Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica
Analizan las Estrategias de Salud Pblica Destinadas
a Combatir la Deficiencia de Micronutrientes
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
Public Health Interventions to Combat Micronutrient Deficiencies
del autor
Harrison GG
integrante de la
UCLA School of Public Health, Los Angeles, EE.UU.
El artculo original, compuesto por 11 pginas, fue editado por
Public Health Reviews
32(1):256-266, 2010
Las estrategias dirigidas a mejorar el estado nutricional, tanto de la poblacin
general como de grupos especficos de riesgo, incluyen educacin, crecimiento
econmico, suplementos de micronutrientes y alimentos fortificados, adems
de la implementacin de programas integrados.
Introduccin
La deficiencia de micronutrientes est dentro de los 20 facto-
res principales de riesgo para la morbilidad y el deterioro de la
calidad de vida en todo el mundo, con mayor repercusin en las
poblaciones de pases pobres, en nios y, para el caso de la
deficiencia de hierro, en las mujeres en edad frtil. Combatir
este tipo de deficiencias es una de las estrategias de salud pbli-
ca con mayor rentabilidad.
En este sentido, existe un gran nmero de estrategias que
han sido utilizadas en diferentes momentos y en diversas pobla-
ciones. Muchas de ellas han sido orientadas hacia un nutriente
en particular, aunque gradualmente se han ido creando progra-
mas integrados de salud pblica destinados a cubrir deficiencias
de mltiples nutrientes.
En esta revisin se describen varias de estas estrategias, ade-
ms de sealar la eficacia de los programas integrados.
Estrategias principales
La educacin y la diversificacin de la dieta son estrategias
que han sido utilizadas para combatir las deficiencias de micronu-
trientes. Sin embargo, si bien la educacin y la informacin son
elementos importantes para ser utilizados en poblaciones con ries-
go nutricional, la aplicacin de esta estrategia en forma aislada
no ha brindado resultados relevantes. Slo puede ser eficaz si no
hay factores limitantes para el acceso a los alimentos, si los desti-
natarios estn realmente motivados y si el programa educativo ha
sido correctamente diseado e implementado.
La ventaja principal de la educacin y del cambio de conducta
es su sustentabilidad, dado que todo conocimiento y cambio
incorporado a la prctica ser transmitido a la generacin si-
guiente. Se ha postulado que, en las poblaciones ms aventaja-
das, las estrategias educativas pueden tener resultados positi-
vos. Tambin, en los medios de menores recursos, se han imple-
mentado estrategias de produccin y procesamiento hogareo
de alimentos a fin de mejorar la disponibilidad de minerales y
otros nutrientes.
Otra estrategia propuesta tiene relacin con el crecimiento
econmico y la erradicacin de la pobreza. Dado que la causa
principal de desnutricin es la pobreza, se ha postulado que si
se produjera un crecimiento econmico en los pases de escasos
recursos mejorara la dieta de la poblacin y no sera necesario
implementar ms estrategias de salud pblica. Si bien este con-
cepto cuenta con cierto sustento terico, seguramente son ne-
cesarias otras redes adicionales de seguridad nutricional.
Es ampliamente aceptado que la desaparicin de las deficien-
cias de iodo, niacina y otros micronutrientes (excepto el hierro)
en el perodo que sigui a la Segunda Guerra Mundial tuvo su
origen en la combinacin de dos factores: la recuperacin eco-
nmica posterior a la crisis y la fortificacin de los alimentos
bsicos con micronutrientes y de la sal con iodo. Por su parte, la
crisis econmica reciente de 2008 ha incrementado notablemen-
te las tasas de desnutricin a nivel mundial en un corto perodo,
lo cual demuestra la repercusin negativa que tienen las crisis
econmicas a nivel nutricional.
De todos modos, aun si fuera ms predecible, el crecimiento
econmico no resulta ser un factor predictivo adecuado, ya que
las deficiencias nutricionales de la poblacin no se revierten a
igual velocidad que la recuperacin en los ingresos.
Adems, brindar suplementos de micronutrientes a subpo-
blaciones vulnerables ha demostrado ser una estrategia eficaz y
muy rentable, especficamente para el caso de la vitamina A y el
cinc en los nios pequeos. El suplemento de hierro y cido
flico para las embarazadas no ha dado resultados tan satisfac-
torios, en parte, debido al bajo cumplimiento del tratamiento
por sus efectos adversos. La ventaja de este tipo de estrategias
es que alcanza las subpoblaciones que se encuentran en riesgo
y no expone al resto de la poblacin a un sobreconsumo de
estos nutrientes. Las desventajas a largo plazo tienen que ver
con la sustentabilidad, la cobertura y el cumplimiento. Obvia-
mente, los suplementos slo son eficaces si son accesibles para
los destinatarios que deben consumirlos.
Asimismo, la fortificacin de alimentos bsicos de consumo
general con micronutrientes es una estrategia de salud pblica
que ha sido y es muy utilizada en todo el mundo. Se pueden
fortificar alimentos que son universalmente consumidos por la
poblacin, como es el caso de las harinas, la sal o el azcar, as
como productos especficamente diseados para ser consumi-
dos por grupos vulnerables (por ejemplo, papilla fortificada para
lactantes o leche fortificada con hierro). La fortificacin de la
leche con vitamina D es obligatoria en varios pases. La ventaja
de fortificar alimentos bsicos es que prcticamente no se re-
quiere un cambio de conducta por parte de la poblacin, lo cual
brinda una enorme ventaja en trminos de cobertura y eficacia.
De todos modos, para que esta estrategia sea eficaz, se necesi-
tan polticas gubernamentales slidas basadas en informacin
cientfica.
La fortificacin perifrica (es decir, el agregado de micronu-
trientes a alimentos ya elaborados antes de ser consumidos) ha
sido utilizada para algunos grupos de riesgo, por ejemplo, nios
en edad escolar. Diversos productos han sido elaborados con
este objetivo y se han obtenido resultados positivos en varios
ensayos controlados. Ejemplo de esto fue el agregado de un
polvo rico en hierro y riboflavina en la comida de nios de es-
cuelas de la India, lo cual redujo las tasas de anemia en ms del
50% y elimin los signos clnicos de deficiencia de riboflavina
en nios de 5 a 9 aos.
Programas integrados
Los programas integrados son los ms eficaces en la mejora
del estado nutricional de determinados grupos vulnerables. Si
bien este tipo de programas brinda eficacia, amplia cobertura y
gran potencial para mejorar la salud de la poblacin, se trata de
estrategias costosas y difciles de evaluar, precisamente por su
amplia cobertura.
Se han diseado diversos programas de nutricin integrada
para madres y nios. Un ejemplo es el Special Supplemental
Nutrition Program for Women, Infants and Children de los EE.UU.
Este es uno de los programas integrados de nutricin que ma-
yor duracin ha tenido, ya que comenz a implementarse en la
dcada del 70 y consiste en un programa de asistencia para
personas de bajos recursos dirigido a embarazadas o mujeres en
perodo de lactancia, a lactantes y a nios menores de 5 aos. El
programa alcanza ms de la mitad de las embarazadas y los nios
nacidos en ese pas y a casi todos los que viven por debajo de la
lnea de pobreza. Los beneficios que brinda incluyen educacin
nutricional, derivaciones a servicios de salud y sociales, promo-
cin de la lactancia y alimentos ricos en nutrientes.
Otro programa integrado es el Essential Nutrition Actions
Approach, diseado por la Organizacin Mundial de la Salud,
Unicef y la Agency for International Development de los EE.UU.
Este programa ha sido adoptado por varios pases, est orienta-
do a objetivos nutricionales especficos en momentos crticos
del embarazo y de los primeros 2 aos de vida y utiliza distintos
niveles de los sectores de salud y canales comunitarios para su
implementacin. El diseo especfico del programa para cada
pas incluye la promocin de la lactancia, el suplemento de vita-
mina A y cinc y el alimento complementario adecuado a partir
de los 6 meses, adems de prcticas de salud relacionadas con
la nutricin, como la evaluacin y el asesoramiento sobre la die-
ta materna y la inmunizacin, entre otros. Este tipo de progra-
mas ha demostrado resultados claramente favorables en pases
muy pobres.
Por ltimo, los programas de transferencia condicionada de
dinero tambin forman parte de programas integrados que han
obtenido resultados positivos sobre la deficiencia de micronu-
trientes, as como sobre otros temas relacionados con la nutri-
cin y con la salud en general. Estos programas se han extendi-
do fundamentalmente en Latinoamrica como un modelo de
reduccin de la pobreza, con el fin de disminuir los efectos ne-
gativos nutricionales y de salud que sta ejerce sobre los nios y
sus familias. Bsicamente, consiste en un pago en efectivo que
se realiza a familias de escasos recursos como suplemento de
sus ingresos a cambio de que stas lleven a cabo conductas
especficas, tales como enviar a sus hijos a la escuela o utilizar
servicios de salud orientados a la prevencin. Recientemente, se
ha demostrado que este tipo de estrategias ha obtenido resul-
tados favorables sobre el estado nutricional y de salud de la
poblacin, as como sobre el uso de los servicios de salud.
Por lo tanto, el diseo y la implementacin de programas inte-
grados para mejorar el estado nutricional de la poblacin, inclui-
da la desnutricin por micronutrientes, requieren planificacin a
gran escala y polticas gubernamentales, pero junto con la fortifi-
cacin de alimentos bsicos y los programas de suplementos po-
dra mantener sus beneficios potenciales a largo plazo.
Todas estas estrategias requieren una evaluacin permanen-
te, tanto para determinar sus progresos como para identificar la
presencia de efectos adversos. En ausencia de ensayos controla-
dos y aleatorizados, con frecuencia es necesario confiar en estu-
dios a pequea escala con muestras no representativas para in-
ferir los resultados. De todos modos, muchos pases han reco-
nocido la necesidad de obtener informacin acerca del consumo
de alimentos y del estado nutricional de muestras representati-
vas de la poblacin, por lo que hay varios ejemplos de estudios
transversales (es el caso de la National Health and Nutrition Exa-
mination Survey de los EE.UU.).
Conclusin
Mejorar el estado nutricional de la poblacin es una de las
principales responsabilidades de las autoridades en salud pbli-
ca, as como de los proveedores de servicios de salud. La extensa
experiencia disponible con los alimentos fortificados los con-
vierte en una de las estrategias ms eficaces, aunque los pro-
gramas dirigidos a grupos especficos de riesgo tambin resul-
tan de vital importancia para la salud, tanto individual como de
la poblacin. Los programas de ayuda social que brindan ali-
mentos, educacin o dinero en efectivo tambin son adecuados
para mejorar el estado nutricional en un enfoque multidimen-
sional. Adems, la evaluacin de la implementacin de los pro-
gramas a lo largo del tiempo es un elemento esencial para de-
terminar necesidades y progresos.
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