FLUIDOTERAPIA

1. INTRODUCCIN

La fluidoterapia es una de las medidas teraputicas ms importante y ms frecuentemente
utilizada en la Medicina Intensiva.

El equilibrio del volumen y la composicin de los lquidos corporales que constituyen el medio
interno se mantiene por la homeostasis, que W.B.Cannon ( 1932 ) defini como el conjunto de
mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno. Si falla la regulacin el equilibrio se
altera.

El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperacin y el mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico alterado.

El empleo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos bsicos sobre la fisiologa del
agua y los electrolitos, la clnica y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y
acido-base puros y mixtos. Slo disponiendo de esta informacin estaremos en condiciones de
saber en cada situacin clnica qu lquido se necesita, cuanto y cuando debe administrarse.

Finalmente plantearemos las principales controversias que an persisten en este campo: coloides
vs cristaloides, monitorizacin de constantes, transportadores de oxgeno, etctera, cuya solucin
definitiva est ms cerca cada da.


2. VOLUMEN Y DISTRIBUCION NORMAL DE LOS LIQUIDOS
CORPORALES

En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal
magro, que equivaldran a unos 40 litros. Estos valores varan en funcin de la edad, sexo y
hbito corporal. As, ste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del
50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poca agua (Tabla 1).
El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales:
1-El Agua Intracelular (AIC) que corresponde a dos tercios del ACT, unos 25 litros
aproximadamente.
2-El Agua Extracelular (AEC) que representa el tercio restante y que se distribuye entre los
compartimentos intersticial, plasmtico y transcelular, constituyendo los 15 litros de agua
restante.
Este volumen de lquido transcelular,estimado en un 2,5 % del ACT, incluye los fludos
formados por glndulas ( glndulas salivares, pncreas ) as como los lquidos del lquido
cefalorraqudeo, rbol traqueobronquial, tracto gastrointestinal, sistema genitourinario y ojos
(humor acuoso).




Adems, hemos de asumir que 1/4 del AEC se encuentra en el espacio vascular, mientras que
los 3/4 restantes ocupan el espacio intersticial.
TABLA 1: Diagrama de los lquidos corporales, mostrando el volumen
de lquido extracelular, volumen de lquido intracelular, volumen
sanguneo y volumen total de lquidos del organismo.
Volumen extracelular ( 15 litros ) AEC 18 L.
Volumen plasmtico ( 3 litros )
VOLUMEN
SANGUINEO 5 L.
Volumen de hemates ( 2 litros ) AIC 27 L.
Volumen intracelular ( 25 litros )




3. COMPOSICION IONICA DE LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO

La composicin de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma
significativa. Adems, ningn compartimento es completamente homogneo, y tambin varan los diversos
tipos celulares que los componen.
Por supuesto, la amplia diferencia en la composicin de los compartimentos intracelular y extracelular es el
resultado de barreras de permeabilidad y mecanismos de transporte , tanto activos como pasivos, que
existen en las membranas celulares. Dentro de los factores que determinan el movimiento entre los distintos
compartimentos, la smosis es el principal factor que determina la distribucin de los lquidos en el
organismo. La osmolaridad de todos los fludos orgnicos es el resultado de la suma de electrolitos y no
electrolitos presentes en un compartimento.
Un organismo fisiolgicamente estable mantiene una presin osmtica casi constante y uniforme en todos
los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentracin de solutos confinados preferentemente
en un compartimento, se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante la redistribucin del
disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusin en el
intracelular.
En la prctica mdica diaria, el compartimento vascular es el ms fcilmente accesible a la exploracin y
modificacin segn las necesidades.
3. 1. COMPOSI CI N DEL LI QUI DO EXTRACELULAR
Como ya hemos comentado, la composicin del lquido extracelular es muy distinta a la del lquido
intracelular. En cambio, la composicin de los diferentes espacios en que se divide el lquido extracelular es
muy parecida. En la TABLA 2. se expone la composicin inica de los principales compartimentos
corporales .
En el suero, el sodio (Na+) es el catin predominante y alcanza una concentracin media de 142 mEq/L (
normal:136-145 mEq/L ). Las concentraciones de otros cationes como el potasio (K+) , el calcio (Ca++ ) y
el magnesio (Mg++) son mucho menores. El K+ tiene una concentracin media de 4 mEq/L ( normal: 3,5-
5,0 mEq/L ), el Ca++ de 5 mEq/L ( normal: 3,5-5,5 mEq/L ) y el Mg++ de 2 mEq/L ( normal: 1,5-2,5
mEq/L ). Los iones del hidrgeno (H+) se hallan a una concentracin muy baja ( 4 x 10-5 mEq/L ), pero
sta es crtica, ya que de ella depende el pH del medio ( pH de 7.4 ). El anin predominante en el suero es el
cloro (Cl-) cuya concentracin es de alrededor de 103 mEq/L ( normal: 96-106 mEq/L ), seguido del in
bicarbonato (COH3 ) de 26 mEq/L ( normal: 24-27 mEq/L ) y de las protenas de aproximadamente 6-8
gr/dl. En cantidades menores, se hallan los iones sulfato (SO-), fosfatos (HPO4 y H2PO4-) y diversos
cidos orgnicos. Entre estos ltimos, figuran los cidos lctico, pirvico, ctrico y otros procedentes del
metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos, as como de diferentes aminocidos. En condiciones
normales, la concentracin de los cidos orgnicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el cido
lctico.
La composicin inica del lquido intersticial es muy parecida a la del suero, pero no idntica. Las
protenas, debido a su elevado peso molecular, apenas difunden al lquido intersticial y su concentracin en
este medio es inferior a 2 gr/dL.
3. 2. COMPOSI CI ON DEL LI QUI DO I NTRACELULAR
A diferencia del medio extracelular, en el interior de la clula el catin principal es el potasio ( 156 mEq/L )
, seguido del magnesio ( 26 mEq/L ), mientras que la concentracin de sodio es muy baja ( 10 mEq/L ). En
relacin con los aniones intracelulares, las mayores concentraciones corresponden a los iones del fosfato (
95 mEq/L ), seguidos de las protenas ( 16 gr/dl ) y los sulfatos ( 20 mEq/L). Las concentraciones de cloro y
bicarbonato son muy pequeas.
Distribucin de lquidos en el organismo
Lquido intravascular 1 espacio
Lquido intersticial (extracelular) 1 espacio
Lquido intracelular 2 espacio
Lquido en cavidades naturales
pleura
peritoneo
retroperitoneo
luz intestinal
3 espacio
(cavidades)
Lquido que ha salido
al exterior del organismo
4 espacio
(exterior)


TABLA 2
Composicin inica de los lquidos extracelular e intracelular

Liquido extracelular Liquido intracelular
Na+ 142 mEq/L 10 mEq/L
K+ 4 mEq/L 140 mEq/L
Ca++ 2.4 mEq/L 0.0001 mEq/L
Mg++ 1.2 mEq/L 58 mEq/L
Cl- 103 mEq/L 4 mEq/L
HCO3- 28 mEq/L 10 mEq/L
Fosfatos 4 mEq/L 75 mEq/L
SO4 1 mEq/L 2 mEq/L
Glucosa 90 mg/dL 0 a 20 mg/dL
Aminocidos 30 mg/dL 200 mg/dL ?
Colesterol
Fosfolpidos
Grasas neutras
0.5 g/dL 2 a 95 g/dL
pO2 35 mm Hg 20 mm Hg ?
pCO2 46 mm Hg 50 mm Hg ?
pH 7.4 7.0
Protenas 2 g/dL 16 g/dL


4. MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE LOS COMPARTIMENTOS

El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales por difusin,
conveccin o por mecanismos de transporte especficos. Las fuerzas que gobiernan estos
intercambios son, principalmente, las presiones hidrosttica y osmtica y para, algunos
solutos que atraviesan las membranas celulares, las bombas transportadoras. Adems, el
organismo intercambia a diario con el medio exterior una cantidad de agua y solutos.
La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a
las diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta, constituye la
presin osmtica. La presin osmtica depende exclusivamente del nmero de
partculas disueltas ( moles ) por unidad de volumen, con independencia de su carga
elctrica, peso o frmula qumica. El nmero total de partculas disueltas constituye la
osmolaridad, si su concentracin se expresa por unidad de volumen total de la solucin
(moles/L de suero), o en trminos de osmolalidad, si se expresa por unidad de volumen
slo el disolvente ( moles/kg H2O ). De hecho, la actividad osmtica depende de la
osmolalidad, pero en la prctica, y debido a que las soluciones biolgicas son muy poco
concentradas, la diferencia entre ambos valores es pequea y ambos trminos se utilizan
a menudo de forma indistinta. En ausencia de osmmetro, la concentracin total de
solutos del suero puede calcularse con una frmula sencilla a partir de la
concentraciones de sodio, cloro, glucosa y urea ( los principales solutos del lquido
extracelular ). El siguiente clculo emplea un sodio plasmtico de 140 mEq/L, una
glucemia de 90 mg/dL y un BUN* de 14 mg/dL 4 .
[ glucosa ] [ BUN ] [ urea ]
Osmolalidad Plasmtica = 2 x [Na+] +---------- + --------- + --------
18 2,8 6
90 14
= 2 x ( 140 ) + -------- + -------
18 2,8

= 290 mOsm/kg H2O
La concentracin de sodio se duplica para incluir la contribucin osmtica del cloruro.
La glucemia y el BUN se miden en mg/dL, los factores 18 y 2,8, los pesos atmicos
divididos por 10, se emplean para pasar mg/dL a mOsm/kg H2O.
Los valores obtenidos por esta frmula difieren slo de 1 a un 2 % de los valores
obtenidos por osmometra y pueden utilizarse con fines clnicos.
* Si se emplea la urea hay que dividir por 6 ( el peso de la urea es 60 ).

4. 1. I NTERCAMBI OS ENTRE LOS ESPACI OS I NTRACELULAR E
I NTERSTI CI AL.
El movimiento del agua es pasivo y depende de las diferencias ( gradientes ) de presin
hidrosttica y de presin osmtica transmembrana. Las diferencias de presin
hidrosttica pueden omitirse y, por consiguiente, son los gradientes de presin osmtica
los que determinan los movimientos de agua a su travs.
El espacio extracelular es el ms expuesto a variaciones primarias de su osmolalidad,
dada su relacin ms directa con el medio ambiente. Por lo tanto, el grado de hidratacin
celular depende fundamentalmente de las variaciones de la osmolalidad extracelular.
Un aumento de la osmolalidad extracelular por prdida de agua (deshidratacin ) causa
un flujo de agua desde la clula hasta el espacio extracelular, y ambos espacios
experimentan una deplecin de volumen. Un descenso de osmolalidad por
hiperhidratacin, causa un flujo de agua hacia el interior de la clula y ambos espacios
experimentan una expansin de volumen.
Cuando la osmolalidad extracelular se altera por ganancia o prdida de solutos, los
volmenes extracelular e intracelular varan en direcciones opuestas.
4. 2. I NTERCAMBI OS ENTRE LOS ESPACI OS I NTERSTI CIAL Y PLASMATI CO.
Los mismos principios bsicos se aplican a la distribucin entre estos dos componentes
del espacio extracelular. Con la diferencia de que la pared de los capilares no constituye
una barrera que se oponga a la difusin simple de la mayora de solutos que contribuyen
a la osmolalidad del medio extracelular. Sin embargo, es relativamente impermeable a
las especies moleculares ms grandes, como las protenas. La agregacin de estas
molculas dentro del componente vascular aumenta la osmolalidad y si no existiese una
fuerza opuesta, todo el lquido extracelular pasara al plasma.
La presin osmtica ejercida por las protenas sricas y, en particular, por la albmina se
denomina presin onctica. Dado que las protenas permanecen confinadas en el interior
de los capilares, ellas ejercen la nica fuerza osmtica efectiva que se opone a la salida
de agua fuera del rbol vascular. El aumento de la presin hidrosttica y/o la
disminucin de la presin onctica de las protenas sricas constituyen la causa ms
frecuente de acumulacin de lquido en el espacio intersticial ( edema ). El equilibrio de
estas fuerzas, fuerzas de Starling, es el determinante de la distribucin estable del
volumen entre ambos compartimentos. En general, estas fuerzas estn ajustadas de
modo que alrededor de un cuarto del lquido extracelular se encuentra dentro del sistema
vascular y el resto corresponde al espacio intersticial.
La ley de Starling de los capilares puede expresarse por la ecuacin:
Qf = Kf [( Pc - Pi ) s ( pc - py)]
Qf es el flujo total de lquido a travs de la membrana capilar; Kf, el coeficiente de
filtracin de lquido; Pc, la presin hidrosttica capilar; Pi, la presin hidrosttica
intersticial; s, el coeficiente de reflexin; pc, la presin onctica capilar ( plasmtica )
y py, la presin onctica intersticial.
El estudio de esta ecuacin revela la presencia de cuatro fuerzas de Starling coloidales e
hidrostticas que actan a cada lado de la pared capilar. La presin hidrosttica dentro
del capilar (Pc), es la fuerza dominante que filtra lquido fuera del espacio vascular. La
presin hidrosttica intersticial (Pi) es generalmente negativa, pero se acerca a cero con
acumulacin de lquido de edema, y puede hacerse positiva si se acumula en grandes
cantidades. La presin onctica plasmtica (pc) es la nica fuerza de Starling que
retiene lquido dentro del espacio vascular. La presin onctica intersticial (py), en
cambio, favorece la retencin de lquido en el espacio intersticial. La concentracin de
protena intersticial puede estar diluda por lquido de edema pobre en protenas que
cruza la membrana vascular. El aumento de Pi y la reduccin de py sirven como asas de
retroalimentacin negativa que limitan la formacin de edema. Segn esto, el gradiente
neto de presin hidrosttica (Pc- Pi), que desplaza lquido a travs de la membrana, y el
gradiente neto de presin onctica, que retiene lquido dentro del espacio vascular ( pc -
pi ), determina el flujo de lquidos a travs de las membranas capilares. Por ltimo, el
sistema linftico sirve de drenaje, demorando la acumulacin del exceso de lquido
filtrado. De este modo el aumento de flujo linftico compensa el aumento de
desplazamiento de lquido transvascular.

El coeficiente de filtracin de lquido (Kf) representa la cantidad neta de lquido que
cruza el lecho capilar para un desequilibrio dado de las fuerzas de Starling. Adems de
la propia membrana capilar, que puede ser el sitio principal de ingreso de protenas, el
movimiento de lquidos y solutos del espacio vascular hacia los linfticos es afectado
por la conductividad hidrulica de la membrana basal vascular, el gel intersticial y el
linftico terminal. El coeficiente de reflexin (s) es una medida de la capacidad de la
membrana capilar para servir como barrera contra el movimiento de protenas. Para que
una membrana capilar sea totalmente impermeable a las protenas, s debe ser igual a uno
y las protenas deben ejercer toda su fuerza osmtica a travs de esta perfecta
membrana-barrera. Para una membrana capilar, que las protenas pueden atravesar con
tanta facilidad como el agua, ssera igual a cero y las protenas no ejerceran ninguna
fuerza osmtica. Se ha calculado, que el s promedio es de 0.9 para los lechos capilares
sistmicos, y 0.7 para los capilares pulmonares. En estados de permeabilidad capilar
aumentada este valor puede disminuir a 0.4. Estos datos implican que pc - pies mxima
en el tejido sistmico intacto, un poco menor en el pulmn intacto y mnima en capilares
muy permeables. En caso de membranas capilares muy permeables, el edema se forma
por excesivo egreso de protenas y lquido hacia el espacio intersticial, con reduccin de
la presin onctica efectiva a travs de la membrana. Las alteraciones de las presiones
fsicas o de la integridad de la membrana capilar pueden explicar la formacin de
edema.
Una de las consecuencias teraputicas ms importantes, es que el volumen plasmtico
no puede ser aumentado especficamente a menos que el lquido administrado contenga
un coloide. La administracin de solucin salina a un individuo que ha perdido sangre
reexpander el volumen del lquido extracelular, pero la mayor parte de la expansin se
producir en el compartimento intersticial.
4. 3. I NTERCAMBI OS CON EL EXTERI OR
El organismo intercambia agua y electrolitos con el exterior a travs de las vas
pulmonar, cutnea, digestiva y renal. En condiciones normales, las entradas y salidas se
equilibran y el balance corporal permanece inalterado. Se acepta generalmente que si un
paciente gana o pierde una sustancia, tiene un equilibrio positivo o negativo. Si no se
producen cambios significativos, el equilibrio es neutro. Esto a menudo se denomina
estar en equilibrio.
El manejo adecuado de muchos pacientes incluye un registro diario cuidadoso de
ingresos / prdidas y del peso corporal. Los ingresos, incluyen la ingestin por va oral,
infusiones, transfusiones, etc. Las prdidas incluyen orina, vmitos, heces y otras
prdidas intestinales. Las prdidas insensibles por pulmn y piel no se miden, se utilizan
valores promedio.

Finalmente, destacar que el efecto de una perturbacin en el equilibrio externo de la
composicin de los lquidos orgnicos es independiente del mecanismo fisiolgico
individual que est implicado.

Agua: El balance diario en un adulto de 70 kg, las prdidas inevitables diarias que
tienen que ser sustitudas son las prdidas insensibles ( 800 mL ), las prdidas fecales (
200 mL ) y el sudor (100 mL ). TABLA 3. Adems, deber producirse orina suficiente
para excretar una carga de solutos de 600 mOsm producidos diariamente por el cuerpo.
La capacidad de concentracin de la orina en los enfermos quirrgicos, lesionados y
muy graves est disminuda. En estos enfermos hay una cantidad mnima obligatoria de
aproximadamente 900 mL. El paciente de 70 kg necesita en total 2.000-2.500 mL/da de
H2O para mantener su equilibrio lquido. A partir de estos datos, se han establecido las
necesidades diarias de lquidos intravenosos sobre la base del peso para adultos y
nios :
Peso (Kg) Necesidades de lquidos i.v.
0-10
10-20
>20
Adultos
100 mL/Kg
1000 mL+50 mL/cada Kg > 10 Kg
1500 mL+20 mL por cada Kg>20 Kg hasta llegar a adulto
30-35 mL/Kg
Sodio: Las prdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/da por las heces y el sudor, con
una prdida variable por la orina. En casos de gran privacin de agua, los riones
pueden absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento de secrecin de
aldosterona. La administracin aproximada de 1-2 mEq/kg/da de sodio a los adultos o
de 1 mEq/kg/da a los nios, no slo sustituir las prdidas obligatorias, sino que
suprimir tambin la secrecin de aldosterona en proporcin suficiente para ayudar a las
prdidas de potasio. Si se utiliza ClNa, tambin se cubren los requerimientos orgnicos
diarios de cloruros .
Potasio: Las prdidas diarias de potasio por la orina y el sudor alcanzan los 40-60 mEq.
Por lo general, su sustitucin con 0,5-1,0 mEq/kg/da basta para mantener el equilibrio
de este in en el enfermo con riones normales .

TABLA 3: Ingesta y excreta diaria promedio de componentes
importantes del organismo
Ingesta (lmites)

Excreta (lmites)

Agua, ml
Agua potable
Agua de los
alimentos
Agua de
oxidacin
Total

1.500 (500-3000)
1.000 (500-1500)
100 (50-200)
2500 (1000-4500)
Orina
P. insensibles
Heces
Total
1.500 (600-3000)
800 (400-1000)
200 (50-500)
2.500 (1000-
4500)

Sodio, mEq

70 (50-100)
Orina
Heces
65 (50-100)
5 (2-20)

Potasio, mEq
100 (50-120)
Orina
Heces
90 (50-120)
10 (2-40)

Magnesio,
mEq
Calcio, mEq
Protena, gr
Nitrgeno,
gr
Caloras

30 (5-60)
15 (2-50)
55 (30-80)
8 (4-12)
1.800-3.000
Orina
Heces
Orina
Heces

10 (2-20)
20 (2-50)
3 (0-10)
12 (2-30)



5. OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA Y SU MONITORIZACION

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratacin y de perfusin hstica con
equilibrio electroltico. Se revisarn frecuente y cuidadosamente la exploracin fsica y los parmetros de
laboratorio (Tabla 4).
TABLA 4: Datos a monitorizar durante la administracin de fludos
Requeridos en todos los pacientes Requeridos slo en determinadas circunstancias
Diuresis
Estado mental
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
Presin del pulso
Frecuencia respiratoria
Temperatura



Presin de llenado cardaco
Gasto cardaco
SaO2
SvO2
DO2
VO2
Acido Lctico
Presin onctica coloidal
PetCO2
SaO2 = Saturacin arterial de oxgeno; SvO2 = Saturacin venosa de oxgeno; DO2 = Indice de transporte de
oxgeno; VO2 = Consumo de oxgeno; PetCO2 = Presin teleespirada de carbnico.


5. 1. SI GNOS VI TALES
La taquicardia, la disminucin de la presin del pulso y la PA ortosttica son signos precoces de
hipovolemia. La PA permanece estable y slo disminuye cuando se pierde un determinado volumen
circulante. Segn el American College of Surgeons se identifican 4 categoras de hemorragia sobre la
fraccin de volumen sanguneo perdido y los hallazgos clnicos esperados :
Cuadro 1
Clasificacin de la prdida de volumen
Clase Signos clnicos % prdida volumen
I
II
III
IV
Taquicardia
Hipotensin ortosttica
Hipotensin supina. Oliguria
Obnubilacin
15
20-25
30-40
>40
Extrado del "Commitee on trauma". Am. College of Surgeons. Early case of the injured patient: 3 Ed.
Philadelphia. W.B. Saunders. 1982

As, hasta que no se ha perdido del 20-25% del volumen circulante no aparece hipotensin ortosttica.

Hay que tener en cuenta que la magnitud de los cambios de presin sangunea durante la hipovolemia vara
de acuerdo con la agudeza de la prdida de volumen y la intensidad de la respuesta compensatoria.
5. 2. EXPLORACI ON FI SI CA
Determinados signos fsicos pueden informarnos del estado de la volemia :
5.2.1. La ingurgitacin yugular es signo de hipervolemia.
5.2.2. La aparicin de crepitantes a la auscultacin pulmonar puede indicar sobrecarga de volumen o
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
5.2.3. La aparicin de un tercer rudo cardaco puede ser sugestivo de exceso de volumen o ICC.
5.2.4. Los edemas indican sobrecarga de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la
piel pueden sugerir hipovolemia.
5. 3. BALANCE HI DRICO
La determinacion cuidadosa de ganancias y prdidas es til para calcular la sustitucin adecuada y la
excrecin urinaria consiguiente.
5. 4. EXCRECI ON URINARI A
La excrecin urinaria normal vara entre 30-125 ml/hora ( 0.5ml/kg/h ). Cantidades menores indican
insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia.Volmenes superiores son compatibles con
hiperhidratacin o estados patolgicos.
5. 5. LABORATORI O
Es importante la determinacin rutinaria de iones sricos para asegurar un tratamiento adecuado y a la vez
para evitar la aparicin de otras alteraciones electrolticas provocadas por el tratamiento. Los electrolitos
sricos pueden aportar datos sobre el estado del volumen. Las relaciones nitrgeno urico srico /
creatinina son un marcador de la hidratacin del individuo: ndices < 15 equivalen a hidratacin suficiente,
mientras que ndices > 20 indican un bajo volumen intravascular.
5. 6. MONI TORI ZACI ON I NVASI VA
Los enfermos crticos presentan problemas complejos que afectan a numerosos rganos y que pueden
dificultar en gran medida la evaluacin de su volumen. En tales casos, se debern emplear tcnicas ms o
menos sencillas para la valoracin de cada situacin clnica. La informacin ofrecida por los equipos de
monitorizacin debe ser considerada como complementaria de la observacin clnica. Estas
determinaciones facilitan el control de la utilizacin de lquidos.
En la mayora de los pacientes crticos se implanta alguna forma de monitorizacin de las presiones del
corazn derecho e izquierdo ( PVC y PCPW ). La presin ms comnmente monitorizada es la de la
aurcula derecha.Tambin se monitorizan la presin arterial pulmonar, la presin capilar pulmonar
enclavada y el gasto cardaco .



5. 6. 1. Medicin de la PVC:
La presin de la aurcula derecha, puede ser considerada como sinnimo de presin venosa central
(PVC).Y la PVC se utiliza habitualmente como expresin del grado de replecin del sistema venoso, de
precarga de ventrculo derecho y de funcin ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las
cifras de la PVC ( retorno venoso, funcin cardaca, presin endotorcica y presin pericrdica). Por ello,
debemos considerar que el hallazgo de una PVC claramente baja es un ndice de hipovolemia, sin embargo,
a cifras ms o menos intermedias es ms difcil darle validez. En estos casos, tiene gran valor seguir los
cambios secuenciales y tendencias en relacin con la clnica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen .
As pues , las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de lquidos, permiten controlar las reposiciones de
volumen de una forma ms objetiva, que basada tan solo en signos clnicos.
5. 6. 1. 1. I nterpretacin de la PVC
5. 6. 1. 1. 1. PVC muy alta:
Descartar en primer trmino la presencia de congestin pulmonar.
Asegurarnos de la correcta colocacin del catter.
Tener en cuenta que la ventilacin mecnica siempre la va a elevar.
Si se ha descartado la congestin pulmonar, pensar en un problema mecnico entre cavidades derechas e
izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrculo derecho o Taponamiento cardaco.
Si existe fallo cardaco congestivo, puede deberse a shock cardiognico por fallo de bomba, o fallo
congestivo con buen gasto cardaco.
5.6.1.1.2. PVC alta:
Segn el gasto cardaco, podremos diferenciar:
Gasto cardaco alto, por lo tanto la PVC elevada puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede
coexistir con congestin pulmonar, taquicardia, etc.
Si para conseguir un gasto cardaco normal es necesario una PVC alta, quiere decir que existe algn
problema cardiovascular compensado por un aumento de precarga ( taponamiento, infarto de ventrculo
derecho, etc )
Un gasto cardaco bajo indica fallo antergrado. La presencia o ausencia de congestin pulmonar nos
informa de la existencia o no de fallo retrgrado acompaante. Si no existe dicha congestin, estara
indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestin pulmonar, no procede
administrar ms lquidos para mejorar el gasto cardaco, y estara indicado utilizar inotrpicos.
5. 6. 1. 1. 3. PVC normal y PVC baja
En ambos casos la posibilidad de congestin pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardaco es
normal o bajo sera conveniente la realizacin o no de una prueba de sobrecarga.



5. 6. 1. 1. 4. PVC muy baja
Si el gasto cardaco es normal, generalmente se trata de una hipovolemia bien compensada,que suele
coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debera corregirse con la administracin de volumen, ya que, de
no ser as, podra producirse un fracaso prerrenal.
Si el gasto fuese bajo, sera un caso de hipovolemia mal tolerada ( el shock hipovolmico sera el caso
extremo ), y estara indicado la expansin de volumen de forma controlada.
5. 6. 1. 2. PVC y Prueba de sobrecarga
Es una prueba dinmica y relativamente sencilla, fcil de interpretar:
1 Medir la PVC
2 Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos.
3 Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo.
Su interpretacin depende del cambio obtenido y del nivel de PVC. Nos podemos encontrar las siguientes
situaciones:
A. La sobrecarga de volumen no modifica la situacin. La PVC no vara Si esto sucede a niveles bajos de
PVC, indica que existe un dficit importante de lquidos y que se debe aportar volumen de forma ms o
menos programada.
B. La sobrecarga de volumen produce un descenso de la PVC inicial. Cuando se produce a niveles
normales de PVC, indica una situacin de hipovolemia con vasoconstriccin venosa ( descarga adrenrgica
). El aporte de volumen ha mejorado la situacin y ha cesado la vasoconstriccin por catecolaminas lo que
desciende la PVC. La situacin ha mejorado, aunque se estima la necesidad de ms volumen.
C. La sobrecarga de volumen no hace variar los niveles de PVC.
Si esto se produce en valores medios de PVC, quiere decir que el corazn es capaz de bombear
perfectamente el volumen aportado, y que se puede seguir administrando lquidos si la situacin lo
requiere.
D. La PVC aumenta menos de 3 mm Hg tras la sobrecarga.
Esta situacin indica que nos estamos acercando a la capacidad mxima de bombeo del corazn. Se debe
realizar una nueva prueba de sobrecarga si la situacin clnica no ha cambiado. Vigilar de forma frecuente
los signos clnicos que nos puedan indicar que nos estamos sobrepasando.
E. La PVC aumenta 3-5 mm Hg tras la administracin de volumen.
Esta elevacin indica que ya estamos en los lmites del fracaso del corazn para bombear ms lquido. Esto
es tanto ms peligroso cuanto ms alto es el nivel de la PVC al que se producen estos cambios. Debemos
interrumpir la administracin de fludos y reevaluar 10 minutos ms tarde. A partir de 12 mm Hg de PVC
es muy probable la congestin pulmonar.
F. La PVC aumenta ms de 5 mm Hg despus de la administracin de lquidos.
Se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazn. Si estos cambios se producen con cifras altas de
PVC, no se debe aportar ms volumen por el peligro de producir edema pulmonar. El siguiente paso sera
la utilizacin de agentes inotrpicos si la situacin clinica no mejora.

En la tabla siguiente (Tabla 5)esquematizamos lo dicho hasta ahora referente al seguimiento de la PVC .
TABLA 5.: Reglas para el manejo de la reposicin de fludos, segn cambios de la PVC
Medir cada 10 min. Variacin de
PVC
Como actuar
< 3 mm Hg
3-5 mm Hg
> 5 mm Hg
Continuar la infusin
Interrumpir la infusin (reevaluar a los 10
min.)
Parar la infusin
5. 6. 2. Presin Capilar Pulmonar
La PCP se utiliza como medida de la presin de llenado del ventrculo izquierdo, equivalente a la precarga,
y como estimacin de la presin de filtracin a nivel pulmonar. Para valorarla adecuadamente, hay que
tener en cuenta que pueden modificarla factores cardiovasculares as como cambios de la presin
endotorcica. Su estudio ms detallado se ver en otro captulo de este tratado. Aqu nicamente
expondremos unas directrices de actuacin en pacientes que han precidadouna monitorizacin invasiva
para el manejo de la administracin de fludos, basndonos en la PCPW.(Figura 1)
5. 6. 3. Monitorizacin mediante ECO-DOPPLER esofgico:
En la actualidad, las mejoras recientemente introducidas en la tecnologa Doppler permiten que se disponga
de la monitorizacin continua de la funcin cardaca mediante un procedimiento relativamente no invasivo.
El gasto cardaco es un elemento vital para asegurar la adecuacin de la oxigenacin tisular, y, como
mecanismo compensatorio primario, es el primero en responder a las alteraciones de la oxigenacin.
Aunque el gasto cardaco puede ser un signo del cambio fisiolgico, no es tratado directamente. En su
lugar, son los parmetros subyacentes que contribuyen al gasto cardaco los que han de ser identificados y
tratados.
El gasto cardaco, la cantidad de sangre expulsada por minuto, es el producto del volumen latido por la
frecuencia cardaca. El volumen latido, la cantidad de sangre expulsada en cada latido, es una conjuncin
del volumen diastlico final ventricular ( precarga ), la impedancia contra la cual el ventrculo izquierdo
expulsa la sangre ( postcarga ), y la fuerza de contraccin cardaca ( inotropismo o contractilidad ). La
presin arterial se regula por el volumen sanguneo ( producto del gasto cardaco ) y la resistencia
ventricular sistmica. El aporte de oxgeno depende del nivel de hemoglobina, la saturacin de sta en
oxgeno arterial, y del gasto cardaco.(Figura 2)
Puesto que el aparato cardiovascular es un sistema cerrado, los cambios producidos en un componente
hemodinmico desencadenan cambios compensatorios en los otros componentes. De ah que el gasto
cardaco tomado por aislado pueda ser un indicador equvoco de la situacin hemodinmica. La taquicardia
puede compensar la disminucin o inestabilidad en el volumen sanguneo debido a alteraciones en la
precarga, postcarga, o contractilidad. Y, aunque un ndice cardaco de 4 L/min/m2 sugiere que existe buena
funcin cardaca, es posible que en realidad oculte trastornos subyacentes en los componentes del volumen
latido.
El gasto cardaco ( CO ) es el volumen de sangre bombeado por el corazn por unidad de tiempo. En
humanos, su valor absoluto vara incluso en individuos normales en reposo, pero es aproximadamente de 4
a 8 litros por minuto. Tambin es posible considerar el gasto cardaco como el producto de la frecuencia
cardca ( HR ) ( en latidos por minuto ) y el volumen latido ( SV ), es decir, la cantidad de sangre
expulsada con cada contraccin ventricular. Segn lo expuesto, tendremos :
CO = SV x HR
El volumen latido es la diferencia entre el volumen de sangre que llena inicialmente el ventrculo dilatado,
y el volumen remanente dentro del mismo despus de su contraccin. Se ha demostrado que el volumen
latido del ventrculo intacto depende de tres factores principales: ( 1 ) precarga, la longitud del msculo al
comienzo de la contraccin, es decir, el volumen diastlico final del ventrculo; ( 2 ) postcarga, la
resistencia al flujo que el ventrculo ha de vencer, y ; ( 3 ) contractilidad, el estado inotrpico del msculo
expresada como la velocidad de acortamiento de las fibras ventriculares correspondiente a una precarga o
postcarga determinada.
Las estimaciones del flujo sanguneo de la aorta obtenidas a partir de los desplazamientos Doppler de la
frecuencia son indicadores sensibles del rendimiento del ventrculo izquierdo. En varios estudios se ha
demostrado que existe una relacin estrecha entre la contractilidad miocrdica y la velocidad mxima de la
onda Doppler .
Otros estudios indican que existe una relacin entre la precarga ventricular, resistencia vascular sistmica (
SVR ) aumentada, y el tiempo de flujo corregido (FTc ). El FTc de un individuo normal oscila entre 330 y
360 mseg. Los valores inferiores a dicho intervalo sugieren la presencia de vasoconstriccin y/o
hipovolemia, y los valores superiores indican la existencia de vasodilatacin. Sin embargo, durante la
hipovolemia, salvo que sea extremada, la velocidad mxima se mantiene normalmente dentro de los valores
esperados en funcin de la edad del paciente, produciendo un espectro de onda estrecho y pico alto. En la
presencia de disfuncin ventricular izquierda, la velocidad mxima suele estar disminuda, produciendo un
espectro de onda corto y redondeado. Por lo tanto, la forma de la onda de flujo obtenida con las mediciones
por Doppler proporciona una informacin inmediata respecto a la situacin hemodinmica, siendo esta
capacidad de gran utilidad diagnstica.
La figura 3. muestra los marcados cambios en la forma de la onda de flujo producidos en los casos de
algunos estados patolgicos tpicos. Cuando stas son comparadas con la forma de onda flujo normal, el
paciente con fallo cardaco presenta una onda de flujo de aspecto aplanado, acompaada por un descenso
en la velocidad mxima ( PV ) ( altura ), sin variacin o reduccin significativas del tiempo de flujo
corregido ( FTc ) ( anchura de la base ) debido a la vasoconstriccin compensatoria . En la circulacin
hiperdinmica provocada por sepsis, la velocidad mxima ( PV ) est aumentada respecto a la normal, y el
tiempo de flujo corregido ( FTc ) puede estar algo incrementado, dependiendo de la situacin volmica
coexistente. En caso de hipovolemia u obstruccin del flujo debido a embolia pulmonar, la velocidad
mxima ( PV ) puede permanecer relativamente normal, pero el tiempo de flujo ( FT ) es mucho ms corto
que lo normal como queda reflejado por la base ms estrecha ede la onda de flujo.
En su trabajo original sobre la tcnica de Doppler esofgico, Singer y cols describieron cmo 78
alteraciones observadas en la precarga, postcarga, y estado inotrpico produjeron cambios uniformes en el
tiempo de flujo corregido ( FTc ) y la velocidad mxima ( PV ) ( Figura 4.). Los cambios en la precarga
afectaron predominantemente al FTc, los cambios inotrpicos afectaron principalmente a la PV, pero las
modificaciones de la postcarga tuvieron un efecto inmediato sobre tanto el FTc como la PV.
Debido a la rpida visualizacin del rendimiento cardiaco que se obtiene mediante esta tcnica, puede
utilizarse para la optimizacin no invasiva del llenado ventricular izquierdo. Esto resulta de gran inters
clnico. Puede incrementarse la precarga mediante la administracin de lquidos o disminuirse con
diurticos. La postcarga puede ser reducida mediante la administracin de nitratos de corta accin. esto
producir un efecto hemodinmico que puede ser visualizado de forma inmediata, y as informar al clnico
de la adecuacin del llenado ventricular: los resultados de las maniobras teraputicas se confirman de
forma inmediata a travs de los cambios en el espectro de la onda de flujo. esto es de especial utilidad en
los pacientes con tiempo de flujo ( FTc ) y velocidad mxima ( PV ) bajos, en quienes pueden coexistir la
hipovolemia y la disfuncin cardaca.
A fin de optimizar el gasto cardaco, se puede ajustar la dosis de la terapia con inotrpicos, vasodilatadores,
vasopresores, el volumen de lquidos administrados, o modificar los parmetros ventilatorios. Se puede
corregir la administracin precoz y/o inadecuada de inotrpicos o vasopresores, de la que resulta una onda
de flujo excesivamente estrecha, administrando un volumen adecuado de lquidos. De este modo se podr
mantener o incluso mejorar la presin sangunea y el gasto cardaco y al mismo tiempo reducir la
frecuencia cardaca y las arritmias.
La principal utilidad clnica de la tcnica doppler est en su capacidad de monitorizar de forma continua el
estado hemodinmico del paciente, y en que permite conocer la respuesta inmediata a las maniobras
teraputicas para confirmar sus efectos. Esta tcnica permite, tambin, valorar de forma ms precisa el
funcionamiento del ventrculo izquierdo en cuanto al volumen de sangre bombeado a la aorta descendente,
en contraste con las mediciones de presin del corazn derecho obtenidas con el catter de la arteria
pulmonar que slo permiten conocer de manera indirecta el llenado ventricular izquierdo. Mientras con la
tcnica Doppler, el estado de los componentes que contribuyen conjuntamente al latido volumen precarga,
postcarga, y contractilidad se monitorizan individualmente a travs de los espectros caractersticos de sus
ondas de flujo caractersticas.(Figura 5.) .
Consecuentemente, las decisiones clnicas relativas a las maniobras teraputicas pueden tomarse de forma
rpida y apropiada.
Describiremos de forma resumida la forma de la onda de flujo y la informacin acerca de los componentes
del gasto cardaco que la componen: El volumen latido es indicado por el rea del espectro de la onda de
flujo. La precarga se correlaciona ms directamente con el tiempo de flujo corregido para la frecuencia
cardaca ( FTc ). La contractilidad es indicada por la velocidad mxima y la aceleracin media, mientras
que los efectos postcarga inciden, de forma ms o menos igual, en tanto la velocidad mxima como el
tiempo de flujo corregido ( FTc ).
El efecto es que el gasto cardaco indicado por la sonda eco-doppler esofgica no es un nmero absoluto
sino una estimacin. Puesto que cada paciente sirve como control de s mismo, el sentido del cambio en el
gasto cardaco producido por las maniobras teraputicas sigue siendo una indicacin vlida del estado del
paciente antes y despus de la intervencin teraputica.
En pacientes de alto riesgo el monitor Doppler esofgico relativamente no invasivo permite la
monitorizacin continua y fiable de la funcin cardaca, complementando los datos hemodinmicos
procedentes de la monitorizacin de la presin arterial y de la presin venosa central.


Figura 1.Protocolo del manejo de fluidos basado en la PCPW7 . Protocolo del manejo de fluidos basado en la PCPW. Paso 1:
Iniciamos la administracin de lquidos basndonos en la PCPW inicial. Paso 2: Repetimos la medida de PCPW, IC, y DO2 tras la
administracin de cada bolo de fluidos. Paso 3: El efecto de resucitacin ha sido adecuado si el IC es suficiente para mejorar el
transporte de oxgeno con el gasto suministrado. Paso 4: Si IC y DO2 son adecuados, debemos revaluar a los 30 minutos para
cerciorarnos de que continan sindolo. Paso 5: Una vez que IC y DO2 son mantenidos en niveles adecuados entonces puede
darse por terminado el protocolo. Paso 6: Si IC y DO2 permanecen en niveles inadecuados despus del incremento apropiado de
PCPW, ser el momento de valorar la necesidad de aadir inotropos y/o aminas vasoactivas para conseguir el fin deseado.
PCPW= presin capilar pulmonar enclavada; IC= ndice cardiaco; DO2 = ndice de transporte de oxgeno.
*Intervalos de 10 minutos. (Adaptado de McL Booth FV: Fluid resuscitation of the critically ill: Monitoring in resuscitation. Crit
Care Clin 8: 449-458, 1992; and Weil MH, Shubin H: The VIP approach to the bedside management of shock. JAMA 207: 337,
1969.)

Figura 2. Determinantes de la oxigenacin celular

Figura 3. Formas de ondas normales y patolgicas

Figura 4. Respuesta de la onda de flujo en maniobras teraputicas

Figura 5. La onda de flujo-velocidad





6. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES
DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de lquidos. Cuando
el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la simple prdida de lquido y
electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones
cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock
hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin
cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que
la cantidad del fludo perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de
emrgencia inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de soluciones
coloidales es otra medida intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones cristaloides.
As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia
pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.
6. 1. SOLUCI ONES CRI STALOI DES (TABLA 6 )
TABLA 6: Soluciones cristaloides
Composicin ( mEq/L)

Solucin Na Cl K Ca Mg Lactato pH
Tonicidad con
Plasma
Osmolaridad (mOsm/L)

S.
Glucosada
5%
0 0 0 0 0 0 5.0 Isotnico 253

S. Salina
0.9%
154 154 0 0 0 0 5.7 Isotnico 308

S. Normosol 140 98 5 0 3 0 7.4 Isotnico 295

Ringer
Lactato
130 109 4 3 0 28 6.7 Isotnico 273

S. Salina
3%
513 513 0 0 0 0 5.8 Hipertnico 1026

S. Salina
7.5%
1283 1283 0 0 0 0 5.7 Hipertnico 2567

Clinical Pharmacy Vol 12. May 1993.

Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en
diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma .
Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin,
y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e
intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el
fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la
administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado,
la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas
perifricos y edema pulmonar.
Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No estan includas
entre los fludos indicados para la resucitacin del paciente crtico.Estas soluciones consisten
fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 %
del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del
metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura
escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su
administracin queda prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas ( hipernatremia
), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.
6. 1. 1. Soluciones cristaloides isoosmticas
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica ( ClNa 0.9 %
) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato
como buffer.
6. 1. 1. 1. Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar,
es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de
concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio
respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq
de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal , aceptando la
necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta
solucin.despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido
permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se
necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros
hemodinmicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y
protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la
presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su
repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha
sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas.
Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente de Cl del lquido
extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una
solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock
y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la
retencin de sal y agua en el lquido extracelular.
6. 1. 1. 2. Ringer Lactato
La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular
que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin
de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo
hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando
debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin
electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por
calcio y potasio .
La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109
mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de
273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se
consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal .
El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica,
siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por
medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms
lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una
concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L
producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un
componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral .
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente
transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo
de Cori .
La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este
tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass
cardiopulmonar.
6. 1. 1. 3. Solucin Salina Hipertnica
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes
expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos
demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas
situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino
hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico .
En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas experiencias, desde aquellos que
consideraban que mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes
que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de
las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico.
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de
sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio
extracelular ( compartimento vascular ). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el
relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el
compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera
fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el
plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una vez
infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce
de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual.
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin precapilar en los territorios renal,
coronario y esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solucin. Junto a este
efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce una vasoconstriccin refleja en los
territorios msculo-cutneos en un intento de compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto
se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el pulmn, y
cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara
sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero , pero si sta
llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los
efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L ) y
de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes
con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen
mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el efecto
sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la
PIC ( Presin Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertnico, no se ha encontrado
ninguna diferencia en la admisin venosa pulmonar y agua intrapulmonar.
Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de duracin
limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y
beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock.
De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simptico en
individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y
vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la
administracin de suero hipertnico, mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico
no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas .
Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de solucin hipertnica puede
precipitar una mielinolisis pontina . Al igual, que debe ser usado con precaucin en pacientes con
insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados.
La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable
monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea
menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente
bien establecidos.
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con macromolculas con la
pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin y as retener ms tiempo el volumen
administrado en el sector plasmtico. En clnica humana, se asocia a hidroxietialmidn con buenos
resultados .
6. 1. 1. 4. Soluciones de comportamiento similar al agua: Se clasifican en glucdicas isotnicas o
glucosalinas isotnicas.
6. 1. 1. 4. 1. Suero glucosado al 5 %
Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son
la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de lquidos
) y como agente aportador de energa.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los
compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del
compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos
extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los
osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona
antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de
solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico
reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de
combustible de los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en
enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular
como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas,
estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida,
etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro
grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos
addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin
acuosa.
6. 1. 1. 4. 2. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas,
que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se
transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y
potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la
clula.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso
circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular
y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a
nivel pulmonar.
Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al
hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica.
Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para
reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar
alimentacin oral.
Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes.
6. 1. 1. 4. 3. Soluciones glucosalinas isotnicas
Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de
agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ),
60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
6. 1. 1. 5. Soluciones de uso en situaciones especificas
Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos nicamente las de uso
ms habitual.
6. 1. 1. 5. 1. Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metablica. El
bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un
mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se encuentren.
Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la
forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6
Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y
su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente.
Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado
en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta transformacin previa implica un
metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica as como en la
situacin de hiperlactasemia. Su dosificacin tambin se realiza en funcin del dficit de bicarbonato y
del peso del paciente.
6. 1. 1. 5. 2. Soluciones acidificantes
El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en
el tratamiento de la alcalosis hipoclormica.
El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal
que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin acidificante
depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello,
las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro
de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia,
alteraciones respiratorias y contracciones musculares.
6. 1. 1. 5. 3. Soluciones de reemplazamiento especfico
A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que tambin
contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin gstrica est indicada en prdidas
por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+ ), que est
indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales ( fistulas, enterostomas y colostomas ).
En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la prdida gstrica o intestinal,
segn proceda.
6. 2. SOLUCI ONES COLOI DALES
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan
las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener
agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la
efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico
deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms
rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener la
presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3.
Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de interferencias con la
tipificacin o compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante perodos prolongados de
almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de esterilizacion y 7.
Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la infusin . (Tabla 7)

TABLA 7: Caractersticas del coloide ideal .
Efecto de sustitucin de volumen similar al plasma
Presin coloidosmtica similar al plasma
Viscosidad similar al plasma
Permanencia intravascular mnima de 4 a 6 horas
Coeficiente de solubilidad del oxgeno similar al plasma
Baja o nula fraccin residual
Bajo o nulo poder antignico
No intervenir el sistema de coagulacin
Favorecer o no modificar los parmetros reolgicos
No interferir las determinaciones analticas
Solucin muy estable
Fcil sntesis
Podemos hacer una clasificacin de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones
coloidales artificiales
6. 2. 1. Soluciones Coloidales Naturales
6. 2. 1. 1. Albumina
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin
onctica del plasma , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900.
La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su
sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando
aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y
est correlacionado con el estado nutricional del sujeto . Si disminuyese la concentracin de albmina en
el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales
linfticos o bien por reflujo transcapilar.
La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como como
por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el
volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen
plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras
la administracin de 1 L. de Ringer Lactato . La albmina administrada se distribuye completamente
dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16
horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la
administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un
perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das.
Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear.
La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero
salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con
unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. Los contenidos y
propiedades fisiolgicas de la albmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente:
(Tabla 8)
TABLA 8 : Composicin y propiedades de las soluciones coloidales

Composicin (mEq/L)

Solucin Volumen(es) (mL) Sodio Cloro Calcio pH
Tonicidad
con
Plasma
Osmolaridad
(mOsm/L)

Albmina
5%
250, 500 145 145 0 6.9 Isotnico ~ 300

Albmina 25
%
20, 50, 100 145 145 0 6.9 Hipertnico ?

Hetastarch 6
%
500 154 154 0 5.5 Isotnico 310

Pentastarch
10%
500 154 154 0 5.0 Isotnico 326

Dextrano 40-
10%
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

Dextrano 70-
6%
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

Dextrano 75- 500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

6%
Gelatinas 500 154 125 0 7.4 Isotnico 279

Poligelinas 500 145 145 12 7.3 Isotnico 370

Oxipoligelatinas 250, 500 154 130 1 7.0 Isotnico 300


La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de
Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de albmina.
Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es
efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B ( entre
ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones
bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede provocar
una polimerizacin de la albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de producir,
por lo tanto, una reaccin alrgica. En la Tabla 9 exponemos la frecuencia con que pueden aparecer
reacciones anafilcticas por albmina u otros coloides.
TABLA 9: Frecuencias de reacciones anafilcticas debidas a soluciones coloidales
Frecuencia ( % )

Agente Reaccin I Reaccin II Reaccin III Reaccin IV Total

Albmina 0.007 0.005 0.002 0.002 0.015

Fraccin Protenas
Plasmticas
0.004 0.012 0.004 0 0.020

Hetaalmidn 0.002 0.005 0.0004 0.0002 0.007

Dextranos 0.006 0.010 0.007 0.006 0.031

Gelatinas 0.048 0.019 0.007 0.0008 0.075

Poligelinas 0.065 0.033 0.049 0 0.146

Oxipoligelatinas 0 0.123 0.123 0 0.247

I= Sintomas drmicos o fiebre moderada; II= Reaccin cardiovascular moderada
(taquicardia,hipotensin), alteraciones gastrointestinales ( nuseas ) o disturbios respiratorios ; III=
Shock o espasmos de la musculatura de la boca ; IV= Fallo cardiaco o respiratorio

Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello
una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal . Por
otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a
una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina
causa menos cambios en los tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de
coagulacin.

Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre
incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como
en la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los
edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros
rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz
de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que
privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por
la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales.
6. 2. 1. 2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados
del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 %
de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est
disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato
sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas.
Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal ventaja de
esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo
es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones
bajas de activadores de la precalicrena (fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una
accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas.
6. 2. 2. Soluciones Coloidales Artificiales
6. 2. 2. 1. Dextranos
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por elLeuconostoc mesenteroides. Tiene
propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno. Mediante hidrlisis parcial y
fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de
cualquier peso molecular deseado.
En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con
un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular
medio de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex) .(Tabla 10)
TABLA 10 : Caractersticas de los dextranos

Dextrano-40 (Rheomacrodex)
Dextrano-70
(Macrodex)
Peso
molecular
40.000 daltons 70.000 daltons
Usos

Shock cardiognico
Shock hemorrgico
Shock sptico
IAM
Flebitis postoperatoria
Insuficiencia vascular

Presentacin
En solucin de cloruro de sodio al 0.9 % o de glucosa al 5
% (500 mL)
Dosis
No pasar de 20 cc/Kg (1.400 cc) o bien 1-1.5 gr/Kg en 24
horas
La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de
dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la
administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de
excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del
dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y
pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado,
bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica,
la dextrano 1-6 glucosidasa.
Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su infusin una
expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al
vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporcin que lo que corresponde a la
cantidad de lquido infundido, los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos.
Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (
disminuyen la agregacin plaquetaria ) y sobre los factores de la coagulacin ( facilitan la lisis del trombo
). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran durante unas 24 horas.
Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente el filtrado
glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por
obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto.
Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas
debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de
estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que
saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No
obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las tcnicas de
preparacin de las soluciones han sido mejoradas.
Los dextranos tambin pueden alterar la funcin del del sistema del retculo endotelial y disminuir su
respuesta inmune.
Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la
glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus
propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo sanguneo.
6. 2. 2. 2. Hidroxietil-almidn ( HEA )
El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introduccin
de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la
degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas.
Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de
amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de
eliminacin renal . El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre
10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con
el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48 . Las molculas de peso
molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo
de dos semanas . Otra va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico
mononuclear.
Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solucin salina isotnica al 0.9 %.
Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas,
pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica
de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por
la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto
osmtico a las 24 horas.
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reaccines alrgicas (
aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo
y fallo renal.
Los niveles de amilasa srica se duplican o trilplican con respecto a los valores normales durante la
infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La hiperamilasemia es una respuesta
normal para degradar el hetaalmidn y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la
evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la
determinacin de la lipasa srica.
La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir un incremento en los tiempos de
protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia.El hetaalmidn ejerce un pronunciado
efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en
pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaucin con la administracin de estos
coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia .
Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir una
disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la presin
onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin onctica debe medirse y no
calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del plasma.Y que la hidrlisis de la amilopectina
produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucemia.
Presentacin: La solucn de hetaalmidn (HESPAN) se prepara al 6 % en solucin de cloruro de sodio al
0.9,en unidades de 500 mL.
6. 2. 2. 3. Pentaalmidn
El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular
de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser
llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto
es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de
volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg,
produce una de expansin de volumen superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el
hetaalmidn al 6 % . Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
El pentaalmidn es ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad de hidroxietil
sustituciones que posee. Las vas de degradacin y metabolizacin son semejantes a las implicadas en la
metabolizacin del hetaalmidn.
Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin, nicamente es
aprovechable en la leucoferesis . Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen defectos de la
coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente
menos importantes.
6. 2. 2. 4. Derivados de la gelatina
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a su
elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas
actuales.
Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos:
1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (
estas dos ltimas, las gelatinas fludas y las modificadas conpuentes de urea, se obtienen de colgeno
bovino ). La de utilizacin ms frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida
como Hemoc, que consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso
de disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso
molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos estn
formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin al 3.5
%.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio ( 6 mmol/L) y en potasio ( 5 mmol/L), igualmente
resulta ligeramente hiperonctica.
Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina
modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida.Transcurridas 12 horas, la
cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada
prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin de
elevadas cantidades de este coloide.


El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado, disminuyendo
progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39
mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen intravascular deben administrarse
cantidades superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas principales de este
tipo de coloide son eliminacin rpida , pero de efecto leve y corto.
El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reaccin
anafilctica ( superior a la de los dextranos ). Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de
mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de
hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se deben a la histamina principalmente. La
incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fludas modificadas son menores que con las que
poseen los puentes de urea. Las gelatinas tambin pueden producir disminucin de los niveles de
fibronectina srica, aunque su significado clnico no es muy claro.
Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no interfieren con las
determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia .
6. 3. SOLUCI ONES TRANSPORTADORAS DE OXI GENO
El tratamiento ptimo de los estados de shock es motivo de controversia, y las transfusiones deben ser
idealmente guiadas por el clculo de extraccin de oxgeno, consumo y dficit . Aunque la prdida de
hemates conduce a una respuesta hematopoytica, sta es habitualmente lenta e inadecuada a la
situacin.
Numerosas tcnicas se han desarrollado para disminuir la necesidad de transfusin de derivados
sanguneos. El desarrollo de un sustituto efectivo de los glbulos rojos es un logro teraputico atractivo.
Sus funciones ms importantes son: Transportar O2 y CO2 eficazmente y mantener la dinmica
circulatoria. Desde el punto de vista logstico, debe ser fcilmente utilizable, estable a los cambios de
temperatura y universalmente compatible. Adems debe tolerar un tiempo aceptable de almacenamiento,
una persistencia intravascular satisfactoria y ser eficaz a aire ambiente. En cuanto a la seguridad tisular,
debe estar libre de efectos secundarios que puedan producir disfuncin orgnica. Finalmente, no debe
tener riesgo de transmitir enfermedades como la hepatitis o el SIDA.
Los sustitutos de los hemates, estn tan slo diseados para efectuar el transporte de gases, por lo tanto,
es incorrecto denominarlos "sangre artificial" ; el trmino apropiado sera "transportadores de oxgeno" .
Hay dos tipos de fludos artificiales capaces de transportar O2: molculas orgnicas sintticas y
molculas derivadas de la hemoglobina. El primer tipo lo constituyen las emulsiones perfluoroqumicas y
el segundo las soluciones de hemoglobina. Son los productos que han sido evaluados ms ampliamente .
Aunque los perfluorocarbonos tienen aspectos intrigantes, es improbable que sean tiles como sustitutos
de los glbulos rojos. La principal limitacin es la inadecuada cantidad de oxgeno que pueden
transportar.
6. 3. 1. Soluciones de Hemoglobina
La posibilidad de empleo de las soluciones de hemoglobina como sustitutos de los hemates, se basa en
varias caractersticas destacables de la hemoglobina: 1. La capacidad de unin con O2, 1 gr de
hemoglobina puede unirse qumicamente a 1,3 ml de O2. 2. La molcula de hemoglobina tiene capacidad
de saturarse completamente de O2 a presin de oxgeno ambiental. 3. El O2 es descargado de la
hemoglobina en el capilar a presin de O2 de 40 mmHg. Esta descarga permite a la molcula de O2 pasar
de la hemoglobina a la mitocondria intracelular sin producir hipoxia intersticial.


Los primeros usos de la hemoglobina como transportador de oxgeno se remontan al ao 1868 en que un
hemolizado de eritrocitos se inyect por primera vez, lo que fue seguido de CID y un SDRA. Amberson
et al , en 1949 realiz el primer ensayo con xito de empleo de la hemoglobina en humanos.
Aproximadamente 20 aos despus Rabiner et al , trataron 20 pacientes de shock hemorrgico con
hemoglobina libre de estroma obteniendo una notoria mejora. Savitsky et al , estudiaron los efectos de
inyecciones de solucin de hemoglobina conteniendo un 1,2 % de estroma lipdico residual, en 8
voluntarios sanos, con pocos efectos secundarios.
Segn Savitsky, la administracin de soluciones de hemoglobina en el shock hemorrgico, podra
incrementar la vasoconstriccin asociada al shock aumentando la afectacin renal ; riesgo que podra ser
aceptado en extremas circunstacncias .
Las caractersticas de un sustituto de los hemates basado en la hemoglobina seran: 1. Capacidad de
transporte de O2 equivalente a la hemoglobina natural. 2. Atxico y no antignico. 3. Buenas propiedades
reolgicas. 4. Larga vida media intravascular. 5. Larga capacidad de almacenamiento. 6. Bajo o
moderado coste. 7. termoestable y listo para usar. 8. Sin riesgo de enfermedades transmisibles.
Cinco grupos de hemoglobina estan disponibles actualmente: 1. Hemoglobina "cross-linked" . 2.
Hemoglobina "cross-linked" y polimerizada. 3. Hemoglobinas conjugadas con macromolculas. 4.
Hemoglobina liposomal. 5. Hemoglobina recombinante.
Junto a estos 5 grupos, se han intentado sintetizar hemes modificados capaces de transportar O2, sin el
riesgo de las hemoglobinas naturales libres, pero an no estn disponibles para estudios clnicos.
Hasta la fecha ningn producto til est disponible. Los problemas de seguridad, no de eficacia,
documentada en muchos estudios en animales ( ratones, ratas, conejos, perros, ovejas, babuinos ...) , han
retrasado sus aplicaciones clnicas. Las limitaciones estriban en consideraciones oncticas que limitan la
concentracin de hemoglobina libre de estroma ( SHF ) a 6-8 gr/dl, la mitad de lo normal. A causa de las
prdidas de fosfatos orgnicos moduladores de la P50, tales como 2, 3 DPG, la P50 del SFH est
normalmente entre 12 y 14 mmHg 65 . Finalmente la vida media del SHF es demasiado corta , pues
oscila entre 2 y 6 horas.
La polimerizacin es un medio de corregir estas limitaciones e incluso incrementar algo ms la afinidad
por el O2, aunque la P50 de la poly.SHF-P es comparable a la de la sangre de banco, 18-20 mmHg. La
SHF polimerizada y piridoxilada, superados los estudios de seguridad y eficacia, esta aprobada para los
ensayos con humanos. Los primeros estudios clnicos se realizaron a partir de 1993 por Gould, Hughes,
Shoemaker y Przybelski, entre otros, en voluntarios sanos. actualmente se estan realizando estudios
clnicos con diaspirin cross-linked hemoglobin ( DCLHB TM, Baxter Healthcare Corporation ) en
departamentos de emergencias, quirfanos y UCIs. an no se pueden extraer conclusiones de sus efectos
a grandes dosis, en lo que se refiere a la potencial formacin de productos txicos de oxidacin, la
nefrotoxicidad y el catabolismo de estas hemoglobinas modificadas lo que podra conducir a una posible
saturacin del SRE y disminucin de las defensas . Diaspirin "cross-linked" hemoglobina en un modelo
de shock hemorrgico en ratas, funciona tan bien como la sangre restaurando la perfusin perifrica, pero
tiene un sostenido efecto presor . En ratas normovolmicas incrementa el flujo sanguneo a la vscera, un
efecto parcialmente mediado, aparentemente, por los receptores alfa-adrenrgicos. Quedan cuestiones
todava sin responder de los efectos de las hemoglobinas libres de estroma en los tejidos traumatizados (
especialmente el cerebro ), sobre la coagulacin y el sistema inmune. En el aspecto positivo, la
hemoglobina libre de estroma podra mejorar la transferencia de O2 del plasma a la mitocondria.
6. 3. 2. Perfluorocarbonos
Los perfuoroqumicos son derivados de los hidrocarbonos, con fluor sustitudo por hidrgeno. Tienen una
alta solubilidad para el oxgeno comparada con la sangre y el agua. El O2 est disuelto no unido, como en
el caso de la hemoglobina. Ms significativamente, la alta solubilidad existe slo para los
perfuoroqumicos puros que no se mezclan con el plasma.
Despus del experimento clsico de Clark y Gollan que fueron los primeros en documentar la aplicacin
biolgica de la alta solubilidad del O2 en los perfluorocarbonos ( PFC ), numerosos investigadores
comenzaron a producir emulsiones de PFC inyectables i.v. biocompatibles a escala de laboratorio. The
Green Cross Corporation desarroll una emulsin clnica, Fluosol, que fue ampliamente estudiada por
ms de una dcada. Fluosol-DA ( Alphatherapeutic Corp., Los Angeles. CA ) es la preparacin ms
comn. es un perfuoroqumico emulsionado con un detergente no inico para mantener la estabilidad.
Este proceso baja la concentracin de perfluoroqumico. An as, altas concentraciones no son bien
toleradas. Este agente es capaz de liberar cantidades de O2 a los tejidos cuando los pacientes respiran O2
al 100 %, lo que incrementa la capacidad transportadora de O2 de la emulsin. Hay que reconocer el
hecho de que, debido a la estrecha relacin entre contenido de O2 y presin parcial de O2 ( pO2 ), el
fluosol no transporta grandes cantidades de oxgeno, y que su contenido de O2 es relativamente bajo. Sin
embargo, a pesar de esta relacin de pO2/ contenido de O2, las emulsiones de PFC pueden liberar una
gran proporcin del O2 transportado al pasar la sangre por los tejidos y sto puede contribuir con un
significativo porcentaje al consumo total de O2 ( VO2 ) .
El fluosol se introdujo por primera vez en la clnica en Japn como transportador de O2 sustitutivo de la
sangre y ms tarde en US. Los estudios se realizaron en sangrantes testigos de Jehov que rehusan las
transfusiones sanguneas por motivos religiosos . A pesar del optimismo de los estudios iniciales , la US
Food and Drug Administration rechaz eventualmente el uso del fluosol por falta de eficacia en los
resultados clnicos, pero la seguridad y capacidad de los PFC para liberar O2 no se cuestion. Estudios
posteriores no documentaron una significativa mejora de la oxigenacin tisular usando Fluosol-DA
comparado con la simple expansin de volumen . Otros problemas se relacionaron con su corta vida
media ( 24 horas ) y la limitacin de volumen. La mayora de las tempranas reacciones hemodinmicas se
relacionaban con los agentes emulsionantes.
Modificaciones posteriores de la frmula han resuelto la mayora de las toxicidades. La FDA, en cambio,
s lo aprob en 1989 como transportador de O2 asociado durante la angioplastia coronaria percutnea (
PTCA ) en pacientes de alto riesgo .
Numerosos investigadores han encontrado que el fluosol puede reducir la extensin del miocardio daado
a consecuencia de la isquemia miocrdica inducida, que explican por el incremento de la pO2 del
miocardio isqumico, y algunos lo atribuyen a sus efectos sobre los neutrfilos. En 1990, comenzaron a
realizarse ensayos en US usando fluosol asociado a la terapia tromboltica, pero sus resultados no han
sido concluyentes.
Otras emulsiones basadas en 14 % weight / volumen (w/v) normal perfluorodecalin ( PFD ) se han
producido comercialmente con aplicaciones clnicas. Emulsin No. II en China, de composicin similar
al fluosol. En Rusia, el Ftorosan , una emulsin consistente en 15,2 % w/v de PFD y 7,6 % w/v de
perfluoromethylcyclohexylpiperidine ( PFMCP ), que ha sido modificado posteriormente combinando
fracciones purificadas de Proxanol, 14 % PFD y 6 % PFMCP y denominado Perftoran que no activa al
complemento, un problema comn de la primera generacin de PFC basada en Proxanol de Pluronics
como emulsionante.
La segunda generacin de emulsiones est representada por el Perflubrn ( perfluoroctylbromide. PFOB
) elaborado por Alliance Pharmaceutical Corp. of San Diego, California, USA. Esta emulsin es aplicable
para imagen y transporte de O2, ya que es radiopaca y puede detectarse con la TAC. Estos productos que
contienen el 60 % de w/v perflubrn ( Imagent ) o el 90 % ( Oxygent ) para transporte de O2, que se
est usando en quirfanos asociados con tcnicas de transfusiones sanguneas autlogas para evitar las
reacciones posttransfusionales. La cuestin que permanece sin respuesta es cunta prdida de sangre se
puede tolerar usando PFC ?. En 1994 Faithfull, utilizando un modelo computorizado, diseado para
valorar el efecto de varias situaciones de prdidas sanguneas y de disminucin de la hemoglobina;
dedujo que se pueden tolerar, antes de necesitar transfusin de sangre, con una dosis de 1,5 ml/kg de
Oxygent, sorpredentes grandes pdidas sanguneas, con una concomitante disminucin de la hemoglobina
de ms de 4 gr/dl, antes de que la PvO2 disminuya por debajo del nivel previo a la administracin, con
una FiO2 de 1. Estudios con perros sugieren que la administracin prehospitalaria de pequeas cantidades
de emulsin perfluoroqumica pueden ser beneficiosas para restaurar las funciones metablicas de los
tejidos y pueden lograr una mayor estabilidad del paciente a su llegada a Urgencias.
Estudios clnicos de los efectos de una emulsin de perflubrn, AF 0104, sobre la tensin de O2 venoso
mixto en pacientes quirrgicos anestesiados, registra cambios valorables en la tensin de oxgeno venoso
mixto durante la hemodilucin normovolmica aguda intraoperatoria . Otras aplicaciones incluyen la
combinacin de Oxygent con agentes trombolticos en el IAM por sus efectos de incremento de la pO2 en
el miocardio isqumico y asociado a la PTCA , como se comprob con el fluosol.

8. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

Las complicaciones secundarias a la administracin de fludos son ms comunes de lo que se piensan y
su gravedad depende de la situacin y causa por la que se estn empleando. En demasiadas ocasiones
estas complicaciones son valoradas o interpretadas como benignas, sin considerar las situaciones crticas
a las que nos pueden llevar.

Los efectos ms frecuentemente relacionados con la infusin exagerada de volumen son: la sobrecarga
cardiovascular y el edema pulmonar. Pero no debemos olvidar que existen otros cuadros que no por ser
menos frecuentes son menos importantes, entre ellos destacamos: Isquemia mesentrica, edema cerebral,
defectos de la coagulacin, alteraciones de la oxigenacin tisular e hipoproteinemia.
8. 1. EDEMA PULMONAR
Los pulmones poseen una serie de caractersticas intrnsecas que le permiten defenderse y prevenir el
desarrollo de Edema Pulmonar, especialmente si las condiciones de permeabilidad microvascular
pulmonar son normales. Entre estas caractersticas podemos incluir.:
-Gradiente onctico plasma-intersticio.
-Gran capacitancia linftica.
-Integridad de las membranas microvasculares de los capilares pulmonares.
-Baja presin hidrosttica vascular.
A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de edema pulmonar y SDRA en pacientes que
se encuentran en situacin de shock, es un hecho frecuente. Esto implica parte de la problemtica sobre
qu tipo de solucin a emplear en la reanimacin, si cristaloides o coloides, ya que en situaciones de
shock profundo las cantidades de cristaloides empleadas son muy superiores a si utilizramos coloides (
slo un 25 % de la solucin cristaloide administrada permanece en el espacio intravascular ). Y un
segundo problema sera el costo biolgico para el paciente, como consecuencia de la trasudacin de
lquido a los espacios extravasculares y su secuestro como lquido edematoso.
Segn estudios realizados en pacientes con shock y permeabilidad vascular intacta, se observ que no se
increment el agua extravascular en los pulmones despus de la infusin de fludos, incluso tras la
administracin masiva de cristaloides. Pero esto no ha podido ser demostrado por todos los
investigadores, ya que, por ejemplo, Shoemaker y col. estudiaron y comprobaron que el tiempo de
reanimacin era mucho mayor, y que las complicaciones relacionadas con la reanimacin eran mayores
en pacientes reanimados con cristaloides que con coloides. As pues, el desarrollo de edema pulmonar
consiguiente a la disminucin de la presin onctica plasmtica (POC) durante la reanimacin con
soluciones cristaloides puede influir en el resultado final de los pacientes.Est documentado que los
pacientes que sufren edema de pulmn durante la reanimacin de shock tienen una mortalidad mucho
mayor.

Estudios clnicos han demostrado que la presin onctica plasmtica es un determinante importante del
edema pulmonar. Brigham y col. comprobaron la correlacin entre el gradiente presin onctica
plasmtica (POC)-presin capilar pulmonar (PCP) y el agua pulmonar extravascular. Weil y col. tambin
objetivaron una firme correlacin entre la reduccin del gradiente POC-PCP y el edema pulmonar en el
hombre. As, con gradientes POC-PCP menor de 6 mm Hg slo observaron edema pulmonar en 8 de los
48 pacientes estudiados; con gradiente mayor de 6 mm Hg en 5 de 25 pacientes. Rackow y col.
confirmaron esto y explicaron que la disminucin crtica del gradiente POC-PCP era una indicacin
segura del desarrollo posterior de edema pulmonar. La implicacin de estas observaciones es que la
infusin de lquidos que contienen coloides, al contrario de lo que ocurre con grandes volmenes de
lquidos cristaloides, disminuye el riesgo de edema pulmonar.
Por otro lado, sabemos que los aumentos de permeabilidad vascular pulmonar pueden desembocar en
edema pulmonar con independencia total del gradiente intersticial plasmtico de POC. El edema
pulmonar por aumento de la permeabilidad aparece tras lesiones de la membrana microvascular
pulmonar causadas por mediadores humorales, neurognicos y celulares.
8. 2. EFECTOS MESENTERI COS
Durante el shock circulatorio, el organismo intenta mantener el suministro de energa a los rganos y
sistemas ms vitales, como son corazn y cerebro. Para ello disminuir el aporte sanguneo a otras
reas del organismo, entre las que se encuentra el aparato digestivo. La falta de aporte sanguneo a la
regin intestinal conduce a una isquemia mesentrica rpida y al dao consiguiente del epitelio de
revestimiento intestinal. Como consecuencia de este dao del endotelio intestinal resulta una prdida de
protenas y solutos hacia la luz intestinal produciendo un dficit en el volumen plasmtico que
empeorara an ms la falta de aporte sanguneo a esa regin del organismo.

El intestino, por otro lado, tambin es el lugar de mayor catabolismo de albmina. Por lo que en la
isquemia mesentrica puede verse un incremento de las prdidas de albmina a ste nivel, dando como
resultado una hipoalbuminemia. Esta hipoalbuminemia no slo ocurre en estados de shock con isquemia
mesentrica, sino que tambin puede ocurrir tras traumatismos quirrgicos o no quirrgicos, en casos de
aumento de la permeabilidad capilar y en las situaciones de aporte masivo de cristaloides.

As pues el edema intestinal, leo y diarreas que podemos ver tras el perodo de resucitacin de paciente
con shock circulatorio, puede ser resultado de la hipoalbuminemia secundaria a la terapia masiva con
cristaloides. Granger el al. demostraron que la presin onctica coloidal < 12 mm Hg que es necesaria
para la produccin de edema intestinal raramente se consegua con la simple administracin de fludos.
Deberan existir otros factores adicionales que contribuyeran a formar edema intestinal, entre los que se
encontraran posiblemente la isquemia mesentrica y la inhibicin de ciertos reflejos gastrointestinales.
MeCray demostr que pese a restablecer a niveles de protenas tras disminuir el aporte de liquidos
cristaloides, no se restablecen la motilidad gstrica ni el edema intestinal.

Basndonos en los hechos descritos, podemos decir que el edema intestinal puede ser resultado de la
infusin masiva de sueros, con su subsecuente efecto sobre el metabolismo de la albmina y el
desarrollo de diarreas e leo. Tambin puede influir la disbacteriosis intestinal que se produce durante la
sepsis, por lo que una monitorizacin exhaustiva de la presin onctica del plasma y una nutricin
correcta de los estados de hipoproteinemia, pueden ser de ayuda en la correccin de las disfunciones
gastrointestinales.
8. 3. EDEMA MI OCARDI CO
Ante una situacin en la que es imprescindible la administracin masiva de lquidos, lo primero que hay
que tener en cuenta es la posible sobrecarga intravascular que vamos a provocar y sus consecuencias
inmediatas.Tras una sobrecarga de lquidos el miocardio por s mismo puede favorecer la formacin de
edemas , ya que debido a este incremento de volumen el corazn ve afectada tanto la contractilidad
miocrdica como su compliance, que se ven disminudas.

8. 4. EDEMAS CUTANEOS
El efecto de la reduccin de la POC plasmtica sobre la formacin de edema es aun ms pronunciado en
el circuto sistmico. El edema sistmico clnicamente es evidente y comn tras la reanimacin con
lquidos cristaloides.
Estudios diferentes, demuestran los marcados aumentos del movimiento de lquido transvacular
sistmico fuera de los capilares hacia el intersticio, despus de la infusin de lquidos que diluyan las
protenas plasmticas. A tener en cuenta, que estos edemas hsticos no slo van a ser un problema
esttico; ya que por un lado, provocan una disminucin de la tensin de oxgeno a ese nivel y por lo
tanto, una hipoxia que influye adversamente en la curacin de lesiones, y por otro, se producen
efracciones en una piel ms frgil, que facilitan la produccin de lceras y las infecciones de stas, por el
decremento de la inmunidad celular.
8. 5. EFECTOS SOBRE EL SNC
Los efectos de la administracin de fludos sobre el sistema nervioso central se centran principalmente
en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. Para defenderse de esta posibilidad el cerebro posee 2
mecanismos de proteccin: la barrera hematoenceflica y la autorregulacin vascular.

El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones hidrostticas y onctica en el
lecho cerebral, y principalmente debidas a disminuciones crticas de la POC. Por todo ello, ante un
paciente en shock que debamos infundir grandes cantidades de lquidos, aparte de valorar el dao en s
que lo ha producido, debemos considerar tambin el posible dao cerebral y la integridad de la barrera
hematoenceflica.