ManualAdiccionesPires 2011

Elisardo Becoa Iglesias
Maite Corts Toms

[Coordinadores]
Francisco Arias Horcajadas
Cesreo Barreiro Sorribas
Jos Berdullas Barreiro
Ioseba Iraurgui Castillo
Juan Miguel Llorente del Pozo
Ana Lpez Durn
Agustn Madoz Grpide
Jos Miguel Martnez Gonzlez
Enriqueta Ochoa Mangado
Carmina Palau Muoz
ngel Palomares Martnez
Vctor Jos Villanueva Blasco
MANUAL DE
ADICCIONES
para
psic logos
especialistas
en psicolog a
cl nica en
fo rmaci n
EDITADO POR:
FINANCIADO POR:
Elisardo Becoa Iglesias
Maite Corts Toms
[Coordinadores]
Francisco Arias Horcajadas
Cesreo Barreiro Sorribas
Jos Berdullas Barreiro
Ioseba Iraurgui Castillo
Juan Miguel Llorente del Pozo
Ana Lpez Durn
Agustn Madoz Grpide
Jos Miguel Martnez Gonzlez
Enriqueta Ochoa Mangado
Carmina Palau Muoz
ngel Palomares Martnez
Vctor Jos Villanueva Blasco
El presente Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica e
n formacin ha sido
financiado por la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (Mini
sterio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad) con cargo a la Orden SAS/2293/2010 de 19 de agosto.
Manual de adicciones para psiclogos
especialistas en psicologa clnica en formacin
EDITA: Socidrogalcohol
TIRADA: 3.000 ejemplares
PORTADA: Martn Impresores, S.L.
I.S.B.N.: 978-84-933094-3-5
Depsito Legal: V-1926-2011
IMPRIME: Martn Impresores, S.L. Pintor Jover, 1. 46013 Valencia.
SOCIDROGALCOHOL
Avda. Valcarca, 180
08023 Barcelona
E-mail: socidrogalcohol@socidrogalcohol.org
www.socidrogalcohol.org
3
Elisardo Becoa Iglesias.
Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica.
Catedrtico de Psicologa Clnica. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa,
Facultad de Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela.
Maite Corts Toms.
Doctora en Psicologa.
Profesora Titular de Psicologa Bsica. Departamento de Psicologa Bsica, Facultad de
Psicologa, Universidad de Valencia.
Francisco Arias Horcajadas.
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Psiquiatra.
Servicio de Psiquiatra. Fundacin Hospital Alcorcn, Madrid.
Cesreo Barreiro Sorrivas.
Psiclogo especialista en Psicologa Clnica.
Centro de Especialidades de Coia. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Jos Berdullas Barreiro.
Psiclogo especialista en Psicologa Clnica.
Coordinador de la Unidad de Salud Mental de Telde, Las Palmas.
Ioseba Iraurgui Castillo.
Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Salud Pblica.

Director de DeustoSalud. I+D+i en Psicologa Clnica y de la Salud.
Universidad de Deusto, Bilbao.
Autores
4
autores
Juan Miguel Llorente del Pozo.
Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica.
Servicio de Toxicomanas de lava. Hospital de Da. Vitoria, lava.
Ana Lpez Durn.
Doctora en Psicologa. Mster en Drogodependencias.
Profesora Ayudante Doctor. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa, Faculta
d de
Psicologa, Universidad de Santiago de Compostela.
Agustn Madoz Grpide.
Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Psiquiatra.
Centro de Salud Mental de San Blas, Madrid.
Jos Miguel Martnez Gonzlez.
Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en
Drogodependencias.
Centro Provincial de Drogodependencias de Granada.
Enriqueta Ochoa Mangado.
Doctora en Medicina y Ciruga. Mdica Psiquiatra.
Unidad de Toxicomanas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Ramn y Cajal,

Madrid.
Carmina Palau Muoz.
Doctora en Psicologa. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Mster en Prevencin de

las Drogodependencias.
Unidad de Conductas Adictivas de La Coma-Paterna, Valencia. Departamento de Salu
d 06,
Consejera de Sanidad. Valencia.
ngel Palomares Martnez.
Doctor en Psicologa. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Mster en Salud Pblica.

Centro de Atencin Integral a la Drogodependencia (CAID) de Vallecas, Agencia Anti
droga.
Madrid.
Vctor Jos Villanueva Blasco.
Psiclogo. Mster en Psicologa Clnica. Mster en Investigacin en Psicologa Clnica y
Psicobiologa.
Fundacin rguete-Integracin. Vigo, Pontevedra.
Profesor Asociado. Departamento de Psicologa y Sociologa, Facultad de Ciencias Soc
iales y
Humanas de Teruel, Universidad de Zaragoza.
5
PRLOGO...........................................................................
............................................................... 13
LAS ADICCIONES
1. Introduccin...................................................................
................................................................. 15
2. Caractersticas de una conducta adictiva.......................................
....................................... 16
3. Las adicciones con sustancia o consumo de drogas psicoactivas................
................ 19
4. Uso, abuso y dependencia de drogas...........................................
........................................... 24
5. Las adicciones comportamentales..............................................
............................................ 26
6. Referencias..................................................................
.................................................................... 30
NEUROBIOLOGA DE LAS ADICCIONES
1. Conceptos referidos al uso de sustancias: abuso, dependencia,
tolerancia, sndrome de abstinencia y craving.....................................
.................................... 33
2. Neurobiologa de la adiccin.....................................................
................................................ 34
2.1. Circuito de recompensa.....................................................
............................................... 34
2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina..................................
......................... 36
2.3. Cocana y psicoestimulantes..................................................
......................................... 38
2.4. Opiceos.....................................................................
........................................................... 39
2.5. Alcohol....................................................................
................................................................ 40
2.6. Drogas de diseo.............................................................
.................................................... 40
2.7. Cannabis...................................................................
.............................................................. 40
3. Vulnerabilidad y factores de riesgo y proteccin...............................
............................... 41
4. Referencias..................................................................
.................................................................... 42
ndice
6
ndice
FACTORES PSICOLGICOS EN LAS ADICCIONES
1. Introduccin...................................................................
................................................................. 45
2. El desarrollo de la dependencia a sustancias.................................
...................................... 46
3. La adolescencia y el paso a la adultez: una etapa del desarrollo clave
en el consumo de sustancias.....................................................
..................................................... 47
4. Los factores de riesgo y proteccin para las adicciones........................
......................... 48
4.1. Factores familiares........................................................
...................................................... 51
4.2. Factores comunitarios......................................................
................................................. 53
4.3. Factores de los compaeros e iguales.........................................
................................ 54
4.4. Factores escolares.........................................................
...................................................... 54
4.5. Factores individuales......................................................
.................................................... 55
4.5.1. Factores biolgicos........................................................
........................................... 55
4.5.2. Factores psicolgicos y conductuales.......................................
........................ 56
4.5.3. Rasgos de personalidad...................................................
....................................... 58
5. Referencias..................................................................
.................................................................... 59
LOS PROCESOS DE CAMBIO EN CONDUCTAS ADICTIVAS
1. Un modelo de cambio basado en procesos.......................................
.................................. 65
2. Descripcin de las tres dimensiones del modelo transterico......................
.............. 66
2.1. Estadios de cambios........................................................
................................................... 66
2.1.1. Estadio de precontemplacin................................................
............................... 66
2.1.2. Estadio de contemplacin...................................................
.................................. 67
2.1.3. Estadio de preparacin.....................................................
...................................... 67
2.1.4. Estadio de accin..........................................................
............................................. 67
2.1.5. Estadio de mantenimiento.................................................
................................... 68
2.1.6. El paso de unos estadios a otros.........................................
................................ 68
2.2. Procesos de cambio.........................................................
................................................... 70
2.3. Niveles de cambio..........................................................
..................................................... 72
3. Estrategias para avanzar a lo largo de las etapas de cambio..................
....................... 73
4. Evaluacin de estadios y procesos de cambio....................................
................................. 75
5. Variables relevantes en el tratamiento desde el modelo transterico............
......... 76
5.1. Motivacin para el cambio....................................................
.......................................... 76
5.2. Expectativas de autoeficacia...............................................
............................................ 76
5.3. Toma de decisiones.........................................................
.................................................... 77
6. Evidencias sobre la utilidad del modelo transterico...........................
........................... 77
7. Referencias..................................................................
.................................................................... 78
Manual de adicciones para psiclogos especialistas en psicologa clnica en formacin
7
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
1. Aspectos generales...........................................................
............................................................ 81
2. Principios en los que se fundamenta la entrevista motivacional...............
................. 82
3. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con el objeto de
fomentar la discrepancia........................................................
.......................................................... 84
3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta....................................
............................... 84
3.2. Escucha reflexiva: prestar atencin sin interferir...........................
......................... 84
3.3. Afirmar....................................................................
................................................................ 85
3.4. Resumir partes de la intervencin o la sesin completa.........................
............. 85
3.5. Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente.....................
.............. 85
4. El afrontamiento de la resistencia...........................................
................................................ 86
5. Estrategias utilizadas en la entrevista motivacional con objeto de
fortalecer el compromiso para el cambio.........................................
........................................ 88
6. Nuevos horizontes de la entrevista motivacional..............................
............................... 91
7. Referencias..................................................................
.................................................................... 93
PATOLOGA DUAL
1. Introduccin...................................................................
................................................................. 97
2. Conceptualizacin de la patologa dual...........................................
..................................... 98
3. Estudios epidemiolgicos.......................................................
..................................................101
4. Evaluacin de la patologa dual..................................................
............................................102
4.1. Instrumentos de evaluacin en patologa dual...................................
...................104
5. Modelos de intervencin........................................................
..................................................105
6. Consideraciones generales del tratamiento de los pacientes duales............
..........106
7. Conclusiones.................................................................
................................................................109
8. Referencias..................................................................
..................................................................109
LA EVALUACIN PSICOLGICA EN ADICCIONES
1. Introduccin...................................................................
...............................................................113
2. Diagnstico y evaluacin de los trastornos psicopatolgicos........................
............117
2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento...................
....117
2.1.1. Entrevistas clnicas.......................................................
...........................................117
2.1.2. Cuestionarios generales..................................................
.....................................118
2.1.3. Escalas especficas........................................................
...........................................118
2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad............
..119
2.2.1. Entrevistas clnicas.......................................................
...........................................120
2.2.2. Cuestionarios autoinformados.............................................
.............................120
3. Evaluacin neuropsicolgica......................................................
..............................................122
8
ndice
4. Evaluacin de los estadios de cambio...........................................
.......................................123
5. Evaluacin del funcionamiento fsico y social....................................
..............................124
6. Evaluacin especfica de las distintas adicciones................................
.............................125
6.1. Dependencia del alcohol....................................................
............................................125
6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo de alcohol.........................
.....125
6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol..............1
26
6.1.3. Pruebas biolgicas.........................................................
.........................................127
6.2. Dependencia de la nicotina.................................................
..........................................128
6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina.............12
8
6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco...............1
28
6.2.3. Evaluacin fisiolgica.......................................................
.....................................129
6.3. Dependencia de drogas ilegales.............................................
.....................................129
6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales............12
9
6.3.2. Instrumentos para identificar abuso o dependencia........................
.........130
6.3.3. Evaluacin del craving.....................................................
......................................130
6.3.4. Evaluacin de la autoeficacia..............................................
................................131
6.3.5. Pruebas biolgicas.........................................................
.........................................132
6.4. Juego patolgico.............................................................
...................................................132
6.4.1. Evaluacin del juego patolgico..............................................
.........................132
6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad..............................................
.............................133
7. Referencias..................................................................
..................................................................134
PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA Y PROCEDIMIENTOS DE
INTERVENCIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICOS
1. Introduccin...................................................................
...............................................................143
2. Modelos psicoteraputicos en trastornos adictivos..............................
........................144
3. Intervenciones en trastornos adictivos basadas en la evidencia...............
................148
4. La gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones. Qu funciona
y qu no funciona en el tratamiento psicolgico de las adicciones?..................
..........155
4.1. La entrevista y terapia motivacional.......................................
...................................155
4.2. Terapias conductuales y cognitivo-conductuales.............................
.....................156
4.2.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento.................
.157
4.2.2. La terapia de exposicin a seales...........................................
........................158
4.2.3. La prevencin de recadas....................................................
................................158
4.2.4. Los programas de reforzamiento comunitario...............................
.............159
4.2.5. El manejo de contingencias...............................................
..................................159
4.2.6. La terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento
basada en la prevencin de la recada...............................................
.........................160
9
4.2.7. La terapia cognitiva.....................................................
...........................................161
4.2.8. Terapia conductual familiar y de pareja..................................
.......................161
4.3. Terapias centradas en la familia...........................................
........................................162
4.4. Terapias analticas y psicodinmicas...........................................
...............................163
5. Principios para un tratamiento efectivo......................................
.......................................163
6. Eficacia vs. Efectividad. Qu primar?...........................................
.......................................164
7. Conclusin.....................................................................
................................................................166
8. Referencias..................................................................
..................................................................167
FRMACOS MS UTILIZADOS EN TRASTORNOS ADICTIVOS
1. Introduccin...................................................................
...............................................................171
2. Acamprosato..................................................................
...............................................................172
3. Benzodiacepinas..............................................................
............................................................173
4. Buprenorfina + Naloxona......................................................
....................................................175
5. Bupropion....................................................................
..................................................................176
6. Carbamacepina................................................................
............................................................177
7. Cianamida o carbimida clcica..................................................
..............................................178
8. Clonidina....................................................................
....................................................................179
9. Clormetiazol.................................................................
................................................................180
10. Disulfiram..................................................................
..................................................................181
11. Gabapentina.................................................................
..............................................................182
12. Laam: levo-alfa-acetilmetadol...............................................
...............................................183
13. Lamotrigina.................................................................
................................................................184
14. Metadona....................................................................
................................................................185
15. Naloxona....................................................................
..................................................................186
16. Naltrexona..................................................................
................................................................187
17. Nicotina....................................................................
....................................................................188
18. Oxcarbacepina...............................................................
............................................................190
19. Pregabalina.................................................................
.................................................................191
20. Tiagabina...................................................................
...................................................................192
21. Topiramato..................................................................
................................................................192
22. Valproato...................................................................
..................................................................193
23. Vareniclina.................................................................
..................................................................195
24. Vigabatrina.................................................................
.................................................................195
25. Zonisamida..................................................................
...............................................................196
26. Referencias.................................................................
.................................................................196
10
ndice
PATOLOGA MDICA ASOCIADA AL CONSUMO DE DROGAS ILEGALES
1. Introduccin...................................................................
...............................................................199
2. Cocana........................................................................
....................................................................202
3. Herona........................................................................
...................................................................204
4. Cannabis.....................................................................
....................................................................206
5. Drogas de diseo...............................................................
..........................................................209
6. Referencias..................................................................
..................................................................210
LOS NIVELES DE ATENCIN SANITARIA Y LA REHABILITACIN FUNCIONAL
EN DIFERENTES MBITOS DE LA DEPENDENCIA
1. Introduccin...................................................................
...............................................................213
2. Nivel de tratamiento ambulatorio.............................................
...........................................214
2.1. Centros de atencin a la drogodependencia....................................
......................214
2.1.1. Atencin sanitaria.........................................................
..........................................216
2.1.2. Atencin psiquitrica........................................................
.....................................216
2.1.3. Atencin psicolgica.........................................................
.....................................216
2.1.4. Atencin social............................................................
.............................................216
2.1.5. Rehabilitacin funcional y reinsercin social................................
...............216
2.1.6. Reduccin de daos...........................................................
....................................216
2.2. Recursos mviles de dispensacin de metadona...................................
...............217
3. Nivel de tratamiento residencial.............................................
..............................................217
3.1. Unidades de desintoxicacin hospitalarias....................................
.........................217
3.2. Comunidades teraputicas.....................................................
.......................................218
3.2.1. Comunidades teraputicas de menores........................................
.................220
3.2.2. Comunidades teraputicas para mujeres con hijos............................
.......220
3.3. Pisos......................................................................
.................................................................220
3.3.1. Pisos para desintoxicacin.................................................
..................................221
3.3.2. Pisos de distinta exigencia segn la fase en que se encuentra
el paciente.....................................................................
.......................................................221
3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocana...........................
..........221
3.3.4. Pisos especializados en patologa dual.....................................
.....................221
4. Nivel de intervencin mnima.....................................................
............................................222
4.1. Centros de emergencia......................................................
.............................................222
4.2. Narcosalas.................................................................
..........................................................222
4.3. Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo...............................
.......223
5. Recursos de apoyo............................................................
...........................................................223
5.1. Recursos socioeducativos...................................................
............................................223
5.1.1. Centros de da.............................................................
.............................................223
11
5.2. Recursos jurdicos...........................................................
...................................................223
5.3. Recursos de apoyo a la reinsercin laboral...................................
..........................223
6. Coordinacin con recursos no especficos para la drogodependencia................
....224
6.1. Servicios sociales comunitarios............................................
.......................................224
6.2. Salud mental...............................................................
.........................................................225
6.3. Centros de salud...........................................................
.....................................................226
6.4. Centros de orientacin y empleo..............................................
..................................226
6.5. Servicios de atencin a la mujer.............................................
.....................................227
6.6. Servicios de emergencia social (albergues).................................
.............................227
6.7. Organismos no gubernamentales..............................................
.................................227
6.8. Centros de insercin social (CIS)............................................
.....................................228
7. Referencias..................................................................
..................................................................228
ATENCIN Y REINSERCIN SOCIO-FAMILIAR Y LABORAL
1. Introduccin...................................................................
...............................................................229
2. Hacia la exclusin social......................................................
......................................................230
3. La relacin entre exclusin social y consumo de sustancias.......................
................233
4. Perfil del drogodependiente en situacin de exclusin ...........................
....................235
5. Incorporacin social en drogodependencias......................................
...............................237
5.1. Planteamiento general de la incorporacin social en
drogodependencias...............................................................
..................................................237
5.2. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la
incorporacin social de drogodependientes.........................................
..........................238
5.3. Programas y acciones para la incorporacin social de
drogodependientes...............................................................
...................................................240
5.3.1. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto........240
5.3.2. Medidas de apoyo econmico.................................................
..........................241
5.3.3. Programas de apoyo residencial...........................................
............................241
5.3.4. Programas de autonoma personal............................................
......................242
5.3.5. Programas de formacin.....................................................
.................................242
5.3.6. Programas de insercin laboral.............................................
............................243
5.3.7. Programas de acceso o de mantenimiento de vivienda.......................
....245
5.3.8. Programas de vinculacin y apoyo sociofamiliar.............................
...........246
5.3.9. Programas de atencin jurdico-social........................................
....................248
5.3.10. Programas de atencin a colectivos especficos..............................
.........248
6. Programa de incorporacin personalizado (PIP)..................................
............................249
7. Consideracin de la perspectiva de gnero en los procesos de
incorporacin sociolaboral........................................................
...................................................253
8. Referencias..................................................................
..................................................................254
12
ndice
PROGRAMAS DE PREVENCIN DE LAS ADICCIONES
A NIVEL ESCOLAR, FAMILIAR Y LABORAL
1. Introduccin...................................................................
...............................................................259
2. Tipos de prevencin............................................................
........................................................261
3. Principios efectivos de la prevencin en drogodependencias.....................
...............263
4. Componentes bsicos dentro de los programas efectivos
en drogodependencias............................................................
......................................................265
4.1. Informacin sobre las drogas y sus consecuencias.............................
..................267
4.2. Conocimiento de los factores relacionados con el inicio y
mantenimiento del consumo de las distintas drogas...............................
...................267
4.3. Conocer y detectar los factores de riesgo y proteccin para todo
el grupo y para ciertos individuos del grupo....................................
...............................268
4.4. Entrenamiento en habilidades de resistencia
y rechazo de las distintas drogas...............................................
..........................................271
4.5. Entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana........................
.................272
4.6. Toma de decisiones y compromiso de no consumo..............................
...............273
4.7. Promover estilos de vida saludables........................................
..................................274
4.8. Ms all de la escuela: incidir en los amigos, padres y comunidad..............
..274
4.9. Implicar en la medida de lo posible a la familia
(AMPAS y padres o tutores)......................................................
............................................275
4.10. Implicar a toda la escuela en el programa.................................
............................275
5. Tipos de prevencin: Escolar, familiar, comunitaria, laboral y otras...........
..............276
5.1. Prevencin escolar...........................................................
.................................................276
5.2. Prevencin familiar..........................................................
.................................................278
5.3. Prevencin comunitaria.......................................................
...........................................279
5.4. Prevencin laboral...........................................................
..................................................280
5.5. Otros tipos de prevencin....................................................
.........................................280
6. Conclusiones.................................................................
................................................................281
7. Referencias..................................................................
..................................................................283
APNDICE 1. CONCEPTOS BSICOS EN ADICCIONES.........................................
.289
APNDICE 2. RESUMEN DE EVIDENCIAS DE LA EFICACIA DE
LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS SEGN LA GUA CLNICA
DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES...........................................
...305
13
Prlogo
Es para mi una enorme satisfaccin, como presidente de Socidrogalcohol, presentar
este Manual
de Adicciones para Psiclogos Internos Residentes. Socidrogalcohol es una sociedad
cientfica
de casi 40 aos de existencia que tiene como uno de sus pilares fundamentales la f
ormacin y
desarrollo continuados de sus profesionales en busca de la excelencia. Un buen e
jemplo de ello
son las distintas monografas y guas clnicas que hemos elaborado, las actividades fo
rmativas
para los profesionales que realizamos anualmente en la Escuela de Otoo de Socidro
galcohol
y la puesta al da de la investigacin ms puntera nacional e internacional en adiccio
nes que
realizamos anualmente en nuestras Jornadas Nacionales.
Este manual es el segundo que elaboramos dirigido a profesionales sanitarios en
formacin. El primero fue el Manual de Adicciones para Mdicos Especialistas en Form
acin,
el cual ha tenido una aceptacin excelente. El presente manual, se dirige a otro i
mportante
colectivo profesional como son los psiclogos clnicos en formacin, los pires, los cu
ales realizan
una parte de su rotacin en las denominadas Unidades de Conductas Adictivas, Alcoh
olismo o
Drogodependencias.
De pilotar este proyecto se han encargado desde Socidrogalcohol Elisardo Becoa,
Catedrtico de Psicologa Clnica de la Universidad de Santiago de Compostela, y Maite

Corts, Profesora Titular de Psicologa Bsica de la Universidad de Valencia. Ellos ha
n reunido
a un grupo de profesionales de alta capacitacin, profesionalidad y conocimientos
para el
mismo, incluyendo tanto psiclogos clnicos para las temticas psicolgicas como psiquia
tras
para las temticas mdicas y farmacolgicas, todos los cuales tienen su lugar de traba
jo en
Centros de Salud Mental, Centros de Drogodependencias o Conductas Adictivas, Pro
gramas
de Reinsercin o Servicios de Psiquiatra. El resultado final del manual que ahora p
rologo es
14
PRLOGO
un producto prctico, didctico y centrado en la realidad clnica cotidiana en adiccio
nes. Esto
va a ser uno de los valores que encontrar el lector a lo largo de sus pginas y que
apreciarn
especialmente los psiclogos clnicos en formacin y otros profesionales de la salud m
ental y
de las adicciones interesados por estos temas.
Otro valor de este manual es su adecuacin a los criterios de formacin de los Psiclo
gos
Internos Residentes en su rotacin por el rea de las adicciones, como indica la Ord
en
SAS/1620/2009, de 2 de junio (BOE de 17 de junio de 2009), lugar en donde se pub
lica el
programa formativo de la especialidad de Psicologa Clnica para los distintos campo
s de
rotacin. Esto hace que este libro tenga un valor aadido importante. Va a permitir
que estos
profesionales dispongan de un manual de referencia para su formacin en los dispos
itivos
asistenciales de adicciones a lo largo de su rotacin. Pero este libro va ms all deb
ido a que
en sus pginas se desgranan los conceptos, herramientas, tratamientos psicolgicos y
recursos
ms importantes que tiene el psiclogo clnico en su trabajo cotidiano en el campo de
las
adicciones. Por ello, estoy seguro que este ser un manual de uso y consulta para
muchos
psiclogos clnicos que trabajan desde hace aos en el campo de las adicciones en Espaa
.
Deseo aprovechar este prlogo para agradecer la financiacin que Socidrogalcohol
ha obtenido de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, que
ha
posibilitado elaborar este manual y hacer una amplia difusin del mismo. La public
acin se
har en forma de manual escrito que distribuiremos entre los profesionales del cam
po de
las adicciones e, igualmente, estar disponible en formato electrnico para su consu
lta por
cualquier profesional.
Slo me queda aadir que trabajos como el presente, en la lnea de lo que venimos
haciendo en esta sociedad cientfica y profesional desde hace mucho tiempo, tienen
como
objetivo final ayudar a mejorar la calidad de nuestros profesionales y que stos a
pliquen
los mejores tratamientos a nuestros pacientes adictos. Con ello esperamos lograr
reducir el
sufrimiento, mejorar la calidad de vida, la de sus familias y, tambin, transmitir
a la sociedad
que estamos ante un trastorno que puede abordarse de modo eficaz dentro de los e
quipos
multiprofesionales que trabajan en adicciones.
Julio Bobes Garca
Catedrtico de Psiquiatra
Presidente de Socidrogalcohol
15
1. INTRODUCCIN
La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrill
os, beber alcohol,
mascar hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pcimas, fumar marihu
ana,
utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de
las sustancias
que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o sigue utilizando. Ms actua
lmente, junto
a las anteriores y sus derivados industriales o qumicos, destacan las nuevas adic
ciones. Unas
estn derivadas de sustancias, como es el caso de la herona, la cocana, las drogas d
e diseo,
el LSD, entre las ms importantes, y otras son adicciones comportamentales, sin su
stancia,
como resultado de nuestra sociedad tecnolgica, como la adiccin a Internet, al jueg
o de azar,
al telfono mvil, a los telfonos erticos, al sexo, a las compras, y a un amplio etcter
a de
conductas que pueden llegar a ser adictivas.
Por ello, en los ltimos aos se incluyen distintas conductas bajo la denominacin genr
ica
de adicciones o conductas adictivas. Basadas inicialmente en el concepto de depe
ndencia
(fsica y psquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a
sustancias
psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenan la potencialidad de producir
dependencia.
Con el transcurrir de los aos se observ que tambin existan conductas, que sin haber
sustancia
de por medio, tenan la capacidad de producir dependencia y el resto de las caract
ersticas
que tenan las dependencias a las sustancias psicoactivas.
Una caracterstica comn y central a las conductas adictivas, es la prdida de control
.
La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, adems d
e que la
misma le produce dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia y una incidencia
negativa
muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en
busca de
Captulo 1
Las adicciones
16
1. Las ADICIONES
tratamiento o le fuercen a buscarlo. Gossop (1989) defini como elementos caracters
ticos
de una adiccin: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsin para llevar a cab
o la
conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal co
nducta no est
disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmen
te, en trminos
de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y
estado de
nimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y 4) persistir e
n la conducta
a pesar de la clara evidencia de que le est produciendo graves consecuencias al i
ndividuo.
El mayor problema que tienen las adicciones no son slo los efectos que producen a
corto
plazo. El problema est en los efectos que producen a medio y a largo plazo. As, mu
chos fumadores
de cigarrillos morirn aos despus de fumar ininterrumpidamente de cncer de pulmn
o de enfermedades cardiovasculares; muchos bebedores excesivos de alcohol o pers
onas con
dependencia del alcohol morirn de enfermedades hepticas o de accidentes; muchas pe
rsonas
dependientes de la herona o de la cocana morirn de enfermedades causadas por ellas,

como ha ocurrido y est ocurriendo con el SIDA, la hepatitis, infecciones, etc., a
parte de los
problemas sociales que causan en forma de robo, extorsin, problemas legales, fami
liares, etc.
Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina e
conmica es
un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, fsicos, etc.
2. CARACTERSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA
A pesar de que hay criterios especficos para distintos trastornos, como la depend
encia de
sustancias psicoactivas o el juego patolgico, cuando hablamos de adiccin partimos
siempre
de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que adems en las
adicciones,
sean con o sin sustancia, se dan los fenmenos de tolerancia, sndrome de abstinenci
a, etc.
Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) la dependencia de una

sustancia se caracteriza por un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia qu
e conlleva
un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres o ms de los
sntomas,
como indicamos en la Tabla 1.1, y durante un perodo continuado de 12 meses.
El DSM-IV-TR tambin considera el abuso de sustancias, el cual define como un patrn

desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnic
amente
significativos, expresado por uno (o ms) de los sntomas que indicamos en la Tabla
1.2. Ntese
que el juego patolgico est incluido en el DSM-IV-TR en el apartado de trastorno de
control
de los impulsos no clasificados en otros apartados (ver Tabla 1.4).
En lo anterior, cuando hablamos de las adicciones comportamentales, con sustitui
r
sustancia por conducta tendremos un cuadro bastante claro de qu es una conducta adict
iva,
aunque s es cierto que hay variaciones de unas a otras.
17
En funcin de estos criterios podemos ver si las distintas conductas adictivas los
cumplen,
tanto las que estn producidas por una sustancia qumica como las que no estn produci
das
por ella.
Tabla 1.1. Criterios para la dependencia de sustancias, segn el DSM-IV-TR
A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o
malestar clnicamente
significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de
un perodo continuado
de 12 meses:
1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para cons
eguir la intoxicacin
o el efecto deseado
b. el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su c
onsumo continuado
2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a. el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio A y B de lo
s criterios diagnsticos
para la abstinencia de sustancias especficas)
b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los snto
mas de abstinencia
3. la sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo
ms largo de lo que
inicialmente se pretenda
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrump
ir el consumo de la sustancia
5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la susta
ncia (por ejemplo, visitar
a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (
por ejemplo, una dosis tras
otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia
6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido a
l consumo de la sustancia
7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psico
lgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo d
e la sustancia (por
ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ing
esta de alcohol a
pesar de que empeora una lcera)
Codificacin del curso de la dependencia: 0 Remisin total temprana; 0 Remisin parcia
l temprana; 0 Remisin
total sostenida; 0 Remisin parcial sostenida; 2 En teraputica con agonistas; 1 En
entorno controlado; 4 Leve/
moderado/grave o especificar si:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si s
e cumplen cualquiera de los
puntos 1 2)
Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejempl
o, si no se cumplen los puntos
1 y 2).
El primer aspecto que est presente en todas las conductas adictivas es la compuls
in o
prdida de control. Por todo lo que hemos visto hasta aqu probablemente es la carac
terstica
principal de este problema.
18
1. Las ADICIONES
Tabla 1.2. Criterios para el abuso de sustancias, segn el DSM-IV-TR
A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o ma
lestar clnicamente
significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo d
e 12 meses:
1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligacio
nes en el trabajo, la
escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacion
ados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con
la sustancia; descuido de
los nios o de las obligaciones de la casa);
2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicam
ente peligroso (por
ejemplo, conducir el automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustanc
ia);
3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arres
tos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia);
4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales conti
nuos o recurrentes
o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustanc
ia (por ejemplo,
discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violen
cia fsica).
B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustanc
ias de esta clase de sustancia.
El segundo aspecto son los sntomas de abstinencia que produce la no realizacin de
la conducta adictiva voluntariamente o porque le impiden hacerla al individuo. P
or sndrome
de abstinencia se entiende (Becoa, 2008), referido a las sustancias psicoactivas,
que es un
estado clnico (conjunto de signos y sntomas) que se manifiesta por la aparicin de t
rastornos
fsicos y psicolgicos de intensidad diversa (segn diferentes modos y niveles de grav
edad),
cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye en su accin a travs
de la
administracin de un antagonista especfico, denominndose en este caso al sndrome de
abstinencia con el apelativo de sndrome de abstinencia precipitado. Lo mismo es a
plicable a
todas las conductas adictivas sin base qumica, como as se ha encontrado en distint
os estudios
sobre ellas (Echebura, 1999).
El tercer aspecto es el de tolerancia. Consiste en el proceso por el que la pers
ona que
consume una sustancia tiene la necesidad de incrementar la ingestin de la sustanc
ia para
conseguir el mismo efecto que tena al principio. En las conductas adictivas se ap
recia que,
conforme la persona lleva a cabo esa conducta, precisa incrementar la cantidad d
e tiempo y
esfuerzo dedicado a la misma para poder conseguir el mismo efecto.
Junto a la tolerancia farmacolgica es importante considerar la tolerancia conduct
ual y
la tolerancia cruzada. La tolerancia conductual (o condicionada) se refiere al e
fecto que tiene
la sustancia en el individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos
ambientales
que estn presentes en el momento de la autoadministracin de la droga. En ello infl
uyen
adems las expectativas o el estado de nimo, que pueden cambiar la intensidad de lo
s efectos.
La tolerancia cruzada atae a la disminucin del efecto de una determinada dosis de
sustancia
19
psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de otra sustancia (ej., alc
ohol y
barbitricos).
Junto al concepto de tolerancia suele hablarse de neuroadaptacin, entendiendo por
tal el
proceso por el que la accin repetida de una sustancia psicoactiva sobre las clulas
neuronales
provoca en stas una serie de cambios destinados a recuperar el nivel de funcionam
iento
previo cuando no haba la sustancia. Funcionara como un mecanismo homeosttico; de ah
que
cuando se deja de consumir la sustancia se produce el sndrome de abstinencia (Per
eiro, 2005).
El cuarto aspecto es el de intoxicacin, que se produce en todas las sustancias qum
icas, o
la cuasi-disociacin, estado este ltimo que se encuentra tanto en las sustancias qum
icas como
en las conductas que producen adiccin. En este estado la persona parece que se en
cuentra
fuera de si, como si fuese otra (Jacobs, 1989).
El quinto aspecto que consideramos significativo, se refiere a que el individuo
con
una adiccin padece graves problemas en la esfera fsica y/o sanitaria, en la esfera
personal,
familiar, laboral y social. Estos problemas, en mayor o menor grado, estn present
es en todas
las conductas adictivas.
Junto a lo anterior no debemos dejar de apuntar otros dos hechos. El primero, qu
e
habitualmente no va sola una conducta adictiva, sino que suelen estar presentes
varias al
mismo tiempo en un mismo individuo. El fenmeno de la politoxicomana, tan frecuente
en
drogodependencias (tambin conocido como polidependencia o poliadiccin), indica que
no se
da una sola conducta adictiva sino varias al mismo tiempo.
Tambin, fruto de lo anterior, o en interaccin con las conductas adictivas, suele e
ncontrarse
frecuentemente, al menos en las personas dependientes, la presencia de patologa
orgnica, psicolgica y psiquitrica. Conocerlo es importante tanto para saber la caus
a del
problema, como su evolucin y su posible tratamiento o recuperacin.
3. LAS ADICCIONES CON SUSTANCIAS, O CONSUMO DE DROGAS PSICOACTIVAS
El consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) como de algunas ilegales (ej., c
annabis, cocana,
drogas de sntesis, etc.) se ha extendido en nuestra sociedad de modo amplio en la
s ltimas
dcadas. Ningn pas desarrollado ha quedado atrs en el surgimiento de estos problemas,

tal como lo reflejan distintos estudios, encuestas y la propia realidad clnica de
las personas
que acuden en busca de ayuda cuando el problema les ha desbordado o les est produ
ciendo
graves consecuencias en su salud fsica, en su salud mental, en su trabajo, en la
vida familiar, en
su economa, etc. (Kendler et al., 2000).
Para ejemplificar lo anterior veamos lo que ha ocurrido en los ltimos aos con el c
onsumo
de alcohol. En Espaa, y en los pases del entorno, el consumo clsico de las personas
ha sido
20
1. Las ADICIONES
el vino y, para las ocasiones especiales, bebidas destiladas autctonas (ej., el a
guardiente,
brandy, ans, etc.). En las ltimas dcadas se han introducido otros productos alcohlic
os,
o se han generalizado otros que eran minoritarios. Nos referimos a la cerveza y
a los licores,
especialmente las bebidas de alta graduacin y en formas de destilados importados,
como el
whisky, el vodka, etc. Al mismo tiempo, en los ltimos aos, ha surgido un nuevo fenm
eno que
para nosotros era desconocido: el cambio en los patrones de consumo. Mientras qu
e el llamado
consumo mediterrneo de alcohol se centraba fundamentalmente en el vino, en dosis
bajas pero
diarias, los nuevos patrones de consumo que han surgido en estos ltimos aos en jven
es son
radicalmente distintos, y casi idnticos al patrn de consumo anglosajn: consumo de b
ebidas
de alta graduacin (y forneas a nuestra cultura de consumo tradicional de alcohol),
slo en fin
de semana, en cantidades altas y abusivas, en muchos casos con el nico objetivo d
e conseguir
en poco tiempo la embriaguez (Becoa y Calafat, 2006; Lorenzo, 2005). A ello se aad
e en los
ltimos aos el fenmeno del botelln, que se ha ido extendiendo a lo largo de la dcada de
los aos 90 del siglo XX por ciudades y pueblos sin parar hasta llegar a la situac
in actual, donde
se ha generalizado por toda la geografa nacional (Calafat et al., 2005). El botel
ln se caracteriza
por el consumo de bebidas en la calle, plazas, zonas porticadas, etc., por parte
de jvenes, muchas
veces menores de edad, conseguidas a bajo coste en supermercados o en su propia
casa y que,
mezcladas con bebidas sin alcohol, permite conseguir muchas dosis a partir de un
litro de una
bebida alcohlica de alta graduacin. Este nuevo patrn de consumo acarrea nuevos prob
lemas
y exige abordajes innovadores para afrontar los mismos, as como tomar medidas par
a preservar
la salud de las personas que se pueden ver afectadas por este nuevo tipo de cons
umo. Pero esto
no ocurre nicamente con el alcohol. Pasa lo mismo con el tabaco (Becoa, 2006b), el
cannabis
(Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004), las drogas de sntesis, etc.
En relacin al consumo de tabaco, desde hace aos sabemos que fumar se considera una

epidemia, la epidemia tabquica, especialmente a partir del estudio de Doll y Hill
(1954) y los
que le siguieron. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de mortalidad
y morbilidad de
los pases desarrollados, produciendo un gran nmero de muertes prematuras cada ao, u
nos 3
millones en el mundo, de los que corresponden a Espaa unos 50.000 (Montes, Prez y
Gestal,
2004). A pesar de que en los ltimos aos venimos asistiendo en los pases desarrollad
os, como
en Espaa, a un descenso en el consumo de tabaco (Becoa, 2006b), fundamentalmente e
n los
varones, todava actualmente fuma en Espaa, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud
del ao
2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o ms aos (35.8% de
varones
y 24.3% de mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
El consumo de cannabis, en sus distintas formas, tiene efectos psicoactivos en e
l individuo.
Es una droga por sus propiedades de producir intoxicacin, tolerancia, dependencia
, etc.
(American Psychiatric Association, 2000). Su presentacin puede ser: 1) en forma d
e hachs, que
es un compuesto obtenido a partir de la resina de la planta, 2) como triturado s
eco de flores
y hojas y 3) como aceite. Habitualmente se consume fumndolo, y tiene un efecto bi
fsico,
21
comenzando por una fase de estimulacin, con euforia, bienestar, aumento de la per
cepcin y
ansiedad; y seguida por una fase de sedacin, en la que predominan la relajacin y l
a somnolencia,
pudiendo llegarse a conciliar el sueo. Otros fenmenos habituales en el consumo de
cannabis
son la agudizacin de las percepciones visuales, auditivas y tctiles, la distorsin d
el espacio y
del tiempo, la risa fcil, locuacidad y aumento del apetito. Existe paralelamente
una alteracin
de las funciones cognitivas, con afectacin de la atencin, alteracin de la memoria r
eciente y
dificultades para la resolucin de problemas.
El consumo habitual de cannabis durante largos perodos de tiempo se asocia a
alteraciones neuropsicolgicas relacionadas con los procesos atencionales, mnsicos
y de
velocidad de procesamiento de la informacin, as como a dificultades psicomotrices.
Algunos
estudios sealan que estos dficits se normalizan progresivamente tras el abandono d
el
consumo, llegando prcticamente a su nivel premrbido en torno a las 4 semanas de ab
stinencia.
La utilizacin habitual de esta droga se asocia en numerosas ocasiones a un elevad
o fracaso
escolar y al abandono de los estudios (Comisin Clnica, 2006).
Algunos autores han descrito, en consumidores de cannabis de larga evolucin y gra
ndes
cantidades, la existencia de un sndrome amotivacional, consistente en anergia y a
bulia con
importante limitacin en su actividad diaria. El cuadro remite con la abstinencia
mantenida de
la sustancia.
La herona es un opiceo descubierto hace ya un siglo. Hasta hace unos aos se adminis
traba
fundamentalmente por va intravenosa; hoy sto slo lo hace un porcentaje reducido
de sus consumidores. Tambin es posible fumarla (chinos) o esnifarla. El primer cons
umo
de herona produce nuseas, vmitos y disforia; tras estas molestias propias de las pr
imeras
ocasiones aparecen los sntomas buscados, como placer, euforia y reduccin de la ans
iedad;
si el consumo contina, estos efectos placenteros se siguen produciendo durante un
tiempo,
conocido como la fase de luna de miel. En la siguiente fase se consume slo con el o
bjetivo de
encontrarse bien y evitar el sndrome de abstinencia.
La inyeccin intravenosa produce inicialmente una sensacin de xtasis muy intensa
(el flash) durante 5 a 15 minutos. Despus se experimenta una sensacin, menos inten
sa, de
satisfaccin, euforia y bienestar, que dura de 3 a 6 horas. Despus de la misma, hay
un fuerte
deseo de conseguir ms droga para obtener esos efectos.
La intoxicacin por herona tiene sntomas muy caractersticos, como una miosis muy
intensa (pupilas en punta de alfiler), euforia, apata, irritabilidad o disforia,
retardo psicomotor,
somnolencia, lenguaje farfullante, reduccin de la atencin y deterioro de la capaci
dad de
juicio. Otros sntomas asociados son bradicardia, hipotensin, hipotermia, analgesia
y, en
muchas ocasiones, un estreimiento pertinaz. Cuando la intoxicacin es muy intensa p
uede
desembocar en una sobredosis, que en muchos casos produce la muerte.
22
1. Las ADICIONES
El sndrome de abstinencia de la herona aparece varias horas despus de que el indivi
duo
se ha administrado la dosis, sobre las 8 horas desde el ltimo consumo. ste alcanza
su punto
lgido a los dos o tres das y desaparece tras siete a diez das. Los signos y sntomas
ms
importantes, semejantes a una gripe fuerte, son: piloereccin, sudoracin, lacrimeo,
bostezos y
rinorrea, al principio; luego, diarrea, dolor generalizado en las articulaciones
, incremento de la
frecuencia respiratoria, vmitos, dilatacin pupilar y prdida de peso.
Transcurridas 36 horas desde el ltimo consumo, los sntomas de abstinencia aumentan

en gravedad, pudiendo aparecer contracciones musculares incontrolables, calambre
s,
escalofros alternando con sudoracin, aumento de la tasa cardaca y de la presin sangun
ea
y perturbaciones del sueo. Los sntomas ms intensos duran unas 72 horas y disminuyen

gradualmente durante los siguientes 5 a 10 das.
El consumo regular de herona provoca niveles considerablemente altos de toleranci
a. No
suele ser la primera sustancia consumida que posee efectos psicoactivos, sino qu
e previamente
ha consumido otras (ej., alcohol, cannabis, etc.). Una vez establecido un patrn d
e dependencia
o abuso de opiceos, algo que sucede rpidamente, la bsqueda de la droga se convierte
en el
centro de la vida del individuo.
Los estudios realizados con morfinmanos indican una elevacin del estado de nimo y
una sensacin placentera de bienestar asociada a su consumo. Al tiempo que es un a
nalgsico
eficaz tambin es un potente depresor de los centros respiratorios y de la tos. Pr
oduce un
intenso estreimiento y la caracterstica miosis o constriccin pupilar. La herona tien
e efectos
similares a la morfina, salvo que con una dosis diez veces menor de herona se obt
ienen efectos
comparables. Ambas sustancias son muy adictivas; desarrollan rpidamente toleranci
a y
dependencia. Algunos autores llegan a afirmar que una simple dosis de morfina pu
ede producir
dependencia fsica y, en ciertas circunstancias, tambin psicolgica, aunque en este lt
imo caso
resulta fundamental la posibilidad de la autoadministracin.
La frecuencia de enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, hepatitis
B, SIDA)
es alta entre los consumidores de herona, lo que produce una elevada mortalidad.
La muerte
por sobredosis es debida a depresin respiratoria. En muchos casos la sobredosis s
e produce
al aparecer en el mercado una partida de herona con mayor nivel de pureza que la
habitual.
Los adulterantes ms comunes de la herona son los polvos de talco y el almidn, aunqu
e otros
adulterantes que le aaden son claramente peligrosos para la salud.
En relacin a la cocana, sta se puede tomar en forma de hojas masticadas (hojas de c
oca),
polvos de clorhidrato de cocana para esnifar o inyectarse, y el crack para fumar
o mezclada
con herona (speedball). En nuestro medio est comercializado el clorhidrato de cocan
a, que es
el que recibe realmente el nombre de cocana y que se consume fundamentalmente esn
ifada.
23
El modo ms rpido de absorcin es la va fumada, llegando en este caso por va pulmonar a
l
cerebro en pocos segundos.
En el consumo de cocana se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episd
ico
y el crnico (diario o cuasi-diario). En el primer caso, el consumo se hace en fin
es de semana, en
fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el colocarse, con
sistente en
consumir espordicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele s
er intensa
y en ocasiones se produce un sndrome de abstinencia que dura varios das. En el con
sumo
crnico, diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de
todo el da o a
unas horas determinadas, conforme trascurre el tiempo se produce el fenmeno de to
lerancia,
lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento determinado la droga deja
de producir
efectos placenteros o stos son muy escasos, por lo que se consume ms para evitar e
l sndrome
de abstinencia.
Los principales efectos de la cocana son euforia, labilidad emocional, grandiosid
ad,
hiperalerta, agitacin psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia
a la violencia
y deterioro de la capacidad de juicio. Como ocurre en otras drogas, el consumido
r de cocana
suele serlo tambin de otras sustancias, con abuso o dependencia de las mismas, co
mo alcohol,
hipnticos o ansiolticos, con el objetivo (con frecuencia) de aliviar los efectos n
egativos de la
intoxicacin por cocana. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de co
cana son
depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa y aislamiento social. Igual qu
e ocurre con
el cannabis, puede haber disfuncin sexual, ideacin paranoide, alteraciones de la a
tencin y
problemas de memoria.
Cuando se deja de consumir cocana se produce un intenso crash (sndrome de abstinen
cia),
caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales y otras sensaciones desag
radables
como craving, depresin, trastorno de los patrones del sueo, hipersomnolencia e hip
eralgesia.
Distintos estudios han encontrado relacin entre trastornos afectivos y abuso de c
ocana, lo
que sugerira un uso de la misma para controlar el estado de nimo depresivo. Esto p
arece claro
cuando despus del sndrome de abstinencia no remite la depresin, que puede confundir
se
inicialmente con uno de los sntomas del sndrome de abstinencia de la cocana. Este h
echo se
aduce con frecuencia como apoyo de la hiptesis de la automedicacin, aunque no se h
a confirmado.
Los sntomas de abstinencia no dejan ninguna secuela fisiolgica, aunque los sntomas
como disforia, falta de energa y anhedonia pueden durar de una a diez semanas. El
lo facilita la
recada ante el recuerdo de los efectos eufricos que produce la cocana.
La cocana produce un elevadsimo grado de dependencia psicolgica y poca dependencia
fsica, como ha demostrado la investigacin con animales. As, cuando se suspende brus
camente
la administracin de cocana no se producen trastornos fisiolgicos tan graves como lo
s observados
con otras sustancias.
24
1. Las ADICIONES
Las drogas de sntesis son sustancias que, al igual que la cocana, ejercen una accin

estimulante sobre el SNC. Sus principales efectos son la elevacin del estado de ni
mo,
disminucin de la sensacin de fatiga y del apetito. Al finalizar los efectos estimu
lantes iniciales
surge la depresin y la fatiga. La supresin sbita del consumo provoca la aparicin de
signos
contrarios a la intoxicacin: agotamiento, sueo excesivo, apetito voraz y depresin.
Algunas personas dependientes de las anfetaminas han comenzado el consumo de las

mismas con la finalidad de suprimir el apetito o controlar el peso. El consumo d
e anfetaminas en
personas con abuso o dependencia de las mismas puede ser episdico o crnico y diari
o o casi
diario. En el primer caso, hay un alto consumo episdico seguido por varios das sin
consumir
(por ejemplo, slo los fines de semana). En el segundo, el consumo puede ser alto
o bajo, pero
se produce a diario o casi a diario. La persona deja de consumir cuando queda fsi
camente
exhausta o no puede obtener ms anfetaminas. El sndrome de abstinencia de las anfet
aminas,
cuando la dosis es alta, dura muchos das. Los consumidores de anfetaminas tambin s
uelen
usar otras sustancias para evitar los efectos negativos de la intoxicacin por anf
etaminas tales
como el alcohol, los sedantes, los hipnticos o los ansiolticos.
Algunos de los efectos conductuales ms importantes que produce la abstinencia de
las
anfetaminas son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa, aislamiento s
ocial y, en
algunos casos, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memori
a. En
ocasiones, se pueden producir comportamientos agresivos durante los perodos de in
toxicacin.
Otras drogas, como los entegenos, yah, etc., pueden verse en Becoa (2005) e informa
cin
ms amplia sobre las distintas drogas en Bobes, Casas y Gutirrez (2011), Galanter y

Kleber (2008) y Schuckit (2006), entre otros.
4. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS
Por uso de una droga se entiende el consumo de una sustancia que no produce cons
ecuencias
negativas en el individuo o ste no las aprecia. Este tipo de consumo es el ms habi
tual cuando
se utiliza una droga de forma espordica. El abuso se da cuando hay un uso continu
ado a pesar
de las consecuencias negativas derivadas del mismo. La dependencia surge con el
uso excesivo
de una sustancia, que genera consecuencias negativas significativas a lo largo d
e un amplio
perodo de tiempo. Tambin puede ocurrir que se produzca un uso continuado intermite
nte o
un alto consumo slo los fines de semana.
Por dependencia, o sndrome de dependencia, segn la CIE-10 (OMS, 1992), se entiende
:
un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en e
l cual el
consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el
individuo,
mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado
tuvieron
el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el des
eo,
25
a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegal
es o legales,
an cuando hayan sido prescritas por un mdico. La recada en el consumo de una sustan
cia,
despus de un perodo de abstinencia, lleva a la instauracin ms rpida de los sntomas de
la
dependencia, en comparacin con lo que sucede en individuos no dependientes.
Segn la CIE-10, el diagnstico de dependencia de una droga, slo debe hacerse si dura
nte
algn momento de los ltimos doce meses, o de un modo continuo, han estado presentes
tres
o ms de los siguientes rasgos: a) deseo intenso o vivencia de una compulsin a cons
umir
una sustancia; b) disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sus
tancia o
alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder te
rminarlo o
para controlar la cantidad consumida; c) sntomas somticos de un sndrome de abstinen
cia
cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese; d) tolerancia, de tal maner
a que se
requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mi
smos efectos
que originariamente producan dosis ms bajas; e) abandono progresivo de otras fuent
es de
placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo ne
cesario para
obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos; y, f) persiste
ncia en el consumo
de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales a nivel de
salud fsica (ej.,
cirrosis heptica), salud mental (ej., depresin), deterioro cognitivo, etc.
Los criterios de la CIE-10 sugieren la existencia de dependencia fsica, psicolgica
y social
en una persona, pero no como elementos separados sino complementarios y entrelaz
ados. As,
tendramos los factores fsicos (tolerancia, neuroadaptacin y abstinencia), los psico
lgicos
(aprendizaje y caractersticas personales) y los sociales (grupo de afinidad, cult
ura de grupo y
medio ambiente).
Tanto las clasificaciones de la CIE de la OMS, como otros autores relevantes, ha
n
diferenciado siempre la dependencia fsica de la psquica. Dentro de la dependencia
fsica los
dos aspectos principales son la tolerancia y el sndrome de abstinencia. La CIE-10
define la
dependencia fsica como el estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de
intensos
trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye e
n su accin
por la administracin de un antagonista especfico. Esos trastornos, esto es, los snd
romes de
abstinencia, estn constitudos por series especficas de sntomas y signos de carcter psq
uico
y fsico peculiares de cada tipo de droga. Por dependencia psquica o psicolgica se e
ntiende la
situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que ex
igen la
administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar el mal
estar.
Otro concepto relevante es el de potencial adictivo de una droga, entendiendo po
r el
mismo la tendencia que tiene una sustancia de producir dependencia en aquellos q
ue la usan.
As, por ejemplo, en lo que se refiere a las drogas legales, el tabaco tiene un al
to poder adictivo,
ya que el fumador no puede controlar su consumo ni fumar con moderacin, excepto e
n raras
excepciones. En cambio la mayor parte de los consumidores de alcohol son bebedor
es sociales,
que pueden controlar sin problemas su consumo y no beber nada durante das o seman
as.
26
1. Las ADICIONES
Los criterios del DSM-IV-TR para la dependencia y el abuso de sustancias los hem
os
indicado en las Tablas 1.1 y 1.2. En la Tabla 1.3 se indican los trastornos indu
cidos por las distintas
drogas, problemas que se presentan con frecuencia en los consumidores de las mis
mas.
Tabla 1.3. Trastornos mentales inducidos por sustancias, segn el DSM-IV-TR
Delirium inducido por sustancias.
Demencia persistente inducida por sustancias.
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias.
Trastorno psictico inducido por sustancias.
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno de sueo inducido por sustancias.
Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashback).
5. LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES
Como ya indicamos, una adiccin consiste en una prdida de control de la persona ant
e cierto
tipo de conductas que tienen como caractersticas producir dependencia, sndrome de
abstinencia,
tolerancia, vivir para y en funcin de esa conducta, etc. Aunque se han propuesto
distintos tipos de
adicciones, hoy podemos diferenciarlas en dos grandes grupos: aquellas producida
s por sustancias
qumicas y aquellas producidas por conductas. Seran las adicciones qumicas y las adi
cciones
comportamentales. Entre las primeras tenemos la adiccin al alcohol, a la nicotina
y a las drogas
ilegales (herona, cocana, marihuana, drogas de diseo, etc.). Entre las comportament
ales, el
juego patolgico, el comer compulsivo, el sexo compulsivo, el trabajo compulsivo,
las compras
compulsivas, etc., junto a la adiccin a las nuevas tecnologas (Becoa, 2006a). Enten
demos por
adicciones solo aquellas que en el sentido clnico cumplen los criterios ms atrs com
entados y
que motivan al sujeto a buscar tratamiento por la incapacidad que ello les produ
ce en su vida
cotidiana, como puede ejemplificarse para la adiccin al juego, al sexo y al amor
romntico, al
trabajo, a las compras, a la televisin, a los videojuegos, al ordenador, a intern
et, a los telfonos
mviles, a la religin y sectas, etc. De estas ltimas la que ms atencin est recibiendo,
y que no
est recogida en el DMS-IV-TR ni en el CIE-10, es la adiccin a Internet (Fitzpatric
k, 2008).
La adiccin al juego es la que ms atencin ha recibido desde los aos 80 del siglo XX y
sus
criterios diagnsticos estn en el DSM-IV-TR, siendo la nica adiccin sin sustancias re
cogida
en el mismo aunque dentro del apartado de trastorno de control de impulsos no cl
asificados
en otros apartados. En la Tabla 1.4 indicamos sus criterios diagnsticos. En Espaa,
la adiccin
al juego se relaciona sobre todo con las mquinas tragaperras, debido a las caract
ersticas
de funcionamiento de las mismas: fcil accesibilidad, apuestas pequeas con la posib
ilidad
27
de conseguir ganancias proporcionalmente importantes, inmediatez entre la apuest
a y el
resultado, y manipulacin personal de la mquina (a lo que se asocia cierta ilusin de
control,
y los estmulos visuales y sonoros) (Becoa, 1996; 2004; 2009b; Echebura, 1999; Echeb
ura,
Becoa y Labrador, 2010).
Tabla 1.4. Criterios diagnsticos del juego patolgico segn el DSM-IV-TR
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican
por lo menos cinco (o ms)
de los siguientes tems:
1. preocupacin por el juego (por ej., preocupacin por revivir experiencias pasadas
de juego, compensar
ventajas entre competidores o planificar la prxima aventura, o pensar formas de c
onseguir dinero con
el que jugar);
2. necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grad
o e excitacin deseado;
3. fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el ju
ego;
4. inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego;
5. el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliv
iar la disforia (p. ej.,
sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresin);
6. despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para intentar recuperarl
o (tratando de cazar las
propias prdidas);
7. se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para oculta
r el grado de implicacin
con el juego;
8. se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso de confian
za, para financiar el juego;
9. se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabaj
o y oportunidades educativas
o profesionales debido al juego.
10. se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la desesperada situacin
financiera causada
por el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodi
o manaco.
La persona comienza a jugar de forma gradual, ganando algn premio ocasionalmente,

a los que da gran importancia, a la vez que comienza a minimizar las prdidas. Est
e proceso
refuerza la autoestima y su optimismo frente al juego. Progresivamente, el tiemp
o y el dinero
dedicado al juego va aumentando, y las prdidas llegan a ser importantes. Con el f
in de recuperar
el dinero perdido la persona se va endeudando, sin conseguir su objetivo y endeu
dndose
ms y ms hasta que la situacin se vuelve insostenible. Habitualmente, cuando su ento
rno
cercano se percata de la situacin, la prdida del control de impulsos y las consecu
encias del
juego sobre los distintos mbitos de su vida son ya bastante graves, y el intento
de que el
jugador deje su adiccin suele tener escasos resultados. An as no es extrao que su co
nducta
remita temporalmente y que la familia asuma las deudas contradas. Lo ms probable e
s que
antes o despus el jugador recaiga, buscando ocultarlo a su entorno y vindose de nu
evo en
28
1. Las ADICIONES
una situacin de deudas insostenible, que mantiene la conducta de juego, con la il
usin de la
posibilidad de recuperar las prdidas y volver a la normalidad, hasta que su famil
ia o pareja
se percata de lo que est aconteciendo, lo que puede tener dramticas consecuencias
para el
jugador y las personas allegadas.
En los jugadores patolgicos son caractersticos ciertos sesgos cognitivos, como la
ilusin
de control sobre el propio azar, atribucin interna de las ganancias y externa de
las prdidas,
y una focalizacin de la atencin sobre las ganancias, minimizando las prdidas. Es ha
bitual
tambin que estas personas consuman alcohol u otras drogas mientras juegan, pudien
do
llevar al desarrollo de otras adicciones; que desarrollen patologa depresiva y tr
astornos
psicosomticos; y que su conducta les acarree diversos problemas familiares, socia
les, laborales
y legales (Echebura et al., 2010).
Un tipo de adiccin que en algn pas, como Estados Unidos, est adquiriendo gran
importancia es la adiccin al sexo. La intervencin con las personas denominadas adi
ctas al sexo
es un tema de controversia, dado que mientras que para algunos es un problema de
adiccin, para
otros es un problema de conducta. El adicto al sexo, para Griffin-Shelley (1993)
, habra perdido su
capacidad de eleccin o libertad. Su experiencia se convierte para muchos de ellos
en obsesiva.
Este autor considera que dentro del sexo y el amor habra unas personas que tienen
un gran
miedo y evitacin a los encuentros romnticos y/o sexuales, mientras que otros, por
el contrario,
estaran muy preocupados por la sexualidad y/o el amor. Esto implicara que para cua
lquier
conducta habra un estado normal o social, un estado inexistente o de evitacin y un
estado de
alta implicacin que acarreara problemas, en cuyo nivel extremo puede llegar a arru
inar la vida
del sujeto. Por ello, para Griffin-Shelley (1991, 1993) la definicin de adiccin al
amor y al sexo
incluye nueve elementos: colocarse (the high), la tolerancia, la dependencia, el d
eseo (craving),
los sntomas de abstinencia, la obsesin, las conductas compulsivas, el secreto, y l
os cambios de
personalidad. Un adicto al sexo tendra que tener al menos tres de los anteriores
criterios.
La adiccin al trabajo es una caracterstica de nuestra sociedad industrializada, en
donde
el trabajo y, consiguientemente, el dinero y el poder, estn muy asociados. Denomi
nado trabajo
compulsivo o borrachera de trabajo, este problema se detecta fcilmente cuando la per
sona
antepone el trabajo a su familia, a sus amigos, a sus diversiones y, al final, a
nte s mismo como
persona. La persona con esta adiccin puede trabajar diariamente 12 14 horas duran
te 6 7
das a la semana. Es raro que tome vacaciones, y si las toma padece sndrome de abst
inencia:
est irritado, inquieto, tiene sentimientos de inutilidad y culpabilidad, llama co
ntinuamente al
trabajo como si fuese imprescindible, se siente angustiado, etc. Otra caractersti
ca es que no
hay pruebas objetivas de que tenga que hacer esas conductas para que todo siga f
uncionando
igual en su ausencia.
Curiosamente, no siempre obtienen la productividad prevista con el gran nmero de
horas que dedican al trabajo. Esto les lleva a trabajar an ms, cayendo de este mod
o en un
29
crculo vicioso en donde nunca hay lmite. Esto les lleva a ir poco a poco padeciend
o situaciones
de estrs, que se puede llegar a convertir en crnico. Por ello muchas personas que
cumplen los
criterios para el patrn de conducta tipo A son igualmente trabajadores compulsivo
s. Su modo
de comportarse como trabajadores excesivos les lleva en muchos casos a padecer e
ste patrn
de conducta, que lleva a que tengan un alto riesgo de padecer enfermedades coron
arias y, por
tanto, de producirles la muerte.
Quin ms sufre las consecuencias del trabajador compulsivo es su familia. No atiend
e
a su esposa ni a sus hijos. En ocasiones el trabajador compulsivo puede quedar a
gotado, tanto a
nivel fsico como psicolgico. En tales casos su organismo le recuerda que est sobrep
asando
los lmites. Otros, aguantan as muchos aos hasta que se derrumban. Tambin es frecuent
e
que si dejan de ser adictos al trabajo cambien por otra adiccin (ej., al juego);
o bien que otros
adictos (ej., al juego), cuando dejan su adiccin trabajen ms horas o incansablemen
te y lleguen
incluso a ser adictos al trabajo. La crisis suele permitirle darse cuenta del pr
oblema. Si se lleva a
cabo una adecuada intervencin con estas personas se puede reorganizar su vida.
La adiccin a las compras compulsivas es un nuevo problema en nuestras sociedades
industrializadas (Rodrguez-Villarino, 2005). Una de sus caractersticas es que la p
ersona que
padece este problema compra cualquier cosa que vea no por su utilidad, sino por
el hecho
de comprarlo o por si algn da puede llegar a precisarlo, haciendo compras de lo ms
disparatadas, de poco dinero la mayor parte de ellas, pero en gran nmero y varied
ad. Ello
acarrea quedarse sin dinero, tener que pedir crditos, impagos de los mismos, etc.
Suele
detectarse este tipo de patrn en personas que compran en grandes almacenes, ya qu
e en ellos
encuentran los ms variados artculos y pueden realizar las compras con tarjetas de
crdito.
Igualmente, la utilizacin de tarjetas de crdito favorece la compra compulsiva, ya
que slo
se ve el refuerzo, la compra del objeto, pero no las consecuencias (quedarse sin di
nero), ya
que el dinero de plstico en ese momento es slo eso, plstico, y no aprecian que lueg
o hay que
hacerle frente con dinero real.
Este problema se da ms frecuentemente en mujeres, por ser ellas las que suelen ha
cer la
mayor cantidad de compras en la vida diaria, alimentacin, hogar, para la familia,
etc. (Becoa,
2009a). En hombres, cuando se da, puede llevarles a la ruina econmica, especialme
nte si tienen
una empresa y compran grandes cantidades de modo irracional respecto a la posibi
lidad de
venta, o compras superfluas que no son tiles.
Otras nuevas adicciones las tenemos con la televisin, ordenador, telfono mvil, etc.

(Echebura, Labrador y Becoa, 2009), en donde la persona orienta toda su vida a est
ar pendiente
de la misma, llegando a abandonar otras actividades, especialmente en adolescent
es, quienes
con la excusa de su adiccin abandonan sus estudios, o para superar otro problema
se refugian
en la misma; las amas de casa que dejan de cumplir sus obligaciones familiares;
etc. En muchas
ocasiones es importante el estado emocional de esa persona. As, una persona con d
epresin
30
1. Las ADICIONES
puede refugiarse en la televisin para superarla. Ver la televisin le permite encon
trarse en un
estado semi-disociativo y, de este modo, no estar deprimida pero quizs ello le pu
ede llevar a
destruir su vida. Con el mvil se evade de la realidad, con el ordenador y el acce
so a Internet
se ve otra persona, etc. En estas adicciones influye de modo importante el estar
en casa, el
aislamiento o el tener pocos amigos.
Una adiccin que va cogiendo importancia ao a ao en los pases industrializados,
y sobre todo en jvenes, son los videojuegos. Los mismos estn asociados con la adic
cin a
la televisin y con el juego patolgico (Estallo, 2009). Concretamente algunos padre
s dejan
que sus hijos vean la televisin un gran nmero de horas, adquiriendo una dependenci
a de
la misma. Con posterioridad les regalan un aparato de videojuegos y pueden adqui
rir una
dependencia a los mismos. El retarse a uno mismo, o a otros, o el intentar super
ar las marcas le
lleva a mantenerse en la conducta y sufrir la tolerancia, por lo que incrementan
el tiempo que
le dedican a los mismos.
Relacionado con estas adicciones, o independientemente, est la adiccin al ordenado
r
y ms recientemente van surgiendo casos de adiccin a Internet (Echebura, 1999; Ko et

al., 2005). Puede darse en personas que cambian de una adiccin a otra, por ejempl
o de ser
trabajador compulsivo a adicto al ordenador, por poseer uno y poder utilizarlo t
odo el tiempo
que quieran, o bien las personas que juegan a los videojuegos a travs del ordenad
or pueden
adquirir tambin dependencia al mismo. Como ocurre con otras adicciones, aspectos
de ocio,
tiempo libre, facilidad de uso, acceso a informacin, etc., si no se saben usar ad
ecuadamente, o
dosificar la cantidad de tiempo dedicado, pueden llegar a ser adictivos y en vez
de ayudar a la
persona a vivir mejor pueden ser un impedimento en su vida cotidiana o personal.

El fenmeno de Internet es nuevo, tan nuevo, que hace pocos aos nadie se poda
imaginar que tuviese el desarrollo que ya tiene hoy. Pero tambin aparecen los adi
ctos a
Internet. Tener toda la informacin (subjetivamente, el acceso al mundo) disponibl
e en una
pantalla puede llevar a algunas personas a no diferenciar lo real (el mundo real
) del mundo
semi-real o representado (el de la pantalla de ordenador) y, especialmente, a no
saber organizar
el tiempo y creer que el tiempo se optimiza mejor accediendo a la informacin por
Internet. Es
un nuevo fenmeno que va a ser de gran relevancia en poco tiempo.
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33
Captulo 2
Neurobiologa de las adicciones
1. CONCEPTOS REFERIDOS AL USO DE SUSTANCIAS: ABUSO, DEPENDENCIA,
TOLERANCIA, SNDROME DE ABSTINENCIA Y CRAVING
Tradicionalmente se ha venido empleando el trmino de abuso para referirse al patrn
de uso
de una sustancia fuera de los mrgenes social o mdicamente aceptados en una determi
nada
cultura. Se conoce por hbito el conjunto de conductas repetitivas que un individu
o realiza,
en este caso el consumo de una droga, pero sin mediar todava el fenmeno de la tole
rancia
y dependencia, esto es, an sin llegar a la necesidad de aumento de dosis. A difer
encia de
este concepto, la adiccin se define por la necesidad imperiosa de realizar una de
terminada
accin buscando placer, euforia o alivio de ciertas sensaciones displacenteras, an
sabiendo
que a medio y largo plazo dicha conducta produce efectos negativos a diferentes
niveles. Este
concepto es equiparable, en los sistemas internacionales de clasificacin, al de d
ependencia.
Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y DSM-IV-TR (American Psy
chiatric
Association, 2000), dependencia es un grupo de sntomas cognoscitivos, comportamen
tales
y fisiolgicos que indican prdida de control del uso de una sustancia psicoactiva y
en la
que el sujeto contina consumiendo la sustancia a pesar de la aparicin de problemas
significativos
relacionados con ella; existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo
lleva a la tolerancia, al sndrome de abstinencia y a una ingestin compulsiva de la
sustancia.
El proceso bsico por el que una persona se hace adicta a una sustancia se inicia
con pequeos
consumos de la sustancia, que favorecen la compulsin de seguir consumiendo (efect
o priming)
y la aparicin del craving o necesidad imperiosa de consumo. Cuando este abuso se
hace crnico,
se produce en el cerebro una neuroadaptacin que hace que la persona sufra los efe
ctos de
tolerancia y abstinencia, definindose de esta manera el fenmeno de la dependencia.
34
2. Neurobiologa de las adicciones
Se define como craving aquella conducta marcada por la necesidad de consumo de
sustancias y la falta de control sobre el mismo, asentada sobre una base neuroqum
ica. Recoge
este trmino aspectos fisiolgicos (tolerancia, abstinencia, bsqueda del efecto eufor
izante de
las sustancias) y psicolgicos (incluidos los promovidos por la interaccin social).

Por tolerancia se entiende la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de l
a sustancia
para alcanzar el efecto deseado, o una disminucin notable de los efectos de la do
sis habitual
de la droga usada con continuidad. Clsicamente se haba venido hablando de toleranc
ia fsica
y de tolerancia psquica. Hoy da no tiene sentido establecer dichas diferenciacione
s, dado
que en mayor o menor medida, la tolerancia implica ambos constructos. Evidenteme
nte cada
sustancia tiene su potencial diferente de crear tolerancia y dependencia, influy
endo adems las
caractersticas de cada sujeto en la individualidad de dichos efectos.
El sndrome de abstinencia es un conjunto de sntomas fsicos y de expresividad psquica

que se produce en el sujeto dependiente de una sustancia cuando se suspende la t
oma de
la misma de manera brusca. Obviamente su clnica, intensidad y duracin, dependen, e
ntre
otros factores, del tipo de sustancia. Generalmente se inicia dicho cuadro a las
pocas horas
del ltimo consumo (de ah que muchos toxicmanos aleguen necesitar una dosis para evi
tar
el cuadro de abstinencia, vulgarmente conocido como mono) y suele perdurar con may
or o
menor intensidad unos cuantos das tras ese ltimo consumo. Este cuadro, el de absti
nencia, se
relaciona por tanto con el mantenimiento de la conducta adictiva y tambin con la
recada en
la misma, si bien no es el nico factor determinante (American Psychiatric Associa
tion, 1994,
2000; Organizacin Mundial de la Salud, 1992; Miller y Gold, 1991).
Estos hallazgos clnicos (abstinencia, tolerancia, dependencia, etc.) tienen en el
sistema
nervioso central su correlato fisiolgico.
2. NEUROBIOLOGA DE LA ADICCIN
2.1. Circuito de recompensa
El circuito del placer o circuito de recompensa desempea un papel clave en el des
arrollo de
la dependencia a sustancias, tanto en el inicio como en el mantenimiento y las r
ecadas. Se
trata de un circuito cerebral existente no slo en el ser humano sino compartido c
on la gran
mayora de los animales. Es, por tanto, un sistema primitivo. De manera natural, e
ste circuito
es bsico para la supervivencia del individuo y de la especie, ya que de l dependen
actividades
placenteras como la alimentacin, la reproduccin, etc. La activacin del circuito de
recompensa
facilita el aprendizaje y el mantenimiento de las conductas de acercamiento y co
nsumatorias,
en principio, importantes y tiles para la adaptacin y la supervivencia. De alguna
manera, el
consumo de sustancias no hace sino secuestrar, piratear, pervertir dicho circuit
o del placer, y
consigue que el sujeto aprenda y tienda a realizar conductas de consumo de la su
stancia, as
35
como a mantener en su memoria estmulos contextuales que posteriormente pueden ser
vir de
desencadenantes del consumo. As, el circuito de recompensa es una va comn de reforz
adores
tanto naturales como artificiales (como las drogas) (Damasio, 1994; Verdejo y Be
chara, 2009).
Esta misma va, parece ser comn para otro tipo de adicciones, conductuales, como so
n la
adiccin al juego (ludopata), el uso de Internet, etc.
El objetivo ltimo del sistema de recompensa es perpetuar aquellas conductas que a
l
sujeto le proporcionan placer. El consumo de sustancias, ya sea de manera direct
a o indirecta,
supone un incremento del neurotransmisor bsico de este circuito, la dopamina, por
lo que el
efecto hednico aparece amplificado. Esta sensacin placentera es la que hace que el
sujeto
tienda a volver a consumir (Tirapu, Landa y Lorea, 2004).
La investigacin en modelos animales ha permitido aclarar que uno de los mecanismo
s
que participa en las conductas adictivas es el sistema mesocorticolmbico, formado
por
estructuras del cerebro medio como el rea Tegmental Ventral (ATV) y la sustancia
negra, y
del cerebro anterior (amgdala, tlamo, hipocampo, corteza cingulada y corteza prefr
ontal)
entre otras reas. Dicho sistema en su conjunto recibe el nombre de circuito del p
lacer o de
recompensa (Volkow, Fowler y Wang, 2004).
Se trata de un circuito de alta complejidad que implica diferentes vas de comunic
acin
entre diversas reas cerebrales. As, el ATV recibe aferencias entorrinales, cortica
les prefrontales
y otras procedentes de regiones lmbicas como la amgdala y el hipotlamo lateral. Tam
bin
recibe proyecciones del locus coeruleus y de los ncleos del rafe, as como del hipo
tlamo
lateral y la corteza prefrontal (a los que a su vez enva eferencias). El ATV enva
proyecciones
hacia el ncleo accumbens (NAc). ste a su vez se conecta mediante aferencias y efer
encias
con el hipotlamo lateral (influyendo en secrecciones neuroendocrinas) y la cortez
a prefrontal.
Igualmente este ncleo se conecta con estructuras lmbicas como la amgdala y el hipoc
ampo,
y con el tlamo dorsomedial. La funcin del NAc es la de convertir seales recibidas d
el
sistema lmbico en acciones motivacionales a travs de sus conexiones con el sistema
motor
extrapiramidal. Este ncleo tambin se conecta con los ncleos simpticos y parasimpticos

del tronco y de la mdula y con el ncleo plido ventral y globo plido subcomisural; es
decir,
integra funciones motor-viscerales y motor-somticas (Everitt y Robbins, 2005).
De una manera ms sencilla, el circuito de recompensa se compone de dos grandes vas

denominadas mesolmbica y mesocortical (en su conjunto denominadas mesocorticolmbic
a),
los ncleos del rafe y la amgdala (Goldstein y Volkow, 2002).
La va mesolmbica, de tono dopaminrgico, conecta el ATV (cerebro medio) con el
sistema lmbico va NAc, amgdala e hipocampo, as como con la corteza prefrontal (cereb
ro
anterior basal). El NAc recibe inervacin dopaminrgica del ATV y glutamatrgica de amg
dala,
hipocampo y corteza prefrontal. La parte nuclear del circuito de recompensa es l
a que implica
36
la comunicacin entre el ATV y el NAc (o ncleo del placer) a travs del haz prosencefl
ico
medial de la va mesolmbica. La estimulacin del ATV supone la liberacin de dopamina e
n el
NAc, provocando euforia y placer, que es lo que hace que el sujeto quiera volver
a consumir.
La va mesocortical conecta el ATV con la corteza cerebral, sobre todo con el lbulo
frontal
(Bechara, 2005; Li y Sinha, 2008).
En los ltimos aos se est contrastando que reas cerebrales, como la nsula, desempean
un papel ms importante del que inicialmente se consideraba en la adiccin a sustanc
ias.
(Imagen por cortesa del NIDA).
2.2. Neurotransmisores implicados: la dopamina
La dopamina es el neurotransmisor clave en el circuito de recompensa (especialme
nte en
las proyecciones y conexiones dopaminrgicas entre el rea Tegmental Vental y el Ncle
o
Accumbens). El NAc, como ya se ha descrito, es un lugar crtico dentro del circuit
o de
recompensa ya que de l depende la sensacin de euforia y desencadena muchos de los
efectos
conductuales de las sustancias adictivas.
La dopamina se encarga de manera directa de establecer y regular las sinapsis qu
e
componen dicho circuito. En una situacin normal, la llegada de un estmulo placente
ro supone
37
la liberacin de dopamina al espacio presinptico, estimulando los receptores postsi
npticos.
Dichos receptores pertenecen a dos grandes familias, los tipo D1 y los tipo D2.
Una vez que sta
ha cumplido su objetivo, es reintroducida a la neurona de origen por la bomba de
recaptacin
de dopamina. A da de hoy no se conoce de manera completa el papel que juegan cada
uno de
los tipos de receptores dopaminrgicos, y su funcionamiento parece ms complejo de l
o que
inicialmente se propona (Koob y Blom, 1998).
El consumo agudo de sustancias supone un incremento de la liberacin de dopamina y
por
tanto de su actividad, que conlleva una intensificacin en la sensacin de placer. N
o obstante,
el consumo crnico ya no parece producir mayor liberacin de dopamina, sino alteraci
ones
a nivel de los receptores del neurotransmisor, con una reduccin de los del subtip
o D2 y un
incremento de los del subtipo D1. Clnicamente esto se manifiesta en la tolerancia
, es decir, en
la necesidad de un mayor consumo de sustancia para lograr un mismo efecto. La di
sminucin
de la dopamina y los cambios neuroadaptativos consiguientes hacen que el sujeto
potencie el
consumo de la sustancia como manera de mantener constante el grado de estimulacin
(Bardo,
1998; Kelley, 2004; Dalley et al., 2007).
38
Sin embargo, la dopamina no es el nico neurotransmisor implicado en el circuito d
e
recompensa. Otros neurotransmisores estn involucrados. As, la serotonina acta regul
ando
este circuito a travs de su accin sobre el hipotlamo; los opiceos y el GABA lo hacen
sobre
el ATV y el NAc. La noradrenalina, por su parte, procede del locus coeruleus lib
erndose en el
hipocampo (Nestler, 2005).
Otra va de perpetuacin de la condicin adictiva podra establecerse a travs del efecto
de las sustancias sobre los sistemas hormonales, en especial sobre el eje hipotla
mo-hipfisisadrenal
(HHA). La hiperactivacin de dicho sistema en sujetos adictos facilitara a su vez e
l
mantenimiento de la adiccin al deteriorar su estado fsico e inmunolgico (Sinh, Garci
a,
Paliwal, Kreek y Rounsaville, 2006).
Un dato importante es que aunque las diversas sustancias tengan composiciones
qumicas diferentes e inicialmente acten sobre sistemas distintos, todas ellas, por
procesos
de neuromodulacin e interaccin entre los sistemas, acaban implicando al sistema de

recompensa.
Es decir, en los ltimos aos se est prestando especial atencin a otros mecanismos
de refuerzo independientes de la transmisin directa de dopamina. Determinadas sus
tancias
parecen actuar sobre otras regiones del Sistema Nervioso Central a travs de otros
neurotransmisores.
Estos otros sistemas a su vez ejercen un efecto modulatorio sobre la dopamina
y el circuito de recompensa. Entre los diversos sistemas estudiados conviene seal
ar la importancia
que tienen, en funcin del tipo de sustancia, los relacionados con neurotransmisor
es
GABArgicos, opioides, noradrenrgicos, serotoninrgicos o glutamatrgicos. Estos neurot
ransmisores
podran modular los efectos de la dopamina a travs de su accin en el mismo
sistema mesoestriatal o a travs de su actividad en otras reas cerebrales, que a su
vez influiran
sobre el sistema de recompensa (Fernndez, 2002; Kalivas, 2009).
2.3. Cocana y psicoestimulantes
La cocana y los psicoestimulantes en general actan directamente sobre el sistema d
e
recompensa, siendo especialmente intenso su efecto sobre las neuronas del ATV y
NAc. Su
mecanismo de accin principal es la inhibicin de la bomba de recaptacin de dopamina
(con
lo que incrementan la cantidad y tiempo de exposicin de dicha sustancia). Por otr
a parte
activan directamente los receptores dopaminrgicos postsinpticos. Todo ello conduce
a una
hipersensibilidad de los receptores D1 y D2 postsinpticos. Estas sustancias alter
an, tambin,
otros sistemas cerebrales y actan sobre otros neurotransmisores como la noradrena
lina y la
serotonina (a travs de la inhibicin de las bombas de recaptacin respectivas). Los l
ugares
de accin de la cocana son el NAc, corteza prefrontal media, ncleos caudado y putame
n e
hipocampo (Dalley et al., 2007; Belin, Mar, Dalley, Robbin y Everit, 2008).
39
2.4. Opiceos
Existe una ntima relacin entre el sistema opioide y otros sistemas (GABA, dopaminrg
ico,
serotoninrgico, noradrenrgico...), lo que explica las repercusiones que, a muy div
ersos niveles
de funcionamiento, condicionan su dependencia. Los opiceos actan en el sistema de
recompensa
a travs de su accin sobre las neuronas GABArgicas del ATV. La accin sobre receptores

mu inhibe dichas neuronas, lo que a su vez supone un incremento de la liberacin d
e
dopamina en el NAc. La deprivacin de las sustancias opiceas exgenas produce un proc
eso
de hiperactividad del locus coeruleus provocndose la clnica de abstinencia a opiceo
s.
Los procesos ntimos que explican la dependencia estn basados en la regulacin homeos
ttica
de las endorfinas y sus receptores. Parece demostrado que los cambios postsinptic
os
(nmero y sensibilidad de receptores, modificaciones de segundo mensajero, alterac
in en los
canales...) son ms marcados que los que tienen lugar en las porciones presinpticas
.
En general se acepta que la dependencia y abstinencia a opiceos quedan ms directam
ente
relacionadas con sistemas de segundos mensajeros, protena G y fosfoprotenas postsi
npticas;
en tanto que la tolerancia parece ms marcada por cambios en el contenido de Ca++
(aumentando en el caso de administraciones crnicas de opiceos) y alteraciones del
sistema
AMPc-adenilciclasa. Estos cambios neurofisiolgicos que provocan tolerancia transc
urren parejos
a las modificaciones que determinan la dependencia.
40
2.5. Alcohol
El alcohol acta a travs de su accin sobre sistemas GABA, glutamato, dopaminrgico y o
pioide
endgeno, sin que se conozcan receptores especficos para esta sustancia. Estas inte
racciones
acabaran activando el sistema de recompensa, por lo que el consumo de alcohol, al
menos
inicialmente, supondra una conducta placentera (Ayesta, 2002; Faingold, NGouemo y
Riaz, 1998).
2.6. Drogas de diseo
El efecto de las drogas de sntesis es bsicamente serotoninrgico. Sin embargo tambin
actan sobre receptores dopaminrgicos. Su consumo facilitara la liberacin desde neuro
nas
que provienen del ATV de ambas sustancias en el NAc.
2.7. Cannabis
El cannabis y sus derivados ejercen su efecto principal sobre los receptores del
sistema
endocannabinoide, en especial receptores CB1 del ATV, que a su vez favorecera, a
travs
de sus proyecciones, la liberacin de dopamina en el NAc. Receptores CB1 tambin se
han
encontrado en los ganglios basales, hipocampo, cerebelo y corteza cerebral. El c
annabis
tambin interaccionara con el sistema opioide, modulndolo.
41
3. VULNERABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN
Un aspecto esencial es que existe una vulnerabilidad personal hacia la adiccin. E
ste
dato parece hoy da poco cuestionable; el problema estriba en que de momento no se
puede
predecir qu persona concreta tiene ese mayor riesgo de desarrollo de la enfermeda
d adictiva.
Se puede afirmar, por tanto, que la dependencia a una sustancia es fruto de la i
nteraccin
de factores biolgicos (la vulnerabilidad personal y susceptibilidad del sistema n
ervioso) y
ambientales. Una exposicin mantenida a una determinada sustancia supone una adapt
acin
o neurorregulacin cerebral de los diversos sistemas afectados por dicha sustancia
, que
contribuir al mantenimiento de la conducta adictiva. Estos cambios afectan a regi
ones
cerebrales de las que dependen funciones tan bsicas como la percepcin de recompens
a, la
motivacin y voluntad, la memoria, el aprendizaje, la toma de decisiones, la impul
sividad, el
aprendizaje de errores La vulnerabilidad personal quedara expuesta en las fases de
inicio
del consumo. Aquellos sujetos especialmente vulnerables presentaran ms tempranamen
te,
y con mayor intensidad, alteraciones en dichas reas y, por tanto, en dichas funci
ones, lo que
facilitara el paso del consumo puntual a la dependencia y el mantenimiento de la
misma
(Ambrosio, 2003).
En los ltimos aos se est prestando especial atencin a la reversibilidad de dichos
cambios. En el caso de las alteraciones producidas por algunas sustancias, como
puede ser la
cocana, dichos cambios no parecen del todo reversibles, por lo que actuaran como f
actores
facilitadores de la recada. La presencia en un momento dado de determinados facto
res
psicosociales de riesgo (estmulos) facilitara el reinicio del consumo y rpidamente
el paso
al estado de dependencia. De alguna manera la adiccin pasara a concebirse entonces
como
una enfermedad crnica en la que la posibilidad de la recada est siempre presente. E
sta
experiencia es frecuente, por ejemplo, en los sujetos dependientes de alcohol qu
e, tras aos
abstinentes, recuerdan que un alcohlico lo es durante toda la vida (Redish, Jensen
y Johnson,
2008).
Junto a los factores neurobiolgicos, cabe destacar que existen otra serie de fact
ores,
algunos protectores, otros de riesgo; algunos biolgicos, otros psicolgicos y socia
les
(ambientales), que condicionan la dependencia interaccionando con los factores p
uramente
genticos. La adiccin, por tanto, no se explica slo por factores de vulnerabilidad g
entica.
En el paso del consumo puntual a la dependencia intervienen factores biolgicos, s
ociales y
psicolgicos. La personalidad, el ambiente educativo, la disponibilidad y accesibi
lidad de la
sustancia, la integracin en actividades y grupos saludables, los reforzadores neg
ativos, etc.,
son algunos de los factores ambientales que condicionarn la dependencia. Igualmen
te, se
conoce desde hace unos aos la importancia que tienen los procesos de aprendizaje
en el inicio
y el mantenimiento de una adiccin, as como en la recada.
42
4. REFERENCIAS
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45
1. INTRODUCCIN
El empleo de sustancias psicoactivas constituye una prctica cultural que existe p
rcticamente
desde el inicio de los tiempos y que est profunda, y muchas veces, indisolublemen
te ligada a
la comprensin del hombre y de la vida. La forma en que las sociedades emplean las
distintas
drogas, las finalidades con las que lo hacen (por ejemplo, ldica, mdico-curativa o
mgicoreligiosa)
y las actitudes de sus miembros hacia ellas, constituyen indicadores de su evolu
cin,
ayudndonos a comprender su dinmica interna, tanto diacrnica como sincrnicamente. Por

tanto, posiblemente no se pueda comprender adecuadamente la historia y la cosmov
isin de
una civilizacin si no se realiza tambin un abordaje a sus sustancias y a la idiosi
ncrasia de su
uso y abuso.
Por otra parte, en el caso de nuestra civilizacin, a la que Huntington (1997) den
omina
Occidental, y que comprende a Europa y Norteamrica, basta ojear cualquier medio d
e
comunicacin o publicacin de organismos oficiales o cientficos para comprobar que el

empleo de sustancias ilegales se considera un problema de orden mundial, causant
e de
graves daos a nivel individual, familiar, comunitario e incluso internacional. As,
los recursos
polticos, sociales y, por tanto, monetarios destinados en la actualidad por los g
obiernos y
por entidades privadas al intento de reduccin de los efectos perjudiciales del co
nsumo de
sustancias, y de toda la dinmica econmica y poltica que lleva aparejada, ascienden
a cifras
astronmicas. En el caso concreto de Espaa las estimaciones hechas por Garca-Alts, Ol
l,
Antoanzas y Colom (2002) para ese mismo ao, ascendan a una cantidad mnima de 88.000
millones de pesetas (529 millones de euros), en las que se incluan tanto los gast
os directos
(costes sanitarios, prevencin, educacin, investigacin, costes administrativos, cost
es de las
Captulo 3
Factores psicolgicos en las adicciones
46
3. Factores psicolgicos en las adicciones
organizaciones no gubernamentales y costes relacionados con la comisin de crmenes)
como
los indirectos (prdida de productividad asociada a la mortalidad y a la hospitali
zacin de las
personas consumidoras) para las drogas ilegales. A esto habra que sumar el abulta
do coste de
las drogas legales, el alcohol y el tabaco.
A la Psicologa, como ciencia que estudia el comportamiento humano, para comprende
r sus
actos y conducta observable, sus procesos mentales (cogniciones, sensaciones, pe
nsamientos,
memoria, motivacin) y todos aquellos procesos que permiten explicar la conducta e
n
contextos concretos (Becoa, 2007), le corresponde un papel importante en la compr
ensin del
fenmeno del consumo de sustancias, as como en la consiguiente elaboracin de program
as
de tratamiento y prevencin, ms eficaces y eficientes.
2. EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS
Como sealamos previamente, el consumo de sustancias es un fenmeno universal a toda
s
las culturas, y que afecta a numerosos individuos, que las utilizan en algn momen
to de su
vida. Sin embargo, el paso del uso a la dependencia de las drogas no es un proce
so inmediato,
sino que supone un proceso ms complejo, que pasa por distintas etapas: 1) fase pr
evia o de
predisposicin, 2) fase de conocimiento, 3) fase de experimentacin e inicio al cons
umo de
sustancias, 4) fase de consolidacin, 5) abandono o mantenimiento y 6) una posible
fase de
recada (Becoa, 2002).
La fase previa o de predisposicin hace referencia a una serie de factores de ries
go y
proteccin que aumentan o disminuyen la probabilidad de consumo de sustancias, y q
ue
podemos clasificar en biolgicos, psicolgicos y socioculturales. La fase de conocim
iento, que
est ntimamente vinculada a la disponibilidad de la sustancia en el entorno del ind
ividuo,
consiste en el conocimiento de la misma, as como de sus efectos psicoactivos, tan
to de forma
activa como pasiva. Tras el conocimiento puede tener lugar la experimentacin e in
icio al
consumo de sustancias, o bien que el sujeto contine sin consumir. La eleccin de un
a u otra
opcin est relacionada con una serie de factores de riesgo y proteccin (constitucion
ales,
familiares, emocionales e interpersonales, e intelectuales y acadmicos) ligados a
la adolescencia
y a la adultez temprana, que suele ser la etapa del desarrollo en que se inicia
el consumo de
sustancias (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). La fase de consolidacin es el perod
o en que
se da un paso del uso al abuso y a la dependencia, lo que depender fundamentalmen
te de las
consecuencias positivas y negativas asociadas al consumo, y que estarn relacionad
as con sus
iguales, con su familia y con la propia persona. Es, adems, en esta fase donde pu
ede producirse
un aumento del consumo y la transicin a otro tipo de sustancias ms peligrosas. Cua
ndo la
dependencia se mantiene en el tiempo podemos hablar de una adiccin consolidada. L
a fase
de abandono o mantenimiento requiere una conciencia del individuo de que las con
secuencias
negativas del consumo son ms importantes que las positivas, pudiendo producirse a
qulla por
47
causas externas, como la presin del entorno (familiar, pareja, legal, sanitario),
o internas. Es en
esta fase donde los distintos tratamientos para el abandono del consumo cobran u
na especial
importancia en la consecucin y mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Por
ltimo,
existe una fase de recada, muy habitual en el proceso de abandono de las sustanci
as, y que
puede producirse incluso aos despus del ltimo consumo.
3. LA ADOLESCENCIA Y EL PASO A LA ADULTEZ: UNA ETAPA DEL DESARROLLO
CLAVE EN EL CONSUMO DE SUSTANCIAS
La adolescencia es un perodo caracterizado por el cambio en las distintas facetas
de la vida,
y supone el paso gradual de la infancia a la adultez. En esta etapa del desarrol
lo, la persona
tendr como una de las principales tareas la elaboracin del concepto de s misma, de su

identidad, frente a la confusin reinante en su vida en ese momento (Erikson, 1977
). Esta
tarea puede durar hasta la edad psicolgica adulta, e implica sucesivos estados de
identidad
en los que el individuo ha de comprometerse activamente para solucionar las dist
intas crisis:
difusin de identidad (ausencia de compromiso y de crisis), aceptacin sin raciocini
o (ausencia
de crisis, compromiso con los valores de otra figura significativa), moratoria (
situacin de crisis,
valoracin de las distintas alternativas) y, por ltimo, el logro de la identidad (M
arcia, 1966).
El proceso de bsqueda de la identidad, que habitualmente se asocia a una progresi
va
independencia del grupo familiar y a una creciente influencia del grupo de igual
es (Andrews,
Tildesley, Hops y Fuzhong, 2002; Hay y Ashman, 2003), hace de la adolescencia un
perodo
crtico en lo que se refiere a las conductas de riesgo en general, y concretamente
al uso de
sustancias, siendo el momento en que se comienza a experimentar con ellas y dond
e se produce
la mayor prevalencia de consumos. De todas formas, hemos de sealar que, en la may
ora de
los casos, el empleo de sustancias ilegales es espordico y remite al final de la
adolescencia,
considerndolo, incluso, algunos autores como parte del proceso de individuacin (Aq
uilino
y Supple, 2001). Por ejemplo, Von Sydow, Lieb, Pfister, Hfler, Sonntag y Wittchen
(2001)
encontraron en su investigacin que aproximadamente la mitad de consumidores de ca
nnabis
durante la adolescencia abandonan su uso durante la dcada de los 20, y que slo un
8% de
ellos llegan a presentar abuso o dependencia. El paso a la adultez, marcado prin
cipalmente
por el inicio de la actividad laboral y la formacin de una familia propia, es un
factor que
parece fundamental en la disminucin del consumo de sustancias (Becoa y Calafat, 20
06), y
el retraso generalizado en nuestra sociedad de la asuncin del rol de adulto podra
explicar
la extensin del consumo hasta la adultez temprana (Arnett, 2005). Sin embargo, ot
ros datos
sealan que el consumo de sustancias al inicio de la dcada de los 20 est relacionado
con el
que se realiza al final de la misma (p. ej., Brook, Whiteman, Finch y Cohen, 200
0), y parte de los
adolescentes que usan las drogas acabarn desarrollando una dependencia que condic
ionar
de forma importante numerosos mbitos de su vida en un futuro. Por tanto, ser funda
mental
48
conocer las variables que aumentan y disminuyen la probabilidad de consumo de su
stancias, as
como aquellas que facilitan o dificultan que el mismo se mantenga a lo largo del
tiempo, con
el objeto de desarrollar programas dirigidos a la prevencin y tratamiento de las
adicciones.
4. LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIN PARA LAS ADICCIONES
Entendemos por factor de riesgo un atributo y/o caracterstica individual, condicin
situacional
y/o contexto ambiental que incrementa la probabilidad de uso y/o abuso de drogas
(inicio) o
una transicin en el nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento). Y, por fact
or de
proteccin un atributo o caracterstica individual, condicin situacional y/o contexto
ambiental
que inhibe, reduce, o atena la probabilidad del uso y/o abuso de drogas o la tran
sicin en el
nivel de implicacin con las mismas (Clayton, 1992). Los supuestos bsicos que caract
erizan la
investigacin sobre los factores de riesgo en relacin con el abuso de drogas son lo
s siguientes:
1) un simple factor de riesgo puede tener mltiples resultados, 2) varios factores
de riesgo o
proteccin pueden tener un impacto en un simple resultado, 3) el abuso de drogas p
uede tener
efectos importantes en los factores de riesgo y proteccin, y 4) la relacin entre l
os factores de
riesgo y proteccin entre s y las transiciones hacia el abuso de drogas pueden esta
r influidas
de manera significativa por las normas relacionadas con la edad.
Existe una serie de principios generales que Clayton (1992) afirma que debemos t
ener
presentes al referirnos a los factores de riesgo: 1) los factores de riesgo pued
en estar presentes
o no en un caso concreto; obviamente si un factor de riesgo est presente, es ms pr
obable que
el individuo use o abuse de las sustancias que cuando no lo est; 2) la presencia
de un solo factor
de riesgo no determina que se vaya a producir el abuso de sustancias, ni su ause
ncia implica
que no se d; 3) el nmero de factores de riesgo presentes est directamente relaciona
do con
la probabilidad del abuso de drogas, aunque este efecto aditivo puede atenuarse
segn la
naturaleza, contenido y nmero de factores de riesgo implicados; 4) la mayora de lo
s factores
de riesgo y de proteccin tienen mltiples dimensiones medibles y cada uno de ellos
influye
de forma independiente y global en el abuso de drogas; y, 5) las intervenciones
directas son
posibles en el caso de algunos de los factores de riesgo detectados y pueden ten
er como
resultado la eliminacin o la reduccin de los mismos, disminuyendo la probabilidad
del abuso
de sustancias. Por el contrario, en el caso de otros factores de riesgo, la inte
rvencin directa
no es posible, siendo el objetivo principal atenuar su influencia y, as, reducir
al mximo las
posibilidades de que estos factores lleven al consumo de drogas.
En las siguientes pginas trataremos de realizar un acercamiento a los factores de

riesgo que se han demostrado relevantes en la literatura cientfica, en los mbitos
familiar,
comunitario, del grupo de iguales, escolar e individual, siguiendo el esquema pr
opuesto por
Becoa (2002).
49
Tabla 3.1. Factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas.
1. Factores familiares
1.1 Factores de riesgo
Consumo de alcohol y drogas por parte de los padres.
Baja supervisin familiar.
Baja disciplina familiar.
Conflicto familiar.
Historia familiar de conducta antisocial.
Actitudes parentales favorables hacia la conducta antisocial.
Actitudes parentales favorables hacia el consumo de sustancias.
Bajas expectativas para los nios o para el xito.
Abuso fsico.
1.2 Factores de proteccin
Apego familiar.
Oportunidades para la implicacin en la familia.
Creencias saludables y claros estndares de conducta.
Altas expectativas parentales.
Un sentido de confianza positivo.
Dinmica familiar positiva.
2. Factores comunitarios
Deprivacin econmica y social.
Desorganizacin comunitaria.
Cambios y movilidad de lugar.
Las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables al consumo de sustancia
s.
La disponibilidad y accesibilidad a las drogas.
La baja percepcin social de riesgo de cada sustancia.
Sistema de apoyo externo positivo.
Oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad.
Descenso de la accesibilidad de la sustancia.
Normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jvenes.
Redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad.
3. Factores de los compaeros e iguales
Actitudes favorables de los compaeros hacia el consumo de drogas.
Compaeros consumidores.
Conducta antisocial o delincuencia temprana.
Rechazo por parte de los iguales.
50
Apego a los iguales no consumidores.
Asociacin con iguales implicados en actividades organizadas por la escuela, recre
ativas, de ayuda,
religiosas u otras.
Resistencia a la presin de los iguales, especialmente a las negativas.
No ser fcilmente influenciable por los iguales.
4. Factores escolares
Bajo rendimiento acadmico.
Bajo apego a la escuela.
Tipo y tamao de la escuela (grande).
Conducta antisocial en la escuela.
Escuela de calidad.
Oportunidades para la implicacin prosocial.
Refuerzos/reconocimiento para la implicacin prosocial.
Creencias saludables y claros estndares de conducta.
Cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro.
Clima institucional positivo.
5. Factores individuales
Biolgicos.
Psicolgicos y conductuales.
Rasgos de personalidad.
Religiosidad.
Creencia en el orden social.
Desarrollo de las habilidades sociales.
Creencia en la propia autoeficacia.
Habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes.
Orientacin social positiva.
Poseer aspiraciones de futuro.
Buen rendimiento acadmico e inteligencia.
Resiliencia.
Fuente: Becoa (2002).
51
4.1. Factores familiares
El grupo familiar es uno de los temas ms estudiados en las adicciones, al ser el m
bito en el
que la persona crece y va desarrollando su personalidad y valores, a travs de la
experiencias
vividas en el seno de este primer agente socializador.
Uno de los principales factores a tener en cuenta es la relacin de apego con los
padres,
que influye de forma destacada en la conformacin de la personalidad y en la adqui
sicin
de los recursos necesarios para el afrontamiento de las dificultades que irn apar
eciendo a
lo largo de la vida. Leveridge, Stoltenberg y Beesley (2005), en un estudio real
izado con una
muestra de edades comprendidas entre los 18 y los 51 aos, encontraron que la exis
tencia en
la familia de origen de un estilo evitativo se asocia con la presencia de una pe
rsonalidad de
caractersticas ms defensivas, con quejas de tipo somtico, tendencia al aislamiento
social,
prdida de cohesin y evitacin de conflictos en el mbito familiar. El estilo de apego
ansioso/
ambivalente se relaciona con elevadas puntuaciones de los sujetos en ansiedad y
depresin. Y
en el caso del apego seguro existe una relacin inversa con depresin, ansiedad, ais
lamiento
social y evitacin familiar de los conflictos. Zimmerman y Becker-Stoll (2002) seal
an que los
adolescentes que crecen en una familia con un apego seguro, con posibilidad para
tratar abierta
y directamente los conflictos, tendrn ms probabilidades y facilidades para llegar
al estadio
de logro de identidad, mientras que la existencia de un apego inseguro se asocia
al estado
de difusin de identidad. En lo que se refiere al consumo de sustancias en la adol
escencia,
ste puede interpretarse como una estrategia de afrontamiento inadecuada frente al
estrs
emocional, y se relacionara con la existencia de un apego no seguro (temeroso-evi
tativo)
(Schindler, Thomasius, Sack, Gemeinhardt y Kstner, 2007). La ausencia de estrateg
ias ms
adecuadas para la reduccin del estrs emocional facilitara el empleo de drogas, lega
les
o ilegales, convirtindolas en una alternativa atractiva en distintas situaciones,
entre las
que destacaran las de carcter interpersonal, en las que los sujetos se encontraran
ms
inseguros. De hecho, las familias en las que los dos padres son especialmente te
merosos son
las que presentan un peor funcionamiento familiar y una mayor comorbilidad con p
atologa
psiquitrica. En los casos en que la madre es segura y el padre preocupado las dif
icultades son
mucho menores, presentando un mejor funcionamiento individual.
Un segundo factor de gran relevancia es el tipo de crianza, dentro de la que deb
emos
diferenciar dos dimensiones: control y calidez paterna. Juntas, estas dimensione
s configuran
los cuatro posibles estilos de crianza: autoritario, con elevado control y baja
calidez; permisivo,
con bajo control y elevada calidez; democrtico, con alto control y alta calidez;
e indiferente, con
bajo control y baja calidez (Shaffer, 2000). Craig (1997) seala que las familias
en que los padres
son autoritarios darn lugar a hijos apartados y temerosos, y que en la adolescenc
ia se pueden
volver agresivos y rebeldes en el caso de los varones, o pasivas y dependientes
en el caso de
las mujeres. Por otra parte, la presencia de padres permisivos aumentar las proba
bilidades de
52
que los hijos sean autoindulgentes, impulsivos y socialmente ineptos, o bien act
ivos, sociables y
creativos, o tambin rebeldes y agresivos. Los hijos de padres con un estilo democ
rtico tienden
a tener confianza en s mismos, un mayor control personal y son ms competentes soci
almente.
Por ltimo, la existencia de padres indiferentes ser el predictor de peor pronstico
para los
hijos. Por tanto, el predominio de un estilo parental u otro, y la percepcin que
el adolescente
tenga del mismo, aumentarn o disminuirn las probabilidades de uso, abuso y depende
ncia de
sustancias en la adolescencia, as como su mantenimiento posterior (Latendresse, R
ose, Viken,
Pulkkinen, Kaprio y Dick, 2008).
El clima familiar es otro factor importante a tener en cuenta, especialmente en
lo que
a emocionalidad negativa se refiere. Sabemos, por ejemplo, que las dificultades
de control
emocional de las madres, que suelen ser las que pasan ms tiempo con sus hijos, se
relacionan de
forma directa con un mayor consumo de sustancias por parte de stos (Brook, Whitem
an, Finch
y Cohen, 2001). Por otra parte, la presencia de conflictos interparentales de ca
rcter destructivo
influye tambin de forma importante en la relacin con los iguales, aumentado el rie
sgo de
presentar problemas conductuales y emocionales, as como psicopatologa, en un futur
o (David
y Murphy, 2007). Adems, la investigacin muestra que a medida que aumenta la import
ancia
que se otorga a la familia y a los valores que la rodean, especialmente a la pro
ximidad y a la
intimidad con los padres, incrementa la supervisin paterna sobre las actividades
y amistades
de los hijos y disminuyen en general las conductas de riesgo de los mismos, y pa
rticularmente
el consumo de sustancias (Coley, Votruba-Drzal y Schlinder, 2008; Romero y Ruiz,
2007).
Una variable ntimamente ligada a las presentadas previamente es la disciplina fam
iliar.
En este sentido, la inconsistencia en su aplicacin, la ausencia de implicacin mate
rnal y las
bajas expectativas de los padres facilitan el consumo de sustancias. En familias
con una elevada
emocionalidad negativa es ms probable que aparezcan problemas conductuales y emoc
ionales
en los hijos, que pueden desbordar a las madres con baja competencia en su manej
o, facilitando
un elevado empleo de la agresin como estrategia disciplinaria (Ramsden y Hubbard,
2002).
En cuanto a la estructura familiar, la ausencia de uno de los progenitores, espe
cialmente
cuando no es localizable, se relaciona con un mayor grado de caractersticas antis
ociales en
los distintos miembros de la familia, incluidos los hijos (Pfiffner, McBurnett y
Rathouz, 2001).
Adems, los adolescentes que conviven con un nico progenitor tienen una mayor proba
bilidad
de consumir sustancias, tanto legales como ilegales (Longest y Shanahan, 2007; O
man et al.,
2007).
El consumo de sustancias por parte de los padres y sus actitudes hacia el mismo
constituyen
otro factor fundamental en el uso y abuso de sustancias. As, una actitud ms favora
ble y una
conducta de mayor consumo por parte de los padres se asociar a un mayor consumo d
e drogas
por parte de los hijos. En este sentido, la existencia de normas explcitas respec
to al consumo
de sustancias ilegales constituye un factor de proteccin hacia ellas, aunque podra
llegar a
53
constituirse como un factor de riesgo para el consumo de tabaco y alcohol si no
son rechazadas
tambin de forma explcita por los padres (Muoz-Rivas y Graa, 2001).
La presencia de psicopatologa en los padres es un factor de alto riesgo para la a
paricin
de problemas psicolgicos y psicopatolgicos en los hijos, lo que correlaciona con e
l uso de
sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). A su vez, el consumo de sust
ancias aumenta
la probabilidad de desarrollar problemas de salud mental, establecindose una rela
cin
bidireccional que se retroalimenta, siendo la patologa dual un fenmeno relativamen
te
frecuente (Kamon, Stanger, Budnay y Dumenci, 2006).
4.2. Factores comunitarios
Tal y como se sealaba en la introduccin, existe una relacin importante entre la com
prensin
del hombre y del mundo que una sociedad tiene, y el empleo que la misma hace de
las distintas
sustancias psicoactivas. Los valores predominantes, los estilos de vida y las cr
eencias que el
conjunto de la comunidad tenga acerca de las drogas influirn, por tanto, en la el
eccin de las
sustancias y en los patrones de consumo de las mismas, constituyndose como factor
es de
riesgo y proteccin para el uso, abuso y dependencia por parte de sus individuos.
La deprivacin social y la desorganizacin comunitaria, que pueden estar especialmen
te
presentes en los barrios marginales de las grandes ciudades, son variables que,
an siendo
insuficientes para explicar el consumo de sustancias, se constituyen en facilita
dores del mismo
en presencia de otros factores de riesgo. Tanto una como otra suelen llevar asoc
iadas una
mayor probabilidad de que la persona se vea implicada en conductas delictivas y
en el consumo
de sustancias, que debido al entorno pueden llegar a cronificarse y convertirse
en un estilo de
vida, ligado en algunas ocasiones al desarrollo de una personalidad antisocial (
Becoa, 2002).
La aculturacin, fenmeno ligado ntimamente a la emigracin y, sobre todo, los conflict
os
y el estrs asociados a la misma, tambin implica un mayor riesgo de uso de drogas,
en
muchas ocasiones como estrategia de manejo del estrs ante las dificultades que su
pone para
el individuo abandonar su ambiente y tratar de ajustarse a una cultura y, muchas
veces, incluso
a una lengua diferente a la propia (Flix-Ortiz y Newcomb, 1999).
Las creencias que la propia sociedad tenga acerca del uso de sustancias y la per
cepcin de
riesgo acerca de las mismas tambin es un factor importante en el riesgo asociado
al uso, abuso
y dependencia (Martnez-Gonzlez, Trujillo y Robles, 2006). En este sentido est ampli
amente
demostrada la existencia de una relacin inversa entre el riesgo percibido de una
droga en
particular y el consumo de la misma. As, a mayor riesgo percibido, menor consumo,
y viceversa.
Por otra parte, la percepcin social de una sustancia y el riesgo asociado, tendr u
na plasmacin
en las normas legales, que contribuirn a reforzar dicha imagen o a promover la tr
ansformacin
social. La despenalizacin del consumo privado o el hecho de que las leyes sean ms
duras con
54
los delitos asociados a la herona o a la cocana respecto al cannabis, son slo dos e
jemplos de
esta relacin (Becoa, 2002).
Por ltimo, otro factor fundamental en el consumo de sustancias es la accesibilida
d a las
mismas, y dentro de sta su precio, de tal forma que cuando el precio es bajo exis
te un mayor
consumo, que disminuye cuando la droga se encarece (Chaloupka, Cummings, Morley
y Horan,
2002).
4.3. Factores de los compaeros e iguales
En la adolescencia el grupo de iguales va adquiriendo una importancia mayor en l
a vida del
individuo, a la vez que se produce una progresiva independencia de la familia. E
n este sentido
su papel como factor de riesgo y/o proteccin para las conductas desviadas en gene
ral, y el
consumo de sustancias en particular, est ampliamente probado, tanto en su inicio
como en
su mantenimiento, especialmente cuando existen otras conductas antisociales (Fri
edman y
Glassman, 2000).
De hecho, las investigaciones sealan que el 12% de los consumidores refieren que
el grupo
de iguales ha ejercido sobre ellos una presin directa hacia el consumo de sustanc
ias (Swadi,
1989). Pero adems de este posible efecto directo, existe tambin una influencia ind
irecta,
relacionada con los procesos de socializacin y seleccin a la hora de integrarse en
un grupo
(Simons-Morton y Chen, 2006). Swadi (1989) encuentra que en el 24% de los casos
el mejor amigo
de los adolescentes consumidores tambin realiza un uso de sustancias, frente a ta
n slo el 3% de
los de los sujetos no consumidores. Como era de esperar, las actitudes de los co
mpaeros hacia
el consumo de sustancias, y la percepcin que el adolescente tenga sobre aqullas, t
ambin es un
factor de riesgo para el mismo, al incidir en las propias actitudes y conductas.
As, el uso percibido
de alcohol por parte de los iguales predice el uso de alcohol y cannabis en el p
ropio sujeto, y el
uso percibido de cannabis en los iguales predice el de alcohol (DAmico y McCarthy
, 2006).
Pero no slo el pertenecer a un grupo puede incrementar el consumo de sustancias,
sino que tambin el rechazo por parte de los iguales puede aumentar el riesgo de p
roblemas
emocionales y conductuales, as como de psicopatologa y de consumo de sustancias (R
epetti,
Taylor y Seeman, 2002).
Por ltimo, sealar que el grupo y el apego a los iguales tambin pueden ser un potent
e
factor de proteccin cuando estos no consumen drogas, fomentando el desarrollo de
un estilo
de vida saludable y de unos valores y actitudes prosociales.
4.4. Factores escolares
Junto con la familia, la escuela es uno de los primeros agentes socializadores d
esde la infancia
temprana, y en ella los nios y adolescentes pasan gran parte del da. Es por esto q
ue su
55
papel en la proteccin contra el uso, abuso y dependencia de sustancias resulta fu
ndamental.
As, cuando en el centro escolar se promueve una educacin integral de calidad, exis
te un
adecuado seguimiento personal de los alumnos y sus necesidades, y un ajuste a la
s mismas,
se est fomentando una mayor autonoma y un sentido de la responsabilidad, que se as
ocian
a una menor probabilidad de desarrollo de conductas problema, entre las que se e
ncuentra el
consumo de sustancias.
Otro factor que resulta importante para el uso de drogas es el rendimiento escol
ar,
aumentando el riesgo de consumo cuando existe un fracaso escolar, independientem
ente de
cules sean sus causas, y constituyndose como uno de los principales factores de pr
oteccin
cuando los resultados son altos, lo que puede deberse a la experiencia de xito qu
e supone
para el nio y el adolescente (Piko y Kovcs, 2010).
Tambin parece ser relevante el tamao de la escuela, ya que en centros grandes el
control y apoyo de los profesores hacia los alumnos es menor, as como la motivacin
e
implicacin en el proceso global de la educacin. En el sentido contrario, el percib
ir y tener
disponibilidad por parte del profesorado para hablar de los problemas personales
tiene ciertos
efectos protectores.
Mientras que la satisfaccin con la escuela y encontrarse bien en ella facilita el
desarrollo
de conductas normativas y disminuye las probabilidades de uso de sustancias (Pik
o y Kovcs,
2010), el bajo apego a la misma es un factor de riesgo. Las constantes faltas al
centro escolar
aumentan de forma importante las posibilidades de que el adolescente se implique
en
conductas inadecuadas para su edad o de carcter antisocial, entre las que se encu
entra el
consumo de drogas (Gottfredson, 1988). Adems, esta variable puede asociarse a pro
blemas
como el fracaso escolar, un bajo apego familiar, etc., que podran tener un efecto
sinrgico
sobre los problemas y el desajuste del adolescente y, por tanto, sobre las proba
bilidades de
desarrollar un uso, abuso o dependencia de sustancias.
4.5. Factores individuales
Dentro de los factores de riesgo individual podemos distinguir los biolgicos, los
psicolgicos
y conductuales y los rasgos de personalidad.
4.5.1. Factores biolgicos
La mayor parte de los estudios en este campo se corresponden con los denominados
factores
genticos y estn relacionados con el consumo de alcohol de los padres y el que real
izan los
hijos. Los estudios genticos muestran que los hijos de alcohlicos en adopcin tienen
un
mayor riesgo (1,6 3,6) de desarrollar alcoholismo que los hijos de no alcohlicos
en adopcin
(McGue, 1994). En los estudios realizados con gemelos, se encuentra una mayor co
ncordancia
entre los dicigticos que entre los monocigticos, tanto en lo que se refiere al con
sumo de
56
alcohol como del resto de sustancias. Adems parece haber una mayor heredabilidad
en la
dependencia que en el abuso (Pickens, Svikis, McGue, Lykken, Heston y Clayton, 1
991). Los
clsicos estudios de Cadoret (1992) y Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth y Stewa
rt
(1996) sealan que los factores genticos juegan un papel ms importante en la transic
in del
uso de drogas al abuso, que en su propio uso. Identifican dos patrones biolgico-g
enticos
diferenciados en el desarrollo del abuso de sustancias de los sujetos adoptados:
el primero,
relacionado con el abuso de sustancias por parte del padre biolgico y que se limi
ta al abuso y
dependencia en el sujeto adoptado; y el segundo, que parece ser expresin de una a
gresividad
subyacente y que se relaciona con la criminalidad en el padre biolgico. El Yale F
amily Study
encuentra que: existe una gran relacin familiar entre el abuso de sustancias entre
padres
e hijos; que hay alguna especificidad de agrupacin familiar con respecto a drogas
de abuso
especficas, e independencia entre alcoholismo y los trastornos por uso de sustanc
ias; que
los factores familiares se asocian en mayor medida con la dependencia que con el
abuso de
sustancias; y que los trastornos psiquitricos estn asociados de forma importante c
on el
desarrollo de trastornos por uso de sustancias, tanto como factores de riesgo pr
emrbidos,
como en cuanto a secuela (Merikangas y Avenevoli, 2000, p. 814).
Dentro de los factores biolgicos, el sexo y la edad son dos variables especialmen
te
relevantes en el uso de sustancias, ya que como se puede observar en los datos r
ecogidos en
la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa 2007-2008 (Plan Nacional
sobre
Drogas, 2008), en todas las sustancias ilegales existe una mayor prevalencia de
consumo en los
varones y en el grupo de menor edad, especialmente en los de 15 a 34 aos. De hech
o, como
se seal previamente, la adolescencia es un momento de especial riesgo en lo que a
uso de
drogas se refiere, disminuyendo su consumo con la entrada en la adultez.
4.5.2. Factores psicolgicos y conductuales
La comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otros trastornos psi
quitricos ha
recibido una importante atencin en los ltimos aos, establecindose la patologa psiquitr
ica
como un claro factor de riesgo para el consumo de drogas, especialmente en el ca
so de la
dependencia (Roberts, Roberts y Xing, 2007). En este sentido, como se seal previam
ente, parece
haber una relacin bidireccional entre ellos dado que la aparicin de problemas psic
olgicos y
psicopatolgicos aumenta la probabilidad del uso de sustancias en la adolescencia
(Brook et
al., 2001). Adems, el consumo aumenta la probabilidad de desarrollar algn problema
de salud
mental (Kamon et al., 2006). Los datos indican que la existencia de estado de nim
o depresivo
en la adolescencia temprana aumenta la probabilidad del uso de sustancias y que
el consumo
de cannabis podra ser una estrategia de alivio de los sntomas (Paton, Kessler y Ka
ndel, 1977).
En el sentido contrario tanto el abuso como la dependencia aumentan el riesgo de
sufrir
trastornos afectivos, mientras que en el caso de los trastornos de ansiedad slo l
a dependencia
se constituye como un factor de riesgo. Por otro lado, debemos sealar que las pat
ologas ms
57
asociadas habitualmente al consumo de drogas son el trastorno de conducta y el t
rastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). As, el 52% y el 50% de los adolesc
entes en
tratamiento que cumplen criterios de trastorno de conducta y TDAH, respectivamen
te, lo hacen
tambin para algn trastorno por uso de sustancias (Reebye, Moretti y Lessard, 1995;
Horner y
Scheibe, 1997). Adems, los pacientes con TDAH comienzan a consumir antes, present
an abusos
ms severos y tienen mayores probabilidades de presentar trastornos de conducta.
La conducta antisocial es otro factor de riesgo ntimamente relacionado con el con
sumo
de sustancias y, de hecho, existe una relacin entre ste ltimo y otras conductas del
ictivas.
Distintos estudios muestran que la agresividad fsica en la infancia y adolescenci
a es un predictor
de uso y abuso de sustancias (Ohannessian y Hesselbrock, 2008; Timmermans, Van L
ier y Koot,
2008). Cuando la conducta agresiva se convierte en una estrategia de afrontamien
to habitual,
puede irse configurando un estilo de personalidad que derive en un trastorno ant
isocial
de la personalidad, en el que el consumo de sustancias es frecuente (American Ps
ychiatric
Association, 2002).
El consumo temprano de drogas incrementa las probabilidades de consumo posterior
,
existiendo una relacin entre el realizado al inicio de la dcada de los veinte y el
presente al
final de la misma, con un riesgo creciente de que el uso se transforme en abuso
o dependencia
y que las drogas se conviertan en un elemento del estilo de vida (Brook et al.,
2000; Newcomb
y Bentler, 1988). Adems, el consumo de tabaco y alcohol, de inicio ms temprano, pu
ede
servir de puerta de entrada hacia las drogas ilegales. Tambin el consumo de canna
bis en la
adolescencia es un factor de riesgo importante para el consumo de otras sustanci
as ilegales
(Fergusson, Boden y Horwood, 2008).
La existencia en la infancia de eventos traumticos, como pueden ser el abuso fsico

o sexual, se asocia con la aparicin de trastornos mentales, especialmente con dep
resin y
trastorno de estrs postraumtico, y con el abuso de sustancias. Los sujetos que suf
rieron en la
infancia alguna experiencia de este tipo, tienen un riesgo tres veces mayor de d
esarrollar una
dependencia (Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers y Prescott, 2000), llegando
a ser entre
siete y diez veces mayor en caso de haber tenido cinco o ms experiencias traumtica
s (Dube,
Felitti, Dong, Chapman, Giles y Anda, 2003). En un reciente anlisis de los datos
del National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, en el que se examin una m
uestra de
ms de 43000 individuos, se encontr que aquellos que haban experimentado en la infan
cia
dos o ms acontecimientos adversos (divorcio de los padres, muerte de un padre bio
lgico,
vivir con una familia de acogida, vivir en una institucin) tenan 1,37 veces ms prob
abilidades
de desarrollar una dependencia al alcohol que aquellos que slo haban vivido uno o
ninguno
(Pilowsky, Keyes y Hasin, 2009).
Por ltimo, dentro del apartado de factores psicolgicos y conductuales, hay que hac
er
referencia a las actitudes hacia el consumo de drogas. En este sentido se han en
contrado
58
resultados que apuntan a que una actitud ms favorable hacia el consumo se relacio
na con
una mayor experimentacin, con una distorsin en la percepcin de riesgo y en las cree
ncias
errneas acerca de los efectos de las drogas, una menor resistencia a la presin gru
pal y una
mayor disposicin conductual al consumo y, por tanto, con una mayor probabilidad d
el mismo
(Villa, Rodrguez y Sirvent, 2006).
4.5.3. Rasgos de personalidad
Una constante en la investigacin en adicciones es el intento de descubrir una pos
ible relacin
entre el consumo habitual de sustancias y la personalidad de los individuos que
las usan, con el
objetivo de predecir la posible aparicin posterior de abuso y dependencia, as como
mejorar
el tratamiento y la prevencin de los mismos, teniendo en cuenta las hipotticas car
actersticas
distintivas de dichos individuos.
Algunas investigaciones se han dirigido a la obtencin de un perfil de personalida
d, mientras
que otras lneas se han centrado en variables ms concretas. Dentro de las primeras,
los modelos
ms utilizados son: a) el Modelo de los Cinco Grandes de Costa y McCrae Neuroticism
o,
Extraversin, Apertura, Amabilidad y Responsabilidad; b) el Modelo Alternativo de l
os Cinco
Factores, como pueden ser el de Zuckerman y sus colaboradores; y c) los Modelos
de Tres
Factores, entre los que destacan el de Eysenck Neuroticismo, Extraversin y Psicoti
cismo y el
de Cloninger Evitacin del Dolor, Dependencia de la Recompensa y Bsqueda de Novedad
(Sher, Bartholow y Wood, 2000). Por ejemplo, en lo que se refiere al modelo de C
osta y McCrae,
los estudios muestran consistentemente que los adultos y los adolescentes, que p
resentan
abuso o dependencia de sustancias, tienen un patrn caracterizado por altas puntua
ciones
en Neuroticismo y bajas en Amabilidad y Responsabilidad (p. ej., Anderson, Taper
t, Moadab,
Crowley y Brown, 2007; Ball, Poling, Tennen, Kranzler y Rousanville, 1997).
Una caracterstica de personalidad clsicamente asociada a las investigaciones en
adicciones es la impulsividad, dentro de la cual podemos distinguir dos dimensio
nes. La
primera de ellas estara ms relacionada con las dificultades para demorar la recomp
ensa y
con la necesidad de reforzamiento inmediato, y parece tener mayor relevancia en
el inicio
del consumo y en la conducta de adquisicin del consumo de la sustancia. Por otro
lado,
la denominada impulsividad no planeada, se asocia a una respuesta rpida, espontnea
e
incluso temeraria, y se relaciona con el mantenimiento del consumo y con la pres
encia de
psicopatologa, a la que puede subyacer un dficit a nivel de lbulos frontales (Dawe,
Gullo
y Loxton, 2004; Dawe y Loxton, 2004; Hayaki, Stein, Lassor, Herman y Anderson, 2
005).
Los estudios muestran una clara relacin entre el uso y el abuso de sustancias y u
na alta
impulsividad, as como con una mayor presencia de conductas de riesgo y, consecuen
temente,
con un nmero ms elevado de eventos vitales estresantes. Adems, parece que el consum
o
de un mayor nmero de sustancias est asociado con un aumento de la impulsividad y c
on una
59
menor percepcin de riesgo (Clark, Robbins, Ersche y Sahakian, 2006; Hayaki et al.
, 2005; Ryb,
Dischinger, Kufera y Read, 2006).
Marvin Zuckerman define la Bsqueda de Sensaciones como la necesidad que tiene el
individuo de tener experiencias y sensaciones nuevas, complejas y variadas, junt
o al deseo
de asumir riesgos fsicos y sociales para satisfacerlas (Zuckerman, 1979). Este co
nstructo est
compuesto por cuatro dimensiones: a) Bsqueda de Emociones, que supone una tendenc
ia a
implicarse en deportes y pasatiempos fsicamente peligrosos; b) Bsqueda de Excitacin
, que
hace referencia a cambios en el estilo de vida y estimulacin de la mente; c) Desi
nhibicin,
relacionada con conductas de extraversin social; y d) Susceptibilidad hacia el ab
urrimiento, que
es la incapacidad para tolerar experiencias repetitivas y la monotona. Existe cla
ra evidencia de
la relacin existente entre la bsqueda de sensaciones y el consumo de sustancias, p
udiendo
incluso predecir su presencia o ausencia, siendo un factor de riesgo para el uso
y el abuso
(Fergusson et al., 2008). Algunos estudios sugieren incluso una relacin diferenci
al segn el
tipo de sustancia (Adams, Heath, Young, Hewit, Corrley y Stallings, 2003). As, lo
s individuos
con baja puntuacin en bsqueda de sensaciones tenderan a consumir ms alcohol y cannab
is,
mientras que los que puntan alto buscaran sustancias con efectos estimulantes. Tam
bin las
motivaciones para el consumo seran diferentes, ya que mientras los primeros trata
n de evitar el
malestar, los segundos procuran la obtencin de placer a travs de la estimulacin.
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1. UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS
Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva como el paso d
e una
situacin de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que precisame
nte
hacen posible esa transicin. Desde esa concepcin se han realizado evaluaciones cen
tradas
exclusivamente en la dicotoma consumo/no consumo de drogas asumiendo que el sujet
o que
demanda tratamiento, o simplemente manifiesta querer cambiar, est ya preparado pa
ra ello.
Sin embargo la realidad clnica de las drogodependencias es bien distinta, tal com
o
lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los recursos asist
enciales no
disponen de una predisposicin adecuada que garantice poder iniciar y mantener cam
bios en su
conducta adictiva. Con el tiempo, esta situacin clnica ha quedado reflejada en los
diferentes
acercamientos conceptuales (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986; Marl
att, Baer,
Donovan y Kivlahan, 1988; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Rosen y Shiple
y, 1983;
Schneider y Khantzian, 1992; Shaffer, 1992) los cuales han pasado a describir el
cambio como
un continuo en el que se pueden perfilar y distinguir una serie de etapas. De lo
s modelos que
se han desarrollado desde la perspectiva del cambio como proceso el que ms apoyo
ha tenido
ha sido el modelo transterico de Prochaska y DiClemente (1992).
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos ochenta
(Prochaska y DiClemente, 1982, 1983, 1985), es un modelo tridimensional que prop
orciona una
visin global y al mismo tiempo diferenciada del cambio a partir de la integracin q
ue realiza
de estadios, procesos y niveles de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposicin al cambio que pu
ede
mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El situar
a la persona en
Captulo 4
Los procesos de cambio en conductas adictivas
66
4. Los procesos de cambio en conductas adictivas
el estadio ms representativo de los cinco que se proponen, permite evaluar cundo e
s posible
que ocurran determinados cambios de intenciones, actitudes y conductas (Tejero y
Trujols, 1994).
Los procesos permiten comprender cmo suceden esos cambios, cmo va incrementndose
el nivel de predisposicin al cambio. Estos procesos incluyen el conjunto de activ
idades
encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar para modificar o consol
idar su nivel
motivacional.
Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qu profundidad es
necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el ca
mbio, o lo que
es lo mismo qu cambios se necesitan para abandonar o reducir la conducta adictiva
.
2. DESCRIPCIN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTERICO
2.1. Estadios de cambio
Segn el modelo, existen cinco estadios a travs de los que evolucionan los drogodep
endientes
desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan definitivamente de consu
mir:
precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. En el estadio de
precontemplacin la persona no tiene intencin de cambiar (habitualmente evaluado pa
ra los
prximos 6 meses); en el de contemplacin la persona tiene la intencin de cambiar a m
edio
plazo (en los prximos 6 meses); en el de preparacin para la accin tiene la intencin
de
cambiar a corto plazo, en los prximos 30 das y ha hecho un intento serio de abando
no en el
ltimo ao, estando al menos un da abstinente de consumir en el ao previo; en el de ac
cin
la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas y menos de 6 meses; y, en
el estadio de
mantenimiento la persona lleva al menos 6 meses sin consumir la sustancia.
2.1.1. Estadio de precontemplacin
a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situacin,
puede que
ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y energa en plan
tear un
posible cambio de su conducta.
b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para s mismo y para las perso
nas que le
rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su estilo de vida no
suponen
problema alguno. Experimenta menos reacciones emocionales ante los aspectos nega
tivos
de su problema, en comparacin a la reactividad observada en fases posteriores.
c. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para l ms peso que los
aspectos
negativos.
d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la su
ficiente
informacin sobre su conducta adictiva.
67
e. Dado que no consideran tener ningn problema, cuando acuden a tratamiento lo ha
cen
presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el nico objetivo de reducir l
a presin
bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel motivacional, cuando dismin
uye la
presin externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo.
f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante cual
quier presin
externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el terapeuta sepa manej
ar la
resistencia del paciente, siendo una buena tcnica para ello la entrevista motivac
ional.
2.1.2. Estadio de contemplacin
a. En esta etapa los drogodependientes son ms conscientes de los problemas deriva
dos de
su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo y afectivo
, estando
ms abiertos a recibir feedback sobre su consumo de drogas. Incluso pueden valorar

la posibilidad de dejar de consumir, aunque no han elaborado un compromiso firme
de
cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna con
ducta que
manifieste de manera objetiva esa intencin cognitiva.
b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo
de drogas y,
como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de consumir, aunque bsicam
ente
mantienen su ambivalencia en este balance.
c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de habla
r sobre su
problema, tratando de comprender su adiccin, sus causas, consecuencias y posible
tratamiento.
d. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa aos.
2.1.3. Estadio de preparacin
a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisin (intencin) y realiza p
equeos
cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a abandonar el
consumo
de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la c
antidad que
se consume.
b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cmo se siente
y cmo
valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.
2.1.4. Estadio de accin
a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El drogodependiente
deja de
consumir drogas.
b. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en relacin al consumo d
e drogas,
as como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.
68
c. Representa los cambios ms manifiestos y requiere por parte de la persona un co
mpromiso
importante que le exigir un gran esfuerzo y tiempo.
d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta manifiesta ms llamativ
a para el
entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los c
ambios que
est realizando.
e. El estadio de accin hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.
2.1.5. Estadio de mantenimiento
a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y
prevenir una
recada. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de iniciado el cambio
.
b. Puede tener miedo no solo a la recada, sino tambin al cambio en s mismo, porque
puede
creer que cualquier cambio puede llevarle a una recada. La consecuencia inmediata
en
estas circunstancias es el retraimiento y bsqueda de la mxima estructuracin en su n
uevo
estilo de vida.
c. Probablemente en esta etapa lo ms importante para el paciente es su sensacin de
que se
est convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.
2.1.6. El paso de unos estadios a otros
Una de las aportaciones ms significativas del modelo guarda relacin con el modo en
que se
conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los drogodep
endientes no
avanzan a travs de las distintas fases de forma lineal, sino que suelen pasar var
ias veces por la
misma fase hasta que consiguen mantenerse abstinentes. Esto viene a reflejar que
los pacientes
recaen, en la mayora de ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de cons
umir drogas
definitivamente. Hay distintos modos de representar grficamente el modelo para ex
plicar
precisamente esta cuestin, pero probablemente la figura que mejor representa lo q
ue sucede
es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias veces por las fases, ni
nguna de esas
experiencias es exactamente igual a la anterior (Figura 4.1). Esto es, los perio
dos de consumo y
abstinencia son diferentes entre s, de modo que es precisamente el anlisis de esta
s diferencias
lo que le permite al paciente identificar su posicin y avance respecto a periodos
anteriores por
los que ya ha pasado.
Dentro del estadio de accin y mantenimiento, el paciente puede recaer, entendiendo
la
recada como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este caso, si la pe
rsona se encuentra
en el estadio de accin regresara al de preparacin, contemplacin o precontemplacin. Si

la persona estuviese situada en el estadio de mantenimiento podra regresar al de
accin,
preparacin, contemplacin o precontemplacin.
69
Figura 4.1. Estadios del Modelo transterico del cambio de Prochaska y DiClemente
(1982).
La recada ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su
estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase p
resenta
sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele afectar n
egativamente
a su autoeficacia.
Se sabe que las recadas en el consumo de drogas son una parte del proceso de camb
io
antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas. Afortunadamente, l
a recada no
siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sita en un
a fase que les
permite continuar reciclndose y preparndose para continuar nuevamente el cambio in
iciado.
Son muy pocos los pacientes que regresan al estadio de precontemplacin. No cabe d
uda que
para que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relacin t
eraputica,
de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo coordinadamente y de acu
erdo con
objetivos ajustados a la fase en que se encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente (1992, 1993), es poco probable que una

persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta adi
ctiva, ya
que para ellos la finalizacin se alcanza cuando se cumplen dos criterios:
1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situacin problema.
2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no consumir droga
s en
cualquier situacin) es del 100%.
70
Si los drogodependientes se diferencian entre s en el nivel de predisposicin motiv
acional
que muestran al inicio de un tratamiento, es lgico que requieran de intervencione
s diferenciadas
para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional ptimo. En el
siguiente
apartado se recogen las diferentes actividades (procesos de cambio) que segn Proc
haska y
DiClemente suelen realizar las personas que se encuentran en los diferentes esta
dios aludidos
y que permiten orientar a los terapeutas de cara a trabajar con pacientes situad
os en diferentes
niveles de predisposicin. Mientras que en las primeras fases la intervencin gira e
n torno al
incremento de la motivacin de cambio, en fases posteriores el objetivo se circuns
cribe ms a
estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo
del consumo de
drogas.
2.2. Procesos de cambio
Prochaska y Prochaska (1993) definen los procesos de cambio como una actividad in
iciada
o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las cognic
iones o las
relaciones interpersonales. Estos procesos, que incluyen tanto actividades cognit
ivas como
conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de modificacin de su hb
ito adictivo.
Los procesos enunciados en el modelo son:
1. Aumento de concienciacin. El paciente intensifica el anlisis que realiza en tor
no a los
problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que obtendra si modif
ica
esos hbitos.
2. Autorreevaluacin. Consiste en una valoracin afectiva y cognitiva de la conducta
adictiva
en torno a cmo afecta esa conducta a sus valores y manera de ser, as como tambin en

lo relativo a los beneficios que se derivaran del abandono de la conducta adictiv
a.
3. Reevaluacin ambiental. Consiste en una valoracin del impacto que est teniendo el

consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y
cmo
cambiaran si dejara de consumir drogas.
4. Alivio dramtico. Hace referencia a la experimentacin y expresin de las reaccione
s
emocionales derivadas de la concienciacin de las consecuencias negativas que se
derivan del consumo de drogas.
5. Autoliberacin. Representa un compromiso personal caracterizado por un aumento
de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de que uno mismo
es
un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica tambin la creencia de que s
e
pueden adquirir las habilidades necesarias para cambiar.
6. Liberacin social. La capacidad de toma decisiones aumenta tambin por la toma de
conciencia
de la representacin social de la conducta adictiva y de la voluntad social de com
batirla.
71
7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer a
umentar
o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a travs del refuerzo o
del
auto-refuerzo.
8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilizacin del apoyo social con el que cue
nta la
persona para superar su adiccin. El paciente confa en alguna persona del entorno p
ara
abordar su problema.
9. Contracondicionamiento. Consiste en la modificacin de las respuestas condicion
adas al
consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y fisiolgico. Lleva consigo la em
isin
de conductas alternativas al consumo de drogas.
10. Control de estmulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposicin a sit
uaciones
de alto riesgo para el consumo.
En trminos generales, los procesos de cambio de carcter cognitivo se asocian con
los primeros estadios de precontemplacin, contemplacin y preparacin aumento de la
concienciacin, alivio dramtico, reevaluacin ambiental, autorreevaluacin, autoliberac
in-,
siendo ms pronunciada la inclusin de los procesos de cambio de carcter conductual e
n
los estadios de accin y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayu
da,
contracondicionamiento- (Tabla 4.1). De este modo se ofrece una gua orientativa d
e cmo
trabajar con los pacientes en funcin del momento temporal o estadio en el que se
encuentran
(Becoa et al., 2008) (ver Tabla 4.2).
Tabla 4.1. Interrelacin entre estadios y procesos de cambio.
Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento
Aumento de la concienciacin
Alivio dramtico
Reevaluacin ambiental
Auto-reevaluacin
Auto-liberacin
Manejo contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estmulos
Fuente: Prochaska, DiClemente y Norcross (1994).
72
Tabla 4.2. Procesos de cambio que manifiestan los sujetos
en funcin del estadio motivacional en el que se encuentran.
Etapas de
cambio
Para pasar de la
etapa de pre -
contemplacin
a contemplacin
De la etapa de
contemplacin
a preparacin
De la etapa de
preparacin a la
etapa de accin
De la etapa
de accin a
mantenimiento
Para
permanecer
en la etapa de
mantenimiento
Procesos
de cambio
ms
relevantes
Aumento de la
concienciacin
Alivio dramtico
Auto -
reevaluacin
Auto -
reevaluacin
Reevaluacin
ambiental
Reevaluacin
ambiental
Balance
decisional
Balance
decisional
Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia Autoeficacia
Autoliberacin Autoliberacin Autoliberacin
Control de
estmulos
Control de
estmulos
Control de
estmulos
Contra -
condicionamiento
Contra -
condicionamiento
Contra -
condicionamiento
Manejo de
contingencias
Manejo de
contingencias
Relaciones de
ayuda
Relaciones de
ayuda
Relaciones de
ayuda
Liberacin social Liberacin social
Fuente: Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001).
2.3. Niveles de cambio
El modelo de Prochaska y Diclemente (1992, 1993) propone cinco niveles de interv
encin que se
encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten
en el resto. Los
niveles son: sntoma/situacin, cogniciones desadaptativas, conflictos interpersonal
es actuales,
conflictos sistmicos/familiares y conflictos intrapersonales. Los distintos nivel
es de cambio de
los problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados siguen una organizacin jerrq
uica.
73
Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel, sntoma
/
situacin por varias razones: el cambio en este nivel es ms fcil de conseguir, habit
ualmente
corresponde con la demanda principal de los pacientes convirtindolo en el objetiv
o principal
por el que acuden a tratamiento, es un nivel de intervencin que le exige al pacie
nte menos
inferencias y por tanto es un nivel de cambio con ms conciencia por parte del pac
iente.
No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las razone
s
expuestas, las intervenciones teraputicas deben dirigirse a todos los niveles de
cambio para
incrementar el xito de las mismas.
3. ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO
En el modelo transterico, los clnicos tratan de provocar una buena disposicin al ca
mbio en
los pacientes e incrementar la motivacin a travs de una serie de tcnicas dependiend
o de la
fase en la que se encuentre. Una parte importante del modelo es reconocer que la
motivacin
es influenciable. As, los pacientes deben sentir que parte de la responsabilidad
del cambio
est en ellos mismos, debiendo ser conscientes de que tienen una capacidad inheren
te con
potencial para cambiar.
Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente (2001) analizan cmo determinadas tcnicas
teraputicas pueden ayudar a los pacientes a progresar a lo largo de los estadios
de cambio.
Lo particular de la propuesta teraputica de estos autores radica en que se relaci
onan las
herramientas y estrategias teraputicas con procesos particulares de cambio. La pr
obabilidad
de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por tanto avancen a lo l
argo de las etapas,
se incrementa si se utilizan tcnicas que mejoran la utilizacin de los procesos de
cambio que
son relevantes en determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas tcnic
as ayuda
a los pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta mane
ra progresar a
lo largo de las etapas de cambio. Las tcnicas teraputicas son las siguientes:
1. La psicoeducacin. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia, contr
ol de
estmulos y liberacin social, porque proporciona informacin con respecto al uso de
sustancias y sus potenciales efectos.
2. La clarificacin de valores. El objetivo de la tcnica es que el paciente defina
sus valores
as como las cosas que ms valora en la vida, para analizar la discrepancia con el c
onsumo
de drogas. Con ella, se consigue incrementar el proceso de cambio de autorreeval
uacin.
3. Solucin de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y con
su uso
se incrementa la autoeficacia.
4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre obj
etivos
realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de autoliberacin.
74
5. Planificacin de la prevencin de recadas. Durante la fase de accin, la conducta pr
oactiva
de bsqueda de situaciones que provocan tentacin para consumir mejora el proceso de

cambio de autoliberacin, fomentando en el paciente el compromiso con el cambio.
6. Tcnicas de relajacin. Sustituir la ansiedad por la calma a travs de esta tcnica
incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento.
7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con xit
o a los
ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de contracondicionam
iento
proporcionando respuestas saludables en lugar de consumir drogas.
8. Role-playing. Con la prctica de nuevas conductas se mejora el proceso de cambi
o de
contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo por alternativas
saludables.
9. Tcnicas cognitivas. Son tiles tanto para los procesos de cambio experienciales
como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la concienciacin,
autorreevaluacin, reevaluacin ambiental, autoliberacin, contracondicionamiento y
manejo de contingencias.
10. Reestructuracin ambiental. Se trata de que alteren determinados ambientes o e
viten
situaciones de alto riesgo. La tcnica incrementa procesos de cambio de control de

estmulos para ayudar a los pacientes con alternativas.
11. Clarificacin del rol. Es una tcnica utilizada para abordar los conflictos entr
e
compaeros de trabajo cuando alguno de ellos es tambin consumidor de drogas. El
paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cmo el consumo de drogas puede
afectarle en este aspecto. La tcnica incrementa el proceso de cambio de reevaluac
in
ambiental.
12. Reforzamiento. Esta tcnica ejemplifica el manejo de contingencias.
13. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicacin. El aprendiza
je de las
habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones de ayuda, expandiendo
de
ese modo sus apoyos.
14. Clarificacin de necesidades. La clarificacin de necesidades pretende ayudar al
paciente
a reevaluar varias reas de su vida y detectar cul de ellas necesita mejorar. Incre
menta
los procesos de cambio de liberacin social.
15. Evaluacin y feedback. La evaluacin en s misma no es una tcnica teraputica pero su
mada
al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los pacientes la oportunidad de ob
servar de
forma ms realista la verdadera extensin de su consumo de drogas. Mejora los proces
os
de cambio de aumento de concienciacin de la verdadera extensin de su problema.
75
4. EVALUACIN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO
Es importante incidir en la evaluacin continua del nivel de motivacin por su utili
dad en
diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la adecuacin d
e plantear
o no algunos objetivos teraputicos con un paciente determinado -cambios ms o menos

acentuados y ms o menos rpidos en su consecucin-. Conforme se progresa en la interv
encin
cualquier disminucin del nivel de motivacin en un momento en el que los cambios so
n
manifiestos advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recada en el cons
umo o de
un incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos (Corts
et al., 2009).
Los estadios de cambio pueden evaluarse de diferentes maneras: una medida catego
rial
o discreta del estadio en el que se encuentra el sujeto a partir de preguntas ex
cluyentes
entre s, o una medida continua obtenida a partir de escalas o instrumentos como e
l URICA
(McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983; Trujols, Tejero y Bauls, 2003) o el SOCR
ATES-7D
(Miller et al., 1990; Miller y Tonigan, 1996). Se presta especial atencin a la ev
aluacin continua
o evaluacin de la motivacin como un proceso, al ser acorde con el planteamiento mo
tivacional
actual. Adems, tal como la evidencia cientfica permite referenciar los niveles moti
vacionales
no son categoras independientes: Nivel de evidencia 2 (Becoa et al., 2008), lo que
viene a
confirmar la necesidad y adecuacin de no limitar esta informacin a un nivel dicotmi
co por
ser demasiado restrictivo o simple. A todo ello hay que aadir el que la perspecti
va procesual
proporciona al profesional ms informacin para poder planificar el trabajo clnico a
realizar.
La principal diferencia entre los dos instrumentos enunciados radica en que el S
OCRATES-
7D incluye cuestiones especficas sobre uso de alcohol u otras drogas, mientras qu
e el URICA
pregunta de una manera ms general sobre el problema del cliente y su posible cambio
.
Existen otros cuestionarios ms breves que los anteriores tambin diseados para
identificar estadios de cambio, pero que se cuestionan por diferentes razones. U
no de estos
instrumentos es el RCQ (Readiness to Change Questionnaire) de 12 tems, en el que
se clasifica
el nivel motivacional de los pacientes en tres niveles: precontemplacin, contempl
acin y
accin. Pero en este caso destaca especialmente la dificultad que manifiestan los
pacientes en
la comprensin de enunciados as como las dificultades que presenta su sistema de co
rreccin,
lo que hace desaconsejable su utilizacin (Rodrguez-Martos et al., 2000).
En estos momentos tan slo se dispone de un instrumento que permite evaluar los
procesos de cambio, el cual se ha realizado para dependientes de opiceos (IPC-AH,
Trujols,
Tejero y Casas, 1997). A pesar de ello, varios profesionales lo utilizan con carc
ter general, con
las limitaciones metodolgicas que esto puede suponer. Consta de 40 tems en los que
cada
proceso queda representado por 4 tems. En Tejero y Trujols (2003) pueden encontra
rse algunos
de estos instrumentos adaptados a cocainmanos.
76
5. VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL MODELO
TRANSTERICO
5.1. Motivacin para el cambio
La motivacin para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo lar
go de todo
el tratamiento. La ausencia de motivacin para cambiar no debe entenderse como res
ultado
de algn rasgo de personalidad inherente a la persona drogodependiente, sino como
una
caracterstica propia de cualquier persona que se plantea hacer un cambio importan
te en su vida.
No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se encuentran
los pacientes, y por tanto identificar de ese modo el nivel de motivacin de cambi
o, deben
distinguirse los sntomas propios de la psicopatologa concomitante, si es el caso,
de las
caractersticas cognitivo-conductuales propias de la fase. Debe hacerse esta disti
ncin porque
en ocasiones pueden confundirse los sntomas derivados de la psicopatologa con la f
alta
de motivacin para abandonar el consumo de drogas, confusin que suele darse con cie
rta
frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad (Martnez-G
onzlez
y Trujillo, 2003). Adems, todo parece indicar que los procesos motivacionales par
a el cambio
a lo largo de estadios con pacientes que presentan patologa dual deberan tener en
cuenta
que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades que el r
esto para
gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de cambio (DiClemente,
Nidecker y
Bellack, 2008).
5.2. Expectativas de autoeficacia
La autoeficacia podra entenderse como un mediador entre el conocimiento y la accin
. Las
expectativas, que se dividen en expectativas de autoeficacia y de resultados (Ba
ndura, 1977),
tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio, porque existen
diferencias
significativas entre las personas dependiendo de la etapa en la que se encuentre
n. Puede decirse
que la autoeficacia refleja la posicin dentro de cada etapa, lo que nos ayuda a c
omprender el
potencial de cada persona en un momento dado, aunque si bien es cierto que esta
capacidad
predictiva es ms evidente en los estadios finales.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y fundamentalme
nte
como precipitante de conductas motivadas para la superacin del problema. Tal es a
s
que la magnitud de la tentacin para consumir drogas es inversamente proporcional
a la
autoevaluacin de eficacia. La autoeficacia y tentacin evolucionan a lo largo de lo
s estadios
interaccionando, pero alternndose la importancia de ambas. Esto es, mientras que
en las
etapas iniciales pueden registrarse niveles ms elevados de tentacin, se invierte e
l peso a
lo largo del tiempo convirtindose la autoeficacia en la variable que ms pesa en la
etapa de
mantenimiento.
77
La percepcin de eficacia personal afecta a la motivacin y a la conducta, de modo q
ue la
baja autoeficacia se relaciona con la dificultad que tiene la persona para logra
r la abstinencia,
as como con los problemas relacionados con la recada (Marlatt y Gordon, 1985; Marl
att y
Donovan, 2005). En relacin a las etapas, los precontempladores son los que muestr
an menos
autoeficacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento pre
sentan los
niveles ms altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del proceso, inte
rpretan de
diferente forma su propia capacidad para superar su adiccin.
5.3. Toma de decisiones
La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cmo evolucion
an las
personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones bsicamente gira en tor
no a criterios
de pros y contras de la conducta adictiva, siendo criterios ortogonales. Prochas
ka y Prochaska
(1993) describen ocho categoras en relacin a la toma de decisiones para comprender
cmo
cambian los individuos: 1) beneficios instrumentales para uno mismo; 2) benefici
os instrumentales
para los dems; 3) aprobacin de uno mismo; 4) aprobacin de los dems; 5) costes
instrumentales para uno mismo; 6) costes para los dems; 7) desaprobacin de uno mis
mo; y,
8) desaprobacin de los dems. Estas categoras que entran en juego en los procesos de

decisin tienen ms peso en las fases de precontemplacin, contemplacin y preparacin; si
n
embargo, no tienen tanta importancia en las fases de accin y mantenimiento.
6. EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTERICO
Uno de los aspectos que ms influyen en el xito del tratamiento de las drogodepende
ncias es
la permanencia del paciente en el mismo (Caballero, 1993), y al parecer es el ti
po de dinmica de
la relacin entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o negativamente en l
a adherencia
al tratamiento. En cierta medida, los pacientes continan asistiendo a terapia si
consideran
que estn siendo ayudados, lo que suceder si terapeuta y paciente parten de la mism
a etapa
de cambio. Por este motivo, si el terapeuta utiliza estrategias teraputicas adecu
adas para
una etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecern resistencias que
afectarn
negativamente a la evolucin del tratamiento y har ms probable el abandono por parte
del
paciente.
En la gua clnica de Becoa et al. (2008), en la que se revisan las evidencias cientfi
cas
del modelo transterico clasificadas de acuerdo con los Niveles de Evidencia y los
Grados de
Recomendacin, se extraen sobre su utilidad las conclusiones que se indican en la
Tabla 4.3.
78
Tabla 4.3. Niveles de evidencia del modelo transterico.
Nivel de
evidencia 1
Los principios del Modelo Transterico del Cambio son aplicables a una amplia vari
edad de
conductas relacionadas con la salud.
La utilizacin de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio.
La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizars
e a todas
las reas de intervencin.
Nivel de
evidencia 2
Los procesos de cambio de carcter cognitivo son ms utilizados por sujetos que prog
resan de
precontemplacin a contemplacin.
No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avan
zan y las
que no lo hacen desde el estadio de contemplacin al de preparacin.
Los estadios no son categoras independientes.
Nivel de
evidencia 3
El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de l
os procesos
de cambio en cada momento. Se ha constatado que es ms til utilizar los procesos de
cambio
de componente cognitivo en las etapas de precontemplacin a preparacin, mientras qu
e los
conductuales a partir del estadio de accin.
Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Existe
disparidad
entre la clasificacin de estadios y su definicin operativa.
En la prediccin del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, slo
destaca
el estadio de precontemplacin.
Los procesos de cambio conductuales en el estadio de accin no permiten predecir p
or s
mismos la aparicin de una recada.
Nivel de evidencia 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados,
o bien, metaanlisis.
Nivel de evidencia 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.

Nivel de evidencia 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
Fuente: Becoa et al. (2008).
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81
Captulo 5
La entrevista motivacional en
las conductas adictivas
1. ASPECTOS GENERALES
La Entrevista Motivacional (EM) (Miller y Rollnick, 2002) representa un estilo d
e relacin entre
paciente y terapeuta. Con l se trata de promover la motivacin en el cliente, animnd
ole a
explorar las razones y valores propios que justifican y pueden promover el cambi
o de su conducta
adictiva, todo ello en un clima de empata y cordialidad, exento de juicios morali
zantes.
Consiste en una evolucin de la terapia centrada en el paciente que combina un est
ilo
teraputico emptico y de apoyo (Rogers, 1959) con un mtodo claramente directivo que
trata
de resolver la ambivalencia que muestra el paciente ante cualquier cambio. Tambin
asume la
teora de la autopercepcin de Bem (1972), segn la cual las personas tienden a compro
meterse
con lo que ellos mismos defienden, motivo por el cual la EM explora las razones
que da el
paciente para cambiar (Hettema, Steele y Miller, 2008), enfatizando su autonoma,
el cmo,
cundo o si es adecuado cambiar.
Es un mtodo especialmente til con pacientes que muestran baja motivacin o que estn
poco predispuestos o preparados para afrontar un cambio en su conducta adictiva
y en los que
es frecuente la reticencia, oposicin o ambivalencia ante el mismo. Con la EM se p
retende
ayudarles a resolver la ambivalencia, generando una apertura hacia el cambio y p
reparando el
terreno para un trabajo teraputico posterior.
Se puede utilizar como una intervencin nica, pero lo ms frecuente es aplicarla de f
orma
adicional, previo al inicio de cualquier tratamiento (Hettema et al., 2008). De
esta manera se
consigue un efecto ms prolongado en el tiempo que suele explicarse por el influjo
que la EM
ejerce sobre la abstinencia (Ball et al., 2007; Brown y Miller, 1993; Burke, Ark
owitz y Menchola,
2003; Daley, Salloum, Zuckoff, Kirisci y Thase, 1998; Hettema et al., 2008), la
retencin y la
82
5. La entrevista motivacional en las conductas adictivas
adherencia al tratamiento (Aubrey, 1998; Bien, Miller y Boroughs, 1993; Carroll
et al., 2006).
En el caso del alcohol, drogas y ejercicio-dieta su eficacia ha llegado a manten
erse incluso
cuatro aos despus del tratamiento (Burke et al., 2003).
En la EM el terapeuta no asume un rol autoritario, pero s directivo, lo que lo di
ferencia
del enfoque ms tradicional centrado en el cliente. Aunque se deje en manos del pa
ciente
la responsabilidad del cambio, en todo momento el terapeuta gua de manera conscie
nte
al sujeto hacia determinados objetivos, sirvindose para ello de estrategias y hab
ilidades
concretas. Por este motivo, se dice que las estrategias utilizadas en la EM son
ms persuasivas
que coercitivas, ms de apoyo que de discusin. En lneas generales, el espritu colabor
ador,
evocativo y favorecedor de la autonoma del cliente que subyace a la EM (Rollnick
y Miller,
1995), puede resumirse en las siguientes premisas:
1. La motivacin para el cambio no se impone, se obtiene del cliente. Se pone el nf
asis
en la evaluacin objetiva de la conducta y sus consecuencias, tratando de fomentar
la
discrepancia en el paciente a fin de aumentar su conciencia de necesidad de camb
io.
2. Es el cliente quien debe articular y resolver su ambivalencia.
3. El terapeuta es directivo, ayudando al paciente a examinar y resolver su ambi
valencia.
La persuasin directa no es eficaz para resolver la ambivalencia. El terapeuta ana
liza y
devuelve las percepciones del paciente sin etiquetarlas ni corregirlas.
4. La resistencia se considera un patrn de conducta interpersonal influida por la
conducta
del terapeuta.
5. El estilo de asesoramiento es tranquilo y facilitador de reflexiones. La resi
stencia se
trabaja a partir de la reflexin.
2. PRINCIPIOS EN LOS QUE SE FUNDAMENTA LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Se plantean cuatro grandes principios clnicos que subyacen a la EM y que estn pres
entes
a lo largo de las dos fases que la conforman: el incremento de la motivacin de ca
mbio y la
consolidacin del compromiso de cambio (Miller y Rollnick, 2002). La Fase I suele
ser lenta
y con muchos altibajos, mientras que la fase II, aunque puede contar con imprevi
stos, suele
mostrar un ritmo ms rpido y agradable. Los cuatro principios clnicos son:
1) Expresar empata. Con la escucha respetuosa y reflexiva el terapeuta trata de
comprender los sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, cri
ticarle o
culpabilizarle. Es importante matizar que aceptar o comprender a un paciente no
implica
validar lo que dice.
83
Diversos estudios experimentales han mostrado el influjo positivo que tiene que
el
terapeuta exprese empata sobre el resultado del tratamiento, incluso a largo plaz
o (Miller y
Baca, 1983; Miller y Rose, 2009; Valle, 1981).
2) Fomentar la discrepancia. Un objetivo importante en la EM es aumentar la moti
vacin
intrnseca del paciente, de manera que el cambio surja de dentro ms que se imponga
desde
fuera. Para poder conseguirlo se intenta crear y potenciar, en el paciente, una
discrepancia
entre la conducta actual y la consecucin de objetivos personales en un futuro ms o
menos
inmediato. Esta concienciacin es la que permite incrementar la probabilidad de qu
e ocurra el
cambio. En un plano secundario quedan las motivaciones externas (p. ej., presin d
e la pareja,
amenaza de desempleo o controles judiciales).
3) Trabajar la resistencia. La EM trata de evitar los enfoques que provocan o in
crementan
la resistencia por parte del paciente. Por este motivo, aunque se trata de un en
foque
intencionalmente directivo, no es confrontativo.
Se asume desde un principio que ante cualquier cambio la persona suele mostrar b
loqueo,
dudas y ambivalencia, considerndose un estado normal y no un rasgo patolgico o def
ensivo.
Si ante esta actitud el terapeuta opta por la discusin directa o por una postura
autoritaria
se refuerza la oposicin o resistencia al cambio por parte del paciente. Si por el
contrario, el
terapeuta opta por la escucha emptica y la conversacin basada en la mutua colabora
cin,
facilitar que el paciente piense y decida si necesita abandonar o modificar su co
nducta
adictiva. Es por este motivo por el que se asume que la resistencia est en parte
motivada por la
conducta del terapeuta (Miller y Sovereign, 1989), estando en sus manos el poder
reconducirla.
Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso
de resolucin
de sus problemas al considerarlo una persona capacitada para ello. As, el terapeu
ta no impone su
punto de vista, ni sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el paciente.
La tarea del terapeuta
consiste en formular preguntas, dudas, que permitan al paciente llegar a consider
ar alguna
informacin que hasta el momento no tena un peso relevante dentro de sus decisiones
.
4) Reforzar la autoeficacia. La autoeficacia es un elemento clave en la motivacin
para el
cambio (Bandura, 1977, 1982, 1997; Rogers y Mewborn, 1976) y un buen predictor d
el resultado
favorable a obtener en cualquier tratamiento de la conducta adictiva (Condiotte
y Lichtenstein,
1981; DiClemente, 1981; DiClemente, Prochaska y Gilbertini, 1985; Godding y Glas
gow, 1985;
Solomon y Annis, 1990; Wilkinson y LeBreton, 1986).
Con los cuatro principios anteriores (Miller y Rollnick, 2002), el terapeuta pue
de ayudar
a una persona a ser consciente de que tiene un problema, pero si sta no tiene esp
eranza de
lograr cambiar, no har ningn esfuerzo. Por este motivo uno de los objetivos de la
EM, y
de cualquier enfoque teraputico, consiste en aumentar la percepcin del paciente so
bre su
capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio (Miller, 198
3).
84
3. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE
FOMENTAR LA DISCREPANCIA
Para crear el adecuado clima de empata que permita una comunicacin fluida con la q
ue se consiga
explorar a fondo la situacin sin despertar resistencias (evocar los aspectos posi
tivos que derivan
del consumo y tambin los motivos para no abandonarlo), el terapeuta puede servirs
e de diferentes
estrategias. La mayora de ellas, concretamente las cuatro primeras, derivan de la
terapia centrada
en el cliente, aunque en este caso persiguen un objetivo comn: ayudar a los pacie
ntes a analizar
su ambivalencia y expresar sus razones de cambio. La ltima de las estrategias es
propia de la EM.
3.1. Plantear preguntas de respuesta abierta
Durante la primera fase de la EM la principal funcin del terapeuta es escuchar y
alentar la
expresividad del paciente. Para estimular el habla del cliente puede servirse de
preguntas
abiertas, sin opcin de respuesta corta, de contenido ms neutral (p. ej., De qu le gu
stara
hablar? Qu es lo que le trajo aqu? Por qu no empieza desde el principio y me pone al
da?) o
centradas en los aspectos positivos y negativos derivados del consumo actual. En
cualquier caso,
estas preguntas slo abren el tema y proporcionan la oportunidad para utilizar otr
as estrategias.
Hay que evitar caer en una rutina en la que el terapeuta formule preguntas y el
paciente
responda con frases cortas. Para ello se evitar el uso de preguntas con respuesta
dicotmica
(si-no), as como utilizar preguntas abiertas que no vayan seguidas por una escuch
a reflexiva
suficiente. No hay que establecer una interaccin entre un experto activo y un pac
iente pasivo.
3.2. Escucha reflexiva: prestar atencin sin interferir
Lo importante de la escucha reflexiva es que con ella se intenta deducir lo que
la persona
realmente quiere decir, plasmando esta deduccin en una frase. Esta estrategia inc
luye tanto el
saber estar callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el pacie
nte.
Gordon (1970) ofrece una relacin de respuestas no indicativas de escucha reflexiv
a,
como indicamos en la Tabla 5.1.
Tabla 5.1. Respuestas no indicativas de escucha no reflexiva
- Ordenar, dirigir o encargar.
- Alertar o amenazar.
- Dar consejo, realizar sugerencias.
- Persuadir con lgica, discusin o enseanza.
- Moralizar, sermonear o decir al paciente lo que
debera hacer.
- Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar.
- Estar de acuerdo, aprobar o rogar.
- Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar.
- Interpretar o analizar.
- Reafirmar, simpatizar o consolar.
- Cuestionar o poner a prueba .
- Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema.
Fuente: Gordon (1970).
85
Todas estas respuestas suponen un tipo de relacin desigual entre terapeuta y paci
ente,
fomentando una actitud pasiva por parte del paciente ante el cambio de su conduc
ta. En todos
los casos, en lugar de fomentar que el paciente resuelva su ambivalencia, se le
exige enfrentarse
al obstculo y tomar de manera prematura una solucin.
La reflexin no es un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utiliza para reforzar
algunos
aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar levemente
su significado.
Adems, al transmitir en una frase lo que se cree que ha dicho la persona se compr
ueba, y no
se asume, que es eso lo que ha querido decir el paciente. En este caso hay que t
ener cuidado
con la trampa del nfasis prematuro. Si el terapeuta presiona con demasiada rapide
z a fin de
centrar la discusin, o si el paciente y terapeuta se centran en diferentes temas,
el paciente
puede distanciarse y ponerse a la defensiva. Una posible solucin a esta trampa es
empezar con
las preocupaciones del paciente.
Otro obstculo frecuente en esta etapa es centrarse en la bsqueda de culpables de l
a
situacin que se vive. Habitualmente esto se afronta con la reflexin y la reformula
cin y dejando
claro que lo que interesa no es saber quin es el responsable de lo ocurrido sino
ms bien qu
es lo que le est preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse par
a resolverlo.
3.3. Afirmar
Es til afirmar y apoyar al paciente durante el proceso teraputico utilizando comen
tarios
positivos y frases de aprecio y comprensin.
3.4. Resumir partes de la intervencin o la sesin completa
Realizar resmenes de manera peridica refuerza lo que se ha dicho, confirma que el
terapeuta
ha escuchado con atencin y prepara al paciente para seguir progresando. El conten
ido de
estos resmenes puede proceder no slo de los comentarios del paciente, sino tambin d
e
diferentes fuentes de informacin como la evaluacin objetiva, la informacin de juzga
dos u
otras instituciones e incluso la de los miembros de la familia.
Es posible y adecuado unir diferentes resmenes a lo largo de una o ms sesiones ya
que
este procedimiento permite evidenciar la ambivalencia al ofrecer una visin simultn
ea de los
aspectos positivos y negativos.
Al finalizar una sesin es til ofrecer un resumen general que le recuerde al pacien
te que
debe decidir qu es lo que hay que incluir y qu es lo que se debe destacar.
3.5. Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente
Una de las tareas del terapeuta es promover y reforzar la expresin de afirmacione
s
automotivadoras por parte del paciente (Miller, 1983). Estas afirmaciones pueden
ser de
86
carcter cognitivo (reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupacin)
y
conductual (intencin de actuar):
1. Reconocimiento del problema (p. ej., tal vez he asumido unos riesgos innecesa
rios, nunca
me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber).
2. Optimismo sobre el cambio. Estas afirmaciones reflejan autoeficacia en el rea
problemtica (p. ej., creo que lo puedo hacer; voy a superar este problema).
3. Expresin de preocupacin por los problemas. La preocupacin puede expresarse de
manera no verbal (lgrimas, gestos). Si se verbaliza pueden encontrarse afirmacione
s
del tipo: Estoy realmente preocupado por esto; no me lo puedo creer!, etc.
4. Intencin de cambiar manifiesta o implcita. Se puede expresar haciendo que la pe
rsona
lleve a cabo una accin como si se tratara de un paso inicial para cambiar (p. ej.
, tomar
disulfiram), o a travs de verbalizaciones de claras intenciones de hacerlo as (p.
ej., creo
que ha llegado el momento de que tome una decisin para cambiar; creo que debo hac
er
algo con esto).
Pero, cmo puede el terapeuta provocar estas afirmaciones automotivadoras en sus
pacientes ambivalentes? Son diversas las posibilidades emitidas por Miller y Rol
lnick (2005)
destacando entre ellas el formular preguntas abiertas que permitan analizar la p
ercepcin y
preocupaciones del paciente (p. ej., Qu cosas le hacen pensar que esto sea un prob
lema?
Qu le lleva a pensar que podra cambiar si lo desease? Qu cosas le hacen pensar que
debera continuar consumiendo de la manera que lo ha hecho hasta ahora? Cules seran l
as
ventajas de realizar un cambio?); el pedirle al paciente, una vez que el tema mo
tivacional ha
surgido, que lo elabore, que lo detalle sirvindose de ejemplos o situaciones conc
retas (en este
caso se pretende que clarifique por qu, en qu grado y de qu manera una situacin repr
esenta
un problema para l); el balance decisional (comentar los aspectos positivos y neg
ativos de su
conducta actual); el utilizar los extremos (imaginar las consecuencias ms negativ
as); el mirar
hacia atrs (recordar el perodo previo a la aparicin del problema y compararlo con l
a situacin
actual); el mirar hacia delante (que se imagine a s mismo despus de un cambio) o e
l analizar
objetivos (enunciar cules son las cosas que considera ms importantes en su vida y
descubrir
cmo la conducta adictiva es incompatible o acta en contra de estos objetivos).
4. EL AFRONTAMIENTO DE LA RESISTENCIA
La resistencia es una conducta observable que indica que el paciente no est sigui
endo el curso
normal de la terapia. Es la forma que el paciente tiene de decirle al terapeuta n
o estoy de
acuerdo con usted, de modo que surge en gran parte debido al tipo de interaccin qu
e se
establece entre terapeuta y paciente. Cuando no se maneja bien la interaccin con
el paciente,
es frecuente la aparicin de resistencias. stas pueden aparecer en cualquier moment
o de la
87
relacin, pero es muy frecuente al inicio cuando se intenta establecer una relacin
emptica
adecuada. En cualquier caso, su presencia es el resultado de que el terapeuta ha
ya asumido la
responsabilidad del cambio, dejando al paciente en un plano pasivo. En este caso
, cuanto ms
confronte el terapeuta al paciente, ms resistencia y reactancia al cambio se obse
rvar por su
parte (Miller y Sovereign, 1989), manifestndolo en forma de comentarios de no prob
lema.
Existen diferentes conductas de resistencia, que suelen presentarse de manera co
mbinada:
- - Argumentar o poner a prueba la habilidad, conocimientos o integridad del ter
apeuta:
cuestionar lo que dice, su autoridad o sus conocimientos.
- - Interrumpir mientras el terapeuta todava est hablando o cortarle de manera
intencionada.
- - Negarse a reconocer que se tiene un problema o no aceptar la responsabilidad
ante el
mismo. En estos casos es frecuente culpabilizar a los dems de sus problemas; most
rar
desacuerdo con la sugerencia pero no ofrecer ninguna alternativa; sugerir que el

terapeuta exagera los riesgos; expresar claramente la intencin de no cambiar
- - Ignorar al terapeuta dando respuestas no audibles, no verbales, no ajustadas
a lo que se
pregunta e incluso llegar a cambiar la direccin de la conversacin.
La manera en que acta el terapeuta determina en gran medida que la resistencia
permanezca estable o, por el contrario, desaparezca, porque se sabe que el cambi
o de estilo
relacional del terapeuta provoca un cambio en la resistencia del paciente. A con
tinuacin se
presentan algunas de las estrategias que en el contexto de la EM se proponen par
a trabajar y
manejar la resistencia. Es precisamente el modo en que responde el terapeuta a l
as resistencias
lo que diferencia este enfoque de otros:
1) La devolucin simple. Consiste en responder a la resistencia con otra resistenc
ia, porque
el hecho de reconocer su desacuerdo permite un anlisis posterior. Esto evitar tamb
in caer
en la trampa de la confrontacin-negacin.
2) La devolucin amplificada. Se trata de retornar al paciente lo que ha dicho per
o de
forma ms amplificada o exagerada. Esto no debe hacerse en tono sarcstico o demasia
do
extremista ya que puede provocar una reaccin hostil en el paciente. Esta estrateg
ia le permite
al paciente retroceder, facilitando poder realizar un anlisis diferente de su amb
ivalencia.
3) La devolucin de los dos aspectos de la ambivalencia. Consiste en reconocerle l
o que
ha dicho a la vez que incorporando, en base a informacin previa de la que dispone
mos del
paciente, la otra parte de la ambivalencia.
88
4) Cambio de tema. Cuando la sesin gira en torno a un tema muy difcil que facilita
la
resistencia, en ocasiones merece la pena desviar la atencin del paciente, dndole l
a vuelta al
problema en lugar de saltar por encima de l.
5) Acuerdo con un giro. Ofrecer un acuerdo inicial pero con un leve giro o cambi
o de
direccin.
6) Reforzar la eleccin y control personales. Cuando la resistencia se fundamente
en la
percepcin de prdida de libertad lo mejor es dejar claro que al final es el propio
paciente
quien decide sobre qu hacer en cada momento.
7) Reformulacin. Si el paciente expresa argumentos para negar su problema, es
particularmente til reconocer la validez de las observaciones generales que hace,
pero
mostrndole un nuevo significado o interpretacin, de manera que la informacin sea ms
til y contribuya al cambio. Es precisamente la reformulacin lo que podra mostrarle
una
interpretacin ms objetiva de la conducta.
5. ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON OBJETO DE
FORTALECER EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO
Una vez que la persona llega al final del estadio de contemplacin o de determinac
in, sera
conveniente no dejar pasar mucho tiempo sin que iniciase el cambio. Hay que tene
r en cuenta
que el reconocimiento de una discrepancia importante es demasiado incmodo para ma
ntenerlo
durante mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, es probable que la persona empi
ece a utilizar
defensas que le permitan disminuir ese malestar (racionalizacin, minimizacin, nega
cin,
olvido, proyeccin, etc.).
Para detectar cundo es el momento de proponer el cambio y cambiar de la Fase I a
la II
pueden tenerse en cuenta una serie de seales, aunque es importante advertir que n
o aparecen
siempre, ni lo hacen en todos los sujetos (Miller y Rollnick, 2002):
1. Disminuye la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o
realizar
objeciones.
2. Disminuyen las preguntas sobre el problema. Parece tener informacin suficiente
sobre
su problema y deja de preguntar.
3. Realiza afirmaciones automotivadoras. Realiza afirmaciones directas que indic
an un
reconocimiento del problema, de preocupacin, de apertura al cambio o de optimismo
.
4. Se incrementan las preguntas sobre el cambio. Pregunta qu es lo que podra hacer
con
el problema, cmo cambian las personas si as lo deciden, o algo similar.
89
5. Imagina el futuro. Empieza a hablar sobre cmo podra ser la vida despus del cambi
o, o
a prever dificultades que podran surgir o comentar las ventajas de un cambio.
6. Experimenta diferentes vas. Es posible que pruebe algunos enfoques posibles (p
. ej, estar
sin beber algunos das, leer un libro de autoayuda).
Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso, una vez el paciente ha
entrado
en la ltima etapa de contemplacin y parece tener la motivacin suficiente para segui
r hacia
la etapa de accin, son todas las que oscilan entre los dos extremos a evitar: sob
represcripcin
directividad insuficiente.
El objetivo de estas estrategias es canalizar su motivacin a travs de un plan de c
ambio
que sea moldeable y fortalecer su compromiso para llevar a cabo el plan. Son var
ias las
estrategias de las que se puede servir el terapeuta en la Fase II:
1) Recapitulacin. Resumir la situacin actual del paciente, tal como ha sido explic
ada
y consensuada hasta ese momento. Se recomienda iniciar el resumen con un comenta
rio que
informe del objetivo que se tiene: integrar todo lo que se ha comentado, a fin d
e plantearse
qu hacer a continuacin.
Se tratar de incluir el mayor nmero de razones al tiempo que se reconoce la resist
encia
o ambivalencia. Deberan incluirse todos los elementos que sea posible de los que
se enumeran
a continuacin:
- - Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se
expresa
en sus afirmaciones automotivadoras.
- - Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que contina viendo como positivo
o
atractivo de su conducta-problema.
- - Una revisin de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presenci
a de
riesgos y problemas.
- - Una repeticin de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intencin o
la
consideracin de cambiar.
- - Su propia evaluacin de la situacin del paciente, particularmente en temas en l
os que
coincide con las preocupaciones propias de ste.
La recapitulacin se aplica como una preparacin final para la transicin hacia el
compromiso y lleva directamente a la formulacin de unas preguntas clave.
2) Preguntas clave. Cuando el paciente est en el punto lgido de la concienciacin de
l
problema se le pregunta lo que quiere hacer.
90
Las preguntas clave son preguntas abiertas que hacen que el paciente piense y ha
ble
sobre el cambio (p. ej., qu es lo que usted cree que tiene que cambiar? Cmo le gusta
ra que
fueran las cosas a partir de ahora? ). El tema central de estas preguntas es acla
rar el paso a
seguir. Normalmente estas preguntas se formulan inmediatamente tras la recapitul
acin, pero
pueden ser tiles a lo largo de toda la fase II.
Las respuestas del paciente a estas preguntas surgen con la reflexin. Esto sirve
tanto
para clarificar sus pensamientos y estimular un anlisis posterior, como para refo
rzar sus
afirmaciones automotivadoras y para hacer frente a la resistencia que pueda surg
ir.
3) Informacin y consejo. El terapeuta tiene que esperar a que se le solicite de f
orma
directa. Adems, tiene que moderar todas las sugerencias intentando, si es posible
, dar un
consejo no personal para que el paciente juzgue cmo se ajusta a su situacin. Tambin
puede
ofrecer un conjunto de opciones y no slo una.
4) Negociar un plan. A travs de las respuestas del paciente a preguntas clave y e
l aporte
de informacin y consejo por parte del terapeuta, se puede empezar a disear un plan
para
cambiar que implica: establecer los objetivos, considerar las opciones y trazar
un plan.
- Establecer los objetivos. Empezar por objetivos hacia los que el paciente se m
uestre ms
entusiasta para continuar progresando. Pueden sugerirse unos objetivos adicional
es que se
considere importantes para su bienestar o para los esfuerzos por cambiar.
- Considerar las opciones de cambio. Presentar al paciente todas las opciones te
raputicas
que existen y prepararle para que si escoge una estrategia no apropiada y fracas
a no se desaliente
y lo vea como parte normal de la recuperacin. Es importante preguntarle al pacien
te si tiene
alguna pregunta sobre cada opcin pero reservar la negociacin y eleccin hasta que se
haya
revisado el conjunto de enfoques posibles.
- Trazar un plan. Es til rellenar una hoja de plan de cambio que resuma las respu
estas
del paciente ante temas como: Plan de Accin / Cundo / Persona y posibles formas de
ayuda.
Tras especificar esto se resume un plan que se adecue al mximo a los objetivos, n
ecesidades,
intenciones y creencias del paciente.
5) Provocar el compromiso. Esto implica conseguir la aprobacin del paciente y la
aceptacin
del plan y tambin decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a ca
bo. Es importante
preguntar qu reticencias tiene con este plan y utilizar las estrategias de la Fas
e I para resolver la
ambivalencia. El compromiso para con el plan se puede potenciar hacindolo pblico.
Si el cnyuge participa en las sesiones, se negociarn los pasos especficos para deli
mitar
cul puede ser su papel a la hora de introducir el plan. Lo importante es llegar a
un plan claro,
obtener la decisin verbal del paciente de seguir el plan, potenciar la decisin de s
te e iniciar
los pasos inmediatos para introducir el plan. Si un paciente no est preparado par
a realizar
91
un compromiso, no se le debera presionar, pero s mantener un rol de terapeuta acti
vo para
facilitar que no abandone.
6. NUEVOS HORIZONTES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La EM ha mostrado efectos significativos comparada con no tratamiento o placebo,
pero
no ha producido efectos significativos respecto a otros tratamientos (Becoa et al
., 2008;
Burke et al., 2003). Aunque originalmente fue desarrollada para tratar los trast
ornos por
consumo de sustancias (Miller, 1983), la EM ha sido probada en una amplia gama d
e cambios
de comportamiento. Se ha comprobado su eficacia tanto en la reduccin de conductas

inadaptadas como en los problemas con la bebida o el juego, como tambin en la pro
mocin
de un cambio de comportamiento saludable como el seguimiento de una dieta, el ej
ercicio,
o el cumplimiento de la medicacin (Burke, Arkowitz y Dunn, 2002; Dunn, DeRoo y Ri
vara,
2001; Noonan y Moyers, 1997). En mbitos como la deshabituacin tabquica o las conduc
tas
de riesgo de VIH, se requiere de mayor investigacin porque los resultados obtenid
os son
contradictorios o negativos (Pieiro, Mguez y Becoa, 2010).
Adems, no puede obviarse que existe gran heterogeneidad en los resultados obtenid
os
al aplicar la EM al mismo problema pero en diferentes centros, poblaciones y con
diferentes
terapeutas. En el proyecto MATCH, un estudio sobre el tratamiento de los trastor
nos por
abuso de alcohol realizado en nueve centros, la eficacia relativa de una interve
ncin basada
en la EM vari significativamente segn los emplazamientos y los terapeutas, a pesar
de los
esfuerzos por estandarizar la formacin y los procedimientos del tratamiento (Proj
ect MATCH
Research Group, 1998). Por tanto, parece que la variacin en la manera de realizar
la EM puede
tener un impacto sustancial sobre su resultado (Hettema et al., 2008).
La investigacin ha girado recientemente hacia la bsqueda de ingredientes activos y
aspectos del desarrollo de la EM que influyan en los resultados. Sin embargo, es
ta bsqueda
se ha visto dificultada porque pocos estudios detallan cmo preparan a los terapeu
tas, y no
proporcionan informacin sobre el procedimiento mediante el cual se lleva a cabo l
a EM (Burke
et al., 2002).
En las dos dcadas desde que se introdujo la EM, los datos han perfilado una teora
emergente acerca de los mecanismos centrales de esta estrategia. De la forma ms s
imple, la
teora se expresa en tres hiptesis (Miller y Rose, 2009):
1. Los terapeutas obtendrn mayores niveles de cambio en el lenguaje utilizado por
el
paciente y un menor nivel de resistencia que cuando se utiliza un estilo teraputi
co ms
directivo o un estilo de confrontacin.
2. El grado en el que los pacientes verbalizan argumentos contra el cambio (resi
stencia)
durante la EM est en relacin inversa con el nivel posterior de cambio de conducta.
92
3. El grado en el que los pacientes verbalizan comentarios de cambio (argumentos
para
el cambio) durante la EM est en relacin directa con el nivel posterior de cambio d
e
conducta.
Se ha encontrado fuerte apoyo para la primera de estas hiptesis. Aproximadamente
la
EM dobla la tasa de comentarios de cambio y reduce a la mitad la tasa de resiste
ncia relativa
a la accin enfocada al apoyo psicolgico o la confrontacin (Miller y Hester, 1980; M
iller,
Benefield y Toningan, 1993; Miller y Baca, 1983; Truax y Carkhuff, 1967; Valle,
1981).
Tambin se ha visto que la frecuencia de la resistencia del paciente predeca el con
tinuar
bebiendo despus del tratamiento (Miller et al., 1993).
Donde se ha tenido ms problema es en el contraste de la tercera de las hiptesis -e
l
aumento del comentario de cambio por el paciente predecira una conducta de cambio
debido
principalmente al mtodo de recogida de informacin utilizado. La colaboracin con el
psicolingista Paul Amrhein condujo a un modo diferente de analizar el discurso de
paciente.
ste diferenci dentro del concepto cambio diversos trminos: deseo, capacidad, razone
s,
necesidad y compromiso y analiz ms de cien sesiones completas codificando el discu
rso
del paciente en funcin de todas estas categoras (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y
Fulcher,
2003). Adems de estimar su frecuencia de aparicin valor tambin la fuerza de la motiv
acin
reflejada en el discurso del paciente. Por ejemplo, decir lo pensar o lo intentar refl
eja un
nivel de compromiso mucho menor que lo prometo o lo har. Slo uno de los subtipos de
conversacin de cambio -compromiso- predijo el cambio de conducta.
Adems, no era la frecuencia sino ms bien la fuerza del lenguaje del compromiso,
y ms particularmente, el patrn de compromiso a lo largo de la sesin, la que predeca
los resultados de conducta, en este caso, ausencia de drogas. Deseo, capacidad,
razones y
necesidad no predecan cambio, pero todos predijeron la emergencia de compromiso q
ue a su
vez pronosticaba el cambio.
Sus hallazgos psicolingsticos fundamentaron la prematura distincin intuitiva entre
dos fases de EM (Miller y Rollnick, 1991). En la fase I de la EM el objetivo es
aumentar la
motivacin al cambio obteniendo las afirmaciones del paciente de deseo, capacidad,
razones
y necesidad para el cambio. Posteriormente, en la fase II el objetivo se desplaz
a a fortalecer el
compromiso de cambio.
Estos datos psicolingsticos apoyan la conexin entre el discurso del paciente durant
e
la sesin y los resultados post tratamiento. El nivel de motivacin del paciente al
inicio de una
sesin de EM no se relacionaba con el resultado; era la fuerza del compromiso dura
nte los
minutos finales de la sesin la que predeca ms fuertemente el cambio de conducta (Am
rhein
et al., 2003).
93
7. REFERENCIAS
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97
Captulo 6
Patologa dual
1. INTRODUCCIN
El trmino de patologa dual hace referencia a la coexistencia de un trastorno menta
l y un
trastorno por consumo de drogas. La coexistencia de ambos trastornos es una real
idad entre
los pacientes drogodependientes, lo que exige intervenciones que atiendan debida
mente a
ambos trastornos a su vez. Aunque se acepta ampliamente el trmino de patologa dual
para
referirnos a la coexistencia de la drogadiccin y otra u otras psicopatologas, el tr
mino en
sentido estricto hace referencia slo a la concomitancia de dos trastornos, cuando
la realidad
muestra que pueden darse a la vez una adiccin a ms de una droga, como tambin pueden

presentarse ms de una psicopatologa tanto del Eje I, del Eje II o de ambos. Por es
te motivo
cabe pensar que sera ms apropiado utilizar para referirnos a esta concomitancia de
trastornos
el trmino de comorbilidad (Becoa y Lpez, en prensa; Kavanagh y Connolly, 2009; Weiss,

Mirin y Frances, 1992).
Histricamente, los pacientes con patologa dual eran rechazados en algunos disposit
ivos
o derivados de un dispositivo asistencial a otro sin una indicacin clara al consi
derar que no era
un caso susceptible de tratarse en una Unidad de Salud Mental si consuma o haba co
nsumido
alguna droga en la cantidad y frecuencia que fuese, o bien si presentaba alguna
psicopatologa
aadida a la drogadiccin en el caso de los Centros de Atencin a las Drogodependencia
s. Esta
concomitancia no siempre ha recibido la oportuna atencin y dedicacin de los profes
ionales
de los centros de tratamiento, lo que ha dado lugar a intervenciones claramente
inadecuadas.
Algunas consecuencias de esta desatencin son: 1) que el paciente no siga las indi
caciones
teraputicas; 2) prescindir de intervenciones psicofarmacolgicas que podran, en cier
tos
casos, resultar necesarias; 3) errores en la eleccin de estrategias teraputicas; 4
) consumos
98
6. Patologa dual
de drogas aparentemente inexplicables; 5) consumos abusivos de otras drogas dife
rentes a la
que constituye la adiccin principal; 6) el deterioro progresivo de la relacin entr
e paciente
y terapeuta; 7) no rentabilizar determinados programas teraputicos; y, 8) abandon
o del
tratamiento.
Los profesionales que atienden a personas con patologa dual deben ser muy sensibl
es
en la utilizacin de instrumentos para la evaluacin de esta concomitancia, en el em
pleo de
estrategias de intervencin adecuadas a las peculiaridades de la psicopatologa conc
omitante
a la drogadiccin y a la posibilidad de establecer los cauces de coordinacin oportu
nos con
otros servicios.
Por otro lado, el perfil de los pacientes con patologa dual que acuden a los serv
icios
de salud mental y drogodependencias es diferente. Los pacientes que acuden a los
servicios
de urgencias de salud mental suelen presentar una psicopatologa en su fase aguda
que
probablemente no se observe en un Centro de Drogodependencias. No es probable qu
e un
drogodependiente con un trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo acuda a
l Centro de
Salud Mental demandando ayuda para ganar en flexibilidad. Acudir, previsiblemente
, cuando
presente un trastorno del Eje I que le lleve a una situacin personal lmite. Esto e
s lo que sucede
en drogodependencias, ya que la mayora de los drogodependientes acuden exclusivam
ente a
pedir ayuda para dejar de consumir drogas, no siendo conscientes de la relacin qu
e tiene ese
problema con la psicopatologa concomitante. Solo a travs de una evaluacin adecuada
puede
detectarse la patologa dual.
2. CONCEPTUALIZACIN DE LA PATOLOGA DUAL
Un paciente drogodependiente que no presenta patologa dual probablemente pueda se
guir
las instrucciones del terapeuta y beneficiarse de una intervencin motivacional en
el contexto
de un programa de prevencin de recadas ms o menos estandarizado. Esto no es general
izable
para los casos con patologa dual porque, por ejemplo, los acontecimientos estresa
ntes que en
otros casos no alteran el funcionamiento de la persona, en casos de patologa dual
pueden
impactar considerablemente, lo que convierte a estos pacientes en personas ms vul
nerables a
la hora de afrontar determinadas dificultades que pueden influir negativamente e
n la atencin
a la patologa dual (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003).
Atender esta comorbilidad es importante por varias razones: 1) es una clnica frec
uente
en la poblacin de drogodependientes; 2) tiene un impacto significativo en el prons
tico del
tratamiento siendo claramente necesario un programa de tratamiento individualiza
do; y, 3)
realizar un buen diagnstico dual es un paso imprescindible para implantar interve
nciones
eficaces.
99
La importancia de esta dualidad psicopatolgica es capital tanto en el tratamiento
de
pacientes de las Unidades de Salud Mental como en los atendidos en los Centros d
e Atencin
a las Drogodependencias. Se sabe que: 1) la presencia de un trastorno mental jun
to a la
drogodependencia no es por azar; 2) los drogodependientes que acuden a los dispo
sitivos de
tratamiento presentan en su mayora patologa dual; 3) un trastorno mental es un fac
tor de
riesgo importante para el desarrollo de una drogadiccin; 4) la drogodependencia e
s un factor
de riesgo a su vez para presentar algn trastorno mental; 5) los pacientes duales
presentan ms
recadas en el consumo de drogas si no se aborda esta cuestin debidamente -, presen
tan ms
dificultades para establecer una adecuada adherencia al tratamiento y, como cons
ecuencia de
todo esto, un peor pronstico en ambos trastornos; 6) estos pacientes hacen un may
or uso de
los servicios asistenciales de ambas redes -salud mental y drogodependencias -;
y, 7) en algunos
casos existe un riesgo mayor de suicidio (Santis y Casas, 1999).
A lo largo de los aos han ido cambiando las aproximaciones conceptuales relativas
a
la relacin entre la drogadiccin y el trastorno mental a travs de tres etapas (Torre
ns et al.,
2005): la primera, hace referencia al momento temporal en que aparecen ambos tra
stornos y
est caracterizada por utilizar los trminos primario secundario para explicar la rela
cin de
causa efecto entre ambos trastornos, entendiendo que el primer trastorno es inde
pendiente
del segundo. El problema de esta clasificacin radica en que no permite distinguir
si el segundo
trastorno es independiente del primero, desconociendo cmo se relacionan ambos tra
stornos;
la segunda etapa se caracteriz por utilizar los criterios RDC, DSM-III y DSM-III-
R, y la relacin
entre ambos trastornos se estableca dependiendo de la etiologa de la psicopatologa,
era
orgnico no orgnico. Los estudios que se hicieron atendiendo a estos criterios presen
taban
escasa fiabilidad y validez para la mayora de los diagnsticos psicopatolgicos; la t
ercera, en
la que el DSM-IV abandona el uso de la dicotoma orgnico- no orgnico para utilizar las

siguientes tres categoras:
1) Primario, para denominar los trastornos que no son inducidos por sustancias n
i derivados
de una enfermedad mdica (por ejemplo, un trastorno del estado de nimo, de ansiedad

o un trastorno de la personalidad). La distincin de esta psicopatologa vendra dada
porque:
a) los sntomas del trastorno psicopatolgico aparecen antes de que se inicie el con
sumo de
drogas; b) la psicopatologa persiste despus de cuatro semanas de que se produjera
la intoxicacin
o abstinencia; c) la psicopatologa es excesiva con respecto a la esperable segn la
cantidad
y tipo de sustancia consumida; y d) existen episodios previos no vinculados con
el consumo de
sustancias. Debe tenerse en cuenta que el uso de drogas puede alterar la psicopa
tologa previa
al inicio del consumo, como puede suceder con la esquizofrenia, los trastornos d
el estado de
nimo y particularmente con los trastornos de la personalidad cuya etiologa, como s
e sabe, es
independiente del consumo de drogas aunque posteriormente queden vinculadas.
100
6. Patologa dual
2) Efectos esperados, para hacer referencia a los efectos fisiolgicos que cabe es
perar
del abuso y la dependencia de sustancias. Estos efectos son, por tanto, los sntom
as de la
intoxicacin y abstinencia descritos para cada sustancia segn el DSM-IV-TR (APA, 20
02). Los
sntomas derivados de la intoxicacin o abstinencia ceden cuando desaparecen los efe
ctos de la
sustancia o remite el sndrome de abstinencia. En ocasiones, estos sntomas son idnti
cos a los
que presenta la psicopatologa primaria, lo que puede llevar a error, como por eje
mplo sucede
con el insomnio, la disminucin para concentrarse o las alucinaciones. Esta psicop
atologa,
en la mayora de los casos, con excepcin de cuadros de agitacin o psicticos, no preci
sa
intervencin al remitir el cuadro con la abstinencia.
Tabla 6.1. Trastornos inducidos por el consumo de sustancias.
Delirium
por
intoxicacin
Delirium
por
abstinencia
Demencia Amnsicos Psicticos
Estado de
nimo
Ansiedad Sexuales Sueo
1 I W P P I/W I/W I/W I I/W
2 I I* I I
3 I I I/W I I I/W
4 I I
5 I I I
6 I I I/W I/W I I/W
7 I I I I
8 I P I I I
9
10 I I I I I/W
11 I W P P I/W I/W W I I/W
12
13 I W P P I/W I(W I/W I I/W
1 Alcohol; 2 Alucingenos; 3 Anfetaminas; 4 Cafena; 5 Cannabis; 6 Cocana; 7 Fencicli
dina; 8 Inhalantes;
9 Nicotina; 10 Opiceos; 11 Sedantes, hipnticos o ansiolticos; 12 Varias sustancias;
13 Otros.
*Tambin trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashbacks).
NOTA: I, W, I/W o P indican que la categora es reconocida en el DSM-IV-TR. Adems,
I indica que puede sealarse
el especificador con inicio durante la intoxicacin (exceptuando el caso de deliri
um por intoxicacin); W, indica que
puede sealarse el especificador con inicio durante la abstinencia (exceptuando el
delirium por abstinencia); I/W,
indica que puede sealarse el especificador con inicio durante la intoxicacin o con
inicio durante la abstinencia,
y P, indica que el trastorno es persistente.
101
3) Inducido por sustancias, que son los sntomas considerados excesivos en relacin
a como
se presentan por intoxicacin o abstinencia de la sustancia. Se trata de aquellos
casos en que:
a) se cumplen los criterios para el trastorno segn el DSM-IV-TR (APA, 2002); b) l
a psicopatologa
aparece en un periodo de consumo de sustancia o en las cuatro semanas posteriore
s a la interrupcin
del consumo, como por ejemplo algunos cuadros psicticos; c) la droga puede provoc
ar
sntomas idnticos a los del trastorno evaluado; y, d) los sntomas descritos son clar
amente excesivos
de acuerdo con lo esperado por la intoxicacin o abstinencia del consumo de esa dr
oga. En
la Tabla 6.1 se esquematiza la psicopatologa inducida por el consumo de sustancia
s, debiendo
distinguir entre aquella que es consecuencia directa del efecto de las sustancia
s y aquella que
aparece a lo largo del sndrome de abstinencia. En ambos casos la psicopatologa des
aparece,
aunque existen trastornos que pueden presentarse de forma persistente an teniendo
un inicio
con sintomatologa aguda intensa como consecuencia de la intoxicacin de una droga.
Se sabe
que el abuso de drogas puede ocasionar psicopatologa que asume posteriormente ent
idad propia.
Cuando los sntomas duran ms de cuatro semanas despus de terminar el consumo, deben
considerarse sntomas de un trastorno mental independiente no inducido por el cons
umo o de
un trastorno persistente inducido por sustancias. Teniendo en cuenta la diversid
ad de modelos
explicativos de la asociacin entre consumo de drogas y psicopatologa, podemos afir
mar que
las hiptesis explicativas del vnculo entre ambos trastornos debe hacerse en cada c
aso de forma
individualizada (Kavanagh y Connolly, 2009).
3. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
De los estudios epidemiolgicos sobre patologa dual pueden extraerse algunas conclu
siones
(Garca-Campayo y Sanz, 2001): 1) los estudios de investigacin sobre epidemiologa de
la
patologa dual son metodolgicamente complejos; 2) el diagnstico en estos pacientes e
s
complejo; 3) la prevalencia de estos casos es elevada en todos los niveles asist
enciales sanitarios,
aunque la gravedad de la psicopatologa aumenta conforme aumenta la especializacin
del
servicio que lo atiende; 4) los pacientes duales son un grupo psicopatolgicamente
heterogneo;
5) los trastornos psicopatolgicos se agrupan segn presentan o no su etiologa en el
consumo
de drogas; y, 6) la comorbilidad puede ser mltiple segn se trate de psicopatologa e
n el eje I,
eje II, en ambos ejes o una enfermedad mdica (eje III).
La metodologa seguida en muchos estudios, en relacin a la formacin de las muestras
o los instrumentos utilizados para el diagnstico dual, nos muestra un rango muy a
mplio de
incidencia de la psicopatologa concomitante al consumo de drogas.
El diagnstico ms comn en consumidores de drogas son los trastornos de personalidad
(TP). En un trabajo de Becoa et al. (2008) se revisan algunas fuentes que han ana
lizado la
incidencia en diferentes contextos y en todos los casos parece existir un consen
so generalizado
al afirmar que la psicopatologa comrbida mayoritaria a la drogadiccin son los trast
ornos de la
102
6. Patologa dual
personalidad, situndose entre el 34.8% y el 73% de los casos. Mientras que la inc
idencia de TP
en poblacin normal se encuentra entre el 10 y 15%, en muestras de drogodependient
es estos
porcentajes giran en torno al 50%, si bien es cierto que el rango de incidencia
en los estudios es
muy amplio. Un ejemplo de ello lo encontramos en un trabajo de San Molina y Casa
s (2002) que
tras analizar diferentes estudios establece un rango de incidencia entre el 30 y
el 80%.
La incidencia de TP en poblacin heroinmana es difcil de precisar en parte porque es

la poblacin que acuda mayoritariamente a los centros de tratamiento hace dcadas cua
ndo
probablemente no se haban desarrollado, en el nivel actual, las tcnicas de evaluac
in ms
apropiadas para diagnosticar estos casos. Esto sumado a la inexperiencia de los
profesionales,
en general, hizo que los rangos de incidencia encontrados en diferentes estudios
fuesen tan
elevados. Si tomamos como dato orientativo la media de los porcentajes de los es
tudios
referenciados en la publicacin de Martnez-Gonzalez y Trujillo (2003), que en su ma
yora
eran estudios realizados en poblacin de heroinmanos, los porcentajes de incidencia
seran
los siguientes: lmite 24.9%, evitacin 16.9%, obsesivo-compulsivo 27.4%, dependenci
a 11%,
histrinico 12.4%, narcisista 11.3% y antisocial 34%.
Particularmente en pacientes en tratamiento por adiccin al alcohol se observa que

el 62.5% de ellos presenta patologa dual. El 44.3% de los pacientes presentan tra
stornos
de la personalidad y el 20.3% psicopatologa exclusivamente en el eje I, de los qu
e el 53.2%
corresponden a los trastornos del estado de nimo y el 33.1% a los de ansiedad (Ma
rtnez-
Gonzlez, Graa y Trujillo, 2009). En relacin a los TP los ms frecuentes en este trast
orno
son el obsesivo-compulsivo (12%) seguido del antisocial (8.9%), paranoide y depe
ndiente (7%),
narcisista (6.3%), lmite e histrinico (5.1%) (Bravo, Echebura y Azpiri, 2008).
La comorbilidad ms frecuente entre consumidores de cocana son: trastornos del esta
do
de nimo, psicosis cocanica, trastornos de ansiedad, trastornos por dficit de atencin
residual,
trastornos del control de impulsos, trastornos de la personalidad, estados disoc
iativos,
alteraciones cognitivas y disfunciones sexuales (Caballero, 2005). En cocainmanos
los
trastornos de la personalidad ms frecuentes son el lmite, antisocial, histrinico, n
arcisista,
pasivo-agresivo y paranoide (Lpez y Becoa, 2006).
A tenor de los datos puede decirse que la incidencia de patologa dual en drogodep
endientes
al iniciar el tratamiento gira en torno al 75% de los casos. Alrededor del 20-25
% de los casos la
psicopatologa corresponde al eje I, y alrededor del 50% al Eje II, de los que el
12% presentan
tambin psicopatologa en el eje I.
4. EVALUACIN DE LA PATOLOGA DUAL
Gran parte de los problemas a los que se enfrentan tanto los profesionales de sa
lud mental
como los de drogodependencias, al abordar los pacientes con patologa dual, parten
de las
103
dificultades inherentes a la evaluacin de sntomas y trastornos, porque en muchas o
casiones
los sntomas de la psicopatologa se solapan con los efectos que produce una droga o
algunos
trastornos asociados al consumo son muy semejantes entre s. La ansiedad, la impul
sividad,
la tristeza generalizada, no seguir normas, el engao, las conductas explosivas, y
un largo
etc., conforman un abanico que en el mejor de los casos no puede delimitarse has
ta que el
drogodependiente ha dejado de consumir la droga. La similitud de los sntomas pued
e
inducirnos a error si no se toman algunas precauciones durante la evaluacin.
En el DSM-IV-TR (APA, 2002) pueden encontrarse las especificaciones para diferen
ciar
los trastornos inducidos por el consumo de sustancias de los que no lo son. Se s
abe que los
sntomas vinculados a la intoxicacin por algunas sustancias son similares a los obs
ervados
por la abstinencia de otras, y mientras que algunos sntomas esperados por el efec
to de una
sustancia nos indican su vinculacin con el consumo de esa sustancia, ese mismo snt
oma puede
indicarnos que se trata de un trastorno primario porque esos sntomas no son esper
ables si
lo que consume esa persona es otra sustancia. Para discernir esta relacin debe ra
strearse
detalladamente la historia toxicolgica del paciente. Igualmente sucede con alguno
s sntomas
derivados del efecto secundario de la toxicidad de frmacos, que podra inducir a er
ror en el
diagnstico dual en drogodependencias si no se identifican debidamente (pueden con
sultarse
en Santis y Casas, 1999).
Debe hacerse tambin una puntualizacin en relacin a sntomas como la impulsividad o la

agresividad, porque han sido histricamente asociados significativamente a drogode
pendientes
con patologa dual. La impulsividad puede derivarse del efecto directo del consumo
de
drogas como la cocana u otros estimulantes, constituirse en un trastorno psicopat
olgico
independiente del consumo de drogas o ser un sntoma de los trastornos de la perso
nalidad
del grupo B. La agresividad, por otro lado, no es una conducta claramente extend
ida entre estos
pacientes teniendo en cuenta que se trata de una respuesta, en la mayora de los c
asos, puntual.
Generalizar por tanto la agresividad o la impulsividad como un patrn asociado cla
ramente a los
pacientes con patologa dual es una imprecisin que puede llevarnos a error en el di
agnstico
y tratamiento de estos pacientes.
Por la complejidad que conlleva discernir si la psicopatologa es inducida por el
consumo
de drogas, se recomienda seguir una serie de pasos: 1) identificar la relacin tem
poral
entre la psicopatologa y el uso de drogas para determinar si el inicio de la psic
opatologa
est claramente vinculado al consumo de una droga; 2) diferenciar si los sntomas ap
arecen
habitualmente durante la intoxicacin o abstinencia del consumo o se trata de sntom
as
inducidos (en la mayora de los casos esta diferenciacin la puede hacer el terapeut
a cuando
cuenta con la suficiente experiencia clnica); y, 3) establecer una cronologa de lo
s trastornos
para saber en qu momento aparece.
104
6. Patologa dual
San-Molina (2003) indica que los datos de la historia clnica que sugieren que la
psicopatologa es independiente al consumo de drogas son los siguientes: 1) la psi
copatologa
ha comenzado antes que el consumo regular de sustancias; 2) los sntomas y problem
as que
el sujeto presenta suelen ser distintos a los que presentan las personas que mue
stran abuso o
dependencia de drogas; 3) si el trastorno contina tras varias semanas de abstinen
cia es posible
que no sea inducido; 4) la existencia de antecedentes familiares con el mismo tr
astorno; 5) el
fracaso teraputico tanto en reducir la conducta adictiva como con otros trastorno
s psiquitricos;
y, 6) pueden observarse tambin efectos secundarios excesivos del uso de frmacos tr
as un
periodo de abstinencia, respuesta inexistente cuando se trata de un trastorno no
inducido.
Al parecer, muchos clnicos sobrediagnostican trastornos psiquitricos en personas q
ue
abusan de sustancias, mientras que el abuso de drogas no se identifica habitualm
ente entre
pacientes psiquitricos (Weiss, Najavits y Mirin, 1998). Se sabe que los pacientes
usuarios de
salud mental que consumen algn tipo de droga no verbalizan con facilidad ese cons
umo. Es
ms, debido a las connotaciones sociales del problema, los pacientes pueden oculta
r al personal
sanitario su consumo, complicando considerablemente el diagnstico y tratamiento.
Existen
indicios sobre el posible consumo de drogas en estos pacientes (Solomon, 1996):
1. El fracaso teraputico constituye un indicador de diagnstico dual.
2. La eficacia y cumplimiento de la toma de medicacin. Tngase en cuenta que el con
sumo
de sustancias puede anular el efecto de la medicacin (como por ejemplo sucede con
el
consumo de cocana que disminuye el efecto de la toma de antipsicticos) o por el co
ntrario
ocasionar un efecto excesivo (como sucede con el consumo de alcohol y sedantes).

3. Absentismo del puesto de trabajo, especialmente los lunes o a primera hora.
4. Las conductas poco coherentes, como sucede con la desinhibicin experimentada p
or el
paciente con una intoxicacin leve.
5. La ausencia de profundidad y de vitalidad en la sesin de psicoterapia, present
a ansiedad
o implicacin inadecuada con los sucesos de la vida.
6. Los sucesos vitales del paciente, que son acontecimientos que difieren de otr
a persona
que no consume drogas.
7. La aparicin de conflicto de forma sbita entre el personal de la unidad y el pac
iente,
pudiendo por ejemplo confundir determinadas respuestas propias de pacientes con
trastorno lmite de la personalidad con el efecto del consumo de algunas sustancia
s.
4.1. Instrumentos de evaluacin en patologa dual
Los cdigos diagnsticos DSM y CIE han realizado un esfuerzo para diferenciar los tr
astornos
inducidos por el consumo de drogas. Lo que sucede es que el modo en que se solap
an los
105
sntomas y peculiaridades de algunas psicopatologas en drogodependientes requiere l
a
utilizacin de la entrevista estructurada como nico medio para analizar adecuadamen
te cada
uno de los sntomas. En poblacin clnica, se suelen emplear para el diagnstico de la p
atologa
dual la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DS
M-IV (PRISMIV,
Torrens et al., 2004) y la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I) (To
rrens et al.,
2005), fundamentalmente para el eje I y el IPDE (Examen Internacional de los Tra
stornos de
la Personalidad, Loranger, 1995; versin espaola de Lpez-Ibor, Prez Urdniz y Rubio, 19
96)
y la SCID-II para la evaluacin del eje II. Existen evidencias suficientes para af
irmar que el
diagnstico de los trastornos de la personalidad en drogodependientes debe hacerse
usando
la entrevista clnica para sortear las dificultades inherentes al diagnstico en est
a poblacin.
Adems, la informacin que se obtiene de familiares del paciente es clave para contr
astar la
presencia de determinados sntomas, el inicio temporal de la psicopatologa y la evo
lucin de
los mismos en abstinencia.
Las caractersticas que hacen de la PRISM un instrumento especfico para el estudio
de
la comorbilidad, fundamentalmente del eje I en drogodependientes, son: 1) tiene
en cuenta
a lo largo de toda la entrevista variables como la frecuencia y duracin de los snt
omas, los
criterios de exclusin y las guas de resolucin en caso de dudas; 2) sita las seccione
s sobre
alcohol y otras drogas al inicio de la entrevista; 3) a travs de una anamnesis ms
estructurada
sobre el alcohol y otras drogas, permite el contexto adecuado para hacer un segu
imiento de la
comorbilidad. Evala 20 trastornos del eje I y 2 del eje II. En definitiva, es un
instrumento que
permite diferenciar entre sntomas inducidos por el consumo de drogas y aqullos con
siderados
como primarios porque no son consecuencia del consumo de drogas.
5. MODELOS DE INTERVENCIN
Como se sabe, existen dos redes paralelas en muchas ocasiones no bien coordinada
s. Por un
lado los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias, que pueden depender fu
ncionalmente
de diversas instituciones tanto pblicas como privadas, y por otro, los Equipos de
Salud
Mental de los servicios pblicos de salud. De esta organizacin se derivan algunos p
roblemas
que afectan al modelo de intervencin que se sigue en cada zona geogrfica.
El tratamiento de la patologa dual debe llevarse a cabo mediante un modelo de
intervencin integral, en el que se atienda simultneamente el trastorno por consumo
de
drogas y la psicopatologa concomitante, lo que conlleva que un solo equipo teraput
ico
aplique un solo tratamiento para la doble patologa. Los tratamientos no siempre s
e han
basado en este modelo sino que se sustentaban en el modelo secuencial o en paral
elo. En el
modelo secuencial se quera primar el tratamiento en uno de los trastornos segn el
criterio
del profesional de referencia, para posteriormente derivar al paciente a otros s
ervicios donde
pudieran ocuparse del resto. Este modelo desatiende a la comorbilidad en s misma,
toda vez
106
6. Patologa dual
que la patologa dual no puede conceptualizarse como la suma de dos trastornos sin
ms.
Tal es as que la intervencin basada en este modelo suele fracasar. Otro modelo con
sista
en intervenir en paralelo, de modo que cada servicio se ocupa del trastorno para
el que est
diseado. La pretensin sera que los Centros de Tratamiento de las Drogodependencias
se
ocuparan exclusivamente del tratamiento de la drogadiccin, mientras que los Centr
os de Salud
Mental atenderan paralelamente la psicopatologa. Sin duda esta modalidad obvia asp
ectos
fundamentales de la patologa dual tan importantes como es la influencia de cada t
rastorno
sobre el otro. Con esto se desatienden variables de gran impacto para el manteni
miento de la
patologa dual, lo que incrementa los riesgos de fracaso teraputico en ambos trasto
rnos.
En ocasiones, la eleccin de la modalidad teraputica depende de los profesionales q
ue
componen los equipos teraputicos, si bien es cierto que tanto los Servicios de Sa
lud Mental
como los Centros de Atencin a las Drogodependencias cuentan con plantillas con ca
pacidad
de llevar a cabo un tratamiento multiprofesional. El problema de la intervencin i
ntegral surge
cuando no se identifican previamente los casos que quedan bajo la responsabilida
d de cada
uno de los servicios. La consecuencia directa de esta falta de concrecin ha sido
una derivacin
incesante entre servicios que ha propiciado el abandono del tratamiento. Un modo
de resolver
esta cuestin consiste en disear un protocolo que recoja el modo en que ambas redes
van a
atender los casos de patologa dual. Ya hay experiencia en este sentido a travs del
diseo de
un protocolo que distribuye la responsabilidad del tratamiento de cada caso entr
e las dos redes
de atencin en funcin de la clnica que puede presentarse. Sin duda este mtodo ha supu
esto
una disminucin notable de derivaciones innecesarias entre servicios (Alameda et a
l., 2002).
6. CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DUALES
Los tratamientos integrados han sido los que han evidenciado mejores resultados
(Santis
y Casas, 1999), tanto en la reduccin del consumo, como en la reduccin del nmero de
hospitalizaciones y mejoras en diversos indicadores de adaptacin personal y socia
l (Becoa et
al., 2008). Todo parece indicar que la mayor efectividad teraputica en los casos
de patologa
dual viene dada porque el equipo de profesionales est bien entrenado en el campo
de las
drogodependencias y de la salud mental (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzlez, 2003
).
El abordaje de la patologa dual debe contemplar los siguientes aspectos (Alameda
et
al., 2002):
1. La comorbilidad en drogodependencias debe esperarse, no siendo una situacin cln
ica
excepcional sino habitual, por lo que debe detectarse y abordarse precozmente.
2. Cada trastorno debe ser valorado y diagnosticado, para desarrollar un tratami
ento especfico
a cada caso. Ningn trastorno debe minimizarse an tratndose de un trastorno
107
inducido o un efecto esperable por el consumo de la droga. Se deben tratar de fo
rma
eficaz ambos trastornos.
3. La valoracin de ambos trastornos debe comenzar tan pronto como sea posible par
a
evitar que el retraso en la evaluacin repercuta negativamente en el tratamiento.
4. Los recursos deben prepararse para abordar a pacientes con diferentes niveles
de
motivacin y diferentes tipologas de patologa dual.
5. La naturaleza de la drogadiccin y especialmente cuando coexiste con otra psico
patologa,
necesita abordarse a largo plazo, primando el vnculo teraputico entre paciente y
profesionales, porque la adherencia cobra especial relevancia.
6. En los casos en que los pacientes sean atendidos por las dos redes asistencia
les a la vez,
a travs de un modelo en paralelo, los profesionales que intervienen en el caso de
ben
mantener una estrecha coordinacin.
La relacin teraputica debe cuidar diversos aspectos con la finalidad de incrementa
r la
adherencia al tratamiento. Debe construirse a partir de que el paciente goce de
una situacin
de tranquilidad, que confe en la confidencialidad de la informacin, que reciba un
constante
feedback para que conozca la evolucin, que el paciente sea consciente de que el t
ratamiento
es llevado a cabo por un equipo multidisciplinar, que la familia del paciente co
n patologa dual
tenga acceso al equipo teraputico para abordar en el momento ms adecuado los confl
ictos o
dudas en relacin a la comorbilidad y disear objetivos de intervencin con una celeri
dad en la
consecucin de esos objetivos adecuados a la psicopatologa concomitante. Por esta r
azn, el
empleo de normas rgidas y la utilizacin de estrategias de confrontacin estn desacons
ejadas
en el tratamiento de los pacientes con patologa dual.
Particularmente, debemos destacar las diferencias observables en el tratamiento
de las
drogodependencias cuando se trata de un paciente que presenta un trastorno de la
personalidad.
Fundamentalmente, se trata de adecuar las variables que influyen en el desarroll
o de la
intervencin a las peculiaridades de la psicopatologa del eje II (Tabla 6.2).
Las investigaciones sobre el tratamiento de la drogadiccin cuando sta coexiste con
un
trastorno de la personalidad (TP) muestran evidencias de que (Martnez-Gonzlez, en
prensa):
los drogodependientes con TP pueden ser tratados con efectividad si bien es cier
to que existen
diferencias importantes en la intervencin con respecto a otros casos; la evolucin
del TP
establece un determinado ritmo que exige adecuar las estrategias teraputicas a lo
s cambios
que se producen en la persona; se ha visto que los pacientes con TP pueden prese
ntar un patrn
de consumo diferente al resto, lo que puede afectar a los programas de prevencin
de recadas;
el tratamiento difiere de otros en los que no coexiste con esta psicopatologa, po
rque estas
intervenciones deben estar guiadas por la personalidad; se sabe que el tratamien
to debe ser
largo, para lo que es necesario que el paciente presente una buena adherencia al
tratamiento;
108
6. Patologa dual
Tabla 6.2. Diferencias en el tratamiento de las drogodependencias
cuando coexisten con un trastorno de la personalidad.
- - La latencia entre sesiones, siendo recomendable que sea la menor posible.
- - La duracin de las sesiones depende del trastorno de personalidad, porque mien
tras que una persona con
trastorno lmite previsiblemente demandar sesiones ms largas, los que presentan un t
rastorno antisocial
tienen dificultades para implicarse en sesiones de ms de veinte minutos.
- - Los familiares de estos pacientes necesitan mayor nivel de instruccin, para c
olaborar activa y eficazmente en
el tratamiento.
- - Se requiere ms tiempo para hacer la evaluacin.
- - El uso de psicofrmacos es necesario en muchas ocasiones.
- - Dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad, la relacin entre pacien
te y terapeuta debe establecerse
cuidando diferentes aspectos.
- - Necesita un mayor grado de dedicacin y especializacin del profesional.
- - El impacto de consumos espordicos sobre la evolucin del tratamiento porque con
ellos se incrementa la
probabilidad de que se reagudice la psicopatologa concomitante.
- - Los tratamientos sern ms largos aunque se haya logrado con prontitud la abstin
encia.
- - En comparacin con los casos que no presentan patologa dual, el consumo de alco
hol tiene en estos pacientes
peores consecuencias.
- - Las sesiones de seguimiento tras el alta teraputica son muy importantes, en e
special si el drogodependiente
presenta un trastorno de la personalidad lmite o dependiente.
- - La clara inadecuacin de recomendaciones estndar.
- - La familia tendr que implicarse ms.
- - Los programas de prevencin de recadas deben adaptarse en estos casos en relacin
a: el manejo de la presin social,
el afrontamiento de estados emocionales negativos, los mecanismos de prevencin de
respuestas, las alteraciones
cognitivas asociadas al deseo de consumo, la identificacin de factores de riesgo
para la recada y las estrategias
de control de las mismas. Estos pacientes se diferencian, entre otras cuestiones
, por las situaciones ante las que
suelen comportarse de un modo desadaptado o consumir algn tipo de droga. El drogo
dependiente con trastorno
de la personalidad antisocial se caracteriza por responder de forma desadaptada
cuando se ve obligado a adecuarse
a los valores y cumplir las normas, porque ve las normas como algo que limita la
satisfaccin de sus necesidades;
para el paciente con trastorno lmite de la personalidad, el desencadenante de est
as respuestas son los objetivos
personales y las relaciones con otras personas; en el caso del paciente con tras
torno histrinico de la personalidad, son
las relaciones heterosexuales; el drogodependiente con trastorno narcisista de l
a personalidad, muestra respuestas
desadaptadas cuando se enfrenta a su propia autoevaluacin; en el caso del pacient
e dependiente, el desencadenante
de respuestas desadaptadas y, por tanto, tambin de probable consumo de drogas, vi
ene dado por el hecho de
depender de s mismo o estar solo; el drogodependiente con trastorno obsesivo-comp
ulsivo de la personalidad, tiene
dificultad para relacionarse con otras personas con cierto grado de intimidad, l
as situaciones desestructuradas y la
autoridad; el evitativo tiene mucha dificultad para tener relaciones interperson
ales ntimas o aparecer en pblico.
Estas situaciones se constituyen en factores de riesgo muy potentes para los dro
godependientes que presentan
alguno de estos trastornos, porque habitualmente afrontan estas situaciones cons
umiendo drogas.
Fuente: Martnez-Gonzlez y Trujillo (2003).
109
existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento cognitivo-conduct
ual es efectivo
para el tratamiento de la drogadiccin cuando el paciente presenta un TP; y para e
valuar la
efectividad de la intervencin deben tenerse en cuenta variables vinculadas a la a
diccin, a los
rasgos de la personalidad y a la calidad de vida.
En el trabajo de Becoa et al. (2008) se muestran algunas evidencias en relacin al
tratamiento integrado de la patologa dual: 1) el diagnstico dual determina la posi
bilidad
de intervenir certeramente, lo que influye en la evolucin y pronstico, si bien es
cierto que
el tratamiento en estos casos es ms complejo; 2) los tratamientos psicosociales s
on un
componente esencial del tratamiento integral; 3) los tratamientos cognitivo-cond
uctuales
muestran su utilidad para tratar adolescentes consumidores de alcohol con tenden
cia al
suicidio; 4) el tratamiento cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo con ind
ependencia de
la psicopatologa concomitante asociada; y, 5) las terapias de baja intensidad, ba
ja exigencia y
poco estructuradas, como las intervenciones motivacionales, facilitan la reduccin
del consumo
y la mejora de sntomas psicopatolgicos en poblaciones con carencias extremas (por
ej., los
sin hogar).
7. CONCLUSIONES
Los casos de patologa dual son una realidad clnica, tanto en los Centros de Atencin

a las Drogodependencias como en los Centros de Salud Mental. En drogodependiente
s, se
han encontrado porcentajes elevados de psicopatologa concomitante y, en particula
r, de
trastornos de la personalidad que, como se ha dicho, exigen una adecuacin del tra
tamiento
segn cada caso. El xito del tratamiento de estos casos pasa por realizar un buen d
iagnstico
dual y un tratamiento integral, que debe asumir un solo equipo asistencial para
evitar en
lo posible los tratamientos en paralelo, ya que son los tratamientos integrados
los que han
evidenciado mejores resultados.
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113
1. INTRODUCCIN
La evaluacin psicolgica es una disciplina de la psicologa que se centra en el estud
io cientfico
del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto con el
objetivo
de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal condu
cta (Fernndez-
Ballesteros, 1999). La evaluacin tiene como objetivo fundamental describir el pro
blema por
el que acude una persona a tratamiento de forma que pueda llegarse no slo a diagn
osticar su
trastorno o trastornos y la gravedad de los mismos, sino tambin a planificar el t
ratamiento ms
ajustado a las necesidades detectadas y poder valorar los resultados que se van
obteniendo con
el tratamiento.
El continuo de evaluacin sigue una serie de fases secuenciales que suelen agrupar
se en
cinco pasos:
1. Descripcin de las conductas que constituyen el problema y de las variables que
lo
mantienen.
2. Formulacin de hiptesis explicativas del problema.
3. Establecimiento de objetivos teraputicos.
4. Seleccin de las tcnicas de tratamiento.
5. Valoracin de los resultados de la aplicacin del tratamiento.
En las ltimas dcadas, con la implantacin de las tcnicas conductuales y cognitivocond
uctuales,
por su eficacia y efectividad, la evaluacin conductual ha cobrado una gran
relevancia. La evaluacin conductual ha permitido ampliar la tradicional evaluacin
psicolgica
Captulo 7
Evaluacin de los trastornos adictivos
114
7. Evaluacin de los trastornos adictivos
(de tipo psicomtrica y descriptiva), que se sigue utilizando, con otros mtodos y tc
nicas ms
observacionales (ej., autorregistros, entrevista conductual, medidas psicofisiolg
icas). Tambin
en los ltimos aos destaca la necesidad de utilizar sistemas diagnsticos establecido
s en el
campo de la salud mental (DSM-IV-TR y CIE-10, actualmente), e integrar estos sis
temas en la
propia evaluacin, as como otros procedimientos de evaluacin psicolgica (ej., evaluac
in
neuropsicolgica) o de otras reas (ej., mdica, social, etc.).
En la evaluacin conductual se diferencian dos niveles en el campo de las drogodep
endencias:
1. Evaluacin especfica centrada en la amplitud y circunstancias del consumo de dro
gas:
drogas y dosis consumidas, va de administracin, momentos de mayor consumo o
circunstancias en que se consume, etc.
2. Evaluacin de otros aspectos relacionados con el consumo de drogas que pueden
ser causa o consecuencia del consumo. Aspectos a considerar seran las condiciones

psicolgicas o posibles conductas problemticas: ansiedad, depresin, distorsiones
cognitivas, trastornos del sueo, dficits en habilidades sociales y disfunciones se
xuales,
entre otras; el estado de salud general, atendiendo a enfermedades como VIH, hep
atitis
B y C, tuberculosis, etc.; el grado de cohesin familiar y social; la situacin econm
ica; o
la situacin ante la ley que influye notablemente en la motivacin para participar e
n un
programa teraputico.
En lneas generales, en cualquier tipo de evaluacin psicolgica en el campo de las
adicciones es imprescindible obtener informacin sobre aspectos relacionados con:
1. Nivel de gravedad de la conducta adictiva. Se refiere a problemas que se han
desarrollado
en un perodo de tiempo ms o menos grande y que se clasifican en el DSM-IV-TR (APA,

2000) dentro de la categora de trastornos por consumo de sustancias (ver captulo 1
y 6).
2. Problemas agudos que se presentan durante la intoxicacin o la abstinencia y qu
e
aparecen detallados en la seccin de trastornos inducidos por sustancias en el DSM
-IVTR
(APA, 2000) (ver captulo 1 y 6).
3. Trastornos psicopatolgicos. Trastornos mentales de los ejes I y II distintos a
l trastorno
de abuso o dependencia de sustancias.
4. Estado psicolgico del individuo.
5. Evaluacin neuropsicolgica.
6. Evaluacin de los estadios de cambio.
Para la obtencin de esta informacin disponemos de la entrevista conductual, la
autoobservacin y los instrumentos de evaluacin estandarizados (entrevistas y autoi
nformes).
115
La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta y el o
bjetivo
fundamental de la misma es obtener informacin relevante que permita conocer el pr
oblema
de la persona, las causas del mismo y poder planificar un adecuado plan de trata
miento. La
autoobservacin mediante autorregistros es un procedimiento barato, que lleva a ca
bo el
propio individuo y que resulta fcil de adecuar a las condiciones naturales de su
funcionamiento
cotidiano. El autorregistro es uno de los instrumentos de evaluacin conductual qu
e ms
utilidad tiene en el desarrollo de la formulacin clnica, ya que permite la inclusin
de
instrucciones detalladas para que el paciente haga registros especficos de divers
os aspectos
de su comportamiento adictivo, no solamente en trminos de descripcin de respuesta,
sino
tambin de relaciones con otras variables de estmulo que se relacionan con el probl
ema.
En los siguientes apartados describimos los instrumentos ms adecuados y que hemos

seleccionado por ser los que tienen mejor fiabilidad (capacidad de obtener resul
tados
consistentes en mediciones sucesivas del mismo fenmeno, o grado de precisin con la
que
un instrumento de medida mide lo que mide), validez (certeza del significado de
lo medido,
o grado en que un instrumento de medida mide lo que pretende medir) y utilidad (
finalidad
del mismo, brevedad, sencillez, bajo coste, etc. ) en la evaluacin de cada uno de
los distintos
trastornos. Ellos son los que ms frecuentemente se utilizan para llevar a cabo un
a adecuada
evaluacin psicolgica (Gonzlez, Iraurgi y Carulla, 2002). Tambin es importante consid
erar en
cada instrumento de evaluacin la sensibilidad, o probabilidad de clasificar a un
individuo con
la caracterstica A con un resultado positivo en la prueba (proporcin de aciertos p
ositivos), y la
especificidad, o probabilidad de clasificar correctamente a un individuo con la
caracterstica A
con un resultado negativo en la prueba (proporcin de falsos positivos).
No nos vamos a detener en tcnicas de evaluacin conductual como la observacin, la
autoobservacin, la entrevista conductual o los registros psicofisiolgicos, por ser
conocidas y
precisar un tratamiento monogrfico, aunque pueden verse de manera detallada en La
brador (2008).
De modo semejante, no analizaremos la formulacin clnica de los trastornos como ele
mento
integrador de toda la informacin recogida a lo largo de la evaluacin para planific
ar el tratamiento
(ver Labrador, 2008). Pero, para tener un esquema conceptual claro de todo el pr
oceso, en la Figura
7.1 indicamos la relacin mutua entre evaluacin y tratamiento, y cmo dentro de la ev
aluacin
hoy tenemos que considerar, evaluar e integrar el anlisis descriptivo, el anlisis
funcional y la
formulacin del caso y el diagnstico (Muoz, 2003). Nunca debemos olvidar que el obje
tivo de la
evaluacin clnica es conocer cul es el problema del individuo, causas y factores de
mantenimiento,
recursos de que dispone, diagnstico, qu tratamiento se le adecua mejor y cmo poner
en prctica
el mismo. De igual modo, la evaluacin continuar a lo largo de todo el proceso de t
ratamiento,
dado que evaluacin y tratamiento van muy unidos en el trabajo del psiclogo clnico.
A continuacin se presentan instrumentos de diagnstico y evaluacin psicolgica. stos
han sido seleccionados entre los instrumentos que cuentan con mayor fiabilidad,
validez y
utilidad, as como un adecuado respaldo tanto en el campo de la investigacin como d
e la clnica.
116
Figura 7.1. Relacin entre la evaluacin y el tratamiento.
Fuente: Muoz, M. (2003). Manual prctico de evaluacin psicolgica clnica. Madrid: Edito
rial
Sntesis, pg. 30. Editorial Sntesis. Reproducido con autorizacin.
Exploracin inicial Primeras hiptesis
Impresin diagnstica
Hiptesis de trabajo
Dinmica del
funcionamiento
psicolgico
Diagnstico
(DSM-IV-TR y CIE-10)
- Criterios de cada
trastorno
- Datos
epidemiolgicos
(curso, comorbilidad,
contextos sociales,
variables personales,
etctera)
Anlisis funcional
de cada problema:
etiologa, curso y
mantenimiento
(generacin y
contraste de hiptesis
para cada problema)
Modelos tericos y
psicopatolgicos de
trastornos
Programas
estandarizados de
tratamiento
Evaluacin continuada del
cambio durante el tratamiento
Identificacin de
problemas
Secuencia de cada
problema
Variables
de la persona
Variables
del contexto
Desarrollo de cada
problema y esquema
narrativo del caso
EVALUACIN
ANLISIS
FUNCIONAL Y
ANLISIS FORMULACIN
DESCRIPTIVO DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
Evaluacin de la efectividad de
la intervencin
Diseo de tratamiento
Formulacin del caso
(etiologa, curso,
mantenimiento y
pronstico) y contraste
de la formulacin
117
2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
Los estudios epidemiolgicos y clnicos muestran una elevada presencia de trastornos

psicopatolgicos (trastornos depresivos, de ansiedad, de personalidad y psicticos)
en
pacientes con diagnstico de abuso/dependencia de sustancias. A la hora de hacer l
a evaluacin
de este tipo de trastornos es necesario tomar en consideracin la relacin temporal
entre el
momento del consumo y la aparicin y curso de estos sntomas as como su persistencia
o no
tras la interrupcin del consumo, ya que pueden confundirse los sntomas con el sndro
me de
abstinencia o la intoxicacin producidos por el consumo de drogas.
2.1. Evaluacin de los trastornos mentales y del comportamiento
Para evaluar la posible existencia de trastornos mentales y del comportamiento c
omrbidos se
pueden utilizar instrumentos genricos, que realizan una exploracin ms o menos ampli
a de
los trastornos mentales y del comportamiento ms frecuentes. Si ya se tuviesen ind
icios que
hicieran sospechar de la presencia de uno o varios trastornos concretos lo ms ade
cuado sera
utilizar instrumentos especficos para ese cuadro.
2.1.1. Entrevistas clnicas
Pueden utilizarse de dos formas distintas: para confirmar o rechazar una hiptesis
diagnstica
o administrarla de forma completa para garantizar una evaluacin sistemtica de todo
s los
diagnsticos principales. Las ms importantes se indican a continuacin. Todas ellas c
ubren
todos los trastornos mentales y del comportamiento del eje I y eje II.
- - Entrevista Clnica Estructurada para trastornos del Eje I del DSM-IV (Structur
ed Clinical
Interview, SCID I; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998a). Diagnstico con cri
terios
DSM-IV.
- - Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Robins et al., 1988). Di
agnstico
con criterios CIE-10.
- - Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; Organizacin Mundi
al
para la Salud, 1992). Diagnsticos con criterios CIE-10.
- - Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM; Ha
sin,
Trautman, Mele, Samet, Smith y Endicott, 1996, adaptacin en espaol de Torrens,
Serrano, Astals, Prez-Domnguez y Martn-Santos, 2004). Entrevista semiestructurada
para detectar trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales. Faci
lita el
diagnstico diferencial entre primario o inducido por sustancias ya que comienza
por la historia del consumo de drogas para obtener un cronograma de episodios
de consumo y abstinencia en el que se intercala la informacin obtenida para otros

trastornos.
118
2.1.2. Cuestionarios generales
- - Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (Symptom Check List Revised, SCL-90-R) (D
erogatis,
2002). Evala nueve escalas sintomticas (ansiedad, depresin, ansiedad fbica, somatiza
cin,
obsesin-compulsin, sensibilidad interpersonal, hostilidad, ideacin paranoide y
psicoticismo) y tambin incluye tres ndices globales de psicopatologa.
- - Cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire, GHQ-28; Golberg
y Hillier,
1979; validacin espaola en Lobo, Prez-Echeverra y Artal, 1986). Ofrece resultados en

cuatro reas: sntomas somticos de origen psicolgico, ansiedad/angustia, disfuncin
social y depresin.
2.1.3. Escalas especficas
Para evaluar depresin (no hacen diagnstico del trastorno depresivo) las escalas ms
utilizadas son:
- - Escala de Hamilton para la Depresin (Hamilton Rating Scale for Depression, HD
RS;
Hamilton, 1960). Consta de 17 tems que ofrecen una puntuacin global de la gravedad

del cuadro depresivo y una puntuacin en cada uno de sus cuatro factores: melancola
,
ansiedad, sueo y vitalidad.
- - Inventario para la Depresin de Beck II (Beck Depression Inventory II, BDI-II;
Beck, Steer
y Brown, 1996). Evala la presencia de sintomatologa depresiva en las ltimas dos
semanas y cuantifica su intensidad. Consta de 21 tems diferenciados en dos factor
es:
1) subescala afectiva (pesimismo, los errores del pasado, los sentimientos de cu
lpa, los
sentimientos de castigo, el no gustarse uno mismo, la autocrtica, los pensamiento
s
suicidas y la inutilidad), 2) subescala somtica (tristeza, prdida de placer, llant
o,
agitacin, prdida de inters, indecisin, prdida de energa, alteracin de los patrones
de sueo, irritabilidad, alteracin del apetito, dificultad en concentrarse, cansanc
io y/o
fatiga y prdida de inters sexual).
- - Otras escalas que tambin evalan depresin son el CES-D (Radloff, 1977) orientada
a la
realizacin de estudios epidemiolgicos, la Escala de depresin de Montgomery-Asberg
(Montgomery y Asberg, 1979) o la Escala Autoaplicada para la Medida de la Depres
in
de Zung (Zung, 1965), entre otras.
Para evaluar la ansiedad disponemos, entre otras, de:
- - Escala de evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale
, HARS;
Hamilton, 1959). Evala ansiedad cognitiva y somtica pero carece de baremos estanda
rizados.
Todos los tems son manifestaciones inespecficas de ansiedad, no mostrndose
tiles para evaluar un trastorno de ansiedad concreto.
119
- - Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (Stait-Trait Anxiety Inventory, STAI; Sp
ielberger,
Gorsuch y Luchene, 1971). Evala nicamente sntomas psicolgicos relacionados con
la ansiedad pero es uno de los ms utilizados principalmente por su brevedad, fcil
correccin y por disponer de baremos estandarizados para poder comparar al sujeto
con su grupo normativo.
Para la esquizofrenia o alguna otra forma de psicosis disponemos de:
- - Escala Breve de Valoracin Psiquitrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS; O
verall
y Gorhan, 1962). Permite realizar evaluaciones rpidas y altamente eficientes de l
os
cambios producidos en los sntomas de las personas con este trastorno. Actualmente
se
utiliza preferentemente como una medida de la gravedad e incluso de subtipificac
in
(positivo o negativo) del trastorno esquizofrnico.
- - Escala para el Sndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (Positive and
Negative
Syndrome Scale, PANSS; Kay, Fiszbein y Oplercols, 1987). Clasifica el trastorno
esquizofrnico en positivo, negativo o mixto y evala la gravedad del sndrome positiv
o,
del negativo y de la patologa general del trastorno. Se diferencian cuatro escala
s: 1)
Positiva (evala los sntomas sobreaadidos a un estado mental normal), 2) Negativa
(evala los dficits respecto a un estado mental normal), 3) Compuesta (evala la
predominancia de un tipo sobre el otro) y, 4) Psicopatologa general (evala la pres
encia
de otros tipos de sntomas como depresin, ansiedad, orientacin, etc.).
Y, para la evaluacin del riesgo autoltico:
- - Escala de Ideacin Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI; Beck, Kovacs y We
issman,
1979). Evala la intencionalidad suicida o grado de seriedad e intensidad con el q
ue
alguien pens o est pensando suicidarse.
- - Escala de Desesperanza (Beck Hopelessness Scale; Beck, Weissman, Lester y Tr
exler, 1974).
Evala la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras, uno de los tres compo
nentes
de la trada cognitiva de Beck.
2.2. Evaluacin de la personalidad y de los trastornos de personalidad
Hay mltiples estudios que indican la existencia de una alta comorbilidad de los t
rastornos de
personalidad entre la poblacin drogodependiente, as como la cada vez ms clara influ
encia
de los mismos en el curso y el resultado del tratamiento.
Se han realizado numerosos estudios intentando detectar aquellos rasgos de
personalidad que pueden obrar como predisponentes de los trastornos adictivos, l
legndose
a identificar algunos aspectos frecuentes como la necesidad de gratificacin inmed
iata y
baja capacidad de control, baja tolerancia a la frustracin, tendencia al establec
imiento de
120
relaciones interpersonales gratificantes y placenteras de carcter superficial y s
in ningn tipo
de compromiso, aplanamiento de la autoexigencia, responsabilidad y deber.
El conocimiento de las caractersticas de personalidad del individuo permite al cln
ico
comprender ms acertadamente sus conductas y motivaciones, establecer una comunica
cin
teraputica ms eficaz y adecuar las intervenciones a sus necesidades y capacidades.

2.2.1. Entrevistas clnicas
- - Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II
del DSM-IV
(SCID II; First, Spitzer, Gibbson y Williams, 1998b). Permite al clnico el diagnst
ico de
los trastornos de personalidad con criterios DSM-IV.
- - Examen Internacional de los Trastornos de Personalidad (International Person
ality
Disorder Examination, IPDE; Loranger, 1995). Los criterios descriptivos del tras
torno son
evaluados mediante preguntas que hacen referencia a 6 reas de la vida del pacient
e:
trabajo, yo, relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y control de
impulsos.
Este instrumento proporciona dos tipos de informacin diagnstica: categorial (es
decir, si cada uno de los trastornos de personalidad explorado est ausente, proba
ble o
presente) y dimensional (de cada trastorno de personalidad proporciona una medid
a de
la intensidad con la que est presente).
2.2.2. Cuestionarios autoinformados
- - Inventario Clnico Multiaxial de Millon III (MCMI-III; Millon, 1994). Evala 11
patrones
clnicos de personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histrinico
,
narcisista, antisocial, agresivo (sdico), compulsivo, negativista (pasivo-agresiv
o)
y autodestructivo; y tres patrones graves de personalidad: esquizotpico, lmite y
paranoide. Evala tambin una serie de sndromes del eje I (trastorno de ansiedad,
trastorno somatomorfo, trastorno bipolar, trastorno distmico, dependencia del
alcohol, dependencia de sustancias, trastorno de estrs postraumtico, trastorno del

pensamiento, depresin mayor y trastorno delirante).
- - Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota 2 Reestructurado (MMPI-2 R
F; Ben-
Porath y Tellegen, 2008). Evala varios factores o aspectos de la personalidad y c
ontiene
8 escalas de validez, 3 escalas de segundo orden (dimensiones globales), 9 escal
as
clnicas reestructuradas, 23 escalas de problemas especficos (5 escalas somticas, 9
de internalizacin, 4 de externalizacin, 5 de relaciones interpersonales), 2 escala
s de
intereses y 5 escalas de personalidad psicopatolgica (agresividad, psicoticismo,
falta de
control, emocionalidad negativa / neuroticismo e introversin/escasa emocionalidad

positiva). Respecto a versiones anteriores (el MMPI y el MMPI-2), destaca por la

reduccin importante del nmero de tems y del tiempo de aplicacin, as como por
121
incluir un nuevo conjunto de escalas que permiten una evaluacin ms eficiente,
centrada en el contenido y coherente en su estructura y organizacin.
- - Cuestionario Exploratorio de la Personalidad (CEPER, Caballo, 1997). Fue con
struido
formulando los criterios del DSM-IV a modo de preguntas e incluye los criterios
de
los diez trastornos de personalidad del DSM-IV, ms el pasivo-agresivo y depresivo
,
as como los dos que han desaparecido en el paso del DSM-III al DSM-IV (sdico y
autodestructivo).
- - 16 PF-5 (Cattell y Cattell, 1995). Tiene 185 tems y mide, con algunas variaci
ones y
mejoras, las mismas 16 escalas primarias que las versiones previas. Las 5 dimens
iones
superiores se denominan ahora dimensiones globales (extraversin, ansiedad, dureza
,
independencia y autocontrol) y estn en la lnea de los cinco grandes medidos por
otros instrumentos que se recogen a continuacin.
- - Inventario NEO de Personalidad - Revisado (NEO-PIR, Costa y McCrae, 1992). D
esde
un enfoque dimensional evala los siguientes factores: neuroticismo, extraversin,
apertura, amabilidad y responsabilidad.
- - El Cuestionario Big Five (BFQ; Caprara, Barbaranelli, Borgogni y Perugini, 1
993). Evala
cinco factores denominados energa, afabilidad, tesn, estabilidad emocional y apert
ura
mental.
- - Inventario del Temperamento y Carcter Revisado (TCI-R; Cloninger, 1999). Evala
cuatro
dimensiones del temperamento (bsqueda de novedad, evitacin del dao, dependencia
de recompensa y persistencia) y tres de carcter (autodireccin, cooperatividad y au
totrascendencia).
El temperamento implica las respuestas automticas a estmulos emocionales,
determina hbitos y emociones y se mantiene estable a lo largo del tiempo, mientra
s que
el carcter es lo que hacemos por nosotros mismos de manera intencional y bsicament
e
se construye a travs del proceso de socializacin.
- - Cuestionario de Personalidad de Eysenck- Revisado (EPQ-R; Eysenck y Eysenck,
1985).
Considera, al igual que la versin previa, que hay tres dimensiones bsicas de la
personalidad: extraversin, emotividad y dureza y otra complementaria de disimulo/

conformidad. Fue diseado para corregir las deficiencias psicomtricas de la escala
original de dureza en el EPQ.
- - Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1989). Es un autoinforme que p
resenta
una medida global y unidimensional de la autoestima. Consta de 10 tems y la puntu
acin
mnima es de 10 y la mxima de 40. A mayor puntuacin menor autoestima.
- - Escala de Impulsividad de Barratt BIS 11 ( The Barratt Impulsiveness Scale 1
1, BIS-11;
Patton, Stanford y Barratt, 1995). Cuestionario de 30 tems, con cuatro opciones d
e
122
respuesta, que estn agrupados en tres subescalas: impulsividad cognitiva, impulsi
vidad
motora e impulsividad no planeada.
- - Escala de Bsqueda de Sensaciones V (Sensation-Seeking Scale, SSS V; Zuckerman
,
Eysenck y Eysenck, 1978). Cuestionario de 40 tems con formato de respuesta dicotmi
co
formado por cuatro subescalas con diez tems cada una: bsqueda de emociones,
bsqueda de excitacin, desinhibicin y susceptibilidad al aburrimiento.
- - Inventario de Asertividad de Rathus (Rathus, 1973). Consta de 30 tems, pudien
do puntuar
cada uno de ellos desde +3 (muy caracterstico en m), hasta 3 (muy poco caracterstico

en m). Una puntuacin positiva alta indica una alta habilidad social, mientras que
una
puntuacin negativa alta indica una baja habilidad social.
- - Cuestionario de Esferas de Control (Paulhus y Christie, 1981). Evala el locus
de control
(interno/externo) en tres reas: eficacia personal, control interpersonal y contro
l
sociopoltico.
3. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
En los ltimos aos, se ha puesto en evidencia la necesidad de realizar evaluaciones

neuropsicolgicas en el campo de las adicciones al describirse algunos procesos co
gnitivos
alterados, en especial las funciones ejecutivas. Entre el conjunto de dficits loc
alizados en
los lbulos frontales destacan (Verdejo-Garca y Bechara, 2010): 1) dificultades par
a iniciar,
interrumpir y/o reiniciar la conducta; 2) problemas en la focalizacin, el manteni
miento y la
alternancia de la atencin; 3) desinhibicin y dificultad para resistirse a las inte
rferencias;
4) inflexibilidad para generar hiptesis alternativas ante los problemas; 5) dficit
en el
establecimiento y el mantenimiento de planes de accin orientados a metas; 6) falt
a de
regulacin de la conducta basada en los feedbacks; 7) dificultades en la abstraccin
y
la categorizacin de conceptos; 8) disminucin en la produccin fluda del lenguaje; 9)
dificultades en la recuperacin guiada de la informacin almacenada; y, 10) alteraci
ones en el
razonamiento social.
Estas alteraciones pueden explicar algunas de las dificultades que presentan los

consumidores de drogas a la hora de asimilar algunos de los componentes de los p
rocesos
de intervencin y tratamiento que tienen una importante carga cognitiva educativa
(Ruiz
Snchez de Len et al., 2009; Verdejo-Garca, Orozco-Gimnez, Meersmans, Aguilar de Arco
s y
Prez-Garca, 2004).
Hay escalas de valoracin psicomtrica orientadas a describir el funcionamiento en l
a
vida cotidiana de los individuos y, en su caso, detectar problemas en ella deriv
ados de presentar
sintomatologa disejecutiva. Estn validados en poblacin espaola:
123
- - La Escala de Comportamiento del Sistema Frontal (Frontal System Behavior Sca
le, FrSBe;
Grace y Malloy, 2001, validacin espaola de Pedrero, Ruiz Snchez de Len, Llanero,
Rojo, Olivar y Puerta, 2009).
- - El Cuestionario Disejecutivo (Dysexecutive Questionnaire, DEX; Wilson, Alder
man,
Burgess, Emslie y Evans, 1996, validacin espaola de Llanero, Ruiz Snchez de Len,
Pedrero, Olivar, Bouso, Rojo y Puerta, 2008).
La evaluacin de las funciones ejecutivas es compleja, posiblemente por la escasa
operatividad de la descripcin de este constructo (Alexander y Crutcher, 1990), as
como por la
estructura de los tests empleados. Resulta prcticamente imposible disear un test q
ue valore
exclusivamente funciones ejecutivas, ya que, por definicin, este concepto abarca
una compleja
red de funciones y procesos cognitivos. Por otra parte, en la vida cotidiana la
resolucin de
situaciones novedosas implica no slo procesos cognitivos sino tambin aspectos soci
ales y
emocionales, tales como comprender la intencionalidad del otro o responder a la
informacin
que proviene del entorno.
Esta situacin ha motivado que diferentes investigadores (ver Tirapu, Garca, Luna,
Roig
y Pelegrn, 2008) consideren que la forma ms prctica y operativa para evaluar las fu
nciones
ejecutivas es analizar de forma separada los procesos implicados en el funcionam
iento
ejecutivo. Los procesos ms analizados son la velocidad de procesamiento, la memor
ia de
trabajo, la fluidez verbal fonolgica y semntica, la inhibicin o control de la inter
ferencia, la
flexibilidad cognitiva, la planificacin y toma de decisiones. Para ello contamos
con diversos
instrumentos entre los que podemos destacar: Stroop, tareas Go/NoGo o Stop signa
l, Test de
Hayling, Test de Torre de Hanoi, Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin y
el Iowa Gambling
Task.
4. EVALUACIN DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO
Otro aspecto a evaluar a la hora de iniciar un tratamiento es el nivel de motiva
cin o
predisposicin al cambio que muestra el paciente al inicio de cualquier intervencin
(se requiere
de un nivel mnimo de predisposicin a cambiar) y a lo largo de la intervencin (si de
sciende
el nivel de predisposicin se paraliza la consecucin de objetivos teraputicos). Algu
nos de los
cuestionarios diseados para ello son:
- - Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The Univers
ity of
Rhode Island Change Assesment Scale, URICA; McConnaugy, Prochaska y Velicer, 198
3).
Es un cuestionario de 32 tems que proporciona puntuaciones en cuatro escalas que
se
corresponden con los estadios de cambio: precontemplacin, contemplacin, accin y
mantenimiento.
124
- - SOCRATES (Stages of Change and Treatment Eagerness Scales; Miller y Tonigan,
1996).
Surgi como una alternativa al URICA en poblacin con dependencia del alcohol. Sin
embargo, este instrumento tambin se ha utilizado para la evaluacin de la preparacin

para el cambio en tabaquismo y en la adiccin a otras drogas. Consta de 19 tems y
contiene tres escalas: ambivalencia, reconocimiento y emprendimiento de cambios,
que
representaran el proceso motivacional distribuido en un continuo.
- - Cuestionario de Preparacin para el Cambio ( Readiness to Change Questionnaire
;
Rollnick, Heather, Gold y Hall, 1992, adaptacin espaola de Rodrguez-Martos
et al., 2000). Consta de 12 tems y en l se describen tres estadios motivacionales
(precontemplacin, contemplacin y accin), cada uno de los cuales est representado
por 4 tems. En la versin espaola se han sealado dificultades de comprensin.
Tambin contamos con cuestionarios que evalan los estadios de cambio centrndose
en una sustancia en concreto, la droga principal consumida por el sujeto, como e
l Cuestionario
de Procesos de Cambio para Adictos a la Cocana (PCQ; Martin, Rossi, Rosenbloom, M
onti y
Rohsenow, 1992) que evala 10 procesos de cambio de Prochaska y Diclemente.
La informacin aportada por este instrumento permite que el terapeuta conozca de
forma mucho ms sistemtica qu procedimientos tiene que aplicar y/o ensear para que la

persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el prxi
mo estadio.
Por tanto, resulta til cara a la adecuacin de los diferentes procedimientos de int
ervencin en
cada momento del cambio individual.
5. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FSICO Y SOCIAL
Adems de todos los aspectos previos que hemos visto de la evaluacin, desde el punt
o de vista
psicolgico, no podemos olvidar que el consumo de drogas tiene con frecuencia cons
ecuencias
negativas en otros mbitos del individuo, tales como la salud fsica, el mbito famili
ar, laboral,
econmico, problemas con la justicia, etc.
Con la evaluacin obtenemos una valoracin global del individuo, que permite estable
cer
un pronstico de qu se puede hacer, cmo y cundo. De este modo, la evaluacin se convier
te
en un punto esencial de todo el proceso teraputico al permitir definir y ajustar
el mejor
tratamiento interdisciplinar para cada caso. Como un ejemplo, en el DSM-IV-TR se
consideran
cinco ejes en los que hay que evaluar al individuo (Tabla 7.1), lo que muestra l
a necesidad de tener
en cuenta tanto los aspectos del funcionamiento psicopatolgico como los del funci
onamiento
cotidiano y adaptativo-desadaptativo del individuo.
Con toda la informacin obtenida en la evaluacin tenemos que proceder a seleccionar

el mejor tratamiento para nuestro paciente. En ocasiones es suficiente aplicarle
slo un
tratamiento psicolgico (ej., en la dependencia de la nicotina, cannabis, cocana, j
uego patolgico,
125
etc.), el cual debe estar fundamentado en la psicologa basada en la evidencia (Be
coa et al.,
2008; Labrador, Echebura y Becoa, 1998; Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2001), pe
ro
no podemos olvidar la necesidad de una evaluacin completa en todas las reas que se
han
podido ver afectadas por el consumo de drogas, ya que en otros casos el tratamie
nto tiene que
ser multidisciplinar dadas las mltiples reas que puede tener afectadas por su depe
ndencia
(ej., mdica, laboral, econmica, legal, familiar, etc.). Especialmente, como ya hem
os visto en
el captulo anterior, la comorbilidad es un importante problema que tienen la mayo
ra de las
personas con adicciones. Por esta razn el trabajo interdisciplinar es clave en el
abordaje de las
conductas adictivas.
Tabla 7.1. Ejes del DSM-IV-TR.
Eje I Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Eje II Trastornos de personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluacin de la actividad global (escala de 0-100 para la evaluacin del func
ionamiento global)
6. EVALUACIN ESPECFICA DE LAS DISTINTAS ADICCIONES
6.1. Dependencia del alcohol
6.1.1. Cuestionarios de evaluacin del consumo del alcohol
- - Evaluacin General del Alcoholismo Crnico (CAGE; Mayfield, McLeod y Hall, 1974,

validacin espaola de Rodrguez-Martos, Navarro, Vecino y Prez, 1986). Es un
instrumento de cribado que permite detectar pacientes con posible dependencia al

alcohol. Consta de 4 preguntas con formato de respuesta dicotmica (si-no), que ha

mostrado amplia especificidad (100% o cercano al mismo) y un valor predictivo de
l
93% (San y Torrens, 1994). Es muy utilizado en Atencin Primaria para el screening
de
alcoholismo por su brevedad (4 tems) pero se deben intercalar las preguntas dentr
o de
una entrevista ms amplia para evitar que la persona ponga en marcha resistencias
para
reconocer el problema.
- - Test de Identificacin de Trastornos por el Uso de Alcohol (AUDIT; Saunders, A
asland,
Babor, de la Fuente y Grant, 1993, adaptacin espaola de Contel, Gual y Colom, 1999
).
Cuestionario elaborado bajo los auspicios de la OMS para disponer de un instrume
nto
126
de deteccin de consumo abusivo de alcohol, rpido, fcil, fiable y comparable entre
pases. Consta de 10 tems con cuatro alternativas de respuesta y evala la presencia
de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia. Existe una versin
reducida que recoge los tres primeros tems del AUDIT: el Alcohol Use Disorders
Identification Test - Consumption questions (AUDIT-C) (Bush, Kivlahan, McDonell,
Fihn
y Bradley, 1998).
- - Cuestionario Breve para Alcohlicos (CBA, Feuerlein, 1976, adaptacin espaola de
Rodrguez-Martos et al., 1986). Evala la presencia de sntomas fsicos, pensamientos
sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes de la ingesta y consecuencias
de la
misma. Es ms amplio que los anteriores pero no evala la frecuencia de consumo.
- - Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohlicos (ISCA; Gual, Contel, Segu
ra,
Ribas y Colom, 2001). Diseado en nuestro medio, el objetivo es la deteccin precoz
de bebedores de riesgo en Atencin Primaria. Consta de 3 preguntas del tipo cantid
adfrecuencia
para evaluar los consumos de alcohol teniendo en cuenta tanto los patrones
regulares como irregulares de consumo semanal. La primera pregunta explora el
consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la tercera las variaci
ones de
consumo entre das laborales y festivos.
- - Test de Alcoholismo de Munich (Munich Alcoholism Test, MALT) (Feuerlein, Kfne
r,
Ringer y Antons, 1979; adaptacin espaola de Rodrguez-Martos y Surez, 1984).
Es un instrumento que sirve para hacer diagnstico diferencial y para confirmar la
s
sospechas de alcoholismo despus de haber utilizado instrumentos ms cortos como el
CAGE o el CBA. Consta de dos partes. El MALT-O es la parte objetiva del instrume
nto,
que completa el mdico durante la exploracin del paciente. Consta de siete tems
que se cubren a partir de la exploracin clnica, anlisis de laboratorio y anamnesis.

La otra parte, el MALT-S, es la parte subjetiva del cuestionario. Consta de 24 te
ms en
el cuestionario original y de 26 en la versin espaola de Rodrguez-Martos y Surez
(1984). En ellos se evala la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicolgicos,

somticos y sociales referidos a la dependencia alcohlica y centrados en los ltimos
dos aos. Es un instrumento con una sensibilidad del 100% y una especificidad del
80%.
6.1.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de alcohol
- - Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA; Guardia et al., 2004).
Consta de
12 tems agrupados en dos factores denominados: desinhibicin conductual y deseo.
El craving, o deseo de consumo, es un concepto clave en drogodependencias y su
evaluacin permite tanto el diseo de la intervencin dirigida al cese del consumo com
o
la planificacin de la prevencin de recadas.
127
- - Obssessive Compulsive Drinking Scale (OCDS, Anton, Moak y Latham, 1995, vali
dado
en Espaa por Rubio y Lpez, 1999). Consta de 14 preguntas que se agrupan en torno
a la preocupacin por la bebida (componente obsesivo) y consumo (componente
compulsivo). Sin embargo, el anlisis factorial del instrumento no refleja esos do
s
factores en nuestro medio.
- - Perfil Global del Bebedor ( Comprehensive Drinking Profile; Miller y Marlatt
, 1984,
validacin espaola de Garca-Gonzlez, 1991). Consta de 3 mdulos: 1) variables
de identificacin (edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral, historia
educativa), 2) patrn y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio
del problema, factores desencadenantes, hbitos familiares, pautas de consumo,
bebidas preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales
derivados del consumo, etc.) y, 3) motivaciones hacia el tratamiento y expectati
vas
ante el resultado de la terapia.
- - Inventario de Situaciones de Bebida (Annis y Graham, 1992). Son 100 tems que
recogen
diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del modelo

de prevencin de recadas clsico de Marlatt y Gordon (1985): a) determinantes
intrapersonales: emociones desagradables, malestar fsico, estados emocionales
positivos, comprobacin de control personal, urgencias y tentaciones; y b) determi
nantes
interpersonales: conflictos con otros, presin social para beber y situaciones agr
adables
con los dems. Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de si
tuaciones
de alto riesgo a las que se tiene que prestar una mayor atencin porque indican un
a
mayor inseguridad por su parte para hacerles frente.
- - Inventario de Habilidades de Afrontamiento (Litman, Stapleton, Oppenheim y P
eleg,
1983, adaptado en Espaa por Garca y Alonso, 2002). Listado de 36 estrategias
utilizadas para evitar la recada. Se agrupan en cuatro factores: estrategias cond
uctuales
de evitacin, de distraccin, de bsqueda de apoyo social y otras estrategias cognitiv
as
como pensar en las consecuencias negativas que pueden derivarse del consumo o
pensar en las consecuencias positivas derivadas del mantenimiento de la abstinen
cia.
Se exploran conductas cognitivas y conductuales de carcter personal as como las
referidas a recursos del medio como las redes de apoyo social. Al sujeto se le p
ide que
indique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para a
frontar las
diferentes situaciones de riesgo en el ltimo ao.
6.1.3. Pruebas biolgicas
Existen varios ndices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. En
tre
los marcadores biolgicos en plasma se utiliza la gamma-glutamiltranspeptidasa (GG
T), la
transaminasa glutamitocooxalactica (GOT o AST), la transaminasa glutamicopirvica (
GPT o
128
ALT), el volumen corpuscular medio (VMC), el colesterol HDL, los triglicridos, el
cido rico
y el cociente GOT/GPT < 1, entre los ms importantes (Ponce, Jimnez-Arriero y Rubio
, 2003).
Tambin se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva.
6.2. Dependencia de la nicotina
6.2.1. Cuestionarios de evaluacin de la dependencia de la nicotina
- - Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski,

Frecker y Fagerstrm, 1991). Est formado por 6 tems con dos o cuatro alternativas de

respuesta de fcil correccin. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido validado c
on
medidas fisiolgicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta caracters
tica le
permite ser utilizado para medir el grado de dependencia fisiolgica. La relacin en
tre
este cuestionario y las medidas fisiolgicas de fumar es alta (Becoa y Garca, 1995).

- - Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS, Shiffman, Waters y Hi
ckcox,
2004, validacin espaola de Becoa, Fernndez del Ro, Lpez y Mguez, 2009). Sigue
la lnea de los criterios del DSM-IV-TR y con 19 tems permite evaluar un factor gen
eral
de dependencia de la nicotina a partir de cinco aspectos centrales: impulso (dri
ve), que
captura el craving y el sndrome de abstinencia y el sentido subjetivo de la compu
lsin
a fumar; prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima de
otros
reforzadores; tolerancia, que evala la reduccin de la sensibilidad a los efectos d
e
fumar; continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar; y estereotipia, qu
e evala
la invarianza o monotona de fumar. Tambin existe una escala corta de la misma con
un
factor general de dependencia de la nicotina, la NDSS-S (Becoa et al., 2011).
6.2.2. Otros cuestionarios relacionados con el consumo de tabaco
- - Escalas para evaluar la motivacin. Se han utilizado habitualmente los estadio
s de
cambio de Prochaska y Diclemente (Escala URICA) o la escala de Abrams y Biener (
1992),
de un solo tem con 10 alternativas de respuesta en funcin de la motivacin que tiene

el fumador.
- - Escala de pros y contras de fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil y
Norcross,
1985; Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985). Consta de dos subesca
las,
una de 10 tems pros y otra de 10 tems contras, con cinco alternativas de respuesta
y es
til para resolver la ambivalencia basndose en el balance de los pros y contras de
seguir
fumando o dejarlo.
- - Autoeficacia: Cuestionario de confianza en situaciones de fumar de Condiotte
y
Lichtenstein (1981). Evala la eficacia que percibe el sujeto de estar abstinente
en aquellas
129
situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; es decir, los sujetos indi
can su
resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 tems (situaciones),
con 10
alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con intervalos de 10.
- - Escala de autoeficacia para evitar fumar de Diclemente (1981). Consta de 12 t
ems
(situaciones), con siete alternativas de respuesta y evala el grado en que el suj
eto evita
fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir, eva
la la
percepcin de eficacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y mant
enerse
abstinente.
6.2.3. Evaluacin fisiolgica
Adems de los instrumentos estandarizados, en el tratamiento del tabaquismo contam
os
tambin con medidas fisiolgicas que evalan el nivel del consumo o, cuando dejan de f
umar,
si estn o no abstinentes realmente. Las medidas que se utilizan con ms frecuencia
son el
monxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u o
rina y, en menor
grado, la carboxihemoglobina y la nicotina en sangre (Becoa, 1994).
6.3. Dependencia de drogas ilegales
6.3.1. Entrevistas para la evaluacin del consumo de drogas ilegales
- - ndice de Severidad de la Adiccin (ASI 6; McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon
y
Carise, 2006, validacin espaola de Diaz et al., 2010). Evala el grado de severidad
del
problema en siete reas: estado mdico general, situacin laboral y financiera, consum
o
de alcohol, consumo de drogas, problemas legales, familia y relaciones sociales,
y estado
psicolgico.
- - EuropASI (Bobes et al., 2007). Es la versin europea de la 5 versin del ASI (McL
ellan et
al, 1992).
- - Indicador de Tratamiento de la Adiccin a Opiceos (OTI; Darke, Ward, Hall, Heat
her
y Wodak, 1991). Elaborado especialmente para la evaluacin de resultados en los
tratamientos de la adiccin a opiceos. Se estructura en 6 reas: consumo de drogas,
conductas de riesgo para el VIH, funcionamiento social, actividad delictiva, est
ado de
salud y situacin psicolgica (que consiste en los 28 tems del Cuestionario de Salud
General, GHQ-28 de Goldberg y Hillier, 1979). El OTI tiene como ventaja frente a
l ASI
que se administra de 20 a 30 minutos. El ASI en 45-60 minutos.
- - Perfil de Adiccin del Maudsley (MAP; Marsden et al., 1998, validacin espaola de
Torres
y Fernndez, 2004). Entrevista de 60 items que cubre cuatro reas: abuso de sustanci
as,
inyeccin y conductas sexuales de riesgo, salud y contexto vital y funcionamiento
social.
Respecto al tiempo de aplicacin es ms breve que las anteriores, de 10 a 15 minutos
.
130
6.3.2. Instrumentos para identificar abuso o dependencia
- - Test de Evaluacin para el Consumo de Drogas (Drug Abuse Screening Test, DAST;
Gavin,
Ross y Skinner, 1989). Es una adaptacin del MAST (consumo de alcohol) para detect
ar
problemas de abuso de drogas. Ofrece un ndice cuantitativo de la medida en que
se padecen problemas o consecuencias por el abuso de drogas. Su cumplimentacin
requiere aproximadamente 5 minutos.
- - Cuestionario de Severidad de la Dependencia a Opiceos (Severity of Opiate Dep
endence
Questionnaire, SOPQ; Sutherland et al., 1986). Es una adaptacin del SAQD (Severit
y of
Alcohol Dependence Questionnaire). Incluye preguntas relativas a cinco dimension
es 1)
cantidad, va de administracin y patrn de consumo de opiceos; 2) sntomas fsicos
de abstinencia; 3) sntomas afectivos de abstinencia; 4) consumo de opiceos y otras

drogas para aliviar la sintomatologa de abstinencia; y 5) rapidez en la instaurac
in de
los sntomas de abstinencia despus de reiniciar el consumo de opiceos tras un perodo
de privacin de la droga.
- - Severity of Dependence Scale adaptada al cannabis (Martin, Copeland, Gates y
Gilmour,
2006; adaptacin espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009).
- - Cannabis Abuse Screening Test (CAST; Leglye, Karila, Beck y Reynaud, 2007; ad
aptacin
espaola de Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas y Observatori
o
Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 2009). Evala el consumo problemtico de
cannabis, es decir, el consumo que tiene consecuencias sociales y de salud negat
ivas para
el consumidor o para quienes lo rodean. Son 6 tems basados en los criterios DSM-
IV
que evalan los problemas derivados del consumo.
- - Abuse of Marijuana Scale basado en los criterios DSM-IV (Substance Abuse and
Mental
Health Services Administration, 2005; adaptado por Delegacin del Gobierno para el
Plan
Nacional sobre Drogas y Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanas, 200
9).
6.3.3. Evaluacin del craving
- - Cuestionario de Craving de Cocana (Cocaine Craving Questionnaire, CCQ; Tiffan
y,
Singlenton, Haertzen y Henningfield, 1993). Es uno de los instrumentos ms utiliza
dos
y sealados en la medicin del craving. Los componentes que evala el cuestionario
son los siguientes: deseo de consumir cocana, intencin y planificacin del consumo d
e
cocana, anticipacin de los efectos positivos del consumo, anticipacin de una mejora

de los sntomas de abstinencia y prdida de control sobre el consumo. El cuestionari
o
es autoadministrado, consta de 45 tems y se centra en el momento presente o en lo
s
ltimos siete das.
131
- - Cuestionario de Craving (Weiss, Griffin y Hufford, 1995). El craving es cons
iderado por
parte de estos autores como un fenmeno multidimensional, dinmico y episdico.
Consta de cinco tems en los que se evalan los siguientes aspectos: la intensidad d
el
craving, la intensidad del craving durante las 24 horas previas, la frecuencia d
el craving,
la reactividad del craving ante estmulos ambientales relacionados y la probabilid
ad de
consumir si est en un ambiente con disponibilidad de la sustancia. Todos los tems
se
centran en la evaluacin del craving en el momento presente y la respuesta se sita
en
una escala tipo Likert que va de cero a nueve. El anlisis factorial confirma que
tiene una
estructura unidimensional.
- - Cuestionario de Evaluacin del Craving (Lpez y Becoa, 2006). Cuestionario de 10
tems, basado en los cuestionarios de Tiffany et al. (1993) y Weiss et al. (1995).
Esta escala
presenta una estructura factorial de un solo factor y una adecuada fiabilidad, d
e 0.85.
- - Escalas unidimensionales de tipo analgico visual, en las que se pregunta al s
ujeto
directamente por su deseo de consumir, como la Cocaine Craving Scale (Gawin y Kl
eber,
1984), la Minnesota Cocaine Craving Scale (Halikas, Kuhn, Crosby, Carlson y Crea
, 1991)
o la Simple Test of Cocaine Craving and Related Responses (Voris, Elder y Sebast
in,
1991). En uno de los extremos de la lnea se sita la ausencia de deseo y en el otro
deseo muy intenso. Pero este tipo de escalas analgico-visuales han sido relegadas p
or
sus limitaciones y en la actualidad se utilizan las escalas ms amplias.
6.3.4. Evaluacin de la autoeficacia
- - El Cuestionario de Autoconfianza para el Consumo de Drogas ( Drug-Taking Con
fidence
Questionnaire; DTCQ, Annis y Martn, 1985) es un instrumento de 50 tems basado en e
l
autoinforme. El DTCQ fue diseado para evaluar la autoeficacia o confianza en uno
mismo
para resistir al deseo de consumir drogas en una serie de situaciones particular
es de riesgo.
Como instrumento de evaluacin, el DTCQ tambin fue diseado para hacer posible la
monitorizacin de la autoeficacia para resistir al consumo de drogas ante determin
adas
situaciones de riesgo durante el curso del tratamiento. Existe una evidencia rel
ativamente
consistente en el campo del tratamiento por abuso de drogas, sealando que el desa
rrollo
de autoeficacia est asociado con un resultado favorable del mismo (Llorente, 1997
). En
otras palabras, el DTCQ evala las creencias o expectativas que el cliente tiene a
cerca de
su capacidad para afrontar determinadas situaciones crticas para una recada sin co
nsumir
dichas drogas. En su aplicacin al consumo de herona, el DTCQ-H fue validado para l
a
poblacin espaola (Llorente, 1997; Llorente, Fernndez, y Vallejo, 2002).
- - El Cuestionario de Autoconfianza de Consumo de Drogas (CACD; De Len, Prez,
Oropeza y Ayala, 2001). Es el mismo instrumento validado en Mxico y adaptado para
la
poblacin adicta a la cocana, habindose complementado con 10 items ms (un total de
60) y manteniendo la misma distribucin factorial que el validado en Espaa para her
ona.
132
6.3.5. Pruebas biolgicas
Adems de todos estos instrumentos de evaluacin, tambin existen pruebas biolgicas que

evalan la existencia de consumos y que son utilizadas con frecuencia dentro de la
atencin
sanitaria que se presta a estos pacientes. La analtica en la orina, o urinoanlisis
, es el test
biolgico ms ampliamente usado, aunque el perodo de deteccin de las sustancias por es
te
mtodo es relativamente corto (de 1 a 3 das en la mayora de las drogas), estando en
funcin de
la dosis administrada y la va de administracin empleada. Los anlisis de orina no slo
tienen
una finalidad meramente evaluadora, sino que tambin tienen una utilidad teraputica
, como
la de proporcionar un indicador objetivo para el paciente y el terapeuta sobre l
a evolucin
del tratamiento y la de reforzar la habilidad del paciente para resistir y afron
tar el deseo de
consumir drogas. Las muestras de orina se pueden recoger de forma continua (por
ejemplo,
cada 2 3 das en el transcurso del tratamiento), de forma intermitente (por ejempl
o, cuando
se den circunstancias especiales que incrementen la probabilidad de recada), o de
forma
aleatoria. Es importante recordar que resultados positivos en los anlisis de orin
a slo indican
un uso reciente de drogas; no indican necesariamente abuso o dependencia.
6.4. Juego patolgico
El juego patolgico est clasificado en los trastornos del control de los impulsos n
o clasificados
en otros apartados del DSM-IV-TR (APA, 2000). Son muchos los clnicos e investigad
ores que lo
consideran como una adiccin. Por ello, lo ms probable es que en el prximo DSM-V apa
rezca
junto al resto de las adicciones. La evaluacin de este trastorno sigue los mismos
pasos que
para el resto de las adicciones (a nivel de diagnstico, entrevistas diagnsticas, e
ntrevistas
clnicas, auto-registro, estadios de cambio, autoinformes, escalas de personalidad
, etc.). En
Becoa (1996), Fernndez-Montalvo y Echebura (1997) y Ochoa et al. (1994) pueden vers
e
varios de estos instrumentos en castellano.
6.4.1. Evaluacin de juego patolgico
Aparte de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y de las entrevistas clnicas par
a su
diagnstico (ej., SCID, CIDI, SCAN), se han utilizado varios instrumentos para eva
luar el juego
patolgico como indicamos a continuacin.
- - SOGS (South Oaks Gambling Screen; Lesieur y Blume, 1993). Es el instrumento
que
hasta ahora ms se ha utilizado para la evaluacin del juego patolgico. Tiene 20 tems
con un punto de corte de 5 o ms para probable jugador patolgico. Existe adaptacin
espaola del mismo (Echebura, Bez, Fernndez y Pez, 1994) y versin corta de 4
tems (Fernndez-Montalvo, Echebura y Pez, 1995). Actualmente se considera que
sobreestima al menos el doble el nmero de jugadores patolgicos dado que sus
criterios se basan en el DSM-III y DSM-III-R.
133
- - NODS (NORC DSM-IV Screen for Gambling Problems; Gernstein et al., 1999). El
NODS se
ha desarrollado con el objetivo de disponer de un instrumento de evaluacin fiable
del
juego patolgico y que se adecue a los criterios del DSM-IV. Existe versin castella
na
del mismo (Becoa, 2004). Consta de 17 tems que cubren los 10 criterios del DSM-IV
para juego patolgico. El punto de corte es de 5 o ms criterios para el probable ju
gador
patolgico. Es actualmente, junto con el SOGS, el instrumento ms utilizado en los
estudios de juego patolgico.
- - NODS-CLiP (NODS, Control, Lying, and Preocupation; Toce-Gerstein, Gerstein y
Volberg,
2009). Es la versin corta del NODS, de slo 3 tems, para poder ser utilizada como un

rpido instrumento de screening.
- - The Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS; Winters, Speaker y Sti
nchfied,
2002). ste es un instrumento que tiene por objetivo conocer tanto los problemas
de juego como otras reas del funcionamiento y consecuencias relacionadas con
la implicacin en el juego por parte del individuo. Incluye sntomas psiquitricos,
dificultades financieras y problemas legales. Utilizado por un clnico puede obten
erse
tambin el diagnstico de juego patolgico.
- - Junto a los anteriores cuestionarios disponemos de otros instrumentos como
las 20 Cuestiones de Jugadores Annimos, para identificar jugadores problema; el
Massachussets Gambling Screen (MAGS) tambin para identificar jugadores problema;
el Gambling Assesssment Module (GAM-IV); el Gambling Behavior Interview (GBI); e
l
Lie/Bet Questionnaire; el Addiction Severity Index (ASI) - Gambling Severity Ind
ex, entre
otros (Petry, 2005; Stinchfield, Govoni y Frisch, 2004). Tambin disponemos de otr
os
instrumentos para evaluar los pensamientos sobre el juego patolgico, creencias so
bre
el juego, variables dependientes del juego, etc.
6.4.2. Evaluacin de la comorbilidad
En el caso del juego patolgico es de gran importancia evaluar varios trastornos q
ue son
comrbidos con el mismo en muchos casos. Destacan especialmente los relacionados c
on el
abuso de sustancias, tanto tabaco, como alcohol y drogas ilegales. Para stos se u
tilizarn los
instrumentos comentados anteriormente. De igual manera, es de gran relevancia ev
aluar el
estado de nimo, mediante su diagnstico, as como utilizar escalas como puede ser el
BDI-II.
Lo mismo es aplicable para los trastornos de ansiedad. En los ltimos aos, tambin ha
cobrado
una gran relevancia la evaluacin de la impulsividad en los jugadores patolgicos, a
s como de
los trastornos de personalidad. En ambos casos utilizaremos los cuestionarios y
escalas que
expusimos en la parte correspondiente de este captulo.
134
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143
Captulo 8
Programas de psicoterapia y procedimientos
de intervencin y tratamiento psicolgicos
No puedo ensearos nada, solamente puedo ayudaros
a buscar el conocimiento dentro de vosotros mismos,
lo cual es mucho mejor que traspasaros mi poca sabidura
Scrates (470-399 a.C.)
1. INTRODUCCIN
La frase que introduce este captulo no ha sido elegida al azar, sino que cumple d
os objetivos.
Por una parte, dar a entender que lo que se proponga en las pginas que siguen no
ser nada que
el lector no conozca ya; sin embargo, nos daramos por satisfechos si despertara s
u curiosidad
y nos acompaara en su recorrido. La segunda razn por la que hemos acudido a la fra
se de
Scrates es porque, tratndose la temtica del captulo sobre programas de psicoterapia y

procedimientos de intervencin y tratamiento psicolgicos, nos parece que la reflexin
de
este pensador bien puede servir como definicin de Psicoterapia; porque, a nuestro e
ntender,
un psicoterapeuta es un gua entrenado, conocedor y facilitador de medios y tcnicas
, que
pone su conocimiento a disposicin de otro para que ste vea favorecido su esfuerzo
de
encontrar soluciones a su problema. Dicho esto, ah va la primera deliberacin: no cr
eemos
en el papel del psiclogo clnico como salvador o curador. Ms bien hemos de considerar
que
nuestro papel es el de un tcnico sanitario -en tanto que tratamos trastornos psic
olgicos
y comportamentales- de cuya preparacin y cualificacin depender nuestra mayor tasa d
e
xitos teraputicos, que no de curaciones. Tambin asumimos que, en nuestro quehacer,
cuando no hay ciencia prevalece la opinin; y nuestra disciplina es lo suficientemen
te seria y
144
8. Programas de psicoterapia y procedimientos de intervencin y tratamiento psicolg
icos
de responsabilidad como para que nuestros juicios y decisiones teraputicas tengan
una slida
base conceptual y emprica.
Existe un considerable nmero de publicaciones en castellano sobre los tratamiento
s
psicolgicos en adicciones (Becoa, 1997; Becoa et al., 2008; Carrol, 2001; Gil-Roale
s-Nieto,
2003; Graa, 1994; Graa y Muoz-Rivas, 1997; Llorente e Iraurgi, 2008; Snchez-Hervs, 20
02,
2004; Snchez-Hervs et al., 2001, 2004; Secades-Villa y Fernndez-Hermida, 2001, 2003
; Trujols
et al., 2007) que pueden ser consultadas para un estudio en mayor profundidad. U
na parte de
stas nos servirn de gua en las pginas que siguen.
2. MODELOS PSICOTERAPUTICOS EN TRASTORNOS ADICTIVOS
Independientemente de aceptar o no la reflexin socrtica expuesta al inicio como de
finicin
de psicoterapia, se hace obligado constatar una definicin reglada para saber a qu
atenernos.
La OMS (2001) define la psicoterapia como un conjunto de intervenciones planific
adas y
estructuradas, que tienen el objetivo de influir sobre el comportamiento, el hum
or y patrones
emocionales de reaccin a diversos estmulos, a travs de medios psicolgicos, verbales
y no
verbales; y matiza que la psicoterapia no comprende el uso de ningn medio bioqumic
o o
biolgico, para diferenciarla del quehacer mdico.
A nuestro entender, para ser una definicin de una alta institucin sanitaria nos pa
rece
demasiado vaga e inespecfica. Y, curiosamente, en ocasiones encuentras definicion
es ms
operativas en referentes ms insospechados, como la que ofrece la organizacin Centr
os de
Integracin Juveniles (2003), que define la psicoterapia como un tratamiento para p
roblemas
de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, establece deliberadame
nte una
relacin profesional con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retar
dar sntomas
existentes, cambiar patrones alterados de conducta y promover el crecimiento y d
esarrollo
positivo de la personalidad. En esta misma referencia se desarrollan pormenorizad
amente los
componentes de la definicin y, lo que es ms, aborda tres de los principales marcos
tericos
(cognitivo-conductual, sistmico y psicodinmico) utilizados en el tratamiento de lo
s problemas
de abuso y dependencia de drogas, as como algunas de las modalidades psicoteraputi
cas ms
utilizadas.
Por otra parte, desde la perspectiva psicolgica, es ms correcta la denominacin de
tratamiento psicolgico, que podemos definir como una intervencin profesional, basad
a
en tcnicas psicolgicas, en un contexto clnico (Centro de Salud Mental, Hospital, co
nsulta
privada, Asociaciones de personas afectadas, etctera). En ella un especialista, h
abitualmente
un psiclogo clnico, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o ensearle las ha
bilidades
adecuadas para hacer frente a los diversos problemas de la vida cotidiana. Ejemp
los de esto
son ayudar a una persona a superar su depresin o reducir sus obsesiones, trabajar
con una
145
familia con conflictos entre sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o en
sear a un
adolescente a relacionarse con otros compaeros de modo ms sociable y menos agresiv
o. Un
tratamiento psicolgico implica, entre otras cosas, escuchar con atencin lo que el
paciente
tiene que decir y buscar qu aspectos personales, sociales, familiares, etc., son
responsables
del problema. Tambin supone informar al paciente sobre cmo puede resolver los prob
lemas
planteados y emplear tcnicas psicolgicas especficas tales como, por ejemplo, el ent
renamiento
en respiracin o relajacin, la resolucin de problemas interpersonales, el cuestionam
iento de
creencias errneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de frm
acos no es
parte del tratamiento psicolgico, aunque pueden combinarse ambos tipos de terapia
cuando
se considera oportuno. En resumen, los tratamientos psicolgicos son aplicados por
psiclogos
clnicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y q
ue utilizan
tcnicas especializadas de evaluacin (una entrevista, una historia clnica, tests y c
uestionarios,
etctera), y de tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investi
gaciones
cientficas. (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo, 200
3, p.18).
Tabla 8.1. Enfoques en Psicoterapia.
Modernos Post-Modernos
Psicodinmico
- - Psicoanlisis (Freud)
- - Otros enfoques del psicoanlisis (Jung, Adler, Lacan,
Kemberg)
Construccionista
- - Terapia sistmica- estructural (Minuchin)
- - Terapia estratgica (Watzlawick, Haley, Grupo de
Palo Alto)
- - Terapia sistmica (Selvini, Grupo de Miln)
Cognitivo-Conductual
- - Conductismo (Watson, Skinner)
- - Terapia de conducta (Kazdin, Wolpe)
- - Terapia contextual (Hayes, Kohlemberg)
- - Terapia cognitiva (Beck)
- - Terapia racional emotiva (Ellis)
- - Terapia conductual y biorretroalimentacin
Constructivista
- - Terapia cognitivo-procesal sistmica (Guidano)
- - Psicologa de los constructos personales (Kelly)
- - Mindfulness (Linehan, Teasdale)
Humanista
- - Terapia centrada en el cliente (Rogers)
- - Logoterapia (Frankl)
- - Terapia gestltica (Perls)
- - Transaccional (Berne)
146
icos
Tabla 8.2. Qu ocurre en el tratamiento y por qu mejoran nuestros pacientes?
Por el momento, baste decir que en todos y cada uno de los distintos enfoques te
raputicos han destacado
terapeutas que han utilizado su conceptualizacin terica para explicar los substrat
os subyacentes al uso, abuso
y dependencia de drogas y sus tcnicas para el tratamiento de trastornos adictivos
. Y si bien cada uno de ellos ha
hecho aportaciones interesantes para la explicacin del fenmeno y han conseguido ay
udar a un mayor o menor
nmero de personas a encontrar solucin a su problema adictivo, ninguno de ellos ha
conseguido ofrecer una
solucin nica, verdadera al fenmeno. Todo lo contrario, los partidarios de unos modelo
s frente a los defensores
de otros se han esforzado mucho, y en muchas ocasiones, en argumentar que su mod
elo es ms exitoso y que el
de los adversarios no logra encontrar un modelo claro de intervencin. Consideramos
que unos y otros estn
equivocados. Por el momento slo quiero hacer una apreciacin basada en mi experienc
ia clnica, que a falta de
evidencias ha de ser considerada slo como una opinin. He tratado a personas con un
a trayectoria de consumo de
drogas de decenas de aos que se han sometido durante su proceso a cuantiosos trat
amientos para su problema.
He tenido la suerte, en algunos casos, de poder ayudarles a lograr una abstinenc
ia sostenida durante largo tiempo
y alcanzar objetivos de salud y psicosociales que podran clasificarse como de recu
peracin. En otros casos, he
ofrecido mi labor y apoyo, y el proceso se ha resuelto fallido. Pero en aquellos
que han resultado exitosos, he
podido apreciar que el logro no slo es fruto del ltimo proceso teraputico emprendid
o en el que yo particip
sino la suma de los muchos procesos que ese individuo ha ido experimentando y de
l que han participado otros
tantos equipos teraputicos con similar o distinta orientacin psicoteraputica a la ma
. Creo que las personas
que buscan soluciones a sus problemas van acumulando las diferentes estrategias
que se le van proponiendo,
pero hacen uso de ellas o no en funcin de muchos factores que gran parte de las v
eces no tienen que ver con
el contexto teraputico sino con la oportunidad vivencial de poder ponerlas en prct
ica o con su capacidad en
ese momento para asumirlas. De este modo, una tcnica apropiada para un determinad
o problema puede no
ser operativa simplemente porque falta un componente, llmese motivacin, apoyo soci
al, sobresaturacin de
las consultas, falta de conexin consultor-consultante, Ante tal diversidad de posi
bles factores intervinientes,
tambin cabe pensar que el logro obtenido puede deberse simplemente al azar o bien
a la propia maduracin del
sujeto, es decir, le tocaba ya dejar el problema y reorientar su vida. A este re
specto, la frase de Voltaire que plantea
que El arte del mdico (de la medicina) consiste en mantener entretenido al pacient
e mientras la naturaleza va
curando su enfermedad podra ser completamente acertada. Por mi parte, si bien exis
ten procesos en los que
nuestra labor es pura y simplemente de acompaamiento, dejando que la naturaleza c
urse su rumbo, en otros
considero que podemos ofrecer recursos altamente eficaces y efectivos para la so
lucin de problemas psicolgicos
y comportamentales. La cuestin es cmo conocer cul es el recurso teraputico ms apropia
do para determinado
problema; cmo reconocer cul es perfil de afectado que se adaptara mejor a determina
da lnea de intervencin;
cmo apreciar tempranamente que la eleccin teraputica adoptada es la ms conveniente a
ese caso. La solucin,
consiste en evaluar nuestras intervenciones y mostrar y debatir las evidencias a
lcanzadas; investigar no slo los
resultados de salud, sino tambin los procesos psicoteraputicos en los cuales est la
clave del xito y del fracaso
de los resultados. Y esta perspectiva de evaluacin debera ser comn y ser aplicada p
or todos y cada uno de los
modelos psicoteraputicos.
Fuente: Iraurgi (2011).
Existen diversas formas de psicoterapia que se basan en diferentes marcos tericos
, a
los que comnmente se les denomina enfoques o modelos. Bsicamente, se han reconocid
o
cinco grandes grupos (Tabla 8.1), clasificados en funcin de su aparicin en la hist
oria de la
psicoterapia como modernos (psicoanlisis y sus derivaciones psicodinmicas, el cond
uctismo
147
y cognitivismo y el humanista) y post-modernos (modelos construccionistas y cons
tructivistas).
No nos detendremos en la explicacin de los mismos, por todos conocidos, aunque ms
adelante indicaremos aquellos sobre los que existe o no evidencia de su eficacia
.
Otro aspecto importante, desde la perspectiva clnica, es cmo los psiclogos clnicos v
en
el proceso teraputico en relacin a su trabajo cotidiano, a la aplicacin de las dist
intas tcnicas
de tratamiento psicolgico en sus pacientes y el resultado que obtienen con las mi
smas y de
cmo, en unos casos mejoran de modo inesperado y, en otros, recaen cuando no se pr
evea que
eso ocurriese. Lo que indicamos en la Tabla 8.2, de Iraurgui (2011), refleja lo
que la mayora de
los clnicos hoy consideran como un aspecto central de su trabajo clnico, de la evo
lucin de sus
pacientes y de su trabajo cotidiano con los adictos.
Figura 8.1. Modelo Integrado de Intervencin en Adicciones. Fuente: Snchez-Hervs, E.
et al. (2004). Un modelo
de tratamiento psicoteraputico en adicciones. Trastornos Adictivos, 6, 159-166. E
lsevier Espaa y Sociedad
Espaola de Toxicomanas. Reproducida con autorizacin. ductuales. Ello puede estar in
dicando que en las primeras
fases de la intervencin podra ser adecuado
centrarse en la psicoeducacin sobre la sintomatologa
negativa y el distrs emocional que presenta el paciente,
con el objetivo de conseguir un mayor nivel de bienestar
psicolgico que permita una mayor adherencia
al tratamiento45. En las ltimas fases adquieren mayor
importancia los programas de prevencin de recadas
y las estrategias de gestin del estilo de vida, incluyendo
la coordinacin con otros recursos (tabla 1).
los mecanismos y las habilidades necesarias para
que se produzca ese cambio. Sin embargo, en numerosas
ocasiones las personas se plantean una abstinencia
temporal e incluso un uso controlado de la sustancia,
por lo que resulta adecuado plantear una modificacin
de las actitudes hacia el consumo y los efectos de la
sustancia a travs de la consolidacin de los perodos
de abstinencia46.
La mayor parte de los individuos que deciden realizar
un intento para dejar el consumo de sustancias psicoactivas,
han realizado otros intentos, bien por s mismos
Snchez-Hervs E, et al. Un modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones
ESTADIOS
DE CAMBIOS
Acogida
Evaluacin general
Individual
Familiar
Social
Evaluacin
psicopatolgica
Diagnstico
diferencial
Trastornos por
consumo
Otros trastornos
Evaluacin
toxicolgica
Estado
Intoxicacin
Desintoxicacin
Deshabituacin
Mantenimiento
Evaluacin
motivacional
Precontemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
Psicoeducacin
Motivacin
Psicoeducacin
Concienciacin
Paciente
Familia
Informacin
Generar
alternativas
Informacin
Men/recursos
Intervenciones
en crisis
Alternativas
de tratamiento
Tcnicas
de tratamiento
Paciente
Familia
Counseling
Informacin
Recursos
Intervencin
Atribuciones
Motivacin
Estrategias
de contencin
Control estimular (paciente)
Educacin (familia)
Manejo del craving Tcnicas:
Cognitivas y conductuales
Prevencin
de recadas
Entrenamiento: ansiedad,
depresin, habilidades sociales
Prevencin
de recadas
Gestin del
estilo de vida
Coordinacin
con otros
recursos
Hbitos
Actitudes
Asistencia: social,
legal laboral,
educativa
Figura 1. Modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso per
sonal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
148
icos
Para concluir este epgrafe sobre los modelos psicoteraputicos, comentar la existen
cia
de un movimiento integrador de la psicoterapia que pretende, ms que generar nuevo
s modelos
tericos, integrar elementos de los diferentes enfoques o escuelas psicolgicas (Lab
rador,
Echebura y Becoa, 2000). Para ello se plantean iniciativas en la lnea de complement
ar
teoras y enfoques epistemolgicos, mediante la aplicacin de un eclecticismo tcnico (u
sar
las tcnicas eficaces sin atender a su origen terico) o incluso seleccionar directa
mente qu
perspectivas son tiles para qu tipo de problemas o diagnsticos. A este respecto, en
el mbito
de los trastornos adictivos ya han surgido algunas iniciativas dignas de consult
arse, como la de
Snchez-Hervs et al. (2004), la cual puede verse esquemticamente en la Figura 8.1, s
obre la
estructuracin del modelo integrado de intervencin en adicciones.
3. INTERVENCIONES EN TRASTORNOS ADICTIVOS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Existe un largo repertorio de intervenciones especficas para el abordaje de probl
emas
asociados a los trastornos adictivos que han sido ampliamente utilizadas y de la
s cuales se
cuenta con suficiente evidencia que muestra su competencia y efectividad. El NID
A (Instituto
Nacional sobre el Abuso de Drogas de EE.UU.) ha recogido y descrito en una gua (N
IDA,
1999; 2009a; 2009b) un conjunto de intervenciones que en ese pas han sido corrien
temente
utilizadas y positivistamente probadas. Son todas las que estn, pero no estn todas la
s que
son ya que como se indica en la propia gua (NIDA, 1999; 2009a), son tratamientos q
ue han
sido desarrollados y examinados para medir su eficacia a travs de investigaciones
apoyadas
por esta institucin. Para una revisin de tales intervenciones y acceso a las refer
encias que
avalan su efectividad puede consultarse la gua referida, ya que es de fcil acceso
a travs de la
web. No entraremos aqu en el detalle de sus caractersticas.
Nos parece, sin embargo, ms interesante recurrir a la revisin realizada por Secade
s-
Villa y Fernndez-Hermida (2001; 2003) sobre los tratamientos empricamente validado
s en
adicciones. En la Tabla 8.3 se presentan las conclusiones de este trabajo, donde
se muestra para
cada tipo de adiccin, en funcin de la sustancia que la genera, qu intervencin teraput
ica ha
mostrado su eficacia mediante criterios cientficos. Puede apreciarse que prcticame
nte todas
las intervenciones psicolgicas se hallan encuadradas bajo el enfoque cognitivo co
nductual,
no reconocindose como eficaces otras modalidades de intervencin o tcnicas adscritas
a otros modelos psicoteraputicos. No obstante, en la revisin de estos autores tamb
in se
matiza que, si bien las tcnicas conductuales son las que han mostrado empricamente
una
mayor eficacia en el tratamiento de los trastornos adictivos, estas tcnicas muest
ran mejores
resultados cuando no son utilizadas de forma aislada, sino dentro de programas m
ultimodales
o multicomponentes ms amplios y donde el recurso a la farmacoterapia es necesario
en
muchos casos -recordemos que las adicciones presentan un componente biolgico alta
mente
relevante y definitorio de su expresin y evolucin- (Pereiro, 2010).
149
Tabla 8.3. Tratamientos empricamente validados en Trastornos Adictivos
Tipo de
Adiccin
Modalidad de Tratamiento
Grado de Evidencia
1a 1b 2 3
Tabaco Programas conductuales multicomponentes X
Sustitutivos de nicotina X
Alcohol Aproximacin de reforzamiento comunitario X
Entrenamiento en habilidades sociales X
Prevencin de recadas (PR) X
Terapia conductual familiar y de pareja X
Disulfiran y Naltrexona X
Cocana Programa de reforzamiento comunitario + terapia de incentivo X
Terapia cognitivo-conductual X
Herona Manejo de contingencias + tratamiento farmacolgico X
Metadona X
Naltrexona X
Manejo de contingencias X
Aproximacin de reforzamiento comunitario X
Terapia Cognitivo-Conductual (PR) X
Exposicin a seales o indicios X
Grados de evidencia:
Tipo 1 Tratamiento bien establecido
Tipo 2 Tratamiento probablemente eficaz;
Tipo 3 Tratamiento en fase experimental
Fuente: Secades-Villa y Fernndez Hermida (2003).
Los datos que arrojan estas revisiones son alentadores para el enfoque cognitivo
conductual,
ya que le destacan respecto a otros enfoques psicoteraputicos, y suponen un
referente que los gerentes de la salud tienen en cuenta cuando han de optimizar
los servicios y
las polticas sanitarias. Cabe citar, sin ir ms lejos, cmo la revisin sistemtica sobre
la validez
emprica de las terapias psicolgicas en trastornos mentales en adultos (Tabla 8.4)
realizada por
el Departamento de Salud del Gobierno Britnico (Roth y Fonagy, 1996), inclin la ba
lanza de
los polticos a la hora de priorizar qu tipo de intervenciones psicolgicas iban a in
cluirse en la
cartera de servicios sanitarios pblicos. No obstante, hay que destacar que en est
a revisin los
150
icos
autores cuando definieron el criterio de falta de evidencia sobre la eficacia de
una determinada
modalidad psicoteraputica, aclaraban que ello no necesariamente quera decir que fu
era
ineficaz, sino que a la luz de la revisin de las evidencias realizadas y accesibl
es en el mbito de
la difusin del conocimiento emprico, dichas pruebas no fueron halladas.
Tabla 8.4. Validez emprica de las terapias psicolgicas en trastornos mentales en a
dultos.
Cognitivo-
Conductual
Interpersonal
Humanista
Familiar
Psicodinmica
Counselling
Consejo
Depresin ++ ++ o ? o
Ataque de Pnico / Agorafobia ++ o o o o
Trastorno de Ansiedad Generalizada ++ o o o o
Fobias Especficas ++ o o o o
Fobia Social ++ o o o o
Trastorno Obsesivo-Compulsivo ++ o o o o
Trastornos de Estrs Post-Traumtico ++ o o ? o
Trastornos de la Alimentacin ++ ++ ? o o
Algunos Trastornos de la Personalidad ++ o o ? o
Esquizofrenia ? o ++ o o
Trastorno Bipolar o o o o o
Juicio sobre el grado de eficacia ++ = Claramente eficaces
? = Prometedoras o limitada evidencia sobre su eficacia
o = Actualmente sin evidencia de su eficacia
Fuente: Roth y Fonagy (1996).
En la Tabla 8.5 se indican las caractersticas de los tratamientos ms importantes q
ue se
utilizan en las distintas adicciones.
Tabla 8.5. Ejemplo de programas de tratamiento cognitivo-conductuales
que vienen utilizndose en drogodependencias.
Tratamiento Componentes y estrategias
Aproximacin de
reforzamiento
comunitario (Hunt y
Azrin, 1973).
- - Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.
- - Anlisis funcional.
- - Plan de automanejo.
- - Entrenamiento en habilidades de rechazo.
151
Aproximacin de
reforzamiento
comunitario (Hunt y
Azrin, 1973).
- - Cambios en el estilo de vida.
- - Manejo del tiempo.
- - Asesoramiento social / facilidades de ocio.
- - Entrenamiento en solucin de problemas.
- - Asesoramiento vocacional.
- - Entrenamiento en habilidades sociales.
- - Prevencin de VIH.
- - Asesoramiento de relaciones de pareja.
- - Consumo de otras drogas.
- - Manejo de otros trastornos: depresin, ansiedad, insomnio, etc.
Prevencin de
recadas (Marlatt
y Gordon, 1985;
Marlatt y Donovan,
2005).
- - Identificacin de situaciones de alto riesgo para la recada.
- - Autorregistro y anlisis funcional del uso de drogas.
- - Entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales de afrontamiento ante
situaciones de riesgo.
- - Evitar situaciones de riesgo (sobre todo en las primeras semanas).
- - Escape (abandonar situaciones de riesgo).
- - Distraccin.
- - Estrategias cognitivas: imaginacin, reestructuracin cognitiva y
autoinstrucciones.
- - Estrategias comportamentales: relajacin, actividad fsica, comportamientos
alternativos ms adecuados y habilidades asertivas.
- - Retrasar el deseo de consumo.
- - Recordar cadas o recadas que haya tenido en el pasado.
- - Estrategia para afrontar el craving y los pensamientos asociados al consumo
- - Afrontamiento de cadas o consumos aislados.
Terapia cognitiva
(Beck et al., 1999)
- - Establecer el rapport con el paciente.
- - Educar a los pacientes en el modelo cognitivo (ej., que el paciente comprend
a la
relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas).

- - Establecer metas realistas y especficas.
- - El manejo del craving y los impulsos de consumo: centrarse en la importancia
de
manejar los impulsos y el craving, comprender mejor la experiencia subjetiva del

paciente y describirle tcnicas que puedan ayudar al paciente a afrontar mejor sus

impulsos y su craving.
- - Prestar atencin a las creencias por su enorme influencia en los sentimientos
y
conductas: evaluar, examinar y probar la veracidad de las creencias adictivas co
n el
paciente con el objetivo de poder reemplazarlas por creencias de control.
- - Utilizar estrategias para la prevencin de recadas.
- - Manejo de los problemas vitales generales.
Nombre del captulo
152
Terapia cognitiva
(Beck et al., 1999)
- - Intervencin ante la crisis: en la medida en que los pacientes afronten las cr
isis
con xito sin tomar drogas, aumentar su autoconfianza y habilidades futuras de
afrontamiento (ej., identificacin de signos de alarma).
- - La atencin a otros trastornos del Eje I y/o II concomitantes.
- - Utilizacin de tcnicas cognitivas (tcnica de la flecha descendente, reatribucin d
e
responsabilidad, registro diario de pensamientos, etc.).
- - Utilizacin de tcnicas conductuales (programacin y control de la actividad,
experimentos conductuales, repaso conductual, entrenamiento en relajacin,
asignacin de actividades entre sesiones o resolucin de problemas).
Programa cognitivoconductual
para el
tratamiento de la
cocana (Carroll,
1998).
- - Incrementar la motivacin para el tratamiento (ej., afirmaciones de automotiva
cin,
escucha emptica, afrontar resistencias, sealar la incongruencia, apoyar la liberta
d de
eleccin, revisar consecuencias de la inaccin).
- - Afrontamiento del craving.
- - Comprender la experiencia del craving como una experiencia normal.
- - Describir el craving.
- - Identificar los desencadenantes en las ltimas semanas.
- - Identificar y evitar estmulos desencadenantes.
- - Afrontar el craving con tcnicas de control de sensaciones.
- - Aumento de la motivacin y el compromiso para dejar de consumir.
- - Aclarar y jerarquizar los objetivos.
- - Afrontar la ambivalencia en el contexto de la alianza de trabajo.
- - Identificar los pensamientos distorsionados en los que se justifica el consu
mo.
- - Entrenamiento en asertividad y habilidades para rechazar el consumo.
- - Evaluar la disponibilidad de cocana y los pasos para reducirla de manera segu
ra y
eficaz.
- - Analizar las estrategias para interrumpir los contactos con las personas que

suministran cocana.
- - Aprendizaje y prctica de habilidades de rechazo de cocana.
- - Revisar las diferencias entre respuesta pasiva, agresiva y asertiva; el cont
rol del
lenguaje corporal y seales no verbales; la anticipacin de consecuencias negativas.

- - Identificacin y control de las decisiones aparentemente irrelevantes.
- - Comprender la importancia de las decisiones aparentemente irrelevantes y su
relacin con las situaciones de alto riesgo.
- - Identificar ejemplos personales de decisiones aparentemente irrelevantes.
- - Practicar la toma de decisiones segura.
- - Plan de afrontamiento general.
- - Anticipar situaciones futuras de alto riesgo.
- - Desarrollar un plan de afrontamiento personal general (telfono de ayuda,
recuerdo de consecuencias negativas del consumo, lista de acontecimientos
positivos, etc.).
153
para el
tratamiento de la
cocana (Carroll,
1998).
- - Manejo del caso.
- - Revisar y aplicar las habilidades de solucin de problemas psicosociales que
suponen una barrera para el tratamiento.
- - Desarrollar un plan de apoyo concreto para enfocar los problemas psicosocial
es.
- - Controlar y apoyar los esfuerzos de los pacientes para llevar adelante el pl
an.
- - Reducir el riesgo de infeccin por VIH.
Programa de
reforzamiento
comunitario ms
incentivos para el
tratamiento de la
adiccin a la cocana
(Budney y Higgins,
1998)
- - Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.
- - Cambio en el estilo de vida (relaciones sociales, tiempo de ocio y rea labora
l/
ocupacional).
- - Asesoramiento en el rea de pareja.
- - Consumo de otras drogas (especialmente alcohol y cannabis).
- - Tratamiento de la psicopatologa asociada.
- - Terapia de incentivo: procedimiento de manejo de contingencias para reforzar

sistemticamente la abstinencia.
- - Los pacientes ganan puntos a cambio de resultados negativos en las analticas
de
orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo.
- - Los puntos se canjean por determinados reforzadores (servicios o bienes).
- - Este componente se aplica durante los primeros seis meses del tratamiento.
para el
tratamiento de la
adiccin al tabaco
(Becoa, 2007)
- - Informacin sobre el tabaco.
- - Autorregistro y representacin grfica del consumo.
- - Tcnica de desvanecimiento: Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn.
- - Tcnica de control de estmulos.
- - Estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la nicotina.
- - Feedaback fisiolgico del consumo (monxido de carbono en el aire espirado).
- - Estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asercin, entrenamiento
en
solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la
ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
154
icos
Entrenamiento en
habilidades sociales
en el tratamiento
de la dependencia
del alcohol (Monti,
Abrams, Kadden y
Cooney, 1989)
- - Entrenamiento en habilidades de comunicacin.
- - Habilidades de rehusar beber.
- - Proporcionar feedback positivo.
- - Proporcionar crtica.
- - Recibir crticas sobre el uso de alcohol/drogas.
- - Habilidades de escucha.
- - Habilidades de conversacin.
- - Desarrollar apoyos de personas sobrias.
- - Habilidades de resolucin de conflictos.
- - Comunicacin no verbal.
- - Expresin de sentimientos.
- - Introduccin en asertividad.
- - Rechazar peticiones.
- - Recibir crticas en general.
- - Entrenamiento en el manejo cognitivo-conductual del estado de nimo.
- - Manejo de pensamientos sobre el alcohol.
- - Conciencia de los pensamientos negativos.
- - Manejo de los pensamientos negativos.
- - Conciencia de la ira.
- - Manejo de la ira.
- - Decisiones aparentemente irrelevantes.
- - Planificacin para emergencias.
- - Afrontamiento de problemas persistentes.
- - Entrenamiento en relajacin.
- - Solucin de problemas.
- - Incremento de actividades placenteras.
- - Afrontamiento de las urgencias a beber.
- - Retraso pasivo y retraso como una estrategia cognitiva.
- - Consecuencias negativas de beber.
- - Consecuencias positivas de la sobriedad.
- - Imaginacin de la reduccin de la urgencia.
- - Comida y bebida alternativa.
- - Conductas alternativas.
- - Afirmacin del dominio a nivel cognitivo.
- - Distraccin cognitiva.
155
4. LA GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES. QU
FUNCIONA Y QU NO FUNCIONA EN EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DE LAS
ADICCIONES?
Por su relevancia en nuestro medio, y por recoger y actualizar la informacin de q
ue disponemos
sobre qu tratamientos psicolgicos son o no eficaces, a continuacin vamos a analizar

monogrficamente las conclusiones ms importantes que se extraen de la Gua Clnica de
Intervencin Psicolgica en Adicciones. Esta gua ha sido elaborada por un grupo de ex
pertos
en adicciones de nuestro pas, revisada adicionalmente por otros expertos, y publi
cada por
Socidrogalcohol (Becoa et al., 2008).
La ventaja de la gua es que utiliza, por una parte, niveles de evidencia y, por o
tra, grados
de recomendacin. As, considera cuatro niveles de evidencia:
1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis.

2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias
y
series de casos.
Y, como grado de recomendacin, de acuerdo a los grados de evidencia que existen:
a. Grado de recomendacin A (mxima), para el nivel de evidencia 1.
b. Grado de recomendacin B (alta), para el nivel de evidencia 2 y 3.
c. Grado de recomendacin C (media), para el nivel de evidencia 4.
A continuacin se revisan los niveles de evidencia 1 y 2 y los grados de recomenda
cin A
y B de los tratamientos. En el apndice 2 indicamos todos los niveles de evidencia
y grados de
recomendacin.
4.1. La entrevista y terapia motivacional
Se centra en evitar la confrontacin con el paciente, especialmente en aquellos ca
sos en los
que existe ambivalencia a la hora de plantearse el cambio de conducta (en el cas
o que nos
ocupa que deje el consumo de drogas) y en facilitar que ponga de manifiesto los
motivos de
preocupacin por su conducta.
Fue diseada por Miller y Rollnick (1991) para personas con problemas con el consu
mo
de alcohol y posteriormente su uso se ha extendido a otros mbitos dentro del trat
amiento
psicolgico (Rollnick, Miller y Butler, 2008). Esta terapia parte de aspectos bsico
s de la terapia
centrada en el cliente aplicados a los estadios de cambio de Prochaska y DiClemen
te (1983), de
156
icos
tal forma que el terapeuta sepa seleccionar las estrategias de intervencin ms adec
uadas en
funcin del estadio de cambio en que se encuentra el paciente.
Frente a intervenciones ms directivas, desde la terapia motivacional se trabaja j
unto con
el paciente en la identificacin de los problemas, se estimula la motivacin en la bs
queda de
soluciones, se acepta que exista ambivalencia y que el paciente tenga puntos de
vista diferentes.
El objetivo es que el paciente avance a travs de los distintos estadios de cambio
acompaado
por el terapeuta (ver captulo 5).
Los estudios indican que las intervenciones motivacionales son tiles para increme
ntar la
motivacin dirigida a producir cambios, pero esta motivacin disminuye con el paso d
el tiempo.
Dentro del tratamiento de las adicciones este tipo de intervenciones no son sufi
cientes por s
mismas para abandonar el consumo de drogas, pero s son tiles para incrementar la p
articipacin,
adherencia y retencin en el tratamiento. Por lo tanto, las intervenciones motivac
ionales son un
complemento de otros tratamientos ms estructurados y son los pacientes con menore
s niveles
de motivacin los que resultan ms beneficiados del uso de este tipo de tcnicas.
Tabla 8.6. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B)
de la entrevista y terapia motivacional.
Nivel de evidencia 1:
- - Sus efectos decaen con el tiempo. Eficacia pequea pero significativa a los 12
meses.
- - Est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para el cambio antes de iniciar e
l tratamiento.
- - La Entrevista Motivacional es ms eficaz que el no tratamiento.
- - Puede estar ms indicada para algunos perfiles de pacientes.
- - Incrementa la participacin, la adherencia y la retencin de los pacientes duran
te la fase inicial del
tratamiento incluida en tratamientos estructurados y duraderos.
- - Su utilidad parece que radica ms en potenciar variables importantes en el pro
ceso como la participacin, la
adherencia o la satisfaccin que en los resultados del tratamiento en s.
Grado de recomendacin B:
- - Parece ms indicada para el consumidor con un mayor deterioro cognitivo.
- - Este tipo de terapia de baja intensidad, baja exigencia y poco estructurada
facilita la disminucin del
consumo de drogas y la mejora de sntomas psicopatolgicos en personas con carencias
extremas como
personas sin hogar o consumidores que se inyectan droga y no tienen intencin de a
bandonar el consumo.
4.2. Terapias Conductuales y Cognitivo-Conductuales
Las terapias conductuales y cognitivo-conductuales han sido las ms estudiadas y
utilizadas en el tratamiento de los trastornos adictivos. Tambin las que ms apoyo
emprico
han recibido. En la Tabla 8.6 indicamos los niveles de evidencia y niveles de re
comendacin. A
continuacin indicamos las terapias conductuales y cognitivo-conductuales que han
recibido
mayor apoyo emprico en el campo de las drogodependencias.
157
de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales.
- - Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son eficaces en el tratamient
o de las conductas adictivas.
- - Las terapias cognitivo-conductuales son ms efectivas que otras modalidades ps
icoteraputicas y
farmacolgicas por separado y su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes
.
- - Respecto al formato de tratamiento, la terapia cognitiva-conductual ha mostr
ado su efectividad tanto en
formato grupal como individual.
- - Respecto a la duracin, a mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivo cond
uctual mejores resultados a
largo plazo.
- - Respecto a la duracin de los efectos, con la terapia cognitivo conductual los
efectos se extienden ms all
del tratamiento pero con el tiempo decaen.
- - La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades psicolgica
s o farmacolgicas es ms
eficaz que cada uno de los componentes de forma aislada.
- - Es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las rela
ciones familiares en adolescentes
con psicopatologa asociada.
- - En solitario o con terapia farmacolgica produce cambios significativos en pac
ientes con trastornos del
estado de nimo, pero estos cambios decaen tras el tratamiento.
Grado de recomendacin A:
- - En los tratamientos cognitivo-conductuales es importante disear programas de
seguimiento para procurar
la consolidacin de los cambios obtenidos durante el tratamiento.
- - En el tratamiento con sustitutivos opiceos (ej., metadona) se obtienen mejore
s resultados cuando se
acompaan de intervenciones psicolgicas cognitivo-conductuales.
- - Es eficaz con adolescentes consumidores de sustancias pero es recomendable i
ncluir a familiares junto a la
aplicacin de la terapia cognitivo conductual para mantener en el tiempo los cambi
os alcanzados.
- - Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas lim
itaciones para evitar un
sobreaprendizaje de conductas antisociales y desadaptativas.
- - La combinacin de la terapia farmacolgica con interdictores del alcohol junto c
on terapia cognitivo
conductual (fundamentalmente) mejora los resultados del tratamiento de dependenc
ia de alcohol y cocana.
- - Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas
del paciente.
4.2.1. Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento (Coping/Social S
kills Training)
El objetivo del entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento es que
el
sujeto adquiera o refuerce las habilidades de afrontamiento y autocontrol necesa
rias para
enfrentarse a situaciones de alto riesgo de consumo, mejorando sus estrategias c
ognitivas
y conductuales. Se basa en que la persona no tiene las habilidades adecuadas par
a afrontar
situaciones sociales o interpersonales, lo que le puede llevar a una situacin de
estrs que
puede dificultar su afrontamiento ante situaciones de alto riesgo de consumo. Al
gunos de los
componentes del tratamiento que se incluyen dentro del entrenamiento en habilida
des sociales
158
icos
son: el entrenamiento en habilidades para rechazar el consumo, desarrollo de hab
ilidades de
escucha y conversacin, entrenamiento en solucin de problemas, comunicacin no verbal
,
entrenamiento en asertividad, rechazo de peticiones, expresin de sentimientos, ac
eptacin y
realizacin de crticas o aprender a reforzar la conducta de los dems.
del entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento.
- - El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamien
to de conductas adictivas
cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinares.
- - El entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento en personas c
on dependencia del alcohol
y/o cocana dentro de programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms
eficaces en la
evolucin y el resultado del tratamiento.
4.2.2. La terapia de exposicin a seales
La terapia de exposicin a seales parte de los principios del condicionamiento clsic
o que
sealan que estmulos neutrales que preceden a la conducta de consumo de sustancias
pueden,
despus de asociarse repetidamente con la conducta de consumo, llegar a provocar r
espuestas
condicionadas de consumo. Es decir, los estmulos asociados pueden provocar respue
stas de
craving (deseo de consumo) y, como consecuencia, la persona puede acabar consumi
endo.
Esta terapia se orienta a reducir la reactividad a las seales (estmulos asociados
al
consumo) mediante procedimientos de exposicin y control de los estmulos. As, el pac
iente
debe exponerse a los estmulos asociados a la conducta de consumo pero sin llegar
al consumo.
De la misma forma que seales neutras se convirtieron en condicionadas al consumo,
ahora se
trata de hacer el proceso al contrario.
En la actualidad la utilizacin de la realidad virtual est promoviendo el uso de es
ta
terapia en el tratamiento de las conductas adictivas, con frecuencia dentro de p
rogramas de
tratamiento ms amplios (ej., Garca-Rodrguez, Pericot-Valverde, Gutirrez y Ferrer, 20
09).
4.2.3. La prevencin de recadas
La prevencin de recadas parte de que el sujeto vuelve a consumir una sustancia por
que
ante una situacin de riesgo no dispone de las estrategias de afrontamiento adecua
das para
mantener la abstinencia. Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una respu
esta adecuada
que evita el consumo, la sensacin de control y de autoeficacia percibida se incre
mentarn y,
con ello, la probabilidad de futuros consumos se reducir. La intervencin se basa e
n aprender
a identificar las situaciones, pensamientos y/o emociones que pueden llevar al c
onsumo y
cmo afrontarlos adecuadamente para evitar la recada, aprender a identificar las sea
les que
159
anuncian una posible recada y aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de
que se
produzca el consumo (Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985).
De forma ms concreta, las principales tcnicas cognitivo-conductuales que se incluy
en
en los programas de prevencin de la recada son (Marlatt y Donovan, 2005): identifi
cacin
de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y anlisis funcional d
el consumo
de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo, estrat
egias para
el afrontamiento del craving, diferencia entre cada (consumos aislados) y recada,
detectar y
afrontar los pensamientos asociados al consumo y entrenamiento en solucin de prob
lemas
(Marlatt y Donovan, 2005).
Ms que como una tcnica de tratamiento en s misma, se ha utilizado con frecuencia la

prevencin de la recada como un mtodo de afrontamiento de las recadas en general dent
ro
de otros programas ms amplios.
de la prevencin de la recada.
- - La prevencin de recadas es efectiva en el tratamiento de las conductas adictiv
as.
- - La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas
adictivas.
4.2.4. Los programas de reforzamiento comunitario
Los programas de reforzamiento comunitario se basan en proporcionar al sujeto co
ntacto
con refuerzos naturales que hay en su entorno social para incrementar la probabi
lidad de que
se mantenga abstinente. Son tratamientos conductuales multicomponentes que tiene
n unos
elementos clave: 1) abordaje de aspectos que pueden limitar la adherencia al tra
tamiento como
las causas pendientes con la justicia o no tener un lugar en donde dormir; 2) lo
s que no tienen
trabajo o aquellas personas en las que su trabajo incrementa el riesgo de consum
o de drogas,
reciben asesoramiento vocacional; 3) identifican antecedentes y consecuentes del
consumo, y
seleccionan alternativas saludables a las consecuencias positivas que encuentran
en el mismo; 4)
se ofrece terapia de pareja; 5) se realizan entrenamientos en habilidades para t
rabajar los dficits
que dificultan alcanzar la abstinencia o que aumentan la probabilidad de que suf
ra una recada;
y, 6) se oferta tratamiento para problemas con otras sustancias (Higgins, Heil y
Plebani, 2004).
4.2.5. El manejo de contingencias
El manejo de contingencias se basa en que el consumo de drogas es una conducta o
perante que
es mantenida por sus consecuencias y por lo tanto puede ser modificada. Consiste
en aplicar
reforzadores o castigos de forma contingente a la presencia o ausencia de la con
ducta objetivo.
160
icos
La intervencin realizada con ms frecuencia en el tratamiento de las conductas adic
tivas
es en la que los sujetos reciben vales (vouchers) canjeables por bienes o por se
rvicios de forma
contingente a la ausencia de consumo de drogas (terapia de incentivo). Tambin se
han utilizado
como conductas objetivo la retencin en el tratamiento o la asistencia a las sesio
nes.
La terapia de incentivo ha sido utilizada con xito en combinacin con el Programa d
e
reforzamiento comunitario para el tratamiento de la adiccin a la cocana y en combi
nacin con
el programa de mantenimiento con metadona o naltrexona (agonistas o antagonistas
opiceos)
para el tratamiento de la adiccin a la herona. Un ejemplo de los componentes del P
rograma
de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo es el siguiente (Budney y Hi
ggins,
1998): manejo de contingencias con vales (vouchers), asesoramiento vocacional, hb
itos de
sueo, entrenamiento en rechazo del consumo, prevencin o consejo de VIH, asesoramie
nto en
actividades de ocio, entrenamiento en habilidades sociales, orientacin profesiona
l, relaciones
sociales y entrenamiento en relajacin. Su uso en Espaa est obteniendo tambin buenos
resultados.
del manejo de contingencias.
- - Las terapias basadas en el manejo de contingencias son estrategias eficaces
cuando se combinan con el
tratamiento con frmacos agonistas como la metadona.
- - El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa l
as tasas de retencin en
programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana.
- - El manejo de contingencias mediante vales canjeables por bienes y servicios
(vouchers) mejora la adherencia
y reduce las tasas de recada en el tratamiento del alcohol.
- - El empleo de vouchers sin el uso de medicacin coadyuvante, mejora la retencin
y reduce el consumo.
- - El manejo de contingencias tiene mejores resultados que la terapia cognitivo
conductual para reducir el
consumo de cocana dentro de programas de mantenimiento con metadona.
- - Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se deben combinar con tera
pias con manejo de
contingencias.
- - Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables cuando se
utilizan dentro de
programas de tratamiento ms amplios.
4.2.6. Terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento basada en la
prevencin
de la recada
El objetivo de la terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento b
asada
en la prevencin de la recada es que las personas aprendan conductas alternativas a
las
161
relacionadas con el consumo de cocana y estrategias de autocontrol. Sus dos compo
nentes
principales son el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades.
El tratamiento ms destacado en esta lnea es el de Carroll (1998), que consta de: a
nlisis
funcional del consumo, entrenamiento en solucin de problemas, deteccin y afrontami
ento
del craving, habilidades de afrontamiento, deteccin de cogniciones relacionadas c
on el
consumo, identificacin de las situaciones de riesgo y su afrontamiento.
Secades y Fernndez (2003) indican que la misma es un tratamiento probablemente
eficaz para la adiccin a la cocana, frente al programa de refuerzo comunitario ms t
erapia de
incentivo que se considera como un tratamiento eficaz.
4.2.7. La terapia cognitiva
La Terapia Cognitiva de Beck, Wright, Newman y Liese (1999) se basa en que el mo
do en que el
individuo estructura cognitivamente sus experiencias va a determinar en buena me
dida cmo
se siente, cmo acta y las reacciones fsicas que experimenta. Por lo tanto, establec
e una clara
relacin entre cogniciones, emociones y conductas.
Aplicada al campo de las drogodependencias, se basa en que los estmulos que lleva
n
al consumo de drogas no son externos al sujeto (ambientales), sino que se encuen
tran en su
sistema de creencias. Las cogniciones de dicho sistema de creencias se pueden de
tectar y
modificar. Es una de las terapias ms conocidas y ampliamente utilizada, aunque en
ocasiones
se utiliza parte de los componentes de la misma (ej., para el manejo del craving
) ms que toda
en su conjunto.
Tabla 8.11. Nivel de evidencia (1 y 2) y grado de recomendacin (A y B) de la tera
pia cognitiva.
- - La terapia cognitiva de Beck es superior al no tratamiento en las conductas
adictivas, aunque no es superior a
otras modalidades psicoteraputicas.
4.2.8. Terapia conductual familiar y de pareja
La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habi
lidades de
comunicacin y en incrementar el refuerzo positivo dentro de las relaciones famili
ares
(Winters, Fals-Stewart, OFarrell, Birchler y Kelley, 2002). Por lo tanto, se trat
a de programas
multicomponentes, siendo los componentes ms destacados: el contrato conductual, e
l control
estimular, la identificacin de aquellas relaciones familiares conflictivas que pr
ovocan el
deseo de consumo, la asignacin de tareas, el entrenamiento en solucin de problemas
y en
habilidades de comunicacin.
162
icos
de las terapias conductuales y cognitivo-conductuales.
- - La terapia conductual de pareja que est dirigida a mejorar las relaciones fam
iliares ayuda a incrementar las
tasas de abstinencia.
Grado evidencia B:
- - Con los pacientes que conviven con una pareja que no consume drogas debe apl
icarse terapia conductual
familiar y/o de pareja.
4.3. Terapias centradas en la familia
El anlisis de la eficacia de las terapias centradas en la familia presenta dificu
ltades por los
problemas metodolgicos que tienen los estudios controlados realizados. Es en la i
ntervencin en
adolescentes con problemas con el consumo de drogas donde este tipo de terapias
han mostrado
mejores resultados. Las que se han investigado ms en el campo de las conductas ad
ictivas son
la Terapia Familiar Breve Estratgica, la Terapia Familiar Multidimensional y la T
erapia Familiar
Multisistmica. En ellas se da un peso importante o central a la familia como part
e de la solucin
del problema del consumo por la interrelacin que existe entre sus miembros, por s
er a veces el
consumo una seal del malestar del funcionamiento familiar, por vivir muchos adict
os en el seno
de una familia, etc. Es especialmente til en adolescentes o en adultos que viven
con sus padres.
En la Tabla 8.13 indicamos los niveles de evidencia y de recomendacin de las mism
as.
de las terapias centradas en la familia.
- - La terapia basada en la familia (terapia familiar multidimensional y multisi
stmica) junto a programas de
dispensacin de metadona, mejora la retencin en los pacientes que tienen un peor pr
onstico inicial.
- - La terapia familiar multidimensional tiene mayor eficacia que la terapia de
grupo de iguales en la
disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en las reas individual,
familiar, escolar y
grupo de iguales y reduce el consumo de drogas durante el tratamiento.
- - La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias p
ara participar activamente en
el proceso de tratamiento en adolescentes con problemas con el consumo de drogas
.
- - La Terapia Familiar Estratgica est indicada para familias desestructuradas de
adolescentes que consumen
drogas.
- - La Terapia Familiar Estratgica centrada en una sola persona del ncleo familiar
puede ser tan efectiva como
la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia.
- - Las terapias individuales que tienen como objetivo la estructura familiar pr
oducen mejores resultados que
las individuales, que tienen como diana el cambio individual.
163
4.4. Terapias analticas y psicodinmicas
En la actualidad no hay suficientes estudios controlados y aleatorizados para po
der concluir
que este tipo de tratamientos son eficaces en el abordaje de las conductas adict
ivas. Las dos
terapias que han sido ms estudiadas dentro de este grupo son la terapia de soport
e expresivo
y la terapia interpersonal, pero aplicada a otros trastornos (ej., la terapia in
terpersonal en la
depresin).
Qu repercusiones tiene esto en el mbito de los trastornos adictivos?; quiere esto
decir que tenemos que priorizar las tcnicas cognitivo-conductuales sobre otras al
ternativas
cuando hayamos de intervenir en este rea? Pasamos a contestar a estas preguntas e
n las
pginas siguientes.
5. PRINCIPIOS PARA UN TRATAMIENTO EFECTIVO
En la gua del NIDA (1999; 2009a) antes aludida, los autores de la misma, a partir
de las
investigaciones y evidencias halladas, identifican hasta un total de 13 principi
os clave que
deberan formar la base de cualquier programa de tratamiento para ser efectivo. sto
s son:
1. La adiccin es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al func
ionamiento
del cerebro y al comportamiento.
2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas.
3. El tratamiento debe estar fcilmente disponible en todo momento.
4. El tratamiento efectivo debe abarcar las mltiples necesidades de la persona, n
o
solamente su uso de drogas o su adiccin.
5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo contine d
urante un
perodo adecuado de tiempo.
6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales con
stituyen
componentes crticos del tratamiento efectivo y son las modalidades de tratamiento

para la drogadiccin usadas con ms frecuencia.
7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del
tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapi
a.
8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser cont
inuamente
evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizar que se ajusten a cualqu
ier
cambio en sus necesidades.
9. En el caso de individuos con problemas de adiccin o abuso de drogas que al mis
mo tiempo
tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera inte
grada.
164
icos
10. El manejo mdico de la desintoxicacin es apenas la primera etapa del tratamient
o para
la drogadiccin y por s solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largo pl
azo.
11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recadas (uso
de
drogas) durante el tratamiento.
13. Los programas de tratamiento deben incluir exmenes para el VIH/SIDA, la hepat
itis
B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la te
rapia
necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamie
ntos
que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados.
14. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y frecuent
emente
requiere mltiples rondas de tratamientos.
Los principios propuestos por la gua son 13 en cada una de las versiones editadas
, si
bien podemos apreciar que hemos listado un total de 14. La razn es que el primero
ha sido
introducido en la segunda versin de la gua (NIDA, 2009a), mientras que el decimocu
arto
formaba parte de la primera versin (NIDA, 1999), pero ha sido omitido en la segun
da. Este
ltimo sigue siendo perfectamente viable a da de hoy, por lo que se ha mantenido en
el listado.
Hecha esta aclaracin, queremos llamar la atencin del lector(a) sobre los principio
s 2, 4, 7, 9 y
14, y de manera especial sobre el principio nmero 8. Los primeros plantean la idi
osincrasia del
proceso de tratamiento de un trastorno adictivo, aspectos en los que usualmente
el clnico de
trincheras se ve reconocido en su prctica cotidiana, y cuestionara la rotundidad co
n la que
algunos ensayos clnicos presentan sus resultados. S nos parece de importancia esen
cial en su
previsin y obligado en su ejecucin el octavo principio, el que hace mencin a la nec
esidad
de evaluar el programa y los servicios, de evaluar el proceso y los resultados d
e la accin
teraputica, ya que aqu radica, mal que nos pese, la norma bajo la cual se rige la
eleccin de lo
que es un tratamiento eficaz.
6. EFICACIA VS EFECTIVIDAD QU PRIMAR?
Por qu esta pregunta? Eficacia y efectividad son conceptos equivalentes? La respues
ta
es que no. La distincin entre eficacia y efectividad del tratamiento fue populari
zada por
Seligman (1995) en su artculo The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Rep
orts
Study en el que se aluda indirectamente a los conceptos metodolgicos de validez int
erna
y validez externa respectivamente. Siguiendo a Seligman (1995), los estudios sob
re la eficacia
comparan un grupo teraputico contra un grupo de control en condiciones de mximo co
ntrol
experimental, utilizando para ello lo que en el mbito de la investigacin sociosani
taria se
denomina ensayo clnico (Torrens et al., 2007). En los estudios de eficacia priman
los aspectos
de validez interna y control de variables que garantizan la estimacin insesgada d
e los efectos
165
producidos por el tratamiento. Si los estudios de eficacia sealan que los pacient
es del grupo
de terapia consistentemente logran mejores resultados que los del grupo control,
entonces
la intervencin queda identificada como tratamiento con apoyo emprico, y este tipo de

estudios son los seleccionados cuando se realiza una revisin sistemtica sobre el g
rado de
evidencias.
Sin embargo, inmediatamente surge la duda acerca de la posible generalizacin de
los hallazgos (del ensayo clnico) al mundo de la intervencin real, habitual, al qu
ehacer
clnico cotidiano. Que una intervencin sea eficaz, no es garanta suficiente de utilid
ad o de
importancia prctica. Los ensayos clnicos aleatorizados o estudios de eficacia son ne
cesarios
pero no suficientes para garantizar la eficiencia o efectividad del tratamiento.

Por tanto, y como se planteaba ms arriba, la ausencia de un tratamiento en los li
stados
de psicoterapias basadas en la evidencia no significa que no sea eficaz sino que
hasta el
momento no ha aportado las pruebas suficientes que apoyen su eficacia. El elemen
to clave
que diferencia a los tratamientos bien establecidos de los tratamientos probablemen
te
eficaces no es otro que la calidad de la evidencia emprica que los sustenta; es de
cir, el tipo de
diseo metodolgico mediante el que se ha obtenido la evidencia emprica, y la mayor o
menor
afinidad por comunicar los resultados de las evaluaciones a travs de los procedim
ientos
metodolgicos y los canales de difusin cientficamente establecidos.
Y aqu aparece una cuestin de importancia definitoria. Los diferentes modelos o
enfoques psicoteraputicos asumen un corpus conceptual que define el modo cmo se ll
ega
y recogen los datos, de modo que nos encontraramos ante dos dominios de la cienci
a, lo
que Windelband en el siglo XIX denomin ciencias nomotticas vs idiogrficas. Las cien
cias
nomotticas son aquellas que tienen por objeto las leyes lgicas, es decir, las cien
cias de
la naturaleza (fsica, biologa,), que buscan estudiar procesos causales e invariable
s. Por
contra, las ciencias cuyo objeto es el estudio de los sucesos cambiantes, como l
a economa,
el derecho o la historia, son ciencias idiogrficas. As, mientras lo nomottico utili
za un
amplio nmero de elementos muestreados con el objeto de obtener un resultado prome
dio o
tpico, lo ideogrfico se ocupa de entidades nicas, realizando descripciones diferenc
iadoras y,
frecuentemente, no generalizables de los acontecimientos y sus consecuencias (nic
as, pero al
mismo tiempo, significativas).
Veamos una aproximacin ms prctica para comprender lo que queremos decir. Gordon
Allport revis estos enfoques en sus estudios sobre la personalidad. En general, c
oncluy que
cuando se intenta estudiar la personalidad idiogrficamente se emplea el construct
o tipo, y
cuando se le intenta estudiar nomotticamente, se utiliza el constructo rasgo. Un ps
iclogo
idiogrfico dira: Todos los seres humanos son nicos y no pueden situarse en ningn punt
o
concreto del continuo de un rasgo o aptitud, en tanto que un psiclogo nomottico dira
: Que
existan diferencias implica tambin que existan similitudes, por tanto ambas, debe
n situarse
166
icos
sobre una dimensin medible en uno de cuyos polos estar la similitud igual a la ide
ntidad, y
en el otro polo, la disparidad. Al primer tipo de conocimiento se adscriben enfoq
ues como las
corrientes psicodinmicas y humanistas, al segundo las aproximaciones cognitivo-co
nductuales.
Estas ltimas, siendo ms afines al modelo positivista de la ciencia, exploran los h
echos y los
explican con esa metodologa y, lo que es ms importante, los difunden en los espaci
os donde
los revisores de las evidencias buscan sus datos.
Pero ahondemos un poco ms y busquemos un punto de encuentro. Haciendo nuestro el
discurso de Rojas-Malpica (2003), las disciplinas asociadas a la psique (psicolo
ga y psiquiatra) han
sido definidas como ciencias heterclitas y heterolgicas. Heterclito, segn el Diccion
ario de la
Real Academia Espaola, es un adjetivo que sirve para designar lo irregular, lo ex
trao y fuera
de orden, y se asigna a todo paradigma que se aparta de lo regular. Lo heterolgic
o consiste en
admitir los conocimientos en el discurso terico. La cuestin es que la psicologa y la
psiquiatra se
nutren al mismo tiempo de los conocimientos de las ciencias naturales y de las c
iencias culturales.
Ello significa asumir el mtodo cuantitativo del positivismo lgico, con el que cons
truyen su saber
las ciencias naturales, en el mismo rango epistemolgico del mtodo cualitativo prop
uesto por
la fenomenologa, el psicoanlisis y la analtica existencial. Por tanto, el conocimie
nto adscrito a
la psicoterapia, es idiogrfico o nomottico? Vayamos por partes. Lo individual no eq
uivale a lo
idiogrfico sino a un conjunto de rasgos nomotticos que se manifiestan en los disti
ntos individuos
en una cuanta diferente. Por ello, la psicologa no slo se encarga de describir la v
ariabilidad
individual, sino que trata de explicarla a travs de hiptesis, teoras y modelos gene
rales. Dicha
explicacin puede alcanzar una formulacin de ley, porque sta se dirigir a un proceso
del
individuo que provoca la conducta por la accin combinada de los estmulos y las car
actersticas
particulares del mismo. Por tanto, en psicoterapia se persigue alcanzar el conoc
imiento idiogrfico
del individuo desde un acercamiento metodolgico nomottico.
A nuestro parecer -y es una opinin que puede ser aceptada o no pero que en cualqu
ier
caso s ha de ser debatida- los psiclogos clnicos debemos hacer un esfuerzo por comu
nicar
nuestra experiencia teraputica e intentar que esa experiencia quede recogida y an
alizada
mediante procedimientos que permitan una mayor homogeneidad en la aproximacin al
proceso y los resultados teraputicos.
7. CONCLUSIN
Dado que el abuso de drogas tiene tantas dimensiones y altera tantos aspectos de
la vida
de una persona, el tratamiento no es sencillo. Los programas eficaces de tratami
ento suelen
incorporar muchos componentes, cada uno dirigido a un aspecto particular de la e
nfermedad
y sus consecuencias. El tratamiento para la adiccin debe ayudar al paciente a dej
ar de usar
drogas, a mantener un estilo de vida libre de ellas y a lograr un funcionamiento
productivo
en la familia, el trabajo y la sociedad. Puesto que tpicamente la adiccin es un tr
astorno o
167
una enfermedad crnica y recidivante, las personas simplemente no pueden dejar de
consumir
drogas por unos das y curarse; la mayora de los pacientes requieren cuidados a lar
go plazo
o varios episodios de tratamiento para obtener logros teraputicos. Buscar y dispo
ner de
los mejores recursos teraputicos adaptados a las necesidades del sujeto y de su m
omento
vivencial; poder discriminar qu modalidad teraputica sera ms propicia para afrontar
determinados problemas, o discriminar qu perfil de usuario se beneficiara en mayor
medida
de qu enfoque psicoteraputico, son objetivos que tenemos que examinar y alcanzar.
En definitiva, en el mbito de las adicciones, al igual que para cualquier otra pa
tologa de la
esfera psquica y conductual, los profesionales de la Psicologa Clnica deben tomar d
ecisiones
sobre el diagnstico, el pronstico o la intervencin psicolgica ms adecuada para el pac
iente
que acude a su consulta. La decisin ante el problema no es fcil y la solucin debe t
ener en
cuenta tanto el juicio clnico o experiencia del experto como la evidencia que apo
rtan los datos
y las preferencias del paciente concreto, que adems se encuentra inmerso en un co
ntexto social
determinado. Estas consideraciones guan lo que se conoce como Psicologa Clnica Basa
da en la
Evidencia (Becoa et al., 2004; Fras, Pascual y Garca, 2002) cuyo objetivo es difund
ir la aplicacin
de los tratamientos psicolgicos que han sido sometidos a prueba cientfica.
El xito final de la terapia psicolgica est, por supuesto, modulado por la adecuada
relacin teraputica que se establezca con el paciente. Seleccionar el tratamiento p
sicolgico
que ha demostrado su eficacia en situaciones de mximo control con una metodologa
experimental no significa que la experiencia del profesional y sus habilidades p
ara establecer
una conexin con el paciente deban ser olvidadas. La ciencia psicolgica avanza con
evidencias
y la prctica de la psicologa necesita del saber hacer del profesional. La ciencia
y la prctica
tienen un mismo deseo: comprender la conducta y aliviar el sufrimiento humano.
Deca Voltaire, Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco,

curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada.
Nuestra
labor, como tcnicos o profesionales sanitarios y estudiosos de la psique humana,
es hacer que
esta mxima se aleje de su enunciado. Debemos esforzarnos en conocer a las persona
s que
tratamos, para entender y saber ms sobre los problemas o enfermedades que les aqu
ejan,
para as poder ofrecer las soluciones y tratamientos ms idneos, para lo cual debemos
tener
suficientes evidencias como para basar con justicia nuestras decisiones teraputic
as.
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171
Captulo 9
Frmacos ms utilizados
en los trastornos adictivos
1. INTRODUCCIN
Presentamos un breve resumen por orden alfabtico de los frmacos que se utilizan en
los
trastornos adictivos. En primer lugar se presenta la definicin de una serie de co
nceptos
farmacolgicos bsicos:
- - Aclaramiento: volumen de plasma del que es eliminado el frmaco totalmente, po
r
unidad de tiempo (Cl, ml/min).
- - Biodisponibilidad: Porcentaje de la dosis administrada disponible para reali
zar el efecto
farmacolgico.
- - Fijacin a protenas: porcentaje del frmaco que circula en plasma fijado a protena
s.
- - Tiempo mximo: tiempo transcurrido desde la administracin, hasta que el frmaco
alcanza la concentracin plasmtica mxima (Tmax, h).
- - Vida media de eliminacin: tiempo en el que se reduce a la mitad la concentrac
in
plasmtica del frmaco (t1/2, h).
- - Volumen de distribucin: volumen de agua corporal en el que el frmaco se encuen
tra
disuelto (Vd, l/kg).
En la Tabla 9.1 se presenta el significado de las abreviaturas que se utilizan e
n este
captulo.
172
9. Frmacos ms utilizados en los trastornos adictivos
Tabla 9.1. Abreviaturas
Abreviatura Significado
Amp Ampolla
Cps Cpsulas
Compr Comprimidos
Env Envase
H Hora
Iny Inyectable
L Litro
Mg Miligramo
Min Minuto
Ml Mililitro
Recub Recubierto
Sol Solucin
Susp Suspensin
2. ACAMPROSATO
Su utilizacin se centra en el campo de la dependencia alcohlica, aunque su uso es
escaso
por su eficacia moderada y una posologa compleja. El principal aspecto positivo e
s la buena
tolerancia, predominando la diarrea como efecto adverso.
Farmacocintica: Presenta muy baja biodisponibilidad, ausencia de metabolismo
heptico, falta de unin a protenas plasmticas, una vida media de eliminacin de 20 hora
s,
un tiempo hasta alcanzar los niveles plasmticos mximos de 5 horas y la excrecin es
renal.
Mecanismo de accin: Es un antagonista de los receptores NMDA y agonista GABA.
Disminuye el deseo de consumo de alcohol y la respuesta a estmulos condicionados
a la
abstinencia de alcohol.
Indicaciones: Dependencia de alcohol.
Efectos secundarios: Diarrea en los primeros das, prurito, cefalea, nuseas y disfu
ncin
sexual.
Interacciones farmacolgicas relevantes: No presenta.
173
Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo, lactancia, insuficiencia renal, lit
iasis renal,
hipercalcemia, diabetes, asma, hipotiroidismo y epilepsia.
Posologa: 1998 mg /da en 3 tomas (6 compr. diarios) (4 compr. en 3 tomas si el pes
o es
inferior a 60 kg).
Duracin del tratamiento: habitualmente ms de un ao. Administrar antes de las
comidas. Alcanza los niveles plasmticos estables a los 7 das.
Presentaciones:
- - CAMPRAL compr. recubierto 333 mg. Env. de 84 compr.
- - ZULEX compr. laqueado 333 mg. Env. de 84 compr.
3. BENZODIACEPINAS
Dado el amplio nmero de principios activos dentro de esta categora se considerarn
en conjunto, reseando los aspectos ms relevantes del grupo. Las benzodiacepinas so
n
ampliamente utilizadas en el campo de las adicciones pero, dado su potencial de
abuso, su
manejo ha de ser ms cuidadoso que en otros trastornos mentales. Es recomendable l
imitar al
mximo su tiempo de utilizacin y las situaciones en que se usan. Su principal indic
acin es la
desintoxicacin de las diversas drogas, fundamentalmente alcohol, administradas du
rante 1-2
semanas. Tambin pueden utilizarse con precaucin en presencia de sntomas de ansiedad
o
insomnio en adictos, aunque hay otras alternativas farmacolgicas para estos sntoma
s. En los
adictos se recomienda utilizar las benzodiacepinas con menor potencial adictivo:
son aquellas
de menor potencia, de vida media ms prolongada, de absorcin ms lenta y con menos me
rcado
ilegal de la sustancia. En adictos a drogas puede observarse la presencia concom
itante de una
dependencia de sedantes que puede requerir una desintoxicacin con benzodiacepinas
de vida
media larga en pauta progresivamente descendente o con alguno de los anticonvuls
ivantes
comercializados.
Farmacocintica: En lneas generales se consideran dos tipos de benzodiacepinas: aqu
ellas
de vida media larga como diacepam, cloracepato, clordiacepxico, halacepam o ketaz
olam, que
se metabolizan a nivel heptico produciendo un metabolito activo (el nordiacepam)
de vida
media larga (una excepcin sera el clonacepam que tiene vida media larga aunque sin
metabolito
activo). Por otro lado, estn las benzodiacepinas de vida media corta que, en gene
ral, no tienen
metabolitos activos, como el loracepam o el oxacepam. El alprazolam es una benzo
diacepina
de vida media corta aunque s presenta metabolito activo. Las benzodiacepinas que
se utilizan
con fines hipnticos suelen pertenecer al grupo de vida media corta como lormetaze
pam,
triazolam, flunitracepam o midazolam. El bromacepam, benzodiacepina ampliamente
utilizada,
tiene una vida media intermedia, con un metabolito de actividad menor al product
o original.
174
Mecanismo de accin: las benzodiacepinas tienen efecto ansioltico, sedante, hipntico
,
anticonvulsivante y miorrelajante actuando sobre el complejo receptor Gaba-benzo
diacepina.
Indicaciones: Desintoxicacin, insomnio y trastornos de ansiedad comrbidos en
dependientes. En adictos son preferibles de primera lnea las benzodiacepinas de v
ida media
prolongada.
Efectos secundarios: Sedacin, amnesia, falta de concentracin, reacciones paradjicas
,
depresin respiratoria, dependencia y sndrome de abstinencia con la supresin brusca.
Hay
que vigilar el riesgo de cadas en ancianos.
Interacciones relevantes: las interacciones farmacocinticas son poco relevantes d
esde
el punto de vista clnico: la cimetidina y algunos antidepresivos Inhibidores Sele
ctivos de
la Recaptacin de Serotonina (ISRS), como fluoxetina o paroxetina, pueden producir
una
inhibicin metablica y aumentar los niveles de benzodiacepinas. Las principales int
eracciones
a considerar son de tipo farmacodinmico, potenciando el efecto sedante y depresor
del SNC
de otros depresores como el alcohol u opiceos y otros psicofrmacos.
Contraindicaciones y Precauciones: Embarazo y lactancia: aunque no se asocian co
n
malformaciones relevantes, pueden pasar la barrera placentaria y a travs de la le
che materna,
produciendo efectos sedantes en el feto o en el recin nacido; e igualmente se pue
de producir
un sndrome de abstinencia en el nio en el momento del parto. Se han descrito malfo
rmaciones
congnitas menores por su utilizacin durante el primer trimestre del embarazo, por
lo
que se recomienda evitar su uso en ese periodo. Por sus efectos cognitivos, hay
que tener
especial precaucin cuando se conduce o se utiliza maquinaria pesada bajo los efec
tos de las
benzodiacepinas. Si existe insuficiencia heptica son recomendables las benzodiace
pinas de
vida media corta sin metabolismo heptico.
Posologa: depender del tipo de benzodiacepinas. Las de vida media prolongada se
pueden dar en una toma diaria nica, aunque es prctica habitual dividirla en ms dosi
s para
evitar picos plasmticos elevados. Las benzodiacepinas de vida media corta requier
en de una
administracin tres veces al da.
Duracin del tratamiento: Es altamente recomendable utilizarlas durante pocos das o

semanas.
Presentaciones: Existen mltiples presentaciones farmacocinticas, vamos a sealar las

ms ampliamente utilizadas:
- - ALPRAZOLAM: TRANKIMAZIN compr 0.25, 0.5, 1 y 2 mg. TRANKIMAZIN RETARD.
0.5, 1, 2 y 3 mg. ALPRAZOLAM genricos.
- - BROMAZEPAM: LEXATIN caps 1.5, 3 y 6 mg.
175
- - CLONACEPAM: RIVOTRIL compr. 0.5 y 2 mg, gotas 2.5 mg/ml, amp 1 mg.
- - CLORACEPATO: TRANXILIUM caps 5, 10 y 15 mg, compr. 50 mg, amp 20, 50 y 100 m
g,
DORKEN compr 5, 10 y 25 mg.
- - DIAZEPAM: VALIUM compr 5, 10 mg, amp 10 mg/2 ml. Otras presentaciones: ANEUR
OL,
ANSIUM, GOBANAL, PACIUM, STESOLID, TEPAZEPAM, TROPARGAL, VINCOSEDAN,
DIAZEPAM genricos.
- - HALACEPAM: ALAPRYL 40 mg.
- - KETAZOLAM: SEDOTIME Y MARCEN, caps 15, 30 y 45 mg.
- - LORACEPAM: ORFIDAL compr 1 mg. IDALPREM compr 1 y 5 mg. Otras presentaciones
:
PLACINORAL, genricos.
4. BUPRENORFINA + NALOXONA
La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides, eficaz para l
a deshabituacin
de opiceos. La asociacin con naloxona, antagonista de dichos receptores, impide el
abuso de
buprenorfina por va intravenosa, dado que la naloxona bloqueara los efectos subjet
ivos de la
buprenorfina.
Farmacocintica: La buprenorfina tiene buena absorcin sublingual. Unin del 96% a las

protenas plasmticas. Presenta metabolismo heptico a travs del citocromo P-450 (CYP3A
4).
Eliminacin por va biliar en forma de glucurnidos. La naloxona es excretada principa
lmente
por va urinaria.
Mecanismo de accin: Agonista opiceo parcial. Sobre el receptor opioide, la bupreno
rfina
muestra una alta afinidad y una actividad intrnseca relativamente baja.
Por va sublingual, la naloxona tiene una biodisponibilidad prcticamente nula y un
marcado
efecto de primer paso heptico, siendo metabolizada principalmente por glucuronoco
njugacin.
La combinacin de buprenorfina y naloxona en un mismo comprimido sublingual tiene
por
objetivo mantener la eficacia de los comprimidos a dosis equivalentes de bupreno
rfina sola, al
tiempo que disminuye su potencial de abuso en caso de autoadministracin por va par
enteral
(por precipitacin de sntomas de abstinencia a opiceos). La adicin de naloxona no mod
ifica
significativamente el perfil farmacocintico de la buprenorfina. La combinacin de 4
partes de
buprenorfina y una de naloxona (4/1) permite mantener la eficacia de la dosis co
rrespondiente de
buprenorfina y, a la vez, inducir un sndrome de abstinencia suficiente pero segur
o.
Indicaciones: Tratamiento de sustitucin de la dependencia de opiceos.
Efectos secundarios: Efectos de tipo agonista (estreimiento, nuseas, retencin urina
ria,
sedacin, etc.), como los debidos a una cierta abstinencia (cefalea, insomnio, dol
or abdominal
176
o malestar subjetivo). Mayor seguridad frente a una potencial depresin respirator
ia central
que la metadona.
Interacciones relevantes: Todos los frmacos que acten como sustratos del CYP3A4
van a producir interacciones farmacolgicas de significacin clnica variable: fluvoxa
mina,
antirretrovirales como el ritonavir o el indinavir. Por interaccin farmacocintica,
produce
sndrome de abstinencia a opiceos (SAO) si se administra en consumidores de opiceos
agonistas totales.
Situaciones especiales: No hay datos que sealen que la buprenorfina produce efect
os
nocivos sobre la gestante, el feto o el neonato (excepto sndrome de abstinencia d
e menor
intensidad que los descritos con los agonistas opioides). Se desaconseja el uso
de buprenorfina
en pacientes con insuficiencia heptica severa.
Intoxicacin: En caso de sospecha de depresin respiratoria por sobredosis de
buprenorfina, la utilidad de la administracin de naloxona es limitada, ya que la
duracin del
efecto de la buprenorfina es muy superior a la del antagonista. Por ello, se rec
omienda una
estrecha vigilancia clnica por si fuera necesario el empleo de ventilacin mecnica h
asta la
recuperacin de la estabilidad.
Posologa: Administracin sublingual. Inicio con 2mg/0.5mg cada 24h y se puede aumen
tar
hasta 8mg/2mg al da. Iniciar la primera dosis al aparecer sntomas de abstinencia e
n adictos a
herona, pero no antes de 6h del ltimo consumo. En usuarios de metadona, reducir es
ta hasta
30mg/da y administrar buprenorfina al aparecer signos de abstinencia y no antes d
e 24h del
ltimo consumo de metadona. Ajuste de dosis individual hasta un mximo de 24/6 mg/da.

Presentaciones:
- - SUBOXONE compr 2mg/0.5mg y compr 8mg/2mg. (envases de 7 y 28 compr.)
5. BUPROPION
El bupropion es un antidepresivo que acta fundamentalmente sobre la dopamina y ta
mbin
sobre noradrenalina y que ha demostrado su eficacia en la deshabituacin de tabaco
. En Espaa
se comercializ inicialmente para la dependencia de tabaco y ms recientemente, en u
na
presentacin distinta, para la depresin.
Farmacocintica: Metabolismo fundamentalmente por CYP450 2B6 (metaboliza pocos
frmacos), pero tambin por 1A2, 2A6, 2C9, 3A4, 2E1. Inhibe el citocromo CYP 2D6. Pr
esenta
un elevado efecto de primer paso heptico. Su metabolismo da lugar a tres metaboli
tos
activos. Presenta una elevada unin a protenas plasmticas. Su vida media de eliminac
in es
de 20 horas. El tiempo hasta alcanzar niveles plasmticos mximos es de 2.5-3 horas.
Presenta
una alta biodisponibilidad.
177
Mecanismo de accin: Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y dopamina.
Indicaciones: Deshabituacin de tabaco. Depresin.
Efectos secundarios: Cefalea, sequedad de boca, insomnio, temblor, nuseas, crisis

convulsivas (dosis dependiente), disgeusia. Casos de aumento de tensin arterial.
Escasas
disfunciones sexuales. Evita aumento de peso por abstinencia de tabaco.
Interacciones relevantes: antidepresivos de tipo Inhibidores de la Mono-Amino Ox
idasa
(IMAO), alcohol (aumenta riesgo convulsivo), antipsicticos (aumenta riesgo convul
sivo),
carbamacepina (disminuye los niveles de bupropion), cimetidina (aumenta los nive
les de
bupropion), fenitoina, fenobarbital, antidepresivos tricclicos, fluoxetina, parox
etina, valproato,
beta bloqueantes, antiarrtmicos, frmacos dopaminrgicos como levodopa o amantadina.
Precauciones: Cuando existe riesgo de crisis convulsivas: antecedentes de crisis
convulsivas
o situaciones que las favorezcan como la dependencia de alcohol, antecedentes de
traumatismo
craneal, diabetes mellitus, trastornos de la conducta alimentaria y uso de frmaco
s que disminuyan
el umbral convulsivo. En presencia de insuficiencia renal, heptica o en ancianos,
usar la mitad
de la dosis. Evitar su uso en caso de lactancia y embarazo.
Posologa: 300 mg/da en dos tomas (compr. de liberacin retardada). Inicio 150 mg por

la maana, a los 3 das: 300 mg en dos tomas. Hay que tener precaucin con ms de 300 mg
/
diarios, no siendo recomendable dar ms de 150 mg en la misma toma. Iniciar el tra
tamiento
de 7 a 15 das antes del cese del consumo de tabaco. La duracin del tratamiento es
de 7-9
semanas. No presenta interacciones relevantes con la comida.
Presentaciones:
- - ELONTRIL compr. liberacin modificada 150 mg; 300 mg. Env. de 30 compr. Indica
cin
para la depresin.
- - GERONPLASE compr. recub. liberacin prolongada 150 mg.
- - QUOMEM compr. recub. retard 150 mg. Env. de 30, 60 y 100 compr.
- - ZYNTABAC compr. retard 150 mg. Env. de 30, 60 y 100 compr.
6. CARBAMACEPINA
La carbamacepina es un antiepilptico y como la mayora de estos, tiene un amplio us
o en
psiquiatra, tanto como estabilizante del nimo para pacientes con trastorno bipolar
como
para el control de la impulsividad, adems de ser un grupo de frmacos ampliamente u
tilizado
en el campo de las adicciones. Sin embargo, existen escasas indicaciones aprobad
as de los
antiepilpticos para la desintoxicacin o deshabituacin de drogas.
178
Farmacocintica: Presenta metabolismo heptico a travs del citocromo CYP450 3A4
(presenta frecuentes interacciones farmacolgicas). Es un importante inductor enzi
mtico y
autoinductor de su propio metabolismo. Presenta un metabolito activo: 10, 11-epxi
do de
carbamacepina. La unin a protenas plasmticas es del 75%. La vida media de eliminacin
es
de 36 horas. El tiempo para alcanzar los niveles plasmticos mximos es de 4-24 hora
s. Presenta
una alta biodisponibilidad.
Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio voltaje-dependiente
s y
un modulador gabargico.
Indicaciones: Sndrome de abstinencia al alcohol. Existen estudios en la deshabitu
acin
de alcohol, de sedantes y de cocana, adems de mejorar las conductas impulsivas.
Efectos secundarios: Problemas hematolgicos (leucopenia, trombocitopenia,
agranulocitosis) y hepticos (hepatitis txicas). Sedacin, mareo, nuseas, sequedad de
boca,
diplopia, ataxia, cefalea, hiponatremia, rash cutneo. Teratgeno.
Interacciones relevantes: Es un potente inductor enzimtico y presenta una elevada

unin a protenas plasmticas: disminuye los niveles de haloperidol, antipsicticos atpic
os,
anticonceptivos orales, antidepresivos tricclicos, benzodiacepinas, fenitoina, me
tadona o
inhibidores de la proteasa. Aumenta los niveles de carbamacepina: valproato, ant
idepresivos
tricclicos, cimetidina, fluoxetina, fluvoxamina, inhibidores de la proteasa o iso
niacida. Algunos
frmacos disminuyen los niveles de carbamacepina como el fenobarbital.
Precauciones: en situaciones de bloqueo aurculo-ventricular, insuficiencia heptica
y
renal o embarazo.
Posologa: 600-1200 mg/da. Han de monitorizarse los niveles plasmticos que deben
permanecer entre 6 y 10 microgramos/ml. Requiere una monitorizacin de la situacin
heptica
y hematolgica.
Presentaciones:
- - TEGRETOL compr. 200 mg (env. de 50, 100 y 500 compr.), 400 mg. (env. de 30,
100 y 500
compr.).
- - CARBAMACEPINA Alter y Normon, 200 y 400 mg.
7. CIANAMIDA O CARBIMIDA CLCICA
La cianamida junto al disulfiram se engloban dentro de lo que se denominan frmaco
s aversivos o
interdictores y son utilizados en la deshabituacin de alcohol. Comparten un mismo
mecanismo
de accin, que es la interferencia en el metabolismo del alcohol produciendo la ac
umulacin de
acetaldehdo lo que ocasiona la denominada reaccin disulfiram o acetaldehdica. El te
mor a
179
dicha reaccin, que es desagradable e incluso peligrosa para la salud, tiene un ef
ecto disuasorio
sobre el consumo de alcohol. Es importante que el paciente sepa que lo est tomand
o y conozca
bien las consecuencias de dicha interaccin con el alcohol. Se recomienda que esto
s frmacos
se tomen bajo supervisin de la familia. Aunque en los ensayos clnicos han demostra
do una
eficacia no muy superior al placebo, en la prctica clnica son frmacos ampliamente u
tilizados
y de efectividad demostrada.
Farmacocintica: Presentan una absorcin rpida; los valores de tiempo mximo (Tmax)
para alcanzar la concentracin mxima en sangre (Cmax) oscilan entre los 10 y 15 min
utos.
La biodisponibilidad oscila entre un 53% y un 70%, esto sugiere que tiene lugar
un efecto
de primer-paso heptico. Se transforma a travs de un mecanismo enzimtico de acetilac
in
en un metabolito inactivo, la N-acetilcianamida, que se elimina por la orina. La
semivida de
eliminacin es inferior a una hora.
Mecanismo de accin: Inhibe la aldehidodeshidrogenasa. La acumulacin de acetaldehdo
produce rubefaccin, nuseas y vmitos. El principal mecanismo es un efecto cognitivo
disuasorio.
Indicaciones: Dependencia de alcohol.
Efectos secundarios: En general es mejor tolerado que el disulfiram, aunque tien
e mayor
potencial hepatotxico. Riesgo de hepatopata, leucocitosis e hipotiroidismo.
Interacciones relevantes: Benzodiacepinas, metronidazol.
Precauciones: En caso de insuficiencia heptica o hipotiroidismo o con el uso de a
limentos
o frmacos conteniendo etanol.
Posologa: Inicio del efecto a las 1-2 horas de su administracin. El efecto es reve
rsible.
La duracin del efecto es de 12-24 h. Dosis habitual de 90 mg, en forma de 30 gota
s diarias
(15g/12h). Existe la posibilidad de uso puntual en situaciones de riesgo de cons
umo.
Recomendable la supervisin familiar de la ingesta del frmaco. Es necesaria una inf
ormacin
adecuada del efecto y riesgos del frmaco, y la firma de un consentimiento informa
do que
advierta de dichos riesgos.
Presentaciones:
- - COLME Gotas orales en solucin 3 mg/gota; 60 mg por ml. Frasco goteador. Caja
con 1
ampolla de 15 ml, caja con 4 ampollas de 15 ml.
8. CLONIDINA
La clonidina es un agonista alfa2-adrenrgico y se utiliza en la desintoxicacin de
opiceos.
Farmacocintica: Biodisponibilidad del 80%. Las concentraciones plasmticas mximas
se obtienen a las 3.5 h. Es metabolizado en un 50% en el hgado, siendo eliminado
mayoritaria-
180
mente con la orina, el 35-55% del frmaco en forma inalterada. Su semivida de elim
inacin es
de 7-20 h (aumentando a 30-40 h en caso de insuficiencia renal).
Mecanismo de accin: Agonista alfa2-adrenrgico; al actuar sobre receptores presinpti
cos
disminuye la noradrenalina liberada en la sinapsis, atenuando la hiperactividad
noradrenrgica
presente en la abstinencia a opiceos.
Indicaciones: Tratamiento de la desintoxicacin de opiceos.
Efectos secundarios: Hipotensin, boca seca, somnolencia, mareos y sedacin.
Interacciones relevantes: Con frmacos bloqueantes beta adrenrgicos y con antidepre
sivos
tricclicos. Contraindicado en caso de enfermedades del ndulo sinusal o con infarto
de
miocardio reciente.
Intoxicacin: Disminucin del nivel de conciencia, hipotona, miosis, bradicardia e
hipotermia. El tratamiento es sintomtico de soporte cardio-respiratorio.
Posologa: Dosis de 0,150 mg/8h.
Presentaciones:
- - CATAPRESAN compr. de 0,150 mg. Env. con 30 compr.
9. CLORMETIAZOL
El clormetiazol es un anlogo de la vitamina B1 que se utiliza en la desintoxicacin
del alcohol
y como agente hipntico.
Farmacocintica: Metabolizacin heptica.
Mecanismo de accin: Fraccin tiazlica de la vitamina B1. Potencia la inhibicin gabargi
ca.
Indicaciones: Sntomas de abstinencia de alcohol.
Efectos secundarios: congestin nasal, nuseas, cefalea o sedacin excesiva.
Interacciones relevantes: Propanolol y cimetidina.
Precauciones: en el sndrome de apnea del sueo, insuficiencia respiratoria aguda o
con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se excreta por la leche materna.
Posologa: En sntomas de abstinencia de alcohol: inicialmente 384-768 mg/da (2-4 com
pr).
Da 1 (primeras 24h): 1920-2304 mg/da (10-12 compr.); da 2: 1152-1536 mg (6-8 compr);
da
3: 768-1152mg (4-6 compr); das 4 al 6: reducir hasta su suspensin.
Presentaciones:
- - DISTRANEURINE caps. 192mg. Env. con 30 compr.
181
10. DISULFIRAM
El disulfiram junto a la cianamida es un agente aversivo del alcohol. Su efecto
es ms prolongado
que el de la cianamida.
Farmacocintica: Presenta una rpida absorcin oral, pero se requieren de 3 a 8 horas
para
la produccin de su efecto; ste puede perdurar hasta 2 semanas. Muy liposoluble, co
n una
vida media de 6 a 120 horas. Produce una inhibicin irreversible de la aldehdo desh
idrogenasa
llevando a una acumulacin de acetaldehdo hasta 10 veces ms elevada de lo usual (por

alteracin del metabolismo oxidativo del alcohol) y produciendo una reaccin displac
entera
instantnea que puede durar hasta 30 minutos. Tambin inhibe la dopamina-beta-hidrox
ilasa.
Inhibidor de varios subtipos del citocromo CYP450 (1A2, 2E1, 3A4).
Mecanismo de accin: Efecto cognitivo disuasorio por inhibir la aldehdo deshidrogen
asa
de forma irreversible. Al consumir alcohol bajo su efecto, aumentan los niveles
de acetaldehdo y
provoca la reaccin acetaldehdica: cefalea, nuseas, vmito, rubor, sed, disnea, hiperv
entilacin,
taquicardia, hipotensin, sudoracin, vrtigo, visin borrosa, ansiedad y confusin. La ma
yora
son reacciones leves y autolimitadas, siendo ms graves en presencia de patologa mdi
ca. Se
puede revertir esta reaccin por el incremento gradual del consumo de alcohol. El
inicio del
efecto es a las 12 h, con un bloqueo efectivo a los 5 das de tratamiento y presen
tando un
efecto prolongado de hasta 15 das.
Indicaciones: Dependencia de alcohol. Estudios en dependencia de cocana.
Efectos secundarios: Somnolencia inicial, sabor metlico, fatiga, cefalea y disfun
cin
sexual. Riesgo de hepatopata y neuropata (relacin con la dosis utilizada y su uso d
urante
ms de un ao). Presenta una peor tolerancia que la cianamida pero es menos hepatotxi
co.
Interacciones relevantes: Inhibe el metabolismo de diferentes frmacos: anticoagul
antes,
fenitoina, isoniacida, warfarina, teofilina, antidepresivos tricclicos, benzodiac
epinas de vida
media larga, cafena o antidepresivos IMAO. Aumenta los niveles de cocana (posiblem
ente
por aumento de absorcin).
Precauciones y contraindicaciones: Cardiopata, hepatopata grave y epilepsia (por l
os
riesgos de la reaccin acetaldehdica). Se ha sugerido que produce un incremento en
el riesgo de
psicosis, pero no existe suficiente evidencia al respecto y no ocurrira con las d
osis habituales.
Precaucin con el uso de alimentos o frmacos conteniendo etanol.
Posologa y manejo: 250 mg diarios. Algunos pacientes pueden requerir de 400-500 m
g/d.
Administrar 1-2 compr. diarios. Una dosis menor no suele producir la reaccin. May
or dosis
aumenta el riesgo de efectos secundarios. Se requiere de revisiones analticas per
idicas (control
de transaminasas). Si es posible se debe limitar el tiempo de tratamiento para d
isminuir el
riesgo de hepatotoxicidad y de polineuropata. Se recomienda supervisin familiar de
la toma,
182
informacin adecuada del mecanismo de accin y la firma de un modelo de Consentimien
to
Informado. No se debe de administrar sin el conocimiento del paciente. Es necesa
ria una
exploracin mdica y valorar la motivacin para la abstinencia total de alcohol previo
al inicio
del tratamiento. Interrumpir el tratamiento si empeora la funcin heptica o existe
riesgo de
ingesta alcohlica. El paciente no puede consumir alcohol tras 1-2 semanas de la s
upresin del
tratamiento.
Presentaciones:
- - Implantes subcutneos de biodisponibilidad dudosa.
- - ANTABUS Compr. 250 mg. Env 40 compr.
11. GABAPENTINA
La gabapentina es otro agente antiepilptico con un potente efecto sedante y buena
tolerancia
utilizado en la deshabituacin de drogas y alcohol por dicho efecto sedante y ause
ncia
de potencial adictivo. Al igual que la mayora de los antiepilpticos no tiene indic
aciones
aprobadas en el campo de las adicciones.
Farmacocintica: Tiene una vida media de eliminacin de 6-8 h. Presenta metabolismo
heptico sin metabolitos activos. La excrecin es renal. No presenta unin a protenas p
lasmticas.
La biodisponibilidad es del 55-65% y el tiempo para la concentracin plasmtica mxima
es de 2 h.
Mecanismo de accin: Tiene una estructura similar al neurotransmisor GABA pero no
se
une a sus receptores. Es un antagonista de los canales de calcio voltaje dependi
entes y aumenta
los niveles de GABA a travs de mltiples mecanismos enzimticos y de transportadores
de
aminocidos, adems de ser tambin un antagonista del glutamato.
Indicaciones: Existen estudios clnicos con su uso en desintoxicacin de alcohol y d
e
opiceos, en deshabituacin de alcohol, cocana y benzodiacepinas, en trastornos del c
ontrol
de los impulsos y en el trastorno lmite de personalidad.
Efectos secundarios: Presenta una buena tolerancia, predominando como efectos
adversos la sedacin, un leve aumento de peso, cefalea y temblor.
Interacciones relevantes: No presenta. Los anticidos disminuyen su absorcin.
Precauciones: Hay que disminuir la dosis en ancianos y en presencia de insuficie
ncia renal.
Posologa: Dosis de 900-3600 mg/da. Inicio con 300 mg/da o cada 12 horas. La dosis e
s
preferentemente nocturna.
Presentaciones:
- - NEURONTIN cps. dura 300 mg y 400 mg. Envases de 30 y 90 cps.
183
- - NEURONTIN compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg. Envases de 90 compr.
- - GABAMERCK Cps. dura 300 mg; 400 mg.
- - GABATUR Cps. dura 300 mg , 400 mg, GABATUR Compr. recub. con pelcula 600 mg y
800 mg.
- - GABEPINA Cps. dura 100 mg, 300 y 400 mg.
- - GABMYLAN Compr. recub. con pelcula 600 mg y 800 mg.
- - GABAPENTINA ALTER, APHAR, BEXALABS, BEXAL, CINFA, COMBINO PHARM,
COMBIX, COLORKERN, KERN PHARMA, ACOST, EDIGEN, FARMAPROJECTS,
FLUOXCOMB, KORKHISPANA, NORMON, OTIFARMA, PENSA, PHARMAGENUS,
QUALIGEN, QUALITEC, RANBAXY, RATIOPHARM, STADA, QUASSET, SANDOZ,
TARBIS, TECNIGEN, TEVA, TEVAGEN, TOSICINA, UR, UXA, VITELAX, WINTHROP
Cps. dura 300 mg; 400 mg.
- - GABAPENTINA BEXAL, COMBINO PHARM, DERMOGEN, FARMALIDER,
FLUOXCOMB, KERN PHARMA, MELITA, PENSA, PLIVA, PREMIUM PHARMA,
RANBAXIGEN, RANBAXY, RATIOPHARM, STADA, TECNIGEN, TEVA, UR, VITELAX,
GEPREM Y COMBIX WINTHROP Compr. recub. con pelcula 600 mg. y 800 mg.
- - GABAPENTINA COMBAXONA, COMBINO PHARM, KORKHISPANA, OTIFARMA,
QUALIGEN, QUALITEC, QUASSET, TARBIS, TECNIGEN, TEVA, WINTHROP, EDIGEN
EFG Cps. dura 100 mg.
12. LAAM: LEVO-ALFA-ACETILMETADOL
El LAAM es un opiceo de vida media larga utilizado, al igual que la metadona para
la
deshabituacin de herona.
Farmacocintica: Presenta una rpida absorcin; un metabolismo heptico por medio del
citocromo P-450 en su isoforma CYP3A4, ocasionando 2 metabolitos activos: el nor
-LAAM y
dinorLAAM. Su vida media es de 96 horas. La excrecin es fundamentalmente fecal.
Mecanismo de accin: Es un agonista opiceo del receptor mu opioide.
Indicaciones: Para la deshabituacin en la dependencia de opiceos. Actualmente reti
rado
por el riesgo de aumentar el intervalo cardaco QT.
Efectos secundarios: Puede dar lugar a un cuadro pseudogripal. Produce insomnio,
astenia,
dolor abdominal y estreimiento. Puede prolongar el intervalo QT.
Interacciones relevantes: Con otros frmacos que puedan prolongar el intervalo QT
o
producir hipopotasemia e hipomagnesemia.
184
Situaciones especiales: Contraindicado en situaciones que predispongan a la prol
ongacin
QT.
Posologa: 3 dosis semanales en el centro dispensador. Dosis de inicio: 20-40 mg/t
oma,
con incrementos de 5-10 mg/toma hasta la estabilizacin con dosis generalmente de
entre
60-100 mg.
Presentaciones: No comercializada.
13. LAMOTRIGINA
La lamotrigina es otro agente anticonvulsivante, utilizado como estabilizador de
nimo,
mostrndose ms eficaz para prevenir las recadas de las fases depresivas y usado igua
lmente
para controlar la impulsividad y el consumo de drogas.
Farmacocintica: Presenta una elevada absorcin, una biodisponibilidad del 98%, una
concentracin plasmtica mxima entre 1-3 h tras la administracin, una unin a protenas
plasmticas del 55-68%, con metabolismo a travs de N-glucuronidacin heptica, que no
produce metabolitos activos. La vida media es alrededor de 25 h. La excrecin es r
enal.
Mecanismo de accin: Antagonista de los canales de sodio y de calcio voltajedepend
ientes.
Indicaciones: Estudios clnicos en impulsividad, trastorno lmite de personalidad,
dependencia de cocana o trastorno bipolar con dependencia de drogas.
Efectos secundarios: Requiere especial atencin la posibilidad de aparicin de un ex
antema
grave, incluido un sndrome de Stevens-Johnson, en un 0,1% de los pacientes tratad
os, siendo
ms frecuente en nios, con uso de dosis elevadas o cuando es coadministrado con val
proato.
Puede dar lugar a mareos, ataxia, cefalea, diplopia, nuseas y disfuncin sexual. Ti
ene menor
riesgo de alteraciones cognitivas o aumento de peso que otros antiepilpticos. No
presenta
potencial teratgeno, aunque pasa a la leche materna.
Interacciones relevantes: Presenta escasas interacciones, fundamentalmente con
carbamacepina, fenitoina, fenobarbital y anticonceptivos orales que disminuyen l
os niveles
de lamotrigina. El valproato y sertralina aumentan los niveles de lamotrigina. L
a lamotrigina
disminuye los niveles de valproato.
Precauciones: Se produce una disminucin del aclaramiento en los ancianos y pacien
tes
con insuficiencia heptica.
Posologa: Inicio con 25 mg/d. Despus incrementar de 25-50 mg cada dos semanas, has
ta
unas dosis de mantenimiento de 200 mg/da. Se puede administrar en el momento de l
as
comidas o fuera de estas.
185
Presentaciones:
- - CRISOMET Compr. dispersable 2 mg (envase de 30 compr.), 5 mg (envase de 56 c
ompr.),
25 mg (envase de 21, 42 y 56 compr.), 50 mg (envase de 42 y 56 compr.), 100 mg (
envase
de 56 compr.), 200 mg (envase de 30 compr.).
- - LABILENO Compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (retirado del

mercado).
- - LAMICTAL Compr. dispersable 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg.
- - LAVINOL Compr. dispersable 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg.
- - SIMOLAN Compr. 100 mg y 200 mg, compr. dispersable 5 mg, 25 mg, 50 mg.
- - LAMOTRIGINA ACOST, ACOSTGEN, COMBIX, DAVUR, EDIGEN, KERN PHARMA,
KORHISPANA, MERCK, NORMON, QUALIGEN, RANBAXY, RATIO, RATIOMED,
RATIOPHARM, SANDOZ, STADA, TEVAGEN, WINTHROP Compr. dispersable 5 mg,
25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg.
14. METADONA
La metadona es un agonista opiceo de larga vida media utilizado ampliamente para
la
deshabituacin de herona por su elevada eficacia en el control de su consumo. Al un
irse a los
receptores opiceos disminuye el deseo del adicto por consumir herona.
Farmacocintica: Presenta un metabolismo heptico a travs de las isoenzimas del
citocromo P-450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2).
Mecanismo de accin: Agonista de los receptores opiceos.
Indicaciones: Tratamiento sustitutivo de la dependencia de opiceos.
Efectos secundarios: Los ms frecuentes son sudoracin, nuseas o vmitos.
Interacciones relevantes: Presenta interacciones con los frmacos que inhiben o ac
tivan
al citocromo P-450: alcohol (la intoxicacin aguda disminuye el metabolismo de la
metadona),
disulfiram (puede producir la aparicin de sntomas de abstinencia), benzodiacepinas
(potencia
los efectos sedantes), omeprazol (aumenta los niveles de metadona), carbamacepin
a, fenitoina,
rifampicina, antiretrovirales como los inhibidores de la proteasa y de la transc
riptasa inversa
(disminuyen los niveles de metadona), antidepresivos tricclicos (ADT) (aumenta lo
s niveles de
stos), interferon (disminuye los niveles de interferon) y muchas ms.
Situaciones especiales: Indicada en embarazadas con dependencia de opiceos. La
intoxicacin produce miosis, depresin respiratoria y coma. Contraindicado en la ins
uficiencia
respiratoria grave.
186
Posologa: Se comienza con dosis de alrededor de 40 mg, con incrementos de 5-10 mg
/
da hasta alcanzar la dosis adecuada, habitualmente entre 80-120 mg. El tratamient
o es a muy
largo plazo.
Presentaciones:
Solucin: la ms habitualmente utilizada en el tratamiento de sustitucin de la
dependencia de opiceos.
METASEDIN compr. 5, 30 y 40 mg. Iny de 10 mg.
EPTADONE 5 mg/ml solucin oral. Envase multidosis de 1000ml, con vaso dosificador.

Cada frasco contiene 5000mg.
15. NALOXONA
Es un antagonista opioide de vida media muy corta utilizado en los casos de into
xicacin por
opiceos o para detectar el consumo reciente de opiceos antes de iniciar el tratami
ento con un
antagonista de vida media ms larga que provocara un sndrome de abstinencia ms grave.

Farmacocintica: No es activo por va oral. El volumen de distribucin de 1,8 L/kg,
depuracin 30,1 ml/kg/min, vida media de eliminacin terminal promedio en plasma (T b
eta)
de 64 min. Duracin: es dosis dependiente; 20-60 min. Eliminacin: metabolismo heptic
o en
un 95%, eliminacin renal predominantemente.
Mecanismo de accin: Antagonista opiceo por unin a receptores mu, epsilon y kappa.
Indicaciones: Intoxicacin por opiceos. Prueba de naloxona previa a la induccin con
naltrexona.
Efectos secundarios: Pueden aparecer arritmias cardacas y convulsiones en caso de
una
reversin rpida de los efectos opiceos.
Interacciones relevantes: Con los opiceos, por la aparicin de un sndrome de abstine
ncia.
Precauciones: Reversin de la analgesia producida por opiceos; incremento de la act
ividad
del sistema nervioso simptico, incluyendo taquicardia, hipertensin arterial sistmic
a,
edema pulmonar y arritmias cardacas; nusea y vmito relacionados con la rapidez de a
dministracin
y la dosis.
Posologa: Va intravenosa a dosis sucesivas de 0,4-2,0 mg cada 2-3 minutos hasta ob
tener
respuesta en sobredosis de opiceos. 0.8 mg subcutneo (sc) en la prueba de naloxona.
Presentaciones:
- - NALOXONE sol. iny. 0,4 mg, 10 amp.
187
16. NALTREXONA
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides de vida media larga,
utilizado para
la deshabituacin de opiceos (al producir el bloqueo de los receptores opioides imp
ide los
efectos subjetivos de la herona y, por tanto, lleva a la extincin de la conducta d
e bsqueda de
opiceos por falta de refuerzo positivo) y para la deshabituacin de alcohol (impide
el refuerzo
positivo asociado al consumo de alcohol que en parte est mediado por el sistema o
pioide).
Farmacocintica: Presenta una absorcin rpida, baja biodisponibilidad, metabolismo
heptico con importante efecto de primer paso heptico y produciendo un metabolito a
ctivo.
El pico plasmtico se produce a la hora de su administracin. La vida media de elimi
nacin es
de 10 h. La unin a protenas plasmticas es del 20%.
Mecanismo de accin: Es un antagonista competitivo de los receptores mu opioides y

menos potente de los receptores kappa y delta opioides. Produce un bloqueo de lo
s efectos
de los opiceos a nivel de los receptores. Bloquea el efecto reforzador positivo d
el alcohol y
presenta un efecto anti-priming. Disminuye el deseo inducido por estmulos condici
onados al
consumo.
Indicaciones: Dependencias de opiceos y de alcohol. Utilizacin en bebedores excesi
vos
y en programas de bebida controlada.
Efectos secundarios: Nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, ansiedad, sedacin, insomnio
y
anorexia. Presenta riesgo de hepatotoxicidad con dosis elevadas.
Interacciones relevantes: Fundamentalmente con los agonistas opiceos. Hay que ten
er
precaucin con frmacos hepatotxicos.
Precauciones: Embarazo, insuficiencia heptica o hepatitis, consumo actual de opice
os,
hipersensibilidad a la naltrexona.
Posologa: 50 mg diarios va oral. Es recomendable que se administre acompaado de
medidas para mejorar su cumplimiento. Se recomienda la monitorizacin de la funcin
heptica, sobre todo en presencia de una hepatopata de base, aunque en general es b
astante
seguro y no estn descritos efectos adversos hepticos relevantes con las dosis habi
tuales.
Tericamente si se sobrepasa el bloqueo de los receptores producido por la naltrex
ona con el
consumo de agonistas opioides se podra producir una intoxicacin fatal, pero hasta
la fecha
no hay casos descritos.
a. En la dependencia de opiceos: iniciar el tratamiento tras 3-5 das de abstinenci
a de
herona, o tras 5-7 das de abstinencia de opiceos de vida media prolongada. Realizar

una prueba de naloxona previa al inicio del tratamiento. Se pueden utilizar paut
as de
50 mg/diarios o 3 tomas semanales (100 mg lunes y mircoles y 150 mg el viernes).
La
duracin del tratamiento debe ser al menos de 12 meses.
188
b. En la dependencia de alcohol: puede iniciarse el tratamiento antes de la abst
inencia
de alcohol. Se administra la dosis de 50 mg diariamente durante al menos 12 mese
s de
tratamiento.
Presentaciones:
- - ANTAXONE 25 mg (14 Cpsulas), 50 mg (14 y 28 cpsulas), solucin (50 mg por frasco

de 10 ml, 14 y 20 unidades).
- - REVIA 50 mg (14 y 28 compr.).
- - CELUPAN 50 mg (14 y 28 compr.).
17. NICOTINA
La nicotina se utiliza como tratamiento sustitutivo para la deshabituacin de taba
co, existiendo
una amplia variedad de presentaciones como aerosol, chicle, parches o comprimido
s.
Farmacocintica:
a. Aerosol: los niveles plasmticos se alcanzan ms rpidamente que con las presentaci
ones
tipo chicle, alcanzando dos tercios de los niveles conseguidos por el cigarrillo
, con el
pico plasmtico a los 10 minutos.
b. Chicle: permite la absorcin oral evitando el efecto de primer paso heptico. El
pico
mximo plasmtico es a los 30 minutos de tomarlo. Las concentraciones venosas de
nicotina son de un tercio a dos tercios del obtenido por el cigarro.
c. Parche: presenta una fcil absorcin de nicotina a travs de la piel. Hay una demor
a de
horas para su deteccin en plasma y alcanza niveles plasmticos estables a los 2-3 da
s.
Niveles plasmticos: la mitad de los obtenidos por el cigarro.
Mecanismo de accin: Evita los sntomas de abstinencia de la nicotina.
Indicaciones: Dependencia de tabaco. El aerosol se suele utilizar cuando son nec
esarias
dosis altas y rpidas de nicotina, en caso de una dependencia grave.
Efectos secundarios:
a. Aerosol: irritacin nasal, rinitis, tos, lagrimeo y obstruccin nasal. Se han des
crito casos
de abuso.
b. Chicle: dolor mandibular, quemazn de boca, irritacin farngea, nuseas, cefalea e
insomnio. La ingesta de bebidas cidas como el caf o los zumos disminuyen la absorc
in
del chicle.
c. Pastillas: nuseas, ardor gstrico e irritacin farngea.
189
d. Parches: irritacin cutnea, insomnio, nuseas, vmitos y sueos vvidos. No produce
alteraciones cardiovasculares.
Contraindicaciones:
a. Aerosol: con enfermedades de las fosas nasales.
b. Chicle: en presencia de problemas dentarios.
c. Parches: con enfermedades cutneas generales.
Posologa:
a. Gotas: Una dosis de 1 mg de gotas por administracin, en cada orificio nasal ca
da 1-2
horas, produce un alivio ms rpido del craving que el chicle. Usar cuando sea neces
ario
sin pasar de 40 aplicaciones diarias y con una reduccin progresiva de la dosis.
b. Chicle: dosis individualizada, 1 chicle de 2 mg cada 2 horas, o de 4 mg para
consumidores
elevados. Mximo 60 mg/da. Ensear la tcnica: debe de masticar hasta que aparezca
un gusto picante, entonces dejar de masticar para favorecer la absorcin de la nic
otina y
despus reiniciar la masticacin. La duracin del chicle es de 30-45 minutos. La durac
in
del tratamiento de 6-12 semanas, con reduccin gradual de la dosis.
c. Pastillas: deben chuparse, no morder ni masticar. Usar 1-2 mg cada 1-2 horas,
mximo
60 mg/da.
d. Parche: Pueden ser de una duracin de 16 o de 24 horas. Poner al inicio del da,
en una
zona sin pelos, cambiando la posicin diariamente, y retirar al acostarse los de 1
6 h
y al da siguiente los de 24 horas. La dosis inicial depende del grado de consumo
y la
duracin del tratamiento es de 6-12 semanas, con una disminucin gradual de la dosis
. La
efectividad es similar al chicle, presenta un mejor cumplimiento y es ms recomend
able
por una mayor facilidad de uso. El uso de dosis altas, de 15-21 mg, es para fuma
dores
intensos. Las dosis intermedias de 10-14 mg para fumadores de menos de 15 cigarr
os/
da. Los parches de 24 horas alivian el deseo de fumar matutino.
Presentaciones:
a. Aerosol nasal: gotas que se instilan en fosa nasal: 0.5-1 mg nicotina.
b. Chicle: 2-4 mg de nicotina. Comprimidos para chupar: 1-2 mg. Compr sublingual
: 2-4 mg.
c. Parches: 24 horas dosis alta, media y baja: 21, 14 y 7 mg. Parches 16 horas:
15, 10 y 5 mg.
- - NICOTINELL Parche transdrmico 7 mg/24 h; 14 mg/24 h; 21 mg/24 h.
- - NICOPATCH Parche transdrmico 7 mg/24h; 14 mg/24 h; 21 mg/24 h.
- - NIQUITIN Parche transdrmico 7 mg, 14 mg, 21 mg.
190
- - NIQUITIN CLEAR Parche transdrmico 7 mg/24 h; 14 mg/24 h; 21 mg/24h.
- - NICORETTE 10 Parche transdrmico 16,6 mg.
- - NICOTINELL Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg.
- - NICOTINELL FRUIT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg.
- - NICOTINELL MINT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg.
- - NICOTINELL MINT Compr. para chupar 1 mg.
- - NICOTINELL REGAMINT Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg.
- - NICOTROL Compr. sublingual 2 mg; 4 mg.
- - NIQUITIN Chicle medicamentoso 2 mg; 4 mg.
18. OXCARBACEPINA
La oxcarbacepina es un derivado de la carbamacepina. Es un antiepilptico al igual
que ella pero
con mejor tolerancia y sin necesidad de controles de sus niveles plasmticos.
Farmacocintica: Es un cetoanlogo de la carbamacepina, con un metabolismo distinto
a sta: el derivado 10-mono-hidroxi-carbazepina, su metabolito activo, evita las i
nteracciones
de la carbamacepina y tiene un perfil de efectos adversos ms favorable. La unin a
protenas
plasmticas es del 40%. La vida media de eliminacin es de 2-9 horas. El metabolismo
es por
medio del citocromo CYP 3A4. La excrecin es renal del 95% del frmaco.
Mecanismo de accin: Es un antagonista de los canales de sodio, antagonista de los

canales de calcio voltaje-dependientes e inhibe la liberacin de glutamato.
Indicaciones: Existen estudios clnicos en desintoxicacin y deshabituacin de alcohol

(dosis altas de hasta 1800 mg diarios presentaban mejores resultados que dosis b
ajas), y en
impulsividad. No tiene indicaciones aprobadas en psiquiatra o adicciones.
Efectos secundarios: Puede producir hiponatremia, mareo, sedacin y aumento de pes
o.
No riesgo de discrasias sanguneas a diferencia de la carbamacepina.
Interacciones relevantes: Menores que la carbamacepina. Es un inductor enzimtico
a
dosis elevadas: induce el citocromo CYP 3A3/4, y puede disminuir los niveles de
lamotrigina y
otros anticonvulsivantes.
Precauciones: Embarazo e insuficiencia renal.
191
Posologa: Dosis de 600-2400 mg diarios. Inicio con 300 mg diarios. Despus realizar

ajuste de dosis segn la respuesta clnica. En general la dosis es un 50% mayor que
la de la
carbamacepina.
Presentaciones:
- - EPILEXTER Compr. 150 mg, 300 mg, 600 mg. Compr. ranurados. Envase de 100 uni
dades.
- - EPILEXTER Susp. oral 60 mg/ml., env 250 ml.
- - OXCARBAZEPINA MYLAN EFG Compr. recub. con pelcula 150 mg, 300 mg, 600 mg.
- - TRILEPTAL Compr. 150 mg, 300 mg, 600 mg. Compr. ranurados. Envase de 100 uni
dades.
- - TRILEPTAL Susp. oral 60 mg/ml., env. 250 ml.
19. PREGABALINA
La pregabalina es otro antiepilptico utilizado en la deshabituacin fundamentalment
e de
sedantes.
Farmacocintica: La absorcin es rpida, aunque es ms lenta en presencia de alimentos
si bien no alteran los niveles plasmticos; la concentracin plasmtica mxima se alcanz
a en 1
h, la biodisponibilidad es del 90%, su vida media es de 6 h, el equilibrio plasmt
ico se obtiene
en 1-2 das; presenta escaso metabolismo heptico, no tiene unin a las protenas plasmti
cas
y su excrecin es renal.
Mecanismo de accin: Aunque presenta una estructura similar al GABA, no acta
sobre los receptores GABA ni sobre otros mecanismos gabargicos. Es un antagonista
de
los canales de calcio voltaje-dependientes y disminuye la liberacin de glutamato
y de otros
neurotransmisores excitatorios.
Indicaciones: En el trastorno de ansiedad generalizada. Existen estudios en la d
ependencia
de benzodiacepinas y de cannabis, y en el trastorno lmite de personalidad.
Efectos secundarios: Mareo, sedacin, ataxia, cansancio, cefalea, edema perifrico y

aumento de peso.
Interacciones relevantes: No presenta. Los anticidos disminuyen su absorcin.
Precauciones: En caso de embarazo, en el anciano y con insuficiencia renal.
Posologa: 150-600 mg/da, en 2-3 tomas. Iniciar con dosis de 100-150 mg en dos toma
s.
Presentaciones:
- - LYRICA Cps. duras 25 mg, 150 mg, 300 mg. Envases de 56 cps.
- - LYRICA Cps. duras 75 mg. Envases de 14 y 56 cps.
192
20. TIAGABINA
Es un antiepilptico de aparicin ms reciente y de escasa utilizacin por ahora en el c
ampo de
las adicciones.
Farmacocintica: Es metabolizado por el citocromo CYP3A4. Su vida media es de 7 h.
La
biodisponibilidad es del 90%. La concentracin plasmtica mxima se produce a la hora
de la
administracin. La unin a protenas plasmticas es del 96% y la excrecin es biliar.
Mecanismo de accin: Es un modulador directo del GABA e inhibidor selectivo del
transportador de GABA.
Indicaciones: Existen estudios que sugieren su eficacia en la dependencia de coc
ana.
Efectos secundarios: Mareo, astenia, sedacin, nuseas, nerviosismo, temblor, dficits

cognitivos y depresin.
Interacciones relevantes: Son escasas: disminuye los niveles plasmticos de valpro
ato, y
otros frmacos pueden disminuir los niveles de tiagabina como la carbamacepina, fe
nitoina o
fenobarbital.
Precauciones: En ancianos y con insuficiencia heptica.
Posologa: 4-32 mg/da, en 2-4 tomas diarias. En la dependencia de cocana se recomien
dan
dosis de 20-24 mg/da.
Presentaciones:
- - GABITRIL Compr. recub. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg y 15 mg. (envases de 100 compr.)
21. TOPIRAMATO
El topiramato es el antiepilptico que dispone de ms cantidad de estudios y de mayo
r
calidad metodolgica en el campo de las adicciones, de ah su creciente uso en ese t
erreno. Sin
embargo, hay que ser cautelosos con su uso por el riesgo de efectos adversos de
tipo cognitivo,
principalmente si se instaura la dosis teraputica de forma rpida.
Farmacocintica: Presenta una absorcin rpida, una biodisponibilidad del 80%, la
concentracin plasmtica mxima se produce a las 2-4 horas, una escasa unin a las proten
as
plasmticas (un 15%), un escaso metabolismo heptico (20% del frmaco), una vida media
de
19-23h y excrecin renal como frmaco inalterado en su mayor parte.
s.
Inhibe los canales de calcio, inhibe la anhidrasa carbnica y modula la funcin dopa
minrgica
mesocortical. Es un agonista del receptor GABA-A y un antagonista del receptor A
MPA/Kainato.
193
Indicaciones: Los estudios apoyan su eficacia en las dependencias de alcohol y d
e cocana,
en el control de los impulsos y el trastorno lmite de personalidad.
Efectos secundarios: Puede producir alteraciones cognitivas, enlentecimiento psi
comotor
o falta de concentracin (debe realizarse un incremento gradual de la dosis). Adems
ocasiona
sedacin, cansancio, oligohidrosis, litiasis renal, parestesias, prdida de peso o d
isgeusia.
Interacciones relevantes: Son escasas. Inhibe el citocromo CYP 2C19. Disminuye l
os
niveles de valproato y anticonceptivos orales. Algunos frmacos disminuyen los niv
eles de
topiramato: carbamacepina, fenobarbital, valproato o fenitoina. Hay que tener pr
ecaucin con
frmacos que predispongan a una nefrolitiasis (alopurinol, furosemida y acetazolam
ida) y con
la digoxina.
Precauciones: En caso de insuficiencia renal y nefrolitiasis.
Posologa: Inicio con dosis de 25 mg/da, aumentos de 25 mg por semana hasta una dos
is
de mantenimiento de 300 mg/da.
Presentaciones:
- - ACOMICIL Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. (envase 60
compr.)
- - EPILMAX Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg.
- - TOPAMAX Compr. recub. 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. TOPAMAX DISPERSABLE
Cps. 15 mg, 25 mg, 50 mg.
- - TOPIBRAIN Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg.
- - TOPIMYLAN Compr. recub. con pelcula 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg.
- - TOPIRAMATO ACTAVIS, ALTER, ANGENERICO, ARAFARMA GROUP, BEXAL,
CINFA, COMBIX, DAVUR, GEPREM, GERARD, KERN PHARMA, MYLAN, NORMON,
NOVAFARM, PENSA, PHARMAGENUS, PREMIUM PHARMA, QUASSET, RANBAXY,
RATIOPHARM, SANDOZ, STADA, TEVA, UR, WINTHROP Compr. recub. con pelcula
25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg.
- - TOPIRAMATO RATIO Compr. recub. con pelcula 15 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200
mg.
22. VALPROATO
El valproato es un antiepilptico de amplio uso en el trastorno bipolar que tambin
se utiliza en
la deshabituacin de alcohol y cocana por disponer de bastantes estudios en estas p
atologas,
aunque sin indicaciones aprobadas.
194
Farmacocintica: La concentracin plasmtica mxima se produce a las 4 h. La vida media
es de 15 h., los niveles plasmticos estables se producen a los 3-4 das. La biodisp
onibilidad
es mayor del 90%. Presenta una elevada unin a protenas plasmticas, su metabolismo e
s
heptico y la eliminacin renal.
s y
aumenta los niveles de GABA.
Indicaciones: Existen investigaciones en las dependencias de alcohol y de cocana.
Diversos
estudios sugieren su utilidad en la abstinencia de alcohol, en el trastorno bipo
lar con consumo
de drogas asociado, en la dependencia de cannabis, y en el trastorno lmite de per
sonalidad.
Efectos secundarios: Temblor, aumento de peso, sedacin, molestias digestivas (nuse
as,
vmitos, diarrea), alteraciones menstruales, ovario poliqustico, alopecia (por desc
enso de zinc
y selenio). Riesgo de pancreatitis, hepatotoxicidad y trombocitopenia. Es teratge
no.
Interacciones relevantes: Es un inhibidor enzimtico. As pues aumenta los niveles
plasmticos de diversos frmacos como son la carbamacepina, lamotrigina, antidepresi
vos
tricclicos y warfarina. Por otro lado, pueden aumentar los niveles de valproato a
lgunos
frmacos como son la cimetidina, fenotiacinas, fluoxetina, cido acetil-salcilico (AA
S),
ibuprofeno o topiramato. Otros frmacos disminuyen los niveles de valproato: carba
macepina,
rifampicina o fenobarbital. Tambin presenta interacciones con los antipsicticos y
las
benzodiacepinas.
Precauciones: En embarazo y con insuficiencia heptica.
Posologa y manejo: Dosis inicial de 15 mg/kg en dos tomas, alrededor de 250-500 m
g el
primer da. La dosis mxima es de 60 mg/kg en dos tomas. Los niveles plasmticos deben
de
estar entre 50-100 microgramos/ml. Hay que realizar monitorizacin de la situacin h
eptica.
Existe una frmula de liberacin prolongada que presenta menos oscilaciones plasmtica
s,
menos efectos secundarios, una absorcin ms rpida y prolongada y una biodisponibilid
ad
similar. La valpromida es un profrmaco del cido valproico, que presenta diferencia
s
farmacocinticas relevantes.
Presentaciones:
- - ACIDO VALPROICO GENFARMA y GES EFG Polvo y disolv. para sol. iny. 400 mg.
- - DEPAKINE CHRONOSPHERE (pendiente de comercializacin) Granulado de liberacin
modificada 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg. DEPAKINE Compr. gastrorresis
tente
200 mg (envase de 40 y 100 compr.) y 500 mg. (envase de 20 y 100 compr.) DEPAKIN
E
CRONO Compr. recub. 300 mg y 500 mg. (envase de 100 compr.) DEPAKINE Polvo y
disolv. para sol. iny. 400 mg. DEPAKINE Sol. oral 20 g/100 ml.
195
- - MILZONE Cps. dura de liberacin prolongada 150 mg y 300 mg. MILZONE Granulado
de liberacin prolongada 500 mg y 1000 mg. MILZONE Sol. iny. 100 mg/ml.
- - VALPROATO SODICO CRONO WINTHROP EFG Compr. de liberacin prolongada
300 mg y 500 mg.
- - DEPAMIDE Compr. recub. 300 mg.
23. VARENICLINA
La vareniclina es un agonista nicotnico utilizado en la dependencia de tabaco.
Farmacocintica: Las concentraciones mximas en plasma son alcanzadas a las 3-4
h. Presenta una farmacocintica lineal. Su metabolismo es mnimo, con una semivida d
e
eliminacin de aproximadamente 24 h y eliminacin renal.
Mecanismo de accin: Agonista parcial del receptor nicotnico.
Indicaciones: Dependencia de nicotina.
Efectos secundarios: Aumento de apetito, insomnio, cefalea y dispepsia.
Interacciones relevantes: Con la cimetidina.
Precauciones: En la insuficiencia renal grave.
Posologa: Iniciar el tratamiento 1-2 semanas antes de dejar de fumar, 0.5mg una v
ez al
da durante los das 1-3, 0.5mg/2 veces al da los das 4-7 y del da 8 hasta el fin de tr
atamiento,
1mg/2 veces al da. Se recomiendan 12 semanas de tratamiento.
Presentaciones:
- - CHAMPIX compr. recub. 0,5-1mg (envase con 11 de 0,5 + 14 de 1mg). Compr. rec
ub.
0,5mg (envase 56) y compr. recub. 1mg (envase 28, 56, 112).
24. VIGABATRINA
La vigabatrina es otro anticonvulsivante de escasa utilizacin en la actualidad en
la dependencia
de drogas. Son necesarios ms ensayos clnicos y mayor experiencia con el frmaco en l
a
prctica clnica.
Farmacocintica: Presenta una biodisponibilidad del 90%, una vida media de 5 horas
y
ausencia de unin a protenas plasmticas.
Mecanismo de accin: Derivado sinttico del GABA.
Indicaciones: Existen estudios en la dependencia de cocana.
196
Efectos secundarios: Sedacin, agitacin, insomnio, defecto del campo visual perifric
o
irreversible, aumento de peso, psicosis, depresin e irritabilidad.
Interacciones relevantes: Con la fenitoina.
Precauciones: En el embarazo, en los ancianos o con insuficiencia renal.
Posologa: Dosis inicial de 1g/da, incrementar 0.5 g diarios a intervalos semanales
, hasta
una dosis mxima de 3 g/da. Es necesario el control del campo visual.
Presentaciones:
- - SABRILEX sobres y compr. 500 mg.
25. ZONISAMIDA
Se trata de otro antiepilptico que puede ser de inters para la dependencia de cocan
a y
alcohol, pero del que se disponen de escasos ensayos clnicos y experiencia por ah
ora.
Farmacocintica: Presenta una larga vida media y un metabolismo heptico a travs del
citocromo CYP3A4.
s.
Inhibe los canales de calcio y es un agonista del receptor GABA-A.
Indicaciones: Se disponen de estudios en la dependencia de cocana, para la deshab
ituacin
y desintoxicacin de alcohol y para el trastorno lmite de personalidad.
Efectos secundarios: Anorexia, agitacin, irritabilidad, confusin, ataxia, mareo,
somnolencia, diarrea, nusea y prdida de peso.
Precauciones: Con riesgo aumentado de clculos renales.
Posologa: Inicio con 50 mg dividido en 2 dosis al da, aumentando progresivamente h
asta
200-40 mg/da.
Presentaciones:
- - ZONEGRAN caps. 25, 50 y 100 mg. Env. de 14, 28 y 56 compr. respectivamente.
26. REFERENCIAS
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id: Icono Creacin
y Diseo.
Bazire, S. (2005). Psychotropic drug directory. Salisbury, Reino Unido: Fivepin.

Bernstein, J. G. (1995). Handbook of drug therapy in psychiatry. San Luis, MI: M
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197
Bobes, J., Casas, M. y Gutirrez, M. (2003). Manual de evaluacin y tratamiento de d
rogodependencias.
Barcelona: Ars Mdica.
Casas, M., Collazos, F., Ramos-Quiroga, J. A. y Roncero, C. (2002). Psicofarmaco
loga de las drogodependencias.
Barcelona: Promedic.
Salazar, M., Peralta, C. y Pastor, J. (2005). Tratado de psicofarmacologa. Madrid
: Editorial Mdica
Panamericana.
199
Captulo 10
Patologa mdica asociada al
consumo de drogas ilegales
1. INTRODUCCIN
Aunque los problemas mdicos derivados del consumo de drogas legales como tabaco y

alcohol son ms prevalentes y conllevan una mayor mortalidad, la patologa mdica de l
as
drogas ilegales constituye igualmente un problema sanitario relevante. Segn datos
de la
OMS (citados en Brugal y Rodrguez-Martos, 2006), en Espaa el tabaco explicara el 16
.8% de
la mortalidad, el alcohol el 3% y las drogas ilegales el 0.6%. El consumo de tab
aco se relaciona
fundamentalmente con la patologa respiratoria y con la oncolgica, mientras que el
consumo
de alcohol lo hara con la patologa digestiva, cardaca y oncolgica, habindose descrito
ms
de 60 patologas relacionadas con dicho consumo.
Durante el inicio de la epidemia de consumo de herona, el problema mdico ms
relevante y de mayor mortalidad fue el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SI
DA)
producido por la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), para
el cual la
principal poblacin de riesgo en nuestro pas fue en aquellos aos el grupo de adictos
a drogas
por va parenteral (ADVP), a diferencia de otros pases del entorno occidental cuyo
principal
grupo de riesgo era la poblacin homosexual. En la actualidad, el panorama ha camb
iado
radicalmente y dichos adictos ya no son la principal poblacin de riesgo, sino que
la principal
va de transmisin del VIH son las relaciones heterosexuales y la mortalidad asociad
a a dicha
enfermedad ha disminuido de forma notable, debido en parte a la existencia de tr
atamientos
antirretrovirales altamente eficaces, al menos para evitar la progresin de la enf
ermedad.
La generalizacin de los programas de reduccin de daos y el descenso en el uso de la
va
intravenosa han contribuido al descenso en la incidencia de la enfermedad. El de
scenso en
el uso de la va intravenosa de drogas ha disminuido en general el riesgo de compl
icaciones
200
10. Patologa mdica asociada al consumo de drogas ilegales
infecciosas, aumentando los problemas respiratorios por el uso de la va inhalator
ia. Por lo
tanto, la va de administracin de la droga es relevante en el tipo de patologa mdica
asociada
(Brugal et al., 2009; Friedman, Pross y Klein, 2006).
En segundo lugar, la patologa mdica tambin va a depender del tipo de droga consumid
a,
aunque la prctica habitual es el policonsumo de drogas. Adems es habitual que el c
onsumo
de drogas ilegales se asocie al consumo de tabaco y alcohol, que por s mismos pro
ducen una
gran variedad de problemas mdicos y que, por otro lado, empeoran los problemas mdi
cos
asociados al consumo de drogas ilegales. En la actualidad, es especialmente preo
cupante
el incremento de problemas cardacos y cerebrovasculares relacionados con el consu
mo de
cocana.
Por ltimo, existen una serie de condicionantes sociales y mdicos asociados a dicho

consumo que influyen en la patologa mdica asociada. As, por ejemplo, el estado de d
esnutricin
que era frecuente en adictos a opiceos o en alcohlicos favorece la morbimortalidad
, aunque
en la actualidad el consumo de cocana o de drogas de diseo no se asocia con dicho
estado
de desnutricin. La marginacin social, igualmente asociada al prototipo de dependie
nte de
herona de hace unos aos, tambin favoreca la aparicin de enfermedades infecciosas y ot
ras
patologas mdicas, pero en la actualidad es menos relevante. Por otro lado, los con
taminantes
habituales en las drogas que se consumen tienen una repercusin negativa en la sal
ud del
consumidor.
La mortalidad asociada al consumo de herona se considera al menos 6 veces superio
r
al resto de la poblacin, fundamentalmente por cuatro motivos: sobredosis, enferme
dades
mdicas, suicidio y accidentes. En la actualidad, se sospecha que un porcentaje de
stacado de
mortalidad asociada a enfermedades cardacas o cerebrovasculares est relacionado co
n el
consumo de drogas ilegales, fundamentalmente cocana, pero este hecho no se tiene
en cuenta
y puede pasar desapercibido (Pereiro, 2006). A continuacin, vamos a enumerar las
patologas
mdicas ms frecuentes en relacin con el consumo de cada droga (Tablas 10.1 y 10.2).
Tabla 10.1. Problemas mdicos asociados al consumo de drogas ilegales.
Problemas mdicos Droga Mecanismo
Respiratorios Neumotrax
Pulmn de crack
Edema pulmonar
Neumonitis intersticial
Bronquiolitis obliterante
Neumomediastino
Neumopericardio
Cocana, cannabis
Crack
Cocana
Cocana
Cocana
Cocana, cannabis
Cocana, cannabis
Infiltrado intersticial y
alveolar
201
Problemas mdicos Droga Mecanismo
Cardiovasculares Sndrome coronario
agudo
Arritmias y muerte sbita
Cocana
Cocana, anfetaminas,
cannabis
Vasoconstriccin alfaadrenrgica,
agregacin
plaquetaria.
Bloqueo canales de sodio.
Hiperactividad simptica
Confusin, convulsiones,
coma
Depresin respiratoria
Hiponatremia
Convulsiones
Opiodes, GHB
MDMA
Cocana, anfetaminas
Opioides, GHB
Sedacin
Edema cerebral (exceso
consumo lquidos y
liberacin ADH)
Estimulacin SNC
Abstinencia
Hipotermia Con agitacin
Hiperpirexia por
aumento de ejercicio
Sndrome
serotoninrgico
Cocana
MDMA
MDMA
Deshidratacin, aumento
temperatura ambiental,
alteracin muscular.
Contraccin de msculos
antagnicos
Rabdomiolisis Coma
Con excesiva contraccin
muscular
Traumtica
Opioides, GHB
MDMA
Cualquiera
Necrosis por presin
MDMA: 3,4-metilenodioximetanfetamina, GHB: gamma hidroxi-butirato. ADH: Hormona
antidiurtica.
Fuente: Adaptado de Devlin y Henry (2008).
Tabla 10.2. Sndromes txicos por consumo de drogas ilegales.
Sndrome Clnica Droga
Adrenrgico Hipertensin, taquicardia, midriasis, diaforesis, agitacin,
sequedad de mucosas
Cocana, anfetamina,
fenciclidina
Sedativo Estupor, confusin, coma Opiceos
Alucinatorio Alucinaciones, psicosis, fiebre, hipertermia Anfetaminas, cannabis,
cocana
Narctico Alteracin del estado mental, depresin respiratoria,
miosis, bradicardia, hipotensin, hipotermia
Opiceos
Epileptgeno Hipertermia, hiperreflexia, temblor, crisis convulsivas Cocana, fencic
lidina
Fuente: Adaptado de Devlin y Henry (2008).
202
2. COCANA
La cocana es la droga ilegal que ms se asocia con morbimortalidad en los ltimos aos
y es la
principal droga ilegal detectada en los servicios de urgencias. Aunque en gran p
arte las visitas
a urgencias se relacionan con alteraciones conductuales, un porcentaje destacado
se asocia con
problemas mdicos agudos, principalmente cardiovasculares y neurolgicos.
La va de administracin, como hemos sealado, es relevante en el tipo de patologa
mdica que ocasiona. La administracin por va intravenosa favorece la patologa infecci
osa;
adems se ha descrito que el riesgo es mayor que para la herona, pues comparten jer
ingas
con ms frecuencia. De cualquier forma, es frecuente el consumo intravenoso conjun
to de
herona y cocana (speedball) (Schoener, Hopper y Pierre, 2002). El consumo de cocana
inhalada
o fumada va a favorecer la aparicin de problemas respiratorios. La patologa cardio
vascular y
cerebrovascular no est asociada a una va de administracin en concreto.
El consumo inhalado puede favorecer la aparicin de sntomas como tos o dolor torcico
,
afectacin del tabique nasal, puede producir episodios de broncoespasmo, hemoptisi
s,
neumotrax, cuadros de neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar (descritos hist
olgicamente).
El consumo de cocana afecta negativamente a la funcin pulmonar, interfiriendo
en el intercambio gaseoso alveolar y favoreciendo lesiones en la vasculatura pul
monar que
puede llevar a un cuadro de hipertensin pulmonar. Se han descrito una amplia vari
edad
de complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocana, la inhalacin de cocana e
n
forma de crack y los contaminantes usados para su uso por va respiratoria (Tabla
10.3) (Restrepo
et al., 2007).
Los problemas mdicos ms graves asociados al consumo de cocana son los cardiovascula
res,
con efectos nocivos tanto agudos como crnicos, como son el infarto de miocardio,
arterioesclerosis,
hipertensin, miocardiopata, arritmias, endocarditis o diseccin artica (Tabla 10.4).
El consumo de cocana incrementa las catecolaminas lo que produce vasoespamo y aum
ento
de la frecuencia cardaca, adems de un incremento en la demanda de oxgeno en el mioc
ardio,
lo que favorece la isquemia miocrdica. Adems, la cocana promueve la agregacin plaque
taria
y la formacin de trombos y, a largo plazo, acelera la produccin de ateroesclerosis
. As, el
consumo de cocana es la causa ms comn de dolor precordial en jvenes y se calcula que
es
la causa del 25% de infarto de miocardio en menores de 45 aos (Devlin y Henry, 20
08; Phillips,
Luk, Soor, Abraham, Leong y Butany, 2009). Se han descrito diversos tipos de arr
itmias cardacas
en relacin con el consumo de cocana, como son la taquicardia sinusal, arritmias su
praventriculares,
bloqueos de rama o cuadros mucho ms graves como la taquicardia ventricular o la
fibrilacin ventricular. La miocardiopata dilatada se considera debida a la toxicid
ad directa de
la cocana sobre el corazn por destruccin de fibras miocrdicas y aparicin de fibrosis
intersticial,
adems del estado hiperadrenrgico inducido por dicho consumo. Los cambios vasculare
s
203
producidos por la cocana tambin incrementan el riesgo de accidentes cerebrovascula
res entre
los consumidores (OConnor, Rusyniak y Bruno, 2005).
Tabla 10.3. Complicaciones pulmonares debidas al consumo de cocana.
Dolor de pecho.
Lesin de la va area.
Neumotrax.
Neumomediastino y neumopericardio.
Edema pulmonar.
Exacerbacin del asma.
Hemorragia pulmonar.
Bronquiolitis obliterante.
Pulmn de crack.
Enfermedad pulmonar eosinoflica.
Atelectasia.
Neumona.
Enfisema.
Hipertensin pulmonar.
Infarto pulmonar.
Fuente: Adaptado de Restrepo et al. (2007).
Tabla 10.4. Consecuencias cardiovasculares debidas al consumo de cocana.
Infarto agudo de miocardio.
Miocardiopata dilatada.
Infarto y hemorragia cerebral.
Arritmias.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Endocarditis infecciosas.
Diseccin artica.
Trombosis vascular.
Hipertensin arterial.
Miocarditis.
Shock hipotensivo.
Adems se han descrito otros problemas neurolgicos como son las alteraciones del
movimiento, con distonas, cuadros coreicos o temblor, o alteraciones de la sustan
cia blanca
ocasionando una leucoencefalopata. De forma aguda se pueden producir crisis convu
lsivas
y accidentes cerebrovasculares. Tambin se han descrito cuadros de hipertermia y h
epatitis.
Adems el consumo de cocana produce cambios renales, con lesiones glomerulares,
intersticiales y tubulares, daos constatados experimentalmente en modelos animale
s (Jaffe
y Kimmel, 2006).
En los ltimos aos se est destacando el dao neuropsicolgico que produce el consumo
continuado de cocana, con fallos de atencin, memoria, velocidad de procesamiento y
de las
funciones ejecutivas, algunos de los cuales parecen no ser reversibles, al menos
en su totalidad,
a pesar de una abstinencia sostenida.
Respecto al potencial teratgeno de la cocana parece menor del que inicialmente se
atribua, pero los efectos vasculares de la cocana afectan al feto y se han descrit
o una serie de
204
complicaciones como aborto o desprendimiento prematuro de placenta. Lo ms preocup
ante
es la posibilidad de cambios conductuales a largo plazo en el hijo o la posibili
dad de que sea
ms susceptible al desarrollo de una adiccin en la vida adulta.
El consumo conjunto con alcohol lleva a la aparicin de un metabolito heptico, el
cocaetileno, con una vida media mayor que la cocana, que agrava los efectos perju
diciales a
nivel cardiocirculatorio y neurolgico de sta. Igualmente, el consumo conjunto con
herona
es ms peligroso a nivel fsico que el consumo aislado de cocana (Balcells, 2001).
3. HERONA
El consumo de herona por va intravenosa durante la dcada de los aos 80, con frecuenc
ia
conjuntamente con el de cocana, estuvo ntimamente relacionado con la epidemia del
SIDA.
Se considera que sobre tres cuartas partes de los ADVP estaban infectados por el
VIH y la
mayora de los casos de SIDA en nuestro pas se dieron en este grupo de riesgo. En l
a actualidad,
los ADVP no constituyen el principal grupo de riesgo de infeccin por VIH. En los
pacientes
con SIDA aparece un amplio abanico de enfermedades infecciosas y no infecciosas,
como
la tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii, candidiasis esofgicas, toxoplas
mosis,
sarcoma de Kaposi o linfomas no Hodgkin. La transmisin del virus se debe fundamen
talmente
al hecho de compartir material utilizado en la venopuncin (jeringuillas) o materi
as empleadas
en la preparacin de la sustancia. El descenso en la utilizacin de la va intravenosa
y la
implantacin de diversas medidas preventivas y de disminucin de daos ha disminuido l
a
prevalencia de infeccin por VIH. Adems el tratamiento antirretroviral es cada vez
ms eficaz,
menos complejo y mejor tolerado, descendiendo la mortalidad asociada al SIDA de
forma
destacada, y pasando a considerarse en la actualidad una enfermedad crnica.
La otra patologa infecciosa de relevancia asociada al consumo intravenoso es la h
epatitis
vrica. La ms frecuente en ADVP es la hepatitis producida por el virus de la hepati
tis C (VHC),
seguida por la producida por el virus de la hepatitis B (VHB). Estas infecciones
han estado
infravaloradas por la del VIH, pero la infeccin por el VHB puede estar presente e
n al menos
una cuarta parte de los adictos por va intravenosa y en el 5-10% de los adictos q
ue no usan la
va intravenosa, mientras que la infeccin del VHC puede afectar a un 65-90% de los
adictos
va intravenosa, siendo especialmente frecuente la coinfeccin VHC y VIH. En la mayo
ra de
los casos la infeccin aguda por el VHC pasa inadvertida, sin sntomas perceptibles.
Slo un 20-
30% de los sujetos pueden presentar sntomas como cansancio, molestias digestivas
o dolores
musculares. Si la infeccin persiste, se habla de hepatitis C crnica que, igualment
e, puede
resultar asintomtica. En caso de aparicin de sntomas, los ms frecuentes son cansanci
o,
prdida de apetito o molestias abdominales. El mayor riesgo de la hepatitis C crnic
a es su
posible evolucin a cirrosis heptica y a carcinoma heptico.
205
Dada la escasez de manifestaciones clnicas, el proceso diagnstico se basa en prueb
as
serolgicas, bioqumicas e histolgicas. Para el diagnstico de hepatitis B es necesario

demostrar la presencia del virus en sangre mediante la determinacin de los antgeno
s vricos
como el antgeno de superficie (HbsAg) o de los anticuerpos generados por el organ
ismo en
respuesta a la infeccin. Para el diagnstico del VHC se utiliza la identificacin de
anticuerpos
anti-VHC y la determinacin del ARN del VHC que permite calcular la viremia o carg
a vrica.
Para el tratamiento de la hepatitis B existen varios antivirales que intentan fr
enar la progresin
a cirrosis, el ms usado es el interfern pegilado. En el caso de la hepatitis C, el
tratamiento ms
utilizado es la combinacin de interfern y ribavirina, que presenta frecuentes efec
tos adversos
neuropsiquitricos como son fallos de concentracin, irritabilidad, sntomas depresivo
s o ideas
suicidas, estando contraindicado en pacientes con riesgo suicida o enfermedades
psiquitricas
graves.
En los adictos por va intravenosa son habituales otros cuadros infecciosos como s
on
las infecciones cutneas y de partes blandas, las infecciones seas y articulares, o
culares,
endocarditis, infecciones pulmonares y las enfermedades de transmisin sexual. Los
microorganismos
proceden de la droga contaminada, del material utilizado para la inyeccin, por
contaminacin a partir de la flora bacteriana de la piel del adicto (como son las
infecciones
producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus), por contaminacin a travs de
la
sangre de otros adictos al compartir el material de inyeccin (de esta forma se tr
ansmiten
los mencionados VIH, VHC, VHB y otros virus como citomegalovirus, virus de Epste
in-Barr y
con menor frecuencia protozooos o bacterias como el Treponema pallidum). La prom
iscuidad
sexual, la malnutricin, las condiciones sociales adversas (marginacin, indigencia)
y los efectos
depresores de algunas drogas consumidas favorecen las infecciones (Rondinelli et
al., 2009).
Los cuadros infecciosos ms frecuentes se producen en la piel y los tejidos blando
s:
celulitis, abscesos o procesos necrotizantes del tejido subcutneo. Respecto a los
huesos
y las articulaciones, pueden presentarse artritis sptica y osteomielitis, habitua
lmente son
infecciones bacterianas. La endoftalmitis (inflamacin de tejido del interior del
ojo) es una
complicacin grave del consumo intravenoso que puede ser de origen bacteriano o fng
ico
(por Cndida). Entre las infecciones pulmonares predominan las neumonas por aspirac
in, as
como neumonas causadas por Neumococo, Haemophillus influenzae, Staphilococcus aur
eus o
Klebsiella pneumoniae y, por ltimo, la tuberculosis. Entre las infecciones vascul
ares destacan
las endocarditis infecciosas, la tromboflebitis sptica, los aneurismas micticos y
las sepsis.
El aumento entre los adictos de las prcticas sexuales de riesgo favorecen las enf
ermedades
de transmisin sexual como las producidas por Gonococo, Chlamydia, Mycoplasma, sfil
is,
Virus del Papiloma Humano o Herpes tipo 2 (Friedman et al., 2006).
El consumo por va inhalatoria se relaciona con la aparicin de broncoespasmos e
hiperreactividad bronquial, agravando los cuadros de asma. En la Tabla 10.5 se r
ecogen otros
206
problemas mdicos descritos con el consumo de esta sustancia. El consumo de herona
se ha
asociado al igual que el de cocana, con leucoencefalopata espongiforme, una compli
cacin
poco frecuente, consistente en lesiones de la sustancia blanca cerebral asociado
a un grave
deterioro neurolgico (Devlin y Henry, 2008). Se han descrito nefropatas en relacin
con el
consumo de herona, pero se considera debido a otros factores ms que a las propieda
des
farmacolgicas de la droga, ya que no se han podido reproducir en modelos animales
(Jaffe y
Kimmel, 2006).
El consumo de herona durante el embarazo se ha relacionado con retardo en el
crecimiento intrauterino. El efecto ms peligroso es el riesgo de un sndrome de abs
tinencia
en el recin nacido que tambin se presenta en las adictas en programa de mantenimie
nto con
metadona.
Tabla 10.5. Problemas mdicos no infecciosos descritos con el consumo de herona.
Cardiovasculares
Bradicardia, hipotensin.
Aumento intervalo QTc por metadona.
Respiratorias
Broncoespasmo.
Alteracin difusin pulmonar.
Depresin respiratoria.
Neumotrax espontneo.
Reagudizacin de asma.
Fibrosis pulmonar.
Edema pulmonar no cardiognico por sobredosis.
Renales
Glomerulonefritis focal y segmentaria.
Insuficiencia renal secundaria a rabdomiolisis.
Sndrome nefrtico (por adulterantes).
Endocrinolgicos
Hipogonadismo: descenso de testosterona y FSH.
Impotencia en varones, alteraciones menstruales y galactorrea en mujeres.
4. CANNABIS
Los principales efectos adversos del consumo de cannabis son de tipo neuropsiquit
rico, siendo
una de las drogas menos nocivas para la salud fsica, si bien lo es ms de lo que ha
bitualmente se
considera. Se han descrito diversas complicaciones mdicas en relacin con su consum
o, pero
de la nica que existe ms evidencia cientfica es la referente a los problemas respir
atorios. El
cannabis provoca cambios histolgicos pulmonares, favoreciendo la inflamacin de la
mucosa
207
y cambios celulares. Se asocia a un incremento de riesgo de enfermedad pulmonar
obstructiva
crnica, siendo ms controvertido su papel como carcingeno pulmonar. El uso concomita
nte
con el tabaco, que es frecuente, dificulta conocer el papel exacto del cannabis
en los problemas
pulmonares de los fumadores, pero diversos autores sugieren que el consumo conju
nto de
ambas sustancias es ms nocivo que el de una de estas drogas de forma aislada. El
consumo
de cannabis se ha asociado tambin con ms riesgo de broncoespasmo e hiperreactivida
d
bronquial (Aldington et al., 2007, Tan et al., 2009). (Tabla 10.6).
Tabla 10.6. Efectos fsicos del consumo de cannabis.
Consecuencia clnica
Efectos centrales
Cognitivos Alteracin de la memoria a corto plazo, dificultad de concentracin.
Efectos sobre rendimiento
psicomotor

Empeoramiento tiempo de reaccin y atencin. Incoordinacin motora.

Efectos sobre la conduccin de
vehculos
Empeoramiento de conduccin. Mayor riesgo de accidentes.
Efectos sobre el sueo Somnolencia.
Efectos sobre el apetito Aumento de apetito.
Analgesia Disminucin del dolor.
Efectos sistmicos
Efectos cardiovasculares Aumento de la frecuencia cardaca. Aumento de presin arter
ial.
Aumento gasto cardaco.
Efectos respiratorios Ligera broncodilatacin. Exposicin al humo y sustancias cance
rgenas
del tabaco.
Efectos oculares Enrojecimiento conjuntival. Reduccin presin intraocular.
Efectos gastrointestinales Sequedad de boca. Antiemesis.
Efectos sobre msculo estriado Relajacin muscular.
Efectos inmunolgicos Alteracin de la inmunidad celular.
Efectos endocrinos Disminucin hormonas sexuales. Aumento de la prolactina
(galactorrea).
Efectos en el embarazo y lactancia Mayor riesgo de bajo peso al nacer. Paso de c
annabinoides a la leche.
Fuente: Adaptado de Comisin Clnica (2009).
208
Igualmente, se han descrito cambios cardiocirculatorios asociados al consumo de
cannabis, como taquicardia e hipertensin y se ha sugerido un incremento de riesgo
de infarto
agudo de miocardio, aunque no est claramente constatado (Reece, 2009).
El consumo de cannabis produce una serie de complejos cambios en la inmunidad ce
lular y
humoral. Sus efectos inmunosupresores se han utilizado para la investigacin en di
versos tipos
de tumores. Sin embargo, en el consumidor habitual no se ha objetivado unos efec
tos nocivos
sobre la salud a pesar de describirse estos cambios en el sistema inmune (Hall y
Degenhardt,
2009). Otro cuadro descrito asociado al consumo de cannabis es arteritis, al men
os como factor
agravante.
Dada la extensin del sistema endocannabinoide y su implicacin en mltiples funciones

fisiolgicas se han investigado sus posibles utilidades teraputicas, siendo importa
nte
diferenciarlas de su uso recreativo y las consecuencias mdicas de dicho uso, al i
gual que
sucede con los opioides. En la actualidad, dado el reciente descubrimiento del s
istema endocannabinoide,
hay muchas lneas de investigacin sobre su uso teraputico y es de suponer
que en el transcurso de los prximos aos, con el desarrollo de compuestos adecuados
y de
ensayos clnicos bien diseados, se vaya perfilando su utilidad teraputica real. Las
principales
indicaciones teraputicas aprobadas en algunos pases son para el uso como antiemtico
en
pacientes en tratamiento quimioteraputico resistentes a otras medidas y como orexg
eno y
agente anablico para los cuadros de prdida de peso y desnutricin de pacientes con S
IDA
o cncer. Los preparados utilizados son: la Nabilona (un anlogo sinttico del THC par
a uso
oral), el dronabinol (otro anlogo del THC disuelto en aceite de ssamo para su uso
oral), el
levonantradol (otro anlogo sinttico menos empleado) o el Sativex, un extracto estan
darizado
de cannabis que contiene THC y cannabidiol y se administra va sublingual en spray
, usado para
el dolor neuroptico en la esclerosis mltiple. Las principales lneas de investigacin
para el
uso teraputico del cannabis son: glaucoma por el descenso de la presin intraocular
, el dolor
agudo y crnico (de origen canceroso, neuroptico, postoperatorio), nuseas y vmitos tr
as
quimioterapia, anorexia y desnutricin de distinto origen (SIDA, cncer, demencia),
alteraciones
motoras de la esclerosis mltiple, Corea de Huntington y enfermedad de Parkinson,
como
broncodilatador en asma, enfermedad inflamatoria intestinal, neuroproteccin, anti
neoplsico
(gliomas), anticonvulsivante o antiinflamatorio, entre otras lneas.
De cualquier forma, las complicaciones ms frecuentes y graves debidas al consumo
de
cannabis son las psicopatolgicas. El uso de esta sustancia puede provocarlos por
s misma o
facilitar su aparicin en sujetos predispuestos. Entre este tipo de consecuencias
clnicas, los
trastornos de ansiedad y los depresivos son los ms frecuentemente encontrados. En
sujetos
diagnosticados de trastorno bipolar el consumo de cannabis puede facilitar fases
depresivas
pero, sobre todo, manacas, as como favorecer la aparicin de clnica psictica. Est igual
mente
demostrada su relacin con los trastornos psicticos. As, puede aparecer ideacin refer
encial
209
transitoria como efecto agudo, y son tambin relativamente habituales los episodio
s psicticos
breves o psicosis inducidas por cannabis y es consistente la relacin entre esquiz
ofrenia y
consumo de cannabis. Se calcula que el riesgo de padecer psicosis se duplica cua
ndo se consume
cannabis. Otros cuadros psicopatolgicos relacionados con el consumo de cannabis s
on el
sndrome amotivacional, los episodios de intoxicacin y delirium, la aparicin de fenme
nos
de flashback, as como cambios conductuales y de personalidad.
Merecen especial atencin tambin las consecuencias neuropsicolgicas del consumo.
Su uso puntual puede producir alteraciones cognitivas. En consumidores habituale
s se han
descrito alteraciones de memoria, fallos de atencin, enlentecimiento psicomotor y
fallos de
las funciones ejecutivas. Este tipo de daos favorecen, en poblacin estudiantil, un
rendimiento
escolar bajo y el consiguiente fracaso escolar.
Su consumo durante el embarazo es menos nocivo que el del alcohol (que se asocia
al
denominado sndrome alcohlico fetal) y que el de otras drogas, pero a pesar de ello
, siempre
hay que recomendar la abstinencia durante el embarazo, dado que su elevada lipos
olubilidad
hace que se transmita a travs de la placenta y, posteriormente, a travs de la lech
e materna.
Se han descrito una serie de cambios menores en el feto como bajo peso al nacer
o retardo en
el crecimiento pero lo ms destacado son los hallazgos que sugieren que el consumo
durante
el embarazo de cannabis, al igual que el de otras drogas, pueden influir en la a
paricin de
alteraciones conductuales posteriores en el hijo.
5. DROGAS DE DISEO
Las drogas de diseo incluyen una amplia variedad de sustancias con efectos farmac
olgicos
muy diferentes entre s, incluyendo psicoestimulantes, sustancias alucingenas o sed
antes. Los
efectos en general ms nocivos de estas drogas son los neurotxicos. El consumo de a
nfetaminas
produce consecuencias similares al de la cocana por sus efectos catecolaminrgicos.
Adems
puede producir hemorragia cerebral, mientras que con la cocana es ms frecuente la
trombosis
cerebral (Devlin y Henry, 2008).
En este grupo de drogas, la ms conocida es el xtasis o MDMA (3,4-metilenodioximeta
nfetamina),
que es un derivado anfetamnico, por lo que presenta una actividad simpaticomimtica

que puede ocasionar problemas cardiovasculares, como hipertensin arterial y
arritmias cardacas. Se ha descrito un alargamiento del intervalo QTc con su consu
mo. Otro
cuadro relacionado con su consumo es la hipertermia debido al efecto directo de
la droga,
agravado por las condiciones de consumo en lugares cerrados con exceso de calor
y excesiva
actividad fsica, que puede ocasionar rabdomiolisis y llevar a fallo renal y heptic
o, e incluso
a la muerte del sujeto. Otro sndrome hipertrmico relacionado con su consumo es deb
ido
al denominado sndrome serotoninrgico, caracterizado por hipertona muscular, mioclona
s,
210
temblor, hiperreflexia y confusin, teniendo una mortalidad del 10-15% (Devlin y H
enry, 2008).
Se han descrito hepatitis aguda por el xtasis, siendo una causa relevante de fall
o heptico
en jvenes, cuadros de hiponatremia (que pueden conducir a edema cerebral), espast
icidad
muscular, parkinsonismo y problemas cerebrovasculares como hemorragias o isquemi
a
cerebral. Sin embargo, considerando la extensin de su consumo, parece que la prev
alencia de
complicaciones graves es escasa, siendo las complicaciones ms preocupantes las pr
oducidas a
nivel neuropsiquitrico por sus efectos adversos cognitivos y el riesgo de sntomas
emocionales
y psicticos (Ojeda, Martnez-Raga, Castellano, Prez-Glvez, Sabater y Cervera, 2003).
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213
1. INTRODUCCIN
Uno de los factores que hace compleja la atencin a los pacientes con adiccin a dro
gas es la
variedad de situaciones vitales a las que les ha llevado su consumo. No es posib
le establecer de
la misma forma una adherencia al tratamiento con un paciente en situacin de calle
que con
otro que todava conserva su trabajo, su domicilio y sus relaciones familiares. Ta
nto su entrada
en el sistema de atencin, como el tratamiento y el objetivo teraputico van a ser d
istintos en
los dos casos.
Por ello se han ido desarrollando diferentes recursos para cubrir las distintas
necesidades
de los pacientes, en funcin de condicionantes histricos de las instituciones exist
entes en cada
Comunidad Autnoma. Sin embargo, a pesar de las diferencias interautonmicas, los ni
veles
de atencin sanitaria y de rehabilitacin funcional tienen en comn una serie de actua
ciones
y de recursos. En este captulo se exponen los distintos niveles de atencin y se de
scriben los
recursos que dan respuesta a las necesidades de tratamiento, entendiendo que la
concrecin en
la realidad variar de unas Comunidades a otras.
Existen tres niveles de atencin sanitaria y de rehabilitacin funcional: tratamient
o
ambulatorio, tratamiento residencial e intervencin mnima. Adems, existen otros recu
rsos
que no forman parte de la red de servicios asistenciales de la red en drogodepen
dencias pero
que intervienen coordinadamente en el tratamiento (Atencin Primaria, Salud Mental
, etc.).
Captulo 11
Los niveles de atencin sanitaria y
la rehabilitacin funcional en
diferentes mbitos de la dependencia
214
11. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en diferentes mbi
tos de la
dependencia
Figura 11.1. Los niveles de atencin sanitaria y la rehabilitacin funcional en dife
rentes mbitos de las drogodependencias.
2. NIVEL DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
2.1. Centros de Atencin a la Drogodependencia
Los Centros de Atencin a la Drogodependencia (CAD) constituyen el eje del tratami
ento de
la persona toxicmana en la mayora de las Comunidades Autnomas de nuestro pas, al ser

el recurso desde el que se establece el diseo del programa de tratamiento adaptad
o a las
caractersticas del paciente, tanto personales como sociales. En otras Comunidades
Autnomas
la denominacin vara: Unidades de Conductas Adictivas (UCA), Centros de Atencin Inte
gral
a la Drogodependencia (CAID), Unidades Asistenciales de Drogodependencias (UADS)
, etc.
Desde el CAD se toma la decisin de la necesidad o no de ingreso en un recurso res
idencial, en
funcin de las necesidades e idiosincrasia del paciente. En la mayora de las Autono
mas el CAD
mantiene la direccin y ejecucin del tratamiento, incluso cuando el paciente se enc
uentra en
un recurso residencial, salvo en el caso de las Comunidades Teraputicas.
215
El acceso a estos servicios se realiza de forma directa, aunque generalmente con
un
criterio de sectorizacin, es decir, el CAD en el que se atiende al paciente suele
ser el de mayor
cercana a su domicilio habitual.
El CAD consta de un equipo multidisciplinar en el que suelen incluirse Mdicos,
Psiquiatras, Psiclogos Clnicos, D.U.E.s, Trabajadores Sociales, Educadores, Auxili
ares de
Enfermera y, en ocasiones, otros profesionales como Farmacuticos o Maestros.
Una vez que la persona drogodependiente accede a un CAD, recibe informacin de
los servicios disponibles en el centro y, si acepta ser atendido, es citado con
los diferentes
profesionales. stos recaban informacin sobre el caso, tanto de aspectos personales
, como
familiares y sociales, hasta que los datos permitan establecer el recorrido del
tratamiento, as
como los factores facilitadores y los obstculos que pueden surgir en el mismo.
En este proceso se utilizan pruebas diagnsticas mdicas y psicolgicas, cuestionarios

y cualquier instrumento estandarizado o no, que contribuya a completar una evalu
acin
biopsicosocial, permitiendo realizar la planificacin del tratamiento.
Una vez realizada la evaluacin y si se ha decidido como objetivo el abandono tota
l, se
valora por el equipo si es necesario el ingreso en algn recurso convivencial para
conseguir
interrumpir el consumo o, si es posible, realizar una desintoxicacin ambulatoria.
En el primer
caso se decide el tipo de recurso (unidad de desintoxicacin hospitalaria, piso de
apoyo a la
desintoxicacin, seguido de comunidad teraputica, piso de apoyo al tratamiento, pis
o de
apoyo a la estabilizacin, etc.), se prepara al paciente para el ingreso y para la
s normas que
deber seguir en el recurso y se redacta el informe de solicitud, razonando los mo
tivos y los
objetivos para ese paciente.
Tanto si la desintoxicacin ha sido ambulatoria como en recurso residencial, a par
tir
de ese momento se inicia la rehabilitacin funcional del paciente, pasando progres
ivamente
de un control externo inicial a un autocontrol del paciente, tanto en rutinas di
arias, como en
planificacin del tiempo y del dinero. Tambin se trabajan diferentes reas en funcin d
e las
necesidades de cada caso, y que suelen incluir, entre otras, la mejora de las re
laciones familiares,
el establecimiento de nuevas relaciones fuera del ambiente de la droga, la preve
ncin de
recadas, el reciclaje profesional y la bsqueda de empleo.
Si el equipo valora que no es posible establecer como objetivo la abstinencia to
tal y se
considera apropiado el tratamiento con sustitutivos opiceos controlados sanitaria
mente
(metadona), se le incluye en la administracin de metadona y sigue los pasos descr
itos en el
apartado correspondiente a ese servicio.
Para efectuar el recorrido descrito, los CADs ofertan una serie de servicios dir
igidos a las
personas drogodependientes y a sus familias, incluyendo en la mayora de los casos
los que se
indican a continuacin.
216
tos de la
dependencia
2.1.1. Atencin sanitaria
Consistente en realizar la evaluacin y tratamiento del proceso de abandono del co
nsumo
(desintoxicaciones ambulatorias, prescripciones de antagonistas, etc.), as como d
e otros
aspectos sanitarios del paciente (anlisis, vacunaciones, deterioro de la salud as
ociado al
consumo,...).
2.1.2. Atencin psiquitrica
Se encarga de la evaluacin y tratamiento de los trastornos mentales que tan frecu
entemente
acompaan al consumo de sustancias psicoactivas y que necesiten el manejo especial
izado de
medicacin que hay que prescribir al paciente, bien por la patologa mental previa o
inducida
por el uso de las sustancias, o bien por la complejidad de la interaccin de los fr
macos
utilizados como apoyo al abandono del consumo con los prescritos para el trastor
no mental.
2.1.3. Atencin psicolgica
Incluye todo lo concerniente a la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los proce
sos y
fenmenos psicolgicos, conductuales y relacionales que inciden en el proceso adicti
vo, as
como del asesoramiento y orientacin de los comportamientos de los familiares, par
ejas o
personas que convivan con el paciente (incluido el personal de los recursos resi
denciales). El
tratamiento que realiza el Psiclogo Clnico en un CAD puede materializarse en sesio
nes
individuales o de grupo y conlleva as mismo la interconsulta y coordinacin con otr
os recursos
no especficos del tratamiento de la drogodependencia.
2.1.4. Atencin social
Los problemas de tipo social, econmico y legal que suele acarrear la drogodepende
ncia
son evaluados por los Trabajadores Sociales del CAD, quienes posteriormente real
izan la
intervencin en los mismos, en algunos casos orientando y facilitando las gestione
s a realizar
por el paciente, y en otros realizndolas ellos mismos.
2.1.5. Rehabilitacin funcional y reinsercin social
En este programa participan todos los profesionales del CAD en mayor o menor med
ida,
dependiendo de las caractersticas del paciente, pero habitualmente los Educadores
y los
Trabajadores Sociales tienen actuaciones ms intensas, especialmente en las reas de
gestin
del tiempo, del dinero y en el rea laboral.
2.1.6. Reduccin de daos
Lo constituyen todas las acciones de carcter individual o grupal, se realicen en
el mbito social
o teraputico, encaminadas a reducir las consecuencias adversas para la salud del
paciente
217
toxicmano. En los CADs se llevan a cabo, entre otras actuaciones, las dos que a c
ontinuacin
se describen brevemente, si bien se debe sealar que ambas estn presentes en otros
recursos,
como los recursos mviles de administracin de metadona o los existentes en el nivel
de
intervencin mnima, con las caractersticas apropiadas a cada recurso.
2.1.6.1. Intercambio de jeringuillas
Se trata de facilitar a la persona drogodependiente el material estril (jeringuil
las, agua
destilada, desinfectante,...) necesario para minimizar la posibilidad de infecci
ones asociadas
al consumo de drogas (VIH, sida, hepatitis,..). Tambin se facilitan preservativos
para evitar el
contagio de enfermedades de transmisin sexual.
2.1.6.2. Administracin de metadona
En el CAD la administracin de metadona se lleva a cabo como forma de evitar el co
nsumo
de opiceos y los perjuicios que suele llevar asociados. Al incluir al paciente en
el programa
de administracin de metadona, se lleva a cabo una primera fase de prescripcin y aj
uste de la
dosis, para pasar despus a una fase de mantenimiento en la que se facilita y moti
va al paciente
hacia la normalizacin de diversas reas de su vida (reduccin o abandono del consumo
de
otras sustancias, relaciones familiares, formacin prelaboral,...), y posteriormen
te se pasa a una
tercera fase en la que se va reduciendo la dosis de metadona hasta su abandono.
2.2. Recursos mviles de dispensacin de metadona
Se trata de vehculos que tienen como misin acercar la metadona a las personas drog
odependientes
que estn en tratamiento, con prescripcin por un mdico de un CAD, y que
por algn motivo justificado no les es posible acceder a un centro dispensador. La
principal
diferencia con los recursos de intervencin mnima que dispensan metadona es que la
poblacin
que atienden estos ltimos no est en tratamiento en ningn CAD.
3. NIVEL DE TRATAMIENTO RESIDENCIAL
3.1. Unidades de Desintoxicacin Hospitalarias
Son dispositivos asistenciales sanitarios dentro de un servicio hospitalario, ha
bitualmente
ubicados en Salud Mental o Psiquiatra, aunque en algunos casos pueden pertenecer
a Medicina
Interna. En ellos se realizan ingresos, de carcter voluntario y programado, que t
ienen como
objetivo general la realizacin de tratamientos de desintoxicacin. Dicha intervencin
ha de
enmarcarse dentro de un plan teraputico individualizado y, por tanto, ha de progr
amarse desde
los CAD, dispositivos que constituyen el eje central de toda intervencin y a dond
e ha de regresar
el paciente tras el alta hospitalaria, que suele producirse tras una estancia br
eve (10-15 das).
218
tos de la
dependencia
La desintoxicacin en el mbito hospitalario se valorar cuando las condiciones del
usuario y de su contexto dificulten de forma significativa su realizacin de forma
ambulatoria.
As, la existencia de fracasos repetidos, un importante desarraigo familiar, un am
biente familiar
y/o social de elevado riesgo y la coexistencia de trastornos orgnicos o psicopato
lgicos
relevantes para la desintoxicacin, son factores que pueden aconsejar el ingreso e
n este
dispositivo.
En ocasiones, el ingreso hospitalario puede estar motivado por la existencia de
una posible
patologa dual, buscndose un mejor diagnstico y tratamiento en un entorno controlado
y en
condiciones de abstinencia de sustancias.
En algunos hospitales existen unidades especficas para la desintoxicacin del alcoh
ol.
3.2. Comunidades Teraputicas
Son centros de carcter residencial, cuyo objetivo es la deshabituacin, rehabilitac
in y
reinsercin de las personas con problemas de drogodependencias. Dentro de las mism
as se
lleva a cabo un tratamiento integral, que comprende intervenciones psicolgicas, md
icas
y educativas, dirigidas, en ltimo trmino, al desarrollo de un estilo de vida adecu
ado a un
entorno social normalizado.
Este dispositivo est dirigido a pacientes que habitualmente presentan una importa
nte
desestructuracin psicolgica, familiar y/o social que dificulta de forma notable el
desarrollo
de un tratamiento exitoso en su medio habitual y que han fracasado de forma repe
tida en
el mbito ambulatorio. Hay que sealar que se requiere un elevado grado de motivacin
por
parte del usuario, debido a la amplitud y profundidad del cambio planteado, diri
gido no slo al
abandono del consumo de sustancias, sino a la modificacin de un estilo de vida a
travs de las
experiencias que proporciona el contexto interpersonal de la propia comunidad te
raputica.
La prevencin de recadas ser un punto fundamental a trabajar, de cara al mantenimien
to del
cambio una vez el sujeto regrese a su medio habitual.
Siguiendo a Comas (2008) podemos sealar como rasgos fundamentales de las
comunidades teraputicas los siguientes:
- - Son centros de carcter residencial, con atencin las 24 horas y presencia conti
nua del
equipo de profesionales.
- - El tiempo de estancia es limitado, en funcin de acuerdos establecidos previam
ente o
de la evolucin del paciente.
- - El ingreso en el dispositivo es voluntario, aunque en ocasiones puede haber
usuarios
sujetos a medidas judiciales (menores, tratamientos alternativos u obligatorios
a
personas con trastorno mental).
219
- - Presencia de un equipo multidisciplinar: psiclogos, trabajadores sociales, ed
ucadores,
mdicos, etc.
- - Se pretende que la vida cotidiana en la comunidad teraputica, as como las dinmi
cas
de la misma, se constituyan en un entrenamiento para el regreso al medio habitua
l. A
este objetivo responde la existencia de unas normas que los residentes han de as
umir
previamente a su entrada en el dispositivo, y que han de cumplir a lo largo de t
oda la
estancia. El nmero de plazas existente, que habitualmente oscila entre 20 y 40, d
ebe
posibilitar y contribuir al desarrollo de esta filosofa subyacente.
- - El papel del aprendizaje social se combina con distintos procedimientos tera
puticos
individuales y grupales.
- - Las dinmicas complejas hacen preciso la existencia de una serie de procedimie
ntos que
faciliten su gestin de forma ordenada: historias clnicas, reuniones del equipo tcni
co
para la toma conjunta de decisiones, diarios de acontecimientos, organigramas de
responsabilidades, contratos teraputicos, reglamento de rgimen interno, etc.
- - El objetivo de toda intervencin debe ser ayudar a la persona a desarrollar un
proyecto
y un estilo de vida alternativo, que minimice sus dificultades y facilite su ada
ptacin a
un ambiente social normalizado.
- - Ha de procurarse que los sujetos vayan asumiendo responsabilidades de forma
progresiva en el funcionamiento de la comunidad, de tal forma que puedan extrapo
lar
las habilidades y actitudes aprendidas a su medio habitual.
- - La comunidad teraputica no pretende ser una institucin total, que resuelva tod
os
los problemas de los residentes, sino que promover su independencia, a travs de lo
s
recursos propios de la comunidad social (sistema sanitario, servicios sociales,
sistema
educativo, etc.).
- - La evaluacin ha de ser continua y debe realizarse por parte del equipo tanto
durante el
proceso como al final del mismo.
Como en el resto de las intervenciones en adicciones, ha de primar el principio
de
continuidad teraputica, decidindose y programndose el ingreso en comunidad desde lo
s
centros ambulatorios (CAD), a los que regresar el paciente tras el alta del dispo
sitivo que nos
ocupa.
Dentro del proceso desarrollado en la comunidad teraputica se pueden distinguir
tres fases, en funcin del momento y de los objetivos planteados: fase de acogida,
fase de
tratamiento y deshabituacin y fase de insercin social (Consellera de Sanitat, 2006)
. El tiempo
de estancia puede oscilar entre varios meses y tres aos, en funcin del punto de pa
rtida, de la
evolucin, de los objetivos planteados y del dispositivo concreto.
220
tos de la
dependencia
Las actividades desarrolladas abarcan un amplio rango, buscando responder a
necesidades de tipo sanitario (p. ej., patologas orgnicas y psiquitricas, educacin p
ara la
salud), psicolgico (p. ej., extincin de conductas desadaptativas y adquisicin de hbi
tos ms
saludables, autocontrol, habilidades sociales y asertividad, prevencin de recadas)
educativasocupacionales
(p. ej., formacin acadmica y laboral, ocio y tiempo libre) y social (p. ej.,
coordinacin con otros recursos, orientacin, gestiones administrativas) (Arenas, De
l Valle,
Lpez, Martn y Tirado, 2002).
3.2.1. Comunidades Teraputicas de menores
Tal y como se recoge en la Ley Orgnica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la r
esponsabilidad
penal de los menores, el internamiento teraputico se prev para aquellos casos en lo
s que
los menores, bien por razn de su adiccin al alcohol o a otras drogas, bien por dis
funciones
significativas en su psiquismo, precisan de un contexto estructurado en el que p
oder realizar
una programacin teraputica, no dndose, ni, de una parte, las condiciones idneas en e
l
menor o en su entorno para el tratamiento ambulatorio, ni, de otra parte, las co
ndiciones de
riesgo que exigiran la aplicacin a aqul de un internamiento en rgimen cerrado.
Las comunidades teraputicas de menores tratarn de responder a la problemtica de la
adiccin procurando adaptarse a las necesidades de los adolescentes. Por ser una e
tapa crtica
en el desarrollo, se prestar una especial atencin a las reas educativa y de formacin
laboral,
as como al empleo del ocio y tiempo libre, buscando promover unos valores que le
permitan
una adecuada adaptacin al contexto social.
3.2.2. Comunidades Teraputicas para mujeres con hijos
En los ltimos aos, y asociado a una mayor preocupacin por las diferencias de gnero,
ha ido surgiendo un modelo de comunidad teraputica que permite que las mujeres co
n
problemas de adicciones convivan con sus hijos a lo largo del proceso teraputico.
Esto
facilita el mantenimiento y desarrollo adecuado de su rol como madres, promovien
do
y favoreciendo la relacin afectiva y de apego con sus hijos cuando stos son pequeos

(habitualmente hasta los 3 4 aos de edad) y constituyndose stos como una fuente
de motivacin fundamental para el abandono de las sustancias y el desarrollo de nu
evos
patrones de funcionamiento.
3.3. Pisos
Los pisos son dispositivos tambin residenciales y de convivencia que, a diferenci
a de las
comunidades teraputicas, se sitan en edificios o zonas de viviendas normalizadas y
se
caracterizan por un rgimen abierto. En ellos convive un reducido nmero de personas
,
habitualmente acompaados y supervisados por miembros del equipo tcnico, que tiene
221
una presencia continua en el domicilio. Su objetivo principal, adems del tratamie
nto de
los problemas de abuso y dependencia de sustancias, es facilitar la reintegracin
del sujeto
a la sociedad, de una forma autnoma y normalizada. Los candidatos para este recur
so son
personas drogodependientes cuyo entorno familiar y/o social dificultan de forma
notable un
adecuado tratamiento en su medio habitual.
Nuevamente, la residencia del paciente en un piso ha de considerarse dentro del
plan
individualizado de tratamiento, diseado por el CAD. Las caractersticas del disposi
tivo
concreto, as como sus objetivos y tipos de actuaciones, estarn en funcin de las nec
esidades
del perfil de usuario al que est dirigido.
3.3.1. Pisos para desintoxicacin
Su objetivo es alojar y apoyar a personas sin apoyo familiar en la primera fase
del tratamiento: la
desintoxicacin. En numerosas ocasiones supone la preparacin para la entrada en Com
unidad
Teraputica o en Centro de da.
3.3.2. Pisos de distinta exigencia segn la fase en que se encuentra el paciente
Tal y como sealamos previamente, la entrada de un usuario en un piso puede produc
irse en
distintos momentos del proceso teraputico. A grandes rasgos podemos distinguir en
tre pisos
de apoyo al tratamiento y pisos de apoyo a la reinsercin. Los primeros estn orient
ados a
proporcionar apoyo en las fases iniciales, con una importancia central de los es
fuerzos dirigidos a
conseguir una estabilizacin del paciente y una adecuada adhesin al tratamiento amb
ulatorio,
o como paso previo a la entrada en comunidad teraputica. Los pisos de reinsercin j
uegan
un importante papel en fases ms avanzadas del tratamiento, en muchas ocasiones co
mo
dispositivo intermedio entre la comunidad teraputica o el piso de apoyo al tratam
iento y una
vida plenamente normalizada e integrada en la sociedad. Su funcin principal ser pr
omover y
apoyar la progresiva integracin social.
3.3.3. Pisos especializados en dependencia a la cocana
El creciente consumo de cocana producido en Espaa en los ltimos aos y las caractersti
cas
distintivas de dicha sustancia, cuyo tratamiento es principalmente psicolgico, ha
derivado en
la creacin de pisos especializados en dependencia a la cocana. Ha de tenerse en cu
enta que en
numerosas ocasiones el patrn de consumo de esta sustancia va acompaado de importan
tes
ingestas de alcohol y se asocia a un uso ms recreativo que en el caso de otras dr
ogas.
3.3.4. Pisos especializados en patologa dual
Son dispositivos para personas con problemas de drogodependencias asociados con
algn
otro diagnstico psiquitrico comrbido (habitualmente un trastorno mental grave), que

222
tos de la
dependencia
se encuentran en una etapa avanzada del tratamiento de la adiccin y que precisan
de un
importante apoyo por su situacin familiar y/o social.
En el caso de estos recursos es de especial importancia disponer de los servicio
s de
profesionales especializados en psicologa clnica y psiquiatra, y, en todo caso, man
tener una
adecuada coordinacin con los servicios de salud mental de la red sanitaria. Son p
acientes que
suelen requerir un especial seguimiento tanto a lo largo del proceso teraputico c
omo al alta
del dispositivo concreto.
4. NIVEL DE INTERVENCIN MNIMA
En este nivel situamos una serie de recursos cuya funcin es minimizar los efectos
negativos
relacionados con el consumo de drogas, as como llevar a cabo una vigilancia sobre

enfermedades emergentes en la poblacin drogodependiente que no desea comenzar
un tratamiento. Estos objetivos se persiguen a travs de actuaciones sanitarias y
sociales
variadas, que abarcan desde la provisin de lugares donde pernoctar y estar proteg
ido de
las inclemencias del tiempo, hasta la facilitacin de prcticas de inyeccin ms seguras
en
adictos por va parenteral, o cuidados sanitarios bsicos. En todos estos recursos s
e busca,
adems de la reduccin del dao, la captacin del drogodependiente hacia los dispositivo
s de
tratamiento. Aunque pueden variar de unas comunidades a otras, se van a citar aq
u los que
han parecido ms significativos: Centros de emergencia, Narcosalas y Recursos mvile
s de
atencin en ncleos de consumo.
4.1. Centros de emergencia
Son establecimientos cuyos objetivos son cubrir las necesidades bsicas de las per
sonas
drogodependientes que se encuentran en situacin de calle (aseo, descanso, vestido
,
alimentacin), y reducir los daos asociados al consumo mediante la facilitacin de ma
terial
estril para la venopuncin, atencin sanitaria o derivacin en los casos que as lo requi
eran,
asesoramiento jurdico si es preciso y captacin del paciente hacia la red de tratam
iento.
4.2. Narcosalas
Son dispositivos dirigidos a la poblacin de adictos por va parenteral que no desea
n acudir a
los centros asistenciales. Generalmente estn ubicados dentro o en las proximidade
s de los
ncleos de provisin y consumo de drogas. Los objetivos que persiguen son la reduccin
de
infecciones y el nmero de fallecimientos asociados a las reacciones agudas a las
sustancias,
favorecer el cambio hacia vas de consumo menos perjudiciales, motivar al adicto h
acia su
autocuidado y hacia los dispositivos de tratamiento y, tambin, amortiguar el impa
cto social
que provoca el consumo intravenoso en espacios pblicos.
223
4.3. Recursos mviles de atencin en ncleos de consumo
Son vehculos que se desplazan a lugares de venta y consumo de drogas menos establ
ecidos y
ms itinerantes que en los que se encuentran las narcosalas. Su funcin es tratar a
la poblacin
drogodependiente que no contacta con otros recursos y captarlos para su derivacin
posterior
a la red de tratamiento. Para esta labor cuentan con equipos compuestos por Mdico
s, D.U.E.s
y Trabajadores Sociales. As es posible la prescripcin y dispensacin de sustitutivos
opiceos,
el tratamiento sanitario que sea posible realizar en medio abierto, o la derivac
in a la red de
salud y la orientacin y ayuda al drogodependiente en gestiones con instituciones.

5. RECURSOS DE APOYO
5.1. Recursos socioeducativos
Son recursos dirigidos a personas drogodependientes que estn en tratamiento en la
red y
que buscan facilitar al paciente la consecucin de un nivel educativo, cultural y
de ocio que
le permita su desarrollo personal y su incorporacin al entorno comunitario. En oc
asiones se
incluyen en los dispositivos de la red y en otros casos en centros dedicados esp
ecialmente a
ello. A menudo se trata de asociaciones que no forman parte de la red de tratami
ento.
5.1.1. Centros de da
Los recursos socioeducativos frecuentemente funcionan como Centro de Da, donde lo
s
pacientes acuden para lograr una nivelacin educativa mediante la adquisicin de hab
ilidades
intelectuales y/o una nivelacin curricular que les permita incorporarse a los dis
positivos que
el sistema educativo mantiene para los adultos. Adems de lo anterior, tambin se fo
menta el
aprendizaje de la utilizacin adecuada del ocio y el tiempo libre (Instituto de Ad
icciones de
Madrid Salud, 2007).
5.2. Recursos jurdicos
Suelen ser recursos de atencin, informacin, orientacin, asesoramiento y mediacin dir
igidos
a personas drogodependientes detenidas o con causas judiciales pendientes y a su
s familias.
Generalmente son servicios creados mediante colaboracin entre Consejeras y, en alg
unos
casos, conveniados con otras organizaciones. La derivacin a estos servicios se su
ele realizar a
travs de los CADs.
5.3. Recursos de apoyo a la reinsercin laboral
Se trata de recursos de las administraciones pblicas o de otras organizaciones qu
e facilitan
la incorporacin de la persona con drogodependencia al circuito de reciclaje labor
al y la
bsqueda de empleo. Su objetivo es que el paciente pueda adquirir conocimientos tcn
icos
224
tos de la
dependencia
de la profesin elegida, desarrollar hbitos de trabajo, habilidades de relacin socia
l en el
medio laboral y tcnicas de bsqueda de empleo. El acceso es por derivacin desde el C
AD
que lleva el tratamiento del paciente y, entre los servicios que suelen ofertar
estos recursos,
se cuentan los siguientes: orientacin sociolaboral, talleres de diversas profesio
nes, bolsa de
empleo, acompaamiento en el empleo y apoyo al autoempleo (Instituto de Adicciones
de
Madrid Salud, 2005).
6. COORDINACIN CON RECURSOS NO ESPECFICOS PARA LA
DROGODEPENDENCIA
El tratamiento de las drogodependencias y adicciones exige en numerosas ocasione
s que el
psiclogo clnico de la red de atencin a las drogodependencias se coordine con profes
ionales
de otros servicios diferentes. Debemos tener presente la enorme cantidad de prob
lemas, en
ocasiones perentorios, que presentan estos pacientes: el alto porcentaje de ello
s que presenta a
su vez un trastorno mental, la necesaria coordinacin con Atencin Primaria para la
prescripcin
de medicacin y solicitud de pruebas diagnsticas, la alta tasa de desempleo, proble
mas de
maltrato y personas que carecen de vivienda, etc. Es, por todo ello, que los pro
fesionales de
los centros de atencin a las drogodependencias frecuentemente deben coordinarse c
on
otros servicios para lograr una intervencin integral. En todos los casos que vamo
s a comentar
probablemente no sea el psiclogo el profesional que lleve a cabo la coordinacin di
recta, en
lo que se refiere al contacto telefnico o a travs de informes, pero el trabajo en
equipo lleva
consigo la valoracin y puesta en marcha de estrategias que requieren de la partic
ipacin de
recursos no especializados en adicciones.
6.1. Servicios sociales comunitarios
Los Servicios Sociales Comunitarios constituyen un recurso muy cercano al ciudad
ano que
atiende demandas muy diversas. En ocasiones, los problemas que demanda el ciudad
ano
en este recurso estn relacionados con trastornos adictivos, por lo que los profes
ionales de
estos recursos suelen tener la oportunidad de realizar una deteccin precoz de los
problemas
de drogodependencia. Esta deteccin permite que las personas afectadas de este pro
blema
puedan recibir informacin sobre los recursos especializados en adicciones, facili
tndole el
contacto con los dispositivos asistenciales para el inicio del tratamiento.
Por otro lado, se hace imprescindible la coordinacin con estos recursos cuando en
los
centros de atencin a las drogodependencias se detectan graves carencias sociales
que afectan
al paciente y a la familia en su conjunto. En los Centros de Servicios Sociales
Comunitarios
se les proporciona informacin a los usuarios y a sus familias sobre prestaciones
sociales y
cualquier tipo de ayudas que puedan mejorar la situacin familiar de los pacientes
.
225
6.2. Salud mental
La atencin a las drogodependencias se lleva a cabo a travs de una red asistencial
de centros
especializados independientes de la red de Salud Mental, lo que ha dado lugar hi
stricamente
a numerosos problemas en la coordinacin y atencin a drogodependientes con patologa
dual o usuarios de los servicios de salud mental consumidores de drogas. La alta
incidencia de
patologa dual requiere, por tanto, que los profesionales de los Centros de Drogod
ependencia
se coordinen con servicios de Salud Mental como son: los Equipos de Salud Mental
de Distrito,
las Unidades Hospitalarias de Salud Mental, las Unidades de Rehabilitacin de Salu
d Mental,
etc. Se sabe que el tratamiento de los pacientes con patologa dual debe ser integ
ral, de modo
que cada una de las redes debera responsabilizarse y tutelar en su conjunto las a
ctuaciones
teraputicas dirigidas a superar la drogadiccin y psicopatologa concomitante de form
a
simultnea. A pesar de ello, la experiencia muestra que la indeterminacin de compet
encias de
cada una de las redes asistenciales lleva consigo la desatencin o atencin inadecua
da de las
personas que acuden a uno y otro servicio.
Cada distrito sanitario ha resuelto este problema potenciando la coordinacin entr
e
centros aunque, si bien es cierto que no es una tarea fcil si tenemos en cuenta l
a enorme
casustica descrita en esta poblacin. Para evitar los problemas derivados de la exi
stencia
de dos redes paralelas, en Andaluca, por ejemplo, se ha desarrollado un Protocolo
de
actuacin conjunta entre los Equipos de Salud Mental de Distrito y los Centros de
Atencin
Ambulatorios de las Drogodependencias (Alameda et al., 2002). La pretensin de este

protocolo de coordinacin entre ambas redes ha sido aumentar el grado de conocimie
nto de
los distintos recursos y programas asistenciales que se llevan a cabo en ambos d
ispositivos, y
fundamentalmente protocolizar las actuaciones conjuntas entre servicios que perm
itan una
respuesta integrada y coordinada a los usuarios con patologa dual. Con la finalid
ad de asignar
la responsabilidad y tutela asistencial de cada paciente a cada servicio en func
in de la tipologa
psicopatolgica, el protocolo se desarroll en base a la severidad y curso psicopato
lgico (Ries,
1992), establecindose cuatro categoras:
1. Dependencia qumica complicada (leve psicopatologa, dependencia grave), que seran

pacientes atendidos por la red de drogodependencia (trastornos psiquitricos induc
idos
y exacerbados por consumo de sustancias e incluye los trastornos por ansiedad,
ataques de pnico, depresin o hipomana, psicosis o confusin, trastorno por estrs
postraumtico, tentativa de suicidio, sntomas ligados a la desaparicin o prescripcin
de medicamentos y trastornos de personalidad).
2. Enfermo mental abusador de sustancias (grave psicopatologa, dependencia leve),

constituyndose en un grupo de pacientes que seran atendidos en la red de salud
mental (esquizofrenia, trastorno afectivo mayor con psicosis y trastorno por est
rs
postraumtico severo).
226
tos de la
dependencia
3. Enfermo mental dependiente de sustancias (grave psicopatologa, grave dependenc
ia),
que seran pacientes atendidos por cualquiera de las dos redes (enfermos con trast
ornos
psicopatolgicos similares a la categora 2 y adictivos graves; requieren tratamient
o
especfico para ambos trastornos que debe incluir la abstinencia, la cual mejorara
el
trastorno psiquitrico).
4. Abuso de sustancias y ligera psicopatologa (psicopatologa leve, dependencia lev
e),
personas que reciben ayuda en Atencin Primaria (pacientes en tratamiento ambulato
rio
que presentan una combinacin de sntomas de la esfera depresiva y/o conflictos
familiares, junto con trastornos por abuso o dependencia no severos).
Con el protocolo descrito se ha mejorado considerablemente la coordinacin y se ha

evitado la desatencin de pacientes, toda vez que la clasificacin que establece el
protocolo de
coordinacin asigna a cada servicio el tipo de paciente que debe atender. Debemos
destacar
que, en el protocolo citado, se considera a los centros de atencin a las drogodep
endencias
servicios vlidos para el tratamiento integral de drogodependientes con patologa du
al.
6.3. Centros de salud
Dependiendo de la zona geogrfica, los servicios de atencin a las drogodependencias
pueden
estar adscritos a la red de Salud Pblica o a la Consejera de Bienestar Social. En
los casos en
que los centros de atencin a las drogodependencias no dependan de la red pblica de
salud la
coordinacin con los centros de salud puede constituirse en un aspecto de enorme i
mportancia
para la consecucin de los objetivos teraputicos. Cuando el servicio de drogodepend
encias
forma parte de la red asistencial del sistema pblico de salud se evitan los probl
emas que se
derivan de esta dinmica, la prdida de tiempo y molestia para los usuarios.
Adems, existen una serie de pruebas mdicas diagnsticas tiles para la atencin de
la drogodependencia que se realizan en los servicios pblicos de salud y que se so
licitan, a
peticin del centro de drogodependencia, por medio de los procedimientos estandari
zados de
atencin primaria para la realizacin de pruebas diagnsticas.
6.4. Recursos de orientacin y empleo
Muchos de los pacientes drogodependientes se encuentran en paro. El perfil profe
sional
o formativo de estas personas es muy diverso por lo que se utilizan diferentes r
ecursos de
orientacin para la bsqueda de empleo o realizacin de actividades formativas. En tod
os
los casos, es muy importante que las decisiones en relacin a qu hacer y cmo llevar
a cabo
las actuaciones se tomen en equipo, toda vez que existen caractersticas individua
les que
trascienden del hecho de la abstinencia y que matizan considerablemente la idone
idad de uno
u otro recurso o programa. Se sabe que hay casos que por su psicopatologa concomi
tante
requieren de la utilizacin de ciertos recursos y no de otros. Cuando existe una b
uena
227
coordinacin con estos recursos, los procesos de orientacin laboral pueden adaptars
e de
algn modo a las caractersticas de cada paciente.
6.5. Servicios de atencin a la mujer
El tratamiento de la drogadiccin lleva consigo, en ocasiones, la coordinacin con s
ervicios
especializados en atencin a la mujer, por encontrarnos ante situaciones de malos
tratos.
Generalmente son mujeres drogodependientes que son objeto de malos tratos o por
el
contrario son las parejas de pacientes atendidos en centros de drogodependencia,
las que
solicitan informacin relativa a sus derechos, procedimientos, medios con los que
cuenta para
tomar la iniciativa de separarse de su pareja, etc. Este tipo de asesoramiento p
ueden obtenerlo
de profesionales especializados porque adems del asesoramiento ms general, los equ
ipos
de profesionales de los Centros de la mujer cuentan con abogados, trabajadores s
ociales y
psiclogos para orientar a la persona y atenderla no slo en lo que a derechos legal
es se refiere,
sino tambin en lo que respecta al impacto psicolgico que supone para la persona da
r el paso
de la separacin cuando preceden experiencias de malos tratos.
6.6. Servicios de emergencia social (Albergues)
En ocasiones, los albergues y centros de acogida cuentan entre sus usuarios con
un alto
porcentaje de personas con problemas de drogodependencia. Estos servicios, que a
tienden a
personas sin hogar, facilitan una atencin de urgencia proporcionando una estancia
de pocos
das como medio para acceder a otros servicios, recursos o la propia autogestin de
la persona.
La deteccin de problemas de drogodependencia es inmediata, por lo que es un recur
so que
puede facilitar a los usuarios el contacto con un centro especializado en la ate
ncin a las
drogodependencias. En ocasiones, el albergue trata de vincular su atencin al segu
imiento
que el usuario tenga en el centro de drogodependencias, lo que facilita de algn m
odo la
permanencia del paciente en tratamiento. Este aspecto es muy importante si tenem
os en
cuenta la enorme dificultad que presentan estos casos para establecer una buena
adherencia
teraputica.
6.7. Organismos no gubernamentales
Tanto por el tipo de problemtica social, laboral o personal de los pacientes aten
didos en los
centros de atencin a las drogodependencias, como por la idoneidad de la participa
cin en
actividades que ayuden al paciente a consolidar un cambio de estilo de vida, las
actuaciones
teraputicas conllevan poner en contacto a los usuarios con determinadas asociacio
nes,
facilitando de ese modo el desarrollo de determinados objetivos teraputicos. Con
esta finalidad
los profesionales del centro de drogodependencias suelen coordinarse con asociac
iones de
ayuda a personas necesitadas, voluntariado, asociaciones juveniles, etc.
228
tos de la
dependencia
6.8. Centros de Insercin Social (CIS)
Estos centros tienen el objetivo de facilitar el trnsito de una persona que cumpl
e una pena en
prisin a la insercin social, beneficindose del tercer grado penitenciario. Aplican
programas
y penas alternativas, como trabajos en beneficio de la comunidad, y cuentan con
los llamados
talleres productivos para formar a nivel laboral a los internos.
Cuando el interno ha tenido o tiene un problema de drogodependencia, el equipo d
e
seguimiento de ese recurso, solicita el seguimiento de la persona en un centro d
e atencin de
las drogodependencias a nivel ambulatorio. Los pacientes, por tanto, mientras pe
rmanecen en
tercer grado, asisten regularmente a las sesiones para tratamiento de su drogode
pendencia. La
coordinacin con el equipo de seguimiento del CIS permite intervenir en estos caso
s que de
otro modo no acudiran a tratamiento por iniciativa propia.
7. REFERENCIAS
Alameda, J., Arenas, F., Blanco., F., del Ro, F., Ramrez, J. F., Sanz, S.,Zambrana,
J. M. (2002). Protocolo de
actuacin conjunta entre los Equipos de Salud Mental de Distrito y Centros de Aten
cin Ambulatorio
de las Drogodependencias. Sevilla: Consejera para la Igualdad y Bienestar Social.
Junta de Andaluca.
Arenas, F., Del Valle, M., Lpez, R., Martn, J. y Tirado, P. (2002). Programa de in
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Publicacion/PROGRAMA_INTERVENCION_CT.
Comas, D. (2008). La metodologa de la comunidad teraputica: una apuesta de futuro.
Revista Espaola
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Consellera de Sanitat (2006). Plan estratgico sobre drogodependencias y otros tras
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http://www.san.gva.es/docs/plan_estrat_drogo_val.pdf.
Instituto de Adiccciones de Madrid Salud. (2005). La integracin Sociolaboral en D
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Instituto de Adicciones de Madrid Salud. (2007). Programa de Integracin Social a
Travs del Ocio.
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/doctecnicos/
ProgramaIntegracionS.pdf.
Ries R. K. (1992). Serial, parallel, and integrated models of dual-diagnosis tre
atment. Journal of Health
Care for Poor and Underserved, 3, 173-180.
229
Te coloqu en medio del mundo
para que pudieras contemplar mejor lo que el mundo contiene.
No te he hecho ni celeste, ni terrestre,
ni mortal, ni inmortal, a fin de que t mismo, libremente,
a la manera de un buen pintor o de un hbil escultor,
remates tu propia forma.
Pico de la Mirandola
Oratio de hominis dignitate
1. INTRODUCCIN
El uso que se hace del trmino drogodependencias en el lenguaje coloquial nos perm
ite conocer
cul es la visin de cada sociedad al respecto de las drogodependencias. Todava hay u
n amplio
sector de la sociedad que sita a la persona consumidora de drogas como el eje sob
re el que
pivota el uso de la sustancia, es decir, como nico responsable de ste y de sus con
secuencias,
sin mostrar atencin a situaciones y contextos que influyen en el consumo de susta
ncias o,
de manera muy relevante, en el abuso y la dependencia que son corresponsables, e
n alguna
medida, de este fenmeno social personalizado a travs de comportamientos individual
es.
Sirva la cita de Antonio Machado Todo lo que se desconoce, se desprecia, para inte
ntar
articular una explicacin, tal vez no la nica, sobre esta visin que tiene la socieda
d sobre las
drogodependencias, o ms concretamente sobre el drogodependiente.
Captulo 12
Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral
230
12. Atencin y reinsercin sociofamiliar y laboral
Es posible que el mayor reto al que nos enfrentamos en el caso de las drogodepen
dencias
no sea la superacin del consumo de la sustancia y sus efectos, salvo en caso de g
raves
afectaciones a la salud fsica y psicolgica de las personas, o en supuestos de fall
ecimiento,
sino la marca o estigma social que el abuso y/o dependencia de sustancias pueda
ejercer y
condicionar en la trayectoria vital de una persona como consecuencia de los prej
uicios sociales
existentes. Estos prejuicios activan en algunos miembros de la sociedad comporta
mientos de
distanciamiento, rechazo, referencias negativas que ahondan en las diferencias.
En definitiva,
activan interacciones sociales en las que el individuo, en este caso el drogodep
endiente,
es vctima de un proceso de marcada diferenciacin en reas relevantes de la vida (fam
ilia,
amistades, empleo, salud) donde la interaccin social est presente y se traduce en
un
desplazamiento desde zonas de integracin hacia zonas de vulnerabilidad y exclusin.

Como veremos en el presente captulo, trabajar por la insercin de las personas
drogodependientes es abordar y gestionar todos los elementos posibles de las int
eracciones
sociales, que se reproducen en las distintas reas o espacios de convivencia en qu
e est
presente la persona. Es ms, cualquier medida dirigida a la insercin sociolaboral d
e una
persona o colectivo que contemple la modificacin del propio sistema de relacin soc
ial para
hacerlo ms inclusivo, puede ser considerada como una medida que repercute en bene
ficio de
la sociedad, de todos los que la integran. Estamos hablando, en definitiva, de u
n planteamiento
de accin multidimensional, integral, estructural y coordinado que facilite no slo
la insercin
del individuo y su desempeo normalizado en los sistemas de relacin social, sino qu
e tambin
promueva los cambios oportunos en stos para prevenir nuevos casos de exclusin, ya
que la
mejor inclusin es la prevencin de la exclusin.
2. HACIA LA EXCLUSIN SOCIAL
Es esencial, para orientar el proceso de insercin, delimitar y comprender el proc
eso en sentido
contrario que ha vivido la persona hacia la exclusin.
Al referirse a la exclusin social, diversos autores (Castel, 2004; Sen, 2000; Tez
anos,
2001) la definen como un continuo, como un trayecto que puede trazarse entre la
inclusin
y la exclusin, con grados de intensidad y de extensin diferentes, posiblemente de
carcter
acumulativo, pero no lineal, sometido a mltiples factores e influencias. En cada
contexto
social, los factores que generan inclusin o exclusin son distintos y, en consecuen
cia, de cara
a la comprensin y posterior intervencin, es importante ubicar a la persona en su c
ontexto
espacio-temporal, hay que identificar qu factores estn presentes y actan a favor de
su
exclusin, y cules a favor de su inclusin. Estos factores se denominan factores de r
iesgo o
exclusin y factores de proteccin o integracin, respectivamente (Tabla 12.1).
231
Tabla 12.1. Principales factores de equilibrio en el continuo integracin-exclusin.

FACTORES DE INTEGRACIN FACTORES DE EXCLUSIN
LABORALES Empleo fijo o estable.
Buen nivel de ingresos.
Condiciones de empleabilidad razonables.
Experiencia laboral.
Paro.
Subempleo.
Temporalidad.
Precariedad.
Carencia de experiencias laborales previas.
ECONMICOS Ingresos regulares.
Fuentes alternativas de ingresos.
Vivienda propia.
Ingresos insuficientes o irregulares.
Endeudamiento.
Infravivienda.
Sin vivienda.
CULTURALES Integracin cultural.
Perfiles culturales aceptados e integrados.
Alto nivel de instruccin, posesin de
cualificaciones demandadas.
Pertenencia a grupos estigmatizados.
Analfabetismo o baja instruccin.
PERSONALES Capacidad e iniciativa personales.
Cualidades personales valoradas
socialmente.
Buena salud.
Motivaciones fuertes.
Optimismo, voluntad de realizacin.
Facilidad de trato.
Buen aspecto.
Minusvalas y enfermedades.
Adicciones.
Enfermedad mental.
Violencia, malos tratos.
Antecedentes penales.
Handicaps personales.
Dficits motivacionales.
Actitudes negativas.
SOCIALES Apoyo familiar.
Intensa red social, relaciones.
Pertenencia a asociaciones y grupos
sociales.
Residencia en zonas en expansin.
Integracin territorial.
Carencia de vnculos familiares fuertes.
Carencia de redes sociales de apoyo.
Entorno residencial decado.
Aislamiento.
Fuente: Adaptado de Tezanos (2001).
232
Los factores de riesgo se corresponden con circunstancias, eventos o caracterstic
as
internas y externas del individuo, cuya aparicin en la trayectoria de vida de la
persona aumenta
la probabilidad de que desarrolle determinadas conductas que favorecen la posibi
lidad de que se
produzca un problema. Subirats (2004) indica que los espacios bsicos de la vida d
e las personas
en los que se pueden desencadenar ms fcilmente procesos de exclusin social, corresp
onden
al mbito econmico, el laboral, el formativo, el sociosanitario, el relacional y el
mbito de la
ciudadana y la participacin. Dentro de cada uno de estos espacios, se pueden ident
ificar un
conjunto de factores, que pueden darse solos o en combinacin con otros, de modo t
al que los
riesgos ms potentes estaran en funcin del nmero de factores de riesgo, aumentando as
la vulnerabilidad cuando lo hace el nmero de factores de riesgo. Desde este punto
de vista,
disminuye la importancia concedida a la naturaleza del factor de riesgo, mientra
s que el nmero
total de factores presentes es ms relevante en la vulnerabilidad del individuo. E
ste proceso de
acumulacin, combinacin y retroalimentacin de factores es el que va situando a la pe
rsona
como ms o menos vulnerable, dependiendo de los recursos psicolgicos, fsicos y socia
les de
que disponga (Bendit y Stokes, 2004), hacia uno u otro lado del continuo entre l
a inclusin y la
exclusin. Esto permite hablar de sujetos en zonas de riesgo (Tabla 12.2) o sujeto
s vulnerables
(Escudero, Gonzlez y Martnez, 2009), desde una perspectiva en la que la vulnerabil
idad es una
consecuencia de la desventaja estructural y personal, donde determinados factore
s sociales,
econmicos, culturales, biolgicos y epidemiolgicos representan entornos de vulnerabi
lidad y
riesgo que condicionan decisiones y comportamientos individuales. El modelo de v
ulnerabilidad
califica como factores de riesgo ms relevantes los problemas econmicos graves, el
desarraigo
social y personal, el abuso de alcohol y drogas, los problemas de salud propios
y de personas
cercanas, la enfermedad mental y hospitalizaciones psiquitricas, los ingresos en
instituciones
de todo tipo, los problemas legales, el bajo nivel de educacin, las dificultades
de acceso a
la atencin, vivir en entornos degradados, los estigmas asociados a condiciones so
ciales o de
salud fsica y/o mental, la inmigracin, las enfermedades, la discapacidad, el sinhog
arismo y
la pobreza.
Es decir, la situacin social de una persona puede influir negativamente en su cap
acidad
para ejercer control sobre su trayectoria de vida, cuando sta no dispone de recur
sos
suficientes para gestionar efectivamente las dificultades y retos que dicha situ
acin social
le plantea. Slo as se entiende la exclusin social, como indica Subirats (2005), com
o un
fenmeno estructural, relacional, dinmico, multifactorial y multidimensional, que s
e
genera desde distintos parmetros y se concreta en diferentes mbitos o esferas de l
a vida
interconectados entre s.
233
Tabla 12.2. Zonas bsicas identificables en el continuo integracin-exclusin.
ZONA DE
INTEGRACIN
ZONA DE
VULNERABILIDAD
ZONA DE
ASISTENCIA
ZONA DE
EXCLUSIN
SITUACIN
LABORAL
Empleo estable o
fijo y de calidad
Empleo precario o
inestable
Desempleo Inempleabilidad
MBITO
ECONMICO
Empresas y
actividades
estables y con
futuro.
Empresas o
actividades
econmicas en
crisis. Economa
desregulada o
sumergida.
Aportaciones
pblicas
reglamentadas o
beneficiencia.
Aleatoriedad de
ingresos.
SITUACIN
RELACIONAL
Fuertes redes
familiares y de
sociabilidad.
Fragilidad
relacional,
individualismo,
aislamiento.
Carencias
relacionales
compensadas por
iniciativas asistidas
de insercin.
Aislamiento social.
SENTIMIENTOS Seguridad,
confianza en el
futuro.
Miedos,
incertidumbres.
Fatalismo, falta de
perspectivas.
Desesperacin,
anomia.
ACTITUDES
BSICAS
Conformismo,
emulacin.
Desconfianza,
inseguridad.
Protesta,
resignacin.
Desviacin,
pasividad, violencia,
rebelda.
FACTORES DE
RIESGO
Inestabilidad
econmica,
enfermedades,
incertidumbres
ante la vida, etc.
Crisis familiares,
ruptura de
solidaridad
de grupo,
fracaso escolar,
inadaptacin
cultural,
minusvalas.
Alcoholismo,
drogadiccin,
depresin,
aislamiento,
clausura social, etc.
Enfermedades,
accidentes, delitos,
suicidio, etc.
POSIBLES INICIATIVAS
PREVISORAS
Y COMPENSATORIAS
Eficiencia
econmica, seguros
privados, etc.
Recualificacin
profesional,
movilidad,
motivaciones, etc.
Formacin,
inserciones sociales
secundarias,
estmulos para
la no aceptacin
pasiva de vivir
del Estado o la
beneficiencia.
Modelo de
asistencia
social integral,
reorientaciones
sociales y
econmicas, etc.
Fuente: Tezanos (1999).
234
3. LA RELACIN ENTRE EXCLUSIN SOCIAL Y CONSUMO DE SUSTANCIAS
La relacin entre exclusin social y consumo de sustancias puede establecerse a travs
de dos
vas: una en la que la vulnerabilidad o exclusin acta como factor de riesgo para el
abuso o
dependencia de sustancias; y otra en la que el abuso o dependencia de sustancias
es el que
acta como factor de riesgo para la vulnerabilidad o exclusin. Es decir, ambos suce
sos tienen
capacidad para actuar como factor de riesgo el uno del otro. Sin embargo, la rel
acin entre la
drogodependencia y la exclusin social no es de carcter causal, ya que la exclusin s
ocial no
afecta a todos los consumidores de drogas (Tomas, 2001) y, a pesar de que en alg
unos casos es
posible mantener el consumo de drogas con la integracin social, lo habitual es qu
e se produzca
un deterioro psicosocial que acerque a la persona hacia zonas de exclusin (Tezano
s, 1999).
Desde este planteamiento bidireccional, tratar la drogodependencia y resolverla
facilitara
la reduccin de un factor de exclusin; y viceversa, la reduccin de la exclusin facili
tara el
tratamiento y superacin de la drogodependencia, as como la prevencin de recadas. Inc
luso
podramos sugerir que las drogodependencias y la exclusin comparten factores de rie
sgo
comunes, por lo que la vulnerabilidad a uno podra implicar vulnerabilidad al otro
, o la reduccin
de la vulnerabilidad para uno tambin podra serlo para el otro.
Figura 12.1. La relacin entre exclusin social y consumo de drogas.
Fuente: EMCDDA (2003).
En concordancia con estas dos vas, Subirats (2005) ha establecido tres perfiles d
e
drogodependientes en exclusin: 1) aquellos que parten de una situacin previa de ma
rginacin
o exclusin; 2) aquellos que, fruto del consumo de drogas, han entrado en el proce
so de
235
deterioro psicosocial que lleva a la exclusin; y 3) los que estn institucionalizad
os en la red
asistencial, a los que en trminos individuales podemos considerar excluidos en la
medida en
que se mantienen todava dependientes de un sistema asistencial.
Estas tipologas pueden ayudarnos a definir si lo que vamos a realizar es una inse
rcin o
una reinsercin social y/o laboral de la persona con problemas de drogas, o si est
amos ante una
intervencin asistencialista. La diferencia entre insercin y reinsercin podramos esta
blecerla
en que, en la primera estaramos hablando de personas que su trayectoria de vida v
iene
marcada desde sus inicios, por estancias en zonas de exclusin y, por tanto, podram
os decir
que nunca llegaron a estar insertados. Por el contrario, en la reinsercin estaramo
s hablando
de personas que, en su trayectoria de vida, han sufrido en algn momento un suceso
vital que
los ha ido desplazando de zonas de inclusin hacia zonas de vulnerabilidad y exclu
sin. Por
tanto, en la reinsercin sera posible hallar unos factores de proteccin de base que
habra que
recuperar; mientras que en la insercin esa base no existira, o sera ms dbil, por lo q
ue habra
que crearla y esto no siempre es fcil ni posible.
4. PERFIL DEL DROGODEPENDIENTE EN SITUACIN DE EXCLUSIN
El grupo de drogodependientes de mayor vulnerabilidad o riesgo de exclusin sera aq
uel
que ya parte de una situacin de exclusin previa, o aquel que presenta un elevado d
eterioro
psicosocial, con un perfil de politoxicomana o problemtica de herona, con las reas md
ica,
de empleo, judicial, familiar, social y psquica muy afectadas (Garca, Collado, Gmez
y Arias,
2006), especialmente cuando adems son presos, inmigrantes, personas sin hogar, pe
rsonas
en prostitucin y jvenes que ya arrastran factores de vulnerabilidad (EMCDDA, 2003)
. La
gravedad de este perfil puede explicarse, en parte, a travs de la interrelacin que
tienen unas
reas con las otras, pues la integralidad del ser humano hace complicado parcelar
los sucesos
de su trayectoria vital como si stos no estuviesen interconectados.
Subirats (2005), en su matriz de indicadores de exclusin, contempla como factores

de riesgo en el mbito sociosanitario enfermedades que provocan exclusin social, en
tre
las que seala las adicciones estigmatizadas socialmente (abuso o dependencia de o
piceos
y/o alcohol), los trastornos mentales estigmatizados socialmente (en particular
las psicosis)
y las enfermedades infecciosas estigmatizadas socialmente (como tuberculosis res
piratoria,
hepatitis B y/o VIH/SIDA). En relacin a la patologa dual, el EMCDDA (2003) indica
que, por
ejemplo, en Dinamarca entre el 50% y el 60% de los pacientes de los servicios de
psiquiatra
es drogodependiente. Adems, las personas que tienen patologa dual tienen menos
probabilidades de completar los programas de tratamiento de drogodependencias (B
eattie,
McDaniel y Bond, 2006). Quiz una de las razones sea el no contar con un suficient
e nmero
de recursos y apoyos de carcter familiar, social y laboral. En definitiva, todas
son patologas
frecuentes en la poblacin drogodependiente que presenta mayor deterioro social y
de
236
salud, con largas trayectorias de consumo y de vida desestructurada. As mismo, ap
arte de las
consecuencias directas para la salud, los consumidores de drogas pueden tener di
ficultades
para acceder a la atencin mdica, debido a su renuencia a tratar con los servicios
o por falta
de educacin, falta de aceptacin por parte de los servicios mdicos generales y por t
ener
problemas de salud especficos para los que no existen servicios adecuados (EMCDDA
, 2003).
En el rea socioeconmica, debido a sus precarias condiciones sociales, los consumid
ores
de drogas tambin tienen problemas con su situacin laboral. Sus ndices de desempleo
son
muy elevados en relacin con los de la poblacin en general, un 45,8% entre los paci
entes
consumidores de drogas en comparacin con el 8,2%, respectivamente (Eurostat, 2002
), por lo
que tienen dificultades para encontrar trabajo y es raro que mantengan un empleo
durante largo
tiempo o que desarrollen una carrera profesional (DrugScope, 2000). Esta situacin
precaria
puede provocar problemas econmicos, por lo que a menudo tienen una renta baja o c
arecen
de recursos. Entre el 32% y el 77% de los pacientes en tratamiento en Europa sob
reviven con
subsidios sociales (EMCDDA, 2003). Por todo ello, las condiciones de vida de los
consumidores
de drogas a menudo son muy malas: un 10,4% de los pacientes sufre inestabilidad
en materia
de vivienda, un 17,5% vive en un asilo y hasta un 29% son personas sin hogar (EM
CDDA, 2003).
Dinamarca, Francia, Pases Bajos y Reino Unido sealan que hasta el 80% de las perso
nas sin
hogar que viven en refugios son consumidores de drogas y las tasas de prevalenci
a son incluso
ms elevadas entre las personas que viven en la calle o entre las personas sin hog
ar que tienen
otros problemas sociales. Hickey (2002) hall que en Irlanda el 67% de los expresi
diarios sin
hogar son drogodependientes. Dentro de la prisin, el consumo de drogas est extendi
do
hasta en un 54% de los presos que dice consumir drogas durante su condena y hast
a un 34%
afirma consumir drogas por va parenteral en la crcel (Stoever, 2001). Los datos en
crceles
espaolas indican que en los ltimos 30 das han consumido en prisin el 27.7% cannabis,
el
4.8% herona y el 2.9% cocana (Oorbe, Silvosa, Barrio y Sanz, 2007). Entre las perso
nas en
prostitucin, el consumo de drogas constituye a menudo un motivo para la prostituc
in pero
tambin puede ser su consecuencia, variando las pautas del consumo de drogas en fu
ncin
de si la prostitucin es anterior o posterior a la drogodependencia. Un estudio cu
alitativo
italiano realizado entre prostitutas que ejercan en la calle ha puesto de manifie
sto que, si
los trabajadores sexuales comienzan a consumir drogas para hacer frente a los pr
oblemas
relacionados con la prostitucin, generalmente consumen alcohol, tranquilizantes u
otros
medicamentos psicoactivos; en cambio, si la drogodependencia es el principal mot
ivo de la
prostitucin, la principal droga consumida es la herona (Calderone et al., 2001).
Estos datos muestran cmo las personas con problemas por abuso de sustancias suele
n
presentar varias reas de su vida afectadas. Su problema no es nica y exclusivament
e el abandonar
el consumo, sino otras circunstancias: policonsumos, enfermedad mental, precarie
dad econmica,
desarraigo social, laboral y/o familiar y, en general, ruptura o inexistencia de
vnculos
sociales integradores (Plan Nacional sobre Drogas, 2009). Hacer frente a necesid
ades sociales
237
como la vivienda, el bienestar, etc., hace que el empleo sea fundamental para un
tratamiento
exitoso (EMCDDA, 2010). En definitiva, justificamos que el proceso de incorporac
in requiere
necesariamente un abordaje integral de las problemticas que presenta la persona,
y no nicamente
del consumo de la sustancia.
5. INCORPORACIN SOCIAL EN DROGODEPENDIENTES
5.1. Planteamiento general de la incorporacin social en drogodependientes
La Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009)
, indica que
se hace necesaria una atencin integral y coordinada dirigida a la incorporacin soc
ial de la
persona, al acceso y disfrute de los derechos sociales bsicos (vivienda, empleo,
educacin, salud,
proteccin social, etc.) que, adems, tenga en cuenta los distintos perfiles de las
personas, no
slo desde las carencias sino, sobre todo, desde sus potencialidades y capacidades
, lo que exige
la diversidad y personalizacin en la atencin, acompaamiento y tratamiento. Por su p
arte, el
NIDA (1999) establece, entre sus recomendaciones para proveer tratamientos efica
ces contra las
adicciones, que stos han de atender no slo a las reas relativas al abuso de sustanc
ias. Es decir,
reconoce la necesidad de esa atencin integral. As, la incorporacin social de la per
sona con
problemas derivados del consumo de drogas, en respuesta a esa necesidad de atenc
in integral,
abarca actuaciones y metodologas que inciden sobre aspectos teraputicos, del medio
familiar y
social, formativos, laborales y judiciales, a travs de un proceso dinmico, multidi
mensional, que
se articula de manera flexible y personalizada para ofrecer ayuda y acompaamiento
individual
en el desarrollo de las competencias personales, sociales y laborales que precis
a cada persona
para ir situndose en zonas de menor vulnerabilidad o riesgo.
Desde esta perspectiva, el Plan Nacional sobre Drogas y los Planes Autonmicos,
establecen sus correspondientes objetivos para el rea de incorporacin social. Por
ejemplo, la
Estrategia Nacional sobre Drogas 2009-2016 (Plan Nacional sobre Drogas, 2009) co
ntempla los
siguientes objetivos generales relacionados con esta rea:
1. Promover una conciencia social sobre la importancia de los problemas, los daos
y los costes
personales y sociales relacionados con las drogas, sobre la posibilidad real de
evitarlos y
sobre la importancia de que la sociedad en su conjunto sea parte activa en su so
lucin.
2. Garantizar una asistencia de calidad y adaptada a sus necesidades, a todas aq
uellas
personas directa o indirectamente afectadas por consumo de drogas.
3. Reducir o limitar los daos ocasionados a la salud de las personas que consumen
drogas
y, en general, los efectos sociales y sanitarios indeseables relacionados con su
uso.
4. Facilitar la incorporacin a la sociedad de las personas en proceso de rehabili
tacin, a
travs de programas de formacin integral y de preparacin e insercin laboral.
238
Estos objetivos generales pueden operativizarse en otros objetivos especficos que
definirn
las lneas estratgicas a seguir durante el periodo de vigencia de cada Plan, y que
permitirn as mismo determinar la consecucin o no, y en qu medida, de los objetivos p
ropuestos.
Para el EMCDDA (2003), en incorporacin social, las tres principales lneas estratgic
as
se vertebran sobre la educacin (que incluye formacin profesional), la vivienda y e
l
empleo. Para el Plan Nacional de Accin para la Inclusin Social 2008-2010 (Minister
io de
Educacin, Poltica Social y Deporte, 2008), existe un primer nivel de factores que
constituyen
elementos clave para explicar la situacin o el riesgo de exclusin: se trata de la
carencia
o dificultad de acceso al empleo, la educacin, la formacin y la vivienda. Es decir
, cuando hablamos
de procesos de incorporacin social, indistintamente de la poblacin destinataria, l
os
elementos clave son los mismos. Por tanto, las medidas a adoptar en el colectivo
de drogodependientes
respecto de su proceso de incorporacin son similares a las de cualquier otro
colectivo, salvo las destinadas a la reduccin del consumo de la sustancia o sus r
epercusiones
directas, la posibilidad de recadas y algunos factores especficos muy vinculados a
l consumo
de drogas y el contexto relacional-espacial en que stos se dan.
5.2. Dispositivos de la red formal e informal implicados en la incorporacin socia
l de drogodependientes
Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera
de servicios
ms o menos amplia, encuadrados en las lneas estratgicas de los planes, destinados a

atender la multidimensionalidad del proceso de incorporacin: establecer contacto
y motivar
el acercamiento a la red con personas desvinculadas de los servicios asistencial
es, satisfacer
las necesidades bsicas e inmediatas derivadas de la situacin de exclusin, disear y s
upervisar
los proyectos de itinerarios personalizados de recuperacin personal, social y lab
oral,
ofrecer apoyo a las familias, establecer puentes entre personas afectadas y el m
edio laboral,
etc. En este sentido es importante aprovechar sinergias entre administraciones,
instituciones,
profesionales, asociaciones y la comunidad, para promover mejoras, no duplicar a
cciones y
trabajar por la normalizacin en la incorporacin de las personas drogodependientes
en los
recursos destinados a la poblacin general (Tabla 12.3).
239
Tabla 12.3. reas de la incorporacin social y recursos y programas
de la red general de servicios pblicos y especfica de drogodependencias para
la intervencin integral con drogodependientes en exclusin.
REA RECURSOS / PROGRAMAS
Acceso a la red - - Unidades de Captacin Activa e Intervencin en Medio Abierto.
Cobertura de necesidades
bsicas
- - Centros de Emergencia Social.
- - Albergues.
- - Comedores Sociales.
- - Prestaciones y ayudas econmicas.
Tratamiento - - Unidades de Atencin al Drogodependiente.
- - Centros de Salud.
- - Hospitales.
- - Unidades de hospitalizacin breve.
- - Unidades de media estancia.
- - Unidades de desintoxicacin hospitalaria.
- - Unidades de alcoholismo.
Apoyo residencial - - Centros de Acogida.
- - Comunidad Teraputica.
- - Centros de Insercin.
- - Pisos tutelados.
- - Acogimiento familiar.
Autonoma personal - - Centros de Acogida.
- - Comunidad Teraputica.
- - Centros de Insercin Social.
- - Pisos tutelados.
- - Centros de Da.
- - ONGs de apoyo al drogodependiente.
- - Dispositivos de Insercin Laboral.
Formacin - - Educacin reglada (ESO, FP) y no reglada (cursos, autoescuela).
- - Talleres ocupacionales.
- - Talleres profesionales.
- - Talleres de empleabilidad.
- - Prcticas en empresas.
Empleo - - Dispositivos de Insercin Laboral.
- - Unidades de promocin y desarrollo.
- - Agentes de empleo.
- - Programas especiales de empleo.
- - Empresas de Insercin.
240
REA RECURSOS / PROGRAMAS
Vivienda - - Pisos de Insercin.
- - Programas de acceso o mantenimiento de vivienda.
Vinculacin y Apoyo
SocioFamiliar
- - Centros de Da.
- - ONGs de apoyo al drogodependiente y sus familias.
- - Asociaciones de familiares de drogodependientes.
- - Asociaciones culturales, deportivas, etc.
Jurdico-Social - - Unidades de Apoyo Jurdico al drogodependiente.
- - Servicios jurdicos normalizados.
Atencin a colectivos
especficos
- - Centros de Insercin Social Penitenciaria.
- - Servicios de Salud Mental.
- - Programas de Atencin a Personas en Prostitucin.
- - Programas de Atencin a Inmigrantes y Minoras tnicas.
Existe una serie de dispositivos, formales e informales, que ofrecen una cartera
de
servicios ms o menos amplia, encuadrados en las lneas estratgicas de los planes, de
stinados
a atender la multidimensionalidad del proceso de incorporacin: establecer contact
o y motivar
el acercamiento a la red con personas desvinculadas de los servicios asistencial
es, satisfacer las
necesidades bsicas e inmediatas derivadas de la situacin de exclusin, disear y super
visar
los proyectos de itinerarios personalizados de recuperacin personal, social y lab
oral, ofrecer
apoyo a las familias, establecer puentes entre personas afectadas y el medio lab
oral, etc.
En este sentido es importante aprovechar sinergias entre administraciones, insti
tuciones,
profesionales, asociaciones y la comunidad, para promover mejoras, no duplicar a
cciones y
trabajar por la normalizacin en la incorporacin de las personas drogodependientes
en los
recursos destinados a la poblacin general (Tabla 12.3).
5.3. Programas y acciones para la incorporacin social de drogodependientes
5.3.1. Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto
La labor realizada desde los programas de captacin activa e intervencin en medio a
bierto,
est orientada hacia aquellos drogodependientes que no pueden superar su adiccin y
que han
ido desarrollando un funcionamiento al margen de la red asistencial y social nor
malizada. Este
proceso de desestructuracin personal y social ha ido situando a estas personas en
condiciones
de exclusin que van incidiendo en un progresivo deterioro fsico y psicolgico de su
persona.
Por este motivo, adems de proporcionar asistencia, las intervenciones realizadas
desde este
tipo de programas pretenden motivar al drogodependiente a acercarse hacia la red
asistencial
y a demandar cualquier tipo de atencin como mecanismo para la toma de contacto, y
posible
241
enganche, hacia el tratamiento y la atencin integral de su problemtica. En ocasion
es, el
trabajo motivacional no es suficiente como para facilitar el acceso de las perso
nas a la red, por
lo que el acompaamiento se postula como un mecanismo adecuado y complementario a
la
derivacin.
El acompaamiento se centra en la persona y no en el consumo, permitiendo adaptar
el
itinerario de integracin al ritmo de los procesos de cambio de la propia persona.
Por tanto, no
todo momento es adecuado para intentar un acompaamiento. Para que se produzca un
proceso
de cambio que demande acompaamiento, es preciso que se den al menos tres elemento
s por
parte del drogodependiente (Caballol y Morales, 2003): 1) reconocimiento de la n
ecesidad de
cambio; 2) visualizacin de la alternativa (aunque luego sta se modifique o desapar
ezca); y 3)
capacidades personales y elementos de apoyo para iniciar el proceso de cambio.
El acompaamiento de un usuario por parte de un profesional acta, pues, como un
elemento central del proceso de cambio durante la etapa de accin del Modelo Trans
terico del
Cambio de Prochaska y DiClemente (1982), que determina la intencin del usuario de
avanzar
hacia su integracin dentro de la red asistencial normalizada. A travs del acompaami
ento
se facilita que el profesional pueda trabajar la motivacin de la persona por inco
rporarse a
los distintos recursos, guiarle en su utilizacin y adaptacin a las caractersticas f
uncionales
de los mismos, as como ayudarle en la superacin de los posibles obstculos que encue
ntre
desarrollando conjuntamente estrategias y habilidades para resolverlos.
5.3.2. Medidas de apoyo econmico
Las medidas de apoyo econmico son medidas de proteccin social para hacer frente a
gastos
de necesidades bsicas (alimentacin, vivienda, etc.). Estas medidas van desde las p
ensiones
y subsidios no contributivos y asistenciales, a las ayudas ms puntuales, como las
becas de
comedor o a las medidas de proteccin ms propias de la exclusin, como las Rentas Mnim
as
de Insercin (RMI). Garantizar estos recursos econmicos mnimos resulta clave, tanto
para
mejorar la situacin de las personas ms desfavorecidas, como para prevenir futuras
situaciones
de exclusin social.
La percepcin de estas ayudas econmicas lleva aparejado el apoyo personal y la aten
cin
individualizada por parte de los Servicios Sociales o de servicios especficos, as
como el
compromiso por parte del receptor de respetar el destino de la ayuda a la finali
dad para la que
ha sido otorgada, y participar en las actividades definidas como necesarias para
su insercin
social, tales como:
- - La inscripcin, en su caso, como demandante de empleo.
- - La participacin en cursos de educacin, formacin o reciclaje y cualificacin profe
sional.
- - La realizacin de actividades especficas de bsqueda de empleo.
242
- - Permitir y facilitar la evaluacin de su situacin y la comprobacin de la aplicac
in de la
ayuda a la finalidad para la que se concedi.
5.3.3. Programas de apoyo residencial
Los programas de apoyo residencial se establecen como mecanismos teraputicos de a
poyo
para disminuir las patologas relacionadas con el modo de vida derivado de la inte
raccin
entre consumo de drogas y exclusin social. Es decir, para evitar o poner freno a
los procesos
de deterioro fsico y mental de algunos drogodependientes que se hallan en situacin
de
exclusin. As mismo, estos programas suelen implementar talleres de educacin para la
salud
y autonoma personal.
5.3.4. Programas de autonoma personal
Como ya hemos indicado con anterioridad, en el proceso de vulnerabilidad y exclu
sin
intervienen factores externos a la persona y acontecimientos vitales que le exig
en echar mano
del repertorio de capacidades y competencias de que dispone para superarlas. Dep
endiendo de
los recursos psicolgicos, fsicos y sociales de que disponga, las posibilidades de
afrontamiento
sern mayores o menores. Se ha visto que aquellas personas que tienen una peor aut
oeficacia,
con ms tiempo libre empleado en actividades relacionadas con la sustancia, solter
as y con
ingresos ms bajos, tenan ms probabilidades de recaer en el alcohol y, algo semejant
e, ocurra
con otras drogas (Walton, Blow, Bingham y Chermack, 2003).
Los programas de autonoma personal pretenden, a travs de la promocin y
fortalecimiento de dichos recursos, aumentar las capacidades y el desempeo de la
persona
frente a situaciones generadoras de vulnerabilidad y exclusin, a travs de dos lneas
de
accin preferentes: 1) actuaciones que faciliten los aprendizajes necesarios para
favorecer el
nivel de independencia social suficiente que les permita acceder a los recursos
normalizados;
y, 2) promocin de actividades orientadas a la incorporacin y permanencia en el ent
orno
familiar, social y laboral prximo.
Para ello, algunas de las acciones contempladas son: 1) pautas y entrenamiento d
e
comportamiento socialmente efectivo, 2) pautas y entrenamiento para la convivenc
ia
familiar, 3) pautas y entrenamiento para la adaptacin social en el medio laboral,
4) pautas y
entrenamiento para el control de los impulsos, 5) pautas y entrenamiento para la
resolucin
de conflictos, 6) pautas para la prevencin de recadas, 7) pautas para el manejo de
situaciones
de desnimo, 8) pautas para el mantenimiento del equilibrio psicolgico, 9) pautas p
ara la
clarificacin de metas, 10) educacin para la salud (pautas para la prevencin y el au
tocuidado
en aspectos de salud) y 11) formacin psico-afectiva y afectivo-sexual.
As mismo, se complementa esta oferta formativa con servicios de orientacin y apoyo
,
tales como counselling, trabajo motivacional, intervencin en situaciones difciles
y de crisis
(frustracin, sntomas depresivos, de agotamiento emocional, cuadros de ansiedad, et
c.),
243
gestin de las emociones, entre otros servicios que puedan considerarse beneficios
os para el
desempeo personal.
5.3.5. Programas de formacin
La educacin adquiere un papel de especial relevancia como factor de vulnerabilida
d, ya que
su funcin es otorgar competencias que faciliten la adaptacin y desarrollo personal
, social y
laboral de las personas. Una deficiente formacin podra tener repercusiones en la t
rayectoria
de vida de las personas. En el caso de drogodependientes con perfil de vulnerabi
lidad o exclusin,
es frecuente encontrar un bajo nivel formativo. Diversos pases europeos han infor
mado
al EMCDDA de que la relacin entre consumidores problemticos de drogas y mercado de

trabajo es mala (Kavounidi, 1996; Stauffacher, 1998; Uunk y Vrooman, 2001). Por
tal motivo, el
EMCDDA (2003) seala que las intervenciones destinadas a mejorar las capacidades f
ormativas,
tcnicas o prcticas de las personas drogodependientes mejoraran las oportunidades de
stas
en el mercado laboral.
En el diseo e implementacin de esta formacin hay que considerar que las acciones
estn orientadas a la integracin de la persona en su medio social, pues existen cas
os en los
que la formacin que se oferta no es susceptible de verse rentabilizada en el medi
o donde se
pretende incorporar a la persona. Este hecho implica haber destinado unos recurs
os de manera
ineficiente, pero sobre todo, puede generar sentimientos de incapacidad y frustr
acin en la
persona que influirn en su motivacin, llegando incluso a mostrarse escpticos o renu
entes a
los servicios de incorporacin. Por eso es muy conveniente establecer lneas de coor
dinacin
y sinergias entre los distintos dispositivos implicados en la formacin y los impl
icados en la
insercin social y laboral. Se ha de tener, de manera constante y actualizada, inf
ormacin sobre
la realidad social y laboral en que se pretende realizar la incorporacin para que
las acciones
formativas estn orientadas hacia posibilidades reales, objetivas.
Entre los programas o acciones formativas ms frecuentes en esta rea podemos
referir tres tipos: 1) los destinados a la consecucin de certificados o ttulos aca
dmicos de
la educacin reglada (graduacin en ESO, FP, Universidad); 2) cursos y ofertas forma
tivas de
la educacin no reglada (idiomas, autoescuela, etc.) y de aprovechamiento del tiem
po libre
(talleres ocupacionales); y 3) los que contemplan una oferta formativa orientada
hacia la
capacitacin profesional y la empleabilidad (talleres profesionales, prcticas en em
presas,
etc.). Estos ltimos, los programas de formacin orientados a la incorporacin laboral
, estn
destinados especialmente a drogodependientes en tratamiento, o que ya han supera
do su
adiccin, y contemplan la adquisicin o mejora de habilidades y hbitos sociales y lab
orales
normalizados, tcnicas de bsqueda de empleo y habilidades y conocimientos para aume
ntar
la empleabilidad. Se considera que este tipo de formacin es un paso previo y nece
sario a las
acciones destinadas a la incorporacin al empleo.
244
5.3.6. Programas de insercin laboral
La insercin laboral consiste en ofrecer orientacin, asesoramiento y acompaamiento a

personas que estn en situacin de exclusin social y laboral, con el objetivo de faci
litar su
acceso al empleo y, a travs de su incorporacin al mercado laboral, favorecer disti
ntas reas
de la incorporacin social, como puedan ser el acceso a la vivienda, la cobertura
de necesidades
bsicas, el acceso a relaciones sociales en ambientes normalizados, etc.
El desempleo en general, y en especial el de larga duracin, provoca la privacin de
bienes
y servicios esenciales, a la vez que un deterioro de las capacidades formativas
y profesionales
previas, actuando de este modo como factor de vulnerabilidad y exclusin que merma
las
capacidades cognoscitivas, las expectativas, la motivacin y la autonoma de las per
sonas. Se
ha observado que cuando la drogodependencia va acompaada de precariedad o ausenci
a de
empleo, en los procesos de orientacin laboral a personas con problemas graves de
dependencia,
esta orientacin obtiene resultados muy pobres, pues estas personas suelen present
ar unas
deficiencias muy importantes (Kemps y Neale, 2005). Cuando se ha comparado la si
tuacin
laboral entre heroinmanos en activo con empleo a tiempo completo y heroinmanos par
ados,
se ha constatado como estos ltimos tenan menos capital social y humano y presentab
an,
adems, un mayor abuso de drogas (Koo, Chitwood y Snchez, 2007). En un estudio de
seguimiento a 6 meses, aquellos pacientes que tenan empleo experimentaban ms cambi
os
positivos en su vida que los desempleados, concretamente en su situacin psiquitric
a, situacin
legal y consumo de drogas (Sterling, Gottheil, Glassman, Winstein, Serota y Lund
ay, 2001).
En definitiva, el hecho de tener un trabajo remunerado que garantice unos ingres
os y el
acceso a los recursos bsicos, permite a la persona una autonoma a partir de la cua
l afrontar mejor
la afectacin que presenta en otras reas. Adems, el desempeo laboral implica la integ
racin y
desenvolvimiento en espacios de relacin social, lo que puede potenciar y reforzar
la integracin
de la persona. En este sentido, Fernndez-Montalvo y Echebura, (1998) indican que l
a realizacin
de un trabajo es la condicin para integrarse en el medio sociocultural, para ser
aceptado por los
dems y para conseguir la independencia econmica que posibilite la libertad persona
l.
La insercin laboral contempla itinerarios personalizados, sistemas de formacin
profesional, talleres de aumento de la empleabilidad, medidas de accin positiva h
acia este
colectivo para facilitar el acceso al empleo, como pueden ser las contrataciones
de insercin
donde se prestan ayudas econmicas a las empresas que contratan a estas personas,
la reforma
del sistema de bonificaciones o pago de cuotas a la Seguridad Social, apoyo a la
creacin de
servicios especficos de orientacin y apoyo en la bsqueda de empleo, centros especia
les de
empleo y empresas de insercin socio-laboral, etc.
Para articular de manera coherente y atender a los principios de complementaried
ad e
integralidad, las acciones destinadas a la insercin laboral se agrupan y estructu
ran a travs de
245
los denominados itinerarios de insercin laboral. Estos Itinerarios parten de una
evaluacin
inicial de las necesidades y capacidades de la persona, as como de la disponibili
dad de
recursos y programas de insercin laboral existentes en su entorno que puedan sati
sfacer, a
travs de sus acciones, los objetivos que se contemplen en el diseo del Itinerario.
Consisten
en un acompaamiento personalizado que incluye actividades de informacin, orientacin
,
formacin, seguimiento y evaluacin, as como prestacin de servicios para el empleo, co
n el
objetivo de que la persona recupere y fortalezca unos hbitos laborales indispensa
bles para su
integracin y mantenimiento en el mercado laboral. Los objetivos del itinerario de
insercin
laboral se establecen conjuntamente entre la persona y el agente de empleo, de t
al modo que el
itinerario se disea e implementa teniendo en cuenta la opinin del beneficiario, ad
aptndose
a sus necesidades y a su ritmo, y apoyndole con medidas especficas ante las dificu
ltades o
limitaciones que ste tenga. Estos objetivos deben estar escalonados de modo que s
e ajusten a
la idea de la insercin como proceso. Son, adems, susceptibles de ser reformulados
en funcin
del desarrollo del Itinerario, o ante variaciones contextuales que as lo sugieran
.
As mismo, los programas de insercin laboral, deben contemplar estructuras puente,
en
colaboracin con los distintos agentes sociales, hacia el mercado de trabajo norma
lizado. Estas
estructuras puente pueden ser los centros especiales de empleo o empresas de ins
ercin. Se
trata de organizaciones sociales que desarrollan actividades productivas con fun
cionamiento
empresarial. Tienen como principal objetivo la insercin laboral de personas en si
tuacin de
exclusin (desempleados de larga duracin, personas con adicciones, personas privada
s de
libertad, etc.). Las caractersticas que definen una empresa de insercin son su obj
eto social,
el tipo de colectivo con el que trabaja, y el compromiso de acompaamiento persona
lizado
(itinerario de insercin) a las personas que atiende.
5.3.7. Programas de acceso o mantenimiento de vivienda
Determinadas exclusiones en el mbito de la vivienda pueden ser generadoras de exc
lusin
en otros aspectos o mbitos de la vida de las personas (Subirats, 2005). Por ejemp
lo, estudios
realizados en Irlanda (Hickey, 2002) muestran que un 79% de las expresidiarias y
un 76% de los
expresidiarios manifestaron que encontrar una vivienda adecuada era su principal
problema y
la causa de su exclusin social. As mismo, el aseo y la higiene, la vestimenta, la
dieta, el descanso
y el sueo, son acciones cotidianas y esenciales que se circunscriben a la disposi
cin de una
vivienda y, ante su carencia, estos aspectos se ven descuidados, precarizados o
desatendidos.
Si consideramos su relevancia en la interaccin social, en la bsqueda de empleo o e
n el
desempeo laboral, incluso en la autopercepcin que de s mismas desarrollan las perso
nas
que se ven privadas de ello, es incuestionable la importancia que adquiere la di
sposicin de
una vivienda en los procesos de insercin social y laboral. Adems, hay que tener en
cuenta
que el deterioro biopsicosocial derivado de la situacin de vivir en la calle, en
combinacin con
el derivado del consumo, genera una paulatina desestructuracin de los hbitos de cu
idado e
246
higiene. Por eso, una vivienda es un elemento esencial para recuperar y consolid
ar todos esos
hbitos que, en definitiva, influyen sobre la autopercepcin de la persona y sobre l
a percepcin
social que de ella se tiene, facilitando la aparicin de estigmas y prejuicios que
dificultan su
insercin social y laboral.
Entre las medidas para el acceso o mantenimiento de la vivienda, se contemplan l
as
prestaciones econmicas destinadas para tal fin, la informacin y facilitacin de vivi
endas
de alquiler de renta baja, programas de mediacin y acompaamiento social, informacin
y
asesoramiento para el acceso a la vivienda, incrementar tanto el nmero como la ti
pologa de
viviendas protegidas o los pisos de insercin que proporcionan alojamiento tempora
l. La oferta
de vivienda puede ser una intervencin por s misma, que permite introducir cierta e
stabilidad
en el proceso de incorporacin social y laboral de la persona, pero a menudo va co
mplementada
de asistencia psicosocial y cierto nivel de supervisin dentro de un planteamiento
integral.
Por ejemplo, en Blgica, Habitations Protges ofrece tanto alojamiento como asistenci
a
psiquitrica (EMCDDA, 2003).
5.3.8. Programas de vinculacin y apoyo sociofamiliar
El aislamiento social y/o familiar tiene consecuencias tanto psicolgicas como mat
eriales que
pueden colocar a quienes lo padecen en una situacin de vulnerabilidad extrema, de
splazndolos
rpidamente hacia el terreno de la exclusin (Subirats, 2005). As, tanto la familia c
omo los
vnculos comunitarios ejercen de soporte frente a las situaciones de riesgo y/o vu
lnerabilidad;
mientras que la escasez de contacto interpersonal, de espacios para este contact
o y una escasa
red de amistades, puede conllevar un aislamiento relacional.
En el caso de los drogodependientes, las redes sociales de proximidad suelen est
ar
bastante afectadas. Durante el periodo de consumo activo se prioriza la interacc
in social,
aunque no totalmente, con personas que tambin son consumidoras de drogas o se mue
ven
en espacios de consumo, que suelen ser tambin espacios generadores de exclusin. Po
r
tal motivo, la creacin de espacios de inclusin y de participacin activa para las pe
rsonas
drogodependientes es esencial para su integracin social. Es conveniente que dicho
s espacios
no sean segregadores, es decir, que no sean preferentemente para drogodependient
es,
exdrogodependientes o personas en situacin de exclusin, sino que sean espacios abi
ertos a
poblacin general que favorezcan relaciones heterogneas y una integracin normalizado
ra.
Para promover y facilitar este proceso integrador, es preciso trabajar con la pr
opia red social,
y no slo con la persona drogodependiente, para dotar a esta red de elementos que
permitan
a sus miembros desarrollar actitudes y comportamientos que favorezcan la integra
cin y
disminuyan los prejuicios, al tiempo que se les ofrezca orientacin y apoyo para s
uperar el
desgaste emocional y social que supone convivir con esta problemtica.
247
La familia es una pieza estratgica esencial en el proceso de incorporacin social,
tanto
por el apoyo en la cobertura de necesidades bsicas como por el apoyo afectivo que
ofrece a la
persona afectada. Papel similar, aunque en menor medida, cumple la red social prx
ima. Es por
esto que ambas, pero especialmente la familia, tienen que disponer de formacin o
pautas para
actuar convenientemente en el proceso de incorporacin. Y porque el rol de cuidado
r implica un
desgaste fsico, pero sobre todo emocional, que conviene prevenir a travs del forta
lecimiento
de la propia red social y el desarrollo de estrategias y competencias de afronta
miento y gestin
emocional. Al tiempo que se consideran medidas de apoyo excepcionales para cuand
o sea
necesario, por ejemplo cuando la familia necesita una atencin teraputica para reor
ganizar el
sistema a travs del cambio conductual de sus miembros.
La drogodependencia de un miembro de la familia suele vivirse con una elevada ca
rga
emocional, afectando a la salud psicolgica y fsica de algunos de sus miembros. Est
o llega incluso
a provocar disfunciones en sus relaciones sociales como consecuencia de la merma
de
autoestima, los sentimientos de vergenza y culpa, de indefensin, depresin u otras c
onsecuencias.
Por eso atender a la familia es tan importante como atender al drogodependiente.

Primeramente, porque restituir en sus miembros unos niveles ptimos de salud y fun
cionalidad,
es una responsabilidad social y sanitaria, adems de que con ello disminuimos la p
osible vulnerabilidad
que puedan estar desarrollando como consecuencia de la vivencia de este suceso v
ital
estresante. Respecto al proceso de incorporacin del miembro drogodependiente, dis
poner de
una familia funcional va a ser uno de los apoyos ms importantes, y sobre todo dur
aderos, de
que podr disponerse durante el proceso de insercin y despus de ste. En muchas ocasio
nes,
la integracin de la persona drogodependiente y su mantenimiento en un proceso ter
aputico
est directamente relacionada con la actitud e implicacin familiar en el mismo.
Por tanto, ha de realizarse un trabajo de recuperacin y fortalecimiento de estas
relaciones, siempre y cuando se consideren beneficiosas para el sujeto y su proc
eso de insercin.
En ocasiones estas relaciones estn deterioradas como consecuencia, no de los acto
s del sujeto,
sino de conductas y actitudes de la propia familia, o de algn miembro significado
de sta, hacia
el sujeto, como puede ser el caso del maltrato fsico o psicolgico.
Algunas de las medidas que podemos adoptar de apoyo sociofamiliar son:
1. El asesoramiento y formacin a las familias, dotndolas de conocimientos y aptitu
des
necesarias que ayuden al fomento de la autonoma de la persona drogodependiente y
de cada uno de los miembros del ncleo familiar, y a mejorar las dinmicas de relacin

dentro de la familia.
2. Potenciar programas de orientacin y mediacin familiar y puntos de encuentro;
facilitar intervenciones teraputicas, de carcter individual o grupal, que fomenten
su
autoestima y asertividad, la descarga emocional y gestin de las emociones negativ
as, la
248
desculpabilizacin y la asuncin del derecho a una vida propia que no se vea supedit
ada
a la resolucin del problema.
3. Sensibilizar a la comunidad con medidas de informacin y visibilizacin de la
problemtica de vulnerabilidad y exclusin de una parte de los consumidores de droga
s.
4. Implementar programas comunitarios que desarrollen acciones en las reas relaci
onal,
socioeducativa y formativo-laboral, donde los drogodependientes y sus familias p
uedan
participar activamente.
5.3.9. Programas de atencin jurdico-social
La regularizacin de la situacin jurdica de las personas drogodependientes, as como l
as
actuaciones que favorecen la adopcin de medidas alternativas al cumplimiento de p
enas de
prisin, disminuyen los factores de vulnerabilidad y favorecen el proceso de incor
poracin social.
Estas actuaciones consisten, mayoritariamente, en: el asesoramiento de jueces y
fiscales;
la localizacin y revisin de diligencias y expedientes; la identificacin de los abog
ados
asignados de oficio y entrevistas con stos para establecer la defensa; la elabora
cin de
informes psicosociales y clnicos; apoyo y asistencia a los juicios; coordinacin co
n personas o
entidades que tengan relacin con el drogodependiente, tales como centros de trata
miento o
insercin, centros penitenciarios, etc.
5.3.10. Programas de atencin a colectivos especficos
5.3.10.1. Programas de atencin a personas privadas de libertad
Las personas que pasan por prisin tienen ms dificultades para encontrar vivienda (
Hickey, 2002)
y un empleo. Si adems son drogodependientes, entonces ambas cosas se complican an
ms.
La inclusin de estrategias orientadas al empleo en programas de tratamiento de dr
ogas en
prisin pueden mejorar los resultados de obtencin de empleo por esta poblacin (OConne
ll,
Enew, Martin y Inciardi, 2007) y, en consecuencia, el acceso a una vivienda a tr
avs de los ingresos
econmicos que ste les reporte. Estas estrategias consisten en: desarrollar program
as de
insercin socio-laboral dirigidos a internos en tercer grado y en libertad condici
onal; establecer
con las administraciones y empresas pblicas y privadas contrataciones de insercin
laboral para
internos de tercer grado y en libertad condicional; propiciar plazas de acogida
para personas en
tercer grado que no tengan acogida familiar; y, colaboracin con las administracio
nes y las ONGs
para desarrollar programas para el cumplimiento de medidas alternativas a la pri
sin.
5.3.10.2. Programas de atencin a personas con patologa dual
Lo cierto es que no existen apenas programas que atiendan de manera integral la
patologa
dual, sino que ms bien consisten en protocolos de coordinacin entre los dispositiv
os de Salud
Mental y Drogodependencias, con el objetivo de mejorar la atencin de los paciente
s con
patologa dual, mejorar su implicacin y adherencia teraputica, minimizar las consecu
encias
de ambas enfermedades y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida. As mismo, e
stablecen
tambin colaboraciones con otros dispositivos sociosanitarios de apoyo (Unidades d
e
249
Hospitalizacin breve, Unidades de media estancia, Unidades mviles de reduccin del
dao, Asociaciones de atencin al drogodependiente y sus familias, Centros de da, pis
os de
insercin, Comunidades Teraputicas, Unidades de desintoxicacin hospitalaria y Unidad
es de
alcoholismo) para promover y facilitar la rehabilitacin y los procesos de insercin
social y
laboral, as como facilitar el apoyo y asistencia a las familias.
Sin embargo, en la prctica existe un grupo de pacientes con patologa dual que tran
sitan
de unos dispositivos a otros buscando una atencin integral que nunca encuentran,
dado
que la coordinacin entre dispositivos no implica necesariamente una atencin integr
al, y
lo que la persona halla es una atencin a su problemtica de consumo en los disposit
ivos de
Drogodependencias, una atencin a su problemtica mental en los Servicios de Salud M
ental,
y para el resto de problemticas acude al circuito de recursos que las atienden. E
sta parcelacin
de la atencin es, en gran medida, restrictiva para el acceso pero, sobre todo, pa
ra la adherencia
a los recursos y, por supuesto, no posee un carcter integral, mxime cuando estamos
hablando
de una poblacin cuyas problemticas, la drogodependencia y el trastorno mental, lim
itan
su autonoma considerablemente. Y no digamos en aquellos casos en los que adems hay

presente una situacin de exclusin social, hecho nada inusual dada la acumulacin de
factores
de vulnerabilidad y riesgo.
5.3.10.3. Programas de atencin a personas en prostitucin
La intervencin con personas drogodependientes que estn en prostitucin se desarrolla
a
travs de:
- - Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto con dispositivos mv
iles
que se desplazan a las zonas de ejercicio de la prostitucin, donde se facilita ma
terial
preventivo y folletos informativos, se ofrece asesoramiento y se informa de los
servicios
de otros dispositivos y programas, as como de las posibilidades de derivacin.
- - Espacios de encuentro y acogida a donde acuden estas personas en busca de at
encin,
descanso y asesoramiento, material preventivo y establecimiento de relaciones so
ciales
de apoyo, en donde se les ofertan actividades de Educacin para la Salud, talleres
de
empoderamiento, formacin como agentes para programas de pares, entre otros
servicios.
5.3.10.4. Programas de atencin a inmigrantes y minoras tnicas
Este tipo de programas realizan acciones de orientacin y derivacin a los servicios
normalizados
de la red asistencial, facilitando en muchos casos acompaamiento y mediacin, e imp
lementan
algunas de las actuaciones referidas anteriormente sobre Educacin para la Salud o
acciones
formativas para el empleo, atendiendo en todas estas intervenciones a la especif
icidad cultural
y social del grupo social al que pertenecen.
250
6. PROGRAMA DE INCORPORACIN PERSONALIZADO (PIP)
El Programa de Incorporacin Personalizado es una propuesta metodolgica para una me
jor
estructuracin y coherencia de las acciones contempladas en los procesos personali
zados de
incorporacin social. Puede ponerse en marcha desde el rea social de distintos disp
ositivos
de la red de atencin a drogodependientes, especialmente de las Unidades Asistenci
ales
de Drogodependencias, Unidades de Da y Comunidades Teraputicas. A travs de la figur
a
referente de un tutor, se analiza conjuntamente con la persona drogodependiente
cules son
las posibilidades existentes para establecer un proyecto de insercin diseando un i
tinerario
social, formativo, laboral y/o judicial, acorde a sus necesidades, contemplando
medidas de
apoyo para el desarrollo de sus capacidades y el uso efectivo de recursos, prefe
rentemente
normalizados, que le permitan alcanzar los objetivos contemplados.
Este proyecto de insercin, aunque tiene unos objetivos y unas actuaciones propias
,
delimitadas y diferenciadas respecto de las de los servicios sanitarios y de tra
tamiento, est
coordinado con ellos y con el resto de servicios sociales, en busca de la comple
mentariedad, la no
duplicidad y la bsqueda de sinergias que favorezcan la atencin integral de las pro
blemticas
que presenta la persona, facilitando la transicin y la coordinacin de la atencin of
recida a la
persona en los distintos recursos especficos y generales, promoviendo un papel ac
tivo de los
recursos normalizados en la insercin de las personas con problemas de drogas.
En el diseo del proyecto de insercin, se parte de la realizacin de un diagnstico soc
ial
consistente en la compilacin de una serie de datos significativos socialmente (Ta
bla 12.4)
sobre los que fundamentar la intervencin social. A continuacin, se establecen y op
erativizan
los objetivos (Tabla 12.5) que se desprenden del diagnstico en actuaciones concre
tas. stas se
enmarcarn de manera gradual, coherente y temporizada en un itinerario de insercin
(Portela,
2002).
Tabla 12.4. Datos significativos para la realizacin del diagnstico social.
Recursos personales - - Ajuste y madurez de la personalidad.
- - Habilidades sociales y nivel de autoestima.
- - Capacidad de responsabilizacin y de autocontrol.
- - Flexibilidad para entender y asumir encuadres normativos.
- - Capacidad de introspeccin, de abordaje de problemticas y conflictos
propios.
- - Afectividad.
- - Creatividad.
Antecedentes - - xitos y fracasos de intervenciones anteriores.
251
Situacin actual - - Hbitos cotidianos.
- - Consumo de drogas.
- - Autonoma.
Recursos socioeconmicos y
autonoma econmica
- - Ingresos suficientes para la cobertura de necesidades.
- - Situacin de desempleo o empleo normalizado.
- - Empleo precario.
- - Mendicidad.
- - Cargas familiares.
- - Economa sumergida.
- - Vivienda.
Recursos formativos y
capacidad laboral
- - Nivel educativo.
- - Formacin laboral.
- - Especializacin y experiencia laboral.
- - Hbitos laborales.
- - Motivacin y habilidades personales para la bsqueda de empleo.
- - Motivacin para la incorporacin laboral a corto plazo.
Indicadores bsicos para medir
la actitud frente al empleo
- - Inters por trabajar, por buscar empleo (predisposicin, disponibilidad,
actividad).
- - Valor que se le concede al trabajo.
- - Comportamiento segn las normas sociales (aspecto fsico, disciplina,
tolerancia).
- - Opinin sobre s mismo (autoestima).
- - Inters por aprender (predisposicin, realizacin de actividades).
Red familiar de soporte - - Roles, comunicacin y lmites familiares.
- - Aspectos afectivos, relacionales y de apoyo material.
Red social de soporte - - Identificacin y anlisis de los sistemas de apoyo en la c
omunidad:
conocimiento de recursos, participacin social, ocio y tiempo libre,
amistades, vecindario.
Capacidad fsica y salud - - Estado de salud.
- - Problemtica de drogodependencias.
- - Problemtica psiquitrica.
- - Hbitos saludables.
Problemtica judicial - - Procesos judiciales pendientes.
Motivacin - - Participacin, responsabilidad, compromiso, expectativas.
Fuente: Adaptado de Portela (2002).
252
Tabla 12.5. Listado de objetivos de un Proyecto de Insercin, segn nivel de exigenc
ia.
1. Fomentar el contacto con el mbito sanitario-teraputico.
2. Promover hbitos que permiten prevenir enfermedades.
3. Promover el abandono de actividades delictivas.
4. Mejorar las vinculaciones y relaciones familiares.
5. Hacer creble la propia insercin social.
6. Estimular, animar el contacto con redes sociales y de salud.
7. Cubrir necesidades bsicas: alojamiento, manutencin, etc.
8. Asesorar sobre un mejor abordaje de la problemtica legal.
9. Evitar actitudes autoexcluyentes.
10. Proponer la mejora de habilidades personales.
11. Cuestionar o reducir la identidad y autoimagen arraigada de drogodependiente
.
12. Proyectar, con el apoyo del tutor, un itinerario de insercin.
13. Promover la incorporacin de hbitos positivos y saludables.
14. Aumentar la responsabilidad y capacidad de decisin.
15. Facilitar el conocimiento de las propias potencialidades y conductas.
16. Fomentar la utilizacin y accesibilidad a recursos comunitarios.
17. Facilitar la integracin en el medio, a travs de la inclusin en grupos normaliza
dos.
18. Conseguir una red de relaciones sociales y familiares adecuadas.
19. Elevar la formacin acadmica.
20. Aumentar y disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre.
21. Fomentar habilidades y conocimientos para la incorporacin en el mercado labor
al.
22. Capacitar profesionalmente para desempear una actividad laboral remunerada.
23. Promover la consecucin de un empleo.
Fuente: Adaptado de Portela (2002).
Estas acciones de incorporacin social contempladas en el Itinerario de Insercin, s
e
estructuran o catalogan sobre las reas principales contempladas en la Tabla 12.3:
acceso a
la red, cobertura de necesidades bsicas, tratamiento, apoyo residencial, autonoma
personal,
formacin, empleo, vivienda, vinculacin y apoyo sociofamiliar, jurdico-social y aten
cin a
colectivos especficos. De tal modo que los itinerarios pueden ser muy especficos y
centrados
en unas determinadas reas o ms diversificados abarcando varias.
En el momento de definir el tipo de recurso o programa idneo para la facilitacin d
e
las acciones de incorporacin social contempladas en el itinerario de insercin, Por
tela (2002)
253
indica que hay que tener en cuenta algunos aspectos centrales que pueden determi
nar la
inclusin en determinados programas especficos para colectivos concretos: edad, sex
o,
invalidez, patologa psiquitrica, problemtica judicial, inmigracin, etc. Para este au
tor, cada
tipologa es preferentemente candidata a un determinado tipo de recursos o program
as, por
ejemplo:
- - Programas de alto nivel de exigencia: programa Labora, prcticas en empresas,
autoempleo, formacin permanente.
- - Recursos para personas con algn tipo de dificultad: talleres de empleo, ayuda
s a la
contratacin, formacin en bsqueda de empleo.
- - Medidas para personas con dificultades graves: prestaciones econmicas (PNC, r
entas
de insercin), talleres protegidos, recursos residenciales.
- - Medidas para personas con problemtica judicial: cumplimientos alternativos,
beneficios penales, etc.
A partir de la eleccin de los recursos ms idneos, hay que tener en cuenta la dispos
icin
de medidas de intermediacin o enlace con stos, establecer medidas de acompaamiento
y tutorizacin para facilitar y apoyar a la persona en la aplicacin del itinerario
de insercin,
establecer una buena coordinacin con los diferentes agentes sociales o recursos i
mplicados
en los procesos de incorporacin, orientar a la familia y/o al entorno prximo de la
persona; y,
finalmente, realizar el seguimiento, evaluacin y reformulacin del PIP, teniendo en
cuenta que
un proyecto de insercin es un proceso dinmico y multifactorial.
7. CONSIDERACIN DE LA PERSPECTIVA DE GNERO EN LOS PROCESOS DE
INCORPORACIN SOCIOLABORAL
Existen factores de vulnerabilidad y riesgo asociados al consumo de drogas y a l
a exclusin
que muestran una especificidad de gnero. Por ejemplo, algunos factores de vulnera
bilidad
que afectan en mayor grado al desarrollo de la adiccin en la mujer son:
- - Alta incidencia de malos tratos y abusos sexuales dentro y fuera del ncleo fa
miliar.
- - El comienzo del consumo suele tener lugar prevalentemente con la pareja, lo
que genera
una relacin simbitica de co-dependencia. Esta dependencia relacional es utilizada
normalmente para que sea la mujer el medio de procurarse dinero para consumir lo
s
dos miembros de la pareja, siendo uno de los recursos ms utilizados la prostitucin
,
que constituye otro factor de vulnerabilidad y riesgo de exclusin.
- - La mujer es presionada ms severamente por parte de la familia para terminar c
ualquier
tratamiento de deshabituacin, internamiento, etc., con el fin de regresar a sus
254
obligaciones y/o responsabilidades en el mbito del hogar (madre, esposa, pareja)
lo
ms rpido posible.
Siendo esto as, es de entender que en los procesos de superacin de la adiccin y la
exclusin,
esas especificidades actuarn como hndicaps. Por ello, consideramos que las medidas
de
incorporacin han de tener en consideracin la perspectiva de gnero. Obviar este hech
o merma
la capacidad y potencialidad de las estrategias implementadas en las que esta di
ferenciacin
resulta significativa y, en consecuencia, acta en detrimento de la calidad de la
atencin prestada.
Entre las propuestas que pueden establecerse en consideracin a la perspectiva de
gnero, para el desarrollo de programas y acciones de incorporacin socio-laboral es
pecficos
para la mujer drogodependiente, consideramos de inters los siguientes:
1. Promocin de una red de informacin y asesoramiento especfico que contribuya a
favorecer la autonoma personal, el acceso a los recursos sociales y la participac
in en la
vida comunitaria de las mujeres.
2. Desarrollo de estrategias para la prevencin de situaciones de exclusin de las m
ujeres.
3. Ampliacin de la red de centros de alojamiento temporal para mujeres con factor
es de
vulnerabilidad y riesgo de exclusin.
4. Potenciar el acceso y uso de los recursos sociales del entorno prximo, especia
lmente
en las mujeres ms desfavorecidas por procesos de vulnerabilidad y exclusin.
5. Apoyo psicolgico que contribuya a lograr la autoestima y autonoma personal.
6. Actuaciones encaminadas a la sensibilizacin de los profesionales cuyo trabajo
tiene
relacin con mujeres en cuyas trayectorias de vida hay factores de vulnerabilidad
y
riesgo de exclusin.
7. Actuaciones de sensibilizacin a la opinin pblica sobre la corresponsabilidad soc
ial en
los fenmenos de exclusin de las mujeres.
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259
1. INTRODUCCIN
Las consecuencias que acarrea el consumo de drogas y otras adicciones como el ju
ego patolgico,
son de gran relevancia, tanto en la esfera individual, como sanitaria, familiar,
econmica
y social. No hay ninguna duda de que la mejor solucin para que los nios y adolesce
ntes
no se hagan adictos o tengan enfermedades fsicas en el futuro por fumar cigarrill
os, beber
abusivamente alcohol, consumir cannabis, cocana, drogas de sntesis, herona, etc., e
s prevenir
dicho consumo. La prevencin de las drogodependencias ha tenido un avance enorme e
n
los ltimos aos y por ello actualmente disponemos de principios empricos sobre la mi
sma
(Becoa, 1999, 2002, 2006, 2007; Center for Substance Abuse Prevention, 1997; Gard
ner,
Brounstein, Stone y Winner, 2001; Plan Nacional sobre Drogas, 1996, 2000; Robert
son, David
y Rao, 2003; Faggiano, Vigna-Taglianti, Versino, Zambon, Borraccino y Lemma, 200
8). El haber
conseguido desmenuzar relativamente bien los factores de riesgo y proteccin relac
ionados
con el consumo de las distintas sustancias psicoactivas, disponer de adecuados m
odelos
tericos, as como programas preventivos con buenos niveles de calidad cientfica, ent
re las
razones ms importantes, han propiciado el enorme avance del campo de la prevencin
de las
drogodependencias en estos ltimos aos. Son varios los objetivos que pretende conse
guir la
prevencin de las drogodependencias, sea de drogas legales o ilegales, aunque la m
ayora de
los programas preventivos se centran en exclusiva, o predominantemente, en el al
cohol y en el
tabaco. Entre dichos objetivos podemos listar los siguientes (Becoa, 2006):
1. Retrasar la edad de inicio en el consumo de drogas. Hay sustancias, como el a
lcohol y
el tabaco, que tienen una alta probabilidad de que los jvenes lleguen a probarlas
, pero
Captulo 13
Programas de prevencin de las adicciones a nivel
escolar, familiar, comunitario, laboral y otras
260
13. Programas de prevencin de las adicciones a nivel escolar, familiar, comunitar
io, laboral y otras
cuanto ms se retrase dicha prueba menor probabilidad habr de que consuman otro
tipo de sustancias.
2. Limitar el nmero y tipo de drogas utilizadas. Una de las caractersticas que tie
ne el
consumo de drogas en la actualidad, relacionado principalmente con el ocio noctu
rno,
es el policonsumo de sustancias. Este aspecto tiene, con frecuencia, consecuenci
as ms
graves a nivel de salud.
3. Evitar la transicin de la prueba de drogas al abuso y a la dependencia. Tal y
como
apuntbamos en el primer punto, es probable que el joven llegue a probar determina
das
sustancias, pero debemos evitar que esa prueba se convierta en un consumo ms
problemtico, como sera en el caso del abuso y an ms en el de la dependencia de
sustancias.
4. Disminuir las consecuencias negativas del consumo de drogas en aquellos jvenes
que
ya consumen drogas o que tienen problemas de abuso o dependencia. En este caso y
a no
sera una prevencin dirigida a toda la poblacin (prevencin universal), sino a los que

empiezan a tener problemas derivados del consumo de drogas.
5. Educar a los individuos para que tengan una relacin madura y responsable con l
as
drogas. El alcohol es una sustancia que forma parte de nuestra cultura, por lo q
ue el
individuo debe aprender a convivir con ella, diferenciando entre un consumo madu
ro y
responsable y un consumo daino para la salud.
6. Potenciar los factores de proteccin y disminuir los factores de riesgo para el
consumo
de drogas.
7. Proporcionar alternativas saludables. Aunque no es la llave para solucionar t
odos los
problemas relacionados con el consumo de drogas, que los jvenes dispongan en su
entorno sociocultural de alternativas al consumo de drogas, es fundamental para
el
desarrollo de una adecuada prevencin.
El objetivo de la prevencin no es que nadie consuma drogas. Este sera un objetivo
idealista y utpico. Pero s es un objetivo realista el que las personas retrasen el
consumo,
hagan solo consumos espordicos o que una parte importante de ellos no lleguen a c
onsumir
nunca drogas. Realmente, lo que se pretende con los programas preventivos es alt
erar las
caractersticas psicolgicas de los individuos para incrementar los factores de prot
eccin
y disminuir los factores de riesgo para que las personas no consuman, cambiar el
contexto
ambiental que se relaciona con el consumo de drogas y modificar la interaccin ent
re estas
variables.
Las principales razones para trabajar en el mbito de la prevencin de las
drogodependencias son tres (Becoa, 2007):
261
1. Si los jvenes no consumen tabaco, cannabis o beben abusivamente alcohol, evita
remos
que en el futuro sean dependientes de esas sustancias.
2. Si las personas no consumen esas sustancias, evitaremos un nmero importante de

enfermedades fsicas que estn relacionadas con dicho consumo (cncer, problemas
respiratorios, hepticos, cardiovasculares, etc.) y reduciremos la probabilidad de
que
tengan algn trastorno mental. Actualmente, conocemos que el consumo de drogas est
altamente relacionado con la presencia de determinados trastornos mentales (Becoa
,
2003; Comisin Clnica, 2006; Grant et al., 2004).
3. Si prevenimos que los jvenes consuman tabaco y alcohol, tambin estamos previnie
ndo
que consuman en el futuro otras drogas como cocana, cannabis o drogas de diseo.
Hoy en da sabemos que los jvenes que consumen drogas ilegales han consumido
previamente alcohol y tabaco (aunque no todos los que consumen alcohol y tabaco
acaban consumiendo drogas ilegales). As, de los estudios realizados (ver Becoa, 19
99;
Kandel, 2002; Kandel y Jessor, 2002; Sussman y Ames, 2008) podemos concluir que
existe una relacin significativa entre el consumo de drogas legales (alcohol y ta
baco)
y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de cannabis y el posterio
r
consumo de otras sustancias como cocana o herona. Aunque existe relacin, no se
puede confundir relacin (estadstica) con causalidad, ya que tambin existen otras
variables relacionadas con el consumo que deben ser tenidas en cuenta.
La prevencin debe, por ello, centrarse tanto en poner en marcha acciones para fre
nar
el consumo de drogas, o el surgimiento de otras adicciones, como en mejorar toda
s aquellas
variables que se relacionan con el inicio, progresin y mantenimiento del consumo
de las
distintas drogas, centrndose en las variables del individuo (ej., incrementar sus
estrategias
de afrontamiento) y del sistema social (ej., que tenga oportunidades), as como en
otras
conductas relacionadas con el consumo de drogas (predisposicin, conductas delicti
vas, baja
autoestima, etc.).
2. TIPOS DE PREVENCIN
Hasta hace unos aos se haca la diferenciacin de la prevencin en tres tipos, a partir
de
la propuesta hecha por Caplan (1980): la prevencin primaria, secundaria y terciar
ia. Eran
equivalentes a prevencin (prevencin primaria), tratamiento (prevencin secundaria) y

rehabilitacin (prevencin terciaria). La prevencin primaria se orienta a tomar medid
as para
que las personas no consuman drogas, evitando los factores de riesgo y desarroll
ando los
factores de proteccin; la secundaria se orienta a que, si surge un problema con l
as drogas, se
pueda frenar su avance y evitar que se convierta en un problema mayor; y, la ter
ciaria, se centra
en el tratamiento y rehabilitacin de la dependencia de las drogas.
262
io, laboral y otras
En los ltimos aos una nueva terminologa se ha ido imponiendo. Es la que diferencia
la prevencin en tres tipos: universal, selectiva e indicada (Gordon, 1987). Por e
jemplo,
si la prevencin la dirigimos a adolescentes, la prevencin universal se dirige a to
dos los
adolescentes, beneficindolos a todos por igual. Los programas universales son ms a
mplios,
menos intensos y menos costosos que los otros dos tipos. Se incluiran aqu la mayora
de
los programas preventivos escolares, como los que tratan de fomentar habilidades
y clarificar
valores, habilidades para la vida, etc. La prevencin selectiva es aquella que se
dirige a un
subgrupo de adolescentes que tienen mayor riesgo de ser consumidores que el prom
edio
de los adolescentes. Se dirige a grupos de riesgo. Finalmente, la prevencin indic
ada es ms
intensiva y ms costosa. Se dirige a un subgrupo concreto de la comunidad que suel
en ser
consumidores o que ya tienen problemas de comportamiento, dirigindose tanto a los
que ya
son consumidores como a los que son experimentadores. Se dirige, por tanto, a in
dividuos de
alto riesgo.
Tabla 13.1. Tipos de prevencin segn la conceptualizacin clsica y
la ms actual en drogodependencias.
Conceptualizacin Tipo de prevencin Definicin
Clsica Primaria Se interviene antes de que surja el
problema.
Tiene como objetivo impedir el
surgimiento del problema.
Secundaria El objetivo es localizar y tratar lo antes
posible el problema cuya gnesis no ha
podido ser impedida con las medidas de
prevencin primaria.
Terciaria Se lleva a cabo una vez que el problema
ha aparecido y su objetivo es evitar
complicaciones y recadas.
Actual Universal Es aquella que va dirigida a todo el grupo
diana sin distincin (ej., chicos de 12 a 14
aos de edad).
Selectiva Es aquella que va dirigida a un subgrupo
de la poblacin diana que tienen un
riesgo mayor de ser consumidores que el
promedio de las personas de esa edad. Se
dirige, por tanto, a grupos de riesgo.
Indicada Es aquella que va dirigida a un subgrupo
concreto de la comunidad, que suelen ser
consumidores o que tienen problemas de
comportamiento. Se dirige, por tanto, a
individuos de alto riesgo.
263
3. PRINCIPIOS EFECTIVOS DE LA PREVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS
A partir de los resultados obtenidos en las diversas investigaciones realizadas,
desde el National
Institute on Drug Abuse (NIDA) se han sealado cules son los principios que deben g
uiar la
prevencin en drogodependencias. En primer lugar, apuntan como conceptos clave los
factores
de riesgo y de proteccin. El objetivo es reducir los primeros e incrementar los s
egundos. La
prevencin debe de abordar el consumo de todas las drogas y sus formas de abuso te
niendo
siempre en cuenta las caractersticas de la poblacin objeto de la intervencin.
Tambin apuntan cules son los componentes que deben tener los programas preventivos

comunitarios, familiares y escolares. Respecto a los principios a seguir en la i
mplantacin de los
programas de prevencin sealan que deben de tener una continuidad en el tiempo. De
nada
sirve una intervencin puntual en uno de los cursos de Educacin Primaria, si en Edu
cacin
Secundaria no se va a seguir abordando el tema. Adems, desde la investigacin se co
nsideran
ms eficaces los programas preventivos basados en una metodologa interactiva, junto
con una
mayor formacin del profesorado en tcnicas de manejo del alumnado que faciliten el
refuerzo
de aquellas conductas que son apropiadas en el mbito escolar y que se consideran
como
factores de proteccin frente al consumo de drogas. Por ltimo, destacar que los pro
gramas
que estn basados en la evidencia cientfica pueden llegar a ser coste-efectivos.
Los principios del NIDA los indicamos en la Tabla 13.2.
Tabla 13.2. Los principios de la prevencin en drogodependencias del
National Institute on Drug Abuse (NIDA).
Factores de riesgo y proteccin
1. Los programas preventivos deberan ser diseados para realzar los factores de pro
teccin y revertir o reducir
los factores de riesgo.
2. Los programas preventivos deberan incluir todas las formas de abuso de drogas,
solas o en combinacin,
incluyendo el consumo de drogas legales (tabaco y alcohol) en los menores de eda
d; el consumo de drogas
ilegales (ej., marihuana o herona); y el consumo inapropiado de sustancias obteni
das legalmente (ej., inhalantes),
medicamentos de prescripcin, o medicamentos que se pueden comprar sin receta.
3. Los programas preventivos deberan dirigirse al tipo de problema de abuso de dr
ogas en la comunidad local, a
los factores de riesgo que son modificables, y a fortalecer los factores de prot
eccin identificados.
4. Los programas preventivos deberan estar orientados a los riesgos especficos de
una poblacin o a las
caractersticas de la audiencia, tales como edad, gnero y etnicidad para mejorar la
efectividad de los programas.
264
io, laboral y otras
Planificacin de la prevencin
Programas preventivos familiares
5. Los programas preventivos familiares debern mejorar el apego familiar y las re
laciones dentro de ella e
incluirn habilidades de crianza; prctica en el desarrollo, discusin y cumplimiento
de reglas familiares sobre el
abuso de sustancias; e informacin y entrenamiento en educacin sobre drogas.
El apego a la familia es el fundamento de las relaciones entre padres e hijos. E
l apego puede fortalecerse a
travs del entrenamiento en habilidades sobre el apoyo de los padres a sus hijos,
comunicacin padre-hijo e
implicacin parental.
6. Los programas preventivos pueden ser elaborados para intervenir tan tempranam
ente como en los nios de
preescolar para centrarse en los factores de riesgo para el abuso de drogas, tal
es como la conducta agresiva,
escasas habilidades sociales, y dificultades acadmicas.
7. Los programas preventivos para los nios de la escuela elemental deberan centrar
se en mejorar el rendimiento
acadmico y el aprendizaje socio-emocional para dirigirse a los factores de riesgo
para el abuso de drogas, tales
como la agresin temprana, el fracaso escolar y el abandono de la escuela. La educ
acin debera centrarse en
las siguientes habilidades: autocontrol, conocimiento de las emociones, comunica
cin, solucin de problemas
sociales y apoyo acadmico, especialmente en lectura.
8. Los programas preventivos para los estudiantes de la escuela secundaria debera
n incrementar el rendimiento
acadmico y la competencia social con las siguientes habilidades: hbitos de estudio
y apoyo acadmico;
comunicacin; relaciones con iguales; autoeficacia y asertividad; habilidades de r
esistencia a las drogas;
reforzamiento de actitudes antidroga; y fortalecimiento de las afirmaciones pers
onales contra el abuso de
drogas.
Programas preventivos comunitarios
9. Los programas preventivos dirigidos a la poblacin general en puntos claves de
transicin, como el paso a la
escuela secundaria, pueden producir efectos beneficiosos incluso entre familias
y nios de alto riesgo. Tales
intervenciones no reducen simplemente el riesgo de esta poblacin sino que promuev
en el apego a la escuela
y a la comunidad.
10. Los programas preventivos comunitarios que combinan dos o ms programas efecti
vos, tales como los
programas basados en la familia y en la escuela, pueden ser ms eficaces que la ap
licacin de uno solo de estos
programas.
11. Los programas preventivos comunitarios que llegan a las poblaciones en mltipl
es lugares -por ejemplo, en
escuelas, clubs, asociaciones y medios de comunicacin de masas- son ms eficaces cu
ando los mismos estn
presentes consistentemente, con mensajes para toda la comunidad en cada uno de e
sos lugares.
265
Implantacin del programa preventivo
12. Cuando las comunidades adaptan programas para cubrir sus necesidades, normas
de la comunidad, o
requerimientos culturales diferentes, se deberan retener los elementos centrales
de la intervencin preventiva
original basada en la investigacin, que incluye:
- - Estructura (cmo fue organizado y estructurado el programa).
- - Contenido (la informacin, habilidades y estrategias del programa).
- - Implantacin (cmo es adaptado, implementado y evaluado el programa).
13. Los programas preventivos deberan llevarse a cabo a largo plazo con intervenc
iones repetidas (ej., programas
con sesiones de recuerdo) para reforzar los objetivos preventivos iniciales. La
investigacin muestra que los
beneficios de los programas preventivos de la escuela primaria disminuyen sin pr
ogramas de seguimiento en la
escuela secundaria.
14. Los programas preventivos deberan incluir el entrenamiento de los profesores
acerca de prcticas de buen
manejo de las clases, tales como el apropiado refuerzo de la conducta de los est
udiantes. Dichas tcnicas ayudan
a fomentar las conductas positivas de los estudiantes, el rendimiento, la motiva
cin acadmica y el apego a la
escuela.
15. Los programas preventivos son ms efectivos cuando emplean tcnicas interactivas
, tales como grupos de
discusin entre iguales y role-playing de los padres, que lleva a una implicacin ac
tiva en el aprendizaje sobre el
abuso de drogas y en las habilidades de reforzamiento.
16. Los programas preventivos basados en la investigacin pueden ser coste-efectiv
os. De modo similar a las
investigaciones previas, la reciente investigacin muestra que por cada dlar invert
ido en prevencin se ahorran
hasta 10 dlares en el tratamiento del abuso del alcohol o de otras sustancias.
Fuente: Robertson, David y Rao (2003).
4. COMPONENTES BSICOS DENTRO DE LOS PROGRAMAS DE PREVENCIN DE
LAS DROGODEPENDENCIAS
Adems de sealar cules son los principios efectivos dentro de la prevencin de las
drogodependencias, la investigacin sobre los factores de riesgo y proteccin nos ha
permitido
conocer cules son los componentes bsicos que deben tener los programas preventivos
y que,
por ello, debemos tener en consideracin a la hora de disearlos (Becoa y Martn, 2004)
. Son
los siguientes:
1. Cognitivo: es la informacin que se le facilita al alumno sobre las consecuenci
as del
consumo de drogas, sus efectos y los datos reales de prevalencia del consumo.
2. Autoimagen y autosuperacin: se basa en cmo el joven va formando una imagen de s
mismo y el desarrollo de un proyecto de autosuperacin.
3. Solucin de problemas y toma de decisiones: es el entrenamiento en las habilida
des
necesarias para abordar los problemas que se presentan a lo largo de la vida de
una
266
io, laboral y otras
forma eficaz. Adems, se trabaja en el desarrollo de un pensamiento crtico y en la
identificacin de las distintas tcticas que se utilizan para influir sobre nuestras
propias
decisiones (ej., la publicidad y la presin de los medios de comunicacin).
4. Control emocional: consiste en entrenar a los jvenes en el control de la ansie
dad y en
el manejo de la ira. Consiste tanto en aprender a detectar el momento en el que
hay
un incremento de la ansiedad o de la ira, como en aprender distintas estrategias
para
afrontarlas (ej., relajacin, ensayo mental, etc.).
5. Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en el aprendizaje de habilidad
es
generales para la vida (ej., habilidades de comunicacin) y de habilidades especfic
as
para el rechazo del consumo de drogas (ej., entrenamiento en asertividad).
6. Alternativas de ocio saludable: buscar alternativas de ocio y tiempo libre en
donde no
se consuman drogas.
7. Tolerancia y cooperacin: se trabaja en el respeto y reconocimiento de las dife
rencias,
junto con las ventajas del trabajo cooperativo dirigido a fomentar las actitudes

prosociales.
8. Intervencin familiar: se trabaja con las familias en el entrenamiento en habil
idades de
comunicacin y en el establecimiento de normas y lmites dentro del mbito familiar.
Cuando ponemos en marcha un programa preventivo lo primero que tenemos que tener

claro son los objetivos de los que partimos. A partir de ellos pondremos en marc
ha toda una
serie de procedimientos o tcnicas para conseguir con ellas unos resultados. Con ms
frecuencia
de lo que parece, muchos programas se ponen en prctica sin tener en cuenta que ha
y que saber
de qu objetivos partimos y qu es lo que esperamos conseguir con la aplicacin del pr
ograma
preventivo (Becoa y Martn, 2004).
Los principios para un programa preventivo de drogas son semejantes, o iguales,
a los que
se utilizan en otras conductas (ej,. violencia, seguridad vial, salud bucodental
, etc.). En distintas
publicaciones (ej., Becoa, 2002, 2006; Becoa, Palomares y Garca, 1994; Centers for
Disease
Control and Prevention, 1994; Donaldson et al., 1996; Hansen, 1992; Orleans y Cu
mmings,
1999; Sussman, 2002; Sussman y Ames, 2008; Sussman, Dent, Burton, Stacy y Flay,
1995; Tobler,
Roona, Ochshorn, Marshall, Streke y Stackpole, 2000; U. S. D. H. H. S, 1994, 200
0) pueden verse
los principios ms importantes para los programas preventivos del consumo de droga
s. stos
se basan en el modelo que conocemos con el nombre de modelo de influencia social
, siendo el
que ha proporcionado hasta el momento los mejores resultados en todo tipo de pro
gramas
preventivos de drogas (Becoa, 2002). Dentro de este modelo se pueden considerar d
os tipos
de programas, los basados en el entrenamiento en habilidades de resistencia y lo
s basados en
el entrenamiento en habilidades sociales. Sin embargo, actualmente, se combinan
estos dos
tipos de entrenamiento en los programas para optimizar la eficacia de los mismos
, junto con
267
otros que se venan utilizando desde hace dcadas (ej., informacin). La idea que suby
ace es
que tenemos que poner en prctica el mejor posible de los programas preventivos ba
sado en
lo que funciona (o lo que es lo mismo la prevencin basada en la evidencia). A conti
nuacin
describimos los principales componentes de los programas preventivos eficaces. (
Becoa, 2006).
4.1. Informacin sobre las drogas y sus consecuencias
Hoy sabemos que la informacin es necesaria pero no suficiente. Aquellos programas
informativos y de apelacin al miedo que se pusieron en prctica hace varias dcadas n
o
conseguan que con dicha informacin las personas dejasen de consumir drogas (Caulki
ns, Pacula,
Paddock y Chiesa, 2002). Pero, aunque es cierto esto, tambin lo es que tenemos qu
e proporcionar
en cualquier programa preventivo cierta cantidad de informacin sobre la sustancia
, sus efectos
y sus consecuencias. La informacin tiene que ser objetiva, organizada al nivel de
comprensin
para las edades a las que va dirigida y, cuando ello es posible, acompaada de una
buena didctica,
ejercicios interesantes, etc. (Calafat, Amengual, Farrs, Mejas y Borrs, 1992).
El tipo de informacin que se proporciona en un programa preventivo va desde por q
u
las personas comienzan a fumar cigarrillos, beber alcohol, consumir cannabis, qu
factores
llevan a continuar consumiendo, a hacerse dependientes, a las dificultades que l
uego tienen
cuando se hacen adictos a la sustancia, hasta las enfermedades y mortalidad que
producen las
distintas drogas, especialmente el tabaco y el alcohol. Analizar distintos mitos
sobre las drogas
(ej., el de la libertad, el cuerpo es de uno), el engao de la publicidad, etc., son
aspectos que
deben incluirse y que hay que trabajar en las sesiones iniciales.
4.2. Conocimiento de los factores relacionados con el inicio y mantenimiento del
consumo
de las distintas drogas
Cualquier conducta precisa ser explicada, en nuestro caso consumir una droga (ta
baco y alcohol
especialmente, as como cannabis, cocana y drogas de sntesis). Tambin es importante e
xplicar
los factores que llevan a algunas personas a realizarla. En el caso del tabaco y
del alcohol hay
que explicarles varios de los factores ms importantes que se relacionan con la pr
ueba, o
primeras pruebas, y con el posterior mantenimiento y dependencia de la sustancia
conforme
contina el consumo.
Algunos de los hechos importantes que hay que explicar son el papel de la public
idad
de las compaas tabaqueras que hacan hasta hace poco para que los jvenes fumasen, y
que siguen haciendo las compaas alcoholeras, sus intereses econmicos y otros oculto
s, el
bajo precio y disponibilidad de los cigarrillos y del alcohol, los efectos que t
ienen las distintas
drogas en el cerebro (tolerancia, dependencia, sndrome de abstinencia), en el est
ado de nimo,
en la regulacin del peso, etc. (Calafat, 2006; Lorenzo, 2006; Pereiro, 2005). Y,
los efectos de los
componentes de los mismos en la salud (ej., alcohol, alquitrn, monxido de carbono,
distintos
268
io, laboral y otras
carcingenos, aditivos, etc.), enfermedades que produce (ej., cirroris, cncer de pu
lmn),
mortalidad que acarrea, etc. Ms importante para ellos es explicarles por qu comien
zan a
fumar o a beber alcohol (verse como adultos, presin a consumir de los iguales, as
ociacin con
otras drogas, etc.), qu factores hacen que sigan consumiendo (bajo precio, verse
como adultos,
presin de los amigos, etc.) o los que aumentan la probabilidad de que se hagan de
pendientes
(ej., fracaso escolar, bajo estado de nimo, problemas personales, problemas en ca
sa, falta de
control paterno, etc.).
Hoy sabemos que los jvenes tienen una gran cantidad de informacin sobre cualquier
droga, muchas veces errnea. En este sentido, es muy importante corregir la distor
sin perceptiva
que tienen sobre el nmero de personas que ellos creen que fuman, que se emborrach
an o
que fuman cannabis. A esto tambin se le ha denominado sobreestimacin de la prevalen
cia.
Habitualmente los jvenes, a los 12, 14, 16 18 aos, tienen una distorsin en el nmero
de
personas que piensan que consumen las distintas drogas, que hace que en muchos c
asos crean
que las personas de su edad las consumen el doble, el triple, o an ms de lo que lo
hacen
realmente (Becoa et al., 1994). Conocer y corregir estas distorsiones perceptivas
es de gran
importancia. La utilizacin de encuestas con el nmero real de personas que han prob
ado las
distintas drogas en su clase, o de encuestas de su comunidad autnoma o pas, ayuda
a corregir
esta distorsin cuando se les hace ver que el nmero de personas que piensan que consu
men
drogas es muy distinto al nmero real de personas que lo hacen.
4.3. Conocer y detectar los factores de riesgo y proteccin para todo el grupo y p
ara
ciertos individuos del grupo
Conocer cules son los ms importantes factores de riesgo y proteccin para el consumo
de
las distintas drogas ha facilitado conocer mejor todas las distintas conductas a
dictivas, tanto
las relacionadas con el uso de sustancias como con otros comportamientos adictiv
os y tambin
con otras conductas problema, como la violencia, la agresividad, etc. Para la pr
evencin del
consumo de las distintas drogas es importante detectar las personas de mayor rie
sgo de
consumo, as como los factores que favorecen dicho consumo. Esto es de enorme rele
vancia
porque conocindolos podemos intervenir sobre ellos y as poder conseguir que las pe
rsonas
no consuman drogas o lo hagan en un grado menor.
Dado que los programas preventivos se aplican en colegios, poblaciones y comunid
ades
concretas, dicho programa tiene que tener siempre en cuenta esos factores de rie
sgo y
proteccin especficos para el lugar donde lo aplicamos. Al conocerlos podremos adap
tar el
programa a los mismos con el objetivo de reducir los de riesgo y potenciar los d
e proteccin.
La deteccin tenemos que comenzar a hacerla al inicio del programa, en la evaluacin
, y a lo
largo de la aplicacin del mismo. A travs de los componentes del programa que subya
cen a
las actividades del mismo tenemos que potenciar los factores de proteccin y dismi
nuir los
269
de riesgo. De ellos, hay que prestar una especial atencin a los de tipo personal
(ej., ansiedad,
depresin, introversin, etc.). stos se relacionan, en muchos casos, directamente con
el consumo
de las distintas sustancias (especialmente alcohol y tabaco). Adems de los relaci
onados con
los amigos y la escuela otros, no menos importantes, son los factores de riesgo
y proteccin
familiares. Finalmente, tenemos los factores sociales, los sociodemogrficos, las
creencias
y comportamientos de salud y otros como pueden ser las salidas con amigos y las
salidas
nocturnas. En la Tabla 13.3 se recogen los factores de riesgo y proteccin ms desta
cados en los
distintos mbitos de intervencin.
Tabla 13.3. Factores de riesgo y proteccin para el consumo de drogas.
DOMINIO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIN
Individual
Biolgicos
- - Genticos.
- - Ser varn.
- - Temprana edad.
- - Enfermedad crnica.
Psicolgicos y
Conductuales
- - Trastornos de conducta y salud
mental.
- - Conducta antisocial.
- - Alienacin y rebelda.
- - Agresividad.
- - Impulsividad.
- - Consumo temprano de drogas.
- - Consecuencias del abuso fsico,
sexual o emocional.
- - Actitudes favorables hacia el
consumo de drogas.
- - Ausencia de valores tico-morales.
- - Relaciones negativas con los
adultos.
- - Religiosidad.
- - Creencia en el orden social.
- - Habilidades sociales.
- - Autoeficacia.
- - Habilidades para adaptarse a las
circunstancias cambiantes.
- - Orientacin social positiva.
- - Aspiraciones de futuro.
- - Inteligencia.
- - Resiliencia.
- - Actitudes negativas hacia el
consumo de drogas.
- - Relaciones positivas con los
alumnos.
Iguales
- - Actitudes favorables de los compaeros hacia el
consumo de drogas.
- - Compaeros que consumen drogas.
- - Compaeros con conducta antisocial o delincuencia
temprana.
- - Rechazo por parte de los iguales.
- - Susceptibilidad a la presin negativa de los iguales.
- - Apego a los iguales que no
consumen drogas.
- - Asociacin con iguales que estn
implicados en actividades en la
escuela, recreativas, de ayuda,
religiosas, etc.
- - Resistencia a la presin de los
iguales.
- - No ser fcilmente influenciable
por los iguales.
270
io, laboral y otras
DOMINIO FACTORES DE RIESGO FACTORES DE PROTECCIN
Familia
- - Consumo de alcohol y drogas por parte de los
padres.
- - Baja supervisin familiar.
- - Baja disciplina familiar.
- - Conflicto familiar.
- - Historia familiar de conducta antisocial.
- - Actitudes parentales favorables hacia el consumo
de drogas.
- - Bajas expectativas para los nios.
- - Abuso fsico.
- - Apego familiar.
- - Oportunidades para la implicacin
en la familia.
- - Creencias saludables.
- - Claros estndares de conducta.
- - Altas expectativas para los hijos.
- - Sentido positivo de confianza en
s mismo.
- - Dinmica familiar positiva.
Escuela
- - Bajo rendimiento acadmico.
- - Bajo apego a la escuela.
- - Tamao de la escuela.
- - Conducta antisocial en la escuela.
- - Escuelas de calidad.
- - Oportunidades para la implicacin
prosocial.
- - Refuerzos y reconocimiento por la
implicacin prosocial.
- - Creencias saludables.
- - Claros estndares de conducta.
- - Cuidado y apoyo de los profesores
y del personal del centro.
- - Clima institucional positivo.
Comunidad
- - Deprivacin econmica y social.
- - Desorganizacin comunitaria.
- - Cambios y movilidad de lugar.
- - Creencias, normas y leyes favorables hacia el
consumo de drogas.
- - Disponibilidad y accesibilidad a las drogas.
- - La percepcin social de riesgo de cada sustancia.
- - Mensajes pro-uso de drogas en los medios de
comunicacin.
- - Sistema de apoyo externo
positivo.
- - Oportunidades para participar
como miembro activo de la
comunidad.
- - Descenso de la accesibilidad a las
sustancias.
- - Normas culturales que
proporcionan altas expectativas
para los jvenes.
- - Redes sociales y sistemas de
apoyo dentro de la comunidad.
Adaptado de CSAP (2001) y Becoa y Martn (2004).
271
En ocasiones la deteccin de importantes factores de riesgo exigir que se haga un
especial seguimiento a ese alumno, o remitirlo a otros profesionales cuando tien
e problemas
concretos (ej., personales, familiares, de higiene, de falta de cuidados, etc.).
La prevencin lo
que hace es prevenir pero la prevencin en accin tambin lleva a detectar problemas y
poder
actuar sobre los mismos. La aplicacin de un programa preventivo es una buena ocas
in para
hacerlo e ir hacia la solucin del problema que pueda tener esa persona.
4.4. Entrenamiento en habilidades de resistencia y rechazo de las distintas drog
as
Desde hace unos aos sabemos de la importancia que tiene entrenar a las personas jv
enes en
habilidades de resistencia, siendo una de las estrategias ms efectivas (Botvin y
Griffin, 2003).
El objetivo de este entrenamiento es que sean capaces de rechazar el consumo de
las distintas
drogas. Hoy los cigarrillos, el alcohol y el cannabis, estn presentes en la vida
cotidiana de los
jvenes a partir de cierta edad, en la escuela y especialmente el instituto. Por e
llo, una buena
estrategia es entrenarles en hacer frente a las presiones que van a sufrir, o a
los ofrecimientos
que les van a hacer para que las consuman. A partir del primer ciclo de la E. S.
O. (13 aos) esto
va a ser habitual. Estos aos coinciden con un mayor nivel de libertad, empezar a
salir con los
amigos y amigas, mayor libertad dentro del recinto escolar, menor control parent
al, comienzo
de la etapa de la adolescencia, etc. Cuanto antes se entrene a las personas en e
ste tipo de
habilidades mucho mejor. De ah que siempre se insista en que los programas preven
tivos
comiencen a aplicarse antes de que surja el problema, antes de las edades de com
ienzo de los
consumos, y mejor si el programa se puede mantener en el tiempo (ej., lo ideal s
era desde que
empiezan la escuela, sobre los 6 aos, hasta que finalizan el bachillerato, a los
18 aos) (Tolan,
Szapocnik y Sambrano, 2008).
El entrenamiento en habilidades de resistencia consiste en reconocer cuando a un
o lo
presionan para consumir cigarrillos, beber una copa, participar en el botelln, pr
obar un porro,
etc., tanto por parte de amigos o compaeros como de los medios de comunicacin de m
asas
(publicidad sobre todo), y hacerle frente rechazando el ofrecimiento o la presin
al consumo.
Se les entrena en habilidades de resistencia o en habilidades de rechazo. Este e
ntrenamiento
suele complementarse con el rechazo pblico de las sustancias en la situacin del au
la, para
que luego se generalice a la situacin cotidiana (Caulkins et al., 2002).
Hoy la mayora de los programas preventivos incluyen el entrenamiento en el rechaz
o
de cigarrillos, alcohol y cannabis que le puedan ofrecer (ej., Calafat et al., 1
992). Esta habilidad
es especialmente importante para aquellos jvenes que tienen amigos que han comenz
ado
a probar cigarrillos o que ya fuman, para los que beben alcohol o para los que h
an probado
272
io, laboral y otras
cannabis. De todos modos, el entrenamiento en esta habilidad hay que unirlo, par
a que sea
efectivo, al conocimiento y anlisis de la influencia de sus amigos e iguales, pre
siones de grupo
y efecto de conformidad. Unir estas habilidades al cambio de las expectativas no
rmativas sobre
el consumo de las distintas drogas, al darse cuenta que consumen muchos menos de
lo que
creen, ayuda a mejorar la aplicacin de este tipo de habilidad.
4.5. Entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana
Desde hace unos aos la mayora de los programas preventivos tienen un componente de

entrenamiento en habilidades sociales. Ms actualmente, sabemos que este entrenami
ento
tiene que abarcar tanto el entrenamiento en habilidades sociales como en otras h
abilidades
para la vida. Este componente se ha hecho imprescindible dado que no es suficien
te el
entrenamiento en rechazo de una sustancia para que no se consuma. Con el mismo s
e
incrementa la eficacia de los programas preventivos (Faggiano et al., 2008; Tobl
er et al., 2000).
Hoy se sabe que tanto el consumo de tabaco, como el de alcohol o de otras drogas
, cumple
diversas funciones en algunos de sus consumidores, como reducir la ansiedad, mej
orar el estado
de nimo, sentirse mejor consigo mismo, estar bien con las personas que le acompaan
, etc.
(Becoa, 2003; Comisin Clnica, 2006). Basado conceptual y tcnicamente en el entrenami
ento
en habilidades sociales y en el entrenamiento en asercin, el entrenamiento en hab
ilidades
para la vida cotidiana incluye actualmente estos componentes y en ocasiones otro
s ms. De
ah que se le suela denominar entrenamiento en habilidades para la vida, para la v
ida cotidiana
o entrenamiento en habilidades generales (Botvin y Griffin, 2003).
Algunos de los componentes especficos que se incluyen en este tipo de entrenamien
to
pueden verse en la Tabla 13.4.
El entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana es de una enorme utilidad

para el individuo, no slo para rechazar el ofrecimiento de distintas drogas, sino
para otros
muchos aspectos del da a da. As, una vez dominado este tipo de entrenamiento y apli
cado
a las situaciones cotidianas, estar ms seguro de s mismo, se incrementar su autoefic
acia y
autoestima, se sentir ms maduro y valorar mejor el mundo en el que vive.
273
Tabla 13.4. Habilidades para la vida que deberan incorporarse
en los programas preventivos de drogas.
Habilidades sociales
- - Habilidades de comunicacin
- - Habilidades de negociacin
- - Habilidades asertivas
- - Habilidades interpersonales y de empata
- - Habilidades cooperativas
- - Habilidades analticas
Habilidades cognitivas
- - Habilidades de toma de decisiones y de solucin de problemas, habilidad para a
nalizar una situacin desde
diferentes perspectivas para llevar a cabo aproximaciones y resultados alternati
vos
- - Responsabilidad para los propios actos
- - Habilidades de pensamiento crtico
- - Anlisis crtico de la influencia de los padres y del impacto de la comunicacin
- - Autoanlisis de las creencias y normas
- - Autoevaluacin
Habilidades de manejo emocional
- - Control del estrs
- - Control sobre las emociones, especialmente la ira
- - Desarrollo de habilidades para el autocontrol
Fuente: Givauday y Pick (2003).
En ocasiones, a estos entrenamientos se le han aadido otras tcnicas como entrenami
ento
en relajacin, entrenamiento en el manejo del estado de nimo u otras. En todos los
casos
subyace un intento por adecuar los mejores recursos para que la persona pueda vi
vir sin
consumir drogas ilegales, ni tabaco ni alcohol.
4.6. Toma de decisiones y compromiso de no consumo
La toma de decisiones es una estrategia de gran relevancia en cualquier tipo de
programa
preventivo (Tobler et al., 2000). Cuando la persona llega conscientemente a una
decisin
concreta, y la verbaliza, es ms probable que la mantenga que si no ha llegado a e
lla. En el caso
del tabaco, del alcohol y del cannabis, la idea es que la persona, despus de toda
la informacin
que se le ha proporcionado, que ha trabajado, que ha analizado y comprobado por
s mismo y con
274
io, laboral y otras
los dems compaeros del curso, tome la decisin de no consumir y la haga pblica. Ejerc
icios,
psters, trabajos en grupo, etc., facilitan llegar a esta conclusin y a este compro
miso. El trabajo
activo es aqu muy importante, ya que sabemos que los programas interactivos son m
ucho ms
eficaces que los no interactivos o didcticos, en los que el profesor lo dice todo
, pero los nios
apenas interactan (Tobler et al., 2000). La metodologa interactiva implica una rel
acin fluida
entre todos los alumnos entre s, y entre stos y el profesor. Ese compromiso al que
llegan para
no fumar tabaco o cannabis y no beber alcohol suele ser colectivo, llegando toda
la clase a esa
conclusin y firmando todos un documento en el que se comprometen a no hacerlo.
En algunos programas escriben cartas de protesta a las empresas tabaqueras, a la
s
alcoholeras, animan a otros a no fumar cigarrillos, a que reduzcan el consumo de
alcohol,
especialmente a sus padres, o medidas semejantes (ej., Sussman et al., 1995).
4.7. Promover estilos de vida saludables
Subyacente a todo programa preventivo, ya est orientado a que las personas no con
suman drogas
o a otras conductas problema, est la conviccin y los datos contundentes de la inve
stigacin
epidemiolgica y clnica de que lo mejor que puede hacer una persona para preservar
su salud a
corto, medio y largo plazo, es que opte por estilos de vida saludables (Botvin y
Griffin, 2003; Tolan
et al., 2008). Algunos de los ms importantes van desde no fumar ni beber, o beber
moderadamente
cuando se es adulto, hasta dormir un nmero adecuado de horas (ms importante an en l
os
nios y nias), desayunar todos los das, tener una dieta equilibrada en la que se inc
luyan todos
los nutrientes bsicos y adecuadas cantidades de frutas, verduras y pescado, que e
l nivel de estrs
sea reducido o inexistente, saber cmo organizar adecuadamente el tiempo, hacer re
gularmente
ejercicio fsico, hacer revisiones mdicas peridicas, etc.
Lo que hoy est tan de moda en los adultos, los estilos de vida saludables, hay qu
e
aprenderlos desde nios. De adultos es ms difcil aprenderlos o son mas difciles de ad
quirir
en algunas personas que tienen que cambiar conductas poco saludables. La escuela
es el lugar
idneo para hacer este aprendizaje. Por ello, en todo programa preventivo, debe in
dicarse que
no fumar cigarrillos ni cannabis, no beber alcohol ni tomar otras drogas, se aso
cia a disfrutar
de una mejor salud ahora y en el futuro, pero que ello tiene que ir unido a otra
s conductas
positivas. Un estilo de vida saludable incide positivamente ya no slo en la salud
fsica sino
tambin en la salud mental (Hernn, Fernndez y Ramos, 2004).
4.8. Ms all de la escuela: incidir en los amigos, padres y comunidad
Sabemos que los programas preventivos que mejor funcionan en la escuela son aque
llos que
se ven favorecidos al mismo tiempo por acciones en la familia, comunidad, trabaj
o, medios de
comunicacin, etc., dirigidas a que se deje de fumar o a que se restrinja el consu
mo de tabaco,
275
se deje de beber alcohol, se controle su venta, se reduzcan los puntos de venta
de cannabis y de
otras drogas, etc. (Sussman y Ames, 2008).
Los programas preventivos de influencia social se orientan precisamente a contra
rrestar
los efectos indeseables que otros pueden tener sobre el individuo. Y, a su vez,
a que el individuo
pueda incidir sobre otras personas para que mejoren sus conductas. El nivel ms ce
rcano son
sus compaeros y amigos con los que convive en la escuela, sale con ellos, se rela
cionan con
otros grupos, etc. Varias de las estrategias que hemos comentado anteriormente s
e orientan a
contrarrestar los efectos de los compaeros y amigos. Pero no debe quedar aqu. El p
rograma
preventivo tambin tiene que incidir en su medio familiar ms cercano, como son sus
padres y
hermanos, sobre todo para que dejen de fumar, reduzcan el consumo de alcohol y n
o consuman
otras drogas si lo hacen. Lo mismo es aplicable a sus hermanos mayores, otros fa
miliares y otros
adultos. Para ello se pueden utilizar otros materiales para los padres (ej., fol
letos, videos, etc.).
En ocasiones, algunos de los programas preventivos tienen un componente para que
los
chicos y chicas puedan incidir en toda la comunidad, elaborando psters, haciendo
pblicos
sus trabajos, enviando cartas a la prensa, etc. Son actividades que les facilita
n tomar un papel
activo, conocer mejor el contexto social y saber cmo incidir en su comunidad.
4.9. Implicar en la medida de lo posible a la familia (AMPAS y padres o tutores)

No es suficiente con que el centro escolar est implicado en la puesta en prctica d
e un
programa preventivo. Se precisa un apoyo adicional, tanto de los profesores del
centro, como de
todos los padres o tutores de los nios, especialmente a travs de las Asociaciones
de Madres
y Padres de Alumnos (las AMPAS). A travs de las AMPAS se puede llegar ms fcilmente
a
todos los padres y, a su vez, los nios pueden llegar ms fcilmente con sus sugerenci
as sobre
el tema del tabaco y del alcohol a sus padres, como una actividad escolar ms. De
este modo
se trata de transferir y generalizar lo aprendido en la escuela a los contextos
donde el nio
pasa el resto de su tiempo (amigos, barrio, padres, etc.). Si esta transferencia
no se produce de
poco va a servir el programa preventivo. Hoy sabemos que lo ideal para que funci
one bien un
programa preventivo es que haya actividades con dicho programa no slo con los alu
mnos en la
escuela, sino tambin en la familia y en la comunidad (con normas claras de no con
sumo sobre
las distintas sustancias) (Garca-Rodrguez, 2000). Tener esto en cuenta en cualquie
r programa
preventivo escolar es bsico para que el mismo tenga efecto y se mantengan los cam
bios
positivos a lo largo del tiempo.
4.10. Implicar a toda la escuela en el programa
Una poltica escolar clara sobre el consumo de drogas, especialmente sobre el cons
umo de
alcohol y tabaco, facilita que los profesores se impliquen activamente en la mis
ma. Lo mismo
es aplicable para otras drogas o para otras conductas sobre las que se hace prev
encin en la
276
io, laboral y otras
escuela (Botvin y Griffin, 2003). Por este motivo es de gran relevancia que los
profesores no
fumen, no huelan nunca a alcohol, no minusvaloren los efectos negativos del cann
abis, no
consuman otras drogas y tengan comportamientos claramente saludables. Por ello t
ienen que
ser un ejemplo para sus alumnos. Como profesores que son, los alumnos estn para a
prender
de ellos, tanto en los contenidos que les explican en clase como en los comporta
mientos que
llevan a cabo ante ellos.
5. TIPOS DE PREVENCIN: ESCOLAR, FAMILIAR, COMUNITARIA,
LABORAL Y OTRAS
Los mbitos en los que se puede llevar a cabo la prevencin son mltiples. La prevencin

puede hacerse en el mbito escolar, en el familiar, el laboral, a nivel comunitari
o, con grupos
especficos, etc. En la prctica, el tipo de prevencin que ms se ha desarrollado ha si
do la
prevencin escolar. Ello ha venido dado porque es en la escuela e instituto donde
est el grupo
con mayor riesgo de consumir drogas y desarrollar otras adicciones. De ah que si
podemos
aplicarles a todos ellos un programa preventivo (de tipo universal), conseguirem
os a bajo coste
un impacto importante, ya que llegamos a todos. Sin embargo, aunque la prevencin
escolar
es muy importante, y necesaria, es insuficiente en muchos casos si no va acompaad
a de una
prevencin ms intensiva a nivel familiar, comunitario, etc. Sera necesario, por tant
o, implicar
al propio ambiente social para que con ello se facilite el no consumo y una vida
saludable.
5.1. Prevencin escolar
En los ltimos aos ha cobrado ms relevancia, con la generalizacin de la prevencin, la
prevencin escolar. sta permite llegar a los jvenes escolarizados, los cuales tienen
la edad
de mximo riesgo para el consumo de las distintas drogas. Esto ha llevado a que mu
chas
intervenciones preventivas se realicen en exclusiva en la escuela y es en sta don
de hay ms
programas preventivos evaluados (Botvin y Griffin, 2003; Faggiano et al., 2008;
Tobler et al.,
2000).
El problema es que, con frecuencia, una parte de los jvenes que ms precisan
intervenciones para prevenir el consumo de drogas no asisten a la escuela o la h
an abandonado
antes de tiempo. Estos son elementos negativos para la persona y al mismo tiempo
factores de
riesgo para el consumo de drogas. Por ello, no siempre la prevencin escolar es su
ficiente para
evitar el consumo de drogas (Alonso, Freijo y Freijo, 1996). Adems dentro de la p
revencin
escolar hay que implicar a todos los miembros de la comunidad escolar: los alumn
os, los
profesores y los padres.
En Espaa la prevencin escolar se hace a travs de la educacin para la salud, de modo
transversal, en distintas materias escolares. En otros pases hay una asignatura e
specfica de
277
educacin para la salud, drogodependencias, o similar. La actividad preventiva es
realizada por
el profesorado, habitualmente entrenado para ello, que aplica elementos preventi
vos en sus
asignaturas o componentes de los programas preventivos de drogas. Tambin, en ocas
iones, se
aplican programas preventivos concretos, en el sentido en el que los conocemos,
en las clases
de tutora. Muchos programas preventivos se han evaluado de este modo en Espaa (Bec
oa
y Martn, 2004).
El objetivo de la prevencin escolar es que los jvenes no consuman drogas o retrase
n la edad
de inicio. Pero aunque los programas universales son tiles para todos los alumnos
, en algunos
casos sera conveniente aplicar programas selectivos, o bien remitir a las persona
s con problemas
de drogas, o problemas de otro tipo (psicopatolgicos, familiares, sociales, etc.)
, a los servicios
sociales, sanitarios o de salud mental, para paliar los mismos o poder, an mejor,
solventarlos. Por
ello, es necesario que los profesores tengan el suficiente apoyo tcnico y profesi
onal para los
problemas que vayan surgiendo al poner en prctica las intervenciones preventivas.

Desde el Center for Substance Abuse Prevention norteamericano (2001) se especifi
can los
principios efectivos de la prevencin de las drogas en la escuela:
1. Evitar confiar nicamente en las intervenciones basadas en el conocimiento disea
das
para proporcionar informacin sobre las consecuencias negativas del consumo.
2. Corregir las concepciones errneas sobre prevalencia del consumo junto con otra
s
aproximaciones educativas.
3. Implicar a los jvenes en intervenciones con iguales o con intervenciones que t
ienen
componentes que utilizan a los iguales.
4. Hay que proporcionar a los estudiantes oportunidades para practicar las nueva
s
habilidades adquiridas a travs de aproximaciones interactivas.
5. Ayudar a los jvenes a retener las habilidades adquiridas a travs de sesiones de

recuerdo.
6. Implicar a los padres en las aproximaciones basadas en la escuela.
7. Conseguir que exista un compromiso para la prevencin del abuso de sustancias e
n la
poltica de la escuela.
Los componentes clave dentro de los programas de prevencin escolar son (Becoa, 200
6):
informacin sobre drogas, conocer los factores relacionados con el inicio y manten
imiento
del consumo, saber detectarlos y hacer frente a los mismos (ej., publicidad), en
trenamiento
en habilidades de resistencia y rechazo de drogas, entrenamiento en habilidades
para la vida
cotidiana, deteccin de problemas personales y familiares que puedan incidir en el
consumo, toma
de decisiones y compromiso de no consumo y promover estilos de vida saludables,
entre otros.
278
io, laboral y otras
5.2. Prevencin familiar
El estudio de los factores de riesgo y proteccin y su importancia en la etiologa d
el consumo
han hecho que la prevencin familiar tenga cada vez mayor importancia (Hawkins, Ca
talano y
Miller, 1992; Velleman, Templeton y Copello, 2005). La familia constituye un ele
mento esencial
en la socializacin del nio y del adolescente. Por ello una familia estructurada fa
cilita mejor
los trnsitos y la adaptacin a nuestra sociedad actual. Otro hecho que ha provocado
que la
familia sea un aspecto clave dentro de las intervenciones preventivas ha sido qu
e los programas
preventivos escolares suelen tener un componente dedicado a ella.
Los programas preventivos que se centran en la intervencin en la familia (ej., Ga
rca-
Rodrguez, 2000) tienen como objetivos: fomentar las habilidades educativas y de c
omunicacin
en el seno familiar, incrementar el sentido de competencia de los padres y su ca
pacidad para la
resolucin de problemas y concienciarlos de la importancia que tienen como agentes
de salud
para sus hijos.
El mayor problema que tienen los programas preventivos a nivel familiar es la es
casa
participacin de los padres, sobre todo de aquellos que ms lo precisan (Errasti et
al., 2009).
Con frecuencia, las familias ms desestructuradas tienen menos tiempo para poder a
cudir
a los mismos. Por ello, ya en el ao 1997, desde el Center for Substance Abuse Pre
vention
norteamericano (1997) se sugiere que se facilite la asistencia de los padres ada
ptndose los
horarios e incluso financiando la asistencia a los mismos. Los principios preven
tivos efectivos
en el mbito familiar segn el Center for Substance Abuse Prevention (2001) son:
1. Se debe incluir a toda la familia.
2. Ayudar a desarrollar el apego entre los pares en los programas.
3. Ayudar a las familias de minoras tnicas a responder a las cuestiones culturales
y raciales.
4. Desarrollar en los padres habilidades de crianza de los hijos.
5. Enfatizar el apego familiar.
6. Ofrecer sesiones en las que los padres y los jvenes aprendan y practiquen las
habilidades
que se les han enseado.
7. Entrenar a los padres para que escuchen e interacten con sus hijos.
8. Entrenar a los padres a utilizar la disciplina de modo positivo y consistente
.
9. Promover nuevas habilidades en la comunicacin de la familia utilizando tcnicas
interactivas.
10. Emplear estrategias para vencer las dificultades que tienen los padres para
asistir a los
programas (ej., problemas con el horario, transportes, etc.).
279
11. A travs de un apoyo intensivo mejorar las habilidades de crianza y la conduct
a de los
nios.
12. Mejorar el funcionamiento familiar a travs de la terapia familiar cuando sea
necesario.
13. Si es preciso, realizar los programas en locales comunitarios alternativos a
la escuela.
14. La utilizacin de videos para el entrenamiento y la educacin pueden ser procedi
mientos
efectivos y coste-eficientes para ensear habilidades de crianza de los hijos.
Una intervencin importante es aquella orientada especficamente a familias problemti
cas
donde los padres o los hijos consumen drogas o tienen un riesgo muy alto de
consumir (Daz y Ferri, 2002). Facilitar su acceso a dichos programas o combinarlo
s con otras
intervenciones de tipo comunitario facilita la adherencia a los mismos.
5.3. Prevencin comunitaria
La prevencin en su sentido ms amplio debiera ser comunitaria. Sin embargo, como lo

comunitario es un concepto tan extenso, y con frecuencia difcil de abarcar, suele
optarse por
tipos de prevencin ms realistas y parcializados.
La prevencin comunitaria en drogodependencias pretende prevenir el consumo de
drogas en una comunidad concreta poniendo en marcha distintos recursos para logr
ar este
fin. El objetivo es reforzar los mensajes y normas de la comunidad en contra del
abuso de
drogas y a favor de la preservacin de la salud. Implica poner en marcha distintos
recursos
y medios comunitarios y, con ello, la participacin y movilizacin de distintas inst
ituciones,
organizaciones, colectivos, grupos y personas de la comunidad (Pentz, 2003). Est
o indica que un
programa comunitario es global y puede abarcar cualquier aspecto de la comunidad
. Cuantos
ms participen, siempre que haya un adecuado nivel de coordinacin, ms fcil ser consegu
ir
el objetivo preventivo.
Hacer la prevencin desde una perspectiva comunitaria tiene claras ventajas, como
que se puede incidir en ms factores de riesgo en distintos niveles, podemos conse
guir una
mejor consistencia en los mensajes, poder conseguir una mejor difusin al disponer
de ms
canales, etc. Por ello, es muy importante en este tipo de programas que haya una
buena
planificacin, coordinacin, puesta en prctica y medios para el mismo. Habitualmente
un
programa comunitario incluye otros subprogramas, o programas que a su vez funcio
nan
independientemente, como la prevencin escolar, la familiar, la laboral, etc., per
o que si
se coordinan dentro de un programa comunitario pueden funcionar sinrgicamente. De

ah la relevancia de adecuar todo programa comunitario a las necesidades concretas
de esa
comunidad y de las personas que tienen mayor problema de consumo de drogas.
280
io, laboral y otras
5.4. Prevencin laboral
En los ltimos aos otro tipo de prevencin que ha cobrado relevancia es la prevencin l
aboral.
Esto viene dado por el alto nivel de consumo de drogas, tanto legales como ilega
les, entre
algunos sectores profesionales (ej., Navarro y Rodrguez, 2002). Esto ha propiciad
o que tanto
desde las administraciones, como desde los sindicatos y asociaciones patronales,
se hayan
puesto en marcha distintos programas para prevenir el consumo abusivo de drogas
en el
mbito laboral.
La prevencin en el mbito laboral se ha centrado de modo importante en el alcohol y
el
tabaco (Cook, 2003), aunque sin dejar de lado las drogas ilegales. Esto se debe
a la relevancia que
tiene el consumo de alcohol, tanto por sus consecuencias en la salud como por la
accidentabilidad
laboral relacionada con dicha sustancia (Calafat, 2002). En el caso del consumo
de tabaco,
las consecuencias para la salud tambin son claras (U. S. D. H. S. S., 2004). Esto
s programas
habitualmente incluyen informacin, sensibilizacin y orientacin y, con frecuencia,fa
cilitan el
tratamiento a los trabajadores con problemas derivados del consumo de sustancias
psicoactivas.
Por lo tanto, aunque los programas preventivos tienen su mxima relevancia en los
adolescentes
y adultez temprana (por ser la etapa en la que con frecuencia se inician los con
sumos de drogas),
la prevencin tambin debe dirigirse hacia otras etapas de la vida.
5.5. Otros tipos de prevencin
Destacan los programas preventivos realizados en los medios de comunicacin social
, en el
mbito militar, en el mbito de la salud y los realizados en centros de reclusin o ce
rrados (ej.,
centros penitenciarios, centros de proteccin y reforma de menores, campamentos, e
tc.).
La prevencin dentro del mbito de los medios de comunicacin social es importante
pero slo realizable desde organismos a nivel estatal o desde las comunidades autno
mas.
El objetivo es que los medios de comunicacin social participen en los esfuerzos p
reventivos
proporcionando mensajes objetivos, claros, fiables y que consigan crear en su au
diencia unas
opiniones preventivas adecuadas y, al tiempo, corrijan falsas creencias, mitos o
falacias sobre las
drogas en general, el consumo de drogas, los consumidores, los traficantes, etc.
Con frecuencia
los medios de comunicacin social se utilizan como una parte de otro tipo de progr
amas
preventivos, como ocurre especialmente en la prevencin comunitaria. En este caso
pueden
servir claramente de apoyo a la misma y de reforzamiento de las distintas accion
es y programas
preventivos que se estn llevando a cabo.
La prevencin en el mbito militar es importante debido a que con frecuencia son jven
es
los que participan en la vida militar, especialmente en los pases en los que hay
servicio militar
obligatorio, por lo que se encuentran en una etapa de la vida en la que la proba
bilidad de
consumir drogas es alta. De todas formas parece que el nivel de consumo de droga
s en este
colectivo no es muy distinto al del resto de los jvenes (Bobes, Siz, Gonzlez y Basc
arn, 2001).
281
Respecto a la prevencin en el mbito de la salud, sta abarca a todos los profesional
es
sanitarios, estn trabajando en atencin primaria, en hospitales, en consultas espec
ializadas o
en cualquier servicio sanitario. Se orienta, este tipo de prevencin, a la educacin
para la salud
(Gavidia, 2003). El objetivo es formar a los profesionales sanitarios para la de
teccin precoz de
los problemas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco, y las drogas ilega
les, y as poder
intervenir tanto a nivel preventivo como para la realizacin de un tratamiento con
creto.
Otro tipo de prevencin es el que se realiza en centros de reclusin, como centros p
enitenciarios
o centros de proteccin y reforma de menores. En estos casos el consumo de drogas
es muy
importante y se precisan programas especficos de tipo preventivo (prevencin select
iva e indicada)
y en muchos casos hay que tener programas formales de tratamiento debido a la al
ta presencia de
consumidores de drogas (ej., programa de metadona en crceles) (Oorbe, Silvosa, Bar
rio y Sanz,
2007). La prevencin tiene una especial relevancia en los centros de proteccin y re
forma de menores.
En stos, al tratarse de jvenes, tienen un mayor riesgo de consumo de drogas, o bie
n ya las
estn consumiendo, y adems suelen proceder de familias desestructuradas y con probl
emas en el
mbito escolar, por lo que el riesgo de consumir drogas es mayor que en el resto d
e jvenes de su
edad. Al ser personas altamente vulnerables hacia los consumos de drogas, este t
ipo de programas
son imprescindibles en los centros de proteccin y reforma de menores, y suelen se
r una parte de
su proceso educativo en dichos centros (Gonzlez, Fernndez y Secades, 2004).
Tambin, en los ltimos aos, empieza a cobrar relevancia la prevencin en contextos
recreativos nocturnos (Calafat y Members of the Pompidou Group Prevention Platfo
rm, 2010).
6. CONCLUSIONES
Solemos entender por prevencin aquellas medidas que ponemos en marcha para que un

problema no aparezca o para que podamos retrasar el inicio del mismo. Por tanto,
sabemos que
ciertos problemas existen, que es probable que surjan en ciertas personas y, por
ello, ponemos
medidas en marcha para evitarlos, porque en muchos casos el hecho de ponerlas o
no en marcha va
a depender el que la persona padezca o no graves problemas o incluso le lleve a
la muerte a corto,
medio o a largo plazo, dependiendo de a qu problema, trastorno o enfermedad nos e
stemos
refiriendo. Esta es la diferencia fundamental entre prevencin y tratamiento (ver
Tabla 13.5).
Hoy podemos afirmar que la ciencia de la prevencin aplicada a las drogodependenci
as y
adicciones ha dado enormes pasos en poco tiempo (Institute of Medicine, 1994). D
isponemos de los
medios tericos, cientficos y tcnicos para poder hacerla. La prevencin en drogodepend
encias es
efectiva (Becoa, 2002; Faggiano et al., 2008), aunque sigue siendo necesario hace
r ms investigacin
sobre muchas cuestiones que slo conocemos en parte. La prevencin se lleva a cabo e
n distintos
mbitos, como son principalmente el escolar, el familiar y el comunitario. Cualqui
er otro mbito
de la vida humana es un medio en el que se puede hacer prevencin. Sin embargo, la
prevencin en
drogodependencias tiene una gran relevancia en la etapa adolescente, que es cuan
do comienza el
consumo de drogas y el objetivo es que la persona no consuma o se retrase la eda
d de inicio.
282
io, laboral y otras
Tabla 13.5. Diferencias entre la prevencin y el tratamiento en drogodependencias.

Prevencin Tratamiento
Objetivos Prevenir la aparicin de un trastorno o
retrasar el inicio del mismo
Buscar una solucin, habitualmente
a la persona ante el problema por
el que demanda nuestra ayuda,
habitualmente en la esfera biolgica y
en menor grado en la mental
Destinatarios Fundamentalmente nios y jvenes;
en menor grado personas o grupos en
riesgo de distintas edades
Personas que abusan o tienen
dependencia de una sustancia
Tcnicas utilizadas Diversas, orientadas a entrenar a las
personas en habilidades especficas
para que no consuman drogas
Concretas, dirigidas a que la persona
deje de consumir y se mantenga
abstinente. Si ello no es posible se
aplica un programa de reduccin de
daos
Meta Que no consuma la sustancia o que
retrase el inicio del consumo
Que consiga la abstinencia y se
mantenga abstinente o que mejore en
su nivel de salud
Coste Barato por persona Caro por persona tratada
Valoracin social Baja-Media Alta
Medios disponibles Escasos Medios-altos
Resultados (a largo plazo) Medios Medios-bajos
Tipo de profesional Varios Psiclogos clnicos y mdicos junto a
trabajadores sociales
Prestigio profesional Medio Alto
Integrado en el sistema
sanitario
No S
Presin para la evaluacin
de resultados
Media-alta Baja-media
Formacin especfica Parcial S
Asuncin de su eficacia
- - Profesional
- - Pblica
Baja
Media
Alta (contencin)
Alta
Categoras: Baja, media y alta.
Fuente: Becoa (2002, pg. 95-96).
283
Por ltimo, no podemos finalizar este apartado sin lanzar una mirada hacia el futu
ro de
la prevencin. En nuestro pas ha habido un notable avance en este campo en los ltimo
s aos
pero es preciso continuar avanzando para mejorar la eficacia de los programas pr
eventivos y
extender su uso ms all de actuaciones puntuales. Las lneas que deben marcar el futu
ro de la
prevencin son (Becoa, 2007):
1. Proporcionar ambientes que promocionen la salud fsica y mental.
2. La prevencin de drogas no debe de ser vista aisladamente, sino junto a una ser
ie de
conductas problema que ocurren simultneamente (ej., la violencia en la escuela, l
a
discriminacin por gnero o por lugar de procedencia, etc.).
3. Acompaar los programas de prevencin de drogas de otros programas de prevencin
de la delincuencia, salud mental y suicidio, ya que todos ellos son problemas im
portantes
que existen en nuestra sociedad.
4. No limitar el trabajo de la prevencin de las drogodependencias a la adolescenc
ia.
Este trabajo debe empezar en los primeros aos del desarrollo teniendo presente la

importancia que tiene el papel de la familia.
5. Contemplar la necesidad de realizar una inversin social en el desarrollo salud
able de
los jvenes, ya que esto producir notables beneficios en el futuro.
6. Realizar ms investigaciones en el mbito del abuso de drogas, la salud mental y
la
delincuencia con el objetivo de conocer mejor la relacin existente entre ellas y
as
mejorar las actuaciones preventivas.
Concluimos con las palabras de Swisher (2000) que dice que a pesar de existir alg
unas
razones para el optimismo en la situacin actual, es importante para el campo desa
rrollar
un punto de vista ms estratgico y a ms largo plazo sobre cmo sostener los programas
preventivos efectivos que estn siendo ahora implementados de modo ms amplio que en

el pasado (p. 967). Por lo tanto, hemos mejorado mucho en el campo de la prevencin
de las
drogodependencias pero todava hay mucho que hacer en el futuro.
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289
Abuso de drogas. Ver abuso de sustancias psicoactivas.
Abuso de sustancias psicoactivas. Se produce cuando hay un uso continuado de una

sustancia con poder psicoactivo a pesar de las consecuencias negativas (fsicas, p
sicolgicas,
sociales, econmicas, familiares o de otro tipo) que ello acarrea al individuo.
Adiccin. Denominacin general para referirnos a toda una serie de sustancias psicoa
ctivas
o a ciertos comportamientos que producen cambios cognitivos, conductuales y fisi
olgicos que
llevan a que algunas personas puedan desarrollar abuso o dependencia de las mism
as y otros
efectos (ej., prdida de control, intoxicacin, sndrome de abstinencia, grave afectac
in en su
vida personal, profesional o familiar).
Adiccin a drogas. Consumo repetido de una droga psicoactiva que produce en el
consumidor intoxicacin por esa droga, muestra un deseo compulsivo de consumirla,
tiene
enorme dificultad en interrumpir voluntariamente su consumo, procura conseguir d
icha sustancia
por cualquier medio a su alcance y tiene sndrome de abstinencia cuando no la cons
ume.
Agonista. Sustancia que acta en el receptor neural para producir efectos similare
s a los
de la droga (ej., la metadona se comporta como un agonista frente a los receptor
es opiceos; de
ah que se puede utilizar para el tratamiento de la dependencia de opiceos).
Alcaloide. Es un compuesto qumico con sustancias alcalinas que contienen nitrgeno
y
que representan los principios activos, desde un punto de vista farmacolgico, de
numerosas
plantas y compuestos sintticos. Tienen estructuras qumicas variadas. Los alcaloide
s se
caracterizan por producir claros efectos farmacolgicos sobre el organismo. Contie
nen
alcaloides algunas de las sustancias de abuso conocidas, como herona, cocana, nico
tina, etc.
Apndice 1
Conceptos bsicos en adicciones
290
Apndice 1. Conceptos bsicos en adicciones
Alcohol. Sustancia que se obtiene por fermentacin (ej., vino, cerveza) o destilac
in (ej.,
aguardiente, brandy, ron, etc.) cuyo principal compuesto es el etanol. Su consum
o a partir de
cierta dosis altera el estado de conciencia. Es un sedante/hipntico. Su consumo e
xcesivo o
crnico produce intoxicacin, dependencia y sndrome de abstinencia. Esto lleva al ind
ividuo a
padecer un gran nmero de trastornos mentales, fsicos y orgnicos.
Alcoholismo. Trmino genrico para referirse a una persona con dependencia del alcoh
ol.
Alucingenos. Conjunto de sustancias psicoactivas (ej., LSD, mescalina, peyote, et
c.) que
tienen la propiedad de producir alucinaciones. Tambin otras drogas, como el canna
bis o el
xtasis, pueden llegar a producir alucinaciones.
Anfetaminas. Sustancias psicoestimulantes que pueden ingerirse por distintas vas
(oral,
fumada, intravenosa). Producen intensos efectos estimulantes. En personas depend
ientes
produce ansiedad intensa pero temporal, as como ideacin paranoide y episodios psict
icos
parecidos a los de la esquizofrenia tipo paranoide.
Antagonista. Denominacin que recibe una sustancia que contrarresta los efectos de
otra
por bloquear su receptor. Esto ocurre porque el antagonista interacciona con un
receptor para
inhibir la accin de la sustancia (ej., la naltrexona en personas dependientes de
opiceos) y sta
deja de tener el efecto psicoactivo.
Automedicacin. Teora que sostiene que muchos individuos consumen drogas como un
modo de conseguir a travs de ellas solucionar o compensar los efectos de una enfe
rmedad,
trastorno mental o problema emocional. Al estar fcilmente disponibles las sustanc
ias, si el
consumo de una droga concreta hace que el individuo se encuentre mejor, ello lle
va a que
aumente la probabilidad de seguir consumiendo esa droga.
Benzodiacepinas. Conjunto de sustancias que se utilizan con fines mdicos, con fun
ciones
sedantes, hipnticas y relajantes. Su consumo reiterado suele producir dependencia
y su
abandono brusco sndrome de abstinencia. Por ello debe utilizarse adecuadamente y
siempre
bajo supervisin mdica. Es una sustancia que tiene tambin un amplio abuso fuera del
contexto mdico.
Cafena. Sustancia del grupo de las xantinas que se encuentra en el caf, t, bebidas
de
cola y cacao. Es un estimulante del SNC. Su consumo disminuye la sensacin de fati
ga y mejora
la realizacin de tareas. En altas dosis produce dependencia y sntomas caracterstico
s (ej.,
excitacin, insomnio). En personas dependientes su abandono brusco produce sndrome
de
abstinencia (ej., cefaleas, sueo).
Cannabis (Cannabis sativa). Planta con efectos psicoactivos de la que se pueden
fumar
sus hojas (marihuana) o fumar su resina (hachs). El componente psicoactivo ms impo
tante del
cannabis es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Produce, como otras drogas, i
ntoxicacin
291
(ej., euforia, ansiedad, desconfianza, etc.), dependencia, sndrome de abstinencia
, tolerancia, etc.
Es la droga ilegal actualmente ms consumida.
Celotipia alcohlica. Trastorno psictico crnico inducido por el alcohol en el que la

persona tiene delirios de que su pareja le es infiel.
Circuito de recompensa. Circuito cerebral responsable del placer o recompensa en
los
seres humanos. Regula funciones bsicas como la comida o la reproduccin. Tambin regu
la
el efecto producido por el consumo de drogas dado que stas influyen en el increme
nto
del neurotransmisor bsico de este circuito, la dopamina. El circuito de recompens
a se
compone de dos grandes vas, la mesolmbica y la mesocortical (en su conjunto denomi
nadas
mesocorticolmbica rea tegmental ventral, sustancia negra, amgdala, tlamo, hipocampo,
corteza cingulada, los ncleos del rafe y corteza prefrontal).
Cocana. Sustancia que se extrae del arbusto de la coca (Erythroxylum coca). Se to
ma,
a nivel tradicional en algunos pases, en forma de hojas de coca mascadas. En su e
stado
manufacturado se consume su alcaloide cocana (clorhidrato de cocana) y otros prepa
rados
con impurezas (ej., el basuco). El crack se prepara con pasta base de cocana amal
gamada con
bicarbonato sdico. La cocana es un poderoso estimulante del SNC que produce eufori
a,
alerta, insomnio, etc. En nuestro medio la cocana suele consumirse esnifada.
Comorbilidad. Es la coexistencia en un mismo individuo de una dependencia de sus
tancias
psicoactivas junto con otro trastorno psiquitrico. Tambin se le denomina patologa d
ual o
diagnstico dual.
Consumo abusivo. Patrn de consumo que excede el estndar de un consumo moderado
o de un consumo social. Suele ser aplicable al alcohol.
Consumo de riesgo. Consumo de una sustancia que hace muy probable que dicho cons
umo
tenga consecuencias nocivas para el individuo.
Consumo experimental. Consumo que se produce las primeras veces de una sustancia
, o
consumo infrecuente y no repetido de una sustancia.
Consumo moderado. Aplicable habitualmente a un consumo de alcohol bajo que no
acarrea problemas fsicos ni psicolgicos al individuo.
Consumo perjudicial. Consumo de una sustancia que acarrea consecuencias negativa
s en
el individuo.
Consumo social. Consumo que se considera normal en una sociedad concreta. En uno
s
casos puede ser un consumo moderado y en otros puede ser un consumo perjudicial.

Control, deterioro del. Disminucin de la capacidad de una persona para controlar
su consumo de una sustancia psicoactiva, ya sea el comienzo, el grado o la termi
nacin. El
292
deterioro de la capacidad para controlar el consumo es uno de los criterios del snd
rome
de dependencia tipificado en la CIE-10. El deterioro del control se diferencia d
e la prdida de
control en que sta ltima implica que el fenmeno predomina en todo momento y en toda
s
las circunstancias.
Control, prdida del. Incapacidad para controlar la cantidad y la frecuencia del c
onsumo
de sustancias psicoactivas; incapacidad para suspender el consumo de sustancias,
como el
alcohol o la cocana, una vez experimentados sus efectos iniciales. En los debates
ms recientes
sobre el sndrome de dependencia, el trmino prdida del control ha sido reemplazado por

deterioro del control.
Crash. Denominacin que recibe la rpida aparicin de los sntomas de abstinencia de
una droga.
Crack. Ver cocana.
Craving. Deseo intenso e irresistible de consumir una sustancia psicoactiva o de

experimentar los efectos que produce la intoxicacin por la misma.
Chino. Nombre que recibe la herona fumada. En ese caso la herona se calienta sobre
un
papel de aluminio, aplicando la llama por debajo del papel. Con ayuda de algn ins
trumento,
como un rulo -cilindro hueco hecho de papel de aluminio-, se inhalan sus vapores
por la nariz
o la boca.
Delirium tremens. Sndrome orgnico cerebral que se produce en algunas personas
con dependencia del alcohol cuando abandonan su consumo y se caracteriza por con
fusin,
desorientacin, ideas paranoides, delirios, ilusiones, alucinaciones, inquietud, d
istraccin,
temblor, sudor, taquicardia e hipertensin.
Dependencia de drogas (o sustancias psicoactivas). Grupo de sntomas cognoscitivos
,
comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la

sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con el
la. Existe un
patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstine
ncia y a
una ingestin compulsiva de la sustancia.
Dependencia cruzada. Capacidad de una droga para suprimir el sndrome de abstinenc
ia
producido por otra droga. As, la metadona puede suprimir el sndrome de abstinencia
de
la herona; los tranquilizantes el sndrome de abstinencia del alcohol. La utilizacin
de la
dependencia cruzada es la base de la mayora de los mtodos de desintoxicacin.
Dependencia fsica. Estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de intenso
s
trastornos fsicos cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye e
n su
accin por la administracin de un antagonista especfico. El sndrome de abstinencia de
cada
293
sustancia est constituido por series especficas de signos y sntomas de carcter psquic
o y
fsico peculiares de cada droga.
Dependencia psquica o psicolgica. Situacin en la que existe un sentimiento de
satisfaccin y un impulso psquico que exigen la administracin regular o continua de
la droga
para producir placer o evitar malestar.
Depresor. Sustancia que suprime, inhibe o reduce algunos aspectos de la activida
d del
SNC (como los sedantes/hipnticos, opiceos y neurolpticos). Dentro de las sustancias

psicoactivas son depresores el alcohol, los opiceos y sus anlogos sintticos.
Desintoxicacin. Proceso por el que se le retira a una persona, de modo seguro, un
a
sustancia para reducir al mnimo los efectos del sndrome de abstinencia de la misma
(ej., la
desintoxicacin del alcohol con benzodiacepinas).
Diagnstico dual. Trmino que se refiere a la existencia en un mismo individuo de un

trastorno por consumo de sustancias y un trastorno mental o del comportamiento.
Ver
comorbilidad.
Dopamina. Neurotransmisor clave en el circuito de recompensa cerebral. El consum
o
de sustancias psicoactivas incrementa la liberacin de dopamina, lo que conlleva u
na
intensificacin de la sensacin de placer. Cuando el consumo se hace crnico no hay ma
yor
liberacin de dopamina sino alteraciones a nivel de los receptores del neurotransm
isor, por lo
que la persona tiene que incrementar la cantidad consumida de la sustancia (tole
rancia) para
lograr los mismos efectos anteriores.
Droga. Toda sustancia que introducida en el organismo vivo, puede modificar una
o ms
funciones de ste. En el mundo anglosajn se distingue bajo la denominacin de droga t
anto a
los medicamentos como a las drogas ilegales. En Espaa, cuando hablamos genricament
e de
drogas nos referimos a las drogas legales e ilegales, aunque la poblacin suele co
nsiderar como
drogas nicamente a las ilegales.
Droga de abuso. Cualquier droga que tiene la potencialidad de producir dependenc
ia.
Actualmente se diferencian en drogas legales (alcohol y tabaco) e ilegales (ej.,
herona, cocana,
cannabis, drogas de sntesis, LSD, etc.). Otras clasificaciones las agrupan en dep
resores del
SNC (por ejemplo, alcohol), estimulantes o simpatomimticos del SNC (por ejemplo,
cocana),
opiceos, cannabinoles, alucingenos, solventes, drogas para contrarrestar otros efe
ctos y
otras. El DSM-IV las agrupa en 11 clases: alcohol; anfetaminas o simpaticomimtico
s de accin
similar; cannabis; alucingenos; inhalantes; opiceos; fenciclidina (PCP) o arilcicl
ohexilaminas
de accin similar; y, sedantes, hipnticos o ansiolticos. Se considera tambin a la nic
otina, pero
dentro de la categora de trastorno por consumo de nicotina slo se considera la dep
endencia
de la nicotina (no existe el diagnstico de abuso de la nicotina).
294
Drogas de diseo o sntesis. Son metanfetaminas y derivados de las mismas que se han

combinado con otros productos qumicos. Son fciles de fabricar en un laboratorio po
co
sofisticado a partir de la metanfetamina.
Drogodependencia. Trmino genrico utilizado para referirnos a todas las drogas o
sustancias con poder psicoactivo o psicotropo.
Entrenamiento en habilidades para la vida. Es uno de los principales componentes
de los
programas preventivos de drogas efectivos. Incluye entrenamiento en asercin, esta
blecimiento
de metas, entrenamiento en la toma de decisiones, entrenamiento en solucin de pro
blemas,
entrenamiento en el manejo emocional, resistencia a la presin de los iguales, etc
.
Escalada. Proceso de consumo de drogas progresivo y ascendente en cuanto a canti
dad,
frecuencia e intensidad. Se busca prolongar o aumentar la intensidad de los efec
tos esperados en
el consumo de drogas. Tambin se plantea la progresin desde drogas legales (alcohol y
tabaco)
hacia drogas ilegales (ej., cannabis, cocana, drogas de sntesis, herona, etc.), com
o parte del proceso.
Estadios de cambio. Son los diferentes niveles de predisposicin al cambio que pue
de
mostrar una persona con una conducta adictiva. Prochaska y Diclemente han propue
sto cinco:
precontemplacin, contemplacin, preparacin para la accin, accin y mantenimiento.
Estimulante. Sustancia psicoactiva que tiene la propiedad de producir activacin,
mantener ms fcilmente despierto al individuo, mejorar el estado de nimo, etc. (ej.,
el caf,
la cocana, el xtasis).
Estupefaciente. Denominacin aplicada a las drogas ilegales.
Exclusin. Proceso multifactorial y multidimensional de separacin de un individuo o

grupo de la participacin y disfrute en los mbitos laboral, econmico, poltico, cultur
al y /o
relacional en un contexto social delimitado.
xtasis o MDMA (metilenodioximetanfetamina). Derivado de tipo anfetamnico, con los
mismos efectos estimulantes que las anfetaminas junto con otros efectos sobre la
percepcin.
Es una sustancia con un perfil entre la anfetamina y el LSD.
Factor de riesgo. Atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/o
contexto
ambiental que incrementa la probabilidad del uso y/o abuso de drogas (inicio) o
una transicin
en el nivel de implicacin con las mismas (mantenimiento).
Factor de proteccin. Atributo y/o caracterstica individual, condicin situacional y/
o
contexto ambiental que inhibe, reduce o atena la probabilidad del uso y/o abuso d
e drogas o
la transicin en el nivel de implicacin con las mismas.
Fenciclidina (PCP). Sustancia psicoactiva que tiene efectos depresores del siste
ma
nervioso central, estimulantes, analgsicos y alucingenos. Se introdujo en medicina
clnica
295
como anestsico disociativo, pero ha dejado de usarse debido a que con frecuencia
provoca un
sndrome agudo consistente en desorientacin, agitacin y delirio. Como droga ilegal,
la PCP
puede consumirse por va oral, intravenosa o por inhalacin, pero normalmente se fum
a; los
efectos aparecen en 5 minutos y alcanzan su nivel mximo al cabo de una media hora
.
Flashbacks. Denominacin popular que recibe el sndrome de abstinencia condicionado.

Consiste en la aparicin espontnea de distorsiones visuales y alucinaciones que la
persona
experimenta sin consumir en este momento la sustancia, pero que experiment previa
mente
cuando la haba consumido. Suelen ser episdicos y breves. Se pueden dar despus del c
onsumo
de alucingenos, marihuana, cocana, alcohol, etc.
Grupo de autoayuda. Trmino que designa dos tipos de grupos teraputicos, pero que s
e
utiliza sobre todo para referirse a los grupos de ayuda mutua, que es un nombre
ms correcto.
Tambin hace referencia a los grupos que ensean tcnicas cognitivas y conductuales y
otras
tcnicas de autoayuda.
Grupo de ayuda mutua. Grupo en el cual los participantes se ayudan mutuamente a
recuperarse o a mantener la recuperacin de la dependencia del alcohol u otra drog
a, de los
problemas relacionados o de los efectos de la dependencia de otra persona, sin t
ratamiento ni
orientacin profesional. Los grupos ms destacados en la esfera del alcohol y otras
drogas son
Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos y Al-Anon (para familiares de alcohlicos), que
forman parte de una amplia variedad de grupos de doce pasos basados en un mtodo e
spiritual
y no confesional. En jugadores destaca Jugadores Annimos. Los mtodos usados por al
gunos
de estos grupos permiten la orientacin profesional o semiprofesional. Algunos cen
tros de
rehabilitacin o pisos protegidos en el caso del alcohol y las comunidades teraputi
cas para
las personas drogodependientes pueden considerarse grupos de ayuda mutua residen
ciales.
Habituacin. Efecto de acostumbrarse a una sustancia por su consumo continuado. Su
ele
ser un fenmeno habitual en las personas dependientes de sustancias psicoactivas.
Herona (diacetilmorfina). Principal opiceo consumido ilegalmente. Ver opiceos.
Incorporacin social. Trmino utilizado en el campo de las drogodependencias que ind
ica
el conjunto de programas disponibles para que la persona que ha superado su adic
cin pueda
de nuevo incorporarse a su vida social normal y se evite la estigmatizacin, margi
nalidad y
aislamiento social. Con ello tambin facilitamos el mantenimiento de la abstinenci
a.
Inhalantes, inhalables o sustancias voltiles. Sustancias (habitualmente disolvent
es)
contenidas en algunos de los siguientes productos: laca de uas, disolventes, inse
cticidas,
quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodor
antes,
cementos plsticos y aerosoles. Algunas de las sustancias que pueden contener esto
s productos
son la acetona, el alcohol butlico, el tolueno o la bencina. Estas sustancias tie
nen efectos
psicoactivos y se consumen por aspiracin, generalmente por medio de bolsas de plst
ico, con
296
fines embriagantes. Su consumo suele darse en nios, adolescentes y en personas de
zonas
pobres o marginales que no pueden acceder al consumo de otras drogas. Son sustan
cias muy
txicas y producen lesiones fsicas graves en poco tiempo.
Intoxicacin. Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancia
s
psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la
cognicin, de
la percepcin, del estado de nimo, del comportamiento o de otras funciones o respue
stas
fisiolgicas y psicolgicas. La intoxicacin depende del tipo de sustancia y de la dos
is consumida
as como de la tolerancia del individuo.
Juego de azar. Tipo de juego en el que la persona, haga lo que haga, no puede in
fluir en el
resultado del mismo porque est regulado por un programa aleatorio.
Juego patolgico. Trastorno del control de impulsos no clasificado en otros aparta
dos,
segn el DSM-IV, pero que otros consideran como una adiccin. Consiste en una conduc
ta de
juego desadaptativa, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la v
ida personal,
familiar o profesional. Ello es debido a la gran cantidad de dinero que se gasta
la persona en el
juego lo que acarrea su prdida de control ante el mismo, la necesidad de recupera
r las prdidas
y dejar abandonadas sus obligaciones laborales, escolares, familiares, etc.
LSD. La dietilamida del cido lisrgico (LSD) es un alcaloide que se sintetiza del c
ornezuelo
del centeno. Es una droga con propiedades psicoactivas, siendo principalmente co
nocida por
sus propiedades alucingenas.
Metadona. Es un opiceo sinttico que se utiliza en los programas de mantenimiento d
e
personas dependientes de opiceos. Por su semivida prolongada puede administrarse
una sola
vez al da por va oral.
Naloxona. Es un bloqueante de los receptores opiceos que antagoniza la accin de
los opioides. Revierte los efectos de la intoxicacin por opiceos y por ello se uti
liza en el
tratamiento de la sobredosis de herona.
Narctico. Trmino para referirse a los opiceos u opioides.
Neuroadaptacin. Proceso consistente en las alteraciones neuronales asociadas a la

tolerancia y a la aparicin de un sndrome de abstinencia que se da en los consumido
res crnicos
de una sustancia. Consiste en una serie de cambios adaptativos a nivel cerebral
que tratan de
restaurar la funcin normal al ingerir el individuo una sustancia de forma repetid
a. Uno de
los efectos es la reduccin del nmero de receptores, de ah que si el individuo reduc
e o deja
el consumo precipita un sndrome de abstinencia; igualmente, el individuo tiene la
necesidad
de incrementar el consumo de la sustancia (tolerancia) para obtener el mismo efe
cto por el
intento del cerebro de lograr una funcin normal.
297
Nicotina. Alcaloide y principal sustancia psicoactiva contenida en el tabaco. Es
la
responsable de la dependencia del tabaco. Tiene tanto efectos estimulantes como
relajantes.
El principal modo de consumo de tabaco es en forma de cigarrillos. Tambin se pued
e consumir
en forma de puro y tabaco en picadura para pipa o tabaco de liar. Es la droga (l
egal) que acarrea
mayores problemas de morbilidad y mortalidad.
Opiceos. De la planta del opio (Papaver somniferum) se derivan un gran nmero de
sustancias opiceas. La morfina es el principal alcaloide del opio. Otros son la d
iacetilmorfina
(diamorfina, herona), hidromorfina, codena y oxicodona. La metadona es un opiceo
semisinttico. Su consumo, como las otras drogas, produce una caracterstica intoxic
acin,
tolerancia, sndrome de abstinencia, craving, etc. Su principal efecto es una sens
acin de
euforia placentera con un alivio de todas las tensiones y ansiedades, as como del
dolor. El
sndrome de abstinencia se caracteriza, en la herona, por inquietud, irritabilidad,
bostezos,
temblores, secrecin de moquillo y lgrimas, sudoracin, estornudos incontrolados, dol
ores
en las extremidades, dilatacin pupilar, escalofros, fiebre, calambres, espasmos mu
sculares,
diarrea, vmitos, etc.
Patologa dual. Ver comorbilidad.
Politoxicomana, poliadiccin o uso de sustancias mltiples. Nombre que recibe
el comportamiento de aquellas personas que, al tiempo que tienen un diagnstico de

dependencia de una sustancia, tambin consumen otras sustancias o tienen dependenc
ia de
otras (ej., las personas que tienen dependencia de la cocana, del alcohol y de la
nicotina; el
jugador patolgico que tambin es dependiente del alcohol y de la nicotina).
Popper. Nombre genrico que designa a un tipo de drogas que se toman por inhalacin
y
que estn compuestas por nitritos (nitrito de amilo, de butilo o de isobutilo). Se
trata
de un lquido incoloro y con un fuerte olor caracterstico. Inicialmente fue usada
como vasodilatador inhalado para aliviar la angina de pecho. Comenz a ser utiliza
do a
principios de los ochenta como sustancia ilegal en discotecas. Dado que dilata l
os msculos del
esfnter del ano y de la vagina se utiliza tambin en las relaciones sexuales tanto
homosexuales
como heterosexuales.
Posologa. Es la rama de la farmacologa que se encarga del estudio de la dosificacin
de
los frmacos (dosis teraputica).
Potencial adictivo de una droga. Propensin que tiene una sustancia de producir
dependencia en aquellos que la usan.
Potencial teratgeno. Capacidad que tiene un agente ambiental o una sustancia (frma
co,
drogas, planta, alimento, etc.) de producir un dao en el feto o en el embrin de la
madre
causando, directa o indirectamente, anomalas estructurales o funcionales (alterac
iones
298
bioqumicas, metablicas, hormonales, inmunolgicas, del crecimiento y del comportamie
nto)
en el embrin, en el feto o, incluso, en el nio despus del nacimiento.
Prevencin de la recada. Conjunto de procedimientos psicolgicos orientados a que la
persona, cuando abandona el consumo de sustancias, no recaiga de nuevo en su con
sumo. Est
basada en el modelo de Marlatt y Gordon, y algunos de sus conceptos centrales so
n efecto
de violacin de la abstinencia, autoeficacia, estrategias de afrontamiento, etc. A
lgunas de las
tcnicas cognitivas y conductuales que utiliza son: deteccin de situaciones de alto
riesgo,
escape, distraccin, reestructuracin cognitiva, autoinstrucciones, relajacin, activi
dad fsica,
habilidades asertivas, retraso del consumo, afrontamiento del craving, entrenami
ento en
solucin de problemas, etc.
Prevencin de las drogodependencias. 1. Puede definirse en sentido amplio como la
accin y el efecto de las intervenciones diseadas para cambiar los determinantes in
dividuales,
sociales y ambientales del abuso de drogas legales e ilegales, incluyendo tanto
la evitacin del
inicio al uso de drogas como la progresin a un uso ms frecuente o regular entre po
blaciones
en situacin de riesgo. 2. Proceso activo de implementacin de iniciativas tendentes
a
modificar y mejorar la formacin integral y la calidad de vida de los individuos f
omentando
el autocontrol individual y la resistencia colectiva ante la oferta de drogas. 3
. Todas aquellas
acciones encaminadas a reducir los factores de riesgo que se relacionan con el c
onsumo de
drogas y a incrementar los factores de proteccin o de resiliencia. 4. En los ltimo
s aos suelen
diferenciarse tres tipos de prevencin: la universal, la selectiva y la indicada.
Prevencin indicada. Tipo de prevencin que va dirigida a un subgrupo concreto de la

comunidad, que suelen ser consumidores o que tienen problemas de comportamiento.
Se
dirige, por tanto, a individuos de alto riesgo para el consumo de drogas.
Prevencin selectiva. Tipo de prevencin que va dirigida a un subgrupo de la poblacin

diana que tiene un riesgo mayor de ser consumidores que el promedio de las perso
nas de esa
edad. Se dirige, por tanto, a grupos de riesgo para el consumo de drogas.
Prevencin universal. Es aquella que va dirigida a todo el grupo diana sin distinc
in (ej.,
a chicos de 12 a 14 aos). En el caso del consumo de drogas la prevencin que se hac
e en la
escuela para todos los alumnos es prevencin universal.
Programa preventivo. En la prevencin del consumo de drogas, un programa preventiv
o
es el conjunto de actividades coordinadas, realizadas en funcin de unos recursos
previamente
establecidos, que tiene por objeto el logro de objetivos generales y especficos r
elacionados
con la reduccin de los problemas asociados a las drogas y a sus usos.
Programas de captacin activa e intervencin en medio abierto. Son programas de
intervencin mvil que se desplazan a zonas de consumo de drogas o de frecuentacin de

299
usuarios de drogas, para establecer contacto con ellos y realizar distintas moda
lidades de
intervencin, preferentemente de reduccin del dao y de acercamiento a la red asisten
cial.
Programas de intercambio de jeringuillas. Son programas que proveen a los usuari
os de
drogas por va parenteral de material de inyeccin estril y recogen las jeringuillas
usadas
para evitar su reutilizacin y posibles infecciones y reinfecciones. Suelen estar
integrados en
programas de reduccin de daos.
Receptores. Son los elementos bsicos en el sistema de comunicaciones qumicas que
coordina la funcin de todas las clulas del cuerpo. Los mensajeros qumicos son las h
ormonas
o las sustancias transmisoras. En el caso de las drogas de abuso stas ejercen su
funcin sobre
clulas especficas por el reconocimiento de receptores especficos sobre la superfici
e celular
por tener la configuracin celular que se ajusta al dominio de unin del receptor.
Reduccin de daos. Son las polticas o programas que se dirigen a reducir las
consecuencias negativas resultantes del consumo de drogas (tanto legales como il
egales),
tanto sobre el individuo como sobre la comunidad en general, sin requerir necesa
riamente la
abstinencia. Ejemplos de programas de reduccin de daos son el intercambio de jerin
guillas
(en herona, fundamentalmente), uso de vasos de plstico inastillables (alcohol), et
c.
Reduccin de daos y riesgos. Es el concepto equivalente a reduccin de daos. Ver
reduccin de daos.
Reduccin de riesgos. Es el concepto equivalente a reduccin de daos. Tambin se ha
definido como el conjunto de polticas y prcticas cuyo objetivo es prevenir o reduc
ir contextos,
situaciones o comportamientos asociados al uso de drogas que pueden suponer ries
gos para la
salud de la persona. Ver reduccin de daos.
Rehabilitacin. Proceso mediante el cual una persona con un trastorno debido al co
nsumo
de sustancias alcanza un estado de salud, una funcin psicolgica y un bienestar soc
ial ptimos.
La rehabilitacin tiene lugar despus de la fase inicial de tratamiento (que puede r
equerir
desintoxicacin y tratamiento mdico y psiquitrico). Engloba diversas estrategias, ta
les como
la terapia de grupos, terapias conductuales especficas para evitar la recada, part
icipacin en un
grupo de ayuda mutua, ingreso en una comunidad teraputica o un piso protegido, fo
rmacin
profesional y experiencia laboral. Se espera lograr la reinsercin social en la co
munidad.
Reinsercin social. Proceso planificado, dinmico y multidimensional, constituido po
r
acciones que pretenden promover y facilitar la autonoma personal y la participacin
social de las
personas que presentan vulnerabilidad o han sido excluidas. En el campo de las d
rogodependencias
se considera ms adecuado el trmino de incorporacin social. Ver incorporacin social.
Reinsercin laboral (en drogodependencias). Consiste en ofrecer orientacin,
asesoramiento y acompaamiento a personas que estn en situacin de exclusin social
300
y laboral, con el objetivo de facilitar su acceso al empleo y, a travs de su inco
rporacin al
mercado laboral, favorecer distintas reas de la incorporacin social.
Resiliencia. Capacidad del individuo para recuperarse y mantener una conducta ad
aptativa
despus del abandono o la incapacidad inicial despus de haber sufrido un hecho trau
mtico
o estresante (ej., muerte del padre o de la madre, divorcio de los padres, aband
ono, pobreza
extrema, padre alcohlico, malos tratos, abuso sexual, guerra, violencia, accident
e, enfermedad,
etc.). Las personas resilientes consumen menos drogas legales e ilegales.
Rush. Efecto inmediato placentero e intenso tras la inyeccin intravenosa de ciert
as
drogas (ej., herona, morfina, cocana, anfetaminas, etc.).
SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). El SIDA est producido por el virus
del
VIH. Este virus ataca al sistema inmune y deja al cuerpo vulnerable a una gran v
ariedad de
enfermedades. Estas enfermedades estn causadas por hongos, bacterias y virus muy
comunes
que ordinariamente no ocasionan enfermedad a las personas sin VIH. Ver VIH.
Sndrome alcohlico fetal. Sndrome que se produce en hijos de mujeres con dependencia

del alcohol caracterizado por defectos craneales, faciales, cardiovasculares y d
e las extremidades.
Esto provoca dficits de crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia, retraso e
n el desarrollo
o retraso mental, etc.
Sndrome amotivacional. Conjunto de caractersticas que a veces se encuentran en los

consumidores de cannabis como apata, disminucin de la capacidad de hacer planes co
mplejos
a largo plazo, baja tolerancia a la frustracin, problemas de concentracin, dificul
tades para
seguir rutinas, etc.
Sndrome de abstinencia. Conjunto de signos y sntomas que aparecen en una persona
dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o
la cantidad
consumida es insuficiente. Los sntomas y signos del mismo varan de unas a otras su
stancias. El
sndrome de abstinencia es una caracterstica que se produce en las personas con dep
endencia
de sustancias. El sndrome de abstinencia es el polo opuesto de la intoxicacin agud
a.
Sndrome de abstinencia agudo (en opiceos). Conjunto de signos y sntomas fsicos
y psquicos que aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de un
opiceo cuando la persona es dependiente del mismo. Este sntoma de abstinencia pued
e
ser espectacular, pero poco peligroso para el individuo, a diferencia de otros sn
dromes de
abstinencia como el del alcohol.
Sndrome de abstinencia condicionado (en opiceos). Es la aparicin de la sintomatologa

tpica de un sndrome de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, al ser
reexpuesto,
incluso meses ms tarde, a los estmulos ambientales que fueron condicionados, a
301
travs de un proceso de aprendizaje de tipo pavloviano, al consumo de la sustancia
de la que
era dependiente.
Sndrome de abstinencia tardo (en opiceos). Aparece despus del sndrome de abstinencia
agudo (despus de 4-12 das de la aparicin del sndrome de abstinencia). Se caracteriza
por
un conjunto de disregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las fun
ciones
psquicas bsicas, que persisten durante un largo perodo de tiempo, meses o aos, despus
de
conseguirse la abstinencia. Esto, cuando se da, acarrea mltiples problemas al ind
ividuo.
Sndrome de abstinencia prolongado. Es la presencia de sntomas del sndrome de
abstinencia, normalmente leves pero molestos, que se mantienen en el tiempo dura
nte
semanas o meses tras la remisin del sndrome de abstinencia agudo. Se da en algunos
casos
de personas con dependencia de alcohol, sedantes y opiceos.
Sndrome de dependencia. Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales
y cognitivas en el cual el consumo de una droga adquiere la mxima prioridad para
el individuo,
mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado
tenan el
valor ms alto para el individuo (ej., su familia, el trabajo, el dinero, etc.). U
na manifestacin
caracterstica del mismo es el craving o deseo intenso e irrefrenable de buscar, c
onseguir y
consumir la sustancia. Ver dependencia de drogas.
Sobredosis. Consumo de una droga en una cantidad que produce efectos adversos ag
udos
fsicos o mentales. La sobredosis puede producir efectos pasajeros o prolongados e
incluso la
muerte (ej., en opiceos).
Speedball. Combinacin de un estimulante y un opiceo (ej., cocana y herona; anfetamin
a
y herona).
Sustancia psicoactiva. Trmino utilizado por el DSM-IV y CIE-10 para referirse al
abuso
y dependencia de drogas. Se entiende por sustancia psicoactiva aquella sustancia
(o droga)
de origen natural o sinttico que al introducirse por cualquier va en el organismo
ejerce un
efecto sobre el Sistema Nervioso Central, modificando el estado fsico y mental de
l individuo
(ej., el estado de nimo, la percepcin, la tolerancia al dolor, la sociabilidad, et
c.), y que produce
dependencia, sndrome de abstinencia y necesidad de su consumo por parte del indiv
iduo.
Sustancia psicotropa. Equivalente a sustancia psicoactiva. Ver sustancia psicoac
tiva.
Sustancias voltiles. Ver inhalantes.
Tabaco. Producto que se extrae de la planta Nicotiana Tabacum y del que se elabo
ran
los cigarrillos, los puros y el tabaco para pipa y tabaco de liar, entre los ms i
mportantes. Su
consumo produce dependencia y sndrome de abstinencia al dejar de consumirlo. Su p
rincipal
alcaloide es la nicotina. Tiene propiedades tanto estimulantes como sedantes. Es
la sustancia
302
psicoactiva que produce el mayor nivel de mortalidad prematura por las sustancia
s nocivas que
van en el humo que se inhala. Ver nicotina.
Tabaquismo. Trmino derivado del francs tabagisme que se refiere al estado del fuma
dor
que tiene una profunda dependencia de la nicotina y, por consiguiente, manifiest
a sntomas de
abstinencia intensos. Equivalente a sndrome de dependencia del tabaco.
Tolerancia. Es uno de los criterios del sndrome de dependencia. Es el estado de a
daptacin
caracterizado por la disminucin de la respuesta a la misma cantidad de droga o po
r la necesidad
de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinmico. Este es
tado
exige tomar mayor cantidad de la droga inicial para conseguir los mismos efectos
que antes se
conseguan con una dosis ms baja. La tolerancia puede ser fsica, psicolgica o conduct
ual.
Tolerancia aguda. Es la adaptacin rpida y temporal al efecto de la sustancia tras
la
administracin de una sola dosis.
Tolerancia conductual o condicionada. Cambio en el efecto de la sustancia produc
ido
como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos ambientales que estn presentes
en el
momento de la autoadministracin de la sustancia.
Tolerancia cruzada. Fenmeno en el que se toma una droga y aparece tolerancia no sl
o
a esa droga, sino tambin a otra del mismo tipo o a veces de otro conexo aunque nu
nca se
haya tomado (p. ej., la herona provoca tolerancia cruzada a la morfina, y vicever
sa), cuando
el consumo es crnico, y en menor grado el consumo intenso de bebidas alcohlicas pr
oduce
tolerancia cruzada a los frmacos del tipo de los barbitricos.
Tolerancia disposicional. Capacidad que tiene el organismo de convertir la droga
circulante
por el torrente sanguneo en compuestos inactivos que son excretados.
Tolerancia farmacodinmica. Se produce por los cambios adaptativos de las clulas
afectadas por la accin de una droga determinada. En este caso las clulas desarroll
an
mecanismos intrnsecos moleculares, enzimticos, de regulacin de receptores especficos
y
otros, mediante los cuales las clulas se adaptan a la accin de una droga determina
da y no
responden con la misma intensidad a la accin de sta. Estos cambios producen que un
a misma
cantidad de droga provoque un efecto menor que antes.
Tolerancia funcional. Disminucin de la sensibilidad del sistema nervioso central
a la
sustancia.
Tolerancia inversa. Tambin conocida por sensibilizacin, es un estado en el cual la

respuesta a la sustancia aumenta con el consumo repetido.
Tolerancia metablica o farmacocintica. Es cuando al aumentar el metabolismo de la
sustancia el organismo es capaz de eliminarla con mayor rapidez.
303
Toxicomana. Trmino de origen francs parar definir la adiccin a las drogas.
Trastorno por consumo de sustancias psicoactivas. Denominacin que se aplica a
los distintos trastornos que produce el consumo de sustancias psicoactivas (into
xicacin,
dependencia, sndrome de abstinencia).
Unidad de Bebida Estndar (UBE). Es el volumen de alcohol que contiene una bebida
en
gramos de alcohol. En Espaa una UBE equivale a 10 gramos de etanol (ej., 1 vaso d
e vino, o 1
cerveza de 33 cl.); dos UBEs a 20 gramos (ej., una copa de una bebida destilada)
.
Va parenteral. Introduccin de un frmaco o droga en el organismo a travs de una aguja

que penetra la piel o las membranas mucosas para llegar al torrente circulatorio
. En el caso
de las drogas ilegales el objetivo es mediante una jeringa inyectar en una vena
la sustancia
psicoactiva.
Vas de administracin de las drogas. Hay seis vas de administracin: oral, en forma
de ingestin, mascada o sublingual; la pulmonar, inhalada y/o fumada; la nasal, es
nifada; la
intravenosa; la intramuscular o subcutnea; y la rectal. La va de administracin es l
a que facilita
que la sustancia llegue con mayor o menor rapidez al cerebro.
VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Es el responsable de la aparicin del S
IDA
(sndrome de la inmunodeficiencia adquirida). El consumo de drogas por va parentera
l, cuando
no estn esterilizadas las jeringuillas y se comparten entre consumidores, es una
fuente de
contagio.
Vulnerabilidad. Se refiere a una mayor probabilidad de dao en unas personas que e
n
otras a causa de factores sociales, econmicos, culturales, biolgicos y/o epidemiolg
icos, que
condicionan decisiones, comportamientos y trayectorias de vida.
Zoopsia. Visin de animales (ej., serpientes, insectos) que normalmente forma part
e de
un delirium tremens o de otros estados de confusin o alucinacin inducidos por sust
ancias.
305
Apndice 2
Resumen de evidencias de la eficacia de los
tratamientos psicolgicos segn la gua clnica
de intervencin psicolgica en adicciones1
CRITERIOS UTILIZADOS
Niveles de evidencia:
1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metaanlisis.

2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias
y
series de casos.
GRADO DE RECOMENDACIN
De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:
Grado de recomendacin Nivel de evidencia
A (mxima)
B (alta)
C (media)
1
2 y 3
1 Becoa, E., Corts, M., Pedrero, E. J., Fernndez Hermida, J. R., Casete, L., Bermej
o, M. P., Secades, R. y Toms, V.
ol.
306
Apndice 2. Resumen de evidencias de la eficacia de los tratamientos psicolgicos
segn la gua clnica de intervencin psicolgica en adicciones
1. ESTADIOS DE CAMBIO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
Estadios de cambio
- - Los principios del Modelo Transterico son aplicables a cualquier conducta que
se
quiera modificar. Nivel de evidencia 1.
- - La utilizacin de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio.
Nivel de
evidencia 1.
- - La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generali
zarse a
todas las reas de intervencin. Nivel de evidencia 1.
- - Los procesos de cambio de carcter cognitivo son ms utilizados por sujetos que
progresan de precontemplacin a contemplacin. Nivel de evidencia 2.
- - No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que
avanzan
y las que no lo hacen desde el estadio de contemplacin al de preparacin. Nivel de
evidencia 2.
- - El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin
de los
procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios
y
procesos conductuales a partir del estadio de accin. Nivel de evidencia 3.
- - Los estadios no son categoras independientes. Nivel de evidencia 2.
- - Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Niv
el de
evidencia 3.
- - Existe disparidad entre la clasificacin de estadios y su definicin operativa.
Nivel de
evidencia 3.
- - En la prediccin del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores,
tan
slo destaca la subescala de Precontemplacin. Nivel de evidencia 3.
- - Los procesos de cambio conductuales en el estadio de accin no permiten predec
ir por
s mismos la aparicin de una recada. Nivel de evidencia 3.
Entrevista y terapia motivacional
- - La Entrevista Motivacional permite una elevada tasa de cumplimiento. Nivel d
e
evidencia 3.
- - La Entrevista Motivacional ofrece mejores resultados -reduccin del consumo ab
usivoen
consumidores jvenes que el no tratamiento. Nivel de evidencia 3.
307
- - Los efectos de la Entrevista Motivacional decaen con el tiempo. Tiene una ef
icacia
pequea pero significativa a los 12 meses. Nivel de evidencia 1.
- - La Entrevista Motivacional puede estar ms indicada para algunos perfiles de p
acientes.
Nivel de evidencia 2.
- - La Entrevista Motivacional no presenta mejores resultados que otras interven
ciones
breves o poco estructuradas. Nivel de evidencia 3.
- - Una de las principales utilidades de la Entrevista Motivacional es increment
ar la
participacin, la adherencia y la retencin de los pacientes durante la fase inicial
del
tratamiento en modalidades ms estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de
evidencia 2.
- - La Entrevista Motivacional parece ms indicada para el consumidor con mayor de
terioro
cognitivo. Grado de recomendacin B.
- - La Entrevista Motivacional puede estar ms indicada para algunos perfiles de p
acientes.
- - La Entrevista Motivacional est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para e
l
cambio en la lnea base. Nivel de evidencia 1.
- - Ms que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en l
a
potenciacin de otros tratamientos a travs del incremento de variables de proceso
(adherencia, retencin, participacin, satisfaccin). Nivel de evidencia 2.
- - La Entrevista Motivacional es ms eficaz que el no tratamiento. Nivel de evide
ncia 1.
2. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
- - Las terapias de orientacin cognitivo-conductual son eficaces en el tratamient
o de las
conductas adictivas. Nivel de evidencia 1.
- - El abordaje del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y estrategias
de
afrontamiento para personas con dependencia de alcohol y/o cocana dentro de
programas multimodales ms amplios, es uno de los elementos ms eficaces en la
evolucin y el resultado del tratamiento. Grado de recomendacin A.
- - El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamien
to de
conductas adictivas cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinare
s.
308
Prevencin de recadas
- - El Modelo de Prevencin de Recadas es efectivo en el tratamiento de las conduct
as
adictivas. Nivel de evidencia 1.
- - La prevencin de la recada debe utilizarse en los tratamientos de las conductas

adictivas. Grado de recomendacin A.
Manejo de contingencias
- - El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhesin y redu
ce las
tasas de recada en el tratamiento de la adiccin al alcohol. Nivel de evidencia 2.
- - Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el empleo
de incentivos
contingentes a analticas negativas, a la asistencia a las sesiones o a la implica
cin en
actividades alternativas) son estrategias eficaces cuando se combinan con frmacos

agonistas (metadona). Nivel de evidencia 1.
- - El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios, en combinacin con
naltrexona, reduce el consumo de herona, mejora la retencin e incrementa la adhesin

a la medicacin. Nivel de evidencia 1.
- - Grado de recomendacin A. Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se

deben combinar con terapias de manejo de contingencias.
- - El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuv
ante de la
medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de herona. Nivel de evidencia 2.
- - El Programa de Reforzamiento Comunitario ms terapia de incentivo incrementa l
as
tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana. Nivel
de evidencia 1.
- - El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuv
ante de la
medicacin, mejora la retencin y reduce el consumo de drogas. Nivel de evidencia 2.

- - Grado de recomendacin B. Las tcnicas de manejo de contingencias son altamente
recomendables, sobre todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento
ms
amplios.
Terapia cognitiva
- - La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamiento en la
s
conductas adictivas, aunque no superior a otras modalidades psicoteraputicas. Niv
el
de evidencia 2.
309
Modelos multicomponentes
- - El Modelo Matriz, que incluye elementos propios de la prevencin de la recada,
terapia
familiar y grupal, educacin sobre drogas y participacin en actividades de autoayud
a es
efectivo en el tratamiento de conductas adictivas. Nivel de evidencia 3.
Comunidades teraputicas
- - Las Comunidades Teraputicas son modelos multicomponentes de tratamiento de
las conductas adictivas que han mostrado efectividad principalmente en los prime
ros
meses tras el abandono del consumo. Nivel de evidencia 2.
- - Principalmente, el tratamiento en CT est indicado para pacientes con dependen
cia
grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos

intensivos y con escaso apoyo social. Nivel de evidencia 1.
- - El perfil recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con depen
dencia
grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas con mltiples recad
as,
con bajo apoyo social y orientados a la abstinencia. Grado de recomendacin A.
- - Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimular, modela
do,
reforzamiento de conductas adaptativas, manejo del tiempo, entrenamiento en
habilidades, prevencin de recadas, toma de decisiones, manejo de cogniciones y
emociones, y feedback y reforzamiento de los progresos. Nivel de evidencia 2.
- - El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es elevad
o y la
mayora de los abandonos se produce durante las primeras semanas de la admisin.
- - Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la retencin de los p
acientes
ya que el aumento de las tasas de retencin est asociado a la reduccin del consumo d
e
drogas. Grado de recomendacin B.
- - Las CCTT son tratamientos eficaces para la adiccin a la herona, siempre y cuan
do el
paciente permanezca en el programa durante un tiempo suficiente. La permanencia
en
el programa es un buen predictor del xito del tratamiento, de tal forma que los s
ujetos
que completan seis meses de tratamiento tienen significativamente mejores result
ados
que aquellos que permanecen menos tiempo, y aquellos que finalizan el tratamient
o
obtienen mejores resultados que los que lo abandonan prematuramente. Nivel de
evidencia 2.
- - Las CCTT obtienen mejoras significativas en el estado clnico general del paci
ente:
consumo de drogas, conducta delictiva, psicopatologa asociada y situacin laboral.
310
- - Los logros obtenidos por los tratamientos en CCTT se mantienen en seguimient
os a
largo plazo (de uno a cinco aos). Nivel de evidencia 2.
Comparacin con otros enfoques teraputicos
- - Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente ms efectivas que otras
modalidades psicoteraputicas y farmacolgicas por separado. Nivel de evidencia 1.
Formato individual vs. grupal
- - La terapia cognitiva-conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se a
dministra
en formato individual como cuando se aplica en un contexto grupal. Nivel de evid
encia 2.
Duracin del tratamiento
- - Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones
breves
pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de exposicin a la terapia cognitivacond
uctual
est relacionada con mejores resultados a largo plazo. Nivel de evidencia 1.
Duracin de los efectos
- - Los efectos de la terapia cognitiva-conductual se extienden ms all del tratami
ento,
pero decaen con el tiempo. Nivel de evidencia 1.
- - Sera importante disear programas de seguimiento tras el alta para procurar la
consolidacin de los cambios obtenidos mediante la terapia cognitivo-conductual.
Grado de recomendacin A.
Aplicacin a poblaciones especiales: adolescentes
- - La terapia cognitivo-conductual es eficaz con adolescentes consumidores de s
ustancias.
Es recomendable incluir a familiares junto a la aplicacin de terapia cognitiva co
nductual
en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios suscitados por el tratam
iento.
- - Los grupos de adolescentes deben disearse teniendo en cuenta determinadas
limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de cuestiones antisociales
y
desadaptativas. Grado de recomendacin B.
Tratamientos combinados
- - La combinacin de terapia cognitivo-conductual con otras modalidades teraputica
s
(psicoteraputicas o farmacolgicas) es ms eficaz que la aplicacin de cada uno de los
componentes de forma aislada. Nivel de evidencia 1.
311
- - La combinacin de terapia farmacolgica (interdictores del alcohol) y terapia ps
icolgica
fundamentalmente cognitivo-conductual mejora los resultados del tratamiento para
la
dependencia de alcohol y cocana. Grado de recomendacin B.
- - Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en funcin de las caractersticas
del
paciente adicto. Grado de recomendacin B.
- - Los tratamientos de sustitutivos opiceos ofrecen mejores resultados cuando se

acompaan de un abordaje psicoteraputico. Grado de recomendacin A.
Nuevas direcciones
- - La terapia dialctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y tras
torno lmite
de la personalidad comrbido. Nivel de evidencia 2.
3. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA
- - Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan
el
compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reduc
en el uso
de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la normalizacin
e
incorporacin social. Nivel de evidencia 3.
- - Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adoles
centes con
consumo de drogas. Grado de recomendacin B.
Breve terapia familiar estratgica
- - La Terapia Familiar Estratgica Breve favorece el compromiso de las familias p
ara
participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adictivas e
n
adolescentes. Grado de recomendacin A.
- - La Terapia Familiar Estratgica Breve mejora la dinmica de funcionamiento famil
iar y
los efectos persisten en el tiempo. Grado de recomendacin B.
- - La Terapia Familiar Estratgica Breve est especialmente indicada para las famil
ias de
adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuracin. Grado de
recomendacin B.
- - La Terapia Familiar Estratgica Breve centrada en una sola persona del ncleo fa
miliar
puede ser tan efectiva como la inclusin de todo el ncleo familiar en la terapia. G
rado
de recomendacin B.
- - Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar produ
cen mejores
resultados que las terapias individuales, que tienen como diana el cambio indivi
dual.
Grado de recomendacin B.
312
Terapia familiar multidimensional y multisistmica
- - La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensacin de metadon
a,
mejora la retencin, especialmente en pacientes con peor pronstico inicial. Nivel d
e
evidencia 1.
- - La terapia familiar multidimensional muestra mayor eficacia que la terapia d
e grupo
de iguales en la disminucin de riesgos y la promocin de procesos de proteccin en
las reas individual, familiar, escolar y grupo de iguales, adems reduce el consumo
de
drogas durante el tratamiento. Nivel de evidencia 2.
- - Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aque
llos
que no se focalizan en la familia, muestran beneficios en la adherencia y retenc
in,
mejores resultados en la reduccin de consumo y problemas de conducta, mejora de
la dinmica familiar y menor adscripcin a grupos de iguales consumidores. Nivel de
evidencia 3.
- - Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares
correlaciona
con el xito de la terapia. Nivel de evidencia 3.
Terapia conductual familiar y de pareja
- - La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiare
s, ayuda a
incrementar las tasas de abstinencia. Nivel de evidencia 1.
- - Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe ap
licarse
terapia conductual familiar y/o de pareja. Grado de recomendacin B.
5. TERAPIAS ANALTICAS Y PSICODINMICAS
- - Las terapias de corte psicodinmico son efectivas para el tratamiento de los t
rastornos
por abuso de sustancias. Nivel de evidencia 4.
Terapia de soporte expresivo
- - La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clnicas en pacientes de larga evo
lucin.
Terapia interpersonal
- - La Asociacin Americana de Psiquiatra recomienda la terapia interpersonal en
trastornos adictivos con un grado de recomendacin C, igual que el resto de terapi
as
psicodinmicas. Grado de recomendacin C.
313
6. COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO INTEGRADO EN PACIENTES CON
TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
- - Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompaan, en un porce
ntaje
variable pero elevado segn los mtodos diagnsticos empleados, por otros trastornos
mentales y del comportamiento. La existencia de criterios para la clasificacin de

ambos trastornos (diagnstico dual) determina una evolucin y un pronstico ms
complejo, que requieren, a su vez, un abordaje teraputico ms complejo. Nivel de
evidencia 3.
- - El tratamiento integrado para la patologa dual es el ms adecuado, ya que facil
ita la
adherencia, disminuye el nmero de ingresos hospitalarios y reduce el consumo de
drogas. Grado de recomendacin C.
- - Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa
de tratamiento integral de los trastornos por consumo de sustancias. Grado de
recomendacin A.
- - La terapia cognitivo-conductual ha mostrado su utilidad en adolescentes abus
adores de
alcohol con tendencia al suicidio. Nivel de evidencia 3.
- - La terapia cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo para reducir el cons
umo de
drogas y mejorar las relaciones familiares en el tratamiento de adolescentes con
doble
diagnstico, con independencia de la psicopatologa asociada. Nivel de evidencia 2.
- - La terapia cognitivo-conductual, en solitario o en combinacin con terapia far
macolgica,
produce cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de nimo, pe
ro
los logros decaen tras la fase de tratamiento. Nivel de evidencia 2.
- - El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la terapia cognitiv
oconductual
en la reduccin del consumo de cocana en el contexto de un programa de
mantenimiento con metadona. Nivel de evidencia 2.
- - La terapia dialctica es eficaz en el tratamiento de sujetos con abuso de sust
ancias y
trastorno lmite de personalidad concurrente. Nivel de evidencia 3.
- - Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas (por ej
.,
intervenciones motivacionales) facilitan la reduccin del consumo y la mejora de
sntomas psicopatolgicos en poblaciones con carencias extremas (por ej., personas
sin hogar, inyectores en activo sin intencin de abandono del consumo). Grado de
recomendacin B.
314
- - La combinacin de entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual e
intervenciones familiares mejora la evolucin de pacientes diagnosticados de
esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias. Grado de recomendacin B.
- - Diversas modalidades de tratamiento psicoteraputico pueden mejorar la evolucin

de pacientes con abuso de sustancias y estrs postraumtico concurrente. Nivel de
evidencia 3.
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