Referat general J.M.B.

28
INFECIA CU CANDIDA

Asist. univ. dr. Ligia Grad
Universitatea Transilvania din Braov, Facultatea de Medicin

Abstract
Candida belongs to normal human micro-flora; it is the main infection source. Thus, it can be
transmitted by contact with skin and secretions, by injection with not sterile needles and by dissemination of
endogenous infection. By using antibiotics, we can grow the hope of life up to ten years. It is also increased
the resistance and the infection with fungi. The preventive-care and the curative measures can make efficient
all medical efforts.
Key words: Candida, fungi, hygiene measures.

Introducere
Candidozele sunt afeciuni frecvente ale
mucoaselor i tegumentului, determinate de va-
riate specii de Candida, care n condiii de imu-
nodeficien pot deveni invazive.

Rolul i locul infeciilor fungice n
patologia uman
Cele mai virulente specii sunt Candida
Albicans i Candida Tropicalis, iar la persoanele
cu imunodeficien sever Candida Krusei,
Parapsilosis, Glabrata, Lusitaniae, Stellatoidea
sau la bolnavii cu HIV/SIDA, Candida Dubli-
niensis i Candida Inconspicua.
Uzual, speciile de Candida sunt condi-
ionat patogene, se izoleaz din microflora mu-
coaselor la 10-50% din persoanele normale.
Pentru a deveni patogene sunt necesari factori
predispozani, de alterare a imunitii gazdei:
diabet zaharat, SIDA, persoane tratate cu cito-
statice i corticosteroizi sau cu antibiotice, cu
ulceraii ale mucoaselor.

Tendine epidemiologice moderne
Fungii Candida fac parte din microflora
normal a omului, el fiind rezervorul principal de
infecie. Transmiterea se face prin contact cu
secreii bucale, tegumentare, vaginale, coninnd
Candida. Iatrogen, infecia nosocomial se face
prin injecii cu seringi i ace nesterile, catetere
contaminate, diseminarea infeciei endogene [14].
Antibioterapia cu spectru larg a crescut
semnificativ sperana de via la bolnavii cu
infecii severe cu circa 10 ani dup unii autori.
Din pcate aceste succese medicale au nsemnat
n ultimii 15 ani creterea infeciei cu fungi, ur-
mat de creterea rezistenei antifungice, iniial
la bolnavii cu imunodepresie sever: post-
transplant sau postchimioterapie n oncologie.
Candidemia este tot mai des semnalat la
bolnavii cu staionare prelungit n clinicile de
Terapie Intensiv, iar infeciile fungice hema-
togene constituie n Statele Unite cea de-a patra
cauz de infecii nozocomiale la bolnavul critic.
Tot mai muli bolnavi cu HIV/SIDA, neoplazie
sau transplant sunt colonizai la porile de
intrare cu tulpini de fungi, cel mai adesea
Candida Albicans, dar au crescut ngrijortor
tulpinile de Candida nonalbicans [1].
Tendine epidemiologice: utilizarea
Fluconazolului n ultimii 15 ani a redus mult
incidena infeciilor cu Candida Albicans, n
timp ce se nregistreaz o tendin de cretere a
infeciilor cu Candida Glabrata i cu specii non-
albicans. Pentru SUA se apreciaz incidena
infeciilor sistemice cu Candida Glabrata la
circa 20%, n Europa la 15%, n Asia la 10% i
n America Latin sub 5% [1].
Studii recente au artat c n ri precum
Brazilia, Norvegia sau Italia, Candida Albicans
rmne cea mai frecvent cauz de candidoz
nosocomial. Ultimul deceniu a nregistrat
dublarea infeciilor cu Candida nonalbicans
(Parapsilosis, Tropicalis i Glabrata) a cror
inciden a crescut de la 31% n 1999 la 61% n
2003. Dup ce s-a recurs pe scar larg la
profilaxia cu Fluconazole dup anii 1990 a crescut
incidena infeciilor hematogene cu Candida
Krusei i Candida Glabrata; factorii de risc pentru
fungemia cu tulpini nonalbicans sunt: expunerea
prelungit la azoli, factori epidemiologici locali i
imunosupresia sever. Studiul Sentry 2003 arat
rezistena la Fluconazole 1% pentru 2000 de
tulpini de Candida izolate din infecii hematogene
i 7% pentru speciile nonalbicans.
Pentru bolnavul internat la ATI care nu
este sub terapie imunosupresoare, factorii de risc
pentru infecia fungic sunt: antibioterapia cu
Referat general J.M.B.


29
spectru larg, staionare prelungit n ATI,
hemodializ, cateterizri multiple, prezena cate-
terismului venos central, gravitatea bolii, nutriie
parenteral total, perforaii gastrointestinale sau
chirurgie abdominal recent, colonizare, diabet
zaharat, profilaxie antifungic prelungit, etc.
Creterea numrului de situri de
colonizare este proporional cu riscul unei
candidoze invazive, iar factorii de risc precum
vrsta naintat, malnutriia, eecul ndeprtrii
cateterelor venoase centrale sau fungemia cu
tulpini nonalbicans se asociaz frecvent cu
prognosticul nefavorabil.
Fungii din genul Candida izolai de la 43
de femei cu vulvovaginit candidozic (VVC)
au fost identificai ca i candida albicans
79,1%,C. Glabrata 9,3%, C. Parapsilosis 6,97%
i C.Tropicalis 4,7%. Manifestrile clinice ale
VVC depind de agentul cauzal i de sensibi-
litatea la Fluconazol (Forkan) a crui eficien
terapeutic a fost estimat la 70,6 - 90,9%,
depinznd de formele clinice ale bolii i de
modalitatea de tratament. [3, 4, 6, 7]
Un studiu retrospectiv pe patru decade:
1960, 1970, 1980 i 1990 i propune s verifice
frecvena principalilor ageni cauzali ai
vaginitei: Trichomonas Vaginalis, Candida sp i
Gardnerella vaginalis. Loturile au fost alese n
anii: 1968, 1978, 1988, 1998 dintre pacientele
de la ginecologie-obstetric. Studiul s-a fcut la
Facultatea de Medicin din Triangulo Mineiro.
Grupele de vrst au fost: sub 20 de ani, 20 - 29,
30 - 39, 40 - 49, 50 i peste 50 de ani. Analiza
statistic s-a fcut cu testul chi-ptrat cu o
semnificaie statistic de 5%.
Candida a fost cea mai frecvent n
1998, detectat n 22,5% din teste (P<0,0001)
Pe decadele studiate, s-a nregistrat o
scdere a frecvenei infeciilor cervico-vaginale cu
Trichomonas vaginalis i o cretere a frecvenei cu
Candida sp, mai ales n ultima decad. Toate
infeciile au fost mai frecvente la pacienii sub 20
de ani i mai puin frecvente la pacienii peste 50
de ani. [5, 8, 9, 10, 11, 12, 13]
n Brazilia, la Santa Casa de Misericordia,
au fost izolate de la pacieni individuali, 13 tulpini
din genul Candida de pe catetere, din urin i de pe
plgile chirurgicale. 10 au fost caracterizate ca i
Candida albicans, 2 Candida glabrata i una
Candida parapsilosis. Analiza DNA-ului genomic
obinut a relevat un polimorfism intraspecific
sczut i nu a permis diferenierea ntre tulpinile
aceleiai specii obinute din surse clinice distincte:
cateter, urin i plgi [13].

Tratament
n candidemia i candidoza acut dise-
minat hematogen se ndeprteaz toate catete-
rele venoase centrale i se administreaz intra-
venos Capsofungin, Fluconazole sau Amfo-
tericina B (Pappas, 2004). [1]
Pentru bolnavii stabili hemodinamic
Fluconazole 800mg i.v., 6mg/kgc/zi, iar pentru
bolnavul instabil Capsofungin cu o rat redus
de reacii adverse sau Fluconazole n mono-
terapie 800mg/zi sau asociat cu Amfotericina B:
0,7mg/Kg/zi. Durata recomandat este de 14
zile dup ultima hemocultur pozitiv i
rezoluia semnelor i simptomelor clinice. Se
recomand renunarea la terapia imunosu-
presoare pe durata terapiei infeciei fungice.
Persistena candidemiei sub terapie
antifungic sau o recuren infecioas impun
schimbarea clasei de antifungice, testarea tul-
pinii, retragerea cateterelor endovasculare i
ameliorarea imunosupresiei. Toi bolnavii cu
candidemie vor avea o examinare oftalmologic
pentru a exclude endoftalmita candidozic.
Strategii terapeutice:
1. Terapia antifungic profilactic: administra-
rea medicamentului pentru a preveni apariia
bolii la bolnavul cu unul sau mai muli
factori de risc.
2. Terapia antifungic la bolnavul asimpto-
matic, dar cu culturi pozitive.
3. Terapia empiric a suspiciunii de infecie
fungic diseminat la bolnavul nonneu-
tropenic, cu risc crescut, cu semne i
simptome de boal, chiar n absena
culturilor pozitive [1].

Particulariti ale tabloului clinic
Candidoza orofaringian: apare sub
form de depozite albicioase, discrete sau con-
fluente, acoperind fisuri n mucoas, dureroase.
Candidoza laringian: este o urgen de
diagnostic i tratament datorit riscului de obs-
trucie de ci aeriene.
Candidoza pulmonar: Pneumonia can-
didozic primar apare rar, prin microaspiraii
repetate a secreiilor faringiene colonizate cu
tulpini de Candida. Cel mai frecvent apare prin
diseminarea hematogen ca o manifestare grav a
candidozei invazive, n care atingerea pulmonar
Referat general J.M.B.


30
este o atingere de organ. Candida este prezent la
nivelul tractului aerian ca germene de colonizare
cel mai des i, rareori, ca germene infectant.
Esofagita cu Candida este frecvent ntl-
nit la bolnavul neutropenic i are ca indicaie
terapeutic tot Capsofungin.
Endoftalmita candidozic se trateaz prin
instilaii locale de Amfotericin B i vitrectomie.
Candidoza urinar: n SUA sunt descrise
pn la 40% infecii nosocomiale la bolnavul
din ATI cu specii de Candida - germenele cel
mai des izolat din urin.
Candidoza gastrointestinal apare la
imunodeficieni i se prezint sub form de
eroziuni i ulceraii esofagiene, cu dureri la
nghiit i retrosternale, grea, pirozis, vrsturi.
n stomac se constat leziuni de gastrit, iar n
intestin, ulceraii cu hemoragii.
Candidoza diseminat apare la bolnavi cu
leucemie, cu limfoame sau cu alte stri de
imunodeficien. Propagarea fungilor se face pe
cale hematogen, poarta de intrare fiind frecvent
candidoza digestiv. Fungemia se manifest prin
febr, frisoane, hipotensiune i uneori oc septic
cu localizri renale, meningiene, hepatice,
pulmonare, cerebrale, oculare, articulare, pleurale.
Endocardita candidozic este frecvent
la dependenii de heroin, operaii pe cord,
cateterisme prelungite i are prognostic rezervat.
Tromboflebita supurat candidozic apa-
re dup cateterisme.
Candidoza cronic mucocutanat apare la
bolnavi cu endocrinopatii: Addison, hipoparatiroidism.
Candidoza cronic atrofic apare la
vrstici cu proteze dentare: eritem cronic al mu-
coasei bucogingivale [2].

Concluzie:
Terapia antifungic este o condiie esen-
ial pentru supravieuirea bolnavului critic.

Bibliografie
1. Copaciu E., Lache M., Ursache E. - Sugestii
pentru abordarea infeciilor fungice la
bolnavul critic, Actualiti n anestezie,
terapie intensiv i medicin de urgen,
Bucureti, Ed. Medical 2009, p. 24-30.
2. Diaconu D.I., Benea V. - Candidozele
cutaneo-mucoase, Viaa Medical nr. 3/16
Ian 2009, 1, 4, Bucureti
3. Friedrich EG Jr. - Vaginitis. Am J Obstet
Gynecol 1985; 152: 247-51.
4. Hart G. - Factors associated with
trichomoniasis, candidiasis and bacterial
vaginosis. Int J STD AIDS 1993;4:21-5.
5. Jorge S., Diaconu A., Vaz de Lima R., Zahir
Sawan Z., Silva M., De Souza J., Saldanha
M., Aguiar F., Hallal Da Cunha H., Murta E.
Frequency of Trichomonas vaginalis,
Candida sp and Gardnerella vaginalis in
cervical-vaginal smears in four different
decades, Sao Paolo Medical Journal vol 119,
nr 6, nov 2001, pag 174-184.
6. Kent H. L. - Epidemiology of vaginitis. Am
J Obstet Gynecol 1991; 165: 1168-76.
7. Kisina V. I., Stepanova Zh. V., Mirbazekova M.
A., Kurkhavov V. A. - Clinical features of primary
and recurrent urogenital candidiasis in women and
efficiency of Forkan in relation to the species
composition of Candida, Vestnik dermatologii i
venerologii, 2002, n
o
2, pp. 61-63 Medicina,
Moskva, Russie, Federation De (1957) (Revue).
8. Konje J.C., Otolorin E.O., Ogunniyi J.O.,
Obisesan K.A., Ladipo A.O. - The preva-
lence of Gardnerella vaginalis, Trichomonas
vaginalis and Candida albicans in the
cytology clinic at Ibadan, Nigeria. Afr J
Med Sci 1991; 20: 29-34.
9. Mackay M.D. - Gynecology. In: Tierney L.M.,
McPhee S.J., Papadakis M.A., editors. Current
Medical Diagnosis & Treatment. Connecticut:
Appleton & Lange; 1998:691-723.
10. Mirza N.B., Nsanze H., D'Costa L.J., Piot P. -
Microbiology of vaginal discharge in Nairobi,
Kenya. Br J Vener Dis 1983; 59: 186-8
11. Plourd D.M. - Practical guide to diagnosing
and treating vaginitis. Medscape Women's
Health 1997; 2: 2.
12. Ray A., Gulati A.K., Pandey L.K., Pandey
S. - Prevalence of common infective agents
of vaginitis. J Commun Dis 1989; 21: 241-4.
13. Valerio M., Weikert-Oliviera R.,De Resende
M. - Diferentiation of Candida species
obtained from nosocomial candidemia using
RAPD-PCR technique- Revista da Socieda
de Brasileira de Medicina Tropical vol. 39,
no 2, uberba Mar/Apr.2006, 37-45.
Sobel J.D. - Bacterial vaginosis. Br J Clin
Pract 1990;71:65-9.
14. Voiculescu M. G. - Micoze sistemice, Can-
didoza, Boli infecioase, Ed. Medical,
Bucureti, 1990, 840-854.