19/10/2013

MEDICINA
INTEGRADA
DIAGNSTICO DE ANEMIA

Generalidades de la Anemia

Definicin.

Anemia se define como la disminucin del volumen de hemates medido en el
hemograma mediante el nmero de hemates, el hematocrito, y mejor an, la
concentracin de hemoglobina, de esta manera en el laboratorio se diagnostica
anemia segn la siguiente tabla:

Anemia Concentracin Hemoglobina
Hombre < 13 g/dL
Mujer < 12 g/dL
Mujer embarazada < 11 g/dL


Ajustes compensatorios.

Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno por un aumento del 2,3
difosfoglicerol (2,3 DPG).
Apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo (desde piel, rin y
lechos mesentrico e iliaco a miocardio, cerebro y diafragma).
Aumento del gasto cardiaco si la hemoglobina descienda por debajo de
7gr/dl; aumento de la funcin pulmonar.
Aumento de la produccin de glbulos rojos por aumento de la
eritropoyetina (EPO: aumenta la eritropoyesis, con aumento de
reticulocitos).
Aumento de la extraccin de oxgeno en un 10-15%.
La hipoxia tisular no corregida: contribuye a la respuesta cardiovascular y
eritropoytica.

Manifestaciones clnicas.
Originadas por procesos de compensacin.
Palidez (por redistribucin de flujo desde la piel).
Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinnitus (por
hiperactividad cardiaca).
Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional por aumento de la funcin
pulmonar.
Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyticos por eritropoyesis
compensadora.
Relacionados a la Hipoxia Tisular.
Musculares: angina, claudicacin intermitente, calambres nocturnos,
fatigabilidad.
Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, somnolencia.
Examen Fsico: Palidez de piel y mucosas, taquicardia, pulso amplio, puede
haber soplo sistlico de eyeccin y discreto edema perifric

Diagnstico de Anemia

En el estudio del enfermo anmico, existen tres parmetros bsicos que ayudan
en el diagnstico diferencial: el volumen corpuscular medio del hemate,
porcentaje de reticulocitos, y frotis de sangre perifrica.

Volumen corpuscular medio del hemate (VCM):
Segn el tamao del hemate, las anemias se dividen en microcticas (<80 micras
cbicas), normocticas o macrocticas (>100 micras cbicas).

Anemia Microctica Normoctica Macroctica
VCM < 80 micras
cbicas
80-100 micras
cbicas
> 100 micras
cbicas


Anemias microcticas. La causa ms frecuente de microcitosis es la ferropenia.
La anemia de enfermedad crnica, a pesar de que habitualmente es normoctica,
puede ser microctica, al igual que las talasemias, las anemias sideroblsticas
hereditarias y la intoxicacin por plomo.

Anemias normocticas. La causa ms frecuente es la denominada anemia de
enfermedad crnica o por mala utilizacin del hierro (esta anemia ocasionalmente
puede ser microctica).

Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas son
megaloblsticas. Las anemias secundarias a tratamiento quimioterpico, la aplasia
de mdula sea, el hipotiroidismo, la hepatopata crnica, los sndromes
mielodisplsicos y las anemias sideroblsticas adquiridas pueden tener un tamao
grande del hemate.

Reticulocitos:

Los reticulocitos son hemates jvenes (ya sin ncleo). Su presencia en la sangre
perifrica traduce la funcin de la mdula sea. El porcentaje de reticulocitos en
referencia al total de hemates en sangre perifrica es del 1% al 2%. Las anemias
que presentan elevacin en el nmero de reticulocitos reciben el nombre de
anemias regenerativas, y el prototipo de dichas anemias es la hemlisis o el
sangrado agudo. Las anemias que no elevan el nmero de reticulocitos en la
sangre o lo presentan descendido reciben el nombre de anemias
hiporregenerativas, y el prototipo es la aplasia medular. En general, un nmero no
elevado de reticulocitos suele traducir una enfermedad de la propia mdula sea o
bien un trastorno carencial, que impide que la mdula sea sea capaz de formar
clulas sanguneas. En este sentido, una excepcin sera la invasin de la mdula
sea por metstasis (anemia mieloptsica), en cuyo caso los reticulocitos pueden
estar incrementados a pesar de presentar la mdula sea una enfermedad.


Anemia hiporregenerativa Anemia regenerativa
% reticulocitos < o = 1- 2 % > 1-2%


Estudio de la extensin de la sangre perifrica:

Se trata del estudio de la morfologa de las clulas sanguneas, no solamente
de la serie roja, sino del resto de las otras series.
Ejemplo de hallazgos en la extensin de sangre perifrica y su correlacin con
algunas enfermedades:
Dacriocitos o hemates en lgrima: mieloptisis.
Poiquilocitos (variaciones en la forma del hemate): mielodisplasia.
Dianocitos: hemoglobinopatas.
Punteado basfiloprominente: intoxicacin por plomo o anemias sideroblsticas,
talasemias.
Policromatfilos: hemlisis.
Esferocitos: esferocitosis hereditaria o inmunohemlisis.
Cuerpos de Heinz (se producen por desnaturalizacin de la hemoglobina):
hemlisis por oxidantes en deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o
hemoglobinopatas y esplenectomizados.
Esquistocitos o hemates fragmentados: hemlisis traumtica.
Cuerpos de Howell-Jolly: hipoesplenismo.

ANEMIAS HEMOLTICAS.

Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates. Si la destruccin de
hemates es superior a la velocidad de regeneracin medular, sobreviene la
anemia.
Segn que la causa de la anemia hemoltica corresponda a un defecto propio del
hemate o a una accin externa al mismo, se clasifican las anemias en:
hemolticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las hemlisis
hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares, excepto la
hemoglobinuria paroxstica nocturna. Asimismo se pueden clasificar las anemias
hemolticas en virtud del lugar donde ocurre fundamentalmente la hemlisis,
denominndose entonces hemlisis intravascular aquella donde la destruccin de
hemates ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemlisis
extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo.

Como consecuencia de la destruccin de hemates se produce un incremento de
LDH srica y de bilirrubina indirecta en el suero. En el caso de las hemlisis
intravasculares, la liberacin de hemoglobina desde el interior del hemate produce
una disminucin de una protena srica denominada haptoglobina, que es la
protena a la que se une la hemoglobina liberada, producindose una disminucin
de la haptoglobina libre. El pigmento hem de la hemoglobina puede tambin unirse
a otra protena transportadora denominada hemopexina. Si la hemlisis
intravascular es severa, se produce un agotamiento de la haptoglobina libre, con lo
cual queda hemoglobina suelta en el plasma, que al llegar al glomrulo renal
puede filtrarse en el mismo y aparecer en la orina. Por dicho motivo, la presencia
de hemoglobinuria se traduce siempre en una hemlisis de predominio
intravascular, y adems de caractersticas severas. Lo que no se encuentra en la
orina es bilirrubina indirecta, ya que esta no puede filtrarse en el rin.

Como compensacin a la destruccin de hemates se produce una respuesta
medular, la cual se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y
policromatfilos en sangre perifrica.

Desde el punto de vista clnico, las anemias hemolticas se suelen caracterizar por
la trada anemia, ictericia y frecuentemente esplenomegalia.







Anemia Hemoltica Laboratorio
Concentracin LDH srica

Concentracin Bilirrubina indirecta

Concentracin Haptoglobina libre

Hemoglobinuria (anemia severa
intravascular)
+
Recuento de Reticulocitos

Anemia
hemoltica
Causa
Intra
corpuscular
Extra
corpuscular
Lugar
Intra
vascular
Extra
vascular



ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.

Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12,
tienen en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto el folato como
la vitamina B12, participan en una reaccin necesaria para la sntesis de dicho
ADN, que consiste en la formacin de timidilato a partir de uridilato.

A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce un
retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos
caractersticos de las anemias megaloblsticas, consistentes en un gran tamao
de los precursores de las clulas sanguneas en la mdula sea y en la sangre
perifrica. Como el trastorno afecta tambin a otras series hematolgicas, es
frecuente la pancitopenia.

En la mdula sea de las anemias megaloblsticas, adems de un crecimiento en
el tamao de los precursores hematopoyticos, se produce un aumento de la
poblacin hematopoytica, a consecuencia del retardo en la divisin celular.
Tambin puede ocasionarse la destruccin intramedular de las clulas
hematopoyticas (situacin de eritropoyesis ineficaz). La sangre perifrica se
caracteriza por hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de
VCM y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados y reticulocitos no
aumentados. Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica de las
anemias megaloblsticas la elevacin de LDH srica, al igual que en las hemlisis,
como consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoyticas en la
mdula sea (eritropoyesis ineficaz).

Triada Anemia hemoltica
Espleno
megalia
Ictericia
Anemia
Una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico de las anemias
megaloblsticas es la presencia de neutrfilos hipersegmentados. Sin embargo,
hay que tener en cuenta que dicha alteracin desaparece cuando el enfermo ha
recibido tratamiento.

Anemia megaloblstica Laboratorio
VCM >100 fL
Recuento de Reticulocitos

Concentracin LDH

Frotis sangre perifrica Macrocitos ovales
Hipersegmentacin neutrfilos



Anemia por deficiencia de vit. B12:

En su diagnstico se utiliza la prueba de Schilling. Dicha prueba consta de varias
partes, como lo muestra la siguiente figura:

Figura 1: Macroovalocitos y
neutrfilos hipersegmentados
en anemia megaloblstica
(Ref: Manual CTO de
medicina y ciruga, 8 edicin,
Hematologa, editorial CTO).




Anemia por dficit B12 Laboratorio
Concentracin B12 srica
Normal o
Concentracin urinaria de metilmalnico

Concentracin srica de metilmalnico

Concentracin srica de homocistena



Anemia por deficiencia de folato:

Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica. Las reservas de folato
hepticas son tiles solamente para tres o cuatro meses, a diferencia de las de
vitamina B12 que pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse. El etilismo
puede producir disminucin de su aporte
Figura 2: Test de Schilling.
(Ref: Manual CTO de
medicina y ciruga, 8 edicin,
Hematologa, editorial CTO).

El diagnstico se hace a travs de la determinacin de folato srico, o mejor,
intraeritrocitario.

Anemia por deficiencia de folato Laboratorio
Concentracin folato srico

Concentracin folato
intraeritrocitario



ANEMIA FERROPNICA.

La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. No todos los enfermos con
ferropenia llegan a desarrollar anemia, considerndose que hasta el 20% de las
mujeres y el 50% de las embarazadas la pueden presentar.

La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica (disminucin
de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM, CHCM). Entre las alteraciones de
laboratorio tambin se objetivan: disminucin de sideremia, incremento de la
concentracin de transferrina del suero (tambin denominada capacidad ligadora
de hierro) y disminucin de la saturacin de transferrina, adems de una
disminucin de la ferritina srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica
es la primera alteracin analtica que aparece y el mejor parmetro a la hora de
detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula.

Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la
ferropenia es una causa habitual de trombocitosis).

Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre
del hemate, que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso
relativo de protoporfirina al descender el hierro, y la IDH, que se encuentra
incrementada (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la
anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra
incrementada en la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es
normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en
la ferropenia, en caso de realizarse encontraramos una disminucin o ausencia
de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la
realizacin del diagnstico etiolgico, que suele ser la prdida crnica de sangre
en aparato genital femenino (la causa habitual en las mujeres) o tubo digestivo (la
causa ms frecuente en el varn).

Anemia ferropnica Laboratorio
VCM

HCM

CHCM

Sideremia

Concentracin transferrina srica

Concentracin ferritina srica
(<20 mcg/l)
Hb A2

Saturacin de transferrina

Concentracin IDH

Concentracin protoporfirina libre












Figura 3: Algoritmo
diagnstico de las anemias
microcticas. (Ref: Manual
CTO de medicina y ciruga,
8 edicin, Hematologa,
editorial CTO).
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRNICA O POR MALA UTILIZACIN DEL
HIERRO.

Dicha anemia es la segunda causa en orden de frecuencia de anemia, tras la
ferropenia. Generalmente es una anemia normoctica y normocrmica, pero en
ocasiones puede ser microctica e hipocroma, establecindose entonces la
necesidad del diagnstico diferencial con la anemia ferropnica.

Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crnica existe
hiposideremia. Uno de los mecanismos por el que se produce anemia en las
enfermedades crnicas, consiste en una disminucin de la utilizacin del hierro de
los macrfagos de depsito, el cual no pasa al plasma ni a los precursores de la
serie roja, ocasionndose como consecuencia una disminucin del hierro
plasmtico (hiposideremia) y una falta de utilizacin del hierro por los precursores
eritroides.

A diferencia de la situacin de ferropenia, existe una disminucin de la
concentracin de transferrina y una saturacin de transferrina que puede ser
normal o disminuida (MIR 96-97, 37; MIR 94-95, 209).

Si hiciramos un estudio de mdula sea, encontraramos un incremento del
hierro de depsito. Esto tambin puede ponerse de manifiesto mediante la
determinacin de ferritina srica, que se encuentra incrementada, a diferencia de
la ferropenia.

Anemia de Enf. Crnica Laboratorio
Sideremia

Concentracin de transferrina srica

Saturacin de transferrina
Normal o
Concentracin de ferritina srica

Hierro de depsito
(Estudio mdula sea)














Referencias

Manual CTO de medicina y ciruga, 8 edicin, Hematologa, editorial CTO.

Bases de la medicina clnica, Hematologa, Universidad de Chile,
recuperado de:
http://www.basesmedicina.cl/hematologia/15_1_anemias/contenidos.htm