EVALUACIN DE DOLOR DE CABEZA EN ADULTOS

INTRODUCCIN - El dolor de cabeza es una de las quejas mdicas ms comunes. Una

visin general del abordaje del paciente con dolor de cabeza se presenta aqu. El enfoque
de los adultos que se presentan con dolor de cabeza en el servicio de urgencias se revisa en
otro lugar. Las caractersticas clnicas y el manejo de los sndromes especficos de dolor de
cabeza primario se analizan por separado.
EPIDEMIOLOGA Y CLASIFICACIN DE DOLOR DE CABEZA - Existen muchas
controversias en la literatura sobre la nomenclatura y clasificacin de los dolores de
cabeza. La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de clasificacin y los criterios
diagnsticos para el dolor de cabeza se revisaron en 2004 [ 1 ]. Este sistema da criterios
operativos de diagnstico para dolores de cabeza, neuralgias craneales y sndromes de
dolor facial. La clasificacin IHS tambin detalla que las caractersticas clnicas deben estar
presentes y en qu combinacin para establecer un diagnstico preciso. Sin embargo, este
sistema de clasificacin puede ser incmodo para el da a da. Los criterios de la IHS pueden
ser ms tiles para agrupar pacientes con fines cientficos, como los ensayos clnicos y
estudios epidemiolgicos [ 2 ].
Hasta un 90 por ciento de todos los dolores de cabeza benignos caen bajo unas pocas
categoras, incluyendo la migraa, de tipo tensional y la cefalea en brotes. Mientras que un
estudio basado en la poblacin se encontr que la prevalencia de un ao de episdica
cefalea tensional fue del 38 por ciento [ 3 ], la mayora de estas personas no presentan a los
mdicos para la atencin. A modo de ejemplo, un estudio de dos unidades de atencin
primaria en Brasil encontr que la migraa era el ms prevalente cefalea primaria, que
representan el 45 por ciento de pacientes que informaron dolor de cabeza como sntoma.
La cefalea en racimos suele provocar una discapacidad significativa y la mayora de estos
pacientes va a venir a la atencin mdica. Sin embargo, el grupo de cabeza sigue siendo un
diagnstico infrecuente en mbitos de atencin primaria debido a la baja prevalencia en la
poblacin general (<1 por ciento).
Los mdicos pueden convertirse fcilmente familiarizados con los trastornos de dolor de
cabeza ms comunes y cmo diferenciar entre ellos ( tabla 1 ). No es necesario seguir la
clasificacin detallada y los criterios diagnsticos propuestos por la IHS, aunque hay algunos
puntos importantes que se deben tener en cuenta cada vez que describe, la gestin, o
discutir los pacientes con dolor de cabeza:
No es apropiado utilizar los dolores de cabeza vasculares plazo para describir la
migraa y las cefaleas en racimo, ni es correcto utilizar el trmino dolores de cabeza por
contraccin muscular para describir los tipos de dolor de cabeza comunes que son sin
migraosa tpica u otras caractersticas autonmicas.
Aunque a menudo se atribuye a la contraccin muscular, el mecanismo exacto de la
cefalea tensional es desconocido.
Dolor de cabeza debido a las anormalidades vasculares, aneurisma o malformacin
arteriovenosa debe describirse por separado de migraa o dolores de cabeza, ya que
estos son diferentes enfermedades patofisiolgicamente, y las estrategias de manejo
son diferentes.
El uso del trmino "dolor de cabeza psicognico" debe desalentarse ya que tiende a
ser confuso para los pacientes y errneamente sugiere que los procesos ecolgicos no
estn involucrados. Sin embargo, los criterios de la IHS 2004 revisadas tienen una
categora de cefalea por trastorno psiquitrico [ 1 ].
Un nmero de otros trastornos puede causar dolores de cabeza. En el estudio brasileo de
atencin primaria, el 39 por ciento de los pacientes con dolor de cabeza tena un dolor de
cabeza que era debido a un trastorno sistmico (ms comnmente fiebre, hipertensin
aguda, y sinusitis), y 5 por ciento tena un dolor de cabeza que era debido a un trastorno
neurolgico ( con mayor frecuencia dolor de cabeza postraumtico, cefaleas secundarias a
enfermedad de la columna cervical, y los procesos expansivos intracraneales) [ 4 ]. Los
mdicos que evalan los pacientes con dolor de cabeza deben estar atentos a los signos
que sugieren un trastorno subyacente grave
Los pacientes con frecuencia atribuyen los dolores de cabeza de la tensin del ojo, y el IHS
reconoce los dolores de cabeza asociados con los defectos de refraccin (Hare). Sin
embargo, un estudio observacional sugiere que los dolores de cabeza son slo rara vez se
debe a un error de refraccin solo [ 5 ]. No obstante, la correccin de la visin puede mejorar
los sntomas de dolor de cabeza en algunos de estos pacientes.
DOLOR DE CABEZA DISPARADORES - Los estudios clnicos han identificado muchos
posibles factores desencadenantes que pueden iniciar un ataque o empeorar un dolor de
cabeza preexistente. El papel de la mayora de estos factores desencadenantes del dolor de
cabeza ha sido bien establecida en trminos de la migraa, pero sigue siendo menos claro
para otros tipos de dolor de cabeza. Una lista parcial aparece en la Tabla 2 ( tabla 2 ).
Existe la creencia comn, sobre todo entre los pacientes, que la hipertensin puede causar
dolores de cabeza. Si bien esto es cierto en el caso de las emergencias hipertensivas,
probablemente no es verdad para la migraa o cefaleas tensionales tpicos. A modo de
ejemplo, un informe del Estudio de Salud de los Mdicos de 22.701 mdicos varones
estadounidenses entre 40 y 84 aos analiz diversos factores de riesgo para la enfermedad
cerebrovascular y no encontr diferencias en el porcentaje de hombres con antecedentes de
hipertensin arterial en la migraa y grupos nonmigraine [ 6 ]. Por otra parte, un estudio
prospectivo de 22.685 adultos en Noruega encontr que las presiones sistlica y diastlica
elevadas fueron efectivamente asociadas con un menor riesgo de cefalea no migraosa [ 7 ].
En contraste con estos estudios, un meta-anlisis de 95 ensayos controlados aleatorios que
examinaron el tratamiento antihipertensivo con cuatro clases de medicamentos diferentes
encontr que los pacientes asignados al tratamiento de la presin arterial tuvieron una
reduccin significativa en la prevalencia del dolor de cabeza en comparacin con el
tratamiento con placebo, y que la prevalencia del dolor de cabeza se redujo
significativamente en cada una de las cuatro clases de frmacos en comparacin con el
placebo individualmente [ 8 ]. Estos resultados sugieren que la hipertensin juega un papel
en la patognesis de dolor de cabeza. Sin embargo, el estudio est limitado por la falta de
datos sobre la clasificacin dolor de cabeza, y es posible que muchos de los pacientes que
informaron de dolor de cabeza de migraa tenan, que se sabe que es sensible a muchos
diferentes medicamentos antihipertensivos.
PRINCIPIOS DE LA EVALUACIN DE CABEZA - La evaluacin de un paciente con dolor
de cabeza nueva aparicin puede ser un reto. Se requiere un enfoque sistemtico basado en
la comprensin de los sndromes de dolor de cabeza comunes. Hacer un diagnstico
correcto es el primer paso y ms importante en el manejo adecuado de los pacientes con
dolor de cabeza.
Historia - Una historia sistemtica caso es el factor ms importante en el establecimiento de
un diagnstico dolor de cabeza y la determinacin de la futura labor de seguimiento y plan
de tratamiento. Una historia clnica detallada tambin ayuda a centrar el examen fsico y
prevenir los estudios de investigacin y de formacin de imgenes innecesarias.
Una historia sistemtica caso debe incluir lo siguiente:
La edad de inicio
Presencia o ausencia de aura y prdromo
frecuencia, intensidad y duracin de ataque
El nmero de das al mes con cefalea
El tiempo y el modo de inicio
Calidad, sitio, y la radiacin de dolor
sntomas y anomalas asociadas
Los antecedentes familiares de migraa
precipitantes y factores de alivio
Efecto de la actividad en el dolor
Relacin con comida / alcohol
Respuesta a ningn tratamiento previo
Cualquier cambio reciente en la visin
Asociacin con trauma reciente
Los cambios recientes en el sueo, el ejercicio, el peso o la dieta
Estado de salud general
Cambio en el trabajo o estilo de vida (discapacidad)
Cambio en el mtodo de control de natalidad (mujeres)
Posible asociacin con factores ambientales
Efectos del ciclo menstrual y las hormonas exgenas (las mujeres)
Como se mencion anteriormente, el dolor de cabeza ms comn sndromes suelen padecer
sntomas caractersticos ( tabla 1 ). Sin embargo, puede haber un solapamiento considerable
de los sntomas; una encuesta poblacional encontr que menos de la mitad de los pacientes
que se quejaban de dolores de cabeza que cumplieron con los criterios de la IHS para la
migraa fueron diagnosticados correctamente [ 9 ]. Sntomas de la migraa tambin pueden
solaparse con otras causas de dolor de cabeza. Como ejemplo, un nmero significativo de
pacientes con migraa puede tener sntomas nasales que sugieren la enfermedad sinusal
[ 10 ]; adems, un estudio de pacientes de atencin primaria con dolor de cabeza sinusal
recurrente encontr que el 90 por ciento experiment ataques que cumplieron con los
criterios de la IHS para la migraa [ 11 ].
Instrumentos de diagnstico - Dadas las dificultades descritas anteriormente, se han
propuesto una serie de instrumentos de diagnstico, principalmente para ayudar en el
diagnstico de la migraa, el sndrome de dolor de cabeza primario ms comn en los
pacientes que acuden a los mdicos de atencin primaria. Un instrumento sencillo y validado
recientemente, la breve pantalla de dolor de cabeza, parece estar bien adaptado para
identificar la migraa en el mbito de la atencin primaria. Las diferentes versiones de la
prueba breve dolor de cabeza se han promovido, incluyendo de tres a seis preguntas. Una
versin adoptada por la Academia Americana de Neurologa incluye las siguientes cuatro
preguntas:
Con qu frecuencia tiene dolores de cabeza graves (es decir, sin tratamiento es difcil
funcin)?
Con qu frecuencia recibe otros dolores de cabeza (ms suaves)?
Con qu frecuencia toma calmantes para el dolor de cabeza o pastillas para el dolor?
Se ha realizado algn cambio reciente en sus dolores de cabeza?
En un estudio de validacin, la presencia de dolor de cabeza episdico incapacitante
identific correctamente la migraa en 136 de 146 pacientes (93 por ciento) con migraa
episdica, y 154 de 197 pacientes (78 por ciento) con cefalea crnica con la migraa, con
una especificidad del 63 por ciento [ 12 ]. Slo 6 de los 343 pacientes (1,7 por ciento) con
migraa no se identificaron mediante la desactivacin de dolor de cabeza. Por lo tanto,
prcticamente cualquier paciente con dolores de cabeza episdicos severos puede
considerarse que tiene migraa.
Las preguntas 2 y 3 pueden ser tiles para identificar a los pacientes con abuso de
medicacin (por ejemplo, los pacientes que utilizan medicamentos sintomticos ms de tres
das a la semana y / o que tienen dolores de cabeza diarios). Pregunta 4 es particularmente
til para la identificacin de pacientes que pueden tener una causa secundaria importante de
dolor de cabeza; un paciente con un patrn estable de dolor de cabeza durante seis meses
es poco probable que tenga una causa subyacente grave.
Signos de peligro en la historia - Prestar atencin a las seales de peligro es importante
ya que los dolores de cabeza pueden ser el sntoma de presentacin de una masa ocupante
de espacio o lesin vascular, infecciones, trastornos metablicos, o un problema
sistmico. Las siguientes funciones de la historia pueden servir como seales de advertencia
de una posible enfermedad subyacente grave [ 13-15 ].
El inicio repentino de dolor de cabeza o dolor de cabeza persistente grave que alcanza
la mxima intensidad en pocos segundos o minutos despus de la aparicin del dolor,
justifica una investigacin agresiva. La hemorragia subaracnoidea, por ejemplo, a
menudo se presenta con la aparicin repentina de un dolor insoportable. En contraste,
los dolores de cabeza de migraa generalmente comienzan con dolor moderado y luego
aumentar gradualmente hasta un nivel mximo de ms de una a dos horas.
La cefalea en racimos a veces se puede confundir con un fuerte dolor de cabeza, ya
que el dolor de una cefalea en racimos puede alcanzar su mxima intensidad en
cuestin de minutos. Sin embargo, la cefalea en racimos es transitoria (por lo general
dura menos de una a dos horas) y se asocia con signos autonmicos ipsilaterales
caractersticos como lagrimeo o rinorrea.
La ausencia de dolores de cabeza similares en el pasado es otro hallazgo que sugiere
un posible trastorno grave. La "primera" o "peor" dolor de cabeza de mi vida es una
descripcin que a veces acompaa a una hemorragia intracraneal o infeccin del
sistema nervioso central (SNC). Por otra parte, los pacientes que sufren de migraa por
lo general han tenido tipos similares de dolores de cabeza en el pasado.
Un patrn de empeoramiento de la cefalea sugiere una lesin de masa, hematoma
subdural, o uso excesivo de medicamentos dolor de cabeza.
sntomas neurolgicos focales distintas de aura visual o sensorial tpica deben plantear
la sospecha de una lesin de masa, malformacin arteriovenosa o enfermedad vascular
del colgeno.a
fiebre asociada con dolor de cabeza puede ser causado por infeccin intracraneal,
sistmica o local, as como otras etiologas ( tabla 3 ). La infeccin en una ubicacin no
intracraneal (tal como los pulmones o senos paranasales o mastoides) puede servir
como un nido para el desarrollo de la meningitis o absceso intracraneal. La fiebre no es
una caracterstica de la migraa dolor de cabeza; puede, sin embargo, seguir una
hemorragia subaracnoidea por unos pocos das.
Cualquier cambio en el estado mental, la personalidad, o la variacin en el nivel de
conciencia sugiere una anomala que puede ser grave.
La rpida aparicin de dolor de cabeza con el ejercicio extenuante, sobre todo cuando
se ha producido un traumatismo menor, plantea la posibilidad de diseccin de la arteria
cartida o hemorragia intracraneal.
El dolor de cabeza que se extiende en la parte inferior del cuello y entre los hombros
puede indicar irritacin menngea debido a infeccin o sangre subaracnoidea; que no es
tpico de un proceso benigno.
Nuevo dolor de cabeza en los pacientes menores de 5 aos o ms de 50 aos puede
sugerir la patologa subyacente.
Nuevo tipo de dolor de cabeza en un paciente con cncer sugiere metstasis.
Nuevo tipo de dolor de cabeza en un paciente con enfermedad de Lyme sugiere
meningoencefalitis.
Nuevo tipo de dolor de cabeza en un paciente con VIH sugiere una infeccin
oportunista o tumor.
Dolor de cabeza durante el embarazo o despus del parto sugiere posible vena cortical
o trombosis de senos venosos, diseccin de la cartida, y apopleja pituitaria.
Otras caractersticas que sugieren una fuente de dolor de cabeza especfico - Otras
caractersticas que sugieren un origen especfico de dolor de cabeza son los siguientes:
congestin nasal crnica o infeccin respiratoria crnica sugiere un diagnstico de la
sinusitis, aunque, como se mencion anteriormente, los pacientes con migraa tambin
pueden tener sntomas nasales.
Visin daada o ver "agujeros" en torno a la luz sugiere la presencia de glaucoma. La
sospecha de glaucoma de ngulo cerrado subaguda debe ser planteada por la duracin
relativamente corta (a menudo menos de una hora) dolores de cabeza unilaterales que
no cumplen los criterios para la migraa que surgen despus de los 50 aos [ 16 ].
Defectos del campo visual sugieren la presencia de una lesin de la va ptica (por
ejemplo, debido a una masa pituitaria).
Visin borrosa en flexin hacia delante de la cabeza, los dolores de cabeza al
despertar temprano en la maana, que mejoran con sentarse, y visin doble o prdida
de la coordinacin y el equilibrio debe plantear la sospecha de hipertensin
intracraneal; Este trastorno tambin debe ser considerado en pacientes con enfermedad
crnica, diario, empeorando progresivamente los dolores de cabeza asociados con
nuseas crnicas.
En los pacientes que se presentan con dolor de cabeza que se alivia con el decbito y
exacerb con la postura derecha, el diagnstico de bajo de lquido cefalorraqudeo
(LCR) de cabeza de presin debe ser considerado. Una caracterstica importante
adicional de este sndrome de dolor de cabeza es la mejora menngea difusa en la RM
cerebral. La etiologa es aceptado prdida de LCR, que puede ocurrir en el contexto de
la ruptura de una membrana aracnoides.
La presencia de nuseas, vmitos, dolor de cabeza con un empeoramiento de los
cambios en la posicin del cuerpo (especialmente agacharse), un examen neurolgico
anormal, y / oun cambio significativo en el patrn de dolor de cabeza antes de sugerir el
dolor de cabeza se debe a un tumor.
repentina, prdida de la visin unilateral severa sugiere la presencia de neuritis ptica.
Dolor de cabeza, fatiga, dolores generalizados y dolor, y los sudores nocturnos en los
sujetos la edad de 55 aos o ms sugieren la presencia de la arteritis temporal.
dolores de cabeza intermitentes con presin arterial alta son sugestivos de
feocromocitoma.
El examen fsico - La mayora de los pacientes con quejas de dolor de cabeza tiene un
examen fsico y neurolgico completo normal. Si una historia completa y cuidadosa no
apunta a una etiologa orgnica, un examen ms detenido se justifica en las siguientes
reas:
Obtener la presin arterial y el pulso
Escuche soplo en el cuello, los ojos y la cabeza en busca de signos clnicos de la
malformacin arteriovenosa
Palpar la cabeza, el cuello regiones, y de los hombros
Compruebe arterias temporales y cuello
Examinar los msculos de la columna y el cuello
Un examen neurolgico funcional que incluye levantarse de una posicin sentada sin
apoyo, caminar en puntas de pie y los talones, el examen de los pares craneales, fondo
de ojo y otoscopia, marcha en tndem y la prueba de Romberg, y la simetra en el
motor, sensorial, reflejo y del cerebelo (coordinacin) pruebas .
Signos de peligro en el examen - Los signos en el examen que sugieren patologa grave
incluir lo siguiente [ 14 ]:
Rigidez en el cuello y en especial meningismo (resistencia a la flexin pasiva del
cuello) sugiere meningitis.
El papiledema sugiere la presencia de una lesin intracraneal masiva, hipertensin
intracraneal benigna (seudotumor cerebral), encefalitis o meningitis.
signos neurolgicos focales sugieren una lesin intracraneal masiva, malformacin
arteriovenosa o enfermedad vascular del colgeno.
Las indicaciones de los estudios de imagen - Los pacientes con cualquiera de los signos
de peligro sealados anteriormente necesitan imgenes cerebrales urgente. En el resto de
pacientes, no existen ensayos aleatorizados y controlados que ayudan a delinear cuando es
necesario de imagen, y no hay tales pruebas es probable que prximamente como el
cegamiento y la asignacin al azar presentara problemas ticos. Como resultado, la
decisin de escanear o no para escanear en el dolor de cabeza es probable que siga siendo
uno de juicio clnico [ 17 ].
La gran mayora de los pacientes sin signos de alarma no tienen causas secundarias de
cefalea [ 18,19 ]. A modo de ejemplo, en un estudio de 373 pacientes con cefalea crnica en
un centro de referencia terciario, todos tenan una o ms de las siguientes caractersticas
que motivaron la remisin de la TC de cabeza: aumento de la severidad de los sntomas o la
resistencia a la terapia con medicamentos apropiados; cambio en las caractersticas o patrn
de dolor de cabeza; o antecedentes familiares de una lesin estructural intracraneal
[ 20 ]. Slo cuatro exploraciones (1 por ciento) mostraron lesiones importantes (dos
osteomas, uno glioma de bajo grado, y un aneurisma); slo el aneurisma se trat.
La Academia Americana de Neurologa, la Academia Americana de Mdicos de Familia,
Colegio Americano de Mdicos-Sociedad Americana de Medicina Interna, y otros cuatro
grupos formaron un consorcio y emitieron una gua de prctica el ao 2000 que lleg a las
siguientes conclusiones respecto a la necesidad de obtener imgenes del cerebro en
pacientes con dolor de cabeza [ 21 ]:
La neuroimagen debe ser considerada en pacientes con dolor de cabeza no aguda y
un resultado anormal en el examen neurolgico inexplicable.
La evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones especficas en la presencia o
ausencia de sntomas neurolgicos (por ejemplo, dolor de cabeza agravada por
Valsalva, causando el despertar del sueo, nuevo dolor de cabeza en la poblacin de
ms edad, o que empeora progresivamente dolor de cabeza).
Neuroimagen lo general no se justifica para los pacientes con migraa y un examen
neurolgico normal, aunque un umbral ms bajo para la imagen se justifica en pacientes
con migraa caractersticas atpicas o en pacientes que no cumplen con la definicin
estricta de la migraa.
Los datos fueron insuficientes para hacer una recomendacin especfica para los
pacientes con cefalea de tipo tensional.
Los datos fueron insuficientes para hacer una recomendacin especfica con respecto
a la sensibilidad relativa de la RM en comparacin con la TC en pacientes que tienen un
estudio de imagen realizado.
Dada la falta de datos definitivos, un enfoque consiste en considerar la neuroimagen en las
siguientes situaciones [ 22 ]:
cambio significativo reciente en el patrn, la frecuencia o severidad de los dolores de
cabeza
progresivo empeoramiento de la cefalea a pesar del tratamiento adecuado
signos neurolgicos focales o sntomas
El inicio del dolor de cabeza por el esfuerzo, tos, o actividad sexual
soplo Orbital
El inicio del dolor de cabeza despus de 40 aos de edad
Tambin puede ser razonable para una imagen de paciente que se presenta con dolor de
cabeza sin rasgos no migraosas, es decir, dolor de cabeza nonthrobbing bilateral sin
nuseas y sin sensibilidad a la luz, el sonido o el olor [ 17 ]. Este enfoque tendra un
rendimiento estimado de 2 por ciento para la deteccin de una causa tratable.
Las imgenes cerebrales no por otra razn que la tranquilidad se realiza a veces en la
prctica clnica. Al final, los pacientes estn buscando una razn para el problema. Es
importante que el mdico proporciona al paciente una explicacin clara de tanto el
diagnstico como la razn de la exploracin del cerebro, sobre todo si se toma la decisin de
obtener imgenes en un sospechoso de tener dolor de cabeza primaria [ 17 ].
Los datos son insuficientes para recomendar CT o MRI cuando se considere necesario
neuroimagen. Una tomografa computarizada de la cabeza (sin y con contraste) es probable
que sea suficiente en la mayora de los pacientes [ 23 ]. Una resonancia magntica junto con
MRA estn indicados cuando se sospechan fosa posterior o lesiones vasculares.
Las indicaciones para la puncin lumbar - Puncin lumbar (LP) para el anlisis de lquido
cefalorraqudeo se indica con urgencia en pacientes con dolor de cabeza cuando hay
sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea en la fijacin de una tomografa
computarizada de la cabeza negativo o normal. Adems, LP est indicado cuando existe
sospecha clnica de una etiologa infecciosa o inflamatoria de dolor de cabeza. Estos temas
se discuten en otro lugar.
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Fundamentos temas
RESUMEN - Mientras episdica cefalea tensional es comn en los estudios basados en la
poblacin, la migraa es el diagnstico ms comn en los pacientes que acuden a los
mdicos de atencin primaria con dolor de cabeza. La evaluacin adecuada de las quejas de
dolor de cabeza incluye lo siguiente:
Descartar grave patologa subyacente y buscar otras causas secundarias de dolor de
cabeza.
Determinar el tipo de cefalea primaria usando el historial del paciente como la
herramienta de diagnstico primario ( tabla 1 ). Es posible que haya superposicin en
los sntomas, sobre todo entre la migraa y la cefalea tensional y la migraa y entre
algunas de las causas secundarias de cefalea (tales como la enfermedad del seno). El
uso de un instrumento como el dolor de cabeza breve pantalla parece ser til en la
identificacin de los pacientes con migraa en particular.
Un estudio de imagen no es necesario en la gran mayora de pacientes que se
presentan con dolor de cabeza. Sin embargo, las imgenes (generalmente TC) se
justifica en los pacientes descritos anteriormente.
EVALUACIN DEL ADULTO CON DOLOR DE CABEZA EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 09 2014 | El tema de la ltima
actualizacin: 29 de abril 2013.
INTRODUCCIN - Los pacientes con dolor de cabeza constituyen hasta el 4,5 por ciento de
las visitas a las salas de emergencia [ 1,2 ]. La diferenciacin del pequeo nmero de
pacientes con dolores de cabeza que amenazan la vida de la gran mayora de los dolores de
cabeza primarios benignos (es decir, la migraa, tensin o de racimo) es un problema
importante en el servicio de urgencias. Falta de reconocimiento de un dolor de cabeza grave
puede tener consecuencias potencialmente mortales.
Una historia cuidadosa y un examen fsico siguen siendo la parte ms importante de la
evaluacin del paciente dolor de cabeza; que permiten al mdico determinar si el paciente
est en riesgo significativo de una causa peligrosa de sus sntomas y lo que estudio
diagnstico adicional es necesario.
En este tema se discutir la forma de abordar los adultos que se presentan con dolor de
cabeza en el servicio de urgencias con un nfasis en los componentes de la anamnesis y la
exploracin fsica que caracterizan a los dolores de cabeza de alto riesgo. Un diagrama de
flujo para ayudar a guiar esta evaluacin se proporciona ( algoritmo 1A-B ). Discusiones
detalladas de las causas especficas de dolor de cabeza se encuentran en otros lugares.
ALTO RIESGO caractersticas histricas - La tarea esencial del mdico de emergencia es
determinar qu pacientes estn en alto riesgo por una causa subyacente peligrosa de su
dolor de cabeza. Tales dolores de cabeza se denominan comnmente como secundaria
para distinguirlas de las causas benignas intrnsecas (es decir, migraa, racimo, y tensin),
que se conocen como primaria. Las siguientes caractersticas histricas son seales de
alerta a la presencia de un dolor de cabeza secundario ( tabla 1 ) [ 3 ].
Aparicin sbita - Un dolor de cabeza persistente grave que alcanza la mxima intensidad
en pocos segundos o minutos despus de la aparicin de dolor warrants investigacin
agresiva [ 4,5 ]. La hemorragia subaracnoidea (HSA), por ejemplo, a menudo se presenta
con la aparicin repentina de un dolor insoportable. Otras etiologas graves de cefalea de
inicio sbito incluyen cartida y disecciones de las arterias vertebrales, trombosis de senos
venosos, apopleja pituitaria, el glaucoma agudo de ngulo cerrado, y las urgencias
hipertensivas (tabla 2 ). En contraste, los dolores de cabeza de migraa generalmente
comienzan con dolor leve a moderado y luego aumentar gradualmente hasta un nivel
mximo de ms de una a dos horas.
La cefalea en racimos a veces puede ser confundido con un serio dolor de cabeza, ya que el
dolor de una cefalea en racimos puede alcanzar su mxima intensidad en cuestin de
minutos.Sin embargo, la cefalea en racimos es transitoria (por lo general dura menos de una
a dos horas) y se asocia con signos autonmicos ipsilaterales caractersticos, como el
lagrimeo o rinorrea. Es de destacar que el dolor puede aumentar gradualmente con algunas
causas peligrosas de dolor de cabeza, como la meningitis herptica o Lyme y la hipertensin
intracraneal idioptica.
No hay dolores de cabeza similares en el pasado - La ausencia de dolores de cabeza
similares en el pasado es otro hallazgo que sugiere un trastorno grave. La "primera" o "peor
dolor de cabeza de mi vida" es una descripcin que a veces acompaa a una hemorragia
intracraneal o infeccin del sistema nervioso central (SNC). Un nuevo dolor de cabeza o
inusual en un paciente con SIDA o el cncer es particularmente preocupante, ya que sugiere
una lesin intracraneal o infeccin [ 6 ]. Por otra parte, los pacientes que sufren de migraa
por lo general han tenido dolores de cabeza similares en el pasado.
Infeccin concomitante - Infeccin en una ubicacin no intracraneal (tal como los
pulmones o el paranasal o senos mastoides) puede servir como un nido para el desarrollo de
la meningitis o absceso intracraneal.
Alteracin del estado mental o convulsiones - Cualquier cambio en el estado mental, la
personalidad, o la variacin en el nivel de conciencia sugiere una anomala que puede ser
grave.El sncope o presncope es sugerentes de HSA. Dolor de cabeza asociado con
convulsiones tambin es preocupante para la patologa intracraneal. La preeclampsia puede
causar un dolor de cabeza y puede presentar la entrega siguiente.
Dolor de cabeza por el esfuerzo - La rpida aparicin de dolor de cabeza por el esfuerzo
(por ejemplo, las relaciones sexuales, el ejercicio), especialmente cuando se ha producido
un traumatismo menor, plantea la posibilidad de diseccin de la arteria cartida o hemorragia
intracraneal.
Edad ms de 50 - Los pacientes de ms de 50 aos de edad con la nueva aparicin o
empeoramiento progresivo de dolor de cabeza son un riesgo significativamente mayor de
una causa peligrosa de sus sntomas, incluyendo una lesin de masa intracraneal y arteritis
temporal [ 1,4,7 ].
VIH y la inmunosupresin - VIH y otros pacientes inmunodeprimidos con dolor de cabeza
tienen un riesgo significativo para la enfermedad intracraneal, incluyendo la toxoplasmosis,
derrame cerebral, absceso cerebral, meningitis, y los tumores malignos del sistema nervioso
central. Los mdicos deben tener un bajo umbral para realizar workups agresivos en estos
pacientes, especialmente si las caractersticas de alto riesgo, tales como la incautacin de
nueva aparicin o alteracin del estado mental est presente [ 6 ].
Alteraciones visuales - Ocasionalmente, los pacientes con enfermedad oftalmolgica
significativa, glaucoma de ngulo estrecho especialmente aguda (ANAG), presentarn una
queja de dolor de cabeza. Una historia cuidadosa y un examen fsico, incluyendo la medicin
de la presin intraocular cuando se justifique, es usualmente suficiente para determinar si
este es el origen del dolor. Dolor de cabeza asociado con trastornos visuales tambin puede
estar asociada con arteritis de clulas gigantes.
Localizacin del dolor - dolor de cabeza que se extiende en la parte inferior del cuello (es
decir, dolor de cabeza occipitonuchal) y entre los hombros puede indicar irritacin menngea
ya sea debido a la infeccin o sangre subaracnoidea; que no es tpico de un proceso
benigno [ 1 ]. Algunos dolores de cabeza secundarios estn bien localizadas. A modo de
ejemplo, el dolor de cabeza de glaucoma agudo de ngulo estrecho es comnmente centra
en el ojo afectado, mientras que el dolor de cabeza de la arteritis temporal, como se deduce
de su nombre, se puede enfocar en un templo, aunque no siempre. Generalmente, sin
embargo, la ubicacin dolor de cabeza no es especfico y no debe confiarse en ella para el
diagnstico.
Antecedentes familiares - El paciente con dolor de cabeza antecedentes familiares de
hemorragia subaracnoidea (HSA) entre los familiares de primer o segundo grado es un
riesgo significativamente mayor de hemorragia subaracnoidea [ 8 ].
Medicamentos - Los mdicos deben preguntar sobre el uso de medicamentos, en particular
los anticoagulantes, los glucocorticoides y analgsicos. El uso de anticoagulantes o
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos, incluyendo aspirina , aumenta el riesgo de
hemorragia intracraneal. Los simpaticomimticos tambin se asocian con hemorragia
intracraneal. Los analgsicos pueden enmascarar sntomas graves oa veces exacerbar la
migraa a travs de un efecto rebote (uso excesivo de medicamentos dolor de cabeza).
Las drogas ilcitas - Un nmero de drogas ilcitas, como la cocana, la metanfetamina y
otros agentes simpaticomimticos, aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular y
hemorragia intracraneal.
Exposicin txica - Dolores de cabeza que involucran a mltiples miembros de la familia o
compaeros de trabajo y mejoran la rapidez en el servicio de urgencias sin la intervencin,
en particular durante los meses de invierno, plantean la posibilidad de envenenamiento por
monxido de carbono.
Historia adicional - Otros factores histricos a considerar cuando se investiga la causa del
dolor de cabeza incluyen trauma en la cabeza, posibles exposiciones a sustancias txicas
(por ejemplo, monxido de carbono), y las comorbilidades que se sabe que poner a los
pacientes en mayor riesgo de causas secundarias crticos de dolor de cabeza. Tales
comorbilidades incluyen malignidad con un riesgo de metstasis intracraneal y la
enfermedad poliqustica del rin o enfermedad del tejido conectivo, los cuales aumentan el
riesgo de aneurismas con SAH resultante. claudicacin mandibular sugiere arteritis de la
temporal como la causa del dolor de cabeza.
Comorbilidades que afectan negativamente a la coagulacin aumentan el riesgo de dolor de
cabeza por causas peligrosas. Como ejemplos, los trastornos de la enfermedad de hgado o
de coagulacin pueden predisponer a los pacientes a un sangrado intracraneal, mientras
que los estados de hipercoagulabilidad pueden aumentar el riesgo de accidente
cerebrovascular o trombosis venosa cerebral. Algunas regiones pueden tener altas tasas de
infecciones de particulares que pueden cursar con dolor de cabeza como sntoma
prominente (por ejemplo, la enfermedad de Lyme).
Varios sndromes de dolor de cabeza menos comunes asociados con sntomas o signos
especficos pueden estar asociados con etiologas subyacentes peligrosas. Como ejemplos,
inducida por la tos o dolor de cabeza de Valsalva puede ser causada por tumores malignos o
enfermedad cerebrovascular, y dolor de cabeza asociado con hipotensin posicional puede
ser causada por fugas de lquido cefalorraqudeo (LCR).
ALTO RIESGO RESULTADOS DE EXAMEN - Los siguientes hallazgos en la exploracin
fsica pueden sugerir una causa que amenaza la vida de la cefalea ( tabla 1 ).
Las anormalidades neurolgicas - El paciente con cualquier nuevo focal o no focal
anomala neurolgica deben ser evaluados para enfermedades graves. Hallazgos anormales
en el examen neurolgico siguen siendo el predictor clnico de un solo mejor de patologa
intracraneal [ 1,4,9 ]. Los resultados pueden ser muy sutiles, tales como ligera asimetra
pupilar, la deriva pronador unilateral, o respuesta plantar extensora, o pronunciada, como la
prdida de la visin unilateral, ataxia, o convulsiones. hallazgos neurolgicos focales
pueden acompaar a un nmero de causas secundarias de dolor de cabeza, incluyendo
hemorragia intracraneal, glaucoma agudo de ngulo estrecho, y la cartida o diseccin de la
arteria vertebral. Alteraciones no focal en el estado mental ms comnmente se caracteriza
por otras causas secundarias de dolor de cabeza, incluyendo hemorragia subaracnoidea,
procesos infecciosos, como la meningitis, toxinas, tales como monxido de carbono, y
trastornos metablicos como la hipoxia.
Las anormalidades neurolgicas tambin pueden ocurrir con los dolores de cabeza de
migraa. Como ejemplo, un corte de campo visual en ambos ojos dentro de la misma
hemicampo delimitada por centelleos es caracterstico de la migraa con aura visual. Sin
embargo, un dficit neurolgico focal no se debe asumir estar relacionado con la migraa
menos dficits similares han ocurrido con la migraa en el pasado. Cualquier dficit nueva o
atpico neurolgico focal se considera un hallazgo de alto riesgo y se debe investigar con
urgencia en el servicio de urgencias.
Disminucin del nivel de conciencia - obtundacin y la confusin no son tpicos de un
dolor de cabeza benigno y aumentan la probabilidad de meningitis, encefalitis, hemorragia
subaracnoidea (HSA), u otro espacio lesin ocupante
Meningismo - meningismo puede indicar meningitis o HSA. Puede ser sutil. Este signo
tambin es menos sensible y menos especfica en adultos mayores de 60 aos.
Signos vitales anormales - Fiebre pueden reflejar infeccin del SNC. No es caracterstico
de la migraa dolor de cabeza; puede, sin embargo, seguir una HSA por unos pocos das
( tabla 3 ). Aunque es poco frecuente, la hipertensin grave (presin arterial diastlica 120
mmHg) puede manifestarse como dolor de cabeza [ 5 ].
Apariencia Txico - Un paciente que aparece txico puede estar sufriendo de una
infeccin del SNC o una enfermedad sistmica que afecta el sistema nervioso central.
Los hallazgos oftalmolgicos - Papiledema, detectados por confusin de los discos
pticos, es indicativo de aumento de la presin intracraneal, posiblemente debido a un tumor
u otra anomala estructural. Hemorragia retiniana o subhyaloid puede ser resultado de la
HSA. Declive o prdida de la visin puede ocurrir como resultado de un compromiso
vascular en la diseccin de la arteria cartida o la arteritis temporal, o como resultado de
aumento de la presin intraocular en el glaucoma agudo de ngulo estrecho (ANAG). Ciliar
la respuesta pupilar a la luz rasante y lento tambin puede ocurrir con la Ley federal.
Hallazgos traumticas - hallazgos externos consistentes con preocupacin aumento
trauma para la hemorragia intracraneal como la causa del dolor de cabeza. Estos hallazgos
pueden incluir cuero cabelludo o laceraciones faciales o contusiones, hemotmpano y
periorbitaria o equimosis preauricular. Las vctimas de abuso o de otro tipo de violencia no
pueden ser voluntarios una historia de trauma. El dolor de cabeza causado por una
hemorragia subdural crnico, aunque probablemente secundaria a trauma distante y quizs
leve, carecer de tales conclusiones inmediatas.
Los resultados adicionales - Anomalas de la arteria temporal (por ejemplo, pulso
disminuido, hinchazn o sensibilidad) son altamente sugestivos de arteritis temporal. Las
nuseas y los vmitos pueden acompaar el aumento de la presin intracraneal, hemorragia
intracraneal, o glaucoma agudo de ngulo estrecho. Un soplo carotdeo puede acompaar a
la diseccin de la arteria cartida. La secrecin nasal asociada con sensibilidad sinusal o
signos de infeccin dental puede reflejar la causa del dolor de cabeza.
PACIENTES DE BAJO RIESGO - Los pacientes con un historial de dolores de cabeza
anteriores que se presentan al servicio de urgencias debido a un fallo de su rgimen de
tratamiento estndar y que cumplan los siguientes criterios pueden ser consideradas con
bajo riesgo de dolor de cabeza peligroso:
Ningn cambio sustancial en su patrn tpico dolor de cabeza
No hay caractersticas histricas nueva relativos (por ejemplo, convulsiones, trauma,
fiebre)
No hay sntomas neurolgicos focales o hallazgos de la exploracin neurolgicas
anormales
No comorbilidad de alto riesgo
Neuroimagen de rutina no es necesaria en estos pacientes [ 11 ].
EVALUACIN - Una vez criterios histricos y de examen han determinado los pacientes
con dolor de cabeza caractersticas de alto riesgo, se realiza una evaluacin adicional.
Neuroimagen y CSF evaluacin - La presencia de una o ms caractersticas de alto riesgo
en un paciente con un dolor de cabeza agudo aumenta la posibilidad de una enfermedad
subyacente grave y merece una evaluacin ms urgente con la puncin lumbar,
neuroimagen, o ambos ( algoritmo 1A-B ). Por otra parte, el rendimiento de neuroimagen es
muy baja si ninguna caracterstica histrica de alto riesgo est presente y el examen
neurolgico es normal.
A modo de ejemplo, un meta-anlisis de los artculos publicados sobre la utilizacin de la TC
y la RM en pacientes con dolor de cabeza realizado por el Subcomit de Normas de Calidad
de la Academia Americana de Neurologa revel que las alteraciones estaban presentes en
slo el 2,4 por ciento de los pacientes con una normalidad examen neurolgico [ 12 ]. La
incidencia de la patologa fue an menor (0,4 por ciento) en pacientes cuyos dolores de
cabeza eran tpicos de la migraa y cuya exploracin fsica era normal.
En los pacientes que tienen una historia o el examen fsico sugestivos de patologa grave, el
enfoque diagnstico depende de la causa ms probable sospechoso. Una tomografa
computarizada craneal sin contraste es ms til para la identificacin de lesiones
intracraneales o sangrado; una puncin lumbar es ms til para el diagnstico de la
infeccin.
Puncin lumbar (LP) debe siempre ser realizado en pacientes con sospecha de hemorragia
subaracnoidea en los que la TC es normal. Una de las tragedias de la atencin de
emergencia contempornea es que los pacientes con HSA ms susceptibles de tratamiento
son los diagnosticados con mayor frecuencia en la presentacin inicial. Tales pacientes
generalmente aparecen menos enfermos y no tienen dficits neurolgicos; diagnstico
errneo se debe a una falta de apreciacin de la gama de posibles presentaciones de los
pacientes con HSA [ 8 ].
Para los pacientes en los que la sospecha de infeccin del SNC es ms alto que para la
lesin intracraneal, LP puede ser la primera prueba de eleccin. Casos documentados de
hernia siguiente LP han hecho algunos mdicos reacios a realizar el procedimiento sin
imagen previa en pacientes con sospecha de patologa intracraneal. En la mayora de estos
pacientes, sin embargo, solo LP es seguro. En un estudio observacional prospectivo que
evalu la necesidad de TC craneal antes de la LP, slo 3 de 113 pacientes del departamento
de emergencia consecutivas (2,7 por ciento) en los que se pens una puncin lumbar
urgente de ser necesario (no slo para el dolor de cabeza) tuvieron una anormalidad CT que
era una contraindicacin a LP [ 13 ]. Tres hallazgos clnicos se asociaron con una
anormalidad como: edema de papila, signos neurolgicos focales, y alteracin del estado
mental. Otro estudio prospectivo que evalu la necesidad de TC craneal preliminar en
pacientes con sospecha de meningitis encontr resultados similares [ 14 ].
La declaracin de la poltica clnica de dolor de cabeza agudo del Colegio Americano de
Mdicos de Emergencia da una recomendacin de clase C (es decir, sugerencia basada en
la evidencia dbil) para el desempeo de LP sin previo neuroimagen en pacientes sin
evidencia de aumento de la presin intracraneal (es decir, edema de papila, ausente
pulsaciones venosas en fondo de ojo, el estado neurolgico alterado, o dficits neurolgicos
focales) [ 11 ]. Una presin de apertura debe ser medida cuando se realiza la LP.
El tratamiento con antibiticos no se debe retrasar en pacientes con sospecha de
meningitis, independientemente de la decisin de si se debe realizar un estudio de
imagen. Discusiones detalladas de la interpretacin del TC de la cabeza y PT resultados se
encuentran en otros lugares.
Traumtico puncin lumbar - Un dilema a veces confrontado en el ED es determinar qu
trabajo adicional-y la disposicin son apropiados para los pacientes con riesgo de
hemorragia subaracnoidea cuya cabeza CT es poco revelador y cuya inicial LP se presume
que es traumtica [ 15 ]. La limpieza de sangre en tubos de extraccin de LCR es NO un
medio fiable de exclusin de la HSA, a menos que un espcimen de tubo colector tarde o
final es normal (es decir, recuento de glbulos rojos se aproxima a cero). Xantocroma, si
bien son tiles, no es un medio infalible de diagnstico de HSA. Interpretacin de la LP se
discute en detalle por separado.
Un enfoque en estos casos es repetir el LP uno intervertebral nivel ceflica a donde se hizo
el intento inicial (pero no superior a L3 / 4) o bajo gua fluoroscpica. La presencia de sangre
en el LCR obtenido a partir de dos LPs sugiere SAH, posiblemente de una causa no
aneurismtica, mientras que una muestra normales de la repeticin LP SAH hace menos
probable. En los casos en que la sospecha de HSA sigue siendo sustancial, el CT de cabeza
es poco revelador, y los resultados de PT son difciles de interpretar, se recomienda la
admisin para su posterior evaluacin por la neurologa o neurociruga.
Las pruebas de laboratorio - pruebas especficas de laboratorio pueden ser tiles en la
evaluacin de las posibles causas de dolor de cabeza intenso y generalmente se indica por
la historia y el examen del paciente. Estas pruebas pueden incluir hemograma, electrolitos,
glucosa, urea y creatinina, velocidad de sedimentacin globular y la protena C (elevada
frecuencia en la arteritis temporal), estudios de coagulacin, gasometra arterial, y la
carboxihemoglobina.
DISPOSICIN - Pacientes en los que se descubre una causa secundaria de dolor de
cabeza se admiten o se hace referencia a la configuracin adecuada. Los pacientes en
quienes se sospecha una causa secundaria, pero una investigacin exhaustiva, anlisis
apropiado era normal, deben ser tratados sintomticamente y pueden ser dados de alta con
la atencin primaria o neurolgica seguimiento. Es de destacar que la respuesta del paciente
a los analgsicos no debe utilizarse como una herramienta de diagnstico y
debe NO disuadir rendimiento de LP cuando est indicado por la historia o el examen.
TRATAMIENTO DEL DOLOR DE CABEZA INDIFERENCIADO EN URGENCIAS - Alivio de
los sntomas es una parte importante de la gestin de los pacientes que acuden al servicio
de urgencias (SU) con dolor de cabeza intenso, incluso cuando un minucioso trabajo de
seguimiento revela que no hay proceso subyacente clara. La gran mayora de estos
pacientes en ltima instancia, ser diagnosticado, ya sea con una migraa o cefalea en
racimos. Detalles de la migraa y el grupo de tratamiento el dolor de cabeza se tratan por
separado ( tabla 4 ).
Para los pacientes con un trastorno primario dolor de cabeza que no cumple claramente los
criterios para la migraa o la cefalea en racimos, debe proporcionarse un tratamiento
sintomtico. Pocos estudios estn disponibles para guiar el manejo emprico de dolor de
cabeza no diferenciada en el servicio de urgencias; tratamiento sigue siendo basado en los
sntomas y en gran medida no especfica. Sin embargo, muchos de los tratamientos
utilizados para la migraa aguda proporcionan algo de alivio en los pacientes con un dolor
de cabeza severo indiferenciado [ 16,17 ].
Los autores de una revisin sistemtica de la gestin del dolor de cabeza en el ED proponen
el uso de una va parenteral se administra medicamento antiinflamatorio no esteroideo
(AINE) y un antagonista de la dopamina (DA) [ 2 ]. Su objetivo es aliviar el dolor, y permitir
que el paciente vuelva a la funcin mental de base y sin somnolencia. En los Estados
Unidos, este tratamiento probablemente sera ketorolaco 30 mg IV y proclorperazina 10
mg. Clorpromazina 0,1 mg / kg IV podra ser utilizado en lugar de proclorperazina. El
tratamiento previo con 12,5 mg de difenhidramina o 1 mg de benzatropina se sugiere para
evitar la acatisia. En un pequeo ensayo aleatorio, proclorperazina ha demostrado ser tan
eficaz como la subcutnea de sumatriptn [ 18 ].
Para los dolores de cabeza que no responden al tratamiento con una combinacin de AINE y
DA que tienen algunas caractersticas migraosas (por ejemplo,
fotofobia), dihidroergotamina 1 mg IV puede ser eficaz. Otros medicamentos utilizados para
tratar el dolor de cabeza no diferenciada en el servicio de urgencias incluyen sumatriptn , la
olanzapina , la metoclopramida ydroperidol [ 19-21 ]. El uso de opioides inyectables,
mientras que no anima, puede ser necesario para los pacientes con contraindicaciones a los
AINE o los medicamentos con efectos vasoconstrictores (por ejemplo, dihidroergotamina).
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tema Conceptos bsicos
Ms all de los temas Basics
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Una historia cuidadosa y un examen fsico siguen siendo la parte ms importante de la
evaluacin del paciente el dolor de cabeza.
Caractersticas histricas y clnicos asociados con causas peligrosas de dolor de
cabeza se resumen en la tabla ( tabla 1 ).
Hallazgos anormales en el examen neurolgico siguen siendo el mejor predictor clnico
de patologa intracraneal. Esto incluye alteraciones en el estado mental, cambios
visuales y cambios en el patrn tpico de un paciente de migraa.
La presencia de una o ms caractersticas de alto riesgo en un paciente con un dolor
de cabeza agudo aumenta la posibilidad de una enfermedad subyacente grave y
requiere una evaluacin urgente con la puncin lumbar, neuroimagen, o ambos. Un
diagrama de flujo para ayudar a guiar la evaluacin del servicio de urgencias se
proporciona al paciente con dolor de cabeza ( algoritmo 1A-B ).
El alivio de los sntomas es importante, independientemente de la causa subyacente
del dolor de cabeza. Las opciones de tratamiento se describen en el texto.