Bases filosficas de una oclusin

orgnica 3 parte
Este artculo pertenece a la categora: Casos Clnicos
Dr. Carlos Acua Priano
RESUMEN
Es un desafo complejo conseguir una secuencia lgica de trabajo en la reconstruccin para una
rehabilitacin.
El orden de los distintos elementos que conforman el sistema dentario, as como su disposicin en
los tres planos del espacio, se transforman en un cmulo de detalles difciles de componer si se
desea obtener resultados ms que satisfactorios para el fin que nos concierne.
En el caso que se presenta, continuacin de la parte 1 y 2 de esta misma publicacin (cuyos
temas abordaron la parte clnica), se recopilan las fases ms destacables de todo el proceso de
laboratorio.
Se valoran ante todo aspectos funcionales y morfolgicos que mandan en el orden de la
reconstruccin.
SUMARY:
Trying to acquire a logic working sequence in oral rehabilitation always becomes a defying
challenge. The order of the different elements that deal with the whole dental system, as well as its
positioning in each one of its planes, turn out into a series of rather difficult details that must be
taken into consideration if we really aim towards satisfying results.
On the present case, number 3 of a three chapter article (others which dealt about clinical aspects),
we will cover the most important issues regarding the laboratory process.
Those functional and morphological aspects that prevail throughout the process will be most
enhanced.

PALABRAS CLAVE:
Alineacin Tridimensional- Macrotrpode de la Oclusin- Gua anterior- Microplanos.
KEY WORDS:
Tridimensional Alignment- Oclusions dominant Tripod- Anterior Guide- Microplanes
DESARROLLO:
Las bases de todo el proceso tienen sus orgenes en una fuente de informacin tan fidedigna como
es el concepto de la ALINEACIN TRIDIMENSIONAL
La alineacin dentaria en relacin a unos parmetros regidos por la ATM y la gua anterior
constituyen el MACRO TRPODE DE LA OCLUSIN creando una permanente dependencia de
todo el sistema dentario con este; durante el cierre mandibular (la centricidad dentaria) as como
durante los movimientos excntricos (lateralidades y todas sus variantes intermedias).
Dependencia que se vera incluso reflejada en detalles tan poco vistosos como son algunos
factores elementales de la oclusin: la direccin de surcos.
As pues para sintetizar la totalidad del proceso de una forma breve pero clara destacaremos a
continuacin los conceptos fundamentales que se tuvieron en cuenta a lo largo de este trabajo.
Dado lo extenso del tema nos centraremos fundamentalmente en:
A-
El desarrollo de La GUIA ANTERIOR, ya que consideramos que da origen al resto del proceso,
B-
Los VNCULOS DIRECTOS entre esta y los sectores posteriores.
De la misma manera se muestran casos de estudio de pacientes semejantes al tratado, en que por
cuestiones docentes se ha recurrido al encerado de estudio progresivo con ceras de diferente color
a fin destacar donde empieza el desarrollo de cspides, el origen de las crestas internas, as como
los rebordes y el alineamiento a que estn sujetos cada uno de estos elementos dentro de la
individualidad cada pieza.
A-GUIA ANTERIOR: Arco Esqueletal, Formas de Empotramiento, Alineamiento.
Aunque en ocasiones pueda parecer que se forman situaciones por generacin espontnea dada
la escasez de informacin, siempre existen pequeos datos que nos proporcionan claves de
referencia para empezar una reconstruccin.
A travs del encerado de diagnstico hallaremos estos datos.
La que nos ayuda de una forma destacada y que no necesita de un vnculo directo con los dientes
adyacentes, es la relacin que se establece entre las piezas 31 y 41 y el movimiento de rotacin
del conjunto mandibular durante el cierre.
Visto desde Sagital, si trazamos una lnea entre la base de la emergencia de los centrales y la
cabeza de cndilo del articulador y a continuacin proyectamos a 90 una segunda lnea, hallamos
la equivalencia al eje axial de la pieza (no as la altura).
Este detalle nos puede suponer una gran diferencia en casos en los que el capital oclusal esta
severamente daado, all donde no tenemos referencias anatmicas contiguas a la pieza que
reconstruimos( fig 1).
A partir de ello podemos empezar a considerar las proporciones en el eje vertical de la pieza ya
bien sea a travs de informacin remanente de los cngulos linguales y de su tamao en relacin al
resto del diente, o en ausencia total del capital oclusal (como es el presente caso) en base a las
proporciones vestbulo-linguales proyectadas a lo largo del eje vertical de la pieza.

Esta disposicin que esta directamente vinculada a la formas de empotramiento de las piezas y a
su capacidad para absorber fuerzas, se encara a los dientes superiores formando un ngulo de
unos 45 contra los rebordes palatinos de estos, de ah que la friccin se convierte en mnima
durante los movimientos propulsivos entre centrales y laterales superiores e inferiores. Dicha
componenete de fuerzas que no se ve activa durante la cntrica ya que el contacto entre piezas en
esta situacin es puramente por presencia, no existe un contacto franco.
A partir de aqu nos dedicamos a reconstruir piezas contiguas a los centrales.

Las proporciones de centrales y caninos inferiores desde un plano horizontal reparten cada una de
las caras libres en igual medida desde su borde incisal (50% Vestibular-50% Lingual), de manera
que si proyectamos el borde de la primera pieza que hemos construido a partir del arco esqueletal ,
hacia la superficie que el lateral y canino ocupan en su emergencia (o siguiendo los rebordes/
alveolo en su defecto) podremos situar de una forma precisa el ecuador mximo de cada diente en
sus caras libres, alineando as su conjunto (fig. 2). De la misma manera disponemos de unas
proporciones entre el ancho V-L de la terminacin amelo dentinaria de la pieza y el largo coronario
(ej. El largo del canino inferior es aproximadamente eldimetro V-L + un 30%). Dicha medida la
prolongamos por el eje axial de la pieza para obte
ner su longitud.
A partir de ste punto empezamos a pensar en la situacin de las piezas superiores.
No abarcamos las posteriores (o Factores Intermedios de la Oclusin) hasta que la gua anterior se
encuentre fielmente reproducida. Ello es importante ya que el conjunto caninos-centrales una vez
acoplado a las ya alineadas piezas inferiores, nos determinara:
La Dimensin Vertical, Centralizar la Mandbula y nos aportar la
Desoclusin durante los movimientos excntricos.
El propio acoplamiento de los caninos de por s implican una cantidad de desoclusin de las piezas
(componente vertical), as como una calidad de desoclusin (componente horizontal del
desplazamiento mandibular).
Cabe destacar que para asegurar el buen funcionamiento de una gua anterior siempre es ms
favorable un punto de acoplamiento alto (desde un plano sagital seria una insercin notable del
borde incisal inferior contra la vertiente palatina del superior, permitiendo as un importante
recorrido en la desoclusin), as como una componente del canino superior muy verticalizada, lo
cual impide que el maxilar inferior padezca un movimiento excentrico muy pronunciado, otorgando
un patrn de movimientos mucho ms verticales con menor distancia recorrida hasta el borde a
borde entre caninos (evitaremos caer, eso si, en unos ejes de piezas convergentes -Clases 2/II-,
situaciones con un alto grado de contencin.)
Asi pues prolongamos el eje del canino a partir de su perfil de emergencia. Respetamos las
proporciones vestbulo-linguales en 1/3 a 2/3 (fig. 3-4-5) y lo modelamos en vertical hasta una
altura un 25 % mayor que su dimetro V-L a nivel cervical.



Ello nos definir un acople que una vez realizado en ambos caninos tendr cuantificados unos
valores de suma importancia que arrastrarn consigo todo el peso de la centricidad mandibular
durante el cierre, as como la dimensin vertical o las propiedades desoclusivas, pues podremos
observar como al realizar la lateralidad ya obtenemos espacios de separacin uniforme en los
cuadrantes posteriores all donde todava no hay piezas.
Lo mismo hacemos con los centrales: proyectar canal radicular (en el encerado) si lo hay, respetar
el ancho de cada una de las caras libres visto siempre desde un plano horizontal a la pieza, y
proyectamos en vertical el dimetro cervical + 40-45% para terminar el largo de la pieza. Es
importante no confundir la exposicin de las caras vestibular y lingual de los dientes observndolos
desde un plano horizontal como pieza individual, frente al mismo hecho visto desde su
posicionamiento en el modelo, donde las piezas anteriores no se encuentran perpendiculares, sino
ligeramente inclinadas hacia vestibular en su borde incisal, con lo cual sus vertientes palatinas se
ven ms expuestas.

En esta fase ya tendremos un acoplamiento a partir del cual visualizar la Protrusiva y los
movimientos intermedios compartidos con los caninos durante la funcin compartida de la gua
anterior (fig. 6).
Es lgico pensar que cualquier individuo que ha pasado por un proceso tan destructivo como este
habr sufrido movilizaciones a lo largo del tiempo y por lo tanto todas estas aportaciones tericas
son aplicables en la medida en que estemos dispuestos a hacer pequeas variaciones tan solo
milimtricas durante este proceso de alineado.
En general cabe hacerse a la idea de que si bien los valores anatmicos / proporciones son
prcticamente absolutos, no son igualmente cuantificables los movimientos o alteraciones a
que ha sido sujeto un individuo que llega a este nivel de tratamiento (incluidos variaciones
en exposicin de reborde/alveolo por reabsorcin), si bin es cierto que las leyes de
proporciones dentarias y alineamiento conjuntamente tratadas pueden llevarnos a recuperar
un orden desaparecido en una boca enferma.
B-Elementos Intermedios: Escalones Negativos, reas de Transicin y Microplanos.
De la misma forma que en lo expuesto hasta ahora, en los elementos intermedios de la oclusin
(cuadrantes posteriores) prevalece el alineamiento por encima de todo. Un alineamiento que se
aplica tanto a la morfologa individual as como a la disposicin de las piezas entre s (alineacin de
conjunto).
Para empezar teniendo alguna referencia debemos emplear lo acumulado en el grupo anterior. Y
asi, lo ms inmediato es proyectar el acoplamiento del grupo incisivo inferior en sentido distal, para
de esta forma hallar los vrtices de las cspides vestibulares de las piezas posteriores. Hay que
recordar que toda la lnea de los llamados PUNTOS A ,es la que queda contenida en el maxilar
superior durante el cierre, por lo tanto:
es mejor alinear el inferior y con ello se podr acoplar todo el superior sobre l (resulta un tanto
ms complicado alinear bases de crestas triangulares y rebordes superiores antes que puntas de
cspide inferiores) (fig 7).
Esta vendra a ser una referencia inmediata, pero hay que considerar otras. Entre ellas resaltar que
segn los biotpos se encuentran escalones o saltos negativos en el punto de transicin entre
anteriores y posteriores.



Estos cambios de nivel van directamente asociados al potencial desoclusivo que genera la gua
anterior frente al resto de piezas y son elementos funcionales que deben respetarse si se desea
preservar la absoluta funcionalidad del conjunto.
Este exceso anatmico marca una importante diferencia ya que su insercin en la cara antagnica
de los caninos superiores es lo que proporciona la condicin a la oclusin de mutuamente
protegida. Dependiendo de los biotipos estos escalones pueden ser mayores o menores (fig 8).
Al igual que los escalones, van apareciendo segn avanzamos hacia los cuadrantes posteriores
reas de transicin que suponen una proyeccin del desarrollo de los cngulos, con el consecuente
aumento del rea cortical de las piezas, hasta el desarrollo de cspides. Detrs de ello
encontramos todo un compendio de proporciones que se respetan por igual en todas las
denticiones que estudiamos, tanto en lo que respecta al ancho oclusal de cada elemento con las
proporciones desde cada una de las caras libres (60% cusp de trabajo-40% cusp de corte) hasta
las proporciones de la cara interna o el propio alineamiento de las bases de las crestas internas de
las cspides (fig 9).
Estos detalles se aprecian con mayor claridad cuando se construyen las piezas siguiendo los
tcnicas progresivas de Zelenza o PKT como puede apreciarse en las imgenes que siguen (fig
10-11-12).



Todo ello no viene a ser mas que un grupo de normas en la disposicin individual de las piezas
para dar un alineamiento de conjunto a todo el sistema, y de esta manera conseguir realizar la
suma de Microplanos que creados por la cara oclusal de cada pieza conforman las ya conocidas
curvas funcionales de Spee y de Wilson, todas ellas encaradas de tal manera que crecen y se
desarrollan desde la gua anterior hasta llegar a ser proyectadas a la cabeza de condilo, tanto en el
plano frontal, como sagital (fig 13-14-15).



Normas que como se puede apreciar se han considerado incluso para prever las formas de
piezas tan elementales como son las espigas y pernos asi como de la estructura de metal
empleados en este caso gracias al encerado
Es necesario destacar que la oclusin a partir de los cuadrantes posteriores acaba siendo el
resultado de todo un
proceso de alineamiento que empieza en el sector anterior, solo de esta forma se consigue que las
caras oclusales terminen haciendo la funcin que las integra en el resto del conjunto dentario y
que, ni de buen grado, es la primordial, ya que la dependencia entre ambos cuadrantes es absoluta
en cada una de las distintas fases del movimiento mandibular.
Oclusin no es una compleja anatoma oclusal sino una suma de disposiciones en los tres planos
del espacio de todas las piezas, tanto a nivel individual con sus caractersticas propias, como a
nivel de conjunto en su interaccin con el resto de piezas.



La informacin que aportamos en las fases iniciales siempre se puede alterar y modificar en este
proceso de bsqueda de datos. Un proceso en el que sin duda el conocimiento anatmico, los
biotipos y sus relaciones entre ejes, as como las relaciones craneomtricas que desembocarn en
el alineamiento de curvas, nos va a llevar a recopilar infinidad de datos vinculados entre si que
permitan de una forma segura, enfocar con precisin un trabajo de estas caractersticas.
Tal como se aclara en la segunda entrega, la simbiosis entre clnico y tcnico es prioritaria para
obtener los logros fundamentales de una OCLUSIN ORGNICA.
Si cuatro son las manos ejecutoras de una rehabilitacin como la presentada,debo hacer hincapi
en la excelencia de la labor clnica ejecutada por el Dr.Carlos A. Acua Priano, en la preparacin
de muones con alta precisin donde la lectura de los lmites fu ms que objetiva, como asi la
concepcin toda de un caso de alta complejidad no solo en el aspecto estructural y mdico, sino
tambin en el manejo de una personalidad dificil y controvertida de un paciente extremadamente
destruido.
El Dr.Carlos A.Acua Priano,Odontlogo,Master en Implantologa y Rehabilitacin Oral,de amplia
formacin en temas de Oclusin, ha enriquecido mi labor de laboratorio como ya lo hiciera nuestro
comn maestro, el Profesor Anibal Alonso.
A ambos, muchas gracias.