Manual de Calidad - 2012 PDF

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MANUAL DE CALIDAD

OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Cdigo : OCSMAN2010-2
Edicin : 02
Fecha : 06.NOV.2012
Pgina : 1 de 17
Vigencia : 2010-2013
MANUAL DE CALIDAD HOSPITAL DE LOS ANDES

Elaborado por:
BQ. Alfredo Bravo Sez
Oficina Calidad y
Seguridad del Paciente
Revisado por:
Dr. Miguel Araujo
Asesor
Oficina Calidad y Seguridad del Paciente
Aprobado por:
Dn. Eduardo Marn Hernndez
Director Hospital de los Andes
Fecha: 06-11-2012 Fecha: 07-11-2012 Fecha: 07-11-2012

ndice

1. Introduccin:________________________________________________________2

2. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, Antecedentes____________________3

3. Poltica de Calidad del Hospital San Juan de Dios de Los Andes____________4

4. Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad y Seguridad del Paciente ____5

4.1 Objetivos________________________________________________________5
4.2 Oficina de calidad y seguridad del paciente___________________________5

5. mbitos de Aplicacin ________________________________________________5

5.1. Respeto a la Dignidad del Paciente (DP) ____________________________ 5
5.2. Gestin de calidad (CAL) __________________________________________6
5.3. Gestin Clnica (GCL)_____________________________________________7
5.4. Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC) ____________ _8
5.5. Competencias del Recurso Humano (RH) ____________________________9
5.6. Registros (REG) ________________________________________________10
5.7. Seguridad del Equipamiento (EQ) _________________________________ 10
5.8. Seguridad de las Instalaciones (INS) _______________________________11
5.9. Servicios de Apoyo (AP) _________________________________________12
5.9.1 Laboratorio Clnico (APL) _________________________________ 12
5.9.2. Farmacia (APF) __________________________________________13
5.9.3 Esterilizacin (APE) _______________________________________13
5.9.4. Transporte de Pacientes (APT)______________________________14
5.9.5. Dilisis (APD) ____________________________________________14
5.9.6. Radioterapia (APR)________________________________________14
5.9.7. Anatoma patolgica (APA)_________________________________14
5.9.8. Quimioterapia (APQ) _____________________________________ 14
5.9.9. Imagenologa (API) _______ 14
5.9.10. Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica (APK)______________ 15
5.9.11. Medicina Transfusional (APTr)___________________________ _15
5.9.12. Atencin de Donantes (APDs)______________________________16
5.10. Elaboracin y control de Documentos normativos (DOC)

6. Referencias_ ________________________________________________________16

7. Distribucin__________________________________________________________16

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Cdigo : OSCMAN2010-1
Edicin : 02
Fecha : 06.NOV. 2012
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1. Introduccin:

La calidad ha estado siempre presente en las actividades humanas a travs del tiempo. Las
diferentes culturas la han ido involucrando gradualmente en su quehacer, inicialmente en lo
productivo y, posteriormente en las prestaciones de servicios
Calidad designa el mrito o excelencia de una determinada actividad. En atencin de salud, la
calidad hace referencia a la medida en que los recursos para la atencin de salud o los servicios
incluidos en ella, responden a normas establecidas.
Uno de los intereses primarios para el funcionamiento de una organizacin debe ser la calidad de
sus productos o servicios. Existe una tendencia mundial por parte de los consumidores y
usuarios, haca expectativas ms exigentes en relacin con la calidad. Adems se ha producido
una toma de conciencia que para el logro y mantencin de buenos rendimientos econmicos, es
necesario un mejoramiento continuo de la calidad.
El desafo de la calidad como factor de excelencia y competitividad que imponen los nuevos
mercados a las empresas, les obliga a enfrentarlo a travs de un sistema de gestin de calidad.
El sistema de gestin de calidad debe considerar un enfoque global de calidad, que incluya todas
las fases del servicio, lo que exige la participacin de todo el personal del Hospital de Los Andes.
El aseguramiento o garanta de la calidad se ha convertido en la herramienta de uso ms amplio
y generalizado de la gestin de calidad.

El conjunto de normas sobre aseguramiento de la calidad ISO (International Organization for
Standarization) son conocidas como las normas ISO-9000 (1987) y fueron homologadas en Chile
por el Instituto Nacional de Normalizacin como NCh-ISO 9000-9004 en el ao 1990, que se
refieren a las normas de gestin de calidad y aseguramiento interno y externo de la calidad.

La implementacin de un programa de calidad requiere tiempo, de 5 a 10 aos, hasta que sta se
inserte y sea parte de la gestin habitual del sistema; la calidad es una funcin ms de la gestin.

Este largo proceso tiene como objetivo lograr un cambio en la cultura del personal del Hospital de
Los Andes, ya que la calidad debe estar incorporada a la programacin local y debe ser un
componente de los compromisos de gestin de cada servicio o unidad integrante.

La calidad, es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y
mejora de los sistemas sanitarios modernos y por cierto del nuestro. Adems ya ha sido
incorporada por nuestra institucin dentro de los linimientos estratgicos de los ltimos aos.

El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraa,
tradicionalmente, significados distintos para los pacientes y sus familiares, funcionarios,
profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas
sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los
prestadores y receptores de los cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente
interno y externo y de la adecuada interaccin entre ambos.

En el marco de la Reforma de la Salud, se incluy como una garanta mas, la Calidad y de esta
forma se le dio tambin nfasis a los sistemas de mejora continua para la gestin de calidad
dentro de los establecimiento hospitalarios (prestadores institucionales).As, se establece como

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obligatoriedad la Autorizacin Sanitaria, cuyo objetivo es implementar las herramientas
necesarias para que los establecimientos cumplan con los requisitos mnimos de estructura y
organizacin y la Acreditacin, colocando nfasis en la evaluacin y mejora continua de los
procesos asistenciales.

2. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, Antecedentes

El Hospital San Juan de Dios nace el 23 de noviembre de 1863, siendo el primer recinto
asistencial de la Provincia de Los Andes. Fue Don Jos Antonio del Villar y Fontecilla quien se
transform en el impulsor de la iniciativa, la que se transform en una necesidad urgente debido a
la plaga de viruela que afectaba a la zona. De este modo naca el primer centro hospitalario de la
ciudad.
Nuestro hospital funcion bajo su diseo original hasta 1936, cuando el Director, doctor Pedro
Rosende, apel a las nuevas necesidades de la comunidad para iniciar las gestiones que llevaran
a un aumento de presupuesto, el que buscaba la construccin de un nuevo establecimiento, ms
moderno y adecuado a la realidad tecnolgica de la poca. As, se iniciaron gestiones a nivel
gubernamental para conseguir el financiamiento para las obras de modernizacin.
Recin quince aos despus se logr este objetivo. En octubre de 1951 se inaugura el nuevo
Hospital San Juan de Dios, recibiendo la infraestructura que hasta hoy en da lo cobija y que
present grandes avances en relacin al primer diseo.
Cuarenta aos despus, el Hospital es integrado al "Proyecto de Racionalizacin Funcional y
Fsica del Servicio de Salud San Felipe-Los Andes", que cuenta con financiamiento del Banco
Interamericano del Desarrollo (BID) y del Ministerio de Salud. Este proyecto BID-MINSAL permite
desarrollar un volumen importante de inversiones entre las que destacan:

. Construccin e implementacin del sector que alberga a la nueva Central de Alimentacin,
Lavandera y Ropera. (1993)

. Construccin y equipamiento del Consultorio adosado de Especialidades (1995)

. Equipamiento y puesta en marcha del proyecto de Informtica, extendindose el uso de esta
herramienta a los Servicios Clnicos y Unidades Tcnico- Administrativas del Hospital.

. Construccin e implementacin de la Placa Tcnica (1997) recinto que incluye en su estructura
la Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI), la Unidad de Urgencia del Adulto, Peditrica y
Obsttrica, la unidad de Partos y el servicio de Neonatologa

. A mediados de 1999, al interior de la placa tcnica se conforma una base del Servicio de
Atencin Mdica de Urgencia (SAMU).

Actualmente y despus de varios aos de intensas negociaciones, nuestro hospital se encuentra
en un nuevo proceso de modernizacin. Tras un largo tiempo de espera, se aprob el proyecto de
normalizacin para el establecimiento. Esto comprende una inversin de once mil millones de
pesos para una mejora en la infraestructura y en el equipamiento de los distintos servicios
clnicos y espacios del recinto asistencial. Las obras debieran estar concluidas en Marzo del
2010.

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Paralelamente el hospital ha mostrado avances en otra rea, siendo hoy uno de los 11 hospitales
pblicos del pas que ostenta la categora de Hospital Autogestionado en Red, desde el 01 de
enero del 2008, siendo el primero entre los hospitales de la V y IV regin en conseguirlo.

El hospital se encuentra ubicado en la interseccin de las avenidas Argentina y Hermanos Clark,
en un punto estratgico de nuestra ciudad. El acceso principal est emplazado en Avda.
Argentina 315 y por este lugar se registra el ingreso de visitas y de pblico en general. El acceso
al servicio de Urgencia est emplazado en la Avda. Hermanos Clark, al costado de la lnea del
ferrocarril.

El hospital est emplazado en una superficie de terreno que alcanza los 31.070 m
2
. La superficie
que se interviene es de 6.240 m
2
de los cuales 2.640 m
2
corresponde a obras nuevas y 3.600 m
2
a remodelacin. El nmero de camas ser de 145, una vez normalizado.

La dotacin de funcionarios al 31 de Diciembre del 2009 es de 467 personas, de las cuales 380
estn contratadas por la ley 18.834, 65 por la Ley 19.664 y 8 por la ley 15.076 y 14 con fuero
maternal.

3. Poltica de Calidad del Hospital San Juan de Dios de Los Andes

El compromiso de la Direccin del Hospital San Juan de Dios de los Andes, es garantizar
una atencin segura a sus usuarios, considerando sus derechos y necesidades, a travs
de un proceso de mejoramiento continuo, ofreciendo servicios de salud y docencia, con un
alto nivel tcnico-cientfico, competencia del personal y generando confianza en las
entidades de control.

Adems se compromete con sus funcionarios a entregar las condiciones seguras para el
desempeo de sus tareas y funciones.

Para alcanzar dicho objetivo la Direccin cuenta con el compromiso de sus funcionarios
que reconocen y comprenden esta poltica y el valioso aporte que ellos realizan para su
cumplimiento.

La implementacin de esta poltica de Calidad y del modelo de mejoramiento continuo, se
construyeron conforme a los requisitos de El Estndar General para los Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada aprobados por el MINSAL en el ao 2009.

DIRECTOR
HOSPITAL DE LOS ANDES

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4. Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad y Seguridad del paciente:

4.1 Objetivos:

Mejorar la calidad del servicio sanitario
Mejorar la calidad de la gestin del Hospital San Juan de Dios de Los Andes
Definir y desarrollar un marco que permita evaluar permanentemente el proceso asistencial
Obtener y mantener vigente la Autorizacin Sanitaria
Obtener y mantener vigente la Acreditacin de Prestadores Institucionales

4.2 Oficina de calidad y seguridad del paciente:

La Institucin ha incluido en su organizacin la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente cuyo
rol es de apoyar, articular, coordinar y crear este Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad
y Seguridad del Paciente del Hospital.
Para cumplir con este rol, esta unidad deber trabajar coordinadamente con el resto de las
unidades del establecimiento. En particular en el tema de la seguridad del paciente, y como una
forma de contar con la informacin relacionada a la vigilancia de los eventos adversos que
pudieran ocurrir en cualquiera de los procesos clnicos que se realizan en el hospital, se debe
coordinar con las unidades de Infecciones Intrahospitalarias (actual IAAS); la Oficina de
Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS); y con Auditora Medica y Administrativa y entre
otras actividades, propiciar las mejoras a los procesos.
Adems debe informar al Departamento de Calidad del Minsal de todos aquellos temas que le
son requeridos.
Esta oficina es tambin la encargada de llevar el programa anual de calidad, con especial nfasis
en los aspectos relacionados con la seguridad de los pacientes, con evaluaciones peridicas y
anlisis de esos resultados.

5. mbitos de Aplicacin:

Como ya fue mencionado, este modelo de mejoramiento continuo fue construido conforme a los
requisitos que fija El Estndar General para los Prestadores Institucionales de Atencin
Cerrada aprobado por el MINSAL en el ao 2009.
El orden que sigue este manual de calidad est establecido por el orden del Manual del Estndar
General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada de Agosto del
2009.MINSAL

5.1. Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)

Somos una Institucin que provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda
principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Para tales fines hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes
procesos:

DP-1 Cautelamos que el paciente reciba un trato digno

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DP 1.1 existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones
jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de los pacientes, y que es informada por
medios constatables.

DP 1.2 se desarrollan actividades relacionadas con la gestin de reclamos

DP 1.3 se evala el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones
de la percepcin de los pacientes y dems usuarios

DP-2 Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los
que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos, y se les solicita su consentimiento
para someterse a ellos previo a su ejecucin

DP 2.1 se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en
forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo.

DP-3 Aseguramos el respeto de los pacientes que participan en investigaciones en seres
humanos desarrolladas en la institucin, y se aplican procedimientos para resguardar su
derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.

DP 3.1 las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido
previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.

DP-4 Cautelamos que las actividades docentes de pregrado que se realizan en nuestra
institucin no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes

DP 4.1 las actividades docentes de pre-grado se regulan mediante convenios docente
asistenciales y un marco reglamentario suficiente, que vela por proteger la seguridad de los
pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario definidas por la
institucin, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

DP 4.2 las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pre-grado dentro de la
institucin estn definidos, y son evaluados peridicamente con la finalidad de proteger la seguridad
de los pacientes y velar por el efectivo respeto de sus derechos.

DP-5 Sometemos formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole
que afectan la atencin de los pacientes

DP 5.1 la institucin dispone de, o tiene acceso a, un comit de tica donde se resuelven las
materias de orden tico que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial.

5.2. Gestin de calidad (CAL)

Somos una Institucin que cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y
seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
procesos:

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CAL-1 Somos una institucin que cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y
una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora
continua de la calidad

CAL 1.1 existe una poltica explicita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo
estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos mas relevantes relacionados con la
seguridad de los pacientes.

CAL 1.2 existe un responsable de coordinar las actividades de mejora continua de la calidad en
las Unidades, y estn definidas metas de calidad anuales en dichas unidades.

5.3. Gestin Clnica (GCL)

Somos una Institucin que provee las condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.
procesos:

GCL-1 Somos una institucin que cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas
clnicas

GCL 1.1 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre-
anestsica.

GCL 1.2 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de
enfermera.

GCL 1.3 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin y
manejo del dolor agudo.

GCL 1.4 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin
cardiopulmonar.

GCL 1.5 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Criterios de
ingreso y egreso a unidades de paciente crtico.

GCL 1.6 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de
cesrea.

GCL 1.7 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de
transfusin.

GCL 1.8 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Decisiones de
tratamiento oncolgico.

GCL 1.9 se aplica un programa de evaluacin y mejora de la contencin fsica de pacientes en
agitacin psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso.

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GCL 1.10 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Criterios de
ingreso, egreso y derivacin de pacientes con intento de suicidio.

GCL 1.11 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Registro,
rotulacin, traslado y recepcin de las biopsias.

GCL 1.12 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Proceso de
identificacin del paciente.

GCL 1.13 se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso de
anticoagulantes orales.

GCL-2 Somos una institucin que cuenta con programas para prevenir y vigilar la
ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atencin de los pacientes.

GCL 2.1 se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la
atencin: Prevencin de eventos adversos asociados a procesos quirrgicos.

GCL 2.2 se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la
atencin: Prevencin de eventos adversos asociados a procesos asistenciales.

GCL 2.3 se realiza vigilancia de los eventos adversos (ulceras por presin, errores de
medicacin, cadas) (EA) asociados a la atencin.

GCL-3 Somos una institucin que cuenta y ejecuta un Programa de Prevencin y Control
de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del
MINSAL.

GCL 3.1 la institucin cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las
acciones de prevencin y control de las IIH (actual IAAS).

GCL 3.2 la institucin cuenta con un sistema de vigilancia de infecciones intrahospitalarias (IIH)
que cumple con la normativa nacional.

GCL 3.3 la institucin realiza actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de la
normativa de control y prevencin de las IIH (Precauciones estndar, Aislamiento, Prevencin de
infeccin de herida operatoria, Prevencin de endometritis, Prevencin de infecciones asociadas
a procedimientos invasivos, Uso de antispticos y desinfectantes).

5.4. Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)

Somos una Institucin que posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a
sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades
dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.
procesos:

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AOC- 1 En la institucin la atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad
relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes

AOC 1.1 se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes
en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institucin.

AOC 1.2 se utiliza un sistema de priorizacin de la atencin de urgencia

AOC 1.3 se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de
riesgo, detectadas a travs de exmenes de diagnostico en las reas de Anatoma Patolgica,
Laboratorio e Imagenologa.

AOC- 2 La institucin vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la
seguridad de los pacientes

AOC 2.1 se dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que
exceden su capacidad de resolucin.

AOC 2.2 se dispone de un sistema de entrega de turnos en las unidades clnicas, que enfatizan
aspectos directamente relacionados con la seguridad de la atencin.

5.5. Competencias del Recurso Humano (RH)

Somos una Institucin en la que la atencin de los pacientes es realizada por personal que
cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias.
procesos:

RH- 1 En la institucin los tcnicos y profesionales de salud institucional estn habilitados

RH 1.1 los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma
permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados

RH 1.2 los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o
transitoria en la institucin estn debidamente habilitados

RH 1.3 los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las
competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente

RH- 2 Somos una institucin que realiza actividades para asegurar que el personal que
ingresa adquiera los conocimientos generales y especficos acerca del funcionamiento y
normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes.

RH 2.1 la institucin cuenta con programas de induccin que enfatizan temas relacionados con la
seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la
institucin

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RH 2.2 la institucin cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del
funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados al
personal que ingresa a la Unidad.

RH- 3 Somos una institucin que programa y prioriza la capacitacin del personal que
participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad.

RH 3.1 la institucin incluye en el programa de capacitacin temas relacionados con prevencin
y control de infecciones y reanimacin cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que
participa en atencin directa de pacientes.

RH- 4 Somos una institucin que desarrolla acciones programadas de salud en nuestro
personal

RH 4.1 la institucin ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones

RH 4.2 la institucin ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado
con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.

RH 4.3 se aplica un programa de vacunacin del personal

5.6. Registros (REG)

Somos una Institucin que cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y
administrativos de los pacientes.
procesos:

REG- 1 Somos una institucin que utiliza un sistema formal de ficha clnica

REG 1.1 la institucin cuenta con ficha clnica nica individual

REG 1.2 la institucin cuenta con un sistema estandarizado de registros clnicos (Ingreso
mdico, protocolo operatorio, protocolo de anestesia, evaluacin diaria de paciente hospitalizado,
epicrisis, registro de consultas profesionales ambulatorias, interconsultas, atencin de urgencia,
hoja de atencin de enfermera).

REG 1.3 la institucin entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones
realizadas e indicaciones de seguimiento

REG 1.4 en la institucin se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener
la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin
vigente.

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5.7. Seguridad del Equipamiento (EQ)

Somos una Institucin en la que el equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias
de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
procesos:

EQ- 1 En el Hospital de Los Andes se aplica un procedimiento establecido para la
adquisicin y reposicin del equipamiento, que vela por mantener la calidad de ste

EQ 1.1 el procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de
sus responsables y considera la participaron de los profesionales usuarios

EQ 1.2 en la institucin se maneja informacin y se conoce la vida til y las necesidades de
reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios (equipos de monitorizacin y
hemodinmica, monitores desfibriladores, ventiladores fijos y de transporte, mquinas de
anestesia, incubadoras)

EQ- 2 En el Hospital de Los Andes los equipos relevantes para la seguridad de los
pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.

EQ 2.1 en la institucin se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los
equipos crticos para la seguridad de los pacientes (equipos de monitorizacin y hemodinmica,
monitores desfibriladores, ventiladores fijos y de transporte, mquinas de anestesia,
incubadoras).

EQ 2.2 en la institucin se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los
equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las Unidades de Apoyo. En el
laboratorio: contadores hematolgicos; equipo de electrolitos y gases; analizador de qumica
clnica; equipos de hormonas, inmunologa y bacteriologa; microscopio de fluorescencia;
refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados. En rayos: todos los equipos de
imagenologa.

EQ- 3 Somos una institucin en la que los equipos relevantes para la seguridad de los
pacientes son utilizados por personas autorizadas para su operacin

EQ 3.1 en la institucin los equipos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su
operacin (monitores desfibriladores, mquinas de anestesia, autoclaves, equipos de
laboratorio, equipos de imagenologa, equipos de monitorizacin y hemodinmica, incubadoras).

5.8. Seguridad de las Instalaciones (INS)

Somos una Institucin en la que las instalaciones cumplen con las condiciones necesarias para
garantizar la seguridad de los usuarios.
procesos:

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INS- 1 Somos una institucin en la que se avala peridicamente la vulnerabilidad de
nuestras instalaciones

INS 1.1 en la institucin se evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para
mitigarlo

INS- 2 Somos una institucin que cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o
siniestros, que permiten la evacuacin oportuna de los usuarios y el personal.

INS 2.1 en la institucin existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a
pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros

INS 2.2 en la institucin se mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.

INS- 3 En la institucin las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se
encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo y se dispone de un
plan de contingencias en caso de interrupcin de servicios bsicos.

INS 3.1 en la institucin se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones
relevantes para la seguridad de pacientes y pblico (ascensores, calderas, sistema de aspiracin
y gases clnicos, techumbre, sistema de climatizacin para unidades y reas clnicas relevantes).

INS 3.2 en la institucin se cuenta y se ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupcin
del suministro elctrico y de agua potable.

5.9. Servicios de Apoyo (AP)

Somos una Institucin que provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los
usuarios.
procesos:

5.9.1 Laboratorio Clnico (APL)

En la institucin los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que
garantizan la seguridad de los usuarios.

APL 1.1 en la institucin los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones
mnimas de seguridad.

APL 1.2 el laboratorio norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa pre-
analtica (instrucciones de preparacin del paciente; procedimientos de toma de muestra para los
exmenes realizados; rotulacin, conservacin, traslado y criterios de rechazo de las muestras).

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APL 1.3 el laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos
de las etapas analtica y post-analtica (tcnicas de ejecucin de los exmenes; protocolos de
control de calidad internos; requisitos de calidad y utilizacin de calibradores o controles; tiempo
de respuesta de exmenes).

APL 1.4 el laboratorio participa en un programa de Control de Calidad Externo acorde a la
normativa vigente, en todas las reas en que el laboratorio realiza prestaciones.

APL 1.5 el laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

5.9.2. Farmacia (APF)

En la institucin se asegura que los servicios y los productos entregados por Farmacia
son de la calidad requerida para la seguridad de los usuarios.

APF 1.1 en la institucin los preparados antineoplsicos y/o frmulas de nutricin parenteral
comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

APF 1.2 en la institucin existe una estructura organizacional de carcter tcnico que define la
adquisicin de medicamentos (comit de farmacia).

APF 1.3 en la institucin se mantiene un stock mnimo de medicamentos e insumos predefinido
en las unidades de pacientes de mayor riesgo

APF 1.4 en la institucin se utilizan procedimientos de Farmacia actualizados de las prcticas
relevantes para resguardar la seguridad de los pacientes (rotulacin de medicamentos; envasado
de medicamentos e insumos; despacho de medicamentos e insumos; sistema de eliminacin de
medicamentos expirados, en mal estado o sin rotulacin adecuada; sistema de reposicin de
stock mnimo de la unidad de farmacia).

APF 1.5 en la institucin, la Farmacia mantiene procedimientos estandarizados relacionados con
medicamentos y evala su cumplimiento en las diferentes Unidades Clnicas (almacenamiento y
conservacin de medicamentos e insumos; formato de prescripcin de medicamentos; solicitud
de medicamentos e insumos desde unidades clnicas; devolucin de medicamentos e insumos;
notificacin de reacciones adversas a medicamentos a la autoridad pertinente)

5.9.3 Esterilizacin (APE)

En la institucin se asegura que los procesos de esterilizacin y desinfeccin de
materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de
los pacientes.

APE 1.1 en la institucin las prestaciones de esterilizacin comprados a terceros cumplen
condiciones mnimas de seguridad.

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APE 1.2 en la institucin las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin de los materiales y
elementos clnicos propiamente tal se realizan en forma centralizada.

APE 1.3 en la institucin el material es procesado de acuerdo a mtodos de esterilizacin
basados en las normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento (transporte
de material contaminado; recepcin de materiales a ser esterilizados; lavado y secado; inspeccin
y preparacin; operacin de equipos de esterilizacin; distribucin; controles de proceso).

APE 1.4 en la institucin el almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas
tcnicas vigentes en la materia.

APE 1.5 en la institucin la desinfeccin de alto nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas
tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento.

5.9.4. Transporte de Pacientes (APT)

En la institucin el transporte de pacientes se efecta en condiciones que garantizan la
seguridad de los usuarios.

APT 1.1 en la institucin los sistemas de transporte comprados o en convenio con terceros
cumplen condiciones mnimas de seguridad.

5.9.5. Dilisis (APD)

En la institucin los procedimientos de Dilisis se efectan en condiciones que garantizan
la seguridad de los usuarios.

APD 1.1 en la institucin los procedimientos de Dilisis comprados o en convenio con terceros
cumplen condiciones mnimas de seguridad.

5.9.6. Radioterapia (APR)

En la institucin los procedimientos de Radioterapia se efectan en condiciones que

APR 1.1 en la institucin los procedimientos de Radioterapia comprados o en convenio con
terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

5.9.7. Anatoma patolgica (APA)

En la institucin los servicios de Anatoma Patolgica aportan resultados confiables y
oportunos.

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APA 1.1 en la institucin los exmenes de Anatoma Patolgica comprados o en convenio con

5.9.8. Quimioterapia (APQ)

La institucin provee las condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos
de Quimioterapia.

APQ 1.1 en la institucin los procedimientos de Quimioterapia comprados o en convenio con

5.9.9. Imagenologa (API)

En la institucin los procedimientos de Imagenologa se efectan en condiciones que

API 1.1 en la institucin los procedimientos de Imagenologa comprados o en convenio con

API 1.2 en la institucin los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los
pacientes se realizan en condiciones seguras (protocolo de sedacin y/o anestesia; medios de
contraste endovenosos)

API 1.3 en la institucin se cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y
entrega de indicaciones para los usuarios que se realizan procedimientos imagenolgicos
(requisitos de las solicitudes; indicaciones antes y despus de los procedimientos
imagenolgicos)

. 5.9.10. Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica (APK)

La institucin provee las condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos
de Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica.

APK 1.1 en la institucin los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica
comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

APK 1.2 la institucin resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de kinesioterapia
respiratoria.

APK 1.3 la institucin resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de rehabilitacin
kinsica.

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5.9.11. Medicina Transfusional (APTr)

La institucin provee las condiciones que garantizan la calidad de los componentes
sanguneos.

APTr 1.1 en la institucin los servicios de Medicina Transfusional comprados o en convenio con

APTr 1.2 en la institucin se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las
condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes (determinacin de grupos A, B, O y Rh
D y deteccin de anticuerpos irregulares; eliminacin de hemocomponentes no aptos para
transfusin; condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguneos; gestin
de stock; estudios de compatibilidad donante/paciente; control A, B, 0 y Rh D pre-transfusional;
administracin de transfusiones; vigilancia activa de eventos adversos asociados a las
transfusiones de componentes sanguneos).

APTr 1.3 en la institucin se utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los
componentes sanguneos.

5.9.12. Atencin de Donantes (APDs)

La institucin provee las condiciones de seguridad en el proceso de donacin de sangre

APDs 1.1 en la institucin se aplican procedimientos para que la donacin de sangre se realice
bajo condiciones de calidad y seguridad.

5.10. Elaboracin y control de Documentos normativos (DOC)

Somos una Institucin en la que los documentos que forman parte del Modelo de Mejoramiento
Continuo de Calidad estn sujetos a normas en cuanto a su elaboracin y control de tal modo de
garantizar que lo que se ha escrito corresponde a lo que se hace, y son conocidos y aplicados por
los funcionarios.
procesos:

DOC- 1 En la institucin los documentos que forman parte del sistema de Mejoramiento
Continuo de la Calidad y Seguridad del Paciente se elaboran y controlan bajo una
normativa

DOC 1.1 en la institucin los documentos normativos para su elaboracin y control se rigen por la
Norma Elaboracin y Control de Documentos Normativos, UACNOR2006-2 vigente a la fecha.

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6. Referencias:

- Manual del Estndar General del Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin
Cerrada. MINSAL Agosto de 2009
- ISO 9001-2008 Sistemas de Gestin de la Calidad Requisitos

7. Distribucin:
- Direccin
- Subdirecciones
- Asesores de la Direccin
- Unidad de Auditoria
- Jefes de Servicios y Unidades dependientes de las Subdirecciones
- Unidad de IIH
- Biblioteca Virtual

Director
Hospital San Juan de Dios de Los Andes.

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