Pulmo RJ 2013;22(2):45-49 45

Diagnstico Radiolgico da DPOC

Radiological diagnosis of COPD
Dequitier C. Machado
1
, Gustavo B. Camilo
1
, Arnaldo J. Noronha
2
,
Oswaldo V. D. Montessi
1
, Rafael Capone
1
, Domenico Capone
1,2
RESUMO
O conhecimento da DPOC ganhou extrema relevncia na sociedade moderna, visto que essa a quarta causa de morte nos
EUA, afetando 14 milhes de pessoas. No Brasil, a DPOC a quinta maior causa de internao de adultos no sistema pblico
de sade, com cerca de 200.000 internaes ao ano.
Achados de imagem classicamente so manifestaes tardias na histria natural dessa doena e nem sempre se associam a
alteraes funcionais. Porm, os avanos na rea de TCAR tornaram-na o mtodo de escolha para a quantifcao in vivo do
enfsema, sendo mais sensvel que a espirometria para esse fm. Alm disso, os mtodos de imagem so capazes de auxiliar o
diagnstico das principais complicaes associadas DPOC, sendo uma arma fundamental para o clnico no manejo desses
pacientes.
Devido alta prevalncia e gravidade da doena, o diagnstico precoce e a adequada avaliao das complicaes associadas
so fundamentais para o estabelecimento da teraputica apropriada e consequente melhoria da qualidade de vida dos
pacientes.
Descritores: Doena pulmonar obstrutiva crnica; Tomografa; Enfsema pulmonar.
ABSTRACT
Knowledge of COPD has become extremely relevant in modern society because COPD is the fourth leading cause of death in
the United States, afecting 14 million people. In Brazil, COPD is the ffth leading cause of hospitalization of adults within the
public health care system, accounting for approximately 200,000 hospitalizations per year.
Imaging fndings are classically observed late in the natural history of COPD and do not always correlate with functional
changes. However, advances in HRCT techniques have made it more sensitive than is spirometry for quantifying emphy-
sema and therefore the method of choice for that purpose. In addition, imaging studies can facilitate the diagnosis of major
complications associated with COPD, making them a fundamental tool for clinicians who are involved in the management
of patients with COPD.
Due to the high prevalence and severity of COPD, the early diagnosis and proper evaluation of associated complications are
fundamental to establishing the appropriate therapy and consequently improving patient quality of life.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease; Tomography; Pulmonary emphysema.
Artigo original
Machado DC, Camilo GB, Noronha AJ et al . Diagnstico Radiolgico da DPOC
1. Servio de Radiologia e Diagnstico por Imagem, Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ)
Brasil.
2. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
No h qualquer confito de interesse entre os autores.
Endereo para correspondncia: Dequitier Carvalho Machado. Disciplina de Radiologia Boulevard 28 de Setembro 77, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Tel: 55 21 6905-0159 e 55 21 2868-8346. E-mail: dequitier@yahoo.com.br.
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INTRODUO
A DPOC defnida como uma condio caracte-
rizada por limitao fxa ao fuxo areo, e seus prot-
tipos clnicos e patolgicos so a bronquite crnica e
o enfsema pulmonar (1,2). Seu diagnstico baseia-se
em dados funcionais respiratrios, manifestaes cl-
nicas caractersticas, achados radiolgicos sugestivos
e, por fm, alteraes anatomopatolgicas defnitivas.
A DPOC apresenta distribuio cosmopolita, uma
vez que seu principal fator causal o fumo de tabaco
(1), hbito difundido pela maioria das sociedades do
planeta. Sua patogenia complexa, mas dois mecanis-
mos so muito importantes: em primeiro lugar, a fragi-
lidade estrutural provocada pela elastlise, que pode
ser secundria a um distrbio constitucional ou a um
aumento da protelise, e, em segundo, a obstruo de
vias areas provocada por perda da trao elstica ou
por alteraes infamatrias (3). A evoluo clnica
varivel, desde a limitao mnima s atividades coti-
dianas at a insufcincia respiratria crnica, com ne-
cessidade de oxigenoterapia domiciliar.
A preocupao com o estudo das alteraes dos
pulmes acometidos por enfsema bastante antiga
na medicina e vem adquirindo ainda maior importn-
cia com o passar dos anos, especialmente em decor-
rncia do grande aumento do tabagismo. Atualmente,
o enfsema a quarta causa de morte nos EUA, afetan-
do 14 milhes de pessoas, e contribui de forma signi-
fcativa para colocar as doenas respiratrias como a
quarta causa de mortalidade no Brasil (3,4). A DPOC
a quinta maior causa de internao no sistema pblico
de sade do Brasil de pessoas com idade superior a 40
anos, com cerca de 200 mil internaes/ano (5).
Na presente reviso, abordaremos as alteraes
radiolgicas relacionadas DPOC e suas principais
complicaes, considerando os quatro tipos morfol-
gicos do enfsema, a saber (6,7):
- Lnsema bolhoso: ocaslonado pela destrulao
bolhosa do parnquima, geralmente associa-se a ou-
tras formas de enfsema (Figura 1).
bronquolos respiratrios. a forma mais comumente
associada com o fumo de tabaco. Ocorre predominan-
temente nos pices pulmonares (Figura 2).
- Lnsema panaclnar ou panlobular: acomete to-
das as pores do cino e, mais ou menos uniforme-
mente, o lbulo pulmonar secundrio. Predomina nos
lobos inferiores e representa a forma de enfsema asso-
ciada defcincia de alfa-1 antitripsina (Figura 3).
Machado DC, Camilo GB, Noronha AJ et al . Diagnstico Radiolgico da DPOC
Figura 1 - Corte axial em janela de parnquima evidenciando enf-
sema bolhoso e centroacinar ( direita). Reformatao sagital mos-
trando enfsema bolhoso no pice pulmonar associado a enfsema
centroacinar ( esquerda).
Figura 3 - Enfsema panacinar difuso nas bases pulmonares.
Figura 4 - Enfsema paraseptal ns pices pulmonares ( direita). Refor-
matao coronal demonstrando enfsema parasseptal ( esquerda).
- Lnsema centroaclnar ou centrolobular: resul-
tante da destruio das paredes dos alvolos centro-
acinares associada dilatao ou destruio dos
Figura 2 - Corte axial demonstrando enfsema centroacinar ( direi-
ta). Reformatao coronal evidenciando enfsema centroacinar com
predomnio nos lobos superiores ( esquerda).
A
- Lnsema paraseptal: ensema que envolve pre-
dominantemente os alvolos distais, seus ductos e sa-
cos alveolares. Caracteristicamente, delimitado por
qualquer superfcie pleural ou septos interlobulares
e pode causar pneumotrax espontneo. Geralmente
ocorre de forma concomitante com os subtipos descri-
tos anteriormente (Figura 4).
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DIAGNSTICO E CORRELAO CLNICO-RADIO-
LGICA DA DPOC
Como o padro ouro para o diagnstico de en-
fsema pulmonar o achado anatomopatolgico de
destruio de septos alveolares, o diag-
nstico durante a vida baseia-se numa
combinao de achados clnicos, funcio-
nais e radiogrfcos, visando estabelecer,
com elevado grau de segurana, o diag-
nstico da DPOC (8).
As apresentaes clnicas compa-
tveis com o diagnstico de DPOC so
inmeras, principalmente se levarmos
em considerao a variao de gravi-
dade decorrente do tempo de doena
e do grau de exposio ao fator causal.
A tosse o sintoma mais encontrado e
pode preceder a dispneia ou aparecer
simultaneamente a ela. No fumante,
to frequente que muitos pacientes no
a percebem como sintoma de doena. A
dispneia o principal sintoma associado
incapacidade, reduo da qualidade de
vida e pior prognstico, tendendo a ser
progressiva com a evoluo da doena. Os pacientes
com pequenos volumes de enfsema so geralmente
assintomticos, tornando o seu diagnstico clnico di-
fcil (5,10).
Achados radiolgicos, em geral, so manifesta-
es tardias na histria natural dessa doena e nem
sempre se associam a alteraes funcionais. Porm,
os avanos na rea da TCAR tornaram-na o mtodo
de escolha para a quantifcao in vivo do enfsema,
sendo mais sensvel que a espirometria para esse fm
(2,3), ressaltando a importncia do estudo radiolgico
na avaliao desses pacientes.
RADIOGRAFIA SIMPLES NA DPOC
As radiografas de trax frontais e laterais consti-
tuem os primeiros exames radiogrfcos obtidos em
pacientes com suspeita de enfsema, por serem de sim-
ples execuo e baixo custo (8). Os achados de enfse-
ma na radiografa incluem aumento da transparncia
pulmonar, caracterizada por hiperinsufao (Figura
5), presena de bolhas e alteraes vasculares. Porm,
o maior valor da radiografa simples excluir outros
diagnsticos, como pneumonia, insufcincia cardaca
e pneumotrax (5). Esse mtodo de imagem apresenta
baixa sensibilidade e especifcidade no diagnstico de
DPOC; no entanto, h um acrscimo na sensibilidade
medida que a doena progride.
A hiperinsufao o achado mais importante,
refetindo a perda da trao elstica dos pulmes. A
retifcao ou o rebaixamento do diafragma abaixo do
sexto espao intercostal anterior, na inspirao mxi-
ma; o aumento do espao areo retroesternal (maior
que 3 cm); e o alongamento e a verticalizao do di-
metro transverso do corao, na sua maior extenso,
inferior a 11,5 cm e permanecendo aflado mesmo
com aumento do ventrculo direito, so critrios de hi-
perinsufao pulmonar (5,11).
O aumento da radiotransparncia pulmonar re-
sulta de um incremento do volume de ar em relao
quantidade de tecidos pulmonares e sangue que os
feixes de raios X encontram em seu trajeto (5). Porm,
sua deteco torna-se difcil em consequncia da hi-
perinsufao pulmonar e da atenuao da trama vas-
cular perifrica, visto que esse achado est sujeito a
diversos fatores tcnicos e constitucionais do paciente,
representando, portanto, um indicador no acurado
de enfsema (9).
Alteraes vasculares tambm podem ser per-
cebidas em pacientes portadores de DPOC, represen-
tando uma expresso radiolgica da destruio dos
septos alveolares implicados na gnese do enfsema
pulmonar. Observa-se proeminncia dos vasos hlares
em contraste com o estreitamento perifrico, determi-
nando oligoemia (12). Porm, esse achado no sinal
especfco de DPOC, estando presente na hipertenso
arterial pulmonar e no tromboembolismo pulmonar,
por exemplo (6).
Por fm, a identifcao de bolhas o nico achado
especfco de enfsema na radiografa, estando presen-
te em apenas um tero dos casos (5). caracterizada
por uma rea de maior radiotransparncia e zona avas-
cular medindo mais de 1 cm de dimetro, podendo
ou no estar delimitada por fna linha radiopaca que
constitui sua parede. Representa um lbulo pulmonar
distendido ou um grupo de lbulos, podendo chegar
a 20 cm de dimetro, como resultado da coalescncia
de alvolos rotos (12). So responsveis pela piora fun-
cional respiratria atribuda compresso de tecido
preservado adjacente, alm de ser potencial gerador
de pneumotrax.
Machado DC, Camilo GB, Noronha AJ et al . Diagnstico Radiolgico da DPOC
Figura 5 - Radiografa de trax em incidncia posteroanterior demonstrando sinais de hi-
perinsufao pulmonar ( esquerda). Radiografa de trax em perfl evidenciando aumen-
to do dimetro anteroposterior do trax e retifcao da cpula diafragmtica ( direita).
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TC NA DPOC
A TC trouxe um signifcativo avano no diagns-
tico por imagem em todas as reas da medicina e
tornou-se uma tcnica de amplo uso, fornecendo da-
dos inquestionveis, antes apenas acessveis aos pa-
tologistas, contribuindo de forma contundente para
o diagnstico e a avaliao da gravidade do enfse-
ma pulmonar (2). As alteraes apenas sugeridas na
radiografa convencional podem ser vistas de forma
direta e inquestionvel pela TCAR, j que o enfsema
facilmente distinguvel do parnquima normal pelo
seu baixo valor de atenuao quando comparado ao
tecido adjacente.
O enfsema centroacinar a forma mais comum
de enfsema em tabagistas, caracterizando-se pela pre-
sena de mltiplas e pequenas reas arredondadas de
atenuao anormalmente baixa distribudas pelo pa-
rnquima, com predileo pelos teros superiores dos
pulmes. As reas de hipodensidade frequentemente
parecem estar agrupadas perto do centro dos lbulos
pulmonares secundrios, envolvendo os ramos das
artrias centrolobulares. Essas reas correspondem
destruio alveolar e ao aumento dos bronquolos
respiratrios, geralmente sem paredes visualizadas.
Inicialmente, identifca-se a artria intralobular no cen-
tro ou na periferia da rea de diminuio da atenua-
o; porm, com a progresso da doena, essas reas
se tornam confuentes, podendo simular o aspecto do
enfsema panlobular (5,13).
O enfsema panacinar se manifesta na TC com di-
minuio generalizada da atenuao pulmonar e redu-
o do calibre dos vasos sanguneos nas reas acometi-
das. Caracteriza-se pela destruio uniforme do lbulo
pulmonar secundrio, dando a impresso de pobreza
ou simplifcao do interstcio pulmonar. H predomi-
nncia nos lobos inferiores, e ocorre tipicamente em pa-
cientes com defcincia de alfa 1-antitripsina, geralmen-
te associada a bronquiectasias (7,11,13).
O enfsema parasseptal caracterizado pelo en-
volvimento da parte distal do lbulo secundrio, sendo
ento mais proeminente na regio subpleural. Apre-
senta-se como reas hipoatenuantes arredondadas
com paredes visveis, menores que 1 cm, mas que, di-
ferentemente do faveolamento pulmonar, so fnas e se
dispem em fleira nica; quando maiores que 1 cm de
dimetro, so denominadas bolhas subpleurais (11,13).
O enfsema bolhoso, frequentemente encontra-
do em jovens do sexo masculino, no representa uma
entidade patolgica especfca, mas sim a presena de
enfsema parasseptal ou centrolobular associada for-
mao de grandes bolhas. Essas predominam na regio
subpleural dos pices pulmonares, so assimtricas e
ocupam um signifcante volume no hemitrax, poden-
do apresentar entre 1 e 20 cm de dimetro (5,13).
Alm da avaliao morfolgica do pulmo enfse-
matoso, as novas tcnicas de anlise por TC permitem a
identifcao mais precoce do enfsema e a quantifcao
dos volumes pulmonares e das reas de enfsema de for-
ma no invasiva. O diagnstico de doena enfsematosa
em fase incipiente pode ser aperfeioado pela tcnica de
minimum intensity projection, que utiliza programas capa-
zes de identifcar apenas reas de parnquima pulmonar
com baixa atenuao e, simultaneamente, suprimem da
imagem o parnquima pulmonar normal e vasos pulmo-
nares, o que torna a deteco do enfsema mais sensvel.
A avaliao da densidade pulmonar na TC atravs da tc-
nica de density mask permite a quantifcao objetiva do
enfsema, considerando como reas enfsematosas aque-
las com densidade igual ou inferior a 910 UH (14). Dessa
forma, possvel localizar e classifcar tais reas segundo
a gravidade do aprisionamento areo (15,16). A aquisio
de imagens torcicas em apenas uma inspirao, com TC
multislice, permite reconstrues tridimensionais do pul-
mo e a mensurao dos volumes pulmonares. Estudos
comparando os volumes pulmonares obtidos por TC e
pletismografa apontam uma signifcativa correlao en-
tre as duas tcnicas; porm, a TC subestima a capacidade
pulmonar total, provavelmente devido posio supina
do paciente no tomgrafo, em comparao com a posi-
o sentada durante a pletismografa.
AVALIAO RADIOLGICA DAS PRINCIPAIS COM-
PLICAES DA DPOC
A avaliao radiolgica mostra-se particularmen-
te til na identifcao das principais complicaes re-
lacionadas DPOC, como processos infecciosos, neo-
plasias, pneumotrax e cor pulmonale.
A pneumonia comunitria a complicao mais
frequentemente associada DPOC, sendo a principal
responsvel por hospitalizao. A radiografa de trax
constitui o mtodo de imagem de escolha na aborda-
gem inicial do paciente com suspeita de pneumonia
por sua tima relao custo-efetividade, baixa dose
de radiao e ampla disponibilidade. Classicamente,
descrevem-se dois padres radiolgicos predomi-
nantes. A pneumonia lobar tipicamente progride da
regio subpleural e atravessa segmentos adjacentes
para envolver a maior parte do lobo pulmonar, carac-
terizando-se por opacidade homognea geralmente
associada a broncograma areo e derrame pleural. A
broncopneumonia progride da regio centrolobular
para o restante do lobo pulmonar, podendo determi-
nar uma consolidao subsegmentar, segmentar ou
lobular. As reas de consolidao podem ser espar-
sas ou confuentes e frequentemente afetam mais de
um lobo pulmonar. A TC de trax til quando h
dvidas sobre a presena ou no de anormalidades
na radiografa, na deteco de complicaes, como
abscesso e empiema, para diferenciar pneumonia de
massas pulmonares e em casos com pouca ou ne-
nhuma resposta ao tratamento (11-13).
A tuberculose encontra um papel de destaque
nesse grupo devido ao uso de corticoides e a conse-
quente imunossupresso associada. Os achados radio-
Machado DC, Camilo GB, Noronha AJ et al . Diagnstico Radiolgico da DPOC
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lgicos nesses pacientes no diferem dos encontrados
classicamente. Na radiografa de trax, as alteraes
parenquimatosas so as manifestaes mais comuns,
sendo descritas como opacidades focais ou consoli-
daes heterogneas que predominam nos segmen-
tos apicais e posteriores dos lobos inferiores, algumas
vezes evoluindo para escavaes. Na TC, os principais
achados consistem em ndulos centrolobulares e pa-
dro de rvore em brotamento, ndulos do espao
areo ou acinares, reas de consolidao lobar ou opa-
cidades em vidro fosco e cavidades (5).
A neoplasia pulmonar, assim como a DPOC, tem
relao direta com o tabagismo, sendo, portanto, espe-
rado certo grau de sobreposio entre a ocorrncia de
tais comorbidades. Alm disso, a DPOC considerada
um fator de risco independente para carcinoma bron-
cognico (17). Na radiografa de trax convencional, as
manifestaes compatveis com o tumor so ndulo,
massa, atelectasia secundria a leses endobrnqui-
cas, massa mediastinal, doena intersticial difusa e
derrame pleural. Na TC, os achados so semelhantes;
porm, o mtodo apresenta maior sensibilidade e es-
pecifcidade, permitindo a deteco precoce e uma
melhor avaliao da extenso tumoral (18).
O pneumotrax uma complicao mecnica da
DPOC, ocorrendo principalmente em pacientes com
doena avanada, portadores de bolhas pulmonares
e enfsema paraseptal (5,19). radiografa conven-
cional, pode ser identifcado como uma linha pleural
fna delimitando rea hipertransparente com ausncia
de parnquima (12). A TC pode ser utilizada em casos
duvidosos para uma melhor avaliao do tamanho do
pneumotrax, bem como do satisfatrio posiciona-
mento de drenos torcicos (5).
A DPOC acarreta um progressivo aumento da
presso arterial pulmonar, o que pode provocar dis-
funo ventricular direita. Alguns sinais de insufcin-
cia cardaca direita podem ser observados na radiogra-
fa convencional, tais como o aumento e a horizontali-
zao da rea cardaca (12). O aumento do calibre das
artrias centrais, com rpido aflamento dos vasos
medida que progridem para a periferia pulmonar, bem
como a presena de calcifcaes vasculares, so acha-
dos compatveis com hipertenso arterial pulmonar,
devendo-se prosseguir a investigao (5).
Atualmente, a DPOC a quinta maior causa de
internao no sistema pblico de sade do Brasil de
pessoas com idade superior a 40 anos, com cerca de
200 mil internaes/ano (4). Dada elevada prevaln-
cia e gravidade da doena, o diagnstico precoce e a
adequada avaliao das complicaes associadas so
fundamentais para o estabelecimento da teraputica
apropriada, com consequente melhoria da qualidade
de vida dos pacientes.
Machado DC, Camilo GB, Noronha AJ et al . Diagnstico Radiolgico da DPOC
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