Sunteți pe pagina 1din 102

F.E.G.

EDUCAION FILIALA BRLAD


COALA POSTLICEAL




PROIECT DE ABSOLVIRE

ndrum!"r#
A$%$!&n! m&d%'() )%'&n*%(!
G%u+' D(n%&)(
C(nd%d(!#
G,%m-u .. C(!()%n(
/012
F.E.G. EDUCAION FILIALA BRLAD
COALA POSTLICEAL
SPECIALI3ARE ##ASISTENT .EDICAL GENERALIST




2013
2
3
,,MOTTO

4
A fost necesar s treac 30 de secole pentru a cunoate
ceva din structura omului Ar tre!ui o venicie pentru a tii
c"te ceva despre sufletul su #u este nevoie dec"t de o
clip pentru a$1 ucide%
&'oltaire (omme%)
A*+,M-#T
.ucrarea de fa/ a!ordea0 una din pro!lemele de patolo1ie 1inecolo1ic i o!stetrical
care, 2n ciuda pro1reselor remarca!ile reali0ate de medicina 2n 0ilele noastre, suscita un
deose!it interes prin riscul mare matern i fetal pe care 2l d
3ntroducerea 2n arsenalul terapeutic a opera/iei ce0ariene a contri!uit 2n ultimii mai !ine de
100 de ani la ameliorarea sensi!il a pra1nosticului materno$fetal Totodat aceast ramur a
medicinei s$a 2m!o1/it cu metode i aparatura care$i ofer clinicianului 1inecolo1 un a4utor 2n
punerea dia1nosticului Astfel eco1rafia poate decela o sarcin asociat cu praevia cu o preci0ie
de 56557 8rin monitori0area travaliului s$a uurat foarte mult urmrirea desfurrii sarcinii
i naterii Aparatura modern 2n cadrul serviciului de terapie intensiv i 2n incu!atoare
2nlesnesc o suprave19ere atent i eficace at"t a parturientei c"t i a ftului
:ei toate aceste reali0ri au constituit un pro1ram 2n re0olvarea multor pro!leme de
patolo1ie 1inecolo1ic i o!stetrical, placenta praevia a rmas de o remarca!il importan/
at"t prin mortalitatea crescut fetal i matern c"t i prin multitudinea de complica/ii materne;
oc 9emora1ic, anemie, sindrom infec/ios, etc < i fetale; sindrom anemic sindrom neurolo1ic,
sindrom de detres respiratorie, etc
.ucrarea de fa/ 2i propune evaluarea prevalen/ei avortului spontan la parturientele cu
placenta 4os implantat
Totodat lucrarea urmrete desprinderea unor conclu0ii de ordin practic privind
identificarea i dispensari0area 1ravidelor care pre0int placenta praevia cu avort spontan,
precum i conduita terapeutic 2n conte=tul 9emora1iei 1rave 1enerate de patolo1ia de inser/ie
4oas a placentei
>n mod tradi/ional, oamenii au definit sntatea 2n diferite moduri;
O persoan de conducere va spune c sntatea 2nseamn practicarea cu re1ularitate a unui
comple= de e=erci/ii i asi1urarea unor mese pre1tite cu aten/ie pentru men/inerea unei
1reut/i normale i a unei condi/ii fi0ice !une
?ntatea fi0ic se refer la starea or1anismului i la rspunsurile acestuia 2n fa/a
vtmrilor i a !olilor 8entru men/inerea unei condi/ii fi0ice !une, a unei snt/i fi0ice este
important s adoptm acele conduite ce ne confer o !unstare fi0ic, de e=emplu; evitarea
/i1rilor, a consumului de alcool , alimenta/ia moderat si in ultimul rand stresul
@
8unctul de vedere modern este acela c sntatea are c"teva dimensiuni; emo/ional,
intelectual, fi0ic, social i spiritual, fiecare contri!uind la condi/ia de !unstare a unei
persoane
.ucrarea este structurata in doua parti;
18arte teoretica
28arte speciala
$pre0entarea studiilor de ca0
$planuri de nursin1
3nterventii le1ate de planul de nursin1
6
A,8*3#?
A*+,M-#T@
8A*T- T-O*-T3AA
AA83TO.,. 3
#otiuni de anatomie si fi0iolo1ie a aparatului 1enital femininB
AA83TO.,. 33
-lemente de morfolo1ie si fi0iolo1ie a placenteiCCCCCCCCCCCCCCCCC20
AA83TO.,. 333
8rocesul de nursin162
28A*T- ?8-A3A.A.A66
AA83TO.,. 3'
8re0entarea studiilor de ca06D
AAE,. #* 16D
8lan de nursin13D2
AAE,. #* 33D6
8lan de nursin1 ca0 33B1
AAE,. #* 3B6
8lan de nursin1 ca0 33351
AA83TO.,. '
3nterventii le1ate de planul de nursin154
AA83TO.,. '3
Aonclu0ii101
Fi!lio1rafie
D
AA83TO.,. 3
#OT3,#3 :- A#ATOM3- ?3 G3E3O.O+3- A A8A*AT,.,3
+-#3TA. G-M3#3#
A#ATOM3A A8A*AT,.,3 +-#3TA. G-M3#3#
*eproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se reali0ea0a prin
participarea a doua or1anisme de se= diferit -a este re0ultatul fecundarii 1ametului feminin
&ovul) de catre 1ametul masculin &spermato0oid) Oul re0ultat se 1refea0a in cavitatea uterina,
unde continua sa creasca si sa se de0volte pana ce fatul devenit via!il este e=pul0at din uter prin
actul nasterii
:iferentierea se=uala este pre0enta inca din momentul fecundarii oului, dfar diferentierea
interse=uala somatopsi9ica are loc lent in timpul copilariei si se reali0ea0a dupa pu!ertate ca
urmare a activitatilor 1onadelor 3n copilarie, 9ormonii se=uali secretati in cantitati reduse
contri!uie, impreuna cu ceilalti 9ormoni, la cresterea si de0voltarea armonioasa a or1anismului,
iar dupa pu!ertate, acesti 9ormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite
caracteristici ciclice, intretin functia se=uala
Or1ani0area morfofunctionala a sistemului reproducator la am!ele se=e este e=trem de
comple=a, 1onadele avand atat functia de a produce 1ameti &ovule si spermato0oi0i) cat si pe
cea de a secreta 9ormoni se=uali, care prin diferitele lor activitati asupra or1anelor 1enitale si
asupra intre1ului or1anism, asi1ura conditii optime pentru reproducere
Aparatul 1enital feminin este format dintr$o parte e=terna $ vulva $ si un 1rup de or1ane
interne locali0ate in pelvis; va1inul, uterul, trompele Galoppe &salpin1e) si ovarele
+landele mamare constituie ane=e ale aparatului 1enital
-volutia si starea morfolo1ica a or1anelor 1enitale sunt in strinsa interdependenta cu starea
9ormonala, diferita in fiecare din perioadele de de0voltare
',.'A < repre0inta desc9iderea in afara or1anelor 1enitale
-ste constituita din; $ muntele lui 'enus
la!iile mari
la!iile mici
clitorisul
B
9imenul
1landele Fert9olin
1landele ?Hene
!ul!ii vesti!ulari
1landele ane=e re1ionale
perineul
5
.a nivelul vulvei se afla si orificiul e=tern al uretrei &meatul urinar) cu 1landele ?Hene
Muntele lui 'enus ;*e1iunea anatomica dinaintea simfi0ei puluiene, acoperita, de la
pu!ertate cu par -ste !o1at in tesut 1rasos, fi!rocon4uctiv, oferindu$i un relief usor proeminent
si o consistenta moale de perinita%
.a!iile mari ; sunt pliuri cutaneo$mucoase constituite din fi!re musculare si tesut 1rasos si
con4unctiv -le sunt acoperite pe fata e=terna de piele, iar pe partea interna de o mucoasa
preva0uta cu un epiteliu pavimentos 8re0inta foliculi polise!atici pe fata e=terna si 1lande
sudoripare a caror functie de!utea0a la pu!ertate
Anatomic se unesc si formea0a comisura anterioara, e=tremitatile posterioare se unesc, la fel
intre ele si formea0a comisura posterioara &furculita) Aontin un !o1at ple= venos care in ca0uri
de traumatisme produce 9emora1ie profu0a si 9ematoame e=tinse
.a!iile mici ; ?unt formate din tesut con4unctiv si fi!re musculare, printre care se 1asesc rare
fi!re de tip erectil ?unt acoperite de o mucoasa preva0uta cu un epiteliu pavimentos 8re0inta
1lande se!acee si eventual 1lande sudoripare
Alitorisul; -ste constituit din doi corpi cavernosi, separati printr$un sept incomplet ?e
termina cu o e=tremitate proeminenta denumita 1land, preva0uta cu un fren
(imenul; O!literea0a partial orificiul va1inal si este format din tesut con4unctiv !ine
vasculari0at, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos
Gorma orificiului 9imenal poate fi;
semilunara
circulara
cri!iforma
septata
fi!riata
+landele Fert9olin ; ?unt situate pe cele doua laturi ale e=tremitatii inferioare a va1inului in
1rosimea la!iilor mari ?unt 1lande tu!ulare ramificate, alcatuite din lo!i formati la randul lor
din acini 1landulari cu functie muco$secretorie
+landele ?Hene ; ?unt ase0ate parauretral si se desc9id pe partile laterale ale orificiului
uretral
Ful!ii vesti!ulari; ?unt or1ane erectile incomplet de0voltate
10
.imfaticele vulvei ; ?unt drenate de 1an1lionii limfatici in19inali superficiali si profun0i si
de 1an1lionii femurali superficiali si profun0i
8erineul ; -ste o formatiune musculo$aponevrotica, care inc9ide in 4os e=cavatia osoasa a
!a0inului
Or1anele 1enitale e=terne ;
va1inul
uterul $ corp
$ istm
$ col &cervi=ul)
trompe $ portiunea interstitionala
$ portiunea istmica
$ portiune ampulara
ovarele
Or1anele 1enitale interne ;
'a1inul; -ste un or1an fi!ro$muscular cu lumenul turtit in sensul antero$posterior 'a1inul
are rol in copulatie &depunerea spermato0oi0ilor) siserveste drept canal < trecerea fatului si
ane=ele sale in timpul nasterii
:atorita elasticitatii are posi!ilitatea de a se desc9ide in special in cursul nasterii, cand peretii
sai pot veni in contact cu peretii !a0inului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile
o!isnuite
.a femeile in varsta inaintata va1inul isi pierde supletea transformandu$se intr$un conduct
foarte ri1id 'a1inul are o directie o!lica de sus in 4os si dinapoi, inainte avand o lun1ime
apro=imativ de 12 cm si diametrul de 2 cm 3n drumul sau o!lic, stra!ate o serie de planuri
musculare care inc9id !a0inul in partea de 4os a trunc9iului Musc9ii din aceasta re1iune
denumita perineu sunt sustinatorii va1inului si in !una parte a tuturor or1anelor !a0inului
8e fata interna a va1inului se afla mucoasa va1inala alcatuita din mai multe straturi de celule
suprapuse ?uprafata mucoasei este nere1ulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si
de alta a unor formatiuni mai in1rosate Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei
de contact in timpul actului se=ual si in mentinerea lic9idului spermatic depus in va1in
Mucoasa va1inala se modifica in raport cu secretiile de 9ormoni se=uali din or1anism, in
special cu secretia de estro1eni
11
'a1inul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de 4os se desc9ide in vulva
3n partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu ve0ica si uretra
,T-*,.
-ste or1anul in care nidea0a si se de0volta produsul de conceptie si care produce e=pul0ia
acestuia dupa de0voltarea la termen -ste situat in re1iunea pelviana, pe linia mediana si
repre0inta raporturi anatomice;
anterior < cu ve0ica urinara
posterior < cu rectul
inferior < se continua cu va1inul
superior < cu or1anele intestinale si colonul
$ lateral < cu li1amentele lar1i
,terul este un or1an cavitar, care masoara la nulipare 6,@ cm lun1ime, iar la multipare D,B cm
lun1ime, are un diametru transvers de @ cm la !a0a si 3 cm in portiunea medie a colului si un
diametru antero$posterior de 2,@ < 3 cm
-ste format din trei portiuni; corpul, istmul si colul
Aorpul uterin < are aspectul unui con turtit antero$posterior caruia i se descriu doua fete si
doua mar1ini
$ Gata anterioara < usor conve=a este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se
reflecta pe ve0ica formand fundul de sac ve0ico$uterin
$ Gata posterioara < mai conve=a, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care
co!oara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui va1inal posterior, apoi se reflecta pe rect
formand fundul de sac va1ino$rectal &:ou1las) -ste in raport cu ansele intestinale si colonul
ileo$pelvin Mar1inile laterale sunt rotun4ite si in raport cu li1amentele lar1i 8e mar1inile
uterului se 1asesc vasele uterine si se pot afla visti1ii ale canalului Iolff cum este canalul
Malpi19i < +artner
Mar1inea superioara sau fundul uterului este in1rosata si rotun4ita, concava sau rectilinie la
fetite si net conve=a la multipare 8rin intermediul peritonelui este in contact cu ansele
intestinale si colonul pelvian ,n19iurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul
tu!ar si sunt sediul de insertie al li1amentelor rotunde si utero$tu!are
3?TM,. $ continua corpul uterin si repre0inta o 0ona retractila a acestuia
12
AO.,. ,T-*3# $ este mai in1ust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui
!utoias cu doua fete conve=e si doua mar1ini 1roase si rotun4ite 'a1inul se insera pe col dupa
o linie o!lica ce urca posterior, insertia sa divi0and colul in portiune supra si su!va1inala
8ortiunea suprava1inala vine anterior in contact cu peretele postero$inferior al ve0icii prin
intermediul unui tesut celular putin dens, care decolea0a usor pe linia mediana Gata
posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac :ou1las Mar1inile laterale sunt
in raport cu !a0a li1amentelor lar1i si spatiul pelvio$rectal superior
8ortiunea va1inala a colului este delimitata de suprafata de insertie a va1inului ce se face pe
o inaltime de 0,@ cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare
posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara
8ortiunea intrava1inala proemina in va1in ca un con cu varful rotun4it si centrat de orificiul
e=tern care la nulipare este circular sau in fanta transversala in1usta, fanta care la multipare se
lun1este pana la 1,@ cm Fu0a anterioara mai proeminenta si rotun4ita, cea posterioara mai
lun1a creea0a asemanarea cu !otul de lin= cu care este comparat Aolul este separat de peretii
va1inului prin cele patru funduri de sac
Mi4loace de fi=are si sustinere
Mi4oacele de fi=are si sustinere al or1anelor 1enitale feminine sunt repre0entate de aparatul
li1amentar, care este repre0entat prin;
li1amente lar1i
li1amente rotunde
li1amente utero$sacrate
.i1amentele lar1i < se pre0inta ca doua repliuri peritoneale pornind de la mar1inile laterale
ale uterului la peretii e=cavatiei pelviene
Gata anterioara < este ridicata de li1amentul rotund, cordon rotun4it de 1@ cm, care de la
corpul uterin se indreapta antero$posterior determinand formarea aripioarei anterioare a
li1amentului lar1, apoise an1a4ea0a in canalul in19inal, terminandu$se prin numeroase fascicule
fi!roase in tesutul celulo$1rasos al muntelui lui 'enus si al la!iilor mari
Gata posterioara < a li1amentului este ridicata in4 portiunea mi4locie de catre ovar si
li1amentele utero si tu!o$ovariene formand aripioara posterioara
Mar1inea superioara a li1amentului lar1 este locul unde cele doua foite se continua una pe
alta, fiind stra!atute de trompa careia ii formea0a me0osalpin1ele sau aripioara superioara
13
Fa0a li1amentului lar1 cu o 1rosime de 2@ cm in plan sa1ital repre0inta 9ilul principal prin
care penetrea0a vasele si nervii uterului si va1inului
Tesutul celular din partea inferioara a li1amentului alcatuieste parametrele
.i1amente utero$sacrate
?unt doua fascicole con4unctivo$musculare, pornind de la fata posterioara a re1iunii cervico$
istmice indreptandu$se postero$superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei
1auri sacrate ?unt alcatuite din fi!re musculare netede &musc9iul recto$uterin), tesut
con4unctiv condensat si fi!re con4unctive elastice proprii :ar adevarata sustinere a uterului o
reali0ea0a perineul prin intermediul peretilor va1inali
'asculari0atia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne &9ipo1astrica) din care se desprinde cel mai frecvent in
trunc9i comun cu artera om!ilicala la nivelul festei ovariene
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin li1amentul utero$ovarian, se
anastomo0ea0a cu uterina participand la iri1area uterului
'enele uterului se formea0a din toate tunicile si confluea0a intr$un sistem de sinusuri cu
peretele endoterial la nivelul statului ple=iform :e la aceasta se formea0a mar1inile uterului,
verita!ile ple=uri venoase uterine de unde san1ele drenea0a prin venele tu!are si ovariene in
vena ovariana 3n 4os, se formea0a venele uterine ce se varsa in venele iliace interne O mica
parte din san1ele venos urmea0a calea li1amentului rotund
.imfaticele
8ornite din endometru si miometru, formea0a su! seros o !o1ata retea mai a!undenta
posterior :e aici pornesc trunc9iurile colectoare care de pe mar1inile uterului se indreapte spre
diferite 1rupe 1an1lionare O parte urmea0a calea li1amentului rotund si a4uns in 1an1lionii
in19inali superficiali, iar alta prin li1amentul lar1 la cei iliaci e=terni .imfaticele colului
impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a va1inului colectea0a la nivelul a
trei staii 1an1lionare
< -ste formata din 1an1lionul arterei uterine si 1an1lionul o!turator iliac intern si e=tern
< -ste formata din 1an1lionii iliaci primitivi si laterosocrati
< -ste formata din 1an1lionii lom!o$aortici
14
3nervatia
3nervatia uterului este asi1urata de ple=ul utero$va1inal, emanatie a ple=ului 9ipo1astric
inferior cu predominenta simpatica
8le=ul utero$va1inal se pre0inta ca o te=tura densa de fi!re si 1an1lioni plasat in parametre ce
anastomea0a contralateralele si cu ple=urile ve0icale si uterine
Trompele uterine
?au salpin1ele sunt cele doua conducte musculo$mem!ranoase situate in partea superioara a
li1amentelor lar1i -le se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor
.a nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermato0oi0ii si constituirea initiala a oului
Trompele au o lun1ime de 10$12 cm cu diametre care varia0a pe traiectul lor intra 2 < 4 cm
pana la 6 < B cm, in partea terminala
Giecare trompa pre0inta 4 parti;
8artea interstitiala situata in 1rosimea peretelui uterin
3stmul care continua partea interna si are o lun1ime de 3 < 4 cm
Ampula cu o lun1ime de D < B cm < mai dilatata
8avilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 < 1@ fran4uri
pe mar1ine &fiim!rii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mo!ilitate
8o0itia lor este asi1urata de li1amente lar1i, li1amente ovariene, precum si me0osalpin=
'asculari0atia arteriala este asi1urata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine
Ovarele ; ?unt or1ane perec9e -le constituie 1landa se=uala feminina, cu functie endocrina
si in acelasi timp producatoare a ovulelor
?unt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior
Au o forma ovoidala, cu diametru lon1itudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si 1rosimea de 1 cm
?uprafata este neteda pana la pu!ertate, iar dupa aceea usor nere1ulate Gata superioara a
ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei (ilul ovarian se 1aseste pe mar1inea
lor Ovarul este fi=at prin li1amentul otero$ovarian, tu!o$ovarian si lom!o$ovarian, precum si
prin me0o$ovarian Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu
o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 < 12 arteriole care patrund in ovar la
nivelul 9ilului
1@
Gunctii ovariene
Ovarul, 1onada feminina are functia de a forma si eli!era in fiecare luna un ovul si de a
secreta 9ormonii care favori0ea0a fecundarea ovulului si pre1atesc or1anismul feminin pentru
1raviditate
Ovo1ene0a < consta dintr$o serie de transformari pe care le sufera celula 1erminativa
fuliculara &primordiala) pana la stadiul de ovul matur Aelula 1erminativa primordiala are un
numar complet &diploid) de cromo0omi &44 somatici si 2 se=uali JJ) -a se divide formand
ovo1onii, iar prin divi0iune mitotica a acestora re0ulta ovocitele de ordinul 3
3n momentul ovulatiie se produce orima divi0iune meiotica din care re0ulta o celula mare <
ovocitul 33 si primul 1lo!ul polar Ovocitul 33 este e=pul0at prin ruperea foliculului, in trompas
uterina, unde are loc a doua divi0iune, re0ultand preovulul, care nu se divid si devine oul
fecunda!ilcu numarul de cromo0omi redus la 4umatate &22 K =) si al doilea 1lo!uLl polar
Ovulul a4un1e prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu
secretiile uterine :aca ovulul nu este fecundat, corpul 1al!en in apro=imativ a doua0eci si
patra 0i a ciclului incepe sa de1enere0e, se cicatri0ea0a :aca ovulul a fost fecundat, corpul
1al!en persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii
?ecretia de 9ormoni ovarieni
Aonsta din estro1en si pro1esteron (ormonii estro1eni sunt sinteti0ati de celule foliculare in
timpul maturarii foliculului, de celulele corpului 1al!en, in timpul sarcinii de placenta, iar in
cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi -stro1enii actionea0a in primul rand
asupra or1anelor 1enitale feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine
8ro1esteronul este secretat de catre celulele corpului 1al!en, de corticosuprarenale si in
timpul sarcinii de catre placenta Actiunile sale constau in modificarea secretorie a mucoasei
uterine ?ecretia 9ormonala ovariana este controlata de catre 9ormonii 1onadotropi 9ipofi0ari
+landa mamara
-ste 1landa perec9e situata in re1iunea antero$posterioara a toracelui, lateral de stern, la
nivelul spatiului delimitat de coasta a 333$a si a 3'$a, anterior musc9iului pectoral si dintat
8oate pre0enta anomalii numerice in plus sau minusL anomalii de forma sau volum Gorma este
apro=imativ a unei emisfere cu tendinta spre conici0are sau aplati0are discoidala, cu fata plana
spre torace, iar conve=a li!era, centrata pe mamelon
16
:imensiunile sunt de 12 < 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 <12 cm si 1reutatea de
apro=imativ 1@0 < 200 1rame Aonsistenta este formata dar elastica
Te1umentele < sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 1@ < 2@ mm, pi1mentata si cu
10$ 12 tu!erculi Mor1a1ni &1lande se!acee) 3n centrul areolei proemina mamelonul cilindric
sau conic, ru1os si 10 < 12 orificii 1alactofore Tesutul celular su!cutanat, !ine repre0entat, se
desparte in lama pre1landulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce
asi1ura mo!ilitatea fata de marele pectoral
G3E3O.O+3A A8A*AT,.,3 +-#3TA. G-M3#3#
Menstruatia ; consecinta coloratiilor neuro$9ormonale la femeie, este repre0entata de o
9emora1ie asociata cu necro0a superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand
cu pu!ertatea si sfarsind cu menopau0a, constituind e=presia activitatii 1enitale feminine
3n realitate sunt mai multe cicluri, care conver1 si se conditionea0a reciproc; ciclul 9iptalmo$
9ipofi0ar, ciclul ovarian cu ciclul e=ocrin si endocrin, ciclul uterin &endometrial), ciclul
va1inal, ciclul mamar si ciclul 1enital
Aiclul endometrial;
Modificari ciclice ale endometrului Mucoasa uterina este divi0ata in doua straturi cu
caracteristici anatomice si evolutive diferite;
startul profund sau !a0al, ce nu sufera nici o modificare de$a lun1ul ciclului menstrual, este
format din partea profunda a tu!ilor 1landulari si a corionului
?tratul superficial, numit si functional, care pre0inta importante modificari in cursul ciclului
menstrual
Aiclul menstrual se poate imparti in 3 fa0e; proliferativa, secretorie si menstruala
Ga0a proliferativa
?pre a 10$a 0i a ciclului, 1landele care au fost in1ustate rectilinii, devin treptat 9ipotrofice, iar
lumenul lor se lar1este 3n celule nu se mai 1asesc nici mucus, nici 1lico1en ?pre 0iua 13 < 14,
1landele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, su! influenta mucoasei G?($ului se
secreta estro1eni cu actiune proliferativa asupra mucoasei
Ga0a secretorie &pro1esteronica sau pre1ravidica)
3n cea de$a 1@ <1D$a 0i, la !a0a celulelor apar vacuole de 1lico1en, 1landele devin dantelete,
1lico1enul de deplasea0a spre partea apicala a celulei, pentru a e=creta catre 0iua a 2@$a 3n
1D
acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus Arterele spiralate se diferentia0a in
0ilele 2@ < 2D, tot acum stroma se micsorea0a in 1rosime prin resor!tia edemului
:eterminismul fa0ei secretorie este; .( < pro1esteron < fa0a secretorie
Ga0a menstruala
:urea0a in medie 4 0ile ?tratul superficial masoara B < 10 cm in 1rosime si se elimina
Menstruatia apare ca un cliva49emora1ic al mucoasei uterine, reali0at prin 4ocul modificarilor
vasculare
Aiclul va1inului
3n mod normal mucoasa va1inala, la femei in plina activitate se=uala are patru 0one de celule
care se modifica in cursul ciclului menstrual
Acestea sunt; $ 0ona superficiala
$ 0ona intermediara
$ 0ona para!a0ala
$ 0ona !a0ala
3n timpul fa0ei estri1enice, epiteliul mar1inal creste si atin1e ma=imum de de0voltare inainte
de evolutie Aelulele 0onei para!a0ale devin cilindrice, de asemenea si cele din 0ona
intermediara, care se stratifica si cresc in volum Aceasta crestere re0ulta din de0voltarea
celulelor si proliferarea lorAontinutul celular in 1lico1en creste in aceasta fa0a ?pre sfarsitul
fa0ei estro1enice &avansata), straturile 0onei superficiala se multiplica &conificare)
Ovulatia se caracteri0ea0a prin de!utul modificarilor re1resive care se manifesta prin
oprirea de0voltarii epiteliului va1inal Aelulele se turtesc si sunt eliminate in placarde 8e
masura ce fa0 estro1enica avansea0a, activitatea epiteliului incetea0a iar descuamarea lui se
continua
Ga0a estro1enica se caracteri0ea0a printr$o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si
aindicelui picnotic
Ga0a pro1esteronica se caracteri0ea0a prin descuamarea celulelor care se plicaturi0ea0a si se
elimina in cantitate foarte mare
Aiclul mamar$ 3n cursul unui ciclu menstrual la nivelul 1landelor mamare se produc
modificari morfofi0iolo1ice su! actiunea celor 2 9ormoni ovarieni; foliculina si pro1esteronul
Goliculina, in prima fa0a a ciclului ovarian determina 9iperpla0ia tesutului con4unctiv si a
1B
canalelor 1alacto$fore 3n fa0a a doua su! actiunea pro1esteronului are loc de0voltarea tesutului
lo!ulo$alveolar
3n timpul sarcinii, su! actiunea foliculinei, 1landele mamare se maresc si sunt dureroase
.a e=aminarea mamelonului c9iar in primele luni, va aparea colostrul Mamelonul si areola se
pi1mentea0a mai intens :e asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se
dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua (aller
:upa nastere, se declansea0a lactatia, in 0iua a 3$a < a 4$a datorita inceperii secretiei de
proladina, precum si datorita e=citarii mamelonului prin actul suptului, intervenind si o cale
neurofle=a

15
AA83TO.,. 33
-.-M-#T- :- MO*GO.O+3- M3 G3E3O.O+3- A 8.AA-#T-3
1 O'O3M8.A#TAN3A
8lacenta uman este un or1an tran0itoriu al 1esta/iei, derivat trofo!lastic care se diferen/ia0
precoce 2n cursul em!rio1ene0ei -a corespunde unui tip particular de or1an de sc9im! materno$
fetal
:enumirea de placent a fost utili0at pentru prima dat de *ealdus$Aolum!us
8lacenta este constituit din elemente de ori1ine ovular ce sufer o serie de modificri
evolutive, form"nd vilo0it/ile placentare i din elemente de ori1ine matern, provenite din
transformrile endometrului
>n procesul de cretere i maturi0are placentar sunt esen/iale transformrile trofo!lastului, care
asi1ur din timp nutri/ia 0i1otului &trop9einO9ran, !lastosO1ermen)
20
>n 152D, +rosser a descris o clasificare a diferitelor tipuri de placente, clasificare !a0at pe
criterii anatomo$9istolo1ice >n func/ie de 1rosimea straturilor ce se interpun 2ntre circula/ia
matern i cea fetal, autorul a e=pus urmtoarea sc9em de clasificare;
8lacenta epiteliocorialL
8lacenta sindesmocorialL
8lacenta endoteliocorialL
8lacenta 9emocorial
.a aceast clasificare Mossman va adu1a i placenta 9emoendotelial
8lacenta uman este o placent 9emocorial, de tip alantocorial, contactul 2ntre em!rion i
corion fiind fcut prin alantoid
Ovoimplanta/ia este definit ca fiind totalitatea proceselor !iolo1ice fundamentale ce
contri!uie la penetrarea i fi=area !lastoc9istului 2n endometrul transformat estropro1estativ
8rocesul durea0 6$D 0ile de la sf"ritul 0ilei a 6$a p"n 2n 0iua a 13$a, av"nd o importan/
!iolo1ic ma4or, prin el asi1ur"ndu$se 9rnirea i de0voltarea oului, care la om este de tip
oli1olecit, deci lipsit de re0erve nutritive
8e parcursul evolu/iei se diferen/ia0 3 tipuri de nutri/ie a 0i1otului;
nutri/ia de tip lecit;
primele 6 0ile c"nd 0i1otul se 9rnete din re0ervele 1ametului femininL
21
nutri/ia de tip 9istiotrof; din 0iua a 6$a p"n 2n 0iua a 13$a pe seama celulelor i /esuturilor
le0ate 2n cursul ovoimplanta/ieiL
nutri/ia de tip 9emotrof; din 0iua a 13$a p"n la natere av"nd ca or1an func/ional placenta
-tapele ovoimplanta/iei sunt;
etapa de ataareL
etapa de alipireL
etapa de penetra/ieL
etapa de acoperire
-tapa de ataare
>n trompa uterin, ovulul fertili0at trece printr$un cliva4 lent timp de trei 0ile, astfel 2nc"t
atunci c"nd a4un1e 2n cavitatea uterin este format din 12$16 !lastomere, form"nd morula
Acumularea treptat de lic9id 2n morul duce la formarea !lastoc9istului ce pre0int la unul din
polii si o mas compact de celule < masa celular intern care va forma em!rionul i la
cellalt pol o mas celular e=tern care va forma trofo!lastul
Flastoc9istul, format din 10D celule &B celule formative ce vor forma em!rionul i 55 celule
trofo!lastice) 2ncon4urat de 0ona pellucida, vine 2n contact cu epiteliul endometrului care se afl
2n fa0a secretorie ma=im < 0iua a 21$a a ciclului menstrual Eona pellucida se alterea0 la scurt
interval de timp &preataare cu 0ona pellucida alterat) apoi celulele trofo!lastice sunt 2n contact
direct cu microvilii celulelor epiteliale & preataare fr 0ona pellucida)
-tapa de alipire
Trofo!lastul se ataea0 la endometru prin prelun1iri sinci/iale provenite din divi0iunea foarte
rapid a celulelor stratului e=tern trofo!lastic, ele con/in"nd fermen/i proteolitici de tipul
coriotripsinei, av"nd o mare capacitate 9isto i citolitic i de in1estie a produilor ce re0ult din
ac/iunea sa inva0iv &9eterofa1ia) >n aceast fa0 !lastoc9istul crete 2n volum i de0volt
modificri morfostructurale, endometrul se deciduali0ea0 prin transformarea estro$
pro1estativ, interfa/a dintre trofo!last i epiteliul endometrial devine 2n cele mai multe locuri
neted, cu un spa/iu 2ntre aceste forma/iuni de 400 A
22
-tapa de penetra/ie &inva0ie)
Ei1otul lipit de endometru prin polul su em!rionar &polari0at, se pare, de dispo0i/ia
vascular) va ptrunde prin citoli0a 2n stratul intersti/ial endometrial 2ntre criptele 1landulare
&0iua a B$a de la fecunda/ie) *ela/ia trofo!lastului cu epiteliul endometrial se rela=ea0,
evolu/ia raporturilor neav"nd o cur! re1ulat, de aceea aspectul este de de0or1ani0are
Trofo!lastul se insinuea0 2ntre celulele epiteliale i atin1e mem!rana !a0al, care ac/ionea0 ca
o !arier 8rocesul de ptrundere a !lastoc9istului continu ctre 0iua a B$a, oul fiind de4a
implantatL trofo!lastul se diferen/ia0 2n cito i sinci/iotrofo!last, fa1ocitea0 2n continuare
celulele endoteliale care sunt alterate, vacuoli0ate .a r"ndul su, endometrul limitea0 prin
en0ime antitriptice, procesul de inva0ie trofo!lastic
Atre 0iua a 11$a, a 12$a de la fecunda/ie, !lastoc9istul este 2n 2ntre1ime su! epiteliul
endometrial, orificiul de implantare fiind acoperit ini/ial cu un opercul fi!rino9ematic i ulterior
prin proliferarea endometrului >n 0ona de contact cu trofo!lastul, celulele stromale vor suferi 2n
continuare o transformare decidual, cpt"nd o form poliedric i umpl"ndu$se cu 1lico1en i
material lipidic
23
-tapa de acoperire
.a sf"ritul 0ilei a 12$a !lastoc9istul este complet acoperit cu epiteliul endometrial, moment
considerat ca fiind terminarea ovoimplanta/iei
>n timpul procesului de implantare, sinci/iotrofo!lastul sufer modificri importante, 2ncep"nd
din 0iua a 5$a apar spa/ii 2n su!stan/a respectiv, acestea devin confluente, d"nd un aspect
lacunar < matricea viitoarelor spa/ii intraviloase Aa re0ultat al transformrii lacunare a
sinci/iotrofo!lastului, acesta va fi compus din tra!ecule nere1ulate, partea periferic a sinci/iului
a!sor!ind s"n1ele e=trava0at i continu"ndu$se ac/iunea inva0iv 2n stroma adiacent
Atre 0iua a 12$a, tra!eculele sinci/iale i spa/iile lacunare sunt !ine sta!ilite dar ele nu sunt
uniform de0voltate 2n 4urul produsului de concep/ie Atre cavitatea uterin trofo!lastul
formea0 un strat su!/ire 2n timp ce ctre peretele uterin formea0 o plac 1roas i este
diferen/iat 2n stratul intern &citotrofo!last) i e=tern &sinci/iotrofo!last) transformat lacunar
Aceast diferen/iere se pare c se datorea0 suportului nutritiv mult mai redus al por/iunii
dinspre cavitatea uterin &nutri/ie 9istiotrof) -piteliul secretor ce vine 2n contact cu trofo!lastul
este distrus iar spa/iile intercelulare ale stromei sunt distruse de un e=udat ce poate con/ine i
elemente fi1urate san1uine >n aria de implantare, capilarele apar sinuoase, 9elicoidale, situate
2n septurile dintre criptele secretorii ?"n1ele este drenat de capilarele venoase i de venule spre
stratul !a0al >n 4urul 0onei de implantare, capilarele se dilat i se con1estionea0, form"nd
sinusoidele comunicante, cu sta0 evident ?inci/iotrofo!lastul va invada aceast 0on i se va
continua cu endoteliul vascular, fr ca s apar semne de distru1ere a /esutului matern sau de
reac/ie endotelial
24
3ni/ial nu e=ist o circula/ie definit a s"n1elui prin sistemul lacunar dar, cum penetra/ia
trofo!lastului continu, diferitele se1mente ale capilarelor sunt distruse i o serie de por/iuni ale
sistemului se continu cu capilarele 2n care presiunea san1uin este 4oas Aceasta are ca re0ultat
sta!ilirea unui flu= san1uin matern prin sistemul lacunar < circula/ia interlacunar, stadiul ini/ial
al formrii viitoarei placente
>n perioada nida/iei mucoasa uterin atin1e o 1rosime de 4$6 &10) mm, ea suferind o
transformare decidual :eciduali0area endometrului se afl su! control 9ormonal sterolic <
creterea ciclic a titrurilor de estro1eni i pro1esteron, fiind desv"rit prin stimuli 9istolo1ici
i 9istoc9imici din partea produsului de concep/ie Aceast transformare interesea0 ini/ial
numai 0ona de implantare, dar ea va cuprinde ulterior tot endometrul, cu un 1radient de
omo1enitate care scade de la 0ona de implantare spre coarnele uterine
.a nivelul deciduei se diferen/ia0 trei straturi;
stratul compact < 2n care predomin corionul iar 1"tul 1landular nu este lr1itL
stratul spon1ios &intermediar) < cu aspect de !urete, datorat lumenelor 1landulare mult
dilatateL
stratul !a0al < din care se reia ciclitatea endometrial
2@
Ovoimplanta/ia se caracteri0ea0 prin;
este un proces intersti/ial &2n plin 1rosime a endometrului)L
este un proces antime0ometrial &pe unul din pere/ii cavit/ii uterine, pe orice 0on unde se
1sesc vasele mari; fa/a anterioar a peretelui uterin, fa/a posterioar a peretelui uterin i fundic,
deasupra istmului uterin)L
1ruparea celular intern
tre!uie s priveasc spre stratul !a0al al endometrului &orice devia/ie 2n lateral va duce la avort
spontan)
2 O*+A#3EA*-A 8.AA-#T-3
8lacenta/ia const 2n de0voltarea i or1ani0area trofo!lastului primar, fiind un proces ce
2ncepe 2n decidua
IilHin i ?noecH &15@B) au descris dou mari perioade ale morfo1ene0ei placentare;
3 8erioada previloas < din 0iua a 6$a p"n 2n 0iua a 13$aL
33 8erioada viloas < din 0iua a 13$a p"n la termen
8erioada previloas are dou fa0e;
fa0a prelacunar < din 0iua a 6$a p"n 2n 0iua a 5$aL
fa0a lacunar < din 0iua a 5$a p"n 2n 0iua a 13$a
8erioada viloas are la r"ndul ei dou fa0e;
fa0a de ela!orare < din 0iua a 13$a p"n 2n luna a 4$a, av"nd ca su!etape;
perioada vilo0it/ilor primare < din 0iua a 13$a 2n 0iua a 1B$aL
perioada vilo0it/ilor secundare < din 0iua a 1B$a 2n 0iua a 21$aL
perioada vilo0it/ilor ter/iare < din 0iua a 21$a p"n 2n luna a 4$a
fa0a placentei definitiv constituite < sf"ritul lunii a 4$a p"n la termen
8erioada previloas
1 Ga0a prelacunar < 2n cursul ovoimplanta/iei, imediat dup orientarea !lastoc9istului i
dup penetra/ia 2n 0ona 1ruprii celulare interne, spre decidua, apare o serie de modificri ale
trofo!lastului primitiv care au ca re0ultat formarea a dou straturi;
citotrofo!lastul primitiv < interior, constituit din celule poliedrice mari, aflate 2n contact de o
parte cu 1ruparea celular intern iar de cealalt parte cu lecitocelulL
26
sinci/iotrofo!lastul primitiv < periferic, format dintr$o mas protoplasmatic fr limite
celulare, derivat din celulele .an19ans
:in 0iua a D$a trofo!lastul, care vine 2n contact direct cu endometrul ca urmare a dispari/iei
0onei pellucida, proliferea0 intens form"nd o a1lomerare < masa trofo!lastic < care ptrunde
2ntre celulele endometriale Acest proces constituie o etap calitativ nou a transformrii
deciduale a celulelor stromale din stratul compact i ulterior, din stratul spon1ios
.a nivelul 0onei de contact dintre decidua i trofo!last apare o serie de modificri
morfofunc/ionale, !ioc9imice i 9istoen0imolo1ic, ce traduc reac/ii imunolo1ice care confer o
serie de particularit/i re1iunii respective, etic9etate de unii autori drept 0ona placentar% sau
0ona de contact imunolo1ic al 9emo1refei 0i1otice%
Aonform cercetrilor lui *ocH i (ertin1, stadiul prelacunar se 2ntinde din momentul
penetra/iei !lastoc9istului 2n decidua p"n 2n 0iua a 5$a dup fecunda/ie, c"nd 2ncepe fa0a
lacunar de formare a placentei
2 Ga0a lacunar < sinci/iotrofo!lastul proliferea0 intens, trimi/"nd e=pansiuni di1itiforme 2n
1rosimea deciduei uterine pe care o li0ea0 pro1resiv >ntre aceste prelun1iri trofo!lastice apar
spa/ii cunoscute su! numele de lacune, pline cu limf, eritrocite materne i produi de secre/ie ai
1landelor uterine Aceste spa/ii ini/ial nu comunic 2ntre ele, pentru ca ulterior s devin
confluente, repre0ent"nd precursorii spa/iilor interviloase >ntre 0ilele a 12$a i a 13$a e=ist un
sistem lacunar !ine de0voltat 2n interiorul sinci/iotrofo!lastului
?tadiul lacunar, la om, se desfoar 2ntre a 10$a i a 13$a 0i, dup care apare o serie de
modificri evolutive ce duc la formarea vilo0it/ilor >n aceast fa0 oul este implantat mai mult
de 2P3 2n endometru i este acoperit pe 2ntrea1a suprafa/ de un trofo!last proliferat su! form
de mu1uri
8erioada viloas
8erioada de ela!orare < din 0iua a 13$a p"n 2n luna a 4$a
8erioada vilo0it/ilor primare < din 0iua a 13$a p"n 2n 0iua a 1B$a din 0iua a 13$a lacunele,
separate prin traveele radiare ale trofo!lastului de implantare, confluea0 treptat reali0"nd o
cavitate delimitat de sinci/iotrofo!last 8rin erodarea de ctre sinci/iotrofo!lastul inva0iv a
arteriolelor spiralate i a venelor din decidua, s"n1ele matern inund aceste lacune confluate
Aoncomitent elementele citotrofo!lastului periovular proliferea0 i ptrund 2n traveele
2D
sinci/iotrofo!lastului pe care le transform astfel 2n vilo0it/i primare, din acest moment
lacunele trofo!lastice lu"nd denumirea de spa/ii intervilo0itare
8erioada vilo0it/ilor secundare < din 0iua a 1B$a p"n 2n 0iua a 21$a >n aceast etap, 2n a=ul
vilo0it/ilor primare, apare /esut me0odermal, in situ, presupus a fi derivat din citotrofo!last
form"nd vilo0it/ile secundare >ntre a 1B$a i a 21$a 0i, /esutul con4unctiv al acestor vilo0it/i se
diferen/ia0 insule 9emopoietice i mu1uri vascular, form"ndu$se vilo0it/ile ter/iare
8erioada vilo0it/ilor ter/iare < 0iua a 21$a 'ilo0it/ile ter/iare mai lun1i i mai 1roase dec"t
cele secundare au e=tremitatea distal constituit din coloane de elemente citotrofo!lastice
delimitate spre spa/iul intervilos de sinci/iotrofo!last .a nivelul unor vilo0it/i, coloanele
citotrofo!lastice 2naintea0 spre caduca !a0al perfor"nd sinci/iotrofo!lastul primitiv care le
separ de camera interviloas, 2n 1rosimea acestuia e=tremit/ile coloanelor citotrofo!lastice ale
mai multor vilo0it/i fu0ionea0, constituind o lam celular continu numit creasta
citotrofo!lastic ,nele vilo0it/i ter/iare se fi=ea0 astfel pe peretele uterin i sunt numite
vilo0it/i crampon, 2n timp ce altele plon4ea0 li!er 2n camera interviloas >n aceast etap
sinci/iotrofo!lastul primitiv apare astfel despicat de ctre coloanele i creasta citotrofo!lastic
2ntr$o lam su!/ire intern < sinci/iotrofo!last definitiv care cptuete 2n 2ntre1ime camera
interviloas, i o lam mai 1roas < sinci/iotrofo!last periferic care tapetea0 caduca matern, de
care este separat printr$un strat discontinuu de material fi!rinoid &stratul #ita!uc9)
>n acelai timp, sinci/iotrofo!lastul definitiv de la suprafa/a vilo0it/ilor ter/iare proliferea0
spre camera interviloas, reali0"nd mu1uri care se pot transforma 2n vilo0it/i fiice sau se
pediculea0 i se desprind plutind li!er su! form de mase sinci/iale 2n s"n1ele spa/iului
intervilos ?inci/iotrofo!lastul periferic proliferea0 su! form de mu1uri multinuclea/i care
str!at stratul fi!rinoid #ita!uc9 i 2mpreun cu elementele multinucleate provenite din creasta
citotrofo!lastic invadea0 caduca !a0al i miometrul din vecintate
Astfel, 2n 0iua a 21$a a 1esta/iei, placenta este un or1an vilos, vasculari0at Aircula/ia
placentar se sta!ilete 2ntre a 14$a 0i i a 21$a 0i .a 2nceput are loc ero0iunea capilarelor,
caracteristic activit/ii trofo!lastului >ntre 0ilele a 14$a i a 1@$a are loc desc9iderea arterelor
spiralate care sufer o serie de modificri structurale, devenind artere utero$placentare
Aircula/ia fetal se sta!ilete 2n 4urul celei de$a 21$a 0i, c"nd sistemul vascular vilo0itar intr 2n
comunicare cu cordul em!rionar prin intermediul vaselor alantoide &placenta coriolantoidiana)
2B
:in 0iua a 21$a p"n la sf"ritul lunii a 4$a apare o serie de modificri evolutive care vor da
structura definitiv a placentei :up IilHin, aceste transformri sunt;
evolu/ia caducei i a corionuluiL
de0voltarea vilo0it/ilorL
formarea cotiledoanelorL
remanierea citotrofo!lastului
-volu/ia caducei i a corionului Aaduca sau decidua repre0int endometrul din fa0a secretorie
a ciclului menstrual care a suferit o serie de modificri induse de 0i1ot 2n momentul
ovoimplanta/iei Aceste modificri apar mai 2nt"i la nivelul 0onei de contact 2ntre endometru i
!lastoc9ist pentru ca, pro1resiv, s cuprind 2ntrea1a suprafa/, apr"nd diferen/e
morfofunc/ionale 2ntre diferite 0one ale endometrului :up raporturile care e=ist 2ntre caduc
i ou, distin1em mai multe por/iuni ale acesteia;
caduca !a0al, la nivelul 0onei de implantare trofo!lastic, pe fa/a profund a ouluiL
caduca reflectat, la nivelul polului em!rionar al oului, repre0ent"nd 0ona care acoper 0i1otul
spre cavitatea uterinL
caduca parietal, care este de fapt restul endometrului transformat decidual i care vine 2n
contact cu oul Aceast delimitare topo1rafic se men/ine p"n 2n sptm"nile 1B$20 c"nd,
datorit de0voltrii oului, se reali0ea0 alipirea 2ntre caduca reflectat i cea parietal, cu
dispari/ia 2ntre1ii cavit/i uterine
+rosimea caducei 2n momentul ovoimplanta/iei este de 6$10 mm, pentru ca 2n momentul
delivren/ei s fie de numai 0,2$0,4 mm
Aorionul adiacent caducei reflectate, format din trofo!last i me0enc9imul e=traem!rionar, 2i
pierde vilo0it/ile care de1enerea0 i dispar spre sf"ritul lunii a 2$a, corionul devenind neted i
avascular $ corion laeve -l va forma stratul corial al mem!ranelor fetale 'ilo0it/ile orientate
spre caduca !a0al se vor de0volta rapid, form"nd c9orion frondosum, care va 1enera placenta
propriu$0is
8lacenta apare ca un disc cu dou fe/e; o fa/ ataat peretelui uterin < placa !a0al, i o fa/ 2n
contact cu cavitatea amniotic < placa corial Acestea sunt separate prin camera interviloas
plin cu vilo0it/i coriale printre care circul s"n1ele matern 8ornind dinspre camera
interviloas, placa !a0al este constituit dintr$un strat de celule endoteliale, fi!rinoidul *o9r,
elemente sinci/io i citotrofo!lastice re0iduale, stratul #ita!uc9 i caduca !a0al compact i
25
spon1ioas >n structura plcii coriale se remarc sinci/iotrofo!lastul restant, un strat de /esut
con4unctiv care se continu cu a=ul me0enc9imatos al vilo0it/ilor, 1elatina I9arton ce con/ine
vasele alanto$coriale i epiteliul amniotic, pavimentos 2n primele luni, cu!ic sau cilindric ctre
luna a D$a pe msur ce masele de sinci/iotrofo!last dispar, pere/ii camerei interviloase sunt
acoperi/i pe alocuri de un strat fi!rinoid; fi!rinoidul .an19ans spre placa corial i fi!rinoidul
*o9r spre placa !a0al
:e0voltarea vilo0it/ilor i formarea cotiledoanelor A"nd placenta se maturea0, vilo0it/ile
scurte, su!/iri ini/ial, se ramific prin di9otomi0are form"nd un numr mare de vilo0it/i mici
Giecare din vilo0it/ile de ori1ine cu ramifica/iile ei constituie un cotiledon placentar :e la
nivelul plcii coriale se desprind 16$32 de trunc9iuri vilo0itare mari, numite trunc9iuri vilo0itare
de prim ordin &IilHin) sau trunc9us c9orii &F Q e) din acestea, la o mic distan/ de placa
corial, pornesc ramifica/ii di9otomice cu dispo0i/ie o!lic, trunc9iuri vilo0itare de ordin doi
sau ramii c9orii, care la r"ndul lor dau alte ramifica/ii cu dispo0i/ie perpendicular pe placa
!a0al < vilo0it/ile de ordin trei sau ramii c9orii ,nele vilo0it/i sunt li!ere, altele se inser cu
e=tremitatea distal pe placa !a0al &vilo0it/i crampon) i se recur!ea0 spre spa/iul intervilos
3nser/ia pe placa !a0al se face dup o dispo0i/ie circular$ovoidal, care constituie coroana de
implantare 'ilo0it/ile adopt o dispo0i/ie simetric 2n 4urul unui a= median, mai mult sau mai
pu/in central, form"nd sistemul tam!ur descris de IilHin &15@4) ?istemul tam!ur repre0int
structura morfolo1ic cu aspect arcuat a ar!orelui vascular al vilo0it/ilor li!ere
Ansam!lul vilo0it/ilor li!ere i crampon, derivate dintr$un trunc9i vilo0itar de prim ordin,
formea0 un cotiledon fetal -l poate cuprinde unul sau mai multe sisteme tam!ur
Aotiledoanele mici dispuse periferic sunt formate dintr$un sistem tam!ur, iar cele mari, de
o!icei centrale, din dou p"n la cinci astfel de sisteme
IilHin i AraRford au atras aten/ia c interiorul fiecrui cotiledon este 2n mare parte cavitar,
centrul sistemului tam!ur este srac 2n vilo0it/i li!ere, care se de0volt din contr spre
periferie IilHin consider c acest tip de sistem cotiledonar este 1eneral pentru toat placenta
iar creterea placentar se reali0ea0 prin de0voltarea cotiledoanelor fetale AraRford a calculat
c 2ntre sptm"nile a 12$a i a 40$a fiecare cotiledon fetal 2i mrete volumul de circa @00 de
ori
:up al/i autori, de0voltarea cotiledonar se efectuea0 pe de o parte prin alun1irea
trunc9iurilor vilo0itare de4a e=istente i prin proliferarea de noi vilo0it/i secundare i ter/iare,
30
pornind de la trunc9iul primitiv, iar pe de alt parte prin formarea de noi sisteme tam!ur,
pornind de la pediculul vilo0itar cotiledonat ini/ial Aceasta descriere a creterii cotiledonare
e=plic diver1en/ele 2n estimarea numrului de cotiledoane 2ntre diveri autori :up *eSnolds,
sistemul placentar complet format 2n 4urul celei de$a B0$a 0i cuprinde trei feluri de structuri
cotiledonare; 10$12 cotiledoane voluminoase centraleL 40$@0 de cotiledoane mici i mi4lociiL
140$1@0 cotiledoane rudimentare incomplete &cuprind vilo0it/i crampon, vilo0it/i li!ere i
ar!ore vascular dar nu au adoptat o dispo0i/ie 2n form de sistem tam!ur)
*emanierea citotrofo!lastului i formarea septurilor intercotiledonare Aitotrofo!lastul care la
ori1ine este unistratificat i care delimitea0 vilo0it/ile &celulele .an19ans) se rarefia0 i
devine discontinuu, astfel c su! sinci/iu se o!serv un numr de celule i0olate :e asemenea,
citotrofo!lastul de la nivelul plcii !a0ale se reduce, apr"nd su! form de insule amestecate cu
celule deciduale materne
>n cursul lunii a treia de 1esta/ie apar septurile intercotiledonareL ele se 2ntind de la nivelul
plcii !a0ale spre placa corial, pe care nu o atin1, fiind deci septuri incomplete Ori1inea
acestor septuri este controversat, unii autori &IilHin) sus/in"nd ori1inea lor trofo!lastic >n
aceast perioad apar insule citotrofo!lastice, avasculare, care provin din proliferarea
citotrofo!lastului lan19ansian al unor vilo0it/i terminale, situate la periferia sistemelor tam!ur
-le confluea0 pro1resiv, de o manier incomplet i ulterior fu0ionea0 cu placa !a0al,
form"nd septurile intercotiledonare :up *eSnolds, ori1inea acestor septuri este decidual,
le1at de plicaturarea plcii !a0ale, datorit unei du!le influen/e;
$ presiunea vascular la nivelul spa/iului intervilosL
$ creterea paralel, dar nu propor/ional a uterului i placentei
31
2 8erioada placentei definitiv constituite < de la sf"ritul lunii a 4$a p"n la termen
#u e=ist un consens asupra factorilor morfolo1ici care influen/ea0 maturarea placentar O
serie de autori insist asupra sistemului vascular i asupra diferen/ierii sale, al/ii asupra
modificrii /esutului con4unctiv precum i evolu/iei trofo!lastului ?tudiile de microscopie
optic i electronic au artat c 2n cursul procesului de maturare placentar apar modificri
morfolo1ice ale vilo0it/ilor care pot fi considerate precoce de matura/ie, repre0ent"nd
adaptarea morfolo1ic la solicitrile func/ionale
>n prima lun de sarcin, vilo0it/ile terminale au un diametru de 100$1@0 m, care crete
p"n la ma=im 300$400 m p"n 2n luna a 4$a, iar ulterior scade >n luna a @$a, diametrul este de
numai D1 m, 2n luna a B$a de @0,@ m iar 2n luna a 5$a de 45,B m micorarea diametrului
vilo0itar 2mpreun cu accentuarea ar!ori0a/iei duce la creterea suprafe/ei func/ionale Astfel,
suprafa/a de sc9im! placentar a4un1e la termen 2ntre 10,25$14,@ m
2
, iar lun1imea total a re/elei
vilo0itare este evaluat la @0 Hm
FecHer a descris patru semne caracteristice ale matura/iei placentare;
32
micorarea diametrului vilo0itarL
transformarea sistemului capilar vilo0itar 2n sinusoidele mari, care se dispun spre periferia
vilo0it/iiL
formarea mem!ranei meta!olice sinci/iocapilare care la termen a4un1e la 2$6 mL
de1enerarea fi!rinoid a vilo0it/ilor i precoce de fi!ro0 i trom!o0 la nivelul vaselor
8e msur ce placenta crete i 2m!tr"nete vor apare modificri 9istoc9imice ce vor duce la
creterea eficien/ei transportului transplacentar pentru a face fa/ cerin/elor meta!olice ale
ftului
8.AA-#TA MAT,*T
8lacenta la termen se pre0int ca un or1an crnos, de form discoidal, cu un diametru de
1@$20 cm +rosimea placentei este dependent de o serie de factori morfofi0iolo1ici, influen/a/i
de patrimoniul 1enetic, terenul matern local i 1eneral, mrimea ftului, se=ul, paritatea, etc >n
medie, 1reutatea placentei repre0int 1P6 din 1reutatea produsului de concep/ie, ceea ce ar
corespunde unei 1reut/i de @00 1 la un ft de 3000 1 'aria/iile p"n la 1000 1 arat o
de0voltare normal a placentei O 1reutate su! 300 1 indic tul!urri 2n de0voltarea morfolo1ic
i 2n maturarea func/ional
8lacenta decolat pre0int o fa/ matern i una fetal Ga/a matern este constituit din
caduca !a0al, cliva4ul endometrului fc"ndu$se 2n stratul spon1ios i cel compact 8e fa/a
matern se o!serv o serie de an/uri care delimitea0 forma/iuni structurale de form i mrimi
diferite, cunoscute su! numele de lo!i Man/urile corespund septurilor intercotiledonare
#umrul lo!ilor placentari este 2n medie de 16$20 Ga/a fetal se pre0int ca o suprafa/ neted,
translucid, permi/"nd vi0uali0area desenului vascular -a este acoperit de amnios i de partea
mai profund a plcii coriale, su! care se afl dispuse vasele om!ilicale 8e aceast fa/ se
33
inser cordonul om!ilical care con/ine vena i cele dou artere om!ilicale, inser/ia av"nd o
topo1rafie varia!il
Morfolo1ia microscopic >n morfolo1ia placentei se descriu sistemul vilo0itar, placa !a0al i
placa corial ?pa/iul intervilos este un concept morfofunc/ional al sc9im!urilor materno$fetale,
av"nd dimensiunile unui spa/iu capilar i este delimitat de placa corial, placa !a0al i pere/ii
intervilo0itar sau septurile intervilo0itare
?istemul vilo0itar Mrimea, structura i numrul vilo0it/ilor coriale sufer o serie de
modificri 2n cursul evolu/iei sarcinii, modificri str"ns corelate cu v"rsta sarcinii >n structura
vilo0it/ilor se descriu de la e=terior spre interior urmtoarele straturi;
?cin/iotrofo!lastul < caracteri0at prin a1lomerri nucleare 2n masa citoplasmatic, fr limite
celulare -l pre0int o mare varia!ilitate structural, str"ns le1at de activitatea lui meta!olico$
func/ional i de v"rsta 1esta/iei Microscopia optic a artat o mar1ine 2n perie a suprafe/ei
sinci/iotrofo!lastului identificat la microscopul electronic ca fiind format din microvilo0it/i
dispuse la intervale de B0 < 200 nm Aceste microvilo0it/i nu sunt structuri ri1ide, lun1imea lor
varia0 2ntre 1000 < 2000 nm, iar diametrul este 2ntre 100 < 2@0 nm #umrul, forma, aspectul
i 1radul de comple=itate a microvilo0it/ilor varia0 foarte mult 2n sinci/iul t"nr; pot fi lun1i i
su!/iri, scurte i 1roase, dilatate sferic sau cu aspect de !ul!, polipoide sau a1lutinate ?$a
su1erat c pre0en/a vilo0it/ilor este asociat cu activitatea func/ional local a sinci/iului,
activitate cu caracter de flu=$reflu= periodic #ucleii sinci/iotrofo!lastului apar deseori 1rupa/i,
polimorfi, pre0ent"nd un nucleol e=centric, cu nucleoplasma 1ranular neuniform rsp"ndit, au
un con/inut ridicat 2n A:# i pre0int o mem!ran nuclear ondulat, cu pori >n citoplasma
sinci/iotrofo!lastului apar numeroase mitocondrii, aparatul +ol1i este dispersat su! form de
ve0icule, reticulul endoplasmic este ru1os, ve0icular i a!undent Aitoplasma sinci/iului este
1ranulat$vacuolar, cu numeroase inclu0iuni ce varia0 ca numr i ca tip de la o vilo0itate la
alta 3nclu0iunile lipidice cu contur apro=imativ rotund sau nere1ulat, cu diametrul de 0,@$1 m,
sunt cele mai numeroase 2n primul trimestru al sarcinii i scad pro1resiv cu avansarea 1esta/iei
>n cursul de0voltrii placentare inclu0iunile mari sunt transformate 2n 1ranule mici, 1site 2n
special 2n periferie, 2n por/iunea !a0al a sinci/iotrofo!lastului Al doilea tip de inclu0iuni sunt
1ranule mai mici de 0,1$1 m, fiind considerate 1ranule de secre/ie sau 9ormoni steroi0i
+lico1enul a fost semnalat 2n cantit/i varia!ile, uneori c9iar 2n sinci/iul t"nr Gilamente fine cu
diametrul de 60 A au fost considerate fie ca citosc9elet fie ca fiind implicate 2n activitatea
34
meta!olic a sinci/iului Apical, citoplasma con/ine vacuole mari, cu o mem!ran limitant, cu
con/inut 1ranular, vacuole care sunt considerate ve0icule pinocitocice sau implicate 2n procesele
de secre/ie celular (ialoplasma sinci/iului apare dens la flu=ul de electroni, aspect determinat
de transportul activ de fier la acest nivel
>n placenta matur au fost puse 2n eviden/ dou 0one distincte ultrastructurale speciali0ate%;
0ona &2$6 m) < su!/ire, speciali0at 2n transportL
0ona &14$16 m) < 1roas, speciali0at 2n func/ii de sinte0
Eonele alctuiesc mem!rana meta!olic sinci/iocapilar, implicat 2n sc9im!urile materno$
fetale 3nfrastructural sunt re1iuni lipsite de nuclei, proemin"nd peste capilarul fetal .a acest
nivel 2n mod o!inuit lipsesc mitocondriile, aparatul +ol1i, reticulul endoplasmic ru1os i
inclu0iunile de 1lico1en, lipide i 1ranule de secre/ie ?inci/ioplasma con/ine ve0icule
pinocitocice, canalicule apicale, ri!o0omi, aspect morfolo1ic care su1erea0 un produs activ de
transport intracelular Aceste 0one apar fie printr$o deplasare activ sau pasiv a nucleilor, fie
prin compresiune a capilarelor su!iacente Eonele devin mai evidente i mai numeroase odat
cu evolu/ia 1esta/iei, apr"nd mai frecvent 2n periferia i re1iunea !a0al a placentei
Eonele con/in numeroi nuclei a1lutina/i iar perinuclear o citoplasm relativ srac 2n
or1anite, cu filamente fine i reticul endoplasmic ru1os dilatat >n aceste 0one au fost locali0ate
procesele de sinte0 a proteinelor, aci0ilor nucleici, 1lico1enului, aci0ilor 1rai, etc la nivelul
0onelor 1roase au fost pui 2n eviden/ noduli sinci/iali &Hnot$uri), noduli proliferativi &!ud$uri)
i pun/i sinci/iale #umrul nodulilor sinci/iali crete cu evolu/ia 1esta/iei
8roiec/ii ale sinci/ioplasmei vilo0itare ctre spa/iul intervilos &sprouts) apar su! form de
2nmu1uriri ale sinci/ioplasmei Aapacitatea proliferativ a plasmei su! form de sprouts$uri sau
pseudopode caracteri0ea0 trofo!lastul vilo0it/ilor tinere -le apar spre v"rful trunc9iurilor
vilo0itare dup a cincea, a asea sptm"n de 1esta/ie >n sptm"nile 10$12, vilo0it/ile
preterminale, prin alctuirea de sprouts$uri, formea0 noi vilo0it/i terminale Apari/ia lor
diminuea0 pro1resiv dup 36 sptm"ni
Uaufmann &15D2) a 2ncercat o secven/iali0are a etapelor morfofunc/ionale ale
sinci/iotrofo!lastului, dup aspectul nucleului descriindu$se sinci/iul proaspt re0ultatL sinci/iul
maturL sinci/iul prede1enerativL sinci/iul de1enerativ
Aitotrofo!lastul < 2n prima 4umtate a 1esta/iei, citotrofo!lastul reali0ea0 un strat continuu
&stratul .an19ans) Aelulele sunt de form rotund, ovalar, poli1onal sau cu!ic, cu mar1ini
3@
celulare distincte Au citoplasma clar, mitocondrii numeroase, comple=ul +ol1i este situat
4u=tanuclear i este alctuit din cisterne dilatate cu numeroase ve0icule, reticulul endoplasmic
este ru1os i 2m!rac aspectul de canalicule 2n1uste, sla! de0voltate #ucleii celulelor .an19ans,
rotun0i sau ovalari, au mem!rane tristratificate, ondulate, cu pori i pre0int nucleolii mari,
9ipercromatici
>n a doua 4umtate a 1esta/iei, citotrofo!lastul apare 2ntrerupt 2n special la nivelul trunc9iurilor
vilo0itare Aelulele persistente p"n la sf"ritul 1esta/iei au fost numite celule .an19ans
re0iduale% Aitotrofo!lastul pre0int o activitate !ioc9imic i meta!olic redus 2n compara/ie
cu sinci/iotrofo!lastul
Mem!rana !a0al trofo!lastic < are un aspect nere1ulat, discontinuu, cu o 1rosime de 1@0
nm
Nesutul stromal vilo0itar < este constituit din /esut con4unctiv 2ntre care se afl dou tipuri de
structuri celulare; elementele stelate i elementele ovoidale$rotunde, cunoscute su! numele de
celule (off!auer$A9alet0Hi$#euman &(A#) -lementele stelate repre0int structuri celulare
me0enc9imale fi!ro!lastice, cu numeroase prelun1iri i morfolo1ie varia!il Aelulele (A#
apar 2n stroma vilo0itar dup a patra sptm"n de sarcin, av"nd un diametru de 1@$30 m ele
deriv din me0enc9imul corionic i corespund 9istiocitelor ca form i func/ie, au capacitatea de
a fa1ocita o serie de su!stan/e cum ar fi meconiul i 9emosiderina i con/ine un numr relativ
mare de en0ime care su1erea0 un meta!olism intens
8laca !a0al < #o/iunea de plac !a0al se refer la acea parte din decidua !a0al care
servete ini/ial ca pat% pentru oul fertili0at, ulterior ca planeu al spa/iului intervilos placentar,
pentru ca la termen s repre0inte un strat de 0,3$2 mm ataat placentei dup separarea acesteia
8laca !a0al este format spre spa/iul intervilos dintr$un 2nveli discontinuu de sinci/iotrofo!last
i rare celule .an19ans, epiteliu care se spri4in pe un /esut con4unctiv !o1at 2n fi!re i lamele,
asemntor unei mem!rane !a0ale ?u! acest 2nveli se afl o ptur de @0 &m$1 mm de /esut
con4unctiv la=, avascular, str!tut de fi!rinoidul *o9r i celule predominant fetale 8artea
fetal este mai mult sau mai pu/in separat de cea matern i cuprinde fi!rinoidul #ita!uc9, cu o
1rosime de 20$100 &m
Aelulele epiteliale$alctuiesc 2n ansam!lul lor trofo!lastul !a0al, popula/ie 9etero1en aflat 2n
diferite perioade evolutive morfofunc/ionale Aiclul !iolo1ic al citotrofo!lastului !a0al
cuprinde;
36
citotrofo!lastul nediferen/iatL
citotrofo!lastul diferen/iatL
citotrofo!lastul prede1enerativL
citotrofo!lastul de1enerativ
Aelulele con4unctive < de tipul celulei reticulare, situate 2n special 2n por/iunea fetal a plcii
!a0ale, sunt considerate a fi de ori1ine fetal, cu rol nutritiv, 2n rela/ie cu transportul de
su!stan/e
Matricea intercelular < este format din fi!re de cola1en, reticulin i c"teva fi!re elastice
>nc din stadiul de ou de 1@ 0ile, la contactul trofo!last$decidua, apare descris &#ita!uc9 1BBD)
un material omo1en fi!rinoid Gi!rinoidul #ita!uc9 apare ca un produs specific al placentelor
9emocoriale, caracteri0ate prin inva0ivitatea trofo!lastului -l apare ca produs de sinte0 sau de
de1enerare a citotrofo!lastului !a0al sau a celulelor deciduale, c"t i printr$o modificare
particular a su!stan/ei fundamentale
8laca corial < este format 2n special din /esut stromal, 2n care se 1sesc divi0iunile vaselor
mari ale corionului om!ilical -a repre0int partea cea mai profund a placentei i este
dedu!lat 2ntotdeauna de amnios Aorionul se formea0 ca re0ultat al dispari/iei vilo0it/ilor
coriale, pe partea opus 0onei de implantare Nesutul con4unctiv din structura corionului este
dens, con/in"nd o cantitate mare de fi!re, celule i su!stan/e intercelulare :e partea fetal,
matricea /esutului con4unctiv al plcii coriale este acoperit de un sin1ur strat de celule
cilindrice ale epiteliului amniotic >ntre /esutul con4unctiv al corionului i amnios se afl o 0on
!ine delimitat, format din fi!re cola1ene i celule >n placenta matur, celulele sunt 2n numr
redus, astfel c re/eaua fi!rilar domin ta!loul structural ?tructurile con4unctive ale corionului
au un caracter de insule i coloane, 2n contrast cu aspectul reticular al amniosului ?tratul
con4unctiv con/ine fi!rocite (off!auer, stratul fi!rilar este dispus deasupra mem!ranei celulare
care apare evident mai ales 2n placentele tinere
3D
4 A3*A,NAN3A 8.AA-#TA*T M3 ?A(3MF,*3.- MAT-*#O$G-TA.-
?tudiul circula/iei placentare presupune cercetarea circula/iei feto$placentare i a circula/iei
utero$placentare
Aircula/ia fetal este asi1urat de dou artere om!ilicale ce transport s"n1ele de la ficat spre
placenta cu con/inut sc0ut 2n o=i1en &s"n1e venos) i o ven om!ilical care aduce s"n1ele de
la placent spre ficat &s"n1e arterial) Aceste vase ptrund 2n placent la nivelul inser/iei
cordonului om!ilical, de aici arterele ptrund 2n placa corial, av"nd dimensiuni apro=imativ
e1ale i iri1 c"te o 4umtate din teritoriul placentar >n traiectul lor prin placa corial dau
ramifica/ii perpendiculare, perforante ale corionului, de 1$2 cm care vor forma arterele
cotiledonare Aceste artere cotiledonare dau natere arterelor vilo0itare primare, care dup un
traiect scurt i drept se divid 2n artere vilo0itare secundare i ter/iare Arterele vilo0itare ter/iare
formea0 sistemul vilo0itar tam!ur, din care deriv re/elele capilare ale vilo0it/ilor li!ere
Aapilarele vilo0itare se dispun 2n dou re/ele; una central, sinusoidele vilo0itare i alta
superficial care reali0ea0 un ple= paravascular% Aircula/ia venoas este repre0entat de o
serie de ramifica/ii dispuse dup topo1rafia arterial i care dup confluen/ vor constitui vena
om!ilical .un1imea total a re/elei capilare vilo0itar este evaluat la @0 Hm :e!itul san1uin
3B
2n vasele om!ilicale este de apro=imativ 2@0 mlPmin, iar presiunea s"n1elui 2n capilarele
vilo0itare este de circa 10 mm (1 i poate crete p"n la 30 mm (1 2n cursul creterii presiunii
intrauterine
Aircula/ia matern utero$placentar Aircula/ia placentar matern este asi1urat de arterele
spiralate, ramuri ale arterelor radiale ?"n1ele din aceste artere spiralate care se desc9id la
nivelul plcii !a0ale este e4ectat 2n spa/iul intervilos spre placa corial :up reali0area
sc9im!urilor materno$fetale la nivelul spa/iului intervilos, s"n1ele este colectat 2n cea mai mare
parte de venele desc9ise la nivelul plcii !a0ale, la nivelul septurilor i o mic parte de sinusul
mar1inal (amilton i FoSd sus/in c sinusul mar1inal tre!uie acceptat numai ca o supap de
re0erv pentru evitarea supra2ncrcrii circula/iei
8rincipalii factori ce re1lea0 flu=ul san1uin 2n spa/iul intervilos sunt;
factorii materni; presiunea la nivelul arterei spiralate, contrac/iile uterine, presiunea
intrauterinL
factorii fetali; pulsa/ia vilo0itar ca urmare a activit/ii cordului fetal, ac/iunea musculaturii
netede din structura vilo0it/ilor mari &Urant0) care modifica presiunea spa/iului intervilos prin
apropierea celor dou plci &!a0al i corial)L
8resiunea s"n1elui 2n spa/iul intervilos crete 2n timpul contrac/iilor uterine de la 10 mm la 30
mm coloan mercur
Glu=ul san1uin prin arterele uterine a fost estimat la @00$D@0 mlPmin, la termen 8entru a
asi1ura aceast cantitate de s"n1e, arterele spiralate sufer o serie de modificri adaptative care
afectea0 2n special arterele de la nivelul patului placentar
(-MO*A+33.- A#T-8A*T,M
(emora1ia antepartum este definit ca fiind s"n1erarea la nivelul tractului 1enital survenit
dup 2B sptm"ni de 1esta/ie i 2naintea travaliului :iferen/a dintre iminen/a de avort i
9emora1ia antepartum se !a0ea0 pe poten/ia!ila via!ilitate a ftului
3nciden/a 9emora1iilor antepartum este de @7 din totalul sarcinilor &+ A9am!erlain i M
8earce, 1552)
Aau0ele 9emora1iei antepartum pot fi;
materne;
placenta praevia 307L
35
decolarea prematur i placenta 3@7L
cau0e locale va1inale i cervicale @7L
!oli 9ematolo1ice < 17L
cau0e necunoscute 307L
fetale;
vasa praevia < 17L
:efini/ii
#o/iunea de placent praevia include totalitatea ca0urilor de inser/ie total sau par/ial a
placentei pe se1mentul inferior al uterului, cu sau fr o!struc/ia orificiului intern al canalului
cervical
:enumirea provine din termenii latini praeOpremer1torL viaOcale ?u! aspect pur etimolo1ic
2n cadrul no/iunii de placent praevia se includ doar verita!ilele placente praevii centrale sau
par/ial centrale ?u! denumirea de placent praevia sunt incluse 2ns toate ca0urile de inser/ie
par/ial sau total a placentei pe se1mentul inferior indiferent de rela/iile acesteia cu orificiul
intern -=tensia no/iunii are la !a0 etiopato1ene0a, dia1nosticul i terapia comune se1mentului
inferior, care posed o serie de particularit/i morfolo1ice distincte fa/ de corpul uterului
3nser/ia placentei pe se1mentul inferior este 2nt"lnit i su! denumirea de placenta 4os
inserat%
?e1mentul inferior poate fi definit ca se1mentul uterin care &+ A9am!erlain, M 8earce);
$ nu se contract 2n travaliu dar este 2ntins 2n timpul contrac/iilorL
$ repre0int istmul 2naintea sarciniiL
$ este delimitat superior de peritoneul care se reflect pe ve0ica urinarL
$ anterior este acoperit de ve0ica urinar plin
$ e o 2nl/ime de B cm de la orificiul cervical 2n sarcina la termen
3#A3:-#NA 8.AA-#T-3 8*A-'3A
3nciden/a placentei praevia este estimat 2ntre 0,3$1,27 2n diverse /ri iar 2n *om"nia 2ntre
0,5$10,27
Ei1otul care se implantea0 foarte 4os 2n cavitatea uterin va forma o placent situat ini/ial 2n
imediata apropiere a orificiului cervical intern 8lacenta astfel locali0at poate fi ulterior
40
avortat, poate &aa cum se 2nt"mpl frecvent) s mi1re0e spre fundul uterin sau poate rm"ne
in situ% d"nd natere placentei praevia
3nvesti1a/iile ultrasono1rafice ale sarcinilor timpurii care ulterior au fost avortate au de0vluit
un numr neateptat de mare de em!rioni 4os implanta/i 8e msur ce placenta i uterul cresc,
2n paralel, locul placentei poate fi 2mpins 2n sus pe peretele uterin i placenta se poate locali0a
eventual la anumit distan/ de orificiul cervical intern
8lacenta praevia ce devine aparent clinic este o complica/ie serioas dar nu i neo!inuit
Grecven/a placentei praevia scade cu creterea v"rstei 1esta/ionale; 13,B37 2n trimestrul 33L
B,227 2n trimestrul 333
-T3O.O+3-
Grecven/a placentei praevia crete cu multiparitatea i v"rsta, fiind de 3$4 ori mai frecvent
la femeile la 3@ de ani Multiparitatea d o cretere a frecven/ei cu 1,@$27 fa/ de primiparitate
>n sc9im!, asocierea v"rstei cu multiparitatea face ca frecven/a s creasc de 4$@ ori :ei clasic
se consider placenta praevia ca apana4ul primiparit/ii, cercetrile actuale au artat c la
primipare placenta praevia apare numai 2n 1B$207 din ca0uri
,n rol important 2n pato1ene0a afec/iunii 2l 4oac avorturile, patolo1ia de endometru &mai ales
cea secundar afec/iunilor inflamatorii) av"nd ca re0ultat o vasculari0a/ie deficitar
*ecuren/a placentei praevia este rar &@$67) totui statistic s$a demonstrat inciden/a cea mai
mare a placentei praevia dup manevrele intrauterine, mai ales e=trac/ii manuale ale placentei,
avorturi spontane, c9iureta4e uterine sau opera/ii ce0ariene 2n antecedente :intre cau0ele
1inecolo1ice favori0ante se citea0 fi!romioamelor su!mucoase, polipii, malforma/iile i
9ipopla0iile uterine
,n alt factor 2n de0voltarea placentei praevia este o placent mare, etalat ce se 2ntinde pe o
0on mare din cavitatea uterin, 2nt"lnit 2n eritro!lasto0a fetal i 2n sarcinile multiple >ntr$un
asemenea ca0 por/iunea 4oas a placentei etalate 2n mod oca0ional atin1e orificiul cervical
intern, acoperindu$l total sau par/ial
>n mod neo!inuit, placenta praevia este asociat cu placenta accreta sau una din formele ei
mai avansate < placenta increta sau placenta percreta Aceast ataare ferm, anormal a
placentei poate fi anticipat datorit sracei de0voltri a deciduei 2n se1mentul uterin inferior
41
Iald9art consider c o iri1a/ie deose!it a mucoasei uterine re1ionale datorit unei artere
anormal de profunde, ar favori0a nida/ia 4oas
Gecundarea tardiv a oului sau transportul rapid al oului fecundat care co!oar prea 4os 2nainte
de a a4un1e la fa0a de matura/ie corespun0toare nida/iei, a fost considerat de unii autori drept
o cau0 de placent praevia :up al/i autori diminuarea propriet/ilor trofo!lastice ovulare ar
2nt"r0ia fi=area oului
>n etiolo1ia placentei praevia a fost incriminat i 9ipertiroidismul prin modificrile survenite
2n tonusul ve1etativ i peristaltismul corpului uterin, men/in"nd se1mentul inferior desc9is i
deci mai accesi!il
A.A?3G3AA*-, 'A*3-TTN3 TO8O+*AG3A-, +*A:-
>n func/ie de raporturile sta!ilite 2ntre mar1inea cea mai caudal de inser/ie a placentei i
orificiul intern distin1em urmtoarele variet/i de placent praevia;
8lacenta praevia central &inser/ia placentar ocup 2n totalitate orificiul cervical intern al
colului uterin) 2nt"lnit 2n 10$1@7 din ca0uri
8lacentaa praevia par/ial central &inser/ia par/ial a placentei pe orificiul intern al colului
uterin) 2nt"lnit 2n 2@$207 din ca0uri
8lacenta praevia mar1inal &inser/ie p"n la limita ariei orificiului cervical intern) 2nt"lnit 2n
20$307 din ca0uri
42
8lacenta praevia lateral &mar1inea placentei se 1sete la 2 cm de orificiul cervical intern)
2nt"lnit 2n 40$@07 din ca0uri
8lacenta praevia anatomic < o inser/ie 4oas a placentei care se recunoate dup e=pul0ia
placentei, prin aceea c orificiul de ruptur a mem!ranelor se afl la o distan/ de 2$B &10) cm
de mar1inea placentei >n cursul sarcinii alarmante &pot apare 9emora1ii discrete din sinusul
mar1inal i 9emora1ii care uneori se accentuea0 2n travaliu)
-volu/ia tipului de placent praevia 2n cursul unei sarcini i al travaliului diferL o placent
praevia mar1inal 2nainte de travaliu poate deveni par/ial central la dilata/ie mare sau
completL o placent praevia care ar fi par/ial central 2nainte de 2nceperea travaliului, la o
dilata/ie de peste 4$@ cm poate deveni mar1inal
Aau0ele ascensiunii placentare sunt urmtoarele;
:iferen/a dintre creterea uterului i cea a placentei, care nu sunt propor/ionaleL astfel, la 16
sptm"ni de 1esta/ie placenta acoper 1P2 din cavitatea uterin, 2n timp ce la termen placenta
acoper1P4 $1P6 din cavitatea uterinL
Aonstituirea se1mentului inferior 2n cursul trimestrului al 333$lea de sarcin, care duce la
alun1irea electiv a por/iunii inferioare a uterului, mrind prin aceasta distan/a dintre mar1inea
inferioar a placentei i orificiul cervical internL Atrofia posi!il a structurilor placentare
periferice mai pu/in vasculari0ate i comprimate de ctre pre0enta/ieL
:e=trorota/ia uterin din cursul sarcinii, care determin de asemenea o sc9im!are aparent a
sediului placentei
O alt clasificare a fost fcut 2n func/ie de 1radul de severitate al placentei praevia;
+r 3; $ corespunde placentei praevia lateral < placenta situat 2n se1mentul inferior dar
neatin1"nd orificiul cervical internL
+r 33; $ placenta praevia mar1inal < placenta atin1e orificiul cervical intern dar nu$l acoperL
+r 333; $ placenta acoper orificiul cervical intern 2naintea dilata/iei dar nu i dup dilata/ieL
+r 3'; $ placenta praevia central < placenta acoper complet orificiul cervical intern c9iar i
dup dilata/ie
43
Aceast clasificare este foarte important pentru conduita adoptat, deoarece declanarea
spontan a naterii este foarte rar c"nd e=ist o placent praevia central, dar o natere normal
poate avea loc 2n ca0ul unei implantri mar1inale sau laterale a placentei
>n func/ie de simptomatolo1ie se poate face o clasificare clinic a diferitelor forme topo1rafice
de placent praevia;
8lacenta central &3@$@07 din ca0uri) are o simptomatolo1ie particular, caracteri0at
adeseori prin laten/a 2n cursul sarcinii i cu apari/ie !rutal 2n travaliu &cel mai frecvent printr$o
9emora1ie cataclismic), impun"nd opera/ia ce0arian c9iar de la de!ut
8lacenta mar1inal ventral nu are particularit/i clinice dar ridic pro!leme de te9nic
operatorie, inci0ia transversal fc"ndu$se pe un se1ment inferior foarte !o1at vasculari0at, cu
numeroase sinusuri san1uine, varice i risc s duc la s"n1erri !rutale, adesea 1reu de
stp"nit
8lacenta mar1inal dorsal este definit ca o varietate at"t 9emora1ic c"t i distocic, prin
diminuarea capacit/ii pelviene la nivelul str"mtorii superioare duc"nd la o propor/ie crescut de
pre0enta/ii distocice &2@7)
Gorme asociate;
8lacenta praevia K decolare prematur de placent anormal inserat; asociere rar foarte 1reu
de dia1nosticat i cu un pro1nostic matern serios, iar cel fetal re0ervatL
8lacenta praevia accreta, increta sau percreta; asociere relativ frecvent datorit
particularit/ilor de structur a se1mentului inferior, cu riscuri de ruptur i 9emora1ie foarte
mari, impun"nd deseori 9isterectomie i 9emosta0L
44
8lacenta praevia cu inser/ie velamentoas de cordon; d un risc crescut de 9emora1ie prin
e=punerea vaselor din aria orificiului uterin la ruptur, odat cu ruperea de mem!raneL
s"n1erarea va fi mi=t, at"t matern c"t i fetalL
-=amenul eco1rafic ofer posi!ilitatea unei locali0ri rapide i precise a placentei, clasific"nd$
o 2n;
A.A?3A AO#T-M8O*A# ,.T*A?O#O+*AG3A
Tip 3
Tip 33
88 lateral
88 mar1inal
Minor
Tip 333
Tip 3'
88 central Ma4or

8lacenta praevia minor < cuprin0"nd 1radul 3 i 1radul 33L
8lacenta praevia ma4or < cuprin0"nd 1radul 333 i 1radul 3'
8ATO+-#-EA
#umeroase ipote0e 2ncearc s e=plice modalit/ile de inser/ie i de0voltare 9eterotop ale
placentei Multitudinea acestor teorii se e=plic prin faptul c studiul 1ene0ei placenta/iei este
deose!it de dificil, neput"ndu$se o!/ine preparate anatomice 2n serie 2n primele luni ale 1esta/iei,
ceea ce ar permite s se o!serve de0voltarea anomaliei de inser/ie i de de0voltare a placentei
:up modalit/ile de formare se descriu urmtoarele tipuri de placent praevia;
8lacenta istmic primar &8anHov) este re0ultatul implantrii directe a oului 2n re1iunea
istmic, creia 2n cursul 1esta/iei i se su!stituie anatomic se1mentul inferior, astfel 2nc"t
placenta se va de0volta 2n 2ntre1ime la acest nivelL 2n cursul de0voltrii sale, poate ocupa 2n
2ntre1ime orificiul cervical intern, determin"nd formarea placentei praevia total central sau
canalul cervical, placenta praevia cervicalL
4@
8lacenta istmic secundar este consecin/a implantrii oului 2n por/iunea superioar a uterului,
2ns foarte aproape de 4onc/iunea se1mento corporeal, direc/ia de placenta/ie fc"ndu$se
predominant spre re1iunea inferioar a uterului &?tieve)L
8lacenta praevia capsular &reflectat) repre0int modalitatea cea mai frecvent de formare a
placentei praevia &(offmeSer)L formarea ei este e=plicat prin pre0en/a anormal a vilo0it/ilor
coriale la nivelul deciduei capsulare i a celei interuteroplacentare i care 2i vor continua
de0voltarea astfel 2nc"t va fu0iona cu decidua vera de pe peretele uterin opus, 2n care vilo0it/ile
vor ptrunde determin"nd locali0area 4oas a placenteiL
8lacenta 0onaria este o variant rar care corespunde inser/iei inelare a placentei 2n 4urul
se1mentului inferiorL
8lacenta difu0 &mem!ranoas) se 2nt"lnete rareori i se datorea0 caracteristicilor anatomice
particulare ale se1mentului inferior, care ofer un su!strat nutritiv nesatisfctor, ceea ce e=plic
etalarea placentei 2n suprafa/
:atele statistice arat o propor/ie destul de ridicat &@$107) de asociere a placentei praevia cu
placenta accreta sau cu formele mai avansate < increta sau percreta, asociere care pare a fi
datorat de0voltrii foarte reduse a deciduei se1mentului inferior
A#ATOM3- 8ATO.O+3AT
:atorit implantrii 4oase a oului, de0voltrii 9eterotope a placentei, precum i stratului
decidual foarte su!/ire, 2n ca0ul placentei praevia se vor 2nt"lni mult mai frecvent o serie de
anomalii, cum ar fi placenta accreta, mem!ranaceea, !ilo!ata, succenturiata, 0onaria, etc,
anomalii datorate 2n mare parte le0iunilor de endometrit care preced sarcina ?uprafa/a matern
a placentei pre0int 0one de 1rosimi diferite cu cotiledoane i0olate 9ipopla0iate sau atrofice i
de aspect mem!ranosL cotiledoanele din apropierea colului uterin sunt de o!icei 1roase,
con1estionate i acoperite cu c9ea1uri de s"n1e, datorit decolrilor repetate ale placentei
Mem!ranele, mai ales 2n vecintatea placentei, sunt 1roase, nere1ulate, ru1oase i fria!ile,
rup"ndu$se adeseori prematur, vilo0it/ile coriale atrofiindu$se treptat spre periferia discului
placentar, ele continu"ndu$se cu mem!ranele fr o linie neted de demarca/ie
Grecvent inser/ia cordonului se poate face la mar1inea placentei, 2n apropierea orificiului
intern al colului, e=plic"nd astfel frecven/a crescut a prociden/ei de cordon om!ilical
>n unele ca0uri se 2nt"lnesc inser/ii velomentoase, cresc"nd astfel predispo0i/ia la 9emora1ii
46
>n 0ona de inser/ie a placentei se1mentul inferior al uterului apare 2n1roat, fr suple/ea
o!inuit, datorit vasculari0a/iei e=a1erate, in!i!i/iei edematoase i 9emora1iilor intersti/iale
?unt relativ pu/ine cercetri care s fi a!ordat studiul modificrilor 9istoc9imice
uteroplacentare 2n placenta praevia :escrierea modificrilor constatate la nivelul /esuturilor
se1mentului inferior uterin au fost recent sistemati0ate i sunt 2n dependen/ structural de
de0voltarea placentei
>n inser/ia placentei pe se1mentul inferior apar modificri atrofice vilo0itare cu dispari/ia
celulelor .an19ans i apari/ia celulelor de tip endoteliform 2nso/ite de o cretere a 8A?
po0itivit/ii >n numeroase vilo0it/i repre0ent"nd pro!a!il un proces de 2m!tr"nire se constat
o reac/ie stromal care mer1e p"n la cola1eni0area acelular a stromei
.a nivel decidual s$a o!servat o necro0 fi!rinoid, nele1at de vase, aceste focare
corespun0"nd numai par/ial infarctelor placentare, ele fiind foarte numeroase Aoncomitent
apare i o reac/ie decidual 2n adventice cu o neoformare capilar de neofi!ro1ene0 reticular
i cola1en, antrenat de o reac/ie celular nespecific
.a nivel vascular modificrile mai importante nu depesc limita proceselor de maturare i
senescen/a fi0iolo1ic a placentei normale, apr"nd modificri clare de 2m!tr"nire la nivelul
vaselor mici; endarterita, fenomene de endotelit 9ipertrofic, trom!o0e fi!rinocitare,
trom!ocitare, dilatri ecta0iante
G3E3O8ATO.O+3-
3nser/ia placentei la nivelul se1mentului inferior are multiple consecin/e fi0iopatolo1ice, din
care cea mai important este s"n1erarea (emora1iile repre0int simptomul dominat, at"t prin
frecven/ c"t i prin 1ravitate
>n timpul sarcinii, accidentele 9emora1ice pot s apar at"t 2n primele dou trimestre ale
sarcinii &2n propor/ie foarte redus 2ns) c"t mai ales 2n perioada antepartum 2ntre a 2B$a 0i i a
3B$a sptm"n de 1esta/ie &inciden/a de 3@,57) >n aceast etap rolul esen/ial 2l 4oac
amplierea se1mentului inferior, care produc"nd trac/iuni asupra mar1inii placentare, o decolea0
cu uurin/ i astfel se produc rupturi ale vilo0it/ilor urmate de 9emora1ii din vasele materne, a
cror intensitate este accentuat prin imposi!ilitatea de contractare a fi!relor musculare ale
se1mentului inferior, care este foarte destins
4D
,nii autori au emis ipote0a c s"n1erarea 2n placenta praevia se datorea0 diferen/elor de
presiune san1uin din circula/ia intervilo0itar, definite prin presiune san1uin foarte redus sau
c9iar a!sen/a 2n aria corespun0toare inser/iei placentare deasupra orificiului cervical intern i
presiunea normal e=istent 2n restul 0onei de inser/ie Astfel, diferen/a presiunii san1uine pare a
fi factorul ce determin sursa i direc/ia s"n1errii, respectiv accentuarea scur1erii san1uine
ctre 0ona cu presiune redus, unde s"n1ele va fi aruncat 2n afar, 1ener"nd 9emora1ia e=tern
(emora1ia 2n placenta praevia este o 9emora1ie cu s"n1e de ori1ine matern Totui unele
anemii ale nou nscutului i eviden/ierea 9ematiilor fetale 2n s"n1ele care se scur1e la e=terior
su1erea0 i posi!ilitatea e=isten/ei unei 9emora1ii de ori1ine fetal Apari/ia 2n timpul sarcinii a
accidentelor 9emora1ice din placenta praevia scurtea0 durata 1esta/iei, cu at"t mau mult cu c"t
sunt mai a!undente i mai des repetate
>n timpul travaliului, s"n1erarea repre0int simptomul de de!ut al afec/iunii 2ntr$o propor/ie
redus >n producerea accidentului 9emora1ic 2n aceast etap intervin o serie de factori
insuficient elucida/i, motiv pentru care au fost emise o serie de teorii &ipote0e);
Teoria alunecrii caducelor la polul inferior al oului &?c9roder)L
Teoria trac/iunii i alun1irii mem!ranelor &8inard) < este cea mai plau0i!il i const 2n
decolarea par/ial a mar1inii inferioare a placentei ce determin 9emora1ii, ca urmare a ac/iunii
directe a varia/iilor de presiune intraamniotic dependent de contractilitatea uterin i care,
aplic"ndu$se la punctul de minim re0isten/ < orificiul uterin < determin trac/iuni prin
alun1irea mem!ranelor
?"n1erarea care se produce 2n timpul delivren/ei se datorea0 aderen/ei anormale a placentei,
cu dificultatea efecturii cliva4ului 2ntre compact i spon1ioas sau a ariei e=cesiv de mari de
fi=are prin multiple anomalii morfolo1ice su! care se poate pre0enta placenta praevia Toate
aceste aspecte fac ca procesul decolrii placentei s fie numai par/ial, ceea ce duce la s"n1erare
Alteori, 9emora1iile sunt datorate proastei calit/i a se1mentului inferior a crui musculatur nu
este capa!il s se contracte i s intervin 2n procesul de 9emosta0 fi0iolo1ic O alt
modalitate de producere a 9emora1iei se datorea0 solu/iilor de continuitate de la nivelul 0onei
deciduale corespun0toare locului de inser/ie a placentei i care pot fi eviden/iate prin
e=plorarea atent a re1iunii endocervicose1mentare >n perioada de postpartum imediat, cau0a
s"n1errii este repre0entat tot de calitatea necorespun0toare a fi!relor musculare ale
se1mentului inferior, cu retrac/ie muscular deficitar care limitea0 rolul li1aturilor vii% 2n
4B
9emosta0a lacurilor san1uine materne Tre!uie luate 2n considera/ie i le0rile deciduale prin
manevrare !rutal precum i fra1ilitatea deose!it a se1mentului inferior
Alte aspecte patolo1ice care tre!uie men/ionate sunt;
*uptura permanent a mem!ranelor datorit elasticit/ii sc0ute a acestora 2n apropierea
placenteiL ea este de re1ul precedat, 2nso/it sau urmat de s"n1erare, duc"nd la avort sau la
natere prematurL
*uptura uterin este destul de frecvent datorit 1rosimii reduse a se1mentului inferior i
fria!ilit/ii sale crescuteL
3nfec/ia este consecin/a s"n1errii, fie prin infectarea c9ea1urilor acumulate la polul inferior al
oului, fie prin ruperea intempestiv a mem!ranelor fr re0olvarea adecvat 2n urmtoarele 6$B
ore >n lu0ie, complica/iile infec/ioase se pot datora pre0en/ei de resturi placentare, inciden/ei
crescute a manevrelor intrauterine fr respectarea ri1uroas a manevrelor de asepsie i
antisepsie sau a anemiei post9emora1ice severe necorectate i care roade re0isten/a
or1anismului la infec/iiL
Areterea mortalit/ii prenatale i a mor!idit/ii neonataleL mortalitatea perinatal este crescut
2n valori varia!ile de 22$407 i se e=plic prin prematuritate i 9ipo=ie fetal, datorate
compresiunii placentei, decolrilor premature ale placentei precum i anemiei fetale &evaluarea
componentei fetale 2n 9emora1iile va1inale este de circa 37)L de men/ionat, de asemenea,
frecven/a mai mare a malforma/iilor fetale, ceea ce e=plic numrul mare al deceselor tardive
fetale i al celor neonatale precoce
?-M#- M3 ?3M8TOM-, MA#3G-?TT*3 A.3#3A-
(emora1ia este simptomul principal 2n placenta praevia, av"nd urmtoarele caracteristici;
9emora1ia spontan, nedureroas, recidivant, care apare mai frecvent dup luna a '33$a i este
2nt"lnit la 1ravide aparent fr nici o patolo1ie p"n 2n cel de$al treilea trimestru de sarcin
(emora1ia este de multe ori a!undent i apare frecvent noaptea, 2n somn, fr nici o cau0
aparent, pun"nd 2n stare de alarm 1ravida :ei repre0int simptomul clinic cel mai
caracteristic, e=ist multe ca0uri 2n care prima s"n1erare apare 2n momentul declanrii
travaliului ,n alt element important din punct de vedere practic este repre0entat de faptul c,
e=cep/ional de rar, prima s"n1erare poate fi at"t de intens 2nc"t s duc la decesul femeii
*epetarea s"n1errii crete pericolul complica/iilor materne, pun"nd pro!leme foarte delicate de
45
atitudine terapeutic, a4un1"nd 2n unele ca0uri la solu/ia practicrii 9isterectomiei totale de
9emosta0
?"n1erarea poate apare din punct de vedere clinic su! aspectul unei s"n1erri repetate, mai rar
unice, a!undent sau redus, persistent sau episodic i de aceea se impune o foarte mare
aten/ie 2n dispensari0area 1ravidelor 2n special 2n trimestrul al treilea de sarcin
,n aspect foarte important din punct de vedere practic a fost reliefat de cercetrile de
locali0are placentar, fie i0otopic, fie ultrasonic, ce au permis eviden/ierea placentei 4os
inserate 2nc din primul trimestru de sarcin 8atolo1ia s"n1er"nd din tot cursul sarcinii le1at
de placenta praevia se ridic la @07, din care 4$B7 2n primele dou trimestre :atorit acestui
aspect se impune ca avorturile din trimestrul al doilea de sarcin cu s"n1erri pe col lun1 s fie
spitali0ate
:istociile de pre0enta/ie ale ftului apar 2n placenta praevia datorit ocuprii se1mentului
inferior de ctre placent, astfel 2nc"t, dup unii autori, 2n ca0 de placent praevia vom 1si 2ntre
1@$207 din ca0uri o pre0enta/ie transversal i 2n 10$1@7 o pre0enta/ie pelvian
*uptura prematur de mem!rane este un accident frecvent, care apare 2ntr$o propor/ie de 5$
1@7 :ia1nosticul se pune rapid prin identificarea celulelor oran4 dup colora/ia al!astru de
#ill >n plus, evaluarea lor reflect i maturitatea fetal, propor/ia lor fiind foarte redus &su!
17) p"n la 34 sptm"ni i cresc"nd 2n apropierea termenului
Au toate c s"n1erarea caracteristic din cel de$al treilea trimestru de sarcin este foarte
su1estiv pentru dia1nosticul de placent praevia, dia1nosticul tre!uie verificat printr$un
e=amen o!stretical complet i prin e=plorri paraclinice complementare care s confirme
locali0area 4oas a placentei
-JAM-#,. A.3#3A OF?T*-T3AA.
8alparea < pre0en/a placentei 2n se1mentul uterin inferior are tendin/a s deplase0e partea de
pre0enta/ie, astfel atunci c"nd placenta este pe peretele posterior capul fetal este 2mpins 2nainte
2n mar1inea anterioar a pelvisului fiind palpa!il cu uurin/ A"nd placenta este situat anterior,
partea de pe pre0enta/ie este dificil de palpat ?ituarea lateral a placentei are ca re0ultat
ae0area contralateral a pre0enta/iei >n ca0ul unei placente praevia centrale, capul fetal este
/inut superior de str"mtoarea pelvic, pre0enta/ia put"nd fi transvers sau o!lic Astfel se poate
@0
suspecta o placent praevia atunci c"nd capul fetal nu atin1e str"mtoarea superioar a pelvisului,
c"nd 1ravida este 2n ortostatism
Ausculta/ia < se poate au0i un suflu uterin suprasimfi0ar 2n ca0 de inser/ie placentar pe
peretele anterior al se1mentului inferiorL
-=amenul va1inal < colul poate fi deviat lateral sau tras su! simfi0, de o!icei ctre inser/ia
placentar, loc unde la tact se poate percepe uneori o mas nere1ulat, spon1ioas, care
deformea0 se1mentul inferior Tactul va1inal 2ns sau c9iar cel rectal poate declana 9emora1ii
cataclismice Tactul va1inal se practic numai 2n ca0urile care nu au avut un dia1nostic pus
anterior i de asemenea 2n ca0urile c"nd se aprecia0 un ft 2n apropierea termenului, deoarece
e=aminarea poate s determine o s"n1erare important, care s impun 2ntreruperea rapid,
terapeutic, a sarcinii
>n timpul travaliului, ta!loul clinic este dominat de s"n1erare, care fie c este o repetare a
s"n1errilor din timpul sarcinii, fie de!utea0 odat cu primele contrac/ii Aantitatea s"n1elui
pierdut este varia!il, dar 2n travaliu este caracteristic faptul c, odat aprut, 9emora1ia nu se
mai oprete i risc s se accentue0e, dac mem!ranele nu s$au rupt 2ntre timp
-=amenul o!stretical 2n travaliu aduce aceleai date ca i cele din timpul sarcinii, cu
preci0area faptului c o placent praevia central sau par/ial central, pe msur ce dilata/ia
pro1resea0, se vi0uali0ea0 foarte uor -ste foarte important de apreciat 2n cursul evolu/iei
travaliului care este varietatea placentei praevia, evolu/ia travaliului i intensitatea s"n1errii,
parametrii 2n func/ie de care o!streticianul va ale1e conduita optim

-J8.O*T*3.- 8A*AA.3#3A- AOM8.-M-#TA*- ># :3A+#O?T3A,.
8.AA-#T-3 8*A-'3A
?uspiciunea de placent praevia repre0int indica/ia ma4or pentru efectuarea e=amenelor
paraclinice la 1ravidele cu fe/i prematuri c"nd se urmrete tempori0area evolu/iei sarcinii i de
asemenea pentru infirmarea dia1nosticului, evit"ndu$se astfel spitali0ri lun1i, ne4ustificate
Te9nicile radiolo1ice
@1
8lacento1rafia direct repre0int aplicarea 2n o!stretic a te9nicii denumite a /esuturilor
moi% Aceast te9nic este mai !ine eviden/iat c"nd 1esta/ia depete 32 sptm"ni i se
!a0ea0 pe vi0uali0area unei 0one de 2n1roare a structurilor situate 2ntre pr/ile moi fetale i
peretele uterin Au toate acestea, nu se poate distin1e placenta de peretele uterin pentru c
radioopacitatea acestor structuri este similar Metoda permite eviden/ierea rela/iilor craniului
fetal cu re1iunea promontosacrat sau pu!ianL decelarea unui spa/iu considera!il 2ntre aceste
0one su1erea0 o inser/ie 4oas a placentei, su1estie 2ntrit de pre0en/a calcificrilor la acest
nivel Aa te9nic se utili0ea0 numai po0i/ia lateral, c"nd um!ra placentar apare su! forma
unei semilune radioopace, 2ntre sc9eletul fetal i peretele uterin Metoda este folositoare 2n circa
507 din ca0uri, dia1nosticul sta!ilindu$se pe seama semnelor indirecte men/ionate anterior
Aisto1rafia este o metod indirect de locali0are placentar, se !a0ea0 pe msurarea distan/ei
ce separ craniul fetal de ve0ica opacifiat, metoda fiind ineficace pentru unele placente inserate
pe peretele posterior, 2n ca0 de e=ces de lic9id amniotic, 2n pre0enta/ie transversal sau pelvian
Aorto1rafia i arterio1rafia femural retro1rad eviden/ia0 placenta praevia dup 4eturile
radioopace de la e=tremit/ile utero$placentare din spa/iul interior, aplica!il 2ntre a 2B$a i a 34$
a sptm"n de sarcin, metoda, dei foarte precis &5D7), este pu/in folosit fiind la!orioas i
cu riscuri multiple
Amnio1rafia !a0at pe locali0area placentei prin in4ectarea su!stan/ei de contrast 2n cavitatea
amniotic, este una din primele metode folosite 2n locali0area placentei, fiind a!andonat la ora
actual deoarece induce adeseori 2ntreruperea prematur a evolu/iei sarcinii precum i moartea
fetal
Metoda ultrasonic
-=ist trei te9nici folosite pentru dia1nosticarea ultrasono1rafic a placentei praevia;
Te9nica utili0"nd efectul :oppler are la !a0 faptul c ultrasunetele reflectate de elementele
imo!ile 2i pstrea0 aceeai frecven/, 2n timp ce cele reflectate de flu=ul san1uin matern sau
fetal sunt uor modificate Aceast diferen/ este convertit 2ntr$un semnal auditiv iar e=isten/a
la nivelul placentei a unui 01omot aparte &ca v"ntul printre ramuri%) permite reperarea sa,
metoda av"nd 2ns erori de dia1nostic mari
-co1rafia ultrasonic unidimensional are la !a0 reflectarea undelor printr$o deflectare a
liniei i0oelectrice pe ecranul osciloscopuluiL principiul locali0rii const 2n reflectarea intens a
fasciculului ultrasonic la nivelul interfa0ei 2ntre fa/a fetal a placentei i lic9idul amnioticL la
@2
nivelul placentei apare o 0on lipsit de ecou, care corespunde 1rosimii placentei i un ecou
intens ce apare 2ntre fa/a fetal a placentei i lic9idul amnioticL metoda este foarte precis
&5D7), dar permite locali0area placentei 2n inser/iile pe peretele dorsal al se1mentului inferior
-co1rafia ultrasonic !idimensional ofer posi!ilitatea locali0rii rapide i precise a
placentei, permi/"nd nu numai confirmarea unor inser/ii 4oase ale placentei 2ntr$un conte=t clinic
evocator, dar i deplasarea placentelor 4os inserate asimptomatice, permi/"nd adoptarea unor
msuri adecvate, pentru a preveni sau atenua complica/iile posi!ile
8entru prima dat 2n literatura de specialitate, te9nica locali0rii eco1rafice a placentei a fost
descris de ctre +ottesfeld i Uratoc9Rill 2n 1566 8ro1resele te9nice recente 2n domeniul
aparaturii de dia1nostic ultrasonic &utili0area scrii 1ri, a converti0oarelor de ima1ine, a
!aleia4ului automatic, a msurtorilor electronice) au fcut ca preci0ia locali0rii eco1rafice a
placentei s se apropie de 1007, la ora actual eco1rafia 2nlocuind alte te9nici de dia1nostic)
-=amenul eco1rafic va arta clar po0i/ia placentei 2n uter :ac placenta este situat 2n partea
anterioar a uterului i se suprapune ariei acoperite de ve0ica urinar, ea este cunoscut sun
denumirea de placent 4os inserat p"n 2n 2B sptm"ni de sarcin i ca placent praevia dup
2B sptm"ni -rorile de dia1nostic apar 2n special 2n placenta situat posterior datorit
dificult/ilor 2n identificarea se1mentului inferior
.ocali0area placentei 2n sarcina timpurie poate da un dia1nostic eronat datorit fenomenului
de ascensiune% sau mi1ra/ie% a placentei Astfel, toate 1ravidele cu placenta 4os inserat
dia1nosticat 2n sarcina timpurie vor fi supuse unui nou e=amen eco1rafic la 34 sptm"ni de
sarcin :ac placenta praevia este 2nc pre0ent la 34 sptm"ni de 1esta/ie i este de 1rad mic,
femeia va necesita urmrirea eco1rafic 2n continuare, p"n la re0olvarea naterii
Metoda termo1rafic
Aceast metod const din 2nre1istrarea radia/iilor infraroii emise de corp aplicarea practic
2n locali0area placentar se !a0ea0 pe faptul c 0ona de acoperire la nivelul placentei este mai
cald, datorit aflu=ului de s"n1e mai !o1at dec"t 2n restul uterului i care, deci, va emite o
cantitate crescut de ra0e infraroii Metoda are valoare limitat 2n inser/iile placentare dorsale
i, de asemenea, prin propor/ia mare a re0ultatelor fals po0itive &307) cu toate c este o metod
simpl i lipsit de riscuri
@3
Metoda i0otopic
-ste ac9i0i/ia cea mai recent care 2nlocuiete ast0i toate celelalte metodeL se reali0ea0 prin
in4ectarea 2n circula/ia matern a unui i0otop trasor% detecta!il la traversarea pr/ilor moi cu
a4utorul unui contor +ei1er$MullerL locali0area placentei este determinat de numrul mare de
impulsuri pornite din spa/iul intervilos, datorit de!itului san1uin crescut la acest nivel
Te9nicile mai folosite 2n locali0area placentar sunt carto1rafia i scinti1rafia :intre aceste
metode este preferat scinti1rafia care are o preci0ie de 56,4$1007 2nltur"nd erorile
determinate de pre0enta/iile distocice, 9idramnios, sarcina multipl, tumori pelviene, dar nu i
cele produse de ecta0iile circula/iei venoase pelviene
-=ist de0avanta4e 2n folosirea i0otopilor care au timp de 2n4umt/ire scurt, dar eliminarea lor
rapid scade riscul de iradiere a ftului 8entru a preveni scparea i0otopilor din circula/ie,
9ematiile pot fi marcate cu
31
Ar Al!umina marcat cu
131
3 poate fi folosit dar iodul se poate
detaa de pe al!umin put"nd traversa placenta, concentr"ndu$se 2n 1landa tiroid a ftului unde
se poate acumula :ac este folosit
132
3, timpul de 2n4umt/ire al acestuia este mult mai mic,
do0a de iod a4uns 2n tiroida fetal fiind ne1li4a!il
*a0ele 1 sunt mai pu/in nocive pentru ft, astfel Tec9ne/ium 55, le1at de al!umin emite ra0e
1 i are un timp de 2n4umt/ire foarte scurt fiind de asemenea util
?tudiul flu=ului san1uin uteroplacentar
?tudiul flu=ului san1uin uteroplacentar 2n sarcina complicat prin asocierea placentei praevia
confirmat scinti1rafic prin metoda radioi0otopic &cu
131
3n) indirect de evaluare a eviden/iat
calitativ, 2n ma4oritatea ca0urilor investi1ate, o cretere mai 2ndelun1at i intermitent a
radioactivit/ii p"n la o!/inerea numrului ma=im de impulsuri, care a fost urmat de scderea
lent a activit/ii
131
3n, cur!a uteroplacentar caracteri0"ndu$se prin formarea unui platou 2ntins
Aantitativ, acest parametru 9emodinamic a cunoscut valori mai mari 2ntre a 22$a i a 26$a
sptm"n i respectiv semnificativ mai mici din a 2D$a p"n 2n a 3D$a sptm"n, 2n compara/ie
cu cele o!/inute 2n 1raviditatea normal la v"rste 1esta/ional similare
>n conte=tul mor!id al placenta/iei 9eterotope endouterine, diminuarea flu=ului san1uin utero$
placentar, care s$a estimat 2ndeose!i din a 2D$a sptm"n p"n ctre sf"ritul ultimului
trimestru de 1esta/ie, perioad 2n care inciden/a accidentelor 9emora1ice repetate a fost net
crescut, s$a atri!uit pre0umtiv micorrii presiunii de perfu0ie san1uin 2n teritoriul utero$
@4
placentar, consecutiv modificrilor circulatorii sistemice materne &9ipovolemie, 9ipotensiune
arterial) ?cderea concomitent a flu=ului san1uin miometral la nivelul fe/ei antiplacentare
care s$a evaluat 2n cadrul aceleiai perioade de 1esta/ie, su!linia0 2n plus implica/ia
fi0iopatolo1ic a efectelor 9emodinamice 1enerale, care interesea0 or1anismul 1ravidei, ca
urmare a producerii accidentelor 9emora1ice :e asemenea, se poate admite i participarea
creterii re0isten/ei vasculare placentare, 1enerat de eli!erarea unor su!stan/e vasoactive de
tipul catecolaminelor, vasopresinei i an1iotensinei, a cror ac/iune com!inat la nivelul vaselor
utero$placentare 2n condi/iile producerii 9emora1iilor o!streticale prin locali0area praevia a
placentei este 2nc discuta!il
*e0onan/a ma1netic nuclear
*e0onan/a ma1netic nuclear este metoda cu acurate/ea cea mai !un de dia1nostic, dar
datorit costurilor foarte mari ale aparaturii, aceast metod nu este uor accesi!il
:ia1nostic diferen/ial
8lacenta praevia are ca simptom dominant 9emora1ia, fc"nd astfel necesar dia1nosticul
diferen/ial pentru e=cluderea altor s"n1erri cu un alt su!strat etiopato1enic dec"t placenta/ia
9eterotop i al cror de!ut se petrece la sf"ritul trimestrului al 33$lea, 2n trimestrul al 333$lea de
sarcin sau 2n travaliu
Astfel dia1nosticul diferen/ial se va face cu;
Aau0e de s"n1erare independente de starea de 1esta/ie, dar a cror manifestare clinic este
e=teriori0at sau a1ravat de ea;
(emora1iile prin tul!urri 9ematolo1ice &coa1ulopatii, trom!ocitopenii, trom!astenii, etc)L
(emora1iile determinate de le0iuni mali1ne sau !eni1ne vulvova1inocervicale &polipi, varice,
infec/ii, tumori mali1ne sau !eni1ne)
Aau0e o!streticale de s"n1erare va1inal;
#aterea prematur < s"n1erare minim asociat cu contrac/ii uterine dureroaseL e=amenul
o!stretical va eviden/ia travaliul prin modificrile locale ale colului uterinL
@@
:ecolarea prematur de placent normal inserat i apople=ia utero$placentar, de o!icei
9emora1ia este minim, cu s"n1e ne1ricios contrast"nd cu alterarea marcat a strii 1enerale
&oc), durere, contractur uterin &uter de lemn), alterarea !tilor cordului fetalL
*uperea uterin apare 2ntr$un conte=t clinic !ine definit &uter cicatriceal, pro!a de travaliu,
distocii dinamice), cu 9emora1ii e=terne minime sau a!sente, durere !rutal, oc, 2ncetarea
contrac/iilor, palparea pr/ilor fetale direct su! peretele a!dominalL
*uperea unui vas al cordului survine e=cep/ional, 2ns este un sindrom foarte 1rav, antren"nd
rapid moartea ftuluiL s"n1erarea nu este deose!it de !rutal iar eviden/ierea 9ematiilor fetale
prin metoda Ulei9auer permite un dia1nostic de preci0ieL
*uptura vaselor praevia, 2n ca0 de inser/ie velomentoas a cordonului om!ilical sau placenta
circumvalat, determin apari/ia unei 9emora1ii cu s"n1e rou i instalarea !rutal a suferin/ei
fetale, odat cu ruperea mem!ranelorL ca i la sindromul anterior, eviden/a 9ematiilor fetale este
esen/ial pentru dia1nosticL
Melena intrauterin se caracteri0ea0 prin scur1erea uniform de s"n1e ne1ricios, via!ilitatea
ftului nu este amenin/atL dia1nosticul se !a0ea0 pe identificarea 9emo1lo!inei fetale i a
celulelor de provenien/ fetal 2n s"n1ele care se scur1e din va1in

T*ATAM-#T
8lacenta praevia este caracteri0at prin instalarea timpurie a s"n1errii, cu episoade repetate i
cu evolu/ie pro1resiv din punct de vedere cantitativ >n aceste condi/ii, cau0ele frecvente de
mortalitate perinatal au fost prematuritatea iPsau 9ipo=ia ca re0ultat al 9emora1iei
?copul tratamentului 2n placenta praevia este de a o!/ine un ma=im de maturi0are fetal cu
minim de risc pentru ft i mam
,neori, sin1ura op/iune este naterea pe calea cea mai potrivit A"nd e=ist o o!/iune 2ntre
2ntreruperea sarcinii i ateptarea producerii acesteia tre!uie fcut o evaluare precis a v"rstei
1esta/ionale, care repre0int un factor e=trem de important Aomplica/iile pentru ft sunt
minime dac acesta a a4uns la 3D de sptm"ni, dar prelun1irea sarcinii peste acest punct devine
din ce 2n ce mai pro!lematic deoarece o 9emora1ie ma4or poate fi oric"nd posi!il
Tratamentul de ateptare
@6
>n 152D Art9ur Fill a su1erat tratamentul placentei praevia prin transfu0ii san1uine 2n scop
profilactic i ulterior re0olvarea sarcinii prin opera/ie ce0arian 8rin aceast conduit
mortalitatea matern a sc0ut considera!il i a redus numrul mor/ilor premature a nou
nscu/ilor
>n 15@4 Macaffee i Vo9nson au introdus i populari0at tratamentul e=pectativ 2n placenta
praevia pentru a 2m!unt/i rata supravie/uirii perinatale, dar dup o aplica/ie clinic de 20 ani,
re0ultatele nu au fost 2ncura4atoare, #es!itt i cola! raport"nd o mortalitate perinatal 2nc
ridicat la 1@$207 2n 156@
Aotton i cola! &15B0) i ?ilver i cola! &15B4) au introdus tratamentul a1resiv de ateptare 2n
placenta praevia cu o mortalitate perinatal redus la D,17 i respectiv 4,27 A9eia o repre0int
prelun1irea sptm"nilor de 1esta/ie p"n la maturitate fetal, printr$o conduit transfu0ional
adecvat 2n s"n1errile antepartum, reducerea 9emora1iilor intrapartum i naterea planificat 2n
locul naterii din timpul atacului 9emora1ic acut
Motiva/ia pentru tratamentul de ateptare 2n placenta praevia se !a0ea0 pe o!serva/ia c o
prim 9emora1ie 2nainte de maturi0area ftului poate fi limitat i, de o!icei, nu prime4duiesc
mama i nici nu compromite ftul dac se /ine seama de toate precau/iile
O etap important este spitali0area pacientei pentru o!servarea acesteia i evitarea oricrei
manipulri a va1inului ce poate duce la declanarea 9emora1iei -=amenul va1inal poate fi
fcut doar 2n sala de opera/ie, astfel 2nc"t 2n orice moment s poat fi fcut o opera/ie ce0arian
2n scopul 9emostatic -=ist doar dou indica/ii de e=amen va1inal; c"nd e=ist un du!iu serios
2n ceea ce privete dia1nosticul i c"nd s"n1erarea apare 2n timpul naterii declanate de4a
A"nd nu e=ist factori care complic situa/ia i necesit naterea &contrac/ii, 9emora1ii,
ruperea placentei, suferin/a fetal) i se dorete prelun1irea maturi0rii fetale, pacienta va fi
o!servat 2n continuare cel pu/in p"n c"nd dia1nosticul de placent praevia este eliminat >n
acest ca0 este de a4utor placento1rafia; dac o placento1ram arat c 2n mod cert placenta nu
este 4os implantat se procedea0 la un e=amen va1inal pentru confirmare i pacienta este
e=ternat :ac placento1rama su!linia0 dia1nosticul de placent praevia, e=amenul va1inal
este contraindicat, c9iar inter0is A9iar i palparea delicat a va1inului 2n partea lui de sus, poate
duce la pierderi importante de s"n1e dup cea de$a 24$a sptm"n de sarcin
Tratamentul de ateptare poate fi continuat, 2n a!sen/a factorilor de complica/ie p"n c"nd
maturi0area a a4uns la 36$3B sptm"ni Ale1erea momentului optim de terminare a sarcinii se
@D
!a0ea0 2n mod tradi/ional pe v"rsta 1esta/ional i estimarea 1reut/ii fetale :escoperirea
raportului lecitinPsfin1omielin a adus informa/ii noi pentru procesul deci0ional Anali0a
fosfolipidelor &lecitina i sfin1omielina) 2n lic9idul amniotic prin amniocente0 ofer informa/ii
privind 1radul maturit/ii pulmonare fetale Astfel, un raport lecitinPsfin1omielin mai mare ca
2, ne indic o maturitate pulmonar fetal ce face posi!il re0olvarea sarcinii prin opera/ie
ce0arian
Au toate c pericolul 9emora1iei este mereu e=istent se recur1e adesea la tratamentul de
ateptare &2n ca0ul unor condi/ii speciale de control acesta put"nd fi i am!ulatoriu) >n
circumstan/ele ideale este mai !ine s se continue spitali0area pentru a uura modul de a
rspunde prompt la orice ur1en/ i pentru a avea suprave19erea continu asupra pacientei >n
timpul tratamentului de ateptare, po0i/ia mamei 2n decu!it lateral, e=amenul paraclinic <
!iofi0ic i !ioc9imic, periodic pentru mam i ft, palparea a!dominal !l"nd pentru a evita
for/ele mecanice e=ercitate asupra se1mentului inferior, sunt msuri de o importan/
fundamental
>n anumite situa/ii, s"n1errile repetate necesit refacerea patului san1uin matern prin
transfu0ii antepartum Aotton a artat c transfu0iile san1uine antepartum pot corecta numai
9ipovolemia i 9ipo=ia mamei dar nu i anemia, 9ipo=ia i acido0a fetal ?tudiile efectuate de
unii autori au artat c refacerea patului san1uin antepartum a dat re0ultate mai !une 2n special
2n ceea ce privete mortalitatea i mor!iditatea fetal i neonatal
A1entul tocolitic este contraindicat 2n 9emora1iile acute o!streticale, datorit faptului c va
dilata arteriolele periferice, av"nd ca re0ultat o scdere !rusc a tensiunii arteriale, 9ipovolemie
matern i 9ipoperfu0ie (emora1ia redus, 2n pre0en/a unui travaliu prematur nu este o
contraindica/ie a!solut a tocoli0ei ,nii autori au artat c folosirea ca a1en/i tocolitici a
sulfatului de ma1ne0iu iPsau a sal!utamolului alturi de transfu0iile san1uine pentru a controla
activitatea uterin i s"n1erarea nu a avut efecte ne1ative ?$a o!servat pre0en/a, 2naintea
episodului acut de s"n1erare, a contrac/iilor Fra=ton$(icHs cu disconfort i sen0a/ie de tensiune
2n re1iunea ve0icii urinare A1en/ii tocolitici &sulfat de ma1ne0iuKP$ sal!utamol) da/i la timp, pot
opri imediat contrac/iile uterine, prevenind astfel de0lipirea placentei i s"n1erarea
@B
#aterea pe cale va1inal
#aterea pe cale va1inal este posi!il pentru un numr mic de paciente cu placent praevia
Gactorii favori0an/i pentru o natere va1inal includ o implantare lateral a placentei, travaliu
avansat, ft mort sau nede0voltat suficient :ac placenta nu formea0 o o!struc/ie serioas i
partea de pre0enta/ie tamponea0 eficient mar1inea placentei, fiind urmat de ruperea
mem!ranelor, naterea va1inal este suficient de si1ur dac travaliul poate fi condus cu 1ri4,
inducerea sau sporirea lui prin perfu0ie cu o=itocin este permis O=itocina va fi folosit 2ns
cu 1ri4 deoarece implantarea 4oas a placentei sporesc riscul de ruptur a se1mentului uterin
inferior
#aterea pe cale va1inal nu va fi niciodat recomandat sau aleas 2n ca0ul unui ft via!il
dac nu e=ist o metod corespun0toare de urmrire permanent a ftului 8rincipalele pericole
sunt; separa/ia placentei, ocul matern i accidentele de cordon -ste posi!il nu numai ca un
cordon s cede0e, dar 2n ca0ul inser/iei 4oase a placentei el poate fi comprimat de partea de
pre0enta/ie O implantare posterioar a placentei peste promontoriul sacrat este nefavora!il
naterii va1inale pentru c e=ist un risc important de o!struc/ie, pensare neadecvat i prolaps
de cordon
8rocedurile operative pentru placenta praevia sunt 2nvec9ite, din fericire de$a lun1ul vremii
ele au eliminat pe scar lar1 complica/iile fetale sau ruperea se1mentului inferior
8rintre procedurile care nu se mai recomand se numr; pun1a intraovular 9idrostatic a lui
'or9ees, inci0iile cervi=ului &:u9rssens), versiunea Fra=ton$(icHs i trac/iunea scalpului cu
forceps Iillet ?e poate folosi forcepsul Iillet 2n ca0urile 2n care naterea va1inal a fost aleas
pentru un ft mort cu pre0enta/ie cranian i 2n care se indic o suplimentar tamponare a
mar1inii va1inale
*uperea lar1 a mem!ranelor &metoda 8u0os) este o metod simpl, folosit de mult vreme,
care 2i men/ine i a0i indica/ia 2n ca0ul sarcinilor cu placent praevia ce pot fi re0olvate prin
natere va1inal *uperea mem!ranelor ac/ionea0 2mpotriva s"n1errii prin du!lu mecanism,
2n primul r"nd datorit trac/iunii pe mem!rane li 2n al doilea prin compresiunea placentei de
ctre pre0enta/ie, care se poate an1a4a dup drena4ul lic9idului amniotic Aceast metod este
indicat 2n particular la multipare
:ac s"n1erarea nu se accentuea0 2n cursul travaliului, naterea se termin 2n condi/ii
normale, dar tre!uie prev0ut posi!ilitatea s"n1errii 2n perioada de delivren/ prin 2nt"r0ierea
@5
delivren/ei naturale i 9emora1ie suplimentar, prin solu/ii de continuitate cervicova1inale i
deciduale >n aceste condi/ii 2n afar de aplicarea unei terapii de reanimare sunt indicate
e=trac/ia manual a placentei i uneori fire 9emostatice 2n J% pe comisurile cervicale care
repar de fapt solu/iile de continuitate ale mucoasei propa1ate de la orificiul uterin
(emora1iile delivren/ei sunt foarte periculoase i un numr de decese materne se produc 2n
aceast perioad >n acest timp al naterii pot apare tul!urri ale coa1ulrii, prin consum e=cesiv
al factorilor de coa1ulare care tre!uie corectate prin terapie de su!stitu/ie intens
Opera/ia ce0arian
Opera/ia ce0arian este la ora actual metoda electiv a terminrii evolu/iei sarcinii 2n ca0ul
placentei praevia, 2ntruc"t scurtea0 s"n1erarea antepartum i red posi!ilitatea de contrac/ie i
retrac/ie a miometrului, 2nltur"nd riscul rupturilor cervico$se1mentare i control"nd s"n1erarea
din patul placentar Opera/ia ce0arian se va efectua totdeauna pe cale a!dominal i va fi
se1mento$transversal 4oas, inconvenientele sunt condi/ionate de amplian/a mediocr a
se1mentului inferior i mai ales de locali0area ventral a placentei c"nd 9isterectomia se
asocia0 cu s"n1erare a!undent 2n pla1a operatorie >n unele ca0uri, s"n1erarea persist i dup
e=trac/ia placentei i este necesar o 9emosta0 la!orioas cu fire 2n J% 2n patul placentar
,neori c"nd s"n1erarea nu poate fi stp"nit sau placenta praevia este 2n acelai timp o placent
cu aderen/ crescut la peretele uterin este necesar 9isterectomia de 9emosta0
8*O+#O?T3A
?arcinile complicate prin asocierea placentei praevia au 2n cadrul sarcinilor cu risc o!stretical
crescut, un pro1nostic sever at"t pentru mam c"t i pentru ft, ne2nre1istr"ndu$se 2n ultimul
timp o diminuare a mortalit/ii perinatale cu toat e=tinderea indica/iei de opera/ie ce0arian, a
tratamentului de e=pectativ i a aplicrii terapiei intensive a nou nscutului
a) 8ro1nosticul matern decesul matern prin placenta praevia 2n /rile de0voltate este foarte rar,
cau0a ma4or de deces 2n aceste /ri fiind repre0entat de 9emora1iile antepartum sauPi
9emora1iile postpartum (emora1iile postpartum sunt mai frecvent 2nt"lnite deoarece
se1mentul inferior &av"nd doar 207 fi!re musculare, spre deose!ire de B07 se1mentul
60
superior) se contract i se retract mult mai pu/in dec"t se1mentul superior, vasele materne din
patul placentar con/in"nd s"n1erarea dup natere Mortalitatea matern varia0 dup diversele
statistici 2ntre 0,3D7$1,@7 iar 2n ca0 de opera/ie ce0arian pentru 9emora1ie poate atin1e 27
propor/ie crescut datorit multiplelor complica/ii postoperatorii; peritonite, trom!ofle!ite,
em!olii, etc
Mor!iditatea matern este dominat de anemiile post9emora1ice severe, fle!ite, complica/ii
pulmonare, infec/ii urinare, etc
8ro1nosticul fetal < tratamentul de ateptare 2n placenta praevia introdus 2n 154@ a avut ca
re0ultat o 2m!unt/ire aprecia!il a supravie/uirii perinatale ,n studiu efectuat 2n 1565 a artat
c nu au fost scderi semnificative ale mortalit/ii perinatale 2n intervalul de 20 de ani dup
populari0area tratamentului de e=pectativ &Mortalitatea perinatal a fost de 24,57 2n perioada
154B$15@3 i de 24,D7 2n perioada 1562$1566)
:in 1565, practica o!stretical a suferit sc9im!ri fundamentale 2n evaluarea i tratarea
sarcinilor cu risc o!stretical crescut, prin creterea importan/ei e=amenelor paraclinice,
!ioc9imice i !iofi0ice pentru evaluarea strii ftului Astfel, 2n perioada 15D@$15DB, statisticile
arat o mortalitate perinatal de 12,67 din care 6,37 mortalitate neonatal i 6,37 mortalitate
fetal
>n 15B0, Aotton i cola! i 2n 15B4, ?ilver i cola! au introdus tratamentul a1resiv de
e=pectativ 2n placenta praevia, mortalitatea perinatal cunosc"nd o reducere la D,17 respectiv
4,27Mortalitatea perinatal este determinat de prematuritate &mai ales cea su! 34 sptm"ni),
de 9ipo=ia fetal intrauterin, ce are cau0e multiple &compresiunea placentei de ctre pre0enta/ie
sau decolarea sa i s"n1erare), frecven/a mare a anomaliilor morfo1enetice ale ftului,
complica/iile o!streticale ca ruperea intempestiv a mem!ranelor, pre0enta/iile distocice,
prociden/a de cordon, toate impun"nd o serie de manevre o!streticale traumati0ante
Mortalitatea perinatal varia0 mult i 2n func/ie de modul de terminare a naterii, mortalitatea
dup natere pe cale natural atin1"nd 4@$@07
Mor!iditatea fetal este 1revat de anemia nou$nscutului care apare la 2@7 din fe/i &2n urma
dilacerrilor de /esut placentar intrapartum i 2n urma 9emora1iei fetale), de sindromul de
detres respiratorie, uneori cu pre0en/a de mem!rane 9ialine, infec/ii, anomalii morfo1enetice
61
CAPITOLUL III
PROCESUL DE NURSING 4DE INGRI5IRE6
:efinitie
8rocesul de nursin1 este o metoda or1ani0ata si sistematica, care permite acordarea de
in1ri4iri individuali0ate -l este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o
modificare reala sau potentiala de sanatate
-tapele procesului de nursin1;
8rocesul de nursin1 comporta cinci etape
I. Culegerea de date
-ste un proces continuu, deoarece pe tot parcursul muncii sale, nursa nu incetea0a de a
o!serva, de a intre!a si de a nota datele privind fiecare pacient
II. Analiza si interpretarea datelor
8resupune un e=amen al datelor si clasificarea lor ce vor conduce nursa la sta!ilirea
dia1nosticului de in1ri4ire, format din trei parti principale;
pro!lema de dependenta a !olnavului
cau0a pro!lemei de dependenta
semne si simptome
III. Planificarea ingrijirilor (planul de interventii cuprinde doua componente)
o!iectivele de in1ri4ire
interventiile
Aceasta etapa presupune sta!ilirea unui plan de interventie, prevederea etapelor, a
mi4loacelor de desfasurare ca si a precautiilor care tre!uiesc luate ?e tine cont si de
prescriptiile medicale
IV. Realizarea interventiilor
Aonstituie momentul reali0arii constiente si voluntare a interventiilor planificate pentru a
o!tine re0ultatul asteptat
3n aplicarea in practica a interventiilor sunt antrenati; !olnavul, nursa, ec9ipa de in1ri4ire,
familia &apartinatorii)
62
V. Evaluarea
Aonsta in aprecierea pro1resului !olnavului in raport cu interventiile nursei si ea repre0inta
o conditie a!soluta a calitatii in1ri4irilor
?TAF3.3**-A A-.O* 14 #-'O3 G,#:AM-#TA.- :,8A MO:-.,.
AO#A-8T,A. A. '3*+3#3-3 (-#:-*?O#
1#evoia de a respira si a avea o !una circulatie
2#evoia de a !ea si a manca;
3#evoia de a elimina
4#evoia de a se misca si de a avea o !una postura ;
@#evoia de a dormi si de a se odi9ni
6#evia de a se im!raca si a se de0!raca;
D#evoia de a mentine constanta temperatura corpului in limite normale;
B#evoia de a mentine te1umentele curate si inte1re;
5#evoia de a evita pericolele
10#evoia de a comunica
11#evoia de a invata
12#evoia de a fi ocupat si a se reali0a;
13#evoia de a se recrea
14#evoia de a actiona conform propriilor valori;
8*3#A3833 +-#-*A.-
Aprecierea necesit/ii te9nicii i a performan/ei acestuia pentru pacient;
$ asistentul tre!uie s cunoasc indica/iile i contraindica/iile fiecrei proceduriL
$ orice procedur contraindicat este aceea pentru care e=ist motive ca rspunsul
pacientului s fie advers
>n unele situa/ii o procedur poate fi contraindicat din cau0a unor sc9im!ri 2n starea de
sntate a pacientului
2-fectuarea te9nicii cu competen/L
asistentul tre!uie s$i perfec/ione0e ac/iunile i procedurile care$i sunt familiare, pe !a0e
63
tiin/ificeL
asistentul tre!uie s 2n/elea1 ra/ionamentul fiecrei etape
3 8re1tirea locului unde se desfoar;
unele te9nici presupun modificarea mediului & temperatura, lumina);
necesitatea unui pat accesi!il i care s permit ae0area pacientului 2n diferite po0i/ii, s
asi1ure confortul i s previn accidentele
4 Asi1urarea ec9ipamentului necesar
2n func/ie de te9nica e=ecutatL
s asi1ure creterea eficien/ei i reducerea timpului necesar i a ener1iei$ prin pre1tirea lui
l"n1 pacient i la 2ndem"na asistentului
@ Asi1urarea intimit/ii pacientului;
se va descoperi doar partea necesar efecturii te9nicii;
se vor utili0a paravanul de protec/ie;
nu se vor face aprecieri asupra aspectului fi0ic al pacientului sau asupra mirosului emanat
6 8re1tirea psi9ic a pacientului
e=plicarea te9nicii & pacien/ii sunt mai pu/in capa!ili s fac fa/ durerii, stresului
situa/ional, dac nu cunosc ce$i ateapt), 2n termeni accesi!ili, fr e=a1erriL
s i se permit pacientului s pun 2ntre!ri i s i se rspund prompt
D 8re1tirea fi0ic a pacientului;
$ asi1urarea po0i/iei & c"nd nu este capa!il$ a4utarea i men/inerea 2n po0i/ie pentru a preveni
accidentele)L2
B *espectarea msurilor de asepsie
material i instrumentar de0nfectat sau sterili0at, 2n func/ie de cerin/eL
ec9ipament de protec/ie corespun0torL
splarea pe m"ini 2nainte i dup efectuarea fiecrei te9nici
64
5 *espectarea comportamentului o!inuit al pacientului;
$ asi1urarea orelor de somnL
$ asi1urarea timpului 2ntre te9nici, pentru ca pacientului s i se asi1ure sen0a/ia de
independen/
10 >n1ri4irea dup procedur
po0i/ie conforta!ilL
men/inerea 2n repaus timp corespun0tor
11 Aur/irea, de0infectarea i sterili0area ec9ipamentului utili0at
12 8re1tirea specimenelor o!/inute pentru la!orator
13#otarea te9nicii i a incidentelor sau accidentelor
-valuarea func/iilor vitale
Gunc/iile vitale includ; respira/ia, pulsul, tensiunea arterial i temperatura -le sunt frecvent
utili0ate ca indicatori ai strii de snatate sau de !oal
Msurarea func/iilor vitale;
$ c"nd intervine o sc9im!are 2n starea de sntate a unei persoaneL
$ c"nd este admis 2ntr$o unitate spitaliceasc & la internare, pe toat perioada
spitali0rii i la e=ternare)L
$ 2nainte i dup proceduri inva0ive de dia1nosticL
$ 2nainte i dup administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui
respirator i cardiovascularL
$ 2nainte i dup efectuarea interven/iilor de 2n1ri4ire care pot influen/a func/iile
vitale
6@
PARTE SPECIALA

66
AA83TO.,. 3'
8*-E-#TA*-A ?T,:33.O* :- AAE
?T,:3, :- AAE 3
#umele A8renumele #
:omiciliu; Vudetul 'aslui, .OAA.3TAT-A FA*.A:
Ocupatia; educatoare
:ata internarii; Anul 2013, luna 02, 0iua 16, ora 06,30
:ata e=ternarii; Anul 2013, luna 02, 0iua 1B, ora 13,00
:ia1nostic la internare ; sarcina luna a doua
:ia1nostic la e=ternare; avort spontan datorita placentei praevia
:ia1nostic principal; sarcina luna a 333$a cu placenta praevia

3nterventie c9irur1icala
Te9nica operatorie; c9iureta4 uterin
:ata interventiei; 2013, luna 02,0iua 16
Motivele internarii;
metrora1ie a!undenta
dureri lom!are
dureri 9ipo1astrice
ameteli, cefalee
1reata, varsaturi
A#AM#-EA
Antecedente 9eredo$colaterale; fara importanta
Antecedente personale &fi0iolo1ice, patolo1ice);
A8G; 8M 14 ani ciclu re1ulatL lunar 2BP4 0ile
$ nasteri normale 1
$ nasteri spontane 1
$ avorturi la cerere
A88 nea1a
6D
< conditii de viata si de munca; relativ !une
< comportare fata de mediu; normala
3?TO*3A,. FO.33
?e internea0a pentru dureri lom!are, dureri 9ipo1astrice, cefalee, ameteli, metrora1ie a!undenta de
doua ore
-=amen va1inal cu valve; in va1in, san1e si c9ea1uri in cantitate a!undenta, col cu orificiul e=tern
intredesc9is transversal
-=amen va1inal di1ital; va1in suplu , col intredesc9is, corp uterin marit de volum cat o portocala,
mo!il, nedureros Ane=e nepalpa!ile

-JAM-# A.3#3A +-#-*A.
Te1umente si mucoase; palide
Tesut celular su!cutanat; normal
?istem astroarticular; inte1ru morfofunctional
?istem musculo$adipos; normoton
?istem 1an1lionar; nepalpa!il
Aparat respirator; torace normal conformat, murmur ve0icular fi0iolo1ic
Aparat cardio$vascular; TA O 100P@0 mm col (1, puls B0 !ataiPmin, 01omote cardiace ritmice
Aparat di1estiv; a!domen mo!il, sensi!il la 9ipo1astru Gicat O limita inferioara la re!ord, splina
nepalpa!ila
Aparatul renal; lo4e renale nedureroase, mictiuni fi0iolo1ice
?istem nervos; *O3 simetrice, orientare tempo$spatiala
-JAM-# O#AO.O+3A
< Aavitate !ucala; normala
< Te1umente; palide
< +rupe 1an1lionare; nepalpa!ile
< Or1ane 1enitale feminine; normale

6B
3#'-?T3+AT33 :- .AFO*ATO*
(emoleuco1rama; 33! K 12,2 17
. O D000 mmW
'?( O 24 mlP19
O 4D mlP29
-=amen urina; Al!umina O urme fine
+luco0a O a!sent

3#T-*'-#T33 A(3*,*+3AA.-
?e pun valvele in va1in, se prinde colul cu pensa ai prin canalul cervical dilatat se patrunde in
cavitatea uterina cu c9iureta nr D de unde se e=tra1 resturi placentare
#-'O3.- G,#:AM-#TA.- :,8A '3*+3#3A (-#:-*?O#
A respira si a avea o !una circulatie ;
A m!ea si a manca ;
$ circulatie deficitara la nivelul e=tremitatilor
A elimina ; $ constipatie
$varsaturi
$ metrora1ie
A se misca si a avea o !una postura ;
A dormi si a se odi9ni ;
$ postura neadecvata
$dificultate de a se odi9ni,insomnie
A se im!raca si de0!raca ;
A mentine temperatura corpului in limite
#ormale ;
$proces infectios

A fi curat, in1ri4it, de aprote4a te1umen
tele si mucoasele ;
65
A evita pericolele; $ an=ietate
$ durere
A comunica;
A actiona conform propiilor convin1eri
si valori, de a$si practica reli1ia ;
$ dificultate de a actiona dupa valorile si
credintele sale
A fi preocupat in vederea reali0arii; $refu0ul de a indeplini
A se recrea; $activitati recreative
A invata cum sa$si pastre0e sanatatea ; $ insuficienta cunoastere
#-'O3 AG-ATAT-
#-'O3A G,#:AM-#TA.A ?,*?A :- :3G3A,.TAT- :-8-#:-#TA
A respira si a avea o !una Metrora1ie,aport insuficient de o=i1en X $ dependent
D0
circulatie
A !ea si a manca :urere, an=ietate, 1reata,alterarea 1ustului Y $ dependent
A elimina An=ietate,proces infectios Y $ dependent
A dormi si a se odi9ni :urere,stare depresiva Y $ dependent
A se misca si a avea o
!una postura
o!oseala ,sla!iciune,durere X dependent
A se im!raca si de0!raca independent
A mentine temperatura
corpului in limite normale
proces infectios inflamator
lipsa de cunoastere a prevenirii infectiilor
Y dependent
A fi curat, in1ri4it, de a pro
Pte4a te1umentel si mucoasele
Metrora1ie, durere, sla!iciune Y dependent
A evita pericolele proces infectios Y dependent
A comunica An=ietate,lipsa de cunoastere X dependent
A actiona conform propriilor
convin1eri si valori, de a
practica reli1ia
$ neadaptarea la rolul de !olnav independent
A fi preocupat in
vederea reali0arii
independent
A se recrea :urere sla!iciune, o!oseala Y dependent
A invata cum sa$si pastre0e
sanatatea
$ lipsa de cunostinte despre !oala sa
credinte culturale diferite referitoare la
sanatate
Y dependent

8.A# :- #,*?3#+ #* 3
:+ #,*?3#+ OF3-AT3'- 3#T-*'-#T33 -'A.,A*-
Te1umente palide
$ metrora1ie
$ an=ietate
$ stress
mentinerea unei
circulatii normale
determin valoarea 8,
TA
Fiseptol ta! 3'
Aloramfenicol lfl
4 1P0i la 12 ore
$ linistesc !olnava
TA O 100P@0 mm (1
8uls O B0 !atPmin
E3,A 33
TA O 120P60 mm (1
8uls O D0 !atPmin
(.+; (! $ 12,2 17
D1
$ aerisesc salonul
$ pre1atesc materiale
necesare
pentru recoltarea pro!elor
de la!orator; (.+,
'?(, e=amen urina
. O D000n mW
'?( $ 24 mlP19$4DmlP29
-=amen urina;
Al!umina; $ urme fine,
+luco0a $ a!sent
3napetenta, 1reata $com!aterea inapete
ntei
3nforme0 !olnava
asupra alimentelor
permise
$ ii administre0 lic9ide in
raport cu cantitatea
indicata de medic
$ mananca si !ea in canti$
$tati normale
constipatie
varsaturi
metrora1ie
Aom!aterea varsatu$
rilor,constipatiei
metrora1iei,
pre1atesc materialele
sterile necesare e=ecu$
tarii c9iureta4ului
uterin,
a4ut la evacuarea
cavitatii uterine
administre0 tratamen$
tul prescris de medic,
c9iureta4 uterin
Aloramfenicol
21P0i la 12 ore
indocid sup
se face normal
eliminarea functii
vitale si ve1etative
in limite normale
ameteli
cefalee
dureri lom!are
mentinerea unei
posturi adecvate
sfatuiesc !olnava sa
stea linistita in pat
sa evite eforturile
fi0ice
o a4ut sa$si pastre0e
o po0itie adecvata
mo!ili0area !olnavei
ametelile au cedat
durerea s$a ameliorat
$ insomnii $ com!aterea o!oselii si a -=plic !olna0ei nece$ Folnava respecta
D2
$ o!oseala insomniei sitatea somnului si a
odi9nei
linistesc !olnava
aerisesc salonul
pro1ramul de somn
$ teama
$ panica durere
$ necunoastere
a notiunilor despre
!oala
linistirea !olnavei
evitarea complica$
tiilor, prin respecta
rea re1ulilor de
asepsie,
incerc sa$i inlatur te$
ama referitoare la
spitali0are si tratament
administre0 medicatia
prescrisa de medic,
ii urmaresc functiile
vitale si ve1etative
Matinol,Fiseptol
Aloramfenicol O
21P0i la 12 ore
!olnava se mai linisteste
functiile vitale si
ve1etative sunt
normale
dificultate de a acti$
ona dupa valorile si
credintele sale
inlaturarea sentimen$
tului de a!andonare
a lui :umne0eu
e=plicam !olnavei
necesitatea spitali0arii
!olnava este indepartata de
acest sentiment
nu participa la activi$
tati recreative neadap
$tarea la rolul de
!olnav, o!oseala
com!aterea starii de
o!oseala
sfatuiesc !olnava sa
citeasca
ii recomand plim!are
in aer li!er
pre0inta o stare de
spirit satisfacatoare
insuficienta cunoas$
tere
lipsa de informatie
Folnava este informa
ta despre starea sa si
despre afectiune
ii e=plicam orice
informatie le1ata de
!oala, tratamente,
pre0entarea
re1ulamentului de
ordine interioara
a spitalului
!olnava este receptiva la
informatie
T*ATAM-#T
D3
16022013; $ Fiseptol ' ta!l
1D022013; $ Aloramfenicol fl 3'
3ndocid; supo0itoare 3'
-83A*3EA ?3 *-AOMA#:A*3 .A -JT-*#A*-
?e internea0a pentru metrora1ie a!undenta, dureri lom!are si 9ipo1astrice
?e practica c9iureta4 uterin, se e=tra1 resturi ovulare
-volutie favora!ila Afe!rila

*-AOMA#:A*3 ;
$ evitarea efortului fi0ic
$ i1iena locala a or1anelor 1enitale
$ repaus se=ual 20 0ile
-'O.,T33
16022013; $ TA O 100P@0 mm col (1
T O 36,BZ A
8uls O D0 !ataiPmin
A9iureta4 uterin
:iscreta san1erare
$ nu pierde san1e, a!domen sensi!il nedureros
T O 3DZA
puls O D2 !ataiPmin
TA O 120P60 mm col (1
1B022013; $ nu pierde san1e, nu acu0a dureri
T O 36ZA
puls O D2 !ataiPmin

D4
?T,:3, :- AAE #* 33
#umele F8renumele :
:omiciliul; Vudetul 'aslui, .ocalitatea Farlad
Ocupatia; somer
:ata internarii; Anul 2013, luna 3, 0iua 23, orele 0D,30
:ata e=ternarii; Anul 2013, luna 3, 0iua 2B, orele 13,00
:ia1nostic de internare;sarcina luna a 33 a cu placenta praevia
:ia1nostic de e=ternare ;
< :ia1nostic principal;sarcina luna a 33$a cu placenta praevia
interventia c9irur1icala;
< te9nica operatorie; c9iureta4 uterin
< data interventiei; anul 2013, luna 3, 0iua 23
Motivele internarii;
D@
$ metrora1ie a!undentaL
$ dureri in 9ipo1astruL
$ ameteliL
$ cefaleeL
$ varsaturi
A#AM#-EA
< Antecedente 9eredo$colaterale; nea1a
< antecedente personale &fi0iolo1ice, patolo1ice)
A8G; 8M O 14 aniL ciclu re1ulat 2BP4 0ile
#asteri O 0
Avorturi O 0
A88 O nea1a
< conditii de viata si munca; relativ normale
< comportare fata de mediu; normala

3?TO*3A,. FO.33
3n urma cu doua saptamani a fost internata in sectia o!tretica cu infectie urinara 3n functie de
anti!io1rama i se face tratament cu Ampicilina 5 0ile
8e 2332013, orele 04,00 incepe sa san1ere0e la domiciliul,a fost adusa cu am!ulanta la ?pitalul de
,r1enta ,,-lena Feldiman Farlad
-=amen local; a!domen mo!il, sensi!il la 9ipo1astru
-=amen va1inal cu valve; san1erare a!undenta in aria colului, col dilatat
-=amen clinic 1eneral;
Te1umente si mucoase; palide, ciano0a perina0ala si ciano0a periorala
Tesut celular su!cutan; normal
?istem osteo$articular; inte1ru
?istem musculo$adipos; normoton
?istem 1an1lionar; nepalpa!il
D6
Aparat respirator; torace normal conformat, murmur ve0icular fi0iolo1ic
Aparatul cardio$vascular; TA O 100PB0 mm col (1, puls O B2 !ataiPmin, 01omote cardiace
ritmice
Aparat di1estiv; a!domen mo!il, marit de volum in eta4ul su!om!ilical, sensi!il in 9ipo1astru,
ficat la re!ord, splina nepalpa!ila
Aparatul renal; lo4e renale nedureroase, mictiuni repetate
?istemul nervos; *OT rar, simetrice, orientare spatio$temporara
-JAM-# O#AO.O+3A
< cavitatea !ucala; normala
< te1umente; palide curate
< 1rupe 1an1lionare; nepalpa!ile
< sani; usor mariti de volum, consistenta 1landulara, colostru la e=primarea mamelonului
< or1ane 1enitale feminine; normale


3#'-?T3+AT33 :- .AFO*ATO*
(.+; (! O 5,@57
. O B200PmmW
-=amen urina $ al!umina < a!senta
+luco0a < a!senta
3#T-*'-#T33 A(3*,*+3AA.-; A(3,*-TAV ,T-*3#
?e pun valvele in va1in si prin canalul cervical dilatat se patrunde in cavitatea uterina cu c9iureta
nr D
#-'O3.- G,#:AM-#TA.- :,8A AO#A-8T,. '3*+3#3-3 (-#:-*?O#
A respira si a avea o !una circulati ; $dispnee
$circulatie deficitara al nivelul
DD
e=tremitatilor
A !ea si a manca ; $alimentatie neadecvata
$dificultate in a se alimenta si 9idrata
A elimina; $metrora1ie
$varsaturi
A se misca si a avea o !una postura ; $verti4, cefalee
$incapacitate de a se misca
A dormi si a se odi9ni ; $dificultate in a se odi9ni
$insomnie
A se im!raca si de0!raca ; $dificultate in a se im!raca si a se
de0!raca
A mentine temperatura corpului in
limite normale;

A fi curat, in1ri4it, de a prote4a te1u$
mentele si mucoasele ;
A evita pericolele; $durere
$teama
$panica
A comunica;
A actiona conform propriilor
convin1eri si valori, de a$si
practica reli1ia
A fi preocupat in vederea reali0arii; $sentiment de neputinta dificultate de a$si
asuma rolul
A se recrea; $de0interes in a indeplini activitati
recreative
DB
A invata cum sa$si pastre0e
sanatatea ;
$insuficienta cunoastere a !olii refu0ul de a
invata

#-'O3 AG-ATAT-
#-'O3A G,#:AM-#TA.A ?,*?A :- :3G3A,.TAT- :-8-#:-#TA
A respira si a avea o !una
circulatie
Metrora1ie,aport insuficient de o=i1en X $ dependent
A !ea si a manca :urere, an=ietate, 1reata,alterarea 1ustului Y $ dependent
A elimina An=ietate,proces infectios Y $ dependent
A dormi si a se odi9ni :urere,stare depresiva X $ dependent
A se misca si a avea o
!una postura
o!oseala ,sla!iciune,durere X dependent
A se im!raca si de0!raca independent
A mentine temperatura
corpului in limite normale
proces infectios inflamator
lipsa de cunoastere a prevenirii infectiilor
X dependent
A fi curat, in1ri4it, de a pro
Pte4a te1umentel si mucoasele
Metrora1ie, durere, sla!iciune Y dependent
A evita pericolele proces infectios Y dependent
A comunica An=ietate,lipsa de cunoastere X dependent
A actiona conform propriilor $ neadaptarea la rolul de !olnav independent
D5
convin1eri si valori, de a
practica reli1ia
A fi preocupat in
vederea reali0arii
independent
A se recrea :urere sla!iciune, o!oseala Y dependent
A invata cum sa$si pastre0e
sanatatea
$ lipsa de cunostinte despre !oala sa credinte
culturale diferite referitoare la sanatate
Y dependent
8.A# :- #,*?3#+ 33
:+ #,*?3#+ OF3-AT3'- 3#T-*'-#T33 -'A.,A*-
te1umente palide
ciano0a periorala$
metrora1ie
aport insuficient
de o=i1en
mentinerea circulatiei
in limitele normale
a4utam se respire
normal
aerisesc salonul
linistesc !olnavul
administre0 o=i1en
pe cale na0ala
determin valoareaTA
determin valoarea
pulsului la nivelul
arterei radiale
pre1atesc !olnava
pentru efectuarea c9i
ureta4ului uterin
9emo1rama
e= sumar de urina
O=itocin fiole O 1
-r1omet fiole 33
'itamina A $ fiole 33
Al1ocalmin $ fiole 33
Aspirina t! 3'
8enicilina + O 2
TA O 100P60 mmcol(1
8uls O B2 !atPmin
TA O 120P60 mm col (1
8uls O D0 !atPmin
*espiratie normala
(.+
(! O 5@ 1r7
. O B200PmW
-=amen urina
$ al!umina $ a!sent
$ 1luco0a $ a!sent
B0
milP69
lipsa apetitului
1reata
in1estia de alimente si
lic9ide nesatisfacand
nevoile or1anismulu$
lipsa de interes in a se
alimenta
$ an=ietate,
$ sa manance si sa !ea in
cantitati suficiente
$ ii e=plic !olnavei ce
alimente sunt permise si
nepermise
$administre0 dieta necesara
$ !olnava respecta dieta,
alimentatia corespun0a$
toare
$ metrora1ie
$ varsaturi$ des9idratare
$ proces infectios
$ efort fi0ic
com!aterea varsaturilor si
metrora1iei
pre1atesc materiale
materiale necesare
pentru efectuarea
c9iureta4ului uterin
urmaresc aspectul,
mirosul, c9iureta4
uterin
evacuarea cavitatii
uterine antitatea
scur1eri
$ ameteli
$ cefalee
dureri lom!are
$ !oala
$ o!oseala
mentinerea unei
po0itii adecvate
sfatuiesc !olnava
sa stea linistita la pat si sa
evite eforturile fi0ice
$a4ut !olnava sa$si
mentina o postura cat mai
adecvata
!olnava respecta
pe cat posi!il
indicatiile date
postura adecvata
$ neliniste
$ o!oseala
$ com!aterea o!oselii e=plic !olnavei
importanta si
necesitatea spitali0arii
$ aerisirea salonului
!olnava reapecta
pro1ramul de odi9na
dificultate in a se
im!raca
neconcordanta
mainilor
a4utarea !olanvei de a se
im!raca si a se
de0!raca sin1ura
a4ut !olnava sa se
im!race sau sa se
de0!race cu 9ainela
de spital
!olnava pre0inta
un aspect in1ri4it
B1
tremurul mainilor
si de0!raca
$ sc9im! len4eria de pat
sau de corp a !olnavei de
cate ori este nevoie
$ 9ipertermie
T O 40Z$
proces infectios
$ lipsa de cunoastere
a prevenirii infectiei
reducerea 9ipertermiei
$ com!aterea infectiilor
administre0 tratamen
tul prescris de medic
masor temperatura
8enicilina + $ 2
temperatura scade
de la 40Z A la 3DZ A
$ teama
$ panica durere
evenimente
compromitatoare
spitali0are, tratament
linistirea pacientei
respectarea re1ulilor
de asepsie
$ urmarirea evolutiei
ii vor!esc calm pentru a se
linisti si recapata
increderea in sine
ii urmaresc functiile
vitale si ve1etative
!olnava are tendinta de
a se linisti
functiile vitale si ve1etati$
ve in limitele normale
frustare fata de per
soanele din salon
spitali0are
lipsa de cunoastere
a atitudinii celor din
4ur
inlaturarea sentimen$
tului de i0olare si
teama
e=plicam necesitatea
spitali0arii
!olnava este indepartata
de acest sentiment
sentiment de
incompetenta
incapacitate de a
raspunde asteptarilor
asteptarilor altora
isi respecta increderea in
in sine
a4ut !olnava in
recuperarea psi9ica
psi9ica datorata
pierderii sarcinii
!olnavei ii dispare
dispare sentimentul de teama si
isi recapata
recapata increderea
in ea
diminuarea mi4loacelor de
interes,refu0and
participarea la activit
ati$ durere
an=ietate, stress
sla!iciuni
Aom!aterea starii
de an=ietate si stress
inlaturarea dureri
sfatuiesc !olnava
sa citeasca sau sa
asculte emisiuni radio
ii recomand plim!arii
plim!ari in aer
pre0inta o starede
spirit satisfacatoare
interpretarea 1resita
informatia insuficien$
nta
informe0 !olnava
cu privire la cau0ele
!olii, aparitia, preve$
!olnava a inteles si tine
cont de cunostintele
acumulate
B2
credinte diferite fata
de sanatate prin
necunoastere a
efectelor patolo1ice
si fi0iolo1ice ale
sarcinii
nirearea si com!atere
T*ATAM-#T
2332013; O=itocin f 1L -r1omet, G 33
24 < 2@32013; Aalciu 1luconic fiole 33
'itamina A; fiole 33
Al1ocalmin; fiole 33
Aspirina ta!l 3'
Ampicilina 11P69
2632013; Aalciu 1luconic fiole 33
'itamina A; fiole 33
Al1ocalmin; fiole 33
Ampicilina 11P69
Aalciu 1luconic fiole 3
'itamina A; 3 ta!lete
8enicilina +; 2 milP69
-83A*3EA ?3 *-AOMA#:A*3 .A -JT-*#A*-
Folnava se internea0a la sectia 1inecolo1ie cu dureri in 9ipo1astru
?e practica c9iureta4ul uterin
?e recomanda; $ evitarea efortului fi0ic
$ i1iena or1anelor 1enitale
$ control periodic
$ repaus se=ual
B3
-'O.,T3-
2332013; TA O 100P60 mm col (1
puls O D2 !ataiPmin
metrora1ie
paloare accentuata
24012013; TA O100P60 mm col (1
puls O D0 !ataiPminut
T O 3B,6ZA
?an1erare redusa
2@012013; T O 3DZA
puls O D0 !ataiPminut
nu pierde san1e
stare 1enerala !una
sani usor con1estionati, secretie lactata incipienta
2632013; T O 3DZA
2D32013; puls O D0 !ataiPminut
TA O 120P60 mm col (1
Te1umente palide
#u pierde san1e
A!domen sensi!il nedureros
?ani de consistenta normala, secretie lactata a!senta
2B32013; stare 1enerala !una afe!rila

B4
?T,:3,. :- AAE #* 333
1) 3dentificarea pacientului
F M3@ ani cetatenie romana, reli1ie ortodo=a
:ata internarii < 2611,2012
:ata e=ernarii < 0B122012
:omiciliul $ Farlad
8rofesia < educator
2) Aule1erea de date;
Antecedente $ fara importanta
3) Antecedente personale
Menarca la 13 ani,ciclul re1ulat cu flu= normal, dismenoree usoara sarcini 2
#asteri doua; 2005$2500 1r
2011$3300 1r
Avorturi ;nu are nici un avort,
O!iceiuri; $ urmea0a un re1im alimentar adecvat
$ se 9idratea0a corespun0ator
4) Motivele internarii ;
7 1ravida se internea0a cu sarcina 30 saptamani,uter cicatricical,placenta
4os inserata,pentru asistenta la nastere
:ia1nostic medical < sarcina 40 saptamani,cu placenta praevia
:ia1nostic de nursin1
circulatie inadecvata
alimentatie inadecvata
dificultate in a se deplasa
dificultate in a face in1ri4iri de i1iena
incapacitatea de a se odi9ni
B@
comunicare insuficienta la nivel afectiv
.a e=amenul local se constata;
a!domen marit de volum,cu a=ul mare lon1itudinal,linie mediana, pi1mentata,
sani mariti de volum, cu areole 9iperpi1mentate,la e=aminare apare colostru,
3G,$ 34 cm, FAG pre0ente,
3n 9ipo1asru se palpea0a craniul fetal mo!il,
.a e=amenul va1inal se constata un col lun1, cu orificiul e=tern inc9is
.a e=amenul di1ital se constata un col lun1 cu orificiul e=tern inc9is,pre0entatie mo!ila,
mem!rane intacte
.a e=amenul clinic 1eneral se constata
inaltime$ 1,6B m,
+$ BD H1,
Te1umente normal colorate,
Aicatrice postoperatorie pe linia mediana a!dominala suom!ilicala,
?istem musculo$adipos normal de0voltat,
?istem posteo$ articular inte1ru morfofunctional, 1an1lioni superficiali nepalpa!ili,
Aparat respirator ;torace normal conformat,e=pansiune simetrica a !a0elor si varfurilor, murmur
vesicular fi0iolo1ic,
Aparat cardio$ vascular; soc ape=ian in spatial 3' intercostal stan1 in afara liniei mediene,
T A $13@PB0 mm (1, 8$filiform, 01omote cardiace normale,
Aparat di1estiv; a!domen marit de volum, ficat cu limita inferioara la re!ordul costal, splina
nepalpa!ila, tran0it intestinal normal,
Aparat renal ; lo4e renale nedureroase mictiuni frecvente
B6
-JAM-#- 8A*AA.3#3A-
(! 107 137
. BB00 Pmm 6000$B000Pmm
monocite 4
limfocite 15
uree 0,23 17
-= sumar urina ,rme fine de al!umina
+rup san1uin A 33
*9 po0itiv
?TAF3.3*-A A-.O* 14 #-'O3 G,#:AM-#TA.- :,8A MO:-.,. AO#A-8T,A.
A. '3*+3#3-3 (-#:-*?O#
1#evoia de a respira si a avea o !una circulatie,
dificultate in a respira datorita e=pansiunii uterine,
2#evoia de a se alimenta si 9idrata,
orar de masa re1ulat
3#evoia de a elimina,
Aostipatie datorita comprimarii colonului
Tul!urari de mictiune datorita 9ipotoniei colului ve0ical
4#evoia de a se misca si de a avea o !una postura,
postura neadecvata datorita modificarii centrului de 1reutate,
@#evoia de a dormi si de a se odi9ni ,
:ificultate de a se odi9ni,
?urmena4, an=ietate,
6#evia de a se im!raca si a se de0!raca ,
dificultate in a se im!raca si de0!raca,
incetineala datorita a!domenului marit de volum
D#evoia de a mentine constanta temperatura corpului in limite normale,
T$36,B A
B#evoia de a mentine te1umentele curate si inte1re,
te1umente umede cu suplete crescuta, pi1mentare datorita
BD
modificarilor normale din sarcina,
transpiratii a!undente,
5#evoia de a evita pericole,
An=ietate,frica, stress,
8lacenta 4os inserata cu amenintare de 9emora1ie ,
Teama de operatie si de posi!ilele complicatii,
10#evoia de a comunica,
Gire comunicativa,
Atitudine cooperanta,
11#evoia de a invata,
pre0inta interes pentru starea sa de sanatate si pentru acumularea
unor cunostinte privind !oala sa
12#evoia de a fi ocupat si a se reali0a,
an=ietate,
capacitatea de efort sca0uta,
13#evoia de a se recrea,
O!oseala,surmena4,an=ietate,
:ificultate de a desfasura activitati recreative din cau0a sarcinii,
14#evoia de a actiona conform propiilor credinte,
crestin ortodo= practicant

#-'O3.- AG-ATAT-
#r crt #evoia ?ursa de dificultate :ependenta
BB
fundamentala
1 #evoia de a respira si a aveav o !una
circulatie
independent
2 #evoia de a manca si a !ea independent
3 #evoia de a elimina independent
4 #evoia de a se misca si a si mentine o
postura corecta
8ostura neadecvata datorita
centrului de 1reutate,
X :ependent
@ #evoia de a dormi si a se odi9ni independent
6 #evoia de a se im!raca si de0!raca 3ncetineala datorita a!dome$
$nului marit de volum
X :ependent
D #evoia de a si mentine temperatura corpului
in limite normale
independent
B #evoia de a fi curat, in1ri4it si de a si prote4a
te1umentele si mucoasele
Transpiratii a!undente [ dependent
5 #evoia de a evita pericolele An=ietate,frica, stress
Teama de operatie si de
posi!ile complicatii
X dependent
10 #evoia de a comunica cu semenii independent
11 #evoia de a actiona conform propriilor
convin1eri si valori,de a practica reli1ia
independent
12 #evoia de a fi preocupat in vederea reali0arii An=ietate, [ dependent
13 #evoia de a se recrea O!oseala,surmena4an=ietate X dependent
14 14#evoia de a invata cum sa ti pastre0i
sanatatea
independent
8.A# :- #,*?3#+ AAE 333
:+ #,*?3#+ OF3-AT3'- 3#T-*'-#T33 -'A.,A*-
'ulnera!ilitatea fa/ de
pericole
:urere & pla1a operatorie)
*isc poten/ial de compli
$ca/ii imediate i tardive;
#asterea in !une con$
$ditii,
*educerea durerii,
$8revenirea si evitarea
complica/iilor lor la
8ort discu/ii cu 1ravida in
vederea 2n1ri4irilor
pro1ramate Asi1ur o po0i/ie
antal1ica
1ravidei
TA$13@PB0 mm(1
8$D2Pmin
*$ 1B Pmin
3G,$34 cm
?AG pre0ente
B5
(emora1ie ,
*isc pentru infectarea
pl1ii operate
Asistenta la nastere
nastere Asi1ur un microclimat
favora!il pacientei
Mo!ili0e0 pasiv 1ravida
Aerisesc salonul,
8rimirea 1ravidei si
pre1atirea ei psi9ica,
8re1atirea mareialelor si
instrumentelor necesare
e=aminarii clinice a 1ravidei,
preatirea fi0ica 1ravidei
pentru e=amenul clinic
Masurarea functiilor vitale,
notarea datelor de iden$
$titate in GO
transportul 1ravidei cu multa
atentie la salon
*ecoltarea pentru
anali0e
8unctionarea venei 8re1atirea materialelor si
instrumentelor pentru
recoltare,
-fectuarea punctiei venoase,
*9$po0itiv,
+rup an1vin A33
An=ietate,
intervenetie$c9irur1icala
$ce0ariana
8re1atirea preoperatorie
a 1ravidei
*e1im 9idro$lacto$0a9arat,
?istarea oricarei in1estii de
alimente si lic9ide
8lacenta 4os inserata cu
amenintare de
9emora1ie
8o0itie adecvata
pentru evitarea
9emora1iei
*epaus la pat in plan usor inclinat
spre cap,
Torson steril in 0ona vulvara
3nsomnie,an=ietate
,frica
Asi1urarea unui
somn odi9nitor,
?e pre1ateste psi9ic 1ravida in
vederea interventiei
+ravida in1ele1e
ceea ce i se e=plica
50
linistirea 1ravidei A9irur1icale,
3 se e=plica importanta si
necesitatea operatiei
ce0ariene
3nterventia c9irur1icala *educcerea tean0itului
intestinal
?istarea oricarei in1estii de
alimente si lic9ide
Totul a
decurs
normal fara
incidente
an=ietate .inistirea 1ravidei Administrarea tratamentului
prescris de medic ;Mial1in1
f,Atropina1 f, Jilina 17 1 f
:ificultate 2n efectuarea
micrilor necesare
2m!rcrii i det!rcrii
$ :urere
$ An=ietate
Mo!ili0area activ
Aalmarea durerii
3ndependen/ 2n
satisfacerea nevoii
A4ut 1ravida s se deplase0e i
:iscut cu 1ravida pentru a
lua o po0i/ie adecvat 2n
patL
O fac s 2n/elea1
c imo!ilitatea este o stare
trectoare i c 2n cur"nd
va putea relua mersul normalL
8acienta mer$1e
1reu 2n
po0i/ia aplicat,
men/in"ndu$i cu
m"na pla1a
operat
Te1umente roii,
uscate i calde
$an=ietate,
Ge!ra de resor!tie
Aom!aterea fe!rei i a
an=iet/ii
Aerisesc 2ncperea, discut cu
pacienta, aplic comprese reci pe
frunte pentru a diminua fe!ra
Administre0, la indicatia
indica/ia medicului,medica$
$/ia antitermic i
antiinfectioas;-r1omet1
f,Ocitocin 1f,+luco0a @7 @00ml
in perfu0ie
'it 1,'it F6, 1f, 'it A 2 G in
perfu0ie
Ge!ra se
men/ine la
3D,@
0
A
&su!fe!rilitate )
51
8acienta se e=ternea0a afe!rila, cu uter in evolutie fi0iolo1ica
A!domen suplu, mo!ilsani necon1estionati,secretie lactata pre0enta
.o9ii de aspect normal si in cantitate fi0iolo1ica,
8la1a a!dominala postoperatorie cicatri0ata,
Tran0it intestinal pre0ent
?e recomanda ;
$ evitarea efortului fi0ic,a traumatismelor,
$ evitarea fri1ului,ume0elii,atmosferelor poluante,supraincal0ite,
$ repaus fi0ic si se=ual pe perioada le9u0iei,
$ re1im usor 9iposodat,alimentatie diversificata,!o1ata in proteine,
$ i1iena ri1uroasa a sanilor,
$ toaleta 0ilnica a or1anelor 1enitale,
$ prevenirea infectiilor urinare prin toaleta va1inala dupa fiecare mictiune,
$ control medical periodic
8rotocol operator ;
$ aneste0ie locala ;Jilina17, Mial1in, Atropina
.aparatomie pe vec9ea cicatrice, 9isterectomie se1mento$transversala,li1atura tu!ulara !ilaterala
?e e=tra1e un fat viu de de se= masculin de 2500 1r, ?cor A8+A* 5, pansament steril

AA83TO.,. '
T-(#3A3 .-+AT- :- 8.A#,. :- 3#+*3V3*-
-G-AT,A*-A 3#V-AN3-3 3#T*AM,?A,.A*-
3n4ec/ia intramuscular constituie introducerea unei solu/ii i0otonice, uleioase sau
a unei su!stan/e coloidale 2n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la
serin1
?cop; introducerea 2n or1anism a unor su!stan/e medicamentoase
.ocuri de elec/ie;
*e1iunea superoe=tern deasupra marelui tro9auter
Ga/a e=tern a coapsei, 2n treimea mi4locie
Ga/a e=tern a !ra/ului, 2n muc9iul deltoid
52
Materiale necesare;
tava medical cu medicamentul de in4ectat 2n flacon 2nc9isL
tampoane de vat cu alcoolL
pile de metal pentru desfacerea fioleiL
serin1 steril;
1$2 ace & 40$@0 mm lun1ime ) sterileL
medicamente pentru eventuale accidente & Adrenalina, Aalciu, *omer1an)
-tape i tipuri de e=ecu/ie
1 8re1tirea instrumentelor i a materialelor necesare
se pre1tesc materialele necesare
se transport materialele l"n1 !olnav
2 8re1tirea psi9ic a !olnavului
se anun/ !olnavul i i se e=plic necesitatea te9niciiL
se aa0 !olnavul 2n decu!it ventral, lateral, po0i/ie e0"nd sau 2n picioare
?ta!ilirea locului in4ec/iei;
se descoper re1iunea aleas pentru in4ec/ieL
pentru in4ec/ie 2n re1iunea fesier, se reperea0 urmtoarele puncte;
8unctul ?m"rnov, la un lat de de1et deasupra marelui tro9auter i 2napoia luiL
8unctul Fart9eleRS la unirea treimei e=terne cu cele dou treimi interne ale liniei care unete
spina iliac antero$superioar cu e=tremitatea superioar a an/ului interfesierL
Eona situat deasupra liniei care unete spina iliac posterioar cu marele Tro9auter
4 -fectuarea in4ec/iei;
splarea pe m"ini cu ap i spunL
de0infectarea m"inilor cu alcoolL
se montea0 serin1a 2n condi/ii de asepsie perfectL
se 2ncarc serin1a cu su!stan/ de in4ectat, dup verificarea fiolei, se elimin !ulele de aerL
53
se sc9im! acul, 2ndeprt"ndu$l pe cel cu care a fost inspirat su!stan/a i se adaptea0 un ac
potrivit pentru in4ec/ieL
se de0infectea0 locul in4ec/iei cu un tampon de vat cu alcoolL
se invit !olnavul s$i rela=e0e musculatura i s stea linititL
se 2ntinde pielea 2ntre police i inde=ul sau mediul m"inii st"n1iL
se 2n/eap perpendicular pielea, ptrun0"nd & 4$6 cm) cu rapiditate i si1uran/ cu acul montat
la serin1L
se verific po0i/ia acului prin aspira/ieL
se in4ectea0 lent lic9idulL
dup in4ectare se scoate !rusc acul cu serin1a, acoperind locul cu un tampon de vat cu
alcoolL
se masea0 locul cu tamponul de alcool pentru a disocia planurile /esuturilor strpunse,
activ"nd circula/ia pentru a favori0a a!sor!/iaL
se aa0 !olnavul 2n po0i/ie comod unde va sta 2n repaus fi0ic timp de 10$1@ minL
splarea pe m"ini cu ap i spun
*eor1ani0area locului de munc;
se arunc la co deeurile de la in4ec/ie &fiole 1olite, am!ala4e)L
serin1a, acul i tampoanele de vat se pun 2n cutia ce va fi dus la crematoriu

MT?,*A*-A 8,.?,.,3
?cop; evaluarea func/iei cardio$vasculare
-lemente de apreciat; $ ritmicitateaL
$ frecven/aL
$ celeritatea
$ amplitudine
.ocuri de msurat; orice arter accesi!il palprii i care poate fi comprimat pe un plan
osos; artera radial, carotid, temporal, 9umeral, femural, poplitee, pedicioas
Materiale necesare; $ ceas cu secundar;
$ pi= cu past roie;
54
$ foaia de temperatur
3nterven/iile asistentului;
pre1tirea psi9ic a pacientului;
asi1urarea repausului fi0ic i psi9ic 10$1@ min
splarea pe m"ini
reperarea arterei
fi=area de1etelor palpatoare pe traiectul arterei
e=ercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu v"rful de1etelor
numrarea pulsa/iilor timp de un minut
consemnarea valorii o!/inute printr$un punct pe foia de temperatur, /in"nd cont c fiecare
linie
ori0ontal a foii repre0int patru pulsa/ii
unirea valorii pre0ente cu cea anterioar cu o linie, pentru o!/inerea cur!ei
consemnarea 2n alte documente medicale a valorii o!/inute i a caracteristicilor pulsului & A'
O B2 !Pmin, puls re1ulat)

MT?,*A*-A T-#?3,#33 A*T-*3A.-
?cop; evaluarea func/iilor cardio$vasculare & for/a de contrac/ie a inimii, re0isten/
determinat de elasticitatea i cali!rul vaselor)
-lemente de evaluat; $ tensiunea arterial sistolic & ma=im)
$ tensiunea arterial diastolic & minim)
Materiale necesare; $ aparat pentru msurarea tensiunii arteriale & tensiometru)
$ stetoscop !iauricular
$ tampon de vat cu alcool
$ pi= cu past roie
Metode de determinare; $ palpatorie
$ ascultatorie
3nterven/iile asistentului;
a) 8entru metoda asculatorie;
pre1tirea psi9ic a pacientului
asi1urarea repausului fi0ic i psi9ic timp de 1@ minute
5@
splarea pe m"ini
se aplic maneta pneumatic pe !ra/ul pacientului, spri4init i 2n e=tensie
se fi=ea0 mem!rana stetoscopului pe artera 9umeral, su! mar1inea inferioar a manetei
se introduc olivele stetoscopului 2n urec9i & care 2n preala!il au fost de0infectate)
se pompea0 aer 2n maneta pneumatic, cu a4utorul peri de cauciuc, p"n la dispari/ia
01omotelor palsatile
se decomprim pro1resiv aerul din manet prin desc9iderea supapei, p"n c"nd se percepe
primul 01omot arterial & care pre0int valoareatensiunii arteriale ma=ime)
se re/ine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi
consemnat
se continu decomprimarea, 01omotele arteriale devenind tot mai puternice
se re/ine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, 2n momentul 2n
care 01omotele dispar, aceasta repre0ent"nd tensiunea arterial minim
se notea0 pe foaia de temperatur valorile o!/inute cu o linie ori0ontal de culoare roie,
socotindu$se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur
se unesc liniile ori0ontale cu liniile verticale i se 9aurea0 spa/iul re0ultat
2n alte documente medicale se 2nre1istrea0 cifric; TA ma= O 1@0 mm (1, TA min O D@mm
(1
?e de0infectea0 olivele
!)8entru metoda palpatorie;
determinarea se face prin palparea arterei radiale
nu se folosete stetoscopul !iauricular
etapele sunt identice metodei ascultatorii
are de0avanta4ul o!/inerii unor valori mai mici dec"t realitatea, palparea pulsului periferic
fiind posi!il numai dup reducerea accentuat a compresiunii e=terioare
8,#AN3A '-#OA?T
:efini/ie; 8unc/ia venoas repre0int crearea unei ci de acces 2ntr$o ven prin intermediul
unui ac de punc/ie
56
?cop; $ -=plorator$ recoltarea s"n1elui pentru e=amene de la!orator !ioc9imice,
9ematolo1ice, serolo1ice i !acteriolo1ice
$ Terapeutic < administrarea unor medicamente su! foema in4ec/iei i perfu0iei intravenoase;
$ recoltarea s"n1elui 2n vedere transfu0rii sale
$ e=ecutarea transfu0iei de s"n1e sau derivate ale s"n1elui
$ s"n1erarea 300$@00 ml 2n edemul pulmonar acut, 9ipertensiune arterial
.ocul punc/iei;
$ venele de la plica cotului, unde se formea0 un M% venos prin anastomo0area lor
$ venele ante!ra/ului
venele de pe fa/a dorsal a m"inii
venele su!claviculare
venele femurale
venele maleolare interne
venele 4u1ulare i epicraniene < mai ales la su1ari i copii mici
8re1tirea punc/iei;
Materiale;
:e protec/ie; $ pern elastic pentru spri4inirea !ra/ului
$ muama i ale0
8entru de0infec/ia te1umentului tip 3 protec/ia c"mpului cutanatM ap i spun, aparat de ras,
alcool iodat, tinctiur de iod, alcool medicinal, pense porttampon, c"mpuri sterile pentru
i0olarea locului
8entru de0infec/ia i protec/ia m"inilor; ap i spun, alcool medicinal, mnii sterile din
cauciuc
3nstrumentar i materiale sterile; ace de 2@$30 mm, diametrul 6P10, DP10, 10P10 mm 2n func/ie
de scop, serin1i de capacit/i diferite 2n func/ie de scop, pense, tampoane, mnui c9irur1icale
Alte materiale; 1arou, epru!ete uscate i etic9ete, cilindru 1radat, fiole cu solu/ii
medicamentoase, solu/ii perfu0a!ile, tvi/ renalL&materialele se vor folosi 2n func/ie de scopul
punc/iei)
8acientul
5D
8re1tirea psi9ic; se informea0 asupra punc/iei
8re1tirea fi0ic; pentru punc/ia la venele !ra/ului, ante!ra/ului;
$ se aea0 2ntr$o po0i/ie conforta!il at"t pentru pacient c"t i pentru persoana care e=ecut
punc/ia
$ se e=aminea0 calitatea i starea venelor av"nd 1ri4 ca 9ainele s nu 2mpirdice circula/ia de
2ntoarcere la nivelul !ra/ului
$ se aa0 !ra/ul pe perni/ i muamaua 2n a!duc/ie i o=tensie ma=im
$ se de0infectea0 te1umentele
$ se aplic 1aroul la o distan/ de D$B cm deasupra locului punc/iei, str"n1"ndu$l astfel 2nc"t
s opreasc circula/ia venoas fr a comprima artera
$ se recomand pacientului s str"n1 pumnul, venele devenind ten1escente

-=ecu/ia punc/iei
$ asistentul 2m!rac mnuile sterile i se aea0 vis$a$vis de !olnav
$ se fi=ea0 vena cu policele m"inii st"n1i la 4$@ cm su! locul punc/iei, e=ecut"nd o uoar
compresiune i trac/iune 2n 4os asupra /esuturilor vecine
$ se fi=ea0 serin1a, 1rada/iile fiind 2n sus, acul ataat cu !i0onul 2n sus, 2n m"na dreapt,
2ntre police i restul de1etelor
$ se ptrunde cu acul travers"nd, 2n ordine, te1umentul 2ndirec/ie o!lic & un19i de 30 1rade)
apoi peretele venos 2nvin1"ndu$se o re0isten/ elastic, p"n c"nd acul 2naintea0 2n 1ol
$ se sc9im! direc/ia acului 1$2 cm 2n lumenul venei
se controlea0 ptrunderea acului 2n ven prin aspira/ie cu serin1a
se continu te9nica, 2n func/ie de scopul punc/iei venoase; in4ectarea medicamentoas,
recoltarea s"n1elui, perfu0ie
>n ca0 de s"n1erare, se prelun1ete acul perfu0iei cu un tu! din polietilen care se introduce
2n vasul colector, 1aroul rm"n"nd le1at de !ra/
?e 2ndeprtea0 sta0a venoas dup e=ecutarea te9nicii prin desfacerea 1aroului i pumnului
?e aplic tamponul 2m!i!at 2n solu/ie de0infectant la locul de ptrundere a acului i se
retra1e !rusc
?e comprim locul punc/iei 1$3 minute, !ra/ul fiind 2n po0i/ie vertical
>n1ri4irea ulterioar a pacientului ;
5B
$ se face toaleta local a te1umentului
$ se sc9im! len4eria dac este murdar
$ se asi1ur o po0i/ie comod 2n pat
$ se suprave19ea0 pacientul
8re1tirea s"n1elui pentru trimiterea la la!orator;
$ se face imediat
8re1tirea produsului recoltat
$ pentru e=amene de la!orator, epru!etele se etic9etea0, se completea0 formularele de
trimitere
?e msoar cantitatea
CAPITOLUL VII
AO#A.,E33
8rin aceast lucrare am vrut s eviden/ie0 responsa!ilit/ile ce 2mi revin mie, ca viitoare
asistenta medicala, 2n ca0ul 2n1ri4irilor celor 3 pacien/i, cu dia1nostic medical de .a
parturientele cu placenta praevia &8lacenta 4os inserata), pe care i$am luat 2n studiu Oricep
8lacenta 4os 3nserata repre0int o ur1en/ medical, pacienta necesit"nd internare i asisten/
medical de specialitate
Asistentul medical are un rol foarte important 2n monitori0area clinic a acestor paciente
-a consta intr$o serie de masuri luate cu scopul de a intari capacitatea de re0istenta a
or1anismului si de a preveni complicatiile postoperatorii
8re1atirea 1enerala la care sunt supusi toti !olnavii inainte de interventie consta din;
55
$ mena4area !olnavului de traumatisme psi9ice si lamurirea lui asupra felului cum va decur1e
operatiaL
$ e=plorarea capacitatii de aparare a or1anismului, a 1radului de reactivitate si re0istenta fata
de socul operatorL
$ pre1atirea !olnavului in vederea introducerii in sala de operatieL
8re1atirile speciale cuprind masurile aplicate numai in ca0ul anumitor interventii c9irur1icale
si la anumiti !olnavi -le difera de la ca0 si au ca scop reec9ili!rarea unor deficiente
functionale ale or1anismului
8ostoperator anti!ioticele sunt administrate @$D 0ile
Avortul spontan in antecedente a determinat scaderea 1reutatii la nastere, scaderea virstei
sarcinii, al scorului A8+A*
.a parturientele cu placenta praevia ce pre0inta antecedente de avort spontan se impune o
luare in evidenta precoce investi1area atenta a antecedentelor patolo1ice personale, controlul
prenatal si internarea in ca0ul oricarui eveniment 9emora1ic pe parcursul sarcinii
?uccesul nasterii este dat de cola!orarea intre o!stetrician, specialistul in terapie intensiva
si neonatol1 si fireste de pre1atirea intre1ii ec9ipe de a face fata la eventualele complicatii
,n rol important il are si educatia 1ravidei in le1atura cu nasterea si cu posi!ilele
complicatii pe parcursul sarcinii
Asistentul medical tre!uie sa urmareasca o serie de o!iective in reali0area instruirii !olnavului
1respecterea i1ienei personale,
2respectarea tratamentului prescris de medic,
3respectarea re1imului alimentar,
4!olnavul tre!uie sa cola!ore0e pentru investi1atiile de la!orator,
@cola!orarea cu !olnavul privind aprecierii evolutiei sale clinice
63ntele1erea de catre !olnav a masurilor de profila=ie pe care tre!uie sa le respecte pentru
prevenirea complicatiilor
:e asemenea se urmrete a4utarea pacientelor care de4a au aceast pro!lema, put"nd
aprofunda aceast afec/iune i 2nv/"nd cum s depeasc momentele 1rele din punct de
vedere fi0ic i psi9ic
100
F3F.3O+*AG3-
.ucrri 1enerale;
Feuran, Mircea, +9id de manevre medicale i cola!orare medic$asistent, -ditura 'ia/a Medical
*om"neasc, Fucureti, 2006
#iculescu, Ae0ar T9, *adu Aarmaciu, Atlina Aiornei, Anatomia i fi0iolo1ia omului
Aompendiu, -ditura Aorint, Fucuresti, 200D
Titirca, .ucre/ia, :ic/ionar de termeni pentru asistenti medicali, -ditura 'ia/a Medical
*om"neasc, Fucureti, 2006
Manea, Mdlina, Fa0ele tiin/ifice ale nursin1ului, -ditura Alma Araiova, Araiova, 2010
.ucrri de specialitate
101
Anca, Ale=andru Glorin, Al1oritm dia1nostic i terapeutic 2n o!stretic i 1inecolo1ie,
-ditura Almatea, 2005
Ancr, 'ir1il, :r Ar"n1u 3onescu, O!stretic, -ditura #a/ional, Fucureti, 200B


102