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ASMA BRONQUIAL

Esta es una afeccin inflamatoria crnica de la va area, que suele
equivocadamente asociarse solo a sujetos jvenes, pero que dada su cronicidad, se
presenta en todas las etapas de la vida, e incluso cerca de un 10% de ellas aparece
despus de los 50 aos de edad.

Dada la variabilidad que caracteriza a esta enfermedad, tanto en la temporalidad
como en la severidad de sus sntomas, en la edad de su comienzo, e incluso en su
respuesta teraputica, hoy da se aprecia un gran inters en identificar algunos
fenotipos que puedan predecir su evolucin e incluso su pronstico. As hoy se
reconoce al asmtico de comienzo temprano que posee un fuerte componente
alrgico; al asmtico de comienzo en la edad adulta y con rinosinusopata e
intolerancia a los AINE; al asmtico asociado a obesidad, preferentemente mujeres, y
al asmtico adulto, sin inflamacin bronquial eosinoflica sino neutroflica y con pobre
respuesta a los corticoides inhalados. A pesar de manifestar ellos algunas
caractersticas diferenciales, no es posible clasificar a todos los pacientes en estos
grupos, sino ms bien permite conocer formas en que se manifiesta la enfermedad.
Un subgrupo cercano al 5% presenta una forma severa de la enfermedad, con elevada
frecuencia de exacerbaciones, un acelerado deterioro funcional pulmonar e incluso
necesidad de hospitalizaciones.

1. SITUACIN EPIDEMIOLGICA

Estudios nacionales e internacionales en diferentes grupos de edad, confirman que
una causa creciente de las consultas mdicas son atribuibles al asma bronquial,
principalmente asociada a una falta de diagnstico o tratamiento inadecuado. El
limitado acceso a la terapia, la indicacin mdica inadecuada y la pobre adherencia a
la terapia son algunos de las causas por las que esta enfermedad es la principal causa
individual de ausentismo laboral de sujetos jvenes, con un impacto econmico
familiar importante. Esta realidad no es exclusiva de pases en vas de desarrollo.
La prevalencia de esta enfermedad en nuestro pas no se conoce con certeza, y a pesar
de que existen en la actualidad ms de 100.000 pacientes con acceso garantizado a
terapia, se espera que al finalizar el decenio, ellos, en conjunto con los pacientes que
padecen de EPOC, deben llegar a ser a lo menos el 5% de la poblacin mayor de 19
aos en control ambulatorio en el pas.

Se ha demostrado inequvocamente, que el tratamiento precoz del asma bronquial se
traduce en una mejora en la calidad de vida, una disminucin del impacto econmico
social de ella, y una reduccin de requerimientos sanitarios complejos

Estudios controlados y consensos internacionales han demostrado que esquemas
teraputicos simples utilizados por equipos de salud entrenados a nivel de Centros de

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Atencin Primaria, poseen ventajas operacionales, econmicas y sanitarias que son
bien percibidas por la Comunidad, los equipos de Salud y especialistas de nivel
Hospitalario. En esta lnea se orienta la iniciativa programtica a nivel Nacional (2001),
constituida por el Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA).
Desarrollado a lo largo del pas en los Centros de Atencin Primaria

2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DESARROLLO DE ASMA BRONQUIAL

Deben considerarse los factores de riesgo asociados a la etiologa de la enfermedad y
aquellos capaces de favorecer o agravar su sintomatologa o generar complicaciones.

Es reconocida la concentracin familiar del asma bronquial, tanto as que en el estudio
diagnstico de pacientes sintomticos respiratorios crnicos, su existencia constituye
un fuerte apoyo al diagnstico de asma. Cosa similar sucede con la condicin atpica o
alrgica tanto familiar como personal. Ambas condiciones poseen caractersticas de
herencia polignica, al igual que enfermedades crnicas de alta frecuencia como son
Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus.

Pese a ello, la ausencia de este antecedente entre familiares consanguneos cercanos
no es un elemento suficiente para descartar el diagnstico de asma. En estudios
prospectivos, la elevacin de los niveles basales de IgE total durante el seguimiento de
sujetos, constituy uno de los factores aislados que mejor predijo la aparicin
posterior de asma bronquial.

Entre algunos factores favorecedores de la enfermedad, el tabaquismo materno
durante el embarazo y lactancia parecen ser factores de importancia. Cosa similar ha
sucedido con la alimentacin artificial precoz y la obesidad.

3. SOSPECHA DIAGNSTICA

Esta enfermedad se identifica principalmente por sus caractersticas clnicas y que
sirven para su sospecha diagnstica

Historia de asma en la infancia.

Historia de sibilancias recurrentes.
Historia de disnea o sensacin de pecho apretado, recurrentes.
Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, fro, irritantes.
Alivio inmediato ( 15 minutos) de los sntomas con el uso de
broncodilatadores de accin rpida
Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de los sntomas obstructivos.
Antecedentes familiares con asma bronquial.
Antecedentes de enfermedades alrgicas.

La cronicidad de los sntomas es un elemento indispensable en el diagnstico, siendo

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mayor la probabilidad de confirmar posteriormente la enfermedad cuanto mayor es el
nmero de estos antecedentes identificados. No obstante, y considerando que
ninguno de ellos es por s solo definitivo para el diagnstico por su limitada
especificidad, la enfermedad requiere de pruebas adicionales para su confirmacin.
Esta enfermedad se caracteriza funcionalmente por la existencia de obstruccin
bronquial que se demuestra por una reduccin de los flujos espiratorios en la
espirometra (reduccin relacin VEF1/CVF menor del 70% y/o VEF1 menor del 80%
de su valor terico) y por la existencia de Hiperreactividad Bronquial (HRB) frente a
mltiples estmulos.

Bases del diagnstico

A. La existencia de a lo menos 3 de los antecedentes clnicos ya sealados,
confiere una certeza diagnstica mayor del 90%
B. La confirmacin de obstruccin bronquial intermitente

1.- Demostracin de reduccin de los flujos areos por medio de una Espirometra, que
mejora significativamente (ms de un 12% y 200 ml) en 15 minutos despus de la
inhalacin de 400 ug de Salbutamosl con aerocmara. Deben cumplirse los
requerimientos de estandarizacin del procedimiento dada la variabilidad atribuible al
paciente y al operador del espirmetro.

2.- Demostracin de reduccin de los flujos areos por medio de una Flujometra. Este
es un procedimiento simple, basado en la medicin del flujo expiatorio mximo que se
logra con una espiracin forzada. El instrumento que lo mide (Flujmetro de Wright) es
simple, de bajo costo y fcilmente portable. Su limitacin radica en que mide los
flujos en el segmento esfuerzo dependiente de la curva flujo-volumen que se obtiene
en una maniobra expiratoria forzada, por lo que es altamente dependiente de la
voluntad. Para mejorar su precisin se requiere hacer 3 maniobras con esfuerzo
mximo, seleccionando el mejor valor, siempre que su diferencia con el segundo
mejor, no sea mayor a 20 lt/min. Esta medicin permite conocer las variaciones de los
flujos areos influenciados por un ambiente especfico, una terapia indiada, o factores
agravantes como las infecciosa. Es adems capaz de identificar situaciones de riesgo
vital, de preferencia en paciente con formas severas de la enfermedad.

Por la cronicidad del cuadro, no es necesario confirmar el diagnstico inmediatamente
de sospechado, pues tanto una exacerbacin severa, como el alejamiento prolongado
de agentes causales pueden acompaarse de una espirometra sin reversibilidad post
broncodilatador. Esto no significa que ello no deba hacerse a la brevedad, pues se ha
demostrado que la terapia exclusivamente sintomtica, se acompaa de una mala
evolucin, pobre adherencia teraputica e incluso deterioro de la calidad de vida de
estos pacientes.

El estudio radiolgico de trax y de las cavidades perinasales no es necesario como
elemento diagnstico inicial, pero ha demostrado utilidad si existe sospecha de

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diagnsticos alternativos que expliquen los sntomas, si existe posibilidad de
complicaciones como el Neumotrax o NAC o si hay comorbilidades agravantes o que
complican su manejo.

Por la alta frecuencia de la participacin de factores alrgicos en el inicio y
evolucin de esta enfermedad, la identificacin de los aeroalergenos sensibilizantes
puede ser de utilidad clnica. El test cutneo por puntura (prick test) contina siendo
de gran ayuda para este propsito. Los anticuerpos IgE tambin pueden ser
identificados en el suero sin poseer la limitante de tener que suspender el uso de
antihistamnicos.

La HRB que se aprecia clnicamente y que suele ser el principal causante de la
sintomatologa, puede ser demostrada mediante estudios funcionales en que miden el
efecto de la inhalacin de frmacos broncoconstrictores como la Histamina y la
Mertacolina. Su positividad no se observa slo en pacientes asmticos, por lo que su
interpretacin debiera ser hecha por clnicos con experiencia en su aplicacin.

La inflamacin de la va area del asma es mayoritariamente asociada a
infiltracin eosinoflica de las mucosas y por ello aparece en las secreciones
respiratorias. La cuantificacin de estas clulas en las secreciones puede ayudar al
diagnstico, pero su ejecucin posee an limitaciones metodolgicas prcticas que
han impedido su uso frecuente.

4. TRATAMIENTO

Manejo teraputico

La va principal de administracin de terapia para esta enfermedad es la inhalatoria,
por lo que la educacin en el uso de ella, es un elemento fundamental. En cada
consulta de un asmtico debe verificarse su ejecucin adecuada. Con el fin de reducir
los riesgos asociados a una tcnica defectuosa se desarrollaron aerocmaras o
espaciadores valvulados y confeccionados con material antiesttico que mejorar la
penetracin de las partculas y disminuye su depsito en la va area superior.

La variabilidad de los sntomas obstructivos y la naturaleza inflamatoria de esta
afeccin determinan la necesidad de 2 tipos de frmacos

1.- Medicamentos aliviadores o de rescate sintomticos que estn fundamentalmente
representados por los broncodilatadores de accin rpida y que se usa de preferencia
a demanda. El frmaco tipo de este grupo es el Salbutamol.

Para los pacientes asmticos el grupo de medicamentos BD, constituyen un gran apoyo
por la rapidez con que alivian los sntomas y por ende son considerados un pilar
fundamental para el control de la enfermedad. Si bien esta percepcin de los pacientes
es cierta, debe precisarse que el tratamiento fundamental del asma es el empleo de

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medicamentos controladores o antiinflamatorios, especialmente los corticoides
inhalados.

En la actualidad la administracin de un BD por medio de un inhalador presurizado de
dosis medida, o dispositivos que administran los frmacos como polvo seco, han
masificado ampliamente su utilizacin. Los estimulantes beta adrenrgicos, en
particular el Salbutamol (100ug/puff) constituyen la terapia sintomtica de eleccin. Su
rpido efecto broncodilatador (10-15 min.), y sus escasas contraindicaciones permiten
su amplia utilizacin. Su dosis mxima est limitada ms por su eficacia que por sus
efectos colaterales, sin embargo, el uso (parece que falta una parte)

2.- Medicamentos controladores o antiinflamatorios, El medicamento tipo es el
corticoide inhalado que debe ser usado en forma regular. An no disponemos de
biomarcadores que permitan regular la dosis requerida para controlar la inflamacin
asmtica bronquial, por lo que se utilizan cuestionarios estandarizados de sntomas
centinela, y mediciones de la funcin pulmonar como alternativas de su efecto.

Como en la mayora de las enfermedades crnicas, la identificacin de una meta
teraputica compartida entre mdico y paciente, la educacin sobre el
comportamiento que se espera en la evolucin de la enfermedad, la adherencia a la
terapia y la identificacin de las complicaciones o exacerbaciones son elementos
indispensables para lograr reducir al mximo el impacto de la enfermedad sobre quien
la padece.

En la mayora de los casos, el diagnstico se efecta en relacin a un perodo
sintomtico o exacerbacin de la enfermedad, por lo que el uso de broncodilatadores
de accin corta es indispensable. Incluso en ocasiones se requiere del uso de
esteroides sistmicos por va oral (Prednisona 0,5 mg/kg) ya sea en dosis nica o
fraccionada por perodos no menores de 7 das. (Ver manejo de exacerbaciones de
asma Norma ERA MINSAL y Gua Clnica de Manejo del Ama Bronquial del adulto/
www.minsal.cl).

El uso previo de BD e incluso de corticoides inhalados, ya sea como de alivio rpido de
sntomas o como terapia de prueba por cuadros clnicos bronquiales obstructivos, no
constituyen por s solos diagnstico de asma bronquial.

Una vez controlada la exacerbacin debe iniciarse la terapia de mantencin con
corticoides inhalados en forma regular y Salbutamol segn necesidad. (Ver cpsula U
Virtual control adecuado del adulto con Asma Bronquial) En trminos generales debe
intentar identificar a pacientes con asma severo o con riesgo vital para derivar al nivel
secundario. Son factores de riesgo, ms de 2 visitas de Urgencia en el ltimo ao, ms
de 1 hospitalizacin por asma en el ltimo quinquenio, internacin en Unidad de
Terapia intensiva o ventilacin mecnica en cualquiera oportunidad.

No se ha demostrado que el inicio de la terapia con corticoides inhalados en dosis altas

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sea mejor que el uso de dosis moderadas. Los corticoides inhalados suelen expresarse
en dosis equipotentes a la Beclometasona que fue el primero ampliamente utilizado.
Los nuevos esteroides introducidos al mercado (Budesonida, Fluticasona,
Mometasona, Ciclesonida) poseen algunas diferencias farmacolgicas entre s, pero
an no han logrado evidenciarse diferencias clnicas importantes.

El control adecuado de la enfermedad debe interpretarse tanto con la sintomatologa
actual como con el riesgo futuro clnico funcional.

Idealmente deben utilizarse cuestionarios estandarizados para evaluar la existencia de
los sntomas ms importantes Las Normas Ministeriales indican la utilizacin de una
escala binomial de 5 puntos, basados en estudios internacionales. Cada respuesta
positiva se valora con 1 punto, de modo que el control ideal posee un puntaje de 0 y la
descompensacin mxima de 5.

1.- Ha despertado Ud. por asma ms de 1 vez en la ltima semana?
2.- Ha debido recurrir a una visita mdica no programada, (Consultorio, Sala
ERA, SAPU o Urgencia) por sus sntomas asmticos en las ltimas 4 semanas?
3.- Ha debido utilizar su broncodilatador de rescate (2 puffs de Salbutamol)
por ahogos o accesos de tos, de da o de noche, ms de 2 veces en la ltima semana?
4.- Ha debido limitar sus actividades habituales (trabajo, estudios, visitas, hijos
o nietos etc) por el asma?
5.- Siente Ud. que en general, en las ltimas 4 semanas, el estado actual de su
asma no es mejor del que tiene recuerdo?

Adems de la evaluacin clnica antes sealada, de someterse al paciente a una
evaluacin flujomtrica basal y post broncodilatador. El mejor valor obtenido debe ser
de mnimo de un 80% o ms de su mejor valor registrado previamente.

Una vez logrado el control adecuado (asintomtico, sin exacerbaciones sin uso
excesivo de medicamentos aliviadores PEF >80%) debe mantenerse la terapia
controladora a lo menos por 6 semanas. De mantenerse la situacin, debe iniciarse la
reduccin paulatina de la terapia (no ms de 1/3 de la dosis previa) En estas
condiciones el paciente debiera mantenerse cercano a la normalidad.

Si con la dosis inicial no se logra el control, o si este se pierde con posterioridad se
debe:
1.- Reevaluar el diagnstico (son los sntomas debido al asma?)
2.- Verificar la adherencia teraputica y la tcnica inhalatoria.
3.- Investigar comorbilidades agravantes (Sinusitis, RGE, infeccin)
4.- Descartar factores ambientales laborales o domsticos en especial humo de
cigarro
5.- Planear una modificacin de la farmacoterapia

En los ltimos aos se han desarrollado broncodilatadores de accin prolongada

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(LABA) que han demostrado ser eficaces en evitar el aumento de dosis de esteroides
inhalados para lograr el control del asma. Entre ellos tenemos en nuestro medio a
Salmeterol, Formoterol, e Indacaterol que suelen asociarse en un mismo inhalador
con un corticoide inhalado. Los dos ltimos poseen accin rpida adems de
prolongada por lo que pueden llegar a ser usados como aliviadores.

Aquellos pacientes que logran el control despus de este cambio de terapia, y no antes
de 3 meses, debe intentrseles reducir la medicacin No hay evidencias suficientes
que apoyen alguna estrategia en especial, pero la FDA sugiere retirar los LABA debido a
su preocupacin por potenciales efectos colaterales. Algunos estudios han
demostrado que existen una mayor cantidad de asmticos con sntomas. al seguir esa
sugerencia, que cuando slo se reducen los esteroides.

A pesar que no se dispone de informacin consistente de que el uso regular de
Salbutamol sea beneficioso o daino, en la actualidad se recomienda su uso segn
necesidad (a demanda), lo que informa adems del grado de control del asma basado
en la terapia antiinflamatoria. Hace excepcin, el uso regular de l que se recomienda
durante el perodo de recuperacin de una crisis asmtica (2 inhalaciones cada 4-6
horas).

Tampoco se dispone de evidencias que demuestren definitivamente la ventaja de
algn mtodo de administracin del frmaco sobre los otros (puffs, nebulizador, polvo
seco etc.), por lo que se recomienda preferir el inhalador presurizado de dosis medida,
o polvo seco, sobre los nebulizadores, de preferencia utilizando los inhaladores de
dosis medidas junto con una aerocmara o espaciador para una mejor administracin
del frmaco.

Las dosis aconsejadas en la actualidad para aliviar los sntomas, fluctan entre 200 y
400 ug, considerando que la curva dosis respuesta es variable de un enfermo a otro e
incluso en el mismo paciente.

La administracin de frmacos por va inhalatoria, posee limitantes determinadas por
la tcnica de uso del inhalador, por las caractersticas del propelente, la calidad de la
vlvula que sea capaz de generar partculas de tamao respirable, homogneas, en
dosis regulares y a una distancia adecuada. Estas caractersticas tcnicas deben ser
consideradas, tanto al momento de indicar la terapia como al momento de evaluar su
eficacia.

Tratamiento Etiolgico

Un principio general de la teraputica, indica que la primera aproximacin debiera
orientarse a modificar la historia natural de la enfermedad. En el caso del asma, a
pesar de demostrarse una sensibilizacin especfica, no se ha demostrado que el
control extremo de la exposicin elimine totalmente el riego de enfermar. No
obstante, un control ambiental estricto suele disminuir la intensidad y severidad de la

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sintomatologa respiratoria. Considerando que los alrgenos pueden ejercer su accin
mediante mnimas cantidades, el control ambiental completo es muy difcil de lograr
considerando su amplia distribucin, como son los caros domsticos, los plenes y los
hongos ambientales.

La administracin controlada y regular de alrgenos en cantidades estandarizadas por
diversas vas (Inmunoterapia) y por perodos prolongados (3 a 5 aos), ha demostrado
capacidad de reducir la sintomatologa y el requerimiento de medicamentos en
pacientes asmticos leves y moderados. Sin embargo, se carece de investigaciones
comparativas entre esta tcnica y terapias farmacolgicas habituales, dado que la
inmunoterapia no est exenta de complicaciones, algunas de ellas severas, si bien
infrecuentes.

Medicamentos Antiinflamatorios

Considerando la reconocida base inflamatoria del asma bronquial, la terapia bsica
actual de eleccin del paciente asmtico estable la constituye el uso de
corticoesteroides inhalados (CIH). Ellos han demostrado ser capaces de cumplir todas
las metas teraputicas de esta enfermedad. Sus reducidos efectos adversos, permiten
su uso incluso en asmticos con comorbilidades importantes.

El frmaco de referencia bsico es el Dipropionato de Beclometasona, (DB)
considerando el uso de otros CIH en su dosificacin equivalente. No se ha demostrado
que una dosificacin ms frecuente que 2 veces al da, ofrezca beneficios objetivos
adicionales en el control de la enfermedad.

Una vez obtenido el control adecuado del asma, se debe intentar reducir la
dosificacin a la menor dosis que logre mantener la meta lograda. No hay informacin
definitiva sobre la forma de reduccin de la dosis basal, aconsejndose reducciones
cada 2 a 3 meses en un 25 a 50% de la dosis original.

En adultos, dosis hasta 800 ug (equivalentes a DB) al da son razonablemente seguras,
a excepcin de efectos colaterales como la candidiasis bucal y disfona, los que pueden
aparecer incluso con dosis menores.

El despertar nocturno por asma suele ser uno de los sntomas que se modifica ms
precozmente, siendo los sntomas asociados a la hiperreactividad bronquial
inespecfica los ms tardos en recuperarse.

En la terapia de mantencin del asma se han utilizado otros frmacos, tales como los
antagonistas de los Leucotrienos y las Teofilinas de accin prolongada, pero su lugar
parece estar fundamentalmente indicado como terapia adicional cuando no se logran
las metas teraputicas con las dosis seguras de los Corticoides Inhalados.

Los corticoides sistmicos tienen su indicacin slo en las exacerbaciones del asma. Sin

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embargo un bajo porcentaje de pacientes los requieren a permanencia. Estos
pacientes debieran ser de manejo especializado para evitar sus efectos colaterales y
optimizar su dosificacin.

Exacerbaciones o Crisis Asmticas:

Se entiende por exacerbacin, el aumento, en general rpido, de sntomas asmticos,
pese a la utilizacin de la terapia indicada en las dosis adecuadas y que obliga a la
modificacin farmacolgica. La severidad de estas agravaciones se evala segn el
impacto clnico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben
tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergacin al medio hospitalario o
unidades crticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con
riesgo vital.

Tratamiento de las exacerbaciones

Salbutamol: 4 - 8 inhalaciones cada 20 min., por 3 veces (con espaciador)
Prednisona: 0,5 mg/Kg. (1 dosis)
Oxgeno: (naricera o mscara) para mantener Saturacin de O2 >90% (2 a 4 Ltx`)

Reevaluar a los 60 minutos:

Si no hay mejora DERIVAR a Servicio de Urgencia Hospitalario.
Si mejora, observar 2 hora para decidir su destino posterior.
Al determinar el Alta, se establecen las siguientes indicaciones
Si se dispone asociar un CIH con un LABA cada 12 hrs. (Salmeterol, Formoterol
o Indacaterol)
En caso contrario Corticoide inhalado equivalente a DB 800Ug cada 12 hrs.
Salbutamol 2 inhalaciones 4 veces al da.
Control Mdico en 48 horas; si la crisis fue severa o de riesgo vital.
Control en Sala ERA en 48 horas en todo el resto de los casos


5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

La educacin es un componente fundamental del tratamiento del paciente asmtico,
ya que en el contexto de un programa integral de manejo y seguimiento mejora los
resultados del tratamiento del asma.

Los pacientes asmticos deben desarrollar habilidades y destrezas necesarias para
poder administrarse correctamente los tratamientos farmacolgicos, seguir
correctamente las indicaciones mdicas de tratamiento y evitar alrgenos o factores
desencadenantes de crisis; reconocer y actuar tempranamente en las crisis.

Estas habilidades y destrezas se logran, mejoran y mantienen mediante programas y

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actividades educativas.


Logros de una Educacin Adecuada:

Reducir la frecuencia y gravedad de las crisis, y con ello la necesidad de
hospitalizacin del paciente.
Mayor aceptacin y cumplimiento del tratamiento prolongado, llegando a un
control total del Asma.
Disminuir el ausentismo escolar y laboral.
Corregir el comportamiento familiar y su actitud ante el paciente asmtico.
Evitar la limitacin de actividades diarias.
Menor uso de corticoides sistmicos y reduccin en el costo del tratamiento,
sin dejar de utilizar terapia antiinflamatoria temprana.
Evitar los factores desencadenantes de las crisis obstructivas.
Reducir la morbimortalidad por asma.
Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, mejorando as el aspecto
psicolgico del paciente.
Mejoramiento de la relacin mdico equipo paciente familia.

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