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REHABILITACIN LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Las tcnicas de ciruga artroscpica,
aplicadas en principio a la rodilla y luego
extendidas a las intervenciones de cualquier otra
articulacin, han sido motivo de polmica, base
para agrias discusiones en foros profesionales y
congresos entre los partidarios de las tcnicas
convencionales por ciruga abierta y los
"modernos" artroscopistas. Parece sin embargo
que todos estos procesos de debate sufren un
proceso parecido de aceptacin primero, de
consolidacin despus y, por fin, de
establecimiento de unas indicaciones que todo el
mundo acepta y que se estandarizan
internacionalmente. As ha ocurrido con las plastias
de rodilla, y ms especficamente con destinada a
corregir la rotura del ligamento cruzado anterior.
Ya no se discute que deben ser operadas mediante
artroscopia pero en el camino hemos ido
rectificando el rumbo para corregir algunos
errores. Por ejemplo, ahora ya no se utilizan plastias artificiales y, en cambio, se recurre
cada vez ms a los aloinjertos. Los criterios para la decisin quirrgica en la rotura del
ligamento cruzado anterior fueron extensamente debatidos en nuestro artculo sobre la
eleccin de plastia de ligamento cruzado anterior. Ahora continuaremos con el
establecimiento de los protocolos de rehabilitacin.
Los criterios de actuacin son muy similares independientemente del tipo de plastia
utilizada para la reparacin del ligamento cruzado anterior, pero mencionamos la
diferencia de opiniones entre los expertos que se han preocupado de publicar conclusiones
tras el estudio de resultados entre sus pacientes. Hacemos referencia a la posible
diferencia entre plastias obtenidas de tendones de la pata de ganso y plastias del tipo
"hueso-tendn-hueso" obtenidas de tendn rotuliano. Algunos de los aspectos negativos
de la eleccin de cualquiera de las dos se pueden obviar con la colocacin de un
aloinjerto, como el liofilizado de cadver de un rotuliano con pastilla sea de rtula y tibia.
Como no se utilizan tendones del propio paciente, se eliminan los efectos de sangrado e
inflamacin postquirrgicos y no es necesario compensar su falta con una potenciacin de
isquiotibiales. Tambin se evita el dolor en polo inferior de rtula o, lo que es una
complicacin mucho ms importante, la algodistrofia de rtula, que sin ser complicaciones
habituales, pueden amargar la evolucin postoperatoria y mermar las posibilidades de
volver a la competicin en los profesionales del deporte. Las pautas de rehabilitacin del
ligamento cruzado anterior sern las mismas pero sin temer complicaciones tardas
derivadas de la falta de un tendn extrado del propio paciente.


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Aspectos Clave
El objetivo de una recuperacin acelerada de la
intervencin de una plastia de LCA contempla:
Inicio prematuro de la deambulacin para
soportar el peso corporal, esto favorece la
compresin y movimiento cartilaginoso,
facilita la reorganizacin del colgeno y
proporciona a los tejidos seo y dems
partes blandas de la rodilla la capacidad
para responder a las cargas fisiolgicas normales.
Recuperar rpido el rango de movimiento de la rodilla; de forma relevante los
ltimos grados de extensin.
Efectuar un programa de fuerza agresivo, basado en electromiestimulacin pasiva
y ejercicios activos de cadena cintica cerrada que protegern el injerto.
Consideraciones
Cicatrizacin de la Plastia
Toda plastia implantada sigue el siguiente
proceso de maduracin: necrosis avascular,
revascularizacin, proliferacin celular y
remodelado. Estos estados pueden no tener un
desarrollo escalonado y varios concurrir al mismo
tiempo. La revascularizacin parece que alcanza su
mximo hacia los 6 meses del implante. Esto nos
sugiere que exigir mucho a la plastia entre el 4-6
mes pueden conllevar un riesgo de estiramiento y
ruptura de la plastia. Estos aspectos, extrapolados
de estudios con animales, pueden tener una
distinta evolucin en humanos. Un estudio muy interesante de Rougraff (1993) sugiere la
revascularizacin desde la 3 semana, el remodelado entre 2 y 10 meses, hablan de una
mejor predisposicin de la plastia hueso-tendn-hueso para la rehabilitacin acelerada, y
unos 3 aos para que la plastia sea histolgicamente como un ligamento. Un trabajo ms
reciente apunta sobre la posibilidad de que a los 6 meses, las plastias se comporten tanto
a nivel de vascularizacin como de tejido colgeno igual que el ligamento normal. Esto
ltimo parece estar favorecido por una rpida participacin en la actividad fsica que
estimulara un incremento del metabolismo que aumentara la sntesis de colgeno y el
aumento de fuerza y tamao de la plastia.



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Tipo de Plastia
Hay un reconocimiento generalizado hacia el H-T-H como referencia de resistencia en
todos los estados de la cicatrizacin pero, ms recientemente, MacDonald (1995) ha
demostrado que la plastia semitendinoso-recto interno es igual de eficaz en
rehabilitaciones aceleradas que la de H-T-H.

Estabilidad de la Plastia
Estudios biomecnicos e histolgicos sugieren que la ligamentizacin de la plastia se
inicia hacia las 24 semanas y tardara unos 3 aos en completarse. Valoraciones objetivas
de laxitud anterior de la tibia comparando rehabilitaciones aceleradas con normales,
muestran diferencias que no son significativas. Shelburne y Gray (1997) no observan
diferencias en su estadstica de fracasos de plastias comparando ambos programas (2,6%
en rehabilitacin acelerada y 4,4% en normal).
A modo de Conclusin
Una reciente revisin de Graham y Parker (2002) no observa diferencias en la
evolucin postquirrgica entre las 2 opciones de plastia mencionadas anteriormente. Estos
autores sugieren que la estabilidad de la rodilla y la buena evolucin clnica, durante la
recuperacin, no dependen del tipo de plastia utilizada. Aspectos como el correcto
posicionamiento anatmico del injerto, una buena fijacin del mismo, la existencia de
lesiones ligamentarias y meniscales asociadas y un programa de rehabilitacin
estructurado, seran los verdaderamente responsables de la evolucin clnica y de la
estabilidad de la rodilla.
Pauta de Rehabilitacin del LCA
Presentamos una pauta acelerada de
recuperacin en lesiones del ligamento cruzado
anterior, dirigida principalmente a deportistas de
equipo, pero que lgicamente es trasladable a
cualquier deportista e incluso es utilizable por personas
no deportistas que requieran un rpido retorno a la
normalidad.





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PROTOCOLO ESTANDARIZADO ACELERADO DE REHABILITACIN EN
LESIN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
(Modificado de Mikkelsen y col., 2000 y de Shaw, 2002)
PRIMERA SEMANA
Reposo absoluto
Fro local durante 15 min. cada hora
Electroestimulacin muscular del cuadriceps
Elevacin de la pierna con extensin de la rodilla
Ejercicios activos de extensin de la rodilla (contraccin del cuadriceps
isometra)
Movimientos pasivos de la rodilla (0-90)
Desplazamiento mnimo (siempre con bastones)
ENTRE 1-2 SEMANAS (aadir a lo anterior)
Desplazamiento con bastones (carga parcial)
Estimular el soporte del peso corporal si se tolera
Ejercicios activos de flexin de la rodilla (hasta 90)
Retirada de los puntos
ENTRE 2-3 SEMANAS
(aadir a lo anterior)
Movilizacin de la rtula
Reeducacin de la marcha
Marcha sin muletas
Ejercicios activos de flexin de la rodilla
hasta limitacin por dolor
Bicicleta esttica (cuando la flexin de
rodilla sea de 100)
Ejercicios en piscina
Estimulacin elctrica muscular



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ENTRE 3-5 SEMANAS (aadir a lo
anterior)
Flexin pasiva de la rodilla
Entrenamiento propioceptivo y de
equilibrio
Ejercicios en cadena cintica cerrada
para cuadriceps e isquiotibiales (p.ej.
sentadilla, prensa de piernas,...)
Entrenamiento isocintico
Estimulacin elctrica muscular (s.t. cuando el deportista no es capaz de
contraer el cuadriceps o los isquiotibiales)
ENTRE 5-6 SEMANAS (aadir a lo anterior)
Conseguir un ROM de 0-130
Trotar, carrera muy suave
Inicio de ejercicios de agilidad
ENTRE 7-10 SEMANAS (aadir a lo anterior)
Intensificar todo lo anterior
Correr recto sobre superficie uniforme
A PARTIR DE 10 SEMANAS (aadir a lo anterior)
Recuperar todo el ROM (completo)
Aumento de la agilidad
Ejercicios especficos de la actividad deportiva (muy baja intensidad)
A PARTIR DE 3 MESES (aadir a lo anterior)
Intensificar todo lo anterior
Trotar y correr sobre cualquier superficie
Correr con giros de 90, 180 y 360
Quiebros con cambios de direccin de 45
Carrera con aceleraciones y deceleraciones
Ejercicios especficos de ftbol (ms intensidad)
ENTRE 4-6 MESES (aadir a lo anterior)
Vuelta a la prctica deportiva habitual