Sunteți pe pagina 1din 10

PREZENTARE CAZ CLINIC

MODULUL MEDICALA 2


I.Date generale despre pacient

NUME SI PRENUME : R. I
VRSTA: 62 ani
SEX: feminin
DOMICILIUL: LOC.CUMPANA,str.Theodor Burada,nr.25 ,CONSTANTA
STAREA CIVILA: cstorit
OCUPAIA: pensionar
RELIGIA: ortodox
PROFESIA: fosta profesoara
ANTECEDENTE PERSONALE: - cunoscut de circa 3 ani cu diagnosticul de ciroz
hepatic decompensat vascular, cu repetate internri, cu ameliorarea strii generale.
- consumatoare cronica de etanol
- nu respecta regimul alimentar (ingurgiteaza zilnic 2 l lichid)
- nefumatoare
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:
- mama- diabet zaharat
- tata- nesemnificativ
GRUPA DE SANGE: AII pozitiv.

II.INTERNAREA
DATA:09.10.2014
MOTIVELE INTERNARII:
astenie fizic marcant,
tuse cu expectoraii
napeten,
greuri,
vrsturi

III.DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:
Ciroza hepatica etanolica decompensata vascular
IV.ISTORICUL BOLII: -pacienta in varsta de 62 ani in evidenta cu ciroza hepatica
decompensata vascular de 3 ani , a fost internata pentru astenie fizica marcanta,
inapetenta, greturi, varsaturi, ascita volumioasa, edeme marcate ale membrelor
inferioare. La domiciliu nu a respectat indicatiile de tratament ale medicului si nu a
respectat indicatiile de a renunta la alcool. Se adreseaza clinicii pentru tratament de
specialitate.

PROBLEMELE PACIENTEI
- alimentatia carentiala datorita inapetentei, alcoolismului
- anxietate moderata
- dispnee
- cresterea in volum a abdomenului datorita ascitei
-edeme la membrele inferioare
- dificultatea de a se odihni
- riscul unor complicatii infectioase

NEVOI:
1. Nevoia de a se alimenta si hidrata
2. Nevoia de a respira
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a dormi si se odihni
5. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
6. Nevoia de a evita pericolele








Diagnostic de
ingrijire
Obiective Interventii Evaluare
1.DISPNEE









Pacienta va avea
o respiratie cu o
frecventa in limite
fiziologice in
decurs de 4-5 zile.
Am asezat pacienta in
pozitie ortopneica
pentru a favoriza
respiratia ,asezand in
spatele pacientei doua
perne.
Am aerisit salonul.
Am invatat pacienta sa
respire corect (sa
inspire profund pe nas
si sa expire pe gura)
Pacientei i s-a
administrat oxigen pe
masca 6l/h cu
intermitenta 10 min de
doua ori pe ora.
Am supravegheat cu
mare atentie modul de
administrare a O
2

debitul lui si frecventa
administrarii oxigenului.
S-a efectuat
paracenteza pentru a
usura respiratia
Dupa masurile
aplicare la o ora
starea pacientei
este usor
ameliorata,
frecventa repiratiei
fiind de 20/min-la 12
ore de la interventii
starea pacientei s-a
mai imbunatatit,
frecventa respiratiei
fiind de 18/min
pulsul este de
90/min iar
TA=140/60mmHg
2. ALIMENTATIE Pacienta sa fie Am prezentat pacientei In primele 2 zile
CARENTIALA
DATORITA
INAPETENTEI
echilibrata nutri-
tional si hidroelec-
tolitic in 3 zile.
necesitatea unei diete
hiposodate.
Am intocmit o lista cu
alimentele permise si
intersise, educand
familia si am cerut de la
bucataria spitalului
respectarea regimului.
Au fost explorate
gusturile pacientei.
Alimentele au fost
servite la ore regulate.
Aportul de proteine s-a
scazut deoarece
pacienta prezenta
encefalopatie.
Alimentatia era bogata
in glucide si lichide (suc
natural, apa plata,
ceaiindulcit cumiere)
Pe parcursul rezolvarii
encefalopatiei se vor
suplimenta carentele in
proteine.
La indicatiile medicului
pacientei i s-a
administrat Polivitamine
3x1/zi
Pentru refacerea
parenchimului hepa-tic i
s-a administrat
pacienta s-a
alimentat si
hidratat insuficient
In urmatoarele
zile pacienta a
reusit sa manan-
ce satisfacator si
sa se
hidrasQqteze cu
1500ml lichide.
Aspatofort 2x1f in
500ml glucoza 5%/zi
Dupa rezolvarea
encefalopatiei i s-a
administrat hidroli-
zante de proteine
(Amnioplamal ) 500ml/zi
3. ELIMINARE
INADECVATA
CANTITATIV

Pacienta sa fie
echilibrata hidro-
electrolitic si sa nu
prezinte risc al
infectiilor urinare
Zilnic s-a efectuat
bilantul hidro-electrolitic.
Ingestia
-glucoza 10% 500mlxS
+10U.I. insulina
-dextran 40-500ml
-suc 1000ml
-alimente 250g
-plasma 150ml
Excretia
- diureza 1400ml
-scaun 300ml
-lichid ascitic 4000ml
pacientei i s-a indicat sa
nu consume mai mult
de 1 l de lichide /zi mai
ales din cele bogate in
Na.
Am recoltat urina pentru
examenul rumar de
urina si bacteriologic La
aplicarea sondei
vezicale am respectat
regulile de asepsie,
Pacienta e
echilibrata hidro-
electrolitic
edemele si ascita
s-au micsorat iar
tegumentele sunt
suple.
In urma
tratamentului
administrat ,
pacienta nu mai
prezinta infectie
urinara.
In urma efectuarii
paracentezei s-au
eliminat 4l de
lichid ascitic
In acest mod
pacienta respira
mai usor ,
frecventa
respiratiilor fiind
de 18/min

sonda fiind schimbata la
72 de ore.
Am participat la
efectuarea paracentezei
prin pregatirea
materialelor si
instrumentelor necesare
servind medicul si
aplicand un pansament
compresiv dupa
terminarea punctiei.



4. DIFICULTATEA DE
A SE ODIHNI










Pacientul sa
beneficieze de
somn cantitaiv
si calitativ
satisfacator















Pacientei i se
administreaza lichide
calde (lapte, ceai de
musetel, de tei ) inainte
de culcare.
Se intocmeste un
program de odihna in
comun de acord cu
pacientul
Se realizeaza un climat
de liniste si confort care
sa nu suprasolicite
analizatorii auditivi si
vizuali.Nu se pot
administra medica-
mente cu efect sedativ.
In acest scop se
administreaza
medicamente cu efect
usor sedativ de tipul:
In urma masurilor
luate, pacienta
doarme mai bine
noaptea iar
dimineata se
simte mai odihnit.



















5. RISC AL
COMPLICATIILOR
INFECTIOASE









Pacienta sa nu
prezinte riscul
complicatiilor
Ciproheptadina 1tb la
culcare sau Feniramina
1tb seara la culcare
pentru a evita efectul
toxic hepatic al
barbituricilor.



Am explicat pacientei
necesitatea respectarii
repaosului fizic si al
tratamentului.
Pentru a nu-i periclita
respiratia si functia
cardiovasculare
pacientului i s-a
efectuat paracenteza
eliminand 4l lichid
ascitic.
Dupa efectuarea
tehnicii am dezinfectat
locul puntii si am aplicat
o compresie sterila
pentu prevenirea
infectiei.
Am sfatuit pacientul sa
nu se miste prea mult in
pat si sa nu se ridice
dupa efectuarea puntii.
Am asigurat ca pacienta









Pacientul nu
prezinta
complicatii
respiratorii si
cardiovasculare
Respiratia=18/min
TA=100/80mmHg
Puls=90/min
Pacientul nu
prezinta
complicatii
infectioase,
valoarea
temperaturii
corpului fiind de
37
0
C
In urma ingrijirilor
efectuate
pacientul nu
prezinta leziuni
tegumentare
sa fie echilibrat
nutritional
administrandu-i o dieta
bogata in glucide,
itamine si proteine.
Se asigura curatenia
lenjeriei de pat si de
corp al pacientului
pentru a prevenii
alterarea integritatii
tegumentare.
Am supravegheat
cateterele venoase
aplicate pentru
realizarea perfuziilor si
m-am asigurat sa fie
schimbata la 72 de ore.

Explorari paraclinice

Ecografia abdominala: ficat mic cu contur neregulat si cu o structura relativ omogena
si ecogenitate usor crescuta. Colecist cu pereti mult ingrosati, cu aspect stratificat si
prezentand in lumen cateva puncte de reflexogene in schita , in alt factori in coada de
cometa. Vena porta de 15mm. Splina omogena de 12,5-13cm in axul lung. Canalul
Wirsung usor dilatat 3cm. Vezica urinara destinsa.

Examen de urina:
Proteine- urme
Puroi- negativ
Glucoza- negativ
Ubg- intens pozitiv
Pigmenti biliari- negativ
Sediment calitativ- numeroase cristale de oxalat de calciu si hematii.

Examinarea lichidului ascitic

-LDH- 88
-proteine- transudat 12,8%

Examinari hematologice si biochimice

Denumirea analizei Valori obtinute
Hematocrit 28%
Hemoglobina 9,3%
Leucocite 5500/mm
3
Trombocite 225000/mm
3

Reticulocite 12%
Neutrofile 68%
Limfocite 26%
Monocite 6%
VSH 30-70mm
Sideremie 55%
Glicemie 103mg%
Proteine totale 6g% 7,7g%
Albumine 34% 34,2%
globuline 6,1%

2
globuline 9,3%
globuline 5,9%
globuline 36%
Lipide 712mg%
Colesterol 156g%
Tymol 10U/l
Bilirubina totala 1,9mg%
Bilirubina directa

0,88mg%
Bilirubina indirecta 1,62mg%
Fosfataza alcalina 196U/l
GT 35U/l
Transaminaze 27U/l
10U/l
Coagulograma TQ=20
APTT=38
Ionograma serica Na
+
=130mEq/l
K
+
=4,5mEq/l
Rezerva alcalina 27mEq/l
Uree 22mg%
Creatinina 0,9mg%