaginea 1)
Aria maxim a micrilor mandibulare este rezultatul ac[iunii conjugate a
determinan[ilor posterior (articular) i mijlociu (muscular), cu excep[ia limitei
superioare a acestei arii. Relieful limitei superioare a bicuspoidului este
determinat de ceIe dou arcade dentare. Determinantul anterior este
reprezentat de arcadeIe dentare ale celor dou maxilare. Partea, din totalitatea
pozi[iilor i micrilor mandibulare, asupra creia i exercit ac[iunea
determinantul anterior este foarte important, att din punct de vedere
func[ional, ct i clinic. n perspectiv (sec[iune) sagital, aceast zon este
reprezentat de limita superioar a diagramei Posselt, n plan frontal, de limita
(marginea) superioar a diagramei frontale, iar n sec[iune transversal,
suprafa[a controlat de determinantul anterior este chiar cea ocupat de
diagrama orizontal. Se poate observa cu uurin[ c n zona controlat de
determinantul dentar se gsete majoritatea pozi[iilor diagnostice mandibulo
craniene: centrice R.C., .M. i excentrice C.C. i C.C.L., dar i micrile
cuprinse ntre principala pozi[ie dento dentar .M. i celelalte pozi[ii
diagnostice: .M. R.C., .M. C.C. (propulsie), .M. C.C.L. (lateralitate). Rolul
func[ional i importan[a clinic a pozi[iilor centrice R.C. i .M. au fost
prezentate anterior. Despre micrile de propulsie i de lateralitate s-a artat
deasemenea mai nainte c sunt micri voluntare (nefunc[ionale, de interes
clinic), dar care simuleaz, ntr-o form mai uor obiectivabil, micrile
func[ionale ale mandibulei produse n timpul inciziei, respectiv mastica[iei. n
cele ce urmeaz vom detalia cteva elemente referitoare la examenul clinic al
micrilor de propulsie i lateralitate cu contacte dento dentare (ghidajele
micrilor mandibulare cu contacte dento- dentare). n cadrul acestor micri,
suprafe[ele dentare aflate n contact (suparafe[e de ghidaj) se gsesc adesea la
nivelul grupului incisivo canin, motiv pentru care sectorul frontal al arcadelor
dentare este numit i ghidaj anterior. Trebuie deci diferen[iate taxonomic
no[iunile de determinant anterior (anterior fa[ de A.T.M. i muchii mobilizatori
ai mandibulei), care cuprinde n ntregime cele dou arcade dentare i
determin ntreaga suprafa[ (limit) superioar a bicuspoidului, fa[ de
termenul de ghidaj anterior (care particip la ghidarea micrii de propulsie,
deci spre anterior, a mandibulei), care include sectorul frontal al arcadelor.
128
nc de la primele studii sistematice n domeniul stomatologiei i pn n
zilele noastre s-au fcut ncercri repetate de rezolvare a problemei
fundamentale legate de determinantul anterior (i, ca parte a acestuia, de
ghidajul anterior): modul n care trebuie s se realizeze contactele ntre dinii
celor dou arcade (fie ei naturali sau apar[innd unor refaceri protetice) astfel
nct s se asigure func[ionalitatea ocluzal. O bun func[ionalitate ocluzal
presupune 4 cerin[e fundamentale:
1. eficien[ masticatorie, abilitate fonetic, aspect fizionomic
satisfctoare pentru pacient
2. stabilitate ocluzal.
Se poate remarca faptul c dificultatea rezolvrii problemei enun[ate mai sus
rezid n caracterul relativ subiectiv al primelor trei deziderate, la care se adaug
timpul ndelungat (decenii) pe care-l presupune verificarea celui de-al patrulea.
n context, trebuie s se rspund la dou ntrebri:
1. Cum trebuie s se realizeze contactele interarcadice n pozi[iile centrice
mandibulo craniene R.C. i .M.?
2. Cum trebuie s se realizeze contactele interarcadice n timpul func[ionalit[ii
ocluzale, dendat ce mandibula prsete pozi[iile centrice (excursii
excentrice), n cursul mastica[iei sau al inciziei alimentelor (acte func[ionale
ale A.D.M. la care apare contactul interarcadic)? Trebuie s amintim aici c
deplasrile excentrice ale mandibulei se fac preponderent n plan sagital,
pentru incizia alimentelor (asimilndu-se astfel micrii de propulsie cu
contacte dento dentare) sau preponderent n plan frontal, pentru mastica[ie
(asimilndu-se micrii de lateralitate)
La prima ntrebare rspunsul a fost formulat anterior: mandibula se
pozi[ioneaz n R.C. i .M. n degluti[ie i mastica[ie iar contactele ntre arcade
se stabilesc la nivelul celor trei grupe de stopuri ocluzale, deci ideal la nivelul
tuturor din[ilor. Numeroi autori ai ultimelor decenii consider c, dei nu ideal,
este tolerabil ns din punct de vedere func[ional situa[ia n care n pozi[ia de
.M., dar mai ales R.C., contactul interdentar n sectorul frontal este mai slab
(mai lax de 0,05mm), deoarece:
atunci cnd mandibula se pozi[ioneaz n .M. sau R.C. (n mastica[ie
sau degluti[ie) sectorul frontal al arcadelor nu este func[ional;
tonicitatea muchilor buzelor i limbii poate, prin ea nsi, s
men[in n anumite limite, stabilitatea pozi[iei din[ilor n zona frontal,
chiar n absen[a contactului dento-dentar.
Rspunsul, formulat de diferi[i autori, la ntrebarea legat de contactele
dento-dentare care ar trebui s se stabileasc n excursiile excentrice ale
mandibulei, sunt mai diverse, ns pot fi grupate n dou concepte generale
contradictorii:
129
Prima teorie, n ordine cronologic, dar infirmat, pentru arcadele dentare
naturale, de autorii contemporani, este cea a echilibrului dinamic (balansat)
interarcadic (teroria ocluziei echilibrate dinamic), adic a contactului interocluzal
permanent n deplasrile excentrice ale mandibulei. Premisa teoretic a acestei
concep[ii apar[ine sim[ului comun: dac se aplic o for[ (cea generat de
muchii masticatori) asupra unei suprafe[e (suprafa[a ocluzal a din[ilor),
presiunea (solicitarea ocluzal la nivelul unei suprafe[e ocluzale) este cu att
mai redus cu ct suprafa[a total (numrul din[ilor afla[i n contact) este mai
mare i prin extrapolare, ideal ar fi ca n orice micare excentric a mandibulei
s se pstreze contactul ntre din[ii celor dou arcade. La sus[inerea concep[iei
echilibrului dinamic n micrile excentrice ale mandibulei a contribuit teoria
conform creia deplasrile mandibulare cu contacte dento dentare s-ar face
numai prin rota[ie, iar fe[ele ocluzale i marginile incizale ar fi aezate pe
suprafa[a corpului de rota[ie (sfer sau cilindru). La elaborarea teoriei
echilibrului dinamic nu a fost luat n calcul faptul c mastica[ia se face de obicei
pe o singur hemiarcad iar micarea mandibulei rezult din asocierea unei
micri de transla[ie (micareaBennett) cu dou micri de rota[ie (una avnd
ax de rota[ie axa intercondilian, n care se face micarea de ridicare
coborre a mandibulei, iar cealalt ax vertical, prin condilul pivotant, n care
se face deplasarea lateral). Chiar dac fe[ele ocluzale ale din[ilor ar fi ini[ial (n
.M. i R.C.) plasate pe suprafa[a unei sfere, n condi[iile n care micarea
mandibulei nu este o simpl rota[ie, contactul ocluzal se pierde pe o bun parte
din aceast suprafa[.
O alt problem major pentru realizarea echilibrului dinamic o constituie
aspectul fizionomic al sectorului frontal. Realizarea echilibrului dinamic ar
presupune raport labiodont sau, cel mult, supraacoperire frontal minim, ceea
ce este n numeroase situa[ii inacceptabil din punct de vedere fizionomic.
Echilibrul dinamic aduce unele beneficii practice numai Ia protezarea
edenta|iei totaIe deoarece:
amplitudinea lateral a micrilor mandibulare este mai redus dect
la pacientul dentat (ciclurile masticatorii se verticalizeaz), ceea ce
pstreaz fe[ele ocluzale ale din[ilor mandibulari pe suprafa[a sferic
prezen[a contactelor ocluzale n toate cele trei sectoare ale arcadelor
artificiale contribuie la stabilizarea bazelor protezelor
libertatea fizionomic pe care o permite proteza total este mai
mare dect la restaurrile protetice conjuncte
Pentru arcadele naturale, autorii ultimelor decenii ale secolului al XX-lea sunt
cvasiunanimi n a considera c echilibrul dinamic interarcadic este nu numai
utopic, dar chiar periculos, deoarece:
130
o componenta ocluzal (n care se stabilete contactul
interarcadic) i unghiul func[ional de ocluzie (U.F.O.) (vezi
acolo) ale ciclurilor masticatorii sunt variabile, la acelai
subiect, ceea ce face ca suprafe[ele ocluzale ale din[ilor
mandibulari s se deplaseze pe suprafe[e curbe diferite;
aceasta nseamn c n eventualitatea n care s-ar ob[ine
totui echilibru dinamic pentru una din direc[iile de deplasare
ale mandibulei, acest echilibru s-ar pierde odat cu
modificarea formei ciclurilor masticatorii, ceea ce se ntmpl
foarte frecvent chiar n cursul unei singure etape de
mastica[ie;
o ncercarea de a echilibra dinamic arcade cu supraacoperire
frontal mare duce la mutilarea grupului incisivo-canin;
o n mod obinuit din[ii posteriori, cuspida[i (premolarii i
molarii), prin parodon[iul lor nu au capacitatea de a rezista la
alte solicitri dect cele transmise n axul lor lung. Ori,
eventualele contacte dento- dentare aprute la din[ii
cuspida[i n timpul micrilor de propulsie i lateralitate se
constituie n solicitri orizontale sau oblice care apar n
timpul micrii de propulsie sau n timpul micrii de
lateralitate.
Prin urmare, contactele dento-dentare de la nivelul din[ilor frontali n timpul
micrilor de lateralitate sau de propulsie trebuie s asigure o micare a
mandibulei de aa manier nct s produc dezangrenarea din[ilor cuspida[i
cnd apare pericolul (n propulsie, n lateralitate) ca for[ele orizontal-oblice s
depaeasc puterea de rezisten[ a parodon[iului din[ilor laterali.
Aceast teorie, dup care din[ii cuspida[i asigur protec[ia sectorului frontal
n pozi[iile centrice ale mandibulei (R.C. i .M.), n timp ce grupul incisivo-canin
realizeaz protec[ia (dezocluzia) sectoarelor laterale n micrile excentrice ale
mandibulei (propulsie i lateralitate), este numit teoria ocIuziei protejate
mutuaI.
n concluzie sarcina ghidrii micrilor de propulsie i de lateralitate este
asumat in totalitate (cu unele excep[ii, care se vor enun[a mai departe) de
grupul din[ilor frontali. ntrebarea fireasc este dac din[ii frontali sunt capabili s
ndeplineasca acest rol.
Dup cum este cunoscut, intensitatea solicitrilor este cu att mai mare cu
ct locul de aplicare al for[ei este mai apropiat de inser[ia muchiului (muchilor)
mobilizatori i de locul de sprijin al segmentului osos mobilizat, n cazul de fat
articula[ia temporo-mandibular. Ori, din[ii frontali sunt situa[i la distan[a att de
locul de inser[ie muscular ct i de sprijin (A.T.M.), ceea ce i face mai ap[i s
reziste la for[ele orizontal-oblice din micrile de propulsie i de lateralitate.
n acelai timp trebuie s se aib n vedere i faptul c prin adaptarea
filogenetic i cea ontogenetic, parodon[iul din[ilor frontali este dotat cu un
aparat proprioceptor mult mai dezvoltat i, n special, mai specializat, n
compara[ie cu parodon[iul din[ilor laterali cuspida[i al cror parodon[iu este
specializat mumai pentru recep[ionarea for[elor verticale, n axul lung al acestor
din[i.
n momentul n care am prezentat clasificarea grupurilor de stopuri ocluzale
am artat rolul din[ilor frontali. Aici este locul s fie eviden[iat rolul din[ilor frontali
n rela[ia dinamic a celor dou arcade.
131
C.1GHIDAREA (CONDUCEREA) MICRII DE PROPULSIE
Fig. -140 Curbura incizal (rezultat prin unirea printr-o linie imaginar a
marginilor incizale ale incisivilor maxilari) influen[eaz numrul din[ilor afla[i n
contact n pozi[ia CCP. O asemenea curbur avnd forma accentuat convex
inferior (2) face ca raportul CCP s fie sus[inut numai de cei doi incisivi centrali
superiori i antagonitii lor. Curbura incizal concav (3) favorizeaz contactele
la nivelul incisivilor laterali i caninilor maxilari n propulsie i pozi[ia CCP, iar o
convexitate inferioar moderat faciliteaz men[inerea contactului n micarea
de propulsie (deci i n timpul inciziei) la nivelul tuturor incisivilor. Toate cele 3
situa[ii sunt ns func[ionale.
Fig. -141
Fig. -142 Valoarea absolut a nl[imii cuspidiene este legat de
dimensiunile generale ale coroanei dentare (h
1
este mai mare dect h
2
dei n
imaginea din dreapta nl[imea relativ a cuspizilor este mai mare). Panta
cuspidian (PCs) realizeaz corec[ia necesar pentru evaluarea nl[imii
cuspidiene.
Fig. -143
132
Fig. -144 O aliniere corect a din[ilor frontali favorizeaz participarea tuturor
acestora la sus[inerea pozi[iei CCP (1), n timp ce prezen[a unui incisiv
mandibular ectopic (n vestibulo pozi[ie) poate determina apari[ia unui contact
prematur n pozi[ia CCP (2).
Fig. -145 Realizarea unei pun[i dentare 34 35 -X 37 n absen[a
echilibrrii ocluzale preprotetice (aici, interven[ia la 26 migrat vertical) poate
duce la apari[ia unui contact prematur n pozi[ia CCP.
Fig. -146 Orice restaurare protetic a sectorului frontal maxilar (aici, o
punte dentar 13 X X X X 23) trebuie s rezolve practic trei categorii de
probleme: cele legate de morfologia (pozi[ia coletului, convexitatea V- O i M-D,
culoarea) fe[elor vestibulare, pozi[ia (nivelul i forma) marginilor incizale i relieful
palatinal.
133
Fig. -147 Morfologia vestibular (1) i pozi[ia marginii incizale (2) ale unei
restaurri la nivelul grupului incisiv maxilar se stabilete pe criterii estetice i
fonetice . Morfologia palatinal (traseul A B C) este impus ns de
necesitatea asigurrii unei bune func[ionalit[i ocluzale. Pozi[ia A este fix,
determinat de forma coletului. Pozi[ia C este determinat, dup cum artam
anterior de criteriile estetic i fonetic. Zona A B (cingular) trebuie s asigure
stabilitatea stopurilor ocluzale n RC i M. Zona B C (panta incisiv) este
dependent att de necesitatea de a realiza dezocluzia lateral n propulsie, ct
i de valoarea parodontal a din[ilor de ghidaj.
Fig. -148 Restaurrile sectorului frontal maxilar pot urmri (2) conturul
palatinal natural (1), sau se pot deosebi de acesta prin elemete morfologice care
s amendeze func[ionalitatea ocluzal. n acest sens se pot modela stopuri
ocluzale mai stabile dect cele naturale (3) sau se poate modifica panta incisiv
(4). Modificarea pantei incisive se poate realiza numai prin deplasarea pozi[iei
marginii incizale, deci i a conturului vestibular.
Fig. -149 Adesea, lefuirea palatinal insuficient (care nu respect spa[iul
protetic necesar pe ntreaga suprafa[oral) determin inversarea convexit[ii
palatinale la nivelul restaurrilor protetice, realizarea n acest mod a unui ghidaj
mai abrupt dect cel natural i suprasolicitare parodontal.
Micarea de propulsie cu contacte dento-dentare analizeaz de la pozi[ia de
intercuspidare maxim (.M.) la pozi[ia cap la cap n propulsie (C.C.). Reamintim
c traseul func[ional este de la C.C. la .M. dar, pentru facilitarea examinrii, n
practic se folosete studiul traseului invers, aa cum am artat, fapt ce este
valabil de altfel i pentru studiul micrii de lateralitate.
134
Micarea de propulsie este condus de ghidajul anterior: avansarea
mandibulei din pozi[ie de .M. se face prin contactul dintre marginea liber a
incisivilor mandibulari pe fa[a palatinal a incisivilor maxilari pn ce acetia
ajung n pozi[ia cap la cap. Acest contact dintre incisivi n timpul micrii de
propulsie trebuie s determine dezocluzia (dezangrenarea) tuturor din[ilor
cuspida[i. n literatura de specialitate se apreciaz c dezocluzia din[ilor
cuspida[i n propulsie trebuie s se produc "cel mai trziu cnd din[ii frontali
ajung n pozi[ia cap la cap". Considerm c aceast enun[are poate crea
confuzii; prerea noastr este c dezocluzia din[ilor laterali cuspida[i trebuie s
se produc nc de la nceputul micrii de propulsie, altfel va apare o
interferen[ la nivelul din[ilor posteriori, un contact dento-dentar generator, ntre
altele, de solicitri n afara axului lung al din[ilor posteriori. Este de remarcat aici
faptul c zona func[ional a traseului de propulsie este cea situat n vecintatea
imediat a pozi[iei C.C. (vezi incizia alimentelor) i numai rareori mandibula
parcurge, n vederea realizrii inciziei, traiectul C.C. .M. pn n vecintatea
pozi[iei de .M.. Aceasta face ca interferen[ele de la nceputul micrii de
propulsie (din vecintatea .M.) s fie totui mai pu[in patogene dect cele
situate n apropierea pozi[iei C.C., pentru simplul motiv c pe cele dinti
mandibula nu le ntlnete, n functionalitatea A.D.M., dect excep[ional. Prin
contrast, n cazul micrii de lateralitate cu contacte dento dentare, interferen[ele
situate n apropierea pozi[iei de .M. sunt mai periculoase dect cele din
vecintatea pozi[iei C.C.L., dup cum vom arta ulterior.
deal este ca micarea de propulsie s fie sus[inut de to[i cei opt incisivi ns
numrul din[ilor frontali care particip la ghidaj depinde de curbura incizal i de
alinierea din[ilor n sectorul frontal; practica a dovedit c poate fi considerat
func[ional i ghidajul anterior sus[inut numai de doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor.
n cazul n care ghidajul anterior se realizeaz prin contactul unui singur
incisiv maxilar cu antagonitii si se vorbeste despre o interferen[ n propulsie
pe partea lucrtoare. Dac n timpul micrii de propulsie apare un contact
dento-dentar la nivelul din[ilor cuspida[i se vorbete despre o interferen[ n
propulsie pe partea nelucrtoare.
Din cele expuse mai sus se poate observa c termenul de interferen| este
folosit pentru desemnarea unui obstacol care mpiedic realizarea unui g"ida!
funcional; este logic ca n micarea de propulsie zona din[ilor incisivi s fie
considerat zona lucrtoare, deoarece aici are loc actul func[ional de incizie a
alimentelor.
Fa[a palatinal a incisivilor maxilari poate s prezinte, fa[ de planul orizontal
conven[ional (Frankfurt) o nclina[ie (pant incisiv) mai abrupt sau mai lent,
ceea ce va determina un ghidaj anterior mai abrupt sau mai lin (mai deschis).
Avnd n vedere c i panta articular poate avea nclina[ii variabile, ca i faptul
c n micarea de propulsie condilul mandibular se deplaseaz pe aceasta
pant, s-a crezut c gradul de nclinare al celor dou pante (incizal i articular)
trebuie s fie egal.
135
Aceast idee este greit deoarece condilii, n afar de rota[ie pot face n
acelai timp i transla[ie, ceea ce determin ca segmentul anterior al mandibulei
s aib o micare mult mai ampl i mai complex dect cea pe care ar putea
s o dirijeze strict panta condilian. Practic, n micarea de propulsie se produce
transla[ie pe trei planuri nclinate reprezentate de panta incisiv (1) i cele dou
pante condiliene (2 i 3), asociat cu o foarte redus component de rota[ie n
etajul menisco condilian (inferior) al celor dou articula[ii temporo mandibulare.
Micarea de propulsie se poate realiza, fr obstacole, oricare ar fi nclinarea
celor trei planuri, ceea ce conduce la concluzia c nu trebuie s existe o
corela[ie matematic (egalitate) ntre panta incisiv i pantele condiliene i, mai
mult dect att, nici chiar ntre cele dou pante condiliene nu este necesar,
pentru o bun func[ionalitate ocluzal, s existe egalitate. Dup cum se va
vedea mai departe, ntre nclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari i
nclinarea pantei articulare trebuie s existe o corela[ie func[ional, dar nu o
egalitate matematic. De aici rezult rolul primordial al nclina[iei ghidajului
anterior n fiziologia micrii de propulsie.
Tot o corela[ie func[ional trebuie s existe i ntre ghidajul anterior, respectiv
nclinarea fe[ei palatinale a incisivilor maxilari i "mrimea", "nal[imea" cuspizilor
din[ilor laterali. n cazul unui ghidaj anterior mai verticalizat (mai abrupt),
dezocluzia (dezangrenarea) din[ilor posteriori este posibil n micarea de
propulsie i dac aceti din[i posteriori au cuspizi mai nal[i, n timp ce dac
ghidajul anterior este mai lin (mai deschis) iar cuspizii dintilor laterali sunt "nal[i",
dezocluzia nu mai este realizat i vor apare interferen[e pe aceast parte
nelucrtoare.
nal[imea cuspizilor este un parametru greu cuantificabil ca atare, datorit
diferen[elor de mrime relativ a din[ilor, de la un subiect la altul. Din acest
motiv, msura nl[imii cuzpizilor se apreciaz practic prin unghiul de nclinare al
versantelor cuspidiene (pante cuspidene) fa[ de planul orizontal conven[ional.
nl[imea cuspizilor este direct propor[ional cu cea a pantelor cuspidiene.
Valoarea maxim (dincolo de care, n micarea de propulsie, apar interferen[e
nelucrtoare) a pantelor cuspidiene este determinat de cea a pantei incisive
(P..) i de panta condilian (P.C.). Aceast valoare se poate deduce matematic
relativ simplu i este important de precizat faptul c nu este constant pentru to[i
din[ii grupului lateral (descrete spre zona distal a arcadelor). Exist autori care
au publicat chiar calcule (tabele) de coresponden[ prin care se poate deduce
valoarea PCs n func[ie de P.., P.C. i pozi[ia dintelui lateral pe arcad. La
denti[ia natural corela[ia dintre cei trei parametrii se realizeaz n mod obinuit
prin adaptare morfologic i func[ional reciproc la erup[ia pe arcade a din[ilor
permanen[i, iar aceast corela[ie trebuie pstrat i de restaurrile dentare.
136
ntr-un mod asemntor trebuie n[eleas i corela[ia dintre ghidajul anterior
i curba sagital mai accentuat: un ghidaj anterior mai deschis coroborat cu o
curba sagital accentuata va duce la apari[ia interferen[ei n propulsie la nivelul
ultimului (ultimilor) molar (molari). Prin curb sagital (curb Spee sau curb
antero posterioar) se n[elege un arc de cerc tangent la vrfurile caninilor i ale
cuspizilor vestibulari ai din[ilor laterali mandibulari. O coresponden[ func[ional
similar se poate face i ntre pantele incisiv i condilian, pe de o parte i
nclinarea planului de ocluzie pe de alt parte. Planul de ocluzie este acel plan
virtual care aproximeaz cel mai bine suprafa[a curb pe care sunt situate
marginile incizale i fe[ele ocluzale ale din[ilor celor dou arcade. Rezumnd
cele prezentate mai sus referitoare la dinamica micrii de propulsie, se poate
deduce o formul, n sens simbolic, cunoscut n literatur sub denumirea de
QUNTA LU HANAU sau FORMULA (PRNCPUL) LU THELEMANN:
Echilibrul func[ional al micrii de propulsie = (P.. * P.C.) / (PCs * C.S. *
P.O.), unde:
P.. = Panta ncisiv
P.C. = Panta Condilian
PCs = Panta Cuspidian (nl[imea cuspizilor din[ilor laterali)
C.S. = Curba Spee
P.O. = Planul de Ocluzie
O alt corela[ie, mai larg, ntre morfologia ocluzal a din[ilor laterali
reprezentat de:
nl[imea cuspizilor
adncimea foselor
direc[ia crestelor
direc[ia an[urilor ocluzale
i parametrii dinamicii mandibulare a fost descris de (Okeson, 2002).
Paramentrii
dinamici
VaIoare Efect asupra reIiefuIui
ocIuzaI
Ghidaj condilian Abrupt Cuspizi nal[i
Ghidaj anterior Overbite crescut Cuspizi nal[i
Plan de ocluzie Paralel cu ghidajul condilian Cuspizi aplatiza[i
Curba Spee
(sagital)
Accentuat Cuspizi aplatiza[i spre
posterior
Micarea Bennett Ampl Cuspizi aplatiza[i
Superioar (cranial) la nivelul condilului
pivotant
Cuspizi aplatiza[i
Transla[ia lateral imediat mrit Cuspizi aplatiza[i
137
TABELUL III-6 Determinanii reliefului ocluzal vertical
(nlimea cusizilor !i a"#ncimea foselor$
%i&' III-(5) *u c#t lanul "e ocluzie este mai aralel cu
&+i"a,ul con"ilian- cu at#t nlimea cusizilor osteriori
este mai re"us
%i&' III-(5( *u c#t cur.a /ee este mai accentuat- cu
at#t nlimea cusizilor laterali tre.uie s fie mai re"us
(vezi !i ima&inea urmtoare$
%i&' III-(50
Parametri dinamici VaIoare Efect asupra reIiefuIui ocIuzaI
Distan[a dintelui fa[ de condilul
pivotant
Crescut Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv
Distan[a dintelui fa[ de planul
medio-sagital
Crescut Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv
Micarea Bennett Ampl Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv
Direc[ionat
distal
Crete unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv
Distan[a intercondilian Crescut Scade unghiul dintre calea laterotruziv i
cea mediotruziv
138
TABELUL III-1 Determinanii reliefului ocluzal orizontal
("irecia crestelor !i a !anurilor ocluzale$
%i&' III-(52 *alea me"iotruziv (al.astru$- latrotruziv
(ro!u$ !i rotruziv (ver"e$ a stourilor ocluzale
man"i.ulare la nivelul ariilor "e contact cu "inii
anta&oni!ti ma3ilari'
%i&' III-(54 *u c#t "istana "intelui fa "e con"ilul
ivotant este mai mare- cu at#t cre!te !i un&+iul "intre
calea laterotruziv !i cea me"iotruziv
%i&' III-(55*u c#t "istana "intelui fa "e lanul me"io-
sa&ital este mai mare- cu at#t cre!te !i un&+iul "intre
calea laterotruziv !i cea me"iotruziv
139
%i&' III-(56 III-(51*u c#t amlitu"inea mi!crii Bennett
este mai mare- cu at#t cre!te !i un&+iul "intre calea
laterotruziv !i cea me"iotruziv
%i&' III-(55 III-(56*u c#t "irecia mi!crii Bennett este
lasat mai mult sre "istal (osterior$- cu at#t cre!te !i
un&+iul "intre calea laterotruziv !i cea me"iotruziv
%i&' III-(6) III-(6(*u c#t "istana intercon"ilian este
mai mare- cu at#t sca"e !i un&+iul "intre calea
laterotruziv !i cea me"iotruziv
Revenind la conducerea (ghidajul) micrii de propulsie este de men[ionat
faptul c avansarea incisivilor mandibulari pe fa[a palatinal a incisivilor maxilari
este func[ional pn n momentul n care marginile libere ale celor opt incisivi
ajung n acelai plan frontal, deci pn n pozi[ia cap la cap n propulsie (C.C.).
deal este ca pozi[ia C.C. s fie sus[inut prin contactul dintre marginea liber a
tuturor celor opt incisivi; ca i n cazul ghidajului anterior, se consider
func[ional i sus[inerea pozi[iei C.C. numai de ctre doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor deoarece i n acest caz intervin factorii fiziologici individuali
lega[i de curba incizal sau de alinierea grupului incisiv.
140
n cazul n care pozi[ia CCP este sus[inut de un singur incisiv maxilar se
vorbete despre un contact prematur n propuIsie pe partea Iucrtoare.
Uneori n pozi[ia C.C. poate s coexiste un contact dento- dentar la nivelul
din[ilor posteriori, contact care poate chiar s mpiedice contactul dintre
marginile libere ale incisivilor. n acest caz, al unui contact posterior n pozi[ia
C.C. se vorbete despre un contact prematur n propuIsie pe partea
neIucrtoare.
Dup cum se poate observa, dac interferena era un obstacol care
mpiedica ghidajul, deci un obstacol pe parcursul unei micri, contactul
prematur este un obstacol care mpiedic realizarea unei poziii fiziologice a
mandibulei.
Cunoaterea no[iunilor legate de ghidajul anterior i pozi[ia C.C. prezint o
importan[a dubl :
interferen[ele i contactele premature n propulsie sunt deosebit de
nocive pentru structurile aparatului dento-maxilar, cu att mai mult cu
ct nc de la debutul micrii de propulsie condilii mandibulari nu
mai sunt ferm sus[inu[i n cavitatea glenoid;
pe de alt parte, n practica protetic, pacientul se poate prezenta
fr ghidajul anterior (fie c are o anomalie dentomaxilar, fie c a
pierdut incisivii) sau un ghidaj anterior corect dar care va fi desfiin[at
prin prepara[ia (lefuirea) din[ilor, ceea ce impune luarea unor
anumite msuri de men[inere a datelor referitoare la ghidajul anterior,
sau chiar o testare a refacerii ghidajului anterior.
Atunci cnd se reconstituie protetic regiunea frontal, nclinarea ghidajului
anterior (panta incisiv) trebuie s [in seama i de valoarea parodon[iului la
din[ii care suport ghidajul i care de fapt prin ghidaj "ncorseteaz" micrile
mandibulei i deci vin n uor conflict cu for[ele musculare care dirijeaz
micrile func[ionale. Cu ct din[ii frontali sunt mai slab implanta[i, cu att
ghidajul trebuie realizat de mai mul[i din[i frontali, iar ghidajul trebuie s fie mai
lin, cu o pant mai deschis, dar care s asigure dezocluzia din[ilor laterali.
La subiec[ii la care n pozi[ia de intercuspidare maxim la nivelul din[ilor
frontali se realizeaz un contact cap la cap ("ocluzie labiodont"), ca i la cei
care prezint un angrenaj invers al din[ilor frontali problema ghidajului anterior
nu se mai pune. Acesti indivizi pot efectua eventuale micri de propulsie n
timpul fona[iei, dar acestea nu sunt cu contacte dento-dentare.
C.2GHIDAREA (CONDUCEREA) MICRII DE LATERALITATE
Determinantul anterior (arcadele dentare) exercit un rol esen[ial i n
derularea micrilor de lateralitate ale mandibulei cu contacte dento-dentare.
Spre deosebire de micarea de propulsie, micarea de lateralitate poate fi
ghidat (condus) n mai multe feluri, dar, aa cum se va vedea, participarea
cea mai important revine tot din[ilor din zona anterioar. Oricum ns
elementele dentare de ghidaj ale micrii de lateralitate trebuie s se gseasc
numai de partea Iucrtoare (spre care se face lateralitatea). Toate contactele
dento dentare de partea nelucrtoare sunt considerate nefunc[ionale (cu
excep[ia raporturilor ocluzale inverse, unde ghidajul dentar se realizeaz pe
partea nelucrtoare).
a1 #9%!2 C*%* &CO*!UC"$" C*%*/+
141
Fig. -162
La majoritatea indivizilor (57%) (Jimenez si Barrientos, 1987) micarea de
lateralitate este sus[inut numai de canini (maxilar si mandibular) de pe partea
spre care se efectueaz micarea de lateralitate: pornind din intercuspidare
maxima (.M.) marginea liber a caninului mandibular alunec pe fa[a palatinal
a caninului maxilar pn cnd cuspizii celor doi canini i cuspizii vestibulari ai
din[ilor laterali de pe partea respectiv ajung unul n dreptul celuilalt, deci n
pozi[ia cap la cap n lateralitate (C.C.L.). Conducerea canin trebuie s produc
dezocluzia (dezangrenarea) imediat i total a tuturor celorlal[i din[i, cu
excep[ia caninilor care particip la ghidaj. Dezangrenarea imediat (n
vecintatea pozi[iilor centrice) este impus, spre deosebire de micarea de
propulsie, de faptul c riscul apari[iei obstacolelor de dinamic mandibular n
timpul mastica[iei (cnd mandibula realizeaz n oglind lateralitatea) este
maxim tocmai n imediata vecintate a pozi[iei de .M. (componenta ocluzal a
ciclului masticator). i n pozi[ia cap la cap n lateralitate, numai cuspizii caninilor
sunt n contact. Faptul ca n micarea de lateralitate orice alt contact dento-
dentar n afara ghidajului se constituie n solicitare n afara axului lung al dintelui,
se consider c prin contactul numai al caninilor se realizeaz protejarea
parodon[iului tuturor celorlal[i din[i, fapt ce a fcut ca ghidajul canin (conducerea
canin) s se mai numeasc si protec|ie canin. i n cazul micrii de
lateralitate se pune problema dac numai caninul este n stare s suporte
ntreaga micare de lateralitate. Rspunsul este afirmativ avndu-se n vedere
cteva considerente:
caninul are o situa[ie topografica privilegiat fiind situat la distan[ de
locul de aplicare a for[ei musculare i de punctul de sprijin al
mandibulei (A.T.M.);
caninul are o rdcin puternic, n fapt cea mai lung rdcin
dintre to[i din[ii;
osul alveolar al caninului este special structurat (el se gasete n
dreptul unuia dintre stlpii osoi ai maxilarului;
parodon[iul caninului este dotat cu o sensibilitate proprioceptiv mai
fin i mai specializat dect a celorlal[i din[i, organizat de aa
manier nct atunci cnd for[ele cu componenta orizontal suportate
de el depesc limita func[ional, contrac[ia muscular este
influen[at n mod reflex n sensul diminurii intensit[ii.
b1 CO*!UC"$" *T"$O-LT"$L/ &#9%!2UL *T"$O-LT"$L+
Fig. -163
142
Conducerea micrii de lateralitate poate fi suportat la unii subiec[i de canin
i unul sau mai mul[i incisivi. Participarea i a incisivilor alturi de canin la
conducerea micrii de lateralitate reprezint nc un exemplu al rolului esen[ial
jucat de din[ii frontali n cadrul determinantului anterior al micrilor mandibulare
cu contacte dento-dentare. i n cazul ghidajului antero-lateral, n micarea de
lateralitate trebuie s se produc dezocluzia (dezangrenarea) total i imediat
a tuturor celorlal[i din[i, cu excep[ia din[ilor care particip la ghidaj. n pozi[ia
C.C.L. contactele dento-dentare trebuie s fie prezente numai la nivelul marginii
libere a caninului i a incisivului (incisivilor) care au participat la ghidajul antero-
lateral. Participarea mai multor din[i (canin plus incisivi) la acest tip de conducere
prezint avantajul c n cadrul pregtirii protetice a caninului, ceilalti din[i
participan[i la ghidaj folosesc drept "martor" pentru realizarea protetic corect a
fe[ei palatinale a caninului. Exist deasemenea posibilitatea ca, n anumite
situa[ii clinice, restaurrile protetice s realizeze transformarea unui ghidaj canin
n ghidaj antero lateral.
c1 CO*!UC"$" !" #$UP LT"$L
Fig. -164
Fig. -165 Obstacolul (contact dento dentar) care apare pe partea
lucrtoare, n timpul micrii de lateralitate, poart numele de interferen[
lucrtoare n lateralitate (.L.L.). Dac obstacolul se observ exclusiv la sfritul
micrii, n pozi[ia C.C.L., este vorba despre un contact prematur lucrtor n
lateralitate (C.P.L.L.).
Fig. -166
143
Fig. -167 Suprafe[ele dentare pe care se nregistreaz interferen[ele
lucrtoare n lateralitate pe din[ii maxilari sunt situate n mod obinuit la nivelul
versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari i
versantele externe ale cuspizilor palatinali). Prin sgei este marcat direcia de
deplasare relativ a cuspizilor vestibulari mandibulari (stopurile ocluzale de
gradul I).
Fig. -168 Suprafe[ele dentare pe care se nregistreaz interferen[ele
lucrtoare n lateralitate pe din[ii mandibulari sunt situate n mod obinuit la
nivelul versantelor cuspidiene vestibulare (versantele externe ale cuspizilor
vestibulari i versantele interne ale cuspizilor palatinali). Prin sge[i este marcat
direc[ia de deplasare relativ a cuspizilor palatinali maxilari (stopurile ocluzale de
gradul al -lea) este evident ns c direc[ia de micare real este inversn
raport cu direc[ia sge[ilor din imagine deoarece mandibula este cea care se
deplaseaz cu adevrat.
Fig. -169 Obstacol (contact prematur) nelucrtor n lateralitate.
Fig. -170
Fig. -171 Suprafe[ele dentare pe care se nregistreaz interferen[ele
nelucrtoare n lateralitate pe din[ii maxilari sunt situate n mod obinuit la nivelul
versantelor cuspidiene vestibulare (versantele interne ale cuspizilor palatinali).
Prin sge[i este marcat direc[ia de deplasare relativ a cuspizilor vestibulari
mandibulari (stopurile ocluzale de gradul ).
144
Fig. -172 Suprafe[ele dentare pe care se nregistreaz interferen[ele
nelucrtoare n lateralitate pe din[ii mandibulari sunt situate n mod obinuit la
nivelul versantelor cuspidiene orale (versantele interne ale cuspizilor vestibulari).
Prin sge[i este marcat direc[ia de deplasare relativ a cuspizilor palatinali
maxilari (stopurile ocluzale de gradul al -lea).
Fig. -173 Realizarea unei pun[i dentare 34 35 -X 37 n absen[a
echilibrrii ocluzale preprotetice (aici, interven[ia la 26 migrat vertical) poate
duce la apari[ia unui contact prematur n pozi[ia CCL
sg
i/sau interferen[
lucrtoare n lateralitate stng ntre 26 i 36 (corp de punte).
Fig. -174
Fig. -175
Dei mai frecvent la indivizii la care caninul este situat ectopic (de regul
vestibularizat) la realizarea acestui tip de conducere (ghidaj) particip to[i
premolarii i molarii de pe partea lucrtoare, n unele cazuri ns ghidajul de
grup lateral este reprezentat de canin mpreun cu to[i premolarii i molarii de pe
partea spre care se realizeaz micarea de lateralitate. n cazul ghidajului de
grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor i molarilor mandibulari
alunec pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor
maxilari antagoniti.
Participarea tuturor din[ilor cuspida[i de pe partea lucrtoare la realizarea
ghidajului de grup lateral este important, deoarece solicitrile sunt evident
nafara axului lung al dintelui, solicitri la care parodon[iul din[ilor laterali,
cuspida[i, nu este adaptat, fapt ce necesit "mpr[irea " for[elor la un numr ct
mai mare de din[i. Cunoaterea modului de func[ionare a micrii de lateralitate
a mandibulei, practic, cunoaterea tipului de ghidaj n lateralitate, nu reprezint o
problema strict teoretic.
145
mportan[a practic a cunoaterii modului n care se realizeaz ghidarea
micrii de lateralitate (ghidaj canin, antero-lateral sau de grup lateral) rezult
din faptul ca orice analiz ocluzala trebuie s eviden[ieze care sunt din[ii care
particip la ghidaj i dac nc de la debutul micrii i pn la pozi[ia cap la cap
n lateralitate (C.C.L.) inclusiv, mai exist sau nu contacte la nivelul altor din[i,
deci dac se produce sau nu dezocluzia tuturor celorlal[i din[i cu excep[ia din[ilor
care sus[in micarea de lateralitate i pozi[ia C.C.L..
n cazul n care subiectul are un ghidaj canin sau un ghidaj anterolateral i n
cursul micrii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la nivelul unui
premolar sau al unui molar de pe partea spre care se face deplasarea nseamn
c exist o interferen| n IateraIitate de partea Iucratoare.
Dac n pozi[ia C.C.L., pe lng contactul dintre marginile libere ale din[ilor
care au sus[inut ghidajul (caninii n ghidajul canin, caninii i unul sau mai mul[i
incisivi, n ghidajul anterolateral), mai exist un contact i ntre unul sau mai
mul[i cuspizi vestibulari ai din[ilor laterali de pe partea spre care s-a realizat
deplasarea ne gsim n prezen[a unui contact prematur n IateraIitate pe
partea Iucrtoare.
.L.L. i C.P.L.L. se realizeaz prin contacte dento dentare ntre cuspizii
vestibulari sau ntre cei orali ai unei perechi de din[i antagoniti, deci ntre un
cuspid de sprijin i unul de ghidaj. n general, ndeprtearea obstacolului se face
pe seama cuspizilor inactivi (de ghidaj). Dac exist ns, secundar migrrilor,
modificri de pozi[ie ale cuspizilor de sprijin, se face i lefuirea acestora, cu
precau[ia de a asigura un numr suficient de contacte ocluzale n R.C. i .M.
care s mpiedice migrrile ulterioare.
Dac n aceast pozi[ie de cap la cap n lateralitate exist un contact la
nivelul arcadelor dentare de pe partea opus deplasrii nseamn c este un
contact prematur n IateraIitate pe partea neIucratoare (C.P.N.L.).
Dac n cursul micrii de lateralitate intervine un contact dento-dentar la
nivelul unui premolar sau al unui molar de pe partea opus celei spre care se
face deplasarea nseamn c exist o interferen| neIucrtoare
n IateraIitate (I.N.L.) .
.N.L. i C.P.N.L. se realizeaz prin contacte ntre cuspizii de sprijin. Dac nu
exist modificri de pozi[ie la nivelul cuspizilor de sprijin mandibulari,
ndeprtarea acestor obstacole se realizeaz, de preferin[, prin lefuiri la nivelul
cuspizilor palatinali maxilari. Ca i n cazul obstacolelor de partea lucrtoare,
lefuirea trebuie sa aib n vedere pstrarea unui numr suficient de contacte
dento dentare n pozi[iile centrice ale mandibulei, care s mpiedice migrrile
ulterioare.
d1 CUZ"L" O(STCOL"LO$ OCLUZL" 7* LT"$LTT"
Existen[a obstacolelor n lateralitate este cauzat de:
<50/;/&>/ 019T+1 01 %56/4/1
1. anomalii primare de pozi[ie ale din[ilor (anomalii dento maxilare).
Tratamentul ortodontic judicios conceput i realizat constituie
modalitatea cea mai biologic de ndeprtare a acestor obstacole.
2. modificri de pozi[ie (migrri dentare) secundare edenta[iilor sau
distruc[iilor coronare importante;
146
3. modificri de pozi[ie (migrri dentare) secundare suferin[ei
parodontale. Este de remarcat aici faptul c suferin[a parodontal a
unui dinte de pe arcad poate fi secundar instalrii unui obstacol
(contact prematur sau interferen[) situat la distan[ de dintele
afectat; astfel obstacolele dentare ale dinamicii ocluzale se pot
autoperpetua, ceea ce face ca diagnosticul i tratamentul ce vizeaz
ndeprtarea n totalitate a acestor obstacole s fie dificil.
Echilibrarea ocluzal preliminar duce n ambele situa[ii (2 & 3) la
dispari[ia obstacolelor, ns pentru stabilitatea n timp a rezultatului,
aceasta trebuie acompaniat de tratament etiologic (restaurator,
parodontal, etc. ). Asupra modalit[ilor concrete prin care se
realizeaz echilibrarea ocluzal ne von opri ulterior.
4. atrogenii
a. Modificri dentare de pozi[ie produce prin tratament
ortodontic. Tratamentul trebuie corelat, din aceast cauz, cu
unul de echilibrare ocluzal, att nainte de aplicarea for[elor
ortodontice, pentru a ob[ine deplasarea, n timpul
tratamentului, pentru eliminarea unor contacte nedorite, dar
mai ales post ortodontic. Se observ c tratamentul
ortodontic poate reprezenta att cauza apari[iei ct i o
modalitate terapeutic prin care sunt ndeprtate obstacolele
ocluzale
b. Restaurri prin obtura[ii sau prin lucrri protetice care
perpetueaz modificri de pozi[ie ale din[ilor, produse prin
edenta[ii, distruc[ii coronare ntinse ori prin parodontopatie.
Restaurrile finale trebuie precedate de terapie preprotetic
de corectare ocluzal care urmrete prin metode diverse,
asupra crora vom insista ulterior, realizarea unui plan de
ocluzie func[ional, adic plasarea fe[elor ocluzale dentare
ntr-o pozi[ie n care s nu se poat constitui ca obstacole
ocluzale (CP i )
<50/;/&>/ 019T+1 01 ;5<>?
1. Modificri primare de form. De exemplu, un tubercul Carabelli
proeminent i apropiat de fa[a ocluzal se poate constitui n LL.
2. atrogenii
a. restaurri coronare prin obtura|ii care nu respect forma
natural, func[ional a fe[elor ocluzale. n principiu, dup
aplicarea unei obtura[ii cu component ocluzal, operatorul
trebuie s simuleze la pacient toate micrile func[ionale cu
contacte dento dentare pe care acesta le-ar putea face i s
ndeprteze eventualele obstacole. Pentru aceasta exist 3
etape clinice distincte:
i. pozi[ionarea i/sau conducerea mandibulei pentru
determinarea contactelor dento dentare
semnificative (.M., R.C., C.C.L
sg
, C.C.L
dr
,

C.C., P,
L
sg
, L
dr
)
ii. marcarea (determinarea) acestor contacte.
Determinarea i marcarea contactelor ocluzale se
face prin metode pe care le-am prezentat anterior
147
iii. ndeprtarea obstacolelor (contacte premature i/sau
interferen[e). ndeprtarea obstacolelor astfel
identificate se face dup tehnici dependente de
materialul de restaurare (obtura[ie) utilizat.
b. Restaurri protetice. Rolul esen[ial n modelarea unui relief
ocluzal func[ional i revine n acest caz tehnicianului dentar.
n acest scop trebuiesc ndeplinite 3 condi[ii:
i. informa[iile clinice s fie fiabile (amprentele de lucru,
determinarea i nregistrarea R.M.M.O. s fie
corecte)
ii. pozi[ionarea relativ a modelelor s fie
corespunztoare, ceea ce presupune
1. turnarea corect a modelelor
2. utilizarea corespunztoare a sistemului de
pozi[ionare relativ (cheie distal de ocluzie,
ocluzor, articulator)
3. tehnic de modelaj a machetei corect.
Pentru ca tehnicianul dentar s poat marca i eventual ndeprta de la
nivelul machetei viitoarei lucrri protetice alte obstacole ocluzale (CP sau )
dect cele din pozi[ia de .M., este necesar utilizarea cel pu[in a unui articulator
semiadaptabil. n cazul n care se utilizeaz pozi[ionarea manual a modelelor,
cheia distal de ocluzie, ocluzorul sau articulatorul cu pant fix (fr arc facial
de transfer), ndeprtarea acestor obstacole se realizeaz de ctre medic,
intraoral, prin lefuire selectiv.
O foarte mare importan[ o are cunoaterea func[ionalit[ii micrii de
lateralitate pentru practica protetic. Atunci cnd se impune realizarea unor
lucrri protetice mai ales la nivelul caninului maxilar este necesar s se
urmreasc realizarea unui ghidaj eficient n micarea de lateralitate, ceea ce
impune prepararea (lefuirea) ra[ional a fe[ei palatinale a caninului maxilar,
refacerea morfologiei n laboratorul de tehnic dentar i controlul func[ionalit[ii
ghidajului n momentul cnd se face proba i adaptarea microprotezei aplicate
pe caninul maxilar.
Exist situa[ii frecvente cnd la pun[ile realizate pentru edenta[ii din zona
lateral se realizeaz ghidaj de grup lateral, micarea de lateralitate fiind
sus[inut att de elementele de agregare ct i de corpul de punte. Considerm
c aceasta este o eroare a crei cauz provine din necesitatea realizrii
intercuspidarii maxime cu ntreaga punte (in lipsa stopurilor ocluzale s-ar
produce migrarea din[ilor antagoniti pun[ii). Cu totul altfel se pune problema n
privin[a ghidajului micrii de lateralitate.
148
n cazul unei pun[i care protezeaz o bre de la canin la molarul secund (23
X X X 27) dac se realizeaz ghidaj de grup lateral, deci dac micarea de
lateralitate va fi sus[inut de toat puntea, solicitrile de la corpul de punte i de
la elementele de agregare vor fi transmise ca for[e nafara axului lung al din[ilor,
solicitri recep[ionate de parodon[iul caninului, dar i de parodon[iul molarului
secund. Dup o perioad mai lung sau mai scurt parodon[iul molarului va
ceda, el se va mobiliza iar solicitrile primite de punte se vor transmite
parodon[iului caninului sub forma unor for[e de torsiune, la care caninul nu are
parodon[iul adaptat, ceea ce va duce i la mbolnvirea ireversibil a aparatului
de sus[inere al caninului. Concluzia practic impune ca la pun[ile din zona
lateral s se evite realizarea ghidajului de grup lateral, chiar dac nainte de
instalarea strii de edenta[ie, pacientul a avut un astfel de ghidaj al micrii de
lateralitate. Deci: se realizeaza ghidaj canin.
Sunt i situa[ii n care problema se pune n mod diferit. Astfel, dac pacientul
are un ghidaj canin, ceilal[i din[i fiind prezen[i, iar din diferite alte motive
implantarea caninului manifest semne de slbire este recomandabil s se
realizeze microproteze solidarizate ntre ele i aplicate pe tot grupul lateral i pe
canin i ghidajul canin s se transforme ntr-un ghidaj de grup lateral, n acest
fel, solicitrile din timpul micrilor de lateralitate fiind sus[inute de mai mul[i
din[i, cu parodon[iul lor. n cazul edenta[iei amintite anterior (3 X X X 7) asociat
cu o oarecare diminuare a valorii parodontale a caninului, odat cu protezarea
breei laterale se realizeaz microproteze pe incisivi, solidarizate la punte,
micarea de lateralitate beneficiind astfel de un ghidaj antero lateral.
III.14 FIZIOLOGIA CONTACTELOR DENTO-DENTARE -
OCLUZIA FUNCIONALA
A. TERMINOLOGIE
n cele prezentate anterior s-au fcut referiri preponderent la morfologia
ocluzal a din[ilor precum i la alte structuri ale A.D.M.. Capacitatea morfologiei
respective de a asigura sau nu func[ionalitatea reprezint elementul esen[ial
pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normal se confund cu
cel de ocluzie func[ional, aprecierea func[ionalit[ii contactelor dento-dentare
fcndu-se dup criteriul diminurii for[elor nocive asupra din[ilor i parodon[iului
lor i asupra articula[iei temporomandibulare i muchilor mobilizatori ai
mandibulei. Ca atare nu se va urmri niciodat realizarea unor forme
standardizate privind morfologia ocluzal, ci se va urmri s se stabileasc dac
contactele dento-dentare n diferite micri i pozi[ii ale mandibulei au urmri
nocive asupra [esuturilor aparatului dento-maxilar. n acelai fel trebuie s se
ac[ioneze i fa[ de unele aspecte morfologice care se abat de la cele expuse n
capitolele anterioare, n sensul c nu trebuie s se "corecteze" aspectele
morfologice care nu se nscriu n canoanele clasice: ocluzia trebuie s satisfac
parodon[iul, muchii i A.T.M., nu ideile medicului sau ale pacientului.
149
Facem aceste precizri deoarece n caracterizarea no[iunii de ocluzie
normal prima contribu[ie au avut-o studiile de ortodon[ie, din necesitatea
logic de a stabili obiectivul spre care tinde orice tratament de acest tip.
Deoarece tratamentul ortodontic este preponderent legat de aspectele
fizionomice este lesne de n[eles c o caracterizare a no[iunii de ocluzie normal
devine fatalmente orientat morfologic, cea ce s-a ntmplat i n realitate.
Edward Harley Angle, ortodont american (1855-1930) propune n 1899 un
sistem de clasificare a ocluziei dentare avnd drept criteriu modul de
interdigitare al primilor molari permanen[i; n varianta original a acestei
clasificri, Angle a descris patru grupe majore de raporturi mandibulo-maxilare
de ocluzie. n zilele noastre clasa a V-a a acestei clasificri nu se mai utilizeaz.
n lucrrile sale
i
Angle consider pozi[ia primului molar superior ca fiind fix n
maxilar (de referin[) i caracterizeaz ocluzia normal n func[ie de raportul pe
care l stabilete molarul prim mandibular cu elementul de referin[ (***, 1999).
Astfel, sunt considerate raporturi ocluzale normale sau neutrale (de clasa -
a) acelea la care vrful cuspidului meziovestibular al molarului de ase ani
maxilar se gsete n dreptul an[ului intercuspidian vestibular al molarului de
ase ani mandibular. n condi[iile unor astfel de raporturi pot exista anomalii
dento-maxilare manifestate prin nghesuiri i/sau rota[ii ale din[ilor (n alte zone
dect cele ale molarilor primi permanen[i), displazii dentare sau deficite de
lungime a arcadelor.
Raporturile ocluzale de clasa a -a (ocluzie distalizat) se stabilesc atunci
cnd molarul inferior (an[ul intercuspidian) este plasat distal fa[ de elementul
de referin[ (raporturi ocluzale distalizate). Raporturile ocluzale de clasa a -a
sunt mpr[ite n dou diviziuni:
Diviziunea 1 asociat cu distalizarea bilateral a din[ilor mandibulari, o
arcad maxilar ngustat i protruzia incisivilor maxilari. Subdiviziunile acestei
categorii vizeaz situa[iile de distalizare unilateral a arcadei mandibulare.
Diviziunea 2 asociat cu ocluzia distalizat bilateral, incisivi maxilari
retruda[i i incisivi mandibulari n vestibulo-pozi[ie precum i supra-acoperire
vertical mare n zona frontal. Subdiviziunile includ distalizrile unilaterale, cu
caracteristicile men[ionate anterior.
Raporturile de clasa a -a (ocluzie mezializat) sunt caracterizate de
pozi[ionarea mezial a an[ului intercuspidian al molarului de ase ani
mandibular n raport cu vrful cuspidului mezio vestibular al antagonistului.
ncisivii mandibulari sunt adesea n ocluzie invers n raport cu antagonitii
maxilari. Subdiviziunile includ mezializrile unilaterale.
Clasa a V-a cuprinde situa[iile paradoxale n care raporturile ocluzale sunt
mezializate la nivelul unei hemiarcade i distalizate la hemiarcadelel
contralaterale. Raritatea extrem a acestor situa[ii a determinat renun[area la
aceast categorie pentru sistemele actuale de clasificare.
i
Angle EM. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-
64,350-7.
150
Dei a reprezentat un mare pas naite pentru ortodon[ie, aceast
caracterizare a conceptului de ocluzie normal s-a dovedit departe de a fi
satisfctoare. Numeroase tratate de ortodon[ie se refer la ocluzia normal ca
la un ansamblu de raporturi ocluzale ideale, imaginare (Graber, 1978) Studii
ulterioare de morfologie au ajuns s detalieze suplimentar i minu[ios
imperativele pe care trebuie s le satisfac ocluzia normal; de exemplu dup
HELLMAN (1921) raporturile ocluzale normale sunt caracterizate de prezen[a a
138 de suprafe[e de contact interdentar n intercuspidare maxim.
Exist autori care contraindic utilizarea termenului NORMAL atunci cnd
se face referire la raporturile ocluzale deoarece acest termen este generator de
confuzii. n limbajul medical comun o caracteristic NORMAL orienteaz
simultan spre dou interpretri: indic faptul c acea caracteristic (parametru)
ndeplinete o norm prestabilit (standard) i totodat c majoritatea subiec[ilor
prezint natural caracteristica respectiv. Atunci cnd se face referire la ocluzie
cele dou sensuri nu sunt convergente deoarece majoritatea denti[iilor nu se
ncadreaz n standardul morfologic.
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI OBSERVAII
OCLUZA DEAL
(OPTM)
1. Raporturi ocluzale stabile n pozi[ia de
R.C. cu contacte dento dentare A.D.M. este
morfologic integru.
2. Ocluzia centric (.M.) se gsete
anterior, n acelai plan sagital, fa[ de
rela[ia centric. Dei R.C. i .M. pot s nu
se afle n acelai plan orizontal
(transversal), acest aranjament prezint
unele avantaje. Distan[a R.C. .M. este de
0.1-0.2mm la nivelul condililor i de 0.2-
0.5mm la nivelul arcadelor dentare.
3. Alunecarea ntre pozi[iile R.C. i .M.
se poate face liber, cu men[inerea
contactelor dento dentare
4. Mandibula se poate deplasa liber att
din R.C. ct i din .M.
5. Ghidajul dentar al micrilor
mandibulare se realizeaz pe partea
lucrtoare (func[ional). nclinarea pantelor
incizale i cuspidiene nu influen[eaz
echilibrul neuromuscular.
6. n pozi[ia de .M. presiunile ocluzale se
transmit n axul lung al din[ilor laterali i n
por[iunea central a meniscului A.T.M..
7. Abraziunea intereseaz n mod egal
sectoarele dentare func[ionale.
8. n .M., contactul n sectorul frontal
este mai slab de 25
9. Nu exist contacte ocluzale la nivelul
pr[ilor moi.
10. Exist spa[iu interocluzal acceptabil
i
principiile 1-5 asigur
ECHLBRUL
NEUROMUSCULAR
principiile 6-10 asigur
STABLTATEA
FUNC|ONAL
i
n pozi[ia de repaus a mandibulei
151
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI OBSERVAII
OCLUZA
NORMAL
(FUNC|ONAL)
1. Ocluzia este stabil.
2. Mastica[ia, fona[ia i nivelul fizionomic
pe care l asigur din[ii celor dou arcade
sunt acceptabile pentru subiect.
3. Nu exist semne de suferin[ dentar,
parodontal, muscular sau articular care
pot fi atribuite solicitrilor ocluzale.
ndeplinete criteriile
precedente, de care
poate diferi ns prin una
sau mai multe
caracteristici
este adaptat mediului
specific i satisfctoare
func[ional pentru subiect.
Poate coexista cu o
anomalie dento maxilar,
dar i cu activit[i
parafunc[ionale, dar toate
componentele A.D.M. se
adapteaz satisfctor.
Nu necesit interven[ie
terapeutic.
152
TABELUL -8 Clasificarea diagnostic a R.M.M.O. dup (Ash, 1995)
Criteriile contemporane de evaluare pentru raporturile ocluzale au ca baz
mai degrab factorii neuro musculari (Ash, 2001) dect morfologici; exist totui
numeroase particularit[i structurale ale ocluziei dentare care sunt determinante
pentru a asigura confortul func[ional i stabilitatea. Necesitatea sistematizrii
unor astfel de criterii dup care s se analizeze caracterul func[ional al unei
ocluzii a determinat apari[ia a numeroase teorii, grupate n jurul unuia dintre cele
doua concepte de baz: ocluzia echilibrat dinamic (balansat) sau protec[ia
ocluzal mutual, concepte asupra crora ne-am oprit i mai nainte. Dintre
aceste teorii (CLASCE) amintim numai cteva:
Fig. -176
B. TEORII CLASICE
B.1TEORIA GNATOLOGIC
a fost fundamentat n 1926 de McCOLLUM
i
i a fost ini[ial bazat pe
caracterul determinant pentru ocluzie pe care l are articula[ia temporo
mandibular precum i pe concep[ia ocluziei echilibrate (balansate) aplicat att
arcadelor artificiale ct i denti[iei naturale. Teoria gnatologic afirma
urmtoarele criterii ale ocluziei func[ionale:
to[i indivizii trebuie s prezinte point centric, deci intercuspidarea
maxim trebuie s coincid cu rela[ia centric;
contactele ocluzale de la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile si
("cuspizii de sprijin") trebuie s fie de tip tripodic;
degluti[ia s se efectueze totdeauna n R.C.;
Ulterior, eecul terapeutic al aplicrii ocluziei echilibrate (balansate) la
denti[ia natural a determinat adep[ii colii gnatologice (STUART i STALLARD
n 1960, D'AMCO n 1961, LUCA n 1962) s abandoneze concep[ia ocluziei
echilibrate n favoarea protec[iei ocluzale mutuale, ceea ce a determinat
adugarea de criterii suplimentare pentru ocluzia func[ional:
n pozi[ia "protruziv" a mandibulei s nu mai existe contacte la
nivelul din[ilor posteriori;
micarea de lateralitate se face ntotdeauna cu conducere canin=
B.2TEORIA FUNCIONALIST
i
McCollum a inventat arcul facial de nregistrare (determinare) prin
modificarea unui arc facial de transfer (inventat de GEORGE SNOW n 1907)
precum i arcul pantografic i un articulator total adaptabil
153
a fost fundamentat de CLYDE SCHUYLER
i
n 1929 ca replic la teoria
gnatologic, sus[innd c este posibil men[inerea func[ionalit[ii i echilibrului
ocluzal chiar n absen[a unor standarde rigide de echilibru (balans), fr a oferi
ns precizri suplimentare. ni[ial, Schuyler a sus[inut, ca i gnatologii,
coinciden[a R.C. .M., dar asociat cu protec[ia ocluzal mutual:
n micarea de propulsie s nu existe nici un contact ntre din[ii
posteriori;
n micarea de lateralitate nu trebuie s existe nici un contact pe
partea nelucrtoare;
micarea de lateralitate trebuie s se realizeze cu ghidaj de grup
lateral inclusiv caninul (caninul plus to[i premolarii i molarii de pe
partea lucrtoare); se realizeaz astfel ceea ce SCHUYLER numea
ocluzie echilibrat (balansat) unilateral.
Este evident aici diferen[a fa[ de gnatologii moderni, care proclam ca
func[ional numai ghidajul canin n lateralitate. Studiile de inciden[ natural a
celor dou tipuri de ghidaj n lateralitate au produs rezultate echivoce. Un
experiment pe termen scurt (Butler, 1970) prin care s-a fcut evaluare
electromiografic pre i post protetic (o lun) la doi pacien[i proteza[i par[ial
mobilizabil la care restaurrile au realizat ghidaj canin i respectiv de grup
lateral, nu a eviden[iat diferen[e semnificative func[ional. nregistrrile au
demonstrat ns prezen[a, n cazul ghidajului de grup lateral a unui numr
semnificativ (statistic) mai mare de contacte dento dentare excentrice (nafara
.M.) n cursul mastica[iei. Studiul este totui prea restrns pentru a generaliza
concluziile. Se observ deasemenea c, indiferent de tipul ghidajului n
lateralitate pe care l recomand func[ionalitii i gnatologii este abandonat
teoria ocluziei echilibrate (balansate) bilateral
Adep[i ai teoriei func[ionaliste, PANKEY i MANN, n 1960, descriu LONG
CENTRC -ul i adaug dou noi principii:
intercuspidarea maxim este anterioar pozi[iei de rela[ie centric cu
0.3-1.3 mm, deci to[i subiec[ii au long centric;
pe parcursul long centricului (.M.-R.C.) s nu existe nici un obstacol
dentar (interferen[)
Teoria func[ionalist este cunoscut din acest moment sub denumirea de
teorie Pankey Mann SchuyIer (PMS).
Pankey i Mann preiau (1960) o metod de realizare a machetelor protezelor
totale cu ajutorul unui model func[ional (MEYER, n 1938) i pun la punct tehnica
F.G.P. (Functionally Generated Path traiectorii generate func[ional) care
permite realizarea ghidajului de grup n lateralitate (problem foarte dificil att
din punct de vedere tehnologic ct i clinic) fr s impun utilizarea unui
articulator (greu de programat).
n 1968, POSSELT confirm, n studiile sale, caracterul func[ional al long
centric-ului (recunoscut de func[ionaliti).
Dihotomia celor dou teorii (gnatologic i func[ionalist) se men[ine n dou
aspecte:
gnatologii sus[in necesitatea coinciden[ei .M. R.C. n timp ce teoria
func[ionalist proclam long centric-ul
i
SCHUYLER a mai descris, n 1935, principiile de baza ale lefuirii selective
154
teoria gnatologic recunoate ca func[ional numai ghidajul canin n
lateralitate (protec[ie canin, ocluzie organic) n timp ce
func[ionalitii consider func[ional ghidajul de grup (canin i to[i din[ii
laterali ipsilaterali) (ocluzie echilibrat unilateral)
Exist autori moderni (DAWSON, OKESON, ROSENSTEL) eclectici care
confirm, n majoritatea cazurilor, caracterul func[ional al long centric-ului, dar
opteaz mai adesea pentru ghidajul canin n lateralitate).
B.3TEORIA LUI JANKELSON
sus[ine c:
ocluzia "adevrat" denumit i "miocentric" este totdeauna
anterioar R.C.;
ocluzia miocentric se caracterizeaz printr-o stare de echilibru a
muchilor aparatului dento-maxilar, fr spasme i contacte
premature;
ocluzia miocentric se determin cu ajutorul unui aparat (Myo-
monitor) care, prin impulsuri electrice, provoac contrac[ia muchilor
ridictori ai mandibulei;
contactele cuspizilor de sprijin (stopurile ocluzale din grupul i ) se
fac de tip vrf cuspid fund fos;
pentru triturarea alimentelor sunt folosite numai micri verticale;
micrile de lateralitate se fac fr contacte dento-dentare, micarea
fiind ghidat de forma i consisten[a alimentelor, deci orice contact
dento dentar n micarea de lateralitate este considerat de Jankelson
ca interferen[.
B.4COALA ROMNEASC (ENE)
consider c pentru a putea s se vorbeasc de o ocluzie func[ional ea
trebuie s raspund exigen[elor urmtoarelor 5 criterii:
Stopuri ocluzale stabile, multiple i simultane n R.C. i .M.
Ghidaj anterior armonizat cu micrile func[ionale ale mandibulei i
posibilit[ile articula[iei temporo-mandibulare
Dezocluzia tuturor din[ilor cuspida[i cnd mandibula efectueaz
micarea de propulsie
Dezocluzia din[ilor cuspida[i de pe partea nelucrtoare cnd
mandibula face micarea de lateralitate
Absen[a interferen[elor pe partea lucrtoare n micarea de
lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.
O mare parte din datele care justific formularea acestor criterii au fost
prezentate n capitolele anterioare, astfel c enun[area principiiilor ocluziei
func[ionale apare ca o concluzie. Cu toate acestea, n continuare, vor fi
subliniate unele aspecte suplimentare cu scopul de a sublinia i aprofunda
elementele esen[iale.
a1 C$%T"$%UL <B
Sto0uri ocluzale stabileC multi0le Di simultane En $1C1 Di %1)1
155
Contrac[ia muscular care determin presiunile masticatorii nu poate fi
micorat terapeutic. Ca atare, orice studiu al func[ionalit[ii ocluziei orbiteaz n
jurul problemei diminurii for[elor nocive, ceea ce se poate ob[ine prin dirijarea i
repartizarea corect a solicitrilor masticatorii. Ca urmare a acestor considera[ii
este necesar s se stabileasc cum trebuie s se ntalneasc din[ii arcadelor
antagoniste pentru a nu aprea for[e nocive, sau chiar dac apar, efectul
acestora s fie diminuat printr-o repartizare judicioasa pe mai mul[i din[i sau pe
acei din[i capabili s le suporte dac se transmit ntr-un ax favorabil.
7T5%2/ 5&326+31 7T+,/31
Fig. -177
Fig. -178 La o solicitare paraaxial rdcina dentar realizeaz o micare
de rota[ie n jurul unui punct (H = hipomoglion) situat n general la unirea treimii
apicale cu restul rdcinii). Asupra peretelui alveolar se exercit presiune (P),
urmat de resorb[ie osoas n por[iunea situat apical de H contralateral fa[ de
direc[ia de aplicare a for[ei i n por[iunea situat cervical de H de aceeai parte
spre care se aplic for[a ocluzal. Pe restul suprafe[ei alveolare se exercit
trac[iune. dentificarea radiologic a zonelor de resorb[ie i apozi[ie osoas de la
nivelul procesului alveolar permite, cu aproxima[ie, identificarea direc[iei dinspre
care se realizeaza solicitarea ocluzal, nainte de a se produce efectiv migrarea
prin basculare a dintelui.
Fig. -179
156
Fig. -180
Prin ocluzie stabil (stabilitate ocluzal) se n[elege acea situa[ie n care
contactele ocluzale sunt suficient de echilibrat distribuite pentru a mpiedica
migrrile dentare (altele dect migrrile de amplitudine redus care
compenseaz abraziunea fiziologic) (***, 1999)).
Dou sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabil:
n R.C. i .M. contactele dento-dentare dintre din[ii antagoniti
trebuie s fie ntotdeauna aceleai;
dup realizarea acestor contacte mandibula trebuie s nu derapeze
n nici un sens n plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a
ajunge din R.C. n .M..
Deraparea mandibulei dup stabilirea unui (unor) contact (contacte) dento-
dentare n R.C. este urmarea unor contacte care se fac pe pante nclinate.
Pentru ca s nu existe derapare contactul trebuie s fie de tip cuspid fos.
Dac contactele sunt de tip cuspid-fos dirijarea eforturilor se face n axul lung al
dintilor. n situa[iile normale aceasta condi[ie este realizat de felul n care sunt
implan[ati din[ii in alveole nc de la erup[ia lor pe arcad i prin maniera n care
se realizeaz contactele dento-dentare n R.C. i .M., momente n care se
exercit presiunile masticatorii maxime.
Atunci cnd presiunile masticatorii sunt dirijate i transmise n axul lung al
din[ilor, ligamentele ce formeaz membrana periodontal nu sunt strivite, ci ele
ac[ioneaz aproape n totalitate, i sunt supuse unor for[e cu direc[ie func[ional
care determin intinderea lor uniform, n limite func[ionale, cu efect trofic
asupra osului alveolar. Dup ncetarea for[ei, ligamentele revin la forma lor
spiralat, de repaus. Avnd in vedere c presiunile masticatorii nu sunt
permanente, ligamentele periodontale sunt supuse unei adevrate gimnastici
func[ionale, sarcini func[ionale alternante cu perioade de repaus, ceea ce
stimuleaz periodon[iul, membrana parodontal i osul alveolar, i l men[ine la
parametrii normali. Din diferite motive, carie proximal, edenta[ie, refacere
ocluzal necorespunztoare, suprasarcini, un dinte poate s i schimbe axul. n
acest caz, presiunile normale datorate contrac[iilor musculare obinuite devin
traumatizante pentru membrana periodontal din dou motive: pe de o parte
membrana periodontal strivit ntre dinte i peretele alveolar nu mai are o
irigare i un metabolism normal, iar pe de alt parte nu toate ligamentele preiau
sarcinile func[ionale.
157
Pe lng suferin[a membranei periodontale mai apare i un efect nociv
asupra alveolei, presiunile determin liz osoas. Liza osoas se produce
ntotdeauna n sensul n care ac[ioneaz for[a care determin presiunea asupra
osului, ceea ce are ca urmare i o nclinare mai accentuat a dintelui, deci apar
condi[ii i mai traumatizante asupra parodon[iului. Prin nclinarea accentuat a
dintelui acesta poate s "scape" de presiunile ocluzale, disprnd chiar contactul
dento-dentar; suferin[a parodontal nu dispare odat cu dispari[ia contactului
dento-dentar deoarece prin lipsa stimulilor parodon[iul sufer o degenerscen[
hialina de hipofunc[ie. Din cele artate mai sus rezult c ac[iunea unei for[e cu
direc[ie diferit de axul lung al dintelui este traumatizant pentru parodon[iul
dintelui.
Aa cum s-a artat mai sus parodon[iul este stimulat atunci cnd solicitrile
func[ionale sunt transmise n axul lung al dintelui. Dac ns presiunea ocluzal
depaete intensitatea func[ional, puterea ei depete capacitatea de
rezisten[a a membranei periodontale, ceea ce are ca efect tot traumatizarea
parodon[iului. S-a eviden[iat anterior ce importan[ are alternan[a solicitrilor
ocluzale cu perioadele de repaus; atunci cnd presiunea ocluzal are o durata
prea mare, ea se constituie tot ntr-o surs de traumatizare a parodon[iului, aa
cum se ntampl in bruxism.
FOR ATIPIC (direc|ie, intensitate, durat) +
PARODONIU SNTOS
----------------------------------------------------
= TRAUM OCLUZAL PRIMAR
FOR NORMAL SAU ATIPIC +
PARODONIU AFECTAT
----------------------------------------------------------
= TRAUM OCLUZAL SECUNDAR
158
n urma acestor considerente s-a enun[at no[iunea de traum ocIuzaI
primar prin care se n[elege ac[iunea nociv a unei for[e ocluzale asupra
parodon[iului ini[ial sntos, atunci cnd direc[ia, intensitatea sau durata for[ei
ocluzale sunt dincolo de parametrii func[ionali: direc[ie nafara axului lung al
dintelui, durata prea lung n timp, intensitate prea mare. n context trebuie ns
subliniat faptul c majoritatea studiilor sunt concordante n ceea ce privete
faptul c trauma ocluzal primar (n absen[a factorilor etiologici supraaduga[i,
inflamatori, degenerativ- distrofici) nu provoac boala parodontal
'parodontopatia( ci numai leziuni parodontale izolate. Practica a eviden[iat faptul
c atunci cnd parodon[iul este slbit, suferin[a parodontal ini[ial avnd alte
cauze decat cele ocluzale, solicitrile ocluzale chiar cu direc[ie optim, n axul
lung al din[ilor, chiar dac se fac cu intermitent, sau chiar dac au o intensitate
n limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodon[iului. n acest caz este
vorba despre o traum ocIuzaI secundar, n care solicitrile ocluzale
ac[ioneaza asupra unui dinte cu parodon[iul slbit n prealabil. Evident c i la
din[ii cu parodon[iul slbit n prealabil for[ele defectuoase ca direc[ie, intensitate
sau durat au efecte nocive. Pentru practician dificultatea mare apare n
momentul n care dup afectarea parodontal cauzat de o traum ocluzal la
care se supraadaug componenta inflamatorie, pentru c n acest moment este
greu de stabilit dac este vorba de o traum ocluzal primar sau secundar. .
Concluzia practic ce rezult din aceste fapte de observa[ie clinic trebuie s
determine ca atunci cnd se reface fa[a ocluzal a unui dinte s se urmareasc
nu refacerea unei morfologii standard, ci realizarea unor elemente ocluzale
(cuspizi, fose) care, n concordan[ cu elementele ocluzale antagoniste, s duc
la respectarea acestui obiectiv esen[ial pentru parodon[iul dintelui: transmiterea
presiunilor n axul lung al din[ilor. Aceasta impune uneori chiar modelarea unor
cuspizi uor deplasa[i fa[a de pozi[ia morfologic standard sau deplasarea unei
fose de aa manier ca rapoartele dintre cuspizii de sprijin (stopurile ocluzale)
att n R.C., ct i n .M. s aib drept rezultat transmiterea presiunilor n axul
lung al din[ilor. No[iunea de stopuri ocluzale stabile presupune deci existen[a
unui lca (fos) n care cuspidul de sprijin s-i gseasc un loc n care s se
opreasc mereu la sfritul unei micri mandibulare care se termin n .M. i
R.C.. n lipsa acestor lcauri, contactele n R.C. i .M. pot fi fcute n mai multe
pozi[ii cu sau fr glisarea mandibulei pe planuri nclinate, ceea ce confer
ocluziei un caracter instabil.
159
La din[ii frontali maxilari aceste lcauri sunt formate din fosele care se
gsesc naintea ciungulumului. La din[ii fr cingulum (ca i la cei la care
contactul marginii libere a frontalilor mandibulari se face pe fa[a palatinala a
celor maxilari mult mai jos dect foseta infracingular) stopurile ocluzale (grupul
) nu sunt suficient de stabile i n cazul pierderii stopurilor ocluzale laterale
(grupurile si ) marginea liber a frontalilor mandibulari poate aluneca pe
panta palatinal a din[ilor maxilari, ajungnd prin extruzie, egresiune sau prin
micorarea dimensiunii verticale de ocluzie s schimbe complet rapoartele
ocluzale func[ionale. Concluzia practic are n vedere ca la refacerile protetice
sau chiar la remodelrile prin lefuire selectiv ale fe[ei palatinale s se
realizeze i lcaurile n care s se sprijine marginea liber a din[ilor frontali
mandibulari. Numai aa se poate asigura transmiterea presiunilor ocluzale mai
aproape de axul lung al din[ilor i la grupul frontal. Decizia de interven[ie
terapeutic asupra fe[ei palatinale a frontalilor maxilari prin lefuire selectiv sau
prin acoperire nu se ia ns n toate cazurile n care contactele ocluzale din
sectorul anterior al arcadelor sunt instabile, deoarece n acest sector tonicitatea
musculaturii circumorale i a limbii, pot contribui la stabilizarea pozi[iei din[ilor
(mpiedicnd migrrile). Se poate ajunge, de exemplu, ca o inocluzie sagital
frontal (anomalie dento maxilar manifest prin absen[a stopurilor ocluzale de
gradul al -lea) s poat fi compensat clinic prin interpozi[ia limbii i s nu
necesite interven[ie terapeutic. nterven[ia terapeutic de remodelare a
stopurilor ocluzale de gradul al -lea este indicat n una dintre urmtoarele
situa[ii:
atunci cnd restaurarea protetic frontal face parte din planul
general de tratament protetic, este ra[ional ca noile raporturi ocluzale
s nu permanentizeze contactele instabile anterioare.
exist semne de instabilitate ocluzal migrri dentare n sectorul
frontal, altele dect migrrile de amplitudine redus care
compenseaz abraziunea fiziologic
stopurile ocluzale laterale nu sunt fiabile; aceasta este situa[ia tuturor
protezelor par[iale mobilizabile ce restaureaz arcadele n sectoarele
laterale i n mod deosebit n cazul edenta[iilor de clasa -a Kennedy.
Riscul de pierdere ori instabilizare a stopurilor ocluzale este mult mai
mare la proteza par[ial mobilizabil dect la cea conjunct (Proteza
se fractureaz deformeaz mai uor, poate fi pierdut, se poate
nfunda, etc. ) i este necesar n aceast situa[ie ca stopurile frontale
s fie stabile.
7T5%2/ 5&326+31 <23T/%31
160
Contrac[ia muscular are maximum de intensitate (C.V.M. = Contrac[ie
Voluntar Maxim) ntr-o pozi[ie numit pozi[ie centric muscular (sau
POWER CENTRC) i situat pe traseul long centric-ului (Ramfjord, 1971).
Deoarece este greu diferen[iabil, aceasta nu reprezint o pozi[ie diagnostic
mandibulo cranian i n practic se consider c maximul contrac[iei voluntare
se nregistreaza n .M.; cu ct sunt mai mul[i din[i n contact n R.C. sau .M., cu
att presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai mic. Dac ns n
R.C. sau .M. numai unul sau doi din[i fac contact prematur, numai ei vor suporta
toat for[a muscular care n mod normal este suportat de to[i din[ii. Contactele
dento-dentare multiple n R.C. sau .M. sunt necesare deci pentru repartizarea
uniform a solicitrilor pentru fiecare dinte. n acelai timp contactele multiple
sunt necesare i pentru ca to[i dintii s sufere un proces uniform de uzur
(abraziune).
7T5%2/ 5&326+31 7/<23T+91
Dac contactele dento-dentare nu sunt multiple n momentul nchiderii gurii n
R.C. sau .M. mandibula poate s realizeze o deplasare (derapare) pentru a
reui s stabileasc stopuri ocluzale n numr ct mai mare. Stopurile ocluzale
nu se mai fac ntr-un singur timp, deci nu sunt simultane. Deplasrile acestea ale
mandibulei determinate de confruntarea dento-dentar pe pante nclinate cu
solicitri nafara axului lung al din[ilor poate fi sesizat de pacient, iar medicul
poate deduce care sunt versantele sau pantele care intr n conflict i care
mpiedic simultaneitatea stopurilor ocluzale.
KRBER enun| 6 principii aIe "ocIuziei fizioIogice", sub denumirea
generic de factori:
FactoruI TIMP (ZEITFAKTOR), impune ca stopuriIe ocIuzaIe s se
stabiIeasc simuItan.
FactoruI NCRCARE (BELASTUNGSFAKTOR), presupune ca soIicitriIe
ocIuzaIe s se distribuie uniform Ia din|ii IateraIi, dup o direc|ie apropiat
de axuI Ior Iung.
FactoruI NUMR (MENGENFAKTOR) cere ca for|eIe ocIuzaIe s se
distribuie Ia to|i din|ii IateraIi.
FactoruI CONTINUITATE (KONTINUITTFAKTOR) impune absen|a breeIor
edentate care ar mpiedica transmiterea soIicitriIor ocIuzaIe i n sens
transversaI, Ia niveIuI puncteIor de contact
FactoruI FORM (FORMFAKTOR) se refer Ia necesitatea ca ntre
morfoIogia A.T.M. i anguIa|ia cuspidian i cea incisiv s existe coreIa|ie
func|ionaI
FactoruI PROTECIE (SCHUTZFAKTOR) presupune ca din|ii frontaIi s
asigure dezocIuzia sectoareIor IateraIe n micriIe excentrice aIe
mandibuIei. 7e observ cu uurin c n form e$plicit '@- A( sau implicit
'principiul B(, primele patru principii se subscriu enunului primului principiu al
ocluziei funcionale dup coala romneasc.
161

Fig. -181
Fig. -182
Ca regul general se poate afirma c vinovate de glisarea mandibulei dupa
un contact prematur sunt versantele sau pantele din[ilor maxilari care privesc
spre direc[ia de deplasare a mandibulei. Astfel, dac n R.C. sau .M. exist un
contact prematur iar mandibula deviaz (derapeaz) spre anterior pantele care
se confrunt sunt cele meziale de la din[ii maxilari i cele distale de la din[ii
mandibulari, sau, cum sunt marcate n literatura de limba englez, MUDL
(mesial-upper, distal-lower). Dar glisarea mandibulei dup stabilirea contactului
prematur se poate face spre dreapta sau spre stnga, situa[ii care par mai
complexe.
ntr-adevr, dac contactul prematur este situat n zona lateral stng i
mandibula derapeaz tot spre stnga este vorba de o deviere spre obraz, iar
versantele care se confrunt sunt: versantul intern (vestibular) al cuspidului
palatinal maxilar i versantul intern (lingual) al cuspidului vestibular mandibular
(BULL: buccal upper = vestibular superior, lingual lower = lingual inferior).

Fig. -183
Dac ns n urma acestui contact prematur (lateral stnga) mandibula
deviaza spre dreapta este vorba despre o deviere spre limb, iar versantele care
pot intra n contact sunt:

Fig. -184
162

Fig. -185 Contactul dintre un versant meziopalatinal maxilar i unul
distovestibular mandibular, determin o derapare spre anterior i spre limb. Se
aplic att formula MUDL, ct i BULL.
versantul intern al cuspidului vestibular maxilar cu versantul extern al
cuspidului vestibular mandibular, LUBL: lingual upper = palatinal
superior, buccal lower = vestibular inferior; sau
versantul extern (oral = lingual n limba englez) al cuspidului
palatinal maxilar cu versantul intern (vestibular = buccal n limba
englez) al cuspidului lingual mandibular, tot LUBL, pentru c
denumirile n limba englez se fac dup direc[ia spre care privesc
versan[ii respectivi. Cunoaterea acestor situa[ii este important
pentru instituirea terapiei ocluzale: cunoscnd pantele sau versantele
care se confrunt i care determin deraparea acestea se pot
corecta judicios i cu uurin[.
Cele expuse anterior cu privire la modul n care pozi[ia versantelor cuspidiene
interferente determin direc[ia de derapare a mandibulei simplific ntr-o
oarecare msur, din ra[iuni didactice, realitatea clinic, deoarece versantele
cuspidiene nu sunt plasate strict mezio distal ori vestibulo oral. Pentru orice
dinte lateral situat n ortopozi[ie, versantele cuspidiene sunt plasate astfel: mezio
vestibular, disto vestibular, mezio lingual (palatinal) i disto lingual (palatinal).
Aceasta nseamn c majoritatea deraprilor se realizeaz avnd att
component anterioar, ct i lateral (spre obraz sau spre limb). Deraprile
pur laterale sunt rare i apar mai ales la pacien[i cu abraziune patologic la care
s-a produs inversarea curbei transversale de ocluzie (WLLSON), iar cele strict
anterioare apar cu precdere atunci cnd una dintre suprafe[ele interferente este
reprezentat nu de versantele cuspidiene, ci de versantele foselor proximale.

163
Fig. -186 Deraparea anterioar a mandibulei din R.C. se datoreaz frecvent
obstacolelor situate la nivelul versantelor crestelor marginale. Este de men[ionat
aici c nu este obligatoriu ca versantul mezial de la un cuspid maxilar s alunece
pe versantul distal al antagonistului mandibular pentru a produce deplasarea
anterioar a mandibulei (n cazul contactelor care se stabilesc la nivelul crestelor
marginale aceasta ar fi chiar o imposibilitate, deoarece nu exist contacte
ocluzale ntre versantele crestelor marginale ale din[ilor antagoniti); acelai
efect rezult atunci cnd vrful unui cuspid interferent stabilete primul contact
cu un versant mezial maxilar ori distal mandibular. Aceeai remarc se poate
face i n cazul deplasrilor laterale. Formulele mnemotehnice se scurteaz: MU
sau DL, BU sau LL i respectiv LU sau BL
%+&T/&?
1. Se examineaz pozi[ia R.C. i se constat c se produce o derapare a
mandibulei din momentul stabilirii primului contact ocluzal.
2. Se identific partea de care s-a realizat primul contact (de obicei, se cere
pacientului s arate ori s confirme dac obstacolul a fost situat pe partea
dreapt sau stng). Sensibilitatea proprioceptiv mare a parodon[iului
permite pacientului s identifice cu destul uurin[ pozi[ia (stnga
dreapta) a obstacolului (SM|UL STEREOGNOSTC); dac nu o poate face
este foarte probabil ca s se nregistreze contacte bilaterale, simultan.
3. Se evalueaz direc[ia spre care derapeaz mandibula de la stabilirea
primului contact:
anterior
i
, caz n care ne ateptm s gsim contacte ntre versante
(de obicei la nivelul crestelor marginale) situate mezial la din[ii
maxilari ori distal la din[ii mandibulari (MUDL)
antero lateral de aceeai parte cu obstacolul (derapare spre obraz),
caz n care ne ateptm s gsim n contact versante situate mezio
vestibular la din[ii maxilari ori disto-lingual la din[ii mandibulari
(BULL)
antero lateral de partea opus obstacolului (derapare spre limb)
caz n care ne ateptm s gsim n contact versante situate mezio
palatinal la din[ii maxilari ori disto-vestibular la din[ii mandibulari
(LUBL)
4. Se nregistreaz suprafe[ele dentare care provoac deraparea mandibulei
cu ajutorul unui mediu de marcare uzual (hrtie de articula[ie, cear de
ocluzie i creion, band pentru main de scris, marcator JOFFE, etc. )
5. Se ndeprteaz prin lefuire selectiv (dup principii tehnice asupra crora
vom reveni ulterior) versantele marcate, dar numai dac pozi[ia lor
corespunde direc[iei de derapare. Aceast msur de prevedere este
justificat de faptul c cel mai adesea marcajele realizate sunt supraextinse.
6. Se reiau opera[iile 1-5, pn la dispari[ia deraprii din pozi[ia de R.C..
b1 C$%T"$%UL L =-L"B
Ghidaj anterior armonizat cu micriIe func|ionaIe aIe mandibuIei i
posibiIit|iIe A.T.M.
i
Deraprile posterioare din poziia de R.C. sunt imposibile deoarece, prin
definitie, aceasta este pozitia - limit posterioar.
164

Fig. -187 Schema func[ional neuro muscular a micrilor masticatorii
presupune ca acestea s se realizeze cu micri preponderent verticale (1),
orizontale (2), ori ntr-o variant intermediar. Ghidajul anterior (GA) trebuie s
fie armonizat cu acest tipar. n prima variant, GA trebuie s fie mai abrupt, n
timp ce n al doilea caz armonia func[ional se realizeaz cu un ghidaj anterior
mai aplatizat.
%+9T+ /9&/7/C>
Lipsa de armonie dintre nclinarea din[ilor frontali maxilari i micrile
mandibulare poate crea serioase probleme disfunc[ionale la nivelul structurilor
A.D.M., mai ales atunci cnd se asociaz cu bruxismul. Atta timp ct pozi[ia i
morfologia din[ilor care realizeaz ghidajul anterior corespund schemei
func[ionale neuro musculare nu apare tendin[a la parafunc[ii, iar integritatea
tuturor [esuturilor A.D.M. este pstrat.
Astfel, cnd exist un ghidaj anterior mai deschis, el convine unei scheme
de micri masticatorii cu predominen[ orizontal;
Un ghidaj anterior abrupt se potrivete cu micri predominent verticale.
5,7T+&531
CONTACTELE PREMATURE N R.C.
Fig. -188
Fig. -189
165
pot devia mandibula spre anterior (MUDL) i poate fi produs afectarea
din[ilor anteriori cauznd afectarea conducerii micrii de propulsie prin:
abraziunea exagerat a acestor din[i mai ales n zona de contact cu
antagonitii;
mbolnavirea parodon[iului dintilor anteriori
hiperactivitate muscular
Alteori neconcordan[a ghidajului anterior cu micrile mandibulei apare din
cauza unor interferen|e Ia niveIuI din|iIor cuspidati, care determin reflex
micri sau pozi[ii mandibulare cu scopul de a evita senza[ia neplcut
provocat de aceste obstacole i astfel noua micare vine n confict cu
posibilit[ile de ghidare normal ale din[ilor frontali care vor fi supui unor for[e
nocive. n loc deci ca efectul traumatogen s apar la nivelul contactului
nefunc[ional, la din[ii cuspida[i vinova[i de dizarmonia care mpiedic micarea
func[ional, acest efect se materializeaza prin afectarea parodon[iului unuia, cel
mai des, sau mai multor din[i frontali, care nu mai pot ghida aceast micare
aberant a mandibulei.
1T/5%+T5D19/1
n general, la erup[ia din[ilor i aranjarea lor pe arcade, se realizeaz o
armonie ntre morfologia ocluzal a din[ilor cuspida[i i nclinarea pantei
palatinale a din[ilor anteriori, nclinarea ghidajului anterior. n acelai timp, tot n
aceast perioad se formeaz engram a micrilor func[ionale
corespunztoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizeaz aceast
armonie ntre ghidajul anterior i micrile func[ionale ale mandibulei. Dar, n
timp, prin factori etiologici diveri (parodontopatii, tratamente stomatologice
odontale, ortodontice, protetice, etc. ) armonia ini[ial poate fi tulburat, ceea ce
conduce la apari[ia unor leziuni fie la nivelul din[ilor, fie la nivelul muchilor sau
articula[iei temporomandibulare.
RAMFJORD i ASH sistematizeaz aceti factori astfel:
MASTCA|A UNLATERAL (att cauz ct i efect al dizarmoniilor
ocluzale)
EDENTA|A
PARODONTOPATA
DSTRUC|A CORONAR
RESTAURRLE ODONTALE PRN OBTURA| SAU
RESTAURR PROTETCE NECORESPUNZTOARE OCLUZAL
TRATAMENTE ORTODONTCE NECORESPUNZTOARE
ECHLBRARE OCLUZAL DEFECTUAS
OBCEUR PARAFUNC|ONALE
MGRR DENTARE POST NFLAMATOR / POST TUMORALE
TRAUMATSME DENTARE, ALVEOLARE ALE OASELOR
MAXLARE
REZEC| ALE OASELOR MAXLARE
MALPOZ| DENTARE N CONTEXTUL UNOR ANOMAL DENTO
MAXLARE PRMARE
Asupra acestor elemente vom reveni ns n detaliu n capitolul referitor la
tulburrile cranio-mandibulare.
166
Unii subiec[i pot tolera o lung perioad de timp o dizarmonie astfel aparut,
dar, n cele din urm va apare o distruc[ie a [esuturilor aparatului dentomaxilar.
Ca atare, cnd se constat c un dinte anterior este abrazat sau are un
parodon[iu slbit trebuie avut n vedere posibilitatea existen[ei unei dizarmonii
i n consecin[, se impune corectarea dizarmoniei, eventual chiar modificarea
ghidajului anterior n concordan[ cu noua schema func[ional. Se impune deci
restabilirea armoniei ghidajului anterior cu micrile func[ionale ale mandibulei.
+95<+3// 019T5 <+E/3+1
Sunt i situa[ii n care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei
armonii ntre ghidajul anterior i cinematica mandibular.
Astfel, subiec[ii cu progenie i ocIuzie invers frontaI nu au ghidaj
anterior, dar nu exist nici nevoia func[ional a ghidajului anterior deoarece
acetia nu fac propulsie i, dup DAWSON, schema func[ional se realizeaz
prin micri predominant verticale. n cazul progeniilor cu ocluzie invers deci nu
apare nici un conflict ntre din[ii anteriori, musculatur, articula[ia temporo-
mandibular i micrile func[ionale ale mandibulei.
O alt situa[ie care nu poate fi ncadrat n grupul anomaliilor dento-maxilare
ocIuzia Iabiodont, n care, n intercuspidare maxim din[ii anteriori se
gsesc n relatie cap la cap nu pune probleme de armonie ntre ghidajul anterior
i micrile func[ionale ale mandibulei, Explica[ia rezult din realitatea c nici
indivizii cu ocluzie labiodont nu fac propulsie cu contacte dento-dentare, de fapt
propulsia se face pentru ca din[ii anteriori s ajung n pozi[ia cap la cap.
n cazul unei anomalii dento-maxilare clasa a a Angle, cum este
proaIveoIia cu prodentie i inocIuzie sagitaI mare nu se poate vorbi despre
existen[a unui ghidaj anterior clasic, la nivelul din[ilor frontali nerealizndu-se
contacte dento-dentare. Dar la aceti indivizi exist necesitatea func[ional a
micrilor mandibulare excentrice. Sarcina de ghidaj este preluat de premolarii
maxilari care nu sunt suficient adapta[i parodontal ca s reziste la solicitrile
orizontale dezvoltate de contactele dento-dentare n micrile excentrice ale
mandibulei, astfel c aparatul lor de sustinere va ceda destul de repede. n
acelai timp din[ii frontali, maxilari i mandibulari, nerealiznd contacte dento-
dentare nu primesc nici un fel de solicitri, ceea ce conduce la suferin[a
parodon[iului lor prin degenerescen[ hialin. n cazul anomaliilor clasa a -a
Angle apare deci un conflict, o dizarmonie ntre necesit[ile func[ionale, micrile
mandibulei i posibilit[ile parodontale ale din[ilor, fie prin solicitare nefiziologic,
n cazul premolarilor, fie prin lipsa solicitrilor fiziologice, n cazul din[ilor frontali.
167
Dup cum subliniaz i Dawson sistemul neuromuscular al aparatului dento-
maxilar poate fi dereglat cu foarte mare uurin[ din cauza extraordinarei
sensibilit[i proprioceptive de la acest nivel. Termina[iile proprioceptive din
parodon[iu, muchi i ligamentele articula[iei temporo-mandibulare sunt sensibile
la stimuli extrem de mici : diferen[e de presiune de 1.5mg sau diferen[e de
alungire de 0.02mm. Ca atare, cel mai mic conflict ocluzal poate s declaneze
contrac[ii musculare care conduc mandibula ntr-o rela[ie ocluzal de
convenien[ printr-un mecanism neuro-muscular modificat. Mecanismul neuro-
muscular are rolul de a proteja din[ii mpotriva for[elor nocive. Dac ns pozi[ia
i morfologia din[ilor nu sunt n armonie cu posibilit[ile articula[iei
temporomandibulare, muchii capt sarcina nu numai s mobilizeze mandibula
ntr-o pozi[ie de adaptare la morfologia ocluzal respectiv, ci i s fac o
munc suplimentar de fixare a mandibulei ntr-o pozi[ie care s permit
func[ionarea impus de ocluzie. Aceast activitate de fixare revine n mod
obinuit ligamentelor articula[iei temporo-mandibulare, ligamente care practic nu
obosesc niciodat, n urma unui efort orict de sus[inut. Muchii ns obosesc n
urma activit[ii sus[inute, fr pauz, oboseal care se manifest prin spasme i
dureri la nivelul muchiului care prin contrac[ie a preluat func[ia ligamentar de
fixare sau la nivelul antagonistului su care sufer o ntindere prelungit.
Spasmele i durerile muchilor reprezint efectul nedorit al unui mecanism
neuro-muscular de aprare a parodon[iului din[ilor mpotriva for[elor nocive
create de un conflict dento-dentar (contact prematur sau interferen[).
c1 C$%T"$%UL L >-L"B
DezocIuzia tuturor din|iIor cuspida|i n micarea de propuIsie a
mandibuIei.
Fig. -190

Fig. -191 Dezangrenarea este cu att mai rapid cu ct panta incisiv este
mai abrupt. O pant abrupt ns, solicit mai intens parodon[iul incisivilor care
realizeaz ghidajul. Restaurrile protetice trebuie s gseasc solu[ia de
echilibru
%+9T+ /9&/7/C>
168
Realizarea acestui criteriu al functionalit[ii ocluzale este legat de armonia
care trebuie s existe ntre ghidajul anterior pe de o parte i morfologia ocluzal
din pozi[ia din[ilor cuspida[i pe de alt parte. Datorit faptului c fa[a palatinal a
incisivilor maxilari este mai mult sau mai pu[in oblic, deci are un grad variabil de
verticalitate, n momentul n care mandibula face micarea de propulsie cu
contact dento-dentar avansarea este nso[it obligatoriu i de coborre. Aceast
coborre a mandibulei n timpul propulsiei are ca efect dezangrenarea
(dezocluzia) din[ilor posteriori, laterali, cuspida[i.
n func[ie de nclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari, dezocluzia
din[ilor cuspida[i se face mai lent sau mai rapid; cu ct panta palatinal este mai
abrupt (mai aproape de verticala) cu att i dezocluzia se face mai rapid; cu ct
panta palatinal este mai lin, mai orizontalizat cu att dezocluzia din[ilor
cuspida[i se face mai lent.
5,7T+&531
Majoritatea autorilor consider ca dezocluzia din[ilor cuspida[i n micarea de
propulsie trebuie s se produc "cel mai tarziu cnd din[ii anteriori ajung n
pozi[ia cap la cap". Este bine s se precizeze c dezangrenarea din[ilor
cuspida[i trebuie s se produc nc de la nceputul micrii de propulsie, n caz
contrar eventualele contacte laterale existente constituindu-se n interferente
generatoare de traum ocluzal i alte manifestri patologice ale dizarmoniei
ocluzale. La examinarea micrii de propulsie cu contacte dento-dentare se
constat uneori c dup un traseu rectiliniu, la un moment dat mandibula
deviaz de la micarea sagital. Aceast deviere are drept cauz un obstacol
existent n zona din[ilor laterali cuspida[i. Acest obstacol poart denumirea de
interferen| n propuIsie pe partea neIucrtoare, din[ii laterali neavnd rol
func[ional, lucrtor n micarea de propulsie. n unele cazuri interferen[a nu
poate fi sesizat deoarece s-a format deja un reflex de aprare care, prin
contrac[ii musculare reflexe, determin devierea mandibulei i realizeaz
evitarea contactului nociv. Astfel, micarea de propulsie este deviat de la
nceput, iar depistarea contactului nefunc[ional (interferen[) se poate face
numai conducnd manual mandibula i oblignd-o s fac propulsia strict n
planul sagital.
Contactul nefunc[ional la nivelul din[ilor cuspida[i poate apare chiar la
sfritul micrii de propulsie, atunci cnd incisivii ajung n pozi[ia cap la cap.
Acest contact nefunc[ional care mpiedic pozitia cap la cap poart numele de
contact prematur n propuIsie pe partea neIucrtoare. Am amintit mai sus de
situa[iile n care manifestrile patologice apar la distan[ de locul n care se
produce conflictul dento-dentar. O astfel de interferen[ n propulsie de partea
nelucrtoare poate fi cauzat de un ultim molar migrat vertical, chiar de la un
capuon de mucoas care acoper un molar de minte.
169
Fig. -192
Fig. -193

Fig. -194
Fig. -195
Fig. -196
170
Acest tip de interferen[ determin instalarea unor modificri patologice la
nivelul unuia dintre din[ii anteriori maxilari, cel mai frecvent este interesat
incisivul lateral, manifestri care constau n migrare vertical, vestibularizare,
uneori mobilitate. Este vorba despre ceea ce se cunoaste n literatura sub
denumirea de fenomenuI ThieIemann sau legea diagonalei lui Thielemann.
Aceast ultima denumire este valabil n cazul n care vinovat de producerea
interferen[ei in propulsie pe partea nelucrtoarea este un ultim molar
mandibular, sau capuon mucos, cnd fenomenele negative apar la incisivul
lateral sau central maxilar de pe partea opus.
Dar, atunci cnd interferen[a n propulsie pe partea nelucrtoare este
cauzat de un ultim molar maxilar, fenomenele patologice asemntoare celor
descrise de Thielemann apar tot la nivelul unui incisiv lateral maxilar, dar de
aceeai parte cu molarul maxilar vinovat de conflictul dento-dentar (interferen[).
ni[ial, dintele anterior interesat de fenomenul Thieleman se mobilizeaz,
migraz spre vestibular spre planul de ocluzie (coboar). Apoi, dup un timp,
incisivul afectat poate s nu mai prezinte mobilitate, el poate chiar s nu aib
contact cu antagonitii nici in intercuspidare maxim, nici n timpul micrii de
propulsie, practic el fiind consolidat n noua pozi[ie determinat de fenomenul
Thielemann. n aceast situa[ie, numai ghidarea de ctre operator a micrii de
propulsie poate s eviden[ieze obstacolul posterior care mpiedic avansarea
mandibulei.
Trebuie fcut si precizarea c dei ne-am nsuit denumirea de fenomen
Thielemann, mecanismul de producere a fenomenelor patologice descris de
Thielemann nu are argumente care s conving.
Alte fenomene patologice caracteristice se constat n cazul pierderii
(edenta[iei) timpurii a molarului de 6 ani mandibular, situa[ie n care, prin
migrrile complexe postextrac[ionale apare de asemeni o interferen[ n
propulsie pe partea nelucrtoare.
Aspectele patologice sunt foarte complexe, constituindu-se n ceea ce se
cunoate sub denumirea de sindromuI moIaruIui de 6 ani; aici ne vom mul[umi
s amintim numai cteva din semnele patologice ce alctuiesc acest sindrom:

Fig. -197
mezioversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari (molarul de 12 ani i
molarul de minte);
apari[ia diastemei i tremelor, hipermobilitate i osteoliz la nivelul
din[ilor frontali maxilari
linguoversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari
migrarea vertical a antagonitilor
171
Din cauza ultimelor 2 aspecte apar contacte patogene ntre cuspizii
distovestibulari mandibulari i cuspizii palatinali maxilari n momentul cnd
mandibula face micarea de lateralitate spre partea opus (este vorba despre o
interferen[ in lateralitate de partea nelucrtoare;)
n alte situa[ii se observ c ntreaga micare de propulsie este ghidat
(sus[inut) de un singur incisiv maxilar (interferen| n propuIsie de partea
Iucrtoare), incisiv care este fie ntr-o pozi[ie mai palatinizat fie rotat n ax i
una dintre crestele marginale depete spre oral fa[a palatinal a celorlal[i din[i.
n aceste situa[ii se incearc corectarea ortodontic, modificnd pozi[ia dintelui,
sau se lefuiete avnd grij s nu se desfiin[eze zona n care se face contactul
n rela[ie centric sau intercuspidare maxim (stopul ocluzal din grupul al -lea).
Corectarea prin lefuire se face numai pe seama fe[ei palatinale a incisivului
maxilar; retuarea incisivului mandibular antagonist duce la desfiin[area stopului
ocluzal, ceea ce va avea ca rezultat egresiunea dintelui mandibular lefuit pn
la realizarea din nou a contactului cu dintele maxilar antagonist. Exist cazuri la
care pozi[ia de cap la cap n propulsie (C.C.) este sus[inut de un singur incisiv
maxilar cu antagonistul su (sau cu antagonitii si), ceea ce se constituie ntr-
un contact prematur n propuIsie pe partea Iucrtoare. Chiar dac pentru
moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferin[,
acestea nu vor ntrzia s apar, ceea ce impune corectarea contactului
prematur. Retuarea se realizeaz prin lefuirea selectiv a marginii libere a
incisivului maxilar, att ct permite fizionomia, cantitatea de [esuturi dure
dentare ndeprtate astfel nct pozi[ia C.C. s fie sus[inut de cel pu[in doi
incisivi maxilari (cu antagonitii lor), dac acetia nu au parodon[iul slbit.
Retuarea marginii libere a incisivilor mandibulari este permis numai n
cazul n care se constat c dintele mandibular nu poate s egreseze din cauza
unei "conten[ii" realizate de o nghesuire dentar, sau cnd scurtarea incisivului
maxilar ar afecta esen[ial fizionomia. Uneori se poate constata c n pozi[ia cap
la cap n propulsie numrul incisivilor care sus[in aceast pozi[ie este suficient
(cel pu[in doi incisivi maxilari), dar, pentru a ajunge n pozi[ia C.C., mandibula s-
a abtut de la traseul sagital rectiliniu.
Dac medicul conduce manual mandibula oblignd-o s urmeze traseul
sagital rectiliniu se va observa c de fapt n pozi[ia C.C. numai un singur dinte
maxilar este n contact (deci este un contact prematur n propulsie de partea
lucrtoare). Micarea deviat a mandibulei observat la propulsia nedirijat
manual are ca scop evitarea acestui contact prematur care creaz o senza[ie
neplcut. Acest contact prematur va trebui ndeprtat pentru a corecta
micrile asimetrice care deviaz mandibula, micri care sunt generatoare de
spasme musculare, n cazul micrii de propulsie deviate, interesa[i fiind mai
ales muchii pterigoidieni externi.
Fig. -198
&59&326//
172
ncercnd o concluzie la cele expuse mai sus trebuie re[inut c n micarea
de propulsie din[ii anteriori trebuie s provoace dezangrenarea (dezocluzia)
total a din[ilor cuspida[i (premolari, molari), deoarece pe de o parte acetia din
urm nu au nici un rol func[ional n sec[ionarea alimentelor (ori propulsia se
realizeaz tocmai pentru aceasta), iar pe de alt parte ambii condili nu sunt bine
sus[inu[i n cavit[ile glenoide i eventualele contacte pe din[ii cuspida[i nu au
stabilitate, ceea ce oblig muchii s se contracte suplimentar, iar contactele
respective, nafara axului lung al din[ilor, sunt contacte deosebit de
traumatogene. Din[ii frontali, situa[i departe de punctul de sprijin al mandibulei
(A.T.M.) i de punctul de aplicare a for[ei (inser[ia muchilor), au o rdcin
destul de lung i un suport osos dens, sunt deci ntr-o situa[ie privilegiat, ceea
i face capabili s suporte toat ac[iunea de sec[ionare a alimentelor (incizia), cu
att mai mult cu ct aparatul lor proprioceptiv este bogat specializat pentru
acest tip de solicitri. Se poate afirma c prin preluarea efectului for[ei
musculare din[ii frontali protejeaz n timpul propulsiei parodon[iul din[ilor
cuspida[i i alte structuri ale A.D.M..
d1 C$%T"$%UL L ?-L"B
DezocIuzia din|iIor cuspida|i pe partea neIucrtoare
n micarea de IateraIitate
Aa cum s-a artat deja, micarea de lateralitate poate s fie condus
(ghidat) de canin, de canin i unul sau mai mul[i incisivi sau de to[i premolarii i
molarii, cu sau fr canin; indiferent de din[ii care sus[in micarea de lateralitate
acetia trebuie s fie situa[i pe partea spre care se efectueaz micarea de
lateralitate, partea lucrtoare.
+D2<19T1
Eventualele contacte pe partea opus sensului spre care se face micarea
de lateralitate (partea nelucrtoare) sunt considerate contacte nefunc[ionale, pe
baza urmtoarelor argumente:
pe partea nelucrtoare contacteIe sunt neeficiente func|ionaI,
deoarece majoritatea for[elor musculare este dirijat pentru a ac[iona
pe partea lucrtoare
contactele dento-dentare de pe partea nelucrtoare sunt nelogice,
mandibula este plasat pe partea unde se gsete bolul alimentar
pe partea nelucrtoare condiIuI orbitant nu este bine sprijinit n
cavitatea glenoid, el se gsete n pozi[ia cea mai pu[in potrivit
pentru a oferi un sprijin ferm mandibulei dac s-ar urmri strivirea
alimentelorpe aceast parte nelucrtoare (condilul orbitant a prsit
pozi[ia centrat din cavitatea glenoid). Pe partea lucrtoare,
condilul pivotant este bine sprijinit n cavitatea glenoid de toate
ligamentele articula[iei temporo-mandibulare
eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucrtoare dezvolt
for|e care vor fi nafara axului lung al din[ilor, deoarece pe aceast
parte se pot ntlni numai cuspizi cu pante sau chiar pante cu pante
dentare
contactele pe partea nelucrtoare cu condilul nesus[inut pot declana
contrac|ii muscuIare preIungite, spasme musculare prin oboseala
muchilor obliga[i s fixeze mandibula, cu att mai mult cu ct pe
aceast parte mandibula este i uor flectat.
173
Cnd exist for[e mari, din cauza condilului orbitant nesus[inut n
cavitatea glenoid, mandibula flecteaz. Uneori flectarea este aa de mare nct
se realizeaz chiar contacte ocluzale i pe partea nelucrtoare. Aceste contacte
sunt ns att de slabe nct o foi[a sub[ire de celofan trece cu uurin[ printre
din[ii "n contact". Posselt sus[ine c aceste contacte nu sunt traumatogene. n
concluzie toate contactele dento-dentare pe partea nelucrtoare, fie c este
vorba de contacte pe parcursul micrii de lateralitate, interferen|e n
IateraIitate pe partea neIucrtoare, fie c este vorba de contacte la sfritul
micrii de lateralitate, n pozi[ia cap la cap n lateralitate, C.C.L., contacte
premature n IateraIitate pe partea neIucrtoare, aceste contacte sunt
contacte generatoare de traume asupra parodon[iului, muchilor sau articula[iei
temporomandibulare.
+7%1&T1 %+&T/&1
Aceste contacte traumatogene nu pot fi eviden[iate cu uurin[a n toate
cazurile datorit faptului ca aceste contacte dau o senza[ie neplcut, pacientul
caut s le evite imprimnd mandibulei o micare atipic de lateralitate, de
obicei o micare antero-lateral, care mascheaz conflictul dento-dentar
(interferen[a). Pentru ca aceste interferen[e s poat fi decelate este obligatoriu
ca n timpul examinrii micarea de lateralitate s fie ntotdeauna ghidat de
medic.
e1 C$%T"$%UL L @-L"
Absen|a interferen|eIor Ia din|ii cuspida|i pe partea Iucrtoare n timpuI
micrii de IateraIitate.
n mod obinuit dezangrenarea (dezocluzia) din[ilor cuspida[i inclusiv pe
partea lucrtoare n micarea de lateralitate este provocat de ghidajul canin,
conducerea, protec[ia canin sau de ghidajul anterolateral, unul sau mai mul[i
din[i anteriori. Existen[a unui contact dento-dentar la din[ii cuspida[i de pe partea
spre care se face micarea de lateralitate, interferen| n IateraIitate de partea
Iucrtoare, se constituie ntr-un factor traumatogen pentru structurile dento-
parodontale, muchi i articula[ia temporo-mandibular.
+D2<19T1
Aceast afirma[ie este sprijinit de mai multe argumente, dintre care amintim:
for[ele aprute la nivelul din[ilor cuspida[i se transmit nafara axului
lung al din[ilor
174
for[ele sunt foarte mari, fiind foarte aproape de punctul de sprijin al
mandibulei, A.T.M. i de locul de aplicare al for[ei musculare, inser[ia
muchilor mobilizatori. Aa cum s-a artat, la persoanele cu denti[ii
foarte echilibrate, la conducerea, ghidarea micrii de lateralitate pot
s participe i to[i din[ii laterali cuspida[i, premolarii i molarii cu sau
fr canin, ghidaj de grup lateral. Evident c i n acest caz
solicitrile primite de din[ii cuspida[i, laterali, de pe partea lucrtoare,
sunt for[e nafara axului lung al din[ilor, dar acestea sunt repartizate
unui numr mare de din[i, deci fiecare dinte primete solicitri mai
reduse. Dac stomatologul trebuie s refac morfologia coronar
prin microproteze pe to[i aceti din[i laterali, realizarea unui ghidaj de
grup lateral este foarte dificil deoarece necesit o munc enorm,
de mare fine[e, pentru ob[inerea unei echilibrri perfecte. Cea mai
mic imperfec[iune transform dintele respectiv ntr-o interferen[ n
lateralitate pe partea lucrtoare, cu efectele traumatogene
cunoscute.

Fig. -199
Dac prin pozi[ia sa ectopic nu se poate folosi caninul pentru asocierea la
ghidajul de grup lateral, este evident c din[ii laterali, premolarii i molarii n
totalitate, de pe partea lucrtoare vor fi nevoi[i s preia sarcina de ghidare a
micrii de lateralitate. Atunci cnd numai premolarii suport ghidajul micrii de
lateralitate, acetia trebuie solidariza[i de ceilalti din[i laterali (molari) astfel nct
solicitrile s fie repartizate unui numr mai mare de din[i.
Sunt situa[ii n care caninul, din diferite motive, i-a pierdut integritatea
parodon[iului la un subiect care are conducere canin. Astfel caninul n aceast
situatie nu mai poate s suporte singur sarcina de ghidaj n micarea de
lateralitate. Este cazul ca acest canin "slbit" s fie ajutat prin solidarizarea lui cu
din[ii laterali prin microproteze lipite ntre ele, sau chiar s se transforme ghidajul
canin ntr-un ghidaj de grup lateral. nterferen[ele pe partea lucrtoare n
micarea de lateralitate (nerespectarea celui de-al 5-lea principiu al ocluziei
func[ionale) pot fi produse de numeroase cauze i prin mecanisme complexe.
1T/535D/1
Aici atragem aten[ia asupra unor situa[ii mai frecvente:
SCHIMBAREA PLANULUI I A CURBELOR DE OCLUZIE PRIN:
migrarea din[ilor antagonisti unui spa[iu edentat
aplicarea unei proteze necorespunztoare
tratamente ortodontice incorecte sau neurmrite n timp
realizarea protetic a unei morfologii ocluzale necorespunztoare:
nl[imea prea mare a cuspizilor vestibulari mandibulari
grosimea prea mare a versantului extern al cuspizilor vestibulari
mandibulari
175
nl[imea prea mare a cuspizilor vestibulari maxilari
grosimea prea mare a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari
maxilari
nl[imea prea mare a cuspizilor linguali (orali) mandibulari
realizarea n cadrul unor pun[i frontale sau n cazul refacerii caninului
a unui ghidaj canin sau antero-lateral prea deschis, prea lin, n
compara[ie cu nl[imea mare a cuspizilor dintilor laterali. Astfel,
ghidajul nu mai este capabil s produc dezangrenarea (dezocluzia)
din[ilor laterali, cuspida[i.
Criteriile ocluziei func[ionale, aa cum au fost ele prezentate mai sus nu sunt
ndeplinite de to[i subiec[ii.
!orim Ens s atragem atenia c numai a0ariia sau iminena unor
tulburri :uncionale cu re0ercusiuni asu0ra sistemului neuro-muscularC
0arodoniuluiC 1T1)1C DiFsau dinilor 8usti:ic inter3enia tera0eutic 0entru
corectarea di:eritelor dizarmonii ocluzale1
176
I;. CONCE*TE *RI;ITOARE LA OCLUZIA
DENTAR
Problema fundamental a ocluziei dentare, ca disciplin de studiu, este
aceea de a defini i separa no[iunile de normal patologic atunci cnd se face
referire la raporturile ocluzale. Dac patologia legat de tulburrile cranio-
mandibulare care solicit tratament este relativ restrns, nu acelai lucru se
poate spune despre afec[iunile dento-parodontale componenta principal a
tratamentului stomatologic. Este, prin urmare, important s determinm i s
definim care dintre raporturile ocluzale au poten[ial patogen local sau la distan[
(A.T.M., muchi mobilizatori ai mandibulei, alte grupe musculare implicate n
postur, sistem nervos central, etc.). ncercrile de a defini no[iunea de ocluzie
normal pe baza unor repere anatomice au euat prin faptul c nu reuesc s
justifice apari[ia unor tulburri de natur ocluzal i la pacien[ii la care se
nregistreaz raporturi ocluzale considerate corecte din punct de vedere
morfologic (vezi clasificarea Angle). n consecin[ a aprut necesitatea de a
defini ocluzia normal pe baza unor criterii func[ionale, altfel spus raporturile
ocluzale trebuie s asigure parametrii func[ionali pentru:
arcadele dentare
A.T.M.
muchii mobilizatori ai mandibulei
func[iile A.D.M, n anasamblu (mastica[ie, fona[ie, degluti[ie,
estetica)
IV.1 OCLUZIA FUNCIONAL
Dup (Zarb si Thompson, 1975), nu se intervine n sensul terapiei ocluzale
specifice (corectare-ajustare ocluzal, refacerea reliefului ocluzal, repozi[ionarea
mandibular prin reconstruc[ii protetice, etc.) atunci cnd sunt ndeplinite
urmtoarele condi[ii (CRTER):
1. STABLTATEA OCLUZAL
Nu exist tendin[a la migrare accelerat a din[ilor; sunt func[ionale ns
deplasrile dentare meziale menite s asigure continuitatea arcadelor
(contactele proximale) dup ce intervine abraziunea la nivelul suprafe[elor de
contact interdentare, precum i cele axiale (egresiune, erup[ie pasiv), care
men[in dimensiunea vertical de ocluzie dup ce intervine abraziunea la nivelul
fe[elor ocluzale.
177
2. MASTCA|E SATSFCTOARE.
Exist, n acest sens, situa[ii - limit n care este acceptat chiar
neinterven[ia terapeutic n cazul existen[ei unor bree edentate neprotezate,
dac acestea sunt unidentare, vechi (ani), nenso[ite de migrri dentare (de ex.
uneori molarul de ase ani maxilar, premolarul doi mandibular) i nu afecteaz,
din punctul de vedere al pacientului, eficien[a masticatorie.
3. FONA|E SATSFCTOARE.
Este evident subiectivitatea de apreciere relativ la acest aspect. Opinia
hotrtoare n acest sens este a 0acientului1
4. ASPECT FZONOMC SATSFCTOR (deasemenea, pentru
pacient)
5. ABSEN|A SEMNELOR DE SUFERN| PARODONTAL
MARGNAL:
retrac[ii gingivale,
pungi parodontale false ori adevrate, osoase
mobilitate dentar.
Nu sunt considerate ns de natur func[ional (ocluzal) acele semne de
suferin[ parodontal care pot fi atribuite direct factorilor inflamatori locali
placa dentar bacterian
depozite de tartru
distruc[ii coronare juxta/subgingivale ori care ntrerup contactele
proximale sau convexit[ile naturale vestibulo orale ale din[ilor,
determinnd astfel impact alimentar
restaurri odontale prin obtura[ii necorespunztoare:
o situate n vecintatea marginii gingivale libere i neadaptate
marginal - cu material de obtura[ie n exces ori cu carie
secundar
o restaurri odontale care nu refac n limite func[ionale
suprafe[ele proximale de contact interdentar ori convexit[ile
naturale vestibulo orale
restaurri protetice conjuncte defectuase:
o microproteze neadaptate marginal axial sau transversal
(scurte, lungi, largi, cu carie marginal)
o microproteze care nu restaureaz corect suprafe[ele
proximale de contact interdentar ori convexit[ile naturale
vestibulo orale
o care determin la nivelul pr[ilor moi reac[ii de respingere,
cauzate de materialul protetic
o corpuri de punte incorect concepute ori executate, care
ntre[in inflama[ia parodontal:
prezint contact supraextins cu mucoasa crestelor
edentate
nefinisate ori cu acrilat pe suprafa[a mucozal
exercit presiune la nivelul crestelor edentate
men[in, la nivelul suprafe[ei mucozale, resturi de
ciment nendeprtate
favorizeaz reten[ia alimentar i mpiedic
autocur[irea i ntre[inerea artificial
178
nu asigur spa[iul pentru papilele interdentare
proteze par[iale mobilizabile necorespunztoare
o PPM a cror baz acrilic / conector principal nu menajeaz
(ocolete sau acoper la distan[) parodon[iul marginal al
din[ilor restan[i; sunt incluse aici att protezele noi, incorect
realizate, ct i cele vechi care au suferit fenomenul de
nfundare.
o PPM care determin reac[ii de respingere, cauzate de
materialul protetic (ndeosebi - acrilat)
o elemente de men[inere, sprijin i stabilizare incorect
concepute sau realizate:
pelote vestibulare
conectori secundari, sau pr[i ale croetelor (turnate,
mixte ori din srm), aflate n contact cu gingia fix
ori marginea gingival liber la nivelul din[ilor restan[i
bra[e opozante care supracontureaz convexit[ile
(ndeosebi orale) ale din[ilor stlpi de protez par[ial
mobilizabil.
Orice alt situa[ie, n care se constat clinic semne de suferin[ parodontal
(nafara celor ce pot fi legate direct de unul dintre factorii enumera[i mai sus)
trebuie considerat ca fiind de origine func[ional ocluzal i impune tratement
specific.
6. ABSEN|A UNOR LEZUN ODONTALE
7. ABSEN|A SEMNELOR DE SUFERN| LA NVELUL A.T.M. S AL
MUSCHLOR MOBLZATOR A MANDBULE
n situa[ia n care aceste simptome sunt totui prezente nu este obligatoriu ca
etiologia lor s o reprezinte rela[iile ocluzale necorespunztoare, ns este
obligatorie interven[ia terapeutic.
(Becker et al., 2000) definete no[iunea de ocluzie biologic, aplicabil
restaurrilor protetice precum i ajustrii ocluzale la denti[ia natural, enun[nd 8
principii:
1. Absen[a interferen[elor ntre R.C. i .M.
2. Absen[a contactelor pe partea de balans n micrile
mandibulare excentrice
3. Schem ocluzal de tip cuspid fos
4. Existen[a cel pu[in a unui contact ocluzal la nivelul fiecrui dinte
(contactele multiple sunt ns recomandabile)
5. Ghidaj canin sau de grup n micrile laterale ale mandibulei
6. Absen[a contactelor posterioare n propulsie
7. Absen[a tuturor contactelor pe partea nelucrtoare
8. Eliminarea fremitus-ului, acolo unde este posibil
IV.2 OCLUZIA RESTAURATORIE IDEAL
1. Stopuri ocluzale stabile, pe din[ii frontali i laterali, la D.V.O.
2. Dezocluzia din[ilor laterali (posteriori) n toate micrile
mandibulare cu component orizontal
3. Ghidaj anterior / canin al micrilor mandibulare cu component
orizontal
179
4. Curbe de ocluzie func[ionale
5. Contacte ocluzale care s asigure long centric-ul
6. Form anatomic a suprafe[elor ocluzale, contururilor i
contactelor proximale.
7. Materiale restaurative antagoniste cu propriet[i mecanice
asemntoare.
IV.3 DIZARMONIA OCLUZAL
Abaterile de la morfologia i func[ionalitatea ocluzal sunt destul de
frecvente, dar nu n toate situa[iile apar i semne subiective i /sau obiective de
suferin[. Din acest motiv o parte din autori prefer s numeasc aceste abateri
de la morfologia ocluzal a din[ilor i arcadelor ca dizarmonie ocluzal, no[iune
n care al[i autori includ i lipsa de armonie ntre morfologie i func[ie.

Fig. V-200 n absen[a tratamentului preprotetic, interferen[ele ocluzale apar
numai dup protezarea breei edentate 36
Considerm c exist numeroase situa[ii n care existen[a unei dizarmonii
ocluzale nu produce momentan nici o disfunc[ionalitate, dar, n absen[a
corectrii, ea poate genera grave asemenea disfunc[ionalit[i (de ex. :migrarea
vertical i eventuala basculare a din[ilor antagoniti unei bree edentate dei
deregleaz grav curbele de ocluzie nu produce pe moment nici contacte
premature nici interferen[e; dac se protezeaz brea edentat fr a se face n
prealabil corectarea curbelor de ocluzie vor apare grave tulburri func[ionale
ocluzale).
Alteori modificri morfologice care par minore, uneori chiar greu de observat,
pot produce disfunc[ionarea cinematicii mandibulare, practic o disfunc[ie
ocluzal.
IV.4 OCLUZIA DE OBINUIN - OCLUZIA DE
NECESITATE
au mai fost prezentate anterior.
IV.5 OCLUZIA NEFUNCIONAL, DISFUNCIA
OCLUZAL (D. O. ), SINDROMUL
ALGODISFUNCIONAL AL APARATULUI
MANDUCATOR, (S. A. D. A. M. )
180
Autorii care pun pe primul plan cerin[ele func[ionalit[ii A.D.M., deci i
func[ionalitatea ocluzal, consider c trebuie s se acorde importan[ numai
acelor dizarmonii morfologice ocluzale care au determinat abateri de la func[iile
normale ale A.D.M., ei nglobnd astfel de tulburri n no[iunea de disfunc|ie
ocIuzaI.
Pornind de la constatarea c adesea semnul de suferin[ care determin
pacientul cu dizarmonie i disfunc[ie ocluzal s se prezinte la medic este
durerea, o serie ntreag de autori numesc tulburrile de cauz ocluzal
S.A.D.A.M. (Sindromul Algo-Disfunc[ional al Aparatului Manductor).
Pe lng acest denumire exist i altele, dar nici una dintre ele nu reuete
s fie suficient de sugestiv.
n cadrul dizarmoniei i disfunc[iei ocluzale apar diferite semne subiective i
obiective la nivelul structurilor A.D.M., semne patologice care sunt rar gsite n
totalitatea lor la acelai caz, ele fiind diferite de la individ la individ; chiar dac
durerea este semnul cel mai dramatic (atunci cnd este vorba de durerea
muscular), nici aceasta nu este constant, astfel c nu poate fi folosit n
definirea sindromului de disfunc[ie ocluzal.
Din aceste motive considerm c abaterile de la morfologia ocluzal normal
ale fiecrui dinte n parte i ale arcadelor n ansamblul lor, care au posibilitatea
s genereze tulburarea func[ionalit[ii A.D.M. pot fi ncadrate n denumirea de
dizarmonie ocluzal sau malocluzie, iar apari[ia semnelor subiective i
obiective de suferin[ de la nivelul structurilor i func[iilor A.D.M. (i nu numai) ne
poate determina s vorbim despre dis:uncie ocluzal. Ca atare, n cele ce
urmeaz vom utiliza att termenii de disfunc[ie ocluzal ct i de dizarmonie
ocluzal.
Disfunc[ia ocluzal (DO) este deci o form de tulburare cranio-mandibular
(T.C.M.) la care determinarea etiologic primar este ocluzal, pus adesea pe
seama unei dizarmonii ocIuzaIe.
IV.6 OCLUZIA TERAPEUTIC
reprezint ansamblul R.M.M.O. rezultate dup modificarea terapeutic a unor
raporturi ocluzale nefunc[ionale i poate include modificri structurale rare ori
inexistente la denti[ia natural, cum ar fi FREEDOM N CENTRC-ul (de ex. la
bruxomani) ori raporturile ocluzale cuspid foset (care uureaz realizarea unui
Long Centric)
181
;. EXAMINAREA RA*ORTURILOR
MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE
n mod obinuit, analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se nscrie
n protocolul general de examen stomatologic iar datele culese se consemneaz
n fia clinic. Fiele uzuale nu cuprind ns rubrici n care s se nregistreze
informa[ii detaliate privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este
necesar utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este legat de
cteva cazuri particulare:
- reabilitrile (reconstruc[iile) ocluzale complexe;
- situa[iile n care patologia de natur ocluzal este semnificativ
(tulburri temporo-mandibulare, leziuni ocluzogene dento-parodontale
extinse);
- studii clinice (fie de cercetare)
Chiar nafara situa[iilor de mai sus, absen[a examinrii riguroase i a
nregistrrii datelor culese face empiric orice interven[ie terapeutic asupra
raporturilor de ocluzie.
Documentarea riguroas, detaliat, a status-ului ini[ial al pacientului, dei
este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:
elaborarea unui diagnostic corect;
conceperea unui plan de tratament adecvat;
aprecierea obiectiv a evolu[iei post-terapeutice;
aspectele administrative, tiin[ifice i/sau medico-legale asociate practicii
stomatologice;
Considerm, n consecin[, deosebit de util ca orice medic stomatolog s i
nsueasc i s utilizeze un protocol strict de examinare clinic, acordnd
acestei etape importan[a cuvenit. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi
adaptat preferin[elor individuale dar rigurozitatea rmne elementul esen[ial.
Estimm, n acest sens, c durata examinrii stomatologice ini[iale trebuie s
fie de cel pu[in 30 de minute.
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului
de tratament este prezentat n schema de mai jos. Este evident c n raport cu
situa[ia clinic i cu momentul terapeutic specific fiecrui caz (de ex. n cazul
interven[iilor de urgen[), schema prezentat poate suferi modificri. Oricare ar fi
situa[ia ns subliniem necesitatea unei comunicri reale medic pacient i
ob[inerea, pentru toate interven[iile terapeutice, a acorduIui avizat (bazat pe
n[elegerea real a problemelor clinice) din partea pacientului.
182
183
DATE DE NREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL
ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGIC
EXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP I GT)
BILAN
RADIOLOGIC INIIAL
STATUS PERIODONTAL
PARODONTOMETRIE
SNGERARE LA PALPARE
FURCAII
STATUS ODONTAL
RESTAURRI
TRATAMENTE INCORECTE
CARII
OCLUZIA DENTAR (ANALIZ PRIMAR)
INTERPRETARE Rx
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
PLAN DE TRATAMENT - PRELIMINAR
NCEPE TRATAMENTUL
CAZ COMPLEX
CONTROLUL CARIILOR
CONTROL PARODONTAL
PROTEZARE PROVIZORIE
NOTE:
1. nitierea tratamentuIui poate fi necesara inaintea pIanuIui de
tratament finaI.
3. n cazuriIe cu patoIogie asociat se noteaz n fi "caz compIex"
i, dup caz,"controIuI cariiIor" sau "controIuI afec|iuniIor parodontaIe",
etc.; se ob|ine apoi acorduI pacientuIui (sub semntur), pentru
interven|iiIe preIiminare fazei de eIaborare a pIanuIui de tratament finaI.
RADIOGRAFII
MODELE DIAGNOSTICE
ALTE EXAMENE
PARACLINICE
SUPLIMENTARE
CONSULTAII DE SPECIALITATE
(OCLUZIA DENTAR - ANALIZ DETALIAT)
PLAN DE TRATAMENT FINAL
ACORDUL PACIENTULUI
184
Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care l vom denumi
n continuare pentru simplificare examenul ocluziei, se realizeaz, dup cum
artam i mai sus, n dou etape:
1. AnaIiza ocIuzaI primar, obligatorie pentru orice examen
stomatologic ini[ial i parte component a acestuia. Aceast faz
trebuie s includ:
a. un sistem de screening pentru tuIburriIe cranio-
mandibuIare:
i. chestionar anamnestic;
ii. dialog medic-pacient;
iii. examinare clinic direct a A.T.M. i muchilor
masticatori;
b. examenuI raporturiIor ocIuzaIe dentare, care cuprinde:
i. anaIiza ocIuzaI static
ii. anaIiza func|ionaI a raporturilor mandibulo-
maxilare la nivelul arcadelor dentare
iii. identificarea parafunc|iiIor ocIuzaIe
2. AnaIiza ocIuzaI detaIiat este indicat n situa[iile n care
rezultateale screening-ului preliminar sau examenul ocluziei dentare
ridic suspiciuni cu privire la existen[a T.C.M.. Aceast etap
presupune:
a. aprofundarea investiga[iei anamnestice cu privire la
simptomele i semnele T.C.M. (durere, modificri de
motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafunc[ii
ocluzale, factori medicali generali i psiho-sociali)
b. examenul func[ional senzorial / senzitiv / motor al nervilor
cranieni
c. examenul func[ional (motilitate i postur) al muchilor
cervico-dorsali
d. examenul micrilor mandibulare
e. analiza zgomotelor produse la nivelul A.T.M
f. palparea A.T.M. (dac nu a fost realizat n cadrul analizei
ocluzale primare)
g. palparea muchilor mobilizatori ai mandibulei
h. analiza func[ional a muchilor mobilizatori ai mandibulei
i. investiga[ii paraclinice cu specificitate pentru examenul
ocluzal:
i. ANALZA OCLUZAL CU AJUTORUL
ARTCULATOARELOR DENTARE (diagnostic
i/sau terapeutic)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face
parte din standardul diagnostic i terapeutic n cazul unor restaurri protetice,
independent de prezen[a sau absen[a simptomatologiei T.C.M..
ii. MAGSTC MEDCAL
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizat
3. Examene prin R.M.N
4. Artroscopia A.T.M. (diagnostic i
terapeutic)
5. Fotografii diagnostice
185
iii. MOTLTATEA MANDBULAR
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFA (nregistrarea i analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. nregistrrile zgomotelor la nivelul arcadelor
dentare
vi. TENSOMETRA COMPUTERZAT analiza
intensit[ii i ritmului contactelor ocluzale
V.1 ANAMNEZA
Anamneza trebuie s includ obligatoriu cteva elemente:
A. DATELE DE NREGISTRARE ALE PACIENTULUI
nforma[iile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient. n
cazul copiilor ori persoanelor cu disabilit[i se poate solicita sprijinul nso[itorului
i/sau al personalului medical.
Datele ce vor fi culese n aceast etap cuprind:
A.1INFORMAII PERSONALE
numele, prenumele, data naterii, sexul;
adresa potal, eventual e-mail;
numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precum i intervalul
orar n care pacientul poate fi contactat telefonic;
datele din documentul de identitate;
starea civil: necstorit(), cstorit(), divor[at(), vduv(),
separat();
statusul profesional: patron, liber profesionist, angajat, student/elev,
omer, etc.;
locul de munc i programul de lucru;
nivelul de instruire (de ex. ultima coal absolvit).
nafara celor de mai sus, este util ca n aceast etap s se re[in i date
privitoare la:
persoana ce poate fi contactat n caz de urgen[: nume, rela[ia/gradul
de rudenie, adresa, numrul de telefon;
persoana (fizic sau juridic) responsabil de obliga[iile financiare (dac
este alta dect pacientul);
membrii de familie care se mai trateaz n cabinet/clinic;
persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
B. DATE ANAMNESTICE PROPRIU-ZISE
186
nforma[iile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau pot
regsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient i detaliat, n
aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient.
B.1ISTORICUL AFECIUNILOR I INTERVENIILOR TERAPEUTICE
STOMATOLOGICE
Aceast etap cuprinde:
o prezentare a motivuIui/motiveIor prezentrii; este recomandabil ca
acestea s fie marcate (scrise) chiar de ctre pacient i apoi detaliate
prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii se ncadreaz ntr-una
din patru categorii principale:
o discomfort durere, caz n care anamneza trebuie s precizeze
caracteristicile: factor(i) declanator(i), agravan[i, atenuan[i,
localizare, durat, caracter, simptome asociate;
o disfunc[ie (masticatorie sau fonatorie);
o aspect estetic necorespunztor;
o probleme sociale legate de senza[ii de gust sau miros neplcut.
De multe ori motivul prezentrii reflect numai o parte redus a
patologiei existente. n asemenea situa[ii planul de tratament poate
cuprinde interven[ii complexe, ndelungate i costisitoare pentru
probleme pe care pacientul le consider a fi relativ uor de rezolvat.
Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament:
o s fie detaliat documentat i complet, ns centrat pe acuzele
principale;
o s fie elaborat la un nivel de n[elegere adecvat pacientului n
cauz
o prezentare succint a istoricului afec[iunilor care au determinat
motivele prezentrii;
dac au aprut tuIburri asociate cu tratamente stomatoIogice
anterioare;
care a fost frecven|a controaIeIor stomatoIogice precum i data la
care a fost fcut ultimul asemenea control.
n cazul n care se utilizeaz i un chestionar privitor Ia probIemeIe
stomatoIogice curente, acesta trebuie s formuleze ntrebri cu privire la:
durerea / sensibilitatea spontan a unor din[i;
sensibilitatea din[ilor la mastica[ie, varia[ii de temperatur sau aciditate;
inconsisten[a pozi[iei de intercuspidare maxim;
caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul pr[ilor moi;
prezen[a gingivoragiei spontane sau la periaj;
senza[ia de uscciune / arsur la nivelul gurii;
perceperea unor obstacole dentare n cursul micrilor mandibulare.
Datele din aceast categorie se completeaz cu informa[ii legate de:
istoricuI PARODONTAL
o mijloacele i tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena
buco-dentar;
o frecven[a i tipul edin[elor de profilaxie anterioare;
o interven[ii chirurgicale parodontale n antecedente;
187
istoricuI RESTAURRILOR DENTARE tip i longevitate;
istoricuI TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea
confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, n
aceste cazuri, pentru a aprecia evolu[ia n timp a parodon[iului apical i
marginal;
istoricuI ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza i corectarea ocluzal trebuie s reprezinte o etap
obligatorie dup tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontic a din[ilor se nso[ete de resorb[ii
radiculare i de modificarea implantrii (raportul coroan
clinic / rdcin), ceea ce poate modifica semnificativ planul de
tratament;
istoricuI PROTEZRILOR ADJUNCTE , legat de percep[ia pacientului
asupra calit[ilor i defectelor acestora;
istoricuI INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-
FACIALE;
prezen|a RADIOGRAFIILOR VECHI ;
istoricuI TULBURRILOR CRANIO-MANDIBULARE ; n acest scop se
utilizeaz, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmresc
identificarea simptomelor T.C.M. precum i a tratamentelor asociate.
Exist numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv
comun eviden[ierea principalelor simptome prezente n cadrul tulburrilor cranio-
mandibulare; diferen[ele [in de gradul de complexitate al chestionarului i de
modul de formulare al ntrebrilor referitoare la:
dureri la mastica[ie;
limitri sau blocri ale micrilor mandibulare;
clic-uri, cracmente articulare;
sensibilitate, dureri sau claudica[ii musculare;
dureri n zona maxilarelor, auricular, ocular, faringian, facial,
cervical, a umerilor sau spatelui;
cefalee;
tulburri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
congestie otic sau sinusal;
fatigabilitate general.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulburrile
cranio-mandibulare este cel propus de (McNeill, 1997) :
Sim[iti o senza[ie de ,oboseal a maxilarelor dup mas?
Sim[i[i dureri la mastica[ie sau n timpul cscatului?
Sim[i[i dureri atunci cnd deschide[i larg gura?
Sim[i[i zgomote n articula[ia temporo-mandibular?
Ave[i dureri de cap frecvente?
Ave[i dureri n zona urechilor sau n jurul ei?
Ave[i dureri n zona fe[ei, gtului sau n zona tmplelor?
Scrni[i din din[i sau obinui[i s sta[i cu maxilarele ncletate?
Dac la cel pu[in dou dintre ntrebri rspunsul este afirmativ, este necesar
investigarea suplimentar pentru eviden[ierea T.C.M. .
188
(Rosenbaum et al., 2001) propune urmtorul chestionar anamnestic pentru
eviden[ierea tulburrilor cranio-mandibulare:
1. Auzi[i (sim[i[i) zgomote (cracmente) n timpul mastica[iei?
2. Aprecia[i c nu mai pute[i deschide gura att de larg pe ct o fcea[i
nainte?
3. Sim[i[i blocaje ale mandibulei cnd deschide[i sau nchide[i gura?
4. Sim[i[i dureri n articula[iile maxilarelor?
5. Sim[i[i dureri n maxilare?
6. Ave[i dificult[i la deschiderea gurii?
7. Ave[i dureri la nivelul urechilor?
8. Ave[i senza[ia de urechi nfundate, pline sau percepe[i zgomote n
urechi?
9. Ave[i dureri dentare?
10. Sim[i[i oboseal la nivelul muchilor fe[ei, cefei, umerilor sau spatelui
diminea[a, la trezire?
11. Ave[i obiceiul de a strnge sau freca din[ii n timpul zilei sau al
somnului?
12. A[i suferit traumatisme la nivelul maxilarelor, accidente de circula[ie?
13. Vi s-a administrat vreodat anestezie general?
14. Ave[i o via[ profesional sau personal foarte stresant?
15. V-i s-a mai spus vreodat c a[i putea avea tulburri cranio-
mandibulare?
Un alt chestionar anamnestic cu privire la T.C.M este cel propus de (Raman
si Samraj, 1991)
Prezenta|i urmtoareIe simptome?
Dureri de spate Pocnete n maxilare Dureri ale gtului
Ame[eal Zgomote n maxilare Durere la
mastica[ie
Congestia auricular Blocarea mandibulei Zgomote n urechi
Dureri n urechi Dureri n maxilare Dureri ale umerilor
Dureri ale ochilor Limitarea deschderii
gurii
Congestie sinuzal
Dureri faciale Oboseala muchilor Dureri n gt
Oboseal Spasme musculare Tulburri de vedere
Dureri de cap
TABELUL V-9
ce tip de DURERI DE CAP avei?
LocaIizare Gravitate Frecven| Durat
Sg. Dr. U M S Oc. Fr. Con. Min. Ore ZiIe Spt.
Zona
frun|ii
CapuI, n
ntregime
Partea
superioar
Partea
posterioar
Zona
tmpIeIor
189
TABELUL V-10 Sg.=stnga, Dr.=dreapta, U=uoar, M=moderat, S=sever,
Oc.=ocazional, Fr.=frecvent, Con.=continu, Min.=minute, Spt.=sptmni
B.2ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se re[ine prezen[a patologiei generale cu rsunet asupra evolu[iei i
tratamentului afec[iunilor stomatologice:
febr reumatismal sau boal cardiac reumatismal;
murmur cardiac sau prolaps de valv mitral;
alte afec[iuni cardiace / infarct miocardic;
proteze valvulare cardiace;
tulburri de ritm cardiac;
pacemaker (stimulator cardiac);
tensiune arterial crescut;
angin pectoral;
accident vascular cerebral;
articula[ii artificiale;
hepatite / alte afec[iuni hepatice;
tuberculoz / tuse persistent;
ulcer / gastrit / hernie hiatal;
tulburri ale glandei tiroide;
boli renale;
diabet;
astm;
sida / alte afec[iuni care scad imunitatea;
tumori maligne;
afec[iuni psihice;
lipotimie;
epilepsie / convulsii;
anemie;
sngerri exagerate sau prelungite care s necesite tratament special
ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
reac[ii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se noteaz n fi medica[ia curent acolo unde este cazul
cuprinznd:
o numele comercial i/sau generic (DC) al medicamentelor
administrate;
o doza, frecven[a i motivele administrrii.
Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit interven[ii
chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele pentru care
acestea au fost fcute.
Se re[in datele de contact ale medicului de medicin general care are
pacientul sub ngrijire curent, frecven[a examenelor medicale generale
i data ultimului control.
Acolo unde este cazul se noteaz deasemenea dac pacienta este
gravid/luz sau prezint probleme ginecologice.
190
Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau
droguri i n caz afirmativ tipul i cantitatea consumat.
Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a celor privitoare la istoricul
medical va fi certificat prin semntur de ctre pacient. Cu aceast ocazie
pacientul trebuie prevenit i asupra necesit[ii de a comunica eventualele
modificri ale datelor ini[iale.
Pentru a evita confuziile i limitrile pe care le prezint chestionarele
anamnestice, este recomandabil ca acestea s se ncheie cu dou ntrebri ,de
compensare:
,Exist ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins
de ntrebrile anterioare i pe care a[i dori s ni-l comunica[i?
,Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe care nu le-a[i n[eles?
n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s
fac, pe baza acestora i a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului
medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interven[iei terapeutice stomatologice,
urgen[a tratamentului stomatologic precum i
necesitatea consulta[iei medicale de specialitate
Folosind n acest scop ntreg timpul n care se gsete n contact cu
pacientul, medicul trebuie s urmreasc i elemente clinice de interes general,
nerelevate prin anamnez, dar care pot influen[a diagnosticul i abordarea
terapeutic a cazului. Examenul clinic atent l poate face pe medicul stomatolog
s identifice simptome ale unor afec[iuni nerelevate prin anamnez, i, de ce nu,
s ndrume pacientul spre un examen de specialitate n sensul elementelor
clinice observate.
Observarea aspectului i motilit[ii minilor, a mersului i posturii generale,
pot oferi informa[ii referitoare la o eventual suferin[ reumatic general care ar
putea avea repercusiuni asupra evolu[iei simptomatologiei A.T.M. i a muchilor
mobilizatori ai mandibulei.
Prezen[a motilit[ii involuntare poate sugera afec[iuni neurologice ori psihice.
Referitor la starea general de sntate a pacien[ilor care solicit tratament
stomatologic, pot fi desprinse cteva concluzii:
1. Afec[iunile generale pot influen[a interven[iile stomatologice n patru
direc[ii principale:
a. modific pIanuI de tratament (de ex. la un pacient diabetic
se alege un numr mai mare de din[i stlpi pentru o
restaurare protetic fix)
b. modific interven|ia terapeutic (de ex. necesitatea
profilaxiei antibiotice naintea unei extrac[ii dentare la
pacien[ii cu endocardit bacterian)
c. modific patoIogia stomatoIogic, n sensul apari[iei unor
sindroamului bucal ce apare n unele afec[iuni generale (de
ex. eroziunile dentare din hernia hiatal)
d. cresc riscuI contaminrii personalului medical sau al
contaminrii ncruciate (de ex. hepatita tip B, SDA, sifilis,
tuberculoza, etc.)
2. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura
anamneza i a preveni, n acest fel, omisiunile.
191
3. Cu toate precau[iile, medicul stomatolog se gsete pe un teren
minat datorit:
a. lipsei mijloacelor i a
b. timpului scurt alocat investiga[iilor clinice generale
4. Statisticile arat c subiec[ii care depesc vrsta de 55 de ani
prezint, n propor[ie de peste 50%
a. hipertensiune arterial,
b. diabet tip sau
c. diferite afec[iuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru
pacien[ii care depesc vrsta de 50 de ani i la fiecare DO AN pentru cei mai
tineri. Medicul stomatolog trebuie s se asigure c aceste controale au fost
realizate i n caz contrar s solicite sprijinul medicului de medicin general.
V.2 PARAMETRII VITALI
Este util ca la prima edin[ de tratament, naintea trecerii la examenul loco-
regional propriu-zis, s se msoare i noteze n fia clinic principalii parametri
vitali:
frecven[a respira[iilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arterial;
Categoria TA sistolic
(mm Hg)
TA diastolic
(mm Hg)
Control medical
Normal < 130 < 85 la 2 ani
Normal
ridicat
130 139 85 89 anual
HTA uoar 140 159 90 99 confirmat la urmtoarea
edin[ de tratament
HTA
moderat
160 179 100 109 control medical de
specialitate
HTA sever 180 210 110 - 120 control medical de
specialitate MEDAT
192
TABELUL 7-(( 8ecoman"ri rivin" valorile TA la
acienii aflai n tratament stomatolo&ic (9oint :ational
*omitee on Detection- Evaluation an" Treatment of ;i&+
Bloo" <ressure- 0))0$
V.3 EXAMENUL LOCO-REGIONAL
A. EXAMENUL EXTRAORAL
presupune nregistrarea
i
observa[iilor cu semnificaie clinic privitoare la:
aspectul general al capului i gtului;
simetria facial;
propor[ionalitatea etajelor fe[ei;
profil, treapta labial;
ochi;
tegumente (aspect, culoare, leziuni);
tipul respira[iei (nazal sau oral);
reliefuri osoase;
glandele parotide;
A.T.M.;
muchii implica[i n mobilizarea mandibulei
puncte de emergen[ trigeminale;
puncte sinusale;
volumul tonusul muscular;
caracterul mimicii;
ganglioni limfatici;
fanta labiala (mrime, aspect in repaus, roul buzelor, leziuni).
Spre deosebire de cele dou A.T.M., a cror analiz diagnostic este
obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, dei
recomandabil, nu reprezint un element standard al protocolului de examen
clinic stomatologic ini[ial; este ns indicat n toate cazurile n care se
eviden[iaz semne sau simtome ale unor tulburri cranio-mandibulare.
A.1EXAMENUL CLINIC AL A.T.M.
a1 %*SP"C-%
asimetrii
o de relief
o de motilitate
cicatrici
o post traumatice
i
Prin tehnicile cunoscute de examinare: inspec[ie palpare percu[ie i
ausculta[ie
193
o postchirurgicale
b1 USCULT-%
nregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un
stetoscop, ns ausculta[ia simpl asociat cu palparea, pot, n mod obinuit, s
precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepita[ie) i momentul
cinetic n care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. este reprezentat de:
modificri func[ionale
o nesincronizarea ntre deplasrile condilului i cele ale
discului articular corespunztor
o hipermotilitate mandibular
modificri morfologice:
o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepita|iiIe
o osteofite la nivelul suprafe[elor articulare
o modificri de structur ale meniscului articular, asociate de
obicei cu cracmente att la deschiderea ct i la nchiderea
gurii (reciproce)
O prezentare mai detaliat a zgomotelor produse la nivelul A.T.M. va fi fcut
n capitolul referitor la simptomele tulburrilor cranio-mandibulare.
c1 PLP$"
Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examen clinic la
nivelul A.T.M..
Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular) i cel postero lateral (n
conductele auditive externe) al celor doi condili, ob[inndu-se astfel informa[ii
(evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la:
modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
sensibilitatea regiunii articulare i la
modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel
o simetric - asimetric (dei simetria perfect nu se realizeaz
nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepita[ii / cracmente
(Rosenstiel, 2001) propune palparea la nivelul unghiului mandibular (gonion),
unde planul tegumentar este mult mai sub[ire dect n zona (pre)auricular
pentru eviden[ierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibra[iile) la nivelul
A.T.M..
d1 "6)"*UL %*!%$"CT L 1T1)1
Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i
retropulsie permit o apreciere global a factorilor implica[i n motilitatea
mandibular i prin urmare a modului n care A.T.M. particip la aceste
deplasri.
Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:
direc[ia dup care se realizeaz micarea
zgomotele intraarticulare asociate cu un tip de deplasare
capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de
operator)
diferen[ierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili
194
Trebuie men[ionat aici c traseul micrilor mandibulare fr contacte dento-
dentare este influen[at de o sum de factori:
cele dou A.T.M.
muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei
muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i
trunchiului
sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz
coordonarea muscular
A.2EXAMENUL MUCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Se poate spune c examenul musculaturii ncepe nc din momentul
anamnezei: nsi durerea care aduce pacientul la medic este de cele mai multe
ori semnul unei suferin[e musculare.
a1 %*SP"C-%
Dup cum s-a artat, la inspec[ie, se poate observa limitarea sau traseul
modificat al unei micri, semne care sunt puse n legtura cu spasme
musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale micrilor
mandibulare. Tot prin inspec[ie se pot eviden[ia:
hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiec[ii cu
mastica[ie unilateral;
hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o
form de bruxism;
contrac[ia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversa[iei (de ex.
atunci cnd se completeaz datele anamnestice) sugereaz existen[a
unei parafunc[ii ocluzale;
b1 PLP$"
Cea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare
se evalueaz comparativ stnga - dreapta volumul, consisten[a i sensibilitatea
muscular local i la distant:
<2F&-// T1<%5+3/
originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor
temporale (Iinea temporaIis superior, Iinea temporaIis inferior) de pe
cele dou oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale (Iinea
temporaIis) de pe frontal,pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselor
malare, la 2 cm nafara i deasupra unghiului extern al ochiului, prin
uoare micri circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la
palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului;
inser[ia (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu
indexul care urc din fosa retromolar, de-a lungul marginii anterioare
(creasta temporal) a apofizei coronoide.
<2F&-// <+71T1/
195
por[iunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este
aceea prin care marginea anterioar a muchiului se penseaz ntre
index i police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt rmnnd
aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se
introduce intraoral, n timp ce pentru m. maseter stng, policele este
plasat intraoral. Pentru a eviden[ia mai bine marginea anterioar a
muchiului, pacientul este invitat s strng din[ii. Zonele sensibile sunt
adesea situate n partea antero superioar, n apropierea arcadei
zigomatice.
partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat
inferior fa[ de arcada zigomatic. Dac se constat sensibilitate la
palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii
este muscular ori articular, deoarece la majoritatea subiec[ilor, mm.
maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
<2F&-// %T1/D5/0/19/ 3+T1+3/
Majoritatea autorilor clasici (Thomas si Okeson, 1987; Wanman si Agerberg,
1986; Widmalm et al., 1987) era consecvent n a considera mm. pterigoidieni
laterali un adevrat barometru al tulburrilor cranio-mandibulare, motiv pentru
care palparea acestor muchi a fost considerat semnificativ din punct de
vedere diagnostic.
Palparea se face cu gura semideschis, pentru a nu pune n tensiune m.
buccinator i a ndeprta relativ apofiza coronoid ipsilateral (n acelai scop
se poate cere pacientului s fac lateralitate de partea examinat). Pentru
palpare se folosete indexul minii drepte atunci cnd se examineaz muchiul
pterigoidian lateral stng i cu indexul stng atunci cnd partea examinat este
cea dreapt. ndexul se plaseaz n fornixul superior, retrotuberozitar, iar
palparea se face spre posterior, superior i medial. Cu oarecare aproxima[ie,
direc[ia dup care se face palparea este aceeai cu direc[ia care se d acului
pentru anestezia nn. alveolari superiori i posteriori n tehnica intraoral
cunoscut sub denumirea de anestezie la tuberozitatea maxilar. Exist ns
autori (Johnstone si Templeton, 1980), care, pe baza unor studii anatomice,
contest fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte
ngust, iar muchiul pterigoidian lateral stng. este plasat profund, ceea ce
face imposibil examinarea sa izolat; practic se exercit presiune att asupra
muchiului pterigoidian lateral stng, ct i a m. pterigoidian medial i, cu fa[a
opus a indexului, chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, '7tratmann et
al., )***( ajung la concluzii similare, conform crora paIparea mm. pterigoidieni
IateraIi s nu mai fie considerat o procedur standard n diagnosticuI
T.C.M. datorit dificuIt|iIor anatomice aIe manevrei i a numruIui mare de
"rspunsuri" faIs pozitive.
<2F&-// %T1/D5/0/19/ <10/+3/
se pot palpa extraoral subangulo-mandibular. Metoda de elec[ie n acest caz
o reprezint palparea intraoral, cu indexul, ncepnd de pe fa[a intern a
unghiului mandibulei i pn la nivelul hamulus -ului pterigoidian.
<2F&-// 72%+-/5/0/19/ F/ &1C/&+3/ '7T195&31/05<+7T5/0/19/
F/ T+%16/(
196
Palparea muchilor gtului, cefei i centurii scapulare este i ea deosebit de
important, dar are valoare patognomonic numai atunci cnd durerile se
asociaz cu dureri ale muchilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face
ntotdeauna bilateral, comparativ.
c1 "6)%*$" ,U*C-%O*L/ )U5C9%LO$ )ST%CTO$%
Am artat anterior c n cazul muchilor pterigoidieni, greu accesibili palprii,
apar adesea rezultate fals pozitive care au fcut ca nsi manevra de palpare
s fie contestat; pentru aceste situa[ii (Okeson, 2002) propune o serie de
micri-test func[ionale, prezentate n tabelele de mai jos:
MU<C=IUL
AFECTAT
CONTRAC2IE .NTINDERE
*LI *ro&'lsia c' re(iste$)1 > cre7te
%'rerea
+tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > %'rere ?
*L+ +tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > cre7te
%'rerea
+tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > cre7te
%'rerea
Desc5i%erea !'rii > %'rere ?
*M +tr#$!erea %i$)ilor > cre7te %'rerea
+tr#$!erea &e se&arator > cre7te
%'rerea
Desc5i%erea !'rii@ cre7te %'rerea
197
TABELUL 7-(0 E3amenul funcional al mu!c+ilor
mo.ilizatori ai man"i.ulei = "u too&rafie' <LI (m'
teri&oi"ian lateral = fascicolul inferior$ <L/ (m'
teri&oi"ian lateral = fascicolul suerior$ <> (m'
teri&oi"ian me"ial$
AC2IUNE a8ectare 'sc'lar TULBURARE
INTRACA*+ULARA
*M *LI *L+
Desc5i%ere
lar!1
D'rerea cre7te D'rerea
cre7te
'7or
D'rere ? D'rerea cre7te
*ro&'lsie c'
re(iste$)1
D'rerea cre7te
'7or
D'rerea
cre7te
D'rere ? D'rerea cre7te
+tr#$!erea
%i$)ilor
D'rerea cre7te D'rerea
cre7te
D'rerea cre7te D'rerea cre7te
+tr#$!ere c'
se&arator
9'$ilateral:
D'rere D'rere
?
D'rerea cre7te D'rere ?
*ro&'lsie c'
re(iste$)1 c'
se&arator
9'$ilateral:
D'rerea cre7te
'7or
D'rerea
cre7te
D'rerea cre7te
'7or 9la
str#$!ere c'
se&arator
'$ilateral:
D'rere ?
198
TABELUL 7-(2 E3amenul funcional al mu!c+ilor
mo.ilizatori ai man"i.ulei = "u tiul mi!crii
B. EXAMENUL INTRAORAL
vizeaz, naintea examinrii individuale a din[ilor i parodon[iului:
mucoasa vestibular i lingual;
bolta palatin;
amigdalele palatine i orofaringele;
limba;
planeul bucal;
glandele salivare;
procesele alveolare;
gingia;
caracteristici generaIe ale din[ilor i arcadelor dentare (form, mrime,
distorfii, etc.);
raporturile ocluzale conform clasificrii Angle;
nivelul igienei orale;
n cadrul acestei etape se vor nregistra numai observa[iile patologice i/sau
aceleea cu semnifica[ie clinic pentru situa[ia concret a fiecrui pacient.
C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie s cuprind ideal date referitoare la:
C.1STATUS-UL DENTAR
din[ii absen[i de pe arcade;
din[ii restan[i integri sau cu restaurri / tratamente corecte care NU
necesit re-interven[ie;
afec[iunile coronare / radiculare / pulpare / periapicale care NECEST
interven[ie terapeutic;
C.2STATUS-UL PARODONTAL
mobilitate / fremitus
i
;
adncimea pungilor parodontale;
prezen[a sngerrii la palpare cu sonda parodontal;
ntruct cele trei elemente precedente sunt legate i de factori
inflamatori locali, datele din aceast categorie ar trebui nregistrate att la
prezentarea pacientului ct i DUP controlul terapeutic al factorilor ce
determin inflama[ia; n acest mod se poate ob[ine o imagine real a
status-ului parodontal ini[ial al pacientului.
pozi[ia marginilor gingivale libere n raport cu coletul anatomic al din[ilor
prezen[i pe arcade;
i
mobilitate perceput prin palpare digital, pe fe[ele vestibulare, determinat
prin strngerea din[ilor n intercuspidare maxim, propulsie sau lateralitate cu
contacte dento-dentare; indic n mod obinuit din[ii afla[i n traum ocluzal.
199
afectrile furca[iilor inter-radiculare;
defecte muco-gingivale;
ndex-ul de plac microbian, att la prezentarea pacientului ct i
ulterior, la dispensarizare;
C.3ASPECTE PRACTICE
Modalitatea de reprezentare concret (grafic) a observa[iilor din aceast
categorie nu este, n momentul de fa[, standardizat, ns putem observa c
formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci
cnd sunt asociate cu utilizarea sistematic a unor conven[ii de notare
(simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
n ceea ce privete modul de examinare propriuzis al elementelor niruite
mai sus, este greu s urmrim SMULTAN la fiecare dinte n parte leziuni
odontale, parodontale, modificri de pozi[ie, etc. Prin urmare este util ca
examenul dento-parodontal s fie organizat:
geometric de ex. n ordinea numerotrii din[ilor
concomitent cu examinarea radiografiilor ceea ce presupune ca
bilan[ul radiologic preliminar s fie disponibil n momentul examinrii
clinice
temporal, n CCLUR DE EXAMNARE orientate pe o parte din
probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea cicluri grupate n
etape logice i n care examinatorul trece n revist, pe rnd, to[i
din[ii de pe cele dou arcade:
a1 %*ST$U)"*T$ 5% )T"$%L"B
fia pacientului
instrumentar clinic:
instrumentar de examen clinic stomatologic
sond parodontal
hrtie de articula[ie i pens corespunztoare (MLLER,
PEAN)
cear de ocluzie
comprese
oglind de buzunar (pentru pacient)
rigl gradat
modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu
arc facial de transfer, specific, ntr-un articulator semiadaptabil)
b1 C%CLUL % !" "6)%*$" !"*TO-P$O!O*TL/
urmrete s eviden[ieze:
din[ii prezen[i / absen[i (de) pe arcade
modificrile de pozi[ie ale din[ilor restan[i
msurarea mobilit[ii dentare
c1 C%CLUL %%
n care se examineaz i noteaz n fi date cu privire la:
leziunile coronare (eventual radiculare)
restaurrile prin obtura[ii coronare
restaurrile protetice fixe
200
d1 C%CLUL %%%
urmrete suprafe|eIe interdentare de contact; n acest scop se utilizeaz
n mod obinuit a[a dentar, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuete s
nving rezisten[a opus de contactele proximale.
e1 C%CLUL %'
nregistreaz:
pozi[ia marginii gingivale libere n raport cu coletul anatomic al
din[ilor (retrac[ii sau, dimpotriv, hipertrofii hiperplazii gingivale)
nivelul i leziunile jonc[iunii muco-gingivale.
:1 C%CLUL '
urmrete afectarea furca|iiIor la din[ii pluriradiculari.
g1 C%CLUL '%
msoar adncimea i localizarea pungilor parodontale (parodontometria).
Ultimele trei cicluri de examinare vizeaz elemente parodontale i
recomandm consultarea unor lucrri de referin[ n acest domeniu pentru
detalierea metodologiei de investiga[ie i diagnostic.
C.4EXAMENUL OCLUZIEI DENTARE
a1 "6)"*UL )%5C/$%LO$ )*!%(UL$" &,/$/ CO*TCT" !"*TO
!"*T$"+
</F&+1+ 01 017&-/011 + D2//
ntereseaz n primul rnd amplitudinea deschiderii gurii, n sensul ca
deschiderea poate s fie exagerat (mai rar), nso[it sau nu de subluxa[ii
condiliene, dar tulburrile cranio-mandibulare sunt acompaniate cel mai frecvent
de limitarea deschiderii gurii. Cea mai frecvent cauz a limitrii deschiderii gurii
este reprezentat de spasmele musculare, adesea dureroase, urmare a
solicitrii supraliminare a muchilor, oboselii acestora. n al doilea rnd trebuie
observat traseul descris de punctul interincisiv mandibular (practic traseul
mandibulei) n timpul deschiderii i nchiderii gurii. Pentru a uura observa[ia se
poate introduce i men[ine pe parcursul examenului, o scobitoare din lemn, n
spa[iul interdentar dintre cei doi incisivi centrali mandibulari. n locul unui traseu
strict n plan sagital se pot constata devieri ale mandibulei, mai ales la nceputul
sau la sfritul micrii de deschidere/ nchidere a gurii. Devierea din planul
sagital are drept cauz hipomobilitatea condilului de partea ctre care deviaz
mandibula. Examenul micrii de deschidere i nchidere a gurii poate s
eviden[iexe i faptul c micarea respectiv nu este continu, rectilinie,
nregistrndu-se o micare "n baionet", dup o linie frnta, n zig-zag. La
micarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspec[ie, dar mai ales prin
palpare, excursii asimerice ale celor doi condili, ca i zgomotele articulare,
crepita[ii, frecturi, cracmente. Am amintit mai sus de durerile care pot nso[i
micarea de deschidere a gurii, din cauza crora pacientul i poate chiar
sus[ine mandibula cu minile, suferin[a putndu-i-se citi pe fa[.
Se noteaz n fi:
distan[a pn la care se realizeaz deschiderea maxim a gurii,
msurat ntre punctele interincisive la care se adaug
supraacoperirea din[ilor frontali n plan vertical (overbite). Altfel spus:
Deschiderea maxim (mm) = Distan[a inter-incisiv-central +
Overbite
201
direc[ia dup care se face micarea (rectilinie, cu laterodevia[ie, n
baionet)
prezen[a unor pozi[ii dureroase pe traseul de deschidere - nchidere
a gurii
dac exist diferen[e ntre amplitudinea micrii active (realizat de
pacient) i pasive (asistat de operator).
##EXTRA
>>>09.18 Measurements of Mouth Opening
Ov!v"#:
Sv!$% &$'(!' )* +, )!$% )-."./ $! $v$"%$0%. S)& 1$% #"+, +, 1"'+$.2 0+#.
+, ++,3 #,"% )+,!' +!4 +) &$'(! +, )-."./ 1%"&"+1 04 +, %"-'. B2$(' )* +,
v$!"$0"%"+4 $'')2"$+1 #"+, )!$% )-."./3 $ &$'(! &$4 0 &)! ('*(% *)! &)."+)!"./
2,$./' *)! +, ".1"v"1($% )v! +"& !$+,! +,$. *)! 2)&-$!"'). +) -)-(%$+"). .)!&'.
S"+($+").' #,! +, 5+.+ )* )!$% )-."./ &$4 0 &$'(!1:
(6) 1"')!1!' )* +, +&-)!)&$.1"0(%$! 7)".+
(2) -!")! +) +!$2,$% ".+(0$+"). )! .1)'2)-4
(8) #"+, '2%!)1!&$(9) *)%%)#"./ 0(!.' )* +, *$2 )! )+,! '2$!!"./ 2).1"+").'O.
&$'(!&.+ )* +, )!$% )-."./ "' +, 1"'+$.2 0+#. +, 0)++)& )* +, (--! ".2"')!
$.1 +, +)- )* +, %)#! ".2"')! #"+, +, -$+".+ $':1 +) )-. ,! )! ,"' &)(+, $' #"1
$' -)''"0% (P)-3 6;;<).T, )!$% $-!+(! "' +, &$'(!&.+ ". &"%%"&+!' *!)& +,
)(+! v!&"%%"). 0)!1!' )* +, %"-' #,. +, &)(+, "' &$5"&$%%4 )-.1 (F(!'+3 6;=;).
T) &$'(! +, 1"&.'").' )* +, )!$% )-."./3 +, ,)!">).+$% 1"'+$.2 0+#. +,
2)!.!' )* +, &)(+, (".+!2)&&"''(!$% 1"'+$.2) "' $%') &$'(!1.I* +, &)(+, )-."./ "'
+$:. +) 0 $. %%"-'3 +,.:$--!)5"&$+ 2"!2(&*!.2 )* +, &)(+, )-."./ ?? 2 @ @
SART((((v!+"2$% '&"$5"')B2) C ((,)!">).+$% '&"$5"')B2)) D 2)$!$ )* +, &)(+, )-."./
?
? @ (v!+"2$% '&"$5"') @ (,)!">).+$% '&"$5"')
#,!:
E S&"$5"' ? ,$%* +, %./+, )* +, $5"' 1"$&+!F +,"' "' +, !$1"(' ". $ 2"!2%.
C-,$%)&+!4 2$. 0 ('1 +) &$'(! +, $./% )* +, )-."./ $.1 +, ".+!.$% 1"'+$.2'
0+#. 0).4 %$.1&$!:'.
L"&"+$+").' ). +, ".+!-".2"')! 1"'+$.2:
(6) T,"' &$4 .1 +) 0 '+"&$+1 "* +, -!'). "' &"''"./ :4 ".2"')!'.
(2) T, ".+!-/"./"v$% 1"'+$.2 &"/,+ 0 ('1 ". $. 1.+(%)(' -!'). *)! &)'+ '"+($+").'.
(8) A -!'). #"+, $0.)!&$% 1.+"+"). &$4 .1 +) (' '+"&$+' )* ".2"')! %)2$+"). *)!
')& '"+($+").'.
R*!.2':
B4! GH (1"+)!). CRC S+$.1$!1 M$+,&$+"2$% T$0%'3 2<+, E1"+").. CRC P!''. 6;=H.
-$/ 699.
F(!'+ DE3 C%&.+' P3 + $%. M$'(!&.+ )* 2%"."2$% 2,$./ ". -!)/!''"v '4'+&"2
'2%!)'"': $ 6 4$! 1)(0%-0%".1 -%$20) 2).+!)%%1 +!"$% )* N-$2+4%24'+".. A..
R,(&$+"2 D"'. 6;=;F 8H: 8<I-8I6.
H$%% JG3 F!)'+!-I':."(' UG3 A%%$.'). JE. H$.10)): )* .)!&$% -,4'"2$% &$'(!&.+'.
O5*)!1 U."v!'"+4 P!''. 6;;<. -$/ 6;K-6;6.
P)- JE3 B$!). M3 + $%. L$!"$0"%"+4 )* ':". '2)!' $.1 2%"."2$% &$'(!&.+' )*
'2%!)1!&$. J R/(&$+)%. 6;;<F 22: 62=6-62=I.
CURBURA PO N PLAN SAGITAL I TRANSLERSAL
RAPORTURILE INTERARCADICE N I.M.
+%5T2/ D191+31
se urmresc rela[iile ocluzale n cele trei planuri anatomice:
*0 in plan frontal
frontal - se urmrete gradul de supraacoperire
(OVERBTE) frontal a din[ilor inferiori de ctre cei
superiori
202
lateral - se urmrete dac din[ii laterali stabilesc
contactul ocluzal cu antagonitii, se gsesc n
inocluzie fa[ de acetia (NFRAOCLUZE) sau
depesc, prin migrri, nivelul planului de ocluzie
(SUPRAOCLUZE)
in plan sagital
frontal - se urmrete prezen[a contactului sau
dinstan[a (OVERBTE) ntre marginile incizale ale
frontalilor mandibulari i antagoniti i reperul
(cheia) ANGLE la canini
lateral - se urmrete reperul (cheia) ANGLE la
molarii de ase ani
in plan transversal, arcada maxilar o circumscrie pe cea
mandibular (cu un cuspid, n zona lateral). Strile
patologice sunt ocluzia invers (cnd intereseaz cel pu[in
un sector de arcad) ori angrenajul invers (cnd intreseaz
grupe reduse de din[i).
&59T+&T1 5&326+31 G9 /.<.
Se verific dac pacientul poate nchide n .M. printr-o micare ferm,
precis, repetabil. Sunetul care rezult trebuie s fie unic, monotonal. Sunetul
poate fi urmrit i prin plasarea unui stetoscop pe o proeminen[ osoas (de ex.
malar); examenul se numete GNATOSONE. Sunetul produs mai poate fi
nregistrat i analizat oscilometric; examenul poart numele de
SONOOCLUZOGRAM. Verificarea unicit[ii pozi[iei de .M. se face i cu hrtie
de articula[ie (pe din[ii usca[i n prealabil): pacientul strnge din[ii nti ncet, apoi
repede; de fiecare dat se utilizeaz hrtie de articula[ie de alt culoare;
marcajele trebuie s corespund. Se observ dac ocluzia este suportat de to[i
din[ii sau numai de unul ori c[iva din[i (contacte premature in . M. ). Este foarte
important s se observe dac dup stabilirea primului contact mandibula
deviaz (alunec, derapeaz) spre anterior, spre dreapta sau spre stnga,
fiecare deviere avnd semnifica[ia ei pentru analiza ocluzala. O aten[ie
deosebit trebuie acordat examinrii din[ilor care sunt n contact prematur, la
care se poate constata:
mobilitate
pungi parodontale
zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marcheaz i atunci cnd pulpa indexului
operatorului sprijin alternativ fe[ele vestibulare ale unui sector de arcad,
pentru a men[ine n ocluzie din[ii cu mobilitate patologic (FREMTUS). Se
percepe astfel un oc la nivelul contactului prematur, chiar dac dintele
respectiv nu este nc mobil.
Se examineaz contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie s se
realizeze ntre cuspizi i fosetele dintre creste marginale sau ntre cuspizi i
fosete ocluzale propriuzise, s fie multiple i distribuite simetric pe din[ii laterali.
Contactele ocluzale foarte strnse (puternice) prezint marcaje terse n zona
central.
AspecteIe patoIogice (care se noteaz n fia de tratament) referitoare la
pozi[ia de .M. pot fi sistematizate astfel:
203
absen[a contactelor ocluzale (mai ales n sectoarele laterale) (de
ex. edenta[ii neprotezate, restaurri odontale/protetice n
infraocluzie)
prezen[a unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurri odontale / protetice nalte, aplicate
recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare,
cu deplasare), post chirurgical (de ex. dup interven[ii
ortognatice)
absen[a unei pozi[ii ferme de .M. (de ex. postortodontic, post
traumatic, dup aplicarea unor gutiere ocluzale de repozi[ionare,
etc. )
5&326/+ 02,3> '/.<. <23T/%3>(
La 1 -3 % dintre subiec[i (Egermark-Eriksson et al., 1979) se gsete n mod
natural o situa[ie cunoscut n literatur sub numele de OCLUZIE DUBL
("duaI bite") n care exist mai multe pozi[ii de intercuspidare maxim, aflate de
obicei la distan[ relativ mai mare de 2mm i pe care pacientul le poate atinge
cu aceeai uurin[. Nu trebuie ns s se confunde aceast entitate clinic cu
glisarea fiziologic a mandibulei din R.C. n .M. (long centric)
EtioIogia ocIuziei "dubIe" este plurifactorial:
propulsia mandibular for[at, cronic, la subiec[i cu anomalie dento
maxilar de clasa a a ANGLE ("ocIuzie de Duminic")
nesincronizare ntre dezvoltarea A.T.M. i a mandibulei
eec terapeutic post protetic ori post ortodontic
afec[iuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoid)
TratamentuI ocIuziei "dubIe" este diferen[iat:
la adul[i la care exist adaptare func[ional interven[ia este minim
ori nul
la adul[i la care apar probleme func[ionale tratamentul este extensiv,
complex i asociat (ocluzal, protetic i chirurgical)
la copii i tineri, tratamentul ortodontic d adesea bune rezultate
7/905<23 01 /95&326/1 C1T/&+3> '5&326/+ 017&-/7>(
este abordat in e$tenso n tratatele de ortodon[ie i este caracterizat de
etiologie i metode de tratament specifice. nterpozi[ia obrajilor, buzelor sau a
limbii ntre[ine inocluzia vertical dar nu este, n cele mai multe cazuri, dect un
mecanism adaptativ i nu cauza inocluziei. nocluzia vertical evolutiv care
apare n adolescen[ i la adult are cel mai probabil drept cauz afec[iuni ale
A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoid); diagnosticul
diferen[ial l fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..
EMAMENUL POZINIEI DE R.C. I RAPORTUL R.C. - I.M.
Pentru a conduce mandibula n pozi[ia de rela[ie centric se folosete n
general una dintre cele dou metode uzuale, unimanual sau bimanual. Aici
amintim doar cteva trucuri care ajut la conducerea mandibulei spre pozi[ia de
rela[ie centric. Astfel, se recomand pacientului:
s duc vrful limbii ct mai posterior n zona palatului moale;
204
s duc maxilarul nainte (!), comand care pentru orice cunosctor
este absurd, dar care n practic d rezultatul dorit, plasarea
posterioar a mandibulei;
plasarea unui rulou de vat ntre premolari i mucarea pe rulou timp
de 3-4 min;
propulsia exagerat a mandibulei, fr contacte dento-dentare i
men[inerea mandibulei n aceast pozi[ie pentru 2-3 min;
deschiderea par[ial a gurii i men[inerea mandibulei n aceast
pozi[ie timp de 7-8 min;
Dac nici una dintre aceste manevre nu reuete s nving
spasmele musculare care mpiedic plasarea mandibulei n pozi[ia
de rela[ie centric, majoritatea autorilor recomand s se foloseasc
o gutier ocluzal. Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le
vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul disfunc[iei
mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtat
de pacient o perioad de 24-48 ore; n edin[a n care se scoate
gutiera pacientului nu i se permite s-i ating din[ii, deoarece se
redeteapt imediat reflexele care au generat pozi[ia modificat a
mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate depista
contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat i de pacient (uneori
chiar cu mare precizie).
alt modalitate de a pozi[iona mandibula n R.C. i de depistare a
contactelor premature este reprezentat de folosirea platoului
retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o plac acrilic
palatinal extins i pe fa[a oral a din[ilor anteriori maxilari, astfel
nct stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de
contactul dintre marginea liber a din[ilor frontali mandibulari i
platoul acrilic retroincizal. n acest fel ntre din[ii laterali cuspida[i nu
exist nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul i nu
func[ioneaz. Dup purtarea platoului retroincizal 24-48 de ore, prin
desfiin[area contactelor din zonele laterale unde se gseste contactul
prematur care a determinat pozi[ia reflex modificat a mandibulei, se
poate ajunge la tergerea engramei modificate, ceea ce uureaz
pozi[ionarea mandibulei n R.C.. n continuare, odat ob[inut
posibilitatea de pozi[ionare a mandibulei n R.C., se ncepe
reducerea progresiv din grosimea platoului retroincizal, ceea ce
determin apropierea treptat a din[ilor cuspida[i. La un moment dat
se stabilete un prim contact la nivelul din[ilor cuspida[i, care este
chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflex a
pozi[iei mandibulei.
Mandibula se conduce n R.C. (dup tehnicile descrise anterior) pn la
stabilirea primului contact ocluzal. Se marcheaz acest contact (contacte), dup
care pacientul este invitat s strng din[ii (astfel mandibula alunec spre
pozi[ia de .M.). Se observ direc[ia dup care se face deplasarea precum i
amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine s se utilizeze ceara de
ocluzie sau hrtia de articula[ie de forma arcadei (forma literei "U", potcoav), iar
aceasta sa fie manipulat de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra
pozi[ionrii mandibulei n rela[ie centric.
205
Sunt considerate patologice, necesit interven[ie prin lefuire selectiv i se
noteaz ca atare n fia de tratament,
contactele unilaterale n R.C.
contactele din R.C. care determin o deplasare lateral a mandibulei
distan[a dintre R.C. i .M. mai mare de 2 mm
5,71C+4//
Dac exist semne de suferin[a articular sau muscular ESTE
CONTRAINDICAT LEFUIREA SELECTIV A OBSTACOLELOR DIN R.C.
deoarece pozi[ia determinat nu este fiabil. Se amendeaz simptomatologia
musculo articular i numai dup aceea se realizeaz lefuire selectiv n R.C..
EMMENUL MICRILOR MANDIBULARE CU CONTACTE DENTO DENTARE
*1 Din pozi[ia de .M. pacientul este rugat (i eventual, asistat cu mna
dreapt de ctre operator, deoarece exist adesea, din partea pacientului,
tendin[a involuntar de a evita obstacolele ocluzale) s fac alternativ propulsie
i lateralitate stng i dreapt. O mic oglind de buzunar [inut de pacient
astfel nct s-i poata urmri micrile mandibulei, l poate ajuta pe acesta s
se orienteze kinetic mai bine atunci cnd medicul ncearc s ob[in micri
pure de propulsie ori lateralitate.
</F&+1+ 01 %5%237/1
%i&' 7-0)(
%i&' 7-0)0
Se cere pacientului s efectueze micarea de propulsie cu contacte dento-
dentare, observnd dac acesta poate s execute comanda (uneori pacientul
acuz un obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii = interferen[ n
propulsie pe partea nelucrtoare).
206
n alte cazuri pacientul execut micarea, dar aceasta nu se efectueaz strict
n plan sagital, ci este deviat, ceea ce sugereaz deasemenea existen[a unui
obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii. n alte cazuri pacientul
execut comanda dar aceasta nu se poate realiza strict n planul sagital, ci este
deviat, ceea ce sugereaz existen[a unui obstacol, de obicei o interferen[ pe
partea nelucratoare. Dac operatorul va obliga mandibula s fac propulsia strict
n planul sagital, pacientul poate sesiza obstacolul, interferen[a, care mpiedic
micarea func[ional.
n alte cazuri se poate constata c micarea de propulsie a mandibulei nu se
face rectiliniu, ci este o micare n zig-zag, cauza fiind tot o interferen[ (de
obicei pe partea nelucrtoare), micarea astfel modificat fiind datorat evitarii
obstacolului. Este necesar s se depisteze cu exactitate dintele sau din[ii care
provoac devierea mandibulei din planul sagital sau micarea acesteia altfel
dect rectilliniu. La examinarea micrii de propulsie cu contacte dento-dentare
trebuie s se urmareasc i dac in timpul acestei micri se face dezocluzia
tuturor din[ilor cuspida[i, aa cum cere cel de-al treilea criteriu al ocluziei
func[ionale; altfel ne gsim n prezen[a unei interferente n propulsie pe partea
nelucrtoare. n aceasta etap se examineaz i modul n care din[ii anteriori
particip la conducerea micrii de propulsie. Se plaseaz hrtia de articula[ie
ntre marginea liber a din[ilor frontali mandibulari i fa[a palatinal a omologilor
maxilari n pozi[ia de intercuspidare maxim. Se cere pacientului s realizeze
propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare pn n pozi[ia cap la cap
(CCP). Dup deschiderea gurii se urmrete marcajul lsat de hrtia de
articula[ie pe fa[a palatinal a din[ilor frontali maxilari: dac traseul este marcat
pe un singur incisiv maxilar, nseamn c este vorba despre o interferen[ n
propulsie pe partea lucrtoare. Dac aceasta interferen[ dureaz de mult timp
este posibil ca parodon[iul dintelui respectiv s fi suferit, dintele devenind mobil.
n acest caz, pentru a se putea marca interferen[a este necesar fixarea cu
degetul a dintelui n cauz, altfel marcarea va fi eronat, dintele vinovat
deplasndu-se odat cu micarea i nenregistrndu-se interferen[a. Trebuie
acordat toat aten[ia i examinrii pozi[iei cap la cap n propulsie, CCP, care
trebuie s fie sus[inut de marginea liber a cel pu[in doi incisivi maxilari cu
antagonitii lor. Examinarea pozitiei CCP poate s eviden[ieze diferite situa[ii
nefunc[ionale:
*2 pozi[ia CCP este sus[inut de un singur incisiv maxilar cu antagonistul,
sau antagonitii si = contact prematur n propulsie pe partea lucrtoare
*3 n pozi[ia CCP mai exist contact i (sau numai) la nivelul din[ilor
cuspida[i = contact prematur n propulsie pe partea nelucrtoare
Lina interincisiv maxilar nu este situat ntotdeauna n acelai plan cu linia
interincisiv mandibular; aceasta decalare ntre cele doua linii nu semnific
neaprat o situa[ie anormal. Ceea ce este important de urmarit n cadrul
examinrii propulsiei este ca decalajul dintre cele dou linii interincisive existent
n pozi[ia R.C. sau .M. s se pstreze i n pozi[ia CCP. Facem aceast
precizare pentru c este posibil ca n pozi[ia CCP s existe contacte sus[inute
de cel pu[in doi incisivi maxilari, dar aceasta se realizeaz n urma unei micri
aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferen[e sau a unui contact
prematur, fapt eviden[iat tocmai de apari[ia sau modificarea decalajului dintre
cele doua linii interincisive.
207
Dei se consider c ghidarea micrii de propulsie de ctre doi incisivi
superiori cu antagonitii lor este fiziologic, dac cei doi incisivi sunt situa[i pe
aceeai hemiarcad i se nregistreaz mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este
de luat n considerare lefuirea selectiv pentru a mri numrul din[ilor de ghidaj.
Se noteaz n fi:
*4 dac micarea este posibil
*5 dac micarea se realizeaz strict n plan sagital, cu devia[ie lateral, ori
dup un traseu accidentat (n baionet)
*6 dac exist pozi[ii intermediare dureroase
</F&>/31 01 3+T1+3/T+T1
Orice conflict dento-dentar, interferen[, contact prematur, este resim[it foarte
neplcut de pacient, ceea ce determin micarea reflex prin care mandibula
ncearc s ocoleasc obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte
neplacute, cel mai intens sunt resim[ite interferen[ele n timpul micrii de
lateralitate. Din acest motiv examinarea micrii de lateralitate este poate cel
mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula s efectueze o deplasare
lateral pur, ceea ce, de cele mai multe ori, nu este posibil dect dac
operatorul ghideaz mandibula pacientului, oblignd-o s fac aceast micare.
Altfel, pacientul va executa o micare modificat, antero-lateral. n scopul
ob[inerii unei micri de lateralitate pur, cu contacte dento-dentare se ncepe
prin pozi[ionarea mandibulei n rela[ie centric cu contaacte dento-dentare. Apoi,
operatorul manevreaz n continuare mandibula ducnd-o n lateralitate pn n
pozitia cap la cap n lateralitate, CCL. Pe tot parcursul micrii trebuie s se
palpeze zona condilian de pe partea lucrtoare, pentru a se constata c acest
condil, pivotant, nu sufer deplasri din cavitatea glenoida. Examinarea micrii
de lateralitate cu contacte dento-dentare ncepe prin verificarea posibilit[ii
pacientului de a face singur micarea pur. Apoi, dac nu este posibil, se
ncearc manevrarea de ctre operator a mandibulei pentru a o obliga la
aceast micare pur, situa[ie n care se constat existen[a unei interferen[e
reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferen[a, se gsete pe partea opus
sensului n care se deplaseaz mandibula: interferen[a n lateralitate pe partea
nelucrtoare. Dei demonstrate a fi cele mai patogene nu toate interferen[ele
nelucrtoare trebuiesc eliminate prin lefuire selectiv; de exemplu, n anomaliile
dento maxilare clasa a -a Angle cu inocluzie sagital n sectorul frontal,
interferen[ele nelucrtoare se ndeprteaz prin adi[ie de material de restaurare
la nivelul fe[elor palatinale ale caninilor maxilari.
Se examineaz ce fel de ghidaj, conducere, sus[ine micarea de propulsie:
ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de grup lateral cu sau fr canin.
Dac ghidajul micrii este de grup lateral, se urmrete (noteaz) dac el se
realizeaz ntre cuspizii vestibulari sau ntre cei orali ai din[ilor laterali; n ultimul
caz exist autori (Mohl, 1973) care opineaz c riscul patogen la nivelul A.T.M.
al bruxismului nocturn este mult mai mare.
208
Dac micarea de lateralitate este condus de canin sau de canin i unul sau
mai multi din[i anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, n acelai timp
existnd i un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se
face micarea - interferen[ n lateralitate pe partea lucrtoare. Depistarea
interferen[elor n micarea de lateralitate se poate face destul de uor cu ajutorul
unei benzi sub[iri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plaseaz o band de
celuloid cu un capt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opus
celei spre care urmeaz s se efectueze deplasarea lateral a mandibulei;
mandibula pacientului este plasat n R.C. cu din[ii n contact strns; operatorul
trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii
strni; se trece la efectuarea micrii de lateralitate spre partea opus celei
unde este plasat i [inut banda de celuloid; dac nu exist interferen[ la
nivelul din[ilor unde este banda de celuloid, aceasta va scpa imediat dintre din[i
(s-a produs dezocluzia imediat). Se procedeaza la fel cu alte perechi de din[i,
att de pe partea nelucrtoare, ct i de pe partea lucrtoare. O metod bazat
pe acelai principiu este aceea care folosete, n locul benzii de celuloid - nur
dentar (dental floss), avnd lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar i
la nivelul niei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt
men[inute de operator sub tensiune. Dac se produce dezocluzia la nivelul
tuturor din[ilor laterali, nurul - scap; n caz contrar, el rmne ag[at la
nivelul interferen[ei. Examinarea micrii de lateralitate trebuie s intereseze i
sfritul acestei micri, pozi[ia cap la cap n lateralitate, CCL: pozi[ia in care
cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari de pe partea
lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarillor
maxilari omologi. Trebuie fcut precizarea c a fi "n dreptul" nu este sinonim
cu a avea contact; dac subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, n
pozi[ia CCL, cuspizii vestibulari ai din[ilor cuspida[i sunt n contact, n timp ce n
cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiai cuspizi
vestibulari ai din[ilor cuspida[i sunt n aceeai pozi[ie, cei mandibulari n dreptul
celor maxilari, fr a fi n contact. Contact exist numai la nivelul din[ilor care au
sus[inut ghdajul, caninul sau caninul i unul sau mai multi incisivi. Dac n
aceste ultime dou tipuri de conducere a micrii de lateralitate n pozi[ia CCL
exist un contact dento-dentar i ntre cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau
molarilor de pe partea spre care se efectueaz micarea - contact prematur n
lateralitate pe partea lucrtoare. La sfritul micrii de lateralitate, raportul
dintre cuspizii din[ilor cuspida[i de pe partea opus direc[iei spre care s-a
efectuat micarea, partea nelucrtoare, este complet diferit fa[ de partea
lucrtoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari ajung n
dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor i molarilor maxilari, fr s aib
contact dento-dentar. Deci, n pozi[ia CCL pe partea nelucrtoare nu trebuie s
existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a micrii de
lateralitate. Dac pe aceast parte exist contact dento-dentar - contact
prematur n lateralitate, pe partea nelucrtoare. ndiferent de partea pe care este
situat contactul prematur n lateralitate, acesta trebuie ndepartat prin lefuire
selectiv.
209
%i&' 7-0)2
%i&' 7-0)4
%i&' 7-0)5
%i&' 7-0)6
210
%i&' 7-0)1
%i&' 7-0)5
%i&' 7-0)6 Interferene ?e3treme@ care aar "u
"e!irea oziiei ca-la-ca n lateralitate- e artea
lucrtoare
Se noteaz n fi:
*7 dac micrile sunt posibile i se realizeaz simetric
*8 dac traiectoria dup care se mic mandibula este una lin, uniform
*9 dac exist pozi[ii intermediare dureroase
MSCR COMBNATE
211
Contactele premature i interferen[ele, att n .M., R.C., propulsie sau
lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de din[ii care intr n conflict, ceea
ce impune ca examenul din[ilor s fie completat cu depistarea fa[etelor de uzur,
zone de abraziune patologic care intereseaza suprafe[e mici dintr-un versant
sau dintr-o pant cuspidian. O aten[ie special trebuie acordat fa[etelor de
abraziune care nu intr n contact nici n .M. nici n R.C.. Pentru ca aceste fa[ete
de uzur s se potriveasc, s se suprapun, este necesar ca mandibula s
execute o micare combinat antero-lateral. Aceast situa[ie este ntlnit in
cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei n pozi[ia n care fa[etele de
uzur se potrivesc, prin micarea antero-lateral, declaneaza fenomene
dureroase care l deranjau pe pacient i care l-au determinat sa solicite
examenul medical. Prin apari[ia acestor dureri se ob[ine diagnosticul de
certitudine i orientarea precis asupra conflictelor dento-dentare care trebuiesc
desfiin[ate.
&59&326//
Folosind examenul vizual direct i marcarea cu hrtie de articula[ie,
operatorul urmrete i re[ine (notnd n fi), pentru fiecare din aceste micri:
care sunt din[ii care realizeaz ghidajul
dac exist din[i la care, n cursul acestor micri se nregistreaz
mobilitate direct ori fremitus
dac micarea de propulsie ori lateralitate se face dup o direc[ie
continu, fr devia[ii ale mandibulei ori, dimpotriv, sacadat (n
baionet) i / sau laterodeviat
V.4 EXAMENE PARACLINICE
Exist autori (Dale, 2001) care sugereaz rolul major al bio-instrumeta[iei n
diagnosticarea i tratamentul T.C.M. de cauz ocluzal; sunt incluse n aceast
categorie :
gnato-sonografia (vibrografia articular)
tehnicile imagistice avansate
electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafa[)
mandibulo-kinesiografia (axiografia)
neuro-stimularea electric trans-cutanat (T.E.N.S)
Utilitatea practic i mai ales reproductibilitatea rezultatelor este ns departe
de a fi stabilit cu certitudine (Lund, 2001)
Electromiografia a fost utilizat pentru determinarea unor pozi[ii diagnostice
cranio-mandibulare, n special R.C. sau raportul de postur. n ambele situa[ii
ns exist neconcordan[e ntre raporturile determinate electromiografic i cele
rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practic a
metodei s fie limitat.
n acest sens (Michelotti et al., 1997), dei raporteaz diferen[e ntre raportul
de postur electromiografic i cel clinic ( 7.7 2.7mm, respectiv 1.4 1.1mm)
face o corela[ie ntre mrimea S..F. i unghiul de divergen[ definit de planurile
bazal mandibular i Frankfurt, dar fr o finalitate clinic evident.
212
A. EXAMENE PARACLINICE LA NIVELUL A.T.M.
A.1RADIOGRAFIILE
inciden[ele specifice pentru A.T.M. (Radulescu si Popescu, 1985) sunt:
inciden[a SCHLLER (cu gura nchis ori deschis) cu varianta ei de
radiografie cinetic a A.T.M. (RDULESCU)
inciden[a PARMA
radiocinematografia
artrografia A.T.M. reprezint o variant a inciden[elor anterioare, pentru
care, n prealabil, pentru a evita superpozi[iile pe filmul radiologic, se
injecteaz intraarticular - aer.
Dup RDULESCU, semnele radiologice care pot fi eviden[iate n patologia
ocluzogen a A.T.M. sunt cele de artrit cronic sau artroz, comune cu unele
procese infec[ioase cu evolu[ie lent, colagenoze sau boli reumatismale;
diagnosticul diferen[ial se stabilete clinic ori prin alte explorri paraclinice.
Semnele radiologice uzuale sunt:
Spa[iu articular ngustat (pensat)
Spa[iu articular cu radiotransparen[ neuniform
Neregularit[i ale contururilor osoase
Deformri ale condililor mandibulari
Atrofia tuberculilor articulari
Micorarea concavit[ii peretelui postero superior al cavit[ilor glenoide
(glenoid plat)
Discordan[ ntre dimensiunile cavit[ii glenoide i cele ale capului
condilian
Subluxa[ii ale condilului mandibular
A.2TOMOGRAFIA (TOMODENSITOMETRIA) COMPUTERIZAT
A.3SONOGRAFIA ARTICULAR
B. EVALURI PARACLINICE ALE MUCHILOR MOBILIZATORI
AI MANDIBULEI
B.1MIOMONITORUL JANKELSON
B.2ELECTROMIOGRAFIA
C. CEPHALOMETRICS AS A DIAGNOSTIC TOOL IN
PROSTHODONTICS
213
%i&' 7-0()
%i&' 7-0((
%i&' 7-0(0
Frankfort mandibuIar pIane angIe and its reIationship to CIass I, II, and
III AngIe occIusions:
NormaI FM AngIe= 25 degrees = +/- 5 degrees ---AngIe's CIass I
occIusion
Low FM angIe= < 20 degrees--- AngIe's CIass III occIusion- increased
:orces
High FM AngIe= > 30 degrees--- AngIe's CIass II occIusion- decreased
:orces
Dipietro- "Significance of the Frankfort-MandibuIar PIane AngIe to
Prosthodontics". JPD 36:624, 1976
Dipietro- "A study of OccIusion as ReIated to the Frankfort MandibuIar
PIane AngIe".
214
JPD 38(4): 452, 1977
Chaconas- "A CephaIometric Technique for Prosthodontic Diagnosis
and Treatment
PIanning". JPD 56(5): 567, 1986
There is a definite reIationship between FM AngIes and naturaIIy
occurring occIusaI reIationships. This shouId not be the soIe determinant
of an occIusaI scheme but aid as a guide to interpret and manage and
design occIusaI treatment.
Low FM AngIes correIate with increased forces and canine protected
occIusions. High FM AngIes correIate with decreased forces and group
function occIusions.
INFLUENCE OF THE FRANKFORT MANDIBULAR ANGLE:
215
CLINICAL
CHARACTERISTIC
HIGH FM
ANGLE
LOW FM ANGLE
BITING FORCE Decreased Increased
MUSCULAR LINE OF
FORCE
Arced VerticaI
MOLAR TO ELEVATOR
MUSCLE RELATIONSHIP
Anterior to the
Iine of force
In Iine with
forces
MASTICATORY MUSCLE
SIZE
Decreased Increased
MANDIBULAR BONEY
PROCESS
Decreased Increased
TOOTH SIZE Increased Decreased
ABRASION POTENTIAL Decreased Increased
TOOTH ERUPTION CompIete IncompIete
VERTICAL DIMENSION OF
OCCLUSION
Not criticaI CriticaI
LONG FPD'S AND
CANTELEVERS
More favorabIe Less favorabIe
COMPLETE DENTURE
STRESS TO THE RIDGE
Decreased Increased
COMPLETE DENTURE
FRACTURES
Increased Decreased
ALVEOLAR HEIGHT Increased Decreased
PALATAL VAULT High and
Narrow
Broad and FIat
BUCCAL VESTIBULE Deep ShaIIow
MUSCLE ATTACHMENT Base of the
Ridge
Crest of the
Ridge
ZONE OF ATTACHED
GINGIVA
Increase Decreased
FACIAL PROFILE Convex Concave
DENTITION STABILITY MesiaI Drift StabIe
FORCE ON THE
PROSTHESIS
Anterior VerticaI
RESIDUAL RIDGE
RELATIONS
Divergent ParaIIeI
TONGUE THRUST Prone UnIikeIy
GLENOID POSITION (*
affects the Iandmarks used in
of the arbitrary hinge axis
Iocation)
Superior and
Posterior
Anterior and
Inferior
216
%i&' 7-0(2 %ormular "e nre&istrare a "atelor ersonale =
a&ina (A0
217
%i&' 7-0(4 %ormular "e nre&istrare a "atelor ersonale =
a&ina 0A0
218
%i&' 7-0(5 *+estionar anamnestic = a&ina (A0
219
%i&' 7-0(6 *+estionar anamnestic = a&ina 0A0
220
%i&' 7-0(1 %i!a "e e3aminare clinic = a&ina (A0
221
%i&' 7-0(5 %i!a "e e3aminare clinic = a&ina 0A0
222
Fig. V-219 Formular simplificat pentru examinarea ocluzal
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
;I. TULBURRILE CRANIO-MANDIBULARE
I.1 NOIUNI GENERALE
Tulburrile craniomandibulare reprezint entit[i patologice n care, n cel
pu[in una dintre componentele sale, A.D.M. nu este adaptat structural sau
func[ional la propria activitate, incluzndu-se aici i neacceptarea de ctre
pacient:
a elementelor de fizionomie legate de A.D.M.
a parametrilor la care se realieaz mastica[ia i fona[ia.
T.C.M. au o determinare etiologic incert care a fost legat, de-a lungul
timpului, de:
raporturile ocluzale,
patologia A.T.M.,
suferin[e primare neuro-musculare
factori psihoemo[ionali
asocieri etiologice complexe ntre unul sau mai mul[i factori dintre cei
enumera[i anterior i eventual alte suferin[e generale cu rsunet la nivelul
A.D.M.
Dup AAOP American Academy of Orofacial Pain (Okeson, 1997),
tulburrile cranio-mandibulare sunt definite ca ,un termen generic care cuprinde
o serie de afeciuni medicale generale i stomatologice ce afecteaz +.T.<.
iHsau muc"ii mobilizatori ai mandibulei precum i structurile asociate acestora;
cea mai important structur asociat este reprezentat de sistemul nervos
central.
Dei n acest grup heterogen de afec[iuni exist unele cu determinare
specific (de ex. artrite degenerative sau traumatisme), majoritata celorlalte nu
prezint etiologie sau mecanisme fizio-patologice comune, fiind caracterizate
numai de similaritatea simptomelor.
Sub denumirea de tulburri cranio-mandibulare au fost plasate, de-a lungul
timpului, afec[iuni exprimate prin:
algii faciale i temporo-mandibulare;
limitarea micrilor de deschidere a gurii;
zgomote la nivelul A.T.M.;
235
blocaje ale micrilor pe traseul de coborre sau ridicare a
mandibulei;
uzura patologic a [esuturilor dure dentare;
cefalee;
vertij;
hipertrofia muchilor mobilizatori ai mandibulei.
ntensitatea simptomelor poate varia de la simpla observa[ie clinic pn la
dureri i disfunc[ii invalidante.
Dat fiind aceast lips de omogenitate n definirea etio-patogenic a T.C.M.,
nu este deloc surprinztoare existen[a controverselor tiin[ifice n acest
domeniu. Chiar i numele generic utilizat pentru ncadrarea acestui grup de
afec[iuni este nc disputat:
tuIburri cranio-mandibulare, temporo-mandibulare, ocluzale, ;
disfunc|ii temporo-mandibulare, ocluzale, mandibulo-craniene,
ocluzo-articulare;
sindroame algo-disfunc[ionale.
Ceea ce este ns mai important este faptul c pn n momentul de fa[ nu
exist principii general acceptate i demonstrate tiin[ific privind diagnosticul i
tratamentul acestor afec[iuni. Practicieni reprezentnd o multitudine de
specialit[i medicale au dezvoltat, de-a lungul timpului, metode terapeutice
variate care includ, izolat sau n asociere:
consilierea comportamental i reeducarea func[ional;
tratamentul medicamentos;
proceduri fizioterapice;
tratament ocluzal:
o cu gutiere;
o ortodontic;
o restaurator protetic;
o prin ajustare (corectare) la nivelul din[ilor naturali.
interven[ii chirurgicale.
n multe cazuri s-a observat amendarea simptomelor, dar au fost i situa[ii cu
rezultate dezastruoase, cum ar fi implantele aloplastice de disc articular -
Proplast-Teflon; Vitek (Ta et al., 2002)
Problema diagnosticului la pacien[ii cu tulburri de origine ocluzal ale
A.D.M., dar i la distan[, este delicat deoarece n acest caz este mai dificil
dect la abordarea majorit[ii entit[ilor patologice legate de teritoriul A.D.M., de
trasat limita de demarca[ie ntre starea morfofunc[ional de sntos (normal) i
aceea de bolnav (anormal). Dup cum afirm (Mohl si Ohrbach, 1992),
problema fundamental a patologiei de origine ocluzal nu este cum sau ce s
se trateze, ct aceea de a putea aprecia ce s nu se trateze.
n fapt, cu mijloacele diagnostice de care dispunem n momentul de fa[ este
dificil s precizm cu certitudine i rigurozitate tiin[ific rolul etiologic al
raporturilor ocluzale n apari[ia tulburrilor A.T.M., muchilor mobilizatori sau
chiar la distan[ de aceste strucuturi.
n context am fcut i anterior cteva precizri referitoare la criteriile de
evaluare ale func[ionalit[ii raporturilor ocluzale. Am artat c aceste principii au
fost elaborate, clasic, mai ales dup parametrii morfologici
236
TEORA ECHLBRULU BALANSAT
TEORA GNATOLOGC
TEORA FUNC|ONALST
PRNCPLE OCLUZE FUNC|ONALE DUP ENE
Evalurile de dat mai recent atribuie factorului neuro-muscular un rol cel
pu[in tot att de important cu acela al particularit[ilor morfologice (Dawson,
1996; Dawson, 1999).
n 1996 a avut loc, la New York sub egida N..H. (National nstitute of Health),
o Conferin[ de consens privind atitudinea clinic n tulburrile temporo-
mandibulare (***, 1996), ntrunire pe care o considerm important deoarece
ncearc s propun o serie de principii general acceptate de comunitatea
tiin[ific privind un domeniu att de controversat cum este cel al tulburrilor
cranio-mandibulare. n concordan[ cu opinia unor clasici (Ash, 2001; Dawson,
1997; Dawson, 1999; McNeill, 2000; Okeson, 2002) n domeniul ocluziei dentare
nu subscriem n totalitate concluziilor documentului citat care neag practic
rolul ocluziei dentare n apariia i evoluia tulburrilor temporomandibulare
'T.&.<.(.
Cu toate acestea considerm c referin[a n cauz merit o prezentare
detaliat, oferind un model de atitudine clinic pentru specialistul n medicin
dentar fr o pregtire specific n ocluzologie.
n acelai context n care legtura dintre T.C.M. i modificrile la nivelul
raporturilor ocluzale dentare este ne-elucidat prin studii unanim acceptate,
[inem s accentum distinc[ia semantic ntre:
tulburrile cranio-mandibulare manifeste la nivelul A.T.M i/sau
sistemului neuro-muscular al A.D.M
dizarmonia ocluzal (denumit uneori impropriu - malocluzie) manifest
la nivelul componentei dento-parodontale a A.D.M.
I.2 EPIDEMIOLOGIA T.C.M.
Conform datelor statistice publicate:
aproximativ 75% din popula[ia general (Phillips et al., 1997)
prezint cel pu[in unul dintre urmtoarele semne, considerate proprii
tulburrilor cranio-mandibulare:
o zgomote articulare;
o sensibilitate la palparea zonei A.T.M. sau a muchilor
mobilizatori ai mandiublei;
o modificri de motilitate mandibular;
o uzur ocluzal avansat a din[ilor.
aproximativ 60% din popula[ia general prezint parafunc[ii ocluzale
(de ex. bruxism);
la circa 33% din popula[ia general sunt prezente diverse algii
faciale;
5-7% din subiec[i prezint simptome din categoria tulburrilor cranio-
mandibulare pentru care solicit tratament specific. n cifre absolute,
pentru popula[ia SUA, de exemplu, aceasta nseamn 2-10 milioane
de persoane (dup diveri raportori);
237
intervalul de vrst la care se nregistreaz cel mai frecvent T.C.M.
este cuprins ntre 15-45 ani, cu o medie de 32.9 ani;
propor[ia dintre T.C.M. raportate la femei i brba[i variaz, dup
diveri autori, ntre 3:1 i 9:1; alte studii sugereaz c aceast
discrepan[ nu este real, ci legat de adresabilitatea mai mare
pentru simptomele algice legat de particularit[ile
psihocomportamentale specifice sexului feminin.
Fig. V-220
238
Fig. V-221
I.3 CLASIFICAREA T.C.M.
De-a lungul timpului au fost propuse numeroase sisteme de clasificare a
T.C.M., iar importan[a acestora nu poate fi subestimat deoarece schema de
clasificare influen[eaz decisiv decizia clinic i terapeutic.
Criteriu de organizare nosoIogic ExempIu
sistemul morfo-func[ional afec[iuni neurologice, digestive, renale,
etc.
similarit[i patogenice afec[iuni demielinizante
factori etiologici infec[ii virale
similarit[i simptomatice cefalee
239
TABELUL V-14
Majoritatea specialitilor n medicin dentar au clasificat T.C.M. n categoria
tulburrilor ocluzale, fiind n consecin[ tratate prin evaluarea i modificarea
raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetrile ultimilor ani sugereaz
faptul c dizarmoniile ocluzale nu reprezint un factor etiologic semnificativ al
T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificri care s nlocuiasc
modelul dentar eminamente mecanic de explicare a apari[iei T.C.M cu unul
medical general.
A. CLASIFICAREA HELKIMO
Autorul citat (Helkimo, 1974a; Helkimo, 1974b; Helkimo, 1974c; Helkimo,
1974d) propune clasificarea tulburrilor func[ionale ale A.D.M. cu ajutorul unor
parametrii numerici indeci calcula[i pe baza unui punctaj. Sunt descrise
astfel trei variante:
ndexul ocluzal care sugereaz riscul de apari[ie a T.C.M.
ndexul clinic algodisfunc[ional i indexul anamnestic algodisfunc[ional
pentru clasificarea T.C.M.
A.1 INDEXUL OCLUZAL
ndexul ocluzal (eng. Oi Occlusal index) sugereaz gradul de afectare
func[ional a ocluziei dentare (dizarmonia ocluzal), conform urmtoarelor
criterii:
CriteriuI vaIori
normaIe afectare Uoar afectare sever
NUMRUL
DN|LOR
RESTAN|
28 - 32 20 - 27 < 20
NUMRUL
DN|LOR AFLA|
N CONTACT
OCLUZAL CU
ANTAGONST N
.M.
24 - 32 16 - 23 2 - 15
RAPORTUL R.C. -
.M.
Nu exist interferen[e
pe traseul R.C. - .M..
Mandibula se
deplaseaz simetric,
anterior, cel mult 2
mm, stabilind
contacte ocluzale
bilaterale
nterferen[e moderate:
contact unilateral n R.C.
cu alunecare anterioar
mai mic de 2 mm, a
mandibulei spre .M., sau
laterodevia[ie mandibular
mai mic de 0. 5 mm din
R.C. n .M.
nterferen[e severe :
laterodevia[ie
mandibular ntre
R.C. - .M. mai mare
de 0. 5 mm sau long
centric mai mare de 2
mm
EXAMENUL
MSCRLOR
EXCENTRCE ALE
MANDBULE
Nu exist obstacole
(contacte premature
i interferen[e)
Exist obstacole ocluzale
moderate: interferen[e
(sau CP) lucrtoare n
lateralitate sau
interferen[e (sau CP)
lucrtoare sau
nelucrtoare n propulsie
Exist obstacole
ocluzale severe :
interferen[e
nelucrtoare n
lateralitate
240
TABELUL V-15 n forma propus de Helkimo, fecrui parametru i se atribuia
un punctaj, iar valorile mari ale acestuia ar fi sugerat predispozi[ia la apari[ia
T.C.M.. Studiile mai recente nu au reuit s stabileasc o corela[ie ntre valorile
crescute ale Oi i apari[ia T.C.M.
A.2 INDEXUL CLINIC ALGODISFUNCIONAL
ndexul clinic algodisfunc[ional (eng. Di Disfunctional index) reprezint o
msur a gravit[ii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o
scar de 3 valori posibile 0p, 3p i 5p ) a 5 simptome (parametri):
limitarea micrilor mandibulare
modificri disfunc[ionale ale A.T.M.
durere provocat de micrile mandibulei
durere provocat de palparea muchilor mobilizatori ai mandibulei
durere provocat de palparea A.T.M.
SIMPTOMUL GRAVITATEA
NUL
(SIMPTOM
ABSENT)
MODERAT MARE
0 puncte 3 puncte 5 puncte
limitarea micrilor
mandibulare
deschidere
maxim > 39
mm
lateralitate
maxim > 6 mm
deschidere maxim
= 30 - 39 mm
lateralitate maxim
= 4 - 6 mm
deschidere maxim < 30
mm
lateralitate maxim < 4
mm
modificri disfunc[ionale ale
A.T.M.
micare lin,
fr
laterodevia[ii
zgomote articulare
i/sau laterodevia[ie
2mm
imposibilitatea realizrii
unei micri (de ex.
lateralitate) i/sau
(sub)luxa[ia
durere provocat de
micrile mandibulei
- la o micare a
mandibulei
la minimum dou micri
mandibulare
durere provocat de
palparea muchilor
mobilizatori ai mandibulei
- sensibilitate la
palpare n 1 - 3
puncte
sensibilitate la palpare n
cel pu[in 4 puncte
durere provocat de
palparea A.T.M.
- durere la presiune
lateral
durere la presiune
intrameatal (n meatul
acustic extern)
241
Prin acest sistem de cuantificare, fiecrui pacient i se calculeaz prin
sumarea punctajelor ob[inute pentru fiecare simptom, un scor de gravitate a
T.C.M. cuprins ntre 0 i 25p., cu urmtoarele categorii diagnostice:
Di-0 absen[a semnelor disfunc[ionale
Di- disfunc[ie temporomandibular uoar
Di- disfunc[ie temporomandibular moderat
Di- disfunc[ie temporomandibular sever
B. INDEXUL ANAMNESTIC ALGODISFUNCIONAL
ndexul anamnestic algodisfunc[ional (eng. Ai Anamnestic index) prezint
trei variante:
Ai-0 absen[a simptomatologiei
Ai- simptomatologie disfunc[ional uoar, manifestat prin :
o senza[ia de oboseal a maxilarelor
o senza[ie de redoare matinal sau dup mobilizarea
mandibulei
o zgomote articulare (clic-uri, crepita[ii)
Ai- simptomatologie disfunc[ional sever, exprimat prin:
o dificult[i la deschiderea larg a gurii
o blocaje sau (sub)luxa[ii la micrile mandibulei
o dureri la nivelul A.T.M sau muchilor masticatori
Dei critica[i pentru c ncearc s obiectiveze (matematizeze) no[iuni
subiective (de ex. durerea), indecii algodisfunc[ionali sunt utiliza[i i astzi, cu
unele modificri avnd ns mai mult aplica[ii n epidemiologie (cercetare)
dect pentru activitatea clinic (diagnosticul T.C.M, evaluarea rezultatelor
terapeutice, etc.).
C. CLASIFICAREA IHS
nternational Headache Society (HS) a propus n 1988 (Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.
Headache Classification Committee of the nternational Headache Society,
1988) o clasificare complex, n 13 categorii, a cefaleelor i algiilor faciale, care
include i afec[iunile A.T.M. i ale muchilor mobilizatori ai mandibulei:
1. Migrene
2. Cefalee de tip tensional
2.1 Cefalee de tip tensional episodice
2.2.Cefalee de tip tensional cronice
2.2.1 asociate cu tulburri ale muchilor pericranieni
2.2.2 ne-asociate cu tulburri ale muchilor pericranieni
2.2.2.0 fr cauz precizat
2.2.2.1 multietiologic
2.2.2.2 disfunc[ie oromandibular
2.2.2.3 stres psihosocial
2.2.2.4 anxietate
2.2.2.5 depresie
2.2.2.6 cefalee psihogen
3. cefalee cluster i hemicranie paroxistic cronic
242
...
11 cefalee sau durere facial asociat cu structuri cranio-faciale
11.1 oasele craniului
11.2 cervical
11.3 ocular
11.4 auricular
11.5 nazal i sinusal
11.6 dentar, maxilar i la nivelul structurilor asociate
11.7 afec[iuni ale articula[iilor temporomandibulare
...
Clasificarea HS a introdus un nou termen disfunc|ie oromandibuIar n
categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde att tulburrile discurilor
articulare ct i durerea miofascial. n consecin[, AAOP (American Academy
of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificrii HS cu includerea tuturor
T.C.M. n cea de-a 11-a categorie diagnostic (cefalee sau dureri faciale).
D. CLASIFICAREA AAOP/IHS
Clasificarea AAOP este probabil cea mai cunoscut i utilizat n momentul
de fa[ (McNeill, 2000); ea cuprinde dou categorii diagnostice principale pentru
T.C.M. (n parantez sunt trecute codurile Organiza[iei Mondiale a Snt[ii
privind clasificarea bolilor CD-9-CM nternational Classification of Disease,
9th revision Clinical Modification):
11.7 afec[iuni ale A.T.M. (CD-9-CM 524.6) (AAOP detaliaz aceast
categorie)
11.7.1 Modificri de form (CD-9-CM 524.69)
11.7.2 Deplasri discale (CD-9-CM 524.63)
Cu recaptarea discului
Fr recaptarea discului articular
11.7.3 Dislocare (CD-9-CM 830.0 la nchidere , 830.1 la deschidere)
11.7.4 Afec[iuni inflamatorii (CD-9-CM 524.62 artralgie)
Sinovite
Capsulite
11.7.5 Artrite (CD-9-CM 715.18 osteoartrita A.T.M.)
Osteoartroza
Osteoartrita
Poliartrite
11.7.6 Anchiloza (CD-9-CM 524.61 adeziuni sau anchiloze)
Osoas
Fibroas
11.8 Tulburri ale muchilor masticatori
11.8.1 Durerea miofascial (CD-9-CM 729.1 mialgie i miozit,
fibromiozit)
Miozita
Spasmul muscular
Co-contrac[ia protectiv
Contractura
Neoplasme
243
COMENTARU: Clasificarea AAOP reprezint un evident progres prin faptul
c face diferen[a ntre mai multe categorii diagnostice dect HS. se poate
reproa totui acestei clasificri faptul c include tulburrile musculare n
categoria 11, dei n multe cazuri simptomatologia acestora le ncadreaz printre
cefaleele de tip tensional (cum au fost ini[ial clasificate de HS).
E. CLASIFICAREA PE BAZA CRITERIILOR
DIAGNOSTICE
(Dworkin si LeResche, 1992) propun un sistem de clasificare BAXAL,
(eng. 0& I esearc" 0iagnostic &riteria) bazat att pe condi[iile clinice (axa )
ct i pe gradul de afectare disfunc[ional pe care aceste condi[ii l determin
(axa ). Aceast a doua ax (component) a sistemului de clasificare ncearc
definirea nevoilor terapeutice pentru fiecare caz n parte, independent de tipul
clinic al afectrii.
Clasificarea clinic (axa ) este asemntoare ns nu se suprapune perfect
peste sistemul AAOP/HS:
Grupul . Tulburri musculare
a. Durere miofascial
b. Durere miofascial cu limitarea deschiderii gurii
Grupul . Deplasri discale
a. Deplasri discale cu recaptare
b. Deplasri discale fr recaptare, cu limitarea deschiderii gurii
c. Deplasri discale fr recaptare, fr limitarea deschiderii gurii
Grupul . Artralgii, artrite, artroze
a. Artralgii
b. Osteoartrita A.T.M.
c. Osteoartroza A.T.M.
COMENTARU: Separarea, ntr-o categorie aparte, a deplasrilor discale cu
recaptare, pare inutil; experien[a clinic sugereaz c aceste modificri nu se
nso[esc de durere sau de limitarea micrilor mandibulare, iar identificarea unei
astfel de modificri prin examen imagistic (Rx, CT, RMN) nu justific nici o
interven[ie terapeutic.
Evaluarea psihosocial a T.C.M. (axa ) se face prin interpretarea unui
chestionar autoadministrat de pacient, format din 31 de ntrebri (Lund et al.,
1995). nterpretarea acestuia genereaz 4 caracteristici ale profilului psihosocial
al pacientului:
1. ntensitatea durerii percepute
2. Gradul disfunc[iei algice
3. Gradul limitrilor func[ionale
4. Componenta depresiv a personalit[ii pacientului
5. Tendin[ele de somatizare
F. CLASIFICRI PSIHOMETRICE
Componenta psihogen care este atribuit uneori etiologiei T.C.M. a
determinat apari[ia a numeroase ncercri de diagnosticare, cu ajutorul unor
teste psihometrice, a laturii biopsihosociale implicate n patologia
craniomandibular:
Scala temporomandibular (eng. TMJ Scale) (Levitt si Lundeen, 1987)
244
Evaluarea algic multidimensional (eng. MAP-MP Multiaxial Assessment of
Pain Multidimensional Pain nventory) (Rudy et al., 1995)
SCL-90-R (Hardt et al., 2000)
G. CLASIFICAREA NOASTR
Propunerea noastr privind organizarea diagnostic a T.C.M. respect
categoriile clasificrii pe baza crieteriilor diagnostice RDC (Dworkin si
LeResche, 1992), cu cteva diferen[e:
Tulburri musculare
o Sindromul algo-disfunc[ional miofascial
Tulburri articulare
o Deplasri discale anterioare
o Deplasri discale cu recaptare
o Deplasri discale fr recaptare
o Afec[ini degenerative ale A.T.M. (osteoartroza)
o Afec[iuni inflamatorii ale A.T.M. (osteoartrite, capsulite,
sinovite)
I.4 ETIOPATOGENIA T.C.M
Raporturile ocluzale nu reprezint neaprat cauza simptomelor (musculare i
articulare), ci pot fi numai o categorie de consecin[e patologice ale unei alte
entit[i clinice. Lan[ul etiologic al T.C.M. este complex, cu determinri i
condi[ionr multiple n toate componentele A.D.M., aa cum sugereaz
diagrama alturat:
Fig. V-222
245
Practic, aceasta nseamn c obstacolele ocluzale nu sunt ntotdeauna
cauza determinant a celorlalte semne (dento-parodontale, musculare i
articulare, ale T.C.M.) i n consecin[, ndeprtarea lor nu duce n mod necesar
la dispari[ia simptomelor neuro-musculare sau articulare. Pe de alt parte ns,
la instalarea T.C.M. poate exista o determinare etiologic multipl, de ex.
obstacole de dinamic ocluzal pe un fond general artropat, ceea ce face i mai
dificil eviden[ierea lan[ului patogenic i, prin urmare, tratamentul eficace.
A. CAUZE DETERMINANTE
A.1 CAUZE DENTARE ALE D. M. C.
a1 C$%%L" *"T$TT"
Cariile netratate, pe lng complica[iile pulpare i periapicale pot duce i la
dizarmonie i disfunc[ie ocluzal prin:
migrri orizontale ale din[ilor cu carii proximale sau ale vecinilor acestora
cu dereglarea curbelor de ocluzie
migrri verticale ale din[ilor antagoniti unui dinte cu carie ocluzal
profund sau care a redus mult din nl[imea coronar.
basculri ale din[ilor vecini sau antagoniti din[ilor caria[i.
prin pierderea punctului de contact interdentar datorit cariei proximale,
alimentele fibroase pot leza direct parodon[iul marginal, ceea ce duce la
afectarea parodontal i eventuala instalare a unei traume ocluzale
secundare.
b1 "!"*T-% *"P$OT"ZT/
ac[ioneaz prin: MGRR care determin, la rndul lor:
OBSTACOLE OCLUZALE
(UNEOR) MCSORAREA D.V.O.
PERDEREA SUPRAFE|ELOR DE CONTACT NTERDENTARE
(MPACT ALMENTAR)
SCDEREA POSBLT|LOR DE GENZARE
MASTCA|E UNLATERAL
LEZUN ARTCULARE (de ex. OSTEOARTROZA)
MODFCR NEUROMUSCULARE
c1 *O)L%% !"*TO )6%L$"
Un studiu pe un lot de 51 de pacien[i cu progna[ie mandibular a indicat
prezen[a simptomelor T.C.M la numai 24% (6/25) din cazurile de progna[ie
simpl i la 46% (12/26) pentru progna[iile cu asimetrie. Deplasrile discale au
fost eviden[iate prin examen T.C. numai la subiec[ii cu asimetrie n 58% (15/26)
din cazuri aproape exclusiv pe partea spre care s-a observat laterodevia[ia
(14/15) (Kobayashi et al., 1999)
Un studiu retrospectiv (Pahkala si Laine-Alava, 2002) pe un lot de 94 de copii
ce urmeaz tratament logopedic i un lot de control de 93 de copii, examina[i
ini[ial la o vrst medie de 7.6 ani, apoi 10.6 i 15.4 ani indic o bun corela[ie
ntre tulburrile ocluzale i apari[ia unor semne ale T.C.M.
246
S-au stabiIit coreIa|ii pozitive ntre
ocluzia deschis sensibilitatea la palparea muchilor
mobilizatori ai mandibulei
valoarea crescut pentru overjet hipermobilitatea A.T.M.
dislalii laterodevia[ii la deschiderea gurii
247
sexul feminin un numr crescut de semne ale T.C.M.
1E1<%31?
Angrenaje inverse care fac imposibil ghidarea micrilor mandibulare;
ncongruen[a dento-alveolar cu nghesuiri i nclinri ale din[ilor
Canin ectopic, care nu poate participa la ghidarea micrii de lateralitate
Anomalia clasa a -a Angle cu inocluzie sagital, deci cu absen[a
ghidajului anterior corect (ghidaj preluat de premolarii maxilari)
Din[i inclui care favorizeaz migrarea antagonitilor i nclinarea
vecinilor
Molar de minte maxilar erupt vicios, vestibularizat, ceea ce favorizeaz
migrarea vertical a molarului de minte mandibular i apari[ia interferen[ei n
propulsie pe partea nelucrtoare.
&3+7/;/&+1 0/9 %17%1&T/C> 5&326+3>
Exist autori (Mohl et al., 1988) care numesc anomaliile dento maxilare-
maIocIuzii anatomice, prin contrast cu efectul disfunc[ional produs de
obstacolele ocluzale (contacte premature i interferen[e), considerat maIocIuzie
fun|ionaI. Aspectele clinice legate de An.D.M. sunt mult prea numeroase
pentru a fi chiar punctate n paginile de fa[ i ele fac obiectul de studiu al unei
ntregi specialit[i stomatologice - ortodon[ia. Simplificnd foarte mult vom arta
c n func[ie de tipul lor, An.D.M. pot modifica dinamicia ocluzal n dou feluri:
A..D.M ORESTRICTILEP
De exemplu, angrenajele inverse pot face practic imposibile micrile
mandibulare excentrice, cu contacte dento dentare.
Raporturile ocluzale inverse n zona frontal fac inutil propulsia pentru
incizia alimentelor. n ambele situa[ii engrama micrilor mandibulare se
modeleaz dup o schem predominant vertical, prin micri de nchidere -
deschidere. Nu se poate reaIiza ghidajuI micrii, ns nici micarea ce
trebuia ghidat nu se face.
A..D.M OPERMISILEP
, prin dispari[ia unor sectoare de ghidaj; de exemplu, inocluziile din sectorul
frontal desfiin[eaz ghidajul anterior (ca i celelalte anomalii, dealtfel) al
micrilor excentrice, dar nu limiteaz (dimpotriv) aceste micri. Nu se poate
reaIiza ghidajuI anterior, ns micarea se reaIizeaz fizioIogic, motiv pentru
care ghidajul este preluat de sectoarele laterale. Apar adesea interferen[e
nelucrtoare i riscul de induc[ie ocluzogen al T.C.M. este mult mai mare dect
pentru cealalt categorie de An.D.M.
d1 O(STCOL" OCLUZL" &CO*TCT" P$")TU$" 5%
%*T"$,"$"*-"+
Patologia ocluzogen dento-parodontal cuprinde:
interferen[ele ocluzale (trauma ocluzal)
ocluzia fantom
uzura (abraziunea) patologic
instabilitatea pozi[iei de .M.
unele malocluzii morfologice severe
modificarea D.V.O.
nterferen[a ocluzal = orice contact ocluzal care mpiedic celelalte
suprafe[e ocluzale s stabileasc contacte stabile i armonioase
248
Obstacolele ocluzale sunt definite de Posselt (Posselt, 1971) drept contacte
intercuspidiene care oblig mandibula s devieze de la direc[ia de micare
normal ceea ce poate determina apari[ia hiperactivit[ii musculare.
Studii clasice sus[in c n contextul tensiunii psihoemo[ionale, obstacole
ocluzale pot predispune la apari[ia bruxismului (Ramfjord, 1961), ns numeroi
autori contemporani sus[in determinarea exclusiv central a bruxismului (Mohl et
al., 1988); n context, lefuirea selectiv nu determin oprirea bruxismului, ci
redistribuie solicitrile ocluzale.
i Posselt numete obstacole ocluzale - dizarmonii ocIuzaIe i arat c cele
mai severe dintre acestea, adic cele mai susceptibile de a determina apari[ia
sindromului algodisfunc[ional miofascial, sunt:
CONTACTE PREMATURE N R.C.
Posselt, ca dealtfel numeroi autori de limb englez i german, nu fac
diferen[a ntre contacte premature i interferen[e
o ALUNECARE MARE DN R.C. N .M.
o ALUNECARE LATERAL DN R.C. N .M.
o CONTACT OCLUZAL UNLATERAL N R.C.
NTERFEREN|ELE NELUCRTOARE
N sunt contacte ocluzale de pe partea nelucrtoare, care mpiedic stabilirea
contactelor ocluzale pe partea lucrtoare.
NTERFEREN|ELE LUCRTOARE
e1 T$U)T%S)"
ale din[ilor, proceselor alveolare i/sau oaselor maxilare
:1 TUL(U$/$% !" !"Z'OLT$"
de ex. displazii i distrofii de smal[, dentin, etc.
g1 CC%!"*T" !" "$UP-%"
s-a aratat deja c pericoronarita molarului de minte mandibular poate fi cauza
instalrii fenomenului Thielemann.
A.2 CAUZE ARTICULARE (A.T.M.)
S-au formulat i ipoteze conform crora la apari[ia tulburrilor intracapsulare
un mecanismele patogenic important ar fi degradarea sistemului de lubrifiere
asigurat de lichidul sinovial. Un astfel de studiu (Nitzan et al., 2002) indic, de
exemplu, scderea capacit[ii antioxidante a lichidului sinovial la un grup de
pacien[i cu T.C.M. (33 de articula[ii investigate)
OSTEOARTROZA A.T.M.
ARTTA REUMATOD
ARTRTE POSTTRAUMATCE (alte traumatisme dect cele ocluzale)
249
Etiopatogenia traumatic a T.C.M. este intens disputat n literatur mai ales
datorit implica[iilor sale medico-legale. Cea mai des studiat suferin[ de acest
tip este traumatismul de tip hiperextensie hiperflexie a capului (H.E.H.F.) (eng.
J"iplas"), foarte frecvent n urma accidentelor de circula[ie. Primele raportri
care leag H.E.H.F. de T.C.M. dateaz din anii '70 (Ernest, 1979) insa studii
sistematice legate de aceast tem au aprut mult mai trziu (Mannheimer et
al., 1989; Schneider et al., 1989; Weinberg si Lapointe, 1987). Este interesant
faptul c aceste studii de pionierat cerceteaz traumatismele de tip hiper-
extensie ini[ial, proprii tamponrilor n care subiectul este lovit din spate deci
victim a accidentului, ceea ce vine s justifice demersurile medico-legale
ulterioare. Publica[iile mai recente, dei eviden[iaz prezen[a simptomatologiei
T.C.M. post-traumatisme H.E.H.F.:
condromalacie = nmuierea fibro-cartilagiului articular
sinovite i adeziuni de diverse grade ale A.T.M.
cracmente A.T.M.
puncte trigger maseterine
sunt mult mai rezervate n a face o conexiune direct ntre traumatismele
H.E.H.F. i simptomatologia T.C.M. (Abd-Ul-Salam et al., 2002; McKay si
Christensen, 1999), considerndu-le mai curnd co-factori favorizan[i dect
determinan[i etiologici direc[i (Howard et al., 1998)
Fig. V-223
A.3 PARAFUNCIILE OCLUZALE
numele de parafunc[ii al acestor acte motorii provine de la absen[a finalit[ii
func[ionale (mastica[ie, degluti[ie, respira[ie ori fona[ie) a lor.
Parafunc[iile ocluzale sunt frecvente - exist autori care gsesc o prevalen[
de 80-90 % (Solberg et al., 1979) a bruxismului nocturn - ns numai n 10-15%
din cazuri (Mohl et al., 1988) intervin consecin[e distructive majore ce pun
probleme terapeutice speciale:
abraziune patologic
suferin[ parodontal
obstacole ocluzale
mialgii
osteoartroz A.T.M. i modificri degenerative la nivelul discului articular
hipertrofie muscular (mai ales maseterin)
cefalee
a1 ($U6%S)UL *OCTU$*
01;/9/4/1
250
BN este parafunc[ia ocluzal manifestat prin strngerea i/sau prin frecarea
involuntar, n timpul somnului, a din[ilor celor dou arcade.
episoadele bruxogene intervin mai frecvent n timpul somnului superficial
(stadiul ), cu micri rapide ale globilor oculari i vise, dureaz circa 5 min. i
se repet n cursul unei nop[i la interval de circa 90 min. Frecven[a nop[ilor cu
episoade bruxogene este variabil, dependent de statusul psihoemo[ional al
subiectului.
7/<%T5<+T535D/1
La majoritatea subiec[ilor, consecin[e BN sunt limitate prin fenomene
adaptative. Simptomatologia comun o reprezint abraziunea moderat,
fenomene uoare de remodelare osoas a proceselor alvelolare i a A.T.M. i
sau mialgii moderate i redoare matinal.
BN apare att la denti[ia decidual, ct i la cea mixt i definitiv. BN la
copii este mai frecvent pn la vrsta de 12 ani i nu pare s fie nso[it de
modificri patologice.
ABRAZIUNEA PATOLOGIC
Cnd bruxismul se realizeaz prin frecarea din[ilor celor dou arcade, lucrul
acesta se poate realiza:
n vecintatea pozi[iilor mandibulo craniene centrice = bruxism centric.
Abraziunea intereseaz to[i din[ii afla[i n contact ocluzal = abraziune
generaIizat
ntr-o pozi[ie lateral a mandibulei = bruxism excentric. Abraziunea
intereseaz la nceput din[ii care realizeaz ghidarea micrii de lateralitate =
abraziune IocaIizat. Cel mai adesea se observ aplatizarea unghiului
incizal al caninului maxilar. n bruxismul excentric suprasolicitarea articular
este mai mare dect n forma centric. Modificrile mai importante apar la
nivelul A.T.M. contralaterale pr[ii spre care se face bruxismul (partea de
balans). Pe msur ce abraziunea avanseaz, numrul din[ilor care intr n
contact n timpul parafunc[iei este progresiv mai mare, nti pe partea
lucrtoare, apoi i pe cea nelucrtoare. Abraziunea generalizat apare
att n bruxismul centric, ct i n stadiile avansate ale bruxismului excentric.
SUFERINN PARODONTAL
mobilitate dentar patologic
impact alimentar prin pierderea suprafe[elor de contact interdentare
datorit abraziunii patologice
dei nu produce pungi parodontale, bruxismul agraveaz evolu[ia unei
parodontopatii concomitente
FISURI D FRACTURI CORONAREDRADICULARE
LEZIUNI ALE PRNILOR MOI PRODUSE DE MARGINILE ASCUNITE ALE
DINNILOR ABRAZANI
NUMAI EMCEPNIONAL DE RAR - SCDEREA D.L.O.
PULPITE SAU GANGRENE PULPARE PRIN EMPUNERE INTRAORAL
SEMNE MUSCULARE I ARTICULARE
mialgii, spasme, redoare matinal, hipokinezie, zgomote articulare, semne
generale de osteoartroz (vezi acolo).
Mialgia poate fi decalat fa[ de episodul bruxogen cu 18-24 ore (prin
acumularea metaboli[ilor de glicoliz anaerob), iar la pacien[ii cu hipertrofie
muscular, mialgia poate lipsi deoarece muchii sunt adapta[i (antrena[i) la
suprasolicitare.
251
zgomotele articulare tranzitorii sunt de obicei asociate disfunc[iei musculare
i nu fenomenelor osteoartrozice ( se produc prin asincronism al contrac[iei
musculare). Ele apar preponderent dup bruxism intens.
CEFALEE RECURENT
HIPERTROFIE MASETERIN
1T/535D/1
Cercetrile au artat c nu exist determinare ocluzogen n bruxism (Rugh
si Solberg, 1976). Obstacolele ocluzale modific numai modul de transmitere a
for[elor la nivelul A.D.M..
,ru$ismul nocturn pare a fi o tulburare 'boal( a somnului 'trezirii( legat de
condiiile psi"oemoionale (ClarK et al., 1979) :
stress / crize emo[ionale curente sau anticipate
personalitate susceptibil la stress ori cu tulburri psihoemo[ionale
minore
exist corela[ii ale bruxismului nocturn cu
o AMFETAMNELE
o LEVODOPA
o FENOTAZNA
o ALCOOLSMUL
a fost demonstrat i o predispozi[ie ereditar pentru apari[ia
brusxismului nocturn (ABE, SHMAKAWA, cita[i de ())
0/+D957T/&23
ANAMNESTIC
PE BAZA EMAMENULUI CLINIC (A SIMPTOMELOR PREZENTATE ANTERIOR)
PRIN PROLOCAREA PARAFUNCNIEI
Pacientul este asistat s-i pozi[ioneze mandibula fa[ de maxilar ntr-un
raport n care suprafe[ele de abraziune de pe din[ii antagoniti s corespund. n
aceast pozi[ie, pacientul este rugat s-i frece cu putere din[ii, simulnd
episodul bruxogen; n multe cazuri, acest lucru este suficient pentru declanarea
simptomelor subiective.
Dac nu exist nici o pozi[ie n care fa[etele de abraziune s corespund,
este posibil ca episodul bruxogen s se fi remis spontan (nemai necesitnd
tratament).
PRIN TRATAMENT - TEST DE SCURT DURAT:
5mg Diazepam/zi (seara) X 7zile
BOFEEDBACK POZTV
Principiul metodei const n utilizarea, de ctre pacient, a unui traductor, n
cazul nostru electromiograf portabil, care convertete semnalul primit
(poten[ialele de ac[iune la nivelul muchilor) ntr-un stimul perceptibil (e. g.
sunet). Alertat (trezit), pacientul are posibilitatea s-i moduleze (relaxeze)
contrac[ia muscular.
GUTERA OCLUZAL SABLAT, pe care se observ la nceput
suprafe[ele de abraziune nocturn
b1 ($U6%S)UL !%U$*
cu simptomatologie asemntoare
durerile au ns intensitate ascendent n cursul zilei i caracter surd,
constrictiv; apar dup circa 30 de min. de contrac[ii provocate, sunt exacerbate
de temperaturi coborte i pot dura pn la o sptmn.
252
Mialgia intereseaz adesea i muchii gtului.
Cefaleea este aproape ntotdeauna prezent.
Pot aprea leziuni de decubit la protezele mobilizabile
Cauza o reprezint adesea reflexe parafunc[ionale dobndite
Pentru diagnosticul diferen[ial este util completarea, de ctre pacient a unui
jurnal orar al prezen[ei i intensit[ii simptomelor. Medicul are posibilitatea
astfel s gseasc mai uor corela[iile etiologice ale parafunc[iei
c1 SU#"$" !"#"TULU% &!"#"T"LO$+
este comun pn la 4-5 ani, iar consecin[ele sunt n general minore. Pot
aprea ns anomalii dentomaxilare (e. g. proalveolodentia superioar)
d1 )U5C$" L%)(%%F (UZ"LO$F O($2%LO$F
e1 O*%CO,#%
:1 POZ%-%% POSTU$L" *",%Z%OLO#%C" L" )*!%(UL"%
contrac[ia muchilor ridictori n timpul efortului fizic
laterodevia[ii mandibulare n momente de concentrare intelectual
sprijinul minii pe menton
sus[inerea telefonului ntre corpul mandibulei i umr
g1 )ST%C-% U*%LT"$L/
G1 P$,U*C-%% P$O,"S%O*L"
A.4 ALTE AFECIUNI
CONGENTALE, de ex. despicturile labio maxilo palatine
BOL GENERALE, de ex. acromegalia
A.5 IATROGENII
Acestea se refer n mod deosebit la apari[ia, prin intermediul restaurrilor
stomatologice, de obstacole n dinamica mandibular. Din pcate, T.C.M.
iatrogen este foarte frecvent (90%), legat de conceperea sau realizarea
greit a unor tratamente, determinnd alterarea morfologiei i func[ionalit[ii
ocluzale. ntre acestea cel mai des se ntlnesc:
Obtura[ii, microproteze sau pun[i care:
Creeaz contacte premature n R. C. sau . M. fie chiar n momentul
aplicrii obtura[iei, microprotezei sau pun[ii, fie dup un timp mai scurt sau
mai lung.
Astfel: o obtura[ie sau microprotez "mai nalt" n ocluzie, se constituie
de la nceput ca un contact prematur n R. C. sau . M.; dac microproteza
este realizat astfel nct nu are contact cu antagonitii, ea favorizeaz
migrarea vertical fie a dintelui gazd, fie a antagonitilor nct la un
moment dat apare la acest nivel un contact prematur.
253
Creaz interferen[e n propulsie sau n lateralitate fie pe partea
lucrtoare, fie pe partea nelucrtoare, chiar din momentul aplicrii, sau
dup un anumit timp. Exemple: - realizarea unei microproteze pe un
premolar mandibular, microproteza cu cuspidul oral (lingual) prea nalt,
dei nu creeaz contact prematur n R. C. sau . M. determin interferen[e
att n propulsie, ct mai ales n lateralitate pe partea lucrtoare;
realizarea unui corp de punte pentru primul premolar maxilar (mai ales n
cazul extensiei meziale) "sub form de canin",deci fr o adevarat fa[
ocluzal, permite n timp migrarea vertical a antagonistului, ceea ce duce
la apari[ia interferen[elor att n propulsie ct i n lateralitate.
Modific axul de transmitere a for[elor ocluzale: n cazul unui dinte care
mrginete o bre edentat acesta de cele mai multe ori sufer o
versiune (nclinare) spre spa[iul edentat, ceea ce l face neparalel cu
cellalt dinte stlp; lipsa de paralelism se poate rezolva corect prin
redresare ortodontic, dar mai rapid i mai comod se foloseste o
reconstituire corono-radiculara angulat, peste care se va aplica
microproteza de agregare. Dar, solicitrile ocluzale vor fi transmise
nafara axului lung al dintelui, deci nefunc[ional. Chiar realizarea unui
contact vrf cuspid - pant foset, pe lng instabilitatea ocluziei se
nscrie n acelai mod de solicitare nefunc[ional nafara axului lung al
dintelui.
Nu refac punctul de contact interdentar, ceea ce favorizeaz migrarea
orizontal (adesea cu nclinare) a din[ilor vecini, dar i migrarea vertical
prin basculare a din[ilor antagoniti, surse de interferen[e n micarea
mandibulei.
Modific, extemporaneu sau n timp, curbele de ocluzie: - realizarea
unei pun[i mandibulare n zona lateral cu cuspizi linguali care nu se
nscriu n curba de ocluzie transversal, deci prea nal[i, vor fi cauza
interferen[elor n micarea de lateralitate pe partea respectiv (lucratoare)
chiar in momentul aplicrii pun[ii; - din motive estetice cuspizii vestibulari
ai corpului de punte n acelai caz sunt realiza[i din acrilat, dar, prin
abrazarea acestuia din[ii antagoniti maxilari vor suferi o migrare prin
basculare, astfel nct "coborarea" cuspizilor vestibulari ai acestora va
deregla curba transversal i va duce la instalarea n timp a
interferen[elor.
Permanentizeaz dizarmoniile ocluzale preexistente: antagonitii unei
edenta[ii sufer de regul o migrare vertical spre spa[iul edentat, uneori
fr a crea conflicte dento-dentare; dac nu se corecteaz dizarmonia
ocluzala i se trece direct la realizarea protezrii din[ilor lips, dizarmonia
ocluzal (curbe de ocluzie exagerate) se "permanentizeaz", apar
conflictele dento-dentare ntre punte i antagonitii migra[i.
Echilibrri ocluzale incorecte - lefuiri selective din stopurile ocluzale: la
adaptarea unor microproteze n mod greit se lefuiete din cuspidul de sprijin
antagonist, n loc s fie redus foseta sau panta de ghidaj.
254
nl[area ocluziei. n abraziunea patologic se produce o reducere mai mare
sau mai mic din nl[imea coronar; prin necunoaterea faptului c odat cu
abrazarea coroanelor dentare se produce i o egresiune a din[ilor (migrarea
vertical a din[ilor mpreun cu procesul alveolar), deci fr o micorare a D. V.
O., se realizeaz microproteze care s refac nl[imea coronar normal, ceea
ce determin o mrire a D. V. O., o nl[are a ocluziei, care - n timp - altereaz
grav func[ionalitatea i structurile A.D.M.
Tratamente ortodontice incorect conduse sau urmrite: scopul tratamentului
ortodontic este de a modifica pozi[ia din[ilor, uneori chiar n scopul realizrii unor
contacte dento-dentare func[ionale. Dar deplasarea ortodontic trebuie foarte
atent condus prin crearea condi[iilor pentru aceast deplasare, n sensul
"eliberrii" traseului pe care dintele trebuie s-l urmeze; altfel apar obstacole
ntre cuspizii dintelui n cauz i cuspizii din[ilor antagoniti: n acelai timp,
tratamentul ortodontic trebuie urmrit continuu, deoarece deplasarea ortodontic
poate genera contacte dento-dentare nefunc[ionale ale dintelui deplasat
ortodontic cu antagonitii si.
Tratamentul fracturilor oaselor maxilare. Dup reducerea i imobilizarea
fragmentelor fracturate, odat cu formarea calusului, este foarte greu de
presupus c vor mai exista contacte dento-dentare func[ionale, de unde i
necesitatea "echilibrrii ocluzale". De altfel, n numeroase situa[ii, chiar formarea
calusului osos este ntrziat sau chiar mpiedicat de contacte dento-dentare
nefunc[ionale.
B. CAUZE FAVORIZANTE
Pozi[ia de decubit ventral n timpul somnului poate fi asociat cu deplasrile
discale (Elfving et al., 2002).
B.1 STRESS-UL EMOTIONAL
Se recunoate rolul favorizant al traumelor psihice asupra func[ionalit[ii
ocluzale. Este interesant s se aminteasc faptul c n declanarea unei
disfunc[ii ocluzale, un rol important revine asocierii dintre trauma ocluzal i
trauma psihic:
instalarea disfunc[iei ocluzale poate fi generat de asocierea ntre o traum
ocluzal major i o traum psihic minor;
instalarea disfunc[iei ocluzale poate avea ca surs asocierea ntre o traum
ocluzal minor i o trauma psihic major (cu alte cuvinte - n absen[a traumei
psihice, trauma ocluzal minor nu ar fi determinat disfunc[ia ocluzal).
B.2 SEXUL
To[i autorii recunosc faptul c i sexul subiectului are un rol favorizant n
instalarea disfunc[iei ocluzale, n sensul c femeile, care au o mai mare labilitate
neuro-psihic, sunt mai expuse instalrii disfunc[iei ocluzale. n acelai timp,
dac brba[ii fac mai repede bruxism cu abraziune patologic, femeile sufera
mai frecvent de sindromul dureros care afecteaz muchii mobilizatori ai
mandibulei (SAM).
Laxitatea articular, dei nu reprezint un factor etiologic n sine poate fi
considerat un element semnificativ pentru controlul terapeutic al deplasrilor
discale (Elfving et al., 2002).
255
I.5 SIMPTOMATOLOGIE
Metodele de diagnostic ale T.C.M urmresc s eviden[ieze starea
simptomelor curente i modificarea acestora n timp, pentru a desprinde
trsturile caracteristice privind evolu[ia afec[iunii. Se utilizeaz, n acest sens:
examenul clinic, aa cum a fost prezentat n capitolul
corespunztor
examene paraclinice
indeci de evaluare
o ocluzal
o func[ional, de ex. Helkimo
o algic, de ex. VAS, MPQ
o psihosocial, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90-
Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain
Scale)
o demografic
Suferin[a care determin pacientul s se adreseze medicului este adesea
reprezentat de durere, motiv pentru care, nainte de a ncerca o sistematizare a
simptomatologiei T.C.M., amintim cteva din caracteristicile acestei dureri, aa
cum este ea relatat de pacient;
durerea poate fi localizat sau iradiat;
durerea este de obicei unilateral, sau cu predominen[ unilateral;
noaptea, la cldura pernei, durerea de obicei se calmeaz;
este exacerbat de frig i umezeal (meteorosensibilitate);
este exacerbat sau chiar declansat de unele micri sau pozi[ii
diagnostice ale mandibulei;
nu se calmeaz la antalgicele obinuite.
Trebuie precizat c durerea n disfunc[ia ocluzal mbrac aspecte mult mai
variate, aa cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; n cele de mai sus
au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la
medic, acea durere care a determinat folosirea no[iunii de S.A.D.A.M.
A. SIMPTOMATOLOGIA DIZARMONIEI OCLUZALE
A.1 SEMNE DENTARE
a1 S")*" CL%*%C"
5059T+3D//
Durerea dentar poate fi determinat de mai multe cauze:
*10 lezarea traumatic a parodon[iului
*11 fenomene pulpare
*12 fisura sau fractura din[ilor vitali
;/72/ H ;+&T2/ &559+1
la nivelul [esuturilor dure dentare care nu pot fi legate de
traumatisme n antecedente
carii
256
coexisten[a unor tulburri trofice care conduc la
scderea rezisten[ei mecanice a [esuturilor dure
dentare
Fracturile dentare aprute n disfunc[ia ocluzal se produc la din[ii n traum
ocluzal fr a putea fi puse n legtur cu un traumatism violent. Direc[ia liniei
de fractur urmrete de regul un traseu vertical, dar se observ i fracturi ale
unghiurilor incizale la incisivii cu abraziune "ad palatum".
Fracturile dentare pot apare i la din[ii vitali (cel mai frecvent la primul
premolar maxilar), ceea ce face ca s apar dureri foarte vii la agen[ii termici i
chimici.
Fracturile aprute la din[ii devitali din zona lateral (premolari i molari)
pstreaz fragmentul coronar fracturat mobil, ataat la parodon[iul marginal
superficial, cu suferin[ele consecutive.
Este de remarcat faptul c la din[ii n traum ocluzal, mai ales la cei cu
abraziune patologic, pot apare i fracturi care intereseaz zone reduse de
smal[, care pot merge pn la un aspect de decorticare a coroanei dentare.
</353/6+
Leziunile cuneiforme adevrate sunt lipsite de dentin cariat, situate strict
n smaI| i nu pot fi asociate cu hiperaciditate local - cur prelungit de citrice,
hiperaciditate gastric (Davies et al., 2002). Ele sunt leziuni considerate de mul[i
autori ca fiind patognomonice pentru din[ii afla[i n traum ocluzal. Aceste
leziuni cu lips de [esuturi dure dentare au cteva caracteristici:
*13 sunt localizate pe fa[a vestibular n zona coletului;
*14 pe sec[iune au un aspect de unghi obtuz deschis spre vestibulul
bucal;
*15 leziunea intereseaz [esuturile dure coronare, dar se extinde i
la cementul radicular, odat cu retrac[ia parodon[iului marginal;
*16 pere[ii defectului cuneiform sunt pu[in modifica[i de culoare;
*17 pere[ii defectului cuneiform au o consisten[ dur;
*18 sensibilitatea termic sau chimic este inconstant;
*19 evolu[ia leziunii este lent;
*20 dac se creeaz o cavitate de clasa a V-a leziunea capt o
evolu[ie rapid, n acelai timp mbrcnd caracteristicile cariei dentare;
*21 dintele gazd este n traum ocluzal.
+,+6/291+ %+T535D/&>
Obstacolele ocluzale i/sau parafunc[iile ocluzale determin adesea apari[ia
abraziunii patologice, dar trebuie precizat clinic n ce msur abraziunea este
dependent i de al[i factori:
*22 vrsta pacientului
*23 gradul de abrazivitate al dietei specifice subiectului
*24 prezen[a abraziunii excentrice (care trdeaz parafunc[ia ocluzal)
*25 reducerea cmpului masticator prin edenta[ie care accelereaz
abraziunea
*26 hiperaciditatea local (prin regim alimentar sau regurgita[ii acide) poate
duce la EROZUNE (prin contrast cu ABRAZUNEA)
*27 fluxul salivar sczut
*28 calitatea [esuturilor dure dentare (eventuala prezen[ a distrofiilor i
displaziilor de smal[)
*29 capacitatea abraziv a materialelor de restaurare protetic
257
Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii
patologice. Din aceast cauz este prudent ca de obicei, n astfel de cazuri, s
se recurg la metode terapeutice de tatonare (e. g. lefuire selectiv, gutiere
ocluzale, lucrri protetice temporare), naintea interven[iilor restauratorii majore.
n acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact
factorul determinant primar al A. P., precum i viteza de evolu[ie a abraziunii.
ABRAZIUNE PATOLOGIC GENERALIZAT
este abraziunea neconform cu vrsta biologic
abraziunea patologic generalizat apare cel mai des n bruxism i se
caracterizeaz prin urmtoarele:
*30 tergerea reliefului ocluzal;
*31 reducerea nl[imii coronare;
*32 mrirea, lrgirea suprafe[ei ocluzale la din[i laterali, atunci cnd
abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;
*33 inversarea curbei transversale de ocluzie;
*34 boselarea proceselor alveolare;
*35 de regul dimensiunea vertical de ocluzie, D.V.O., nu este
modificat, datorit faptului c uzura coronar, abraziunea, este nso[it
i de migrarea vertical a din[ilor mpreun cu procesul alveolar
(egresiune);
*36 n unele cazuri abraziunea patologic poate s ajung pn la
coletul din[ilor, desfiin[nd practic coroana dentar.
+,+6/291+ 13/&5/0+3>
a fost descris de Ackermann, care o consider ca un semn de adaptare,
prere total greit. Este vorba despre o abrazare a grupului molar, care
intereseaz cuspizii vestibulari ai primului molar mandibular, cuspizii orali ai
molarului secund mandibular i cuspizii vestibulari ai molarului de minte
mandibular, ceea ce d un aspect de elice.
ABRAZIUNE PATOLOGIC SECTORIAL (NEUNIFORM)
cum este, de exemplu, aceea care rezult din interpozi[ia pipei sau a
creionului.
+,+6/291+ 1E&19T/&>
este o form particular de abraziune localizat: fa[ete de uzur care
intereseaz 2-3 perechi de din[i antagonisti. Aceste fa[ete de uzur nu se
potrivesc ntre ele nici n R.C., nici n .M., aa cum se ntmpl la fa[etele de
uzur obinuite. Pentru ca aceste fa[ete de uzur s se potriveasc, ca o cheie
n broasc, pacientul trebuie s imprime mandibulei o micare combinat
antero-lateral. n momentul n care mandibula astfel deplasat face ca fa[etele
s se suprapun se pot declana fenomene dureroase care pun diagnosticul de
certitudine pentru un bruxism excentric.
+,+6/291+ +0 %+3+T2<, 01 ;5;1&+1
Spre deosebire de abraziunea patologic generalizat, clasic, aceast
form de abraziune intereseaz fa[a palatinal a din[ilor frontali maxilari, n
special incisivii sunt interesa[i, cel mai frecvent nefiind redus nl[imea
coronar. Se produce numai o reducere a grosimii vestibulo-orale a din[ilor
frontali pe seama fe[ei lor palatinale, cu tergerea reliefului caracteristic al
acesteia.
FANETELE DE ABRAZIUNE
258
Fa[etele de uzur sunt suprafe[e mici de abraziune localizat pe un dinte (un
anumit versant, o pant), care are un corespondent identic pe dintele antagonist.
Fa[eta de uzur apare sub forma unei zone lustruite, mai lucios dect restul
smal[ului. Fa[etele de uzur pot fi observate mai uor pe modelele de studiu, n
timp ce pentru decelarea lor n cavitatea bucal trebuie ndeprtat saliva de pe
suprafe[ele din[ilor (din[ii trebuie usca[i).
Fa[etele de uzur semnific un contact prematur sau o interferent; dup
orientarea versantului sau pantei pe care se gsesc la maxilar se poate deduce
direc[ia devierii (deraprii) mandibulei.
%23%5%+T//, 91&56> %23%+>
Mortificarea pulpar se produce fie prin afectarea nutri[iei pulpare fie prin
abraziune lent, dar exagerat.
Dintele cu mortificare pulpar nu rspunde la testele de vitalitate.
<+7T/&+4/+ 29/3+T1+3>
cauzat i de disfunc[ia ocluzal este eviden[iat prin existen[a depozitelor
moi i a tartrului pe partea pe care nu se face mastica[ia, fr ca s existe la
acest nivel motive care s mpiedice mastica[ia, edenta[ie, dureri, etc. Chiar
realizarea unor pun[i dentare cu relief ocluzal ineficient, este tot o cauz a unei
func[ionalit[i ocluzale defectuase, ca i realizarea unui raport cap la cap n zona
lateral care duce la mucarea mucoasei jugale.
7595/T+T1 <50/;/&+T> 3+ %1&24/+ 00 &2 T+2<> 5&326+3>
b1 S")*" $!%OLO#%C"
;/72/ H ;+&T2/ +0/&23+1
175,4/+ +0/&23+>
Resorb[ia radicular secundar traumei ocluzale poate mbrac diverse
aspecte:
*37 rezorb[ie a unui perete lateral radicular prin cementoliz, ceea
ce creeaz un fals aspect de mrire a spa[iului dintre rdcin i
peretele alveolar respectiv, n fapt fiind vorba despre o sub[iere a
rdcinii, nu de o liz a osului;
*38 rezorb[ie att a cementului ct i a dentinei radiculare, deci o
rezorb[ie vertical a rdcinii, care pornete de la apex i intereseaz
zone mai mici sau mai mari, determinnd scurtarea rdcinii. n cazul
rarefac[iei osoase periapicale rdcina dintelui respectiv i pstra
lungimea normal;
*39 uneori se poate ntlni liza n totalitate a rdcinii (rizaliza), mai
ales la din[ii monoradiculari, pe radiografie constatndu-se aspectul de
alveol goal.
R. secundar TO trebuie diferen[iat diagnostic de:
*40 R post ortodontic
*41 Hipoplaziile radiculare constitu[ionale
*42 Dezvoltarea incomplet a rdcinilor din[ilor permanen[i
*43 R. fiziologic a din[ilor deciduali
*44 Scurtarea post chirurgical (rezec[ie apical) a rdcinilor dentare
*45 R. care intervine la din[ii replanta[i
*46 R. ce nso[ete uneori gangrena complicat
-/%1&1<19T56+
259
Hipercementoza apical apare ca o ngroare rotunjit a apexului radicular,
care confer rdcinii un aspect caracteristic comparat cu o limb de clopot, un
b[ de toboar sau un b[ de chibrit.
H. poate fi indus de suprasolicitarea ocluzal cronic i trebuie diferen[iat
de H. ce nso[ete uneori gangrena complicat
&+3&/;/&>/31 /9T+%23%+1 '019T/&23//(
pot fi determinate att de traumatisme acute ct i de microtraumatisme
ocluzale cronice.
A.2 SEMNE PARODONTALE
a1 S")*" CL%*%C"
<5,/3/T+T1+ 019T+>
dup SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) exist 4 grade de mobilitate
(trei grade de mobilitate patologic), avnd i trepte intermediare, marcate prin
semnul +:
0 = mobilitate fiziologic (mai mic de 1 mm)
1 = mobilitate n sens vestibulo oral, de circa 1mm
2 = mobilitate n sens vestibulo oral de circa 2 mm, n absen[a mobilit[ii
axiale
3 = mobilitate vestibulo oral mai mare de 2 mm i evident i n direc[ie
axial.
Mobilitatea dentar din disfunc[ia ocluzal se diferen[iaz de cea din
parodontopatie prin faptul c n disfunc[ia ocluzal gsim 1-2 din[i mobili, la
nivelul crora nu exist pungi parodontale.
Mobilitatea dentar se poate aprecia uneori prin inspec[ie, dar n mod
obinuit, acest lucru se realizeaz clinic prin ncercarea de a mobiliza dintele n
sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uoare, cu ajutorul a dou
instrumente boante i rigide (e. g. pr[ile inactive - mnerele - oglinzii i sondei
dentare sau mnerele a dou oglinzi, fuloare, etc. ).
9u se verific mobilitatea dentar prin palpare cu degetele operatorului ori
prin prinderea dintelui n pensa dentar deoarece poate aprea o fals senzaie
de mobilitate. Dup controlul individual al tuturor din[ilor, operatorul plaseaz
fa[a ventral a indexului minii stngi de-a lungul fe[elor vestibulare a din[ilor
unui sector de arcad (lateral stng, frontal sau lateral drept) i conduce (asist)
cu mna dreapt micarea de nchidere a gurii n R.C. sau .M. ori micrile
excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Din[ii mobili
sunt sesiza[i imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologic a unui
dinte intervenit n cursul unei micri mandibulare cu contacte dento dentare
(sesizat prin palpare) poart numele de FREMTUS.
Atragem aten[ia c pentru marcarea cu hrtie de articula[ie a conflictului
dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil s fie imobilizat
cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace.
Trebuie s se [in cont ns c hipermobilitatea dentar poate fi tranzitorie,
adaptativ, asociat cu restructurarea tisular local (abraziune, remodelare
parodontal i opiunea interveniei terapeutice se ia numai dac:
*47 prin urmrire n timp, este evident c leziunea este progresiv
(mobilitatea se men[ine sau se agraveaz)
*48 la nivelul dintelui n cauz persist sensibilitatea
260
*49 radiologic se constat osteoliz i/sau rizaliz i mrirea spa[iului
periodontal
n mod obinuit, trauma ocluzal primar este autolimitant.
017&-/011+ &59T+&T135 /9T1%5E/<+31
Anamneza trebuie s diferen[ieze tremele constitu[ionale de cele secundare.
Tremele secundare sunt favorizate de coexisten[a parodontopatiei i apar:
*50 ndeosebi n zona frontal maxilar, ca rezultat al pierderii
stopurilor ocluzale laterale i suprasolicitrii ocluzale
*51 secundar edenta[iilor i migrrilor dentare
*52 prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid piston sau
plonjant) la nivelul unui spa[iu interproximal la care crestele marginale
nu sunt corespunztor conformate (e. g. nu sunt situate la aceeai
nl[ime cervico ocluzal)
;/72+ 7T/13<+99
Pe fa[a vestibular a gingiei fixe se constat o despictur, o fisur
longitudinal, centrat pe mijlocul procesului alveolar al rdcinii dintelui n
traum ocluzal, marginile fisurii nefiind distan[ate ntre ele.
</D>/31 019T+1 '1. D. ;195<1923 T-/131<+9(
b1 S")*" $!%OLO#%C"
316/29/ %1/+%/&+31 5059T5D191
,care nu pot fi atribuite complica[iilor cariei dentare.
+1;+&4/+ 575+7> %1/+%/&+3>
apare pe radiografie ca o zon de hipertransparen[ periapical, nchis la
culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uor de confundat
cu granulomul periapical. Rarefac[ia osoas periapical din disfunc[ia ocluzal
se ntlnete frecvent la din[ii vitali (granulomul periapical este totdeauna la din[i
devitali). La din[ii pluriradiculari n traum ocluzal rarefac[ia osoas periapical
se gsete la apexul rdcinii aflate pe direc[ia de transmitere a suprasolicitrii
ocluzale, traumei. Pentru mai uoara diferen[iere de granulomul periapical
trebuie precizat c se depisteaz i alte semne de disfunc[ie ocluzal, fa[ete de
uzur, retrac[ie parodontal, etc.
<50/;/&>/ 3+ 9/C1323 3+</91/ 02+

Fig. V-224
NGROAREA L.D.
261
reprezint uneori rspunsul favorabil, adaptativ, al osului alveolar la sarcina
ocluzal, dar semnifica[ia radiologic a acestui aspect este ndoielnic Fig. 181)
deoarece aparenta ngroare a LD poate fi determinat, pe filmul radiologic de
suprapunerea ariilor alveolare proximale, ndeosebi atunci cnd acestea sunt
concave. Dup cum afirm RDULESCU (Radulescu si Popescu, 1985)
delimitarea unei suprafe[e este net atunci cnd ele sun orientate tangen[ial
fa[ de fasciculul de radia[ii. La rdcinile cu concavit[i proximale suprafe[ele
osoase tangente la fascicolul de radia[ii sunt mai ntinse - imaginea radiologic
este de fals condensare osoas.
NTRERUPEREA L.D.
reprezint un semn mai fiabil dect cel precedent deoarece este mai constant
asociat cu trauma ocluzal
3>D/1+ 7%+4/232/ %1/5059T+3
reprezint un semn radiologic comun al urmtoarelor situa[ii:
inflama[ia parodontal (uneori chiar inflama[ia pulpar se nso[ete de
lrgirea SP)
trauma ocluzal n antecedente la care s-au produs fenomene adaptative de
autolimitare (migrare + restructurare periodontal + abraziune)
trauma ocluzal evolutiv, acompaniat de progresia modificrilor (mobilitate,
osteoliz, sensibilitate)
175,4/+ 3/<,27232/ +3C153+
apare tardiv, dup ce la afectarea parodontal prin traum ocluzal se
supraadaug infec[ia, practic pe radiografie eviden[iindu-se rezorb[ia osoas n
plnie. Resorb[ia poate interesa limbusul interradicular de la nivelul furca[iilor.
B. SINDROMUL ALGODISFUNCIONAL MIOFASCIAL
Durerea miofascial sau sindromul algodisfunc[ional miofascial (SAM)
reprezint o entitate patologic din cadrul tulburrilor craniomandibulare
manifestat prin durere, redoare, spasme i/sau oboseal muscular la nivelul
muchilor mobilizatori ai mandibulei. Factorii ocluzali intervin n patogenia SAM
fie direct, sub forma obstacolelor ocluzale, fie indirect, prin efectul de modelare
pe care aceste obstacole le au asupra suferin[elor neuromotorii primare (de ex.
n parafunc[ii). SAM (cu determinare ocluzal i/sau neuro muscular)
beneficiaz direct sau indirect de tratamentul ocluzal, motiv pentru care trebuie
diferen[iat de sindroamele algice care se manifest la nivelul muchilor
mobilizatori ai mandibulei avnd punct de pIecare articuIar:
B.1 DUREREA MIOFASCIAL
este o entitate patologic manifestat prin declanarea unor fenomene (crize)
algice prin stimularea unor locusuri hiperiritabile (ZONE TRGGER) de la nivelul
[esutului muscular sau al fasciei asociate. Durerea poate fi local sau referit (la
distan[), fr s respecte ns topografia dermatomului, miotomului ori
sclerotomului corespunztor (este o durere NESEGMENTAR). Zonele trigger
pot fi identificate prin palpare. Durerea miofascial este un semn fizic al T.C.M..
262
Fig. V-225 nregistrarea electromiografic cu electrozi-ac a punctelor trigger
indic poten[iale crescute n raport cu restul fibrelor musculare
Fig. V-226 stnga poten[iale EMG la nivelul unui PTM; mijloc aspectul
EMG la 20min. dup injectarea a 10mg Fentolamin M la nivelul PTM; dreapta
aspectul EMG la 50min. dup injectarea a 10mg Fentolamin M la nivelul
PTM
Fig. V-227 Palparea pentru eviden[ierea benzilor de contractur se face
perpendicular pe direc[ia fibrelor musculare
Fig. V-228 Algometria este o metod obiectiv de determinare a pragului
algic la presiune (PAP eng. PPT = pressure-pain treshold)
263
Fig. V-229 radierea durerilor de la PTM situate n muchii maseteri
Fig. V-230 radierea durerilor de la PTM situate n muchii pterigoidieni
mediali
Fig. V-231 radierea durerilor de la PTM situate n muchii sterno-cleido-
mastoidieni
264
Fig. V-232 radierea durerilor de la PTM situate n muchii trapezi
Fig. V-233 Din cele 18 puncte caracteristice, dac palparea a cel pu[in 11
dintre ele se nso[ete de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre
fibriomialgie
B.2 SEMNE MUSCULARE
se ncadreaz n simptomatologia sindromului algodisfunc[ional miofascial la
care se adaug durerea miofascial.
a1 S")*" CL%*%C"
/97%1&4/+
Limitarea unei micri mandibulare, de obicei deschiderea gurii, din cauza
spasmelor musculare
Devierea de la traseul normal al unor micri mandibulare, care are drept cauz
tot spasme musculare
Hipertrofii musculare, aa cum se observ mrirea muchiului maseter n
bruxism.
%+3%+1+
Consisten[a pstoas, trdeaz o miozit acut
Consisten[a ferm se ntlnete n miozita cronic cicatriceal.
Dureri la nivelul inser[iei musculare
Durere iradiat
Durerea IocaI, uneori fiind vorba numai de un discomfort, are cteva
particularit[i, dintre care amintim:
265
*53 se manifest uneori ca o jen, o tensiune, o oboseal cel mai
frecvent cu localizare maseterin;
*54 cnd exist o asociere a durerii temporale, maseterine i
submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfunc[ie
ocluzal;
*55 durerile musculare din cauza spasmelor se asociaz i cu
limitarea micrilor mandibulei;
*56 din cauza bruxismului nocturn pacientul acuz diminea[a
oboseal muscular, dificult[i la deschiderea gurii, fenomene care
dispar pe msur ce se reia activitatea zilnic.
Durerea iradiat (referit, miofasciaI): prin palparea grupelor musculare
pacientul resimte durerea n alte localizri, trigger area, locul de palpare care
declaneaz durerea la distan[ numindu-se trigger = trgaci. at cteva
exemple de dureri iradiate:
*57 de la nivelul muchiului sterno-cleido-mastoidian durerea
iradiaz la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular;
*58 de la muchii cefei durerea iradiaz spre frunte (vertex);
*59 de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiaz
n regiunea temporal i la nivelul ultimilor molari maxilari;
*60 de la nivelul centurii scapulare durerea iradiaz spre bra[ i
ceaf.
Am fcut aceste exemplificri pentru c de multe ori dureri referite din
disfunc[ia ocluzal sunt confundate cu suferin[e de tipul spondilitei, artritei, etc.
b1 S")*" P$CL%*%C" &"L"CT$O)%O#$,%+
Dei este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activit[ii
musculare, EMG este legat i de cteva limitri, care i fac rezultatele
discutabile
*61 dificultatea de a ob[ine semnale de la un singur muchi,
*62 dependen[a nregistrrilor de caracteristicile constructive i de
utilizare ale electrozilor,
*63 lipsa de corela[ie dintre amplitudinea semnalului
electromiografic i for[a de contrac[ie a muchiului corespunztor:
Cu toate acestea, majoritatea autorilor consider c activitatea electric a
muchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intens la pacien[ii cu
simptomatologia T.C.M. dect la pacien[ii asimptomatici din aceast perspectiv.
Un alt element EMG cu valoare diagnostic este perioada mut
eIectromiografic", despre care am amintit nainte, perioad crescut la
pacien[ii cu simptomatologie de disfunc[ie mandibulo cranian.
C. SEMNE ARTICULARE
Studiile n domeniu au artat c factorii ocluzali sunt implica[i n etiologia unei
singure forme de suferin[, degenerativ, a A.T.M. - OSTEOARTROZA, nso[it
de:
C.1 SEMNE CLINICE
a1 $T$L#%%
b1 $"!O$" 1T1)1
c1 9%POH%*"Z%" $T$O#"*/
266
d1 Z#O)OT" $T%CUL$"
Fig. V-234 Deplasare discal anterioar acompaniat de clic-uri att la
coborrea (prin recaptarea discului) ct i la ridicarea (prin deplasarea
anterioar a discului) mandibulei
Etiologia i valoarea diagnostic a analizei zgomotelor produse la nivelul
A.T.M. este destul de controversat. Deplasrile discale sunt probabil cea mai
frecvent cauz a zgomotelor articulare (Elfving et al., 2002).
ntr-un studiu (Elfving et al., 2002) pe 250 de subiec[i (125 cu T.C.M 125
grup de control) s-a eviden[iat prezen[a zgomotelor articulare n 56% din cazurile
cu T.C.M. i la 36% din persoanele cuprinse n lotul de control. Pe de alt parte
ns, 88% dintre subiec[ii cu T.C.M i zgomote articulare acuzau (sesizau)
prezen[a acestora, n timp ce la lotul de control procentul era de numai 60% .
Un studiu pe un lot de 100 de pacien[i raporteaz prezen[a zgomotelor
articulare n 28% din cazuri nu a reuit s stabilieasc o corela[ie ntre unele
modificri ocluzale (overbite, interferen[e dentare, amplitudinea i direc[ia L.C.)
i prezen[a zgomotelor articulare; pe de alt parte ns s-a putut face o
conexiune ntre apari[ia crepita[iilor i:
valorile mai mari de 7.5mm pentru overbite sau
cazurile n care lipsesc mai mult de 5 din[i de pe arcade
Studiul sistematic al emisiunilor sonore produse n A.T.M a fost realizat de
Watt (Watt, 1980; Watt si McPhee, 1983) care propune o clasificare a acestora,
dependent de:
1. tip (clic-uri, cracmente, crepita[ii)
a. Clic-uri atenuate (eng. soft clicKs)
i. au durat foarte mic, frecven[ i amplitudine redus
ii. apar la o separa[ie mandibulo-maxilar mai mare de 1cm
iii. sunt descrise de pacien[i ca pocnituri (eng. popping
clicKs)
iv. apar de obicei la subiec[i fr patologie A.T.M., legat
probabil de lipsa de coordonare muscular ntre
fascicolele muchilor pterigoidieni laterali
b. Crepita[ii atenuate (eng. soft crepitus)
i. au frecven[ i amplitudine redus
ii. apar la o separa[ie mandibulo-maxilar mai mare de 2cm
iii. sunt descrise de pacien[i ca asemntoare zgomotului
produs de troznitul degetelor
267
iv. apar adesea la femei, n perioada de erup[ie a molarilor
de minte
v. sunt tranzitorii i ntre dou momente de observa[ie
clinic pot fi nregistrate la grade diferite de separa[ie
mandibulo-maxilar
c. Clic-uri puternice (eng. "ard clicKs)
i. sunetele sunt ascu[ite, cu o serie de vrfuri de
amplitudine care reflect un grad de abrazivitate
ii. apar la o coborre medie a mandibulei, de circa 1-2 cm
iii. sunt descrise de pacien[i ca zgomotul produs de ruperea
unei crengi
iv. prezen[a acestor zgomote sugereaz modificri
structurale ale suprafe[elor articulare
d. Crepita[ii puternice (eng. "ard crepitus)
i. apar la o separa[ie mandibulo-maxilar redus sub 1cm
ii. sunt descrise de pacien[i ca zgomotul produs de mersul
pe pietri
iii. sugereaz existen[a unor modificri artritice la nivelul
A.T.M.
2. calitate
a. atenuate
b. puternice
3. pozi[ia mandibulei
a. zgomote la separa[ie mandibulo-maxilar redus sub 1cm (eng.
near clicKs)
i. sunt mai deranjante pentru pacien[i, datorit repetrii
frecvente
ii. denot, de obicei, existen[a unor modificri structurale la
nivelul A.T.M. (de ex. artritice)
b. zgomote la separa[ie mandibulo-maxilar medie (1-2cm)
i. au frecvent amplitudine redus
ii. sunt adesea provocate de separarea suprafe[elor
articulare sau de lovirea ligamentului temporo-
mandibular de polul lateral al condilului
c. zgomote la separa[ie mandibulo-maxilar mare (>2cm)
i. au frecvent amplitudine redus
ii. de cele mai multe ori nu sunt deranjante pentru pacient
iii. pot fi rezultatul transla[iei condilului peste por[iunea
(bandeleta) anterioar a discului articular
iv. nso[ete uneori subluxa[iile mandibulei
4. direc[ia de deplasare a mandibulei
a. la deschiderea gurii
b. la inchidere
c. zgomote nregistrate att la coborrea ct i la ridicarea
mandibulei = clic-uri reciproce (eng. reciprocal clicKs); D.D.R. se
caracterizeaz prin clic-uri reciproce;
Autorul nu ia n considerare sunetele nregistrate la mai pu[in de 30 msec.
naintea pozi[iei de .M. deoarece consider c acestea ar putea fi produse de
interferen[e dentare.
e1 ,"*O)"*" %*,L)TO$%% &S%*O'%T/+ SOC%T"
268
:1 "6)"*UL $1)1*1
Examenul R.M.N reprezint standard-ul de aur pentru diagnosticul pozitiv al
tulburrilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002)
pe un lot de 73 de pacien[i a indicat o bun corela[ie ntre modificrile patologice
ale A.T.M. eviden[iate de R.M.N. i datele ob[inute prin examinare clinic
direct. Putem deduce c examenul R.M.N. se indic, n special din ra[iuni
legate de costul ridicat al investiga[iei:
pentru planificarea interven[iilor chirurgicale de la nivelul A.T.M
n cazul unor dificult[i serioase de diagnosticare a T.C.M.
C.2 SEMNE RADIOLOGICE
Spa[iul articular ngustat (pensat)
Spa[iu articular cu radiotransparen[ neuniform
Neregularit[i ale contururilor osoase
Scleroz osoas subcortical
Deformri ale condililor mandibulari (aplatizarea polului extern al
condilului afectat)
Atrofia tuberculilor articulari
Osteoliza sugereaz gravitatea afec[iunii
Micorarea concavit[ii peretelui postero superior al cavit[ilor glenoide
(glenoid plat)
Discordan[ ntre dimensiunile cavit[ii glenoide i cele ale capului
condilian
Uneori apar i osteofite (martore ale unui proces adaptativ, favorabil)
Subluxa[ii ale condilului mandibular
D. MODIFICRI LA NIVELUL PRILOR MOI
atunci cnd ticurile parafunc[ionale intereseaz pr[ile moi (e. g. mucarea
obrazului, interpozi[ia obrajilor sau limbii), aceasta se rsfrnge prin modificri
locale de relief, consisten[ i/sau culoare. Poate aprea astfel o linie alb jugal
mai accentuat, zone de relief negativ la nivelul limbii, etc. Aceste ticuri pot fi
distincte ori concomitente cu parafunc[iile cu contacte dento dentare
(strngerea din[ilor ori bruxismul)
E. EXPLORRI PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL
I CONTROLUL TERAPEUTIC AL T.M.C.
269
Fig. V-235 Aspect RMN normal
Fig. V-236
Fig. V-237 magine RMN pe care se observ o deplasare meniscal
anterioar
270
Fig. V-238
Fig. V-239 Aspect CT normal al ATM
Fig. V-240 magine CT pe care se observ o deplasare discal anterioar.
Fig. V-241 Artrografie normal la nivelul ATM (schi[)
271
Fig. V-242 Artrografie ATM care indic perforarea meniscului
comunicarea ntre cele dou etaje ale articula[iei (schi[)
Fig. V-243 Schema deplasrii normale a complexuli disc-condil la micarea
de deschidere a gurii
Fig. V-244 Varia[ia normal a spa[iului articular n cele dou etaje ale A.T.M.
272
Fig. V-245 Artrografia dinamic a unei articula[ii normale (schi[)
Fig. V-246 Schema deplasrii complexuli disc-condil ntr-o dislocare discal
cu recaptare, la micarea de deschidere a gurii
Fig. V-247 Schema deplasrii complexuli disc-condil ntr-o dislocare discal
fr recaptare, la micarea de deschidere a gurii
273
Fig. V-248 Artrografia dinamic ntr-o dislocare discal cu recaptare, la
micarea de deschidere a gurii
F. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DURERII
(SINDROAME ALGODISFUNCIONALE) LA NIVELUL
APARATULUI DENTO MAXILAR
Durerea este simptomul care determin cel mai adesea i cel mai rapid
prezentarea pacientului la medic. Atunci cnd apare n teritoriul A.D.M. (i nu
numai), ea se nso[ete adesea de tulburri func[ionale; se contureaz astfel
asocieri patogenice avnd ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute n
literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfunc[ionale.
nvestigarea simptomelor algice este dificil datorit caracterului lor extrem
de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoate i utilizeaz
cteva metode de cuantificare a durerii:
Metode subiective:
o Scala vizual analog (VAS Visual Analog Scale)
o Chestionarul algic McGill (MPQ McGill Pain Questionnaire)
o Diagramele durerii
Metode obiective :
o Algometria (msurarea pragului algic la presiune)
o Blocajul anestezic local n scop diagnostic
o Termografia, electromiografia, etc.
F.1 SCALA VIZUAL ANALOG
Scala vizual analog (eng. VAS Visual Analog Scale) reprezint o metod
simpl i robust de evaluare cantitativ (intensitate, ameliorare) a durerii prin
care i se cere pacientului s marcheze, pe un segment de dreapt de 10cm
lungime (pentru simplitatea calculului) pozi[ia simptomului.
Capetele segmentului sunt marcate, n func[ie de tipul investiga[iei :
ABSEN|A DURER, respectiv CEA MA MARE DURERE
MAGNABL
NC O AMELORARE, respecitv AMELORARE COMPLET
nafara marcajelor la cele dou extremit[i, segmentul nu mai prezint nici un
alt reper fie el grafic sau verbal deoarece s-a artat c prezen[a unor astfel de
elemente ajuttoare poate compromite rezultatele.
S-a constatat deasemenea c scala analog vizual poate oferi date corecte
la pacien[i ncepnd chiar de la vrsta de 5ani.
Absen|a durerii Cea mai mare durere imaginabiI
Nici o ameIiorare AmeIiorare compIet
274
F.2 CHESTIONARUL MCGILL
Chestionarul algic McGill (MPQ McGill Pain Questionnaire) este un instrument
de msurare cantitativ i calitativ a durerii, oferind totodat posibilitatea
prelucrrii statistice a datelor ob[inute.
MPQ a fost folosit pe scal larg i recunoscut ca un instrument util i valid
de investigare a afec[iunilor acompaniate de durere.
Chestionarul con[ine o scal de intensitate i 78 de descriptori grupa[i n 20
de subclase a cte 3-5 termeni.
Cele 20 de subclase sunt grupate n 4 categorii senzorial, afectiv, de
evaluare i diverse.
La interpretarea MPQ, fiecare din cele 4 categorii primete cte un scor, iar
nsumarea acestora d valoarea indexului de evaluare algic (PR Pain Rating
ndex).
nafara celor 78 de termeni (descriptori), evolu[ia temporal a durerii este
evaluat cu ajutorul altor 9 cuvinte. Localizarea durerilor este precizat cu
ajutorul unei diagrame (scheme) corporale, pe care pacientul figureaz
topografia simptomelor, adugnd termenul extern sau dup caz intern.
Administrarea testului dureaz 5-25min.(2-5min. pentru forma scurt)
Valorile pe care le ofer MPQ sunt reprezentate de :
1. ndexul de evaluare algic (Pain Rating ndex PR) cu 4
componente:
a. senzorial
b. afectiv
c. evaluativ
d. diverse
2. Numrul descriptorilor verbali pentru subiectul opteaz
3. ntensitatea simptomelor algice curente (Present Pain ndex PP),
pe o scal de la 0 la 5
Modelul a fost elaborat n urm cu aproape trei decenii de Ronald Melzack,
psiholog la McGill University Montreal Canada (Melzack, 1975), care de[ine
i drepturile de copyright. Descriptorii verbali compleci ai chestionarului sunt
greu traductibili, motiv pentru care au aprut pn n momentul de fa[ 24 de
traduceri n 15 limbi, dintre care numai 9 sunt realizate prin reconstruc[ie
semantic, ceea ce presupune reordonarea descriptorilor conform modelului
lingvistic i cultural al [rii pentru care se face traducerea. Celelalte variante sunt
traduceri directe, mai mult sau mai pu[in fidele, ale versiunii engleze sau
franceze n care testul a fost ini[ial elaborat. Metoda reconstruc[iei semantice
este considerat superioar traducerii directe. nafara chestionarului ini[ial,
exist forme simplificate (SFMPQ Short Form McGill Pain Questionnaire cu
14-15 descriptori) i forme destinate copiilor. n 1992 a fost publicat un manual
de administrare a MPQ
i
.
i
Melzack R, Katz J. The McGill Pain Questionnaire;appraisal and current
status. n: Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. New York,
London: Guilford 1992.
275
Fig. V-249 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descris
durerea (descriptori) sunt grupa[i 20 de subclase i patru categorii: senzorial
(subclasele 1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) i diverse (17-20). Valoarea
fiecrui descriptor este dependent de pozi[ia sa n subclas. Suma valorii
tuturor descriptorilor d indexul de evaluare algic (PR = Pain Rating ndex).
ntensitatea simptomelor algice curente (PP = Present Pain ndex) este descris
pe o scal numeric (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack.
276
None
( 0 )
MiId
( 1 )
Moderate
( 2 )
Severe
( 3 )
Throbbing x
Shooting
Stabbing
Sharp x
Cramping
Gnawing
Hot - burning
Aching x
Heavy
Tender
Splitting
Tiring - Exhausting
Sickening x
277
Punishing - Cruel
278
TABELUL V-16 Forma scurt a chestionarului algic McGill. Primii 10
descriptori definesc componenta senzorial iar ultimii 4 pe cea afectiv a durerii.
Cuantificarea se face n func[ie de gravitatea descriptorului (0-3p puncte); n
cazul specificat de aceast situa[ie, pacientul primete 7p pentru componenta
senzorial i 1p pentru componenta afectiv a durerii.
F.3 DIAGRAMA ALGIC
Reprezentarea grafic (diagrama) este o form de evaluare a simptomelor
algice n care pacientul figureaz pe o schi[ reprezentnd silueta unui corp
uman distribu[ia topografic a senza[iilor dureroase.
Reprezentarea grafic a percep[iilor algice prezint o serie de avantaje:
asigur comunicarea rapid pacient medic;
permite pacientului o descriere detaliat a localizrii i tipului
simptomelor;
informa[ia prezentat de o reprezentare grafic este adesea mai bogat
dect traducerea verbal a simptomelor (o imagine valoreaz ct 1000
de cuvinte);
reprezentarea grafic permite medicului identificarea mai uoar a
[esuturilor / reflexelor responsabile de acuzele dureroase;
diagramele algice pot fi utilizate pentru evaluarea efectului terapeutic;
diagrama algic poate fi combinat cu alte forme de evaluare a durerii
(scala vizual analog, chestionare, etc.), oferind n acest fel o imagine
cuprinztoare asupra experien[ei algice a pacientului;
scala vizual analog, chestionarul algic McGill i diagramele algice
reprezint metode de studiu care au fost validate n timp, att pentru
cercetare ct i n activitatea clinc
279
Fig. V-250 Reprezentarea grafic permite o descriere detaliat localizare,
tip a simptomelor algice
Fig. V-251 Diagrama durerii figurat de un pacient ntre dou momente
distincte n evolu[ia unui sindrom algodisfunc[ional miofascial
280
Fig. V-252 Diagrama durerii n cazul unui pacient cu component psihogen
accentuat (tulburri de tip psihogen - somatizare)
F.4 SINDROAME ALGODISFUNCIONALE CU PUNCT DE
PLECARE LA NIVELUL A.T.M.
a1 OST"O$T$OZ
OA este singura afec[iune A.T.M. cu determinare ocluzal (n cadrul T.C.M.)
O.A. este definit ca o afec[iune primar neinflamatorie a articula[iilor
sinoviale, caracterizat prin abraziunea cartilagiului articular i remodelarea
concomitent a osului subjacent (Bates et al., 1994)
5.+. poate fi determinat 'prin suprasolicitare mecanic( de?
edenta[ia molar (terminal)
diet solicitant din punct de vedere mecanic
hiperactivitate neuro muscular (bruxism)
mastica[ie unilateral cronic
deformri articulare post traumatice ori congenitale
5.+. la nivelul +.T.<. se manifest clinic prin?
artralgie
redoare
hipokinezie
zgomote articuIare (patognomonice)
cteodat prin fenomene inflamatorii (sinovit) asociate
MODFCRLE RADOLOGCE (VEZ MA SUS)
HSTOPATOLOGC se constat:
*64 n faza de debut a bolii se observ transformarea mat a cartilagiului
articular. Cauza probabil o reprezint deple[ia de glicozaminoglicani din
cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua
pn la denudarea (eburnarea) suprafe[elor osoase.
281
*65 Discul articular este afectat precoce: apar necroz celular i
degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce pn la perforare.
Hipervasculariza[ia local periferic este interpretat ca un proces favorabil,
adaptativ.
*66 n spa[iul articular se elibereaz [esut necrotic ce ntre[ine fenomene
inflamatorii (sinovit subacut cu celule rotunde) ce poate fi acompaniat de
artralgii i poate conduce la fibroz articular. n spa[iul articular se gsesc
frecvente cristale de pirofosfat.
*67 Suprafe[ele osoase articulare sufer fenomene de remodelare. Prin
hipervasculariza[ie, pot aprea i osteofite.
Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, n func[ie de originea
suprasolicitrii ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corect, kinetoterapie,
fizioterapie (cldur local), medica[ie analgeto antiinflamatorie i, n cazurile
grave, injec[ii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical.
b1 $T%T $"U)TO%!/
+.. este definit ca o boal cronic sistemic caracterizat prin modificri
inflamatorii i deformri invalidante la nivelul articulaiilor i structurilor adiacente
',ayar et al., )**)(. + este cea mai frecvent afeciune inflamatorie a +.T.<..
/ncidena anual a + este de circa *. L - @. M N din populaia adult a omniei ').
MN n 7uedia( iar prevalena bolii este de *. A-) N ',ritton, @LO*(. +fectarea la
nivelul +.T.<. la bolnavii cu + este de circa P*N.
1tiologia +.. este necunoscut, dar foarte probabil autoimun i este posibil i
implicarea factorilor de mediu i ereditari
SMPTOMATOLOGE CLNC
*68 debutul bolii se face de obicei la nivelul articula[iilor degetelor
*69 la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice
durere spontan, la palpare i la mobilizarea mandibulei
redoare matinal
hipokinezie
zgomote articulare
uneori, tumefac[ie loco regional
n formele severe apare (patognomonic) - inocIuzie verticaI
frontaI progresiv
SEMNE Rx
reducerea spa[iului articular (Radulescu si Popescu, 1985)
eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare
SEROLOGC
prezen[a plasmatic a factoruIui reumatoid (gM)
creterea VSH
modificarea titrului ASLO
TRATAMENTUL ESTE ANTNFLAMATOR NESPECFC
*70 general: salicila[i, sruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene,
corticosteroizi n cure scurte
*71 local: fizio - kineto terapie, injec[ii cu deriva[i de cortizon
*72 chirurgical (n forme foarte grave)
*73 tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de
boal stabilizate.
DG DFEREN|AL
282
eviden[ierea suferin[ei sistemice (fondul general artropat) precizeaz
diagnosticul
c1 LT" $T$OPT%% T")PO$O)*!%(UL$" &$$"+
Guta
Spondilita anchilozant
Psoriazisul
Anomalii congenitale (e. G. Agenezie condilian)
Tulburri de dezvoltare a mandibulei (n exces ori insuficient)
Hiperplazia condilian unilateral
d1 $T$%T" POSTT$U)T%C" &LT" T$U)T%S)"
!"C4T C"L" OCLUZL"+
diagnosticul diferen[ial se face anamnestic, cu dificult[i contextuale
*74 accidente de sport
*75 traumatisme n timpul somnului sau n prima copilrie
F.5 SINDROAME ALGICE ODONTOGENE
O prezentare, fie i sintetic, a sindroamelor algice odonogene ar depi cu
mult limita tematic a acestor rnduri, motiv pentru care ne mrginim a
recomanda consultarea tratatelor de odontologie i parodontologie, chirurgie
buco maxilo facial i de protetic dentar, unde sunt detaliate aceste aspecte
dup sistematica specific.
Ne mrginim s artm aici c un examen clinic amnun[it eviden[iaz cel
mai adesea originea odontogen a durerii.
Complica[iile i dificult[ile de diagnostic sunt cauzate cel mai frecvent de
odontalgiile cronice care pot, prin iradiere, s simuIeze T.C.M.
dar i de situa[iile n care
pozi[iile mandibulare cronice antalgice pot determina apari|ia
T.C.M.
O situa[ie special o reprezint sindroamele nevralgice induse prin
osteonecroz de cavita[ie (NCO Neuralgia nducing Cavitational
Osteonecrosis) sau Ieziuni osteocavita|ionaIe. Cavita[iile osoase apar n
osteonecroz (aseptic) i osteomielit (septic); n cel de-al doilea caz
simptomatologia tipic afec[iunilor inflamatorii orienteaz diagnosticul suficient
de bine pentru interven[ia terapeutic adecvat. n cazul osteonecrozelor
aseptice ns, simptomatologia este frust, adesea absent, ceea ce poate pune
probleme diagnostice serioase, cu att mai mult cu ct fenomenele algice care
acompaniaz afec[iunea apar la distan[ n timp i spa[iu n raport cu leziunea
primar.
283
Osteonecroza cavita[ional poate aprea la nivelul oaselor maxilare, cel mai
adesea postextrac[ional i este determinat, se pare, de microinfarcturi la nivelul
procesului alveolar, urmate de o slab vasculariza[ie local i necroz osoas
secundar; n realitate, leziunea macroscopic nu se manifest prin apari[ie de
facto a unei cavit[i osoase, ci mai frecvent prin existen[a unei zone osoase
necrozate, ceea ce face ca leziunile s fie imposibil sau greu sesizabile
radiologic. Unele studii arat c frecven[a osteonecrozei este mult mai mare
dect o indic simptomele asociate: au fost gsite leziuni de osteonecroz dup
extrac[ia molarilor de minte n 45-94% din cazuri! Simptomele care nso[esc
osteonecroza sunt de multe ori absente, iar atunci cnd sunt manifeste se
exprim prin fenomene dureroase:
sindroame algice de tipul nevralgiilor trigeminale
algii faciale atipice
cefalee
Aspectele diagnostice i terapeutice ale leziunilor osteocavita[ionale
depesc profilul acestei lucrri ns putem preciza c o examinare clinic
atent nso[it de palparea zonelor dubioase ale crestelor edentate (n special
la nivelul molarilor de minte) poate uneori s declaneze fenomenele algice
acuzate de pacient i s contribuie, n acest fel la precizarea diagnosticului i
orientarea terapeutic adecvat alta dect cea recomandat pentru T.C.M..
Fig. V-253
Fig. V-254
284
Fig. V-255 radierea durerilor n osteonecroza de cavita[ie
F.6 OTITE, SINUZITE
diagnosticul diferen[ial cu S. A. M. se face mai ales anamnestic i pe seama
caracteristicilor durerii (Mock, 1999)
F.7 BOLI ALE GLANDELOR PAROTIDE
Exist, ndeosebi n fazele de debut, i situa[ii clinice care pot crea confuzii
diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)
F.8 ARTERITA TEMPORAL
se mai numete arterita cu celule gigante sau arterita cranian i este o
afec[iune sistemic, component a unei poliarterite, avnd multiple manifestri
clinice generale, printre care oboseala, pierderea n greutate i strile subfebrile.
Simptomele locale (n regiunea temporo - mandibular) sunt durerea i
modificrile func[ionale, ceea ce poate duce la confuzii diagnostice. Diagnosticul
diferen[ial cu S. A. M. l face prezen[a semnelor generale, creterea VSH, i
modificrile de pe traseul A. temporale superficiale (sensibil, mrit de volum,
i fr puls), corelate cu inciden[a mrit la sexul feminin i vrste naintate.
Biopsia confirm diagnosticul.
F.9 SINDROMUL STILOID - STILOHIOIDIAN (EAGLE)
reprezint un sindrom algic instalat datorit existen[ei unui proces stiloid
elongat sau al osificrii ligamentului stilohioidian, cunoscute sub numele de
SDR. EAGLE (Bafaqeeh, 2000; Catelani si Cudia, 1989; Cordier et al., 1967;
DuPont, 1998; Ettinger si Hanson, 1975; Fiamminghi et al., 1984; Holloway et
al., 1991; Kelly et al., 1975; Lorman si Biggs, 1983; Lugmayr et al., 1997;
Murtag" et al., 2001; Philipp et al., 2001; Roca et al., 1992; Slavin, 2002; Thot et
al., 2000; Tuinzing et al., 1983; Zeidler si Haber-Cohen, 1990), care este atribuit
unor cicatrici post - tonsilectomie. Dei localizarea durerii este preponderent
faringian, sunt cita[i i subiec[i la care acuzele provin din teritoriul A.T.M.. Dei
existen[a unei anomalii de dezvoltare n exces a procesului stiloid este atribuit
la 4% din popula[ie (pe baza unor studii de radiologie), s-a demonstrat, cu
ajutorul unor studii de inciden[ c aceasta nu este legat de D. M. C. . Se poate
suspiciona aceast afec[iune n cazul n care, n loja tonsilar se poate palpa
apofiza stiloid iar palparea sa duce la declanarea fenomenelor dureroase;
pentru confirmare se poate recurge la anestezie local.
F.10 HIPERPLAZIA CORONOIDIAN
diagnosticul diferen[ial se face radiologic
285
F.11 INJECTITA POSTANESTEZIC
Probleme de diagnostic diferen[ial cu T.C.M. se pun la P aseptice, care
creaz un sindrom algic (probabil prin organizarea local fibroas a unui
hematom postanestezic care produce compresiune la nivelul muchilor
pterigoidieni mediali). Anamneza eviden[iaz episodul etiologic, iar gimnastica
func[ional i fizioterapia duc (n 4 sptmni - 4 luni) la remisiune total.
F.12 NEVRALGIA TRIGEMINAL
F.13 CEFALEEA
Cefalea recurent este legat, de mul[i autori, de sindromul algodisfunc[ional
miofascial. Dac se exclud agen[ii etiologici cu poten[ial patogen major (e. g.
tumori intracraniene), se poate ncerca prin tratamentul sindromului
algodisfunc[ional miofascial, o amendare a simptomatologiei tipice de cefalee
recurent.
I.6 PRINCIPII TERAPEUTICE
Dificult[ile legate de tratamentul T.C.M pot fi rezumate de urmtoarele
observa[ii:
1. mportan[a rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie cu contacte
dento-dentare pentru starea general de sntate a A.D.M. este nc
subiect de controvers ntre diveri autori.
2. Diagnosticul suferin[elor legate etiologic de rela[iile mandibulo-
maxilare de ocluzie este dificil.
3. Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente n condi[ii
clinice similare.
4. Evolu[ia natural (n absen[a tratamentului) a patologiei ocluzale nu
este complet clarificat.
5. n toate sindroamele algice tratamentul PLACEBO d rezultate bune,
ceea ce face dificil interpretarea rezultatelor unor metode
terapeutice active.
6. n toate sindroamele algice exist o varia[ie spontan a
simptomatologiei.
7. Exist numeroase situa[ii n care A.D.M. se poate adapta fr
interven[ie terapeutic (de ex. chiar unele edenta[ii neprotezate pot fi
bine compensate func[ional (Kayser, 1981))
Orice procedur terapeutic trebuie s se bazeze pe o examinare riguroas
i adaptat fiecrui pacient. Dei au fost descrise numeroase metode de
evaluare diagnostic, multe din ele nu au specificitatea i senzitivitatea necesar
unor criterii de diagnostic pozitiv. Examinarea pacientului, naintea oricrei
interven[ii terapeutice pentru T.C.M, trebuie s cuprind n totaIitate elementele
prezentate n cadrul capitolului respectiv:
istoricul medical i dentar al pacientului
date privind statusul func[ional al pacientului (mastica[ie, degluti[ie,
fona[ie, parafunc[ii ocluzale, examenul func[ional al nervilor cranieni)
examenul loco-regional oro-facial n special la nivelul A.T.M. i
muchilor mobilizatori ai mandibulei
286
parametrii ocluziei dentare
evaluarea psihosocial a modului n care simptomele afecteaz
calitatea vie[ii pacientului; de multe ori aceast evaluare nu poate fi
fcut direct de ctre medicul stomatolog ci solicit personal
specializat i instrumente validate tiin[ific de investigare
AFEC|UNE CUTAT
PREZENT ABSENT
TEST
DAGNOSTC
POZTV a b a+b = TOTAL SUBEC| LA CARE
TESTUL DAGNOSTC ESTE
POZTV
NEGATV c d c+d = TOTAL SUBEC| LA CARE
TESTUL DAGNOSTC ESTE
NEGATV
a+c =
BOLNAV
b+d =
SNTOS
287
TABELUL V-17 Senzitivitatea unui test diagnostic = a/a+c; Specificitatea =
d/b+d
n absen[a simptomelor manifeste, numai eviden[ierea unor semne ale
T.C.M. nu justific nici o interven[ie terapeutic ireversibil (corectare ocluzal,
tratament restaurator sau ortodontic, etc.).
Prin urmare, diagnosticul i interven[ia terapeutic ini[ial depind mai curnd
de experien[a i filosofia clinic a operatorului dect de informa[ii coerente din
punct de vedere tiin[ific (***, 1996).
n marea majoritate a cazurilor, tratamentul T.C.M. se realizeaz prin
proceduri i tehnici conservatoare, neinvazive i reversibile (***, 1996), care [in
seama de raporturile risc / beneficiu terapeutic i cost general / beneficiu
terapeutic. Numai eecul acestor proceduri precum i cazurile n care exist
leziuni organice (de ex. degenerative) severe la nivelul A.D.M. poate impune
utilizarea unor mijloace terapeutice ireversibile. Conform acestor principii,
tratamentul T.C.M. poate fi divizat n dou etape:
Faza urmrete:
ntreruperea ciclului care provoac spasmul muscular relaxarea
muscular i prin aceasta reducerea simptomelor algice;
asigurarea posibilit[ii deplasrii libere a mandibulei fa[ de maxilar,
independent de constrngerile impuse de contactele dento-dentare.
Faza a -a ireversibil asigur corectarea modului n care se realizeaz
articularea dento-dentar, pentru a men[ine pozi[iile func[ionale ale mandibulei
ob[inute n etapa terapeutic precedent.
Faza presupune exclusiv interven[ii terapeutice reversibile:
Consiliere comportamental
Tratament medicamentos
Kinetoterapie
Proceduri de fizioterapie
Gutiere ocluzale
Blocaje anestezice locale
nfiltra[ii locale prin injec[ie
Psihoterapie specific sindroamelor algice cronice
Faza a -a, ireversibil, utilizeaz:
metode de substrac[ie ajustarea ocluzal la nivelul din[ilor proprii sau
restaurrilor preexistente
metode de adi[ie restaurri prin obtura[ii sau protetice
tratament ortodontic
interven[ii chirurgicale
nterven[iile terapeutice ireversibile la nivelul arcadelor dentare sunt
recomandate:
pentru simptomatologia T.C.M (articular i/sau muscular):
o dup epuizarea mijloacelor terapeutice reversibile
o pentru tratamentul unor leziuni organice, cu simptomatologie
manifest (de ex. ocluzia deschis frontal care rezult n urma
unor forme avansate de artroz a condililor mandibulari)
pentru o serie de semne clinice manifeste la nivelul arcadelor dentare :
o acuze func[ionale
288
estetice,
fonetice
masticatorii, legate de rela[iile mandibulo-maxilare de
ocluzie
o ocluzie instabil (migrri dentare rapide)
o risc major de apari[ie a ocluziei instabile (e. g. edenta[ia)
o suferin[ parodontal legat de rela[iile mandibulo-maxilare de
ocluzie (e. g. mobilitate dentar sau fremitus)
o semne dentare legate de rela[iile mandibulo-maxilare de ocluzie
(abraziune patologic, fisuri/fracturi, rizaliz, etc. )
RELAXAREA MUSCULAR
- masaj
- n[eparea muchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin irita[ie)
- medica[ie miorelaxant orfenadrin citrat
- reajustare ocluzal sptmnal
- relaxarea ini[ial apare dup aproximativ o lun de purtare a gutierei
- relaxarea complet apare dup 4-12luni de purtare a gutierei i este
verificat prin:
dispari[ia simptomelor
dispari[ia semnelor
mandibula nceteaz s se mai repozi[ioneze (nu mai este necesar
ajustarea ocluzal a gutierei ntre edin[e); toate cele trei condi[ii trebuie s fie
simultane i verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp n care pacientul
continu s se prezinte la edin[ele sptmnale de control.
A. GUTIERELE OCLUZALE
A.1 DEFINIIE
Gutiera ocluzal este un dispozitiv protetic realizat, n general, din acrilat dur
i interpus ntre din[ii celor dou arcade, avnd rolul de a stabiliza func[ional
A.T.M., de a amenda activitatea muchilor mobilizatori ai mandibulei i de a
proteja din[ii mpotriva abraziunii i / sau a suprasolicitrii ocluzale. La func[iile
terapeutice ale gutierei ocluzale se adaug cea diagnostic: gutiera ocluzal
sprijin pozi[ionarea diagnostic a mandibulei (e. g. n R.C.), dar poate s i
testeze reac[ia musculo articular la repozi[ionarea terapeutic mandibulo
cranian, nainte ca aceast repozi[ionare s se realizeze prin metode
ireversibile (e. g. creterea D.V.O.).
A.2 MECANISMELE DE ACIUNE ALE GUTIERELOR
OCLUZALE
sunt controversate, tributare ctorva teorii. Toate aceste teorii, ns, au limite
demonstrate de unele cercetri clinice
Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente n
controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacien[i.
Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subiec[i asimptomatici crora li s-au
aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separa[ie inter-incizal de 3mm i
5mm indic faptul c modificrile de pozi[ie ale ansamblului disc condil la
nivelul A.T.M sunt lipsite de consisten[ (Chu et al., 2001) :
289
Caz .M. 3mm 5mm
S D S D S D
D-C D+C D-C D+C D-C D+C D-C D+C
1 N N

- - - -
2 N N

- - - -
3 N N

- - - -
4 N N

- - - -
5 N N

- - - -
6 N N

- - - -
7 N N

- - - -
8 N N

- - - -
9 N N

10 N N

11 N N

290
12 N N

291
TABELUL V-18 .M. = fr gutier ocluzal, n pozi[ia de intercuspidare
maxim; 3mm=cu gutier ocluzal i separa[ie interincisiv de 3mm; 5mm=cu
gutier ocluzal i separa[ie interincisiv de 5mm; S=stnga; D=dreapta;
N=normal; D-C=raportul discului articular fa[ de condil; D+C=raportul
ansamblului disc + condil fa[ de imaginea ini[ial (fr gutier); = pozi[ie
neschimbat; = posterior; = anterior; = superior; = inferior
a1 T"O$% !"Z*#2/$%% OCLUZL"
(Ash, 2001)
Conform acestei teorii, gutiera ocluzal suspend obstacolele ocluzale i le
nlocuiete prin contacte multiple i simultane n pozi[iile centrice ale
mandibulei, precum i printr-un ghidaj canin/anterolateral al micrilor de
lateralitate. n acest fel se elimin activitatea neuromuscular patologic, prin
tergerea engramei modificate.
LMTE:
Exist studii clinice care ofer rate similare de succes att n cazul n care
GO este urmat de lefuire selectiv ct i n cazul n care GO reprezint
singura op[iune terapeutic (Moffett, 1980)
.
b1 T"O$% !%)"*S%U*%% '"$T%CL" !" OCLUZ%"
Conform acestei teorii, gutiera ocluzal reface, acolo unde ea a fost
micorat,D.V.O., normaliznd astfel activitatea neuromuscular. (Becker et al.,
1999) demonstreaz, n acest sens, reducerea semnificativ a activit[ii electrice
a muchilor maseteri i temporali dup aplicarea unui stop ocluzal la nivelul
incisivilor maxilari.
LMTE
Majoritatea autorilor consider c micorarea D.V.O. se produce n mod
excep[ional.
c1 T"O$% $"POZ%-%O*/$%% )*!%(ULO C$*%"*"
ntr-un studiu (Williams, 1998) pe un lot de 40 de pacien[i adul[i cu T.C.M.,
trata[i cu succes prin gutiere ocluzale mandibulare (10), ortodontic (15) i prin
asocierea celor dou metode (15), nu s-au observat pe imaginile tomografice
realizate pre- i post-terapeutic modificri ale pozi[iei condililor n cavit[ile
glenoide.
Autorii care sus[in rolul de repozi[ionare al gutierei ocluzale pornesc de la
premisa c la pacien[ii cu T.C.M., pozi[ia de .M. este una patologic, de
obinuin[ iar dispari[ia simptomatologiei este legat de repozi[ionarea
mandibulei ntr-un alt raport morfologic sau func[ional.
1%56/4/59+1+ 019T+>
Repozi[ionarea se realizeaz prin lefuirea repetat la nivelul gutierei
ocluzale, urmat de lefuire selectiv la nivelul din[ilor, pentru a plasa mandibula
n noul raport de .M..
Dawson sus[ine c pozi[ia n care trebuie repozi[ionat mandibula este cea
ligamentar (R.C.), pe care o identific printr-o tehnic de conducere bimanual,
pe care am prezentat-o anterior (Dawson, 1985).
Jankelson consider c raportul-ghid de repozi[ionare a mandibulei este cel
miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului (Jankelson, 1979).
Lieb citat de (Gelb, 1985) utilizeaz repere antropometrice dento osoase
complexe.
1%56/4/59+1+ +T/&23+>
292
Weinberg urmrete repozi[ionarea centric a condililor, pe care o verific
radiologic (Weinberg, 1979; Weinberg, 1980a; Weinberg, 1980b).
Farrar urmarete repozi[ionarea discurilor n raport cu condilii articulari (n
general pentru tratamentul zgomotelor articulare) (Farrar, 1972; Farrar, 1985).
Controlul se face, deasemenea, radiologic. Repozi[ionrile condiliene pot
determina ns noi probleme ocluzale (Mongini, 1980a; Mongini, 1980b; Mongini
et al., 1996).
d1 PS%9O SO)T%C/ &S"*S%(%L%Z$" PC%"*TULU%+
Prezen[a intraoral a gutierei face pacientul contient (avizat) de existen[a
problemei ocluzale (de obicei, hiperactivitate muscular) i poate ac[iona n
consecin[ (e. g. s evite strngerea din[ilor)
A.3 TIPURI CONSTRUCTIVE
gutiere placebo, eficiente n circa 20% din cazuri
gutiere de repozi[ionare arbitrar (de ex. gutiere de protec[ie pentru sportivi
purtate i noaptea)
gutiere de repozi[ionare cu contact exclusiv frontal purtate permanent (cu
excep[ia meselor i a periajului din[ilor)
a1 #UT%"$" OCLUZL" !" ST(%L%Z$"
realizeaz contactul cu toate fe[ele ocluzale ale din[ilor celor dou arcade. Se
pot realiza att la maxilar, ct i la mandibul, dar cele superioare sunt mai
stabile. Gutiera ocluzal maxilar trebuie s asigure prin prelungiri acrilice, n
micrilor excentrice ale mandibulei, ghidaj n zona canin sau anterolateral.
Gutierele mandibulare, pe de alt parte, sunt mai confortabile.
T1-9/&+ '%19T2 +&/3+T T1<5%53/<1/6+,/3(?
Amprente ale celor dou maxilare cu alginat.
Modele din ghips dur. Este util ca modelele s fie montate n ocluzor sau
articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraoral. OBSERVA|E: Dac
se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale
din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie s nu uite c prin ambalare n
tipar, modelul se va distruge. Chiar atunci cnd se utilizeaz acrilatul
autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este ra[ional utilizarea altor
modele dect cele de studiu.
Se traseaz limitele guierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestibular,
gutiera este extins 0. 5 - 1mm, distal - acoper fe[ele distale ale ultimilor din[i
de pe arcad, oral - gutiera se poate extinde i peste gingia fix, att la maxilar
ct i la mandibul
OP|ONAL: se pot aplica 4 croete de tip STAHL (ntre canini i primii premolari
i ntre premolarii secunzi i molarii de ase ani.
Se realizeaz, din cear, macheta gutierei n limitele trasate anterior.
Grosimea gutierei este mai mic n regiunea molar i
progresiv mai mare frontal, ceea ce asigur contactul
gutierei cu to[i din[ii. Dac exist model antagonist montat n
ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigur prin
apropierea modelelor pn la un spa[iu interocluzal molar
de circa 2 mm.
La nivelul caninilor se creaz, prin adugare de cear, dou
rampe care au rolul de a asigura dezocluzia din[ilor laterali
n propulsie i lateralitate
293
Se finiseaz suprafa[a ocluzal a gutierei pn la un aspect
neted, fr relief marcat.
Se realizeaz gutiera acrilic dup o tehnic similar celei utilizate la proteza
par[ial mobilizabil (onescu, 1995). Cel mai indicat (din motive fizionomice
pentru a controla mai uor grosimea ndeprtat n timpul lefuirilor de adaptare)
este acrilatul transparent.
Se prelucreaz, finiseaz i lustruiete suprafa[a ocluzal a gutierei.
OBSERVA|E: Cnd n zona oral gutiera depete spre cervical nl[imea
din[ilor, trebuie asigurat prin lefuire cu freze pentru acrilat, protec[ia marginii
gingivale libere (parodon[iului marginal). Acelai efect se poate ob[ine prin
folierea modelului de lucru n zona de colet a din[ilor.
Adaptarea intraoral:
inser[ia trebuie s se fac cu relativ uurin[; dezinser[ia
cu vrful limbii nu trebuie s fie posibil. Se activeaz
(dezactiveaz) crotele din srm pentru o men[inere
optim.
gutiera trebuie s fie stabil; dac nu se poate ob[ine acest
deziderat prin lefuire la nivelul intradosului, se poate
cptui cu un strat sub[ire de acrilat autopolimerizabil de
aceeai culoare (sau transparent), cu precau[iile ce decurg
de aici:
izolarea restaurrilor acrilice vechi
deretentivizarea zonelor subecuatoriale
protec[ia prin izolare a pr[ilor moi
Se adapteaz ocluzal gutiera folosind hrtie de articula[ie i freze pentru
acrilat, astfel nct:
s existe ct mai multe contacte ocluzale, att pe direc[ia de
nchidere habitual, ct i pe aceea n axa balama
terminal, iar suprafe[ele ocluzale ale gutierei situate ntre
cele dou pozi[ii s fie plane
s se asigure de ctre zona incisivo canin a gutierei,
dezocluzia din[ilor laterali n micrile excentrice ale
mandibulei.
ndica[iile de ntre[inere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile
(onescu, 1995). Dup unii autori, varianta optim de tratament este aceea n
care gutiera se poart continuu timp de 6 sptmni, timp n care trebuie s se
realizeze minimum dou edin[e de adaptare ocluzal, dup care se poate trece
la purtarea temporar, rezervat intervalului n care exist cel mai mare risc de
declanare a parafunc[iei. Dup amendarea simptomatologiei se poate renun[a
la purtarea gutierei.
b1 #UT%"$" OCLUZL" !" $"POZ%-%O*$"
au extindere variabil. Gutierele par[iale pot duce ns la migrri
incontrolabile la nivelul din[ilor neacoperi[i.
c1 #UT%"$" OCLUZL" $"Z%L%"*T"
sunt pu[in recomandabile deoarece se degradeaz rapid i nu pot fi ajustate
dect cu mare dificultate. Utilizarea lor rmne rezervat pentru protec[ia
arcadelor dentare la sportivi.
294
A.4 EFICIEN CLINIC
Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra zgomotelor
articulare
Gutierele ocluzale de toate tipurile amendeaz artralgiile
temporomandibulare deoarece, prin mrirea (chiar de amplitudine redus) a
D.V.O., pun n repaus condilii mandibulari.
Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficien[ maxim asupra mialgiilor
ocluzogene prin dispari[ia spasmului muscular intervenit ca urmare a tergerii
engramei
Gutierele ocluzale mpiedic abraziunea dentar i trauma ocluzal.
B. LEFUIREA SELECTIV (CORONOPLASTIA)
B.1 DEFINIIE - CARACTERISTICI
SS reprezint o modalitate terapeutic ireversibil prin care se ndeprteaz
diferen[iat unele zone de smal[ dentar (obstacole ocluzale) cu scopul:
*76 de a ob[ine:rela[ii ocluzale func[ionale n pozi[iile centrice i n micrile
de propulsie i lateralitate ale mandibulei, precum i
*77 de a oferi stabilitate A.T.M. n pozi[iile centrice mandibulo craniene.
Obstacolele ocluzale se identific prin tehnici pe care le-am prezentat n
cadrul examenului clinic ocluzal.
Dac preoperator se constat c amploarea interven[iilor necesare pentru a
realiza raporturi ocluzale func[ionale este mare, trebuie avute n vedere alte
metode terapeutice.
Dac exist simptome musculo articulare, acestea trebuie amendate naintea
SS.
SS se realizeaz n edin[e repetate.
n cele mai multe cazuri, SS nu este suficient pentru dispari[ia dizarmoniei
ocluzale
B.2 MECANISME DE ACIUNE
a1 T"O$% OCLUZ%"% T$U)T%C"
Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul
din[ilor afla[i n traum ocluzal (Anderson si Mathews, 1976).
Simptomatologia TO (dup care se identific din[ii la nivelul crora se
intervine prin SS) a fost prezentat n detaliu anterior, este reprezentat de:
*78 fisuri/fracturi dentare
*79 rizaliz / hipercementoz
*80 hiperemie pulpar / pulpit / necroz
*81 mobilitate dentar / fremitus
b1 T"O$% T$%"CTO$%%LO$ &)%5C/$%LO$+ !" "'%T$"
Aceast teorie sus[ine c efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare
este neuro muscular (nu odontal, aa cum se afirm n teoria precedent), prin
hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligat s evite
obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966).
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*82 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face micarea de lateralitate
cu contacte dento dentare, din pozi[ia de .M..
295
*83 incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid i precis, de
repetate ori, micarea de ridicare a mandibulei spre pozi[ia de .M..
c1 T"O$% POZ%-%"% !" "'%T$"
Conform acestei teorii, pozi[ia de .M. la arcadele la care se eviden[iaz
obstacole ocluzale, este una patologic, de evitare a acestor obstacole.
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*84 diferen[a mare n plan transversal i sagital ntre pozi[iile de R.C. i .M.
*85 asimetria de pozi[ie sau pozi[ionarea excentric (eviden[iat radiologic)
a celor doi condili n cavit[ile glenoide
d1 PS%9O SO)T%C/ &S"*S%(%L%Z$" PC%"*TULU%+
ac[ioneaz dup premise similare celor expuse la gutierele ocluzale
B.3 INDICAII
n unele forme de disfunc[ie mandibulo cranian, la care determinarea etiologic
ocluzal (dizarmonia ocluzal) este de prim importan[.
La din[ii afla[i n traum ocluzal
Cnd exist raporturi ocluzale instabile (migrri dentare active)
nainte, n cursul dup tratamentul ortodontic
Pre- i post- protetic
Cnd traiectoria R.C. - .M. este inacceptabil din punct de vedere clinc (mai
mare de 2 mm sau deviat lateral)
B.4 TEHNICA
a1 %*ST$U)"*T$
*86 Pietre abrazive mici, sferice i/sau con invers, de corindon verde(Al
2
O
3
)
sau diamantate, cu granula[ie medie sau fin (marcaj albastru sau lipsa
marcajului = granula[ie medie; marcaj rou = granula[ie fin), la tura[ie mare (2-
4X10
6
/min) i conven[ional (1-5X10
6
/min).
*87 Pietre albe (de Arkansas), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea
suprafe[elor de ceramic, rini compozite i smal[), fil[uri (cu past abraziv
fin, e. g. - past diamantat)
*88 Hrtie de articula[ie fin (sub[ire)
*89 Spray de aer, rulouri de vat, comprese de tifon, pentru uscarea
riguroas a suprafe[elor dentare ce urmeaz a fi marcate.
*90 n acelai scop se pot A.D.M.inistra substan[e anticolinergice
(CONTRANDCATE LA PACEN| CU GLAUCOM A.D.M.NSTRATE
PRUDENT LA PACEN| CU AFEC|UN CARDOVASCULARE), pentru
reducerea secre[iei salivare; :
sulfat de atropin (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa
30 min. anterior interven[iei
bromur de metantelin (DC) (BANTHNE

), 50 - 100 mg cu
circa 45 min. anterior interven[iei
b1 5L",U%$" S"L"CT%'/ L *%'"LUL U*O$ )O!"L"
P$"L%)%*$"
Metoda precede interven[ia intraoral direct n toate cazurile n care se
prevd lefuiri complexe, dar i oriunde se dorete rigurozitate maxim n
execu[ia lefuirii selective.
Este obligatorie, pentru acurate[ea marcajelor, s se fac montarea
modelelor ntr-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer.
296
Ca i la montrile uzuale, pentru SS, modelele se pot pozi[iona n R.C., dar i
n .M. sau ntr-o alt pozi[ie, determinat de o gutier ocluzal de repozi[ionare.
Modelele trebuie s fie confec[ionate din ghips extradur deoarece, n caz
contrar, se distrug cu uurin[ atunci cnd sunt puse n contact ocluzal. Chiar i
n cazul n care duritatea ghipsului este foarte mare, tija incisiv trebuie bine
fixat, pentru a proteja din[ii de pe model.
Este util pensularea ini[ial a fe[elor ocluzale ale celor dou modele cu un
lac colorat (de exemplu, lac pentru unghii), n strat foarte sub[ire (diluat).
Suprafe[ele lefuite pe model devin astfel foarte vizibile.
Marcarea obstacolelor ocluzale se face dup o tehnic asemntoare celei
intraorale
lefuirea selectiv se face cu spatula de cear ori cu freze sferice fine.
Suprafe[ele lefuite se marcheaz cu un creion de culoare contrastant fa[
de restul modelului, pentru a putea fi rapid identificate. Ele au numai rol de
orientare la lefuirea intraoral deoarece pot exista discrepan[e in vivo datorate
imperfec[iunilor de montare n articulator a celor dou modele.
c1 P$"#/T%$" PC%"*TULU%
Pregtirea psihic a pacientului, anterioar lefuirii selective, este deosebit
de important deoarece ideea lefuirii smal[ului sntos poate trezi numeroase
suspiciuni.
Este util, deasemenea, repetarea, de ctre pacient, anterior marcrii cu
hrtie de articula[ie, a micrilor pe care le va face.
d1 $")O!"L$" CO$O*$/ &CO$O*OPLST%+
Remodelarea coronar se refer la interven[ii de eliminare mai importante
dect lefuirea sectorial a unor zone de smal[, caracteristic lefuirii selective.
De obicei, coronoplastia se adreseaz din[ilor care au suferit migrri importante
(e. g. postextrac[ional) i prin aceasta au modificat nefunc[ional planul de
ocluzie. Migrrile importante pot impune chiar depulparea de necesitate a
dintelui interesat, mergndu-se, n cazuri extreme, pn la extrac[ie i chiar
alveoloplastie (la din[ii puternic egresa[i).
Dei, prin amploarea interven[iilor pe care le pretinde, coronoplastia NU
FACE PROPRUZS PARTE DN LEFUREA SELECTV este ra[ional s
raportm lefuirile reduse pe care le pretinde SS la un plan de ocluzie func[ional.
Coronoplastia se realizeaz, anterior lefuirii selective propriuzise, n
urmtoarele situa[ii clinice:
Pentru din[ii migra[i n breele edentate
Pentru restaurri odontale sau protetice care permanentizeaz (prin
absen[a tratamentului preprotetic ocluzal) un plan de ocluzie
nefunc[ional
Pentru din[ii afla[i n malpozi[ie primar care produc modificri
nefunc[ionale ale planului de ocluzie sau probleme estetice.
Pentru reducerea cuspizilor care determin impact alimentar
(cuspizi piston) la nivelul spa[iului interdentar al antagonitilor
e1 %!"*T%,%C$" O(STCOL"LO$ OCLUZL"
se face dup tehnica prezentat n detaliu la examenul ocluzal
G9 %56/4/+ 01 /.<.
297
n unele cazuri, n care pozi[ia de .M. se dovedete a fi patogen (.M. de
obinuin[), SS ini[ial se face ctre o nou pozi[ie determinat cu ajutorul unei
gutiere ocluzale de repozi[ionare. Este permis tentativa terapeutic de
schimbare a pozi[iei de .M. atunci cnd sunt ndeplinite trei condi[ii:
gutiera ocluzal s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei
la ndeprtarea gutierei, ridicarea mandibulei se face de repetate ori ctre
contacte ocluzale traumatice (obstacole)
la ndeprtarea gutierei, fr SS, se produce reapari[ia simptomatologiei ini[iale
G9 %56/4/+ 01 .&. F/ %1 T+7123 .&. - /.<.
nafara situa[iilor tipice n care este indicat SS n R.C., interven[ia mai este
recomandabil atunci cnd se prevede c n urma interven[iilor preprotetice sau
n cursul tratamentului protetic se va produce modidificarea, n sensul
instabilizrii, a pozi[iei de .M.. Pozi[ia de R.C. va fi pozi[ia de referin[ pentru
viitoarele restaurri.
Reamintim c nu se face sub nici o form SS n R.C. dac exist
simptomatologie articular temporo mandibular !
OBSERVA|E: Dac la examenul pozi[iei de R.C. se nregistreaz obstacole
(inclusiv mobilitate sau fremitus) la nivelul din[ilor frontali este de luat n
considera[ie posibilitatea ca D.V.O. s se fi micorat
G9 </F&+1+ 01 3+T1+3/T+T1
OBSTACOLE NELUCRTOARE
n raporturi ocluzale normale,aceste obstacole se nregistreaz ntre cuspizii
de sprijin (versantele vestibulare - la maxilar, i cele linguale - la mandibul
(formula mnemotehnic din limba englez - BULL). lefuirea selectiv trebuie,
ca n toate situa[iile dealtfel, s PSTREZE STOPURLE OCLUZALE, pentru a
mpiedica migrrile ulterioare; din aceast cauz, prin lefuire selectiv se
reduce din versantele cuspidiene i nu din vrfurile cuspizilor. Dac obstacolul
se stabilete ini[ial ntre vrfurile cuspidiene, NU SE REDUC AMBELE
STOPUR OCLUZALE; se prefer scurtarea cuspidului palatinal maxilar.
OBSTACOLE LUCRTOARE
se nregistreaz ntre cuspizii vestibulari sau ntre cei orali de la maxilar i
mandibul; n ambele cazuri ns, versantele incidente sunt situate oral la
maxilar i vestibular la mandibul (regula LUBL)
Sunt aplicabile i aici aceleai precau[ii referitoare la men[inerea stopurilor
ocluzale
G9 </F&+1+ 01 %5%237/1
:1 T"9*%C &S%ST")T%Z$"+
Se reduc din[ii cu migrri verticale importante (laterali i frontali).
Se reduc (chiar dac sunt activi) cuspizii care determin impact alimentar la
nivelul antagonitilor. n acelai scop este posibil i mutarea prin lefuire, a
vrfului cuspidian, din spa[iul interproximal antagonist, spre una dintre fosetele
proximale.
Se remodeleaz (uneori chiar prin restaurare protetic) din[ii afla[i n malpozi[ie.
Se reduc din[ii afla[i n suprasarcin ocluzal n .M. (cu fa[ete de abraziune,
mobili)
Se rotunjesc marginile ascu[ite rezultate din abraziune, pentru a preveni leziuni
la nivelul pr[ilor moi adiacente.
Se ngusteaz suprafa[a ocluzal prin remodelarea fe[elor laterale ale din[ilor, n
cazurile n care acest lucru se impune (e. g. pentru abraziunea patologic)
298
Se verific (reiau) paii 3-6 pn cnd se ob[ine o pozi[ie de .M. ferm, cu
contacte stabile, simultane i multiple.
Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor (fr vrfurile stopurilor ocluzale)
pn cnd se ob[in contacte bilaterale n R.C.
Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor dup regula BULL dac devierea
este ipsilateral fa[ de obstacol i dup regula LUBL dac devierea este
contralateral obstacolului, pn cnd alunecarea din R.C. n .M. se face n
plan sagital
Se lrgesc fosetele i versantele cuspizilor (dup regula MUDL) pn cnd
alunecarea anterioar din R.C. n .M. capt o valoare mai mic de 2muchi.
Se elimin interferen[ele nelucrtoare n lateralitate (dup regula BULL)
Se elimin interferen[ele lucrtoare n lateralitate (dup regula LUBL)
Se reverific i elimin (eventual) interferen[ele nelucrtoare n lateralitate, care
pot aprea dup SS pe partea lucrtoare.
Se elimin interferen[ele nelucrtoare n propulsie (dup regula DUML).
Se elimin interferen[ele lucrtoare n lateralitate. Este preferabil reducerea
din pantele palatinale ale frontalilor maxilari, reducerii marginilor incizale ale
frontalilor mandibulari. Aceasta din urm este permis din ra[iuni fizionomice i
numai atunci cnd migrarea ulterioar a dintelui interesat este imposibil (e. g. n
cazul incongruen[elor dento alveolare cu nghesuire). Ca i n celelalte situa[ii,
stopurile ocluzale trebuie pstrate. Ghidarea micrii de propulsie se poate face
de minimum doi incisivi maxilari cu antagonitii lor, ns este preferabil ca din[ii
de ghidaj s fie situa[i bilateral.
Se verific nc o dat dac n ortostatism, pozi[ionarea mandibulei n .M.
este ferm, fr s se nregistreze mobilitate la palpare (fremitus). n caz
contrar, se reiau paii 8-15
Se lustruiesc minu[ios toate suprafe[ele asupra crora s-a intervenit prin
lefuire.
C. TRATAMENTUL PROTETIC
Tratamentul protetic, realizeaz, din punct de vedere al R.M.M.O., ceea ce
este denumit de ZARB - OCLUZE TERAPEUTC, care, reamintim, trebuie s
respecte func[ionalitatea ocluzal, fr ns s respecte neaprat i toate
particularit[ile structurale ale arcadelor naturale. De exemplu, se modific
contactele antagoniste de la nivelul stopurilor ocluzale din contacte cuspid -
creste marginale, n contacte cuspid - fosete proximale, pentru a ameliora
transmiterea axial a solicitrilor ocluzale i pentru a preveni impactul alimentar.
Func[ionalitatea ocluziei terapeutice se evalueaz, n general, dup aceleai
criterii (principii) cu cele aplicate arcadelor naturale (principiile ocluziei
func[ionale). Au fost enun[ate chiar cteva condi[ii pe care orice restaurare
odontal, protetic i chiar redresare ortodontic ar trebui s le urmreasc
(Beyron, 1973). Dei cuprinse n enun[ul criteriilor ocluziei func[ionale, aa cum
le cunoatem astzi, le enumerm totui deoarece au meritul originalit[ii, fr
s-i fi pierdut chiar dup patru decenii, valoarea de adevr:
Spa[iu de inocluzie fiziologic acceptabil din punct de vedere func[ional (D.V.O.
corect evaluat).
Raporturi ocluzale stabile, cu contacte bilaterale n R.C..
Raporturi ocluzale care s permit distribu[ia solicitrilor ocluzale ct mai
aproape de axul lung al din[ilor.
299
Absen[a interferen[elor pe traseul .M. R.C.
Absen[a interferen[elor n micrile excentrice ale mandibulei
Problemele specifice pe care le pune tratamentul restaurator protetic sunt
legate de situa[iile n care se cere:
pstrarea unor raporturi ocluzale func[ionale, preexistente.
reevaluarea raporturilor ocluzale, atunci cnd acestea se dovedesc
nefunc[ionale, iar celelalte metode de tratament, nu sunt suficiente
construirea de novo a unor noi raporturi de ocluzie.
Aceste aspecte ns, fac nemijlocit obiectul studiului protezei conjuncte i
adjuncte, motiv pentru care nu le vom detalia aici Cteva elemente de orientare
n ceea ce privete instrumentul ales pentru modelarea ocluzal a diverselor
restaurri protetice au fost prezentate anterior.
Restaurrile odontale, ca i cele protetice de ntindere redus, pun mai ales
probleme de men[inere a func[ionalit[ii ocluzale (de prevenire a iatrogeniilor),
dar pot fi utilizate i ca mijloace terapeutice ale dizarmoniilor ocluzale (e. g.
obtura[ii i sau microproteze asociate cu coronoplastia)
D. TRATAMENTUL ORTODONTIC
Deoarece rederesarea ortodontic face obiectul unei discipline de studiu aparte,
ne vom mrgini aici s enumerm cele mai frecvente situa[ii cIinice Iegate de
patoIogia ocIuzaI care au printre alternativele terapeutice de elec[ie -
tratamentul ortodontic:
1. Malpozi[iile dentare primare (anomaliile dento maxilare) cu posibile
consecin[e severe asupra func[ionalit[ii ocluzale:
Ocluzia adnc, cu raporturi ocluzale instabile n regiunea
frontal
Ocluzia frontal deschis, cu absen[a contactelor ocluzale
2. Malpozi[iile dentare secundare migrrilor (instabilit[ii ocluzale).
Redresarea ortodontic are drept obiective, n acest caz:
Distribu[ia mai favorabil a solicitrilor ocluzale (e. g. redresarea
molarilor secunzi bascula[i mezial secundar edenta[iei molarilor
de ase ani).
Amendarea condi[iilor pentru tratamentul restaurator protetic
sau odontal ulterior (e. g. distalizarea unui premolar secund
pentru a reface l[imea mezio - distal ini[ial a unei edenta[ii de
premolar 1, veche, neprotezat).
3. Malpozi[iile dentare secundare micorrii D.V.O., prin pierderea
stopurilor ocluzale (e. g. edenta[ia molar). n acest caz se produce, prin
dispari[ia protec[iei pe care o asigur din[i posteriori celor frontali n
pozi[iile centrice ale mandibulei, vestibularizarea grupului frontal maxilar
cu apari[ia de treme.
Atunci cnd se ia n considerare posibilitatea redresrilor ortodontice n
sprijinul patologiei conexe rela[iilor mandibulo-maxilare de ocluzie, operatorul
trebuie s [in cont i de pre[ul biologic (FENTON) care trebuie pltit uneori de
pacient (ndeosebi la adult):
Rizaliza postortodontic
Necroza pulpar postortodontic
Pierderea suportului alveolar prin depirea corticalei osoase vestibulare
300
Carii i parodontit secundare dificult[ilor de igienizare n cursul tratamentului
ortodontic.
E. (RE)EDUCAREA FUNCIONAL
E.1 RELAIA MEDIC - PACIENT
reprezint o component extrem de important a actului medical general i n
particular, a celui stomatologic. n cadrul afec[iunilor A.D.M., patologia
ocluzogen este legat adesea de acuze func[ionale care prezint o mare
sensibilitate la factori psihoemo[ionali.
Raporturile interpersonale medic - pacient capt rol terapeutic intrinsec, i
trebuie s asigure:
*91 n[elegerea din partea pacientului a simptomelor (acuzelor) prezente, n
contextul etiologic al bolii i n msura n care aceast n[elegere nu sporete
anxietatea provocat de suferin[, i prin aceasta s poten[eze simptomatologia.
*92 Acceptarea de ctre pacient, n cunotin[ de cauz, conform nivelului
individual de percep[ie, a planului i obiectivelor terapeutice i colaborarea la
nivel empatic cu operatorul, n cursul tratamentului.
*93 Motivarea pacientului n ceea ce privete rolul su n reuita
tratamenului, pe termen scurt (e. g. pentru purtarea unei gutiere ocluzale de
stabilizare un timp ct mai ndelungat n cursul zilei) sau sine die (e. g. pentru
ntre[inerea artificial)
Medicul stomatolog are ns datoria de a recunoate situa[iile n care statusul
psihoemo[ional al pacientului necesit asisten[ terapeutic mai specializat.
E.2 DECONDIIONAREA PARAFUNCIILOR
reprezint, deasemenea, un element - cheie al succesului pe termen lung al
tratamentului stomatologic. Parafunc[ia poate disprea spontan (e. g. -dup
ROUGH: extinc|ie comportamentaI = liceanul care desface cu din[ii, din
teribilism, capacele metalice ale sticlelor de rcoritoare, realizeaz singur, prin
maturizare, inutilitatea gestului i renun[ la acest obicei), sau poate necesita
sprijin terapeutic de amploare variabil. Uneori este suficient avertismentul
medicului, ns se pot dovedi necesare metode de substitu|ie (e. g. pelota
vestibular n locul degetului, guma de mestecat n locul bruxismului diurn
excentric). Metodele utilizate au amploare variabil ori de automonitorizare.
a1 UTO)O*%TO$%Z$" &(%O,""!(CH+
reprezint o metod ieftin i cu eficien[ foarte bun n decondi[ionarea
parafunc[iilor. Ea are drept scop contientizarea, din partea pacientului, a actului
motor parafunc[ional i solicitnd astfel rspuns limitativ. Pacientul i
controleaz, tempereaz, singur parafunc[ia. Metodele de automonitorizare
citate n literatur sunt:
JURNALUL (CALENDARUL) SMPTOMELOR, asupra cruia ne-am oprit
anterior
PRACTCA CONTROLAT, n fa[a oglinzii a parafunc[iei (bruxismului diurn).
Subiectul experimenteaz astfel contient senza[iile pe care le ofer contrac[ia
muscular i poate evita astfel mai uor parafunc[ia.
301
DSPOZTVELE DE MONTORZARE sunt electromiografe portabile sau de
uz clinic ce transform stimulii (curen[ii) indui de contrac[ia muscular n
semnale perceptibile i interpretabile de ctre pacient (e. g. n sunete cu
intensitate sau tonalitate variabil, dependent de valoarea contrac[iei).
Pacientul este astfel avertizat de prezen[a actului parafunc[ional, pe care
nva[ s-l controleze.
F. FIZIOTERAPIA
F.1 KINETOTERAPIA
Exerci[ii de coordonare
Exerci[ii izotonice (cresc amplitudinea de miscare)
Exerci[ii izometrice (cresc for[a de contrac[ie)
Exercitii pentru musculatura gtului
F.2 ANESTEZIA I ANALGEZIA LOCAL
a1 $",$%#"$-%
b1 %*,%LT$-%%L" *"ST"Z%C"
Fig. V-256 njec[ia la nivelul TPM
c1 ST%)UL$" "L"CT$%C/ T$*SCUT*T/
T.E.N.S. s-a dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficient n controlul
terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacien[i.
d1 ULT$SU*"T"L"
e1 %O*O,O$"Z
:1 C/L!U$ LOCL/ &%*,$$O5%%C ULT$SU*"T"C
!%T"$)%"+
g1 CUPU*CTU$
G. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Substan[ele medicamentoase utilizate n tratamentul sindroamelor algice din
teritoriul facial sunt prezentate n tabelele de mai jos:
302
substane medicamentoase n tratamentuI aIgiiIor orofaciaIe
CLASA SUBSTANA DOZA MAXIM RECOMANDAT CALEA
%*S Di *L#"T%C" S%)PL"
Acetominophen 1 g q.i.d. Oral
AAS 650 mg q.i.d. Oral
Naproxen 550 mg b.i.d. Oral
DicoIfenac 75 mg b.i.d. Oral
Diflunisal 500 mg b.i.d. Oral
Flurbiprofen 100 mg t.i.d. Oral
buprofen 800 mg q.i.d. Oral
Ketoprofen 300 mg t.i.d. Oral
Nabumetone 750 mg b.i.d. Oral
Piroxicam 20 mg qd Oral
Ketorolac 60 mg M/V
10 mg q.i.d. Oral
Refecoxib 25 mg q.d. Oral
*L#"T%C" *$COT%C"
Meperidine 50-150 mg M/V
Oxycodone 5-10 mg q.i.d. Oral
Dihydrocodone 10 mg q.i.d. Oral
Butalbital 50-100 mg q.i.d. Oral
Pentazocine 25 mg q.i.d. Oral
Propoxyphene 100 mg q.i.d. Oral
Tramadol (OPOD!) 50 mg q.i.d. Oral
)%O$"L6*T" Di *6%OL%T%C"
Alprazolam 0.5-1 mg HS Oral
Diazepam 5-10 mg HS Oral
Buspirone 5-20 mg t.i.d. Oral
CyIcobenzaprine 10 mg HS Oral
CIonazepam 0.5-1 mg HS Oral
Baclofen 10-20 mg HS Oral
9%P*OT%C"
Amitriptyline 10-75 mg HS Oral
Desipramine 25-50 mg HS Oral
Zolpidem 10 mg HS Oral
NortriptyIine 10 mg HS Oral
*T%")"T%C" &doze aborti3e+
Phenergan 25-50 mg M/V
Meclopropramide 10 mg M/V
)"!%C-%" *"U$O#"*/ &doze aborti3e+
Carbamazepine 100 mg b.i.d. Oral
Phenytoin 100 mg b.i.d. Oral
Baclofen 10-20 mg q.i.d. Oral
Gabapentin 300-600 mg t.i.d. Oral
)"!%C-%" P"*T$U C",L"" 'SCUL$" &doze aborti3e+
Sumatriptin 6 mg b.i.d. SC
DHE 0.5-1 mg t.i.d. M/V
Ergotamine tartrate 2 mg SL
0.25-.50 mg q30 min SC/M
100% Oxigen 8 L/min for 10-15 min nhalation
CO$T%COST"$O%Z% &doze aborti3e+
Dexamethazone 10 mg V
Prednisone 40-40 mg V
303
Methylprednisolone
TABELUL V-19
MEDICAMENTE CU APLICARE TOPIC N TRATAMENTUL ALGIILOR OROFACIALE
Anestezice Benzocain, Lidocain,
Tetracain
de ex. Orobase-B crem
Neuropeptide Capsaicin 0.075% de ex. Zostrix gel
Blocante NAMD Ketamine 0.5% n amestec 20% cu Orobase
ANS Ketoprofen 20% ungv.
Blocante simpatice Clonidine 10% ungv.
Anti-convulsivante Carbamazapine 2% plus Baclofen 2% n ungv.
MEDICAMENTE INJECTABILE / SPRAY NAZAL
Steroizi Triamcinolon 4%
Antispasmotic: Toxina botulinic Botox
Opioide Morfina Stadol-NS
TABELUL V-20
njectarea intraarticular a unei solu[ii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a
dovedit eficient n tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacien[i cu T..C.
(Hepguler et al., 2002)
H. TRATAMENTUL CHIRURGICAL (CHIRURGIA
ORTOGNATIC)
Un studiu pe un lot de 21 de pacien[i (Yoda et al., 2002) a artat c
artrocenteza este mai eficient dect simplul lavaj realizat naintea artrografiei
pentru tratamentul T.C.M. cu clic-uri puternice
304
;II. Ma$'ale@ o$o!ra8ii@ tratate %e re8eri$)1
1. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5th
ed, Mosby, 2002
2. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, SessIe BJ, Orofacial Pain: From Basic
Science to Clinical Management, Quintessence, 2000
3. CarIsson GE, Magnusson T, Management of temporomandibular disorders
in the general dental practice, Quintessence, 1999
4. Mongini F, Headache and Facial Pain, Thieme, 1999
5. Raustia, A, Proceedings of the symposium on temporomandibular joint ,
Oulo University Press, 1999
6. Hobo S, Takayama H, Oral rehabilitation: clinical determination of occlusion,
Quintessence, 1998
7. McNeiII C, Science and practice of occlusion, Quintessence, 1998
8. Okeson JP, Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th
ed, Mosby, 1998
9. Moses AJ, Controversy in temporomandibular disorders : clinicians' guide to
critical thinking, Futa Book Publishers, 1997
10.American Academy of OrofaciaI pain ed Okeson J, Guidelines for
Assessment, Diagnosis and Management, Quintessence, 1996
11.Santos dos Jr J, Occlusion principles & concepts, Medico Dental Media nt
/shiyaku , 1996
12.Stegenga B, de Bont LG, Management of temporomandibular joint
degenerative diseases: biologic basis and treatment, Birkhuser, 1996
13.Bush FM, DoIwick MF, The Temporomandibular Joint and Related ,
Orofacial Disorders, Lippincott Williams & Wilkins, 1995
14.Fricton JR, Dubner R, Orofacial pain and temporomandibular disorders. Vol.
21 Advances in pain research, Raven Press, 1995
15.Gray RJ, Davies SJ, QuayIe AA, A Clinical Guide to Temporomandibular
Disorders, Br Dent J, 1995
16.NeIson SJ, NowIin TP, Occlusion. The dental clinics of North America, W.B
Saunders, 1995
17.Okeson JP, BeII WE, Bell's orofacial pain. 5th ed, Quintessence, 1995
18.Pertes RA, Gross SG, Clinical management of temporomandibular disorders
and orofacial pain, Quintessence, 1995
19.SessIe BJ, Bryant P, Dionne R, Temporomandibular disorders and related
pain conditions, ASP Press, 1995
305
20.Zarb GA, Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders. 2nd
ed, Mosby, 1995
21.Ash MM, Ramfjord SP, Occlusion. 4th ed, W.B Saunders, 1994
22.Boering G, Temporomandibular Joint Osteoarthrosis, CP-Gegevens, 1994
23.GeIb H, New concepts in craniomandibular and chronic pain management,
Mosby-Wolfe, 1994
24.Grummons D, Orthodontics for the TMJ-TMD patient, Wright, 1994
25.Jagger RG, Bates JF, Kopp S, Temporomandibular joint dysfunction: the
essentials, Wright, 1994
26.Kraus SL, Temporomandibular disorders. 2nd ed, Churchill Livingstone,
1994
27.StohIer CS, CarIsson DS, Biological and psychological aspects of orofacial
pain. Proceedings, Univ. Michigan, 1994
28.Zarb GA, CarIsson GE, SessIe BJ, MohI NE, Temporomandibular joint and
masticatory muscle disorders. 2nd ed, Munksgaard, 1994
29.AbdeI-Fattah RA, Preventing Temporomandibular Joint (TMJ) and
Odontostomatognathic System (OSGS) njuries in Dental Practice, CRC
Press, 1993
30.Ai M, Temporomandibular Dysfunction Diagnosis and Treatment, Medico
Dental Media nt /shiyaku , 1993
31.Hansson TL, Minor CAC, TayIor DLW, Physical therapy in
craniomandibular disorders, Quintessence, 1992
32.McNeiII C, Current controversies in temporomandibular disorders:
proceedings, Quintessence, 1992
33.Sarnat BG, Laskin DM, The temporomandibular joint. A biological bais for
clinical practice. 4th ed, W.B Saunders, 1992
34.Squaw VaIIey Winter Seminar, Current controversies in temporomandibular
disorders: proceedings, Quintessence, 1992
35.BIedsoe Jr WS, ntraoral Orthotics. Cranio Clinics nternational, Lippincott
Williams & ,
36.WiIkins, 1991, ,
37.Howat AP, Capp NJ, Barrett NV, A Colour Atlas of Occlusion and
Malocclusion, Wolfe, 1991
38.KapIan AS, AssaeI LA, Temporomandibular disorders : diagnosis and
treatment, W.B Saunders, 1991
39.KIineberg I, Occlusion: Principles and Assessment, Wright, 1991
40.KIineberg I, Craniomandibular disorders and orofacial pain. Diagnosis and
management, Wright, 1991
41.SmukIer, H, Equilibrium in the natural and restored dentition, Quintessence,
1991
42.BeII WE, Temporomandibular disorders : classification, diagnosis and
management. 3rd. ed. , Year Book, 1990
43.Bergamini M, Pryer GaIIetti S, Pathophysiology of Head and Neck
Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
44.Gerber A, Steinhardt G, Dental occlusion and the temporomandibular joint,
Quintessence, 1990
45.InternationaI CoIIege of Cranio-MandibuIar Orthopaedics,
Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders, Karger, 1990
46.JankeIson RR, Neuromuscular dental diagnosis and treatment, Medico
Dental Media nt /shiyaku , 1990
306
47.Thomson H, Occlusion. 2nd ed, Wright, 1990
48.Dawson PE, Evaluation, diagnosis, and treatment of occlusal problems. 2nd
ed, Mosby, 1989
49.Mongini F, Schmid W, Craniomandibular and TMJ orthopedics,
Quintessence, 1989
50.Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway KM, TMJ and craniofacial pain :
diagnosis and management, Medico Dental Media nt /shiyaku , 1988
51.MohI ND, Zarb GA, CarIsson GE, Rugh JD, A Textbook of Occlusion,
Quintessence, 1988
52.Riise C, Bettslipning i kliniken, nvest-Odont, 1988
53.CIark GT, SoIberg WK, Perspectives in temporomandibular disorders,
Quintessence, 1987
54.Hansson T, Honee W, Hesse J, Craniomandibulr dysfunktion, CM AB,
1987
55.Magnusson T, CarIsson GE, Nordberg I, Bettskenor i kliniken och p
laboratoriet, nvest-Odont, 1987
56.SoInit A, Curnutte DC, Occlusal correction: principles and practice,
Quintessence, 1987
57.Ogus HD, ToIIer PA, Manzione JV, Common disorders of the
temproromandibular joint, Wright, 1986
58.SoIberg WK, Temporomandibular disorders, Br Dent J, 1986
59.Wise MD, Occlusion and restorative dentistry for the general practitioner. 2nd
ed, Br Dent J, 1986
60.Friedman MH, Weisberg J, Temporomandibular joint disorders : diagnosis
and treatment, Quintessence, 1985
61.GeIb H, Clinical management of head, neck, and TMJ pain and dysfunction.
2nd ed, W.B Saunders, 1985
62.Lewin A, Electrognathographs, Quintessence, 1985
63.Mongini F, The Stomatognathic system: function, dysfunction and
Rehabilitation, Quintessence, 1985
Stuart CE, Gnathologic tooth preparation, Quintessence, 1985
307
;III. BIBLIOGRAFIE
*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National nstitutes of
Health Technology Assessment Conference Statement. :ournal of t"e +merican
0ental +ssociation, T"e 127(11)?1595-606.
Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint
arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. : &an 0ent +ssoc 68(11)?693-6.
Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez , Olay S (2002).
Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. :
5ral e"abil 29(9)?858-63.
Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.
Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular
disorders. : 5ral e"abil 28(1)?1-13.
Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. :ournal
of otolaryngology, T"e 29(2)?88-94.
Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part : Symptoms and examination findings. &ranio 12(2)?88-92.
Bayar N, Kara SA, Keles , Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).
Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. &ranio 20(2)?105-10.
Becker , Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a
prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 82(1)?22-6.
Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative
procedures. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 30(4)?641-52.
308
Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. &ompr T"er
6(5)?26-9.
Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un
caso. 0ental &admos 57(19)?70-4.
Chu SA, Suvinen T, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MR scans. +ust 0ent : 46(1)?18-23.
Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal
electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. :ournal of t"e +merican 0ental +ssociation,
T"e 99(4)?607-11.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias
and facial pain. Headache Classification Committee of the nternational
Headache Society. (1988). &ep"alalgia 8 Suppl 7(1-96.
Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements
anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. %resse medicale, 3a 75(30)?1547-50.
Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
,ritis" dental !ournal 192(1)?11-6, 19-23.
Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. /nt :
%eriodontics estorative 0ent 5(3)?10-31.
Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal
intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. :
%rost"et 0ent 75(1)?60-6.
Dawson PE (1997). Why NH is wrong about "TMD". &ranio t"e !ournal of
craniomandibular practice 15(1)?1-3.
Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and
treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 81(2)?174-8.
DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. &ranio 16(1)?60-3.
Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. :ournal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4)?301-55.
309
Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different
temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. 7Jed 0ent : 26(1)?9-
19.
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Den 0ent 27(2)?62-4.
Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected
consequence. 5ral surgery, oral medicine, and oral pat"ology 40(3)?336-40.
Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to
simplify treatment. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 28(6)?629-36.
Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.
/nt : %eriodontics estorative 0ent 5(5)?34-47.
Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di
Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. ivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1)?33-7.
Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical
practice. /nt : %eriodontics estorative 0ent 5(4)?34-61.
Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-
R: its use and characteristics in chronic pain patients. 1ur : %ain 4(2)?137-48.
Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. 7ven TandlaK TidsKr 67(3)?165-81.
Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. . ndex for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
7ven TandlaK TidsKr 67(2)?101-21.
Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. . An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. %roceedings of t"e ;innis" 0ental 7ociety= 7uomen
-ammaslaaKariseuran toimituKsia 70(2)?37-49.
Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. V. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. +cta odontologica
7candinavica 32(4)?255-67.
Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B
(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. : 5ral e"abil 29(1)?80-
6.
310
Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. +m : 0is
&"ild 145(3)?339-40.
Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. +ccid +nal %rev 30(4)?525-34.
onescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.
Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and
disorders of the parotid gland. 7Jedis" dental !ournal 2(1)?17-21.
Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal
position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
0ental clinics of 9ort" +merica 23(2)?157-68.
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. : 5ral e"abil
8(5)?457-62.
Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. 2. 7. 9avy medicine
65(4)?11-6.
Kobayashi T, Honma K, zumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).
Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. ,r : 5ral <a$illofac 7urg 37(6)?455-8.
Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of
symptoms and treatment results. T<: update 5(5)?77-80.
Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. +:. +merican !ournal of
roentgenology 140(5)?881-2.
Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der
stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. +Ktuelle
adiologie 7(6)?331-2.
Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. :ournal of dental researc"
74(4)?1133-43.
Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and
mandibular dysfunction after various types of dental treatment. +cta
odontologica 7candinavica 38(5)?311-20.
Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and
mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. &lin %rev
0ent 11(1)?29-32.
311
McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic
observations on jaw depression during neck extension. : 5ral e"abil
26(11)?865-76.
McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. : &alif 0ent +ssoc
28(10)?748-58.
Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. %ain 1(3)?277-99.
Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. :
5rofac %ain 13(4)?246-50.
Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular
joint problems]. /nf 5rt"od Qieferort"op 12(4)?466-78.
Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
nc.
Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 67(1)?113-20.
Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and
pantographic tracings of mandibular movements. : %rost"et 0ent 43(3)?331-7.
Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. :ournal of
prost"etic dentistry, T"e 43(5)?568-77.
Mongini F, bertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk
displacement without reduction treated conservatively. &ranio 14(4)?301-5.
Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with
Eagle syndrome. +:9. +merican !ournal of neuroradiology 22(7)?1401-2.
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati , Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". : 5ral <a$illofac 7urg 60(7)?735-40.
Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on
periodontitis. . Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. : %eriodontol 72(4)?485-94.
Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.
5ral surgery, oral medicine, oral pat"ology, oral radiology, and endodontics
83(1)?61-4.
Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.
5 ed. New York: Mosby.
312
Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions
and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? : 5ral
e"abil 29(8)?737-43.
Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a
granular cell tumor. +rc"ives of otolaryngology "ead and necK surgery
127(12)?1499-501.
Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; nternational College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. &ranio 15(2)?170-8.
Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. :ournal
of prost"etic dentistry, T"e 25(4)?432-8.
Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura
Medicala.
Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. :. +m.
0ent. +ssoc. 62(36-58.
Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento
quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
+cta otorrinolaringologica espanola 43(3)?210-2.
Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. %ain
61(1)?103-12.
Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular
pain and dysfunction. 5ral 7ci ev 7(3-30.
Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the
tooth contact occurrence during mastication. -elvetica odontologica acta
10(1)?49-56.
Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics
during whiplash. : 0ent es 68(9)?1360-5.
Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?
Case report and review of the literature. :ournal of neurosurgery 97(1)?216-8.
313
Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular
dysfunction in young adults. : +m 0ent +ssoc 98(1)?25-34.
Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman
A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. : 5ral <a$illofac 7urg
60(12)?1389-99.
Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MR findings
of internal derangements of the temporomandibular joints. ,r : 5ral <a$illofac
7urg 40(4)?317-21.
Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.
Anatomy of the styloid process. /ndian !ournal of dental researc" official
publication of /ndian 7ociety for 0ental esearc" 11(2)?65-70.
Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.
/nternational !ournal of oral surgery 12(5)?319-22.
Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. : 0ent 8(2)?119-27.
Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. :
0ent 11(4)?346-55.
Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-
pain syndrome. Part : Etiology. : %rost"et 0ent 42(6)?654-64.
Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part : Differential diagnosis. : %rost"et 0ent
43(1)?58-70.
Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part : treatment. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 43(2)?186-96.
Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and
internal derangement of the temporomandibular joint. : 5ral <a$illofac 7urg
45(8)?653-6.
Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40
treated temporomandibular disorder patients. : %rost"et 0ent 79(5)?570-4.
Yoda T, mai H, Shinjyo Y, Sakamoto , Abe M, Enomoto S (2002). Effect of
arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. &ranio 20(1)?18-22.
Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. 5ral surgery, oral
medicine, and oral pat"ology 70(1)?129.
314
*** (1996). Management of temporomandibular disorders. National nstitutes of
Health Technology Assessment Conference Statement. :ournal of t"e +merican
0ental +ssociation, T"e 127(11)?1595-606.
*** (1999). The glossary of prosthodontic terms. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 81(1)?39-110.
Abd-Ul-Salam H, Kryshtalskyj B, Weinberg S (2002). Temporomandibular joint
arthroscopic findings in patients with cervical flexion-extension injury (whiplash):
a preliminary study of 30 patients. : &an 0ent +ssoc 68(11)?693-6.
Ahlgren J (1986). EMG pattern of temporalis in normal occlusion. 1ur : 5rt"od
8(3)?185-91.
Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez , Olay S (2002).
Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the
signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. :
5ral e"abil 29(9)?858-63.
Anderson DJ, Mathews B (1976). Mastication Bristol: John Wrght & Sons.
Ash M (1987). [Freedom in centric. A practical occlusion concept]. %"illip :
estaur 6a"nmed 4(1)?7-14.
Ash M (1993). Wheeler's dental anatomy, physiology and occlusion. 7 ed.: W.B.
Saunders Company.
Ash MM (1986). Current concepts in the aetiology, diagnosis and treatment of
TMJ and muscle dysfunction. : 5ral e"abil 13(1)?1-20.
Ash MM (2001). Paradigmatic shifts in occlusion and temporomandibular
disorders. : 5ral e"abil 28(1)?1-13.
Ash MM, Jr. (1995). Philosophy of occlusion: past and present. 0ent &lin 9ort"
+m 39(2)?233-55.
Bafaqeeh SA (2000). Eagle syndrome: classic and carotid artery types. :ournal
of otolaryngology, T"e 29(2)?88-94.
Bakke M (1993). Mandibular elevator muscles: physiology, action, and effect of
dental occlusion. 7cand : 0ent es 101(5)?314-31.
Bates RE, Jr., Gremillion HA, Stewart CM (1994). Degenerative joint disease.
Part : Symptoms and examination findings. &ranio 12(2)?88-92.
315
Bayar N, Kara SA, Keles , Koc MC, Altinok D, Orkun S (2002).
Temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: a radiological and
clinical study. &ranio 20(2)?105-10.
Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C (2000). Mandibular centricity: centric
relation. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 83(2)?158-60.
Becker , Tarantola G, Zambrano J, Spitzer S, Oquendo D (1999). Effect of a
prefabricated anterior bite stop on electromyographic activity of masticatory
muscles. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 82(1)?22-6.
Beyron H (1973). Occlusion: point of significance in planning restorative
procedures. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 30(4)?641-52.
Bratu D, Uram Tuculescu SD (2001). Notiuni de ocluzologie (partea ) Timisoara:
LTO U.M.F.T.
Britton MC (1980). Rheumatoid arthritis: tactical considerations. &ompr T"er
6(5)?26-9.
Butler JH (1970). Occlusal adjustment. 0ent 0ig 76(10)?422-6.
Carlsson GE, Helkimo M (1983). Epidemiologic studies of mandibular function.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 50(1)?134-5.
Catelani C, Cudia G (1989). Stilalgia o sindrome di Eagle. Descrizione di un
caso. 0ental &admos 57(19)?70-4.
Chu SA, Suvinen T, Clement JG, Reade PC (2001). The effect of interocclusal
appliances on temporomandibular joints as assessed by 3D reconstruction of
MR scans. +ust 0ent : 46(1)?18-23.
Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, Rugh JD (1979). Nocturnal
electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients
undergoing occlusal splint therapy. :ournal of t"e +merican 0ental +ssociation,
T"e 99(4)?607-11.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias
and facial pain. Headache Classification Committee of the nternational
Headache Society. (1988). &ep"alalgia 8 Suppl 7(1-96.
Cordier G, Garnier H, Durupt L, Barbier J, Camplez P (1967). Les allongements
anormaux de l'apophyse styloide temporale avec retentissement carotidien. A
propos d'un cas de syndrome de Eagle. %resse medicale, 3a 75(30)?1547-50.
Dale R (2001). Occlusion: the standard of care. : &an 0ent +ssoc 67(2)?83-5.
Davies SJ, Gray RJ, Qualtrough AJ (2002). Management of tooth surface loss.
,ritis" dental !ournal 192(1)?11-6, 19-23.
316
Dawson PE (1980). Centric relation. &ontinuum '9 8(. @LO*= BL R*.
Dawson PE (1983). Determining the determinants of occlusion. /nternational
!ournal of periodontics and restorative dentistry, T"e 3(6)?8-21.
Dawson PE (1985). Optimum TMJ condyle position in clinical practice. /nt :
%eriodontics estorative 0ent 5(3)?10-31.
Dawson PE (1996). A classification system for occlusions that relates maximal
intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints. :
%rost"et 0ent 75(1)?60-6.
Dawson PE (1997). Why NH is wrong about "TMD". &ranio t"e !ournal of
craniomandibular practice 15(1)?1-3.
Dawson PE (1999). Position paper regarding diagnosis, management, and
treatment of temporomandibular disorders. The American Equilibration Society.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 81(2)?174-8.
de Laat A, van Steenberghe D (1985). Occlusal relationships and
temporomandibular joint dysfunction. Part : Epidemiologic findings. : %rost"et
0ent 54(6)?835-42.
De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E (1986). Occlusal relationships and
temporomandibular joint dysfunction. Part : Correlations between occlusal and
articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise
logistic regression. : %rost"et 0ent 55(1)?116-21.
Devlin H, Wastell DG (1986). The mechanical advantage of biting with the
posterior teeth. : 5ral e"abil 13(6)?607-10.
DuPont JS, Jr. (1998). Panoramic imaging of the stylohyoid complex in patients
with suspected Ernest or Eagle's syndrome. &ranio 16(1)?60-3.
Dworkin SF, LeResche L (1992). Research diagnostic criteria for
temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications,
critique. :ournal of craniomandibular disorders facial and oral pain 6(4)?301-55.
Egermark-Eriksson , Carlsson GE, ngervall B (1979). Function and dysfunction
of the masticatory system in individuals with dual bite. 1ur : 5rt"od 1(2)?107-17.
Elfving L, Helkimo M, Magnusson T (2002). Prevalence of different
temporomandibular joint sounds, with emphasis on disc-displacement, in
patients with temporomandibular disorders and controls. 7Jed 0ent : 26(1)?9-
19.
Ene L, Sava D (1978). [nterpretation of the basic ideas used in the study of
dental occlusion]. ev &"ir 5ncol adiol 5 3 5ftalmol 7tomatol 7er 7tomatol
25(1)?15-29.
317
Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. ev &"ir 5ncol
adiol 5 3 5ftalmol 7tomatol 7er 7tomatol 26(1)?29-39.
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Den 0ent 27(2)?62-4.
Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected
consequence. 5ral surgery, oral medicine, and oral pat"ology 40(3)?336-40.
Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to
simplify treatment. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 28(6)?629-36.
Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.
/nt : %eriodontics estorative 0ent 5(5)?34-47.
Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di
Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. ivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1)?33-7.
Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura (2000). Effect of
osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot
study. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 84(2)?185-93.
Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical
practice. /nt : %eriodontics estorative 0ent 5(4)?34-61.
Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of
human bite strength. : %rost"et 0ent 56(2)?226-9.
Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. 775 7c"Jeiz
<onatssc"r 6a"n"eilKd 88(9)?988-91.
Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. 9 6 0ent :
89(395)?61-5.
Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to
temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system:
occlusion. ,r 0ent : 177(2)?63-8.
Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to
temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. ,r 0ent
: 176(11)?429-35.
Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90-
R: its use and characteristics in chronic pain patients. 1ur : %ain 4(2)?137-48.
Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. 7ven TandlaK TidsKr 67(3)?165-81.
318
Helkimo M (1974b). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. . ndex for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state.
7ven TandlaK TidsKr 67(2)?101-21.
Helkimo M (1974c). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. . An epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps
in the north of Finland. %roceedings of t"e ;innis" 0ental 7ociety= 7uomen
-ammaslaaKariseuran toimituKsia 70(2)?37-49.
Helkimo M (1974d). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. V. Age and sex distribution of symptoms of dysfunction of the
masticatory system in Lapps in the north of Finland. +cta odontologica
7candinavica 32(4)?255-67.
Hepguler S, Akkoc YS, Pehlivan M, Ozturk C, Celebi G, Saracoglu A, Ozpinar B
(2002). The efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in patients with
reducing displaced disc of the temporomandibular joint. : 5ral e"abil 29(1)?80-
6.
Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. +m : 0is
&"ild 145(3)?339-40.
Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. +ccid +nal %rev 30(4)?525-34.
ngervall B, Meyer D, Stettler B (1992). Tooth contacts in eccentric mandibular
positions and facial morphology. : %rost"et 0ent 67(3)?317-22.
onescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.
Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and
disorders of the parotid gland. 7Jedis" dental !ournal 2(1)?17-21.
Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal
position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
0ental clinics of 9ort" +merica 23(2)?157-68.
Jasinevicius TR, Yellowitz JA, Vaughan GG, Brooks ES, Baughan LW, Cline N,
Theiss LB (2000). Centric relation definitions taught in 7 dental schools: results
of faculty and student surveys. :ournal of prost"odontics official !ournal of t"e
+merican &ollege of %rost"odontists 9(2)?87-94.
Jimenez D, Barrientos S (1987). [Masseter activity with changes in dental
stability in canine guidance (preliminary results)]. &17 5dontol 1(1)?24-8.
Johnstone DR, Templeton M (1980). The feasibility of palpating the lateral
pterygoid muscle. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 44(3)?318-23.
319
Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. 7"iKa
gaKu"o= 0ental science reports 70(8)?974-1011.
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. : 5ral e"abil
8(5)?457-62.
Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. 2. 7. 9avy medicine
65(4)?11-6.
Kobayashi T, Honma K, zumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).
Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. ,r : 5ral <a$illofac 7urg 37(6)?455-8.
Koolstra JH, van Eijden TM (1996). nfluence of the dynamical properties of the
human masticatory muscles on jaw closing movements. 1ur : <orp"ol 34(1)?11-
8.
Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of
symptoms and treatment results. T<: update 5(5)?77-80.
Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. +:. +merican !ournal of
roentgenology 140(5)?881-2.
Lucia VO (1979). Principles of articulation. 0ent &lin 9ort" +m 23(2)?199-211.
Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der
stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. +Ktuelle
adiologie 7(6)?331-2.
Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. :ournal of dental researc"
74(4)?1133-43.
Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. : &an 0ent +ssoc
67(2)?84.
Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and
mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. &lin %rev
0ent 11(1)?29-32.
McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic
observations on jaw depression during neck extension. : 5ral e"abil
26(11)?865-76.
McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized
versus nonstandardized methods of achieving centric relation. :ournal of
prost"etic dentistry, T"e 77(3)?280-4.
320
McNeill C (1997). Management of temporomandibular disorders: concepts and
controversies. :ournal of prost"etic dentistry, T"e 77(5)?510-22.
McNeill C (2000). Occlusion: what it is and what it is not. : &alif 0ent +ssoc
28(10)?748-58.
Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. %ain 1(3)?277-99.
Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R (1997). Mandibular rest position and
electrical activity of the masticatory muscles. : %rost"et 0ent 78(1)?48-53.
Millstein P, Maya A (2001). An evaluation of occlusal contact marking indicators.
A descriptive quantitative method. :ournal of t"e +merican 0ental +ssociation,
T"e 132(9)?1280-6; quiz 1319.
Mock D (1999). The differential diagnosis of temporomandibular disorders. :
5rofac %ain 13(4)?246-50.
Moffett BC (1980). [Biological diagnosis and treatment of temporomandibular
joint problems]. /nf 5rt"od Qieferort"op 12(4)?466-78.
Mohl ND (1973). Alterations in the temporomandibular joint. 5ral 7urg 5ral <ed
5ral %at"ol 36(5)?625-31.
Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (1988). A Textbook of Occlusion
Chicago, London, Berlin, Sao Paulo, Hong Kong: Quintessence Publishing Co.,
nc.
Mohl ND, Ohrbach R (1992). The dilemma of scientific knowledge versus clinical
management of temporomandibular disorders. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 67(1)?113-20.
Moller E (1974). Action of the muscles of mastication. ;ront 5ral %"ysiol
1(0)?121-58.
Mongini F (1980a). Relationship between the temporomandibular joint and
pantographic tracings of mandibular movements. : %rost"et 0ent 43(3)?331-7.
Mongini F (1980b). Condylar remodeling after occlusal therapy. :ournal of
prost"etic dentistry, T"e 43(5)?568-77.
Mongini F, bertis F, Manfredi A (1996). Long-term results in patients with disk
displacement without reduction treated conservatively. &ranio 14(4)?301-5.
Murtagh RD, Caracciolo JT, Fernandez G (2001). CT findings associated with
Eagle syndrome. +:9. +merican !ournal of neuroradiology 22(7)?1401-2.
Neill DJ, Kydd WL, Nairn R, Wilson J (1989). Functional loading of the dentition
during mastication. : %rost"et 0ent 62(2)?218-28.
321
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati , Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". : 5ral <a$illofac 7urg 60(7)?735-40.
Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on
periodontitis. . Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. : %eriodontol 72(4)?485-94.
Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.
5ral surgery, oral medicine, oral pat"ology, oral radiology, and endodontics
83(1)?61-4.
Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.
5 ed. New York: Mosby.
Owall B (1978). nterocclusal perception with anaesthetized and
unanaesthetized TM- joints. 7Jed 0ent : 2(6)?199-208.
Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions
and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? : 5ral
e"abil 29(8)?737-43.
Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a
granular cell tumor. +rc"ives of otolaryngology "ead and necK surgery
127(12)?1499-501.
Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; nternational College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. &ranio 15(2)?170-8.
Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. :ournal
of prost"etic dentistry, T"e 25(4)?432-8.
Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. : %rost"et
0ent 86(1)?2-9.
Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura
Medicala.
Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular
joints. A case report. /nt : 5ral <a$illofac 7urg 20(4)?217-8.
322
Ramfjord SP (1961). Bruxism, a clinical and electormyographic study. :. +m.
0ent. +ssoc. 62(36-58.
Ramfjord SP (1971). [Requirements for an ideal occlusion]. 0tsc" 6a"narztl 6
26(2)?106-13.
Roca A, Armengot M, Gimenez G, Barona R, Basterra J (1992). Tratamiento
quirurgico del sindrome de Eagle por via orofaringea. A proposito de un caso.
+cta otorrinolaringologica espanola 43(3)?210-2.
Rosenbaum RS, Friction JR, Okeson JP (2001). Orofacial pain emerging as a
dental specialty. :ournal of t"e <assac"usetts 0ental 7ociety 49(4)?36-8.
Rosenstiel SF (2001). Fundamental of Fixed Prosthodontics. 3 ed.: Mosby Co.
Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS (1995). Differential treatment
responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. %ain
61(1)?103-12.
Rugh JD, Solberg WK (1976). Psychological implications in temporomandibular
pain and dysfunction. 5ral 7ci ev 7(3-30.
Schaerer P, Stallard RE (1966). The effect of an occlusal interference on the
tooth contact occurrence during mastication. -elvetica odontologica acta
10(1)?49-56.
Schneider K, Zernicke RF, Clark G (1989). Modeling of jaw-head-neck dynamics
during whiplash. : 0ent es 68(9)?1360-5.
Slavin KV (2002). Eagle syndrome: entrapment of the glossopharyngeal nerve?
Case report and review of the literature. :ournal of neurosurgery 97(1)?216-8.
Solberg WK, Woo MW, Houston JB (1979). Prevalence of mandibular
dysfunction in young adults. : +m 0ent +ssoc 98(1)?25-34.
Stratmann U, Mokrys K, Meyer U, Kleinheinz J, Joos U, Dirksen D, Bollmann F
(2000). Clinical anatomy and palpability of the inferior lateral pterygoid muscle.
:ournal of prost"etic dentistry, T"e 83(5)?548-54.
Ta LE, Phero JC, Pillemer SR, Hale-Donze H, McCartney-Francis N, Kingman
A, Max MB, Gordon SM, Wahl SM, Dionne RA (2002). Clinical evaluation of
patients with temporomandibular joint implants. : 5ral <a$illofac 7urg
60(12)?1389-99.
Tamaki K, Kanematsu K, Hattori Y, Endo Y, Watanabe H, Yamamura M, Fujita
T, Aoki H (1989). [Study of objective assessment for pathways in areas of
intercuspal position during masticatory movements]. QanagaJa 7"igaKu
24(2)?404-11.
323
Tarantola GJ, Becker M, Gremillion H (1997). The reproducibility of centric
relation: a clinical approach. : +m 0ent +ssoc 128(9)?1245-51.
Taskaya-Yylmaz N, Ogutcen-Toller M (2002). Clinical correlation of MR findings
of internal derangements of the temporomandibular joints. ,r : 5ral <a$illofac
7urg 40(4)?317-21.
Thomas CA, Okeson JP (1987). Evaluation of lateral pterygoid muscle
symptoms using a common palpation technique and a method of functional
manipulation. &ranio t"e !ournal of craniomandibular practice 5(2)?125-9.
Thot B, Revel S, Mohandas R, Rao AV, Kumar A (2000). Eagle' syndrome.
Anatomy of the styloid process. /ndian !ournal of dental researc" official
publication of /ndian 7ociety for 0ental esearc" 11(2)?65-70.
Torkildsen RF (1971). A review of literature published on the transverse hinge
axis. Dlasg 0ent : 2(2)?30-4.
Tuinzing DB, Greebe RB, van-der-Kwast WA (1983). Eagle-like syndrome.
/nternational !ournal of oral surgery 12(5)?319-22.
Wanman A, Agerberg G (1986). Relationship between signs and symptoms of
mandibular dysfunction in adolescents. &ommunity dentistry and oral
epidemiology 14(4)?225-30.
Watt DM (1980). Temporomandibular joint sounds. : 0ent 8(2)?119-27.
Watt DM, McPhee PM (1983). An analysis of temporomandibular joint sounds. :
0ent 11(4)?346-55.
Weinberg LA (1979). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ dysfunction-
pain syndrome. Part : Etiology. : %rost"et 0ent 42(6)?654-64.
Weinberg LA (1980a). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part : Differential diagnosis. : %rost"et 0ent
43(1)?58-70.
Weinberg LA (1980b). The etiology, diagnosis, and treatment of TMJ
dysfunction-pain syndrome. Part : treatment. :ournal of prost"etic dentistry,
T"e 43(2)?186-96.
Weinberg S, Lapointe H (1987). Cervical extension-flexion injury (whiplash) and
internal derangement of the temporomandibular joint. : 5ral <a$illofac 7urg
45(8)?653-6.
Widmalm SE, Lillie JH, Ash MM, Jr. (1987). Anatomical and electromyographic
studies of the lateral pterygoid muscle. :ournal of oral re"abilitation 14(5)?429-
46.
324
Williams BH (1998). Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40
treated temporomandibular disorder patients. : %rost"et 0ent 79(5)?570-4.
Wilson J, Nairn R (1989). Occlusal contacts in mandibular retrusion. /nt :
%rost"odont 2(2)?143-7.
Wilson J, Nairn R (2000). Condylar repositioning in mandibular retrusion. :
%rost"et 0ent 84(6)?612-6.
Woelfel JB, Scheid RC (1997). Dental anatomy: its relevance to dentistry. 5 ed.
Baltimore: Williams & Wilkins.
Yemm R (1969). Temporomandibular dysfunction and masseter muscle
response to experimental stress. ,r 0ent : 127(11)?508-10.
Yoda T, mai H, Shinjyo Y, Sakamoto , Abe M, Enomoto S (2002). Effect of
arthrocentesis on TMJ disturbance of mouth closure with loud clicking: a
preliminary study. &ranio 20(1)?18-22.
Zafar H (2000). ntegrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular
and head- neck movements during jaw opening-closing tasks. 7Jed 0ent :
7uppl 143(1-41.
Zarb GA, Thompson GW (1975). The treatment of patients with
temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. : &an 0ent +ssoc
41(7)?410-7.
Zarb GA (1982). Oral motor patterns and their relation to oral prostheses. :
%rost"et 0ent 47(5)?472-8.
Zeidler D, Jr., Haber-Cohen A (1990). Eagle syndrome. 5ral surgery, oral
medicine, and oral pat"ology 70(1)?129.
325
IX. CU*RIN+
I. INTRODUCERE.....................................................................................................A
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZAL.................................1"
III. CINEMATICA MANDIBULAR....................................................................-0
I;. CONCE*TE *RI;ITOARE LA OCLUZIA DENTAR.............................1BB
;. EXAMINAREA RA*ORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE
OCLUZIE......................................................................................................................1C"
;I. TULBURRILE CRANIO-MANDIBULARE.............................................."-D
;II. Ma$'ale@ o$o!ra8ii@ tratate %e re8eri$)1....................................................-?D
;III. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................-?C
IX. CU*RIN+...........................................................................................................-"A
326