Fisiopatologa de los trastornos del

equilibrio hidrosalino

Objetivos de la clase: ser capaz de diferenciar un trastorno de volumen extracelular, de un
trastorno de la osmolaridad, y cuando son mixtos.
Para fines prcticos vamos a considerar que un adulto tiene como agua total
el 60% de su peso (aunque en realidad hay algunas variaciones
dependiendo del tejido graso). El agua se distribuye en dos espacios: 1/3 en
el espacio extracelular (20% del peso) y 2/3 en el espacio intracelular (40%
del peso).
Ejemplo: en un hombre de 75 Kg el agua total corresponde a 45 Lt,
de los cuales 30 Lt estn dentro de las clulas y 15 Lt fuera de las
clulas.
Entre estos dos espacios hay una barrera activa, la cual tiene bombas que hacen que la
composicin dentro y fuera de la clula sea muy diferente. Es as como el principal catin del
intracelular es el Potasio (K) y el del extracelular el Sodio (Na).
El sodio y los aniones unidos a l (Cloro y bicarbonato) forman parte del 90% de las partculas
osmticamente activas del espacio extracelular. Como el sodio no puede devolverse a la clula,
quedndose afuera da una osmolaridad efectiva (succiona agua), por lo tanto el volumen del
espacio extracelular depende en forma directa de la cantidad de sodio que hay en el organismo.
Entonces el organismo regula el espacio extracelular manejando el sodio, si se contrae el
extracelular el organismo retiene sodio y si se expande lo bota.
Osmolaridad efectiva: es aquella capaz de producir movimiento de agua de un espacio a otro.
Es producida por molculas o iones que se distribuyen en un espacio sin migrar al otro.
Volumen extracelular y sodio
Cuando est el volumen extracelular normal, y luego:
- hay contraccin del volumen extracelular por prdida de sal (por diarrea, vmitos, 3er
espacio, etc.), baja la presin arterial la cual es censada por baroceptores.
En el rin se produce renina, sta aumenta la angiotensina II que a su vez aumenta la
aldosterona para as aumentar la reabsorcin tubular de sodio.
Tambin hay baroceptores a nivel de la macro y microcirculacin, que activan el simptico
que retiene sodio, y hay cambios intrarrenales que hacen que se retenga sodio.
- A la inversa si hay una expansin del VEC por aumento de sodio, se frena el sistema renal del
sodio se activa el pptido natriuretico (sistema eliminador de sodio), aumenta la presin
arterial que lleva a un aumento de las kininas y prostaglandinas para disminuir la reabsorcin
renal de sodio.


Cambios del contenido de sodio
En este modelo, en un paciente que pesa 75 Kg con 45 Lt de agua total. Lo ponemos en 2
situaciones distintas.
1. Paciente operado del corazn, en el cual se
isquemi el rin durante muchas horas, sali
en IRA sin produccin de orina. Entre los sueros
que se le administraron se quedo con 3 Lt de
suero fisiolgico (solucin isotnica) y con 420
mEq de sodio. La cantidad de sodio aumento
de 2100 a 2520 mEq (aument en un 20%) y el
espacio extracelular de 15 a 18 Lt (aumento de
20%) por el aumento de sodio.
2. Paciente en accidente queda extremidad
atrapada, form un 3er espacio de alrededor
de 3 Lt. Entonces ac va a perder 3Lt, de 15 a
12 Lt y pasa de 2100 a 1680 de sodio,
quedando con un volumen extracelular
contrado.
En estos 3 casos (cantidad de sodio normal, aumentada y disminuida) la natremia es
normal, lo que cambia es el tamao del espacio extracelular y dependiendo de si la
cantidad total de sodio aumenta o disminuye se van a encontrar signos de expansin o
contraccin respectivamente.

Signos de contraccin del VEC
A. Territorio venoso:
Yugulares planas
PVC<10 cm de agua: baja la presin venosa
PCP<10 mmHg

B. Territorio arterial: dependiendo de la magnitud de la prdida extracelular la repercusin que
tiene va a ser diferente.
Hipotensin ortosttica: si se pierde <10%
Hipotensin arterial: si se pierde entre 15-20%
Shock hipovolemico: si se pierde >20-25%

C. Baja del gasto cardiaco - Oliguria: en clnica la baja del gasto cardiaco se evala observando
la orina, con :
Osmolaridad urinaria relacin orina/plasma (U/P): >500
Creatinina >40
Urea >8
NaU<20 (cuando es menor a 20 es por hipovolemia)
FENa <0,1 (FENa es el porcentaje de sodio filtrado que normalmente se elimina. Evala
de forma inversa la reabsorcin de sodio. Normalmente es <1%, si estoy en hipovolemia
va a ser mucho menos del 1%.)
El gasto se evala con la orina, porque al bajar el gasto el rin se hipoperfunde y si est
hipoperfundido produce poca orina porque no tiene agua, y retiene sodio.
Marcadores de expansin del VEC
A. Territorio venoso
Circulacin mayor
Hipertensin yugular en 45
PVC >12 cm de agua
Circulacin pulmonar
Signos congestivos pulmonares: clnicos y/o radiolgicos
PCP >18 mmHg
BNP>500

B. Territorio arterial
Hipertensin arterial (si es una expansin aguda)

C. Intersticio
Edema: debido a que hay un aumento de la presin hidrosttica que sobrepasa la
onctica. El edema es una expansin intersticial del espacio extracelular.
Formacin de tercer espacio: derrame pleural, ascitis, etc.
Anasarca

Causas de contraccin del VEC
A. Perdida de Na por va gastrointestinal
Vmitos
Diarrea
Fstulas
B. Perdida de Na por va renal
Diurticos
Diuresis osmtica
Tubulopatias
Dficit de mineralocorticoides (Addison)
C. Formacin de tercer espacio
Causas de expansin del VEC
A. Baja de VFG
IRA
IRC
B. Hipovolemia efectiva
La volemia normal es la que nos corresponde por peso, talla, etc. Y otra cosa es la
volemia efectiva, que es la necesaria para perfundir los tejidos (normalmente
coinciden). Hipovolemia efectiva es por ejemplo en un infarto, cae el gasto y se censa
hipovolemia, no distinguen si la cada de presin es porque falta sodio y agua, o por
baja del gasto.
ICC
Insuficiencia heptica
Hipoalbuminemia (S. nefrtico, desnutricin)
C. Hiperaldosteronismo primario (se retiene sal y con ello agua).
Osmolaridad y Agua
Osmolaridad del medio interno: La osmolaridad es la relacin que hay entre el nmero de
partculas y el volumen de agua en el que estn diluidos. El sodio es el principal soluto del VEC, y
determina el 90% de su osmolaridad. Es por esto que la osmolaridad no se mide en casi ninguna
parte, debido a que la concentracin de sodio puede ser usada como marcador de osmolaridad
().

- Normalmente tenemos una natremia de 140, por 2 es 280 y ms 10, igual a 290 de
osmolaridad.
+ 10 es por la osmolaridad de otros osmoles no sodio.
Cambios del contenido de H2O libre
Ejemplos:
1. Una persona en insuficiencia renal aguda que en
vez de darle 3 Lt de suero fisiolgico, se le da 3 Lt
de suero glucosado. De esta agua se van 2/3 al
intracelular y 1/3 al extracelular, quedando en 32 y
16 Lt respectivamente. Y cae la natremia de 140 a
131 mEq/L, no porque falte sal sino porque sobra
agua.
2. Paciente viejito que vive en una casa de reposo
hace una influenza, se desorienta, no toma ni le dan
agua y queda con un balance negativo de 3 Lt de
agua. Baja la cantidad del intracelular de 30 a 28 Lt
y el extracelular de 15 a 14 Lt, entonces ahora
tenemos el sodio total (2100) diluido en 14 litros en
vez de 15, por lo que la natremia sube a 150 mEq/L.

En estos 3 casos (agua normal, aumentada y disminuida) tienen la misma cantidad de
sodio total pero diluida en distinta cantidad de agua, por lo que vara la concentracin
del sodio. Entonces cambios en la natremia (que refleja la osmolaridad) traduce un
cambio en el volumen de agua (de forma inversa), si sube la natremia es porque bajo
el agua y viceversa.
Resumen de la semiologa hidrosalina
- Cambios en Na total = cambio en VEC da signos hemodinmicos
- Cambios agua libre = cambio osmolaridad clnicamente se percibe como cambio en
concentracin de sodio, que produce cambios en el volumen celular y produce sntomas
neurolgicos (porque se hinchan las neuronas, y la intensidad de los sntomas depender
de la magnitud)
Hiponatremia (hiposmolaridad, exceso de agua pura)

La hiponatremia traduce hipoosmolaridad y exceso de agua
(absoluto o relativo), la hiponatremia no significa disminucin de
la cantidad total de sodio, slo indica aumento del agua libre.
Salvo 3 excepciones:
- Pseudohiponatremia ( normal)
- Hiponatremia por presencia de osmoles no Na
- Hipokalemia severa


Pseudohiponatremia: cuando en el plasma hay exceso de
protenas o lpidos, el volumen de agua para el uso disminuye
y se est diluyendo el sodio en un gel.

Hiponatremia por osmoles no Na
- Ejemplo: en la primera imagen la osmolaridad
est dada principalmente por el sodio y un
poquito por la glucosa, pero en la segunda hay
hiperglicemia, aumentan las molculas de
glucosa y succionan agua que diluye el sodio.


Manejo normal del agua
Normalmente como botamos el agua?: el rin fabrica agua pura sacndole los solutos en la rama
ascendente del asa de henle. El filtrado del rin tiene osmolaridad de 300, luego se concentra y
en la rama ascendente gruesa del asa de henle hay bombas que trasportan sodio y urea hacia el
intersticio, pero la pared es absolutamente impermeable al agua de tal manera que el tbulo
colector recibe una solucin hiposodica, es decir si recibe una solucin de 100 mOsm/Kg quiere
decir que est diluido 3 veces, donde 1/3 es ultra filtrado y 2/3 es agua pura. Y esa agua pura la
puede retener o botar, si falta agua se enciende la hormona ADH para retener agua.

Produccin de hiponatremia
- Se produce porque se queda el agua adentro, la pregunta es por qu se queda el
agua adentro? Porque se interfiere con la formacin y eliminacin de agua libre.

- Balance de osmoles y agua en condiciones normales

- En la hiponatremia disminuye
el clearence de agua libre, se queda
ms agua adentro y eso diluye.

- Porque puede caer el clearence de agua libre?
a. Hipovolemia - Exceso de Adh
b. Disminucin VFG disminucin de masa glomerular o IRC
c. Diurticos

Diurticos:
Si en una zona en la que recibo agua dejo de reabsorber sodio porque
el diurtico me lo impide, la osmolaridad va a subir y se bota solucin
isotnica.
Causas de incapacidad para excretar H2O libre


Hiponatremia con hipovolemia: Se pierde la capacidad de filtrar agua porque ocurren 2 cosas
1. Aumento reabsorcin proximal de agua, por lo que hay menor cantidad de fluido
disponible para fabricar agua libre en el segmento dilutor
2. Aumenta la produccin de adh por la hipovolemia

Cuando hay hipovolemia baja la presion, baja la presion glomerular por lo que baja la filtracion,
por balance hay una seal y se secreta angiotensina que apreta la arteriola eferente, entonces
llega menos sangre pero la estrujo ms (aumenta la presion onctica y baja la presion
hidrostatica) y asi se mantiene la filtracion.
Hiponatremia y VEC
Puede haber hiponatremia con VEC normal, contrado o expandido.

A. Causas de hiponatremia con VEC normal
SIADH Causas de SIADH: Procesos intracraneanos, procesos pulmonares,
manifestacin paraneoplasica.
Medicamentos
Dolor
Endocrinas
Hipotiroidismo
Hipoglucocorticoidismo puro (hipofisiario)

Medicamentos productores de hiponatremia
- morfina
- nicotina
- clorpropamida-tolbutamida
- ciclofosfamida-vincristina
- carbamazepina
- inhibidores recaptacin serotonina - aines

B. Causas de hiponatremia con VEC contrado
perdidas renales de H2O +Na
perdidads extrarenales
formacin de 3er espacio
C. Causas de hiponatremia con VEC expandido
hipovolemia efectiva
cirrosis
hipoalbuminemia
ICC - Baja de VFG:
IRA
IRC
Complicaciones neurolgicas de la hiponatremia
- Por edema cerebral
- Sndrome de desmielinizacion osmtica (al corregir hiponatremia de forma muy rpida) es
grave
Manifestaciones clnicas de hiponatremia
A. Propias del trastorno del VEC asociado
B. Propias de la Hipoosmolaridad


Tratamiento de la hiponatremia:
Hiponatremia aguda vs crnica
- Aguda: <48 horas evolucin
- Crnica >48 horas

1. A quien tratar en forma agresiva
Na <120 mEq/L
Hiponatremia aguda
Hiponatremia sintomtica

2. Meta del tratamiento
Na>120 mEq/L y <130 mEq/L

3. Velocidad de correccin
Vara si es aguda o crnica
1 mEq/Hr (aguda) y 0,5 mEq/Hr (crnica)

4. Como corregir
Primera pregunta: con que VEC cursa esta hiponatremia?
VEC cercano a lo normal restringir agua, acuaferesis, antagonistas ADH
VEC contrado
VEC aumentado dieta baja en agua y sal, diurticos de asa o dilisis.
En base a esto la estrategia que se va a tomar

Hipernatremia (hiperosmolaridad, dficit de agua pura)

La hipernatremia siempre traduce un dficit de agua pura. Puede producirse por falta de ingesta, o
prdidas no repuestas.
Patogenia de la hipernatremia
A. Falta de ingesta:
Trastorno de conciencia
Obstculo tracto digestivo
Falta en medio ambiente
B. Perdidas no repuestas:
Falta de ADH
No respuesta al ADH
Diuresis osmtica
Perdidas hipotnicas por T. digestivo
C. Ingesta Na hipertnico no excretados
Causas clnicas de hipernatremia

- Hipernatremia con VEC normal:
Falta ingesta
Perdida de agua pura: diabetes inspida
- Hipernatremia con VEC contrado
Perdida de fluidos hipotnicos:
T. digestivo
Rin
- Hipernatremia con VEC expandido:
Ingesta o administracin de lquidos hipertnicos
Sntomas de hipernatremia
- Sntomas neurolgicos
Intranquilidad, irritabilidad, letargia
Contracturas musculares
Hiperreflexia
Espasticidad
Convulsiones
Coma
Muerte
Sntomas de hipernatremia y osmolaridad

Tratamiento de la hipernatremia
- Hipernatremia con VEC normal:
Agua (no bajar ms de 0,5 mEq/hr si es crnica y 1 si es aguda, y no ms de 10 en un
da)
- Hipernatremia con VEC contrado:
NaCl hipotnico
- Hipernatremia con vec expandido:
Dar agua
Sacar Na (diurticosdialisis)

Casos Clnicos
Paciente 1
Hombre de 75 Kg, con una obstruccin intestinal, que ingresa con PA de 90/60 mmHg, P 110 x min,
yugulares planas, oliguria de densidad alta y NaU bajo: 10 mEq/L.
- En este enfermo hay disminucin de la Volemia real y efectiva:
Historia de formacin de un tercer espacio, substrado del extracelular
Elementos de desadaptacin continente contenido en rbol vascular
Marcadores de hipoperfusin tisular (caso renal)
- Signos de contraccin del VEC hipovolemia:
PA 90/60 mmHg
Yugulares colapsadas
P 120 x min
- Marcadores de hipoperfusin tisular, en este caso renal, ya que est ahorrando H2O y Na
Ahorro de Agua
Oliguria
Densidad alta
Antinatriuresis : Na < 20 mEq/L

Paciente 2
Como est el Volumen Extracelular (VEC) real y el Efectivo en un cirrtico con ascitis, anasarca,
albuminemia 2 g/dL y protrombina 60 %:
- Hay marcadores de expansin de la masa de sodio y por tanto del Volumen extra celular:
Edema
Ascitis
Anasarca
- En una insuficiencia heptica en un paciente con Cirrosis + hipoalbuminemia +
hipoprotrombinemia , hay hipovolemia efectiva que induce balance positivo de Na
expansin del VEC
Paciente 3
Como est el volumen extracelular real y efectivo en un paciente con un tumor suprarrenal
productor de aldosterona. Su PA 170/110 mmHg y Edema (-)
- La Aldosterona induce balance positivo de sodio
- El aumento del contenido de Na lleva a Expansin del VEC Hipertensin
- La volemia efectiva est alta: Balance positivo de Na por Aldosterona + una PA mayor de
la necesaria para perfundir los tejidos
- No hay edema por que la VEC efectiva est elevada y por tanto enciende mecanismos
natriurticos que previene el edema

Que ocurrir si se administra 2 litros de agua a cada uno de estos enfermos:
- Los pacientes 1 y 2, retienen gran parte del agua administrada y se diluyen, bajando la
[Na] en 6 y en 12 puntos aprox. respectivamente.
Ambos estn en hipovolemia (real el 1 y efectiva el 2) aumento de la reabsorcin
proximal del filtrado glomerular menor aporte de fluido al segmento grueso de la
rama ascendente del asa de Henle, donde se forma el agua libre se reduce la
produccin de agua libre
Adems, est encendida la ADH impidiendo la excrecin de la poca agua libre formada.
- En el Paciente 3, (Hiperaldosteronismo primario), por tener un VEC Real y Efectivos
aumentado, la reabsorcin proximal de ultrafiltrado glomerular est normal o reducida,
por lo cual el segmento dilutor del nefron dispone de suficiente volumen de lquido para
formar agua libre y las seales no osmticas para liberar ADH estn apagadas.
Adems, la hipokalemia crnica de un hiperaldosterino primario (HAP) induce
resistencia a la ADH en el colector (tiene una mnima diabetes inspida nefrognica y
de hecho, los HAP tienen Natremia algo elevada).

Paciente 4
- Paciente 48 aos quien fue operado de urgencia por una obstruccin intestinal por bridas
con 48 hs evolucin. A su ingreso se instal Sonda vesical que dio salida a 30 mL orina y en
el post operatorio se comprueba oligoanuria, motivo por el cual Ud es llamado en
interconsulta.
- En su evaluacin destaca:
PA 90/60 mmHg
Yugulares colapsadas
P120 x min
N.U. 62 mg/dL
Creatinina 2,1 mg/dL
Na 130 mEq/L
K 5.8 y HCO3 16 mEq/ L.
NaU 12 mEq/L.
- Se calcula Fraccin excretada de sodio que es 0,5 %


Qu es la fraccin excretada de sodio (FENa)?
- FENa es el porcentaje de la carga filtrada de Na, que es excretada
por la orina
- Es una forma indirecta de evaluar el porcentaje del sodio filtrado
que es reabsorbido
- Si hay dao tubular estructural o funcional, baja la reabsorcin
tubular y aumenta la FENa

FENa pierde su utilidad si:
- Se us un diurtico en las ltimas 48 hs
- Hay diuresis osmtica:
Diabetes Mellitus con glucosuria
Diuresis osmtica por urea en IRC
Insuficiencia suprarrenal
- Si hay alcalosis metablica

En este enfermo hay:
1. Contraccin del VEC dficit de Sodio
2. Hiposmolaridad exceso de agua libre hiponatremia
- Como est el Contenido de sodio?
Si hay signos de hipovolemia, en contenido de sodio est reducido
El tamao del VEC depende de la cantidad total de Sodio del organismo

Hay contraccin del VEC porque hay:
- Signos de desadaptacin relacin Continente/contenido = contraccin del VEC =
hipovolemia:
- Lecho Arterial: PA 90/60 mmHg
- Lecho Venoso: Yugulares colapsadas
- Elementos de hipoperfusin renal:
Oliguria
FE Na : BAJA
Relacin NU/Cr: alta (62/2,1 29,5/1)

- Luego hay mayor deterioro del clearance de urea que el de
creatinina.
El Clearance de Creatinina no vara segn diuresis
El Clearance de Urea aumenta de un mnimo, 40 mL/min con
diuresis 0,5 mL/min a un mximo de 75 mL/min con diuresis
de 2 mL/Min (Cl Urea Max)
Lo anterior es porque la creatinina se filtra y secreta
La urea filtra y reabsorbe y, a menor diuresis (flujo lento)
mayor reabsorcin y por tanto menor clearance
Tambin hay exceso de agua libre:
- Hay una hiponatremia
- Esto significa que el sodio est ms diluido que en un normal con Na 140 mEq/L
- Como el Na da cuenta del 90 % de las partculas osmticamente activas, es un marcador de
osmolaridad
- Luego hay hipoosmolaridad

Patogenia de las alteraciones observadas en este paciente:
- Signos de hipovolemia: por Dficit de Na
- FENa Dficit de VEC y clulas tubulares intactas : por insuficiencia Renal Aguda (Pre
Renal)
- Hiponatremia Exceso de Agua libre: por hipoosmolaridad

Cmo evaluamos la osmolaridad?
- Siempre una hiponatremia refleja dilucin del medio interno por exceso de agua libre de
electrolitos y hipoosmolaridad
Salvo en :
Pseudo hiponatremia
Aumento de osmoles no sodio (hiperglicemia)
- Aunque en este enfermo el VEC est contraido, en ese VEC reducido hay exceso de agua
libre.
Est diluido el lquido isotnico = baja el VEC extracelular
Ese VEC contraido, est diluido por presencia e agua libre de electrolitos

Como est la osmolaridad en este paciente?
- = ([ Na] x 2) + 10
en este enfermo:
= ( 130 x 2) + 10 + 0
= 270 mOsm/Kg
Hiponatremia Hiposmolaridad