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SISTEMA NICO DE SADE: AVALIAO E

PERSPECTIVAS*
Juan S. Yazlle Rocha**
*Baseado em exposio no IV Congresso Paulista de Sade Pblica em So Paulo, em 1993
**Secretrio Municipal de Sade de Ribeiro Preto-SP Prof. Titular de Medicina Social da FMRP-USP
Resumo: O autor analisa os problemas atuais com que se debate o SUS.
Resgata, da histria recente, o processo que levou sua incluso no texto da
Constituio de 1988. Analisa, a partir de ento, as dificuldades na sua
implantao. Seus avanos e recuos. Conclui elencando os desafios do
presente, tanto na esfera da prtica poltica quanto na da construo terica.
ANTECEDENTES:
O campo hoje conhecido como Sade Coletiva continha, at meados
dos anos 80, duas correntes principais: uma primeira representada pela Sade
Pblica, oposta medicina curativa individual, voltada a problemas da comunidade
que exigem uma resposta coletiva e, a Medicina Preventiva, projeto americano de
reforma da educao mdica, que defendia a medicina integral e a preveno das
doenas pela interveno na sua histria natural. O final dos anos 60 estaria
marcado pela diviso deste campo em duas vertentes antagnicas: a primeira, que
chamarei de No-Sade Pblica, originou-se a partir da evoluo das duas
correntes pr existentes e tinha por objetivo a racionalizao e reforma da estrutura
da sade no pais; desenvolveu a organizao da aes de sade em Programas
enfatizando as idias de cobertura da populao e normatizao das atividades em
nome da eficcia e eficincia. A segunda vertente, a Medicina Social, inspirada no
movimento socialista, defendia a transformao do Estado e da Sociedade
capitalista apontados como responsveis pela situao de misria e penria da
populao; somente assim seria possvel desenvolver polticas sociais e servios de
sade adequados; era um movimento de resistncia aos governos militares que
defendia a redemocratizao do pas.
De 1979 a 1981 ocorre a grave crise financeira da Previdncia Social
que abre espao para o processo de reorganizao da assistncia mdica
previdenciria a partir do interior das Instituies pblicas. Impulsionado pelo
contedo das propostas do PLANO DO CONASP, o Movimento Sanitrio Brasileiro
supera o confronto entre as vertentes racionalizadora e transformadora ao construir
a sntese representada pelo campo e doutrina da Sade Coletiva (ver: Min. Sade -
VIII Conferncia Nacional de Sade, Relatrio Final, 1986). O consenso conseguido
naquele momento daria origem, na Constituio de 1988, ao Sistema nico de
Sade. Desta forma se conseguiu introduzir mudanas no papel do Estado e se
alterou profundamente o arcabouo jurdico-institucional do sistema pblico de
sade, criando espaos para a participao da sociedade, novas relaes entre as
diferentes esferas de governo, novos papis entre os atores do setor.
SISTEMA NICO DE SADE: AVANOS E RECUOS
O sucesso do avano conseguido no pode ocultar as divergncias, os
sucessos e insucessos das correntes racionalizadoras da sade e transformadora
da sociedade no interior do Movimento Sanitrio seis anos aps a promulgao da
Constituio-Cidad de 1988. O Movimento pela transformao da sociedade
conseguiu imprimir traos avanados no Sistema nico de Sade, caracterizando a
sade como direito de todos e dever do Estado: ganhou o controle social em
espaos institucionais nos municpios, estados e Unio. No pode, todavia
descentralizar e democratizar o poder face vaga neo-liberal que propugna, ainda
agora, o descomprometimento do Estado com o direito sade. A corrente
racionalizadora pode contar com avanos como a integrao, regionalizao e
hierarquizao do sistema; no pode, todavia realizar seu projeto de reorganizao
das prticas.
A grave crise que acomete o setor pblico da sade no pas , antes de
tudo, o resultado lgico da falta de vontade poltica daqueles que, derrotados na
reforma da constituio, ganharam o poder central e dedicaram-se a inviabilizar a
implantao do SUS. Esta poltica de oposio ao SUS, comandada pelos setores
mercantilistas da sade encontrou sustentao dentro da poltica neo-liberal do
governo Collor e se traduziu no protelamento da extino do INAMPS, na
centralizao das decises, no solapamento das bases financeiras do SUS com a
desregulamentao do FINSOCIAL e nos vetos lei Orgnica da Sade. Somente
com o segundo Ministro da Sade do perodo Collor e, principalmente aps a IX
Conferncia Nacional de Sade e o trauma do impeachment, que iria mudar o
rumo seguido pelo Ministrio da Sade: em 1993, aps a significativa publicao de
um documento intitulado A CORAGEM DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI, o
terceiro Ministro da Sade do perodo Collor-ltamar sentaria as bases para a
descentralizao da sade, 5 anos aps a promulgao da Constituio, propondo
uma transio gradualista de gesto: incipiente, parcial, semiplena e plena. A
importncia e alcance da questo da centralizao, bem como do despreparo para
a sua efetivao nesses 5 anos, pode ser aquilatada no prprio documento: so
pressupostos da descentralizao: redistribuio do poder, estabelecendo novas
relaes entre as esferas de governo; as dimenses polticas sociais e culturais do
processo; a existncia e funcionamento regular dos Conselhos de Sade paritrios
e deliberativos; a responsabilidade pelo financiamento da sade que deve ser
compartilhada pelas 3 esferas de governo (vide a Norma Operacional Bsica 01/93,
portaria n 454 MinSade 20/05/93). Alm dos conselhos j existentes, foram
criadas as Comisses Intergestores Bi e Tripartites, reunindo representantes dos
respectivos nveis de governo. Estabelecidas as bases legais para a
descentralizao do sistema de sade os adversrios puderam encontrar vrios
pontos que atrazaram e inviabilizaram o aprofundamento do SUS, velando a causa
real: a falta de vontade poltica de implementar o modelo de sade que, embora
atenda muito melhor populao, contraria interesses histricos no setor.
Argumentou-se com dificuldade de regulamentar o artigo 35 da LOS que
estabelece os critrios populacionais e epidemiolgicos para efetivao dos
repasses financeiros; com isto se mantm o pagamento por produo, fator de
distoro que renumera melhor quem possui maior capacidade instalada de
servios; gastariam-se meses para discutir minutas de convnio entre a unio e os
municpios para "legalizar" repasses fundo a fundo, previstos em lei ainda no
cumprida. Reduziu-se o investimento financeiro federal na sade de 80
dlares/hab/ano em 1989 para menos de 40 dlares em 1993 de forma que a falta
de recursos financeiros desestimulou os municpios a assumir a gesto local do
SUS; foi diminudo o repasse de recursos do oramento da seguridade social para
o Ministrio da Sade, ao arrepio da Lei; mais tarde, o pagamento pelas empresas
da dvida do Finsocisal foi parcelado em 80 meses. Esta poltica explica tamanho
insucesso da municipalizao, quase 6 anos aps a criao do SUS. Segundo
dados do Ministrio da Sade, dos quase 5000 municpios brasileiros, em 20/05/94
apenas 1667 (de 19 Estados diferentes) haviam pedido enquadramento de Gesto
Municipal: 1092 incipientes, 541 parciais, 33 semi- plenos e 01 pleno; se
considerarmos que a gesto incipiente a continuidade do Convnio SUDS na era
do SUS, temos que somente 575 municpios avanaram na municipalizao, ou
pouco mais de 10% do total. No Estado de So Paulo a crise financeira foi mais
grave porque a Secretaria de Estado da Sade optou por pagar integralmente aos
prestadores privados cortando at 70% do valor faturado pelos municpios; nesta
situao, o SUS transformou-se em presente de grego: repassava os encargos sem
os recursos necessrios. Com a acelerao da inflao, o pagamento, atrasado em
60 dias, representou um corte de quase 50% do valor faturado. No tendo sido
concretizada a transferncia da gesto do sistema, o poder local no se realizou
como deveria. A instalao das Comisses Bipartites Estaduais e Regionais
significou a instaurao de novos foros de anlises da crise da sade, com pouca
interferncia no controle da aplicao dos recursos e na definio das polticas. O
mesmo podemos dizer da atuao dos Conselhos os quais, na maior parte das
vezes, so tutelados e transformados em dceis instrumentos das administraes.
Esta concluso preocupante j que, em muitos Estados, a sade o setor mais
mobilizado e politizado onde ocorre mais intensamente a participao dos
diferentes segmentos sociais. No poderia ser de outra forma em vista da fraca
tradio de cidadania que dificulta a consolidao de um verdadeiro poder local.
Esta poltica prosseguiu antes e durante a implantao do Real; para a
criao do Fundo Social de Emergncia forma feitos grandes cortes nos
oramentos federais da sade e da educao. hoje responsveis pela crise
financeira do setor. Posteriormente, a converso da tabela de procedimentos para o
real sofre um achatamento extra, ao deixar de aplicar-se a regra geral da converso
dos valores pela mdia dos ltimos 4 meses. Realiza-se o desejo dos economistas
neoliberais: de um lado promover cortes que garantam o ajuste fiscal a fim de
garantir o Plano de estabilizao da moeda; de outro cristalizar a menor
participao do Estado no financiamento do sistema pblico de sade. O mais
grave de tudo que tensionando as relaes entre municipios-estados e unio
criou-se um clima adverso para o estabelecimento e desenvolvimento de parcerias
entre os diversos nveis de governo, indispensvel ao adequado desenvolvimento
do sistema.
Todavia preciso reconhecer que este processo de luta em defesa do
SUS teve seus "heris" que souberam manter a chama acesa, fazer avanos e
conquistar posies; eles esto no Ministrio da Sade, nos Estados e nos
municpios: o principal resultado do seu trabalho foi ter evitado o colapso total do
SUS o que abriria espao para a privatizao do sistema de sade. Onde foi
possvel alcanar a municipalizao logo ficou evidente que o controle legal com
participao da comunidade capaz de melhorar a assistncia mdica populao
e desenvolver aes de controle de epidemias e endemias reduzindo o desperdcio
dos recursos minguados e aplicando com maior adequao e criatividade os
recursos, apesar das condies adversas no plano federal.
QUESTES DO PRESENTE:
Devemos ter claro que alm da vontade poltica para sustentar o
desenvolvimento do Sistema nico de Sade essencial a elaborao e soluo
de vrias questes, muitas das quais no previstas, e outras que, embora sabidas,
carecem de solues provadas. Uma questo central a mudana do modelo
assistencial hoje centrado na medicina curativa com elevado consumo de atos e
servios mdicos e a conseqente fragmentao da assistncia em milhares de
atos, muitos desnecessrios e at nocivos sade, que no impactam no nvel de
sade ( no por outra razo que neste perodo temos a ecloso de surtos e
epidemias). Sem capacidade de determinar os investimentos e as aes da sade,
no pode ser modificado o modelo assistencial. Integrar as aes de sade e
orden-las dentro de uma perspectiva mdica e epidemiolgica, e no de consumo
(mercantilista) de servios ainda um grande desafio.
Tenho observado tambm, e creio que deva ser considerado que se
tivesse ocorrido a efetiva transferncia de poder do centro aos municpios teramos
uma crise de crescimento do SUS durante o tempo de latncia para formar a mo-
de-obra qualificada necessria para realizar a tarefa gerencial local em quase 5000
municpios; como formar rapidamente em torno de 50.000 sanitaristas,
epidemilogos, administradores-planejadores, etc? Em muitos lugares a falta deste
profissionais qualificados representa a impossibilidade de realizar o poder local que
a Reforma Sanitria Brasileira requerer.
Outro assunto que merece elaborao a questo da gesto local
diante da existncia de servios regionais que atendem a vrios municpios.
Portaria ministerial determinou que a contratao dos servios destes
estabelecimentos deve passar pelo nvel regional, no podendo ser decidido pelo
gestor do municpio sede. Isto implica em um poder regional, inexistente hoje e que
deve ser construdo a partir de estudos baseados em anlise concreta das
condies e caractersticas dominantes na regio especfica.
Finalmente outro ponto que proponho considerar a construo dos
Sistemas Estaduais de Sade a partir de parcerias Estado-Municipios. Os Estados
continuam responsveis pelos servios pblicos de referncia regional; se eles
funcionarem mal, sofrero os municpios que devero compensar as deficincias
encontradas. Ainda vivemos numa realidade dominada pelo clientelismo poltico
onde prefeitos do mesmo partido ou aliados do governador do estado recebem tudo
e os adversrios so tratados quase como inimigos, a conseqncia disto a
conhecida fisiologia ou submisso dos carentes diante daqueles que administram
recursos pblicos. A verdadeira parceria s aparecer depois de consagrar-se o
repasse fundo a fundo dos recursos financeiros, quebrando a atual dependncia
das administraes municipais.
necessrio reconhecer que nestas 3 ltimas dcadas a Sade se
transformou sem, todavia, acabar seu processo de mudanas. Com isto ns temos
que novos objetos e novas questes, tericas e prticas, esto postas para
elaborao e desenvolvimento exigindo estudo, debate, trabalho e implantao.
Junto queda do socialismo real e a onda neo-liberal, temos o questionamento da
eficcia administrativa do setor pblico e da capacidade financeira de implementar
um modelo universal e equnime. Os adversrios do SUS pretendem que est
demonstrada a sua inviabilidade, ainda que no tivesse tido oportunidade de ser
integralmente implantado. Os que no puderam impedir os avanos inscritos na
Constituio e conseguiram impedir a sua implementao agora se reorganizam
para planejar o retrocesso. Cabe a ns, integrantes do Movimento Sanitrio
demonstrar, na prtica, a superioridade do Sistema nico de Sade para responder
s necessidades da sociedade brasileira.