Sunteți pe pagina 1din 49

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA IAI





REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT




ROLUL STIMULRII ELECTRICE FUNCIONALE

I AL STIMULRII MAGNETICE TRANSCRANIENE

N AMELIORAREA PERFORMANELOR MOTORII

N BOALA PARKINSON






Conductor tiinific
Prof. Dr. CRISTIAN DINU POPESCU




Doctorand
LIVIA LIVIN (POPA)



2013

Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

1




Cercetare realizat n cadrul proiectului Burse doctorale pentru creterea competitivitii n
domeniul medical i farmaceutic POSDRU/88/1.5/S/58965, cofinanat din Fondul Social
European prin Programul Operaional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007
2013.




CUPRINS




ABREVIERI

MOTIVAREA CERCETRII

STADIUL CUNOATERII

I. Boala Parkinson. Contextul tiinific actual
II. Plasticitatea cerebral
II.1. Date generale
II.2. Arii motorii corticale i subcorticale interconectate
II.3. Mecanismele neuroplasticitii
III. Stimularea electric funcional terapie adjuvant
III.1. FES Scurt istoric. Principiul de funcionare
III.2. FES Aplicabilitate clinic
III.3. Utilizarea FES n boala Parkinson
IV. Stimularea magnetic transcranian metod diagnostic i terapeutic
IV.1. TMS Scurt istoric. Principiul de funcionare
IV.2. TMS Aplicabilitate diagnostic i terapeutic
IV.3. Utilizarea TMS n boala Parkinson

CONTRIBUII PROPRII

V. STUDIUL 1
V.1. Scopul i obiectivele
V.2. Metodologia cercetrii
V.3. Efectul stimulrii electrice funcionale asupra performanelor motorii la pacienii
parkinsonieni comparativ cu voluntarii sntoi. Evaluare prin scale i teste clinice
V.3.1. Material i metod
V.3.2. Rezultate
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

2

V.3.2.1. Evaluarea prin scale clinice
V.3.2.2. Evaluarea prin teste pentru membrele superioare
V.3.2.3. Evaluarea prin testul de mers (5m-TUG)
V.4. Influena stimulrii electrice funcionale asupra excitabilitii corticale la pacienii
parkinsonieni i subiecii sntoi. Evaluare prin stimulare magnetic transcranian
V.4.1. Material i metod
V.4.2. Rezultate
V.4.2.1. Evoluia latenelor i timpilor de conducere motorie central dup FES.
Corelaia cu nlimea
V.4.2.2. Modificarea pragurilor motorii n urma FES. Corelaia cu forma clinic,
vrsta i vechimea bolii
V.4.2.3. Evoluia amplitudinii n hot spot (fr i cu facilitare) dup FES.
Corelaia cu dominana emisferic, vrsta i vechimea bolii
V.4.2.4. Plasticitatea cerebral n boala Parkinson. Mapping nainte i dup FES
V.4.2.5.Particularitile inhibiiei intracorticale i interemisferice la pacienii parkinsonieni
V.5. Discuii
V.5.1. Caracteristicile loturilor
V.5.2. Evaluarea clinic
V.5.3.Evaluarea paraclinic
V.6. Concluzii

VI. STUDIUL 2 Evaluarea efectului stimulrii electrice funcionale la pacienii
parkinsonieni n funcie de nervii stimulai
VI.1. Scopul i obiectivele
VI.2. Material i metod
VI.3. Rezultate
VI.3.1. Evaluarea prin scale clinice
VI.3.2. Evaluarea prin teste pentru membrele superioare
VI.3.3. Evaluarea prin testul de mers (10-MWT)
VI.4. Discuii
VI.4.1. Caracteristicile loturilor
VI.4.2. Evaluarea clinic
VI.4.3. Limitele studiului
VI.5. Concluzii

VII. CONCLUZII I PERSPECTIVE

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

LUCRRI PUBLICATE I PREZENTATE N CADRUL DOCTORATULUI








Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

3



MOTIVAREA CERCETRII

Boala Parkinson (BP) este o maladie neurodegenerativ multifocal progresiv, ce
afecteaz sistemul nervos central (SNC) i sistemul nervos autonom, caracterizat prin
simptome motorii i non-motorii, care pot duce la un grad important de dizabilitate [1].
Impactul social i medical este major, pacientul parkinsonian necesitnd metode tot mai
complexe de ngrijire pe msur ce boala avanseaz.

Diagnosticarea precoce a acestei maladii reprezint o provocare, att timp ct evoluia
sa cunoate trei stadii (preclinic, premotor i motor), din care doar ultimul este patognomonic
[2].

Spre deosebire de alte afeciuni n diagnosticul crora i-a dovedit utilitatea, imagistica
structural clasic (CT, MRI) este relativ limitat n cazul bolii Parkinson. Rezonana
magnetic funcional (fMRI), spectroscopia prin rezonan magnetic (MRS) i metodele
radioizotopice (SPECT, PET) sunt singurele investigaii capabile s identifice modificri
specifice [1, 3, 4, 5, 6, 7]. n ultimii ani, neuroimagistica a fost completat de tehnici moderne
de neurofiziologie, care permit o evaluare obiectiv a statusului funcional cerebral.
Stimularea magnetic transcranian (TMS) a fcut posibil evidenierea dezechilibrului dintre
fenomenele excitatorii i inhibitorii intracorticale, caracteristic BP [8].

n boala Parkinson, procesul degenerativ difuz afecteaz neuroni colinergici,
glutamatergici, serotoninergici, noradrenergici, dar mai ales neuronii dopaminergici din
substana neagr mezencefalic (SN) i din nucleii bazali. Afeciunea devine manifest cnd
numrul de neuroni dopaminergici ajunge la circa 20%, iar cantitatea de dopamin scade la
jumatate fa de normal [9]. Pe lng terapia clasic dopaminergic substitutiv sau
agonist, exist o serie de metode complementare care pot corecta perturbrile intracerebrale
i ameliora simptomele motorii din BP: stimularea cerebral profund (DBS) [10], stimularea
cortical extradural (ECS) [11], stimularea electric transcranian (tDCS) [12], stimularea
magnetic repetitiv (rTMS) [13] i stimularea electric funcional (FES) [14]. Literatura de
specialitate cuprinde numeroase studii referitoare la stimularea cerebral (electric sau
magnetic), ns datele privitoare la aplicaiile FES n boala Parkinson sunt puine, abordarea
acestei metode cu scopul de a corecta dizabilitile motorii (bradikinezia i freezing-ul)
reprezentnd, de asemenea, o provocare.

Dincolo de aceste date de ordin general, realizarea unui studiu de FES i TMS n
domeniul movement disorders* n Romnia constituie o lucrare de pionierat, cu att mai
motivant cu ct n Laboratorul de Explorri Funcionale a Clinicii de Neurologie, Spitalul
Clinic de Recuperare Iai, dispunem de logistica i infrastructura necesare.


* n lucrarea de fa vom utiliza sintagma movement disorders pentru a nlocui termenul
aproximativ echivalent de sindroame extrapiramidale, pe care l considerm depit n
contextul tiinific actual. n mod similar, vom folosi expresia de sistem de control al
micrii n loc de sistem extrapiramidal.



Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

4

STADIUL CUNOATERII

I. Boala Parkinson. Contextul tiinific actual
A doua boal neurodegenerativ ca frecven dupa maladia Alzheimer, BP este o
afeciune caracterizat prin leziuni cerebrale ce determin apariia de simptome motorii i
non-motorii, cu evoluie progresiv ctre un grad de invaliditate major. Afecteaz de regula
individul adult i vrstnic, debutnd ntre 40 i 70 de ani, cu un vrf n decada a 6-a de via.
Prevalena este de circa 1% la vrsta de 65 de ani i de 3,5% la 85 de ani [1], incidena n
Europa fiind de aproximativ 16-19/100000 de locuitori/an [9].
Opiunile terapeutice actuale pentru BP sunt:
A. dopaminergice - cresc transmiterea dopaminergic prin
- creterea concentraiei dopaminei sinaptice (levodopa, duodopa);
- utilizarea de agoniti dopaminergici (ergolinici sau non-ergolinici, cu selectivitate diferit
pentru receptorii de dopamin);
- creterea eliberrii de dopamin n fanta sinaptic;
- blocarea recaptrii de dopamin;
- inhibiia degradrii dopaminei (inhibitori de monoaminoxidaz IMAO i inhibitori de
catecol-orto-metil-transferaz ICOMT);
B. non-dopaminergice anticolinergice i medicamente care modific activitatea sinaptic a
altor neurotransmitori (serotonin, glutamat, noradrenalin, acid -aminobutiric GABA);
C. neuroprotectoare unele din medicamentele de mai sus pot avea i efecte
neuroprotectoare;
D. terapii medicamentoase n studiu;

E. metode intervenionale:
- intervenii chirurgicale ablative;
- transplant celular;
- DBS cu rezultate promitoare;
- ECS;
F. metode complementare neinvazive:
- tDCS;
- rTMS;
- FES [1, 10, 11, 12, 13, 14, 49].

III. Stimularea electric funcional terapie adjuvant

III.3. Utilizarea FES n boala Parkinson
La pacientul parkinsonian, stimularea electric funcional ii poate gsi utilitatea in
corectarea dizabilitilor motorii (tremor, hipo-/bradikinezie, rigiditate, freezing). Electrozii
sunt plasai pe traiectul nervului radial la nivelul membrelor superioare i pe traiectul nervului
sciatic popliteu extern (peronier comun) la nivelul membrelor inferioare.
Aprecierea eficacitii acestei metode se realizeaz din punct de vedere clinic prin
scale de evaluare (pentru a sesiza ameliorarea global a simptomelor motorii), prin teste de
dexteritate manual (la nivelul membrului superior), i observarea mersului, n spe iniierea
i fluena micrii (pentru membrul inferior).
Un studiu preliminar efectuat n acest sens n 2004 la National Clinical FES Centre din
Salisbury, Anglia, a demonstrat aportul FES n corecia mersului. S-a pornit de la ipoteza c
aplicarea unui stimul electric extern pe traiectul SPE mbuntete mersul i reduce
episoadele de blocare n mers. S-au luat n studiu 10 subieci parkinsonieni la care
stimulatorul a acionat ca un dispozitiv de antrenament timp de 8 sptmni. La finele
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

5

acestei perioade, pacienii au remarcat o ameliorare a mersului (o mai bun revenire pe clci,
creterea lungimii pasului). mbuntirile au persistat cel puin o lun dup ncetarea
stimularii [133].
Un alt studiu publicat n 2008 de acelai colectiv, realizat pe un lot de 7 pacieni cu
boal Parkinson, a artat o cretere a lungimii medii a pasului la testul de mers de 3 minute (3-
min walk), dar care nu s-a nsoit de o cretere a vitezei, nici de o scdere a numrului de pai
la testul de mers de 20 de metri (20-m walk with turn). Ameliorarea mersului s-a meninut cel
puin 4 sptmni dup oprirea electroterapiei. Numrul de cderi i episoadele de freezing au
sczut doar n timpul tratamentului, revenind la valorile iniiale dup oprirea edinelor de
FES [14].
Paraclinic, aportul terapeutic al acestei metode poate fi cuantificat prin tehnici de
imagerie funcional i prin mapping TMS, aplicnd aceast evaluare la dou momente de
timp- nainte i dup FES, pentru a evidenia rolul stimulrii electrice n neuroplasticitate.

IV. Stimularea magnetic transcranian metod diagnostic i terapeutic

IV.3. Utilizarea TMS n boala Parkinson
1). Stimularea cu puls unic
n boala Parkinson majoritatea studiilor nu au pus n eviden nici o modificare a
pragului motor (PM), ns PM de repaus poate scdea la pacienii foarte rigizi, iar PM activ
poate fi crescut n cazul pacienilor bradikinetici.
Timpul de conducere motorie central este normal la majoritatea pacienilor
parkinsonieni, ca i n degenerescena cortico-bazal, coreea Huntington, tremorul esenial,
dar poate fi prelungit la purttorii genei PARK2 (BP cu determinsm genetic).
2). Stimularea cu puls pereche
Intervalul scurt al inhibiiei intracorticale (SICI) este redus n repaus, i se
amelioreaz sub medicaie dopaminergic, DBS n nucleul subtalamic i rTMS cu frecven
joas a cortexului motor; acest interval rmne neschimbat n activitate. Unele studii au pus n
eviden o prelungire a intervalului lung de inhibiie intracortical (LICI), n timp ce altele au
artat o scdere a sa, n ambele situaii acesta normalizndu-se dup tratament dopaminergic.
Diminuarea SICI simultan cu creterea LICI poate fi explicat de faptul c LICI inhib SICI
[160].
3). Stimularea magnetic repetitiv cu 5 Hz n regiunea corespunztoare minii din
aria motorie primar (M1) duce la normalizarea perioadei de linite corticale (PLC), cu
ameliorarea bradikineziei controlateral. La FDG-PET s-a observat o cretere a metabolismului
glucozei n M1 i n aria motorie suplimentar (SMA). n 2004 Lefaucher i colaboratorii au
demonstrat efectul benefic al rTMS la nivelul ariei M1 att la frecvene foarte joase, ct i la
frecvene mari. Utilizarea rTMS cu 0,5 Hz reduce rigiditatea bilateral i crete viteza de mers,
rTMS cu 10 Hz scade bradikinezia controlateral. Ambele tehnici normalizeaz PLC
controlateral, dar mecanismele sunt diferite: rTMS cu 0,5 Hz normalizez inhibiia
intracortical, rTMS cu 10 Hz crete facilitarea intracortical. Neuromodularea prin stimulare
magnetic repetititv intervine aadar att asupra circuitelor excitatorii ct i a celor inhibitorii
[160]. Cercetri ulterioare au confirmat efectul benefic al rTMS n BP, iar fMRI a artat
modificrile subcorticale. ntr-un studiu publicat n 2011, aplicarea rTMS cu 25 Hz n aria M1
bilateral (15 edine n 12 sptmni) a corectat bradikinezia la pacienii parkinsonieni; la
fMRI s-a observat activarea cortexului prefrontal n timpul desfurrii unei sarcini complexe,
i creterea activitii n nucleul caudat la execuia unui act motor simplu. Totodat s-a descris
o mbuntire a conexiunii dintre cortexul prefrontal i SMA [174].
Cortexul prefrontral dorsolateral (DLPFC) constituie inta cortical din circuitul
prefrontal cortico-subcortical, implicat n atenie, memoria de lucru i reglarea dispoziiei. Un
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

6

studiu recent a artat c DLPFC stng este implicat n pregtirea micrilor condiionate de
stimuli externi, spre deosebire de SMA care particip la auto-iniierea micrilor voluntare
[175]. De aici implicaia sa n manevrele de cueing utilizate pentru depirea episoadelor
de freezing din BP.
Numeroase lucrri au indicat ameliorarea depresiei i a memoriei imediate dup
stimularea repetitiv cu frecven nalt (10 Hz) a DLPFC de partea stng. Analiza SPECT
i fMRI au pus n eviden o cretere a activrii corticale sau a fluxului sanguin cerebral n
DLPFC stng i girusul cingulat anterior, i respectiv o scdere a activrii n aria simetric
dreapt, girusul fusiform drept i cerebel [12, 176]. rTMS se poate aplica i n scopul
corectrii depresiei i a tulburrilor cognitive asociate bolii Parkinson.
Prin PET i SPECT s-au nregistrat schimbrile survenite n diferite regiuni cerebrale
la nivelul neurotransmitorilor, dovedind astfel mecanismul neuromodulrii. rTMS cu 10 Hz
a cortexului frontal induce eliberarea focal de dopamin n structurile subcorticale
(ganglionii bazali), stimularea DLPFC determin o cretere a secreiei de dopamin n caudat,
iar stimularea ariei M1 se nsoete de eliberarea de dopamin n putamenul ventro-lateral
[12].
Un studiu multicentric japonez publicat n 2009 a concluzionat c stimularea SMA
(5Hz, o edin/sptmn, 8 sptmni) a mbuntit semnificativ scorul UPDRS al
bradikinezei, ameliorare care a persistat dou sptmni dup ncheierea protocolului de
stimulare [177].
4) Theta burst stimulation
Rezultatele neconcordante obinute la rTMS conveional au fost explicate prin TBS,
un nou tip de rTMS, care, prin variantele sale, intermitent (iTBS) i continu (cTBS), a
permis inducerea i evaluarea plasticitii excitatorii, i respectiv inhibitorii.
Mai multe cercetri din anii 2010-2012 au demonstrat alterarea plasticitii n aria
motorie primar bilateral la pacienii parkinsonieni [102, 178, 179]. n consecin, nici cTBS,
nici iTBS nu au efect asupra excitabilitii corticale i a funciilor motorii din BP. Totui
aplicarea iTBS n M1 i DLPFC (8 edine n dou sptmni) a ameliorat dispoziia
pacienilor [180, 181].
Pe lng aceast scdere a neuroplasticitii, odat cu evoluia bolii apare i un efect
negativ al dopaminei n cortexul motor primar din cauza administrrii sale discontinue. Se
pare c acest efect st la baza complicaiilor motorii [182].
Cteva studii au investigat influena rTMS, respectiv a cTBS, asupra diskinezilor
induse de L-dopa. Koch i colaboratorii au observat c o singur edin de rTMS de 1 Hz n
SMA bilateral a sczut severitatea diskineziei, iar acest efect s-a meninut timp de 30 de
minute post-stimulare. Aplicarea rTMS n aceeai arie i cu aceeai frecven timp de 5 zile
nu a avut efect cumulativ. Totodat, diskinezia s-a nrutit dup stimularea cu frecven de 5
Hz [13]. Pe un alt lot de pacieni aflai ntr-un stadiu avansat de boal, s-a constatat c o
singur edin de cTBS pe o emisfer cerebeloas a schimbat profilul de activare a M1
controlaterale (scderea SICI i creterea LICI), inducnd reorganizarea cortical, cu
diminuarea diskineziilor [183]. ntr-un alt studiu, dup dou sptmni de cTBS la nivelul
cerebelului bilateral, ameliorarea diskineziilor s-a meninut nc 4 sptmni [184].
Analiza PET la 5 zile dup cTBS la nivelul cerebelului bilateral (Brusa, 2012) a artat
diminuarea metabolismului n ambele emisfere cerebeloase simultan cu scderea captrii 18F-
FDG n nucleul dinat bilateral [185].
n concluzie, hiperactivarea M1 i SMA i circuitul motor cerebelos sunt implicate n
generarea diskineziilor induse de levodopa. cTBS are un efect antidiskinetic prin inhibarea
cortexului motor i modularea cilor cerebelo-talamo-corticale [183, 185].
Cercetrile neurofiziologice n domeniul movement disorders i, n particular, n boala
Parkinson au cunoscut n ultimii ani o dezvoltare fr precedent. Akinezia, bradikinezia i
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

7

tremorul au substraturi fiziopatologice bine definite, iar nelegerea lor complet va crea
posibilitatea interveniei neinvazive prin neuromodulare, cu scopul de a opri procesul
patologic.


CONTRIBUII PROPRII

V. STUDIUL 1

V.1. SCOPUL I OBIECTIVELE
Scopul cercetrii const n evaluarea, clinic i paraclinic, a efectului stimulrii
electrice funcionale, utilizat ca terapie adjuvant n boala Parkinson.
Obiectivele generale ale studiului sunt:
- detectarea (prin TMS) a diferenelor de excitabilitate cortical dintre pacienii
parkinsonieni i subiecii sntoi;
- aprecierea (prin scale clinice) a efectului FES asupra performanelor motorii la pacieni
parkinsonieni comparativ cu voluntarii sntoi;
- determinarea (prin TMS) a influenei stimulrii electrice funcionale asupra excitabilitii
corticale la pacienii parkinsonieni i la subiecii sntoi (=rolul FES n neuroplasticitate).

V.2. METODOLOGIA CERCETRII
Studiul de tip caz-control, analitic intervenional, s-a desfurat n perioada ianuarie
2011-decembrie 2012.
Lotul test, cuprinznd 75 de pacieni parkinsonieni, a fost mprit n trei subloturi:
- pacieni cu BP fr atrofie cerebral (62 de pacieni)
- pacieni cu BP i atrofie cerebral (8 pacieni)
- pacieni cu BP, fr atrofie cerebral, n tratament cu Duodopa (5 pacieni).
Pacienii au fost recrutai din Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic de Recuperare
Iai. Diagnosticul de boal Parkinson s-a fcut pe baza criteriilor Ghidului de diagnostic i
tratament n boala Parkinson (2010) al Societii de Neurologie din Romnia, n conformitate
cu ghidul similar al Federaiei Societilor de Neurologie din Europa (EFNS) [1].
Lotul martor a fost alctuit din 20 de voluntari aparent sntoi, cu vrste apropiate de
cele ale pacienilor, selectai din mediul extraspitalicesc i din alte secii ale Spitalului Clinic
de Recuperare Iai, pe baza criteriilor de eligibilitate.
Att subiecii bolnavi, ct i cei sntoi, i-au exprimat acordul participrii la studiu
prin semnarea Consimmntului Informat aprobat de Consiliul Etic al Spitalului Clinic de
Recuperare i de Comisia de Etic a Cercetrii a UMF Gr. T. Popa Iai.
Selecia pacienilor parkinsonieni s-a realizat n funcie de urmtoarele criterii:
Criterii de includere:
- vrsta ntre 30 i 85 de ani;
- boal Parkinson primar, stadiile 1-3 Hoehn-Yahr, controlat medicamentos;
- alterarea dexteritii i a mersului;
- faz on la momentul examinrii;
- status cardio-vascular i neurologic stabil;
- nivel cognitiv suficient de bun pentru a nelege principiul de funcionare i modul de
aplicare a dispozitivelor de FES;
- nivel motivaional nalt pentru o bun complian la programul de antrenament;
- parcurgerea protocolului i nelegerea beneficiilor posibile n urma utilizrii stimulrii
electrice ca i terapie adjuvant;
- exprimarea acordului de participare prin semnarea Consimmntului Informat.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

8

Criterii de excludere:
- parkinsonism atipic, secundar ori din alte boli neurodegenerative;
- patologie cerebral i/sau medular de natur vascular, tumoral, traumatic, congenital,
infecioas ori autoimun ce intereseaz sistemul piramidal i/sau sistemul extrapiramidal;
- disreflexie autonom;
- epilepsie netratat sau refractar;
- volete metalice, DBS;
- pacemaker cardiac, defibrilator implantat;
- sarcin;
- leziuni ale sistemului nervos periferic (SNP), cu afectarea nervilor radial i/sau sciatic
popliteu extern (SPE);
- patologie osteo-articular interesnd oasele antebraului i gambei, articulaia pumnului, a
cotului, a genunchiului i articulaia tibio-tarsian la care urmeaz s se aplice FES;
retracii tendinoase, contractur muscular ireductibil n vecintate;
- osteoporoz sever;
- afeciuni dermatologice la nivelul tegumentelor antebraelor i gambelor;
- boli cardio-vasculare grave (insuficien cardiac clasa III-IV NYHA, HTA rezistent la
tratament, aritmii cu frecven ineficient controlat);
- afectare cognitiv major; demen.
Selecia voluntarilor aparent sntoi s-a fcut pe baza criteriilor:
Criterii de includere:
- vrsta ntre 30 i 85 de ani;
- absena diagnosticului de boal Parkinson, sindrom parkinsonian ori afeciuni nrudite;
- integritatea SNC i, pe ct posibil, integritatea SNP;
- absena bolilor reumatologice, sau prezena unor afeciuni artrozice uoare la nivelul
articulaiilor membrelor superioare (MS) i/sau inferioare (MI);
- absena afectrii degenerative a coloanei vertebrale, sau prezena spondilozei fr
mielopatie sau radiculopatie;
- integritatea nervilor care vor fi stimulai i a musculaturii deservite;
- status cardio-vascular i neurologic stabil;
- nivel cognitiv suficient de bun pentru a nelege principiul de funcionare i modul de
aplicare a dispozitivelor de FES;
- nivel motivaional nalt pentru o bun complian la programul de antrenament;
- parcurgerea protocolului i nelegerea beneficiilor posibile n urma utilizrii stimulrii
electrice (mbuntirea tranzitorie a performanelor motorii la membrele stimulate);
- exprimarea acordului de participare prin semnarea Consimmntului Informat.
Criterii de excludere:
- boal Parkinson primar;
- parkinsonism atipic, secundar ori din alte boli neurodegenerative;
- patologie cerebral i/sau medular de natur vascular, tumoral, traumatic, congenital,
infecioas ori autoimun ce intereseaz sistemul piramidal i/sau sistemul extrapiramidal;
- disreflexie autonom;
- epilepsie netratat sau refractar;
- volete metalice, DBS;
- pacemaker cardiac, defibrilator implantat;
- sarcin;
- leziuni ale SNP, cu afectarea nervilor radial i/sau SPE;
- patologie osteo-articular interesnd oasele antebraului i gambei, articulaia pumnului, a
cotului, a genunchiului i articulaia tibio-tarsian la care urmeaz s se aplice FES;
retracii tendinoase, contractur muscular ireductibil n vecintate;
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

9

- osteoporoz sever;
- afeciuni dermatologice la nivelul tegumentelor antebraelor i gambelor;
- boli cardio-vasculare grave (insuficien cardiac clasa III-IV NYHA, HTA rezistent la
tratament, aritmii cu frecven ineficient controlat);
- afectare cognitiv major; demen.
Protocolul general
ntr-o prim etap, fiecrui participant la studiu i s-a ntocmit o fi cu urmtoarele
date:
- pentru pacieni sex, vrst, nlime, greutate, vechimea bolii, antecedente familiale,
tipul clinic de boal, emisfera dominant, membrele cele mai afectate (MS i MI);
- pentru voluntari sex, vrst, nlime, greutate, antecedente familiale, emisfera
dominant, MS mai puin abil.
A urmat apoi o evaluare clinic prin scale i teste specifice, i paraclinic prin
TMS cu puls unic. S-a stimulat aria motorie primar a MS, nregistrndu-se poteniale evocate
motorii. Pe fiecare emisfer s-a identificat hot spot-ul i s-a determinat pragul motor. S-au
msurat latenele centrale i periferice i s-au calculat timpii de conducere motorie central.
Pentru fiecare subiect s-a realizat cartografierea bilateral a ariei motorii a primului interosos
dorsal (first dorsal interosseous muscle=FDI) i s-au msurat perioada de linite electric
cortical, latena i durata inhibiiei transcaloase.
Dup aceast evaluare, o parte din subiecii din lotul test, i, respectiv, din lotul
martor, au participat la 10 edine de stimulare electric la MS cel mai afectat/cel mai puin
abil i la MI ipsilateral. n fiele individuale s-au notat i intensitile curentului de stimulare
pentru fiecare caz n parte.
La sfritul celor 10 zile de antrenament, participanii au fost reevaluai prin aceleai
scale, cu aceeai baterie de teste i prin TMS, iar valorile obinute s-au comparat cu cele
msurate nainte de FES.
Analiza statistic a datelor s-a realizat n programul SPSS 18 (Statistical Package for
the Social Sciences), utiliznd att metode descriptive, ct i analitice.

V.3. EFECTUL STIMULRII ELECTRICE FUNCIONALE ASUPRA
PERFORMANELOR MOTORII LA PACIENII PARKINSONIENI COMPARATIV
CU VOLUNTARII SNTOI. EVALUARE PRIN SCALE I TESTE CLINICE

V.3.1. MATERIAL I METOD
Aa cum s-a menionat n protocolul general, toi cei 75 de pacieni parkinsonieni i
20 de voluntari sntoi au fost evaluai prin scale i teste clinice.
Evaluarea iniial a pacienilor a constat n stabilirea stadiului Hoehn-Yahr, aprecierea
nivelului de independen n activitile din viaa cotidian pe scala Schwab&England,
aprecierea strii generale pe scala Webster Rating i a statusului motor prin scorul UPDRS
motor, evaluarea mersului prin scorul Tinetti Gait. Gradul de rigiditate, hipo- i bradikinezie a
fost obiectivat prin teste clinice (testul de nchidere i deschidere a pumnului, testul btilor n
mas (Vertical Tapping Test = VTT) i 9-HPT la membrele superioare, 5m-TUG la
membrele inferioare). Aceste teste au fost aplicate i voluntarilor sntoi.
Testele pentru membrele superioare sunt exemplificate n figurile 14-16.
La membrele inferioare s-au observat iniierea i fluena micrii utiliznd testul de
mers 5 metri cu ntoarcere (5m-TUG). Din poziia eznd, subiecii au fost invitai s se ridice
de pe scaun, s parcurg distana de de 5 metri, s se ntoarc i s revin la poziia de start. S-
au notat urmtorii parametri: viteza de mers (= 10m/timp), indicele energetic [PCI= (FC n
mers FC n repaus)/viteza x 60m/min, unde FC= frecvena cardiac]; lungimea medie a
pasului (P= 10m/nr. pai); cadena (= nr. pai/timp).
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

10

n a doua etap, 50 de subieci din lotul test i 15 subieci din lotul martor au urmat un
program de FES timp de 10 zile, cte o edin de 30 min/zi, la MS cel mai afectat n cazul
pacienilor i la MS cel mai puin abil n cazul volutarilor; 39 de pacieni parkinsonieni i 10
voluntari sntoi au fost stimulai 30 min/zi i la MI ipsilateral. Cte doi electrozi
autoadezivi au fost plasai pe traiectului nervului radial la nivelul antebraului (fig. 17) i pe
traiectul SPE la nivelul gambei (fig. 19), n scopul obinerii micrilor de extensie a minii i
dorsiflexie a piciorului. Pacienii cu Duodopa-terapie nu au participat la acest program.



Figura 14. Testul de inchidere i deschidere a pumnului
(se numr de cte ori pe minut subiectul execut aceste micri)



Figura 15. Testul btilor n mas Figura 16. Nine Hole Peg Test/ 9-HPT
(se msoar de cte ori pe minut subiectul (se msoar timpul n secunde n care subiectul
deplaseaz pe vertical mna i antebraul umple 9 guri cu 9 cuie de lemn i apoi le scoate)
ntre dou repere aflate la distana de 25 de cm)

Stimularea s-a realizat cu dou tipuri de aparate: Odstock Microstim 2v2 (fig. 17)
pentru MS i Odstock Dropped Foot Stimulator/ ODFS III (fig. 18) pentru MI, procurate de
la centrul specializat din Salisbury, UK, i avizate de Ministerul Sntii din Romnia.



Figura 17. Microstim 2v2 modul de aplicare a electrozilor i micarea rezultat prin
stimularea nervului radial

Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

11



Figura 18. ODFS I I I modul de aplicare a electrozilor i micarea rezultat prin
stimularea SPE

Dup 10 zile de FES, performanele motorii ale participanilor au fost reevaluate,
urmrindu-se comparativ efectul stimulrii.

Descrierea loturilor participanilor la studiul 1 n funcie de datele din fiele individuale de
evaluare

1) Sex
Ponderea persoanelor de sex masculin a fost uor mai redus la voluntarii sntoi
(45%) i la parkinsonienii cu atrofie cerebral (37,5%), ns comparativ cu distribuiile de
frecven nregistrate n lotul de pacieni cu BP (62,9%) sau fa de cei tratai cu Duodopa
(60%) nu s-au evideniat diferene semnificative din punct de vedere statistic (
2
=2,73; GL=4;
p=0,435), procentul fiind de 60% n lotul total de pacieni (fig. 20).


Figura 20. Structura loturilor pe sexe n studiul 1


2) Vrst
Pe cazuistica studiat nu s-au observat diferene semnificative ale vrstei medii ntre
sexe sau fa de subiecii de control (p>0,05) (fig. 21).


0%
20%
40%
60%
80%
100%
Voluntari
sntoi
Parkinson Parkinson +
atrofie
cerebral
Parkinson +
Duodopa
Total Parkinson
Lot
Feminin
Masculin
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

12


Figura 21. Valorile medii ale vrstei pe loturile de studiu
3) Tipul clinic
Distribuia subiecilor cu BP, n funcie de tipul dominant de boal, a evideniat
predominana tipului bradikinetic la pacienii cu atrofie cerebral (62,5%) i la cei cu
Duodopa-terapie (80%), ns din punct de vedere statistic nu au fost evideniate diferene
semnificative comparativ cu lotul de Parkinson fr atrofie (p=0,200), unde s-a remarcat mai
frecvent tipul tremorigen (tab. V.3.3).

Tabelul V.3.3. Structura loturilor de pacieni parkinsonieni n funcie de
tipul de boal dominant

Tipul
clinic
dominant
Parkinson

Parkinson
cu atrofie cerebral
Parkinson n tratament
cu Duodopa
Total
Parkinson
N % N % N % N %
tremorigen 35 56,5% 3 37,5% 1 20,0% 39 52,0%
bradikinetic 27 43,5% 5 62,5% 4 80,0% 36 48,0%

4) Intensitatea stimulrii
La membrul superior, intensitatea curentului de stimulare a variat ntre 20 i 80 mA,
nregistrnd valori medii uor mai crescute la pacienii parkinsonieni (p=0,729). La membrul
inferior, intensitatea curentului de stimulare a variat n intervalul 30-100 mA, nregistrnd, de
asemenea, valori medii uor mai crescute la pacienii parkinsonieni (p=0,685) (fig. 27).


Figura 27. Intensitatea curentului de stimulare pe loturile de studiu

Intensitatea stimulrii a nregistrat valori diferite n funcie de tipul clinic de boal
Parkinson. Valorile medii au fost semnificativ mai mari la pacienii parkinsonieni cu tip clinic
predominant bradikinetic att la stimularea MS (p=0,021), ct i la stimularea MI (p=0,020)
(tab. V.3.7).
61,15
64,73
65,50
64,00
64,76
50
55
60
65
70
Voluntari sntoi Parkinson Parkinson + atrofie
cerebral
Parkinson +
Duodopa
Total Parkinson
a
n
i

Lot
34,67
40,00
37,50
37,80
0
20
40
60
80
100
Voluntari
sntoi
Parkinson Parkinson
cu atrofie
cerebral
Total
Parkinson
m
A

Lot
Membrul superior stimulat
55,00
66,00
61,18
61,79
0
20
40
60
80
100
Voluntari
sntoi
Parkinson Parkinson
cu atrofie
cerebral
Total
Parkinson
m
A

Lot
Membrul inferior stimulat
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

13

Tabelul V.3.7. Indicatorii statistici ai intensitii curentului de stimulare
n funcie de tipul clinic de boal Parkinson

Tipul clinic
dominant
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
MS stimulat
tremorigen 27 33,33 12,089 2,327 28,55 38,12 20 80
0,021 bradikinetic 23 43,55 16,348 4,929 33,56 55,53 30 80
Total 50 37,80 15,022 2,124 33,53 42,07 20 80
MI stimulat
tremorigen 20 54,50 17,313 3,871 46,40 62,60 30 100
0,020 bradikinetic 19 70,50 18,323 6,478 62,18 92,82 50 100
Total 39 61,79 20,503 3,283 55,15 68,44 30 100



V.3.2. REZULTATE


V.3.2.1. EVALUAREA PRIN SCALE CLINICE este prezentat n tabelele V.3.8-V.3.12.


Tabelul V.3.8. Indicatorii statistici ai scorului Hoehn-Yahr la pacienii parkinsonieni


Lot
N

Medie

Deviaie
standard

Eroare
standard

Interval
de ncredere
Min Max p
-95%CI +95%CI
Parkinson 62 2,35 0,66 0,08 2,18 2,51 1,0 3,0
0,091
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 2,50 0,71 0,25 1,91 3,09 1,5 3,0
Parkinson n tratament
cu Duodopa
5 3,00 0,00 0,00 3,00 3,00 3,0 3,0
Total 75 2,41 0,66 0,08 2,26 2,56 1,0 3,0


Tabelul V.3.9. Indicatorii statistici ai scorului Schwab&England la pacienii parkinsonieni


Scorul Schwab
&England
N

Medie

Deviaie
standard

Eroare
standard

Interval de
ncredere
Min Max p
-95%CI +95%CI
nainte de FES
Parkinson 62 71,37 12,97 1,65 68,08 74,66 40 95



0,400
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 67,50 20,18 7,13 50,63 84,37 40 95
Parkinson n tratament
cu Duodopa
5 78,00 4,47 2,00 72,45 83,55 75 85
Total 75 71,40 13,52 1,56 68,29 74,51 40 95
Dup FES
Parkinson 44 77,05 11,68 1,76 73,49 80,60 50 100
0,318
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 71,67 16,33 6,67 54,53 88,80 50 95
Total 50 76,40 12,25 1,73 72,92 79,88 50 100


Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

14


Tabelul V.3.10. Indicatorii statistici ai scorului Webster Rating la pacienii parkinsonieni


Scorul
Webster Rating
N

Medie

Deviaie
standard

Eroare
standard

Interval de
ncredere
Min Max p
-95%CI +95%CI
nainte de FES
Parkinson 62 15,39 6,92 0,88 13,63 17,14 3 26
0,760
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 17,25 8,92 3,16 9,79 24,71 3 25
Parkinson n tratament
cu Duodopa
5 16,40 5,55 2,48 9,51 23,29 8 22
Total 75 15,65 7,00 0,81 14,04 17,26 3 26
Dup FES
Parkinson 44 11,80 6,00 0,90 9,97 13,62 2 23
0,216
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 15,17 7,55 3,08 7,25 23,09 2 22
Total 50 12,20 6,22 0,88 10,43 13,97 2 23


Tabelul V.3.11. Indicatorii statistici ai scorului UPDRS motor la pacienii parkinsonieni
Scorul
UPDRS motor
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
-95%CI +95%CI
nainte de FES
Parkinson 62 41,10 17,77 2,26 36,58 45,61 12 69
0,672
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 45,38 24,35 8,61 25,02 65,73 10 80
Parkinson n
tratament cu Duodopa
5 36,20 10,21 4,57 23,53 48,87 25 48
Total 75 41,23 18,05 2,08 37,07 45,38 10 80
Dup FES
Parkinson 44 34,64 15,35 2,31 29,97 39,30 10 60
0,423
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 40,17 18,61 7,60 20,64 59,69 12 68
Total 50 35,30 15,66 2,22 30,85 39,75 10 68


Tabelul V.3.12. Indicatorii statistici ai scorului Tinetti Gait la pacienii parkinsonieni

Scorul Tinetti Gait
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
nainte de FES
Parkinson 62 6,84 2,23 0,28 6,27 7,41 3 11
0,324
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 6,63 2,88 1,02 4,22 9,03 4 11
Parkinson n tratament
cu Duodopa
5 8,40 2,07 0,93 5,83 10,97 6 11
Total 75 6,92 2,30 0,27 6,39 7,45 3 11
Dup FES
Parkinson 44 8,09 1,96 0,30 7,49 8,69 4 100
0,773
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 8,33 1,51 0,61 6,75 9,91 7 95
Total 50 8,12 1,90 0,27 7,58 8,66 4 100

Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

15

V.3.2.2. EVALUAREA PRI N TESTE PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE este
sintetizat n tabelele V.3.13, V.3.15 i V.3.17.

Tabelul V.3.13. Testul de nchidere-deschidere a pumnului


Loturi
N
MS intens afectat MS mai puin afectat
p
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard


nainte
de FES
Parkinson
62 51,45 15,63 1,98 58,98 16,16 2,05 0,001
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 41,25 5,23 1,85 48,13 7,00 2,47 0,049
Parkinson+tratament
cu Duodopa
5 54,00 4,47 2,00 58,20 4,44 1,98 0,002
Voluntari sntoi
20 66,10 14,22 3,18 70,70 16,62 3,72 0,003


Dup
FES
Parkinson 44 69,45 19,57 2,95 69,52 16,88 2,54 0,971
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 56,17 9,02 3,68 59,00 10,60 4,33 0,619
Parkinson+tratament
cu Duodopa
0
- - - - - - -
Voluntari sntoi
15 75,53 16,12 4.16 74,33 18,52 4,78 0,555

Tabelul V.3.15. Testul btilor n mas


Loturi
N
MS intens afectat MS mai puin afectat
p
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard


nainte
de FES
Parkinson
62 68,76 21,64 2,75 75,15 20,69 2,63 0,001
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 63,25 25,98 9,18 75,25 27,69 9,79 0,020
Parkinson+tratament
cu Duodopa
5 72,80 2,39 1,07 79,20 2,59 1,16 0,002
Voluntari sntoi
20 92,80 23,59 5,27 98,00 25,79 5,77 0,001


Dup
FES
Parkinson
44 82,07 25,82 3,89 83,48 23,62 3,56 0,456
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 69,00 24,55 10,02 81,33 31,68 12,93 0,200
Parkinson+tratament
cu Duodopa
0
- - - - - - -
Voluntari sntoi 15 103,13 29,42 7,60 102,67 30,39 7,85 0,781

Tabelul V.3.17. Nine Hole Peg Test (9-HPT)


Loturi
N
MS intens afectat MS mai puin afectat
p
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard


nainte
de FES
Parkinson 62 44,13 27,89 3,54 35,00 14,37 1,82 0,020
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 65,63 75,48 26,69 34,06 11,23 3,97 0,001
Parkinson+tratament
cu Duodopa
5 45,40 5,03 2,25 42,80 4,82 2,15 0,250
Voluntari sntoi
20 25,90 2,93 0,65 24,83 2,72 0,61 0,150

Dup
FES
Parkinson
44 35,51 12,55 1,89 30,84 8,87 1,34 0,020
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 47,58 43,71 17,84 27,08 5,86 2,39 0,001
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

16

Parkinson+tratament
cu Duodopa
0
- - - - - - -
Voluntari sntoi 15 23,37 1,49 0,39 23,30 2,45 0,63 0,995

V.3.2.3. EVALUAREA PRIN TESTUL DE MERS (5m-TUG) se poate observa n tabV.3.19.

Tabelul V.3.19. Indicatorii statistici obinui la testul de mers 5m-TUG

Testul de mers pe loturile de studiu N
Indicatori statistici
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Viteza de deplasare (m/s)
nainte
de FES
Total Parkinson
75 0,57 0,22 0,03
Voluntari sntoi
20 0,92 0,15 0,03
Test t-Student t=6,613; p=0,000
Dup
FES
Total Parkinson
39 0,70 0,26 0,04
Voluntari sntoi
10 1,01 0,15 0,05
Test t-Student t=3,478; p=0,001
Indicele energetic (PCI) (b/min)
nainte
de FES
Total Parkinson
75 0,29 0,21 0,02
Voluntari sntoi
20 0,10 0,04 0,01
Test t-Student t=4,119; p=0,000
Dup
FES
Total Parkinson
39 0,12 0,11 0,02
Voluntari sntoi
10 0,06 0,02 0,01
Test t-Student t=1,916; p=0,062
Lungimea pasului (m)
nainte
de FES
Total Parkinson
75 0,46 0,11 0,01
Voluntari sntoi 20 0,63 0,12 0,03
Test t-Student t=5,930; p=0,000
Dup
FES
Total Parkinson
39 0,53 0,10 0,02
Voluntari sntoi
10 0,74 0,14 0,04
Test t-Student t=5,567; p=0,000
Cadena (pai/s)
nainte
de FES
Total Parkinson
75 1,22 0,31 0,04
Voluntari sntoi
20 1,47 0,21 0,05
Test t-Student t=3,403; p=0,001
Dup
FES
Total Parkinson
39 1,31 0,35 0,06
Voluntari sntoi
10 1,38 0,22 0,07
Test t-Student t=0,637; p=0,527

Evoluia post-stimulare a parametrilor monitorizai la testul de mers este reprezentat
n figura 40:

Figura 40. Evoluia indicatorilor statistici la testul de mers 5m-TUG
dup stimularea MI intens afectat
22,8
-58,6
15,2
7,4
9,8
-40
17,5
-6,1
-80
-60
-40
-20
0
20
40
Viteza PCI Lungimea
pasului
Cadena
%

Parkinsonieni
Voluntari sntoi
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

17

V.4. INFLUENA STIMULRII ELECTRICE FUNCIONALE ASUPRA
EXCITABILITII CORTICALE LA PACIENII PARKINSONIENI I SUBIECII
SNTOI. EVALUARE PRIN STIMULARE MAGNETIC TRANSCRANIAN

V.4.1. MATERIAL I METOD

Efectul stimulrii electrice funcionale a fost cuantificat i paraclinic, prin TMS. Toi
cei 75 de subieci din lotul test i cei 20 de subieci din lotul martor au participat la evaluarea
iniial. Testarea a fost repetat dup 10 zile la cei 50 de pacieni i 15 voluntari sntoi care
au urmat programul de FES.
Stimularea magnetic s-a realizat cu un aparat MAGSTIM Super Rapid (Magstim
Co. Ltd., Whitland, Dyfed, UK). Pentru stimularea ariilor motorii ale MS s-a folosit o bobina
n form de fluture cu un diametru mediu de 7 cm, capabil sa genereze un cmp magnetic de
1,2 Tesla; aceasta a fost utilizat i la stimularea cervical. Pentru stimularea ariilor motorii
corespunztoare MI s-a folosit un double cone coil, iar pentru stimularea lombar o bobin
circular de mare putere, cu diametrul de 9 cm, capabil s genereze un cmp magnetic cu
inducia maxim de 2 Tesla.
Potenialele evocate motorii (PEM) au fost culese cu ajutorul a 4 electrozi de suprafa
(Ag-AgCl) plasai simetric la nivelul MS ori MI, n funcie de aria motorie stimulat. La
membrelor superioare s-a nregistrat PEM al primului muchi interosos dorsal, electrodul
activ fiind plasat la nivelul primului spaiu interosos dorsal al minii, i electrodul de
referin la nivelul articulaiei interfalagiene II/III a indexului. La membrele inferioare s-a
nregistrat PEM al muchiului tibial anterior (TA), electrodul activ fiind plasat n zona de
maxim proeminen a acestuia, iar electrodul de referin pe faa antero-extern a tibiei, la
unirea 1/3 superioar cu 2/3 inferioare. n ambele situaii, pentru mpmntare s-a folosit un
electrod de tip brar, plasat proximal fa de electrozii de culegere. Contactul electrozilor
cu pielea a fost asigurat cu past electroconductoare (Elefix). Pentru nregistrarea traseelor
electromiografice s-a folosit electromiograful Neuropack MEB-9104J/K 4-channel Nihon
Kohden (Tokyo, Japan).
Prin aplicarea stimulrii magnetice la nivel cerebral i radicular paravertebral (C6-C7,
L2-L4) (figurile 45, 46), s-au determinat latenele centrale (LC) i periferice (LP), iar apoi s-
au calculat timpii de conducere motorie central (TCMC) pentru membrele superioare i
inferioare.



Figura 45. TMS poziionarea bobinei pentru stimulare cerebral n aria MS
i stimulare cervical
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

18



Figura 46. TMS poziionarea bobinei pentru stimulare cerebral n aria MI
i stimulare lombar

Ulterior s-a realizat o analiz detaliat a ariilor motorii corespunztoare MS. Pentru
poziionarea precis a bobinei, n timpul examinrii fiecare subiect a purtat o casc de silicon
cu marcaje egale, situate la distana de 1 cm. Bobina a fost aezat tangenial cu scalpul, la
1 cm anterior i 5 cm lateral de vertex. Identificarea punctului de rspuns maxim (hot
spot=HS) s-a realizat prin stimulri succesive cu intensitate de 100%. Stimulrile au fost
repetate la 10-15 secunde pn la identificarea locului n care amplitudinea PEM a fost
maxim. HS a fost nsemnat cu un marker autocolant pe casca purtat de subiectul examinat.
n etapa urmtoare, n punctul de rspuns maxim s-a determinat intensitatea prag (PM).
Stimularea iniial s-a fcut cu intensitate de 35%, aceasta fiind crescut progresiv pn la
obinerea pragului motor (= intensitatea minim de stimulare a cortexului motor suficient
pentru a produce n muchiul int cel puin 5 poteniale evocate motorii cu amplitudinea
50 V din 10 stimulri consecutive [160]).
n hot spot s-a determinat att amplitudinea PEM a muchiului n repaus obinut prin
stimulare cu intensitate de 120% din valorea prag, ct i amplitudinea dup facilitare, printr-o
contracie minim a muchilui int (5-10%).
Cartografierea ariei motorii primare a muchiului int s-a realizat prin stimulri
repetate cu intensitate egal cu 120% din intensitatea prag, prin deplasarea bobinei din cm n
cm pe axele antero-posterioar i medial-lateral/supero-inferioar pn la dispariia PEM pe
traseul EMG. Un punct a fost considerat responsiv dac s-a obinut PEM la cel puin unul din
trei stimuli succesivi. S-a determinat amplitudinea PEM n fiecare punct responsiv (= valoarea
absolut a rspunsului motor msurat pe EMG ntre vrful pozitiv i cel negativ [154]),
rezultnd astfel harta motorie.
Obinerea perioadei de linite electric controlateral (PLC) (fig. 48) s-a realizat pe
fondul unei contracii submaximale (20-50%) a muchiului int, aceasta fiind msurat pe
EMG ntre ultima und a PEM i reapariia activitii electromiografice voluntare [162].
Inhibiia transcaloas (IT) sau perioada de linite electric ipsilateral (fig. 49) s-a
determinat cu o intensitate a stimulrii 80%, pe fondul unei contracii tonice 50%
a muchilor mici ai minii ipsilaterale emisferei stimulate, pe EMG nregistrndu-se supresia
temporar a activitii contractile [162]. Latena inhibiiei transcaloase a fost msurat de la
artefactul de stimulare pn la momentul n care activitatea tonic vizibil pe EMG a sczut
sub valorile medii ale amplitudinii EMG dinainte de stimulare. Durata inhibiiei transcaloase
s-a considerat de la nceputul perioadei de supresie electric pn la momentul n care
amplitudinea traseului EMG a atins valorile medii prezente nainte de stimulare.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

19



Figura 48. TMS Contracia muchiului int i obinerea
perioadei de linite electric cortical



Figura 49. TMS Inhibiia transcaloas msurat pe traseul EMG


V.4.2. REZULTATE

V.4.2.1. EVOLUIA LATENELOR I TIMPILOR DE CONDUCERE MOTORIE
CENTRAL DUP FES. CORELAIA CU NLIMEA

LATENELE MEMBRELOR SUPERI OARE
La MS intens afectat, nainte de FES, latenele i TCMC au prezentat urmtoarele
aspecte:
valorile medii ale latenei centrale nu au nregistrat diferene semnificative comparativ cu
MS mai puin afectat, nregistrnd valori medii apropiate de 21 ms la toate grupurile de
subieci investigai (p>0,05);
valorile medii ale latenei periferice (cervicale) obinute la MS intens afectat au fost uor
mai crescute n lotul de parkinsonieni tratai cu Duodopa, fr diferene semnificative fa
de latena MS mai puin afectat (p>0,05);
la MS intens afectat n raport cu MS controlateral, timpul mediu de conducere motorie
central a fost semnificativ mai mare la pacienii cu BP i atrofie cerebral (p=0,018).
Dup FES, latenele i TCMC nu au prezentat diferene semnificative ntre MS intens
afectat i cel controlateral (p>0,05).
Comparnd rezultatele obinute pe loturile analizate, nu s-au remarcat diferene
semnificative ntre valorile medii ale latenelor i TCMC (p>0,05).
La MS intens afectat, dup FES, s-au notat urmtoarele:
valorile medii ale LC au sczut uor att la parkinsonieni (cu 0,9%), ct i la pacienii cu
BP i atrofie cerebral (cu 4,9%);
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

20

valorile medii ale LP au crescut uor att la parkinsonieni (cu 2,2%), ct i la cei care
asociaz atrofie cerebral (cu 0,2%);
TCMC mediu a sczut uor la parkinsonieni (cu 6,2%), dar mai ales la pacienii cu BP i
atrofie cerebral (cu 12,8%).

Corelaia latenelor MS cu nlimea
nainte de stimulare, corelarea latenelor i TCMC corespunztoare MS intens
afectat/mai puin abil cu nlimea participanilor la studiu a evideniat urmtoarele:
LC s-a corelat direct cu nlimea, att la voluntarii sntoi (r=+0,48), ct i la
parkinsonieni (r= +0,41) corelaii moderate ca intensitate;
de asemenea, LP s-a corelat moderat n mod direct cu nlimea: la voluntarii sntoi r=
+0,31, iar la parkinsonieni r= +0,35;
TCMC a crescut odat cu nlimea, n proporie de 45% la voluntarii sntoi (r= +0,45)
i numai n proporie de 13% la parkinsonieni (r= +0,13).

LATENELE MEMBRELOR INFERIOARE
La MI intens afectat, nainte de FES, latenele i TCMC au nregistrat urmtoarele
aspecte:
valorile medii ale latenei centrale nu au prezentat diferene semnificative ntre MI intens
afectat comparativ cu cel mai puin afectat, nregistrnd valori medii apropiate de 30 ms la
toate grupurile de subieci investigai (p>0,05);
valorile medii ale latenei periferice (lombare) nregistrate la MI intens afectat au fost uor
mai crescute n lotul de parkinsonieni tratai cu Duodopa, fr a se nregistra diferene
semnificative fa de MI mai puin afectat (p>0,05);
timpul mediu de conducere motorie central nu a prezentat diferene semnificative ntre
membrele inferioare (p>0,05).
Dup FES, latenele i TCMC nu au nregistrat diferene semnificative ntre membrele
inferioare (intens sau mai puin afectat) (p>0,05).
Comparnd rezultatele obinute pe grupurile de studiu, s-au observat urmtoarele
diferene semnificative ale latenelor membrelor inferioare:
LP medie nregistrat la MI intens afectat n lotul de parkinsonieni a fost semnificativ mai
mare fa de cea obinut la voluntarii sntoi nainte (p=0,044) i dup stimulare
(p=0,012);
TCMC corespunztor MI nestimulat, dup FES, a fost semnificativ mai redus la lotul de
parkinsonieni fa de cei cu atrofie cerebral (p=0,029).
La MI intens afectat, dup stimulare, s-au notat urmtoarele:
valorile medii ale LC au sczut uor att la parkinsonieni (cu 1,7%), ct i la voluntarii
sntoi (cu 3,9%);
valorile medii ale LP au crescut att la parkinsonieni (cu 2,0%), ct i la cei cu atrofie
cerebral (cu 2,7%);
TCMC a sczut uor la parkinsonieni (cu 5,1%), i a crescut uor la cei cu atrofie
cerebral (cu 1,5%).

Corelaia latenelor MI cu nlimea
nainte de stimulare, corelarea latenelor i TCMC corespunztoare MI intens
afectat/mai puin abil cu nlimea participanilor a artat urmtoarele aspecte:
LC s-a corelat direct cu nlimea la voluntarii sntoi (r= +0,36), i mai slab la
parkinsonieni (r= +0,11), corelaii nesemnificative din punct de vedere statistic;
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

21

de asemenea, LP s-a corelat cu nlimea n mod direct, nesemnificativ statistic: la
voluntarii sntoi r= +0,23, iar la parkinsonieni r= +0,13;
TCMC a crescut odat cu nlimea, n proporie de 31% la voluntarii sntoi (r= +0,31),
ns la parkinsonieni aceti parametri au fost independeni din punct de vedere statistic
(r= +0,01).

V.4.2.2. MODIFICAREA PRAGURILOR MOTORII N URMA FES. CORELAIA CU
FORMA CLINIC, VRSTA I VECHIMEA BOLII

Corelaia pragului motor cu tipul clinic de boal
La pacienii parkinsonieni, valorile individuale ale pragului motor din aria MS intens
afectat, nainte de FES, au variat ntre 42-82%, fr diferene semnificative n funcie de tipul
clinic de boal Parkinson (p=0,110), fiind uor mai crescute la pacienii cu tip clinic dominant
bradikinetic (61,94% vs. 58,13%).

Efectul stimulrii asupra pragului motor n aria MS intens afectat
nainte de FES, la MS intens afectat, cele mai mici valori medii ale PM s-au regsit n
lotul de parkinsonieni cu atrofie cerebral (55,63%), ns nu s-au evideniat diferene
semnificative din punct de vedere statistic fa de celelalte loturi.
Dup FES, valorile medii ale PM au sczut uor n aria MS intens afectat, fr a se
nregistra diferene semnificative ntre grupurile analizate.
Dup stimulare, cea mai mare scdere s-a observat la voluntarii aparent sntoi,
valorile procentuale ale pragului motor diminund cu 10,6%, n timp ce la bolnavii cu BP s-a
observat o scdere a PM cu 6,8%, iar la cei cu BP i atrofie cerebral de 5,1%.

Corelaia pragului motor din aria MS intens afectat cu vrsta
nainte de FES, corelaia pragului motor cu vrsta a fost direct, moderat la voluntarii
sntoi (r= +0,31) i redus ca intensitate la pacienii parkinsonieni (r= +0,18),
remarcndu-se o moderat corelaie indirect la pacienii cu atrofie cerebral (r= -0,46) i la
cei tratai cu Duodopa (r = -0,65).
Dup FES, s-au evideniat moderate corelaii semnificative ale PM cu vrsta. La
voluntari, praguri motorii crescute s-au asociat n proporie de 52% cu vrste naintate
(r= +0,52), iar n lotul de parkinsonieni cu atrofie cerebral proporia a fost de 70%
(r= +0,70), n timp ce numai 23% din pacienii cu BP de vrst naintat au avut PM crescute
(r= +0,23).

Corelaia pragului motor cu vechimea bolii
n lotul total de pacieni parkinsonieni, pragul motor din aria cortical corespunztoare
MS intens afectat, nainte de stimulare, nu s-a corelat semnificativ cu vechimea bolii
(r= +0,018; p=0,878).

V.4.2.3. EVOLUIA AMPLITUDINII N HOT SPOT (FR I CU FACILITARE)
DUP FES. CORELAIA CU DOMINANA EMISFERIC, VRSTA I VECHIMEA
BOLII

Corelaia amplitudinii n HS cu dominana emisferic
La pacienii din lotul total cu boal Parkinson, valorile individuale ale amplitudinii
maxime n hot spot fr facilitare n aria motorie a MS intens afectat, nainte de FES, au variat
ntre 204 i 5090 V, fr diferene semnificative n funcie de emisfera dominant (ED)
(p=0,343), cele mai mici valori medii nregistrndu-se la subiecii cu ED dreapt i MS drept
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

22

intens afectat (2070,50 V), iar cele mai mari valori medii la cei cu ED dreapt i MS stng
intens afectat (3439,50 V).
De asemenea, valorile individuale ale amplitudinii maxime n HS cu facilitare din aria
MS intens afectat, nainte de FES, au variat ntre 472 i 5228 V, fr diferene semnificative
n funcie de emisfera dominant (p=0,549), cele mai mici valori medii nregistrndu-se la
subiecii cu ED dreapt i MS drept intens afectat (2063,75 V), iar cele mai mari valori
medii la cei cu ED dreapt i MS stng intens afectat (3507,50 V).

Efectul stimulrii asupra amplitudinii n HS fr facilitare
La MS intens afectat, nainte de stimulare, cele mai mici valori medii ale amplitudinii
PEM n hot spot fr facilitare s-au observat n lotul de parkinsonieni tratai cu Duodopa, care
nu se regsesc i la membrul mai puin afectat (1088 vs. 2240 V), ns diferenele nu au fost
semnificative din punct de vedere statistic (p=0,192). Cea mai mare amplitudine medie a PEM
n HS fr facilitare s-a remarcat la pacienii cu BP, fr diferene semnificative n raport cu
valorile obinute la MS controlateral (2402 vs. 2374 V) (p=0,764), aspect care s-a meninut
i dup stimulare (2759 vs. 2325 V) (p=0,053).
Comparativ, ntre grupurile investigate, nainte de FES s-au observat urmtoarele aspecte:
cele mai mari valori medii ale amplitudinii PEM n HS fr facilitare s-au nregistrat la
pacienii cu BP, semnificativ mai crescute fa de cele notate la voluntarii sntoi sau la
cei n tratament cu Duodopa (p<0,05);
la pacienii parkinsonieni n terapie continu cu Duodopa, la MS intens afectat s-au
obinut cele mai reduse valori medii ale amplitudinii PEM n HS fr facilitare (p<0,05),
ns acest aspect nu s-a remarcat i la membrul controlateral mai puin afectat (p>0,05).
La MS intens afectat, dup FES, valorile medii ale amplitudinii PEM n hot spot fr
facilitare au crescut cu 12-15% la parkinsonieni, n timp ce la MS mai puin afectat s-a
nregistrat o scdere cu 2-4%, diferenele fiind semnificative din punct de vedere statistic ntre
loturile analizate.

Corelaia amplitudinii n HS fr facilitare cu vrsta
nainte de FES, corelaia amplitudinii PEM n HS fr facilitare cu vrsta a fost direct n
lotul total de parkinsonieni (r= +0,17) i indirect la voluntarii sntoi (r = -0,27), dar
nesemnificativ statistic, remarcndu-se o moderat corelaie indirect la pacienii cu atrofie
cerebral (r= -0,44) i moderat direct la parkinsonienii aflai n tratament cu Duodopa (r= +0,53).
Dup FES s-au evideniat slabe corelaii ale amplitudinii PEM n HS fr facilitare cu
vrsta numai n loturile de parkinsonieni cu atrofie cerebral (r= +0,17) i voluntari sntoi
(r= -0,17), la pacienii cu BP aceti parametri fiind independeni (r= -0,05).

Efectul stimulrii asupra amplitudinii n HS cu facilitare
La MS intens afectat, nainte de stimulare, cele mai mari valori medii ale amplitudinii
PEM n hot spot cu facilitare s-au observat n lotul de parkinsonieni cu atrofie cerebral, fr
diferene semnificative fa de valorile obinute controlateral (3111 vs. 2924 V) (p=0,736).
Comparativ, ntre loturile investigate, nainte de FES s-au notat urmtoarele aspecte:
cele mai mari valori medii ale amplitudinii PEM n HS cu facilitare la pacienii
parkinsonieni fr/cu atrofie cerebral au fost semnificativ mai crescute fa de cele
nregistrate la voluntarii sntoi (p<0,05);
la pacienii parkinsonieni n tratament cu Duodopa, att la MS cel mai intens afectat, ct
i la cel mai puin afectat, s-au obinut cele mai reduse valori medii ale amplitudinii PEM
n HS cu facilitare, ns diferenele nu au fost semnificative statistic n raport cu celelalte
loturi studiate (p>0,05).
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

23

La MS intens afectat, dup stimulare, valorile medii ale amplitudinii PEM n hot spot
cu facilitare au crescut cu 11,6% la parkinsonieni, n timp ce la MS mai puin afectat s-a
nregistrat o scdere de 25,7%. La pacienii cu BP i atrofie cerebral, dup stimulare, la MS
intens afectat s-a observat o scdere cu 9% a amplitudinii PEM n hot spot cu facilitare, ns
la membrul controlateral s-a remarcat o cretere a valorilor medii cu 3,7%.

Corelaia amplitudinii n HS cu facilitare cu vrsta
nainte de FES, corelaia vrstei cu amplitudinea PEM n HS cu facilitare a fost slab
direct n lotul total de pacieni parkinsonieni (r= +0,09), cu urmtoarele tendine pe grupurile
de studiu: slab direct la parkinsonieni (r= +0,10) i indirect la pacienii cu atrofie cerebral
(r= -0,16) i n tratament cu Duodopa (r= -0,24), precum i la voluntarii sntoi (r = -0,18),
dar nesemnificativ din punct de vedere statistic.
Dup FES s-au evideniat slabe corelaii ale amplitudinii PEM n HS cu facilitare cu
vrsta: direct n lotul de pacieni cu atrofie cerebral (r= +0,18), i indirect la subiecii
parkinsonieni (r= -0,17), aceti parametri fiind independeni la voluntarii sntoi
(r= +0,0002).

Corelaia amplitudinii n HS fr/cu facilitare cu vechimea bolii
Corelaia amplitudinii maxime n hot spot cu vechimea bolii a prezentat urmtoarele
particulariti:
nainte de stimulare, amplitudinea maxim a PEM fr facilitare n aria motorie a MS
intens afectat a fost mai crescut la subiecii cu o vechime mare a bolii, corelaia fiind
direct, ns de slab intensitate (r= +0,203; p=0,080);
amplitudinea PEM cu facilitare n aria cortical a MS intens afectat nu s-a corelat
semnificativ cu vechimea bolii (r= +0,044; p=0,705).


V.4.2.4. PLASTICITATEA CEREBRAL N BOALA PARKINSON. MAPPING NAINTE
I DUP FES

Aspectul hrilor motorii corespunztoare FDI este prezentat n figura 77.



Figura 77. Amplitudinea medie a PEM n aria motorie corespunztoare
MS intens afectat, nainte i dup FES lot Parkinson

-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
medial-lateral
antero-posterior
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
medial-lateral
antero-posterior
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

24

Corelaia numrului de puncte responsive cu cu tipul clinic dominant
La pacienii cu BP, numrul de puncte responsive (NRP) n aria motorie
corespunztoare MS intens afectat, nainte de stimulare, a variat ntre 3 i 20, fr diferene
semnificative n funcie de tipul clinic de boal Parkinson (p=0,394).
La pacienii parkinsonieni comparativ cu voluntarii sntoi, numrul mediu de puncte
responsive a fost semnificativ mai mare n aria MS intens afectat, att nainte ct i dup
stimulare: nainte de FES pe toate coordonatele (p<0,045); dup FES pe direcie medial-
lateral (p<0,05).
La membrul nestimulat, nainte de stimularea MS controlateral, NRP la pacienii
parkinsonieni fa de subiecii de control, a fost semnificativ mai crescut pe axa medial
(p=0,002), dar mai redus pe axa lateral (p=0,008). Dup stimularea MS controlateral, n aria
motorie a membrului nestimulat s-au obinut semnificativ mai multe puncte responsive la
pacienii parkinsonieni fa de cele nregistrate la voluntarii sntoi (p<0,01), excepie fcnd
rspunsul pe axa anterioar, unde diferena nu a fost semnificativ din punct de vedere
statistic (p=0,100).
La pacienii parkinsonieni cu atrofie cerebral fa de voluntarii sntoi, numrul de
puncte responsive evideniate n aria motorii a MS intens afectat nu a prezentat diferene
semnificative din punct de vedere statistic, nici nainte nici dup FES (p>0,05).
La MS mai puin afectat, nainte de stimularea MS controlateral, punctele responsive
au fost semnificativ mai multe numai pe axa medial (p=0,045). Dup stimularea MS
controlateral, NRP a fost uor mai crescut la pacienii cu atrofie cerebral, fr a se observa
diferene semnificative statistic comparativ cu voluntarii sntoi (p>0,05).
La pacienii parkinsonieni tratai cu Duodopa n raport cu subiecii sntoi, NRP n
aria motorie a MS intens afectat nu a prezentat diferene semnificative, ns n aria MS mai
puin afectat, punctele responsive au fost semnificativ mai puine pe axele posterioar
(p=0,02) i lateral (p=0,002).

V.4.2.5. PARTICULARITILE INHIBIIEI INTRACORTICALE I
INTEREMISFERICE LA PACIENII PARKINSONIENI

Corelaia markerilor inhibiiei corticale cu dominana emisferic
Valorile medii ale markerilor inhibiiei corticale obinui n aria motorie a MS intens
afectat, nainte de stimulare, nu au prezentat diferene semnificative (p>0,05) (tab. V.4.19):

Tabelul V.4.19. Indicatorii statistici ai markerilor inhibiiei corticale* n aria motorie a
MS intens afectat, nainte de FES, n funcie de emisfera dominant

Emisfera
dominant
i MS intens
afectat
N

Medie

Deviaie
standard

Eroare
standard

Interval de ncredere
Min Max p
-95%CI

+95%CI

PLC
EDstg-MSstg 29 78,28 26,26 4,88 68,29 88,27 35,0 130,0
0,346
EDstg-MSdr 38 83,76 29,39 4,77 74,10 93,42 40,0 168,0
EDdr-MSstg 4 92,75 11,47 5,74 74,50 111,00 82,0 109,0
EDdr-MSdr 4 61,88 22,20 11,10 26,55 97,20 37,5 84,0
Total 75 80,95 27,43 3,17 74,64 87,26 35,0 168,0
LIT
EDstg-MSstg 29 31,42 4,35 0,85 29,67 33,18 23,0 38,0
0,504
EDstg-MSdr 38 32,00 3,40 0,60 30,77 33,23 26,5 40,0
EDdr-MSstg 4 34,25 3,86 1,93 28,10 40,40 30,0 38,0
EDdr-MSdr 4 33,33 1,15 0,67 30,46 36,20 32,0 34,0
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

25

Total 75 31,97 3,78 0,47 31,03 32,91 23,0 40,0
DIT
EDstg-MSstg 29 27,17 5,46 1,07 24,97 29,38 18,0 40,0
0,974
EDstg-MSdr 38 26,69 2,86 0,50 25,66 27,72 23,0 34,0
EDdr-MSstg 4 27,00 1,15 0,58 25,16 28,84 26,0 28,0
EDdr-MSdr 4 26,67 1,53 0,88 22,87 30,46 25,0 28,0
Total 75 26,90 3,97 0,49 25,92 27,88 18,0 40,0

* Perioada de linite cortical (PLC), Latena inhibiiei transcaloase (LIT), Durata inhibiiei transcaloase (DIT)

Corelaia markerilor inhibiiei corticale cu vrsta (tab. V.4.20):

Tabelul V.4.20. Corelaia markerilor inhibiiei corticale cu vrsta,
nainte de FES, n aria motorie a MS intens afectat

Markerii
inhibiiei
corticale

Corelaie
Pearson
Loturi de studiu
Voluntari
sntoi
Total loturi
Parkinson
Parkinson
Parkinson
cu atrofie
cerebral
Parkinson
n tratament
cu Duodopa
PLC
r 0,584 0,128 0,058 0,404 0,916
p 0,007 0,276 0,654 0,032 0,029
LIT
r 0,888 0,239 0,432 -0,378 0,647
p 0,001 0,055 0,001 0,043 0,038
DIT
r 0,677 0,061 0,171 -0,408 0,219
p 0,001 0,629 0,220 0,036 0,123

Corelaia markerilor inhibiiei corticale cu vechimea bolii, nainte FES, la MS intens
afectat, a evideniat urmtoarele aspecte:
PLC a fost ntr-o uoar corelaie indirect cu vechimea bolii, nesemnificativ statistic (r=
-0,156; p=0,182);
corelaia LIT cu vechimea bolii a fost direct, de intensitate moderat, semnificativ din
punct de vedere statistic (r= +0,252; p=0,043);
corelaia DIT cu vechimea bolii a fost direct, de slab intensitate, nesemnificativ din
punct de vedere statistic (r= +0,137; p=0,275).

Efectul stimulrii asupra markerilor inhibiiei corticale (tab. V.4.21):

Tabelul V.4.21. Valorile medii ale markerilor inhibiiei corticale nainte i dup FES


Markerii inhibiiei corticale


N
MS intens afectat MS mai puin afectat
p
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
nainte de stimularea MS intens afectat


PLC
Parkinson
62 78,93 26,27 3,34 84,02 24,40 3,12
0,000
Parkinson cu atrofie
cerebral
8 82,88 35,18 12,44 80,25 26,19 9,26
0,687
Parkinson n tratament
cu Duodopa
5 103,00 23,35 10,44 99,60 11,67 5,22
0,677
Voluntari sntoi
20 122,45 15,36 3,43
127,2
5
20,00 4,47
0,173


LIT
Parkinson 53 32,68 3,32 0,46 32,03 3,34 0,46 0,110
Parkinson cu atrofie
cerebral
7 26,43 3,15 1,19 27,57 2,23 0,84
0,244
Parkinson n tratament
5 32,20 3,03 1,36 31,00 2,92 1,30
0,208
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

26

cu Duodopa
Voluntari sntoi 20
32,18 2,26 0,50 32,85 2,20 0,49
0,554


DIT
Parkinson
53 27,39 3,73 0,51 27,60 3,46 0,48
0,583
Parkinson cu atrofie
cerebral
7 21,86 2,79 1,06 22,71 2,81 1,06
0,143
Parkinson n tratament
cu Duodopa
5 28,80 2,68 1,20 29,00 3,54 1,58
0,749
Voluntari sntoi
20 26,33 1,49 0,33 26,25 1,52 0,34
0,720
Dup stimularea MS intens afectat


PLC
Parkinson 44 100,50 31,23 4,71 98,90 25,70 3,87 0,551
Parkinson cu atrofie
cerebral
6 82,00 26,23 10,71 79,50 17,57 7,17
0,573
Parkinson n tratament
cu Duodopa
0 - - - - - - -
Voluntari sntoi
15 111,93 18,72 4,83
121,0
0
22,20 5,73
0,044


LIT
Parkinson 38 30,92 3,06 0,50 31,50 3,04 0,49 0,182
Parkinson cu atrofie
cerebral
5 25,80 3,70 1,66 26,80 2,77 1,24
0,089
Parkinson n tratament
cu Duodopa
0 - - - - - - -
Voluntari sntoi
15 32,60 1,99 0,51 32,77 2,35 0,61
0,576


DIT
Parkinson
38 26,32 3,90 0,63 26,54 3,18 0,52
0,527
Parkinson cu atrofie
cerebral
5
21,80 3,83 1,71 22,40 3,29 1,47
0,208
Parkinson n tratament
cu Duodopa
0 - - - - - - -
Voluntari sntoi 15
27,80 1,57 0,40 26,40 1,64 0,42
0,101

V.5. DISCUII

V.5.1. Caracteristicile loturilor
n concordan cu statisticile din literatura de profil [188, 189, 190], n loturile de
pacieni parkinsonieni vrsta medie a fost n jur de 60 de ani (64,7 ani), repartiia pe sexe
avnd o uoar predominan masculin (60%).
Majoritatea pacienilor investigai au prezentat att tremor, ct i bradikinezie (tip
clinic mixt), frecvenele de distribuie a simptomului predominant fiind relativ egale (52% vs.
48%).
n ceea ce privete intensitatea stimulrii, aceasta a fost mai mare la MI fa de MS
(61,7 mA vs. 37,8 mA n lotul cu BP), i n general mai crescut la pacieni n comparaie cu
subiecii sntoi. Valorile acestui parametru au fost mai crescute n cazurile predominant
bradikinetice.

V.5.2. Evaluarea clinic
La stadializarea Hoehn-Yahr, s-a observat un grad mai nalt de dizabilitate la
pacienii cu Duodopa-terapie, acest tratament fiind de altfel propus n stadiile avansate.
Dup 10 edine de FES a cte 30 min/zi, s-au constat o mbuntire statistic
semnificativ (p<0,05) a gradului de independen n activitile cotidiene pe scala
Schwab&England (71,4% 76,4%, din 100%), a strii generale pe scala Webster Rating
(15,6 12,2, din 30) i a mersului pe scala Tinetti Gait (6,9 8,1, din 12) i ameliorarea
uoar a statusului motor pe scala UPDRS III (41,2 35,5, din 108).
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

27

Testarea, nainte de stimulare, a performanelor motorii la membrele superioare a
demonstrat c acestea sunt mai slabe la parkinsonieni n raport cu subiecii sntoi. Analiza
subloturilor de pacieni cu boal Parkinson a artat performane mai bune la pacienii tratai
cu Duodopa fa de subiecii cu medicaie oral.
Testele clinice au pus n eviden o ameliorare semnificativ (p<0,05) a bradi- i
hipokineziei la pacienii parkinsonieni i o mbuntire a performanelor motorii la voluntarii
sntoi prin FES. Creterea vitezei de realizare a diferitelor teste a fost bilateral n toate
loturile, mai evident n grupul cu BP, dei stimularea electric s-a aplicat unilateral. Astfel, la
pacienii parkinsonieni, la testul de nchidere-deschidere a pumnului valorile au crescut cu
35% pentru MS stimulat i cu 17,9% pentru MS controlateral (comparativ cu 14,3% i 5,1%
la subiecii sntoi), la testul btilor n mas viteza s-a mbuntit cu 19,4% n cazul MS
stimulat i cu 11,1% n cazul MS nestimulat (fa de 11,1% i 4,8% la voluntari), iar la
9-HPT timpul de execuie a sczut cu 41,3% pentru MS stimulat i cu 11,9% pentru MS
controlateral (n raport cu 9,8% i, respectiv, 6,2% la subiecii sntoi).
Spre deosebire de exerciiile de kinetoterapie (KT), FES prezint cteva avantaje: este
intit, modific excitabilitatea cilor nervoase specifice i crete fora unei contracii
voluntare maximale, producnd anumite schimbri biochimice, dar fr a determina
hipertrofie muscular [193]. Prin fMRI s-a demonstrat c aplicarea electrostimulrii pe
muchii extensori i flexori ai pumnului la voluntarii sntoi determin activarea cortexului
motor primar controlateral, a ariei primare somatosenzoriale i a cortexului premotor
controlateral, precum i a cerebelului ipsilateral, a ariei secundare somatosenzoriale bilateral,
a ariilor motorii suplimentare i a cortexului cingulat anterior bilateral [194]. Mai mult dect
att, se pare c FES este capabil s modifice excitabilitatea la nivelul conexiunilor
interemisferice i implicit echilibrul excitaie-inhibiie [193]. Antrenamentul fizic al unui
membru se nsoete de o cretere a forei de contracie n membrul opus, neantrenat. Acest
proces de transfer interemisferic, cunoscut sub numele de cross education, este atribuit
adaptrilor neuronale [195, 196]. Dei FES i KT pot crete amndou fora de contracie la
nivelul muchiului omolog din membrul controlateral [197, 198], ele au efecte diferite asupra
parametrilor neurofiziologici. Kinetoterapia unilateral se nsoete de creterea amplitudinii
PEM i de scderea amplitudinii reflexului H n muchiul omolog al membrului controlateral,
ns electroterapia periferic unilateral produce att creterea amplitudinii PEM ct i a
reflexului H. Combinarea celor dou metode (aplicarea FES pe un muchi aflat n contracie
voluntar) crete rspunsul TMS i scade reflexul H n grupul muscular omolog opus. Aceste
observaii sugereaz faptul c FES i KT au efecte supraspinale diferite pentru muchiul
omolog controlateral [193].
nainte de aplicarea stimulrii, testul de mers 5 metri cu ntoarcere a pus n eviden
diferene statistic semnificative ntre subiecii sntoi i lotul total de parkinsonieni.
Parametrii cuantificai la aceast prob (viteza, indicele energetic i cadena) au cunoscut o
ameliorare mai important post-stimulare n cazul pacienilor cu boal Parkinson, cu excepia
lungimii pasului care a crescut mai mult la voluntarii sntoi (15,2% vs. 17,5%). Cercetarea
de fa indic mbuntiri superioare valoric celor obinute n studiile precendente realizate
de echipa din Salisbury [14, 133]. Aceste diferene se pot explica prin diferenele n
protocolul de stimulare, testele de evaluare i numrul mai redus de participani la studiile
anterioare (vezi pag. 4-5).

V.5.3. Evaluarea paraclinic
Latenele i timpii de conducere motorie central
Cile piramidale sunt neafectate n boala Parkinson primar. De aceea latenele
potenialului evocat motor i timpii de conducere motorie central au valori normale [160].
Acest lucru a fost confirmat i de studiul nostru, valorile obinute la pacienii parkinsonieni
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

28

fiind comparabile cu ale subiecilor sntoi, i corespunznd valorilor normale raportate n
literatur pentru vrsta medie > 60 de ani i nlimea de aproximativ 170 de cm
LC= 21,21,6 ms i TCMC= 6,51,1 ms pentru FDI, respectiv LC= 31,12,5 ms i
TCMC= 16,11,9 ms pentru TA [199, 200].
Se pare c FES, prin recrutarea unor fibre corticospinale, conduce la o diminuare
uoar a timpilor de conducere motorie central, att la voluntari (3,1% la MS, 2,9% la MI),
ct i la pacienii cu BP (6,2% la MS, 5,1% la MI).
n ceea ce privete corelaia latenelor i TCMC cu nlimea pacienilor, aceasta a fost
direct la toi participanii la studiu, de intensitate mai slab n cazul pacienilor parkinsonieni,
rezultate concordante cu datele din literatur [200].

Pragurile motorii
La parkinsonieni nu s-au observat diferene semnificative n funcie de tipul clinic de
boal, ns pragurile motorii au fost puin mai mari la pacienii cu bradikinezie (61,9% vs.
58,1%).
Pragurile motorii corespunztoare emisferei controlaterale membrului stimulat,
respectiv emisferei controlaterale membrului nestimulat, au avut valori apropiate la
parkinsonieni i la voluntarii sntoi. Cele mai mici valori medii s-au nregistrat la pacienii
cu atrofie cerebral (55,6% n aria MS stimulat, 52,7% n aria MS nestimulat).
Stimularea electric funcional a determinat o reducere uoar a intensitii prag,
dovedind o uoar cretere a excitabilitii corticale n urma FES.
Corelaia PM cu vrsta a fost direct, de intensitate moderat, la parkinsoneni i la
voluntarii sntoi (r= +0,18 vs. r= +0,31 pentru msurtorile n aria MS intens afectat). Doar
la pacienii care asociaz atrofie i la cei tratai cu Duodopa aceast corelaie a fost indirect
(r= -0,46, respectiv r= -0,65). De altfel datele din literatur sunt mprite, unele studii artnd
o uoar cretere cu vrsta a pragului motor (Rossini i colab., 1992), altele absena corelaiei
(Mills et al., 1997; Wassermann, 2002) [200].
Corelaia PM cu vechimea bolii nu a fost semnificativ, cei doi parametri fiind
independeni (r= +0,018; p= 0,878).

Amplitudinea n hot spot, a avut cele mai mici valori la parkinsonienii stngaci cu MS
drept intens afectat, iar cele mai mari la pacienii dreptaci cu MS drept cel mai afectat, att
fr, ct i cu facilitare. Acest rezultat susine ideea c emisfera dominant i
hemiparkinsonismul controlateral se nsoesc de o excitabilitabilitate cortical crescut.
n boala Parkinson, procesul degenerativ difuz dezorganizeaz sistemul de control al
activitii motorii de la nivelul nucleilor bazali. Calea direct este inhibat, iar calea indirect
este activat n mod exagerat; prin dezinhibiia nucleului subtalamic Luys, are loc o
exacerbare a fenomenelor inhibitorii n circuitul palido-talamo-cortical, n plan clinic
rezultnd bradi- i hipokinezia [1, 9].
Pe de alt parte, existena tremorului periferic duce la o stimulare permanent a
cortexului cerebral. Odat cu diminuarea secreiei de dopamin, mecanismele inhibitorii
intracorticale sunt alterate. Apare astfel n boala Parkinson un rspuns exagerat la TMS, avnd
ca expresie creterea amplitudinii potenialului evocat motor [201, 202, 203]. Totui,
perturbarea excitabilitii corticale nu este univoc. Spre deosebire de subiecii sntoi, la
care o uoar contracie a muchiului int se nsoete de o cretere de 2-5 ori a amplitudinii
PEM [151], n BP, prin facilitare, amplitudinea crete foarte puin sau chiar scade [204, 205,
206]. Studiul de fa vine n sprijinul acestor observaii anterioare.
Comparativ, ntre loturile investigate, nainte de FES, cele mai mari valori medii ale
amplitudinii PEM n HS fr/cu faciltare s-au observat la pacienii parkinsonieni fr/cu
atrofie cerebral, semnificativ mai crescute comparativ cu cele notate la voluntarii sntoi
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

29

sau la cei cu Duodopa-terapie (p<0,05). Pacienii din acest grup au nregistrat, practic, cele
mai reduse valori (1088,4 V fr facilitare, 2649,8 V cu facilitare n aria MS intens afectat),
ceea ce lanseaz ipoteza unui efect de normalizare a excitabilitii corticale sub
administrarea continu a levodopei.
n urma stimulrii electrice periferice, amplitudinea medie n hot spot a crescut cu
37,8% la voluntari i doar cu 14,9% la parkinsonieni, iar amplitudinea cu facilitare a crescut
cu 38,6% la V i cu 11,6% la cei cu BP, constituind un argument pentru perturbarea facilitrii
intracorticale n aceast maladie.
La voluntarii sntoi s-a remarcat tendina de scdere a amplitudinii n HS odat cu
naintarea n vrst, att fr (r= -0,27), ct i cu facilitare (r= -0,18), spre deosebire de lotul
total de parkinsonieni la care amplitudinea s-a meninut crescut (r= +0,17, respectiv
r= +0,09).
Se pare c o vechime mai mare a bolii determin amplitudini mai mari, ns corelaiile
au fost de slab intensitate i nesemnificative din punct de vedere statistic (r= +0,203,
p=0,080 pentru amplitudinea fr facilitare; r= +0,044, p=0,705 pentru amplitudinea cu
facilitare).

Hrile motorii
Cartografierea ariilor motorii a artat c acestea nu prezint diferene semnificative
ntre numrul de puncte responsive n funcie de tipul clinic dominant, NRP mediu (pe toate
axele) fiind 10,6 la pacienii predominant bradikinetici i aproximativ 10 la pacienii cu
tremor.
Ariile motorii ale primului interosos dorsal au fost mai extinse la parkinsonieni n
comparaie cu subiecii sntoi, confirmnd mai multe studii TMS precedente [8, 207].
Analiza subloturilor a relevat cteva particulariti.
La pacienii cu BP, nainte de FES, NRP n aria FDI a MS intens afectat a fost
semnificativ mai mare pe toate coordonatele n raport cu subiecii de control (p<0,045). n
aria corespunztoare membrului mai puin afectat, acest parametru a fost semnificativ mai
crescut pe axa medial (p=0,002), dar mai redus pe axa lateral (p=0,008). Rezultate
asemntoare a obinut n 2006 o echip de cercettori australieni, demonstrnd c hrile
motorii ale muchiului scurt abductor al policelui, determinate prin TMS la 15 subieci
parkinsonieni, sunt deplasate n sens lateral sau medial, cu lrgirea global la 12 dintre acetia
[208].
Fa de voluntarii sntoi, pacienii parkinsonieni cu atrofie cerebral nu au prezentat
diferene semnificative ntre NRP din aria MS intens afectat. ns, n aria controlateral,
punctele responsive au fost semnificativ mai multe pe axa medial (p=0,045).
La pacienii tratai cu Duodopa, NRP a avut valori apropiate de cele ale subiecilor de
control, dar n aria MS mai puin afectat, punctele responsive au fost semnificativ mai puine
pe axele posterioar (p=0,02) i lateral (p=0,002). Comparativ cu celelalte loturi de subieci
parkinsonieni, numrul de puncte responsive a fost cel mai mic, chiar dac nu au existat
diferene semnificative.
Efectul stimulrii a fost de cretere semnificativ a NRP n aria MS stimulat pe
direcie medial-lateral, i n aria MS controlateral pe axele medial, lateral i posterioar la
pacienii parkinsonieni.
n cazul pacienilor cu atrofie cerebral, numrul de puncte responsive nu a prezentat
diferene semnificative statistic n nici una din cele dou arii, nainte i dup FES.

Markerii inhibiiei corticale
Numeroase studii TMS cu puls unic au pus n eviden modificri ale excitabilitii i
inhibiiei corticospinale dup electro- i kinetoterapie. Majoritatea au artat o cretere a
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

30

amplitudinii PEM n ambele arii corticale dup antrenament fizic unilateral ori
electrostimulare unilateral [209, 210, 211]. Creterea bilateral a excitabilitii corticospinale
a fost demonstrat prin scurtarea PLC i scderea PM pentru ambele extremiti, antrenat i
neantrenat, la subiecii sntoi [212, 213]. Prin TMS cu puls pereche s-au observat o
scdere a intervalului scurt de inhibiie intracortical (SICI) i o cretere a facilitrii
intracorticale (ICF) n cortexul motor controlateral dup stimularea n mnu a minii [214].
ntr-un studiu publicat n 2012, s-a artat c dup 8 sptmni de antrenament unilateral la
nivelul piciorului nu apar schimbri n excitabilitatea corticospinal, ns inhibiia
corticospinal diminueaz semnificativ [196]. Pe de alt parte, un studiu din 2008 a evideniat
faptul c repetarea micrii de abducie voluntar unilateral a indexului crete amplitudinea
PEM corespunztoare muchiului abductor agonist FDI al minii antrenate, i scade
amplitudinea PEM corespunztoare primului interosos dorsal al minii controlaterale, aflate n
repaus. Practic, training-ul unilateral al minii reduce reprezentarea zonei de proiecie a
micrii n aria motorie primar ipsilateral proporional cu extinderea zonei de proiecie a
micrii n cortexul motor primar controlateral [215].
Se tie c perioada de linite cortical, marker direct al inhibiiei intracorticale, este
redus la parkinsonieni comparativ cu voluntarii sntoi, durata sa fiind mai scurt pe
emisfera opus hemicorpului mai afectat [162]. Exerciiul fizic intens efectuat de pacieni
aflai n stadiile iniiale (1-2 Hoehn-Yahr) a fost urmat de creterea duratei PLC cu 32 ms pe
emisfera cea mai afectat, i cu 19,4 ms pe emisfera mai puin afectat [216]. n plan clinic s-
au notat o uoar ameliorare a scorului UPDRS total i motor, creterea vitezei de mers i a
lungimii pasului.
Inhibiia intracortical i interemisferic sunt intens studiate att prin TMS cu puls
unic, ct mai ales prin TMS cu puls pereche. Scurtarea PLC sugereaz hipoactivitatea
interneuronilor inhibitori din cortexul motor [8].
Pe msura naintrii n vrst, inhibiia intracortical (PLC) i interemisferic (IT),
mediate GABA-ergic, se mresc, facilitarea intracortical glutamatergic (ICF) se reduce.
mbtrnirea fiziologic a creierului este acompaniat de scderea excitabilitii corticale
[222, 223]. Totui, diferenele legate de vrst se terg la efectuarea unor contracii voluntare
izometrice submaximale [222].
Studiul nostru a confirmat o parte din rezultatele cercetrilor anterioare.
Markerii inhibiiei corticale au avut valori medii mai sczute n loturile de
parkinsonieni comparativ cu subiecii de control, att nainte, ct i dup FES.
Cele mai mici valori s-au ntlnit la pacienii stngaci cu hemiparkinsonism drept
(PLC i DIT) i la pacienii dreptaci cu hemiparkinsonism stng (LIT), ceea ce arat c BP
afecteaz creierul ntr-o manier global, independent de dominana emisferic.
n general, la analiza subloturilor, valorile medii cele mai sczute s-au observat la
pacienii care asociaz atrofie cerebral (p<0,023), iar cele mai mari la pacienii aflai n
tratament cu Duodopa.
Dup FES, PLC a crescut la parkinsonieni (cu 27,3% n aria MS stimulat i cu 17,7%
n aria MS nestimulat), iar IT s-a diminuat uor (LIT cu 5,4% vs. 1,7%, DIT cu 3,9% vs.
3,8%). La voluntarii sntoi, evoluia a fost invers.
Raportnd valorile markerilor inhibiiei corticale la hrile motorii, se pot anticipa
nite concluzii.
La pacienii parkinsonieni, extinderea bilateral a ariilor motorii pe toate axele, mai
ales pe direcie medial-lateral, dup aplicarea unilateral a stimulrii, a fost n concordan
cu reducerea inhibiiei transcaloase. Dar, ca i n studiul lui Fisher i colab. [216], s-a observat
o tendin de corecie a hiperexcitabilitii intracorticale, n sensul creterii PLC.
La subiecii sntoi, creterea NRP n aria motorie a FDI la MS stimulat (2,16
2,60) a fost concomitent cu scderea NRP n aria motorie a MS nestimulat (2,22 2,07),
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

31

rezultate asemntoare cu cele ale lui Duque i colab. [215]. Aceasta s-ar putea datora
creterii, prin stimulare, a inhibiiei interemisferice, aa cum s-a demonstrat i n cazul
exerciiilor izometrice [163].
Corelaia cu vrsta a markerilor inhibiiei corticale a fost direct la toi participanii la
studiu, semnificativ din punct de vedere statistic n lotul voluntarilor (p<0,007) i al
subiecilor tratai cu Duodopa (p<0,038).
Corelaia cu vechimea bolii a fost direct n cazul IT (r= +0,252 pentru LIT, r= +0,137
pentru DIT) i indirect pentru PLC (r= -0,156).

V.6. CONCLUZII

La pacienii parkinsonieni, latenele PEM i timpii de conducere motorie central sunt
normali, att timp ct tracturile piramidale rmn integre. Ca i n cazul subiecilor sntoi,
aceti parametri se coreleaz direct cu nlimea.
Circuitele cortico-subcorticale excitatorii i inhibitorii sunt profund alterate. Inhibiia
subcortical din circuitul strio-palido-talamo-cortical coexist cu dezinhibiia intracortical,
fapt demonstrat la TMS prin scurtarea PLC, creterea amplitudinilor i lrgirea ariilor motorii
primare fa de subiecii normali. Totodat, facilitarea cortical este perturbat, contracia
muscular voluntar producnd o cretere mai mic n amplitudine comparativ cu voluntarii
sntoi. Mrirea excitabilitii n repaus i o mai slab mobilizare cortical n timpul
activrii musculare voluntare sugereaz c mecanismul de control al excitabilitii
funcioneaz anormal n BP.
Perioada de linite cortical este redus la toi pacienii parkinsonieni, ns inhibiia
transcaloas este sczut n BP numai n cazul coexistenei unei atrofii cerebrale.
Excitabilitatea cortical este o caracteristic legat de vrst. n boala Parkinson, ca i
n mbtrnirea fiziologic, subiecii vrstnici prezint o cretere a inhibiiei intracorticale i o
diminuare a facilitrii intracorticale n raport cu subiecii mai tineri.
Impactul vechimii bolii asupra excitabilitii corticale nu este deocamdat foarte clar,
parametrii corticali fiind mai degrab influenai de gradul de severitate a bolii, dect de
vechimea sa.
Nu sunt diferene semnificative ntre pragurilor motorii ori suprafeele hrilor motorii
n funcie de tipul clinic de boal (predominant bradikinetic sau tremorigen).
La pacienii n tratament cu Duodopa, amplitudinile PEM sunt mai mici, ariile motorii
mai reduse, facilitarea intracortical mai puin alterat, iar markerii inhibiiei corticale au
valori normale, dovedind c eliberarea i absorbia continu de levodopa sunt eseniale n
recuperarea cerebral i meninerea unui status funcional cvasi-normal.
FES reprezint o terapie complementar, care corecteaz parial disfunciile corticale
din boala Parkinson.
Pacienii parkinsonieni, n special cei bradikinetici, necesit intensiti mai mari ale
curentului de stimulare.
mbuntirea bilateral a performaelor motorii i mrirea bilateral a ariilor motorii
primare n urma stimulrii funcionale unilaterale se datoreaz, n parte, fenomenului de cross
education, ns aceste modificri sunt mai pronunate la pacienii parkinsonieni datorit
perturbrii inhibiiei intracorticale i interemisferice.
i la subiecii sntoi, aplicarea unilateral a FES mbuntete bilateral parametrii
clinici, dar ntr-o mai mic msur, determinnd o reorganizare a cortexului motor, n sensul
unei discrete reduceri a ariei motorii ipsilaterale, simultan cu extinderea ariei motorii
controlaterale membrului stimulat. Se pare c FES induce o mai bun comunicare
intracortical (prin scderea temporar a PLC), dar transferul interemisferic este limitat la
subiecii normali prin creterea uoar a IT n emisfera controlateral stimulrii.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

32

VI. STUDIUL 2 EVALUAREA EFECTULUI STIMULRII ELECTRICE
FUNCIONALE LA PACIENII PARKINSONIENI N FUNCIE DE NERVII
STIMULAI

VI.1. SCOPUL I OBIECTIVELE

Scopul cercetrii const n evaluarea clinic a efectului stimulrii electrice funcionale
asupra performanelor motorii la pacienii parkinsonieni n funcie de nervii stimulai.
Obiectivul general al studiului este cuantificarea prin scale i teste clinice a efectului
FES asupra bradi- i hipokineziei din boala Parkinson.

VI.2. MATERIAL I METOD

Studiul de tip analitic intervenional, trial clinic controlat, s-a desfurat n perioada
martie-iulie 2012 la National Clinical FES Centre, Salisbury District Hospital, UK, i a fost
finalizat n Romnia n august-septembrie 2012.
18 pacieni parkinsonieni au fost luai n studiu. Pacienii au fost recrutai din FES
Clinic (Odstock Medical Limited) , Salisbury District Hospital, i din Clinica de Neurologie,
Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Diagnosticul de boal Parkinson s-a fcut pe baza EFNS
Guidelines [1]. Deoarece cea mai mare parte a cercetrii s-a desfurat n Marea Britanie,
cnd ne vom referi la participanii din studiul 2, vom folosi sintagma pacienii din Anglia.
Voluntarii cu boal Parkinson i-au exprimat acordul participrii la studiu prin
semnarea Consimmntului Informat aprobat de Odstock Medical Limited Research Ethics
Committee, Consililu Etic al Spitalului Clinic de Recuperare i de Comisia de Etic a
Cercetrii a UMF Gr. T. Popa Iai.

Selecia pacienilor s-a realizat n funcie de urmtoarele criterii:
Criterii de includere:
- vrsta peste 18 ani;
- boal Parkinson primar, stadiile 1-3 Hoehn-Yahr, controlat medicamentos;
- alterarea dexteritii i a mersului;
- faz on la momentul examinrii;
- status cardio-vascular i neurologic stabil;
- nivel cognitiv suficient de bun pentru a nelege principiul de funcionare i modul de
aplicare a dispozitivului de FES;
- nivel motivaional nalt pentru o bun complian la programul de antrenament;
- parcurgerea protocolului i nelegerea beneficiilor posibile n urma utilizrii stimulrii
electrice ca i terapie adjuvant;
- exprimarea acordului de participare prin semnarea Consimmntului Informat.
Criterii de excludere:
- alte tratamente dect terapia oral (DBS, duodopa, apomorfin, rotigotin);
- parkinsonism atipic, secundar ori din alte boli neurodegenerative;
- patologie cerebral i/sau medular de natur vascular, tumoral, traumatic, congenital,
infecioas ori autoimun ce intereseaz sistemul piramidal i/sau sistemul extrapiramidal;
- disreflexie autonom;
- epilepsie netratat sau refractar;
- pacemaker cardiac, defibrilator implantat;
- sarcin;
- leziuni ale SNP, cu afectarea nervilor radial, median, cubital i/sau peronier comun;
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

33

- patologie osteo-articular interesnd oasele antebraului i gambei, articulaia pumnului, a
cotului, a genunchiului i articulaia tibio-tarsian la care urmeaz s se aplice FES;
retracii tendinoase, contractur muscular ireductibil n vecintate;
- osteoporoz sever;
- afeciuni dermatologice la nivelul tegumentelor minilor, antebraelor i gambelor;
- boli cardio-vasculare grave (insuficien cardiac clasa III-IV NYHA, HTA rezistent la
tratament, aritmii cu frecven ineficient controlat);
- afectare cognitiv major; demen.

Protocolul de lucru
Iniial pacienii au fost evaluai prin scalele Hoehn-Yahr, SPES/SCOPA motorie
(SPES/SCOPA-A), Tinetti Balance i PDQL, i prin testele BBT (fig. 93) i 9-HPT (fig. 94)
la MS, respectiv 10-MWT la MI. n cursul efecturii testelor la membrele superioare,
participanii la studiu au fost mprii n dou loturi: grupul 1 pacieni cu probleme la
deschiderea complet a pumnului, grupul 2 pacieni cu dificulti n manipularea obiectelor.
Ulterior participanii au urmat, timp de dou sptmni, un program de FES pentru
membrele cele mai afectate. La membrul superior, pacienii din grupul 1 au fost stimulai
zilnic, n dou sesiuni (dimineaa i seara), pe traiectul nervului radial, iar pacienii din grupul
2 pe traiectul nervilor median i cubital. Durata edinelor de FES a fost crescut progresiv: de
la 10 min x 2/zi n prima zi, la 15 min x 2/zi a doua zi i 20 min x 2/zi n zilele 3-14. n
vederea ameliorrii freezing-ului i a dificultilor de mers, toi participanii au utilizat FES la
MI cel mai afectat n cursul activitilor cotidiene (plimbri, mers), fr a li se impune o
restricie temporal n 24 de ore. Totui, li s-a recomandat ca doza stimulrii s fie crescut
n trepte, de la 5-10 minute, la cteva ore de stimulare continu.
Dup dou sptmni, performanele motorii ale participanilor au fost reevaluate,
urmrindu-se comparativ efectul stimulrii.
Analiza statistic s-a realizat n programul SPSS 18, aplicnd aceleai teste statistico-
matematice ca i n studiul 1.



Figura 93. Box and Block Test/ BBT Figura 94. 9-HPT

Aparatele de stimulare folosite n studiul 2, ODFS Pace V1.2 (fig. 95), prezint
avantajul controlului digital i al stabilirii n acelai dispozitiv a dou programe de stimulare
(Walking Modei Exercise Mode); de asemenea permit nregistrarea timpului efectiv de
stimulare, a numrului de exerciii i a numrului de pai. Caracteristicile curentului i
principiul de funcionare sunt aceleai ca la ODFS III cu reglaj manual, ns controlul digital
face mai uoar operarea.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

34




Figura 95. ODFSPace V1.2 i electrozii folosii n stimulare tip PALSPlatinum

Electrozii de stimulare sunt autoadezivi, tip PALS Platinum (3,3x5,3 cm pentru MS
i 5x5 cm pentru MI) (fig. 95). La MS, poziionarea lor se face pe faa postero-extern a
antebraului pentru stimularea radialului i obinerea micrii de extensie a degetelor i minii
(fig. 96), ori pe faa ventral a articulaiei pumnului (stimularea nervului median) i dorsal a
minii (stimularea nervului cubital) n scopul obinerii micrilor de flexie, opoziie i
abducie a policelui, i respectiv flexie a degetelor (fig. 97).



Figura 96. FES MS modul de aplicare a electrozilor i micarea obinut prin stimularea
nervului radial



Figura 97. FES MS modul de aplicare a electrozilor i micarea obinut prin stimularea
nervilor median i cubital
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

35

La MI exist 6 variante de poziionare a electrozilor, n funcie de polaritate i n
corelaie cu anatomia SPE i micrile consecutive stimulrii ramurilor sale. Nervul peronier
comun se divide imediat sub capul fibulei n dou ramuri superficial (responsabil de eversie
i flexie plantar) i profund (care determin dorsiflexie i inversie) (fig. 98). De cele mai
multe ori electrozii sunt plasai pe faa antero-extern a gambei, poziia standard fiind cu
electrodul activ (capt negru) imediat sub capul peroneului pentru stimularea ramului
superficial al SPE i electrodul indiferent (capt rou) cu aproximativ 5 cm mai jos i mai
intern, la 3 mm lateral de creasta tibiei, n punctul motor al tibialului anterior (fig. 98).
1.

Figura 98. FES MI anatomia SPE [129 tradus] i poziia standard a electrozilor (1.)

Descrierea loturilor de pacieni din studiul 2

1) Sex
Ponderea pacienilor de sex masculin a fost uor mai crescut la subiecii la care s-a
efectuat stimularea nervului radial (75%), iar la subiecii cu stimularea nervilor median i
cubital distribuia pe sexe a fost egal (50%), distribuii de frecven nesemnificative din
punct de vedere statistic (
2
=2,0; GL=1; p=0,157) (fig. 102).

Figura 102. Structura loturilor pe sexe a pacienilor cu boal Parkinson din studiul 2

2) Vrst
Pe cazuistica studiat, s-a observat o vrst medie uor mai crescut a subiecilor din
lotul cu stimularea nervului radial (70,42 ani vs. 66,50 ani) (p=0,342) (tab. VI.2.1).
0%
20%
40%
60%
80%
100%
stimulare
radial
stimulare
median-
cubital
total lot
Lot parkinsonieni UK
Feminin
Masculin
ANATOMIA I
FUNCIA SPE
SPE
Capul peroneului
Nervul
popliteu
Ramul superficial
- eversie i flexie
platar prin lungul
i scurtul peronier
Ramul profund
- dorsiflexie i inversie
prin tibialul anterior,
extensorul lung al
degetelor, extensorul
scurt al degetelor,
extensorul lung al
halucelui, al 3-lea
peronier
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

36

Tabelul VI.2.1. Indicatorii statistici ai vrstei pe loturile studiate

Lot Sex N
Vrsta
medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Diferene
ntre sexe
Diferene
ntre loturi
Stimulare radial
F
M
Total
3
9
12
62,67
73,00
70,42
9,45
5,83
7,93
5,46
1,94
2,29
t=2,309
p=0,044
-
Stimulare median-
cubital
F
M
Total
3
3
6
66,00
67,00
66,50
10,82
7,00
8,17
6,25
4,04
3,33
t=0,018
p=0,900
t=0,958
p=0,342

Lot total studiul 2
F
M
Total
6
12
18
64,33
71,50
69,11
9,27
6,40
7,99
3,78
1,85
1,88
t=1,701
p=0,071
-

3) Tipul clinic
La majoritatea pacienilor (67%) forma clinic de boal a fost de tip mixt predominant
bradikinetic (p=0,596).

4) Intensitatea stimulrii
La MS, intensitatea curentului de stimulare a variat n intervalul 9-74 mA, nregistrnd
valori medii semnificativ mai crescute la pacienii parkinsonieni cu tip clinic bradikinetic
(p=0,035). La MI, intensitatea curentului de stimulare a variat ntre 20 i 80 mA, nregistrnd,
de asemenea, valori medii semnificativ mai mari la subiecii cu dominana bradikineziei
(p=0,006) (tab. VI.2.4).

Tabelul VI.2.4. Indicatorii statistici ai intensitii curentului de stimulare
n funcie de tipul clinic de boal Parkinson


Tip clinic
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
MS stimulat
tremorigen 6 21,00 8,46 3,45 12,12 29,88 10 30
0,035 bradikinetic 12 42,08 21,28 6,14 28,56 55,61 9 74
Total 18 35,06 20,46 4,82 24,88 45,23 9 74
MI stimulat
tremorigen 6 35,33 10,71 4,37 24,10 46,57 20 50
0,006 bradikinetic 12 58,08 15,88 4,58 48,00 68,17 38 80
Total 18 50,50 17,85 4,21 41,62 59,38 20 80

VI.3. REZULTATE

VI.3.1. EVALUAREA PRIN SCALE CLINICE este prezentat n tabelele VI.3.1-VI.3.3.

Tabelul VI.3.1. Indicatorii statistici ai scorului Hoehn-Yahr
la pacienii parkinsonieni din Anglia


Lot
N

Medie

Deviaie

Eroare
stadard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
Stimulare radial 12 2,25 0,54 0,16 1,90 2,60 1,0 3,0
1,000
Stimulare
median-cubital
6 2,25 0,52 0,21 1,70 2,80 1,5 3,0
Total 18 2,25 0,52 0,12 1,99 2,51 1,0 3,0

Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

37


Tabelul VI.3.2. Indicatorii statistici ai scorului SPES/SCOPA-A


Lot
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
nainte de FES
Stimulare radial 12 12,58 3,32 0,96 10,48 14,69 7 18
0,254
Stimulare
median-cubital
6 10,67 3,08 1,26 7,44 13,90 7 14
Total 18 11,94 3,28 0,77 10,31 13,58 7 18
Dup FES
Stimulare radial 12 6,33 4,64 1,34 3,39 9,28 2 17
0,703
Stimulare
median-cubital
6 5,50 3,39 1,38 1,94 9,06 2 11
Total 18 6,06 4,18 0,99 3,98 8,13 2 17

Tabelul VI.3.3. Indicatorii statistici ai scorului Tinetti Balance


Lot
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
nainte de FES
Stimulare radial 12 11,50 3,18 0,92 9,48 13,52 5 15
1,000
Stimulare
median-cubital
6 11,50 2,43 0,99 8,95 14,05 9 14
Total 18 11,50 2,87 0,68 10,07 12,93 5 15
Dup FES
Stimulare radial 12 14,33 3,06 0,88 12,39 16,27 7 16
0,707
Stimulare
median-cubital
6 14,83 1,17 0,48 13,61 16,06 13 16
Total 18 14,50 2,55 0,60 13,23 15,77 7 16

Pacienii parkinsonieni din Anglia, care prezentau scoruri Tinetti Balance sub 9, au
asociat scoruri SPES/SCOPA-A peste 13 i peste 2 pe scala de evaluare Hoehn-Yahr
(fig. 113).

Figura 113. Distribuia pacienilor parkinsonieni din Anglia
n funcie de stadiul Hoehn-Yahr i de scorurile clinice
Scorul Hoehn-Yahr
3.0
2.5
2.0
1.5
S
corul T
inetti
B
alance
16
14
12
10
8
6
S
c
o
r
u
l

S
P
E
S
/
S
C
O
P
A
-
A
18
16
14
12
10
8
4
6
1.0
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

38

VI.3.2. PERCEPIA ASUPRA CALITII VIEII este sintetizat n tabelul VI.3.8.

Tabelul VI.3.8. Indicatorii statistici ai scorului PDQL


Lot
N

Medie

Deviaie
standard
Eroare
standard
Interval de ncredere
Min Max p
- 95%CI +95%CI
nainte de FES
Stimulare radial 12 123,50 20,33 5,87 110,58 136,42 94 163
0,195
Stimulare
median-cubital
6 135,67 11,29 4,61 123,82 147,51 121 155
Total 18 127,56 18,43 4,34 118,39 136,72 94 163
Dup FES
Stimulare radial 12 144,08 19,09 5,51 131,95 156,21 111 179
0,562
Stimulare
median-cubital
6 149,83 20,13 8,22 128,70 170,96 117 179
Total 18 146,00 19,05 4,49 136,53 155,47 111 179

Pacienii parkinsonieni din Anglia, care prezentau scoruri Tinetti Balance sub 9, au
asociat scoruri SPES/SCOPA-A peste 13 i sub 120 la chestionarul PDQL (fig. 120).



Figura 120. Distribuia pacienilor parkinsonieni din Anglia
n funcie de scorul PDQL i de scorurile clinice

VI.3.3. EVALUAREA PRIN TESTE PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE se poate
observa n tabelele VI.3.9, VI.3.10.

Tabelul VI.3.9. Box and Block Test (BBT)


Loturi
N
MS intens afectat MS mai puin afectat
p
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard

nainte
de FES
Stimulare radial
12 47,33 5,26 1,52 51,58 5,37 1,55 0,000
Stimulare
median-cubital
6 44,50 11,50 4,70 48,67 11,62 4,74 0,220
Test t-Student t=0,532; p=0,476 t=0,549; p=0,476 -
Scorul Tinetti
Balance
16
14
12
10
8
6
Scorul PDQL
160
140
120
S
c
o
r
u
l

S
P
E
S
/
S
C
O
P
A
-
A
18
16
14
12
10
8
4
6
100
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

39


Dup
FES
Stimulare radial
12 55,33 7,02 2,03 56,33 6,61 1,91 0,074
Stimulare
median-cubital
6 48,83 11,41 4,66 49,17 13,57 5,54 0,856
Test t-Student t=1,280; p=0,152 t=1,222; p=0,145 -

Tabelul VI.3.10. Nine Hole Peg Test (9-HPT)


Loturi

N
MS intens afectat MS mai puin afectat
p
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard

nainte
de FES
Stimulare radial 12 29,00 4,09 1,18 27,92 4,50 1,30 0,236
Stimulare median-cubital
6 36,12 9,76 3,98 29,95 4,17 1,70 0,048
Test t-Student t=1,711; p=0,042 t=0,950; p=0,369 -

Dup
FES
Stimulare radial
12 27,17 5,05 1,46 26,78 9,33 2,69 0,872
Stimulare median-cubital 6 27,65 7,33 2,99 25,13 4,51 1,84 0,147
Test t-Student t=0,140; p=0,872 t=0,512; p=0,692 -


VI.3.4. EVALUAREA PRIN TESTUL DE MERS (10-MWT) este prezentat n tab. VI.3.11.

Tabelul VI.3.11. Indicatorii statistici obinui la testul de mers 10-MWT

Testul de mers pe loturile de studiu N
Indicatori statistici
Medie
Deviaie
standard
Eroare
standard

Viteza de deplasare
(m/s)
nainte de FES
18 0,87 0,34 0,08
Dup FES
18 1,07 0,32 0,07
Test t-Student t=4,817; p=0,001
Lungimea pasului
(m)
nainte de FES
18 0,49 0,14 0,03
Dup FES
18 0,57 0,17 0,04
Test t-Student t=5,337; p=0,001
Cadena
(pai/s)
nainte de FES
18 1,70 0,44 0,10
Dup FES
18 1,87 0,33 0,09
Test t-Student t=2,005; p=0,056

Evoluia dup FES pe traiectul SPE (la MI cel mai afectat) a parametrilor monitorizai
la testul de mers este reprezentat n figura 125:

Figura 125. Evoluia indicatorilor statistici la testul de mers 10-MWT
dup stimularea MI intens afectat
23
16,3
10
0
10
20
30
Viteza Lungimea pasului Cadena
%

Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

40

VI.4. DISCUII

VI.4.1. Caracteristicile loturilor
Lotul de pacieni parkinsonieni din Anglia a fost omogen n ceea ce privete sexul,
vrsta i tipul clinic de boal.
Ca i n studiul 1, ponderea pacienilor de sex masculin a fost mai mare (66,6%).
Vrsta mediea fost ns mai crescut (69,1 ani vs. 64,7 ani).
Forma clinic predominant bradikinetic s-a observat la 67% din pacieni (vs. 48%
din parkinsonienii studiului 1), acest simptom fiind dominant la 70% din pacienii cu
dificulti n deschiderea pumnului, propui pentru stimularea nervului radial.
Intensitatea curentului de stimulare a fost mai mare la MI fa de MS (50,5 mA vs.
35,1 mA n lotul total), pentru corecia bradikineziei fiind necesare intensiti mai mari att la
MS (p=0,035), ct i la MI (p=0,006).

VI.4.2. Evaluarea clinic
Prin stimulare, scorurile medii obinute pe scalele de evaluare s-au ameliorat
semnificativ (p<0,001).
La chestionarul de evaluare a calitii vieii, ameliorarea statusului motor n urma
FES s-a nsoit i de mbuntirea comportamentului social i emoional al pacienilor.
De asemenea, s-a demonstrat c exist o corelaie ntre scalele clinice n funcie de
stadializarea severitii bolii.
La testele pentru membrele superioare, pacienii cu dificulti n deschiderea pumnului
au prezentat valori mai mici la BBT n lotul propus pentru stimularea nervului radial, iar
pacienii cu dificulti n apucarea obiectelor au executat 9-HPT ntr-un timp mai lung, fiind
propui pentru stimularea nervilor median i cubital.
La fel ca n studiul 1, aplicarea unilateral a FES la MS a condus la mbuntirea
bilateral a performanelor motorii, procentele fiind totui mai mari de partea stimulat.
Parametrii urmrii la testul de mers de 10 metri s-au ameliorat prin FES.
mbuntirea a fost semnificativ n cazul lungimii pasului i a vitezei de deplasare
(p=0,001).

VI.4.3. Limitele studiului
Fiind un studiu de fezabilitate, cercetarea de fa prezint cteva limite: numrul mic
de pacieni, absena randomizrii, dificultatea participanilor de a nva n cteva edine
aplicarea FES att pentru MS, ct i pentru MI, utiliznd acelai dispozitiv de stimulare, i
faptul c nu s-a definit aportul activitii fizice n sine (mers, plimbri), realizate concomitent
cu stimularea, n amelirorea mersului.

VI.5. CONCLUZII

Stimularea electric funcional poate fi utilizat n BP pentru mbuntirea statusului
funcional motor, cu repercusiuni pozitive asupra calitii vieii.
Pacienii parkinsonieni, n special cei bradikinetici, necesit intensiti mai mari ale
curentului de stimulare.
Aplicarea FES pe traiectul nervului radial mbuntete mai ales dexteritatea
manual grosier, iar cea aplicat pe traiectul nervilor median i cubital amelioreaz
dexteritatea manual fin.
La parkinsonieni, aplicarea FES pe traiectul SPE determin creterea semnificativ a
vitezei de mers i a lungimii pasului, i, ntr-o mai mic msur, a cadenei.
Stimularea unilateral se nsoete de ameliorri bilaterale.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

41

VII. CONCLUZII I PERSPECTIVE

Studiul TMS al pacienilor parkinsonieni a pus n eviden elementele particulare ale
excitabilitii corticale induse de aceast maladie. Dac latenele i timpii de conducere
motorie central se pstreaz n limite normale (reflectnd integritatea cilor piramidale) i se
coreleaz direct cu nlimea i vrsta pacienilor, markerii inhibiiei corticale au valori n
afara normelor, cu att mai mici cu ct la boala de baz se adaug i un grad de atrofie
cerebral.
n boala Parkinson, circuitul strio-palido-talamo-cortical este inhibat, iar circuitele
intracorticale i interemisferice sunt n mod exagerat activate. Schimbrile transmiterii
neuronale la nivel cortical au drept consecin micorarea perioadei de linite electric
cortical, mrirea amplitudinilor PEM i extinderea ariilor motorii primare comparativ cu
voluntarii sntoi.
n cazul coexistenei atrofiei cerebrale, latena i durata inhibiiei transcaloase sunt mai
scurte.
Att la parkinsonieni, ct i la subiecii sntoi, parametrii excitabilitii corticale se
coreleaz direct cu vrsta, ns corelaia cu vechimea bolii nu este nc bine definit.
Terapia continu cu Duodopa pare a avea un efect corectiv asupra circuitelor
intracorticale i interemisferice alterate, dar numrul de pacieni din acest grup a fost redus
(5), de aceea sunt necesare cercetri ulterioare.
Pragurile motorii i suprafeele hrilor motorii cuantificate prin NRP pe cte dou
coordonate (antero-posterioar i medio-lateral) nu difer semnificativ la pacienii
bradikinetici fa de cei cu predominana tremorului.

Stimularea electric funcional are efect de ameliorare a funciilor motorii i de
corecie a perturbrilor intracorticale specifice BP.
Pacienii parkinsonieni, n special cei bradikinetici, necesit intensiti mai mari ale
curentului de stimulare.
Efectul stimulrii este diferit n funcie de nervii stimulai: aplicarea FES pe traiectul
nervului radial mbuntete dexteritatea manual grosier, pe traiectul nervilor median i
cubital amelioreaz dexteritatea manual fin, iar aplicarea FES pe traiectul SPE crete viteza
de mers.
Stimularea funcional unilateral se nsoete de ameliorri bilaterale.
mbuntirea bilateral a performaelor motorii i mrirea bilateral a ariilor motorii
primare n urma stimulrii unilaterale se datoreaz, n parte, fenomenului de cross education,
i apare i n cazul subiecilor sntoi, dar modificrile sunt mai pronunate la pacienii
parkinsonieni din cauza scderii inhibiiei intracorticale i interemisferice.
Aplicarea unilateral a FES la voluntarii sntoi induce reorganizarea cortexului
motor: aria motorie corespunztoare membrului stimulat se lrgete, n timp ce aria
membrului nestimulat se reduce, mai ales pe direcie medial-lateral. Dei FES determin o
mai bun transmitere intracortical (prin scderea PLC), comunicarea interemisferic este
redus prin creterea uoar a IT n emisfera controlateral stimulrii.

Elemente de originalitate ale tezei:
1. Asocierea celor dou metode (evaluarea efectului FES prin TMS) studiu unic n
Romnia, i, probabil, pe plan mondial (studiul 1).
2. Cea mai ampl cercetare care a pus n eviden efectele pozitive ale stimulrii electrice
periferice n boala Parkinson (studiile 1, 2).
3. Prima cercetare n care s-a realizat stimularea membrelor superioare la pacienii
parkinsonieni (studiile 1, 2).
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

42

4. Primul studiu n care s-a cuantificat efectul FES n funcie de nervii stimulai.
5. Utilizarea unor teste neconsacrate n BP (9-HPT, BBT) i chiar inventarea unui test
pentru msurarea gradului de bradi- i hipokinezie (testul btilor n mas/VTT)
(studiul 1). De obicei, 9-HPT este folosit ca parte a Multiple Sclerosis Functional
Composite (MSFC) pentru msurarea deficitului motor n SM, iar BBT n AVC.
6. Folosirea unei scale simplificate (SPES/SCOPA), n loc de UPDRS (studiul 2).
7. Aplicarea unui chestionar de calitate a vieii pentru cuantificarea efectului unei terapii mai
puin conveionale (studiul 2).

Perspectivele pe care le deschide teza sunt legate de evoluia tehnic i de
aprofundarea cercetrii.
Echipa de Clinical Engineers din FES Centre (OML), Salisbury District Hospital,
a lansat pe pia n 2012 un dispozitiv de stimulare al crui comand pentru comutatorul de
clci nu se mai face prin intermediul unui cablu. ODFS Pace XL are acelai design ca i
ODFS Pace V1.2, dar este prevzut cu opiuni wireless i se comercializeaz mpreun cu
un bran cu footswitch ncorporat. Puterea necesar funcionrii sistemului este net mai mare
dect cea pentru un neurostimulator non-wireless, de aceea se folosete un acumulator
suplimentar rencrcabil. Avantajul acestui nou dispozitiv const n renunarea la cablul
comutatorului de clci, ns plasarea bateriei n interiorul branului i noul meniu de
comand fac destul de dificil manipularea de ctre pacieni cu deficite motorii i/sau
cognitive majore. Tototdat, preul unui astfel de stimulator este prohibitiv (850-1000 ), n
comparaie cu ODFS Pace V1.2 (650 ) i Microstim2v2 (275 ). ODFSIII nu se mai
comerciallizeaz, dar are nc o larg utilizare n rndul pacienilor de stroke, scleroz
multipl sau boal Parkinson obinuii s recurg la controlul manual.
Prin achiziionarea, n viitor, n Laboratorul de Explorri Funcionale a Clinicii de
Neurologie din Spitalul Clinic de Recuperare Iai, a unui aparat de rTMS i TBS, sperm
ntr-o evaluare mai aprofundat a plasticitii cerebrale n boala Parkinson. De asemenea,
utilizarea unui sistem de neuronavigaie ar facilita cercetarea.
O alt direcie de urmat ar fi evaluarea comparativ a efectului FES asupra cortexului
motor prin TMS vs. MRS/fMRI/SPECT/PET, ns aceasta presupune accesul la servicii de
imagistic i medicin nuclear bine dotate.
Unul dintre proiectele imediate const n realizarea unui studiu multicentric Anglia-
Romnia pentru a extinde lotul de studiu i a urmri aplicabilitatea clinic efectiv a FES n
BP. Reprezentanii National Clinical FES Centre din Salisbury, care au o vast experien de
utilizarea FES n AVC i SM, i-au exprimat disponibilitatea de a iniia o astfel de colaborare
din dorina de a-i completa experiena n domeniul bolii Parkinson.
n cercetrile viitoare se vor evalua i ali parametri dect cei urmrii n prezentul
studiu. Stimularea gradat, prin cureni de intensiti diferite sau cu durate diferite ale
pulsului, va face posibil diferenierea dintre efectul stimulrii senzitive i al celei motorii.
Prin evaluarea imediat, la sfritul programului de stimulare, se va aprecia efectul de
antrenament (training effect), iar prin reevaluarea pacienilor la 4-6 sptmni dup
edinele de FES se va cuantifica efectul cumulativ (carryover effect). Alte direcii de
cercetare pot fi urmrirea efectului FES asupra cderilor la pacienii cu BP i asupra
fenomenelor de freezing, cu/fr utilizarea concomitent a manevrelor de cueing.






Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

43

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Bjenaru O. Ghiduri de diagnostic i tratament n neurologie, Ed. a II-a, rev. i
adugit. Bucureti: Editura Medical Almatea, 2010, 201-217.
2. Stern MB, Lang A, Poewe W. Toward a redefinition of Parkinsons disease. Mov Disord
2012; 27(1): 54-60.
3. Lehricy S, Sharman MA, Dos Santos CL et al. Magnetic resonance imaging of the
substantia nigra in Parkinsons disease. Mov Disord 2012; 27(7): 822-830.
4. Pagonabarraga J, Gmez-Anson B, Rotger R et al. Spectroscopic changes associated
with mild cognitive impairment and dementia in Parkinsons disease. Dement Geriatr
Cogn Disord 2012; 34(3-6): 312-318.
5. Kwan Y, Mller Ml, Bohnen Ni et al. L-Dopa changes ventral striatum recruitment
during motor sequence learning in Parkinsons disease. Behav Brain Res 2012; 230(1):
116-124.
6. Landwehrmeyer B, Lcking CH. Boli ale ganglionilor bazali. In: Hufschmidt A,
Lcking CH (eds.). Neurologie integral. De la simptom la tratament. Iai: Polirom,
2002, 165-187.
7. Grosset D, Newman E. Diagnosis and disease monitoring in Parkinsons disease. In:
Aquilonius SM, Lees AJ (eds.). Managing advanced Parkinsons disease: the role of
continuous dopaminergic stimulation. London: ScopeMedical Ltd, 2007, 18-27.
8. Berardelli A, Hallett M. TMS in movement disorders. In: Wasserman EM, Epstein CM,
Ziemann U (eds.). The Oxford handbook of transcranial stimulation. Oxford: Oxford
University Press, 2008, 329-336.
9. Popescu BO, Bjenaru O. Elemente eseniale de neurologie clinic. Bucureti: Editura
Medical Almatea, 2009, 102-121.
10. Ene A. Terapia intervenional n boala Parkinson. In: Bjenaru O (ed.). Actualiti n
diagnosticul i tratamentul bolii Parkinson. Bucureti: Media Med Publicis, 2010, 131-
140.
11. Gutirrez JC, Seijo FJ, Alvarez Vega MA et al. Therapeutic extradural cortical
stimulation for Parkinsons Disease: Report of six cases and review of the literature.
Clin Neurol Neurosurg 2009; 111(8): 703-707.
12. Wu AD, Fregni F, Simon DK et al. Noninvasive brain stimulation for Parkinsons
disease and dystonia. Neurotherapeutics 2008; 5(2): 345-361.
13. Edwards MJ, Talelli P, Rothwell JC. Clinical applications of transcranial magnetic
stimulation in patients with movement disorders. Lancet 2008; 7(9): 827-840.
14. Mann GE, Finn SM, Taylor PN. A pilot study to investigate the feasibility of electrical
stimulation to assist gait in Parkinsons disease. Neuromodulation 2008; 11(2): 143-149.
49. Popescu CD, Ignat B, Poboroniuc M. Stimularea electric funcional n medicin. Rev
Med Chir Soc Med Nat Iai 2005; 109(1), suppl. 1.
102. Kishore A, Joseph T, Velayudhan B et al. Early, severe and bilateral loss of LTP and
LTD-like plasticity in motor cortex (M1) in de novo Parkinsons disease. Clin
Neurophysiol 2012; 123(4): 822-828.
129. Taylor PN. Odstock Dropped Foot Stimulator ODFS Pace V1.2 Clinicians
Instruction Manual. Salisbury: Odstock Medical Ltd, 2012.
133. Mann GE, Finn SM, Taylor PN. A pilot study to investigate the effects of functional
electrical stimulation on gait in Parkinsons disease. Proceedings of the 9
th
Annual
IFESS Conference. Bournemouth, UK, 2004, 62-64.
151. *** Jalinous R. A guide to magnetic stimulation.
www.home.postech.ac.kr/~neofinet/MagGuide.pdf, 1998.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

44

154. Kobayashi M, Pascal-Leone A. Transcranial magnetic stimulation. In: Blum AS,
Rutkove SB (eds.). The clinical neurophysiology primer. Totowa, New Jersey: Humana
Press, 2007, 499-517.
160. Chen R, Cros D, Curra A et al. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic
stimulation: Report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol 2008; 119(3): 504-532.
162. Wolters A, Ziemann U, Benecke R. The cortical silent period. In: Wasserman EM,
Epstein CM, Ziemann U (eds.). The Oxford handbook of transcranial stimulation.
Oxford: Oxford University Press, 2008, 91-102.
163. Hanajima R, Ugawa Y. Paired-pulse measures. In: Wasserman EM, Epstein CM,
Ziemann U (eds.). The Oxford handbook of transcranial stimulation. Oxford: Oxford
University Press, 2008, 103-118.
174. Gonzlez-Garcia N, Armony JL, Soto J et al. Effects of rTMS on Parkinsons disease: a
longitudinal fMRI study. J Neurol 2011; 258(7): 1268-1280.
175. Lu MK, Arai N, Tsai CH, Ziemann U. Movement related cortical potentials of cued
versus self-initiated movements: double dissociated modulation by dorsal premotor
cortex versus supplementary motor area rTMS. Hum Brain Mapp 2012; 33(4): 824-839.
176. Kedzior KK, Rajput V, Price G et al. Cognitive correlates of repetitive transcranial
magnetic stimulation (rTMS) in treatment-resistant depression - a pilot study. BMC
Psychiatry 2012; 12(1): 163.
177. Hamada M, Ugawa Y, Tsuji S et al. High-frequency rTMS over the supplementary
motor area improves bradykinesia in Parkinsons disease: subanalysis of double-blind
sham-controlled study. J Neurol Sci 2009; 287(1-2): 143-146.
178. Suppa A, Marsili L, Belvisi D et al. Lack of LTP-like plasticity in primary motor cortex
in Parkinsons disease. Exp Neurol 2011; 227(2): 296-301.
179. Zamir O, Gunraj C, Ni Z et al. Effects of theta burst stimulation on motor cortex
excitability in Parkinsons disease. Clin Neurophysiol 2012; 123(4): 815-821.
180. Eggers C, Fink GR, Nowak DA. Theta burst stimulation over the primary motor cortex
does not induce cortical plasticity in Parkinsons disease. J Neurol 2010; 257(10): 1669-
1674.
181. Benninger DH, Berman BD, Houdayer E et al. Intermittent theta-burst transcranial
magnetic stimulation for treatment of Parkinson disease. Neurology 2011; 76(7): 601-
609.
182. Kishore A, Popa T, Velayuhan B et al. Acute dopamine boost has a negative effect on
plasticity of the primary motor cortex in advanced Parkinsons disease. Brain 2012; 135
(Pt 7): 2074-2088.
183. Koch G, Brusa L, Carrillo F et al. Cerebellar magnetic stimulation decreases levodopa-
induced dyskinesias in Parkinson disease. Neurology 2009; 73(2): 113-119.
184. Koch G. rTMS effects on levodopa induced dyskinesias in Parkinsons disease patients:
searching for effective cortical targets. Restor Neurol Neurosci 2010; 28(4): 561-568.
185. Brusa L, Ceravolo R, Kiferle L et al. Metabolic changes induced by theta burst
stimulation of the cerebellum in dyskinetic Parkinsons disease patients. Parkinsonism
Relat Disord 2012; 18(1): 59-62.
193. Hortobgyi T, Maffiuletti NA. Neural adaptation to electrical stimulation strength
training. Eur J Appl Physiol 2011; 111(10): 2439-2449.
194. Blickenstorfer A, Kleiser R, Keller T et al. Cortical and subcortical correlates of
functional electrical stimulation of wrist extensor and flexor muscles revealed by fMRI.
Hum Brain Mapp 2009; 30: 963-975.
195. Kidgell DJ, Pearce AJ. What has transcranial magnetic stimulation taught us about
neural adaptation to strength training? A brief review. J Strength Cond Res 2011;
25(11): 3208-3217.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

45

196. Latella C, Kidgell DJ, Pearce AJ. Reduction in corticospinal inhibition in the trained and
untrained limb following unilateral leg strength training. Eur J Appl Physiol 2012;
112(8): 3097-3107.
197. Bezerra P, Zhou S, Crowley Z et al. Effects of unilateral electromyostimulation
superimposed on voluntary training on strength and cross-sectional area. Muscle Nerve
2009; 40(3): 430-437.
198. Farthing JP. Cross-education of strength depends on limb dominance: implications for
theory and application. Exerc Sport Sci Rev 2009; 37: 179-187.
199. Kloten H, Meyer BU, Britton TC, Benecke R. Normal values and age-related changes in
magneto-electric evoqued compound muscle potentials.EEG EMG ZElektroenzephalogr
Elektromyogr Verwandte Geb 1992; 23(1): 29-36.
200. Sandbrinck F. The MEP in clinical neurodiagnosis. In: Wasserman EM, Epstein CM,
Ziemann U (eds.). The Oxford handbook of transcranial stimulation. Oxford: Oxford
University Press, 2008, 237-283.
201. Vacherot F, Attarian S, Eusebio A, Azulay JP. Excitability of the lower-limb area of the
motor cortex in Parkinsons disease. Neurophysiol Clin 2010; 40(40): 201-208.
202. Lefaucher JP. Motor cortex dysfunction revealed by cortical excitability studies in
Parkinsons disease: influence of antiparkinsonian treatment and cortical stimulation.
Clin Neurophysiol 2005; 116(2): 244-253.
203. Soysal A, Sobe I, Atay T et al. Effect of therapy on motor cortical excitability in
Parkinsons disease. Can J Neurol Sci 2008; 35(2): 166-172.
204. Valls-Sol J, Pascual-Leone A, Brasil-Neto JP et al. Abnormal faciliattion of the
response to transcranial magnetic stimulation in patients with Parkinsons disease.
Neurology 1994; 44(4): 735-741.
205. Hiraoka K, Notani M, Itawa A et al. Premovement facilitation of corticospinal
excitability in patients with Parkinsons disease. Int J Neurosci 2010; 120(2): 104-109.
206. Suppa A, Iezzi E, Conte A et al. Dopamine influences primary motor cortex plasticity
and dorsal premotor-to-motor connectivity in Parkinsons disease. Cereb Cortex 2010;
20(9): 2224-2233.
207. Popa L, Constantinescu A, Mureanu DF, Irimie A, Blnescu RN, Popescu CD.
Clinical improvement and cortical adaptations after functional electrical stimulation in
Parkinsons disease patients. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013; 12(2) (in press).
208. Thickbroom GW, Byrnes ML, Walters S et al. Motor cortex reorganization in
Parkinsons disease. J Clin Neurosci 2006; 13(6): 639-642.
209. Carrol TJ, Lee M, Hsu M, Sayde J. Unilateral practice of a ballistic movement causes
bilateral increases in performance and corticospinal excitability. J Appl Physiol 2008;
104(6): 1656-1664.
210. Everaert DG, Thompson AK, Chong SL, Stein RB. Does functional electrical
stimulation for foot drop strengthen corticospinal connections? Neurorehabil Neural
Repair 2010; 24(2): 168-177.
211. Kidgell DJ, Stokes MA, Pearce AJ. Strength training of one limb increases corticomotor
excitability projecting to the contralateral homologous limb. Motor Control 2011; 15(2):
247-266.
212. Fowler DE, Tok MI, Colakolu M et al. Exercise with vibration dumb-bell enhaces
neuromuscular excitability measured using TMS. J Sports Med Phys Fitness 2010;
50(3): 336-342.
213. Kidgel DJ, Pearce AJ. Corticospinal properties following short-term strength training of
an intrinsic hand muscle. Hum Mov Sci 2010; 29(5): 631-641.
Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

46

214. Golaszewski SM, Bergmann J, Christova M et al. Increased motor cortical excitability
after whole-hand electrical stimulation: a TMS study. Clin Neurophysiol 2010; 121(2):
248-254.
215. Duque J, Mazzocchio R, Stefan K et al. Memory formation in the motor cortex
ipsilateral to a training hand. Cereb Cortex 2008; 18(6): 1396-1406.
216. Fisher BE, Wu AD, Salem GJ et al. The effect of exercise training in improving motor
performance and corticomotor excitability in persons with early Parkinsons disease.
Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(7): 1221-1229.
222. McGinley M, Hoffman RL, Russ DW et al. Older adults exhibit more intracortical
inhibition and less intracortical facilitation than young adults. Exp Gerontol 2010; 45
(9): 671-678.
223. Popa L, Constantinescu A, Popescu CD. Differences of cortical excitability between
Parkinsons disease patients and healthy subjects. A comparative TMS study.
Ro J Neurol 2012; 11(1): 38-43.




































Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

47

LUCRRI PUBLICATE I PREZENTATE N CADRUL DOCTORATULUI


ARTICOLE PUBLICATE IN EXTENSO

1. Popa L, Constantinescu A, Mureanu DF, Irimie A, Blnescu RN, Popescu CD. Clinical
improvement and cortical adaptations after functional electrical stimulation in
Parkinsons disease patients. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013; 12(2) (in press).
2. Popa L, Alexa D, Rotar A, Popescu CD. Efectul stimulrii electrice funcionale asupra
performanelor motorii la pacienii parkinsonieni. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai
2012; 116(2): 436-441.
3. Popa L, Popescu CD. Complementary methods of diagnosis and treatment in
movement disorders. Ro J Neurol 2012; 11(1): 24-33.
4. Popa L, Constantinescu A, Popescu CD. Differences of cortical excitability between
Parkinsons disease patients and healthy subjects. A comparative TMS study.
Ro J Neurol 2012; 11(1): 38-43.
5. Popa L, Popescu CD. Alegerea terapiei anticoagulante i antiagregante plachetare n
funcie de rezultatele ecocardiografiei. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai 2011; 115(1),
suppl. 1: 27-32.
6. Livin L, Popescu CD. Terapia cu celule stem i remielinizarea n scleroza multipl.
Pain and Drug Research - Zilele Medicamentului Ediia a XIX-a 2010: 18-25.
7. Ciumau-Rmbu M, Popa L, Vulpoi C. Neuropeptide Y stimulation as primary target
for preventive measures of maladaptative cardiovascular reactions in occupational
chronic stress exposure. Rev Med Chir Soc Med Nat Iai 2012; 116(3): 790-793.
8. Popescu CD, Bolbocean O, Popa L, Cosmulescu M. Rolul potenialului evocat motor,
obinut prin stimulare magnetic, n explorarea mduvei spinrii. Buletinul Academiei
de tiine a Moldovei. tiine Medicale 2011; 29(1): 165-170.



LUCRRI COMUNICATE SAU DE TIP POSTER PUBLICATE N REZUMAT

1. Popa L, Bolbocean O, Ignat B, Popescu CD. Transcranial magnetic stimulation
assessment of functional electrical stimulation effect on Parkinsons disease patients.
Eur J Neurol 2012; 19 (suppl. 1): 679 (The 16th Congress of the European Federation of
Neurological Societies, EFNS 2012, Stockholm, Suedia, 8-11 sept. 2012).
2. Popa L, Popescu CD. Features of cortical excitability in Parkinsons disease. Conferina
Naional de Neurofiziologie Clinic 2012 - Caiet de Rezumate (Conferina Naional de
Neurofoziologie Clinic ASNER, Bucureti, 20-21 oct. 2012).
3. Popa L, Popescu CD, Baltag D, Presur R. Influence of functional electrical stimulation
on cortical excitability in patients with Parkinsons disease. Buletinul Academiei de
tiine a Moldovei. tiine Medicale 2011; 29(1): 164 (Al XII-lea Simpozion al
Neurologilor i Neurochirurgilor Chiinu-Iai, Chiinu, Republica Moldova, 9-10 iun.
2011).
4. Alexa D, Popa L, Popescu CD. Evaluarea riscului de ateroscleroz la pacienii cu boal
Parkinson tratai cu L-Dopa. Revista Romn de Stroke (AVC) 2012; 15(1): 114-115
(Conferina Naional de Stroke cu participare internaional - Ediia a XV-a, Bucureti,
17-19 oct. 2012).


Rolul FES i TMS n ameliorarea performanelor motorii n boala Parkinson
Livia Livin (Popa)

48

COMUNICRI ORALE

1. Popa L, Popescu CD. Modificri de excitabilitate cortical la pacienii cu boal
Parkinson. Studii TMS. A XXI-a Conferin Naional de Epilepsie, Bucureti, 1-3 nov.
2012.
2. Popa L, Popescu CD. Alegerea terapiei anticoagulante i antiagregante plachetare n
funcie de rezultatele ecocardiografiei. Conferina Zilele Spitalului Clinic de
Recuperare Iai - Ediia a IX-a, Iai, 22-27 mar. 2011.
3. Popa L, Clinescu G, Constantinescu A. Rolul Requip-ului Modutab n terapia
combinat. Simpozion GlaxoSmithKline, Covasna, 24-26 mar. 2011.
4. Popa Livin L, Comnescu A, Anton L, Mihailovici V. Nevrita optic retrobulbar n
scleroza multipl versus neuromielita optic - dou cazuri clinice. Conferina Naional
de Scleroz Multipl cu participare internaional - Ediia a V-a, Iai, 18-20 nov. 2010.
5. Popescu CD, Bolbocean O, Popa L, Cosmulescu M. Rolul potenialului evocat motor,
obinut prin stimulare magnetic, n explorarea mduvei spinrii. Al XII-lea
Simpozion al Neurologilor i Neurochirurgilor Chiinu-Iai, Chiinu, Republica
Moldova, 9-10 iun. 2011.
6. Popescu CD, Bolbocean O, Popa Livin L, Mtsaru L. Metode de examinare
neurofiziologic a mduvei spinrii (poteniale evocate). Conferina Naional de
Scleroz Multipl cu participare internaional - Ediia a V-a, Iai, 18-20 nov. 2010.