TEMAS TRAUMATOLOGA 2005

FRACTURAS: DIAGNOSTICO, MANEJO INICIAL Y DERIVACIN.

Diego H. Zanolli
DIAGNOSTICO: Puede lograrse a veces slo con la anamnesis y examen fsico. Se confirma
posteriormente con RX o TAC.
Anamnesis:
. !tiologa: causas predisponentes "osteoporosis# $ueso patolgico% y causas determinantes
"traumatismos directos e indirectos%.
&. !dad "relacionado con las propiedades seas y partes 'landas adyacentes%.
(. Sntomas y Signos: )olor# impotencia funcional# deformacin del segmento# p*rdida de e+es
del miem'ro# e,uimosis# crepito seo-# movilidad anormal del segmento- "- . signo patognomnico
fractura%.
/magenologa "RX%:
. Confirma existencia de fractura.
&. /nforma caractersticas anatmicas de fractura "n0mero y posicin de fragmentos# orientacin
rasgos fractura# angulacin# ca'algamiento# rotacin# etc%.
(. 1ostrar otras lesiones asociadas no detectadas "ex. fracturas asociadas a luxaciones%.
2. Aspecto m*dico legal.
Condiciones para Rx acepta'le: 3uena calidad t*cnica "'ien reveladas# sin manc$as# adecuada
penetrancia%# fractura centrada# al menos & proyecciones# incluir al menos una de las articulaciones del
$ueso fracturado# articulaciones en posiciones funcionales adecuadas. MALAS RX LLEVAN A MALOS
DIAGNSTICOS Y RESULTADOS DESASTROSOS.
MANEJO: !n el lugar del accidente:
. A3C y )
&. )escartar compromiso perif*rico vascular o neurolgico.
(. Alivio del dolor: analg*sicos !4 o /1 "opi5ceos# A/6!S%.
2. Compromiso de partes 'landas " Tsc$erne%
7. /nmovili8acin inmediata:
a. 4elpeau: desde clavcula $asta 9( superior ante'ra8o.
'. :*rula Ante'ra,uio palmar: 9( medio ante'ra8o# mu;ecas# mano.
c. :*rula Rgida en lesiones miem'ro inferior.
<=<: . !n :racturas de Columna# el paciente 6< de'e movili8arse. Cervical: de espaldas con realce a
nivel escapular para leve $iperextensin cuello> ideal Collar :iladelfia. ?um'ar: de espaldas con realce
lum'ar.
@. Traslado Argente para mane+o por especialista.
Bibliografa: Ortopedia y Traumatologa, Paulos (1!"
FRACTURA DE CLAVCULA E#$e%an Mon$e&e'(e
Intro!""#$n.
?a clavcula es un $ueso plano# con forma de BsC compuesto por $ueso tra'eculado denso# entre sus
funciones destaca ser la conexin sea entre el 'ra8o y es,ueleto axial# adem5s de proteger las
estructuras neurovasculares 'a+o ella. Corresponde al 7D de las fracturas del adulto "m5s en $om'res%
y es la m5s frecuente en los ni;os.
An%to&'%.
?a porcin media de la clavcula es m5s fina y delgada y representa una regin transicional de $ueso
$aci*ndolo m5s propenso a fracturarse. !s punto de insercin de numerosos m0sculos y ligamentos
"acromioclavicular y coracoclavicular%. Pese a la cercana con el plexo 'ra,uial# arteria y vena
su'clavia y 5pice del pulmn# las lesiones asociadas son infrecuentes. ?a m5s frecuente es
neumotrax en un (D.
C('n#"%.
!l mecanismo de lesin m5s frecuente es una cada so're el $om'ro "EFD%# seguida de golpe directo
"FD%# y cada so're la mano extendida. ?a posicin su'cut5nea de esta estructura sea $ace f5cil su
diagnstico# esto sumado a la $istoria de trauma# dolor en la 8ona# deformidad# y en muc$as ocasiones
el 'ra8o afectado es soportado por el otro. !n fracturas de tercio medio "las m5s frecuentes% el
fragmento medial se va arri'a y atr5s. Siempre auscultar en 'usca de neumotrax y descartar lesiones
de plexo 'ra,uial y vasculares.
R%#o(o)'%.
?a mayora se puede identificar con una placa AP en el plano del Trax# siempre viendo am'as
articulaciones distales. Adem5s las Rx AP con angulacin de (GHI27J a cef5lico o caudal nos ayudar5 a
identificar la posicin y deformidad de la fractura. !n las fracturas del tercio distal se pueden pedir Rx
con carga de la extremidad para evaluar la articulacin y los ligamentos. ?as fracturas del tercio
proximal son difciles de ver con Rx y el TAC es 0til en esta situacin
C(%*#+#"%"#$n
Allman las clasifico seg0n locali8acin: grupo / de tercio medio "EGD%# grupo // tercio distal "7D% y
grupo /// de tercio proximal "7D%. ?as tipo // se su'Iclasifican pero es de resorte de especialista.
Tr%t%&#,nto: & tipos
Con*,r-%or: es efica8 la mayora de las veces# sin re,uerir reduccin. )e'e inmovili8arse por 2 a @
semanas dando apoyo al codo y permitiendo su movimiento al igual ,ue el de la mu;eca y mano# y a
medida ,ue la fractura sana se va ganando en movilidad del $om'ro. !xisten distintas formas de
inmovili8acin: ca'estrillo# yeso "no se usa% o inmovili8ador en BEC "se pasa por de'a+o de am'as
axilas# da la vuelta so're el $om'ro y se a'roc$a en forma cru8ada en la espalda# ,uedando como
sacando pec$o% el cual mantiene en forma m5s anatmica la fractura# pero tiene m5s pro'lemas
cut5neos. 6o $ay diferencias entre usar venda+e en BEC o ca'estrillo# siendo este 0ltimo m5s cmodo y
f5cil de usar.
.!#r/r)#"o: existen indicaciones especficas: gran compromiso de la piel con riesgo de exposicin# fx
expuestas# despla8amiento mayor a & cm# compromiso neurovascular# fractura con lesiones graves
asociadas "e+: trax volante%# motivos est*ticos "por la deformidad%
Co&0(#"%"#on,*:
I 6o Anin y 1ala Anion.
I Complicaciones 6eurovasculares "por un gran callo seo por e+%
I Refractura "regreso preco8 a deporte de contacto%
Complicaciones del tto Kx como infecciones# migracin implante# etc...
FRACTURAS E12UESTAS )a%lo Me'*
D,+#n#"#$n:
Son a,uellas en la cual el foco de fractura se encuentra comunicado con el medio externo. Son
resultado de traumatismos de alta energa# lo ,ue implica grado varia'le de lesin de partes 'landas y
de estructuras seas# ,ue lleva a desvasculari8acin# desvitali8acin y contaminacin# con el
consecuente riesgo de necrosis e infeccin de partes 'landas y $ueso# no unin y falla cicatri8acin.
C(%*#+#"%"#$n:
!l pronstico de las :! est5 determinado por la severidad del da;o de partes 'landas# el grado de
contaminacin 'acteriana y la configuracin de la fractura. !n 'ase a esto se $an planteado distintas
clasificaciones "Ler# Lustilo# Trafton# A<9AS/:# etc.%> la m5s utili8ada es la clasificacin de G!*t#(o 3
An,r*on "=3=S MF@ 7EA:27(I27E% ,ue fue modificada por Lustilo# 1endo8a y Nilliams "=ournal of
Trauma# ME2> se reclasific las fracturas tipo ///%.
C(%*#+#"%"#$n , G!*t#(o , (%* Fr%"t!r%* E40!,*t%* 5C!rr,nt Con",0t* R,-#,6 ,( J7JS , 8990:
T#0o M,"%n#*&o ;,r#% Co&0ro&#*o 2%rt,* 7(%n%* Fr%"t!r% N#-,(
Cont%&#n%"#$n
I 3a+a energa Ocm# producida por
espcula sea "desde
dentro $acia fuera%
!scaso# sin signos
aplastamiento.
Rasgo simple#
mnima
conminucin
3a+o "excepto -%
II 1oderada
energa
Pcm# producida de fuera
a dentro
1oderado> da;o muscular ,ue
re,uiere de'ridamiento
mnimo a moderado# un solo
compartimiento
1oderada
conminucin
1oderado
"excepto -%
III Alta energa PGcm# producida de
fuera a dentro
Severo> extenso da;o
muscular
Lran
conminucin
Alto
<NOTA: se de'en considerar *#,&0r, como :! Tipo ///:
:! ocurridas en am'iente agrcola.
. :! ocurridas en guerra.
&. :! ocurridas en cat5strofes naturales.
(. :! por arma de fuego.
2. :! de P de E $rs de evolucin.
7. :! con lesin neurovascular.
@. :! segmentarias.
F. :! con p*rdida sea segmentaria.
E. Amputaciones
M. traum5ticas.
?as fracturas tipo /// se dividen en ( su'tipos# LUEGO DEL 8,r ASEO = DE7RIDAMIENTO
.UIR>RGICO
///A: Se puede lograr 'uena co'ertura de partes 'landas# a pesar de grandes
laceraciones o colga+os.
///3: Lran da;o con p*rdida de partes 'landas# con desperiosti8acin y masiva
contaminacin y conminucin secundaria a traumatismo de alta energa. ?uego de asear y de'ridar se
re,uiere de un in+erto para cu'rir el $ueso expuesto "Caudle Q Stern agregaron una su'divisin con
///3. se logra co'ertura durante la primera semana y ///3&. no se logra co'ertura durante la primera
semana%.
///C: cual,uier :! con da;o arterial ?!, r,?!#,r% r,0%r%"#$n# independiente del
grado de compromiso de partes 'landas "si $ay arteria da;ada pero $ay colaterales 'uenas# no es ///C%.

!n el caso de fracturas expuestas de manos y pies# el mane+o y la clasificacin de las lesiones es
distinto de la de los $uesos largos# por ser me+or irrigados.
Tr%t%&#,nto:
. !x$austiva evaluacin inicial "A3C# ver protocolo AT?S en Politraumati8ado% para
diagnosticar otras (,*#on,* -#t%(,* "(GD de los pacientes con fracturas expuestas tienen lesiones en
otros rganos%.
&. ?as FE "ont#t!=,n !n% !r),n"#%: P E$rs en demora aseo ,x aumenta riesgo de infeccin.
(. Constatar el estado neurovascular de la extremidad comprometida# arteriografa
intraoperatoria si es necesario.
2. Control $emorragia con venda+e compresivo "NO torn#?!,t,* n# "(%&0,o % "#,)%*%
7. Cu'rir $erida con con gasas est*riles $0medas c9S: e inmovili8ar la extremidad comprometida
con una f*rula.
@. R4: set de trauma AT?S si es necesario "Rx col cervical lateral R Rx trax AP R Rx pelvis AP%
R estudio Rx dirigido.
F. Tr%t%&#,nto %nt#@#$t#"o: /niciar en Argencia "o a lo sumo en el pa'elln> P($rs en demora
aumenta riesgo infeccin%# y mantener el es,uema por slo ( das "uso por m5s das no logra mayor
disminucin tasa de infeccin%.
:racturas expuestas tipo /: Cefa8olina &g ev en Argencia# luego g c9@IE$ por F&$.
Pacientes al*rgicos a 'etalact5micos# Clindamicina @GGmg c9E$ ev.
:racturas expuestas tipo // o ///: Cefa8olina en misma dosis ,ue para fracturas tipo / R
aminoglicsido "To'ramicina o Lentamicina%# .7 mg9Sg al ingreso y luego ( a 7 mg9Sg9da
"monodosis% por ( das "recordar a+uste seg0n funcin renal%.
Si el accidente ocurri en am'iente agrcola se agrega Penicilina Sdica 7 millones A/
c9 @$ ev# o metronida8ol 7GGmg c9E$ ev.
Se de'en sospec$ar ciertos g*rmenes seg0n el sitio del accidente:
I Am'iente agrcola: Clostridium perfringens# ,ue produce gangrena gaseosa.
I Agua dulce: Pseudomona aeruginosa y Aeromona $idrfila.
I Agua salada: Aeromona# 4i'rio y !rysipelot$rix.
Repetir curso AT3 de ( das de duracin frente a nuevos procedimiento mayores
"aseo# cierre $erida# colga+o# fi+acin interna# etc...%# ocupar mismo es,uema inicial o seg0n cultivos.
A. 2ro+#(%4#* %nt#t,tBn#"%:
4AT: vacuna antitet5nica "refuer8o.dosis urgencia> es,uema completo.dosis urgencia R dosis al
mes R dosis a los @ meses%. Aplicacin im.
/gAT: /nmunoglo'ulina antitet5nica. dosis &7GA/ im.
6<TA: se colocan en m0sculos separados.
M. A*,o .!#r/r)#"o: 1eticuloso# acompa;ado de copiosa irrigacin intermitente "7IG?t S:%.
Pe,ue;as laceraciones o $eridas puntiformes de'en ampliarse para lograr una adecuada exposicin.
Todo te+ido desvitali8ado# incluyendo $ueso "excepto fragmentos articulares%# de'e ser extrado.
Algunos autores sugieren terminar el aseo con irrigacin de & lt de una solucin de 'acitracinaI
polimixina# aun,ue esto no es universalmente utili8ado. Repetir aseo en 2E a F& $rs "seg0n algunos
autores entre & a 7 das%# para lograr esta'lecer un am'iente via'le para la co'ertura de partes 'landas.
G. To&% , "!(t#-o*: Slo tomar cultivos en pa'elln luego del aseo. !l valor predictivo de cultivos
previo a aseo ,uir0rgico es muy 'a+o.
. R,"ontr!""#$n , 0%rt,* @(%n%*: !l o'+etivo es lograr cierre preco8 de la $erida "idealmente
menor a G das%# evitando la infeccin# promoviendo la adecuada cicatri8acin y facilitando una
reconstruccin futura. ?a $erida de'e estar limpia para poder reali8ar un in+erto. Para :! tipo /# // y
///A# se preconi8a un cierre primario diferido a los (IF das# o cierre utili8ando in+ertos cut5neos a los
7IG das. ?a $erida de'e mantenerse $0meda antes del cierre# para evitar desecacin de los te+idos.
Algunos sugieren reali8ar curaciones y cam'ios de apsitos en pa'elln con t*cnica est*ril# dado la
alta tasa de infecciones nosocomiales. ?as :! tipo ///3 y ///C# frecuentemente re,uieren de ( 2
aseos para lograr una $erida limpia y esta'le. Si la $erida permanece expuesta por m5s de GI2 das#
es frecuente la coloni8acin por flora $ospitalaria# ,ue produce infeccin de la $erida y p*rdida del
in+erto. ?a tasa de infeccin de :! tipo ///3 puede variar# dependiendo de la precocidad en lograr la
co'ertura de partes 'landas> si *sta se logra antes de G das# la tasa de infeccin es de ED# mientras
,ue si tarda m5s de G das es de @MD> un grupo ,ue se mane+ con cierre por segunda intencin tuvo
un 7(D de infeccin. !l tipo de in+erto depende de variados factores: locali8acin# tama;o y condicin
del defecto y los te+idos disponi'les para el in+erto. !l colga+o puede ser fasciocut5neo# transposicin
de un m0sculo pediculado o un colga+o li're microvasculari8ado.
&. E*t%@#(#C%"#$n , (% +r%"t!r%: reduce el riesgo de infeccin y protege la integridad de las partes
'landas# favoreciendo su cicatri8acin. !n fracturas tipo / puede utili8arse una valva de yeso $asta ,ue
la $erida cicatrice. Posteriormente se utili8a un yeso cerrado "en fracturas esta'les%. !xisten diversos
dispositivos para lograr una adecuada esta'ili8acin de la fractura# e+emplos: :i+ador !xterno: es
vers5til# f5cil de aplicar# con mnimo trauma ,uir0rgico# y permite acceso a la $erida. !xcelente para
esta'ili8ar fracturas tipo ///. Clavos !ndomedulares: fresados o no fresados. Su principal uso es en
fracturas de pierna# pudiendo utili8arse incluso en fracturas ///3 seleccionadas "aun,ue esto es
controversial%. <TS con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de extremidades
superiores.
(. R,%(#C%r %!to#nD,rto $*,o ,*0onDo*o 0r,"oC: disminuye tasa de pseudoartrosis y no unin.
Reali8ar cuando la irrigacin se m5xima ":! Tipo / o //: &I( semanas luego cierre $erida> :! Tipo ///:
@ semanas luego cierre $erida%.
8E. R,F%@#(#t%r (% ,4tr,&#% "o&0ro&,t#%.
Co&0(#"%"#on,*:
. In+,""#$n: ?a incidencia de infeccin de la $erida se correlaciona directamente con la extensin
del da;o de partes 'landas: las :! tipo / tienen un riesgo de infeccin de GI&D> las tipo // de &IGD y
las tipo ///# en promedio de GI7GD "///A FD# ///3 GI7GD# ///C &7I7GD%. FGD de las fracturas
expuestas est5n contaminadas con 'acterias de flora cut5nea $a'itual antes del primer aseo y de iniciar
anti'iticos# ,ue infrecuentemente causan infeccin. !n un estudio en fracturas expuestas tipo /// se
tomaron cultivos al ingreso# siendo positivos en un @E.MD de las muestras. )e *stos# slo un FD de los
organismos causaron infeccin posteriormente. Por el contrario# es frecuente o'tener cultivos# de
fracturas expuestas infectadas# positivos para Pseudomona aeruginosa# S. Aureus y 3acilos Lram
negativos# siendo estos g*rmenes rara ve8 aislados al ingreso. <stermann o'serv ,ue si se agregan
perlas de To'ramicina a la fractura expuesta# asociado a anti'iticos sist*micos# se disminuye de un &
a un (.FD el riesgo de infeccin aguda y de osteomielitis.
2. A&0!t%"#$n:
Seg0n Lustilo# las fracturas tipo ///C presentan el mayor pro'lema: el porcenta+e de amputacin en
este tipo de lesiones va desde un &7 a MGD seg0n el estudio. Considerar amputacin preco8 si:
/mposi'ilidad de restituir un flu+o arterial a la extremidad "especialmente cuando las arterias no
$an sido reparadas dentro de las @ primeras $oras luego del accidente%.
Aplastamiento severo con mnimo te+ido via'le.
Cuando a pesar de lograr revasculari8acin# la funcin de la extremidad ser5 peor ,ue la ,ue se
lograra con el uso de una prtesis.
Paciente presenta :<1 por causa de respuesta inflamatoria desencadenada por extremidad
da;ada.
?a amputacin diferida $a demostrado ser & a ( veces m5s costosa ,ue la amputacin de inmediata# y
adem5s produce menos trauma emocional en el paciente y el ciru+ano.
G. S'nro&, Co&0%rt#&,nt%(:
Complicacin severa relativamente frecuente en :! de pierna "frecuencia aprox M.D de las :! de
pierna%. Si se reali8a este diagnstico# se de'e reali8ar un fasciotoma de todos los compartimientos de
la pierna. !n caso de pacientes comprometidos de conciencia# se de'e reali8ar fasciotoma si presentan
presiones intracompartimentales mayores de (GmmTg..
7#@(#o)r%+'%:
. Lustilo et al: BT$e management of open fracturesC. Current Concepts RevieU. =3=S> F&IA# 6o&# :e'
MMG.
&. !ster$ai# =o$n: B1anagement of soft tissue Uounds asssociated Uit$ open fracturesC. /C? MMG# C$apter
7M.
(. Lustilo# Ramon: BTo t$e !ditorC. =3=S> 4ol FFIA# 6oE# Aug MM7.
2. TsuSayama# )ean: BAnti'iotic management of open fracturesC. /C? MMG# C$apter @G.
7. Templeman et al: BApdate on t$e management of open fractures of t$e ti'ial s$aftC. Clinical
<rt$opaedics and related researc$> 6o(7G# 1ay MME.
@. RocSUood: B:ractures in adultsC# C)R<1 MMF.
F. Paulos# =.: B:racturas !xpuestasC. 1anual de Traumatologa PAC.
)eclan# Reidy: B<pen fracturesC. /ris$ =ournal of <rt$opaedic Surgery <nline.
)/SP?AS/A C<6L!6/TA )! CA)!RA ")CC% V PR!4!6C/W6
(Han# +i'$,"
D,+#n#"#$n
Se define como el retardo en el desarrollo de los elementos ,ue constituyen la articulacin de la
cadera. ?os grados de inesta'ilidad ,ue esto puede generar so're la cadera son varia'les# pudiendo
aumentar con la actividad creciente del reci*n nacido a medida ,ue este crece. !n ocasiones puede
acompa;arse de una (!4%"#$n "on)Hn#t% , "%,r%# ,ue es la p*rdida de la relacin total entre la
superficie articular de la ca'e8a femoral y la cavidad cotiloidea> o una *!@(!4%"#$n# ,ue es una
p*rdida parcial de esta relacin. Am'as seran secuelas de una displasia no diagnosticada.
E0#,&#o(o)'%
!s una de las malformaciones mas frecuentes en ortopedia# con una incidencia de alrededor de :7GG
reci*n nacidos vivos# con una relacin de @: de mu+eres so're $om'res. Se presenta en forma 'ilateral
en un GI&GD.
Et#o(o)'%
)esconocida. Podran contri'uir una laxitud ligamentosa# factores gen*ticos# am'ientales# mec5nicos o
distocias de posicin.
D#%)n$*t#"o
!l #%)n$*t#"o 0r,"oC es fundamental "durante el primer mes de vida%# pudiendo sospec$arse de
forma mas precisa una ve8 ,ue la relaxina de+e la circulacin del R6 "da GI2 de vida%.
Aumentan las sospec$as si existen antecedentes familiares# si existe una presentacin pod5lica del R6
o si es $i+o de una primigesta.
Al examen fsico se puede encontrar el signo de <rtolani "se colocan las manos del examinador en las
rodillas del R6 con el segundo y tercer dedo apuntando $acia las caderas. Con las piernas a'ducidas se
puede sentir un clicS al mover las extremidades%# una prue'a de 3arloU positivo "con las extremidades
inferiores +untas y las rodillas completamente flectadas# se coloca el dedo medio de la mano del
examinador so're la cadera y el pulgar so're la 8ona interna de la rodilla. Al a'ducir las caderas se
puede sentir la salida y reIentrada de la ca'e8a femoral%# limitacin de la a'duccin# asimetra de
pliegues gl0teos# asimetra en el largo de las extremidades inferiores.
!l diagnstico se confirma con una ,"o)r%+'% de las caderas o una r%#o)r%+'% de pelvis.
I&B),n,*
?a ecografa es un m*todo no invasor# ,ue siendo reali8ado por un operador calificado# permite
evaluar la estructura sea# cartilaginosa# muscular y c5psula articular# pudiendo evaluar si la ca'e8a
femoral se encuentra centrada o no. !ste examen puede reali8arse a partir del primer mes de vida pero
no mas all5 de los 2 meses.
?a radiografa de pelvis es el m*todo mas utili8ado en C$ile para confirmar el diagnstico de )CC.
Permite evaluar especialmente la estructura sea de las caderas y de'e reali8arse a los ( meses de vida
pues antes no se consigue un diagnstico preciso previo a esta edad por el desarrollo seo del R6.
?a radiografa de'e ser sim*trica. So're ella se di'u+a una lnea ,ue pasa por el 'orde superior de
am'os cartlagos trirradiados "('n,% , ;#(),nr,#n,r%. ?uego se di'u+a la ('n,% %",t%@!(%r ,ue pasa
tangencial a am'os cotilos. !l 5ngulo ,ue se forma corresponde al Bn)!(o %",t%@!(%r ,ue en RN
nor&%(,* no &#, &%* , G0I# siendo 0%to($)#"o *# &#, &%* , GJI.
Tam'i*n de'e di'u+arse la ('n,% , 2,rK#n* ,ue va por el 'orde lateral del acet5'ulo# perpendicular a
la lnea de Tilgenreiner. !sta lnea de'e "r!C%r (% !n#$n , (o* 2LG &,#%(,* "on ,( 8LG (%t,r%( , (%
r,)#$n ,0#+#*#%r#% , (% "%@,C% +,&or%( "si existiese n0cleo en la ca'e8a femoral# este de'era
encontrarse medial a esta lnea%.
!n C$ile se reali8a un screening de )CC con una radiografa de pelvis AP a los ni;os en su control
sano de los ( meses de vida.
!s,uema ,ue muestra una cadera normal "derec$a% versus una cadera displasica "i8,uierda%#
mostrando la lnea de Tilgenreiner "T%# PerSins "P%# y la lnea y el 5ngulo aceta'ular "lneas
discontinuas%. Se puede apreciar el arco o lnea de S$enton "flec$as negra%# otro signo caracterstico de
caderas normales. Se altera en lesiones como )CC y fracturas.
Tr%t%&#,nto
!l o'+etivo del tratamiento es o'tener una cadera clnica y radiolgicamente normal al final del
crecimiento. Al $acer el diagnstico se indica tratamiento con uso de do'le pa;al y derivacin a
especialista.
A,u el tratamiento se inicia con un m*todo ortop*dico# siendo el mas utili8ado las "orr,%* , 2%-(#K.
:rente al fracaso del tratamiento ortop*dico# o en ni;os con diagnstico mayor de a;o# el tratamiento
es la reposicin ,uir0rgica de la ca'e8a femoral en el acet5'ulo.
2ron$*t#"o
Si no se reali8a un tratamiento oportuno# el stress anormal so're la cadera generar5 una malformacin
del desarrollo del f*mur# con una dificultad para deam'ular# co+era y dolor.
2r,-,n"#$n
A,u se incluye control preInatal adecuado para determinar la posicin del feto intrauterino y
conseguir un tratamiento preco8. !sto no cam'ia la conducta frente al tratamiento.
!l diagnstico preco8 sigue siendo parte importante en la prevencin de )CC por lo ,ue se sugiere
alto grado de sospec$a en R6 con antecedentes familiares# presentacin de nalgas o primer $i+o.
Aumentar aun mas la sospec$a en el caso de R6 de sexo femenino.
!n C$ile se reali8a screening de )CC a los R6 mediante una radiografa de pelvis a los &I( meses de
vida# en su control sano correspondiente. Si el resultado resulta positivo se indica uso de do'le pa;al
"utilidad no demostrada% y derivacin a especialista.
Si existiera alta sospec$a de )CC en un R6 se sugiere reali8ar una ecografa de caderas al primer o
segundo mes de vida y derivar de la forma ya mencionada si fuese necesario.
7#@(#o)r%+'%
1anual de Pediatra PAC &GG2
Revista Cu'ana de <rtopedia y Traumatologa &GG(
61S Surgery 2t$ ed. &GGG
UUU.art$ritisIsymptom.com# UUU.pediatriSradyolo+i.com
?AXAC/<6!S. Se%a#$i-n Ca%'e'a. Ale Z*l%e%e'g. Ni/o T,011
!s la lesin traum5tica de una articulacin# en la cual $ay una descoaptacin total y esta'le de las
superficies articulares "su'luxacin es lo mismo# pero incompleta%.
Sintomas: )olor muy intenso# impotencia funcional: ,ue en general es a'soluta y deformidad.
Toda luxacin# cual,uiera ,ue sea la articulacin comprometida# de'e ser considerada como de
pronstico grave.
Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia# generalmente no deriva'le.
!l diagnstico de'e ser inmediato# as como el reconocimiento de sus complicaciones.
?a reduccin de'e ser reali8ada con car5cter de urgencia.
la radiografa es esencial en el tratamiento de una luxacin> no tanto para $acer el diagnstico# ,ue ya
es evidente al examen clnico# como para identificar lesiones seas# secundarias a la luxacin.
Complicaciones:Rigide8 articular: 1iositis osificante: ?esiones neurolgicas# ?esiones vasculares.
L!4%"#on,* , Fo&@ro
?a luxacin del $om'ro corresponde al 7GD de todas las luxaciones.
un &7D de las luxaciones se asocian con fracturas del tro,uter# del nervio circunfle+o "&7D de los
casos%.
!n el M7D de los casos la luxacin es anterior"X$om'ro en c$arreteraX%
radiografa del $om'ro# previa a la manio'ra de reduccin para descartar fracturas# confirmar
diagstico
Reduccin: T*cnica "en gral con anestesia general%
!nfermo tendido de espaldas#el operador coge con sus dos manos la mu;eca del enfermo# se coloca el
taln del pie descal8o "$om'ro derec$oIpie derec$o> $om'ro i8,uierdoIpie i8,uierdo%# +unto a la axila#
entre la pared del trax y el 9( superior del $0mero# sin presionar con el taln en el fondo de la axila.
Traccin suave# firme# sostenida# luego suave y lenta rotacin externa# ,ue desenca+a la ca'e8a
$umeral# posteriormente cuidadosa aduccin del 'ra8o# presionando contra la del punto de apoyo del
taln> as se consigue despla8ar la ca'e8a $acia afuera y colocarla frente a la glenoides.
1anteniendo la traccin y la aduccin del 'ra8o# mediante una suave rotacin interna se reduce la
luxacin.
Procedimiento postIreduccin
Compro'acin de indemnidad del nervio circunfle+o# y ,ue no $aya compromiso vascular. Radiografa
del $om'ro para compro'ar ,ue no $a $a'ido una fractura "tro,uter% y ,ue la luxacin est5 reducida.
/nmovili8acin del $om'ro "se de'e mantener por G a 7 das %,ue impida los movimientos de
a'duccin y rotacin externa# luego iniciar e+ercicios activos de $om'ro y codo controlados"varias
veces al da% .Sin e+ercicio por ( meses.
Complicaciones: ?esin del nervio circunfle+o"en no menos de (GD%
:ractura del tro,uter
?a resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsa'ilidad del especialista.
L!4%"#on , "oo
Corresponde a la luxacin m5s frecuente despu*s de la del $om'ro
despla8amiento posterior el m5s frecuente# del c0'ito y radio# generalmente +untos.
?a radiografa es imperioso# determina si $ay o no fracturas de ca'e8a de radio# de la epitrclea o
epicndilo
T*cnica de reduccin "con anestesia general la mayora de los casos%
Traccin suave pero mantenida en el e+e del miem'ro superior> generalmente se re,uiere de una
contraItraccin. 1anteniendo la traccin# se flecta con suavidad el ante'ra8o> en ese momento# cuando
la reduccin se $a conseguido# se siente y palpa un claro c$as,uido en el momento en ,ue el olecrann
se enca+a en la cara articular del $0mero.
Se comprue'a si la reduccin es esta'le. Si no se logra reducir la luxacin o si *sta es inesta'le# son
fracturas")esprendimiento de la epitrclea# ca'e8a del radio# del olecrann o de la epitrclea !n toda
circunstancia# aun con reduccin esta'le# la radiografa postIreduccin es o'ligatoria.
/nmovili8acin: :*rula de yeso posterior ,ue incluye 'ra8o# $asta la mu;eca# codo flexionado tanto
cuanto lo permita el edema del codo# $asta los MGH y colgar el miem'ro superior con collar su+eto al
cuello. ?a inmovili8acin se mantiene por un pla8o de G a 7 das# mientras se mantiene la
inmovili8acin# el enfermo de'e ser controlado por lo menos cada F das> se vigila el ,ue realice
movili8acin activa de $om'ro# mu;eca y dedos.
Retirado el yeso Se indica movili8aciones activas# lentamente progresivas en el curso de los das. Se
repiten los movimientos de flexin y extensin# 2 a @ veces al da# por G minutos cada ve8# seguidas
de aplicaciones de calor local#"pro$i'idos en forma imperiosa los movimientos pasivos# masa+es#
sesiones de extensin o flexin for8ada del codo%# etc. !llo lleva indefecti'lemente a la miositis
osificante y a la rigide8 definitiva de la articulacin.
Control radiogr5fico a las dos semanas de iniciada la movili8acin> se repite a los (G y 27 das para
descartar la iniciacin de la miositis osificante.
Complicaciones::racturas asociadas# se presentan en un tercio de los casos# especialmente en los
ni;os.
1iositis osificante y rigide8 "las m5s frec.%
?esin de cu'ital en luxacin de codo.
?a luxacin del codo ,ue presenta complicaciones como: irreducti'ilidad# fracturas de los extremos
seos# compromiso vascular o nervioso# miositis osificante# inesta'ilidad# de'e ser derivado a un
servicio de la especialidad
?A13<C/AT/CA. Se%a#$i-n Ca%'e'a. Ale Z*l%e%e'g. Ni/o T,011
!s el Xdolor lum'ar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ci5ticoX. Tiene la misma connotacin
,ue la cruralgia# en ,ue el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio
crural.
?a lum'oci5tica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma 'rusca# ,ue es lo m5s
$a'itual# o insidiosa# con cuadros previos de dolor lum'ar puro.
ETIOLOG#A
!s producido por la compresin radicular# ,ue limita o impide el desli8amiento de la ra8. ?o ,ue
provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas# cuyo desli8amiento est5
impedido por la compresin. Tam'i*n la compresin so're los plexos venosos perirradiculares
produce edema y li'eracin de neurotransmisores del dolor.
?a gran mayora de las veces es la $ernia del n0cleo pulposo "MGD% ,ue comprime la ra8 en la
emergencia del saco# en el trayecto del foramen o a su salida.
!l anillo fi'roso es m5s d*'il en la parte posterior# ya ,ue es m5s delgado por presentar menos te+ido
entre las laminillas> a ello se asocia el $ec$o ,ue el ligamento longitudinal posterior se $ace m5s
angosto a nivel de ?2I?7 y ?7IS donde se produce el M@D de las $ernias.
E*t!#o "('n#"o
!l dolor es el sntoma capital ,ue caracteri8a este sndrome. Se inicia en la regin lum'ar y se irradia a
la regin gl0tea# siguiendo el trayecto del ci5tico# sigue por la cara posterior de la nalga y muslo# por la
cara externa y posterior de pierna y pie $asta terminar en la punta de los dedos.
Aumenta con el esfuer8o# la tos# el estornudo# al defecar# etc.# es decir# con todas a,uellas manio'ras
,ue aumentan la presin intraIra,udea "manio'ra de 4alsalva%.
Puede $a'erse iniciado en forma 'rusca e intensa# sin una lum'algia previa# como ocurre en +venes o
adultos +venes ,ue $an reali8ado un esfuer8o fsico intenso# 'rusco y en flexin de la columna
"levantar un peso exagerado%.
Tampoco es raro ,ue todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico atenuado:
parestesia 'a+o la rodilla# o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del
pie y dedos. !n el @GD de los casos el comien8o es insidioso.
6o es $a'itual ,ue los enfermos relaten espont5neamente un d*ficit muscular. 15s 'ien notan
tendencia a trope8ar# especialmente si $ay compromiso de la ra8 ?7# ,ue provoca una falta motora de
los m0sculos flexores dorsales del pie.
?os enfermos refieren con frecuencia ,ue el dolor cede con el reposo# especialmente dec0'ito lateral#
con caderas y rodillas flectadas "posicin fetal%. !n esta posicin# la ra8 comprometida rela+a su
tensin# ,uedando en una situacin de laxitud ,ue $ace ,ue el estmulo doloroso creado por la tensin#
se aten0e o desapare8ca.
E4%&,n +'*#"o
!valuar simetra y movilidad de columna.
?a presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la $ernia y puede provocar irradiacin
dolorosa a la 8ona radicular ,ue est5 comprometida "signo del Xtim're de )elitalaX%.
Signos de /rritacin : T!P! " test de elevacin con pierna extendida%# T!P! contralateral " !specfico
de T6P%# ?assegue# <YConell " para cruralgia%
E4%&,n n,!ro($)#"o 0or r%'",*:
Raz Msculo rea Sesiti!a Refle"o
L2 /lioIpsoas Cara anterior del muslo
LG Cuadriceps Cndilo femoral medial
LE Ti'ial anterior 1al*olo medial Rotuliano
L5 !xtensor $allucis longus Z regin interorte+os
S8 LastrocnemioIsleo Cara lateral pie A,uiliano
E*t!#o r%#o($)#"o
!s secundario para el diagnstico# pero ineludi'le para plantear el tratamiento ,uir0rgico y descartar o
confirmar otras patologas "7D% ,ue causan lum'oci5tica.
R%#o)r%+'% *#&0(,
?a T6P no se ve con este estudio..
To&o)r%+'% %4#%( "o&0!t%%
Actualmente es el examen m5s utili8ado para el diagnstico de la T6P y su posterior ciruga. )a la
u'icacin exacta de la $ernia en cuanto al nivel# el lado# la direccin de migracin# su tama;o# sugiere
el tipo de $ernia en el sentido de si es protruida o extruida.
Tiene algunas limitaciones# como es no poder demostrar la anatoma intratecal# por lo ,ue no se puede
$acer el diagnstico diferencial con tumores# aracnoiditis o entre $ernias recidivadas y agudas.
R,*on%n"#% &%)nHt#"%
15s sensi'le ,ue el TAC# permite definir me+or las partes 'landas y estructuras
nerviosas# ex5men de eleccin en candidatos a ciruga.
E(,"tro&#o)r%+'%
Su m5xima utilidad est5 en ayudarnos a sa'er cuando una radiculopata es antigua o reciente o en
seguir la evolucin de una ra8 ,ue se $a descomprimido. Tam'i*n ayuda en el diagnstico diferencial
con polineuropata# miopatas# enfermedad de la placa motora# etc.
D#%)n$*t#"o #+,r,n"#%( , (% ;N2
Cual,uier lesin ,ue presione una ra8 puede dar el mismo cuadro ci5tico ,ue una T6P.
?esiones traum5ticas tendinosas y musculares.
:racturas verte'rales# luxofractura.
!spondilolisis.
!stenosis lum'ar.
!spondilolistesis cong*nita y ad,uirida.
Artritis reumatodea# espondilitis.
3ursitis del troc5nter mayor.
Tu'erculosis# 'ruselosis.
Tumores intra y extradurales# tumores seos y met5stasis pelvianas.
6europata dia'*tica.
!spondiloartrosis.
Sndrome de ?eric$e "arterioesclerosis aortoIilaca%.
Polineuritis m0ltiple.
!sclerosis m0ltiple.
Ta'es.
Siringomielia.
?um'oci5ticas de tipo psicgeno.
Todos estos cuadros# en alg0n momento de su evolucin# pueden dar un cuadro de dolor lum'oci5tico
,ue# por supuesto no tiene el car5cter metam*rico de la T6P. Representan no m5s all5 de un 7D de las
lum'oci5ticas por compresin radicular no $erniario.
TRATAMIENTO
!n auscencia de cauda e,uina o deficit neurolgico progresivo# se de'e intentar mane+o m*dico por
un mes: similar a lum'ago mec5nico# pueden incluirse analg*sicos opioides.
Puede evaluarse necesidad de infiltracin peridural.
Si persiste m5s all5 de un mes o aparece d*ficit neurolgico# de'e estudiarse " TAC o R1/% y
derivarse para eventual resolucin ,uir0rgica.
TRAUMA RA.UIMEDULAR E#$e%an Mon$e&e'(e
E2IDEMIOLOGA
!n ASA se producen FEGG nuevos lesionados por a;o# aun,ue se estima ,ue otros 2E@G moriran antes
de llegar al $ospital. ?a causa m5s frecuente son los accidentes de tr5nsito "22D%# seguido por actos de
violencia "&2D% y cadas "&&D%. !l E7D son $om'res y el peaS de incidencias est5 entre los 7 y &E
a;os. !l nivel m5s frecuente de trauma es la regin cervical media 'a+a "C7IC@%# seguido de la unin
toracolum'ar "5reas de mayor movilidad%. Aproximadamente 2(D de las lesiones ex$i'en d*ficit
neurolgico completo# ED d*ficit parcial# &D lesin radicular 0nicamente y &(D no tienen d*ficit
neurolgico. Tasta un 7GD de pacientes con TR1 tienen otras lesiones asociadas.
FISIO2ATOLOGA !l TR1 a'arca simult5neamente las meninges# los vasos sanguneos y el te+ido
nervioso. ?as caractersticas del trauma son multifac*ticas y se pueden relacionar con cam'ios
morfolgicos de la m*dula# $emorragia y da;o vascular# cam'ios estructurales en la sustancia gris y
'lanca# y respuesta 'io,umica secundaria al trauma.
Tr%"to* E*0#n%(,* 5r,"or%tor#o:
%.M Tr%"to "ort#"o,*0#n%( (%t,r%(: fi'ras motoras descendentes ,ue se inician en la corte8a motora#
decus5ndose en la pir5mide 'ul'ar y ,ue via+an a trav*s de los funculos laterales de la m*dula. !s
responsa'le de la funcin motora en el $emicuerpo contralateral a su origen.
@.M Tr%"to ,*0#not%(B&#"o: fi'ras sensitivas ascendentes ,ue entran a la medula espinal por las astas
posteriores# decus5ndose para via+ar por los funculos laterales $asta llegar a los n0cleos posteriores
del t5lamo y corte8a sensitiva. Su funcin es la percepcin del dolor# temperatura y presin
superficial.
".M Tr%"to* o "oron,* 0o*t,r#or,*: formados por los fascculos gracilis y cuneato# son fi'ras
sensitivas ,ue sin decusarse# ascienden a trav*s de los funculos dorsales $asta el n0cleo gracilis y
cuneato del 'ul'o respectivamente. !st5n encargados de la propiocepcin# presin profunda y
vi'racin.
.M V'% %!t$no&%: las alteraciones en la presin arterial por p*rdida del tono vascular# sudoracin# la
falta del control de esfnteres# as como el priapismo son datos ,ue nos $a'lan de una lesin de las vas
simp5ticas.
Con",0to , n#-,( n,!ro($)#"o , (,*#$n: segmento m5s caudal en ,ue se mantiene intacta tanto la
funcin sensitiva como motora. [ste puede ser sim*trico o diferente en am'os lados# lo cual de'e
constatarse.
Con",0to , *Fo"K &,!(%r: cuadro clnico caracteri8ado por $ipotensin "&G a (GD $ipotensin
severa%# 'radicardia# a lo ,ue pueden asociarse alteraciones del tono simp5tico como piloereccin#
flaccide8 muscular con atona y p*rdida de refle+os osteotendneos. Posteriormente aparece
espasticidad# refle+os exaltados# clonus y refle+os anormales "Por e+: 3a'insSy%. )ura alrededor de 2E
$rs.
SNDROMES EN TRAUMA RA.UIMEDULAR
8. S'nro&, , *,""#$n &,!(%r: es una seccin $ori8ontal completa# ,ue causa la p*rdida de todo
tipo de sensi'ilidad y movimientos voluntarios por de'a+o del sitio de la lesin. ?as funciones
voluntarias tanto de la ve+iga como los intestinos est5n fuera de control.
2. S'nro&, , F,&#*,""#$n &,!(%r: tam'i*n llamado Sndrome de 3roUnIS*,uard. !l sentido de
posicin# discriminacin t5ctil y la sensacin de vi'racin se pierden en el lado de la lesin y $ay
anestesia al dolor y la temperatura en el lado opuesto. !s la lesin incompleta de me+or pronstico.
G. S'nro&, M,!(%r C,ntr%(: generalmente por una $iperextensin aguda en pacientes mayores con
estenosis del canal cervical de tipo ad,uirido. Presentan de'ilidad motora de los miem'ros superiores
con menor compromiso de miem'ros inferiores# existen tam'i*n alteraciones sensitivas por de'a+o del
nivel de la lesin y $alla8gos mielop5ticos tales como retencin urinaria. Tienden a recuperar un grado
varia'le de funcin.
E. S'nro&, E*0#n%( Ant,r#or: es secundario al infarto del territorio irrigado por la arteria espinal
anterior. Su cuadro clnico cursa con paraple+ia 'ilateral# con alteracin de la sensi'ilidad al dolor y
temperatura con cordones posteriores conservados "discriminacin# posicin y presin profunda%.
5. S'nro&, E*0#n%( 2o*t,r#or: es muy raro y se caracteri8a por dolor y parestesias en cuello#
extremidades superiores y torso. Leneralmente los tractos posteriores se encuentran conservados.
J. S'nro&, , (% C%!% E?!#n%: sus manifestaciones son graduales y preferentemente 'ilaterales#
con retencin urinaria# disminucin del tono anal# anestesia en silla de montar# paresia de miem'ros
inferiores. ?as alteraciones de la sensi'ilidad pueden ser asim*tricas# con dolor lum'ar ,ue puede
tener irradiacin ci5tica# ausencia de refle+os patelares y a,uileanos# adem5s de disfuncin sexual.
MANEJO INICIAL DEL 2ACIENTE CON TRAUMA RA.UIMEDULAR 5A7C:
!n un paciente en vigilia ,ue se ,ue+a de dolor grave de cuello o espalda# incluso con
dificultad para mover extremidades# el diagnstico clnico es f5cil. !n otros casos el paciente puede
estar inconsciente por un traumatismo enc*faloIcraneano concomitante y no puede contri'uir
voluntariamente al diagnstico. Por eso ,@, *o*0,"F%r*, (,*#$n r%?!#&,!(%r ,n too 0%"#,nt,
?!, *!+r, !n )r%-, tr%!&%t#*&o.
8.M In&o-#(#C%"#$n = tr%n*0ort,: un collar rgido y una ta'la larga aseguran contra nuevas flexoI
extensiones de columna> si no se dispone de collar se usan & rollos firmes uno a cada lado de la ca'e8a
amarrados con tela ad$esiva ,ue incluye la frente del paciente evitando tam'i*n rotaciones. )e'e
mantenerse al paciente inmovili8ado $asta ,ue se descarte la posi'ilidad de lesin
2.M V'% B,r,%: !s fundamental oxigenar 'ien a todo paciente con TR1. ?esiones medulares graves de
nivel arri'a de C(# producen grave insuficiencia respiratoria y son a menudo fatales. !n lesiones
medulares completas 'a+o el nivel C7 ocurre par5lisis de la musculatura intercostal# pero se mantiene
la ventilacin por diafragma ,ue se inerva por races C( a C7# resultando en dificultad ventilatoria por
lo cual de'e considerarse la intu'acin o tra,ueostoma y eventualmente ventilacin mec5nica.
G.M M%n,Do F,&o#nB&#"%: )e'emos identificar la causa de la $ipotensin# la cual puede estar dada
por $ipovolemia o s$ocS medular. !sta indicado el uso de atropina "G.2mg% en los casos de 'radicardia
asociada a $ipotensin.
E.M N#-,( "('n#"o , (,*#$n: $istoria detallada "adormecimiento# de'ilidad# compromiso de conciencia%#
palpacin de columna verte'ral# nivel motor por races con examen rectal para valoracin de la
contraccin voluntaria del esfnter anal# examen sensitivo# evaluacin de refle+os "osteotendneos#
a'dominocut5neos# cremasteriano# 'ul'ocavernoso y analIcut5neo%# y signos de disfuncin
autonmica "patrn de transpiracin alterado# incontinencia urinaria y9o fecal# priapismo%. !n el
paciente inconsciente el nivel de lesin es muy difcil de determinar# pero se puede explorar la
reaccin a la estimulacin dolorosa desde caudal $acia cef5lico# o'servando el punto ,ue inicie la
aparicin de respuesta motora.
5.M M,#%* 0%r% ,-#t%r otr%* "o&0(#"%"#on,*.
M Mon#tor,o: electrocardiogr5fico# presin arterial# oximetra de pulso# temperatura# diuresis $oraria y
control estricto de l,uidos.
M Son% n%*o)B*tr#"% 5SNG:: no de'e utili8arse en trauma cr5neoIfacial# por el riesgo de penetracin
intracraneana.
M 2rot,""#$n )%*tro!o,n%(: $acen 0lceras por stress o secundario al uso de corticoides.
M Cort#"o#,*: su uso se fundamenta principalmente en los estudios 6ASC/S# ,ue sugieren ,ue la
1etilprednisolona "1TP% disminuira el edema# la inflamacin y los radicales li'res# protegiendo as
la m*dula.
!studio 6ASC/S /// "MME%: la dosis de 1etilprednisolona es la siguiente:
I \ ($r de evolucin de TR1: (Gmg9Sg ev 'olo R 7.2mg9Sg ev de 1TP por &2 $rs.
I P ( $rs y \ E$rs de evolucin de TR1: (Gmg9Sg ev 'olo R 7.2mg9Sg ev de 1TP por 2E $rs.
Con 1etilprednisolona se vio una recuperacin de $asta un &GD de funcin motora "versus
ED sin 1TP% en pacientes con par5lisis# y $asta un F7D "versus @GD% en pacientes con paresia.
EVALUACIN RADIOLGICA DEL 2ACIENTE CON TRAUMA RA.UIMEDULAR
8.M R%#o)r%+'%*: los ex5menes iniciales '5sicos en todo trauma verte'ral son las radiografas AP y
laterales de toda la columna. Todo estudio de columna cervical de'e adem5s incluir una placa AP
transIoral para ver C y C&. ?a placa lateral cervical de'e *#,&0r, incluir la plataforma verte'ral
superior de la primera v*rte'ra tor5cica. Tradicionalmente una de las regiones m5s difciles de evaluar
es la unin cervicoItor5cica# para esto son 0tiles la proyeccin de SUiming "en nadador% y#
ocasionalmente TAC.
2.M TAC: especialmente 0til para evaluar la parte 'a+a de la columna cervical ,ue no se logra ver 'ien
en radiografas y definir frente a sospec$a de :x en la Rx.
G.M RMI: se;ala con precisin la m*dula# los discos y v*rte'ras# adem5s de $ematomas u otras
(,*#on,* , 0%rt,* @(%n%*. !s extremadamente 0til para evaluar pacientes con d*ficit neurolgico
esta'lecido o progresivo# o lesin medular. Puede complementar pero no reempla8a al TAC.
TA1<R!S WS!<S
!n el campo general de los tumores del es,ueleto# ocupa un primer lugar el mieloma# seguido muy de
cerca por las met5stasis y luego los tumores seos primarios
Sintomatologa> )olor# aumento de volumen# impotencia funcional.
]!n todo enfermo ,ue presente dolor# aumento de volumen o impotencia funcional# referidos al
sistema es,uel*tico y ,ue perdure sin una causa legtima# de'e considerarse la posi'ilidad de un tumor
seo^. !l clnico de'e sentirse o'ligado a exigir un 'uen estudio radiogr5fico del segmento seo
comprometido.
Todo aumento de volumen# dolor y claudicacin persistente referido a un segmento es,uel*tico# o'liga
a pensar en un tumor seo. !llo# a su ve8# o'liga a exigir un correcto estudio radiolgico. !l informe
de existencia de una lesin sea# o'liga a poner de inmediato el caso en manos de un especialista.
?a existencia de una lesin sea de aspecto tumoral en un enfermo de menos de (G a;os de edad#
o'liga al clnico a pensar en la existencia de un tumor primitivo "en mayores son m5s pro'a'les las
met5stasis o mieloma%
?A13AL< 1!C_6/C< Se%a#$i-n Ca%'e'a. Ale Z*l%e%e'g. Ni/o T,011
)e todas las causas de dolor lum'ar el L!&@%)o M,"Bn#"o es le+os la causa m5s frecuente. !l EGD
de las personas padece lum'ago mec5nico alguna ve8 en su vida# aun,ue slo una fraccin muy
pe,ue;a consulta por ello. !l car5cter de lum'ago mec5nico est5 dado por,ue el dolor
caractersticamente se produce con el movimiento y se alivia con el reposo, aun,ue si se est5 sentado o
de pie por muc$o rato tam'i*n duele. ?os enfermos refieren ,ue comen8 por una accin especfica# o
una postura particular o despu*s de un traumatismo menor. Si 'ien el dolor es m5ximo en la 8ona
lum'ar 'a+a tam'i*n duele por irradiacin $acia el muslo $asta la rodilla. 6unca el dolor de un
lum'ago mec5nico se irradiar5 m5s a'a+o de la rodilla. ?as causas m5s pro'a'les son la espondilosis y
los esguinces de m0sculos y ligamentos.
!n el lum'ago mec5nico# el enfermo refiere dolor lum'ar de comien8o relativamente repentino "a
veces Xdespu*s de una fuer8a mal $ec$aX%# ,ue aumenta al moverse o al cargar peso y ,ue alivia en
reposo# generalmente acostado. ?as limitaciones funcionales m5s frecuentes son dificultad para su'ir
escalas# agac$arse y para levantar o'+etos> en caso m5s graves $ay dificultad para deam'ular y
dificultad para reali8ar las la'ores de la vida diaria.
!n el examen fsico se puede encontrar disminucin de la flexin y de la extensin lum'ar. !n casos
m5s graves pueden estar presentes una musculatura para espinal sensi'le y contracturada# una
limitacin importante de la flexin lum'ar# de la flexin lateral# de la extensin y de la rotacin. !l
mayor valor del examen fsico es el de descartar compromiso neurolgico# irradiacin de patologa
originada en la cadera o en las 'ursas trocant*ricas o dolor originado por enfermedades de la pelvis o
de la prstata. !n el lum'ago mec5nico el estudio radiolgico simple de columna se reali8a en general
para descartar otras patologas verte'rales. 6o existe 'uena correlacin entre los sntomas y los
$alla8gos en las radiografas propios de cam'ios artrticos o XdegenerativosX de la columna# ya ,ue
estos son extremadamente frecuentes despu*s de los 2G a;os. Por lo tanto no se recomienda.
E4B&,n,*
?a mayora de las veces los ex5menes de la'oratorio y de im5genes no son necesarios. 6<
$ay estudios de rutina para estos enfermos. !l m*dico tendr5 ,ue revisar cuidadosamente la
lista de alerta ro+a para ?um'ago ,ue contiene & puntos para identificar slo a los enfermos
en riesgo de tener lum'ago por una enfermedad grave y evitarle al resto las molestias de
ex5menes innecesarios.
T%@(% , L!&@%)o = #%)n$*t#"o #+,r,n"#%(
A(,rt% roD% 0%r% (!&@%)o
;#*tor#% 2o*#@#(#%,* #%)n$*t#"%*
)olor y rigide8# molestias ,ue son peores por las
ma;anas y ,ue se alivian mediante el e+ercicio
!spondiloartritis an,uilosante
)olor ,ue empeora al caminar y por la $iperextensin
de la columna
!stenosis espinal
)olor agudo muy intenso y grave sin ra8n aparente
"sin relacin con la actividad%
Aneurisma a'dominal
:ractura verte'ral por compresin
Ternia del disco
)olor ,ue se irradia 'a+o la rodilla# empeora con la tos
o estornudos y ,ue se siente como un disparo o
,uemadura
Compresin de una ra8 nerviosa
/rradiacin del dolor $acia am'as piernas Ternia del disco central
Tumor
Primer episodio de dolor grave en menores de (G a;os
de edad o en mayores de 7G a;os
/nfeccin
Tumor
!nfermedad meta'lica
:ie're# 'a+a de peso# otros rasgos de enfermedad
sist*mica
/nfeccin
Tumor
Pro'lemas del intestino o de la ve+iga !stenosis espinal
Sindrome de cauda e,uina
Tumor
Trauma grave reciente :ractura
!spondilolistesis
Aso prolongado de esteroides :ractura por compresin
A'uso de drogas /nfeccin
)olor ,ue no alivia si se est5 en cama con la piernas
flexionadas o si el dolor persiste por m5s de & meses
/nfeccin
Tumor
!l ?um'ago 1ec5nico puede ser Agudo# Su'IAgudo o Crnico
L!&@%)o %)!o
!s el ,ue dura menos de seis semanas. E* %!to,(#&#t%o = 0%*% *o(o. A las & semanas el FGD de los
pacientes est5 muy me+orado y a los ( meses el MGD se $a'r5 recuperado. Sin em'argo los episodios
recurrentes son frecuentes.
Tr%t%&#,nto ,( ,n+,r&o "on o(or (!&@%r %)!o:
8. R,0o*o ,n "%&%: Con dos das de reposo en cama es suficiente. 15s das carece de eficacia clnica
y produce da;o econmico.
2. A(#-#o ,( o(or: Asar analg*sicos simples como paracetamol o clonixato de lisina o usar A/6!s
por $asta o & semanas. =am5s usar analg*sicos narcticos ya ,ue en un GD de los enfermos el
lum'ago se prolonga y se puede producir adiccin en ese grupo.
G.T,r%0#%* +'*#"%*: 6o $ay estudios controlados y dise;ados con criterios cientficos rigurosos ,ue
confirmen ,ue son 0tiles medidas como calor local# cors*s y otras# en acortar la duracin del dolor#
disminuir las recadas o devolver antes al enfermo a su vida normal. !n general los enfermos tratados
con terapia fsica expresan un mayor grado de satisfaccin ,ue los ,ue no la $an reci'ido en cuanto a
,ue $an sido o'+eto de atencin y cuidado.
?as indicaciones solicitadas a los Servicios de `inesiterapia consisten en:
. Calor superficial
&. !+ercicios de '5scula de pelvis. Rela+acin y elongacin
(. !+ercicios de fortalecimiento de las musculaturas a'dominal y lum'ar
2. !ducacin e instrucciones posturales para la vida diaria y el tra'a+o.
!l plan puede consistir en & sesiones por semana durante varios meses> el enfermo practicar5 lo
aprendido en los das sin sesin. ?a me+ora se suele notar a los @ meses de terapia continua.
2.Otr%* &,#%*: 1anipulacin espinal# tracciones espinales e inyecciones de esteroide en puntos
XgatilloX no tendran 'eneficio en pacientes con lum'ago mec5nico agudo.
7.D,*0!H* ,( %t%?!, , o(or todos los enfermos de'iesen reci'ir )REVENCIN Y EDUCACIN.
?os o'+etivos son:
I!+ercicios de modo regular# ,ue refuercen la musculatura de la espalda y a'domen.
IAprender el modo apropiado de levantar pesos.
IReduccin de peso corporal en los o'esos.
7.D,*0!H* ,( %t%?!, , o(or todos los enfermos de'iesen reci'ir )REVENCIN Y EDUCACIN.
?os o'+etivos son:
I!+ercicios de modo regular# ,ue refuercen la musculatura de la espalda y a'domen.
IAprender el modo apropiado de levantar pesos.
IReduccin de peso corporal en los o'esos.
L!&@%)o &,"Bn#"o "r$n#"o
!s a,uel en el cual el dolor persiste por m5s de @ semanas. Aun,ue slo un pe,ue;o porcenta+e de
enfermos con lum'ago agudo se $ace crnico# son los enfermos con lum'ago crnico los ,ue
'uscando atencin m*dica consultan en gran n0mero en los $ospitales. !l tratamiento de estos
enfermos es complicado y poco efectivo "alrededor de 9( logra una ayuda significativa%.
Leneralmente el tratamiento es multidisciplinario con participacin de ciru+anos# internistas#
psi,uiatras# fisioterapeutas# Sinesilogos# terapeuta ocupacional# asistente social. Suele ser
conveniente para el enfermo y su m*dico tratante $acer examinar este paciente con dolor crnico
lum'ar por otros m*dicos. Se revisan la $istoria clnica# examen fsico# ex5menes de la'oratorio y los
estudios de im5genes 'uscando otras patologas "espondiloartropatas# neoplasias# infecciones#
tumores# osteomalacia# etc% ,ue no se $u'iesen diagnosticado correctamente.
Tr%t%&#,nto ,( 0%"#,nt, "on (!&@%)o &,"Bn#"o "r$n#"o:
Se recomienda un uso +uicioso de los agentes analg*sicos en es,uema regular> y no Xseg0n dolor o
S<SX por,ue puede refor8ar el dolor "se de'e advertir al enfermo la existencia del cuadro de
nefropata por uso prolongado de analg*sicos%. Se evita el uso de narcticos y de rela+antes
musculares# por,ue agregan al enfermo trastornos mentales como somnolencia o confusin. Se
pueden $acer intervenciones conductuales.
:isioterapia para reacondicionamiento fsico.
:isioterapia para reacondicionamiento fsico.
Aso de antidepresivos .
!nfrentar el pro'lema psicolgico o social del paciente. !l lum'ago mec5nico crnico es un fenmeno
psicosocial. !l dolor crnico puede ser la expresin de un sufrimiento surgido de alguna dificultad en
el tra'a+o o en el $ogar. A menudo es 0til conseguir la ayuda del empleador o de la familia ya ,ue se
aumentan las posi'ilidades de recuperacin.
!l uso de corticoides locales en ausencia de signos radiculares es controvertido.
S'nro&,* %4#%(,* *,"!n%r#o* -,r*!* &,"Bn#*&o*
?os puntos a considerar en la $istoria y en el examen fsico son: la edad de inicio# la movilidad# el
ritmo del dolor# como se alivia y como se exacer'a el dolor# dolor en reposo o en actividad# diurno o
nocturno# el perfil funcional# la irradiacin# el compromiso esfinteriano# los pulsos arteriales# la
presencia de manifestaciones generales como fie're# anemia# o 'a+a de peso# etc.
El (iagn2#$i/o (e 0na en3e'1e(a( 10#/0lo4 e#50el6$i/a 'egional a7ial. #i %ien 80e(e $ene'
1ani3e#$a/ione# /l9ni/a# 10* #0ge'en$e# (e $ale#. e# 0n diag#stico de e$clusi#. Se :0#$i3i/a ,a/e'
0n e#$0(io (e i1-gene# 8o' 'a(iolog9a. /in$ig'a39a 2#ea (10* #en#i%le. a0n50e 8o/o e#8e/93i/a".
#/anne' o 'e#onan/ia n0/lea' 1agn6$i/a en la# #i$0a/ione# /l9ni/a# #ig0ien$e#;
I3uscar neoplasias si el paciente inicia su enfermedad en (%* /(t#&%* H"%%* o , (% -#% o F%=
%nt,",n,nt,* , n,o0(%*#%.
I !xcluir neoplasias# inflamaciones# infecciones o dolores irradiados en enfermos ,ue presentan dolor
sin caractersticas de ser Xmec5nicoX. !l paciente con dolor axial por una enfermedad musculoI
es,uel*tica tiende a no moverse y mantiene una postura est5tica "tieso% ,ue descarga la regin
dolorosa. !l paciente se acuesta# se sienta y se para con dificultad# en posiciones m5s o menos rgidas.
Si en cam'io 0,*, %( o(or %4#%( ,( 0%"#,nt, *, &!,-, "on r,(%t#-% +%"#(#% es necesario 'uscar o
una cat5strofe vascular como diseccin de la aorta o enfermedades viscerales ,ue comprometan el
retroperitoneo o uropatas o'structivas.
!l dolor seo ,ue se origina por tumores o infecciones suele ,4%",r@%r*, ,n (% no"F, y el enfermo
camina o est5 in,uieto. Lran n0mero de los enfermos con infeccin o neoplasia tienen sntomas
generales como +#,@r, o @%D% , 0,*o y alteraciones de la'oratorio como %n,&#% = ,(,-%"#$n , (%
*,#&,nt%"#$n.
?os enfermos con estenosis espinal refieren dolor al estar parados por largo rato y cam'ian la postura
erecta por una 0o*t!r% , *#&#o, #n"(#n%o* F%"#% %,(%nt,.
?as infecciones se locali8an de preferencia en el disco o espacio epidural. !s un cuadro clnico su'I
agudo. Si es epidural puede presentar *#)no* , "o&0ro&#*o n,!ro($)#"o r%#"!(%r.
Tam'i*n las met5stasis por neoplasia# los tumores extra o intradurales pueden presentar o(or ,
r,0o*o = *#)no* n,!ro($)#"o* r%#"!(%r,* o 0or "o&0ro&#*o , (% "%!% ,?!#n% 0,r,r ,( "ontro(
, ,*+'nt,r,* = 0r,*,nt%r %n,*t,*#% ,n N*#((% , &ont%rN.
!l estudio $a'itual de estos enfermos es caro. Comprende $istoria clnica y examen fsico y
neurolgico# ex5menes de la'oratorio general con $emograma y 4TS# estudio de im5genes de la
columna con radiologa simple. Si la radiologa no es diagnstica se puede precisar el sitio de posi'le
compromiso seo de columna o de otros $uesos con la cintigrafa sea. !l paso siguiente es la
tomografa axial computada "TAC% o la resonancia nuclear magn*tica "R61% dirigida al sitio de
$ipercaptacin en el cintigrama o sospec$oso en la radiologa# ya ,ue estas t*cnicas tienen 'uena
resolucin en casos de infecciones o neoplasias. ?a 'iopsia sea# dirigida por TAC o a'ierta# puede ser
diagnstica.
Si $ay fie're o el cuadro clnico sugiere infeccin# $ay ,ue $acer cultivos de sangre y orina# reacciones
serolgicas# radiografa de trax# etc# con el o'+eto de descartar espondilitis infecciosas secundarias a
septicemias# tu'erculosis# tifoidea o 'rucelosis entre otras.
!n los $om'res menores de (G a;os de edad# o si el dolor se produce en reposo en la noc$e y alivia
caminando# $ay ,ue 'uscar !spondiloartropatas y preguntar por artritis. Concepto de X?um'ago
/nflamatorioX.
!n las mu+eres menores de E a;os ser5 necesario el descarte de lesiones de columna del tipo de las
espondilolisis o espondilolistesis. !n las mu+eres postmenop5usicas o con osteoporosis# la '0s,ueda de
fracturas verte'rales por compresin.
2OLITRAUMATIOADO
?esin de P.& sistemas con riesgo vital.GD muertes del pas "tr5nsito# cada altura# armas%
1ortalidad Trimodal: ;or% , Oro: $ematoma epi o su'dural# $emoTx# laceracin espl*nica o
$ep5tica# :x p*lvis# ?s m0ltiple con $emorragia severa
1ane+o:
% 2r,0%r%"#$n: personal# materiales# infraestructura# telecomunicaciones"fase pre$ospitalaria e
intra$ospitalaria%
&% Tr#%), = ,4tr#"%"#$n "inmovili8acin en 'lo,ue%
(% R,-*#$n 8P "identificar y actuar simult5neamente% RC2
A control va a*rea> alinear columna# cuerpos extra;os# c5nula# T<T a
3 ventilacin: Am'u :i<&: GGD
C circulacin# masa+e card.# perfusinIvolemia "conciencia# pulso femoral#
piel% Temorragia "identificar y comprimir% & 44P gruesas
) d*ficit> LlasgoU# conciencia# pupilas
! exposicin> inspeccin glo'al# mover en 'lo,ue# cu'rir con manta t*rmica
Cristaloide ti'io &I( lt# Sangre especfica " /4 R$I% NO vasopresores en s$ocS $ipovol*mico#
$emorragia masiva: P& lt 2GD volemia# prevenir $ipotermia
?A3: LrupoIR$# p.cru8adas# T1L# P3K# 'ITCL
1onitori8ar: CS4# Sat<&# !CL# sondeo urinario"sin signos trauma LIA%
2% R,-#*#$n 2P: "resucitacin y CS4: <`% %n%(),*#% = tr%*(%o
/m5genes: TAC cere'ro ante sospec$a lesin# luego resto Rx
Rx trauma cerrado: cervical# Tx# p*lvis
Taponamiento Cardaco en EGIMGD penetrantes cardacas: !C<
Temotrax P &GGml9$r : Toracotoma exploradora
<'s Temorragia /ntraa'dominal: !C< y9o lavado perit )gtco
<'s ruptura uretra: ACL previo a intento sondeo
?s 1usculoes,uel*tica: H ?s vascular o Sd Compartimental &H :x expuestas>
co'ertura preco8 de partes 'landas "aseo antes de derivar% (H :x articulares
LESIONES DE RODILLA Ma7 S/,e0
An%&n,*#*: IbCu5ndoa Tiempo de evolucin
MbCmoa mecanismo lesional# trauma# car5cter del dolor# factores agravantes# dolor nocturno#
claudicacin de la marc$a# 'lo,ueo articular# inesta'ilidad# etc.
IbKu* pas despu*sa Curso del dolor $asta el momento de la consulta
E4%&,n +'*#"o:
I )e pi*: locali8ar el dolor con dedo# $acer sentadilla# o'servar atrofia muscular# presencia de
derrame Alineamiento "varoIvalgo%
I Acostado: rango movilidad comparativo# derrame articular "Reali8ar artrocentesis. Tidrartrosis:
rotura meniscal# proceso crnico. Temartrosis: desgarro menisco capsular# ?CA# lesin osteocondral#
fractura platillo ti'ial%# aumento volumen 'ursa prerrotuliana.
Patela: palpacin retin5culos# facetas# polo superior e inferior# tilt "inclinacin%# glide "despla8amiento
lateral y medial%. Signo de apre$ensin "patognomnico de inesta'lidad rotuliana%
Signos 1eniscales "Apley# 1c1urray#%
?igamentos: esta'ilidad AP "?ac$man# Ca+n% lateral "'oste8o GHI(GH%
E*t!#o:
IRadiografa API?Itunel R proyecciones rtula seg0n sospec$a
MR16 en sospec$a de rotura mensical# lesin de ligamentos cru8ados# ,uiste poplteo# 'ursitis# entre
otras patologas. "siempre tomar radiografa simple antes%
S'nro&,* Fr,"!,nt,*:
M Rot!r% T,n$n 2%t,(%r: se produce por una fuerte concentracin del cu5driceps con la rodilla
en flexin. Clnica: dolor e incapacidad en extender su rodilla. E4. F'*#"o: Se palpa una depresin por
so're la rtula en la ruptura del tendn del cu5driceps o por de'a+o de la rtula en la ruptura del tendn
patelar . Tto: rotura parcial: rodillera (I@ sem# total: derivacin a especialista para ciruga
M L,*#$n &,n#*"%(: traum5tico o
degenerativo# dolor agudo con 'lo,ueo o sinovitis
recurrente Puede $a'er derrames recurrentes#
c$as,uidos# 'lo,ueo articular# limitacin de
movilidad. E4 +'*#"o: palpacin interlnea medial y
lateral# test de 1c 1urray# test de Appley. Tto:
reposo# $ielo# elevacin. 1arc$a en descarga. ?a
mayora de las lesiones re,uerir5 derivacin al
traumatlogo para reparacin artroscpica.
M E*)!#n", (#)%&,nto* "o(%t,r%(,*: )olor en cara medial "?C1% o lateral
de la rodilla "?C?%# dependiendo del grado del esguince# sensacin de
inesta'ilidad. E4%&,n +'*#"o: aumento de volumen# e,umosis# dolor
palpacin trayecto del ligamento# 3oste8o a GH y (GP "a (G H mayor
especificidad%. Tr%t%&#,nto: Lrado /I//: rodillera inmovili8adora el
menor tiempo posi'le R elevacin R $ielo R A/6!s# luego movili8acin y
`6T preco8 apenas el paciente la tolere. Lrado ///: rodillera provisoria y
derivacin a especialista
M L,*#$n L#)%&,nto "r!C%o %nt,r#or: Se produce por
mecanismo de torsin y desaceleracin. !n el caso de deportistas
cuando cam'ian de direccin al correr. ?a persona a menudo nota
un c$as,uido en el momento de la lesin. !n un alto porcenta+e se
produce derrame a tensin en las primeras &2 $rs. E4 +'*#"o:
)errame a tensin# ?ac$man "R% "ver figura%. Tr%t%&#,nto:
Reposo# $ielo local# analg*sicos# elevacin de la extremidad#
inmovili8acin con f*rula "o+al5 articulada para prevenir atrofia
cu5driceps%. )erivar a traumatlogo
M
M L!4%"#$n , R$t!(%: Tistoria de traumatismo directo o
cam'io de direccin de la marc$a con contraccin de la musculatura
del cu5driceps. E4 F'*#"o: rtula fuera del surco intercondleo#
$a'itualmente despla8ada $acia lateral. Cuando se $a reducido se
o'serva test de aprensin "R% Tto: Se puede intentar la reduccin de
la rtula# con la rodilla en extensin. Pedir radiografas para
compro'ar ausencia de fracturas. ?uego RI/ICI! y# pasado el periodo
agudo# e+ercicios de fortalecimiento del cu5driceps. )erivacin a
especialista para eventual reparacin ligamentosa.
M F4 r$t!(%: por traumatismo directo. Tay dolor patelar# e,umosis# aumento de volumen e
impotencia funcional. Tr%t%&#,nto: % :ractura sin despla8amiento: mane+o ortop*dico con Wrtesis
rodillera en GH durante (I2 sem. &% :ractura despla8ada: ciruga por especialista
M F4 +H&!r #*t%( = T#@#% 0ro4#&%(: Trauma directo de alta energa. Cada de pi* desde altura
en caso de fractura de platillos ti'iales. Tto: Siempre derivacin a especialista.
/6:!CC/<6!S <ST!<ART/CA?AR!S Se%a#$i-n Ca%'e'a. Ale Z*l%e%e'g. Ni/o T,011
A. O*t,o&#,(#t#* %)!% F,&%t$),n%
Sospec$a diagnstica: 15s frecuente en $uesos largos de ni;os "tpico f*mur distalIti'ia proximal%.
Antecedentes de infeccin en otro sitio "garganta o piel% o trauma local. Clnica: dolor# C!L# anorexia#
fie're# ta,uicardia# aumento de volumen# eritema# sensi'ilidad y limitacin funcional de articulaciones
adyacentes. ?a'oratorio: leucocitosis# 4TS y PCR elevados# $emocultivos positivos.
1ane+o inicial y derivacin: Ante la sospec$a del cuadro# se de'e $ospitali8ar al paciente y solicitar
los ex5menes generales "ver arri'a% para derivarlo en forma urgente# ya ,ue el tratamiento en la
mayora de los casos es ,uir0rgico. ?a demora en iniciarlo determinar5 la progresin a la cronicidad.
7. O*t,o&#,(#t#* "r$n#"%
Sospec$a diagnstica: Antecedentes de osteomielitis aguda# traumatismos o cirugas seas. Clnica:
dolor# edema# calor local# eritema y fistuli8acin $acia la piel. !n la radiografa se o'servan 8onas
osteolticas# reaccin peristica y deformidad del $ueso.
1ane+o inicial y derivacin: ?a derivacin no es urgente. !l mane+o inicial incluye reposo a'soluto#
estudio radiolgico y ex5menes generales "$emograma# 4TS# PCR# cultivos%. Se puede iniciar
tratamiento anti'itico seg0n anti'iograma.
C. Artr#t#* *H0t#"%
Sospec$a diagnstica: Antecedentes de enfermedad sist*mica# enfermedades articulares# trauma#
ciruga o procedimientos diagnsticos. Clnica: aumento de volumen# dolor# impotencia funcional#
derrame articular# eritema y sensi'ilidad "el signo m5s temprano es sensi'ilidad a la movili8acin
pasiva%. Radiologa: rarefaccin del $ueso su'condral y disminucin del espacio articular. ?a sospec$a
se confirma con la puncin y an5lisis de l,uiro articular.
1ane+o inicial y derivacin: !s urgente. /ncluye: tratamiento anti'itico seg0n cultivos y drena+e e
inmovili8acin de la articulacin.
?!S/<6 )! 6!R4/< P!R/:!R/C<
Sospec$arla con distintos mecanismos:
% Co&0r,*#$n: $a'itual n. radial y peroneo en vicio postural "e'rios% o inmovili8acin mal
aplicada# se evidencia mano o pie BcaidoC# generalmente neuropraxia. TT<: uso f*rulas y rtesis R
e+ercicios pasivos por (I2 semanas# si persiste derivar a especialista.
&% ;,r#%*: es lo m5s frecuente# d*ficit siguiendo trayecto nervio distal a la lesin# descartar
lesiones asociadas "vascular# tendnea# muscular# sea%. Leneralmente neurotmesis. )erivar a
especialista para tto micro,uir0rgico
(% Fr%"t!r%* =Lo (!4%"#on,*: lesin poco frecuente o inadvertida# generalmente axonotmesis con
recuperacin en 2I@ meses. TT<: rtesis R e+ercicios pasivos por (I2 semanas# de persistir derivar a
especialista
2% Tr%""#$n ,4tr,&#% *!0,r#or: elongacin plexo# raices o tronco primario# lesiones graves
de pronstico reservado TT<: derivar a especialista
L,*#$n A@#,rt%: no se $a demostrado clara venta+a de reconstruccin primaria so're secundaria "(I2
semanas% NO marcar ca'os y derivar a especialista
L,*#$n C,rr%%: mantener conducta !XP!CTA6T!# profil5xis ,uemaduras# posicin funcional#
`6T evitar rigide8 articular# electroterapia retarda atrofia muscular# mane+o del dolor.
Si en ( semanas persiste clnica reali8ar !1L "neuropraxia vs axonoIneurotmesis%
Si en &I2 meses no me+ora clnica ni !1L: ciruga "antes de los @ meses%
P/! P?A6< Han# +i'$,
D,+#n#"#$n:
Se denomina pie plano a cual,uier condicin en la cual el arco longitudinal del pie se encuentra
anormalmente disminuido o ausente# lo ,ue sera una alteracin de su forma natural# ,ue es tripodal# es
decir# con tres apoyos principales: ca'e8a del er metatarsiano# ca'e8a del 7to metatarsiano y la
tu'erosidad del calcaneo.
Cuando se $a'la de esta patologa es fundamental diferenciar entre el pie plano rgido y el flexi'le. !l
primero es muy poco frecuente# inflexi'le y con dolor. Puede estar asociado con otras condiciones y
r,?!#,r, %t,n"#$n 0or ,*0,"#%(#*t%. Su tratamiento es principalmente de tipo ,uir0rgico. !n cam'io#
el pie plano flexi'le es 'astante com0n# siendo +#*#o($)#"o 0%r% too n#Qo &,nor , E %Qo*# ,ue est5
dado por la F#0,r(%4#t! (#)%&,nto*% propia de los ni;os o por un panculo adiposo ,ue $ay en la
parte donde de'iera ir el arco longitudinal. Leneralmente# el pie plano flexi'le infantil es
%*#nto&Bt#"o.
Con*#,r%"#on,* G,n,r%(,*:
!s !n% , (%* "%!*%* &%* +r,"!,nt,* , "on*!(t% ,n orto0,#%# existiendo aun muc$os conceptos
contradictorios en torno a la patologa. ?os pacientes no presentan alteraciones estructurales
importantes> con movilidad conservada al examen fsico y pudiendo ser asintom5tico# pero puede
verse en r,(%"#$n % 0%to(o)'%* n,!ro($)#"%* "mayormente en pie plano rgido%. ?a preocupacin de
los padres por el aspecto del pie o el desgaste anormal o excesivo de los 8apatos es una causa
frecuente de consulta.
C('n#"%:
!l paciente ,ue consulta generalmente ser5 asintom5tico# siendo importante la preocupacin de los
padres ya mencionada. Puede existir dolor en pacientes o'esos o adolescentes ,ue al estar de pie por
tiempos prolongados pueden tener dolor en la regin plantar del pie# cansancio anormal y molestias
$acia proximal. Puede $a'er dolor en la pantorrilla por contractura del triceps sural.
E( 0#, 0(%no +(,4#@(, *#n %0o=o 0r,*,nt% !n %r"o = +or&% nor&%( # pero %( 0#*%r, ,( %r"o
,*%0%r,",# pudiendo aparecer diferentes grados de valgo en el retropie y la flexin plantar# o
desviaciones mediales del astr5galo.
!l pie plano al examinarlo en un podoscopio "con carga% se puede dividir en tres categoras:
I?eve o er grado: arco longitudinal disminuido pero visi'le.
I1oderado o &do grado: arco longitudinal ausente.
ISevero o (er grado: arco longitudinal ausente mas 'orde medial del pie convexo con ca'e8a del
astr5galo en 8ona plantar del pie.
I&B),n,*:
!n la radiografa lateral de pie se puede evaluar la mala alineacin de las articulaciones y el sitio
donde el arco longitudinal se ,uie'ra.
!sta radiografa se de'e tomar con carga y con los m0sculos rela+ados.
!n una radiografa normal se puede tra8ar el 5ngulo ,ue une el punto m5s 'a+o de la tu'erosidad
posterior del calc5neo con el punto m5s 'a+o de la ca'e8a astragalina y el polo inferior del sesamoideo
interno "Bn)!(o , Mo!r,%!MCo*t%M7%rt%ni% ,ue mide RLM 825I. _ngulos mayores implican un 0#,
0(%no mientras ,ue 5ngulos menores $a'laran de un 0#, "%-o
Tr%t%&#,nto
Si existe dolor el paciente de'e ser evaluado por un especialista# ,uien puede indicar el uso de
plantillas "uso sintom5tico% o reali8ar nuevos estudios.
Si no fuera este el caso $ay ,ue insistir a los padres en ,ue esto es una variacin del pie normal# ,ue
de'e consultar si presenta dolor y ,ue puede no cam'iar en el transcurso de la vida.
Se sugiere a los padres controlar el so'repeso en los ni;os# reali8ar e+ercicios sencillos como caminar
en punta de pies o en los talones# tomar cosas con los dedos de los pies y caminar por la arena o el
pasto.
Si existe un pie plano rgido y doloroso se deriva a un especialista para un estudio m5s aca'ado por la
posi'ilidad de existir otras patologas en ese pie ,ue est*n causando el dolor.
C(%*#+#"%"#$n , 0#, 0(%no
3i'liografa:
IPediatric ort$opedics. &
nd
ed. Tac$d+ian 1. MMG
!SC<?/<S/S Se%a#$i-n Ca%'e'a. Ale Z*l%e%e'g. Ni/o T,011
?a escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna verte'ral# asociada a rotacin de
los cuerpos verte'rales y alteracin estructural de ellos.
?a desviacin lateral de'e tener una magnitud mnima de GH. Cinco por ciento de la po'lacin tiene
7H de desviasin lateral# lo ,ue se considera normal.
?a escoliosis se o'serva con frecuencia entre los G y 2 a;os y se inicia despu*s de los E a;os#
mayoritariamente en las mu+eres en una relacin de @ F es a con respecto a los $om'res.
!l inicio y evolucin de la escoliosis es *#(,n"#o*o# por lo ,ue pediatras y m*dicos generales# de'en
conocer esta afeccin para poder pes,uisarla preco8 y oportunamente# antes ,ue las curvas progresen y
se $agan estructuradas# o'ligando al tratamiento ,uir0rgico.
!l diagnstico preco8 es fundamental para reali8ar un tratamiento oportuno de tipo ortop*dico.
CLASIFICACION
?as escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista.
Et#o($)#"o
!scoliosis idiop5tica: es la escoliosis propiamente tal# sin una causa conocida: FGD.
Cong*nita: existe una malformacin cong*nita en las v*rte'ras ,ue condiciona la
desviacin lateral "$emiv*rte'ra# 'arras verte'rales# etc.%.
6euromusculares: la causa m5s conocida es la poliomielitis# ,ue actualmente est5 en
franca disminucin despu*s de la aplicacin de la vacuna antipolio.
!scoliosis de la neurofi'romatosis.
S,)/n )r%o , r#)#,C = ,*tr!"t!r%"#$n , (%* "!r-%*
E*"o(#o*#* +!n"#on%(,*
!n este caso las alteraciones estructurales de partes 'landas "ligamentos% y
seas de la columna est5n ausentes# conservando la anatoma y la funcin
normal.
?a m5s frecuente de este tipo es la ,ue se produce por diferencia de longitud
de los miem'ros inferiores.

!stas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.
E*"o(#o*#* ,*tr!"t!r%(,*
Son a,uellas en ,ue la columna $a sufrido alteraciones anatmicas en alguno
de sus componentes.
As# a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos verte'rales#
traduci*ndose en gi'as costales ,ue pueden ser leves o avan8adas# de acuerdo
al grado de rotacin de las v*rte'ras.
Tay acu;amiento de los cuerpos verte'rales# retraccin de partes 'landas en
especial a nivel del 5pice de la curva# lo ,ue $ace ,ue este tipo de curvas sea
muy poco corregi'le voluntariamente por parte del paciente.
<tra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es ,ue son progresivas y
aumentan a gran velocidad durante el perodo de crecimiento# para disminuir#
pero sin de+ar de progresar# una ve8 alcan8ada la maduracin sea. Son las
escoliosis verdaderas.
ESCOLIOSIS IDIO2ATICA
!s la escoliosis propiamente tal# ya ,ue cursa sola# desconoci*ndose la causa ,ue la produce.
!s 'astante frecuente y mayor ,ue lo conocido# ya ,ue $ay muc$os casos ,ue no se
diagnostican. !n !!.AA. se $an encontrado cifras de &#7D a 2D de escoliosis en la po'lacin
infantil general. )e este porcenta+e slo un 2D a 7D de los casos precisan tratamiento.
!n relacin al sexo# esta afeccin es mayor en las mu+eres en ra8n de @ F es a con los
$om'res. ?as mu+eres son# por lo tanto# las ,ue re,uieren m5s control preventivo y# con mayor
frecuencia# tratamiento.
?a escoliosis idiop5tica constituye el FGD de todas las escoliosis.
?a escoliosis idiop5tica# a su ve8# la podemos clasificar en dos grupos:
2r,"oC: ,ue puede a su ve8 ser su'dividida en:
/nfantil: se inicia entre G y ( a;os de edad.
=uvenil: entre ( y G a;os de edad.
T%r'%:
)el adolescente: se inicia despu*s de los G a;os de edad.
C%r%"t,r'*t#"%* "('n#"%* , (% ,*"o(#o*#* ##o0Bt#"%
!n la anamnesis# casi nunca existe el sntoma dolor. !l motivo de consulta m5s
$a'itual es la deformidad del trax y la asimetra del talle.
A veces $ay $istoria familiar de escoliosis# en ,ue existe antecedente de madre#
$ermanas# tas o a'uelas con escoliosis. 6o est5 compro'ado ,ue esta afeccin sea
$ereditaria# pero s existe un fuerte componente familiar.
E4%&,n +'*#"o
!ste se $ace con el paciente desnudo.
!l examen se $ace con el paciente de pie# sentado y acostado.
2o*#"#$n , 0#,
Se o'serva la $ori8ontalidad de los o+os y pa'elln de las ore+as.
Altura de los $om'ros: en la escoliosis# $a'itualmente se o'serva un $om'ro
m5s 'a+o# pero en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis.
!sc5pulas colocadas a diferente altura# con especial *nfasis en espinas y
5ngulo inferior de ellas.
Tri5ngulo del talle: est5 formado por el perfil del tronco# el perfil de la regin
gl0tea y la extremidad superior. Cuando $ay escoliosis *ste es asim*trico y
traduce el despla8amiento lateral del tronco a nivel lum'ar.
Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo am'as manos so're ellas# la
diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o
aparente.
!xamen de la columna misma: se $ace con el paciente de pie# inclinado $acia
adelante# con lo ,ue la prominencia de las apfisis espinosas se $acen m5s
evidentes y se puede o'servar con m5s seguridad si la columna est5 recta o
curvada "Test de Adams%.
Si se encuentra la columna curvada# se sienta al paciente al 'orde de la
camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud
de las extremidades en la produccin de desviacin de columna.
Con el tronco inclinado $acia adelante# se puede o'servar tam'i*n muc$o
me+or la asimetra del tronco# ,ue se traduce en gi'a costal# la ,ue se mide en
centmetros. !n la escoliosis idiop5tica lo usual es la gi'a costal derec$a.
)escompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco# ,uedando
*ste fuera de la lnea media y por lo tanto fuera de la lnea interIgl0tea. !sto se
comprue'a tirando una lnea a plomo desde CF. Se o'serva ,ue la cuerda pasa
lateral a la lnea interIgl0tea.
E*t!#o R%#o($)#"o:
Para confirmar el diagnstico# 'astan las proyecciones frontal y lateral# ,ue se
toman de pie y sin cal8ado# comprendiendo la columna desde C( a sacro. Con
estas proyecciones se puede $acer diagnstico en cual,uier lugar.
!ste estudio radiolgico permite:
!sta'lecer patrn de curva
1edir las curvas en grados por el m*todo de Co''.
Sa'er maduracin sea a trav*s del Signo de Risser.
D,r#-%"#$n:
)e acuerdo a lo anterior todo paciente con test de Adams alterado## o fuerte
sospec$a de escoliosis de'e ser derivado para evaluacin por especialista# idealmente
ya con estudio radiogr5fico.
:ig. : m*todo de Co''
?!S/<6!S )! PART!S 3?A6)AS "?P3% AS<C/A)AS A TRAA1A )!
A?TA !6!RLcA Daniel C'0<
Intro!""#$n: Accidentes de alta energa son cada ve8 m5s frecuentes. ?as fracturas son el 'lanco de
la evaluacin inicial# sin em'argo# las ?P3 determinar5n el mane+o inicial y muc$as veces definitivo#
pues la adecuada co'ertura favorecer5 la consolidacin sea y la funcin de la extremidad.
C(%*#+#"%"#$n: !s importante $acer una evaluacin inicial# pero para $acerse una idea de la
BpersonalidadC de la lesin se re,uiere reevaluacin continua "imposi'le determinar la gravedad $asta
$acer el aseo ,x.%.
)escri'ir: Tistoria y mecanismo de lesin
Status vascular distal
Tama;o de lesin
10sculo contundido o perdido
)esperiosti8acin o necrosis sea
Rasgo de :x.9 conminucin 9 p*rdida sea
Contaminacin
Sd. Compartimental "Sd. C%
%lasificaci# Modificada de &ustilo'(derso ")esarrollada en el tema fracturas expuestas%
%lasificaci# de Tsc)ere MEG "Sistema m5s usado en !uropa# eval0a partes 'landas por separado#
permite clasificar :x. Cerradas con gran ?P3%
*racturas %erradas
Gr%o 0 :x. Cerrada d Sin ?P3
Gr%o 8 ?esin indirecta d ?aceracin superficial
Gr%o 2 ?esin directa d A'rasin muy contaminada o
?esin indirecta# gran e,umosis y edema d Potencial Sd. C
Gr%o G ?esin directa d Lran contusin y da;o muscular d Sd. C o da;o vascular.
*racturas (biertas
Gr%o 8 ?asceracin de piel por fragmento seo desde adentro I Sin contusin.
Gr%o 2 ?asceracin de piel I Contusin circunscrita d Contaminacin moderada.
Gr%o G Lran ?P3 d Ta'itual da;o vasculo9nervioso d
/ncluye :x. R is,uemia 9 gran conminucin 9 Sd.C 9 Am'iente agrcola
Gr%o E Amputacin parcial o total "separacin de estructuras importantes vasos principales
R is,uemia% d Te+ido remanente \ e circunferencia extremidad.
n#",* 2ron$*t#"o*:!l avance en el mane+o permite salvar extremidades con gran da;o# pero o+o con
secuelas funcionales. !xisten muc$os scores para determinar pronstico# pero no superan el +uicio
clnico adecuado. !l punto m5s importante a evaluar es el da+o muscular# determina el outcome de
cicatri8acin# infecciones y funcin de la extremidad.
M%n,Do In#"#%(: Primero evaluar riesgo !ital "$a'itual concomitancia con lesiones craneanas#
tor5cicas# a'dominales y p*lvicas%. A$ora evaluar !iabilidad de la e$tremidad> integridad vascular
"pulsos# color# llene capilar# doppler y9o arteriografa%# el resto de los elementos se eval0an con los
elementos a descri'ir inicialmente y durante la evolucin "Tx y mecanismo# tama;o de la lesin# etc.%.
O@D,t#-o ,( Tto.: Pre!eir ifecci# ' Preser!ar la fuci#
,ebridar
Poner mango de is,uemia sin inflar "is,uemia si $ay sangrado profuso%.
Campos est*riles.
!xploracin de 8ona da;ada "tener nocin previa de t*cnica a usar en tto. )e la :x.%
!xcisin de te+ido desvitali8ado "msculo "onsistencia# "olor# "ontractilidad# "irculacin%
)e+ar bordes sagrates, $ueso ,ue no sangra se saca# pe,ue;as 8onas con irrigacin lmite pueden
de+arse y explorar en &H tiempo.
-rrigar
!l tipo de solucin est5 en discusin# algunos recomiendan soluciones anti'iticasIantis*pticas# sin
em'argo# in vitro se vio toxicidad local "incluso en ostoe'lastos%.
!l volumen depende de la evaluacin clnica.
!l m*todo seg0n disponi'ilidad y lesin " +eringa# por gravedad# irrigacin puls5til# etc%.
(tibi#ticos
1ecanismo de defensa deficiente# te+ido necrtico# is,uemia riesgo de infeccin.
Tipo de anti'itico...pocos estudios 'uenos. An estudio prospectivo mostr menos infeccin de :x.
A'iertas con cefalosporinas de H generacin.
Agregar co'ertura para Lram d "por e+. Lentamicina% no est5 claro# salvo $eridas muy contaminadas.
Antitet5nica seg0n es,uema en riesgo de infeccin por /lo#$'i(i01.
)uracin de tto. 4aria'le# en gral. !ntre &2 y F& $rs# no m5s.
C#,rr, , (% ;,r#%: ?esiones pe,ue;as no contaminadas pueden cerrarse en tiempo. Reevaluar
?esiones extensas# contaminadas# am'iente agrcola "Clo#$'i(i01% cu'rir temporalmente por 2EIF& $rs
y explorar en &H tiempo.
Caractersticas del material de co'ertura temporal: ayuda la cicatri8acin# 'arrera 'acteriana# oclusivo#
a'sor'e exudado# $ipoalerg*nico# etc. Se dividen en:
I :ilm semipermea'le
I Tidrogel
I Tidrocoloides oclusivos
I Sustitutos sint*ticos de piel
%obertura ,efiiti!a de Partes Bladas: Ano de los o'+etivos del tto. !s el cierre preco8 "R9I F& $rs%
para prevenir necrosis e infeccin. ?as opciones son cierre primario inmediato o diferido#
in+erto de piel o colga+os> cierre secundario en $eridas pe,ue;as "tiene riesgo de infeccin%.
Lrandes defectos re,uieren evaluacin por ciru+ano pl5stico.
Cierre primario slo si no $ay tensin del te+ido# para esto se puede $acer avances o li'eracin parcial
de 'ordes.
?os defectos seos pueden corregirse con in+erto autlogo# de 'anco# cemento# silicona o materiales
'iodegrada'les "usar anti'iticos en 0ltimos casos%.
.stabilizaci# /sea: !n trauma importante# el rasgo $a'itualmente es comple+o0
?os m*todos m5s usados son:
I Reducci# abierta y fi"aci# itera "placa% slo la placa ,ueda cu'ierta# no
es necesario ampliar la $erida# la fi+acin es esta'le.
I %la!o itramedular "$uesos largos d :x. )i5fisis%
I *i"aci# e$tera "extremidades con trauma grave# con gran ?P3...permite mane+o de
$eridas%
!n :x. Comple+as eventual fi+acin externa temporal y fi+acin definitiva en &H tiempo.
Re)abilitaci#
1ovili8acin preco8 de articulaciones proximal y distal a la lesin.
Asar estimulacin el*ctrica# m5,uinas de movimiento pasivo continuo# e+ercicios por `ine# etc.f
?!S/<6!S T!6)/6<SAS )! ?A 1A6<. Zo* Ana#$a#ia(i#
Corresponden a un grupo de entidades clnicas frecuentes y usualmente transitorias. ?a gran mayora
de las tendinitis responden al menos inicialmente al tratamiento conservador# incluyendo siempre el conse+o al
paciente y la correccin de los factores mec5nicos asociados# no olvidando ,ue un prerre,uisito para un
tratamiento exitoso es un correcto diagnostico# para lo cual se re,uiere una precisa locali8acin de las
estructuras anatmicas.
!ntre los factores predisponentes se encuentran variaciones anatmicas# actividad la'oral y enfermedades
sist*mica ")1# AR# vasculiotis# condrocalcinosis# etc%
!s fundamental una $istoria completa# considerando ,ue *sta puede variar ampliamente# de'ido al amplio
espectro de factores etiolgicos ,ue pueden estar involucrados# la $istoria de'e incluir la actividad la'oral# la
reali8acin de deportes y la locali8acin exacta de los sntomas. !l examen fsico es fundamental para el
diagnostico# para lo cual es necesario un adecuado conocimiento de la anatoma de 8ona.
?as radiografas rutinarias no son a menudo necesarias en la consulta inicial aun,ue pueden ser de ayuda para
identificar fracturas# mala unin# osteoftos# tumores# calcificaciones necrosis avascular de los $uesos del
carpo.
T,n#n#t#* D,( Co&0%rt#&#,nto E4t,n*or
%: En+,r&,% , .!,r-%#n.
Compromete el A'ductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar "primer compartimiento
extensor%. <curre $a'itualmente m5s frecuente en mu+eres "G: % en edad media entre (G y 7G a;os# su causa
casi siempre se asocia con uso excesivo# ya sea domestico o la'oral.
Clnica: )olor y aumento de volumen so're la estiloides radial "B!sguince de la lavanderaC%# el dolor
se puede irradiar a proximal o distal# aumenta con desviacin cu'ital y con la flexin y aduccin del pulgar.
Se puede palpar el engrosamiento de la vaina fi'rosa y aparecer como un ndulo. Adem5s engatillamiento#
cr*pitos# eritema y aumento de la temperatura local y postura con desviacin radial. ?a prue'a de :inSelstein
suele ser positiva "con dedo su+eto del paciente se reali8a aduccin for8ada de la mano lo ,ue resulta ser
doloroso so're la estiloides radial%. Se pueden asociar alteraciones de sensi'ilidad "parestesias en el dorso de
la mano%.
Tratamiento:
Conservador: Reposos con f*rula "inmovili8ador del pulgar%. Aso de A/6!# color local# $idroterapia.
Corticoides locales tienen *xito en el EGD sin inmovili8acin# se recomienda &J dosis m5s dorsal si falla
J.
!n caso de persistencia del dolor# derivar a especialista para li'eracin ,uir0rgica.
@: S'nro&,* , #nt,r*,""#$n
Compromiso del segundo t0nel "entensor carpis radialis longus y 'revis%. :recuentemente asociado a trauma
directo o flexoextensin de mu;eca repetitivo# se produciria por la friccin de los radiales con los vientres
musculares del AP? y !P3
Clnica: )olor inflamacin y crepito en la porcin radiodorsal del ante'ra8o distal# 2IE cms proximal del
tu'*rculo de ?ister.
Tratamiento.:
)entro de las medidas conservadoras se pueden considerar la modificacin de las actividades la'orales.
/nmovili8acin en 7 a &GJ de extensin# antiinflamatorios y Corticoides "proximal a retin5culo extensor%#
seria de utilidad tam'i*n medidas de fisio y Sinesioterapia "AS RAT R e+ercicios de elongacin y
fortalecimiento%# con lo cual la gran mayora de los pacientes responden permanentemente.
Casos peristentes: Tenosinovectoma "especialista%
": T,n#n#t#* ,( ,4t,n*or (%r)o ,( 0!()%r
!ntidad rara en pacientes 6< reumatodeos# Se produce al pasar el m0sculo por el estrec$o tercer
compartimiento. Sus principales causas son reumaticas la mayoria# so'reuso "Bcl5sicamente la par5lisis del
ni;o tam'orileroC%# extensin for8ada de mu;eca# trauma directo# fractura extremo distal del radio.
Clnica: )olor inflamacin crepito so're el tu'*rculo de lister# siendo de importancia el diagnostico y el
tratamiento de relativa urgencia por el riesgo del ruptura del tendn.
Tratamiento:
o Conservador: Veso con pulgar R A/6!
o )erivar a especialista en casos refractarios.
: S'nro&, ,( ,4t,n*or 0ro0#o ,( ,o 'n#",.
?os estudios anatmicos re'elan ,ue el F7 D de los cad5veres tiene un !/P Tipertrfico o inserciones
accesorias# la $ipertrofia del m0sculo o inflamacin de este va a llevar a un conflicto de espacio# tendinitis y
dolor.
Test Provocativo: Contra resistencia a la extensin activa del ndice sosteniendo la mu;eca en flexin
"Spinner%# lo ,ue provocara dolor en el t0nel.
Tratamiento:
Conservador: inmovili8acin en posicin neutral y 1TC:s en extensin R A/6! o Corticoides
locales
?i'eracin Kx: ante fracaso del tratamiento conservador. "especialista%
,: T,n#n#t#* ,( ,4t,n*or #)#t# &#n#&#
Patologa rara ,ue se presenta como dolor y aumento de volumen distal a ca'e8a lunar.
Tratamiento:
Conservador: infiltracin con corticoides con o sin inmovili8acin
Ante persistencia derivar a especialista "tto ,x%
+: T,n#n#t#* ,( ,4t,n*or "%r0# !(n%r#*
?a causa predisponerte seria la su'luxacin recurrente del tendn del !.C.A. Puede $a'er su'luxacin con
retin5culo extensor intacto
Clnica: Puede originar dolor dorso cu'ital crnico de mu;eca. !l Test de provocacin a la supinacin con
mu;eca sostenida en desviacin lunar# despla85ndose el tendn a palmar.
Tratamiento:
Conservador: Veso con mu;eca en extensin# pronacin y desviacin radial asociado a A/6!.
)erivar para tratamiento ,uir0rgico si su'luxaciones persisten.
T,n#n#t#* D,( Co&0%rt#&#,nto F(,4or
%: T,n#n#t#* F(,4or "%r0#* !(n%r#*
?a m5s com0n de las tendinitis flexoras de la mu;eca. Asociado a trauma repetido y deportes con ra,ueta. A
veces se presenta en forma 'ilateral.
Clnica: )olor y aumento de volumen proximal a pisiforme ,ue aumenta con la flexin de mu;eca y
desviacin lunar. ?a inflamacin puede comprimir el nervio en el canal de Luyon. )e'e diferenciarse de la
:x. del pisiforme y artrosis.
Rx: depsitos de calcio ocasionalmente.
Tratamiento:

Conservador: /nmovili8acin con leve flexin asociado al uso de A/6!S. <casionalmente
Corticoides local
Kx: mane+o de especialista.
@: T,n#n#t#* F(,4or "%r0#* r%#%(#*
?a estenosis y sinovitis dentro del ligamento metacarpiano transverso pueden causar sensi'ilidad local#
aumento de volumen# incremento del dolor en la radiali8acin de la mu;eca. Si presenta ndulo# puede
'lo,uear movimiento y producir mu;eca en gatillo. !n la Rx: son menos frecuentes las calcificaciones ,ue en
la tendinitis del :CA.
:recuentemente puede coexistir con :x o artrosis de la articulacin carpometacarpiana del pulgar
Tratamiento:
Conservador: inmovili8acin R A/6!s
Casos refractarios derivar a especialista "me+ora en MGDcon tratamiento ,x%
": T,n#n#t#* +(,4or #)#t%( = ,o* ,n )%t#((o
Puede $a'er aumento de volumen y crepito proximal a pliegue flexin mu;eca# y raramente
gatillamiento del tendn profundo a nivel del ligamento transverso del carpo. !l c$as,uido y gatillamiento
ocurre por desproporcin entre la vaina y su tendn# a nivel de la polea A "ca'e8a metacarpiano%. 15s
frecuente en mu+eres # 7JI @J d*cada. 1ayor incidencia dedo gatillo en mano dominante# siendo los dedos
,ue se comprometen con mayor frecuencia el pulgar# anular y medio. Causas raras se encuentran Tu del
tendn o la vaina. /rregularidades de la ca'e8a del 1TC asociada a AR# gota# dia'etes# amiloidosis.
Tratamiento
o Conservador
o Corticoide local solo: 1e+ora FFD# aun,ue &ED re,uiere una &J dosis.
o Corticoides R /nmovili8acin de /: y 1TCI: en flexin 7J "R$oades% con un F&D me+ora.
o E2D me+ora con uso corticoides v9s @@D con yeso x @ semanas y e+ercicios
o &MD resolvera espont5neamente
o 1enor *xito de las medidas conservadoras en pacientes con enfermedades sist*micas como
)1# AR# m0ltiples dedos afectados y duracin de varios meses.
o )erivacin para tratamiento ,uir0rgico: !n caso de falta de tratamiento m*dico o dedos
irreducti'lemente 'lo,ueados.

T,n#n#t#* "%("#+#"%%
Peculiar tipo de tendinitis caracteri8ada por la demostracin radiogr5fica de calcificaciones ocurre
raramente so're la mu;eca y la mano Asualmente se presenta con dolor agudo# enro+ecimiento "diferenciar de
infeccin% aumento de volumen. Asociado a anormalidades meta'licas como a $ipervitaminosis )#
$iperparatiroidismo e insuficiencia renal crnica. Con mayor frecuencia se afecta el flexor carpi ulnaris
alrededor del pisiforme
Tratamiento:
Leneralmente autolimitada# la inmovili8acin reduce la duracin de los sntomas.
A/6!# anestesia local o corticoides# colc$icina
Talla8gos Rx desaparecen dentro de & I ( semanas
S,""#$n tr%!&Bt#"% , (o* t,non,* ,4t,n*or,*
<curren $a'itualmente por $eridas en el dorso de la mano o dedos y# en estos casos# el tratamiento de
la $erida como tal ser5 primordial. ?os tendones extensores al seccionarse no sufren grandes
retracciones ni importantes ad$erencias# lo ,ue $ace ,ue el pronstico funcional despu*s de una
reparacin ,uir0rgica sea 'ueno. !l diagnstico se comprue'a por la incapacidad de extender la
articulacin correspondiente.
Conducta: derivar para tratamiento ,uir0rgico.
M%((,t +#n),r
!s la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la 'ase de la falange distal> se
produce por una fuer8a ,ue flecta 'ruscamente la falange distal ,uedando el dedo en flexin a ese
nivel e imposi'ilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del
tendn. Cuando existe un arrancamiento seo# el *xito del tratamiento ortop*dico es mayor ,ue en la
avulsin simple del tendn extensor.
Tomar Rx del dedo afectado AP y lateral
!l tratamiento ortop*dico consiste en mantener la falange distal en $iperextensin para acercar los
extremos avulsionados# manteniendo la interfal5ngica proximal en flexin# mediante una f*rula digital
o yeso digital fenestrado por ( a 2 semanas> de'e controlarse semanalmente para asegurar la correcta
posicin de inmovili8acin. Resultado incierto.
)erivacin para tratamiento ,x es de indicacin exepcional.
D,o ,n 7o!tonn#,r,
?a rotura de la 'anda central extensora posttraum5tica en la 'ase de :& provoca deformidad en
3outonniere. Tratamiento consiste en :*rula en 'outonnier. )erivar al especialista.
S,""#$n tr%!&Bt#"% , (o* t,non,* +(,4or,*
Tienen un pronstico muc$o peor# ya ,ue aun en las me+ores condiciones de tratamiento# sus
resultados funcionales pueden ser malos. ?os tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de
la mano o dedos# o por $eridas cortantes "accidentes dom*sticos por $eridas de cuc$illo o vidrio#
intentos de suicidio con profundas $eridas cortantes en la mu;eca# etc.%. Clnicamente# $ay una
imposi'ilidad de flectar el dedo o articulacin correspondiente. Se de'er5# adem5s# examinar la
condicin neurolgica sensitiva "seccin concomitante de los colaterales nerviosos %# y vascular.
Recordar ,ue las $eridas por vidrio $a'itualmente son profundas# acompa;5ndose de sangramiento
importante y lesin tendinosa y neurolgica.
Conducta: derivar para tratamiento ,uir0rgico.
!SLA/6C! 6< C<1P?/CA)<. == Za1o'ano
MD,+#n#"#$n: lesin articular en la ,ue una torcedura o distensin de una articulacin# sin luxacin de
*sta# supera la resistencia de los ligamentos ,ue la protegen# lesion5ndolos# pero es insuficiente para
provocar la fractura de los $uesos ,ue la componen. ?as articulaciones m5s frecuentemente
comprometidas son: to'illo# metacarpofal5ngicas e interfal5ngicas de dedos# columna cervical y
rodilla.
M;#*tor#% "('n#"%: antecedente de torsin y9o movimiento extremo de la articulacin comprometida.
MS'nto&%*L E4%&,n +'*#"o: aumento de volumen local# derrame articular# dolor tanto a la palpacin
como a la movili8acin# inesta'ilidad articular varia'le# e,uimosis# impotencia funcional.
ME*t!#o #%)n$*t#"o: esencialmente clnico. Seg0n locali8acin# mecanismo o respuesta a
tratamiento# puede ser necesario solicitar im5genes "Rx# TAC# R1% para descartar otras lesiones# como
fracturas y9o luxaciones. !xisten diversos criterios para determinar cu5ndo es necesario reali8ar
estudio radiolgico en distintas articulaciones "6!XAS en columna cervical# <ttaUa en to'illo# etc.%
MC(%*#+#"%"#$n:
ILrado : distensin ,ue provoca microtraumatismos en el ligamento# sin inesta'ilidad
articular.
ILrado &: mayor distensin de las fi'ras# con rotura parcial del ligamento. !sta'ilidad articular
parcialmente comprometida.
ILrado (: rotura total del ligamento con presencia de inesta'ilidad articular marcada.
MTr%t%&#,nto:
ILrado y &:
I:ase aguda: R/C! "Reposo# $Ielo# Compresin# Elevacin%R A/6!S.
I:ase su'aguda9crnica: re$a'ilitacin fisioterap*utica "masa+e evacuatorio# venda+es
funcionales# reeducacin propioceptiva# movili8acin activa9pasiva# electroterapia# ultrasonido# etc.%
ILrado (: mismas indicaciones en fase aguda# luego:
I<rtop*dico: inmovili8acin prolongada "@ semanas% y fisioterapia.
IKuir0rgico: reparacin c5psuloligamentosa# inmovili8acin y fisioterapia.
MS,)!#&#,nto: necesario para evitar la recurrencia# se enfoca en alcan8ar las siguientes metas:
. Recuperacin completa del rango de movilidad "R<1% lo m5s preco8mente posi'le.
&. :ortalecimiento muscular post inmovili8acin "*sta de'e ser lo m5s 'reve posi'le# ya ,ue
favorece la atrofia muscular%.
(. Recuperacin o desarrollo de sensacin de propiocepcin en la articulacin comprometida.
?os tiempos de recuperacin son varia'les# seg0n la articulacin comprometida y el grado del
esguince.
MS,"!,(%* , !n ,*)!#n", &%( tr%t%o:
. /nesta'ilidad crnica# esguinces recurrentes.
&. ?esiones asociadas.
(. Tiperlaxitud.
2. )olor crnico.
7. !dema.
@. Rigide8 articular.
!SLA/6C! C<1P?/CA)< Ma7 S/,e0
MD,+#n#"#$n: Corresponde a dolor luego de un esguince agudo# ,ue no cede y tiende a la cronicidad.
Con frecuencia ocasionado por tratamiento y re$a'ilitacin insuficiente de un esguince agudo#
$a'itualmente grado ///. !l esguince ocurre de forma repetida y el paciente contin0a con dolor luego
de 2 o @ semanas.
MC%!*%* , o(or:
!sguinces repetidos per s*
/nesta'ilidad
Pelli8camiento "por exostosis# cicatri8 desorgani8ada%
?esin condral secundaria a inesta'ilidad
Sinovitis
:racturas avulsivas
MD#%)n$*t#"o:
)olor
Sensacin de inesta'ilidad
!dema
Rigide8
Clnica de esguinces repetidos
Asualmente carece de las caractersticas inflamatorias vistas en el esguince agudo. !n el esguince
complicado la c5psula articular est5 engrosada como resultado de la inesta'ilidad crnica.
ME*t!#o: /nicialmente Radiografas. Proyecciones frecuentes: Rx de to'illo AP lateral y o'licua# Rx
de rodilla AP ?ateral y t0nel# Rx de mu;eca AP lateral# Rx de dedo AP lateral y o'licua.
MD,r#-%"#$n: Seg0n $istoria# examen fsico y evaluacin radiolgica. Si $ay fractura luxacin#
su'luxacin# lesiones de sindesmosis en el caso del to'illo# rigide8 mec5nica# sntomas
desproporcionados# mala respuesta al tratamiento conservador# diagnstico incierto.
MTr%t%&#,nto:
Comen8ar con terapia conservadora:
R/C! "expuesta en esguince no complicado%
A/6!S
`6T: !+ercicios de 'alance multidireccional# fortalecimiento muscular# e+ercicios propioceptivos
y de coordinacin
:isioterapia: ultrasonido# ultratermia# tur'in# etc
Wrtesis.
Se de'e recuperar rango normal de movilidad# flexi'ilidad# fuer8a y propiocepcin antes de retornar a
actividad plena.
)erivacin ante fracaso de lo anterior para mane+o por especialista: inyecciones intraarticulares#
reparacin ,uir0rgica del ligamento# tratamiento de complicaciones# etc
ACC/)!6T!S )!? TRA3A=<
!s toda lesin ,ue sufra una persona a causa o con ocasin del tra'a+o y ,ue le produ8ca incapacidad o
muerte.
Accidentes de Trayecto: son los ocurridos en el trayecto directo entre la $a'itacin y el lugar de
tra'a+o y viceversa.
Am'os accidentes son Xcu'iertosX por ?ey # cuyos o'+etivos son prevenir accidentes o enfermedades
la'orales#otorgar la Atencin 1*dica#otorgar las Prestaciones !conmicas: para Reparar la p*rdida de
la capacidad# re$a'ilitar al tra'a+ador# reeduca al afectado para darle posi'ilidades de desempe;ar un
nuevo oficio o profesin.
Son prote+idos los tra'a+adores por Cuenta a+ena#funcionarios de la Administracin Civil del !stado#
municipalidades y de instituciones descentrali8adas del estado.
!studiantes de esta'lecimientos fiscales o particulares# ,ue se ACC/)!6T!6 a causa o con ocasin
de sus estudios o en la reali8acin de su pr5ctica profesional.
Tra'a+adores /ndependientes.
Tra'a+adores :amiliares
?a fuente principal de financiamiento de esta ley son las coti8aciones de CARL< )!? !1P?!A)<R
y ,ue son:: coti8acin '5sica corresponde al G.MD de las remuneraciones imponi'les ,ue se cancelen a
los tra'a+adores R la coti8acin adicional diferenciada "en relacin al riesgo de la empresade tener
accidentes I pagan m5s las ,ue tienen m5s accidentes "G.GI(.2D%
C<1P?/CAC/<6!S )! ?A /61<4/?/gAC/<6 C<6 V!S<
!n paciente inmovili8ado luego de traumatismo reciente la prioridad es evitar complicaciones por
aumento de volumen secundario: S Co&0%rt#&,nt%(
Do(or 0ro&#n,n"#%* $*,%*
/ndicacin: inmovili8acin con yeso a'ierto o valva por 2EIF& $oras
!n lo posi'le 8onas distales descu'iertas para c$e,ueo perfusin
Reposo con extremidad en alto en ese periodo
?uego cam'io a yeso cerrado seg0n tipo de lesin
<tras Complicaciones:
R#)#,C %rt#"!(%r = %tro+#% &!*"!(%r> estimular e+ercicios articulares activos e isom*tricos de
m0sculos en forma preco8
2r!r#to Int,n*o> desaconse+ar introduccin de palillos u otros o'+etos# cam'io de yeso m5s papel
a'sor'ente y crema corticoidal
A+(oD%&#,nto =,*o luego de fusin edema> puede perder reduccin fractura "generalmente en ni;os%
re,uiere cam'io de yeso
S 2o*t F(,@'t#"o> aumento de volumen persistente o matinal en inmovili8aciones de m5s de 2
semanas# evaluar uso anticoagulantes
TR/AL!
.
!l triage es un t*rmino de origen franc*s y originariamente un t*rmino militar ,ue
significa seleccionar# escoger o priori8ar
Se entiende por triage el 1Proceso de categorizaci# de lesioados basado
e la urgecia de sus lesioes y la posibilidad de super!i!ecia1, diferente
al criterio de atencin en condiciones normales# en las ,ue el lesionado m5s
grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo pla8o.
!n la pr5ctica m*dica# el concepto del triage se puede utili8ar tanto para la
clasificacin de los lesionados y esta'lecer de esta forma un orden de
prioridades en su tratamiento y evacuacin# como tam'i*n para la evaluacin de
un solo paciente con m0ltiples lesiones# con el o'+eto de decidir cual de ellas
de'e ser tratada con prioridad.
/6T!RPR!TAC/W6 )! RA)/<?<LcA A6T! S<SP!CTA )! :RACTARA
Diego H. Zanolli
DEFINICIN: Completa disrupcin de la continuidad sea.
DIAGNSTICO: Re,uiere al menos dos proyecciones del $ueso involucrado# para evitar el no ver
lesiones asociadas. !n ni;os frecuentemente se re,uieren proyecciones del $ueso contralateral normal
al comprometido para poder comparar.
EVALUACIN: )e'e incluir lo siguiente:
. !l sitio anatmico y la extensin de la fractura.
&. !l tipo de fractura# completa o incompleta "principalmente ni;os%.
(. !l alineamiento de los fragmentos en relacin a despla8amiento# angulacin# rotacin#
acortamiento o distraccin.
2. ?a direccin de la lnea de fractura en relacin al e+e longitudinal del $ueso.
7. Presencia de impactacin# depresin o compresin.
@. Presencia de anormalidades asociadas "ex. dislocacin%.
F. Tipos especiales de fracturas por stress anormal o por procesos patolgicos secundarios en el
$ueso.
SIGNOS INDIRECTOS SUGERENTES DE FRACTURA:
. !dema de partes 'landas.
&. <'literacin o despla8amiento de las lneas de grasa "ex. extremo distal radio# carpo%.
(. Reaccin peristica y endstica.
2. !fusin articular "principalmente codo%.
7. 6ivel $idroIgraso intracapsular "principalmente $uesos largos%.
@. )o'le lnea cortical.
F. Plegamiento cortical "ex. fracturas $o'0# en ni;os%.
E. 3ordes metafisiarios irregulares.
Re&i#i2n 8o' Diego H. Zanolli. Ort)opedic Radiology, &reespa (1!"
INMOVILIOACIN DE URGENCIA ,aiel %ruz
Ante un traumatismo# tener en cuenta ,ue la energa no es suficiente para predecir el da;o# pues
existen factores ,ue determinar5n resultados diferentes ante una misma agresin "edad# osteoporosis#
$ueso patolgico# lesiones de partes 'landas previas# etc.%
!l tratamiento en el sitio del accidente de'e ser decidido# r5pido y creativo# pero teniendo en cuenta
ciertos o@D,t#-o* a cumplir:
8P S%(-%r (% -#% ,( %""#,nt%o
A 4a a*rea permea'le# esta'ili8acin de columna cervical "cuando corresponda%.
3 Respiracin adecuada "evaluar riesgo de neumo9$emotrax%.
C Control de $emorragias# prevenir estados de s$ocS.
) !valuacin neurolgica "pes,uisar lesin neurolgica central y perif*rica%.
2P Tr%t%r (% (,*#$n
A Tratar el dolor.
3 /nmovili8ar ante sospec$a de lesin muscular# sea o articular.
C Traslado urgente.
2ro",#&#,nto*:
I 4aloracin primaria mediante A3C)
I 4aloracin secundaria:
o Constatar tipo de lesin
o Sensi'ilidad# temperatura y coloracin de la piel. Si el cal8ado le impide revisar la
temperatura y el color de la piel# limtese a compro'ar la sensi'ilidad "al retirarlo se
producen movimientos riesgosos ,ue pueden ocasionar m5s da;o%.
o Si $ay fractura a'ierta controle la $emorragia# cu'ra la $erida sin $acer presin so're
ella# inmovilice y eleve el 5rea lesionada. Si no logra controlar la $emorragia# $aga
presin so're la arteria 'ra,uial "cara medial en tercio medio del 'ra8o% o en arteria
femoral "ingle%.
o Al inmovili8ar# sostengan el 5rea lesionada por distal y proximal a la lesin#
incluyendo am'as articulaciones. 6o redu8ca la :x.
o Reeval0e neurovascular distal.
a.I Analgesia si est5 disponi'le
'.I /nmovili8acin:
I Ca'estrillo para lesiones entre clavcula y 9( proximal de ante'ra8o.
"4endas triangulares# do'lar extremo distal de c$a,ueta o camisa y afirmarlo con ganc$o# afirmar la
manga con ganc$o# 'ufandas# correas o cor'atas.%
I :*rula A3P para lesiones de 9( medio de ante'ra8o a distal.
"Cartn# diario do'lado# ta'lillas de madera# cartn#etc.%
I :*rula rgida para lesiones de !!//.
"ta'la# es,u# remo# tallo de ar'ol# etc. < fi+ar al miem'ro sano%
I Regin cervical: de espaldas so're ta'la y rescatista inmovili8ando# toalla enrollada alrededor
del cuello y fi+ada con tela# collar 'lando o :iladelfia si est5 disponi'le.
I Regin lum'ar: de espaldas so're ta'la# fi+ar con correas o lo disponi'le# llenar espacios
vacos laterales "toallas# ropa# etc%.
c.I Recomendaciones:
I 6o permitir al enfermo movili8arse
por sus medios.
I /nformar al centro asistencial el
estado# eventual diagnstico y las
medidas tomadas.
PA6C/W6 ART/CA?AR )! R<)/??A. == Za1o'ano
?a puncin articular tiene & o'+etivos. Por un lado extraer l,uido sinovial "artrocentesis% para
orientar el diagnstico de muc$as patologas ,ue afectan a la rodilla. Por otro lado# la inyeccin intraI
articular de corticoides y9o an*stesicos forma parte del tratamiento de algunas de estas patologas. ?a
rodilla es una articulacin f5cil de puncionar por el m*dico.
MIn#"%"#on,* 0%r% %rtro",nt,*#*:
. Artropata inducida por cristales.
&. Temartrosis.
(. ?imitar da;o articular en proceso
infeccioso.
2. Alivio sintom5tico en grandes
derrames articulares.
7. )errame articular en estudio.
@. 1onoartritis en estudio.
MContr%#n#"%"#on,* 0%r% #n=,""#$n #ntr%M
%rt#"!(%r:
. <steomielitis adyacente.
&. Articulacin inaccesi'le.
(. Temartrosis.
2. Artrosplata programada.
7. Artritis s*ptica.
@. Prtesis articular.
F. :ractura osteocondral.
E. )ia'etes 1ellitus mal controlada.
M. Coagulopata no controlada.
MA@or%D,: el m5s utili8ado y el ,ue ser5 descrito# es el lateral# pero tam'i*n existe uno medial# 0til en
derrames de menor tama;o.
MF#)!r%8: A@or%D, L%t,r%(.
MM%t,r#%(,*:
. Campo est*ril.
&. Luantes est*riles y de procedimiento.
(. & +eringas de G ml "una para aspirar
y otra para inyectar%
2. & agu+as & L "rango EI&& L# se recomienda
usar siempre el mismo tama;o# para familiari8arse
con la resistencia de los te+idos%.
7. Apsitos est*riles.
@. Povidona yodada.
F. Temostato u otro instrumento para
esta'ili8ar la agu+a mientras se cam'ia de +eringa.
M2ro",#&#,nto:
. Paciente idealmente en dec0'ito supino# con extremidad inferior descu'ierta y rodilla
comprometida extendida. Se examina la rodilla para evaluar la cantidad de derrame articular y
descartar la presencia de celulitis o patologa coexistente en la rodilla o te+idos vecinos.
&. Palpar el lmite s0perolateral de la rtula# medir un trav*s de dedo $acia arri'a y otro $acia
lateral desde este punto y marcarlo con l5pi8. !ste punto provee el acceso m5s directo a la
sinovial.
(. Con guantes de procedimiento# lavar la piel con solucin de povidona yodada u otra
e,uivalente.
2. Con guantes est*riles# armar el campo y una de las +eringas "7 a &G ml seg0n la cantidad de
l,uido ,ue se piensa aspirar% con una de las agu+as & L.
7. /nsertar la agu+a# mientras tracciono la piel con la mano no dominante "esto reducira las
molestias de la puncin# otra alternativa es infiltrar localmente con lidocana# pero *sta puede
alterar el an5lisis de la'oratorio del l,uido o'tenido%. <rientar la agu+a 27 grados caudalmente
y 27 grados $acia medial "por de'a+o de la rtula% ":igura %.
@. Ana ve8 ,ue la agu+a $a sido insertada entre ( y (#7 cm# iniciar la aspiracin. Se puede utili8ar
la mano no dominante para comprimir la cara medial de la rodilla.
F. Ana ve8 llenada la +eringa# se puede esta'ili8ar la agu+a con un $emostato u otro instrumento#
mientras se cam'ia la +eringa para enviar el l,uido a estudio. Puede instalarse otra +eringa
para seguir evacuando l,uido u otra cargada con corticoides para inyectar. Tratar de no tocar
la superficie articular con la punta de la agu+a en este paso.
E. Para inyectar# se sugieren las siguientes alternativas "no repetir antes de @ a E semanas y no
inyectar m5s de ( a 2 veces por a;o en rodilla%:
a. 3etametasona "@ mg9ml% ml R ( a 7 ml de lidocana al D.
'. 1etilprednisolona ")epoI1edrol# 2G mg9ml% ml R ( a 7 ml de lidocana al D.
M. ?uego de la inyeccin# retirar la +eringa con la agu+a.
G. ?impiar la piel# aplicar apsito so're el sitio de puncin. Aconse+ar al paciente so're no
reali8ar actividades de fuer8a con la articulacin mientras *sta est* anestesiada.
TRAS?A)< )!? TRAA1AT/gA)< Zo* Ana#$a#ia(i#
)urante la revisin primaria y la fase de resucitacin# el m*dico ,ue eval0a al paciente tiene
una informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado.
!l traslado de'e ser iniciado inmediatamente por el personal administrativo al ser indicado por
el m*dico examinador# mientras se contin0an reali8ando otras manio'ras adicionales de evaluacin o
resucitacin. )urante la fase pre$ospitalaria se de'e $acer *nfasis en el mantenimiento de la va a*rea#
control de $emorragias externas y s$ocS# inmovili8acin adecuada del paciente y en el traslado
inmediato al sitio m5s cercano y apropiado# de preferencia aun centro especiali8ado en trauma.
Ana ve8 ,ue se $a tomado la decisin de trasladar al paciente# el m*dico ,ue refiere de'e
comunicarse directamente con el m*dico ,ue reci'ir5 al paciente. Recuerde# las medidas para salvar la
vida se inician al identificar el pro'lema y no $asta terminar la evaluacin primaria.
Traslado corresponde a la segunda etapa en el mane+o del politraumati8ado:
Prioridad de traslado.
1edio de traslado.
T*cnica de traslado.
)estino.
2r#or#% , tr%*(%o: Considerar ,ue pueden ser muc$os los enfermos vctimas de un accidente
colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.
/. Traslado a posta u $ospital m5s cercano:
!nfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades# $eridos no complicados# etc.
!nfermos con lesiones extremadamente graves# ,ue aun,ue los recursos de atencin sean
modestos# pueden ser efectivos en casos de emergencias ,ue no admiten dilacin. !+emplo:
$emorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales# asfixia grave# etc.
//. Traslado a $ospital de primera categora "preferencia centro especiali8ado en trauma%: al resto de
los politraumati8ados ,ue est5n en condiciones de soportar el tiempo de traslado. !ntre estos de'e
seleccionarse seg0n apreciacin de sus condiciones generales:
Con graves lesiones de va a*rea: polifracturados costales# $eridas a'iertas de trax# $eridas de
cuello.
!nfermos en s$ocS.
!nfermos en $ipovolemia por $emorragia interna o externa grave.
Traumatismos enc*falocraneanos a'iertos o cerrados.
Traumatismos m5xiloIfaciales.
:racturados de columna con lesin neurolgica progresiva.
:racturados de columna con lesin neurolgica ya esta'lecida.
:racturas expuestas.
:racturas no complicadas.
M,#o* , tr%*(%o: )e'e preferirse a,uellos medios ,ue cumplan con condiciones adecuadas en
relacin al tipo de enfermo# gravedad de sus lesiones# distancia a los centros asistenciales#
condiciones de uso de las vas# etc. !n orden de preferencia tenemos: $elicpteros
acondicionados# am'ulancia acondicionadas# y otros ve$culos aptos por su estructura#
velocidad o disponi'ilidad.
TH"n#"% , tr%*(%o: *,(,""#on%r ,( &Htoo ?!, &%nt,n)% (% 0o*#"#$n ,*"o)#% "o&o (% &B*
%,"!%% , %"!,ro %( t#0o , ,n+,r&o = "%rB"t,r , *!* (,*#on,*.M%n#o@r%* *!%-,*,
*,)!r%* = rB0#%*.
8: Controladas por personal auxiliar competente.
2: /dentificacin de cada paciente ,ue se evac0a con datos completos# diagnstico# grado de
gravedad de las lesiones y medidas terap*uticas practicadas.
G: Se;ali8acin adecuada del sitio del accidente.
E: )etener o controlar el tr5nsito.
5: Apartar a los curiosos.
J: /dentificar cola'oradores idneos para ,ue den informes referente al accidente y enfermos# a
familiares# periodistas# etc.
S: 6o malgaste su tiempo en menesteres secundarios.
A: Avise con la de'ida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de accidentados# para ,ue
preparen con tiempo el e,uipo de m*dicos# enfermeras# auxiliares# pa'ellones# camas# etc.