Sunteți pe pagina 1din 2

CHESTIONAR PRIVIND CONSUMUL DE ALCOOL

Data . Localitatea .. Scoala An de studiu


Vrst. Sex. Greutate. nltime. Nr. frati..
Rangul nasterii . Domiciliu (rinti!internat!ga"d!singur#
$cuatia rintilor% tat .. mam..
1. Consumi buturi alcoolice ?
oca"ional cotidian nu& dar am 'ncercat niciodat
2. La ce vrst ai but pentru prima dat alcool mai mult dect cteva nghitituri ?
( de ) ani )*+, ani ++*+- ani +.*+/ ani +0*+1 ani +2*+3 ani
+) ani sau mai mult niciodat
3. n ultimele 30 de ile n cte ile ai consumat alcool ?
nici una +*- .*0 1*) +,*+) -,*-) .,
!. Ce cantitate de alcool consumi o data ? .
". Ce buturi alcoolice consumi ?
4ere 5in lic6ior trie (tuic& coniac& 5odc# nici un fel
#. Cum ti procuri buturile alcoolice ?
cumr 'mrumut sustrag de la rinti altfel (exemlificati# .
$. %nde consumi buturi alcoolice ?
la etreceri la scoal acas 4aruri& discoteci afar& cu rieteni
oriunde
&. n 'amilia ta se consum buturi alcoolice ?
tata mama am4ii rinti fratii nu se consum
(. Colegii) prietenii consum buturi alcoolice ?
da nu nu toti nu stiu
10. *e+ai mbtat vreodat ?
niciodat o data de - ori de mai multe ori aroae "ilnic
11. Crei c alcoolul dunea snttii ?
da nu nu stiu
12. ,e ce consumi buturi alcoolice ? (ex. e modern& si rietenii consum& de lictiseal& 'mi
lace s7mi ener5e" rintii& 'mi d 'ncredere 'n mine& asa m simt adult etc.#
..
13. Cum aprecia-i in'luen-a consumului de alcool n via-a unui elev?
foarte mare mare medie sca"uta foarte sca"uta
14. .umiti un avanta/ si un deavanta/ al consumului de alcool0
1". Ce 'el de persoan crei c esti?
timid sigur e sine otimist esimist socia4il retras
1#. 1tructura 'amiliei0
organi"at de"organi"at (di5ort# reorgani"at
alte situatii (ex. concu4ina8# ..

S-ar putea să vă placă și