Sunteți pe pagina 1din 60

10/9/2014 1

TUMORILE VEZICII
URINARE
10/9/2014 2
Epidemiologie
Cancerul vezical cel mai frecvent tip de
malignitate existent la nivelul tractului urinar
Mondial (2008) 9/100.000 de brbai i de
2/100.000 de femei
Uniunea European inciden de trei ori mai
mare dect la nivel mondial
Romnia al 5-lea cancer ca i frecven,
mortalitate de 3,8/100.000
10/9/2014 3
Etiologie i factori de risc
Fumatul
Expunere la substane chimice -naftilamin, -
naftilamin, 4-amino-difenil, benzidin, 2-
aminoftalen, 4-nitro difenil, auramina
Infecii: schistosomiaz, infecii cronice
10/9/2014 4
Tumori vezicale primitive: epiteliale, mezenchimale,
mixte
Tumorile epiteliale maligne : carcinoame
tranziionale, epidermoide (carcinom scuamos),
adenocarcinoame sau nedifereniate.
Tumorile epiteliale maligne pot fi: plate, papilare,
invazive
Anatomie patologic
Clasificarea tumorilor uroteliale ale
vezicii urinare
Hiperplazie
Hiperplazie plan
Hiperplazie papilar
Leziuni plane cu atipii
Atipii reacionale (inflamatorii)
Atipii cu semnificaie necunoscut
Displazii (neoplazii intra-uroteliale cu grad jos)
Carcinoame in situ (neoplazii intra-uroteliale cu grad nalt)
Tumori papilare
Papiloame
Papilomul inversat
Tumori papilare cu potenial de malignitate redus
Carcinoame papilare cu grad jos de anaplazie
Carcinoame cu grad nalt de anaplazie
Tumori infiltrante
Infiltraie a corionului
Infiltraie a muchiului (detrusor)
5
Aspect macroscopic de tumor
vezical (pies de cistectomie)
10/9/2014 6
Diagnosticul clinic
Hematuria 85 % din cazuri
Caracteristicile hematuriei tumorale:
total
abundent
nedureroas
repetat
insidioas
unic simptom
Se poate nsoi de:
disurie - infiltrarea colului vezical n cazul localizrilor cervico-trigonale
polachiurie - 20% din cazuri , mai frecvent n formele infiltrative
piurie tumori infiltrative, ulcerate, sfacelate, necrozate
durere pelvian - 5-15% din cazuri. Semnul sugestiv de infiltraie tumoral
pelvin sau metastaze n oasele bazinului
cistit tumoral - cvasicaracteristic tumorilor vezicale avansate, cu apariie
tardiv
Examenul local
examinarea vezicii urinare prin palparea hipogastrului combinat cu
tactul rectal sau vaginal
poziie de talie perineal, cu vezica urinar goal
necesit anestezie i miorelaxare
10/9/2014 7
Palparea bimanual sub anestezie
10/9/2014 8
Citologia urinar
Obinerea celulelor pentru examenul citologic:
din urina eliminat spontan
n timpul unei cistoscopii
prin barbotaj vezical
Sensibilitatea citologiei urinare exfoliative este direct proporional cu gradul de
displazie celular; 37-50%pentru tumorile cu grad jos de displazie, respectiv 74-
100% pentru tumorile sesile, cu grad nalt de displazie
Citologia urinar exfoliativ poate fi folosit:
n scop de diagnostic al cancerului tractului urinar
pentru monitorizarea pacienilor dup tratamentul cancerului urotelial
ca screening al populaiei cu risc crescut
ca prognostic al potenialului biologic al cancerului urotelial
Aspect microscopic de citologie urinar
celule tranziionale neoplazice atipice, unele
multinucleate (HEx200)
Markerii tumorali
Markerii tumorali de diagnostic sunt detectai n mare msur n probele de
urin
Markerii de prognostic, predictivi, sunt analizai aproape exclusiv la nivelul
esutului tumoral
10/9/2014 9
Antigenele asociate tumorii
Teste de analiz a probelor de urin
10/9/2014 10
Ecografie
RRVS + Urografie intravenoas
Tomografie computerizat
RMN
Radiografie toracopulmonr
Scintigrafie osoas
Diagnosticul imagistic
10/9/2014 11
se poate executa pe cale abdominal, transrectal sau
transuretral
tumorile vezicale apar la ecografie ca mase exofitice,
ecodense, intracavitare, fixate la perete, care nu-i schimb
poziia odat cu schimbarea poziiei pacientului, cu perete
vezical normal adiacent tumorii
Ecografia abdominal
Aspect ecografic de tumor vezical
transductor abdominal
10/9/2014 12
Imagini echografice de tumori vezicale
papilare
10/9/2014 13
Echografie Doppler vezical
Tumor n vecintatea OUD (jet ureteral)
10/9/2014 14
Ecografie Doppler color cu evidenierea unei tumori papilare
n vecintatea OUD + jet ureteral prin OUD
Reconstrucie 3D a unei tumori vezicale non-invazive
Aspect cistoscopic ale unor tumori vezicale papilare multiple
10/9/2014 15
Tumorile vezicale au drept semn radiologic cardinal imaginea
lacunar pe cistograma urografic
Tumorile infiltrative pot induce modificri ale supleii
peretelui vezical, care devine rigid, inextensibil, retractat
Ureterohidronefroza sau rinichiul mut sunt rezultatele
invaziei i obstruciei ureterelor intramurale induse de
tumorile solide, infiltrative
Urografia intravenoas + RRVS
10/9/2014 16
Imagine lacunar datorat
unei tumori papilare
Imagine lacunar prin
tumor vezical infiltrativ
10/9/2014 17
Tumori multiple cu staz
ureteral bilateral
Tumor vezical infiltrativ i
rinichi drept nefuncional
10/9/2014 18
Tumor vezical
infiltrativ
Uretrografie retrograd
tumor infiltrativ
10/9/2014 19
Tumor vezical situat n trigon
Tumor vezical infiltrativ situat n
hemivezica dreapt
10/9/2014 20
ridic procentajul acurateei diagnostice pn la 85% n
aprecierea infiltraiei parieto-vezicale a tumorilor ("T") i la
circa 90% pentru decelarea adenopatiei pelviene
diferenierea corect a tumorilor infiltrative, dar nc intra-
organ (pn la T2b) de cele cu extensie extravezical (T3 -
T4a sau b)
permit decelarea metastazelor (hepatice, osoase)
Tomografia computerizat cu substan
de contrast + RMN
Tumor voluminoas n hemivezica dreapt
aspect CT pelvin
10/9/2014 21
10/9/2014 22
Tumori vezicale non-invazive
multiple
Tumor infiltrativ fixat la
oasele pelvine
10/9/2014 23
Adenopatie lomboaortic
Tumor vezical infiltrativ
Adenopatie iliac dreapt
Tumor infiltrativ
10/9/2014 24
Tumor voluminoas n hemivezica dreapt aspect CT pelvin
Imagini RMN de tumor vezical
10/9/2014 25
TC Metastaz pulmonar
dreapt voluminoas
TC Metastaze pulmonare
multiple bilaterale
10/9/2014 26
Rx. torace: metastaz pulmonar dreapt voluminoas
(tumor vezical infiltrativ)
10/9/2014 27
Radiografie toraco-pulmonar, cu metastaze pulmonare
multiple dintr-un carcinom vezical infiltrativ
10/9/2014 28
Metastaz n articulaia coxofemural dreapt
10/9/2014 29
Scintigrafie osoas - pacient cu tumor vezical i
metastaze osoase multiple
10/9/2014 30
se utilizeaz cistoscoape rigide sau flexibile
cistoscopia completat sau nu cu rezecia endoscopic,
permite recoltarea de biopsii randomizate, din esut
macroscopic sntos, n vederea deteciei de leziuni
neoplazice microscopice
prin fluorescen se pot pune n eviden zone de displazie
microscopic i biopsierea lor dirijat urmat de distrucia
selectiv a acestora
Investigaii endoscopice
Cistoscopia
se efectueaz sub anestezie
se utilizeaz mai multe tipuri de telescoape, cu angulaie diferit
cistoscopia completat sau nu cu rezecia endoscopic, permite
recoltarea de biopsii randomizate, din esut macroscopic
sntos, n vederea deteciei de leziuni neoplazice microscopice,
inclusiv concomitena Cis
10/9/2014 31
10/9/2014 32
Imagini cistoscopice de tumori vezicale superficiale cu aspect papilar -
pediculate / sesile evaluate cistoscopic Ta-T1
Aspect cistoscopic al tumorii vezicale n lumin alb i ultraviolet
10/9/2014 33
A Trigon
B Orificiu ureteral drept
C Orificiu ureteral stng
D Perete lateral drept
E Perete lateral stng
F Fa anterioar a domului
G Fa posterioar a domului
H Domul vezical
I Col
J Uretra prostatic
K - Prostata
Harta spaial
a vezicii
urinare
10/9/2014 34
CIS
pTa
Tumor infiltrativ
10/9/2014 35
Cistoscopie tumor pT1 cu invadarea OUD
10/9/2014 36
Cistoscopie tumor pTaG1
pediculat
10/9/2014 37
Tumor pT1G2 identificat doar la
cistoscopia n lumin albastr
10/9/2014 38
Margine pozitiv fluorescent de tumor pT1G3,
evideniat la controlul n lumin albastr
10/9/2014 39
Tumor pT1G3 diagnosticat i rezecat doar cu
ajutorul fluorescenei
Diagnosticul diferenial al
tumorilor vezicale
tuberculoza urinar proliferativ
litiaza vezical
adenomul prostatic
cistitele hipertrofice
ureterocelul
cheagurile endovezicale
10/9/2014 40
10/9/2014 41
Diagnosticul de certitudine n cancerul vezical
analiza histopatologic
Stabilirea categoriilor TNM:
T: examen fizic, imagistic, endoscopic i bioptic
N: examen fizic i imagistic
M: examen fizic i imagistic
Ganglionii limfatici regionali (pelvini) inferior de
bifurcarea arterei iliace comune (ggl. iliaci interni
(hipogastrici), iliaci externi, obturatori i presacrai)
Clasificarea TNM (tumor, node,
metastasis)
10/9/2014 42
T tumora primar
Tx Tumora nu poate fi demonstrat
T0 Nu exist tumor
Ta Carcinom papilar non-invaziv (limitat la uroteliu)
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora invadeaz es. conj. subepitelial ?????
T2 Tumora invadeaz musculara
T2a musculara superficial (jumtatea intern)
T2b musculara profund (jumtatea extern)
T3 Tumora invadeaz esutul perivezical
T3a microscopic
T3b macroscopic (mas extravezical)
T4 Tumora invadeaza organele vecine
T4a tumora invadeaz prostata, uterul sau vaginul
T4b tumora invadeaz peretele pelvin sau abdominal
10/9/2014 43
N - ganglionii limfatici regionali
Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstrai
N0 - nu exist metastaze limfoganglionare
N1 - Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic in ganglionii
pelvini (hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacrai)
N2 - Metastaz multiple n ganglionii limfatici pelvini
(hipogastrici, obturatori, iliac extern, presacrai). Metastaz
ntr-un singur ganglion limfatic cu cea mai mare dimensiune
>2 cm
N3 - Metastaze n ganglionii limfatici iliaci comuni
M - metastaze la distan
Mx - prezena lor nu poate fi demonstrat
Mo - nu exist metastaze
M1 - metastaze la distan
Stadializarea tumorilor vezicale dup elementul T (UICC-2009)
10/9/2014 44
10/9/2014 45
Clasificarea tumorilor non-invazive n grupe de risc
Tumora Risc redus Risc nalt
Multiplu recurent Nu Da
Aspect papilar, pedicul fin
papilar, pedicul larg sau
tumor sesil
Dimensiuni < 3 cm > 3 cm
Numr < 3 > 3
TURV complet incomplet (tumor rezidual)
Stadiu Ta T1, CIS
Grad I III
Evoluia natural
este definit de doi factori distinci, aflai ns ntr-o strns
interdependen: recidiva tumoral i progresiunea spre infiltraie
i/sau metastazare
10/9/2014 46
Tumorile vezicale, mod de prezentare i inciden
10/9/2014 47
Rezecia transuretral monopolar (TURV)
Reprezint tratamentul gold-standard n tumorile vezicale non-
invazive
Scopuri:
asigurarea materialului pentru examenul histopatologic
determinarea prezenei, profunzimii i tipului invaziei tumorale
rezecia tuturor tumorilor vizibile
Aprecierea calitii TURV:
lipsa leziunilor tumorale restante
obinerea unei stadializri tumorale corecte
lipsa complicaiilor
Se recomand efectuarea rezeciei etapizate n cazul tumorilor cu
diametrul mai mare de 1 cm
10/9/2014 48 TUR-V - tumor vezical non-invaziv (pT1G2)
10/9/2014 49
TUR-V - tumor vezical voluminoas
Parametrii de prognostic ai
tumorilor vezicale non-invazive
1. Numrul tumorilor prezente n momentul
diagnosticului
2. Rata recidivelor: o recidiv la 3 luni
3. Dimensiunile tumorii: o tumor voluminoas
are anse mai mari de recidiv
4. Gradul de anaplazie
10/9/2014 50
Grupele de risc pentru tumorile
vezicale non-invazive
tumori cu risc sczut: unice, Ta, G1, sub 3 cm
tumori cu risc mare: T1G3, multifocale sau cu recidive
multiple, Cis
intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1,G1-2,
multifocale, peste 3 cm
10/9/2014 51
Tratamentul tumorilor vezicale
non-invazive
1. TURV
2. Chimioterapia instilaional
3. Instilaiile cu BCG
10/9/2014 52
Chimioterapia instilaional
Cele mai frecvente utilizate citostatice pentru instilaii
endovezicale sunt:Adriablastina, Doxorubicin i
Mitomicina C.
10/9/2014 53
Indicaiile BCG
1. profilaxia mpotriva recidivelor i
progresiei dup ndeprtarea tumorii
2. tratamentul Cis
3. terapia ablativ a bolii reziduale sau
multifocale
10/9/2014 54
Principii de tratament n tumorile
vezicale infiltrative
Tratament chirurgical
cistectomie parial
cistectomie radical
TURV extensiv
Radioterapie
10/9/2014 55
Cistectomia radical
Brbat: ndeprtarea n bloc a vezicii, prostatei,
veziculelor seminale i ganglionilor limfatici pelvini
Femeie: ndeprtarea vezicii, uretrei, uterului, cervixului,
trompelor, ovarelor, peretelui anterior al vaginului
superior i ganglionilor limfatici pelvini (exenteraia
pelvin anterioar, pelvectomia anterioar)
10/9/2014 56
Indicaiile cistectomiei pariale
a) cei care au obinut un rspuns clinic complet sau un
rspuns clinic parial semnificativ la chimioterapia
neoadjuvant
b) leziuni solitare n regiuni anatomice favorabile
c) cei care nu au un istoric de cancer vezical infiltrativ
anterior sau recidivat
d) cei care nu au CIS
e) cei care au o bun capacitate vezical.
10/9/2014 57
Scheme terapeutice de
chimioterapie sistemic
MVAC Methotrexat, Vinblastin, Adriablastin,
Cisplatin
CMV Cisplatin, Methotrexat, Vinblastin
CISCA Cisplatin, Ciclofosfamid, Adriablastin
Carboplatin + Gemzar
10/9/2014 58
10/9/2014 59
Calcularea riscului de recuren i progresie
10/9/2014 60
Scorul recurenei Grupele de risc pentru recuren
0 Risc sczut
1-4 Risc intermediar
5-9 Risc intermediar
10-17 Risc nalt
Scorul progresiei Grupele de risc pentru progresie
0 Risc sczut
2-6 Risc intermediar
7-13 Risc nalt
14-23 Risc nalt
Scorurile de recuren i progresie n cancerul
vezical non-invaziv