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NUEVOS MATERIALES DE SUTURA EN

CIRUGA BUCAL
Carlos Valdivieso de Pueblo
Alumno del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Carlos Bonilla Mejas
Profesor del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Rafael Flores Ruiz
Profesor del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Daniel Torres Lagares
Profesor del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
Jos Luis Gutirrez Prez
Director del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla
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INTRODUCCIN
La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un trau-
matismo o accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso de cualquier tcnica operatoria.
1
A lo largo de nuestra historia y en diferentes partes del planeta se han empleado diversos mate-
riales como suturas o ligaduras: tendones de animales, espinas vegetales sujetas con fbras del
mismo origen, lino, camo, cabezas de hormigas, intestinos de gusanos de seda y otros anima-
les, algodn, fbras de corteza, cerdas de caballo, algodn, cabello, oro, plata o tantalio.
2, 3, 4
Entre los aos 50000 y 3000 a. C. se inventaron las agujas con ojos y a partir del ao 20000 a. C.
se disearon agujas de hueso, que fueron de uso comn y tuvieron un nivel insuperable hasta el
Renacimiento. Se piensa que estos instrumentos fueron empleados para suturar heridas puesto
que se han encontrado crneos del periodo neoltico en Europa Central, Egipto y Per a los cuales
se les haban practicado trepanaciones y se ha observado crecimiento seo en los bordes del
hueso perforado, lo cual indica que el paciente no slo estaba vivo en el momento de la operacin,
sino que sobrevivi durante un tiempo considerable y es lgico suponer que el cuero cabelludo se
suturaba para cubrir el defecto.
2, 5, 6, 7
En Sudamrica se utilizaban hormigas y se ponan mordiendo los bordes enfrentados de la heri-
da y sus poderosas quijadas actuaban de forma similar a como lo hacen hoy los clips de Michel.
Luego el cuerpo de las hormigas se retorca y dejaban slo la cabeza.(2, 5)
Sobre el siglo XVI a. C. se escribe el Papiro Edwin Smith, que es el libro ms antiguo que co-
noce el hombre. Existen referencias sobre medicina y sobre materiales de sutura. Su informacin
contrasta con la que nos otorga otro documento de gran valor, el Papiro Ebers, en el que tam-
bin se hacen referencias a la sutura.
2, 4, 5, 7-10
En el 900 AC, comienza a utilizarse el Kitgut para cierre de heridas abdominales, en Arabia. El
vocablo Kit hace referencia a las cuerdas de violn fabricadas a partir de intestino de vaca. Es
posible que de aqu derive la palabra Catgut, como degeneracin de lenguaje, aunque catgut
es intestino de gato en ingls.
11
En la edad media (476 A 1453) tiene como representantes quirrgicos, en el Bizancio de la po-
ca Alejandrina (hasta 642), Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, los
cuales utilizaron suturas de seda. Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la Edad
Media fue la famosa Escuela de Salerno (Siglo XII y XIII), uno de sus exponentes fue Roger de
Salerno, quien describe el uso de ligaduras y suturas para controlar hemorragias. Introdujo el
empleo de drenajes y las suturas de lesiones incompletas sobre unos tubos huecos de madera
(saco) a modo de frulas.
7, 11, 12
Con el advenimiento de la cultura positivista (1848-1870), la ciruga se convierte en ciencia, se
delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rganos. En este perodo la seda,
el algodn y el Catgut eran ampliamente utilizados en aplicaciones mdicas, principalmente como
suturas quirrgicas. Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado
entre 1860 y 1861.
2, 5, 7, 9, 11
A la llegada del siglo XX y, con los cambios surgidos, aumentaron y se diversifcaron los procedi-
mientos quirrgicos. Apareci la necesidad de industrializar y comercializar la produccin de este
tipo de material, as fue como George Merson, farmacutico de Edimburgo, le dio dicho giro a la
manufactura del catgut. Dise las agujas rectas y curvas que iban unidas al material de sutura
y posteriormente cre Ethicon Ltd. En 1900 la industria de catgut estaba frmemente establecida
en Alemania debido a la utilizacin de intestinos de ovejas en su industria de embutidos. Muchos
mtodos de esterilizacin fueron utilizados, pero la introduccin, por Claudio en 1902, de la este-
rilizacin con yodo estableci lo que se convirti en el mtodo estndar de esterilizacin durante
casi medio siglo.
2, 5, 7
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Al fnal de la Primera Guerra Mundial, Merson comenz a vender agujas sin ojos donde una hebra
de material de sutura se adjunta en el tope de la aguja. Patent estos productos y fueron llamados
Mersutures. Se redujo considerablemente el dao tisular causado.
2, 5
En las tres primeras dcadas del pasado siglo, se utilizaron mltiples suturas, de origen animal,
vegetal y metlico. En 1931 se obtiene la primera sutura reabsorbible sinttica, la fbra de polivinil-
alcohol y ocho aos despus surge la poliamida en los laboratorios de BASF con el nombre de
Supramid, que se introdujo en la prctica mdica a partir del ao 1946. Alrededor de esta fecha
tambin se desarroll la fbra colgena en forma de hilo que se comercializa a partir de 1950, ao
en el que surge el polister.
En 1960 se introduce la esterilizacin por irradiacin utilizando el istopo de Cobalto 60. Esto
permiti que las suturas se puedan cerrar en su envase fnal y esterilizar a continuacin, eliminan-
do as los peligros y difcultades de las transferencias asptica. A partir de entonces, surgen otros
materiales sintticos, muchos de ellos derivados del cido gliclico, de hidrocarburos o que contie-
nen for y se perfeccionan los mtodos de esterilizacin logrndose mejores productos y resulta-
dos superiores
2, 5
. En 1959 Coover y cols. desarrollan los cianocrilatos
13
y en 1964 se presentan
a la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense (12). En 1970 aparece en el mercado
el cido Poligliclico (PGA), siendo la primera sutura sinttica absorbible (11). Un ao ms tarde,
aparece la Poliglactina 910. En 1976 se desarrolla la Poliglactina 910 Irradiada (IRPG)
15
.
Durante las ltimas dcadas del siglo XX el progreso en los elementos para suturar los diversos
tejidos ha sido evidente y as han aparecido materiales absorbibles de ptima calidad y de desin-
tegracin tarda, suturas no reabsorbibles multiflamento cubiertas y monoflamento prcticamente
inertes
7
(Tabla 1).
El objetivo de este trabajo fue revisar la evidencia cientfca existente en torno a los nuevos mate-
riales de sutura empleados en Ciruga Bucal para identifcar el compuesto con mejores propieda-
des en este tipo de intervenciones, con especial atencin en los bioadhesivos (Cianocrilatos).
TABLA 1
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A continuacin nombramos los principales materiales que se usan en las suturas en Ciruga Bucal:
Sutura No Absorbible Natura
- Seda.
Suturas No Absorbibles Sintticas
- Nylon.
- Polister (tereftalato de polietileno).
- Polipropileno.
- PTFE-e.
Suturas Absorbibles Sintticas
- Poliglactina 910.
- Polidioxanona.
- Poliglecaprone 25.
Bioadhesivos (Cianocrilatos)
METODOLOGA DE LA BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Se realiz una bsqueda en PubMed y en la Biblioteca Cochrane Plus de los artculos sobre
materiales de sutura en Ciruga bucal, publicados hasta la fecha en revistas dentales. Las pala-
bras clave utilizadas fueron suture, sutures materials, tissue adhesives y cyanoacrylate. Los
criterios de inclusin para el anlisis de los artculos fueron especifcar: A) las caractersticas de
los distintos tipos de sutura empleados en ciruga bucal; y B) el comportamiento de los diferentes
materiales de sutura en el medio oral. La bsqueda en PubMed se limit a revistas dentales y la
bibliografa de los artculos analizados tambin fue revisada. En la Biblioteca Cochrane Plus se
encontr un meta-anlisis sobre adhesivos tisulares.
DISCUSIN
La mucosa oral presenta una serie de caractersticas (presencia de saliva, microbiota especfca,
vascularizacin, masticacin, etc.) que la hacen diferente al resto de tejidos del cuerpo humano
(16),

por lo que requiere de determinados materiales de sutura.
En la actualidad el cirujano bucal cuenta con un amplio abanico de materiales de sutura y, debido
a la gran variedad de suturas existentes en el mercado y a las caractersticas y benefcios de cada
una de ellas, se torna muy difcil su eleccin. Por lo tanto a la hora de elegir, no slo son importan-
tes las caractersticas de las suturas sino tambin las preferencias personales teniendo en cuenta
la experiencia quirrgica y profesional de cada uno. Sin dejar de lado, por supuesto, el conoci-
miento de la cicatrizacin de los tejidos y las caractersticas individuales de cada paciente.
La Seda es descrita por muchos autores
(15, 17, 18)
como material de sutura estndar en los proce-
dimientos de ciruga bucal por su fcil manipulacin. Pero muchos autores
(18-21)
encuentran que
tambin es uno de los materiales que ms dao tisular, infamacin y retencin de placa bacteria-
na provoca, por el llamado efecto mecha
(22)
. Aunque tambin existen estudios
(17)
que no encuen-
tran diferencias entre la seda y otros materiales de sutura en trminos de infamacin y coloniza-
cin bacteriana.
Sortino y cols.
(23)
compararon el comportamiento de la Seda y el cido Poligliclico (PGA) en la
mucosa oral de 55 pacientes y encontraron que la seda presentaba especies de bacterias poten-
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cialmente patgenas e incluso en 9 de 30 suturas se observ la presencia de Candida albicans.
Mientras que el PGA no present ninguna de estas especies y, adems, mostr una reaccin
infamatoria ms restringida. Estos resultados concuerdan con los observados por Lilly
(24)
y su
equipo, quienes ya en 1973 encontraron una mayor transmisin bacteriana por parte de la seda en
comparacin con el PGA. Wallace y cols.
(25)
compararon, en 1970, el comportamiento del Catgut,
la Seda y el PGA y tambin obtuvieron resultados que favorecan al PGA con respecto al resto
de materiales empleados en el estudio. El PGA mostr un rea de destruccin tisular menor que
el Catgut y la Seda. Ms recientemente, en 2001, Gabrielli y cols
(26)
compararon el PGA con la
Poliglactina 910 y encontraron que esta ltima presentaba un mayor riesgo de reaccin tisular que
el PGA.
Yaltirik y su equipo
(27)
compararon cuatro materiales de sutura diferentes (Seda, Catgut, Poliglac-
tina 910 y Polipropileno) en la mucosa oral de ratas y concluyeron en que la Poliglactina 910 fue
el compuesto con mejor respuesta y que la seda mostr una mayor reaccin tisular que el Polipro-
pileno y la Poliglactina 910. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Arcuri y cols.
(28)
3
aos ms tarde quienes compararon el comportamiento de la Seda, la Poliglactina 910, el Polis-
ter y el Poliglecaprone 25 en mucosa oral de 52 pacientes. Concluyeron en que a los 90 das la
cicatrizacin fue similar entre los diferentes materiales. No obstante, reconocieron la Poliglactina
910 como el material ms apropiado para procedimientos de ciruga bucal. Sin embargo, Racey
y cols.
(29)
encontraron que la Poliglactina 910 y la seda presentaban una respuesta infamatoria
similar, contradiciendo los resultados anteriormente mencionados.
Nary Filho y cols.
(30)
compararon la Poliglactina 910, el Poliglecaprone 25 y el Politetrafuoretileno
expandido (PTFE-e) y encontraron que el primero y el segundo tienen un comportamiento similar
y que el PTFE-e era el compuesto que presentaba un peor comportamiento biolgico. Esto ltimo
difere con los resultados obtenidos por otros autores. Checchi y su equipo
(31)
y Buser y cols.
(32)

recomiendan ese tipo de sutura por su favorable respuesta biolgica y su ausencia de infamacin.
Estos dos ltimos autores tambin coinciden con los resultados obtenidos por Selvig y su equi-
po
(20)
en 1998. Este grupo de investigacin compar 4 tipos diferentes de sutura (Seda, Catgut,
Poliglactina 910 y PTFE-e) y sus resultados mostraban que el PTFE-e era el material con menos
crecimiento bacteriano e infamacin y con una reparacin tisular ms avanzada. La seda fue el
compuesto que caus mayores ndices de infamacin.
Castelli y cols.
(33)
compararon la Seda con el Algodn y el Nylon y encontraron que el Algodn era
el material ms reactivo, mientras que el Nylon fue el ms inerte. Estos resultados concuerdan con
los obtenidos por Postlehwait
(34)
que tambin analiz el comportamiento de estos tres materiales,
adems del Polipropileno, que mostr una infamacin moderada.
Bergenholtz y cols
(35)
estudian el comportamiento de la Seda, el Catgut y el Polister y concluyen
diciendo que el Polister fue el material con mejor comportamiento biolgico.
Los adhesivos tisulares se han utilizado, en ciruga bucal, como material protector en ulceras bu-
cales, toma de biopsias, ciruga periodontal (gingivectomas, colgajos mucoperisticos, injertos de
enca libre), como hemosttico, como sutura y para ayudar a la cicatrizacin en exodoncias
(36-43)
e
incluso para reparar perforaciones de la membrana sinusal
(44)
Existen varios estudios que comparan el empleo de cianocrilatos frente a la sutura tradicional con
seda. Coulthard P., Worthington H. y Esposito M., entre otros, realizaron un metaanlisis
(45)
y en l
analizaban los estudios existentes sobre el empleo de cianocrilatos como sutura frente a la seda
tradicional. Encontraron cuatro estudios que investigaron el uso del butil cianocrilato. Un primer
estudio compar el uso del butil cianocrilato (Histoacryl) con sutura catgut de 4/0 en pacientes
menores de 12 aos de edad que requeran circuncisin electiva
(46)
. Un segundo estudio investig
el Histoacryl en pacientes que requeran incisiones por hernia inguinal, hernia femoral, ligaduras
safenas, operaciones testiculares o biopsias de ganglios linfticos
(47)
. Las incisiones en piel se
cerraron con adhesivo tisular de Histoacryl o sutura subcuticular Dexon. Tres de los 43 pacientes
se sometieron a operaciones bilaterales, el lado izquierdo se cerr con Histoacryl mientras que el
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derecho se cerr con Dexon. Un estudio adicional
(48)
compar el adhesivo de n-butil-2-cianocrilato
(Indermil) con una sutura monoflamento de 4/0 en pacientes adultos que requeran ciruga de
mano o de mueca (sndrome del tnel carpiano, dedo en gatillo, tenosinovitis de De Quervain,
ganglios de mueca y mano y quistes en los dedos). El cuarto estudio
(49)
compar el adhesivo
tisular de butil cianocrilato (LiquiBand) con suturas de polipropileno de 6/0 para el cierre cutneo
de columela, despus de que la mayor parte de la tensin se retuviera mediante catgut crmico de
5/0.
Los autores concluyeron que los adhesivos se compararon con mtodos alternativos de cierre de
heridas quirrgicas en ocho estudios controlados que incluyeron 630 pacientes en total. No hay
pruebas acerca de una diferencia en las tasas de la dehiscencia de la herida o infeccin despus
del cierre de incisiones quirrgicas con adhesivo tisular o suturas o cinta adhesiva. Los cirujanos
pueden considerar el uso de adhesivos tisulares para el cierre de incisiones en la sala de opera-
ciones. Sin embargo, las incisiones en las reas de mucha tensin como el codo y la rodilla se
excluyeron de la investigacin en los ensayos y por lo tanto, en estas situaciones no se evalu el
uso de los adhesivos tisulares. De igual manera, fueron excluidos los pacientes cuya salud ge-
neral pudo haber afectado la cicatrizacin de la herida y por lo tanto, el adhesivo tisular no se ha
evaluado en estos individuos. Deben realizarse ensayos adicionales para investigar la efectividad
de los adhesivos tisulares en las situaciones clnicas comnmente excluidas en los ensayos. Por
ejemplo, el cierre de heridas en las reas de mucha tensin tisular y en los pacientes con una
salud general que potencialmente podra afectar la cicatrizacin de la herida. Tambin debe haber
ensayos ms amplios para investigar cualquier diferencia en la proporcin de la infeccin de la
herida con diferentes dispositivos de cierre de incisiones. El desarrollo y la validacin de los cues-
tionarios para la satisfaccin del paciente y del cirujano tambin seran tiles.
(40)
Tambin podemos encontrar publicaciones odontolgicas que comparan los cianocrilatos con la
seda como sutura en ciruga bucal. Existen artculos que informan de una mayor infamacin, a
nivel histolgico, del cianocrilato que, aunque leve, est presente. Javelet J. y su equipo
(39)
encon-
traron que el infltrado infamatorio que produca la seda estaba compuesto por polimorfonuclea-
res, leucocitos e histocitos. El infltrado infamatorio propio de las muestras de cianocrilato tenan
los mismos componentes celulares y, a su vez, se apreciaban clulas gigantes, que se encarga-
ban de metabolizar este compuesto que, como ya se dijo anteriormente, produce una reaccin a
cuerpo extrao pero totalmente inocua y carente de toxicidad
(40, 50-54)
. Sin embargo, otro autores
como Kulkarni S. y cols.
(43)
, los cuales realizaron un estudio clnico e histolgico sobre la curacin
de colgajos periodontales suturados con estos dos materiales, encuentran una mayor infamacin
en presencia de la seda al sptimo da postoperatorio mientras que al cabo de 21 das y a las seis
semanas no existen diferencias entre los sitios tratados con cianocrilato y los tratados con seda.
El autor opina que esta diferencia puede deberse a que el cianocrilato puede tener cierto efecto
bactericida (teora apoyada por otros autores
(40, 42, 55)
y a que la difcultad para higienizar el rea
suturada con seda puede provocar una respuesta infamatoria debido al acmulo de placa
(56)
Giray C. B. y cols.
(42)
observaron en un estudio clnico y con microscopio electrnico en el que
comparaban la efectividad de ambos materiales como sutura en mucosa humana que el primer
da postoperatorio exista mayor dolor y edema en el lado de la sutura y el segundo da tambin
haba mayor dolor en el lado de la seda. A los 21 das la zona suturada con seda ofreca una cica-
triz ms visible segn los autores.
Barbosa FI y cols.
(57)
estudia los cambios dimensionales de injertos de enca libre fjados con
ambos materiales y no encuentran cambios clnicos visibles de zonas tratadas con cianocrilato
frente a las tratadas con seda concluyendo que el primero podra resultar una buena alternativa a
la seda para este tipo de tratamientos.
Ghoreishian M.
(37)
y su equipo informan que, tras ciruga de terceros molares inferiores impacta-
dos y posterior sinresis bien con cianocrilato, bien con seda, existen diferencias en cuanto a la
presencia de hemorragia en el primer y segundo da postoperatorio, ofreciendo el adhesivo tisular
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una mejor hemostasia y otras ventajas como mayor simplicidad de la tcnica y mayor rapidez. No
encuentran diferencias en dolor postoperatorio.
En el pasado, las opciones para el cierre de heridas se limitaban, en gran parte, a las suturas con
aguja e hilo, mientras que otras opciones como los adhesivos tisulares se han introducido en la
prctica clnica ms recientemente. El cierre de heridas con suturas permite el cierre meticuloso;
sin embargo, estas pueden inducir la reactividad tisular y por lo general, requieren extraccin. Los
adhesivos tisulares ofrecen ventajas para el paciente ya que no hay suturas para retirar posterior-
mente y no existen riesgos de lesin por pinchazo para el cirujano o el asistente. El adhesivo se
aplica sobre la herida quirrgica y mantiene los bordes juntos hasta que se produce la cicatriza-
cin. La introduccin de los adhesivos tisulares ha sido recibida con entusiasmo, ya que pueden
originar una resistencia de tensin equivalente, un mejor aspecto esttico de la cicatriz y una tasa
de infeccin inferior, en comparacin con las suturas y sin varios de los riesgos y desventajas de
stas.

CONCLUSIONES
La colocacin de cualquier sutura en el medio bucal produce infamacin de los tejidos, aun-
que esta parece ser dependiente del tipo de sutura empleada.
La seda quirrgica es uno de los materiales de sutura ms utilizados en ciruga bucal. Sin em-
bargo, tambin parece ser uno de los que mayor infamacin y retencin de placa bacteriana
produce.
Las suturas sintticas, monoflamento, no reabsorbibles parecen ser las que menor infamacin
provocan en la cavidad oral.
Los adhesivos tisulares aplicados sobre la incisin quirrgica, son capaces de mantener los
bordes aproximados hasta que se produce la cicatrizacin. Adems ofrecen ventajas para el
paciente, ya que no hay sutura que retirar posteriormente, y para el cirujano o el asistente ya
que no existen riesgos de lesin por pinchazo. Por todo ello, pueden considerarse como una
alternativa efcaz a la sutura tradicional.
BIBLIOGRAFA
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