Oclusion.

es
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Casos Clnicos
La importancia de la preservacin selectiva de piezas dentarias en estado catico.
Bases filosficas de una oclusin orgnica 1 parte.
Bases filosficas de una oclusin orgnica 2 parte.
Bases filosficas de una oclusin orgnica 3 parte
Implantologa y bruxismo son incompatibles?
Protocolo en rehabilitacin oral integral.
El uso del arco gtico de gysi
Oclusin mutuamente compartida.
Saber escuchar al enfermo.
Efectos del tabaquismo crnico sobre la irrigacin sea terminal.
La carencia de Oclusin en Relacin Cntrica, como factor etiolgico de fractura radicular,
determinante de una implantacin inmediata.
La oclusin como etiologa de fracasos implantarios.
Eficacia masticatoria
Relacin Cntrica.
Funcin de grupo posterior de accin canina.
Avulsionador intradentario atraumtico
La genuina rehabilitacin oral
Errores diagnsticos infrecuentes como causa de fracasos implantarios.
Utilizacin de un instrumento ad hoc en la preservacin del capital seo crestal durante las
exodoncias.
Sndrome disfuncional tmporo mandibular de origen oclusal.
Bruxomana
Ajuste Oclusal
Funcin y parafuncin en implantologa
La oclusin computarizada. 1 parte.
La oclusin computarizada. 2 parte.
Las facetas parafuncionales. Su implicancia diagnostica como elementos de alto potencial
patologico.
Oclusin implanto soportada.
Rehabilitacin oral mediante coronas de porcelana de alta densidad
Protocolo en Rehabilitacin Oral Integral. El Sentido de la Rehabilitacin Oral y su
Organizacin Oclusal (1 Parte)
Protocolo en Rehabilitacin Oral Integral. El Sentido de la Rehabilitacin Oral y su
Organizacin Oclusal (2 Parte)
Protocolo en Rehabilitacin Oral Integral. El Sentido de la Rehabilitacin Oral y su
Organizacin Oclusal (3 Parte)
Oclusin Implanto Asistida (1 Parte)
Oclusin Implanto Asistida (2 Parte)
Oclusin Implanto Asistida (3 Parte)
Oclusin Implanto Asistida (4 Parte)
Un Caso Ms de Implantologa y Bruxismo. Las Prioridades en una Rehabilitacin
La Importancia de la Preservacin Selectiva de Piezas en Estado Catico II. Resultados de
una Ortodoncia Rpida
Grandes Atrofias Maxilares. Su Resolucin Protsica Sin Grandes Cirugas
Las Facetas Parafuncionales de Desgaste. Su Alto Valor Diagnstico. Evolucin de una
Boca a Travs de la Vida. Las Consecuencias de un Tratamiento a Destiempo (1 Parte)
Las Facetas Parafuncionales de Desgaste. Su Alto Valor Diagnstico. Evolucin de una
Boca a Travs de la Vida. Las Consecuencias de un Tratamiento a Destiempo (2 Parte)
INVASIN DEL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL Y SUS CONSECUENCIAS
FISIOPATOLGICAS: Dolor Mio Facial por Aumento de la Dimensin Vertical.
Levantamiento de la Mordida (1 PARTE)
INVASIN DEL ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL Y SUS CONSECUENCIAS
FISIOPATOLGICAS: Dolor Mio Facial por Aumento de la Dimensin Vertical.
Levantamiento de la Mordida (2 PARTE)
Logros de un Planeamiento y Diseo Coherente
Rehabilitacin Oclusal Implanto Asistida: La Integralidad llevada a la prctica
Agenesia de Laterales. Implantacin con Estmulo Oclusal Inmediato en Paciente con Poco
Desarrollo Corporal
Abordaje y resultado de un paciente derivado para implantes




La oclusin computarizada. 2
parte.
Este artculo pertenece a la categora: Casos Clnicos
Dr. Carlos Acua Priano
Introduccin.-
Es posible partir de algunos datos concretos, como mediciones milimtricas, del
aparato estomatogntico, para disear el resto de las estructuras, hacia un sistema
dentario de oclusin ideal?
En la necesaria recoleccin de reglas geomtricas y frmulas matemticas que nos permitan
digitalizar la oclusin, para la odontologa computarizada, realizamos la investigacin sobre otras
ramas de las ciencias odontolgicas, amigas de la oclusodoncia, adems de la prostodoncia, como
la ortodoncia y la odontologa legal y forense.
Como nos ense Begg, durante miles de aos nuestros antepasados evolucionaron con un
aparato estomatogntico en el que por atriccin-, en amplias arcadas dentales, se perda, durante
toda la vida y de forma rpida y continuada, gran cantidad de volumen dentario (de las superficies
masticatorias e interproximales) resultando entonces: un plano oclusal recto y dientes anteriores en
relacin de borde a borde. sta sera la verdadera oclusin biolgica que nos correspondera an-
evolutivamente. Por ello ocurre que la oclusin ideal en el concepto actual-, siendo una oclusin
que intenta compensar la ausencia de atriccin, tiene verdaderas dificultades para establecerse,
presentndose slo en el 1% de la poblacin, siendo realmente la maloclusin la normalidad (en el
99% restante), y -por tanto- (podemos decir que) la maloclusin no es una verdadera enfermedad,
salvo en un 20% de casos muy graves (con trastor nos de las ATMs y oclusiones traumticas);
pero, en nuestro intento de lograr la perfeccin del sistema, de evitar la posibilidad de enfermar y
mejorar la eficiencia masticatoria, buscamos la oclusin ideal actual, dependiente de un fino
equilibrio, adaptada a las condiciones presentes, para nuestros nuevos hbitos de supervivencia,
en un medio artificial. Esa ser la oclusin que estamos construyendo para las rehabilitaciones
orales de nuestros pacientes.
Ese problema, de ausencia de la verdadera oclusin biolgica (de Begg), se ha configurado en
muy pocos aos, por el progreso de la civilizacin, y su diferente actividad masticatoria. Aunque
hayan mejorado todos los mbitos biolgicos humanos, aumentando la esperanza de vida y su
calidad, se ha provocado la necesidad de una distinta oclusin biolgica, la llamada mutuamente
protegida, como adaptacin necesaria al nuevo medio de alimentacin blanda y omnvora-,
realizndose una nivelacin morfolgica y funcional del aparato estomatogntico, establecindose
un delicado y fino equilibrio de compensacin neuromuscular, articular y dental, donde existe un
predominio de los determinantes posteriores y las guas anteriores, difcil de conseguir y mantener.

De aqu ha surgido la necesidad de relacionar la multitud de factores que influyen en
sta oclusin actual, con reglas y formulaciones matemticas, para que podamos
controlar y reproducir esta oclusin ideal y realizar el diseo oclusal, ahora,
informticamente, mediante la ayuda del computador.
En nuestros estudios, buscando la digitalizacin de este aparato, sus reglas, esquemas
geomtricos y frmulas matemticas de diseo, hemos comprobado las enormes ventajas que los
medios actuales de alta tecnologa nos aportan, con el escaneado tridimensional computarizado y
la tomografa volumtrica computarizada. Se consigue as reunir una gran muestra de crneos
vivos, a partir de nuestros pacientes, medidos micromtricamente, fcilmente manipulables en la
pantalla del ordenador, transparentizables, orientables hacia cualquier punto del espacio, con
infinitas posibilidades de utilidad en cefalometra, odontometra y dentometra. Facilitando el
estudio de las formas, tamaos, disposiciones y relaciones dentomxilofaciales.
Las tcnicas de la nueva odontologa computarizada, con las estructuras mxilofaciales y modelos
escaneados tridimensionalmente, van a permitir, de forma similar a los actuales anlisis
cefalomtricos por software, la sealizacin de diferentes puntos o localizaciones predeterminados,
sobre dichos registros concretos o virtuales, conseguidos en 3D, y obtener a partir de ellos
automticamente-, un sistema dentario virtual completo en oclusin ptima; pudiendo
posteriormente- hacer las modificaciones que se consideren necesarias, y materializarlo por CAM
(computer aided machining) o RP (rapid prototiping).
Para desarrollar el diseo y estudio matemtico-geomtrico de la oclusin, podemos
indicar el anlisis de sucesivos elementos, cada uno de ellos con su correspondiente
relacin con el resto de las estructuras (sistema neuromuscular y bases seas con sus
articulaciones):
1) La forma y tamao de las arcadas; 2) las curvaturas de compensacin del plano oclusal; 3) la
posicin y disposicin de cada diente; y 4) la morfologia de las superficies oclusales.
Material y Mtodo.-
Investigacin documental con revisin de la literatura y anlisis de los registros de pacientes de
ortodoncia, oclusin y rehabilitacin, con sus modelos, fotos, radiografas y escaneado
tridimensional.
Resultados.-
Comenzamos con el tamao y forma de las arcadas dentarias. Dentro de los cnones de la
oclusin ideal, investigando en ortodoncia y prostodoncia la forma y tamao de las arcadas, desde
una visin oclusal, se han descrito infinidad de patrones geomtricos para calificar el sistema; entre
los ms conocidos, se han propuesto la elipse (por G.V.Black, en 1894), la parbola (por
E.H.Angle, en 1899), la forma en U (por R.Martin, en 1914), la herradura (por A.Hrdlicka, en 1920),
la curva catenaria cadena colgante de dos puntos- (por M.A.MacConail y E.A.Scher), el valo, el
ovoide, as como tambin sus combinaciones, como la establecida con la circunferencia y la elipse
(en la curva trifocal de Brader).
Las curvas cnicas son las que ms se han aproximado; mayormente la elipse, o su combinacin
con otras. Son curvas originadas por la seccin, ms o menos inclinada, de un cono (resultando de
ese corte una circunferencia, elipse, parbola o hiprbola); asimilndose con facilidad este
concepto en odontologa, por la aceptacin histrica de las curvas de compensacin de Spee y
Wilson-, trazadas sobre la superficie de una esfera (Monson), o un cono de base esfrica cuya
generatrz ser su radio.
Pero nuestro inters se encuentra en corresponder a estos patrones geomtricos, como curvas
modelo, datos que los individualicen, relacionndolos con otras medidas craneomaxilares.
As, para cada grupo, se propone una adaptacin constitucional, relacionada con otras
dimensiones cefalomtricas, como los : meso, braqui o dolicoarquial; paralelas a las tipologas
media, atltica y pcnica o leptosmica; o normal, cuadrada y estrecha, con otras variantes,
abiertas triangular- o cerradas ovoidea-.
Como en los arcos pentamrficos de Ricketts, utilizados en la ortodoncia clsica, para
comparacin de las arcadas dentarias, por su semejanza a cinco formas: ovoide
angosta, divergente, normal, ovoide y estrecha divergente. En cada caso, han sido
establecidas sobre unos lmites concretos, que las definen como tales curvas, en una
relacin o razn de dos longitudes: el alto o profundidad anteroposterior- y el ancho
de las arcadas (a distintos niveles, entre caninos o premolares o molares); como en la
clasificacin arquiogrfica de Cervera; entendiendo su correspondencia cefalomtrica,
con el largo y ancho, como en el ndice ceflico de Izard.
Tambin vara, entre los distintos autores, la posicin por la que se considera trazada la curva, por
el centro de los rebordes alveolares o sobre los dientes: por las caras vestibulares, por las cspides
vestibulares, por los puntos de contacto interproximales, o por los centros de las caras oclusales
sobre incisales, surcos y fosas principales-. Para nuestro estudio tridimensional hemos dispuesto
que la curva de la oclusin ideal a confeccionar, debe ser ajustada a la disponibilidad de las bases
seas, estando los dientes formando una arcada que le pude ser paralela, con +3 -3mm de
diferencia en el sentido vestbulo-lingual-, teniendo en cuenta el respeto que merece el espacio
neutro para la reposicin prottica; as, a nivel mandibular, hemos considerado un espacio propio
para el paso de la lnea curva, comprendido entre la lnea formada por la unin de los puntos de
contacto y la lnea establecida por las cspides vestibulares (funcionales) posteriores y bordes
incisales anteriores.
Hasta aqu las semejanzas geomtricas solamente son descripciones, calificando cada arcada por
su parecido a formas determinadas. Pero, en los ltimos aos, ha sido posible aplicar -tambin-
ecuaciones matemticas, que realizan un ajuste numrico, para formular las distintas curvas;
habiendo sido comprobadas y destacadas para el tamao y forma de las arcadas: las curvas
exponenciales (por T. Hayasi, en 1957), las series de Fourier (por K.H.Lu, en 1965), las ecuaciones
polinmicas de cuarto grado (de K.H.Lu, en 1966), y -ms recientemente- las curvas de funcin
cuadrtica, curvas de funcin Beta, o las funciones polinmicas de sexto orden.
Revisando la literatura del tema y aplicando la comprobacin a nuestros registros, nos decantamos
por un trazado geomtrico que tambin ser desarrollado matemticamente y con una concreta
relacin crneomaxilar.




En un paciente dentado completa o parcialmente, las primeras referencias ser los
dientes presentes y los rebordes residuales, para luego- aplicar los patrones de
oclusin ideal, comenzando tambin por la forma y tamao de arcada. En los
totalmente desdentados, toda la oclusin se elabora de novo; siendo aquellos casos
que nos sirven como muestra para la aplicacin completa del procedimiento.
Por la clsica localicacin de las curvas de compensacin, sobre la esfera de Monson, podra
comprenderse la disposicin de las superficies oclusales mandibulares, en contacto con la base de
un sector cnico de dicha esfera, desde cuyo centro con una longitud canino-condilar- (o ms
prxima a la intercondilat), se dibujarn las citadas curvas de Spee y Wilson, mientras que la curva
de la arcada de los dientes posteriores, desde una visin oclusal, se trazar con esa misma
distancia, pero desde otro centro, situado al otro lado, desde la hemiarcada contralateral, y
posicionado sobre la superficie de un cilindro horizontal en el concepto ms clsico de Spee-,
cuyo plano curvo cortando a la esfera de Monson- coincide con las dos hemiarcadas. Esos
centros, derecho e izquierdo, distintos al de Monson que representa su resultante-, los hemos
comprobado en nuestros modelos tridimensionales, buscando una norma geomtrica, inspirados
en los procedimientos establecidos por otros autores: Carrea y Brader.
Carrea estableci, tras sus estudios cefalomtricos en numerosos crneos, una unidad
de medida odontomtrica: el Radio-Cuerda (RC), correspondiente al 1/6 de la distancia
bicondilar, -que es uno de los lados del clsico Tringulo de Bonwill-. De esta forma, se
puede edificar una oclusin completa desde la desdentacin total o parcial, caminando
desde los considerados universalmente determinantes posteriores, con el Dr. Peter
Neff, hacia el posicionamiento de la bases dentales (cimientos dentales), y luego, las
caras oclusales activas (sus techos).
Aqu pues, no partimos de considerar una medida universal o agrupada, nica para el lado del
tringulo, sino que lo individualizamos a la medida propia del paciente. En la mayora de los
articuladores semiajustables trabajamos con una distancia fija. En otros como el Whip-Mix-,
podemos escoger entre tres o ms valores. Nosotros rogamos por la eleccin ms exacta posible.
Comenzamos as con el elemento mvil y ms duro del aparato: la mandbula. Los puntos
generatrices mandibulares de los que se originar el diseo del tamao y forma de las arcadas,
partiendo de los rebordes residuales, son los relacionados con los determinantes oclusales:
anteriores (punto incisivo) y posteriores (cndilos).




Buscamos el Tringulo equiltero de Bonwill, donde la Distancia Bi-Condilar DBC
(eje funcional y lado menos mvil de dicho tringulo), nos relaciona la anchura crneo-
facial particular del paciente, con la forma y tamao de su arcada dentaria ideal,
limitada posteriormente por la base del Tringulo de Balkwill (equiltero que tiene dos
lados en lnea con el de Bonwill, siendo cualquiera de ellos, cuando se incluye hasta el
tercer molar, igual a la mitad de la DBC); ambos tringulos se disponen formando una
angulacin de 20 a 30 abierta hacia distal, desde su vrtice comn en interincisal
mandibular.
Est aqu la clave que nos permite comprobar la individualizacin del diseo, su correspondencia
con el tamao craneal. En el esquema, hemos analizado la utilidad de los trazados de Brader,
combinando la circunferencia y la elipse, en su propuesta de curva trifocal, y las conclusiones
exprimidas de las mediciones craneomtricas de Carrea. Tomamos -como Carrea- una unidad de
medida para todo el diseo: la Distancia Intercondilar o Bicondilar (DBC DIC). Consiguiendo de
sta, el denominado Radio-Cuerda (RC), como el sexto de la DBC. As: RC = DBC / 6 (Radio de la
curvatura de arcada de los dientes anteriores)
El RC, a nivel mandibular, ser la distancia recta entre el punto incisivo, en la lnea media, y la cara
distal del canino; siendo la cuerda del arco formado por los bordes incisales de central, lateral y
canino, que a su vez- se incluye en la circunferencia construida con dicho radio, sealando la
posicin de todos los dientes anteriores, desde distal del canino derecho hasta distal del izquierdo.
As, conociendo la DBC, mediante tomografa volumtrica, o por telerradiografa craneofacial
frontal, se puede trazar una circunferencia, con su radio igual al sexto de dicha distancia, tangente
a la posicin media interincisal mandibular, o su equivalente sobre el reborde seo, a nivel del
borde superior del labio inferior en reposo-, y marcar, con esa cuerda, la posicin distal del
canino. Se podr corroborar aqu si se requiere- la distancia entre las cspides caninas
mandibulares que debe ser similar a la mxima anchura sea del orificio nasal anterior.
(El trazado de la curvatura de la arcada mandibular se realiza como proyeccin del
tringulo de Bonwill sobre el plano oclusal, siendo ste, en su extensin y lmites de la
arcada, el llamado tringulo de Balkwill, o protsico de Gysi. Ambos tringulos como
vimos- forman entre s, un ngulo abierto distalmente de 20 a 30).
En ese plano oclusal, extendido lateralmente desde el tringulo de Balkwill, se localizarn los otros
dos centros que dibujarn las curvaturas de la arcada dentaria para los dientes posteriores
(premolares y molares). Desde distal de canino y vrtice posterior del citado Balkwill, de cada lado,
con la distancia canino-condilar, se determina el centro de la curva correspondiente a los dientes
multicuspdeos-, localizado en el lado contralateral.
Es as la longitud bicondlea: la distancia de la que partimos para el resto de la construccin
oclusal. Junto a la altura labial inferior, en reposo, que nos mantiene como referencia el plano
oclusal, por su ngulo de 20 a 30 con el eje intercndilo- incisomandibular. (Estas angulaciones
nos dan -a su vez- la inclinacin del incisivo mandibular, con su eje incisoapical a 65 del plano
oclusal).
Conociendo estos orgenes generales, desarrollamos ahora el procedimiento de trazado de la
arcada de forma progresiva.



Para establecer el lugar desde donde partir, nos apoyamos en las crestas
residuoalveolares, y esta medida bicondilar, recorriendo los siguientes pasos:
1)LADO DEL TRINGULO DE BONWILL (L. Bonwill).-
Obtener en eje del giro, la longitud interarticular, o distancia bicondilar (DBC): lado del tringulo
equiltero de Bonwill. Puede realizarse con comps externo, sobre las zonas preariculares, o entre
los orificios auditivos, con los arcos faciales, restando el espesor existente hasta el centro condilar,
de forma aproximada. O, exactamente, mediante telerradiografa frontal; mejorada an ms con
otra lateral, que permitir la comprobacin del otro lado del Bonwill, a partir de la distancia entre el
centro de la lnea intercondilar e incisal mandibular, o distancia inciso-bicondilar (DIBC), (que
tambien puede referirse, en su punto anterior, al borde superior del labio inferior), (por la frmula:
Lado de Bonwill o DBC = DIBC / 0,865). Todos estos datos estarn incluidos y facilitados con la
tomografa computarizada, en el mismo modelo tridemensional que se manipular para el diseo
oclusal.
2)LADO DEL TRINGULO DE BALKWILL (LBalkwill).-
Esa misma longitud, la DIBC, indicar la necesaria para colocar los incisivos centrales, si estn
ausentes los anteroinferiores. Nos aporta, en ausencia de algn dato, la DBC; y por la misma
regla- la distancia desde incisal hasta el centro de la ltima lnea distal intermolar (DIDIM),
(distancia desde incisal a distal del ltimo molar, en una telerradiografa lateral), consiguiendo (por
la frmula: DIDIM = 0,865 x LBalkwill), ese lado del tringulo equilatero de Balkwill (LBalkwill), por
la relacin: DBC o Lado del Tringulo de Bonwill (LBonwill) = LBalkwill x 2.
3) RADIO-CUERDA DE CARREA (RC). CURVA DE DIENTES ANTERIORES.- Dividir la DBC
distancia bicondilar o LBonwill- por 6, resultando el Radio- Cuerda de Carrea: unidad que nos
permite ahora geomtricamente todo el trazado ideal, de las lneas de ambas arcadas dentarias.
Para los dientes anteriores, de distal del 3.3. a distal del 4.3,
con una circunferencia con centro situado a una distancia RC, desde el punto incisal y
sobre la linea media. Dibujando la curva de los bordes incisales de todos los incisivos y
caninos mandibulares. Siendo el RC = DBC / 6 = LBonwill / 6 = LBalkwill / 3.
4) DISTANCIA CANINO-CONDILAR. CURVAS DE LOS DIENTES POSTERIORES.
Medir la distancia desde cndilo hasta distal del canino de cada lado, trazando con sta longitud,
desde distal del canino y desde distal del ltimo molar marcado segn el reborde seo o como
vrtice lateral del tringulo de Balkwill, a DBC/2 del punto incisal-, sobre el lado contralateral, el
centro de la curva de los dientes posteriores; dibujndose as, desde ah, una lnea que va uniendo
las cspides funcionales y sus pendientes mesiodistales de premolares y molares, o una lnea -
paralela a sta- que recorre las vertientes internas de esas cspides, situada ms prxima a la
lnea que une sus puntos de contacto interproximales, siendo la curva correspondiente a la arcada
dentaria posterior.
5) ARCADA MAXILAR.
La arcada dentaria maxilar se disear ahora sumando 2 ( 1,5) mm al RC, para la curva de los
dientes anteriores, pero solamente hasta la cspide canina. Para obtener el permetro completo de
este arco de incisivos y caninos, se sumar una media de 9,6 mm (4,8mm por cada lado) a la
longitud de la curva anterior mandibular. Para concretar estas medidas y conseguir la armona
interarcadas, podemos aplicar los resultados estadsticos aportados por el ndice de Bolton.
Conociendo la relacin del RC (Radio-Cuerda), como el sexto de la distancia bicondilar (DBC), con
la suma mesiodistal de los dientes anteriores mandibulares (SMDDAinf), en la frmula: SMDDAinf
= 2,09 RC = 2,09 / DBC Ahora, se obtendr la suma mesiodistal de los dientes anteriores maxilares
(desde distal de canino de un lado al otro) (SMDDAsup), segn dicho ndice de Bolton, en la
frmula: SMDDAsup = SMDDAinf / 0,772 Y tambien se puede conseguir la de los dientes
posteriores, a partir de la suma mesiodistal de toda la arcada mandibular : SMDDsup = SMSDDinf /
0,913


La curva para los dientes posteriores maxilares se trazar con la distancia de cspide
canina a cndilo, de forma similar a la mandibular, desde un centro, equidistante esa
distancia, a cspide canina y al punto ms distal del ultimo molar, que se marcar a 4
2 mm hacia vestibular- del vrtice del Balkwill correspondiente.
Conclusiones.-
Tras nuestra revisin bibliogrfica de las frmulas y reglas geomtricas estudiadas, hemos
comprobado la eficacia de los sistemas computarizados, mediante el escaneado tridimensional y el
trazado -sobre la pantalla del ordenador- con programas de diseo 3D y visores volumtricos
(3DDesign, DrPicza, RapidForm, DeskProto, PfViewer, ParaView, 3DExploration, DeskArtes,
3DDoctor, o Blender).
Comprobamos que la nueva tomografa volumtrica, por su registro de todos los datos
tridimensionales, es la que nos va a permitir, a partir de nuestros pacientes, definir ms
exactamente las relaciones geomtricas y frmulas matemticas existentes para la construccin
computarizada de una oclusin ideal.
Hemos investigado sobre la primera pauta, en las escalonadas etapas que habrn de describirse
en sucesivos prximos artculos: 1) Forma y Tamao de la Arcada Dentaria; 2) Curvas de
Compensacin; 3) Posicin y Disposicin de cada diente; y 4) Morfologa Oclusal y Articular.
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Viernes ~ septiembre 09, 2007 publicado por you | Categora a la que pertenece este artculo: Casos Clnicos |
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La oclusin computarizada. 1
parte.
Este artculo pertenece a la categora: Casos Clnicos
Dr. Carlos Acua Priano
Introduccin.-
En oclusin, existen varios campos de aplicacin bsica para la digitalizacin.
Hablamos, preferentemente, de la digitali- zacin tridimensional.
Recordemos que esta palabra es sinnimo de medicin y como tal- auxilio en esta rama
odontolgica tan necesitada de precisin.
La digitalizacin tridimensional consistir en el registro de la posicin espacial, de un finito nmero
de puntos, determinando sus coordenadas -x,y,z-.
A menor distancia entre cada punto se conseguir como resultado un objeto virtual con mayor
detalle, coincidente con el real. Con cada triada se podr formar una superficie, que continuada
con la generada por el resto de la malla de puntos, completarn la forma del objeto. Este es el
origen de donde partimos para establecer el concepto bsico de las revolucionarias aplicaciones
3D. Se parte as del denominado escaneado tridimensional:
Escaneado Superficial de un objeto real -> Nube de Puntos -> Malla de Alambre -> Superficie
del Objeto Virtual.
Con los modelos dentarios, impresiones o registros de oclusin, virtuales (en la pantalla del
ordenador), realizaremos ahora, mediante un programa informtico, la manipulacin simulada,
mediante computadora, para la realizacin del estudio y diseo de la oclusin.

Resultados de la Revisin.-
La Oclusin Computarizada (OC) dentro de la ms amplia Odontologa Computarizada-
comprende, hoy, fundamentalmente, tres fines:
1)- El Estudio, Diagnstico y Plan de Tratamiento Asistidos por Ordenador.
2)- El Encerado Computarizado.
(Por RP Rapid Prototyping-, Prototipado Rpido, o por CAM Computer Assisted or Aided
Machining or Manufacturing-, Maquinado Asistido o Ayudado por Computador).
3)- La Restauracin y Confeccin de Prtesis Computarizada.
(Por CAD-CAM, -Computer Assisted Design Computer Assisted Manufacturing-, Diseo y
Fabricacin Asistidas por Computador).
La Odontologa Computarizada tiene entre sus numerosas secciones, sta de oclusin,
considerada primordial en el trabajo clnico habitual, desde la que nos relacionamos con la
ortodoncia, ciruga implantolgica, tecnologa protsica y prostodoncia.
Cada uno de los citados fines de la OC necesita partir de un escaneado tridimensional de los
objetos a tratar: elementos del sistema dentario (arcadas) de forma directa, en la misma boca del
paciente-, o modelos dentales obtenidos por una impresin material de stas y su posterior
escaneado o forma indirecta, fuera de la boca del paciente-.

El escaneado se puede realizar con variados dispositivos, resultando procedimientos de distintos
tipos y con diferentes caractersticas, clasificados simplificadamente como:
A) Escaneado de contacto, hptico:
-Automtico. A-1) De barrido: con un puntero sensible que recorre automticamente
(robticamente), un espacio determinado, cuadriculadamente, anotando la posicin de cada punto
detectado, con sus coordenadas, cada cierta distancia, menor a mayor resolucin. A-2) Rotatorio:
cuyo extremo tctil recorre verticalmente al objeto mientras gira, recogiendo las coordenadas de
cada punto a cada cierto intervalo.
-Manual. A-3) El operario traslada manualmente el sensor sobre la superficie que se quiere
registrar del objeto inmvil, localizando los puntos que constituirn la malla que corresponde a su
forma externa.
B) Escaneado sin contacto:
-B-1) Reflectivo superficial. ptico o Fotogramtrico. Por medicin por puntero lser, o por
proyeccin de luz, lser o infrarrojos, e imagen fotogrfica o videogrfica.
La tcnica ms utilizada hoy es la denominada captura de imgenes marcadas por proyeccin para
triangulacin por luz blanca estructurada.
Tomando una imagen del objeto, marcado por lneas o cuadrculas luminosas proyectadas sobre
su superficie, que se deforman con ella, analizndose luego digitalmente.
El escaner se considera aqu un analizador trigonomtrico del objeto, que registra su imagen,
marcada mediante un rayado por luz normalmente lser- (que permite, mediante software,
obtener las coordenadas espaciales de multitud de puntos, que son agrupados en unidades de
tres, constituyendo los vrtices de una superficie triangular, que sumndose a las vecinas, llegarn
a representar la envuelta completa del objeto y as su forma volumtrica o tridimensional).
-B-2) Transfisivo, o volumtrico:
Radiolgico, Resonomagntico o Ultrasnico,
Realizndose un barrido del objeto en toda su profundidad, se registra la densidad y posicin de
cada punto, equivalente a un prisma macizo (voxel), ms o menos denso, o hueco, que sumado a
los restantes volmenes contiguos, conformarn, mediante un anlisis informatizado, el cuerpo
tridimensional completo del objeto explorado, con su estructura interna y su superficie externa.
C) Combinado. Externo e Interno.



Los escneres suelen resultar, actualmente, poco econmicos, y aunque van decreciendo en
coste, estn para estas fechas- en un nivel que suele partir como mnimo de los 8.000 euros;
siempre dependiendo del procedimiento de registro empleado, tamao y precisin del escaneado.
Existen:
A) aparatos integrados en sistemas dentales, desarrollados especficamente para nuestro campo,
de comprobada eficacia y de alto coste econmico;
B) dispositivos de uso general, aplicables a los propsitos de la odontologa, de complicada
adaptacin pero de muy bajo coste relativo;
C) mltiples posibilidades para la construccin de un escaner propio, casero y econmico, que
pueda, con suficiente experiencia, llegar a funcionar para uso profesional, gracias a la existencia
de suficiente informacin de la tecnologa empleada, ampliamente divulgada y de fcil desarrollo;
tiles para fines diagnsticos.
En oclusin necesitamos el 3D, pero tambin el 4D. Sumamos aqu a las tres coordenadas
espaciales de cada punto del objeto, otra ms, la cuarta dimensin: el tiempo.
Dado que un objeto mvil, lo es por la temporalidad de sus posiciones en el espacio. As se
registrarn y analizarn digitalmente los movimientos mandibulares para conseguir la articulacin y
reproduccin de la funcin masticatoria.
Para esto se han aplicado determinados registros, mediante sensores de posicin o por receptores
de actividad muscular, como los electromigrafos, o el ms especfico articulador virtual, del que se
encuentran diferentes productos de software, englobados como complemento necesario- en los
programas que acompaan a los distintos sistemas de cad-cam dental.
Desde el escaneado, o transformacin u obtencin del objeto real en cuerpo 3D, numrico,
adquirido para ser estudiado y manipulado de forma digital, virtual, en el computador, continuamos
con otras vas, ahora posibles, de enorme potencial, desde el estudio y planificacin a la
fabricacin protsica. As van a ser expuestas a continuacin:
A) La planificacin; B) el encerado; y C) la fabricacin.

A) -Estudio, Diagnstico y Plan de Tratamiento Asistidos por Ordenador.
La planificacin de la rehabilitacin oclusal, puede iniciarse:
A-1) Por Registro Esttico Morfolgico Computarizado, del aparato estomatogntico y sistema
dentario. Que puede realizarse:
I) A partir de Escaneado Extraoral.
I-a) Escaneado Volumtrico (CTtomografa computarizada-) (O mejor, CBCT tomografa
computarizada de haz cnico-, de menor radiacin y coste, con aparatos diseados
especficamente para uso dento-mxilo-facial ).
I-b) Escaneado Superficial de los modelos de estudio- y Registros Oclusales-.
II) A partir de Escaneado Intraoral.
II-a) Escaneado Volumtrico (CT local, o CBCT local, que se estn desarrollando para aplicacin
retroalveolar).
II-b) Escaneado Superficial de las caras oclusales del sistema dentario-.
A-2) Por Registro (Esttico Morfolgico Computarizado) de Huellas de Oclusin (o Registros
Oclusales), para anlisis de contactos intermaxilares, estticos -y menos o indirectamente los
movimientos mandibulares-. Mediante escaneado superficial de registros, sus modelos 3D, y
combinacin o no, con el Papel de Articular Electrnico (T-Scan).
A-3) Por Registro Dinmico Funcional (fisiolgico) Computarizado:
I) Registro Computarizado (Integrado) de los Movimientos Mandibulares electropantogrfico o
cinematogrfico-. Por sensores o marcadores de posicin.
II) Registro Computarizado (Integrado) de la Funcin Muscular electromiogrfico-.
A-4) Por Integracin Informtica de varios de los Registros citados.


B) -Encerado Computarizado.
Es el modelado o diseo virtual en la pantalla del ordenador y su realizacin en material de
patronaje (como la cera u otro de similar; econmico, modificable, transformable y rpido), que
puede realizarse por:
B-1) Por RP prototipado aditivo- o
B-2) por CAM maquinado sustractivo-.
Como pensamos en el concepto clsico, la realizacin de un encerado diagnstico es clave para
una rehabilitacin oclusal correcta.
Adems el encerado servir para la confeccin de:
a) una posible frula radiolgica y quirrgica, b) una referencia para el tallado, la prtesis o
rehabilitacin temporal y el patrn para la definitiva.
Se llevar a cabo, en dos etapas:
1) Etapa de creacin del patrn. Elaboracin virtual en la pantalla del ordenador. Necesitando el
software apropiado, CAD.
2) Etapa de confeccin. Elaboracin Real, mediante RP o CAM.
1) La etapa de creacin virtual del patrn en la pantalla del ordenador, mediante un programa
informtico de diseo y manejo de objetos tridimensionales, (siempre partiendo de un registro
previo, como el escaneado de los modelos), puede facilitarse con varias herramientas para:
-Elaboracin Virtual por Adicin.
-Elaboracin Virtual por Sustraccin.
-Elaboracin Virtual Mixta (por adicin y sustraccin).
-Elaboracin Virtual por Transformacin de Patrones elongacin o encogimiento, intrusin o
extrusin-, y adicin o sustraccin, sobre elementos seleccionados de una librera.
-Eleccin y Transformacin de Patrones, a partir de una librera de dientes tridimensionales, como
archivos 3D independientes.
-Eleccin y Transformacin de Patrones, a partir de una librera de arcadas o hemiarcadas de
dientes 3D, como dientes enlazados interproximalmente, en un nico archivo (semejante a las
tablillas de dientes prefabricados, anteriores o posteriores, como juegos de piezas agrupadas,
comercializados para las prtesis removibles).





2) La etapa de confeccin, o elaboracin real, mediante RP o CAM.
-Confeccin por RP (Rapid Prototyping) Prototipado Rpido-, de adicin o construccin capa a
capa, aadiendo una sustancia que se endurece, aumentando su nivel en superficie.
La elaboracin real por adicin, es posible en un variado pero limitado- tipo de materiales.
-Confeccin por CAM (Computer Aided Machining) Maquinado o Tallado Asistido por Ordenador-,
de eliminacin de sustancia o esculpido en un bloque slido.
La elaboracin real por sustraccin, es posible en un numeroso -y casi ilimitado- tipo de materiales.
Existen gran cantidad de dispositivos que consiguen la fabricacin y consecucin fsica de un
encerado real, a partir de su elaboracin virtual, desde un escaneado y su diseo computarizado.
Todos los sistemas denominados de cad-cam dental, en general, aunque no estn espe- cialmente
dispuestos para ello, pueden dedicarse a este propsito; simplemente colocando un material de
patronaje, como la cera, en lugar del material con el que se constituir la prtesis definitiva. Pero,
existen tambin- sistemas espe- cialmente configurados para el trabajo en material de diseo,
normalmente: ceras, resinas o compuestos, es lo que se denomina prototipado rpido (rapid
prototyping).
En la industria general, la fabricacin de cualquier objeto en serie, requiere de estos
procedimientos en las primeras etapas de elaboracin para su produccin.



La ms econmica y reducida Impresora 3D o Sistema de Prototipado Rpido, que puede
confeccionarnos unos maxilares, a partir de la tomografa, o un encerado diagnstico, segn el
software disponible. Su precio actual 45.000 Euros.
C) -Restauracin y Confeccin de Prtesis Computarizada. (Por CAD-CAM).
Es el modelado o diseo virtual en la pantalla del ordenador y su realizacin en material definitivo
(como porcelana, titanio, aleacin preciosa, u otro similar); poco econmico, difcilmente o no
modificable, ni transformable y que requiere de un tiempo adecuado, mucho mayor que el
requerido para la confeccin del patrn de material plstico. Esto puede realizarse por numerosos
dispositivos.
Existen gran variedad de sistemas para el diseo y confeccin de restauraciones y prtesis. Son
los denominados gene- ralmente SISTEMAS DE CAD-CAM DEN- TAL (Dental Cad-Cam System):
(Entre estos sistemas encontramos los que tambin pueden planificar el tratamiento restaurativo y
realizar el encerado diagnstico con diseo y confeccin de un patrn oclusal; como hemos
referido antes).



Histricamente estos sistemas comenzaron con la dcada de los setenta -en 1971, con el
Holodontography-Altschuler System-, y con el Sopha System de Duret, progresando enormemente
hasta comienzos de los noventa.
Durante esos veinte aos, se potenci su desarrollo con el siguiente hito histrico que los
encumbr, en su segunda dcada, por la aparicin de los principales impulsores del cad-cam
clnico comercializable -Mrmann y Brandestini, en 1981-, denominado Sistema Cerec.
Tambin se establecieron los principios de estos dispositivos con el DCS Dental System, el CAP
System, el Minnesota-Rekow System, el Nissan Cad/Cam System, Automill y Microdenta System.
El culmen del progreso se alcanz a mediados de los noventa, con sistemas ampliamente
comercializados y evolucionados hasta hoy: Procera, DCS Dental, o Cicero.
En los siguientes diez aos, se continu perfeccionando los sistemas citados; hubo algunos
sistemas no comerciales o de escasa difusin, o distribuidos moderadamente; repre- sentando un
perodo hasta el 2000, con una pequea depresin, en los aos medios, por el declive en la
extensin de estos productos, en relacin al extraordinario futuro que se les auguraba, motivada
por el alto coste de los equipos y las limitaciones en su potencia digital, en el que an y as-
aparecieron sistemas como: Belledent, Cadim, Dentscan, CCD System, Cynovad, Digident-
Girrbach, Decim y Etkon.
La segunda revolucin para la odontologa por cad-cam se produjo con el comienzo del siglo.
Amplindose enormemente la cantidad de sistemas y alentndose una explosin del trabajo digital
en odontologa, con: Cercon-Degussa, Lava-3M-Espe, Cad-Esthetics System-Ivoclar, DDS, GC-
Dental, Everest-Kavo y Bego.
En estos momentos el futuro de la odontologa se encuentra inexorablemente unido a estos
aparatos. Para el clnico o el laboratorio dental es hoy imprescindible contar con ellos.
Siguen nuevas apariciones, como el sistema Hint-Els, o el Evolution-4D, similar al Cerec, que fue el
pionero, pero que todava, a la fecha, se mantiene como el ms verstil, modulable y prctico, con
progresos como el facilitado trabajo de diseo tridimensional o el nuevo escaneado extraoral
independiente.



Los sistemas de cad-cam, estn integrados por:
un escaner que digitaliza el objeto dental, un ordenador con el software adecuado para el diseo
virtual, y una mquina de tallado para la fabricacin del objeto diseado en un material
determinado.
Una relacin actualizada, de gran nmero de los sistemas existentes se encuentra en Aktuelle
CAD/CAM Systeme, en
http://www.tu-dresden.de/medprothetik/computerzahn/CAD-CAM-Systeme.htm
Factores clave en la Oclusin Computarizada-.
La digitalizacin del estudio, diagnstico y tratamiento de la oclusin, como la construccin o
restauracin de un sistema dentario ptimo para la correcta funcin masticatoria del aparato
estomatogntico, pretende facilitar y generalizar la excelencia en el trabajo clnico. Es una
aplicacin de preferencia informtica porque pueden manejarse gran cantidad de datos,
mediciones, relaciones geomtricas, unidas a la tridimensionalidad y la movilidad de sus
elementos, de una forma racional, lgica y cientficamente fundamentada, an partiendo de
concepciones filosficas o criterios sujetos a distintas escuelas de oclusodoncia.
La digitalizacin de la oclusin pude llevar- nos a despejar supuestos sin evidencia cientfica, de la
que adolece sectorialmente nuestro arte.
Qu posibilidades presenta la OC?
Existe una frmula matemtica que nos determine la oclusin perfecta?
Tenemos suficientes frmulas, reglas y relaciones numricas, aportadas por numerosos autores,
que tienen que se recopiladas y que pueden as ser aplicadas.
Y que la digitalizacin recoge todos los datos mtricos y posicionales (coordenadas de cada
punto, con su x,y,z), del sistema dentario, se pueden establecer frmulas matemticas para que -
siendo la z la determinante de la altura de un punto en el espacio-: una z mxima, de una pieza
mandibular, est ms o menos prxima a una z mnima de una pieza maxilar; que un punto (de
cspide) -con una determinada x,y- maxilar, coincida con otro con la misma x,y- mandibular, pero
con distintas aunque casi idnticas z, dndose el contacto oclusal. Y de esta forma, con sucesivas
relaciones (matemticas) se construira una oclusin tendente a la excelencia; matemticamente
desarrollada.
As podra confeccionarse, automticamente, una oclusin geomtrica, dando, por ejemplo,
solamente: la posicin base de cada pieza, la x,y de las cspides de una hemiarcada, y la altura de
su plano oclusal, y automticamente se generaran las cspides agonistas y antagonistas, y la
morfologa dental completa de ambas arcadas. Se tendran que aadir los datos correspondientes
a los dientes anteriores, a las ATMs y las frmulas de relacin de las pendientes.
Distintos autores han desarrollado relaciones mtricas en oclusin. Algunos han simplificado el
proceso, como partida, para ir aadiendo variantes; as, pueden usarse valores standard,
normales, del ngulo cuspdeo para fabricar la morfologa oclusal en CAD/CAM, -cuando la
creacin del esquema oclusal es de novo-, segn Hobo y Takayama; y el uso de varios valores
fijos de partida, universalmente aceptados, en lugar de la medida directa de la pendiente condilar
es, segn los mismos autores, muy importante en el desarrollo extenso de los sistemas de
CAD/CAM. As, el procedimiento de twin-stage propuesto por estos autores, en su libro Oral
Rehabilitation, proporciona una solucin en la produccin de una oclusin dinmica tridimensional
para el CAD/CAM.
Otra tcnica, consiste en el encerado virtual, mediante un modelado CAM, siguiendo las etapas de
Shillimburg, o Kuwata, elaborando paso a paso la morfologa oclusal, orientada a su
enfrentamiento con el antagonista, encaminando los volmenes cuspdeos como en el encerado
progresivo clsico, gota a gota. Se realizara su construccin virtual en la pantalla del ordenador,
pudiendo estar facilitada su manipulacin, mediante esptulas de encerado virtual, utilizando los
digitalizadores de brazo articulado, con los que se pueden disponer los volmenes necesarios, en
la posicin espacial que se desee.
(El mejor sistema de ratn tridimensional comercializado, con opciones para aplicaciones
mdicas: el MicroScribe G2 y MX).
No obstante, el modelado dental se puede realizar siempre, aunque sea a travs del clsico ratn
del ordenador, de forma virtual, con la imagen tridimensional en la pantalla, utilizando diferentes
procedimientos, con el software adecuado:


A) Automtico, a partir de las reglas dentomtricas, odontomtricas y cefalomtricas, relacionadas
con la gnatologa, tomando previamente los valores claves necesarios del paciente.
B) Mediante diseo de la anatoma con trazado de los perfiles, lneas y curvas, que van a definir
las superficies dentales.
Trabajando bidimensionalmente, en base a cortes de la estructura a construir, que manipulada
variando sus dos dimensiones, va a corresponderse con la morfologa dental tridimensional, al
establecerse un rea de influencia y cambio en los cortes vecinos, y as alterndose el volumen
dental completo.
Este era el procedimiento de variacin anatmica utilizado, durante dos dcadas con el Sistema
Cerec (el Cerec 1, Cerec 2 y Cerec 3), hasta la llegada del Cerec 3D.
C) Mediante copiado de la cara oclusal ideal, realizada previamente en cera u otro material real,
del diente, su registro oclusal o su antagonista, en el concepto original del Sistema CEREC, de
construccin oclusal mediante Correlacin copiando un encerado previo- o Funcin
correspondiendo automticamente a la cara oclusal del antagonista-.
D) Mediante seleccin de dientes, individuales o en grupo (incisivos, caninos, premolares, molares,
arcadas, hemiarcadas, sistema dentario, maxilares o mandibulares), de entre un grupo de archivos
de modelos dentales tridimensionales virtuales, como una librera de objetos 3D.
Como en la seleccin de las tablillas de dientes para la confeccin de las prtesis completas.
Escogiendo tamao y forma. Colocando cada pieza o bloque en su lugar, con la disposicin
espacial y oclusal correspondiente.
E) Mediante la misma seleccin, antes citada, seguida luego de una transformacin, como
estiramiento o estrechamiento, u otras variaciones morfolgicas, con las herramientas de edicin
del programa informtico, hasta conseguir la oclusin que se pretende.
Como en muchos de los sistemas de cad-cam actuales.
F) Mediante encerado virtual, de adicin progresiva de volmenes anatmicos, en el concepto
clsico de encerado gota a gota, con la metdica de P. K. Thomas, para restauraciones parciales,
o de Kuwata, para rehabilitaciones extensas.


El mtodo de encerado es el que nos permitir la construccin de una oclusin individualizada.
Pero la necesidad de utilizacin de un articulador es evidente.
Es presumible que se desarrollen nuevos instrumentos para la perfeccin de la oclusin
computarizada, semejantes a los articuladores mecnicos tradicionales.
Sern los denominados articuladores virtuales, (VA Virtual Articulator-), o simuladores digitales de
la articulacin oclusal, consistentes en un programa informtico, capaz de relacionar los modelos
virtuales, permitiendo movimientos similares a los naturales del paciente: es la aplicacin de la
tecnologa de la realidad virtual a la oclusin (VR Virtual Reality-).
Esto es lo que nos permitir pasar de la frmula empleada generalmente para el modelado oclusal,
que suele ser esttica y referida a un registro de las superficies antagonistas, a un sistema experto
que reproduzca la relacin completa de ambas arcadas, las articulaciones, y su combinacin con
los movimientos masticatorios: realizando la dinmica mandibular.


Hoy en la mayora de los sistemas de cad-cam, los trabajos oclusales se realizan,
extensamente, basados slo en el enfrentamiento con el antagonista, sin tener en
cuenta la movilidad mandibular, las guias condilares o anteriores. Es como si
realizsemos un encerado oclusal sin tener en cuenta los determinantes anteriores y
posteriores, y trabajsemos en un articulador, no ajustable, o simplemente en un
Oclusor o Verticulator, sin giro de cierre ni desplazamientos horizontales.El articulador
virtual, por software, para el diseo oclusal en la pantalla del ordenador, an no es
empleado de forma generalizada en estos sistemas, pero ya se encuentran como
aplicaciones en algunos de ellos. Uno de los pioneros se utiliza en el sistema Cynovad.
Aqu, directamente relacionado con la confeccin de un encerado oclusal. Otros
dispositivos electrnicos y digitales, de registro por ordenador, que podran combinarse
con la construccin plstica de la oclusin, en cera u otro material, solo se estn
utilizando para diagnstico, o como complementos a articuladores mecnicos
sofisticados; as podemos encontrar programas como Rosy32 Robot System
(Diagnostic Articulator), de registro dinmico, el VirtSet, de diagnstico y prediccin
oclusal-ortodntica, o el ArtiKulator-Software (ver ArtiDemo), de programacin virtual
de un articulador, con eleccin del equivalente mecnico real (Sam, Artex, Kavo,).
Entre stos, el sistema ms completo desarrollado, con escaneado de modelos y
registros, y correspondencia con la dinmica mandibular, obtenida por un arco facial
cinemtico, con sensores de posicin y movimiento, es el DentCAM.Para clasificar los
instrumentos de oclusin, consideramos muy completa la clasificacin de los
articuladores mecnicos, desarrollada en The International Workshop Occlusion, de
1972, University of Michigan:
1) Clase I Sujetadores simples de modelos. Subdivisin A (Con movimientos
verticales; Corelator, Verticulator). Subdiv. B (Con articulacin de bisagra sin
desplazamientos horizontales; Centric Relator).

2) Clase II Con movimientos verticales y horizontales, sin relacin con ATMs reales.
Subd. A (Tpico de charnela, bisagra pequeo; Gysi Simplex). Subd. B (De valores
medios tpico; Shofu Handy II). Subd. C (especial, sin cndilos; Gnathic Relator).

3) Clase III Con movimientos de los modelos relacionados con las ATMs reales o
equivalentes; son los semiajustables; tipos Arcn o No Arcn. Subd. A (Sin ngulos de
Bennett programables; Hanau Arcn H2 Mod. 158). Subd. B (Tpicos semiajustables
programables; Denar Mark II, WhipMix, Panadent Mod.p, Nahau Mod 130-22, TMJ
Mechanical Fossa Instrument).

4) Clase IV Totalmente programables, aceptando registros tridimensionales
dinmicos. Subd. A (Con cavidades glenoideas construidas individualmente por registro
en el paciente; el TMJ Stereographic Instrument). Subd. B (Con ATMs programables
mediante variacin de los valores numricos de sus componentes mecnicos, a los
correspondientes medidos en el paciente; Stuart Gnathological Computer, Denar Mod.
5, denar Mod. SE).Los distintos articuladores ms utilizados hoy, -SAM, Artex,
Kavo,..- presentan modelos calificados como semi o totalmente ajustables (clases III y
IV).
Conclusiones (parciales para esta primera parte).-
El articulador virtual podra establecerse a partir del escaneado de un articulador
mecnico seleccionado, a partir de un modelo construido ntegramente por CAD de
forma virtual, o idealmente- a partir de un patrn anatmico, individual, a partir de la
radiologa tridimensional (como la Tomografa Computarizada).
A estas estructuras se les sumarn los datos necesarios para la funcin: relacin
intermaxilar esttica- (oclusal) y relacin crneo-mandibular dinmica (pendiente
condlea y Bennett), con ayuda tambin del registro de la actividad muscular
(electromiografa).

En ellos se encuentra la utilidad de sistemas como el T-Scan y la axiografa con
transductores informticos de posicin: la oclusin y los movimientos mandibulares
sern transferidos, con todos sus datos, al ordenador, integrndose con los modelos
tridimensionales de las arcadas. Estara en un proceso como el que se desarrolla con el
sistema presente en el DentCAM.
A la clasificacin de los articuladores antes expuesta, le podemos aadir ahora el Tipo
V, constituido por los Articuladores Virtuales, o instrumentos informticos que pueden
reproducir la oclusin dental en el mbito de la realidad virtual, que se desarrollan
como programas informticos concretos, de muy variada composicin en sus
elementos de software, y distintos por los diferentes tipos de registros que necesitan
para su efectiva y precisa actuacin.
Dentro de este V grupo, a su vez, podramos paralelamente a la clasificacin de los
articuladores mecnicos-, establecer tantas subclases como las de los tipos y subclases
de aquellos. As habra de clase I, como ocurre mayoritariamente en los sistemas de
Cad-Cam dental actuales, cuando utilizamos modelos dentales 3D y registros estticos
de antagonistas. Es ste el cambio que se experimentar en los prximos aos, en la
Oclusin Computarizada: la utilizacin generalizada de Articuladores Virtuales de clase
III y IV.
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Viernes ~ septiembre 09, 2007 publicado por you | Categora a la que pertenece este artculo: Casos Clnicos |
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Funcin y parafuncin en
implantologa
Este artculo pertenece a la categora: Casos Clnicos
Dr. Carlos Acua Priano
Introduccin
Frecuentemente nos sucede confundir ciertos trminos respecto de su significacin clnica.
La Ortofuncin es aquella en que el funcionalismo del sistema se encuentra en la normalidad,
entendiendo por tal no a las situaciones en que, aun sin existir sntomas conocemos habitualmente
como aquello de no tener problemas, sino a las normativas que la fisiologa atribuy a cada
rgano encontrando a cada uno en ptimas condiciones.
Es la situacion hacia la cual intentamos dirigir el sistema con nuestro tratamiento teniendo en
cuenta que dicha Ortofuncion ha sido perdida, debido a la carencia de piezas dentarias, parcial o
totalmente.
Reconocemos sin duda, a un paciente disfuncionado sobre todo cuando dicha disfuncin afecta
estructuras como la A.T.M., en presencia de Clickings o Poopings, espasmos con mialgias o
miositis provocadas a la digito presion.
Sin embargo, debemos comprender, que nuestro ojo clnico no siempre reconoce como
patolgicas ciertas situaciones sumamente frecuentes y presentes en un alto porcentaje de las
bocas tratadas.
La Parafuncin, etimolgicamente para: al lado de, nos presenta diversas situaciones de
funcionamiento del sistema, que a ojos groseros solemos considerar como normales, como casi
funcionantes.
Sin embargo intentar mostrar, que pequeas lesiones conllevan un alto potencial patologico, si
como tal consideramos aquello que a la distancia en el tiempo puede hacer fracasar nuestros
tratamientos.
Tal es el caso de las llamadas:
Facetas parafuncionales
A las facetas en general podemos dividirlas en:
Adaptativas, no hay deformacin oclusal; Madurativas;tampoco desfiguran la cara oclusal;
Parafuncionales: son las nicas que podemos considerar patolgicas.
Su velocidad de desgaste es mucho mayor y se localizan en dentina, pudiendo o no ser
sintomticas. Son el producto de la falta de armona entre el sistema Neuro Muscular y las
alteracines morfolgicas que sufre la oclusin a travs del tiempo.
Dicha falta desa rmona podemos centrarla en la incongruencia entre tres elementos
fundamentales del sistema:
la ATM, el msculo Pterigoideo Externo y las Tablas Oclusales.
Es fundamental recuperar la Ortofuncin entre estos elementos para lograr el buen funcionamiento
del todo, y entre ellos nuestros implantes.
Es sencillo reconocer como tales lesiones avanzadas las siguientes:
FIG 1

Pero ante lesiones incipientes , es mucho menos frecuente observarlas como el principio del caos:
FIG 2 / 3


Y es esencial detener el proceso ante el menor indicio de Parafuncin, detectando el factor
etiolgico de la misnma de forma pre operatoria a nuestro tratamiento reahaabilitador.
FIG 4

Ahora bien:
A partir de que parmetros iniciamos nuestros procedimientos reconstructivos?
Cuando el msculo Pterigoido Externo esta relajado, la ATM se encuentra en su posicin
esqueletal ms fisiolgica, posicin esta altamente controvertida y que a travs de los aos se le
ha ido definiendo de manera diferente.
Desde ser llamada la ms POSTERIOR por Mc Collum en 1.939, o la ms POSTERIOR Y
SUPERIOR por Granger en 1.962, o la ms POSTERIOR, SUPSERIOR Y MEDIA por Stuart y
Golden en 1.981, la Relacin Cntrica ha sido objeto de los mayores deseos definitorios.
El mayor responsable de esta posicin, el msculo Pterigoido Externo, es un msculo corto, de
accin lenta pero de capacidad de reaccin sostenida.
Investigaciones electromiogrficas (Willamson-Univ. De Georgia)han podido establecer que an en
posicin de reposo, el haz superior observa un estado de semi contraccin leve sque mantiene el
disco asentado contra la vertiente funcional del cndilo temporal.
En 1.978, Celenza y Nadeskin establecieron esta como la posicin ptima del conjunto condilo-
disco-cndilo, decisin sque se acepta como la mejor, con el consenso en 1.987 de quienes
aceptan el nuevo GLOSARIO DE TRMINOS PROSTODNTICOS.
De manera que de acuerdo con el mismo decimos que:
RELACIN CNTRICA ES LA RELACIN MAXILO MANDIBULAR EN LA CUAL LOS CNDILOS
ARTICULAN CON LA PORCIN MAS DELGADA AVASCULAR DE SUS DISCOS
RESPECTIVOS, EN UNA POSICIN ANTERO SUPERIOR, CONTRA LAS VERTIENTES DE LAS
EMINENCIAS ARTICULARES.
Si realizamos un corte a travs del plano sagital, veremos el desarrollo de la apertura y cierre, y
observaremos que este movimiento se realiza rotando a travs de un eje horizontal que une ambos
puntos de dicha rotacin condlea y que se denomina:
EJE DE BISAGRA.
Es importante comprender que la rotacin pura alrededor de este eje, puede realizarse incluso en
una posicin adelantada de la mandbula (Propulsiva)
por cuanto los EJES INSTANTANEOS DE ROTACIN, son infinitos.
Lo realmente importante, tanto con fines diagnsticos como teraputicos, es el llamado EJE
TERMINAL DE BISAGRA, que es aquella rotacin pura que se realiza en coincidencia con la
posicin mas alta, media y anterior de ambos cndilos , o seala RELACIN CNTRICA, siendo
esta una posicin definida y repetible.
Este es el punto de partida de todos los movimientos.
Su determinacin es de capital importancia para iniciar el estudio de las dems posiciones y
movimientos mandibulares.
Y no son estos elementos de juicio terico, sino de un eminente valor prctico, por cuanto si
nosotros pretendiramos rehabilitar una pieza dentaria o toda una boca implanto soportada o no,
con elementos que obstaculicen el retorno de los cndilos a su Relacin Cntrica luego de las
excursiones, el resultado ser el mismo que si quisiramos cerrar una puerta que pretenda ser
cerrada dentro de un marco deformado.
Es muy importante tener en cuenta la RC respecto de la armona entre las estructuras dentarias
antagonistas, ya que si no existe una congruencia entre ellas , se producir inexorablemente una
DISCREPANCIA, y el uso de una oclusin que no respete la posicin fisiolgica esqueletal de la
ATM, llevar a lesiones futuras no siempre reversibles, sobre todo en caso de implantes.
As es que hablamos de:
OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA
Que es aquella relacin de coincidencia entre la Mxima Intercuspidacin, y la posicin ms alta,
media y anterior del cndilo dentro de la cavidad glenoidea: RC
Observando a la ATM desde este plano veremos como la mandbula rota alrededor del Eje de
Bisagra iniciando la apertura bucal por accin de la musculatura depresora y Pterigoido Externo.
Luego cndilo y disco se desplazan hacia delante y abajoen una trayectoria que tiene la inclinacin
que le otorga la pared anterior de la cavidad glenoidea.
Esta angulacin de la trayectoria condlea debe ser congruente con los Determinantes Anteriores
de la Oclusin, permitiendo el desengranaje cuspdeo posterior durante la propulsin.
Durante el cierre la mandbula retorna a su punto de partida a travs de diferentes caminos,
describiendo as distintos arcos de cierre. Aquel que debemos utilizar es el:
ARCO DE CIERRE ESQUELETAL
Est determinado por las estructuras esqueltales, tendinosas y el sistema nervioso central.
El mismo se realiza cuando todas las estructuras estn en armona y no existen interferencias
dentarias que impidan que los componentes oclusales y articulares se antagonicen en el cierre con
su contraparte en forma centrada.
Es el arco ideal de cierre y solo es posible en una situacin de Oclusin en Relacin Cntrica.
El acto funcional de tragar ocluye los dientes en esta posicin dentro de este arco.
Ahora bien:
Por qu es necesario un solo arco de cierre, siendo imprescindible un Arco de Cierre Esqueletal?
Todos los especialistas en Periodoncia han dejado claro que la coincidencia entre Relacin
Cntrica y Mxima Intercuspidacin preservan las estructuras de soporte, permiten una ms rpida
reparacin de los tejidos enfermos, etc.
Tambin los especialistas en Completa observaron que existen menores reabsorciones en los
rebordes, mayor estabilidad en las prtesis, etc.
Asimismo su consideracin en Implantologa se hace imprescindible, dado que la existencia de un
solo arco determina de por si la Axialidad, primer principio de la Oclusin Orgnica.
Los efectos deletreos que la no coincidencia entre Relacin Cntrica y Oclusin Habitual
producen son de grado variable segn la capacidad de adaptabilidad de cada individuo, pero pasar
por alto pequeos indicios del comienzo del bruxismo, le resta predectibilidad a nuestros
tratamientos.
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino, 53 aos, portadora de una frula de porcelana sobre metal que cubre
todo el maxilar superior, cuyo antagonista presenta signos de evidente bruxismo con avanzadas
Facetas Parafuncionales, desviacin mandibular a la apertura hacia el lado derecho, y salto
articular del mismo lado.
FIG 5-6


Al anlisis radiogrfico se observa un puente excesivamente extenso de un lado, y la inversin de
la Curva de Spee. Clinicamente aparecen filtraciones mltiples en casi todas las piezas
enfundadas.
Se procede entonces a realizar un montaje en articulador semi ajustable mediante la obtencin de
la Oclusin en Relacin Cntrica a travs del mtodo de Laminillas de Long, y se realiza un
enacerado progresivo de diagnstico mediante la tcnica de Peter K. Thomas
FIG 7-8


Se desnuda en maxilar superior y se tallan las piezas remanentes y las antagonistas ,cubrindose
con un juego de provisionales realizadas a partir del encerado diagnstico previo, comprobndose
la eficacia del mismo realizando las disclusiones correspondientes a una Oclusin Orgnica.
FIG 9-10


Luego de varios meses de comprobacin de la obtencin de la PAZ DEL SISTEMA (Acoplamiento
en el sector anterior, Axialidad y Estabilidad en las tablas premolar-molar, Relajamiento del
msculo Pterigoido Externo y Centricidad Articular) se procede a la implantacin de las reas
desdentadas mediante implantes de 3,8 mm por 14 mm, utilizando la tcnica semi sumergida de
una solo faz quirrgica.
FIG 11-12


Transcurridos los meses necesarios para la osteo integracin, tiempo este que se suma a la
comprobacin de la estabilidad del sistema a todos sus niveles, realizamos la instalacin de los
correspondientes abuttmentes de oro colados, y tallados en detalle siguiendo las normativas de
tallado de las denominadas Preparaciones Racionales, impresionamos el caso mediante
impresiones a presin masticatoria, volvemos a montar con la toma de una nueva oclusin en
Relacin Cntrica, y comenzamos con la etapa de laboratorio.
FIG 13-14

En la misma se procede al encerado y colado de las estructuras de oro con los mismos conceptos
oclusales con los cuales realizamos toda la clnica del caso:
-Disclusin Canina y Funcin de Grupo Anterior, dado que el canino izquierdo fue implantado y se
hace necesario un apoyo al canino durante las disclusin de las piezas posteriores.
-Curva de Spee de concavidad superior, y no invertida como presentaba el caso inicialmente.
-Curva de Wilson acentuada para aumentar la Disclusin Inicial.
-Cuatro Niveles de Oclusin.
Todo esto ya verificable en los casquetes colados y reproducidos en los bizcochados, a los que se
le agrega: Direccin de los Surcos de Trabajo, no trabajo y Propulsin, luego de lo cual se verifican
los Puntos Interoclusales de Contacto.
Llevada a la boca la Rehabilitacin presenta un aspecto idntico al concebido en el laboratorio,
pero no obstante luego de chequear todo in situ, se procede a realiza la llamada Tcnica de
Remonta, mediante la cual se reproduce la ubicacin de las piezas en boca y se procede mediante
un tercer montaje y obtencin de Oclusin en Relacin Cntrica a verificar una vez ms en
laboratorio, la eficacia de la Oclusin construida.
Realizado lo cual, instalamos provisionalmente durante un ms, al cabo del cual cementamos el
maxilar inferior( piezas naturales) de forma fija y alternada, y el superior en forma provisoria, ya que
de esta manera obtenemos una posibilidad de chequeo de nuestros implantes.
FI 15-16-17-18




Transcurrido el primer ao de la realizacin de esta Rehabilitacin Implanto Dento Asistida, la
paciente presenta el mismo esquema oclusal, sin desgastes ni fracturas, observndose la
recepcin axial de las fuerzas masticatorias por parte de sus piezas posteriores durante el cierre
mandibular y la Disclusin Canina y Funcin de Grupo Anterior durante las excursiones excntricas
Radiograficamente sus implantes estn osteo integrados y los tejidos blandos peri implantarios
presentan una coloracin acorde con los criterios de salud periodontal y peri implantaria
Asimismo , ha desaparecido el clicking del cndilo , como tambin el desvo en apertura.

Viernes ~ septiembre 09, 2007 publicado por you | Categora a la que pertenece este artculo: Casos Clnicos |
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