Los efectos placebo en la psicologa

experimental y clnica
M.a Dolores Avia
Universidad Complutense
Se ha dicho recientemente que el vocabulario tcnico utilizado al referirse
al concepto placebo ha creado una verdadera Torre de Babel (Grnbaum,
1985). Despus de haber ledo una extensa monografa dedicada a aclarar el
tema (White, Tursky y Schwartz, 1985), uno descubre que esa Torre de Babel
no es slo terminolgica. El trmino placebo se ha convertido en un cajn
de sastre en el que los autores engloban diferentes, y a menudo opuestas y
dispares, concepciones. A fin de cuentas, como ha sealado Borkovec (1985),
se trata de un trmino inventado especficamente para denotar nuestra igno-
rancia, y por ello es precisamente este autor el que ha propuesto su exclusin
de la literatura psicolgica (O'Leary y Borkovec, 1978): No sabemos lo que
no sabemos, y la tarea de definirlo va a ser siempre un fracaso (1985, pgi-
na 62).
En la psicologa actual, sin embargo, se observa una atencin creciente a
los efectos placebo. El inters por la evaluacin de las psicoterapias, el afn
de conectar las tcnicas teraputicas con principios tericos slidos, la nece-
sidad de realizar buenos controles metodolgicos de factores que amenazan
la validez interna de los experimentos y last but not least la tendencia
a utilizar modelos explicativos que se basan cada vez ms en variables cog-
nitivas, todo ello confluye en una abundante y confusa proliferacin de refle-
xiones y trabajos empricos sobre el placebo. A ello se une, como una ten-
dencia notable en la reciente psicoterapia, la convergencia entre distintos en-
foques y la bsqueda de los factores teraputicos comunes a todos ellos.
Se debe a A. Shapiro, uno de los autores ms influyentes dentro del cam-
po, la recopilacin histrica de los efectos placebo (1960) y el anlisis de la
significacin del trmino (1968). Ms recientemente, Shapiro y Morris (1978)
han resumido las principales lneas de investigacin sobre estos efectos en la
literatura mdica y psicolgica. Censrndose en esta ltima, su trabajo ha sido
objeto de importantes crticas, algunas de las cuales (Grnbaum, 1985) han
contribuido a poner de relieve cuestiones de inters central. Tratar, a con-
tinuacin, de sealar algunas opiniones relevantes sobre el concepto pla-
cebo.
Divergencias y dificultades para definir el placebo
Como sealan Critelli y Neumtann (1984) en el artculo que sigue a esta
presentacin, un placebo s, en principio, algo terica pero no teraputica-
mente inerte: precisamente la atencin que ha despertado en la literatura se
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Factores caractersticos
(F)
Factores incidentales del
tratamiento (C)
Alteracin a la que va diri-
gida la intervencin (D)
Otras facetas de la vida o sa-
lud del paciente
Efecto no placebo
-1,kect
Efectos
colaterales
debe a sus sorprendentes resultados teraputicos. Segn estos autores, cabe
entender el placebo como las caractersticas no especificadas como ingredien-
tes activos en una terapia concreta, que sin embargo tienen un efecto en la
modificacin del problema y tambin como aquellos factores comunes, no di-
ferenciales, entre las distintas formas de psicoterapia que consiguen lo que
se ha llamado la eficacia de base de todas ellas, posicin sta ltima que
ellos suscriben, como han hecho tambin otros autores (Avia y Ruiz, 1985;
Bays, en este mismo nmero). Sin embargo, el que existan factores comunes
a las distintas psicoterapias no significa, sin ms, que deban considerarse pla-
cebos. Grnbaum (1985) arguye que esos factores tienen un efecto mensura-
ble, predictible e identificable. De hecho, si las revisiones sobre el tema son
correctas (v. Frank, 1974, 1982; Avia y Ruiz, 1985), estos factores explican
un porcentaje importante de la varianza total de los resultados, dando cuenta
as de la eficacia aproximadamente equivalente de las diversas orientaciones.
En un afn de clarificar el estado del campo, Grnbaum (1985) ha ofre-
cido una definicin que pone en relacin el concepto placebo con el terapeuta
que lo administra y el paciente que lo recibe. Para Grnbaum, un tratamien-
to t sera placebo para un problema D si:
1. Ninguna de sus caractersticas fueran eficaces para el problema D.
2. El terapeuta considerara a todas sus condiciones ineficaces para D.
3. El terapeuta, sin embargo, considerara que, al menos en ese paciente,
el tratamiento t sera teraputico, a pesar de todo, para D, a travs de
ciertos factores incidentales.
4. El terapeuta asintiese a la creencia del paciente de que el tratamiento
t fuera eficaz por sus elementos caractersticos, no incidentales.
En la figura siguiente se ilustran los factores que deben considerarse in-
cluidos en esta definicin y capaces de producir efectos placebo.
Terapia r

Causacin posible

Procesos del paciente

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FIGURA 1
Clarificacin del placebo a partir del uso de la teora teraputica (Grnbaum, 1985)
En toda intervencin teraputica existen factores caractersticos, deriva-
dos del modelo terico, que se consideran capaces de afectar a aquel problema
del paciente que se ha elegido como objetivo. Adicionalmente, existen tam-
bin factores incidentales, irrelevantes para la alteracin, pero que pueden te-
ner un efecto colateral en otras reas de la vida del paciente. (Por cierto, tam-
bin los factores caractersticos pueden tener en estas reas un efecto colate-
ral.) El concepto efecto placebo se reserva a la influencia que los factores
incidentales logran producir sobre el objetivo del tratamiento, a pesar de su
conocida irrelevancia para ste. Con est definicin, Grnbaum excluye del
efecto placebo a las consideraciones que lo hacen equivalente a los efectos
inespecficos (los factores incidentales pueden tener un efecto sobre el ob-
jetivo teraputico tan preciso y definido como el de los factores caractersti-
cos), y tambin a las que lo asimilan a los factores comunes a todas las in-
tervenciones. En este caso, bastara con que un ingrediente de los llamados
comunes fuese eficaz de modo caracterstico (por ejemplo, la persuasin o la
catarsis) para que ya no pudiese considerarse placebo, incluso si todos los de-
ms fueran ociosos. Cabe sealar que, en relacin con esta ltima interpre-
tacin, algunos autores han considerado precipitada la forma en que Grn-
baum la ha desechado. Por ejemplo, Brody (1985) ha considerado que el con-
cepto placebo pertenece al mismo universo que otros fenmenos generales
tales como dieta, ejercicio, descanso, etc., que se distinguen de los factores prin-
cipales por su posibilidad de efectuar ciertos cambios en muchas alteraciones
o problemas diversos.
A pesar de la precisin que suponen las aclaraciones de Grnbaum, su
planteamiento adolece de una importante debilidad. A lo largo de todo su tra-
bajo, Grnbaum insiste en el carcter objetivo del concepto placebo. Para
que algo tenga un efecto placebo, no basta con que sea un placebo intencio-
nal, es decir, dependiente de las intenciones y expectativas del paciente y te-
rapeuta: tiene que serlo. Esta propiedad objetiva se refiere - precisamente al
hecho de que los factores caractersticos que constituyen el tratamiento en
cuestin deben, de hecho, ser irrelevantes para el objetivo.
La fidelidad de Grnbaum a la tradicin neopositivista en filosofa de la
ciencia queda con ello muy patente. A fin de cuentas, el conocimiento de qu
factores son claves para la modificacin de un trastorno y cules entran den-
tro del efecto placebo, depende de la teora de referencia, y todo sistema te-
rico es falible y est limitado en el espacio y el tiempo. La consideracin de
que algunos factores son irrelevantes para el objetivo puede deberse a una
limitacin de la teora para identificar los factores responsables del cambio.
Dentro de una misma disciplina, estamos acostumbrados a que lo que se con-
sidera activo por una terapia sea precisamente considerado incidental por
otra; y, en un anlisis ms amplio, el nivel de explicacin elegido por toda
una profesin psiclogos, por ejemplo es a menudo considerado trivial
por otras sociologa, medicina (Brody, 1985). Posiblemente todas ofre-
cen perspectivas relativamente correctas y deben tomarse en consideracin
en la medida en que contribuyen, a distintos niveles, a explicar los mecanis-
mos del cambio (Borkovec, 1985). Esta es la opinin de Brody (1985) cuando
afirma:
La alternativa ms aceptable... es reconocer abiertamente que el con-
cepto placebo tiene sentido nicamente dentro de una matriz disciplinar que
establece qu se considera terapia, qu categoras de explicaciones son
aceptables y qu se acepta como evidencia para las diferentes categoras.
(Pgs. 52 y 53.)
Efectivamente, el problema de nuestro desconocimiento sobre qu sea pla-
cebo afecta, recprocamente, a nuestra falta de conocimiento sobre lo que debe
considerarse terapia. En este mismo nmero aparece descrita la posicin de
J. Frank, quien en repetidas ocasiones ha expresado su opinin de que todas
las terapias son genricamente plad'ebos: implcitamente, ha considerado in-
cidentales aquellos factores que las respectivas orientaciones han considera-
do caractersticos (Grnbaum, 1985). Incluso con tcnicas que gozan de fir-
me apoyo experimental, a menudo se puede asegurar la utilidad y eficacia de
su uso, pero no la solidez del principio terico del que se han derivado (tal
es el caso conocido de la desensibilizacin sistemtica). La diferencia funda-
mental, sin embargo, entre aquellos factores que conbcemos lo suficiente como
para considerarlos caractersticos y relevantes para un trastorno, y los que,
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por desconocimiento, quiz, hemos dado en llamar placebo, es que con la teo-
ra que inspira a los primeros al menos disponemos de criterios para estudiar
sistemticamente un fenmeno y llegar a conocerlo mejor. Por ello, quiz
haya que dar la razn a Borkovec cuando afirma que si ganramos informa-
cin suficiente sobre los efectos placebo, llegaramos a esbozar una ley, un
principio general de conducta, que ya no podra ser llamado placebo. As,
es posible que las explicaciones del placebo remitan a las actuales teoras so-
bre expectativas. Se ha sugerido (v. Bootzin, 1985) que los placebos en psi-
coterapia podran ser especialmente eficaces para reducir las expectativas de
ansiedad (ansiedad anticipatoria), con lo cual prepararan el terreno para la
aparicin espontnea de exposicin o enfrentamiento a estmulos antes evi-
tados. Es posible que esta explicacin sea la ms adecuada para dar cuenta de
los sorprendentemente buenos resultados de la terapia inespecfica para el tra-
tamiento de la fobia a las matemticas que Avia y Ruiz obtuvieron en el tra-
bajo que se presenta ms adelante. O quiz la accin de los placebos modifi-
,que la imaginacin y facilite el covert rehearsal, o quiz, simplemente, ele-
ve la motivacin para enfrentarse a los problemas. A todas estas sugerencias,
Bootzin aade tmidamente una: podra tener el placebo un efecto en la mo-
dificacin del autoesquema? El esquema de vctima y el de luchador po-
siblemente lleven asociados afectos, expectativas e intenciones diferentes en
relacin con la accin. Quiz la intervencin irrelevante del estudio sobre ma-
temticas citado permiti a los sujetos que la recibieron, ms que otras inter-
venciones ms centradas en el problema, experimentar esos cambios en el au-
toesquema. En todo caso, estas reflexiones ponen de manifiesto tambin que
la frontera entre las explicaciones sobre efectos placebo y las explicaciones
sobre ciertas variables cognitivas es bastante dbil. Como dicen Critelli y Neu-
mann, que un resultado se interprete a la luz de uno u otro depende slo del
grado de elaboracin y especificacin que estemos dispuestos a aceptar en
nuestras explicaciones. Para conocer un fenmeno no basta ponerle un
nombre.
Estas y otras consideraciones aparecen reflejadas en el primer artculo de
los que componen el dossier, al que siguen dos trabajos experimentales. En
el primero, llevado a cabo en la Facultad de Psicologa de la Universidad Com-
plutense, se muestra la eficacia de una orientacin muy general, que result
equivalente a otras dos muy especficas y relevantes para el problema, ilus-
trativas de la reciente terapia de conducta. Aunque deliberadamente se omiti
la denominacin placebo para dicha intervencin, ya que inclua al menos
un ingrediente relevante, la relajacin muscular, ya se ha visto que en las dis-
cusiones sobre el concepto placebo se hace muchas veces referencia al carc-
ter genrico de estos tratamientos. Este caso, desde luego, no estuvo centrado
en el objetivo particular que llev a los sujetos a solicitar ayuda. En el segun-
do trabajo, Daz y Vallejo investigan los efectos de dos tratamientos placebo
que utilizan biofeedbadc EMG falso en diversas medidas de la cefalea en pa-
cientes ambulatorios. Adems de su inters para la investigacin, es destaca-
ble el hecho de haber ofrecido una ayuda psicolgica a pacientes reales en un
consultorio de la Seguridad Social.
Ser a partir de la elaboracin terica y el trabajo de investigacin como
podremos profundizar en el conocimiento del fenmeno del placebo. Sin em-
bargo, si en este caso, despus de haber ledo ambos, el lector no ha aclarado
del todo sus ideas, no culpe del todo a los autores. Anmese: se encuentra en
una situacin equiparable a la de los investigadores que han trabajado y re-
flexionado sobre ello.
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