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, Misofar
) y los derivados de la
prostaglandina E2 (PGE
2
Dinoprostona Propess
, Prepidil Gel
).
Producen cambios histolgicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del
trabajo de parto de un embarazo a trmino (disolucin de los haces de colgeno y aumento del
contenido hdrico de la submucosa).
Complicaciones y efectos adversos de las PG
- Frecuentes (>1/100, <1/10): alteraciones FCF, hipertona uterina, taquisistolia,
hiperestimulacin uterina, hipotensin o taquicardia.
- Poco frecuentes (>1/1000, <1/100): nauseas, vmitos, diarrea, perdida de bienestar fetal
secundaria a hiperestimulacin uterina.
- Raros (>1/10.000, <1/1000): CID, rotura uterina.
Contraindicaciones. No deben utilizarse prostaglandinas si:
- Trabajo de parto instaurado
- Administracin de simultnea de oxitocina
- Multiparidad (4 partos)
- Contraindicacin parto vaginal (apartado 2.3)
- Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas o a alguno de los excipientes.
- Cardiopata moderada-grave: Estenosis mitral o artica, Tetraloga Fallot, Lesiones
cianosantes, IAM previo, prtesis valvular mecnica, VD sistmico (TGA tras switch atrial,
TGA corregida), Coartacin de Aorta, Sndrome de Marfan, Circulacin Fontan IC III-IV e HT
pulmonar.
Precauciones especiales de empleo: Precaucin especial en caso de: hemorragia uterina de causa
desconocida; glaucoma; asma (a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador); patologa pulmonar,
renal o heptica, epilepsia, cesrea anterior, embarazo mltiple, macrosoma o polihidramnios.
PROTOCOLO: INDUCCIN DEL PARTO y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL
PROTOCOLS MEDICINA FETAL
SERVEI DE MEDICINA MATERNO-FETAL ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
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a) PGE
1
(MISOPROSTOL - CYTOTEC
)
Mtodo de primera eleccin si maduracin cervical intrahospitalaria farmacolgica en
ausencia de contraindicaciones y bajo riesgo hiperestimulacin uterina.
- El Misoprostol administrado por va oral (50 mcg/4h) es tan eficaz como la dinoprostona
(PGE
2
) para inducir el parto,
con tasas de hiperestimulacin son similares a los de las
mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%).
- Dado que la indicacin de uso no se encuentra recogida en la ficha tcnica del frmaco, es
necesario que la paciente firme consentimiento informado para la utilizacin fuera de
indicacin del misoprostol (Anexo 2).
Contraindicaciones absolutas:
- PE grave, eclampsia
- Cesrea previa
- EG < 34 semanas
Dosis: 50 microgramos va oral a intervalos de 4 horas. La eficacia por va oral (dosis de 50
mcg) es similar a la va vaginal (25 mcg/4h) y tiene tasas ms bajas de hiperestimulacin.
Dosis mxima: 4 dosis. El beneficio de la administracin de la 4 dosis es marginal y debera
valorarse segn criterios clnicos.
Monitorizacin basal: Antes de la administracin debern ser monitorizados la actividad
uterina (20-30 minutos), la FCF y valoradas las caractersticas del crvix (Bishop).
Monitorizacin posterior: Despus de la primera dosis se monitorizar la FCF y la DU
durante 30-60 minutos. Despus se pueden realizar monitorizaciones en ventanas de 30-60
minutos (coincidiendo con la administracin del misoprostol), hasta iniciar una dinmica
uterina regular. Si se establece dinmica uterina regular la monitorizacin FCF/DU debe ser
continua.
b) PROSTAGLANDINA E
2
DE LIBERACIN CONTROLADA INSERCIN VAGINAL
(DINOPROSTONA - PROPESS
) DE 10 MG.
Mtodo de maduracin cervical de eleccin si alto riesgo hiperestimulacin uterina: Cesrea
previa, Macrosoma (PFE > 4000g), Polihidramnios (ILA>25), CIR/PEG, Gran multiparidad (4 partos
previos), Gestaciones gemelares, EG<34 semanas.
- Consta de una base de polmero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de
recuperacin de polister que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina sin
necesidad de especulo. Liberacin de 0.3 mg/h en mujeres con bolsa ntegra y de 0.4 mg/h
en bolsa rota. Se conserva en el congelador.
- La ventaja ms importante es que se puede retirar fcilmente ante cualquier complicacin en
la madre o en el feto (hiperdinamia o prdida del bienestar fetal). La mayora de estos
episodios se resuelven despus de la retirar el dispositivo, pero algunos requieren el uso de
un tocoltico.
Dosis: 10 mg
Dosis mxima: una nica administracin (durante 12-24 horas).
PROTOCOLO: INDUCCIN DEL PARTO y MTODOS DE MADURACIN CERVICAL
PROTOCOLS MEDICINA FETAL
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Monitorizacin basal: Antes de la administracin debern ser monitorizados la actividad
uterina, la FCF y valoradas las caractersticas del crvix (Bishop).
Monitorizacin posterior: Despus de la primera dosis se monitorizar la FCF y la DU
durante 30-60 minutos. Despus se pueden realizar monitorizaciones en ventana de 30-60
minutos cada 8 2h, hasta iniciar una dinmica uterina regular. Si se establece dinmica
uterina regular la monitorizacin FCF/DU debe ser continua.
3.3. PROTOCOLO DE MADURACIN CERVICAL:
A efectos del presente protocolo, agruparemos a las pacientes en:
- Bajo riesgo hiperestimulacin uterina
- Alto riesgo hiperestimulacin uterina
Pacientes con alto riesgo hiperestimulacin uterina
Sobredistensin uterina Riesgo fetal Cicatrices uterinas
o Macrosoma (PFE > 4000g)
o Polihidramnios (ILA > 25cm)
o Multiparidad ( 4 partos previos)
o Gestaciones mltiples
o CIR
o PEG
o EG < 34 semanas
o PE grave
o Anhidramnios (ILA < 2cm) en
ausencia de RPM
o Cesrea previa
o Miomectoma previa sin entrada
en cavidad
3.3.1. Pacientes con BAJO riesgo de hiperestimulacin uterina: Misoprostol Sonda de Foley
Pacientes de bajo riesgo obsttrico
Se ofrecer la posibilidad de maduracin cervical ambulatoria (ver anexo 3).
Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con bajo riesgo de hiperestimulacin uterina si
ingreso programado (con membranas ntegras):
12:00 horas: Ingreso a travs de Urgencias
o Monitorizacin basal: Verificar la ausencia de DU y el patrn de FCF correcto.
o Revisin HCO, colocacin de va perifrica y verificacin de consentimientos.
o Tacto vaginal y evaluacin del Test de Bishop
o Colocacin de Sonda de Foley intracervical. Indicar traccin cada 2-4 horas. La
colocacin de la Sonda de Foley est contraindicada en presencia de membranas
rotas.
13:00 horas (+0h): Sala de Partos
o Administracin de 1 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 1 hora.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
17:00 horas (+4h): Sala de Partos
o Monitorizacin basal 20-30 minutos evaluacin cervical (Bishop).
o Administracin de 2 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 30-60 minutos. Valoracin por la comadrona o
MIR responsable.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
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21:00 horas (+8h): Sala de Partos
o Monitorizacin basal 20-30 minutos evaluacin cervical (Bishop).
o Administracin de 3 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 30-60 minutos. Valoracin por la comadrona o
MIR responsable.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3). Descanso
nocturno.
08:00 horas: Sala de Partos Independientemente de las dosis de misoprostol administradas
o Retirada de Sonda de Foley.
o Valoracin de las condiciones cervicales mediante Test de Bishop.
o Inicio de la induccin con oxitocina o, si procede, diagnstico de maduracin cervical
fallida (Apartado 3.5).
Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con bajo riesgo hiperestimulacin uterina (con
membranas rotas):
12:00 horas: Ingreso a travs de Urgencias
o Monitorizacin basal: Verificar la ausencia de DU y el patrn de FCF correcto.
o Revisin HCO, colocacin de va perifrica y verificacin de consentimientos.
o Tacto vaginal y evaluacin del Test de Bishop.
13:00 horas (+0h): Sala de Partos
o Administracin de 1 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 1 hora.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
17:00 horas (+4h): Sala de Partos
o Monitorizacin basal 20-30 minutos evaluacin cervical (Bishop).
o Administracin de 2 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 30-60 minutos. Valoracin por la comadrona o
MIR responsable.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
21:00 horas (+8h): Sala de Partos
o Monitorizacin basal 20-30 minutos evaluacin cervical (Bishop).
o Administracin de 3 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 30-60 minutos. Valoracin por la comadrona o
MIR responsable.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
o Valorar, en funcin de la DU y las condiciones cervicales, si administrar una 4 dosis
de misoprostol.
01:00 horas (+12h): Sala de Partos (si se ha decidido la administracin de 4 dosis de
misoprostol)
o Monitorizacin basal 20-30 minutos evaluacin cervical (Bishop).
o Administracin de 4 dosis de misoprostol en Sala de Partos.
o Monitorizacin tras la administracin: 30-60 minutos. Valoracin por la comadrona o
MIR responsable.
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o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3). Descanso
nocturno.
08:00 horas: Sala de Partos Independientemente de las dosis de misoprostol administradas
o Valoracin de las condiciones cervicales mediante Test de Bishop.
o Inicio de la induccin con oxitocina o, si procede, diagnstico de maduracin cervical
fallida (Apartado 3.5).
Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con bajo riesgo hiperestimulacin uterina si
ingreso no programado (indicacin de finalizacin no diferible / RPM):
Si las membranas estn ntegras, se colocar Sonda de Foley.
Se adecuarn los intervalos de administracin de misoprostol en funcin del horario y de la
carga asistencial, recordando:
o Las diferentes dosis de misoprostol deben administrarse con, mnimo, 4 horas de
margen entre ellas.
o A las 08:00 debe iniciarse la estimulacin oxitcica, respetando el intervalo entre
misoprostol y oxitocina de 4 horas.
- Se interrumpir la administracin de Misoprostol en caso de que se produzca: DU de parto,
hiperestimulacin uterina o hipertona; sospecha de prdida del bienestar fetal o evidencia en la
madre de efectos sistmicos adversos tales como: nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia.
- En caso de que se produzca amniorrexis espontnea, valorar las condiciones cervicales y la DU
antes de una nueva administracin. No se retirar la Sonda de Foley, si estuviese colocada.
- Si se establece DU regular la monitorizacin de la FCF/DU debe ser continua.
- La administracin simultnea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen las
contracciones uterinas estn contraindicados. El intervalo entre la ltima dosis de misoprostol y el
inicio de oxitocina tiene que ser > a 4 horas.
3.3.2. Pacientes con ALTO riesgo hiperestimulacin uterina: Dinoprostona Sonda de Foley
Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con alto riesgo hiperestimulacin uterina si
ingreso programado (con membranas ntegras):
12:00 horas: Ingreso a travs de Urgencias
o Monitorizacin basal: Verificar la ausencia de DU y el patrn de FCF correcto.
o Revisin HCO, colocacin de va perifrica y verificacin de consentimientos.
o Tacto vaginal y evaluacin del Test de Bishop.
o Colocacin de Sonda de Foley intracervical. Indicar a la paciente la autotraccin cada
2-4 horas. La colocacin de la Sonda de Foley est contraindicada en presencia de
membranas rotas o de SGB positivo.
o En Sala de Partos, monitorizacin tras la colocacin: 1 hora.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
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20:00 horas: Sala de Partos
o Monitorizacin basal 20-30 minutos y retirada de la Sonda de Foley.
o Valorar Test de Bishop.
o Colocacin de dispositivo de liberacin vaginal (Propess
).
o Valoracin de las condiciones cervicales mediante Test de Bishop.
o Inicio de la induccin con oxitocina a los 30 minutos de haber retirado el dispositivo o,
si procede, diagnstico de maduracin cervical fallida (Apartado 3.5).
Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con alto riesgo hiperestimulacin uterina (con
membranas rotas):
16:00 horas: Ingreso a travs de Urgencias
o Monitorizacin basal: Verificar la ausencia de DU y el patrn de FCF correcto.
o Revisin HCO, colocacin de va perifrica y verificacin de consentimientos.
o Tacto vaginal y evaluacin del Test de Bishop.
o En Sala de Partos, colocacin de dispositivo de liberacin vaginal (Propess
).
o Monitorizacin tras la administracin: 1 hora.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3).
22:00 horas: Sala de Partos
o Monitorizacin 20-30 minutos. Valoracin por la comadrona o MIR responsable.
o Si FCF correcta y no DU regular, la paciente sube a planta (GEL2/GEL3). Descanso
nocturno.
08:00 horas: Sala de Partos
o Retirada del dispositivo de liberacin vaginal (Propess
).
o Valoracin de las condiciones cervicales mediante Test de Bishop.
o Inicio de la induccin con oxitocina a los 30 minutos de haber retirado el dispositivo o,
si procede, diagnstico de maduracin cervical fallida (Apartado 3.5).
Circuito de maduracin cervical y control materno-fetal con alto riesgo hiperestimulacin uterina si
ingreso no programado (indicacin de finalizacin no diferible / RPM):
Si las membranas estn ntegras, se colocar Sonda de Foley.
Se adecuarn los intervalos de administracin de dinoprostona en funcin del horario y de la
carga asistencial, recordando:
o A las 08:00 debe iniciarse la estimulacin oxitcica, respetando el intervalo entre
retirada del dispositivo vaginal y oxitocina de 30 minutos.
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- Se extraer el dispositivo vaginal de PGE
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si: DU de parto, hiperestimulacin uterina o hipertona;
sospecha de prdida del bienestar fetal o evidencia en la madre de efectos sistmicos adversos tales
como: nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia.
- En caso de que se produzca amniorrexis espontnea, valorar las condiciones cervicales y la DU. No
se retirar la Sonda de Foley, si estuviese colocada.
- La administracin simultnea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen las contracciones
uterinas est contraindicada. El intervalo entre la retirada del dispositivo y el inicio de oxitocina tiene
que ser superior a > 30 minutos.
3.4. ACTUACIN ANTE ACTIVIDAD UTERINA EXCESIVA DURANTE EL PROCESO DE
MADURACIN CERVICAL:
Puede ocurrir que durante el proceso de maduracin cervical se produzca una actividad uterina
excesiva.
- Taquisistolia: ms de cinco contracciones en 10 minutos
- Hipertona: contraccin uterina mantenida ms de 2 minutos sin producirse la relajacin
completa.
- Hiperestimulacin: actividad excesiva del tero con alteraciones en la FCF.
Cuando se produce la actividad uterina excesiva, especialmente si se asocia a RCTG atpico o
anormal:
Si se est utilizando un dispositivo vaginal de liberacin controlada de PG, ste debe retirarse
inmediatamente.
) AMNIOTOMA:
Generalidades:
- Si indicacin de la estimulacin oxitcica, independientemente del mtodo de maduracin
cervical utilizado:
7:00h: Enfermera de hospitalizacin informar a la paciente que ser trasladada a
SP.
7:30h: el equipo de comadronas del turno de noche en funcin de la disponibilidad
de box de partos, avisar al celador para el traslado de la paciente. Evaluacin de la
paciente en SP por parte del equipo de comadronas del turno de noche (exploracin
vaginal + NST +/- desayuno).
8:00h: inicio estimulacin oxitcica por el equipo de comadronas de turno de da.
- Se debe informar a la paciente de la indicacin de induccin y obtener consentimiento
informado.
- La mujer debe estar controlada durante la administracin de oxitocina, por el equipo
Comadrona-Residente-Especialista, y se realizar siempre en el mbito de la sala de partos.
- Se asociar la amniorrexis artificial, al inicio de la induccin, excepto cuando la
presentacin est muy alta o cuando haya riesgo infeccioso.
Precauciones para minimizar el riesgo de prolapso de cordn: evitar desalojar la cabeza fetal
de la pelvis (el ayudante tiene que ejercer presin fndica y suprapbica simultneamente) y
controlar la FCF antes e inmediatamente despus del procedimiento.
- No existe justificacin para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta alcanzar cierta
dilatacin cervical. En ausencia de contraindicacin mdica, la peticin de la madre es
indicacin suficiente para el alivio del dolor durante el parto.
- No es necesario el ayuno absoluto durante la induccin del parto, excepto si la paciente est
bajo anestesia epidural.
Monitorizacin: antes de administrar Oxitocina hay que realizar monitorizacin externa continua de
la FCF y DU.
- Indicacin de catter interno de presin: en caso de no conseguir registrar DU, si existe un
anormal progreso del parto o riesgo alto de rotura uterina.
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Dosificacin: (Tabla2)
- Preparacin: 10 UI de oxitocina en un litro de solucin salina normal o Ringer lactato, o 5 UI
en 500ml solucin salina normal o Ringer lactato. Concentracin final de 10 mU/ml.
- Debe administrarse con una bomba de infusin para permitir una dosificacin precisa. Para
evitar la administracin de bolus inadvertidos, se debe conectar a una va secundaria.
- La dosis de oxitocina debe ajustarse para obtener la actividad uterina adecuada.
- La respuesta uterina a la infusin de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren
20-30 minutos para alcanzar una concentracin plasmtica estable, motivo por el cual la dosis
se puede aumentar tras este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad
miometrial, por lo se emplear la dosis mnima eficaz con la que se consiga dinmica uterina
y una progresin adecuada del parto, con un patrn de frecuencia cardiaca fetal
tranquilizador.
- La FCF y la DU debe ser evaluada y documentada con cada aumento de la dosis.
- A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducir a 2-3 mU/min (12-18 ml/h)
cada 20 minutos para evitar la aparicin de hiperestimulacin. Una vez que el trabajo de parto
avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe disminuirse la velocidad
de infusin de oxitocina.
- La dosis mxima ser de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis ms elevadas, el
incremento debe ser muy prudente y con una estrecha vigilancia de la infusin siempre con
bomba y con monitorizacin interna de FCF y dinmica uterina con el fin de evitar una
hiperestimulacin.
- No debe superarse nunca la dosis mxima de 40 mU/min (240 ml/h).
- Cuando se suspende la oxitocina, la concentracin plasmtica disminuye rpidamente ya que
su vida media es de 5-12 minutos.
Complicaciones de la induccin con oxitocina:
1. Hiperestimulacin uterina:
Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de 1 cada 2 minutos o menos y duran ms de
60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg.
La polisistolia o la hipertona pueden causar hipoperfusin tero-placentaria e hipoxia fetal. Tambin
pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta, parto precipitado y
hemorragia postparto por atona uterina.
Las medidas teraputicas para controlar la hiperestimulacin son: interrumpir la infusin de oxitocina;
colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulacin, administrar
Ritodrine (Prepar