Sunteți pe pagina 1din 52

1

COLEGIUL DE IMAGISTICA IN RADIOLOGIE


FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA





ALGORITM DE INVESTIGARE
RADIOIMAGISTIC IN DIAGNOSTICAREA
CHISTELOR RENALE






Coordonator tiinific:
ef Lucrare - Dr Osiceanu Adrian
Absolvent:
Duma Anca Iris




Oradea
2014


2

CUPRINS

Cap. 1. Anatomia si fiziologia rinichiului ...................................................................... 3
Cap. 2. Noiuni de patologie renala ................................................................................ 8
Cap. 3. Metode de explorare ........................................................................................ 17
Ecografia ..................................................................................................... 17
Radiografia renala simpl ........................................................................... 24
Urografia intravenoas ................................................................................ 24
Pielografia endoscopic ascendent ............................................................ 28
Computer tomografic .................................................................................. 29
Cap. 4. Clasificarea chistelor renale ............................................................................. 33
A. Boli chistice genetice ............................................................................. 33
A.1 Rinichiul polichistic autosomal recesiv .......................................... 34
A.2 Rinichiul polichistic autosomal dominant ...................................... 35
A.3 Boala chistica modular a rinichiului ............................................. 36
A.4 Rinichiul spongios medular ............................................................ 36
A.5 Boli chistice renale asociate cu neoplasme..................................... 37
B. Chiste renale nongenetice ...................................................................... 38
B. 1 Chist renal simplu .......................................................................... 38
B. 2 Chiste renale atipice ....................................................................... 38
B. 3 Rinichi displazic multihistic .......................................................... 39
B. 4 Boala chistica renala castigat ....................................................... 40
B. 5 Chiste renale sinusale ..................................................................... 40
Cap. 5. Cazuistic i concluzii .................................................................................... 41
Distribuia dup sexul pacienilor .............................................................. 41
Distribuia dup simptomatologia clinic .................................................. 42
Distribuia dup tipurile chistelor ............................................................... 43
Distribuia n funcie de prezena litiazei renale ........................................ 44
Distribuia dup tipul chiestelor copmplexe .............................................. 45
Distribuia dup diametrul chistelor ........................................................... 45
Cap. 6. Concluzii ......................................................................................................... 51
Cap. 7. Bibliografia ...................................................................................................... 52
3

CAP. 1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA RINICHIULUI

RINICHIUL
Rinichiul este un organ parenchimatos situat n regiunea lombar , retroperitoneal,
corespunzand vertebrelor T12 L2. Spaiul pe care-l ocupa rinichii poarta numele de loja renal.
Aceasta este delimitat o formaiune conjunctiva fibroasa numita fascie renala , format
dintr-o fascie prerenal i una retrorenal. napoia fasciei renale se gaseste un strat abundent de
grasime, grasimea pararenal( Gerota ). ntre fascie si rinichi se afl alt strat de grasime ,
grasimea perirenal.
Rinichii au forma unui bob de fasole , orientai de sus n jo i din nauntru spre
nafar , cu o lungime de 11-12 cm , o lime de 5-6 cm i grosimea de 3-4 cm. Ei cntaresc
fiecare 120-200 g.
Rinichiul are:
- doua fee: anterioar
: posterioar
- doua margini: lateral convex
: medial concav
- doua extremitai: polul superior
: polul inferior
Marginea medial corespunde hilului renal , care reprezint locul de intrare si de ieire a
elementelor pediculului renal ( artera renal , vena renal i bazinetul ). In interiorul rinichiului ,
hilul prelungete sinusul renal in care se gasete esut conjunctiv gras , ramificaiile vaselor
renale i poriunile iniiale ale cailor de excreie.
4


Fig.1
STRUCTURA RINICHIULUI
Rinichiul este acoperit la suprafaa sa de o capsula fibroas, alcatuit dintr-o reea de
fibre colagene si elastice , care i dau extensibilitate redusa si o rezistent mare; dei este
aderent la parechimul renal , se poate dezlipi cu uurinta ( decapsulare renal ). Sub aceast
capsul e gasete o tunica muscular subire cu fibre netede.
Parenchimul renal prezint pe o sectiune frontala dou zone: un strat periferic
corticala si o zon de substant in interior numit medular. n medular se gasesc nite
formaiuni asemanatoare unor trunchiuri de con numite piramide Malpighi , cu baza spre
cortical i vrful spre sinus. Ele prezint striatii radiare date de tubii renali colectori si de vase
sanguine. La nivelul sinusului , piramidele se termina cu o suprafat convex numita papil ,
perforate de 15-20 orificii. Fiecare papil se deschide in cte uncalice. Prin orificiile papilare se
deschid tubii urinari in calice. ntre cortical si medular nu exista o delimitare net: la acest
nivel fiecare piramid trimite n cortical prelungiri numite striaii medulare sau piramide
5

Ferrein. O piramid Ferrein , mpreun cu corticala din jurul ei formeaz un lobul renal. O
piramida Malpighi mpreun cu piramidele Ferrein care in de ea i cu corticala corespunzatoare
alcatuiete un lob renal.

Fig.2

Unitatea morfofunctional a rinichiului este nefronul sau tubul urinifer. Acesta este
alcatuit dintr-o formaiune globular , microscopic numit corpuscul renal i un sistem tubular
, lung de 3-4 cm format din 3 segmente: tubul contort , ansa Henle si segmentul intermediar.
Corpusculul renal ( Malpighi ) este alcatuit dintr-un glomerul vascular si o capsula cu perei
dublii , capsula Bowman.
Capsula are un pol vascular si un pol urinar.
n polul vascular , prevazut cu un orificiu , ptrunde n interiorul capsulei o arteriola
aferent care se capilarizeaz formand un ghem vascular , ce se continucu o arteriol aferent ,
care iese prin acelai orificiu.
La nivelul polului urinar , foia parietal a capsulei se continu cu primul segment
tubular- tubul contort proximal. Acest tub se continua cu ansa Henle , cu o ramur descendent
ce coboar n medular i una ascendent care urc din nou in cortical , unde se continu cu al
3-lea segment tubul contort distal. Acesta se termin in apropierea unei striatii medulare ,
ntr-unul din tubii colectori , piesa de unire care leaga tubul unirifer cu arborizatia canalelor
excretoare. Canalele excretoare primesc mai multi tubi uriniferi , apoi se unesc in conducte
papilare care se deschid prin orificiile papilare in bazinet.
6

Fenomenul pur fizic al filtrarii glomerulare pe o suprafa totala de 1 m ,are drept rezultat
mari cantitai de ultrafiltrat , din care cea mai mare parte de apa i NaCl va fi retroresorbit. Un
individ de talie i greutate medie produce un filtrat glomerular de cca 180L/24H. Din aceasta se
va elimina ca urin definitiv numai 1-1.5L.

BAZINETUL
Bazinetul ( pelvis renal ) constituie primul rezervor de acumulare a urinii i se formeaz
din confluenta calicelor renale. Calicele sunt mici tuburi membranoase n care se deschid
papilele. Ele se insera pe baza papilelor. Calicele mici ( n numar de 9-14 ) conflueaz in 3 calice
mari , iar acestea la randul lor formeaza bazinetul. Bazinetul are forma unei plnii i este de tip
ampular , cand calicele care-l formeaza sunt scurte sau de tip dendritic , cand calicele sunt lungi.
n raport cu hilul renal , bazinetul are o poriune intrarenal sau sinusal i o portiune extrarenal,
care se ngusteaz i se continu cu ureterul.

URETERUL
Ureterul este un conduct tubular lung de 25-30 cm care continu bazinetul i se deschide
in vezica urinar. Este situat retroperitoneal i dup traiectul pe care-l are i se descriu dou
poriuni: o poriune abdominal care corespunde peretelui lombar i fosei iliace i o portiune
pelvian situat in bazin. Calibrul su neuniform prezint portiuni mai nguste: la nivelul
jonciunii pieloureterale , la intersectia vaselor iliace i n poriunea intramural. ntre acestea se
gasesc poriuni mai dilatate. La nivelul celor doudilatari , numite fusul lombar si fusul pelvin ,
diametrul uterului este de 5-10 mm , iar la nivelul stramtorilor de 2-4 mm.

VEZICA URINAR
Vezica urinar este un organ musculos , cavitar , cu funcie de rezervor. Ea acumuleaz
urina care se elimin continuu prin uretere i o evacueaz ritmic afar , de 4-5 ori n 24h , prin
actul miciunii. Are o form variabil , n funcie de gradul de umplere ( n stare de semiumplere
are form piramidal , iar n stare de umplere are form ovoidal ). Ea prezint o serie de
amprente date de organele din jur. Astfel , uterul produce o depresiune ovalar n poriunea
superioar iar prostata poate amprenta conturul inferior. Hipertrofiile musculare ileopsoase
produc amprente pe feele laterale ale vezicii , determinnd forma de lacrim. Sigma si rectul , de
asemenea pot amprenta vezica. Capacitatea vezicii este de 400-500 ml.
7

URETRA
Uretra este un canal care se ntinde de la colul vezical pana la nivelul meatului uretral
extern. Uretra masculin are o lungime de 16-23 cm si i se descriu: o poriune posterioara fix
care cuprinde segmentul prostatic i segmentul membranos , o poriune anterioar numit mobil
sau penian. Uretra feminin are o lungime de 3-5 cm , mai ngusta la extremitai si mai larg la
mijloc.


























8

CAP. 2. NOTIUNI DE PATOLOGIE RENALA.

Afeciunile renourinare ocupa un loc nsemnat n patologia adultului din cauza frecvenei
lor n continu crestere, ceea ce implic o diagnosticare i un tratament cat mai precoce i mai
complet. Incidenta crescand a insuficienei renale, afeciune sever, adesea cu evoluie fatal,
impune o abordare ct mai corect a pacienilor cu afeciuni renourinare.

Rinichiul, organ retropenitoneal, este dificil de examinat. De aceea, anamneza are un rol major n
detectarea simptomelor si semnelor de insuficienta renal. La copil, patologia este dominat de
nefropatii tubular congenital, malformatii renale i de infecii urinare favorizate de refluxul
vezico-uretral. Hidronefroza congenital favorizeaza infeciile ascendente urinare si formarea de
calculi.

Cea mai frecvent boal nefrologic
Pielonefrita
Clasificare:
-acut
-cronic
Pielonefrita acut
Pielonefrita acut este o infecie a tractului urinar superior si anume reprezint o infecie
a parenchimului i a pelvisului renal, care de obicei afecteaz unul dintre rinichi, doar ocazional
sunt afectati ambii rinichi.
Cauze
Cauzele cele mai frecvente ale pielonefritelor sunt reprezentate de bacterii aerobe gram-
negative, dintre care cel mai frecvent Escherichia coli. Toate organismele care cauzeaz cistita
acut pot cauza, de asemenea si pielonefrita acut. Speciile de Proteus sunt n mod particular
importante deoarece produc o enzim numit ureaza, care determin alcalinizarea urinii i
favorizeaz formarea litiazei renale (pietre). Stafilococii pot infecta rinichiul pe cala hematogen
(prin diseminare dintr-un alt focar pe calea sangelui) i pot cauza abcese renale.
Simptome
Debutul este brusc cu frisoane si febra mai mare de 38.5 grade C, dureri in loja renala,
stare de rau general, miciuni (urinari) frecvente i disurie (usturimi la urinare).
9

Adesea se asociaza greuri, varsaturi si diaree. Netratat determin oc septic, de cele mai multe
ori fatal. Copiii pot acuza dureri abdominale.

Pielonefrita Cronic bacterian
De origine bacterian, ele se manifest prin dureri lombare vii, nsotite de frisoane i de
febr. Tratamentul lor se bazeaz pe administrarea de antibiotice. Pielonefritele cronice pot
afecta un singur rinichi sau ambii. Ele sunt consecinta unor infecii urinare recidivante,
provocate, n general, de anomaliile congenitale sau dobandite ale cailor excretorii, care
favorizeaz sau stanjenesc scurgerea urinei. Tratamentul vizeaz nainte de toate jugularea
infeciei i ngrijirea, adesea chirurgical, a anomaliei n cauz.
Pielonefrita cronic este un proces infecios inflamator nespecific, cu afectarea
preponderent i initial a esutului interstiial, a sistemului bazineto-calicial si canaliculelor
renale, cu antrenarea ulterioar a gromerulilor i vaselor renale. Evoluand sub masca altor forme
clinice, pielonefrita cronic poate prezenta dificultai diagnostice.

Simptome
Simptomatica este diferit, polimorf, la debut semnele rar sunt specific, fatigabilitate,
slabiciune, cefalee, alterarea starii generale, somnolen, gust neplacut in gur, greutate n
mezogastru, scaderea poftei de mncare, meteorism,diaree, febr sau subfebrilitate, durere n
regiunea lombara, dereglari de mictiune (polachiurie, disurie), hipertensiune arteriala, edem al
feei, paliditate, uscciunea pielii si mucoaselor.
Cauze
Principalele cauze sunt:
- anomalii anatomice ale cilor urinare,
- infectii ale cilor urinare (cistita, uretrita, prostatita),
- modificari hormonale,
- maladii urologice (litiaza, diateza urica),
- diabet zaharat,
- urostaza,
- dereglarea limfourocineticii,
- adenom de prostata,
- imunodeficienta secundar.
10

Pielonefrita emfizematoas.
Pielonefrita emfizematoas este o afeciune, de obicei, rapid progresiv i o infecie
ameniatoare de viaa observat mai ales la pacienii diabetici. Femeile sunt afectate de doua ori
mai frecvent fat de barbati, iar rata de mortalitate ajunge la 80%.
Afectarea sever a parenchimului renal se manifest printr-o infecie necrotizant ce
cauzeaz formarea de gaz n sistemele colectoare, parenchimul renal si esutul perirenal.
Pacienii se prezinta cu frisoane, febr, dureri lombare, letargie si confuzie.Evoluia
clinic a pielonefritei emfizematoase poate fi sever i ameninatoare de viat daca boala nu este
recunoscut i tratat adecvat.
Cauzele:
Cauzele cele mai frecvente ale pielonefritei sunt reprezentate de bacterii aerobe gram-
negative, dintre care cel mai frecvent Eschericia coli. Toate organismele care cauzeaz cistita
acut pot cauza, de asemenea ipielonefrita emfizematoas.
Speciile de Klebsiella, Pseudomonas, Proteus si Streptococcus sunt alte organisme
descoperite la pacienii cu pielonefrita emfizematoas. Rinichii transplantai sunt succeptibili la
aceast conditie datorit asocierii factorilor de risc la primitor cum este diabetul sau
imunosupresia.
Ali factori de risc pentru pielonefrita emfizematoas sunt:
-hiperplazia de prostat
-tumori ale cailor urinare
-scadere brusc n greutate
-consum redus de lichide
-sarcina
-tratament de lunga durat cu corticosteroizi sau citostatice
Simptomele pielonefritei emfizematoase
Debutul pielonefritei emfizematoase este brusc si manifestat prin:
-frisoane
-febr mai mare de 39 grade Celsius
-dureri n loja renal
-stare de ru general
-miciuni (urinari) frecvente
-disurie (usturimi la urinare)
11

Pe lang aceste simptome, adesea se asociaza greuri, varsaturi, diaree, lipsa poftei de
mancare, dureri de cap , dureri musculare si articulare. Crepitantele n zona flancurilor pot apare
n cazurile avansate de pielonefrita emfizematoas, uneori poate aparea emfizemul subcutanat i
pneumomediastinul.
Pielonefrita xantogranulomatoas.(litiaza renala)
Reprezint bucai de minerale care sunt localizate la nivelul rinichiului. Acestea pot
ramne la nivel renal sau pot fi eliminate din organism pe calea tractului urinar (tubii care
conecteaz rinichii cu vezica urinar, numii uretere i cel care face legatura vezicii urinare cu
exteriorul uretra).
Cauze:
Calculii renali se formeaza atunci cnd balana ntre ap, srurile mineralele si alte
substane din urin se modific. Modul n care aceast balant este modificat determin tipul de
calicul care se formeaz. Cei mai muli calculi renali sunt formai din calciu si apar atunci cnd
nivelul acestuia n urin se modific. Factorii care determin modificarea balanei urinare sunt:
-lipsa unui aport suficient de lichide (deshidratare): in aceast situatie, srurile,
mineralele si alte substane din urin precipit si formeaz calculul; aceasta este cea mai
frecvent cauz de litiaza renal
-afectiuni medicale: exista multe boli ce pot afecta balanta normal ducnd astfel la
formarea de caliculi; persoanele care au o boal inflamatorie intestinal sau care au suferit
intervenii chirurgicale la nivelul intestinului, nu absorb normal grasimile de la
acest nivel; aceste modificari interfer cu modul n care este metabolizat calciul i alte
minerale ducand la aparitia litiazei renale
-alimentele bogate in oxalati: persoanele care consum mancaruri bogate in oxalati, cum
sunt legumele verzi si ciocolat, sunt predispuse la formarea de calculi; aceasta poate fi o
problem mai mare daca alimentaia este n acelai timp i sarac n calciu.
Litiaza renal poate fi o boal mostenit, care apare de-a lungul mai multor generaii ale
aceleiai familii. n cazuri rare, pot apare calculi renali datorita productiei crescute de hormoni de
catre glandele paratiroide, ceea ce are ca urmare cresterea calciului in snge i formarea de
calculi renali.



12

Simptome:
Calculii renali pot ramane la nivel renal sau pot fi eliminai din organism pe calea
tractului urinar (tubii care conecteaza rinichii cu vezica urinar, numii uretere i tubul care face
legatura vezicii urinare cu exteriorul uretra).

Mobilizarea lor de la nivel renal poate produce:
-nici un simptom, n cazul n care calculul este suficient de mic
-durere constant cu debut brusc; calculii pot produce dureri intense la nivelul zonei
lombare (portiunea inferioar a spatelui), n parile laterale ale trunchiului (n flancuri), la nivelul
abdomenului, pelvisului sau organelor genitale; persoanele care au avut astfel de dureri le descriu
de obicei ca fiind cea mai groaznica durere pe care au avut-o
-senzatie de great i vom
-apariia sngelui n urin (hematurie); aceasta se poate asocia cu calculii care rmn la
nivelul rinichiului sau cei care se mobilizeaz la nivelul tractului urinar
-urinari frecvente si dureroase, care apar frecvent cand calculul este in ureter sau dupa ce
a parasit vezica urinar i se gasete n uretr; urinarile frecvente pot apare i n infecii ale
tractului urinar
-febr
-inapetent (pierderea apetitului alimentar)
-diaree sau constipaie
-transpiraii abundente (diaforeza)
-oboseal.

Afeciunile care au simptome similare sunt apendicita, hernia, sarcina ectopic (sarcina
care se dezvolt n afara uterului) i prostatita

Tuberculoz renal.
Tuberculoza renal reprezint tuberculoz care se localizeaz la nivelul rinichilor i
apare ca efect secundar reactivrii unui complex primar, de obicei pulmonar.
Afectarea renal presupune prezena unui focar iniial, de obicei, n plmn sau n os,
dup care infectarea renal are loc pe cale hematogen.
13

Tuberculomul se dezvolt n corticala renal, de unde infecia se mprtie. Granuloamele
cazeoase apar la nivelul rinichiului, rinichiul putnd avea dimensiuni normale sau ar putea s fie
mrit (rinichi mastic).
Dup afectarea parenchimului renal, diseminarea se face spre urina bacilifer sau pe calea
unei artere.
Evoluia tuberculozei renale prezint dou faze: faza parenchimatoas situat n afara
cilor urinare i faza n care se intaleaz hematuria, cistita tuberculoas, infecia urinar i
semnele de pielonefrit. n rinichi apar leziuni polimorfe (leziuni ulcero-cazeoase extinse i
necroze parenchimatoase), rinichiul afectat prezentnd structuri calcare.
Tuberculoza renal poate fi diseminal determinnd distrucie, parenchimul renal poate
degenera n hipertensiune arterial i insuficien renal sau poate fiasociat cu o nefropatie.
Simptomele tuberculozei renale sunt aproape inexsitente iar debutul este insidios. Pot
aprea primele simptome la nivel vezicii urinare i dureri n zona renal. Starea general este
bun, dar pot exista i semne de impregnaie bacilar, deseori cu subfebrilitate, sensibilitate
lombar i sensibilitate hipogastric iar la brbai sunt frecvente epidermitele tuberculoase.

Pionefroza.
Pionefroza este termenul medical care descrie acumularea urinii purulente ntr-un sistem
colector renal obstruat. Similar unui abces, pionefroza este asociata in mod tipic cu apariia
clinica a febrei, frisoanelor si durerii in flanc, desi exist i situaii n care pacienii, dei aveau
boala, nu prezentau simptome. Pionefroza este o afeciune de natura infecioasa, care poate sa
apara fie ca urmare a complicarii unei infecii urinare, fie prin diseminarea hematogena a
bacteriilor dintr-un focar infecios aflat la distan.
Obstructia tractului urinar, n prezena unei pielonefrite, poate favoriza apariia unei
colecii de leucocite, bacterii si detritusuri celulare cu localizare n sistemul colector al rinichiului
i apariia consecutiv a ceea ce specialistii numesc pionefroza. ntr-o astfel de situatie, mai
ales dac colectia de puroi este sub presiune, starea pacientului se poate dezechilibra foarte rapid
i poate s apar septicemia. Datorit importantelor complicaii ce pot deriva din aceasta, este
esenial ca pionefroza sa fie diagnosticat rapid si tratat ct mai prompt.
Pionefroza este o afeciune destul de rar, motiv pentru care incidenta ei nu a fost
deocamdata stabilita. n ciuda raritaii, ea este un adevarat pericol pentru pacienii cu status imun
14

deprimat (prin boli cronice sau prin tratament imunosupresor) i cu obstrucii de tract urinar
superior secundar unor cauze variate (litiaza, tumori, obstrucii ale jonciunii uretero-pelvine).

Cauze:
Pionefroza apare ca urmare a combinarii obstruciei si hidronefrozei cu infecii urinare
nalte. Acestea pot evolua i spre formarea de abcese renale i perirenale. n procesul patologic
sunt eseniale doua etape: cea de infecie si cea de obstrucie.

Cei mai frecveni ageni etiologici implicati n infecie sunt:
- E. coli;
- Specii de Enterococcus;
- Specii de Candida si ali fungi;
- Specii de Enterobacter;
- Specii de Klebsiella;
- Proteus;
- Pseudomonas;
- Bacteroides;
- Specii de Stafilococ;
- Salmonela;
- Mycobacterium tuberculosis, in cadrul tuberculozei genitourinare.

Al doilea factor esenial dezvoltarii pionefrozei este obstrucia, care poate fi cauzat de:
- Litiaza (la peste 75% din pacienti);
- Fungi;
- Fibroza metastatica retroperitoneala (ce apare in urma unor tumori renale, cancerului
testicular sau cancerului colonic);
- Carcinomul obstructiv cu celule de tranziie;
- Sarcina;
- Ureterocelului obstructiv;
- Obstructiei jonctiunii ureterovezicale;
- Staza urinara cronica si hidronefroza secundara vezicii neurogene;
- Structuri ureterale;
15

- Necroza papilar;
- Tuberculoza genitourinar;
- Vezica neurogen.

Abcesul renal.
Abcesul renal reprezinta o infecie localizat n parenchimul renal. Persoanele la care
apar abcesele renale prezinta de obicei febr ridicat cu frisoane, varsaturi si durere abdominal
in flancuri sau lombare (la nivelul lojelor renale). Persoanele care au abcese cortico-medulare pot
avea un istoric indelungat de infectii urinare repetate, calculi renali sau obstructie a cailor urinare
de diferite cauze. Adesea se asociaza la tabloul clinic i starea generala alterata i scaderea n
greutate. Miciunea poate fi dureroas i urina poate fi sanguinolent: hematurie macroscopic.
Cauze
Abcesul renal cortical (n corticala renala) rezult din raspandirea pe cale hematogen a
bacteriilor dintr-un focar piogen extrarenal n caz de septicemie. Sursa infeciei ramane
neidentificat n o treime din cazuri. n 90% dintre cazurile de abcese corticale renale, agentul
etiologic incriminat este Stafilococul aureu. Spre deosebire de abcesele corticale, abcesele
cortico-medulare apar pe cale ascendent, prin diseminarea unei infecii de la nivelul tractului
urinar inferior spre parenchimul renal. Afectarea sever a parenchimului renal se asociaz cu un
risc mare de extensie la capsula renala i de perforare a acesteia cu formarea unui abces
perinefric. n abcesul cortico-medular sunt implicate adesea bacilii gram negativi enterici i este
favorizat (i asociaza frecvent) anomalii de implantare a ureterului sau alte anomalii anatomice
ale tractului urinar. Persoanele care sufer de diabet zaharat prezint de asemenea un risc mare
de apariie a abceselor renale.









16

Perinefrita.
Este o afeciune caracterizata de inflamarea supurativ a tesuturilor care nconjoar
rinichii.
Factori favorizani
diabertul zaharat
organisme imunodeprimate
traumatisme lombare, dupa care apare un urohematom, cand urina este infectat
Semne i simptome
Debutul poate fi acut, cu febr (39-40 grade C) i frisoane, sau insidios, cu instalarea
progresiva a unui sindrom febril asociat cu alterarea starii generale.
Perioada de stare asociaz sindromul febril cu anorexie, scaderea n greutate, astenie,
tulburari de miciune, piurie, hematurie, usturimi micionale.
Paranefrita
Inflamaia tesutului adiposocelular, care nconjoarrinichii, de origine infectioas
(stafilococul, streptococul, colibacilul, etc.).
De obicei este o complicaie a proceselor purulente renale (carbuncul, pionefroza,
perinefrita).
Poate duce la dezvoltarea abcesului perinefral, flegmonului retroperitoneal.
Cauze:
Prin contiguitate (inflamaie renal)
Propagare hematogen











17

CAP. 3. METODE DE EXPLORARE ALE APARATULUI URINAR

Acestea trebuie bine cunoscute si folosite intr-o anumita ordine; trebuie stiut
precis ce posibilitai si ce limite are fiecare metod.
ECOGRAFIA
Ecografia este o examinare de prima intenie , extrem de valoroasa in evaluarea
aparatului reno-ureteral.

Avantajele examinarii ecografice
- Poate fi abordat cu un aparat de putere medie , cu transductor sectorial
sau convex de 3,5 MHz de un medic corect instruit.
- Totala inocuitate , n opoziie cu radiologia convenionala i CT
- Cost redus
- Bolnavul nu necesita o pregatire deosebit , doar a jeun , hidratare si
vezica urinar plin.
- Bolnavii pot fi examinai relativ usor i n condiii limit
- Multe din metodele imagistice sau convenionale sunt imposibil de
efectuat n condiiile unor multiple suprapuneri gazoase din intestine( ceea ce este
aproape regula n colica renal , datorit refluxului renoenteral indus de durere), dar
ecografia se poate realiza cu bolnavul n decubit ventral si abord renal posterior.
- Ecografia esteutila cand rinichiul este afuncional.
Dezavantajele examinarii ecografice:
- Metoda nu furnizeaz nici un fel de relaii asupra funciei renale.
Ecografia Doppler d informaii asupra circulaiei sanguine dar nu i asupra evacuarii
urinii
- Nu poate evidentia aparatul pielo-caliceal normal
- Vizualizarea ureterelor este posibila doar juxtarenal si juxtavezical
- Bolnavul agitat , necooperant , cu cicatrici si tuburi de dren face
examinarea foarte dificila , daca nu imposibil.
Ecografia se face n mod B.


18

Pregatirea bolnavului:
- Bolnavul a jeun cu 6-8 ore nainte , hidratat.
- Vezica urinar n repleie de minim 6-8 ore.
- Examinarea rinichilor mai ales la copii se face inclusiv dupa miciune ,
pentru a nu avea imagini de falsa hidronefroza , datorit stazei - hipotoniei
pielocaliceale
- Daca exista tulburari mari de transit este bine sa se administreze ferment
pancreatic si carbune pentru eliminarea aerocoliei flexurii hepatice i lienale.

Poziia bolnavului:
- Decubit dorsal , oblic drept si stng , uneori ortostatism.
- Decubit ventral la bolnavii obezi , cu un rulou sub abdomen
- La inspir profund si blocat ( Valsalva ) , pentru ca rinichii s coboare sub
grilajul costal si pentru a gasi eventual o fereastra ntre ansele intestinale
Aparatura necesar: ecograf performant n timp real , transductori sectoriali sau convecsi
de 3,5 MHz la adulti si 7,5 MHz la copii.

Cai de abord. Ferestre ecografice
PENTRU RINICHIUL DREPT:
- Hipocondrul drept cu traductorul plasat pe linia medioclavicular folosind ficatul
ca fereastr ecografic.
- Flancul drept , pe linia medioaxilar, folosind planurile musculare i ficatul ca
ferestre ecografice.
- Lomba dreapt , pe linia scapular sau paravertebral , folosind ca fereastr
musculatura paravertebral.
PENTRU RINICHIUL STANG:
- Hipocondrul stng se folosete foarte rar datorit suprapunerii gazelor din colon.
- Flancul stng cu traductorul pe linia medioaxilar , folosind ca fereastr planurile
musculare si splina.
- Lomba stnga , pe linia scapular sau paravertebral folosind ca fereastra
musculatura paravertebral.
-
19

ECOGRAFIA POATE I TREBUIE SA PRECIZEZE:
- Prezena chistului renal.
- Localizarea exacta , numarul si dimensiunile acesteia.
- Diagnosticul diferential cu alte formaiuni tumorale.
- Rasunetul chistului asupra aparatului pielo-caliceal i a parenchimului
renal.
- Eventulitatea unei afectiuni preexistente de natur a provoca sau favoriza
apariia chistelor.
Diagnosticul de chist renal , se pune pe baza prezentei unei formaiuni rotunde sau
ovalare , care are contur net si regulat si dimensiuni variate. Un chist poate fi evidentiat de la
diametrul de 3-4mm. Diametrul chistului poate depasii 15-20 cm. Formaiunea chistului are un
perete propriu fin , regulat si continuu. Peretele ndepartat de transductor apare mai gros i
reflectogen datorita fenomenului de amplificare acustic. Coninutul chistului este perfect
transonic indiferent de amplificare al US utilizate. Faa de chist exista ntotdeauna amplificare
acustic. Se observ frecvent conuri de umbr fine cu origine pe marginile chistului datorate
fenomenului de refracie al US. Daca dimensiunile chistului sunt destul de mari , n interiorul su
pot aprea ecouri artefactuale datorate interferenelor provenite de la reflexii speculare multiple
pe pereii chistului. Majoritatea chisturilor se localizeaza n cortical , subcortical si sunt
uniloculare dar pot fi si multiple , iar uneori sunt bilaterale.
n evoluia lor , chisturile renale si pot pastra dimensiunile i aspectul nemodificate sau
pot creste lent n volum. Uneori datorita rupturii sau hemoragiei intrachistice , ele pot disparea.
Calcifierile in peretele chistului apar sub forma unor zone ecogene in coaja de ou cu umbra
acustic , pot surveni consecutive hemoragiei intrachistice sau infectarii chistului. Hemoragia
intrachistica se evideniaza prin apariia unor echouri intrachistice de intensitate redus , astfel
pereii chistului devin neregulai i prezena unui cheag n lumenul chistului poate determina
aparitia unui aspect pseudotumoral. Suprainfectarea chistului se manifesta prin apariia unor
ecouri fine sau neregulate , dispersate n chist , uneori cu nivel orizontal lichid-lichid. Ruptura se
manifesta prin scaderea brusc a dimensiunilor sau disparitia unui chist renal cunoscut. n mod
asociat se poate identifica prezenta unei colectii lichidiene subcapsulare sau perirenale. Daca se
produce rupture chistului n caile excretorii n stadiul acut apare o dilatare pielocaliceal i se
evidentiaz comunicarea direct cu lumenul chistului. Rar chisturile pot degenera maligm.

20

Probele de diagnostic diferenial
Chisturile renale simple trebuie differeniate n funcie de diametrele lor de urmatoarele
entitai: hidrocaliciu izolat , piramida renala , abcesul renal , caverna TBC , chistul hepatic ,
splenic , colecist , anevrism al arterei renale , hidronefroza giganta.
Chisturile parapielice necesita diferentiere cu hidronefroza , lipomatoza sinusului renal ,
diverticul paracaliceal.
Chisturile renale atipice se diferentiaza cu abcesul renal , necroza tumorala
pseudochistic , pseudochisturile pancreatice , caverna TBC , hipropionefroza , chistadenom ,
hematom , chistul hidatic , etc.


Fig.3. Rinichi normal
21


Fig.4. Chist renal simplu
22


Fig. 5. Chist renal septat
23


Fig. 6. Chist simplu renal









24

RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA ( PE GOL )
Este o metoda care nu necesita nici o pregatire special a bolnavului. Cu aceasta se
ncepe orice examen radiologic al aparatului urinar. Radiografia simpla trebuie executata pe film
de 30/40 cm astfel ncat s cuprind aparatul urinar pe toata ntinderea sa. Cu ajutorul ei , punem
de obicei diagnosticul de calicul renal opaci la razele X. Ne ajuta sa vedem pozitia , forma i
dimensiunile rinichilor. n general , rinichii se vad bine pe radiografia simpl deoarece sunt
nconjurati de o capsul grasoas. Aceasta are o putere de absorbtie mai mic la razele X decat
elementele anatomice din jur , favorizand astfel contrastul si evidenierea rinichilor i a altor
elemente anatomice vecine. Asa se explica de ce umbrele renale se vad mai bine la obezi i mai
slab la persoanele cu musculatura dezvoltat.
Radiografia renala simpla pe gol nu poate face diferenierea naturii unei leziuni tumorale.

UROGRAFIA INTRAVENOAS
n explorarea aparatului urinar , examenul radiologic are un aport fundamental. Acesta ne
da informatii utile asupra morfologiei si funciunii normale si patologice renale , asupra
sistemului pielo-caliceal , uretere , vezica urinar , ne informeaza despre secretia si eliminarea
renal. Elementele anatomice care alcatuiesc aparatul urinar , n mod normal nu sunt vizibile
radiologic pentru ca au acelasi coefficient de absorbtie fata de razele X ca i esuturile
nconjuratoare. De aceea este necesar s recurgem la anumite metode sau tehnici speciale i mai
ales la mijloace artificiale de realizare a elemtelor de contrast.

Examenul radiologic cu subsante de contrast:
Substanele de contrast folosite pentru caile urinare pot fi:
- Radiotransparente ( aer , oxigen sau dioxid de carbon )
- Radioopace ( substante iodate )
Examene cu substane radiotransparente:
n ce priveste substanele radiotransparente , desi cu posibilitai limitate , n unele
cazuri au o oarecare importana. Aerul sau dioxidul de carbon pot sa creeze o zona mai
transparenta intra sau perirenal , marind astfel contrastul si posibilitaile de vizibilitate a
caliculilor tumorilor. n acest scop se pot folosi:
Pneumopielografia const n introducerea de aer sau dioxid de carbon n ureter
fapt ce vizualizeaza caliculi chiar foarte mici.
25

Pneumoperitoneul const n introducerea de aer sau dioxid de carbon in cavitatea
peritoneal , obtinandu-se un contrast bun ce ajut la diagnosticarea unor tumori abdominale sau
retroperitoneale.

Examene cu substana de contrast radioopace
Substana de contrast poate fi administrat pe cale intravenoas i n acest caz metoda
poart numele de urografie sau pielografie descendent. Cnd este introdus pe cale ascendent(
prin sonde ureterale ) , metoda poartnumele de pielografie ascendent sau instrumental.
Substanele de contrast utilizate astazi sunt compusi triiodati ionici sau nonionici. Acestea
trebuie sa aib urmatoarele caracteristici:
- Osmolaritate scazut
- Vascozitate minim
- Sa fie hidrosolubile i cu hidrofilie marcat
- S aib stabilitate metabolic i molecular bun la caldur
Aceste substante se gasesc n practic sub diferite denumiri n functie de fabrica
producatoare ( ionice: ODISTON-I.M.B. , UROGRAFIN-SCHERING GERMANIA , nonionice:
IOPAMIRO-BRACCO ITALIA , OMNIPAQUE-NYCOMED NORVEGIA , ULTRAVIST-
SCHERING GERMANIA )
Printre contraindicatiile acestor substane de contrast amintim: insuficienta hepatic ,
renala , cardiac grav , diabetul , mielomul multiplu , sarcina , alergia la compusi iodati ,
arterioscleroza cerebral , hipertiroidism , emfizem pulmonar , etc.
O atentie deosebit trebuie acordat prevenirii aparitiei reactiilor de intolerant la iod
pentru a evita instalarea socului anafilactic. Pentru nceput , se efectueaza un test de sensibilitate
a organismului la substante de contrast iodate ( de obicei , se injecteaz intravenos 1-1,5 ml
substan de contrast ). Reactia este considerat pozitiva daca n primele 5 minute apar semne
cum ar fi: prurit , roseat a pielii , senzatie de ingrosare a limbii , great , dispnee , tuse ,
tahicardie , ameteli , cefalee.
Una din cele mai severe forme de intolerana este socul anafilactic.
Acesta se caracterizeaza prin:
- Semne cutaneomucoase: prurit , roseat , urticarie , edem , Quinqe
- Semne respiratorii: dispnee , polipnee , bronhospasm , raluri sibilante difuze
- Semne digestive: greata , varsaturi , diaree , dureri abdominale
26

- Semne cardiovasculare: TA prabusita , puls filiform , tahicardie
- Semne de gravitate: obnubilatie , convulsii , stop cardiorespirator
Conduita in socul anafilactic
- Oprirea administrarii substanei de contrast
- Se administreaza oxigen , adrenalina ( 1mg in 10ml ser fiziologic ) , hemisuccinat
de hidrocortizon (500mg)
- Se face reumplerea patului vascular ( 2-3L de solutie cristalina )
- Monitorizare EKG , verificarea tensiunii arteriale TA
- n cazuri grave , bolnavul este intubat si ventilat mecanic
Complicaii datorate substanelor de contrast , altele decat cele alergice
n prezent se pune tot mai mare accent asupra leziunilor toxice provocate de
substanele iodate n esuturile sensibile: creier , miocard , rinichi.
La nivelul creierului se poate depai bariera hematoencefalica cu interesarea
structurilor nervoase i apariia convulsiilor sau altor tulburari neurologice.
La nivelul rinichilor , explicaia acestor complicaii const n faptul c se produce
o vasoconstrictie arteriolar cu stagnarea iodului in rinichi. La cateva ore apar focare de necroza
cu interesarea glomerurilor i tubilor renali. Suferina renala poate fi minor cu alterarea probelor
renale , dar poate fi grava ( anurie , uremie ) cedand dupa dializ sau ramanand definitive.
Sistemul cardiocirculator raspunde la actiunea toxica a substanelor cu precadere
triiodate prin tulburari de ritm , hipotensiune , insuficient coronarian.
Urografia intravenoaseste metoda cea mai valoroas , capabil sa aduc date
morfo-funcionale foarte bogate asupra aparatului urinar. Ea se intrebuineaza sub forma sa
clasic de urografie standard sau sub diversele sale variante: urografie dirijata si cu compresie (
coliez ) , metoda prin decompresiune ( Gilson ) , urografia prin perfuzie ( Schenker ) , urografia
minutat.
Printre o serie de factori care concur la reusita examenului radiologic n
investigatia aparatului urinar face parte i pregatirea bolnavului. Unul din elementele care
ingreuneaz , de multe ori , interpretarea imaginilor radiologice este suprapunerea de gaze i
materii fecale din colon.
Pregatirea se bazeaza pe dou principi: modificarea continutului intestinal printr-o
alimentaie corespunzatoare i golirea continutului colic. Alimentaia trebuie sa fie sarac n
27

rezidii ( pine alba , fainoase , branz , lapte , carne ) la care se pot asocia facultativ fermenii
digestive i absorbani pentru gaze. Golirea colonului se face cu clisma sau purgativ.
Un alt factor important este hidratarea normal a bolnavului. S-a demonstrat ca
bolnavii deshidratai vor avea cavitaile excretorii spastice , iar cei hiperhidratai vor prezenta
hipotonii pielo-caliceale. Pe lang acestea bolnavii deshidratai fac mai des reactii de intolerant
la substana de contrast.
Urografia arat aspectul morfologic al canalelor renale i extrarenale i a vezicii
urinare. De asemenea , arat starea functional a rinichilor , vizualizand momentul cand
substana de contrast ncepe sa se elimine prin rinichi , cat si momentul cand evacuarea
nceteaz. Primul film trebuie executat intre 3-7 minute de la inceputul injectiei. n mod normal
pe acest film trebuie s se vad urina opac n calice , bazinet i segmentul superior al ureterului.
Nefrograma pozitiv este imaginea tradus prin cresterea opacitatii renale fat de opacitatea
obisnuit. Intensitatea opacitatii diminu n momentul cand urina trece n canale. Obinerea unei
nefrograme prelungite este aspect patologic. Lipsa de aparitie a nefrogramei este de asemenea
aspect patologic. Momentul opacifierii calicelor si bazinetului apare simultan bilateral ( semnul
Ravassini ). Opacifierea numai de o parte sau lipsa de opacifiere bilaterala pe prima radiografie
trebuie interpretat ca o stare patologica ( semnul Ravassini negativ ). Intensitatea opacitatii este
egala bilateral i constituie semnul lui Lichtemberg. Intensitatea opacitatii reduse de o parte
inseamn stare patologic( semnul Lichtemberg negativ ). Filmul al doilea se execut la 12-15
minute de la nceputul injectiei , cand este maxim de eliminare a urinei opacifiate. Filmele
urmatoare se executa la 25-30-40 minute de la nceputul injectiei. Canalele urinare superioare
apar foarte slab sau deloc opacifiate , aratand terminarea eliminarii. Se vede bine vezica urinar
opacifiat. Bineinteles , ca aceste trei intervale au o valoare numai orientativ , examenul
urografic trebuie sa fie strict individualizat de la caz la caz. De exemplu acest examen trebuie
prelungit la 60-120 minute i chiar pan la 24-48 ore ( n deosebi cnd trebuie afirmat cu
precizie notiunea de rinichi mut ).
Notiunea de rinichi mut defineste lipsa totala a secretiei vizibila la nivelul
cailor de excretie superioare pe tot timpul examenului , inclusiv pe cliseele de la 60 minute si
120 minute , uni sau bilateral i lipsa nefrogramei. Un rinichi cu absenta opacifierii cailor , dar cu
nefrograma prezent , nu este mut , dimpotriv. Opacitatea parenchimului este asa de mare ,
ncat realizeaz in negativ conturul cavitatilor , asa numit pielograma inversa care arat ca
obstacolul se gaseste la nivelul muschilor papilocaliceali. Rinichiul mut la urografie este o
28

notiune radiologic care nu trebuie confundata cu cea clinic de rinichi functional sau cea de
rinichi nevizualizat , care include i lipsa sa din loja renala ( rinichi unic , ectopic ).
Fiziopatologic se diferentiaz , deci , rinichiul mut , unilateral , produs prin inhibitia functiei
secretorii , consecutive colicii renale , din obstructia ureterala acuta litiazica si rinichiul mut prin
leziuni organice. Rinichiul mut urografic este un aspect radiologic i nu un diagnostic. n toate
cazurile el necesit continuarea investigatiilor pentru stabilirea cauzei lipsei secretiei urografice
si a valorii functionale reale a rinichiului secretor. n concluzie , un rinichi de o anumit valoare
functional poate fi mut la urografia standard , dar poate sa-si opacifieze caile de excretie pe
clisee tardive sau dupa administrarea unei cantitati mari de substana de contrast.
Urografia nu este relevant n cazul chistelor renalesimple , are o valoare redusa
n diagnosticul bolii chistice medulare. n formele medii de boal evidentiazun rinichi mic cu
functie redus. Se mai constat opacitai liniare , radiare , la nivelul medularei datorit
acumularii substanei de contrast n tubii dilatai. Atunci cand chistul este situat n parenchim ,
aspectul urografic poate fi normal. Daca chistul are dimensiuni mai mari poate aparea o lacun ,
n faza nefrografic a urografiei cu caractere benigne. Chisturile mari pot produce compresiuni
asupra aparatului pielocaliceal pe care il pot amprenta , obstructiona , deplasa sau chiar
dezorganiza. Lipsa de specifitate a acestor modificari limiteaz valoarea diagnostic a urografiei.

PIELOGRAFIA ENDOSCOPICA ASCENDENT
Se face prin chistoscopie si caracterizarea prealabila a ureterelor. Aceast metoda
arata numai aspecte morfologice ale canalelor. Se intrebuinteaz n cazuri speciale , n care
urografia nu a dat rezultate concludente i n special n cazuri de formatiuni tumorale
renoureterale i n cazuri de obstacole mecanice de alt natur ( caliculi ureterali ).
Contraindicatiile trebuie atent apreciate la copiii mici , la varste foarte avansate , hemoragii
renale , insuficienta renala grav , stari casectice. Riscul maxim al acestei metode este cel
infectios ( pielonefrite acute , septicotoxemii , bacteriemii ). Pielografia ascendent arat
umplerea totala a ureterului , bazinetului i calicelor. Ureterul este vizibil pe toata lungimea lui ,
prin acesta deosebindu-se de urografia intravenoas. Ureterul opacifiat prezinta un calibru egal
pe toata intinderea , afar de cele trei stramtori fiziologice unde este micsorat. Perografia
retrogradeste util pentru a evidentia absenta ureterului sau prezenta ureterului orb.


29

COMPUTER TOMOGRAF
Indicatiile CT cuprind practice ntreaga patologie renala. Evaluarea sindroamelor
obstructive poate fi facuta cu mare acuratete prin examen CT. De asemenea , precizarea nivelului
obstructiei a gradului dar si a etiologiei , ca i monitorizare postterapeutica a bolnavilor , poate fi
facuta prin examen CT. Reproductibilitatea imaginilor i evaluarea comparativa cresc valoarea
metodei.
Limitele CT include posibilitatea examinarii n planuri multiple n vederea
obtinerii directe a imaginii , acesta obtinandu-se numai prin reconstructie. De asemenea , lipsa de
specificitate a densitatii CT a tesuturilor , care depinde de o multitudine de factori ca: timpul de
scanare , rezoluia spaiala , rezolutia de contrast ( de densitate ) si artefacte , reprezinta un
inconvenient.
Rezoluia spaiala reprezint distanta cea mai mic dintre doua linii care pot fi
percepute distinct. Rezolutia de contrast reprezinta cea mai mica diferent de densitate ntre dou
structuri contigue care poate fi detectat. Pentru ca rezoluia unei imagini s creasc este necesar
s se foloseasc sectiuni subiri , iar pentru obinerea lor sunt necesare elemente electrice ridicate
, ceea ce duce la cresterea iradierii.
Imposibilitatea diferenierii structurilor cu valori de atenuare apropiate ( sange ,
structuri limfoide , parenchim ) constituie un alt dezavantaj.
Folosirea subsantelor de contrast per os sau i.v. cu toate consecinele de
administrare , fac din CT o examinare uneori cu riscuri i cu cost ridicat. Trebuie menionat si
faptul c , n cazurile n care functia renal este redus , parenchimul nu se incarc postcontrast ,
aportul diagnostic al CT fiind limitat.
Un alt dezavantaj al CT este iradierea mare pe care o produce.

Tehnica de examinare
Pozitia pacientului: decubit dorsal.
Topograma: se efectueaza o radiografie numerica a ntregului abdomen pentru
localizarea rinichilor.
Largirea i nivelul ferestrei
Se numete fereastra regiunea de densitai studiata i are dou component: largimea
ferestrei i nivelul ei. Ochiul uman este capabil s disting aproximativ 64 nivele de gri. n CT se
masoara atenuarea radiatiilor X. Unitatea de masur a densitaii este unitatea Hounsfield UH i
30

reprezint 1/1000 parte din diferenta de densitate dintre aer si apa. Densitatile CT sunt
reprezentate de scala Hounsfield. Este necesara selectarea din aceast gril a unei fractiuni , lucru
posibil gratie funciei fereastra.
Largimea ferestrei reprezint diferenta dintre densitatea cea mai mic i cea mai mare
de pe imagine. Ea va fi cu atat mai mare cu cat diferentele de densitate dintre structurile studiate
sunt mai mari i va fi mai stramt cand diferentele de densitate sunt mai mici.
Nivelul ferestrei reprezinta densitate medie a structurilor din aria scanata. Densitatea
unei structuri este reprezentata prin nuante de gri i depinde de cantitatea de radiaii atenuate.
Structurile cu o densitate mare produc o atenuare important a radiaiilor , iar pe ecran apar n
nuante de gri deschis spre alb , avand un numar CT mare. Cele cu densitate mica ( bila , grasime
, urina ) sunt reprezentate pe ecran de nuante de gri-nchis i au valori de atenuare mici sau
negative. Valorile de atenuare ale rinichilor sunt in jurul valorii de 30 UH. n examinarea unui
organ se alege un nivel al ferestrei cu valori de atenuare apropiate organului examinat. Pentru
abdomen nivelul ferestrei este de +35 UH.
Grosimea sectiunii: n examinarea rinichilor , grosimea sectiunii este de 10mm.
n mod usual sectiunile sunt contigue , adic una dup alta.
Administrarea contrastului oral: opacifierea intestinului este obligatorie n
examinarea rinichilor. Se administreaza 500ml solutie de Ba cu cateva ore nainte de examen i
300ml cu o ora naintea nceperii scanarii. Seciunile far contrast intravenous sunt indicate
pentru evidentierea pierderii de parenchim , a litiazei renale sau a nefrocalcinozei , a
hematoamelor subcapsulare i perirenale. Scanarea precontrast este utila pentru a diferentia
defectele de umplere ale aparatului pielocaliceal noniodofile de cele care se ncarca postcontrast.
Pentru a aprecia dac o formatiune este iodofila este necesar o scanare nainte de administrarea
contrastului.
Administrarea substanei de contrast intravenos: cantitatea de substna de contrast i
modul de scanare diferit n funcie de scopul urmarit. Pentru vizualizarea aparatului
pielocaliceal sunt necesare 50 ml de substana de contrast,administrata n bolus.
Parenchimul renal are un coeficient de atenuare ntre 30-50 UH,similar pentru
medular i cortical, astfel cele doua componente nu pot fi diferentiate fara contrast (n unele
cazuri nu pot fi difereniate nici dupa contrast).Diferentierea corticala/medulara poate fi cel mai
bine pus n evident dac administrarea contrastului este facuta n bolus,iar scanarea in modul
dinamic.Nefrograma iniiala,vascular are valori de atenuare de aproximativ 150 UH, iar
31

nefrograma parenchimatoas , secundara primei, are valori de atenuare de 80-100 UH.
Opacifierea corticalei este maxima la 45 secunde dupa administrarea contrastului i descreste
rapid pe masura ce contrastul se acumuleaz n tubi , lucru ce duce la cresterea in densitate a
medularei. Modificarile nefrogramei au o semnificaie deosebit n diagnosticul afeciunilor
aparatului urinar. Nefrograma trebuie evaluat pe toate seciunile postcontrast.
Nefrograma poate fi efectuat difuz sau focal. Intensitatea opacifierii poate sa fie
intens,normal,redus sau absent. Aparitia nefrogramei poate fi precoce sau tardiv.
Modificarile focale se ntalnesc n infectii,infarct,infiltratii tumorale,iar cele
difuze n :sindrom obstructiv(nefrograma are intensitate mare si persista in timp), stenoze de
arter renala,obstructii venoase, insuficienta renala.Densitatea sinusului renal depinde de
continutul n grasime,urina,sange,calcifieri. Contrastul i.v. este obligatoriu pentru
individualizarea elementelor tuburilor renale, permitand separarea structurilor normale de
eventuale chiste pielice. La nivelul bazinetului densitatea CT postcontrast este 300-650 UH
,caliculii au 75-400UH,putand fi mascati de substanta de contrast.
CT este utilizat ca o metod complementara n diagnosticul obstructiilor urinare
i este identificat atunci cand urografia, ecografia sau pielografia retrograd nu au precizat
diagnosticul.
Pe sectiunile fara contrast,care sunt deosebit de utile la pacientii la care urografia
sau pielografia nu se poate efectua, se constat un parat pielocaliceal dilatat, cu densitatea
redus,apropiat de cea a apei. Parenchimul renal apare ngustat, datorita compresiunii exerciate
de aparatul pielocaliceal. CT far contrast depisteaz cu dificultate dilatatiile minime sau uneori
chiar mari ale aparatului pielocaliceal.
n obstructiile acute se constat cresterea densitatii grasimii perirenale,probabil
datorit edemului,ncarcarii limaticilor, extravazarii urinare i combinatiei dintre ele. Acest
aspect corespunde senzatiei de tesut umed observat in timpul intervenilor chirurgicale.
32


Fig. 7. La 100 sec postcontrast Fig. 8. La 8 min.
postcontrast
CT este cea mai sensibil metod de investigare a chisturilor renale i de apreciere
a efectelor produse de compresiunea lor. Chisturile apar ca imagini hipodense cu dimensiuni
variabile, structura omogena, forma rotunda-ovalar. Prezenta hemoragiei intrachistice duce la
cresterea densitaii, coninutului care poate ajunge la 50-90UH. Infeca intrachistic duce la
ngrosarea peretilor care devin vizibili, iar structura apare inomogen.

Fig. 9. Chist renal simplu
33

CAP.4.CHISTURI RENALE

CLASIFICAREA CHISTELOR RENALE
Clasificarea chistelor renale dupa Comitetul de Clasificare, Nomenclatura i terminologie
al Academiei Americane de Pediatrie, sectia Urologie , din 1987 este cea mai potrivit din punct
de vedere al investigatilor imagistice.
Astfel chisturile sunt mparite n chisturi genetice i chisturi nongenetice. Cele genetice
sunt mpartite la randul lor n urmatoarele entitai patologice:
1. Boala polichistica autosomal recesiv (infantile).
2. Boala polochistica autosomal dominant (a adultului).
3. Nefronoftizia juvenil (boala chistica medular)
a) Autosomal recesiv
b) Autosomal dominant
4.Nefroza congenitala (sindromul nefrotic familiar).
5. Malformatii multiple care includ chisturi renale.
Chisturile nongenetice se mpart n urmatoarele:
1.rinichiul multichistic (rinichiul displazic multichistic).
2.rinichiul chistic multilocular (nefronul chistic multilocular)
3.chist renal simplu
4.rinichiul spongios medular.
5.chiste renale dobandite.
6.diverticuli caliceal (chistul pielogenic).
A.Bolile chistice genetice conin:
1.doua tipuri polichistice
a)autosomal recesiv, numit de tip infantil
b)autosomal dominant,numit de tip adult
2.doua tipuri de boli chistice complexe medulare:
a)autosomal recisiv,nefronftia juvenil
b)autosomaldominant,boala chistica medular
3.sindromul nefrotic familial este autosomal recesiv
4.boli autosomal dominante care cuprind i afectarea rinichiului
34

Rinichiul polichistic nu trebuie confundat cu rinichiul multichistic. Cei doi
termeni nu sunt sinonimi. Rinichiul multichistic se refera la o form sever de displazie renal.
Rinichiul polichistic nu cuprinde displazii.
A1. Rinichiul polichistic autosomal recesiv(de tip infantil)
-apare mai ales la sexul feminin
-se caracterizeaza prin:
1.rinichi marii n dimensiuni bilateral
2.dilatatrea tubilor colectori renali n afara medularei
3.fibroza peripotal
4.chiste hepatice epiteliale
5.dilatatea canaliculelor biliare
Clinic exista dou tipuri:
1.forma perinatal:la nastere copii prezint facies de tip Potter,hipoplazie
pulmonar cu insuficienta respiratorie.Rinichii sunt mari in volum. Boala este incompatibil cu
viata.
2.forma cu debut n copilarie: apare n jurul varstei de 3-5 ani,predomin
insuficienta renala si hipertensiunea arterial.
Diagnosticul se face n primul rand prin ecografie,care evidentiaz:
-rinichi marii de volum bilateral
-cresterea ecogenitatii atat a corticalei cat i a medularei
-lipsa de demarcare corticomedular i medulosinusal
-rareori se constat mici chiste
-dilatari ale canalelor biliare
-splenomegalie
n cazurile n care diagnosticul ecografic nu este concludent se poate efectua CT
sau urografie.
CT este mai sensibl n detectarea inomogenitaii structurii rinichiului. Rareori se
vizualizeaza chiste. Pe masura ce copilul creste,chistele sunt mai mari si mai vizibile pe CT.
Urografia evidentiaza rinichi mut urografi. Alteori apare o nefrogram cu
intensitate redus n care se individualizeaz striatii radiare,care pornesc de la nivelul medularei
pana n cortical. Nefrograma are structura inomogen patata. Aparatul pielocaliceal este
foarte rar vizibil si are o intensitate redus.
35

Prevenirea aparitiei unor cazuri de rinichi polichistic autosomal recesiv se poate
face prin ecografie prenatala.
A2.Rinichiul polichistic autosomal dominant(de tip adult):

Fig. 10. Boala polichistica renala autosomal dominanta
-este o afectiune cu fregventa cuprinsa intre 1500-1400
-mai mult de jumatate din cazuri nu prezinta simtomatologie clinica i sunt
depistate incidental sau la autopsie
-aparitia ecografiei i a testelor genetice a favorizat diagnosticul precoce al bolii
Chistele renale sunt variate ca numar i dimensiuni. Se pot dezvolta n dimensiuni pan la
40 cm lungime i 7-8 kg. Chistele sunt asimetrice, iar continutul este un lichid opalescent galbui.
Chistele infectate contin un material purulent.
Ecografia este metoda de baza n diagnosticarea chistelor renale. Rinichii sunt
mariti in volum i prezinta multiple chiste situale asimetric cu dimensiuni variate. Chistele
suprainfectate sau cu hemoragii intrachistice au pereti ingrosai sau ecouri n interior. Chistele
renale prea mici nu se poot evidentia. Se mai constata calcifieri n peretii chistelor sau litiaza.
CT constituie cea mai sensibil metod de inventariere a chistelor renale i a
efectelor produse de compresiunea lor. Apar ca imagini hipodense cu dimensiuni variabile,
structura omogena,forma rotunda- ovalara. Chistele nu sunt iodofile. Uneori apar calcifieri n
peretele chistului. Prezenta hemoragiilor intrachistic duce la cresterea densitatii continutului care
36

poate ajunge la 50-90 UH.Infectia intrachistica duce la ingrosarea peretilor care devin vizibili, iar
structura apare inomogena.
Urografi evidentiaza:
-arii renale cu dimensiuni crescute
-boseluri pe contur
-nefrograma prezint structura inomogena prin prezenta unor zone transparente date de
chiste
-aparatul caliceal prezinta:amprente,prelungiri,dilatari
Daca exista multiple chiste ,funchia renal este redus putand aparea rinichimut
urografic. In aceste cazuri,pielografia acendenta este utila.
A3. Boala chistica medulara a rinichiului (nefronftizia juvenila-boala
clasicacomplexa medulara):
-chistele sunt prezente la nivelul jonctiunii cortico medulare i mai rar in medular
-se manifect prin polidipsie i poliurie, se constat i anemie atribuita defectului de
eritopoitina.
Ecografia evidentiaz:
-rinichi cu dimensiuni normale sau usor reduse
-ecogenitatea parenchimului este crescuta datorita fibrozei tubulo-interstitiale
CT evidentiaza:
-rinichi cu dimensiuni reduse bilateral i chiste situate la jonctiunea corticomedular
-chistele sunt mici i pentru evidentierea lor sunt necesare sectiuni din 5 in 5 mm
Urografia:
-are valoare redusa n diagnosticul bolii chistice medulare
-evidentiaza un rinichi mic cu functie redus, opacitati liniare radiare la nivelul medularei
A4.Rinichiul spongios medular
Numele bolii a fost dat de Cacci si Ricci in 1949.
Diagnosticul se face prin urografie care evideniaz:
-rinichi usor marii n volum
-calcifieri la nivelul papilei
-opacitai liniare distincte, ce pornesc de la nivelui papilei spre corticala, date de tubii
colectori
-persistenta n timp a acestor opacitati
37

Pielografia retrograd nu este utila deoarece se obtine o opacifiere slaba a tubilor
dilatai.
Ecografia nu poate evidentia dilataiile tubilor.
CT fara contrast evideniaza aspect normal.
A5. Boli chistice renala asociate cu neoplasme:
Acest grup de boli cuprinde tumori intrachistice (von Hippel-Lindau), scleroza
tuberoasa ,chiste si tumori.
Scleroza tuberoasa:
Ecografia:
-evidetiaza chistele renale care au un aspect asemanatori celor din rinichiul polichistic de
tip adult
-angiomiolipoamele care conin multa garsime, apar hiperecogene
CT:
-constata multiple chiste ce pornesc radiar din hil catre periferie
-examinarea CT este util i pentru depistarea precoce a cancerului renal care se asociaza
cu scleroza tuberoas
Urografia si angiografia nu sunt necesare pentru diagnostic.
Boala von Hippel-Lindaueste o afectiune autosomal dominant i cuprinde mai
multe organe, asocciaz multiple chiste renale.
Ecografia:
-este o metoda utila de urmarire in timp a bolii
-n stadiile incipienete, leziunile sunt prea mici pentru a putea fi detectate
-chistele mici nu pot fi net diferentiate de tumori
CT:
-este metoda cea mai potrivit pentru diagnostic, evidentiind multiple formatiuni mici ,
bilaterale, multifocale
-chistele apar ca imagini hipodense , bine delimitate , cu perete subire , neiodofile, cu
valori de atenuare redus
-tumorile apar ca formatiuni hipodense, care se ncarca cu iod postontrast, au structura
inomogen, contur neregulat
-este necesara urmarirea CT anual sau bianual
B. Chiste renale nongenetice
38

B1.Chistul renal simplueste o formatiune rotund cu perete propriu,ce contine lichid.
Ecografia:
-este metoda uzual folosit n aprecierea chistelor renale, ce apar ca imagini transonice,
cu dimensiuni variate.
Criterile pentru diagnosticul de chist benign sunt:
-forma ovoidal
-structura omogen, fara ecouri n interior
-contur net bine delimitat
-contur posterior, binevizibil
-intarire posterioar, datorita unei bune transmiteri a ultrasunetelor prin continutul
lichidian
Atunci cand chisturile sunt septate nu au un contur net,prezinta calcifieri, este
necesara investigarea CT sau IRM.
CT evidentiaza o formatiune hipodens, cu valori densitometrice cuprinse intre -
10 si +20 UH, neiodofila.
Criterile CT de chist benign sunt:
-contur binedelimitat net
-perete subtire, fin
-structura omogen
-forma sferico-ovoidal
Atenuarea chistelor renale nu credste dupa administrarea contrastului. Chistele
mai mici de 1 cm sunt greu de evidentiata la CT.
Urografia nu este relevant in cazul chisturilor renale simple. Daca chistul este de
dimensiune mare, poate apare o lacun n faza nefrografic a urografiei cu caractere benigne.
B2.Chiste atipice(complexe)
Chistele care nu indeplinesc conditiile de begnitate ecografica si CT trebuie
considerate maligne. Chistele putin complicate , septate , infectate cu minime calcifieri
hiperdense trebuiesc urmarite nu operate. Chistele mai complicate, care au unele caracteristici
intalnite n leziunile maligne, dar imagistic nu pot fi net diferentiate de acestea i trebuie
explorate chirurgical. Unele pot fi benigne,cum sunt: chistele hemoragice, infectate, septate, dar
altele pot fi maligne, cum este carcinomul chistic.
39

Ecografia este o metoda utila pentru aprecierea chistelor atipice.Acuratetea
diagnosticului ecografic depinde mult de examinator, de timpul i atentia acordat investigatiei
cat i de pacient(obezitate,aerocolie ce impiedica vizualizarea rinichiului). Criterile de diagnostic
ale unui chist complex din punct de vedere ecografic, sunt:
-septarea
-ingrosarea peretelui
-calcifieri
-ecouri interne
Chistele multiple pot nsoti mici mase tumorale ce nu sunt depistate ecografic, dar
pot i diagnosticate prin CT. neregularitaile peretelui, mici noduli pot fi usori identificati prin
CT , fiind iodofile.
B3. Rinichiul displazic multichisticeste o anomalie nonereditar si const dintr-
un conglomerat de chiste, dimensiuni variate, si parenchim foarte putin sau absent.
Diagnostic imagistic:
Ecografia evidentiaza:
-multiple chistein ciorchine, situate periferic ce inlocuiesc parenchimul renal
-ntre chiste se afla interfee bine vizibile
-sinusul renal nu se vizualizeaz
-bazinetul nu poate fi identificat
-absenta parenchimului renal
-printre chisturi apar noduli ecogeni, care reprezinta mezenchimul primitiv, fie mici
chisturi
Ecografia poate face diagnosticul diferential dintre rinichiul displazic multichistic
si hidronefroz.
CT evidentiaza n fosa renal o formatiune ovalara, cu multiple chiste, cu
dimensiuni variate. Septele dintre chisturi sunt iodofile postcontrast. Uneori, rinichiul este
afunctional.CT evidentiaza foarte bine calcifierile din peretii chistici.
Urografia nu este necesara deoarece rinichiul este mut urografic.
Scintigrafia evidentiaza o arie cu radioactivitate scazuta n faza de perfuzie, cu
captare redusa sau absenta radiotrasorului n faz statica tardiva.
Pielografia retrograda este util pentru a evidentia absenta ureterului sau prezenta
ureterului orb.
40

Angiografia evidentiaza o arter renal hipoplazic.
B4.Boala chistica renalacastigataeste ntalnita la bolnavi cu insuficient renala
care fac dializa cronic.
Ecografia:
-evidentiaza un rinichi mic hiperecogen i chiste cu dimensiuni variate, calcifieri ale
peretelui chistic
-cand apar ecouri n interior, iar peretele apara ingrosat, se supicioneaza inflamatie
chistic
Ecografia are o sensibilitate destul de redus n cazul chisturilor mici, cand
rinichiul apare hiperecogen.
CT este metoda de diagnostic ce trebuie utilizat. Se evidentiaz:
-rinichi cu dimensiuni reduse, cu multiple chiste mici, vizibile mai bine postcontrast
Pentru ca bolnavul ,chistele dializat se poate folosi substanta de contrast.Rinichiul
are dimensiuni reduse, dar chistele pot duce uneori la marirea volumului renal. Chistele
hipodense sunt date de hemoragii. Frecvent se constat adenopatii retroperitoneale.
B5. Chiste renale sinusale
Ecografie:
-apar ca imagini transonice, bine delimitate , cu intarire posterioar
-cand sunt multiple ridic probleme de diagnostic diferential cu hidronefroz
-cel mai important criteriu este lipsa de evidentiere a bazinetului
Diagnosticul de certitudine se face prin urografie si-sau CT.
Urografia:
-evidentiaza n cazul chisturilor sinusale mici aspectul normal
-n cazul chiturilor multiple evidentiaza tije alungite, subiri, comprimate de chisturi
-rareori se constat chisturi cu dimensiuni mari care sa produc amprenta asupra
bazinetului sau dilatari caliceale, ridicand problema unei tumori.
CT:
-precizeaza densitatea continutului chistic, confirmand diagnosticul
-pe sectiunile postcontrast nefrograma si aparatul pielocaliceal apar normale.



41

CAP.5.CAZUISTICA SI CONCLUZII

Am urmarit 66 de pacieni cu investigaii pentru afeciuni ale aparatului urinar. Dintre
acestia 32(48,27%) au fost femei i 34(51,72%) au fost barbai.

Fig. 11.
Pacienii s-au prezentat pentru urmatoarea simtomatologie la Spitalul Pelican
Centrul de Radiodiagnostic n perioada de 1 ianuarie 31 ianuarie 2013.
-dureri lombare 35(60,34%) pacienti
-febr 7(12,06%) pacienti
-disurie 10(17,24%)pacienti
-polachiurie 5(8,62%) pacienti
-hematurie 2(3,44%) pacienti
-investigatii pentru alte patologi 7(12,06%) pacieni
42


Fig. 12.
n urma examenului ecografic au fost identificate chiste corticale simple unilateral
(CCSU) la 18 (31,03%) pacieni, bilaterale (CCSB) la 15 (25,06%) pacieni, chiste parapielice
unilateral (CPU) la 8 (13,79%) pacieni, boala chistica dobandita (BCD) la 9(15,51%) pacieni,
chiste renale atipice (CA) la 7(12,06%) pacieni , chist hidatic (CH) la 1(1,72%) pacieni.
43


Fig. 13.
Litiaza a fost idenntificata la 7(12,06%) pacieni, asociata la 4 pacieni cu
obstrucie .
44


Fig. 14.
Chiste complexe au fost identificate la 9 paciei:
-hemoragiiintrachistice(HIC) la 3 pacieni
-perete ngrosat(PI) la 4 pacieni
-ecouri interne si calcifieri (EIC) la 2 pacieni
45


Fig. 15.
Au fost identificate chisturi cu diametru de pana la 3 cm la 35(60,34%) pacieni,
intre 3 i 7 cm 13(22,41%) pacieni i peste 7 cm la 10(17,24%) pacieni

46

Fig. 16.
Pacienta V.C de sex feminin , 56 de ani s-a internat acuzand dureri lombare
nsotite de febr. Ecografic s-a decelat un chist renal simplu drept.

Fig. 17.
Pacient M.O 18 ani sex masculin s-a internat acuzand dureri lombare drepte
colicative. Ecografic s-a decelat rinichi drept polichistic.
47


Fig. 18.
Pacient P.I 88 de ani sex masculin s-a internat acuzand dureri abdominale difuze.
Ecografic s-a decelat un chist renal gigant.
48


Fig. 19.
Pacient N.S de 26 ani sex masculin s-a internay acuzand dureri lombare, greata,
varsaturi. Ecografic s-a decelat chisturi renale multiple bilateral.
49


Fig. 20.
Pacienta M.M de 57 de ani sex feminin s-a internat acuzand polachiurie si
febr.Ecografic s-a decelat chist renal hemoragic.
50


Fig. 21.
Ecografia este o modalitate excelent de a diferentia natura lichida sau solida a
unei mase renale, precum si multitudinea de afectiuni renale care prezinta morfologic chisturi
rezultate din dilatatrea unor componente renale, din modificarea arhitecturii renale(consecutiva
unor infestaii,tumori).
Ecografia poate i trebuie sa precizeze: prezena chistului renal, localizarea
exact, numarul si dimensiunile acestuia, diagnosticul diferential cu alte formatiuni tumorale,
rasunetul chistului asupra aparatului pielocaliceal si a parenchimului renal, evantualitatea unei
afectiuni preexistente de natura a provoca sau favoriza aparitia chisturilor.






51

CAP.6. CONCLUZII

1.Algoritmii de investigare clinico-imagistici nu pot fi standardizai.
2. Pentru fiecare pacient se va folosi cea mai potrivita succesiune de
investigatii,cumoscand indicatiile si limitele fiecareia.
3.Dotarea tehnica si posibilitatile de investigatie ofera multiple variante
4.Algoritmul de investigare depinde de pregatirea examinatorului, de obtinerea
unui raport optim cost/beneficiu, cu minim prejudiciu pentru bolnav.
5. Ecografia este metoda de prima intentie ce trebuie efectuata.
6. Tomografia comuterizata consecutiva ecografiei, evidentiaza chisturile renale
mult mai fidel.





















52

CAP.7.BIBLIOGRAFIE

1.Amis E.S & all: An imagimg review and proposed nomenclature for sinus cysts. J. Urol
139, 1151, 1988
2.Badea R si colab. : Tratat de ultrasonografie clinica, vol. I , editura medicala ,
Bucuresti, 2000
3. Bearth K &all : on the pathogenesis of simple cysts in the adult a microdisection study.
Urol Rev: 5:103, 1977
4. Davidson AJ and all Radiology of the kidney and urinary tract. Philadelphia, WB
saunders 292, 1994
5. Gardner KD and all : Cystickidneys. An enigma evolves. Am J.Kidney Dis 3:403-413
1984
6.Petcu S. si colab. : Uroradiologie, Editura Medicala UniversitaraIuliu Hateganu, Cluj
Napoca 1999.
7.Harrison's Principles of Internal Medicine - 17ed, Ed. Mc Graw Hill, 2008
8.Radiology Review Manual, Seventh Edition,Wolfgang Dahnert, M.D., Department of
Radiology, Aurora BayCare Medical Center Green Bay, Wisconsin, Copyright 2011 Lippincott
Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business
9. www.cc.nih.gov/ccc/papers/vohnip/renalcysts.html
10. www.gsm.herston.uq.edu.au/radiology/Resources/RENAL/renaltx.html
11. Burghele Th. Urgene n urologie, Editura Medical Bucureti 1956
12. Olnescu Gh., Terapeutic Urologic, editura Medical, Bucureti 1967
13. Blaga G., Tehnici specxiale de ngrijire a bolnavului, Editura didactic i Pedagocic
Bucureti 1983
14. Radu, Constantin Marian, Tehnici Moderne de investiugare n bolile digestive,
Editura medical, 2011.
15. Harrison, Principii de medicin intern, Editura 14, Editura Teora, Bucureti, 2003
16. Iancu M., Fiziologia tractului digestiv, Editura MedUniv, Craiova, 2006.