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Jorge de l a Cruz Pars

Juan Manuel Lozano Len
Juan Lui s Fi gueroa Serrano
Yovanna Moral es Sabogal
Manejo de la infeccin urinaria en nios
entre dos meses y cinco aos
Si Usted no sabepara dndeva,
cualquier camino lo llevar all.
El Corn
15
Caracterizacin temtica
I nt roducci n
La infeccin urinaria (IU) es la enferme-
dad ms comn del rin y de las vas urina-
rias en la infancia. El 1.6% de los varones y el
7.8% de las mujeres han tenido al menos una
I U (1, 2). Su importancia radica en su fre-
cuencia, en que es marcador de posibles anor-
malidades anatmicas o funcionales subyacen-
tes y principalmente en que si compromete el
rin puede ocasionar dao irreversible.
Considerando la frecuencia de I U, de pie-
lonefritis aguda (PNA), de factores predis-
ponentes (FP) y el mayor riesgo de cicatrices
renales y de secuelas, para el diagnstico y el
manejo se consideran dos rangos de edad: los
menores de cinco aos, especialmente los
menores de dos y los mayores de cinco aos
(3, 4, 5). Los lactantes son de particular im-
portancia por el alto riesgo de dao renal y
las dificultades para el diagnstico. Al aumen-
tar la edad la sintomatologa se relaciona ms
con el aparato urinario, son menos frecuen-
tes los FP, hay menor riesgo de dao renal y
el control de esfnteres permite recolectar ori-
na de mitad de miccin (6).
Def i ni ci ones
Infeccin urinaria Es la presencia de
bacteriuria significativa sintomtica o no. Es
complicada o no complicada segn se de-
muestre o no alteracin anatmica o funcio-
nal del rin y de las vas urinarias. Segn la
localizacin se divide en pielonefritis, que es
la infeccin del sistema pielocalicial y del pa-
rnquima renal y en cistitis cuando slo com-
promete la vejiga (3, 4).
Bacteriuria significativa Es el aislamien-
to de un germen reconocido como patgeno
urinario en cultivo de orina tomada asptica-
mente, con un recuento de unidades forma-
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G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 192
doras de colonias (UFC) que vara segn el
mtodo para recolectar la orina (miccin es-
pontnea (ME), cateterismo vesical transure-
tral (CVT) o puncin suprapbica (PSP)).
Bacteriuria recurrente es la reaparicin de
bacteriuria significativa despus de tener un
cultivo estril. Se considera recada cuando se
asla el mismo germen inicial y reinfeccin
cuando es diferente. Bacteriuria asintomtica
es la presencia de bacteriuria significativa sin
manifestaciones clnicas. Para su confirmacin
se requiere una muestra de orina tomada en
condiciones ptimas, preferiblemente por
CVT o PSP y la aplicacin de criterios diag-
nstico estrictos.
Reflujo vsico-ureteral (RVU) Es el re-
torno de la orina desde la vejiga hacia el ur-
ter por incompetencia de la unin uretero-
vesical. Es primario (el ms comn en nios)
cuando el trayecto submucoso del urter est
disminuido y secundario si se asocia a urete-
roceles, divertculos paraureterales, valvas de
la uretra posterior, vejiga neurognica, etc.
Segn su altura y la dilatacin del urter y
del sistema pielocalicial se clasifica en gra-
dos de I a V (7).
Sndrome de eliminacin disfuncional
(SED) Es la presencia de manifestaciones
clnicas de disfuncin vesical sin lesin neu-
rolgica ni alteracin estructural, a veces aso-
ciadas a estreimiento o a encopresis. Se sos-
pecha si hay frecuencia urinaria aumentada o
disminuida, urgencia, incontinencia o postu-
ras para evitarla, retencin seguida de mojada,
miccin entrecortada o enuresis secundaria.
Los sntomas se deben valorar cuando no exista
IU pues podran ser secundarios a ella.
Cicatrices renales (CR) Son la alteracin
imagenolgica del sistema pielocalicial y del
parnquima renal caracterizada por un defec-
to en su contorno, reduccin del espesor de la
cortical y dilatacin del sistema colector (8,
9). Pueden ser focales o segmentarias, gene-
ralizadas, uni o bilaterales. Son primarias o
congnitas cuando se encuentran al estudiar
la primera I U y secundarias o adquiridas, que
implican un estudio previo normal, cuando
aparecen despus de un episodio de PNA. En
ocasiones es difcil diferenciar si son prima-
rias o el resultado de una I U previa no diag-
nosticada (8, 10).
Frecuenci a
Es difcil establecerla con certeza pues va-
ra con la edad, el sexo, el mtodo para reco-
leccin de la orina, los criterios diagnsticos
y la poblacin estudiada. En menores de un
ao, y particularmente en los primeros tres
meses, el riesgo de I U es mayor en los varo-
nes; con el aumento de la edad y especial-
mente a partir del primer ao es mayor en
las mujeres (11, 12). En servicios de urgen-
cias, en menores de dos aos con fiebre de
origen desconocido la prevalencia fue de 2.1%
a 5.2% (13, 14). En Unidades de Cuidado
I ntensivo la prevalencia de I U nosocomial en
menores de cinco aos fue de 15% (15).
Et i ol og a
El tracto urinario normal es estril pero
dependiendo de la interaccin entre la viru-
lencia del germen y la resistencia del hus-
ped se puede presentar I U. La mayora de los
patgenos urinarios forman parte de la flora
intestinal normal, con factores de virulencia
que les permiten colonizar el perin en la
mujer y el prepucio en el hombre y luego as-
cender a la vejiga y al rin (16, 17, 18).
En muestras tomadas por PSP la Escheri-
chia coli es el germen predominante en I U
complicada y no complicada. En pacientes
con anormalidades del aparato urinario o so-
metidos a instrumentaciones urolgicas, ci-
ruga o tratamiento antimicrobiano aumen-
ta la frecuencia de bacterias como Proteussp,
Alcaligenesfecalis, Klebsiella aerobacter, Ente-
rococcussp, Pseudomonasaeruginosa y Staphylo-
coccussp (3, 5, 19). Los Citrobacter freundii y
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Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 193
koseri y el Staphylococcussaprophyticus, se han
descrito como nuevos agentes etiolgicos (20,
21, 22, 23).
Evolucin y pronstico
Despus de la primera IU cerca del 50% de
las nias tendrn otra IU en el siguiente ao
y el 75% en el transcurso de dos aos; esto es
menos vlido para los nios (5). El pronstico
final de la IU depende de si hay alteracin de
la funcin renal o anormalidades del aparato
urinario, especialmente cicatrices renales, an-
tes denominadas nefropata del reflujo. Las
cicatrices primarias son ms frecuentes en va-
rones lactantes, son difusas y en la mayora de
los casos asociadas a displasia renal, hipopla-
sia renal o RVU dilatado (IV-V). Estudios re-
cientes sugieren que la asociacin entre cica-
trices y reflujo resulta de una alteracin del
control gentico del desarrollo del aparato uri-
nario, sin relacin causal directa. Seis a 15%
de los casos de IU presentan cicatrices secun-
darias, de desarrollo progresivo y que slo se
evidencian uno a tres aos despus de la IU;
su incidencia aumenta con cada nuevo episo-
dio de PNA y son ms frecuentes en nias
preescolares con PNA recurrente o cuando hay
demora en el tratamiento (5, 8, 9, 10, 24). De-
pendiendo de la severidad y extensin de las
cicatrices existe riesgo variable de episodios re-
currentes de PNA, alteracin de la funcin glo-
merular, hipertensin arterial, complicaciones
durante el embarazo e insuficiencia renal cr-
nica terminal.
Dado que el adecuado diagnstico, tra-
tamiento y seguimiento de la I U disminuye
la incidencia de cicatrices y sus complica-
ciones (5, 8, 25), se emiten recomendacio-
nes dirigidas a pediatras y mdicos genera-
les para el manejo de nios entre dos meses
y cinco aos de edad con I U, especialmente
con un primer episodio. Se seleccion este
grupo por dos razones: es ms difcil con-
firmar el diagnstico (las manifestaciones
clnicas son inespecficas y es difcil obtener
muestras adecuadas de orina) y el riesgo de
compli caci ones y secuelas es mayor. Las
guas slo pretenden orientar la toma de de-
cisiones y reconocen que puede haber con-
diciones individuales en las que no sean apli-
cables; en otras palabras, no reemplazan el
juicio clnico.
Mtodos
La metodologa seguida, propuesta por la
medi ci na basada en la evi denci a, i mpli ca
plantear preguntas clnicas, buscar extensa-
mente las evidencias, evaluarlas crticamente
y sintetizarlas en recomendaciones (26, 27,
28). Los autores, un nefrlogo pediatra y tres
pediatras, uno de ellos epidemilogo clnico,
definieron cuatro fases y 10 situaciones que
requieren tomar decisiones (figura 1). A cor-
to y mediano plazo las recomendaciones pre-
tenden evitar complicaciones infecciosas in-
medi at as (I U persi st ent e y sepsi s), I U
recurrente y el desarrollo de resistencia a los
antibiticos. A largo plazo reducir el riesgo
de cicatrices renales, hipertensin arterial,
enfermedad renal terminal o complicaciones
durante el embarazo. Para establecer los va-
lores de los desenlaces y de los criterios diag-
nsticos para I U se consideraron las conse-
cuenci as de errores di agnst i cos. Un
diagnstico falso negativo deja nios con I U
sin tratamiento y en riesgo de las complica-
ciones mencionadas. Uno falso positivo so-
mete a nios sin I U a tratamientos y estu-
dios innecesarios, costosos e invasivos, as
como a irradiacin. Se consider menos de-
seable el diagnstico falso negativo pues pone
en riesgo la funcin renal y la vida, en espe-
cial en menores de dos aos. Se reconoce que
la reduccin de los falsos negativos conlleva
un aumento de los falsos positivos.
Estas guas actualizan las producidas por
los autores en sus instituciones en 1999. Se
busc evidencia del ms alto nivel (guas de
prctica clnica, revisiones sistemticas y ex-
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G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 194
Figura 1 Fases y decisiones en el manejo de la IU en nios entre dos meses y cinco aos.
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Reconocer al
nio en riesgo
de IU.
Confirmar el
diagnstico
de IU.
Tratar el
proceso agudo.
Identificar
anomalas del
tracto urinario.
Establecer las manifestaciones clnicas y los factores de riesgo para I U.
Si se sospecha I U, determinar el mtodo ms apropiado para recolectar
una muestra de orina.
Establecer el manejo de la muestra durante su transporte.
Determinar el tratamiento para la fase aguda (antibitico, ruta,
duracin, hospitalizacin).
Establecer la respuesta al tratamiento y los controles iniciales.
Definir el inicio, el agente y la duracin de la quimioprofilaxis.
Determinar si est indicado adelantar estudios para RVU y otros
factores predisponentes, as como la tcnica ms apropiada.
Definir cules pacientes deben ser remitidos a otros especialistas.
Seleccionar las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico e
interpretar los resultados.
Ante la confirmacin de I U, establecer su localizacin (pielonefritis
versus cistitis).
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Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 195
perimentos controlados aleatorios (ECA)) en
Medline (Enero 1966 - Julio 2002) y en ba-
ses de datos de guas de prctica clnica (29).
Se consult la ms reciente publicacin de
Clinical Evidencesobre I U en nios (5). Los
autores revisaron adems sus archivos perso-
nales, las referencias de revisiones del tema y
de los estudios incluidos. Se suministrarn
los trminos y la estrategia de la bsqueda a
quien lo solicite.
Todas las evidencias fueron revisadas cr-
ticamente usando criterios aceptados (30).
Para clasificarla se emple la escala propues-
ta en la Estrategia Global para el Manejo y
la Prevencin del Asma (31), aplicable a es-
tudios que evalan la efectividad de interven-
ciones. Para validar las recomendaciones los
autores alcanzaron consenso interno y luego
pidieron el concepto de un grupo reducido
de especialistas en pediatra, nefrologa, in-
fectologa y radiologa peditricas. Sus co-
mentarios fueron evaluados por los autores,
incorporando las modificaciones pertinentes.
Recomendaciones
La bsqueda permiti localizar recomen-
daciones para I U emitidas por la Academia
Americana de Pediatra (AAP) en 1999 (6,
32) y por instituciones colombianas en 1998
y 2001 (33, 34,35), as como guas de prcti-
ca clnica para RVU en nios (36). La mayo-
ra de las guas de I U se dirigen al manejo de
menores de dos aos. Los mtodos usados
por la AAP para producir sus recomendacio-
nes fueron adecuados, por lo que se decidi
adoptarlas amplindolas para incluir nios de
dos a cinco aos, as como informacin pu-
blicada entre 1996 (fecha final de la bsque-
da en la gua de la AAP) y julio de 2002.
Decisin 1
Establecer las manifestaciones clnicas que
deben hacer sospechar I U y los factores que
aumentan el riesgo de infeccin.
G Las manifestaciones clnicas de I U varan
con la edad. El cuadro es menos especfi-
co en lactantes, que no pueden referir sn-
tomas urinarios. Estos slo son manifies-
tos en nios mayores.
G La edad temprana, el sexo femenino, la
ausencia de circuncisin, la presencia de
alteraciones anatmicas o funcionales de
tracto urinario y la hipercalciuria aumen-
tan el riesgo de I U.
Manilestaciones clinicas
Varan con la edad. En la mayora de los
casos y en especial en lactantes los sntomas
y signos no son diagnsticos pues a menu-
do son inespecficos, pueden pasar inadver-
tidos o se atribuyen a otras infecciones (3,
37, 38, 39, 40, 41).
En lactantes la manifestacin ms frecuen-
te (a menudo la nica) es la fiebre (3, 40, 41).
Cerca del 5% de los menores de dos aos con
fiebre sin foco aparente tienen I U (6, 14, 32,
42). Otros signos y sntomas comunes son
vmito, dolor abdominal, retardo pondoes-
tatural, irritabilidad, meningismo, sensibili-
dad suprapbica, paales ftidos y menos a
menudo hematuria macroscpica (3, 40, 41,
43, 44). El interrogatorio dirigido puede re-
velar disuria evidenciada por llanto y pujo con
la miccin, orina en gotas, miccin entrecor-
tada y aumento en la frecuencia miccional.
Segn un estudio en nias menores de dos
aos al asignar un punto por variable (menor
de 12 meses, tener fiebre mayor de 39 C por
dos das o ms o no tener un foco febril evi-
dente) y obtener un valor mayor de dos se
identifica el 95% de las I U (14). La deshi-
dratacin y la diarrea son poco frecuentes y
llevan a diagnsticos falsos positivos en lac-
tantes (3).
Al aumentar la edad son ms frecuentes
las manifestaciones uretrovesicales (disuria,
polaquiuria, urgencia, incontinencia o reten-
cin urinaria), la enuresis secundaria y la ori-
na ftida. Los sntomas irritativos de la cisti-
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G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 196
tis pueden llevar a incontinencia (45). La pre-
valencia de I U en nios con enuresis diurna
es mayor que en la poblacin normal (18%)
(46). Sin embargo, la urgencia exclusiva con
enuresis slo diurna orienta hacia SED.
lactores de riesgo
Incluyen la edad, el sexo, la circuncisin en
nios, las alteraciones anatmicas o funcio-
nales del tracto urinario y la hipercalciuria, que
interactan para establecer la probabilidad in-
dividual de IU.
Edad y sexo En los primeros tre s meses
el riesgo de I U es mayor en varones; al au-
mentar la edad, y en especial luego del pri-
mer ao, es mayor en mujeres (11, 12).
Circuncisin Hay evidencia que sugiere
que la circuncisin reduce el riesgo de IU, es-
pecialmente en menores de un ao; en los da-
tos acumulados la incidencia de IU en el pri-
mer ao de vida en no circuncidados (7 a 14
por 1.000) es mayor que en circuncidados (1 a
2 por 1.000) (47). Otro estudio encontr que la
incidencia de hospitalizacin por IU en el pri-
mer ao en circuncidados fue 1.9/1.000 perso-
na-aos, inferior a la de no circuncidados (7.0/
1.000) (48). La prevalencia de IU en nios fe-
briles circuncidados menores de dos aos es
cercana a 0.2% (6). Estas cifras se deben po-
ner en contexto con el riesgo basal de IU a
esta edad, que es inferior al 1%, e implicara
realizar 195 circuncisiones para evitar una hos-
pitalizacin por IU (47). La AAP recomienda
no circuncidar de rutina a los neonatos (47).
Alteraciones anatmicas o funcionales en
el tracto urinario Incluyen RVU, obstruccio-
nes anatmicas o funcionales del tracto uri-
nario, vaciado vesical infrecuente, estreimien-
to y SED. Existe controversia respecto a la
asociacin causal entre RVU e IU (49). Si bien
sta podra existir dado que la mayora de las
IU son ascendentes, no existe evidencia que la
respalde pues el estudio para evaluarla impli-
cara realizar cistografas a nios sin IU y se-
guir nios con RVU sin tratarlos. Adems, el
seguimiento de nios con la primera IU cuan-
do no se empleaba profilaxis para el RVU su-
giere que este no aumenta el riesgo de recu-
rrenci a (49). La asoci aci n entre RVU y
pielonefritis tambin es dudosa: algunos estu-
dios slo han empleado criterios clnicos para
definir PNA y puede existir sesgo pues se or-
denan ms gammagrafas a nios sintomti-
cos que a casos sin sntomas. Estudios de cor-
te transversal no han podido demostrar una
mayor frecuencia de RVU en nios con PNA
que en casos con cistitis (49).
En pacientes con IU y estudios de imge-
nes normales se encuentran con frecuencia
anormalidades de vaciado vesical, constipacin
o encopresis (50). Un vaciado vesical menor
de cuatro veces por da y menos de tres depo-
siciones semanales se consideran anormales.
La asociacin de estreimiento con vaciamien-
to vesical infrecuente se puede deber a inca-
pacidad para relajar el piso plvico por temor
al paso de un gran bolo fecal. La materia fecal
retenida tambin puede comprimir el cuello
vesical, generando contracciones no inhibidas
del detrusor de la vejiga. Algunos estudios han
mostrado que tratar el estreimiento reduce
las manifestaciones urinarias y la recurrencia
de IU (51, 52, 53). Por ltimo, algunos estu-
dios reportan que hasta el 46% de los casos de
RVU primario tienen SED (53).
Hipercalciuria Se ha sugerido relacin
entre hipercalciuria e I U recurrente en nios
con tracto urinario normal. Una intervencin
teraputica para llevar el calcio urinario a va-
lores normales en estos pacientes redujo en
95% las recidivas. Puede ser recomendable
investigar el calcio urinario en pacientes con
I U recurrente y tracto urinario normal (54).
Decisin 2
Ante la sospecha de IU determinar el mto-
do ms apropiado para la recoleccin de orina.
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Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 197
G Para documentar la presencia de I U cuan-
do no hay control de esfnteres se deben
obtener muestras por PSP o CVT que tie-
nen menor probabilidad de contamina-
cin. La bolsa recolectora de orina no es
confiable. En nios que controlan esfn-
teres se puede obtener, luego de una ade-
cuada limpieza genital y en recipiente es-
tril, una muestra de mitad de la miccin.
La recoleccin de muestras inadecuadas de
orina limita el diagnstico oportuno y certero
de la I U. La seleccin del mtodo requiere
considerar tanto el control de esfnteres como
otras condiciones que hagan una tcnica ms
confiable que otra. Aun cuando se conoce la
confiabilidad de cada mtodo stos pueden no
ser aplicables por razones personales, tcnicas
u operativas (entrenamiento, presencia de con-
traindicaciones, aceptacin de los padres, etc.).
El patrn de oro para confirmar I U es
cualquier crecimiento de un patgeno urina-
rio en el cultivo de una muestra obtenida por
PSP, salvo si el paciente ha sido tratado con
antibiticos (3, 6, 32, 37, 40, 41). Un ECA
compar la frecuencia de procedimientos exi-
tosos (obtener al menos 2 mL de orina), las
complicaciones y la eficiencia de la PSP con
el CVT en menores de seis meses. La tasa de
xitos fue 46% para la PSP y 100% para el
CVT. No hubo complicaciones con ningn
mtodo, aunque el nmero total de pacien-
tes fue reducido. Finalmente, el tiempo pro-
medio para realizar una PSP fue cinco veces
menor que el necesario para un CVT; sin em-
bargo, mientras un mdico debe hacer la PSP
una enfermera entrenada puede practicar el
CVT. Segn esto ambos mtodos permiten
obtener muestras de orina en lactantes pero
la PSP tiene ms resultados fallidos y es me-
nos eficiente por requerir la participacin de
un mdico (55).
Funcin surabica
Es el procedimiento ideal para el cultivo,
en especial cuando se necesitan muestras con-
fiables y rpidas antes de iniciar terapia inme-
diata en nios muy enfermos (6, 32). Las com-
plicaciones si se sigue una tcnica adecuada
son muy raras (56, 57). En lactantes con mic-
ciones frecuentes la PSP puede fallar si al rea-
lizarla hay escasa orina en la vejiga. En estos
casos se recomienda tomar la muestra por
CVT. No se recomienda emplear la PSP para
el examen general de orina pues no permite
evaluar la leucocituria ni la hematuria.
Cateterismo vesical transuretral
Con confiabilidad diagnstica cercana a
la de la PSP (sensibilidad 95%, especificidad
99%), constituye una buena alternativa en
nios sin control de esfnteres (6, 32). El ries-
go de introducir la infeccin durante el cate-
terismo o de otras complicaciones es bajo si
el personal entrenado emplea la tcnica co-
rrecta (57, 58). Un estudio reciente mostr
que en lactantes febriles sin foco aparente y
con sospecha de I U los pediatras prefirieron
el CVT (70%) a la bolsa recolectora (25%) o
la PSP (3%), tendencia que redujo el nme-
ro de casos de diagnstico tardo de I U (59).
Miccin esontanea
Existen dos formas de recolectar orina por
ME en nios. Las bolsas recolectoras se usan
cuando an no hay control de esfnteres y la
mitad de la miccin cuando ya lo hay. En
ambos casos se debe realizar un aseo exhaus-
tivo de los genitales con agua sin jabn ni
antispticos, instilando solucin salina o agua
estril. No se debe utilizar bolsa recolectora
si se requiere iniciar antibiticos de inmediato
o si hay lesiones perineales, vaginitis, prepu-
cio redundante, fimosis o sinequia de labios
menores, etc., que ocasionan contaminacin.
Pese a ser la forma menos traumtica para
obtener la orina, el alto riesgo de contamina-
cin hace que la ME en bolsa sea menos con-
fiable que la PSP o el CVT para el diagns-
tico de I U. Un solo cultivo de orina obtenida
con bolsa tiene una probabilidad inacepta-
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 197
G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 198
blemente alta de ser un falso positivo (6, 32).
Asumiendo una prevalencia de I U de 5% (la
cifra en menores de dos aos con fiebre) y
una especificidad del cultivo por esta tcni-
ca, comparado con la PSP de 30%, 85% de
los cultivos con bolsa son falsos positivos. Por
otra parte su sensibilidad es 100%; un resul-
tado negativo descarta I U, lo que la hace til
en el seguimiento luego del tratamiento (6,
32). Para superar estas limitaciones se ha su-
gerido obtener especmenes seriados; aislar
el mismo germen en dos o tres muestras re-
duce, pero no elimina, la probabilidad de fal-
sos positivos. Estas estrategias pueden ser
inaceptables cuando es urgente iniciar trata-
miento, pues obtener tres muestras y sus re-
sultados toma muchos das. Adems aumen-
tan los costos pues se necesitan varios cultivos
contra uno solo por PSP o CVT. En resu-
men, los inconvenientes de la bolsa exceden
sus beneficios y por ello se recomienda no
usarla (60).
En pacientes que controlan esfnteres se
puede recolectar orina de la mitad de mic-
cin directamente en un frasco estril. La
miccin inicial lava la uretra anterior y redu-
ce la posibilidad de contaminacin. Un estu-
dio adelantado en Bogot demostr que una
sola muestra de orina obtenida por miccin
espontnea (no de la mitad de miccin) te-
na una tasa de falsos positivos de 81% al
comparar con el resultado obtenido por PSP
(61).
Decisin 3
Establecer la forma de manejo de la mues-
tra durante su transporte al laboratorio clni-
co.
G El tiempo transcurrido entre la obtencin
de la muestra y su procesamiento debe ser
inferior a 30 minutos. Si ello no es posible
se debe refrigerar el espcimen para redu-
cir los falsos positivos.
El manejo de la muestra es tan importan-
te como el mtodo para obtenerla. Perodos
mayores de 30 minutos a temperatura am-
biente entre la toma y el procesamiento en el
laboratorio aumentan el riesgo de falsos po-
sitivos debido a la replicacin bacteriana.
Aunque puede ser difcil en nios sin control
de esfnteres o que consultan a los servicios
de urgencias, se aconseja tomar la muestra
de la primera orina de la maana en el hos-
pital o el laboratorio clnico. Si se obtiene un
espcimen en casa se debe llevar de inme-
diato al laboratorio y de no ser posible, la
muestra se debe refrigerar. Esto tambin apli-
ca a muestras obtenidas en el hospital o en el
laboratorio si no se pueden procesar antes de
30 minutos (3).
Decisin 4
Seleccionar las pruebas de laboratorio que
se deben ordenar para confirmar el diagns-
tico de I U e interpretar sus resultados.
G El diagnstico definitivo de I U solo se
establece con el aislamiento de patgenos
urinarios en el cultivo cuantitativo de una
muestra adecuada de orina.
G El recuento de bacterias que define I U
depende del mtodo utilizado para obte-
ner la muestra de orina.
G El examen general de orina tiene limita-
ciones para el diagnstico y no permite
confirmar ni descartar I U.
G Cuando se requiere iniciar tratamiento
antimicrobiano inmediato o hay clara sin-
tomatologa urinaria se debe ordenar un
examen general de orina y un urocultivo.
En otros casos se puede obtener un exa-
men general de orina y segn su resultado
solicitar o no un urocultivo.
El urocultivo es el nico mtodo acepta-
do para definir I U. Sin embargo sus resulta-
dos slo estn disponibles algunos das des-
pus, lo que limita su utilidad cuando hay
urgencia teraputica. Adems es ms costo-
so que otras pruebas. Si no se requiere iniciar
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 198
Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 199
antibiticos en forma inmediata se puede
obtener por el mtodo ms adecuado una
muestra para pruebas rpidas como el exa-
men general y la coloracin de Gram en ori-
na sin centrifugar. Para la toma de decisiones
se deben conocer la confiabilidad del urocul-
tivo por CVT y ME, del anlisis general de
la orina y de la tincin de Gram.
Conliabilidad del cultivo obtenido
or CvT o or miccin esontanea
El recuento de UFC que define I U de-
pende de la tcnica para tomar la muestra (ta-
bla 1). Cualquier crecimiento de un patge-
no urinario en muestras por PSP se considera
I U (6, 32). Los mtodos menos invasivos son
menos confiables debido al riesgo de conta-
minacin. Recuentos inferiores a 10.000 o
superiores a 50.000 UFC en muestras por
CVT descartan y confirman respectivamen-
te I U (6, 32). Si el recuento de un patgeno
urinario est entre 10.000 y 50.000 y hay cl-
nica sugestiva es ms probable que exista in-
feccin que en caso contrario. Como alter-
nativa se puede ordenar un nuevo cultivo. Se
debe considerar I U un recuento igual o ma-
yor a 100.000 UFC en una muestra adecua-
da de la mitad de la miccin. El cultivo por
bolsa arroja resultados equvocos pero cuan-
do es negativo descarta I U sino se han reci-
bido antibiticos. El alto riesgo de contami-
naci n obl i ga a confi rmar con muestras
obtenidas con tcnicas ms confiables los cul-
tivos positivos por bolsa (6, 32).
Conliabilidad diagnstica del examen
general de la orina
Los componentes del uroanlisis para el
diagnstico de I U son las pruebas con tiras
reactivas (estearasa de leucocitos y nitritos) y
el recuento microscpico de leucocitos y de
bacterias. Dos revisiones sistemticas resu-
Tabla 1 Criterios para el diagnstico de IU
Mtodo de recoleccin Recuento de UFC/mL Interpretacin
Puncin suprapbica Cualquier recuento de bacilos Diagnstico positivo para I U
Gram-negativos (probabilidad 99%)
Ms de 5.000 de cocos Gram-
positivos en adolescentes
Cateterismo vesical 50.000 Diagnstico positivo para I U
transuretral (probabilidad 95%)
10.000 a 50.000 I nfeccin probable segn
patgeno y cuadro clnico
Orina limpia de mitad 10.000 I nfeccin muy poco probable
de la miccin
100.000 I nfeccin muy probable
10.000 a 100.000 Dudoso, repetir
10.000 I nfeccin muy poco probable
Bolsa recolectora, una 100.000 Dudoso, confirmar con una
muestra tcnica ms confiable
10.000 Dudoso, confirmar con una
tcnica ms confiable
10.000 I nfeccin poco probable
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 199
G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 200
men los estudios que han evaluado su con-
fiabilidad para predecir el resultado del uro-
cultivo (6, 32, 62, 63). La tabla 2 presenta la
sensibilidad y especificidad de estas pruebas.
La estearasa es la prueba nica ms sensi-
ble; sin embargo su especificidad no es bue-
na. Los nitritos, indicadores indirectos de
bacteriuria, tienen una especificidad muy alta
pero la ms baja sensibilidad; por ello pue-
den ser tiles para confirmar I U cuando son
positivos, pero un resultado negativo tiene
poco valor para excluir la infeccin. Las prue-
bas de tira para sangre y protenas no son ti-
les para el estudio de I U.
El examen microscpico de la orina para
leucocitos o bacterias tiene confiabilidad muy
variable debido a la dificultad para realizarlo
adecuadamente (deficiencias en el mtodo o
limitada experiencia del observador) (6, 32,
62, 63). No parece existir gran diferencia en-
tre la bsqueda de bacterias teidas o no con
Gram y la centrifugacin de la orina aumen-
ta los falsos positivos del recuento bacteria-
no. El nmero de bacterias para definir un
resultado positivo es importante: los conteos
considerados positivos slo cuando hay mu-
chas bacterias producen falsos negativos con
pocos falsos positivos y viceversa. Tambin
se ha evaluado la confiabilidad del Gram en
orina sin centrifugar (64, 65, 66) que es ms
confiable que los otros elementos del examen.
Considerar un resultado anormal en cual-
quiera de los elementos del examen de orina
como sugestivo de I U aumenta la sensibili-
dad diagnstica. Por otra parte, cuando ms
de un elemento es positivo simultneamente
aumenta la especificidad (6, 32, 62, 63).
En resumen, el examen general de la ori-
na no reemplaza al cultivo para documentar
I U pero sus resultados permiten identificar
nios que requieren antibiticos mientras se
asla el germen. Cualquiera de los siguientes
hallazgos en orina sin centrifugar es sugesti-
vo, mas no diagnstico, de I U: estearasa de
leucocitos o nitritos positivos y ms de cinco
leucocitos por campo de alto poder o bacte-
rias en el Gram. Un resultado negativo en
estas pruebas no descarta infeccin pues to-
das tienen falsos negativos entre 17% y 47%.
La nica excepcin sera que todasellas sean
negativas: la probabilidad de I U en estos ca-
sos es menor del 1%.
Tabla 2 Sensibilidad y especificidad de algunas de las pruebas realizadas en orina
para el diagnstico de IU
Prueba Sensibilidad Especificidad
Mediana* Promedio Rango** Mediana Promedio Rango
Estearasa 84 83 67-94 77 78 64-92
Nitritos 58 53 15-82 99 98 90-100
Leucocitos 78 73 32-100 87 81 45-98
Bacterias 88 81 16-99 93 83 11-100
Estearasa o nitritos 93 90-100 72 58-91
Estearasa o nitritos o 100 99.8 99-100 63 70 60-92
microscopa
Gram de orina sin 94 90.3 81-96 92 93.5 91.5-97
centrifugar
* Valor que se encuentra en el centro de la distribucin de los resultados reportados en la literatura.
** Valor ms bajo y ms alto reportados en la literatura.
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 200
Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 201
0tras ruebas de laboratorio
Si se sospecha sepsis es necesario obtener
hemocultivos y otras pruebas indicadas se-
gn el cuadro clnico.
Consecuencias de un diagnstico erdido
de inleccin urinaria
No identificar una IU tiene tres consecuen-
cias. Primero, si la infeccin no se diagnostica
se pierde la oportunidad de detectar posibles
malformaciones urinarias asociadas. Segundo,
el riesgo de cicatrices renales y sus complica-
ciones aumenta si hay PNA, especialmente en
episodios repetidos. Por ltimo, no diagnosti-
car la IU puede llevar a que no se sospeche el
origen renal de una sepsis, que puede estar
presente en 4% a 9% de los casos de IU (67).
Decisin 5
Si se sospecha I U establecer su localiza-
cin (PNA versus cistitis).
G La PNA es frecuente en nios con I U y
las pruebas clnicas y de laboratorio para
su diagnstico tienen limitaciones. Por ello
se recomienda obtener una gammagrafa
renal con DMSA-Tc99m en los pacien-
tes con I U confi rmada, en especi al en
menores de dos aos o si hay compromiso
del estado general a cualquier edad. Salvo
situaciones excepcionales no hay razones
vlidas para obtener la gammagrafa antes
de confirmar la I U con urocultivo

.
Al confirmar la IU es necesario determinar
si hay PNA o cistitis porque la primera puede
producir lesin renal y cicatrices que reducen
la funcin de forma irreversible. La gamma-
grafa renal con cido dimercaptosuccnico-
Tc99m (DMSA) es el patrn de oro para de-
tectar PNA y cicatrices residuales (68, 69, 70).
Esta prueba tambin informa sobre la exten-
sin del compromiso y la funcin renal.
Una revisin de 10 estudios muestra que
del 50% al 80% de I U son PNA; el riesgo de
PNA es mayor en menores de dos aos y en
casos con mayor compromiso clnico (hospi-
tali zados o con apari enci a txi ca) (69).
Diagnosticar la PNA con base en parme-
tros clnicos es equvoco, en especial en lac-
tantes. Mltiples estudios han evaluado la
utilidad de la fiebre, del compromiso del es-
tado general y de otras manifestaciones cl-
nicas, as como de la leucocitosis, del aumento
de la velocidad de sedimentacin globular o
de la protena C reactiva para el diagnstico
de PNA confirmada por gammagrafa. El alto
nmero de falsos positivos (hallazgos clni-
cos o de laboratorio positivos con gamma-
grafa normal) hace que stos no sean con-
fiables para identificar los casos con PNA
(69). Un estudio reciente de nios con I U
febril y hallazgos clnicos y de laboratorio
compatibles con pielonefritis mostr que slo
el 48% de los menores de dos aos tenan
PNA en la gammagrafa, cifra que aument
a 69% entre los dos y los ocho aos (71).
No hay evidencias adecuadas sobre la efec-
tividad clnica de la gammagrafa en el ma-
nejo del nio con I U. Sin embargo, ante la
alta frecuencia de PNA y las limitaciones de
las pruebas clnicas y de laboratorio se reco-
mienda obtener una gammagrafa en casos
con I U confirmada, en especial en menores
de dos aos o si hay compromiso del estado
general. No hay razones vlidas para obtener
la gammagrafa antes de confirmar la I U con
el cultivo pues las decisiones teraputicas no
dependen de la gammagrafa. Finalmente, un
urocultivo negativo no siempre descarta I U
o PNA, especialmente en casos que han re-
cibido antibiticos previos. En estas circuns-
tancias la gammagrafa positiva puede ser la
nica evidencia de I U, ayudando a la deci-
sin de adelantar estudios adicionales para
FP (72, 73).
Si es imposible practicar la gammagrafa
se pueden emplear mtodos menos precisos
pero ms accesibles. La baja sensibilidad de
la ecografa renal para PNA (50% a 60%) (69)
significa que un ultrasonido negativo no per-
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 201
G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 202
mite descartarla; sin embargo, una ecografa
positiva hace innecesario realizar una gam-
magrafa para confirmar la PNA. Si no se
dispone de gammagrafa ni de ecografa el
diagnstico de PNA se basar en el cuadro
clnico y en pruebas de laboratorio, no obs-
tante sus limitaciones.
Decisin 6
Determinar el tratamiento para la fase
aguda: antibitico, ruta de administracin,
duracin de la terapia.
G La seleccin del antibitico depende del
cuadro clnico y de la sensibilidad de los
grmenes aislados localmente

.
G En nios con compromiso general, des-
hidratacin o incapacidad para retener o
aceptar lquidos orales se debe considerar
la hospitalizacin para tratamiento paren-
teral. Cuando se restablezca la tolerancia
oral se puede continuar por esta va

.
G Los tratamientos prolongados (siete a diez
das) son superiores a los cortos (una do-
sis a tres das)

.
El tratamiento a corto plazo de la I U pre-
tende curar la infeccin, prevenir o tratar la
sepsis, reducir el riesgo de dao renal y evitar
recadas. La terapia inicial plantea tres deci-
siones: seleccionar el antibitico, la va de
administracin y la duracin de la terapia.
La seleccin del frmaco depende del cua-
dro clnico y de la sensibilidad de los grme-
nes aislados localmente, que se debe revisar
peridicamente. La tabla 3 presenta los me-
dicamentos ms usados. La va de adminis-
tracin vara segn la condicin clnica. Desa-
fortunadamente el cuadro clnico no permite
diferenciar con certeza PNA de cistitis ni
identificar a quienes tienen bacteremia (67,
69). Si existe compromiso general, deshidra-
tacin, intolerancia o rechazo a los lquidos
orales y al medicamento se debe considerar
tratamiento parenteral hospitalario hasta la
mejora clnica. Esto tambin aplica si se duda
de la adherencia de los padres al tratamiento
ambulatorio. Cuando se usan medicamentos
potencialmente nefrotxicos se debe vigilar
la funcin renal e idealmente los niveles s-
ricos del frmaco.
Dos ECAs han comparado antibiticos
parenterales con orales en nios hospitaliza-
dos por IU. Algunas limitaciones metodol-
gicas (reducido tamao de muestra y prdidas
en el seguimiento) no permiten confirmar ni
refutar que los tratamientos sean equivalentes
(74, 75). Se requieren estudios adicionales para
establecer con certeza si las dos rutas tienen
efectividad clnica similar. Entre tanto los ni-
os hospitalizados deberan recibir tratamiento
parenteral, al menos inicialmente.
Tres ECAs han comparado tratamientos
de la misma duracin total pero con cursos
parenterales iniciales largos (siete a diez das)
o cortos (dos a tres das) en nios hospitali-
zados con PNA (76, 77, 78). Aunque difie-
ren en la poblacin estudiada, las interven-
ciones y la forma de medir los desenlaces, los
resultados sugieren una frecuencia equivalen-
te de cicatrices renales y de recurrencia de la
I U con los tratamientos parenterales largos y
cortos. El bajo nmero de sujetos estudiados
impide establecer con precisin si el trata-
miento parenteral corto es realmente igual al
prolongado. Se requieren ms estudios para
determinar la duracin ptima del tratamien-
to parenteral inicial.
La ltima decisin es la duracin total de
la terapia. Tres meta-anlisis, que difieren en
los ECAs incluidos y en la forma de medir los
desenlaces, muestran resultados inconsisten-
tes (79, 80, 81). Dos reportan que la terapia
de corta duracin (menos de tres das) incre-
menta el riesgo de bacteriuria persistente al
finalizar el antibitico (79, 81), mientras que
el tercero (80) sugiere equivalencia pero con
resultados poco precisos. Los resultados de los
dos meta-anlisis que evaluaron el riesgo de
recurrencias tambin son contradictorios. Los
autores de estas revisiones recomiendan con-
ducir un ECA apropiado para determinar
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 202
Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 203
equivalencia. Entre tanto se recomienda con-
tinuar tratando por siete a 14 das a todos los
nios con IU.
El consenso de la AAP sugiere que si bien
la mayor parte de las infecciones bajas pue-
den ser eliminadas con siete a 10 das de an-
tibiticos, los casos con cuadro clnico inicial
severo y PNA deberan recibir terapia por 14
das, los primeros tres a siete por va parente-
ral. Si la respuesta clnica es adecuada se pue-
de continuar tratamiento oral (6, 32).
Decisin 7
Establecer la respuesta al tratamiento.
G Los nios sin adecuada respuesta luego de
dos das de antibiticos, con buena respues-
ta clnica pese al reporte de resistencia in
vitroo sin antibiograma inicial deben ser
evaluados con un nuevo urocultivo

.
En 90% de los nios desaparece la fiebre
en las primeras 48 horas de tratamiento; los
criterios clnicos o microbiolgicos no son
tiles para identificar a quienes van a pre-
sentar fiebre ms prolongada (82). Es inne-
cesario realizar nuevos urocultivos si hay ade-
cuada respuesta clnica y el germen aislado
es sensible al antibitico. Se recomienda un
nuevo urocultivo para evaluar la respuesta mi-
crobiolgica cuando no se obtuvo un anti-
biograma inicial o si hay buena respuesta cl-
nica pese al reporte de resistencia in vitro(6,
32). Dado que muchos antibiticos se excre-
tan en concentraciones urinarias superiores
a las plasmticas se logra eliminar patgenos
urinarios que muestran una sensibilidad in-
termedia in vitro(6, 32).
Decisin 8
Definir el comienzo, el agente y la dura-
cin de la quimioprofilaxis.
G Al finalizar el tratamiento inicial se debe
continuar profilaxis con antimicrobianos
hasta descartar FP

.
Tabla 3 Algunos antibiticos para el tratamiento parenteral u oral de la IU y para la
quimioprofilaxis
Antibitico Dosis diaria
Tratamiento
Parenteral
Ampicilina 100 mg/kg/da dividida cada 6 horas
Cefalotina 50-100 mg/kg/da dividida cada 6 horas
Gentamicina 7.5 mg/kg/da en una dosis diaria
Amikacina 15 mg/kg/da en una dosis diaria
Ceftriaxone 75 mg/kg/da en una dosis diaria
Cefotaxime 150 mg/kg/da dividida cada 6 horas
Oral
Amoxicilina 40 80 mg/kg/da dividida cada 8 horas
Trimetoprm - sulfametoxasole 6 12 mg de TMP/kg/da dividido cada 12 horas
Cefalexina 50 100 mg/kg/da dividida cada 6 horas
Cefixime 8 mg/kg/da dividido cada 12 horas
Profilaxis
Trimetoprim - sulfametoxasole 2 mg de TMP/kg/da en una sola dosis nocturna o 5 mg/kg
dos veces a la semana
Nitrofurantona 1 2 mg/kg en una sola dosis diaria
ci do nal i d xi co 30 mg/kg/d a di vi di do cada 12 horas
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 203
G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 204
El riesgo de cicatrices aumenta si hay nue-
vos episodios de PNA, que son ms frecuen-
tes en los primeros meses luego del episodio
agudo. Es necesario continuar profilaxis con
antibiticos hasta que se realicen e interpre-
ten los estudios para FP (6, 32). Esta reco-
mendacin se basa en evidencia dbil. Tres
revisiones sistemticas han evaluado la efecti-
vidad de la profilaxis para reducir el riesgo de
recurrencias (83, 84, 85). Difieren en los cri-
terios de seleccin de los ECAs. Aunque el
riesgo de recurrencia parece reducirse en cerca
del 65% la pobre calidad de los estudios pri-
marios hace necesario conducir nuevos ECAs
controlados con placebo para establecer con
claridad la efectividad de la profilaxis (86, 87).
La tabla 3 presenta los agentes para la
quimioprofilaxis. Slo una revisin sistem-
tica (85) incluye un ECA que compar ni-
trofurantona y trimetoprim-sulfa durante
seis meses. Aunque la nitrofurantona fue ms
efectiva para prevenir recurrencias se asoci
con una mayor frecuencia de sntomas gas-
trointestinales que llevaron a suspender el
medicamento. La duracin total de la profi-
laxis depende de los resultados de los estu-
dios de FP. Si stos son negativos se pueden
suspender los antimicrobianos.
Decisin 9
Determinar si est indicado adelantar es-
tudios para establecer la presencia de FP y
cicatrices renales y establecer las tcnicas ms
apropiadas.
G A todos los menores de 5 aos con I U
confirmada, sin distincin de sexo, se les
debe solicitar un ultrasonido de rin y
de las vas urinarias, una cistografa y una
gammagrafa renal DMSA-Tc99m lo ms
pronto posible

.
G El ultrasonido se debe realizar precozmen-
te cuando exista pobre respuesta inicial al
tratamiento

.
G Se recomienda obtener una cistografa
miccional convencional para la evaluacin
inicial de todos los varones y de las nias
con SED. La cistografa radioisotpica es
una alternativa aceptable para las nias sin
manifestaciones clnicas de SED y para el
seguimiento del RVU en ambos sexos

.
Es importante detectar alteraciones ana-
tmicas o funcionales del aparato urinario,
que son FP para I U, para evitar recurrencias
que aumentan el riesgo de dao renal y para
identificar oportunamente a quien requiere
medi das teraputicas especficas. Aunque
hay controversia y hacen falta estudios apro-
piados para establecer el beneficio del uso
rutinario del ultrasonido, la cistografa y la
gammagrafa en el primer episodio de I U,
algunos grupos con mayor riesgo y frecuen-
cia de PNA, RVU, cicatrices y de otros FP
se beneficiaran con estas pruebas (5, 25, 69,
88). Por ello se recomienda realizar una eva-
luacin completa a los nios y nias meno-
res de cinco aos con I U confirmada. Tam-
bin se deben efectuar estos exmenes en
nios mayores con cuadro clnico sugestivo
de PNA (4, 5, 6, 32, 89).
El RVU es el FP ms frecuente, con una
prevalencia del 30% al 50% (6, 32). A largo
plazo el RVU primario desaparece espont-
neamente, aun en la mitad de los casos de
grado I I I a V (90, 91, 92). No se han encon-
trado diferencias significativas entre la ciru-
ga y el tratamiento con profilaxis antimicro-
biana para prevenir las recurrencias o las
secuelas de la I U (5).
bltrasonido
Ha reemplazado a la urografa excretora
porque no produce irradiacin y suministra
informacin anatmica del rin y de las vas
urinarias sin depender de la funcin. Es muy
til para el diagnstico de uretero-hidrone-
frosis y de obstruccin, permite valorar la
existencia, posicin, tamao, forma del rin
y el espesor de la cortical, la presencia de di-
latacin distal del urter, si hay engrosamiento
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 204
Nefrologa / M anejo de la infeccin urinaria en nios entre dos m eses y cinco aos 205
u otras anomalas de las paredes vesicales y
definir si hay residuo vesical. No descarta
RVU, PNA ni cicatrices renales (6, 9, 71, 93).
Cistogralia
Las pruebas ideales para detectar RVU son
la uretrocistografa miccional convencional
con contraste y la cistografa radioisotpica.
La primera permite demostrar y clasificar el
RVU y establecer la presencia de ureteroce-
les, divertculos vesicales o valvas de la uretra
posterior, por lo que es de eleccin para el
estudio inicial de varones y de nias con sn-
tomas de SED. La radiosotpica reduce la
irradiacin pero no permite clasificar el RVU
de acuerdo con las normas internacionales ni
proporciona informacin anatmica de la
vejiga ni de la uretra. Est indicada en nias
sin sospecha de SED y para el seguimiento
del RVU en los dos sexos (6, 32, 89).
En la actualidad se cuestiona la recomen-
dacin tradicional de hacer la cistografa tres
a seis semanas despus de la I U aguda pues
no hay diferencias en la frecuencia del RVU
en cistografas realizadas en la primera se-
mana o en las semanas posteriores. Por otra
parte el 100% de las cistografas ordenadas
durante la hospitalizacin se realizan opor-
tunamente, cifra superior al 48% de las orde-
nadas tardamente (94, 95). En consecuen-
cia no hay beneficio en retardar la cistografa
si el nio est sin I U (se debe tener un uro-
cultivo negativo previo), recibe tratamiento
o profilaxis con antimicrobianos y no tiene
irritabilidad vesical.
Cammagralia
La deteccin precoz de cicatrices y la va-
loracin de su severidad y extensin permi-
te tomar medidas para prevenir su progreso
y evitar o controlar el desarrollo de HA,
I RC, las complicaciones durante el emba-
razo y el deterioro de la funcin renal. (5,
10, 96, 97, 98). Por ello se recomienda ob-
tener una gammagrafa de seguimiento con
DMSA-Tc99m, que es el patrn de oro para
detectar cicatrices, en los nios con PNA
inicial. Del 32% al 77% de las cicatrices se
descubren en el estudio inicial de la I U (25).
El riesgo es mayor en menores de cinco aos
pero persiste despus de esta edad (99), y
aumenta con el nmero de episodios de PNA
(8% en el primero a 54% en el cuarto) y con
la demora del tratamiento por cuatro das o
ms (5, 24). Si hay cicatrices son ms fre-
cuentes la I U y la PNA recurrentes; es decir,
la PNA es factor de riesgo para cicatrices y
stas para nuevos episodios de PNA (100).
La gammagrafa de la fase aguda permite
evaluar el riesgo de desarrollo de cicatrices
de acuerdo con la extensin de la PNA y de
la presencia de RVU. Si la gammagrafa ini-
cial es normal y no hay reflujo o es de grado
I -I I , no hay riesgo de dao renal; si hay le-
siones leves con o sin reflujo o lesiones ex-
tensas sin reflujo el riesgo est entre 14% y
38%; por ltimo, si la PNA es extensa y hay
RVU asociado el riesgo es del 88% (101).
Decisin 10
Definir cules pacientes deben ser remiti-
dos al nefrlogo para valoracin o tratamiento.
G Los nios con I U y alteraciones anatmi-
cas o funcionales del aparato urinario,
PNA confirmada, I U recurrente y los que
van a ser o han sido sometidos a procedi-
mientos urolgicos deberan ser valorados
por un nefrlogo pediatra

.
La decisin de remitir un paciente al ne-
frlogo pediatra depende de sus caractersti-
cas clnicas y de la disponibilidad de este re-
curso. Se debe considerar esta opcin en casos
con alteraciones funcionales o anatmicas del
aparato urinario, PNA, alteraciones del cre-
cimiento o de la funcin renal, cicatrices, I U
recurrente con o sin FP o en los que van a ser
o han sido sometidos a procedimientos qui-
rrgicos relacionados con la I U. Se recomien-
da que las decisiones sobre el manejo de las
15-infeccion urinaria.p65 19/10/04, 11:20 a.m. 205
G uas de pediatra prctica basadas en la evidencia 206
I U complicadas sean tomadas por un grupo
multidisciplinario conformado por el pedia-
tra, el nefrlogo, el imagenlogo y el urlogo
teniendo en mente que su objetivo final es
evitar o detener el dao renal y no nicamente
controlar la I U.
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