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La amigdalitis crnica es una enfermedad que se caracteriza por la infeccin

persistente de las amgdalas. Lo simple de esta definicin est muy distante de


la prctica peditrica y otorrinolaringolgica, donde muchas veces hay dudas en
cuanto al diagnstico y el tratamiento. Los textos mdicos tienen a la amigdalitis
crnica como una entidad clnica con perfil establecido - obstruccin de la
va area alta, decurrente del aumento del volumen de las amgdalas palatinas y
adenoides, y infecciones repetidas, con repercusiones sistmicas en cuanto al bien
estar y el desarrollo. Esto es ciertamente verdadero para los casos ms intensos
y floridos donde estan presentes la fiebre recurrente, odinofagia, dificultad para
tragar, infartamiento ganglionar submandibular y cervical, halitosis, respiracin
bucal, y alteraciones generales en el animo, el apetito, y en la tonalidad de la
piel, plida. El cuadro puede tener agudizaciones frecuentes, y a veces intensas,
en cuanto al dolor y la fiebre. La obstruccin de la va area puede originar
ronquido, apnea del sueo, deformidad torcica y, al extremo, una sobrecarga
cardiaca e insuficiencia cardiaca. Las manifestaciones sistmicas son muy
variadas en intensidad, incluyendo desde el cansancio, mal humor, poca capacidad
de aprendizaje, y enuresis nocturna. Al examen fsico se observa el cansancio
del nio, con una estatura y peso reducidos para el patrn familiar. La fascies es
adenoidea, la respiracin bucal y la voz anasalada. En la cavidad oral, hay hipertrofia
de las amgdalas, que a veces estn pediculadas, con casium en las criptas, que son
profundas. El paladar es alto, y el aumento de la secrecin amigdalina le da un
olor ftido persistente a la boca. Hay infartamiento ganglionar submandibular, y a
veces cervical. Muchas veces hay una historia familiar parecida, que posibilita un
diagnstico fcil, por los padres o los parientes. Los recursos de estudios de imagen
y la endoscopia nasal ayudan a evaluar otras enfermedades concomitantes, as como
la timpanometria para evaluar el odo medio .
Los casos floridos descritos anteriormente tienen una indicacin de tratamiento
quirrgico, que reduce el nmero de episodios infecciosos posteriores, en
media, en 1,5 episodios/ano. Sin embargo, ni siempre el cuadro clnico es tan
caracterstico. Muchas veces la hipertrofia amigdalina es cuestionable, tanto
por la variacin asociada a la edad como a la posicin en la fosa amigdalina. La
hipertrofia tambin no es patognomnica; puede ser prpia de aquel paciente o
tener por causa la alergia. Por otro lado, se reconocen infecciones crnicas en
amgdalas de pequea dimensin, inclusive atrficas y ocultas atrs de los pilares.
Diagnstico y Conducta en la Amigdalitis Crnica
.Bernardo Ejzenberg
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Tambin, las infecciones repetidas pueden asemejarse a rinofaringitis viral, sin
acometer preferencialmente a las amgdalas. La obstruccin de las vas areas
puede ocurrir por rinitis alrgica, a veces difcil de diferenciar de la hipertrofia de
adenoides. La repercusin sistmica de la amigdalitis crnica es poco especfica
- poca disposicin, mal resultado en la escuela, enuresis y crecimiento menor,
pueden ser caractersticas individuales o decorrer de causas psquicas, familiares e
coyunturales. Muchas veces, la accin deletrea sistmica de la amigdalitis crnica
se observa solo con la evolucin pos quirrgica del caso. La mejora del apetito,
de la disposicin, de la tonalidad de la piel y, muchas veces, del humor y del
rendimiento escolar es acentuada, y constituye la contra-prueba de la resolucin
de un problema crnico, como reconocen las familias sistemticamente.
La dificultad en cuanto al diagnstico de la amigdalitis crnica se debe a la
ausencia de un examen diagnstico especfico y no invasivo, hasta nuestros
das. Esto resulta en que la evaluacin de los casos sospechosos, y la propia
decisin teraputica de realizar la ciruga sean, frecuentemente, realizadas en base
emprica. El conocimiento de la epidemiologa real de la enfermedad tambin est
perjudicado.
El diagnstico histolgico de la amigdalitis crnica no es especfico. Amgdalas
removidas de casos intensos muestran, de modo general, gran hipertrofia de la
estructura y alteracin del epitelio con queratinizacin. Este aspecto est siempre
presente, pero es imposible reconocer si esta alteracin seria la causa primaria
o la consecuencia de las infecciones repetidas. El aspecto encontrado en las
amigdalitis recurrentes y en las persistentes es semejante, presuponiendo que es
una nica entidad clnica.
El diagnstico microbiolgico de la amigdalitis crnica tiene como principal
caracterstica la presencia de una flora bacteriana mixta dentro de la estructura,
frecuentemente compuesta por anaerobios. Esto se observa en las piezas
quirrgicas removidas, as como en el material aspirado por puncin de las
amgdalas, con aguja fina. La flora bacteriana es bastante semejante a la verificada
en la superficie amigdalina, que normalmente es considerada saprfita solamente.
Las infecciones repetidas o persistentes por el Streptococcus pyogenes del Grupo
A (SGA) y otros estreptococos piogenicos tambin ocurren en los casos crnicos,
volviendo estos casos tambin microbiolgicamente semejantes a las amigdalitis
recurrentes.
El diagnstico inmunolgico de la amigdalitis crnica no puede hacerse en
nuestros dias. Sin embargo la hiptesis de inmunodeficiencia local congnita es
fuerte, visto que los nios con amigdalitis crnica tienen una clara hereditariedad,
un inicio precoz de las infecciones que estn causadas frecuentemente por
oportunistas (anaerbios). La ausencia de otros stios de infeccin en el organismo
y la resolucin del cuadro despus de la adenoamigdalectomia corroboran esta
hiptesis. En estos casos no fueron reconocidos defectos de inmunidad humoral,
celular, ni tampoco de secrecin local de inmunoglobulina de superficies. Bajo el
aspecto fisiopatogenico, las dudas son mayores que la seguridad.
Es posible que el cuadro de amigdalitis crnica sea mas frecuente de lo que se
considera, frente a algunas evidencias. El contingente de casos que podran ser
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reconocidos como de amigdalitis crnica parece envolver un grupo de aquellos


reconocidos como recurrentes. En los nios operados por amigdalitis recurrente,
no solo la citologa es idntica a la de las amigdalitis crnicas, como hay, casi
uniformemente, una mejora clnica, despus de la ciruga: en la tonalidad de la
piel, la disposicin, el humor, el apetito, y en los resultados escolares. Esta mejora
constatada junto a los familiares, se refiere al da a da, y solo puede atribuirse
a la remocin de un foco infeccioso que se mantiene crnicamente, en el cual
los cuadros febriles constituyen apenas algunos instantes de empeoramiento.
Por lo tanto, muchos otros casos diagnosticados como recurrentes son, en
verdad, amigdalitis crnicas con episdios de exacerbacin. Recurrencia es la
manifestacin clnica, pero el substrato es la alteracin crnica, como se verifica
en las piezas quirrgicas. Esta hiptesis implica que los focos amigdalinos
crnicos, no diagnosticados, pueden tener efectos deletreos sistmicos no
atribuidos a su accin. Otros casos crnicos menos acentuados en cuanto al
nmero de infecciones y la obstruccin de la va area podran tener un accin
deletrea sistmica significativa?
Esta pregunta ya tuvo una respuesta afirmativa en el pasado. La amigdalectomia
era indicada no solo para las amigdalitis crnicas con infeccin recurrente,
obstruccin respiratoria y falla del crecimiento. Durante dcadas, en un perodo
anterior a los aos 70 del siglo pasado, la amigdalectomia era muy frecuente,
se realizaba en nios que presentasen cualquier alteracin general del apetito
al desempeo escolar. En las ltimas tres dcadas la ciruga cay en desuso, y
muchos casos de amigdalitis crnica, aunque con intensa repercusin clnica, no
se operaron, con prdida para los pacientes y sus famlias. Esto ocurri porque la
Medicina con base en la evidencia no encontr comprobacin para el diagnstico
y para la teraputica de estos casos menos intensos, frente a la multiplicidad de
factores que intervienen - ambientales y hereditarios. Algunos casos aislados
constituyen evidencia todava frgil de que estos casos pueden ocurrir, o
sea, que ciertas amigdalitis crnicas tengan un efecto local pequeo, con una
repercusin sistmica significativa. Esto puede ser considerado como una de
las posibilidades frente al gran contingente de nios que presentan poco apetito
y disposicin, color, y tienen una altura inferior a los padres. En este grupo,
un grupo de los nios tienen infecciones faringeas poco frecuentes - dos o tres
episdios agudos anuales, y al exmen fsico presentan solamente un aumento
limitado de las amgdalas, pequeos ganglios cervicales y algo de halitosis. No se
puede dejar de conjeturar si la amigdalitis crnica podra ser la causa, o una parte
de las causas, que originan estas repercusiones sistmicas. La falta de exmenes
de comprobacin es crucial, como fue expuesto previamente. Recuerdo uno de
esos nios, que segu desde el nacimiento. Desde el primer ao de edad hasta los
cuatro aos tenia una altura persistentemente debajo del percentil 2,5 de la tabla
do NCHS. Presentaba uno o dos episodios anuales de amigdalitis, que eran un
poco mayores que lo habitual, de coloracin eritematosa fuerte todo el tiempo,
con una discreta halitosis. Despus de la exploracin de laboratorio extensa y
negativa, le coment sobre el nico problema aparente del nio a su madre, las
amgdalas. Sorprendentemente, un mes despus el nio mes volvi al consultrio
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operado, por la solicitud de la madre a un profesional. Un ao despus la altura
alcanz el percentil 25 de la tabla del NCHS, y se mantiene all hasta hoy, a
los 10 aos. Vi algunos otros de estos casos, dudosos en cuanto a la amigdalitis
crnica, y con presencia de signos y sntomas leves farngeos, pero que fueron
operados y tuvieron una mejora de las condiciones generales y del crecimiento.
Este puede ser otro grupo de casos de amigdalitis crnica no reconocida la
de cuadros con intensidad moderada en cuanto a la sintomatologa local, pero con
repercusiones sistmicas.
El concepto diferente que los Pediatras y Otorrinolaringlogos tienen todava hoy
en relacin a la ocurrencia y a las repercusiones de la amigdalitis crnica , explican
las tasas diferentes de amigdalectomia en diferentes pases. Todava, el pndulo
de la historia parece retroceder, con algunas indicaciones de amigdalectomia para
alteraciones sistmicas inclusive neurolgicas. Debe destacarse que la familia del
paciente con alteraciones generales de animo, bien estar, apetito, desempeo
escolar y crecimiento, busca al Pediatra. Por tanto, parte de la decisin quirrgica
en cuanto a la necesidad de la amigdalectomia est en las manos de los Pediatras,
que deben actuar en consonancia con los Otorrinolaringlogos.
En resmen, la amigdalitis crnica tiene un perfil clnico variado en cuanto a
las repercusiones sistmicas y locales, en cuanto a la intensidad. La enfermedad
parece ser ms frecuente de los que se reconoce, muchas veces diagnosticada
como amigdalitis recurrente. Los casos intensos son de fcil diagnstico sin
embargo, el contingente con menor repercusin local trae problemas importantes
en cuanto a la conducta a seguir a los Pediatras y Otorrinolaringlogos. La falta
de exmenes diagnsticos no invasivos y la poca especificidad de los efectos
deletreos sistmicos dificultan la propuesta de la conducta quirrgica, la nica
reconocida como solucin efectiva para la enfermedad, en los casos donde se
busca la resolucin de las alteraciones sistmicas.
Lecturas recomendadas
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6. Williams MD, Brown HM. The adequacy of gross pathological examination


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