Nombre:

Edad:

Estado civil:

Ocupacin:

Nombre del consejero:

Fecha:

Sexo:

Instrucciones
Este cuestionario puede utilizarse lo mismo como una gua para una entrevista de admisin para
alguien en crisis que como una hoja de sntesis para registrar la informacin recopilada del
paciente, un miembro de la familia, fuente de referencia y otros. Cuando se utilice una gua de
entrevista, es importante adoptar un enfoque flexible, que permita al paciente determinar la
secuencia de su informe tanto como sea posible, y para reordenar las preguntas segn la
disposicin del paciente para analizar los distintos aspectos de la crisis.

I.- Incidente precipitante

Cul incidente provoc la crisis?____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cundo ocurri este incidente?_____________________________________________________

Quin result implicado junto con el paciente?_________________________________________
________________________________________________________________________________
Describa incidentes similares que hayan ocurrido antes en la vida del paciente

II. Presentacin del problema

Cul es la descripcin del paciente sobre el (los) problema(s) en el momento en que la terapia
comienza?_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Cmo difiere esto de las preocupaciones asentadas por la familia y/o la fuente de referencia?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu espera el paciente consumar como resultado de la terapia?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. Problemas contextales

Haga breve descripcin de los miembros de la familia y de su implicacin de la
crisis.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Recursos y/o limitaciones de la comunidad vecinal en el momento de la
canalizacin:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Presiones de trabajo/oficina sobre el paciente, lo mismo que fuentes de apoyo
identificables:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Dimensiones comunitarias/culturales de la crisis:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Funcionamiento CASIC previo a la crisis
Para cada etapa del desarrollo de la vida del paciente, identifique aspectos del
funcionamiento conductual, afectivo, interpersonal y cognoscitivo, que incidan de
manera ms directa sobre la crisis del curso.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Infancia:
Pubertad:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Adolescencia:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cuadro 8-2. Sntesis de la valoracin de la crisis (continuacin)
Edad adulta joven:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Edad mediana:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Retiro: ____________________________________________________________
V. Funcionamiento CASIC en la crisis
Examine el impacto del incidente de crisis sobre cada una de las cinco
modalidades.
Funcionamiento conductual: investigacin como ha afectado el incidente de crisis
al comportamiento del paciente. Para cada una de las reas siguientes, indique el
impacto del incidente de crisis:
No hubo
impacto
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

Ocurri un
cambio
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

Especifique
Trabajo: ____________________________________
Ejercicio: ___________________________________
Uso del tiempo de descanso: ___________________
Hbitos de alimentacin: ______________________
Fumar: ____________________________________
Hbitos de bebida: ___________________________
Uso de drogas: ______________________________
Sueo: _____________________________________
Control sobre los sentimientos (por ejemplo, ascenso
de la temperatura, llanto frecuente, etctera).
___________________________________________
___________________________________________

No
( )

Si
( ) Indicaciones de conducta agresiva y/o autodestructiva:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Cuadro 8-2 Sntesis de la valoracin de la crisis (continuacin)

No
Si
( )
( )
Existen comportamientos o hbitos especficos que el paciente quiere
cambiar
( )

El paciente quiere aprender un nuevo comportamiento

( )

El paciente quiere hacer con ms frecuencia

( )

El paciente quiere hacer con menos frecuencia

( )

El paciente quiere detener por completo

Enliste tres actividades

favoritas del paciente

1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________

En promedio, cunto tiempo emplea/ empleaba el paciente en el desempeo de estas actividades

Ahora
Antes del incidente de crisis
1_______________________hrs/semana
1_______________________hrs/semana
2_______________________hrs/semana
2_______________________hrs/semana
3_______________________hrs/semana
3_______________________hrs/semana
Funcionamiento afectivo:
Examine los sentimientos que son ms caractersticos del paciente en su vida presente.
(Marque tantos como se apliquen).
Excitado
( ) Abrumado
( ) Ansioso
Iracundo
( ) Tenso
( ) Energtico
Solitario
( ) Animado
( ) Culpable
Feliz
( ) Fatigado
( ) Cmodo
Triste
( ) Atemorizado
( ) Aburrido

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Aturdido
Relajado

( ) Celoso
( ) Satisfecho

( ) Exhausto
( ) Otros

( )
( )

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En qu situaciones se siente el paciente mas perturbado?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En qu situaciones se siente el paciente ms relajado?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu situaciones/ incidentes/experiencias pueden hacer que el paciente sea ms feliz?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu experiencias podran provocar ira al paciente?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En qu situacin (es) sera ms probable que el paciente perdiera control de sus emociones?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qu sentimientos le gustara expresar al paciente con ms frecuencia?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cul es el impacto del incidente de crisis sobre las relaciones sociales del paciente (en el conyuge,
los hijos, etctera)?________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Quin es la red social que puede enfocarse a ayudar al paciente a translaborar la crisis?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
El paciente est abierto a aceptar ayuda de la familia o los amigos?
( ) S

( )No

Por qu?

Quin en la red del paciente podra obstruir una resolucin exitosa de la crisis?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Describa el estilo interpersonal del paciente durante el tiempo de crisis:
( ) Aislamiento

( ) Agresividad

( ) Dependencia

( ) Asertividad

( ) Gregarismo

( ) Dependencia

( ) Rechazante

( ) Otros

Sobre todo, el paciente describe sus relaciones interpersonales como:

Satisfactoria
Con sus padres
Con sus parientes
Con su cnyuge
Con sus hijos
Con sus compaeros
de trabajo
Con sus amigos
Con sus vecinos

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

( )
( )

Aceptable
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

( )
( )

Conflictivaabrumadora
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )

Examine los patrones con los que el paciente se habla a s mismo Qu aservaciones acerca de s
mismo se relatan?

Qu indicaciones existen acerca de que el paciente pueda estar utilizando el humor para salir
adelante con la crisis?

El humor es satrico (defensivo, de ataque, de evitacin) o cmico(de integracin o concexion

con otras personas) ?

Indique la presencia de cualquiera de los siguientes:

( ) Catastrofizacion
( ) Delirios
( ) Hablarse a s mismo de modo irracional
( ) Racionalizaciones
( ) Alucinaciones
( ) Ideacin paranoide

El incidente de crisis desencadeno asuntos inconclusos (crisis previas resultas de un modo no

exitoso, conflictos reprimidos, etctera)? Explique

Describa las preguntas religiosas o filosficas destacadas por el paciente (por ejemplo: Cmo
pudo Dios permitir esto?)

Cmo ha afectado la crisis la autoimagen del paciente?

Describa cualquier sueos diurnos y nocturnos recurrentes