Estudio de Incidentes

en Ventilacin
Mecnica y Va Area.
IVeMVA 2014 -
Latinoamrica
Grupo de Trabajo de Planificacin, Organizacin y Gestin
Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda
SEMICYUC
2

NDICE

NDICE ............................................................................................................................................ 2
EQUIPO INVESTIGADOR PRINCIPAL .............................................................................................. 4
SIGLAS............................................................................................................................................ 5
1. JUSTIFICACIN....................................................................................................................... 7
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 9
3. METODOLOGA ...................................................................................................................... 9
3.1. DISEO .......................................................................................................................... 9
3.2. MBITO ......................................................................................................................... 9
3.3. MUESTRA ....................................................................................................................... 9
3.4. DEFINICIONES .............................................................................................................. 10
3.5. CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL ESTUDIO .................................................................. 10
3.6. CRITERIOS DE EXCLUSIN EN EL ESTUDIO .................................................................. 10
3.7. VARIABLES ESTUDIADAS .............................................................................................. 10
3.7.1. VARIABLES RELACIONADAS CON EL HOSPITAL Y LA UCI ..................................... 10
3.7.2. VARIABLES RELACIONADAS CON EL PACIENTE ................................................... 11
3.7.3. VARIABLES RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD ............................................ 12
3.7.4. VARIABLES RELACIONADAS CON LA INTUBACIN .............................................. 12
3.7.5. VARIABLES RELACIONADAS CON LA PERSONA QUE NOTIFICA ........................... 12
3.7.6. VARIABLES RELACIONADAS CON EL HORARIO Y LUGAR EN EL QUE TIENE LUGAR
LA INTUBACIN ................................................................................................................... 13
3.7.7. VARIABLES RELACIONADAS CON LA INFORMACIN A FAMILIARES ................... 13
3.7.8. VARIABLES RELACIONADAS CON LAS GRAVEDAD DE LOS INCIDENTES .............. 13
3.7.9. VARIABLES RELACIONADAS CON LA EVITABILIDAD ............................................ 13
3.7.10. VARIABLES DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYERON A LA APARICIN DE LOS
INCIDENTES ......................................................................................................................... 13
3.8. INSTRUMENTALIZACIN: FORMULARIOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO ...................... 14
3

3.9. BASE DE DATOS ........................................................................................................... 15
3.10. PROCEDIMIENTO ..................................................................................................... 15
3.11. CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS RECOGIDOS ................................................ 16
3.12. CLCULO DE INCIDENCIAS....................................................................................... 16
3.13. ANLISIS ESTADSTICO ............................................................................................ 16
3.14. CONFIDENCIALIDAD Y ASPECTOS TICOS................................................................ 17
ANEXO I. Definiciones operativas................................................................................................ 18
ANEXO II. Definiciones especficas .............................................................................................. 20
- Definiciones de trminos relacionados con la ventilacin mecnica y la va area ............. 20
- Definiciones de incidentes relacionados con la ventilacin mecnica y la va area ........... 21
ANEXO III. Gravedad de los incidentes ........................................................................................ 27
ANEXO IV. Factores contribuyentes de los incidentes ................................................................ 28
ANEXO V: Cuaderno para el Coordinador del estudio IVeMVA en cada centro ......................... 30
ANEXO VI. Cuaderno de recogida de datos ................................................................................. 40
ANEXO VII. Informe dictamen favorable proyecto investigacin biomdica. CEIC Aragn. ....... 55
REFERENCIAS ............................................................................................................................... 56

4

EQUIPO INVESTIGADOR PRINCIPAL

Grupo de Trabajo de Planificacin, Organizacin y Gestin
ngela Alonso Ovies (Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid).
Coordinadora del GT de Planificacin, Organizacin y Gestin de la SEMICYUC.
Isabel Gutirrez Ca (Hospital Clnico de Zaragoza)
Blanca Obn Azuara (Hospital Clnico de Zaragoza)
Paz Merino de Cos (Hospital Can Misses, Ibiza)
M Cruz Martn Delgado (Hospital Universitario de Torrejn, Madrid)
Joaqun lvarez Rodrguez (Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid)

Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Nicols Nin Vaeza (Hospital Universitario de Torrejn, Madrid). Coordinador del
GT de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la SEMICYUC.
Jos Manuel An Elizalde (Hospital Virgen de la Luz, Cuenca)
Federico Gordo Vidal (Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid)
Mnica Magret Iglesias (Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona)

5

SIGLAS

BIS: Bispectral Index (ndice biespectral)
CVC: Catter venoso central
DE: Desviacin estndar
DDS: Descontaminacin digestiva selectiva
DUE: Diplomado universitario en enfermera
EA: Evento adverso
EAP: edema agudo de pulmn
EMG: Electromiograma
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
GSC: Glasgow coma scale
GT: Grupo de trabajo
ICUSRS: Intensive Care Unit Safety Reporting System
ISD: Incidentes sin dao
IVeMVA: Incidentes en Ventilacin Mecnica y Va Area
LTSV: Limitacin de terapia de soporte vital
MIR: Mdico interno residente
NAV: Neumona asociada a ventilacin mecnica
NPSA: National Patient Safety Agency
O2: Oxgeno
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PCR: Parada cardiorrespiratoria
REMI: Revista electrnica de Medicina Intensiva
SaO2: Saturacin arterial de oxgeno
SDRA: Sndrome de distrs respiratorio agudo
SEE: Sentinel Events Evaluation
SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
SMI: Servicio de Medicina Intensiva
SYREC: Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crtico
TOF: train of four (tren de cuatro)
TOT: Tubo orotraqueal
UCI: Unidad de cuidados intensivos
6

VM: Ventilacin mecnica
VMNI: ventilacin mecnica no invasiva
VT: Volumen tidal (volumen corriente)
7

Estudio IVeMVA: Incidentes en
Ventilacin Mecnica y Va Area
1. JUSTIFICACIN
El manejo de la va area y la ventilacin mecnica (VM) es una prctica habitual y
caracterstica en los servicios de medicina intensiva (SMI). En su origen, la razn de ser
de las unidades de cuidados intensivos (UCI) fue proporcionar soporte ventilatorio
mecnico a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Aunque la proporcin de
pacientes crticos que precisan VM es variable en funcin de las series y las
caractersticas especficas de cada unidad, en general es elevada, y el fallo respiratorio
y la necesidad de VM es uno de los principales motivos, sino el ms importante, de
ingreso en UCI. Knaus
1
en un estudio realizado en 1989 encontr que el 49% de los
enfermos ingresados en 12 hospitales recibieron VM durante algn momento de su
estancia en la UCI. En 1992, el Grupo Espaol de Insuficiencia Respiratoria dise un
estudio sobre la utilizacin de la VM en un da determinado, observando que el 46% de
los enfermos ingresados estaba en VM al menos durante 24 horas
2
. En 1996, el mismo
grupo, incorporando ms hospitales, encontr que la prevalencia de la VM fue del
39%
3
. Un estudio que valoraba la utilizacin de VM durante un periodo de observacin
de 30 das en 72 UCI espaolas demostr que de los 3.892 pacientes incluidos, 1.103
(29%) fueron ventilados durante ms de 12 horas
4
.
El proceso del aislamiento de la va area y de la ventilacin mecnica en el paciente
crtico es complejo y comprende una serie de fases, que van desde la decisin de
iniciar el soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo) hasta el momento del destete y
la extubacin/decanulacin. En cada uno de los pasos del proceso pueden producirse
incidentes que pongan en peligro la seguridad del paciente; algunos pueden no llegar a
producir dao, pero otros pueden ser tan graves como para suponer secuelas
importantes o incluso estar relacionados con la muerte del enfermo. En la serie de
Chacko et al, de 280 incidentes notificados, el 32,8% se relacionaron con la va area,
seguidos de los asociados a catteres y frmacos. Las 4 muertes atribuidas a un evento
adverso (EA) fueron consecuencia del cuidado de la va area
5
.
Los EA relacionados con la va area son, adems, una de las principales causas de
reclamaciones y litigios.
6

Needham et al.
7
analizaron los EA ocurridos a 841 enfermos y notificados por medio del
Intensive Care Unit Safety Reporting System (ICUSRS) durante el periodo de 1 ao. El
estudio valora los factores que favorecen y limitan la aparicin de EA vinculados con la
va area frente a otro tipo de EA. Se notificaron 78 EA relacionados con la va area y
763 no relacionados. La mayora se clasificaron en relacin con la anatoma de la va
area del enfermo y el tubo endotraqueal (50%), seguido de los vinculados con la
8

extubacin (21%) y la autoextubacin (14%).Entre los hallazgos ms llamativos del
estudio cabe destacar el importante nmero de incidentes que acontecen durante las
primeras 2h de ingreso (13%) y que hasta el 20% de ellos llega a daar al paciente,
provocando incluso la muerte de uno de ellos. Y, si bien es cierto que los factores
relacionados con el paciente, edad y comorbilidades, facilitaron la aparicin de
incidentes, son los factores relacionados con el equipo de trabajo y la supervisin lo
que protegen al paciente. El estudio concluy que un nmero significativo de enfermos
crticos presentaron incidentes evitables (la mitad de los incidentes se consideran
evitables) y no intencionados relacionados con la va area.
El estudio europeo multicntrico SEE (Sentinel Events Evaluation) realiz un corte
incidental de 1 da en 205 SMI de 29 pases, incluido Espaa, con el objetivo de
conocer la prevalencia de determinados incidentes de seguridad sobre una poblacin
de 1.913 pacientes. Se detectaron 584 sucesos, que afectaron a 391 pacientes (38,8%
de incidentes por 100 pacientes/da), la mayora relacionados con tubos, drenajes y
catteres, seguidos de los relacionados con medicacin, fallos de equipos y la va
area. Los sucesos relacionados con la va area se cuantificaron en 3,3 por 100
pacientes/da, y los ms frecuentes fueron: obstruccin del tubo endotraqueal o
cnula traqueal (23), fallo en el suministro de corriente (20), prdida del
neumotaponamiento (13), extubacin accidental (12), y fallo en el suministro de
oxgeno (9)
8
.
En el Estudio SYREC (Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crtico), realizado en 79
unidades de Medicina Intensiva de nuestro pas en el ao 2007, se encontr que los
incidentes y EA relacionados con la ventilacin mecnica y la va area eran unos de los
ms frecuentes en las UCIs, representando el 10,11% del total de incidentes
9
.
Existe cada vez mayor evidencia de la importancia e impacto de los EA relacionados
con la va area en los pacientes crticos
10
. Del mismo modo se han propuesto
diferentes estrategias para minimizar los riesgos asociados al manejo de la va area y
la ventilacin mecnica. Entre ellas se incluye la utilizacin rutinaria de la capnografa,
la deteccin precoz de signos de alerta, el uso de protocolos estandarizados, la
disponibilidad de equipos apropiados as como asegurar las competencias relacionadas
de los profesionales implicados en la atencin de estos pacientes
11
.
El conocer la epidemiologa de los eventos adversos relacionados con la va area y la
ventilacin mecnica as como los factores contribuyentes relacionados deben permitir
establecer acciones de mejora para reducir los riesgos asociados y mejorar la
seguridad de una de las medidas de soporte ms frecuente en nuestras unidades.
Por todo lo anterior nace el presente proyecto en el seno de la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), fruto de la colaboracin
de los grupos de trabajo de Planificacin, Organizacin y Gestin y de Insuficiencia
Respiratoria Aguda. El presente estudio cuenta con el Aval Cientfico de la SEMICYUC.
9

En una primera fase el estudio se ha realizado en UCIs espaolas, en el mes de marzo
del 2014. En una segunda fase se propone llevar a cabo el mismo en unidades de
Latinoamrica interesadas en participar.
2. OBJETIVOS
El estudio IVeMVA tiene como objetivos:
1. Estimar la incidencia de incidentes sin dao (ISD) y eventos adversos (EA)
relacionados con la ventilacin mecnica (VM) y el manejo de la va area en
los SMI de los hospitales participantes.
2. Estimar la incidencia de pacientes afectados por ISD y EA relacionados con la
VM y el manejo de la va area en los SMI.
3. Determinar los tipos de ISD y EA, valorar su aparicin a lo largo de todo el
proceso de la VM y manejo de la va area, as como el momento de aparicin a
lo largo del da o su relacin con los traslados intrahospitalarios.
4. Determinar los profesionales que notifican los incidentes.
5. Estimar la gravedad de los incidentes.
6. Analizar la posible evitabilidad de dichos ISD Y EA.
7. Analizar los factores que contribuyen a la aparicin de los ISD Y EA.
8. Cuantificar y caracterizar la proporcin de incidentes que son comunicados a
pacientes y/o familiares.
Como objetivo secundario, este estudio pretende contribuir a promover la cultura de
seguridad en el mbito de la Medicina Intensiva.
3. METODOLOGA
3.1. DISEO
Estudio multicntrico, observacional, de cohortes, prospectivo con un periodo de
seguimiento de 7 das desde las 8:00 horas del 4 de agosto hasta las 8:00 horas del 11
de agosto de 2014.
3.2. MBITO
Se invitar a participar en el estudio a las UCIs latinoamericanas que lo deseen,
mediante difusin por los medios habituales.
3.3. MUESTRA
La constituir los pacientes ingresados en las UCIs participantes durante el periodo de
estudio de 7 das. No se realizar seguimiento de los pacientes ms all de los 7 das.
10

3.4. DEFINICIONES
Se emplea la terminologa propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y
universalmente aceptada en todas las publicaciones
12
. Para aclarar algunos conceptos,
se sealan a continuacin las definiciones que se consideran ms relevantes para el
estudio:
- Incidentes relacionados con la seguridad del paciente: aquellos eventos o
circunstancias que pudieron haber dado lugar o dieron lugar a dao innecesario
a un paciente.
- Incidente sin dao (ISD): aquellos incidentes que no causan dao al paciente,
bien porque no le llegan o, aun llegndole, no tienen consecuencias.
- Evento adverso: aquellos incidentes que producen dao (no intencionado) al
paciente causados durante o a consecuencia de la atencin sanitaria y no
relacionados con la evolucin o posibles complicaciones de la enfermedad de
base del enfermo.
Definiciones operativas y definiciones especficas del estudio quedan recogidas en los
Anexos I y II.
3.5. CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL ESTUDIO
Criterios de inclusin de pacientes en el estudio: se incluirn en el IVeMVA todos los
pacientes mayores de 18 aos que estn ingresados o ingresen en las UCIs
participantes, durante el periodo de estudio, que estn en ventilacin mecnica
(invasiva o no invasiva) o en fase de destete (incluyendo a aquellos que estn en
respiracin espontnea, pero con aislamiento de la va area mediante tubo o cnula
endotraqueal), independientemente de que el inicio del soporte ventilatorio se haya
producido antes o durante el periodo del estudio.
Criterios de inclusin de incidentes: se registrarn todos los incidentes que ocurran
durante el periodo de estudio y sean detectados y notificados de forma voluntaria.
3.6. CRITERIOS DE EXCLUSIN EN EL ESTUDIO
Criterios de exclusin de pacientes: no se incluirn en el estudio aquellos pacientes
que durante el periodo del mismo no estn con soporte ventilatorio ni aislamiento de
la va area, aunque lo hayan estado los das previos. No se incluirn pacientes
menores de 18 aos.
Criterios de exclusin de incidentes: No se incluirn incidentes previos al periodo de
estudio, aunque sus consecuencias estn an presentes durante el periodo del mismo.
3.7. VARIABLES ESTUDIADAS
3.7.1. VARIABLES RELACIONADAS CON EL HOSPITAL Y LA UCI
- Carcter del Centro:
11

o Pblico
o Privado
o Universitario
o Docencia de especalistas
- Nmero de camas del hospital en el ao 2013
- Nmero de camas de la Unidad en el ao 2013
- Tipo de Unidad:
o Mdica
o Quirrgica
o Coronaria
o Trauma
o Polivalente
o Grandes Quemados
- Nmero anual de ingresos:
o Nmero de ingresos en el hospital en el ao 2013
o Nmero de ingresos en UCI participante en el ao 2013
- Relacin enfermera-paciente
- N de mdicos staff en turno de maana
- N de mdicos staff en turno de tarde
- N de mdicos staff en turno de noche
- N de pacientes ingresados en la UCI durante el periodo del estudio
- N de pacientes con VM o aislamiento de la va area en la UCI durante el
periodo del estudio
- Das de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area durante el periodo
del estudio
3.7.2. VARIABLES RELACIONADAS CON EL PACIENTE
- Edad
- Sexo
- Da de entrada en el estudio
- Da de finalizacin en el estudio (retirada de la va area artificial o VMNI)
- Horas de VM o aislamiento de la va area durante el periodo estudio
12

- Das de VM o de aislamiento de la va area antes del periodo del estudio
3.7.3. VARIABLES RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD
- Tipo de paciente: mdico, coronario, quirrgico, politraumatizado.
- Causa por la que precisa la Ventilacin Mecnica:
o Parada cardiorrespiratoria
o Neumona/Infeccin respiratoria
o EPOC
o Insuficiencia cardiaca
o Distress respiratorio (SDRA)
o Tromboembolismo pulmonar
o Neurolgico
o Traumatismo
o Posquirrgico
o Otros
3.7.4. VARIABLES RELACIONADAS CON LA INTUBACIN
- Lugar donde tiene lugar la intubacin :
o UCI
o Quirfano
o Urgencias
o Extrahospitalaria
o Planta de hospitalizacin u otras unidades
- Ventilacin no invasiva
- Traqueostoma (si/no y fecha)
3.7.5. VARIABLES RELACIONADAS CON LA PERSONA QUE NOTIFICA
- Persona que notifica:
o Mdico
o Diplomado de enfermera (DUE)
o Auxiliar de enfermera
o Mdico Residente
o Otro
13

3.7.6. VARIABLES RELACIONADAS CON EL HORARIO Y LUGAR EN EL QUE TIENE
LUGAR LA INTUBACIN
- Franjas horarias (turno): 8:00 a 15:00 h; de 15:00 a 22:00 h; de 22:00 a 8:00 h.
- Ocurri el incidente durante la realizacin de un traslado intrahospitalario del
paciente? (por ejemplo traslado para la realizacin de pruebas diagnsticas,
para ir a quirfano, a otras unidades, etc.).
3.7.7. VARIABLES RELACIONADAS CON LA INFORMACIN A FAMILIARES
- Se inform a los familiares y/o al paciente del incidente y de sus posibles
consecuencias de forma clara, comprensible y sincera?
3.7.8. VARIABLES RELACIONADAS CON LAS GRAVEDAD DE LOS INCIDENTES (ver
Anexo III)
- Categora A: circunstancias o situaciones con capacidad de producir un
incidente pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes
de llegar al paciente.
- Categora B: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao. No requiri
monitorizacin ni intervencin.
- Categora C: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis
monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no le haba causado dao.
- Categora D: el incidente caus un dao imposible de determinar.
- Categora E: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente y
precis intervencin.
- Categora F: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente y
precis o prolong la hospitalizacin.
- Categora G: el incidente contribuy o caus dao permanente al paciente.
- Categora H: el incidente comprometi la vida del paciente y se precis
intervencin para mantener su vida.
- Categora I: el incidente contribuy o caus la muerte del paciente.
3.7.9. VARIABLES RELACIONADAS CON LA EVITABILIDAD
Segn el notificante el incidente se considerara:
- Evitable
- No evitable
3.7.10. VARIABLES DE LOS FACTORES QUE CONTRIBUYERON A LA APARICIN DE
LOS INCIDENTES (ver Anexo IV)
1. Factores individuales de los profesionales implicados incidente (aspectos fsicos,
aspectos psicolgicos, aspectos sociales)
2. Factores de equipo y sociales (congruencia de Rol, liderazgo)
14

3. Factores de comunicacin (comunicacin verbal, comunicacin escrita)
4. Factores ligados a tarea (guas, protocolos, procedimientos y polticas; ayudas a la
toma de decisiones, pruebas complementarias)
5. Factores ligados a formacin y entrenamiento (competencia, supervisin)
6. Factores ligados a equipamiento y recursos (aparatos, integridad, situacin)
7. Condiciones de trabajo (factores administrativos, diseo del entorno fsico,
entorno, plantilla, carga de trabajo / horas de trabajo, tiempo)
8. Factores de los pacientes (condicin clnica, factores sociales, factores mentales y
psicolgicos, relaciones interpersonales)
3.8. INSTRUMENTALIZACIN: FORMULARIOS UTILIZADOS EN EL
ESTUDIO
Para el estudio se han diseado dos cuadernos ad hoc, uno para los coordinadores del
proyecto en cada unidad y otro de recogida de incidentes para cada paciente que se
incluya en el estudio.
Cuaderno 1. Cuaderno para el coordinador del estudio en cada centro (ver Anexo V).
Consta de:
- Una primera parte explicativa en que se resume la justificacin del estudio, los
objetivos del mismo, los criterios de inclusin y exclusin de pacientes e
incidentes, as como la manera de registrar los datos
- Datos generales del hospital y la UCI participante
- Bases de datos en papel:
o De incidentes: donde compilar los incidentes registrados durante el
periodo del estudio
o De pacientes: con los datos agregados demogrficos y de ventilacin
mecnica de los mismos. Se complementa con definiciones de los
trminos utilizados.
Cuaderno 2. Cuaderno de recogida de datos (ver Anexo VI). En este cuaderno se
registran los eventos que sucedan a cada paciente incluido en el estudio durante los 7
das del mismo. A cada incidente se le asignar un nmero correlativo, segn el orden
de aparicin. Cada paciente que se incluya tendr un nico cuaderno.
Tambin se registrarn aspectos considerados como relevantes que se encuentren
relacionados con el suceso, as como los datos demogrficos bsicos del paciente.
El cuaderno est estructurado en 3 partes:
- Hoja de recogida de Datos del paciente: datos demogrficos, tipo de
paciente, causa de la ventilacin mecnica y lugar de inicio de la misma.
15

- Tabla de recogida de Datos de los incidentes: registro de los aspectos
importantes relacionados con cada incidente (categora del profesional que
notifica, el turno en el que sucede el incidente, la gravedad del mismo, si se
informa a los familiares del hecho y si se considera evitable o inevitable).
- Tablas de registro del incidente: se identifican los diferentes momentos del
proceso de la ventilacin mecnica en que puede suceder un incidente. Lo
posibles incidentes se desglosan en cada uno de los apartados, incluyendo
notas, aclaraciones y definiciones anexas en muchos de ellos (anexo III):
a. Ventilacin mecnica invasiva
i. Durante el momento del aislamiento de la va area
ii. Durante el proceso de ventilacin mecnica en s
iii. Durante la ventilacin en decbito prono
iv. Durante el proceso de destete de la ventilacin mecnica
v. En relacin con la traqueostoma
b. Ventilacin mecnica NO invasiva
Los incidentes se irn buscando en las tablas y numerando por orden
correlativo, segn vayan sucediendo. Los incidentes deben ser anotados en el
da del estudio que corresponda, ya que es posible que un paciente sufra el
mismo incidente en das diferentes. Existen definiciones bajo las tablas que
ayudan a entender estos trminos.
3.9. BASE DE DATOS
Los datos registrados en cada UCI se introducirn en una base de datos electrnica
(entorno web). Su posterior explotacin estadstica se realizar con el programa SPSS
versin 19.0.
3.10. PROCEDIMIENTO
El estudio contar con un coordinador mdico y otro de enfermera en cada unidad
participante, que se encargarn en cada UCI de explicar e impartir la formacin relativa
al estudio al resto de profesionales con el material que se les aporte. Tambin
estimularn a la notificacin de incidentes a todos los miembros de las unidades,
controlarn la recogida de datos, cumplimentarn la base de datos, custodiarn los
cuadernillos y finalmente remitirn los resultados de cada unidad a los investigadores
principales del estudio IVeMVA.
Se facilitar una base de datos electrnica para registrar todos los datos recogidos en
cada UCI y enviar a los investigadores principales. Se aconseja recoger los datos de
forma correlativa tanto para los pacientes como para los incidentes.
16

Se adjuntarn, as mismo, en formato papel las bases de datos a cumplimentar por los
coordinadores de cada UCI con las definiciones de los trminos al final del documento.
3.11. CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS RECOGIDOS
Durante los das previos al estudio, as como durante el periodo abierto para el envo
de datos, los investigadores principales del estudio mantendrn una comunicacin
activa (mediante una cuenta de correo ad hoc) con los coordinadores principales de
cada centro participante para resolver las dudas que pudieran surgir.
Todos los incidentes comunicados sern revisados de forma individual por los
investigadores principales del estudio. Posteriormente, se realizar una reunin de
consenso para revisar los discrepantes y decidir su inclusin o exclusin, as como para
reclasificar aquellos que no se consideren correctamente clasificados.
3.12. CLCULO DE INCIDENCIAS
Se obtendrn los valores absolutos por cada centro, es decir el nmero de pacientes, el
nmero total de incidentes (ISD y EA) relacionados con la ventilacin mecnica y con el
manejo de la va area y resto de las variables de estudio.
Para cada uno de los incidentes (ISD y EA) se calcular el riesgo (incidencia acumulada)
y la tasa (densidad de incidencia) por centro.
El riesgo se obtendr dividiendo el nmero de incidentes por el total de pacientes que
cumplan los criterios de inclusin, vendr expresado en porcentajes y significa la
probabilidad de padecer un incidente, ISD o EA por el hecho de haber ingresado en la
UCI.
Cuando el cociente es superior a 1 se hablar de razn, se expresar en incidente, ISD
o EA, por paciente y significar el nmero de incidentes, ISD o EA, que ocurren por
cada paciente ingresado en la UCI.
Se calcular el riesgo individual de incidentes, ISD y EA, dividiendo el nmero de
pacientes con al menos un incidente, ISD o EA por el total de pacientes incluidos en el
estudio, se expresa en porcentajes y significa la probabilidad de padecer al menos 1
incidente, ISD o EA por el hecho de haber ingresado en la UCI.
La tasa se calcular dividiendo el nmero de incidentes, ISD o EA, por el total de horas
de estancia en UCI (horas de riesgo). Vendr expresada como el nmero de incidentes,
ISD o EA, por 100 pacientes hora de estancia en UCI.
3.13. ANLISIS ESTADSTICO
Se realizar un anlisis descriptivo de todas las variables del estudio. Las variables
cualitativas se presentarn mediante una distribucin de frecuencias y su asociacin se
contrastar mediante la prueba de Chi cuadrado. Las variables cuantitativas vendrn
expresadas en medidas de tendencia central como la media +/- desviacin estndar
(DE) o en mediana y una medida de posicin que es el rango intercuartlico en el caso
17

de distribuciones asimtricas. Se contrastar la diferencia de medias utilizando la
prueba de t de Student para dos muestras independientes con una distribucin
normal, o bien el anlisis de la varianza para ms de dos muestras cuando las variables
sigan tambin una distribucin normal, con estudio de homocedasticidad e
independencia. En los casos de distribucin asimtrica, se utilizar el test de la
mediana como test de contraste de hiptesis, rechazando la hiptesis nula con valores
de p < 0,05.
El clculo de los indicadores globales y especficos se resumir en mediana y rango
intercuartlico (percentil 25 - percentil 75).
El rango intercuartlico permitir establecer estndares para la comparacin de los
centros individualmente con respecto al global.
3.14. CONFIDENCIALIDAD Y ASPECTOS TICOS
El equipo investigador ha establecido las condiciones necesarias para garantizar el
cumplimiento de las leyes y normas sobre proteccin de datos de carcter personal,
mantenindose la anonimidad y confidencialidad de los incidentes registrados. El
tratamiento de la informacin obtenida no se manejar en ningn caso de forma que
permita ni la identificacin del centro, ni la del profesional que notifica y ni por
supuesto la del paciente. Los profesionales participantes en el estudio se
comprometern a guardar los mismos principios de anonimidad y confidencialidad. Los
coordinadores de cada centro se comprometern a custodiar la informacin obtenida
a lo largo del estudio.
El estudio se realizar siguiendo las recomendaciones de la OMS y la Ley de Cohesin
del Sistema Nacional de Salud. Adems se establecern previamente las condiciones
necesarias para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin
de Datos de Carcter Personal
13
, as como la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica
14
y la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin
Biomdica
15
. El proyecto fue aprobado por el Comit tico de Investigacin Clnica de
Aragn (CEICA) con dictamen favorable del 26/02/2014 (Anexo VII).

18

ANEXOS
ANEXO I. Definiciones operativas
1. Nmero de camas del hospital en el ao 2013: nmero de camas dotadas y
operativas en el hospital para el ingreso y asistencia de pacientes durante el
periodo referido.
2. Nmero de camas de la Unidad en el ao 2013: nmero de camas dotadas y
operativas en la UCI para el ingreso y asistencia de pacientes durante el periodo
referido.
3. Relacin enfermera-paciente: nmero de pacientes que son atendidos por cada
enfermera en la unidad de cuidados intensivos. Se expresa en cociente:
1 enfermera / n pacientes.
4. Turno: turno de trabajo en que ha sucedido el incidente (maana: 08 a 15
horas, tarde: 15 a 22 horas, noche: 22 a 08 horas).
5. Profesional que notifica: categora o estamento profesional de la persona que
notifica el incidente (mdico staff, mdico interno residente -MIR-, enfermera -
DUE-, auxiliar de enfermera, otros).
6. N de mdicos staff en turno de maana: nmero de mdicos de plantilla
trabajando en la Unidad en horario de maana (8:00 a 15:00 horas).
7. N de mdicos staff en turno de tarde: nmero de mdicos de plantilla
trabajando en la Unidad en horario de tarde (15:00 a 22:00 horas).
8. N de mdicos staff en turno de noche: nmero de mdicos de plantilla
trabajando en la Unidad en horario de noche (22:00 a 8:00 horas).
9. N de pacientes ingresados en la UCI durante el periodo del estudio: nmero de
pacientes que han estado ingresados en la Unidad durante los 7 das
determinados del estudio, del 8:00 horas del 24 de marzo a 8:00 horas del 31
de marzo de 2014. Incluye los pacientes que han sido dados de alta o han
ingresado, adems de los que han permanecido en la Unidad durante todo el
tiempo referido.
10. N de pacientes con VM o aislamiento de la va area en la UCI durante el
periodo del estudio: nmero de pacientes que han estado sometidos a
ventilacin mecnica, invasiva o no invasiva, o que sin estar conectados a ella
han mantenido aislamiento artificial de la va area (tubo endotraqueal o
cnula de traqueostoma), durante el periodo del estudio.
11. Das totales de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area durante el
periodo del estudio: sumatorio de todos los das de ventilacin mecnica o
19

aislamiento de la va area de todos los pacientes incluidos en el estudio
durante el periodo determinado del mismo.
12. Horas de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area de cada paciente
durante el periodo del estudio: nmero de horas que cada paciente incluido en
el estudio ha estado sometido a ventilacin mecnica o aislamiento de la va
area durante el periodo del mismo.
13. Das de ventilacin mecnica o de aislamiento de la va area antes del periodo
del estudio: nmero de das que cada paciente incluido en el estudio ha estado
sometido a ventilacin mecnica o aislamiento de la va area previamente al
periodo del mismo.
14. Evitabilidad: valoracin, a juicio del notificante, con respecto a si el incidente se
poda haber evitado o no.
15. Informacin a familiares: notificacin a los familiares y/o el paciente del
incidente de forma clara y sincera, as como de sus posibles consecuencias.
16. Sucedi durante un traslado?: determina si el incidente ocurri durante la
realizacin de un traslado intrahospitalario del paciente (por ejemplo a pruebas
diagnsticas, a quirfano, a otras unidades, etc.).

20

ANEXO II. Definiciones especficas
1. Definiciones de trminos relacionados con la ventilacin mecnica y
la va area
Cricotiroidotoma
Incisin quirrgica en la membrana cricotiroidea.
Destete de la ventilacin mecnica
Proceso protocolizado de desconexin de la ventilacin mecnica y extubacin en
pacientes que presentan la capacidad de respirar espontneamente.
Filtros antibacterianos e intercambiadores de calor-humedad
Dispositivos destinados a reducir el riesgo de infecciones cruzadas, que se intercalan
entre el tubo o cnula endotraqueal y las tubuladuras. Tienen tanto accin
antibacteriana (protege al paciente frente a microorganismos presentes en el aire
inspirado, as como al ventilador de los microorganismos transportados por el aire que
espira el paciente) y de humidificar y calentar el aire que entra en la va area.
Intubacin endotraqueal
Tcnica de implantacin de una va area artificial mediante la colocacin de un tubo a
travs de boca o nariz hasta la trquea.
Prueba de tolerancia a la ventilacin espontnea
Prueba protocolizada de tolerancia a la respiracin espontnea del paciente ventilado
mecnicamente antes de proceder a la extubacin. Evala la capacidad del paciente
para tolerar la extubacin.
Relajacin neuromuscular
Produccin de bloqueo farmacolgico de la placa motora con resultado de parlisis de
la musculatura del paciente.
Sedacin
Uso de agentes farmacolgicos para conseguir disminuir el nivel de conciencia para
propsitos diagnsticos o teraputicos o para calmar la ansiedad o estrs del paciente.
Traqueostoma
Creacin de un orificio traqueal por medios quirrgicos o percutneos.
Tubuladuras
Tubos de plstico corrugado que conectan el aparato de ventilacin mecnica al tubo
endotraqueal o a la cnula de traqueostoma.
21

Ventilacin mecnica
Sistema para sustituir total o parcialmente la respiracin durante el tiempo necesario
para que el propio sistema respiratorio del paciente sea capaz de realizar su funcin
normal, proporcionando artificialmente un adecuado intercambio gaseoso que
asegure una correcta oxigenacin de los tejidos y evite la retencin carbnica.
Ventilacin mecnica no invasiva
Soporte ventilatorio mecnico que no necesita de una va area artificial invasiva.
Ventilacin mecnica protectora
Estrategias ventilatorias encaminadas a disminuir los efectos nocivos de la ventilacin
mecnica sobre el pulmn y sobre la respuesta inflamatoria sistmica (limitar la
presin alveolar por debajo de 30 cmH2O y el volumen corriente por debajo de 8
ml/kg peso ideal).

2. Definiciones de incidentes relacionados con la ventilacin mecnica
y la va area
Es importante recordar que un incidente de seguridad puede no causar dao al
paciente.
Alarmas (incidentes relacionados con las alarmas)
Cualquier incidente no deseado que sufre un enfermo crtico en relacin a la no
adecuacin de las alarmas del respirador. Incluye: alarmas no prescritas, mal ajustadas,
no comprobadas por enfermera o no atendidas por el profesional, as como alarmas
no documentadas en la prescripcin mdica, no ajustadas a la situacin clnica del
paciente o al protocolo de la unidad, o no registro de la comprobacin de las alarmas
por enfermera.
Arritmias cardiacas
Alteracin del ritmo cardiaco normal, en relacin con el proceso de aislamiento de la
va area y/o la ventilacin mecnica. Incluye bloqueos, taquiarritmias y
bradiarritmias.
Atelectasia
Prdida de volumen (colapso) total o parcial de un pulmn, en este caso en relacin
con la ventilacin mecnica.
Autoextubacin / autorretirada de cnula de traqueostoma
Extubacin o retirada de cnula de traqueostoma no prevista o no deseada
ocasionada por la accin del propio enfermo.
22

Barotrauma
Se considera barotrauma relacionado con la ventilacin mecnica al dao pulmonar
producido por la presin positiva elevada en la va area. Sus manifestaciones ms
frecuentes son: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo o enfisema
intersticial.
Broncoaspiracin
Paso accidental de contenido gstrico al rbol traqueobronquial en relacin con la
intubacin orotraqueal, la ventilacin mecnica no invasiva o el deficiente aislamiento
de la va area.
Desadaptacin de la ventilacin mecnica
Ausencia de adecuada sincronizacin entre el paciente y el ventilador mecnico.
Desequilibrio dinmico entre las necesidades ventilatorias del paciente y el soporte
ventilatorio ofrecido por el ventilador ante dichas necesidades.
Desconexin accidental
Desconexin no prevista o no deseada en cualquier parte del circuito del respirador,
incluida la conexin al tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma y la conexin al
propio respirador, aunque la desconexin no haya llegado a repercutir sobre el estado
del paciente.
Disfuncin de la mquina de ventilacin mecnica
Mal funcionamiento del equipo una vez conectado al paciente que incluye entre otros:
fallo del sensor de flujo, fallo del sensor de O2, falta de suministro elctrico, falta de
suministro de O2, falta de suministro de aire comprimido o fallo en los fungibles
propios del equipo.
Distensin abdominal
rea ventral mayor de la habitual secundaria al paso de aire al estmago que obliga a
causa de las maniobras de ventilacin manual o a la ventilacin mecnica no invasiva.
Edema de glotis
Inflamacin e hinchazn del espacio gltico de diferentes etiologas (en nuestro
estudio, secundario a intubacin endotraqueal) que impide o dificulta el paso del aire a
los pulmones y el aislamiento oro/nasotraqueal de la va area.
Encefalopata anxica
Lesiones enceflicas secundarias a la disminucin del aporte de oxgeno o la reduccin
mantenida del flujo sanguneo cerebral al encfalo, que se produce como
consecuencia de un evento adverso relacionado con el aislamiento de la va area o la
ventilacin mecnica durante el periodo del estudio (excluida la extrahospitalaria).
23

Enfisema subcutneo
Presencia de aire en el espacio celular subcutneo, en relacin con la ventilacin
mecnica o aislamiento de la va area.
Estenosis traqueal
Estrechamiento de la trquea que impide o dificulta el paso del aire a los pulmones,
causada o en relacin con la va area artificial y diagnosticada mediante las tcnicas
oportunas (radiologa, fibrobroncoscopia) durante los das del estudio.
Extubacin / decanulacin fallida
Necesidad de reintubacin o recanulacin por insuficiencia respiratoria en las 48 horas
siguientes a la extubacin o a la decanulacin (se excluye la reintubacin por
intervencin quirrgica).
Extubacin accidental / prdida accidental de cnula de traqueostoma
Extubacin o salida de la cnula de traqueostoma no prevista o no deseada que se
produce por la realizacin de una maniobra inadecuada por parte de los profesionales.
Falsa va area
Trayecto anmalo que se realiza al tratar de aislar la va area por medio de
traqueostoma y que no alcanza la trquea, con lo que el final de la cnula de
traqueostoma se localiza en espacio celular subcutneo u otras estructuras cervicales.
Esta falsa va es intil para la ventilacin.
Fstula traqueo-esofgica
Trayecto patolgico secundario a ulceracin o incisin quirrgica que comunica
trquea y esfago.
Fuga area
Prdida de parte del flujo de aire inspirado y/o espirado que proporciona el ventilador
debido a desconexin de cualquier parte del circuito o a falta de aislamiento correcto
de la va area (mala posicin del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma o
prdida de presin o pinchazo del baln de neumotaponamiento, en cuyo caso obliga
al recambio del tubo endotraqueal o la cnula).
Hipoxia
Disminucin de la concentracin de oxgeno en la sangre. Descenso de la saturacin de
oxgeno por debajo del 90% durante ms de 60 segundos consecutivos o por debajo de
85% de cualquier duracin.
Inestabilidad hemodinmica
Deterioro del sistema cardiovascular que se traduce en hipo o hipertensin arterial y
que requiere tratamiento con drogas vasoactivas o hipotensores, que se produce
como consecuencia de un evento adverso relacionado con el aislamiento de la va
area o la ventilacin mecnica.
24

Intubacin en esfago
Tcnica errnea de intubacin en la que se coloca el extremo distal del tubo en
esfago en vez de en trquea.
Intubacin selectiva del bronquio derecho
Colocacin errnea del extremo del tubo endotraqueal que se introduce
excesivamente hasta el bronquio principal derecho en vez de en trquea, dejando sin
ventilar el pulmn contralateral.
Laringoespasmo
Oclusin por espasmo de la laringe en relacin con la intubacin o la extubacin.
Lesin de estructuras de la cavidad oral
Rotura o prdida de piezas dentarias, laceraciones, sangrado o hematomas en mucosa
oral o lengua durante el proceso de aislamiento de la va area.
Lesin de estructuras nasales
Epxtasis, rotura de cornetes u otras lesiones en la cavidad nasal relacionadas con el
aislamiento de la va area.
Lesin en va area superior (faringe, laringe, trquea)
Desgarro, perforacin o sangrado de la va area superior relacionadas con el
aislamiento de la va area.
Lesin medular
Lesin a nivel del sistema nervioso, en general cervical que produce prdida algunas
funciones, movimientos y/o sensibilidad y que se produce durante el proceso de
aislamiento de la va area, en relacin generalmente por hiperextensin pulmonar en
el momento de la intubacin.
Lesiones faciales
Ulceras nasales o faciales, lesiones corneales u otras relacionadas con el uso de la VM
no invasiva, diagnosticadas durante el periodo del estudio.
Lesiones por uso de fibrobroncoscopio
Lesiones en la va area derivadas del uso del fibrobroncoscopio (ej. neumotrax,
neumomediastino, laceracin o hemorragia va area).
Muerte
Cese definitivo e irreversible de las funciones vitales, que en nuestro estudio se
produce como consecuencia de un evento adverso relacionado con la va area o
ventilacin mecnica.
Neumomediastino
Presencia de aire en el mediastino, relacionado con el aislamiento de la va area o
ventilacin mecnica a consecuencia de un barotrauma.
25

Neumona asociada a la ventilacin mecnica
Neumona nosocomial, habitualmente bacteriana, que se desarrolla despus de 48
horas de la intubacin en pacientes que han sido conectados a ventilacin mecnica,
que no estaba presente al inicio del estudio y que se diagnostica durante el periodo de
observacin.
Neumotrax
Acumulacin de aire en la cavidad pleural, relacionado con el aislamiento de la va
area o ventilacin mecnica a consecuencia de un barotrauma, diagnosticado durante
el periodo del estudio.
Obstruccin de tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma
Obstruccin de un tubo endotraqueal o de una cnula de traqueostoma por
secreciones del paciente, sangre o cuerpos extraos.
Parada cardiorrespiratoria recuperada
Cese temporal de las funciones circulatoria y respiratoria recuperadas mediante
maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP) y que se produce como consecuencia
de un evento adverso relacionado con la va area o ventilacin mecnica.
Parlisis de las cuerdas vocales
Prdida de movimiento de las cuerdas vocales en aduccin o abduccin, secundaria al
proceso de aislamiento de la va area o durante el periodo en el que se mantiene el
tubo endotraqueal.
Polineuropata
Polineuropata axonal por degeneracin de fibras motoras y sensitivas, asociada a
mayor o menor grado de lesin muscular por denervacin, detectada durante el
periodo del estudio y diagnosticada mediante electromiograma (EMG).
Progresin del tubo endotraqueal
Desplazamiento no deseado del extremo distal del tubo endotraqueal a menos de 2
cm de la carina o la introduccin de dicho extremo en cualquiera de los bronquios
principales.
Reintubacin
Necesidad de reintubar al paciente dentro de las 48 horas siguientes a la extubacin,
excluyendo las reintubaciones por necesidad de intervencin quirrgica.
Relajacin neuromuscular inadecuada
Incluye:
-Empleo de relajacin muscular fuera de las fases precoces del sndrome de distrs
respiratorio agudo o crisis asmtica grave.
-Empleo de relajacin muscular sin cambios previos en los parmetros ventilatorios.
26

-No monitorizacin clnica explcita o mediante sistema TOF de pacientes en
ventilacin mecnica con relajacin muscular continua.
Traqueomalacia
Reblandecimiento de la trquea secundario al contacto entre el tubo endotraqueal o la
cnula de traqueostoma y la trquea del paciente, diagnosticada mediante tcnicas de
imagen o broncoscopia durante el periodo del estudio.
lceras por presin
Necrosis isqumica y ulceracin de tejidos que cubren una prominencia sea que ha
sido sometida a presin prolongada a consecuencia de una estancia dilatada en cama a
consecuencia de la patologa que motiv el ingreso. En ocasiones pueden ser debidas
tambin a la presin de la mascarilla de VM no invasiva sobre la cara. Estas lceras no
estaban presentes al inicio del estudio y que se diagnostican durante el periodo de
observacin.
Vmito
Expulsin violenta por la boca del contenido del estmago, que se produce como
consecuencia de un evento adverso relacionado con el aislamiento de la va area o la
ventilacin mecnica.

27

ANEXO III. Gravedad de los incidentes
Para su categorizacin se utiliz una adaptacin de la Clasificacin de errores de
medicacin del grupo Ruiz-Jarabo
16
.
- Categora A: circunstancias o situaciones con capacidad de producir un incidente
pero que no llegan a producirlo por descubrirse y solucionarse antes de llegar al
paciente. (Ejemplo: el paciente intenta autoextubarse pero la auxiliar de
enfermera se da cuenta y lo evita).
- Categora B: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao. No requiri
monitorizacin ni intervencin. (Ejemplo: se desconecta el tubo endotraqueal,
suenan las alarmas de volumen minuto bajo y se reconecta sobre la marcha).
- Categora C: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis
monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no le haba causado dao.
(Ejemplo: en un cambio postural el tubo orotraqueal se desplaza hacia afuera, por
lo que es necesario reintubar al paciente y comprobar la correcta colocacin del
tubo mediante RX trax).
- Categora D: el incidente caus un dao imposible de determinar. (Ejemplo: no
seguimiento de las medidas de prevencin de neumona asociada a ventilacin
mecnica).
- Categora E: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente y precis
intervencin (Ejemplo: neumotrax en relacin con la intubacin que requiri
colocacin de drenaje endotorcico).
- Categora F: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o
prolong la hospitalizacin. (Ejemplo: fstula traqueo-esofgica en relacin con
intubacin prolongada).
- Categora G: el incidente contribuy o caus dao permanente al paciente.
(Ejemplo: encefalopata anxica postPCR en relacin con dificultad para aislar la va
area).
- Categora H: el incidente comprometi la vida del paciente y se precis
intervencin para mantener su vida. (Ejemplo: edema de glotis-estridor
postextubacin que impide reintubacin, y precisa cricotirotoma urgente).
- Categora I: el incidente contribuy o caus la muerte del paciente. (Ejemplo:
muerte en relacin con imposibilidad de aislar la va area).
28

ANEXO IV. Factores contribuyentes de los incidentes
Se ha utilizado una adaptacin del modelo propuesto por la National Patient Safety
Agency (NPSA) del Reino Unido para los factores contribuyentes
17
.
1. Factores individuales de los profesionales implicados incidente
1.1. Aspectos fsicos: Salud general (ej.: enfermedades, forma fsica,...),
discapacidades fsicas (ej.: problemas de visin, dislexia, sordera...), fatiga.
1.2. Aspectos psicolgicos: stress (ej.: distraccin / preocupacin), impedimentos
mentales (ej.: enfermedad, drogas, alcohol), motivacin (ej.: aburrimiento,
baja satisfaccin laboral), factores cognitivos (ej.: falta de atencin,
distraccin, preocupacin, sobrecarga, aburrimiento).
1.3. Aspectos sociales: problemas domsticos / tipo de vida.
2. Factores de equipo y sociales
2.1. Congruencia de Rol: roles no claramente definidos.
2.2. Liderazgo: no hay liderazgo efectivo.
3. Factores de comunicacin
3.1. Comunicacin verbal: rdenes / indicaciones verbales ambiguas; rdenes
dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s).
3.2. Comunicacin escrita: Problemas en la comprensin de los informes / rdenes
escritas; dificultad para acceder a los datos del paciente.
4. Factores ligados a tarea
4.1. Guas, protocolos, procedimientos y polticas: ausencia de guas, protocolos,
procedimientos y polticas; no actualizadas, disponibles o accesibles; no
adhesin a protocolos, etc.
4.2. Ayudas a la toma de decisiones: no disponibilidad de ayudas externas (libros,
revistas, material on-line, etc.); no acceso a especialistas y personal con mayor
experiencia, etc.
4.3. Pruebas complementarias: resultados errneos recibidos de pruebas
complementarias; no disponibilidad de las pruebas complementarias
adecuadas, etc.
5. Factores ligados a formacin y entrenamiento
5.1. Competencia: falta de conocimientos adecuados, falta de habilidades
adecuadas, falta de experiencia.
5.2. Supervisin: falta de supervisin adecuada, falta de disponibilidad de
consultores.
6. Factores ligados a equipamiento y recursos
6.1. Aparatos: falta de conocimiento del aparataje; no disponibilidad de manuales;
controles poco claros; nuevo equipo.
6.2. Integridad: funcionamiento incorrecto; especificaciones de seguridad no
efectivas; programa de mantenimiento inadecuado.
29

6.3. Situacin: situacin incorrecta para el uso; almacenamiento inadecuado.
7. Condiciones de trabajo
7.1. Factores administrativos: falta de eficiencia en general de los sistemas de
admisin; dificultad para la obtencin de datos mdicos previos.
7.2. Diseo del entorno fsico: deficiencias en el diseo de reas de trabajo (sillas
de ordenador, altura de las mesas, pantallas anti-reflejos, pantallas de
seguridad, botones anti-pnico, situacin de archivadores, lugares de
almacenamiento, etc.); deficiencias en el diseo del rea del paciente:
longitud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho,
7.3. Entorno: mala limpieza; mala temperatura; mala iluminacin; nivel de ruidos
elevado.
7.4. Plantilla: falta de habilidades; ratio personal paciente deficiente; excesivas
cargas de trabajo; falta de liderazgo; uso de personal temporal.
7.5. Carga de trabajo / horas de trabajo: fatiga ligada a turnos de trabajo; descanso
insuficiente entre horas de trabajo; tareas ajenas.
7.6. Tiempo: presin de tiempo.
8. Factores de los pacientes
8.1. Condicin clnica: complejidad o gravedad de la condicin.
8.2. Factores sociales: cultura / Creencia religiosa; forma de vida
(tabaco/alcohol/drogas/dieta); idioma.
8.3. Factores mentales y psicolgicos: stress (presin familiar, financiera, );
presencia de desorden mental; alteraciones del comportamiento.
8.4. Relaciones interpersonales: mala relacin personal a paciente y paciente a
personal; mala relacin paciente a paciente; mala relacin entre familia
parientes, padres, hijos; etc.

30

ANEXO V: Cuaderno para el Coordinador del estudio IVeMVA en cada centro


Estudio de Incidentes en Ventilacin Mecnica y Va Area




DATOS DEL SERVICIO PARTICIPANTE Y BASES DE DATOS
(Cuaderno para el coordinador del estudio)

Con el Aval Cientfico de la SEMICYUC




Hospital:

31

Estimado compaero:
Gracias por participar en el estudio IVeMVA-Latinoamrica.
El presente estudio en el que vuestra unidad ha aceptado participar pretende valorar en las unidades de cuidados
intensivos o terapia intensiva un aspecto clave de la seguridad del paciente crtico: la ventilacin mecnica y la va
area.
La ventilacin mecnica y el manejo de la va area son uno de los aspectos distintivos de los Servicios de Medicina
Intensiva y su aplicacin no est carente de riesgos para el paciente. En el Estudio SYREC, realizado en 79 unidades
de Medicina Intensiva (72 espaolas y 7 latinoamericanas) en el ao 2007, se encontr que los incidentes y eventos
adversos relacionados con la ventilacin mecnica y la va area eran unos de los ms frecuentes en las UCIs,
despus de los asociados a la medicacin, los aparatos, los cuidados y los dispositivos, representando el 1011% de
todos los incidentes notificados.
El proceso del aislamiento de la va area y de la ventilacin mecnica en el paciente crtico es complejo y con
diferentes fases que van desde la decisin de iniciar el soporte ventilatorio (invasivo o no invasivo) hasta el momento
del destete y la extubacin/decanulacin. En cada uno de los pasos del proceso pueden producirse incidentes que
pongan en peligro la seguridad del paciente; algunos pueden no llegar a producir dao, pero otros pueden ser tan
graves como para suponer secuelas importantes o incluso estar relacionados con la muerte del enfermo.
Por todo lo anterior nace el presente proyecto en el seno de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC), fruto de la colaboracin de los grupos de trabajo de Planificacin, Organizacin y
Gestin y de Insuficiencia Respiratoria Aguda, y ha sido ya realizado en marzo del 2014 en ms de 100 UCIs
espaolas. El presente estudio cuenta con el Aval Cientfico de la SEMICYUC.
Objetivo
El estudio IVeMVA tiene como objetivo estimar la incidencia y tipos de incidentes sin dao y eventos adversos
relacionados con la ventilacin mecnica y el manejo de la va area en las UCIs de los hospitales participantes
durante un periodo de una semana, valorar su aparicin a lo largo de todo el proceso de la ventilacin mecnica, as
como su gravedad y evitabilidad, al igual que su momento de aparicin a lo largo del da, la persona que notifica el
incidente, si se ha comunicado a los familiares la existencia del incidente o si ha estado relacionado con un traslado
intrahospitalario del paciente, as como los factores que han podido contribuir en su aparicin.
Criterios de inclusin y exclusin
-Criterios de inclusin de pacientes en el estudio: se incluirn en el IVeMVA-LA todos los pacientes mayores de 18
aos que estn ingresados o ingresen en las UCIs participantes, durante el periodo de estudio, que estn en
ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva) o en fase de destete (incluyendo a aquellos que estn en respiracin
espontnea, pero con aislamiento de la va area mediante tubo o cnula endotraqueal), independientemente de
que el inicio del soporte ventilatorio se haya producido antes o durante el periodo del estudio.
-Criterios de inclusin de incidentes: se registraran todos los incidentes que ocurran durante el periodo de estudio y
sean detectados y notificados de forma voluntaria.
-Criterios de exclusin de pacientes: se excluirn pacientes < 18 aos, y aquellos que durante el periodo del estudio
no estn con soporte ventilatorio ni aislamiento de la va area, aunque lo hayan estado los das previos.
-Criterios de exclusin de incidentes: No se incluirn incidentes previos al periodo de estudio, aunque sus
consecuencias estn an presentes durante el periodo del estudio.
Hoja de recogida de datos
Para el registro de incidentes se ha diseado un cuaderno en el que se anotarn los eventos que sucedan a cada
paciente durante los 7 das del estudio, as como algunos aspectos relevantes relacionados con el suceso y datos
demogrficos bsicos del paciente. Cada paciente que se incluya en el estudio tendr su cuaderno. Este est
estructurado en 3 partes:
32

1. Hoja de recogida de Datos del paciente: datos demogrficos, tipo de paciente, causa de la ventilacin
mecnica y lugar de inicio.
2. Tabla de recogida de Datos de los incidentes: aspectos importantes relacionados con cada incidente. Los
eventos se irn numerando segn sucedan por orden correlativo y en cada uno de ellos se marcar en la
tabla la categora del profesional que notifica, el turno en el que sucede el incidente, la gravedad del mismo,
si se informa a los familiares del hecho y si se considera evitable o inevitable.
3. Tablas de registro del incidente: existen diferentes tablas que diferencian los diferentes momentos del
proceso de la ventilacin mecnica:
a. Ventilacin mecnica invasiva
i. Durante el momento del aislamiento de la va area (Seccin 1)
ii. Durante el proceso de ventilacin mecnica en s (Seccin 2)
iii. Durante la ventilacin en decbito prono (Seccin 3)
iv. Durante el proceso de destete de la ventilacin mecnica (Seccin 4)
v. En relacin con la traqueostoma (Seccin 5)
b. Ventilacin mecnica NO invasiva (Seccin 6)
En cada una de estas tablas se desglosan los posibles incidentes que pueden acontecer (algunos de ellos se
repiten en los diferentes momentos). Hay que buscar y sealar en estas tablas el incidente en concreto y
hacerlo en el da correspondiente del estudio, poniendo especial atencin en realizarlo en la tabla adecuada
al momento concreto del proceso en que sucede (al aislar la va area, durante la VM, al destete, etc.). Los
incidentes se deben ir numerando correlativamente tambin en estas tablas para que se asocien mejor, a la
hora del anlisis de los datos, con los aspectos relativos al incidente recogidos en Tabla de Datos de los
incidentes.

N
Incidente
Profesional Turno
Categora de
Gravedad
(ver anexo)
Informacin
familiares
Evitabilidad
Mdico MIR DUE Auxiliar Otro Maana Tarde Noche Si No Si No
X x C x x
X x F x x
/


1. Aislamiento de la va area
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
Da
1
Da
2
Da
3
Da
4
Da
5
Da
6
Da
7
/

/

Intubacin selectiva de bronquio derecho Tubo excesivamente progresado
1
/


2. Durante la Ventilacin mecnica
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
Da
1
Da
2
Da
3
Da
4
Da
5
Da
6
Da
7
/

Broncoaspiracin Causas:
- No valoracin de la posicin de la SNG
- No comprobacin de la presin del baln de
neumotaponamiento
- Rotura/pinchazo del baln de
neumotaponamiento
2
/


33

El estudio tendr un coordinador mdico y otro de enfermera que se encargarn en cada unidad de explicar e
impartir la formacin relativa al estudio al resto de profesionales con el material que se les aporte, estimular a la
notificacin de incidentes a todos los miembros de las unidades, controlar la recogida de datos, cumplimentar la
base de datos, custodiar los cuadernillos y finalmente remitir los resultados de cada unidad a los investigadores
principales del estudio IVeMVA-LA.
Se adjuntan a este documento las hojas de las bases de datos (en papel) a cumplimentar por los coordinadores de
cada UCI, con las definiciones de los trminos al final del documento. En ellas se agregarn todos los datos de los
incidentes ocurridos en todos los pacientes de la Unidad. Se facilitar, de igual manera, una base de datos
electrnica para volcar todos los datos recogidos y ser enviada a los investigadores principales. Se recomienda
recoger los datos de forma correlativa tanto para los pacientes como para los incidentes. Ejemplo:

Deben cumplimentar y remitir, as mismo, la hoja con los datos generales de su hospital y de su unidad a los
investigadores principales que va tambin anexa a este documento.

Por ltimo reiteraros nuestro agradecimiento por vuestra participacin en este estudio, cuyo objetivo final no es
otro que el de mejorar la calidad de la asistencia que damos a los pacientes crticos intentando aportarles una
atencin ms segura y libre de riesgos.

El equipo coordinador del Estudio IVeMVA-LA.

34

DATOS GENERALES DEL HOSPITAL Y LA UCI PARTICIPANTE
Nombre del hospital:
Ciudad:
Carcter: Pblico , Privado , Universitario , Docencia especialistas
Nmero de camas del hospital en el ao 2013:
Nmero de camas de la Unidad en el ao 2013:
Tipo de Unidad
Mdica
Quirrgica
Coronaria
Trauma
Polivalente
Grandes Quemados
Nmero de ingresos en el hospital en el ao 2013:
Nmero de ingresos en UCI participante en el ao 2013:
Relacin enfermera-paciente:
N de mdicos staff en turno de maana:
N de mdicos staff en turno de tarde:
N de mdicos staff en turno de noche:
N de pacientes ingresados en la UCI durante el periodo del estudio:
N de pacientes con VM o aislamiento de la va area en la UCI durante el periodo del estudio:
Das de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area durante el periodo del estudio:

35

DEFINICIONES
1. Nmero de camas del hospital en el ao 2013: nmero de camas dotadas y operativas en el hospital para el
ingreso y asistencia de pacientes durante el 2013.
2. Nmero de camas de la Unidad en el ao 2013: nmero de camas dotadas y operativas en la UCI para el
ingreso y asistencia de pacientes durante el 2013.
3. Relacin enfermera-paciente: nmero de pacientes que son atendidos por cada enfermera en la unidad de
cuidados intensivos. Se expresa en cociente: 1 enfermera / x pacientes.
4. N de mdicos staff en turno de maana: nmero de mdicos especialistas en pacientes crticos de plantilla
trabajando en la UCI en horario de maana (no se refiere a la plantilla total de staff, sino al n de mdicos
que cubren normalmente el turno de maana). No incluye a los mdicos en formacin.
5. N de mdicos staff en turno de tarde: nmero de mdicos de plantilla trabajando en la UCI en horario de
tarde.
6. N de mdicos staff en turno de noche: nmero de mdicos de plantilla trabajando en la UCI en horario de
noche.
7. N de pacientes ingresados en la UCI durante el periodo del estudio: nmero de pacientes que han estado
ingresados en la Unidad durante los 7 das determinados del estudio, del 8:00 horas del 4 de agosto a 8:00
horas del 11 de agosto de 2014. Incluye los pacientes que han sido dados de alta o han ingresado, adems
de los que han permanecido en la Unidad durante todo el tiempo referido (es decir, a los que estaban
ingresados el primer da se suman el resto de ingresos que hubiera a lo largo de la semana).
8. N de pacientes con VM o aislamiento de la va area en la UCI durante el periodo del estudio: nmero de
pacientes que han estado sometidos a ventilacin mecnica, invasiva o no invasiva, o que sin estar
conectados a ella han mantenido aislamiento artificial de la va area (tubo endotraqueal o cnula de
traqueostoma), durante el periodo del estudio (corresponde con el n de pacientes incluidos en el estudio).
9. Das totales de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area durante el periodo del estudio: sumatorio
de todos los das de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area de todos los pacientes incluidos en el
estudio durante el periodo del mismo (se puede calcular sumando las horas de VM y aislamiento de la va
area de los pacientes incluidos en el estudio y dividirlo entre 24, obteniendo as los das).



36

Base de datos de incidentes

N
Paciente
N
Incidente
Seccin Incidente Profesional
que notifica
Turno
(M/T/N)
Categora
de gravedad
Informacin a
familiares (si/no)
Evitabilidad
(si/no)
Durante
Traslado (si/no)





































37

N
Paciente
N
Incidente
Factores contribuyentes
Individuales Sociales y de
trabajo en equipo
Comunicacin Ligados a
la tarea
Formacin y
entrenamiento
Equipamiento
y recursos
Condiciones de
trabajo
Del paciente








































38

Base de datos de pacientes

N
Paciente
Edad Sexo Das en el
estudio
Horas de VM o
aislamiento de va area
Das de VM o aislamiento de va
area previos al estudio
Causa de la VM Tipo de paciente Lugar de intubacin Das de traqueostoma
durante el estudio
























39

DEFINICIONES

N de paciente: n correspondiente a cada paciente incluido en el estudio en cada UCI
N incidente: n correspondiente a cada incidente correlativo de cada paciente
Seccin: Seccin donde est clasificado cada incidente (1: aislamiento de la va area, 2: proceso de la
ventilacin mecnica, 3: ventilacin en prono)
Incidente: especificacin del incidente (ej: intubacin en esfago)
Profesional que notifica: especificar la categora profesional (mdico, MIR, enfermera, auxiliar de
enfermera, otros)
Turno: turno de trabajo en que ha sucedido el incidente (maana, tarde, noche)
Categora de gravedad: indicar, segn la clasificacin aportada, la gravedad del suceso (A, B, C...)
Informacin a familiares: especificar si se inform a los familiares y/o el paciente del incidente
Evitabilidad: especificar si se considera que el evento se poda haber evitado o no.
Factores contribuyentes: marcar aquellos factores contribuyentes que pudieron intervenir o favorecer
en la aparicin del incidente (se puede marcar ms de uno).


40

ANEXO VI. Cuaderno de recogida de datos
Estudio de Incidentes en Ventilacin Mecnica y Va Area




CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
(un cuaderno por paciente)

Con el Aval Cientfico de la SEMICYUC




Hospital:
N de paciente incluido en el estudio:

41

Estimados compaeros:
Gracias por participar en el Estudio IVeMVA-Latinoamrica.
La ventilacin mecnica es una de las medidas ms necesarias y caractersticas de nuestros
Servicios de Medicina Intensiva. Sin embargo, su uso conlleva riesgos conocidos por todos.
Por ello, los grupos de trabajo de Planificacin, Organizacin y Gestin y de Insuficiencia
Respiratoria Aguda de la SEMICYUC planteamos el siguiente estudio para el que solicitamos
vuestra colaboracin. El objetivo principal del mismo es determinar los incidentes de
seguridad (incidentes sin dao y eventos adversos) que pueden estar en relacin con la
ventilacin mecnica y la va area de los pacientes crticos ingresados en nuestras UCIs.
Entendemos por:
Incidentes relacionados con la seguridad del paciente a aquellos eventos o circunstancias
que pudieron haber dado lugar o dieron lugar a dao innecesario a un paciente.
Incidente sin dao a aquellos incidentes que no causan dao al paciente, bien porque no
le llegan o, aun llegndole, no tienen consecuencias.
Evento adverso a aquellos incidentes que producen dao (no intencionado) al paciente
causados durante o a consecuencia de la atencin sanitaria y no relacionados con la
evolucin o posibles complicaciones de la enfermedad de base del enfermo.
Confidencialidad y aspectos ticos: el presente estudio cumple todos los principios ticos de la
investigacin. El equipo investigador garantizar el cumplimiento de las buenas normas de
investigacin y, concretamente, la confidencialidad de los datos e incidentes registrados. El
tratamiento de la informacin obtenida no se manejar en ningn caso de forma que permita
la identificacin de centro, el profesional que notifica o el paciente.



En el presente cuaderno se recogern los datos necesarios para el estudio.



42

INSTRUCCIONES PARA LA RECOGIDA DE DATOS:
- El estudio tendr una duracin de 1 semana: de las 8:00 horas AM del 4 de agosto a las
8:00 horas AM del 11 de agosto del 2014.
- Se incluirn en el estudio los pacientes mayores de 18 aos que al inicio de estudio estn
en ventilacin mecnica o que ingresen durante esa semana y precisen ventilacin
mecnica, tanto INVASIVA como NO INVASIVA, as como los pacientes que estn en fase
de destete (incluyendo a aquellos que estn en respiracin espontnea pero con
aislamiento artificial de la va area mediante tubo endotraqueal o cnula de
traqueostoma), independientemente de que el inicio del soporte ventilatorio se haya
producido antes o durante el periodo del estudio.
- Se ha estructurado la recogida de datos en DIFERENTES MOMENTOS de la ventilacin
mecnica, que denominamos secciones:
o Ventilacin mecnica invasiva
Seccin 1: Durante el momento del aislamiento de la va area
Seccin 2: Durante el proceso de ventilacin mecnica en s
Seccin 3: Durante la ventilacin en decbito prono
Seccin 4: Durante el proceso de destete de la ventilacin mecnica
Seccin 5: En relacin con la traqueostoma
o Ventilacin mecnica NO invasiva (Seccin 6)
- En cada uno de los apartados anteriores se han ido desglosando los diferentes incidentes
posibles con notas, aclaraciones y definiciones anexas en muchos de ellos. Existe siempre
un apartado de Otros para aquellos incidentes que no hayan sido considerados en la
anterior relacin.
- Un paciente, un cuadernillo: cada paciente que se incluya en el estudio tendr su
cuadernillo en el que se registrarn los incidentes a lo largo de todos los das del estudio
(todos los incidentes que le ocurran a un paciente se recogern en el mismo cuadernillo,
NO un cuadernillo por incidente).
- Los incidentes se irn numerando por orden correlativo, segn vayan aconteciendo (1, 2,
3, 4, etc.).
- Los incidentes se han de marcar en el da del estudio que corresponda, ya que es posible
que un paciente sufra el mismo incidente en das diferentes.
- En la primera pgina del cuadernillo se recogern algunos datos demogrficos y clnicos del
paciente.
- En las siguientes pginas se encuentran 2 tablas en las que hay que recoger en la primera
los datos de cada incidente (profesional que notifica, turno en el que sucede, gravedad del
incidente, evitabilidad, si se ha informado al paciente o familiares del incidente sucedido, y
si el incidente ha sucedido durante un traslado intrahospitalario) y en la segunda los
factores contribuyentes que han podido intervenir en cada incidente. Existen definiciones
bajo las tablas que ayudan a entender estos trminos.
43


RESUMIENDO:
Un cuadernillo por paciente.
El cuadernillo de recogida de datos consta de 3 partes:
4. Hoja de recogida de Datos del paciente.
5. Tablas de recogida de Datos de los incidentes y Factores contribuyentes.
6. Tablas de registro del incidente, separadas en diferentes momentos:
a. Ventilacin mecnica invasiva
i. Durante el momento del aislamiento de la va area
ii. Durante el proceso de ventilacin mecnica en s
iii. Durante la ventilacin en decbito prono
iv. Durante el proceso de destete de la ventilacin mecnica
v. En relacin con la traqueostoma
b. Ventilacin mecnica NO invasiva

(IMPORTANTE: Sealar el incidente en la casilla correspondiente del da del estudio que
suceda. Hay que numerar correlativamente los incidentes segn van sucediendo para
relacionar correctamente el evento con las tablas de recogida de datos de los incidentes).

44

1. DATOS DEL PACIENTE
Paciente n:
Da de entrada en el estudio: / / 2014
Da de finalizacin en el estudio (retirada de va area artificial o VMNI): / / 2014
Horas de ventilacin mecnica o aislamiento de la va area durante el periodo del estudio:
Das de ventilacin mecnica o de aislamiento de la va area antes del periodo del estudio:
Edad:
Sexo:
Causa de la Ventilacin Mecnica:
- Parada Cardio-respiratoria .
- Neumona/Infeccin respiratoria ...
- EPOC ..
- Asma ..
- Insuficiencia cardiaca .
- Distress respiratorio (SDRA) ..
- Tromboembolismo pulmonar.
- Neurolgico ..
- Trauma .
- Posquirrgico ..
- Otros ....

Tipo de paciente:
- Mdico ..
- Quirrgico ..
- Coronario
- Politraumatizado

Lugar de intubacin:
- UCI ..
- Quirfano ..
- Urgencias
- Extrahospitalaria..
- Planta de hospitalizacin u otras unidades..
- Ventilacin no invasiva (no intubacin) ....

Traqueostoma:
- Si Fecha:
- No

45

2. DATOS DE LOS INCIDENTES REGISTRADOS

N
Incidente
Profesional que notifica Turno
Categora
de
Gravedad
Informacin a
familiares
Evitabilidad
Sucedi
durante un
traslado?
Mdico Residente DUE Auxiliar Otro Maana Tarde Noche Si No
Si No Si No







































46


DEFINICIONES
1) N INCIDENTE: n correspondiente a cada incidente correlativo en cada paciente.
2) PROFESIONAL QUE NOTIFICA: especificar la categora (mdico staff, MIR, enfermera -DUE-, auxiliar de enfermera, otros) del
profesional que notifica el incidente.
3) TURNO: turno de trabajo en que ha sucedido el incidente (maana: 08 a 15 horas, tarde: 15 a 22 horas, noche: 22 a 08
horas).
4) CATEGORAS DE GRAVEDAD DE LOS INCIDENTES: indicar la gravedad segn la siguiente clasificacin:
Categora A: circunstancias o situaciones con capacidad de producir un incidente pero que no llegan a producirlo por
descubrirse y solucionarse antes de llegar al paciente. (Ejemplo: el paciente intenta autoextubarse pero la auxiliar de
enfermera se da cuenta y lo evita).
Categora B: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao. No requiri monitorizacin ni intervencin. (Ejemplo:
se desconecta el tubo endotraqueal, suenan las alarmas de volumen minuto bajo y se reconecta sobre la marcha).
Categora C: el incidente alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis monitorizacin y/o intervencin para
comprobar que no le haba causado dao. (Ejemplo: en un cambio postural el tubo orotraqueal se desplaza hacia
afuera, por lo que es necesario reintubar al paciente y comprobar la correcta colocacin del tubo mediante RX trax).
Categora D: el incidente caus un dao imposible de determinar. (Ejemplo: no seguimiento de las medidas de
prevencin de neumona asociada a ventilacin mecnica).
Categora E: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente y precis intervencin (Ejemplo: neumotrax en
relacin con la intubacin que requiri colocacin de drenaje endotorcico).
Categora F: el incidente contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o prolong la hospitalizacin.
(Ejemplo: fstula traqueo-esofgica en relacin con intubacin prolongada).
Categora G: el incidente contribuy o caus dao permanente al paciente. (Ejemplo: encefalopata anxicapostPCR en
relacin con dificultad para aislar la va area).
Categora H: el incidente comprometi la vida del paciente y se precis intervencin para mantener su vida. (Ejemplo:
edema de glotis-estridor postextubacin que impide reintubacin, y precisa cricotoma urgente).
Categora I: el incidente contribuy o caus la muerte del paciente. (Ejemplo: muerte en relacin con imposibilidad de
aislar la va area).
5) INFORMACIN A FAMILIARES: especificar si se inform a los familiares y/o el paciente del incidente de forma clara y
sincera, as como de sus posibles consecuencias.
6) EVITABILIDAD: especificar si se considera, a juicio del notificante, que el evento se poda haber evitado o no.
7) SUCEDI DURANTE UN TRASLADO?: Indicar si el incidente ocurri durante la realizacin de un traslado intrahospitalario
del paciente (por ejemplo a pruebas diagnsticas, a quirfano, a otras unidades, etc.).
47

FACTORES CONTRIBUYENTES
Poner una X donde corresponda (puede haber ms de un factor contribuyente por incidente)
N de
incidente
FACTORES
Individuales
(del
profesional)
De equipo y
sociales
De
comunicacin
Ligados a la
tarea
De formacin/
entrenamiento
De
equipamiento
y recursos
Condiciones
de trabajo
Del
paciente







































48

DEFINICIONES. FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores individuales de los profesionales implicados incidente
o Aspectos fsicos: Salud general (ej.: enfermedades, forma fsica,...), discapacidades fsicas (ej.: problemas de visin,
dislexia, sordera...), fatiga.
o Aspectos psicolgicos: stress (ej.: distraccin / preocupacin), impedimentos mentales (ej.: enfermedad, drogas,
alcohol), motivacin (ej.: aburrimiento, baja satisfaccin laboral), factores cognitivos (ej.: falta de atencin,
distraccin, preocupacin, sobrecarga, aburrimiento).
o Aspectos sociales: problemas domsticos / tipo de vida.
Factores de equipo y sociales
o Congruencia de Rol: roles no claramente definidos.
o Liderazgo: no hay liderazgo efectivo.
Factores de comunicacin
o Comunicacin verbal: rdenes / indicaciones verbales ambiguas; rdenes dirigidas a la(s) persona(s) no adecuada(s).
o Comunicacin escrita: Problemas en la comprensin de los informes / rdenes escritas; dificultad para acceder a los
datos del paciente.
Factores ligados a tarea
o Guas, protocolos, procedimientos y polticas: ausencia de guas, protocolos, procedimientos y polticas; no
actualizadas, disponibles o accesibles; no adhesin a protocolos, etc.
o Ayudas a la toma de decisiones: no disponibilidad de ayudas externas (libros, revistas, material on-line, etc.); no
acceso a especialistas y personal con mayor experiencia, etc.
o Pruebas complementarias: resultados errneos recibidos de pruebas complementarias; no disponibilidad de las
pruebas complementarias adecuadas, etc.
Factores ligados a formacin y entrenamiento
o Competencia: falta de conocimientos adecuados, falta de habilidades adecuadas, falta de experiencia.
o Supervisin: falta de supervisin adecuada, falta de disponibilidad de consultores.
Factores ligados a equipamiento y recursos
o Aparatos: falta de conocimiento del aparataje; no disponibilidad de manuales; controles poco claros; nuevo equipo.
o Integridad: funcionamiento incorrecto; especificaciones de seguridad no efectivas; programa de mantenimiento
inadecuado.
o Situacin: situacin incorrecta para el uso; almacenamiento inadecuado.
Condiciones de trabajo
o Factores administrativos: falta de eficiencia en general de los sistemas de admisin; dificultad para la obtencin de
datos mdicos previos.
o Diseo del entorno fsico: deficiencias en el diseo de reas de trabajo (sillas de ordenador, altura de las mesas,
pantallas anti-reflejos, pantallas de seguridad, botones anti-pnico, situacin de archivadores, lugares de
almacenamiento, etc.); deficiencias en el diseo del rea del paciente: longitud, forma, visibilidad, espacioso,
estrecho,
o Entorno: mala limpieza; mala temperatura; mala iluminacin; nivel de ruidos elevado.
o Plantilla: falta de habilidades; ratio personal paciente deficiente; excesivas cargas de trabajo; falta de liderazgo; uso
de personal temporal.
o Carga de trabajo / horas de trabajo: fatiga ligada a turnos de trabajo; descanso insuficiente entre horas de trabajo;
tareas ajenas.
o Tiempo: presin de tiempo.
Factores de los pacientes
o Condicin clnica: complejidad o gravedad de la condicin.
o Factores sociales: cultura / Creencia religiosa; forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta); idioma.
o Factores mentales y psicolgicos: stress (presin familiar, financiera, ); presencia de desorden mental; alteraciones
del comportamiento.
o Relaciones interpersonales: mala relacin personal a paciente y paciente a personal; mala relacin paciente a
paciente; mala relacin entre familia parientes, padres, hijos; etc.

49

3. TABLAS DE REGISTRO DEL INCIDENTE
Ventilacin invasiva

Seccin 1. Aislamiento de la va area
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
4
Ag
5
Ag
6
Ag
7
Ag
8
Ag
9
Ag
10
Ag
Muerte Por imposibilidad de aislar la va area
PCR recuperada En relacin a dificultad en aislar la va area
Encefalopata anxica Secundaria a dificultad en aislar la va area
Arritmias cardiacas
Inestabilidad hemodinmica
Traqueostoma o cricotiroidotoma urgente Por imposibilidad de intubacin orotraqueal
Lesin medular Secundaria a hiperextensin cervical
Intubacin en esfago
Retardo en el aislamiento de la va area
Retraso desde la decisin de intubar hasta
que se consigue.
Causas:
- Ausencia de material adecuado /mala
preparacin del material.
- Mal funcionamiento del material de
intubacin
o De los sistemas de aporte de O2
o De los sistemas de aspiracin.
o Del laringoscopio (falta de pilas, bombilla
fundida)
o Del amb (mal o no montado, roto)
- Ms de 3 intentos para intubar.

Neumotrax/ Neumomediastino/ Enfisema
subcutneo
En relacin con intubacin
Broncoaspiracin En relacin con la intubacin
Intubacin selectiva de bronquio derecho Tubo excesivamente progresado
Fuga area por incorrecta posicin del tubo
orotraqueal
Tubo excesivamente fuera
Necesidad de cambio urgente de tubo
orotraqueal
- Por obstruccin
- Por neumotaponamiento pinchado
Dao en las estructuras de la boca
(rotura/prdida de piezas dentarias).

Lesin en faringe/laringe/trquea (desgarro,
perforacin, sangrado)

Fstula traqueo-esofgica secundaria a
aislamiento de la va area

Lesin fosas nasales si intubacin
nasotraqueal (epistaxis, rotura de cornetes)

Complicaciones secundarias al uso de
broncoscopio
Ejemplos: neumotrax, neumomediastino,
laceracin o hemorragia va area.

Otros
(Explicar)






50

Seccin 2. Durante la Ventilacin mecnica
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
4
Ag
5
Ag
6
Ag
7
Ag
8
Ag
9
Ag
10
Ag
Barotrauma en relacin con la VM (excluye el
asociado a la colocacin de CVC y/o a trauma
torcico)
Tipos:
Neumotrax/Fstula bronquiopleural
Neumomediastino
Enfisema subcutneo
Enfisema intersticial

Fstula traqueo-esofgica Durante los das de VM y no secundaria al
aislamiento de la va area

Lesiones en mucosa de va area secundarias
a manipulaciones (aspiraciones,
broncoscopias)
De nueva aparicin demostrables con
broncoscopia

Broncoaspiracin Causas:
No valoracin de la posicin de la SNG
No comprobacin de la presin del baln
de neumotaponamiento
Rotura/pinchazo del baln de
neumotaponamiento

Atelectasia


Progresin excesiva del tubo endotraqueal
durante los das de VM (intubacin selectiva
del bronquio derecho)
No comprobada con RX o no corregida la
posicin del TOT tras la realizacin de RX

Tubo endotraqueal excesivamente fuera
(fuga)
No comprobada o no corregida la posicin del
TOT

Obstruccin del tubo endotraqueal que
requiera cambio urgente no previsto
A lo largo de los das de VM, no en la
intubacin

Fuga area por neumotaponamiento
pinchado


Autoextubacin Definicin: extubacin no prevista o no
deseada ocasionada por la accin del propio
enfermo.

Extubacin accidental Definicin: extubacin no prevista o no
deseada que se produce por mal
funcionamiento del propio tubo o bien por la
realizacin de una maniobra inadecuada por
parte de los profesionales.

Desconexin accidental


Ausencia de VM protectora en SDRA/ARDS
(leve, moderado o grave)
Volumen Tidal(Vt) y/o presiones meseta
inadecuadas.
Ventilacin protectora: Vt< 8 ml /kg (peso
ideal) y Presin Meseta< 30 H
2
O

Alarmas del respirador no prescritas, mal
ajustadas o no comprobadas por enfermera.


Mal funcionamiento del respirador Ejemplos de causas:
Fallo del sensor de flujo
Fallo del sensor de O2
Falta de suministro elctrico
Falta de suministro de O2
Falta de suministro de aire comprimido

Problemas con las tubuladuras o filtros
Ejemplos: rotura, obstruccin

Desadaptacin mantenida No realizacin de modificaciones en los
parmetros del ventilador a pesar de
reflejarse la desadaptacin en la grfica de
enfermera o evidencia de asincronas con el
ventilador en los registros de monitorizacin
de la ventilacin mecnica durante 2 horas

Sedacin profunda inadecuada/ no
monitorizada
- No realizacin de al menos un intento diario
(segn protocolo de cada UCI) de reducir los
niveles de sedacin si se mantiene un grado
de sedacin profunda (segn la escala
utilizada en cada UCI) durante las ltimas 24h.
- No monitorizacin clnica o mediante
sistema BIS o similar en pacientes en VM.

51

Relajacin neuromuscular inadecuada/ no
monitorizada
-Empleo de relajacin muscular fuera de las
fases precoces de SDRA o crisis asmtica
grave.
-Empleo de relajacin muscular sin cambios
previos en los parmetros ventilatorios.
-No monitorizacin clnica explcita o
mediante sistema TOF de pacientes en
ventilacin mecnica con relajacin muscular
continua.

Secuelas secundarias a la relajacin profunda
(polineuropata)
Detectadas con EMG durante el periodo del
estudio

No cumplimiento de las medidas de
prevencin de la neumona asociada a la
ventilacin mecnica (NAV) detectadas en
cualquier momento del estudio.
-Cabecero elevado (>30)
-Higiene de manos en el manejo de la va
area
-Higiene bucal
-Control presin neumotaponamiento
-Control de cambio de tubuladuras e
intercambiadores de calor-humedad
-(DDS y/o aspiracin subgltica en aquellos
centros que se apliquen)

Otros (Explicar)









Seccin 3. Ventilacin en decbito prono
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
4
Ag
5
Ag
6
Ag
7
Ag
8
Ag
9
Ag
10
Ag
Extubacin accidental con la maniobra de
pronacin/supinacin

Desplazamiento del tubo endotraqueal
Obstruccin del tubo endotraqueal
Prdida de dispositivos
Aparicin de lceras por presin en zonas de
apoyo en posicin en prono
De nueva aparicin y en relacin con el prono,
y diagnosticadas durante el periodo del
estudio.

Vmito-broncoaspiracin
Lesiones faciales no reversibles (heridas,
lceras corneales, etc.)
Diagnosticadas durabte el periodo del estudio.
No reversibles implica que no desaparecen
con el tiempo al supinar como el edema
facial.

Otros (Explicar)








52


Seccin 4. Destete / Extubacin
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
4
Ag
5
Ag
6
Ag
7
Ag
8
Ag
9
Ag
10
Ag
Edema subgltico-estridor
Laringoespasmo
Estenosis traqueal diagnosticada durante el
periodo del estudio

Extubacin fallida / reintubacin precoz En las primeras 48h tras la extubacin (se
excluye: extubaciones por limitacin de
terapia de soporte vital (LTSV), reintubacin
por reintervencin quirrgica)

Parlisis de cuerdas vocales
Broncoaspiracin durante la extubacin
Otras lesiones de cuerdas vocales Ejemplos:
- Afona / disfona
- Granuloma en cuerdas vocales
- Sinequias de cuerdas vocales

Dolor farngeo tras la extubacin
No realizacin de prueba de tolerancia a la
ventilacin espontnea cuando est indicada
Situacin en la que est indicada la prueba de
tolerancia a la ventilacin espontnea:
resolucin de la enfermedad de base
oxigenacin y pH adecuados
temperatura inferior a 38 C
estabilidad hemodinmica sin necesidad
de aminas vasoactivas a dosis altas
adecuada funcin de la musculatura
respiratoria
estado metablico e hidroelectroltico
correcto
estado mental con ausencia de ansiedad
o delirio

Destete prolongado no justificado (extubacin
retrasada)
No evaluacin diaria del cumplimiento de
criterios para la desconexin.
No realizacin de una reduccin gradual del
soporte parcial o de una prueba de
desconexin en tubo en T en pacientes que
cumplen criterios para la desconexin.
No extubacin de pacientes que toleran
prueba de ventilacin espontnea (sin
acreditar cumplimiento de protocolo)

Otros (Explicar)












53

Seccin 5. Traqueostoma
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
4
Ag
5
Ag
6
Ag
7
Ag
8
Ag
9
Ag
10
Ag
Problemas durante la tcnica

Muerte relacionada con la tcnica

PCR recuperada

Hipoxia prolongada (encefalopata
anxica)


Desaturacin / hipoxia Descenso de la SaO2 90% durante ms de
60 segundos consecutivos o SaO2 85% de
cualquier duracin.

Rotura / laceracin traqueal

Falsa va

Sangrado Hemorragia que precisa reparacin
quirrgica o transfusin de productos
hemticos

Neumotrax

Neumomediastino

Atelectasia

Fugas

Problemas durante los cambios de cnula

Muerte relacionada con el cambio
de cnula


PCR recuperada

Hipoxia prolongada (encefalopata
anxica)


Falsa va

Neumotrax

Neumomediastino

Imposibilidad para recanulacin

Broncoaspiracin Independientemente del momento en que
se produzca

Fstula traqueoesofgica relacionada con la
traqueotoma


Fstula a la arteria innominada relacionada
con la traqueotoma


Traqueomalacia Diagnosticada mediante tcnicas de imagen
o broncoscopia durante el periodo del
estudio

Movilizacin / salida accidental de la cnula

Autorretirada de la cnula

Obstruccin de la cnula

Fuga peritrqueostoma

Imposibilidad de recanulacin Por cierre precoz de la traqueostoma

Decanulacin fallida / recanulacin precoz En las primeras 48h tras la decanulacin

Errores en la desconexin de la VM Ejemplo:
- Colocacin de tapn en cnula sin
retirar camisa interna de cnula
fenestrada
- Colocacin de tapn en cnula sin
desinflar baln de neumotaponamiento

Otros (Explicar)



54

Ventilacin no invasiva

Seccin 6.
Incidente Notas/Aclaraciones/Definiciones
4
Ag
5
Ag
6
Ag
7
Ag
8
Ag
9
Ag
10
Ag
Vmito por sobredistensin gstrica por aire
deglutido


Broncoaspiracin

Distensin abdominal

Lesiones faciales secundarias a la presin de la
mascarilla (lcera nasal, lcera facial, lesiones
corneales)
Diagnosticadas durante el periodo del
estudio

Mal sellado de la interface - Fugas

Programacin errnea

Alarmas no prescritas, mal ajustadas o no
comprobadas por enfermera


Necesidad de sobresedacin Ej.: paciente que no tolera la VMNI por
agitacin y precisa para ello sedacin en
aumento hasta producir bajo nivel de
conciencia y se mantiene la VMNI en vez de
aislar la va area.

Retraso en el inicio de la VMNI en
reagudizacin de EPOC
Retraso implica no instaurar la VMNI en las 2
primeras horas del ingreso.

Retraso en el inicio de la ventilacin invasiva Situaciones de prolongacin no justificada de
la VMNI:
presencia de coma (GSC 8)
intolerancia a la tcnica
presencia de lesiones faciales que
contraindican la colocacin de
mascarilla.

Disfuncin de la mquina

Desconexin de tubuladura / mascarilla

No disponibilidad de la tcnica Ej.: paciente en el que podra estar indicada
la VMNI (EPOC reagudizado, EAP), pero no
se dispone de aparataje o est fuera de
servicio.

Otros (Explicar)






55

ANEXO VII. Informe dictamen favorable proyecto investigacin
biomdica. CEIC Aragn.
56

REFERENCIAS

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