Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico
Inespecfico: un estudio piloto
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EFECTOS INMEDIATOS, DE DOS PROTOCOLOS DE AURICULOTERAPIA, EN EL DOLOR CERVICAL CRNICO INESPECFICO: UN ESTUDIO PILOTO
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Contenido RESUMEN .................................................................................................................................... 3 ABSTRACT .................................................................................................................................. 4 1 INTRODUCCIN ................................................................................................................ 5 1.1 Introduccin .................................................................................................................. 5 1.2 Planteamiento del problema .......................................................................................... 5 1.3 Justificacin del tema .................................................................................................... 7 2 MARCO TERICO .............................................................................................................. 8 2.1 Antecedentes ................................................................................................................. 8 2.1.1 Antecedentes Generales ........................................................................................ 8 2.1.2 Antecedentes Especficos ...................................................................................... 9 2.2 Bases tericas .............................................................................................................. 11 2.2.1 El Dolor Cervical Crnico Inespecfico .............................................................. 11 2.2.2 La Auriculoterapia ............................................................................................... 14 3 FORMULACIN DE OBJETIVOS E HIPTESIS ........................................................... 23 3.1 Objetivos ..................................................................................................................... 23 3.1.1 Objetivo General ................................................................................................. 23 3.1.2 Objetivos Especficos .......................................................................................... 24 3.1.3 Integracin de objetivos ...................................................................................... 24 3.2 Hiptesis ...................................................................................................................... 24 3.2.1 Hiptesis del estudio: .......................................................................................... 24 3.2.2 Hiptesis operativas: ........................................................................................... 24 4 MATERIAL Y METODO .................................................................................................. 25 4.1 Emplazamiento del Estudio ......................................................................................... 25 4.2 Tipo de diseo ............................................................................................................. 25 4.3 Variables de estudio .................................................................................................... 26 4.3.1 Variable dependiente: .......................................................................................... 26 4.3.2 Variables independientes: ................................................................................... 26 4.4 La muestra ................................................................................................................... 26 4.4.1 Poblacin diana: .................................................................................................. 26 4.4.2 Poblacin experimental: ...................................................................................... 27 4.4.3 Muestra: ............................................................................................................... 27 4.4.4 Tipo de muestreo ................................................................................................. 27 4.4.5 Seleccin de la muestra ....................................................................................... 27 4.4.6 Consideraciones ticas ........................................................................................ 29 Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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4.4.7 Aleatorizacin de la muestra ............................................................................... 29 4.5 Material ....................................................................................................................... 30 4.5.1 Recursos .............................................................................................................. 30 4.6 Tarea documental ........................................................................................................ 31 4.7 Tcnicas e instrumentos de recogida de datos ............................................................. 32 4.7.1 Recoleccin de datos ........................................................................................... 32 4.8 Trabajo de campo ........................................................................................................ 34 4.8.1 Desarrollo del estudio .......................................................................................... 35 4.8.2 Protocolos de intervencin (Tratamiento) ........................................................... 35 4.9 Anlisis de datos (organizacin y plan de anlisis) ..................................................... 39 4.9.1 Interpretacin de los resultados ........................................................................... 39 4.9.2 Procesamiento de los datos.................................................................................. 39 4.9.3 Anlisis de los datos ............................................................................................ 39 5 RESULTADOS ................................................................................................................... 40 5.1 Caracterizacin de la muestra .................................................................................... 40 5.2 Comparacin de las variables ...................................................................................... 40 5.2.1 Composicin de la muestra: ................................................................................ 40 5.2.2 Comparacin de las variables de estudio ............................................................ 41 5.3 Anlisis estadstico ...................................................................................................... 42 6 DISCUSIN ....................................................................................................................... 45 6.1 Limitaciones del estudio .............................................................................................. 47 7 CONCLUSIONES .............................................................................................................. 48 8 LNEAS DE INVESTIGACIN FUTURAS ..................................................................... 48 BIBLIOGRAFA ......................................................................................................................... 50 Anexo I. ndice de Figuras .......................................................................................................... 54 Anexo II. ndice de Tablas .......................................................................................................... 55 Anexo III. ndice de Abreviaturas ............................................................................................... 56 Anexo IV: Informacin para los participantes en el ensayo ....................................................... 57 Anexo V: Test de inclusin/exclusin del estudio ...................................................................... 59 Anexo VI: Declaracin expresa de no padecer ninguna de las patologas consideradas excluyentes .................................................................................................................................. 60 Anexo VII: Consentimiento informado ....................................................................................... 61 Anexo VIII: Documento de recogida de datos y mediciones ...................................................... 62 Anexo IX: Tabla resumen de los valores de la variable .............................................................. 63
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RESUMEN OBJETIVO: Medir y comparar los efectos inmediatos en la puntuacin del dolor (EVA) y en la movilidad cervical (TCROM), tras una nica sesin de tratamiento, entre un protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia y un protocolo de Auriculoterapia Convencional. MATERIAL Y MTODOS: Estudio experimental, doble ciego, aleatorizado y con grupo control. Se realizaron mediciones pre- y post-intervencin del EVA y del TCROM, sobre 30 sujetos que presentaban dolor cervical crnico inespecfico y que fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos: dos grupos de intervencin y un grupo de control. Utilizamos la escala EVA para medir los cambios en la intensidad del dolor y dos inclinmetros de burbuja para medir los cambios en el TCROM. En el anlisis estadstico se emple un nivel de confianza del 95%. Para el anlisis de los cambios se utiliz la prueba ANOVA. RESULTADOS: La prueba ANOVA, detect diferencias estadsticamente significativas (P<0,05), en cuanto a la puntuacin EVA, pero no en cuanto al TCROM (P>0,05), entre los grupos de intervencin. Por tanto, se decide aceptar la hiptesis alternativa, en el primer caso y la hiptesis nula en el segundo, rechazando la hiptesis de investigacin y concluyendo que ambas tcnicas de tratamiento obtienen los mismos efectos inmediatos sobre el TCROM. Sin embargo el tamao del efecto, en cuanto al TCROM, se encontr que era grande (d=0,99) para el protocolo combinado de electro-auriculoterapia respecto al protocolo de auriculoterapia convencional. CONCLUSIONES: Ambas tcnicas de intervencin producen una mejora inmediata de la intensidad dolorosa y de la movilidad cervical, pero el protocolo combinado de electro-auriculoterapia parece ser ms eficaz que un protocolo de auriculoterapia convencional, en sujetos con dolor cervical crnico inespecfico. Palabras clave: Auriculoterapia, electroacupuntura, dolor cervical, rango de movimiento articular.
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ABSTRACT OBJECTIVE: To measure and compare the immediate effect on pain scores (VAS) and neck mobility (TCROM), after a single treatment session, between a combined protocol of Electro-Auriculotherapy and a conventional Auriculotherapy protocol. MATERIAL AND METHODS: A randomized, double-blinded and controlled experimental trial was conducted. We assessed EVA and TCROM, pre- and post- outcomes, on thirty subjects with nonspecific chronic neck pain, which were randomized into three intervention groups: two intervention groups and a control group. We used the VAS to measure changes in pain intensity and two bubble inclinometers to measure changes in TCROM. The statistical analysis was performed using a 95% confidence level. The ANOVA test was used to analyze changes. RESULTS: ANOVA analysis showed significant differences (P<0.05), as to the VAS score, but not as to TCROM (P>0.05), between the two intervention groups. Therefore, we decided to accept the alternative hypothesis, in the first case and the null hypothesis in the second case, rejecting the research hypothesis and concluding that both treatment techniques same immediate effect on the TCROM. However the effect size in terms TCROM was found to be large (d=0.99) for the combined protocol of electro-auriculotherapy compared to conventional auriculotherapy protocol. CONCLUSIONS: Both intervention techniques result in an immediate improvement of pain intensity and cervical mobility, but the combined protocol of Electro-Auriculotherapy appeared to be more effective than conventional Auriculotherapy protocol in subjects with nonspecific chronic neck pain. Key words: Auriculotherapy, electroacupuncture, neck pain, joint range of motion.
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1 INTRODUCCIN 1.1 Introduccin El dolor cervical crnico se ha descrito en la literatura como una de las causas ms frecuentes de consulta entre la poblacin adulta (1,2), siendo ms frecuente en las mujeres, tanto en lo que respecta al nmero de casos como al alcance de este tipo de dolor (3). Adems, el dolor cervical es una de las principales causas de incapacidad temporal y permanente y de absentismo laboral (4,5) e implica altos costos de tratamiento (6); por otro lado, los tratamientos tradicionales no siempre son capaces de producir alivio (7), existiendo diversos factores adicionales (situaciones emocionales) que hacen que sea difcil aplicar estrategias, normalmente utilizadas, para el tratamiento/control del dolor (8). El tratamiento para el dolor cervical crnico inespecfico suele ser conservador y el procedimiento estndar es el tratamiento farmacolgico con analgsicos, AINES y miorrelajantes (9) y la recomendacin de rehabilitacin multidisciplinaria con vuelta a la actividad cotidiana tan pronto como sea posible (10,11). De cualquier forma hay varias opciones de tratamiento, incluyendo el tratamiento farmacolgico, tratamientos invasivos y distintas modalidades de fisioterapia, as como enfoques basados en terapias alternativas y complementarias (12). Entre estos ltimos, la Auriculoterapia es cada vez ms aceptada como medio eficaz para el alivio del dolor debido a su enfoque holstico, a unos efectos colaterales limitados (13) y a su aplicabilidad, dada la poca complejidad que requiere en cuanto a metodologa e instrumental; adems es ampliamente utilizada en las Clnicas del Dolor. 1.2 Planteamiento del problema La presencia de dolor crnico, asociado a mltiples patologas, ha incrementado la necesidad de realizar investigaciones a cerca de las tcnicas de tratamiento de esta entidad. Es verdad que las variaciones existentes en la afectacin de las distintas estructuras corporales, la persistencia en el tiempo y las caractersticas particulares de los afectados, hace difcil sistematizar los tratamientos. Sin embargo, los datos Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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disponibles sugieren que no hay concordancia entre la utilizacin y la eficacia percibida de las distintas opciones de tratamiento y que se abusa de procedimientos cuyos beneficios y riesgos son inciertos, mientras se infrautilizan otros que han demostrado ser ms eficaces y seguros (14). Estas conclusiones nos llevan al convencimiento de que es necesario un mayor nmero de estudios que aborden nuevas tcnicas o incorporen nuevos usos de las ya existentes. Por tanto nos planteamos la pregunta: Es posible que un protocolo combinado de Electro- Auriculoterapia pueda facilitar la aplicacin de tcnicas de fisioterapia osteoarticular y la incorporacin temprana a los programas de ejercicio teraputico planificados? Nuestra idea parte de la experiencia clnica en el tratamiento de sndromes dolorosos refractarios a los tratamientos convencionales. En muchos casos, y como complemento del protocolo establecido, hemos utilizado la auriculoterapia obteniendo una mejora visible en la sensibilidad dolorosa, la movilidad, la ansiedad y los trastornos del sueo que presentaban estos pacientes. Normalmente utilizamos el tratamiento de forma habitual durante un periodo de varias semanas. Sin embargo hemos observado que, en muchos casos, el paciente manifiesta una mejora notable de la movilidad y el dolor tras la primera sesin de tratamiento (1 semana), lo que nos anima a pensar que el tratamiento tiene unos efectos inmediatos que pueden facilitar la aplicacin temprana de tcnicas especficas de movilizacin y articulacin, acortando el tiempo de tratamiento de los afectados. Tras realizar una revisin bibliogrfica exhaustiva hemos encontrado que se han realizado investigaciones, principalmente en el campo de la Anestesiologa, la Ciruga y la Oncologa, que avalan el uso de la Auriculopuntura en combinacin con estimulacin elctrica transcutnea (tcnicas de electroacupuntura). No obstante, somos conscientes de que no todas las personas aceptan de buen grado la insercin de agujas para la electroestimulacin. En este sentido nos hemos planteado un protocolo combinado de Electro- Auriculoterapia, que combina las tcnicas convencionales de auriculoterapia (mediante implantacin de semillas auriculares) con la electroestimulacin (sin usar agujas) y que Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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suma las ventajas de las tcnicas utilizadas a una mayor facilidad de aplicacin para el fisioterapeuta y una mayor comodidad para el paciente. 1.3 Justificacin del tema El dolor crnico, en general, es un grave problema en la asistencia de salud, no slo en trminos del sufrimiento humano que ocasiona, sino tambin en trminos de las implicaciones sociales, econmicas y laborales (15). En concreto, el dolor que afecta a la regin cervical representa uno de los tres problemas ms frecuentes entre las afecciones del sistema msculo esqueltico (16) y es un problema frecuente de salud entre la poblacin adulta (17,18), siendo una de las principales causas de gastos asociados a bajas por enfermedad, indemnizaciones y jubilaciones anticipadas en el mundo occidental. Un reciente estudio multicntrico realizado en Espaa, en concreto en Centros de Atencin Primaria de Sevilla, en relacin al uso de la Auriculoterapia para tratar la raquialgia crnica no complicada (19), informa los siguientes datos: 1. En Espaa, el tiempo de trabajo perdido a causa del dolor de espalda es de un promedio de 22 das/ao. 2. El coste promedio es de 1260 euros/trabajador, representando del 19 al 25% del gasto total en prestaciones por incapacidad temporal. 3. El efecto total del dolor de espalda en el lugar de trabajo se ha determinado en 55,4 das de trabajo perdido cada ao. En base a los datos aportados, consideramos que el manejo del dolor cervical crnico representa un autntico problema en la atencin de salud, al que nos enfrentamos da a da los fisioterapeutas y consideramos importante contar con evidencia que nos permita el abordaje del mismo de la forma ms efectiva, eficiente y segura posible, con el fin de reducir el sufrimiento del paciente, acortar los periodos de incapacidad, reducir costos y facilitar la reincorporacin de los pacientes a sus actividades cotidianas. Po ello, nos hemos planteado realizar un ensayo clnico para evaluar los efectos inmediatos sobre la sensibilidad dolorosa y sobre la movilidad de a regin cervical, tras Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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una nica sesin de tratamiento siguiendo el protocolo combinado que proponemos y, comparar dichos resultados con los obtenidos mediante la aplicacin de auriculoterapia convencional mediante implantacin de semillas.. Finalmente, esperamos que este estudio sirva de base para futuras investigaciones que permitan a los fisioterapeutas ampliar el arsenal de prcticas basadas en la evidencia. 2 MARCO TERICO 2.1 Antecedentes 2.1.1 Antecedentes Generales Los orgenes histricos de la Auriculoterapia estn bien documentados. As, todos los autores coinciden en que antes de 1956, los chinos no tenan por costumbre utilizar los puntos de la oreja, salvo en el caso de enfermedades de los ojos, de la garganta y de enfermedades acompaadas de fiebre (20). Fue el neurlogo francs, Dr. Paul Nogier, quien en 1956 public el primer texto mdico sobre la Auriculoterapia y en 1958, un grupo de mdicos del ejrcito chino, tomando como referencia la cartografa somatotpica del Dr. Nogier, verific sus efectos y comenzaron a desarrollar un sistema propio; en 1972 se public el primer texto de Auriculopuntura china. A partir de estas referencias, se puede afirmar que la Acupuntura Auricular comporta dos concepciones prcticas diferentes: 1. El enfoque occidental Auriculoterapia. 2. El enfoque Chino Auriculopuntura. En 1990, el Equipo de Medicina Tradicional de la OMS, acord la creacin de un grupo de trabajo (Working Group on Auricular Acupuncture Nomenclature) con el fin de establecer una nomenclatura estndar y un mapa estandarizado de uso internacional, referido a los puntos auriculares, unificando las cartografas china y europea. Posteriormente, en 1999, la International Consensus Conference of Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Acupuncture, Auriculotherapy and Auricular Medicine (ICCAAAM) reuni a mdicos provenientes de Europa, Amrica y Asia, con el fin de establecer un consenso en la practica de la Auriculoterapia y la Auriculomedicina (21). 2.1.2 Antecedentes Especficos La estimulacin elctrica transcutnea es utilizada habitualmente por lo fisioterapeutas para el alivio del dolor. Leo KC (22) en 1983, inform de los beneficios del apoyo de la acupuntura combinada con TENS, en puntos del pabelln auricular, para tratamiento del dolor. Pomeraz y Worma (23) en 1988, evidenciaron los beneficios de la analgesia electroacupuntural. Reportaron que el alivio del dolor fue significativo, al igual que la satisfaccin del paciente, disminuyendo el riesgo inducido por efectos adversos de los frmacos. Igualmente incidieron en el importante ahorro que puede conllevar el uso, como coadyuvante, de la electro-auriculoterapia, recomendndola como adyuvante en el tratamiento del dolor cervical crnico. Adems sugirieron la posibilidad de alcanzar efectos acumulativos con periodos sucesivos de tratamiento. Smith et al (24) en 2000, concluyeron que la auriculoterapia representa un beneficio, tanto teraputico como coste-efectividad, como opcin en el tratamiento del dolor cervical crnico. En sus conclusiones, tambin indicaron que uno de los principales problemas, para la adecuada validacin de la eficacia de la auriculoterapia, es la dificultad de cegamiento, por lo que sugieren que es esencial la participacin de evaluadores externos ajenos a la investigacin. Igualmente, sealan que otra limitacin es que las mediciones del dolor son subjetivas. White et al (25,26) en 2000 y 2001, han reportado que el uso de la electro- auriculoterapia es seguro y que el patrn especfico de estimulacin elctrica influye en los efectos analgsicos encontrados. De hecho, indican que tanto la baja como la alta frecuencia producen efecto analgsico, pero en cada caso se liberan diferentes tipos de endorfinas. Greif et al (27) en 2002, han evidenciado un importante efecto analgsico de la electro-auriculopuntura en pacientes con dolor agudo. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Alimi et al (28) en 2003, constataron una importante reduccin de la intensidad del dolor en pacientes con cncer tratados con auriculoterapia. Este estudio puso de manifiesto que el tratamiento del dolor a travs de las tres fases de la terapia auricular de Nogier, es a menudo muy eficaz. Sator et al (29,30) en 2003 y 2004, en estudios sobre la estimulacin elctrica de puntos auriculares, report que la reduccin en las puntuaciones del dolor, en la escala EVA, fue significativamente mayor en el grupo de electro-auriculopuntura frente a la auriculopuntura tradicional; igualmente mejoraron significativamente el bienestar, el sueo y la actividad y, adems, el consumo de medicacin de rescate fue significativamente menor que en el grupo de control. Nientzow (31) en 2007, encontr una considerable atenuacin del dolor tras tratar los puntos auriculares Circunvolucin cingular, Cero y Shenmen. En esencia hay que tener en cuenta que estos tres puntos se corresponden con la proyeccin del punto Circunvolucin cingular en las tres Fases auriculares de Nogier. Usichenko et al (32,33) en 2005 y 2007, realizaron estudios en los que constataron los beneficios de la auriculoterapia sobre el dolor en la artroscopia de rodilla y cadera y en la artroplastia de cadera. Asher et al (14) en 2010, realizaron una revisin sistemtica sobre el manejo del dolor con auriculoterapia, encontrando que los estudios analizados evidenciaban una mejora significativa para los grupos de intervencin respecto a los controles. Las conclusiones de esta revisin indicaban que la auriculoterapia puede ser eficaz para el tratamiento de una amplia variedad de tipos de dolor, especialmente el dolor postoperatorio y el dolor crnico y puede ser un complemento razonable para los pacientes que presentan dificultades con tratamientos farmacolgicos convencionales para el dolor. Sin embargo, en lo que respecta al dolor crnico, se revisaron estudios que utilizaron la auriculoterapia para tratar distintas condiciones de dolor, incluidos dolor cervical y lumbar, pero dichos estudios medan los efectos acumulativos de varias semanas de tratamiento. Hin Cheung Tsang et al (34) en 2011, encontraron que una nica sesin de TENS auricular puede aliviar significativamente el dolor en reposo despus de una histerectoma abdominal total y que los hallazgos eran consistentes con estudios Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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anteriores de Usichenko, demostrando que la auriculoterapia es eficaz en la gestin del dolor postoperatorio. Los diversos estudios analizados han confirmado los beneficios de las distintas modalidades de auriculoterapia en el manejo del dolor. Las modalidades de electro- auriculopuntura o de TENS auricular se han estudiado con xito en dolor perioperatorio y dolor agudo. En el caso del dolor crnico, se han diseado protocolos de estudio con un seguimiento de varias semanas de tratamiento. Sin embargo, no hemos encontrado estudios que estudien los efectos inmediatos en casos de dolor crnico inespecfico de la regin cervical, ni que valoraran no slo la puntuacin del dolor en la escala EVA sino tambin la movilidad cervical en funcin del rango total de movimiento cervical (TCROM). Para este fin hemos diseado un protocolo, basado en un modelo de tratamiento de la escuela francesa (20), combinando la implantacin de semillas con la electroestimulacin. La valoracin de la eficacia del tratamiento se ha realizado en base a la puntuacin en la escala EVA y la medida del TCROM, ambas pretest-postest. Las medidas de movilidad cervical se aplican de forma habitual para valorar el estado funcional en sujetos con compromiso funcional a nivel cervical (35). 2.2 Bases tericas 2.2.1 El Dolor Cervical Crnico Inespecfico 2.2.1.1 Generalidades El dolor cervical crnico se define como un dolor a nivel posterior del cuello (desde la nuca hasta la zona interescapular), de ms de 12 semanas de duracin. El dolor de origen cervical puede deberse a lesiones de las estructuras que conforman la regin cervical, estas cervicalgias reciben en conjunto el nombre de cervicalgias especficas. Sin embargo, en la mayora de los casos, el comienzo es espontneo y el dolor no suele ser secundario a una enfermedad o patologa subyacente, etiquetndose como dolor cervical inespecfico, idioptico o simple, o bien como una raquialgia crnica no complicada. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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El dolor cervical crnico inespecfico se caracteriza por dolor de intensidad variable en funcin de las posturas, movimientos o esfuerzos. Por lo general se asocia con una limitacin dolorosa de la movilidad cervical y, a veces, con dolor irradiado. El diagnstico excluye las fracturas, traumatismos directos, enfermedades sistmicas y modificaciones estructurales de la columna vertebral. Sin embargo, solo el 5% de los trastornos mecnicos de la columna vertebral que son tratados en Atencin Primaria son resultado de una alteracin estructural, el 95% restante corresponde a dolores no especficos de espalda y cuello (35). 2.2.1.2 Epidemiologia La incidencia del dolor cervical ha aumentado en las ltimas dcadas de forma importante, especialmente en los pases desarrollados. De hecho, se supone que afectar al 70% de la poblacin en algn momento de su vida. El dolor cervical, asociado o no a otros sntomas, es uno de los motivos ms comunes de consulta en el los departamentos de Reumatologa y Medicina Fsica, as como en los servicios de Fisioterapia y en las Clnicas del Dolor (16) y se ha considerado un problema frecuente de salud entre la poblacin adulta (17,18). Los datos epidemiolgicos ms recientes sugieren que alrededor del 30-50% de la poblacin sufrir dolor de cuello en el transcurso de un ao, aunque slo un 5-10% presentar una limitacin relevante a consecuencia del mismo. La prevalencia del dolor cervical crnico puede ser de hasta un 16-22% de la poblacin, aumenta con la edad y es ms frecuente en las mujeres (+ 12-15%). De hecho, los estudios realizados para conocer la eficacia de los tratamientos con programas de ejercicio se han efectuado en poblacin femenina con cervicalgia crnica (3). 2.2.1.3 Etiologa Las causas y los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes a la cervicalgia inespecfica no estn claros y el origen anatmico exacto del dolor, que normalmente suele ser musculoesqueltico, pocas veces puede identificarse; adems, suele existir una amplia variabilidad en sus caractersticas clnicas (36). Generalmente se la atribuye un origen multifactorial en donde el esfuerzo fsico excesivo, el estrs psicosocial y el estilo de vida pueden contribuir a la prevalencia. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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El dolor cervical puede estar originado por patologa en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras partes del cuerpo (secundario) y su origen anatmico puede ser miofascial, ligamentoso, seo, neurolgico, cutneo o visceral. Generalmente, el dolor cervical es atribuido a causas msculo-esquelticas (contractura muscular, tortcolis, hernias o protusiones discales, procesos degenerativos y traumatismos), sin considerar en su etiologa otros posibles factores desencadenantes del dolor, como el origen neurovegetativo, por lo que muchos dolores cervicales son encuadrados dentro de los SDRC (Sndromes Dolorosos Regionales Crnicos), terminologa utilizada en la literatura mdica para muchos dolores no especficos ocasionados por disfunciones del sistema neurovegetativo o sistema nervioso autnomo (37). La validacin de la patologa es muy difcil debido a que los hallazgos procedentes de las exploraciones complementarias son poco relevantes (no hay correlacin entre la clnica y la imagen). Por un lado, porque cuando aparecen cambios degenerativos en la columna cervical, en pacientes con dolor, estos hallazgos deben ser interpretados con cautela, debido a que tambin pueden encontrarse cambios degenerativos avanzados, e incluso protusiones y hernias discales, en individuos asintomticos. Y, por otro lado, por la capacidad limitada de las pruebas de diagnstico por la imagen para aclarar el origen de la mayora de los casos (36). Adems, tampoco se ha encontrado asociacin entre la curvatura del raquis cervical y el dolor (38). El hecho relatado anteriormente, de que muchos dolores inespecficos estn ocasionados por disfunciones del sistema neurovegetativo, es bsico para comprender el mecanismo de accin de la Auriculoterapia, ya que es imprescindible tener en cuenta que todo el organismo est interrelacionado a travs de redes nerviosas y humorales y que, en ltima instancia, es el Sistema Neurovegetativo su principal inter-conector, por lo que cada proceso biolgico y mecnico puede ser interferido por este sistema y, a su vez, cualquier interferencia en una parte de l puede producir efectos sobre la estructura neurovegetativa y, finalmente, sobre la formacin reticular, como formacin final del sistema vegetativo. Tambin hay que destacar, que las aferencias simpticas estn presentes de manera muy especial en la regin cervical y que cualquier estmulo irritativo en las terminaciones nerviosas de esta zona puede resultar en un aumento del tono local de la musculatura del cuello, provocando una contraccin muscular mantenida de la que pueden derivar patologas de los espacios intervertebrales o Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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lesiones discales y, si la lesin se mantiene por tiempo muy prolongado, conducir a la patologa degenerativa osteoarticular. Adems, debemos tener en cuenta que la ausencia de sntomas vegetativos no excluye una disfuncin del neurovegetativo. 2.2.1.4 Tratamiento El objetivo fundamental del tratamiento en el dolor cervical inespecfico es reducir el dolor y, segn el caso, conseguir el nivel funcional previo a la lesin, aumentar la fuerza muscular y restaurar la movilidad. En cuanto al tratamiento, no disponemos de un enfoque nico, valido y generalizado para todos los casos, debido a la falta de homogeneidad de los pacientes, siendo difcil decidir cual es el mejor tratamiento en cada caso. En general, el tratamiento suele ser conservador utilizndose, en la practica diaria, gran variedad de tratamientos conservadores, aunque muchos de ellos de forma emprica y sin haber sido sometidos a evaluaciones de alta calidad. En un estudio realizado en Espaa (39), se ha observado una variabilidad considerable incluso en las en las guas de prctica clnica. El procedimiento estndar es el tratamiento farmacolgico, con analgsicos, AINES y miorrelajantes, y la recomendacin de rehabilitacin multidisciplinaria incluyendo la realizacin de ejercicio especfico. Existen pruebas de que el mantenimiento de la actividad es ms beneficioso que el reposo para los trastornos de dolor cervical. Segn las revisiones sistemticas ms recientes (40,41), las terapias de ejercicio han demostrado una clara superioridad a medio-largo plazo, con un beneficio clnicamente importante frente al placebo, sobretodo si se aplican de forma combinada con tratamientos pasivos de movilizacin, terapia manual o manipulacin cervical. No obstante, la tolerabilidad a la movilizacin y la manipulacin puede resultar problemtica debido al dolor o al temor (42). 2.2.2 La Auriculoterapia 2.2.2.1 Generalidades Antes de hablar de auriculoterapia, hay que hacer una aclaracin esencial: AURICULOTERAPIA es diagnstico y tratamiento. AURICULOMEDICINA es diagnstico de enfermedades. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Es importante comprender que la Auriculoterapia define particularmente al tratamiento de las enfermedades, a travs de la estimulacin de puntos energticos ubicados en el pabelln auricular, a la vez que nos permite realizar diagnsticos presuntivos, que luego deben ser confirmados por la clnica que presente el paciente. Mientras que la Auriculomedicina se refiere especficamente al diagnstico de las enfermedades a travs del pabelln auricular, sin ahondar demasiado en el tratamiento. Volvemos a insistir en la importancia de comprender estos trminos porque nosotros NO DIAGNOSTICAMOS CON AURICULOMEDICINA, SINO QUE TRATAMOS CON AURICULOTERAPIA. La Auriculoterapia es un mtodo reflejo que emplea el pabelln auricular con fines teraputicos (Nogier 1999). Ms modernamente, Bryan y Nader (44), la definen como una terapia refleja fsica que detecta niveles de desorden somtico, fisiolgico o psico-emocional en el cuerpo, que son proyectados en la aurcula. Esto es debido a que, a travs de su extensa asistencia nerviosa, la oreja recibe una total informacin energtica, permitiendo el potencial para el diagnstico y el tratamiento. Segn estos mismos autores, todo dolor o problema funcional del organismo se manifiesta sobre el pabelln auricular por la aparicin de una mayor sensibilidad, o por una alteracin elctrica de uno o varios puntos concretos (puntos patolgicos) y, a su vez, una accin fsica sobre estos puntos patolgicos provoca una serie de reacciones biolgicas y neurolgicas que poseen un sentido teraputico. Una vez aclarado el punto anterior vamos a definir una serie de conceptos clave para cualquier fisioterapeuta que decida incluir la Auriculoterapia entre su arsenal de medidas teraputicas, si quiere afrontar con xito cualquier intervencin teraputica, y que no siempre se contemplan en los cursos de preparacin que se realizan. 2.2.2.2 Microsistema El trmino microsistema o somatotopa hace referencia al fenmeno por el que, reas circunscritas del cuerpo, son reflejo del organismo entero en forma de interrelaciones funcionales. Cada microsistema puede ser considerado como una imagen hologrfica de todo el cuerpo, proyectada en cierta rea del cuerpo, pudindose afirmar que cada parte de ese holograma contiene la esencia de todo el cuerpo (43). Cada microsistema pone de manifiesto reflejos neurolgicos que estn Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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conectados con partes del cuerpo remotas, en relacin a la localizacin anatmica de dicho microsistema (21). Los microsistemas son similares a la representacin somatotpica del cuerpo en la corteza cerebral (homnculo). Sobre la corteza no encontramos representado un msculo o un hueso concreto, sino que una zona de sta, se encarga de monitorizar la actividad motriz de todo un rea corporal (21). A travs de estas reas es posible utilizar unas bien definidas relaciones reflejas hacia regiones externas o internas del cuerpo, a modo de pistas diagnsticas o como medidas teraputicas (44). 2.2.2.3 Las Fases de Nogier El concepto de Fase fue introducido por el Dr. Nogier. Las Fases seran proyecciones hologrficas transitorias de todos los rganos y tejidos del cuerpo, dentro de la oreja. Dichas proyecciones dependeran de las habilidades integradoras del cerebro, en respuesta al continuo procesamiento de informacin fisiolgica y patolgica recibida desde los diferentes rganos, incluyendo el cerebro mismo (43). El Dr. Nogier seal que cada rgano es proyectado en la oreja en tres localizaciones diferentes (una para cada Fase), las cuales estn ligadas a los tres diferentes orgenes embriolgicos de los mismos: endodrmico, mesodrmico y ectodrmico. A dichas localizaciones las denomin territorios. Las Fases pueden definirse de la siguiente manera: Fase 1: En ella los tejidos son proyectados reflejando un estado normal fisiolgico o una etapa temprana de cambios fisiolgicos. Se corresponde con la representacin original del feto invertido. Fase 2: En ella los tejidos se proyectan con una patofisiologa densa o degenerativa. Se asocia a un grado variable de dao tisular, destruccin, esclerosis o cicatriz y se da en los padecimientos crnicos. Se corresponde con una posicin del feto con la cabeza hacia arriba. Fase 3: Se considera como una fase intermedia entre la Fase 1 y la Fase 2. En ella se proyectan los rganos con patologa no degenerativa, comnmente de naturaleza inflamatoria o transitoria. Se corresponde con una posicin transversa del feto. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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En base a esto podemos decir que, funcionalmente, los puntos de la Fase 1 estn asociados con la representacin de reacciones somticas agudas, los puntos de la Fase 2 reflejan los trastornos crnicos y degenerativos y los puntos de la Fase 3 parecen reflejar sndromes subagudos.
A modo de ejemplo, aadimos una imagen de la localizacin de las articulaciones de la columna vertebral en cada una de las Fases.
El Dr. Nogier an consider una Fase 4, que se situara en la cara posterior de la oreja y que representara una sntesis de la informacin energtica del cuerpo Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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proveniente de las Fases 1, 2 y 3. Inicialmente, esta Fase 4, fue considerada como ms efectiva para tratar problemas motores, mientras que los problemas sensoriales seran tratados ms eficientemente en la cara externa de la oreja en las Fases 1, 2 y 3. Adicionalmente, se ha considerado que el tratamiento de la Fase 4 lleva a aumentar el tono muscular, mientras que el tratamiento de la cara externa est asociado con relajacin muscular. A este respecto, hemos de considerar los trabajos de Bourdiol, Bricot y Marignan, que observaron las relaciones de la cara posterior de la oreja con el sistema msculo-tendinoso. As, mientras los huesos y las articulaciones se localizan en la cara externa, los msculos y los tendones se localizan, generalmente, en la cara posterior. 2.2.2.4 reas de Frecuencia En 1966, el Dr. P. Nogier, evidenci un nuevo reflejo: el Reflejo Aurculo Cardiaco (RAC), constatando que una estimulacin elctrica, mecnica o luminosa sobre el revestimiento de la oreja, origina una respuesta vascular perceptible a la palpacin manual sobre la arteria radial. Esta respuesta refleja se conoce como Seal Vascular Autonmica de Nogier (N-VAS). En 1986, el Dr. R. Nogier (hijo del Dr. P. Nogier), defini la fotopercepcin cutnea y plante la hiptesis de que la secrecin de neuromediadores qumicos, de todo el sistema nervioso, depende parcialmente de la fotopercepcin cutnea. Posteriormente, en 1999, plante la hiptesis de que la piel captara ciertas ondas electromagnticas y que, a ciertas calidades de estmulos electromagnticos, les corresponde la elaboracin o la liberacin de neuromediadores especficos. En base a estos hallazgos, realiz estudios con filtros de distintos colores y determin la frecuencia asociada a cada regin corporal. Las regiones del cuerpo fueron identificadas con letras de la A hasta la G (reas de Frecuencia). Cada letra indicaba, adems, ciertos tipos de trastornos de la salud que estaran relacionados con el tipo de tejido de esa regin del cuerpo. Tras nuevos estudios, el Dr. R. Nogier determino que los efectos conseguidos, por las distintas longitudes de onda de los filtros de luz coloreados, podan adems conseguirse con frecuencias progresivamente ms altas de luz intermitente, frecuencias ms rpidas de pulsos elctricos o frecuencias ms altas de estimulacin lser. En base a esto, consider frecuencias aberrantes a aquellas que, cuando son proyectadas sobre una zona que no le corresponde, provoca una reaccin Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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arterial o N-VAS (21). Estas respuestas vasculares son importantsimas en la Auriculomedicina porque se utilizan para el diagnstico de enfermedades. Sin embargo, los fisioterapeutas no podemos pasar por alto las especificaciones respecto a estas reas de frecuencia si queremos optimizar nuestros tratamientos.
La importancia de entender la naturaleza de las relaciones de las frecuencias de resonancia, es que cuando un punto auricular es estimulado con luz, electricidad o lser con una frecuencia que no est en sincronicidad con la frecuencia del punto auricular activo, la estimulacin ser traducida como menos efectiva o intil. Esto es debido a que el punto activo (patolgico) resonar con una frecuencia aberrante y, por tanto, la frecuencia propia de la zona puede no ser apropiada para tratar dicho punto. En este sentido, el tratamiento ptimo dicta que la estimulacin con electricidad, microcorrientes, lser o frecuencias especficas de color, debera ser especfica al punto activo (patolgico). Sin embargo, en la prctica cotidiana, no es necesario tomar el pulso N-VAS ya que, para usar las Frecuencias de Nogier en la teraputica, los fisioterapeutas podemos recurrir a (21): - Frecuencia A: para combatir la inflamacin. - Frecuencia B: para la artrosis y problemas degenerativos. - Frecuencia C: para las contracturas musculares. - Frecuencia D: para mejorar los problemas de lateralidad. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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- Frecuencia E: para luchar contra el dolor. - Frecuencia F: para mejorar la cicatrizacin. - Frecuencia G: para los dolores de origen central.
2.2.2.5 Analgesia en Auriculoterapia A la luz de los conocimientos actuales, se sabe que la Acupuntura produce un aumento de los niveles de pptidos opioides endgenos, modificando la percepcin dolorosa, y modifica la disposicin de varias sustancias neurotransmisoras que intervienen en la transmisin del estmulo doloroso (tales como la sustancia P, serotonina, GABA y noradrenalina), interfiriendo en la conduccin de dicho estmulo (45). Igualmente, se ha observado que la Auriculopuntura, eleva los niveles de endorfinas y encefalinas en la sangre y en el lquido cefalorraqudeo (21). Por otro lado, Nogier, basado en la organizacin somatotpica de los puntos auriculares sugiri que hay tres diferentes zonas del odo externo, en relacin con los procesos dolorosos, vinculadas a diferentes tipos de inervacin neural y a diferentes tejidos embriolgicos (21): La concha central, est inervada por el nervio vago y sirve como regin para la regulacin autonmica del dolor y la patologa originada en los rganos internos. El antihlix y el antitrago, representan nervios somticos procesadores de dolor miofascial y de dolores de cabeza. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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La cola del hlix ms exterior y el lbulo, representan la mdula espinal y las regiones que son afectadas por dolor neuroptico, tales como las neuropatas perifricas y neuralgias trigeminales. 2.2.2.6 Puntos Maestros Se denominan as porque estn normalmente activos en la mayora de los pacientes y son tiles para el tratamiento de un gran nmero de problemas de salud (21). Segn Nogier, tienen una influencia global sobre las respectivas zonas desde la A hasta la G. Tratar al punto maestro dentro de una zona especfica influir a todas las funciones de la zona entera a la que ste est asociado (43). Al objeto de este estudio, vamos a detallar nicamente los Puntos Maestros activos que se esperara que estuvieran vinculados al dolor cervical crnico. Entre ellos: El Punto Tlamo y el Punto Shen Men. Punto Tlamo (Subcrtex, Cerebro, Punto de Control del Dolor): Representa a la totalidad del diencfalo, incluyendo el tlamo y el hipotlamo. Las funciones del tlamo incluyen el reconocimiento consciente de las sensaciones crticas del dolor, temperatura y tacto. El tlamo es el nivel ms elevado del sistema de la puerta de control espinal y, por ello, es utilizado para la mayora de trastornos dolorosos crnicos y agudos y, frecuentemente, para la analgesia acupuntural (21). Tambin acta sobre la ansiedad, depresin, sobreexcitacin y edemas. Punto Shen Men (Puerta del Espritu, Puerta Divina): Tiene una poderosa influencia para tratar muchos padecimientos incluyendo dolor, la adiccin y la inflamacin. Trata el estrs, dolor, ansiedad, depresin y la sensibilidad excesiva. Es usado, en particular, cuando la enfermedad del sistema locomotor ha llegado a ser inflamatoria o es derivada de un trauma (21). 2.2.2.7 Centros Moduladores del Dolor Estudios clnicos reciente (46) han identificado Centros de Modulacin del Dolor en el cerebro. La localizacin de estos centros moduladores del dolor, en la oreja, debe ser explorada en las tres fases y tratarlos si se encontraran activos. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Uno de estos centros, quizs el ms importante, es la Circunvolucin Cingular. Estudios mdicos recientes han demostrado que la corteza cingular del cerebro tiene una considerable influencia en el alivio del dolor intratable, ya que es responsable de la coordinacin de los estmulos sensoriales, las respuestas emocionales al dolor y la regulacin del comportamiento agresivo (47).
2.2.2.8 Electroestimulacin en Auriculoterapia Segn CF Roques (20), las dos modalidades de electroestimulacin ms utilizadas en auriculoterapia, son: - Modo convencional: Frecuencia de 50-100 Hz y baja intensidad, cubriendo el territorio doloroso con sensaciones parestsicas confortables, sobre las zonas dolorosas o sobre la zona segmentaria, realizando una activacin de la puerta de control. - Modo endorfnico: Frecuencia de 1-10 Hz y una intensidad elevada, prelgica si es posible, y pudiendo provocar contracciones musculares (segn las zonas de aplicacin). La Auriculoterapia funciona bien con ambas modalidades, pero el modo endorfnico para ser la va preferida, segn han confirmado varios estudios. La estimulacin se mantendr durante 5-15 minutos. 2.2.2.9 Tcnicas de Tratamiento Existen diferentes mtodos de estimulacin usados en Auriculoterapia: Aguja filiforme, aguja intradrmica, semillas, balines (de distinto material), moxibustin, Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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sangra, masaje, martillo flor de ciruelo, frmaco-acupuntura, stiper, electroestimulacin (con o sin aguja), laserterapia, etc. Sin embargo, a los objetos del presente estudio, vamos a revisar las dos tcnicas que se van a emplear como tcnicas de intervencin: Semillas: Es un mtodo simple y ampliamente usado en auriculoterapia por sus ventajas operacionales y su aceptacin por los pacientes, por ser menos traumtico. Se pueden utilizar semillas de distintas plantas o bolitas elaboradas con extractos de plantas medicinales. Las semillas se fijan con esparadrapo sobre los puntos auriculares, manteniendo una estimulacin permanente, y pueden permanecer colocadas de 3 a 7 das, dependiendo del paciente y del proceso tratado. Todos los das, el paciente debe estimular las semillas de tres a cinco veces con un automasaje sobre ellas. En nuestro estudio utilizaremos semillas de vaccaria segetalis (saponaria), que cuando empiezan a germinar emiten una energa fotnica inferior a 400 nm. Electroestimulacin: Normalmente, consiste en la colocacin de agujas filiformes que, a continuacin son conectadas a un electroestimulador. El tratamiento dura 5-15 minutos y puede realizarse 1-2 veces por semana. Ms modernamente, han comenzado a utilizarse distintos aparatos de electroestimulacin con electrodos adaptados para su utilizacin en el pabelln auricular. En nuestro estudio utilizaremos un tipo especial de electrodos anulares que consideramos perfecto para el tratamiento auricular. 3 FORMULACIN DE OBJETIVOS E HIPTESIS 3.1 Objetivos 3.1.1 Objetivo General Medir y comparar los efectos inmediatos en la puntuacin del dolor (EVA) y en la movilidad cervical (TCROM), tras una nica sesin de tratamiento, entre un protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia y un protocolo de Auriculoterapia Convencional. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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3.1.2 Objetivos Especficos 1. Cuantificar la disminucin en la puntuacin del dolor (EVA), tras la aplicacin de las intervenciones propuestas. 2. Comprobar, con un examen articular cuantitativo, los cambios en los diferentes parmetros de la movilidad cervical total (TCROM), tras la aplicacin de las intervenciones propuestas. 3. Analizar y comparar los resultados obtenidos en los grupos de intervencin y control. 3.1.3 Integracin de objetivos La integracin de estos objetivos se ha desarrollado en las siguientes fases: - Fase I: Informacin y Documentacin sobre la Auriculoterapia y el Dolor Cervical Crnico Inespecfico. - Fase II: Determinacin de los protocolos diagnsticos y teraputicos ms apropiados para este estudio. - Fase III: Seleccin de pacientes y aplicacin de las intervenciones propuestas. - Fase IV: Evaluacin de los resultados. 3.2 Hiptesis 3.2.1 Hiptesis del estudio: El protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia es eficaz en la reduccin del dolor y el incremento de la movilidad a nivel cervical, lo que permite la aplicacin precoz de tcnicas de fisioterapia. 3.2.2 Hiptesis operativas: H0 (1) : No existen diferencias estadsticamente significativas, en el efecto inmediato de disminucin del dolor (EVA), cuando se aplica el protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia frente al protocolo de Auriculoterapia Convencional. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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H0 (2) : No existen diferencias estadsticamente significativas, en el efecto inmediato de incremento de la movilidad cervical total (TCROM), cuando se aplica el protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia frente al protocolo de Auriculoterapia Convencional. H1 (1) : Existen diferencias estadsticamente significativas, en el efecto inmediato de disminucin del dolor (EVA), cuando se aplica el protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia frente al protocolo de Auriculoterapia Convencional. H1 (2) : Existen diferencias estadsticamente significativas, en el efecto inmediato de incremento de la movilidad cervical total (TCROM), cuando se aplica el protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia frente al protocolo de Auriculoterapia Convencional. 4 MATERIAL Y METODO 4.1 Emplazamiento del Estudio El estudio se realiz, entre los meses de Octubre y Noviembre de 2011 y, con el fin de obtener un nmero suficiente de pacientes, se llevo a cabo en dos centros diferentes: Una consulta del Centro de Salud de San Jernimo y consultas de Reumatologa del H.U. Virgen Macarena, habiendo solicitado la autorizacin correspondiente a los responsables de dichos servicios. Igualmente, nos aseguramos de que cada centro aportara igual nmero de pacientes a cada uno de los grupos de intervencin. 4.2 Tipo de diseo Dadas las caractersticas de nuestra investigacin, se ha diseado un estudio piloto de tipo experimental, analtico, longitudinal y prospectivo, mediante la realizacin de un Ensayo Clnico Aleatorio, a Doble ciego y Controlado, siendo el objetivo prctico perseguido evaluar la eficacia, en trminos de disminucin de la intensidad del dolor y de incremento de la movilidad cervical, cuando se aplica un protocolo combinado de electro-auriculoterapia e, igualmente, comparar los resultados con los obtenidos al aplicar un protocolo convencional de Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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auriculoterapia.. La asignacin de los sujetos a cada una de las secuencias de tratamiento se realiz de forma aleatoria. 4.3 Variables de estudio 4.3.1 Variable dependiente: 1. Intensidad del dolor: Cuantitativa de razn y la unidad de medida ser el mm sobre la escala EVA. Se medir en dos momentos distintos: pre- y post-intervencin. 2. Movilidad cervical (TCROM): Cuantitativa de razn y la unidad de medida ser el grado sexagesimal (). Se medir en dos momentos distintos: pre- y post-intervencin. 4.3.2 Variables independientes: Variables categricas: 1. Gnero: Cualitativa nominal y dicotmica (hombre/mujer). 2. Grupo de tratamiento: Cualitativa nominal con tres categoras (grupo 1/grupo 2/grupo 3). Variables cuantitativas: 1. Edad: cuantitativa de razn y su unidad ser el ao. El rango de edades incluidas en el estudio es de entre 18 y 65 aos. 4.4 La muestra 4.4.1 Poblacin diana: La poblacin diana es la poblacin con clnica de dolor cervical crnico inespecfico de la ciudad de Sevilla. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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4.4.2 Poblacin experimental: La poblacin experimental la componen todos los sujetos que, tras tener conocimiento del estudio, voluntariamente, soliciten participar en el mismo y accedan a someterse a los criterios de seleccin establecidos. 4.4.3 Muestra: Finalmente, la muestra del estudio piloto la componen 30 sujetos (hombres y mujeres) voluntarios, con edades comprendidas entre los 18 y los 65 aos, con dolor cervical crnico, sin antecedentes de traumatismo cervical ni sntomas radiculares y que no hayan recibido previamente tratamiento con implantes auriculares y, por supuesto, que no cumplen ninguno de los criterios de exclusin. Los pacientes fueron admitidos si a pesar de la medicacin puntuaban como mnimo 5 en la EVA. 4.4.4 Tipo de muestreo Es del tipo no probabilstico y se eligi, mediante un muestreo por conveniencia, entre los individuos que acudieron voluntarios tras tener conocimiento del estudio. Sin embargo, como el fenmeno que se investiga es bastante frecuente, estimamos que se reduce el riesgo de sesgo que ocasiona este tipo de muestreo. 4.4.5 Seleccin de la muestra A cada uno de los sujetos que mostraron su intencin de participar en el estudio se les inform de la finalidad del mismo y se les solicit que cumplimentaran una encuesta (Anexos IV y V), que recoga los criterios de inclusin/exclusin y que, junto con la valoracin de su dolor en la escala EVA, servira para determinar quin estaba incluido o excluido en el estudio. Tras este proceso de seleccin, se excluyeron los sujetos que puntuaban menos de 5 en la EVA. La Seleccin final de los sujetos se realiz en base a los siguientes criterios: 4.4.5.1 Criterios de inclusin: Segn los criterios establecidos en (19): Sujetos (hombres y mujeres) con edades entre 18 y 65 aos. Que no presentasen ningn criterio de exclusin. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Dolor cervical crnico de al menos 12 semanas de evolucin (36). Diagnosticados por clnica y examen fsico. Que no haya recibido previamente tratamiento con implantes auriculares. Aceptacin de participar en el estudio. Adems de estos criterios de inclusin, los sujetos deban ser capaces de responder al cuestionario en espaol y dar su consentimiento por escrito. 4.4.5.2 Criterios de exclusin: Sujetos que presenten una patologa de tipo degenerativa-inflamatoria, infecciosa o metablica, o que presenten infeccin o estado febril en el momento de realizar la prueba. Diagnosticados de protusin o prolapso de uno o ms discos intervertebrales con sntomas neurolgicos coincidentes. Con deformidades congnitas de columna, excepto grados leves de escoliosis o lordosis. Con antecedentes de fractura o de ciruga cervical. Diagnosticados de enfermedades neuromusculares, debilitantes, oncolgicas o inmunocomprometidos. Con afecciones de la piel en el pabelln auricular o alergia al esparadrapo. Embarazadas. Pacientes psiquitricos o con dficits cognitivos. Incapacidad para rellenar los cuestionarios o responder a las preguntas del evaluador. Las personas susceptibles de ser participantes en el estudio recibieron una hoja de informacin, para conocer los aspectos generales del mismo, beneficios, posibles riesgos o incomodidades y, al mismo tiempo, informarles de sus derechos y responsabilidades. No se inform a los sujetos de la hiptesis de estudio, ni de que los sujetos del grupo de control recibiran una tcnica placebo (esto es necesario para garantizar el ciego de los pacientes durante el estudio). Una vez comprendida la informacin y aclaradas las dudas, todos los participantes cumplimentaron el Test de inclusin/exclusin y firmaron una declaracin expresa de no estar diagnosticados de Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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las patologas mencionadas como criterios de exclusin (Anexo VI) y se recab su autorizacin mediante firma del modelo de consentimiento informado (Anexo VII). 4.4.6 Consideraciones ticas El cumplimiento de todos los requisitos ticos y legales, aplicables a este estudio se garantiza mediante la aplicacin de los principios expresados en: La Declaracin de Helsinki: Principios ticos para las Investigaciones Mdicas en Seres Humanos. ltima revisin (6). Sel 2008. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter personal. Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del Consentimiento Informado y de la Historia Clnica de los pacientes. Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin Biomdica. 4.4.7 Aleatorizacin de la muestra Una vez seleccionados, los sujetos fueron asignados aleatoriamente a tres grupos (dos grupos de intervencin y un grupo de control), para responder a las necesidades de tratamiento y control. Para la asignacin aleatoria se estableci una cuota de 10 sujetos para cada grupo y, en el momento que los sujetos acudan para recibir la intervencin, se utiliz una tcnica de muestreo aleatorio simple, dando a escoger al sujeto entre tres sobres que contenan el nmero del grupo al que seran asignados. Una vez completada la cuota para un grupo determinado, se retiraba el sobre correspondiente a dicho grupo. Los grupos de intervencin fueron: G1 Grupo de Tratamiento 1: Recibi como tratamiento la aplicacin de un protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia. G2 Grupo de Tratamiento 2: Recibi como tratamiento la aplicacin de Auriculoterapia Convencional (mediante implantacin de semillas). Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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G3 o Grupo de control: Recibi como tratamiento un procedimiento simulado de estimulacin auricular mediante laser. Todos los grupos presentaron los mismos criterios de inclusin/exclusin, siendo los tres grupos homogneos. 4.5 Material 4.5.1 Recursos 4.5.1.1 Recursos humanos - Sujetos que componen la muestra - Investigador - Evaluador (fisioterapeuta voluntario) 4.5.1.2 Materiales Instrumental de medicin: Para la evaluacin de la movilidad cervical se utilizaron dos inclinmetros de burbuja. Palpador de presin de 250 gr/mmm Buscapuntos elctrico Material de tratamiento: Semillas de vaccaria para uso auricular Electrodos de anillo Electroestimulador Mini Lser para aurculo Material administrativo: Fichas ad-hoc diseadas al efecto Bolgrafos Ordenador con paquete Microsoft Office 2010 y paquete de anlisis estadstico SPSS 19.0. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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4.5.1.3 Financiacin Los gastos que gener el estudio han sido cubiertos por el propio investigador. 4.6 Tarea documental Para documentar nuestro estudio, se realiz una bsqueda exhaustiva en distintas bases de datos: SCOPUS, MEDLINE, PUBMED, PEDro (Physiotherapy Evidence Database), COCHRANE LIBRARY y varias bases de datos del Servicio de Informacin EBSCO. Se restringi la bsqueda a estudios y revisiones especficas publicados en los ltimos aos, en ingls y castellano, y en revistas de alto impacto y, dentro de estas, a aquellos con un mayor nmero de citaciones. Finalmente, se ha acudido a los artculos y revisiones citados en las mismas, para complementar y verificar los datos obtenidos. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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4.7 Tcnicas e instrumentos de recogida de datos Los resultados del estudio se evaluaron en base a las mediciones de la intensidad de dolor (EVA) y de la movilidad cervical total (TCROM), anotadas en la ficha clnica ad-hoc, previamente diseada, que inclua las mediciones pre- y post- intervencin y datos relativos al sujeto 4.7.1 Recoleccin de datos Para la recoleccin de datos se cont con un ayudante (fisioterapeuta), que colabor voluntariamente actuando como evaluador. La recogida de los datos relativos al paciente se realiz mediante la cumplimentacin de los apartados correspondientes de la ficha personalizada (Anexo VIII), que tiene dos partes: datos personales y datos de las mediciones. Una vez que los sujetos fueron incluidos en el estudio y asignados de forma aleatoria a uno de los grupos, se procedi segn el siguiente orden: mediciones pre- intervencin intervencin teraputica (sesin completa de auriculoterapia) mediciones post-intervencin. Tanto las mediciones como el tratamiento fueron realizados en salas con las mismas condiciones ambientales y temperatura agradable. 4.7.1.1 Test diagnsticos: Para la medicin de la intensidad del dolor se utiliz la escala EVA, que ha demostrado tener unos buenos niveles de fiabilidad (48) y para la medicin del ROM cervical se utiliz el inclinmetro de burbuja (o gonimetro de gravedad), que ha demostrado una elevada fiabilidad inter-evaluador, comparadas con las obtenidas con un gonimetro universal (49). Todos los procedimientos fueron explicados a los sujetos antes de cualquier examen o medicin. Medicin de la intensidad del dolor (EVA) : Al comienzo del estudio, a cada sujeto, se le pidi que tabulara su dolor segn una Escala Visual Analgica (EVA), siendo: 0 = ningn dolor y 10 = el peor dolor imaginable. El sujeto desplazo el testigo de la escala sobre la cara anterior de la misma, en la que aparece la gradacin del dolor Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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ningn dolor el peor dolor y el evaluador anoto la lectura de la cara posterior en la que aparece una escala de 100 mm, para asignar un valor numrico a la percepcin dolorosa del sujeto. Medicin de la movilidad cervical total (TCROM): El ROM se midi segn las propuestas de Gatterman (50). Aunque no existe un protocolo establecido para medir la movilidad cervical, el ms utilizado consiste en registrar de forma secuencial los movimientos en el plano sagital y despus en los planos transversal y frontal. Las guas para la evaluacin tambin estipulan que los movimientos dentro del plano se realicen de manera que los dos movimientos primarios que comprenden el mismo plano se realicen de forma alterna. Estas guas tambin recomiendan repetir cada medida tres veces, por lo que cada ROM ser definido como el promedio de dichas mediciones (49). El proceso de medicin se desarrollara de la siguiente manera: 1. Plano sagital: el sujeto sentado con la columna cervical en posicin neutra. El examinador coloca un inclinmetro (A) en la apfisis espinosa de T1, en el plano coronal, y un segundo inclinmetro (B) en la zona alta de la cabeza, tambin en el plano coronal. Ambos inclinmetros se ponen a cero en estas posiciones. El paciente flexiona la cabeza y el cuello hacia delante. El examinador toma los registros de ambos inclinmetros y la inclinacin de T1 se resta de la inclinacin craneal para determinar el ngulo de flexin cervical. La extensin cervical se mide de la misma manera, pero con el inclinmetro A ligeramente lateral a la espinosa de T1, para no limitar la extensin. El paciente realiza la extensin de la cabeza y el cuello. El ngulo de extensin se determina de la misma forma que el ngulo de flexin. 2. Plano coronal: el sujeto sentado con la columna cervical en posicin neutra. El examinador coloca un inclinmetro (A) en la apfisis espinosa de T1, en el plano sagital, y un segundo inclinmetro (B) en la zona alta de la cabeza, tambin en el plano sagital. Ambos inclinmetros se ponen a cero en estas posiciones. El paciente inclina la cabeza y el cuello hacia un lado. El examinador toma los registros de ambos inclinmetros y la inclinacin de T1 se resta de la inclinacin craneal para determinar el ngulo de inclinacin lateral cervical. El proceso se repite al lado contrario. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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3. Plano transversal: el sujeto colocado en posicin supina en la camilla. El examinador coloca un inclinmetro (A) en la frente del sujeto situado en el plano coronal y se pone a cero. El paciente gira la cabeza a un lado y el examinador registra el ngulo de rotacin cervical que indica el inclinmetro. El proceso se repite al lado contrario. A los sujetos de estudio se les instruy para que realizaran el mayor recorrido articular tolerado, sin exacerbacin del dolor y que, al llegar al mximo rango, mantuvieran la posicin al menos 3 segundos. De las mediciones realizadas se obtuvo un rango medio por cada movimiento y de la suma de los rangos medios totales se obtuvo el TCROM (). Es necesario hacer una salvedad importante: Si bien en los estudios especficos de movilidad cervical se suele atender a la separacin entre el movimiento concreto de la columna cervical y el de la articulacin atlanto-occipital, en nuestro estudio hemos considerado la movilidad total, ya que desconocemos la estructura que ocasiona el dolor cervical y cualquier diferenciacin en este sentido se sale del propsito de este estudio. En este mismo sentido, y al objeto del estudio, aunque se midan todos los parmetros relativos a la movilidad cervical, slo se considerar el valor del TCROM para evaluar los resultados del tratamiento. Finalmente, hay que tener en cuenta que la confiabilidad intraindividual del rango cervical activo, en los movimientos primarios, implica que se consideren cambios clnicamente significativos slo cuando hay diferencias entre evaluaciones, separadas en el tiempo, mayores de 5-10 (51). Este punto es esencial a la hora de analizar los resultados obtenidos. La recogida de los datos relativos al paciente se realiz mediante la cumplimentacin de los apartados correspondientes de la ficha personalizada (Anexo VIII), que tiene dos partes: datos personales y datos de las mediciones. 4.8 Trabajo de campo A los efectos del estudio consideraremos: Evaluador (Ev): Fisioterapeuta que realiz todas las mediciones. El evaluador estuvo cegado, respecto al grupo de intervencin en el que estaban Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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incluidos los sujetos, hasta la finalizacin del estudio, cuando facilit los resultados de las mediciones para proceder al anlisis de datos. El cegado del evaluador, junto al cegado del paciente, garantiza el doble ciego del estudio. Terapeuta (Tp): Fisioterapeuta que realiz las intervenciones teraputicas (investigador). Este terapeuta estuvo cegado respecto a las mediciones, realizadas a cada sujeto, hasta la finalizacin del estudio. 4.8.1 Desarrollo del estudio A cada sujeto, que finalmente fue incluido en el estudio, se le dio a escoger un sobre cerrado, con una tarjeta, en la que figuraba el grupo de tratamiento en que sera incluido (G1, G2 o G3), y se le pidi que no comunicara en ningn momento a Ev, el tratamiento que haba recibido. Al comienzo del estudio, se les pidi que tabularan su dolor en la escala EVA, y fueron examinados por Ev, para realizar las mediciones del TCROM pre-intervencin (medicin 1), siguiendo las indicaciones propuestas en el apartado 4.7 (Tcnicas e instrumentos de recogida de datos). Al sujeto no se le facilit informacin sobre los valores obtenidos para evitar que pudiera filtrarla a Tp. Despus de las mediciones, Ev sali de la sala y entr Tp. En este momento comprob el grupo de intervencin en que estaba incluido el sujeto y aplic la intervencin correspondiente. En todo momento, Tp estuvo cegado respecto a los valores de la medicin 1. Cada da, lunes a viernes de la misma semana, los pacientes acudieron al centro para recibir la intervencin correspondiente, no estando presente, en ningn momento, Ev, para evitar que conociera la intervencin que reciban los sujetos y mantener el cegado. El ltimo da, tras la intervencin correspondiente, Tp sali de la sala y entr Ev, que realiz las mediciones post-intervencin (medicin 2), siguiendo el mismo protocolo que en la primera medicin. 4.8.2 Protocolos de intervencin (Tratamiento) Los estudios sobre el efecto inmediato de la auriculoterapia, normalmente, se realizan en pacientes con dolor agudo, mientras que en los estudios sobre el dolor Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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crnico, los pacientes son seguidos durante varias semanas, evaluando a los pacientes tras el ciclo de tratamiento completo. En este sentido, se consideran: - SESIN DE TRATAMIENTO: Periodo de 3-5 das en que el paciente tiene implantadas las agujas semipermanentes o las semillas, o bien la estimulacin con aguja filiforme 2-3 veces/semana. - CICLO DE TRATAMIENTO: Se estima que cinco sesiones de tratamiento constituyen un ciclo tratamiento y entre cada ciclo de tratamiento debe establecerse un periodo de descanso de 1-2 semanas, antes de comenzar uno nuevo. Para el detalle de las intervenciones de Auriculoterapia nos hemos basado en el STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acunpuncture), criterios para la presentacin de informes de ensayos de acupuntura, incluyendo el criterio de seleccin del punto, nmero de puntos, tipo de estimulacin empleado y nmero, frecuencia y duracin de los tratamientos. En nuestro estudio, para evaluar los efectos inmediatos, evaluaremos a los pacientes tras una nica sesin de tratamiento, que corresponder a: - En el grupo de electro-auriculoterapia: Lo puntos auriculares se estimularn, de lunes a viernes, 1 vez/da durante 15 minutos y tras la ltima sesin se proceder a su evaluacin. La semilla que se deja fija, durante toda la sesin, se retirar el viernes antes de la evaluacin. - En el grupo de auriculoterapia convencional: Las semillas auriculares se implantarn el lunes y se retirarn el viernes para proceder a la evaluacin. - En el grupo de control: Aplicacin de la tcnica placebo, de lunes a viernes, 1 vez/da durante 15 minutos y tras la ltima sesin se proceder a su evaluacin. La seleccin de los puntos auriculares se estableci mediante la medicin a la palpacin de presin (calibrado para 250 g/mm 2 ) y la confirmacin de la respuesta electrodrmica de los puntos de la oreja, con un medidor electrodrmico con una escala de sensibilidad de 10 niveles. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Previamente a la aplicacin del tratamiento se procedi a la inspeccin del pabelln auricular para detectar posibles lesiones dermatolgicas en las zonas de implantacin. A continuacin se utiliz un algodn empapado en alcohol para desengrasar la piel y permitir un mejor contacto con el detector y con los medios de terapia utilizados. La Cartografa Auricular utilizada se corresponde con la Nomenclatura Internacional aprobada por The Working Group on Auricular Acunpuncture Nomenclature del Equipo de Medicina Tradicional de la OMS/WHO, incluida en las Directrices sobre la Capacitacin Bsica y Seguridad en la Acupuntura. Dicho lo anterior, hemos de aclarar que, utilizar un protocolo de tratamiento en auriculoterapia resulta limitante. Un esquema teraputico slo debe plantearse a partir de la exploracin y deteccin de puntos activos en relacin con la patologa del paciente. Sin embargo, por la especificidad de la investigacin, a todos los pacientes se les aplic un esquema de tratamiento basado en unos puntos auriculares fijos (Shenmen, Tlamo y Circunvolucin cingular) ms uno o dos puntos especficos de la zona cervical en la Fase 1 de Nogier. Adems, se les indic las precauciones a tomar durante el tiempo que tuvieran implantadas las semillas, posibles molestias y manipulaciones a realizar sobre las semillas tres o cuatro veces al da.
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Intervencin 1: Protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia El primer da de tratamiento se les implant una semilla de Vaccaria Segetalis (Saponaria) en el Punto Shenmen, que se dej implantada durante el tratamiento, dndole al paciente instrucciones para la manipulacin de la misma 3-4 veces da. En los otros puntos auriculares se colocaron electrodos anulares y se aplic electroestimulacin con una corriente de 10 Hz, ajustando la intensidad segn la sensibilidad y preferencias del paciente. La electroestimulacin se mantuvo durante 15 minutos. Los pacientes acudieron cada da a recibir el tratamiento. Intervencin 2: Protocolo de Auriculoterapia Convencional El primer da de tratamiento se les implantaron las semillas de Vaccaria en los puntos auriculares seleccionados. A los pacientes se les instruy para que manipularan las semillas 3-4 veces al da. Cada da acudan a consulta, se revisaban las semillas implantadas, se estimulaban y se les daba un ligero masaje auricular. Intervencin 3: Procedimiento simulado de estimulacin laser Cada da acudieron a consulta, aplicndoseles el procedimiento simulado con un aparato de laserpuntura con el cabezal desconectado, a fin de que no recibieran ninguna estimulacin. El nmero de puntos, tratados con la tcnica placebo, en los pacientes del grupo de control, fue igual al nmero de puntos que suscitan una respuesta elctrica en los grupos de intervencin.
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4.9 Anlisis de datos (organizacin y plan de anlisis) 4.9.1 Interpretacin de los resultados La interpretacin de los resultados se realiz en base a las mediciones del dolor (EVA) y del TCROM pre- y post-intervencin. 4.9.2 Procesamiento de los datos Una vez recolectados los datos, se revisaron las fichas para comprobar posibles errores. Para facilitar el manejo de los datos se confeccion una tabla resumen de datos y mediciones (Anexo IX), con los datos esenciales para el estudio. El recuento se realiz manual y electrnicamente, para finalmente presentar esta informacin por medio de tablas y grficos. 4.9.3 Anlisis de los datos - Los datos obtenidos fueron volcados en una hoja de clculo Microsoft Excel 2010, codificando numricamente las variables cualitativas, para facilitar el anlisis estadstico. - El procesamiento estadstico de los datos se hizo recurriendo a la estadstica descriptiva e inferencial. - El anlisis estadstico se realiz utilizando el software estadstico SPSS 19.0. - Tambin se utiliz la hoja de clculo Excel, para elaborar cuadros y disear grficos. - Para el anlisis estadstico de las variables cuantitativas se utilizaron medias, rangos y desviaciones tpicas. - Para el anlisis de las variables cualitativas se utilizaron tablas de porcentajes y frecuencias. - En el anlisis estadstico se emple un nivel de confianza del 95%. - Dado que es una muestra pequea, se utiliz la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la distribucin normal de las variables. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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- Para el contraste de hiptesis se utiliz la prueba ANOVA. Se consideraron valores significativos aquellos cuya p < 0,05. 5 RESULTADOS 5.1 Caracterizacin de la muestra En este estudio piloto participaron un total de 30 sujetos (hombres y mujeres) voluntarios, con dolor cervical crnico inespecfico y que no presentaban ningn criterio de exclusin. No existi en ningn momento voluntad alguna de abandonar el estudio por parte de estos. La Tabla 2 muestra la distribucin y caractersticas iniciales de los sujetos, segn las variables categricas y las medias y desviaciones estndar de las variables cuantitativas. Tras el anlisis de las mismas, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los distintos grupos de estudio (p>0,05).
5.2 Comparacin de las variables 5.2.1 Composicin de la muestra: La muestra de estudio estuvo constituida por un total 24 mujeres (80%), con una media de edad de 38,3811,38 aos y 6 hombres (20%), con una media de edad de 44,677,67 aos; estos datos no son concordantes con la bibliografa consultada respecto a la prevalencia por gnero (3), ya que indican que es un 12-15% ms frecuente en la mujer, mientras en nuestra muestra hemos encontrado una diferencia muy superior, sin embargo dado que se trata de una muestra pequea y de la voluntariedad de la participacin en el estudio, no consideramos que sea relevante. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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En cuanto a la edad, para adaptarnos a los estudios epidemiolgicos consultados y facilitar el anlisis, se han establecido dos franjas etarias: Hasta 35 aos y ms de 35 aos.
De la comparacin de los datos obtenidos, encontramos que existe una mayor prevalencia en la franja de mayores de 35 aos, franja de mxima actividad laboral y mayores exigencias familiares y sociales, lo cual parece confirmar la influencia de factores ergonmicos y psicosociales en la presentacin del dolor cervical crnico inespecfico, en coincidencia con los estudios consultados. 5.2.2 Comparacin de las variables de estudio Los resultados obtenidos en las diferentes mediciones: 1 medicin (pre- intervencin) y 2 medicin: (post-intervencin), que se realizaron en cada grupo, se resumen en la Tabla 5:
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A la vista de los datos, podemos concluir que la variacin de la media indica una disminucin en la puntuacin del EVA o, lo que es lo mismo, una mejora, e igualmente un incremento del TCROM, tanto en el Grupo 1 como en el Grupo 2. Estos resultados tambin evidencian una mejor respuesta, tanto del EVA como del TCROM, a la intervencin mediante el protocolo de electro-auriculoterapia, frente a la auriculoterapia convencional o la intervencin de control. Estos resultados pueden apreciarse ms claramente en la representacin grfica de la Figura 8:
5.3 Anlisis estadstico La comprobacin de la normalidad de las muestras, se realiz mediante el test de Shapiro-Wilk, dado el tamao de la muestra, comprobando una distribucin normal en cada uno de los grupos y tanto en las mediciones pre- como post-intervencin. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Los resultados obtenidos, en el test de Levene (P-valor > 0,05), nos permiten aplicar un anlisis de la varianza (ANOVA) para contraste sobre ms de dos muestras independientes. Los resultados de la prueba ANOVA, se muestran en la Tabla 10:
Mostramos los resultados de la prueba ANOVA, slo para los grupos G1 y G2, dado que en relacin a G3 las diferencias, evidentemente, son significativas y lo que nos interesa, al objeto del estudio, es la comparacin entre los grupos de intervencin. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Al analizar los resultados obtenidos en las mediciones del EVA pre- y post- intervencin, en los distintos grupos de estudio, mediante la prueba ANOVA, se hallaron diferencias estadsticamente significativas (P<0,05), entre los grupos de intervencin. Por tanto, se decide aceptar la hiptesis alternativa, concluyndose que el protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia es ms eficaz que el protocolo de Auriculoterapia Convencional en la reduccin del dolor cervical crnico inespecfico. Sin embargo, al analizar los resultados obtenidos, en las mediciones del TCROM pre- y post-intervencin, no se hallaron diferencias estadsticamente significativas (P>0,05) entre los grupos de intervencin. Por tanto, se decide aceptar la hiptesis nula, concluyndose que ambas tcnicas de tratamiento obtienen los mismos efectos inmediatos sobre el TCROM. No obstante, el incremento observado de +8,69 de media en el TCROM, como efecto inmediato, conseguido con el protocolo combinado de electro-auriculoterapia frente a la auriculoterapia convencional, es un resultado que evidencia un claro inters clnico. Por ello, al aceptar H0 y rechazar H1, podemos estar incurriendo en un error tipo 2. En base a esto, hemos calculado el tamao del efecto de los resultados obtenidos, segn los datos consignados en la tabla 5, y aplicando la d de Cohen, obteniendo que se obtiene un tamao de efecto grande (d=0,99), para el grupo 1 respecto al grupo 2. Esto se puede comprobar tambin en la Figura 9.
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Estos resultados indican que, a pesar de no encontrarse diferencias estadsticamente significativas, los resultados si son clnicamente significativos y que si no se han hallado diferencias significativas es probablemente por el tamao o la composicin de la muestra, demasiado pequeo como para detectar una diferencia determinada. 6 DISCUSIN Se ha realizado un estudio experimental, doble ciego, con muestreo por conveniencia y con asignacin aleatoria de los sujetos a tres grupos: dos experimentales y uno de control. Dado que se contempla la intervencin teraputica, este diseo es el que estimamos ms adecuado para determinar si existe relacin causa-efecto entre las intervenciones realizadas y las variaciones en la sensibilidad dolorosa a la presin del PGM1 del trapecio superior. Pese al reducido nmero de sujetos, la distribucin de la muestra por gnero y edad, se corresponde con la tendencia epidemiolgica del dolor cervical crnico inespecfico, cuya prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres, aunque en nuestra muestra hemos encontrado una mayor diferencia a favor de las mujeres, en contraste con la bibliografa consultada. En cuanto a las caractersticas iniciales de los grupos, no existan diferencias significativas en la distribucin de dichos grupos (p>0,05). Con respecto a las variables de estudio (EVA y TCROM), tampoco se evidenciaron diferencias significativas antes de la aplicacin de las intervenciones. En cambio, sufri cambios evidentes, tras la aplicacin de las intervenciones teraputicas, en los grupos experimentales pero no en el grupo de control. La eleccin del dolor cervical crnico inespecfico, como objetivo de este estudio, fue porque es uno de los problemas ms frecuentes de dolor crnico en el adulto. El instrumento de medicin utilizado para cuantificar los cambios en la sensibilidad dolorosa ha sido la escala EVA y, para cuantificar los cambios en el TCROM, se ha utilizado el inclinmetro de burbuja. Ambos instrumentos de medicin Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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se han mostrado como mtodos altamente fiables, tanto en la clnica como en la investigacin. En cuanto a las tcnicas de intervencin aplicadas en este estudio, de los resultados obtenidos se desprende que: tanto el protocolo combinado de electro- auriculoterapia diseado (G1), como el protocolo de auriculoterapia convencional (G2), producen una disminucin significativa de la sensibilidad dolorosa y un incremento significativo de la movilidad cervical; sin embargo, en el grupo de control (G3) no se observaron variaciones significativas en ningn caso. Adems, el tamao del efecto es mayor para el G1, que para G2, lo que sugiere que el protocolo combinado de Electro- auriculoterapia parece ser ms eficaz que el protocolo de auriculoterapia convencional, obteniendo una mayor disminucin del dolor y un incremento mayor de la movilidad cervical. Respecto a los resultados obtenidos especficamente en el grupo 1, este estudio piloto ha encontrado que la intervencin diseada, ocasiona una disminucin evidente de la sensibilidad dolorosa (disminucin de la puntuacin EVA) y una mejora objetivable de la movilidad cervical (incremento del TCROM). Al no haber encontrado estudios previos sobre el protocolo de intervencin diseado, la nica comparacin posible de los resultados ha sido con estudios que evalen otras tcnicas similares de tratamiento, para el dolor crnico en general y el dolor cervical en particular. As, entre las distintas tcnicas que han resultado tiles se encuentran, adems de la Auriculoterapia convencional con agujas, chinchetas o semillas (7,13,14,16,28,32,33,52), la auriculopuntura + electroestimulacin (14,22,23,34) y el TENS auricular (25,26,29,30,34). Verge et al (52) cuantificaron una disminucin del dolor cervical de un 38%, al final de la primera semana de tratamiento, mientras en nuestro caso hemos constatado un porcentaje de mejora del 26,4%. Sin embargo hay que hacer notar que en su estudio el protocolo aplicado era auriculoterapia ms un tratamiento de fisioterapia articular. Asher et al (14), en una revisin reciente sobre el manejo del dolor con auriculoterapia, encontraron reducciones significativas en las puntuaciones del dolor (20-25 mm EVA) concordante con las obtenidas en estudios sobre el dolor postoperatorio realizados por Usichenko et al (32,33) y que son similares a los Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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resultados encontrados en nuestro estudio (23,7 mm EVA). Sin embargo, estos estudios se realizaron principalmente en dolor agudo y dolor postoperatorio. Tsang et al (34), encontraron que una nica sesin de TENS auricular puede aliviar significativamente el dolor tras una ciruga, al igual que Sator et al (29,30), que observaron reducciones de ms de 20 mm EVA a las 48 horas tras un tratamiento con TENS auricular. Sin embargo, en estos casos se utiliz un sistema P-Stim con una frecuencia de 1 HZ y una intensidad de 2 mA, conectado durante 48 horas ininterrumpidamente. Si bien estos resultados avalan la efectividad de dicho tratamiento, consideramos que puede ser interesante para tratamiento intrahospitalario, pero que presenta muchos inconvenientes para aplicarse como tratamiento ambulatorio, inconvenientes que se minimizan con el protocolo diseado para nuestro estudio. Un aspecto destacado de nuestro estudio, aunque no se ha controlado ni informado, es la reduccin en la necesidad de medicacin de rescate. 6.1 Limitaciones del estudio La principal limitacin de este estudio ha sido el bajo poder estadstico debido, sin duda, al reducido nmero de sujetos de la muestra que, al tratarse de un estudio piloto, no fue calculado para detectar una diferencia determinada. Otra limitacin importante fue la composicin de la muestra que, fue elegida mediante un muestreo por conveniencia entre voluntarios que acudan tras tener conocimiento del estudio. Somos conscientes de que esta circunstancia limita la validez externa del estudio y la posibilidad de extrapolar los resultados. Sin embargo, se ha intentado ganar validez interna con la aleatorizacin simple en la asignacin a los grupos y el doble ciego. El manejo de los inclinmetros de burbuja requiri un entrenamiento previo del evaluador. Se antepuso la necesidad de que el evaluador estuviese bien preparado y llegase con una alta habilidad en el manejo del inclinmetro. Por limitaciones geogrficas y temporales, este estudio slo evalu el efecto inmediato, no realizndose ninguna evaluacin de seguimiento, por lo que la duracin del efecto del tratamiento o los efectos acumulativos de sucesivas sesiones siguen siendo desconocidos. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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7 CONCLUSIONES 1. Los resultados han comprobado que, la aplicacin del protocolo combinado de Electro-Auriculoterapia o la Auriculoterapia Convencional, se corresponden con una mejora inmediata de la sensacin dolorosa (reduccin de la puntuacin en la EVA)) y de la movilidad cervical (incremento del TCROM). 2. Se han encontrado diferencias significativas, en los resultados obtenidos respecto a la puntuacin en la EVA pero no en cuanto al TCROM, tras la aplicacin de uno u otro protocolo de tratamiento. 3. Los cambios medidos en estudio no son suficientes como para llegar a la conclusin de que, nuestro protocolo combinado de Electro- Auriculoterapia, pueda ser recomendado como tratamiento conservador preferente, para el tratamiento del dolor cervical crnico inespecfico. Sin embargo, la diferencia de -5,60 mm de media en la puntuacin del dolor en la EVA (-23,70 mm en total) y +8,69 de media en el TCROM (+36,08 en total), tras la aplicacin de esta tcnica frente a la Auriculoterapia Convencional, pone de manifiesto un claro inters clnico y la posibilidad de incluirlo, como una herramienta teraputica ms, en los protocolos de tratamiento establecidos para este tipo de dolor. 8 LNEAS DE INVESTIGACIN FUTURAS En este estudio piloto, se ha puesto de manifest un claro inters clnico de la Auriculoterapia y, en particular, de la Electro-Auriculoterapia, en el tratamiento del dolor cervical crnico inespecfico. Sin embargo, somos conscientes de las limitaciones del estudio, como se ha puesto de manifiesto en el apartado correspondiente. Por ello, creemos interesante proponer, para nuevos estudios relacionados con el tema, la introduccin de las siguientes posibilidades: Repetir este estudio con un clculo del tamao muestral adecuado y con un periodo ms largo de evaluacin, para estudiar la duracin del efecto del tratamiento. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Realizar nuevos estudios que evalen los efectos acumulativos de varias sesiones de tratamiento. Comparar los efectos del tratamiento de Electro-Auriculoterapia para diferentes frecuencias (Hz).
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BIBLIOGRAFA (1) van der Velde G, Hogg-Johnson S, Bayoumi AM, Ct P, Llewellyn-Thomas H, Hurwitz EL, et al. Neck pain patients' preference scores for their current health Qual Life Res 2010 June;5:687-700. (2) Mntyselk P, Kautiainen H, Vanhala M. Prevalence of neck pain in subjects with metabolic syndrome--a cross-sectional population-based study. BMC Musculoskelet Disord 2010 July;30(11):171. (3) Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J 2006 june;15(6):834-848. (4) Willich SN, Reinhold T, Selim D, Jena S, Brinkhaus B, Witt CM. Cost-effectiveness of acupuncture treatment in patients with chronic neck pain. Pain 2006 November;125(1-2):107-113. (5) Matsudaira K, Hara N, Arisaka M, Isomura T. Comparison of Physician's Advice for Non-specific Acute Low Back Pain in Japanese Workers: Advice to Rest Versus Advice to Stay Active. Ind Health 2010 December;49(2). (6) Haines T, Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N. A Cochrane review of patient education for neck pain. Spine Journal 2009;9(10):859-871. (7) Simma I, Gleditsch JM, Simma L, Piehslinger E. Immediate effects of microsystem acupuncture in patients with oromyofacial pain and craniomandibular disorders (CMD): a double-blind, placebo-controlled trial. Br Dent J 2009 December;207(12). (8) Institute for Clinical Systems Improvement. Assessment and management of chronic pain. 2007. (9) Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti- inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000. (10) Karjalainen K, Malmivaara A, Van TM, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003. (11) Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:655-670. (12) Zenz M, Jurna I. Lehrbuch der Schmerztherapie [Textbook of pain]. 2nd ed. Stuttgart: : Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2001. (13) Meng CF, Wang D, Ngeow J, Lao L, Peterson M, Paget S. Acupuncture for chronic low back pain in older patients: a randomized controlled trial. Rheumatology 2003;42:1508-1517. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
pg. 51
(14) Asher GN, Jonas DE, Coeytaux RR, Reilly AC, Loh Y, Motsinger-Reif A, et al. Auriculotherapy for Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2010;16(10):1097-1108. (15) Sjgren P, Ekholm O, Peuckmann V, Grnbaek M. Epidemiology of chronic pain in Denmark: an update. Eur J Pain 2009 March;13(3):287-292. (16) Trinh K, Graham N, Gross AR, Goldsmith C, Wang E, Cameron I, et al. Acupuncture for neck disorders. Spine 2007 January;32(2):236-243. (17) Wenig CM, Schmidt CO, Kohlmann T, Schweikert B. Costs of back pain in Germany. Eur J Pain 2009 March;13(3):280-286. (18) Kri S, Solovieva S, Leino-Arjas P. Associations of low back pain with neck pain: a study of industrial employees with 5-, 10-, and 28-year follow-ups. Eur J Pain 2009 April;13(4):406-411. (19) Vas J, Aguilar I, Campos MA, Mndez C, Perea-Milla E, Modesto M, et al. Randomised controlled study in the primary healthcare sector to investigate the effectiveness and safety of auriculotherapy for the treatment of uncomplicated chronic rachialgia: a study protocol. BMC Complementary and Alternative Medicine BMC Complementary and Alternative Medicine;8:36. (20) Rouxeville Y, Mas Y, Bossy J. Auriculothrapie: Acupuncture auriculaire. Pars: Springer; 2009. (21) Oleson T. Auriculoterapia.Sistemas Chino y Occidental de acupuntura auricular. 3 ed. Buenos Aires: Medica Panamericana; 2005. (22) Leo KC. Use of Electrical Stimulation at Acupuncture Points for theTreatment of Reflex Sympathetic Dystrophy in a Child. Phys Ther 1983;63:957-959. (23) Pomeraz B, Worma N. Electroacupuncture suppression of a nociceptive reflex is potentiated by two repeated electroacupuncture treatments: the first opioid effect potentiates a second non-opioid effect. Brain Res 1988;452:232-236. (24) Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain 2000;86:119-132. (25) White PF, Li S, Chiu JW. Electroanalgesia: its role in acute and chronic pain management. Anesth Analg 2001;92:505-513. (26) White PF, Craig WF, Vakharia AS. Percutaneous neuromodulation therapy: does the location of electrical stimulation effect the acute analgesic response? Anesth Analg 2000;91:949-954. (27) Greif R, Laciny S, Mokhtarani M. Transcutaneous electrical stimulation of an auricular acupuncture point decreases anesthetic requirement. Anesthesiology 2002;96:306-312. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
pg. 52
(28) Alimi D, Rubino C, Pichard-Leandri E. Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain: A randomized, blinded, controlled trial. J Clin Oncol 2003;21:4120- 4126. (29) Sator-Katzenschlager SM, Scharbert G, Kozek-Langenecker SA. The short- and long-term benefit in chronic low back pain through adjuvant electrical versus manual auricular acupuncture. Anesth Analg 2004;98:1359-1364. (30) Sator-Katzenschlager SM, Szeles JC, Scharbert G. Electrical stimulation of auricular acupuncture points is more effective than conventional manual auricular acupuncture in chronic cervical pain: A pilot study. Anesth Analg 2003;97:1469-1473. (31) Niemtzow R. Battlefield acupuncture. Medical Acupuncture 2007;19(4):225-228. (32) Usichenko TI, Dinse M, Hermsen M. Auricular acupuncture for pain relief after total hip arthroplasty: A randomized controlled study. Pain 2005;114:320-327. (33) Usichenko TI, Kuchling S, Witstruck T. Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery: A randomized trial. CMAJ 2007;176:179-183. (34) Tsang HC, Lam CS, Chu PW, Yap J, Fung TY, Cheing GL. A Randomized Controlled Trial of Auricular Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation forManaging Posthysterectomy Pain. Hindawi Publishing Corporation Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine 2011;Article ID 276769. (35) Van Tulder MW, Waddell G, Waddell G. Evidence-based medicine for nonspecific low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:vii-vix. (36) Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ 2007;334:527-531. (37) Bger, G.W.; Hoppe, K.; Mller, F.W. Fisioterapia para Ortopedia y Reumatologa (2 ed,). Edit. Paidotribo. Barcelona. 2000; 416-431. (38) Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF. The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 2007;16:669-678. (39) Saturno PJ, Medina F, Valera F, Montilla J, Escolar P, Gascn JJ. Validity and reliability of guidelines for neck pain treatment in primary health care. A nationwide empirical analysis in Spain. Int J Qual Health Care 2003;15:487-493. (40) Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol 2007;34:1083-1102. (41) Hurwitz EL, Carragee EJ, Van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzmn J. Treatment of neck pain: noninvasive interventions. Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on neck pain and its associated disorders. Eur J Spine 2008;17(Suppl 1):123-132. (42) Gouveia LO. Safety of chiropractic interventions: a systematic review. Spine 2009;34:405-413. Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
pg. 53
(43) Bryan LF, Nader ES. Auricular Therapy: A Comprehensive Text: Auricular Phases, Frequencies, and Blockages. : AuthorHouse; 2006. (44) Rubach A. Principles of ear Acupuncture. Microsystem of the auricle. Stuttgart: Thieme; 2001. (45) Cabana JA, Ruiz R. Analgesia por acupuntura. Rev Cub Med Mil 2004 Marzo;33(1). (46) Nader S. Pain: An Evidence-Based Approach Through the Auricular Acupuncture Microsystem. Medical Acupuncture 2008;20(4):263-267. (47) Gracely RH. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain 2004;127(4):835-843. (48) Andrade JA. Validacin de una versin espaola del ndice de discapacidad cervical. Med Clin (Barc) 2008;130(3):85-89. (49) Prushansky T, Dvir Z. Cervical motion testing: Methodology and clinical implications. J Manipulative Physiol Ther 2008;31:503-508. (50) Gatterman M. Whiplash: A patient-centered approach to management. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby; 2011. (51) Fletcher JP, Bandy WD. Intrarater reliability of CROM measurement of cervical spine active range of motion in persons with and without neck pain. J Orthop Sports Phys Ther 2008 October;38(10):640-645. (52) Verge C, Rachael A, Saz P. Auriculoterapia y dolor cervical: Revisin bibliogrfica y prctica clnica. Med Naturista 2011;5(2):100-106.
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Anexo I. ndice de Figuras
Figura 1. Representacin de los derivados embriolgicos en las tres Fases
17 Figura 2. Localizacin de las articulaciones de la columna vertebral en cada una de las Fases...............................................................
17 Figura 3. Frecuencia elctrica correspondiente a cada zona de la oreja 20 Figura 4. Localizacin de los Puntos Maestros y Punto Modulador del Dolor que se utilizarn en el estudio
22 Figura 5. Detalle del material empleado ... 31 Figura 6. Puntos de tratamiento utilizados en el estudio 37 Figura 7. Detalle de los tratamientos correspondientes a los grupos de intervencin ...
38 Figura 8. Representacin grfica de los resultados obtenidos en los distintos grupos de intervencin y control ..
42 Figura 9. Representacin grfica de las medias (pre- y post-intervencin) en los grupos de intervencin..
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Anexo II. ndice de Tablas
Tabla 1. Frecuencias de estimulacin elctrica y lser en la oreja 19 Tabla 2. Caractersticas iniciales clnicas y demogrficas de los sujetos 40 Tabla 3. Composicin de la muestra por gnero. 41 Tabla 4. Composicin de la muestra por gnero y tramo etario...... 41 Tabla 5. Resumen de las mediciones del EVA y TCROM, en los distintos tiempos de medicin..
41 Tabla 6. Pruebas de normalidad para las mediciones (EVA y TCROM) pretest y postest, para cada uno de los grupos...
43 Tabla 7. Resultados de la prueba ANOVA para los grupos de intervencin (G1 y G2)..
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Anexo III. ndice de Abreviaturas AINES : Antiinflamatorios no esteroideos ANOVA : Anlisis de la varianza Ev : Evaluador (Fisioterapeuta) EVA : Escala Visual Analgica g/mm 2 : Gramos por milmetro cuadrado G1, G2 Y G3 : Grupos de intervencin y control Hz : Hertzios ICCAAAM : International Consensus Conference of Acupuncture, Auriculotherapy and Auricular Medicine mA : miliamperio mm : milmetro nm : nanometro N-VAS : Seal Vascular Autonmica de Nogier OMS/WHO : Organizacin Mundial de la Salud RAC : Reflejo Aurculo Cardiaco ROM : Rango de movimiento (Range of Motion) SDRC : Sndromes Dolorosos Regionales Crnicos STRICTA : Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acunpuncture T1 : Vrtebra torcica 1 TCROM : Rango de movimiento cervical total (Total Cervical Range of Motion) TENS : Estimulacin Elctrica Nerviosa Transcutnea (Transcutaneus Electrical Nervious Stimulation) Tp : Terapeuta (Fisioterapeuta investigador) Efectos inmediatos, de dos protocolos de auriculoterapia, en el Dolor Cervical Crnico Inespecfico: un estudio piloto 2011
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Anexo IV: Informacin para los participantes en el ensayo
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Anexo V: Test de inclusin/exclusin del estudio
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Anexo VI: Declaracin expresa de no padecer ninguna de las patologas consideradas excluyentes
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Anexo VII: Consentimiento informado
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Anexo VIII: Documento de recogida de datos y mediciones
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Anexo IX: Tabla resumen de los valores de la variable