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114 MAXILLARIS, julio 2007
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Injerto en bloque de mentn:
tcnica paso a paso
(Fase I: obtencin con microsierra)
Odontlogo.
Mster en periodoncia e implantes.
Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia
Excelencia Acadmica.
Prctica privada en Ponferrada (Len).
formacion@cogomezmeda.com.
Dr. Ramn Gmez Meda
Paciente varn de 53 aos de edad, con antecedentes de angina de pecho e HTA, que sigue la medicacin correspondien-
te desde hace cinco aos. En estos momentos, est controlado y estable. Acude a la consulta por dolor e infeccin en el 13,
consecuencia de la fractura de la raz del mismo diente. El 17 presenta patologa periodontal avanzada. Se realiza antibio-
terapia y se planifica la extraccin de ambas piezas y el consiguiente tratamiento, teniendo en cuenta que el paciente
desea una prtesis no removible.
Radiografa panormica inicial y vista en detalle.
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El 17 presentaba un gran defecto periodontal. La raz del 13 estaba fracturada (presentaba un perno-mun colado),
lo que provoc la prdida de la cortical vestibular.
Radiografas periapicales.
El 17 presentaba un defecto periodontal circunferencial con un sondaje de entre 8 y 10 mm. El 13 presentaba un gran defecto seo
vestibular como consecuencia de la fractura de la raz y la posterior agudizacin del proceso.
Situacin inmediatamente previa a la extraccin del 13 y el 17. La prtesis con las races una vez extradas.
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Situacin una vez cicatrizados los tejidos y tras haber realizado un tratamiento periodontal bsico.
Caso inicial: vistas frontal, oclusal y laterales.
Vista en detalle de la zona receptora. Vista en detalle de la zona donante.
Estudio tomogrfico previo a la ciruga.
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Cortes tomogrficos correspondientes a la zona receptora.
Los cuatro cortes de la zona superior izquierda nos muestran altura suficiente de hueso, pero insuficiente anchura. En los cortes de la zona inferior izquierda
podemos apreciar el defecto debido a la fractura del perno del 13. La zona inferior derecha nos muestra anchura suficiente, pero altura insuficiente, por lo que
realizaremos elevacin de seno con ostetomos y colocacin de un implante Xivems ancho, pero ms corto (4,5 x 13 mm).
Con una fresa gruesa de tungsteno limpiamos la zona receptora de restos de periostio y tejido blando. Con una fresa de tungsteno de cabeza minscula hacemos
perforaciones que lleguen hasta la esponjosa, para estimular el sangrado y facilitar la neovascularizacin y la osteognesis.
Vista vestibular y oclusal de la zona receptora una vez levantado el colgajo.
La incisin palatina se ha realizado a espesor parcial, pensando en la futura sutura y para evitar la dehiscencia del colgajo. Se ha realizado una incisin de descarga
en mesial del incisivo lateral. Las incisiones en el periostio tambin se deben realizar en este momento, previamente a la obtencin del bloque: con ello evitaremos
hematomas innecesarios.
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Con una sonda periodontal y una plantilla estril de papel de aluminio (no imprescindible) medimos la zona receptora para pasar a la zona donante.
Obsrvese que intentamos tambin lograr regeneracin en sentido vertical.
Vista vestibular en detalle, una vez realizadas las perforaciones en la cortical sea con la fresa de cabeza pequea redonda
(en el centro de la imagen de la derecha; a su izquierda, fresa de fisura y a su derecha, fresa de cabeza redonda ancha).
TC de la zona donante. Obsrvese (derecha) que tenamos
la posibilidad de obtener hueso de la rama ascendente.
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Una vez preparada la zona receptora, pasamos a la zona donante, donde realizamos una primera incisin a espesor parcial unos 5 mm por debajo
de la lnea mucogingival. Efectuamos una segunda incisin a espesor total ligeramente por debajo de la primera, ya que la sutura la realizaremos
en dos planos posteriormente.
Despegamos el periostio y las inserciones musculares.
Al igual que en la zona receptora, en la zona donante limpiamos con una fresa de tungsteno de cabeza gruesa los restos del periostio.
Con la misma fresa de tungsteno de grano fino que usamos en la zona receptora, perfilamos lo que ser el lmite superior del bloque seo,
aproximadamente 5 mm por debajo de los pices de los incisivos inferiores.
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Vista en detalle una vez unidas todas las microperforaciones con una fresa en forma de fisura. Sistema de microdisco o microsierra (foto derecha, cortesa de TMV,
Friadent) que utilizaremos para los siguientes cortes. Usaremos la fresa de fisura para el corte superior por dos motivos: en primer lugar, facilitar la accin del cincel,
que de otro modo resultara imposible o muy complicado; en segundo lugar, el microdisco nos efectuara un corte perpendicular en vez de oblicuo,
con ms riesgo de lesin para las races de los incisivos inferiores.
Los cortes laterales y basal los realizamos con la sierra TMV. Para los cortes laterales usamos la pieza de mano.
La sierra nos permite hacer cortes finsimos (0,3 mm) y minimizar el desperdicio de hueso.
Corte basal: tenemos un acceso ms ergonmico con el contrangulo.
Nos ayudamos de un cincel curvo para extraer los bloques de hueso.
Obsrvese cmo el cincel es capaz de penetrar a travs de la incisin realizada con la fresa de fisura.
Una vez posicionados los bloques de hueso en su sitio,
tenemos casi 7 mm de anchura. El espacio entre la
cortical palatina y el primer bloque de hueso lo
rellenaremos con chips de esponjosa tomados
del mentn.
Fijamos los bloques seos con tornillos de osteosntesis de 1,5 mm de dimetro y 9 mm de largo. Los dos bloques se estabilizan entre s, con lo que es suficiente
un tornillo por bloque. Obsrvese que pretendemos tambin la regeneracin vertical en la zona del 13. Es importante biselar los ngulos agudos de los bloques
para evitar dehiscencias en el colgajo.
Remodelamos el defecto en los ngulos agudos de los bloques rellenndolo con hidroxiapatita (Bio-Oss), y cubrimos todo con una membrana de colgeno
reabsorbible (Biomend30 x 40, Zimmer). El Bio-Osslo podemos mezclar con sangre obtenida del mentn. Estos dos pasos no son siempre necesarios.
Vista en detalle una vez extrados los bloques de hueso. Vista en detalle justo antes de suturar. Al haber conservado el hueso
en la lnea media, no rellenamos los defectos con ningn tipo de material.
El cogulo ya est formado.
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En el mentn suturamos con Vicryl4/0 los dos planos: el profundo con puntos de colchonero horizontal y el superficial con una combinacin de colchoneros y
simples. Despus de haber liberado convenientemente el colgajo a travs de incisiones en el periostio (previamente), suturamos con poliamida 4/0 la zona
receptora, y combinamos puntos de colchonero con puntos simples.
Radiografas panormica y lateral del posoperatorio.
Vistas en detalle de la zona receptora y donante un mes despus. No ha habido dehiscencias ni complicaciones.
Imagen previa a la ciruga. Imagen un mes despus de la ciruga.
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Rehabilitacin bimaxilar implantosoportada
y carga inmediata provisional
AUTORES
Dr.Antonio Fernndez de Pearanda Prez.
Mdico estomatlogo.
Dra.Maribel Gonzlez Martn.
Odontloga.
cdi@clinicadentalimagen.com.
Sevilla.
Dr. Antonio Fernndez de Pearanda Prez
Introduccin
Durante los ltimos 15 aos, autores como Buser han demos-
trado que existe xito en la integracin de los implantes en
una sola fase quirrgica.
En 1990, Schnitman publica trabajos de una serie de
pacientes en la que los implantes se cargaban de inmediato
en mandbulas con una tasa de supervivencia comparable al
protocolo estndar.
Autores como Piattelli, con estudios experimentales, en-
contraron que cierto grado de micromovimiento es benefi-
cioso para los osteoblastos, de manera que el hueso respon-
de favorablemente a las cargas compresivas. Para ello, es ne-
cesario que los implantes se inserten con un torque de entre
35 y 45 Ncm.
No parecen existir, segn los trabajos de Espsito, diferen-
cias significativas entre las distintas preparaciones de la super-
ficie del implante para realizar la carga inmediata de los mis-
mos. El factor que s parece tener ms peso es la densidad del
hueso, que no debe ser ni tipo 4, segn la clasificacin de
Lekholm y Zarb, ni excesivamente denso; es decir, de tipo 1.
Por tanto, lo ideal son buenas corticales con esponjosas tra-
beculadas y bien vascularizadas.
El tipo de paciente tampoco presenta una gran significa-
cin. Al menos as lo demuestran los trabajos de Aparicio, que
no encuentran diferencias entre los pacientes tratados con el
protocolo convencional y aqullos sometidos a carga inme-
diata, en lo que respecta al fracaso de los implantes.
S presenta una relevancia importante el diseo de la pr-
tesis, por lo que tiene un especial inters la distribucin de
los implantes en la arcada de los pacientes edntulos.Es nece-
sario optimizar el reparto de las fuerzas y reducir la influencia
de extensiones distales y los contactos alejados del eje axial
del implante. La prtesis provisional debe ser fabricada en
acrlico y se deben ferulizar todos los implantes, de manera
que se mejore su estabilidad biomecnica. Solamente no
incluiremos en la prtesis aquella fijacin que no hubiera
obtenido la estabilidad primaria necesaria para ser sometida
a carga inmediata.
La prtesis fija provisional, segn Randow, debe tener una
distribucin adecuada pero limitada de los contactos en rela-
cin cntrica o mxima intercuspidacin, y eliminar los con-
tactos excursivos de la restauracin y los contactos en la
regin molar cuando sea posible, sobre todo si existen exten-
siones distales.
Segn Schnitman, es necesario conseguir una disminu-
cin de los micromovimientos en el periodo de remodelacin
sea, lo cual se consigue mediante una prtesis provisional
atornillada con un perfecto ajuste pasivo que ferulize todos
los implantes.
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Es importante tambin tener en cuenta la denticin
antagonista del paciente y las recomendaciones dietti-
cas posoperatorias.
Con todo ello, podemos decir que la carga inmediata
en rehabilitaciones completas implantosoportadas es la
consecuencia de la evolucin de la tcnica implantolgi-
ca, determinada por la exigencia de los pacientes por una
incorporacin inmediata a sus hbitos, por una mala tole-
rancia a las prtesis removibles o simplemente por no
querer esperar entre tres y seis meses a la colocacin de
una prtesis fija.
Los datos que se han obtenido en las series de implan-
tes sugieren que la supervivencia de los implantes carga-
dos de forma inmediata para la rehabilitacin de las man-
dbulas totalmente edntulas con prtesis fija son com-
parables a los obtenidos con el protocolo convencional,
aunque la calidad del hueso en la regin mandibular sue-
le ser favorable.
Lo idneo es la colocacin de seis implantes distribui-
dos simtricamente, por ejemplo, en la zona del incisivo
lateral, el primer premolar y el primer molar. Es convenien-
te usar implantes roscados con superficie tratada y de la
mayor longitud posible. Como premisa es necesario que
los implantes que vayan a ser cargados presenten una
suficiente estabilidad primaria, es decir, que se hayan
colocado con un torque mnimo de 35 Ncm de insercin.
Hay que tener en cuenta que si el hueso presenta una
baja densidad, debemos seguir protocolos diferentes de
fresado, de manera que sea el implante el que labre la ros-
ca en el hueso al entrar; lo que nos garantizar la estabili-
dad del mismo.
Aunque sometamos los implantes a carga en menos de
24-48 horas, no debemos crear unos contactos intensos que
provoquen una fuerza excesiva del aparato masticador.
Por tanto, y a modo de resumen, diremos que la carga
inmediata es un procedimiento fiable, siempre que se rea-
lice una seleccin previa de los pacientes. Los indudables
beneficios consisten en la no necesidad de prtesis remo-
vibles, evitamos la segunda fase quirrgica, preservamos
los tejidos blandos y creamos una mayor comodidad para
el paciente. El nico argumento que nos encontramos en
contra es un terico incremento en el fracaso de los
implantes, lo cual no est todava demostrado en los ensa-
yos realizados.
Como conclusin, creemos que, aunque hubiera una
mayor tasa de fracaso de los implantes en la carga inme-
diata, sta puede ser asumida por el paciente y el ciruja-
no. Los beneficios de esta tcnica en casos de pacientes
totalmente edntulos o en zonas de alta exigencia estti-
ca superan el inconveniente de la prdida de algn im-
plante, porque el paciente ha podido disfrutar de las ven-
tajas de una denticin fija desde el primer momento. En
estos casos, la prdida de algn implante raramente com-
promete el xito final de la rehabilitacin.
Caso clnico
Mujer de 35 aos de edad, no fumadora, sin antecedentes
de inters en su historial mdico. La paciente consulta para
reponer sus piezas ausentes mediante una prtesis implan-
tosoportada maxilar y mandibular. En la exploracin intrao-
ral nos encontramos con la presencia de un resto radicular
en el incisivo central superior derecho (11), el incisivo cen-
tral superior izquierdo (21), el incisivo central inferior dere-
cho (41) y el incisivo lateral inferior derecho (42). En la pal-
pacin que realizamos del reborde alveolar superior e infe-
rior percibimos un importante proceso de reabsorcin, ms
marcado en la mandbula.
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Comenzamos el tratamiento extrayendo las piezas que an le quedaban a la paciente y confeccionando una prtesis
completa superior e inferior.
En la ortopantomografa nos encontramos con una buena altura de hueso, tanto en el maxilar superior como en la mand-
bula, pero, ante la sospecha de una importante reabsorcin del hueso maxilar superior y mandibular, optamos por la rea-
lizacin de una tomografa axial computarizada, y ms concretamente por un Dentascan. Para la realizacin de la prueba
diagnstica, confeccionamos unas frulas radiolgicas superior e inferior con marcadores metlicos.
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En el Dentascan maxilar encontramos una insuficiente anchura sea en determinadas zonas, que nos oblig a trabajar con
expansores y a colocar en las zonas 14 y 26 implantes de dimetro 3,4.
La planificacin en el maxilar superior fue la siguiente:

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En el Dentascan mandibular encontramos tambin zonas de insuficiente anchura y un hueso tipo I-II, sobre todo entre
mentonianos.
La planificacin en la mandbula fue la siguiente:

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Todos los implantes colocados fueron MG Osseous, de la firma Mozo-Grau, de forma anatmica, autorroscantes, de hex-
gono externo universal y de superficie tratada (RBM).
Primero realizamos la ciruga del maxilar inferior, insertando los implantes que estaban previstos y, a la semana siguien-
te, realizamos la insercin de los implantes del maxilar superior.
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El implante situado en la zona 34 no fue cargado en la prtesis provisional por insuficiente estabilidad primaria.
Las prtesis provisionales de resina se colocaron en ambos casos a las 24 horas de las respectivas cirugas.
Transcurridas las seis semanas necesarias para la osteointegracin de los implantes, comenzamos la elaboracin de
la prtesis definitivas. En primer lugar, desatornillamos las prtesis provisionales y comprobamos la estabilidad de los
implantes y de los pilares multiunit.
Debido al eje de los implantes en las zonas 32 y 34, optamos por sustituir los pilares multiunit estndar por angula-
dos de 17.
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Elaboramos, sobre los modelos preliminares, frulas rgidas de impresin, que adaptamos directamente en la boca, y
comprobamos el buen ajuste pasivo de las mismas.
Adaptamos las cubetas fenestradas y tomamos las impresiones definitivas con politer.
El laboratorio nos prepara planchas de mordida atornilladas para la toma de la dimensin vertical y los registros.
Hacemos un primer montaje de los dientes en resina para comprobar la esttica y los patrones de oclusin. Una vez
obtenido el visto bueno de la paciente, tomamos conjuntamente con sta la decisin del tipo de material a utilizar
para las prtesis definitivas: decidimos metal-cermica en maxilar y metal-cermero en mandbula, dado que el cer-
mero permite reparaciones ms simples de posibles fracturas y, adems, presenta un cierto grado de resilencia para
absorber cargas excesivas.
A partir de aqu, los pasos a seguir son los habituales en la confeccin de una rehabilitacin fija implantosoportada.
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Conclusiones
1. Hoy da existe una elevada predictibilidad de las rehabilita-
ciones inmediatas implantosoportadas.
2. Las ventajas que aporta este tipo de restauraciones protsi-
cas al paciente son un alto grado de confort y una esttica y
funcin inmediatas.
3. Es suficiente la colocacin de seis implantes en ambas arca-
das para la realizacin de rehabilitaciones inmediatas
implantosoportadas.
4. Es necesario procurar una insercin simtrica de las fijacio-
nes, as como un torque de insercin de entre 35 y 45 Ncm.
5. Las prtesis provisionales deben ser de resina y deben feruli-
zar todos los implantes que hayan obtenido una estabilidad
primaria durante su insercin.
6. Un tiempo de seis semanas de cicatrizacin es suficiente
para plantear la realizacin de las prtesis definitivas del
paciente.
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Implantes inmediatos posextraccin:
un difcil consenso
Estomatlogo.
Implantologa y rehabilitacin oral.
Prctica privada.
Oviedo.
Dr. Alfredo Machn Muiz
Introduccin
Deca Karl Popper, filsofo y matemtico austriaco, que las
teoras cientficas, para ser consideradas como tales, deben
ser confrontadas con la experiencia, es decir, deben poder ser
confirmadas o falsadas por ella (Criterio de Falsabilidad).
Desde el inicio de la odontologa basada en la osteointegra-
cin, los distintos paradigmas sobre los que se asienta la prc-
tica implantolgica han sufrido profundas modificaciones y,
en muchos casos, han encontrado objeciones provocadas por
nuevas teoras que desafan los postulados en las que aqu-
llas se cimentaban. Esta proliferacin de las teoras es sin
duda la responsable del incremento del conocimiento cient-
fico y, en este sentido, la ciencia no debera ser una sociedad
cerrada dogmticamente ligada a conjeturas o teoras sino,
muy al contrario, y como propugnaba Popper, se debe cons-
tituir en una sociedad abierta.
Del acopio de la ingente cantidad de informacin recopila-
da en la actualidad sobre distintos procedimientos implantol-
gicos, se desprende la necesidad de un escrupuloso filtro de la
misma, con el objeto de disponer de un criterio predecible y
eficaz de actuacin. Esto, que se ha venido a denominar Esta-
do de Consenso,conforma,por un lado,una herramienta indis-
pensable para los clnicos que desean homologar su praxis con
un mtodo ya generalizado entre los profesionales de mayor
prestigio y, por otro, proporciona unas lneas de actuacin que
han sido contrastadas con suficiencia en diversas situaciones
en las que se obtuvieron ndices de xito elevados.
A lo largo de este artculo,desgranaremos las actuales con-
venciones entre expertos relacionadas con los implantes
inmediatos posextraccin (IIPE), las dificultades que conlleva
unificar criterios, as como la heterogeneidad de los datos que
en muchos casos impiden, a pesar de su volumen, disear
argumentos de certeza, aunque al menos, eso s, permiten
afrontar con un cierto grado de tranquilidad la rutina clnica.
Caso clnico
El paciente, varn de 40 aos de edad, no fumador y sin nin-
gn dato relevante de inters en su historia clnica, deman-
da nuestros servicios por presentar, desde hace varios
meses, dolor, inflamacin y movilidad en los dos incisivos
centrales superiores. En la exploracin, aparte de los datos
anteriormente citados, se comprueba la presencia de una
fstula en el flanco vestibular del 21 y la movilidad grado 3
en los dos incisivos, por lo que se indica la exodoncia de
ambos y la posibilidad de colocar sendos implantes inme-
diatos en las zonas de extraccin. El paciente accede, siem-
pre y cuando se le garantice la colocacin de una prtesis
fija y simultnea al procedimiento quirrgico, ya que consi-
dera que portar una prtesis removible le incapacitara para
el desarrollo de su actividad laboral.
Introduccin Introduccin
Caso clnico
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Fig. 1. Estado inicial del paciente. Se observa una fstula en la mucosa vestibular
del 11. A pesar de la deficiente higiene, no parece existir patologa periodontal.
Fig. 2. Valoracin radiogrfica del caso. Ambos incisivos haban sido
endodonciados previamente, pero la ausencia de imgenes periapicales permite
un diagnstico de sospecha de fractura radicular vertical.
Fig. 3. Las exodoncias confirman la impresin diagnstica inicial y permiten
observar el abundante tejido de granulacin asociado a las lneas de fractura y
una ligera reabsorcin apical del 11.
Fig. 4. En las zonas de extraccin se comprueban los extensos defectos seos
vestibulares. Resulta de suma importancia la elevacin de un amplio colgajo
bucal que permita el legrado minucioso de los alveolos.
Fig. 5. Colocacin de ambos implantes con una buena estabilidad primaria,
respetando las distancias mnimas entre ambos y con los dientes adyacentes.
Fig. 6. Injerto particulado que cubre los defectos seos y mantiene el espacio
necesario para el correcto desarrollo de la regeneracin sea.
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Fig. 7. Membranas de colgeno reabsorbibles que cubren el material de injerto. Fig. 8. Cierre primario de los tejidos blandos tras el desplazamiento coronal
del colgajo.
Fig. 9. Aislamiento de la zona quirrgica y grabado cido de los dientes
adyacentes.
Fig. 10. Colocacin de una prtesis fija adhesiva.
Fig. 11. Aspecto del puente Maryland que el paciente porta al finalizar la sesin
quirrgica.
Fig. 12. Radiografa panormica tras la exodoncia, la ciruga de implantes
y la colocacin de prtesis fija.
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Fig. 13. Aspecto vestibular de los implantes previamente a la toma de
impresiones.
Fig. 14. Vista oclusal.
Fig. 15. Colocacin de los pilares de impresin para cubeta perforada. Fig. 16. Pilares incorporados al material de impresin.
Fig. 17. Radiografa de control de implantes y ajuste de los pilares de prtesis. Fig. 18. Colocacin de las coronas. Se puede observar la liberacin de los tejidos
blandos de los contornos para permitir su correcto remodelado.
Fig. 23. La fotografa nos muestra la ganancia de 2 mm de insercin en la enca vestibular, a la vez
que la prdida de 1 mm de papila interincisal. Si valoramos la situacin de partida
(vase la figura 4), podemos considerar el resultado como aceptable.
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Fig. 19. Estabilidad de los tejidos blandos y mantenimiento de las papilas. Fig. 20. Aspecto de las coronas al cabo de un mes. La higiene del paciente
contina siendo insatisfactoria.
Fig. 21. Aspecto de la rehabilitacin a los 10 aos. Fig. 22. Estado inicial del caso. Se toma como referencia una lnea que una la
parte ms apical de los contornos gingivales de los incisivos laterales.
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Discusin
De las caractersticas ms destacadas en los implantes
colocados inmediatamente tras la extraccin podemos
citar como ms relevantes: la menor duracin del tiem-
po total del tratamiento, el reducido nmero de pro-
cedimientos quirrgicos, la necesidad, a veces forza-
da, de utilizar sustitutos seos con membranas de
regeneracin y la menor reabsorcin de la cortical ves-
tibular. Entre los requisitos imprescindibles para la
obtencin de un resultado ptimo, recordaremos la
importancia del legrado minucioso, la adecuada esta-
bilidad primaria y la remodelacin de la arquitectura
alveolar para la colocacin del implante en un escena-
rio protticamente adecuado. El uso de antibiticos es
obligado, en contraste con los implantes diferidos que
no siempre requieren de su uso. Por ltimo, y a modo
de enunciado que ms tarde desarrollaremos, los ndi-
ces de xito son superponibles a los conseguidos con
los implantes colocados convencionalmente tras la
espera del periodo de cicatrizacin posexodoncia.
Modifica los parmetros de cicatrizacin del alveo-
lo la coloacin del implante de manera simultnea
a la extraccin?
Resulta clsica la preocupacin entre los profesionales
de la implantologa por adivinar el grado de reabsor-
cin que tendr lugar tras la exodoncia de un rea que
previsiblemente va a recibir un implante con posterio-
ridad. En un estudio realizado en 2003 por Schropp y
cols. se valoraron estos aspectos tras la extraccin de
premolares y molares en 36 pacientes. Se concluy
que los cambios verticales fueron insignificantes,
mientras que la reabsorcin horizontal resultante fue
del 30% a los tres meses y del 50% al ao (media de
reduccin bucolingual de 5,9 mm). Los cambios fue-
ron mayores en molares que en premolares y en man-
dbula que en maxilar
1
.
Estos mismos estudios, pero relativos a zonas no
molares, y tras un periodo de espera que oscilaba
entre cuatro y seis meses, arrojaron una reduccin de
3,1 mm en el trabajo de Camargo (2000)
2
, y de 2,6 mm
en el de Lasella (2003)
3
.
Araujo y Lindhe, en 2005
4
, en un estudio en perros,
confirmaron lo que ya se haba sugerido hace algunas
dcadas, que es que la reabsorcin tras la extraccin
de un diente es mayor en la zona bucal que en la lin-
gual. La colocacin inmediata de los implantes se
haba considerado clsicamente como una manera de
disminuir o minimizar esta reabsorcin. Sin embargo,
recientes estudios clnicos indican que esta reabsor-
cin tambin se produce cuando los implantes se
colocan en alveolos posextraccin. Boticelli y cols.
(2006)
5
, colocaron 21 implantes en alveolos frescos de
18 pacientes. Despus de la reentrada a los cuatro
meses, comprobaron, con la posicin del implante
como referencia, que se produca una reabsorcin
vestibular de alrededor del 50% y del 30% en lingual,
que equivaldra a una medida de 2,8 mm. Covani y
cols. (2004) tambin comprobaron que la colocacin
inmediata del implante no prevendra la reabsorcin
bucolingual del proceso alveolar. Es interesante re-
marcar que esta reabsorcin depende de la salud
periodontal de los dientes vecinos, mantenindose la
altura tras la colocacin del implante inmediato,
mientras que la disminucin en el plano horizontal se
limita slo a la zona bucal. Como conclusin de ori-
gen prctico, se podra extraer la necesidad de colo-
car injertos duros y blandos junto con el implante
cuando se trata la zona esttica.
Resulta til la morfologa alveolar como gua en la
obtencin de una posicin correcta del implante?
Varios estudios han indicado la ventaja de usar el alveo-
lo como gua para el cirujano durante la insercin del
implante inmediato. Muchos profesionales, especial-
mente si se inician en la prctica implantolgica, en-
tienden que esta situacin facilita y simplifica mucho
los procedimientos quirrgicos. Sin embargo, cuando
el clnico comienza a preparar la zona de osteotoma,
la fresa frecuentemente sigue las paredes alveolares
que conducen de manera irremediable a la posicin
previamente ocupada por el pice del diente extrado.
Si esta direccin no se corrige ni se remodela la mor-
fologa del alveolo residual de extraccin, puede resul-
tar una angulacin y una posicin prottica extrema-
damente indeseada hacia vestibular.
La presencia del septo interradicular en zonas de
primeros premolares superiores dificulta de manera
especial la colocacin de la fijacin. Si el implante se
coloca por delante del septo, la posicin final es con
frecuencia demasiado bucal y, por consiguiente, resul-
ta una antiesttica restauracin. Si se sita muy hacia
palatino, se necesita la colocacin de una corona con
una extensin vestibular acentuada y se crea un pro-
blema potencial de control de placa.
Interfiere la patologa del hueso remanente en los
procesos de osteointegracin del implante coloca-
do de manera inmediata?
Una de las objeciones ms frecuentes a la terapia con
implantes inmediatos es que la infeccin residual en el
lugar de la extraccin puede comprometer la osteoin-
tegracin, ya que, a menudo, un diente se extrae por
patologa de origen periodontal o endodntica.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
En general, los estudios muestran que los implantes
inmediatos en los alveolos de extraccin infectados no
son realmente un riesgo. Se debe tener en cuenta que
varios autores basan este convencimiento en el estudio
de casos (Novaes)
6
, estudios clnicos retrospectivos
(Pecora)
7
y dos estudios en animales (Novaes)
8,9
.
Por otro lado, parece ser que en las escasas situacio-
nes de implantes perdidos, la aparicin de lesiones
periapicales se relaciona con una historia de patologa
periapical endodntica de los dientes extrados
10,11
. Es
necesario considerar que uno de los problemas a los
que nos enfrentamos al intentar evaluar estos datos es
la ausencia de informacin del grado de exactitud con
el que se ha realizado el desbridamiento y el legrado
antes de la colocacin del implante.
Otros estudios comunican un ligero mayor ndice de
fracasos en los implantes inmediatos colocados en
pacientes periodontales
12,13,14
, aunque en estudios sobre
animales no habra una clara diferencia entre los im-
plantes colocados en zonas con una historia de inflama-
cin periodontal y sitios sanos
9,15,16
.
En la presentacin del informe de consenso realiza-
do por Quyrinen en la Sociedad Americana de Osteoin-
tegracin (2007) se relata textualmente que existe un
estado de ausencia de definitiva evidencia que relacio-
na la patologa residual local con el xito y la supervi-
vencia de los implantes inmediatos.
Buscando el consenso
A la pregunta de cmo afecta a los resultados el tiempo
de la colocacin del implante tras la exodoncia? la Acade-
mia Americana de Osteointegracin encarg a un grupo
de expertos que elaborase un informe tras la realizacin
de un estudio detallado de la literatura disponible en los
ltimos aos. El grupo formado por Quirynen y Ber-
glundh
17
entre otros, seleccionaron un total de 1.882 tra-
bajos de los publicados por revistas de contrastado pres-
tigio, como: Clinical Implant Dentistry & Related Research,
Clinical Oral Implant Research, International Journal of Oral
& Maxillofacial Implants, International Journal of Periodon-
tics & Restorative Dentistry, Journal of Clinical Peridontology
y Journal of Periodontology. Los criterios de inclusin fue-
ron: estudio de pacientes con edentulismos unitarios, par-
ciales o totales tratados con o sin regeneracin sea guia-
da simultnea; estudios con implantes endoseos con for-
ma de raz; estudios prospectivos y retrospectivos (aleato-
rizado, no aleatorizado, estudio de cohortes, series de
casos, reportaje de casos), si el seguimiento poscarga fue
igual o superior a un ao en al menos el 80% de los
implantes. Las series de casos slo se estudiaron si incluan
al menos ocho pacientes o diez implantes.
Entre las razones de exclusin se citan la ausencia
de datos clnicos, un periodo de seguimiento demasia-
do corto, un nmero pequeo de pacientes y/o implan-
tes, la imposibilidad de separar los datos de implantes
inmediatos y no inmediatos, datos restringidos de la
cicatrizacin a la reentrada y la informacin restringida
de la tcnica.
Los datos fueron evaluados por tres observadores
distintos.
Entre las variables incluidas en la revisin se citan las
prdidas de implantes, la prdida de hueso crestal, la
presencia de periimplantitis y las complicaciones de los
tejidos blandos.
Llama la atencin la gran heterogeneidad entre los
estudios que hace imposible obtener resultados exactos
y fiables. Entre los factores que cabra incluir, podramos
citar: los defectos seos y gaps implante-alveolo; el uso o
no de regeneracin; la localizacin apicocoronal del im-
plante; los criterios de inclusin-exclusin (bruxistas, fu-
madores, patologa endodntica, mala higiene oral); los
distintos tipos de rehabilitacin (unitarios, completas,
etc.); los diseos de superficies y las diferentes medidas
(dimetros y longitudes) de los implantes: criterios de
inclusin, ausencia o slo espordica descripcin detalla-
da de complicaciones (prdida de insercin, periimplanti-
tis, prdida sea, recesiones gingivales).
Los resultados clnicos en los estudios prospectivos
sobre 1.126 implantes inmediatos posextraccin en 898
pacientes (Quirynen M y cols., 2007, metaanlisis), fue-
ron: la prdida de implantes oscil entre el 0,0% y el 40%
(media de 6,2%): si las fijaciones siguieron el protocolo
de sumersin, el fracaso resultante fue del 3,8% (0,0 % -
8,7%), de los cuales el 2,6% aconteci antes de la carga y
el 1,3% despus. Resulta muy esclarecedor comprobar
que si los implantes se cargaron inmediatamente, las pr-
didas se incrementaron hasta el 10,4% (0,0%-40%), espe-
cialmente en implantes poco rugosos.
Siete estudios comparan implantes colocados en
alveolos de extraccin con implantes insertados en
zonas cicatrizadas, con un resultado simtricamente
desigual: la mitad dice que se perdieron ms los de
zonas maduras y la otra mitad que ms los IIPE.
Los resultados clnicos de los estudios retrospectivos
que incluyeron 1.776 implantes inmediatos posextraccin y
847 implantes de forma temprana o diferida (Quirynen M
y cols., 2007, metaanlisis), fueron los siguientes: prdida
de implantes 0,0%-14,8% (media de 3,5%); si fueron sumer-
gidos 2,4%; si se cargaron inmediatamente, las prdidas son
del 7,3%; cuatro estudios comparan los IIPE con implantes
en zonas cicatrizadas: la mitad dice que se perdieron ms
los de zonas maduras y la otra mitad que ms los IIPE.
De este estudio se desprenden los resultados clni-
cos promedios globales:
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Si ignoramos el tiempo de carga, los implantes diferi-
dos aparecen ligeramente mejores que los implantes
inmediatos posextraccin y ambos mejor que los
tempranos.
En los escasos estudios de la prdida de hueso cres-
tal a los 1-5 aos, se pierden 2 mm (en el 12% de los
IIPE y en el 18% en los convencionales).
En cuanto a las complicaciones de los tejidos blan-
dos, y despus de seis aos de carga, en los implan-
tes inmediatos algunos autores han encontrado bol-
sas mayores de 4 mm en el 20% (Polizzi) y mayores
de 3 mm en el 50% (Bianchi).
La prdida de los IIPE es globalmente del 4% al 5%
(2,5% antes de la colocacin de la prtesis y 2-3%
durante la funcin).
Podemos, pues, utilizar estos datos de consenso
para afirmar que los implantes inmediatos, especial-
mente si se utiliza un protocolo quirrgico de dos
tiempos, obtienen unos ndices de xito similares a
los de los implantes convencionales colocados en
hueso maduro, y que la carga inmediata sobre los
implantes inmediatos conlleva aparejado un mayor
riesgo de fracaso, por lo que deben escogerse de for-
ma individual los casos en los que esta ltima opcin
sea la elegida
18,19
.
Conclusiones
A pesar de la heterogeneidad de los factores involu-
crados en la terapia de los implantes inmediatos
posextraccin, existe un estado de consenso razona-
ble que apunta a que esta opcin teraputica, aplica-
da con cuidadosa precisin, en las indicaciones ade-
cuadas y con una cierta prudencia, puede resultar de
gran utilidad en el tratamiento de los edentulismos
susceptibles de resolucin con los procedimientos
implantolgicos.
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Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Protocolo de tratamiento
en casos de carga inmediata
AUTORES
Dr.Luis J.Pazos Cppola.Licenciado
en Medicina y Ciruga por la UPV.Licenciado
en Odontologa por la UPV.Formacin
en prostodoncia avanzada en la clnica
del doctor Antn,en San Sebastin.Miembro
de la SEPES,la SEPA y la AIIP.
Honorary member of BSOI (British Society of
Oral Implantology).Prctica privada dedicada a
odontologa restauradora en Gijn y Mieres.
Dra.M.Elena Plaza Macho.Licenciada
en Medicina y Ciruga por la UPV.Especialista
en Anestesiologa,Reanimacin y Terapia del
Dolor (MIR) por el hospital de Basurto (Bilbao).
Actualmente en excedencia del Hospital
de Jove,en Gijn,y prctica privada dedicada
a la sedacin consciente intravenosa
en odontologa.
Dr. Luis J. Pazos Cppola
Introduccin
En los inicios de la implantologa, el doctor Brnemark nos
ense que el procedimiento quirrgico original consista en
una primera ciruga destinada a la colocacin de los implantes,
con sus correspondientes tornillos de cierre, para, posterior-
mente, entre cuatro y seis meses despus, hacer una segunda
ciruga para descubrimiento de las cabezas de los implantes y
sustitucin de los tornillos de cierre por pilares de cicatrizacin,
con la altura suficiente para emerger de la enca y permitir una
adecuada curacin de los tejidos blandos,que permitiera,entre
seis y ocho semanas despus, empezar a tomar impresiones
para elaborar la prtesis definitiva.
Todo esto supona un periodo de tiempo muy largo,
durante el cual la nica opcin que tena el paciente era por-
tar una dentadura convencional provisional, que se rebasa-
ba y ajustaba continuamente, especialmente en las fases
posquirrgicas correspondientes a la extraccin de las pie-
zas dentarias remanentes, primera ciruga para colocacin
de los implantes y segunda ciruga para descubrimiento de
los implantes; lo que supona una continua incomodidad y
malestar para el paciente.
Resumen
Mediante este artculo, describiremos un sencillo proce-
dimiento que nos capacita para insertar al paciente
implantes y, veinticuatro horas ms tarde, colocar una
prtesis provisional de resina con refuerzo metlico ator-
nillada, que nos permite, de este modo, evitar las inco-
modidades de las prtesis removibles durante el perio-
do de oseointegracin de los implantes para, finalmen-
te, trascurrido un tiempo prudencial, construir una pr-
tesis definitiva de metal-cermica.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Para evitar todo esto, y en parte impulsados por la pre-
sin de los pacientes, los dentistas han buscado protocolos
alternativos para poder reducir, o al menos acortar, el tiem-
po total de la rehabilitacin, y mejorar considerablemente
la comodidad del paciente, pero sin afectar a los porcenta-
jes finales de xito. La carga inmediata es hoy en da la res-
puesta ms adecuada a este problema.
Si nos atenemos a la literatura, contamos con numerosos
artculos referentes a estudios de carga inmediata.
Ya en 1986, Babbush public un estudio sobre la coloca-
cin de cuatro implantes de superficie rugosa en la regin
interforaminal, conectados con una barra Dolder tres das
despus de la ciruga, y una prtesis removible que coloca-
ba entre dos y tres semanas despus. Describi 1.739
implantes insertados en 474 pacientes, con una tasa de xi-
to del 87,96% tras 96 meses de observacin.
Schnitman, en 1990, 1995 y 1997, y Tarnow, en 1997,
rehabilitaron a pacientes edntulos mandibulares con pr-
tesis fija de carga inmediata con implantes en la regin
interforaminal, y obtuvieron una tasa de xito variable de
entre el 85,7% y el 97,4%, con un seguimiento de entre uno
y diez aos.
En 1998, Peter Worhle fue uno de los primeros en adop-
tar el protocolo de carga inmediata para implantes indivi-
duales usando prtesis cementada provisional. En el segui-
miento de 9 a 36 meses, obtuvo el 100% de xito.
Paulo Mal extendi los estudios de casos de carga
inmediata al maxilar superior en las zonas anteriores, y
logr una tasa de xito del 95,7% en seguimientos de uno
y dos aos.
En 1993, David Gelb describi 49 casos con 50 implantes
posextraccin, maxilares y mandibulares, cargados inme-
diatamente, con un porcentaje de xito del 98% en un segui-
miento de tres aos.
Considerando la experiencia de varios autores, y tenien-
do en cuenta las tasas de xito obtenidas, podemos esta-
blecer unos parmetros arbitrarios que nos permitan, en
ciertos casos, realizar prtesis provisionales de carga inme-
diata. stos sern preferentemente:
Implantes de ms de diez milmetros de longitud.
Implantes con superficies rugosas.
Torque de insercin de 35 Nw o ms.
Ferulizacin rgida de los implantes con la prtesis atorni-
llada a varios de ellos.
Gran estabilidad primaria de insercin.
Ajuste oclusal minucioso.
Teniendo en cuenta todo esto, presentamos un caso de
una paciente en la que realizamos la extraccin de las pie-
zas dentarias, la colocacin de implantes y la realizacin de
una prtesis provisional de resina con refuerzo metlico
para carga inmediata, que colocamos 24 horas despus.
Fig. 1.
Fig. 2a.
Fig. 2b.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Material y mtodos
Paciente mujer de unos 50 aos de edad, parcialmente
edntula, que acude a nuestra consulta solicitando trata-
miento de implantes. Se encuentra en perfecto estado de
salud y no presenta ninguna contraindicacin absoluta o
relativa a la colocacin quirrgica de implantes.
Realizamos la exploracin extraoral e intraoral minucio-
sa, un sondaje periodontal de todas las piezas, un estudio
radiolgico periapical completo y una OPG (fig. 1). Tras ana-
lizar el caso concienzudamente, decidimos que el plan de
tratamiento ms adecuado debe ser la extraccin de todas
las piezas dentarias maxilares y la rehabilitacin oral com-
pleta con implantes, para lo que realizamos una prtesis
provisional de carga inmediata atornillada de resina con
refuerzo metlico, que colocaremos 24 horas despus de la
ciruga, para, tres meses despus, elaborar una prtesis defi-
nitiva de metal-cermica.
El plan de tratamiento seleccionado se present a la
paciente y se le inform detalladamente de los pros y los
contras, as como del beneficio-riesgo que asumimos y,
por supuesto, del coste econmico. La paciente acepta
gustosamente y, tras firmar su correspondiente consenti-
miento informado, comenzamos el procedimiento.
Iniciamos el tratamiento con instrucciones de higiene oral y
un exhaustivo raspaje y alisado radicular de todas las piezas
para mejorar la condicin periodontal de las mismas, pre-
viamente a su exodoncia quirrgica.
Tomamos impresiones de alginato de ambas arcadas y un
registro de mordida que enviamos al laboratorio dental en
nuestro caso rea Dental (Emilio y Patricia Menndez) en
Oviedo, para que lo vacen en yeso piedra tipo IV y lo mon-
ten en un articulador tipo charnela.
Los tcnicos enceran la posicin idnea de los futuros
dientes y elaboran una frula radioopaca mucodentosopor-
tada con dientes radioopacos (Ivoclar) y un flanco vestibular
y palatino, constituidos por resina acrlica y sulfato de bario,
y mezclados en proporcin 9/1 (figs. 2a y 2b).
Una vez que la frula se encuentra en nuestras manos, cita-
mos a la paciente en la consulta, probamos su ajuste y la
asesoramos concienzudamente sobre el modo correcto de
colocar la frula en la boca. Es absolutamente imprescindi-
ble que la paciente adquiera la destreza necesaria para colo-
carse la frula de forma adecuada.
Enviamos a la paciente al centro radiolgico en nuestro
caso el centro Ortoscan, en Oviedo donde el doctor Luis
Carlos Hernndez y su equipo se ocupan de realizarle un
Dentascan con la frula correctamente colocada. Posterior-
mente, el doctor Hernndez nos remite nuevamente a la
paciente con su Dentascan en Cd y en papel radiogrfico, y
un informe exhaustivo, en el que nos detalla las caractersti-
cas del hueso de la paciente en las diferentes reas de la
boca, as como cualquier eventualidad que haya observado.
1
2
3
4
5
Fig. 3a.
Fig. 3c.
Fig. 3d.
Fig. 3b.
Fig. 3e.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Paralelamente, el centro radiolgico enva el resultado del Den-
tascan va correo electrnico a DI&B (Madrid), donde se ocu-
pan de procesarlo con el software de SimPlant y de eliminar
todo el scattering y artefactos que encuentren para, nueva-
mente, remitir el caso, va correo electrnico, a nuestra clnica.
Una vez que recibimos en nuestro correo elctronico el resultado
de la TAC, nuestro software SimPlant nos permite verificar la cali-
dad y la cantidad seas que la paciente tiene en las diferentes par-
tes del maxilar, y as planificar nuestra ciruga, y determinar el
nmero exacto de implantes que colocaremos, as como su longi-
tud, dimetro, posicin y angulacin ms adecuados, conociendo
a su vez en el rea de cada implante la calidad sea medida en uni-
dades Housfield. En este caso, decidimos colocar 10 implantes en
las posiciones 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 y 25, todos ellos de
3,75 mm de dimetro y 13 y 11,5 mm de longitud,salvo los implan-
tes de las posiciones 13,14 y 24,que sern de 3,3 mm de dimetro
por 11,5 de longitud (figs.3a-e y 4).
Una vez realizada nuestra planificacin virtual, enviamos todo el
estudio a Materialise (Blgica) y les solicitamos una frula quirr-
gica (en nuestro caso, y dada la dificultad del mismo,oseosopor-
tada) que nos permita colocar las fijaciones en la posicin exacta
predeterminada en nuestra planificacin.
Aproximadamente, once das despus, Materialise nos remite
un modelo estereolitogrfico, que reproduce exactamente el
maxilar de la paciente y una frula oseosoportada (fig. 5a), que
nos permitir fresar a travs de ella para colocar los implantes
adecuadamente segn nuestra planificacin previa.
A continuacin, remitimos la frula a nuestro laboratorio, en el
que nuestros tcnicos la vacan en yeso piedra tipo IV, y se obtie-
ne as un modelo previo en el que sitan unas rplicas de Mul-
tiunit en las posiciones 11, 13, 14, 21 y 23 que, basndonos en la
calidad y cantidad seas observadas en el estudio tomogrfico,
hemos considerado las idneas para realizar la prtesis de carga
inmediata (fig. 5b).
Posteriormente, sobre los Multiunit, se colocan unos
copingsde impresin unidos por Pattern Resin (GC) y se ela-
bora una cubeta individual fenestrada, que nos permitir
tomar una impresin en el da de la ciruga (fig. 6). A su vez,
sobre las rplicas de Multiunit se colocan unos cilindros tem-
porales de titanio que, unidos de nuevo con Pattern Resin,
nos servirn en boca como index de verificacin de la exacti-
tud de la impresin, as como de soporte para el registro del
arco facial y la mordida (fig. 7).
El da de la ciruga, en primer lugar, nuestra anestesista, la doc-
tora Elena Plaza, comienza practicando a la paciente una seda-
cin consciente va intravenosa (consideramos la sedacin
como absolutamente imprescindible en estos procedimientos
quirrgicos de larga duracin) con una mezcla de Propofol en
perfusin continua con bomba, ms Midazolam a bolos y oxi-
genoterapia con gafas nasales en concentraciones de 1-3
ml/minuto; todo ello mientras la paciente se encuentra monito-
rizada de sus constantes vitales con ECG, pulsioximetria y ten-
sin arterial no invasiva Omicrom RGB (figs. 8, 9 y 10a-d).
6
7
8
9
10
11
Fig. 4.
Fig. 5a.
Fig. 5b.
Figs. 10a, 10b, 10c y 10d.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Fig. 6 .
Fig. 8.
Fig. 9.
Fig. 7.
10a 10b 10c 10d
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Cuando la anestesista nos indica que la paciente se encuen-
tra en condiciones ptimas de sedacin, mis dos asistentes,
Noel Prez y Cristina Carrasco, y yo procedemos a comenzar
la ciruga (fig. 11).
Usando anestsico local de ultracana (Ultracain), infiltramos
en vestibular y palatino todo el maxilar superior y, ayudados
por Piezosurgery (Mectron) y frceps, practicamos una exo-
doncia cuidadosa de todas las piezas remanentes maxilares,
con el fin de mantener intactas las tablas vestibular y palati-
na (figs. 12 y 13). Posteriormente, y usando nuevamente el
aparato piezoelctrico, cureteamos profusamente los alveo-
los y eliminamos todos los restos de tejido de granulacion.
Intentamos dejar un alveolo limpio (fig. 14).
A continuacin, con bistur y periostetomos de Buser y Pri-
chard, abrimos un colgajo (figs. 15-17) lo suficientemente
amplio como para ubicar adecuadamente la frula oseoso-
portada (fig. 18) y poder fresar correctamente a travs de
los orificios de la frula (fig. 19) a las profundidades que pre-
viamente hemos considerado en nuestra planificacin
implantolgica. Empleamos pins de paralelismo (fig. 20)
para corroborar que la posicin de los implantes ser la id-
nea y, a continuacin, procedemos a insertar las fijaciones
que, en este caso, son implantes roscados de superficie
rugosa RBM, con microrroscas coronales y conexin de
hexgono externo de la casa Ace Surgical (figs. 21-24). A
pesar de haber planificado previamente la colocacin de
diez implantes, y dada la extrema estrechez de la tabla ves-
tibular en la posicin 24, omitimos su colocacin y el caso
queda con nueve implantes.
Posteriormente, colocamos los pilares Multiunit con sus
correspondientes capuchones de proteccin en los im-
plantes que vamos a someter a carga inmediata, y sutura-
mos cuidadosamente con Supramid (Arago) de 5 ceros
(figs. 25-27).
Dejamos descansar a la paciente cinco minutos y, a conti-
nuacin, comenzamos con la fase prostodntica, que se ini-
cia con la colocacin de los cilindros temporales de titanio
sobre los Multiunit, que uniremos en boca con Pattern Resin
(fig. 28). Y esto nos servir como index de verificacin de la
exactitud de la impresin definitiva, as como de soporte
para tomar un registro de mordida con silicona de fraguado
rpido Occlufast (figs. 29 y 30). Tambin, por otro lado, nos
servir como soporte para poder tomar un registro de arco
facial (Denar) (fig. 31), que nos ayudar considerablemente
en la elaboracin de la prtesis provisional de carga inme-
diata, al orientar el plano oclusal con respecto a la lnea
bipupilar. Debemos tener en cuenta que en un trabajo pro-
visional a entregar en 24 horas, cuanta ms informacin pro-
porcionemos a nuestro tcnico de laboratorio, ms facilita-
remos su trabajo.
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Fig. 11.
Fig. 12.
Fig. 13.
Ciencia y prctica
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Fig. 14. Fig. 15.
Fig. 16. Fig. 17.
Fig. 18. Fig. 19.
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Fig. 20. Fig. 21.
Fig. 22. Fig. 23.
Fig. 24. Fig. 25.
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Fig. 26. Fig. 27.
Fig. 28.
Fig. 30.
Fig. 29.
Fig. 31.
A continuacin, situamos sobre los Multiunits los copingsde
impresin previamente preparados en el laboratorio y los
unimos directamente en la boca con Pattern Resin (fig. 32)
para, despus, tomar la impresin definitiva con silicona de
adicin de consistencia media y fluida (Exafast, de GC) (figs.
33 y 34), con la cubeta individual fenestrada que el labora-
torio nos haba preparado con el modelo previo.
Nuestros tcnicos de laboratorio vacan la impresin defini-
tiva en yeso tipo IV, obtienen un modelo maestro (fig. 35) y
comprueban la exactitud de la impresin con el index de
verificacin. A continuacin, con el registro de arco facial y
la mordida, montan el caso en el articulador semiajustable
(Denar) y fabrican una prtesis provisional de resina monta-
da sobre una barra de titanio soldada a los cilindros tempo-
rales de titanio, con soldadura lser (figs. 36 y 37).
Veinticuatro horas ms tarde, atornillamos la prtesis en la
boca de la paciente (figs. 38-42) y comprobamos radiogrfi-
camente el ajuste pasivo (fig. 43).
La paciente portar la prtesis durante tres o cuatro
meses y, transcurrido ese periodo, comenzaremos a tomar
impresiones para realizar la prtesis definitiva, que ser de
metal-cermica.
Conclusiones
En relacin a la investigacin cientfica reportada en la
literatura, se puede afirmar que, dentro de un grado razo-
nable de microestrs y micromovimientos, y en unas con-
diciones ptimas de calidad y cantidad seas, un implan-
te sujeto a carga inmediata con un correcto protocolo qui-
rrgico y prosttico no slo quedar perfectamente oseo-
integrado sino que, adems, el paciente disfrutar de los
beneficios de una prtesis atornillada desde el primer
momento frente a las clsicas incomodidades de una pr-
tesis removible convencional.
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Fig. 32.
Fig. 33.
Fig. 34.
Nota: los autores deseamos expresar nuestro mximo agrade-
cimiento a los doctores Ramn y Marisa Antn, sin cuyo cons-
tante apoyo y continuas enseanzas, nunca hubiera sido posi-
ble este tipo de trabajos en nuestras manos.
Fig. 37. Fig. 38.
Fig. 40. Fig. 39.
Fig. 35. Fig. 36.
Ciencia y prctica
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Bibliografa
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Fig. 41.
Fig. 43.
Fig. 42.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Implantologa mutidisciplinaria (Parte XXV)
Planificacin quirrgica y prottica virtual
con el sistema SimPlant
AUTORES
Dr.Pedro Pea Martnez.
Mdico odontlogo. Cirujano oral.
Director del Frum Implantolgico Europeo.
caracas5local@yahoo.es. Madrid.
Dr.Ramn Palomero Langner.
Odontlogo. Pamplona.
Dr.Ramn Palomero Rodrguez.Mdico
estomatlogo. Especialista en Ciruga Oral y
Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital
Virgen del Camino.
ramonpal@yahoo.es. Pamplona.
Emilio Ferreras Garca.
Tcnico de laboratorio.
Madrid.
Dr. Pedro Pea Martnez
Introduccin
La ciruga guiada por frulas estereolitogrficas se est con-
solidando como la manera ms sencilla de aplicar en los
pacientes la planificacin que hemos realizado en el ordena-
dor sobre su radiografa digitalizada o escner. A ello han con-
tribuido la accesibilidad a los sistemas de simulacin y la dis-
ponibilidad de aparatos cada vez ms sencillos y asequibles
con los que realizar radiografas compatibles con dichos siste-
mas (i-CAT, Aquitomo, 3D-Exam, etc.).
En el mercado existe una multitud de programas de soft-
ware que permiten la visualizacin de las tomografas com-
putarizadas en la pantalla de nuestro ordenador. Algunos de
ellos permiten tambin hacer mediciones de longitud y
anchura de los implantes que planeamos colocar, as como
marcar e identificar las estructuras anatmicas relevantes en
el tratamiento con implantes dentales, como el trayecto del
nervio dentario inferior, las fosas nasales y el seno maxilar.
Sin embargo, es ms difcil encontrar programas que per-
mitan trasladar a la boca de nuestros pacientes las medicio-
nes y la planificacin realizada virtualmente con la mxima
fidelidad y una escasa posibilidad de error quirrgico.
La planificacin y la ejecucin mediante frulas de la ciru-
ga de implantes no slo significa que seremos capaces de
realizar una mnima lesin en el paciente con los beneficios
que ello conlleva en cuanto a la falta de dolor y a la pronta
recuperacin posoperatoria, sino que, adems, significa pre-
cisin, lo que hace que los tratamientos sobre implantes sean
ms baratos y predecibles tambin.
Podremos entonces, a travs de esta tcnica innovadora,
facilitar los procedimientos de carga inmediata, ya sea
mediante el uso de provisionales o con las prtesis definitivas.
Caso clnico
A continuacin, presentamos un caso de un paciente de 54
aos, desdentado total en el maxilar superior. Se realiz un
estudio tomogrfico con frula radiolgica de bario con dos
densidades, una mezcla ms densa para los dientes y otra
menos densa para las zonas de apoyo mucoso. Se planific
la colocacin de ocho implantes Brnemark System MkIII
Groovy (Nobel Biocare) de hexgono externo y se prepar
un provisional perforado con apoyo palatino, basndonos
en las posiciones marcadas en el modelo por la frula este-
reolitogrfica, para capturar las posiciones de los implantes
en la boca mediante la unin a Uclas provisionales de pls-
tico con acrlico autopolimerizable (New Outline)(trabajo de
laboratorio: Emilio Ferreras). El trabajo se termin con mu-
ones y puentes de zirconia (Procera, Nobel Biocare. Suecia)
de tres unidades cementoatornilladas; esto es, atornillando
los muones en la boca y cementando los puentes, pero
dejando acceso al tornillo del mun despus de estar stos
cementados.
Ciencia y prctica
Ciencia y prctica
Figs. 5 y 6. Imgenes de la reconstruccin tridimensional con el software SimPlant. Vista oclusal con y sin frula.
Agradecimientos:
Al tcnico de laboratorio Emilio Ferreras (Madrid).
3 4
Fig. 1. Aspecto inicial del tratamiento. Fig. 2. Rx al inicio del tratamiento.
1 2
5 6
Figs. 3 y 4. Situacin tras la extraccin de los restos radiculares y una doble elevacin de seno.
Ciencia y prctica
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Figs. 7-10. Plan de tratamiento para la colocacin de ocho implantes. Es posible visualizar los mismos junto con el hueso y la frula mediante transparencias.
Figs. 11 y 12. Aspecto de la interfaz del programa SimPlant. Cada una de las ventanas representa una visin panormica, axial, paraaxial y tridimensional del escner.
En el detalle de la figura 10 se aprecia la frula quirrgica de bario, en la que se indica la posicin en la que debe ser colocado el implante.
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Ciencia y prctica
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Figs. 13 y 14. Aspecto de la frula quirrgica, que nos orienta sobre la posicin de los implantes para la elaboracin previa del provisional.
Figs. 15 y 16. Antes y despus de la ciruga de ocho implantes Brnemark System Mk III TiUnite Groovy (Nobel Biocare). Sobre los implantes se han colocado
transepiteliales MUA a 35 N/cm de 1 mm de altura.
Figs. 17 y 18. Los cilindros provisionales se van capturando en la boca de tres en tres con resina autopolimerizable. En un principio, el paladar nos ayuda a posicionar
el provisional en su lugar para capturar los primeros cilindros.
13 14
15 16
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Ciencia y prctica
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Figs. 19 y 20. Una vez capturados los primeros cilindros, se puede cortar el apoyo palatino y continuar aadiendo cilindros provisionales a la prtesis.
Figs. 21 y 22. Aspecto de la prtesis provisional tras su individualizacin y glaseado.
Figs. 23 y 24. Vistas del provisional terminado y en boca.
19 20
21 22
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Figs. 25 y 26. Sonrisa del paciente y radiografa de control posoperatorio a los seis meses.
Figs. 27 y 28. Pines de transferencia y detalle de la toma de impresin.
Figs. 29 y 30. Se fabrican muones individuales en zirconia modelados en cera y escaneados con el escner de Procera.
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29 30
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Figs. 31 y 32. Tras comprobar los mrgenes de los muones, se colocan tornillos de laboratorio largos y se toma una impresin con cubeta individual.
Figs. 33 y 34. Detalle de la impresin biolgica con Impregum y modelo resultante con los mrgenes de tejido blando en silicona (Gingifast).
Figs. 35 y 36. Puentes de tres piezas sin metal, que se cementarn sobre los muones dejando acceso al tornillo del mun.
Figs. 37 y 38. Puentes anteriores y aspecto del frente esttico anterior tras su cementado.
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