2 Sindrome Confusional Agudo PDF

95 J. Montero | Anuario Fundacin Dr. J.R.
Villavicencio | 2012 | N XX | 95-106

Como elegir el candidato a tratamiento para la Hepatitis Crnica B
Sndrome confusional agudo en UCI
Javier Montero (1)
(1) Mdico Especialista en Clnica Mdica.
Sanatorio Parque. Rosario. Argentina
Ex Miembro de Staff de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra. Espaa.
Correspondencia a: jjmmmontero@yahoo.com.ar
Resumen:
El Sndrome Confusional Agudo o Delirium es la ma-
nifestacin de disfuncin cerebral ms comn en el
paciente crtico tpicamente producida por una con-
dicin mdica, intoxicacin por drogas o supresin
de la misma. Su desarrollo constituye un factor de
riesgo independiente de morbimortalidad.
Se define como una alteracin de la conciencia de
aparicin aguda (usualmente horas o pocos das) y
curso fluctuante en el tiempo, caracterizada princi-
palmente por incapacidad para focalizar, mantener
o desviar la atencin acompaado de alteraciones
cognitivas y/o de la percepcin. Segn el trastorno
del comportamiento, el delirium puede ser hiperac-
tivo, hipoactivo o mixto, siendo los ltimos dos los
ms frecuentes en estos pacientes. Las herramien-
tas especficas para el diagnstico de delirium en
pacientes crticos son el CAM-UCI y el ICDSC, apli-
cables incluso a los pacientes sometidos a ventila-
cin mecnica. Una vez detectado, se debe intentar
identificar y tratar la causa orgnica/mdica subya-
cente desencadenante del cuadro y establecer me-
didas preventivas para evitar la progresin del
cuadro, y en algunos casos, realizar tratamiento far-
macolgico sintomtico del delirium.
Los neurolpticos son los frmacos constituyen el
pilar teraputico para el tratar la agitacin del deli-
rium. El haloperidol se recomienda como primera
eleccin. Los antipsicticos atpicos suelen utilizarse
cuando se requieren dosis altas del primero para el
control de sntomas o cuando hay un mayor riesgo
de desarrollar efectos adversos extrapiramidales o
cardacos (ancianos, cardiopata previa). Las benzo-
Abstract:
Acute confusional state or delirium is the most
common alteration of consciousness in critical
care patients, typically caused by a medical
condition, substance intoxication, or medication
side effect. Its development is associated with
increased morbimortality. Delirium is characterized
by acute onset (usually hours to few days) and
fluctuating alteration of consciousness with mostly
reduced ability to focus, sustain, or shift attention,
followed by altered cognition and perception.
According to the behavioral disorder, delirium can
be classified in hyperactive, hypoactive or mixed.
The specifics tools for the diagnosis of delirium are
the Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC) and the Confusion Assessment Method
for ICU patients (CAM-ICU); both are useful even
in patients receiving mechanical ventilation. Once
diagnosed, underlying acute medical condition
must be detected, and prevention strategies
should be initiated to limit the progression of
delirium. In some circumstances, psychotropic
medication is warranted. Neuroleptic agents are
the mainstay of therapy to treat agitation in
patients with delirium. Haloperidol is the first line
therapy while atypical neuroleptics should be used
when high doses of the former are needed or when
there is increased risk for extrapyramidal or cardiac
side effects (elderly, heart disease). Monotherapy
with benzodiazepines should be avoided in
patients with delirium, except in cases of severe
agitation, sedative drug and alcohol withdrawal or
when neuroleptic medications are contraindicated.
ORIG Anuario FV 2012 FINAL:Anuario 11/06/13 19:37 Pgina 95
Artculos de Revisin
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diacepinas en monoterapia han demostrado ser
menos eficaces, pueden perpetuar o empeorar el
cuadro. Solo deben utilizarse para el control rpido
de los sntomas cuando la agitacin es grave, en
casos de sndrome de abstinencia alcohlica y se-
dantes, o existe contraindicacin para el uso de neu-
rolpticos.
Palabras clave: sndrome confusional agudo, uni-
dad de cuidados crticos, neurolpticos, benzodia-
cepinas.
Introduccion:
El Sndrome Confusional Agudo (SCA) es la manifesta-
cin de disfuncin cerebral ms comn en el paciente
crtico. Su prevalencia en Unidades de Cuidados Crti-
cos (UCI) mdicas y quirrgicas vara entre un 35 y 80%
dependiendo de la severidad de los sntomas interpre-
tados como tal y de la sensibilidad de la herramienta
diagnstica utilizada
1-4.
Su importancia radica en que
su desarrollo en pacientes crticos se asocia a una pro-
longacin del tiempo de ventilacin mecnica y de es-
tancia hospitalaria, y constituye un factor de riesgo
independiente de mortalidad a corto y largo plazo.
5-7
Definicion y Subtipos de SCA:
El Sndrome Confusional Agudo (SCA) o Delirio se de-
fine como una alteracin de la conciencia de aparicin
aguda (en un perodo de horas o pocos das) y curso
fluctuante en el tiempo, caracterizada principalmente
por alteraciones de la atencin (inatencin o estado de
alerta permanente) acompaado de alteraciones cog-
nitivas (alteraciones de la memoria, desorientacin, agi-
tacin o habla confusa, apata o aislamiento) y/o de la
percepcin (alucinaciones usualmente visuales y/o ilu-
siones) secundario a una causa orgnica.
1-6-8
De acuerdo con el nivel de alerta y de actividad psico-
motora, el SCA puede clasificarse en: 1) Hiperactivo o
Clsico: caracterizado por agitacin, agresividad, in-
quietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse son-
das, catteres y tubos, etc; 2) Hipoactivo: se caracteriza
por indiferencia afectiva (interpretado como depre-
sin), apata, letargia y disminucin en la respuesta a
estmulos externos; 3) Mixto: presenta caractersticas
de los dos anteriores. La prevalencia de cada subtipo
de SCA es muy variable segn los estudios. Los subti-
pos ms frecuentes en UCI son el SCA Mixto y el SCA
Hipoactivo.
6-9
Se acepta universalmente que el diagnstico de SCA
se base en los criterios del Manual Diagnstico y Esta-
dstico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Sta-
tistical Manual of Mental Disorders -DSM IV-)
propuestos por la Asociacin Americana de Psiquiatra
en el ao 2.000 (Tabla 1).
6
Resumidamente, los cuatro
criterios diagnsticos son: 1. Trastorno de conciencia y
la atencin; 2. Trastorno cognitivo, del conocimiento o
la percepcin, que no se explica por la existencia previa
de demencia; 3. El trastorno se desarrolla en un perodo
corto de tiempo (habitualmente horas o das), y tiende
a fluctuar a lo largo del da; 4. Hay evidencia por la
anamnesis, exploracin fsica o exmenes complemen-
tarios de que el trastorno est causado por una condi-
cin mdica general.
Resea Fisiopatologica del Sca:
El SCA suele resultar de la combinacin del trinomio
factorial compuesto por los antecedentes personales
del paciente, circunstancias ambientales y factores des-
encadenantes
1,2-9,10.
Entre los primeros, la edad avan-
zada, las alteraciones cognitivas previas, visuales y/o
auditivas, el consumo de sustancias con capacidad
adictiva (alcohol, nicotina y psicofrmacos) y la presen-
cia de mltiples comorbilidades son los ms importan-
tes. Dentro de los factores ambientales en UCI se
incluyen inmovilidad prolongada, estancia prolongada,
prctica de intervenciones y procedimientos sobre el
enfermo, sujeciones fsicas, privacin o sobreestimula-
cin sensorial, privacin de sueo, ventilacin mec-
nica, uso de frmacos psicoactivos (en especial,
benzodiacepinas y opiceos).
En estos pacientes, mltiples factores pueden actuar
como desencadenantes del SCA (Tabla 2). Una enfer-
medad aguda (infeccin, anemia, hipoxia, hipotensin,
trastornos del sodio, deshidratacin, etc.), el dolor in-
suficientemente tratado o el uso de frmacos psicoac-
tivos, en especial opiceos y benzodiacepinas, pueden
Key Words: Delirium; Critical care unit;
Neuroleptic agents; Benzodiacepines.
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favorecer su aparicin. El delirio puede ser la primera
manifestacin de un problema potencialmente grave
que requiere una resolucin inmediata.
1-10
El mecanismo patognico exacto del disturbio mental
que ocurre en el SCA no ha sido claramente caracteri-
zado, puede ser multifactorial y probablemente cada
causa de delirio acte con bases fisiopatolgicas dis-
tintas
1-7-10,11.
Por ejemplo, se ha postulado que en la
sepsis la inflamacin sistmica juega un rol significativo
en la disfuncin de mltiples rganos, includo el cere-
bro, al iniciar una cascada de dao endotelial, forma-
cin de trombos y compromiso microvascular,
7-11
mientras que en los trastornos del sodio, los cambios
en la composicin de solutos intra y extracelular y en el
transporte de agua a travs de la membrana neuronal
pueden alterar drsticamente su funcin y expresarse
clnicamente como SCA.
14
Lo que s parece ms claro es el trastorno qumico ce-
rebral que ocurre como respuesta dichas agresiones.
Una vez gatillados los mecanismos fisiopatognicos
particulares por cada agente etiolgico (sepsis, edema
cerebral, etc.), ocurre un desbalance de neurotransmi-
sores que lleva a un exceso de la actividad dopaminr-
gica y consecuente deplecin colinrgica, resultante en
una inestabilidad neuronal que se expresa clnicamente
con los signos y sntomas que conforman el sndrome
confusional agudo. Probablemente otros neurotransmi-
sores como acido amino butrico (GABA), serotonina,
endorfinas, y glutamato estn involucrados. En este
sustrato fisiopatognico se basa el tratamiento sinto-
mtico actual del SCA (antipsicticos tpicos y atpicos,
antidepresivos, etc).
1-5-7-10
Herramientas Diagnstica del SCA en UCI:
El mtodo ms sensible y especfico para el diagnstico
de SCA es el denominado Mtodo de Valoracin de la
Confusin (Confusion Assessment Method -CAM-;
Tabla 3). Este consta de 4 tems: presencia de inaten-
cin, aparicin aguda y curso fluctuante, pensamiento
desorganizado y trastorno del nivel de conciencia. La
presencia de los 2 primeros criterios ms uno de los 2
ltimos define al SCA.
1
Para el diagnstico en UCI, se utiliza una adaptacin
del mismo denominado CAM-UCI (ver Anexo al final de
la nota). Este puede realizarse en pacientes intubados
o no, y consta de dos pasos. Primero, determinar el
nivel de conciencia a travs de la Escala de Richmond
de Agitacin-Sedacin (Richmond Agitation-Sedation
Scale RASS) y, segundo, valorar contenido de la con-
ciencia a travs del CAM adaptado a UCI. El UCI-CAM
fue validado para el idioma espaol adecuadamente
presentando una sensibilidad y especificidad mayores
al 90%.
8
De forma prctica, para valorar la puntuacin RASS ob-
servamos al paciente: 1) Si est despierto, inquieto o
agitado, puntuar de 0 a +4; 2) Si no est despierto, lla-
marlo por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire
al examinador; si los abre o responde con movimientos,
puntuar de -1 a -3; 3) Si no responde a la llamada, es-
timular al paciente dndole palmadas en el hombro y/o
frotndole el esternn, y puntuar - 4 - 5 segn la res-
puesta. Si el paciente se punta por encima de -3 por
la escala RASS, se procede a analizar el contenido de
la conciencia a travs del CAM para el diagnstico de-
finitivo del sndrome.
7,8-10
Otra herramienta para el diagnstico del SCA en UCI es
el Listado para la Deteccin del Delirio en UCI (Intensive
Care Delirium Screening Checklist [IC-DSC])
12
. Este m-
todo es algo ms de engorroso de realizar y no est va-
lidado al espaol an; por esto en nuestras UCI se suele
optar por el CAM-UCI.
Es evidente que estos mtodos diagnsticos, tanto el
CAM-UCI como el IC-DSC, se apoyan en exceso en la
presencia de alteracin del nivel de conciencia para el
diagnstico de SCA, situacin extremadamente fre-
cuente en pacientes en UCI que reciben sedacin mu-
chas veces intermitentemente. Esta es una de las
principales crticas que se les hace a estas herramientas
diagnsticas ya que pueden sobreestimar la incidencia
del SCA
13
. Sin embargo, la mayora de las entidades
encargadas de dictaminar protocolos de actuacin en
las UCI, incluida la SEMICYUC (Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Crtica y de Unidades Coronarias),
proponen establecer en todos los pacientes un sistema
de monitorizacin rutinaria del delirio que pueda servir
como indicador de calidad.
Manejo del SCA en UCI:
Una vez detectado el sndrome, por la herramienta que
sea, debe intentar identificarse la causa orgnica/m-
dica subyacente. Luego o mientras se intenta detectar
la misma, se deben proveer medidas preventivas para
evitar la progresin del cuadro, y en algunos casos, re-
alizar tratamiento farmacolgico de los sntomas del de-
lirio.
1-5-7-10
Identificacin y tratamiento etiolgico del SCA:
Si bien el SCA en UCI es expresin de disfuncin cere-
bral secundario a causas que podramos decir meno-
res (sedacin inadecuada, dolor insuficientemente
Artculos de Revisin
Las intervenciones especficas van dirigidas a favorecer
la orientacin global del enfermo. Es importante man-
tener el mayor grado de comunicacin con el paciente
con el objetivo de reforzar la comprensin temporo-es-
pacial del mismo; la informacin sobre su padecimiento,
procedimientos e intervenciones que se realizarn sobre
l son de vital importancia cuando el mismo puede
comprender. Hay que valorar la posibilidad de propor-
cionar horarios flexibles y ampliados de las visitas fa-
miliares, uso de anteojos y audfonos para evitar
limitaciones visuales y auditivas, y permitir la utilizacin
de peridicos, lecturas, msica, radios y televisores. Fa-
vorecer el sueo por medios naturales (oscuridad, si-
lencio nocturnos, ajuste de los horarios de medicacin
y toma de signos vitales para respetar las horas de
sueo), y evitar la inmovilidad prescindiendo de las su-
jeciones fsicas y limitando el tiempo de reposo en cama
restringiendo el uso de dispositivos que reducen la mo-
vilidad (sondas, catteres, equipos de monitorizacin).
Las medidas no farmacolgicas reducen hasta en un
40% la incidencia de delirio en pacientes ingresados en
UCI.
10
Tratamiento farmacolgico:
En UCI es frecuente que el factor desencadenante del
SCA no pueda resolverse rpidamente o incluso no se
detecte inicialmente una vez descartados los problemas
potencialmente graves. En estos casos se deben con-
trolar los sntomas con frmacos.
10
Los antipsicticos (APs) son los frmacos ms efecti-
vos. Ejercen un efecto estabilizador de la funcin cere-
bral al antagonizar la neurotransmisin dopaminrgica.
Debido a que no existen diferencia significativas en
cuanto a eficacia entre los distintos tipos de APs, tpicos
y atpicos, la eleccin del frmaco debe basarse en su
perfil farmacocintico, forma de administracin, poten-
cia, efecto sedante y sus posibles efectos secundarios.
7-11
El haloperidol es el frmaco ms estudiado, se puede
usar por va parenteral y se recomienda como primera
eleccin. Los APs atpicos suelen utilizarse cuando se
requieren dosis altas del primero para el control de sn-
tomas o cuando hay un mayor riesgo de desarrollar
efectos adversos extrapiramidales o cardacos
1-7-10-11.
Las benzodiacepinas (BDP) en monoterapia han de-
mostrado ser menos eficaces, pueden perpetuar o em-
peorar el cuadro y asociarse a un mayor nmero de
eventos adversos comparado con los APs. Solo deben
utilizarse en el SCA secundario a abstinencia alcohlica
o de sedantes, y para el control rpido de los sntomas
tratado, privacin de sueo, etc.), el SCA puede ser la
primera manifestacin de un problema potencialmente
grave que requiere una resolucin inmediata.
1-7-10
Inicialmente se debe analizar si la enfermedad actual o
su tratamiento estn contribuyendo directamente para
la produccin del cuadro para lo cual habr que revisar
la historia clnica del paciente y considerar si el cuadro
actual puede ser consecuencia de su evolucin. A con-
tinuacin, debe descartarse alteraciones hidroelectrol-
ticas o metablicas (hipo e hipernatremia,
hipercalcemia, hipoglucemia, hipoxemia, hipercapnia,
uremia, insuficiencia heptica), presencia de infeccin
nueva, baja perfusin tisular (shock encubierto), anal-
gesia inadecuada, o abstinencia de alcohol o sedan-
tes.
10
Para esto deber realizarse un examen fsico
dirigido, revisar analticas previas y valorar una nueva
de considerarse necesario, evaluar frmacos reciente-
mente introducidos, y solicitar estudios dirigidos segn
la sospecha clnica (gasometra, hemograma y analtica
bsica, estudios por imgenes, etc.).
Una vez descartadas al menos las causas potencial-
mente graves del SCA, se deben reforzar o iniciar las
medidas preventivas y ambientales dirigidas a la reo-
rientacin del paciente.
1-7-10
Medidas preventivas o no farmacolgicas:
Una vez detectado el sndrome, las estrategias preven-
tivas pueden ayudar a controlar el cuadro y a evitar o re-
ducir la necesidad de administrar frmacos. Estas
medidas deben estar a cargo de todo el equipo involu-
crado en la asistencia del paciente crtico (enfermera,
auxiliares, cuerpo mdico, etc.).
Las medidas preventivas o no farmacolgicas suelen di-
ferenciarse en intervenciones generales y especficas.10
Entre las primeras se incluyen aspectos relacionados
con el manejo adecuado de la sedacin (uso de proto-
colos dinmicos donde el grado de sedacin sea varia-
ble y adaptado a las circunstancias de cada momento,
prefiriendo sedacin intermitente sobre infusiones con-
tinuas, con interrupcin diaria de la sedacin para evitar
acumulacin excesiva, evitando la utilizacin de blo-
queantes neuromusculares), considerar la traqueotoma
precoz (reduce la necesidad de sedacin prolongada),
conseguir un manejo adecuado del dolor (reducir la
dosis de opiceos mediante la utilizacin de analgsicos
antiinflamatorios), y prevenir y tratar precozmente el sn-
drome de abstinencia de sustancias consumidas previo
al ingreso a UCI (alcohol, nicotina, benzodiacepinas,
opiceos) o durante el ingreso (reduccin gradual de las
dosis tras sedoanalgesias prolongadas).
cuando la agitacin es grave.
1-10,11
A continuacin se detallarn los frmacos que se utili-
zan para el manejo del SCA.
Antipsicticos:
El Haloperidol (HPD) es el antipsictico tpico de elec-
cin para el tratamiento del SCA. Su mecanismo antip-
sictico est relacionado con el bloqueo de receptores
dopaminrgicos (D2) particularmente en el cuerpo es-
triado. Tambin acta sobre otros receptores (adrenr-
gicos, colinrgicos y de serotonina)
7-10
. La va, dosis y
frecuencia de administracin dependen de la intensidad
de la agitacin y el riesgo de efectos adversos. Inicial-
mente se suele utilizar por va intravenosa (IV) con un
inicio y pico de accin a los 5-20 y 15-45 minutos, res-
pectivamente. Se metaboliza en el hgado y el 20% se
excreta como metabolitos activos por el rin. La vida
media vara entre 12 y 36 horas, aunque la correlacin
ente sta y la duracin de accin farmacolgico no es
buena y suele requerirse una administracin ms fre-
cuente (ejemplo, cada 4-8 horas).
El esquema teraputico recomendado en el delirio hi-
peractivo es el siguiente: dosis inicial 0,5-2 mg IV
cuando la sintomatologa es leve; 2-5 mg si la sintoma-
tologa es moderada y 5-10 mg en casos graves. Si no
se consigue un control de los sntomas en 15-30 minu-
tos, se puede repetir la dosis y si la agitacin persiste,
se deber doblar la dosis cada 20-30 minutos hasta que
sta cese (neuroleptizacin). La dosis media requerida
para el control de los sntomas suele ser de 30 mg, y no
se sugiere utilizar dosis mayores de 50 mg/da. En
casos de agitacin grave, la asociacin de dosis aisla-
das de midazolam (3-5 mg) o propofol (20-30 mg)
puede permitir un control ms rpido de los sntomas y
una reduccin en la dosis total diaria posterior del an-
tipsictico. Una vez controlada la situacin, se reco-
mienda una dosis de mantenimiento entre 2 y 5 mg
cada 6-12 horas IV o por va oral (biodisponibilidad
60%, inicio y pico de accin 30-60 minutos y 2-4 horas,
respectivamente), durante 3 a 5 das y luego ir redu-
ciendo la dosis gradualmente en 48 horas.
El HPD, incluso por va IV, se asocia con una incidencia
baja de efectos adversos. Las manifestaciones extrapi-
ramidales como la distona aguda (el ms frecuente),
acatisia o el parkinsonismo, son los efectos secundarios
ms comunes, y salvo la excepcional distona de ms-
culos respiratorios o larngeos (que debe tratarse con
medidas de soporte y biperideno -Akineton-), no sue-
len ser graves. Los efectos cardiovasculares, cuya inci-
dencia vara entre 0,5 y 3%, son la hipotensin, en
general relacionada con un estado de hipovolemia u
otra condicin favorecedora del mismo (sepsis, por
ejemplo), y las arritmias (trastornos de conduccin, pro-
longacin del intervalo QTc y torsade de pointes). Estos
ltimos efectos suelen ocurrir en ancianos, pacientes
con cardiopata previa, y tras la administracin de dosis
superiores a 50-140 mg/da, si bien se han descripto
con dosis menores (30 mg/da) lo que habla de un
efecto probablemente idiosincrtico. Por ltimo, el sn-
drome neurolptico maligno es el menos frecuente de
los efectos adversos (<2,5%) aunque con una mortali-
dad que puede alcanzar el 20%. Los pacientes con
trauma cerebral parecen ser ms susceptibles a esta
complicacin. La bromocriptina a dosis de 5-10 mg/8
horas junto a dandroleno IV son los recursos teraputi-
cos disponibles para el caso.
Los antipsicticos atpicos o de segunda generacin
actan como antagonistas tanto a nivel dopaminrgico
como de otros neurotransmisores incluidos serotonina,
acetilcolina y noradrenalina.
7
Al presentar una fcil di-
sociacin de los receptores dopaminrgicos, presentan
menor incidencia efectos extrapiramidales.
10
La Rispe-
ridona (RPD) y Olanzapina (OLZ) son los frmacos ms
estudiados. Los pocos trabajos bien diseados meto-
dolgicamente disponibles hasta la fecha, han demos-
trado lograr el control sintomtico precozmente en
comparacin con el HPD, aunque esto no hubo diferen-
cias en los das de ventilacin, estancia en UCI, y mor-
talidad. Los efectos adversos extrapiramidales son
menos frecuentes.
10-15,16
Ambos frmacos se administran por va oral/enteral, tie-
nen una buena biodisponibilidad (60-70%) y vidas me-
dias prolongadas (entre 20 y 40 horas). La RPD se
elimina por va renal, mientras que la OZP se metaboliza
en el hgado. El segundo tiene ms efecto sedante que
la RPD. El esquema teraputico de la RPD es de 0,25-
0,5 mg por VO cuando la sintomatologa es leve, para
aumentarse progresivamente si no se controla el cuadro
hasta una dosis mxima 6 mg/da en 2 o 4 tomas. Para
la OZP se propone una dosis inicial de 2,5 o 5 mg/da y
una dosis mxima 15 mg/da (en 1 o 2 tomas).
Las principales limitaciones de estos frmacos son que
al administrarse por va oral, estos frmacos requieren
de una va enteral funcionante (no siempre disponible
en pacientes en UCI) y que en cuadros de agitacin
grave tienen un comienzo de efecto ms lento.
Los efectos adversos ms comunes con esta clase de
frmacos son la sedacin y los efectos anticolinrgicos
(constipacin, boca seca, taquicardia, etc.). La inciden-
cia de efectos adversos extrapiramidales es menor que
con HPD cuando se utilizan dosis altas para el control
Artculos de Revisin
del delirio. Los efectos cardiovasculares dosis-depen-
diente que ocurren con HPD (prolongacin del QT, tor-
sades, etc.) tambin ocurren con los antipsicticos
atpicos y un estudio retrospectivo reciente demostr
que la incidencia de efectos cardiovasculares es similar
a los antipsicticos tpicos.17 Se ha descrito un mayor
riesgo de hiperglucemia grave y cetosis en pacientes tra-
tados con APs atpicos principalmente con OZP. Por
este motivo, se recomienda monitorizar la glucemia du-
rante el tratamiento, especialmente en pacientes diab-
ticos o con factores de riesgo para hiperglucemia.
10
Quetiapina (QTP) es un antipsictico atpico reciente-
mente introducido cuyas principales virtudes farmaco-
cinticas son su vida media corta (6 horas) y que no se
ajusta por la funcin renal (metabolismo heptico). Com-
parado con placebo, ha demostrado lograr un control
rpido de los sntomas y ser seguro, aunque no se en-
contraron diferencias en duracin de VM, tiempo en UCI
y mortalidad.
18
Hasta el momento no hay estudios com-
parativos con otros antipsicticos. La dosis inicial de
QTP es 25-50 mg cada 12 horas (dosis mxima 400
mg/12 horas) titulando el aumento de dosis de 25 mg/12
horas, cada 24 horas. La ziprazidona ha sido reciente-
mente estudiada sin demasiado xito (MIND trial).
19
Siempre que se utilice un antipsictico, sea tpico o at-
pico, debe tomarse las precauciones necesarias para
evitar los efectos adversos, principalmente los cardio-
vasculares. Deben utilizarse estrategias para evitar el
uso de dosis inadecuadamente altas en los delirios gra-
ves (combinar midazolam o propofol en la agitacin
grave), controlarse el intervalo QT electrocardiogrfica-
mente (y suspenderlos si se prolonga ms del 25% del
intervalo QT basal), mantener potasio, calcio y magne-
sio en rangos normales durante su utilizacin.
Benzodiacepinas y Propofol:
Las benzodiacepinas (BDP) son menos efectivos que
los antipsicticos, presentan mayor incidencia de efec-
tos adversos e, incluso, han sido involucrados en la pre-
cipitacin del SCA. Por esto, su utilizacin se
recomienda exclusivamente para los casos de SCA se-
cundario a abstinencia alcohlica o por BDP, y para el
control rpido de la agitacin grave.10 Se recomienda
el midazolam por ser de vida media corta. Dependiendo
del grado de agitacin, puede iniciarse una dosis carga
de 3, 5 o 10 mg y posteriormente una perfusin de 3 a
10 mg/hora (de utilizar la ltima, debe controlar y pro-
tegerse la va area). El propofol es una alternativa al
midazolam. Dosis de carga 0,5 mg/kg en 10-20 segun-
dos (con bolos extras de 20 mg de ser necesario) y pos-
terior perfusin a 0,3 mg/kg/hora.
Otros frmacos:
La trazodona es un antidepresivo que tiene efectos an-
tiserotoninrgicos sobre receptores 5HT2. Parecen ser
tiles en pacientes de edad avanzada, mejorando de
forma rpida los sntomas, sobre todo las alteraciones
de conducta y del ritmo vigilia-sueo.
10
Por esto,
cuando se considera que el mecanismo del SCA es la
alteracin del sueo, estos frmacos pueden ser tiles
y se prefiere su uso nocturno. La dosis inicial de trazo-
dona es de 25-50 mg oral (dosis mxima, 200 mg).
El tiapride es un antagonista selectivo de los receptores
dopaminrgicos D2 y D3. Hay estudios en ancianos con
SCA y en abstinencia alcohlica, pero no hay trabajos
en UCI.
El metilfenidato es un frmaco psicoestimulante cuyo
mecanismo de accin no es bien conocido. Se propone
que actuara aumentado los niveles de dopamina extra-
celular mejorando as el nivel de alerta, la capacidad de
concentracin y de atencin. Existen algunos reportes
eficacia en pacientes con SCA hipoactivo sin compo-
nente dopaminrgico (presencia de alucinaciones o
ideas falsas). Dosis inicial 2,5 5 mg/12 horas por VO
(mxima 10 mg/12 horas).
Recomendaciones generales sobre el tratamiento
farmacolgico:
Aunque no hay una evidencia clara que apoye que un
antipsictico sea ms eficaz que otro en el control de
determinados sntomas particulares ni si los diferentes
subtipos de delirio requieren abordajes teraputicos
distintos, se recomiendan las siguientes pautas de ac-
tuacin
10:
En casos de delirio hiperactivo o mixto, tratar la causa,
modificar los estmulos ambientales e iniciar haloperi-
dol, slo o asociado a midazolam o propofol, segn la
gravedad de la agitacin.
Si el delirio es hipoactivo, investigar y tratar la causa
subyacente, reevaluar la pauta de sedacin/analgesia
que recibe el paciente, modificar los estmulos ambien-
tales y considerar el empleo de dosis bajas de halope-
ridol para mejorar la alteracin cognitiva.
Considerar el uso de antipsicticos atpicos en pa-
cientes que requieren dosis altas de haloperidol para el
control del delirio o cuando hay un mayor riesgo de des-
arrollar efectos adversos extrapiramidales o cardacos
(cardiopata previa, pacientes mayores de 75 aos).
A continuacin proponemos un diagrama de flujo de
decisiones para el manejo del SCA en UCI:
Flujo de decisiones para el manejo del SCA en UCI.
RASS: Escala de Sedacin-Analgesia de Richmon; CAM-UCI: Mtodo de Valoracin de la Confusin para pacientes de Cuidados Crticos.
Artculos de Revisin
Tabla 1: Criterios diagnsticos de SCA del DSM-IV.
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Tabla 2: Causas de SCA en Unidades de Cuidados Intensivos (Frontera J; Neurocrit Care 2011).
Tabla 3: CAM (Confusin Assessment Method).
Artculos de Revisin
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Anexo: Sndrome confusional agudo en UCI
Mtodo de Valoracin de la Confusin-UCI (CAM-
UCI) (Tobar E, et al.; Med Intensiva. 2010):
1 PASO: evaluar el Nivel de Conciencia a travs de
la Escala de Ritchmond (RASS):
+ 4: combativo: violento, representa un riesgo inmediato
para el personal.
+ 3: muy agitado: agresivo, se intenta arrancar tubos y
catteres.
+ 2: agitado: se mueve de manera desordenada, lucha
con el respirador.
+ 1: inquieto: ansioso, sin movimientos desordenados,
agresivos ni violentos.
0: despierto y tranquilo.
- 1: somnolencia: no completamente alerta, se mantiene
despierto ms de 10 seg.
- 2: sedacin ligera: despierta a la voz y mantiene con-
tacto visual menos de 10 seg.
- 3: sedacin moderada: movimientos o apertura ocular
a la voz, no dirige la mirada.
- 4: sedacin profunda: se mueve o abre los ojos a la
estimulacin fsica, no a la voz.
- 5: no despertable: no responde a la voz ni a la estimu-
lacin fsica.
Si la puntuacin de la RASS es > -3, pasar al 2 paso
del CAM-UCI
2 PASO: evaluar el Contenido de la Conciencia a
travs del CAM-UCI:
1. Inicio agudo o curso fluctuante (A o B).
A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado
mental sobre el estado basal?
B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las l-
timas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y desapare-
cer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado
por la fluctuacin en una escala de sedacin (RASS) o
Escala de Glasgow?
2. Inatencin:
Tuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evi-
denciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los
componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje
para la Atencin (ATE) Auditivo y Visual?
A. Examen auditivo:
Instrucciones: explquele al paciente, Le voy a leer 10
letras; cuando escuche la letra A, indqueme apretando
mi mano. Lea las siguientes 10 letras con un volumen
normal (con el volumen suficiente para ser escuchado
sobre el ruido de la UCI) a una velocidad de una letra
por segundo: S A H E V A A R A T
Puntuacin: se contabiliza un error cuando el paciente
no aprieta la mano con la letra A y/o cuando el pa-
ciente aprieta la mano con cualquier letra diferente a la
A (de 10 posibles).
B. Examen visual (dibujos):
1er Paso: 5 dibujos (ver al final).
Instrucciones: informar al paciente Voy a mostrarle a
usted dibujos de objetos comunes. Mrelos detenida-
mente y trate de recordar cada dibujo porque voy a pre-
guntarle despus cuales dibujos ha visto. Luego
mustrele los 5 dibujos durante 3 segundos cada uno
del grupo A o B (alternado diariamente si se requieren
valoraciones repetidas).
2 Paso: 10 dibujos (ver al final).
Instrucciones: dgale al paciente, Ahora voy a mostrarle
algunos dibujos ms. Algunos de estos usted ya los ha
visto y algunos son nuevos. Djeme saber si usted los
ha visto o no anteriormente moviendo su cabeza para
decir S (con mmica) o No (con mmica). Luego mus-
trele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) durante 3 se-
gundos cada uno.
Puntaje: esta prueba es evaluada por el nmero de res-
puestas correctas s o no durante el 2 paso (de 10
posibles).
Nota: Para mejorar la visibilidad de los pacientes ancia-
nos, las imgenes son impresas en papel neutro, de 6x
10 y laminado con acabado mate.
3. Pensamiento desorganizado:
Hay evidencia de pensamiento desorganizado o inco-
herente evidenciado por: incapacidad para obedecer
rdenes y/o respuestas incorrectas a 2 o ms de las 4
preguntas?
Preguntas (alternar preguntas del grupo A y grupo B
diariamente):
Grupo A
1. Podra flotar una piedra en el agua?
2. Existen peces en el mar?
3. Pesa ms una libra que dos libras?
4. Se puede usar un martillo para darle a un clavo?
Grupo B
1. Podra flotar una hoja en el agua?
2. Existen elefantes en el mar?
3. Pesan ms dos libras que una libra?
4. Se puede usar un martillo para cortar madera?
Otras preguntas:
1. Muestre esta cantidad de dedos (el examinador
muestra dos dedos en frente del paciente).
2. Ahora repita lo mismo con la otra mano (sin repetir el
mismo nmero de dedos).
4. Nivel de Conciencia alterado:
Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al
estado de alerta, tales como vigilante, letrgico, o estu-
poroso? (RASS diferente a 0 al momento de la eva-
luacin).
Alerta: espontnea y plenamente conciente del medio
ambiente e interacta apropiadamente.
Vigilante: hiperalerta.
Letrgico: somnoliento pero fcil de despertar, no con-
ciente de algunos elementos del medio ambiente, o no
interactua de manera apropiada y espontnea con el
entrevistador; llega a estar plenamente conciente e
interactua apropiadamente con estmulos mnimos.
Estupor: Incompletamente conciente cuando es esti-
mulado fuertemente; puede ser despertado nicamente
con estmulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como
el estmulo cesa, vuelve al estado de no respuesta.
Artculos de Revisin (Anexo)
1 paso: 5 dibujos (se debe mostrar 3 segundos cada
uno).
Para el diagnstico de SCA por CAM-ICU se requiere Criterios 1 y 2 + 3 o 4.
Nota: Ejemplo para realizar el TAE visual
2 paso: 10 dibujos (mostrar durante 3 segundos).

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95 J. Montero | Anuario Fundacin Dr. J.R.

Villavicencio | 2012 | N XX | 95-106

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