Apuntes de Cardiologa Clnica

ARRITMIAS

Arritmias Ventriculares

Extrasstolia ventricular
Los extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS
prematuro, ancho y no precedido de onda P. Se habla de bigeminismo cuando en una
serie de tres o ms complejos sinusales, cada uno de ellos va seguido de un extrasstole.

Figura: Extrasistola ventricular aislada, monomorfa.
Se habla de extrasistola ventricular monofocal cuando son de igual morfologa. La
variabilidad de la morfologa de los extrasstoles ventriculares se denomina extrasstolia
ventricular polifocal. La presencia de tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivos
se denomina taquicardia ventricular.

Figura : Extrasistolia ventricular polimorfa y en
pares.
Significado de la extrasstolia ventricular.
Los sujetos sanos pueden presentar extrasstola ventricular simple y su pronstico de
vida es normal. Estas personas por lo tanto no deben recibir tratamiento antiarrtmico, a
no ser que la arritmia sea sintomtica e interfiera con la calidad de vida.
La extrasstolia ventricular tiene significado patolgico cuando se presenta despus de
un infarto del miocardio o en presencia de una miocardiopata, existiendo una clara
asociacin entre la gravedad de las arritmias ventriculares y el compromiso de la
funcin ventricular izquierda. Tambin son de mayor gravedad las formas complejas de
extrasistolia ventricular: muy frecuente, polifocal o repetitiva (en pares o tripletas)

Taquicardia Ventricular (T.V.)
Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las
ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en
monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfologa de ste
cambia durante la arritmia.

Figura: Registro del inicio de una Taquicardia
Ventricular monomorfa.
Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad coronaria, miocardiopatas,
prolapso de la vlvula mitral y en enfermedades valvulares; raramente se presentan en
ausencia de cardiopata demostrable.
Los sntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la arritmia, de su
duracin y de la severidad de la enfermedad cardaca de base. En general son ms
sintomticas que las TPSV, pudindose acompaar de sncope, angina, edema
pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.
El diagnstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las taquicardias asociadas a
bloqueo de rama. Existe varios criterios electrocardiogrficos para hacer el diagnstico
de Taquicardia Ventricular:
Disociacin aurculo-ventricular;
Existencia de complejos de fusin;
Ausencia de complejos RS en precordiales;
Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100 mseg.

Manejo de las Taquicardias Ventriculares.
Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados farmacolgicamente si el paciente
est hemodinmicamente estable. Las drogas ms utilizadas son la Lidocaina (si hay
isquemia), la Procainamida y la Amiodarona.
La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinmico, sntomas de
hipoperfusin cerebral o angina debe interrumpirse en forma inmediata con
cardioversin elctrica.
El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopata con disfuncin
ventricular suele ser complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte sbita. Las
alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrtmicas y en casos refractarios, la
colocacin de un desfibrilador implantable. Este ltimo procedimiento esta actualmente
en pleno desarrollo.

Otras Variedades de Taquicardia Ventricular:
Torsades de Pointes. Las Torsades de Pointes representan una
taquicardia ventricular polimorfa asociada a prolongacin del
intervalo QT. Esta arritmia tiende a ser muy rpida y
autolimitada, an cuando puede degenerar en fibrilacin
ventricular y provocar muerte sbita. Suele asociarse con
bradicardia severa (bloqueo A-V, disfuncin del ndulo sinusal),
anormalidades electrolticas (hipokalemia, hipomagnesemia) o a
drogas que induzcan prolongacin del intervalo QT (quinidina,
procainamida, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).


Figura: Registro del inicio de una T.V. polimorfa (Torsade
de Poites) en paciente con QT largo.
Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada:
se caracteriza por la presencia de 3 o ms extrasstoles
ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal.
Habitualmente se presentan en ausencia de cardiopata
demostrable y su pronstico es bueno.
Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia
arritmognica del ventrculo derecho: La displasia
arritmognica del ventrculo derecho es una miocardiopata
congnita que afecta primariamente al ventrculo derecho. Se
caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura
ventricular derecha, la que es reemplazada por tejido fibroso y
graso. Su sntoma principal son episodios de Taquicardia
Ventricular repetitivos.

Fibrilacin ventricular
La fibrilacin ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad elctrica
ventricular rpida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de
amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni
ondas T.
Desde un punto de vista clnico determina colapso cardiocirculatorio y dao
neurolgico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas
que interrumpan la arritmia.
Diferentes estudios han mostrado que las dos causas ms frecuentes de fibrilacin
ventricular son :
1.- Isquemia miocrdica y
2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular.
El manejo de pacientes con fibrilacin ventricular requiere de desfibrilacin elctrica
inmediata, asociada a maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto
del miocardio presentan fibrilacin ventricular primaria, que en la mayora de los casos
ocurre en las primeras horas.
Cuando la fibrilacin ventricular no se presenta en el curso de un infarto del miocardio,
tiene una alta tendencia a la recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de
evaluacin y manejo arritmolgico. La terapia de estos pacientes es similar a la utilizada
en pacientes con Taquicardia Ventricular recurrente. En especial bebe considerarse el
uso de defibriladores implantables.






Cmo se tratan las arritmias?
Los tratamientos comunes para la arritmia abarcan medicinas, procedimientos mdicos
y ciruga. El mdico puede recomendar tratamiento si la arritmia causa sntomas graves,
como mareo, dolor en el pecho o desmayo.
Tambin puede recomendar tratamiento si la arritmia eleva el riesgo de presentar
problemas como insuficiencia cardaca , accidente cerebrovascular (derrame
cerebral) o paro cardaco sbito .
Medicinas
Se pueden usar medicinas para calmar un corazn que est latiendo demasiado rpido.
Tambin se pueden usar para convertir un ritmo cardaco anormal en uno normal y
uniforme. Las medicinas que cumplen estas funciones se llaman antiarrtmicos.
Algunas de las medicinas que se usan para disminuir las frecuencias cardacas rpidas
son los betabloqueantes (como el metoprolol y el atenolol), los bloqueantes de los
canales del calcio (como el diltiacem y el verapamilo) y la digoxina (digital). A menudo
estas medicinas se usan para el tratamiento de la fibrilacin auricular .
Algunas de las medicinas que se usan para restablecer el ritmo cardaco normal son la
amiodarona, el sotalol, la flecainida, el propafenn, la dofetilida, la ibutilida, la
quinidina, la procainamida y la disopiramida. Con frecuencia estas medicinas causan
efectos secundarios. Algunos de estos efectos secundarios pueden empeorar la arritmia
o incluso causar otro tipo de arritmia.
Actualmente, ninguna medicina puede acelerar de manera confiable una frecuencia
cardaca lenta. Las frecuencias cardacas que son anormalmente lentas se tratan con
marcapasos .
Las personas que sufren fibrilacin auricular y otras arritmias pueden recibir tratamiento
con anticoagulantes. Estas medicinas disminuyen el riesgo de que se formen cogulos
de sangre. La warfarina (Coumadin

), el dabigatrn, la heparina y la aspirina son

ejemplos de anticoagulantes.
Las medicinas tambin pueden controlar los problemas mdicos de fondo que pueden
causar una arritmia, como la enfermedad coronaria o las enfermedades de la tiroides.
Procedimientos mdicos
Algunas arritmias se tratan con marcapasos. El marcapasos es un dispositivo pequeo
que se pone bajo la piel del pecho o el abdomen para que controle los ritmos cardacos
anormales.
Los marcapasos tienen sensores que detectan la actividad elctrica del corazn. Cuando
el dispositivo detecta un ritmo cardaco anormal, enva impulsos elctricos para hacer
que el corazn lata con una frecuencia normal.
Algunas arritmias se tratan con una descarga elctrica en el corazn. Este tipo de
tratamiento se llama cardioversin o desfibrilacin, segn el tipo de arritmia que se
est tratando.
Algunas personas que corren el riesgo de sufrir fibrilacin ventricular se tratan con un
dispositivo llamado desfibrilador cardioversor implantable . Al igual que el
marcapasos, el desfibrilador cardioversor implantable es un dispositivo pequeo que se
coloca bajo la piel del pecho. Usa pulsos o descargas elctricas para controlar arritmias
potencialmente mortales.
El desfibrilador cardioversor implantable monitoriza constantemente el ritmo cardaco.
Si detecta una arritmia ventricular peligrosa, enva una descarga elctrica al corazn
para restablecer el ritmo cardaco normal.
Una intervencin llamada ablacin por catter se usa para tratar algunas arritmias si
las medicinas no surten efecto. Durante el procedimiento se inserta un tubo delgado y
flexible en un vaso sanguneo del brazo, la ingle (parte superior del muslo) o el cuello.
Luego ese tubo se gua hasta el corazn.
Una mquina especial enva energa a travs del tubo hasta el corazn. Esta energa
busca y destruye zonas pequeas de tejido cardaco en las que pueda iniciarse un ritmo
cardaco anormal. Por lo general, la ablacin por catter se realiza en un hospital
durante el estudio electrofisiolgico.
El mdico puede recomendar una ecocardiografa transesofgica antes de la ablacin
por catter para asegurarse de que no haya cogulos en las aurculas (las cavidades
superiores del corazn).
Ciruga
Los mdicos tratan algunas arritmias con ciruga. Esto puede ocurrir si se va a hacer una
ciruga por otro motivo, por ejemplo, para reparar una vlvula del corazn.
Un tipo de ciruga para la fibrilacin auricular se llama ablacin en laberinto. En esta
operacin el cirujano hace cortes o quemaduras pequeas en las aurculas. Estos cortes o
quemaduras evitan que se diseminen los impulsos elctricos desorganizados.
Si las arritmias se deben a la enfermedad coronaria, el mdico puede recomendar una
revascularizacin coronaria (llamada tambin bypass coronario ). Esta ciruga mejora
el flujo de sangre al msculo cardaco.
Otros tratamientos
Las maniobras de estimulacin vagal son otro tipo de tratamiento para la arritmia.
Consisten en ejercicios sencillos que a veces pueden detener o disminuir ciertos tipos de
arritmias supraventriculares. Lo logran afectando el nervio vago, que ayuda a controlar
la frecuencia cardaca.
Entre las maniobras de estimulacin vagal se encuentran las siguientes:
La estimulacin del reflejo de nuseas
La maniobra de Valsalva, que consiste en taparse muy bien la nariz y la boca y soplar fuerte por
la nariz sin dejar escapar el aire
Sumergir la cara en agua helada
Toser
Cubrirse los prpados con los dedos y hacer presin suavemente
Las maniobras de estimulacin vagal no son un tratamiento adecuado para todo el
mundo. Pregntele al mdico si son una buena alternativa en su caso.




Arritmia ventricular o taquicardia ventricular
Taquicardia Supraventricular Parox stica - Arritmias ICBA
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... este procedimiento tiene una tasa de eficacia (curacin definitiva) superior al 95% y
un riesgo mnimo de complicaciones. taquicardia supraventricular


Las Extrasstoles son latidos prematuros, que se anticipan al que sera el siguiente
latido segn la cadencia marcada por la frecuencia cardaca en ese momento.
Segn el lugar de origen de los extrasstoles, pueden ser auriculares o
ventriculares.
Los extrasstoles son frecuentes en la poblacin general. Al menos una de cada 2
personas tiene extrasstoles en algn momento de su vida. En ocasiones los
extrasstoles pueden ser muy frecuentes y aparecer agrupados. Cuando 3 o ms
extrasstoles (auriculares o ventriculares) se suceden de forma consecutiva se
denomina taquicardia (auricular o ventricular, respectivamente).
Los extrasstoles pueden pasar totalmente desapercibidos para el sujeto que las
tiene, o generar palpitaciones, sensacin de globos, eructos, necesidad de toser,
y en oportunidades cansancio y fatigamilidad cuando se hacen bigeminadas, es
decir un latido normal seguido de una extrasstole durante largos minutos.
Habitualmente las extrasstoles no tienen ninguna mayor importancia sobre el
funcionamiento del corazn. Raramente, cuando son muy frecuentes, pueden
deteriorar su funcin contrctil del corazn y conducir a una insuficiencia
cardiaca. En el caso de los extrasstoles ventriculares, cuando se dan en pacientes
con enfermedades cardacas importantes, pueden ser riesgosas.
En general, los extrasstoles en corazn sano slo se tratan cuando generan
sntomas. El tratamiento consiste en evitar el consumo de tabaco, alcohol, caf, t
y otros excitantes, e intentar corregir los factores desencadenantes si los hubiere,
como stress, ansiedad, enfermedades concomitantes, etc. En caso necesario
pueden usarse, bajo control mdico diversos medicamentos de efecto general o
cardaco y en oportunidades, antiarrtmicos. Los antiarrtmicos ms comunes en
nuestro pas son los quinidnicos, la flecainida o propafenona, diversos beta
bloqueantes especficos, la amiodarona, el verapamilo y diversos bloqueantes
clcicos, entre otros. Todos tienen efectos indeseables y deben ser
cuidadosamente controlados e indicados por profesionales expertos en el tema
especfic
Etrasistoles































Mecanismo de accin
Cardioselectivo que acta sobre receptores
1
del corazn. Sin efecto estabilizador de
membrana ni actividad simpaticomimtica intrnseca.
Indicaciones teraputicas y Posologa

- HTA (oral). Ads.: 50-100 mg/da.
- Angina de pecho (oral). Ads.:100 mg/da (1 toma) 50 mg/12 h.
- Arritmias cardiacas. Inicial: 2,5 mg en iny. IV a razn de 1 mg/min, repetir hasta
respuesta deseada a intervalos de 5 min, mx. 10 mg. En infus. IV: 0,15 mg/kg durante
20 min. Mantenimiento (oral): 50-100 mg/da.
- IAM:
Intervencin precoz fase aguda: 12 h siguientes al inicio del dolor torcico, 5-10 mg en
iny. IV lenta (1 mg/min) seguidos de 50 mg orales 15 min ms tarde y, 50 mg (oral) 12
h despus de dosis IV. A continuacin 100 mg oral/da (1 toma) al cabo de otras 12
horas.
Intervencin tarda tras IAM: recomendado como profilaxis a largo plazo 100 mg/da (1
toma), por va oral.
I.R. (Clcr 15-35 ml/min/1,73 m
2
): 50 mg (oral)/da 10 mg (IV)/1 vez cada 2 das. I.R.
(Clcr < 15 ml/min/1,73 m
2
): 25 mg (oral)/da 50 mg (oral)/das alternos 10 mg
(IV)/1 vez cada 4 das. Hemodilisis: 50 mg (oral)/despus de cada dilisis.
Modo de administracin:
Va oral. Administrar a la misma hora cada da. Tragar el comprimido entero con ayuda
de agua.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad, bradicardia, shock cardiognico, hipotensin, acidosis metablica,
trastornos graves de circulacin arterial perifrica, bloqueo cardiaco de 2 o 3
er
grado,
sndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado, insuf. cardiaca no controlada.
Advertencias y precauciones
Ancianos (reducir dosis); insuf. cardiaca controlada con reserva cardiaca escasa; angina
de Prinzmetal (aumenta n y duracin de ataques de angina de pecho); bloqueo cardiaco
de 1
er
grado; tirotoxicosis (enmascara sntomas). Puede modificar la taquicardia de la
hipoglucemia. En cardiopata isqumica no interrumpir tto. bruscamente. Provoca
reaccin grave en pacientes con historial de reaccin anafilctica y provocar un aumento
en la resistencia de las vas respiratorias en asmticos. No recomendado en nios, ni
retirar el -bloqueante antes de una ciruga (retirar 48 h antes de la misma).
Insuficiencia renal
Precaucin. I.R. grave: reducir dosis. I.R. (Clcr 15-35 ml/min/1,73 m
2
): 50 mg
(oral)/da 10 mg (IV)/1 vez cada 2 das. I.R. (Clcr < 15 ml/min/1,73 m
2
): 25 mg
(oral)/da 50 mg (oral)/das alternos 10 mg (IV)/1 vez cada 4 das. Hemodilisis: 50
mg (oral)/despus de cada dilisis.
Interacciones
Prolongacin de efectos inotrpicos negativos con: verapamilo y diltiazem.
Aumenta riesgo de hipotensin con: dihidropiridinas.
Tiempo de conduccin auriculoventricular aumentado con: glucsidos digitlicos.
Aumenta hipertensin arterial de rebote de: clonidina.
Potencia efecto de: disopiramida y amiodarona.
Efecto contrarrestado por: adrenalina.
Efecto hipotensor disminuido por: ibuprofeno, indometacina.
Disminucin de taquicardia refleja y mayor riesgo de hipotensin con: anestsicos (en
caso necesario elegir anestsico de menor actividad inotrpica posible).
Embarazo
El uso de atenolol en mujeres embarazadas o que piensan estarlo requiere que el
beneficio esperado justifique los riesgos posibles, en especial durante el primer y
segundo trimestres del embarazo.
Lactancia
Los neonatos de madres que estn recibiendo atenolol durante la lactancia pueden
presentar riesgo de hipoglucemia y bradicardia; por lo tanto, se deber tener precaucin
cuando se administra atenolol durante el perodo de lactancia.
Efectos sobre la capacidad de conducir
Es improbable que el empleo de atenolol afecte negativamente a la capacidad de
conducir; sin embargo, se debe tener en cuenta que, ocasionalmente, se puede producir
mareo o fatiga.
Reacciones adversas
Bradicardia; extremidades fras; trastornos gastrointestinales; fatiga.



Diltiazen

Fuente: Agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios
En farmacologa, el diltiazem es el nombre genrico de un medicamento que pertenece
a los bloqueadores de los canales de calcio a nivel muscular produciendo
vasodilatacin, por lo que son usados en medicina en el tratamiento de la hipertensin,
la angina de pecho y algunos trastornos del ritmo cardaco. El diltiazem se categoriza
como una droga antiangina de la clase 3 y como antiarrtmico de clase IV e incita
cambios mnimos en el sistema nervioso simptico.
El diltiazem es un potente vasodilatador por lo que aumenta el flujo sanguneo,
disminuyendo la frecuencia cardaca por va de una fuerte depresin de la conduccin
del ndulo auriculoventricular. Sus acciones farmacolgicas son muy similares al
verapamilo.
1
El diltiazem es metabolizado en el hgado por la enzima CYP3A4 de quien
es inhibidor. Es un medicamento por lo general contraindicado en el sndrome del nodo
enfermo, en trastornos de conduccin del nodo AV, en la bradicardia, en funcin
disminuida del ventrculo izquierdo, en enfermedades oclusivas perifricas, en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y en la angina de Prinzmetal.
ndice
1 Efectos teraputicos
2 Indicaciones
3 Contraindicaciones
4 Referencias
Efectos teraputicos
El diltiazem es un potente vasodilatador de la circulacin coronaria y de vasos
sanguneos perifricos. Esa funcin le da la cualidad de disminuir la resistencia
perifrica y la poscarga cardaca. El diltiazem tiene tambin efecto inotrpico negativo
por lo que causa una modesta disminucin en la contractilidad reduciendo el consumo
de oxgeno por el msculo cardaco. Tiene a su vez un efecto cronotrpico negativo
sobre el corazn causando una disminucin de la frecuencia cardaca. Este ltimo efecto
es debido a su capacidad de enlentecer al nodo sinusal cuyo efecto igualmente alivia el
consumo de oxgeno del miocardio. Al reducir la conduccin del ndulo AV, el
diltiazem tiene un efecto dromotrpico negativo, haciendo que se incremente el tiempo
necesario para producir cada latido, reduciendo an ms la demanda de oxgeno
cardaco.
De manera refleja a las acciones del diltiazem causan una respuesta simptica lo que
resulta en hipotensin, bradicardia y mareos.
2

Aunque puede tener efectos hipolipdicos cuando se administra diltiazem con una dieta
rica en grasas, no es un medicamento que puede prevenir el depsito de placas
aterosclerticas en las arterias del organismo.
3

Indicaciones
El diltiazem es indicado en la angina estable inducida por ejercicio, pues aumenta el
flujo coronario y disminuye la demanda de oxgeno del miocardio.
4

5
El diltiazem es
tambin efectivo en la angina variante por su accin directa de dilatar las arterias
coronarias. En la angina inestable, el diltiazem puede mejorar el dolor si el mecanismo
de base es un vasoespasmo.
En la taquicardia supraventricular como la fibrilacin auricular y el aleteo auricular, el
diltiazem parece ser tan eficaz como el verapamil, especialmente las taquicardias de
reentrada.
6

En la hipertensin arterial el diltiazem causa vasodilatacin, en especial la hipertensin
de baja renina.
7

Por su efecto vasodilatador, el diltiazem es usado en gel para disminuir la presin del
efnter anal, en casos de fisuras anales.
Contraindicaciones
En los pacientes con funcin ventricular reducida, como en la insuficiencia cardaca,
puede que no sean capaces de tolerar los efectos inotrpicos y cronotrpicos del
diltiazem y se produzca un empeoramiento de la funcin ventricular. En trastornos de
conduccin, el uso de diltiazem puede igualmente empeorar el cuadro por sus efectos
sobre el sistema de conduccin cardiaca. Los pacientes con una tensin arterial sistlica
menor de 90 mmHg no deben ser tratados con diltiazem por ninguna patologa. En el
sndrome de Wolff-Parkinson-White, el diltiazem parece que aumenta paradjicamente
la frecuencia de contraccin ventricular por razn de los caminos de conduccin
alternos causados por la enfermedad.