Hospital Clnico Universidad de Chile

Unidad de Paciente Critico

Apuntes de Bolsillo










Programa de estada de entrenamiento en
Kinesiologa intensiva

Klgo. Andro Marinkovic M. / Klgo. Daniel Arellano S.



"
ndice

1.- Clculos hemodinmicos 03
2.- Clculos oximetricos 04
3.- Fisiologa respiratoria aplicada 05
4.- Principios fsicos terapia respiratoria 06
5.- Humedad y oxigenoterapia 08
6.- Gases en sangre 09
7.- Hemograma y seria blanca 10
8.- Electrolitos 11
9.- Funcin heptica y renal 12
10.- Drogas vasoactivas 13
11.- Sedantes y analgsicos 15
12.- Escalas de sedacin y coma de Glasgow 16
13.- Bloqueo neuromuscular 17
14.- Ventilacin mecnica 18
15.- Shock 19
16.- SIRS / Sepsis 20
17.- Trastornos V/Q 21
18.- Protocolo weaning 22
19.- Protocolo desconexin progresiva 23
20.- Scores de gravedad 24




#
1.- Clculos Hemodinmicos

GC = FC x VS (4 - 6 lt/min)
IC = GC / SC (2,4 4,2 lt/min/m
2
)

SC = (talla (cm) + peso (kg) 60) / 100 (mts
2
)
VS = VDF VSF (60 - 100 ml/lat)
VS = GC x 1000 / FC
FE = VS/ VDF x 100 (65 - 75%)
PAM = (PS + (PAD x 2) / 3 (70 - 100 mmhg)
RVS = PAM PVC) x 80 / GC (800 - 1600 dinas)
RVP = (PAPM PCP) x / 80 (150 - 250 dinas)
ndice VS = VS / SC (33 - 47 ml/lat/m
2
)
ITVI = IVS (PAM PCP) x 0,0136 (45 - 75 mg/m
2
/lat)
ITVD = IVS (PAPM PVC) (5 - 10 mg/m
2
/lat)
PCP = Presin de capilar pulmonar (5 - 10 mmhg)
PAP = Presin de arteria pulmonar (15 - 30 / 5 - 10 mmhg)
PAPM = Presin media arteria pulmonar. (12 - 16 mmhg)
PVC = Presin venosa central (2 - 8 mmhg)

FC = Frecuencia cardiaca RVS = Resistencia vascular sistmica
GC = Gasto cardiaco ITVI = ndice de trabajo ventrculo izquierdo
IC = ndice cardiaco ITVD = ndice de trabajo ventrculo derecho
SC = Superficie corporal VDF = Volumen diastlico final
VS = Volumen sistlico VSF = Volumen sistlico final
PAM = Presin arterial media FE = Fraccin de eyeccin
RVP = Resistencia vascular pulmonar FC = Frecuencia cardiaca

FC mxima terica = 220 Edad
FC reserva = FC mx. FC reposo
FC trabajo = FC reserva x %Trabajo (0 - 1)

Signos vitales

Edad FC FR PAS PAD T
RN 120-170 30-80 50-75 30-50 36,1-37,3
1M- 1A 120-160 20-40 60-90 30-62 37,2
1A- 2A 110-130 20-30 60-90 30-62 37,2
2A- 4A 100-120 20-30 78-112 48-78 37
6A- 8A 100-115 20-25 85-114 52-85 37
Adulto 60-80 15-20 100-140 60-90 36-37



$
2.- Clculos oximetricos

CaO2 = (1.34 x Hb x SatO2) + (PaO2 x 0,003) (21 mlO2/dl)
CvO2 = (1.34 x Hb x SatvO2) + (PvO2 x 0,003) (15 mlO2/dl)
Ext.O2 = CaO2 CvO2 (4 - 6 mlO2/dl)
CavO2 = CaO2 CvO2 (4 - 6 mlO2/dl)
% Ext.O2 = (CaO2 CvO2 x 100)/CaO2 (20 - 30%)
DO2 = CaO2 x GC x 10 (500 - 600 mlO2/min/m
2
)
VO2 = CavO2 x GC x 10 (120 - 160 mlO2/min/m
2
)

CaO2 = Contenido arterial de oxgeno Ext.O2 = Extraccin de oxgeno
CvO2 = Contenido venoso de oxgeno DO2 = Transporte de oxigeno

CavO2 = Diferencia arterio venosa de oxgeno VO2 = Consumo de oxgeno

Saturacin venosa de O2 - Representacin de la perfusin tisular

Sv02 70 75%
Extraccin normal, disponibilidad de O2 > que la demanda.
Sv02 70 50%
Extraccin compensatoria, incremento demanda O2,
descenso disponibilidad O2.
Sv02 30 50%
Extraccin mxima, inicio de acidosis lctica, disponibilidad
O2 < demanda O2.
Sv02 30 25%
Acidosis lctica
Sv02 < 25%
Muerte celular


Acido lctico - Indicador de metabolismo anaerbico (0,5 - 2,1 mmol/dl)















%
3.- Fisiologa respiratoria aplicada

PAO2 = PiO2 (PaCO2 / CR)
PiO2 = (Pb PH2O) x FiO2
DA-aO2 = Edad x 0,3 (Normal 10 mmhg)
PaO2 = PAO2 (edad x 0,3)
PaO2 = 91 (edad x 0,3)

PAO2 = Presin alveolar de oxigeno Pb = Presin baromtrica (Stgo = 715 mmhg)
PiO2 = Presin inspirada de oxigeno PH2O = Presin vapor agua (47 mmhg)
DA-aO2 = Diferencia alveolo arterial de oxigeno PaCO2 = Presin arterial dixido de carbono
PaO2 = Presin arterial de oxigeno CR = Coeficiente respiratorio (0,8)

Presin inspiratoria mxima.
(Pimax)
Normal - 60 a -110 cmH2O ( > 20 aos)
Anormal - 70 / - 50
< 20. Dificultad ventilacin espontnea
Presin espiratoria mxima.
(Pemax)
Normal 90 -100 cmH2O
< 40 cmH2O. Alteracin mecanismo tos


ndice Tensin Tiempo del diafragma (TTdi)

TTdi = (Pdi / Pdimax) x Ti / Ttot.
Pdi = Presin transdiafragmatica
Pdi max = Presin transdiafragmatica mxima
Ti = Tiempo inspiratorio
Ttot = Tiempo total del ciclo respiratorio
Normal < 0,15

Presin transdiafragmatica (Pdi)

Pdi = Pga Pes
Pga = Presin gstrica (P Intrabdominal)
Pes = Presin esofgica (P intratoracica)
Pdi max = Estima la fuerza diafragmtica

En ventilacin de reposo:
Pdi = 11 cmH2O
Pga = 7 cmH2O
Pes = - 4 cmH2O
Pdi max = 115 cmH2O

Utilizando 60-70% Pdimax, el diafragma tolera 4-5 minutod antes de fatigarse.
Mientras no se supere el 40% Pdimax, la ventilacin se mantiene indefinidamente.


&
4.- Principios fsicos terapia ventilatoria

Ley de Boyle: P1 x V1 = P2 x V2 (Temperatura constante)
Ley de Charles: V1 / T1 = V2 / T2 (Presin constante)
Ley Gay - Lussac: P1 / T1 = P2 / T2 (Volumen cte. y T en K)
Ley universal de los gases: P1 x V1 = P2 x V2 (T en KELVIN)
T1 T2

Ley de Dalton
Presin parcial de un gas es igual a su concentracin en la mezcla por la presin total.
Ley de Fick
Velocidad difusin es proporcional al rea tisular, gradiente concentraciones e inversamente
proporcional al espesor del tejido

Difusin = !P x A x D
G
!P = Diferencia de presin parcial
A = rea de difusin (80 m
2
)
D = Coeficiente de difusin (O2 : CO2 = 1 : 24)
G = Grosor de membrana alveolo capilar (0,1 0,4 u)


Ley de Graham y Henry
La tasa de difusin es proporcional al coeficiente de solubilidad del gas e inversamente
proporcional a su densidad


'
Principio de Bernoulli
A mayor velocidad lineal de un fluido por un tubo, aumenta su presin central y disminuye su
presin lateral.
Ley de Torricelli
Si el flujo enfrenta una restriccin, deber viajar ms rpido.
Principio de Venturi
La adicin de un tubo que aumenta el dimetro, restaura la presin lateral y disminuye la
velocidad del flujo

Ley de Pouseuille
Determina la resistencia de un flujo por un tubo
Donde:

R = Resistencia
r = radio
L = longitud
n = Viscosidad

Ley de Laplace
Cuando el alvolo se expande se genera una fuerza de tensin superficial, determinada por la
interface liquida, que se opone al desplazamiento. Acta atrayendo sus molculas, hacia su
centro geomtrico, hacindose lo mas compacto posible.

P = 2 TS / R

P = Presin de distensin
TS = Tensin superficial
R = Radio

TS disminuye gracias al surfactante y la interdependencia pulmonar.

Grados Kelvin: (273 + C)
Cero Absoluto: - 273,15 C = O K
Grados Fahrenheit: (1,8 x C) + 32
Grados Celsius: (F 32) / 1,8




(
5.- Humedad y oxigenoterapia

Capacidad mxima de transporte
Mxima cantidad de vapor de agua que un gas puede contener a T determinada
Humedad absoluta (HA mg/l)
Cantidad real de vapor de agua en un litro de gas
Humedad relativa (HR %)
Cantidad de vapor de agua en un gas en relacin a la cantidad mxima que puede contener
Condicin alveolar = 37 C " HA 44 ml/lt " HR 100%




Relacin entre temperatura y
capacidad de transporte

Temp. (C) H.A (mgH2O/L)
37 44.0
36 41.8
34 37.6
32 33.8
30 30.4
25 23.1
22 19.5
30 17.3
Relacin entre FiO2 y aire

Partes de aire = (100 - FIO2) / (FIO2 20)

FIO2 02 Aire
21% 1 0
24% 1 25
28% 1 10
30% 1 7
35% 1 5
40% 1 3
50% 1 1,7

Tiempo funcionamiento Cilindro O2

Tiempo (min) = P cilindro (PSIG) x Factor (E = 0,28 H = 3,14)
Flujo (L/min)

Principio Bernoulli para mascarillas O2





)
6.- Gases en sangre


Arterial Venosa
pH
7.35 7.45 7.35 7.45
PaO2
80 100 40
PCO2
35 45 40 - 52
Sat O2
> 90% 70 - 75%
HCO3
22 26 22 - 26
BE
- 2 + 2 - 2 + 2







GSA
Ph < 7.4
Acidosis
HCO3 < 24
(meq/L)
Acidosis
metablica.
PCO2 < 40
Compensacin
respiratoria.
1,2 !PCO2
por 1 ! HCO3
PCO2 > 40
(mmhg)
Acidosis
respiratoria
HCO3 > 24
Compensacin
renal
3,5 ! HCO3
por 10 !
PCO2
Ph > 7.4
Alcalosis
HCO3 > 24
(meq/L)
Alcalosis
metablica
PCO2 > 40
Compensacin
respiratoria
0,7 ! PCO2
por 1 ! HCO3
PCO2 < 40
(mmhg)
Alcalosis
respiratoria
HCO3 < 24
Compensacin
renal
5 " HCO3 por
10 " PCO2


*+
7.- Hemograma y Serie Blanca


Hombres Mujeres
Hematocrito (Hto)
47% 42%
Hemoglobina (Hb)
16 14
Eritrocitos
5 x 10
6
4,5 x 10
6


Plaquetas
150.000 a 200.000
Leucocitos
5.000 a 10.000
Neutrfilos
60 70%
Linfocitos
20 45%
Monocitos
3 7 %
Eosinfilos
1 3 %
Basfilos
0 1 %
Baciliformes
0 - 4 %

Leucocitosis (> 10.000)
Causas: Ejercicio, estrs, infecciones bacterianas, fngicas, parasitarias y algunas virales.
Desordenes metablicos; cetoacidosis, falla renal aguda, inflamaciones, quemaduras,
corticoides, intoxicacin con plomo.
Leucopenias (< 5.000)
Causa mas frecuente, Neutropenia. Aumento de susceptibilidad a infecciones bacterianas.

Protena C reactiva ( Normal < 5 mg/ml)
Se produce en el hgado cuando hay una infeccin o inflamacin inespecfica en el cuerpo.

Procalcitonina (normal < 0.05 ng/ml)
Mediador secundario de SIRS. Biomarcador til en procesos originadados por bacterias.

ndice de glbulos rojos
Refleja las caractersticas morfolgicas de los glbulos rojos.

Volumen Corpuscular medio (V.C.M.)
Volumen promedio de los glbulos rojos (Normo, macro o microciticos)
V.C.M = (Hematocrito) / (N Glbulos rojos en millones/m
3
) Normales = 82 94 m
3
.
Concentracin Hb corpuscular media (C.H.C.M.)
Es la concentracin promedio por unidad de volumen de glbulo rojo
C.H.C.M = hemoglobina x 100 / Hematocrito (%) Normales = 32 a 36 %.
Hemoglobina corpuscular media (H.C.M)
Promedio de hemoglobina que contiene cada glbulo rojo
H.C.M = Hemoglobina (g/dl) / N eritrocitos (m
3
) (pg) Normales = 27 a 31 pg.


**
8.- Electrolitos

Sodio (Na+) 135 145 meq/L
Hiponatremia (Na < 135 meq/L)
Causas Clnica
Insuf. Cardiaca congestiva, diaforesis,
diurticos, ingesta inadecuada, quemadura
severa, perdidas gastrointestinales.
Debilidad muscular, confusin, convulsiones,
ansiedad, alteracin del sensorio.
Hipernatremia (Na > 145 meq/L)
Causas Clnica
Perdida agua excesiva, Falla renal, Ingesta
inadecuada liquido, administracin esteroides.
Confusin, disfuncin SNC, coma.

Potasio (K+) 3.5 5.0 meq/L
Hipokalemia (K+ < 3.5 meq/L)
Causas Clnica
Diurticos, esteroides, vmitos, diarrea,
quemaduras, trauma severo.
Debilidad muscular severa, arritmias
cardiacas, depresin segmento S-T al ECG,
disminucin motilidad gastrointestinal.
Hiperkalemia (K+ > 5.0 meq/L)
Causas Clnica
Acidosis, Insuf. Renal, necrosis tisular,
hemorragia.
Parlisis, alteraciones ECG, arritmias
cardiacas.

Cloro (Cl-) 95 - 105 meq/L
Hipocloremia (Cl < 95 meq/L)
Causas Clnica
Vmitos, diarrea, puede llegar a producir
alcalosis metablica.
Espasmo muscular, coma.
Hipercloremia (Cl > 105 meq/L)
Causas Clnica
Alcalosis respiratoria, Acidosis metablica,
deshidratacin
Cefalea, malestar general, debilidad,
inconciencia, coma.

Calcio (Ca) 4.25 5.25 meq/L
Hipocalcemia (Ca < 4.25 meq/L)
Causas Clnica
Trauma severo, falla renal, pancreatitis severa,
dficit vit. D y hormona paratiroidea
Espasmos musculares, calambres, Intervalo
Q-T prolongada al ECG.
Hipercalcemia (Ca > 5,25 meq/L)
Causas Clnica
Hipertiroidismo, Intoxicacin vit. D,
sarcoidosis, Cncer, hiperparatiroidismo.
Debilidad muscular, fatiga, depresin mental,
anorexia, nauseas, vmitos.




*"
9.- Funcin heptica y renal

Transaminasas (SGOT, SGPT)
SGOT: Enzima glutamato oxalacetato deshidrogenasa. SGPT: Enzima glutamato piruvato
deshidrogenasa. Se encuentran en todo el organismo, siendo la concentracin de SGOT >
SGPT. En el hgado se encuentran en la misma proporcin.
Niveles aumentados de SGOT y SGPT indican muerte celular o dao severo
SGTP hombres hasta 40 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37C)
SGOT hombres hasta 37 U/L; Mujeres hasta 31 U/L (37C)

Cociente internacional normalizado (INR)
Sistema estndar propuesto por la WHO para los resultados de las pruebas de coagulacin.
Independiente de los valores de TP, los INR se puede extrapolar.
Valores normales 0,8 a 1,2

Tiempo de protrombina (TP)
Evala el funcionamiento de la va extrnseca de la cascada de coagulacin. Su elevacin se
produce por diversos trastornos. (Falla heptica, dficit vit. K, TACO)
Valores normales 11 a 13,5 seg.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK)
Evala el funcionamiento de la va intrnseca de la cascada de coagulacin. til para ver control
de tratamientos anticoagulantes.
Valores normales 25 a 38 seg.

Nitrgeno ureico en sangre (BUN)
Cantidad de nitrgeno circulando en forma de urea en el torrente sanguneo, producto del
metabolismo proteico, que es eliminada a travs de los riones. Estima la funcin renal
Valores normales 7 a 21 mg/dl

Creatinina (Crea)
Desecho metablico derivado de la creatina muscular. Se elimina por el rin y sirve para
estimar su funcin.
Valores normales 0,7 a 1,54 mg/100 ml

Acido rico
Producto final del metabolismo de las purinas. A niveles elevados se satura y precipita en forma
de cristales de urato de sodio en los tejidos blandos. (caracterstica gota)
Valores normales plasma. ! 36 77 / " 25 - 68 mg/L
Valores normales orina 24 hrs. 250 750 mg





*#
10.- Drogas vasoactivas

Simptico > Norepinefrina > Receptores adrenrgicos alfa (A1, A2) beta (B1, B2)
Parasimptico > Acetilcolina > Receptores muscarinicos, nicotnico


Alfa 1: Vasoconstriccin Musculatura lisa, # RVS, # PA
Alfa 2: Vasoconstriccin, $ contraccin musculatura lisa gastrointestinal, Inhibe produccin
insulina, # Glicemia, $ liberacin NAD, induce liberacin glucagn.
Beta 1: # FC, # GC, # Contractilidad miocardio, # liberacin renina.
Beta 2: Relajacin musculatura lisa (broncodilatacion), dilatacin arterias del msculo
esqueltica etc.


Adrenalina (Epinefrina)
Dosis bajas 0,05 a 0,2 (g/kg/min).
Efecto Beta 1 > Beta 2 = Inotropo, cronotropo (+), Vasodilatacin Perifrica
Dosis alta > 0,2 (mg/kg/min).
Efectos Alfa 1 = # RVS, # PA.
Indicaciones: PCR, Bradicardia sintomtica, hipotensin severa.

Noradrenalina (Levophed)
Dosis 0,05 a 0,5 (g/kg/min).
Efecto Alfa 1 = # PA, #flujo coronario, mejora PAM, $ flujo cutneo, renal, heptico, muscular.
Efectos Beta 1 = # FC, # GC.
Indicaciones: Shock distributivo con $RVS, Hipotensin severa.

Dopamina
Dosis bajas 0,5 a 3 (g/kg/min).
Efecto dopaminergico = Vasodilatacin territorio esplcnico y renal.
Dosis media 3 a 10 (g/kg/min)
Efecto Beta 1 = # FC, #GC, Inotropicos.
Dosis alta > 10 (mg/kg/min).
Efectos Alfa 1 = Vasoconstriccin perifrica.
Indicaciones: Shock cardiogenico, fase inicial shock sptico e hipovolemico, ICC (tto. Temporal)

Dobutamina
Dosis 2 a 30 (g/kg/min)
Efecto Beta 1 > Beta 2 = # FC, # velocidad conduccin, # contractilidad, $ RVP
Indicaciones: Tto. temporal shock cardiognico, coadyuvante shock sptico, ciruga cardiaca,
IAM y situaciones que cursen con disfuncin sistlica.

Nitroglicerina
Dosis 10 (g/kg/min) + 10 ml/hora segn PA
Efecto: Vasodilatacin venosa, $ RVS, $Precarga, $ PAM, # flujo coronario.
Indicaciones: Edema pulmonar cardiognico, angina inestable, IAM, crisis hipertensiva en
paciente coronario.



*$
Milrinona
Dosis de carga: 50 (g/kg) en 10 minutos / mantencin: 0,3 a 0,7
Efecto: Inhibidor de la fosfodiesterasa III y degradacin de AMPc. Intropo positivo,
vasodilatacin y relajacin bronquial, $ RVP.
Indicacin: Insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a diurticos, vasodilatadores e intropos.
Edema pulmonar cardiognico. Falla cardiaca post ciruga miocrdica

Amrinona
Dosis carga: 0,75 mg/kg en 2-3 minutos / mantencin 5-10 mcg/kg/min
Efectos: Intropo (+),$la RVP, vasodilatacin perifrica, $ pre y post carga, $ retorno venoso, #
PCP, flujo coronario y mejora conduccin A-V.
Indicacin: Falla cardiaca congestiva, IAM

Nitroprusiato sodico (Nipride)
Efecto: Vasodilatador arterial y venoso. Disminuye pre-carga y RVS.
Indicacin: Insuficiencia cardiaca, dolor tipo anginoso




























*%
11.- Sedantes y analgsicos

Benzodiacepinas: (Loracepam, Midazolam)

Sedantes ansiolticos, producen amnesia, reducen ansiedad. Tienen metabolizacin heptica
con excrecin renal. $ consumo cerebral de O2, $ PIC, deprimen centros respiratorios (relacin
a la dosis), baja la PA por vasodilatacin.

Midazolam (Dormonid)
Sndromes de deprivacion en relacin a dosis altas y prolongadas, acumulacin en tejido graso.
Rpido inicio (1 2 min), accin corta (30 min 2 hr)
Dosis: Bolo 2,5 - 5 mg (0,07-0,3 mg/kg.), Infusin: 0,5- 6 mg/h (0,1 mg/kg.)

Loracepam
No afectado por funcin renal, efectos cardiovasculares mnimos, profunda amnesia, vida media
15 horas, mas potente diazepam.
Inicio mas lento, Dosis: Bolo: 0,5- 2mg, Infusin: 1 mg/h

Propofol
Puede producir bradicardia por efectos sistema de conduccin, bolos rpidos causan
hipotensin, $ PIC, $ centros respiratorios, dosis baja produce sedacion, rpida recuperacin
despus suspensin (5 10 min)
Dosis: Bolo: 1-3 mg/kg, Infusin: 1-6 mg/kg./h

Dexmedetomidina (Precedex)
Agonista adrenrgico selectivo Alfa 2, produce sedacin consciente, simpaticolisis y ausencia de
depresin respiratoria. Efecto rpido con vida media 6 min. y tiempo eliminacin 2 hrs. Tiene
metabolizacin heptica y excrecin renal.
Dosis de carga de 1.0 mcg/kg durante 10 minutos, infusin 0.2 a 0.7 mcg/kg/h

Opiceos: (Fentanilo, Morfina)

Efectivo para el dolor visceral, Producen depresin respiratoria, nauseas, vmitos, espasmo
esfnter oddi, hipomotilidad intestinal, retencin urinaria, rigidez muscular.

Morfina
Vida media 2-4 hrs, mas hidrosoluble, inicio accin mas lento (20-30 min.) con efecto mas
prolongado. Produce dilatacin arteriolar y venosa. $ FC. Produce liberacin histamina
Dosis: Bolo 2-5 mg, Infusin: 2-10 mg/h.

Fentanilo
Metabolizacin no afectado insuficiencia heptica o renal, $ centros respiratorios y $ FC , 100
veces mas potente morfina. Vida media 1,5-6 hr. Mas lipofilico. Inicio accin mas rpido (30 seg.)
Efecto mximo 4-5 min. Duracin mas corta 30 min a 1 hr.
Dosis: Bolo: 75-150 microgr, Infusin: 25-100 microgr/h



*&
12.- Escalas de sedacin y coma de Glasgow.

Escala de Sedacin - Agitacin (SAS)
1. No despertable. Movimiento o gesticulacin mnima al estmulo, no despierta.
2. Muy sedado. Despierta al estmulo fsico, pero no se comunica ni sigue rdenes.
3. Sedado. Difcil de despertar. Obedece rdenes pero se duerme.
4. Calmo y Cooperador. Calmado o fcilmente despertable. Obedece rdenes.
5. Agitado. Ansioso o agitado, pero se calma al estmulo verbal.
6. Muy Agitado. No se calma al estmulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contencin.
7. Agitacin Peligrosa. Tira el TET o catteres, salta o combate.

Escala de Ramsay
1. Paciente ansioso, agitado.
2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
3. Paciente dormido con respuesta a las rdenes.
4. Dormido con breves respuestas a la luz y sonido.
5. Dormido con slo respuesta al dolor.
6. No respuesta.

Escala coma de Glasgow
Apertura ocular
Espontnea 4
A mandatos verbales 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1

Mejor respuesta verbal
Conversa y orientado 5
Conversa pero desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Mejor respuesta motora
Obedece a mandatos verbales 6
Localiza el dolor 5
Flexin - Retirada 4
Flexin anormal (Rigidez decorticacin) 3
Extensin (Rigidez descerebracin) 2
Sin respuesta 1



*'
13.- Bloqueo neuromuscular (BNM)

Despolarizantes (Activacin receptor nicotnico con despolarizacin sostenida).

Succinilcolina.
Inicio de accin 1 min. duracin de 8 -17 minutos. Utilizada para intubaciones traqueales rpidas.
Rpidamente hidrolizada. Efectos adversos como dolor muscular, hipercalemia y el aumento de
las presiones intraoculares e intragstrica.

No despolarizantes (Inhibicin competitiva).

Compuestos derivados del amonio cuaternario y poseen en su estructura molculas por lo
menos un tomo de nitrgeno cargado positivamente. Se pueden dividir en:

Bencilisoquinolonas Esteroides
Atracurio
Doxacurio
Mivacurio
Cisatracurio
Pancuronio
Vecuronio
Pipecuronio
Rocuronio
Rapacuronio

Por su mecanismo de accin, no tienen los efectos colaterales que la succinilcolina por lo que su
efecto de accin es ms lento, tienen un mayor tiempo de duracin lo que las hace ms aptas
para su uso en procedimientos que requieren uso prolongado.

Diferencias
Despolarizantes No despolarizantes
1.- Fasciculaciones.
2.- Respuesta sostenida tanto con estimulacin
tetnica como con estimulacin nerviosa lenta.
3.- No hay facilitacin postetnica
4.- Drogas anticolinestersicas no producen efecto
1. No hay fasciculaciones
2. Efecto en escalera
3. Facilitacin postetnica
4. Reversin mediante
anticolinestersicos.


Efectos adversos y precauciones
Efectos cardiovasculares (taquicardia, hipotensin)
Liberacin de histamina (vasodilatacin)
Miopata del paciente critico
Pacientes ancianos (prolongada)
Pacientes con insuficiencia renal
Patologa heptica
Patologa cardiovascular
Alteraciones neuromusculares
Quemados
Actividad colinesterasa reducida



*(
14.- Ventilacin Mecnica



Compliance esttica = VC / Pplat PEEP
(Normal en VM 60 - 70 ml/cmH2O)
Resistencia va area = (PIM Pplat) /Flujo insp (L/s)
(Normal VM 4 - 6 cmH2O/l/s)
IRRS (ndice Tobin) = FR (rpm) / VC (Lts)
(Normal < 100 a 10 min y < 80 a 60 min)
Volumen corriente = Vol.minuto / FR
Iox = (PMVA x 100) / PaFi (Normal < 5)
PaFi = PaO2 / FiO2 (0 1) (Normal > 300, < 200 = SDRA)
Flujo inspiratorio (L/min) = Volumen (Lts) / Tiempo (min)
Elastancia (cmH2O/L) = 1/ C.est
FR ideal = (PCO2 real x FR real) / PCO2 ideal

PMVA (cmH2O) = k (PIM PEEP) x Ti + (Pplat PEEP) x Tp + PEEP
TTC TTC

IRRS = ndice de respiraron rpida y superficial Ti = Tiempo inspiratorio
Iox = ndice de oxigenacin TTC = Tiempo total ciclo FR/60
PMVA = Presin media de va area (K en PC = 1, VC = !) Tp = Tiempo de pausa
Pplat = Presin Plateau o meseta VC = Volumen corriente
PIM = Presin inspiratoria mxima C.est = Compliance esttica.

Presin del cuff
Mximo = 25 mmhg o 34 cmH2O (1,36 cmH2O = 1 mmhg)
Presin de perfusin mucosa traqueal = 34 cmH2O
Presin venosa mucosa traqueal = 18 cmH2O

Ecuacin de movimiento


Wpcte + Vvm = (Flujo x resistencia) + (Volumen / Distensibilidad)




*)
15.- Shock

Perfusin tisular inadecuada para los requerimientos metablicos, que de persistir finalmente
lleva a muerte celular y disfuncin orgnica



Clasificacin Shock

Compensado: PAS dentro de rango normal con signos de perfusin tisular y orgnica
inadecuada (Ac. Lctica, oliguria, alteracin sensorio, mal perfusin distal, etc)

Descompensado: Cuando los signos de perfusin inadecuada estn asociadas a hipotensin
sistlica.

FASE PRECOZ

Hipovolemico Cardiogenico Sptico

FASE TARDIA
FC
## ## # ###
PA
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$$
PVC
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GC
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RVS
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VO2
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16.- SIRS, Sepsis

Sepsis: Cuadro clnico que resulta de la respuesta del husped a la infeccin.

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Para establecer el SIRS deben estar presentes al menos 2.

Temperatura > 38 C o < 36 C
Frecuencia cardiaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmhg
Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4.000 o > 10% elementos inmaduros
en frotis.

Shock sptico: Sepsis que cursa con hipotensin arterial (PAS < 90 o < 40 basal),
que no responde a la adecuada reposicin de volumen, en ausencia de otra causa
que lo explique.

Sepsis severa: SIRS que cursa con hipotensin y signos clnicos o de laboratorio
de hipoperfusion o alteracin del funcionamiento de rganos o sistemas.


Signos y sntomas de Shock

Hipotensin
Taquicardia
Taquipnea
Confusin mental
Oliguria
Piel Fra
Palidez
Acidosis metablica
Pulsos dbiles o ausentes
















"*
17.- Trastornos V/Q


V/Q Normal = 0,8 (> perfusin)
Baja = (> perfusin o < ventilacin)
Aumento admisin venosa, aumento RVA, aumentos regionales de la perfusin, restriccin local
de la movilidad torcica.
Shunt = (Perfusin sin ventilacin)
Asfixia, ocupacin alveolar, edema cardiogenico o no cardiogenico, atelectasias.
Alta = (< perfusin o > ventilacin)
En casos de aumento de espacio muerto, vasoconstriccin pulmonar, shock.
E.M = (Ventilacin sin perfusin)
Espacio muerto, Tromboembolismo pulmonar.





Existe alteracin V/Q durante la ventilacin mecnica (con presin positiva) debido
a que el flujo ingresa a las zonas que oponen menor resistencia (No
dependientes).














""
18.- Protocolo weaning








"#
19.- Protocolo desconexin progresiva











"$
20.- Score de gravedad

Sistema de puntuacin APACHE II
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)


Puntuacin por enfermedad crnica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgnica
sistmica o est inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de postquirrgicos
urgentes o no quirrgicos, y 2 puntos en caso de postquirrgicos de ciruga electiva.

Definiciones: Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso, previa al
ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Hgado: Cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragia
gastrointestinal alta debida a HTA portal o episodios previos de fallo heptico,
encefalohepatopata, o coma.

Cardiovascular: Clase IV segn la New York Heart Association

Respiratorio: Enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el
ejercicio o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia
secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mmHg), o dependencia respiratoria.

Renal: Hemodializados.


"%
Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la
infeccin (ejm: quimioterapia, radiacin, tratamiento crnico esteroides), o que padezca una
enfermedad avanzada. (ejm: leucemia, linfoma, SIDA)

Interpretacin del Score

Puntuacin Mortalidad (%)
0 - 4 4 %
5 - 9 8 %
10 - 14 15 %
15 - 19 25 %
20 - 24 40 %
25 - 29 55 %
30 - 34 75 %
> 34 85 %


Sistema de puntuacin SAPS II
(Simplified Acute Physiology Score)


Consta de 12 variables fisiolgicas, 3 variables de estado de salud previo, la edad, y una variable
indicando la causa de admisin en la UCI. Se determina en las primeras 24 horas de ingreso,
escogiendo el peor valor de cada variable. Las enfermedades crnicas que puntan en el estado
de salud previo son SIDA, carcinoma metastsico y neoplasia hematolgica.




"&
Interpretacin del Score

Probabilidad de mortalidad = E
Logit
/ (1 + E
Logit
)

Donde E = 2,72 ; Logit = -7,7631 + 0,0737 (puntos SAPS II) + 0,9971 [ ln ( puntos SAPS II + 1)]



Sistema de puntuacin SOFA
(Sequential organ failure assesment)



Interpretacin del Score

La sumatoria de todos los tems, da el puntaje total.

Puntuacin Mortalidad (%)
> 15 90 %
(Con falla ingreso > 4 rganos) 82,6 %
> 3 (Sin falla orgnica ingreso) 9 %

Score SOFA 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2/FIO2
>400

<400
221301

<300
142220

<200
67141

<100
<67
Coagulacin
Plaquetas x 1000
>150 <150 <100 <50 <20
Hgado
Bilirubina (mg/dL)
<1.2 1.21.9 2.05.9 6.011.9 >12.0
Cardiovascular

No
hipotensin
PAM <70
Dopamina <5
o dobutamina
(cualquiera)
Dopamina > 5 o
norepinefrina <0.1
Dopamina >15 o
norepinefrina >0.1
Neurologico
Score Glasgow
15 1314 1012 69 <6
Renal
Creatinina (mg/dL)
o diuresis (mL/d)
<1.2 1.21.9 2.03.4 3.54.9 or <500 >5.0 or <200