U N I V E R S I DAD

ALAS PE R U AN AS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Estomatologa
Clnica Docente Estomatolgica

HISTORIA CLNICA INTEGRAL

INFORMACIN GENERAL

Historia Clnica N ___________

Nombre del Paciente: _________________________________________________
Nombre del Alumno: __________________________________________________
Cdigo del Alumno: _________________________________Grupo:____________
Direccin del alumno: _______________________________ Telfono: __________
Clnica Estomatolgica del Adulto :

II

Semestre Acadmico: ________________________________Fecha: ___________

____________________________
Firma del Alumno

AUTORIZACIN DE ATENCIN

Por el presente documento yo, .;

identificado

con

DNI

.
telefnico

N
del

.
distrito

acepto

ser

domiciliado

de
paciente

de

la

Clnica

Estomatolgica, y he sido informado del diagnstico, pronstico y

con

en:
N

Docente
plan de

tratamiento, as como de los procedimientos estomatolgicos que se van a

practicar en mi cavidad bucal.
Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por
un alumno en plena formacin profesional y bajo la supervisin de un
profesor responsable del rea clnica.
La Escuela Profesional de Estomatologa NO se hace responsable de ningn
procedimiento

secuela

producidos

por

tratamientos

estomatolgicos

realizados fuera de la Clnica Docente Estomatolgica, antes, durante o

despus del tratamiento en sta.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente
documento, y en seal de conformidad, lo suscribo.

..
Firma del Paciente
DNI N.

En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos

sern del padre, apoderado o tutor, en representacin del nio o
adolescente:

Paciente Menor: Edad:.. Sexo:..

DATOS DE FILIACIN

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Edad:

Sexo:

Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento:

Direccin:

Provincia/Departamento:
Distrito:
Telfono:

Grado de

Sin

Instruccin:
Documento de

instruccin

Primaria

Secundaria
Soltero

Estado

Nombres:

Tcnico

Casado

Superior
Viudo

Casado

Identidad:
Civil:
Profesin:
Centro laboral:

Ocupacin:
Telfono:

En caso de emergencia comunicarse con:

OBSERVACIONES: ..

Cajamarca, de..del

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL

GRUPO SANGUNEO: PRESIN ARTERIAL: MAX.. MIN..

PULSO: FECUENCIA RESPIRATORIA:
ES ALRGICO? : Si No SUSTANCIA..
.
MOTIVO DE CONSULTA Y AFECCIN AL INGRESAR:..
..
.
HISTORIA MDICA: (antecedentes familiares y antecedentes personales,
enfermedades):
..
..
..
..
..
PROBLEMA SISTMICO ACTUAL DE CONSIDERACIN:
..
..
HISTORIA ODONTOLGICA (Exodoncias, complicaciones, hemorragia,
ltima visita al dentista, experiencias, etc.)
...

FECHA DATOS TOMADOS POR

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

I.

EXAMEN EXTRAORAL:

a. Facies.
b. Simtrica
c. Piel
d. Cuello.
e. ATM
f. Labios.
II.

EXAMEN INTRAORAL
a. Higiene Bucal:

Buena (

) Regular (

Mala (

b. Mucosa
-

Carrillos....

Surcos Vestibulares..

Mucosa de labios

Mucosa del piso de la boca.

c. Glndulas salivales..
d. Frenillos
e. Paladar duro..
f. Paladar blando..
g. Orofaringe..
h. Rebordes Alveolares..
i. Descripcin Gingival
III.

EXAMEN ODONTOLGICO
a. DIAGRAMA PARA EXAMEN DENTAL
ODONTOGRAMA

b. Otros
IV.

EXAMENES AUXILIARES
a. Examen Radiogrfico
b. Exmenes de Laboratorio
c. Otros

V.

INTERCONSULTA
.
DIAGNSTICO

PRESUNTIVO
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
DEFINITIVO
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
PRONSTICO

.
PLAN DE TRATAMIENTO (SECUENCIAL)
1.
.
2.
.
3.
.
4.
.
5.
.

6.
.
7.
.
8.
.

ALUMNO

.
PROFESOR
ALTA

CONDICIONES DEL TRATAMIENTO

INDICADO

TRABAJO NO
REALIZADO.

RESUMEN

...............
.

HORA DE ALTA..

FECHA

.......................................................
Operador

..
Profesor

EVOLUCIN CLNICA Y TRATAMIENTO

FECHA

TURNO

ACTIVIDAD

N
RECIBO

OPERADO
R

INSTRUCTOR
FIRMA &
SELLO

U N I V E R S I D AD A LAS P E R U AN AS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Estomatologa

CLNICA DOCENTE ESTOMATOLGICA

REGISTRO Y CONTROL DE APORTACIONES
Paciente: ..

H. Clnica:

.
Operador:
N

FECHA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
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14
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15
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16
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17
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18
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19
.
20
.
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
TOTAL S/.

TRATAMIENTO EFECTUADO

COSTO S/.

OBSERVACIONES

Nota: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos,

cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacin del paciente quien otorgar su visto
bueno.
Estoy enterado de las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de
tratamiento y la consecuencia econmica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se
proceder a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econmica de S/.
_______________

FIRMA DEL PACIENTE O

APODERADO