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Medicine.

2010;10(56):3797-807 3797
ACTUALIZACIN
Introduccin
La brucelosis es una de las zoonosis ms frecuentes, presenta
una distribucin universal y est provocada en el hombre y
en los animales por microorganismos del gnero Brucella.
Constituye una causa importante de prdidas econmicas y
representa un problema de salud pblica en nuestro pas y en
muchos pases en vas de desarrollo. Brucella puede sobrevivir
en el interior de las clulas fagocticas y parasita preferente-
mente el sistema mononuclear fagoctico. Este hecho permi-
te explicar la tendencia de la enfermedad a la focalizacin,
especialmente en el aparato locomotor, el curso recidivante
y la dificultad que tiene el tratamiento antibitico para erra-
dicar completamente la infeccin. En la prctica clnica, la
enfermedad se presenta, habitualmente, como un sndrome
febril, con sntomas inespecficos, por lo que su diagnstico
requiere el aislamiento del germen y/o la positividad de las
pruebas serolgicas.
Etiologa
Los microorganismos del gnero Brucella son cocobacilos
gramnegativos, pequeos, aerbicos que no tienen cpsula,
flagelos, endoesporas ni plsmidos nativos. Pertenecen al g-
nero de las Protebacterias, a la subdivision alfa-2, adems de
Ochrobactrum, Rhizobium, Rhodobacter, Agrobacterium, Bartone-
lla y Rickettsia
1
.
La utilizacin de tcnicas moleculares ha permitido cla-
sificar a la Brucella dentro de un nico gnero monoespecfi-
co que se denomina B. mellitensis con una homologa entre
las diferentes especies superior al 95%. Las diferencias feno-
tpicas y la preferencia sobre los huspedes que parasitan se
deben a factores protemicos, como las protenas de la mem-
brana externa. Esta clasificacin es incontestable desde el
punto de vista de la precisin taxonmica y cientfica; sin
embargo, su utilidad prctica est sometida a debate, por lo
que sigue vigente la clasificacin tradicional que es ms pre-
cisa en cuanto al patrn epidemiolgico
2,3
.
Brucelosis
M. Rodrguez Zapata
a
, L. Snchez Martnez
a
,
J. Sols Garca del Pozo
b
y J. Solera Santos
b
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Unidad
I+D CNB/CSIC asociada al Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.
Guadalajara. Espaa.
b
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de
Albacete. Albacete. Espaa. Facultad de Medicina. Universidad de Castilla-La
Mancha. Albacete. Espaa
PUNTOS CLAVE
Biologa. La brucelosis es una de las zoonosis
ms frecuentes de distribucin universal, ligada a
la prevalencia de la enfermedad en animales
domsticos (ganado ovino y bovino). Existen 9
especies distintas de Brucella, las ms virulentas
son B. mellitensis, B. abortus y B. suis.
Epidemiologa. Se transmite al hombre desde el
animal infectado a travs del contacto directo o
del consumo de productos lcteos sin higienizar.
Es un bacilo intracelular facultativo que puede
sobrevivir en el interior de las clulas fagocticas,
producir manifestaciones clnicas agudas, formas
focalizadas y con tendencia a la recidiva de la
enfermedad.
Clnica. El cuadro clnico es caracterstico, en
presencia de antecedente epidemiolgico
adecuado, con fiebre, sudoracin, astenia,
cefalea y artromialgias. La forma focalizada
osteoarticular es la ms frecuente. La
focalizacin neurolgica o cardiaca es la ms
grave.
Diagnstico. El mtodo diagnstico definitivo es
el aislamiento del germen en el hemocultivo,
mdula sea u otros especmenes. Es un germen
de crecimiento lento, por lo que es necesario
mantener en proceso la muestra hasta 6
semanas. El diagnstico serolgico se basa en la
demostracin de anticuerpos especficos frente a
la cadena O del LPS mediante tcnicas clsicas
(seroaglutinacin, Rosa de Bengala y prueba de
Coombs anti-brucela) o las pruebas de ELISA,
inmunocaptura o fluoroinmunoensayo.
Tratamiento. Los objetivos primarios del
tratamiento de la brucelosis son mejorar los
sntomas, reducir complicaciones y prevenir
recidivas. El rgimen preferido es una terapia
combinada con doxiciclina (100 mg cada 12 horas
durante 45 das) y estreptomicina (1g al da
intramuscular durante 2-3 semanas) o
gentamicina en dosis de 5 mg/kg al da durante 7-
14 das en una sola dosis intramuscular. La
combinacin de doxiciclina 100 mg al da ms
rifampicina 900 mg al da durante 45 das es una
alternativa razonable. En los pacientes que
presenten enfermedad focal la duracin del
tratamiento debe ser individualizada.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Segn la clasificacin tradicional, cada especie tiene un
husped preferencial y un distinto grado de virulencia (tabla
1). Actualmente se reconocen 9 especies distintas de Brucella,
siete de ellas afectan a animales terrestres (B. abortus, B. me-
litensis, B. suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae, y B. microti)
4
y dos
a mamferos marinos (B. ceti y B. pinnipedialis)
5
. Las tres pri-
meras especies se denominan clsicas y se han identificado
siete variedades de B. abortus, tres de B. melitensis y cinco de
B. suis. Las especies restantes no se han diferenciado en bio-
variedades. Todas ellas son patgenas para el hombre excep-
to B. ovis y B. neotomae.
En general, crecen en condiciones aerbicas y en cual-
quier medio de cultivo, aunque lo hacen mejor en medios
selectivos. Muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren CO
2

suplementario. El crecimiento in vitro es lento, sin embargo,
debiendo mantener la incubacin al menos durante 4-6 se-
manas. Brucella no se incluye en las bases de datos comercia-
les para la identificacin de grmenes gramnegativos, por lo
que la inoculacin en algunos de ellos es errneamente iden-
tificada como Moraxella sp. o Haemophilus influenzae.
Como otras bacterias gramnegativas, la cubierta de Bru-
cella est formada por una membrana citoplasmtica interna
rodeada de una capa de proteoglucano asociado con la mem-
brana externa, que est compuesta por fosfolpidos, lipopoli-
sacridos (LPS) y protenas y cuya estructura antignica es
compleja. En fase lisa, el antgeno inmunodominante es el
s-LPS que es el antgeno responsable de la reaccin antge-
no-anticuerpo utilizada como base de las pruebas de diag-
nstico serolgico habituales en la prctica clnica. La cadena
O del s-LPS contiene determinantes antignicos comunes
que condicionan la existencia de reaccin cruzada con otros
grmenes gramnegativos (tabla 2). Dicha cadena modula la
supervivencia del germen in vivo, comportndose como un
factor de virulencia
6
. Adems del s-LPS, se han caracterizado
una serie de protenas presentes en la membrana externa
(OMP) y al menos 20 antgenos proteicos de origen citoplas-
mticos y periplasmticos.
En la actualidad se ha completado la secuenciacin del
genoma de la B. mellitensis, abortus, suis, ovis y canis y se han
desarrollado tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para la identificacin de Brucella spp., pero todava no
estn disponibles para su utilizacin rutinaria en la clnica.
In vivo, Brucella es un parsito intracelular facultativo,
sensible a la luz del sol, la radiacin ionizante y moderada-
mente al calor. Es destruida por la coccin y la pasteuriza-
cin, pero es resistente al fro y la desecacin, lo que la per-
mite mantenerse estable y facilitar la transmisin en forma
de aerosol. Puede sobrevivir ms de 2 meses en productos
lcteos como el queso fresco y hasta 6 semanas en el polvo
seco contaminado por orina infectada, secreciones vaginales
o tejidos placentarios o fecales. La bacteria se destruye con
facilidad con un amplio rango de desinfectantes comunes
utilizados en condiciones habituales.
Epidemiologa
La brucelosis se transmite al hombre a partir del animal infec-
tado, quien constituye el autntico reservorio de la enferme-
dad. Es una zoonosis que afecta,
sobre todo, a animales domsticos
y produce un aborto contagioso
en el ganado bovino, ovino, cer-
dos y perros. El germen, adems,
infecta las glndulas mamarias del
animal y se elimina por la leche,
en especial en el ganado bovino y
ovino. Habitualmente, las dife-
rentes especies de Brucella infec-
tan un husped animal de forma
preferente (tabla 1). Brucella puede infectar tambin a distin-
tos animales salvajes y domsticos. Desde un punto de vista
global, B. abortus es la especie ms frecuente, sin embargo, B.
mellitensis es la que produce una enfermedad clnica ms im-
portante en el hombre.
Vas de transmisin de Brucella
El germen puede penetrar en el organismo por las siguientes
vas (tabla 3):
Ingestin
Los vehculos son la leche, el queso y los derivados lcteos
sin pasteurizar. La infeccin puede producirse a travs del
tubo digestivo, pero es ms frecuente su paso a travs de la
orofaringe.
Contacto
El germen puede penetrar en el organismo a travs de la piel
traumatizada, de la mucosa nasal y de la conjuntiva. Este es
TABLA 1
Clasificacin del gnero Brucella
Especie Husped natural Virulencia
B. mellitensis Ganado ovino Elevada
B. abortus Ganado bovino Moderada
B. suis Cerdo, roedores Elevada
B. canis Perro Baja
B. ovis Ganado ovino Ninguna
B. neotomae Roedores Ninguna
B. microfti Topillo campestre Baja
B. ceti o cetaceae Cetceos Baja
B. pinnipedialis Focas Baja
TABLA 2
Reaccin cruzada del
lipopolisacrido de
Brucella
Escherichia coli 0:157
Escherichia hermanni
Salmonella 0:30
Stenotrophomonas maltophilia
Vibrio cholerae
Yersinia enterocolitica
TABLA 3
Vas de transmisin de Brucella
Mecanismo Va de penetracin Actividad de riesgo
Ingestin Orofaringe
Mucosa digestiva
Ingesta de productos lcteos
no higienizados
Contacto Piel erosionada
Mucosas (conjuntiva, nasal)
Pastores, veterinarios
Mataderos industriales
Inhalacin Mucosa respiratoria Trabajadores de la lana
Personal de laboratorio
Inoculacin Inoculacin Personal de laboratorio
Veterinarios
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BRUCELOSIS
el mecanismo ms frecuente en el medio rural y se produce
en pastores, ganaderos, matarifes, veterinarios y labradores y
es una de las vas principales de transmisin de la enferme-
dad. Puede llegar a ser el responsable del 60-70% de todos
los casos registrados.
Inhalacin
Se ha descrito en trabajadores de la lana y de laboratorios
clnicos, a partir de polvo procedente de excretas secas o de
lana de animales infectados.
Inoculacin
La inoculacin de material infectado por Brucella afecta fun-
damentalmente a veterinarios, matarifes y personal de labo-
ratorio. La transmisin persona a persona es extremadamen-
te rara, y los datos existentes no son concluyentes
7
.
Importancia sanitaria
La brucelosis es una zoonosis con una distribucin universal
y su ocurrencia est relacionada ntimamente con la preva-
lencia de la enfermedad en animales domsticos. La pre-
valencia global de la brucelosis en el ser humano es desconoci-
da, debido a la imprecisin del diagnstico y a la inadecuada
comunicacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica en
muchos pases. Incluso en pases desarrollados, la incidencia
real vara ampliamente entre 0,03 a 160 cada 100.000 habi-
tantes. Afecta aproximadamente a 500.000 personas al ao,
especialmente en pases del rea Mediterrnea, la pennsula
de Arabia, el subcontinente indio, Mxico y Amrica Central
y Sudamrica; sin embargo, su distribucin geogrfica est
en constante evolucin, debido a razones sanitarias, socioeco-
nmicas y polticas, con la aparicin de nuevos focos como
en Asia central. B. mellitensis, abortus y suis figuran en las listas
de potenciales armas biolgicas de los Centers for Disease Con-
trol (CDC)
7
.
En zonas endmicas, la brucelosis humana se asocia, en
el medio rural, a la exposicin domstica o profesional a los
animales infectados o a sus productos y, en el medio urbano,
a travs del consumo de productos lcteos contaminados.
Esta es la va de contagio habitual en los turistas que proce-
den de pases donde la infeccin es endmica
8
. Aunque es
una infeccin intracelular crnica no existe evidencia de un
aumento de la prevalencia o de la gravedad entre individuos
con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) u otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupre-
sin
9
.
Situacin en Espaa
En Espaa sigue siendo un problema de salud pblica. Es
una enfermedad de declaracin obligatoria desde 1943, y se
produce en ciclos epidmicos de 10-14 aos de duracin.
Desde 1992 se ha producido un lento declinar en el nmero
de casos comunicados que se ha mantenido en los ltimos
aos, siendo la tasa de infeccin en 2007 de 0,59 casos por
cada 100.000 habitantes
10
. Este cambio de tendencia de la
enfermedad humana debe explicarse por el cambio en el pa-
trn del comportamiento de la enfermedad por B. mellitensis
en el reservorio animal, el ganado ovino. La distribucin
geogrfica no ha variado apreciablemente en los ltimos
aos, siendo las comunidades del centro y sur de la pennsu-
la las que tienen las tasas mayores y las de Cantabria y las
mediterrneas las menores
11
.
Patogenia
Brucella es un bacilo intracelular facultativo dotado de ciertas
caractersticas que le permiten evadir los mecanismos de de-
fensa del husped y sobrevivir y proliferar en el interior de
las clulas fagocticas. B. mellitensis es la especie ms virulen-
ta, seguida por B. suis y B. abortus. El germen penetra en el
organismo a travs de la superficie mucosa, donde es fagoci-
tado por los leucocitos polimorfonucleares y/o por los ma-
crfagos residentes en los tejidos, denominados clulas fago-
cticas profesionales, desde donde son vehiculados a los
ganglios linfticos regionales y a los rganos del sistema mo-
nonuclear fagoctico, especialmente la mdula sea. Despus
de la fagocitosis, la mayora de los grmenes son eliminados
rpidamente por la fusin del fagolisosoma, aunque un 15-
30% sobreviven en el retculo endoplsmico. La forma en
que se desarrolla un microambiente favorable al germen es
desconocida, pero es la responsable de la limitada accin de
los antibiticos en los estudios in vitro e in vivo. Despus de
la replicacin intracelular, el germen es liberado con la ayuda
de hemolisinas o de la induccin de necrosis celular, provo-
cando la infeccin de nuevos macrfagos y la produccin de
bacteriemia.
Factores dependientes del germen
Los mecanismos por los que Brucella penetra en la clula y
escapa de la destruccin intracelular y del sistema inmune
del husped no han sido completamente caracterizados.
Aunque, no tiene los factores de virulencia clsicos, como
exotoxinas o endotoxinas, fimbrias o cpsula
12
, la composi-
cin inusual de la cadena O del LPS y ciertas protenas invo-
lucradas en los procesos de sealizacin, de regulacin de
algunos genes y del transporte transmembrana modifican el
trfico intracelular del germen, evitando su degradacin y
muerte en los lisosomas y modulan el medio intracelular per-
mitiendo una larga supervivencia intracelular y su replica-
cin.
As, el LPS puede bloquear la sntesis y liberacin de
ciertos mediadores del sistema inmune, como citocinas pro-
inflamatorias. Altera tambin la capacidad de presentar ant-
genos extraos unidos a molculas de clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad (MCH), previniendo el reco-
nocimiento y la destruccin por el sistema inmune
13
, y por
ltimo tiene la capacidad de inhibir la apoptosis de las clulas
parasitadas
14
.
Ciertos componentes genticos de Brucella, como el sis-
tema BvrR/BvrS, pueden desempear un papel fundamental
en la unin a la clula y la penetracin en la misma, escapan-
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
do de la ruta del fagolisosoma. Se ha identificado un sistema
de secrecin tipo IV (VirB), que se activa a un pH bajo, res-
ponsable del transporte selectivo de protenas y macromol-
culas (factores de virulencia?) a travs de las membranas
celulares, que puede ser un factor esencial en la superviven-
cia intracelular del germen. Despus de la unin a los macr-
fagos Brucella penetra en la clula por internalizacin y se
funde normalmente con los endosomas
15
. En su interior, y
despus de un proceso de acidificacin, se produce la lisis
y la destruccin de todo su contenido. Se piensa que la acidi-
ficacin induce la expresin de VirB, que interacciona con
los componentes del retculo endoplsmico, neutralizando el
pH
16
, convirtindolo en un medio seguro y permitiendo la
divisin celular de Brucella en el retculo endoplsmico.
Respuesta del husped
La infeccin por Brucella evoca una respuesta coordinada en
la que participan los diferentes componentes del sistema in-
mune mediante la activacin de los mecanismos de la inmu-
nidad innata y la adquirida. En los momentos iniciales de la
infeccin, el LPS y otras molculas presentes en su pared,
denominadas globalmente patrones moleculares asociados a
patgenos son reconocidos por los receptores Toll-like de las
clulas fagocticas. Esta interaccin genera la activacin de
las clulas presentadoras de antgeno (ACP), facilita la fago-
citosis de las bacterias y es fundamental en el desarrollo de la
respuesta inmune innata
17
. La internalizacin de Brucella
abortus y la activacin de estas clulas conduce a la liberacin
de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF- y la interleucina (IL) 1 (IL-1) y 6 (IL-6)
en modelos animales.
Las clulas natural killer (NK) forman parte de esta pri-
mera lnea de defensa frente a los grmenes intracelulares, y
su activacin las capacita para destruir a las clulas diana in-
fectadas. La infeccin por Brucella abortus en modelos muri-
nos puede activar las clulas NK induciendo a las APC a li-
berar IL-12. La IL-12 estimula a las propias clulas NK para
destruir clulas infectadas y secretar interfern gamma (IFN-
). Sin embargo, en los pacientes con brucelosis aguda se
produce una disminucin de la actividad citotxica de las c-
lulas mononucleares de sangre perifrica cuando se compara
con la de los controles sanos
18
.
Los pptidos bacterianos son expuestos en la superficie
de las APC en asociacin con molculas de clase I y II del
MCH y son reconocidos por los receptores especficos (TCR)
de las clulas T CD8 y CD4, respectivamente. Las APC
aportan, habitualmente, seales coestimuladoras que son ne-
cesarias para la activacin ptima de los linfocitos T. B. abor-
tus conduce a un aumento en la expresin de B 7.1/B 7.2 en
monocitos humanos. Estas dos molculas interaccionan con
CD28 en la superficie de las clulas T. Esta va, junto con las
APC que estimulan a las celulas T mediante la sealizacin
MCH/pptido/TCR, aporta el estmulo crtico requerido
para la activacin de las clulas T en reposo.
La activacin de los linfocitos T CD4 conduce a su pro-
gresin a clulas efectoras y clulas memoria. Las citocinas
producidas en este entorno permiten la diferenciacin de los
linfocitos T en Th1 que secretan IL-2 e IFN-, y en Th2
que secretan IL-4 e IL-5. Estas citocinas secretadas por las
clulas CD4 estimulan la diferenciacin de las clulas T CD8
en clulas efectoras, los linfocitos T citotxicos (CTL), y de
las clulas B, en clulas productoras de anticuerpos. Adems,
estas clulas son estimuladas por el ligando del CD40 en las
clulas T. Ambas seales, ligando del CD40 y citocinas, son
importantes para promover el cambio de IgM a otras clases
de inmunoglobulinas, como IgG2 en ratn e IgG3 en seres
humanos, que son preferentemente generadas en respuestas
humorales frente a microorganismos intracelulares. Presu-
miblemente estos isotipos reconocen ms fcilmente antge-
nos microbianos en la superficie de las clulas infectadas y
permiten su destruccin.
El IFN- tiene un papel central en la patogenia de la
brucelosis mediante la activacin de los macrfagos, la in-
duccin de apoptosis y el efecto bactericida en las clulas
NK. Los pacientes con polimorfismo de los genes del IFN-
pueden tener un riesgo elevado de padecer brucelosis si se
exponen a la Brucella
19
. Por el contrario, el papel del TNF-
en la defensa del husped frente a la infeccin por Brucella es
ms oscuro. La bacteria es capaz de alterar la respuesta in-
mune inhibiendo la produccin de TNF-. Esta alteracin
puede ser la responsable de la disminucin de la capacidad
citotxica de las clulas NK.
La activacin de los macrfagos puede promover la des-
truccin de las bacterias mediante la induccin del anin
superxido y de perxido de hidrgeno. Los macrfagos son
reclutados por IL-1 y el factor estimulante de colonias de
granulocitos y monocitos (GM-CSF). El IFN- desempea
un papel importante en la activacin del macrfago limitan-
do la infeccin por B. abortus in vitro e in vivo. Por el contra-
rio, la IL-10 puede suprimir la funcin macrofgica y au-
mentar la susceptibilidad a la infeccin
19
. El balance de estas
citocinas, probablemente explica las diferencias en la suscep-
tibilidad a B. abortus en distintas cepas de ratones. En pacien-
tes con brucelosis aguda se ha observado una disminucin en
la capacidad de generar especies reactivas de oxgeno en c-
lulas mononucleares de sangre perifrica
20
.
Manifestaciones clnicas
La brucelosis tiene un periodo de incubacin variable que
oscila entre una semana y varios meses. Puede afectar a cual-
quier rgano o sistema y cursar con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas, entre las que no existe ninguna aso-
ciacin sindrmica que pueda considerarse como patogno-
mnica. La gravedad de la infeccin vara en funcin de dis-
tintos parmetros, como la presencia de enfermedad
subyacente, el estado inmunitario del husped y la especie de
Brucella.
La forma de presentacin suele ser inespecfica y el co-
mienzo de los sntomas puede ser abrupto o desarrollarse a
lo largo de das o semanas. La fiebre est invariablemente
presente y se acompaa de sudoracin, astenia, cefalea y ar-
tromialgias que ocurren en la mayora de los pacientes. Otros
sntomas, como anorexia, malestar general, estreimiento,
insomnio o prdida de peso son menos frecuentes
8
.
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BRUCELOSIS
La evolucin espontnea de la fiebre no sigue ningn
patrn caracterstico en la mayora de los casos, y aunque la
enfermedad se conoci inicialmente como fiebre ondulante,
este rasgo se observa en la clnica con muy poca frecuencia,
siendo habitual la presencia de fiebre mantenida durante va-
rias semanas con ascensos febriles vespertinos, o bien la pre-
sencia de fiebre continua durante algunos das que posterior-
mente se autolimita.
Los signos fsicos ms habituales son la presencia de ade-
nopatas en un 12-20% de los casos y la esplenomegalia en
un 30-50%, frecuentemente acompaada de hepatomegalia.
Formas focalizadas o complicaciones
La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema,
produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad
que se deben considerar como autnticas complicaciones.
Estas se presentan en un porcentaje variable entre el 1 y el
30% de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos en
los que se retrasa el diagnstico o el tratamiento
21
.
Afectacin osteoarticular
La afectacin osteoarticular es la ms frecuente, oscilando
entre el 20 y el 85%, siendo la ms comn en la infeccin por
B. mellitensis. Las ms habituales son sacroiletis, artritis peri-
frica y espondilitis. La sacroiletis es habitualmente unilate-
ral y sigue un curso generalmente agudo o subagudo. Se ca-
racteriza por dolor de localizacin lumbosacra o gltea que
puede llegar a ser invalidante. Las alteraciones radiolgicas
tardan en aparecer de 2 a 4 semanas y pueden ser inespecfi-
cas. La resonancia magntica nuclear (RMN) y la gamma-
grafa con tecnecio o galio se consideran las tcnicas ms
sensibles para el diagnstico. La artritis brucelar suele tener
un comienzo insidioso y afecta ms frecuentemente a la ro-
dilla, el tobillo y la cadera, aunque puede localizarse en cual-
quier articulacin perifrica. El examen del lquido sinovial
muestra una celularidad que oscila entre 200 y 19.000 cel/ml
de predominio linfocitario y se puede aislar el germen hasta
en un 50% de los casos. La localizacin ms destructiva sue-
le ser la cadera. La espondilitis puede afectar a cualquier seg-
mento vertebral, auque el ms frecuente es el lumbosacro,
pudiendo ser mltiple
22
. El 20% se acompaa de absceso epi-
dural y paravertebral que pueden requerir drenaje quirrgi-
co. Desde el punto de vista del diagnstico por imagen la
radiografa convencional, la tomografa axial computarizada
(TAC) y la gammagrafa son inferiores a la RMN.
Afectacin genitourinaria
Las complicaciones genitourinarias se producen en el 2-10%
de los pacientes. La manifestacin ms frecuente es la or-
quiepididimitis unilateral, habindose descrito la presencia
asociada de absceso testicular. La orquiepididimitis necroti-
zante es una complicacin infrecuente que puede no respon-
der al tratamiento antibitico y requerir orquiectoma.
Afectacin del sistema nervioso central
Ocurre en el 2-5% de los pacientes y habitualmente se pre-
senta como meningitis aguda o meningoencefalitis, aunque
se han descrito abscesos cerebra-
les, subdurales y epidurales, ence-
falitis, mielitis, trombosis de los
senos venosos e hidrocefalia. En
la mayora de los casos el examen
del lquido cefalorraqudeo mues-
tra un lquido claro, con predomi-
nio mononuclear, hiperproteino-
rraquia y glucorraquia disminuida
o normal. La adenosindesaminasa
(ADA) puede estar elevada como
en la meningitis tuberculosa. El
aislamiento del germen en el l-
quido cefalorraqudeo (LCR) es
infrecuente, pero en la mayora de
los casos se detectan anticuerpos
especficos mediante ELISA.
Afectacin cardiaca
La endocarditis es la mayor causa
de muerte en pacientes con brucelosis, aunque es una com-
plicacin poco habitual (menos del 2% de los casos). Se afec-
tan tanto las vlvulas sanas como las previamente daadas y
la vlvula artica con mayor frecuencia que la mitral, y puede
producir su destruccin y ocasionalmente la formacin de
abscesos.
Afectacin heptica
Es frecuente la elevacin de las enzimas hepticas en los pri-
meros estadios de la enfermedad, que se observa en el 30-
60% de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un
porcentaje inferior. Con menos frecuencia se pueden produ-
cir autnticas complicaciones focales hepticas como hepati-
tis granulomatosa, absceso heptico o hepatitis difusa sin la
presencia de granulomas. Recientemente se ha comunicado
en nuestro pas un grupo de pacientes con brucelosis hepa-
toesplnica supurativa crnica que se considera como una
forma tarda de reactivacin de la enfermedad
23
.
Recidivas
Un porcentaje variable de enfermos con brucelosis sufre re-
cidiva de la enfermedad a pesar de haber recibido un trata-
miento correcto. Estos episodios cursan con un cuadro simi-
lar al inicial, generalmente de menor gravedad y pueden
asociarse a manifestaciones focalizadas. Son ms frecuentes
en los primeros 6 meses de la infeccin inicial, pero pueden
aparecer hasta 12-18 meses despus de un tratamiento apa-
rentemente efectivo. Las pruebas de diagnstico serolgico
no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se
debe intentar siempre el aislamiento del germen en el he-
mocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han
asociado con un riesgo elevado de recidiva figuran en la ta-
bla 4
24,25
.
Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmuni-
dad duradera, es posible observar la presencia de episodios
de reinfeccin en aquellas personas que permanecen en una
situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es
el caso de los veterinarios, los trabajadores de la lana o de
mataderos y, sobre todo en nuestro medio, de los pastores.
TABLA 4
Factores predictores de
recidiva en pacientes con
brucelosis
Clnicos
Duracin inferior a 10 das
antes del tratamiento
Temperatura superior a 38,3 C
Sexo masculino
Laboratorio
Hemocultivos positivos
LDH elevada
Recuento de plaquetas < 150 x
10
3
/mm
3
Tratamiento
Tratamiento antibitico menos
efectivo
LDH: lacticodeshidrogenasa.
Adaptada de Ariza et al
27
y Solera
et al
28
.
3802 Medicine. 2010;10(56):3797-807
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Brucelosis crnica
El trmino de brucelosis crnica se ha utilizado abundante-
mente en la literatura; sin embargo, no se ha establecido an
una definicin uniforme de este cuadro. En los aos 50, se
acu el trmino de brucelosis crnica para referirse a aque-
llos enfermos en los que los sntomas persistan ms de un
ao despus del comienzo de la enfermedad, en la mayora
de los casos debido a un tratamiento inadecuado o a compli-
caciones supuradas focales seas, hepticas o esplnicas. Sin
embargo, algunos pacientes diagnosticados de brucelosis
crnica referan sntomas como astenia, malestar general y
depresin que no se acompaaban de ninguna evidencia cl-
nica, microbiolgica o serolgica de infeccin activa y no se
beneficiaban de los sucesivos tratamientos. Este sndrome,
similar al sndrome de fatiga crnica, se observa frecuente-
mente en pacientes con alteraciones de la personalidad y en
ocasiones se acompaa de una verdadera neurosis de renta.
Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespe-
cfico, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al
germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las
pruebas de laboratorio habituales no ayudan a establecer el
diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la
presencia de anticuerpos especficos en el suero de los pa-
cientes.
Cultivos
El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre, la
mdula sea o en otros especmenes es el mtodo diagnsti-
co definitivo y permite la determinacin de la especie. La
muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo y alternati-
vamente el cultivo de mdula sea
26
. La bacteriemia en estos
pacientes es continua y es relativamente fcil aislar el ger-
men, aunque la toma se haga en un periodo afebril. En cual-
quier caso, siempre se deben extraer hemocultivos antes de
comenzar el tratamiento antibitico. En las formas ms pro-
longadas en el tiempo, las fases de bacteriemia son ms inter-
mitentes y dan lugar a un menor porcentaje de aislamientos
en el hemocultivo, en estos casos, el espcimen ms indicado
es la mdula sea.
La brucela es un germen de crecimiento lento. Clsica-
mente se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el
de Ruiz-Castaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los
cultivos son positivos entre 7 y 21 das, pero pueden tardar
hasta 6 semanas. Sin embargo, en muchos laboratorios clni-
cos se emplean mtodos automatizados de aislamiento rpi-
do como Bactec, que son examinados al quinto o sptimo da
y no se realizan subcultivos de las botellas negativas. As es
poco probable que los cultivos sean positivos en este periodo
de tiempo. Por este motivo, si existe sospecha de brucelosis, el
clnico debe comunicarlo al laboratorio de microbiologa para que se
mantenga en proceso durante 6 semanas.
Adems del hemocultivo y del cultivo de mdula sea se
pueden utilizar otros especmenes como biopsia heptica,
lquido cefalorraqudeo, sinovial o pleural o aspiracin de
reas de enfermedad focalizada
23
.
La sensibilidad del hemocultivo depende de distintos
factores, particularmente de la fase de la enfermedad y del
uso previo de antibiticos, y vara entre 80-90% del medio
de Ruiz Castaeda y lisis centrifugacin en enfermedad agu-
da a 30-70% en casos crnicos
27
.
Reaccin en cadena de la polimerasa
El desarrollo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
ofrece una nueva dimensin en el diagnstico microbiolgi-
co por su especificidad, rapidez y menor riesgo para el per-
sonal de laboratorio. En las ltimas dos dcadas se han desa-
rrollado procedimientos para detectar el ADN de Brucella
basados en la PCR cualitativa o PCR en tiempo real cuanti-
tativa. Estas tcnicas han demostrado una mayor sensibilidad
que los cultivos en el diagnstico inicial, en el de las recidivas
y en las muestras biolgicas como el LCR, y es ms especfi-
ca que los mtodos serolgicos en el diagnstico de las reci-
divas. Por este motivo, se ha propuesto como uno de los
mtodos diagnsticos de eleccin, especialmente cuando el
paciente ha recibido tratamiento antibitico previo y en la
sospecha de recidiva. Sin embargo, su sensibilidad y especifi-
cidad vara entre distintos laboratorios y no existe todava un
procedimiento estndar. Por otro lado, la PCR cuantitativa
en tiempo real permite monitorizar la evolucin de la carga
bacteriana para valorar la respuesta al tratamiento y la nega-
tivizacin del ADN de Brucella al finalizar el mismo. Recien-
temente se ha observado ADN de Brucella en pacientes asin-
tomticos hasta 2 aos despus del tratamiento, lo cual
sugiere que la infeccin por Brucella produce una enferme-
dad crnica en la que el germen persiste durante muchos
aos en el husped, aparentemente curado, como sucede con
M. tuberculosis
28
. La PCR puede ser un instrumento para
valorar la cronicidad de la infeccin cuando otros procedi-
mientos como los cultivos y la serologa son insuficientes. En
un estudio reciente, 35 pacientes con una historia de bruce-
losis bien documentada fueron testados mediante serologa y
PCR cuantitativa. Los pacientes que permanecan con snto-
mas (con o sin enfermedad focal) presentaron una mayor
probabilidad de que se detectara en sangre o suero ADN de
Brucella (100% de los pacientes) mientras que en los sujetos
asintomticos solo en el 33% se demostr ADN de Brucella
(p < 0,05). Por tanto, la Q-PCR puede ser un mtodo til
para detectar pacientes con brucelosis crnica
28
.
Serologas
El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de la
presencia de anticuerpos dirigidos frente a la cadena O del LPS
en fase lisa
23
. Entre la segunda y la tercera semana del incu-
lo aparecen anticuerpos especficos anti-brucela del tipo IgM,
seguidos de los del tipo IgG, que inicialmente tienen activi-
dad aglutinante y que son detectados mediante las pruebas
de seroaglutinacin y Rosa de Bengala. Estas pruebas, sin
embargo, no son tiles para el diagnstico de la infeccin
Medicine. 2010;10(56):3797-807 3803
BRUCELOSIS
producida por B. canis (deficientes en cadena O del LPS).
Posteriormente aparecen anticuerpos con poca o nula capa-
cidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs
anti-brucela.
Aglutinacin en tubo (aglutinacin de Wright, aglutinacin
estndar)
Constituye la prueba ms valiosa por su sencillez, sensibili-
dad y especificidad, y es la ms utilizada. Determina anti-
cuerpos con capacidad aglutinante. Es especfica, pero no
existe un ttulo definitivo indicativo de infeccin. Como ocu-
rre con otras pruebas serolgicas, su sensibilidad y especifi-
cidad dependen del punto de corte elegido. Cuanto mayor es
el punto de corte, ms aumenta la especificidad y el valor
predictivo positivo, pero disminuye la sensibilidad. Un ttulo
de 1:160 o mayor se considera evidencia de infeccin por
Brucella pasada o reciente y en zonas endmicas se recomien-
da utilizar un punto de corte de 1/320. La demostracin de
seroconversin o el aumento en 4 veces el ttulo inicial se
considera una evidencia de infeccin.
Rosa de Bengala
La prueba del Rosa de Bengala es una prueba rpida de aglu-
tinacin en placa, que se considera ideal como tcnica para el
diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de cribaje
por su rapidez y bajo coste. Muestra una correlacin absolu-
ta con la seroaglutinacin y tiene una sensibilidad y especifi-
cidad elevada.
Prueba de Coombs anti-brucela
La prueba de Coombs anti-brucela detecta anticuerpos con
poca o nula capacidad aglutinante. Por esta razn, es un m-
todo ideal para el diagnstico, combinado con la seroagluti-
nacin. Puede permanecer positiva a ttulos de 1:160 o ma-
yores durante mucho tiempo despus del tratamiento
antibitico apropiado, haciendo difcil la distincin entre in-
feccin activa e infeccin curada.
Otras
Otras pruebas tiles para el diagnstico de la brucelosis hu-
mana son la prueba de inmunocaptura, el fluoroinmunoen-
sayo y el ELISA
29,30
.
El enzimo-inmunoensayo (ELISA) permite cuantificar
los anticuerpos especficos de las clases IgM, IgG, e IgA con
actividad anti LPS de la Brucella, y en algunos estudios mues-
tra una sensibilidad superior a la seroaglutinacin; sin em-
bargo, la falta de un antgeno estndar hace difcil la genera-
lizacin de los resultados, motivo por el que no se utiliza de
forma sistemtica. Recientemente se ha introducido el dips-
tick que detecta anticuerpos especficos de clase IgM con una
sensibilidad similar a la aglutinacin de Wright, pero con la
ventaja de una mayor facilidad y rapidez
31
.
Monitorizacin del tratamiento
Actualmente no existen pruebas serolgicas que permitan
predecir la respuesta al tratamiento ni la ocurrencia de reci-
divas. Se han utilizado la prueba del 2-mercaptoetanol y
la tcnica de ELISA; sin embargo, tienen la limitacin de la
persistencia de anticuerpos especficos IgM e IgG en el 25%
y el 90% de los pacientes, respectivamente, despus de 12
meses de iniciado el tratamiento.
Tratamiento de la brucelosis en el ser
humano
Los objetivos primarios del tratamiento de la brucelosis son
mejorar los sntomas, reducir complicaciones y prevenir re-
cidivas. La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados
para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resulta-
dos de ensayos clnicos, adems de tener en cuenta los estu-
dios realizados in vitro o en modelos animales. Es importan-
te conocer que antimicrobianos con buena actividad in vitro
y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos
en el tratamiento de la brucelosis en el ser humano. Los an-
timicrobianos ms usados en el tratamiento de la infeccin
por Brucella son tetraciclinas, rifampicina, cotrimoxazol, ami-
noglucsidos y quinolonas. En general los 4 ltimos en aso-
ciaciones de dos o ms frmacos.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas constituyen el tratamiento de eleccin para
la brucelosis. La doxiciclina es la tetraciclina ms amplia-
mente usada
32
. En muchos aspectos, es un agente ideal: muy
activo contra B. mellitensis (concentracin mnima inhibitoria
[CMI] 0,06 a 0,25 g/ml)
33
, relativamente no txico, de fcil
administracin y econmico. Numerosos estudios han de-
mostrado la eficacia clnica de las tetraciclinas en el trata-
miento de la mayora de las infecciones por Brucella desde
1948
34
. Aunque las recidivas continan siendo un problema
significativo con tratamientos de menos de 45 das
32
.
Aminoglucsidos
La estreptomicina y otros aminoglucsidos son ineficaces en
monoterapia; sin embargo, la combinacin de tetraciclina y
estreptomicina inhibe sinrgicamente el crecimiento de Bru-
cella
34,35
. La tetraciclina y la estreptomicina (1 g intramuscu-
lar los primeros 14-21 das) en terapia combinada reduce la
tasa de recidivas por debajo del 10% y disminuye la inciden-
cia de complicaciones locales
32
.
La experiencia clnica con otros aminoglucsidos en el tra-
tamiento de la brucelosis es limitada. Los datos de los estudios
clnicos publicados apoyan la idea de que la gentamicina es
comparable a la estreptomicina
36,37
. La combinacin de netil-
micina durante 7 das y doxiciclina durante 45 no parece ser
ms efectiva que la estreptomicina o gentamicina ms doxici-
clina y adems tiene un mayor coste
38
. En un estudio reciente
39

se encontr una leve diferencia, en cuanto a la resolucin de
sntomas, con una triple terapia que inclua amicacina (7 das),
doxiciclina y rifampicina (8 semanas) frente a la terapia doble
con doxiciclina y rifampicina (8 semanas).
Los aminoglucsidos liposomales en modelos animales de
infeccin por Brucella han probado ser muy efectivos
40
. Recien-
temente, se han desarrollado microesferas como sistemas de
3804 Medicine. 2010;10(56):3797-807
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
distribucin de gentamicina para ser usados en el tratamiento
de las infecciones intracelulares por Brucella
41
. No obstante, no
existe experiencia en seres humanos con estos frmacos.
Rifampicina
La rifampicina es bactericida para Brucella con una CMI entre
0,05 y 1 g/ml
42
puede administrarse por va oral y es relativa-
mente no txica. Aunque ha sido usada como monoterapia, la
aparicin de cepas resistentes aconseja su uso en combinacin
con otros antibiticos, especialmente doxiciclina y quinolonas.
Actualmente, doxiciclina-rifampicina durante seis semanas se
considera el tratamiento de eleccin por el comit de expertos
en brucelosis de la Organizacin para la Agricultura y la Ali-
mentacin y de la Organizacin Mundial de la Salud (FAO/
OMS)
43
. Sin embargo, un metaanlisis de 8 ensayos controla-
dos que incluyen 1.059 pacientes indic que la terapia con ri-
fampicina y doxiciclina se asoci con ms recidivas que con
estreptomicina y tetraciclina (17 y 5%, respectivamente)
44
.
Cotrimoxazol
El cotrimoxazol es una combinacin de dos agentes antibac-
terianos que actan de forma sinrgica contra un amplio es-
pectro de especies bacterianas incluyendo Brucella, pero su
uso como monoterapia mostr una alta tasa de recidivas, es-
pecialmente en tratamientos cortos
45
. Otros ensayos que han
administrado cotrimoxazol durante seis meses o combinado
cotrimoxazol con aminoglucsidos, tetraciclinas o rifampici-
na, han mostrado mejores resultados (tasas de recidivas de 0
a 7,7%).
Quinolonas
Las quinolonas poseen una excelente actividad bactericida
contra B. mellitensis in vitro. Sin embargo, Brucella crece y se
replica en el medio cido de los fagolisosomas de los macr-
fagos donde la actividad de las quinolonas contra Brucella es
de 2 a 16 veces menor
46,47
.
Los resultados de los estudios iniciales con monoterapia
con ciprofloxacino mostraron un nmero de fallos superior
al 30%
48
. Solo 2 estudios comparativos
49,50
han evaluado la
eficacia de una quinolona (ciprofloxacino u ofloxacino) ms
rifampicina frente a doxiciclina con rifampicina administrada
durante 30-42 das. En ninguno de estos ensayos fueron los
resultados de la combinacin quinolona-rifampicina mejor
que la combinacin doxiciclina-rifampicina. Las recidivas se
observaron en el 3% de los pacientes tratados con ofloxacino
y rifampicina y en un 15% de los pacientes tratados con ci-
profloxacino y rifampicina.
Macrlidos
Azitromicina es significativamente ms activo que la eritro-
micina y otros macrlidos contra especies de Brucella. Ade-
ms, azitromicina se concentra y persiste en las clulas fago-
cticas (neutrfilos y macrfagos) y no interfiere con su
actividad bactericida. En un estudio piloto realizado con 10
pacientes tratados con azitromicina y gentamicina
51
cuando
la recidiva fue considerada en combinacin con la falta inicial
de eficacia, 5 pacientes (50%) fallaron en la respuesta al tra-
tamiento. Estos resultados no favorecen el uso de azitromi-
cina en la brucelosis humana, al menos en las dosis y dura-
cin empleadas en este estudio.
Enfoque prctico del tratamiento
de la brucelosis
El tratamiento en las distintas situaciones clnicas aparece
resumido en la tabla 5. Los pacientes mayores de 8 aos sin
complicaciones o enfermedad focal no requieren estudios
extensos y podran ser tratados de forma ambulatoria. El r-
gimen preferido es una terapia combinada con doxiciclina
(100 mg cada 12 horas durante 45 das) y estreptomicina (1 g
al da intramuscular durante 2-3 semanas)
52
. Cada vez ms
clnicos utilizan gentamicina en vez de estreptomicina en
una dosis de 5 mg/kg al da durante 7-14 das en una sola
dosis intramuscular. La combinacin de doxiciclina 100 mg
al da ms rifampicina 600-900 mg al da durante 45 das es
una alternativa razonable. Para los pacientes en los que la
TABLA 5
Pautas de tratamiento recomendadas para pacientes con brucelosis
aguda segn la calidad de la evidencia cientfica
Pautas Dosis (duracin)
Fuerza de recomendacin
(grado de evidencia)
Pautas en combinacin
Doxiciclina 100 mg/12 h (30-45 das) A (I)
Estreptomicina 1 g/24 h (14-21 das)
Doxiciclina 100 mg/12 h (30-45 das) B (II)
Gentamicina 5 mg/kg/24 h IM (5-7 das)
Doxiciclina 100 mg/12 h (30-45 das) B (I)
Rifampicina 600-900 mg/24 h (30-45 das)
Rifampicina 600 mg/24 h (42 da) B (I)
Ofloxacino 200 mg/12 h (42 das)
Rifampicina 600 mg/12 h (30-45 das) C (I)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h (30-45 das)
Rifampicina 15 mg/kg/24 h (45 da) C (II)
Cotrimoxazol (*) (**) 240-1200 mg/12 h (45 da)
Rifampicina 100 mg/12 h (30-45 da) C (I)
Gentamicina (*) 5 mg/kg/24 h (5-7 da)
Cotrimoxazol 100 mg/12 h (30-45 da) C (I)
Gentamicina (*) 5 mg/kg/24 h (5-7da)
Pautas con monoterapia
Doxiciclina 100 mg/12 h (45 da) C (I)
Rifampicina (**) 15 mg/kg/24 h (45 da) D (II)
Cotrimoxazol 240-1200 mg/12 h (45-180 da) D (I)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h (30-45 da) E (II)
IM: Intramuscular.
Fuerza de la recomendacin: (A) tratamiento de eleccin (debera ofrecerse generalmente);
(B) tratamiento alternativo aceptable; (C) ofrecer cuando las pautas preferidas (A) o
alternativas (B) no pueden darse; (D) no debera ofrecerse generalmente; (E) nunca debe
ofrecerse.
Grado de evidencia: (I) al menos existe un ensayo clnico aleatorizado; (II) ensayos clnicos
no aleatorizados o realizados en otras poblaciones; (III) opiniones de expertos.
*Pauta recomendada para nios menores de ocho aos.
**Pauta recomendada para mujeres embarazadas.
Medicine. 2010;10(56):3797-807 3805
BRUCELOSIS
tetraciclina est contraindicada, ninguna otra combinacin
de antibiticos ofrece una opcin de tratamiento que sea tan
efectiva como doxiciclina-estreptomicina o doxiciclina-ri-
fampicina. En un estudio que incluy a 61 pacientes, la com-
binacin de rifampicina con ofloxacino ha sido considerada
tan efectiva como la de doxiciclina con rifampicina
53
. Tam-
bin se ha utilizado ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas ms
rifampicina durante 30 das frente a doxiciclina ms rifampi-
cina durante 45 das sin que se observaran diferencias en la
eficacia de ambas pautas (recidivas de 15% frente al 10%).
Otros regmenes alternativos cuando las tetraciclinas es-
tn contraindicadas incluyen cursos prolongados de cotri-
moxazol (ms de 6 meses) o una combinacin de rifampicina
y aminoglucsido. Recientemente se ha comparado la com-
binacin de doxiciclina y cotrimoxazol con rifampicina y co-
trimoxazol en 280 pacientes. El riesgo de desarrollar fallos
teraputicos y recidivas con cotrimoxazol y rifampicina fue
1,9 veces mayor que con la asociacin de doxiciclina y cotri-
moxazol. Esta ltima asociacin, adems de ser una pauta
exclusivamente por va oral, es menos costosa y no tiene el
inconveniente de dar rifampicina a pacientes que pueden es-
tar coinfectados por micobacterias, evitando as la aparicin
de resistencias a la rifampicina.
En los pacientes que presenten enfermedad focal la du-
racin del tratamiento debe ser individualizada. Algunos pa-
cientes, especialmente aquellos con osteomielitis, pueden
requerir tratamientos ms prolongados dependiendo de la
evolucin y con la ayuda de las tcnicas de imagen
53
. Por otra
parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina podra
ser ms eficaz que el de doxiciclina con rifampicina en pa-
cientes con espondilitis
53
. Los pacientes con abscesos hepti-
cos y esplnicos pueden requerir drenaje percutneo o una
esplenectoma.
Tratamiento de los pacientes con endocarditis
y neurobrucelosis
En los pacientes con endocarditis, la duracin del tratamien-
to es habitualmente de 2 a 10 meses y con frecuencia es ne-
cesaria la ciruga de sustitucin valvular. La decisin de sus-
pender el tratamiento antimicrobiano debe determinarse en
cada caso tras una rigurosa observacin clnica. Los hallazgos
clnicos que sugieren necesidad de ciruga incluyen insufi-
ciencia cardiaca, abscesos o extensin perianular de la infec-
cin y persistencia de bacteriemia o fiebre a pesar de un tra-
tamiento antimicrobiano adecuado
54
. La endocarditis sobre
vlvula protsica causada por Brucella es una indicacin pri-
maria de ciruga
55
.
En la neurobrucelosis el tratamiento debe ser mantenido
hasta que el paciente se recupera y la glucosa y protenas en el
LCR vuelven a ser normales. Si se diagnostican abscesos sub-
durales, epidurales u otros, puede ser necesario el drenaje. Los
pacientes con neurobrucelosis generalmente responden bien
al tratamiento y recuperan completamente sus dficits neuro-
lgicos, especialmente aquellos con meningitis, pero algunos
pacientes pueden tener dficits residuales permanentes
56
. El
reconocimiento temprano de esta complicacin y un trata-
miento efectivo son esenciales para evitar las secuelas.
Tratamiento de los nios menores de 9 aos
Se considera que la brucelosis en los nios presenta menos
manifestaciones clnicas y que estas son ms leves. En los
nios menores de 9 aos las tetraciclinas estn generalmente
contraindicadas. El rgimen preferido es rifampicina con co-
trimoxazol durante 6-8 semanas
36
. Una alternativa es rifam-
picina o cotrimoxazol durante 8 semanas con gentamicina 5
mg/kg al da durante los primeros 5 das. El tratamiento du-
rante periodos prolongados (ms de 6 meses) con cotrimoxa-
zol ha producido resultados favorables en algunos estudios
clnicos
57
.
Tratamiento de las mujeres embarazadas
y madres lactantes
Se ha descrito aborto espontneo, parto prematuro y muerte
fetal en pacientes embarazadas con brucelosis. Estas compli-
caciones aparecen, sobre todo, cuando existe una demora en
el diagnstico y el tratamiento antibitico de la brucelosis.
Las tetraciclinas se considera que estn contraindicadas du-
rante el embarazo y la lactancia. Adems, todas las tetracicli-
nas han sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancrea-
titis cuando son administradas a mujeres gestantes. La
estreptomicina tambin debe evitarse por su potencial efecto
lesivo sobre el octavo par craneal fetal. La rifampicina y el
cotrimoxazol son los frmacos de eleccin en el tratamiento
de las mujeres embarazadas con brucelosis no complicada.
Rifampicina 900 mg una vez al da durante seis semanas se
considera el rgimen de eleccin. El cotrimoxazol ms ri-
fampicina durante al menos 4 semanas es una alternativa
58
.
No obstante, el cotrimoxazol debera evitarse en gestantes de
menos de 13 semanas por su potencial teratogenicidad y en
gestantes de ms de 36 semanas por el peligro de desarrollar
kernicterus en el recien nacido.
Tratamiento de las recidivas y factores
pronsticos
Las recidivas no suelen representar una resistencia a los an-
tibiticos y casi todas responden a la misma pauta de trata-
miento inicial. No obstante, el uso de rifampicina, cipro-
floxacino o estreptomicina en monoterapia ha estado seguido
de resistencias en algunos casos, por lo que estos pacientes de-
beran tratarse con otros antibiticos si no se ha podido
determinar la sensibilidad del germen. Por otro lado, con el
uso de cotrimoxazol se han detectado resistencias hasta en el
62% de las cepas testadas, si bien no est clara la repercusin
clnica de la presencia in vitro de resistencia de Brucella a este
frmaco.
Se han descrito los siguientes factores pronsticos en
cuanto a presentar una mayor probabilidad de recidiva: tiem-
po de duracin de los sntomas antes de comenzar el trata-
miento, aislamiento en el hemocultivo de Brucella spp., tem-
peratura mayor de 38,3 C, lacticodeshidrogenasa (LDH)
elevada, trombopenia y utilizacin de frmacos menos efica-
ces (tabla 4).
3806 Medicine. 2010;10(56):3797-807
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Prevencin
La prevalencia de la brucelosis humana en cualquier pas se
correlaciona con la extensin de la infeccin a los animales.
Por tanto, la prevencin depende en gran medida de la erra-
dicacin de la enfermedad en el ganado, mediante la vacuna-
cin sistemtica y la deteccin y eliminacin de los animales
infectados. La utilizacin de guantes, mascarillas y batas son
medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre
y secreciones de animales potencialmente infectados. Ade-
ms, la pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos,
especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en
el ganado, es un medio importante para la prevencin.
La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenir-
se si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3
de bioseguridad. Debido al riesgo potencial de desarrollar
brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar
un curso completo de tratamiento antibitico durante seis
semanas como profilaxis post-exposicin. El clnico debe te-
ner en cuenta en el momento de indicar un tratamiento tras
una exposicin accidental, que la bacteria de B. mellitensis va-
cuna Rev1, que se utiliza para vacunar el ganado ovino y ca-
prino, es resistente a la estreptomicina y que la vacuna Rb51
es resistente a la rifampicina. Se aconseja la administracin
de al menos tres semanas de doxiciclina y rifampicina en caso
de existir una exposicin a cepas vacunales Rev1 y B19 y do-
xiciclina al menos 3 semanas si la exposicin es a una cepa
vacunal RB51.
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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