"

Tema 6
COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU S!N!TATE

1. ALCOOLISMUL

1.1. Defini!ii

n cadrul Manualului de Diagnostic !i Statistic al Tulbur"rilor Mentale IV- revizuit (DSM-
IV-TR), exist" dou" defini#ii complementare, care fac referin#" la alcoolism: abuzul de
alcool !i dependen!a de alcool.

Abuzul de alcool se refer" la consumul recurent de b"uturi alcoolice, n ciuda
consecin#elor negative ale acestuia .

A doua accep#iune,dependen!a de alcool, este mai complex" !i const" n observarea
prezen#ei, n intervalul temporal de 12 luni, a trei din cele !apte criterii:
- Toleran!a la alcool (diminuarea progresiv" a efectului scontat, la o doz" constant");
- Sindrom de abstinen!" (dou" sau mai multe din simptomele urm"toare, generate de
ncetarea sau diminuarea consumului, la un consum"tor cronic: poten#area tremorului
extremit"#ilor, hiperactivitatea sistemului vegetativ (transpira#ii profuze, tahicardie), insomnie,
grea#" sau vom", halucina#ii, agita#ie psihomotorie, anxietate, crize convulsive de tip grand mal);
- Consumul de alcool pe durat" mai lung" de timp dect cea dorit";
- Dorin!a persistent", cuplat" cu incapacitatea de a renun!a la consumul de alcool;
- Cheltuirea dispropor!ionat" de resurse materiale, temporale, energetice pentru procurarea
alcoolului sau pentru recuperarea post-consum;
- Prezen!a efectelor negative (sociale, profesionale) ale consumului de alcool;
- Persisten!a consumului, n pofida con#tientiz"rii consecin!elor nocive (somatice #i psihice)
ale consumului de alcool.

1.2. Forme clinice

O clasificare folositoare a categoriilor alcoolismului, mai ales din perspectiva tratamentului ,
este cea conceput" de Jellinek:
! ALFA (alcoolismul nevrotic sau de stress): individul are o dependen!"
psihologic" de alcool, generat" de efectul tranchilizant al acestuia n
situa#ii critice (examene, situa#ii solicitante, etc.). Dependen#a fizic" !i
sindromul de abstinen#" nu sunt instalate n aceast" etap". Consumul de
alcool este relativ neregulat !i circumstan#ial;
! BETA (alcoolismul somatic) : prezint" tr"s"turi similare alcoolismului
alfa, cu unele diferen#e legate de afectarea somatic" datorat" consumului


#
ndelungat: afectare gastric" (esofagit", gastrit", reflux gastro-esofagian,
ciroz") !i neurologic" (polinevrit"), dar nu exist" dependen#" fizic" sau
sindromul de abstinen#";
! GAMMA: apare afectarea somatic", dependen#a fizic" !i psihic" de alcool
!i sindromul de abstinen#". Persoana poate s" reziste cteva zile f"r" s"
consume alcool, dar revine la acesta n pofida faptului c" !i dore!te s"
abandoneze acest comportament patogen. Poate fi catalogat ca
toxicomanie, fiind denumit !i psihiatric;
! DELTA: are aceleea!i tr"s"turi ca !i tipul gamma, diferen#a constnd n
faptul c" nu poate s" reziste mai mult de 24 de ore f"r" s" bea.
Prognosticul, n acest caz, este cel mai nefavorabil din punct de vedere al
recuper"rii somatice !i psihologice.
! EPSILON: este sinonim conceptului de dipsomanie, caracterizat de
nevoia imperioas" de a consuma cantit"#i mari de alcool (uneori 4-8 sticle
de vin/ zi), aceste manifest"ri durnd cu aproxima#ie 7-15 zile sau mai
mult uneori, dar nedep"!ind o lun". Rec"derile pot fi de 1-2 pe an.

n practica medical", putem ntlni !i alte forme clinice de alcoolism:

- Be!ia patologic": datorit" unei intoxica#ii cronice sau a unei sensibilit"#i toxice la alcool,
pot s" apar" manifest"ri clinice negative !i ample, chiar la consumul unei cantit"#i
insignifiante: violen#", halucina#ii, faze excitomotorii, delir. Aceast" etap" este urmat" de
un somn profund !i amnezia episodului. Recidiva poate ap"rea n mod frecvent;

- Delirul acut (delirium tremens): manifestarea cea mai agresiv" a sindromului de
abstinen#" la o persoan" cronic alcoolic" (de tip delta); se caracterizeaz" prin febr" 40-41
grade, transpira#ii, deshidratare, confuzie, manifest"ri psihotice cu delir, halucina#ii (n
special zoomorfe, amenin#"toare), atitudine auto sau hetero-agresiv", tendin#e suicidare;

- Psihoza Korsakov : se manifest" prin sindrom psihiatric (confuzie oniric", amnezie !i
confabulare compensatorie) !i prin sindrom neurologic (polinevrit", abolirea / diminuarea
reflexelor osteo-tendinoase, paralizie, hiperestezii algice !i atrofii musculare). Poate
evolua rapid spre exitus;

- Encefalopata Wernicke: la o persoan" consumatoare de alcool n mod cronic, la vrsta
de 40-60 de ani, poate ap"rea, declan!at" de un factor acut (traumatism, boli infec#ioase,
interven#iii chirurgicale). Manifest"rile debuteaz" cu o faz" prodromal" (anorexie,
tulbur"ri afective, insomnie) urmate de starea encefalopatic" propriu-zis", cu sindrom
psihiatric (apatie, indiferen#", confuzie oniric", agita#ie, sau somnolen#"), sindrom ocular
(fotofobie, diminuarea acuit"#ii vizuale, mioz" cu anizocorie, paralizii ale muschilor


$
oculari), sindrom motor (hipertonie, diskinezii, semne piramidale), sindrom neurologic
(interesarea nervilor cranieni V, VII !i IX). Evolu#ia se poate ameliora sub tratament.

1.3. Modalit"!ile de interven!ie psihoterapeutic" la persoanele alcoolice

1.3.1. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL#

Urm"re!te o schimbare pozitiv" a nivelului cognitiv !i comportamental.
- Palierul cognitiv este abordat prin tehnicile de schimbare a convingerilor !i ideilor
ira#ionale de genul: alcoolul imi d" putere , stressul meu este nvins de alcool,
alcoolul imi genereaz" fericirea, etc.
- Palierul comportamental este modificat prin nlocuirea automatismelor corelate
alcoolului !i a contextelor favorizante consumului cu alternative atitudinale
salutogenetice.
Aceast" modalitate psihoterapeutic" este eficient" dac" o privim sub aspectul raportului
investi#ie-beneficiu (Carroll, 2004): durat" relativ scurt" de timp !i cu efecte pozitive, durabile,
oferindu-i persoanei afectate posibilitatea de a g"si !i experimenta alte modalit"#i de a face fa#"
stressului, de a opta pentru alte surse benefice de pl"cere $i fericire.

1.3.2. HIPNOZA $I RELAXAREA

Cele dou" terapii prezint" avantajul c" pot opera la nivelul incon!tientului schimb"ri care
presupun aversiune legat" de consumul alcoolului, f"r" ca terapeutul s" se confrunte cu
rezisten#ele pacientului. Acest gen de interven#ii se preteaz" n alcoolismul avansat, sau la
persoanele care au un grad redus de con!tientizare a bolii. Dificultatea acestor terapii const" n
efectele reduse n cazul deterior"rii majore a compartimentului cognitiv, deoarece aten#ia
pacientului nu poate fi canalizat" pe mesajele hipnotizatorului !i nu poate intra n trans".
Alt beneficiu al acestor metode este legat de starea de relaxare !i combaterea stressului (Spiegel,
1993). Pacientul poate apela mai des la aceste tehnici ca o modalitate de coping pozitiv,
ob#inndu-se o diminuare semnificativ" a nivelului de stress, acest fapt influen%nd indirect $i
consumul de alcool.

1.3.3. PSIHOTERAPIA DE GRUP

Popularizat" sub denumirea de Alcoolicii Anonimi, a fost nfiin#at" n anul 1935, avnd ca
obiectiv principal realizarea abstinen#ei de durat" !i a reintegr"rii sociale. Varianta clasic"
propunea 12 pa!i care urm"reau realizarea con!tientiz"rii c" dependen#a de alcool este o
problem" care a sc"pat de sub control !i c" este nevoie de un ajutor calificat. ntre tehnicile
folosite frecvent n aceast" modalitate de interven#ie se situeaz" modelarea, decondi#ionarea.



%

2. FUMATUL

2.1. Prevalen!"

Este n continuare elevat" (20,6%, conform Center for Disease Control, 2007), mai ales n
#"rile industrializate, chiar dac" n ultimii ani s-a nregistrat o tendin%" descresc"toare. n contrast,
n #"rile n curs de dezvoltare are loc o continu" cre!tere a disemin"rii acestui comportament
patogenetic. Cfrele care atest" decesele cauzate de fumat sunt extrem de ngrijor"toare, conform
statisticii OMS: 4 milioane pe an, cu un trend ascendent de 8,4 milioane decese estimate pentru
anul 2020.
Prevalen#a este mai ridicat":
- n rndul b"rba#ilor;
- la persoanele cu statut socio-economic sc"zut;
- la persoanele tinere.

2.2. Implica!ii clinice
Boli produse direct sau indirect de fumat:
! Cancere (bronhopulmonar -80-90% din totalitatea cazurilor de cancere, renal, faringian,
esofagian, gastric, uterin,cervical, de pncreas, de vezic" urinar");
! BPOC (bronhopneumopatia cronic" obstructiv")- risc de 12-13 ori mai crescut
comparativ cu nefum"torii,
! Boal" coronarian";
! AVC (accidentul vascular cerebral).

Num"rul de decese generate de fumat dep"%e%te num"rul cumulat al mor!ilor produse de
alcool, consum de droguri, sinucideri, crimelor %i accidentelor de circula!ie!

Speran#a de via#" la fum"tori este mai sc"zut" cu 8 ani fa#" de nefum"tori, iar apari#ia de boli
degenerative este mai accelerat" cu 12 ani comparativ cu persoanele nefum"toare.

Mortalitatea #i morbididatea este corelat" direct propor#ional cu num"rul de #ig"ri fumate !i
timpul de expunere, indicatorul relevant n acest sens fiind num"rul de pachete pe an (PA),
calculat prin nmul#irea num"rului de pachete fumate pe zi cu num"rul anilor n care s-a fumat.
Dac" acest nivel este situat peste cifra 20, riscul mboln"virii cre!te sim#itor.


2.3. Modalit"!i de interven!ie terapeutic"

E!ecurile renun#"rii la fumat sunt destul de ridicate (90%) $i impun o abordare
multidisciplinar", de natur" farmacologic" !i psihologic", a acestui comportament nociv.


&
Asocierea acestor metode terapeutice dubleaz" posibilitatea de reu!it" a dorin#ei abandon"rii
fumatului.

2.3.1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
- Tratamentul nicotinic substitutiv (NRT- nicotine replacement theory);
- administrarea de bupropion" #i nortriptilin".

2.3.2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL#
Vizeaz" modificarea palierului cognitiv !i comportamental, prin schimbarea
modalit"#ii de a gndi, a convingerilor negative !i a comportamentelor devenite automatisme
(prima #igara de trezire ,la cafea, la socializare, etc.).
Gndurile negative, ira#ionale de genul : #igara m" face s" ar"t cool, fumatul m" ajut" s"
m" concentrez, etc. sunt nlocuite treptat cu gnduri alternative pozitive, dezirabile.
Eficacitatea acestei interven#ii, de scurt" durat" (dou" ore s"pt"mnal, timp de cinci
s"pt"mni) a fost demonstrat" n multiple studii; rata abstinen#ei s-a situat la 12 luni de 12%, iar
combina#ia cu NRT, a produs o abstinen#" de 28% (Richmond et al., 1997).
Aceast" psihoterapie este eficace, comparativ cu alte terapii, !i n cazul acelor fum"tori cu
un status socio-economic mediocru, grup de persoane cu o prevalen#" crescut" a fumatului !i cu
o rat" a rec"derilor crescut".

2.3.3. HIPNOZA
nele cercet"ri au relevat faptul c" eficacitatea hipnozei n renun#area la fumat este
deosebit" (36%), comparativ cu media abstinen#ei de 17%, ob#inut" n urma tratamentului
farmacologic.
Hipnoza reu!e!te, n demersul s"u preponderent incon!tient, s" evite mecanismele de
rezisten#" ale fum"torului, prin utilizarea de mesaje aversive fumatului. De asemenea, se
urm"re!te !i optimizarea ncrederii n sine !i poten#area dorin#ei de a reu!i.

2.3.4. PSIHOTERAPIA DE GRUP
Avantajele acestei modalit"#i terapeutice:
Crearea sentimentului de solidaritate;
Facilitarea exprim"rii, desc"rc"rii emo#ionale (catharsis);


'
nsu!irea unor strategii de coping, utilizate cu succes de al#i
participan#i la grup.
Aceast" interven#ie , sub aspectul eficacit"#ii, este superioar" strategiilor educa%ionale sau
counselling-ului, fiind mai pu#in intensiv".
Comparativ cu terapiile individuale, unii autori sus#in faptul c" efectele pozitive ale
psihoterapiei de grup sunt poten#ate de interven#ia farmacologic" (NRT), cu prec"dere la
fum"torii nvetera#i.

2.3.5. COLABORAREA CU MEDICUL CURANT
n ecua#ia rela#ional" medic-pacient, tehnicile persuasive ale doctorului, abilit"#ile
comunica#ionale sunt elemente-cheie n dorin#a de abandonare a fumatului.
Ini#iativa form"rii de speciali!ti n acest domeniu (smoking cessation specialists) a fost un
deziderat optimist dar neviabil economic. Din aceste considerente la ora actual" se uziteaz"
ac#iunea n echip" a medicului pneumolog (de familie), a psihologului clinician !i altor persoane
de suport, abordndu-se n aceast" modalitate chiar !i cazurile de dependen#" avansat".