D I A G N S T I C O

L
as parasitosis intestinales, que engloban tanto protozoosis co-
mo helmintosis, tienen una enorme importancia mundial, es-
pecialmente en pases tropicales y subtropicales donde son ms
prevalentes. Sirva de ejemplo Entamoeba histolytica, con unos 480
millones los infectados y una mortalidad anual de 40.000-110.000
personas
1
; Giardia lamblia, con una incidencia estimada de 200
millones de infectados y una prevalencia en pases desarrollados de
hasta un 7% y al menos tres veces superior en pases menos desa-
rrollados
2
; geohelmintos, con 3.500 millones de infestados en el
mundo
3
y causantes de unas 135.000 muertes al ao. La distribu-
cin y modos de transmisin de los parsitos intestinales (autcto-
nos e importados) ms relevantes se exponen en latabla I.
En Espaa se ha producido un retroceso de muchos parsitos
intestinales, especialmente helmintos, gracias a la mejora de las
condiciones higinico-sanitarias. Sin embargo, los oxiuros o los
protozoos mantienen su incidencia; otros, como Cryptosporidium
parvum, Isospora belli o Microsporidia, han aumentado especta-
cularmente debido a su carcter oportunista en pacientes inmuno-
deprimidos (trasplantados, infectados por el VIH, etc.). Adems, el
incremento del comercio global de alimentos importados de pases
tropicales, junto al aumento progresivo de la inmigracin y de los
viajes internacionales, conllevan un riesgo cada vez mayor de apa-
ricin de parasitosis intestinales importadas en nuestro pas. Por
todo ello, el motivo de este trabajo es hacer una revisin concisa
del diagnstico de las diversas parasitosis intestinales.
TCNICAS DIAGNSTICAS
Recoleccin y transporte
Deben recogerse un mnimo de tres muestras de heces, tomadas
en das alternos. La defecacin debe efectuarse en un recipiente
limpio y recoger una pequea cantidad de heces (tamao de una
nuez) en un recipiente estril. Las muestras deben remitirse lo an-
tes posible al laboratorio (especialmente heces diarreicas), conser-
vndose en lugar fresco o utilizando los distintos fijadores (PVA,
MIF) que evitan la destruccin de las formas parasitarias.
Las muestras de aspirados (duodenal, biliar, etc.) y biopsias de-
ben recogerse en contenedores estriles y remitirse lo antes posi-
ble al laboratorio.
Cuando se sospeche parasitacin por oxiuros se recomienda la
realizacin del test de Graham: la noche antes de la toma de la
muestra la zona anogenital se lavar con agua y jabn; al da
siguiente, a primera hora de la maana, sin lavado previo ni eva-
cuacin, la muestra se tomar aplicando una tira de celofn trans-
parente por la parte adhesiva por los mrgenes del ano; a continua-
cin, la tira se pegar en un portaobjetos de cristal; el portaobjetos
se enviar en un sobre cerrado al laboratorio.
Diagnstico de parasitosis intestinales
M.C. Turrientes Lpez y R. Lpez-Vlez
Unidad de Medicina Tropical y Parasitologa Clnica.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Microbiologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
Procesamiento
El diagnstico de las parasitosis intestinales se basa en la identifica-
cin microscpica de formas parasitarias en muestras fecales u or-
gnicas (aspirados, biopsias). En los ltimos aos se han desarrolla-
do otras tcnicas para mejorar el rendimiento de las tradicionales:
tcnicas serolgicas de deteccin de anticuerpos, tcnicas de de-
teccin antignica, tcnicas isoenzimticas y tcnicas moleculares,
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccin
de genomas parasitarios.
El personal mdico habitualmente remite al laboratorio de para-
sitologa tres muestras de heces que sern procesadas para examen
en fresco, tras concentracin mediante tcnicas de sedimentacin
(centrifugacin formol-ter) o flotacin (sulfato de cinc), que des-
pus sern teidas especficamente (lugol, hematoxilina-eosina, tri-
crmica). Para la identificacin de algunos parsitos se aplican tc-
nicas especiales, que el mdico ha de solicitar expresamente, ya que
estas pruebas no se efectan de manera sistemtica: a) tincin de
Kinyoun para C. parvum, I. belli y Cyclospora cayetanensis; b) tin-
Distribucin y modos de transmisin de los parsitos intestinales
(autctonos e importados) ms relevantes
Parsito Distribucin Transmisin
Protozoos
Blastocystis hominis E Oral-fecal
Cryptosporidium parvum E Oral-fecal
Cyclospora cayetanensis I Oral-fecal
Dientamoeba fragilis E Oral-fecal
a
Entamoeba dispar/E. histolytica E Oral-fecal
Giardia lamblia E Oral-fecal
Isospora belli E Oral-fecal
Microsporidium sp. E Oral-fecal
Otros protozoos (Entamoeba coli,
Entamoeba hartmanni,
Iodamoeba btschlii, Endolimax nana)
b
E Oral-fecal
Helmintos
Hymenolepis sp. E Oral
c
Taenia sp. E Oral
d
Ascaris lumbricoides E Oral-fecal
Ancylostoma duodenale/Necator americanus E Percutnea
e
Enterobius vermicularis E Oral-fecal
Strongyloides stercoralis E Percutnea
e
Trichuris trichiura E Oral-fecal
Fasciola heptica
f
E Oral
g
Schistosoma sp
f
I Percutnea
h
Distribucin: E = parasitosis autctona o importada. I = parasitosis exclusivamente
importada. Transmisin: oral = ingestin directa de quistes (protozoos) o huevos em-
brionados (helmintos).
a
Realmente modo de transmisin desconocido, posible asociacin con E. vermicularis.
b
Protozoos no patgenos.
c
H. nana, oral-fecal; H. diminuta, ingesta accidental de artrpodos.
d
T. saginata, ingesta de carne vacuna cruda o poco cocinada; T. solium, ingesta de car-
ne porcina cruda o poco cocinada.
e
Contacto directo con tierra, penetracin a travs de la piel de larvas filariformes in-
fectivas.
f
Helmintos tisulares, pero sus huevos pueden encontrarse en heces.
g
Ingesta de plantas acuticas (berros, cannigos...).
h
Contacto por bao en agua dulce, penetracin a travs de la piel de cercarias infecti-
vas.
TABLA I
(37) JANO 10-16 ENERO 2003. VOL. LIX N. 1.458 39
cin tricrmica modificada para Microsporidia; c) cultivo de mues-
tras fecales (carbn vegetal, Baermann) para determinacin de es-
pecie de nematodos, y d) test de Graham para oxiuros.
Diagnstico de especie
Se realiza mediante observacin de trofozoitos o quistes de proto-
zoos y de huevos o larvas de helmintos en muestras fecales u org-
nicas (aspirados, biopsias). El primer paso es el examen en fresco
con solucin salina o lugol que permite una visualizacin inmedia-
ta de las formas parasitarias. A continuacin, tinciones especficas
como la hematoxilina-eosina o el tricrmico permiten una observa-
cin ms detallada de las estructuras parasitarias internas. En la ta-
bla II se expone un resumen de las tcnicas de laboratorio habitua-
les utilizadas en el diagnstico de las parasitosis intestinales de ma-
yor importancia clnico-epidemiolgica en nuestro medio.
Entamoeba dispar o Entamoeba histolytica. Se diagnostica por
el hallazgo de trofozoitos o quistes en heces. Los quistes de ambas
especies son morfolgicamente indistinguibles, por lo cual el diag-
nstico de especie ha de realizarse por visualizacin de los trofo-
zoitos caractersticos de E. histolytica (con hemates en su interior)
en frescos de heces diarreicas recientes, ya que estas formas son
muy sensibles a la desecacin, o en muestras de aspirado duodenal
o biopsia intestinal. Actualmente, tcnicas aplicadas sobre mues-
tras fecales, como la deteccin de antgenos con anticuerpos mo-
noclonales, el anlisis isoenzimtico o la PCR, muestran buena
sensibilidad y especificidad para diferenciar E. histolytica de E.
dispar
4-6
. Sin embargo, estas tcnicas no estn disponibles en todos
los laboratorios porque son caras y, en algunos casos, laboriosas
(enzimotipificacin, PCR).
Para el diagnstico de la amebiasis invasiva y del absceso hepti-
co amebiano (AHA), las distintas tcnicas serolgicas tienen una
sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 83-100% y el 62,6-
100%, respectivamente
7,8
. Particularmente, para el AHA stas son
recomendables
9
para su diagnstico, ya que la puncin heptica
para deteccin de trofozoitos amebianos conlleva un riesgo y no es
definitiva. Las tcnicas de imagen tambin resultan de gran ayuda
en el diagnstico de AHA, pues permiten la visualizacin de las le-
siones hepticas tpicas de esta parasitosis.
Cryptosporidium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayeta-
nensis. Al ser organismos cido-alcohol resistentes, la identifica-
cin de ooquistes en heces o aspirados duodenales se lleva a cabo
aplicando tinciones especficas como la de Kinyoun. Recientemen-
te, se han introducido tcnicas comerciales de deteccin de copro-
antgenos, tanto para C. parvum (IFI, ELISA) como para la com-
binacin C. parvumy G. lamblia (IFI, ELISA).
Microsporidia. La deteccin de esporas de este grupo de proto-
zoos se realiza por la tincin tricrmica modificada
10,11
, Uvitex 2B
12
o de fluorescencia
13
. Para determinacin de especie debe recurrir-
se a tcnicas como la aplicacin de anticuerpos monoclonales
14
o a
la PCR
15
.
Enterobius vermicularis. La determinacin de parasitacin por
oxiuros no debe efectuarse en heces, ya que en stas no suelen
aparecer huevos, sino mediante la tcnica del celofn perianal (test
de Graham) anteriormente citada, mucho ms rentable.
Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Strongyloides
stercoralis. Si bien el diagnstico se hace rutinariamente por visua-
lizacin de huevos o larvas en heces, las larvas rabditiformes son
indistinguibles y para determinar la especie se recurre a tcnicas
de cultivo (carbn vegetal, Baermann, agar sangre) para identifica-
cin de larvas filariformes. El cultivo ha sido considerado como el
mtodo ms sensible para el diagnstico de S. stercoralis
16
, mien-
tras que la toma de muestra de aspirado duodenal puede poner de
manifiesto la presencia de sus formas larvarias.
ltimamente, se han desarrollado algunas tcnicas de determi-
nacin de anticuerpos sricos para estos nematodos, como es el ca-
so de S. stercoralis (IFI, ELISA)
17,18
, que podran ser de utilidad
tanto para el diagnstico como para estudios epidemiolgicos. As
mismo, la PCR sobre muestras fecales para identificacin de
A. duodenale y N. americanus
19
y la deteccin de IgG
4
especfica
Diagnstico de parasitosis intestinales
M.C. Turrientes Lpez y R. Lpez-Vlez DI AGNSTI CO
Tcnicas de laboratorio utilizadas en el diagnstico de las parasitosis intestinales de mayor importancia clnico-epidemiolgica en nuestro medio
Parsito
Mtodos diagnsticos
Primero
a
Segundo Otros
Protozoos
C. parvum Tincin de Kinyoun Coproantgenos
b
C. cayetanensis Tincin de Kinyoun y/o autofluorescencia
E. dispar/E. histolytica Tincin lugol y/o hematoxilina-eosina y/o tricrmico Coproantgenos
c
En amebiasis invasiva y AHA: serologa
y tcnicas de imagen (TAC, RMN, ecografa)
d,e
G. lamblia Tincin lugol y/o tricrmico Coproantgenos
b
Aspirado duodenal
I. belli Tincin de Kinyoun
Microsporidia Tincin tricrmico modificado Coproantgenos
b
PCR
f
Helmintos
Hymenolepis sp. Tincin lugol y/o tricrmico
Taenia sp. Tincin lugol y/o tricrmico En cisticercosis: serologa y tcnicas
Observacin directa de progltides de imagen (TAC)
A. lumbricoides Tincin lugol y/o tricrmico
A. duodenale/
N. americanus Tincin lugol y/o tricrmico Cultivo larvario
g
E. vermicularis Test de Graham
S. stercoralis Tincin lugol y/o tricrmico Cultivo larvario
g
T. trichiura Tincin lugol y/o tricrmico
F. heptica* Tincin lugol y/o tricrmico Aspirado biliar Serologa, tcnicas de imagen (TAC, RMN)
Schistosoma sp.* Tincin lugol y/o tricrmico Biopsia rectal Serologa
a
Aplicados en fresco o tras concentracin por sedimentacin o flotacin. Todos los mtodos, excepto el test de Graham, pueden aplicarse tanto a muestras fecales como orgnicas
(aspirados, biopsias), siendo recomendable realizar el cribado en primer lugar en las primeras.
b
Deteccin de antgenos en muestras fecales con anticuerpos monoclonales por tcnica de IFI o ELISA.
c
Enzimoinmunoanlisis en muestras fecales para diferenciacin de especie de y E. dispar/E. hystolitica (quistes morfolgicamente idnticos).
d
AHA: absceso heptico amebiano.
e
TAC: tomografa axial computarizada. RMN: resonancia magntica nuclear.
f
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction).
g
Cultivo fecal de larvas en carbn vegetal, agar sangre, etc.
TABLA II
40 JANO 10-16 ENERO 2003. VOL. LIX N. 1.458 (38)
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por ELISA para A. lumbricoides
20
demuestran resultados prome-
tedores y podran ser herramientas tiles en el futuro para identifi-
cacin de infestaciones por estos helmintos.
Taenia sp. El hallazgo exclusivo de huevos no permite realizar
un diagnstico definitivo, y es necesaria la visualizacin de progl-
tides en las muestras fecales. En el caso de T. solium, si no fuese
posible su identificacin al no encontrarse progltides, la deteccin
de coproantgenos en muestras fecales (sensibilidad del 85%, es-
pecificidad del 95%)
21
podra ser de utilidad en su diagnstico,
junto a la utilizacin de tcnicas serolgicas (ELISA) y de imagen
(TAC y RMN).
Fasciola hepatica. Los huevos de F. hepatica pueden identifi-
carse en muestras fecales. Sin embargo, en ocasiones es difcil su
hallazgo, lo que obliga a recurrir al aspirado biliar. Adems, las tc-
nicas de imagen (ECO, TAC, etc.) y serolgicas (sensibilidad del
100% y especificidad del 97-100%
22
) son imprescindibles en el
diagnstico.
Schistosoma sp. Los huevos de Schistosoma sp. pueden detec-
tarse en heces, siendo la tcnica de Kato-Katz la de eleccin, al ser
ms sensible que la extensin directa, aunque en ocasiones hay
que recurrir a la biopsia rectal. Los valores de las diferentes tcni-
cas serolgicas oscilan entre el 77,3-97,6% de sensibilidad y el
95,5-100% de especificidad, si bien en reas endmicas la especifi-
cidad puede descender hasta un 30,3%
23-26
.
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