Diagnstico y vigilancia por laboratorio

Jairo A. Mndez-Rico PhD

OPS-WDC
0 CHIKV Diagnstico por laboratorio
Introduccin
Alerta a la comunidad
mdica sobre los cambios en
la inter-relacin
microbio/humano
Title of the Presentation 1
Microbial Threats to Health in the
United States
1992, Instituto de Medicina (USA)
(Joshua Lederberg & Robert Shope)
Enfermedades emergentes:
se reconocen nuevas
enfermedades (p.e. un nuevo
agente patgeno)
Title of the Presentation 2
(Joshua Lederberg & Robert Shope)
Introduccin
Enfermedades re-emergentes:
Ya se haban controlado pero
se activaron nuevamente (p.e.
en un nuevo territorio)
Enfermedades emergentes:
se reconocen nuevas
enfermedades (p.e. un nuevo
agente patgeno)
Title of the Presentation 3
(Joshua Lederberg & Robert Shope)
Introduccin
Las enfermedades emergentes son parte de un
proceso histrico
Durante los ltimos 15 aos, la mayora de
enfermedades infecciosas nuevas han sido virales
Gracias a su capacidad de adaptacin y rpida
evolucin los virus constituyen el mayor reto
Introduccin
Chikungunya: el virus
http://www.google.com/imgres?hl=en&biw=1280&bih=864&tbm=isch&tbnid=9PtU6watP42YMM%3A&imgrefurl=http%3A%2F%2Fwww.esculape.com%2Finfectio
%2Fchikungunya_2007_run.
5
Familia Togaviridae, gnero Alphavirus
Virus RNA (+)
Vector = mosquitos Aedes spp
Incubacin 2-6 das
Tasa de letalidad <1%
An no existen vacunas
Tratamiento sintomtico, no especfico:
Glbulos rojos, plaquetas, rehidratacin, balance electroltico,
cuidado intensivo de casos graves.
Chikungunya: el virus
La protena de envoltura (E1/E2)
se une a receptores celulares
para iniciar la infeccin
Los anticuerpos neutralizantes (protectivos) estn dirigidos
contra subunidades de la prtena E
Virin esfrico
60-70 nm
de dimetro
Chikungunya: el virus
Chikungunya: el virus
Chikungunya: el virus
Genoma ~ 12Kb
3 genotipos
Chikungunya: papel del laboratorio
10
La Runion, 2006 Laboratorio BSL3
Crditos de la foto: Dr. P. Formenty & Dr. M. Nathan, WHO ; tomada de: Chikungunya overview
Diagnstico CHIKV: papel del laboratorio
La confirmacin etiolgica especfica de CHIKV
slo es posible por tcncias de laboratorio
En reas endmicas, el dengue constituye el
principal diagnstico diferencial
Las plataformas para vigilancia de dengue,
permitiran la deteccin y vigilancia de CHIKV
Diferenciales: Dengue, Influenza,
malaria, leptospirosis, rickettsiosis,
fiebres recurrentes, shigellosis, cholera,
meningitis, hepatitis
Esencial una buena historia clnica que
se ajuste a la definicin establecida
para CHIKV
Chikungunya: papel del laboratorio
Chikungunya: papel del laboratorio
13
3-7 das 1-8 das (max)
Fiebre
Virus / Antgeno
Acs. neutralizantes
IgG
Acs. IgM
Incubacin Viremia
15-20 das
Adaptado de: Chikungunya overview, Dr. P. Formenty
(Umbral de anticuerpos)
Dx. VIROLGICO
Aislamiento viral
BSL 3 (virus emergente)
Deteccin de RNA (PCR)
Dx. SEROLGICO
MAC-ELISA
HI
PRNT
1 8 16
Deteccin viral: das 1 a 5 (mximo 8)
Deteccin Acs (IgM) : da 5 en adelante
Das tras el inicio de sntomas
Chikungunya: papel del laboratorio
CHIKV Diagnstico por laboratorio 15
HRP HRP
1. Cubrir con anti-Human IgM
2. Suero del paciente (IgM)
3. Adicionar Antigeno CHIKV
4. Adicionar conjugado HRP anti-grupo
Ensayos serolgicos: ELISA IgM
Adaptado de: Laboratory Testing for Chikungunya Virus, Dr. R. Lanciotti, CDC
Ensayos serolgicos: Neutralizacin
No neutralizacin
Ensayo de Neutralizacin por Reduccin de Placas (PRNT)
Incubar diluciones del suero del paciente + virus
Interpretacin:
100 plaques = No hay anticuerpos presentes en la muestra
90% de reduccin de placas= anticuerpos presentes
Neutralizacin
Adaptado de: Laboratory Testing for Chikungunya Virus, Dr. R. Lanciotti, CDC
Los laboratorios deben implementar y fortalecer la
capacidad diagnstica bsica para deteccin
viral
Limitaciones
de los
ensayos
serolgicos:
Deteccin de IgM/IgG: ELISA in house (CDC)
relativamente compleja, exigente
No existen estuches comerciales formalmente
validados
El CDC ha evaluado la ELISA comercial IgM
ABCAM y presenta buen desempeo
La deteccin en una sola muestra es PRESUNTIVA
Reacciones cruzadas con otros alpha-virus
Chikungunya: papel del laboratorio
Los laboratorios deben implementar y fortalecer la
capacidad diagnstica bsica para deteccin viral
Limitaciones
de los
ensayos
serolgicos:
La confirmacin serolgica implica muestras
pareadas (10 -14 das de la aguda)
Seroconversin (Neg a Pos)
Aumento de ttulos (4 veces)
ELISA es CUALITATIVA (no cuantitativa)
Se debe confirmar con tcnicas cuantitativas
como HI Neutralizacin (>especificidad)
Las pruebas rpidas presentan muy baja
sensibilidad
Chikungunya: papel del laboratorio
Chikungunya: papel del laboratorio
19
3-7 das 1-8 das (max)
Fiebre
Virus / Antgeno
Acs. neutralizantes
IgG
Acs. IgM
Incubacin Viremia
15-20 das
Adaptado de: Chikungunya overview, Dr. P. Formenty
(Umbral de anticuerpos)
IgM= POS
IgG = POS
CHIKV Diagnstico por laboratorio 20
CDC CHIK Real-Time RT-PCR
Ensayo confirmativo
recomendado:
Diseo original: 4 iniciadores/2 sondas (actualizado, 2014)
Detecta todos los genotipos de CHIK (WA, SCEA, & Asia)
25 copias/reaccin (alta sensibilidad)
Chikungunya: papel del laboratorio
CHIKV Diagnstico por laboratorio 21
CDC CHIK Real-Time RT-PCR
Ensayo confirmativo
recomendado:
Actualizado 2014: 5 iniciadores + 3 sondas
Detecta todos los genotipos de CHIK (WA, SCEA, & Asia)
25 copias/reaccin (alta sensibilidad)
Chikungunya: papel del laboratorio
Algoritmo propuesto por OPS para la deteccin y confirmacin
inicial de casos autctonos de Chikungunya, en reas donde
an no ha sido reportado
CHIKV Diagnstico por laboratorio 22
El algoritmo esta basado en la
vigilancia del dengue como
principal dx diferencial en la
regin
Disponible en:
www.paho.org/chikungunya
Chikungunya: Vigilancia por laboratorio
CHIKV Diagnstico por laboratorio 23
Taller para diagnstico por laboratorio de la
infeccin por CHIK
Panam, Junio 2-3 de 2014
CHIKV Diagnstico por laboratorio 24
Acciones desde OPS
Instituto Conmemorativo Gorgas
Nicaragua Panam
Costa Rica Guatemala
Honduras Per
El Salvador Ecuador
Cuba Mxico
Repblica Dominicana
Preparacin en la Regin
Instituto Conmemorativo Gorgas, junio 2014
Colaboracin con el CDC
Preparacin en la Regin
Instituto Conmemorativo Gorgas, junio 2014
Colaboracin con el CDC
Taller para diagnstico por laboratorio de la
infeccin por CHIK
Panam, Junio 3-4 de 2014
CHIKV Diagnstico por laboratorio 27
Acciones desde OPS
Se entregaron reactivos para cada pas:
-Antgenos y conjugado (ELISA) (Aprox. 300 mxs)
-Control de calidad para ELISA (Incluyendo control
positivo)
-Control de calidad para PCR (incluyendo control
positivo para PCR)
-Juego de iniciadores y sondas para PCR (Aprox. 300
mxs)
CHIKV Diagnstico por laboratorio 28
Acciones desde OPS
Reactivos para Bolivia, Paraguay y Colombia
ELISA comercial para Belice y asistencia tcnica
(Agosto)
Asistencias tcnica El Salvador
Taller para diagnstico por laboratorio de la
infeccin por CHIK
Lima, Sep 17 de 2014
CHIKV Diagnstico por laboratorio 29
Acciones desde OPS
Instituto Nacional de Salud
Laboratorio de Metaxnicas
Colombia Per
Venezuela
Paraguay
Bolivia
Los centros colaboradores y laboratorios de
referencia en la regin, juegan un papel primordial
en la confirmacin (serolgica) de los casos
Una vez demostrada la circulacin viral autctona,
no ser necesario confirmar el 100% de los casos
Consideraciones finales
Se deben ajustar los protocolos de vigilancia para no
sobrecargar los laboratorios, considerando la confirmacin de los
casos graves pero slo un porcentaje o nmero limitado de
muestras ambulatorias con fines de vigilancia (no diagnstico
individual)
El laboratorio juega un papel fundamental para la deteccin de
los casos iniciales; sin embargo, los programas de vigilancia
deben articular adems el componente clnico, epidemiolgico,
ambiental y social para lograr una adecuada caracterizacin y
control de brotes
Consideraciones finales
CHIKV Diagnstico por laboratorio 32
Para discutir
Paciente que procede de Repblica Dominicana y
2 das despus desarrolla fiebre y sntomas
compatibles con CHIKV. Consulta al tercer da de
fiebre por dolor intenso en las articulaciones.
1. Qu ensayo debera solicitar?
2. Cmo espera encontrar las pruebas serolgicas?
3. Se realiza IgMpara Dengue y resulta positiva;
cmo la interpreta?
CHIKV Diagnstico por laboratorio 33
Para discutir
Paciente que procede de Repblica Dominicana y
2 das despus desarrolla fiebre y sntomas
compatibles con CHIKV. Consulta 8 das tras el
inicio de la fiebre por dolor intenso en las
articulaciones.
1. Qu ensayo debera solicitar?
2. Cmo espera encontrar las pruebas serolgicas?
3. Obtiene un resultado Negativo para IgMy Positivo
para IgG; cmo lo interpreta?
4. Si obtine una IgMpositiva, es confirmativa?
Gracias!
Jairo A. Mndez -Rico
ricoj@paho.org
OPS/OMS, Washington, DC