Emergencias - Clase 6

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NEUMONIA AGUDA
Medicina de Emergencias Clase 6
Dr. Martin Carbonel
La neumona es una patologa muy frecuente a todos los niveles hospitalarios y en las
emergencias tenemos los casos ms complicados y graves.
Epidemiologia
Es una patologa grave cuando se presenta en pacientes adultos mayores de 60 aos.
La incidencia a nivel nacional es de 23,2 x 10000 en el ao 2012, podemos ver un
incremento de 2,2 %.
La neumona tiene que ver con los climas fros, en los meses de invierno es en
donde ms se propaga.
En los departamentos que tenemos ms casos: Arequipa, Pasco, Huancavelica, Lima
Este, Cusco.
La tasa de letalidad se calcula en 7.9%. El 73,6 % de las defunciones por neumonas
fueron intrahospitalarias.
La tasa de letalidad ms alta esta en -> Tacna, Lima Sur, Ica y regin Lima. : Tacna,
Lima Sur, Ica y Regin Lima.
En USA la tasa de neumonas es de 5 por 10,000 habitantes, nosotros no tenemos
estudios, no recolectamos datos, no tenemos tasas exactas.
Ms de 3 millones casos ocurren anualmente en USA.

Fisiopatologa
La neumona se puede contraer por la inhalacin o aspiracin de sustancias o
microparticulas que se encuentran en el aire.
Otra forma de adquirir neumona es a travs de la propagacin hematgena de otro lugar y
tambin por contigidad como cuando de una infeccin de vas respiratorias altas pasamos
a una infeccin de vas respiratorias bajas por estar mal curados.
Para esto tenemos un sistema de defensa de la va respiratoria:
- Cilios
- Ramificaciones bronquiales
- Mecanismos de eliminacin y limpieza mucuciliar
- Reflejo nauseoso
- Reflejo tusgeno
- Estos reflejos estn menos definidos en nios y ancianos, es por eso que hacen
neumona con ms frecuencia.

Cuando la barrera se vence, los macrfagos alveolares y las protenas de la sustancia
tensoactiva son los responsables de la respuesta inflamatoria.
Histolgicamente
La neumona pasa por 3 etapas:
- Hepatizacin roja
- Hepatizacin gris
- Fase de resolucin
Definicin
Infeccin aguda del parnquima pulmonar que ocurre fuera del hospital o hasta 48 72
horas de una hospitalizacin, con un cuadro clnico sugestivo -> fiebre y dolor torcico, e
infiltrados en la radiografa de trax y con duracin total < 7-14 d.
Clsicamente tenemos los siguientes tipos de neumona:
- Neumona adquirida en la comunidad (NAC).
- Neumona nosocomial (NN).
- Asociada al uso de ventilacin mecnica (NAV)
- Actualmente la aparicin de agentes patgenos resistentes a mltiples frmacos ha
dado origen a una nueva clase de neumona, la neumona asociada al cuidado en
salud (NACS). Pacientes que van en constante visita a los hospitales, tienen
contacto con grmenes intrahospitalarios, estos pacientes que tienen otras
comorbilidades y hacen una neumona -> estos pacientes a pesar de no estar
hospitalizados nunca tienen riesgo de otros patgenos. Siempre tener cuenta que
pacientes que visitan los hospitales no sufren de una simple neumona adquirida en
la comunidad, se le cataloga como neumona asociada a los cuidados de salud, el
tratamiento es distinto.
Esta nueva clasificacin me permite mejorar el manejo.

Presentacin clnica
Cuadro tpico
- Neumonas radiogrficamente tpicas, signos de consolidacin.
- Tos productiva, fiebre, disnea, dolor torcico
- En la auscultacin -> signos de consolidacin -> crepitantes, soplo tubarico, etc.
Estos signos se pueden encontrar en neumona tpica.
- Los principales agentes etiolgicos son streptococcus pneumoniae: ms frecuente.
- Tambin tenemos -> haemophilus influenzae, staphylococcus aureus y moraxella
catarrhalis.

Cuadro atpico.
- Hay otros casos con poca sintomatologa.
- Cuadro clnico insidioso, no se define bien si es de das o semanas
- Puede haber tos, fiebre y dificultad para respirar.
- Frecuentemente se acompaa de otros sntomas -> cefalea, diarrea, aparentemente
nada que ver con neumona.
- Es ms comn en pacientes ancianos donde las cosas de manifiestan diferente
- Clnicamente tienen un aspecto menos toxico

En la placa de trax no se ven los infiltrados tpicos en la base del pulmn, si no se ven
como engrosamientos de la trama bronquial que se van a la base.

- Grmenes -> micoplasma.
Diagnostico
El diagnstico de la NAC tiene tres objetivos principales:
- Confirmar el diagnostico
- Identificar el agente etiolgico -> exmenes microbiolgicos como cultivo,
exmenes serolgicos.
- Evaluar el estado general del enfermo. Es muy importante para ver si esta grave o
no.
El nmero y el tipo de estudios complementarios a practicar dependern del estado clnico
del paciente. Si es un paciente con dificultad respiratoria severa de cajn le tenemos que
pedir un AGA, los gases arteriales nos ayudan a ver la gravedad de la insuficiencia
respiratoria, de repente a ese paciente tenemos que suministrarle oxigenoterapia o terapia
ventilatoria.

El diagnstico clnico
Uno puede sospechar con la clnica y luego confirmarlo con la placa, la clnica nos ayuda
en un 58 a 67%.
Manifestaciones clnicas son de una neumona tpica.

A veces tomamos la placa al inicio y no vemos nada, despus de hidratar al paciente se
puede ver el infiltrado en las bases del pulmn.
Los signos radiogrficos
Nos permite definir si es una neumona lobar, multilobar. Si se ven cavitaciones pensar en
compromiso multilobular. Si hay un infiltrado en la parte superior con una cavidad
podemos pensar en tuberculosis.
Tener en cuenta que pacientes con defensas bajas o deshidratados pueden tener una
radiografa normal.

Si vemos la imagen tpica en la placa, suficiente, pero Qu pasa en aquellos pacientes en
quienes adems tienen una enfermedad previa? Esto puede ser el caso de un paciente con
fibrosis pulmonar o EPOC, quienes tienen una placa con un patrn, a veces es difcil
diagnosticar algo agregado, en ellos podemos pedir una tomografa.

Entonces, en pacientes con diagnsticos previos, en quienes la placa no es de ayuda,
pueden tomar una tomografa.
Una vez que se diagnostica, se debe dar tratamiento, eso disminuye la mortalidad. qu
medicamento utilizamos? Depender del germen, para identificarlo podemos ayudarnos de
otros exmenes:
- Tincin de Gram y cultivo de esputo -> a veces se asla s. pneumoniae, s. aureus y
bacterias gramnegativas.
- Hemocultivos

- Pruebas antignicas
- Mtodos serolgicos
- Biomarcadores -> PCR, pro calcitonina. Nos sirven para el proceso inflamatorio. La
pro calcitonina
Clasificacin por gravedad
Una vez que hacemos el diagnostico, tenemos que definir si es un paciente con neumona
grave, si debe ser hospitalizado, y si se hospitaliza -> en sala de observacin o en cuidados
intensivos.
Es una neumona grave?
El CURB-65 es una escala de prediccin de mortalidad utilizada en pacientes con
neumona adquirida en la comunidad. Est avalada por la British Thoracic Society para la
valoracin de la severidad de la neumona.

Ms de 3 criterios, el paciente se debe hospitalizar. Si tiene 4 o 5 debe ir a UCI.
Hay varias tablas, con varias clasificaciones y de varios pases, pero la que nos sirve es esta
y la de PSI

.
PSI

El CURB nos ayuda ms para gravedad, el PSI para definir el manejo ambulatorio o no.
Tambin podemos medir la mortalidad a 30 dias:

Tenemos otros criterios de hospitalizacin:

Si el paciente est hospitalizado, tenemos otros criterios para definir si deben ingresar a
cuidados intensivos:

Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave
- Oxigenoterapia
- Ver si califica para
o Ventilacin mecnica no invasiva -> paciente debe estar despierto,
consiente, hemodinmicamente compensado.
o Ventilacin mecnica invasiva
- Decbito prono
- Estabilizacin hemodinmica precoz -> con fluidos -> cristaloides y coloides.
Cuntos cristaloides por cuantos coloides? 3 a 1.
Grupo I -> ambulatorio
Es un paciente estable, tolera va oral, se puede usar:
- Claritromicina 500 mg oral cada 12 horas por 7 a 14 das o azitromicina 500 mg
oral da por 7 a 10 das o
- Amoxicilina 1 gramo oral cada 8 horas por 7 a 10 das.
No doy cefalosporinas, el manejo de los antibiticos debe ser racional para no crear
resistencia.
Grupo II -> ambulatorio
En pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base o con sospecha de neumococo
resistente a la penicilina u otros factores modificantes o alrgicos a betalactmicos:
- Levofloxacina 500 mg oral cada 12 horas moxifloxacina 400 mg oral da por 7
das.
- Amoxicilina/Clavulanato 1g oral cada 8 12 horas por 7 das. Porque estos
pacientes pueden ser resistentes a las penicilinas
El gran problema para manejar a los pacientes es que a veces hay alergias a las penicilinas.
Esta literatura es extranjera, nosotros tenemos que adaptarlo a nuestro medio.
Grupo III -> hospitalario
- IIIA -> pacientes estables se puede manejar la va oral. Son neumococos resistentes,
se debe quedar para observarlo, despus de 24 a 48 horas y despus pueden irse de
alta.
- IIIB -> pacientes mayores de 65 aos con enfermedad cardiopulmonar de base o
sospecha de neumococo resistente o alrgicos a betalactmicos. Ya se manejan
tratamientos endovenosos.
Grupo IV -> cuidados intensivos
- IVA -> sin riesgo de pseudomona.
- IVB -> con riesgo de pseudomona. Cefalosporina + amikacina, se acompaa de otro
medicamento para evitar resistencia.
A los pacientes hospitalizados hay que reevaluarlos hasta 48 a 72 horas, seguir con cultivos
para asegurar el tratamiento.
Si hay mejora el paciente puede ser dado de alta.
En cunto tiempo pedimos una radiografa de nuevo al paciente que ha mejorado? No se
ven cambios hasta dentro de 2 a 3 semanas.
Pronostico
Los pacientes con NAC manejados ambulatoriamente tiene una mortalidad menor al 1%.
Cuando se requiere hospitalizacin se eleva a cifras entre el 2% y el 21%.
Cuando la severidad del cuadro implica un manejo en la unidad de cuidados intensivos, la
mortalidad se aument a cifras que van del 47% al 76%.
Existen factores de mal pronstico, como son:
- Edad mayor a 65 aos
- Enfermedad concomitante
- Inmunocompromiso
- Neumona por aspiracin
- S. aureus o bacilos gran negativos como microorganismos causales.

Criterios de alta

Prevencin
- Cesacin del habito tabquico.
- Vacunacin:
o Neumococo polisacarida (pneumo 23) a los 65 aos con refuerzo a los 5
aos.
o Neumococo conjugada (prevenar 13) desde los 50 aos en dosis nica.
- Vacunacin anti-influenza anual.
- Combatir la desnutricin.
- Evitar el hacinamiento, sobre todo en ancianos que estn en casas de reposo.
- Garantizar la lactancia materna exclusiva disminuye el riesgo de neumona en
menores de 5 aos.
- Disminuir el estrs y la depresin disminuye el riesgo de neumona.
- Campaas de deteccin precoz de IRA grave.

HEMOPTISIS
Medicina de Emergencias Clase 6
Dr. Martin Carbonel
Epidemiologia
En el Per ms que nada por procesos infecciosos:
- Bronquiectasias infectadas
- TBC
- TBC reactivada
En pacientes europeos las causas -> bronquitis crnica en pacientes fumadores.
Estudios recientes muestran que la etiologa de la hemoptisis ha cambiado en pases
desarrollados, encontrndose un aumento en la frecuencia de la bronquitis crnica y las
neoplasias, a diferencia de los pases del tercer mundo en los cuales se mantienen las de
etiologa infecciosa, sobre todo la tuberculosis pulmonar.
No obstante, hasta un 5 20% de los casos de hemoptisis quedan sin diagnstico etiolgico
a pesar de la realizacin completa del estudio. A pesar de hospitalizarlos y hacer los
estudios diagnsticos. Estos casos se denominan hemoptisis idiopticas o criptognicas.

Causas de hemoptisis

No solo son causas de las vas respiratorias, sino tambin enfermedades cardiovasculares.
Cada causa tiene sus caractersticas.
Pacientes con tratamiento anticogulante o discrasias sanguneas. A veces no se hace el
diagnstico diferencial y a todos los tratan como tuberculosis, hay que tener en cuenta que
las vasculitis tambin puede producir hemoptisis.
Fisiopatologa
La mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser
ms significativas por la presin sistmica de las mismas, pacientes con hipertensin tienen
tendencia a sangrar.
Un 5% se origina en las arterias pulmonares.
El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa hipervascularizada y la
dilatacin vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio.
La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasin de la arteria
pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastsica junto con los procesos necrticos
frecuentes en las masas de crecimiento rpido.
En la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos por la destruccin parenquimatosa
origina el sangrado.
Definicin de hemoptisis masiva
- Se denomina as a la expulsin por la boca de sangre procedente del aparato
respiratorio.
- Expectoracin hemorrgica proveniente de la regin subgltica > 100 ml/h
600/24horas
- Sntoma amenazante manifestacin de una enfermedad significativa -> causa
insuficiencia respiratoria, la otra parte del pulmn no sangrante compensa la parte
que sangra.
- Representa el 5% de todas las hemoptisis.
- Mortalidad del 9% y en pacientes con sangrado > 1000 ml/24 horas hasta un 60%
- Manejo individualizado, segn el paciente y sus comorbilidades, segn la causa,
adems es interdisciplinario.
Clasificacin de la hemoptisis en funcin al volumen de sangrado y su repercusin
clnica

En primer lugar hay que asegurarse que el sangrado corresponde verdaderamente a una
hemoptisis, por lo cual se debe descartar hematemesis o una hemorragia de la va area
superior como enfermedad gingival, epistaxis o alteraciones a nivel de las cuerdas vocales.
En segundo lugar debe categorizarse la gravedad del paciente, lo que va a determinar las
actitudes teraputicas

y va a permitir realizar la aproximacin diagnostica en un segundo
tiempo, dndole prioridad al tratamiento si es que la situacin desestabiliza la condicin
respiratoria, de forma prioritaria, y luego hemodinmica del paciente
Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
Cuando llega un paciente a la emergencia, primero tenemos que confirmar si es hemoptisis
-> el diagnstico diferencial de la hemoptisis es la hematemesis.

Valoracin de la gravedad
- Cantidad de sangrado mayor de 500ml en 24 a 48 hrs.
- Velocidad: 100 a 150 cc/hra
- Situacin basal del paciente -> paciente con anemia, insuficiencia cardiaca,
patologa cardiaca coronaria.
- Situacin secundaria de la hemoptisis.
- Repercusin hemodinmica.
- Anemia
- Hipotensin

Diagnostico
Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen del sangrado a travs:
- Historia clnica para orientar la causa -> TBC; neoplasias.
- Examen clnico y otorrinolaringolgico, examen pulmonar. El examen del otorrino
nos ayuda a ver de dnde viene el sangrado.
- SNG (con lavado gstrico), cuando no estn seguros de donde viene la sangre.
- Endoscopia -> para el diagnstico diferencial.
Exmenes complementarios
- Radiografa de trax
- Gasometra arterial -> para ver la
gravedad.
- Estudio de coagulacin -> para
descartar problemas de sangrado
por anticoagulacin.
- Bioqumica -> glucosa, urea,
creatinina. La urea en un paciente
con hemorragia digestiva alta esta
elevada, en la hemoptisis esta
normal.
- EKG.
- Ex. microbiolgico de esputo
- Estudio ORL
- Pruebas cruzadas -> porque los
pacientes con hemoptisis masiva
van a requerir transfusin.
Pruebas diagnsticas dirigidas
- Broncoscopia -> para localizar la zona de sangrado y aplicar tratamiento.
- TAC torcica -> buscando bronquiectasias infectadas por ejemplo.
- Arteriografa bronquial -> para ubicar la zona de sangrado.
Medidas generales
- Mantener va rea permeable, evitar aspiracin
- Tranquilizar al paciente
- Reposo absoluto en cama
- Dieta absoluta
- Control de las funciones vitales en principio cada 2 horas
- Cuantificacin del sangrado mediante recogida en recipiente -> para medir cuanto
sangra.
- Canalizar siempre que sea posible dos vas perifricas para pasar fluidos, para pasar
sangre.
- Fluidoterapia ajustndonos a las condiciones previas del paciente.
- Oxigenoterapia: mantener una PaO2 mayor o igual a 60 mmHg, (Sat O2 90%).
- Peticin de reserva de concentrados de hemates.
- Evitar la administracin de medicacin en aerosoles, por su efecto irritativo.
- Antitusgeno -> codena.
- Antibitico intravenoso. Segn patologa de fondo.
- Correccin de posibles trastornos de la hemostasia
- Tratamiento del broncoespasmo asociado
- Proteccin gstrica
Tratamiento para detener el sangrado
Fibrobroncoscopia
- Se debe realizar lo antes posible para localizar el origen del sangrado.
- Intentar medidas locales para su control temporal, tales como:
- Lavados con suero salino fisiolgico fro
- Aplicacin local de solucin de adrenalina 1/20.000
- Mecanismos de taponamiento endobronquial, (sonda de Fogarty, sonda de Swan-
Ganz).
- Laserterapia.
- Colocacin del tubo de doble luz, para proteger el pulmn no sangrante del proceso
de aspiracin.
- Instilacin local de sustancias procoagulantes.
Angiografia
- La arteriografa bronquial se realiza mediante la cateterizacin arterial,
generalmente transfemoral.
- Los resultados de la embolizacin son pobres en las hemorragias difusas, micetomas
y neoplasias pulmonares.
Medidas definitivas
Tratamiento quirrgico
Indicaciones de ciruga:
- Condiciones de operabilidad funcional y general del paciente. Paciente estable.
- Localizacin unilateral de la hemorragia, (lobar o segmentaria).
- Supervivencia estimada de la enfermedad de base de al menos 6 meses. Paciente
que se va a beneficiar de la operacin.
- Ausencia de tratamiento mdico eficaz para la enfermedad de base.
- Fracaso de las medidas transitorias mencionadas con anterioridad.
Contraindicaciones de la ciruga:
- Origen del sangrado no localizado.
- Reserva funcional insuficiente del paciente.
- Coagulopata no controlada.
- Cardiopata en situacin inestable.
- Cncer diseminado en estado terminal.
- Hemorragia pulmonar difusa.
Pronostico
Depende de
- La etiologa.
- Las condiciones bsicas de salud del paciente.
- Las enfermedades concurrentes.
- La remisin oportuna a un nivel de atencin adecuado.
- La mortalidad en casos de hemoptisis masiva es superior al 80%.

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