GUIAS AMERICANAS (2013).

Enfermedad por Reflujo

gastroesofgico





Definiciones:

Enfermedad por reflujo gastro-esofgico: sntomas o complicaciones que resultan
del reflujo de contenido gstrico al esofgo o ms all, hacia la cavidad
oral (incluyendo la laringe y el pulmn).

Se divide en:

- Reflujo gastro-esofgico no erosivo: presencia de sntomas sin erosiones
endoscpicamente detectables.

- Reflujo gastro-esofgico erosivo: sntomas y erosiones.

Antes de considerar ERGE como causa de dolor torcico, debe descartarse
enfermedad cardiovascular.

El sntoma "atpico" ms frecuente es la dispepsia

El mayor factor de riesgo es la obesidad (incluso para carcinoma esofgico y del
cardias gstrico)

DIAGNSTICO:

Est indicado el uso de terapia emprica con inhibidor de bomba de protones en
pacientes con pirosis y regurgitacin. Sin embargo, la ausencia de mejora no
descarta el diagnstico.

No est indicado el esfago baritado. Su uso se restringe a pacientes en quien se
evala DISFAGIA o complicaciones como estenosis o anillo de Shatzcke.

La endoscopia solo est indicada cuando hayan sntomas que sugieran neoplasia o
cuando exista alto riesgo de complicaciones. Su repeticin seriada, no est
indicada (salvo que hayan factores de riesgo para esfago de Barrett como: adulto
mayor de 50 aos, sntomas por ms de 5-10 aos, obesidad y gnero masculino)

No est indicada la toma de biopsias distales de esfago, ni la tamizacin de
rutina de infeccin por H Pylori, as como el tratamiento emprico para ste
ltimo.

La manometra esofgica tiene papel en la evaluacin pre-operatoria, pero no
para el diagnstico de ERGE.

Cundo solicitar Ph-esofgica: 1) Antes de considerar ciruga endoscpica o
quirrgica en pacientes con RGE no erosivo; 2) Cuando haya refractariedad al
tratamiento con inhibidor de bomba de protones (IBP); 3) Cuando no haya claridad
sobre el diagnstico y se requiera correlacionar sntomas con ocurrencia
de reflujo.

Para qu sirve Ph-metra esofgica: para esclarecer la relacin entre sntomas y
reflujo gastroesofgico.

TRATAMIENTO:
Alto nivel de evidencia: 1) Tratamiento por 8 semanas con IBP para alivio
sintomtico y curacin de la esofagitis erosiva. NO HAY
DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DISTINTOS IBP;

Moderado nivel de evidencia: 1) Reduccin de peso, si hay sobrepeso; 2) Toma de
IPB 30-60 antes del desayuno y/o la cena, titulando la dosis (hasta 2 veces al
da); 3) Terapia permanente con IBP est indicado en pacientes con ERGE que
continuen con sntomas al suspender el medicamento y en pacientes con
complicaciones como esofagitis erosiva o esfago de Barrett; 3) El uso de
antagonistas del receptor de histamina (H2RA) puede ser usada como terapia de
mantenimiento en pacientes SIN erosiones esofgicas y que experimenten alivio
sintomtico; 4) El uso de proquinticos y baclofn, no tienen cabida de forma
emprica; 5) No existe papel del sucralfato, salvo que se trate de una paciente
gestante con ERGE. An as, el uso de IBP se considera seguro en el embarazo.

Bajo nivel de evidencia: 1) Elevacin de la cabecera de la cama y evitar alimentos
2-3 horas antes de la hora de dormir en pacientes con ERGE nocturno; 2)
Remisin del paciente cuando haya ERGE refractario; 3) Disminuir IBP a la menor
dosis efectiva (incluye cursos de tratamiento intermitentes o a demanda); 4) Usar
H2RA en dosis nocturna, junto con la dosis diurna de IBPs en pacientes con ERGE
nocturno. Sin embargo, puede ocurrir taquifilaxis despus de varias semanas de
uso.

Sin evidencia: la eliminacin de alimentos que supuestamente agravan ERGE
(chocolate, cafeina, alcohol, comidas cidas o picantes...). Es razonable, si alguno
de estos alimentos, son correlacionados con sntomas por parte del paciente.

** Opciones mdicas para pacientes con ERGE con incompleta respuesta a
IBPs:
- H2RA a la hora de dormir (ya descrito arriba).
- Terapia proquintica:
Metoclopramida (incrementa la presin del esfnter esofgico inferior, mejora
peristalsis esofgica y aumenta vaciamiento gstrico). No se ha demostrado su
utilidad como coadyuvante. Puede provocar: mareo, agitacin, irritabilidad,
depresin, distonas, disquinesia tarda (<1%). EN AUSENCIA DE GASTROPARESIA
NO TIENE UTILIDAD.

Domperidone. Agonista de dopamina con accin perifrica. Su eficacia es similar
a metoclopramida. No hay datos concretos de su utilidad en ERGE. Se recomienda
la monitorizacin del QT por su pequeo riesgo de producir arritmias ventriculares
y muerte sbita.

Baclofn. GABA (b) agonista. Ha demostrado ser efectivo en ERGE por su
capacidad para reducir las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior y
episodios de reflujo. Disminuye el nmero de eventos de cido postprandial y
eventos de reflujo no cido, actividad de reflujo nocturno. Su uso est limitado por
mareo, somnolencia y constipacin. Dosis: 5 - 20 mg tid.

OPCIONES QUIRRGICAS.
Alto nivel de evidencia: 1) La ciruga es una opcin de tratamiento de largo plazo
en pacientes con ERGE; 2) NO est recomendada en pacientes que no responden a
IBP.

Moderado nivel de evidencia: 1) Ph-metra est indicada en pacientes que vayan
a ser llevados a ciruga sin evidencia de esofagitis erosiva; 2) La manometra
esofgica permite descartar acalasia o compromiso por esclerosis sistmica; 3) En
pacientes obesos con ERGE se prefiere la realizacin de bypass gstrico como
ciruga preferida; 4) No est indicada la fundoplicacin o la ciruga endoscpica en
ERGE, como alternativas a tratamiento mdico o quirrgico tradicionales.

RIESGOS POTENCIALES ASOCIADOS CON IBPs
- Eventos potenciales: cefalea, diarrea y dispepsia (<2%). Se sugiere cambiar a
otro IBP en caso que ocurran.

- Otros eventos: deficiencias vitamnicas (B12)* y minerales; infecciones
adquiridas en la comunidad (neumona, diarrea), fracturas de cadera y
osteoporosis.

* El primer paso en la absorcin de cobalamina, requiere cido gstrico y pepsina,
para liberar la cobalamina de los alimentos.

Alta evidencia: IBP no necesita suprimirse en pacientes con uso de clopidogrel y
no se ha asociado de forma consistente con eventos cardiovasculares adversos.

Moderada evidencia: 1) Los pacientes con osteoporosis conocida pueden continuar
con IBPs*. Se sugiere cambiar el medicamento siempre y cuando el paciente tenga
factores de riesgo adicionales para osteoporosis**; 2) IBPs pueden ser factor de
riesgo para infeccin por C difficile: usarlos con precaucin en pacientes en riesgo
(adultos frgiles, mayores de 65 aos y comorbilidades). Algunos estudios
sugieren mayor susceptibilidad a infecciones como Salmonella, Campylobacter, E
Coli, V cholerae y Listeria; 3) El uso a corto plazo de IBPs aumenta el riesgo de
neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo ese riesgo no es elevado a
largo plazo.

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* Los estudios no sugieren un papel causal de osteoporosis por IBPs.

** La reduccin en el cido gstrico se asocia a disminucin de la liberacin de
calcio ionizado de las sales de calcio y las protenas ligadoras de calcio. Aunque no
puede atribuirse la osteoporosis a IBPs, "podra" aumentar el riesgo de la misma,
en presencia de otros factores de riesgo (nivel dbil de evidencia)

PRESENTACIONES EXTRA-ESOFGICAS DE ERGE: ASMA, TOS CRNICA Y
LARINGITIS.
Moderada evidencia: 1) ERGE es un potencial co-factor en pacientes con asma,
tos crnica o laringitis. Sin embargo, debe efectuarse una evaluacin cuidadosa
buscando establecer causas alternativas a ERGE en dichas condiciones; 2) No
bastan los hallazgos laringoscpicos, para diagnosticar una laringitis por reflujo; 3)
La ciruga no se recomienda para tratar sntomas extra-esofgicos de ERGE en
pacientes que no respondieron a IBPs


ERGE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO CON IBPs.
El 40% de pacientes con ERGE, tratados con IBPs no mejoran de sus sntomas. Sin
embargo, slo el 60% de los pacientes es totalmente adherente a la terapia.

20% de pacientes considerados refractarios, mejoran con doblar la dosis del IBP.

Moderada evidencia: 1) El primer paso en ERGE refractario, es la optimizacin de
IBPs; 2) La endoscopia digestiva superior debe ser efectuada en pacientes
refractarios con sntomas tpicos o disppticos para excluir patologas distintas a
ERGE; 3) Si predominan los sntomas extra-esofgicos que no ceden con IBPs,
considerar otra etiologa desde rganos de los sentidos y vas respiratorias. En
ste escenario est indicado el monitoreo ambulatorio de reflujo*; 4) Si la
endoscopia (practicada en pacientes con sntomas tpicos) y la consideracin de
etiologas alternativas, no arrojan resultados, considerar la solicitud de "monitoreo
ambulatorio de reflujo" (con ste examen puede establecerse la cantidad de
reflujos y su relacin con los sntomas); 5) La ciruga no est indicada para tratar
sntomas extra-esofgicos de ERGE en pacientes que NO responden a la supresin
cida por IBPs

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* El "monitoreo ambulatorio de reflujo" permite: a) determinar fallo del
tratamiento a la supresin de carga cido, y as, titular IPB; b) demostrar que la
causa de los sntomas no es el reflujo cido sino el reflujo no-cido; c) descartar
reflujo.

Si el paciente persiste relatando "pirosis" a pesar de descartar reflujo, se considera
el diagnstico de "pirosis funcional"

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Baja evidencia: 1) El uso de prueba teraputica con IBP para tratar sntomas
tpicos de ERGE con sntomas extra-esofgicos; 2) La endoscopia no
hace diagnstico de asma/tos crnica o laringitis asociada a ERGE; 3)
Monitorizacin del reflujo debe considerarse antes de una prueba teraputica con
IBPs en pacientes con sntomas extra-esofgicos que no tienen sntomas tpicos de
ERGE; 4) A los pacientes no respondedores a IBPs deben realizrsele otras
pruebas diagnsticas (manejo de ERGE refractario)

Pacientes refractarios con evidencia objetiva de reflujo en progreso como causante
de los sntomas, debe considerrsele para terapia anti-reflujo adicional (ciruga)

Moderada evidencia: 1) El monitoreo de reflujo SIN medicacin (al menos 7 das),
puede efectuarse por cualquier modalidad disponible (pH o impedanciometra/ph).
Cuando se efecta con medicacin, se recomienda monitoreo con
impedanciometra-pH para diagnosticar reflujo no cido*.

* La gua recomienda (sin gran respaldo en estudios), baclofn, para reflujo no
cido.

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON ERGE.

Moderada evidencia: 1) Usar la clasificacin de Los ngeles para describir la
apariencia endoscpica de la esofagitis erosiva.

Baja evidencia: 1) Esofagitis grado A (L.A), amerita estudios adicionales para
confirmar ERGE; 2) Luego de un curso de terapia anti-secretoria, en un paciente
con ERGE erosiva grave (L.A C o D), debe repetirse EDS para descartar esfago de
Barrett; 3) La terapia continua con IBP se recomienda luego de la dilatacin
endoscpica para estenosis pptica y anillo esofgico inferior (Schatzki) para
mejorar la disfagia y reducir la repeticin de dilataciones; 4) Los corticoides
intralesionales pueden ser usados en estenosis refractarias y complejas por ERGE;

Moderada evidencia: 1) Pacientes con ERGE y alto riesgo segn perfil
epidemiolgico, tienen indicada la tamizacin para esfago de Barrett; 2)
Los sntomas del paciente con esfago de Barrett pueden ser tratados en forma
similar a aquellos que no lo presentan; 3) Pacientes con esfago de Barrett
deben ser vigilados peridicamente, segn las guas.