HISTORIA CLINICA

1. FILIACIN:
NOMBRE : Edson Diego Salazar Torres
EDAD : 23 aos
FECHA DE NACIMIENTO : 06/08/1991
NATURAL : Arequipa
PROCEDENTE : Arequipa
DOMICILIO : Av. Arequipa 512 - Tiabaya
SEXO : Masculino
RELIGION : Catlica
RAZA : Mestiza
GRADO DE INSTRUCCIN : Superior Universitaria
OCUPACION : Estudiante
FECHA DE ELABORACION : 29/09/2014
INFORMANTE : El Paciente
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Sntomas Principales : IRAS a repeticin, respiracin bucal, ronquido.
Historia de la Enfermedad:
Paciente refiere que inicia su enfermedad hace 6 aos de manera insidiosa y curso
progresivo con cuadros de faringoamigdalitis a repeticin (5-6 veces por ao), adems
refiere respiracin bucal con la actividad fisica, ronquido por las noches, sensacin de falta
de aire, asociado adems a disminucion de ingreso de aire por fosa nasal derecha y
sensacin de cuerpo extrao en garganta. Acudiendo en multiples ocasiones a farmacia para
automedicarse sin aparente mejora. 1 semana antes de su hospitalizacion presento
sensacin de ahogo por lo que acudio a emergencia (Servicio de Medicina) del Hospital
Honorio Delgado donde le indicaron Hidrocortisona 250 mg Endovenoso, azitromicina
500mg cada 24 horas por 5 dias y dexametasona 4 mg cada 12 horas via oral por 4 dias ,
cuadro cedio parcialmente por lo que fue referido al Servicio de Otorrinolaringologia del
Hospital Honorio Delgado.
Funciones biolgicas:
Apetito: Conservado Sed : Conservada
Orinas : Normales Deposiciones : Normal
Hbitos nocivos: Sueo : Alterado
Tabaco (-)
Alcohol (-)
Caf (-)
3. ANTECEDENTES
FISIOLGICOS
Nacido/a por parto eutcico, con atencin hospitalaria
Inmunizaciones aparentemente completas.
Recibi lactancia materna, hasta los 12 meses.
Desarrollo psicomotriz aparentemente normal.
PATOLGICOS
Eruptivas : niega
Infectocontagiosas : IRAs ms de 5 veces al ao.
Alergias : A los AINEs desde 2013 (refiere recibi diclofenaco
presentando ronchas en el cuerpo y sensacin de falta de aire)
Medicacin habitual : No
Hospitalizaciones : Niega
Operaciones : Niega
FAMILIARES
Padre : Aparentemente sanos
Hermanos : Aparentemente sanos
SOCIOECONMICO
Vive en casa de material noble; cuenta con servicio bsicos de luz, agua; cuenta con recojo
de basura.
4. EXAMEN FISICO
Paciente en ABEG, BEH, BEN, LOTEP, contextura leptosmica, deambulacion
eubasica
Piel triguea con turgor y elasticidad conservados, tibia, llene capilar <2.
Cabeza normocfala, mesaticfala,no tumoraciones no exostosis, cabello negro de
adecuada implantacin y distribucin.
Cara: Simtrica, mvil.
Ojos: conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas isocoricas de 3mm de diametro
normoreactivas, reflejo consensual conservado, parpados mviles simetricos.
Nariz: de adecuada conformacin e implantacin no dolor a la palpacin, Mucosas
nasales rosadas, tabique central, fosa nasal izquierda permeable, no secreciones
patolgicas, mucosa de aspecto normal, cornetes eutrficos, fosa nasal derecha
permeable, no secreciones patolgicas, mucosa de aspecto normal, cornetes
eutrficos
Odos: Pabellones auriculares bien conformados e implantados. Odo derecho con
Conducto auditivo externo permeable, escasa descamacin epitelial , membrana
timpnica integra, mvil a la maniobra de valsalva. Oido izquierdo Conducto
auditivo externo permeable, membrana timpnica integra, mvil a la maniobra de
valsalva.
Zona mastoidea bilateral sin dolor ni signos flogsicos a la palpacin.
Boca: mucosas hmedas, rosadas, lengua central, mvil, paladar blando y duro
integro, piezas dentarias completas, en regular estado de conservacin e higiene.
Faringe: Orofaringe no congestiva, vula central mvil, amgdalas palatinas
hipertrficas . Derecha aumentada de volumen con criptas que llega hasta lnea
media. Izquierda aumentada de volumen con superficie criptica que sobrepasa
la lnea media, contactando una con otra al reflejo nauseoso, no secreciones, no
placas.
Cuello: cilndrico, mvil, no se palpan adenopatas, no tumoraciones.
Trax: simtrico, mvil, amplexacion y elasticidad conservada.
Respiratorio: murmullo pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados.
Cardiovascular: RC rtmicos y regulares en dos tiempos, normofonticos, no soplos.
FC: 76
Abdomen: blando, depresible, no visceromegalias, RHA presentes.
Genitales correspondientes a edad y sexo.
Rectal diferido.
Locomotor: Columna y extremidades normales, deambulacin eubsica.
Linfticos: No adenopatas.
Neurolgico: Glasgow 15, no signos menngeos ni de focalizacin.
5. IMPRESIN DIAGNOSTICA
HIPERTROFIA DE AMIGDALAS III (derecha), IV (izquierda).
Ojo. Puede que el doc salas les pregunte por otro diagnostico y sacan el haz bajo
la manga y le dicen AMIGDALITIS CRONICA HIPERTROFICA.
UN POQUITO DE TEORIA..
La clasificacin