PSICOTERAPIA INFANTO JUVENIL: UNA APROXIMACIN INTEGRACIONISTA

DESDE EL APEGO, LA MENTALIZACIN Y LA REGULACIN EMOCIONAL

Felipe Lecannelier A.1
I.
Introduccin: La necesidad de un cambio de rol para el psicoterapeuta infantil
En el ao 2005, la revista American Psychologist publica un artculo sobre la importancia de la
salud mental infantil en el mundo y la enorme brecha que existe entre el creciente aumento de
trastornos y problemticas psico sociales en la infancia y la escasez en la oferta de servicios de
atencin efectivos y especializados. El artculo en cuestin, escrito por dos grandes investigadores
y gestores de la relevancia de la salud mental infantil en el hemisferio norte (Patrick Tolan y
Keneth Dodge), postulan la urgencia de implementar un Sistema Comprensivo de Atencin en
Salud Mental Infantil (Tolan & Dodge, 2005). A travs de los resultados de importantes reportes y
estudios realizados en USA y Europa, los autores proponen ciertas guas necesarias a considerar si
se pretende elaborar un sistema de atencin que cubra la urgente y creciente necesidad de
atencin en salud mental infantil. Esta urgencia se deriva del hecho que en la actualidad los
psiclogos infantiles no poseemos el nivel de especializacin y entrenamiento necesarios para
abordar toda la gama de trastornos y problemticas psicosociales existentes, especialmente de
aquellas poblaciones de alto riesgo. Si a esto se le suma la evidencia de que alrededor del 20% de
los nios presentan algn tipo de trastorno diagnosticado a travs del DSM IV y que el 7%
evidencian patologas graves (Costello et al., 1996), o que el 75% de los adultos que presentan
algn trastorno ya lo presentaban en la infancia o la adolescencia o el hecho de que las familias
multi disfuncionales (que presentan diversos factores de riesgo) son las que menos consultan (por
ejemplo slo el 10 15%) o, por ltimo, que la co morbilidad que antes era considerada una
excepcin ahora es la regla en la psicopatologa (muchos de los trastornos se acompaan de
problemas de alcoholismo, desercin y fracaso escolar, delincuencia, etc.,), entonces, poner el
acento en buscar modos integrados y efectivos en la salud mental de los nios es una urgencia a
nivel del profesional, as como a nivel gubernamental.
Dentro de las propuestas y guas que los autores exponen, para realizar un sistema serio y
sistemtico de atencin infantil se encuentran los siguientes: 1) Evidencia emprica sobre la
efectividad de diversas terapias que funcionen para determinados trastornos, es decir, evidenciar
qu funciona para quin. En este punto los autores comentan que a pesar de que existe una
evidencia considerable en ese sentido (aunque falte mucho qu hacer) (ver Fonagy, Target,
Cottrell, Phillips, & Kurtz, 2002; Kazdin, 2002, y otros), los psiclogos no suelen tomarlas en
consideracin a la hora de decidir qu intervencin es mejor para qu trastorno; 2) Utilizar lo que
se conoce como Psicopatologa del Desarrollo como disciplina que oriente la conceptualizacin
emprica sobre las diversas trayectorias (normales y anormales) del desarrollo, tomando en
consideracin la presencia de diversos factores de riesgo y protectores y analizando el desarrollo
en todos sus niveles (biolgico, psicolgico, interaccional, social y cultural) (Rutter & Sroufe, 2000;
1

Psiclogo, Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervencin en el Nio (CEEIN), ex Unidad de
Intervencin Temprana (UIT), Universidad del Desarrollo. Magister en Epistemologa, Universidad de Chile,
psiclogo clnico y supervisor acreditado y posee estudio de post-grado en investigacin e intervencin en
apego infantil, en University College London y Anna Freud Centre de Londres.
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Sameroff, Lewis, & Miller ,2000, y otros); 3) adoptar un sistema de prevencin en toda
intervencin, lo que no implica necesariamente realizar intervenciones durante los primeros aos
de la vida (lo que en s suele ser muy efectivo), sino que adoptar una actitud de buscar signos
tempranos de trastornos posteriores (por ejemplo, presencia de temperamento irritable,
agresividad en la etapa preescolar, etc.); 4) por ltimo, se plantea que la intervencin debe de
adaptarse al paciente y no viceversa (en el sentido de que es la problemtica del paciente, de la
familia, su etapa del desarrollo, su cultura, la que determina qu funciona para quin, en vez de
aplicar el mismo enfoque y las mismas tcnicas a todos los pacientes de un modo indistinto). De
esto ltimo se deriva el importante hecho de que el terapeuta debe desarrollar una mirada
integrativa a diversas problemticas, flexible a las necesidades y capacidades del paciente, y por
sobre todo, abierta a las mltiples realidades que vive el infante (contexto escolar, pares, familia,
etc.).
Por lo tanto, Tolan y Dodge proponen que un sistema de atencin infantil comprensivo,
sistemtico y efectivo requiere de un cambio en el rol tradicional del psicoterapeuta infantil, desde
el terapeuta individual que atiende trastornos, encerrado en su consulta, aplicando las mismas
tcnicas y enfoque a todas las problemticas que encuentra, a un cientfico de la prevencin y un
terapeuta psicopatologo del desarrollo (pp.612).
El presente artculo pretende mostrar una aproximacin a la intervencin infantil que se alinea
con esta visin, al buscar una propuesta terica que se apoye en la evidencia sobre diversos
procesos del desarrollo (psicologa y psicopatologa del desarrollo), junto con la adopcin de una
postura flexible adaptada a la problemtica del paciente y su familia.
Se articular brevemente el esqueleto terico que gua la propuesta, para pasar a delinear los
aspectos bsicos de la intervencin (proceso teraputico, estructura teraputica, y actitud
teraputica). En esta ocasin, se desarrollar lo relacionado a la intervencin en escolares (aunque
tambin puede ser aplicado, con algunas variantes, al periodo de la infancia (0 a 3 aos).
II.
Esqueleto bsico de la propuesta terica.
La intervencin en nios (y en adultos) requiere la adopcin de una perspectiva del desarrollo
que sea genuina e informada (basada en teoras y enfoques empricamente validados del
desarrollo). A nivel terico, esto implica que toda intervencin infantil debe poseer como sustento
a la base algunos lineamientos tericos que den cuenta sobre cmo ocurre el proceso del
desarrollo, tanto en sus trayectorias normales como desviadas (Cohen & Cicchetti, 2006; Sroufe et
al., 2005; Rutter & Sroufe, 2002).
A continuacin, se presenta, de un modo muy resumido, los procesos y enfoques del
desarrollo que guan la prctica teraputica articulada posteriormente. Dado que es una
propuesta del desarrollo, la progresin temporal en el ciclo vital es imprescindible, partiendo por
el embarazo.
1. Periodo del embarazo: Las representaciones fetales.
La psicologa del embarazo ha realizados grandes esfuerzos por convertirse en una
disciplina empricamente validada (Cohen & Slater, 2000). El estudio de lo que se conoce como
representaciones fetales ha ayudado mucho en esa direccin. En trminos simples, las
representaciones fetales constituyen todos aquellos procesos mentales que la madre empieza a
desarrollar en base a su bebs en gestacin y que influyen no slo en el desarrollo psicolgico en
el embarazo, sino tambin el modo de criar y el patrn de apego futuro que va a desarrollar con su
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hijo (Ammaniti, 1991; Stern, 1995; Pajulo et al., 2002). Las representaciones fetales poseen un
curso del desarrollo durante el embarazo bastante identificable (tienen una progresin temporal
en aumento desde fines del primer trimestre, pero decrecen algunas semanas antes del parto
(Stern, 1995), y a su vez, se pueden operacionalizar en la valencia de sus contenidos
(representaciones positivas o negativas) e intensidad (cantidad de representaciones). A nivel
clnico, la evaluacin de estos dos aspectos permite obtener una buena medida preventiva del
estado afectivo de la madre en el embarazo, y por sobre todo, del futuro desarrollo de una
relacin de apego con su hijo (existen estudios que han relacionado patrones de representaciones
fetales con patrones de apego con el nio, ver Cohen & Slade, 2000).
2. Procesos de intersubjetividad durante el primer ao.
Una de las grandes revoluciones que se han producido dentro de la psicologa del
desarrollo y que ha provocado un cambio desde las teoras generales del desarrollo (Freud,
Piaget, Erikson, etc.) a teoras especficas del desarrollo, es lo que empez a ocurrir durante los
aos setenta en el estudio microanaltico de las interacciones madre beb (Trevarthen 1993,
Stern, 1977; Tronick, 1989; Meltzoff & Moore, 1977). En trminos muy simples, ms de treinta
aos de investigaciones han mostrado que: 1) la relacin madre beb no es una relacin
unidireccional, sino que el beb posee complejas capacidades interactivas para regular,
interactuar, comunicarse y sintonizarse con otro adulto, de un modo diferente que con los objetos
(Stern, 1977; Brazelton, Koslowski, & Main, 1974; Trevarthen, 1979; Meltzoff & Moore, 1977); 2)
desde el nacimiento, cuidador y beb empiezan a desarrollar un patrn dinmico de coordinacin
y sintona afectiva, regulacin afectiva y fisiolgica mutua y comunicacin socio afectiva
(Trevarthen, 1993; Gergely & Watson, 1999; Stern, 1985; Gianino & Tronick, 1989; Beebe &
Lachmann, 2002).
Todo esto implica que la madre y el beb se regulan y comunican mutuamente a travs de una
serie de procesos de conexin subjetiva (intersubjetiva) (mirada, tacto, vocalizaciones, proximidad,
separacin, juegos y turnos) que influyen en el posterior desarrollo emocional e interpersonal del
infante.
3. Procesos temperamentales: reactividad y regulacin durante el primer ao.
As como los bebs no nacen como una tabula raza en trminos de sus habilidades
interpersonales, tampoco lo hacen de acuerdo a su reactividad emocional, motrica y sensorial.
Esto es lo que se tiende a conceptualizar en la actualidad como temperamento y constituyen
procesos constitucionales que se expresan en que el beb nace con diversos umbrales de reaccin
en su afectividad, actividad, sensorialidad y atencin, las que se expresan en sus nacientes
capacidades de autorregulacin (Rothbart & Bates, 1998; Derryberry & Rothbart, 1997). Estos
diversos modos de reaccionar (reactividad) afectan y se ven afectados por el ambiente inmediato
del beb (especialmente los cuidadores) y presentan un patrn de semi estabilidad a travs de
todo el ciclo vital.
4. Patrones de apego a partir del segundo ao.
Durante el primer ao (principalmente) los procesos de reactividad temperamental del beb
interactan y se regulan por la dinmica intersubjetiva con la madre. Esto implica que la
reactividad afectiva, sensorial, motrica y atencional del infante son reguladas por las miradas,
vocalizaciones, acciones, afectos y expresiones del cuidador (produciendo una bondad de ajuste o
desajuste). La resultante de esta interaccin entre temperamento y procesos intersubjetivos da
origen a que, a partir de los 7 8 meses, los infantes empiecen a desarrollar un modo o patrn de
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apego con sus figuras significativas (que se pueden operacionalizar en los 4 patrones de apego
ampliamente investigados por la teora del apego (ver Lecannelier, 2006; Cassidy & Shaver, 1999;
Ainsworth et al., 1978). Estos patrones de apego, no slo se comprenden como patrones de
interaccin con la figura de apego, sino que tambin como patrones de regulacin emocional
(Sroufe, 1996; Schore, 2001).
5. Mecanismos de regulacin desde el tercer ao.
El aumento de las relaciones sociales a partir del segundo y tercer ao, en trminos de
cantidad (mayor numero de personas con la que interactuar) y calidad (aumento de la complejidad
de la relacin con los padres y los otros), sumado a una serie de eventos o hitos del desarrollo
(tales como entrada al jardn de infantes o al colegio, episodios ms prolongados de separacin
con los cuidadores, interacciones con los pares y mayor demanda en su conducta en trminos de
reglas y prohibiciones), ponen a prueba el mayor o menor desarrollo de determinados
mecanismos que le permiten al nio regular esas experiencias. Estas demandas ambientales y
relacionales se aparejan al desarrollo de estos mecanismos. Lo interesante, es que si bien muchos
de estos mecanismos poseen una base temperamental, su principal desarrollo es debido a la
calidad del ajuste entre temperamento e intersubjetividad que se produjo durante los primeros
dos aos de vida (Lecannelier, 2002). Es decir, que el legado de las relaciones tempranas no slo se
expresa durante el primer ao, sino que posteriormente a travs de la puesta a prueba de las
capacidades de regulacin de las experiencias de la vida, lo que empieza a los 24 meses de vida,
pero contina a travs de toda la vida escolar y adolescente.
Los principales mecanismos que contempla esta aproximacin: 1) Mentalizacin: la capacidad
de mentalizacin proviene de la tradicin cognitivista de las teoras sobre la Teora de la Mente,
que se entiende como la habilidad de comprender la conducta de los otros y de uno mismo a
travs de la inferencia de estados mentales (Astington, 1993; Bartsh & Wellman, 1995; Baron
Cohen, Tager Flushberg, & Cohen, 2000), pero incluyendo y ampliando esta concepcin hacia
orientaciones que consideren lo social y afectivo en el desarrollo de esta habilidad (Fonagy &
Target, 1997; Allen & Fonagy, 2002; Lecannelier, 2004). La mentalizacin comprende un
mecanismo que le permite al nio comprender y anticipar la conducta de los otros y de s mismo,
regular los afectos, realizar operaciones simblicas (jugar con la realidad), engaar, manipular y
mentir y adaptarse a contextos cambiantes y de riesgo; 2) control esforzado de la atencin: que
implica la capacidad de inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta sub
dominante (Kochanska et al., 2000). En general, este mecanismos implica una habilidad para
atender a un estimulo, posteriormente desviar la atencin de ese estmulo y por ltimo realizar
una conducta adaptativa. En la actualidad se considera que gran parte de las habilidades de
autorregulacin del infante se realizan gracias a este mecanismo, ya que posee aspectos de
concentracion, regulacin, inhibicin y adaptacin al ambiente (Posner, & Rotbbart, 2000). Por
ltimo, aunque se plantea que su dinmica es temperamental, las relaciones de apego pueden
jugar un rol importante en su desarrollo (Fonagy & Target, 2002; Lecannelier et al., 2004).
Por lo tanto, en el actuar de los procesos vinculares (que empiezan durante el embarazo a
travs de las representaciones fetales) con los temperamentales durante el primer ao de vida, se
genera un patrn de apego en el infante, el que posteriormente se complejiza con la emergencia
de diversos mecanismos de regulacin, que se ponen a prueba en los momentos de adaptacin al
stress del nio, materializndose en caminos normales o desviados del desarrollo Es decir, que un
bajo desarrollo de los mecanismos implica una serie de dificultades para relacionarse con los
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otros, adaptarse a las situaciones cambiantes, regular los afectos, atender y concentrarse, y
complacer las demandas propias de la edad.
Es importante mencionar, que estos son solo los elementos (o las partes) principales del
modelo, ya que la interaccin dinmica de cada una de estas partes ocurre dentro de cada
trayectoria del desarrollo de cada individuo, sumado a los factores protectores y de riesgo que
acontecen a cada vida.
III.
Elementos de la intervencin
A continuacin se presentan los elementos de una intervencin basada en el esqueleto terico
anteriormente expuesto. En general, lo que se presenta es una aproximacin que combina
aspectos de intervencin familiar (aunque en la actualidad la palabra familiar es redundante en
la intervencin infantil, desde una mirada de psicopatologa del desarrollo (Tolan & Dodge, 2005),
junto con aspectos relativos al desarrollo de mecanismos de regulacin en el nio. Del mismo
modo, se privilegia el uso flexible de tcnicas teraputicas de acuerdo la informacin sobre qu
funciona para quin.
1. Proceso teraputico
Dentro de la intervencin considerada como un todo, el proceso teraputico puede
dividirse en: a) la aproximacin terica; b) la estrategia teraputica; y c) las tcnicas teraputicas.
a. La aproximacin terica ha sido someramente delimitado, poniendo nfasis en la integracin
de teoras y programas de investigacin sobre el desarrollo, con un claro acento emprico.
b. La estrategia teraputica: esta se comprende como las heursticas clnicas generales que guan
los esfuerzos del terapeuta durante el curso de la terapia. Ejemplos de estrategias teraputicas en
la psicoterapia son las experiencias correctivas, el feedback, la reformulacin explicita/narrativa de
la experiencia afectiva, etc. En la presente aproximacin las estrategias teraputicas generales
implican: 1) el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de los padres para mentalizar la
conducta del nio: esto implica que no es posible algn tipo de cambio en el nio, si es que no se
crea una matriz mentalizadora en los padres, que les permita comprender y darle sentido
(aunque sea a un nivel muy bsico) a las conductas del nio que se relacionan con el motivo de
consulta. Es importante remarcar que por mentalizar no se refiere a interpretar, sino que se
habla de una habilidad ms bsica y cotidiana; 2) desarrollo y fortalecimiento en los padres para
regular de un modo efectivo las conductas del nio que se relacionan al motivo de consulta: es
decir, que una vez que se ha avanzado en el desarrollo de los padres en mentalizar algunos
aspectos de la conducta del nio, se trabajan aspectos relacionados a cmo regular efectivamente
esas conductas (dependiendo de la edad del nio); 3) desarrollo y fortalecimiento en el nio para
mentalizar (cuando se de el caso y el infante posea la habilidad para hacerlo) y regular su propia
conducta. Todas las estrategias se trabajan en un contexto de desarrollo de una relacin de apego
seguro con el nio, de modo que ste se sienta seguro de explorar sus propios estados mentales y
de intentar diversas estrategias de regulacin.
Por ultimo, es importante remarcar que desde esta aproximacin, la estrategia esta ms enfocada
en el desarrollo de habilidades (tanto en los padres como en el nio), ms que en el cambio de
contenidos.
c. Tcnicas teraputicas: tanto para los efectos de la evaluacin como la intervencin se trabajan
diversas tcnicas que han sido elaboradas, tanto como instrumentos de evaluacin cientfica,
como tcnicas de desarrollo de habilidades, tanto para los padres como para el nio. En este
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sentido, el uso de tcnicas de evaluacin de procesos (por ejemplo de mentalizacin o control

esforzado de la atencin) utilizadas en el contexto de desarrollo de habilidades, es un tema
innovador en esta aproximacin (por ejemplo, Tareas de Completacin de Historias de Apego
(Bretherton et al., 1990), Tareas de Teora de la Mente, Tareas de Autorregulacin, Manuales de
Entrenamiento Parental de o de Sensibilidad Materna, Tareas de Focalizacin de Estados
Mentales, etc.). Sin embargo, se acepta el uso de cualquier tcnica en la medida que posea el
requisito doble de estar adaptada al paciente (desarrollo, capacidad, problema) y que posea algn
nivel de validez emprica.
2. Estructura teraputica (Fases del tratamiento)
La estructura teraputica incluye las tres grandes fases de la intervencin, a saber,
evaluacin, intervencin y seguimiento.
a. Fase de evaluacin: 1) en primer lugar, se realiza un anlisis secuencial, sintomatolgico (de
acuerdo al sistema dimensional de Thomas Achenbach, que divide los trastornos en
externalizantes e internalizantes) fenomenolgico (utilizando la tcnica microanaltica de Daniel
Stern (2004) y categorial (tipo DSM IV, o CD:0 3); 2) Del mismo modo, se evala la capacidad de
mentalizacin de los padres y del nio (utilizando instrumentos de investigacin empricamente
validados combinado con anlisis cualitativo, tales como algunos elementos de la Escala de
Funcin Reflexiva de Fonagy et al., 1998); 3) se evalan las estrategias de regulacin emocional y
autorregulacin de los padres y del nio; 4) se identifican patrones familiares generales, patrones
de apego (ya sea a travs del modelo de Ainsworth et al., (1978) ms el estilo desorganizado de
Main & Solomon(1990), el que se puede complementar con el aporte de sub clasificaciones del
Modelo Dinmico Maduracional de Patricia Crittenden (1995, 2005).
b. Fase de tratamiento: se promueve la implementacin de intervenciones breves, en donde se
alterna la presencia de los padres y las del nio, o toda la familia en conjunto. Toda intervencin
requiere de plan teraputico, en donde se identifican los focos de cambio, las estrategias y
tcnicas predominantes (de acuerdo al paciente y su familia), y la estrategia vincular con el nio y
su familia.
c. Fase de seguimiento: toda intervencin debe finalizar con un seguimiento, dos semanas, 1
mes, 3 meses y 6 meses despus de finalizado el tratamiento. Pueden ser sesiones breves, o en su
defecto, por telfono.
3. Actitud teraputica
La actitud teraputica est basada en la adopcin de una actitud tentativa, no autoritaria,
involucrando y preguntando constantemente a la familia lo que necesitan antes de afirmarles lo
que les sucede. Del mismo, la actitud constante del terapeuta debe ser una actitud intencional
de estar constantemente atento a los estados mentales que van ocurriendo en los padres y en el
nio (Fonagy & Bateman, 2005). Por ltimo, es importante remarcar, que el establecimiento de
una alianza teraputica, es dependiente del patrn de apego que el nio y los padres suelen
establecer con los otros, en donde se puede predefinir con flexibilidad la mejor alianza para cada
patrn.
En este artculo se ha pretendido entregar los lineamientos tericos y teraputicos bsicos
de una aproximacin integrativa para el tratamiento de problemas psicolgicos y psico sociales
durante la edad escolar. Subyacente a esta aproximacin, se encuentra una cierta modificacin en
el rol del psiclogo infantil, ms acorde con los cambios que se le est exigiendo a la psicoterapia
en la actualidad: integracionismo, flexibilidad y variedad en las tcnicas, adaptacin del enfoque y
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la tcnica al paciente (y no al revs), evidencia emprica, tratamiento en red del paciente

(conectado a todos sus entornos significativos) y por ltimo, una postura desarrollstica y
culturalmente apropiada. Es importante, finalizar remarcando, que muchas orientaciones
psicoteraputicas se encuentran recorriendo ese camino en la actualidad.
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