BAB 4.

ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang
digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,asuransi golongan darah ,nomor
registrasi, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), dan diagnosis medis. Dengan
okus ,meliputi!
". #mur. $ada pasien lansia terjadi pengerasan tendon tulang sehingga
menyebabkan ungsi tubuh bekerja se%ara kurang normal dan dislokasi
%enderung terjadi pada orang dewasa dari pada anak&anak, biasanya klien
jatuh dengan keras dalam keadaan stre%th out.
'. $ekerjaan. $ada pasien dislokasi biasanya di akibatkan oleh ke%elakaan yang
mengakibatkan trauma atau ruda paksa, biasaya terjadi pada klien yang
mempunyai pekrjaan buruh bangunan. Seperti terjatuh , atupun ke%elakaan di
tempat kerja , ke%elakaan industri dan atlit olahraga, seperti pemain basket ,
sepak bola dll
(. )enis kelamin. Dislokasi lebih sering di temukan pada anak laki*laki dari
pada perempuan karna %enderung dari segi akti+itas yang berbeda.
b. Keluhan #tama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan
adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstermitas, nyeri tekan otot, dan
deormitas pada daerah trauma, untuk mendapatkan pengkajian yang lengkap
mengenai nyeri klien dapat menggunakan metode $,RS.
%. Riwayat $enyakit Sekarang
Kaji adanya riwayat trauma akibat ke%elakaan pada lalu lintas, ke%elekaan
industri, dan ke%elakaan lain, seperti jatuh dari pohon atau bangunan, pengkajian
yang di dapat meliputi nyeri, paralisis e-termitras bawah, syok .
d. Riwayat $enyakit Dahulu
$enyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit, seperti
osteoporosis, dan osteoaritis yang memungkinkan terjadinya kelainan, penyakit
lainnya seeperti hypertensi, riwayat %edera, diabetes milittus, penyakit jantung,
anemia, obat&obat tertentu yang sering di guanakan klien, perlu ditanyakan pada
keluarga klien.
e. $emeriksaan .isik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan
isik sangat berguna untuk mendukung pengkajian anamnesis sebaiknya dilakukan
persistem /"&/0 dengan okus pemeriksaan /(( brain ) dan /0 (bone).
". Keadaan umum
Klien yang yang mengalami %edera pada umumnya tidak mengalami
penurunan kesadaran ,periksa adanya perubahan tanda&tanda +ital ,yang
meliputi brikardia ,hipotensi dan tanda&tanda neurogenik syok.
'. /( ( brain)
a) 1ingkat kesedaran pada pasien yang mengalami dislokasi adalah kompos
mentis
b) $emeriksaan ungsi selebral
c) Status mental! obser+asi penampilan ,tingkah laku gaya bi%ara ,ekspresi
wajah akti+itas motorik klien
d) $emeriksaan sara kranial
e) $emeriksaan releks .pada pemeriksaan releks dalam ,rele%s a%hiles
menghilang dan releks patela biasanya meleamh karna otot hamstring
melemah
(. /0 (/one)
a) $aralisis motorik ekstermitas terjadi apabila trauma juga mengompresi
sekrum gejala gangguan motorik juga sesuai dengan distribusi segmental
dan sara yang terkena
b) 2ook, pada inseksi parienum biasanya di dapatkan adanya pendarahan,
pembengkakan dan deormitas
c) .ell, kaji adanya derajat ketidakstabilan daerah trauma dengan palpasi pada
ramus dan simisi ubis
d) Mo+e, disungsi motorik yang paling umum adalah kelemahan dan
kelumpuhan pada daerah ekstermitas.
4.2 Diagnosa Keperawatan
a. 3angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
b. 3angguan mobilitas isik berhubungan dengan deormitas dan nyeri saat
mobilisasi.
c. $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk men%erna atau ketidak mampuan men%erna makanan 4absorpsi nutrient
yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
d. 5nsietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
e. 3angguan bodi image berhubungan dengan deormitas dan perubahan bentuk
tubuh.
4. !nter"ensi Keperawatan
Diagnosa 1ujuan dan Kriteria
6asil
Inter+ensi Rasional
3angguan
rasa nyaman
nyeri
berhubungan
dengan
diskontinuita
s jaringan.
Rasa nyeri teratasi.
Kriteria hasil!
". Klien tampak
tidak meringis
lagi.
'. Klien tampak
rileks.
". Kaji skala nyeri
'. /erikan posisi
relaks pada pasien
(. 5jarkan teknik
distraksi dan
relaksasi
7. /erikan
lingkungan yang
". Mengetahui
intensitas nyeri.
'. $osisi relaksasi
pada pasien dapat
mengalihkan o%us
pikiran pasien pada
nyeri.
(. 1ehnik relaksasi
nyaman, dan
aktiitas hiburan
8. Kolaborasi
pemberian
analgesik
dan distraksi dapat
mengurangi rasa
nyeri.
7. Meningkatkan
relaksasi pasien
8. 5nalgesi%
Mengurangi nyeri
3angguan
mobilitas
isik
berhubungan
dengan
deormitas
dan nyeri
saat
mobilisasi.
Memberikan
kenyamanan dan
melindungi sendi
selama masa
penyembuhan.
Kriteria hasil!
". melaporkan
peningkatan
toleransi
akti+itas
(termasuk
akti+itas sehari&
hari)
'. menunjukkan
penurunan
tanda intolerasi
isiologis,
misalnya nadi,
pernapasan, dan
tekanan darah
masih dalam
rentang normal
". Kaji tingkat
mobilisasi pasien
'. /erikan latihan
R9M
(. 5njurkan
penggunaan alat
bantu jika
diperlukan
7. Monitor tonus otot
8. Membantu pasien
untuk imobilisasi
baik dari perawat
maupun keluarga
". menunjukkan
tingkat mobilisasi
pasien dan
menentukan
inter+ensi
selanjutnya.
'. Memberikan
latihan R9M
kepada klien untuk
mobilisasi
(. 5lat bantu
memperingan
mobilisasi pasien
7. 5gar mendapatkan
data yang akurat
8. Dapat membnatu
pasien untuk
imobilisasi
$erubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
kegagalan
untuk
men%erna
atau ketidak
mampuan
men%erna
makanan
4absorpsi
nutrient yang
diperlukan
untuk
pembentukan
sel darah
merah.
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
Kriteria hasil!
". Menunujukkan
peningkatan
4mempertahank
an berat badan
dengan nilai
laboratorium
normal.
'. 1idak
mengalami
tanda mal
nutrisi.
3. Menununjukka
n perilaku,
perubahan pola
hidup untuk
meningkatkan
dan atau
mempertahank
an berat badan
yang sesuai.
". Kaji riwayat
nutrisi, termasuk
makan yang
disukai
'. 9bser+asi dan %atat
masukkan
makanan pasien
(. 1imbang berat
badan setiap hari.
7. /erikan makan
sedikit dengan
rekuensi sering
dan atau makan
diantara waktu
makan
8. 9bser+asi dan %atat
kejadian
mual4muntah,
latus dan dan
gejala lain yang
berhubungan
0. /erikan dan /antu
hygiene mulut
yang baik, sebelum
dan sesudah
makan, gunakan
sikat gigi halus
untuk penyikatan
".Mengidentiikasi
deisiensi,
memudahkan
inter+ensi
'.Mengawasi
masukkan kalori
atau kualitas
kekurangan
konsumsi makanan
(.Mengawasi
penurunan berat
badan atau
eekti+itas
inten+ensi nutrisi
7.Menurunkan
kelemahan,
meningkatkan
pemasukkan dan
men%egah distensi
gaster
8.3ejala 3I dapat
menunjukkan eek
anemia (hipoksia)
pada organ.
0.Meningkatkan
nasu makan dan
pemasukkan oral.
Menurunkan
yang lembut.
/erikan pen%u%i
mulut yang di
en%erkan bila
mukosa oral luka.
:. Kolaborasi pada
ahli gi;i untuk
ren%ana diet.
<. Kolaborasi = pantau
hasil pemeriksaan
laboraturium
>. Kolaborasi=
berikan obat sesuai
indikasi
pertumbuhan
bakteri,
meminimalkan
kemungkinan
ineksi. 1eknik
perawatan mulut
khusus mungkin
diperlukan bila
jaringan
rapuh4luka4perdara
han dan nyeri
berat.
:.Membantu dalam
ren%ana diet untuk
memenuhi
kebutuhan
indi+idual
<.Meningkatakan
eekti+itas program
pengobatan,
termasuk sumber
diet nutrisi yang
dibutuhkan.
>.Kebutuhan
penggantian
tergantung pada
tipe anemia dan
atau adanyan
masukkan oral
yang buruk dan
deisiensi yang
diidentiikasi.
5nsietas
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
tentang
penyakit
ke%emasan pasien
teratasi.
Kriteria hasil!
". klien tampak
rileks
2. klien tidak
tampak
bertanya*tanya
". kaji tingkat
ansietas klien
'. /antu
pasien mengungka
pkan rasa %emas
atau takutnya
(. Kaji pengetahuan
$asien tentang
prosedur yang akan
dijalaninya.
7. /erikan inormasi
yang benar tentang
prosedur yang akan
dijalani pasien
". mengetahui
tingakat ke%emasan
pasien dan
menentukan
inter+ensi
selanjutnya.
'. Mengali
pengetahuan dari
pasien dan
mengurangi
ke%emasan pasien
(. agar perawat tau
seberapa tingkat
pengetahuan pasien
dengan
penyakitnya
7. 5gar pasien
mengerti tentang
penyakitnya dan
tidak %emas lagi
3angguan
bodi image
berhubungan
dengan
$asien bisa
mengatasi body
image pasien
". Kaji konsep diri
pasien
'. Kembangkan
/6S$ dengan
". Dapat mengetahui
pasien
'. Menjalin saling
per%aya pada
deormitas
dan
perubahan
bentuk
tubuh.
pasien
(. /antu pasien
mengungkapkan
masalahnya
7. /antu pasien
mengatasi
masalahnya.
pasien
(. Menjadi tempat
bertanya pasien
untuk
mengungkapkan
masalah nya
7. mengetahui
masalah pasien dan
dapat
meme%ahkannya
4.4 !#p$e#entasi Keperawatan
Diagnosa Implementasi
3angguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan.
". 1elah dilakukan pengkajian skala
nyeri
'. 1elah diberikan posisi relaks pada
pasien
(. 1elah diajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
7. 1elah diberikan lingkungan yang
nyaman, dan pemberian aktiitas
hiburan
8. 1elah dilakukan tindakan kolaborasi
dalam pemberian analgesi%
3angguan mobilitas isik berhubungan
dengan deormitas dan nyeri saat
mobilisasi
". 1elah dilakukan pengkajian tingkat
mobilisasi pasien
'. 1elah diberikan latihan R9M
(. 1elah dianjurkan penggunaan alat
bantu
7. 1elah dilakukan monitoring tonus
otot
8. 1elah dilakukan tindakan membantu
pasien untuk imobilisasi baik dari
perawat maupun keluarga
$erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk men%erna atau ketidak mampuan
men%erna makanan 4absorpsi nutrient
yang diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah
". 1elah dilakukan pengkajian riwayat
nutrisi, termasuk makan yang
disukai
'. 1elah dilakukan obser+asi dan
pen%atatan masukkan makanan
pasien
(. 1elah dilakukan timbang berat
badan setiap hari.
7. 1elah diberikan makan sedikit
dengan rekuensi sering dan atau
makan diantara waktu makan
8. 1elah dilakukan obser+asi dan
pen%atatan kejadian mual4muntah,
latus dan dan gejala lain yang
berhubungan
0. 1elah diberikan dan dibantu
hygiene mulut yang baik, sebelum
dan sesudah makan dengan
menggunakan sikat gigi halus
untuk penyikatan yang lembut.
1elah diberikan pen%u%i mulut yang
di en%erkan bila mukosa oral luka.
:. 1elah dilakukan kolaborasi dengan
ahli gi;i untuk ren%ana diet.
<. 1elah dilakukan kolaborasi dengan
memantau hasil pemeriksaan
laboraturium
>. 1elah dilakukan kolaborasi dengan
memberikan obat sesuai indikasi
5nsietas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit
". 1elah dilakukan pengkajian tingkat
ansietas klien
'. 1elah dilakukan membantu
pasien mengungkapkan rasa %emas
atau takutnya
(. 1elah dilakukan pengkajian
pengetahuan pasien tentang
prosedur yang akan dijalaninya
7. 1elah diberikan inormasi yang
benar tentang prosedur yang akan
dijalani pasien
3angguan bodi image berhubungan
dengan deormitas dan perubahan bentuk
tubuh.
". 1elah dilakukan pengkajian konsep
diri pasien
'. 1elah diajarkan pola /6S$ dengan
pasien
(. 1elah dilakukan tindakan
membantu pasien mengungkapkan
masalahnya
7. 1elah dilakukan tindakan
membantu pasien mengatasi
masalahnya.
4.% E"a$&asi Keperawatan
Diagnosa ?+aluasi
3angguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan dis%ontinuitas
jaringan
S! $asien mengatakan @Sus, saat ini
saya merasa lebih rileks dan bisa
tidur dengan nyenyakA.
9! $asien tidak terlihat meringis nyeri
5! Masalah dapat teratasi
$! Inter+ensi dihentikan
3angguan mobilitas isik berhubungan
dengan deormitas dan nyeri saat
mobilisasi.
S! $asien berkata bahwa ia sudah bisa
jalan&jalan dengan kruk.
9! 1ekanan darah "'B4<B mm6g
5! Masalah teratasi sebagian
$! Inter+ensi dilanjutkan
$erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d kegagalan untuk men%erna
atau ketidak mampuan men%erna
makanan 4absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah
merah
S! $asien mengatakan @makanan saya
pagi ini sudah saya habiskan, SusA.
9! 5danya peningkatan berat badan
5! Masalah teratasi sebagian
$! Inter+ensi dilanjutkan
5nsietas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit
S! $asien mengatakan @Saya sudah
tidak merasa %emas dengan penyakit
iniA.
9! $asien terlihat tenang
5! Masalah teratasi sebagian
$! Inter+ensi dilanjutkan
3angguan bodi image berhubungan
dengan deormitas dan perubahan bentuk
tubuh.
S! $asien mengatakan @saya sudah
dapat menerima kondisi saya saat
iniA.
9! $asien mulai nampak per%aya diri
dengan kondisi saat ini.
5! Masalah teratasi sebagian
$! Inter+ensi dilanjutkan