ARTCULO ESPECIAL

La urografa intravenosa ha muerto, viva la tomografa

computarizada!
Intravenous urography is died. Long live the
computerized tomography!


. Franco, M. Toms y A. Alonso-Burgos
Servicio de Radiologa, Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espaa
Direccin para correspondencia



RESUMEN
Ads by CinPlus-2.4cDurante la ltima mitad del siglo XX se han producido cambios muy
importantes en el campo de la imagen genitourinaria, de forma que para la mayor
parte de las histricas indicaciones de la urografa intravenosa la tomografa
computarizada (TC) es ahora la tcnica de eleccin.
El objetivo de este trabajo es realizar una actualizacin del correcto uso de las pruebas
de imagen, con especial enfoque en la TC, en la patologa urolgica del adulto
revisando las entidades ms frecuentes: litiasis, hematuria, infecciones, tumores,
controles de ciruga y pielectasia.
Hacemos un breve recorrido histrico por las pruebas de imagen utilizadas en urologa
a travs de los aos, haciendo hincapi en sus fundamentos fsicos.
En la segunda parte revisamos las diferentes patologas urolgicas y el papel que
desempean la radiografa simple, la ecografa, la TC y la resonancia magntica,
analizando su sensibilidad y su especificidad.
Por ltimo, hacemos una breve reflexin acerca de las dosis de radiacin de los
diferentes mtodos radiolgicos.
Palabras clave: Urografa. Tomografa computarizada. Hematuria. Litiasis.
Pielonefritis.

ABSTRACT
Very important changes have happened in the field of the genitourinary image during
the last half of the 20th century, so that for most of the historical intravenous
urography indications, nowadays the computerized tomography (CT) is technique of
choice.
The aim of this report is to perform an update in the correct use of the imaging
techniques in the adult-related most frequent urological pathology, including:
urolithiasis, haematuria, infections, tumours, surgery follow-up and pyelectasis,
specially focused in CT.
A brief historical review of the urological imaging techniques is performed, emphasizing
the physical principles.
In the second part, the role played by plain X-ray, ultrasound, CT and MR in the
different urological pathologies are reviewed, discussing the sensibility and specificity
of each technique.
A brief reflection is finally carried out over of the radiation doses.
Key words: Urogram. Computered tomography. Haematuria. Urolithiasis.
Phielonefritis.


Introduccin
Durante la ltima mitad del siglo xx se han producido cambios muy importantes en el
campo de la imagen genitourinaria, que han culminado en los albores del siglo XXI con
una escasa utilizacin de la urografa intravenosa (UIV). La UIV es una tcnica de
imagen proyeccional en la que la superposicin de estructuras puede ocultar hallazgos
significativos. Frente a ella, la tecnologa multidetectora de la tomografa
computarizada (TC) permite la obtencin de cortes finos de la totalidad del tracto
urinario en una sola apnea. Para la mayor parte de las histricas indicaciones de la
UIV, la TC es ahora la tcnica de eleccin. Encontramos en la literatura mdica
mltiples ejemplos que nos hablan de la disminucin de la utilizacin del empleo de la
UIV: as, en el centro Montefiore de New York se realizaron 323 UIV en 1999 y solo 17
en 2006. De igual modo, en el Hospital de Brigham no se realiza ninguna urografa
desde el ao 2000
1
.
A pesar de la aceptacin de la TC en mltiples patologas, detectamos, en nuestro
medio, una en ocasiones llamativa resistencia de muchos clnicos a utilizar los nuevos
mtodos de imagen, motivo por el que hemos decidido revisar en este artculo el
estado actual de la imagen en la patologa urolgica del adulto con un especial enfoque
en las aportaciones y las ventajas del estudio de estas entidades mediante TC.

Historia y tcnicas de imagen en patologa urolgica
La historia de la imagen urolgica comienza en la dcada de 1920 con la aparicin del
contraste yodado que permiti la evaluacin del sistema excretor. La UIV era la tcnica
reina en el estudio de la patologa urolgica, siendo realizada en nuestro pas por
urlogos y radilogos, dependiendo del tipo de institucin. Las indicaciones eran
mltiples: hipertensin arterial, masas renales, clico nefrtico, infecciones del tracto
urinario, hematuria, seguimiento de la ciruga, malformaciones congnitas,
traumatismo, etc.
Hacia el final de la dcada de 1970, la ecografa (US) comienza a utilizarse de forma
generalizada en la prctica clnica. Su utilidad era fundamentalmente distinguir las
masas slidas de las qusticas, evitando la puncin directa del quiste con posterior
quistografa que se realizaba antes de la generalizacin del uso de los ultrasonidos
2
.
La ecografa es un mtodo diagnstico basado en la reflexin, o eco, de los
ultrasonidos en los rganos. La penetrancia de los ultrasonidos depende de la fuente
de emisin y de las caractersticas biofsicas del medio, esto es, su absorcin y su
reflexin. No existen fenmenos adversos asociados al empleo de ultrasonidos. Se
denomina ecogenicidad a la capacidad de las estructuras insonadas para reenviar
ecos a su origen. As hablamos de estructuras hiper, hipo, iso o anecoicas.
En la dcada de 1980 comienza a utilizarse la TC en el estudio y la estadificacin de las
masas renales. Los estudios entonces eran realizados con mquinas muy lentas.
Algunas de ellas tardaban 16s en realizar un nico corte de 10 o 15mm de grosor.
Todava se haca un cavograma previo a la ciruga. Pronto, la TC fue tomando
protagonismo no solo en el diagnstico y la estadificacin del adenocarcinoma renal
3
,
sino en el diagnstico del angiomiolipoma, la enfermedad inflamatoria renal y el
traumatismo.
Desde el punto de vista tcnico, la TC es un tubo de rayos X que emite un haz de
rayos X colimados sobre un plano tomogrfico del objeto por estudiar. El paso de los
rayos X a travs de los tejidos atena la radiacin, la cual es recogida por detectores
fotoelctricos y despus analizada por un ordenador que reconstruye las diferentes
medidas obtenidas en imgenes bidimensionales o tridimensionales. La TC recoge
inicialmente imgenes en tonos de grises, que representan las diferentes densidades
tisulares de la anatoma estudiada (unidades Hounsfield [UH]) con un valor
densimtrico de cero para el agua y extremos que van del -1.000 (aire, imgenes
hipodensas) hasta el +1.000 (metal, imgenes hiperdensas). Mediante la
administracin intravenosa (i.v.) de medio de contraste yodado y la difusin de este en
el medio extracelular pueden caracterizarse tisularmente las distintas estructuras de
acuerdo con su comportamiento en el tiempo o en las distintas fases del estudio. As,
en el estudio dirigido a la patologa urolgica diferenciamos: a) fase corticomedular:
25-30s tras la administracin del contraste. Dirigida al estudio de anatoma vascular,
en deteccin de hemorragias y para la valoracin del comportamiento vascular precoz
de las lesiones; b) fase parenquimatosa: realce de la medular igualndose con la
cortical. Sucede 50-180s desde el inicio de la inyeccin de contraste. Se enfoca a la
deteccin tumoral y, por defecto, se debe incluir en la mayora de los estudios renales;
c) fase excretora: se inicia 5-10min despus de la inyeccin de contraste y permite la
valoracin de la va urinaria, y d) fase excretora tarda: ms all de los 30min de la
inyeccin.
Hacia el final de la dcada de 1980 comienza a utilizarse la resonancia
magntica (RM). La RM es un fenmeno fsico por el cual ciertos elementos como el
H
+
pueden absorber selectivamente energa electromagntica de radiofrecuencia al ser
colocados bajo un potente campo magntico. Un volumen (vxel) de tejido del
organismo tiene una densidad (D) especfica en ncleos de H
+
. As, el agua tendr una
D diferente a la sangre, al hueso y al parnquima de cada msculo o vscera. Cuando
los ncleos de H
+
de un determinado vxel son sometidos a un campo magntico y
absorben energa de radiofrecuencia entran en estado de resonancia. Cada vxel
resonar de forma diferente a los otros vxeles debido a las diferencias de D de H
+
, y
un mismo vxel resonar diferentemente segn la secuencia de pulso (caractersticas
fsicas del pulso de radiofrecuencia) al que sea sometido. El exceso energtico de los
ncleos en resonancia ser liberado en forma de emisin de radiofrecuencia en un
proceso llamado de relajacin (liberacin de energa de los ncleos de H para volver a
su posicin de equilibrio). Durante la relajacin se induce una seal elctrica que es
captada por la antena receptora que enva informacin a la computadora para obtener
la imagen tomogrfica en la RM.
La dcada de 1990 se caracteriz, en primer lugar, por la universalizacin en el uso de
medios de contraste no inicos que redujeron de una forma drstica las reacciones
alrgicas al contraste y, en segundo lugar, por un avance espectacular de las
modernas tcnicas seccionales (US, TC y RM) en detrimento de la UIV.
Coincidiendo con la publicacin de varios artculos que afirman que la TC es mejor
mtodo que la UIV para detectar la urolitiasis
4
, Amis publica en el ao 1999 el artculo
titulado Epitaph for the urogram
5
. En este trabajo, el autor afirmaba que el uso
continuado de esta tcnica era debido al desconocimiento que tienen los clnicos acerca
de las posibilidades de las otras tcnicas de imagen para visualizar el tracto urinario.
Este artculo fue contestado por Becker
6
en una carta en la que el autor afirmaba que
la muerte de la UIV haba sido prematuramente anunciada, ya que todava no estaba
claramente definida cul deba ser la exploracin indicada en la hematuria.
Entonces, la UIV segua siendo el mtodo de eleccin en el control de las pieloplastias
y en el diagnstico y el seguimiento del carcinoma de clulas transicionales. Adems,
la UIV pareca an la mejor exploracin para el estudio de anomalas congnitas. Otras
indicaciones ms raras se estableceran entonces para las hidronefrosis moderadas y la
ectasia tubular
1
.
En la actualidad, once aos despus de la publicacin de este artculo, la TC y la RM
han hecho grandes avances que nos permiten hacer estudios con una gran resolucin
espacial, resolucin en contraste y en tiempos muy cortos. Tanto los estudios de TC sin
contraste (TCSC) como los realizados con contraste en fase excretora (uro-TC) deben
ser realizados en equipos de TC multicorte (TCMC) a fin de que puedan obtenerse
exploraciones cuyo grosor de corte sea muy fino, de forma que permita un alto
rendimiento diagnstico.
En la mayor parte de los hospitales existe esta tecnologa en la actualidad, por lo que
ha disminuido de forma importante el nmero de UIV, pero cules son sus actuales
indicaciones? Nadie duda ya de que la TCMC es el mtodo de eleccin para el estudio y
estadificacin de los adenocarcinomas renales o en el estudio del traumatismo renal, si
bien continan ciertas reticencias de algunos clnicos a utilizar las nuevas tecnologas
de la imagen en otras patologas, como la enfermedad calculosa y la hematuria o los
tumores uroteliales (TU).

1. Entidades clnicas. Indicaciones y aplicabilidad de las tcnicas de imagen
1.1. Clico nefrtico
Cuando un paciente presenta dolor en el flanco, el primer diagnstico que hay que
considerar es un clculo ureteral, aunque hay otras muchas entidades que pueden
producir la misma clnica e incluso existen procesos que pueden producir obstruccin
de tracto urinario por compresin extrnseca. Es importante disponer de un estudio
diagnstico seguro y objetivo para determinar la presencia o la ausencia de
obstruccin ureteral y si esta obstruccin est producida o no por un clculo. Si existe
obstruccin ureteral, lo ideal sera aquel estudio diagnstico que determinase la causa
y el nivel de la obstruccin. En caso de no existir obstruccin, lo ideal sera que la
misma prueba determinase la causa del dolor.
Si es un clculo la causa de la obstruccin, en la mayora de los casos se pauta
tratamiento conservador, ya que el 80% de lo clculos son expulsados
espontneamente
4
.
1.1.1. Radiografa simple de abdomen
Es usada a menudo como primer paso en el diagnstico del paciente con dolor en el
flanco. Solo el 59% de los clculos son visibles en la radiografa de abdomen
7
. La
radiografa es un estudio diagnstico inicial razonable cuando el paciente tiene historia
anterior de clculos radiopacos y presenta de nuevo clnica de clico renoureteral. En
ausencia de tales antecedentes, el valor de la radiografa de abdomen es muy dudoso.
1.1.2. Urografa intravenosa
Fue la tcnica diagnstica de eleccin en este tipo de pacientes. Tiene una sensibilidad
para la deteccin de litiasis ms alta que la radiografa simple (97%)
7
. La ventaja que
se argumentaba a favor de esta prueba y en contra de la TC era la capacidad de dar
informacin fisiolgica. Sin embargo, la nueva tecnologa multidetector permite la
obtencin de imgenes en varias fases (fase corticomedular, nefrogrfica y excretora)
y aporta, adems, informacin que puede ser de gran relevancia a la hora de la toma
de decisiones, como veremos ms adelante.
Un caso especial es la mujer embarazada, en la que se podra realizar una RM o una
UIV con una sola radiografa a los diez minutos de la inyeccin
7
.
1.1.3. Ecografa
Sola o en combinacin con la radiografa simple tiene menos sensibilidad que la UIV y
la TC (sensibilidad de entre el 24-77%). La US se usa en muchas ocasiones como
primer procedimiento de imagen para evitar la radiacin, sobre todo en nios y
mujeres embarazadas. La capacidad para detectar clculos depender del tamao y de
la localizacin. As, esta tcnica presenta una alta sensibilidad para clculos de tamao
mayor a 5mm, mientras que resulta muy difcil la localizacin de los clculos situados
en el tercio medio del urter. La visualizacin del jet ureteral descarta la existencia de
obstruccin completa (figura 1).

Figura 1. Ecografa en la que se observa la existencia de un clculo en la unin
pieloureteral
(cabeza de flecha). El estudio Doppler color muestra la existencia
de jet ureteral bilateral,
hallazgo que descarta una obstruccin completa del sistema excretor.

1.1.4. Tomografa computarizada
Sin contraste posee una alta sensibilidad (98%) y especificidad (96-98%) en la
deteccin de clculos ureterales
8
, adems de las siguientes ventajas: a) rapidez en el
tiempo de exploracin, con capacidad de visualizar todo el tracto urinario en una sola
apnea; b) capacidad de visualizar casi todo tipo de clculos; c) prueba exenta de
riesgo derivado de una posible reaccin alrgica al contraste, y d) capacidad
diagnstica para establecer la etiologa de otras posibles causas extraurinarias de dolor
en el flanco
9
.
En ocasiones, puede resultar difcil establecer el diagnstico por imagen entre flebolitos
y clculos ureterales y puede resultar, en ocasiones, difcil en un primer momento en
los cortes axiales. El clculo suele estar rodeado por un anillo hipodenso, mientras que
el flebolito presenta una caracterstica imagen en cola de cometa que ayuda en su
diagnstico; adems, con los mtodos de reconstruccin multiplanar es sencillo
determinar si la calcificacin est situada en el interior del urter o si, por el contrario,
se trata de una calcificacin vascular (figura 2).

Figura 2. Imagen de tomografa computarizada sin contraste
con reconstruccin multiplanar en proyeccin coronal, en la
que se demuestra que la imagen calcificada (flecha) est
situada en el trayecto ureteral, correspondiendo a litiasis.

Gracias a la capacidad multiplanar de los estudio de TCMC pueden realizarse medidas
de todos los dimetros del clculo, siendo el ms importante de cara a la posible
expulsin espontnea el dimetro transversal. Los menores de 3mm suelen eliminarse
espontneamente, mientras que en los mayores de 6mm suele fallar la terapia
conservadora
7
(figura 3).

Figura 3. Imagen de tomografa computarizada
sin contraste con reconstruccin multiplanar,
donde se objetiva una dilatacin pilica (flechas)
y ureteral (flechas huecas) secundaria a imagen
calculosa de 5,3mm de dimetro transversal.

La TC tambin identifica el grado de obstruccin del tracto urinario a travs de
hallazgos, como hidronefrosis, edema perinefrtico y edema periureteral. El edema
perinefrtico, visible como un aumento de trabeculacin de la grasa perirrenal, es
proporcional al tiempo de duracin del proceso y al grado de obstruccin. Aunque su
implicacin pronstica ha sido cuestionada, muchos autores creen que indica un
aumento de presin dentro del sistema excretor y se asocia a un aumento en la
probabilidad de expulsin espontnea
10
.
De existir evidencia de obstruccin y clnica positiva, el diagnstico diferencial habitual
es entre un clculo que ya ha sido expulsado, pielonefritis o ausencia de visualizacin
de la litiasis. Es sabido que los pacientes con HIV y tratamiento con inhibidores de las
proteasas presentan clculos radiotransparentes
11
, por lo que en estos pacientes, si
existe clnica compatible y dilatacin del sistema excretor, se podra asumir la
existencia de un clculo por depsito de cristales de indinavir o bien realizar una UIV
para confirmar la existencia de litiasis.
Las nuevas TCMC con energa dual pueden caracterizar el tipo de clculo, lo que
supone un gran avance en la eleccin de la teraputica adecuada
12
.
Otra gran ventaja de la TC es su capacidad para diagnosticar otro tipo de entidades
extraurinarias, como apendicitis, pielonefritis, patologa ginecolgica o vascular.
1.1.5. Resonancia magntica
La deteccin de litiasis en el aparato urinario es limitada con el uso de la urografa por
RM. Su localizacin en el parnquima es muy difcil, mientras que en la va urinaria, al
quedar rodeado por el fluido esttico o por el gadolinio, se aprecian como defectos de
seal de contorno bien definido, hallazgo poco especfico que hace difcil su diagnstico
diferencial con los cogulos de sangre, con los clips quirrgicos y con los pequeos
tumores de la va urinaria o artefactos por flujo
13
.
1.2. Hematuria
En la ltima dcada, la uro-TC ha reemplazado a la UIV en el diagnstico de la
hematuria
14
. Las causas de la hematuria pueden ser mltiples, algunas de etiologa
benigna, como el clico nefrtico o las infecciones de repeticin, otras asociadas a
neoplasias, como el adenocarcinoma renal o el carcinoma de clulas transicionales, el
trauma o las enfermedades del parnquima renal. La hematuria se divide para su
estudio en macroscpica y microscpica.
El estudio de la hematuria debera comenzar por una determinacin analtica de la
presencia de bacteriuria y piuria. Si el resultado es positivo, debe procederse a la
realizacin de un cultivo para confirmar la etiologa infecciosa. En ausencia de
infeccin, el segundo paso sera tratar de distinguir si se trata de una enfermedad
glomerular. Los pacientes menores de 40 aos deberan ser enviados al nefrlogo en
primer lugar debido a la baja incidencia de tumores en este grupo
15
. Descartada la
causa glomerular, en aquellos pacientes con factores de riesgo debe realizarse un
estudio urolgico completo para descartar la existencia de neoplasias tanto de
carcinoma renal como de clulas transicionales.
De acuerdo con el estudio publicado de O'Connor, la incidencia de malignidad en
pacientes con hematuria macrscopica es del 18,9%. En este trabajo no se detectaron
enfermedades del tracto urinario en pacientes menores de 30 aos y no se detectaron
tumores del tracto urinario superior en pacientes menores de 50 aos
16
. Estudios
recientes muestran una prevalencia en las series actuales de tumores del tracto
urinario cuatro veces mayor que en las series previas
15,17
. Una de las explicaciones que
se ha dado a este cambio es el aumento en el uso de la TC, con su mayor capacidad
diagnstica para dichos tumores (sesgo por adelanto diagnstico).
1.2.1. Radiografa simple de abdomen
Tiene una baja sensibilidad y especificidad en el diagnstico de litiasis. No tiene ningn
papel en la deteccin de tumores renales y no tiene ningn papel en el diagnstico de
la hematuria cuando se van a realizar ms pruebas de imagen.
1.2.2. Urografa intravenosa
Tiene una sensibilidad muy baja en la deteccin de las masas renales, del 21, el 52 y
el 85% para aquellas lesiones de tamao inferior a 2cm, de entre 2-3cm y mayores de
3cm, respectivamente
17
. Adems, una vez detectada una masa necesitamos otro
mtodo de imagen para determinar si es slida o qustica.
1.2.3. Ecografa
Es un mtodo seguro para descartar litiasis. Como tcnica aislada o en combinacin
con la radiografa simple, sobre todo en la poblacin peditrica, ha sido una tcnica
utilizada para valorar la arquitectura interna de la lesin y valorar el grado de Bosniak
de una lesin con componente qustico
18
. El problema de la US en el estudio de la
hematuria es la escasa sensibilidad en la deteccin de TU en el tracto urinario superior.
La sensibilidad para detectar tumores en la vejiga es muy alta, de aproximadamente el
95%
16,19
.
1.2.4. Urotomografa computarizada
Se define como el estudio por TC del tracto urinario antes y despus de la
administracin de contraste yodado intravenoso, incluyendo obligatoriamente una
adquisicin en fase excretora. Las indicaciones de la uro-TC han aumentado
rpidamente, sustituyendo en muchos centros a la UIV. Esta exploracin sera lo que
los anglosajones llaman one stop shop, ahorrando tiempo de diagnstico, visitas del
paciente al hospital y costes
20
.
Por tanto, la uro-TC debera ser considerada como una prueba de primera lnea en los
pacientes con hematuria y riesgo de cncer, superando los beneficios al riesgo terico
de la radiacin
16
.
1.2.5. Urorresonancia magntica
Es un buen mtodo alternativo, sobre todo en embarazadas y pacientes jvenes. Sus
limitaciones fundamentales son la mala visualizacin del calcio y del aire
7
.
1.3. Tumores uroteliales
1.3.1. Urografa intravenosa
En la UIV, entre el 50-75% de los TU se presenta como defectos de replecin, cifra
ampliamente superada por la uro-TC, donde la sensibilidad puede llegar al 100%. De
esta forma, una neoformacin que no protruya en el interior de la luz pieloureteral,
como sucede en el caso del carcinoma in situ, no se visualizar en la secuencia
urogrfica de la uro-TC pero tampoco en la UIV. La urografa ha demostrado
21
una
sensibilidad y especificidad del 62,5 y el 100%, respectivamente, un valor predictivo
positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 57% para el diagnstico de TU.
Estos valores son ostensiblemente menores que los obtenidos con la uro-TC.
En los TU alojados en el sistema pielocalicial se describen cinco hallazgos urogrficos
caractersticos:
1. Defectos de replecin nicos o mltiples. Se observan en el 35% de los carcinomas
uroteliales de la pelvis renal. Estos defectos pueden tener una superficie lisa o
irregular.
2. Defecto de replecin dentro de un cliz dilatado. Ocurre en un 26% de los casos. Un
tumor puede obstruir parcialmente un cliz causando un hidrocliz o bien obstruirlo
completamente haciendo que este no se opacifique (cliz fantasma). Tambin un
cliz distendido relleno de tumor (oncocliz) puede aparecer como un defecto focal
en el nefrograma.
3. Amputacin calicial. Aparece en el 19% de los casos. Si el corte es liso, un proceso
inflamatorio (especialmente tuberculosis) pude ser difcil de distinguir de un tumor.
4. Ausencia o disminucin de excrecin de contraste sin aumento del tamao renal.
Aparece en el 13% de los casos. Es causada por una obstruccin de larga evolucin.
5. Hidronefrosis con aumento de tamao del rin, causada por obstruccin de la
unin pieloureteral. Se ve en el 6% de los casos.
1.3.2. Ecografa
Los hallazgos ecogrficos de los TU resultan inespecficos y no tienen valor diagnstico
en el estudio de la hematuria originada por un tumor de vas. Los TU no presentan
signos ecogrficos especficos que sugieran un origen urotelial, salvo su localizacin
central. Los TU se manifiestan ecogrficamente como imgenes hipoecoicas con
respecto al sistema excretor normal, pudiendo estar asociados a la dilatacin o la
amputacin de un cliz, la hidronefrosis o a una masa slida intrarrenal. La presencia
de un engrosamiento focal de la corteza renal adyacente es indicativa de infiltracin
cortical.
1.3.3. Tomografa computarizada
Desde hace dos dcadas, la TC es el mtodo de eleccin en el diagnstico y la
estadificacin de los adenocarcinomas renales
22-24
. Han sido debatidas durante aos la
sensibilidad y la especificidad de la TC en el diagnstico de TU, pero diferentes estudios
han demostrado la superioridad de la TC en el diagnstico de este tipo de tumores,
tanto en el tracto urinario superior como en la vejiga
22-24
. Ha llegado a plantearse la
uro-TC con tcnicas de reconstruccin volumtrica de navegacin virtual (cistoscopia
virtual) para la sustitucin de la cistoscopia convencional por su alto valor predictivo
negativo
25
(figura 4). Esta sensibilidad y esta especificidad, sin embargo, se ven muy
limitadas cuando el paciente tiene antecedentes de neoplasia de vejiga con resecciones
transuretrales, situacin en la que sigue siendo obligatoria la realizacin de una
cistoscopia.

Figura 4. Paciente con hematuria. La tomografa computarizada demuestra
una neoplasia
en la cara lateral izquierda de la vejiga sin invasin de la grasa perivesical
(flechas en A y B).
Imagen de cistoscopia virtual del mismo paciente, donde se muestra
integridad del meato
ureteral derecho (flecha en C).

En el apartado dedicado a la hematuria ya hemos hecho referencia a la superioridad de
la TC frente a la UIV en la deteccin de los TU
22,23
. La TC tiene la ventaja de poder
estudiar el tracto urinario sin problemas de superposicin de imgenes. En la fase
nefrogrfica y en la excretora puede valorarse el engrosamiento mural de todo el
sistema excretor.
En la fase excretora puede realizarse la estadificacin local del tumor. Si existe una
fina lmina de contraste entre el tumor y el parnquima renal, estamos ante un T1 o
un T2 (figura 5). Por otra parte, si existe una disminucin de la grasa del seno o realce
anormal del parnquima, estamos ante un T3. El estadio T4 presenta en imagen una
invasin de la grasa perinefrtica. El TU avanzado invade el parnquima y deforma la
estructura pielocalicial conservando la estructura reniforme, al contrario de lo que
ocurre con el adenocarcinoma
26
(figura 6).

Figura 5. Imgenes de tomografa computarizada sin contraste con
contrastes
intravenosos en fase excretora y reconstrucciones en plano axial y coronal.
Se observa un engrosamiento urotelial limitado al grupo calicial medio y la
pelvis
renal izquierda que se extiende al urter proximal y al sistema colector
intrarrenal
en relacin con carcinoma de clulas transicionales de pequeo tamao
(flecha en A)
y tumor de mayor tamao que afecta a la pelvis, y extensin al tercio superior
del
urter que presenta la pared engrosada (flecha y cabeza de flecha en B,
respectivamente).


Figura 6. Reconstruccin multiplanar curva del rin
y el sistema excretor izquierdo de un paciente con tumor
urotelial avanzado (asteriscos). Obsrvese el engrosamiento
del urotelio (flechas) y la invasin del grupo calicial superior
sin deformar la morfologa renal (flechas huecas).
Litiasis plvica (asterisco en detalle).

En el seguimiento de este tipo de tumores se ha utilizado habitualmente la UIV debido
a la tendencia a la multicentricidad del tumor. Entre el 2-4% de los pacientes con
neoplasia de vejiga desarrolla a lo largo de su vida un tumor del tracto urinario
superior, y un 40% de los pacientes con tumor del tracto urinario superior desarrolla
un cncer de vejiga. Al tener la TC mayor sensibilidad en la deteccin de lesiones de la
va urinaria y teniendo en cuenta que en la mayor parte de los casos se trata de
pacientes mayores de 50 aos, el uso de la TC en el seguimiento de estos tumores es
cada vez ms frecuente
25
.
1.3.4. Resonancia magntica
Aunque la TC, en especial la uro-TC, es superior a la RM en la evaluacin de la
enfermedad en las vas superiores debido a su mayor resolucin espacial, la RM es
igualmente til en el diagnstico de la enfermedad vesical y superior en la evaluacin
de la estadificacin local. En las imgenes de RM potenciadas en T1, los TU tienen una
seal de intensidad igual o algo inferior a la del parnquima renal. Se produce un
ligero aumento de intensidad en la seal en T2. Tras la administracin de contraste
paramagntico (gadolinio), los TU muestran realce de las lesiones en forma similar al
observado en la TC. Las secuencias en difusin son una modalidad prometedora en el
diagnstico de tumores vesicales con alta sensibilidad y especificidad
27
.
1.4. Infeccin del tracto urinario
La infeccin del tracto urinario no requiere estudio radiolgico alguno para su
diagnstico. La combinacin de sntomas clnicos, como fiebre, dolor en el flanco y
disuria, debe hacer sospechar una pielonefritis aguda (PNA), que se debe confirmar
con los estudios de laboratorio.
La imagen debe ser reservada para aquellos pacientes que no responden bien al
tratamiento durante los primeros tres das, los que tienen sntomas de gravedad o
aquellos en los que se sospecha que otra entidad (por ejemplo, infarto renal) puede
ser el origen de los sntomas. Otro grupo de pacientes que se pueden beneficiar de un
estudio de imagen son los que tienen diabetes o estn inmunocomprometidos;
tambin deben hacerse estudios de imagen temprana cuando hay sospecha de
pionefrosis
26
.
1.4.1. Pielonefritis aguda
1.4.1.1. Urografa intravenosa. Actualmente en desuso durante la fase aguda de la
infeccin. Depende de la funcin renal y solo en un 25% de los casos puede demostrar
anormalidades. Sin embargo, delimita bien la anatoma del sistema pielocalicial y
resulta muy til en el estudio de las anomalas anatmicas y las posibles secuelas.
1.4.1.2. Ecografa. En numerosas ocasiones, por su disponibilidad, rapidez e inocuidad,
la primera prueba que se realiza a estos pacientes es la US, donde la mayora de los
riones con PNA sern normales. En algunos casos podremos encontrar un aumento
del tamao renal (rin afectado mayor de 15cm o dimetro craneocaudal 1,5cm
mayor que en el lado no afectado), dilatacin del sistema pielocalicial sin evidencia de
la causa obstructiva, reas de parnquima mal definidas (hipoecoicas [por edema] o
hiperecoicas [por hemorragia]), o prdida de la diferenciacin corticomedular (figura
7). El estudio Doppler aumenta la sensibilidad para la deteccin de anomalas, y la
mayora de las reas de lesin son hipovasculares (isquemia tubular). La sensibilidad
del power Doppler es superior a la del Doppler color en la deteccin y la determinacin
de la extensin de esta zona hipoperfundida.

Figura 7. Imagen de ecografa en un apaciente de 65 aos con dolor en el
flanco izquierdo
y disuria de 5 das de evolucin. Se observa en la ecografa un rea hipoecoica
mal
delimitada en el polo superior del rin izquierdo en relacin con foco de
pielonefritis
focal (flecha curva en A). Asimismo, se observa una imagen qustica
adyacente a esta
lesin (flecha en B) en relacin con quiste cortical infectado. Obsrvese en el
estudio
de tomografa computarizada realizado la presencia del foco hipodenso de
pielonefritis
(flecha curva en E-F) as como el quiste sobreinfectado (flechas en C-F) junto
con estriacin
de la grasa perirrenal como signos de inflamacin (asteriscos en C-D).

Sin embargo, la US muestra una serie de limitaciones, entre las que se encuentran la
falta de diferenciacin entre el calcio (sombra definida) y el gas (sombra sucia) en
algunas ocasiones, la falta de capacidad para valorar la extensin perinfrica de la
infeccin y la escasa capacidad para la valoracin de pequeos microabscesos.
1.4.1.3. Tomografa computarizada. Tras la administracin de contraste i.v. (c.i.v.) y
con estudio multifsico, la TC constituye la tcnica de eleccin para evaluar
alteraciones en el parnquima renal y es el estudio de eleccin en adultos. Tras un
correcto tratamiento antibitico, aunque los sntomas desaparezcan y el urocultivo
resulte negativo, las alteraciones radiolgicas pueden persistir durante meses, lo que
es importante tener en cuenta para no confundir estos cambios residuales con una
infeccin activa.
En la prctica diaria, es frecuente realizar el estudio simple, una fase a los 50-90s tras
c.i.v. y una fase tarda en caso de existir patologa obstructiva.
El estudio basal sin c.i.v. permite valorar la presencia de gas, litiasis, calcificaciones,
reas de sangrado, masas inflamatorias, obstruccin y aumento del tamao renal
28
.
Tras la administracin de contraste, el hallazgo ms frecuente son las lesiones
cuneiformes mal definidas, con menor realce que el resto del parnquima, que se
extienden desde la papila (en la mdula) hasta la superficie cortical. Pueden verse
bandas alternantes, hipodensas e hiperdensas, paralelas al eje de los tbulos y los
conductos colectores (nefrograma estriado). En la PNA difusa, puede evidenciarse una
pobre eliminacin de contraste del rin afectado, que est en proporcin con la
severidad de la infeccin. Tambin es posible observar engrosamiento del urotelio,
engrosamiento de la fascia de Gerota y reticulacin de la grasa perinfrica (figura 7).
En el caso de la pielonefritis xantogranulomatosa y la pielonefritis enfisematosa,
tambin la TC es la exploracin de eleccin debido a la capacidad que tiene de
visualizar tanto el gas como el calcio.
1.4.1.4. Resonancia magntica. Esta tcnica estara indicada en embarazadas y en
pacientes alrgicos al yodo, habindose extendido en los ltimos aos en la patologa
renal. En patologa renal obstructiva, esta tcnica puede aportar informacin respecto
al grado de obstruccin. En general, la RM permite diferenciar una pielonefritis aguda
de lesiones residuales, constituyendo una alternativa a la gammagrafa en la poblacin
peditrica. El estudio de RM dirigido a la patologa renal requiere una combinacin de
secuencias potenciadas en T1 y T2 asociadas a estudio dinmico tras administracin de
contraste paramagntico (gadolinio). Los hallazgos por RM en esta patologa son
superponibles a los patrones comentados en la TC.
En el caso de la pielonefritis crnica, tambin es la TC la exploracin que mejor
visualiza las cicatrices y las puede distinguir de lobulaciones fetales. En el caso de
abscesos renales o tuberculosis, tambin la TC es la exploracin que nos permite no
ver solo la afectacin renal, sino su posible extensin al espacio perirrenal (figura 7).
La cistitis, en general, puede ser tratada sin realizar mtodos de imagen. La TC puede
informar acerca de la trabeculacin del tejido perivesical y acerca de la existencia de
gas
28
en el caso de las pielonefritis enfisematosas.
1.5. Necrosis papilar
La necrosis papilar puede tener unas manifestaciones clnicas variadas: hematuria,
bacteriuria, prdida de sal, incapacidad para concentrar la orina, etc. La lesin es de
origen isqumico y produce destruccin de la punta de las pirmides. En muchos
casos, el diagnstico no es sospechado clnicamente y se hace en la autopsia.
1.5.1. Urografa intravenosa
Una vez estableciada, la necrosis papilar aparece en la UIV como un anillo de contraste
alrededor de un defecto de replecin triangular, que representa la papila necrtica
desprendida, teniendo el cliz restante una configuracin redonda, sacular o en forma
de maza (signo del anillo). Inicialmente, el lugar de separacin es irregular y pasa a
adoptar evolutivamente un aspecto liso.
1.5.2. Ecografa
Ecogrficamente se objetiva material dentro del sistema colector que tiene las
caractersticas ecogrficas de un clculo si la papila desprendida est calcificada, o bien
una ecogenicidad similar al parnquima renal si no estuviese calcificada. Los clices
pueden aparecer dilatados all donde se estableci el desprendimiento de la papila o
existir una dilatacin de todo el sistema colector cuando hay obstruccin.
1.5.3. Tomografa computarizada
El diagnstico de esta entidad ha sido uno de los principales argumentos de los
defensores de la UIV
29
, en la creencia generalizada de que la TC no tiene la suficiente
resolucin espacial para identificar estos cambios.
Sin embargo, Lang et al
30
demuestran en su trabajo que la TC puede detectar la
necrosis medular en una fase temprana, cuando un tratamiento adecuado puede
prevenir el desprendimiento de la papila (figura 8).

Figura 8. Necrosis papilar. Plano transversal de uro-TC en fase excretora
muestra un rea hipovascular que protruye en la pirmide distal medular
del grupo calicial medio (flecha curva en A) y varias lesiones hipovasculares
de morfologa oval en la porcin distal de la medular renal (asteriscos en B),
hallazgos caractersticos de cambios isqumicos tempranos de la necrosis
medular y papilar en un paciente con abuso de analgsicos que debut
con hematuria microscpica.

La imagen tpica es un rea hipoecoica menor de 1cm, a menudo no muy bien
definida, adyacente a la punta de la pirmide, con un coeficiente de atenuacin que
oscila entre +24 y +30 UH en el estudio basal que aumenta ligeramente a +44 UH tras
la administracin de contraste. Las lesiones a menudo son mltiples. Estos cambios
son ms evidentes en la fase nefrogrfica. En la fase excretora pueden verse como
hendiduras adyacentes a las pirmides. La conclusin a este trabajo es que el
diagnstico con la TC es ms precoz, por lo que recomiendan la realizacin de TC
multifase siempre que se sospeche esta patologa
30
.
1.6. Hidronefrosis, control de litotricia y ciruga
Clsicamente se consideraba necesario realizar una UIV previa a la litotricia.
Actualmente se han publicado trabajos que demuestran que esta exploracin no es
necesaria antes del procedimiento
31
, obtenindose similares resultados en los grupos a
los que se realiz UIV que aquellos en los que se les hizo US o TC sin contraste.
La UIV puede jugar todava un papel en el diagnstico de los pacientes jvenes que
presentan dilatacin pieloureteral, infecciones urinarias de repeticin, o tras la
pieloplastia, ya que la uro-TC supone una dosis mucho mayor de radiacin, aunque en
estos casos, en muchas ocasiones, el estudio ecogrfico proporciona suficiente
informacin.

2. Dosis de radiacin
Un tema que siempre ha suscitado polmica es la dosis de radiacin. La dosis de
radiacin de la UIV es de aproximadamente 2,5mSv, aunque a veces el nmero de
radiografas realizadas aumenta al tener que obtener placas en fase tarda. La dosis de
una TC abdominal estndar es de aproximadamente de 10mS. Pero, si la TC es la
exploracin elegida, existen mltiples formas de disminuir la radiacin. Si se realiza la
TCSC con una carga de 80mA, con la que obtenemos una calidad diagnstica suficiente
en pacientes con ndice de masa corporal dentro de los parmetros normales, la dosis
de radiacin est en torno a los 3,8mS. La utilizacin de protocolos especialmente
diseados para responder a cuestiones especficas para cada problema clnico permite
optimizar este tipo de exploracin. Adems, el aumento de la radiacin comparado con
la urografa convencional debera ser considerado en el contexto de la cantidad de
informacin que es necesaria para la tarea diagnstica. De este modo, la TC para
localizar litiasis se puede hacer usando protocolos de adquisicin de baja dosis (80mA)
con realizacin de una sola fase, lo que supone una radiacin de aproximadamente
3,8mSv, como ya se ha mencionado previamente. Se debe evitar la administracin de
c.i.v. y mltiples adquisiciones en el caso de los pacientes jvenes con clico nefrtico.
La uro-TC radia sensiblemente ms que una UIV debido a que se suelen realizar dos o
tres fases. La diferencia entre ambas exploraciones recogida en la literatura mdica es
entre 2,5 (UIV) y ms de 10mSv (TC), pero su rendimiento diagnstico es muy alto y
evita la realizacin de otras pruebas
7
. Es indiscutible que la dosis de la uro-TC es
mayor que que la de la UIV, pero la prueba diagnstica ms perjudicial es aquella que
somete al paciente a radiacin sin dar ninguna o escasa informacin y obliga
posteriormente a la realizacin de otras exploraciones que suponen mayor radiacin
para el paciente.

Resumen
La UIV fue la exploracin ms importante en la patologa urinaria del adulto hasta el
final del siglo pasado, pero en el momento actual est herida de gravedad. Quedan
escassimas situaciones en las que est indicada su realizacin:
Los pacientes con HIV en tratamiento con inhibidores de las proteasas que presentan
clnica de clico nefrtico y dilatacin del sistema excretor.
Revisiones posquirrgicas, hidronefrosis o infecciones urinarias de repeticin en
pacientes jvenes en los que clnicamente no se considere suficiente la informacin
obtenida con la US y la radiografa de abdomen.
La sucesora de la UIV es la TC. Hay dos tipos de exploraciones: la TCSC de utilidad en
el estudio de la enfermedad litisica y la uro-TC, con un papel relevante en el
diagnstico de la hematuria y de otras muchas entidades que antiguamente se
estudiaban con UIV, como la necrosis papilar.
Los esfuerzos deben dirigirse, en los servicios de radiologa, a conseguir la disminucin
de la dosis de radiacin de la uro-TC, ajustando los datos: kilovoltios, miliamperios, el
pitch y tratando de ahorrar fases innecesarias. La industria, por otra parte, trabaja
constantemente en la posibilidad de minimizar las dosis de radiacin aplicando filtros y
algoritmos que permiten disminuir las dosis sin penalizar la capacidad diagnstica.
Cuando esto sea posible y la uro-TC suponga una dosis por debajo de los 10mS
podremos, sin duda, gritar urlogos y radilogos a do: La UIV ha muerto, viva la
TC!.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
1. Silverman S.G., Leyendecker J.R., Amis E.S. What is the current role of CT
urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract?. Radiology. 2009;
250:309-23. [ Links ]
2. Goldman S.M., Sandler C.M. Genitourinary imaging: The past 40 years. Radiology.
2000; 215:313-24. [ Links ]
3. Fernndez-Mena J. Z.-G.A., Valle-Daz de la Guardia F. Caracterizacin por la
imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009.
17. [ Links ]
4. Smith R.C., Rosenfield A.T., Choe K.A., Essenmacher K.R., Verga M., Glickman
M.G., et al. Acute flank pain: Comparison of non-contrast-enhanced CT and
intravenous urography. Radiology. 1995; 194:789-94. [ Links ]
5. Amis E.S. Epitaph for the urogram. Radiology. 1999; 213:639-40. [ Links ]
6. Becker J.A., Pollack H.M., McClennan B.L. Urography survives. Radiology. 2001;
218:299-300. [ Links ]
7. Jindal G., Ramchandani P. Acute flank pain secondary to urolithiasis: Radiologic
evaluation and alternate diagnoses. Radiol Clin North Am. 2007; 45:395-
410. [ Links ]
8. Wang J.H., Shen S.H., Huang S.S., Chang C.Y. Prospective comparison of
unenhanced spiral computed tomography and intravenous urography in the evaluation
of acute renal colic. J Chin Med Assoc. 2008; 71:30-6. [ Links ]
9. Rodrguez Alonso A., Prez Garca D., Ojea Calvo A., Rodrguez Iglesias B., Alonso
Rodrigo A., Barros Rodrguez J.M., et al. Value of non-contrast helical computerized
tomography in nephrotic colic assessment. Actas Urol Esp. 1999; 23:772-
7. [ Links ]
10. Boulay I., Holtz P., Foley W.D., White B., Begun F.P. Ureteral calculi: Diagnostic
efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. AJR Am J Roentgenol.
1999; 172:1485-90. [ Links ]
11. Dalrymple N.C., Casford B., Raiken D.P., Elsass K.D., Pagan R.A. Pearls and pitfalls
in the diagnosis of ureterolithiasis with unenhanced helical CT. Radiographics. 2000;
20:439-447. Quiz 527-8, 32. [ Links ]
12. Ferrandino M., Pierre S., Simmons W., Paulson E.K., Albala D.M., Preminger G.M.
Dual-energy computed tomography with advanced postimage acquisition data
processing: Improved determination of urinary stone composition. J Endourol. 2009.
En prensa. [ Links ]
13. Sudah M., Vanninen R.L., Partanen K., Kainulainen S., Malinen A., Heino A., et al.
Patients with acute flank pain: Comparison of MR urography with unenhanced helical
CT. Radiology. 2002; 223:98-105. [ Links ]
14. Maheshwari E, O'Malley ME, Ghai S, Staunton M, Massey C. Split-bolus MDCT
urography: Upper tract opacification and performance for upper tract tumors in
patients with hematuria. AJR Am J Roentgenol. 194:453-8. [ Links ]
15. Edwards T.J., Dickinson A.J., Natale S., Gosling J., McGrath J.S. A prospective
analysis of the diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a
protocol-driven haematuria clinic. BJU Int. 2006; 97:301-5. [ Links ]
16. O'Connor O.J., McSweeney S.E., Maher M.M. Imaging of hematuria. Radiol Clin
North Am. 2008; 46:113-32. [ Links ]
17. Khadra M.H., Pickard R.S., Charlton M., Powell P.H., Neal D.E. A prospective
analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J
Urol. 2000; 163:524-7. [ Links ]
18. Ascenti G., Mazziotti S., Zimbaro G., Settineri N., Magno C., Melloni D., et al.
Complex cystic renal masses: Characterization with contrast-enhanced US. Radiology.
2007; 243:158-65. [ Links ]
19. Hartman D.S., Choyke P.L., Hartman M.S. From the RSNA refresher courses: A
practical approach to the cystic renal mass. Radiographics. 2004; 24:S101-
15. [ Links ]
20. Joffe S.A., Servaes S., Okon S., Horowitz M. Multi-detector row CT urography in
the evaluation of hematuria. Radiographics. 2003; 23:1441-1455. Discussion 55-
6. [ Links ]
21. Juan Escudero J.U., Esteban Hernndez J.M., Snchez Ballester F. Utilidad de la
endoscopia virtual y el uro-tc en el diagnstico de tumores del tracto urinario superior.
Arch Esp Urol. 2006; 59:6. [ Links ]
22. Sadow C.A., Silverman S.G., O'Leary M.P., Signorovitch J.E. Bladder cancer
detection with CT urography in an Academic Medical Center. Radiology. 2008;
249:195-202. [ Links ]
23. Wang LJ, Wong YC, Huang CC, Wu CH, Hung SC, Chen HW. Multidetector
computerized tomography urography is more accurate than excretory urography for
diagnosing transitional cell carcinoma of the upper urinary tract in adults with
hematuria. J Urol. 183:48-5. [ Links ]
24. Warshauer D.M., McCarthy S.M., Street L., Bookbinder M.J., Glickman M.G.,
Richter J., et al. Detection of renal masses: Sensitivities and specificities of excretory
urography/linear tomography, US, and CT. Radiology. 1988; 169:363-5. [ Links ]
25. Park S.B., Kim J.K., Lee H.J., Choi H.J., Cho K.S. Hematuria: Portal venous phase
multi detector row CT of the bladder--a prospective study. Radiology. 2007; 245:798-
805. [ Links ]
26. Vikram R., Sandler C.M., Ng C.S. Imaging and staging of transitional cell
carcinoma: Part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 2009; 192:1488-
93. [ Links ]
27. Abou-El-Ghar M.E., El-Assmy A., Refaie H.F., El-Diasty T. Bladder cancer:
Diagnosis with diffusion-weighted MR imaging in patients with gross hematuria.
Radiology. 2009; 251:415-21. [ Links ]
28. Browne R.F., Zwirewich C., Torreggiani W.C. Imaging of urinary tract infection in
the adult. Eur Radiol. 2004; 14:E168-83. [ Links ]
29. Baumgarten D.A., Baumgartner B.R. Imaging and radiologic management of upper
urinary tract infections. Urol Clin North Am. 1997; 24:545-69. [ Links ]
30. Lang E.K., Macchia R.J., Thomas R., Davis R., Ruiz-Deya G., Watson R.A., et al.
Detection of medullary and papillary necrosis at an early stage by multiphasic helical
computerized tomography. J Urol. 2003; 170:94-8. [ Links ]
31. Is an excretory urogram mandatory in patients with small to medium-size renal
and ureteric stones treated by extra-corporeal shock wave lithoptripsy [BMC medicine
2009]. Disponible
en: http://pubmedcentralcanada.ca/articlerender.cgi?artid=9854. [ Links ]