Sunteți pe pagina 1din 305

256

GH. PALADI, OLGA CERNECHI


BC
Capi tolul 12
PATOLOGIA GENETIC+
{I DIAGNOSTICUL PRENATAL
I. Etiologia bolilor genetice
II. Clasifcarea bolilor genetice
III. Aspecte comune n patogeneza bolilor genetice
IV. Anomaliile congenitale
V. Metodele stabilirii naturii genetice a unei boli
VI. Boli cromozomiale
VII. Boli monogenice
VIII. Proflaxia bolilor genetice
IX. Sfatul genetic
X. Testarea genetic
XI. Screening-ul i diagnosticul prenatal
Bolile genetice reprezint stri patologice determinate sau condiionate
de modifcri specifce ale materialului genetic (mutaii). Bolile genetice sunt
numeroase i variate att dup cauza apariiei, momentul manifestrii, ct i
dup tabloul clinic.
I. ETIOLOGIA BOLILOR GENETICE
Cauzele producerii bolilor genetice pot f clasifcate n trei grupe:
Anomalii cromozomiale de numr sau de structur, ce determin
un defcit sau surplus al materialului genetic i drept consecin, n funcie de
dezechilibrul genic sindroame plurimalformative viabile sau letale;
Mutaii genice cu efect patologic major, ce determin anomalii
calitative sau cantitative n sinteza unei proteine (enzim, receptor, canal etc.)
i producerea unei boli monogenice sau unui sindrom monogenic;
Mutaii poligenice cu efect patologic minor, dar aditiv, ce reprezint
predispoziia la boal, iar aciunea unor factori de mediu determin apariia
unor boli multifactoriale.
Mutaiile reprezint modifcri anormale ale materialului genetic la diverse
nivele:
substituii nucleotidice n secvenele codifcatoare sau necodifcatoare
ale moleculei de ADN;
deleii sau adiii nucleotidice;
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
257
BC
deleii sau duplicaii a unor fragmente cromozomiale;
monosomii sau trisomii cromozomiale.
Mutaiile pot afecta att materialul genetic nuclear, ct i ADN-ul
mitocondrial; pot afecta materialul genetic al celulelor generative i se pot
transmite genealogic, sau pot afecta materialul genetic al celulelor somatice
realizndu-se o clon celular mutant cu consecine patologice doar asupra
fenotipului purttorului, fr transmitere genealogic.
Mutaiile pot f ereditare (motenite), manifeste sau nu la alte generaii,
sau pot f de novo spontane sau produse sub aciunea unor factori de mediu
mutageni (radiaii, virusuri, noxe profesionale, diverse substane chimice
toxice).
II. CLASIFICAREA BOLILOR GENETICE
Bolile genetice sunt determinate sau condiionate de mutaii la nivelul
moleculelor de ADN (modifcri calitative sau cantitative ale materialului
genetic). n funcie de cota de participare a factorilor genetici, bolile genetice
se clasifc n (schema 12.1):
Boli cromozomiale determinate de anomalii de numr sau structur a
cromozomilor;
Boli monogenice sau monofactoriale, determinate de mutaii
dominante sau recesive, manifestarea crora nu depinde de anumite condiii
de mediu;
Boli poligenice sau multifactoriale care sunt condiionate de mutaii a
mai multe gene cu efect minor sau aditiv i determinate de aciunea patologic
a factorilor de mediu.
n raport de perioada ontogenetic de manifestare, bolile genetice pot f
clasifcate n:
Anomalii sau malformaii congenitale;
Boli i sindroame congenitale;
Boli i sindroame ale adultului.
Bolile genetice sunt rezultatul modifcrii materialului ereditar, dar
pot fi:
Ereditare, cu transmitere genealogic mendelian sau nonmendelian;
Neereditare, produse prin mutaii spontane, dar care se pot transmite la
generaiile urmtoare;
Anomalii de reproducere, ca rezultat al mutaiilor letale sau mutaiilor
sterile;
Boli genetice ale celulelor somatice, ca rezultat al apariiei postnatale
a unei clone celulare mutante.
258
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC


Specialitii din domeniul geneticii medicale insist asupra clasifcrii
etio-patogenetice a bolilor genetice:
I. Boli cromozomiale sau sindroame cromozomiale plurimalformative;
II. Boli monogenice sau moleculare;
III. Boli poligenice sau multifactoriale, boli cu predispoziie genetic;
IV. Boli mitocondriale;
V. Boli genetice ale celulelor somatice (boala canceroas);
VI. Boli de incompatibilitate materno-fetal.
Schema 12.1
Clasifcarea bolilor genetice
PATOLOGIA
UMAN COMUN
Congenital
Neereditar
GENICE
Monogenice
Mitocondriale
Determinate
de mutaii
dinamice
De amprentare
CROMOZOMIALE
Poligenice,
multifactoriale
De structur
De
numr
2n1,2
Anomalii
congenitale
3n, 4n
5p-; 9p+
Aneuploidii pariale
Bolile comune
ale adulilor
MALADII
GENETICE
Dobndit
Neereditar
Sindroame
cromozomiale
submicroscopice
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
259
BC
B
o
l
i

g
e
n
e
t
i
c
e
F
r
e
c
v
e
n

a
N
u
m

r
T
i
p
u
r
i
E
x
e
m
p
l
e
S
i
n
d
r
o
a
m
e

c
r
o
m
o
z
o
m
i
a
l
e
0
,
6
-
0
,
7
%
~

1
0
0
0
D
e
t
e
r
m
i
n
a
t
e

d
e

a
n
e
u
p
l
o
i
d
i
i
4
7
,

X
X
,

+
2
1
;
4
7
,

X
X
Y
;

4
5
,
X
D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e

d
e

a
b
e
r
a

i
i

c
r
o
m
o
z
o
m
i
a
l
e
D
e
l
,

d
u
p
,

i
z
o
,

r
B
o
l
i

m
o
n
o
g
e
n
i
c
e
1
-
2
%
>
9
0
0
0
A
u
t
o
z
o
m
a
l

d
o
m
i
n
a
n
t
e
H
i
p
e
r
c
o
l
e
s
t
e
r
o
l
e
m
i
a

f
a
m
i
l
i
a
l

,

B
o
a
l
a

p
o
l
i
c
h
i
s
t
i
c


r
e
n
a
l

,

S
d
r
.

M
a
r
f
a
n

e
t
c
.
A
u
t
o
z
o
m
a
l

r
e
c
e
s
i
v
e
F
e
n
i
l
c
e
t
o
n
u
r
i
a
,

m
u
c
o
v
i
s
c
i
d
o
z
a
,

d
i
v
e
r
s
e

e
n
z
i
m
o
p
a
t
i
i

e
t
c
.
X
-
l
i
n
k
a
t
e
H
e
m
o
f
l
i
a
,

d
a
l
t
o
n
i
s
m
u
l
,

d
i
s
t
r
o
f
a

m
u
s
c
u
l
a
r


D
u
c
h
e
n
n
e

i

B
e
c
k
e
r

e
t
c
.
M
i
t
o
c
o
n
d
r
i
a
l
e
N
e
u
r
o
p
a
t
i
a

o
p
t
i
c


L
e
b
e
r
,



o
f
t
a
l
m
o
p
l
e
g
i
a

e
x
p
e
r
n


c
r
o
n
i
c


p
r
o
g
r
e
s
i
v



e
p
i
l
e
p
s
i
a

m
i
o
c
l
o
n
i
c


c
u

f
b
r
e

m
u
s
c
u
l
a
r
e

r
o

i
i

n

l
a
m
b
o
u
r
i
;



n
e
u
r
o
p
a
t
i
a

o
p
t
i
c


e
r
e
d
i
t
a
r

B
o
l
i

p
o
l
i
g
e
n
i
c
e
5
-
1
0
%
>
1
0
0
C
u

p
r
e
d
i
s
p
o
z
i

i
e

g
e
n
e
t
i
c

D
i
a
b
e
t
u
l

z
a
h
a
r
a
t
,

s
c
h
i
z
o
f
r
e
n
i
a
,

a
s
t
m
u
l

b
r
o
n

i
c

e
t
c
.
C
u

e
f
e
c
t

d
e

p
r
a
g
A
n
o
m
a
l
i
i

c
o
n
g
e
n
i
t
a
l
e

i
z
o
l
a
t
e

e
t
c
.
B
o
l
i

c
o
m
u
n
e

a
l
e

a
d
u
l
t
u
l
u
i
H
T
A
,

b
o
a
l
a

i
s
c
h
e
m
i
c


a

c
o
r
d
u
l
u
i
,

b
o
a
l
a

u
l
c
e
r
o
a
s


a

d
u
o
d
e
n
u
l
u
i

e
t
c
.
T
a
b
e
l
u
l

1
2
.
1
N
u
m

r
u
l

i

f
r
a
c
v
e
n

a

g
r
u
p
e
l
o
r

p
r
i
n
c
i
p
a
l
e

d
e

b
o
l
i

g
e
n
e
t
i
c
e
260
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n prezent sunt cunoscute peste 1000 sindroame cromozomiale. Dup
datele lui Dr. Mc.Kusick au fost descrise i nregistrate peste 9000 de boli i
sindroame monogenice. Luate fecare n parte, au o frecven populaional
mic, dar n ansamblu reprezint o categorie de patologie uman important,
n special lund n considerare impactul lor medico-social:
50% din toate avorturile spontane cunoscute n primul trimestru de
sarcin prezint o anomalie cromozomial;
23% dintre nou-nscui au o anomalie congenital major;
0,6% din toi nou-nscuii au o anomalie cromozomial;
50% din toi copiii cu retard mental sever, cecitate sau surditate prezin
o cauz genetic;
30% din toi copiii spitalizai prezint o maladie genetic;
4050% din mortalitatea infantil au cauz genetic;
1% din toate cazurile de malignitate sunt direct determinate de factorii
genetici;
10% din cazurile comune de cancer (CR de sn, CR de colon sau CR
ovarian) au o component important genetic;
5% din populaia cu vrste < 25 ani va manifesta o maladie genetic;
10% din aduli prezint fe o maladie pur genetic, fe o maladie cu
predispoziie genetic.
III. ASPECTE COMUNE N PATOGENEZA BOLILOR GENETICE
Specifcitatea mecanismului patogenic al bolii este determinat de
caracterul lezrii materialului genetic, dar se formeaz la nivelul ntregului
organism determinnd particularitile individuale de desfurare a
procesului patologic.
n bolile cromozomiale dereglrile fenotipice coreleaz cu gradul de
dezechilibru cromozomial, cu ct mai mult material genetic este implicat
n mutaie, cu att mai precoce apar defectele de dezvoltare n ontogenez
i mai grave sunt consecinele. Bolile cromozomiale se caracterizeaz prin
anomalii multiple de dezvoltare (dismorfi craniofaciale, anomalii scheletice,
anomalii cardiovasculare, anomalii ale sistemului nervos, anomalii ale
aparatului urinar etc.).
Mecanismele patogenetice n bolile monogenice sunt diverse i depind
de caracterul modifcrilor biochimice determinate de mutaie:
Schema 10.2
Patogenia bolilor monogenetice
Gen mutant (ADN)
ARNm mutant
Protein celular defect
Funcie celular dereglat
Simptome
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
261
BC
Patogeneza multor boli ereditare i neereditare poate f infuenat de ali
factori interni: starea sistemului imun i endocrin, vrsta i sexul pacientului,
particularitile metabolismului.
Tabloul clinic al bolilor genetice este foarte polimorf. Polimorfsmul cli-
nic este defnit prin varietatea manifestrilor clinice i de laborator a unei boli,
determinat de:
heterogenitatea genetic;
penetrana incomplet a unor gene dominante;
expresivitatea variabil a genelor patologice, pleiotropie, interaciunea
factorilor genetici cu factorii de mediu.
Cauzele genetice ale polimorfsmului clinic sunt determinate de unicitatea
biologic a fecrui individ. Un rol important n expresivitatea bolii genetice l
au factorii de mediu ce pot interaciona cu cei ereditari la orice etap de dez-
voltare prenatal i postnatal.
Bolile cu predispoziie genetic se caracterizeaz printr-un polimorfsm
mai accentuat, manifestndu-se prin continuitatea distribuirii de la formele
uoare pn la formele grave.
EREDITATEA I CONSECINELE BOLII
1. Unele mutaii (genice sau cromozomiale) sunt letale, find responsabile
de moartea prenatal, perinatal i infantil. Se cunosc peste 150 gene ce pro-
voac moartea prenatal, printre nou-nscuii mori 1:5 are un defect genetic.
Factorii externi cu aciune distructiv (hipoxia, trauma la natere, intoxicarea,
hipotrofa, infeciile) produc mai frecvent moartea copiilor cu genotip anor-
mal, dect la cei cu genotip normal. Cele mai frecvente cauze ale mortalitii
infantile sunt bolile cromozomiale, fbroza chistic, fenilcetonuria, sindromul
adreno-genital, hipotiroidismul.
2. Mutaiile patologice, ca factori etiologici, pot f cauza bolilor cronice.
Evoluia cronic i progresiv n bolile genetice este o caracteristic, cu excep-
ia celor letale.
3. Mutaiile genice se manifest nu numai cu semne specifce, dar i cu
diminuarea rezistenei nespecifce a organismului la bolile asociate, determi-
nnd cronicizarea ultimelor.
4. Constituia genetic a pacientului:
poate modifca efcacitatea msurilor terapeutice,
poate determina reacia patologic a unor indivizi la anumite medica-
mente,
determin un polimorfsm n viteza de eliminare sau oxidare a unor
preparate medicamentoase, sau a metaboliilor care pot modifca farmacocine-
tica unor medicamente.
5. Unele mutaii sau asocierea lor duc la scderea capacitii organis-
mului de a rezista la aciunea distrugtoare a factorilor de mediu, astfel i
nsntoirea bolnavului va f problematic. Aciunea genelor asupra croni-
262
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
cizrii proceselor patologice poate f explicat prin modifcarea direcion-
rii unor procese biochimice, modifcarea statusului hormonal, defciene ale
rspunsului imun.
PARTICULARITILE BOLILOR GENETICE
Fiecare caracter ereditar este determinat de interaciunea genotip factorii
de mediu. Gena sau genele mutante determin un fenotip patologic prin:
sinteza anormal a unor proteine specifce (efectul patologic primar
al mutaiei);
dereglarea structurii sau funciei specifce la nivel de celul i/sau esut
(efectul patologic secundar al mutaiei);
manifestarea unui anumit caracter patologic sau sindrom la nivel de
organism simptomele bolii (efectul patologic teriar al mutaiei).
Bolile i sindroamele genetice se caracterizeaz prin determinism mono-
genic, poligenic, multifactorial sau apar ca rezultat al anomaliilor cromozomi-
ale. De regul, determinismul genetic al bolii se stabilete odat cu formarea
genotipului individului la fecundare. Astfel, afeciunile ereditare au un ir de
particulariti prin care se deosebesc de cele neereditare:
sunt produse prenatal i se pot manifesta congenital sau n orice pe-
rioad a vieii;
se transmit ereditar i au o agregare familial; dar pot aprea spon-
tan prin mutaii de novo;
se asociaz cu markeri genetici (anomalii cromozomiale sau secvene
nucleotidice specifce);
sunt concordante la gemenii monozigoi i au o distribuie popula-
ional specifc;
au evoluie cronic, progresiv i recidivant determinate de aci-
unea permanent a genei mutante, cu manifestare variabil de la pacient la
pacient, chiar i n cadrul aceleiai familii;
se manifest cu modifcri patologice a mai multor organe i siste-
me, datorit efectului pleiotrop al genei mutante;
sunt rezistente la metodele de tratament tradiionale.
IV. ANOMALII CONGENITALE
Dezvoltarea organismului uman este determinat de o etap foarte impor-
tant dezvoltarea prenatal. Procesele dezvoltrii prenatale sunt controlate
genetic, dar se desfoar n anumite condiii de mediu.
Factorii genetici normali + condiii favorabile de mediu determin o
dezvoltare normal;
Factorii genetici normali + condiii defavorabile de mediu vor duce la
dereglarea dezvoltrii;
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
263
BC
Factori genetici anormali (mutaii) +/- condiii defavorabile de mediu
vor duce la o dezvoltare anormal a organismului uman.
Anomalia congenital reprezint orice deviere de structur i funcie
normal, evident sau aparent, evideniabil la natere sau nu, i include
mai multe categorii de perturbri ale dezvoltrii:
malformaii;
deformaii;
disrupii;
displazii.
Malformaia este un defect morfologic a unui organ, a unei pri de
organ sau a unei regiuni mai ntinse, rezultat n urma unui proces intrinsec
de dezvoltare anormal (sunt afectate primordiile embrionare organul nu
s-a dezvoltat niciodat normal). Malformaiile se produc precoce i poart
denumirea de embriopatii. Factorii care ar putea f implicai n malformaii
pot f att mutaiile, ct i factorii teratogeni ce au acionat la etapele iniiale
ale morfogenezei.
Exemple:
agenezii (agenezie renal);
dezvoltri incomplete (nonfuziune despictur labial; nondivizi-
une sindactilie);
dezvoltri excesive sau anarhice (polidactilia).
Deformaia este o modifcare n forma, mrimea sau poziia unei pri a
corpului, produs de fore mecanice, dup ce regiunea respectiv s-a format
normal. Ex: picior strmb congenital, plagiocefalie, artrogripoze neuro-mus-
culare. Factorii ce pot produce deformaii se clasifc n trei grupe: mecanici,
malformativi i funcionali.
Factori mecanici:
uter i perei abdominali nedestensibili;
oligohidroamnios;
uter malformat (uter mic sau bicorn);
sarcini multiple.
Factori malformativi:
anomalii ale SNC;
anomalii ale aparatului urinar.
Factori sau cauze funcionale:
hipotonie congenital.
Disrupia un defect morfologic al uneia sau mai multor pri ale cor-
pului care rezult printr-un proces extrinsec sau prin ntreruperea unui pro-
ces normal de dezvoltare. Disrupia survine dup embriogenez fetopatii.
Cauze pot f: radiaii ionizante, ageni chimici, defecte metabolice, infeciile,
ruptura prematur de membrane, ischemia. Exemplu: bridele amniotice pot
264
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
produce bloc de vascularizare sau ntreruperea creterii tisulare amputaii,
despicturi.
Displazia o organizare anormal a celulelor n esuturi i consecinele
sale morfologice dishistiogenezii. De ex: esutul cartilaginos n condrodis-
plazie.
Frecvena AC
Anomalii minore unice
multiple
140 din 1000 de nou-nscui
5 din 1000 de nou-nscui
Anomalii majore unice
multiple
30 din 1000 de nou-nscui
7 din 1000 de nou-nscui
Deformri majore unice
multiple
14 din 1000 de nou-nscui
6 din 1000 de nou-nscui
Cauzele anomaliilor congenitale
Idiopatice (factori necunoscui) 60%
Multifactoriale 20%
Monogenice 7,5%
Cromozomiale 6%
Factori materni 3%
Infecii congenitale 2%
Medicamente, alcool, radiaie, droguri 1,5%
V. METODELE STABILIRII NATURII GENETICE A UNEI BOLI
Pentru a stabili implicarea factorilor genetici n bolile umane i ponderea
lor n producerea unei patologii se urmrete:
studiul transmiterii genealogice a bolii sau anomaliei i determinarea
tipului de motenire, calcularea riscului de manifestare sau de recuren;
evidenierea unor anomalii cromozomiale sau mutaii genice ce ar
putea f responsabile de fenotipul patologic;
determinarea defectului biochimic primar la nivel de sintez proteic
sau efectele acestuia asupra unui proces biochimic controlat de gena/proteina
modifcat.
identifcarea unor markeri genetici specifci asociai cu fenotipul pato-
logic;
calcularea indicelui de ereditate n cadrul patologiei multifactoriale;
studiul distribuiei populaionale a bolilor genetice i calcularea frec-
venei genelor patologice, purttorilor heterozigoi de gene mutante.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
265
BC
Metoda genealogic
Una dintre particularitile bolilor ereditare este concentrarea lor familial
i transmiterea de la o generaie la alta. Metoda genealogic presupune ana-
liza familial, identifcarea persoanelor cu o anumit anomalie i urmrirea
acesteia pe parcursul mai multor generaii. Aceasta este important pentru sta-
bilirea tipului de transmitere a patologiei i calcularea probabilitii de recu-
ren la descendenii unui cuplu.
Studiul genealogic se realizeaz n mai multe etape:
anamneza familial;
analiza clinic i paraclinic a membrilor familiei sntoi i bolnavi;
ntocmirea arborelui genealogic;
analiza tipului de transmitere a maladiei;
stabilirea genotipurilor persoanelor din familia studiat i calcularea
probabilitii de manifestare a unui fenotip;
sfatul genetic.
Anamneza familial este primul pas n obinerea informaiilor despre
prezena unei anomalii ntr-o familie. De regul, informaia este obinut de la
proband (cazul princeps persoana ce se adreseaz dup sfat genetic). Datele
despre structura familiei sunt nregistrate n fe speciale de consult genetic i
sunt completate pe baza informaiilor obinute din analiza familial.
Analiza familial include chestionarea rudelor probandului (cel puin
23 generaii), analiza clinic i paraclinic a probandului i a rudelor afectate
i sntoase, analiza felor medicale personale, efectuarea testelor genetice
(n funcie de caz cariotip, cromatin sexual, analiza ADN, studiul nlnu-
irii cu markeri genetici). Toate aceste informaii, pe de o parte, completeaz
istoricul familiei, pe de alt parte concretizeaz tipul anomaliei sau afeciunii
(diagnostic clinic precis).
Analiza familial este util pentru diferenierea unei anomalii congenitale
neereditare de o boal ereditar propriu-zis.
ntocmirea arborelui genealogic. Arborele genealogic este reprezenta-
rea grafc, cu ajutorul unor semne convenionale, a rezultatelor anchetei fa-
miliale i servete la stabilirea tipului de transmitere a caracterului n cazul n
care acesta este ereditar.
Stabilirea tipului de transmitere a caracterului n cazul cnd acesta
este ereditar, se efectueaz n conformitate cu criteriile de recunoatere (pre-
zena caracterului n fecare generaie sau discontinuitate n transmitere; rapor-
tul prezenei caracterului la cele dou sexe). Transmiterea poate f monogenic
sau poligenic, autozomal sau lincat cu cromozomii sexuali, determinat de
alele dominante sau recesive. n raport de tipul de transmitere, se stabilete
genotipul persoanelor sntoase i celor afectate, se calculeaz riscul de recu-
ren (probabilitatea apariiei anomaliei analizate la descendeni).
Rezultatele analizei genealogice a familiei stau la baza unui consult gene-
tic adecvat pentru:
266
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
informarea obiectiv a familiei;
planifcarea familiei;
opiuni pentru diagnosticul prenatal n scop de prevenire a naterii
copiilor cu anomalii;
prevenirea manifestrii unor complicaii n cazul bolilor genetice cu
manifestare la adult.
Metodele molecular-genetice
Metodele molecular-genetice sunt bazate pe tehnologia ADN- recombi-
nant i includ mai multe tehnici de studiu al secvenei nucleotidelor n ADN
i expresiei genice la nivel de ARN. Acestea au ca scop depistarea genelor
normale sau mutante responsabile de un anumit caracter, modifcrilor geni-
ce asociate cu un anumit fenotip, particularitilor de organizare a ADN-ului
asociate cu anumite anomalii markeri genetici (minisatelii, situsuri de re-
stricie, metilarea ADN-lui etc.), analiza expresiei genelor (expresia specifc
de esut, ntr-o anumit perioad a ontogenezei, rata expresiei). n funcie de
scopul studiului se pot folosi mai multe metode bazate pe: secvenierea ADN;
tehnica PCR; tehnica Southern-blot; tehnica Northern-blot, etc.
Analiza acizilor nucleici este util n:
depistarea purttorilor de mutaii genice;
diagnosticul prenatal sau postnatal al unor boli genice;
depistarea genelor de predispoziie la boal;
depistarea ADN-ului (ARN-ului) strin n diagnosticul infeciilor.
n fgura 12.1. A se prezint:
Fig. 12.1. Caz clinic:
a) o familie cu dou= genera\ii,
unde ambii p=rin\i sunt s=n=to[i
[i au 5 copii dintre care doi pre-
zint= semnele clinice ale fenilce-
tonuriei (afec\iune autozomal-
recesiv=); [i ]n fig 12.1 B
b) rezultatele electroforezei pro-
du[ilor PCR ai tuturor membri-
lor familiei respective; I-1, I-2,
II-3, II-5 sunt heterozigo\i (Na),
II-2 [i II-4 sunt homozigo\i dup=
alela recesiv= patologic= (aa), iar
II-1 este homozigot dominant
dup= alela normal= (NN).
Metodele citogenetice
Metodele citogenetice includ diverse tehnici de analiz microscopic a
materialului geneic la nivel de celul:
A
I
1
2
1 2 3 4 5
B
II
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
267
BC
analiza cromozomilor metafazici i prometafazici (cariotiparea);
teste de citogenetic molecular pe cromozomi interfazici (FISH,
mFISH);
testul Barr pentru analiza cromatinei sexuale X;
testul F pentru analiza cromatinei sexuale Y.
Cariotiparea reprezint analiza setului de cromozomi din celule-
le somatice n diviziune pentru aprecierea numrului, formei i mrimii
cromozomilor, utiliznd diferite tehnici de colorare / vizualizare. Astfel,
analiza plcilor metafazice sau prometafazice permite depistarea diferitor
anomalii cromozomiale de numr sau de structur implicate n sindroame
plurimalformative, neoplazii, stri intersexuale.
Analiza cromozomilor interfazici, bazat pe hibridizarea in situ permite
stabilirea unor anomalii cromozomiale submicroscopice (microdeleii sau
microduplicaii) sau stabilirea poziiei unor gene n cromozomi (fg. 12.2).
Testul cromatinei sexuale este indicat n diagnosticul sindroamelor
cromozomiale cu implicarea heterozomilor X sau Y i stabilirea sexului
genetic. Cromatina sexual X (corpusculul Barr) poate f uor vizualizat pe
preparate citologice n interfaz (numrul corpusculilor Barr + un cromozom
X = numrul cromozomilor X n celula analizat) (fg. 12.3.).
Fig. 12.2. Cariotinul uman Fig. 12.3. Testul Barr.
(plac= metafazic=)
Metodele biochimice
Spectrul de metode biochimice presupune analiza produsului primar al
expresiei genice proteina, precum i a metaboliilor controlai de aceast
protein. Sunt utilizate metode calitative i cantitative specifce unui anumit
tip de metabolii. Aceste tehnici sunt indicate n:
diagnosticul unor boli monogenice enzimopatii;
diagnosticul unor boli multifactoriale;
stabilirea unei predispoziii la boal.
268
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
De exemplu, prin analiza electroforetic a proteinelor serice se poate
stabili polimorfsmul individual i, indirect, constituia genetic a individului
(genotip homozigot sau heterozigot).
Metoda gemenilor
Prin analiza comparativ a unui caracter la gemenii monozigoi i ge-
menii dizigoi se poate urmri o concordan sau discordan care poate fi
asociat cu ponderea factorilor genetici i de mediu n manifestarea unui
fenotip.
Gemenii monozigoi (GMZ) provin din acelai zigot i, ca urmare, sunt
genetic identici. De regul GMZ, avnd genotip identic, au caractere ereditare
asemntoare (concordan) i difer doar dup caracterele infuenate de me-
diu (discordan).
Gemenii dizigoi (GDZ) sunt gemeni provenii din fecundarea a dou
ovule diferite de ctre doi spermatozoizi, ei difer genetic ca oricare membru
al unei fratrii fa de ceilali.
Pentru stabilirea cotei factorilor genetici i celor de mediu n formarea
unui caracter, se calculeaz coefcientul de ereditate (H):
H =
Concordana GMZ Concordana GDZ
100%
100% Concordana GDZ
Concordana GMZ sau GDZ reprezint procentul de asemnare dup un
anumit caracter la mai multe perechi de gemeni (valori statistice veridice).
Cu ct raportul este mai apropiat valoric de 100%, participarea factorilor ge-
netici n determinismul caracterului este mai mare. Coefcientul are valoarea
100% pentru caracterele pur ereditare (concordana la gemenii monozigoi
este de 100%).
La valorile H cuprinse ntre 10070% factorul ereditar are rol major, pre-
ponderent; ntre 7040% caracterul este format sub infuena mediului, dar cu
predispoziie genetic; mai puin de 40% caracterul este ecologic.
n prezent metoda gemenilor se utilizeaz pentru stabilirea rolului fac-
torilor genetici i de mediu n longevitate, manifestarea talentului, sensibili-
tatea la medicamente, etc.
VI. BOLI CROMOZOMIALE
Anomaliile cromozomiale reprezint modifcri ale numrului
cromozomilor caracteristic speciei (46 n celulele somatice umane) sau
modifcri structurale ale acestora. Anomalii cromozomiale numerice
afecteaz ntregul cromozom i cele structurale implic rearanjamente
ale structurii cromozomilor.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
269
BC
Schema 10.3.
Clasifcarea anomaliilor cromozomiale

Factori posibili ce produc anomalii cromozomiale ar putea f:
Factori care deregleaz mitoza, factori ce pot produce rupturi ale
ADN-ului sau altereaz replicarea:
Factori chimici: citostatice, antimetabolii, radicali liberi, agenii alki-
lani;
Factori fzici: radiaiile ionizante;
Factori biologici: virusuri;
Vrsta matern avansat, care sporete riscul erorilor n segregarea
cromozomilor n meioz i a aneuploidiilor la descendeni;
Unul din prini este purttor de anomalie congenital echilibrat
(translocaie, inversie);
Rearanjrile intercromozomice prin crossing-over inegal sau erori de
recombinare.
Anomaliile cromozomiale structurale, pe baza efectului fenotipic, se
mpart n: echilibrate (inversiile i translocaiile), care nu modifc fenotipul
purttorului i neechilibrate (deleiile, duplicaiile etc.), care produc fenoti-
puri anormale.
Efectele i gravitatea anomaliilor cromozomiale cantitative depind de:
tipul de anomalie i mrimea dezechilibrului genetic cu ct defec-
tul cantitativ este mai mare, cu att consecinele sunt mai grave; defcitul are
consecine mai grave dect excesul;
coninutul genic i activitatea cromozomului implicat de ex.,
trisomia 1 nu este viabil, trisomia 21 da;
tipul i numrul de celule afectate afectarea celulelor somatice
duce la modifcarea fenotipului individului; afectarea celulelor sexuale duce la
apariia tulburrilor de reproducere.
Tetraploidi (4n)

Poliploidii
Triploidii (3n)
NUMERICE
Monosomii (45,X)

Aneuploidii
Trisomii (47, XXY, 47,XX+21...)
ANOMALII
CROMOZOMIALE
Inversii (inv)
Echilibrate Translocaii reciproce (t)
Translocaii robertsoniene (rob)
STRUCTURALE
Deleii (del)

Duplicaii (dup)
Neechilibrate

trocromozomi (iso p. iso q)
Cromozomi inelari (r)
270
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Monosomiile sunt mai grave dect trisomiile. Singura monozomie viabi-
l la specia uman este monosomia X; monozomiile autozomale, Y i 98%
din zigoii cu monosomie X se elimin ca produi de avort, n trimestrul I
de sarcin.
Trisomiile cromozomilor mari, activi genetic, sunt neviabile, producnd
avort n trimestrul I de sarcin sau nou-nscui mori. Viabile pot f trisomiile
8, 13, 18, 21, find responsabile de multiple anomalii de dezvoltare
(sindroame):
sindromul trisomiei 8 47, XX (XY), +8;
sindromul Patau 47, XX (XY), +13;
sindromul Edwards 47, XX (XY), +18;
sindromul Down 47, XX (XY), +21.
Anomaliile cromozomiale viabile (sindroamele cromozomiale) prezint
modifcri fenotipice comune (tulburri de cretere pre- i postnatal; n-
trziere n dezvoltarea psihomotorie i debilitate mental; multiple anoma-
lii viscerale, disgenezii gonadice) i modifcri specifce a cromozomului sau
cromozomilor implicai.
Sindromul Down (trisomia 21)
Este un sindrom plurimalformativ congenital.
Incidena medie: 1:700 nou-nscui, dar dependent de vrsta matern:
la 20 ani 1:1500;
la 30 ani 1: 900;
la 35 ani 1: 400;
la 40 ani 1:100;
la 45 ani 1:30.
Etiologia: 95% cazuri prezint trisomia 21 omogen liber, avnd ca
origine nondisjuncia n prima sau a doua diviziune meiotic. 5% sunt pre-
zentate de forma mozaic sau translocaional.
Cariotipuri asociate n sindromul Down:
47, XX (XY), +21;
47, XX(XY), +21/ 46,XX(XY);
46, XX(XY), t (21/13);
46, XX(XY), t (21/14);
46, XX(XY), t (21/15);
46, XX(XY), t (21/21);
46 ,XX(XY), t (21/22);
46, XX(XY), i(21)q.
1 2
3
4 5
6 7 8 9 10 11 12
x
13 14 15
16 17 18
19 20
21 22
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
271
BC
Manifestri clinice majore anomalii multiple de dezvoltare:
hipotonie generalizat, piele lax, abundent n jurul gtului;
dismorfsm craniofacial: brahicefalie, profl facial plat, nas mic, epi-
cant, hipertelorism, mongoloism, macroglosie cu protruzie, urechi mici situate
jos cu lobulaie anormal;
brahidactilie, pliu palmar transvers unic, clinodactilia degetului mic;
malformaii cardiace: triada, tetrada Fallot;
retard mental i fzic;
imunitate sczut;
risc crescut pentru leucemii.
Evoluie:
n caz de malformaii severe decesul n perioada de sugar;
n celelalte cazuri evoluia i gradul de retardare mental i somatic
depind de managementul medical i social, dar longevitatea este redus.
Riscul de recuren depinde de forma trisomiei i variaz ntre 1 i
100%;
Diagnosticul este bazat pe studiul cromozomilor (cariotip, FISH).
Sindromul Patau (trisomia 13)
Este un sindrom plurimalformativ congenital.
Incidena medie: 1:50007000 nou-nscui i dependent de vrsta
matern.
Etiologia: 75% cazuri prezint trisomia 13 omogen liber, avnd ca
origine nondisjuncia n prima sau a doua diviziune meiotic; 20% din cazuri
sunt rezultatul unei translocaii reobertsoniene la unul din prini; 5% sunt
prezentate de forma mozaic.
Cariotipuri asociate n sindromul Patau:
47, XX (XY), +13;
47, XX(XY), +13/ 46,XX(XY);
46, XX(XY), t (13/13);
46, XX(XY), t (13/14);
46, XX(XY), t (13/15);
46, XX(XY), t (13/21);
46 ,XX(XY), t (13/22);
46, XX(XY), i(13)q.
Manifestri clinice majore anomalii multiple de dezvoltare
incompatibile cu viaa:
dismorfsm cranio-facial: microcefalie, holoprosencefalie, microftal-
mie, despictur labio-palatin, defecte ale scalpului, urechi anormale, hiper-
telorism;
polidactilie, pliu palmar transvers unic, clci proeminent;
criptorhidie;
272
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
malformaii cardiace;
retard mental i fzic;
imunitate sczut.
Evoluie: 50% din cazuri deces n prima lun de via; 70% deces naintea
vrstei de 6 luni de via, 10% supravieuiesc vrstei de 1 an.
Riscul de recuren depinde de forma trisomiei i variaz ntre 1 i
100%;
Diagnosticul este bazat pe studiul cromozomilor (cariotip, FISH).
Sindromul Edwards (trisomia 18)
Este un sindrom plurimalformativ congenital.
Incidena medie este 1:3000 nou-nscui i dependent de vrsta
matern.
Etiologia: 89% cazuri prezint trisomia 18 omogen liber, avnd ca
origine nondisjuncia n prima sau a doua diviziune meiotic; 1% din cazuri
sunt rezultatul unei translocaii reobertsoniene la unul dintre prini; 10%
sunt prezentate de forma mozaic.
Cariotipuri asociate n sindromul Edwards:
47, XX (XY), +18;
47, XX(XY), (+18)/ 46,XX(XY);
46,XX(XY), 18p+;
46,XX(XY), 18q+.
Manifestri clinice majore anomalii multiple de dezvoltare
incompatibile cu viaa:
dismorfsm cranio-facial: retrognatia mandibulei, occiput proeminent,
urechi jos inserate i malformate;
stern scurtat,
pumn ncletat cu degetul mic peste degetele III i IV, picior var
equin;
criptorhidie;
malformaii cardiace i renale;
retard mental i fzic;
imunitate sczut.
Evoluie: 30% din cazuri deces n prima lun de via; 10% supravieuiesc
vrstei de 1 an cu retard sever mental i somatic.
Riscul de recuren 1%;
Diagnosticul este bazat pe studiul cromozomilor (cariotip, FISH).
Sindromul trisomiei 8
Este un sindrom plurimalformativ congenital.
Incidena medie: 1:5000 nou-nscui i dependent de vrsta matern,
mai frecvent sunt afectai indivizii de sex masculin.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
273
BC
Etiologia: 90% din cazuri sunt rezultatul unei nedisjuncii postzigotice,
determinnd forme mozaice ale trisomiei 8; 10% sunt trisomii pariale
determinate de rearanjamente strucrurale ale cromozomului 8 (duplicaii)
Cariotipuri asociate n sindromul Patau:
47, XX (XY), +8;
47, XX(XY), +8/ 46,XX;
46, XX(XY), 8p+;
46, XX(XY), 8q+.
Manifestri clinice majore anomalii multiple de dezvoltare:
dismorfsm cranio-facial: frunte proeminent, strabism, epicant,
hipertelorism, palatin arcuat, despictur palatin, buze ngroate, urechi mari
malformate;
contracturi articulare, camptodactilia, aplazia rotulei, pliu palmar
transvers unic;
anomalii ale anusului;
malformaii cardiace i renale;
retard mental i fzic;
imunitate sczut.
Evoluie: Trisomia 8 total este letal, iar n formele pariale sau mozaice
pacienii au longevitate sczut.
Riscul de recuren 1 %;
Diagnosticul este bazat pe studiul cromozomilor (cariotip, FISH).
Sindromul Turner
Este un sindrom plurimalformativ congenital.
Incidena medie: 1:2000 1 : 5000 nou-nscuii de sex feminin.
Etiologia: 50%69% din cazuri sunt rezultatul unei monosomii X totale i
omogene (45,X), 3040% forme mozaice i restul cazurilor, mult mai rare,
sunt rezultatul unor monosomii X pariale (deleii, izocromozomi, cromozom
X inelar).
Cariotipuri asociate n sindromul Turner:
45,X;
45,X / 46,XX;
46, X, Xq-;
46, X, i(X)q;
46, X, del(Xp);
46, X, r(X);
Manifestri clinice majore anomalii multiple de dezvoltare:
o la nou-nscut piele abundent n exces la nivelul gtului;
o pterigium coli;
1 2
3
4
5
6 7 8 9 10 11 11
x
13 14 15 16 17 18
19 20
21
22
274
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
o limfedem periferic localizat mai ales pe faa dorsal a piciorului;
o hipostatur;
o torace lit cu mameloanele ndeprtate;
o unghii hipoplazice, nevi pigmentari multipli;
o malformaii cardiace (DSA);
o impubertism, amenoree primar.
Evoluie: Statura fnal a adultelor este ntre 125145 cm; inteligena
i sperana de via sunt, n general, normale; tratamentul de substituie cu
hormoni estrogeni de la adolescen induce dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare i previne osteoporoza, dar nu infueneaz statura i infertilitatea.
Riscul de recuren 1 %;
Diagnosticul este bazat pe studiul cromozomilor (cariotip, FISH); testul
Barr, de regul, este negativ.
Sindromul Klinefelter
Este un sindrom cu infertilitate masculin.
Incidena medie: 1:1000 nou-nscuii de sex masculin; 1:10 din brbaii
infertili; 1:100 din bieii din instituiile pentru retard mintal.
Etiologia: 85% din cazuri sunt rezultatul unei disomii X totale i omogene
(47,XXY), 15% forme mozaice sau polisomii X totale sau pariale.
Cariotipuri asociate n sindromul Klinefelter:
47, XXY
47, XXY/46,XY
48, XXXY
48, XXYY
Manifestri clinice majore:
o Talie nalt;
o Constituie de tip feminin;
o Ginecomastie;
o Pilozitate sczut de tip feminin;
o Testicule mici (sub 2 cm la adult), incapabile de a secreta testosteron;
o Oligo- sau azoospermie;
o Sterilitate primar;
o Retard mental moderat.
Evoluie: Tratamentul de substituie cu testosteron induce dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare i previne osteoporoza. De regul, indivizii
cu sindrom Klinefelter sunt infertili, dar n cazurile cu mozaicism ar putea
f fertili.
1
2
3
4 5
6 7 8 9 10 11 12
x
v
13
14 15
16 17 18
19 20
21 22
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
275
BC
Riscul de recuren 1 %;
Diagnosticul este bazat pe studiul cromozomilor (cariotip, FISH); testul
Barr este pozitiv.
Tabelul 12.2
Alte sindroame cromozomice
Sindromul Anomalia
cromozomial
Manifestri clinice majore
Cri-du-chat 5p- Sindrom plurimalformativ congenital: mi-
crocefalie, defcien mental, hipertelo-
rism, epicant, fante palpebtale de tip an-
timongolian, ipt specifc datorat malfor-
maiilor laringelui, malformaii viscerale
i scheletice
Wolf-Hirschhorn 4p- Sindrom plurimalformativ congenital: mi-
crocefalie, hipotrofe staturo-ponderal,
dismorfe facial caracteristic, malforma-
ii cardiace grave, retard mental sever.
Prader Willi del (15) (q11-q13),
crs patern
Hipotonie neonatal, dismorfe craniofa-
cial caracteristic, obezitate, hipogona-
dism, retard mental moderat, tulburri de
comportament
Angelman del (15) (q11-q13),
crs matern
Microcefalie, retard mental sever, tulbu-
rri de mers i echilibru, absena vorbirii,
tulburri de comportament
Williams Del (7) (q11.23) Dismorfe facial caracteristic, stenoz
aortic, laxitate articular, hipostatur, re-
tard mental, dereglri psihice
Velo-cardio-facial
DiGeorge
Del 22 (q11.2) sau
Del 10 (p13)
Despictur palatin, malformaii cardia-
ce, dismorfe facial caracteristic, hipo-
plazia paratiroidei i timusului
VII. BOLI MONOGENICE
Bolile i sindroamele monogenice sunt strile patologice determinate
de mutaii dominante sau recesive ntr-o singur gen cu efect major, ce
determin o sintez anormal a lanului polipeptidic codifcat i, prin efect
pleiotrop, anomalii de structur sau funcie celular. Acestea, la rndul lor,
vor determina manifestarea fenotipic cu o simptomatologie specifc genei
date i diverse simptome secundare. Patologia monogenic mai este numit
monofactorial datorit independenei manifestrii genelor mutante de factorii
de mediu. Dar, factorii de mediu pot modula expresia genic i determina o
expresivitate variabil a bolii la diferii pacieni. O caracteristic a bolilor
monogenice este transmiterea lor genealogic mendelian cu posibilitatea
276
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
calculrii riscului de recuren. Dup tipul transmiterii bolile monogenice se
clasifc n 5 categorii:
dominante-autozomale
dominante X-lincate;
recesive-autozomale;
recesive X-lincate;
mitocondriale.
n general, bolile monogenice sunt rare i pot aprea att prin mutaii
motenite ct i prin mutaii de novo. n ansamblu bolile monogenice sunt
numeroase (peste 9000 entiti nosologice) i au implicaii deosebite pe plan
medical i social. Majoritatea din ele nu sunt posibil de tratat, iar prevenirea
lor necesit teste genetice specifce pentru diagnosticul prenatal.
Tabelul 12.3
Distribuia bolilor monogenice n funcie de tipul de transmitere
conform catalogului lui Mc. Kusick
Boli a. 1966 a. 1975 a. 1986 a. 1994 a. 1998
Autozomal dominante 837 1218 2201 4458
8005
Autozomal recesive 531 947 1420 1730
X-lincate 119 171 286 412 495
Y-lincate 19 27
Mitocondriale 59 60
Total 1487 2336 3907 6678 8587
Afeciuni cu transmitere autozomal dominant
Principalele afeciuni cu transmitere autozomal dominant sunt:
hipercolesterolemia familial;
sindromul Marfan;
coreea Huntington;
boala polichistic renal;
neoplazia multipl endocrin;
miotonia congenital Thomsen;
neurofbromatoza Recklinghausen;
retinoblastomul;
sindroamele Wiliams, Noonaan i velocardiofacial;
afeciunile de colagen (osteogeneza imperfect i sindromul Ehlers-
Danlos).
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAL
Este cea mai frecvent afeciune cu transmitere autozomal-dominant;
are o inciden de 1:500.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
277
BC
Etiologia: apare ca urmare a unui defect al receptorului lipoproteinelor cu
densitate joas (LDL), determinat de mutaia genei situate n locusul 19p13.
Vrsta de debut dup 3040 ani;
Se caracterizeaz prin urmtoarele particulariti clinice:
xantelasme la nivelul feei, palpebral, xantoame pe tendoanele exten-
sorilor) tendonul lui Achile);
cardiopatie ischemic precoce (crize anginoase, infarct de miocard);
deces prematur prin cardiopatie ischemic (50% din brbai decedea-
z fr tratament pn la vrsta de 60 ani);
valori mari ale colesterolemiei 300600 mg/dl; LDL peste 200 mg/dl;
anamnez familial pozitiv (ali cardiaci n familie);
diagnostic prenatal prin analiza ADN.
SINDROMUL MARFAN
Sindrom autozomal-dominant ce afecteaz esutul conjunctiv cu
expresivitate variabil, dependent de factorii de mediu;
Are o inciden de 1 : 100001 : 15000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena fbrilinei care este situat
n locusul 15q21.
Debuteaz n primii ani de via prin:
creterea rapid a membrelor cu aspect de arahnodactilie;
subluxaia de cristalin, cataract, strabism,
articulaii laxe cu scolioz i cifoz;
pectus excavatum sau carinatum;
afeciuni cardiace (anevrism de aort);
sperana medie de via 4050 ani;
tratamentul cu beta-blocante poate ntrzia progresia dilataiei aortice;
anamnez familial pozitiv;
diagnosticul presiptomatic se bazeaz pe analiza ADN.
COREEA HUNTINGTON
Afeciune neurovegetativ cu transmitere atozomal-dominant ce se
manifest la indivizii de peste 3040 ani.
Are o inciden de 1 : 18000;
III
II
I
1 2
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
278
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Etiologia: apare ca urmare a unei mutaii dinamice n gena ce codifc
proteina huntingtina, situat n locusul 4p16.3.
Mutaia produce atrofa de nucleu caudat, putamen i globus palidus.
Manifestri clinice majore:
tulburri neurologice motorii progresive (coree, distonie);
n timp apar tulburri de personalitate i demen;
decesul se produce la 1520 ani de la debutul clinic;
agregare familial, afecteaz mai frecvent brbaii;
diagnosticul presimptomatic se bazeaz pe analiza ADN.
ADPKD
Boala Polichistic Renal de tip Autozomal Dominant este o afeciune
miltisistemic, caracterizat prin scderea rezistenei esutului conjunctiv i
astfel apar modifcri structurale ale organelor supuse stresului presional: tubii
nefronali, conducte biliare, perete vascular, ducte pancreatice, aparat valvular
cardiac.
Are o inciden de 1 : 1000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena PKD1 situat n locusul
16p13.3 (85%) sau PKD2 din locusul 4q2122 (15%).
Manifestri clinice majore:
dezvoltarea progresiv i difuz de chisturi renale multiple, bilaterale,
n toate segmentele tubilor uriniferi;
asocierea variabil cu alte anomalii extrarenale (cardiovasculare,
digestive) n special chisturi hepatice;
manifestat de obicei la adult i evolund frecvent spre IRC;
610% din pacienii cu IRCT, admii n dializ, au ADPKD.
Vrsta medie la care se atinge IRCT este 55 ani, dar exist variaii
individuale.
Diagnosticul presimptomatic se bazeaz pe analiza ADN.
MIOTONIA CONGENITAL THOMSEN
Afeciune muscular nondistrofc cu transmitere autozomal-dominant
i manifestare congenital; frecvena 1:2000050000 nou-nscui.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena ce codifc canalul de
clor tip 1 din muchii scheletici (localizare 7q35);
Manifestri clinice majore:
afectarea muscular, n special la nivelul centurilor scapular i
pelvian;
slbiciune muscular, astenie fzic marcant.
Diagnosticul este susinut prin electromiogram;
diagnosticul prenatal bazat pe teste ADN.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
279
BC
NEUROFIBROMATOZA RECKLINGHAUSEN
Este o afeciune cu transmitere autozomal dominant cu expresivitate
variabil; are o inciden de 1 : 3000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n proteina neurofbromina o
GTP-az ce regleaz expresia proteinelor RAS, acionnd ca o protein supre-
soare de tumori; gena NF1 este situat n locusul 17q11.2.
Debutul clinic n copilrie i pubertate, boala evolueaz n timp.
Manifestrile clinice majore:
prezena de pete cafe au lait cutanate ce apar nc din copilrie;
neurofbromatoz cutanat i subcutanat;
modifcri ale irisului noduli Lisch;
tumori benigne pe traiectul unor nervi;
anomalii de cretere i dezvoltare, retard mental, HTA secundar
(frecvent de natur renal displazie de arter renal).
Copiii cu neurofbtomatoz au un risc crescut pentru leucemia
mielomonoclonal tipul juvenil i pentru mielodisplazie.
Testul prenatal sau presimptomatic este bazat pe analiza ADN.
RETINOBLASTOMUL
Este cea mai frecvent tumor intraocular cu transmitere autozomal-
dominant, exprimat n copilrie; are o inciden de 1 : 18000 1 : 30000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena RB1, localizat
n 13q14.3, produsul creia intervine n reglarea ciclului celular i a
transcripiei.
Manifestri clinice majore:
tumoare embrionar cu origine n celulele retinei;
la aduli se asociaz cu alte neoplazii sarcomul osteogenic,
sarcoamele de pri moi sau melanoamele.
Diagnosticul prenatal se bazeaz pe testele ADN.
OSTEOGENEZA IMPERFECT (TIP I IV)
Este o afeciune cu transmitere autozomal dominant cu expresivitate
variabil ce determin o predispoziie la deformaii scheletice i fracturi osoase
n urma unor traumatisme minime; are o inciden de 1 : 10000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena ce codifc sinteza
colagenului tip I (locus: 17q21.31-q22) sau n alte gene ce codifc lanurile
procolagenului.
Manifestri clinice majore:
Tip I (boala Lobstein) forma uoar;
fragilitate osoas;
sclere albastre;
surditate presenil;
280
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tip II (boala Vrolik) forma sever, letal n perioada neonatal;
fracturi osoase;
deformaii scheletice;
sclere de culoare nchis;
Tip III fracturi prezente la natere;
deformaii osoase progresive;
hipostatur;
sclere albastre;
tulburri ale dentiiei;
surditate;
Tip IV deformaii osoase uoare sau moderate;
susceptibilitate la fracturi;
surditate;
sclere de culoare normal;
anomalii ale dentiiei;
diagnosticul prenatal prin teste ADN.
SINDROMUL EHLERS-DANLOS
Reprezint un grup de boli genetice ale esutului conjunctiv cu transmitere
autozomal-dominant; are o inciden de 1 : 5000 1 : 50000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena ce codifc colagenul tip
V (2q31).
Manifestri clinice majore:
manifestri cutanate aspectul hiperextensibil (cutix laxa); textur
moale, catifelat; apariia unor escare atrofce i a echimozelor;
manifestri articulare hipermobilitate articular;
cifoscolioz;
anomalii oculare keratoconus; sclere albastre; subluxaie de cristalin;
dezlipirea retinei.
Complicaii ruptura prematur a membranelor i hemoragiile pre- sau
post-partum. Ruperea vaselor ce reprezint o cauz frecvent de deces.
Diagnostic prenatal pe baza testelor ADN.
AFECIUNI CU TRANSMITERE AUTOZOMAL RECESIV
Principalele afeciuni genetice cu transmitere autozomal-recesiv sunt:
fenilcetonuria;
fbroza chistic;
boala Wilson;
surditatea nonsindromic recesiv;
hemoglobinopatiile;
atrofa muscular spinal acut infantil;
atrofa muscular progresiv a copilului;
trombastenia Glanzmann.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
281
BC
FENILCETONURIA
Reprezint o hiperfenilalaninemie sever cu transmitere autozomal-
recesiv; are o inciden de 1 : 10000 nou-nscui;
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena pentru fenilalaninhidro-
xilaz (PAH), cu localizare 12q24.1.
Manifestri clinice majore:
tulburri neurologice;
retard somatic i mental;
demen n formele netratate;
miros particular al urinei;
dermatit cronic descuamativ.
Boala se manifest n copilrie i depinde de dietoterapie (excluderea
fenilalaninei din produsele alimentare).
Diagnosticul prenatal sau neonatal prin dozarea fenilalaninei plasmatice
sau analiza ADN.
FIBROZA CHISTIC (MUCOVISCIDOZA)
Reprezint o alterare a funciei exocrine cu producerea de secreii
glandulare vscoase ce conduc la afectare pulmonar cronic i insufcien
pancreatic; patologia are o transmitere autozomal recesiv; are o inciden
de 1 : 2500.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena CF (locus 7q31.2) ce
codifc pentru un canal de clor la nivelul polului apical al celulelor apicale.
Manifestri clinice majore:
la nivel pulmonar infecii recurente cu evoluie spre insufcien
pulmonar;
la nivelul pancreasului obstrucia canalelor pancreatice, defciena
enzimelor pancreatice i ca rezultat afectarea digestiei;
creterea concentraiei de sodiu i clor n secreiile sudorale;
tulburri gastrointestinale ileus meconial (la 1025% dintre nou-
nscuii cu FC);
absena congenital bilateral a vaselor deferente la biei (95% de
cazuri).
Supravieuirea medie este de 2530 de ani;
Diagnosticul prenatal prin teste de ADN.
BOALA WILSON
Reprezint o degenerescen hepato-lenticular cu tansmitere autozomal-
recesiv; are o inciden de 1 : 100000.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena localizat pe crs. 13q14.3,
ce determin tulburri n transportul cuprului cu scdere a capacitii de
ncorporare a cuprului n ceruloplasmin i scderea secreiei biliare; cuprul
282
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
se acumuleaz n fcat producnd leziuni la acest nivel; se depune n creier,
rinichi.
Manifestri clinice majore:
debuteaz la persoanele tinere cu afectare hepatic i tulburri
neurologice;
afeciunea hepatic are o evoluie ciclic cu caracterul unei hepatopatii
cronice (icter, astenie, inapeten) cu citoliz;
poate asocia anemie hemolitic;
manifestrile neurologice tremor fn al extremitilor, coree, dizartrie,
imposibilitate de a coordona micrile;
manifestri psihice cu alterarea personalitii (schizofrenie), scderea
performanelor colare la copii;
semn specifc prezena inelului Kayser-Fleischer.
Supravieuirea depinde de gradul de afectare al ficatului; ciroza
hepatic cauz frecvent de deces.
Diagnosticul prenatal prin teste de ADN.
HEMOGLOBINOPATIILE
Reprezint un grup heterogen de patologii, cu transmitere autozomal
recesiv, determinate de diverse variante ale Hb, care induc tulburri prin
afectarea structurii i funciei hematiilor.
Etiologia: apar ca urmare a unor mutaii n dou familii de gene:
familia alfa-globinelor localizat pe crs. 16p, format din 4 gene
funcionale (
2
,
2
,
1
,
1
);
familia beta-globinelor pe crs. 11p, cuprinde 5 gene funcionale
se disting diferite forme de hemoglobinopatii-hemoglobinoza S,
hemoglobina C, talasemiile.
Hemoglobinoza S apare ca urmare a nlocuirii acidului glutamic din poziia
6 a lanului cu valina. Boala se poate manifesta la homozigoi i heterozigoi
prin anemie drepanocitar. Clinic copiii aa sunt icterici, cu ntrziere
de cretere, dureri osoase, peste 50% au splenomegalie. Pacienii prezint
eritrocite n form de secer, viscozitate sangvin, staz i risc de tromboze
vasculare. Diagnosticul pe baza datelor clinice, hematologice, electroforezei
Hb, diagnosticul prenatal analiza ADN.
Hemoglobina C apare prin nlocuirea acidului glutamic (6, lan ) cu lizina,
se caracterizeaz printr-o solubilitate sczut, Clinic anemie hemolitic grav,
splenomegalie i icter cutaneo-mucos, hematologic eritrocite n int.
Talasemiile detrminate de afectarea sintezei lanului sau al Hb, ce
reprezint modifcri cantitative. n funcie de defectul prezent, se manifest de
la forme uoare pn la forme grave, letale de anemie. Beta-talasemia major
Cooley se manifest precoce, n primul an de via, cu retard de cretere,
paloare a tegumentelor, hepatosplenomegalie compensatorie, hiperplazia
medular, n special la nivelul oaselor feei i craniului aspect caracteristic
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
283
BC
de craniu n perie, la nivelul oaselor lungi subiere a corticalei cu risc
crescut de fractur, pacienii fac uor infecii intercurente. Diagnosticul clinic,
hematologic, anamneza familial (prini heterozigoi cu semne uoare de
anemie), diagnostic prenatal teste ADN.
ATROFIA MUSCULAR SPINAL ACUT INFANTIL
Afeciune grav, ce se manifest precoce prin hipotonie muscular, retracia
spaiului intercostal n timpul inspiraiei, tuse inefcient, arefexivitate, cu
transmitere autozomal recesiv.
Etiologia: apare ca urmare a unui defect n gena localizat pe crs.
5q13.2;
moartea survine n primii doi ani de via;
diagnosticul pe baza biopsiei musculare i electromiogramei;
diagnosticul prenatal pe baza testelor ADN.
AFECIUNI CU TRANSMITERE RECESIV X LINCAT
DISTROFIA MUSCULAR DUCHENNE (DMD) afeciune cu de-
but n prima copilrie, de obicei sub vrsta de 5 ani, cu afectarea muchilor
centurilor, se asociaz cu retard mental. Criteriile de diagnostic sunt dozarea
creatinkinazei (crescut), electrocardiograma i biopsia muscular.
DISTROFIA MUSCULAR BECKER (DMB) afeciune cu debut n
a doua copilrie, find asemntoare simptomatic cu DMD, dar cu o supra-
vieuire mai mare i fr retard mental.
DMD i DMB se transmit XR, gena afectat find localizat pe braul p
(Xp21). Proteina codifcat de aceast gen se numete distrofna: face parte
din clasa spectrinei (din citoscheletul celular).
Studiile electroforetice in vitro pe biopsiile musculare de la pacienii cu
DMB au artat o diminuare a conductanei clorului sarcolemal. Repausul n
conductana clorului pentru fbra muscular sintetic contribuie la repolari-
zarea potenialelor de aciune n esutul dat, iar reproducerea lor conduce la
instabilitate electric.
Astfel, genele canalelor de clor din fbra muscular par a f cele mai in-
dicate n explicarea acestor modifcri.
Fiind o maladie XR, se manifest n special la biei, mama find purt-
toare de gen patogen. n astfel de cazuri diagnosticul prenatal se poate face
prin detectarea genei mutante n vilozitile coriale, folosind RFLP intra- i
extragenic.
HEMOFILIILE A I B
Hemofliile A i B sunt afeciuni XR; genele mutante responsabile sunt
localizate pe braul lung (Xq28), avnd ca urmare defcitul factorilor VIII i
respectiv IX, componente ale cii intrinseci a coagulrii.
284
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Boala afecteaz 1 din 5000 de biei.
Hemoflia A este de 10 ori mai frecvent ca hemoflia B.
Aspectul clinic al hemofliei A depinde de gradul de activitate a factorului
VIII i se exprim n 4 forme:
Tabelul 12.4
Forma Concentraia
factorului VIII
Manifestri clinice
Sever < 1% Sngerare spontan i dup circumcizie.
Hemartroze repetate. Deformri articulare.
Moderat 15% Hemartroze ocazionale. Deformri articulare
rare.
Uoar 520% Sngerare rar: dup intervenii chirurgicale,
stomatologice, dup traumatisme.
Ascuns >25% Se includ i purttoarele genei patologice.
Diagnosticul prenatal al hemofliilor se bazeaz pe stabilirea sexului,
analiza ADN n vilozitile coriale i dozarea factorului VIII sau IX n sngele
fetal.
VIII. PROFILAXIA BOLILOR GENETICE
Apariia unor copii bolnavi din prini sntoi determin adesea o
adevrat dram familial find o situaie frecvent ce implic sfat genetic n
practica obinuit a geneticii medicale. Cauzele acestui eveniment nedorit pot
f foarte diverse i explic riscul diferit de recuren n diferite familii.
1. Boli recesive autozomale sau gonosomale cu prini sntoi, dar
purttori (risc 25 % sau 50 %). Se ntlnete ntmpltor, dar mai frecvent n
legturile consangvine.
2. Boli dominante cu penetran incomplet (dominan neregulat) n
care unul dintre prini este heterozigot nemanifest (risc variabil 2030 %).
3. Boli recesive cu heterogenitate genetic (gene diferite, nlnuite,
determin acelai aspect fenotipic). Ex: surditatea congenital (surdomutitatea),
retinit pigmentar etc.
Riscul este de 50 %, iar transmiterea mimeaz o transmitere dominant
neregulat.
III
II
I
1 2
1 2 3 4 5
1 2
3
4
5
6
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
285
BC
4. Anomalii poligenice n care prinii sunt sntoi, dar copilul motenete
un numr de gene de risc ce depete pragul. Riscul variabil este de 410 %.
5. Mutaie nou riscul este variabil de la neglijabil pn la foarte mare,
n funcie de existena aciunii factorului mutagen.
6. Factorii de mediu teratogeni (medicamente, substane chimice,
infecii) pot determina anomalii (malformaii) neereditare, dar cu manifestare
congenital. Riscul poate f neglijabil n cazul n care se elimin agenii
teratogeni.
Tabelul 12.5
PROFILAXIA BOLILOR EREDITARE
Primar
Evitarea concepiei i naterii
copilului cu anomalie genetic:
Secundar
Prevenirea manifestrii bolii la
persoanele cu genotipuri anormale
a) Micorarea procesului mutaional;
b) Limitarea concepiei sau ntreru-
perea sarcinii dup diagnosticul
prenatal;
c) Diagnosticul preimplantiv;
d) Terapie genic cu revenire la geno-
tip normal.
a) Diagnosticul precoce al purttori-
lor de mutaii patologice: prenatal
sau postnatal presimptomatic;
b) Msuri terapeutice perinatale i n
timpul sarcinii;
c) Evitarea factorilor ce pot provoca
apariia bolilor cu predispoziie ge-
netic;
d) Diagnosticul preclinic cu iniierea
unor msuri terapeutice de preve-
nire a complicaiilor: dietoterapie,
terapie de substituie, transplant de
esut, corecie chirurgical, etc.
IX. SFATUL GENETIC
Sfatul genetic este actul medical specializat i complex prin care se
determin probabilitatea (riscul) ca o boal ereditar sau parial ereditar s se
manifeste sau s reapar ntr-o familie. Sfatul genetic este atribuia medicului
genetician i se acord la solicitarea persoanelor interesate, deoarece prin
calcularea riscului i stabilirea conduitei ulterioare, sfatul genetic are rol
important n proflaxia bolilor genetice. Dup calcularea riscului de recuren
i comunicarea acestuia, trebuie avut n vedere posibilitatea efecturii
diagnosticului prenatal, precum i ntreruperea sarcinii cnd se consider c
riscul este prea mare.
Necesitatea actual a sfatului genetic este determinat de 2 condiii:
1. Diferitele substane poluante din mediul urban, precum i iradierea
accidental, profesional sau diagnostic n timpul sarcinii pot duce la apariia
286
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
de mutaii i deci a bolilor genetice. Datorit creterii frecvenei bolilor
genetice, cresc i morbiditatea, mortinatalitatea i mortalitatea infantil prin
boli genetice.
2. Datorit interveniei medicinei moderne persoanele cu boli genetice
pot supravieui pn la vrsta de adult i deci pot transmite boala genetic la
descendeni.
Ideal, sfatul genetic ar trebui solicitat n urmtoarele situaii:
* Premarital:
1. Unul sau ambii parteneri au anomalii congenitale sau boli genetice;
2. Parteneri sntoi, dar unul sau ambii au rude apropiate cu boli genetice
(frai, prini, bunici, unchi-mtu, verior);
3. Parteneri sntoi, dar doresc o cstorie consangvin;
4. Persoane expuse accidental, profesional sau terapeutic la ageni
teratogeni sau mutageni;
5. Cupluri care se cstoresc trziu sau planifc s aib copii la mai mult
de 35 ani.
* Postmarital (cele mai frecvente solicitri):
1. Naterea unui copil malformat sau cu o boal genetic;
2. Cupluri cu copii nscui mori sau avorturi spontane repetate;
3. Femei care necesit:
a. doze mari de medicamente care pot afecta dezvoltarea ftului;
b. femei care au avut boli infecioase virale (rubeol);
c. radiografi pe micul bazin, vaccinri.
Sfatul genetic se acord n centre specializate de genetic medical, de
ctre o echip complex de specialiti (genetician, obstetrician, pediatru,
chirurg pediatru, endocrinolog etc). Centrul trebuie s fe dotat cu un laborator
bine utilat pentru a efectua investigaiile necesare unui diagnostic corect i
complet.
Metodologia sfatului genetic
Stabilirea diagnosticului precis clinic i paraclinic (date biochimice,
radiografi, ecografe, ECG, EEG etc);
Stabilirea autenticitii fliaiei i a caracterului genetic al bolii
prin:
Ancheta familial, care va ncerca att depistarea bolnavilor, ct i a
purttorilor de gen anormal pe baza analizei arborelui genealogic;
Explorri genetice (msurtori antropometrice, cromatin sexual,
cariotip, Southern blot, PCR etc).
Cunoaterea datelor din literatura de specialitate, mai ales frecvena
de apariie a bolii n populaia respectiv.
Calcularea riscului de recuren presupune folosirea unor noiuni de
calcul al probabilitilor.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
287
BC
Tipuri de risc:
a. Total 100% n:
Boli monogenice:
Boli cromozomiale:
bolnav + bolnav n anomalii recesive;
translocaii reciproce echilibrate ntre cromozomi
omologi
b. Foarte mare 5075% n:
Boli monogenice: bolnav + sntos heterozigot n anomalii recesive
(50%);
bolnav + bolnav n boli dominante autozomale cu
penetran puternic (75%);
bolnav + sntos n boli dominante autozomale cu
penetran puternic (50%);

c. Mare 25% n boli monogenice: heterozigot + heterozigot n
anomalii recesive;
d. Moderat 1025% n:
Boli monogenice:
Boli poligenice:
Boli cromosomiale:
boli dominante cu penetran redus;
n situaia cnd exist mai multe persoane afectate n
familie;
translocaii ntre cromozomi diferii;
e. Mic, mai puin de 5% n:
Boli poligenice: n situaia cnd exist o singur persoan afectat n
familie;
malformaii;
Risc 0% nu exist. Riscul minim este de 3,2%.
Acordarea sfatului genetic
Sfatul genetic trebuie s precizeze:
a. Natura i consecinele bolii;
b. Riscul de recuren;
c. Mijloacele de modifcare a consecinelor;
d. Mijloacele de prevenire a recurenei (diagnostic prenatal, sfat).
Rspunsul celui care d sfat genetic trebuie s fe explicit, obiectiv,
personalizat n funcie de pacient, modulat dup contextul psihologic creat
de gravitatea handicapului, vrsta de procreare, vrsta sarcinii, prezena altor
copii normali sau anormali, echilibrul psihologic al cuplului.
Medicul trebuie s informeze, nu s decid.
Latura psihologic a sfatului genetic este deosebit de important.
288
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Dup acordarea sfatului genetic pot f stabilite msuri de ngrijire
ulterioar:
a. Trimitere la specialiti corespunztori, agenii de sntate, grupuri de
susinere;
b. Continuarea evalurii clinice dac este indicat;
c. Continuarea susinerii prin sfat genetic dac este indicat.
n boli monogenice calcularea riscului de recuren se face pe baza
legilor ereditii (gene mutante cu efecte majore ce se transmit dominant sau
recesiv, autozomal sau gonosomal).
n boli poligenice se calculeaz riscul empiric, stabilit pe baza studiilor
populaionale.
n boli cromozomiale n aprecierea riscului de recuren trebuie inut
cont de mecanismul de producere (nedisjuncie, translocaie ntre cromozomi
omologi sau neomologi etc). (Vezi Cap.Anomalii cromozomiale).
X. TESTAREA GENETIC
Testarea genetic este o metod de studiu ce identifc genotipurile
asociate cu o anumit afeciune sau predispoziie la boal sau care pot duce la
apariia unor boli la descendeni. Scopul testrii genetice const n identifcarea
urmtoarelor categorii:
Persoane afectate (ct mai precoce pentru o ct mai prompt intervenie
terapeutic);
Purttori sntoi heterozigoi (pentru afeciuni recesive);
Purttori sntoi de gen mutant dominant (pentru afeciuni
dominante cu debut tardiv);
Persoane cu predispoziie genetic pentru boli cu determinism
multifactotial.
n funcie de caz, scopul fnal al acestei identifcri este alegerea unei
opiuni reproductive optime sau, acolo unde este posibil, un tratament
precoce.
Testarea genetic este parte component a screening-ului neonatal,
populaional sau familial.
Principiile de baz ale screening-ului genetic
Orice screening genetic trebuie s se supun unor principii:
Boala s fe frecvent i sever pentru a justifca costurile programelor,
s se cunoasc evoluia natural a bolii, s existe tratament efcient i
acceptabil, s existe posibilitatea unui diagnostic prenatal.
Testul s fe uor de realizat, non-invaziv, uor de acceptat, puin costisitor,
ct mai precis.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
289
BC
Programul s aib acces liber pe un teritoriu mare, participare voluntar
i informat, resurse fnanciare accesibile (pentru diagnostic i tratament),
strategie efcient i efectiv de comunicare a rezultatelor, informare corect
(posibiliti terapeutice, sfat genetic), benefcii economice clare.
Aceste programe s-au impus ca o necesitate determinat de frecvena
populaional a bolilor genetice precum i de riscurile crescute de recuren
la descendeni (25% pentru anomaliile autozomale recesive, 50% pentru
anomaliile dominant autozomale, 33% pentru anomaliile cromozomiale
echilibrate); la acestea se adaug riscurile reproductive avorturi spontane
(1/8) i infertilitate de cuplu (1/10).
Screening-ul genetic se poate realiza:
la nivel populaional: prenatal (la gravide cu vrsta peste 35 de ani, n
defecte de tub neural, n unele anomalii cromozomiale tip sindrom Down) i
neonatal (pentru fenilcetonurie, hipotiroidie congenital i galactozemie);
la nivel de grup populaional specifc (grupuri etnice): hemoglobinopatii
(hemoglobina S, talasemii), mucoviscidoza, boal Tay-Sachs;
la nivel familial n caz de:
anomalii monogenice recesive (distrofe muscular Duchenne,
hemoflie, hiperplazie suprarenal congenital);
anomalii cromozomiale echilibrate;
diagnostic presimptomatic n afeciuni dominante (hipercolesterolemie
familial, boala Huntington, cancer de colon, cancer mamar, boala Alzheimer,
neurofbromatoza tip I, rinichi polichistic);
boli multifactoriale comune (diabet zaharat, obezitate, ateroscleroz
etc.).
Screening-ul neonatal
Reprezint programul de depistare presimptomatic i de prevenire a
unor boli genetice. Are drept scop depistarea nou-nscuilor cu anumite boli
genetice nemanifeste la natere, boli a cror evoluie poate f controlat i
eventual oprit prin terapie adecvat i iniiat precoce. Constituie o strategie
efcient de sntate public, aplicabil pentru unele afeciuni tratabile precum
fenilcetonuria, hipotiroidismul congenital i galactozemia.
Pentru alte tipuri de afeciuni, programele de screening variaz de
la o ar la alta, n funcie de prevalena afeciunilor ce pot benefcia de
ameliorri terapeutice prin depistare precoce: mucoviscidoza (frecvent
n Europa), anemia falciform (frecvent la afro-americani), maladia Ta
Sacks (frecvent la evreii ashkenazi); thalasemia (frecvent la populaia
circummediteranian); depistate neonatal, acestor afeciuni li se poate
infuena evoluia, depistarea lor putnd constitui factor de decizie pentru
sarcinile ulterioare.
290
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Exist deja protocoale specifce pentru o serie de afeciuni:
Screening-ul pentru fenilcetonurie, aplicabil nou-nscuilor, se realizeaz
prin testarea nivelului fenilalaninei n ser n primele 4-5 zile dup natere,
sensibilitatea testului find de 98%, iar specifcitatea practic de 100%.
Screening-ul neonatal n hipotiroidia congenital se bazeaz pe: detectarea
imunologic a hormonilor tiroideni sangvini care prezint valori sczute;
testele moleculare de screening neonatal i de depistare a heterozigoilor sunt
cel mai frecvent aplicate.
Efectuarea screening-ului neonatal la anemia falciform n zonele afectate
cu predilecie se realizeaz pe baza tabloului hematologic i prin diagnostic
ADN.
Screening-ul heterozigoilor
Unul dintre obiectivele majore legate de sntatea public ale geneticii
medicale este reprezentat de identifcarea indivizilor sntoi purttori de gene
mutante, deci cu risc potenial de a transmite o boal genetic descendenilor.
Screening-ul heterozigoilor urmrete testarea la nivel de fenotip sau
genotip a unei populaii-int, pentru identifcarea purttorilor neafectai, dar
cu risc reproductiv pentru anumite boli.
n categoria heterozigoilor sntoi se ncadreaz:
heterozigoii pentru boli cu transmitere autozomal recesiv (ex.
fenilcetonutia, mucoviscidoza, albinismul, galactozemia etc.) cu genotip
Na (gena normal n stare dominant); ntlnirea a doi heterozigoi pentru
aceeai afeciune constituie un risc de recuren a bolii pentru 25% din
descendeni: consangvinitatea crete riscul de ntlnire a heterozigoilor:
persoane de sex feminin heterozigote pentru boli cu transmitere
recesiv legat de cromozomul X (hemoflie, distrofe muscular Duchenne,
defcit n glucozo-6- fosfat dehidrogenaz), femeile purttoare au genotip
X
N
X
a
, avnd riscul de a transmite boala la 50% din biei: brbaii avnd un
singur X, nu pot f heterozigoi ci sunt hemizigoi):
purttorii de mutaii autozomal dominante cu manifestare tardiv
(coreea Huntington, hipercolesterolemia familial, unele forme de cancer de
sn i colon) unde dei genotipul este An (gena anormal este dominant), n
primii 30-40 de ani de via individul nu prezint semne de boal;
purttorii de mutaii dominante cu penetrana redus dei au genotip
An, fenotipic sunt normali, ntruct gena manifest la nivel molecular nu are
putere s se exprime fenotipic, dar se poate transmite la descendeni care vor
putea f afectai;
persoane sntoase cu anomalii cromozomiale echilibrate (transloca-
ii reciproce echilibrate sau inversie) a cror transmitere genealogic se face
conform legilor mendeliene cu posibilitatea apariiei de eecuri reproductive
grave (sterilitate, avorturi spontane, copii plurimalformai).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
291
BC
Identifcarea purttorilor se poate face uneori prin simpla efectuare a unui
arbore genealogic:
n bolile autozomal-recesive, ascendenii i descendenii direci ai unei
persoane bolnave sunt heterozigoi;
n bolile recesive legate de X, toate ficele unui individ afectat sunt
heterozigote;
n bolile dominant-autozomale, purttorii pot avea descendeni afectai
i obligator un printe afectat.
Depistarea heterozigoilor pentru anomalii recesive
1. Bolile recesiv autozomale depistarea se face la nivel de grupe
populaionale specifce, precum i la nivel familial: screening-ul se aplic doar
n cazul bolilor relativ frecvente, n cazul mutaiilor rare efciena find extrem
de limitat, raportul benefciu-pre de cost defavorabil, iar impactul psihologic
negativ.
2. Bolile recesive legate de cromozomul X reprezint un grup prioritar
al programelor de screening, deoarece femeile purttoare de mutaii sunt
sntoase, apte de reproducere, dar cu risc de transmitere la descendeni,
indiferent de starea partenerului.
Metode de depistare:
evidenierea unor manifestri clinice minore;
evidenierea unor anomalii morfologice microscopice (anomalii ale
hematiilor, structura patologic a fbrei musculare etc.);
evidenierea de anomalii biochimice: creterea creatinchinazei n
DMD, scderea GAH n hemoflie, scderea G6PD etc.
Cazurile suspecte vor f supuse analizei moleculare a ADN prin metode
indirecte (studiul nlnuirii ntre locusul patologic i un marker ADN
polimorf la mai muli membri ai familiei) sau directe (detecia mutaiei n
special pe baza specifcitii hibridizrii sau secvenelor de acizi nucleici tip
ASO sau prin folosirea PCR, Southern blotting).
Exemple de afeciuni recesive autozomale i legate de X ce pot benefcia
de screening al heterozigoilor pentru o populaie intit sunt prezentate n
tabelul 12.6.
292
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tabelul 12.6
Boala Test screening pentru purttori
Mucoviscidoz
Galactozemie
Fenilcetonurie
Hemoglobinopatii
Boala Tay-Sachs
Hiperplazia congenital
de suprarenal
Hemoflia A
Hemoflia B
Distrofa muscular
Duchenne
Defcit n G6PD
Test ADN (pentru familii cu anchet familial pozitiv)
Dozare Gal 1P uridiltransferaza
Teste ADN
Test de ncrcare cu fenilanin
Raport fenilanin / tirozin seric
Teste ADN
Electroforeza hemoglobinei
Frotiu eritrocitar pentru morfologie
Teste ADN
Dozare de hexozaminidaz A n leucocite
Teste ADN
Testare imunologic HLA
Teste ADN
Reducerea activitii factorului VIII al coagulrii
Reducerea activitii factorului IX al coagulrii
Creterea activitii creatinkinazei serice
Reducerea activitii G6PD eritrocitar
Diagnosticul presimptomatic n afeciunile autozomal-dominante
Sunt afectai heterozigoii pentru mutaiile dominante (An), de aceea
termenul de purttor se aplic heterozigoilor pentru mutaii cu manifestare
clinic tardiv (neurofbromatoz, hipercolesterolemie familial, boala
polichistic renal a adultului, boala Huntington, cancere familiale mamar,
de colon, distrofe miotonic), precum i pentru cei ce prezint semne minore
de boal (greu de detectat).
Diagnosticul presimptomatic este util att pentru terapia precoce, ct i
pentru luarea de decizii privind reproducerea.
Deoarece cele mai multe afeciuni nu sunt comune n populaia general,
screening-ul presimptomatic se aplic numai n grupuri populaionale intite
(anchet familial pozitiv).
Diagnosticul presimptomatic se bazeaz att pe examinarea clinic atent
a membrilor familiei celui afectat, ct i pe efectuarea de investigaii paracli-
nice (dozri enzimatice, electroforez, ecografe), n fnal starea de purttor
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
293
BC
putnd f confrmat prin teste ADN specifce bolii respective (teste de identif-
care genetic). Aceast testare, care identifc persoanele cu o afeciune genic
nainte de apariia simptomatologiei, poart numele de testare genetic pre-
simptomatic (Jorde, 2000). Dintre afeciunile autozomal-dominante pentru
care sunt iniiate screeninguri presimptomatice, menionm:
boala Huntington;
distrofa muscular facio-scapulo-humeral;
boala polichistic renal a adultului
hemocromatoza;
neoplazia endocrin multipl tip II;
cancerul mamar i ovarian;
unele forme de cancer de colon (APC cancer de colon polipozic,
HNPCC cancer de colon nonpolipoic ereditar);
neurofbromatoza tip I.
Toate testrile predictive ce au ca scop anticiparea unui risc de boal pentru
o persoan asimptomatic, dar nu dau informaii certe asupra posibilitii
apariiei bolii la persoanele purttoare de gene mutante, ceea ce poate duce
la implicaii psihoemoionale i psihosociale extrem de serioase, datorit
formulrii unui diagnostic pozitiv consecutiv testrii. n plus, aceste testri
cu rezultate pozitive incerte pot avea implicaii nedorite asupra membrilor
familiei, care nu vor s participe la aceste screening-uri, prevalndu-se de
dreptul de a nu ti.
n orice situaie, se va ine seama de recomandrile etice fcute pentru orice
screening, acesta trebuind s fe realizat voluntar i confdenial, n condiii de
consimmnt informat i de acces egal la testare
Screening-ul bolilor multifactoriale
Screeningul bolilor multifactoriale, n epoca postgenomic, constituie
o problem special. Identifcarea unor gene responsabile de predispoziia
genetic la astfel de afeciuni se face prin metode de nlnuire genic i, n
ultimul timp, prin investigarea electronic a regiunii cromozomice implicate
(se folosete analiza bioinformatic i, n fnal, screening-ul polimorfsmelor
mononucleotidice). Astzi exist peste 2,5 milioane polimorfsme
mononucleotidice (Naional Center for Biotehnology Informaion). Astfel
s-au identifcat genele implicate n boala Alzheimer (12q,19q), astm (5q, 6q,
12q) diabet tip I (5q, 6q, 11p), diabet tip II (1q, 2q).
n unele afeciuni multifactoriale de tipul hipertensiunii arteriale eseniale,
testarea predictiv se face la nivel populaional, dar utilitatea nu are aceeai
valoare ca n cazul unor afeciuni monogenice, ntruct intervin factori de
mediu determinani.
Informarea subiecilor supui testrilor genetice predictive, n cazul unui
rezultat pozitiv, poate declana reacii comportamentale nedorite. Schimbarea
atitudinii subiecilor vizai fa de propria sntate este o problem difcil, o
parte dintre acetia refuznd punerea n practic a msurilor ce se impun, iar
alii eund n tentativa de a o face.
294
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Este important c la afarea existenei unei predispoziii genetice, subiectul
s fe ajutat s nu perceap aceast condiie ca o fatalitate mpotriva creia eti
paralizat, ci ca un avantaj ce-i permite s reacionezi anticipativ (conform
dictonului un homme en vault deux).
Persoanelor cu predicie pozitiv trebuie, pe de o parte, s li se formeze
convingerea c schimbrile comportamentale sunt efciente n evitarea
declanrii bolii sau n reducerea consecinelor acesteia, iar, pe de alt
parte, s li se ntreasc ncrederea n propria capacitate de a-i schimba
comportamentul.
Trebuie luat n considerare faptul c testrile genetice predictive nu
implic doar individul, ci ntreaga familie; n cazul copiilor, se pune problema
vrstei la care att efectuarea testrilor, ct i comunicarea rezultatelor i a
consecinelor ce decurg, n cazul depistrii strii de purttor, nu mai constituie
avantajul i responsabilitatea exclusiv a prinilor, iar copilul poate deveni
factor de decizie autonom.
Remarcm, aadar, importana iniierii unor programe naionale care s
vizeze schimbarea mentalitii i transformarea populaiei ntr-un partener
contient al medicului astfel nct s accepte att screening-urile genetice,
ct i programele de schimbare comportamental necesare celor depistai ca
avnd risc genetic crescut, prin testrile genetice predictive.
XI. SCREENING-UL I DIAGNOSTICUL PRENATAL
Aceste dou tipuri de aciuni perfect difereniate au contribuit n mod
evident la scderea morbiditii perinatale.
Monitorizarea prenatal a sarcinilor cu risc, depistate prin screening
prenatal de rutin urmat de diagnostic prenatal, screening-ul nou-nscuilor
i screening-ul heterozigoilor formeaz, de fapt, ramura prevenional a
geneticii.
Screening-ul prenatal
Presupune nregistrarea tuturor gravidelor i evaluarea prenatal periodic
pentru a aprecia parametrii n care evolueaz sarcina.
Screening-ul prenatal are avantajul de a utiliza exclusiv metode noninvazive
i, aplicndu-se tuturor gravidelor, are caracter populaional. Are capacitatea
de a preciza vrsta i evoluia sarcinii i de a depista eventuale implicaii ale
patologiei materne:
a) afeciuni materne ce se pot transmite la ft, n special bolile cu
transmitere sexual; unele boli genetice;
b) boli cronice ale mamei cu posibil impact teratogen fe direct (precum
diabetul zaharat), fe consecutiv medicaiei necesare, cum ar f drogurile
anticonvulsivante sau citostatice;
c) boli cronice care pot provoca suferin fetal prin decompensri
funcionale ale viscerelor.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
295
BC
Metodologia screening-ului prenatal cuprinde:
1. Consult clinic ct mai competent, asociat cu ancheta familial
detaliat;
2. Teste biologice de rutin (sangvin, teste Coombs, glicemie etc.);
3. Examen ecografc fetal care s precizeze vrsta i evoluia sarcinii,
localizarea placentei, prezena eventualei sarcini gemelare, prezena
de eventuale malformaii congenitale (defecte de tub neural, anomalii
ale membrelor, anomalii cardiace); n ultimii ani, se practic msurarea
transpiraiei nucale NT (nuchal translucensy) care, asociat cu prezena de
aneuploidie fetal permite depistarea sindromului Down ntre sptmnile 10
i 14 de sarcin; sensibilitatea testului este 77% (Biandri, cit. Weber, 1999).
Ecografa fetal de rutin (nivel 1) are avantajul de a f total inofensiv att
pentru ft ct i pentru mam. Se efectueaz ncepnd din sptmna a 8-a
de gestaie, cu reevaluri periodice ale parametrilor fetali i placentari n
sptmnile 1618 de sarcin. Limitele metodei in att de performanele
aparatului, ct i de cele ale examinatorului.
4. Teste biologice specifce (dozarea alfa-fetoproteinei materne, triplu
test reprezint de fapt un screening de markeri materni necesari pentru
depistarea defectelor de tub neural i a anomaliilor cromozomicale n special
a sindromului Down; dei costisitoare, aceste teste sunt extrem de utile i
justifc cheltuiala.
Alfa-fetoproteina (AFP) este echivalentul fetal al albuminei
adultului, evidenierea acesteia n serul matern permind detectarea a 95%
din defectele de tub neural (anencefalia, spina bifda), dar i altor anomalii
precum defecte ale peretelui abdominal (omfocel, gastroschizis) sau defecte
renale cu albuminurie, toate acestea asociindu-se cu trecerea acestei proteine
n lichidul amniotic i de aici n sngele matern.
Triplul test desemneaz asocierea dozrii AFP cu doi markeri
hormonali HCG (gonadotropina corionic) i estriolul neconjugat; permite
depistarea anomaliilor cromozomiale fetale (n special a sindromului Down)
n proporie de 70% din cazuri, dac sunt efectuate n sptmnile 1518 de
gestaie; poate da 5% rezultate fals pozitive i 20% rezultate fals negative.
Rezultatul pozitiv se afrm n caz de valori sczute ale AFP i estriolemiei i
valori crescute ale HCG. Sensibilitatea i specifcitatea triplului test au fost
crescute n ultimii ani prin asocierea dozrilor unui alt marker inhibina A
protein specifc gestaiei, ceea ce permite depistarea sindromului Down
n 90% cazuri cnd testrile sunt efectuate n sptmnile 1618 de gestaie
i 6065% cazuri n sptmnile 1012.
5. Confrmarea prezumpiei diagnostice se face prin diagnostic prenatal:
puncia vilozitilor coriale sau amniocentez, urmate de efectuarea cariotipului
sau teste ADN.
296
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
DIAGNOSTICUL PRENATAL
Este necesar n cazul sarcinilor cu risc crescut, identifcate prin screening
sau n urma consilierii genetice a cuplurilor parentale cu risc. Un diagnostic
prenatal complet va impune consultri interdisciplinare (obstetrician, pediatru,
genetician, neonatolog etc.).
Dei diagnosticul prenatal constituie o surs de disconfort pentru mam i
chiar o surs de risc vital pentru ft, acesta rmne un instrument predictiv ex-
trem de efcient n epidemiologia bolilor genetice, permind n unele situaii
evitarea naterii unui copil malformat.
Existnd riscurile citate mai sus, efectuarea diagnosticului prenatal impu-
ne ndeplinirea unor criterii clar defnite:
severitatea malformaiei: nendoielnic n cazul prezumpiei de sin-
drom Down (sau alte anomalii trisomice), defecte de tub neural deschis sau
boli metabolice neurodegenerative, decizia rmne discutabil n alte situaii
(defecte ale membrelor, despictur labio-maxilo-palatin), n care intelectul
i durata de via pot rmne neafectate; zona geografc poate f decisiv pen-
tru unele afeciuni, impactul malformaiei find diferit receptat n funcie de
particularitile socio-culturale zonale;
existena unui tratament satisfctor: astfel, fenilcetonuria poate rm-
ne fr consecine neuropsihice n rile n care exist posibilitatea deteciei
prenatale prin analiza molecular i a unei diete specifce corespunztoare, n
timp ce galactozemia afecteaz sever fcatul n majoritatea cazurilor;
acceptarea prealabil de principiu a ntreruperii sarcinii de ctre cuplu
i comunitate ca sanciune terapeutic n cazul confrmrii unei malformaii
grave;
existena unui test diagnostic prenatal cu dizabilitate satisfctoare;
stabilirea existenei unui risc genetic semnifcativ la consilierea genetic prea-
labil sarcinii.
Metoda utilizat poate varia n funcie de vrsta sarcinii i tipul afeciunii
implicate (boala cromozomial, monogenic sau alt tip de anomalie congeni-
tal). Pot f necesare de asemeni metode invazive care comport risc abortiv
(caz n care acordul ambilor prini este obligatoriu).
Indicaiile pentru diagnostic prenatal:
vrsta matern gestaional peste 35 de ani (risc de nondisjuncie cro-
mozimial meiotic-gamei anormali);
istoric familial pozitiv (defecte de tub neural, boli cromozomiale, boli
monogenice depistabile prin diagnostic enzimatic/ ADN, anomalii morfologi-
ce congenitale);
sarcini anterioare cu anomalii cromozomiale;
teste screening pozitive sugestive;
un printe cu anomalie cromozomial echilibrat cunoscut;
expunere la ageni teratogeni cunoscui n cursul sarcinii (n special n
trimestrul I);
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
297
BC
boli cronice materne cu posibil impact asupra ftului (prin defcienele
funcionale organice sau prin medicaia folosit).
Diagnosticul prenatal cuprinde att metode noninvazive, ct i metode
invazive, acestea din urm avnd ns risc abortiv.
METODE NONINVAZIVE
Ecografa are ca scop identifcarea unor anomalii fetale structurale:
defecte de tub neural, malformaii congenitale de cord, anomalii scheletice,
renale etc.
Detecia celulelor fetale n circulaia matern, metod la limita dintre
cercetare i practica medical, se bazeaz pe apariia n sngele matern a
anticorpilor fa de celulele trofoblastice sau sangvine (trombocite, leucocite)
nc din primul trimestru de sarcin. Metodologia poate f util att n
determinarea sexului produsului de concepie (important n transmiterea
bolilor legate de cromozomul X), dar i n boli monogenice cu transmitere
autozomal precum i n anomalii cromozomiale de tip aneuploidie. Poate f
utilizat ca test screening n grupuri int speciale cu risc crescut .
Detecia ADN-ului fetal n plasma matern acest ADN, provenind
din apoptoza celulelor fetale, ar f n cantitate mai mare dect cel izolat din
celulele fetale i, n consecin, mai uor de detectat.
METODE INVAZIVE SUB CONTROL IMAGISTIC
Fetoscopia efectuat n sptmnile 1720 de sarcin permite vizu-
alizarea endoscopic a ftului, recoltarea de snge ombilical din cordon,
biopsia tegumentar (n suspiciunea de epidermoliz buloas, ichtioza, hi-
perketatoz, n afara acestor faciliti diagnostice, metoda permite i pro-
ceduri terapeutice, precum transfuzia sangvin n vena ombilical n caz de
necesitate. Prezint ns risc semnifcativ (510%) de avort spontan, natere
prematur, pierdere de lichid amniotic, infectare de lichid amniotic.
Cordonocenteza prin PUBS (percutaneous umbilical blood sampling)
const n puncionarea transabdominal ecoghidat a cordonului ombilical
nc din sptmna 17 de gestaie. Se practic n urmtoarele situaii:
boli cromozomiale ce necesit o analiz cromozomial rapid (prin
amniocenteza sunt necesare culturi celulare, ceea ce ntrzie diagnosticul);
boli monogenice caracterizate prin sinteza de proteine anormale
specifce: hemoglobinopatii (tip talasemie), hemoflie;
suspiciune de infecie fetal (n caz de infecie matern viral rubeol,
virus citomegalic sau bacterian);
incompatibilitate de grup sangvin (n cazul confrmrii find posibil
transfuzia sau exsangvinotransfuzia in utero);
defcite imunologice.
298
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Riscul de avort spontan i natere prematur este mai redus n cazul
fetoscopiei, dei rmne semnifcativ (aproximativ 2%), deoarece se
practic cu ac subire, motiv pentru care aceast metod tinde s nlocuiasc
fetoscopia.
Amniocenteza const n aspirarea transabdominal de lichid amniotic
sub ghidaj ecografc. Permite efectuarea de cariotip (rezultat tardiv ns,
deoarece implic culturi celulare), analiza ADN, determinri biochimice.
Celulele amniotice prelevate permit studierea cromozomilor (cariotipului)
pentru identifcarea rearanjamentelor structurale, a mozaicurilor i a
aneuploidiilor, cu interpretare viciabil ns prin contaminarea cu celule
materne sau, n cazul sarcinilor gemelare, prin confuzie cu celulele celuilalt
ft, datorit puncionrii din greeal a sacului amniotic al acestuia. Alte
surse de eroare in de tehnic sau de prezena mozaicurilor cromozomiale,
linia anormal innd, n acest din urm caz, nu de celulele fetale, ci de
cele extraembrionare. n plus, prelevarea de celule amniotice face posibil
studiul ADN, necesar n unele boli genice, cum ar f: fbroza chistic de
pancreas, hemoflia, distrofa muscular Duchenne, sindromul X fragil,
rinichiul polichistic etc. Din lichidul amniotic se pot face analize biochimice
n vederea identifcrii de proteine anormale caracteristice unor enzimopatii
(fenilcetonuria, tirozinemia, galactozemia, polizaharidozele etc.).
Riscurile fetale ale amniocentezei sunt reprezentate de:
avort 1% (n caz de manevre repetate poate atinge 10%);
corioamniotit;
pierderi de lichid amniotic.
Riscurile materne nu sunt neglijabile:
hemoragii vaginale;
izoimunizare Rh.
Puncia vilozitilor coriale (CVS) placenta primitiv (corionul)
derivnd din blastocist ca i embrionul, efectuat n sptmnile 911 de
sarcin, (niciodat mai devreme) sub control ecografc, transabdominal sau
transcervical, permite, prin studierea biopunctatului obinut, diagnosticul n
caz de:
boli cromozomiale prin metoda FISH (pe celule interfazice,
identifcndu-se eventuale mozaicuri cromozomiale, precum i aneuploidii ce
intereseaz cromozomii 13, 18, 21, X, Y) sau prin PCR pentru identifcarea
unor markeri specifci cromozomiale.
boli moleculare prin analiza ADN-ului ce permite fe detecia direct a
mutaiei (distrofa amiotrofc, mucoviscidoza, sindromul X fragil, sicklemia),
fe detecia indirect (prin analiza de nlnuire n hemoflie), fe combinarea
ambelor metode (neurofbromatoza, coreea Huntingron, distrofa muscular
Duchenne, cancerul mamar familial, hemocromatoza).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
299
BC
Avantajele metodei:
diagnostic precoce (trimestrul I de sarcin);
decelarea (n 13% din cazuri) de mozaicuri cromosomice adevrate
(dar celulele fetale pot f contaminate cu celulele materne ceea ce d natere
la confuzii; n plus, pot exista alte fapte derutante); se impune monitorizarea
sarcinii i efectuarea cariotipului din celulele fetale obinute prin amniocentez
i cordono-centez.
Riscurile constau n:
avort (risc superior al amniocentezei);
anomalii ale membrelor (de aceea metoda este interzis nainte de
sptmna a 9-a de gestaie);
pierderi de lichid amniotic,
sngerri vaginale.
Placentocenteza transabdominal este un echivalent al punciei
vilozitilor coriale, util n trimestrele II i III de sarcin n caz de
oligohidraminos, cnd celelalte metode (amniocenteza, cardiocenteza, PUBS)
sunt practic contraindicate. Puncia vilozitilor coriale avnd indicaii
asemntoare amniocentezei (dar un termen diferit), s-ar impune o contrapunere
amniocentez versus CVS.
PROBLEME ETICE N TESTAREA GENETIC
Testarea genetic este una din cele mai importante aplicaii ale cu-
notinelor obinute din Proiectul Genomului Uman i reprezint analiza
ADN-ului, cromozomilor, proteinelor i a unor metabolii umani pentru
detectarea bolilor transmise ereditar, mutaiilor, identifcarea purttorilor,
stabilirea diagnosticului sau prognosticului prenatal i clinic, monitorizarea
i screening-ul prenatal i al nou-nscuilor.
Principiile eticii identifcate de Comitetul de Apreciere a Riscului Genetic
din USA. (CommiTTee on Assessing Genetic Risks) se refer la dreptul la
autonomie, intimitate, confdenialitate i echitate.
Pe baza acestor principii, Comitetul a emis urmtoarele recomandri:
Screening-ul nou-nscuilor nu poate f avizat fr dovada necesitii
lui pentru detecia i tratamentul efectiv al bolilor specifce.
Testarea copiilor se face numai n cazul bolilor pentru care exist i
este necesar tratament curativ sau preventiv.
Confdenialitatea poate f elucidat, prin dezvluirea diagnosticului la
rude, numai cnd ne ateptm la lipsa unei dezvluiri voluntare i numai n
situaiile cnd exist o nalt probabilitate de afectare ireversibil sau/i fatal
a rudelor n lipsa acestei dezvluiri.
Falsa paternitate poate f relevat exclusiv mamei (nu i partenerului
acesteia).
Informaia genetic privitoare la statusul de purttor al solicitantului /
consultantului nu poate f dezvluit partenerului fr consimmntul consul-
tantului.
300
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Legislaia ar trebui astfel adoptat nct de riscurile genetice s nu se
in cont la luarea deciziei de asigurare medical sau privind costul acesteia.
Legislaia ar trebui astfel adoptat nct informaia genetic s nu poat
f accesat de ctre angajatorul prospectiv sau existent, dect n cazul n care
poate infuena exercitarea atribuiilor profesionale.
Bibliografie
1. Astarastoae Vasile, Stoica Ortansa., Genetic versus Bioetic. Editura
Polirom, Iai, 2002
2. Bembea M., Genetic medical i clinic. // Oradea, 2001
3. Cemortan I., Capcelea S., aranov L, Amoaii D., Curs de biologie
molecular. // Chiinu, 2000
4. Covic M., tefnescu D., Sadovici I., Genetic medical. // Iai, 2004
5. Covic Mircea, Covic Adrian, Boala polichistic renal autozomal
dominant. Editura Polirom, Iai, 1999
6. Covic Mircea, Genetica medical. Iai, 1981
7. Day INM, Humphries SE, Genetics of common diseases. // Bios, Oxford,
1997
8. Feingold J., Fellous M., Soulignac M., Principes de gntique humaine. //
Hermann ed., Paris, 1998
9. http://geneclininics.org
10. http://orphanet.infobiogeniogen.fr
11. http://www.genetest/org
12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
13. http://www.possum.net.au
14. Lewin B., Genes. // Oxford, 1997
15. Maximilian Constantin, Belengeanu Valerica, Bembea Marius, Patologia
ereditar noi dimensiuni. n vol. Progrese n medicin. // Editura
Helicon, Timioara, 1997
16. Maximilian Constantin, Bembea Marius, Belengeanu Valerica, Genetica
nceput fr sfrit. // Editura de Vest, Timioara, 2001
17. Maximilian Constantin, L.M. Poenaru, Bembea Marius, Genetic clinic.
// Ed. PAN-Publishing House, Bucureti, 1996
18. McKusick V., Mendelian inheritance in man. // Baltimore, 1998
19. Sack GH Jr., Medical Genetics. Mc Graw-Hill, New York, 1999
20. Strachan T., Human Molecular Genetics. // Oxford, 2001.
21. tefnescu Drago T., Clin G., Genetica i cancerul. // Editura didactic
i pedagogic, Bucureti, 1996
22. tefnescu Drago T., Clin George A., tefnescu Fulvia C., Genetic
medical Progrese recente. // Editura Tehnic, Bucureti, 1998
23. tefnescu Drago T., Pacanu I., Cseh K., Genetic medical. // UMF
Trgu Mure, 2001
24. ., . // , 2002
25. . ., . , , 1997
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
301
BC
Capi tolul 13
MEDICAMENTELE {I SARCINA
I. Mecanismele pasajului transplacentar
II. Particularitile farmacologice ale femeii gravide
III. Consecinele administrrii medicamentelor n timpul sarcinii asupra ftului i a
nou-nscutului
IV. Principalele clase farmacologice i sarcina
1. Preparatele antiinfectioase i sarcina
2. Medicamentele cu aciune hormonal i metabolic
3. Preparatele antihipertensive
4. Diureticele
5. Antitrombotice
6. Agenii tocolitici specifci
7. Ocitocicele
8. Medicamentele utilizate pentru anestezie n obstetric
9. Medicamentele cu aciune neuro-psihic
10. Analgezice neopioide (nesteroidiene)
V. Principiile selectrii preparatelor medicamentoase n obstetric
I
ndicarea unui medicament n timpul sarcinii necesit n permanen o
motivaie, deoarece are ca urmare aciunea asupra mamei i copilului.
Numeroase medicamente i/sau metabolii ai lor traverseaz bariera placentar,
de unde i reiese noiunea de risc embrionar i fetal. Pentru prima dat despre
embriopatiile medicamentoase s-a vorbit n 1961 n legtur cu utilizarea de
ctre unele gravide din rile Europei de Vest i ale Americii a preparatului
sedativ talidomid. Aa-numita catastrof talidomidic, care s-a manifestat
prin naterea copiilor cu multiple anomalii de dezvoltare ale membrelor, a
demonstrat necesitatea unui control preclinic minuios i strict al infuenei
preparatelor medicamentoase asupra ftului.
Marea majoritate a femeilor gravide utilizeaz pe parcursul sarcinii n
medie cte 4 preparate medicamentoase, n afar de vitamine i preparatele
de fer. Este ngrijortor faptul c multe gravide utilizeaz medicamente fr
prescripia medicului.
Actualmente, aspectele farmacologiei perinatale sunt unele din cele mai
importante probleme ale medicinei. Aceasta este legat de faptul c ultimul
timp s-au lrgit posibilitile utilizrii prepapatelor medicamentoase n scopul
proflaxiei i tratamentului strilor patologice ale ftului i nou-nscutului.
Pe de alt parte, particularitile farmacocinetice ale unui ir de preparate
medicamentoase creeaz condiii pentru penetrarea excesiv i acumularea
acestor preparate n organismul ftului.
302
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Drept baz pentru rezolvarea problemei aciunii medicamentelor asupra
ftului servete studierea farmacodinamicii lor. Cele mai importante elemente
ale farmacodinamicii sunt efectele biochimice i fziologice ale medicamentelor,
mecanismul aciunii lor.
I. MECANISMELE PASAJULUI TRANSPLACENTAR
Mai multe medicamente utilizate n timpul sarcinii pot penetra bariera
placentar. Principalii factori ce intervin n pasajul transplacentar i
care modifc cantitatea preparatului medicamentos ptruns la fat sunt:
proprietile fzico-chimice ale preparatului medicamentos (masa molecular,
liposolubilitatea, gradul de ionizare, fxarea cu proteinele, cu globulele roii,
tisular) i factorii materni, fetali i placentari.
Factorii materni:
Fracia debitului sangvin uteroplacentar total ce perfuzeaz spaiile
intervilozitare. Ea depinde de presiunea arterial matern, compresiunea
aortocaval, prezena sau lipsa unei contracii uterine la momentul ajungerii
medicamentului n spaiul intervilozitar, stimularea simpatic (nivelul
catecolaminelor circulante, utilizarea vasopresorilor cu efect alfa) etc;
Concentraia arterial a medicamentului (forma liber neionizat),
dependent de: doza total injectat, locul injectrii, viteza de absorbie,
debitul sangvin local la nivelul locului injectrii, adugarea de vasoconstrictori
la anestezie;
Interaciunea medicamentelor i metabolismul lor.
Factorii placentari:
Placenta, membranele lipidice nu trebuie sa fe considerate ca o barier
n calea medicamentelor, deoarece compuii chimici difuzeaz i mai bine
dac sunt lipofli, neionizai i cu o mas molecular joas (mai mic de 700).
La fel, intervine i coiefcientul adiionrii proteice. Numai fracia liber a
medicamentelor traverseaz placenta i transferul este mai uor dac procentul
adiional proteic e jos. Activitatea enzimatic placentar, dac ea exist, pare a
avea mai puin repercursiune asupra mamei n comparaie cu ftul.
Difuzia unor substane cu grad nalt de liposolubilitate este sensibil
la modifcrile hemodinamicii gravidelor. Creterea debitului cardiac i a
debitului sangvin uterin nfueneaz pasajul medicamentelor liposolubile ca,
de exemplu, analgeticele. i invers, n unele cazuri de hipotensiune i/sau de
vasoconstricie, reducerea vascularizrii uterine poate f responsabil de o
diminuare a pasajului transplacentar al medicamentelor.
Factorii fetali intervin, de asemenea, i anume cei hemodinamici i
fzico-chimici. De la 40% la 60% din sngele placentar vine direct la inima i
creierul ftului datorit untului hepatic i ductului venos. Ca urmare a unei
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
303
BC
imaturiti a barierei hemato-encefalice, creierul este, deci, un organ sensibil
la administrarea medicamentelor pe parcursul ntregii dezvoltri intrauterine.
De altfel, o parte din sngele fetal se rentoarce la placent fr s ptrund
n unele esuturi (ca esutul pulmonar, de exemplu). Mielinizarea SNC fetal
nu este nc fnalizat la momentul naterii i, innd cont de masa relativ
a creierului mai mare dect la adult, el este expus unui debit sangvin relativ
mai ridicat. Toate aceste elemente permit explicarea sensibilitii majorate la
diveri ageni medicamentoi, caracteristic ftului i nou-nscutului. La fel,
import pH-ul sangvin fetal i afnitatea mai joas dect la adult a albuminei
fetale fa de medicamente. Acidoza fetal poate provoca reinerea n sectorul
sangvin fetal a unor substane slab bazice.
Poate interveni i capacitatea metabolic a ftului. Funciile hepatice
i renale apar precoce n viaa intrauterin, dar sunt slabe (imature). Deci,
ftul este supus riscului de a acumula unele substane chimice, mai ales dac
organismul lui nu i ndeplinete funcia de purifcare.
Exist cteva mecanisme, datorit crora preparatele medicamentoase
penetreaz placenta: difuzia simpl i facilitat, transportul activ i
ultrafltraia.
Difuzia simpl, pasiv este modul principal al pasajului medicamentelor
la traversarea membranelor vilozitare. Ea prevede trecerea substanelor din
sectorul cu concentraie mai nalt n sectorul cu concentraie mai joas.
n acest mod se realizeaz pasajul transplacentar al majoritii preparatelor
medicamentoase.
Aici intervin factorii: gradientul concentraiei ntre sectorul matern i
fetal, caracteristicile fzico-chimice ale preparatului medicamentos i grosimea
membranei de schimb (formula FICK):
Q/t =
K S (C
m
C
f
)
, unde
e
Q/t = coefcientul de difuzie (cantitatea de medicament transferat ntr-o
unitate de timp)
K = constanta de difuzie a compuilor pentru placent (depinde
de proprietile fzico-chimice ale medicamentului: masa sa
molecular, gradul de ionizare i solubilitate, confguraia spaial
a moleculei)
S = suprafaa de schimb (de difuzie)
e = grosimea membranei de schimb
Cm, Cf = concentraiile matern i fetal.
Suprafaa de schimb a placentei crete considerabil ctre momentul
naterii, iar grosimea sa diminueaz paralel. Astfel, la sfritul sarcinii suprafaa
vilozitar a placentei este de aproximativ 11 m, iar suprafaa real de schimb
cu sngele matern este de 1,8 m. Iat de ce vrsta gestaional infueneaz
mult asupra cantitii medicamentului transferat prin placent spre ft.
304
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Difuzia facilitat se deosebete de cea simpl prin faptul c echilibrul
concentraiei substanei chimice pe ambele pri ale membranei placentare are
loc mai repede dect s-ar putea de ateptat conform legilor difuziei simple.
Anume n aa mod se realizeaz trecerea glucozei de la mam la ft. Cu ct
mai mic este masa molecular, cu att mai uor difundeaz substana chimic.
Masa molecular a majoritii preparatelor medicamentoase se af n limita
de la 250 pn la 500 i ele relativ uor penetreaz placenta.
Polipeptidele i proteinele, posednd o mas molecular mare, mai lent
penetreaz membrana placentar. La transportarea activ a acestor substane
particip molecule purttoare i acest proces este dependent de activitatea
enzimatic a placentei. Pe aceast cale prin placent trec aminoacizii, vitaminele
hidrosolubile, imunoglobulinele.
Procesele de ultrafltraie, dependente de masa molecular a substanei
chimice, au loc atunci cnd masa molecular nu depete 100. Deoarece
majoritatea preparatelor medicamentoase utilizate n obstetric posed o mas
molecular mai mare, acest mecanism al pasajului transplacentar rareori se
realizeaz.
Paralel cu pasajul transplacentar al medicamentului, exist i calea
paraplacentar. mpreun cu bariera format de membranele fetale, n absorbie
particip i tractul gastrointestinal, plmnii i pielea ftului. Intestinul i
rinichii particip n excreie.
Aceste ci de transport al substanelor medicamentoase includ n proces
nu numai sngele mamei i ftului, ci i urina ftului i lichidul amniotic.
II. PARTICULARITILE FARMACOLOGICE FARMACOLOGICE
ALE FEMEII GRAVIDE
Factorii principali ce modifc farmacocinetica medicamentelor la femeile
gravide sunt: modifcrile cardiovasculare i respiratorii, creterea esutului
adipos i a volumului lichidului extracelular, diminuarea concentraiei
proteinelor plasmatice.
Dup administrarea sa, medicamentul trece n curentul sangvin matern
datorit mecanismului de reabsorbie. Voma din prima jumtate a sarcinii
poate diminua dozele medicamentelor efectiv absorbite. Graviditatea induce o
diminuare a motilitii gastrice i a motilitii secretorii acide, ca rezultat crete
pH-ul gastric. Acizii i bazele slabe ii mresc gradul de ionizare i capacitatea
lor la traversarea membranelor diminueaz. Pentru alte medicamente, viteza
de absorbie dependent de pH-ul mediului va f mai mare.
Sarcina diminueaz de asemenea tranzitul intestinal. Astfel, crete
biodisponibilitatea unor preparate datorit majorrii timpului de contact cu
lacunele de absorbie ale intestinului subire.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
305
BC
Reabsorbia pe cale pulmonar este mrit datorit hiperventilaiei i unei
creteri a debitului sangvin pulmonar.
Numeroi parametri intervin n distribuirea medicamentelor, iar unii
sunt modifcai de graviditate. Hipoproteinemia relativ, cauzat de creterea
volumului sangvin, implic o cretere a formelor libere, deci active ale
medicamentelor. Volumul lichidului extracelular mrete volumul de distribuire
a produsului administrat.
Excreia majoritii medicamentelor crete, la fel ca i debitul cardiac,
debitul renal i fltraia glomerular. Clearenc-ul creatininei crete i el. i din
contra, unele produse eliminate cu sucul biliar pot f excretate lent din cauza
aciunii inhibitorii a progesteronului asupra tranzitului intestinal.
III. CONSECINELE ADMINISTRRII MEDICAMENTELOR N
TIMPUL SARCINII ASUPRA FTULUI I NOU-NSCUTULUI
n conformitate cu vrsta gestaional la momentul administrrii prepara-
telor medicamentoase, riscurile pentru nou-nscut la natere sunt diferite.
3.1. Consecinele la embrion i ft
Pe tot parcursul sarcinii sunt delimitate trei perioade de dezvoltare
intrauterin:
Perioada de implantare. Ea dureaz din momentul fecundrii pn la
a XII-a zi de postfecundare. Pe parcursul acestei perioade teoretic se aplic
legea ,,totul sau nimic a riscului de avortare. Totodat, riscul malformatiei
pentru unele substane chimice se pstreaz datorit prelungirii aciunii lor sau
a evitrii excreiei urinare.
Perioada embrionar. Ea dureaz de la a 13-a pn la a 56-a zi dup
concepie i se caracterizeaz prin teratogenicitate. Tipul malformaiilor de-
pinde de momentul precis cnd organogeneza este perturbat. Mai multe
mecanisme servesc drept cauz: efectul mutagen, aciunea direct asupra
celulelor fetale la nivelul sistemului enzimatic, celular sau a bazelor purinice
i pirimidinice, modifcarea metabolismului matern sau mecanismul toxic
direct asupra embrionului. Unii factori pot modifca aciunea teratogen a
substanei medicamentoase. O predispunere genetic, dup cum a fost de-
monstrat la animale, favorizeaz aciunea compuilor teratogeni. Ali para-
metri materni pot la fel f cauz: vrsta, diabetul zaharat sau defcitul de
vitamine.
Perioada fetal. Ea dureaz de la sfritul lunii a 2a de gestaie pn
la natere. Medicamentul poate f cauza unei fetotoxiciti care poate s se
manifeste prin afectare histologic sau funcional.
Preparatele ce posed efect toxic, trebuie s fe clasifcate conform
capacitii lor de a provoca efecte specifce i nespecifce la ft. Reaciile
306
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
nespecifce pot f induse de majoritatea preparatelor dac doza lor este mare.
Medicamentele ce manifest efect specifc, acioneaz asupra dezvoltrii
ftului independent de faptul, intoxifc ele sau nu organismul matern.
Majoritatea medicamentelor cunoscute pn n prezent n diferit msur
ptrund la ft. Conform datelor din literatura de specialitate, sute de preparate
contemporane posed efect teratogen. n termenul teratogenecitate unii
autori includ toate devierile de la norm n procesul dezvoltrii din momentul
fecundrii pn la natere, i anume: moarte, malformaii, retardare n
dezvoltare, insufciena funcional.
Unele preparate medicamentoase pot aciona negativ asupra formrii
celulelor sexuale feminine i masculine, provocnd aberaii cromozomiale
sau mutaie genic. De exemplu, a fost demonstrat aciunea mutagen a
fenobarbitalului, unor fenotiazine, difeninei, hexamidinei. Aciune nefavorabil
asupra gameilor manifest clomifenul, metadonul.
Prezena calitilor mutagene ale unui preparat nu servete drept
contraindicaie pentru administrarea lui, ndeosebi n cazurile cnd preparatul
medicamentos este folosit pentru tratamentul afeciunilor grave, ce prezint
pericol pentru viaa gravidei.
Aciunea toxic specifc a preparatelor medicamentoase poate purta
caracter embriotoxic i teratogen. Efectul embriotoxic se manifest n primele 3
sptmni ale sarcinii, acionnd nefavorabil asupra zigotului i blastocistului.
Un astfel de efect posed preparatele hormonale (estrogenii .a.), citostaticele,
salicilatele, barbituricele, sulfamidele, nicotina, actinomicina .a.
Aciunea teratogen a medicamentelor se manifest prin apariia diverselor
malformaii fetale, iar caracterul anomaliei depinde de termenul gestaiei.
Aciune teratogen posed, de exemplu, talidomidul (contergan), preparatele
antifolice (metotrexat), dietilstilbestrolul, androgenii, difenina, butamidul,
fenobarbitalul.
Efectul fetotoxic se manifest prin aciune toxic general puternic asupra
ftului sau prin apariia unui efect advers specifc. De exemplu, indometacina,
administrat n timpul sarcinii, duce la nchiderea prenatal a ductului arterial
la ft i servete drept cauz a patologiei fetale i antenatale. Chiar dac aceste
manifestri nedorite se cupeaz, utilizarea acestui preparat medicamentos
n timpul sarcinii necesit precauie i trebuie s fe numai n caz de strict
necesitate.
3.2. Consecinele neonatale
Medicamentele administrate mamei pot modifca adaptarea fziologic a
nou-nscutului la viaa extrauterin. Cinetica medicamentului este modulat
de vrsta gestaional i modalitatea naterii.
Efectele observate pot aprea la termen foarte diferit de la momentul
naterii.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
307
BC

n primele zilele dup natere ftul trebuie s elimine de sine
stttor substanele administrate. Afnitatea slab a albuminei fetale fa de
medicamente i hipoalbuminemia, cu att mai marcat cu ct copilul este
mai prematur, sunt doi factori care majoreaz fracia liber activ a unui
medicament. Creterea lichidului extracelular infueneaz distribuirea
substanelor hidrosolubile. Bariera hematoencefalic, mai permeabil la
nou-nscui, face sistemul nervos mai sensibil la unele preparate. Nou-
nscutul se caracterizeaz printr-un nalt grad de imaturitate enzimatic att
la nivel hepatic, ct i renal. Din toate aceste dovezi rezult efectele toxice
observate la nou-nscui, atunci cnd posologia matern este n limitele
terapeutice. Schimbarea ritmului cardiac (bradicardie), semnele neurologice
(apnee, convulsii), tulburri ale termoreglrii sau modifcrile homeostaziei
metabolice pot f observate n primele ore sau zile dup natere.
n primele luni dup natere pot s se manifeste tulburri n dezvoltarea
psihomotorie.
n primii ani dup natere. Din cauza aciunii toxice asupra liniei
germinale, fecunditatea copiilor, nscui de la mame ce au urmat chimioterapie
antitumoral, poate f afectat. Efectul oncogen al unor substane poate
s se manifeste la pubertate sau mai trziu (dietilsilbestrolul). Unii ageni
antineoplazici pot avea i ei un efect mutagen. De exemplu, au fost identifcate
aberaii cromozomiale (fracturare, translocare, diviziune) pe leucocitele
periferice ale copiilor expui n perioada intrauterin tratamentului cu
azatioprin.
IV. PRINCIPALELE CLASE FARMACOLOGICE I SARCINA
Acest capitol nu va f exhaustiv, dar va informa despre medicamentele
care pot f cel mai frecvent administrate n timpul sarcinii.
1. Preparatele antiinfecioase i sarcina
1.1. -lactaminele
Penicilinele sunt foarte frecvent folosite n timpul sarcinii, datorit
incidenei nalte a complicaiilor infecioase de origine specifc sau
nespecifc atestate la mam i la ft (pielonefrita de gestaie, corioamnionita,
colpitele, infeciile intrauterine etc), fr a aciona nefavorabil asupra ftului.
Din acest grup de preparate medicamentoase fac parte: penicilinele sensibile
la -lactamaz (benzilpenicilina; fenoximetilpenicilina ospen; benzatin
benzilpenicilina bicilina, extincilina, retarpen); penicilinele rezistente la -
lactamaz (oxacilina); peniciline cu spectru larg (ampicilina; carbenicilina;
amoxicilina ospamox).
Toate penicilinele sunt lipsite de efecte embriotoxice i teratogene, de aceea
ele sunt permise pentru administrare n timpul sarcinii. Placenta posed caliti
308
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
de barier fa de penicilin i, ca rezultat, concentraia preparatului n sngele
ftului este de 1,52 ori mai mic dect la mam. Dar gradul de penetrare
prin placent al penicilinei nu este constant, modifcndu-se n timpul sarcinii
(crete odat cu majorarea termenului de gestaie). Ultimul timp, n legtur cu
predominarea tulpinilor penicilinorezistente de microbi, o rspndire larg au
cptat penicilinele semisintetice (ampicilina, meticilina, oxacilina). Conform
datelor din literatur, ampicilina activ penetreaz placenta i se depisteaz n
sngele fetal n concentraii sufciente pentru aciunea antimicrobian contra
majoritii agenilor patogeni sensibili la acest antibiotic. O calitate important
a ampicilinei este cea de a se acumula n concentraii mari n lichidul amniotic,
fapt ce poate f util n tratamentul corioamnionitelor. Dar, cu toate acestea,
la administrarea ampicilinei nu trebuie depite dozele terapeutice, deoarece,
introdus n doze mari, ampicilina poate provoca icter la ft sau la nou-nscut
ca rezultat a eliberrii bilirubinei din complecii ei cu albuminele serice.
1.2. Cefalosporinele
Din acest grup fac parte: cefalexina, cefazolina, cefoxitina, cefuroximul,
cefotaximul, ceftriaxonul etc.
Cefalosporinele de generaia I i a II sunt la fel utilizate frecvent n timpul
sarcinii. Ele penetreaz prin placent n msur diferit i diferit se acumuleaz
n lichidul amniotic, fr a provoca efecte fetotoxice. Cele de generaia a III, de
spectru mai larg, trebuie s fe rezervate pentru tratamentul infeciilor severe.
1.3. Macrolidele
Din acest grup face parte eritromicina, trioleandomicina, spiramicina,
roxitromicina, claritromicina, azitromicina.
Macrolidele pot f administrate fr restricii n timpul sarcinii i sunt
folosite n cazul alergiei la b-lactamine, excepie find trioleandomicina, care
prezint numeroase interaciuni medicamentoase. Eritromicina practic nu
penetreaz bariera placentar i doar rareori administrarea eritromicinei la
sfritul sarcinii poate provoca dereglri hepatice la ft.
Macrolidele recent sintetizate (spiramicina, roxitromicina, claritromicina
etc) nu vor f indicate n timpul sarcinii din cauza lipsei dovezilor certe de
netoxicitate asupra ftului.
1.4. Aminoglicozidele
Din acest grup de preparate putem enumera: streptomicina, gentamicina,
kanamicina, amikacina.
Streptomicina prezint un risc toxic cohleovestibular, din care cauz este
contraindicat n timpul sarcinii, la fel i kanamicina. S-a demonstrat c la
administrarea acestor antibiotice mamei, ele ptrund n organele i sngele
fetale practic n aceeai concentraie. Streptomicina activ penetreaz bariera
placentar. Cea mai periculoas perioad, n care administrarea streptomicinei
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
309
BC
va provoca dereglri audutive la ft, este ntre luna a III-a i a V-a de gestaie.
Alte aminoglicozide (d.ex.gentamicina) pot f utilizate n infectiile severe, dar
numai dac antibioticograma le justifc. Gentamicina posed un efect ototoxic
similar celui al kanamicinei, n legtur cu care fapt administrarea ei n timpul
sarcinii i n perioada lactaiei trebuie s fe limitat n msura posibilitilor.
1.5. Tetraciclinele
Din acest grup fac parte tetraciclina i doxaciclina. Ele sunt contraindicate
n timpul sarcinii, antrennd, dac sunt administrate n al II-a trimestru al
sarcinii, o culorare galben a dinilor cu hipoplazia emalului dentar i o reducere
a creterii osoase, anomalii de dezvoltare a scheletului membrelor, cataract.
Fiind administrate n perioada de ontogenez i placentaie, duc la apariia de
hemoragii subcutanate, n meninge, acumulare de snge n cavitile seroase.
1.6. Sulfamidele
Deosebim sulfamide cu durat scurt de aciune (sulfadimidin
sulfadimezina; sulfanilamidul streptocidul), cu durat de aciune lung
(sulfadimetoxin) i combinate cu trimetoprim (co-trimoxazol).
nsei sulfonamidele nu par a avea efect teratogen, dar aciunea nefavorabil
asupra ftului poate f determinat de metabolizarea lent n fcatul ftului. Ele
pot f folosite n trimestrul II al sarcinii. Dar n trimestrul III aceste medicamente
sunt contraindicate din cauza riscului icteric determinat de competiia cu
bilirubina. La natere aceste preparate sunt la fel contraindicate n cazurile de
defcit al G6PD matern, deoarece exist un risc al icterului nuclear.
Preparatele ce conin trimetoprin nu sunt recomandate din cauza aciunii
antifolice a trimetoprimului ce se altur la efectele sulfamidelor .
1.7. Chinolonele
Chinolonele primei generaii (acidul nalidixic nevigramon, acidul
pipemidic palin, fumicina) sunt antiseptice urinare bune. Din cauza
dereglrii osifcrii, constatate la animale, dar neraportate n clinica uman,
este bine de a ne abine de la administrarea lor la nceputul sarcinii. Mai mult
ca att, o toxicitate neonatal potenial (icter, hipertensiune intracranian)
face contraindicat administrarea lor n ultimele luni de sarcin.
Noile chinolone (fuorchinolonele: ofoxacina, ciprofoxacina, pefoxacina,
norfoxacina) sunt actualmente contraindicate n timpul sarcinii din cauza
efectelor adverse la animale (anomaliile scheletice, n special).
1.8. Amfenicolele
Cel mai frecvent utilizat preparat din acest grup este levomicetina
(cloramfenicolul). Acest preparat este considerat ca nonteratogen pentru
specia uman. Dar administrat la sfritul sarcinii el poate f responsabil de un
,,sindrom gri neonatal, provocat de acumularea produselor metabolice la ft,
310
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
manifestndu-se prin anorexie, detres respiratorie, colaps i, deseori, decesul
ftului. Trebuie, deci, n msura posibilitilor de omis folosirea lui nainte de
natere.
1.9. Antituberculoasele
Antituberculoasele majore, utilizate n medicina practic sunt rifampicina,
isoniazidul, pirazinamida, etambutolul i etionamida. Mai recent a aprut
pirazinamida. Din cauza lipsei dovezilor nonteratogeniticitii, este preferabil
de a se abine de la administrarea acestuia n timpul sarcinii.
O sarcin nu trebuie s ntrerup un tratament antituberculos, dar acesta
poate f adaptat (evitarea streptomicinei, trecerea la o biterapie dac acest
tratament dureaz de mult timp).
Printre patru preparate majore etionamida poate avea un efect teratogen,
neconfrmat n majoritatea studiilor retrospective. Rifampicina este teratogen
n doze mari la animale, ns nu i n studiul epidemiologic la om. Totodat,
acest preparat nu va f administrat n primul trimestru al sarcinii, dect n cazul
tuberculozei dobndite.
La sfritul sarcinii se indic pacientei Vit K, dac tratamentul conine
rifampicin (inductor enzimatic ) i Vit B6 pentru a evita aciunea toxic a
isoniazidului asupra nou-nscutului (datorit imaturitii enzimatice). Nou-
nscutul va f la fel tratat cu aceste 2 vitamine n zilele de dup natere. Riscul
mrit al intoxicaiei hepatice cu isoniziad spre sfritul sarcinii impune o
supraveghere hepatic la mam.
1.10. Antisepticele urinare
n afar de chinolonele deja descrise mai sus, la dispoziia medicului sunt
i alte preparate medicamentoase.
Nitrofuranele i derivaii lor
La acest grup se refer furacilina, furazolidonul, furadonina, furazolina.
Nitrofuranele slab penetreaz bariera placentar. Aceste preparate au un risc
toxic majorat pentru nounscut, care nu le poate metaboliza din cauza imatu-
ritii enzimatice. Pe de alt parte, persist un risc de hemoliz n caz de defcit
al G6PD. Trebuie, deci, de evitat administrarea lor la sfritul sarcinii.
Nitroxolinele
Cel mai cunoscut i utilizat preparat din acest grup este nitroxolina
(5-Nok). Aceast substan, administrat n timpul sarcinii nu este periculoas
pentru ft, deci poate f utilizat n aceast perioad.
1.11. Antifungicele
Preparatele din acest grup se utilizeaz n tratamentul micozelor sistemice
sau superfciale, precum i pentru proflaxia candidozei. Modifcrile
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
311
BC
coninutului vaginal induse de sarcin (n special majorarea coninutului de
glicogen n epiteliul vaginal) la majoritatea gravidelor sunt cauza colonizrii
excesive a vaginului cu Candida, manifestat clinic prin vulvovaginit
micotic. Nistatina ru se absoarbe de ctre mucoasa intestinal i vaginal,
iat de ce la administrare peroral sau local (vaginal) concentraia ei n snge
este minim. Acest preparat nu posed efecte embrio- i fetotoxice i poate f
pe larg utilizat n timpul sarcinii.
Clotrimazolul (canestenul) este preparat antimicotic cu spectru larg de
aciune. El bine se absoarbe, dar relativ repede se transform n metabolii
neactivi, fapt care nu l face contraindicat n timpul gestaiei.
Preparatele antimicotice sunt admise pentru ntrebuinare local n timpul
sarcinii,excepie find cazurile ruperii premature a membranelor fetale.
1.12. Antiparazitarele
Din acest grup fac parte derivaii de imidazol: metronidazolul, tinidazolul,
ketoconazolul.
Metronidazolul activ trece prin placent i se atest n sngele ftului n
concentraii egale cu cele materne. Se depisteaz el i n lichidul amniotic.
Lipsesc date clinice despre calitile embrio- i fetotoxice ale acestui preparat.
Totusi, in vitro, este evocat un efect mutagen pentru metronidazol. Trebuie
deci de evitat, dac e posibil, ntrebuinarea lui n timpul sarcinii. El este
folosit de unii n forme locale, dar trebuie evaluat riscul medicamentos i cel
infecios.
n tratamentul gravidelor afectate de malarie sau toxoplasmos se acord
preferin derivailor de aminochinolone (chlorokina delaghil, plaquenil).
Intr-adevr, administrarea preparatelor pe baz de diaminopiremidine
(pirimetamina, daraprimul) trebuie evitat din cauza riscului embriotoxic
potenial. La stabilirea diagnosticului de toxoplasmoz n primul trimestru al
sarcinii, ultima trebuie ntrerupt dup indicaii medicale, iar toxoplasmoza se
trateaz n afara sarcinii. n trimestrele II i III piremitamina poate f utilizat
pentru tratament, cu supravegherea strii fcatului la mam. Clorochina n doze
mari poate provoca afeciuni fetale, de aceea trebuie administrat n cazuri
excepionale.
n ceea ce privete chinina, n doze terapeutice ea nu acioneaz asupra
ftului.
1.13. Vaccinurile
Ele trebuie evitate n masura posibilitilor. Exist trei clase de vaccinuri:
Sunt contraindicate vaccinurile de virui vii-atenuai:
antirubeolari
antivariolici
antipoliomielitici
312
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Sunt de evitat unele vaccinuri din cauza reaciilor vaccinale materne:
antitifoparatifc
antidifteric
antipertusic
antidizenteric
antirabic
antirujeolar
BCG-nu e prevzut n timpul sarcinii.
Sunt admise vaccinurile:
antitetanic
antipoliomielitic inactiv
antigripal
antiholeric
antihepatic B: cu o rezerv n administrare din cauza lipsei efectului
pentru primul trimestru.
1.14. Preparatele antivirale
Sunt indicate n practica obstetrical extrem de rar din cauza aciunii lor
nefavorabile asupra embrionului i ftului, find prescrise n caz de infecie cu
herpes simplu, virusul HIV etc.
Tratamentul antihepretic n timpul sarcinii include administrarea
preparatelor aciclovir, volaciclovir. Investigaii recente au demonstrat
c aceste preparate nu sunt duntoare pentru ft, dei toxicitatea i
teratogenicitatea nu sunt pe deplin apreciate.
Tratamentul anti-HIV n timpul sarcinii are drept scop reducerea (de la
25 pn la 8%) ratei transmiterii verticale a virusului HIV. Este administrat
zidovudinul, care uor penetreaz bariera placentar, de unde i apare
problema nocivitii pentru ft, mai ales dac preparatul este indicat n
primul trimestru al sarcinii. S-a constatat c numrul copiilor cu complicaii
teratogene nu este mai mare dect n populaie, dar, totui, este mrit
incidena anemiei i reteniei n dezvoltarea intrauterin, ce pot f cauzate de
administrarea acestui preparat.
2. Medicamentele cu aciune hormonal i metabolic
2.1. Estrogenii
Estrogenii naturali (etinilestradiol microfolin forte, estradiol, estron
foliculina), la o ntrebuinare de lung durat, nu au efecte secundare. Estrogenii
sintetici (clorotrianesten, dietilstilbestrol), din contra, sunt teratogeni i toxici,
dup cum demonstreaz dietilstilbestrolul: provoac anomalii ale organelor
genitale externe i a spermogramei la biei, adenocarcinom al vaginului i al
colului uterin, adenoizi vaginali i anomalii ale tractului genital la fetie.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
313
BC
2.2. Progestinele
Progesteronul natural (utrogestan), diprogesteronul (duphoston) i esterii
a 17-OH-progesteronului (progesteron, tocogestan) pot f ntrebuinai n tim-
pul sarcinii fr pericol pentru ft.
Derivaii de estren-progestagenii sintetici puternici (turinal) favorizeaz
evoluia normal a sarcinii prin stimularea activitii secretorii a trofoblas-
tului i reducerea produciei ocitocinazei, mrirea secreiei progesteronului
endogen, normalizarea funciei placentei. Preparatul este deosebit de efcient
n cazurile cnd iminena de ntrerupere a sarcinii este cauzat de disfuncia
hormonal.
Progestinele sintetice (gestonor-depostat, medroxiprogesteron) derivaii
noilor gestogene (norsteroizii) sunt contraindicai n timpul sarcinii din moti-
vul riscului masculinizrii feilor de gen feminin.
2.3. Estroprogestinele
ntrebuinarea lor n trimpul sarcinii, dup cum este cunoscut, poate avea
efect teratogen, care nu e demonstrat n toate studiile.
Anomaliile se situeaz mai ales la nivelul scheletului, inimii i al sistemu-
lui nervos central.
n practic, administratrea unui contraceptiv oral la nceputul sarcinii tre-
buie s impun o atitudine foarte grijulie.
Dar, recent au fost sintetizate combinaii fxe de estrogeni i progestine
(de ex. gravibinon), care sunt destinate pentru meninerea sarcinii dorite, n
special n cazurile de insufcien a corpului galben sau a avortului habitual n
anamnez. Aciunea lui este bazat pe relaxarea musculaturii uterine, stimula-
rea creterii uterului, mbuntirea condiiilor de nidare a oului fecundat.
2.4. Androgenii
Din acest grup de preparate fac parte testosteronul propionat, metiltesto-
steronul .a. Administrarea androgenilor femeilor gravide prezint un pericol
major de pseudohermafroditism la feii de gen feminin, din care cauz ei sunt
contraindicai n timpul sarcinii.
2.5. Antidiabeticele
Sulfonamidele hipoglicemice (glibenclamid, bucarban) sunt, de obi-
cei, contraindicate n timpul sarcinii din cauza unei aciuni teratogene poten-
iale i a deviaiilor posibile de glicoreglare la nou-nscui. Prezint interes
interaciunea antidiabeticelor orale cu alte preparate medicamentoase. Ast-
fel, progesteronele n doze mari posed efect diabetogen, 2-adrenomimeti-
cii mresc glicemia, ceea ce impune necesitatea corijrii posologiei antidia-
beticului.
314
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Insulina nu este periculoas pentru ft, deoarece ea nu penetreaz ba-
riera placentar. Dar la femeile diabetice este difcil de difereniat efectul tera-
togen provocat de dereglrile glicoregulaiei i cel provocat de medicamente.
2.6. Glucocorticoizii
Preparatul din acest grup, cel mai utilizat n obstetric, este dexametazo-
nul. El se indic pentru ameliorarea maturizrii pulmonare a ftului i profla-
xia sindromului de detres respiratorie la nou-nscuii prematuri. Mecanismul
de baz al aciunii lor este inducerea enzimatic n sinteza surfanctantului,
stimularea sintezei elastinei i a colagenului pulmonar.
Glucocorticoizii sunt teratogeni la animale. Administratrea de lung durat
a corticosteroizilor la om provoac o inciden slab de malformaii. Acest
risc potenial teratogen moderat pentru specia uman nu este descris n toate
studiile.
Corticosteroizii de lung durat sunt implicai n prematuritate, favoriznd,
pe de o parte, un risc infecios (prin scderea imunitii) i, pe de alt parte,
fragiliznd membranele fetale. Mai mult ca att, corticoterapia ndelungat
provoac, mai mult la animale dect la om, reinerea dezvoltrii intrauterine.
n ceea ce privete riscul neonatal de insufcien suprarenal, el este mai
mult teoretic, ftul find protejat de placent.
E necesar, ca de obicei, de luat n considerare riscul i benefciile unui
astfel de tratament i de evitat, pe ct e posibil, administrarea lui n prima
jumtate a sarcinii.
2.7. Preparatele tiroidiene
Hormonii tiroidieni (L-tiroxin, tireocomb N, tireoidina) se folosesc fr
pericol n timpul sarcinii. Iodurile, din contra, sunt contraindicate din cauza
riscului hipotiroid fetal, care e teratogen prin hipersecreia de hormon tireotrop,
urmat de apariia guei i a retardrii mentale.
Antitiroizii sintetici sunt utilizai, dac patologia matern i justifc, n
doze pe ct e posibil mai joase pentru limitarea riscului hipotiroidiei fetale.
Derivaii tirouracili sunt preferabili din cauza pasajului placentar slab.
2.8. Vitaminele i analogii lor sintetici.
n timpul sarcinii necesitatea n vitamine a organismului gravidei
se majoreaz cu 2025%. Acest fapt este condiionat de modifcrile
metabolismului, mai nti de toate legat de sinteza majorat de hormoni. n
plus, unele vitamine (A, B1, B2, B6, B12, acidul folic, C) se acumuleaz n
esuturile placentei i ftului, apoi se consum n procesul embrio- i fetogenezei.
Vitaminele sunt necesare pentru evoluia normal a sarcinii, dezvoltarea
sistemului fetoplacentar i creterea ftului, pregtirea organismului gravidei
ctre natere i pentru dezvoltarea ulterioar a nou-nscutului.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
315
BC
Pasajul transplacentar al vitaminelor este determinat de solubiltatea lor n
lipide sau ap. El are loc conform legilor transportului activ cu participarea
unor enzime. Administrarea intramuscular mamei de VitE duce la majorarea
rapid a concentraiei ei n sngele fetal. Vitamina B
1
penetreaz placenta n
form liber, dar n organismul ftului se transform rapid n cocarboxilaz.
Vitamina B
2
se supune n placent metabolizrii i, ca rezultat, n form liber
ajunge la ft n concentraie redus. Vitamina C trece de la mam la ft dup
transformare n acid dihidroascorbinic. Acest transport are loc foarte activ,
deoarece necesitatea ftului n Vit C este nalt. Sistemul acid ascorbic acid
dihidroascorbic la ft ndeplinete parial funcia sistemului citocromoxidazei
fa de transportul ionilor de hidrogen la defcitul de oxigen.
3. Preparatele antihipertensive
Praparatele antihipertensive se administreaz pe parcursul sarcinii
pentru a controla hipertensiunea cronic, n antepartum i intrapartum n
caz de preeclampsie sever i pentru a reduce hipertensiunea sever pn
la anestezia general (pentru a minimiza rspunsul hipertensiv la intubaia
traheei).
Antihipertensive cu aciune central
Din acest grup de preparate fac parte: metildopa, raunatina, clonidina
(clofelina). Efectul lor farmaceutic se bazeaz pe stimularea 2-receptorilor
adrenergici presinaptici din encefal, scderea infuenei simpatice asupra
vaselor sangvine i inimii, reducerea rezistenei vasculare periferice .a.
Clonidina i metildopa nu par a f teratogene. Clonidina este n acelai
timp puin utilizat din cauza riscului unei crize hipertensive dup ncetarea
brusc a tratamentului (fenomen rebound). Aplicnd cardiotocografa s-a
stabilit c administrarea clofelinei gravidelor n doz nictemeral de 0,45 mg
timp de 2 zile micora numrul acceleraiilor i contribuia la apariia ritmului
cardiac monoton la ft. De asemenea, poate f constatat o hipertensiune
neonatal.
Metildopa este pe larg prescris n hipertensiunea gravidar. Ea are un
avantaj n controlul hipertensiunii cronice pe parcursul sarcinii fr a afecta
ftul. Preparatul se metabolizeaz n fcat pn la metilnorepinefrin, care
stimuleaz secundar 2 receptorii creierului i reduce activitatea simpatic
central. Trebuie s ne amintim contraindicaiile materne clasice: afeciunile
hepatice evolutive i antecendentele depresive, boala Parkinson, afeciuni
vasculare cerebrale. Efectele adverse menionate sunt: edemele periferice,
anxietatea, sedaia, hipotensiunea postural, simptome parchinsoniene,
depresia, greaa, voma. Nici un efec neonatal ngrijortor nu este nc
publicat pn n prezent.
316
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Dihidrolazina
Riscul teratogen la specia uman n-a fost demonstrat. Ea intr n
componena tratamentului administrat la a doua intenie i n asociere n
cazurile de hipertensiune gestaional sever. Trezete ngrijorare suferina
fetal la administrarea dozelor mari ale dihidrolazinei, cauzat de o scdere
brusc a tensiunii arteriale la ft.
Efectele materne secundare sunt manifestate, n special, prin tahicardie i
cefalee.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Principalul reprezentant este captoprilul. Efectul su farmaceutic principal
este scderea rezistenei vasculare periferice, nemodofcnd sau chiar mrind
circulaia renal i rata fltraiei glomerulare. Captoprilul este contraindicat
gravidelor. Rolul teratogen al preparatului, evocat ntr-o publicaie, pn n
prezent nu este dovedit la specia uman. Riscurile pentru ft sunt manifestate
prin oligoamnios, mecanismul creia nu este clar: aciunea direct a captoprilului
asupra secreiei lichidului amniotic sau alterarea funciei renale fetale. n
ceea ce privete riscul retardrii dezvoltrii intrauterine izolate, este difcil a
f demonstrat, deoarece aceast patologie survine deseori n hipertensiunea
arterial matern sever.
Consecinele neonatale sunt uneori foarte grave, chiar mortale.
Blocanii selectivi ai canalelor de calciu
Actualmente cele mai utilizate sunt verapamilul (fnoptin), diltiazemul,
nifedipina (corinfar), fendilinul. Ele posed capacitatea de a bloca canalele de
calciu voltaj-sensibile de tip L, cu efect cardiac, vascular, uterin. Primii doi
ageni posed efect preponderent cardiac, iar ceilali asupra musculaturii
netede a vaselor. Nifedipina este unicul blocant al canalelor de calciu pe larg
folosit n timpul sarcinii.
Blocanii canalelor de calciu traverseaz bariera placentar. Prescrierea
lor n obstetric se largete. n lipsa pericolului iminenei de ntrerupere a
sarcinii i a dereglrilor ritmului cardiac fetal sau matern, aceste preparate sunt
administrate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la gravide. Principalele
efecte secundare materne sunt cefaleea, palpitaiile i apariia edemelor pe
membrele inferioare. Pn n prezent nu a fost demonstrat niciun risc teratogen
la specia uman, dar a fost pus n eviden riscul fetal de hipoxemie. Au fost
descrise colapsuri la natere, ns aceste efecte adverse sunt insufciente pentru
a trage concluzii despre aciunea negativ asupra speciei umane.
-blocanii
-blocanii mai frecvent utilizai n obstetric sunt: propanololul
(anaprilina), metoprololul (vasocardin), atenololul.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
317
BC
Mecanismul aciunii antihipertensive nu este cunoscut pe deplin. Se pre-
supune reducerea secreiei reninei, volumului sistolic, alterarea sintezei pros-
taglandinelor.
Ei sunt prescrii n obstetric la afectarea ritmului supraventicular (tahia-
ritmii), n cazurile de hipertiroidism i hipertensiune arterial, de astm bronic
sau de bronhoobstrucii accidentale. Nu a fost observat niciun risc teratogen
att la animale, ct i la oameni.
Cu toate acestea, sunt cunoscute efectele adverse neonatale (mai frecvent
la administrarea propanololului):
Tulburarea adaptrii respiratorii
Retenia dezvoltrii intrauterine a ftului (n caz de administrare pre-
lungit)
Hipotensiunea arterial i bradicardia n timpul zilei a II-a i a III-a de
via.
Hipoglicemia i hipotermia din cauza blocajului adrenergic.
Mai rar, insufciena cardiac acut, care este provocat de o anoxie
perpartum.
Atenololul i labetalolul par a nu avea efecte adverse asupra ftului.
Trebuie, deci, supravegheai atent nou-nscuii mamelor tratate cu b-blo-
cani n primele zile dup natere.
Spasmoliticele. n arsenalul preparatelor hipotensive i vasodilatatoare,
utilizate de gravide, un loc important l ocup spasmoliticele: no-spa, papa-
verina, euflina, teoflina, platiflina etc. n acelai timp, aceste medicamente
sunt utilizate pe larg n scopul tratrii gestozelor tardive, dereglrii circulaiei
cerebrale. Merit atenie administrarea euflinei n scopul proflaxiei detresei
respiratorii la nou-nscui. Efectivitatea terapiei cu euflin, conform datelor
din literatur, nu cedeaz tratamentului tradiional cu corticosteroizi. Trebuie
luat n considerare i lipsa aciunii nefavorabile asupra ftului.
Interes practic prezint utilizarea preparatelor vasodilatatoare pentru pro-
flaxia i tratamentul strilor hipoxice la ft, ce survin ca urmare a dereglrii
circulaiei uteroplacentare. Ameliorarea transportului oxigenului la ft poate
f obinut prin administrarea de vasodilatatoare i preparate ce normalizeaz
procesele de microcirculaie n uter i placent. n legtur cu aceasta am de-
cis s descriem n acest capitol i preparatele din alte grupuri farmacologice,
care nu se refer la spasmolitice, dar acioneaz favorabil asupra circulaiei
uteroplacentare. n acest scop este utilizat curantilul (dipiridamolul), care
mbuntete circulaia periferic, contribuie la sinteza compuilor macro-
ergici n esuturi, inhib agregarea trombocitelor, acionnd favorabil asupra
strii intrauterine a ftului.
4. Diureticele
Diureticele nu au un loc al lor n farmacopeea gravidelor. Spre regret,
ele sunt administrate de ctre unii medici n tratamentul edemelor gravidare,
318
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
fapt ce agraveaz starea de hipovolemie indus de patologia dat, accentund,
astfel, hipoxia intrauterin a ftului. Preparatul mai puin nociv este
furosemidul, datorit nepenetrrii de ctre el a placentei. Dar riscul poliuriei
neonatale urmate de deshidratare este ntotdeuna ngrijortor. Mai mult ca att,
administrarea lui concomitent cu antibiotice (aminoglicozide, acid etacrinic),
majoreaz nefro- i ototoxicitatea ultimelor. Exist date care sugereaz un efect
fetotoxic al diureticelor. La administrarea de lung durat a tiazidelor, care
penetreaz bariera placentar, la nou-nscui se poate dezvolta hiponatriemia
i trombocitopatia, la fel i icterul, ca rezultat al capacitii diureticelor de a
elibera bilirubina din complecii ei cu albuminele plasmei.
5. Antitrombotice
n practica obstetrical anticoagulanii sunt indicai n cazurile de
trombofebite, febotromboze, formele cu evoluie grav ale gestozelor tardive,
maladiile aparatului cardiovascular cu o predispunere major ctre tromboze
(valve artifciale, vicii cardiace reumatice .a.).
Antivitaminele K uor trec bariera i sunt teratogene la animale. Aceast
aciune este posibil i pentru specia uman.
Heparina, posednd o mas molecular mare (16 kDa), practic nu
penetreaz bariera placentar. Administrarea de lung durat a heparinei
supune mama unui risc de osteoporoz.
Anticoagulanii cu aciune indirect neodicumarina i derivaii ei, avnd
o mas molecular relativ joas, liber penetreaz placenta i pot aciona negativ
asupra ftului. Afeciunile SNC sunt descrise n 2% din cazuri (reinerea n
dezvoltarea mintal, atrofe optic). Un risc hemoragic, uneori mortal, exist
att la fei, ct i la nou-nscui.
6. Agenii tocolitici specifci
2-adrenomimeticele
Terbutalina, ritodrina, salbutamolul sunt agoniti 2 selectivi utilizai
pentru stoparea travaliului prematur i obinerea unei relaxri a miometrului,
unei bronho- i vasodilataii. Efectele metabolice posibile sunt: hiperglicemia,
hipockaliemia, hiperinsulinemia, poate chiar o acidoz metabolic (lactic).
nainte de a administra aceste preparate la gravide este necesar efectuarea
unei ECG i corijarea oricrei hiperglicemii preexistente.
Relaxarea musculaturii netede se obine datorit creterii de AMP-ciclic
intracelular, care la rndul su reduce calciul intracelular i fosforilarea
miozinei, astfel alternd reacia actin-miozin.
Aciunea favorabil a 2 adrenomimeticelor asupra hemodinamicii fetale
este rezultatul normalizrii circulaiei uteroplacentare.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
319
BC
Sulfatul de magneziu
Indicaiile obstetricale sunt prevenirea convulsiilor eclamptice i ca
agent tocolitic n naterea prematur. Magneziul acioneaz ca antagonist al
calciului intracelular i relaxeaz musculatura neted vascular ca rezultat
a eliberrii prostaciclinelor. Efectul anticonvulsiv se datoreaz oprimrii
transmiterii neuronale n SNC.
Pacientele ce primesc MgSO4 sunt mai sensibile la aciunea miorelaxan-
ilor non- i depolarizani.
Relaxnd miometrul, se obine o ameliorare a debitului sangvin utero-
placentar. Traversnd placenta, preparatul induce o feblee muscular sau
chiar o apnee la nou-nscut. Iat de ce administrarea sa dup 36 sptmni de
sarcin este contraindicat.
7. Ocitocicele
Sunt ageni stimulani ai contraciilor uterine. Principalele indicaii pentru
administrarea lor sunt:
inducia travaliului sau stimularea forelor de contracie;
tratamentul hipo- sau atoniei uterine post-partum;
declanarea avortului terapeutic.
Oxitocina acioneaz asupra musculaturii netede a uterului i stimuleaz
frecvena i fora contraciilor uterine. Ea acioneaz i asupra sistemului
cardiovascular, provocnd o micorare a presiunii sistolice i, deseori, a celei
diastolice, tahicardie, dereglri de ritm. n doze mari poate manifesta efect
antidiuretic, ducnd la instalarea edemelor, edem cerebral i convulsii.
Alcaloizii ergometrinei
n doze mici, majoreaz fora i frecvena contraciilor uterine, care provin
de la relaxarea uterului normal. n doze mai mari, contraciile devin mai
pronunate i prelungite, putnd ajunge pn la tetanie uterin. Drept urmare,
aceste remedii se administreaz doar n a treia perioad a travaliului, pentru
a reduce hemoragia post-partum. Aceti ageni posed efecte cardiovasculare
indezirabile, efect vasoconstrictor i hipertensiv.
Prostaglandinele. n practica obstetrical prostaglandinele sunt utilizate
n scopul ntreruperii sarcinii la orice termen, pentru pregtirea gravidei ctre
natere, precum i n declanarea i stimularea travaliului. Prostaglandinele
sunt administrate pe diferite ci, n funcie de scopul stabilit la administrarea
preparatelor din acest grup. Pentru prostaglandine este specifc un nalt grad
de absorbie n circuitul sangvin matern, indiferent de calea de administrare.
n pofda concentraiei nalte n placent a fermenilor ce catabolizeaz
prostaglandinele, exist date despre pasajul transplacentar la ft. Dar datele
despre efectele toxice asupra ftului lipsesc n literatur.
320
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
8. Medicamentele utilizate pentru anestezie n obstetric
Preparatele medicamentoase utilizate pentru anestezie general n operaia
cezarian sunt: tiopentalul, ketamina, propofolul etc.
Principalele riscuri pe care le poate avea anestezia general sunt legate de
majorarea (aprofundarea) hipoxiei fetale prin mai multe mecanisme:
Hipoxia matern, oricare ar f cauza ei, antreneaz rapid aprofundarea
hipoxiei fetale preexistente;
Eliberarea catecolaminelor endogene materne, ca urmare a unei
anestezii insufciente, duce la o vasoconstricie uterin care, la rndul su,
reduce oxigenarea fetal;
Hipocapnia matern ca urmare a hipoventilaiei, antreneaz o
vasoconstricie uterin ce micoreaz debitul sangvin uteroplacentar i, deci,
aportul de oxigen spre ft;
Supradozarea medicamentelor anestezice poate aciona direct asupra
ftului prin intermediul unei hipotensiunii materne.
Medicamentele utilizate pentru anestezia locoregional i local sunt:
lidocaina, bupivocaina, efedrina, adrenalina, fenilefrina etc. Aciunea negativ
a acestor preparate asupra ftului este legat de hipotensiunea matern, care
provoac micorarea debitului uteroplacentar i , deci, a oxigenrii ftului. Este
important ca n timpul anesteziei s se controleze i corijeze n permanen
toate modifcrile tensiunii materne.
9. Medicamentele cu aciune neuro-psihic
9.1. Preparatele hipnotice (sedative)
Medicamentele din acest grup sunt indicate n caz de dereglri ale somnului
la gravide. Din ele fac parte: derivaii acidului barbituric barbital (veronal),
barbital-natriu, fenobarbital (luminal), barbamil, ciclobarbital (fenodorm) i
medicamente din alte grupuri chimice nitrazepam, metacvalon, bromizoval
(bromural) .a.
Farmacocinetica barbituricelor n organismul gravidei a fost studiat pe
exemplul fenobarbitalului. La introducerea lui intravenoas n trimestrul III
al sarcinii n scopul prevenirii hiperbilirubinemiei n perioada neonatal se
observ o scdere a concentraiei sale n serul gravidei, n comparaie cu femeile
negravide, ca urmare a majorrii volumului lichidului extracelular. Acest
preparat uor penetreaz bariera placentar, iar excreia renal a barbituricelor
la ft este insufcient i, ca rezultat, concentraia lui n organismul ftului este
mai nalt dect la mam. Dar cu toate acestea, somniferele din acest grup nu
infueneaz negativ asupra dezvoltrii prenatale. La administrarea de lung
durat a fenobarbitalului la nou-nscut se poate observa o deprindere fa de
medicament, ce trebuie cupat medicamentos.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
321
BC
ntr-un studiu experimental efectuat de Gutman L. (1979) s-a demonstrat
c administrarea zilnic a preparatului n doze de 50 mg timp de 710 zile
pn la natere la pacientele cu vicii cardiace, hipoxie cronic intrauterin a
ftului amelioreaz starea nou-nscututlui. Paralel se majoreaz coninutul de
ATP n eritrocite, diminueaz coninutul de acid lactic i piruvic n sngele
nou-nscutului, se normalizeaz parametrii echilibrului acido-bazic (EAB).
9.2. Antiepilepticele
n timpul sarcinii frecvena acceselor de convulsii, ca regul, crete. Iat
de ce gravidele cu epilepsie sunt supuse unui tratament continuu cu preparate
anticonvulsivante, ceea ce dicteaz necesitatea unei supravegheri stricte a
strii ftului i nou-nscutului. Din preparatele anticonvulsivante fac parte:
hexamidina, difenina, chloraconul, acidul valproic (convulex, depachin),
carbamazepina. Efect anticonvulsivant posed i fenobarbitalul, tranchilizantele
din grupul benzodiazepinelor.
Pacientele epileptice tratate au un risc nalt de a nate un copil malformat.
S-a constatat c frecvena naterii copiilor cu anomalii de dezvoltare la
pacientele cu epilepsie de 2-3 ori depete pe cea din populaie (Tuchmann-
Duplessis H., 1984). Toate preparatele antiepileptice pot servi drept cauz.
Malformaiile cele mai frecvente sunt cardiopatiile i fanta labio-palatin
deschis, reinere n dezvoltarea psihic. Se ntlnesc de asemenea anomaliile
scheletului i dismorfa facial.
Acidul valproic provoac, n special, anomalii de nchidere a tubului neural,
impunnd efectuarea unui examen ecografc atent i o amniocentez pentru
determinarea -fetoproteinei i a acetilcolinesterazei n lichidul amniotic.
n perioada neonatal, dup o faz sedativ, poate s apar un sindrom
de ncetare a alptrii de o durata mai mult sau mai puin lung, manifestat
printr-o iritabilitate, tremor, mioclonii i hipertonie muscular. Persist i un
risc hemoragic, deoarece unele preparate prin inducia enzimatic provoac un
defcit de vit K.
n masura posibilitilor, trebuie s se dea preferin monoterapiei (n
special cu carbamazepin, datorit toxicitii minime asupra ftului), se va
aproviziona pacienta cu folai nainte de concepie i n timpul sarcinii, cu
administrare de vitamina D pe parcursul ultimului trimestru i de vitamina K
aproape de termenul naterii.
9.3. Antidepresantele
Antidepresantele cele mai cunoscute sunt: imizina (melipramina),
amitriptilina (triptizolul), pirazidolul etc.
Administrarea acestor preparate este subordonat strii mamei i trebuie
s fe prudent. ntr-adevr, studiul pe animale pentru IMAO a demonstrat un
efect teratogen i o aciune nefavorabil asupra implantrii oului. Drept urmare,
ele sunt administrate mai rar la gravide. Triciclicile n doze mari sunt toxice la
322
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
animale. Ele traverseaz bariera placentar i sunt suspecte de teratogenicitate
pentru specia uman.
Eliminarea lent a triciclicelor este responsabil de o toxicitate neonatal
din cauza efectului lor atropinic, urmat de un blocaj colinergic: stimularea sis-
temului nervos central (iritabilitate, tremor), retenie urinar, tahicardie. Pen-
tru a diminua acest risc, se impune reducerea progresiv a dozelor i ncetarea
tratamentului n apropierea termenului de natere.
9.4. Anxioliticele (tranchilizantele)
n practica obstetrical tranchilizantele sunt utilizate n complexul pentru
analgezia naterii, n tratamentul gestozelor tardive, n situaii de stres i stri
neuropatice.
Din acest grup de preparate medicamentoase fac parte: diazepamul (siba-
zon, apaurin), fenazepamul, medazepamul, tazepamul, mebromatul etc. La
acest grup se refer i talidomidul, la care ne-am referit anterior.
Riscul teratogen al derivailor benzodiazepinei a fost descris n unele
lucrri retrospective, i nu a fost confrmat de altele.
La nou-nscui exist un risc de intoxicaie (detres respiratorie, dere-
glarea termoreglrii, hipotonie) i un sindrom de anulare (rebound-sindrom),
ce se manifest prin iritabilitate, agitaie. Aceste semne persist mai mult sau
mai puin, n funcie de preparatul n cauz. Cnd este necesar un medica-
ment de acest tip, trebuie evitat administarea preparatelor de lung durat
care se transform n metabolii activi.
9.5. Neurolepticele (antipsihoticele)
Cele dou grupe principale ale antipsihoticelor sunt fenotiazinele (amina-
zin, levomepromazin, propazina, triftazin etc) i derivaii de buterofeno-
n (haloperidol, trifuperidol (trisedil), droperidol) etc. Preparatele din aceste
grupuri sunt utilizate n practica obstetrical pentru tratamentul disgravidiilor
precoce i tardive.
Antipsihoticele traverseaz bariera placentar. Numeroase lucrri nu ne
demonstreaz riscul lor teratogen. Probabil unele fenotiziade cu 2 atomi de
carbon sunt mai sigure n netoxicitatea lor dect cele cu trei atomi.
n perioada neonatal, din cauza imaturitii proceselor de dezintoxicaie
o oarecare acumulare a antipsihoticelor provoac sindromul extrapiramidal,
efect sedativ cu sau fr schimbri musculare, depresiune respiratorie, ntr-
ziere a eliminrii meconiului, retinopatie pigmentar. Deci, aceste preparate
nu trebuie indicate dect n afeciuni organice ale SNC.
Un alt antipsihotic utilizat n cuparea strilor maniacale este Litiu car-
bonat (contemnol). Spre deosebire de antipsihoticele din alte grupuri, litiul
normalizeaz starea psihic fr a provoca inhibiie general sau rigiditate
muscular (parkinsonism).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
323
BC
La administrarea litiului se observ o majorare a frecvenei malformaiilor
cardiovasculare.
n cazul litemiei ridicate la mam, nou-nscutul poate avea tulburri
respiratorii i/sau cardiovasculare (cianoz, bradicardie), simptome
neurologice (hipotonie) sau de-asemenea o gu (mai des eutiroidian).
Administrarea litiului necesit o supraveghere antenatal ecocardiografc
specializat. La fel, regulat trebuie apreciat litienemia pentru a adapta
posologia i a evita ncrctura sodic la mam.
10. Analgezice neopioide (nesteroidiene)
10.1. Paracetamolul
Pn n prezent nu s-a observat nicio aciune teratogen a paracetamolului.
n cazul supradozrii de paracetamol, vrsta gestaional, i deci gradul de
maturizare hepatic, joac un rol important pentru un prognostic fetal i
neonatal. Un tratament al mamei cu N-acetilcistein protejeaz fcatul fetal.
10.2. Aspirina
Efectul su teratogen pentru specia uman a servit drept obiect de stu-
diu n lucrri contradictorii. Dar un studiu al lui Slone i colab., efectu-
at pe 14 000 femei, n-a demonstrat acest risc. n concentraii terapeutice
(100 mkg/ml mediu) aspirina nu influeneaz asupra utilizrii oxigenului,
majoreaz coninutul de AMP i, totodat, inhib sinteza proteinelor n
esuturile placentei.
Aciunea antiprostaglandinic a aspirinei se manifest printr-o prelun-
gire a sarcinii i a travaliului. Aceast aciune se rsfrnge, la fel, asupra
rinichilor i circulaiei fetale (nchiderea prematur a ductului arterial). Tre-
buie luat n considerare posibilitatea dereglrii corelaiilor imunologice n
sistemul mam-ft, deoarece este cunoscut c prostaglandinele particip la
activarea T-supresorilor. n acelai timp, o doz mic (150 mg/zi) pare s nu
posede toxicitate fetal.
Aspirina contribuie de asemenea la majorarea riscului hemoragic la ft,
precum i la nou-nscut, ceea ce poate s se manifeste prin hemoragii intracra-
niene, subcutanate, melen, purpur etc. Pentru proflaxia sindromului hemo-
ragic la nou-nscut acest preparat medicamentos nu se va utiliza n ultimele
23 sptmni de sarcin.
10.3. Antiinfamatoarele nonsteroidiene
Indometacina, i mult mai rar preparatele derivate ale acidului propionic,
sunt administrate la gravidele cu iminen de natere prematur i cu polihi-
dramnios idiopatic. n unele lucrri experimentale (Sharp G, 1984) s-a de-
324
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
monstrat c la administrarea indometacinei n doze mari, n plmnii ftului
s-a observat o ngustare a ductului arterial i dezvoltarea excesiv a esutului
conjunctiv, ceea ce ducea la instalarea unei hipertensiunii n circuitul mic cu
hipoxie fetal cronic. Indometacina i alte antiinfamatoare nesteroidiene pot
deregla procesul de adaptare a sistemelor cardiovascular i respirator ale nou-
nscutului la viaa extrauterin. n cazul maladiilor preexistente, ce necesit
administrarea unui antiinfamator nesteroidian, decizia privind tratamentul
gravidei trebuie luat dup o consultaie pluridisciplinar.
n lipsa contraindicaiilor digestive, tolerana matern este bun. E necesar
a se evita unele asocieri medicamentoase, cum sunt b-blocanii (apare riscul
hipertensiunii arteriale). Riscul hemoragic este acelai ca i la aspirin i este
majorat prin asocierea cu anticoagulantele.
V. PRINCIPIILE SELECTRII PREPARATELOR
MEDICAMENTOASE N OBSTETRIC
Datele clinico-experimentale despre infuena diferitor clase de prepara-
te medicamentoase asupra ftului motiveaz necesitatea studierii profunde a
farmacocineticii i farmacodinamicii lor cu luarea n eviden a situaiei ob-
stetricale, patologiei extragenitale a gravidelor i parturientelor. Atitudinea
individualizat fa de indicarea unui preparat medicamentos va permite di-
minuarea numrului de efecte adverse ale farmacoterapiei i, n particular,
evitarea sau reducerea pericolului aciunii alterante a medicamentelor asu-
pra ftului. Astfel, este raional sumarea datelor despre aciunea diferitor
clase de preparate medicamentoase indicate n timpul sarcinii asupra ftului
(tab 13.1):
Tabelul 13.1
Aciunea diferitor clase de medicamente asupra ftului
Preparatul medicamentos Aciunea asupra ftului i nou-nscutului
A. Preparate ce prezint un risc nalt la administrarea
pe parcursul sarcinii n general
Hormonii sexuali i analogii lor
sintetici
frecven sporit de anomalii cardiace, ale
sistemului urogenital
Dietilstilbestrolul adenoz, adenocarcinomul vaginului la femei
tinere
Litiu carbonat anomalii congenitale ale aparatului cardio-
vascular, diabet insipid, gu
Iod 131 la administrarea n termene precoce dere-
glri ale dezvoltrii gl. tiroide, n termene tar-
dive gu, hipotiroidism
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
325
BC
B. preparate ce posed aciune teratogen potenial n I trimestru al sarcinii
a). Preparate cu risc nalt
Citostatice multiple anomalii congenitale de dezvoltare
retardare n dezvoltarea ftului, mortinatalita-
te, avorturi spontane
Androgeni,
Estrogeni
virilizarea feilor de gen feminin, feminizarea
feilor de gen masculin, adenoza vaginului,
hipotrofa testiculelor, dereglarea spermato-
genezei, chisturi ale anexelor
b). Preparate cu risc redus
Dicumarina hipoplazia nasului
Difenin anomalii de dezvoltare multiple
Barbiturai frecven sporit de anomalii congenitale
C. Preparate cu aciune negativ asupra ftului i nou-nscutului
la administrarea n trimestrele II i III ale sarcinii
Anticoagulani sintetici mortinatalitate, hemoragii la nou-nscui
Iodide (inclusiv n mixturi antitusive) gu la nou-nscut, hipotiroidie
Tetracicline
reinerea dezvoltrii oaselor, carie dentar,
hipoplazia emalului dentar
Aminoglicozide efect ototoxic
Sulfanilamide hipoglicemice hipoglicemie de lung durat la nou-nscut
Barbiturice
depresie neonatal, difculti la deglutiie,
hemoragii
Tranchilizante (benzodiazepine) depresie neonatal, accese de apnoe
Salicilate (n doze mari) hipotrofe fetal, hemoragii la ft, prolonga-
rea sarcinii, nchiderea precoce a ductului ar-
terial, hipertensiune pulmonar la nou-nscut
Indometacin nchiderea precoce a ductului arterial,
hipertensiune pulmonar la nou-nscut
Levomicetin sindrom gri la nou-nscut
-adrenomimetice tahicardie i aritmie la ft
Diuretice (tiazide) trombocitopenie la nou-nscut (rareori)
Preparate hipotensive
propanolol retardarea n dezvoltarea intrauterin, bra-
dicardie, hipoglicemie
metildopa hipotensiune arterial la ft, ocluzie intesti-
nal meconial la nou-nscut
sulfat de magneziu blocad neuro-muscular, dereglarea mi-
crilor ftului
Neuroleptice (fenotiazine) trombocitopenie la nou-nscut
Preparate antitiroide gu nnscut, hipotiroidie
Continuarea tab. 13.1
326
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Nepericulos pentru ft este considerat acel preparat medicamentos care
nu manifest aciune nefavorabil direct asupra ftului i asupra circulaiei
feto-placentare.
La aplicarea tratamentului medicamentos trebuie respectate urmtoarele
principii:
Excluderea din arsenal a preparatelor care sunt contraindicate n timpul
sarcinii;
Luarea n considerare a particularitilor farmacodinamicii, a posologiei
i duratei de administrare a preparatului dat;
Luarea n considerare a posibilitii aciunii asupra circulaiei utero-
placentare i a particularitilor metabolizrii lui n organismul matern i
fetal.
Medicamentele sunt selectate i conform gradului de penetrare prin
placent.
n ncheiere, vom meniona c administrate raional n timpul sarcinii,
dup indicaii justifcate i n posologie corect, medicamentele aduc nu
daun, ci benefcii.
Bibliografie
1. Baron .; Ramirez .; Richter J., Gastrointestinal Motility Disorders Du-
ring Pregnancy. Annals of Internal Medicine. V. 118(5), 1993, pp 366
375
2. Barr M., Teratogen update: angiotensin converting enzyme inhibitors.
Teratology 1995; 50:399409
3. Bergogne-Berezin E, Lambert-Zechovsky N, Rouvillois JL., Study of
transplacental transmission of beta-lactam antibiotics. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1979; 8: 35964
4. Brent RL, Beckman DA., Angiotensin-converting enzyme inhibitors. A
class of drugs with unique properties: information for clinical te-
ratology course. Teratology 1991; 43:5435
5. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ., Drags in pregnancy and lactation. 4th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994
6. Chamberlain G., ABC of antenatal care: detection and management of
congenital abnormalities. BMJ 1991; 302:94950
7. Ducsay CA, Cook MJ, Veille JC, Novy MJ., Cardiorespiratory effects
of calcium channel-blocker tocolysis in pregnant rhesus monkeys. In:
Jones CT, Nathanielsz PW, editors. The physiological development of
the fetus and newborn. London: Academic Press, 1985:4238
8. Ducsay A, Thompson JS, Wu AT, Novy MJ., Effects of calcium en-
try blocker (nicardipine) tocolysis in rhesus macaques: fetal plasma
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
327
BC
concentrations and cardiorespiratory changes. Am J Obstet Gynecol
1987; 157:1482-6
9. Fraser FC, Sajoo A., Teratogenic potential of corticosteroids in humans.
Teratology 1995; 51:456
10. Hanssens M, Keirse MJNC, Vankelecom F, Van Assche FA., Fetal and ne-
onatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors
in pregnancy. Obstet Gynecol. 1991; 78:128135
11. Jones GR., Thalidomide: 35 years on and still deforming. Lancet 1994; 3
43:1041
12. Koren G.; Pastuszak A.; Ito Sh.., Drag Therapy. Drags in Pregnancy. New
England Journal of Medicine. V. 338(16) 16, 1998, 11281137
13. McBride WG., Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet
1991:1358
14. Mercer B.M; Arheart K., Antimicrobial therapy in expectant management
of preterm premature rapture of the membranes. Lancet. V 346(8985)
11, 1995, pp 12711279
15. Mills JL., Protecting the embryo from X-rated drags. N Engl JMed 1995;
333:1245
16. Mitchell AA, Van Bennekom CM, Louik , A pregnancy-prevention pro-
gram in women of childbearing age receiving isotretinoin. N Engl J Med
1995; 333:101107
17. Nau H, Hauck RS, Ehlers K., Valproic acid-induced neural tube defects in
mouse and human: aspects of chirality, alternative drag development,
pharmacokinetics and possible mechanisms. Pharmacol Toxicol 1991;
69:31021
18. Philpson A, Sabath LD, Charles D., Erythromycin absorption
and elimination in pregnant women. Clin Pharmacol Ther 1976; 19:
6877
19. Philpson A, Sabath LD, Charles D., Transplacental passage of erythromy-
cin and clindamycin. N Engl J Med 1973; 288: 121921
20. Pyeron R, Aubeny E, Pargosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, et al.,
Early termination of pregnancy with mifepristone and the orally active
prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 1993; 328:150913
21. Rubin P, ed., Prescribing in pregnancy. London: BMJ Publishing,
1995
22. Scanfera F, Coli U, Landini S, Fracasso A, Morachiello P, Righetto F,
et al., Treatment of pregnancy-induced hypertension with ACE inhibitor
enalapril. Clin Exp Hypertens 1987; B6:45
23. Schubiger G, Flury G, Nussberger J., Enalapril for pregnancy-
induced hypertension, acute renal failure in a neonate. Ann Intern Med
1988; 108:2156
24. Slone D, Siskind V, Heinonen OP, Monson RR, Kaufman DW, Shapiro S.,
328
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Aspirin and congenital malformations. Lancet 1976; 1:13735
25. Tesh SA, Ross FW, Tesh JM., Effects of lithium on development in
vitro and in vivo in the rat. Teratology 1987; 35:69
26. Vallance P., Drugs and the fetus: Caution is needed in all women of child-
bearing age. British Medical Journal 1996. Volume 312(7038) p.1053
1054
27. Vallance P., Drugs and the fetus: Caution is needed in all women of child-
bearing age. British Medical Journal
28. . ., . .-., 1994
29. . .,
. , 1988
30. . ., .
, 1990
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
329
BC
Capi tolul 14
NA{TEREA FIZIOLOGIC+
I. Generaliti
II. Structura colului uterin
III. Prodroamele naterii
IV. Perioadele naterii
V. Perioada de dilatare a colului uterin i dirijarea ei
VI. Perioada de expulzie a ftului i dirijarea ei
1. Biomecanismul naterii
2. Partograma
3. Perioada de delivren i dirijarea ei
I. GENERALITI
F
actorii care intervin n determinismul travaliului, precum i
mecanismele de declanare a acestuia sunt, deocamdat, necunoscute.
Numeroase teorii propuse pentru explicarea determinismului travaliului
refect complexitatea mecanismelor incriminate, reducnd cunotinele
din acest domeniu doar la simple ipoteze. Actualmente se consider c
n determinismul travaliului intervine un cumul de factori structurali,
hormonali, nervoi, nutriionali, circulatori etc., care variaz ca pondere de
la o gravid la alta. Cu regret, ns, nici una dintre aceste ipoteze nu d
un rspuns satisfctor la problema privind cauzele declanrii travaliului.
Aceasta rezult, probabil, din faptul c determinismul naterii nu poate f
explicat doar printr-o singur cauz. Astfel, cauzele declanrii naterii pot f
grupate n dou concepii contemporane priviind determinismul naterii:
1. Concepia hormonal, prin care declanarea trvaliului a fost atribuit
modifcrilor endocrine, reprezentate de scderea nivelului sangvin de
progesteron (teoria progesteronic) i de creterea nivelului de oxitocin
(teoria oxitocinic);
2. Concepia neuroumoral privind cauzele declanrii naterii, care
cuprinde 5 nivele: cortexul cerebral, structurile subcorticale (formaiunea
reticular, hipotalamusul, sistemul limbic), hipofza, ovarele i uterul.
Fenomenele care intervin n declanarea travaliului sunt variate i pot f
refectate prin mai multe teorii:
Teoria imunologic antreneaz respingerea produsului de concepie
de ctre organismul matern, n special, ca urmare a diminurii proceselor
imunologice speciale -tolerana imunologic i facilitatea imunologic.
330
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Teoria biochimic const n creterea nivelului de proteine de tip acto-
miozin.
Teoria hormonal una din cele mai importante, avnd la baz:
originea matern: oxitocina i prostaglandinele;
originea placentar: estrogenii i progesteronul;
originea fetal : hormonii suprarenali i posthipofzari.
Teoria hemodinamic antreneaz modifcarea circulaiei uteroplacen-
tare.
Teoria mecanic implic distensia uterului, n special, a zonelor seg-
mentar i cervical, micorarea cantitativ a lichidului amniotic, creterea
mobilitii ftului i coborrea prii prezentate, care contribuie la excitarea
mecanic a receptorilor miometrului sensibili la estrogeni.
Teoria metabolic refect acidoza compensatorie a ftului, care con-
duce la creterea mobilitii lui, la schimbri trofce degenerative n placent,
la perfecionarea sistemului de contracii al miometrului (miofbrilelor, acto-
miozinei), la activitatea funcional maxim a proteinelor sarcoplasmei fbrei
miometrale cu creterea efcacitii proceselor oxidative (creterea succinat-
dehidrogenazei, citocromoxidazei) i a consumului de oxigen celular.
Teoria neurorefex scderea excitabilitii cortexului cerebral spre
sfritul graviditii i, paralel, creterea refex a excitabilitii mduvei spi-
nale (la nivelul receptorilor uterini), formarea dominantei naterii n cortex,
denervarea parial fziologic a receptorilor uterini.
Teoria bioenergetic evideniaz gradul de pregtire al miometrului la
sfritul graviditi pentru activitatea contractil, sinteza maxim de actomio-
zin, glicogen, ATP i alte conexiuni fosforice, electrolii (Ca, K, Na), micro-
elemente (Co, Zn, Fe).
Tabelul 14.1
Declanarea spontan a travaliului
Teoria Mama Placenta Ftul
Teoria clasic Oxitocina Progesteronul
Teoria
contemporan
Oxitocina
Prostaglandinele
progesteronul
estrogenele
suprarenalele
oxitocina
(Dup M.P.Lerat-J.Gyn. Obst. Biol.Reprod 1978 , 7, 704 )
Travaliul sau naterea reprezint totalitatea fenomenelor care conduc la
expulzia ftului viabil i a anexelor sale n afara flierei pelvigenitale. Dup
terminarea ciclului uterin de dezvoltare a ftului apar contracii ritmice ale
musculaturii, care contribuie la expulzia lui din cavitatea uterului. Acest
proces fziologic al actului de natere survine n medie dup 280 de zile (40
de sptmni, 10 luni obstetricale a cte 28 de zile fecare) de la fecundare,
timp n care ftul devine viabil pentru existena lui n condiii extrauterine.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
331
BC
Dup condiiile n care se desfoar, naterea peate f: normal (fziologic
sau eutocic) i anormal (patologic sau distocic). Travaliul este considerat
fziologic atunci cnd progresiunea lui nu ntmpin difculti, se termin
spontan, n limite normale i nu produce complicaii la mam i la ft. Travaliul
cuprinde trei perioade:
1. Perioada de dilatare a colului uterin (faza I a naterii):
1.1. Ramolirea colului
1.2. Maturarea colului infuenat de micorarea colagenului cervical
n cadrul procesului de depolimerizare a mucopolizaharidelor de ctre
hialuronidaz, creterea prostaglandinelor i relaxinei. Are loc scurtarea i
tergerea colului
1.3. Creterea frecvenei contraciilor uterine (mrirea numrului re-
ceptorilor oxitocinici (RO), sporirea numrului i a mrimii canalelor trans-
membranale (GAP junciuni) ntre celulele miometrale, creterea activitii
contractile miometrale la aciunea uterotonicelor PGF2a, PTH-rP (proteina
legat de parathormon vasorelaxant), calbindina D-9K (pentru transportul
calciului).
2. Perioada de expulzie a ftului (faza a II-a a naterii):
2.1. Dilatarea complet a colului (10 cm) nivelul oxitocinei i cel al
prostaglandinelor sunt maxime
2.2. Expulzia ftului.
3. Perioada de expulzie a placentei i a anexelor delivrena (faza
a III-a a naterii) sunt implicate forele mecanice i procesele chimice
active. Se produce fbronectina modifcat, fbronectina oncofetal produs
de trofoblast sau de decidua matern. PG i ali mediatori ai infamaiei pot
facilita separarea i expulzia placentei i a membranelor fetale.
Perioada de luzie imediat (primele dou ore dup natere), const n
involuia uterin sub infuena uterotonicelor (oxitocina, endotelina-1). Are
loc contracia fbrei musculare cu creterea citoplasmatic (intracelular de
calciu).
Sub acest aspect, fbra uterin comport dou elemente eseniale: puterea
contractil i membrana celular. Puterea contractil este reprezentat de
proteine i fosfai de nalt energie, de tip adenozintrifosfai (ATP). Membrana
celular cuprinde receptori de suprafa, un sistem enzimatic complex
i electrolii (Na, K, Ca) n echilibru cu nivelul extracelular. n evoluia
naterii au loc mai multe fenomene: active contracii uterine, contracii ale
musculaturii abdominale; pasive: formarea segmentului inferior, scurtarea
i tergerea colului uterin, dilatarea colului, formarea pungii amniotice i
ruperea membranelor, dilatarea flierei pelvigenitale, coborrea ftului prin
332
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
canalul genital. Toate fenomenele fziologice ale travaliului se declaneaz
sub infuena factorilor compleci ai determinismului naterii. Dac aceste
fenomene nu se deruleaz ntr-o manier normal, se ajunge la ntreruperea
sarcinii sau la prelungirea anormal a strii de graviditate.
1.1. Factorii care asigur echilibrul imun al unitii uter-placent-ft
Uterul negravid reprezint o zon capabil s dezvolte o reactivitate
imun puternic i efcient. Dimpotriv, n cursul sarcinii, semialogrefa fetal
este protejat de potenialul imunoagresiv matern prin intermediul unor
mecanisme imunosupresive. Pentru sistematizarea problemei vom lua drept
criteriu sursa diferiilor factori implicai (fetali, placentari, uterini, materni).
Factorii fetali. Produsul de concepie particip la autoprotecia sa imun
prin exprimarea difereniat a unor antigeni fetali de histocompatibilitate,
sinteza antigenilor oncofetale, imunosupresia specifc mediat celular, sinteza
de hormoni fetali imunosupresivi.
Factorii materni. Intervenia sistemului imun al mamei n relaie cu
ftul se realizeaz n dublu tandem funcional prin factorii stenici i
cei imunosupresivi, primii avnd misiunea de a stimula implantarea
produsului de concepie i formarea membranelor fetale, ceilali de a diminua
rspunsul matern de tip gazd contra gref. Una din principalele consecine
ale polimorfsmului ntr-o populaie genetic heterogen, inclusiv uman, sub
raportul combinaiilor posibile de gene ale zigotului, este faptul c mama i
produsui de concepie vor conine obligatoriu gene diferite pentru codifcarea
antigenilor sistemului major de histocompatibilitate. Unele experimente pe
animale de linie genetic pur (inbred) au demonstrat chiar c pentru evoluia
optim a ftului i, respectiv, a descendentului, heterozigotismul (prezena
la ft a haplotipurilor materne i paterne diferite unul de cellalt) este mai
avantajos dect homozigotismul (ambele haplotipuri fetale sunt identice cu
ale mamei). Cu alte cuvinte, produsul de concepie (embrionul, apoi ftul)
ntotdeauna reprezint o semialogref, care, conform legii incompatibilitii
imune donator receptor de gref (n cazul lipsei singenitii acestora), ar
trebui respins. Cu toate acestea, fenomenul respingerii ftului nu numai c
nu are loc, ba chiar acesta este nlocuit cu reversul su cu tolerarea fetal
realizat prin mecanisme complexe deocamdat incomplet elucidate. Aceast
tolerare a semialogrefei fetale conduce, pe de o parte, la circulaia limfocitelor
imunocompetente materne n contact cu trofoblastul fetal, iar pe de alt parte
la realizarea indurabil, n unele cazuri, a rspunsului imun mam-ft (prin
prezena de anticorpi HLA antigeni de histocompatibilitate limfocitar,
precum i de limfocite T imune citolitice). De aici rezult c trofoblastul, mai
exact frontiera utero-decidual, reprezint zona privilegiat, de bariera net,
care asigur protecia ftului mpotriva mijloacelor imune de respingere.
Factorii placentari. Singurul esut care trebuie acceptat din punct de
vedere imunologic, obligatoriu de ctre ft este placenta, iar singura poriune
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
333
BC
a placentei afat n contact direct cu circulaia matern i, implicit, cu efectorii
sistemului imun matern, este stratul trofoblastic: lipsa antigenicitii esutului
trofoblastic, mascarea aloantigenilor fetali la nivelul trofoblastului, sinteza
de factori imunosupresivi nespecifci de natur trofoblastic.
Factorii uterini. Peretele uterin poate contribui la imunoprotecia fetal,
fe ca barier mecanic, fe prin blocarea parial a ramurii eferente imuno-
materne.
1.2. Teoria biochimic. Rolul actomiozinei n declanarea travaliului
Fenomenele biochimice constau n creterea concentraiei actinei i
miozinei dou proteine care regleaz contracia muchiului uterin; un rol
important n determinismul chimic al travaliului au i substanele chimice cu
efect autentic: acetilcolina (care nu este infuenat de inhibitorii colinesterazei
datorit oxitocinei), histamina, serotonina, tocoferolul (eutocina din lichidul
amniotic), activatorii formrii i lezrii tromboplastinei, noradrenalina.
Interaciunea miozinei cu actina este esenial pentru contracia muscular.
Miozina (masa molecular 500000) este alctuit din lanuri grele i uoare,
aezate n mioflamente groase. Interaciunea actinei cu rniozina este realizat
prin defosforilarea enzimatic a lanului uor al miozinei, care determin
activarea ATP-azei, hidroliza ATP-ului i generarea forei de contracie. Aceast
reacie de fosforilare este catalizat de enzima miosyn light chain kinasa,
care este activat de calciu. Capacitatea contraciei miometrului este n funcie
direct de concentraia actomiozinei proteina contractil a miometrului,
care crete progresiv pe parcursul sarcinii. Actomiozina descompune acidul
adenozintrifosforic, contribuind la degajarea energiei pentru contracie.
nceputul declanrii naterii sporete concentraia ionitor de Ca i K,
care posed capacitatea de stimulare a tonusului muscular de dezactivare
a adenozintrifosfatazei proteinelor contractile ale complexului actomiozi-
na pentru transmiterea sinaptic a impulsului nervos. Ionii de Ca, mpreun
cu serotonina, amelioreaz penetrarea electroliilor prin membrana celular
pentru depolarizarea membranei. Calciul, ca reglator al proteinelor contrac-
tile actina i miozina, stopeaz inhibiia ATP-azei miozinice, contribuind
la contracia uterin. Ionii de K au o infuen oxitocic asupra miometrului,
provocnd majorarea contraciilor ritmice, ridic nivelul acetilcolinei. Ionii
de Ca, spre sfritul sarcinii, au tendina de majorare, participnd n meca-
nismul de contracie uterin. Ionii de Mg, care inhib contractilitatea uteru-
lui, nainte de natere cresc considerabil.
1.3. Teoria hormonal. Rolul oxitocinei n declanarea travaliului
Se consider c oxitocina este primul uterotonic implicat n mecanismul
travaliului, n mod normal, nainte de iniierea naterii, n fuxul sangvin
matern exist cantiti mici de oxitocin. n timpul travaliului ea este puternic
eliberat de hipofza posterioar, ca urmare a aciunii prostaglandinelor.
334
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Creterea secreiei de oxitocin are loc i n baza distensiei uterului la nivelul
poriunii inferioare, fenomen denumit refex utero-hipotalamic neurohormonal
sau refexul Ferguson. Oxitocina acioneaz prin intermediul unor receptori
membranari specifci, pentru stimularea hidrolizei fosfatidilinozitolului i
formarea inozitolfosfatului, determinnd eliberarea calciului din depozite.
Efciena oxitocinei n inducerea travaliului la termen denot implicarea ei
n determinismul acestuia. Ca argumente sunt cercetrile recente: 1) numrul
receptorilor pentru oxitocin n esutul miometrului crete considerabil la
sfritul sarcinii; 2) oxitocina acioneaz asupra esutului decidual, stimulnd
eliberarea de prostaglandine; 3) oxitocina poate f sintetizat chiar n esuturile
uterine sau n placent.
n sngele ftului, de asemenea, are loc o cretere brusc a oxitocinei,
ca urmare a semnalului biologic de maturizare a hipofzei fetale, antrennd
declanarea travaliului. n timpul sarcinii, oxitocina se determin n ambele
circulaii (matern i fetal), cu cre terea concentraiei la sfritul sarcinii,
implicndu-se n mecanismul travaliului; stimuleaz contracia miometrului
prin activarea receptorilor locali i prin susinerea producerii prostaglandinelor
n decidu i n miometru. Oxitocina este repartizat simultan i uniform n
toate zonele miometrului. Toate acestea denot efciena oxitocinei n inducerea
travaliului la termen sau implicarea acesteia n determinismul naterii.
1.4. Rolul prostaglandinelor n determinismul naterii
Prostaglandinele, probabil, reprezint un factor esenial n dezvoltarea tra-
valiului, actualmente find considerate mediatori fnali comuni. Ele sunt sub-
stane ce pot aciona att ca uterotrope, ct i ca uterotone. Prostaglandinele se
sintetizeaz la nivelul deciduei, ca urmare a scderii concentraiei progestero-
nului, avnd capacitatea de a aciona direct asupra hipofzei, elibernd oxito-
cina matern, foarte efcient. Odat cu sinteza prostaglandinelor n decidu
ncep s acioneze uterotonicele, optimiznd fora contraciilor din timpul tra-
valiului i sporind necesarul de calciu intracelular. Ca regul general, utero-
tonicele acioneaz prin creterea intracelular a calciului, favoriznd, astfel,
contracia miometrului. Creterea concentraiei intracelulare a calciului sti-
muleaz creterea produciei de prostaglandine prin acionarea fosfolipazelor,
care acioneaz elibernd acidul arahidonic din glicerofosfolipide. Ele nu pot
f sintetizate n membrana amniotic sau n cea corial, deoarece acestea sunt
foarte bogate n prostaglandindehidrogenaz. Pe msur ce travaliul progre-
seaz, concentraia de PGF2a i PGE2 n lichidul amniotic crete, n limp ce
n afara travaliului ele lipsesc n lichidul amniotic dovad a implicrii pros-
taglandinelor n determinismul naterii. Producerea de prostaglandine poate
f atribuit n mare parte i proceselor ce afecteaz esuturile pungii amnioti-
ce, progresia travaliului determinnd totdeauna infamaia acestora. Rspun-
sul rapid la activarea tisular este produs prin hidroliza glicerofosfolipidelor
membranei celulare de ctre fosfolipaza A2, ce determin eliberarea acidului
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
335
BC
arahidonic, care, la rndul su, determin formarea prostaglandinelor. Acestea
promoveaz creterea tonusului muscular de 510 mm Hg, cretere care va f
necesar apariiei concentratiei uterine. Aciunea prostaglandinelor are un rol
important n iniierea travaliului, find argumentat prin faptul c producia lor
crete n timpul naterii spontane. Administrarea exogen a prostaglandinelor
n timpul sarcinii declaneaz contracii uterine, inhibitorii sintezei lor pot su-
prima contracia uterin.
1.5. Rolul prolactinei n declanarea travaliului
Prolactina este un hormon secretat intens n timpul sarcinii de ctre adeno-
hipofza matern, pituitara ftului i decidua, secreia find stimulat de ctre
HCG. Este un hormon adenohipofzar peptidic, realiznd o legtur strns cu
FSH, LH, PGF2a. Prolactina decidual transportat prin membrane ajunge n
cavitatea amniotic, unde prin aciunea sa suprim sinteza prostaglandinelor i
intensifc maturarea pulmonar. Prolactina, n interaciune cu hormonul LH
i steroizii sexuali, contribuie la procesul de maturizare a ovulului, la fecun-
dare, nidare, decidualizarea endometrului, creterea i dezvoltarea trofoblas-
tului i a placentei. Prolactina n interaciune cu estradiolul secretat de corpul
galben gestaional are ca efect desensibilizarea receptorilor adenohipofzari
fa de aciunea relizing factorilor hipofzari. Interacionnd cu hormonul LH,
ea manifest o aciune luteotrop n procesul transformrii corpului galben
menstrual n corp galben gestaional, care, la rndul su, stimuleaz sinteza
de progesteron. Prolactina n interaciune cu progesteronul manifest o aciu-
ne sinergic, prin inhibarea enzimelor (fosfolipaza A2, a2-microglobulina,
9-chetoreductaza) necesare pentru esterifcarea lipoproteinelor i fosfolipide-
lor, avnd un efect de micorare a concentraiei acidului arahidonic, PGF2a, de
aici rezultnd efectul creterii concentraiei PGE2. Prolactina, interacionnd
cu estradiolul, manifest o aciune de antagonism n efectele lor asupra en-
dometrului i miometrului. Prolactina posed capacitatea de stimulare a con-
tractibilitii uterine. Titrele ei cresc progresiv n timpul naterii, sinteza find
asigurat de hipofz i decidu. Prolactina manifest o aciune antagonist
asupra uterului,n comparaie cu relaxina.
1.6. Rolul neuropeptidelor n determinismul naterii i n reglarea
contraciei miometrului
n iniierea naterii i n contracia fbrei miometrului un rol deosebit
revine neuropeptidelor. n conformitate cu concepiile contemporane, prin-
cipalul rol n restructurarea relaiilor interoceptive pe parcursul graviditii
i al naterii, orientat spre provocarea contraciilor ritmice ale miometrului
i reglarea travaliului, revine neuropeptidelor: encefalina, P-endorfna, va-
sopresina, net-encefalina, neurotensina, bradichinina, colecistochinina, an-
giotensina-23, somatostatina, substana P, ACTH. Mecanismul contraciei
miometrului este infuenat de hormonii steroizi, monoamine, prostaglan-
336
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
dine, neuropeptide cu infuena organelor-int. La meninerea perioadei de
linite uterin este posibil s participe i P-endorfnele de origine matern i
fetal, care sunt secretate de insulele celulelor pancreatice, nivele sangvine
crescnd odat cu evoluia sarcinii. Maximul secreiei este atins n sarcina la
termen. P-endorfnele inhib secreia de oxitocin, avnd un efect antirepro-
ductiv. Endotelina 1, descoperit n anul 1988 de ctre Yanagisawa, pe lng
aciunea puternic vasoconstrictoare a muchiului neted vascular, s-a dovedit
a f un puternic uterotonic, care acioneaz asupra celulelor musculare ne-
tede ale miometrului uman, producnd contracia printr-o cretere rapid a
concentraiei de calciu n celula miometral. Endotelina 1 este sintezat att
de membrana amniotic, ct i de membrana corial, de celulele deciduale,
monocite i macrofage, find parte component a lichidului amniotic. Neuro-
peptidele ating concentraii maxime n perioada preimplantrii i a naterii.
Receptorii peptidici n miometru, ca i n decidu, formeaz un complex
integru feto-placentar. n natere se constat concentraii maxime de P-en-
dorfne, somatostatin, oxitocin, substan P i de ACTH la nivelul uterului,
plasmei i n sngele cordonului ombilical. Pe parcursul sarcinii se observ o
desensibilizare fziologic a miometrului pentru a-adrenoreceptorii din mio-
metru, pentru ca n perioada de natere s progreseze numrul de -recep-
tori. De asemenea, pe parcursul sarcinii are lac desimpatizarea fziologic,
care const n minimalizarea receptorilor intrauterini pentru noradrenalin
i dopamin, numr maxim de receptori pentru oxitocin, n lipsa recepto-
rilor pentru adrenalin. Excitarea receptorilor adenilatciclazei contribuie la
creterea concentraiei ionilor de calciu intracelular, la micorarea AMP-c,
la creterea degradrii fosfoionice, a sintezei prostaglandinelor (leucotrie-
nelor), toate contribuind la contracia fbrei miometrului. Efectul antagonist
de relaxare a miometrului se determin n cazul creterii concentraiei
P-adrenoreceptorilor uterini, progesteronului i AMP-c. Efectul de contrac-
tare a miometrului se nregistreaz n creterea concentraiei somatostatinei,
catecolaminelor, n desensibilizarea pentru P-adrenoreceptorii uterini i n
micorarea concentraiei AMP-c.
1.7. Rolul neuropeptidelor fetale n declanarea travaliului
Evident, ftul nu poate semnala declanarea naterii, dect dup matu-
rizarea organelor sale. Astfel, el are un rol important, conturnd noiunea
de ceas biologic, care const n maturarea hipofzei fetale. Semnalul fetal
promoveaz nceputul unei secvene, unei cascade coordonate de evenimen-
te ce determin scderea concentraiei progesteronului i, ulterior, o formare
crescut de PGF2a n decidua uterin. Drept factor declanator se consider
dezvoltarea la ft a sistemului nervos central, maturizarea hipofzei, ncepe-
rea secreiei de ACTH sub infuena hipotalamusului. Sistemul adrenergic
fetal stimuleaz sinteza corticosteroizilor (cortizolului), n placent are loc
micorarea secreiei progesteronului placentar, se iniiaz blocul progeste-
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
337
BC
ronic, are loc creterea estrogenilor i a sintezei prostaglandinelor uterine.
Drept consecin a eliberrii de ACTH, suprarenalele rspund prin crete-
rea secreiei de cortizol fetal, care indic activarea enzimelor placentare,
n special de aromatizare, care modifc metabolismul progesteronului i al
estrogenilor. Efectul activrii enzimelor placentare este transformarea pro-
gesteronului n estrogeni. n consecin, progesteronul scade, iar estrogenii
cresc. Scderea progesteronului determin n fnal eliberarea PGF2a.. Hi-
pofza felal contribuie la eliberarea oxitocinei fetale. La momentul nate-
rii concentraia de oxitocin n sngele ftului este maxim, comparativ cu
concentraia ei n sngele matern, n perioada de luzie, raportul se inversea-
z, dup natere, concentraia oxitocinei n sngele ftului scade. ncepnd
din a 2-a lun de dezvoltare intrauterin, demareaz neurosecreia n nucleii
hipotalamici. Astfel, vasopresina se secret din sptmnile a 5-a a 6-a,
iar oxitocina i neurofzina din sptmnile a I2-a a I3-a. Prin interme-
diul metodelor cromatografce i imunoenzimatice s-a constatat c ftul la
termen n timpul naterii posed 13 neuropeptide; dup natere el posed
aceleai 13 neuropeptide, inclusiv VIP-peptida, cu excepia angiotensinei-3.
n timpul travaliului n organismul ftului se secret intens substane vaso-
constrictoare (oxitocin, angiotensin, substan P, bradichinin), peptidele
opioide cresc, asigurnd un efect analgezic, schimbri implicate n procesul
de adaptare i hipoxie fziologic n natere. n perioada post-partum n
organismul fetal au loc schimbri opuse prin activarea sistemului neuroen-
docrin i stimularea catacolaminic.
Naterea const dintr-o serie de contracii ritmice ale musculaturii uterine,
care se intensifc dup frecven i putere, contribuind la dilatarea colului
uterin i la expulzia ftului i a anexelor lui n afara flierei pelvigenitale.
O deosebit importan n declanarea travaliului revine schimbrilor
morfofuncionale ale colului uterin.
Maturizarea cervical este ansamblul de fenomene biochimice ce au
loc n col nainte de natere i care i permit s se ramoleasc i s se dilate
sub aciunea contraciilor uterine. Armonia celor dou mecanisme necesit
o contracie uterin de calitate bun i un col ce posed o distensibilitate
progresiv pe parcursul travaliului.
II. STRUCTURA COLULUI UTERIN
2.1. Structura histologic
n afar de un numr nu prea mare de fbre musculare netede (510%),
colul uterin este constituit din esut conjunctiv (90-95%), n care fbroblatii
asigur sinteza celei mai mari pri a matriei extracelulare (MEC), constituit
din colagen (tip I i tip III), care reprezint 80% din proteinele cervicale:
glicoproteine i proteoglicani. Organizat n fbre paralele, el asigur rigiditatea
esutului. Fibrele de colagen sunt strns legate i solidarizate ntre ele de ctre
338
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
glicoproteine i proteoglicani. Ultimele sunt macromolecule constituite dintr-
un trunchi proteic, pe care se ramifc structuri poliozidice, glucozaminoglicanii
(GAG). Acidul hialuronic, proteoglicanul hidrogenizat, reprezint 15% din
GAG i joac un rol major n hidratarea tisular.
Fibronectina i glicoproteina ocup un loc deosebit n organizarea MEC a
stromei cervicale. Legarea lor cu colagenul, dependent de concentraia acidului
hialuronic, are loc la nivelul legrii colagenului cu enzimele proteolitice.
Astfel, ea protejaz colagenul de proteoliz.
2.2. Compoziia biochimic
Colul uterin negravid conine circa 80% ap. Cele 20% de esut uscat
sunt formate din 85% de colagen, molecula de tropocolagen find constituit
din trei lanuri de polipeptide unite ntre ele prin legturi (puni) disulfurice.
Aceste molecule se regrupeaz n fbrile i fbre. Substana fundamental
(proteoglicani i glucozaminoglicani) joac un rol important n organizarea
i fxarea acestei reele. Proteoglicanii sunt molecule mari formate dintr-o
parte glucidic i alta proteic. Cei mai importani glicozaminoglicani din
colul uterin sunt compui sulfurici i au o afnitate nalt fa de colagen.
Ramolirea colului uterin n timpul sarcinii este determinat de modifcrile ce
se produc n esutul conjunctiv. Cu toate c majoritatea modifcrilor descrise
mai sus au loc n colul uterin, n timpul sarcinii ele ating corpul i fundul
uterului, care la fel conin esut conjunctiv, ceea ce ntr-o msur anumit
explic ramolirea corpului uterin n timpul gestaiei. Comparnd-o cu uterul
negravid, concentraia colagenului n esuturile colului uterin n timpul sarcinii
diminueaz cu peste 50%.
2.3. Modifcrile colului uterin n timpul sarcinii i n natere
Fenomenele de maturizare a colului se produc n ultimul trimestru de ges-
taie. Clinic ele se manifest printr-o ramolire a colului uterin i prin diminua-
rea rezistenei pn la dilatare, n urma dezorganizrii totale a reelei colageni-
ce responsabile de modifcrile proprietilor mecanice ale colului.
Pe parcursul sarcinii n colul uterin au loc o serie de schimbri morfofunc-
ionale, care conduc la o infltraie celular a acestuia. Fibroblatii devin mai
numeroi, de tip matur. Ei reprezint o activitate de fagocitoz prin histocitele
locale i prin celule de alt origine. La fel se gsesc i infltrate celulare (po-
linuclearc, mastocite). Studiile ultrastructurale demonstreaz c modifcarea
complet a reelei colagenice, care se disperseaz, devine hidratat.
Mai aproape de termenul naterii, cantitatea de legturi colagenice inter-
moleculare scade, colagenul devenind mai uor dispersabil i mai hidrofl. Ca-
pacitatea colagenolitic a colului uterin crete ctre momentul naterii, favori-
znd distrugerea colagenului i ramolirea colului. Astfel, are loc o diminuare
a concentraiei de colagen i o distrucie a tropocolagenului. Se consider c
maturizarea nu are loc numai printr-o variabil diminuare a concentraiei de
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
339
BC
colagen, ci i datorit unei dispersii a fbrelor colagenice i distruciei reelelor,
fbra rmnnd identic n structura sa. Activitatea colagenazei este sporit
n biopsiile cervicale ale femeilor tratate cu prostaglandine. Woessner a de-
monstrat c la nivelul colului uterin colagenaza este de 1314 ori mai activ
n timpul travaliului (dilatare 48 cm) dect n lipsa lui (dilatare 0,2 cm). Mai
mult dect att, pot f detectai markeri serici ai maturizrii colului, deoarece
activitatea colagenazei serice este mrit n timpul travaliului normal i n tim-
pul naterii premature. Deci, putem astfel prognostica evoluia sarcinii n caz
de iminen de natere prematur. Aciunea sistemelor enzimatice de sintez i
degradare conduce la maturizarea biochimic progresiv a colului prin remo-
delarea glucozaminoglicanilor i prin modifcarea colagenului. De asemenea,
se observ i o degradare a colagenului recent, pstrnd colagenul existent
care permite din nou reconstrucia colului uterin n perioada post-partum. Ac-
tivitatea sporit a colagenazei este legat de creterea concentraiei tisulare de
metaloproteaze i de diminuarea concentraiei inhibitorilor lor. Accesibilitatea
locurilor de cuplare a colagenului cu colagenazele este posibil graie unei
destabilizri prealabile a fbrelor de colagen.
Procesul de tergere i de deschidere a colului uterin la primipare i
multipare se realizeaz diferit. n timpul iniierii naterii colul uterin se
ramolete evident, posednd o capacitate nalt de destindere. esutul
muscular i pierde nsuirile specifce ale unui or gan de nchidere, fapt ce
faciliteaz deschiderea lui. Cu alte cuvinte, colul este maturizat i gata
pentru nceperea naterii. La primipare deschiderea colului uterin ncepe
cu orifciul intern. Ca rezultat al deschiderii treptate a canalului, colul
ia forma unei plnii ce se nglobeaz n segmentul inferior. Pe parcursul
deschiderii, canalul cervical se scurteaz, se terge complet, rmnnd
nchis numai orifciul lui extern. Marginile colului se subiaz, se fac elastice
i orifciul extern ncepe s se deschid. Cu fecare contracie, gradul de
deschidere a orifciului extern se mrete pn la deschiderea lui complet.
La multipare colul se deschide aproape concomitent din partea orifciului
intern i celui extern, n acest timp colul se scurteaz i se terge. La aceste
parturiente orifciul extern este ntredeschis deja spre sfritul sarcinii, din
cauza modifcrilor structurale ale colului n urma nateritor precedente.
Deschiderea orifciului se produce treptat, iar gradul de deschidere se
apreciaz n centimetri. n legtur cu devierile individuale ale dimensiunii
prilor prezentate (mai des cpuorul) n practic este recunoscut faptul c
deschiderea complet corespunde situaiei cnd marginile colului uterin se
af la nivelul circumferinei maxime a cpuorului angajat.
n prezent sunt utilizate scorurile semicantitative, bazate pe diferii pa-
rametri: dilatarea, lungimea, poziia colului relativ uor de msurat. Scorul
cel mai cunoscut i folosit dup hotare este cel al lui Bishop, care prevede 5
parametri: dilatarea n centimetri, lungimea, consistena, poziia n raport cu
340
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
axul bazinului, nlimea cpuorului. Fiecare parametru se apreciaz de la 0
pn la 3 puncte. Aprecierea consistenei cervicale a fost mai puin aplicat
n practic din cauza difcultilor tehnice. D.Cabrol a propus un cervicoto-
nometru cu ajutorul cruia n practica clinic se msoar un indice de dis-
tensie cervical.
III. PRODROAMELE NATERII
Printr-o supraveghere atent, organizat n dinamic cu 2 sptmni nainte
de natere, se pot aprecia aa-numitele semne prodromale sau prodroamele
de natere, care denot c organismul este pregtit pentru natere. Cele mai
relevante dintre ele sunt:
1. Creterea excitabilitii miometrului, ce se manifest prin contracii
uterine la palparea abdomenului, la eforturi fzice, micri. Aceste contracii
uterine slabe, neregulate, de scurt durat nu conduc la creterea presiunii
intrauterine i la modifcri structurale ale colului uterin (cum ar f tergerea
colului, deschiderea orifciului lui i formarea pungii amniotice).
La majoritatea femeilor nainte de natere se observ coborrea nlimii
fundului uterin provocat de o deplasare mai joas a capului fetal, prezentat
ctre strmtoarea superioar a micului bazin (la primipare), iar la multipare
de o nclinare a uterului n poziia anterioar.
2. Datorit acestor micri, diafragma nu mai este apsat i gravida
respir mai uor.
3. Unele femei nainte de natere percep slbirea micrilor ftului i
eliminarea din vagin a unor secreii cu o consisten seromucoas lipicioas,
ca rezultat al mpingerii din canalul cervical a dopului gelatinos.
4. Nu cu mult nainte de natere sunt bine reprezentate semnele
maturitii colului uterin. Colul se deplaseaz n poziia median dup
axul bazinului (din poziia extracentral), se nmoaie pe parcursul ntregii
lungimi, se scurteaz, canalul cervical este ntredeschis (la multipare canalul
cervical este deschis pn la 2 cm). Depistarea prodroamelor de natere nu
este obligatorie la oricare gravid n aceast compoziie complet, dar unele
dintre ele pot f depistate la toate femeile. Cele mai precise prodroame de
natere sunt contraciile uterine neregulate i eliminarea din vagin a
dopului gelatinos. Deoarece durata contraciilor uterine neregulate, ca unul
dintre cele mai preioase semne clinice ale perioadei prodromale, infueneaz
evoluia naterii i rezultatele ei pentru mam i ft, n practic se deosebesc
perioadele: preliminar fziologic i preliminar patologic.
Perioada preliminar fziologic se constat atunci cnd contraciile
uterine neregulate au o durat nu mai mare de 8-10 ore, nu provoac oboseal
gravidei i mai apoi dispar pentru vreo cteva zile pentru ca la ea s se iniieze
activitatea contractil regulat.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
341
BC
IV. PERIOADELE NATERII
n practica obstetrical sunt delimitate 3 perioade ale naterii:
Prima perioad perioada de dilatare ncepe cu depistarea contraciilor
uterine regulate i se termin cu deschiderea complet a colului uterin. Aceast
perioad este cea mai lung dintre toate perioadele naterii i are o durata de
810 ore la primipare i de 68 ore la multipare (fg. 14.1).
A doua perioad perioada de expulzie ncepe din momentul deschiderii
complete a colului uterin i se termin prin naterea ftului. Comparativ cu
prima perioad, aceast perioad este scurt, cu o durat de 12 ore la primipare
i de la cteva minute (510) pn la 1 or la multipare. Din punctul de vedere
al utilizrii energetice, perioada de expulzie depete cu mult utilizrile
energetice pe parcursul ntregii perioade de dilatare.
Perioada a treia perioada de delivren a placentei ncepe imediat
dup naterea ftului i se termin prin expulzia placentei i a anexelor ei din
cavitatea uterului. Durata perioadei de delivren este de la 10 pn la 30 de
minute, neexistnd deosebiri ntre pri mipare i multipare.
1. Perioada de dilatare a colului uterin i dirijarea ei
n prima perioad a naterii perioada de dilatare n urma
contractibilitii musculaturii uterine se neutralizeaz funcia de nchidere
a muchilor colului uterin, se produce o scurtare treptat a colului, apoi
tergerea lui pn la gradul ce permite expulzia ftului din cavitatea uterin.
Procesele de tergere a colului i deschiderea lui se nfptuiesc sub infuena
forelor de contracie contraii ale musculaturii netede a corpului uterin,
ce se repet periodic (fore de deschidere), care la rndul lor, sunt i fora
principal de expulzie (fore de expulzie).
Forele de contracie sunt involuntare, se repet periodic la un anumit
interval de timp, sunt dureroase, ns intensitatea senzaiilor de durere i
Fig. 14.1. Mecanismul de dilatare a colului uterin
342
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
perceperea lor la diferite parturiente are limite largi. Aceasta este n strns
legtur cu deosebirile funcionale i tipologice ale sistemului nervos al
parturientei.
La multe femei senzaiile de durere sunt suportabile, altele ns sunt
supuse unor contracii deosebit de dureroase, nsoite de multiple dereglri
(greuri, vom, slbiciuni, excitaia neuropsihic a parturientei, nelinite etc).
La unele femei, naterea evoleaz cu senzaii dureroase foarte slabe ori n
genere fr ele. Sindromul de dureri este mai accentuat spre sfritul perioadei
de dilatare.
Pe parcursul naterii cu evoluie fiziologic contraiile miometrice se
realizeaz sub form de unde ce se rspndesc de la cornurile uterului
(centre de automatism) spre segmentul inferior i colul uterin. Conform
prerii mai multor cercettori, surs iniial de excitaie (generator de
ritm) poate fi numit un grup de celule localizate, de obicei, n regiunea
cornului uterin drept celulele pacemaker, de unde activitatea electric
n timpul contraciei se rspndete n toate direciile.
Cercetrile electrofziologice denot c tensiunea intrauterin maxim se
formeaz nu n funcie de localizarea focarului de excitaie spontan (fundul,
cornul drept i stng ale uterului), ci de direcia rspndirii excitaiilor de sus
n jos. Naterea fziologic se ca racterizeaz prin excitaia celulelor pacema-
ker de la fundul uterului, de unde unda de excitaie se deplaseaz spre cor-
pul uterin, apoi spre segmentul inferior, micorndu-se. n consecin, fundul
uterului i corpul n natere sunt n contracie, iar segmentul inferior relaxat.
Dac, ns, focarul de excitaie ncepe n alt sector al uterului (segmentul in-
ferior), efectul contraciilor musculare se micoreaz evident, iar dac unda
de excitaie are o direcie de jos n sus, contraciile uterine nu sunt efciente
i naterea nu se poate realiza. Contraciile uterine se dezvolt ntr-o ordine
anumit: ncepnd spontan, unda de contracie treptat se intensifc (stadium
incremente), atingnd intensitatea cea mai nalt (stadium acme), se menine
la acest nivel un timp anumit (de obicei, cteva secunde), dup care muscula-
tura se relaxeaz, find nsoit de scderea intensitii (stadium decremente),
apoi se prelungete n pauz (intervalul dintre contracii). n timpul contraciei
n muchii corpului uterin decurg dou procese: contracia (contracia fascicu-
lelor musculare) i retracia (deplasarea fasciculelor musculare contractate i
schimbarea poziiilor lor una fa de alta).
Ca rezultat al acestor procese, stratul muscular al fundului uterin i al pr-
ilor superioare ale corpului uterin se ngroa treptat, odat cu subierea cres-
cnd a unor rni ale uterului n direcia de la fund spre segmentul inferior.
Concomitent cu aceast retracie, se termin destinderea segmentului inferior
al uterului, tergerea colului uterin i deschiderea canalului cervical, deoare-
ce fasciculele musculare contractate ale corpului ntind musculatura circula-
r a colului lateral i n sus (ceea ce conduce la deschiderea colului uterin).
Observrile clinice denot c muchii colului uterin, care de fapt nde plinesc
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
343
BC
funcia de nchidere, nu au capacitatea de a se contracta ritmic, pe parcursul
naterii i pierd funcia de nchidere i se disting n legtura cu puterea de
contractibilitate a muchilor corpului uterin.
Aadar, fenomenul de contracie a uterului se caracterizeaz prin 3
gradiente:
unda de excitare se rspndete n direcia corpului uterin spre colul
uterin;
durata contraciei se micoreaz de la segmentul inferior spre colul
uterin;
intensitatea contraciei se micoreaz de sus n jos.
Aceste procese ncep n ultimul trimestru de sarcin i sunt maxime la
sfritul primei perioade de natere.
n timpul contraciilor, muchii
uterului apas asupra coninutului
cavitii uterine, totodat constatn-
du-se ridicarea tensiunii intrauteri-
ne, lichidul amniotic se ndreapt n
direcia segmentului inferior uterin,
ctre orifciul intern al canalului cer-
vical. Sub aciu nea tensiunii lichidu-
lui amniotic polul de jos al produsu-
lui de concepie se dezlipete trep-
tat de peretele uterului i se aplic
n orifciul intern. Aceast poriune
inferioar a oului fetal, format din
membrane fetale i lichid amniotic,
ce se angajeaz n canalul cervical,
poart denumirea de pung amniotic. Pe parcursul contraciilor, punga am-
niotic coboar tot mai adnc n canalul cervical i-1 deschide din interior
(excentric) (fg, 14.2).
Modifcrile structurale ale colului uterin (scurtarea, tergerea,
deschiderea), ce au loc n prima perioad de natere, se produc pe seama
contraciilor uterine de natere care conduc la distracie (distensia musculaturii
circulare a colului uterin) i la introducerea pungii amniotice n form de
pan hidraulic n canalul cervical, ns factorul principal care contribuie
la deschiderea colului uterin n timpul naterii este activitatea contractil a
miometrului. Ca rezultat al regruprii de retraciune a fasciculelor musculare,
uterul ca i cum ar luneca de pe produsul de concepie. Ligamentele rein
uterul contractat de la o deplasare prea pronunat.
Cnd contraciile uterine sunt destul de pronunate se determin hotarul
dintre musculatura contractat (segmentul superior) i poriunea inferioar a
uterului cu perei subiri i destini, care conin cu mult mai puine fascicule
musculare, n componena cruia intr istmul i o poriune nu prea mare a
Fig. 14.2. Mecanismul de formare
a pungii amniotice anterioare
344
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
corpului uterin (segmentul inferior al uterului). Acest hotar poart denumirea
de inel de contracie (hotar) i reprezint o brazd situat transversal, care se
poate palpa prin peretele abdominal anterior deasupra pubisului.
Inelul de contracie se formeaz, de obicei, dup scurgerea lichidului
amniotic i se ridic treptat deasupra pubisului n corespundere cu gradul de
deschidere a colului uterin, dar nu mai mult de 8 cm.
n urma contraciilor musculaturii uterului, tensiunea amnional i cea
din spaiul intravilozitar crete. n repaus tensiunea intraamnional este de
circa 56 mm Hg (10,72,1 KPa), iar cea intervilozitar puin mai joas.
Aceste nivele nalte de tensiune nu conduc la dereglri n viaa ftului, dac
ritmul, durata i intensitatea contraciilor sunt normale.
n timpul contraciilor, drept urmare a ridicrii tensiunii intrauterine,
lichidul amniotic se ndreapt spre polul inferior al oului fetal i, n consecin,
punga amniotic se destinde i se umple cu lichid amniotic, angajndu-se n
orifciul intern. n timpul pauzelor dintre contracii, lichidul amniotic parial
se deplaseaz n direcia opus, iar tensionarea pungii amniotice slbete.
Asemenea deplasare a lichidului amniotic se observ numai att ct partea
prezentat este mobil fa de strmtoarea superioar a micului bazin. Cu
timpul partea prezentat se angajeaz la intrarea n micul bazin, din toate
prile este nconjurat de segmentul inferior al uterului, pe care l apas
spre intrarea n bazin, formnd cordonul de contact. Partea inferioar a
produsului de concepie este divizat de ctre cordonul de contact al capului
n dou pri: partea situat mai jos, ce conine punga amniotic anterioar,
i partea situat mai sus, ce conine apele posterioare. Formarea cordonului
de contact coincide cu iniierea intrrii cpuorului n bazin i cu angajarea
prii lui prezentate. n majoritatea cazurilor, capul se angajeaz cu sutura
sagital n diametrul transversal al strmtorii superioare la o distan egal
de la pubis i promontoriu (sinclitic).
n naterile cu evoluie fziologic lichidul amniotic, de obicei, se scurge
spre sfritul deschiderii colului uterin n timpul contraciei (apele scurse
la timp); se elimin numai apele anterioare, iar cele posterioare se scurg
la sfritul perioadei de expulzie, imediat dup naterea ftului. Ruperea
membranelor pungii amniotice se produce, n primul rnd, datorit destinderii
lor de ctre apele amniotice, care se ndreapt spre polul inferior al colului
n timpul contraciilor sub infuena tensiunii intrauterine mrite i, secundar,
datorit modifcrilor morfologice i histochimice produse n membrane spre
sfritul sarcinii (micorarea elasticitii, subierea, defcitul coninutului de
acid ascorbinic, enzime etc).
n unele cazuri, scurgerea lichidului amniotic poate s se produc pn
la deschiderea complet a colului, odat cu iniierea naterii sau chiar pn la
nceperea ei, la sfritul sarcinii. Scurgerea lichidului amniotic, ce se produce
n prima perioad de natere, pn la deschiderea orifciului extern de 45 cm,
se numete scurgere prematur, iar scurgerea lichidului amniotic pn la des-
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
345
BC
chiderea complet (ori aproape complet) a colului uterin scurgere precoce.
Scurgerea lichidului amniotic nainte de termen acioneaz nefavorabil
asupra evoluiei naterii, asupra strii mamei i ftului. Naterea se reine
n legtur cu deschiderea mai lent a colului uterin, deoarece se exclude
aciunea presiunii hidraulice a pungii amniotice asupra suprafeei interne a
colului uterin, care joac rolul unui factor important de excitare mecanic ce
contribuie la creterea contractibilitii spontane miometrale i la deschide-
rea orifciului uterin.
Naterea prolongat este nsoit de o perioad alichidian prelungit,
ceea ce acioneaz nefavorabil asupra strii ftului i ntotdeauna provoac
infectarea cilor de natere i a produsului de concepie.
Dac membranele pungii amniotice sunt prea consistente sau prea elas-
tice, punga amniotic se rupe mai trziu, dup deschiderea complet, deja
n perioada de expulzie a ftului. Aceast stare se numete rupere tardiv a
pungii amniotice.
Rareori membranele fetale dense nu se rup i partea prezentat (mai des
capul) se nate find acoperit cu partea inferioar a membranelor amniotice
(ftul se nate n cma). Dac ruperea spontan a membranelor fetale se
reine dup deschiderea complet a colului, este necesar o intervenie arti-
fcial (amniotomie), deoarece situaia dat mpiedic evoluia fziologic a
naterii (poate provoca decolarea prematur a placentei, hemoragii, asfxia
intrauterin a ftului etc).
Ruperea pungii amniotice poate s se produc nu numai n regiunea ori-
fciului colului, dar i mai sus. n acest caz, lichidul amniotic poate s se
scurg i pn la formarea cordonului de contact, n timp ce punga amniotic
n regiunea orifciului intern este intact.
Dup scurgerea lichidului amniotic anterior, sectorul prii prezentate
situate inferior de centura de contact se af sub infuena presiunii atmo-
sferice, iar poriunea mai sus situat suport o presiune intrauterin cu mult
mai nalt dect cea atmosferic. Diferena de presiune schimb condiiile de
refux sangvin pe partea prezentat, esuturile se edemaiaz, formnd astfel
pe ea o bos serosangvin.
De obicei, femeile se interneaz n maternitate la nceputul perioadei de
dilatare, avnd cu sine fa de schimb a gravidei, primit la termenul de 30
de sptmni. n fa de schimb a gravidei medicul de familie completeaz
la timp toat informaia despre evoluia sarcinii i rezultatele investigaiilor
speciale (probele clinice ale sngelui i urinei, investigaiile serologice i
bacteriologice, cu scopul depistrii maladiilor sexual transmisibile, SIDA,
grupa de snge i factorul Rh etc).
Examenul primar al parturientelor la momentul internrii este efectu-
at de moa, care ia cunotin de informaia din fa de schimb, msoar
temperatura corpului, efectueaz examenul obstetrical extern, inclusiv pel-
viometria, determin nlimea fundului uterin, circumferina abdomenului,
346
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
nivelul tensiunii arteriale la ambele brae, frecvena pulsului i auscult b-
tile cordului fetal. Testele grupei de snge i factorului Rh al parturientei;
la momentul internrii se va repeta n aprecierea acestor indici nu se admit
greeli. Moaa se af permanent n salonul de natere i supravegheaz n
continuare parturienta.
Parturienta internat n secia de natere este consultat n mod obli-
gatoriu de ctre medicul care organizeaz supravegherea permanent pe
parcursul ntregii perioade de dilatare, consultnd-o de mai multe ori. n
procesul dinamic de supraveghere a parturientei o importan deosebit
are interpretarea corect a acuzelor parturientei, aprecierea just a strii ei
generale, a frecvenei contraciilor, repetarea i intensitatea lor, dinamica
micrilor ftului prin canalul de natere a prii lui prezentate, gradul de
angajare a prii prezentate, starea intrauterin a ftului, a pungii amniotice
(intact ori a nceput scurgerea lichidului amniotic), indicii pulsului, tensi-
unii arteriale etc. Toat informaia obinut din anamnez, din explorrile
generale i obstetricale se consemneaz n fia de natere, se interpreteaz
corect i pe aceast baz se stabilete diagnosticul obstetrical. Dup inter-
nare, parturienta este activ, ocupnd diferite poziii comode, atunci cnd
partea prezentat este deja fixat la strmtoarea superioar a micului bazin
i punga amniotic este intact. Dac aceste condiii lipsesc, parturienta
trebuie sa stea culcat pe spate ori pe o parte, ntr-o poziie comod pentru
ea. Respectarea regimului la pat este indicat ndeosebi n caz de prezen-
tare pelvian a ftului sau de situaii patologice (prezentare oblic, trans-
versal), cnd capul este mobil (bazin anatomic strmtat, dimensiuni mari
ale capului, prezentaii deflectate), parturienta este culcat pe acea parte a
corpului n care este ndreptat occiputul ftului (n prima poziie pe partea
stng, n poziia a doua pe partea dreapt a corpului). n aceast poziie,
trunchiul fetal se redreseaz spre partea poziiei, iar partea capului spre
partea contrapus, ameliornd astfel angajarea occiputului la intrarea su-
perioar a micului bazin.
Naterea poate s se complice cu prolabarea cordonului ombilical ori
a prilor mrunte ale ftului din cauza fixrii insuficiente a prii prezen-
tate la intrarea n micul bazin. Poziia pe spate cu trunchiul ridicat pn
aproape de poziia eznd este cea mai fiziologic poziie a parturientei ce
amelioreaz coborrea mai rapid a ftului prin canalul de natere. Dato-
rit forei acumulate n urma contraciei muchilor uterini de pe axa longi-
tudinal fetal, ftul se mic uor prin canalul de natere, deoarece axele
longitudinale ale ftului i ale canalului de natere se suprapun.
Prin coincidena axelor, pierderea energiei de contracie a miometrului
pentru nvingerea forei contraopuse micrii ftului va f minim, iar fora
de natere va f folosit ca un efect mai evident. ns n cazul cnd axa ftului
se deplaseaz ntr-o parte, energia contractibilitii fasciculului se va folosi
mai puin econom, se va pierde o mare parte din energia de contracie.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
347
BC
Pe parcursul ntregii perioade de dilatare a colului uterin personalul
medical, ce asist naterea, monitorizeaz starea parturientei i a ftului,
apreciind caracterul activitii contractile (frecvena i puterea contraciei).
n caz de necesitate a aprecierii obiective, se nregistreaz contraciile
uterine (histerografa) i activitatea cordului fetal (electrocardiograma,
fonocardiograma, cardiotocograma). nregistrarea concomitent a activitii
cordului fetal (frecvena, ritmul, electrocardiograma) i contractibilitatea
uterului (histerografa) se efectueaz cu ajutorul aparatelor speciale
monitoare.
Pe parcursul supravegherii parturientei de mai multe ori se repet
examenul obstetrical extern i numai dup indicaii strict determinate
examenul obstetrical intern (tactul vaginal). Folosind cele patru procedee
manuale ale examenului obstetrical extern, medicul determin situaia,
poziia i varietatea poziiei ftului n cavitatea uterin. O atenie deosebit
se acord gradului de coborre a prii prezentate prin canalul de natere n
evoluie, mai exact relaiilor ei fa de strmtoarea superioar a micului
bazin (mobil, aplicat, fxat, angajat, planul larg al bazinului mic etc),
dimensiunilor craniului, duritii capului etc, concomitent se msoar
nlimea fundului uterin, marginile uterului, consistena pereilor lui n
timpul contraciei i n pauz, starea segmentului inferior (destins, dureros,
subiat) apreciat prin palparea anului de contracie (poziia sa i nlimea
deasupra pubisului) i a ligamentelor rotunde.
Un element important n procesul de supraveghere a parturientei este
informaia despre starea ftului intrauterin, care se apreciaz prin auscultarea
btilor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical. n prezentaia
cranian btile cordului fetal se auscult mai jos de ombilic, mai aproape
de cap din partea spatelui ftului (n prima poziie din partea stng, n
poziia a II-a din partea dreapt), n prezentaia pelvian mai sus de
ombilic, n poziia transversal la nivelul ombilicului din stnga ori din
dreapta, conform poziiei ftului. n timpul naterii, cnd partea prezentat
se angajeaz n cavitatea micului bazin, btile cordului fetal se aud bine
mai aproape de pubis, aproape de linia median a abdomenului. n perioada
de dilatare a colului cu punga amniotic intact btile cordului fetal trebuie
auscultate la fecare 2530 min n prima jumtate a perioadei de dilatare
pn la deschiderea colului de 45 cm i la fecare 1520 min n jumtatea
a doua a acestei perioade, din momentul deschiderii colului de 56 cm.
Dup scurgerea lichidului amniotic btile cordului fetal se auscult mai
des (la fecare 510 min). De fecare dat cnd se auscult btile cordului
este necesar de a numra, de a aprecia claritatea sunetului i ritmul, aceasta
avnd o importan deosebit, ntruct informaia despre activitatea cordului
fetal n practic este un criteriu de baz n aprecierea strii ftului. n condiii
obinuite numrul contraciilor cordului este n limite normale de la 120
pn la 160 pe minut (n timpul pauzei dintre contraciile uterine).
348
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Imediat dup terminarea contraciei uterului se observ o ncetineal
scurt pn la 100110 bti, n urma modifcrilor condiiilor circulaiei
placentare i a schimbului de gaze, care peste 1015 secunde dup termi-
narea contraciei se niveleaz. Mrirea frecvenei btilor mai mult de 160
pe minut, de altfel ca i micorarea pn la 110 i mai puin n timpul pa-
uzei ntre contracii, indic o hipoxie grav pentru ft din cauza dereglrii
schimbului de gaze. Informaia despre activitatea cordului fetal obinut cu
ajutorul stetoscopului cedeaz dup precizie informaiei obiective obinu-
t prin observarea activitii cordului fetal pe parcursul naterii cu ajutorul
cardiomonitorului. n timp ce simpla auscultare ofer informaii doar despre
frecvena i intensitatea BCF ntre contraciile uterine, nregistrarea electro-
cardiografc prezint variaiile normale ale ritmului cardiac fetal de baz i
variaii ce schimb ritmul cardiac de la o btaie la alta, aa-zisa variabilitate
btaie cu btaie (beat to beat) toate acestea n relaie cu contraciile ute-
rine materne, nregistrate n paralel.
Scurgerea lichidului amniotic n prima perioad a naterii este un moment
de mare responsabilitate, ce necesit o atenie deosebit din partea persona-
lului medical care dirijeaz naterea. Ruperea pungii amniotice spre sfritul
primei perioade de natere, cnd orifciul este deschis complet (ori aproape
complet), este considerat proces biologic. n fa de observare se indic canti-
tatea i caracteristicile lichidului (transparent, tulbure, de culoare galben sau
verzuie, cu amestec de meconiu ori snge).
n condiii normale lichidul se scurge dup ce s-a format inelul compact,
de aceea, de obicei, se scurge lichidul anterior ntr-un volum de 50200 ml,
de culoare deschis sau uor tulbure cu un amestec de vernix caseosa, perior
pufos i epiderm fetal. Cantitatea li chidului amniotic scurs n practic se apre-
ciaz dup gradul de umezire a scutecului aternut. Amestecul de meconiu n
lichidul amniotic, n prezentaia cefalic, denot o hipoxie fetal incipient,
striurile sangvine semnifc traumatizarea orifciului colului, decolarea prema-
tur a placentei i alte procese patologice.
Dac lichidul amniotic se scurge inoportun, n lipsa centurii de contact,
mpreun cu lichidul amniotic n vagin pot s prolabeze prile mai mrunte
ale ftului (cordonul ombilical, o mnu), ceea ce complic evoluia naterii
pentru mam i ft i necesit o intervenie urgent cu scopul de a extrage
ftul.
n perioada de dilatare a colului uterin la unele parturiente se observ mici
eliminri sangvine din cile de natere, ceea ce indic, de obicei, c deschide-
rea colului uterin decurge intens i n urma acestui proces se deregleaz inte-
gritatea lui. Ctre iniierea naterii colul prezint un fel de corp cavernos cu o
reea mare de vase sangvine.
Pentru evaluarea travaliului i naterea copilului sub intluena forelor de
contracie este necesar un proces de adaptare a capului fetal la diferite plane-
uri ale pelvisului.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
349
BC
Aceste modifcri ale componentelor de prezentaie constituie mecanismul
naterii. Pentru desfurarea unui travaliu normal o importan deosebit au
urmtorii factori: ftul, canalul de natere, contracia uterin.
Aceti factori condiioneaz fenomenele dinamice, mecanice i plastice
ale naterii.
Fenomenele dinamice se refer la gravid i includ toate modifcrile
morfo-funcionale ale canalului de natere n timpul pasajului fetal sub aciunea
contraciilor uterine.
Fenomenele mecanice reprezint toate micrile pasive ale ftului n timpul
pasajului prin canalul de natere sub aciunea contraciilor uterine, diversele
micri find n raport cu necesitatea diferitelor pri fetale de a se adapta ca
volum i form la diferite planuri i la conformaia canalului de natere.
Fenomenele plastice, de asemenea, se refer la ft i includ toate
modifcrile organismului fetal i, n special, ale prii prezentate n timpul
traversrii canalului de natere sub aciunea contraciilor uterine.
Ftul are pri mari i mici: prile mari sunt reprezentate de cap, trunchi i
bazin; cele mici de membrele superioare i inferioare. Prile mari i mici ale
ftului, cu raporturile lor intrinseci, constituie ovoidul fetal, caracterizat printr-
o poziie de fexie pe planul ventral cu doi poli, pelvin i cefalic.
2. Perioada de expulzie a ftului i dirijarea ei
Succesul travaliului n mare parte va depinde de lipsa disproporiei ntre
dimensiunile ftului i cele ale bazinului matern. n majoritatea cazurilor
naterea se realizeaz n prezentaia cranian a ftului, deci capul fetal primul
trece prin canalul de natere.
Capul ftului matur are un ir de particulariti: partea facial este relativ
mic, oasele ei find bine unite ntre ele; partea cranial a capului este format
din oase unite prin nite membrane fbroase, numite suturi. n locurile de unire
a suturilor se gsesc fontanelele nite poriuni mari de esut conjunctiv.
Datorit faptului c oasele craniului fetal sunt elastice i ntre ele lipsesc suturile
rigide, n procesul de natere capul poate s-i modifce forma i volumul prin
suprapunerea marginilor acestora. Datorit acestei plasticiti capul fetal se
acomodeaz la cile de natere relativ mai mici.
Craniul fetal este format din dou oase frontale, dou parietale, dou
temporale, cte un os occipital, sfenoidal i etmoidal. Cele mai importante
suturi ce unesc oasele craniului fetal sunt urmtoarele (fg. 14.3):
Sutura sagital, ce se gsete ntre oasele parietale,
Sutura frontal, ce se gsete ntre oasele frontale i are aceai direcie
ca i sutura sagital,
Sutura coronar, care trece ntre oasele frontale i parietale i are o
direcie perpendicular fa de sutura sagital i cea frontal,
Sutura lambdoidal sau occipito-parietal, ce unete osul occipital cu
oasele parietale.
350
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Dintre fontanele, cea mai mare
importan practic o au fontanela
mare i cea mic.
Fontanela mare (anterioar) are
form romboidal i se gsete n
locul de unire a suturilor sagital,
frontal i coronar.
Fontanela mic (posterioar)
este de form triunghiular i
prezint o mic excavaie, n care
se ntlnesc suturile sagital i
lambdoidal.
Dimensiunile capului la nou-
nscutul matur (fg. 14.3)
1. Diametrul drept (antero-
posterior, fronto-occipital) de la
glabel pn la protuberana oc-
cipital este de 12 cm, circum-
ferina capului la acest nivel fiind
de 34 cm;
2. Diametrul oblic mare
(mento-occipital) de la vrful
brbiei pn la protuberana occi-
pital este de 1313,5 cm, cir-
cumferina capului 3842 cm;
3. Diametrul oblic mic (suboccipito-bregmatic) de la fosa suboc-
cipital pn la unghiul anterior al fontanelei mari este de 9,5 cm,
circumferina capului 32 cm;
4. Diametrul oblic mijlociu (suboccipito-frontal) de la fosa subocci-
pital pn la limita prii pieloase a frunii este de 10 cm, cirumferina
capului 33 cm;
5. Diametrul vertical (submento-bregmatic) de la vrful regiunii pa-
rietale pn la regiunea sublingual este de 9,510 cm, circumferina
capului 33 cm;
6. Diametrul transversal mare (biparietal) ntre cele dou regiuni
parietale este de 9,5 cm;
7. Diametrul transversal mic (bitemporal) ntre fosele temporale este
de 8 cm.
Importan pentru practica obstetrical o au i dimensiunile trunchiului
nou-nscutului:
1. Diametrul transversal al centurii scapulare (biacromial) dintre umerii
ftului este de 12 cm, circumferina la acest nivel find de 35 cm;
fontanela
posterioar
sutura
sagital
osul
parietal
fontanela
anterioar
sutura
frontal
osul
frontal
osul
occipital
sutura
lambdoidal
sutura
coronar
osul
parietal
fontanela
posterolateral
fontanela
anterolateral
osul
occipital
Fig. 14.3. Oasele [i fontanelele
de pe craniul fetal
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
351
BC
2. Diametrul transversal fesier
(bitrohanteric) este de 9 cm, cir-
cumferina 28 cm.
Dup dilatarea complet a co-
lului uterin ncepe perioada a II-a
a naterii, n timpul creia are loc
expulzia ftului din cavitatea ute-
rului prin cile de natere. Dup
scurgerea lichidului amniotic con-
traciile uterului se ntrerup pentru
cteva minute, pereii lui se aco-
modeaz la volumul micorat al
coninutului cavitii, se ngroa,
mai strns vin n contact cu ftul.
Peste scurt timp, contraciile uteri-
ne se restabilesc i se intensifc. n
perioada a II-a a naterii presiunea
intrauterin devine maxim din ca-
uza asocierii contraciilor muchiu-
lui uterin cu contraciile muchilor
presei abdominale, diafragmei,
trunchiului i a membrelor, numite
scremete.
Expulzia ftului se desfoar
n dou faze: n prima au loc
coborrea i rotaia ftului, iar
n cea de-a doua expulzia propriu-zis. Scremetele constituie al doilea
component al forelor de expulzie, apar pe cale refex, ca rezultat al excitaiei
elementelor nervoase situate n colul uterin, parametru i n muchii planeului
pelviperineal, de ctre partea prezentat a ftului n timpul trecerii prin canalul
de natere. Mrirea presiunii intrauterine (contraciile), concomitent cu
presiunea intraabdominal (scremetele), contribuie la micrile coninutului
cavitii uterine n direcia rezistenei minore a canalului de natere, adic
spre ieirea din micul bazin. Asocierea scremetelor cu contraciile expulzive
nseamn nceputul procesului de expulzie a ftului, la parturient apare
dorina inevitabil de a se screme. n timpul scremetelor parturienta i
reine respiraia, diafragma coboar, muchii abdomenului se contract,
fora i presiu nea intraabdominal sporesc i se transmit uterului i ftului.
Sub aciunea acestor fore are loc conformarea ftului, coloana vertebral se
ndreapt, minuele ncruciate i picioarele se alipesc strns ctre trunchi,
umerii se ridic i toat partea superioar a ftului capt o form cilindric
ce favorizeaz expulzia lui. Ftul posed micri de naintare i un complex
de micri de fexie, rotire, defexie i se nate nvingnd rezistena din partea
muchilor planeului pelviperineal i ai inelului vulvar.
biparietal
bitemporal
bimastoid
suboccipitobregmatic
occipitofrontal
occipitomental
Fig. 14.4. Diametrele craniului fetal
352
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Obstetrica clasic recomand intervenia activ doar n expulzie, urm-
rind prin dirijarea expulziei pstrarea integritii prilor moi ale canalului
pelvi-genital. Terminarea rapid a naterii era recomandat doar la apariia
semnelor de suferin fetal acut sau de depire a unei durate medii a ex-
pulziei ce variaz ntre 12 ore.
n obstetrica modern conduita n expulzie este practic diferit. Durata
acesteia nu trebuie s depeasc 1,5 ore la primipare i 45 min la multipare.
n asistena la natere se verifc, n primul rnd, gradul de angajare al cra-
niului la dilataia complet, precum i orientarea acesteia gradul de rotare
(varietile anterioare roteaz mai rapid dect cele posterioare). Se deose-
besc urmtoarele nivele de angajare a capului:
a) capul fxat la strmtoarea superioar a micului bazin. O poriune
mic a capului se gsete la intrarea n micul bazin. La examenul obstetrical
extern cu o oarecare fa capul se poate mobiliza n sus i ntr-o parte. La tac-
tul vaginal toat cavitatea micului bazin este liber, orientrile osoase de sus
ale micului bazin sunt accesibile pentru palpare (promontoriul, linia arcuat,
marginile superioare ale arcului pubian). Partea de jos a capului este accesibil
pentru palpare, capul se deplaseaz uor n partea de sus n caz c este mpins
cu degetele;
b) capul angajat cu segmentul mic n strmtoarea superioar a micului
bazin: palmele strns aplicate pe cap n procesul manevrei a treia a exame-
nului obstetrical extern prin micri n sus pe cap se divergeaz, iar proiecia
lor formeaz un unghi ascuit orientat n direcia micului bazin. n angajarea
capului regiunea cefalic se palpeaz mai sus de pubis cu 57 cm, iar din
partea facial cu 810 cm. n procesul tactului vaginal promontoriul nu este
accesibil (sau greu accesibil). Excavaia sacral este liber, polul inferior al
capului este situat mai sus de nivelul spinal ischiatic cu 24 cm. La o presiune
obinuit capul poate s se deplaseze n sus;
c) capul angajat cu segmentul mare n strmtoarea superioar a micu-
lui bazin: palmele ambelor mini aplicate pe suprafaa capului se apropie n
partea de sus, formnd cu proiecia lor un unghi ascuit n afara marelui bazin,
orientat n direcia ombilicului. O poriune a capului se determin cu 24 cm,
iar partea facial cu 57 cm mai sus de pubis. n tactul vaginal partea su-
perioar a excavaiei sacrale este ocupat de cpuor, iar polul ei inferior este
situat cu 23 cm mai jos de spinele ischiatice;
d) capul este angajat n planul larg al cavitii micului bazin. n pro-
cesul examenului obstetrical extern se palpeaz doar o parte mic a capului
(fruntea), iar la tactul vaginal se constat c dou treimi din suprafaa intern
a simfzei pubiene i jumtatea superioar a excavaiei sacrale sunt ocupate de
cpuor, findc el cu circumferina sa maxim a trecut planul lat al cavitii
bazinului. Se palpeaz liber vertebrele sacrale IV i V, i spinele. Sutura sa-
gital a cpuorului este orientat n direcia unuia din diametrele oblice ale
cavitii bazinului;
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
353
BC
e) capul este angajat n planul ngust al excavaiei micului bazin. n pro-
cesul examenului obstetrical extern capul nu se palpeaz deasupra pubisului,
prin tactul vaginal se constat c dou treimi ale prii superioare a excavaiei
sacrale i toat suprafaa intern a simfzei pubiene sunt ocupate de cpuor.
Spinele ischiatice sunt greu accesibile. Capul este deplasat mai aproape de
planeul pelvin. Rotaia intern a cpuorului nu s-a sfrit, de aceea sutura
sagital se plaseaz ntr-unul din diametrele oblice ale excavaiei bazinului,
dar mai aproape de diametrul drept;
f) capul angajat la ieirea din micul bazin (cpuorul pe planeul pelvi-
perineal): la examenul obstetrical extern cpuorul nu se determin deasupra
simfzei. Prin tactul vaginal se constat c excavaia sacral este complet ocu-
pat de cap, spinele ischiatice sunt inaccesibile, partea inferioar a centurii de
contact a capului se af la nivelul apexului sacral i al jumtii inferioare a
simfzei pubiene, sutura sagital a cpuorului find situat n diametrul drept
al ieirii din micul bazin.
3. Biomecanismul naterii
Totalitatea micrilor pe care le efectueaz ftul la trecerea lui prin canalul
de natere n timpul travaliului se numete biomecanismul naterii.
naintarea ftului prin canalul de natere are loc n prealabil n perioada
a II-a de natere, dup dilatarea complet a colului uterin i dup scurgerea la
timp a lichidului amniotic sub aciunea contraciilor uterine i a scremetelor.
La nceputul naterii, ftul se af n cavitatea uterului n 99,5% din cazuri
n poziie longitudinal, totodat partea prezentat n 96% din cazuri este capul
orientat n bazinul mic, cel mai frecvent (95%) n varietatea de fexiune. Ca
urmare a aezrii sale, corpul ftului este ndoit, capul este aplecat spre cutia
toracic, picioruele fectate n articulaiile coxofemurale i ale genunchilor
strnse de abdomen, minile sunt ncruciate pe cutia toracic. Astfel, ftul
are forma ovoid, ntruct partea mai lat (pelvian) este aezat la fundul
uterului, iar partea mai ngust (occipital) este ndreptat spre intrarea n
bazinul mic, sutura sagital find aezat pe diametrul transversal ori puin
oblic, la o distan egal ntre simfz i promontoriu. Prezentaia sinclitic se
ntlnete n 90% din cazuri, uneori se urmrete asimetrismul fziologic puin
pronunat, care la micarea rectilinie a capului dispare.
Deosebim un asinclitism anterior, cnd sutura sagital este deviat de la
axa bazinului spre promontoriu, i un asinclitism posterior, cnd sutura sagital
este deviat spre simfz.
Biomecanismul naterii n varietatea anterioar a prezentaiei
occipitale este compus din 4 timpi, pe care capul i trunchiul ftului i
efectueaz ntr-o succesiune strict.
354
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Timpul I
constituie fexiunea
capului ftului sau
rotaia lui n jurul
axei transversale
(fg. 14.5. a). Spre
sfritul sarcinii i
n perioada I a na-
terii, capul ftului
se af la intrarea n
bazinul mic ntr-o
poziie de fexiune
moderat, n aa fel
nct sutura sagital
se situeaz pe dia-
metrul transversal
(mai des) ori pu-
in oblic (mai rar)
al bazinului mic.
Cnd capul, care
coboar, ntlnete
rezisten din par-
tea pereilor pelvi-
sului i a diafrag-
mei pelvine, are loc
fexia capului fetal.
Brbia este adus
n contact strns
cu toracele fetal.
Aceast micare
face ca un diametru
mai mic al capului
fetal s se prezinte
n pelvis. Capul se rotete n jurul axei transversale, fontanela mic situn-
du-se mai jos dect cea mare. Fontanela mic se deplaseaz prima (naintea
celorlalte pri ale capului) pe axa obstetrical a bazinului i apare prima
prin fanta genital, devenind punct de reper.
Punct de reper se numete punctul inferior al prii prezentate care co-
boar primul n micul bazin, se deplaseaz naintea celorlalte pri ale capu-
lui i primul se arat din fanta genital.
Flexiunea capului este rezultatul intrrii lui n bazin i naintrii prin
canalul de natere. Dup fexie, capul i micoreaz considerabil diametrele
cu care va trece prin bazin cu circumferina ce va corespunde diametrului
oblic mic (9,5 cm, circumferina capului 32 cm), n locul diametrului occipi-
angajarea craniului
rotaia intern
defexiunea
defexiunea complet
i degajarea cpuorului
aspiraia din trahee
rotaia extern a cpuorului
i rotaia intern a umerailor
naterea umerilor
expulsia ftului
Fig. 14.5. Biomecanismul na[terii
]n prezenta\ia cefalic=
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
355
BC
to-frontal (12 cm, circumferina capului 34 cm) cu care capul a fost aplicat
la intrarea n bazin la nceputul naterii.
Timpul II constituie coborrea i rotaia intern a capului cu occiputul
nainte (fg.14.5. b).
Coborrea const din pasajul prii prezentate din marele bazin n mi-
cul bazin, prin excavaia pelvin. Limitele dintre marele i micul bazin sunt
reprezentate de aa-numitul plan al strmtorii superioare, care nu coincide
exact cu planul delimitat de reperele anatomice ale strmtorii superioare, cu
form de inim. O importan deosebit n desfurarea coborrii au cele trei
diametre ale bazinului osos:
conjugata anatomic (11 cm
conjugata vera (10,5 cm);
conjugata diagonal (12,5 cm)
Capul ftului execut micri de naintare prin canalul de natere, rotin-
du-se n jurul axei sale longitudinale. Occiputul i fontanela mic se rsucesc
nainte (spre simfza pubian), iar fruntea i fontanela mare napoi (spre
sacru).
n timpul rotaiei interne capul cu cea mai mic circumferin a sa (32
cm) trece prin cele mai mari diametre ale bazinului: sutura sagital, afat pe
diametrul transversal (cel mai mare diametru al bazinului) ori puin oblic al
intrrii n micul bazin, n timpul coborrii capului trece pe diametrul oblic al
excavaiei (la prima poziie pe diametrul oblic drept, la poziia a doua pe
diametrul oblic stng), iar la ieirea din excavaia micului bazin pe diame-
trul anteroposterior, de asemenea find cel mai mare n acest plan. n timpul
deplasrii n excavaia bazinului capul se rotete pe o curb de 90C (dac la
intrarea n micul bazin sutura sagital a fost aplicat n diametrul transver-
sal). Iar dac la intrarea n bazin capul a fost ndreptat puin nainte, rotaia
lui se efectueaz la 45C. Dac occiputul a fost ndreptat puin napoi, rotaia
acestuia se efectueaz cu 135C. Rotaia intern a capului este argumentat
de muli autori n felul urmtor:
Capul (ca obiect al naterii) este un corp de form oval, ce are doi
poliocciputul i brbia. Dac unim imaginar aceti doi poli, obinem linia
curbei capului, care va f adresat cu eminena sa spre regiunea fontanelei
mari. Canalul de natere, n conformitate cu axa obstetrical, de asemenea,
are forma unei curbe cu partea proeminent adresat posterior. E lesne de
neles c capul poate s se deplaseze prin bazinul osos numai dac curba lui
i a bazinului coincid. n procesul de adaptare a curbei capului la coinciderea
cu curba bazinului se execut rotaia intern a capului. Presiunea contraci-
ilor uterine, transmis prin coloana vertebral capului, se manifest printr-
o anemie a creierului nsoit de hipoxie, ceea ce provoac intensifcarea
micrilor i iritarea regiunii refexogene a gtului. n acest rstimp corpul
ftului execut o micare de rotaie.
356
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Timpul III reprezint defexiunea i degajarea cpuorului (fg. 14.5, d).
Sub aciunea efortului expulziv al contraciilor uterine i al muchilor
abdominali ftul se ndreapt n jos pe canalul de natere, iar muchiul plan-
eului pelvioperineal opune o rezisten naintrii capului n aceast direcie
i l abate nainte, datorit crui fapt sub aciunea acestor dou fore capul
efectueaz o defexiune. Defexiunea capului se execut atunci cnd regiu-
nea fosei suboccipitale se sprijin de marginea inferioar a simfzei pubiene,
unde se formeaz punctul de sprijin.
Punctul, n jurul cruia se execut rotaia capului cu degajarea ulterioa-
r, se numete punct de sprijin.
n timpul executrii acestui moment al biomecanismului n fanta genital
succesiv apare regiunea parietal, fruntea, faa i brbia. Degajarea sau expulzia
const n ieirea prezentaiei din canalul pelvin sau din planul strmtorii
inferioare. Ea este urmat de traversarea planurilor musculo-aponevrotice ale
perineului i ale organelor genitale externe ale mamei.
Contraciile ritmice ale miometrului provoac schimbri periodice n
circuitul sangvin al sistemului nervos central fetal, care, la rndul lor, conduc
la intensifcarea micrilor ce favorizeaz defexiunea capului. Timpul III al
biomecanismului naterii se termin cu naterea complet a cpuorului.
Timpul IV constituie rotaia intern a umerilor i cea extern a capului
(fg. 14.5. f). La intrarea n bazinul mic umerii cu diametrul lor transversal se
angajeaz pe diametrul transversal (mai des) sau puin pe diametrul oblic (mai
rar). n cavitatea bazinului, umerii se rotesc i trec n diametrul oblic, pe plan-
eul pelvi-perineal rotaia intern a lor se termin i ei se angajeaz pe diame-
trul anteroposterior al ieirii (un umr spre simfz, cellalt spre sacru).
Rotaia intern a umerilor se transmite capului, care se ntoarce cu faa
spre coapsa dreapt a mamei n cazul poziiei I i cu faa spre coapsa stng n
cazul poziiei II a ftului, cnd umerii se angajeaz pe diametrul anteroposte-
rior al ieirii din micul bazin (fg.14.7).
Dup naterea centurii scapulare, naterea celorlalte pri ale f-
tuli se nfptuiete, de obicei, fr piedici, findc corpul lui este
mai puin voluminos n comparaie cu capul i centura scapular.
Timpii biomecanismului naterii au loc consecutiv, ns ei nu sunt delimi-
tai i trec unul n altul: fexiunea capului este nsoit de micrile rectilinii
ale lui, iar defexiunea coincide cu nceputul rotaiei interne care decurge odat
cu naintarea capului prin canalul de natere, iar sfritul lui coincide cu nce-
putul defexiunii la ieirea din bazinul mic; defexiunea capului, de asemenea,
este nsoit de rotaia intern a umerailor.
Biomecanismul naterii n varietatea posterioar a prezentaiei occipitale
n varietatea posterioar a prezentaiei occipitale ftul trece prin bazin
ntr-o stare de fexiune, ns mecanismul naterii se deosebete de varietatea
anterioar a prezentaiei occipitale (fg. 14.6). n majoritatea cazurilor, n timpul
expulziei ftului varietatea posterioar trece n anterioar, executnd o rotaie
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
357
BC
Fig. 14.6. Biomecanismul na[terii ]n varietatea posterioar=
a rota\ia intern= a capului cu occiputul orientat posterior
(timpul II al mecanismului);
b flexia suplimentar= a capului (timpul III al mecanismului)
a
b
de 135C, n raport cu poziia primar, i capul, prin urmare, execut timpii
naterii caracteristici varietii anterioare a prezentaiei occipitale, ns n unele
cazuri (aproape 1 % din toate prezentaiile occiputale) n timpul rotaiei interne
capul se rotete cu occipitul spre sacru i naterea pn la sfrit continu n
varietatea posterioar, fapt mai des ntlnit la multipare.
La varietatea posterioar a prezentaiei occipitale mecanismul naterii este
compus din 5 timpi.
Timpul I fexiunea capului se efectueaz n jurul axei transversale sub
aciunea acelorai factori mecanici, ca i la varietatea anterioar a prezentaiei
occipitale. Ca rezultat al fexiunii, la nceputul perioadei de expulzie drept
punct de reper temporar devine fontanela mic, iar la rotaia prii prezentate
n cavitatea bazinului drept punct de reper devine mijlocul poriunii dintre
fontanela mare i cea mic, care primul apare n fanta genital.
Timpul II rotaia intern a capului. Capul nainteaz prin canalul de
natere i concomitent se rsucete n jurul axei sale longitudinale cu occiputul
napoi. Astfel, sutura sagital trece pe diametrul oblic al excavaiei bazinului
(n prima poziie sutura sagital se angajeaz pe diametrul oblic stng, n
poziia a doua pe diametrul oblic drept). La sfritul rotaiei la ieirea din
bazin sutura sagital se gsete pe diametrul antero posterior, fontanela mic
este adresat spre sacru, iar cea mai mare spre simfza pubian.
Timpul III fexiunea suplimentar la ieirea din micul bazin n timpul
degajrii capului. Pentru a executa fexiunea, capul se sprijin cu poriunea
dintre frunte i poriunea parietal pe marginea inferioar a simfzei pubiene
(primul punct de sprijin). n timpul fexiunii suplimentare se degajeaz prile
parietale i occipitale ale capului.
Timpul IV defexiunea capului. Mai apoi capul se sprijin de articulaia
dintre coccis i sacru cu regiunea fosei suboccipitale (punctul al doilea de
sprijin) i execut defexiunea, degajndu-se cu circumferina de 33 cm, ceea
358
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ce corespunde unuia dintre diametrele oblice (10 cm). n timpul defexiunii
consecutiv se nate fruntea, faa i brbia ftului.
Timpul V rotaia extern a capului i intern a umerilor. Rotaia extern
a capului se efectueaz cu faa spre coapsa stng a mamei la poziia a II-a i
spre coapsa dreapt la poziia 1. Naterea centurii scapulare i a trunchiului
se efectueaz, de asemenea, ca i la prezentaia occipital anterioar.
n legtur cu varietatea posterioar a prezentaiei occipitale, capul este
nevoit s treac prin canalul de natere cu o circumferin mai mare de 33 cm
dect la varietatea anterioar de 32 cm i de aceea naintarea lui se execut mai
greu, iar perioada de expulzie este mai ndelungat. Planeul pelviperineal este
supus la o ntindere mai puternic, iar perineul poate f mai des traumatizat.
Momentul suplimentar se nfptuiete cu scremete puternice, n timpul crora
parturienta consum mult energie. Aceasta provoac dereglarea transportului
de gaze i hipoxia ftului. Se presupune c frecvena varietii posterioare a
prezentaiei occipitale (aprox. 1% din toate prezentaiile occipitale) este pro-
vocat de diametrele mici ale capului ftului, micarea moderat a diametrului
anteroposterior, slbirea ori ruperea muchilor planeului pelviperineal, insu-
fciena contraciilor uterine, n legtur cu care fapt capul angajat la nceputul
perioadei I de natere n varietatea posterioar nu este n stare s se roteasc cu
occiputul nainte (cu 135C), ns se rotete cu occiputul posterior spre sacru
(cu 45).
Deplasarea normal a capului prin cile de natere poate s depind de
proprietile de adaptare ale capului la forma i dimensiunile bazinului osos.
Aceste proprieti depind de confguraia oaselor craniene n regiunea suturilor
i fontanelelor, de proprietatea oaselor craniene de a-i schimba forma n tim-
pul deplasrii prin bazinul mic.
La determinarea nivelului de angajare a cpuorului n raport cu planurile
micului bazin trebuie sa fe notai n fa de observaie a naterii parametrii
concrei ai examenului extern i intern, fr a se limita la o constatare simpl
despre segmentul angajat, care poate purta un caracter subiectiv. Controlul
micrilor de naintare a cpuorului n evoluia perioadei de expulzie se face
cu ajutorul manevrelor Piskacek i Genter.
Manevra Piskacek. Vrfurile degetelor doi i trei ale minii drepte, m-
brcat ntr-o mnu steril, se aplic pe marginea lateral a labiei genitale
mari drepte i efectueaz n repausul dintre scremete presiuni lente n adnc,
paralel peretelui vaginal pn la ntlnirea cu capul ftului. Degetele ating po-
lul inferior al capului numai dac el se af n cavitate sau la ieirea din micul
bazin.
Manevra Genter. Degetele ntinse ale minii drepte mbrcate ntr-o
mnu steril se aplic circular n jurul anusului, n aa mod ca primul deget
s se sprijine n perineu, iar al patrulea deget ntre anus i coccis. n pauze-
le dintre scremete se efectueaz presiuni lente n adncime n ntmpinarea
capului, care se determin uor n caz c acesta se af n partea ngust a ca-
vitii micului bazin ori la ieirea din micul bazin. Dac capul este deplasat
n planul lat al micului bazin, capul se determin cu greu, iar dac el este mai
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
359
BC
sus, nu se determin. n perioada de expulzie este necesar s se urmreasc
gradul de avansare al capului prin canalul de natere, aplicndu-se examenul
obstetrical extern.
4. Partograma
n ultimii ani, n practica obstetrical, n scopul urmririi obiective a
evoluiei naterii, se folosete nregistrarea partogramei, care reprezint
diagrama dilatrii colului uterin n raport cu durata travaliului i a avansrii
prii prezentate fetale prin canalul de natere. Fiind un procedeu de dirijare
a naterii, partograma permite evitarea naterilor prelungite, proflaxia
consecinelor, micorarea mortalitii i morbiditii materne i fetale.
Figura de mai sus reprezint partograma testat i recomandat pentru
utilizare n materniti de ctre OMS, compus din urmtoarele pri
consecutive:
Partograma la natere
Numele, prenumele __________________ Sarcina __ Nateri ___ Fia medical nr. ____
Data i ora internrii _________________ Scurgerea lichidului amniotic, ora _________
D-na B. 1 0
1059
30.10.1998 5.00 9.00
180
170
160
150
140
130
120
110
100
Btile
cordului fetal
Lichidul amniotic
Angajarea capului
Dilatarea
colului uterin
Timpul (ore)
Traversarea
capului fetal
Contraciile
uterului
n 10 min
Oxytocini
U/L pic/min
Administrarea
medicamentelor
n timpul naterii
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
Pulsul
tensiunea arterial
Temperatura
Urina: proteina,
acetona,
volumul
naterea: 13.40 27.03.1998
Bieel viu, Scorul apgar 8/8 p
masa 3100 g, 52-34-33 cm
Placenta i anexele 13.50
Hemoragia 250,0
Examen n valve
transferarea 15.40
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
.
0
0
5
4
3
2
1
Fig. 14.7. Partograma la na[tere
360
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
1. Informaia despre pacient (se completeaz n partea de sus a
partogramei).
2. Informaia despre ft, care cuprine urmtorii parametri: frecvena
btilor cordului fetal, starea membranelor i a lichidului amniotic, starea
oaselor craniene.
Btile cordului fetal se nregistreaz la fecare 30 min, limitele unei acti-
viti cardiace normale plasndu-se ntre 120 i 160 bti n 1 min. Frecvena
mai mare de 160 (tahicardie) sau sub 120 (bradicardie) indic o stare patolo-
gic a ftului i necesit msuri curative urgente.
Starea membranelor fetale i a lichidului amniotic: informaia cores-
punde cu timpul inspeciei vaginale i se estimeaz astfel: membranele sunt
intacte I (intact); membranele sunt rupte, iar lichidul amniotic este clar,
curat C (clar); lichidul amniotic conine amestec de meconiu M (meco-
niu); snge S (sangvinolent); membranele sunt rupte, iar lichidul amniotic
lipsete A (absent).
Starea oaselor craniene se nregistreaz n 4 variante: oasele sunt se-
parate i suturile pot f uor palpate ,,0; oasele la palpare se ating +;
oasele se suprapun moderat ++; se suprapun pronunat+++.
3. Informaia despre evoluia naterii (partea central a partogramei)
refect gradul de dilatare al colului uterin, angajarea i coborrea prii pre-
zentate n raport cu timpul.
Dilatarea colului uterin n partea stng a diagramei, pe vertical sunt
indicate cifrele de la ,,0 pn la 10, care corespund gradului de dilatare al
colului uterin n centimetri (fecare diviziune corespunde dilatrii de 1 cm).
Pe orizontal se indic timpul n ore (fecare diviziune 1 or). Gradul de
dilatare a colului se estimeaz cu semnul x i se determin la examenul
vaginal, efectuat la internare i, ulterior, la fecare 4 ore (la multipare mai
frecvent).
Angajarea i progresarea prii prezentate se determin prin palpa-
rea transabdominal a craniului asupra simfizei pubiene i se exprim n
limi de deget, lundu-se ca unitate de msur 1/5 (o lime de deget):
5/5 craniul este mobil i se palpeaz prin 5 degete deasupra simfizei;
4/5 craniul este aplicat la intrarea n bazinul mic; 3/5 craniul este fixat;
2/5 craniul este angajat; 1/5 capul este cobort n cavitatea bazinului
mic; % craniul este cobort pe planeul pelviperineal. n partogram des-
cinderea craniului fetal se noteaz prin semnul O.
4. Informaia despre contraciile uterine (frecvena i durata contracii-
lor). Partograma se ndeplinete numai atunci cnd medicul este convins c
s-a nceput naterea (contracii uterine regulate, frecvente i efcace). Apre-
cierea contraciilor uterine se efectueaz sub 2 aspecte: frecvena contracii-
lor (n mod normal se observ 2 contracii n 10 min) i durata contraciilor.
Pe partogram sub linia timpului se af o arie din 5 ptrele, ce se n-
tinde pe toat lungimea diagramei. Fiecare ptrel reprezint o contracie i,
deci, dac n 10 min sunt percepute 2 contractii, vor f haurate 2 ptrele.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
361
BC
Determinarea frecvenei i duratei contraciilor uterine se efectueaz o dat
pe or n faza latent i o dat la 30 min n faza activ. n funcie de durata
contraciilor, ptrelele sunt haurate n 3 moduri:
durata contraciilor < 20 s;
durata contraciilor = 20-40 s;
durata contraciilor > 40 s.
5. Regimul ocitocinic i alte medicamente administrate. Sub coloana
destinat contraciilor uterine exist o arie de nregistrare a titrrii oxitocinei.
Medicamentele i soluiile administrate sunt enumerate ntr-o coloan sub
nivelul de nregistrare a regimului ocitocinic.
6. Informaia despre starea parturientei (presiunea arterial, pulsul, tem-
peratura, diureza, determinarea proteinei i a corpilor cetonici n urin). Toate
nregistrrile privind starea parturientei se efectueaz n partea de jos a parto-
gramei, sub diagrama contraciilor uterine i a regimului ocitocinic. Se fxeaz
presiunea arterial (1 dat la 4 ore, dup indicaii mai des), pulsul (1 dat la
30 min), temperatura corpului (1 dat la 4 ore), diureza (1 dat la 4 ore), deter-
minarea proteinei i a corpilor cetonici n urin (dup indicaii).
Principiile de completare a partogramei:
1. nainte de a ncepe completarea partogramei trebuie s fm siguri c
s-a nceput naterea (se vor diferenia contraciile uterine regulate de cele din
perioada preliminar).
2. La completarea partogramei trebuie s se in cont de faptul c peri-
oada de dilatare a colului n natere este constituit din dou faze: latent i
activ.
Faza latent ncepe cu primele contracii uterine regulate, caracteristice
pentru debutul naterii (cu frecvena de minimum 2 contracii n 10 min i
durata de circa 20 s), i se termin cu tergerea i deschiderea colului uterin
la 3 cm. Viteza de dilatare a colului n aceast faz este minim (0,350,37
cm/or), iar durata fazei latente nu trebuie s depeasc 8 ore.
Faza activ ncepe din momentul deschiderii colului uterin la 3 cm i se
termin cu dilatarea lui complet (10 cm). n aceast faz frecvena contracii-
lor este ntre 2 i 5 pe parcursul a 10 min cu o durat de la 40 s i mai mult, iar
viteza de dilatare constituie n medie 1 cm/or.
3. Durata perioadei de dilatare a colului n natere trebuie s nu depeas-
c n total 15 ore.
4. Pentru completarea corect a partogramei n scopul evalurii gradu-
lui de dilatare a colului uterin, se recomand efectuarea examenului vaginal
din 4 n 4 ore (la multipare examenul vaginal poate f efectuat mai des).
5. Pe partogram, n sectorul faz activ, este trasat o linie oblic, ce
cuprinde indicii deschiderii cervicale ntre 3 i 10 cm. Aceasta este linia de
alarm. La o evoluie normal a naterii, curba cu informaia despre deschi-
derea colului uterin se va situa de-a lungul liniei de alarm sau puin spre
stnga. Dac linia cu nregistrrile deschiderii colului se deplaseaz la dreapta
de linia de alarm, ceea ce nseamn c naterea a cptat o evoluie patolo-
362
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
gic (natere patologic), parturienta necesit o examinare urgent minuioas
cu scopul depistrii cauzei ei i lurii msurilor necesare n corespundere
cu situaia obstetrical creat.
6. La un interval de timp de 4 ore pe partogram este trasat o alt linie,
paralel cu linia de alarm linia de aciune. Dac curba pe care se
nregistreaz gradul de deschidere a colului uterin a atins linia de aciune,
este necesar o fnalizare urgent a naterii.
7. Intervalul de timp ntre linia de alarm i linia de aciune ale
partogramei n sectorul de nregistrare a fazei active a naterii, dac aceasta
include curba de nregistrare a dilatrii colului, semnalizeaz faptul c
parturienta necesit o observare intensiv i luarea msurilor active de conduit
ulterioar a naterii.
8. Dac parturienta este spitalizat n faza latent a naterii, timpul internrii
se noteaz prin o i toat informaia despre deschiderea colului pn la
2 cm este descris n sectorul fazei latente. Dac naterea trece n faza activ
mai devreme de 8 ore, informaia este transferat direct pe linia de alarm
printr-o linie ntrerupt, folosindu-se literele TR (transfer). Segmentul
necompletat de sub linia TR nu este parte component a procesului de
natere i nu se include n durata naterii. La internarea parturientei n faza
activ informaia despre dilatarea colului se nregistreaz direct pe linia de
alarm.
Experiena multor instituii medicate i informaiile privind utilizarea
partogramei confrm faptul c ea este un mijloc simplu de dirijare a naterii,
uor de folosit, necostisitor, neinvaziv i, n acelai timp, foarte efcient.
5. Perioada de delivren i dirijarea ei
Delivrena sau perioada a IlI-a a naterii reprezint un ansamblu de
fenomene fziologice i clinice, care conduc la dezlipirea i expulzia placentei
i a membranelor n afara cilor genitale,
Dezlipirea placentei este pregtit nc din ultima perioad a sarcinii, cnd
caduca bazal sau serotina se divizeaz ntr-un strat n contact direct cu uterul,
care se hialinizeaz i care capt o rezisten micorat, i ntr-un alt strat,
care i pstreaz structura sa primitiv, spongioas. Procesul de hialinizare
diminueaz conexiunile dintre placent i uter. Decolarea se produce n funcie
de retracia i contracia uterin.
Imediat dup expulzia ftului sub infuena retraciei uterului, raportul dintre
grosimea i limea placentei se schimb, grosimea se mrete i suprafaa se
micoreaz. Placenta devine globuloas, spaiile interviloase se strmteaz, iar
sngele din ele este eliminat. Dup naterea ftului, peste cteva minute, ncep
contraciile de delivren, n timpul crora se contract tot esutul muscular
al uterului. Pe suprafaa lui interioar, pe straturile suprafeei placentare,
rmne stratul bazal al mucoasei uterului i prticele ale stratului spongios.
Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin provoac ruperea vaselor
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
363
BC
uteroplacentare, iar sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin,
contribuind la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar.
Dezlipirea ncepe s se produc, de obicei, n centrul placentei, cnd
aceasta este inserat sus, pe corpul uterin. Dezlipirea se amorseaz acolo unde
ruptura placentei este mai mare i acolo unde se exercit cea mai puternic
aciune asupra vilozitilor i caducei. La dezlipirea placentei de la centru, ntre
suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz un hematom retroplacentar,
a crui cretere contribuie la dezlipirea complet i la coborrea placentei.
Dup dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i a scremetelor placenta
se nate, eliminndu-se din cile de natere cu suprafaa fetal n afar.
Placenta nscut duce dup sine membranele amniotice inversate
(membrana amniotic se angajeaz dinafar, cea decidual n interior) i se
instaleaz pe suprafaa matern a placentei.
Hemoragia n timpul dezlipirii este destul de important, dar hemostaza
se face repede din cauza retraciei active a fbrelor musculare din stratul plexi-
form al uterului gravid, care produce o autenfc ligatur a vaselor. Nu acelai
lucru are loc la nivelul segmentului inferior, lipsit de strat plaxiform, care dup
dezlipirea unei placente inserate pe el sngereaz abundent, hemostaza nepu-
tndu-se realiza ca la nivelul corpului.
Modul de dezlipire central a placentei (modul Baudeloque-Schultze) se
ntlnete n 85% din cazuri,
intereseaz clasic placentele
cu inserie normal, nalt sau
fundic. n acest caz, sngele
se acumuleaz n uterul ce se
mrete i nu apare la exterior
dect dup expulzia placentei
(fg. 14.8. a).
Modul de dezlipire pe-
riferic a placentei (modul
Duneanu-Varneker) se ntl-
nete n 15% din cazuri. Cli-
vajul placentar este urmat de
o migrare prin alunecare n
lungul peretelui, decolarea
membranelor find asimetric.
Dezlipirea ncepe la marginea
inferioar a placentei, nct
ea se prezint la vulv cu faa
matern. Acest mod de deli-
vren corespunde placentelor
jos inserate, impunnd o su-
praveghere atent. Deoarece
dezlipirea ncepe la marginea
Fig. 14.8. Modurile fiziologice de decolare
a placentei
a Baudeloque-Schultze
b Duneau-Varneker
a
b
364
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
placentei, ea va crea acces sngelui s se scurg liber ntre uter i membran
(fg.14. 8. b).
n evoluia normal a naterilor, dezlipirea placentei de la pereii uterului
se produce numai n perioada a IlI-a a naterii. Decolarea placentei mai nainte
de aceast perioad a naterii este mpiedicat de presiunea intrauterin i
de faptul c locul inserrii placentei n timpul primelor dou perioade ale
naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului.
Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei n perioada de
delivren cu evoluie normal. Starea parturientei, de obicei, nu este dereglat:
pulsul frecvent n perioada de expulzie devine ritmic, nivelul tensiunii
arteriale se normalizeaz, senzaiile de frisoane dispar, culoarea tegumentelor
i mucoaselor vizi bile devine normal. Schimbrile n starea general a
parturientei (vertijuri, slbiciuni, paloarea tegumentelor i a mucoaselor, pulsul
frecvent, micorarea nivelului tensiunii arteriale), de obicei, denot hemoragii
patologice, ce necesit msuri urgente.
Perioada de delivren este dirijat expectativ, observndu-se permanent
cu o deosebit atenie parturienta (starea general, acuze, Ps, TA, volumul
sngelui pierdut).
Pericolul cel mai mare n perioada de delivren l reprezint hemoragiile,
care pot aprea n toate fazele acestei perioade. Luzia normal, proflaxia
hemoragiilor i infeciilor puerperale depind n mare msur de expulzia n
ntregime a placentei i membranelor.
Pentru a obine o informaie precis despre hemoragia adevrat, este
necesar de a msura minuios volumul de snge eliminat. n acest scop, sub
fesele parturientei se aterne un scutec steril i se introduce o plosc special
dezinfectat pentru precizarea volumului de snge pierdut. Totodat, trebuie
s se ia n considerare c volumul de snge exteriorizat nu ntotdeauna
indic pierderea lui adevrat. La delivrena central a placentei sngele se
acumuleaz ntre placent i peretele uterin.
Dac starea general a parturientei este satisfctoare i volumul hemoragiei
este fziologic, se recomand a atepta dezlipirea i expulzia placentei de sine
stttor timp de 30 min.
Msurile de grbire a procesului de expulzie (tragerea de cordonul
ombilical, masajul uterului etc.) deregleaz procesul fziologic de dezlipire a
placentei, schimb ritmul contraciilor uterine, ceea ce poate cauza hemoragii
grave, dezinserii de cordon, inversiune uterin.
Msurile active de nlturare a placentei vor f aplicate atunci cnd cantitatea
de snge pierdut depete 400 ml, dac se nrutete starea parturientei sau
cnd placenta se reine n uter timp ndelungat.
Viteza de dezlipire i de eliminare a placentei din uter depinde de func-
ia motorie a uterului. Ritmul contraciilor uterine din perioada de expulzie,
de obicei, se pstreaz pe deplin i n perioada de delivren, ns n unele
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
365
BC
cazuri ischemia uterului, aprut imediat dup expulzia ftului, poate s con-
duc mai apoi la pierderea tonusului i la dereglarea ritmului contraciilor, iar
ca urmare la prelungirea perioadei de delivren. n aceste cazuri, placenta se
nltur cu manevre externe sau cu mna introdus n cavitatea uterului.
Pentru dirijarea perioadei de delivren este necesar a cunoate urmtoarele
semne principale, care indic dezlipirea placentei de la uter:
1. Modifcarea formei i nlimii fundului uterin (semnul Schroder).
Imediat dup expulzia ftului, uterul are o form sferic, fundul uterin se
gsete la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea placentei uterul devine mai
ngust, adesea se nclin n dreapta, fundul lui se ridic mai sus de ombilic
pn la arcul costal.
2. Alungirea poriunii externe a cordonului ombilical (semnul Alfred).
Dup dezlipirea complet de pereii uterului, placenta i membranele coboar
n segmentul uterin inferior i, ca urmare, poriunea extern a cordonului
ombilical se alungete.
3. Alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei (semnul
Klein). La scremetele parturientei, poriunea extern a cordonului ombilical se
alungete. Dac dup scremete poriunea extern a cordonului ombilical nu se
retrage n fanta genital, placenta s-a dezlipit, iar dac se retrage placenta nu
s-a dezlipit.
4. Apariia unei tumeferi deasupra simfzei. Dac placenta s-a delivrat de
peretele uterului, atunci ea coboar n segmentul inferior, care are perei mai
subiri, i peretele anterior al acestui segment mpreun cu peretele anterior al
abdomenului se ridic, formnd o tumoare deasupra simfzei pubiene.
5. Semnul Kustner const n nfundarea, deprimarea cu vrful degetelor
a regiunii pubiene cu deplasarea corpului uterin n sus. n caz c placenta nu
este decolat, cordonul ombilical se retrage n vagin i invers, dac rmne la
aceeai distan, a avut loc decolarea placentei.
Dac perioada de delivren decurge fziologic, placenta se elimin din or-
ganele genitale de sine stttor n limita de 10-15 min dup naterea ftului.
n caz c expulzia placentei nu se produce timp de peste 30 min i lip-
sesc semnele de delivren, se recurge la decolarea i eliminarea manual a
placentei.
OMS recomand conduita activ a perioadei a IlI-a (tracia de control de
cordonul ombilical, combinat cu presiune asupra corpului uterin cu mna
situat suprapubian). Aceasta metod ar conduce la micorarea frecvenei he-
moragiilor masive post-partum i la scurtarea perioadei de delivren.
n opinia noastr, aceast metod trebuie folosit cu mult precauie, de-
oarece ar putea conduce la ruperea cordonului ombilical i la inversiunea ute-
rului. Conduita activ ar f motivat n naterile cu risc nalt de hemoragii
post-partum i la femeile cu anemie grav.
Dup naterea placentei trebuie verificat integritatea ei prin exami-
366
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
narea macroscopic a prii
materne, membranelor i cor-
donului ombilical (fg. 14.9).
n caz de defeciune de esut
placentar, se va efectua controlul
manual al cavitii uterine sub
anestezie intravenoas.
Un alt component al
conduitei perioadei de delivren
este controlul integritii cilor
moi de natere n valve i, n
caz de prezen a leziunilor
traumatice, se va recurge
la restabilirea structurilor
anatomice.
Bibliografie
1. Balde MD., Stolz W., Unteregger B., Bastert G., Lchographie
transvaginale, un apport dans le diagnostic de la bance du col utrin,
J. Gyncol. Obstt. Biol. Reprod., 1998, 17, 629633
2. Body G., Lansac J., Laccouchement normal, Pratique de laccouchement,
SIMEP, Paris, 1988, 4561
3. Cabrol D., Mthodes pharmacologiques de maturation du col utrin, VII
e

Colloque National de Physiologie Obsttricale, La Maturation du Col,
Lyon, 1989
4. Cabrol D., Mechanical properties of the pregnant human uterine cervix use
of an instrument to measure the index of cervical distensibility, Gynecol.
Obstet. Invest, 1990, 29, 3236
5. Cabrol D., Dallot E., Cedard L., Sureau C., Pregnancy related changes
in the distribution of glycosaminoglycans in the cervix and corpus of the
human uterus, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1995, 20, 289295
6. Cabrol D., Carbonne B., Josserand S., Dallot E., Cavaille F., Decrease
in the inhibitory activity of amniotic fuid upon prostaglandin synthesis
a
b
c
Fig. 14.9. Controlul integrit=\ii placentei
a controlul suprafe\ei materne; b verifi-
carea membranelor; c depistarea cotiledo-
nului placentar accesoriu
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
367
BC
after intra uterine fetal death, 2nd European Congress on Prostaglandins
in Reproduction, La Haye, Pays-Bas, 1991
7. Carbonne B., Jannet D., Baton C., Bonoris E., Dudzik W., Lehouezek
R., Prognostic value of cervical distensibility index measurement in the
outcome of pregnancies, Gynecol. Obstet. Invest., 1991, 32, 2832
8. Carsten ME, Miller JD., Utrine Function, Molecular and Cellular
Aspects, Plnum Press, New York, 1991
9. Challis JRG., Olson DM. Parturition, The Physiology of Reproduction,
Raven Press, New York, 1998, pp. 21772216
10. Compan C., Prostaglandines et col utrin (tude en immunofuorescence),
J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1991, 18,451454
11. Elbourne D., Prendiville W., Chalmers I., Choice of oxytocic prparation
for routine use in the management ofthe third stage of labour : an overview
ofthe vidence from controlled trials, Brit. J. Obstet. Gynceol, 1998, 95,
1730
12. Fuchs AR., Husslein P., Soloff MS., Oxytocin receptors in the human
uterus during pregnancy and parturition, Am. J. Obstet. Gynecol, 1994,
150, 734
13. Garfeld RE., Utrine contractility, Serono Symposia, Norwell, 1990
14. Garfeld RE., Tabb T., Thilander G., Intercellular coupling and modulation
of uterine contractility, Utrine Contractility, Serono Symposia, Norwell.,
1990, pp. 940
15. Germain G., Levasseur MC, Le dclenchement spontan du travail,
Control and management of parturition, Colloque INSERM, Libbey,
London, 1986, Vol. 51, pp. 7997
16. Germain G., Carbonne B., Cabrol D., Physiologie de la contraction
utrine, Encycl. Med. Chir. Obstrique, 1993, 5049-D-25, 1-13
17. Kamm KE., Stull JT., Activation of smooth muscle contraction: relation
between myosin phosphorylation and stiffness, Science, 1996, 232, 280
282
18. Leroy MJ., Breuiller-Fouch M., Rle of steroids in the onset of labor,
Control of Utrine Contractility, CRC Press. Boca Raton, 1993, 207227
19. Manning M., Sawyer WH., Discovery, development and some uses of
vasopressin and oxytocin antagonists, J. Lab. Clin. Med., 1999, 114, 617
632
20. Maillet R., Quereux C., Conduite tenir au cours du travail et de
laccouchement, Ed. Techniques, Encycl. Md. Chir. Obstet., 5017 K
10, 1992
21. Martin A., Les Processus enzymatiques de la maturation cervicale,
naturelle et artifcielle, VII
e
Colloque National de Physiologie Obsttricale,
La Maturation du Col, Lyon, 1989
22. Murphy EL., Laros RK., Factors associated with post-partum haemorrhage
with vaginal birth, Obstet. Gynecol, 1991, 77, 6976
368
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
23. Paladi Gh., Obstetrica, Ed. Lumina, Chiinu, 1993
24. Phillippe E., Examen pratique du placenta et du ftus en salle
daccouchement et au laboratoire, Encycl. Med. Chir., Paris, Obsttrique,
5070, 2000
25. Rajabi MR., Deand D., Beydoun SN., Woessner JFJR., Elevated tissue
levels of collagenase during dilation of utrine cervix in human parturition,
Am. J. Obstet. Gynecol, 1998, 159, 971976
26. Romero R., Brody DT., Oyarzun E., Mazor M., Wu YK., Hobbins JC.,
Durum SK., Infection and labor: III. Interleukin-I: A signal for the onset
of parturition, Am. J. Obstet. Gynecol, 1989, 160, 11171123
27. Roy M., Pitkin MD., Scott JR., Clinical Obstetrics and Gynecology, Ed.
Lippincott-Raven Publichers, Hagerstown, 1997
28. Serbajean V., Thoulon JM., Place de la maturation du col utrin dans
le dclenchement de convenance, VII
e
Colloque National de Physiologie
Obsttricale, La Maturation du Col, Lyon, 1989
29. Schaal JP., Ouvrage collectif, Mcanique et techniques obsttricales,
Sauramps, 1993
30. Thoulon JM., Puech F., Boog G., Obsttrique, Ed. Ellipses AUPELF/
UREF, Paris, 1995
31. Van Dessel HJHM., Wallenburg HCS., Assessment of cervical dilatation
during labor: a review, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol, 1991,41,
165171
32. Wray S., Utrine contraction and physiological mechanisms of modulation,
Am. J. Physiol., 1993, 264.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
369
BC
Capi tolul 15
ANALGEZIA {I ANESTEZIA
}N OBSTETRIC+
I. Generaliti
II. Mecanismele sindromului algic la natere
III. Remediile medicamentoase folosite pentru analgezie n obstetric
IV. Analgezia naterii per vias naturalis
V. Anestezia loco-regional
VI. Anestezia pentru operaia cezarian
VII. Analgezia la efectuarea interveniilor obstetricale (controlul manual al cavitii
uterine, aplicarea de forceps, suturarea rupturilor de perineu)
I. GENERALITI
N
aterea natural este un proces fziologic i continu s predomine n
cea mai mare parte a globului. Analgezia i anestezia obstetrical are
un nceput istoric n China antic prin utilizarea acupuncturii i opiumului.
Prima anestezie obstetrical s-a efectuat de ctre James Simpson la 19
ianuarie 1847 cu utilizarea eterului. n 1853 John Show aplic cloroformul
pentru analgezie la natere.
Kreis folosete n 1901 anestezia spinal, care a fost popularizat de ctre
Pitkin n SUA, aplicnd tehnica hiperbar n anul 1928.
Din 1902 se introduc analgezicele sistemice n obstetric prin folosirea
combinaiei morfn scopolamin de ctre Von Steinliichel.
Concomitent cu aceste date istorice, ce refect descoperirile n domeniul
anesteziei obstetricale, se formeaz cu timpul i gndirea anestezistului. Din
1900 se modifc practica anestezic n funcie de efectul acesteia asupra
progresului naterii i asupra reaciilor adverse asupra copilului.
n anestezia obstetrical se utilizeaz, de regul, aceleai tehnici i
substane ca i n chirurgia general, dar totui exist unele particulariti.
n obstetric trebuie luate n considerare trei organisme: mama, ftul i nou-
nscutul, care fecare n parte prezint particulariti pronunate, ceea ce face
ca tehnica anestezic s fe sensibil diferit de cea chirurgical. Este necesar
de asigurat ndeosebi analgezia.
Analgezia obstetrical are o durat mai lung dect n chirurgie. Ea
trebuie nceput, atunci cnd este cazul, cu mai multe ore nainte de expulzie.
Se urmrete scopul ca tehnicile utilizate s aib o infuen minim asupra
ftului i a contraciilor uterine.
370
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Deoarece n multe cazuri travaliul ncepe fr existena unor semne
premonitorii, anestezia obstetrical are adesea caracter de urgen, timpul de
pregtire find limitat.
Din cauza acestor difculti, nu exist o metod ideal i absolut sigur.
nlturarea durerii la natere poate f nsoit de complicaii. Cu toate acestea,
tehnicile actuale, dac sunt aplicate corect, asigur n marea majoritate a
cazurilor desfurarea travaliului cu efecte minime asupra mamei i ftului.
Rolul anesteziologului n obstetric nu se limiteaz doar la controlul
durerii. Prin participarea la reanimarea preoperatorie a gravidei, ftului i
nou-nscutului, anestezistul poate contribui la scderea morbiditii materno-
infantile.
Modifcrile fziologice ale femeii n sarcin poart un caracter sistemic,
care infueneaz conduita anestezic.
Creterea n greutate n zona mamar, fa i gt face difcil intubaia
traheal i ventilaia masc. Edemul coardelor vocale din preeclampsie necesit
folosirea unei sonde endotraheale mai mici.
Vascularizarea crescut a mucoasei tractului respirator sporete riscul
sngerrii nazofaringiene i al obstruciei respiratorii n urma manipulrii
cilor respiratorii. Evaluarea preanestezic a acestora necesit minuiozitate,
deoarece intubaia poate duce la caz fetal.
Pe parcursul sarcinii se modifc starea funcional a sistemului respirator.
Capacitatea funcional rezidual se micoreaz considerabil, devenind egal
sau chiar mai mic dect volumul pulmonar, din care cauz crete potenialul
de hipoxemie. Hipoxia i hipercapnia apar rapid, cnd gravida are obstrucie
respiratorie sau apnee. Hipoxemia n timpul anesteziei este mai frecvent la
gravid din cauza urmtorilor factori: creterea consumului de O
2
i scderea
debitului cardiac, avnd ca rezultat la nivelul tisular o extracie mai mare
de oxigen; scderea capacitii reziduale funcionale, care reduce mai puin
oxigenul acumulat n plmni; nchiderea cilor aeriene sub infuena anesteziei
i a poziiei culcate.
n timpul travaliului i expulziei, precum i n timpul anesteziei generale
survine o hipoventilaie, care poate produce vasoconstricia cerebral,
ombilical i uterin, scznd oxigenarea ftului.
O hipercarbie accentuat cu o cretere vdit a minut-ventilaiei rezult din
hiperventilaia din faza a doua a travaliului. Analgezia peridural normalizeaz
secvena hiperventilaie hipoventilaie, n timp ce analgezia cu narcotice
poate accentua hipoventilaia i provoca hipoxie.
Modifcrile funcionale cardiovasculare n cursul sarcinii i travaliului
necesit o atenie deosebit, deoarece pot masca unele maladii organice
cardiace. Variabilitatea hemodinamic din timpul sarcinii este adaptiv la
convieuirea mamei i ftului i se caracterizeaz prin creterea volumului
sangvin cu o mrire mai accentuat a volumului plasmatic. Rezult o anemie
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
371
BC
fziologic de sarcin, care poate f prevenit prin administrarea suplimentar
de preparate de fer i acid folic.
Pierderile sangvine vaginale de 200500 ml la natere i de 5001000
ml la cezarian nu modifc substanial volumul sangvin dup natere. Aceste
pierderi sunt compensate parial prin scderea capacitii vasculare.
Compresiunea aorto-cav determin sindromul hipotensiv de decubit. n
decubitul dorsal sngele venos poate f dirijat de plexul vertebral, care devine
foarte congestionat, spaiul peridural i cel subarahnoidian scad n diametru.
Debitul cardiac se manifest n funcie de fazele travaliului, ntre i n
timpul contraciilor. Creterea progresiv a debitului cardiac este mai mare la
gravidele n travaliu fr analgezie, n comparaie cu cele care au fost supuse
analgezii peridurale continue.
Modifcrile hemodinamice din timpul naterii apar din cauza creterii
progresive a activitii sistemului nervos simpatic, care determin mrirea
rezistenei vasculare sistemice, a introducerii venoase i a contraciilor
miocardice.
Clinic, se constat o sporire a presiunii arteriale sistolice i diastolice, a
presiunii venoase centrale, precum i a tahicardiei n timpul naterii.
Gravidele sunt mai predispuse la apariia edemului pulmonar prin
scderea presiunii coloid osmotice. Perioada cu risc pentru edemul pulmonar
la gravidele cu afeciuni cardiace sau cu un sistem rigid vascular, precum i la
cele cu preeclampsie este cea imediat post-partum prin creterea presarcinii,
datorit hipervolemiei relative.
Mecanismul modifcrilor hemodinamice de la natere explic de ce
analgezia peridural (care reduce rspunsul sistemului nervos simpatic)
micoreaz debitul cardiac n timpul naterii, previne creterea tensiunii
arteriale i a tahicardiei.
Modifcrile funcionale ale sistemelor fziologice, care survin n timpul
graviditii i la natere, pot determina o conduit raional pentru pregtirea
mamei ctre natere cu o atitudine difereniat pentru selectarea tehnicii de
anestezie, innd cont de particularitile constituionale i psihologice ale
gravidei.
II. MECANISMELE SINDROMULUI ALGIC LA NATERE
La primatele superioare i la om naterea este nsoit de durere cu un
caracter intermitent, ritmic i se suprapune n mare msur contraciei uterului.
Nu se tie nc exact de ce contraciile uterine sunt dureroase n timpul naterii,
comparativ cu contraciile uterine din timpul sarcinii sau cu cele post-partum,
care cauzeaz doar dureri moderate. Dac la nceputul travaliului contraciile
sunt rare, slabe ca intensitate, scurte ca durat i nsoite de durere uoar, pe
msur ce naterea progreseaz, contraciile i intensifc durata, frecvena,
intensitatea i sunt nsoite de dureri puternice.
372
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Cervixul este locul de unde pornesc stimulii nociceptivi afereni. Cu
progresarea naterii, cervixul se dilat mpreun cu segmentul uterin inferior,
corelndu-se cu intensitatea durerii.
Fibrele nervoase aferente, care transmit impulsurile dureroase n timpul
naterii, includ att fbre senzitive viscerale, ct i somatice. n timpul primei
perioade a naterii de la debutul travaliului pn la dilataia complet
durerea are ca punct de plecare dilataia cervixului i distensia segmentului
uterin inferior, implicnd o component visceral.
Receptorii de durere se gsesc sub form de terminaii nervoase senzitive,
care rspund calitativ doar la stimuli dureroi specifci. Aceste terminaii au
rol de mecano-receptori. Durerea se sesizeaz numai atunci cnd presiunea
intrauterin depete 2030 mm Hg i nu se simte ntre contraciile uterului.
Pentru transmiterea durerii sunt importante fbrele mari A-delta mielinizate
(cu diametrul 38 i viteza de conducere de 630 m/sec) i fbrele nervoase
viscerale de tip C, nemielinizate (cu diametrul mai mic de 2 i cu viteza de
conducere lent de 0,5-2 m/sec), care pornesc bilateral din cervix, transverseaz
esutul paracervical, baza ligamentului larg, plexul hipogastric inferior,
mijlociu i superior, nsoind fbrele nervoase simpatice.
n faza iniial durerea poart un caracter tipic visceral i se refer la
dermatomurile inervate de rdcinile senzitive posterioare respective. n faza
tardiv durerea iradiaz mai des la dermatomul T
10
sau de la cel caudal pn
la L
1
i L
2
.
Existena unei duble ci, ncete i rapide, pentru transmiterea impulsurilor
dureroase la SNC este sugerat i de aspectul de dubl senzaie.
Durerea n faza I se datoreaz mai ales dilataiei colului i a segmentului
uterin inferior.
Fibrele senzitive A-delta i C de la uter i col cltoresc mpreun cu
fbrele simpatice, trecnd prin plexul cervical posterior (Frankenhauser) i
plexul hipogastric superior i apoi ptrund n lanul simpatic la L
2
-L
3
. Apoi
urc cu lanul simpatic paravertebral i ptrund n mduva spinrii pe calea
ramurilor comunicante albe i a rdcinilor posterioare la nivelul T
11
T
12
.
Din aceast cauz o blocare a lanului simpatic la L
2
previne transmiterea
impulsurilor aferente senzitive de la nivelul colului i uterului. Durerea este
simit n zonele abdomenului, n lombara inferioar, cea sacral i inghinal.
Partea cea mai dureroas a travaliului este la sfritul primei faze.
n timpul celei de-a doua perioade a naterii durerea apare prin distensia
planeului pelvian, vaginului i perineului. Impulsurile dureroase sunt
transmise prin fbrele nervoase somatice, care ajung prin nervii ruinoi n
segmentul sacral S
2
-S
4
al mduvei spinrii. Durerea somatic este transmis
prin fbre nervoase cu vitez rapid (A-delta), find bine localizat de placent.
Aceast durere este mai defcitar dect cea visceral, caracteristic primei
perioade a naterii.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
373
BC
Contraciile uterine i leziunile tisulare sporesc sensibilitatea structurilor
nervoase periferice i centrale. Sensibilitatea periferic scade pragul
pentru aferentele nociceptive la nivelul terminaiilor nervoase aferente, iar
sensibilitatea central produce o cretere a excitabilitii neuronilor medulari.
Mecanismul sensibilitii centrale este legat de sumarea central a
activitii nociceptive indus prin fbrele A-delta i C, care mrete capacitatea
de rspuns a neuronilor prin cornul posterior. La aceasta contribuie eliberarea
a 3 mediatori la nivelul terminaiilor fbrelor C: glutamatul, care activeaz
receptorii specifci, substana P, care funcioneaz pe receptorii neurokinini
1 i neurokinina A, care lucreaz pe receptorii neurokinini 2.
Distrucia tisular din cursul travaliului induce o stare de hiperalgie
primar i secundar. Hiperalgia primar se produce la nivelul leziunilor i
este urmarea sensibilizrii receptorilor fbrelor senzitive A-delta i C.
III. REMEDIILE MEDICAMENTOASE FOLOSITE
PENTRU ANALGEZIE N OBSTETRIC
Protoxidul de azot
Substan gzoas, folosit n obstetric din anul 1880, a rmas i astzi cel
mai anodin dintre anestezicele inhalatorii. Concentraia de 4050% n oxigen
confer analgezie cu pstrarea strii de contiin i a colaborrii.
Este indicat n tehnicile de analgezie obstetrical, aplicat n travalii
hiperalgice sau premature, distocii date de treceri anormale, contracii uterine
necoordonate, prezentaie pelvian, sarcin gemelar ori travaliu prelungit.
La doze analgezice nu are efect pe intensitate durata sau frecvena
contraciilor uterine. Tonusul uterin este uor mrit ntre contracii. Calmnd
durerea, stimuleaz progresul travaliului. Nu afecteaz refexul de scremt att
timp ct mama este cooperant.
Penetreaz membrana placentar i trece la ft rapid. Peste 210 min.
de inhalare concentraia n sngele cordonului ombilical atinge 80% de la
nivelul matern. Administrarea de lung durat poate provoca eliberarea n
plus a catecolaminelor n organismul matern, succedat de un grad nalt de
vasoconstricie la nivelul uterului i cordonului ombilical, fapt ce duce la o
natere a unui ft cu scor Apgar sczut.
Promedolul
Cel mai popular i des administrat analgezic este promedolul. El i
manifest efectele att prin aciunea sa n zonele de infuen i formare a
senzaiei dureroase (trunchi cerebral, talamus), ct i prin interferarea cu
percepia durerii n etajele supratalamice (sistem limbic, cortex), prin alterarea
dimensiunilor afective i inducerea relaxrii psihice i fzice (efect sedativ,
374
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
anxiolitic, tranchilizant). Dup administrarea parenteral efectul analgetic
apare peste 10 min i dureaz 24 ore.
Efectele n travaliu pot f favorabile: scade uor tonusul uterin i frecvena
contraciilor, dar crete amplitudinea lor, favoriznd astfel efectuarea dilataiei
cervicale. Trece uor bariera placentar. Dup 2 min. de administrare
intravenoas, n funcie de ft, concentraia ombilical poate s varieze de la
0,7 pn la 2,0 fa de cea matern. Concentraia maxim a promedolului i
a metabolitului lui toxic norpetidinei se determin n serul nou-nscutului
peste 23 ore dup administrare. Perioada de semieliminare a promedolului
din organismul nou-nscutului este de 22,73,2 ore, iar la mam de 2,50,6
ore.
De fapt, promedolul administrat calitativ nu produce efecte secundare, ns
n unele cazuri poate provoca o depresiune respiratorie la nou-nscut, cauzat
de efectele sale asupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz.
Diazepamul
Dup administrarea peroral a diazepamului nivelul maxim n plasm
apare peste 11,5 ore. Are un efect sedativ, scade rata metabolic, reduce
incidena greurilor i vomei, micoreaz dozele de analgezice, are loc o uoar
aciune relaxant, amnezic, o puternic aciune anticonvulsivant.
Timpul de semieliminare din plasm la gravid este 1-3 zile, la nou-
nscui de 31 ore. 98% din diazepamul administrat se leag cu proteinele
plasmatice i 9899% se metabolizeaz n fcat. Dup 5 min. de la injectarea
intravenoas se observ concentraia maxim n snge. Doza pn la 10 mg
duce la o concentraie egal la mam i la ft. La o durat ndelungat de
administrare, diazepamul poate cauza o depresiune respiratorie la nou-nscut
i trecerea acidozei respiratorii n metabolic.
Datorit posibilitii de a grbi deschiderea colului uterin i de a scdea
starea de tensiune psihic, s-a observat c administrarea de diazepam n timpul
travaliului scade durata acestuia n medie cu 33%, fr a da efecte secundare
la mam i la ft.
Tiopentalul
Tiopentalul reprezint drogul de referin al barbituricelor cu aciune
ultrascurt, avnd cea mai larg utilizare. Instalarea rapid a efectului hipnotic
se datoreaz faptului c trece cu uurin membrana hemato-encefalic. Dup
administrarea intravenoas 6570% din substan se leag cu proteinele
plasmatice, cealalt fracie i face efectul hipnotic.
Asupra organismului femeii tiopentalul produce, dup injectarea
intravenoas, o perioad scurt de hipopnee sau apnee, mai accentuat dup
injectarea rapid a unor doze suprahipnotice i este afectat mai mult volumul
ventilator dect frecvena respiratorie. Refexele laringo-traheo-bronice
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
375
BC
rmn active, iar activitatea cililor este inhibat astfel nct prezena secreiilor
poate declana puseuri de tuse, scremt, laringospasm sau chiar bronhospasm.
Dozele hipnotice nu deprim miocardul i nu modifc debitul cardiac. Fluxul
sangvin periferic crete n detrimentul fuxului sangvin compensator.
Dozele hipnotice ale tiopentalului nu modifc n timpul travaliului inten-
sitatea, durata i frecvena contraciilor uterine. Dozele hipnotice superfciale
nu inhib refexele perineo-abdominale expulsive i forele auxiliare la nate-
re, dar mpiedic cooperarea cu parturienta pentru dozarea forei de scremt.
Tiopentalul acid slab cu o mas molecular mic, trece foarte repede
membrana placentar la ft, stabilind echilibrele de concentraie sangvin ma-
terno-fetal, dup un minut de la injectarea intravenoas la mam, dup care
concentraia din vena ombilical scade progresiv proporional cu timpul scurs
de la injectare. Dac injectarea dozei unice la mam are loc la nceputul unei
contracii uterine, concentraia din vena ombilical a nou-nscutului va f mai
mic n primul minut de la injectare dect n cazul injectrii n timpul repau-
sului uterin.
Ketamina
Dup administrarea intravenoas a ketaminei efectul narcotic apare
peste 30 s. cu durata de 510 min. Are un efect analgezic pronunat, nu
relaxeaz muchii, nu suprim refexele respiratorii, mrete tonusul uterin. La
administrare majoreaz presiunea arterial i frecvena contraciilor cardiace
cu 2030%. Stimuleaz funcia suprarenalelor. Este binevenit la pacientele cu
hemoragii. Ketamina trece bariera placentar i n doze mai mari de 1,2 mg/kg
poate duce la depresiunea nou-nscutului.
Gamma-hidroxibutiratul de sodiu
Este o substan pur hipnotic, care produce un somn fziologic.
Administrat intravenos n doz de 6070 mg/kg, produce somn pentru
6090 min i stare de somnolen pentru 1216 ore.
La gravid efectul hipnotic nu este nsoit de vreo aciune analgezic. n
absena stimulilor dureroi nu produce modifcri sau produce scderi minime
ale presiunii arteriale, a frecvenei pulsului, a debitului cardiac. Nu deprim
respiraia sau scade puin frecvena respiratorie.
Are indicaii limitate n anestezie, folosindu-se ca suport hipnotic n
anestezia administrat la gravidele cu risc mare sau asociat cu tehnicile de
anestezie loco-regional.
Are efect stimulant asupra travaliului, crescnd frecvena i amplitudinea
contraciilor uterine, precum i sensibilitatea uterului la aciunea ocitocicelor.
Nu produce asupra ftului depresiune clinic semnifcativ la dozele uzuale,
nici chiar n prezena suferinei fetale.
376
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Droperidolul
Droperidolul, dup administrarea intramuscular, i ncepe efectul peste
1060 min, concentraia find mare pn la 72 de ore. Dup administrare, 90%
se leag de proteinele plasmatice, metabolizndu-se n fcat. Timp de 5 zile se
elimin 40% din doza administrat.
Are un efect antianemic i anticonvulsiv, scade temperatura organismului.
Datorit proprietilor adrenolitice, micoreaz spasmul vascular, mbunt-
ind circulaia periferic. Poteneaz efectele narcotice ale opioizilor.
Relaxantele musculare
Relaxantele musculare sunt substane care blocheaz transmisia infuxului
nervos la nivelul plcii neuro-musculare, determinnd relaxarea musculaturii
striate.
Avantajele utilizrii relaxantelor sunt urmtoarele :
permit intubaia traheal;
creeaz condiii de linite operatorie;
dau posibilitatea administrrii de anestezii generale mai superfciale,
scznd toxicitatea;
stopeaz strile convulsive paroxistice.
Blocajul depolarizant este produs de relaxantele, care acionnd n mod
similar cu acetilcolina, efectueaz o depolarizare prelungit la nivelul plcii.
Dintre relaxantele depolarizante mai importante sunt: succinilcolina (suxame-
thonium, myorelaxin, lysthenon, ditilin) i decametonium.
Blocajul nedepolarizant este produs prin ocuparea receptorilor de ctre
relaxant, ca urmare a afnitii sale mai mari pentru moleculele de protein ale
plcuei terminale. Cele mai utilizate substane din aceast grup sunt: d-tubo-
curarina, gallamina, pavulonul, arduanul i alcuronium.
Travaliul nu este infuenat de relaxantele musculare, efectul lor pe mus-
culatura neted find neglijabil. Administrarea relaxantelor n timpul operaiei
cezariene nu diminueaz tonusul i contracia musculaturii uterine dup goli-
rea uterului.
Ftul nu este afectat dup administrarea dozelor clinice la mam. Mem-
brana placentar reprezint de aceast dat o barier n calea relaxantelor mus-
culare, protejnd ftul de efectele acestora.
Cea mai mare securitate pentru uzul obstetrical o prezint succinilcolina.
Ea este un agent de referin pentru intubaia endotraheal. Se hidrolizeaz
rapid de pseudocolinesteraz. Aceast relativ impermeabilitate placentar a
preparatului se datoreaz liposolubilitii foarte sczute i strii de ionizare
complet a drogului. Pentru majoritatea placentelor doza de 1,01,5 mg/kg nu
afecteaz nou-nscutul prin depresiune respiratorie.
n sfrit, trebuie tiut c sarcina, n special dup a 34-a sptmn, deter-
min o scdere a activitii colinesterazei serice, care poate produce la unele
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
377
BC
gravide o prelungire a activitii succinilcolinei administrat n timpul opera-
iei cezariene, genernd hipoventilaia sau apnee de lung durat.
Pavulonul i d-tubocurarina nu afecteaz nou-nscutul la dozele apneizan-
te, necesare pentru intubaia orotraheal, ceea ce permite utilizarea lor solitar
la operaia cezarian, n limitele unei bune securiti.
Callamina pare a f cea mai puin sigur, avnd cea mai mic marj de
securitate i aprecierile cele mai contradictorii asupra efectelor sale fetale.
n mod indirect, relaxantele musculare pot afecta ftul i nou-nscutul ca
urmare a tulburrilor de dinamic ventilatorie i a hipoxemiei consecutive ma-
terne.
M-colinolitice
Atropina nu ptrunde practic n sistemul nervos central i nltur spas-
mul muscular neted, folosindu-se la premedicaie pentru nlturarea efecte-
lor anestezice nedorite. Trece bariera placentar fr efecte negative asupra
ftului i nou-nscutului.
Efectele farmacologice descrise mai sus au loc nu la toate parturientele
i nou-nscuii. Densitatea apariiei lor depinde de starea iniial a femeii,
de dereglrile n complexul fetoplacentar, de patologia obstetrical i extra-
genital prezent. Totodat trebuie inut seama i de faptul c aproape toate
preparatele trec bariera placentar, avnd efect nu numai asupra mamei, ci i
asupra nou-nscutului.
IV. ANALGEZIA NATERII PER VIAS NATURALIS
Dup prima ncercare de a analgezia naterea cu eter, metodele de analgezie
au evoluat mult.
n timpul de fa metodele de analgezie pot f divizate n dou grupe. Prima
grup constituie toate metodele nemedicamentoase: psihoproflaxia durerii
la natere, hipnoza, acupunctura, electrostimularea transcutan a nervilor,
electroanalgezia. De grupa a doua in toate metodele farmacologice.
Dintre metodele nemedicamentoase cel mai bine este studiat
electroanalgezia. Explorrile multor autori au demonstrat posibilitatea de a
atinge o analgezie fr consecine pentru mam i ft cu decurgerea normal
a travaliului la administrarea metodelor de electroanalgezie, efectuarea
electroacupuncturii i electrostimulrii transcutane a nervilor. Ultimele
lucrri recomand necesitatea unei electroanalgezii combinate cu sedative i
analgetice.
Pentru cuparea durerii n timpul naterii sunt folosite n ultimul timp
multiple remedii din diferite grupe, cu toate acestea nu exist un agent ideal,
deoarece toate traverseaz placenta i pot deprima ftul.
Cel mai frecvent analgezic folosit n obstetric este petidina, care sca-
de durerea n prima faz a travaliului. Pe cale intravenoas se administreaz
378
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
12,550 mg cu efectul maxim peste 510 min. Doza obinuit intramuscula-
r este 50100 mg cu efectul analgezic peste 4050 min. Durata de aciune
este de 34 ore. Petidina administrat gravidei trece membrana placentar n
proporie de 6070% fa de concentraia sangvin matern, provocnd de-
presiunea nou-nscutului, evideniat printr-o perioad prelungit de suport
respirator, scor Apgar sczut, saturaie de O
2
sczut, scderea minut-volu-
mului i acidoz respiratorie.
Unul din cele mai populare analgetice administrate astzi este prome-
dolul. Este ns cunoscut faptul c preparatul, ca i celelalte opiacee n doze
efective (> 40 mg), suprim respiraia, poate duce la greuri, vom, consti-
paii.
Fentanilul este un analgezic potent, dar de scurt durat. Doza uzual
intravenoas este de 2550 mg, cu un efect maxim la 35 min i durata de
aciune de 3060 minute. Pn la 1g/kilocorp intravenos nu se creeaz de-
presiune sever a nou-nscutului.
Morfna produce o depresiune respiratorie a nou-nscutului mai puterni-
c dect petidina, care a nlocuit-o n ultimul timp aproape complet.
Butorfanolul i nalorfna, opioizii agoniti-antagoniti nu ofer avantaje
n obstetric, comparate cu alte narcotice. Butorfanolul, n doz de 12 mg,
i nalorfna n doz pn la 10 mg, traverseaz rapid placenta i provoac un
tip sinusoidal de variaie a ritmului cardiac fetal, fr a f un semn de stres.
Doze mai mari provoac ameeal i somnolen la mam i efecte de altera-
re a testelor de examinare neurologic la nou-nscut.
Toate efectele secundare descrise mai sus se refer la toi analgeticii
puternici cu excepia pentazocinei (fortral). Este demonstrat efcacitatea ei
la analgezia naterii i securitatea ei pentru ft i nou-nscut. S-a stabilit c
30 mg de pentazocin are acelai grad de analgezie ca i 10 mg de morfn
ori 100 mg de pronadol. Se cunoate c pentazocina are un efect stimulant
pentru respiraie i hemodinamic, iar datele histerografei arat i efectul
pozitiv asupra travaliului. Pentazocina nu are niciun efect sedativ i psiho-
mimetic, find un antagonist al opioizilor.
Pentru analgezia naterii se folosete cu succes tramalul (50100 mg),
fr efecte negative asupra travaliului i nou-nscutului.
Anxietatea i frica din timpul travaliului pot f sczute printr-o pregtire
psihologic i prin prezena continu a personalului medical i a unui parte-
ner ncurajator. Cnd aceti factori sunt insufcieni, se pot aduga medica-
mente sedative.
Fenoiazinele de tip prometazin sunt anxiolitice, pot produce un somn
binefctor n faza precoce a travaliului i sunt antiemetice, reducnd greaa
i voma, frecvente n timpul travaliului. Adugat la petidin, prometazina
nu mrete depresiunea nou-nscutului.
n doze mici (510 mg) diazepamul provoac efecte minime asupra
ftului i nou-nscutului, cu excepia scderii variabilitii ritmului cardiac.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
379
BC
Diazepamul, administrat n doze cumulative la gravide n cursul travaliului,
persist n nou-nscui cel puin o sptmn, provocnd hipotonie, letargie,
hipotermie i scderea refexului de sugere.
Din cauza efectului ei hipotensiv clorpromazina nu este folosit prin
aciunea de blocaj alfa-adrenergic.
Midazolamul, substan activ din Dormicum, este un derivat din grupa
imidobenzodiazepinelor. Se caracterizeaz printr-un debut rapid al aciunii,
i din cauza metabolizrii rapide, printr-o durat scurt de aciune. Datorit
toxicitii sale reduse, midazolanul are un interval terapeutic larg.
Dormicum are o aciune sedativ i hipnotic foarte rapid i de inten-
sitate mare. De asemenea exercit efecte anxiolitice, anticonvulsivante i
miorelaxante.
Dup administrarea i/m sau i/v se produce o amnezie anterograd de
scurt durat (pacienta nu i amintete evenimentele care s-au produs n
cursul efectului maxim al preparatului), find binevenit la parturientele cu o
agitaie psiho-motorie.
Midazolamul este un agent sedativ potent, care necesit administrare
lent i individualizarea dozei. Ea trebuie individualizat i tratat pn la
obinerea strii de sedare dorite, n funcie de situaia clinic, statutul fzic,
vrsta i medicaia concomitent. Debutul sedrii variaz individual n func-
ie de statutul fzic al pacientei i de circumstanele administrrii. Medica-
mentul produce efecte la aproximativ 2 minute de la administrare.
Infectarea i/v a Dormicumului se face lent, cu un ritm de aproximativ
1mg n 30 secunde. Pentru inducerea strii de somnolen i intubarea apre-
hensiunii i pentru afectarea memoriei evenimentelor perioadei de expulzie,
dac nu se administreaz concomitent narcotice, doza recomandat este de
0,0250,05 mg/kg. Doza uzual este de 35 mg.
Meninerea nivelului dorit de contien poate f obinut fe prin admi-
nistrarea intermitent a unor doze mici i/v (ntre 0,03 i 0,1 mg/kg), fe prin
perfuzia i/v continu de Dormicum (ntre 0,03 i 0,1mg/kg/or), de regul n
combinaie cu analgezice. Doza i intervalele dintre doze variaz n funcie
de reacia individual a parturientei.
S-a observat c administrarea midazolamului n doze mari n timpul tra-
valiului produce tulburri ale ritmului cardiac fetal, hipotonie, afectarea sup-
tului, hipotermie i depresiune respiratorie moderat la nou-nscut.
Oxibutiratul de sodiu, find dup structur un analog al mediatorului de
inhibare a sistemului nervos central, este ntrebuinat n obstetric pentru
analgezia la travaliile prelungite, cnd parturienta este obosit.
Se af n proces de studiu ntrebuinarea propofolului la analgezia nate-
rii prin administrarea permanent dozat. Este interesant ideea folosirii pro-
pofolului la operaiile cezariene n asociere cu anestezia regional n perioa-
da pre-, intra- i postoperatorie (Wany V.P. et al.1996, Gaba F. et al, 1997).
380
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
V. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
Analgezia local este metoda de suspendare a percepiei dureroase dintr-o
zon a corpului, prin inhibiia conducerii nervoase de ctre nervii periferici.
Anestezia local prin infltraie este descris n funcie de regiunea anatomic
anesteziat:
infltraia loco-dolentia;
infltraia suprasimfzar;
infltraia presacrat;
infltraia parametrilor pe
cale suprasimfzar pubian;
infltraia parametrilor pe
cale perineal; (fg. 15.1)
infltraia perineului.
Anestezia loco-regional
se efectueaz prin blocajul
selectiv al unui nerv sau plex
nervos:
blocajul simpatic lom-
bar;
blocajul paracervical; (fg.
15.2)
blocajul nervului ruinos
intern.
1. Anestezia peridural
Cea mai des ntlnit i esti-
mat anestezie de conducie n ob-
stetric este anestezia peridural.
n literatur sunt multe date des-
pre efectul benefc al acestei anes-
tezii asupra travaliului cu un efect
minim asupra ftului. Se d prefe-
rin acestei anestezii la o poziie
podalic a ftului. Este important
rolul anesteziei peridurale la o
gravid a crei sarcin este com-
plicat de o gestoz.
Anestezia peridural favorizeaz travaliul la o natere prematur, ea
scurteaz perioada de dilatare a colului uterin i prelungete perioada de
expulzie, dnd posibilitate cpuorului s se adapteze cilor de natere. n
acelai timp relaxarea muchiului perineului diminueaz presiunea asupra
cpuorului.
spina ischiadic
nervul pudendal
Fig. 15.1. Anestezia pudendal=
colul uterin
acul (2-4 mm)
portacul
vaginul
degetul arttor
i mediu ale
obstetricianului
separ colul uterin
i capul ftului de ac
Fig. 15.2. Anestezia paracervical=
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
381
BC
Analgezia peridural efectuat corect, scznd presiunea asupra perineu-
lui, duce la evitarea rupturilor i epiziotomiilor.
Analgezia peridural evit recurgerea la anlgezice sistemice dat find
micorarea produciei de catecolamine endogene.
Alte manipulri efectuate pe parcursul travaliului (control manual, epizi-
otomia, epiziorafa, aplicarea forcepsului) se efectueaz lejer cu ajutorul anes-
teziei peridurale.
Anestezia peridural micoreaz considerabil riscul de inhalare i regurgi-
taie n comparaie cu anestezia general.
Pentru mam cel mai important aspect este c ea, find contient, poate
participa activ la travaliu i natere. n acelai timp, anestezia peridural poate
f cauza scderii activitii uterine din cauza diminurii compresiunii aorto-
cave. La fel, s-a determinat prelungirea duratei travaliului i scderea activi-
tii uterine n perioada a doua a naterii, ceea ce a cauzat creterea numrului
de sarcini terminate prin intervenii chirurgicale. Este cunoscut hipotensiunea
arterial frecvent, care antreneaz riscul unei insufciene utero-placentare.
Multe din efectele negative ale anesteziei peridurale pot f evitate n urma
convorbirii anestezistului cu pacienta, a unei observaii minuioase i monito-
rizrii permanente de ctre personalul medical.
Tehnica executrii. Principiul funcionrii anesteziei peridurale se ba-
zeaz pe blocarea de ctre anestezic, introdus n spaiul peridural, a nervilor
subdurali n segmentele D
10
L
1
. Pentru puncie se folosete intervalul L
3
- L
4

ori L
2
- L
3
pe linia median a coloanei vertebrale. Puncia spaiului peridural
poate f efectuat pe e-
zute ori n decubit lateral
stng (fg. 15.3).
naintea punciei spa-
iului peridural se plasea-
z obligatoriu o canul
intravenoas pentru per-
fuzie a 5001000 ml de
soluie cristaloid, care
contribuie la prevenirea
hipotensiunii la instalarea
blocului peridural.
Din multiplele anes-
tezice locale la gravide
se folosete pe larg lidocaina, findc bupivacaina are un efect cardiotoxic
vdit, iar novocaina neurotoxic. Lidocaina trece uor peste bariera placen-
tar. Un adaos de adrenalin n anestezicul local scade esenial concentraia
acestuia n sngele ftului.
Fig. 15.3. Pozi\ia pacientei pentru efectuarea
anesteziei epidurale
382
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
O doz test de 3 ml de lidocain n 1,5% de soluie adrenalizat 1:200 000
trebuie s fe ntotdeauna injectat, n primul rnd, pentru a elimina o injectare
accidental subarahnoidian sau intravascular.
Analgezia peridural n prima perioad a naterii
Anestezia peridural continu. Este o anestezie efectiv i simpl pentru
combaterea durerii pe parcursul naterii. Dup doza-test i plasarea cateteru-
lui n spaiul peridural se efectueaz infuzia de lidocain de 0,5% cu viteza
iniial de 10 ml /or. n continuare viteza poate f schimbat n funcie de
reacia la durere a parturientei.
Metoda are efecte pozitive, care nu pot f atinse la administrarea fracionat
a aneteticelor. La administrarea n bolus e greu de nlturat durerea mamei,
care apare la intensifcarea contraciilor uterine, necesitnd reducerea cu
1
/
3

a anestezicului local. Prin administrarea permanent a preparatelor mai rar
apare tahiflaxia, avnd o hemodinamic stabil datorit blocadei simpatice.
Reaciile cardio- i neurotoxice sunt minime din cauza administrrii lente
a anestezicului. Analgezia poate f aprofundat prin mrirea vitezei de
infuzie a soluiei la necesitate. n perioada a II-a a naterii analgezia trebuie
continuat.
Analgezia peridural n perioada a II-a a naterii
La efectuarea anesteziei peridurale continue concentraia soluiei trebuie
mrit pn la 1,52%. Prioritatea anesteziei peridurale continue este blocul
motor slab i posibilitatea de a dirija scremtul parturientei. De regul, durata
perioadei a II-a nu se schimb esenial. n momentul naterii ftului perineul
are nevoie de o protejare anestezic maxim, care se pstreaz la gravide timp
de 1520 min dup ncetarea infuziei de lidocain.
ncetarea brusc a administrrii lidocainei n perioada a II-a duce la
apariia unei dureri majore, ca o reacia la sindromul dolor, i se manifest
prin nelinite, fric, spaim, agresiune.
Dac n prima perioad a naterii nu a fost efectuat anestezia peridural
continu, ea poate f administrat fracionat. Dup administrarea dozei-test,
peste 5 min se introduc 1015 ml de soluie cu o vitez de 5 ml n 30 sec.
Presiunea arterial trebuie s fe monitorizat la fecare 2 minute pe parcursul
primelor 15 min, apoi la fecare 5 min.
Dac anestezia peridural se efectueaz la momentul stabilirii contraciilor
regulate, este prioritar s fe nceput la o deschidere de 5 cm a colului uterin,
ceea ce permite a exclude infuena ei negativ asupra naterii.
Folosirea peridural a opioizilor n obstetric
Adugarea de opioizi la soluiile de anestezie local permite folosirea
unor soluii mai diluate de anestezie, scderea blocului anestezic motor, dnd
posibilitate gravidei s exercite un efort de expulzie mai puternic. Opioizii
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
383
BC
sporesc intensitatea i durata analgeziei, cnd sunt adugai la soluii diluate
de anestezice locale.
Opioizii administrai pe cale peridural singuri sunt insufcieni pentru n-
lturarea durerii n travaliu i expulzie, dei 25 g de fentanil i 0,25 mg de
morfn introduse subarahnoidian produc o analgezie rapid i adnc. Aceas-
t ultim asociere poate f util la gravidele cardiopate, care nu pot tolera o
scdere n rezistena vascular periferic, produs prin blocarea simpatic aso-
ciat cu anestezicele locale introduse pe cale peridural.
Opioizii i analgezicele locale, administrate peridural sau intrarahidian ac-
ioneaz sinergic. Cel mai important avantaj al acestei asocieri este meninerea
motricitii membrelor inferioare n timp ce parturienta are analgezie.
Analgezicele centrale, injectate peridural, nu confer sufcient analgezie,
mai ales pentru faza a II- a a naterii.
Morfna nu este indicat n acest tip de durere, find un compus polar, care
traverseaz foarte lent dura -mater, iar analgezia este prea lent instalat.
Petidina are durata de aciune mai scurt pe cale peridural dect pe cale
intramuscular.
Butorfanolul produce somnolen profund.
Fentanilul este util, produce analgezie n mod rapid, mai intens i mai
ndelungat dect bupivacaina.
Sufentanilul n doz de 4050 g/ml n ser fziologic provoac analgezie
sufcient pentru faza I a naterii, instalat n 10 min cu efecte hemodinamice
i fetale minime.
Asocieri testate: bupivacain (1012 mg) + fentanil (80100 g); bupiva-
cain (25 mg) + fentanil (25g); bupivacain (12mg) + sufentanil (20 g).
Contraindicaiile ctre efectuarea anesteziei peridurale pot f absolute i
relative. Contraindicaii absolute:
refuzul categoric al pacientei;
lipsa personalului califcat i a utilajului pentru observaia n dinamic
non-stop a pacientei pe parcursul travaliului;
infamaia aprut la nivelul punciei ori septicemie;
coagulopatia (confrmat prin metode de laborator ori ateptat ca un
rezultat al complicaiilor pe parcursul naterii);
anomaliile de dezvoltare ale coloanei vertebrale.
Contraidicaii relative:
hipovolemia necorijat ;
greutile anatomice i tehnice la efectuarea punciei i a cateterizrii
spaiului peridural;
lipsa contiinei la pacient ;
bolile neurologice pronunate;
viciile cardiace n lipsa unui monitoring hemodinamic complet.
Complicaiile anestezie peridurale n majoritatea cazurilor sunt de ordin
tehnic:
384
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Blocajul insufcient al durerii ori blocul unilateral (din cauza poziiei
cateterului ori a anomaliei de dezvoltare). Se efectueaz puncia repetat cu
recateterizare.
Injecia intravascular accidental. Se stopeaz injectarea i se
asigur libertatea cilor aeriene. Convulsiile pot f jugulate prin administrarea
intravenoas de propofal 100150 mg ori thiopental 150300 mg cu un suport
de oxigen. Este adesea necesar de intubat pacienta i de hiperventilat. n caz de
colaps, imediat trebuie ntreprins reanimarea cardio-respiratorie i practicat
cezariana. Este absolut vital de a menine uterul basculat spre stnga n tot
acest timp.
Puncia accidental a durei mater poate antrena o rahianestezie total.
Voma, hipotensiunea arterial i pierderea de contiin pot preceda stopul
respirator i cardiac, dac nu este aplicat imediat tratamentul corespunztor.
Pacienta se plaseaz n decubit dorsal, meninnd uterul basculat spre stnga,
intubarea. Hipotensiunea se corijeaz prin rampliaj volemic i efedrin.
Cefaleea pronunat, consecutiv unei puncii accidentale a durei-
mater se ntlnete n 0,51% cazuri. Tratamentul iniial este repausul la pat,
hidratarea, antalgice, cofein. Dac cefaleea persist peste 2448 de ore,
tratamentul consist n practicarea unei colmatri sangvine peridurale (blood
path).
Cea mai des ntlnit complicaie la o anestezie peridural reuit din
punct de vedere tehnic este hipotensiunea arterial la mam. Autoreglarea
circulaiei utero-placentare este mare, ns la gravidele cu complicaii
(preeclampsie, diabet zaharat, insufcien feto-placentar) mecanismele
de compensare sunt limitate. Se efectueaz corecia cu un suport volemic,
efedrin, corticosteroizi.
n cazuri foarte rare anestezia epidural poate provoca o hipertermie la
natere. Acest efect este legat de blocada simpatic cu dereglarea termoreglrii
i nu este periculos.
2. Anestezia caudal
Este o metod ce folosete hiatusul sacrat pentru abordarea spaiului
peridural. Parturienta este aezat n poziia genu-pectoral sau n decubit
lateral. Punctul de reper anatomic principal l constituie partea sacrat median.
La extremitatea inferioar a acesteia, n apropierea anului interfesier, se af
hiatusul, ca o depresiune semisolid n form de V inversat. Inferior se gsete
coccisul, iar lateral coarnele sacrate (fg. 15.4).
Dup plasarea acului n canalul sacral, se face o examinare rectal, pentru
a exclude posibilitatea punciei accidentale a prii prezentate i a evita
intoxicaia cu anestezic a ftului.
Dup aspiraia pe ac i doza-test, anestezicul local poate f injectat pe ac
sau prin cateterul introdus. Pentru un bloc la T
10
sunt necesare 1020 ml de
anestezic local, cu ali 15 ml n doze de meninere.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
385
BC
Anestezia i relaxarea muscular a perineului obinut este un avantaj doar
naintea expulziei, nu i n fazele precoce ale travaliului. Anestezia peridural
lombar este preferabil celei caudale, deoarece necesit doze mai mici de
medicamente. Analgezia segmentar nalt T
10
-L
1
poate f obinut iniial,
meninerea tonusului muscular pelvic util pentru rotaia i coborrea capului
fetal i pentru c este mai uoar tehnic.
3. Anestezia spinal la natere
Anestezia spinal la natere n a (saddle blok) este administrat imediat
naintea expulziei, n poziie eznd la nivelul L
3
L
4
.
Se evit injectarea imediat naintea sau n timpul contraciei uterine, care
provoac un nivel de anestezie foarte nalt.
Se folosete o doz mic de anestezic local hiperbaric de xilin (1520
mg) sau tetracain (3 mg).
VI. ANESTEZIA PENTRU OPERAIE CEZARIAN
Rata operaiilor cezariene a crescut n ultimul timp de 3 ori, ajungnd n
Europa la 16,6% n SUA la 20,4%, n Rusia la 11%. Pe lng indicaiile
tradiionale de decolare a placentei, suferin fetal, eecul progresiei travaliului,
disproporie cefalo-pelvian etc., tot mai des interveniile chirurgicale se
efectueaz n interesul ftului: prezentarea podalic a ftului, nateri premature
cu masa ftului mai mic de 1500 g.
n acelai timp, cu mrirea ratei operaiilor cezariene, cresc i indicii
morbiditii i mortalitii materne. Dac riscul mortalitii materne la o natere
fziologic este de 1:100000, la operaie cezarian el crete pn la 1:25000.
Elementul principal n anestezia obstetrical l constituie faptul c
majoritatea interveniilor se desfoar n condiii de urgen:
intervenia imperios necesar n cel mai scurt timp, fr posibilitatea
temporarizrii;
pacienta nepregtit, frecvent obosit sau epuizat de travaliu prelungit
i hiperalgic;
anestezia cu analgezie profund, uneori administrat n condiii precare
de dotare tehnic, aparatur sau droguri.
Un element specifc i special al anesteziei obstetricale l constituie faptul
c ea supune la efectele anestezice att organismul matern, ct i pe cel fetal.
Totdeauna primeaz securitatea mamei, lundu-se concomitent msuri pentru
limitarea efectelor anestezice asupra ftului. Deci, riscului obstetrical trebuie
s i se asocieze un risc anestezic ct mai redus cu putin.
Pentru operaiile cezariene efectuate la rece, susinem ca i ali autori,
ca o metod prioritar anestezia peridural. Prioritile ei i efectele pozitive
au fost deja descrise.
386
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n caz de intervenie de urgen, anestezia general constituie o tehnic de
eleciune. Prioritile anesteziei generale sunt o inducie rapid, hemodinamic
stabil, controlul asupra ventilaiei mecanice cu scopul evitrii complicaiilor
pulmonare. O metod de scdere a mortalitii materne este proflaxia
sindromului de aspiraie:
1. ncetarea hrnirii pacientei pe parcursul travaliului.
2. Cu scopul de neutralizare a coninutului stomacal se administreaz
antacizi i H
2
-blocani cu 2 ore pn la nceputul interveniei i cu 30 min.
pn la nceputul anesteziei.
3. Administrarea a 2 ml de cerucal, pe fond de colinolitice (atropin,
metacin).
4. Poziia Fovler (cu capul mai sus de cmpul operator).
5. Preoxigenarea n decurs de 35 minute.
6. Folosirea procedeului Selih pn la intubarea traheei.
7. Dup intubare, etaneizarea momentan a balonaului.
8. Introducerea sondei nazogastraice cu aspirarea coninutului stomacal.
9. nlturarea sondelor traheale i nazogastrice se efectueaz la revenirea
contiinei i restabilirea refexelor.
Unul dintre momentele principale la efectuarea operaiei cezariene este
anestezia de inducie, care se deosebete de cea aplicat n chirurgie, i
anume:
Anestezia prenatal trebuie s fe adecvat, dirijabil, cu o protecie
neuro-vegetativ efcient a mamei de la stresul operator.
Anestezia prenatal nu trebuie s aib efect depresiv asupra ftului i
contraciilor uterine.
Pentru inducie mai des se folosete thiopentalul. Dup administrarea de
thiopental (46 mg/kg) pierderea de contiin apare peste 3060 sec., fr
faza de excitare, fr hiperrefexii. Este prioritar la gravidele cu gestoze, n
hipoxia ftului, sindromul convulsiv. Contraindicaii: astmul bronic, insuf-
ciena cardiac i hepatic.
Un alt preparat este ketamina, care are i un efect analgezic. Se adminis-
treaz 11,2 mg/kg. Se recomand la hipotonice, la gravidele cu stomacul
plin i cu boli ale organului respirator. Contraindicaii: hipertensiunea la gra-
vide, hipertensiunea intracranian, convulsii, suspecie la ruptur de uter.
Sombrevinul este un anestezic ultrascurt, al crui efect apare peste 2040
sec dup injectare. Doza recomandat este 68 mg/kg. Factorii negativi: hiper-
ventilaia, alergii. Contraindicaii: alergie, gestoze, hemoragii.
n ultimul timp, cu toate atenionrile frmei productoare, au aprut pu-
blicaii asupra folosirii propofolului n obstetric. Anestezia comparativ efec-
tuat cu propofol i izofuran a demonstrat o hipertensiune minor la prima
grup dup intubare i de mai scurt durat. Statutul neonatal apreciat pe scara
Apgar, componena acido-bazic a sngelui din cordonul ombilical, datele
neurologice i adoptive au fost aceleai n ambele grupe. Aceasta ne face s
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
387
BC
conchidem c propofolul, utilizat pentru inducia (1,31,5 mg/kg) i meninerea
anesteziei n timpul operaiilor cezariene, constituie o variant sigur (Abboud
T.K et al , 1995).
Efectul analgezic poate f atins prin administrarea a 30 mg de fortral ori
50100mg de tramal, care nu au un efect negativ asupra ftului.
Intubarea se efectueaz rapid, dup administrarea de succinilcolin
1,5 mg/kg. Relaxarea se menine cu doze repetate de succinilcolin 2550
mg, pancuronium 34 mg, arduan 34 mg, tracrium 1529 mg. Se evit
hiperventilaia.
Dup clamparea cordonului se aprofundeaz anestezia dup o metod, pe
care anestezistul o posed mai bine, innd cont de starea pacientei. Tot timpul
se menine perfuzia, n funcie de necesiti.
n cazurile unei forme de gestoz grav, a unei hemoragii masive, a unei
patologii extragenitale grave respiraia mecanic se va efectua timp de 12 ore
pn la restabilirea indicilor hemodinamici, refexelor i contiinei.
Pentru a evita complicaiile n perioada postoperatorie, se va trece la
reabilitarea pacientei. Pentru aceasta se va efectua:
aportul volemic cu mbuntirea reologiei sngelui;
lupta cu pareza intestinului;
combaterea durerii;
prevenirea complicaiilor septice.
n cele din urm putem spune c numai o conlucrare strns n cadrul
brigzii ce particip la operaie poate duce la rezultatul ateptat.
VII. ANALGEZIA LA EFECTUAREA INTERVENIILOR
OBSTETRICALE
1. Analgezia la efectuarea controlului manual al cavitii uterine
Controlul manual al cavitii uterine se efectueaz n urmtoarele cazuri:
controlul pereilor uterului, decolarea manual i extragerea placentei,
masajul uterin la o hemoragie hipotonic etc. Metoda de anestezie trebuie
s fe adecvat, dirijat. Se va ine cont de hemoragia pre- i intraoperatorie,
avnd toate necesare pentru nlturarea hipovolemiei. Anestezistul va avea n
vedere i urmtorii factori: stomacul plin, dereglrile de coagulare i tonusul
uterului.
Ca metod prioritar se consider efectuarea anesteziei cu propofol,
lund n considerare proprietile unice ale acestui preparat: viteza mare de
instalare a anesteziei, clearance-ul nalt, trezirea rapid fr complicaiii
cu instalarea contiinei, manevrarea uoar a anesteziei, proprietile
antiemetice.
La hemoragiile masive se d prioritate anesteziei cu ketamin 1,0
1,5 mg/kg n combinaie cu 510 mg de diazepam.
388
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Asemenea anestezice ca sombrevinul i thiopentalul de sodiu la hemoragiile
masive nu se recomand din cauza unei hipotonii probabile, care poate duce
la un colaps.
2. Anestezia la aplicarea de forceps
La efectuarea acestei manipulri anestezistul trebuie s administreze
o anestezie optim pentru relaxarea muchilor bazinului mic i a
perineului cu o infuen minim asupra ftului. Prioritate se d n
asemenea cazuri preparatelor cu o aciune ultrascurt: propofol 1,0
1,5 mg/kg, propanidin 500750 mg, thiopental 0,40,6 mg/kg. n lipsa
ultimelor se poate administra 50100 mg de ketamin. Probabilitatea
apariiei unei depresiuni anestezice este minim. Utilizarea anestezicelor
inhalatorii poate f la un suspiciu de ruptur de uter.
3. Anestezia de suturare a rupturilor de perineu, epizio- i
perineotomii
Plgile superfciale pot f suturate cu ajutorul anesteziei locale
infltrative. ns n rupturile adnci, mai ales la parturientele cu patologie
extragenital sau complicate cu o gestoz tardiv, este necesar
administrarea unei anestezii generale intravenoase. O anestezie neadecvat
poate provoca o criz hipertonic sau un sindrom convulsiv de dereglri
respiratorii i decompensarea sistemului cardiovascular.
Bibliografie
1. Acalovschi Iu., Anestezie clinic. Clusium, 2001: 737766
2. Brownridge P., Cohen S.E., Ward M.E., Neural blockade for obstetric and
gynecologic surgery. In: Neural Blockade Caisins M.J., Brindenbaugh
P.O. (red). Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998: 557603
3. Crawford S.J., Obstetric Analgesia and Anaesthesia, 1982, Churchill-
Livingstone, New York
4. Cristea I., Ciobanu M., Noul Gid de Anestezie Terapie Intensiv. Bucureti,
1992:504535
5. Dailland P., Cockshott I.D., Lizzin J.D., Jacquinot P., Jorrot J.C., Devery
J. et al., Intravenous propofol during cesarean section:placental transfer,
concentrations in breast milk, and neonatal effects. A preliminary study.
Anesthesiology, 1989; 71: 827834
6. Dobre A., Rdulescu E., Bdescu V., Mincu M. Anestezie, Reanimare n
Obstetric i Ginecologie. Bucureti, 1977
7. Downing J.W., Mohamedy M.C., Jeal D.E., Allen P.J., Anesthesia for
caesarean section with ketamine. Anesthesia, 1976; 31: 883892
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
389
BC
8. Harrad J., Howell P., General anaesthesia for caesarean section. Curr.
Anaesth. Critical Care. 2000; 11: 6672
9. Kern C., Weber A., Aurilio A., Forster A., Patient evaluation thiopentane
as induction agents in day surgery. Anaesth. Intens. Care, 1998; 26:156
161
10. Lechner R. B., Chaowick H.S., Anaesthesia care of the patient with
preeclampsia, Anesth. Clin. N.Amer., 1990: 1,77
11. Mendelson G. L., The aspiration of stomach content into the lungs during
obstetric anesthesia. Amer. J. Obst.Gynec., 1946, 52:191205
12. Millar W. L., Anesthesia for postpartum complications, Anesth.Clin.
N.Amer., 1990/1, 131.
13. Mircea N.,.Leoveanu A., Tehnici de Anestezie i Analgezie spinal. Editura
Academiei Republicii Socialiste Romnia, 1989:186187, 214
14. Norris M. C., Handbook of Obstetric Anesthesia. Lippincott
Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000
15. Pharmacologie en anesthesiologie. Fondation Europienne dEnseignement
en Anesthesiologie. 1998:104105, 134143, 154155
16. Reisner L.L., Anesthesia for cesarean section. Anesth.Clin. N. Amer.,
1990/1:77
17. Rout C.C., Emergency general anaesthesia. n: clinical Problems in
Obstetric Anaesthesia
18. Russel J.F., Lyons G. (red)., Chapman&Hall, London, 1997: 161178
19. Thorburn J., Obstetric anaesthesia and analgesia. In: Text book of
Anaesthesia. Ed. A 3-a.Aitkenhead A.R., Smith G. (red.) Churchill
Livingstone, New York, 1996:533550
20. Van Zundert A., Ostheimer G.W., Pain Relief &Anesthesia in Obstetrics
Churchill Livingstone, New York, 1996
21. . ., . ., ,
, 1997:392
22. . ., . ., . ., . .,
. ., , , 1998
23. . .. , ., 1978
390
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 16
SARCINA GEMELAR+
I. Caracteristica general a sarcinii multiple
II. Diagnosticarea sarcinii gemelare
III. Evoluia sarcinii gemelare
IV. Complicaiile sarcinii gemelare
V. Supravegherea prenatal a sarcinilor gemelare
VI. Evoluia i supravegherea naterilor cu duplex
VII. Dezvoltarea postnatal a gemenilor
I. CARACTERISTICA GENERAL A SARCINII MULTIPLE
S
arcinile gemelare au fost i ramn un subiect al preocuprilor savanilor
datorit mortalitii i morbiditii perinatale sporite la gemeni,
nivelului ridicat al prematuritii i al retardrii n dezvoltarea intrauterin a
feilor.
Cu att mai actual se prezint studierea acestei probleme acum, cnd
crete frecvena sarcinilor multiple induse prin procreaia medical asistat sau
cu ajutorul inductorilor ovulaiei.
Multipl este considerat sarcina cu doi sau mai muli fei ce se dezvolt
unimomentan, iar fecare din fei este numit gemene.
Exist doua tipuri de sarcin gemelar: monozigot (se nasc gemeni
cu acelai cod genetic i de sex identic) i dizigot (se nasc gemeni genetic
diferii).
Gemenii dizigoi (fg.16. 1) provin din dou ovocite diferite fecundate n
acelai ciclu menstrual. Originea acestei duble fecunditi nu a fost pe deplin
elucidat. Se presupune c ea este condiionat de nivelul sporit al hormonului
foliculostimulant (HFS) la debutul ciclului, permind, astfel, dezvoltarea a
mai mult de un folicul n faza folicular a ciclului menstrual. Aceast noiune,
sugerat prin observrile ciclurilor stimulate a fost, n particular, confrmat
prin determinarea nivelului de HFS la populaiile cu un procentaj sporit de
sarcin gemelar. Ali factori pot favoriza survenirea unei sarcini multiple
dizigote:
Ereditatea: gemenii au un risc dublu de a avea ei nsii o sarcin
gemelar,
Originea etnic: nivelul de gemeni este de aproximativ 3% la asiatici,
8% la albi i atinge 16% la locuitorii continentului negru. Acest nivel sporit
de gemeni dizigoi la negroizi poate f explicat i prin factori nutriionali,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
391
BC
deoarece rdcinoasele, ce constituie partea esenial a alimentaiei n aceast
regiune a lumii, conin substane chimice asemntoare cu estrogenii,
Vrsta: creterea vrstei mamei antreneaz o sporire a nivelului bazic
al HFS, favoriznd o dubl ovulaie. Se consider c posibilitatea apariiei
unei sarcini gemelare la femeile de 3540 ani e de 6 ori mai mare dect la cele
de 20 ani. ns, dup 38 ani, frecvena naterii gemenilor scade nu prin dispa-
riia dublei ovulaii, ci prin creterea frecvenei mortalitii embrionare;
Aplicarea procreaiei medical asistate i a inductorilor ovulaiei: rolul
lor n majorarea posibilitii apariiei unei sarcini gemelare a fost demonstrat
pe parcursul ultimilor ani. Tratamentul modern al infertilitii a condus la
majorarea dramatic a incidenei sarcinii multiple. Analiznd datele statisti-
ce ale rilor economic dezvoltate (Frana, Anglia), putem estima c n peri-
oada anilor 19851989 naterile dup aplicarea procreaiei medical asistate
reprezentau 4,1% din naterile cu duplex i 25,9% din naterile cu triplex
n comparaie cu 0,2% de nateri monofetale. Rezultatele studiilor despre
tratamentul hipofecunditii confrm c riscul de a avea o sarcin gemelar
variaz de la 6 la 8% dup tratamentul cu clomifen i de la 20 la 30% dup
utilizarea gonadotrofnei menopauzale umane.
A fost descris, n mod excepional, posibilitatea unei suprafecundri
(fecundarea de ctre spermatozoizii a doi barbai diferii a dou ovocite apru-
te n acelai ciclu menstrual) sau a unei suprafetaii (fecundarea n zile diferite
a dou ovocite aprute n acelai ciclu, ns ovulate cu interval sau chiar n
cicluri menstruale succesive).
n fecundarea natural o natere din 80 este gemelar, ns e difcil de preci-
zat frecvena real a gemenilor dizigoi.
n mod clasic, formula lui Weinberg permite de a efectua urmtorul calcul:
frecvena dizigoilor = 2 numrul de perechi de sex diferit / numrul
total de nateri
a sarcin bizigot
b sarcin monozigot biamniotic
c sarcin monozigot monoamniotic
a sarcina bizigot
zigot
stadiu a
dou celule
embrioblas
corion
amnion
blastocist
dividere
primar
a
b c
Fig. 16.1. Sarcina gemelar=
392
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
frecvena monozigoilor = numrul perechilor de acelai sex numrul
perechilor de sex diferit / numrul total de nateri.
ns aceast formul presupune, pe de o parte, o repartiie egal a sexu-
rilor printre gemenii dizigoi (ce nu refect realitatea), i pe de alt parte, nu
ine cont de pierderile fetale (mortalitatea embrionar).
Practicarea precoce a ecografei a pus n eviden o frecven nalt a
fenomenului de dispariie a unui embrion, ce corespunde eliminrii spontane
n primul trimestru a unui sac ovular implantat. Implantarea a doi embrioni
a fost observat n mai mult de 10% sarcini.
Gemenii monozigoi (fg. 16.1) rezult din divizarea unui embrion, sunt
de acelai sex i genetic identici.
Frecvena naterii gemenilor monozigoi este n jurul a 3,5% din num-
rul total de sarcini gemelare.
Exist dou piscuri de frecven: primul la femei tinere ( <18 ani), al
doilea la cele mai n vrst de 35 ani. Aceast infuen a vrstei poate f
explicat prin alterri ale maturizrii ovocitare, ntlnite n perioadele de
dezechilibru hormonal.
Survenirea unei sarcini gemelare monozigote este considerat un feno-
men accidental, ce rezult dintr-o ovopatie.
Dac implantarea unei sarcini dizigote are loc ntotdeauna n mod dico-
rial diamniotic, atunci sarcina monozigot se caracterizeaz prin placentaie
variat.
Schematic acest proces poate fi reflectat astfel: cnd separarea se efec-
tueaz n stadiul precoce (de blastomer morul) ntre I i a V-a zi dup
fecundare, ea duce la constituirea a dou mase celulare, ce evolueaz de
sine stttor cu formarea a dou placente separate (mod dicorial diamni-
otic de placentaie), i care reprezint 33% din numrul total de sarcini
monozigote.
Dac separarea survine mai trziu (stadiul de blastocist) ntre a VI-a i
a IX-a zi dup fecundare, trofoblastul este deja individualizat i exist, deci,
o singur mas placentar. n schimb, amnionul nu este nc format, fecare
buton embrionar va induce propriul amnion, realiznd, astfel, o placent mo-
nocorial diamniotic. Acest mod de placentaie este mai frecvent ntlnit (n
66% cazuri de sarcini monozigote).
n sfrit, cnd separarea este foarte tardiv (stadiul de disc embrionar),
dup a X-a zi de postfecundaie, amnionul devine individualizat, numai em-
brionul se divizeaz, placentaia find monocorial monoamniotic. Acest
mod de placentaie apare n 1-2% cazuri, nivelul de supravieuire a acestor
embrioni find foarte jos.
A fost stabilit sporirea frecvenei SG la femeile cu sterilitate endocrin,
dup stimularea ovulaiei, abandonarea contraceptivelor hormonale, dup
fecundarea extracorporal.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
393
BC
Din punctul de vedere al prognosticului prezint importan delimitarea
a dou tipuri de gemelitate: agravat i sporadic. Cea agravat este
determinat de predispoziia ereditar i poate aprea fe spontan, fe prin
participarea unor factori paratipici.
Cauza gemelitii sporadice sunt, de obicei, factorii paratipici. La ei
se refer vrsta femeii mai mare de 30 ani, frecvena nalt a naterilor, ta-
lia nalt i un uor grad de obezitate, nceputul precoce al vieii sexuale i
frecvena nalt a contactelor sexuale, sezonicitatea fecundrii (primvara,
vara). Astfel, s-a dovedit c frecvena survenirii sarcinii gemelare crete,
dac fecundarea are loc n primele 3 luni dup cstorie, cnd contactele se-
xuale sunt mai frecvente. Teoretic aceasta se explic prin creterea nivelului
de gonadotrofne ca rspuns la reaciile erogene frecvente. n gemelitatea
agravat riscul naterii gemenilor la cuplurile la care n prima generaie se
ntlnesc gemeni sau prini ai gemenilor, este de 46 ori mai nalt dect n
populaie. Prezena a trei sau mai muli factori paratipici sporete posibilita-
tea apariiei SG pn la 61,2%.
II. DIAGNOSTICAREA SARCINII GEMELARE
Diagnosticarea precoce a sarcinii multiple reduce riscul morbiditii i
mortalitii perinatale. Diagnosticarea prenatal precoce a gemelitii la fe-
mei prezint una din problemele obstetricii practice. Diagnosticul clinic al
SG prezint difculti considerabile chiar la sfritul trimestrelor II i III i
nu rareori sarcinile multiple se depisteaz n timpul travaliului. n legtur
cu acest fapt nu este inutil pronosticarea i elucidarea grupelor de risc avan-
sat de apariie a SG.
Datele examenului clinic al gravidei, ce include cercetarea anamnezei,
indicii nlimii fundului uterin (FU) i al circumferinei abdomenului, de-
pistarea la palpare a 3 sau mai multe pri fetale mari, micarea precoce a
feilor n diferite sectoare ale uterului, depistarea la auscultaie a dou sau
mai multe zone autonome de bti ale cordului fetal permit doar s suspec-
tm prezena unei SG.
Din factorii enumerai mai sus cel mai preios semn clinic sunt datele
supravegherii creterii uterului gravid.
La majoritatea femeilor cu duplex n termene precoce dimensiunile ute-
rului corespund cu dimensiunile n sarcina monofetal. Incepnd cu trimes-
trul II al sarcinii, dimensiunile uterului devin mai mari. Deja la 1622 sp-
tmni de gestaie FU n sarcina gemelar considerabil depete (cu 23
cm) indicele analog n sarcina monofetal. Ulterior (la 2628 sptmni), de
asemenea, se observ creterea progresiv a IFU, diferena constituind 46
cm (n comparaie cu sarcina unic). Viteza creterii IFU n aceast perioa-
d este de 1,52 cm pe sptmn. Dup 28 sptmni de gestaie tempoul
394
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
creterii FU diminueaz. De la 35 sptmni viteza creterii FU n prezena
unuia sau a doi fei este practic identic, ns diferena datelor iniiale ale
FU pentru vrsta gestaional dat persist.
Asupra indicelui FU la femeile cu SG infueneaz un ir de factori.
Astfel, n prezena sarcinii triple, hidramniosului indicele FU pentru vrsta
gestaional dat este mai mare dect indicele normativ. n acelai timp, n caz
de moarte antenatal a unui gemene, a concreterilor, a iminenei exprimate
de ntrerupere a sarcinii, indicele FU poate f mai mic dect indicele normativ
pentru duplex.
Nu au fost depistate diferene vdite ale FU la femeile cu gemeni n raport
de aezarea, prezentaia feilor, localizarea placentei. Spre deosebire de sarcina
unic, n sarcin gemelar indicele FU nu permite depistarea hipotrofei fetale
i a creterii disociate.
A fost stabilit semnul de prognostic nefavorabil: la femeile cu duplex n
caz de cretere excesiv a FU n intervalul ntre 20 i 32 sptmni sarcina,
ca regul, se termin prin ntrerupere prematur (avort spontan sau natere
prematur). Utilizarea metodelor instrumentale (fono- i electrocardiografe
fetal) a lrgit posibilitile de diagnostic al gemelitii. La utilizarea
electrocardiografei n diagnosticul sarcinii multiple se iau n considerare
numai rezultatele pozitive. Lipsa pe ECG a complexelor cardiace ale doi fei
nu exclude prezena duplexului. Aceasta se poate ntlni n polihidramnios,
tahiaritmie, aezarea transversal a feilor, n caz de moarte intrauterin
a unui ft. O etap important n rezolvarea problemei de diagnosticare
prenatal precoce a SG a fost introducerea n practica obstetrical a examinrii
ultrasonografce, care permite practic n 100% cazuri diagnosticarea sarcinii
multiple n termene precoce.
Cercetarea ultrasonor permite nu numai diagnosticarea precoce a
gemelitii, ci i aprecierea aezrii, prezentaiei, caracterului dezvoltrii
feilor, localizrii, structurii, numrului de placente, caviti amnionale,
volumului lichidului amniotic, prezena malformaiilor congenitale sau a
morii antenatale a unuia sau a ambilor fei.
Diagnosticul ultrasonor a permis obinerea criteriilor biometrice obiective
pentru supravegherea dinamic a creterii i dezvoltrii feilor. Biometria
ultrasonografc n combinare cu placentografa permite diagnosticarea
prenatal precoce a sindromului hemotransfuziei feto-fetale n caz de sarcin
dicorial monoamniotic.
III. EVOLUIA SARCINII GEMELARE
Modifcrile generale n organismul matern sunt exagerate n caz de SG
n comparaie cu sarcina monofetal, de aceea ea decurge mai greu, dar n
lipsa unei patologii supraadugate tolerana matern este normal. Sindromul
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
395
BC
neuro-vegetativ n primul trimestru este mai accentuat, la o sarcin avansat
apare astenie, dispnee, miciuni frecvente, constipaii, dilatri varicoase ale
venelor membrelor inferioare.
Evoluia patologic a graviditii este determinat de cerinele majorate
ctre organismul matern n prezena gemelitii, deconectarea mecanismelor
compensator-adaptive, care ntotdeauna favorizeaz apariia modifcrilor
fziologice n procesul gestaiei. n timpul sarcinii cele mai grave modifcri
au loc n sistemul cardiovascular, de la care se cere un efort sporit, ceea ce
poate conduce la dereglarea funciei acestui sistem i decompensare. Astfel,
s-a stabilit c n sarcina multipl volumul sngelui circulant crete cu 20
30% fa de cel din sarcina monofetal. n afar de aceasta, crete numrul
eritrocitelor, minut-volumul al inimii, tensiunea diastolic, viteza fltraiei
glomerulare.
Datele obinute cu ajutorul ecocardiografei au permis s se stabileasc
c la femeile cu SG, pe masura progresrii graviditii, se mrete considera-
bil volumul sistolic fnal i minut-volumul cardiac. n acelai timp, volumul
sistolic i fracia de ejecie la femeile cu duplex sunt mai mici dect la cele
cu sarcin monofetal. Mecanismele compensatorii n mare msur mpie-
dic dezvoltarea semnelor clinice de insufcien cardiac. Factorii predis-
pozani pentru manifestarea acestor simptome sunt prezena anemiei i a
tipului dicorial de placentaie. Hipertensiunea arterial, find una din com-
plicaiile graviditii n general, este de 3 ori mai frecvent n caz de sarcin
gemelar n comparaie cu cea monofetal. Nu exist diferen ntre sarcina
mono- i dizigot.
Aceste date dicteaz necesitatea diagnosticrii precoce a sarcinii multi-
ple i aplicarea msurilor proflactice efective (crearea regimului protector
n condiii de ambulatoriu, corecia adecvat a anemiei, administrarea n caz
de necesitate a complexului medicamentos ce include preparate cardiotonice
i cele de mbuntire a proceselor metabolice n miocard).
O anumit importan n dezvoltarea complicaiilor ce agraveaz evo-
luia sarcinii multiple o au modifcrile n sistemul hemostazei. Odat cu
creterea termenului sarcinii crete i potenialul de coagulare al sngelui,
att n veriga celular, ct i n cea plasmatic a hemostazei. La sfritul
trimestrului II n 15% cazuri a fost observat apariia produselor de degra-
dare a fbrinogenului pn la 1610 g/l, hiperagregarea trombocitelor sau
trombocitopatie. La toate aceste femei ulterior au fost depistate semne de
nefropatie, disociaie n creterea feilor, insufcien placentar, majoritatea
acestor femei find purttoare de sarcin monocorial.
n trimestrul III n caz de evoluie neagravat a sarcinii gemelare poten-
ialul de coagulare al sngelui continu s creasc. n legtura cu faptul c
la 3638 sptmni se stabilete o stare de hipercoagulare cronometric i
structural, acest termen e considerat optim pentru natere n scopul profla-
xiei hemoragiilor obstetricale.
396
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
IV. COMPLICAIILE SARCINII GEMELARE
La 7085% femei cu SG au fost observate diverse complicaii n evoluia
graviditii i doar la 1530% sarcina a evoluat fziologic. Iat de ce conduita
femeilor cu acest tip de sarcin trebuie s fe activ cu luarea n considerare a
complicaiilor posibile.
Cele mai frecvente complicaii materne, observate n trimestrele II i III
sunt: iminena de ntrerupere sau prematuritatea (la fecare a doua femeie),
anemia gravidelor (la fecare a doua femeie), gestoze tardive (la fecare a cin-
cea), polihidramniosa (la 5%). Manifestrile clinice ale acestor complicaii n
sarcinile gemelare apar mai precoce dect n cea monofetal. Astfel, termene
critice pentru sarcina gemelar, cnd crete riscul de ntrerupere prematur a
ei, sunt termenele de 1822 i 3134 sptmni; pentru anemie 1832 sp-
tmni; pentru disgravidie tardiv 2636 sptmni; pentru polihidramnios
1822 sptmni de gestaie.
n afar de aceasta, complicaiile frecvente ce apar pe parcursul evoluiei
unei sarcini multiple sunt: retardarea n dezvoltarea intrauterin a feilor, mal-
formaiile congenitale fetale, moartea antenatal a unuia sau a ambilor fei.
Cele mai frecvente complicaii ale sarcinii multiple sunt gestozele, care n
prezent sunt descrise ca dereglri ale proceselor de adaptare ale organismului
matern ctre sarcin. Frecvena gestozelor precoce este n limitele 10,276,6%,
a celor tardive 13,268,4%. A fost stabilit o frecven nalt a gestozelor n
sarcina monozigot i la vrsta naintat a gravidei.
O complicaie frecvent ntlnit n sarcina multipl este i anemia feripri-
v, care constituie 30% din toate anemiile. n sarcina multipl, odat cu cre-
terea masei placentare, sporete concentraia factorilor placentari ce provoac
anemia. Este difcil de apreciat caracterul ei veridic din cauza hemodiluiei
determinate de creterea volumului plasmatic induse de insi sarcina.
Modifcrile considerabile n hemo- i urodinamic, n statutul endocrin
favorizeaz apariia mai frecvent a dilatrii varicoase a venelor membrelor
inferioare i a organelor genitale, apariia pielonefritei.
Prematuritatea reprezint una din cele mai frecvente i grave complica-
ii la gravidele cu SG. Aproximativ 50% din numrul total al acestor paciente
nasc nainte de 37 sptmni de gestaie. Mecanismul iniiator, ce favorizea-
z ntreruperea sarcinii multiple este, n opinia unor savani, supraextinderea
uterului, care, spre deosebire de sarcina monofetal apare n trimestrul II al
sarcinii. Extinderea miometrului este factorul ce activeaz programul genetic
determinat de contracii spontane ale muchilor netezi ai uterului.
Prin urmare, relaxarea stabil a miometriului i excluderea factorilor ce
predispun la contracii uterine pot servi drept metode efective de proflaxie a
prematuritii.
Importana prematuritii n caz de sarcin gemelar rezult din faptul c
naterile adnc premature, adic ntre 26 i 30 sptmni, sunt de 10 ori mai
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
397
BC
frecvente dect n sarcinile monofetale, iar frecvena naterii ntre 31 i 34
sptmni este de 7 ori mai mare dect n sarcina monofetal.
Ca rezultat al prematuritii, mortalitatea perinatal este majorat de 5 ori
n raport cu nou-nscuii din sarcin unic.
Excesul mortalitii perinatale a gemenilor este n raport direct cu
prematuritatea. i ntr-adevr, dac pentru fecare nastere cu duplex vor aprea
doi copii unici nscui la acelai termen, va dispare diferena n mortalitatea
perinatal ntre copiii unici i gemeni.
Pe parcursul ultimilor 20 ani, asistm la o sporire uoar a supravieuirii
prematurilor datorit progresului n pediatrie. Cu toate acestea, diferite studii
arat c nu se nregistreaz o ameliorare pentru copiii a cror mas la natere
este extrem de joas, cuprins ntre 500 i 750 g. Mai cu seam este favorizant
situaia la copiii cu masa ntre 750 i 1000 g i mai mult.
Exist oare o corelaie ntre prematuritate i tipul de zigocitate? Sarcinile
bizigote au un nivel al prematuritii mai jos (34,2%). Sarcinile monozigote
monocoriale au un procentaj mai nalt al prematuritii (51%), iar cele bicoriale
determin un nivel intermediar (42,3%) al prematuritii.
Paritatea pare s joace i ea un rol: cu ct mai muli copii a nscut femeia,
cu att mai mult se prelungete sarcina.
Retardarea n creterea intrauterin a feilor
Este vorba de al doilea, dup prematuritate, mare risc n caz de SG. Daca
e s comparm cu curbele creterii copiilor unici, vom obine ca unul din doi
gemeni este hipotrof, deoarece masa lui la natere este situat mai jos de 10
percentile. S-a stabilit c riscul morbiditii legate de masa mic la natere
este mai mic pentru un gemene dect pentru un copil unic nscut cu aceeai
mas. Astfel, un gemene sufer mai puin n urma retardrii dect o face un
copil nscut de la o sarcin unic.
n sarcinile gemelare se face apel la noiunea de hipotrofe relativ. Chiar
dac doi gemeni sunt nscui cu mas mai mic de 10 percentile, se poate
observa ntre ei o mare nepotrivire: deseori ntre ei exist un gemene mic i
unul mare. Se consider c aceast hipotrofe este grav, cnd cel mai mic
dintre gemeni are la natere o mas cu 15% mai mic dect cel mai mare.
Cauza retardrii creterii intrauterine este puin cunoscut. Ea poate f legat
de limitarea aportului nutritiv de la mam. Este cunoscut c atunci cnd unul
dintre gemeni moare intrauterin la debutul sarcinii, potenialul de cretere a
gemenelui ce a supravieuit este identic celui al copilului unic.
Retardarea n creterea intrauterin reprezint o a doua cauz a mortalitii
perinatale a gemenilor. Ea este, la fel, responsabil de complicaii frecvente.
Retardarea n cretere este diagnosticat precoce datorit ecografei, care ne
permite determinarea termenului prin msurarea diametrelor cranio-caudale
ale embrionilor. Apoi, o dat n lun este realizat ecografa cu msurarea dia-
398
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
metrului biparietal, celui abdominal transversal i lungimii femurului la ge-
meni.
Sindromul hemotransfuziei feto-fetale este o complicaie a sarcinii ge-
melare monozigote biamniotice. Doi gemeni monozigoi, cu toate c sunt
identici n plan genetic, pot s se nasc cu mas foarte diferit. Acest feno-
men este legat de aportul nutriional diferit, ce se datorete unei competiii
ntre cele dou teritorii placentare, la care se poate aduga fenomenul co-
municrii ntre circulaiile gemenilor la nivel placentar. Deoarece arterele
primului gemene comunic cu venele celui de-al doilea, din cauza presiunii
sporite are loc pasajul sngelui de la primul la cellalt. Diagnosticul nu n-
totdeauna poate f stabilit cu certitudine n timpul sarcinii. El se presupune
cu ajutorul ecografei dup evidenierea unei inegaliti n creterea gemeni-
lor. Gemenele transfuzor este hipotrof i prezint un oligoamnios. Gemenele
transfuzat prezint o biometrie deseori superioar de 90 percentile. El pre-
zint edeme, uneori generalizate. Deseori se depisteaz hipertrofa organelor
interne: inimii, fcatului, rinichilor.
Descrierea sindromului clinic i se atribuie lui Herlitz, care n 1941 a de-
scris coexistena la natere a unei anemii la un ft i a unei poliglobulii la
altul.
Sindromul hemotransfuziei feto-fetale (sindromul transfuzor-transfuzat)
se poate manifesta n orice moment al sarcinii sau naterii. Un dezechilibru
circulator se stabilete n detrimentul donatorului (hipovolemic) i n favoarea
recipientului (hipervolemic). Acest dezechilibru poate f acut sau cronic. Dac
el este moderat pronunat, diagnosticul se va stabili postnatal. n forma sa acu-
t la nceputul sarcinii el poate f responsabil de vanishing twin cu moartea
foarte precoce a unui gemene sau mai tardiv cu moartea intrauterin a unuia
sau a ambilor fei. n trimestrul III, sau dac survine n natere, el antreneaz
anemia acut a unui gemene fr ca biometria sa s fe discordant. Recipi-
entul este hipervolemic i hipertensionat. Aceast hipertensiune antreneaz o
sporire a fuxului sangvin renal i o poliurie responsabil de polihidramnios,
o cardiomegalie, chiar o insufcien cardiac de suprasolicitare cu anasarc.
Sporirea presiunii vasculare i, mai cu seam, oncotice la recipient poate an-
trena un afux lichidian de origine matern, care va ntreine polihidramniosul.
Donatorul este hipovolemic i anemic, ns n caz de insufcien placentar
acestea pot f mascate printr-o stimulare a hematopoiezei.
Anastamozele vasculare ntre cele dou circulaii fetale pot f de trei ti-
puri: arterio-arteriale, veno-venoase i arterio-venoase. n tipul arterio-venos
anastamozele sunt profunde n cadrul unui cotilidon: o ramur a unei artere
ombilicale a unui ft (donator) va alimenta un cotilidon, care apoi va f drenat
printr-o ramifcaie a venei ombilicale a recipientului.
Dac sindromul hemotransfuziei feto-fetale apare n trimestrul II al sar-
cinii, el poart riscul morii intrauterine a ftului donator. Aceast moarte
poate antrena consecine grave la gemenele ce a supravieuit, n particular,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
399
BC
la nivel cerebral. Pentru gemenele recipient riscul este legat de hidramnios,
care antreneaz o supraextindere a uterului i drept consecin poate f ruperea
prematur a membranelor pungii amniotice i nceperea travaliului att de pre-
coce, nct deseori se termin cu moartea nou-nscutului.
Acest sindrom niciodat n-a fost descris n cadrul sarcinilor monoamniotice,
unde anastamozele feto-fetale sunt ntotdeauna constante.
Diagnosticul prenatal cel mai des este stabilit n al II trimestru de sar-
cin, chiar dac este difcil de apreciat tipul placentaiei i al corionicitii
acestei sarcini. Diagnosticul ecografc al sindromului hemotransfuziei feto-
fetale, stabilit cel mai frecvent ntre 20 i 30 sptmini de gestaie, descrie
o triad indispensabil: o singur mas placentar, oligoamnios n sacul do-
natorului i hidramnios n cel al recipientului. La aceast triad se poate
asocia o discordan vdit n biometria celor doi gemeni de acelai sex, ns
ultimul semn nu este constant; o diferen de 1820 mm ntre diametrele ab-
dominale corespunde unei diferene n greutate de aproximativ 1520%.
Evoluia i prognosticul vor depinde de momentul i gradul manifestrii
sindromului.
O mare diferen n talia feilor va f un criteriu de pronostic nefavorabil:
avort spontan sau prematuritate extrem, moarte intrauterin a unui ft i
morbiditatea celui de-al doilea.
Moartea intrauterin a unui gemene este de 3 ori mai frecvent dect
n sarcinile monofetale, acest accident complic 40% din numrul total de
cazuri cu sindrom transfuzor-transfuzat. Morbiditatea i mortalitatea la ftul
ce supravieuiete sunt foarte frecvente, afectnd 33% din ei, manifestndu-se
prin moarte intrauterin sau complicaii neurologice (infarct sau leucomalacie
cerebral). Aceste leziuni ischemice pot afecta i alte organe.
Tactica terapeutic
Lund n considerare evoluia natural catastrofal (numai 10% din
copii supravieuiesc), diferite metode terapeutice au fost propuse n al doilea
trimestru:
Drenajul amniotic iterativ (DAI). Amniodrenajul, pn la 6 litri este
realizat cu un ac subire sub control ecoscopic. Drenajul trebuie s fe rapid
i, n msura posibilitilor, complet, pentru a obine o cantitate normal
de lichid amniotic n sacul recipientului. El trebuie repetat (n medie de
4 ori), atunci cnd lichidul este n exces. Utiliznd aceast metod, cnd
diagnosticul de sindrom al hemotransfuziei feto-fetale este stabilit nainte de
28 sptmni, supravieuirea fetal este de 37% (1060%) i vrsta medie
a sarcinii la natere este de 30 sptmni (1938 SA). Riscul avortrii i/sau
al infeciei a fost raportat la mai muli autori, ns e difcil de ales ntre
iatrogenie i evoluia spontan a afeciunii.
400
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Feticidul selectiv. Promotorii feticidului selectiv l justifc, estimnd
c moartea unui gemene poate permite salvarea altuia, ntrerupnd schimbul
circulatoriu ntre fei. Embolizarea selectiv a vaselor ombilicale ale
unui gemene este o metod de feticid selectiv, n care riscul hemoragiei i
trombemboliei, datorit persistenei anastamozelor, sunt teoretic prevenite.
Tratamentul alternativ. Tratamentul simptomatic poate completa
celelalte metode: beta-mimetice n caz de apariie a contraciilor uterine
i beta-metazon pentru accelerarea maturizrii pulmonare nainte de 34
sptmni de gestaie.
Digoxina (10 ng/kg) se administreaz mamei n doz de ncrctur,
apoi 35 ng/kg pe zi n doz de ntreinere pe parcursul restului sarcinii
n scopul combaterii insufcienei cardiace la ftul recipient. Utilizarea
antiprostaglandinelor (indometacin n doz de 50 mg o dat la 6 ore dup
o doz de ncrctur de 100 mg) pare a avea un efect pozitiv, reducnd
insufciena cardiac a recipientului i agravnd ischemia renal a donatorului;
ea poate f uneori un remediu util n formele cu manifestare tardiv (dup 28
sptmni de gestaie) i moderat.
Coagularea anastamozelor placentare. Metoda const n ntreruperea
comunicrilor vasculare ce unesc cele dou circulaii fetale. De Lia i col. au
propus utilizarea n acest scop a laserului Nd: Yag pentru coagularea acestor
anastamoze sub control fetoscopic sub anestezie general sau peridural
dup realizarea unei laparotomii i histerotomii, ns metoda n-a cptat
rspndire din cauza naturii sale foarte invazive.
Tehnica propus de ali autori prezint numeroase avantaje n raport
cu travaliul precoce al lui De Lia. Endoscopul utilizat n aceast procedur
este un cistoscop pediatric rigid de 2 mm n diametru i 25 cm lungime
(cmpul de viziune 75), introdus printr-un troacar oval special cu diametrul
2,7 echipat cu un canal operatoriu de 1 mm n diametru. Fetoscopul este
introdus de-a lungul troacarului pe cale transabdominal sub anestezie local
i sub ecoghidaj permanent. Accesul la vase este, astfel, mai precis i nsi
intervenia considerabil mai puin invaziv. Poate f realizat un drenaj
amniotic extern n lipsa semnelor iminenei de ntrerupere a sarcinii. Astfel,
tratamentul fetoscopic prezint un ir de avantaje: este etiotrop i nltura
cauza, permind o net prelungire a sarcinii.
Malformaiile fetale
Anomaliile de dezvoltare se ntlnesc mai frecvent n sarcinile multiple
dect n cele monofetale. Astfel, rata malformaiilor n caz de sarcin unic este
de 1,4%, n caz de cea gemelar 2,7%, iar n sarcinile triple sunt raportate
6,1% de anomalii de dezvoltare.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
401
BC
Frecvena malformaiilor n caz de sarcini gemelare dizigote nu dep-
ete pe cea observat n caz de sarcin monofetal. O adevarat difcultate
prezint supravegherea sarcinii, cnd exist malformaii la un fat, iar cellalt
se dezvolt normal. Momentul optim pentru depistarea ecografc a malfor-
maiilor fetale este termenul de 2022 sptmni de gestaie. Unele anomalii
pot f depistate mai precoce.
Depistarea unei malformaii grave n caz de sarcin monofetal justifc
decizia de a ntrerupe sarcina din motive terapeutice, dar ea pune probleme
practice, psihologice, etice i complexe n caz de sarcin gemelar. Recur-
gerea la ntreruperea sarcinii din motive terapeutice este exclus din cauza
prezenei unui ft dezvoltat normal. Alternativa este de a realiza o ntreru-
pere selectiv a sarcinii, care poart un ft malformat. Tehnica este simpl
i const n instalarea unui stop cardiac la gemenele afectat prin intermediul
injectrii n vasele cordonului ombilical a unor medicamente.
Punctul fundamental este identifcarea ftului cu malformaii. Aceasta
este simplu n caz de anomalii de dezvoltare grave evidente la ecografe i
cnd gemenii sunt de sex diferit. Cnd este vorba de o anomalie cromozo-
mial sau genic, determinarea este mai complex. Acest tip de tratament
nu poate f realizat dect n caz de sarcin dicorial. Am menionat deja c
n caz de sarcin monocorial pot exista comunicri vasculare la nivel pla-
centar i nu este admisibil injectarea unui produs toxic pentru ft, deoarece
exist riscul de afectare a ftului sntos.
Moartea intrauterin a unui gemene. Frecvena morii intrauterine a
unui gemene este cuprins n limitele de 2 i 7%. Ea este superioar riscului
morii intrauterine n caz de sarcin monofetal, care este de 6%. Cauzele
pot f aceleai ca i n sarcin unic: hipertensiunea arterial matern, ano-
malii placentare etc. Exist i cauze specifce gemelitii: sindromul hemo-
transfuziei feto-fetale, rsucirea cordonurilor ombilicale n caz de sarcin
monoamniotic.
Oricare ar fi calitatea supravegherii sarcinii, dispunem de puine mij-
loace pentru prevenirea morii intrauterine a unui gemene. n caz de su-
ferin fetal cronic o supraveghere atent poate permite realizarea unei
operaii cezariene nainte de moartea ftului. ns aceast natere prema-
tur poate fi prejudiciabil pentru cellalt ft, care nu prezint suferin
fetal cronic.
Dup moartea intrauterin a unui gemene, riscurile pentru supravieu-
irea celuilalt nu sunt neglijabile. Au fost descrise leziuni grave ale ftului
rmas viu, n particular, la nivelul rinichilor i al creierului. Ele pot f, la fel,
cutanate, digestive sau pulmonare. La nivel cerebral este vorba de distrucia
unor zone ale creierului, pe care o distingem sub denumirea de porencefa-
lon. Aceste leziuni pot f depistate la ecografe sau prin metoda rezonanei
magnetice-nucleare.
402
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Teoriile vasculare, care explic survenirea acestor leziuni sunt:
Pasajul materialului tromboplastic de la ftul mort spre cel viu prin
intermediul anastamozelor;
Scderea brutal a presiunii arteriale, survenit la gemenele mort antre-
neaz, conform principiului de sifon o sngerare prin anastamoze, ce duce
la rndul su la instalarea unei anemii acute pronunate cu hipotensiune i
hipoxie.
Complicaiile posibile n caz de moarte intreuterin a unui ft i a reteniei
ndelungate a acestuia n cavitatea uterului sunt: moartea celui de-al doilea
ft (cauzat de pasajul brusc a sngelui de la ftul mort), corioamnionita sau
coagulopatia matern. n caz de moarte antenatal a unui gemene la gravid
exist riscul dezvoltrii sindromului coagulrii intravasculare diseminate i,
ca urmare, a unei hemoragii coagulopatice pronunate n perioada de luzie
imediat.
Tactica medical n caz de moarte intrauterin a unui ft depinde de tipul
placentaiei i de termenul sarcinii. n tipul monocorial al placentaiei i la ter-
mene de pn la 28 sptmni este raional ntreruperea sarcinii dup indicaii
medicale, dup 28 sptmni de gestaie terminarea sarcinii n limitele a 2
sptmni din momentul depistrii morii antenatale a unui ft din duplex. n
caz de sarcin dicorial este posibil prelungirea sarcinii sub controlul strii
ftului viu i a mamei. Este obligatorie determinarea i aprecierea corect pe-
riodic a coagulogramei materne (indicele protrombinic, fbrinogenul, produ-
sele de degradare a fbrinogenului, etc).
Siamezii sunt gemeni monozigoi unii ntre ei prin diferite sectoare ale
corpului. Separarea lor incomplet este consecina unei divideri embrionare
prea tardive. Denumirea vine de la doi frai Eng si Chang nscui pe insula
Siam n 1811, care au triumfat n circul de la Barnum sub numele de frai
siamezi.
Naterea siamezilor este un fenomen extraordinar de excepional. Inter-
venii foarte complicate sunt tentante pentru separarea celor doi copii. Frec-
vena naterii de siamezi este de 1 la 75000 nateri sau 1% din naterile cu ge-
meni monozigoi. Cel mai des se ntlnesc fetie.Toracopagii sunt concrescui
prin torax (70%), pigopagii prin sacru (18%), ischiopagii prin regiunea
pelvian (6%), craniopagii prin craniu (2%). n unele cazuri separarea chi-
rurgical nu este posibil, de exemplu, cnd este vorba de gemeni dicefalici
(posed un trunchi i dou capuri) sau monocefalici (prezint un singur cap i
trunchi, dar au 4 membre superioare i 4 inferioare).
Actualmente, graie ecografei, majoritatea acestor sarcini sunt depistate
precoce i este propus ntreruperea sarcinii din motive terapeutice.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
403
BC
V. SUPRAVEGHEREA PRENATAL A SARCINILOR GEMELARE
Lund n consideraie nivelul sporit al mortalitii perinatale i al prema-
turitii gemenilor, mai multe echipe de autori au propus politica de supra-
veghere a SG.
Dup datele lui Savelieva G. (a. 1987), complexul de msuri curative, ce
include utilizarea preparatelor vasoactive, tocolitice, ce regleaz microcircula-
ia i metabolismul, permite micorarea frecvenei hipotrofei fetale n caz de
insufcien placentar cu 30%.
Nivelul nalt al retardrii n dezvoltarea intrauterin a feilor-gemeni, dez-
voltarea precoce a insufcienei placentare relative motiveaz utilizarea com-
plexului dat din momentul diagnosticrii SG innd cont de starea feilor. La
fel, trebuie menionat efcacitatea nalt, n cadrul tratamentului insufcienei
placentare, a regimului la pat, a metodelor nemedicamentoase de aciune, n
particular, a decompresiunii abdominale, a alimentaiei proteice.
Dup datele din literatura de specialitate i cercetrile proprii autorii Fux
M., Markin L., (a. 1990) au elaborat i motivat conduita optim a SG, compo-
nentele de baz ale creia sunt:
Diagnosticul precoce al SG, care se stabilete pn la 1624 sptmni
de sarcin cu ajutorul ultrasonografei. Examenul ultrasonorgrafc se efectu-
eaz n dinamic o dat la 4 sptmni, ceea ce permite aprecierea dezvoltrii
feilor, tipului placentaiei, cantitii lichidului amniotic, stabilirea prezenei
malformaiilor fetale, a morii intrauterine a unui ft, a sindromului hemo-
transfuziei feto-fetale n caz de sarcin monocorial diamniotic etc;
Crearea regimului protector, ce include lrgirea indicaiilor pentru
eliberarea certifcatului de incapacitate temporal de munc i respectarea
regimului la pat n condiii de ambulatoriu din momentul depistrii SG. De
asemenea, la 1822 i 3034 sptmni de gestaie, care sunt perioade cri-
tice pentru prematuritate n caz de SG, gravidele trebuie spitalizate n scop
proflactic;
Tocoliza oral proflactic, ce se aplic de la 20 sptmni de gestaie,
n funcie de starea tonusului uterin i const din administrarea periodic a
mini-dozelor de beta-adrenomimetice n cure de 24 sptmni cu interval
de 12 sptmni. Este binevenit indicarea preparatelor: bricanil cte 25 mg
(0,5 tab. de 12 ori pe zi), partusisten cte 5mg (0,25 comprimat de 12 ori
pe zi). n afar de remediile enumerate pentru tocoliz se folosesc preparatele
sedative (extract de valerian 2 mg n comprimate, cte 1 comprimat de 3 ori
n zi). n unele cazuri poate f utilizat acupunctura, cerclajul pe col n caz de
apariie a simptomelor insufcienei istmico-cervicale pn la termenul de 20
sptmni de gestaie;
Folosirea ndelungat (pn la 3 luni) de la 20 sptmni de sarcin a
preparatelor de fer (ferroplex, ferroceron, ferrogradumet etc);
mbuntirea circulaiei uteroplacentare n caz de depistare a semne-
lor de retenie n dezvoltarea intrauterin i/sau a hipotrofei feilor (sigetin
cte 0,1g o dat n zi per os, complamin n drajeuri cte 0,15g de 3 ori pe zi,
404
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
trental, cocarboxilaz, curantil, oxigenoterapie etc.). Alegerea metodei de tra-
tament depinde de termenul sarcinii i gradul de manifestare a dereglrilor n
sistemul mam-placent-ft.
Spitalizarea n caz de depistare a semnelor precoce ale complicaiilor
sarcinii, indiferent de termen i spitalizarea prepartum la 36 sptmni pentru
aprecierea strii feilor i luarea deciziei despre calea i termenul optim de
natere.
Realizarea acestui program, n opinia autorilor, a permis prelungirea sar-
cinii pn la 36 sptmni de gestaie la mai mult de 83% femei cu SG, ceea
ce a contribuit la micorarea de 2 ori a mortalitii perinatale i joac un rol
important n proflaxia mortalitii i morbiditii materne.
Dar aceast teorie pare a f discutabil pentru ali savani. Astfel, Dor n
1982 a realizat un studiu de control asupra a 50 femei purttoare de SG. Con-
cluzia sa a fost c nu are avantaje aplicarea proflactic a unui cerclaj pe col
n caz de sarcin multipl. Prin urmare, el va f folosit dup aceleai indicaii
ca i n sarcina monofetal.
n ceea ce privete repausul strict la pat, Saunders, n 1985, a efectuat un
studiu terapeutic n care un grup de femei a respectat regimul de repaus la
pat n condiii de staionar ncepnd cu termenul de 28 sptmni de sarcin,
iar alt grup a rmas acas fr a respecta obligatoriu acest regim. Rezultatele
studiului au demonstrat lipsa avantajelor repausului sistematic la pat. Autorul
evidentiaz drept factor negativ spitalizarea prelungit i izolarea din mediul
familiei.
n concluzie, vom meniona c prematuritatea este complicaia major n
caz de SG i elementele de prevenire a ei comport un paradox: pe de o parte,
probele de control asupra fecrei msuri preventive dau rezultate negative, iar
pe de alt parte politicile de prevenire ce integreaz aceste msuri dau rezulta-
te pozitive i permit reducerea nivelului i a manifestrilor ei grave.
VI. EVOLUIA I SUPRAVEGHEREA NATERILOR CU DUPLEX
Dup cum sarcina gemelar, graie complicaiilor frecvente, este referit
la sarcini cu risc nalt, la fel i naterea cu duplex este considerat natere cu
risc major.
Este important ca aceste nateri s aib loc ntr-o maternitate modern
echipat i cu personal de nalt califcare.
Un aspect deosebit de important n cadrul supravegherii femeilor
purttoare de SG, este decizia despre termenul optim i calea pe care va avea
loc naterea.
Se tie c durata sarcinii scade n raport de creterea numrului feilor. n
sarcinile mono-, bi-, tri- i cvadrifetale durata ei constituie respectiv 280, 262,
247 i 237 zile. Se consider c reducerea termenului de gestaie e determinat
de supraextinderea uterului i atingerea de ctre fbrele miometriului a lungi-
mii critice.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
405
BC
O anumit importan n dezvoltarea activitii contractile spontane la
femeile cu SG o are i formarea precoce a insufcienei placentare relative,
care, ca urmare, favorizeaz maturizarea mai rapid a unor reacii fziolo-
gice, a plamnilor fetali, a adaptrii la viaa extrauterin. Vom meniona c
ncercarea de a prelungi sarcina n aceast situaie duce la progresarea insu-
fcienei placentare. ntre 36 i 40 sptmni crete frecvena retardrii dez-
voltrii intrauterine i a hipotrofei unuia sau a ambilor fei gemeni i crete
riscul apariiei eclampsiei la femeile purttoare de sarcin gemelar.
n legatur cu cele expuse mai sus, dup 36 sptmni de gestaie apare
necesitatea aprecierii adecvate a strii feilor, gradului de maturizare a lor,
prezenei i gradului de manifestare a insufcienei placentare n scopul de-
terminrii termenului optim pentru natere. Depistarea dup 36 sptmni de
sarcin a retardrii n dezvoltarea intrauterin, a disociaiei, a hipoxiei feilor,
a tipului monocorial de placentaie, denot o suferin intrauterin a feilor i
dicteaz necesitatea naterii programate pn la termenul de 38 sptmni. In-
dicaie pentru naterea indus servete i starea grav a gravidei, determinat
de patologia extragenital i prezena gestozei tardive.
Pe parcursul multor ani calea de natere la femeile cu SG rmne obiec-
tul discuiilor i al cercetrilor. A.Sleph (a. 1986) aduce date c nc n
1851 Rousset considera prezena SG drept indicaie pentru operaie ceza-
rian. n unele clinici, frecvena efecturii operaiei cezariene n SG atinge
50,8%. ns Hartikainer-Sorri i col. (a. 1983) au demonstrat c micorarea
mortalitii perinatale la femeile cu duplex de la 11%, n anii 19751976,
pn la 3,6%, n 19771978, nu a corelat cu indicele operaiei cezariene
care era de 8%.
Posibil sfritul favorabil al naterilor la femeile cu SG depinde ntr-o
msur mai mare este determinat de diagnosticarea ei precoce, condiuta
optim i aprecierea prenatal corect dect de modalitatea naterii.
Decizia despre modalitatea naterii se ia n funcie de prezentaia feilor.
Astfel, dac primul ft se af n prezentaie cefalic (82% cazuri), majori-
tatea naterilor vor evolua pe cale natural (dac cel de al II-lea ft se af
n prezentaie transversal, se va efectua verticalizarea lui). Dac primul ft
se af n prezentaie pelvian (17%), mai ales n asociere cu prematuritatea,
n majoritatea cazurilor se va efectua operaie cezarian. Dac primul ft
se af n prezentaie transversal (<1%), este indicat operaia cezarian n
toate cazurile.
Evoluia travaliului, fe cel indus, fe cel spontan, la femeile cu SG este
nsoit de un numr considerabil de complicaii: la fecare a doua parturient
cu SG are loc ruperea prematur a membranelor pungii amniotice la primul
ft la 15% parturiente pe parcursul travaliului se observ creterea tensiunii
arteriale; n 5% cazuri apar semne de decolare prematur a placentei normal
sau jos inserate; la 1530% parturiente travaliul se complic cu insufciena
forelor de contracie.
Nivelul nalt al complicaiilor travaliului la parturientele cu duplex indic
necesitatea conduitei active a lui, componentele de baz ale creia sunt:
406
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Pregtirea pentru natere i inducerea travaliului la 38 sptmni de
sarcin n caz de apreciere a diametrului biparietal la ftul mai mare de 87 mm,
gradul III de maturizare al placentei i semne de insufcien placentar cronic
a feilor conform datelor examenului ultrasonografc i cardiotocografc;
Supravegherea monitorizat a activitii cardiace a feilor i a activitii
contractile a uterului;
Cateterizarea venei brahiale pentru administrarea la necesitate a
preparatelor uterotonice;
n prima perioad a travaliului, n caz de sarcin prematur (2935
sptmni), travaliu nceput i pung amniotic intact, deschiderea colului
uterin pn la 4 cm, este raional de ncercat prelungirea sarcinii prin blocarea
activitii contractile a uterului (tocoliz). n caz de sarcin matur tactica
conduitei primei perioade a travaliului e determinat de situaia obstetrical
creat la moment;
Lrgirea indicaiilor relative pentru operaia cezarian n legatur cu
creterea riscului pentru mam i fei.
Indicaiile pentru operaia cezarian sunt:
1. Nepregtirea cilor moi de natere dup 38 sptmni de gestaie la
depistarea semnelor de suferin fetal
2. Prezentaia pelvian a ambilor fei la femei primipare cu anamnez
obstetrical agravat (vrst mai mare de 28 ani, sterilitate etc.);
3. Aezarea transversal a primului ft la nceputul travaliului;
4. Lipsa efectului de la declanarea i stimularea travaliului timp de
3 ore;
5. Prezentaia pelvian a primului ft i cranian la al doilea n sarcin
monoamniotic etc.
Dup datele lui Pons J.-C. (1994), operaia cezarian poate f indicat i
atunci cnd este vorba de uter cicatriceal, prezentaie pelvian a primul ft, n
caz de prematuritate. Decizia de a efectua operaia cezarian poate f luat i
n timpul travaliului, atunci cnd survine vreo anomalie a ritmului cardiac al
unui gemene sau distocia.
A doua perioad a travaliului o conduce medicul obstetrician n prezena
neonatologului. Trebuie s fe pregatite chiuveze i mijloace de tratament
intensiv al nou-nscuilor;
Reducerea maxim a intervalului de timp ntre naterea primului i al
doilea ft prin amniotomie i manevre obstetricale externe lejere;
Proflaxia hemoragiei patologice n perioada de delivren i de luzie
precoce;
Determinarea zigocitii nou-nscuilor pe baza aprecierii sexului,
structurii placentei i a altor factori (grupa de snge, proteine plasmatice,
haplotipurile sistemului HLA etc.).
Conduita activ a travaliului la parturientele cu duplex permite
mbuntirea considerabil a indicilor. Frecvena insufcienei travaliului,
decolrii premature a placentei, aezrii transversale a celui de-al doilea ft
diminueaz de 23 ori.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
407
BC
Analiza mortalitii perinatale a argumentat infuena conduitei active a
travaliului asupra frecvenei sale, care poate s scad cu 69,4% i nu cu mult
s depeasc indicele analog din sarcinile monofetale.
VII. DEZVOLTAREA POSTNATAL A GEMENILOR
Mortalitatea perinatal este de 23 ori mai elevat n caz de SG, n
comparaie cu sarcina monofetal, i de 2 ori mai mare n sarcinile monocoriale
dect n cele dicoriale. Mortalitatea n sarcinile monoamniotice este foarte
frecvent, ajungnd la 500, find mai des cauzat de anomaliile funiculare
(rsucire de cordonuri, anomalii de inserie, nod de cordonuri). Ca rezultat,
12,5% din mortalitatea perinatal se datoreaz gemenilor.
Mortalitatea feto-infantil la gemeni este multiplicat de 3 ori n comparaie
cu copiii unici (respectiv 17,7 i 5,4). Morbiditatea perinatal este legat,
preponderent, de prematuritate i de hipotrofe. Majoritatea copiilor gemeni
se nasc subponderali i necesit o ngrijire deosebit. Prematurii au consecine
nefavorabile, n special, n plan respirator. Frecvena maladiei membranelor
hialine este de 11% la gemeni contra 2% n populaie. Prematuritatea se af la
originea i altor riscuri: hemoragii intracraniene, enterocolite ulcero-necrotice,
frecvena crora este respectiv de 7,410% i 5,3%.
Perioada neonatal precoce la copiii cu retardare n dezvoltarea intrauteri-
n se complic cu prezena modifcrilor la nivelul sistemului nervos central,
a edemului generalizat, hiperbilirubinemiei de conjugare.
Morbiditatea neonatal a primului i al doilea ft nu difer considerabil,
ns perioada de adaptare la al doilea ft este mai ncetinit.
Astfel, nivelul nalt al dereglrilor n dezvoltarea feilor gemeni, al
complicaiilor sarcinii, naterii i perioadei postnatale ne fac s atribuim
prezena sarcinii multiple ctre factorii de risc nalt pentru mortalitatea i
morbiditatea matern i fetal. Analiza datelor din literatura de specialitate i a
celor proprii servesc drept temei pentru a referi sarcina gemelar la obstetrica
patologic.
Bibliografie
1. Ahn MO, Phelan JP., Multiple pregnancy. Clin. Perinatol. 1988;
15:5569
2. Ancr V., Ionescu C., Sarcina multipl. n Obstetric, Bucureti, 1997
3. Belaisch-Allart, Pons J.-C., Les grossesses multiples In Reproduction
humaine et hormones, 1994, N1-2
4. Bardawil WA, Reddy RL, Bardawil LW., Placental considerations in
multiple pregnancy. Clin. Perinatol, 1988; 15:1340
5. Benanti J.-M., Quirk G., Multiple gestations n Operative obstetrics,
Philadelphia, 1995.
408
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
6. Benirschke K., The placenta in twin gestation. Clin. Obstet. Gynecol.
1990; 33:18-31
7. Boubli L., Olivier S., Les grossesses gemelaires. n Obstetrique , Paris,
1995
8. Carlson NJ, Towers CV., Multiple gestation complicated by the death of
one fetus. Obstet. Gynecol., 1989; 73:685589
9. DAlton ME, Mercer B., Antepartum management of twin gestation:
ultrasound. Clinical. Obstet. Gynecol., 1990; 33:4251
10. Dudley DK, DAlton ME., Single fetal death in twin gestation. Semin.
Perinatol. 1986;10:65-72
11. Ghai V., Vidyasagar D., Morbidity and mortality factors in twins. An
epidemiologic approach. Clin. Perinatol, 1988; 15:123140
12. Maclennan AH., Twin gestation. Clinical characteristics and management.
In: Maternal and Fetal Medicine, 2
nd
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989:
580591
13. MacGillivray I., Epidemiology of twin pregnancy. Semin. Perinatol., 1986;
10:48
14. Papiernik E., Pons J.-C., Les grossesses multiples. Paris, 1991
15. Parsons M,. Effects of twin: maternal, fetal, and labor. Twin pregnancy.
Clin. Perinatol., 1988; 15:4153
16. .., ..,
. , 1993
17. .., . , 1991
18. .., ..,
. , 10,
1988
19. . ., . ., -
. , 1993
20. .., ..,
- .
, 11, 1986
21. ..,
. , 8, 1991
22. .., .., . , 1990
23. .., -
. , 10, 1988
24. .., ..,
. , 9, 1989
25. ..,
. A
, 9, 1990
26. .., ..,
. , 6, 1997.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
409
BC
Capi tolul 17
L+UZIA FIZIOLOGIC+. LACTA|IA
I. Generaliti
II. Modifcri ale organelor genitale n luzie
III. Modifcri generale n perioada post-partum
IV. Supravegherea clinic a luzei
V. Procesul de lactaie
I. GENERALITI
L
uzia constituie perioada de timp n care are loc restabilirea modif-
crilor generale i locale induse de sarcin, cu revenirea acestora la
statutul morfofziologic iniial. Debuteaz imediat dup perioada a III-a de
natere i dureaz timp de 68 sptmni.
Luzia mai poate f defnit prin termenii perioada post-partum sau
puerperal (cuvnt care provine de la latinescul puer, ceea ce semnifc nou-
nscut).
Dup prerea lui F. Stamatian (2003), perioada de luzie poate f divizat
n 3 etape consecutive:
1. Luzia imediat, care cuprinde primele 24 ore dup natere;
2. Luzia propriu-zis, care cuprinde 212 zile post-partum, find
caracterizat prin involuia uterin, cicatrizarea patului placentar i modifcarea
caracterului lohiilor;
3. Luzia tardiv, cuprins ntre 13 zile i 68 sptmni post-partum,
care atest refacerea treptat a endometrului, cu reapariia ciclului menstrual
la femeile care nu alpteaz.
II. MODIFICRI ALE ORGANELOR GENITALE N LUZIE
Pe parcursul acestei perioade de timp, sistemul reproductiv al luzei trece
printr-un proces de involuie, altfel spus, se rentoarce la starea antepartum, cu
excepia glandelor mamare.
A. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE INTERNE
UTERUL. n perioada post-partum are loc regresia dimensiunii, masei,
consistenei, structurii, poziiei i funciei uterine.
Imediat dup delivrarea placentei, uterul i micoreaz considerabil
dimensiunea, n urma unei contracii puternice. Corpul uterin are form sferic
410
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
i consisten dur. Peretele lui anterior este subire, iar cel posterior aplatizat,
comunicnd intim ntre ei. Cea mai mare grosime a peretelui uterin se atest
n regiunea fundului (4-5 cm), n regiunea canalului find mai subire (0,5 cm).
Corpul uterin ader la peretele abdominal anterior, pstrnd un anumit grad de
mobilitate, din contul destinderii i hipotoniei propriului aparat de susinere.
Uterul i poate pstra dimensiunea din timpul sarcinii n primele 2 zile
post-partum, ulterior descrete rapid prin involuia sa (procesul de revenire la
dimensiuni normale). Dup datele lui V. Zaporojan (2001), dimensiunile ute-
rine sufer schimbri considerabile: de la 15128 cm, pn la 864 cm n
sptmna a 6-a post-partum. Involuia uterin are loc prin resorbia edemului
interstiial i metaplazia conjunctiv a unora din fbrele musculare. Se atest
micorarea dimensiunilor celulelor miometrale (din contul reducerii citoplas-
mei i concentraiei proteinelor contractile) i procesul de autoliz (n decursul
cruia proteinele peretelui uterin sunt descompuse n componeni simpli, ul-
terior absorbii). Involuia uterin se manifest prin distensia i discensiona-
rea poriunii marginale a endometrului i regenerarea lui. Procesul se ncheie
la sfritul sptmnii a 3-a post-partum, cu excepia poriunii placentare, n
contextul creia modifcrile se fnalizeaz n a 6-a sptmn dup natere.
Cu toate acestea, uterul nu regreseaz totalmente pn la starea sa antepartum
(fg. 17.1).
Pe parcursul luziei, endometrul trece prin cteva faze de modifcri
(F. Stamatian, 2003):
a. Faza de regresie n primele 45 zile de luzie, n care se completeaz
eliminarea celulelor din stratul superfcial al endometrului;
b. Faza de cicatrizare pn n ziua a 25-a, care se caracterizeaz prin
reepitelizarea cavitii uterine;
c. Faza de proliferare zilele 2645 dup natere, n care se reface endo-
metrul sub infuena estrogenic;
c uterul negravid a dup natere b la a 6-a zi dup natere
Fig. 16.1. Modific=rile uterului
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
411
BC
d. Faza de reluare a ciclului menstrual ntre zilele 42-48 dup natere,
n condiiile lipsei alptrii. La femeile care alpteaz, endometrul rmne n
faza de proliferare precoce, ciclurile menstruale find blocate de nivelele cres-
cute de prolactin.
Contracii uterine de intensitate variat, ce caracterizeaz involuia uterin
se manifest mai frecvent la multipare, din cauza tonusului sczut. La primipa-
re, tonusul uterin este crescut i musculatura rmne n stare de contracie toni-
c, din care cauz durerile lipsesc. n destinderea uterin pronunat (multipa-
ritate, polihidramnios) contraciile au caracter intermitent. Contraciile uterine
contribuie la comprimarea vaselor din regiunea placentar, formnd trombi i
stopnd hemoragia.
Contraciile uterine se atest frecvent n timpul alptrii, la sinteza oxi-
tocinei ca rezultat al refexului de sugere al copilului, ceea ce contribuie la
contractarea ducturilor lactifere i muchilor uterini, i la eliminarea lohiilor
sangvine din cavitatea uterin.
Masa uterului, imediat dup natere, este de aproximativ 1000 g; la sfr-
itul primei sptmni acesta cntrete 500 g; la sfritul sptmnii a 2-a
300350 g, iar la sfritul perioadei post-partum 60100 g. Masa uterin
scade cu 1,01,5 cm/zi, astfel nct dup ziua a 12-a uterul redevine organ
pelvin.
Modifcrile nlimii fundului uterin pot f apreciate prin palparea aces-
tuia prin peretele abdominal anterior. Imediat dup naterea placentei, fundul
uterului se apreciaz la nivelul ombilicului; n prima sptmn post-partum,
limita superioar a uterului se situeaz la mijlocul distanei dintre ombilic i
simfza pubian.
Separarea placentei i membranelor din cavitatea uterin are loc n poriu-
nea exterioar a stratului spongios decidual. Stratul bazal al membranelor deci-
duale, care conine glande uterine, rmne i constituie baza regenerrii noului
endometru. n primele 23 zile post-partum, stratul superfcial se necrotizeaz
i se elimin mpreun cu exsudatul i snge din vasele de la suprafa.
Lohiile constau din snge i secreii rezultate din procesele de vindecare
ale plgii placentare i a leziunilor canalului de natere, resturi ale mucoasei
deciduale, lichid amniotic i vernix caseoasa.
COLUL UTERIN. Imediat dup natere, colul uterin este ters i dilatat
la 10 cm. Este moale i are tonus sczut, fn i edemaiat, de culoare viola-
cee, cu leziuni mici la nivelul orifciului extern.
Involuia colului este un proces mai ndelungat, care ncepe din regiunea
istmic. Peste cteva ore colul uterin se micoreaz pn la 24 cm. Timp de
24 ore colul uterin se scurteaz, se ngroa i devine ferm. Datorit contraciei
fbrelor musculare circulare, n a 3-a zi post-partum colul uterin este deschis
la 1,5-2,0 cm.
Conform datelor lui F. Stamatian (2003), canalul cervical se reface imediat
i revine la lungimea sa normal dup 45 zile. Orifciul intern se reface dup
412
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
5-6 zile, iar cel extern dup 10 zile, schimbndu-i, ns forma din circular (la
nulipare) n fant transversal (la femeia care a nscut pe cale vaginal).
Cu toate acestea, canalul cervical rmne deschis pentru 710 zile post-
partum, permind ptrunderea unui deget, asigurnd n acest fel drenajul lohi-
ilor. La a 2-a sptmn dup natere canalul cervical se nchide.
Timp de cteva zile post-partum, colposcopia poate determina epiteliu en-
docervical intact sau ulceraie, laceraie, contuzie i arii de culoare galben.
Aceste leziuni, care de obicei sunt sub 4 mm, se atest mai frecvent la primi-
pare. La a 4-a zi post-partum regreseaz hipertrofa glandular i hiperplazia
din sarcin i se reabsoarbe hemoragia interstiial. Examinarea repetat la a
612-a sptmn post-partum determin vindecare complet (prin prolife-
rarea fbroblatilor), ceea ce indic o reepitelizare rapid a leziunilor tisulare.
Involuia colului uterin se fnalizeaz la 6 sptmni post-partum. Edemul ns
poate persista 34 luni dup natere.
TROMPELE UTERINE I LIGAMENTELE DE SUSINERE.
Trompele uterine i recapt poziia orizontal obinuit n bazinul mic n a
10-a zi post-partum. Modifcrile histologice releveaz reducerea n dimensi-
uni a celulelor secretorii, descreterea n dimensiune i numr a celulelor cili-
ate i atrofa epiteliului tubar. Se atest o infamaie nonbacterian a lumenului
tubular dup a 4-a zi post-partum. La 6-8 sptmni dup natere epiteliul
regenereaz.
Ligamentele de susinere ale uterului, ovarelor i trompelor uterine care
au suportat tensiune i destindere n natere se relaxeaz, find necesar o anu-
mit perioad de timp (de obicei la sfritul sptmnii a 3-a) pentru revenirea
acestora la poziia i dimensiunea iniiale.
VAGINUL. Vaginul revine treptat la dimensiunile sale iniiale. Imediat
dup natere, intrarea n vagin este edemat i eritemat, aceast situaie find
mai pronunat n cazul laceraiilor sau epiziotomiei. Pereii vaginului sunt de
culoare violacee. n absena infeciei sau hematoamelor, vaginul regenereaz
rapid. Este neted, ntins i posed o tonicitate slab. Datorit propriei elastici-
ti, pereii vaginului se contract i, pe parcursul a 3 sptmni post-partum,
dimensiunile lui se micoreaz, descresc vascularizarea, edemul i hipertofa.
La examenul microscopic se atest atrofa epiteliului n a 34-a sptmn
post-partum, din cauza unui titru estrogenic sczut, indicele estrogenic find
restabilit la a 610-a sptmn dup natere. Defciena estrogenic relati-
v se soldeaz cu lubriferea slab a vaginului i descreterea vasocongestiei,
ceea ce duce la diminuarea rspunsului sexual n sptmnile care urmeaz
dup natere sau la dispareunie n cazul revenirii la viaa sexual.
Frecvent, poriunea inferioar a vaginului are multiple leziuni superfciale,
la primipare se atest leziuni mici ale fasciei i musculaturii, majoritatea dintre
ele find rezolvate timp de 6 sptmni dup natere.
Plicaturile vaginale reapar la a 4-a sptmn dup natere. Mucoasa vagi-
nal se ngroa odat cu revenirea funciei ovariene i frecvent rmne atrof-
c pn la reapariia ciclului menstrual.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
413
BC
STRUCTURILE MUSCULARE I FASCIALE. n urma traumatizrii
suportate n timpul naterii, tonusul muchilor pelvieni i structurile fasciale
ale uterului i vaginului se restabilesc treptat. Trauma suportat poate duce la
relaxarea pelvian i alungirea structurilor de susinere ale uterului, peretelui
vaginal, rectului, uretrei i vezicii urinare. Cele mai frecvente tipuri de relaxare
pelvic sunt: rectocelul, enterocelul, prolapsul uterin, uretrocelul i cistocelul.
Aceste defecte apar din cauza distensiei i separrii benzilor musculare,
laceraiilor fasciale, extinderii i lezrii structurilor de susinere, care tind s
progreseze n timp.
Naterile repetate majoreaz riscul relaxrii pelvine. n asemenea situaii,
femeile trebuie s practice exerciii fzice n perioada post-partum, cu scopul
de a restabili tonusul muchilor vaginali.
B. MODIFICRILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE
La a 67-a zi post-partum are loc regenerarea organelor genitale externe
i plgilor dup epiziotomie.
n zona himenului se formeaz carunculae hymenales.
VULVA. Dup datele lui F. Stamatian (2003), n primele zile post-partum
dispare edemul, reapare tonicitatea i se reface fanta genital, ns persist un
anumit grad de bean vulvar.
PERINEUL se reface prin cicatrizarea leziunilor din natere (rupturi
spontane sau epiziotomii). Majoritatea femeilor nu au durere perineal, ns
poate persista o senzaie de disconfort. ntrzierea restabilirii perineale se
manifest n cazul leziunilor vaginale, utilizrii forcepsului, edemului peri-
neal prezent mai mult de 4 zile dup natere i al infeciei vaginale.
III. MODIFICRI GENERALE N PERIOADA DE LUZIE
SISTEMUL CARDIOVASCULAR. Majoritatea modifcrilor n SCV
din sarcin dispar la sfritul sptmnii a 2a post-partum. n primele zile,
nivelul tensiunii arteriale (TA), debitul cardiac (DC), consumul de oxigen i
cantitatea fuidelor corporale revin la valorile antepartum.
Volumul sngelui dup natere descrete. Pierderea funciei endocrine a
placentei micoreaz vasodilataia, patul vascular matern find redus la 10
15% odat cu excluderea circulaiei utero-placentare.
Se atest creterea volumului sangvin (VS) cu 1530% n primele 1248
ore post-partum din cauza mobilizrii lichidelor extravasculare. Se manifest
efectul de hemodiluie cu scderea hematocritului (Ht) i DC. La a 3-a zi post-
partum, VS scade cu 16%, la a 2-a sptmn cu 30%, revenind la valori
iniiale la a 4-a sptmn dup natere.
414
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Debitul cardiac (DC) atinge valoarea de vrf imediat dup delivra-
rea placentei. Volumul sangvin continu s creasc n primele 48 ore post-
partum ca urmare a majorrii rentoarcerii venoase, care rezult din excluderea
circulaiei placentare i reducerea fuxului sangvin uterin. n perioada post-
partum precoce DC se majoreaz cu 35%, revenind la normal n aproximativ
2 sptmni dup natere.
Presiunea venoas central revine la valoare normal n 2 sptmni
post-partum.
Tensiunea arterial (TA) i pulsul (Ps). Se poate manifesta hipotensiune
ortostatic n primele 48 ore dup natere, bradicardie fziologic (4050 bt/
min) n primele 24-48 ore, care rezult din creterea VS, DC i rspunsului
vagal la activitatea SNS din timpul travaliului.
n opinia lui V. Zaporojan (2001), n prima or dup natere se atest
tahicardie, care n urmtoarele 68 zile post-partum trece ntr-o uoar
bradicardie (5070 bt /min).
De fapt, TA i Ps revin la valori normale n primele 23 zile.
SISTEMUL RESPIRATOR. Modifcrile presiunii abdominale i
cutiei toracice dup natere rezult dereglri rapide ale funciei pulmonare:
crete volumul rezidual, ventilaia restant i consumul de oxigen, descrete
capacitatea respiratorie, vital i respiratorie maxim.
n perioada post-partum precoce crete nivelul lactatului n snge, scade
pH-ul i se atest hipocapnie (sub 30 mm Hg), valorile revenind la statutul
normal n cteva zile (PCO
2
=

3540 mm Hg). Scderea nivelului de progesteron
afecteaz hipercapnia post-partum, asociat creterii excesului de baze i
bicarbonatului din plasm la a 3-a sptmn dup natere. Rata metabolic
rmne crescut pentru o perioad de 12 sptmni.
Saturaia de oxigen se majoreaz rapid pn la 95% n timpul primei
zile post-partum. Se poate manifesta o cretere a consumului de oxigen n
perioada post-partum precoce din cauza lactaiei, anemiei i aciunii factorilor
emoionali i psihologici.
Modifcrile induse de sarcin dispar n primele 2 zile post-partum. Iar la a
6-a sptmn dup natere, funciile pulmonare revin la starea antepartum.
SISTEMUL URINAR. Tunica mucoas a vezicii urinare posed diverse
grade de edem i hiperemie, este prezent hipotonia cilor urinare. Acestea
genereaz supradestindere cu incontinen i golire incomplet a vezicii uri-
nare momente ce ar putea cauza disconfort i predispunere ctre infecii. n
primele zile post-partum se atest poliurie. Tonusul vezical revine la statut
normal n a 57-a zi post-partum, restabilindu-se complet n a 4-a sptmn
dup natere. Ureterele rmn dilatate pentru o perioad de timp, rentorcn-
du-se la statutul antepartum la a 36-a sptmn. Pe parcursul luziei pot
aprea pierderi involuntare de urin.
Procesele catabolice contribuie la creterea valorilor ureei sangvine,
proteinuriei i acetonuriei ocaziionale. Modifcrile VS i hormonale afecteaz
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
415
BC
diureza post-partum, rata fltraiei glomerulare (RFG) care rmne crescut n
prima sptmn i nivelul electoliilor serici. n corelaie cu nivelul crescut
al VS, se determin diureza de 3000 ml /zi n primele 45 zile dup natere.
Se apreciaz glucozurie n 20% cazuri i proteinurie n 50% cazuri n primele
12 zile post-partum. La a 6-a sptmn dup natere, fuxul plasmei renale,
RFG i creatinina plasmatic revin la valorile sale iniiale.
SISTEMUL GASTROINTESTINAL. Mobilitatea i tonusul gastroin-
testinal se rentorc la valori normale timp de 2 sptmni post-partum. Majo-
ritatea femeilor au senzaia de sete accentuat n primele 23 zile dup na-
tere, din cauza restriciei lichidelor din travaliu i modifcrilor lichidiene din
spaiul interstiial. Unele femei au senzaia de foame pentru o perioad scurt
de timp dup natere. Dup trecerea surmenajului din natere i a efectului
analgezic al preparatelor utilizate, reapare apetitul.
Frecvent, n luzia precoce, se manifest constipaia, rezultat din
relaxarea intestinelor, cauzat de ileusul dinamic din sarcin i destinderea
musculaturii abdominale. Aceste procese sunt exacerbate de restricia lichidelor
i alimentelor din travaliu i de medicaia utilizat. Evacuarea intestinal se
restabilete n primele 2-3 zile post-partum. n cazul persistenei constipaiei,
se administreaz preparate laxative. Frecvent apare o criz hemoroidal n
primele zile dup natere.
COMPONENII SANGVINI. Mobilizarea lichidelor corporale duce
la hemodiluie precoce, cu creterea hematocritului (Ht) n primele 37 zile
post-partum, din cauza hemoconcentraiei asociate diurezei, cu pierderea unui
volum considerabil de plasm i celule sangvine. Valorile Ht revin la cele
iniiale la a 45-a sptmn dup natere. Se atest reducerea numrului de
eritrocite.
Se determin o leucocitoz pronunat n primele 710 zile post-partum
(2000030000 /mm
3
), caracterizat de neutroflie, eozinoflie absolut i
limfopenie.
FACTORII DE COAGULARE. n prima sptmn de luzie exist o
tendin de hipercoagulabilitate. Factorii I, II, VIII, IX i X sunt activai dup
natere, cu descretere n urmtoarele zile. Fibrinogenul i tromboplastina ps-
treaz valori crescute pn la sfritul sptmnii a 3-a post-partum.
MODIFICRI METABOLICE. Metabolismul sporete n primele sp-
tmni post-partum, datorit nivelului crescut de estrogeni din sarcin, sin-
tezei sporite de proteine i lipide care duce la majorarea producerii de acizi
grai, colesterol, trigliceride, lipoproteine i factori de coagulare. Nivelul
parametrilor metabolici se normalizeaz n a 34-a sptmn dup natere.
Pierderea masei corporale dup natere este de 910 kg i include: masa
ftului, placentei, lichidul amniotic i hemoragia din natere (5,56,0 kg), per-
spiraia i diureza din prima sptmn post-partum (2,53,0 kg), involuia
uterin i lochia (1,0 kg).
416
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
MODIFICRI HIDRO-ELECTROLITICE. Se atest dezechili-
bru hidro-salin cu prevalena hipocloremiei, rezultat din secreia rapid a
lichidelor extracelulare. Crete sodiul seric din cauza scderii hormonilor
steroizi i pierderii relativ mari de ap i sodiu. Majorarea nivelului de potasiu
seric se datoreaz catabolismului esuturilor din procesul de involuie. Aceste
modifcri se ncheie ctre a 2-a sptmn post-partum.
SISTEMUL NERVOS. Labilitatea neuro-psihic sau schimbarea
dispoziiei este o manifestare frecvent n primele zile post-partum, datorat,
n special, dezechilibrului hormonal indus de sarcin. Dup natere, luza
manifest o stare de extaz, care ulterior trece ntr-o perioad temporar de
depresie, explicat prin stresul fzic i psihic din natere, marcat de modifcrile
fziologice ulterioare i sentimentul de responsabilitate major fa de copil.
SISTEMUL MUSCULAR. Din cauza supraextinderii ndelungate a
uterului i rupturii fbrelor elastice ale pielii, peretele abdominal rmne moale
i fasc imediat dup natere. Se restabilete peste cteva sptmni sau luni
dup natere, recaptndu-i tonusul muscular cu ajutorul exerciiilor fzice.
Cu toate acestea, se poate aprecia diastaza muchiului rect abdominal.
SISTEMUL ARTICULAR. Laxitatea articular dispare pe parcursul
luziei (dispare relaxina, care este hormon placentar). Mobilitatea articulaiilor
pelviene sporete n a 68-a sptmn post-partum.
Modifcrile posturale retrocedeaz: se mbuntete lordoza lombar i
cifoza dorsal compensatorie. Cu toate acestea, persist o postur modifcat,
datorit particularitilor lactaionale ale glandelor mamare i hipotonusului
muscular al peretelui abdominal anterior.
SISTEMUL CUTANAT. Prin descreterea activitii melaninei, hiperpig-
mentarea feei (cloasma gravidic) i a liniei albe dispare treptat, regreseaz
coloraia areolelor. Pielea i recapt elasticitatea, dar persist striurile gravi-
dare care, cu timpul, capt o nuan alb-sidefe. Dispare pilozitatea caracte-
ristic sarcinii.
Efectele vasculare din sarcin pot cauza: angioame, nevi, eritem palmar
care regreseaz odat cu scderea nivelului de estrogeni.
SISTEMUL ENDOCRIN. Cele mai importante modifcri endocrine care
se produc n perioada post-partum sunt caracterizate prin dispariia hormonu-
lui lactogen placentar n primele 2-4 ore post-partum, scderea nivelului de
estrogeni i progesteron de origine feto-placentar n a 810-a zi dup natere,
micorarea concentraiei gonadotropinei corionice umane hGC n a 612-a zi
i scderea brusc a prolactinei dup 1214 zile post-partum, dac femeia nu
alpteaz. Aceste modifcri n ansamblu, contribuie la sporirea secreiei go-
nadotropinelor hipofzare i restabilirea ovogenezei.
Se reactiveaz sistemul hipotalamus-hipofz-ovare, n cadrul cruia se
produc modifcri complexe semnifcative. n ovare se fnalizeaz regresarea
corpului galben gestaional i ncepe procesul de maturizare a foliculilor.
Nivelul de estrogeni circulani i de progesteron scade rapid dup expulzia
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
417
BC
placentei. Hormonul foliculostimulant (FSH) este sczut n primele 1012 zile
post-partum, concentraia acestuia majorndu-se la sfritul sptmnii a 3-a
dup natere. Nivelul hormonului luteinizant (LH) scade rapid dup natere
timp de 2 sptmni i nu se modifc pn la apariia ovulaiei. Estrogenii
ating faza folicular la aproximativ a 3-a sptmn post-partum la femeia
care nu alpteaz.
Momentul apariiei menstruaiei i ovulaiei dup natere variaz
considerabil. Menstruaia apare n primele 610 sptmni post-partum la
femeile care nu alpteaz, n 50% cazuri find anovulatorie. Prima ovulaie
apare, de regul la aproximativ 10 sptmni post-partum. Conform unor date
statistice recente, la a 12-a sptmn, 50% dintre femeile care nu alpteaz
vor avea prima menstruaie, la a 24-a sptmn 80% femei.
La femeile care alpteaz copilul la sn, ovulaia i menstruaia reapar mai
trziu din cauza cantitii majorate de prolactin care inhib funcia gonado-
trop a hipofzei i genereaz amenoreea lactaional. Acest moment depinde
de durata alptrii, particularitile alimentaiei luzei etc. n asemenea situa-
ie, menstruaia apare n medie, la 3036 sptmni dup natere (n 5575%
cazuri), iar ovulaia la 1728 sptmni. Luzele care alpteaz mai puin de
o lun sufer modifcri identice celor care nu alpteaz.
IV. SUPRAVEGHEREA CLINIC A LUZEI
Supravegherea clinic a luzei se face n scopul diagnosticrii unor
posibile modifcri i complicaii care ar putea pune n pericol starea sntii
acesteia.
n primele ore post-partum luza rmne n sala de natere, find necesar
aprecierea valorilor TA i a pulsului la fecare 15 min, urmrirea n dinamic a
uterului care trebuie s fe contractat i a cantitii de snge pierdut.
Durata spitalizrii este de 35 zile dup naterea per vias naturalis
necomplicat i 57 zile dup o natere prin operaie cezarian. Ulterior,
luza este urmrit de ctre medicul de familie, iar la 6 sptmni dup
natere revine la medicul obstetrician-ginecolog pentru o consultaie de
rutin n dinamic.
n timpul spitalizrii vor f urmrite: starea general, curba termic, valorile
TA i pulsul luzei, procesele fziologice, starea glandelor mamare i procesul
de lactaie, involuia uterin, aspectul i cantitatea lohiilor, starea organelor
genitale externe, vindecarea plgilor, evoluarea curbei ponderale i posibilele
complicaii.
Imediat dup natere, luza simte necesitatea de a se odihni, de a
dormi cteva ore, din cauza surmenajului din timpul travaliului i stresului
emoional.
n vederea meninerii strii generale satisfctoare a luzei, este
necesar mobilizarea precoce i asigurarea unei igiene riguroase individuale
418
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
(a minilor, glandelor mamare, perineului sau a plgii postoperatorii). Dac
luza a nscut prin operaie cezarian, este necesar examinarea i tratarea
plgii postoperatorii, care trebuie s fe supl, nedureroas, fr semne de
infamaie sau de infecie. Regiunea dat trebuie splat cu ap i spun dup
fecare act fziologic, iar n caz de necesitate se utilizeaz soluii dezinfectante
i antiseptice. Suturile sunt scoase la a 45-a zi post-partum.
Este important nceperea alptrii precoce, care infueneaz benefc
involuia uterin, lactogeneza i adaptarea mai bun a nou-nscutului.
Curba termic a luzei poate prezenta dou momente de ascensiune
fziologic (valori termice pn la 38C, cu durata de pn la 24 ore, care se
rezolv fr tratament): n prima zi dup operaia cezarian i n ziua a 3-a
post-partum, datorit declanrii secreiei lactate.
Involuia uterin. nlimea fundului uterin scade cu 1,01,5 cm/zi.
Procesul este nsoit de contracii uterine percepute ca durere, care sunt mai
intense n timpul alptrii. Uterul trebuie s fe de consisten ferm, indolor
la palpare.
Pe parcursul luziei, lohiile sufer modifcri cantitative, calitative i
colorimetrice. Cantitatea lohiilor post-partum este individual (n medie 1000
1500 ml), cu descretere treptat. Acestea se elimin mai abundent dimineaa,
datorit acumulrii n uter i vagin din timpul nopii i dup procesul de alptare
intens la sn. Lohiile sunt inodore sau posed miros specifc slab.
Scara lohiometric care atest modifcrile aspectului lohiilor poate f
prezentat n felul urmtor:
13-a zi lohia rubra (lohii sangvinolente). Posed culoare roie-
nchis, se elimin n cantitate moderat. Conin rmie de membrane
deciduale, eritrocite, leucocite, uneori rmie de meconiu, vernix caseosa,
lanugo. Nu conine cheaguri de snge.
a 45-a zi lohii serosangvinolente. n primele 34 zile dup natere,
cavitatea uterin rmne steril, datorit activitii proceselor de fagocitoz,
proteoliz i neutralizrii bacteriilor i toxinelor acestora.
a 610-a zi lohia serosa, fusca (lohii seroase). Sunt de culoare roz
i conin rmie de membrane deciduale necrotizate, eritrocite, leucocite,
mucus al colului uterin i multiple microorganisme.
a 1021-a zi lohii favo (glbui).
a 2242-a zi lohia alba (lohii alb lptoase). Se elimin n cantitate
redus. Conin preponderent leucocite, celule deciduale i epiteliale, mucus al
colului uterin, lipide, cristale de colesterol i bacterii.
Dup datele lui F. Stamatian (2003), uneori ntre zilele 2025 ale luziei
poate s apar o mic hemoragie cu durat de 13 zile (mica menstruaie).
n a 3-a sptmn post-partum, de regul, ncetinete eliminarea lohiilor,
ceea ce denot nchiderea canalului cervical, i se micoreaz considerabil
riscul apariiei infeciei ascendente.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
419
BC
n primele zile post-partum, modifcrile n sistemul urinar se
caracterizeaz prin poliurie i difculti de evacuare a vezicii urinare, care se
rezolv spontan sau prin mobilizare precoce, comprese calde locale, sondaj
urinar (mai rar).
n perioada post-partum, frecvent se atest constipaii, rezolvate, de obicei,
prin mobilizarea precoce a luzei.
Peste 24 ore dup natere luza ar putea consuma lichid i s-ar putea
alimenta. Starea de sntate a luzei trebuie meninut printr-un regim
alimentar echilibrat, bogat n proteine, sruri minerale i vitamine. Este
necesar de a evita un numr considerabil de produse alimentare (boboase,
conserve, ciocolat, condimente, alcool, tutun, cantiti mari de cafea,
medicamente care ar putea trece n laptele matern), pentru a exclude
dehiscena suturilor (n caz de epiziotomie) i disconfortul sau alergizarea
copilului (n situaia cnd luza alpteaz).
Activitatea fzic a luzei este extrem de important. F. Stamatian (2003)
recomand mobilizarea luzei n primele 2 ore dup transferul n salon. n
primele zile post-partum este necesar poziia activ n pat i gimnastica
respiratorie. Gimnastica post-partum duce la normalizarea funciei vezicii
urinare, intestinelor, restabilirea precoce a tonusului muscular al peretelui
abdominal anterior i planeului pelvian, prevenirea bolii trombembolice,
la stimularea circulaiei uterine i asigurarea autoservirii personale optime.
Este important efectuarea exerciiilor pentru refacerea i ntreinerea
musculaturii planeului pelvian. n asemenea situaie, se recomand exerciii
de tipul curei Kepel, care reprezint 34 serii zilnice, o serie constnd din
2030 contracii succesive ale musculaturii pelvioperineale (eforturi de
contenie). Aceste momente favorizeaz decurgerea fziologic a perioadei
de luzie.
Reluarea activitii sexuale se va face dup expirarea perioadei de luzie,
dup efectuarea unui control ginecologic, n cadrul cruia pacienta va f sftuit
n vederea eleciei mijloacelor optime de contracepie.
V. PROCESUL DE LACTAIE
F. Stamatian (2003) susine c termenul de lactaie nglobeaz urmtoarele
procese biologice: declanarea, meninerea secreiei lactate i evacuarea
glandei mamare.
Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate
de sistemul nervos central (care controleaz funcia gonadotrop a hipofzei
anterioare) i controlul neurohormonal efectuat de hipotalamus (fg. 17.2).
n timpul gestaiei, au loc modifcri progresive care pregtesc glandele
mamare de lactaie.
Sunt delimitate 3 procese complexe care duc la formarea laptelui:
Mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare n vederea alptrii)
Lactogeneza (declanarea secreiei lactate dup natere)
Galactopoieza (ntreinerea lactaiei i excreia laptelui)
420
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
I. Mamogeneza. Glanda mamar este un organ hormonodependent
care atinge maturitatea sa morfologic n sarcin. n I trimestru gestaional
are loc o proliferare epiteliocanalicular, cu formarea structurilor lobulo-
alveolare. n trimestrul II se realizeaz diferenierea morfofuncional a
elementelor alveolare. Astfel, lobulii se dezvolt sub stimularea estrogenilor
i progesteronului produi de placent, iar ducturile lactifere se ramifc i se
elongheaz. n trimestrul III continu hiperplazia alveolo lobular cu debutul
funciei secretorii. Celulele parenchimale din alveolele glandulare hipertofaz
i produc colostru.
Procesele de cretere i dezvoltare a glandei mamare n sarcin i lactaie
sunt determinate genetic i induse hormonal.
Hormonii ce infueneaz procesul de lactaie sunt: prolactina, hormonul de
cretere (hormoni hipofzari); estrogenii (hormoni steroizi ovarieni); hormonul
lactogen placentar (secretat de placent la nivelul sinciiotrofoblastului).
Producerea laptelui ncepe din a 3-a lun de gestaie, prolactina find
hormonul care iniiaz lactaia, aciunea ei ns este inhibat de nivelul crescut
de estrogeni i progesteron. Prolactina pregtete glandele mamare de lactaie
prin majorarea dimensiunilor acestora, numrului i complexitii ducturilor
i alveolelor. Odat cu evoluia sarcinii, prolactina stimuleaz secreia de
celule alveolare. Este semnifcativ faptul c nivelul prolactinei, necesar pentru
meninerea lactaiei n luzie, este inferior celui din sarcin.
Hormonul de cretere stimuleaz direct epiteliul glandei mamare.
Estrogenii, n primul trimestru gestaional, contribuie la proliferarea
canalelor galactofore (stimuleaz creterea celulelor ductale i alveolare), iar
mai trziu, progesteronul infueneaz formarea acinilor glandulari.
unitate contractil
alveol secionat
celul mioepitelial
celul secretorie
alveol (acinus)
duct
duct lactifer
sinus lactifer
mamelon
deschiderea mamelonului
areol
lobul
Fig. 16.2. Glanda mamar= ]n perioada post-partum
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
421
BC
ntregul proces de pregtire a glandelor mamare de lactaie depinde, n
mod secundar de hormonii: tiroid-stimulant, somatotropina corionic uman
i insulin.
II. Lactogeneza reprezint sinteza intracelular a laptelui i secreia
sa n canalele de excreie. Mecanismul de declanare a lactaiei are loc n
primele 24 zile post-partum.
n aceast perioad se modifc culoarea secreiei (aceasta preia nuan
alb). Glandele mamare se mresc n dimensiuni, devin ferme, cauznd durere
n regiunea axilar. Congestia din primele 2 zile post-partum este cauzat
de presiunea exercitat de cantitatea sporit a laptelui din lobuli i ducturile
lactifere, precum i de creterea circulaiei sangvine i limfatice din glandele
mamare.
Procesul complex de lactogenez este dirijat neuro-endocrin i nervos.
Reglarea neuro-endocrin este explicat prin faptul c odat cu expulzia
placentei i scderea brusc a hormonilor placentari dup natere, i odat cu
micorarea rapid a nivelului de estrogeni i progesteron dup natere, are
loc secreia de prolactin de ctre hipofza anterioar, iniierea i meninerea
lactaiei.
Determinismul nervos este explicat prin dispariia distensiei uterine i
excitarea interoceptorilor canalului de natere prin trecerea mobilului fetal,
care infueneaz hipofza, ducnd la secreia prolactinei i iniierea procesului
de lactaie.
III. Galactopoieza. Refexul de supt al copilului este un refex neuro-
hormonal aferent al hipotalamusului, care menine lactaia, prin favorizarea
eliberrii de prolactin, ACTH, hormonul de cretere, oxitocin i realizeaz
refexul de ejecie a laptelui.
Oxitocina (prin calea eferent) determin ejecia rapid a laptelui care
constituie procesul prin intermediul cruia contracia celulelor mioepiteliale i
fbrelor musculare netede ale glandei mamare propulseaz laptele de-a lungul
ducturilor n sinusurile lactifere, localizate mai jos de areol.
Reacia de ejecie a laptelui este asociat cu stimularea contraciilor uterine,
ce explic crampele abdominale frecvent asociate cu nceputul alptrii.
Refexul de ejecie poate f activat i prin stimuli auditiv (iptul copilului)
i vizual (vederea copilului).
Importana centrilor corticali superiori este demonstrat de sensibilitatea
refexului de ejecie la variai stimuli nefavorabili. Astfel, anxietatea, stresul,
frigul, durerea sau anumite preparate medicamentoase inhib refexul de ejecie
a laptelui (prin deprimarea secreiei factorului de inhibare a prolactinei). n
asemenea situaie este necesar echilibrarea statutului psihoemoional al luzei
care alpteaz.
Aprovizionarea glandelor mamare cu lapte. Cantitatea i calitatea laptelui
pot varia. Cantitatea laptelui crete n corelaie cu necesitile copilului. Se
pare c natura a coordonat necesitatea mamei de a se odihni i cea a copilului
422
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
de a se alimenta n primele zile post-partum, perioad n care se elimin doar
colostru.
Colostrul reprezint un fuid de culoare galben, secretat n cantitate
sporit n primele 23 zile dup natere, care conine multe proteine
(cca 15% lactoalbumine i lactoglobuline) i sruri anorganice, dar mai
puini carbohidrai i cazein. Lipidele din colostru sunt corpusculi ce
reprezint celule epiteliale, care au suferit degenerare lipidic sau fagocite
mononucleare cu incluziuni lipidice. Colostrul conine Ig M, G, D i A
(anticorp gastrointestinal important care lipsete la nou-nscut), titrul crora
este maxim n primele 4 zile post-partum. n componena colostrului sunt
incluse limfocitele T i B, lizozima, interferonul, care contribuie la protecia
nou-nscutului de infecii i formarea imunitii locale a acestuia. Colostrul
conine o cantitate considerabil de lactoferin protein necesar pentru
hematopoieza nou-nscutului. Valoarea energetic a colostrului este de 150
kcal /100 ml, valoarea nutritiv find mai joas dect cea a laptelui matur.
n aceast perioad de timp, lactaia este stimulat de refexul de sugere al
copilului, procesul producndu-se fr stimulare suplimentar.
n a 34-a zi post-partum se formeaz laptele de tranziie, iar n a 2
3-a sptmn laptele matur. Componentele de baz ale laptelui matur
sunt proteinele (albumine, globuline, cazein), lactoza, apa, lipidele. Laptele
matur este bogat n vitamine, enzime i acizi lipidici saturai. Lipaza, din
componena laptelui matern, descompune lipidele acestuia n cavitatea bucal
i stomacul copilului, moment important din cauza imaturitii fcatului i
pancreasului nou-nscutului. Laptele matur este izotonic vis-a-vis de plasma
sangvin i conine 88% ap, 1,5 proteine, 4,5 lipide, 7,5% lactoz, 0,3%
sruri, vitamine, enzime, anticorpi.
La sfritul primei sptmni post-partum, la o lauz sntoas, cantitatea
laptelui este de aproximativ 200300 ml /zi. La sfritul sptmnii a 4-a
dup natere, cantitatea laptelui se dulbleaz 600 ml/zi, ulterior atingnd
900 ml /zi.
Aprovizionarea glandelor mamare cu lapte depinde de urmtorii factori:
diet (produse bogate n proteine, fer i vitamine; lichide), exerciiile
fzice, repaus (somn n timpul nopii i cteva ore n timpul zilei) i statutul
emoional al mamei.
Inhibiia lactaiei se produce la nivelul glandelor mamare, hipofzei sau
hipotalamusului. Cea mai simpl i natural metod este evitarea stimulrii
glandelor mamare, care reduce refexul ejeciei laptelui i micoreaz
eliminarea prolactinei.
Pentru a inhiba procesul de lactaie, se evit punerea la sn a copilului, se
folosete un bandaj compresiv al snilor, comprese reci i restricie lichidian.
Utilizarea unui sutien strns inhib lactaia n 6070% cazuri, prin evitarea
stimulrii areolelor i glandelor mamare.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
423
BC
Secreia prolactinei poate f inhibat de alcaloidul sintetic de ergot
bromcriptin (parlodel), administrart de 2 ori /zi per os, timp de 1421 zile.
Se poate manifesta efectul rebound de secreie a glandelor mamare pentru o
perioad scurt de timp. Estrogenii i androgenii se utilizeaz rar din cauza
apariiei riscului trombemboliei sau neoplaziei.
Bibliografie
1. Agence Nationale d Accrditation et d Evaluation en Sant, Reducation
dans la cadre du post-partum, Service Communication, Paris, 2003
2. Altmann. J., Mothers and infants, Cambridge, Mass: Harvard University
Press, 1990
3. Bergum V., Woman to mother a transformation, Granby, Bergin&Garvey
Publishers, Inc., Mass., USA, 1989
4. Berthet J., Pache P., Racinet C., Evaluation de confort prinal en suites de
couches chez les primipare. J Gyncol. Obstt., Biol reprod, 14:79673, 1995
5. Blondel B., Norton J., Breat G., Enqute Nationale Prinatale, Paris:
Institut National de de la Sant et de le Recherch Mdicale, 1998
6. Boissire C., Rocher C., Le point sur la rducation postnatale. Cah. Kinsither,
515, 1997
7. Bourcier A., Rducation aplique la gyncologie-obsttrique: la rducation
en uro-gyncologie. Cah. Kinsither, 1992; 154:2431
8. Capdepon C., Rducation prinale et post-partum. Kinsither Sci,
1997;1020
9. Dpartement de Sant et Recherche Gntiques, Organisation Mondiale
de la Sant, Soins la mre et au nouveau-n dans le post-partum: guide
pratique, 2002
10. Dumont M., Lactivit physique et sportive dans le post-partum. J Md Lyon,
66:521526, 1995
11. nonc conjoint avec la Socit des obsttriciens et gyncologues du
Canada, Paediatrics&Child Health., La facilitation du cong domicile
aprs une naissance normale terme, 1(2):170-173, 1996
12. Fuchs AR., Physiology and Endocrinology of lactation. Churchill
Livingstone, New York, 54957, 1986
13. Harriman LMF., Schwab CD., Prepartum and post-partum musculoskeletal
pain. Phys Med Rehabil, 5:62331, 1991
14. James ML, Hudson CN, Gebski VJ, et al., An evaluation of planned
early postnatal transfer home with nursing support. Med J Aust
147:4348, 1997
15. Kelly M., Post-partum changes, University of California Press, 1998
16. Lawrence RA., Breastfeeding: A Guide for Medical Profession. 3
e
ed., St.
Louis, 1989
424
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
17. Neville MC., Allen JC., The mechanisms of milk secretion, New York,
1993
18. Racinet C., Mazaubrun C., Report of The Health Alliance Post-Partum
Changes, New York, 2002
19. Richter R., Obstetric and Post-Partum Care, Med J, 2005
20. Rush J, Hodnett E., Community support for early maternal and newborn
care: A report of demonstration projects in Windsor-Leamington and
Sudbury 1991-1992. A Maternal-Newborn Initiative. Toronto: Ontario
Ministry of Health, 1993
21. Spence M., Postnatal Survey, J Physiothea, 34.151160, 1998
22. Stamatian F., Obstetric i ginecologie. Vol. I, ed. Echinox, Cluj, 2003
23. Valancogne G., Galaup JP., La reducation pendant la grossesse et dans la
post-partum, Rev Fr. Gyncol, Obstt, 88:458508, 1993
24. Walters C., Periode post-partum. J Le Generaliste N2287, 2004
25. . ., , 1 , .
, , 2001.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
425
BC
Capi tolul 18
FIZIOLOGIA NOU-N+SCUTULUI
I. Generaliti
II. ngrijirea nou-nscutului sntos
1. Procedurile efectuate imediat dup natere
2. ngrijirea nou-nscutului n salonul mam-copil
3. Lanul cald i prevenirea hipotermiei
4. Lanul curat
5. Contactul piele-la-piele (Procedeul Kangaroo)
III. Examinarea nou-nscutului
1. Date morfologice
2. Particularitile funcionale
IV. Alptarea i principiile de alimentare a nou-nscuilor
I. GENERALITI
U
nul din principiile de baz ale conceptului de medicin perinatal
este necesitatea unei strnse colaborri dintre medicul obstetrician i
neonatolog nc din perioada prenatal, n vederea stabilirii de comun acord a
momentului extraciei copilului i modului asistenei la natere.
Prezena medicului neonatolog n sala de natere la expulzia ftului este
de importan major, deoarece n conlucrare cu medicul obstetrician, va f
complex evaluat perioada post-partum, find diagnosticat precoce patologia
luziei i luate decizii corecte n vederea medicaiei administrate mamei,
n condiiile alimentaiei exclusiv natu rale n caz de necesitate. Se impune
promovarea educaiei sanitare a mamelor n timpul spitalizrii.
Este important informarea familiei privind starea, evoluia, prognosticul
imediat i la distan al nou-nscutului. Pentru obinerea unor rezultate mai
bune, este necesar legtura dintre maternitate, reeaua de pediatrie i medicul
de familie.
II. NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI SNTOS
Copilul sntos este copilul care nu prezint devieri n starea de sntate,
nu are patologii cronice ce duc la dereglri funcionale ale activitii vitale a
organismului; starea funcional a organelor i sistemelor principale, rezistena
i reactivitatea organismului sunt satisfctoare i are o dezvoltare fzic i
neuropsihic fr devieri, n corespundere cu vrsta.
Cuplul mam-prunc este perceput n cadrul maternitii ca o unitate
integr, pentru care este necesar:
426
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Facilitarea procesului de adaptare fziologic a pruncului la viaa
extrauterin;
Facilitarea contactului imediat dup natere dintre prunc, mam i
familie; n asemenea situaie, toate procedurile de rutin se vor amna cu o or
(proflaxia ocular, tratarea bontului ombilical) sau ctre timpul transferului n
salonul mam-copil (antropometria);
Diagnosticul rapid i tratamentul strilor de boal la nou-nscui;
Promovarea alptrii precoce ca find forma cea mai bun de alimentare
a nou-nscutului;
Ajutorarea prinilor la ngrijirea pruncului prin oferirea surselor de
instruire a acestora;
Acordarea ngrijirii medicale preventive i efectuarea examenelor
recomandate nou-nscuilor.
Primele ngrijiri ale nou-nscutului ncep n sala de na tere. Sala de natere,
primul climat al nou-nscutului, trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli de
chirurgie: s fe aseptic, cu temperatura ntre 2124C. Personalul medical
din sala de natere trebuie s aib analizele periodice efec tuate i uniform
corespunztoare.
1. Procedurile efectuate imediat dup natere n cazul unei ngrijiri
calitative a nou-nscutului:
1.1. Uscarea rapid i minuioas a copilului;
1.2. nmnarea copilului mamei
1.3. Evaluarea, clasifcarea i conduita nou-nscutului. Imediat dup
natere, n timpul uscrii copilului, lucrtorii medicali trebuie s evalueze
starea acestuia, pentru a stabili dac el are nevoie de o ngrijire special.
Copilul care este viguros la natere imediat prezint un efort respirator
satisfctor, ip i devine roz, poate primi ngrijire imediat, n timp ce va
sta la cldur i va f mbrcat.
Respiraia spontan i frecvena cardiac se stabilesc n primele 30 de
secunde dup natere, cu scopul de a identifca copiii care au nevoie de o
resuscitare imediat. Stabilirea vrstei de gestaie /a greutii corpului are
scopul de a identifca copiii cu greutate sub cea normal la natere, care vor
avea nevoie de o ngrijire special. Aprecierea defectelor sau a traumelor la
natere se efectueaz pentru a asigura un tratament adecvat i oportun.
Pentru un copil sntos este caracteristic: frecvena respiraiei peste
100 bt/min, greutatea la natere peste 2800 g la termenul de gestaie de 37
sptmni, absena defectelor la natere.
1.4. Aspirarea. Un nou-nscut sntos care respir bine i ip imediat nu
necesit aspiraie, deoarece apele fetale n exces se vor elimina desinestttor
n rstimpul n care copilaul se va afa pe burta mamei.
1.5. Stimularea copilului prin uscare uor frecionnd spatele sau pieptul,
sau lovind tlpile picioarelor. Aceste aciuni asigur instalarea i meninerea
respiraiei spontane.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
427
BC
1.6. Evaluarea copilului dup scorul Apgar la 1 i 5 minute post-partum
i repetarea procedurii peste 10 minute pentru un copil neadecvat. Scorul Apgar
ajut la aprecierea strii generale a nou-nscutului n momentul naterii. Testul
apreciaz ritmul cardiac, respiraia, tonusul muscular, refexele i culoarea
nou-nscutului. Acest test nu poate aprecia ct de sntos va f el pe msur
ce crete sau cum se va dezvolta. Dar aceast not poate alarma medicii n
cazul n care nou-nscutul este mai somnoros sau are un timp de reacie mai
mare dect normal i ar avea nevoie de ajutor n procesul de adaptare la viaa
extrauterin. Fiecare caracteristic va primi un scor individual; apoi se va face
totalul. Scorul Apgar pentru un nou-nscut care are un puls peste 100 bt/min,
plnge puternic, se mic activ, se strmb i tuete, dar este vineiu, dup
primul minut va f 8/9. Deoarece minile i picioarele rmn vineii pn la
nclzirea complet, puini copii ajung la 10 puncte.
Tabelul 18.1
Sistemul de notare Apgar
Puls Absent Sub 100 bt /minut Peste 100 bt /minut
Respiraie Absent Strigte slabe, neregulate
Strigte puternice,
sntoase
Tonus muscular Moliciune
Flexare a minilor
i picioarelor
Micare activ
Refexele Absente Grimase
Grimase i tuse
sau strnut
Culoare
Albstruie
sau pal
Corpul roz, dar minile
i picioarele albstrui
Complet roz
1.7. Secionarea cordonului ombilical. Pensa se plaseaz pe cordonul
ombilical, la aproximativ 3 cm de la abdomen i apoi se taie cordonul la cel
puin 1 cm de la pens; se numr vasele sangvine din cordonul ombilical.
Cordonul ombilical este format dintr-o ven i dou artere, cuprinse ntr-
un esut conjunctiv mucos (gelatina Wharton). Se examineaz placenta i
cordonul ombilical pentru depistarea eventualelor anomalii.
1.8. Efectuarea procedurilori proflactice:
a Administrarea vitaminei K n doza i/m = 1 mg /kg (la scurt timp
dup natere), ceea ce faciliteaz coagularea normal a sngelui pn cnd
tractul intestinal al nou-nscutului produce bacteriile necesare pentru sinteza
vitaminei K.
b) Proflaxia gonoblenoreei. Se recomand folosirea unguentului de 1%
tetraciclin sau eritromicin de 0,5% care nu sunt duntoare, scumpe sau
difcil de ntrebuinat. Proflaxia gonoblenoreei se va efectua peste o or de la
afarea copilului n contact piele-la-piele cu mama, pentru a nu mpiedica
acest contact.
428
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
1.9. Identifcarea nou-nscutului. Se noteaz data i ora naterii i
sexul copilului. Se controleaz i se aplic mamei i copilului brri de
identifcare, ce asigur identifcarea exact a acestora. Se completeaz
cartela de identifcare dup naterea copilului cu urmtoarea informaie:
Sexul: Biat Fat; Numele deplin al mamei; Data, Ora naterii, Personalul
care a primit naterea. Se imprim informaia i se asigur s fe scris cite.
Se controleaz numerele de identifcare pe cartela de identifcare i brar
mpreun cu mama, partenerul ei sau cu o alt asistent. Se fxeaz cu clama
n aa mod ca informaia imprimat s fe plasat cu faa n sus. Se asigur
c numrul de identifcare este scris cite. Se aplic banda de identifcare pe
mna copilului i se nregistreaz numrul de pe band n fa nou-nscutului
sau n Registrul Slii de Natere. Se controleaz banda la exactitatea datelor
la internarea n secia de nou-nscui.
1.10. nmnarea copilului mamei. Dup ce copilul a fost uscat, el trebuie
plasat pe burta mamei n contact piele-la-piele, punndu-i-se pe cap o
cciuli; cuplul mam-copil se nvelete cu un cearaf /cearaf i ptur. Pe
parcursul a 1530 minute majoritatea copiilor ncep s caute mamelonul.
1.11. Prima alptare i contactul piele-la-piele se efectueaz n primele
minute dup natere, ndat dup ce copilul a fost uscat i plasat pe burta
mamei, preventiv find aternut pe burta mamei un scutec uscat i cald, care
dup tergerea copilului se arunc i se asigur contactul piele-la-piele.
Iniierea primei alimentaii nu trebuie s fe forat. Procesul de adaptare dup
natere a nou-nscutului este diferit i de aceea pentru iniierea primei alptri
este necesar o perioad de cel puin o or. Pe tot parcursul ct luza se af
n sala de natere (2 ore) copilul este n contact piele-la-piele cu mama (i
dup toaleta ochilor). Tratarea bontului ombilical se efectueaz nainte ca nou-
nscutul s fe transferat n salonul mam-copil.
1.12. Determinarea grupei sangvine la necesitate n caz de: Rezus factor
negativ sau grupa O (I) la mam.
1.13. Antropometria nou-nscutului. Copilul se cntrete (greutatea
normal se ncadreaz ntre 28004000 g; n medie 3400 g). Cntrirea trebuie
efectuat nainte de transferarea mamei i nou-nscutului n salonul de afare
comun (2 ore dup natere) pentru a asigura contactul piele-la-piele. Se
msoar lungimea: limitele normale variaz ntre 4854 cm, cu media de
51 cm. Se msoar circumferina capului care este cuprins ntre 3237 cm,
perimetrul toracic de aproximativ 31 cm, iar cel abdominal de aproximativ
32 cm. Se pune o band de identitate la mna sau piciorul copilului i al mamei.
Se va urmri ca nou-nscutul plasat pe burta mamei, n contact piele-la-piele,
s nceap prima alptare ntr-o or dup natere. Majoritatea copiilor ncep
s sug n intervalul 20 minute o or dup natere. Nou-nscutul care se af
n contact piele-la-piele cu mama se adapteaz mai uor pe parcursul primei
ore de via i ncepe singur s caute snul mamei. Lucrtorii medicali vor
ncuraja aceste ncercri, dar n niciun caz nu vor fora copilul s sug la sn.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
429
BC
Imunizarea ncepe n maternitate prin administrarea primei doze de vaccin
anti-hepatit B n primele 24 h de la natere.
2. ngrijirea nou-nscutului n salonul mam-copil
La internarea n secie, n mod obligatoriu se face confruntarea datelor
de identitate (nume, sex, greutate). Dup transferarea copilului din salonul de
natere n salonul de afare comun a nou-nscutului cu mama, i se msoar
temperatura, frecvena cardiac i cea respiratorie, care vor f nregistrate n
fa nou-nscutului (temperatura se nregistreaz o dat n zi, iar frecvena
cardiac i cea respiratorie de 2 ori pe zi). Un pericol mare prezint pentru
copil eliminarea ntrziat sau lipsa eliminrii meconiului, hipotermia sau
hipertermia.
Dup legile standard copilul trebuie s se afe cu mama. Ptucul lui trebuie
s fe alturi de patul mamei, astfel nct ea s poat liber vedea copilul, iar
la necesitate s ngrijeasc de el 24 h din 24 h. Numai astfel ea va nelege ce
dorete copilul. Dac mama este bolnav sau slbit, cu acceptarea acesteia,
copilul poate f plasat pe noapte n salonul de nou-nscui. n acest caz se
concretizeaz dac ea dorete s fe trezit pentru a alpta copilul la cerere.
Izolarea copilului de mam este permis doar n caz de maladii grave ale nou-
nscutului (i n asemenea cazuri mama trebuie s aib acces la ngrijirea lui)
sau cnd mama nu este n stare s-1 ngrijeasc. Fiecare caz de izolare a nou-
nscutului de mam trebuie protocolat cu argumentarea cauzei.
ngrijirea nou-nscutului n salonul mam-copil include:
1. Toaleta igienic a tegumentelor i mucoaselor. Toaleta de diminea a
nou-nscutului include: toaleta feei, a ochilor, narinelor, urechiuelor, cavitii
bucale i a organelor genitale.
2. Poziionarea n timpul somnului. Riscul decesului copilului este
minim dac copilul doarme pe spate.
3. Evaluarea cordului i pulmonilor
4. Evaluarea temperaturii corporale
5. Evaluarea dinamicii masei corporale
6. Evaluarea diurezei
7. Evaluarea motoricii intestinale
8. Proflaxia infeciilor n salonul pentru nou-nscui. Este absolut
necesar splarea pe mini a personalului medical de fecare dat cnd nfa
copilul sau efectueaz badijonarea bontului ombilical.
3. Lanul cald i prevenirea hipotermiei
Proflaxia hipotermiei se efectueaz prin uscarea nou-nscutului imediat
dup natere i plasarea acestuia ntr-un contact direct piele-la-piele cu
mama i nvelirea ambilor cu o plapum groas i curat, timp de cel puin
o or, odaia find bine nclzit. Este foarte difcil restabilirea temperaturii
corporale normale la copiii hipotermici nfarea unui copil care este deja
430
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
hipotermic l va pstra, pur i simplu, hipotermic. Este mult mai simplu de a
pstra temperatura corporal normal la copii chiar de la nceput.
Lanul cald prezint o concepie ce reduce la minimum posibilitatea
hipotermiei. Eliminarea cel puin a unei verigi a lanului, are drept consecin
sporirea riscului rcirii copilului.
Verigile lanului de cldur sunt:
Pregtirea personalului implicat n natere i procedurile curative
ulterioare aplicate copilului;
Pregtirea unui loc pentru natere, ce ar presupune curenie, cldur
i lipsa curenilor de aer. Practica de natere cere mini curate, instrumente
pentru tierea cordonului ombilical, o suprafa steril, scutece pentru uscare
i nfare;
Uscarea imediat a nou-nscutului;
nvelirea copilului i nmnarea lui mamei ct mai repede posibil dup
natere;
Alptarea copilului la snul mamei;
Acoperirea cpuorului copilului cu o cciuli cald;
Acoperirea mamei i copilului cu un cearaf cald;
Asigurarea unei temperaturi adecvate n ncpere i a transportului n
caz de necesitate.
4. Lanul curat, conform datelor OMS, include urmtoarele
componente:
La natere:
Minile curate ale personalului medical (splate cu spun, preferabil
lichid, iar unghiile tiate scurt);
Folosirea mnuilor de o singur folosin; la utilizarea repetat a
mnuilor ele trebuie tratate la aburi;
Suprafaa curat pentru primirea naterilor;
Tierea cordonului ombilical cu un instrument steril la sfritul
pulsaiei, imediat dup uscarea i amplasarea copilului pe burta mamei;
Cordonul ombilical trebuie strns legat cu un fr de mtase steril. Este
preferabil utilizarea seturilor curate de natere ce includ un spun, un cearaf
din plastic pentru natere, o lam i o ligatur pentru cordon.
Dup natere:
Pentru tratarea bontului ombilical se utilizeaz un dezinfectant
(clorhexidin sau un compus al iodului);
Lucrtorul medical se va spla pe mini de fecare dat nainte de a
atinge bontul ombilical;
Meninerea bontului curat i uscat;
ndoirea scutecului mai jos de bont;
Utilizarea antibioticelor local doar n cazurile cnd copilul este izolat
de mam i exist pericolul infectrii lui cu microorganisme nosocomiale;
Cordonul trebuie s fe tiat cu un instrument curat i legat strns cu un
fr curat.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
431
BC
Tratarea primar a bontului ombilical se face la o or dup natere pentru a
nu ntrerupe contactul piele-la-piele ntre mam i copil i pentru a ncuraja
alptarea la sn fr forarea nou-nscutului.
Dup ligaturare i secionare, evoluia bontului ombilical trece prin trei
faze: mumifcare, formarea anului de eliminare la nivelul liniei amnio-
cutanate i detaare n ziua a 57-a de via. Plaga ombilical se epitelizeaz
treptat de la periferie ctre centru i se cicatrizeaz, prin retracia vaselor
ombilicale cicatricea se nfund.
Nu se recomand: aplicarea bandajelor, findc ele duc la ntrzierea
mumifcrii i introducerea infeciei i tratarea cu alcool care duce la ntrzierea
mumifcrii i cderii acestuia.
Lucrtorii medicali trebuie s fe ateni la: eliminrile purulente din
bontul cordonului, hiperemia n jurul cordonului, n special tumefacia lui,
temperatura nalt (peste 38C) sau alte semne de infecie. n cazul apariiei
semnelor de infecie (t peste 38C, alimentaie difcil, respiraie difcil sau
aritmic, excitabilitate, convulsii, hiperemie n jurul ombilicului cu sau fr
eliminri purulente, paliditate, icter) se efectueaz investigaiile de laborator
(analiza general de snge i hemocultura).
n cazul manifestrii omfalitei: local se administreaz doxiciclin 100
mg, n comprimate /capsule, iar n caz de generalizare a procesului se indic
tratament antibacterian.
5. Contactul piele-la-piele (Procedeul Kangaroo). Contactul
piele-la-piele este una dintre cele mai efciente metode utilizate la ngrijirea
copilului, deoarece asigur meninerea temperaturii acestuia, faciliteaz
alptarea la sn i contribuie la mrirea duratei de alptare la sn. Att tatl
ct i alt membru al familiei va f ncurajat s participe la aceast metod de
ngrijire a copilului.
Este necesar de a cunoate i urmri cteva condiii necesare:
Metoda poate f aplicat numai pentru copiii care nu au probleme
de sntate, deci copilul trebuie s respire regulat, s lipseasc semnele de
cianoz, semnele oricrei alte patologii sau prematuritatea pronunat;
Copilul este lsat gol, cu excepia unui mic cearaf, find plasat direct
pe pielea mamei, ntre snii acesteia;
Mama acoper copilul cu hainele sale punnd deasupra lui o plapum.
Ea se poate acoperi pe sine i pe copil cu o alt plapum. Dac mama poart
mbrcminte comod cu cordon n jurul taliei, acest fapt va permite pstrarea
copilului ntr-o poziie comod, el putnd f uor i frecvent alimentat. Din
aceast poziie mama va f extrem de receptiv la orice necesitate a copilului;
Dac mama nu poate s menin permanent copilul n contact direct
piele-la-piele, pe parcursul acestei perioade el va f mbrcat n cteva straturi
de hinue calde, find acoperit cu o plapum i plasat ntr-un loc cald.
Contactul piele-la-piele pe parcursul a 1,52 h post-partum este
important deoarece:
432
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Nou-nscutul se adapteaz mai uor mediului nconjurtor;
Alptarea la sn decurge mai uor;
Perioada alptrii este de mai lung durat;
Nu va f nevoie de aplicat copilului tratament necesar n cazul ngrijirii
incorecte n primele ore de via;
Schimbul bilirubinei se va mbunti;
Mamele sunt mai puin stresate dup natere luzele sunt linitite,
stau mai mult timp cu copilul lng ele, l in mai mult n brae;
Durerea postnatal i oboseala se dau uitrii mai repede. Mamele
cunosc mai bine capacitile copilului, se neleg mai bine, ntre mam i copil
se nate o relaie puternic chiar din primele minute de via;
Relaia dintre mam i copil este mai bun pe parcursul vieii.
mbierea copilului se efectueaz imediat dup natere numai n cazurile
cnd copilul este murdar de snge sau meconiu, cu condiia ca temperatura
corpului acestuia s fe normal (temperatura apei 3738C). n situaia unui
copil sntos, scldatul este permis la 6 h dup natere, cu condiia c nou-
nscutul are temperatura corporal normal, camera este nclzit i exist ap
cald.
mbrcarea nu are restricii. Copilul este mbrcat ntr-un: maiou de
bumbac; combinezon; costuma de bumbac/ln; cciuli de bumbac/ln;
ciorapi de bumbac/ln; pampers; cearaf. Copilul nu se nfa strns.
III. EXAMINAREA NOU-NSCUTULUI
n majoritatea cazurilor graviditatea se termin cu naterea unui copil
sntos. Cu toate acestea este necesar depistarea factorilor de risc perinatal
i neonatal major pentru ft i nou-nscut.
Examinarea primar a nou-nscutului urmrete:
1. Determinarea vrstei gestaionale a nou-nscutului;
2. Detectarea strilor patologice ale nou-nscutului;
3. Stabilirea prezenei anomaliilor congenitale de dezvoltare.
n cazul nou-nscutului, maturitatea pentru o vrst gestaional
reprezint atingerea unei anumite dezvoltri somatice i funcionale n raport
cu standardele acceptate pentru vrsta gestational dat. ntre dezvoltarea
somatic, apreciat prin date antropometrice (greutate, talie i perimetru
cranian) i cea cronologic exist o corelaie exprimat prin grafcele creterii
intrauterine. Aceast relaie variaz n funcie de factorii genetici, nutriionali,
hormonali etc., ceea ce face difcil aprecierea absolut corect a vrstei
gestaionale i a greutii la natere, n raport cu datele standardizate.
Vrsta gestaional se estimeaz n baza urmtoarelor date: ultima
menstruaie, timpul apariiei primelor bti ale cordului fetal, prima micare
a ftului, nlimea fundului uterin i examenul USG-fc.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
433
BC
O vrst gestaional normal (sau natere la termen) este cuprins ntre
3741 sptmni. n dezvoltarea biologic a ftului, pielea i esutul nervos
sunt mai puin infuenate de factorii hormonali ai maturrii, de aceea ele au o
importan deosebit n aprecierea sau confrmarea vrstei gestaionale. Vrsta
gestaional a nou-nscutului se bazeaz pe criteriile morfo-neurologice i
morfologice exprimate n puncte scorul Ballard, Dubovitz. Particularitile
morfologice sunt fxate imediat dup natere, iar cele neurologice imediat
post-patrum i peste 48 h dup natere.
Dup durata gestaiei, nou-nscutul la termen se ncadreaz ntre 3741
sptmni, iar dup greutatea de la natere ntre: 2800 4000 g.
Ali parametri importani care caracterizeaz nou-nscutul la termen
sunt:
Talia (lungimea) 4854 cm;
Perimetrul cranian 3237 cm;
Perimetrul toracic 3335 cm;
Perimetrul abdominal 3132 cm.
Condiiile pentru examinarea nou-nscutului sunt:
Copilul se examineaz n primele ore dup natere;
Temperatura ncperii unde se af nou-nscutul este de 2426C;
Examenul se efectueaz n incubator sau pe msu cu surs de nclzire,
iar nou-nscutul trebuie s fe uscat;
Copilul se examineaz la lumina zilei sau la lumina lmpilor de zi;
Minile examinatorului trebuie s fe uscate i calde;
Timpul benefic pentru examinare este cel dintre alimentaii (de
obicei dup 30 min dup alimentare).
Examinarea nou-nscutului n perioada neonatal include trei obiective
de baz:
1. Determinarea, n perioada post-partum precoce (nc din sala de
natere), a unor simptome i semne de alarm;
2. Diagnosticarea unor malformaii congenitale. La existena a peste 34
stigme (sau a unui viciu sever) se examineaz cariotipul i se fotografaz
copilul pentru a urmri schimbrile exteriorului acestuia;
3. Aprecierea strii morfologice i funcionale i n special, a strii
neurologice.
Postura. Nou-nscutul la termen n prezentaie cranian are gtul scurt,
coloana vertebral ncovoiat, braele n adducie, antebraele fectate pe brae,
coapsele fectate pe bazin, gam bele pe coapse i picioarele pe gambe. Nou-
nscutul n prezentaie pelvian are gambele foarte puin fectate pe coapse, cu
unghiul popliteu larg deschis, sufuziuni sangvine la nivelul feselor i edem la
nivelul scrotului i labiilor.
434
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
1. DATE MORFOLOGICE
Greutatea corpului la natere este prima mas corporal nregistrat a
copilului, care trebuie msurat pe parcursul primelor ore dup natere.
Formulele de calculare a greutii corpului pentru copiii de 0-12 luni
sunt:
Pentru copiii de 0-6 luni de via: greutatea la natere 3300 (3500) +
800xn
Pentru copiii n vrst de 712 luni: 5800 (6000) + 400xn,
unde n numrul de luni
Limitele admisibile de deviere:
la 36 luni 1000g.
la 712 luni 1500 g.
Mrirea taliei corpului cu 1 cm, de regul, corespunde majorrii greutii
corpului cu 300 g n primele 6 luni de via, i cu 250 g n urmtoarele 6 luni.
n cazul calculrii greutii corpului la copiii care s-au nscut cu greutatea
25003000 g, ca indice iniial se ia greutatea 3000 g.
Indicele staturo-ponderal este folosit ca criteriu de apreciere a maturitii
nou-nscutului, el find egal cu 6070.
Talia la copiii n primul an de via crete cu 2325 cm, adaosul lunar
constituie n primul trimestru 33,5 cm, n trimestrul II 2,5 cm, n trimestrul
III 1,5 cm, n trimestrul IV 1 cm.
La aceast vrst talia poate f calculat dup urmtoarele formule:
Talia n primele 6 luni = talia la natere (50) +3n
Talia la 7 12 luni = 64 + n,
unde n numrul de luni. Limitele admisibile de deviere 4 cm.
Talia constituie cel mai stabil indice i el caracterizeaz starea proceselor
plastice n organism, corelnd cu particularitile constituionale ale copilului
i condiiile social-economice, de educaie, cu efortul fzic i psihic.
De regul, perimetrul abdominal este mai mic dect perimetrul toracic.
Deoarece aceast mrime nu este constant, uneori se poate observa un
raport invers. Perimetrul toracic la nou-nscui este egal cu 3335 cm.
Mrimea lui crete lunar cu 1,21,3 cm i spre sfritul primului an de
via constituie 48 cm.
Pentru aprecierea indicatorilor staturo-ponderali se folosesc diferite
metode: a indicilor, devierilor sigmale, scorul de regresie, tabele percentilice.
n ultimul timp, mai rar se folosete metoda indicilor i devierilor sigmale,
deoarece unele pri ale corpului cresc neuniform, iar aceste metode sunt
bazate pe legea rspndirii egale. Metoda percentilic se caracterizeaz prin
folosirea tabelelor percentilice sau grafcelor i exclude calculele. Greutatea
nou-nscutului se rapor teaz la curba de cretere intrauterin al ftului,
stabilit sta tistic de Lubchenko i colab. (1963). Pe aceste curbe percentila a
50-a reprezintnd media greutii, deasupra percentilei a 90-a se pla seaz nou-
nscuii prea mari pentru vrsta gestaional, iar sub percentila a 10-a se af
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
435
BC
nou-nscuii prea mici pentru vrsta gestaional. Se mai poate considera mare
pentru vrsta ges taional copilul a crui greutate la natere este mai mare
cu 2 deviaii standard dect media aritmetic a greutii i mic pentru vrsta
gestaional, copilul a crui greutate la natere este mai mic cu 2 deviaii
standard dect media aritmetic a greutii. Scorul percentilic talia-greutatea
corpului, unde se calculeaz raportul dintre greutate i talia corpului, permite
aprecierea unei dezvoltri armonioase. Indicii medii de dezvoltare sunt cuprini
n zona percentilelor 2575.
Aspectul exterior
Habitus este aspectul exterior caracteristic ce corespunde anumitor
stri i maladii;
Expresia feei: linitit, nemulumit, dureroas, hipo- i amimic,
speriat;
iptul nou-nscutului (strigtul copilului) este caracterizat prin:
intensitate (puternic, slbit, lipsete), durat (scurt, ndelungat), modulare
(cefalic, afonic, nazonat, de frecven nalt), emoionalitate (strigtul
emoional adecvat apare la aplicarea excitantului i se ntrerupe n scurt timp
dup aciunea lui). Este un indice foarte important al activitii nou-nscutului
i se apreciaz dup intensitate i dup caracter. Pentru un nou-nscut sntos
este caracteristic un ipt viguros, bine modulat i emoional.
Tremorul se ntlnete la 50% din nou-nscui. Tremorul n primele 3
zile de via, de obicei nu este semn de afectare a SNC. Tremorul ndelungat n
perioada de linite, asociat cu alte dereglri neurologice cu debut din primele
zile de via se consider un semn de afectare a SNC.
Tonusul muscular constituie rezistena muchilor ctre fectarea i ex-
tensia pasiv a membrelor. Sistemul muscular este slab dezvoltat; tonusul
muscular sczut imediat dup natere, este rapid nlocuit de o uoar hiper-
tonie cu predominan a fexorilor. n condiii normale, la copiii nscui, la
termen, se determin poziia semifectat a membrelor cu abducerea lor mo-
derat. Tonusul muscular furnizeaz informaie despre activitatea motorie a
nou-nscutului. La un nou-nscut sntos, se observ aa-numita poz em-
brionar datorat tonusului pasiv care la nou-nscuii la termen este hi-
pertonic. La membrele superioare atitudinea de repaus este n fexie, iar dup
extensie, antebraul revine spontan la fexie la nivelul gtului, rotaia capului
este limitat la nivelul trunchiului, tonusul pasiv este responsabil de posibi-
litatea controlului capului n axul corpului la nivelul membrelor inferioare:
tonusul pasiv se apreciaz prin msurarea unghiului popliteu (N=90C), un-
ghiului abductorilor (N=4070C), etc. Poate f studiat n caz de poziionare
a nou-nscutului n decubit ventral pe palma examinatorului, n acest caz
capul i corpul lui se af pe aceeai linie. Tonusul muscular activ al nou-
nscutului se studiaz prin rspunsul de redresare a diferitelor segmente ale
corpului la diverse manevre.
436
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tonusul muscular se poate modifca n raport cu constituia i starea
copilului. De aceea schimbrile minime i instabile ale tonusului muscular nu
se vor aprecia ca find patologice.
Se atest poziia extensorie a picioarelor la copiii nscui n prezentaie
podalic i retrofexia capului la naterea n prezentaie frontal, facial sau
pelvian.
Pentru aprecierea concomitent a tonusului muscular n muchii cervicali,
ai trunchiului, membrelor servete proba susinerii ventrale: dac copilul este
susinut cu mna examinatorului de abdomen, el se ridic puin deasupra
msuei. Copilul nscut la termen poate menine capul i trunchiul la un nivel
n decurs de cel puin 35 s. Tonusul muscular mrit se menine pn la apariia
micrilor libere (34 luni).
Tegumentele i esutul adipos subcutanat
Imediat dup natere, la nivelul feei se pot observa cianoz, echimoze
sau peteii (mai pronunate n cazurile cu prezentaie facial). Mai rar copilul
se nate cu tegumentele de culoare roz.
Tegumentele sunt de culoare roie n prima zi de via (eritem fziologic)
datorit vasodilataiei, iar din ziua a 2-a eritemul cedeaz, tegumentele devin
mai uscate i se descuameaz; descuamarea este furfuracee sau lamelar.
La natere, pielea este acoperit de un nveli grsos, cenuiu-albicios
(vernix caseosa), care n timpul naterii are rol lubrifant, iar n primele ore
de via rol bactericid i de protecie contra frigului.
n primele 34 zile de via, unii nou-nscui prezint o erupie benign
(macul-papul-vezicul) eritem alergic.
Pe piele (frunte, umeri, spate) se remarc un pr fn (puf), mtsos
lanugo, care dispare dup cteva zile de via.
Particularitile pielei sntoase sunt:
Milia puncte sebacee de culoare alb-glbuie, situate pe vrful nasului
i narine, mai rar n regiunea triunghiului nazolabial;
Milia cristalina vezicule punctiforme cu coninut lichid transparent,
localizate pe fa (se ntlnesc relativ rar);
Teleangiectazii puncte vasculare roii-cianotice. La apsare dispar
(semn diagnostic diferenial cu hemangiomul);
Pete mongolice de culoare cianotic, situate n regiunea sacrului i pe
fese, mai rar pe coapse;
Nev pigmentar congenital de obicei de culoare cafenie sau cianotic-
roietic; este necesar a f difereniat cu hemangiomul i teleangiectazia; nu
are situare predilect;
Angioame capilare plane pete roietice, situate la nivelul pleoapelor,
frunii i regiunii occipitale, care dispar n primul an de via;
Icterul fziologic coloraie icteric a pielii (doar minile, plantele,
sclerele i mucoasele i pstreaz culoarea obinuit) se ntlnete la 6070%
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
437
BC
nou-nscui. Se atest n a 3-a zi de via i se datoreaz faptului c fcatul nou-
nscuilor nu face fa la nceput solicitrilor privind metabolizarea bilirubinei,
pigmentul responsabil de coloraia icteric. Maturizarea rapid a fcatului nou-
nscutului face ca icterul s diminueze i s dispar n cteva zile.
Ulterior, pielea nou-nscutului este cald, fn i catifelat la palpare.
n prima sptmn de via se remarc la unii nou-nscui un edem
benign localizat la nivelul regiunii prepubiene, pleoapelor, dosului minilor i
picioarelor (imaturitate tranzitorie de reglare hidroelectrolitic).
La nivelul ochilor se pot observ edeme palpebrale i hemoragii ale
conjunctivelor bulbare, fr semnifcaie patologic.
Examenul capului
La cercetarea capului prezint importan dimensiunile lui, prezena
asimetriei sau cefalohematomului i suprapunerea oaselor craniene.
Dup natere, capul nou-nscutului sntos are form dolicocefalic, care
este rezultatul nclecrii oaselor boltei i al bosei serosangvinolente. Bosa
serosangvinolent reprezint o infltraie sero-hemoragic a prii prezentate
a ftului i este accentuat n naterile laborioase; ea depete suturile; pielea
care o acoper prezint uneori peteii i echimoze i de regul se resoarbe
n 12 zile. Peste cteva luni, capul capt form brahicefalic, din contul
mririi diametrului transvers. Capul este mare i reprezint 1/4 din lungimea
corpului.
Perimetrul capului de obicei este de 3437 cm, find cu 23 cm mai mare
dect perimetrul toracic. Mrimea perimetrului capului poate vorbi despre
micro- sau hidrocefalie. n decursul primului an de via, perimetrul capului
se mrete n medie cu 1012 cm. O cretere mai intens la copiii nscui la
termen se observ n primele trei luni post-partum, ulterior tempoul scade.
La palparea capului se determin integritatea oaselor craniene, prezena
bosei serosangvine sau cefalohematomului.
n timpul examinrii, este necesar aprecierea strii fontanelelor.
Fontanela mare (anterioar, bregmatic) se situeaz ntre oasele parietale
i frontal, la unirea suturilor transversale i sagitale; are form romboidal;
dimensiunile de 2,53,5 cm, cu diagonalele cuprinse ntre 15 cm; uneori
aceasta poate f prelungit de dehiscena suturilor cu care vine n contact; se
micoreaz progresiv ctre 6 luni i se nchide la 10-14 luni (ns fontanela
mare poate f nchis la 3 luni i deschis pn la 18 luni). Fontanela mic
(posterioar, lambdoid) se situeaz n locul unirii oaselor parietale cu cele
temporale i occipital; are o form triunghiular, este cuprins ntre lamele
parietale i occipital, are dimensiuni mici (1/1,5 cm) i este deschis doar la
1520% dintre nou-nscui; se nchide n primele sptmni de via. Fontanele
laterale se situeaz la unirea oaselor frontal cu parietal, cu aripa mare a osului
bazal i scuama osului temporal; de obicei acestea sunt nchise la natere sau
n decursul primelor sptmni de via, fontanelele laterale deschise se atest
438
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
doar la prematuri. Proeminena fontanelei n timpul plnsului nu trebuie
caracterizat ca find patologic. Suprafaa fontanelei poate f calculat dup
urmtoarea formul: (lungimea fontanelei + diametrul lateral al acesteia)
x 2, unde lungimea este diametrul anteroposterior, iar cel lateral diametrul
oblic. Cu toate c, n mod normal, dimensiunile fontanelei mari variaz,
cunoaterea limitelor de sus ajut n aprecierea patologiilor ce duc la mrirea
dimensiunilor fontanelei mari. De regul, suprafaa fontanelei anterioare nu
depete 1 cm la 97% copii. Dimensiunile mici ale acesteia pot f varianta
normei dac nu se asociaz cu micorarea perimetrului capului, a tempoului
de cretere i cu reinerea dezvoltrii psihomotorii.
Craniul mic la un copil nu ntotdeauna este un semn patologic. Microcefalia
trebuie apreciat n funcie de aspectul general al copilului i de prezena sau
absena unei patologii asociate.
Pavilioanele urechilor sunt cartilaginoase, plicaturate.
Starea gtului se examineaz prin aprecierea:
Poziiei capului i palparea muchiului sterno-cleido-mastoidian, pentru
excluderea torticolisului;
Integritii claviculelor;
Excluderii chisturilor i fstulelor.
La nou-nscutul sntos, gtul este scurt, coloana vertebral este
rectilinie.
Cutia toracic a nou-nscutului sntos este de form cilindric (conic),
simetric. Prin palpare se exclude fractura coastelor rezultatul msurilor de
reanimare. Prin percuie se determin limitele cordului; se efectueaz percuia
relativ a plmnilor.
Nodulii mamari i plicele cutanate plantare sunt normal dezvoltate.
Unghiile prezint mici striaii longitudinale, lungimea lor atinge pulpa
degetelor la picioare i o depete la mini.
Paniculul adipos subcutanat este prezent la fa (bula lui Bichat), slab
reprezentat pe torace i membre i absent pe abdomen.
2. PARTICULARITILE FUNCIONALE
Sistemul respirator. Prima respiraie iniiat imediat dup natere, se
exteriorizeaz printr-un ipt.
La nou-nscutul sntos se auscult respiraie pueril (inspiraia este
mai ndelungat dect expiraia), transmis simetric n ambele hemitorace.
Respiraia este de tip abdomino-diafragmatic.
Frecvena respiratorie oscileaz ntre 3060 respiraii/minut n prima zi,
se reduce ulte rior la 4550 respiraii /minut.
Ralurile umede mari se auscult n primele minute la majoritatea nou-
nscuilor, find explicate de prezena n plmni a lichidului pulmonar intrau-
terin rezidual; acestea diminueaz i dispar la simpla aspiraie faringian.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
439
BC
Stridorul congenital se manifest prin tr-un zgomot laringian fr dispnee
care se aude n timpul inspiraiei. Se datoreaz unei laringomalacii, care face
ca epiglota s cad pe orifciul glotic cu fecare inspiraie. Cel mai adesea este
fr importan patologic i dispare spre sfritul vrstei de 1 an.
Sistemul cadiovascular. La natere, aerarea alveolelor pulmonare
creeaz presiune negativ n circulaia pulmonar, cu scderea rezistenei
arteriolare pulmonare i suprimarea barajului circulator pulmonar; sngele
din ventriculul drept vine n artera pulmonar, cel din atriul drept vine n
ventriculul drept, iar presiunea cavitilor cardiace stngi este superioar celei
din cavitile drepte.
Canalul arterial deschise intrauterin, se nchide funcional dup natere
i anatomic la vrsta de o lun.
Frecvena btilor cardiace se stabilizeaz la sfritul primei sptmni
post-partum, find de 160 bt/min, iar la o lun oscileaz ntre 130150 bt/
min.
Zgomotele cardiace sunt embrio-cardice (cu durat egal) la natere.
Prezena sufului sistolic n primele ore de via se consider ca variant a
normei. Tahicardia (peste 160 bt/min) poate aprea la copilul sntos n
timpul plnsului, strigtului, alimentrii.
Tensiunea arterial (TA) este n medie de 75/40 mm Hg la natere
i 85 /50 mm Hg ntre 24 sptmni de via. Nivelul TA maxim la copiii sub
un an poate f calculat dup urmtoarea formul: 76 +2 n, unde n numrul
de luni, iar 76 indicele mediu al tensiunii sistolice. Nivelul TA minim
constituie
2
/
3
din cea maximal, pentru nou-nscui find de aproximativ
42 mm Hg.
Volumul sngelui circulant maxim la nou-nscui este de 147 ml /kg,
apoi se micoreaz pentru un timp i crete din nou ctre perioada pubertar.
ECG evideniaz o prevalen a ventriculului drept asupra celui stng.
Circulaia periferic este lent, cu extremiti reci, adesea cianotice, dei
concentraia O
2
arterial este normal.
Nou-nscutul prezint o instabilitate vasomotorie manifestat prin
nroirea tegumentelor n timpul plnsului, paloare n timpul somnului. Uneori,
un hemicorp este palid i cellalt decliv, normal colorat sau uor cianotic
(sindromul arlechin).
Sngele. La natere numrul de hematii este de 68 milioane /mm
3
,
iar Ht = 55%; ulterior hematiile scad pn la 4,5 milioane /mm
3
, iar Ht pn
la 45%, la vrsta de o lun. Eritrocitele conin HbF n proporie de 80%. Hb
la natere este de 20g%, micorndu-se la o lun concomitent cu scderea
eritrocitelor i Ht.
Leucocitele la natere constituie 15.000 /mm
3
, diminund pn la 8
10.000/mm
3
n primele zile post-partum, iniial cu o neutroflie (70%), urmat
de o limfocitoz la vrsta de o lun. Trombocitele oscileaz ntre 150.000
/mm
3
i 300.000/mm
3
.
440
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Sistemul digestiv. n perioada post-partum se atest o necoordonare
ntre deglutiie i peristaltismul esofagian, care n corelaie cu imaturitatea
muchilor superiori ai stomacului predispune la regurgitaie.
La natere, tubul digestiv este pregtit pentru funciile postnatale,
dar are imaturiti temporare. Digestia i absorbia sunt foarte bune pentru
glucide, bune pentru proteine i sczute pentru lipide.
n primul rnd, este necesar examinarea cavitii bucale. Foarte minuios
se cerceteaz limba i palatul, deoarece n dehiscen mic pe linia median
ele nu pot f observate.
Examenul faringelui ntmpin un oarecare grad de difcultate din cauza
bazei limbii care este mai ridicat. Uneori frenul limbii poate fxa limba prea
n fa cu tulburri consecutive ale suptului, n astfel de ca zuri rezolvarea find
chirur gical.
Se exclud anomaliile de dezvoltare ale peretelui abdominal, herniile. La
nou-nscutul sntos abdomenul este de form rotungit, regulat, particip
activ la actul respiraiei, esutul adipos subcutan este dezvoltat satisfctor.

Ficatul poate proemina pn la 2 cm pe linia medioclavicular. La 15% din
copiii sntoi, marginea splinei proemineaz cu l2 cm; n mod normal se
situeaz la marginea rebordului costal.
La percutarea abdomenului se determin prezena lichidului liber n
cavitatea abdominal.
Secreia biliar este srac n sruri biliare, iar eliminarea bilei este
necorespunztoare.
Primul scaun al nou-nscut (meconiu) se elimin n primele 23 zile;
are culoare verde-nchis, consisten vscoas, find format din: celule
epiteliale digestive, bil, colesterol i secreii ale tubului digestiv; eliminarea
meconiului este favorizat de aciunea laxativ a colostrului. Ulterior
urmeaz scaunele de tranziie, semilichide i apoi cele tipice de lapte, cu
caracterele specifce felului alimentaiei. n fora microbian intestinal a
nou-nscutului alimentat natural predomin bacilii Bifdus, iar n cea a nou-
nscutului alimentat artifcial bacilii Coli.
Sistemul urogenital. n condiii normale se palpeaz numai rinichiul
drept; posibilitatea palprii ambilor rinichi, suprafaa lor rugoas denot
prezena anomaliilor de dezvoltare. Rinichii au suprafaa lobulat.
La natere, funcia renal prezint multiple defciene tranzitorii: capacitate
de eliminare sczut a ureei, Na, Cl; prag renal sczut pentru bicarbonat etc.
Nou-nscutul are tendina de retenie hidro-salin cu risc de edeme. Diureza
este de 20 ml la natere i atinge valori de la 300350 ml la o lun. Urina este
tulbure, acid i hipoton prin comparaie cu plasma; se atest o albuminurie
fziologic n primele zile post-partum (0,250,5 g/l).
Examinarea organelor genitale externe
La fetiele mature, labiile mari acoper labiile mici i clitorisul. Cerceta-
rea fantei vaginale atest eliminri mucoase sau sangvinolente neabundente
n criza hormonal (la vrsta de 10 zile).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
441
BC
La bieei este necesar examinarea scrotului i testiculelor. Scrotul este
plicaturat pe toat suprafaa, iar testiculele de regul se palpeaz n scrot sau pe
canalul inghinal. La 3 % din nou-nscui testiculele nu sunt coborte n scrot,
dar dac din partea lateral se observ hipoplazia scrotului, atunci coborrea
testiculelor nu va avea loc. Cnd testiculele nu sunt coborte bilateral i
scrotul este micorat n dimensiuni, se impune o cercetare suplimentar pentru
stabilirea i altor posibile stigme. Fimoza nou-nscutului este fziologic, iar
spaiul prepuial se formeaz pn la vrsta de 3 ani.
Penisul la nou-nscui are dimensiuni de 2,53 cm. Orifciul uretrei este
dispus pe suprafaa extern a penisului, inferior de partea dreapt a perineului,
dar n 70% cazuri se gsete pe capul penisului.
La biei este necesar de examinat dimensiunile vezicii urinare, deoarece
acesta poate f unicul simptom al prezenei valvulei posterioare a uretrei, care
necesit corecie imediat. Dac vezica urinar este mrit, se efectueaz
USG-fa acesteia.
Sistemul osos. Analiza ncepe cu examinarea extern: se apreciaz
numrul degetelor, forma lor, micrile. Se examineaz faa nou-nscutului
care este relativ simetric.
Se analizeaz articulaia coxo-femural. Una din examinrile obligatorii
ale sistemului osos este aprecierea luxaiei congenitale coxo-femurale. Cu aju-
torul examenului ultrasonografc se stabilete deplasarea capului femurului,
deoarece n majoritatea cercetrilor clinice nu poate f stabilit. Cercetarea
articulaiei femurale are loc n 2 etape: copilul trebuie s fe linitit (preferabil
n faza de veghe linitit). La nceput, picioarele se desfac pn la poziie ori-
zontal, dac coapsele s-au desfcut pn la atingerea suprafeei pe care este
aezat copilul, nu este deplasare n articulaia coxo-femural. La desfacerea
coapselor se poate simi o piedic n alunecarea capului femural n articula-
ie, acesta este simptomul Ortolani ce indic prezena luxaiei. A doua etap:
concomitent se apas pe coaps i cu degetele mari i extern se mpinge capul
femural din articulaie. Dac capul se deplaseaz, fapt ce de la sine nu pro-
voac durere, simptomul Barlow este pozitiv i capul femural poate f rentors
prin proba Ortolani. La unii copii la efectuarea probei Barlow capul femural
nu este fxat n interior i uor se lovete de pereii fosei fr deplasare. Este
un simptom important ce necesit s fe luat n considerare. Diferite sunete ce
apar la efectuarea probei Ortolani nu au importan diagnostic dac n timpul
ndeplinirii probei desfacerea este complet i capul femural are o poziie sta-
bil la efectuarea testului Barlow.
Examinarea nou-nscutului
Nou-nscutul este iniial o fin subcortical (medulo-bulbo-mezencefa-
lic); ceea ce se exprim prin hipertonie muscular exagerat, cu poziie n
fexie, care se accentueaz n ipt.
442
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n primele ore post-partum, nou-nscutul prezint o stare de linite
(refacere n urma stresului naterii), apoi apare iptul viguros.
Datorit mielinizrii incomplete a fasciculelor piramidale, refexele osteo-
tendinoase sunt mai ample, iar refexul cutanat plantar Babinski este pozitiv;
activitatea motorie spontan se exprim prin micri necoordonate.
Se atest hipertonia fexorilor, normal la nou-nscut.
Lichidul cefalorahidian este limpede, xantocromic, albuminorahia este
de 0,30,5 g%, iar reacia Pandy este pozitiv.
Sensibilitatea la lumin este prezent de la natere, find explicat prin
faptul c ochiul rmne fxat la o surs de lumin blnd cnd capul se
rotete n partea opus.
Auzul este prezent de la natere i poate f testat printr-un sunet blnd care
determin micarea capului sau a pleoapelor.
Examenul neurologic al nou-nscutului are drept scop evaluarea vrstei
gestaionale i sesizarea unei su ferine neurologice. n timpul examinrii
neurologice, se va ine cont de timpul trecut de la ultima alimentare: nou-
nscutul imediat dup alimentare este relaxat, hipotonic, reaciile i refexele
pot f reduse, iar nainte de alimentare, acesta este n stare de hipoglicemie ce
se manifest prin nelinite, tremor i hipertonus. Ulterior va f apreciat starea
nou-nscutului, deoarece unele i aceleai reacii i refexe ntr-o stare se vor
interpreta ca normale, iar n alt stare ca find patologice.
Conform lui Prechtl i Beintema, se delimiteaz urmtoarele stri ale
nou-nscutului:
1. Ochii nchii, respiraie regulat, lipsa micrilor;
2. Ochii nchii, respiraie neregulat, micri minime;
3. Ochii nchii, micri minime;
4. Ochii deschii, micri vizibile permanente, lipsa iptului;
5. Orice alt stare (chiar i com).
Brazelton relev urmtoarele stri ale SNC la nou-nscut:
1. Activitatea motorie spontan (este subiectiv i depinde de experiena
medicului. Pentru obiectivizare este necesar nscrierea video timp de o or);
2. Activitatea motorie spontan constituie fexia i refexia piciorue-
lor, ncruciarea, mpingerea lor, micarea mnuelor la nivelul pieptului n
articulaia cotului, radioplantar cu strngerea degetelor n pumn;
3. Aparena de micri cu component horeotetoid pentru nou-nscui
este fziologic datorit predominrii motoricii extrapiramidare care se
caracterizeaz prin micrile limbii i micri n degete independente unele de
altele.
Aprecierea refexelor. Refexele neonatale (arhaice, necondiionate)
sunt caracteristice i exprim imaturitatea cortexului cerebral i gradul
diminuat de inhibiie a zonelor de la baza creierului. Se recomand cercetarea
tripl a fecrui refex.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
443
BC
Refex normal amplitudinea refexului n toate 3 cazuri este identic
sau puin sczut la a 3-a apreciere;
Refexul sczut amplitudinea iniial este sczut i se menine n 3
cazuri de testare sau se micoreaz n testrile ulterioare;
Istovirea refexului amplitudinea normal a refexului la prima
testare, cu micorarea lui n urmtoarele testri sau dispariia acestuia;
Din contra, amplitudinea nalt a refexului sau creterea ei pe msura
testrii dovedete creterea refexului.
Cercetarea poate f scurtat n timp prin asocierea ntr-o manevr a ctorva
refexe (Moro i de apucare superior, de sprijin i de mers automat).
Evaluarea postnatal a refexelor nou-nscutului este de maxim
importan i coreleaz cu vrsta gestaional a copilului. Majoritatea
refexelor refect maturitatea evolutiv a copilului, starea lui funcional
i doar cteva au o importan topic: de cutare, de supt, deglutiie, oro-
palmar (Babkin), de apucare superior, Robinson n caz de atrnarea copilului,
refexul Moro, Galant, de sprijin, de mers automat, refexul Bauer, Vercom
(de apucare inferior), Babinski.
Refexul labial (de tromp), se determin pn la 23 luni.
Refexul de cercetare (Cussmaul-Henler) se declaneaz n decubit
dorsal, la netezirea cu degetul a unghiului cavitii bucale, neatingnd buzele.
Are loc coborrea unghiului i rotirea capului spre excitant. Este important de
observat simetricitatea refexului din ambele pri. Asimetria se observ n
paralizia nervului facial.
Refexul Babkin (palmo-oro-cefalic) se cerceteaz n decubit dorsal.
Apsarea n regiunea palmelor, aproape de muchiul tenar provoac deschiderea
guriei, fexia capului, fectarea braelor i antebraelor. Apatia refexului n
perioada neonatal se observ la afectarea SNC. Restabilirea rapid a refexului
la copiii traumatizai este un semn prognostic favorabil.
Refexul de prehensiune se cerceteaz n decubit dorsal. La aplicarea
degetelor examinatorului n palmele nou-nscutului i la apsarea fn asupra
palmelor, are loc fectarea degetelor minii nou-nscutului i apucarea degetelor
examinatorului. Uneori nou-nscutul apuc att de strns, nct poate f ridicat
de la suprafa (refexul Robinson). Refexul este diminuat sau lipsete n
paraliziile minilor.
Refexul Moro se cerceteaz n decubit dorsal. Refexul poate f declanat
prin diverse metode: prin aplicarea unei lovituri pe suprafaa de examinare, pe
care se af copilul; prin ridicarea picioarelor ndreptate i bazinului de la su-
prafaa de examinare i prin extensia pasiv a picioarelor. Reacia de rspuns
este abducerea minilor lateral i desfacerea pumniorilor (faza I), peste cte-
va secunde mnuele revin la poziia iniial (faza a II-a). La copiii cu traum
cerebral refexul poate f incomplet sau lipsi n primele zile; n hemipareze
sau paralizii obstetricale superioare se observ asimetria refexului Moro; n
444
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
hipertonia muscular pronunat are loc refexul Moro incomplet, cnd nou-
nscutul abduce uor mnuele i ndreapt mnuele nainte.
Refexul de sprijin i mers automat. Copilul este cercetat n poziia n pi-
cioare, cu capul sus. Nou-nscutul nu este pregtit pentru a se sprijini de sine
stttor n picioare dar are proprietatea reaciei. Dac se ridic nou-nscutul
(find susinut de subsuori) i se menine cpuorul acestuia cu degetele n
poziie vertical, atunci el fecteaz picioarele n toate articulaiile; find pus
cu tlpile pe suprafa, copilul ndreapt trunchiul i se sprijin pe picioarele
semifectate pe toat talpa. Dac nou-nscutul se nclin puin nainte, atunci el
face pai (mers automat al nou-nscutului). La nou-nscuii cu traum cranio-
cerebral natal, nscui n asfxie, n primele sptmni de via, reacia de
sprijin i mers automat adesea este inhibat sau lipsete, din cauza hipotoniei
musculare pronunate. La sugari cu afeciuni ale SNC, refexul de mers auto-
mat se menine pentru o perioad ndelungat de timp, constituind un semn
de diagnostic precoce.
Refexul de aprare. Nou-nscutul find culcat pe abdomen ntoarce ca-
pul lateral. La nou-nscuii cu afectarea SNC refexul de aprare poate lipsi i
dac nu se efectueaz rotirea pasiv a cpuorului, atunci copilul poate s se
asfxieze.
Refexul Galant. Copilul se cerceteaz n poziia pe abdomen. La excita-
rea pielii (prin netezire) paralel cu coloana vertebral, nou-nscutul fecteaz
trunchiul, formnd o curb a coloanei vertebrale, deschis n direcia excitan-
tului, capul se ntoarce n direcia excitantului, picioruul i mna din partea
corespunztoare adesea se fecteaz n articulaiile genunchiului i cotului i
deviaz lateral. La copiii cu afeciuni ale SNC, maladii ale mduvei spinrii,
refexul poate f diminuat sau lipsi n perioada neonatal. n paralizia cerebral
infantil se reine involuia refexului i el poate f declanat i dup a 6-a lun
de via.
Refexul Peres. Copilul se cerceteaz n poziia pe abdomen. Dac se
apas uor liniar de-a lungul proceselor spinoase ale coloanei vertebrale de
la coccis spre gt, atunci nou-nscutul ip, ridic capul, face lordoza trun-
chiului, ridicnd bazinul, strnge mnuele i picioarele. Inhibarea refexului
n perioada neonatal poate avea loc n hemoragii intracraniene, trauma m-
duvei spinrii, maladii neuro-musculare congenitale, anomalii de dezvoltare
a mduvei spinrii. Reinerea involuiei lui se observ la copiii cu afeciuni
ale SNC.
Refexul Bauer. Copilul se cerceteaz n poziia pe abdomen, capul situ-
at pe linia median. n aceast poziie nou-nscutul face micri de trre
(faza spontan). Dac se face sprijin tlpilor cu palmele, atunci copilul n mod
refex se respinge cu picioruele i actul de trre se intensifc. Refexul este
fziologic pn la 4 luni, apoi se stinge. Micrile de sine stttoare de trre
ncep a se dezvolta de la 78 luni. n perioada neonatal reacia este inhibat
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
445
BC
sau lipsete la copiii nscui n asfxie, la cei cu hemoragii intracraniene, trau-
me ale mduvei spinrii. n afeciuni ale SNC micrile de trre se pstreaz
timp ndelungat.
Refexul de sugere se cerceteaz n decubit dorsal. Dac se pune n guria
nou-nscutului un obiect la 34 cm, copilul efectueaz micri ritmice de
sugere. Refexul este fziologic pn la sfritul primului an de via.
Vederea. Noi-nascuii deja n perioada naterii vd, deci au memorie
vizual. ns copiii se nasc miopi: mai clar vd obiectele afate la distana
de 2025 cm, aceasta este i distana de la care copilul i vede mama n
timpul alaptrii. Savanii au demonstrat c copilul nscut la termen i poate
cunoate mama deja dup 4 h dup natere. Pentru nou-nscut i mam, este
important contactul vizual ochi-n-ochi, acesta prezentnd un element al
comunicarii.
Auzul. Nou-nscuii aud i au deja memorie auditiv. Glasurile ptrund
n uter nc pn la natere, astfel nct copilul deosebete glasuri cunoscute
de cele strine. Culcat pe burta mamei, nou-nscutul aude zgomote cunoscute
cum ar f: respiraia mamei, motorica ei intestinal, btile cordului.
Gustul, mirosul. Stimulul olfactiv joac un rol important nainte de
alptare. Mirosul snului matern, ce este aproximativ ca mirosul apelor fetale,
l atrage pe copil. Nou-nscutul i suge degetele i pumniorul, deoarece i
ele i aduc aminte i au gust de ape fetale. Iat de ce nu este de dorit ca dup
natere minile s fe terse. Copilul este n stare s-i foloseasc memoria
prenatal olfactiv pentru a se orienta la snul matern. Mirosul matern este cel
mai cunoscut de copil. De aceea este de preferat ca moaa s nu ia copilul de
pe burta mamei pentru a-l cntri sau sclda imediat dup natere.
Raportul ntre diferite segmente ale corpului.
La natere, capul reprezint 1/4 din suprafaa corpului nou-nscutului;
restul 3/4 din lungimea corpului revine, n mod egal, trunchiului i membrelor.
Mijlocul corpului se af dea supra ombilicului la nou-nscut, n timp ce la
adult este la nivelul trohanterelor.
Organele interne ca suprarenala, timusul, fcatul, rinichiul i creierul sunt
relativ mai mari la nou-nscut dect la adult. Raportul creier /fcat, este 3 la
nou-nscutul la termen i nu mai 1 la adult.
IV. ALPTAREA I PRINICIPIILE DE ALIMENTARE
A NOU-NSCUILOR
Alimentarea natural ofer multe avantaje copilului, mamei i societii.
Ajutarea mamei s poziioneze corect copilul la sn pentru a evita angorjarea
mameloanelor i reacionarea la ngrijorrile ei, poate mri ncrederea femeii
n capacitatea sa de a asigura alimentarea corespunztoare propriului copil.
Mamele primipare au nevoie de ncurajare i susinere suplimentar n ceea
ce privete alimentarea natural. Meninerea copilului lng mam n prime-
446
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
le ore i zile ale vieii nu doar favorizeaz alimentarea natural, dar i reduce
riscul infeciilor i hipotermiei.
Alimentul ideal pentru nou-nscut este laptele uman. Suptul este un
act refex cu centrul n bulb. Actul suptului are 2 faze: una de fxare a gurii
pe mamelon i aspirare, a doua de compresiune a mamelonului i revrsarea
laptelui n restul cavitii bucale (gura joac rol de pomp aspiratoare, iar
limba de piston).
Colostrul este primul lapte, din primele zile dup natere: este bogat
n anticorpi, protejeaz mpotriva infeciilor i a alergiei, conine leucocite i
protejeaz astfel mpotriva infeciilor; are efect purgativ, elimin meconiul
i previne icterul neonatal; conine factori de cretere, ajut la maturizarea
intestinal; previne alergia i intolerana alimentar; este bogat n vitamina A;
reduce severitatea infeciilor i previne boala ocular. Compoziia lui deosebit
se modifc n cteva zile, de aceea este important ca nou-nscutul s fe pus
la sn din prima or.
Atingerea pieptului matern sau sugerea lui de catre copila are ca urmare:
Creterea cantitii de oxitocin att n organismul matern ct i n cel al
copilului, ceea ce sporete eliminarea hormonilor tractului digestiv. Aceasta, la
rndul su, stimuleaz creterea vilozitii intestinale, contribuind la mrirea
suprafeei de absorbie a caloriilor, ceea ce favorizeaz asimilarea alimentelor.
De aceea copiii alimentai natural, cantitativ, au nevoie de mai puin hran.
Cu eliminarea acestor hormoni n intestinul copilului, apar contracii se
elimin mai rapid meconiul;
Eliminarea oxitocinei (hormonul antistress, hormonul fericirii),
ntrete legatura ntre mam i copil, de asemenea i instinctul matern se
dezvolt mai repede. n cazul primei alptri, oxitocina mrete contraciile
uterine, micornd astfel riscul hemoragiei postnatale.
Alimentarea natural precoce reprezint alptarea nou-nscutului pe
parcursul primei ore, cu oferirea ajutorului n poziionarea corect a copilului
la sn.
Prioritile alimentaiei naturale precoce sunt:
Alimentarea natural precoce reduce riscul hemoragiei post-partum la
mam;
Colostrul ("primul lapte") are multe benefcii pentru copil, n special
prin proprietile sale antiseptice;
Faptul c copilul este culcat pe burta mamei n timpul alimentrii
naturale l ajut s rmn cald;
Producerea complet a laptelui va ncepe mai devreme, i mai mult
lapte va f produs pentru o perioad mai mare de timp.
Alimentarea exclusiv natural constituie alimentarea numai cu lapte matern
n primele 6 luni ale vieii copilului, fr a oferi alte lichide i alimente.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
447
BC
Principiile generale ale alimentrii exclusive la sn
ncurajarea alimentrii precoce i exclusive la sn n toate cazurile
posibile;
Explicarea mamei i familiei ei a benefciilor alimentrii precoce i
exclusive la sn: laptele matern conine anume acele substane nutritive pe care
le necesit nou-nscutul i favorizeaz dezvoltarea lui; laptele matern este uor
digerat i efcient utilizat de ctre organismul nou-nscutului; laptele matern
ajut la protecia copilului de infecii; alimentarea la sn poate f utilizat n
calitate de metod contraceptiv (metoda amenoreei lactaionale);
ncurajarea mamei s alpteze copilul la cerere, att ziua ct i noaptea
(de opt sau mai multe ori pe zi), att timp ct dorete copilul;
nvarea mamei s ofere cellalt sn imediat ce copilul elibereaz de
sine stttor primul sn;
Recomandarea mamei s nu foreze copilul s mnnce; s nu ntrerup
o alimentare nainte ca copilul s se sature; s nu foloseasc suzete; s nu dea
nou-nscutului orice alte lichide sau alimente (cum ar f un substituent lactat
procurat, lapte de animale, terciuri, ceai, ap, etc.), cu excepia laptelui matern
n primele ase luni ale vieii copilului;
Includerea partenerului sau a unui membru al familiei sau a altei
persoane de susinere n discuiile privind alimentaia la sn, dac este
posibil;
Asigurarea c mama consum alimente nutritive i sufciente lichide;
Asigurarea c mama se poate spla sau face baie zilnic, findu-
i recomandat s evite splatul sau tersul mameloanelor imediat nainte de
alptare;
Explicarea mamei c majoritatea medicamentelor care i pot f
administrate nu vor duna copilului ei alimentat la sn; totui, dac mama
urmeaz un tratament cu cotrimoxazol sau pirimetamin cu sufadoxin, se
monitorizeaz nou-nscutul n vederea apariiei icterului;
Dac mama este HIV pozitiv, se ofer instruciuni care ar ajuta mama
s aleag metoda cea mai potrivit de alimentare;
Dac mama este prea bolnav sau dac ea prefer s nu alpteze:
se ofer nou-nscutului un substituent al laptelui matern; se ofer mamei
recomandri n ceea ce privete ngrijirea snilor: se explic c ea ar putea
s aib senzaii de disconfort n glandele mamare o perioad de timp, ns
ea trebuie s evite stimularea lor. Dac senzaia de disconfort este foarte
pronunat, mama ar putea stoarce o cantitate mic de lapte de cteva ori
pe zi pentru a-l micora. Se recomand mamei s susin snii cu un sutien
potrivit sau cu o fa, dar ea nu trebuie s strng prea mult snii, deoarece
aceasta ar accentua senzaia de disconfort. Se sugereaz mamei s aplice o
compres cald sau rece pe sni pentru a reduce tumeferea lor.
448
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Cei 10 pai pentru protejarea, promovarea i susinerea alimentaiei
la sn
Declaraia comun a OMS /UNICEF (1989)
Fiecare instituie, efectund servicii de maternitate i ngrijire a nou-
nscuilor trebuie:
1. S aib o politic scris referitor la alimentaia natural, care s fe
comunicat frecvent ntregului personal de ngrijire a sntii;
2. S pregteasc ntregul personal de ngrijire a sntii privind
capacitile necesare implementrii acestei politici;
3. S informeze toate femeile gravide referitor la benefciile i conduita
alimentaiei naturale;
4. S ajute mamele s iniieze alimentaia natural n prima jumtate de
or de la natere;
5. S arate mamelor cum s alpteze i cum s menin lactaia chiar i
atunci cnd ele sunt separate de copiii lor;
6. S nu ofere nou-nscuilor alimente sau alte lichide dect laptele matern,
cu excepia cazurilor n care este indicat medical;
7. S practice roomingul permind mamelor i copiilor lor s stea
mpreun 24 h din 24 h;
8. S ncurajeze alimentaia natural la cerere;
9. S nu ofere suzete, tetine copiilor care sunt alptai la sn;
10. S susin crearea grupului de sprijin pentru alimentaia natural i s
orienteze mamele ctre acestea, la externarea lor din spital sau clinic.
Cei 10 pai pentru protejarea, promovarea i susinerea alimentaiei
la sn prin asistena medical primar
1. Adoptarea, de ctre dispensar sau de ctre cabinetul de medicin de
familie, a unei politici privind alptarea, formulat n scris i adus sistematic
la cunotina ntregului personal (medici de familie, asistente medicale de
medicin general, de pediatrie, de obstetric-ginecologie);
2. Formarea competenelor necesare fecrui membru al personalului
medico-sanitar pentru punerea n practic a acestei politici;
3. Informarea tuturor femeilor gravide, n timpul consultaiei prenatale,
despre avantajele alimentaiei la sn i ale practicrii alptrii, prin consiliere
individual i de grup i n colaborare cu maternitatea;
4. Ajutarea mamelor s continue i s menin, dup externare, alptarea
iniiat n maternitate;
5. Instruirea mamelor: cum s alpteze i cum s menin lactaia atunci
cnd, pentru ndeplinirea altor responsabiliti, sunt desprite de copiii lor o
parte din zi;
6. ncurajarea alptrii exclusive pn la vrsta copilului de 6 luni i apoi
continuarea alptrii concomitent cu diversifcarea alimentaiei (i n al 2-lea
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
449
BC
an de via, dar nu mai puin de 1 an), att timp ct copilul i mama doresc
acest lucru;
7. ncurajarea mamei s doarm n aceeai camer cu copilul pe care l
alpteaz;
8. ncurajarea alptrii la cererea sugarului (nu mai des de 2 ore i nu mai
rar de 3 ore, ntre alimentri, fr pauz de noapte);
9. Neoferirea biberonului sugarilor alimentai la sn, este recomandabil
utilizarea metodei prin tub, n caz de necesitate;
10. ncurajarea constituirii de grupuri comunitare de susinere a alimentaiei
la sn i promovarea colaborrii ntre dispensare /cabinete i comunitatea
local.
Nou-nscutul trebuie alptat la sn ct mai curnd posibil dup expulzie,
nu mai trziu de prima or de la natere. Nu trebuie sa-i fe oferit nimic altceva
dect laptele matern.
Alptarea ct mai timpurie i mai frecvent conduce la instalarea mai
rapid a secreiei lactate a mamei;
Copilul va benefcia imediat de efectul protector al unei cantiti
concentrate de anticorpi din colostru. Colostrul are un efect similar cu prima
vaccinare;
Mama va avea i ea avantaje. Suptul contribuie la decolarea placentei,
diminund hemoragia post-partum;
Timp de nou luni, copilul a fcut parte din corpul mamei. Naterea
nseamn momentul separrii celor dou fine. Alptarea face ca acest moment
s fe depit mai uor i ajut la stabilirea unei legturii emoional-afective
ntre mam i copil;
Nou-nscutul nu trebuie s primeasc nici un alt aliment, nici mcar
ap. Acestea nu sunt necesare, pot f contaminate i pot ntrzia stabilirea
alimentaiei la sn;
Atunci cnd copilul s-a nscut prin operaie cezarian, se pune la sn
de ndat ce mama redevine contient, pn atunci este necesar contactul
piele-la-piele cu tatl copilului.
Chiar atunci cnd mama simte c are foarte puin lapte, acesta este totui
de ajuns pentru nou-nscut, cu condiia c acesta s fe alptat frecvent.
Pregtirea pentru alptare ncepe din timpul graviditii prin:
Pregtirea snilor (gravida va nva s-i maseze snii pentru
stoarcerea lor);
Evitarea sutienului prea strns ce comprim mameloanele;
Pregtirea mental i emoional;
nvarea tehnicilor de alptare la cursurile prenatale, discuii cu
prietene cu experien i competen, informaii de la grupuri, asociaii de
sprijin formate din mame cu experien i dornice s mpart cu celelalte din
experina lor i s le susin prin exemplul personal.
450
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Pregtirea antenatal ctre alimentaia natural
Contactul precoce. La primul contact dup natere, cnd se realizeaz
contactul piele la piele, mama trebuie s in copilul n aceast poziie ct
mai mult n primele dou ore, ea trebuie s-i ofere snul numai atunci cnd
copilul demonstreaz c vrea s mnnce. Acesta i este primul contact n care
se realizeaz relaii strnse ntre copil i mam. Cu att mai mult cu ct mama
va ncepe s-1 hrneasc i o s-1 alpteze o perioad mai ndelungat.
Semnele ce indic c sugarul nu primete destul lapte
Semne sigure
Creterea nesatisfctoare n greutate: sub 500 g /lun; greutatea mai
mic dect la natere dup 2 sptmni de via;
Urin concentrat, n cantitate mic: sub 6 miciuni pe zi, urin galben
i puternic mirositoare.
Semne posibile
Sugar nesatisfcut: la sfritul suptului plnge frecvent;
Mese foarte frecvente, foarte lungi;
Sugarul care refuz snul;
Sugarul cu scaune tari, uscate sau verzui sau cu scaune rare n cantitate
mic;
La stoarcerea snului dup hrnire nu vine nici o pictur de lapte;
Dac snii nu i-au mrit volumul (n timpul sarcinii), lactaia nu s-a
instalat (dup natere).
Ajutarea mamei al crui copil nu primete destul lapte
1. Se depisteaz cauza
Etapele necesare Ce se poate afa
Se ascult i se af Factorii psihologici, ce simte mama
Se face anamneza Desfurarea alptrii, medicaia mamei
Se evalueaz o alptare Prinderea snului, capacitatea copilului de a suge,
legtura emoional-afectiv mam-copil
Se examineaz sugarul Semne de boal, malformaii, curba de cretere
Se examineaz mama i copilul Starea de sntate, nutriie, patologia mamar
2. Se insuf mamei ncredere, find asigurat de sprijin din partea
medicului;
3. Se sugereaz soluii potrivite precum: alptarea copilului mai ndelungat
i mai frecvent n timpul nopii; oprirea utilizrii biberonului i a tetinei
(folosirea metodei tubului cnd este necesar); reducerea sau sistarea altor
alimente (dac sugarul are sub 6 luni); reducerea stresului i anxietii;
4. Se discut cu familia;
5. Se rezolv cazurile de patologie a mamei i sugarului, se supravegheaz
cuplul mam-copil zilnic, apoi sptmnal, pn cnd copilul crete n greutate
i mama are ncredere c poate oferi sufcient lapte copilului ei.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
451
BC
Ajutarea mamei care crede c nu are lapte sufcient
1. Se nelege situaia n care se af mama
Etapele necesare Ce se poate afa
Se ascult i se af Se nelege de ce nu are ncredere, se transpune n
situaia mamei
Se face anamneza Presiunea exercitat de unele persoane pentru a
trece la alimentaia artifcial
Se evalueaz o alptare Se verifc prinderea snului de ctre copil
Se examineaz mama i snii Mrimea i forma snilor pot genera nencredere
2. Se insuf mamei ncredere i este asigurat de susinere.
Ajutarea mamei s-i mreasc secreia lactat
1. Mama este ajutat din punct de vedere psihologic;
2. Sporete gradul de ncredere al mamei prin: reducerea durerilor sau
grijilor ei; inspirarea gndurilor bune i emoiilor pozitive n ceea ce privete
copilul su; ajutorarea mamei din punct de vedere practic;
3. Mama este sftuit i ajutat:
S se aeze ncet, ntr-un mod discret, avnd vreo prieten de ncredere
alturi. Unele mame pot s stoarc laptele cu uurin, atunci cnd se af
mpreun cu alte mame, care, la rndul lor, storc lapte pentru copiii lor;
S in copilul n contact piele-la-piele ct mai mult posibil. Storcnd
laptele, mama poate s-i in copilul n poale sau s-1 priveasc pur i simplu
de la deprtare. Dac aceasta nu este posibil, mama poate s admire vreo
fotografe de-a copilului n timpul acestei operaiuni;
S bea ceva cald i calmant; butura nu trebuie s fe o cafea;
S-i nclzeasc preventiv snii (de ex. aplicndu-i o compres
cald, o sticl cu ap cald sau s fac un du cald);
S-i maseze sau s-i mngie uor snii. Unele femei cred c e mai
uor s storci laptele apsnd areola i mamelonul cu vrful degetelor. Altele
consider c sunt benefce unele micri circulare efectuate cu pumnul strns
n jurul snului n direcia mamelonului;
S roage pe cineva s le maseze spatele. Mama se aaz, se apleac,
i ine minile ntinse pe o mas n faa ei, i relaxeaz corpul i braele.
Snii i atrn liber, descoperii. Persoana maseaz ambele pri ale coloanei
vertebrale Mama poate s-i foloseasc propriul pumn strns pentru masaj,
fcnd unele micri circulare. Ea poate s apese i cu pumnii pe ambele pri
ale coloanei vertebrale, de la gt pn la umeri, timp de 23 minute.
Condiiile obligatorii pentru stabilirea, dezvoltarea i meninerea cu
succes a lactaiei sunt urmtoarele:
Un contact fzic strns i permanent (ochi n ochi, piele la piele) al
mamei i copilului imediat dup natere;
452
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Prima alptare n primele 2 h de la natere, n condiiile unei nateri
normale;
Copilul trebuie aplicat la sn pentru supt de cte ori el dorete, inclusiv
pe parcursul nopii. Pentru iniierea optim a secreiei, stimularea refexului
prolactinei, n primele zile, se recomand alimentarea frecvent pe parcursul
nopii prin suplimentarea cu lapte donat efectuat nu prin biberon sau cnu,
dar prin metoda tubului;
O poziie adecvat a copilului la piept sau stoarcerea efcient a snului
dup 4872 h.
Semnele care ne demonstreaz c copilul a fost aplicat corect
Brbia este lipit de snul mamei;
Guria larg deschis;
Buza inferioar ntoars nafar;
Poriunea superioar de areol se gsete deasupra buzei superioare a
copilului;
Obrajii sunt rotunzi sau se ating de sn;
Pieptul are form sferic n timpul alptrii.
Semnele alptrii incorecte la sn
Brbia nu se atinge de sn;
Gura nu este deschis larg;
Buzele sunt ntinse nafar sau buza inferioar ntoars nuntru;
O mare parte de areol se gsete sub buza inferioar i nu deasupra
sau sunt aranjate simetric;
Obrajii sunt ncordai;
Pieptul n timpul alptrii capt form alungit sau pieptul este
ncordat.
Alimentarea cu cana, cu cana i lingura sau alt dispozitiv
Se asigur ca mama s poat stoarce bine laptele;
Se alimenteaz copilul folosind o can, o can cu lingur sau alt
dispozitiv potrivit pentru aceasta;
Se folosesc ustensile i dispozitive de alimentare curate (splate, ferte
sau cltite cu ap fart i uscate fr a f terse) pentru fecare alimentare;
Se alimenteaz copilul imediat ce a fost stors laptele, dac este posibil;
Se recomand mamei s alimenteze ea nsi copilul, cu excepia cazu-
rilor cnd ea nu este disponibil. Mama trebuie s msoare volumul de lapte
stors n can, asigurndu-se c el corespunde volumului necesar vrstei co-
pilului); s in copilul semiaezat n brae; s sprijine uor cana (lingura) pe
buza inferioar a copilului i s ating cu marginea cnii buza superioar a co-
pilului; s ncline cana (lingura) astfel nct laptele s ating buzele copilului;
s lase copilul s ia laptele, s nu toarne laptele n guria copilului; s ncheie
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
453
BC
alimentarea atunci cnd copilul i nchide guria i nu mai este interesat de
alimentare;
Dac copilul nu consum volumul necesar de lapte, mama trebuie s
ncurajeze copilul s se alimenteze mai mult timp sau s-1 alimenteze mai
frecvent;
Se ncurajeaz mama s nceap s alimenteze copilul imediat ce acesta
manifest c este pregtit s sug;
Dac copilul nu se alimenteaz bine folosind un dispozitiv de alimentare
sau dac mama prefer s nu-1 foloseasc, mama trebuie s ncerce s stoarc
laptele direct n guria copilului.
Introducerea laptelui matern stors cu sonda gastric
Ne vom asigura c mama poate stoarce bine laptele;
Se introduce o sond gastric, dac nu este deja una instalat;
Se confrm c sonda este corect poziionat nainte de fecare
alimentare;
Se ncurajeaz mama s in copilul i s participe la alimentri;
Se determin volumul necesar de lapte pentru alimentare n funcie de
vrsta copilului;
Se scoate plonjorul unei seringi sterile sau foarte bine dezinfectate
(de o mrime sufcient de mare pentru a ncpea volumul necesar de lapte)
i se conecteaz cilindrul seringii la captul sondei gastrice. Dac nu este la
dispoziie o sering steril sau foarte bine dezinfectat, se folosete o sering
curat (splat, fart sau cltit cu ap fart i uscat fr a f tears). Dac
nu este la dispoziie o sering potrivit, se folosete orice alt plnie potrivit,
curat care s se conecteze strns la sonda gastric;
Se toarn volumul necesar de lapte pentru alimentare n sering cu
vrful seringii orientat n jos;
Se las mama s in seringa de la 5 pn la 10 cm deasupra copilului
sau s ridice sonda deasupra copilului i s permit laptelui s curg prin
sond condus de fora de gravitaie. Nu se foreaz laptele prin sond folosind
plonjorul seringii;
La folosirea acestei metode, fecare alimentare trebuie s dureze
1015 minute. Dac fuxul laptelui este prea rapid, se comprim uor sonda
inferior de sering pentru a ncetini fuxul;
La sfritul alimentrii, se scoate, se spal i se dezinfecteaz foarte
bine sau se sterilizeaz seringa i se acoper sonda pn la urmtoarea
alimentaie;
Se trece treptat la alimentarea cu cana /cana i linguria atunci cnd
copilul poate nghii fr a tui sau scuipa laptele. Aceasta se poate ntmpla i
ntr-o zi sau dou sau poate dura mai mult de o sptmn;
Se nlocuiete sonda gastric cu una curat peste trei zile sau mai
devreme, dac aceasta este scoas sau se blocheaz i se cur, sau se
dezinfecteaz foarte bine, sau se sterilizeaz n conformitate cu instruciunile.
454
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Substituienii laptelui matern
Dac mama nu poate alpta sau stoarce lapte, se folosete un substituent
al laptelui matern din comer. Ne vom asigura c mama cunoate cum s
prepare corect substituentul lactat nainte de a externa copilul;
Odat ce un container cu substituent lactat este deschis, se folosete
substituentul n limitele termenului recomandat n conformitate cu instruciunile
productorului (adic, se folosete substituentul lactat n termen de patru ore
de la deschiderea recipientului);
Se verifc termenul de valabilitate al substituentului lactat;
Se respect tehnica aseptic la prepararea substituentului laptelui
matern din concentrate lichide sau pulberi, folosind recipiente foarte bine
dezinfectate sau sterile i ap sterilizat sau fart i rcit;
Se spal pe mini cu spun i ap;
Se determin volumul necesar de lapte pentru alimentare n conformitate
cu vrsta copilului;
Se msoar cantitatea de substituent lactat i ap, se amestec i se
alimenteaz copilul folosind o can, o can cu linguri sau alt dispozitiv.
Mama este rugat s fac aceasta oricnd are posibilitatea;
Se depoziteaz laptele rmas ntr-un container etichetat n frigider timp
de maximum 24 de ore.
Bibliografie
1. Christine Froncoual et al., Pediatrie en Maternite (Medecine Sciences,
Paris, 1989
2. Huault G, Laurune B., Pediatrie durgence (4
e
ed). Paris: Flammarion,
1993
3. Leuthner SR, Jansen RD, Hageman JR., Cardiopulmonary resuscitation
of the newborn: An update, Pediatr Clin North Am., 41: 893907, 1994
4. Lupea Iu., Neonatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994
5. Milner AD, Vyas H, Hopkin IE., Effcacy of facemasks resuscitations at
birth. Br Med J Clin Res Ed., 289 (6458): 15631565, 1994
6. Marcova IV, abalov NP., Farmacologia clinic a nou-nscuilor, Sanct-
Petersburg, 1993
7. Nelson KB, Ellenberg JH., Apgar scores as predictors of cronic neurologic
disability, pediatrics, 68(1): 3644, 1991
8. Palme C, Nystrom B, Tunell R., An evaluation of the effcience of face
masks in the resuscitations of newborn infants, Lancet. 1 (8422): 207-10,
1985
9. Peliowski A, Finer NN., Birth asphyxia in the newborn infant. Effective
care of the newborn infant. Ed: Sinclair JC and Braken MB. Oxford
University Press, Chapter 13; 248279, 1992
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
455
BC
10. Perlman JM, Risser R., Can asphyxiated infants at risk for neonatal
seizures be rapidly identifed by current high-risk markers? Pediatrics,
Apr.; 97(4): 45662, 1996
11. Richarde Behrnan MD, Victor Vaughan, Nelson, Text Book of Pediadrics,
1983
12. Roberton NRC., A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward
Arnold and London, 1993
13. Roberton NRC., Textbook of Neonatology, 2ed Ed. Churchill Livingstone,
Edinburgh and London, 1992
14. Sheldon B. High-risk newborn infants, 1986
15. Sinclair JC., Management of the thermal environment. Effective care of
the newborn infant., Eds. Sinclair JC and Bracken MB. Oxford University
Press., 1992
16. Ghid de neonatologie. Stratulat P. 1998
17. Thorhberg E, Thiringer K, Odeback A, Milsom I., Birth asphyxia:
Incidence, clinical course and outcome in a Swedish population. Acta
Paediatr. 85(8): 927-932, 1995
18. Tyson JE., Immediate care of the newborn infant. n: effective care of
the newborn infant, ed: Sinclair JC and Bracken MB. Oxford University
Press. 21-39, 1992
19. Vert P, Stern L., Medicine neonatale., Paris: Masson, 1994
20. ; . . . ., , , ,
1998
21. . ., ., III, -, -
, 1997.
456
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 19
INDICATORII PRINCIPALI
AI S+N+T+|II REPRODUCTIVE UMANE
C
unoaterea indicatorilor n domeniul sntii populaiei este abso-
lut necesar pentru fecare medic, indiferent de gradul tiinifc pe
care l deine i postul pe care l ocup, fe acesta medic de familie, medic
rezident, ef de secie, asistent, confereniar, profesor, etc. Suntem de pre-
rea c acest compartiment trebuie inclus n manuale, programe universitare
didactice la toate catedrele clinice, n special n programele de pregtire a
rezidenilor i de perfecionare a medicilor.
Indicatorii sunt folosii pentru evaluarea strii de sntate a populaiei
concrete pe teritoriul ntregii ri i pe regiuni aparte. Indicatorii permit
monitorizarea unui proiect sau program, precum i aprecierea evalurii
efcacitii acestora.
Nivelul indicatorilor permite organelor statale s contientizeze situaia
real care s-a creat n domeniul sntii publice, n vederea lurii, la timp, a
deciziilor necesare pentru ameliorarea situaiei create.
Indicatorii sntii reproducerii umane sunt folosii pentru a monitoriza
schimbrile n timp, a aprecia diferenele ntre diverse grupuri de populaie
i pe regiuni (urbane, rurale), pentru a stabili ratele natalitii, fertilitii,
morbiditii i mortalitii materne, perinatale, infantile, etc.
Indicatorii menionai pot f exprimai n numere absolute, rate i proporii.
De exemplu: rata natalitii (numrul copiilor nscui vii la 1000 locuitori),
rata mortalitii generale (numrul anual de decese la 1000 locuitori), rata
mortalitii perinatale (numrul de decese perinatale raportat la 1000 de
nateri), rata mortalitii infantile (numrul de decese la 1000 copii nscui
vii), rata mortalitii materne (numrul anual de decese la 100000 nou-nscui
vii), indicele de avorturi (numrul total al ntreruperilor de sarcin pe un
anumit teritoriu, la 1000 femei fertile ntre 15-48 ani), rata total a fertilitii
(numrul de copii pe care l poate avea o femeie n perioada de reproducere
1548 ani).
Principalii indicatori ai sntii reproductive umane, de o importan att
medical, ct i social, sunt ratele mortalitii materne i perinatale.
Mortalitatea matern este unul din principalii indicatori ai sntii
reproductive. Acest indice refect nu numai capacitatea de utilizare corect
a serviciilor de maternitate n ntreaga ar sau diferite regiuni ale ei, dar i
situaia socio-economic, nivelul de cultur i de trai al populaiei.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
457
BC
Progresul n domeniul medicinei din ultimele decenii, implementarea n
practic a noilor tehnologii, inclusiv n domeniul obstetricii, au pus reproducerea
uman sub un adevrat control.
Perioada ultimilor 200 de ani, n special a doua jumtate a secolului al
XX-lea, este marcat de o mbuntire lent a sntii publice n ntreaga
lume. Scade mortalitatea general a populaiei, se micoreaz indicii mortalitii
infantile i ai deceselor materne. Crete sperana medie de via, n special n
rile industrial-dezvoltate. Ctre anul 2004, de exemplu, acest indice a atins
cifrele de 83,8 ani n Frana, 85,8 ani n Japonia. Cu mare regret, n rile n
curs de dezvoltare, n deosebi n regiunile afectate de SIDA, sperana medie
de via nu depete 40 ani pentru populaia din Zimbabve, unde n ultimii
ani s-a micorat cu 20 ani, 50 ani pentru populaia din Africa de Sud, unde de
asemenea acest indice s-a micorat cu 14 ani.
Inegalitatea care a avut loc i care mai persist n dezvoltarea socio-
economic a rilor, inclusiv n domeniul sntii publice, a statutului social
al femeii, a dus la o scdere, departe de a f uniform, a principalilor indici
ai sntii populaiei, inclusiv a sntii reproducerii umane, cum ar f
mortalitatea matern i perinatal.
Conform clasifcrii internaionale a bolilor, decesul matern este defnit
ca: Decesul unei femei survenit n cursul sarcinii, n timpul naterii sau n
perioada de 42 zile de la ntreruperea sarcinii, sau de la natere, indiferent de
durata i localizarea sarcinii, printr-o cauz determinat sau agravat de sarcin
sau de o ngrijire sau ajutor medical incorect, excluznd cauzele accidentale.
Actualmente, n lume, o femeie decedeaz n timpul sarcinii sau naterii n
fecare minut, drept consecin a unor cauze cu infuen direct sau indirect.
Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), anual, n
ntreaga lume, n timpul sarcinii, naterii i a perioadei post-partum decedeaz
circa 58500 femei, dintre care 99% sunt din rile n curs de dezvoltare. Riscul
de deces n aceste ri este de 1:20, vis-a-vis de 1:10000 n majoritatea rilor
industrial dezvoltate (tabelul 19.1 i 19.1 vezi anexa color).
Tabelul 19.1
Indicatorii mortalitii materne n diverse regiuni ale lumii, 2000
Regiuni Indicele mortalitii
materne
(numrul cazurilor de
mortalitate matern
la 100 000 nou-nscui)
Numrul cazurilor
de mortalitate
matern
Probabilitatea
decesului matern
n timpul naterii
n toat lumea 400 529,000 1 / 74
Regiunile
dezvoltate
20 2,500 1 / 2,800
Regiunile n curs
de dezvoltare
440 527,000 1 / 61
458
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Africa 830 251,000 1 / 20
Africa de Nord 130 4,600 1 / 210
rile Africii,
situate spre Sud
de Sahara
920 247,000 1 / 16
Asia 330 253,000 1 / 94
Asia de Vest 55 11,000 1 / 840
Partea de vest
a Asiei Centrale
520 207,000 1 / 46
Asia de Sud-Vest 210 25,000 1 / 140
Asia de Est 190 9,800 1 / 120
America Latin i
bazinul Caraibian
190 22,000 1 / 160
Oceania 240 530 1 / 83
Sursa: WHO,UNICEF i UNFPA, Maternal Mortality in 2000: estimates developed by
WHO,UNICEF and UNFPA, 2003, Organizaia Mondial de Sntate, Geneva.
Cazurile de deces pot f clasifcate n urmtoarea modalitate:
1. Directe rezultnd din complicaiile obstetricale asociate sarcinii,
cauzate de intervenii, omisiuni, tratament incorect sau alte evenimente ce rezult
din cele expuse;
2. Indirecte rezultnd din boli preexistente sarcinii sau boli, care au
aprut n timpul graviditii, nefind cauzate de sarcin, dar care ar f putut f
agravate de procesele fziologice ale acesteia;
3. Accidentale.
Rezultatele analizei cauzelor mortalitii materne, demonstreaz c 1/3 din
ele sunt legate de graviditate, dar nu trebuie ignorai factorii economici, sociali,
cei legai de subdezvoltare, srcie i ignoran, tradiii i subalimentaie.
Cauzele mortalitii materne au suferit unele schimbri pe parcursul
anilor, unele au putut f prevenite, altele tratate la timp.
Pn la momentul actual, n multe ri ale lumii, cu regret, n calitate de
factori care menin indicii nali ai mortalitii materne, rmn statutul social
inferior al femeii, sarcinile i naterile la adolescente i la femeile peste
35 ani, mai ales n cazul primiparelor, multiparitatea, sarcinile multiple,
insufciena sau defciena sistemului sanitar, lipsa cadrelor bine instruite la
toate nivelele de deservire a gestantelor (fg. 19.2 i 19.3 vezi anexa color).
O alt cauz care menine indicii mortalitii materne este ntreruperea
sarcinii avortul. n unele ri, consecinele lui reprezint peste jumtate din
numrul total a deceselor materne.
n majoritatea rilor lumii i, n special, n cele n curs de dezvoltare,
cauzele principale a deceselor materne sunt: hemoragiile severe, infeciile
Continuarea tab. 19.1
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
459
BC
septice, eclampsia, complicaiile trombo-embolice, avortul i maladiile
extragenitale drept cauze indirecte (fg. 19.4, vezi anexa color).
Mortalitatea matern n Republica Moldova
Actualmente, n Republica Moldova, sntatea reproducerii att feminine,
ct i masculine, n comparaie cu multe ri europene, se confrunt cu
multiple probleme, determinate de perioada anevoioas de tranziie, situaia
socio-economic precar, nivelul sczut de trai, schimbrile n modul de
comportament al indivizilor n particular i a familiilor n general, care au
un efect negativ asupra sntii ntregii populaii i ndeosebi a viitoarelor
generaii.
Pe parcursul ultimului deceniu al secolului al XX-lea i primilor 5 ani
ai secolului XXI, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii
Moldova a ntreprins un ir de aciuni orientate spre ameliorarea situaiei
n domeniul sntii mamei i copilului. Au fost elaborate i implementate
n practic programe naionale i ramurale, noi forme organizatorice
de ngrijire a gravidelor i nou-nscuilor, au fost introduse n parctic
asigurrile obligatorii de asisten medical. n anul 1997 a fost adoptat
Programul Naional de Perinatologie, scopul principal al acestui
document fiind reducerea mortalitii materne i perinatale. A fost apreciat
i recomandat Sistemul Regionalizat de Asisten Medical, constituit din
trei nivele:
Nivelul I n care sunt internate femeile cu nateri fziologice;
Nivelul II n cadrul cruia sunt permise naterile cu risc moderat;
Nivelul III care este reprezentat de Institutul de Cercetri tiinifce n
domeniul Ocrotirii Sntii mamei i copilului, la baza cruia se concentreaz
naterile cu risc major.
Toate aceste msuri ntreprinse au contribuit la reducerea ratei deceselor
materne (fg. 19.5, vezi anexa color). Cu regret, n prezent, aceti indici se
af mult sub nivelul celor din rile europene ca Suedia, Olanda, Danemarca,
Elveia, Austria, Frana etc., care raporteaz o rat a mortalitii materne de
5-6 decese la 100000 de copii nou-nscui vii, a mortalitii perinatale de 4
5 i a mortalitii infantile de 45. Structura cauzelor mortalitii materne
aproape nu difer de cea mondial (fg. 19.6, vezi anexa color).
Ameliorarea situaiei n domeniul sntii reproductive n Republica
Moldova se desfoar cu difcultate, cu un procent considerabil de defciene,
care agraveaz problemele societii, avnd consecine imprevizibile asupra
comportamentului demografc al populaiei.
Mortalitatea perinatal
Mortalitatea perinatal, ca i cea matern, refect nivelul calitii de
deservire a femeii, att n perioada preconcepional, ct i n timpul sarcinii,
460
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
naterii i al primelor zile post-partum. Factorii care determin decesele
materne sunt responsabili i pentru decesele perinatale. Conform defniiei
OMS, perioada perinatal este stabilit de la 22 sptmni de gestaie (154
zile) pn la a 7-a zi post-partum (168 ore).
Pentru comparabilitatea la nivel internaional, OMS prezint datele
statistice a pierderilor reproductive, ncepnd cu limita inferioar a viabilitii
fetale de la 1000 g i peste. n lipsa informaiei despre masa ftului sau a nou-
nscutului decedat, se ia n considerare termenul de gestaie de 28 sptmni
sau lungimea corpului de 35 cm. Pierderile feilor cu greutatea de 500-999 g
se iau la eviden de statisticile naionale.
Mortalitatea perinatal este format din decesele antentale, intranatale,
care constitue mortinatalitatea, i decesele pn la a 7-a zi post-partum, care
reprezint mortalitatea neonatal precoce.
Decesele din ziua a 8-a pn n ziua a 28-a sunt incluse n mortalitatea
neonatal tardiv, care mpreun cu decesele survenite din ziua a 29-a, pn la
vrsta de 12 luni formeaz indicatorul mortalitii postnatale sau infantile.
Pentru compararea internaional a mortalitii perinatale, se iau n
considerare urmtorii indicatori:
1. Mortinatalitatea, care include numrul total de decese survenite
antenatal i intranatal, dup termenul de gestaie de 28 sptmni, raportate la
1000 nou-nscui vii i mori.
2. Mortalitatea neonatal precoce, care cuprinde decesele survenite n
primele 7 zile de via, find raportate la 1000 nou-nscui vii.
Mortalitatea precoce = decesele ntre 0-7 zile a nou-nscuilor cu masa
1000 g 1000 numrul nou-nscuilor vii cu masa 1000 g.
3. Mortalitatea perinatal, care este compus din mortinatalitate i
mortalitatea neonatal precoce.
Mortalitateane perinatal = numrul feilor nscui mori cu masa
1000 g + numrul deceselor din perioada neonatal preoce cu masa
1000 g 1000 numrul nou-nscuilor vii i mori cu masa 1000 g.
n ultimele decenii, mortalitatea perinatal n toat lumea, i ndeosebi
n rile industrial dezvoltate, a avut o tendin de micorare. Un factor
pozitiv, n acest context, a fost implemenatrea serviciului de perinatologie i
folosirea noilor tehnologii, att n domeniul obstetricii, ct i n deservirea
nou-nscuilor.
n lume, decedeaz peste 132 mln copii, numrul deceselor perinatale find
de peste 6 mln (3 mln 325 mii n perioada ante- i intranatal i peste 3 mln n
perioada neonatal precoce) (tabelul 19.2).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
461
BC
Tabelul 19.2
Rata mortinatalitii, mortalitii neonatale precoce,
perinatale i neonatale tardive, 2000
N
o
u
-
n

s
c
u

i

v
i
i
(
0
0
0
)
R
a
t
a

m
o
r
t
a
l
i
t

i
i

p
e
r
i
n
a
t
a
l
e
(

)
N
u
m

r
u
l

d
e
c
e
s
e
l
o
r

p
e
r
i
n
a
t
a
l
e
(
0
0
0
)
R
a
t
a

m
o
r
t
i
n
a
t
a
l
i
t

i
i
(

)
N
u
m

r
u
l

c
o
p
i
i
l
o
r

d
e
c
e
d
a

i

a
n
t
e
-

i

i
n
t
r
a
n
a
t
a
l
(
0
0
0
)
R
a
t
a

m
o
r
t
a
l
i
t

i
i

n
e
o
n
a
t
a
l
e

p
r
e
c
o
c
e
(

)
N
u
m

r
u
l

d
e
c
e
s
e
l
o
r

n
e
o
n
a
t
a
l
e

p
r
e
c
o
c
e
(
0
0
0
)
R
a
t
a

m
o
r
t
a
l
i
t

i
i

n
e
o
n
a
t
a
l
e

t
a
r
d
i
v
e
,

(

)
N
u
m

r
u
l

d
e
c
e
s
e
l
o
r

n
e
o
n
a
t
a
l
e

t
a
r
d
i
v
e
(
0
0
0
)
n toat lumea 132882 47 6337 24 3328 23 3008 30 4002
Africa 30305 62 1929 32 1002 31 927 41 1240
Asia 77490 50 4016 27 2124 24 1892 32 2517
Europa 7185 13 91 8 61 4 30 5 38
America Latin
i bazinul
Caraibele
11671 21 247 10 112 12 135 15 175
America de Nord 4479 7 33 3 16 4 17 5 21
Oceania 255 42 11 23 6 19 5 26 7
Din tabelul 19.2, rezult c indicatorul mortalitii perinatale cunoate
o varietate mare ntre continente, ri i regiuni, parametrii de apreciere
find incontestabil legai de starea socio-economic i calitatea asistenei
medicale.
n rile industrial dezvoltate, nivelul indicatorului mortalitii perinatale
este de 610, find de 56 ori mai sczut dect n rile n curs de
dezvoltare.
Mortalitatea perinatal n Republica Moldova
Pe fundalul scderii natalitii, mortalitatea perinatal n Republica
Moldova, n ultimii ani, are o tendin de micorare lent, dar rmne de
2 ori mai mare dect n rile europene dezvoltate, unde acest indicator
constituie 5-6.
Procesul de regionalizare a asistenei perinatale, pregtirea medicilor
neonatologi, reanimatologi, geneticieni i altor specialiti, implementarea n
parctic a tehnologiilor avansate n seciile de natere, reanimare i terapie
intensiv au contribuit, primordial, la scderea mortalitii neonatale precoce
de la 9,8 n anul 1990, pn la 5,8 n anul 2005, pierderile copiilor din
cauza prematuritii, n primele 6 zile post-partum, constituind peste 52%
462
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
(fg. 19.7 i 19.8, vezi anexa color). Mai puin a sczut, n acest interval de
timp, mortinatalitatea.
mbuntirea deservirii gravidelor la nivelul primar, conduita raional a
naterilor, lrgirea indicaiilor pentru operaia cezarian au dus la micorarea
mortalitii intranatale, crescnd n acelai timp mortalitatea antenatal.
Analiza cauzelor mortalitii, att materne, ct i perinatale din Republica
Moldova, demonstreaz c o bun parte dintre acestea pot f evitate i reduse
la nivelele nregistrate n rile industrial dezvoltate. Pentru aceasta trebuie
gsite noi forme organizatorice i de perfecionare a sistemului sanitar i a
cadrelor responsabile de starea sntii mamei i copilului. Un rol important
n reducerea pierderilor reproductive i aparine situaiei socio-economice i
statutului social al femeii.
Bibliografie
1. Abdel-Azeem F et al., eds, Egypt maternal and child health survey 1991.
Cairo, Central Agency for Public Mobilization and Statistics and Pan Arab
Project for Child Development (PAPCHILD), 1993
2. Ahmad OB, Lopez AD, Inoue M., The decline in child mortality: a
reappraisal. Bulletin of the World Health Organization, 78(10):11 7591,
2000
3. ArudoJ et al., Comparison of government statistics and demographic
surveillance to monitor mortality in children less than fve years old in
rural western Kenya. American Journal of Tropical Medical Hygiene,
68(Suppl.4):30-37, 2003
4. Bernaz E., Richards B., G. Mihala G., Indicatorii statistici, generaliti.
Tratat de obstetric, sub redacia I. Munteanu, Bucureti, 2000
5. Bobadilla JL et al., Cobertura y calidad del registro de defunciones
perinatales en el Distrito Federal [Registration coverage and quality for
perinatal deaths in the Federal District]. Mexico, DF, Instituto National
de Salud Publica, 1986
6. Centers for Disease Control, Birthweight-specifc neonatal mortality rates
Kentucky. Morbidity and Mortality Weekly Report, 34(31):487 488, 185
7. Curtis SL., Assessment of the quality of data used for direct estimation of
infant and child mortality in DHS II surveys (DHS Occasional Papers, No.
3). Calverton, MD, Macro International Inc., 1995
8. Department of Measurement and Health Information Systems (MHI),
Evidence and Information for Policy (EIP). WHO under-fve mortality.
Unpublished country estimates computed for the World Health Report
2005. Geneva, World Health Organization, 2004
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
463
BC
9. Department of Measurement and Health Information Systems (MHl),
Evidence and Information for Policy (EIP). WHO under-fve mortality.
Unpublished country estimates computed for the World Health Report
2005. Geneva, World Health Organization, 2004
10. Dondiuc Iu., Rolul auditului proximitilor obstetricale n proflaxia
mortalitii materne. Materialele conferinei a III-a internaionale de
medicin perinatal. Ministerul Sntii i Proteciei Sociale. UNICEF.
Buletin de perinatologie, N3, p. 5761, 2006
11. Egypt Directorate of Maternal and Child Health Care. National maternal
mortality study, Egypt 2000. Report of fndings and conclusion. Cairo,
Ministry of Health and Population, 2001
12. Eco L., Petrov V., Optimizarea serviciului obstetrical n instituia de
nivelul III n condiiile regionalizrii asistenei perinatale. Materialele
conferinei a III-a internaionale de medicin perinatal. Ministerul
Sntii i Proteciei Sociale. UNICEF. Buletin de perinatologie, N3, p.
1923, 2006
13. Friptu V., Gaidu E., Roca P., Pierderea reproductiv n Republica
Moldova, Buletin de Perinatologie, 2-3, 2004
14. Greb AE et al., Accuracy of fetal death reports: comparison with data
from an independent stillbirth assessment program. American Journal of
Public Health, 77(99):1202 06, 1997
15. http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm
16. http://www.unicef.org/specialsession/
17. Health Canada. Canadian perinatal health report, 2003. Ottawa, Minister
of Public Works and Government Services Canada, 2003
18. International statistical classifcation of diseases and related health
problems, I Oth revi sion, Vol. 2, Instruction manual. Geneva, World
Health Organization, 1993
19. Jeckaite D., Rolul moaei n ngrijirile materne i neonatale. Materialele
conferinei a III-a internaionale de medicin perinatal. Ministerul
Sntii i Proteciei Sociale. UNICEF. Buletin de perinatologie, N3, p.
55-56, 2006
20. MacFarlane A, Mugford M. Birth counts: statistics of pregnancy and
childbirth, Vol. 1. London, HMSO, 2000
21. National Statistical Service (Armenia)/Ministry of Health (ArmeniaVORC
Macro. Armenia demographic and health survey (ADHS) 2000. Yerevan/
Calverton, MD, National Statistical Service/ORC Macro, 2001
22. Ndong I et al., An evaluation of vital registers as sources of data for infant
mortality rates in Cameroon. International Journal of Epidemiology,
23(3):536 539, 1994
23. Nielsen BB et al., Reproductive pattern, perinatal mortality, and sex
preference in rural Tamil Nadu, South India: community based, cross
464
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
sectional study. British Medical Journal, 314(7093):152124, 1997
24. Sntatea public n Moldova. Date statistice. Ministerul sntii.
Centrul tiinifco-practic. Sntatea public i managementul sanitary.
Chiinu, anii 2000-2005
25. Stanescu A., Fota N., Negraru A., Regionalisation of perinatal /neonatal
care in Romania. Materialele conferinei a III-a internaionale de medicin
perinatal. Ministerul sntii i proteciei sociale. UNICEF. Buletin de
perinatologie, N3, p. 213, 2006
26. Serbanescu F et al., eds., Reproductive health survey Romania, 1999.
Bucharest/ Atlanta, GE, Romanian Association of Public Health and
Health Management (ARSPMS)/National Commission for Statistics
(CNS)/ Centers for Disease Control and Prevention (DRH/CDC), 2001
27. Serbanescu F et al., eds., Reproductive health survey Azerbaijan, 2001.
Baku/Atlanta, CA, Adventist Development and Relief Agency (ADRA)/
Azerbaijan Ministry of Health State Committee of Statistics (SCS)/
Centers for Disease Control and Prevention (DRH/CDC), 2003
28. Stratulat P., Berdaga V., Curteanu A., Caraush T., Achievments, impediments
and prospects in developing perinatal servoces. Collaboration with
national and international partners. Materialele conferinei a III-a
internaionale de medicin perinatal. Ministerul Sntii i Proteciei
Sociale. UNICEF. Buletin de perinatologie, N3, p. 919, 2006
29. Tafforeau J et al., Naissances, mortalite perinatale et infantile, statistiques
1987 [Births and perinatal and infant mortality, statistics 1987]. Brussels,
Centre de Recherche Operationnelle en Sante Publique, Direction Generale
de la Sante, 1993
30. Tapia Z et al., Omision del registro de defunciones neonatales en recien
nacidos [Failure to register neonatal deaths of newborns]. Revista Chilena
de Pediatrfa, 61 (1):45 48, 1990
31. The World Health Report 2005. Make every mother and child count.
Geneva, World Health Organization, 2005
32. United Nations Childrens Fund/World Health Organization. Low birth
weight: country, regional and global estimates. New York, UN OF, 2004
33. Velkoff VA, Miller JE. Trends and differentials in infant mortality in the
Soviet Union, 1970-90: how much is due to misreporting? Population
Studies, 49:241-258, 1995
34. World Health Organization. Perinatal mortality. A listing of available
information, 4th ed. (WHO/FRH/MSM/95.7). Geneva, WHO Maternal
Health and Safe Motherhood Programme, 1996
35. World Health Organization. International statistical classifcation of
diseases and related health problems, 10
th
revision (ICD-10). Geneva,
World Health Organization, 1993
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
465
BC
36. World Health Organization. Estimated completeness of mortality data for
latest year, http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/
37. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Population
and vital statistics report (Statistical Papers Series A. Vol. LIV, No. 3).
New York, United Nations, 2002
38. World Health Organization. Maternal and child health. Regional estimates
of perinatal mortality. Weekly Epidemiological Record, 64(24):184-186,
1989
39. World Health Organization. WHO Mortality database www3.who.int/
whosis, Geneva, World Health Organization, 2003
40. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality. Country,
regional and global estimates. Department of making pregnancy safer,
2006
41. ., .,
,
, , 1972 .
42. . ., . .,
- . Ma-
terialele conferinei a III-a internaionale de medicin perinatal. Ministe-
rul Sntii i Proteciei Sociale. UNICEF. Buletin de perinatologie, N3,
p. 210, 2006.
466
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 20
PLANIFICAREA FAMILIEI.
AVORTUL. CONTRACEP|IA
I. AVORTUL
1. Introducere
2. Istoricul avortului
3. Avortul medicamentos n termene precoce de sarcin
4. Metodele chirurgicale de ntrerupere a sarcinii n primul trimestru
5. ntreruperea artifcial a sarcinii n termene tardive
A. Metodele chirurgicale
B. Metodele medicamentoase
6. Analgezia avortului
7. Complicaiile avortului
8. Avortul spontan
A. Etiologia
B. Tabloul clinic
C. Tratamentul
9. Avortul criminal
II. CONTRACEPIA
1. Istoric
2. Contracepia hormonal
3. Dispozitivul intrauterin
4. Metodele de barier i spermicidele
5. Metodele de planifcare familial natural
6. Contracepia de urgen
7. Sterilizarea chirurgical feminin
8. Uterilizarea chirurgical masculin
1. INTRODUCERE
Pe parcursul ultimelor decenii, n ntreaga lume se constat o agravare
a sntii reproductive umane, cu repercusiuni negative asupra viitoarelor
generaii.
Este bine cunoscut faptul c starea sntii publice, inclusiv a funciei ei
reproductive, este o succesiune a informaiei ereditare de la o generaie la alta
i reprezint indicatorul bunstrii unei societi.
n Republica Moldova Ocrotirea Sntii mamei i copilului reprezint un
obiectiv major de stat. Realizarea acestuia depinde n mare msur de reglarea
natalitii: contracepia i ntreruperea sarcinii nedorite.
Destabilizarea echilibrului social-economic i politic n Republica
Moldova genereaz apariia unor tendine negative i n procesul de procreare
a populaiei.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
467
BC
Ultimul timp ara noastr se remarc printr-un declin periculos al indicilor
natalitii, problem care atrage dup sine mari implicaii sociale.
n pofda discuiilor active n ceea ce privete metodele contemporane
de contracepie, avortul rmne a f una din metodele principale de reglare a
natalitii, raportul cruia fa de numrul naterilor este de 0,9:1.
Astfel, la sfritul anilor 20 ai sec. trecut femeia prevenea
1
/
3
din procreri,
n zilele noastre 2/3; la nceputul secolului XX femeia avorta din sarcini,
astzi i mai mult.
Sub termenul planifcarea familiei se subnelege excluderea graviditii
nedorite, alegerea timpului naterii n funcie de vrsta prinilor i stabilirea
numrului de copii n familie.
Unul din cele mai importante aspecte ale avortului este starea sntii
femeii. Observaiile cotidiene i studiile tiinifce denot creterea progresiv
a morbiditii ginecologice i a diverselor patologii gestaionale ce apar ca
urmare a ntreruperii sarcinilor.
Reducerea numrului avorturilor poate f realizat prin lrgirea msurilor de
stat de stimulare a maternitii, precum i a msurilor de ordin educativ, i prin
implementarea larg a metodelor contemporane de contracepie. O deosebit
importan prezint contracepia pentru femeile de vrst reproductiv cu
patologii extragenitale.
n ara noastr efectuarea avorturilor pn la 12 sptmni se permite
oricrei femei la dorin. ntreruperea artifcial a sarcinii dup indicaii
medicale este posibil n cazul sarcinilor ce nu depesc 21 sptmni, conform
ordinelor Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 152 din 03.08.94 i
nr. 103 din 01.03.95; n caz de depistare a viciilor grave la ft la orice termen
de gestaie.
Lipsa unui sistem de educaie sexual i conduit reproductiv, starea
social-economic precar a societii, decadena valorilor etico-morale
ne pun n faa unui pericol permanent i grav. Avortul provocat reprezint
un traumatism mecanic, biologic i psihologic i dup consecinele sale
prezint un pericol sever pentru sntatea femeii n general i sntatea ei
reproductiv n special.
2. ISTORICUL AVORTULUI
n unul din cele mai timpurii izvoare scrise, pe care l datorm mpratului
chinez Shentlun (27372696 a. Ch.), se vorbete despre mercur ca preparat
avortiv.
n papirusul egiptean (15501500 a. Ch.) sunt numite reete pentru avort i
contracepie. Unul din preparatele cu efect avortic include frunze de salcm i
colocint care posed i efect contraceptiv.
n Grecia antic avortul, dup toate probabilitile, a fost destul de
rspndit, dei n jurmntul su Hippocrate (400 a. Ch.) se spunea: Eu nu
indic femeii preparate care provoac avort. Ali autori traduc acest fragment
468
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ca Eu nu-i indic femeii, supozitoare, care provoac avort. Acetia consider
c Hippocrate era contra uneia din formele de avort, pe care o considera
periculoas pentru viaa femeii i nu era contra avortului ca atare.
Mai trziu, adversarii avortului l-au nvinuit pe Hippocrate c el ar f
dispus de un instrument chirurgical care putea f folosit pentru a efectua un
avort.
n lumea antic majoritatea ncercrilor dea provoca un avort se efectua cu
ajutorul diferitor plante medicinale. Descoperirile arheologice confrm c n
perioada greco-roman existau deja cteva tipuri de valve ginecologice i un
aparat special, destinat pentru nlturarea coninutului cavitii uterine.
Apariia cretinismului a intensifcat atitudinea negativ a societii fa
de avortul provocat.
Pn n sec. XVIII preparatele contraceptive i efectuarea avortului
rmneau n cadrul culturii feminine. Astfel de servicii erau acordate de aa-
zisele babe moae, fapt pentru care erau numite strigoaice i adesea erau
prigonite.
n Europa i SUA, perioada sec. XVIIXIX prezint un interes deosebit n
istoricul avortului. Pe de o parte, aa succese n ginecologie, ca descoperirea
dilatatoarelor i a chiuretei, presupuneau c acum doctorii pot nfptui
avortul mai efectiv i fr pericol, pe de alt parte, curentul conservator n
medicin referitor la sntatea reproductiv, persistent la acel timp, mpiedica
implementarea pe scar larg a acestei tehnologii.
n acelai timp vracii, babele-moae, homeopaii i unii medici liberi
pretutindeni i ofereau serviciile lor n rezolvarea problemelor feminine.
Pn n sec. XIX acest tip de asisten practic nu era reglat de lege.
Dup regulile existente atunci, efectuarea avorturilor pn la micarea
ftului nu era mpiedicat nicidecum, iar ncercrile de-a controla avorturile
tardive erau minimale. Numai pe timpul domniei reginei Victoria din Anglia,
n anul 1861, a fost adoptat o decizie confrom creia avortul chirurgical la
orice termen de gestaie a fost considerat criminal.
n SUA, n anul 1870, efectuarea avortului a fost la fel considerat
criminal. abia peste un secol, n anul 1970, Asociaia Medical American,
fondat nc n anul 1847, a revzut decizia premergtoare privind avortul
provocat i a permis legalizarea lui.
Chiureta contemporan (de la verbul francez curer ce nseamn a cura)
a fost inventat n Frana n anul 1723 pentru a f folosit n chirurgia general.
Aplicare special n ginecologie ea capt n anul 1842 datorit lui J. Recamier,
care a introdus n practic i valvele vaginale (ginecologice). n anul 1870
medicul neam Alfred Hegar a inventat dilatatoarele, care i poart numele, i
a introdus n practic tehnica dilatrii canalului cervical i chiuretajul.
Cea mai important descoperire n tehnologia efecturii avortului a fost
introducerea i rspndirea pretutindeni a vacuum-aspiratorului. Pentru prima
dat a fost descris n a doua jumtate a sec. XIX de ctre ginecologul James
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
469
BC
Young Simpson, iar n anul 1927 de ctre medicul rus S. G. Bkov. n anul
1934 unguroaica Bela Lorinez adaug aspiratorul electric pentru a colecta
probe din endometru.
n anii urmtori metoda de vacuum-aspiraie a fost perfectat n China i
Japonia i a fost iari aplicat n practic n Europa Occidental, ctre anul
1960 a fost cunoscut medicilor englezi i americani. La nceputul anului 1970
metoda de vacuum-aspiraie a devenit metoda de baz n efectuarea avorturilor
n termene precoce de sarcin n rile dezvoltate.
Ctre cele trei inovaii de baz n perioada anilor 19601970 se refer i
anestezia local (blocada paracervical) pentru efectuarea avortului, inovaia
canulei carmen i introducerea n practic a vacuum-aspiraiei manuale.
Istoricul avortului medical
ncercrile de a provoca avortul prin folosirea diferitor preparate
medicamentoase s-au ncununat de succes abia n ultimii 50 de ani. n anul 1950,
Thiersch a constatat c antagonistul acidului folic 4 aminopteroylglutamic
(aminopterin) administrat la oareci i guzgani provoac moartea i resorbia
embrionului la sarcina de o sptmn. Mai trziu, tot el folosete amniopterinul
la gravidele cu termene ce nu depesc 3 luni gestaionale. La 10 din 12 efectul
a fost pozitiv.
Ulterior (anii 70) s-a descoperit c prostaglandinele vegetale, aa ca PGE
2

i PGF
2 ,
la administrare transcervical sau vaginal provoac avortul precoce.
Totodat, s-a remarcat c dozele administrate n acest scop provoac multiple
efecte adverse: grea, vom, diaree, febr i durere.
Ctre anul 1980 au fost descoperii analogii mai selectivi i mai rezisteni:
supozitoarele vaginale gineprost, ONO802 (16-dimetil-trans-delta-PGE1
methylester) i analogul injectabil sulprostone (16-phenoxy-tetranor PGE
2

sulfonylamid). Simptomele gastrointestinale exprimate uor, ns ntlnite
frecvent, reduc folosirea lor n practic.
n aceeai perioad savanii francezi sub conducerea lui Etienne Baulieu
au comunicat despre descoperirea mifepristonului, preparat care n combinaie
cu prostaglandinele este destul de efectiv n ntreruperea sarcinii la termene
precoce.
Asocierea mifepristonului cu doze mici de prostaglandine, a demonstrat c
efectele adverse se diminuau. Paralel cu efectul mifepristonului de a provoca
un avort s-au urmrit i altele: contracepia de urgen, cu scopul de a maturiza
colul uterin, de a induce travaliul de natere i n aa boli, cum sunt: cancerul
glandei mamare, meningiomul, sindromul Cushing, endometrioza, miomul,
glaucomul.
n anul 1983 n SUA s-a constatat c metotrexatul, preparat anticancerigen,
folosit n tratamentul sarcinii ectopice, n combinaie cu prostaglandinele
mizoprostolul este efectiv pentru ntreruperea sarcinii la termene precoce.
470
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Avortul n aspect socio-politic
La nceputul anului 1950 n unele ri avortul a fost legalizat. A doua
jumtate a secolului XX a fost recunoscut ca o revoluie n dreptul de
legalizare al avortului i practic n prezent 2/3 din femei triesc n acele ri
ale lumii unde avortul se permite n diferite situaii pn la anumite termene
gestaionale sau este legalizat, n indicaii medico-sociale lrgite.
Practic n toate rile Europei, unde anterior nu era permis legal avortul,
pe parcursul anilor 19701980 s-a nfptuit reforma. Dup reintegrarea
Germaniei de Vest cu Germania de Est, n anul 1990, a fost adoptat o lege mai
dur, comparativ cu cea precedent, ceea ce reprezenta o excepie n Uniunea
European. n prezent n Uniunea European avortul este interzis ntr-o singur
ar Irlanda.
Fosta Uniune Sovietic s-a remarcat prin legalizarea nc din anul 1920,
cu o scurt perioad cnd avortul a fost interzis (din 1936). n lipsa metodelor
adecvate de contracepie, avortul n majoritatea rilor din Europa, dup 1950,
a devenit cea mai frecvent metod de reglare a natalitii, iar nivelul avortului
a atins cel mai mare nivel din lume.
n Romnia, din anul 1966, avortul a fost interzis ceea ce a condus la
sporirea nivelului avorturilor nelegale (criminale) cu consecine de mortalitate
matern mrit. Dup anul 1990, avortul n aceast ar a fost din nou legalizat.
Dup cderea comunismului, o mare parte din ri i-au revzut politica la
compartimentul avortului. Astfel, n Ungaria i Slovenia au fost adoptate
legi mai dure, iar n Polonia noua lege este extrem de restrictiv permitand
efectuarea avortului numai n cazurile de anomalii grave la ft i de patologii
grave la mam, ce i pot pune n pericol sntatea i viaa.
n rile n curs de dezvoltare, cu excepia Indiei i Chinei, majoritatea
femeilor nu au acces la avort legalizat. n aceste ri anual decedeaz 50000
100000 de femei ca urmate a avorturilor criminale, iar alte mii se mbolnvesc
sever.
Sarcina neplanifcat i avortul artifcial
Informaii internaionale n problem
Avortul artifcial nu era legalizat practic n toate rile lumii de la
jumtatea secolului XIX pn la jumtatea secolului XX. ntre anii 1948 i
1960 el a fost legalizat n China, Japonia, Uniunea Sovietic.
Pe parcursul anilor 19601970, majoritatea rilor dezvoltate au mers pe
acest principiu. Ctre anul 1977 din rndul rilor dezvoltate numai n Irlanda
i Polonia au fost adoptate legi dure n privina avortului. n aa ri ca India,
Turcia, Vietnam, nu existau restricii n aceast privin.
Din anul 1977, practic dou cincimi din populaia lumii locuiesc n ri unde
avortul artifcial este legalizat pn la termenul de 12 sptmni gestaionale,
iar n termene tardive dup indicaii medicale stricte.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
471
BC

n rile n care avortul este inacceptabil el este permis numai n cazul
dereglrilor psihice la mam sau dup indicaii sociale. La indicaiile sociale
se refer: condiii materiale nefavorabile de trai, sarcina n afara csniciei
i sarcina neplanifcat ce a survenit la o femeie ce administra preparate
contraceprtive. n Marea Britanie, India i Japonia ntreruperea sarcinii poate
f necesar n cazurile periculoase pentru sntatea femeii.
n rile musulmane, aproximativ 2/3 din rile Americii Latine i
majoritatea rilor din Africa avortul este interzis, cu mici excepii cnd este
pus n pericol viaa gravidei
Rspndirea avortului n ntreaga lume
Conform unei analize efectuate de OMS, n anul 1990 n lume au fost
efectuate aproximativ 50 milioane avorturi, dintre care 30 milioane erau
legalizate, iar 20 milioane criminale.
Conform acestor date, n lume, la 1000 de femei de vrsta 1544 ani revin
38 cazuri de avort.
Deoarece natalitatea la scar global este de 140 milioane anual, aproximativ
o sarcin din patru se termin cu avort (inclusiv avorturile spontane).
n anul 1990 aproape jumtate din avorturi au fost efectuate n Asia. n
rile fostei Uniuni Sovietice acest indicator a constituit 23%; n rile Americii
Latine i Africii, curespunztor 10% i 8%. Aproximativ 7% din avorturi au
fost efectuate n Europa, majoritatea din ele n partea ei central. SUA i
Canadei le revin numai 3% din avorturi.
3. AVORTUL MEDICAMENTOS N TERMENE PRECOCE DE SARCIN
Mifepriston Misoprostol
Din anul 1990 la mai bine de 3 milioane de femei din Europa i China
a fost indicat mifepristonul (RU-486) n combinaie cu prostaglandine la
termene precoce de sarcin. n celelalte regiuni ale lumii mifepristonul pentru
avort medicamentos nu se folosete.
Mifepristonul, reprezentant al grupei 19-norsteroizi, posed aciune
puternic asupra receptorilor progesteronici, mai puternic dect nsui
progesteronul; prin aceasta el nu activeaz receptori i acioneaz ca
antiprogestin.
Efectul mifepristonului asupra uterului i colului n termene precoce de
sarcin const n urmtoarele:
acioneaz direct asupra endometrului schimb capilarele endo-
teliului celular al membranei deciduale. Aciune direct asupra trofoblas-
tului nu posed. Aceasta provoac dezlipirea trofoblastului de membrana
decidual, hemoragie i scderea secreiei gonadotrofinei corionice n or-
ganismul matern. La fel se mrete secreia prostaglandinelor;
472
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
provoac ramolirea colului uterin, contribuind la nlturarea produsu-
lui de concepie.
La nceput, n experimentele clinice era indicat numai mifepristonul n
doze 50499 mg zilnic, timp de 4 zile. La termene de gestaie de 49 zile i
mai puin, avortul complet s-a nregistrat n 6080% cazuri, avortul incom-
plet n 630%, sarcina s-a prelungit n 740% cazuri. Mai trziu, Swahn
i colab. au asociat mifepristonul cu doze mici de prostaglandine, mrind
efcacitatea mifepristonului la 100%.
Farmacocinetica
La indicarea per os, mifepristonul se absoarbe uor, atingnd maximum de
concentraie n snge timp de 2 ore, n funcie de doz, att la gravide, ct i
la femeile negravide. n plasma sngelui se leag cu glicoproteina neacid n
doze de 100 mg i mai mult. Perioada de dezagregare complet a preparatului
dureaz 24-29 ore.
Mifepristonul are 3 metabolii: RU 42633, RU 42848, RU 42698. Aceti
componeni se leag cu receptorii progesteronului cu mult mai slab dect n-
sui mifepristonul.
Regim de administrare a mifepriston-misoprostolului
n Frana mifeprstonul se folosete pn la 49 zile de gestaie, administra-
rea preparatului n termene mai trzii de gestaie find interzis.
n alte ri europene (Marea Brinatie, Elveia, Suedia) mifepristonul este
folosit pn la 63 zile de gestaie cu indicarea ulterioar a gemeprostului sub
form de supozitoare vaginale (0,5 mg). Efcacitatea preparatului ajunge la
95% la termene de gestaie de pn la 63 zile. ns, la indicarea gemeprostului
n 5% cazuri se semnalizeaz dureri i contracii pronunate.
n majoritatea cazurilor mifepristonul se indic n doza unic de 600 mg
(3 pastile) per os. Numai n 5% cazuri administrarea lui separat este sufci-
ent pentru a provoca avortul.
La 2 zile dup administrarea mifepristonului, la acele femei care nu avor-
teaz, se indic suplimentar misoprostol n doza de 400 ng (2 pastile) per os.
Pe parcusul urmtoarelor 4 ore dup administrarea misoprostolului, la 80%
femei se atest sngerare i contracii. n 2/3 din cazuri expulzia embrionului
are loc n decurs de 24 ore dup administrarea misoprostolului, 8095% din
femei avorteaz pn la 2 sptmni, n funcie de termenul de gestaie.
Este posibil i administrarea repetat a dozei de misoprostol (400 ng) per
os dac avortul nu se produce n timp de 3 ore de la administrarea primei doze.
La administrarea dozei a doua, avorteaz timp de 3 ore 6177% din paciente.
Dozele duble de mesoprostol nu sporesc riscul de efecte adverse.
Dac dup 2 sptmni de la administrarea preparatelor sarcina se pstrea-
z i continu s evolueze, se impune de urgen efectuarea unui avort chi-
rurgical. Dac sarcina nu progreseaz, atunci pacienta decide: s mai atepte
efectul medicamentos sau s recurg la un avort chirurgical.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
473
BC
Contraindicaiile avortului medicamentos cu mifepriston-
prostaglandine
Printre contraindicaii se numr:
bolile hemoragice
folosirea anticoagulantelor
anemiile grave
alergia la mifepriston sau analogii prostaglandinelor
isufciena renal cronic
folosirea ndelungat a glucocorticoizilor
Lund n considerare faptul c la unele femei fumtoare dup 35 ani se
atest diferite manifestri cardiace legate de indicarea sulprostonului, n Frana
este contraindicat folosirea lui la aceast categorie de femei. contraindicaia
se refer i la misoprostol i la gemeprost.
Contraindicaiile ginecologice:
sarcin mai mare de 49 zile
suspiciune la sarcina ectopic
fbromiomul uterin
dispozitive intrauterine
Complicaii i efecte adverse
1. Hemoragie. La termene de sarcin de pn la 49 zile hemoragii masive
se observ relativ rar. Durata medie a sngerrii este de 9 zile (de la 1 pn
la 45 zile). Reducerea medie a hemoglobinei este de 0,7%. La majoritatea
femeilor la care se constat hemoragii masive sunt prezente rmiele oului
fetal. n aceste cazuri este bine venit procedura de vacuum-aspiraie. n
cazurile de reziduuri ale oului fetal i hemoragii nensemnate se recomand
contractilele.
2. Durerile abdominale i contraciile. 80% din femei au dureri sub
form de contracii uterine, ns pentru marea majoritate aceste dureri sunt
suportabile find similare cu durerile din timpul menstruaiei. n 20% cazuri
se folosesc analgezicele nenarcotice.
3. Sindromul gastrointestinal. Marea majoritate a femeilor acuz
grea, vom, diaree. Simptomele sunt de intensitate medie, i rar necesit
tratament.
4. Infecia. n avortul medicamentos aceast complicaie se nregistreaz
destul de rar.
Metotrexat-misoprostol
Metotrexatul reprezint un antagonist al acidului folic, inhib replicarea
celular i astfel, inhib creterea trofoblastului. Se folosete pe larg n
tratamentul sarcinii ectopice. n America de Nord este indicat pentru
ntreruperea medicamentoas a sarcinii intrauterine. Efcacitatea acestui
preparat de a provoca un avort atinge 90%.
474
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Metotrexatul blocheaz aciunea fermentului dehidrofolatreductaza i
astfel inhib sinteza folailor, necesari pentru sinteza ADN. Acest efect asupra
celulelor n cretere i-a gsit aplicare n tumorile maligne, bolile autoimune i
n sarcin. Compatrativ cu dozele mari de metotrexat, folosite n tratamentul
strilor canceroase, n alte cazuri, inclusiv avortul precoce i sarcina ectopic
pn la ntreruperea ei, unde preparatul se administreaz n doze mult mai
mici. n cazuri excepional de rare se nregistreaz: efecte adverse: leucopenia
grav, alopeia, pneumonia interstiial la administrarea metotrexatului n
sarcina ectopic.
Regimul de adminstrare a metotrexatului i misoprostolului
Metotrexatul posed aciune avortiv efectiv pn la termenul 49 zile
de gestaie. n marea majoritatea cazurilor preparatul se folosete per os
(50 mg). La a 67-a zi se indic 800 ng de misoprostol intravaginal (n
condiii casnice, dup o instruciune preventiv). Peste 78 zile de la
administrarea metotrexatului, pacienta este investigat prin ultrasonografe
endovaginal pentru a stabili dac persist sau nu sacul gestaional. Dac
sacul gestaional persist, tratamentul nu a fost efcient indicndu-se o doz
repetat de misoprostol. Dac la ultrasonografe nu se determin btile
cordului produsului de concepie, atunci pacienta se prezint la control peste
4 sptmni (la a 36-a zi). n cazul pacientelor la care USG endovaginal
efectuat repetat la 15 zile arat persistena btilor cordului se recurge la
ntreruperea chirurigcal a sarcinii.
Dac sacul gestaional mai persist, ns lipsesc btile cordului
fetal, pacienta se prezint n clinic peste 3 sptmni (la a 36-a zi) pentru
investigaii suplimentare. Dac sacul gestaional nu se resoarbe, atunci se
indic ntreruperea chirurgical a sarcinii. Comparativ cu mifepristonul, la
indicarea metotrexat-misoprostolului pentru aproximativ 20% femei perioada
de avortare se prelungete pn la 3 sptmni.
Contraindicaiile pentru adminitrare a metotrexatului:
anemiile grave
coagulopatii n anamnez
boli ale fcatului i rinichilor n acutizare
procese infamatorii acute ale intestinului
accese convulsive necontrolate
Astmul bronic nu este contraindicaie n cazul acestui preparat.
4. METODELE ChIRURGICALE DE NTRERUPERE A SARCINII
Metoda de baz a efecturii unui avort chirurigcal n primul trimestru
rmne a f vacuum-aspiraia, care poate f nfptuit manual cu seringa (AVM
aspiraia vacuum manual) sau cu folosirea pompei electrice (vacuum-
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
475
BC
aspiraia electric) (fg. 20.1).
n funcie de vrsta gestaiona-
l, se efectueaz dilatarea cana-
lului cervical al colului uterin.
Prioritatea metodei chirur-
gicale const n aceea c este
simpl de nfptuit, se efectu-
eaz repede i prezint un risc
sczut de complicaii.
Muli clinicieni nu sunt
adepi ai avortului chirurgical
la termene precoce, pentru c
sunt cazuri cnd sarcina lipse-
te. Totui, cercetrile arat c
vacuum-aspiraia este metoda
cea mai efectiv i fr pericol
pentru ntreruperea sarcinii la
vrste gestaionale de pn la
6 sptmni.
Avortul chirurgical precoce este indicat femeilor cu sarcina diagnostica-
t n termene precoce i care nu doresc s recurg la metoda de avort medi-
camentos sau aceasta le este contraindicat.
Primele relatri despre efectuarea avortului chirurgical n termene de
pn la 6 sptmni gestaionale au aprut n anul 1971 dup introducerea n
practic a canulei descoperite de Camanom. Cu ajutorul acestei canule, cu
un diametrul mai mic de 8 mm, se efectueaz vacuum-aspiraia, de obicei,
cu anestezie local i n marea majoritate a cazurilor fr dilatarea canalului
cervical al colului uterin. Procedura a fost nfptuit iniial pentru reglarea
ciclului menstrual fr nregistrarea cazurilor de sarcin, findc pe atunci
nu existau teste sigure pentru diagnosticul sarcinii. Aceast procedur se
numea diferit: reglarea ciclului menstrual, inducia menstruaiei, miniavort,
aspiraia coninutului endometrial.
ntreruperea sarcinii la 912 sptmni se nfptuiete prin vacuum-
aspiraie cu folosirea pompei electrice. n unele ri n curs de dezvoltare, unde
electricitatea nu este permanent accesibil, se recurge la vacuum aspiraie
manual. Dilatarea canalului cervical se face mecanic cu dilatatoarele Hegar,
sau medicamentos cu misoprostol.
O alt metod de ntrerupere a sarcinii n termene precoce este avortul prin
dilatarea canalului cervical (fg. 20.2) i chiuretajul cavitii uterine ntr-un
singur timp. Procedeul prevede deschiderea canalului cervical cu dilatatoarele
Hegar pn la N12-14 (n funcie de termenul de gestaie), determinarea di-
reciei i a lungimii cavitii uterine cu histerometrul, evacuarea produsului de
Fig. 20.1. Tehnica efectu=rii vacuum-
aspira\iei
476
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
concepie din cavitatea uterin cu pensa ferestrat de avort i cu chiureta N4-6
(n funcie de termenul sarcinii), nlturarea fragmentelor rmase i raclajul
cavitii uterine cu chiureta N2 (fg. 20.3).
5. NTRERUPEREA ARTIFICIAL A SARCINII LA TERMENE TARDIVE
Alegerea metodei de ntrerupere a sarcinii depinde de termenul ges-
taional. La termenul de pn la 12 sptmni ntreruperea chirurgical se
efectueaz prin dilatarea i evacuarea coninutului uterin care este mai puin
periculoas dect ntreruperea medicamentoas a sarcinii.
A. Metodele chirurgicale. Tehnica standard de dilatare i evacuare in-
clude dilatarea colului uterin, de obicei cu dilatatoare osmotice, cu evacuarea
ulterioar a coninutului uterin (fg. 20.4). Folosirea dilatatoarelor osmotice
micoreaz riscul de traumatism al colului uterin. Sunt cunoscute trei tipuri
de baz: Laminaria japonica, Lamicel, Dilapan. Laminaria japonica repre-
zint lstari uscai din alge marine cu diametrul de la 2 la 10 mm. In vitro,
laminaria se mrete i depete de 34 ori greutatea n starea sa uscat,
fr a-i schimba lungimea. La aplicarea Laminariei n colul uterin, ea se
ngroa i astfel exercit presiune asupra canalului cervical.
Lamicelul prezint un burete uscat i bine strns (compact), de form
cilindric din alcool polivinil, imbibat cu 459 mg sulfat de magneziu. La
introducerea lor n canalul cervical, rapid mbib lichidul din esuturi. Aciunea
se petrece prin stimularea aciunii colagenolitice n col (buretele se nmoaie
vdit). Lamicelul rar se folosete de unul singur n termene tardive.
Fig. 20.2. Fixa\ia colului uterin
[i dilatarea canalului cervical
Fig. 20.3. Chiurete de diferite dimensiuni
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
477
BC
Dilapanul reprezint un hidrogel poliacrilonitril. Acioneaz ca i lami-
naria, ns presiunea sa asupra colului este i mai pronunat. La termene de
sarcin de pn la 16 sptmni, introducerea dilatatoarelor pentru 48 ore
poate f sufcient. La termenul de sarcin dup 16 sptmni se practic ad-
ministrarea dilatatoarelor pe noapte. n termene tardive de sarcin este admi-
sibil utilizarea lor repetat peste 24 ore. n comparaie cu perioada precoce
a trimestrului II de sarcin, n perioadele medii i tardive ale trimestrului II
se recomand folosirea mai multor dilatatori.
n SUA, din anul 1977, se practic introducerea dilatatoarelor prin metoda
seric, ceea ce const n schimbarea i mrirea numrului de dilatatori ntr-un
anumit interval de timp, care constituie de la cteva ore, la cteva zile. Aceast
metod se practic pentru ntreruperea sarcinii dup 1920 sptmni. Toate
trei tipuri de dilatatoare ating dimensiunile maximale in vitro dup 8 ore.
Dimensiunile pn la care colul uterin urmeaz a f dilatat pentru a se
efectua avortul depind n mare msur de gradul de nmuiere a oaselor craniu-
lui fetal. nmuierea se uureaz n cazurile de deces fetal, mai cu seam dup
1624 ore de la deces. Cu acest scop se introduce kaliu clorat sau digoxin.
La femeile cu anamneza somatic complicat metodele chirurgicale de
ntrerupere a sarcinii sunt mai indicate n comparaie cu metodele de inducere
a travaliului.
Histerectomia i chistectomia acum practic nu se folosesc din cauza mor-
biditii i mortalitii sporite, cu excepii extrem de rare, cum ar f placenta
accreta avortul se termin cu histerectomie pentru a controla hemoragia.
B. Metodele medicamentoase de ntrerupere a sarcinii n termene tardi-
ve se practic atunci cnd lipsete personalul bine pregtit pentru a efectua
dilatarea i evacuarea. Toate metodele medicamentoase se bazeaz pe pro-
vocarea contraciilor uterine, care conduc la expulzia ftului. De-a lungul
timpului s-a practicat administrarea intrauterin a soluiilor hipertonice i
preparatelor uterotonice.
Fig. 20.4. Dilatatoare osmotice
ale canalului cervical
478
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Uterotonicele includ prostaglandine sub form de pastile, supozitoare i
fole, administrarea intravenoas a oxitocinei i analogii oxitocinei. Soluiile
hipertonice se foloseau pe larg n trecut. Acutalmente au fost nlocuite cu pros-
taglandine.
Absorbirea soluiei hipertonice de NaCl n organismul matern n cazuri
rare poate conduce la coagulare intravascular diseminat. Administrarea
prostaglandinelor frecvent provoac efecte adverse la nivelul tractului gas-
trointestinal. Ele sunt contraindicate pacientelor cu boli severe ale sistemelor
cardiovascular, pulmonar, renal i al fcatului n stare de acutizare. Timpul de
la inducerea avortului i pn la expulzia ftului poate varia de la cteva ore
pn la 12 zile.
Preparatele care induc activitatea de natere sunt:
Soluia hipertonic de NaCl folosit dup 16 sptmni. Aceast me-
tod a fost introdus n practic n Japonia la mijlocul anilor 40 ai secolului
trecut. Mecanismul de aciune: se presupune c instilarea soluiei hipertonice
de NaCl n uter lizeaz celulele deciduale, ceea ce conduce la secreia sporit a
prostaglandinelor locale. Metoda de folosire: la nceput se nltur 35200 ml
de lichid amniotic cu introducerea ulterioar intraamnional a soluiei hiperto-
nice de NaCl de 1020% 200 ml. Frecvent se indic i oxitocina. Difculti
se ntlnesc n cazurile de oligoamnios. Avortul se produce n 2046 ore de
la momentul introducerii soluiei hipertonice. Frecvena avortului incomplet
atinge 1520%. Efectele adverse pot f (512%): febra, greaa, voma, hemora-
gia i infecia. n cazuri rare se ntlnete sindromul CID cu hemoragii masive
ulterioare.
Ureea. Soluia hiperosmolar de uree se folosete att cu scop de a
induce avortul ct i pentru uciderea ftului. n ambele cazuri se practic
introducerea intraamnional a preparatului. Prin amniocentez se elimin
aproximativ 200 ml de lichid amniotic cu introdcucerea ulterioar a 135 ml
de soluie uree de 59,7% (80 g). Suplimentar se indic oxitocin cu prosta-
glandin. La folosirea ureei cu scopul de a induce avortul, timpul de la fo-
losirea preparatului i pn la svrirea avortului este cuprins ntre 14 i 17
ore, iar frecvena avortului incomplet alctuiete 1047%. Aceast metod
s-a practicat prin anii 7080 ai secolului trecut, cnd au devenit cunoscute
metodele de introducere intraamnional a soluiei hipertonice de NaCl i
PGF
2
. n comparaie cu aceste metode, ureea provoca mai rar hipernatrie-
mia i sindromul coagulrii intravasculare diseminate (CID) i era mai uor
de suportat. Complicaiile severe aveau o frecven de pn la 1% cazuri.
Totui, din cauza complicaiei grave embolia cu lichid amniotic ureea
actualmente cu scopul de inducere a naterii nu se mai folosete.
Oxitocina. Miometrul la o sarcin prematur conine mult mai puini
receptori ctre oxitocin dect n sarcin matur. ns la folosirea oxitocinei
n doze mari s-a observat efect pozitiv. n rile dezvoltate se practic admi-
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
479
BC
nistrarea oxitocinei intravenos, n rile n curs de dezvoltare intramuscular,
n ambele cazuri efectul este pozitiv i fr pericol. Cu alte cuvinte, oxitocina
este uor suportat. Din efectele adverse vom numi intoxicaia apoas din
cauza aciunii antidiuretice. Pentru prentmpinarea acestei complicaii rare
nu se administreaz soluii hipotonice. Se practic administrarea repetat a
oxitocinei n doze crescnde. Infuzia de oxitocin se ntrerupe la fecare 4 ore
pentru o or pentru a stabili metabolismul hidrosalin. Metoda alternativ const
n administrarea oxitocinei n doze mari chiar de la nceput. De exemplu, 200
UA oxitocin cu 500 ml soluie fziologic se indic cu viteza de 50 ml /or
pn la nceputul activitii de natere. n acest caz este necesar s se in
evidena activ asupra metabolismului hidro-salin al pacientei.
Prostaglandinele, PGF
2
. Se indtroduc intraamnional 40 mg pe 20 ml
soluie fziologic de NaCl. Avortul are loc ntre 14 i 37 ore dup inducie.
n marea majoritate a cazurilor este necesar introducerea suplimentar a
oxitocinei. Aproximativ n 20% cazuri este necesar introducerea intraamnional
repetat a prostaglandinei PGF
2
. Avortul incomplet se nregistreaz n 35%
cazuri. n comparaie cu soluia hipertonic, la adminitrarea PGF
2
este nalt
frecvena avorturilor incomplete, hemoragiilor, nou-nscuilor vii. Rar se
ntlnesc cazuri de aritmii, infarct miocardic, hemoragii intracraniene din
motive de crize hipertonice la mam. n 30% cazuri se semnaleaz efecte
adverse la nivelul tractului gastrointestinal. Sunt bronhoconstrictoare, i de
aceea prostaglandinele sunt contraindicate n cazuri de astm bronic i boli
cardiovasculare. PGF
2
, n acea form n care s-a folosit iniial, actualmente nu
se mai utilizeaz cu scop de ntrerupere a sarcinii. Acum se folosesc cu acest
scop PGE
1

i

PGE
2
inravaginal.
Prostaglandine 15-metil PGE
2
(Carboprost). Pentru prima dat
au fost folosite n anul 1972. Comparativ cu PGF
2
se mai administreaz
i intramuscular ceea ce exclude necesitatea amniocentezei. Cile de
administrarea intraamnional, extraamnional, transvaginal. Intervalul de
timp de la inducerea avortului i pn la svrirea lui ajunge la 16,4 ore.
Din efectele adverse se menioneaz: greaa, voma, diareea, febra. Frecvena
avortului incomplet atinge 40%. Astzi acest preparat nu se mai folosete
pentru c sunt cunoscui analogi cu mult mai efectivi.
Sulprostona reprezint un analog al PGE
2
. Se administreaz
intramuscular sau intravenos. Timpul pentru svrirea avortului este de cca 11
ore. Din efectele adverse se evideniaz: vom, diaree. n 1991 s-a nregistrat
un caz de deces la adminstrarea intramuscular a sulprostonei n combinaie cu
mifepriston (RU 486). Cauza decesului ocul cardiovascular, dezvoltat dup
introducerea sulprostonei. Astzi acest preparat nu se mai administreaz.
Gemeprostul reprezint un analog al PGE
1
. Forma de administrare:
transvaginal sub form de pesare. Din efectele adverse se menioneaz: vom
(114%), diaree (220%). De la inducie pn la survenirea avortului dureaz
480
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
15 ore. Administrarea transvaginal foarte rar este nsoit de complicaii, pe
cnd la administrarea intravenoas a preparatului se nregistreaz cazuri de
hipotonie i bradicardie. Pacientelor cu boli cardiovasculare acest preparat le
este contraindicat.
Dinoprostonul este derivat al PGE
2
. Se folosete pentru ntreruperea
sarcinii n trimestrul II de sarcin. Se indic sub from de supozitoare vaginale,
cte 20 mg o dat la 3 ore. Este necesar congelarea preparatului pentru a
evita neutralizarea componentelor lui. Cu precauie se indic pacientelor cu
glaucom. Din efectele adverse: cazuri de bronhospasm. Avortul se produce la
1114 ore de la momentul induciei. n condiiile cnd colul este maturizat,
avortul are loc i mai rapid (n 67 ore).
Misoprostolul analog al PGE
1
. Primar a fost folosit pentru proflaxia
aciunii ulcerogene postadministrare a antiinfamatoarelor nesteroidiene, mai
apoi cu scop de inducie a avortului n pirmul i al II-lea trimestru de sarcin.
Intervalul de timp pn survine avortul este ntre 914 ore. n cazurile de ft viu
acest timp este mai lung. Metode de administrare: transbucal i transvaginal;
transvaginal (n fornexul posterior) se administreaz n doze de 100200 mg.
Efecte adverse: vom, diaree.
6. ANALGEZIA AVORTULUI
Alegerea metodei de analgezie n procedura de avort variaz de la cea
local pn la cea general.
Analgezia local. Anestezicele locale se mpart n 2 grupe: aminoesteri
(procaina, tetracaina) i aminoamide (lidocaina, bupivocaina, mepivocaina,
prilocaina). Esterii repede se metabolizeaz n plasm sub aciunea
colinesterazei, aminele, ns se supun metabolismului n fcat. Particularitile
chimice, care se manifest la aciunea anestezic a preparatului sunt: lipido-
solubilitatea, gradul de legtur cu proteinele i constanta disociaiei.
La mrirea lipido-solubilitii se mrete aciunea analgezic, iar la
mrirea gradului de legare cu proteina se majoreaz durata de aciune a
preparatului.
S-a demonstrat c adaosul de bicarbonat de natriu la soluia de anestezic
local micoreaz durerea injeciei, folosirea ca adaos a vasopresinei
micoreaz gradul de sngerare i uureaz dilatarea colului. Frecvent se
administreaz n asociere atropin pentru a reduce bradicardia. Pentru blocada
paracervical se folosesc diferite metode: injecie superfcial, injecie
profund, injecie direct n colul uterin n 4 locuri: la orele 12, 3, 6, 9.
Sedaia intravenoas i anestezia general
Medicamentele folosite pentru anestezie general pot f mprite n cteva
grupuri:
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
481
BC
Preparate narcotice (opioide): fentanil, meperidine, butorphanol,
nalbuphine, alfentani. Preparatul de elecie fentanil. Are urmtoarele
proprieti: aciune rapid, de scurt durat, n doze mici (12 mg/kg). Dup
aciunea analgezic ntrece de 100 ori morfna i de 1000 ori meperidina.
Anxioliticele (benzodiazepinele): diazepam, Mmidiazepam. Posed
aciune tranchilizant, sedativ i amnezic. La administrarea lor combinat
cu preparatele narcotice pot provoca inhibiia centrului de respiraie.
Anestezicele pentru inducie n narcoz. Ctre aceast grup se refer
barbituraii (metogexital, niopental de natriu) i preparatele sedative cu aciune
hipnotic (protofol). La administrarea lor anestezia este sufcient pentru
efectuarea procedurilor de scurt durat. Pentru o anestezie mai ndelungat se
indic alte preparate, cum ar f preparatele pentru narcoz inhalatorie.
Preparatele pentru narcoz inhalatorie (halotan, enfuran, isofuran,
desfuran). Enfuranul este contraindicat n cazurile de obezitate; se atest
cazuri de hiperventilaie. Toate preparatele provoac relaxarea miometrului
i astfel induc riscul sporit de hemoragie. Substanele narcotice inhalatorii se
folosesc n combinaie cu oxigen (nu mai puin de 30%).
Preparate ce blocheaz transmiterea neuromuscular. Aceste preparate
se folosesc n temei pentru facilitarea intubaiei traheii (succinylcholina etc).
7. COMPLICAIILE AVORTULUI
Avortul este o procedur fr pericol n acele ri unde este legalizat,
accesibil pentru toate femeile i efectuat n condiii de bun dotare. n
rile dezvoltate mortalitatea legat de avort alctuiete 1 caz la 100 000 de
proceduri. Aadar, n SUA la efectuarea a 170 000 de ntreruperi chirurgicale
ale sarcinii n primul trimestrul de sarcin, frecvena complicaiilor care au
necesitat spitalizare a alctuit 0,71 la 1000 cazuri; frecvena complicaiilor
nensemnate 8,46 la 1000 cazuri. n rile nalt dezvoltate nivelul sporit
al morbiditii i mortalitii din motive de avort nelegal reprezint o mare
problem.
Dup datele OMS, 20 milioane de avorturi criminale, efectuate n ntreaga
lume anual, sunt cauza de deces a 50000100000 femei, iar nivelul mortalitii
alctuiete 250500 cazuri de decese la 100000 avorturi. Complicaiile
majore find infecia, hemoragia i traumatimsul uterin. Dup unele date, de
la 23 la 60% cazuri de decese materne n lume nu se nregistreaz.
Pacienta de vrst mai mare, multipar i cu termen mai avansat de sarcin
reprezint un risc major de complicaii. Metoda de efectuare a avortului de
asemenea se ia n considerare.
Dintre complicaiile avortului fac parte:
Rmiele de esut al produsului de concepie. n toate rile lumii
frecvena aspiraiei repetate dup avortul chirurgical din primul trimestru de
sarcin variaz ntre 0,291,96%, iar pentru al doilea trimestru 0,402,70%.
482
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Mai frecvent aceast complicaie se atest n caz de avort la termene tardive
de sarcin. Sporete riscul avortului incomplet dup ntreruperea chirurgical,
n retrofexia uterului; dimensiunile mari ale cavitii uterului, anomaliile
congenitale i dobndite ale uterului. Simptomele: dureri n partea de jos a
abdomenului cu caracter acut i spastic, hemoragie. Simptomele apar de obicei
n prima sptmn dup intervenie i pot avea un caracter clinic atenuat.
Semne de infecie se ntlnesc rar. La examinare: uterul ramolit i mrit n
dimensiuni; USG incluziuni hiperecogene. Dac nu se trateaz la timp, la o
retenie nsemnat de esut, se dezvolt mai apoi hemoragii severe i infecia
(endometrit) care se complic i mai mult ajungnd la sepsis.
Hematometra reprezint retenia intrauterin a cheagurilor de snge.
Mai frecvent acumulrile de cheaguri nu depesc volumul de 100 cm
3
, ceea ce
rmne fr clinic timp de cteva sptmni. Acuzele pot f: eliminri periodice
de cheaguri, senzaie de greutate n regiunea bazinului mic, subfebrilitate. Uterul
mrit, de consisten dur sau ramolit. USG arat incluziuni hiperecogene.
Se indic dilatarea colului, contractile i aspiraia coninutului. Febra nu este
indicator al infamaiei; dup evacuarea coninutului intrauterin febra dispare,
fr a f dependent de antibioterapie.
Hipotonia (atonia) uterului. Conform datelor diferitor autori,
indicarea intraoperatorie a oxitocinei, prostaglandinelor i altor substane
contractile micoreaz pierderea de snge n timpul i post-avortum chirurgical
la termene dup 10 sptmni. Tratamentul necesit succesivitate, ncepnd
cu: compresiunea manual a uterului, administrarea oxitocinei, injectarea unei
doze mici de vasopresin intracervical. n lipsa efectului se indic 15-metil
PGF
2
n doze 250 ng adnc intramuscular, n col sau n uter. Doze repetate
se adminstreaz la interval de 15 min, maximum de 8 ori. Dintre efectele
adverse se semnaleaz voma, diareea, febra. n cazurile de urgen, injectarea
transcervical a vasopresinei n doze mari (10 uniti) provoac vasoconstricie
rapid. Dozele mari de vasopresin i PGF
2
se administreaz cu precauie,
pentru c pot provoca aa complicaii ca: accese de astm bronic, migren,
insufcien renal, hipertensiune, complicaii cardiovasculare.
Sindromul CID este o complicaie rar ntlnit. Frecvena ei la ntre-
ruperea sarcinii n primul trimestru este de 00,08%, n al doilea trimestru
de 00,5%. Riscul crete odat cu vrsta sarcinii, cu durata afrii ftului
mort n uter, n caz de placenta previa, placenta accreta, embolie cu lichid
amniotic, sepsis, hemoragie masiv. Tratamentul fr ntrziere prentmpi-
n progresarea sindromului CID. Tratamentul const n restabilirea volumu-
lui circulant de snge i nu trebuie s uitm c pierderea real de snge poate
depi cu mult pierderea de snge msurat. Pentru restabilirea funciei de
plasm proaspt congelat n doze de 48 UA mrete nivelul de fbrinogen
cu 25 mh/l. Pentru efect similar se poate administra crioprecipitatul care se
obine din fbrinogen (200300 UA), factorul C-VIII (80120 UA), factorul
Willebrand, fbronectin, factorul XIII.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
483
BC
Endoparametrita. Frecvena infeciei dup ntreruperea chirurgical
a sarcinii n primul trimestru n lume alctuiete 0,1-4,7%. Infecia nu este
caracteristic pentru ntreruperea medicamentoas a sarcinii pn la 63 zile
de la ultima menstruaie. De obicei, simptomele infeciei apar pe parcursul
primelor 48-96 ore. Factorii de risc: vrsta de pn la 20 ani, primiparitatea,
boli infamatorii pelvine n anamnez, prezena agenilor patogeni n vagin ori
colul uterin la momentul avortului (chlamidii, gonococi, micoplasme, vaginoza
bacterian). Tratamentul preventiv scade riscul complicaiilor infecioase.
Conform multor studii, tratamentul proflactic cu antibiotice scade frecvena
complicaiilor infecioase cu 50%. Ca alternativ proflactic: preoperator, n
multe clinici se indic terapie antibacterian dup avort. Pacientele care fac
endoparametrit dup avort urmeaz tratament cu antibiotice cu spectru larg
de aciune. La depistarea rmielor oului fetal este necesar aspiraia lor
urgent.
Abces al bazinului mic. 50% femei cu abces tuboovarian au n
anamnez procese infamatorii n bazinul mic. Tabloul clinic: debut acut,
disconfort abdominal ori n bazinul mic, febr pronunat, dureri n regiunea
anexelor dintr-o parte ori din ambele pri, leucocitoz destul de exprimat, mai
rar, la pacientele cu un abces format, bine limitat sau cu aderene pronunate
consecine ale unor infamaii n antecedente, datele subiective. Datele clinice
i de laborator pot lipsi sau pot f nensemnate. USG reprezint o metod
efectiv (93%) n depistarea acestei patologii. Combinarea doxaciclinei cu
cefalosporine nu are prioriti fa de clindamicin plus aminoglicozide.
n 75% cazuri se obine efect la tratamentul conservator. Tratamentul
chirurgical este indicat n cazurile de nrutire progresiv a clinicii, dac peste
4872 de ore dup nceputul terapiei febra i durerea n regiunea bazinului
rmn fr schimbare ori progreseaz.
Sindromul Asherman include stenoza cervical i aderene intraute-
rine. Consecinele includ: sterilitate secundar, avortul spontan, natrea pre-
matur. Sindromul Asherman dup avortul chirurgical se ntlnete rar i se
supune coreciei medicamentoase. Manifestarea tipic a sindromului Asher-
man este amenoreea. Dup avort sngerarea este nensemnat sau lipsete. Din
anamnez dureri ciclice sub form de contracii uterine. Dilatarea canalului
cervical pn la 78 mm n diametru sub anestezie (blocad) paracervical
este destul n tratamentul stenozei colului.
Prin histerosalpingografe rezultate fals-pozitive se atest n 30% din
cazuri. Histeroscopia reprezint o metod mai informativ de diagnostic n caz
de sinechii intrauterine.
Tratamentul raclaj al cavitii uterine.
Embolia cu lichid amniotic are o frecven de 1:10000 1:80000
cazuri de sarcin. De obicei, are sfrit letal. Riscul crete odat cu termenul
de gestaie, la inducia naterii i n histerotomii. Manifestare clinic colaps
cardio-pulmonar. Tratamentul const n reanimarea sistemului cardio-
pulmonar.
484
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Embolia arterei pulmonare. Manifestrile clinice: respiraie ngreuiat,
dispnee pronunat, dureri pectorare, agitaie, tuse. n marea majoritate a
cazurilor se semnaleaz hipoxia arterial. Roentgenografa cutiei toracice
este necesar pentru a exclude alte cauze. Se impune de urgen efectuare
scintigrafa ei de ventilaie-perfuzie.
Angiografa pulmonar pune diagnosticul defnitiv. Baza tratamentului
heparin primar, cu administrare ulterioar i ndelungat a Varfarinei.
Complicaiile avortului:
1. Imediate i precoce
a. complicaiile anesteziei
b. hemoragie
c. retenii de esut al produsului de concepie
d. infecie
e. trauma uterului (perforaia)
f. intoxicaia dismetabolic
g. sindromul CID
h. trombembolia
i. embolia cu lichid amniotic
j. lohiometra
k. ft viu la natere
2. Complicaiile tardive
a. rezus-izoimunizarea
b. sarcina ectopic
c. sterilitate secundar
d. avortul spontan
e. natere prematur
f. copii hipotrof
g. trauma psihologic.
8. AVORTUL SPONTAN
Conform datelor OMS, din toate cazurile de sarcin diagnosticate, 15
20% se termin cu avort spontan, din ele circa 80% se produc pn la termenul
de 13 sptmni. Avortul spontan reprezint o frecvent complicaie i este
un mare risc att fzic ct i psihic pentru femeie. Avortul care se produce n
primul trimestru de sarcin se numete precoce, iar cel din al doilea trimestru
avort tardiv. Se consider c avorturile spontane precoce sunt asociate cu
anomalii de dezvoltare a produsului de concepie, pe cnd avorturile spontane
tardive mai frecvent sunt n legtur cu factorii materni. Dac femeia a avut
3 i mai multe avorturi spontane, vorbim despre avort habitual.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
485
BC
A. ETIOLOGIA. Moartea embrionului ori ftului n termene precoce de
sarcin poate f asociat cu anomalia ovulei, anomalii ale oului fetal, factori
imunologici, anomalii ale tractului reproductiv sau cu maladii sistemice ma-
terne, cu anomalii ale placentei. S-a demonstrat c n 5060% cazuri avortul
spontan precoce se asociaz cu anomalii cromozomiale.
n avorturile spontane incidena anomaliilor de dezvoltare se diminueaz
semnifcativ odat cu creterea termenului de gestaie.
Cauzele avortului spontan n primul trimestru
Factorii imunologici. Reacia imunologic insufcient din partea ma-
mei la sarcin are mai mare infuen n cazul avortului habitual dect n cazul
unui singur avort. Cauza major este incompatibilitatea dup grup sangvin,
rezus factor i sindromul antifosfolipidic.
Maladiile extragenitale ale mamei. Se ntlnesc diferite maladii ale
mamei n cazurile de avort spontan, ns confrmarea care ar indica legtura
ntre ele, nu este destul de bine demonstrat. n caz de avorturi habituale ma-
ladiile extragenitale la mam sunt destul de frecvente. Din aceste maladii fac
parte: bolile infecioase cronice, toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus,
chlamidioza, herpesul.
Maladiile endocrine. Avortul spontan adesea este considerat o insuf-
cien a secreiei progesteronului. Incidena avortului spontan crete la femeile
cu diabet zaharat i cu patologia glandei tiroide (mai cu seam n caz de hipo-
tiroidism).
Laparotomia. Uneori anticipeaz avortul spontan laparotomia, n pri-
mele 12 sptmni de sarcin. Dup 16 sptmni de gestaie n cazurile de la-
parotomie riscul avortului spontan diminueaz. Dezvoltarea peritonitei mre-
te probabilitatea avortului spontan, de aceea laparotomia la termene precoce
de sarcin, spre exemplu, la suspecia apendicitei, este mai puin periculoas
pentru mam i ft dect suspendarea ei.
Anomalii ale uterului. Anomaliile de form ale cavitii uterine, pre-
cum i insufciena istmico-cervical, frecvent sunt factori predispozani ctre
avorturi habituale. Fibromiomul cu noduli submucoi mrete riscul avortului
spontan.
Trauma psihic i fzic. Pacientele i rudele lor adesea consider
avortul spontan ca un oc psihologic, o lovitur, un accident. Se presupune c
aceti factori au i fost cauza avortului pentru c decesul ftului are loc cu ct-
va timp pn la dezvoltarea avortului spontan. Mai cu seam, trebuie apreciat
aciunea psihologic a avortului spontan asupra mamei. Reacia emoional de
rspuns a mamei la un avort spontan poate f destul de puternic, mai ales la
femeile care nu au copii, la femeile care mai au n antecedente avorturi spon-
tane i n cazurile de termene mari de gestaie.
486
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tabloul anatomopatologic al avortului spontan n primul trimestru
La examenul histologic al coninutului dup un avort spontan se
identific hemoragii n regiunea membranei deciduale i schimbri
necrotice n esuturile adiacente ale acesteia. Oul se expulzeaz integru
sau pe fragmente; se urmrete o cretere nesemnificativ a coninutului
de prostaglandine E
2
n membrana decidual. Dac oul fetal este integru,
el conine ftul macerat.
Cauzile de avort spontan n al doilea trimestrul de gestaie
Avorturile spontane tardive rar se asociaz cu anomalii cromozomiale
la ft. Factorii din partea prinilor joac rolul principal n trimestrul doi de
sarcin, comparativ cu primul trimestru.
Insufciena istmico-cervical este una din patologiile cele mai
frecvente de care sufer mama, dup unele date atinge 30%. Este posibil s fe
o patologie nnscut.
Anomaliile corpului uterin uterul bicorn, prezena unui sept
intrauterin, uterul n form de a. n general, anomaliile tractului reproductiv
n avorturile spontane din primul trimestru se nregistreaz n 49% din cazuri,
iar n al doilea trimestru n 60% cazuri.
Endometrita i alte infecii
Listeria monocytogenes poate provoca avortul spontan, care adesea
este nsoit de febr.
Cauzele avortului spontan habitual
Dac femeia a avut 3 i mai multe avorturi spontane, vorbim despre
avort spontan habitual. Deosebim avort spontan habitual primar i secundar.
n cazul avortului habitual primar, pacienta nu a avut nateri, pe cnd n
cazul avortului habitual secundar pacienta a avut una sau mai multe nateri
pn la survenirea avoturilor spontane repetate.
Cauzele ce in de sntatea mamei:
Endometrita
Infeciilie tractului genital
Toxoplasmoza gondii
Factorii genetici i anomaliile cromozomiale
Bolile sistemice
Dereglrile metabolice (diabetul zaharat, patologii ale glandei tiroide)
Sunt date care confrm c avortul survine din cauza defcitului progeste-
ronului. Nivelul progesteronului scade la dereglri ale integritii placentei.
Insufciena fazei luteinice provoac avortul spontan n termene pre-
coce de sarcin.
Administrarea progeseronului conduce la reinerea ftului mort n uter;
provoac dereglri de ciclu menstrual ndelungate dup sarcin; uneori are
efect masculinizant asupra ftului
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
487
BC
Cauze anatomice ce in de structura tractului reproductiv (anomalii
ale uterului i colului, fbroma, sinechii intrauterine, insufcien istmico-
cervical)
Factorii imunologici includ: incompatibilitatea sngelui matern i
fetal dup grupele de snge i factorul Rh, sindromul antifosfolipidic, cnd se
elimin anticorpi contra fosfolipidelor proprii
Aciunea factorilor nocivi asupra macroorganismului unii factori
industriali i agricoli, radiaia ionizant, razele Roentgen, mercurul, plumbul,
vaporii de benzin, ciclohexanul, hipertermia.
Cauzele ce in de starea ftului:
Agenezii i malformaii fetale, anembrionia; aplazia produsului de
concepie
Sarcinile plurigemelare
Mutaiile cromozomiale i genetice. n cazul anomaliilor embrionare
are loc o selecie natural ndreptat spre expulzarea celora ce poart mutaii
cromozomiale. Din numrul mutanilor 95% sunt eliminai din uter. Tulburrile
de meioz pot f cauzate de diferii factori ce acioneaz asupra cariotipului
fetal: infecia, radiaia, remediile chimice i medicamentoase, tulburrile
hormonale, mbtrnirea gameilor etc.
Cauzele ce vizeaz starea placentei i anexelor fetale
Prezentaia placentar
Infarctul ori chisturile placentei
Tulburrile zonei de nidare a produsului de concepie
Hidramniosul i oligoamniosul
Mola hidatiform
Nodurile veridice ale cordonului ombilical
Tabloul anatomopatologic al avortului spontan din trimestrul doi de
sarcin
n caz de deces intrauterin al ftului, ultimul se macereaz. Oasele craniului
se nmoaie, abdomenul se baloneaz, ftul capt o culoare brun-roietic.
Pielea se descuameaz; organele interne se descompun, devin moi i necrotice.
Cnd lichidul amniotic se absoarbe se formeaz fetus compressus. Uneori acest
proces se dezvolt mai departe, care conduce la fetus papyraceus.
B. TABLOUL CLINIC AL AVORTULUI SPONTAN
Dup gradul de evoluie clinic distingem:
1. avort iminent (abortus imminens)
2. avort incipient (abortus incipiens)
3. avort progresiv n evoluie (abortus progrediens)
488
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
4. avort incomplet (abortus incompletus)
5. avort complet (abortus completus)
6. retenie de avort (missed abortion)
Dup clinic i gradul de infectare distingem:
1. avort neinfectat, afebril
2. avort infectat, febril
Patogeneza
Mecanismul avortulurilor spontane diferit de la un caz la altul i depin-
de de particularitile organismului gravidei, de factorii predispozani etc. De
exemplu, n cazurile gestozelor, infeciilor acute i cronice declanarea avor-
tului ncepe cu moartea primar a embrionului, ftului. Modifcrile patolo-
gice din organism duc la apariia contraciilor uterine i expulzia ulterioar a
produsului de concepie. La moartea primar a embrionului are loc dezlipirea
treptat de la uter a vilozitilor coriale, producnd o hemoragie n cantitate nu
prea mare, dar istovitoare prin durata sa. n alte cazuri primar se ncep contrac-
ii uterine, care duc la dezlipirea vilozitilor coriale, iar produsul de concepie
moare ulterior.
Dac orifciul extern nu este deschis, oul apas asupra pereilor canalului
cervical, l extinde, dnd colului forma de butoi. Varietatea aceasta de avort
este numit avort cervical. La o sarcin avansat mecanismul avortului tardiv
se apropie de mecanismul naterii. Uneori (mai ales la multipare) produsul de
concepie poate s fe expulzat n ntregime, ntr-un singur timp.
Evoluia clinic a avortului spontan
Iminena de avort (abortus imminent). Femeia acuz dureri n regiu-
nea inferioar a abdomenului i n regiunea lombar. La palparea abdomenului
n cazul unei sarcini avansate se constat c uterul este mrit conform vrstei
sarcinii cu o excitabilitate (hipertonus muscular) sporit. Partea prezentat co-
boar. La examenul vaginal colul uterin poate f centrat, scurtat, ramolit; la o
insufcien istmico-cervical canalul este dilatat. Eliminrile din vagin sunt
obinuite sau puin (nesemnifcativ) sangvinolente; se atest scderea tempe-
raturii bazale sub 37C sau creterea elasticitii glerei. Dac procesul nu este
stopat, evolueaz la etapa urmtoare.
Avortul incipient (abortus incipiens). Durerile cu aceeai localizare,
mai exprimate, cauzate de contraciile uterine; sunt nsoite de eliminri sang-
vinolente din uter. Crete contractibilitatea lui. Colul uterin se scurteaz, orif-
ciul extern se dilat.
n cazurile cnd corionul s-a dezlipit pe o poriune mic, evoluia avor-
tului poate f oprit. n caz contrar avortul progreseaz n avort progredient.
Colul este dilatat la dimensiunile ce permit trecerea oului prin canalul cervical,
unde se palpeaz prile dezlipite ale produsului de concepie. La aceast etap
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
489
BC
avortul nu se mai poate opri. Produsul de concepie se expulzeaz complet sau
parial.
Vorbim de avort incomplet (abortus incompletus) dac din cavitatea
uterului se expulzeaz numai fragmente din produsul de concepie. Contraciile
sunt dureroase, hemoragia este pronunat, cu cheaguri mari de snge, ce duc
la o anemizare pronunat i rapid a pacientei. n vagin, canalul cervical i
uter pot f depistate fragmente de ou fetal. La tactul vaginal uterul este mrit,
ramolit, reacionnd prin contracii dureroase la palpare.
Avortul complet (abortus completus) se caracterizeaz prin expulzia
total a produsului de concepie. La examenul n valve, colul este scurtat,
canalul cervical dilatat, se observ scurgeri sangvinolente nensemnate. La
tactul bimanual uterul este dur, micorat n volum, contractat.
Retenia de avort (missed abortion) Sunt cazuri cnd oul mort nu este
expulzat, ci rmne n cavitatea uterului pentru mai mult timp. Retenia oului
n uter poate f urmat de hemoragii puternice, uneori cu pericol vital din cauza
tulburrii coagulrii sngelui i a hipotoniei uterine.
La o retenie de avort volumul uterului nu mai crete i nu coincide
vrstei probabile a sarcinii. Colostrul din glandele mamare este nlocuit cu
lapte. n prezent diagnosticul privind avortul spontan, moartea embrionului,
anembrionia, deschiderea canalului cervical se poate pune cu ajutorul USG.
Avortul febril se manifest prin: intoxicaie general, puls frecvent, febr,
dureri n partea de jos a abdomenului, eliminri purulente din uter.
esutul adiacent placentar i decidual mort, cheagurile de snge formeaz
un mediu foarte favorabil pentru dezvoltarea agenilor patogeni care ptrund
n cavitatea uterului. La temperatura corpului descompunerea esutului
progreseaz rapid i apare febrilitatea. Dac invazia gameilor se oprete la
nivelul esutului fetal i decidual, avortul evolueaz benign. Dac germenii
depesc aceast limit i ptrund n esutul viu, avortul capt caracter septic.
Germenii pot invada vasele sangvine i limfatice, pot duce la o septicemie,
sau pe cale intracanalicular s ajung n cavitatea peritoneal, formnd
pelvioperitonit i peritonit difuz (avort complicat).
Avortul poate f cauza multor complicaii:
Anemia acut
Polipul placentar
Infecia (endometrita, parametrita, salpingooforita, pelvioperitonita,
peritonita, infecia septic generalizat)
Malignizarea vilozitilor coriale, reinute n uter corioepiteliomul
C. TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN
Aproximativ 50% din sarcinile complicate cu iminena de avort se termin
cu succes, iar dac se determin btile cordului fetal, fnalul pozitiv se
urmrete n 89-92% cazuri.
490
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Iminena de avort cu eliminri sangvinolente nensemnate, cu colul
uterin nchis i uterul de dimensiuni care corespund termenului de gestaie
are prognostic favorabil. Tratamentul const n regim la pat, spasmolitice i
preparate ce conin progesteron (protectorul sarcinii) la termene precoce de
sarcin, iar la termene tardive tocoliza cu sulfat de magneziu, papaverin,
no-spa forte, platiflin i partusisten ori ginipral.
Avortul n evoluie necesit raclaj sau aspiraia coninutului uterin cu
scopul de a se obine contracia uterului i stoparea hemoragiei. Tratamentul
se completeaz cu antibioterapie n scop proflactic.
Retenie de avort. Este constatat prin USG moartea embrionului /ftului
i necesit eliberarea urgent a coninutului uterin cu ajutorul chiuretei (pn
la 12 sptmni) sau prin stimularea contraciilor (la termene tardive).
9. AVORTUL CRIMINAL (ilegal) este efectuat n afara staionarului.
Cu toate c avortul este legalizat, se mai gsesc femei care din diferite
motive recurg la intervenii criminale. Se practic introducerea n cavitatea
uterin a diferitor substane chimice, care excit mecanic uterul; se utilizeaz
medicamente care stimuleaz contraciile uterine. De regul, aceste remedii
sunt folosite fr respectarea regulilor de aseptic i antiseptic. De aceea
avortul criminal este nsoit de infecie, care depeete uor limita uterului
i poatre duce la peritonit grav, intoxicaie, septicemie i chiar la un sfrit
letal.
La introducerea diferitor obiecte uterul poate f uor perforat cu lezarea
organelor cavitii abdominale, n primul rnd a intestinelor.
Tratamentul avortului criminal const n:
Ajutorul chirurgical de urgen n caz de peritonit, perforarea uterului,
lezarea organelor abdominale i ale bazinului mic (laparotomie, extirparea
uterului, operaii corespunztoatre la celelalte organe)
Trapie antibacterian masiv cu antibiotice cu spectru larg de aciune
Dezintoxicarea organismului
Imunostimulatoare
Combaterea anemiei; transfuzii de plasm i snge
Terapie antiinfamatoare
Corecia funciei organelor lezate
Oxigen i baroterapie
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
491
BC
Bibliografie
1. Alan Guttmacher Institute. Sharing responsibility: women, society
and abortion worldwide. New York, Washington DC, Alan Guttmacher
Institute, 1999
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic violence.
ACOG educational bulletin. International Journal of Gynecology and
Obstetrics 7179-87, 2000
3. AVSC, International. Infection prevention curriculum: a training course
for health care providers and other staff of hospitals and clinics. New
York, AVSC International, 2000
4. Baird T, Castleman LD, Gringle RE and Blumenthal PD. Clinicians guide
for second-trimester abortion. Carrboro, NC, Ipas, 2000
5. Baird TL and Flinn SK., Manual vacuum aspiration: expanding womens
access to safe abortion services. Chapel Hill, NC, Ipas, 2001
6. Barrett G., Pendry E., Peacock J., Victor C., Thakar R., Manyonda I.,
Womens sexual health after childbirth. BJOG, 2000; 107:18695
7. Berer M., Making abortions safe, a matter of good public health policy
and practice. Bulletin of the World Health Organization 78:580592,
2000
8. Bertrand J and Tsui A., Indicators for reproductive health program
evaluation. Chapel Hill, NC, The Evaluation Project, 1999
9. Billings DL, Moreno C, Ramos C, Gonzalez de Leon D, Ramirez R,
Martinez LV and Diaz MR., Constructing access to legal abortion services
in Mexico City. Reproductive Health Matters 10(19):8795, 2002
10. Bjarnadottir R.I., Gottfresdottir H., Sgurdardottir K., Geirsson R.T.,
Dieben T.O.M., Comparative study of the effects of a progesterogen-only
pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in
lactating women. British Journal of obstetrics and gynecology, 2001;
vol.108:117480
11. Brazier E, Rizzuto R and Wolf M., Prevention and management of unsafe
abortion: a guide for action. New York, Family Care International, 1999.
12. Center for Reproductive Law and Policy., Making abortion safe, legal,
and accessible: a tool kit for action. New York, Center for Reproductive
Law and Policy, 2000
13. Christine Maitre S., Guerin J.F., Bouchard Ph., La contraception masculine.
Mdicine Sciences, 1995; 269: 9386
14. Colau J.C., Contraceptions du post-partum. 2002; 67:2225
15. Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive
pills: medical and service delivery guidelines. Seattle, Consortium for
Emergency Contraception, 2000
16. Consortium for Emergency Contraception. Expanding global access to
emergency contraception. A collaborative approach to meeting womens
needs. Seattle, Consortium for Emergency Contraception, 2000
492
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
17. Cook R and Dickens B., Advancing safe motherhood through human
rights. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/01.5), 2001
18. Cook RJ, Dickens BM and Bliss LE., International developments in
abortion law from 1988 to 1998. Amercian Journal of Public Health
89:579586, 1999
19. Counseling the postabortion patient: training for service providers.
Trainers guide (draft). New York, AVSC International, 1999
20. DeBruyn M., Violence, pregnancy and abortion: issues of womens rights
and public health. A review of worldwide data and recommendations for
action. Chapel Hill, NC, Ipas, 2001
21. Dickson-Tetteh K, Gabriel M, Rees H, Gringle R and Winkler J., Abortion
care manual: a guide for the training of registered midwives in termination
of pregnancy, management of incomplete abortion and related reproductive
health matters. Johannesburg, Reproductive Health Research Unit and
Ipas, 1999
22. Doridot V., Histoire de la contraception, 1998; N 32:3138
23. Ellertson C., Evans M., Ferden S., Leadbetter C., Spears A., Johnstone
K., Trussel J., Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen
of emergency contraception to 120 hours. Obstet Gynecol, 2003;
101:106871
24. Foreit R and Frejka T (eds)., Family planning operations research. New
York, Population Council, 1999
25. Formorf Task., Randomized controlled trial of levonorgestrel versus
the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency
contraception. Lancet, 1998; 353:42832
26. Gaspard U., Buicu C., Van den Brule F., Cinq nouvelles formes de
contraception strodienne, 2001, N 60: 2632
27. GerhardtAJ, Hausknecht R, Baird TL and Shochet T., Manual vacuum
aspiration. Slide presentation on one compact disc. New York, Physicians
for Reproductive Choice and Health, 2000
28. Glasier A., Baird D., The effects of self-administering emergency
contraception. N Engl J Med, 1998; 339:1-4
29. Guerin J.F., Contraception masculine hormonale. Andrologie, 1996; N3,
259-265
30. Hatcher R.A., Nelson A.L., Zieman M, et al:, A Pocket. Guide of managing
Contraception, 6th ed. Tiger, GA, Bridging The Gap Foundation, 2003
31. Hord CE, Baird TL and Billings DL., Advancing the role of midlevel
providers in abortion and postabortion care: a global review and key
future actions. Issues in Abortion Care No. 6. Carrboro, NC, Ipas, 1999
32. Hord CE., Making safe abortion accessible: a practical guide for
advocates. Chapel Hill, NC, Ipas, 2001
33. Huber J., Foidart J.M., Wuttke W., Merki-Feld G.S. et al., Effcacy and
tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethinyloestradiol
and drospirenone. Eur. J. Contracept. Reprod. Health care, 2000; 5:2534
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
493
BC
34. Koster-Oyekan W., Why resort to illegal abortion? Findings of a
community-based study in Western Province. Social Science and Medicine
46:13031312, 1999
35. Krattenmacher R., Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of
a unique progestogen. Contraception, 2000; 62:2938
36. Lagadec G., Christin-Maitre S., Contraception durgence: mode demploi,
Realits en Gyncologie-Obsttrique 2004, 94: 3540
37. Lidegaard O., Oral contraceptives, pregnancy and risk of cerebral
thromboembolism: the infuence of diabetes, migraine and previous
thrombotic disease. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1995; 102:153
38. Luukkainen T., Progestin-releasing intrauterine devices. n: R. Sitruk-
Ware et D.R. Mishell Jr, eds, Progestins and antiprogestins in clinical
practice. Marcel Dekker inc, New York, 2000; pp.229243
39. Lyengar and Lyengar SD., Elective abortion as a primary health service:
experience with manual vacuum aspiration. Reproductive Health Matters
10(19):5564, 2002
40. Mimoun S., La contraception de ladolescente, pilule ou prservativ. Gyn.
Obs., 1993; 302:10110
41. Mundigo Al and Indriso ., Abortion in the developing world. New Delhi,
Vistaar Publications for the World Health Organization, 1999
42. Oye-Adeniran BA, Umoh AV and Nnatu SNN., Complications of unsafe
abortion: a case study and the need for abortion law reform in Nigeria.
Reproductive Health Matters 10(19):1922, 2002
43. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D and Stubblefeld PG., A
clinicians guide to medical and surgical abortion. Philadelphia, Churchill
Livingstone, 1999
44. Physicians for Reproductive Choice and Health., Medical abortion slide
and lecture presentation. New York, Physicians for Reproductive Choice
and Health, 1999
45. Piaggio G., Von Hertzen H., Grimes D.A., Von Look P.F.A., Timing of
emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regime. Lancet,
1999; 353:721
46. Quereux C., Heyte A., Contraception de ladolescente; 2000; N 55:40
44
47. Quereux C., Heyte A. Contraception trs prcoce. En pratique, que
prescrire? Gnsis, 1999
48. Rahman A, Katzive L and Henshaw SK., A global review of laws on
induced abortion, 19851997. International Family Planning Perspectives
24:5664, 1999
49. Rancurel G., Manai R., Ralit du risc vasculaire crbral dans la
prescription dune contraception orale, 2000; N 52:7611
50. Rosing J., Tans G., Nicolas A.F. et al., Oral contraceptives and venous
thrombosis: different sensitives to activated protein C in women using
494
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
second and third generation oral contraceptives. Br. J. Haematol., 1997;
97:233238
51. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems
Comprehensive abortion care with Ipas MVA Plus Reference manual
and trainers manual. Chapel Hill, NC, Ipas (forthcoming), 2001
52. Santana F, Sloan NL, Schiavon R, Billings D, King T, Pobia, and
Langer A. Guidelines and instructions for monitoring and evaluation of
postabortion care services.. New York, The Population Council, 2000
53. Solter C, Farrell and Gutierrez M., Manual vacuum aspiration: a
comprehensive training course. Watertown, MA, Pathfnder International,
1999
54. Talluri-Rao S and Baird TL., Counseling and information guide for
medical abortion with training guide. Chapel Hill, NC, Ipas, 1999
55. United Nations Population Division. World abortion policies 1999. New
York, United Nations Population Division. (ST/ESA/SER.A/178), 1999
56. United Nations. Abortion policies: a global review. New York, United
Nations. (ST/ESA/SER.A), 2002
57. United Nations. Key actions for the further implementation of the
Programme of Action of the International Conference on Population and
Development. New York, United Nations. (A/S-21/5/Add.1), 1999
58. Varkey SJ, Fonn S and Ketlhapile M., Health workers for choice: working
to improve quality of abortion services. Johannesburg, Womens Health
Project, University of the Witwatersrand, 2001
59. Veira VillelaW and de Oliveira Araujo MJ., Making legal abortion
available in Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health Matters
8(16):7782, 2000
60. Wagner L., Contraception masculine. Realits en Gyncologie-Obsttrique,
2000; 50 : 3240
61. Westhoff C., Emergency contraception. N Engl J Med, 2003; 349:1830
5
62. Winkler J and Gringle R., Postabortion family planning: a two day
curriculum for improving counseling and services. Chapel Hill, NC, Ipas,
1999
63. World health organisation task force on methods for the regulation of
male fertility: Contraceptive effcacy of testosterone induced zoosperm
and oligozoospermia in normal men. Fertil. Steril., 1996; 65:821829
64. World Health, Organization. Interpreting reproductive health. Geneva,
World Health Organization. (WHO/CHS/RHR/99.7), 1999
65. World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional
estimates of incidence of and mortality due to unsafe abortion with a
listing of available country data. Geneva, World Health Organization.
(WH0/RHT/MSM/97.16), 1999
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
495
BC
1. ISTORICUL EVOLUIEI TEhNOLOGIILOR CONTRACEPTIVE
Omul a folosit metode de contracepie, prevenind sarcinile nedorite, chiar
de la nceputul existenei omenirii. Necesitatea controlului natalitii a condus
la crearea diverselor metode de protecie. Un ir de metode contraceptive,
care se utilizau n societatea primitiv, se aplic i n prezent.
Primele menionri despre metodele contraceptive apar foarte devreme,
ncepnd cu primele schie ale organizrii sociale, ele existnd chiar i n
populaiile primitive actuale.
Deja n Africa antic erau cunoscute diverse soluii de provenien vegetal,
care se utilizau ca o cocoloa introdus adnc n vagin pentru a preveni
sarcina nedorit. Tot n Africa antic a fost descris i coitusul ntrerupt.
n epoca antic controlul natalitii s-a impus, n special, n Egipt, n jurul
anului 2000 a.Chr., unde procedurile utilizate, n afar de metoda evacurii
(splrii din vagin) a spermei, se sprijineau pe pesarii obturatorii din fecale de
crocodil cu miere i carbonat de sodiu, gum arabic, pe spermicide preparate
din ace de salcie mrunite n miere, care dup fermentaie secret acid lactic.
Aceleai procedee erau utilizate n compoziia primelor sterilete (a. 1500
a.Ch.).
n America indienii, nc pn la apariia la ei a europenilor, utilizau
splturile vaginale cu fertur n coaj de lmie. La fel, ei tiau c dup
mncarea unei cantiti mari de ptrunjel la femeie peste 4 zile va aprea o
hemoragie uterin.
Mai trziu, n Grecia, s-a instaurat o politic demografc similar n
legtur cu apariia la acea etap a unui comportament sexual excesiv. n
lucrrile lui Hippocrate (a. 400 a. Ch) au fost gsite descrieri ale diverselor
metode contraceptive: manevre post-coitale pentru a expulza sperma, abstinena
ritmic, prezervative din vezica urinar de capr, spermicide n baz de miere,
cear, ulei de brad, acid tartric, rdcini de mandragor, chiparis, pomuoare de
dafn, castravete, buturi contraceptive cu trifoi i vin alb.
Se menioneaz, la fel, c ntreruperea terapeutic a sarcinii este permis
pn cnd ftul nu este format, deci, nsufeit, n acord cu Socrate i
Platon.
Romanii, prelund manuscrisele greceti, ndeosebi ale lui Soranos,
originar din Alexandria (a. 100 a. Ch), foloseau mixturi pentru brbai (de
mrar, semine de elin) i pentru femei (rdcini de ferig) i au inventat un
sterilet oval fn din ln.
n continuare, n urma expansiei cretinismului n Europa i dominrii
clericismului asupra scriptelor greceti i latine, se instaleaz o perioad de
austeritate (restricii) aproape pn la Renatere, cnd reapare noiunea de
corp omenesc i de sexualitate.
n Orient, contracepia a fost n centrul ateniei din cele mai strvechi
timpuri. n China, de exemplu, pentru prevenirea sarcinii se utilizau diverse
remedii introduse n cavitatea uterin (unul din ele find mercurul introdus
496
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
intravaginal). n Japonia se folosea aa-numitul kiotau o diafragm din
piele subire, care find dispus n regiunea colului uterin prevenea ptrunderea
spermatozoizilor. Tot n Japonia era pe larg folosit frunza de bambus mbibat
cu ulei, aplicat n acelai mod.
Prima descriere a prezervativului masculin dateaz cu sec. XVI i este
cea a anatomului italian Gabriel Phallope n 1564 n tratatul su De Morbo
Gallico(Despre boala galic), n care el menioneaz o teac din pnz de
in, mbibat cu soluie antiseptic utilizat contra siflisului. Astfel, Phallope
spunea: eu i-am testat pe 1100 brbai i, Dumnezeu mi-e martor, c nici unul
nu a fost infectat.
n secolul XVIII prezervativul masculin preia numele de condom, care vine
de la latinescul condus i semnifc ceva ce strnge i protejeaz de ceva.
Perioada modern este marcant, mai ales n Frana i Marea Britanie,
prin publicarea n 1798 de ctre Malthus a Eseului despre populaie, conform
cruia populaia se va dubla fecare 25 ani n progresie geometric, pe cnd
alimentele nu cresc dect n progresie aritmetic.
Apare, deci, o politic contraceptiv din considerente economice i
colective, care contribuie la apariia primului sistem ideologic de planifcare a
naterilor, care jignea conservatorii i mediul catolic.
Progresul tehnico-tiinifc, n particular vulcanizarea cauciucului n
18431844 de ctre Goodyear, a permis o producie industrial de prezervative
masculine. Neomalthusionismul a permis, de asemenea, dezvoltarea noilor
metode de contracepie, deoarece trebuia cu orice pre reglat natalitatea. n
1928 Ogino (Japonia) a stabilit momentul ovulaiei probabile, fapt pe care se
bazeaz metodele de apreciere a temperaturii n aceste zile.
ns doar n 1954 a fost nregistrat o adevrat revoluie. Pincus, Chauf
i Rock au prezentat primele progestative cu macrodoze, apoi n 1955 apar
primele estroprogestative, n particular, Enovid (150 g de mestranol i 9,85
g de noretinodrel).
Numeroasele compoziii, succesivitate i dozaje au fcut s apar pilulele
minidozate de estroprogestative de ultim generaie (20g).
Dintre alte metode de contracepie vom enumera: steriletele de polietilen
n 1962, cu cupru n 1969, cu progesteron n 1977 i cu cupru i argint n
1980; contracepia local prin tampoane de spum impregnate cu spermicide.
Astfel, contracepia a suportat numeroase evoluii pe parcursul secolelor.
Dup amuzantele reete din antichitate pn la perioada de restricii i austeriti
din Evul Mediu, ea a evoluat considerabil, n special, n ultimii 50 de ani.
2. CONTRACEPIA hORMONAL
Contracepia hormonal include utilizarea analogilor sintetici ai hor-
monilor sexuali feminini: fe o combinaie de estrogeni i progestagene sau
doar progestagene.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
497
BC
Actualmente contracepia hormonal este cea mai efectiv i cea mai
rspndit metod reversibil de control al fertilitii de pe glob. Dup diferite
date, ea e utilizat de 70120 milioane de femei. n Europa Occidental i
n SUA este cea mai popular metod pe care o folosesc 3060% de femei
de vrst reproductiv. n spaiul ex-sovietic are o rspndire mult mai mic
(Rusia 4,04,6%, rile Baltice 812%, n Moldova numai l ,52%),
datorit faptului c foarte ncet se modifc atitudinea deformat negativ
a populaiei i, n special, a lucrtorilor medicali fa de aceast metod.
Se supraapreciaz efectele adverse i se subestimeaz cele necontraceptive
pozitive.
Caracteristica steroizilor utilizai pentru contracepie
Cu scop contraceptiv estrogenii se utilizeaz numai n combinaie cu
progestagenii n contraceptivele orale combinate (COC) sau n contraceptivele
injectabile combinate (CIC). Practic toate COC dispo nibile n ara noastr
conin componentul estrogen etinilestradiolul (EE). Doza lui constituie 2035
g de 45 ori mai puin dect prima ge neraie de preparate. Etinilestradiolul
se absoarbe n intestin, apoi nimerete n fcat, unde din el circa 40% devine
inactiv, mai apoi aceste 40% se elimin cu ferea n intestin. Flora intestinal
transform estrogenul conjugat (inactiv) n forma lui activ i el din nou se
absoar be i nimerete n circuitul sangvin.
Perfecionarea COC a condus la micorarea dozei componentului
estrogenic. Majoritatea preparatelor noi conin 3035 g de EE. Dozele mai
mici nu asigur controlul efcient al ciclului menstrual, iar odat cu micorarea
dozei de estrogen, crete frecvena hemoragiilor intermenstruale. Mai mult
dect att, dozele mai mici de 20 g nu scad riscul complicaiilor,
Progestagenele folosite pentru contracepie sunt reprezentante ale
2 grupe de compui sintetici derivaii 19-nortestosteronului i derivaii
17-oxiprogesteronului. Ultimii nu au aciune contraceptiv find utilizai
oral. Avantajul lor principal este lipsa aciunii androgenice, anabolice i
estrogenice. 17-oxiprogesteron-capronatul este un preparat injec tabil folosit
pe larg n tratamentul multor afeciuni ginecologice, iar medroxiprogesteron
acetatul un contraceptiv efectiv utilizat o dat n 3 luni, cte 150 mg. Ali
derivai ai 17-oxiprogesteronului acetatul de clormadion si megestrolul,
datorit faptului c pot induce cancerul glandei mamare la animale, nu se
mai utilizeaz n calitate de contraceptive.
n componena COC intr derivaii 19-norsteroizilor. Modifcarea lor
permite evidenierea a trei generaii de COC.
Prima generaie coninea noretinodrel acetat, micorarea dozei c ruia de
la 10 pn la 1 mg a condus la diminuarea frecvenei infarctului miocardic,
ictusului cerebral, hipertensiunii arteriale. Un neajuns al primei ge neraii de
progestagene era i faptul c aceste preparate se transformau n componentul
498
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
activ noretilsteron n fcat, iar activitatea lor depindea mult de starea funcional
a acestuia.
n anii 70 au fost sintetizai levonorgestrelul (LNG) i norgestrelul. Ele
au o aciune biologic mult mai puternic dect predecesorii lor, ceea ce a
permis micorarea dozei pn la zecimi de miligram (0,1250,3). Activitatea
lor nu depinde de funcia fcatului. LNG posed o activitate puternic
androgenic i, cu toate c n doze contraceptive nu provoac virilizarea,
poate induce hipertricoza, dezvoltarea acneelor i seboreei, a adaosului
ponderal.
Ulterior au fost sintetizai componenii progestageni de generaia a III-a:
norgestimat, desogestrel i gestoden. Ei au o afnitate sporit ct re receptorii
progesteronului, activndu-i mai selectiv, i inhib ovulaia n doze mai mici
dect LNG. Activitatea androgenic a progestinelor de generaia a IlI-a e
redus i de aceea provoac un numr mult mai mic de aciuni adverse de tip
androgenic. Totodat ele mai posed i alte proprieti: nu au aciune negativ
asupra metabolismului lipidic, nu induc adaosul ponderal, nu mresc riscul
infarctului i ictusului, con troleaz efcient ciclul menstrual.
Mecanismul de aciune.
Efectul contraceptiv al preparatelor hor monale este asigurat de un complex
de aciuni sistemice ale componen ilor lor asupra tuturor verigilor sistemului
reproductiv. Aciunile estrogenilor difer de cele ale progestagenilor, de
aceea le vom expune aparte.
Mecanismul de aciune al estrogenilor const n: blocarea ovulaiei
prin inhibiia secreiei LH i FSH la nivelul hipofizei; blocarea implan-
trii ovulului fecundat datorit modificrilor n endometru (dereglarea
proceselor de secreie, dezvoltarea edemului, focarelor de regresie
glandular); accelerarea transportului ovulului prin trompe; luteoliza,
subinvoluia corpului galben datorit micorrii concentraiei LH-ului i a
progesteronului n snge.
Mecanismul de aciune al progestagenelor const n: condensarea
i concentrarea glerei cervicale care devine greu penetrabil pentru
spermatozoizi; inhibiia enzimelor spermatozoizilor, necesare pentru fe-
cundarea ovulului; ncetinirea deplasrii ovulului prin trompele uterine;
inducerea modifcrilor n endometru (pn la atrofe n caz de aciune
ndelungat), care mpiedic implantaia; blocarea ovulaiei datorit inhibiiei
sistemului hipotalamo-hipofzar-ovarian, n special a vrfului ovulator de
secreie a FSH i LH.
Clasifcare
n funcie de componena i metoda utilizrii, contra ceptivele hormonale
se clasifc n:
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
499
BC
I. Contraceptive ce conin estrogen i progestagen
1. Contraceptive orale combinate (COC).
2. Contraceptive injectabile combinate (CIC).
II. Preparate ce conin numai progestagene.
1. Pilule numai cu progestagene (mini-pili).
2. Contraceptive injectabile pe baz de progesteron.
3. Implanturi subdermale.
4. Dispozitive intrauterine cu progestagene.
III. Antagoniti ai progesteronului.
2.1. Contracepia oral combinat
Cea mai rspndit metod este, de sigur, contracepia oral combinat
utilizarea concomitent a hormo nilor estrogeni i progestageni. Datorit
aciunii asupra tuturor verigilor sistemului reproductiv feminin, COC au o
efcacitate nalt n prevenirea sarcinii. Eecul metodei (indicele Pearl) e de
0,11,0 sarcini la 100 de femei pe an.
Pentru a imita ciclul menstrual regulat cu durata de 28 de zile, pi lulele
COC se folosesc zilnic timp de 21 sau 22 de zile (n funcie de metod) cu o
ntrerupere de 67 zile ntre fecare folie de preparat. Prin efectul lor central,
COC produc blocarea ovulaiei. Totodat, aceti hor moni exercit i efectul lor
periferic, provocnd un anumit grad de proliferare a endometrului. ntreruperea
subit de aport hormonal la fnele foliei de 21 de pastile conduce la o necroz a
endometrului aa-numita hemoragie de privaiune. Intervalul dintre ultima
pilul i debutul pseudomenstruaiei este variabil, de aceea urmtoarea serie
de pastile se ncepe a consuma n raport cu sfritul seriei precedente i nu n
raport cu apariia hemoragiei de privaiune.
COC pot f divizate n dou clase mari cele clasice i COC cu coninut
micorat de steroizi (tab. 20.1).
Preparatele estrogen-progestine clasice sunt considerate cele cu un
coninut de 50 ug de EE. Se pot realiza o mulime de combinaii estrogen-
progestinice, dar n practic exist dou moduri de utilizare a lor consecutiv
si combinat.
Metoda consecutiv prevede folosirea n primele pastile numai a
estrogenului, iar n cele de la urm a combinrii de estrogeni i progestageni.
Blocarea ovulaiei se realizeaz de estrogeni; la nivelul endo metrului se imit
aciunea hormonal caracteristic unui ciclu menstrual normal. Anume aceast
stimulare fziologic a endometrului cu un con trol efcient al ciclului menstrual
reprezint avantajul principal al acestei metode.
Dezavantajele metodei consecutive sunt cauzate de faptul c ovulaia
se blocheaz sub aciunea numai a estrogenilor i poate fi realizat
500
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
de doze relativ mari de EE. Ca urmare, se dezvolt efecte secundare
estrogendependente pronunate. nc un neajuns al metodei este fap-
tul c nu se realizeaz alte mecanisme suplimentare anticoncepionale
ca, spre exemplu, modificarea glerei cervicale sau a endometrului. Sub
aciunea coninutului sporit de EE mucusul cervical este uor penetrabil de
spermatozoizi, iar endometrul bine pregtit constituie un te ren favorabil
pentru nidarea ovulului fecundat. Lipsa unei securiti contraceptive
suplimentare conduce la eficiena relativ joas a acestei metode. Eecul ei
constituie 2-3%. Este nalt i riscul dezvoltrii unui cancer endometrial din
cauza stimulrii estrogenice prelungite. Din aceste considerente metoda
consecutiv e folosit numai n scopuri te rapeutice.
Metoda combinat prevede utilizarea pe tot parcursul ciclului menstrual
a asocierii de estrogeni i progestagene. Blocarea ovulaiei se produce prin
efectul comun al acestor compui, ceea ce permite dimi nuarea esenial a
coninutului lor.
La nivelul endometrului estrogenii determin un grad anumit de proliferare
controlat de prezena concomitent a progestagenului.
Pe lng faptul c dozele hormonilor n preparatele combinate sunt mult
mai mici, un avantaj al acestei metode este i securitatea contra ceptiv nalt,
determinat de includerea unor mecanisme suplimentare de aciune. Sub
aciunea permanent a progestagenului glera cervical este puin penetrabil
de spermatozoizi, iar endometrul nu este pregtit pentru implantarea ovulului
fecundat. Chiar i cnd se uit utilizarea unor pilule din folie cu survenirea drept
urmare a ovulaiei, aceste meca nisme suplimentare nu permit dezvoltarea unei
sarcini nedorite. Eecul metodei se apropie de zero n cazul folosirii regulate
a pilulelor.
Neajunsul metodei este controlul mai puin efectiv al ciclului menstrual
mult mai frecvent se dezvolt hemoragii intermenstruale, metroragii precoce
i tardive sau amenoreea.
Dereglrile ciclului menstrual sunt caracteristice mai mult pentru
preparatele monofazice cu un coninut sczut de EE (3035 g).
Pentru a micora incidena acestor dereglri au fost introduse n practic
preparatele bifazice. Modifcarea coninutului de EE i, con comitent, al celui
de progesteron cu o cretere a dozei lor ctre sfritul ciclului menstrual
permite un control endometrial mult mai efcient. Preparatele bifazice, ns, nu
au realizat o reducere a coninutului su mar de hormoni i, respectiv, o cretere
a toleranei n cazul folosirii lor.
n componena COC trifazice intr o cantitate mai mic de steroizi, ns,
datorit variaiei dozelor hormonilor pe parcursul ciclului, aceste preparate
asigur un control mult mai efcient al ciclului menstrual.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
501
BC
Tabelul 20.1.
Compuii estrogen-progestinici cu coninut micorat de steroizi
Progestagenul
Doze,
mg
Etinil-
estradiol,
g
Nr.de
pastile
Denumirea
preparatului
Compui
monofazici
acetat de cyproteron 2,0 35 21 Diane 35
norgestimat 0,25 35 21 Cilest
aethinodiol acetat 1,0 35 21 Demulen
levonorgestrel 0,15 30 21 Lo-Femenal
Minidril
Microginon
0,125 30 21 Minisiston
Rigevidon
desorgestrel 0,15 30 21 Marvelon
Cycleane 30
0,15 20 21 Mercilon
Cycleane 20
gestoden 0,075 30 21 Minulet
Femoden
0,075 20 21 Meliane
acetat de norethisteron 1,0
2,0
30
40
11
10
Miniphase
Compui
bifazici
norethisteron 0,5
0,75
1,0
35 7
7
7
Trinovum
Triella
Ortho-Novum
0,5
1,0
0,5
35 7
9
5
Synphase
Compui
trifazici
levonorgestrel 0,05
0,075
0,125
30
40
30
6
5
10
Trinordiol
Tri-regol
Tricvilar
0,05
0,075
0,125
30
40
30
6
6
9
Trisiston
gestoden 0,05
0,07
0,1
30
40
30
6
5
10
Phaeva
Triminulet
Componenii contraceptivelor hormonale acioneaz att asupra organe-
lor sistemului reproductiv (hipotalamus, hipofz, ovare, endometru, epiteliu
vaginal, glandele mamare), ct i asupra multor esu turi, organe i sisteme
care conin receptori pentru estrogeni sau progesteron (SNC, arterele, ve-
nele, fcatul, esutul osos, pielea i derivate le ei, .a.). Aciunea compuilor
502
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
hormonali sintetici asupra aces tor receptori difer, n multe cazuri, de cea
a estrogenilor i progesteronului endogene, care se produceau pn la utili-
zarea contraceptivului. Ca rezultat, apar numeroase modifcri funcionale,
metabolice i hor monale sistemice, cele mai importante dintre acestea find
generalizate n tabelul de mai jos.
Tabelul 20.2.
Efectele sistemice principale ale estrogenilor i progesteronului
Aparate
i sisteme
Estrogenii Progestagenii*
Aparatul
cardiovascular
stimuleaz miocardul ca glicozidele
cardiace;
volumul sistolic, minut volumul;
volumul sngelui circulant;
hipervolemie n urma produciei
aldosteronului;
reabsorbia de Na
+
si de H
2
O,
presiunea osmotic a sngelui;
inducia hipertensiunii arteriale**
(prin activarea sistemului renin-
angiotensin-aldosteron).
Sistemul
hemostatic***
fbrinogenul, protrombina;
activitatea f. VIII, IX, X;
agregabilitatea trombocitelor;
AT III, tolerana la heparin;
timpul coagulrii;
activitatea fbrinolitic
Metabolismul
lipidic***
lipoproteinele cu densitate sc-
zut;
lipoproteinele cu densitate cres-
cut;
colesterolul i fosfolipidele.
lipoproteinele cu den-
sitate sczut;
lipoproteinele cu den-
sitate crescut;
colesterolul i fosfoli-
pidele.
Metabolismul
glucidic
tolerana ctre glucoz;
sensibilitatea ctre insulin;
se induc modifcri caracteristice
diabetului.
Funcia
fcatului
induce icterul colestatic;
concentraia bilirubinei conjuga-
te;
frecvena colelitiazei;
efectul citotoxic al viruilor he-
patitei.
* efecte caracteristice generaiei a II-a de lynortestosteron; ** unii atribuie
hipertensiunea estrogenilor; *** efectul comun al estrogenilor i progestagenilor de
generaia a III-a difer de cel din tabel.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
503
BC
Gradul modifcrilor induse depinde de doza compuilor utilizai; felul
progestagenului; modul de interaciune a compuilor estrogen i progestagen
(aceeai doz de EE n combinaie cu progestageni de ge neraia a II-a i a
III-a au diferit aciune asupra metabolismului lipidic i asupra indicilor
hemostazei); particularitile individuale ale femeii.
Efectul sumar al progestagenilor de generaia a III-a cu estrogenii asupra
metabolismului lipidic difer substanial de cel al COC de generaia a II-a cu
LNG. Sub aciunea lor crete concentraia lipoproteinelor cu densitate nalt,
scade concentraia lipoproteinelor cu den sitate joas, scade sau nu se modif-
c concentraia colesterolului, cea a trigliceridelor crete nesemnifcativ.
O parte din modifcrile induse pot cpta un caracter patologic pro-
vocnd un numr anumit de complicaii i efecte secundare. Dezvol tarea
lor este cauza principal care limiteaz utilizarea mai larg a contracepiei
hormonale.
Complicaiile pun n pericol viaa consumatoarei de COC, n multe ca-
zuri necesit ajutorul medical i suspendarea metodei contraceptive date.
Efectele secundare apar din cauza dereglrii echilibrului fziologic din-
tre estrogeni i progestine, totodat pot f cauza ncetrii utilizrii metodei.
n fond, ele nu prezint pericol pentru sntatea femeii.
Efectele secundare pot surveni din cauza surplusului de estrogeni sau
progestageni, precum i din cauza insufcienei lor. Trebuie men ionat c
unul i acelai preparat poate induce efecte contradictorii la diferite femei,
n funcie de sensibilitatea lor la steroizi.
Sub aciunea surplusului de estrogeni se dezvolt ectopia epiteliului ci-
lindric al canalului cervical, care mai uor poate f colonizat de Chlamydia
trachomatis. La consumatoarele COC cu 10% mai frecvent se depisteaz
acest agent patogen. nainte de a prescrie COC cu scop de tratament al afec-
iunilor infamatoare cronice ale tractului genital, se re comand efectuarea
screening-ului la Chlamydia trachomatis.
Efectele secundare
Efectele secundare, in funcie de timpul apariiei, se divid n precoce
i tardive (tab. 20.3). Cele precoce (greaa, voma, durerile abdominale,
mastalgia, hemoragiile intermenstruale, vertijurile, cefaleea) apar n primele
trei luni de utilizare a COC i n majoritatea cazurilor dispar spontan.
n unele cazuri este necesar de a nlocui contraceptivul cu altul care coni-
ne o alt doz de estrogen sau progestagen, n funcie de mo difcrile aprute.
De cele mai multe ori e sufcient de a prentmpina femeia c incomoditile
sunt temporare. Efectele secundare tardive se dezvolt n termene mai nde-
prtate peste 36 luni de utilizare. Se constat reineri de menstruaie, exci-
tabilitate, depresie, anxietate, scderea libidoului, leucoree .a.
504
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tabelul 20.3
Efectele secundare estrogendependente
Surplusul Insufciena
grea, vom
cefalee, vertijuri
excitabilitate
bufeuri (valuri de cldur)
cefalee
depresie
retenia apei i adaos ponderal ci-
clic
tensiune i dureri n glandele ma-
mare
pigmentarea pielii
balonarea abdomenului
crampe musculare
excitabilitate
hemoragii intermenstruale la nce-
putul i mijlocul ciclului menstrual
oligomenoree
amenoree
scderea libidoului
micorarea in volum a glandelor
mamare
scderea lubrifcaiei
Efectele secundare, care servesc mai frecvent ca motiv al nedorinei
femeilor de a accepta COC sau de abandonare a lor, sunt cele androgende-
pendente: adaosul ponderal, apariia acneelor, seboreei, a hirsutismului i
alopeiei (tab. 20.4).
Tabelul 20.4.
Efectele secundare progestindependente
Surplus Insufcien
creterea apetitului
adaos ponderal, piele gras, acnee,
alopeie
pilozitate excesiv, colestaz
prurit
depresie
bufeuri, transpiraii
oboseal
scderea libidoului
cefalee (n pauza dintre pilule)
mrirea glandelor mamare, dureri
oligomenoree
scderea lubrifcaiei
hemoragii intermenstruale la sfri-
tul ciclului menstrual
menstruaii abundente cu cheaguri
reinerea menstruaiei
Derivaii 19-nortestosteronului de generaia a II-a, n special LNG, po-
sed aciune androgenic i anabolic. Sub infuena acestora cre te concen-
traia testosteronului liber. Progestagenele au i proprietatea de a se lega i
aciona asupra receptorilor androgenici periferici. Pro gestagenele de gene-
raia a III-a nu posed asemenea efecte. Activnd practic n msur egal
receptorii androgenici, COC au o afnitate mult mai nalt ctre receptorii
progesteronului. Mai mult dect att, COC de generaia a III-a pot f utilizate
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
505
BC
i n tratamentul acneelor. Astfel, preparatul trifazic ce conine 35 g EE i
progestagen norgestimat a fost aprobat n SUA pentru tratamentul acneelor.
Aciune sumar antiandrogenic au i contraceptivele cu coninut mare de
estrogeni (Anteovin) sau care conin cyproteron acetat (progestagen cu ac-
iune antiandrogenic utilizat n preparatul Diane-35).
Complicaii
Cele mai serioase complicaii, ce pot surveni n urma utilizrii COC
sunt cele cardiovasculare. Creterea riscului afeciunilor cardiovasculare este
determinat att de componentul estrogenic (trombozele, tromboembolia
arterei pulmonare), ct i de componentul pro gestagen (afectarea vaselor mici
cu infarctul miocardic i dereglrile cerebrovasculare rezultante). Afectarea
venelor e provocat de modif crile din sistemul de coagulare. Patologia vaselor
arteriale, n special a arterelor mici i arteriolelor, este secundar modifcrilor
metabolismu lui lipidic i glucidic (creterea nivelului lipoproteinelor cu
densitate sczut i scderea celor cu densitate crescut, hipercolesterolemie,
hiperglicemie), precum i n urma creterii tensiunii arteriale.
Starea procoagulant a hemostazei (i riscul complicaiilor trombotice) se
instaleaz n primele 3 luni de la debutul contracepiei i se menine practic la
acelai nivel att timp ct femeia utilizeaz COC.
Incidena complicaiilor cardiovasculare crete odat cu vrsta, doza
preparatelor (mai ales a estrogenilor) i n cazul prezenei factorilor de risc.
Femeile sntoase, cu vrsta sub 35 de ani, nefumtoare, au un risc minim
de a avea complicaii cardiovasculare pe fond de contracepie hormonal cu
coninut de EE mai mic de 35 g.
Riscul crete esenial la femeile fumtoare, n vrst de peste 35 de ani, cu
hipertensiune arterial, diabet zaharat, obezitate, tromboembolie n anamneza
familial, boala ischemic a cordului pn la vrsta de 50 de ani i care
utilizeaz contraceptive cu un coninut de EE mai mare de 35 g.
Este necesar de menionat c pentru orice vrst mortalitatea prin
tromboembolie n urma sarcinii i naterii e mai mare dect cea provo cat
de contracepia hormonal, iar mortalitatea n urma avortului ar tifcial numai
la femeile mai n vrst de 40 de ani e mai mic dect cea din urma utilizrii
COC.
Datorit aciunii specifce asupra metabolismului lipidic, progestinele de
generaia a III-a nu au aciune aterogen.
Riscul trombozelor, ns, e de 24 ori mai mare ca rezultat al utili zrii
COC cu progestageni de generaia a III-a. Astfel, conform datelor OMS
(1995), frecvena tromboemboliei la femeile de vrst reproductiv e de 34 la
100 000 pe an, n urma utilizrii COC cu LNG 10 la 100 000 pe an, iar pe
fondul COC cu progestine de generaia a III-a 20 la 100 000 pe an.
Sub aciunea COC de generaia a III-a scade activitatea factorilor
anticoagulani AT III, proteina C i se dezvolt hiperfuncia trombocitelor.
506
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
De obicei, complicaiile trombotice apar n cazul asocierii cu ali factori de risc
operaii, infecii i, n special, defecte n sistemul hemostatic.
COC i riscul tumorilor. S-a constatat c n urma utilizrii contra-
ceptivelor hormonale crete frecvena dezvoltrii adenomului i carcinomului
hepatocelular. Aceste tumori apar mai frecvent la femeile a cror vrst
depete 30 de ani i care au folosit COC cu coninut mare de estrogeni
i progestine, n special, mestranol. Frecvena adenomului hepatocelular la
femeile mai tinere de 30 de ani care utilizeaz COC din ultim generaie e
foarte joas.
Conform unor studii, n urma utilizrii ndelungate a COC se m rete
frecvena trecerii displaziei colului uterin n cancer in situ. Actu almente
e demonstrat rolul infeciei cu papilomavirus (HPV) n dezvol tarea acestei
tumori. Frecvena ei e crescut la femeile cu debut timpuriu al vieii sexuale,
cu mai muli parteneri sexuali. COC nu au efect cance rigen. Ele pot mri
frecvena cancerului colului uterin datorit faptului c pe fondul lor se dezvolt
mai frecvent ectopia epiteliului cilindric, ex pus mai uor infectrii cu virusul
oncogen. Sub aciunea steroizilor poate avea loc i progresia mai rapid a
leziunilor cu HPV spre displazie i can cer. Deoarece dezvoltarea unei tumori
maligne a colului are loc timp de muli ani, controlul cito-oncologic proflactic
regulat permite depistarea fazelor iniiale ale modifcrilor epiteliale.
Nu s-a demonstrat existena legturii ntre tumorile benigne hipo fzare, n
special, a prolactinomei cu COC, cu toate c la o parte de femei dup ncetarea
utilizrii lor apare amenoree cu galactoree.
Componentul progestagen al COC, s-a demonstrat c are o aciune de
protecie mpotriva dezvoltrii tumorilor hormonal-dependente ale sistemu-
lui reproductiv. n urma utilizrii COC pe par cursul a cel puin 12 luni scade
cu 50% riscul dezvoltrii cancerului endometrului. De asemenea, scade ris-
cul dezvoltrii miomului uterin (cu 17% la fecare 5 ani de utilizare a COC)
i al tumorilor benigne ale glandei mamare. Datorit inhibiiei ovulaiei cu
contraceptivele hormona le are loc diminuarea frecvenei chisturilor folicu-
lare i luteinice ale ovarului, precum i a cancerului ovarian (cu 40%). Dac
COC se folosesc pe o perioad de pn la 10 ani, frecvena cancerului ovari-
an scade cu 80% i efectul protector dureaz 1015 ani. Proprietatea COC de
a scdea frecvena can cerului ovarian e deosebit de preioas datorit faptu-
lui c aceste tumori se depisteaz de obicei n stadii avansate, incurabile.
Analiznd infuena COC asupra incidenei cancerului glandei mamare,
trebuie s se ia n considerare dou lucruri.
Primo fazele proliferativ si secretorie n glanda mamar nu co respund
celor din endometru. Cea mai nalt activitate proliferativ se observ n
faza luteinic a ciclului menstrual. Administrarea medroxiprogesteronului
acetat n doze mari mrete incidena cancerului glan dei mamare, ns pn
acum nu e demonstrat faptul c progestagenii posed o aciune protectoare,
asemntoare cu cea pe care o exercit asupra endometrului.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
507
BC
Secundo dezvoltarea glandei mamare ncepe pn la instalarea ciclurlor
ovulatorii i se fnalizeaz abia n urma primei sarcini, care se termin cu
natere la termen i cu lactaie. E demonstrat c naterea la termen la o vrst
tnr are o aciune protectoare mpotriva cancerului mamar. Orice amestec
n procesele fziologice legate de dezvoltarea glandei mamare mrete
semnifcativ incidena cancerului ei. Aa se ntmpl n cazul debutului
utilizrii COC la o vrst mai tnr de 25 de ani. Pike a constatat un risc
relativ, egal cu 4,0, de dezvoltare a afec iunii maligne a glandei mamare la
acest contingent de femei.
S-a observat de asemenea c tumorile care se dezvolt la femeile care au
folosit COC pn la vrsta de 25 ani au un prognostic mai nefa vorabil.
Observm c contracepia hormonal prentmpin dezvoltarea multor
forme de tumori ale sistemului reproductiv feminin datorit efectelor
periferice ale componentului progestagen i ale inhibiiei ovulaiei. Tumorile
care pot aprea mai frecvent pe fond de COC (hepatice, ale colului uterin) pot
f depistate n fazele iniiale, efectund controlul anual proflactic al acestor
femei (ecografa fcatului, examenul citologic al colului uterin).
COC nu se recomand n cazul formaiunilor benigne hormonal-dependente
nodulare ale corpului uterin (miom) i ale glandei mamare (fbroadenom),
deoarece se poate induce creterea lor.
n ceea ce privete infuena asupra incidenei cancerului mamar, Jose
Pinotti, primul preedinte al Comitetului FIGO n studiul glandei mamare,
nu recomand indicarea COC adolescentelor i femeilor tinere care nu
au nscut, n special, n cazul prezenei antecedentelor eredocolaterale cu
asemenea patologie. Se consider c femeile adulte nu prezint un risc
semnifcativ mai mare de dezvoltare a cancerului glan dei mamare pe fond
de contracepie hormonal i, n realitate, avan tajele i benefciile COC
depesc aceste riscuri.
Efectele noncontraceptive pozitive
Majoritatea efectelor noncontraceptive pozitive se datoreaz infuenei
COC asupra sistemului hipotalamo-hipofzar i organelor hormonaldependente
prin: blocarea ovulaiei, scderea nivelului hormonilor gonadotropi hipofzari,
frnarea secreiei hormonilor ovarieni, inducerea regresiei glandulare, atro fei
i reaciei deciduale n endometru.
S-a menionat c COC reduc semnifcativ riscul dezvoltrii unor tumori
att benigne, ct i maligne ale sistemului reproductiv i ale formaiunilor
cistice funcionale ale ovarelor, ale miomului uterin, ale formaiunilor benigne
ale glandei mamare, ale cancerului ovarian i ale endometrului. Scade cu
mult incidena endometriozei. Datorit lipsei ovulaiei COC prentmpin
sarcina ectopic. Scade incidena artritei reumatoide i a ulcerului gastric.
Preparatele hormonale normalizeaz ciclul menstrual: scade cantitatea
sngelui pierdut i frecvena anemiei. Se micoreaz durerile menstruale
508
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
i periovulatorii, incidena i gra vitatea unor simptome ale sindromului
premenstrual, ale mastodiniei, la multe femei dispar eliminrile vaginale
ovulatorii estrogendependente.
Sub aciunea progestagenilor are loc modifcarea proprietilor fzico-
chimice ale glerei cervicale care devine greu penetrabil pentru spermatozoizi
i pentru fora patogen, n felul acesta COC micoreaz riscul dezvoltrii
BIP.
Efecte indirecte ale utilizrii COC sunt scderea incidenei sterilitii (ca
urmare a diminurii frecvenei sarcinii ectopice, BIP, precum i a numrului de
avorturi) i a mortalitii de afeciuni maligne ale organe lor reproductive.
Cu ajutorul COC se poate amna menstruaia urmtoare n caz de competiii
sportive, deplasri, examene etc. Fr a face pauz de 7 zile dup ce se termin
pilulele unei folii, femeia continu s utilizeze pe cele din folia urmtoare.
Aceast amnare este posibil numai cu pre parate monofazice i nu mai mult
de 3 cicluri consecutive.
COC se pot utiliza i pentru contracepia postcoital (metoda Yuzpe).
Timp de 72 de ore dup actul sexual neprotejat se folosesc 4 pilule de COC
monofazice cu 3035 g EE sau 2 pilule cu 50 g EE. Peste 12 ore se repet
doza. Timp de cteva zile apare hemoragia de privaiune.
Aceast metod nu poate f folosit permanent, ci numai n situaii
excepionale.
COC se utilizeaz i cu scopul terapiei acneelor, seboreei si pilozi tii
excesive. Aceste simptome progestagen (androgen)-dependente pot aprea n
urma folosirii contraceptivelor de generaia a II-a cu un coninut relativ mare
de LNG.
Pentru tratamentul patogenetic al lor se recomand utilizarea con-
traceptivelor n care predomin componentul estrogenic. Un astfel de
preparat este COC bifazic Anteovin cu 50 g EE i o doz mai mic de
LNG, datorit modifcrii coninutului lui pe parcursul ciclului men strual
(0,05 mg n primele 11 pilule i 0,125 mg n urmtoarele 10 pilule). Deza-
vantajul acestui preparat este incidena crescut a complicaiilor i reaciilor
adverse estrogendependente.
Alt preparat utilizat pentru terapia acneelor, seboreei i pilozitii excesive
este Diane-35. El conine progestagenul Cyproteron acetat cu o puternic
aciune antiandrogenic i progestagen. Efectul pozitiv apare peste 3-6 luni
de tratament, n cazurile refractare se poate folosi suplimentar Androcur.
Dezavantajul COC Diane-35 este aciunea progestagenic pronunat a
Cyproteronului i dezvoltarea reaciilor adverse progestagendependente:
creterea apetitului, adaos ponderal, scderea pronunat a libidoului, dureri i
tensiune n glandele mamare.
S-a menionat c COC de generaia a III-a care conin desogestrel, gestoden
i norgestimat nu numai c nu provoac efecte androgenice, ci posed i o
aciune curativ la pacientele cu acnee, seboree, pilozitate.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
509
BC
Contraindicaii
Contraindicaii pentru contracepia hormonal ser vesc antecedentele sau
acuzele prezente de accidente tromboembolice sau trombofebite, afeciuni
cerebrovasculare sau coronariene. n cazul n care rudele apropiate (mama,
surorile) au avut sau au atare afeciuni la o vrst de pn la 50 de ani e
necesar de a efectua studiul hemostazei i al spectrului lipidelor serice. Alte
contraindicaii sunt:
sarcina cunoscut sau suspectat;
tumori maligne ale sistemului reproductiv;
tensiunea arterial peste 160/95 mHg;
viciul cardiac, protezarea valvelor, aritmie, endocardit (stri cu risc de
formare a trombilor);
fumatul activ, n special, la femei mai n vrst de 30 de ani;
obezitatea;
hiperlipidemia;
diabetul zaharat;
imobilizarea ndelungat;
afeciunile care apreau sau se agravau n timpul sarcinii (hiper-
tensiunea, icterul, pruritul, herpesul .a.);
dereglarea funciei hepatice;
hepatita activ, ciroza;
colecistita calculoas (se permite dup colecistectomie);
dereglrile congenitale de eliminare a bilirubinei (sindromul Dubin-
Johnson, Rotor);
miomul uterin;
tumorile benigne nodulare ale glandei mamare;
afeciunile renale cu hipertensiune, insufcien funcional;
astmul bronic;
colita ulceroas;
depresia, psihozele, epilepsia;
otoscleroza;
hiperprolactinemia;
ulcerele trofce ale gambei.
Prescrierea COC tinerelor pn la vrsta de 20 ani, n special celor
nulipare, cu cicluri menstruale neregulate, necesit precauie. Totoda t ele nu
sunt indicate femeilor mai n vrsta de 40 de ani, sunt contrain dicate femeilor
n perioada de alptare.
nainte de a prescrie COC unei paciente trebuie evaluat starea s ntii
ei prin: colectarea detaliat a anamnezei, examenul general, examenul
ginecologic, examenul de laborator.
Colectnd anamneza, se acord o atenie sporit evidenierii contraindica-
iilor enumerate, aspectelor relevante ale antecedentelor patologice i eredo-
510
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
colaterale (patologia vascular, trombotic, diabet i afeciuni hepatice, renale,
tumori ale sferei reproductive). E necesar de a preciza dac femeia eventual
utilizeaz medicamente, care pot modifca metabolizarea COC, si dac nu fu-
meaz.
Examenul general include: msurarea masei corporale, tensiunii ar teriale,
determinarea fenotipului (estrogen sau progestagendominat) (tab. 20.5),
examinarea snilor, culorii mucoaselor i tegumentelor (icter), extremitilor
(depistarea varicelor, semnelor de insufcien venoas).
Examenul ginecologic include: examenul n valve cu colpocitologie i/
sau colposcopie, examenul bimanual i/sau examenul ecografc al uterului si
ovarelor. Se vor exclude sarcina, modifcrile patologice ale colului, miomul
uterin, tumorile ovariene.
Examenul de laborator optim trebuie s includ:
1. analiza general a sngelui i numrul trombocitelor;
2. examenul urinei pentru depistarea glucozuriei, proteinuriei i
hematuriei;
3. evaluarea nivelului bilirubinei si transaminazelor;
4. spectrul lipidic;
5. proflul glicemic;
6. antitrombina III.
Pentru o femeie tnr, sntoas, fr antecedente patologice, in-
vestigaiile de laborator nu sunt obligatorii.
Spectrul lipidic, profilul glicemic i nivelul AT III se evalueaz du p
3 cicluri de utilizare a COC, la prima vizit de supraveghere.
Principiul general de utilizare a COC const n indicarea pentru fecare
femeie a celei mai mici doze de steroizi care asigur efectul opti m, n controlul
efcient al ciclului menstrual i pe fondul crora se dez volt numrul cel mai
mic de reacii adverse.
n farmacii se comercializeaz multe preparate cu un coninut su mar mare
de hormoni, care, de obicei, sunt mai ieftine. Medicii trebuie s se orienteze
bine n varietatea mare de compoziii estrogen-progestinice i s-o prescrie pe
cea care, asigurnd o efcacitate contraceptiv nalt, este mai bine tolerat de
paciente.
n majoritatea cazurilor preparate optime sunt cele monofazice de generaia
a III-a sau trifazice, cu coninut sumar mai mic de steroizi.
Chiar si n cazurile cnd o pacient e deprins cu un COC clasic, l
tolereaz bine, e justifcat trecerea la o compoziie ce conine doze mai mici
de steroizi. Dac femeia va f bine informat despre benefciile uti lizrii unei
doze micorate de hormoni, ea va suporta mai uor pertur brile eventuale
temporare de ciclu menstrual.
Unele femei prezint o sensibilitate mrit fa de estrogeni sau pro-
gestine fapt care trebuie luat n considerare la alegerea prepara tului op-
tim. Despre o sensibilitate sporit ctre estrogeni ne vorbete voma i greaa
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
511
BC
pronunat n sarcinile precedente, edemele nainte de menstruaie, secreia
vaginal abundent n timpul ovulaiei.
Adaosul ponderal pronunat n sarcin, hipertricoza, acneele indi c o
sensibilitate mrit ctre progestine (tab. 20.5).
Femeilor cu o sensibilitate sporit ctre estrogeni li se indic un preparat
cu predominarea progestinei i invers, femeile sensibile la progestine suport
mai bine un preparat cu surplus de estrogeni.
Un tip particular de COC trebuie indicat i femeilor cu anumite particulariti
ale menstruaiei. Se va prefera o compoziie estrogenic la femeile cu fux
menstrual scund i scurt, i una progestagenic n ca zul menstruaiilor
abundente i prelungite, al unui sindrom premenstrual pronunat.
Pacienta care utilizeaz COC trebuie s tie despre posibilitatea apariiei
reaciilor adverse i msurile care conduc la minimalizarea lor. Cu att mai
mult cu ct multe din ele dispar odat cu creterea duratei folosirii. Femeii i
se descriu i simptomele principale care servesc ca motiv de adresare urgent
la medic: cefalee puternic, acces de migren, dureri retrosternale, dispnee,
dereglri vizuale acute, icter, hiperten siune.
Tabelul 20.5
Fenotipurile constitutional-biologice ale organismului feminin
n funcie de coraportul steroizilor endogeni
Fenotipul
Semnul
cu predominare
a estrogenilor
cu echilibru
estrogen-
progesteronic
cu predominare
progesteron-
androgenic
Exteriorul pronunat feminin feminin bieesc
nlimea joasa, medie medie medie, nalt
Glandele mamare dimensiuni mari dimensiuni
medii, rotunde
mici, plate
Tipul pilozitii feminin feminin masculin
Prul uscat normal gras
Pielea uscat normal gras (acnee)
Dispoziia
premenstrual
excitabilitate echilibrat
deprimat, stare de
depresiune
ncordarea
premenstrual
mastodinie de obicei
absent
dureri n hipogastru
i sacru,
Dereglri
vasculare
creterea TA,
dureri pe parcursul
venelor
absente crampe musculare
Difculti n
timpul actului
sexual
absente absente prezente
Durata ciclului
menstrual
28 de zile i mai
mult
28 de zile mai puin de 28 de
zile
512
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Continuarea tab. 20.5
Durata hemoragi-
ei menstruale
5 i mai multe zile 5 zile 4 zile i mai puin
Volumul hemora-
giei menstruale
abundent mediu fux micorat
Algii menstruale prezente prezente lipsesc
Reineri de men-
struaie
nu sunt caracteristice prezente
Hemoragii
intermenstruale
absente rare absente
Eliminri
vaginale
abundente slabe minime
Particularitile
sarcinii:
gestoza precoce pronunat rar ntlnit absent
Adaosul ponderal
n sarcin
mediu normal pronunat
Pacienta trebuie sa consulte medicul i n cazurile cnd:
se dezvolt amenoreea pentru a elucida cauza ei (n primul rnd, de
a exclude sarcina);
i se indic alt medicament pentru a evalua interaciunea lui cu COC;
nainte de intervenii chirurgicale se recomand o pauz n utilizarea
COC cu 46 sptmni nainte de operaia planifcat. Dac se efectueaz
o operaie urgent, nu se ntrerupe utilizarea COC, dar se prentmpin
chirurgul.
Trebuie evitat ntreruperea utilizrii COC n cazul apariiei he moragiilor
intermenstruale, efect mai obinuit pentru preparatele cu doze mici de
steroizi.
Este strict necesar ca utilizatoarele de COC s fe minuios supra vegheate pe
parcursul duratei de folosire a preparatelor. n cadrul vizitelor de supraveghere
anuale se efectueaz acelai volum de in vestigaii ca si nainte de indicarea
metodei.
2.2. Preparate ce conin numai progestageni
E posibil de a obine un efect contraceptiv i fr aport de estro geni,
utiliznd numai progestageni. Aceasta se poate efectua n dou moduri. Primul
const n aplicarea macrodozelor de progestageni n re gim discontinuu, de la
a 5-a pn la a 25-a zi a ciclului menstrual. Efca citatea contraceptiv a acestei
metode e nalt. Ea se obine ca rezultat al blocrii ovulatiei, precum i datorit
infuenei asupra permeabilitii glerei cervicale i asupra strii endometrului.
Se utilizeaz n acest scop Linestrenolul (o pastil dimineaa i seara), Prome-
gestrolul (0,5 mg) i Nomegestrolul (5 mg).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
513
BC
Avantajele acestui mod de contracepie sunt duble:
el se poate folosi cnd EE e contraindicat sau nu e tolerat;
reprezint o metod de preferin n cazurile cnd e necesar un efect
curativ progestagenic: mastodinie, mastopatie, miom uterin, endometrioz, hi-
perplazie endometrial .a.
Dezavantajele sunt legate de apariia efectelor secundare de dou tipuri:
metabolice, dependente de progestagenul utilizat i de modul n care
fecare femeie l tolereaz. Cel mai frecvent se manifest adaosul ponderal;
endometriale; prescrierea progestagenelor pure presupune existena
unei activiti ovariene bazale estrogenice, sufciente pentru asigurarea unei
proliferri a endometrului. Deoarece aceast activitate n majoritatea cazurilor
este inhibat, se dezvolt frecvent dereglri de ciclu menstrual: hemoragii in-
termenstruale i amenoree.
Al doilea tip de utilizare cu scop de contracepie a progestagenelor preve-
de aplicarea microdozelor lor n mod continuu. Se mai numesc aceste prepa-
rate mini-pili. Ele reprezint contraceptivele orale care nu conin estrogeni
i se administreaz n mod nentrerupt, fr a lua n considerare faza ciclului
menstrual. Se comercializeaz urmtorii com pui progestageni n microdo-
ze: Exluton (linestrenol 0,5 mg), Milligynon (acetat de noretisteron 0,6 mg),
Microval (levonorgestrel 0,03 mg), Continuin, Femulen (aetinodiol diacetat
0,5 mg), Micronor (0,35 mg noretisteron), Ovret (0,075 mg norgestrel).
Aceste preparate acioneaz la diferite nivele ale sistemului reproductiv,
n mod particular la diferite paciente. Ovulaia n ma joritatea cazurilor nu este
inhibat. Dar, implicndu-se n mecanismele reglatoare centrale, mini-pili pro-
duc o perturbare a procesului ovulator si induc insufciena fazei luteinice.
Aceste efecte asigur o bun efcien contraceptiv, dar favorizeaz dereglri-
le ciclului menstrual. Punctul principal de aciune a progestagenilor este glera
cervical, care devine impermeabil pentru spermatozoizi.
Endometrul sufer de asemenea modifcri importante. Ele mpie dic ni-
daia i dezvoltarea produsului de concepie. Efectele endometriale variaz de
la dereglri ale procesului de proliferare i maturizare pn la grade avansate
de atrofe.
Avantajele principale sunt cauzate de lipsa estrogenilor:
aceti compui se pot indica n cazul cnd exist contraindicaii la EE;
este de preferat pentru femeile de vrst reproductiv avansat i n
perioada de alptare.
Dezavantajele i efectele nedorite:
blocarea inconstant a ovulaiei conduce spre o efcien contra ceptiv
mai redus n comparaie cu COC;
n caz de dezvoltare a unei sarcini, ea se localizeaz mai frecvent
ectopic. Acest fapt trebuie luat n considerare cnd se suspecteaz o sar cin pe
fond de mini-pili;
cel mai mare dezavantaj l reprezint frecvena nalt a dereg lrilor de
ciclu menstrual. Cauzele lor sunt: aciunea direct a progestagenului asupra
514
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
endometrului i inducerea perturbrilor ovulaiei i a fa zei luteinice. Mai
frecvent, se dezvolt hemoragii intermenstruale. Inci dena lor n primul ciclu
de mini-pili constituie 30%, diminueaz pn la 15% ctre ciclul al 6-lea i
constituie 10% la fnele unui an de utilizare.
Metroragiile sunt relativ rare. Din contra, n special cnd ciclul men strual
e prelungit de la debut, survine o spaniomenoree, urmat de amenoree.
Dereglrile de ciclu sunt greu tolerate psihologic de utilizatoare. Ele pun
probleme de acceptabilitate a acestei metode, n special n cazurile cnd mini-
pili nu se indic din motive bine argumentate i precise (con traindicaii sau
intoleran la estrogeni).
Trebuie luate i anumite msuri de precauie n cazul acceptrii minidozelor
de progestageni:
e necesar o deosebit regularitate a prizelor. Orice caz de omi tere
conduce spre un risc real de sarcin.;
evitarea asocierii mini-pili cu preparatele care modifc meta bolismul
steroizilor (barbiturate, rifampicin etc.);
aceste preparate favorizeaz apariia candidozelor vaginale la pacientele
predispuse i pot agrava o stare de hiperandrogenie.
2.3. Contraceptivele injectabile cu progestagene
Cu scop contraceptiv sunt utilizai dou progestagene acetatul de
medroxiprogesteron (MPA) i enantatul de noretisteron (NE).
Mecanismul de aciune:
suprimarea vrfului preovulator de secreie a gonadotrofnelor cu
inducerea anovulaiei,
producerea unei sigurane suplimentare prin modifcarea glerei
cervicale i inducerea atrofei progresive a endometrului.
Cu scop contraceptiv se administreaz i/m 150 mg de MPA o dat n 3
luni, ncepnd cu a 5-a zi a ciclului menstrual. NE se folosete cte 200 mg
i/m o dat n 2 luni primele 4 injecii. Cele ulterioare se repet, la fel, cu un
interval de 3 luni.
Avantajele metodei:
efcacitatea nalt (multiple mecanisme de aciune);
simplitatea utilizrii;
efectul curativ n procesele patologice cauzate de surplusul de
estrogeni;
lipsa efectelor secundare estrogendependente.
Ca dezavantaj se consider posibilitatea sporit a apariiei efecte lor
secundare progestagendependente.
Anomaliile menstruale sunt cauza principal care limiteaz rspndirea
mai larg a acestei metode n rile dezvoltate. Ea e practicat, n special, n
rile n curs de dezvoltare. Dereglrile de ciclu au la origine anovulaia i
modifcrile endometrului provocate de progestagen. He moragia se dezvolt
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
515
BC
la 75% femei n primele 3 luni de utilizare i la 70% ctre luna a 6-a. Incidena
ei scade pn la 50% ctre fnele primului an.
Odat cu micorarea frecvenei hemoragiilor intermenstruale i a
menoragiilor crete incidena amenoreei. Amenoreea nu prezint prob leme
medicale, dar e greu acceptat de utilizatoare. Drept cauz servete atrofa
pronunat a endometrului. Tratamentul const n aplicarea unei cure ciclice
de estrogeni 50 g EE timp de 4-5 zile. Terapia unei menoragii abundente
prevede medicaia uterotonic i coagulant, n caz de eec se folosete un
COC clasic cu predominarea progestagenului pentru a accelera dezvoltarea
atrofei i stoparea hemoragiei.
3. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN (DIU)
DIU este o pies mic, confecionat din metal sau mas plastic, care are
diferite forme i este introdus n uter cu scop contraceptiv (fg. 20.5).
Mecanism de aciune
Efectul asupra fertilitii al DIU nu
este nc pe deplin cunoscut; de muli ani
autorii au emis teorii speculative, cum ar f
cea conform creia schimbrile biochimice
induse de ctre DIU n mediul uterin
compromit oul sau previn implantaia.
Studii mai recente sugereaz c efectul DIU
intervine precoce n procesul de reproducere,
acionnd asupra spermatozoizilor naintea
momentului fecundaiei.
Actualmente se crede c mecanismul
principal al DIU cu cupru este prevenirea
fertilizrii prin afectarea viabilitii
spermei i prin interferarea micrilor i
transportului spermatozoizilor (fg. 20.6).
Astfel, mecanismul de actiune este
complex:
o reacie de corp strin n endometru,
care este accentuat de prezena cuprului,
cu un mare numr de leucocite, find
reprezentate aici toate tipurile de celule ale seriei albe implicate ntr-o reacie
de corp strin tipic;
sunt studii care au raportat chiar i fagocitoza spermatozoizilor,
numrul de spermatozoizi ajuni n etajele superioare ale aparatului genital
intern find mult mai mic la purttoarele de DIU;
a
b
c
Fig. 20.5. Dispozitiv intrauterin
a Lippes; b Nova T; c Multiload
516
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
cuprul poteneaz re-
acia de corp strin n endo-
metrul purttoarelor de DIU
i afecteaz metabolismul
endometrial al enzimelor, gli-
cogenului i coninutul n es-
trogeni, favoriznd pe aceast
cale transportul spermatozoi-
zilor;
ca rezultat al reaciei de
corp strin, n uter concentra-
ia de leucocite, prostaglandi-
ne i enzime crete, n special
la DIU cu cupru. Aceste modi-
fcri pot interfera cu transpor-
tul spermatozoizilor n cile genitale interne feminine i pot n acelai timp
afecta integritatea spermatozoidului i a ovulului, deci interfereaz procesul
de fecundaie;
DIU medicate cu hormoni afecteaz endometrul la fel ca i preparatele
contraceptive hormonale numai cu progesteron i inhib ovulaia.
Selectarea i evaluarea iniial a pacientelor
Pentru utilizarea n siguran a metodei, nainte de inseria DIU, pacienta
va f supus urmtoarelor proceduri recomandate:
examenul ginecologic cu valve i bimanual este obligatoriu pentru a
exclude contraindicaiile: sarcina, BIP i infecia endocervical i pentru a
determina poziia uterului n scopul evitrii perforaiei;
screening anamnestic pentru BST: evaluarea riscului de BST permite
tratarea empiric a pacientei;
screening pentru BST prin teste de laborator (la persoane asimptomatice).
Femeilor la care li se va depista o BTS nu li se va oferi DIU.
Avantaje
1. Sigurana: metoda de contracepie DIU are un nalt grad de siguran.
2. Nu necesit manopere suplimentare, odat inserat;
3. Nu ntrerupe continuitatea actului sexual;
4. Necesit rare controale medicale;
5. La peste 70% dintre cazuri nu are efecte secundare nsemnate;
6. Dispozitivul poate f lsat pe loc mai muli ani;
7. Nu exist dovezi c ar crete frecvena cancerelor de col.
Fig. 20.6. Tehnica corect= de inser\ie
a DIU
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
517
BC
Benefcii necontraceptive
Cu excepia DIU medicate cu progestative care reduc fuxul menstrual i
dismenoreea, avantajele necontraceptive sunt puine. DIU poate preveni ade-
rena pereilor uterini, n special dup intervenii n cavitatea uterin, evitnd
producerea de sinechii.
Dezavantaje
Inseria i utilizarea unui DIU pot f asociate cu apariia unor efecte secun-
dare sau a unor complicaii minore sau n rare cazuri majore.
1. Durerea. Survine de obicei dup inseria DIU, manifestndu-se sub
form de contracii uterine. Durerile nu dureaz mai mult de o sptmn de
la inseria DIU. Dac acestea persist, situaia trebuie reevaluat, mai ales
dac durerile sunt asociate cu scurgeri patologice sau hemoragie. Trebuie ex-
cluse nti cauzele de durere nelegate de DIU endometrioza, chist ovarian
etc. n unele cazuri se administreaz antialgice, de care au nevoie mai ales
nuliparele sau femeile care au avut nateri cu muli ani n urm sau dac n
timpul manoperei de inserie sau imediat dup ea apar dureri intense. Dac
durerile persist sptmni n ir, trebuie s excludem i o reacie infamato-
rie cauzat de introducerea DIU. Durerea n micul bazin poate surveni dup
inseria DIU la nulipare i dureaz cteva zile. n prima lun durerile pot
nsoi menstruaia, dar apoi dispar.
2. Menstruaii abundente. Toate tipurile de DIU produc o cretere de
volum a sngerrii menstruale; considernd ca normal o pierdere de snge
medie de 35 ml la menstruaie, aceasta va crete la folosirea DIU cu cupru la
5060 ml, iar folosind DIU inerte la 7080 ml.
3. Hemoragia. Este prezent de obicei sub form de sngerare intermen-
strual sau spotting, care dispare cu timpul, sau de sngerri premenstruale.
Sngerarea nu este motiv de extragere a DIU dect dac dureaz peste 810
sptmni. Bineneles c, dac sngerarea este important i produce anemie
secundar, DIU va f extras n scop hemostatic. Se folosesc de obicei trata-
mente cu antiinfamatorii, acid amino-caproic, calciu, ergomet, acid ascorbic,
vitamina K, progestative n a doua faz a ciclului menstrual, dar ele nu dau
satisfacie.
4. Leucoreea. De obicei purttoarele de DIU au o scurgere mucoid i
apoas, care nu are semnifcaie patologic. Dac aceasta devine fetid i ne-
plcut poate f semnul de debut al unei infecii i trebuie tratat.
5. Infecia. De la prima folosire a DIU, contribuia acestuia la declanarea
BIP sau la reactivarea ei a fost un subiect de controvers. ntre 1-2% dintre
femeile de vrst reproductiv fac anual boal infamatorie pelvin; cauzele
principale ar f bolile cu transmisie sexual, infecii post-partum i post-abor-
tum. Studiile epidemiologice efectuate ntre anii 70 i 80 au exagerat riscul
de BIP n cazul folosirii DIU, acesta find considerat de 10 ori mai mare dect
la femeile care nu l folosesc. n ultimii ani acest risc a fost reevaluat, find
518
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
considerat 1:6 n SUA i de 23 ori mai mare la femeile din rile n curs de
dezvoltare (OMS, 1984). Riscul crete dac femeia are mai muli parteneri
sexuali.
6. Perforaia uterin. Frecvena ei este de l la 1000 de cazuri. Survine
la manopera de aplicare a DIU i se poate produce din canalul cervical sau
la fundul uterului. Perforaia poate f parial, n grosimea peretelui uterin,
sau complet, DIU trecnd prin peretele uterin n cavitatea peritoneal. De
multe ori aceast perforaie poate trece neobservat, uterul cicatrizndu-se
fr urmri. DIU trebuie extrase din cavitatea peritoneal dac sunt modele
cu cupru, n special, sau medicate cu hormoni, deoarece ele produc reacie
peritoneal i aderene. DIU nemedicate, inerte, produse din polietilen pot f
abandonate n peritoneu, extragerea find necesar doar dac apar fenomene
de iritaie, dac este posibil prin laparoscopie care face manopera uoar, iar
intervenia nu este invaziv.
7. Expulzia dup inserie. Contraciile uterine pot mobiliza DIU
expulzndu-1 complet sau parial. Rata de expulzie poate f ntre l i 10% n
primul an de la momentul inseriei DIU. Modelele inerte sunt expulzate mai
des dect cele cu cupru, dintre ele Nova T si Multiloud find expulzate cel mai
rar (fg. 20.7).
8. Sarcina. Frecvena sarcinilor la purttoarele de DIU este estimat ntre
l i 2%, iar cnd ea survine, la 2 din 3 cazuri DIU este pe loc. Dac sarcina
survine pe DIU cu frele prezente, riscul de avort este mai mare lsndu-1 pe
loc dect extragndu-1. Dac DIU nu are frele prezente, extragerea putndu-
se face numai cu un crlig, riscul de avort este mai mare prin extragere dect
lsndu-1 pe loc. Dac sarcina nu este dorit este totui mai bine s efectum
terminarea sarcinii dect s ateptm un avort spontan. O alt complicaie a
sarcinii pe DIU este avortul spontan i naterea prematur, dar nu s-au observat
defciene sau malformaii ale nou-nscutului prematur.
9. Sarcina ectopic. Mai multe studii au demonstrat c purttoarele de
DIU au cu 50% mai mult ansa de a avea o sarcin ectopic dect femeile
care nu au DIU. De asemenea, sarcina survenit la purttoarele de DIU este
mai frecvent ectopic, n proporia de l la 30, sau 3-4%, comparativ cu riscul
Fig. 20.7. Expulzia dup= inser\ia DIUa DIU
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
519
BC
general de sarcin ectopic de l la 125, sau 0,8%. Aceast frecven mai mare
a sarcinii ectopice la purttoarele de DIU poate f explicat n dou feluri:
> DIU nu previne la fel de bine sarcina ectopic ca i pe cea
intrauterin;
> DIU este direct legat de declanarea infeciilor i infamaiilor care
afecteaz trompele, interfernd cu micarea oului prin modifcrile locale pe
care le produce. Nu s-a gsit nici o diferen n ce privete favorizarea sarcinii
ectopice ntre DIU inerte i cele active i medicate.
Indicatii pentru folosirea DIU
Tradiional, DIU este indicat femeilor multipare care nu doresc
s foloseasc contracepia oral hormonal sau la cele la care aceasta este
contraindicat;
Nuliparelor care nu pot folosi celelalte metode de contracepie. Exist
o opinie tradiional care spune c DIU prezent n cavitatea uterin va f tratat
ca un corp strin i va f expulzat; uterul femeilor multipare nu este considerat
att de reactiv, el avnd experiena sarcinilor anterioare. Pentru aceasta s-au
creat DIU de diferite mrimi, inclusiv mici pentru nulipare;
Femeilor care nu au posibilitatea, din diferite motive, s primeasc
regulat pilulele contraceptive. Odat inserat, DIU ofer o protecie contraceptiv
sigur;
Femeilor care au renunat la contracepia hormonal, cu vrsta 3540
ani i care nu doresc alt metod de contracepie.
Contraindicaii i stri care limiteaz alegerea metodei
La fel ca i celelalte metode contraceptive, DIU nu sunt indicate oricrei
femei i oricnd. Strile care limiteaz alegerea metodei sunt relative i
absolute.
Sarcina. Utilizarea DIU n timpul sarcinii crete considerabil riscul de
avort spontan. Dac DIU este deja inserat, exist un risc de avort septic.
Infecia puerperal dup natere la femei care alpteaz sau nu
(inclusiv dup operaie cezarian). Exist un risc crescut de perforaie n cazul
inseriei efectuate dup 48 ore i pn la 4 sptmni dup natere.
Dup avort septic exist un risc semnifcativ de infecie.
Boal infamatorie pelvin n prezent sau n ultimele 3 luni. Exist
temeri ntemeiate c inseria DIU crete riscul de BIP la aceste femei.
Boli cu transmisie sexual n prezent sau n ultimele 3 luni (inclusiv
cervicita purulent). Inseria DIU crete riscul de BIP la aceste femei.
Boala trofoblastic malign. Exist un risc crescut de perforaie,
deoarece tratamentul acestei afeciuni poate necesita chiuretaje uterine multiple
i utilizarea DIU n aceast situaie este nejustifcat.
Anomalii anatomice ale uterului. n prezena anomaliilor congenitale
sau dobndite care deformeaz cavitatea este posibil ca inseria corect a DIU
s nu poat s fe efectuat.
520
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Monitorizarea pacientelor dup inseria DIU
Dup aplicarea unui DIU pacienta va f informat despre vizitele de
control, acestea find stabilite de comun acord. Prima vizit va avea loc la 68
sptmni, dar i se va spune c se poate adresa la medic oricnd dac apar
probleme sau dorete s renune la DIU.
Vizitele de control au ca scop reamintirea simptomelor celor mai frecvente
complicaii, verifcarea prezenei DIU, diagnosticul eventualelor complicaii
i tratamentul lor.
Consultaia se va repeta dup 3 luni de la aplicarea DIU, iar pentru a
verifca prezena lui se face un consult anual. DIU cu cupru trebuie schimbate
la 35 ani n funcie de durata lor activ.
4. METODELE DE BARIER I SPERMICIDELE
nainte de rspndirea contraceptivelor orale i a DIU metodele de barier
au fost cel mai frecvent utilizate.
Metodele contraceptive de barier
sunt metodele care blocheaz mecanic
accesul spermei n tractul genital feminin.
Spermicidele sunt substane chimice care
inactiveaz spermatozoizii.
Metodele contraceptive de barier se
clasifc n:
Metode de barier masculine
(prezervativul masculin)
Metode de barier feminine
prezervativul feminin
diafragma (fg. 20.8)
cupola cervical
4.1. Prezervativul masculin
Prezervativul este o metod care formeaz o barier fzic ntre vagin i
penis. El este un cilindru de 1520 cm lungime i 33,5 n diametru, deschis la
unul din capete i se poziioneaz pe penisul n erecie.
Efciena oricrei metode, inclusiv a prezervativului, depinde de constana
i corectitudinea utilizrii. n cazul folosirii corecte i constante (la fecare
contact sexual) efciena este crescut aproximativ 97%. n cazul folosirii
tipice, care include folosirea inconstant i/sau incorect, rata de sarcini poate
ajunge la 1015% (adic 1015 femei care rmn nsrcinate, din 100 de femei
care folosesc aceast metod timp de un an).
Efciena prezervativului masculin mpotriva bolilor cu transmitere
sexual este foarte important. El poate proteja mpotriva unei largi varieti
Fig. 20.8. Diafragma genital=
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
521
BC
de boli transmise sexual, cum ar f gonoreea, siflisul, infecia cu Mycoplasma,
infecia cu Chlamidia, infecia cu Trichomonas, herpes i, cea mai important,
infecia cu HIV.
Factorii de eec pentru utilizatorii de prezervativ masculin sunt:
utilizarea inconstant;
utilizarea incorect;
rupturi: rata de rupere este de 112%. Ruptura poate f datorat
urmtoarelor cauze: act sexual viguros, lips de experien cu prezervativul
masculin, uleiuri minerale sau vegetale, condiii inadecvate de depozitare,
defecte de fabricaie.
Mecanism de aciune
Prezervativele sunt concepute pentru a nveli penisul n timpul actului
sexual, prevenind ca sperma i microorganismele s ajung n canalul cervical;
el previne de asemenea contactul secreiilor i microorganismelor din tractul
genital al femeii cu penisul partenerului.
Frecvent este recomandat utilizarea prezervativelor i a spermicidelor
mpreun cu prezervativul. Sperma ejaculat n prezervativul cu spermicid
este rapid inactivat. Pe suprafaa intern i extern a prezervativului se
gsete nonoxynol-9. Prezervativul cu spermicid prezint efcien nalt in
inactivarea spermatozoizilor n interiorul prezervativului.
Avantaje
Prezervativele sunt o metod efcient, reversibil i sigur de contracepie.
Prezervativul nu are efecte generale sau secundare i poate f utilizat fr
examinare medical, prescriere. Prezervativul protejeaz brbatul i femeia
mpotriva bolilor transmise sexual. Astfel, prezervativul are urmtoarele
avantaje:
este efcient atunci cnd este utilizat corect;
protejeaz mpotriva bolilor transmise sexual, inclusiv infecia cu
HIV;
protejeaz mpotriva carcinomului cervical;
protejeaz mpotriva BIP;
protejeaz mpotriva infertilitii i sarcinii ectopice;
este ieftin i accesibil;
este simplu de utilizat.
Acestea sunt cteva benefcii noncontraceptive ale prezervativului. n
cazul unor cupluri infertile, organismul feminin produce anticorpi fa de
sperma partenerului su; folosirea prezervativului poate preveni eliberarea
antigenilor fa de sperm n vagin. Prezervativele previn alergiile feminine la
sperma partenerului sau. Uneori marginea prezervativului poate avea un efect
de compresiune, ajutnd la meninerea ereciei.
522
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Dezavantaje
Unii utilizatori de prezervativ masculin se plng de ntreruperea actului
sexual. Daca partenerii utilizeaz prezervativul masculin nelubrifcat, atunci
oricare poate simi o friciune mecanic. Brbaii se plng uneori de reducerea
sensibilitii de ctre prezervativul masculin. Prezervativele au urmtoarele
dezavantaje:
interferaz cu actul sexual;
sensibilitate redus;
material deteriorat prin raze ultraviolete, lumin, umiditate;
rata rupturii pn Ia 12%;
necesit colaborare ntre brbat i femeie;
risc de alergie.
Indicaii
Prezervativele pot f utilizate n urmtoarele situaii:
cnd alte metode nu sunt acceptate de cuplu;
cnd cuplul dorete ca brbatul s utilizeze o metod reversibil;
n perioada ateptrii instalrii efectului contracepiei orale;
n perioada post-partum;
cnd raporturile sexuale au loc rar;
dup vasectomie, n primele 3 luni;
cnd unul dintre parteneri este infectat cu HIV sau prezint alt boal
cu transmitere sexual.
Stri care limiteaz alegerea metodei
Conform criteriilor de eligibilitate OMS, nu exista nici o stare n care
utilizarea prezervativului masculin s reprezinte un risc inacceptabil pentru
sntate (categoria 4 OMS). Exist doar o stare n care riscurile teoretice sau
practice depesc avantajele metodei, i anume alergia la latex. Aceasta nu se
refer la prezervativele din materiale plastice.
O alt situaie care poate limita folosirea prezervativului masculin este
inacceptabilitatea psihologic. De asemenea, o alt stare care limiteaz alegerea
metodei este la brbaii care nu pot menine erecia.
4.2. Spermicidele
Sermicidele sunt una dintre cele mai vechi i simple metode de control al
fertilitii. Spermicidele sunt reprezentate prin ageni chimici care neutralizeaz
spermatozoizii n vagin naintea penetrrii orifciului cervical extern.
Spermicidele pot f folosite singure sau n asociere cu contraceptivele
mecanice, dar utilizarea lor singur nu este recomandat, deoarece efciena
lor este redus. Rata de eec raportat pentru toate tipurile de spermicide este
de 3-21%, atunci cnd sunt utilizate singure.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
523
BC
Efciena spermicidelor n prevenirea BTS este relativ bun, nonoxynolul-9
are activitate mpotriva infeciei cu Neisseria, Chlamidia, virusul Herpes i
chiar infecia cu HIV. Spermicidele sunt metode de contracepie cu reversi-
bilitate de 100%.
Componente
Preparatele spermicide constau din dou componente: baz inert
(purttor): spum, gel, supozitor i un agent chimic spermicid care neutralizeaz
spermatozoizii. Nonoxynol-9 este un agent de aciune n cele mai frecvente
spermicide accesibile. Octoxynol i Menfegol sunt de asemenea utilizate, ca i
clorura de benzalkonium.
Cantitatea de agent activ este variabil, dar majoritatea spermicidelor
conin 60-100 mg de agent spermicid.
Ingredientele active sunt de 5 feluri:
ageni activi de suprafa;
inhibitori ai enzimelor;
bactericide;
acizi;
anestezice locale.
Mecanism de aciune
Spermicidele sunt concepute pentru aplicarea n interiorul vaginului ct
mai aproape de col posibil, naintea actului sexual. Spermicidele au dou
aciuni:
blocheaz progresiunea fzic a spermatozoizilor prin alterarea
permeabilitii membranale;
ca ageni chimici, menin sperma ntr-un stadiu inactiv, fr distrugerea
altor esuturi.
Avantaje
Protecia mpotriva bolilor cu transmitere sexual este un benefciu non-
contraceptiv important, n cretere pentru utilizatorii de spermicide. Singura
metod contraceptiv care genereaz cea mai bun protecie sunt spermicidele
utilizate alturi de prezervativ. Spermicidele sunt de asemenea o important
opiune contraceptiv temporar n multe situaii. Spermicidele au urmtoarele
avantaje:
determin un exces de lubrifere dac uscciunea vaginului este o
problem;
sunt accesibile fr reet;
protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual;
pot f utilizate de ctre femeie fr necesitatea implicrii partenerului n
decizie;
pot f utilizate ca i contracepie de urgen dac s-a rupt prezervativul.
524
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Utilizarea nonoxynolului-9 este asociat cu o substanial (70-80%)
reducere a ratei infeciei cu HIV. De asemenea, asigur o important protecie
mpotriva gonoreei, infeciei cu chlamidia, virusul herpes, infeciei cu
trichomonas, siflis i infeciei HIV. n infecia cu HIV virusul este localizat
n interiorul celulei, astfel nct celula poate s l protejeze de expunerea la
spermicide.
Dezavantaje
Iritaia temporar a pielii, interesnd vulva sau penisul, cauzate de
sensibilitatea sau alergia la spermicide, este cea mai frecvent problem
asociat cu utilizarea spermicidelor. Efecte adverse severe nu au fost raportate
pentru spermicide. Dezavantajele sunt:
cldur local, iritaie i alergie;
necesit cooperare;
pot determina senzaie de disconfort local;
necesit o perioad de ateptare dup aplicare;
utilizarea frecvent (4 ori pe zi pentru cteva zile) poate determina
eritem i distrugere a epiteliului vaginal;
pot f absorbite n circulaie, dar nu au hepatotoxicitate i teratogenitate
dovedite.
Indicaii
n mod normal spermicidele sunt utilizate n asociere cu diafragme,
prezervative, dispozitive intrauterine, pentru a crete efciena acestora.
Pot f utilizate singure n condiiile unei fertiliti reduse (premenopauz).
Stri care limiteaz alegerea metodei
Conform criteriilor de eligibilitate OMS, nu exist nici o stare n care
utilizarea spermicidelor s reprezinte un risc inacceptabil pentru sntate
(categoria 4 OMS) sau n care riscurile teoretice sau practice depesc
avantajele metodei (categoria 3 OMS). Utilizarea spermicidelor poate f
limitat n urmtoarele cazuri:
alergie;
produsele din ulei vegetal (genexol) afecteaz integritatea cauciucului
i nu pot f utilizate cu prezervative i diafragme;
spuma cu aerosol nu trebuie utilizat cu diafragme.
n cazul alergiei, al leziunilor cervicale sau vaginale, schimbarea cu o alt
metod de contracepie este cea mai recomandat atitudine.
5. METODE DE PLANIFICARE FAMILIAL NATURAL (PFN)
Aceste metode se bazeaz pe recunoaterea apariiei naturale a semnelor
i simptomelor ovulaiei, identifcnd perioada fertil i infertil a ciclului
menstrual, cu scopul de a planifca sau de a preveni o sarcin. Contientizarea
fertilitii furnizeaz femeii o mai bun nelegere a corpului su.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
525
BC
Se subnelege din defniia metodelor de planifcare familiala natural c
atunci cnd acestea sunt utilizate pentru evitarea conceperii nu se folosesc
medicamente, dispozitive i proceduri chirurgicale, ci se practic abstinena de
la actul sexual n timpul fazei fertile a ciclului menstrual i actul sexual atunci
cnd are loc este incomplet.
Efciena metodelor de PFN depinde de ct de bine neleg utilizatoarele
metoda i de ct de bine i utilizeaz aceste cunotine. Rata teoretic a
eecului metodelor PFN este de 15%, n funcie de metoda utilizat.
Deoarece pentru a-i face efectul contraceptiv metodele PFN nu necesit
substane farmaceutice i nici dispozitive care s produc reacii locale n scop
contraceptiv sau bariere locale n cile genitale, folosirea lor nu afecteaz
fertilitatea natural. Din acest motiv, sarcina poate f obinut imediat
dup renunarea la contraceptie ceea ce reprezint un mare avantaj al PFN.
Reversibilitatea PFN este de 100%.
Clasifcare
n mod tradiional se descriu mai multe metode:
metoda calendarului (descris i ca ritmul calendarului Ogino-
Knauss sau metoda ritmului) (MC);
metoda temperaturii bazale (TCB);
metoda simptomatic a mucusului cervical sau metoda ovulaiei
(denumit des i metoda Bilings) (MMC);
metoda simptotermic care are mai multe varieti, i toate presupun
utilizarea metodei curbei temperaturii bazale (MST);
metoda amenoreei de lactaie (MAL);
coitul ntrerupt.
Mecanism de aciune
n funcie de tipul metodei, metodele naturale pot preveni apariia unei
sarcini prin trei moduri de aciune:
lipsa contactelor sexuale n perioada fertil: metoda calendarului,
metoda temperaturii bazale, metoda Billings i metoda simptotermic;
supresia ovulaiei: metoda amenoreei de lactaie;
prevenirea fertilizrii prin eliminarea spermei n afara vaginului: coitul
ntrerupt.
Avantaje
Avantajele metodelor PFN includ:
nu au efecte secundare sau adverse;
nu cost fnanciar, ele sunt libere i ieftine, ceea ce este potrivit n
comunitile srace;
pot s creasc implicarea brbatului n planifcarea familial i
responsabilitatea pentru planifcarea familial este mprit ntre ambii
parteneri;
526
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
sunt acceptate de multe grupuri religioase care nu accept alte metode
de planifcare familial. Variatele metode pentru identifcarea perioadei fertile
a ciclului femeii i evitarea actului sexual n timpul acelei perioade sunt
singurele metode de control al fertilitii acceptabile pentru biserica romano-
catolic;
nu afecteaz fertilitatea natural, revenirea fertilitii dup folosirea
unei metode de PFN find de 100%;
sunt efciente n funcie de utilizare;
metoda amenoreei de lactaie: efcien mare, nu interfereaz cu actul
sexual, nu necesit control medical, scade incidena sngerrilor post-partum,
amelioreaz caracterele alptrii i asigur imunizarea pasiv i hrana cea mai
bun pentru copil;
coitul ntrerupt poate f folosit ca metod secundar altor metode de
contracepie;
utilizatorii PFN i dezvolt ncrederea n sine cnd au nvat s
utilizeze metoda corect i nu trebuie sa depind de programele de planifcare
familial, sau de alte surse pentru furnizarea contraceptivelor;
utilizarea PFN poate s creasc nivelul cunotinelor despre aparatul
reproductiv;
metodele calendarului, glerei, temperaturii bazale i simptotermic pot
f folosite att pentru prevenirea ct i pentru obinerea unei sarcini.
Dezavantaje
Dezavantajele metodelor PFN sunt:
nu protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual, inclusiv infecia
cu HIV;
nu sunt la fel de efciente n utilizarea actual ca alte metode de
planifcare familial;
cuplurile care nva pentru prima oar metoda necesit aproximativ 3
luni de instruire de ctre un consilier instruit i sfatul continuu (ceea ce crete
costul);
utilizatoarele trebuie s fac nregistrri zilnice atente (de obicei scrise),
ceea ce poate f difcil pentru unele dintre ele;
cuplurile trebuie s evite relaiile sexuale n timpul perioadei fertile
a fecrui ciclu (aproximativ 10 pn la 16 zile), de exemplu cu metoda curbei
temperaturii bazale;
metoda nu va f efcient fr implicarea ferm a ambilor parteneri i
nu este potrivit pentru cei care nu au o relaie stabil;
lungile perioade de abstinen pot s provoace neplceri maritale;
femeile cu cicluri menstruale neregulate pot s nu fe capabile sa
utilizeze metoda calendarului i metoda curbei temperaturii bazale;
infeciile vaginale, utilizarea spermicidelor, tratamentele la nivelul
colului i irigaiile vaginale vor interfera cu simptomele mucusului normal;
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
527
BC
strile febrile pot de asemenea s interfereze cu determinarea
temperaturii normale;
MAL necesit alptare integral cu cel puin o alptare noaptea, aceast
condiie s-ar putea s nu fe posibil pentru toate femeile.
Indicaii
Toate cuplurile care doresc s i planifce familia pot utiliza metodele
PFN. Oricum, pentru a crete ansa unui cuplu de utilizare cu succes a PFN
este nevoie de: o relaie relativ stabil, un ciclu menstrual regulat, abilitatea i
dorina de a observa, nregistra i interpreta semnele i simptomele fertilitii,
abilitatea i dorina de a nu avea act sexual n timpul fazei fertile a ciclului
menstrual aa cum se cere n metoda aleas.
Stri care limiteaz alegerea metodei
Sunt cteva circumstane speciale mai obinuite legate de anumite grupuri
de vrst care utilizeaz metodele PFN.
Metodele PFN nu sunt potrivite pentru adolescente din cauz c utilizarea
lor cu succes depinde de ovulatia regulat i necesit informaii amnunite
pentru ca utilizatoarele s fe bine informate cu privire la perioadele fertile,
un grad nalt al motivaiei i abilitatea de a planifca anticipat un act sexual
protejat de BTS.
Cu civa ani nainte de menopauz, ovarele femeii ncep s produc
nivele mai sczute de hormoni i fertilitatea ei scade. n anii premenopauzali,
intervalul dintre menstruaii ncepe s varieze, cteodat chiar semnifcativ.
Dezvoltarea foliculilor i ovulatia apar mai puin regulat i ciclurile
anovulatorii devin mai obinuite. n timpul ciclurilor n care apare ovulaia
i eliberarea unui ovul, secreia progesteronului de ctre corpul luteal este
frecvent inadecvat i din aceast cauz, endometrul nu se dezvolt sufcient
pentru a permite implantarea oului fertil, n mod obinuit n ciclurile fr
ovulaie mucusul este puin sau nemodifcat i temperatura corporal nu
crete. Dei fertilitatea potenial a unui cuplu este redus marcat n anii
premenopauzali, totui sarcina poate s apar. Astfel, n anii premenopauzali,
semnele tradiionale ale fertilitii poteniale sunt frecvent neregulate i
difcil de interpretat. De aceea, aceasta poate f o perioad difcil pentru
femei n utilizarea PFN pentru evitarea sarcinii n mod special dac ele nu
sunt deja utilizatoare experimentate ale PFN.
Infeciile vaginale pot aprea la orice vrst din viaa reproductiv a
femeii. Dac o femeie are o infecie vaginal, ea poate s aib difculti
n observarea modifcrilor mucusului cervical, datorit scurgerii, n mod
special pentru o femeie care ncepe s nvee MMC.
Din cauz c evitarea sarcinii poate f important pentru adolescente,
femeile premenopauzice, mamele care alpteaz i femeile cu infecii vaginale
este esenial ca acestea s primeasc instruciunile i sprijinul necesar.
528
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Femeilor care au un risc crescut pentru boala infamatorie pelvin/boli cu
transmitere sexual/infectie cu HIV trebuie recomandate ntotdeauna metode
de barier, n special prezervative. De asemenea, la aceste femei trebuie luat
n considerare utilizarea simultan a prezervativului cu o alt metod de
planifcare familial.
Conform criteriilor de eligibilitate medical OMS, nu exist afeciuni n
care utilizarea amenoreei de lactaie s fe restrns i nu exist dovezi solide n
ceea ce privete impactul su negativ asupra sntii mamei. Totui, anumite
stri sau impedimente care afecteaz alptatul pot afecta de asemenea durata
amenoreei, fcnd din aceasta o opiune mai puin util pentru planifcarea
familial. Acestea includ:
Bolile infecioase, ca hepatita viral activ, leziunile siflitice deschise
la nivelul snului i infecia cu HIV.
La femeile care au un risc crescut de a contracta infecia cu HIV, sau
care sunt HIV pozitive sau au boala SIDA
Afeciunile nou-nscutului care pot afecta de asemenea alptatul:
malformaiile congenitale ale gurii, maxilarului sau palatului; nou-nscutul
dismatur sau prematur care necesit asisten neonatal intensiv i anumite
tulburri metabolice ale sugarului.
Pentru a proteja sntatea sugarului, alptatul nu este recomandat la
femeile care utilizeaz medicamente ca: rezerpin, ergotamin, antimetabolii,
ciclosporin, corticosteroizi (n doze mari), bromcriptin, medicamente
radioactive, litiu, anumite anticoagulante i medicamente psihomodulatoare.
Metoda calendarului/ritmului
Metoda calendarului (MC), este bazat pe faptul c majoritatea femeilor
au ovulaia aproximativ cu 2 sptmni nainte de fecare menstruaie,
indiferent de lungimea ciclului menstrual. Pentru a putea calcula fazele fertile
i cele infertile ale ciclului menstrual, femeia trebuie s i monitorizeze
durata ciclurilor timp de cel puin 6 luni. Astfel se va identifca ciclul cel
mai scurt i cel mai lung. Pentru a obine prima zi posibil fertil se va scdea
din zilele ciclului cel mai scurt cifra 20; pentru a obine ultima zi nc fertil
se va scdea din cifra celui mai lung ciclu cifra 10. Pentru exemplifcare
propunem s folosim n calcul un ciclu standard de 28 de zile;
prima zi probabil fertil: 2820 = ziua 8
ultima zi probabil fertil: 2810 = ziua 18
n acest caz, perioada de abstinen este ntre ziua 8 i ziua 18, deci
10 zile.
Dac, de exemplu, lungimea ciclurilor variaz ntre 2531 de zile,
faza potenial fertil poate f ntre zilele 520 ale ciclului, zile care necesit
abstinen (unele cupluri prefer folosirea altei metode n locul abstinenei:
coit ntrerupt, metode de barier).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
529
BC
Metoda temperaturii corporale bazale
Aceasta a fost prima metod tiinifc cunoscut bazat pe abstinena
periodic, Temperatura corporal bazal (TCB) este temperatura corporal
n condiii de repaus i este bifazic ntr-un ciclu ovulator. Dup ovulaie
progesteronul din corpul luteal ridic temperatura corporal cu ascensiune
detectabil de 0,2-0,4C. Temperatura rmne ridicat pn la declanarea
urmtoarei menstruaii. Ascensiunea temperaturii de la un nivel mai jos
pn la un nivel mai nalt, este un marker al ovulatiei. Ascensiunea datorat
ovulatiei este redus, dar este uor de identifcat dac temperatura este
nregistrat n condiii standard i dac se folosete un grafc special destinat
acestui scop.
Instruciunile pentru nregistrarea i interpretarea grafcului TCB sunt:
nregistrarea temperaturii la aproximativ acelai moment n fecare
diminea: imediat dup trezire, nainte de a cobor din pat sau nainte de orice
alt activitate;
utilizarea unui termometru special pentru ovulaie, deoarece scala sa
ntre 36 i 38 grade Celsius este mrit i face ca temperatura s fe mai uor
citit, sau utilizarea unui termometru digital care reduce timpul de nregistrare
la 45 secunde i confer o citire uoar i fdel;
nregistrarea temperaturii orale timp de 5 minute, sau vaginale
sau rectale timp de 3 minute. Oricum, temperatura oral, dei util, ofer
nregistrarea cea mai puin satisfctoare deoarece ea este mai susceptibil la
modifcri mici;
se nregistreaz orice tulburare, ca de exemplu o rceal, orice
modifcare a timpului obinuit de trezire;
se ncepe un nou grafc n prima zi a menstruaiei. Acest lucru permite
ca ascensiunea termic n relaie cu lungimea ciclului s fe observat
imediat,
Faza infertil postovulatorie ncepe atunci cnd temperaturile nregistrate
timp de 6 zile consecutiv sunt mai ridicate dect temperaturile din cele 6 zile
consecutive anterioare (sunt excluse zilele 1-4 ale ciclului menstrual i orice
tulburare descris mai sus).
TCB este o metod care poate f folosit numai pentru identifcarea fazei
infertile postovulatorii a ciclului menstrual i nu poate f utilizat pentru
a identifca zilele infertile precoce ale femeii sau cnd ncepe faza fertil.
Aceast metod nu va f util cuplurilor care doresc sarcina, deoarece ea
poate s le spun numai cnd faza fertil a trecut deja. Dac un cuplu folosete
aceast metod pentru evitarea sarcinii, ei trebuie s nu aib act sexual de la
nceputul menstruaiei pn n cea de-a treia zi n care temperatura crete.
Actul sexual se poate desfura sigur din cea de-a treia zi n care temperatura
a crescut, pn la nceputul urmtoarei menstruaii.
530
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Metoda mucusului cervical (glerei)
Metoda mucusului cervical (MMC) se bazeaz pe faptul c apariia
fertilitii la femei este nsoit de secreia unui tip particular de mucus din
glandele cervicale sub infuena estrogenului i progesteronului circulant
la diferite momente ale ciclului menstrual, caracteristicile fzice ale glerei
suferind o serie de modifcri de la o z la alta.
Glera de tip fertil indic iminena ovulaiei i faciliteaz trecerea
spermatozoizilor, n timp ce tipul infertil de gler confrm c ovulaia a aprut
i inhib transportul spermatozoizilor.
O femeie care utilizeaz MMC observ i nregistreaz zilnic modifcrile
secreiei cervicale mucoase n timpul ciclului su menstrual, pentru a determina
zilele fertile i infertile ale ciclului.
n mod obinuit utilizatoarea nu observ mucus timp de cteva zile dup ce
sngerarea menstrual nceteaz (zilele uscate). Se resimte o senzaie sigur
de uscciune la nivelul vulvei i nu se observ mucus. Numrul zilelor uscate
poate s varieze la fecare ciclu; multe ntr-un ciclu lung, puine sau deloc ntr-
un ciclu scurt. Apoi, cnd ncepe s apar mucusul, el este ngroat, aderent sau
pstos i este de culoare alb-glbuie. Modifcarea senzaiei de la uscciune
la umezeal la nivelul vulvei, va aprea odat cu prima apariie a glerei. Cnd
femeia observ orice tip de mucus nainte de ovulaie, ea trebuie s i dea
seama c poate s fe fertil, tiind c apariia mucusului semnalizeaz faptul
c ovulatia se apropie.
Acest mucus produce o senzaie de catifelare i lubrifere la nivelul
vulvei. Acestea sunt denumite zilele umede. Odat cu declanarea secreiei
de progesteron de ctre corpul luteal, glera se modifc n mod brusc, find
aderent i scznd cantitativ. Este o senzaie cert de uscciune la nivelul
vulvei. Aceast faz continu pn la declanarea urmtoarei menstruaii.
Metoda simptotermic
Metoda simptotermic combin nregistrarea temperaturii corporale
bazale cu observarea caracteristicilor mucusului cervical i a altor indicatori
fziologici ai ovulaiei, ca de exemplu tumeferea snilor, durerea la mijlocul
ciclului, sngerarea sau sngerarea minim, disconfort abdominal (balonare
i senzaie de tensiune abdominal) i modifcri ale dispoziiei psihice.
Combinarea metodei curbei temperaturii bazale i observaia glerei au
avantajele evidente de a utiliza doi markeri ai ovulatiei, ceea ce ar trebui
s creasc identifcarea cu acuratee a perioadei fertile. Metoda glerei este
utilizat pentru a determina faza fertil preovulatorie, n timp ce startul fazei
infertile postovulatorii este determinat att prin metoda glerei ct i prin
creterea temperaturii.
Metoda amenoreei de lactaie
Este recunoscut faptul c alptarea acioneaz ca un mijloc natural de
spaializare a naterilor, sau pe scurt contraceptivul naturii. n lumea ntreag
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
531
BC
mai multe nateri sunt prevenite prin lactaie dect prin toate celelalte practici
contraceptive combinate.
Rolul alptrii n spaializarea naterilor este o descoperire mai recent.
MAL confer o protecie de cel putin 98% mpotriva sarcinii n primele 6 luni
dup natere.
Cele trei condiii care par s aib cea mai mare infuen asupra efcienei
MAL sunt:
caracterul integral al alptrii sau procentul pe care l reprezint laptele
matern din hrana zilnic a copilului;
durata alptrii sau numrul de sptmni sau luni n care mama i
alpteaz copilul;
frecvena i durata suptului sau de cte ori i ct timp i alpteaz
mama copilul ntr-o perioad de 24 de ore.
De aceea personalul medical trebuie s ncurajeze mamele s practice
urmtoarele: s alpteze copilul frecvent, la cerere cnd copilului i este
foame sau plnge; s alpteze copilul n timpul nopii i s doarm lng
copil; s alpteze n mod exclusiv, iar cnd suplimenteaz alptatul cu alte
alimente, s continue s alpteze frecvent; s dea alte alimente numai o dat
sau de dou ori pe zi la nceput n cantiti mici; s alpteze nti i apoi s
dea copilului cellalt aliment, preferabil cu o linguri i s evite folosirea
sticlelor sau tetinelor (alptare aproape integral).
De ndat ce femeia a avut prima menstruaie post-partum, indiferent de
felul alptrii i de numrul de luni dup natere, sau dac a nceput s-i dea
copilului alte alimente dect laptele de mam, sau dac el nu mai este alptat
tot att de frecvent ca nainte (mai mult de 6 ore ntre alptri) i este n vrst
de 6 luni, dac femeia dorete s amne urmtoarea sarcin, ea trebuie s
nceap s utilizeze o metod de planifcare familial imediat.
Coitul ntrerupt
Aceast metod este deosebit de simpl, fapt care explic pstrarea ei din
antichitate pn n prezent.
Ca i tehnic, n momentul cnd brbatul are senzaia iminenei de
ejaculare, i retrage penisul din vagin ejaculnd n afara lui. Pentru ca
metoda s aib succesul scontat, brbatul trebuie s se obinuiasc s
identifce senzaiile care preced ejacularea. Studii fziologice fcute asupra
brbailor arat ca ei au o emisie lichid naintea ejaculrii care se numete
pre-ejaculat. Acesta nu conine n mod obinuit spermatozoizi, find compus
din secreii glandulare, deci nu are potenial fecundant. Situaia se schimb
dac brbatul a mai avut ejaculri anterioare recente, dup care pot rmne
spermatozoizi n cantitate mare.
532
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
6. STERILIZAREA ChIRURGICAL FEMININ
Sterilizarea este metoda cea mai sigur n prevenirea procreaiei i este un
procedeu chirurgical, voluntar care prin blocarea trompelor uterine mpiedic
spermatozoizii s ajung la ovul.
Dac este realizat corect, de ctre personal califcat, este efcient i sigu-
r, find o metod contraceptiv atractiv pentru cuplurile care nu mai doresc
copii. Majoritatea eecurilor raportate apar n primii 2 ani dup intervenia
chirurgical: incidena lor este cuprins ntre 0,02 i 1,3%.
Blocarea trompelor n scopul prevenirii fertilizrii poate f atins prin teh-
nici variate, find aplicat abordul prin laparotomie sau laparoscopie (fg. 20.9,
20.10, vezi anexa color). n funcie de timpul efecturii, deosebim sterilizare
post-partum (n timpul operaiei cezariene sau n 41 zile dup naterea pe cale
vaginal); post-abortum i n interval (dup 6 sptmni sau mai mult dup
ultima sarcin).
Avantaje
Sterilizarea feminin asigur o contracepie efcient pe termen lung, efec-
tele adverse ale altor metode reversibile find evitate. Avantajele ei sunt:
este imediat efcient;
cel mai des femeia este motivat n asigurarea unei contracepii perma-
nente, mai ales dac ea nu mai dorete copii;
este efcient pe termen lung;
este relativ ieftin.
Dezavantajele
prezint riscurile oricrei intervenii chirurgicale (morbiditate i morta-
litate chirurgical);
este ireversibil;
este un act chirurgical mult mai complicat dect metodele alternative
de contracepie;
nu asigur protecie mpotriva bolilor transmise sexual (inclusiv infec-
ia cu HIV).
Indicaii
cuplurile care cu certitudine au decis s nu mai aib copii;
femeile sau cuplurile care au boli transmise genetic (sau copii cu retard
mental) i care nu vor s rite transmiterea acestora urmailor lor;
femeile care au contraindicaii medicale i obstetricale pentru sarcin.
Stri care limiteaz alegerea metodei
nesigurana n ceea ce privete fnalitatea dorinei de a avea copii,
cuplurile tinere,
infeciile peritoneale acute
chirurgia abdominal sau infeciile anterioare pot cauza aderene, dar
acestea nu constituie contraindicaii absolute.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
533
BC
nainte de realizarea sterilizrii feminine trebuie evaluate i tratate
urmtoarele stri: infecii localizate, patologii cardiorespiratorii, diabet
zaharat, tulburri de coagulare.
n cazurile cnd dup sarcin apar complicaii (sepsis puerperal, perioad
alichidian lung, hipertensiune arterial, hemoragii antepartum, traumatisme
ale cilor moi de natere, psihoza post-partum), procedura sterilizrii post-
partum va trebui amnat.
7. CONTRACEPIA MASCULIN
Comparativ cu contracepia feminin, care dup comercializarea pilulelor
estro-progestative n 1960 a fcut progrese enorme, contracepia masculin se
limiteaz practic exclusiv la metodele tradiionale, cum sunt actul sexual ntre-
rupt, utilizarea prezervativelor sau vasectomie.
Acest fapt este determinat de mai multe cauze, printre care sunt i obstaco-
lele culturale. Maternitatea find o afacere a femeilor, este natural c anume pe
ele iniial este pus efortul cel mai mare. Fertilitatea brbailor este n ntregime
asociat cu virilitatea lor i muli dintre ei chiar i cei bine informai categoric
refuz s discute problema contracepiei sau a sterilizrii. Cu toate c este indis-
pensabil ca brbaii s joace un rol activ n controlul natalitii.
Metoda anticoncepional la barbai trebuie s rspund la mai multe
impertaive pentru ca s poat f califcat ca contraceptiv. Astfel, calitatea
unei contracepii este apreciat dup efcacitatea sa (ct mai precoce i dura-
bil) i reversibilitate (complet i rapid), siguran (imediat i pe termen
lung pentru pacient, ns i pentru partenera sa i eventualii urmai dac
contracepia este ntrerupt). Contracepia nu ar trebui s interfereze cu se-
xualitatea.
Principiul metodelor contracepive tradiionale este s mpiedice insemina-
rea, adic penetrarea spermatozoizilor n cile genitale feminine. La ele se refer
actul sexual ntrerupt i utilizarea prezervativului, despre care s-a vorbit anterior
i vasectomia, care, de fapt, nu este o metod de contracepie, ci de sterilizare,
ce trebuie s fe prezentat pacientului ca ireversibil.
Realizat chirurgical, deseori sub anestezie local, ntreruperea conti-
nuitii difereniale este realizat printr-o ligaturare asociat cu rezecia ca-
nalelor seminifere pe o poriune de 12 cm (des. 20.11, vezi anexa color).
Sterilizarea nu este efcient dect peste 10 sptmni dup vasectomie, azo-
ospermia find obinut dup 1525 ejaculri. n raport de experiena chirur-
gului, tehnica utilizat (ligaturare simpl, coagulare, rezecie, sclerozare),
efcacitatea este, n general, excelent, nivelul eecurilor variind ntre 0,2
i 2%. Este foarte important de verifcat obinerea azoospermiei prin sper-
migrame consecutive nainte de a confrma sterilitatea pacientului i de a
permite actele sexuale neprotejate.
534
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Indicaii pentru vasectomie: cuplul care sigur nu mai dorete copii, dac
brbatul prezint o boal cu transmitere genetic, dac brbatul dorete o
metod permanent de contracepie.
Strile care limiteaz alegerea metodei sunt: impotena, brbai mai tineri
de 30 ani, infecii locale, inclusiv BST.
Avantajele metodei: foarte efcient i cu o rat de eec foarte mic, riscul
unor leziuni interne i al complicaiilor este foarte mic, cicatrice minim,
costuri joase.
Dezavantaje: nu asigur protecie fa de BST, inclusiv fa de infecia cu
HIV, nu este efcient imediat dup intervenia chirurgical, astfel nct cuplul
trebuie s utilizeze o metod temporar de contracepie, prezint un risc pentru
apariia durerii testiculare, este o metod contraceptiv ireversibil.
Tulburrile sexuale ce pot s apar dup vasectomie sunt de caracter pur
psihogen i nu au nici un substrat organic.
Contracepia masculin de utilizare limitat. Este vorba despre metode
disponibile care dei sunt sigure i reversibile, nu posed o efcacitate total n
ceea ce privete azoospermia. Deci, este necesar o obligatorie supraveghere,
ce limiteaz utilizarea lor. Un mic numr de persoane pot benefcia de acest tip
de metode contraceptive. Este vorba despre contracepia hormonal cu steroizi
i prin hipertermie testicular moderat.
Contracepia hormonal masculin. Hormonii steroizi exercit un
retrocontrol negativ asupra axului gonadotrop cu inhibarea secreiei de LH i
de FSH, antrennd inhibarea spermatogenezei. n scopul evitrii insufcienei
androgenice se utilizeaz sau androgene n doze mari sau combinarea
progestativelor cu androgene.
Androgenele n doze mari: produsele cele mai utilizate pentru
contracepia masculin sunt enantatul de testosteron sau 19-nor-testosteronul.
Ele se administreaz prin injecii intramusculare n doze de 200 mg o dat n
trei sptmni. Administrarea androgenelor nu este lipsit de efecte secundare
i necesit, deci, supraveghere strict. Acestea sunt reprezentate n plan clinic
prin: adaos ponderal tranzitoriu, acnee, ginecomastie i, n plan biologic prin:
poliglobulie, scderea nivelului de colesterol i calcemie.
Metoda ar f mai acceptabil dac injecia ar putea f mai spaiat n timp.
Actualmente sunt studiate alte forme moleculare de androgene cu aciune de
lung durat, cum ar f buciclatul de testosteron, perioada de njumtire a
cruia este circa 1 lun.
Combinarea progestativelor i androgenelor: progestativele exercit,
de asemenea, o aciune antigonadotrop. Ele inhib eliberarea de FSH, de LH
i, de asemenea, producia de testosteron. Deci, lor li se va asocia un tratament
androgenic substitutiv, care va susine dozele fziologice. Probabil, c aceast
asociere poteneaz efectele inhibitoare asupra hipofzei produse de fecare din
aceti doi steroizi.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
535
BC
De obicei, se utilizeaz noretinsteron sau acetat de medroxiprogesteron.
Testosteronul uilizat este fe un androgen retard (enantat de testosteron, 19-nor-
testosteron), fe un testosteron sintetic administrat per os, fe testosteron natural
utilizat pe cale percutanat. nlocuirea testosteronului prin dihidrotestosteron
nu permite obinerea azoospermiei.
Efcacitatea unei astfel de asociaii este, n general, bun (56100% de
azoospermie conform publicaiilor) i pare mai efcient dect cea numai cu
testosteron. Termenul necesar pentru obinerea azoospermiei este relativ scurt
(812 sptmni). Recuperarea ncepe la 23 luni dup abandonarea metodei
i se prelungete pe parcursul a 12 luni. Tolerana la tratament pare a f foarte
bun, n special n ceea ce privete funcia hepatic i colesterolemia.
n prezent, cercetrile unor noi metode de contracepie hormonal la
brbai sunt axate pe 2 mari direcii: contracepia prin antagoniti de GnRh
i contracepia imunologic prin vaccinri contra antigenilor de suprafa ai
spermatozoizilor.
Cea dea doua metod este una din cele mai de perspectiv, avantajele ei
find numeroase:
lung perioad de protecie (6 luni 1 an) obinut prin doar o simpl
imunizare,
lipsa interferenei cu ciclul menstrual i steroidogeneza,
posibilitatea de a produce o mare cantitate de contracepie vaccinal la
pre accesibil,
acceptabilitatea excelent a benefciarului n rile lumii a treia la o
asociere pozitiv cu principiul vaccinrii,
posibilitatea imunizrii att a brbailor, ct i a femeilor contra unor
antigeni spermali.
Inconvenientele metodei sunt reprezentate prin: variabilitatea rspunsului
imun n funcie de persoan (organism), posibilitatea survenirii unui fenomen
autoimun ca orhita imunologic.
Contracepia prin hipertermia testicular. Spermatogeneza nu se poate
derula normal dect dac exist o temepratur epididimo-testicular mai
joas dect cea a corpului. Msurrile raportate dau o temperatur medie a
testiculelor de 3334,5
0
C cu o diferen termic corp-testicule de 34,5
0
C.
Aceast hipotermie este efectiv la brbai dup coborrea testiculelor n scrot.
ncepnd cu aceast noiune fziologic, pare logic de a prevedea o cretere a
temperaturii testiculare ca un inductor al inhibiiei spermatogenezei i ca o
metod potenial de contracepie masculin. Hipertermia testicular poate f
obinut prin trei metode: majorarea temperaturii generale a corpului (sauna),
a scrotului (bi scrotale, lampe nclzitoare sau izolarea scrotal) sau doar
a testiculelor (ridicarea testiculelor n poziie inghinal). n practic, numai
tehnica de izolare scrotal i de ridicare a testiculelor la nivel inghinal au fost
utilizate ca metode contraceptive la brbai.
536
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
O echip francez (Mieusset-Bujan) a propus o metod de meninere a
testiculelor la nivelul inghinal pentru orele cnd brbatul nu doarme. Meninerea
acestei poziii induce o mrire a temperaturii testiculare cu 12 i, prin
aceasta, o alterare a spermatogenezei. Efectuarea spermogramei pe parcursul
utilizrii metodelor sus-descrise a demonstrat instalarea unei azoospermii n
86,4%, fr a f observate careva modifcri ale nivelelor de FSH, LH sau de
testosteron dup o expunere de 15 ore/zi hipertermiei testiculare.
Astfel, dac alegerea unei contracepii masculine este actualmente nc
restrns, ea trebuie fcut din mai multe imperative.
Contracepia hormonal prin steroizi i hipertermie testicular reprezint
metode de elecie pentru cupluri stabile n caz de contraindicaii pentru
utilizarea metodelor contraceptive feminine tradiionale. Vasectomia nu va f
propus dect pacienilor cu mai mult de 3 copii i partenera cruia are peste
35 ani.
Contracepia hormonal prin antagoniti de GnRH i imuno-contracepia
trezesc multe sperane i reprezint, fr ndoieli, metodele contraceptive
masculine de viitor. n acelai timp, utilizarea prezervativelor va rmne,
probabil, metoda contraceptiv recomandat n caz de pertenere multiple,
deoarece el ofer o protecie contra maladiilor cu transmisie sexual.
8. CONTRACEPIA DE URGEN
Contracepia de urgen cuprinde metodele pe care femeile le pot folosi
ca procedee de urgen pentru a preveni sarcina care ar urma dup un act
sexual neprotejat, posibil fertil. Astfel defnit, contracepia de urgen are
urmtoarele caracteristici :
este doar o msur de urgen i nu o abordare de rutin a
contracepiei,
este utilizat postcoital,
obiectivul ei este prevenirea sarcinii nc din stadiul de implantare.
Clasifcare
Metode hormonale
doze mari de estrogeni (etinilestradiol, premarin)
combinaii estrogeni-progestative (regim Yuzpe)
progestative (levonorgestrel)
Dispozitive intrauterine
Alte metode
Danazol
Antiprogestative (Mifepriston)
Metode hormonale n contracepia de urgen
Rata de eec este estimat ntre 0,31,6% pentru estrogeni n doze mari
administrai ca tratament postcoital, iar pentru tratamentul estro-progestativ
o rat de eec ntre 0,22,3%.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
537
BC
Componente
estrogeni n doze mari:
etinilestradiol 5 mg pe zi timp de 5 zile
premarin 10 mg pe zi timp de 5 zile
combinatia estrogeni-progestative
regim Yuzpe 0,2 mg etinilestradiol plus 2,0 mg norgestrel sau 1,0 mg
levonorgestrel administrate n dou doze egale la interval de 12 ore
Neogynova, Nordiol, Ovidon (4 comprimate) cte 2 comprimate
cu coninut de 0,05 mg etinilestradiol i 0,25 mg levonorgestrel fecare,
administrate la interval de 12 ore
Euginon, Ovral cte 2 pilule care conin 0,05 mg etinilestradiol i
0,50 mg norgestrel fecare, administrate la interval de 12 ore
progestative:
Levonorgestrel, Postinor 2 comprimate de 0,75 mg fecare,
administrate la interval de 12 ore.
regimul Hoffman o singur doz de 0,6 mg levonorgestrel (de
exemplu 20 comprimate de Microval, Narcolut)
Norgestrel 0,075 mg (Ovrette 20 comprimate) n dou doze la
interval de 12 ore.
Mecanism de aciune
Terapia hormonal de urgen actioneaz n mai multe moduri i depinde
de faza ciclului menstrual n care se aplic tratamentul:
ntrzierea ovulaiei
modifcri sprecifce ale endometrului
luteoliza.
Contracepia hormonal de urgen nu interfereaz cu procesul de
fecundaie i nu ntrerupe o implantare deja realizat; dac procesul de
implantare a nceput, tratamentul este inefcient, deoarece implantarea ncepe
la 6 zile dup fertilizare. Iniierea tratamentului n primele 72 ore dup actul
sexual neprotejat permite hormonilor s-i exercite aciunea n timp de cel
puin 2 zile.
Avantaje
Contracepia hormonal de urgen reprezint o opiune de prevenire a
sarcinilor nedorite dup un contact sexual neprotejat, avantajele ei find:
tratamentul nu este legat de actul sexual,
metodele sunt efciente i sigure,
efcacitatea depinde de controlul femeii,
nu exist o limit superioar de vrst pentru contracepia hormonal
de urgen dac exist un risc de sarcin.
Dezavantajele
tratamentul trebuie iniiat n primele 4872 ore dup contactul sexual
neprotejat,
538
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
nu ofer contracepie de lung durat,
frecvena mare a efectelor secundare n cazul administrrii estrogeni-
lor n doze mari (grea, vom, mastopatie, cefalee),
incidena sporit a dereglrilor de ciclu menstrual, n special la
administrarea progestativelor.
Indicaii
1. actul sexual neprotejat prin nici o metod, eecul coitului ntrerupt,
ejaculare asupra organelor genitale externe, erori de calcul la paciente care
folosesc metoda calendarului;
2. eecul unei metode de barier;
3. expulzia complet sau pariala a DIU;
4. n cazul comprimatelor omise la utilizatoarele de pilule contraceptive
numai cu progestative,
5. agresiunea sexual (viol, incest)
Stri care limiteaz alegerea metodei
Din ele fac parte:
sarcina prezena unei sarcini recent implantate;
antecedente clinice care limiteaz terapia estrogenic;
alptarea face contraindicat administrarea preparatelor cu estrogeni.
Dispozitivele intrauterine n contracepia de urgen
Inseria postcoital a DIU cu cupru naintea momentului de implantare
(56 zile dup ovulaie). Este cea mai efcient metod de contracepie de
urgen, cu o rat de efcien de 99,3%.
Mecanism de aciune
Efciena contraceptiv n inseria postcoital a DIU se datoreaz
posibilitii de a mpiedica procesul de implantare a blastocistului.
Avantaje
este metoda cea mai efcient;
DIU poate f inserat pn la 5 zile dup contactul sexual neprotejat, cu
48 ore mai trziu dect limita de timp n tratamentul hormonal postcoital;
nu are efecte sistemice;
este independent de actul sexual;
este reversibil;
nu necesit utilizarea altor metode contraceptive n ciclul respectiv;
ofer contracepie pe termen lung femeilor care doresc s continue
folosirea DIU ca metod contraceptiv,
nu infueneaz durata ciclului menstrual.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
539
BC
Dezavantaje
inseria unui DIU reprezint o manevr care necesit o anumit
califcare i anumite condiii;
inseria DIU poate f difcil, n special la nulipare;
inseria DIU poate produce complicaii severe la pacientele cu infecie
vaginal sau o boala sexual transmisibil.
Indicaii
Pentru inseria de urgen a DIU, pe lng indicaiile comune ale
contracepiei de urgen, exist cteva indicaii speciale:
cnd pacienta se prezint la medic mai trziu de 72 ore de la un contact
sexual neprotejat unic,
pacienta dorete s foloseasc DIU ca metod contraceptiv pe termen
lung,
cnd exist contraindicaii pentru terapia cu estrogeni.
Stri care limiteaz alegerea metodei
sarcina;
toate indicaiile absolute i relative pentru inseria DIU ca metod
contraceptiv;
antecedente de sarcin extrauterin.
Contracepia la adolescente
Cerinele principale ctre metodele de contracepie utilizate la adolescente
sunt efciena nalt, protecia de la maladiile cu transmitere sexual,
reversibilitate. Metodele recomandate sunt:
metodele de barier (prezervativ) + spermicide;
COC (peste 2 ani de la menarh) monofazice, ce conin progestagene
de generaia a III-a;
n prezena a mai multor parteneri metoda olandez dubl
COC+prezervativ.
Aceleai metode sunt recomandate i pentru femeile de vrst reproductiv
tnr (pn la prima natere).
Contracepia n perioada de lactaie
Cerinele fa de metodele contraceptive n aceast perioad sunt:
lipsa infuenei asupra lactaiei, contracepia sigur i reversibil. Metodele
recomandate n acest context sunt: mini-pili, DIU, metodele de barier n
combinare cu spermicide.
540
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Bibliografie selectiv=
66. Alan Guttmacher Institute. Sharing responsibility: women, society
and abortion worldwide. New York, Washington DC, Alan Guttmacher
Institute, 1999.
67. American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic violence.
ACOG educational bulletin. International Journal of Gynecology and
Obstetrics 717987, 2000.
68. AVSC International. Infection prevention curriculum: a training course for
health care providers and other staff of hospitals and clinics. New York,
AVSC International, 2000.
69. Baird T, Castleman LD, Gringle RE and Blumenthal PD., Clinicians
guide for second-trimester abortion. Carrboro, NC, Ipas, 2000.
70. Baird TL and Flinn SK., Manual vacuum aspiration: expanding womens
access to safe abortion services. Chapel Hill, NC, Ipas, 2001.
71. Barrett G., Pendry E., Peacock J., Victor C., Thakar R., Manyonda I.,
Womens sexual health after childbirth. BJOG, 2000; 107:186-95
72. Berer M., Making abortions safe, a matter of good public health policy
and practice. Bulletin of the World Health Organization 78:580592,
2000.
73. Bertrand J and Tsui A., Indicators for reproductive health program
evaluation. Chapel Hill, NC, The Evaluation Project, 1999.
74. Billings DL, Moreno C, Ramos C, Gonzalez de Leon D, Ramirez R,
Martinez LV and Diaz MR., Constructing access to legal abortion services
in Mexico City. Reproductive Health Matters 10(19):8795, 2002.
75. Bjarnadottir R.I., Gottfresdottir H., Sgurdardottir K., Geirsson R.T.,
Dieben T.O.M., Comparative study of the effects of a progesterogen-only
pill containing desogestrel and an intrauterine contraceptive device in
lactating women. British Journal of obstetrics and gynecology, 2001;
vol.108:117480
76. Brazier E, Rizzuto R and Wolf M. Prevention and management of unsafe
abortion: a guide for action. New York, Family Care International, 1999.
77. Center for Reproductive Law and Policy. Making abortion safe, legal, and
accessible: a tool kit for action. New York, Center for Reproductive Law
and Policy, 2000.
78. Christine Maitre S., Guerin J.F., Bouchard Ph., La contraception masculine.
Mdicine Sciences, 1995; 269: 9386
79. Colau J. C., Contraceptions du post-partum. 2002; 67:2225
80. Consortium for Emergency Contraception. Emergency contraceptive
pills: medical and service delivery guidelines. Seattle, Consortium for
Emergency Contraception, 2000.
81. Consortium for Emergency Contraception. Expanding global access to
emergency contraception. A collaborative approach to meeting womens
needs. Seattle, Consortium for Emergency Contraception, 2000.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
541
BC
82. Cook R and Dickens B., Advancing safe motherhood through human
rights. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/01.5), 2001.
83. Cook RJ, Dickens BM and Bliss LE. International developments in
abortion law from 1988 to 1998. Amercian Journal of Public Health
89:579-586, 1999.
84. Counseling the postabortion patient: training for service providers.
Trainers guide (draft). New York, AVSC International, 1999.
85. DeBruyn M., Violence, pregnancy and abortion: issues of womens rights
and public health. A review of worldwide data and recommendations for
action. Chapel Hill, NC, Ipas, 2001.
86. Dickson-Tetteh K, Gabriel M, Rees H, Gringle R and Winkler J., Abortion
care manual: a guide for the training of registered midwives in termination
of pregnancy, management of incomplete abortion and related reproductive
health matters. Johannesburg, Reproductive Health Research Unit and
Ipas, 1999.
87. Doridot V., Histoire de la contraception, 1998; N 32:31-38
88. Ellertson C., Evans M., Ferden S., Leadbetter C., Spears A., Johnstone
K., Trussel J., Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen of
emergency contraception to 120 hours. Obstet Gynecol, 2003; 101:1068
71
89. Foreit R and Frejka T (eds)., Family planning operations research. New
York, Population Council, 1999.
90. Formorf Task., Randomized controlled trial of levonorgestrel versus
the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency
contraception. Lancet, 1998; 353:428-32
91. Gaspard U., Buicu C., Van den Brule F., Cinq nouvelles formes de
contraception strodienne, 2001, N 60: 2632
92. Gerhardt AJ, Hausknecht R, Baird TL and ShochetT., Manual vacuum
aspiration. Slide presentation on one compact disc. New York, Physicians
for Reproductive Choice and Health, 2000.
93. Glasier A., Baird D., The effects of self-administering emergency
contraception. N Engl J Med, 1998; 339:1-4
94. Guerin J.F., Contraception masculine hormonale. Andrologie, 1996; N3,
259265
95. Hatcher R.A., Nelson A.L., Zieman M, et al: A Pocket. Guide of managing
Contraception, 6th ed. Tiger, GA, Bridging The Gap Foundation, 2003
96. Hord CE, Baird TL and Billings DL. Advancing the role of midlevel
providers in abortion and postabortion care: a global review and key future
actions. Issues in Abortion Care No. 6. Carrboro, NC, Ipas, 1999.
97. Hord CE., Making safe abortion accessible: a practical guide for
advocates. Chapel Hill, NC, Ipas, 2001.
98. Huber J., Foidart J.M., Wuttke W., Merki-Feld G.S. et al., Effcacy
and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing
542
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ethinyloestradiol and drospirenone. Eur. J. Contracept. Reprod. Health
care, 2000; 5:2534
99. Koster-Oyekan W., Why resort to illegal abortion? Findings of a
community-based study in Western Province. Social Science and Medicine
46:1303-1312, 1999.
100. Krattenmacher R., Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics
of a unique progestogen. Contraception, 2000; 62:2938
101. Lagadec G., Christin-Maitre S., Contraception durgence: mode demploi,
Realits en Gyncologie-Obsttrique 2004, 94:3540
102. Lidegaard O., Oral contraceptives, pregnancy and risk of cerebral
thromboembolism: the infuence of diabetes, migraine and previous
thrombotic disease. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1995; 102:153
103. Luukkainen T., Progestin-releasing intrauterine devices. In: R. Sitruk-
Ware et D.R. Mishell Jr, eds, Progestins and antiprogestins in clinical
practice. Marcel Dekker inc, New York, 2000; pp.229243
104. Lyengar and Lyengar SD., Elective abortion as a primary health
service: experience with manual vacuum aspiration. Reproductive
Health Matters 10(19):5564, 2002.
105. Mimoun S., La contraception de ladolescente, pilule ou prservativ.
Gyn. Obs., 1993; 302:10110
106. Mundigo Al and Indriso ., Abortion in the developing world. New
Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization, 1999.
107. Oye-Adeniran BA, Umoh AV and Nnatu SNN., Complications of unsafe
abortion: a case study and the need for abortion law reform in Nigeria.
Reproductive Health Matters 10(19):1922, 2002.
108. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D and Stubblefeld PG.,
A clinicians guide to medical and surgical abortion. Philadelphia,
Churchill Livingstone, 1999.
109. Physicians for Reproductive Choice and Health. Medical abortion slide
and lecture presentation. New York, Physicians for Reproductive Choice
and Health, 1999.
110. Piaggio G., Von Hertzen H., Grimes D.A., Von Look P.F.A., Timing
of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regime.
Lancet, 1999; 353:721
111. Quereux C., Heyte A., Contraception de ladolescente; 2000;
N 55:40-44
112. Quereux C., Heyte A., Contraception trs prcoce. En pratique, que
prescrire? Gnsis, 1999
113. Rahman A, Katzive L and Henshaw SK., A global review of laws on
induced abortion, 1985-1997. International Family Planning Perspectives
24:56-64, 1999.
114. Rancurel G., Manai R., Ralit du risc vasculaire crbral dans la
prescription dune contraception orale, 2000; N 52:76-11
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
543
BC
115. Rosing J., Tans G., Nicolas A.F. et al., Oral contraceptives and venous
thrombosis: different sensitives to activated protein C in women using
second and third generation oral contraceptives. Br. J. Haematol., 1997;
97:233-238
116. Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems
Comprehensive abortion care with Ipas MVA Plus Reference manual
and trainers manual. Chapel Hill, NC, Ipas (forthcoming), 2001.
117. Santana F, Sloan NL, Schiavon R, Billings D, King T, Pobia, and
Langer A., Guidelines and instructions for monitoring and evaluation of
postabortion care services. New York, The Population Council, 2000.
118. Solter C, Farrell and Gutierrez M., Manual vacuum aspiration: a
comprehensive training course. Watertown, MA, Pathfnder International,
1999.
119. Talluri-Rao S and Baird TL., Counseling and information guide for
medical abortion with training guide. Chapel Hill, NC, Ipas, 1999.
120. United Nations Population Division. World abortion policies 1999.
New York, United Nations Population Division. (ST/ESA/SER.A/178),
1999.
121. United Nations. Abortion policies: a global review. New York, United
Nations. (ST/ESA/SER.A), 2002
122. United Nations. Key actions for the further implementation of the
Programme of Action of the International Conference on Population and
Development. New York, United Nations. (A/S-21/5/Add.1), 1999.
123. Varkey SJ, Fonn S and Ketlhapile M., Health workers for choice: working
to improve quality of abortion services. Johannesburg, Womens Health
Project, University of the Witwatersrand, 2001.
124. Veira VillelaW and de Oliveira Araujo MJ., Making legal abortion
available in Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health
Matters 8(16):77-82, 2000.
125. Wagner L., Contraception masculine. Realits en Gyncologie-
Obsttrique, 2000; 50 : 32-40
126. Westhoff C., Emergency contraception. N Engl J Med, 2003; 349:1830-5
127. Winkler J and Gringle R., Postabortion family planning: a two day
curriculum for improving counseling and services. Chapel Hill, NC,
Ipas, 1999.
128. World health organisation task force on methods for the regulation of
male fertility: Contraceptive effcacy of testosterone induced zoosperm
and oligozoospermia in normal men. Fertil. Steril., 1996; 65:821829
129. World Health Organization. Interpreting reproductive health. Geneva,
World Health Organization. (WHO/CHS/RHR/99.7), 1999.
130. World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional
estimates of incidence of and mortality due to unsafe abortion with a
listing of available country data. Geneva, World Health Organization.
(WH0/RHT/MSM/97.16), 1999.
544
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
A
Abces al bazinului mic 483
Abuz sexual 39-41
Acidul
dezoxiribonucleic 29, 102
folic 250
nalidixic 309
ribonucleic 102, 104
valproic 321
Acin glandular 90, 420
Acrozom 111, 112
ACTH vezi Corticotropina 97, 98, 107, 156,
335, 336, 337
Activitate sexual
a gravidei 248
a luzei 419
Activitate sportiv
a gravidei 248
a luzei 419
Actomiozin 30, 330
Aciunea medicamentului
mutagen 306
teratogen 305, 306, 310, 323
toxic 306, 310
Adenohipofz 96, 97
ADN vezi Acid dezoxiribonucleic 29, 102,
111, 120, 257, 260, 266, 269, 277, 278, 279,
280, 282, 291, 292, 293, 295, 298, 474
ADPKD vezi Boala polichistic renal de tip
autozomal-dominant 277, 278, 292, 293
Adrenalina 77, 96, 152
AFP vezi Alfa-fetoprotein 218, 236, 295
Agenezia ovarelor 145
Ageni tocolitici specifci 318
Alantoid 135
Alptare 178, 418, 428
Albumine 103, 194, 422
Alfa-fetoprotein 218, 236, 295
Alimentaia
gravidei 248, 253
luzei 249, 250
parturientei 249, 250
Alimentaia nou-nscutului natural 254, 448
Aminoree 200, 201, 483, 515
Amfenicole 309
Aminazin 392
Amine biogene 96
Aminoacizi 113, 153, 170, 298
Aminoglicozide 308, 309, 318, 325, 483
Amitriptilin 321
Amniocentez 174, 236, 237, 239, 252, 253
Amnion 124, 131, 132, 135, 149, 156, 165
Amnioscopie 173, 174, 235, 237
INDICE ALFABETIC
Amniotomie 345
Ampiciline 308
Amplitudine BCF 231, 232, 233
Amputaii prin bride amniotice 225
Analgezia
avortului 480
la aplicarea forcepsului 388
la efectuarea controlului manual
al cavitii uterine 387
Analgezia naterii
epidural 370, 380, 381, 382, 383
per vias naturalis 377
peridural n prima perioad a naterii 382
peridural n a II-a perioad a naterii 382
Analgezice neopioide 323
Analiza familial 265
Anaprilin vezi Propranolol 316
Anatomia
bazinului moale 82
bazinului osos 64
clitorului 81
diafragmei urogenitale 84
glandei mamare 89
labiilor mari 80
labiilor mici 80
muntelui venus 80
organelor adiacente organelor genitale 83
organelor genitale externe 80
organelor genitale interne 79
ovarelor 77
pelvisului 68
peretelui abdominal anterior 63
rectului 86
trompelor uterine 78
ureterului 86
uretrei 86
uterului 72
vaginului 79
vezicii urinare 85
Androgamoni 117
Androgeni 103, 306, 313, 325, 423, 534
Androstendion 192
Anemie 167, 289, 290, 414
Anencefalie 224, 295
Anestezice locale 152, 381, 383, 523
Anestezie
caudal 384
de suturare a rupturilor de perineu,
epizio- i perineotomiei 388
n avort 480
loco-regional 320, 379, 380, 400
paracervical 380
pentru operaia cezarian 385
peridural 380
prenatal 386
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
545
BC
pudendal 380
spinal 369, 385
Anexele
embrionare 111, 123, 131, 135, 157
fetale 157, 331, 487
Angajarea
capului 352
prii prezentate 352, 360
Angiom capilar plan 416, 436
Angiogenez 131
Angiotensin 180, 337
Anomalii congenitale 145, 224, 259, 262,
263, 295, 308, 324, 400, 401, 432
Anomalii cromozomiale 237, 260, 264, 268,
271, 290, 291
de structur 269
de numr 268, 269
Anomalii mlleriene 145
Aponevroz sacrorectogenitopubian
a uterului 75
Antagoniti ai progesteronului 499
Anticoagulani 318, 325, 505
Anticorpi 207, 237, 422
hematici 237
Kell 237
monoclonali 207
Antidepresante 321
Antidiabetice 313
Antiepileptice 321
Antifungice 310
Antihipertensive 315
Antiinfamatoare nonsteroidiene 323
Antiinfecioase 307
Antiparazitare 311
Antiprogestative 536
Antipsihotice vezi Neuroleptice 322
Antisepsie 25, 26, 215
Antiseptice urinare 310
Antitiroizi sintetici 314
Antitrombotice 318
Antituberculoase 310
Antivirale 312
Antivitaminele K 318
Antropometrie 426, 428
Anxiolitice vezi Tranchilizante 322
Aort abdominal 78, 151
Aparatul erectil
bulbi vaginali 81
clitor 81
Aparat ligamentar
al ovarelor 78
al uterului 74
Aparat ligamentar al uterului s Aparat
de suport al uterului
de suspensie 74, 75
de susinere 75
Apertur
inferioar vezi Strmtoarea inferioar
69, 70, 71
superioar vezi Strmtoarea superioar
69
Apoptoz 114, 115, 119, 122, 124
Arbore genealogic 265
Arc aortic 225
Areol mamar 416, 421
Aromataz 154
ARN vezi Acid ribonucleic 102, 104, 112,
260, 266
Arter
axilar 90
bulbar 82
cavernoas 82
cervical 87
epigastric 64
femural 81
funicular 81
iliac 64
intercostal 64, 90
lombar 64
mamar 90
mezenteric 78
obturatorie 81
ombilical 151, 158, 229
ovarian 78, 87
perineal 82
pudendal 81, 87
pulmonar 158
renal 78
tubar 87
uterin 75, 86
vaginal 76, 87
Articulaiile pelvisului
lombosacrale 67
sacrococcigiene 67
sacroiliace 67
Asepsie 25, 26, 215
Asinclitism 213, 214, 353
Asisten medical 459
Aspect socio-economic al avortului 470
Aspect exterior al nou-nscutului 435
Aspirin 107, 323
Atenolol 316, 317
Atitudinea ftului 211
Atonia uterului 482
Atracie sexual 190
Atrezia
colului uterin 145
intestinal 225
Atrofe muscular 280
Atropin 155, 376, 386
Auscultaia btilor cordului fetal 210, 211
Avort 46, 456, 458, 459, 466
artifcial 470, 476, 505
546
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
chirurgical 472, 475, 476
complet 489
complicat 489
criminal 470, 490
febril vezi Avortul infectat 489
habitual 485, 486
ilegal vezi Avortul criminal 470, 490
iminent 488
incipient 488
incomplet 489
infectat 489
medical 469
medicamentos 471, 477
progresiv 487
septic 519
spontan 471, 484-488
Avort 468, 471
analgezia 480
cauze 486, 487
complicaii 473, 481, 484
istoric 467
metodologia efecturii 474, 476, 477
Axa bazinului 71, 218, 339, 353
Axonem 112
B

2
-adrenomimetice 318, 325, 403
-lactamine 307, 308
Barier hemoplacentar 135, 154, 155, 185,
247, 301, 302, 303, 320
Baudeloque 23
Bazinul
moale 82
osos 64
Bazinul osos
articulaii 67
delimitare 64
ligamente 67
oase 65, 66, 67
perei 65
Btile cordului fetal 208, 210, 211, 221, 230,
235, 346, 347, 360, 474, 489
BCF vezi Btile cordului fetal 168, 208,
210, 211, 221, 230, 235, 346, 347, 360, 474,
489
Bioetic 43, 44
Biomecanismul naterii
n varietatea anterioar a prezentaiei
occipitale 353
n varietatea posterioar a prezentaiei
occipitale 356
Biopsia
embrionar preimplantaional 30, 240
placentar 240
vilozitilor coriale 30, 236
Blastem metanefrogen 138
Blastocist vezi Blastul 59, 111, 120, 121,
146, 147, 298, 360, 392, 538
Blastomer 119, 120, 240
Blastul 59, 111, 120, 121, 146, 298, 360,
392, 538
Blocani selectivi ai canalelor de calciu 316
Boal
polichistic renal de tip autozomal-
dominant 277, 278, 292, 293
Von Wellebrand 237
Wilson 280, 281
Boli
congenitale cardiace 225
cromozomiale 256, 258, 259, 260, 287,
296, 297, 298
genetice 256, 257, 258, 259, 262, 286
mitocondriale 258
monogenice 259, 275, 287, 296, 297
poligenice 256, 259, 287
Bos serosangvinolent 437
Bradichinin 337
Brazda primitiv vezi Linia primitiv 125
Bride amniotice 225
Bromcriptin 423, 528
B-scan vezi Ecografe bidimensional 220
Buton embrionar 121, 392
C
CA vezi Circumferina abdominal 209, 210,
216, 224, 226, 345
Caderine 127
Caduca vezi Membrana bazal 148, 150,
157, 362
Calcifcri placentare 226
Calciu 95, 107
Canalul de natere 65, 69, 70, 213, 218, 346,
347, 349, 351, 353-359
Canalul
arterial Botal 158, 159, 225, 439
mezonefral s Canal Wolff 137-141
paramezonefral s Mller 140, 141, 142
Canesten vezi Clotrimazol 311
Capacitaie 117, 118
Capsul Bowmann 137, 138
Captopril 316
Carbamazepin 321
Carboprost vezi Prostoglandinele 15-metil
PGE
2
479
Cardiotocografe 30, 230, 231, 232, 234, 315
Cariotipare 267
Cariotip 236, 237, 266, 267, 272, 273, 275,
298
Carnet medical perinatal 243
Catecolamine 152, 169, 302, 320, 336, 379,
381
Cavitate amniotic 124, 140, 164, 165, 238,
239, 335
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
547
BC
Cavum septum pellucidum 224
Ci neuroendocrine 108
CBG vezi Corticosteroid bilding globulin
102
CC vezi Circumferina cranian 209, 224,
226
Cefalosporine 308, 483
Celom 129, 131, 132, 133
Celule
foliculare 99, 112, 114, 117, 141
sexuale 56, 58, 111
Celule stem 58
Centriol 112
Cervix vezi Col uterin 73
Cf vezi Concentraia fetal 303
Chemotaxis s Chimiotactism 117
Chiasm optic 94
Chinolone 309
Chiuretaj 475
Chiuret 468, 476, 477, 479, 483, 489, 490
CIC vezi Contraceptive injectabile combinate
497, 539
Ciclu menstrual 98, 102, 104, 106, 387, 390,
411, 416, 499, 500, 504, 507, 510, 511, 514,
527
Circulaie fetal 152, 154, 158, 400
Circumferin
abdominal 209, 210, 216, 224, 226
cranian 209, 224, 226
Cistoblastul 125
Citolem 111, 112, 118
Citologie 106, 196
Citomegalovirus 238, 485
Citoplasm 104, 112, 113, 115, 117, 118, 119,
331
Citotrofoblast 122, 123, 124, 147, 149, 152,
155, 156
Clitor 81, 140, 145, 440
Cloac 137, 138, 140, 204
Clofelina s Clonidina 315
Clonare 52, 58
Clon 59
Clor 154, 165, 167, 169, 170, 183, 278, 281,
283
Cloramfenicol vezi Levomicetina 309
Clotrimazol 311
CM vezi Ciclu menstrual 98, 102, 104,
106, 387, 390, 411, 416, 499, 500, 504, 507,
510, 511, 514, 527
Cm vezi Concentraia matern 303
Coard dorsal 123, 126
COC vezi Contraceptive orale combinate
497, 499, 503-512, 539
bifazice 505
monofazice 505
trifazice 505
Coccis 67
Coefcient de difuziune 303
Coitus ntrerupt 495
Conjugata
anatomic 70, 355
vera 355
Col uterin 73, 197, 201, 214, 215, 337, 338,
339, 340, 341, 342, 343, 345, 348, 362, 411,
471, 472, 476, 482, 483, 488, 506
Colesterol 100, 154, 155, 156, 187, 415, 418,
440, 502, 503, 534
Colostru 421, 446, 449
Colposcopie 510
Complicaiile avortului 473, 481, 477
Concentraia
fetal 303
matern 303
Concept vezi Produs de concepie 55
Condrocit 126
Conjugat
obstetrical 70
vera 70, 216, 355
Consecinele administrrii medicamentului
la embrion 305
la ft 305
la nou-nscut 306
Contact piele-la-piele 427-431, 449
Contraceptive
ce conin numai progestagene 514
injectabile cu progestagene 514
orale combinate 497, 499, 503-512, 539
Contracepie 256, 467, 495, 496, 505, 519,
535, 538
de urgen 536, 537, 538,
hormonal 496, 497, 498, 501, 507, 534,
536, 537
la adolescente 539
masculin 533
Contracii uterine 233, 331, 341, 343, 347,
348, 351, 360, 361, 365, 369, 373, 396, 411,
473, 477, 488, 490, 517
Copil sntos 425-430, 432-435
Coroana radiata 99, 112, 115
Cordocentez 30, 239, 297
Cordon de contact 344
Cordon ombilical 157, 158, 164, 165, 166,
233, 239, 346, 365, 366
Coree Huntington 277, 298
Corion 123, 149, 157, 165, 298
Corp galben 100, 102, 115, 122, 155, 157,
177, 190, 192, 193, 198, 336, 416, 498
Corpi cetonici 196
Corpuscul
Barr 267, 268
Krausse 79
reducional 313, 315, 319
Cortex 93, 94, 193, 330
Corticosteroid bilding globulin 102
Corticotropin 97, 98, 107
Cortizol 114, 169, 187, 337
548
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Cotiledon 148
Cotrimoxazol 39, 447
Craniopagi 402
Craniu fetal 348
Creasta ganglionar 125
Creatinin 164, 175, 415
CRH vezi Hormon de stimulare corticotrop
155, 156
Cromozom sexual 111, 116, 119, 141, 236,
242, 257, 267, 269, 273, 290, 298
CTG vezi Cardiotocografa 30, 230, 231,
232, 234, 315
Cuparea durerii 377
Cuplu mam-prunc 425, 450
Curb ponderal 178
D
3D vezi Ecografe tridimensional 220
DA vezi Dopamin 94, 96, 99
DAI vezi Drenaj amniotic iterativ 389
Danazol 536
DBP vezi Diametru biparietal 222, 223,
224, 226, 251
Debit cardiac s DC 181, 182, 185, 371, 413,
414
Debit uteroplacentar 151, 152
Dedublare congenital a ovarelor 145
Deformaie 263
Dehidroepiandrostenon sulfat 101
Delimare 263
Dentinoblast 126
Dermatom 130, 372
Dermoid vezi Tumori ovariene congenitale
145
Deschiderea colului uterin 343, 361
Determinismul
genetic 262, 268, 288
naterii 29, 329, 330, 332, 333, 334, 337
Detres respiratorie 173, 252, 310, 314, 322
Dexametazon 252
Dezlipirea placentei 363
DHEAS vezi Dehidroepiandrostenon sulfat
155, 156
Diafragma
pelvin 83
urogenital 84
Diafragm urogenital
fascii 84
inervaie 85
vascularizare 85
Diagnosticul
preimplantaional 57
prenatal 29, 288, 296, 399
Diagnosticul sarcinii 200, 201, 202, 203, 207,
208, 209
Diametrele bazinului 70, 216, 355
antero-posterior 70
bicristar 216
bispinal 216
conjugata obstetrical 70
oblic 70, 71
transvers 70, 71
Diametrele craniului fetal 350
antero-posterior vezi Diametrul
fetal drept 350, 357
biacromial vezi Diametrul transversal
al centurii scapulare 350
bitemporal vezi Diametrul transversal
mic 350
bitrohanteric vezi Diametrul transversal
fesier 350, 351
drept 350, 357
fronto-occipital vezi Diametrul fetal
drept 350
mento-occipital vezi Diametrul oblic
mare 350
oblic mare 350
oblic mic 350, 354
oblic mijlociu 350
submento-bregmatic vezi Diametrul
vertical 350
suboccipito-bregmatic vezi Diametrul
oblic mic 350, 354
suboccipito-frontal vezi Diametrul
oblic mijlociu 350
transversal al centurii scapulare 350
transversal fesier 350, 351
transversal mic 350
trohanteric 350
vertical 350
Diametrul biparietal 222, 223, 224, 226, 251
Diazepam 374, 378, 379
Dietilstilbestrol 306, 307, 312, 324
Difereniere 125
Difuzie facilitat 152, 303, 304
Dilatare varicoas a venelor 178
Dilatator Hegar 475
Diltiazem 316
Dirijarea perioadei de delivren 362, 364
Dishistiogenez 264
Dispozitiv intrauterin 499, 515-520, 538, 539
Disrupie 264
Distensia jugularelor 184
Distrofa muscular
Becker s DMB 259, 283
Duchenne s DMD 259, 283, 290, 298
DIU vezi Dispozitiv intrauterin 499, 515-
520, 538, 539
Diuretice 317, 325
DOF vezi Diametrul occipito-frontal 222
Dominant gestaional 189
Donator vezi Transfuzor 398
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
549
BC
Dop gelatinos 340
Dopamin 94, 96, 99, 170
Drenaj amniotic iterativ 389
Drepturile omului n bioetic 47-51
Consimmntul asupra efecturii
interveniei 49, 50
ntietatea finei umane 48
La confdenialitate 50
La ngrijiri medicale de calitate 50
Droguri 247
Duct lactifer 89, 90
Durere 371, 377
Duplex 404, 405
Duphoston 312
E
E
2
vezi Estradiol 100, 101
E
3
vezi Estriol 100, 101
EAB vezi Echilibru acido-bazic 239
Examen primar al parturientei 345
ECG vezi Electrocardiograma 184, 286,
347, 394, 439
Echilibrul acido-bazic 239
Ecografe 220, 250
bidimensional 220
n timp real 220
tridimensional 220
Economie medical 47
Ectoderm 123-135
Ectopia ovarelor 145
Efedrin 152
Electrocardiogram 184, 286, 347, 394, 439
Embolie cu lichid amniotic 478, 482, 483,
484
Embrioblast 121, 123
Embriogenez 111
Embriologie 28
Embrion 55, 56, 116, 122, 123, 125, 129, 131,
132, 135, 136, 140, 164, 203, 221, 245, 246,
391, 485, 490
Eminen caudal 132
Encefalocel 224
Endoderm 89, 123, 124, 126, 131, 133, 134
Endometru 74, 92, 93, 102, 104, 105, 106,
115, 121, 122, 123, 135, 147, 197, 471, 498-
501, 506, 513, 514
Endorfne 96
Epifz 93, 95
Epispadie feminin 145
Eritem fziologic 43
Estradiol 100, 101, 104, 312
Estriol 100, 101, 156, 170
Estrogeni 101, 102, 114, 155, 156, 179, 192,
195, 337, 416, 420, 423, 497, 499, 500, 501,
502, 510, 514, 536, 537
naturali 312
sintetici 312
Estron 100, 101, 312
Etic medical 43
Etinilestradiol 312, 497, 499, 501, 505, 513,
515, 536, 537
Examen
cu valve 214
USG-fc vezi Ultrasonografe 168,
172, 173, 203, 219, 220, 221, 222, 229,
393, 394, 432, 471
vaginal 201, 214, 215, 347, 352, 362
Excavaie rectouterin 86
Explorarea ftului 215
Explorarea organelor genitale
a colului uterin 215
a corpului uterin 215
a vaginului 215
Explorare invaziv 236
Expulzia dup inseria DIU 518
F
Factor angiogenic 131
Factor teratogen 136, 306
Factor de risc n sarcin 247
Fazele ciclului menstrual 99, 114, 115, 302,
333
Ft 116, 136, 137, 138, 156, 164, 165, 194,
203, 210, 212, 215, 222, 225, 229, 230, 234,
302, 330, 331, 344, 346, 348, 351, 353, 355,
356, 360, 365, 369, 376, 394, 403, 405, 406,
407, 415, 487, 490
Factorul nociv 136, 246
Fasciile
peretelui abdominal anterior 63
diafragmei urogenitale 84
Fecundare 111, 113, 116, 117, 330, 391
Fecundare extracorporal 52
Feed-back 98, 108
Fenilcetonurie 281, 290, 298
Fenobarbital 306, 320
Fenomen rebound 315
Fertilizare in vitro s Fertilizare
extracorporal 54
Feticid selectiv 400
Fetometrie 251
Fetoscopie 30, 238, 297, 400
Fetus
compressus 487
papyraceus 487
Fibrele
sensitive A-delta s nervoase cu vitez
rapid 372, 373
senzitive C s nervoase cu vitez lent
372, 373
FISH vezi Hibridizare fuorescent in situ 237
550
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Fistula
esofago-traheal 145
recto-uterin 145
recto-vaginal 145
Flux sangvin 151, 153, 168, 176, 180, 181,
197, 227, 228, 229
Folicul 99, 100, 113, 114, 141, 143, 39