Sunteți pe pagina 1din 26

1

AFECTIUNILE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE ETIOPATOGENIE SI


ASPECTE CLINICE
Coloana vertebrala lombara poate fi sediul diverselor afectiuni degenerative,
inflamatorii, neoplazice, metabolice sau traumatice, care se manifesta clinic prin sindroame
dureroase sau tulburari motorii.
Sindroamele dureroase lombare au doua aspecte clinice:
- nevralgia, sindrom periferic iritativ, caracterizat prin dureri paroxistice in teritoriul
de distributie a neuronului senzitiv;
- neuropatia, sindrom periferic deficitar, caracterizat prin tulburari senzitive, trofice,
vegetative si motorii, datorate intreruperii continuitatii anatomo functionale a neuronului
motor periferic si protoneuronului senzitiv.
Manifestarile clinice ale celor doua sindroame sunt deseori combinate, neputandu-se
face o distinctie neta. Tulburarile motorii sunt de tip pareze sau paralizii, in raport cu
intensitatea procesului lezional si apar ca urmare a interesarii neuronului motor central sau a
neuronului motor periferic. Durerile lombare se pot prezenta sub forma a trei aspecte clinice
principale:
Lombalgia (lumbago acut sau cronic) este sindromul dureros al regiunii lombare.
Lombosciatica este sindromul dureros al regiunii lombare si al teritoriului nervului
sciatic.
Lombocruralgia este sindromul dureros al regiunii lombare si al teritoriului nervului
crural (femural).
Comparativ cu lombocruralgia, lombosciatica apare in 80% din cazuri.
Epidemiologic, s-a constatat ca durerile lombare apar la 55% din populatia adulta, incepand
de la varste tinere pana la 60 de ani, cu o incidenta anuala de 6%.
Durerile lombare acute si cronice sunt produse de procese patologice ale coloanei
vertebrale sau de boli ale organelor abdomenopelvine si retroperitoneale, concretizate intr-un
numar mare de afectiuni:
2

I. Cauze vertebrale de lombalgie si/sau lomboradiculita (clasificare)
Leziuni degenerative ale coloanei lombare:
degenerescenta discala fara ruperea inelului fibros (discartroza);
alterari degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul discului
(hernia de disc);
boala artrozica, care poate afecta discurile (spondiloza) sau articulatiile apofizelor si
ligamentelor (hiperostoza scheletica idiopatica diseminata);
Patologie cu simptomatologie asemanatoare herniei de disc, poate apare in:
stenoza de canal spinal (congenitala sau dobandita);
arahnoidia adeziva lombara;
osteoartritele lombare.
Tulburari de statica ale coloanei vertebrale, aparute in:
anomalii congenitale: spina bifida, asimetria fetelor articulare, anomalii ale proceselor
transverse, lombalizarea S1 sau sacralizarea S5, hemivertebra, spondiloza si spondilolisteza,
liza istmica cu sau fara spondilolistezis;
asimetria membrelor inferioare;
scolioza;
hiperlordoza;
sindromul trofostatic.
Lombalgia post traumatica produsa de: tasarea vertebrala, fisuri, fracturile corpilor
vertebrali, fracturile apofizelor transverse, fracturile pediculilor vertebrali, fracturi pe os
patologic.
3

Traumatismele regiunii lombare, chiar minime, pot determina lombalgia sau
lombosciatica, aparute imediat sau la distanta de traumatism.
Afectiunile metabolice ale coloanei vertebrale: osteoporoza, osteomalacia, sciatica din
diabetul zaharat, lombalgia produsa de sechelele osteodistrofiei de crestere (boala
Scheuermann).
Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale:
neinfectioase: spondilita anchilozanta, spondilita enteropatica, poliartrita reumatoida,
poliartrita psoriazica, sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy;
infectioase. Tuberculoza discului si corpului vertebral (Morbul lui Pott), stafilocociile,
febra tifoida, bruceloza;
factori intrarahidieni de natura inflamatorie interesand meningele, arahnoidita spinala,
epidurita.
Cauze metastatice si alte afectiuni vertebrale maligne: lombosacralgiile de cauza
tumorala intrarahidiana (neurinom, hemangiom, ependimom); tumori ale sistemului
meningeal (subdurale, epidurale); metastazele unui proces neoplazic osteofil, provenind de la
un cancer primitiv de : plaman, rinichi, suprarenala, tiroida, tub digestiv, san, prostata;
mielomul multiplu, limfoame (boala Hodgkin), boala Kahler (osteoporoza difuza initial la
care se asociaza imagini lacunare).
II. Cauze extravertebrale de lombalgie si/sau lomboradiculita (clasificare)
Deseori, lombalgia poate fi o durere reflectata, avand punctul de plecare organele
abdomenopelvine retroperitoneale.
Lombalgiile de origine renala apar in: litiaza reno-uretrala (unilateral),
glomerulonefrite, pielonefrite acute si cronice (bilateral), rinichi polichistic, TBC renal, abces
pararenal, contuzii renale.
Lombalgiile de origine ginecologica apar in: disfunctii ovariene, metrite, metroanexite
acute si cronice, retroversie uterina, tumori uterine.
4

Lombalgii de origine vasculara apar in: anevrism sau scleroza aortei si ramurilor sale.
Lombalgii de origine digestiva apar in. Ulcer gastric si duodenal, neoplasm gastric,
pancreatita acuta si cronica, apendicita retrocecala ascendenta, afectiuni ale colonului: colita,
diverticulita, neoplasm de colon sau rect, constipatie cronica.
Un procent mai mic al lombalgiilor au cauze neorganice:
lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);
lombalgii psihogene: nevroze, psihoze, isteria, personalitate hipocondrica.
Din aceasta patologie foarte variata implicata in sindromul algo-functional
lombosacrat, tratamentul fizicokinetic se adreseaza in special lombalgiilor benigne, fiind
cel mai judicios tratament in cazul etiopatogeniilor care nu sunt contraindicate. n aceasta
clasa intra urmatoarele categorii:
Alterarea degenerativa a discului intervertebral
Degenerescenta discala fara ruperea inelului fibros
Alterari degenerative ale discurilor intervertebrale devin mai frecvente paralel cu
varsta, fiind mai accentuate la muncitorii care presteaza munci fizice grele, ca si la obezi sau
la bolnavi cu tulburari de statica.
Discartroza, neinsotita de hernie a nucleului pulpos, este intalnita frecvent. Clinic ea
se caracterizeaza printr-o durere localizata in regiunea lombara joasa; de obicei moderata,
durerea poate deveni uneori foarte intensa.
2. Degenerescenta discala cu ruperea completa a inelului fibros se realizeaza un
prolaps discal: hernia de disc.
Fiziopatologia lombosciaticii produsa prin hernie de disc
Stadiul de degenerare nucleara (stadiul I al lui De Sze)
ntr-o prima etapa a leziunii degenerative a discului intervertebral, la nivelul nucleului
pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentratia de proteoglicani si capacitatea de a
5

fixa apa, deshidratarea aducand dupa sine reducerea volumului nucleului. n aceste conditii,
presiunea exercitata asupra discului intervertebral nu se mai repartizeaza uniform si tesutul
nucleului pulpos sufera un proces de fragmentare, rezultand un numar variabil de fragmente
solide, libere intre ele, inconjurate de o substanta semifluida omogena.
La nivelul inelului fibros se produce alterarea structurii fibrilare si hialinizarea
amorfa, devenind astfel mai fragil. Scaderea rezistentei fibrelor determina aparitia de fisuri
concentrice sau radiare (in spita de roata), localizate cel mai frecvent in zonele de minima
rezistenta, posterior si postero-lateral. Fisurile pot fi multiple sau numai una.
2) Stadiul de deplasare nucleara (stadiul II al lui De Sze)
La eforturi fizice deosebite, cu flexie importanta a coloanei vertebrale, cu sau fara
ridicare de greutati si eventual cu torsiune, fisurile se largesc determinand aparitia stadiului
de deplasare nucleara.
Elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia inelului fibros aflat in contact
cu ligamentul posterior. n prima etapa protruzia discala (bombarea exterioara a discului
intervertebral) determina contactul intre fibrele posterioare ale inelului fibros si ligamentul
posterior, ambele bogat inervate senzitiv. Expresia clinica este aparitia durerii fara iradiere
(criza de lumbago).
Hernia discala (sau prolapsul discal) este stadiul in care nucleul pulpos prolabeaza in
afara inelului fibros prin ruperea completa a acestuia.
n marea majoritate a cazurilor, herniile de disc provoaca prin proeminenta
fragmentului herniat in canalul vertebral, un conflict mecanic disco-radicular, a carui
consecinta clinica este durerea iradiata in teritoriul nervului respectiv. Nervul crural deriva
din radacinile nervilor L2, L3 si L4, iar nervul sciatic din radacinile nervilor L5, S1 si S2.
Hernia de disc la nivelul L4-L5 irita radacina L5, iar cea de la nivelul L5-S1 irita radacina S1.
Cea mai frecventa hernie de disc se produce la nivelul L5-S1, fiind intalnita la 56% din
pacientii cu sciatica, comparativ cu hernia L4-L5 prezenta in numai 44% din cazuri. Hernia
de disc L3-L4 manifestata clinic cu lombocruralgie apare cu o frecventa foarte redusa.
Hernierea se produce de regula lateral. Cand se produce pe linia mediana apare un sindrom de
coada de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale si tulburari sfincteriene.
6

Migrarea nucleului pulpos se poate face si spre anterior si lateral fara consecinte
clinice, dar cu aparitia de osteofite sau se produce prin infundare (nodul Schmorel); daca
fibrele inelului fibros sunt puternice, migrarea catre platourile vertebrale (in sus si in jos)
producand hernii intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila (luni,
ani) caracterizandu-se prin intermitenta (ceea ce corespunde intermitentei sindroamelor
algice) si ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a
fenomenelor vasculare (edem, congestie), fie cedarii functionale a radacinii comprimate. n
cazul in care hernia discala se produce posterior, dupa o perioada de rezistenta in care
ligamentul longitudinal posterior este impins de fragmentul herniar, apare expulzia
fragmentelor herniare sub ligamentul longitudinal posterior si afectarea radacinii nervoase si
durerea iradiaza in fesa si in membrul inferior, avand un traiect care depinde de radacina
afectata. Fiind o algie radiculara, respecta distributia dermatoamelor, distribuindu-se la
nivelul membrelor in benzi longitudinale.
Topografia durerii
n functie de radacina afectata, durerea lombara iradiaza astfel:
L2: in portiunea superioara a coapsei (anterior, medial si lateral);
L3: in regiunea antero-externa a soldului; pe fata anterioara a coapsei; pe fata
anterioara a genunchiului;
L4: pe fata externa a soldului; pe fata antero-externa a coapsei; pe fata anterioara a
genunchiului; pe fata antero-interna a gambei pana la glezna;
L5: in fesa; pe fata postero-externa a coapsei; pe fata antero-externa a gambei; in
regiunea dorsala a piciorului si maleola externa; haluce;
S1: in fesa; pe fata posterioara a coapsei; pe fata posterioara a gambei; pe tendonul lui
Ahile; calcai; marginea externa a piciorului cu ultimele trei degete; fata plantara a piciorului;
Ca urmare a comprimarii sau tractiunii radacinilor nervoase, in evolutia afectiunii se
descriu 3 faze:
7

Stadiul 1: caracterizat prin parestezii si dureri de tip radicular, ca urmare a
fenomenului de iritatie radiculara;
Stadiul 2 (sindrom de compresiune radiculara): manifestat prin fenomene de deficit in
teritoriul radacinii afectate: hipoestezie, deficit de forta, modificari de reflexe;
Stadiul 3 (sindrom de paralizie radiculara sau intrerupere): obiectivizat prin deficit
senzitivo-motor in teritoriul de distributie radiculara.
CELE TREI STADII ALE FAZEI A-III-A A
HERNIEI DE DISC:
A-STADIUL DE IRITATIE RADICULARA;
B-STADIUL DE COMPRESIUNE RADICULARA;
C-STADIUL DE NTRERUPERE RADICULARA
La fenomenele mecanice se adauga staza sau
inflamatia care maresc conflictul discoradicular.
Durerile din nevralgia crurala sunt accentuate de
presiune pe plica inghinala in 1/3 interna. Durerile din
nevralgia sciatica sunt in general unilaterale (stangi sau
drepte), cel mai frecvent, sciatalgiile bilaterale au o semnificatie lezionala mai grava.
3) Hernia de disc exteriorizata sau libera (stadiul III al lui De Sze), cand se produce
ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea tesutului discal in canalul lombar.
Portiunea herniata poate ramane atasata de discul lezat (hernia exteriorizata) sau se poate
detasa complet, gasindu-se in canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia
libera). Uneori rezistenta ligamentului este mare si atunci tesutul discal herniar produce
decolarea lui de pe corpul vertebral supra si subiacent migrand in spatiul astfel creat si
realizand hernia disecanta subligamentara.
4) Stadiul de fibroza (Armstrong)
8

Procesul de fibroza incepe,
de fapt, odata cu aparitia primelor
leziuni de degenerescenta discala si
continua tot timpul evolutiei.
Fibrozarea intereseaza atat
fragmentele nucleare ramase pe loc
si inelul fibros inconjurator, cat si
portiunile de disc herniate. Acestea
din urma, la inceput sunt elastice
pentru ca progresiv sa devina dure
si fibroase. Volumul lor scade si in
stadiul final de evolutie apare
calcificarea si o anchiloza fibroasa
a vertebrelor supra si subiacente,
leziunea devenind inactiva cu
disparitia fenomenelor clinice.
Variate grade de hernie de disc:
A-disc normal;
B-protruzie de disc prin degenerare;
B-protruzie de disc prin imbibitie osoasa;
C-hernie de disc simpla;
C- hernie de disc disecanta;
D,D- hernie de disc exteriorizata;
E-hernie de disc libera;
E-hernie de disc intratecala;
1-ligament longitudinal posterior;2-dura mater; 3-radacinile cozii de cal
9


HERNIE INTRASPONGIOASA:
1-SCHEMA;
2-ASPECT ANATOMOPATOLOGIC
Tabloul clinic
Tabloul clinic al herniei de disc este dominat de durere care are urmatoarele
caracteristici:
Simptomul: de debut, preponderent, uneori exclusiv;
Debuteaza insidios sau brutal (imediat sau la cateva ore dupa actiunea unui factor
declansator:
Efortul fizic, de ridicare a greutatilor cu coloana flectata, cu sau fara torsiune;
Traumatismul;
Expunerea la frig;
Gesturi neinsemnate simpla aplecare, stranut.
10

Uneori nu pot fi identificate nici un fel de conditii declansatoare ale lombalgiei.
Este intensificata de orice crestere a presiunii intradiscale si in LCR la tuse, stranut,
efort de defecatie;
Durere de tip mecanic: accentuata de mers, miscari ale trunchiului, ortostatism si
ameliorata de repaus, in clinostatism sau decubit lateral cu membrul inferior in flexie din
genunchi si articulatia coxo-femurala ca si de tratamentul uzual;
Cel mai frecvent, durerea este localizata initial strict lombar. Lezional, ii corespund
fisuri in inelul fibros, un grad de distensie si distorsiune a acestuia precum si migrari de
fragmente ale nucleului pulpos pana la stadiul de protruzie. Lombalgia acuta (criza de
lumbago) apare in general brusc, dupa o miscare de rotatie fortata sau o expunere la frig. n
criza de lumbago durerea este foarte intensa si dureaza in general 5-15 zile, putand recidiva la
intervale variabile (saptamani, ani). Lombalgia acuta se poate continua cu o lombalgie
cronica sau reprezinta perioadele de exacerbare ale acesteia. n cazurile de lombalgie cronica,
pe langa leziunile discale, s-au supraadaugat alterari artrozice ale micilor articulatii, precum
si ale aparatului de contentie interdisco-ligamento-articular. Lombalgia cronica este continua
si de intensitate moderata, mediana sau paravertebrala (de o parte); foarte rar, cu iradiere
fesiera. La multi bolnavi durerea este mai suparatoare dimineata, la sculare, cand se insoteste
de o redoare mai pronuntata, care diminua sau dispare dupa miscare (in 10-20 de minute) si
reapare dupa efort (in special cu coloana flectata), descriind un ritm caracteristic suferintelor
discale. Durerile pot persista saptamani sau luni si sunt agravate de factorii meteorologici.
Examenul obiectiv pune in evidenta o reducere a lordozei lombare, scolioza antalgica,
diminuarea moderata a flexiei lombare, aceasta miscare fiind insotita de dureri. Palparea
regiunii este dureroasa, atat la nivelul muschilor paravertebrali cat si a apofizelor transverse.
Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decat afectarea trunchiului nervos propriu-
zis. Dupa Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), si un
numar mai mic de cazuri se manifesta cu iradiere in teritoriul nervului afectat: sciatalgia
(7%), lombosciatica (7%) si lombocruralgia (10%). Durerea iradiata in membrul inferior
apare in momentul in care protruzia discala duce la iritarea si intinderea radacinii nervoase
corespunzatoare.
Durerilor radiculare li se descriu doua componente: nevralgica si mialgica.
11

Durerea nevralgica, aparuta prin tensiune radiculara, este foarte intensa, mai ales
distal si are un caracter discontinuu: pusee violente alternand cu faze de disparitie. Durerea
nevralgica este exagerata de miscarile coloanei, tuse, stranut cand creste tensiunea radacinii
afectate si se insoteste de parestezii cu o topografie similara cu cea a durerii.
Durerea mialgica tine direct de gradul de degenerescenta discala, calea de transmitere
fiind reprezentata de radacinile motorii ale nervilor lombosacrati (conducerea antidromica),
asa cum demonstreaza lucrarile lui Forester si Frykholm. Durerea mialgica este descrisa ca o
senzatie de arsura sau constrictie si se insoteste de contractura musculara, mai accentuata in
punctele unde filetele nervoase perforeaza aponevroza (punctele Valleix): lombar, sacroiliac,
iliac, fesier, trohanterian, femurale, popliteu, rotulian, peroniero-tibial, maleolar extern si
plantar. n nevralgia sciatica la semne de iritatie motorie pot apare fasciculatii musculare si
crampe, in special in fesa si molet. Durerea mialgica este continua si foarte putin variabila la
miscari, tuse, stranut si spre deosebire de durerea nevralgica, este resimtita atat proximal cat
si distal.
Durerile mialgice sau nevralgice pot constitui, separat, singura manifestare clinica,
dar de cele mai multe ori, exista o combinatie intre aceste doua feluri de durere.
Examenul clinic obiectiv
Postura si mersul. n puseul algic, bolnavul adopta o pozitie caracteristica, cu
trunchiul inclinat de partea opusa celei dureroase si in anteflexie, cu sprijin pe membrul
inferior de partea nedureroasa si semiflexia celuilalt. Mersul este caracterizat prin sprijin pe
sold, pasi lenti sau uneori este imposibil.
Rectitudinea coloanei vertebrale lombare (cu disparitia lordozei fiziologice):
modificare prin care pacientul isi diminueaza greutatea pe partea posterioara a discurilor
lombare, reducand protruzia discala.
Contractura musculaturii paravertebrale determina o redoare dureroasa a coloanei
vertebrale lombare de intensitate gradata intre limitarea miscarilor de flexie, extensie si
lateralitate la diferite grade si blocaj, iar la palparea si percutia apofizelor spinoase sau
regiunii paravertebrale apare durere.
12

n nevralgia crurala se constata hipotrofia cvadricepsului cu limitarea extensiei
gambei pe coapsa si a flexiei pe abdomen. n nevralgia sciatica se constata hipotonie fesiera
cu pliu fesier coborat. n sciatica paralizanta cu indicatie terapeutica neurochirurgicala apare
hipotrofia muschilor lojei antero-externe a gambei. Hipotrofia musculara se poate insoti de
tulburari trofice de tip paloare, cianoza.
Scolioza lombara: unilaterala (concava de partea bolnava sau sanatoasa) sau
heterolaterala reprezinta reactia de intindere a radacinii nervoase afectata de hernie.
Cifoza toracala poate insoti scolioza avand o curbura inversa, compensatoare pentru
echilibrul corpului.
Mobilitatea coloanei lombare este mult redusa: dupa Arseni miscarile coloanei
lombare sunt extrem de dureroase, in special flexia anterioara a trunchiului (95% din cazuri),
flexia laterala catre partea dureroasa (90% din cazuri), extensia (in 35% din cazuri).
Manevre de apreciere a mobilitatii coloanei lombare
Testul Schober: masoara distanta dintre doua puncte fixate pe apofizele spinoase
lombare la 10 cm unul de altul in pozitia verticala si dupa flexia anterioara a coloanei;
distanta creste cu mai putin de 5 cm in sciatica, prin limitarea flexiei coloanei.
Distanta indice-sol se realizeaza punand bolnavul sa atinga pamantul cu varful
degetelor, pastrand genunchii intinsi. n cazul subiectului normal aceasta distanta este zero, el
putand sa atinga solul; daca este limitata flexia anterioara a coloanei vertebrale, distanta
degete-sol creste paralel cu gradul de afectare vertebrala.
Obiectivarea durerii lombare se obtine prin manevrele de elongatie ale nervului sciatic
care sunt urmatoarele:
Manevra Las que: din clinostatism se efectueaza extensia membrului inferior pana la
90; in cazuri patologice apare durere si contractura reflexa in coapsa si gamba la diferite
grade (sub 90) de la planul patului.
Manevra Bechterew (manevra Las que controlaterala) consta in provocarea durerii in
membrul inferior controlateral, la ridicarea membrului inferior sanatos apare in herniile
13

voluminoase care au depasit linia mediana. n herniile mediane, manevra Las que este
pozitiva bilateral.
Manevra Bragard (Las que sensibilizat) inseamna ridicarea membrului inferior, plus
flexia dorsala a piciorului, pana la aparitia durerii.
Testul flepping se efectueaza prin extensia gambei pe coapsa, bolnavul fiind asezat pe
marginea patului, cu membrele inferioare atarnand; in caz de sciatica, aceasta manevra
provoaca o durere violenta si rasturnarea bolnavului pe spate.
Manevra Bonnet: tripla flexie a gambei pe coapsa, a coapsei pe bazin si adductia
coapsei; declanseaza durerea lombara.
Manevra Sicard: flexia dorsala a labei piciorului pe gamba declanseaza durere.
Semnul Naffziger: se manifesta prin aparitia durerilor lombare la compresiunea
jugularelor.
Manevra Keering si Neri consta in determinarea durerii lombare si de-a lungul
membrului inferior la anteflexia capului pe torace, prima in clinostatism si a doua in
ortostatism.
Manevra Carnley este pozitiva cand pacientul isi poate ridica membrul inferior in
extensie activa doar pana la un unghi de 30 - 40 cu orizontala.
Semnul Wassermann: (se foloseste ca manevra de elongatie femurala ) pacientul in
decubit ventral cu genunchiul indoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanseaza
durere pe fata anterioara a coapsei pentru radacinile L2 si L3 si pe fata mediala pentru
radacina L4.
Sindrom radicular
Tulburari de sensibilitate
Tulburari de sensibilitate superficiala: hiperestezie mai frecvent in formele hiperalgice
si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa, mai rar termica.
Sensibilitatea profunda nu este afectata.
14

Parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distala da indicatii asupra
localizarii herniei si anume:
n hernia de disc L2-L3, tulburarile de sensibilitate in 1/3 medie inferioara a fetei
anterioare a coapsei;
n hernia de disc L4-L5, tulburarile de sensibilitate pe fata antero-laterala a gambei,
fata dorsala a piciorului si haluce;
n hernia de disc L5-S1, tulburarile apar in calcai si planta si ultimele trei degete.
n cazul proiectiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc
parestezii in zona perianala, fese si sacru, iar mictiunile si defecatia pot fi afectate.
Tulburari motorii
Se citeaza in proportie de 34% din cazuri, sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si
atrofii musculare, cu instalare progresiva, mai rar brutala cand au un prognostic nefavorabil.
Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica si anume:
Radacina L5 inerveaza musculatura extensoare a labei piciorului, pe cand radacina S1
inerveaza musculatura care determina flexia. n concluzie, pareza flexorilor denota hernie de
disc L5-S1, iar cea a extensorilor, hernie de disc L4-L5.ca urmare, in afectarea radacinii L5
mersul pe calcai este imposibil (semnul talonului) si bolnavul are un mers dureros antalgic pe
varfuri, iar in afectarea radacinii S1 mersul pe varfuri si flexia plantara a piciorului sunt
dificile (semnul poantei) si bolnavul are un mers dureros antalgic pe calcaie.
Deficitele motorii proximale se intalnesc in 2% din cazuri, obiectivandu-se prin
hipotonie musculara, limitarea flexiei coapsei pe bazin si imposibilitatea de a urca scarile. n
cazuri mai rare, in herniile de disc lombare superioare poate sa apara sindromul de coada de
cal, paraplegie, etc.
Tulburari de reflexe
Modificarea reflexelor osteotendinoase tine de radacina afectata, astfel:
n afectarea radacinii L5, reflexele osteotendinoase sunt normale;
15

n afectarea radacinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medio-
plantar este uneori abolit inaintea celui ahilian;
n afectarea radacinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Tulburari sfincteriene si sexuale
Frecventa lor este apreciata intre 4 12%, aparand sub forma retentiei urinare,
determinata de iritatia radacinilor sau incontinentei, datorata intreruperii radiculare. Mai rar
apar si tulburari de defecatie. Concomitent se asociaza si tulburari sexuale cu hipo sau
hipersexualitate.
Alte patologii cu simptomatologie asemanatoare herniei de disc
Exista cazuri de pacienti care au simptome de hernie de disc, dar cauzele sunt altele.
Deseori acesti pacienti au avut in antecedente mai multe operatii de boli ale discului cu sau
fara artroza vertebrelor lombare, dar durerea si invaliditatea nu s-au remis.
Pentru explicarea acestor stari de durere cronica, au fost introduse anumite entitati
patologice. Prinderea uneia sau a mai multor radacini nervoase poate fi consecinta,
nu neaparat a unei hernii de disc, ci poate fi rezultatul unor pusee spondilolitice cu
stenoze radiale ale canalului intervertebral, hipertrofia fatetelor apofizare sau a altor cauze
mai obscure.
Stenoza canalului vertebral este cauzata de excrescente osoase determinate de
osteoartrite sau spondilolisteza, vechi lovituri, boala Paget sau diverse anomalii congenitale.
Majoritatea acestor pacienti sunt in varsta, iar afectiunea trebuie clar diferentiata de
claudicatia periferica vasculara. Durerea, in general bilaterala in raport cu distributia sciatica,
devine din ce in ce mai acuta la mers sau in ortostatism prelungit si este ameliorata in repaus.
Sindromul proceselor articulare. Este asemanatoare cu fenomenele descrise mai sus,
diferenta constand in faptul ca se manifesta unilateral. Reynolds si colaboratorii au studiat 22
de cazuri in care o monoradiculopatie lombara imita o ruptura de disc: 16 cazuri aveau
radiculopatie L3, 3 cazuri radiculopatie S1 si 3 cazuri radiculopatie L4; durerea s-a manifestat
in 15 din aceste cazuri. Prin mielografie s-a evidentiat ca nu exista ruptura de disc. La
16

operatie s-a constatat compresia radacinii spinale in canalul intervertebral datorita maririi
anormale a proceselor articulare superior si inferior. Interventia chirurgicala a rezolvat 12 din
cele 15 cazuri operate.
Arahnoidita adeziva lombara. Aceasta afectiune se constata la pacientii cu multiple
operatii lombare in antecedente si consta in dureri in regiunea lombara asociate cu dureri ale
gambei si modificari moderate motorii senzitive si modificari ale reflexelor. La operatii se
constata ca membrana arahnoida este ingrosata si opaca, aderenta la dura mater si strans lipita
de pia mater si radacini. Rupturile de disc, mielogramele multiple, infectiile, hemoragiile
subarahnoidiene sunt factori care favorizeaza evolutia. Tratamentul este nesatisfacator.
La pacientii cu dureri cronice lombare si sciatice dupa operatii de disc nereusite sau
datorita unor pusee spondilolitice, spondiloza, degenerari ale proceselor articulare sau
arahnoidite, anumiti medici considera ca instabilitatea segmentelor lombare constituie
cauza durerilor excesive.
Osteoartritele apar in general la persoane mai in varsta si pot implica orice parte a
coloanei vertebrale. Predomina in general in regiunea lombara si cervicala, iar localizarea
exacta determina localizarea simptomelor. Pacientii, in general, se plang de dureri localizate
la coloana, care se intensifica cu miscarea si sunt asociate in mod invariabil cu rigiditatea si
limitarea miscarilor.
3. Boala artrozica
Boala artrozica este o boala degenerativa a cartilajului articular cu reactii variate ale
structurilor articulare si in special ale osului subcondral. n etiopatogenia bolii artrozice sunt
implicati factori mecanici, traumatici, endocrini, metabolici, inflamatiile cronice, senescenta.
La nivelul coloanei vertebrale poate afecta:
Articulatiile interapofizare si ligamentele (hiperostoza scheletala idiopatica
diseminata);
Discurile intervertebrale (discartroza).
Modificarile articulatiilor interapofizare sunt identice cu ale altor articulatii
diartradiale periferice, prezentand:
17

Leziuni cartilaginoase: cartilaj friabil cu fisuri si ulceratii profunde;
Leziuni osoase: proliferari osteolitice la periferia suprafetei articulare, osteoscleroza
subcondrala in zonele de solicitare si geode in zonele fara sarcina.
Deformarile articulare produc solicitari excesive ale capsulelor si ligamentelor care
ulterior se fibrozeaza. Artroza interapofizara poate produce, in cazuri severe de eroziuni
cartilaginoase, o usoara alunecare anterioara a corpilor vertebrali (spondilolistezis).
Cand exista apofize spinoase mai mari si in conditii de hiperlordoza (sindrom
trofostatic, tasare de corpi vertebrali, turtirea discurilor intervertebrale) apare contactul
anormal intre doua apofize spinoase vecine, urmata de remodelare reciproca si dezvoltarea
unor neoarticulatii care prin inflamatie devin dureroase.
Aceasta artroza interspinoasa apare cel mai frecvent in regiunea lombara, se produce
mai ales la femei si este cunoscuta sub numele de sindrom Baastrup.
La nivelul sincondrozelor vertebrale, desi modificarile degenerative incep in nucleul
pulpos si nu in cartilaj, ulterior acesta este supus acelorasi modificari ca in articulatiile
diartrodiale.
Scaderea elasticitatii nucleului pulpos, datorita pierderii de apa sau elasticitatii
mecanice excesive, face ca presiunile preluate normal de acesta sa fie transmise inegal
structurilor vecine, solicitandu-le neuniform.
n consecinta, ligamentele vertebrale vor fi impinse, determinand aparitia de osteofite
dispuse in general pe fata profunda a ligamentului anterior, in vecinatatea discului degenerat,
localizare de obicei asimptomatica.
Aparitia lor in pozitie postero-laterala poate duce la afectarea radacinilor nervoase la
trecerea lor prin gaurile de conjugare determinand o simptomatologie de tip algic radicular.
Uneori, nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al discului si herniaza lateral sau
median. n localizarea lombara a spondiartrozei, nu se produce un sindrom de compresie
medulara, deoarece maduva spinarii se termina la nivelul L1.
18

Hernierea mediana a nucleului pulpos al discului coloanei lombare produce sindromul
de coada de cal in care domina tulburarile sfincteriene si de sensibilitate in zona perineala.
Osteofitoza vertebrala difuza, dezvoltata de-a lungul intregii coloane sau predominand la
nivelul unui anumit segment, reprezinta o forma particulara de artroza intervertebrala numita
spondiloza.
Tabloul clinic
Simptomatologia in artroza intervertebrala poate lipsi mult timp. Cand apare, ea este
dominata de durere care poate fi localizata in zona afectata sau poate fi de tip radicular.
Durerea locala isi are originea in suferintele ligamentelor paravertebrale destinse
anormal, in afectarea capsulei articulare, periostului sau in sinoviala inflamata si este
localizata in zona lombara joasa. La durerea locala mai poate interveni si spasmul
musculaturii vecine.
Pe fondul durerii cronice, de intensitate moderata, poate interveni criza de lumbago
acut caracterizata prin dureri foarte puternice si impotenta functionala marcata, asociata cu
contractura musculara, cu durata de zile sau saptamani.
Durerea radiculara apare prin compresia radacinii nervoase, fie prin hernierea laterala
a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate in gaurile de conjugare,
desenand tabloul clinic al sindromului algo-radicular descris la hernia de disc.
Durerile din artroza intervertebrala sunt de tip mecanic (accentuate de efort,
ameliorate de repaus) si au caracter meteotrop.
Semne obiective
La examenul obiectiv se constata:
Un grad moderat de impotenta functionala, manifestata prin limitarea miscarii de
flexie, inclinare laterala si rotatie in coloana lombara. Limitarea miscarilor apare in special
dimineata sau la reluarea activitatii dupa repaus. Miscarea articulatiilor bolnave produce
crepitatii sau cracmente articulare;
Anomalii de statica rahidiana (anterioare sau traducand o atitudine antalgica);
19

La palpare se constata prezenta unor puncte dureroase mediane sau latero-vertebrale.
Bolnavii cu artroza intervertebrala au o stare generala buna si sunt normo sau
hiperponderali.
Tulburari de statica
Cauzele vertebrale cele mai frecvente dupa alterarile degenerative ale coloanei
vertebrale sunt tulburarile de statica.
Modificarile staticii fiziologice lombare determina, in vederea reechilibrarii coloanei
vertebrale, contracturi musculare, intinderi ligamentare, solicitari exagerate ale articulatiilor
interapofizare.
Ele se intalnesc in:
Anomalii tranzitionale lombosacrate sunt congenitale si constau in: sacralizarea
vertebrei L5, lombalizarea vertebrei S1 in care primul segment sacral se aseamana cu a 6-a
vertebra lombara.
n caz de malformatii tranzitionale lombosacrate, vertebra ambigua este fixa si
miscarile coloanei lombosacrate se efectueaza unic, in discul supraiacent, care concentreaza
pe el toate oboselile, normal repartizate intre al patrulea si al cincilea disc lombar, deci ca
urmare se deterioreaza mai rapid.
Asimetria membrelor inferioare.
Hiperlordoza se manifesta prin accentuarea curburii lombare, ca urmare a tendintei de
compensare a greutatii anterioare a abdomenului (obezitate, graviditate). n aceste cazuri,
centrul de greutate se deplaseaza spre inainte;
Scolioza este o deformare permanenta a rahisului in plan frontal, lateral, combinata cu
proeminenta costo-scapulara de partea convexitatii coloanei, consecutiva rotatiei vertebrale.
Corpul vertebral este rotat spre convexitatea curburii, procesul spinos spre
concavitate, discurile intervertebrale sunt largite spre convexitate, pediculii vertebrali sunt
subtiati spre partea concava.
20

Ca urmare a dezechilibrului vertebral, verticala coborata din varful procesului spinos
al vertebrei C7 nu va cadea pe procesul spinos S1. Aprecierea unghiului gibozitatii
corespunde destul de exact gradului de rotatie vertebrala.
Tratamentul recuperator al
scoliozei trebuie inceput cat mai precoce
si consta in fiziokinetoterapie, tratament
ortopedic (corsetul Milwaukee) sau
chirurgical (rahisinteza dupa reducere
ortopedica si fixare cu tije Harrington).
Spondilolistezisul este o afectiune grava
a coloanei vertebrale si apare, asa dupa
cum arata Kapandji, atunci cand masa
musculara lombosacrata nu poate sa
asigure o buna chinga regiunii
lombosacrate. Reamintim, dupa
Kapandji, mecanismul de producere: ca
urmare a inclinarii platoului superior al
vertebrei S1, corpul vertebral L5 are tendinta sa alunece in jos si inainte; greutatea corpului
este descompusa in doua forte: o forta perpendiculara pe platoul superior al sacrului si o forta
paralela cu platoul superior al sacrului si care trage anterior corpul vertebrei L5. Alunecarea
este oprita prin implantarea solida a arcului posterior L5. Procesele articulare inferioare ale
vertebrei L5 se incastreaza intre procesele articulare superioare ale vertebrei S1 si drept
urmare, forta de alunecare aplica procesele L5 pe procesele superioare ale sacrului, ce rezista
de o parte si de alta a directiei fortei. Transmiterea se face prin arcul vertebral. Daca se
produce ruptura sau distrugerea arcului se constituie spondiloliza. n cazul in care corpul
vertebrei L5 aluneca in jos si inainte apare spondilolistezisul. Singurele elemente ce mai pot
tine vertebra L5 pe sacru sunt: muschii santurilor vertebrale si discul lombosacrat.
Spina bifida este o afectiune congenitala caracterizata printr-un defect de inchidere, pe
o lungime variabila, a canalului rahidian, prin care pot sau nu hernia invelisurile meningeale
21

si formatiunile nervoase. Daca intereseaza intreg canalul rahidian, se numeste rahischizis sau
holorahischizis. De obicei este localizata in regiunea cervico-occipitala sau lombosacrata,
fapt ce denota desincronizarea intre inchiderea canalului medular si cea a canalului rahidian.
Sindromul trofostatic reprezinta principala cauza a lombalgiilor la femei in jurul
varstei de 50 de ani. Ca urmare a depozitelor de tesut gras de pe abdomen (ce coexista
frecvent) si a relaxarii musculaturii abdominale, se produce o hiperlordoza lombara, ceea ce
solicita articulatiile interapofizare si determina contactul apofizelor spinoase. Durerea este
resimtita mai ales la efort sau dupa ortostatism indelungat. La examenul clinic se remarca
prezenta obezitatii si a unei hiperlordoze lombare, cu un sant vertical median profund,
marginit de muschii sacrolombari contractati, se observa totodata o cifoza dorsala. Examenul
radiologic evidentiaza hiperlordoza lombara sau angulatia lombosacrata si pseudartroza
interspinoasa (sindrom Baastrup).
Leziuni traumatice
Traumatismele constituie cauze foarte frecvente ale durerii lombare joase. n loviri
care implica fracturi sau dislocari ale segmentelor vertebrale, medicul examinator trebuie sa
fie foarte atent pentru a evita producerea altor leziuni.
Luxatii, intinderi se produc prin ridicarea unor obiecte grele, o cadere, o deceleratie
brusca in timpul unui accident auto. Afectarea musculaturii si ligamentelor paraspinale dau
sindromul miofascial. Pacientii cu asemenea afectiuni adopta o pozitie caracteristica
spasmelor muschilor sacrospinali. Durerea, in general, este localizata in regiunea
lombosacrata si se amelioreaza cu medicatie analgezica si repaus, in cateva zile.
Fracturile coloanei vertebrale reprezinta circa 50% din totalitatea leziunilor coloanei
vertebrale. C. Arseni considera ca aceste leziuni prezinta un potential de risc medular atat in
momentul accidentului cat si tardiv. Cel mai adesea fracturile apar in zona de tranzitie toraco-
lombara T12-L1, zona de maxima mobilitate cunoscuta sub numele de zona de inflexiune
Lambert. Fracturile pot avea diferite aspecte, de la fractura partiala a apofizei transverse si
pana la fracturile totale, cu sau fara leziuni medulare (fracturi amielice sau fracturi mielice
insotite de soc medular). n fracturile cominutive corpul vertebral este zdrobit, remarcandu-
se, pe langa ingustarea anterioara (specifica fracturilor prin tasare) si angulatia laterala. n
cazul asocierii rotatiei, vor ceda in ordine: ligamentele posterioare, capsulele articulare si
22

ligamentul longitudinal posterior, producandu-se luxatia sau fractura-luxatie (fractura
instabila). n ceea ce priveste tratamentul fracturilor coloanei vertebrale in prezent se
considera ca in fracturile stabile imobilizarea este inutila, refacerea cat mai rapida a
musculaturii reprezentand adevaratul corset protector (Merle dAubigne, Nicoll). n cazul
fracturilor instabile (40% din totalul fracturilor) atitudinea difera: fractura de corp vertebral
cu compromiterea discului intervertebral aparat gipsat; fractura cu dislocare interventie
chirurgicala urgenta.
Afectiuni metabolice
Afectarea metabolica a coloanei vertebrale:
Osteomalacia;
Osteoporoza;
Hiperparatiroidie;
Boala Paget;
Diabetul zaharat.
n toate aceste afectiuni bolnavul acuza lombalgii uneori de intensitate mare.
Osteomalacia consta intr-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-si
pastreaza neatinsa functia osteoblastica. Durerea lombara, simptomul relativ precoce al
osteomalaciei, este exagerata de miscari ale coloanei vertebrale si de ortostatismul prelungit.
Pentru precizarea diagnosticului examenul radiologic este deosebit de util.
Osteoporoza este frecvent determinata de un dezechilibru endocrin (menopauza,
andropauza, hipercorticism) la care se poate adauga un aport insuficient de calciu. Durerea
lombara de tip mecanic evolueaza in puseuri de cateva saptamani, in timpul carora este
prezenta o redoare importanta. Examenul clinic evidentiaza o diminuare a inaltimii si o cifoza
dorsala inalta accentuata. Examenul radiologic evidentiaza o transparenta exagerata a
corpurilor vertebrale, a caror trabecule apar mai evidente, ca o perie; in fazele evoluate ale
osteoporozei se remarca deformarile si tasarile corpurilor vertebrale rezultand vertebre
biconcave, cuneiforme.
23

Hiperparatiroidia simptomele legate de leziunile osoase prezente in aceasta boala,
apar numai in conditiile unei alimentatii sarace in calciu si fosfor; bolnavul acuza dureri in
extremitati si lombalgii exagerate de tuse si stranut. Examenul radiologic evidentiaza leziuni
provocatoare de deformari, fracturi patologice, chisturi osoase.
Boala Paget prezinta adesea o localizare vertebrala, tradusa prin simptome discrete;
prezenta durerilor violente poate avea semnificatia unei transformari sacromatoase. La
examenul radiologic se constata o densificare a vertebrelor, care sunt largite, o anarhie a
traveelor osoase ingrosate.
Diabetul zaharat se intalneste frecvent in nevrita diabetica, cu deosebire a sciaticului,
polinevrita si uneori lezarea nervilor locomotori. n cazuri grave, bolnavul este chinuit, mai
ales noaptea, de dureri extrem de violente, provocate de radiculonevrita.
n general, pacientii banuiti de a avea neoplazii, infectii sau boli metabolice ale
coloanei vertebrale trebuie examinati cu atentie, prin mijloace radiografice, TC, RMN si
studii de laborator.
Procese inflamatorii
Durerea de cauza inflamatorie are un ritm particular, se intensifica noaptea, trezind
adesea bolnavul din somn; dimineata, durerea lombara este intensa si se insoteste de redoare,
care cedeaza cu greu la miscari. Sunt prezente semnele de inflamatie clinice (febra,
transpiratie, alterarea starii generale) si biologice (VSH crescut, leucocitoza). Inflamatia
poate proveni dintr-o boala infectioasa sau in cadrul unei boli cu origine necunoscuta, cum
este spondilita anchilozanta.
Spondilita anchilozanta (S.A.) este o boala inflamatorie cronica, evolutiva, care
afecteaza scheletul axial si articulatiile periferice. Deoarece afectarea articulatiilor sacroiliace
poate fi apreciata ca o regula, cu rare exceptii, boala mai poate fi definita ca o sacroileita
simptomatica.
Spondilita anchilozanta face parte din grupul spondilartritelor seronegative.
Morfopatologie
24

n S.A. mediul principal al modificarilor patogenice il constituie insertia pe oase a
tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare (entezis). Entezita este initial distructiva si
apoi osifianta. Osul pe care se insera entezele este la inceput distrus si inlocuit cu tesut
conjunctiv lax care contine infiltrat limfoplasmocitar, radiologic aparand eroziunea osoasa.
Reparatia se face prin osificare cicatriceala.
Biopsia articulatiei sacroiliace la debutul spondilitei anchilozante evidentiaza leziuni
comparabile cu cele din entezele inflamate, motiv pentru care sacroileita este interpretata ca o
inflamatie a entezelor, foarte numeroase la acest nivel.
Sindesmofitele rezulta din osificarea cicatriceala a legaturii dintre fibrele periferice
ale inelului fibros al discului intervertebral si fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale.
Eroziunea juxtadorsala a marginii vertebrale anterioare face sa dispara concavitatea
anterioara normala a corpului vertebral astfel incat vertebra capata aspectul patrat pe
radiografia de profil.
Tabloul clinic
Boala afecteaza adolescentul sau adultul tanar inaintea varstei de 40 de ani. Debutul
poate fi de tip central manifestandu-se prin dureri lombosacrate, de tip periferic, prin
afectarea articulatiilor periferice sau mixt avand ambele localizari. Durerile lombosacrate au
caracter inflamator, apar in timpul noptii, mai ales in a doua jumatate a noptii, trezind
bolnavul din somn. Dimineata la sculare durerile sunt prezente, se insotesc de redoare
matinala prelungita peste o ora. Durerile se amelioreaza dupa miscari. Durerile
lombosacrate pot iradia pe fata posterioara a coapsei alternand de-o parte si de alta, realizand
sciatica in bascula, perioada dureroasa in S.A. este mare, obisnuit peste 3 luni. Rareori pot
fi prezente de la inceput dureri toracice, mai intense noaptea, cu iradiere pe traiectul nervilor
intercostali sau cu redoarea gatului. Manifestarile extraarticulare pot constitui inceputul unei
S.A. Manifestarile generale stare subfebrila, inapetenta, pierdere in greutate, fatigabilitate.
La examenul obiectiv se constata modificari minime, redoarea matinala a coloanei vertebrale
lombare, mai ales a miscarilor de flexie laterala si o reducere a expansiunii toracice. n
perioada de stare, durerile si modificarile vertebrale au evolutie ascendenta, incepand de la
nivelul articulatiilor sacroiliace spre coloana lombara, dorsala si cervicala.
25

Stadiul lombar se manifesta prin dureri lombare sau lombosacrate, uneori cu iradiere
sciatica si redoare progresiva a coloanei lombare. La examenul obiectiv se constata stergerea
lordozei lombare fiziologice, rectitudinea coloanei lombare si reducerea mobilitatii acestui
segment (miscarile de flexie anterioara si cele de flexie laterala).
Distanta degete sol creste, iar la testul Schober, distanta ramane nemodificata sau
creste cu mai putin de 5 cm. Se poate evidentia de asemenea o sensibilitate la percutia
apofizelor spinoase lombare. n stadiul avansat coloana vertebrala isi pierde complet
mobilitatea (in aproximativ 20 de ani de la debut).
Unii bolnavi au evolutie lenta, suferinta ramanand localizata vreme indelungata la
nivelul articulatiilor sacroiliace si lombare. Alti bolnavi au forme rapid evolutive care duc la
rigiditatea intregii coloane vertebrale in 1-2 ani.
n stadiul avansat, in lipsa unui tratament corespunzator, bolnavul are aspectul unei
marionete de lemn cu coloana vertebrala rigida transformata intr-un bloc, cu stergerea
lordozei lombare, cifoza dorsala superioara, lordoza cervicala accentuata si cu genunchi si
solduri flectate.
n spondilodiscitele infectioase febra tifoida, bruceloza, stafilococie, tuberculoza,
durerile se accentueaza la miscare si nu se amelioreaza la repaus; se constata durere la
apasarea segmentelor implicate din coloana si mersul pe calcaie.
n cazul abceselor epidurale orice germene poate fi incriminat, mai frecvent avand
etiologie stafilococica si necesita tratament chirurgical de urgenta. Simptomele principale
sunt reprezentate de dureri localizate, spontane, agravate de percutie si de palpare. Pacientul
este febril si prezinta de obicei sindrom radicular sever, adesea bilateral, care progreseaza
rapid spre paraplegie. La pacientii cu SIDA se constata o incidenta crescuta a abceselor
epidurale.
Cancere metastatice tabloul clinic
Din punct de vedere clinic, metastazele vertebrale lombare, determina lombalgii
tenace, a caror intensitate creste rapid, sunt necalmate de repaus si de analgezicele uzuale,
antrenand adesea insomnie si necesitand opiacee; starea generala este deseori alterata.
26

Examenul urologic si tuseul rectal se impun de regula in vederea depistarii cancerului
primitiv.
Leziunile radiologice constau in distructii osoase, cu liza si tasare vertebrala,
respectand discul intervertebral. Cancerul de prostata da metastaze osteocondensate. La
aproximativ 10% din cazuri localizarea primitiva nu poate fi depistata. n acest caz trebuie
confirmat diagnosticul prin biopsie osoasa.
Mielomul multiplu are uneori ca semne de debut dureri osoase difuze, in special
lombare; aceste dureri au caracter de malignitate: cresc progresiv, nu se calmeaza prin repaus
si prin analgezicele obisnuite, impiedica bolnavul sa doarma. La examenul radiologic apar
geode fara reactie de osteoscleroza, care sunt imagini caracteristice.
E. Lombalgii de cauza extravertebrala
Lombalgia proiectata de la viscerele vecine este o durere reflectata cu punct de
plecare viscerele abdomeno-pelvine si retroperitoneale. De regula, bolile viscerale pelvine se
fac simtite in regiunile sacrate, cele ale regiunii abdominale inferioare in regiunea lombara
(L2-L4), iar cele ale regiunii abdominale superioare se proiecteaza spre coloana vertebrala
inferioara ( T8-L2).
Lombalgii de etiologie necunoscuta si problematica bolilor psihice.
La anumiti pacienti tineri se constata dureri difuze in spate accentuate de ortostatism
prelungit. n mod similar unele persoane de varsta mijlocie descriu disconfort lombar, fara
substrat patologic.
Bolile psihice ca isteria, psihozele, nevrozele pot fi cauze neorganice de
lombosacralgie si lomboradiculita. La bolnavii cu isterie, la simulanti, in starile de anxietate
cronica sau depresiva pot apare lombalgii, important fiind ca la acesti pacienti sa se constate
precis lipsa leziunilor organice. Chiar in cazul in care exista factori organici, durerea poate fi
exagerata si prelungita datorita coexistentei factorilor psihici.