Sunteți pe pagina 1din 15

CANALUL MOALE OBSTETRICAL

Canalul moale este alcatuit din formatiuni musculo-


aponevrotice, situate n interiorul bazinului osos.
Acesta este format din: col uterin, vagin si vulva.
Se pot considera, la nivelul canalului moale :
- o strmtoare superioara alcatuita din col care se continua cu istmul
uterin ;
- o strmtoare inferioara, orificiul vulvar nconjurat de muschii bulbo-
cavernosi si ischio-cavernosi,
iar vaginul ar constitui escavatia canalului moale.

1. Colul uterin
Colul uterin (numit si extremitatea inferioara a uterului) se afla in
prelungirea istmului (care continua inferior corpul uterului).
Normal, intre axul corpului uterin si axul colului exista un unghi
de anteflexie, iar intre axul corpului si colului si axul pelvisului, exista un
unghi de anteversiune.
Patologic, pot exista abateri de la aceste unghiuri, uterul putand fi
deviat in: retroversiune, retroflexie si lateroversiune.
Pe circumferinta colului uterin se inserva vaginul, care urca mai
sus pe fata posterioara a colului. Datorita acestei insertii, colul uterin
prezinta o portiune supravaginala si alta vaginala care proemina in
cavitatea vaginului. Partile vaginala si supravaginala nu sunt invelite la
exterior in peritoneu (spre deosebire de restul uterului, formand la
exterior ligamentele late ale uterului). Endometrul (mucoasa uterina
interna) este bogata in glande tubare care patrund pana in miometru.
Glandele colului (cervicale) sunt mult mai largi si ramificate comparativ
cu glandele uterine. Macroscopic, mucoasa cervicala (sau a colului
uterin) formeaza numeroase cute transversale, denumite plici palmate.
Mucoasa colului uterin nu sufera modificari descuamative, in
schimb mucusul secretat de glandele cervicale in faza proliferativa
( ziua a 5-a ziua a 14-a cand endometrul se ingroasa rapid, devine mai
vascularizat iar glandele se alungesc), devine mai fluid si mai alcalin in
perioada ovulatiei permitand supravietuirea spermatozoizilor; in faza
progesteronica (ziua a 14-a ziua a 28-a se produce secretia ovariana
de progesteron in prezenta corpului galben) mucusul cervical deminua
cantitativ, se ingroasa si isi schimba caracterele fizice si chimice.
Patologia colului uterin
1. Chisturile de retentie(Naboth)
Apar in zone de metaplazie activa. Nu se stie exact daca ele apar
prin neo-formare glandulara sau metaplazie scuamoasa a unei glande
cervicale deja existente. Rezultatul este ocluzia canalului glandular si
formarea unui chist mucinos de retentie.
Majoritatea chisturilor de retentie nu necesita terapie. Uneori,
formatiunile de dimensiuni mari necesita deschiderea si cauterizarea
camasii chistului, pentru impiedicarea recidivei.

2.Condiloamele acuminate
Pot lua aspecte variate, dar in general apar ca formatiuni unice
sau multiple, getante, bine delimitate, mai albicioase decat restul
suprafetei exocervicale cu vascularizatie vizibila (colposcopic) prin
transparenta.
Este o manifestare a prezentei papilloma virus uman.
Tratament: excizie, crioterapia, vaporizarea laser si rezectia
electrica cu ansa diatermica.

3.Papiloamele scuamoase
Aceste leziuni sunt originare de la nivelul nilului exocolului. Sunt
tumori relativ rare, sub un centimetru diametru, dar cresc progresiv
daca nu sunt excizate. Datorita potentialului malign, colposcopia si
evaluarea histo-patologica dupa biopsieeste obligatorie in evaluare si
teratie. Excizia poate fi chirurgicala, prin vaporizare laser, in functie de
dimensiune si localizarea cervicala
4. Leiomioamele cervicale
Sunt subseroare (sub epiteliul exocervical), intramurale si
submucoase (cu evolutie catre canalul cervical). Dimensiunile lor sunt
variabile si pot modifica traiectul canalului cervical sau fornixul vaginal.
Excizia presupune proceduri chirugicale datorita evolutiei catre rect si ureter.
Histerectomia poate fi luata in consideratie ca optiune terapeutica in anume
circumstante.

5. Adenomioza
Histologic, leziunea de adenomioza cervicala este caracterizata prin
structuri epiteliale cilindrice inconjurate de stroma fibromusculara.
Diagnosticul este histopatologic si rezulta in urma biopsiei sau pe piesa de
histerectomie totala.
6. Polipii endocervicali
Acestia sunt leziuni frecvente ale colului si aproape intotdeauna
benigne. In mod obisnuit sunt diagnosticati prin inspectie, in momentul in
care dezvoltarea lor ii face sa prolabeze prin orificiul extern cervical .
Manifestarea lor majora este sangerarea, de obicei cu caracter provocat, dar si
spontan. Pot fi confundati cu polipii endometriali.
7. Cancerul de col uterin
CCU insumeaza 44% din totalul neoplaziilor genitale feminine. Acesta se
poate examina clinic, colposcopic si citologic.
Factorii de risc
- factorii endocrini: riscul apare in adolescenta si continua pana in jurul
varstei de 50 de ani (sugereaza posibilitatea ca hormonii reproductivi sa
fie implicati). La bolnavele de CCU este mai frecvent intalnit un grad de
intarziere in instalarea menopauzei, de unde rezulta i prelungire a
perioadei de premenopauza, perioada de furtuna hormonala, care ar
putea fi incriminata in pregatirea terenului pentru aparitia unei cancer
invaziv.
- varsta: repartitia CCU pe grupe de varsta urmeaza o curba ascendenta
incepand cu decada 20-29 de ani, cu un maxim in decada 45-54 de ani.
- genetici
- fumatul: componenti ai tutunului cu un inalt grad de mutagenitate au
fost gasite in mucusul cervical, sugerand un eventual mecanism biologic
in aparitia acestui tip de cancer.
- dieta: s-a evidentiat rolul protector al beta-carotenului, al vitaminei C
si acidului folic.
- imunosupresia: a fost remarcata o frecventa mai ridicata a neoplaziei
intraepiteliale cervicale la femeile care au primit medicatie
imunosupresiva dupa un transplant. Corelatia ramane inca
nedemonstrata.
- antecedente obstetricale: CCU asociat cu sarcina. Avorturile nu se
coreleaza cu numarul de cazuri de CCU.
- displazii severe: - leziuni traumatice (rupturi de col uterin la nastere,
nesuturate, cicatriate vicios cu producere de infectii cronice sau a unei
spine iritative mecanice)
- leziuni inflamatorii (cervicitele acute, dar in special
cele cronice: erozive, ulcerate, ulcero-vegetante, scleroase)
- leziuni distrofice (displazii)
- polipii cervicali mucosi si fibrosi

Examenul clinic
- Anamneza
- Examinarea pe masa ginecologica
- Examinarea rectala
- Prelevarea de secretii
- Colposcopia
- Biopsia
- Inspectia mamara si palpare

Examenul Papanicolau
Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului
citologic se poate prezenta in 5 clase, dupa gradul de deviere citologica
de la cel normal:
CLASA I celule normale
CLASA II celule cu modificari atipice benigne (celule epiteliale cu
modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.)
CLASA III citologie sugestiva dar neconcludenta pentru malignitate
CLASA IV citologie puternic sugestiva pentru malignitate (celule
tumorale maligne in numar redus)
CLASA V citologie concludenta pentru malignitate (celule maligne in
placarde)

Colposcopia
Este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul
colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori. Fazele examenului
colposcopic:
- examenul exocolului si a partii accesibile a canalului cervical
- examinarea fundurilor de sac vaginale
- examinarea peretilor vaginului si a vulvei

2. Vaginul
Vagina este un organ cavitar de forma unui tub turtit in sens antero-
posterior, care la extremitatea superioara se insera pe colul uterin iar
inferior, prin orificiul vaginal, se deschide in spatiul dintre labiile mici
denumit vestibulul vaginului. La limita dintre orificiul vaginal si
vestibulul vaginului se afla o membrana denumita himen care inchide
incomplet acest orficiu. Resturile himenului dupa prima nastere poarta
numele de caruncule himenale.
Lungime: 7 8 cm
La insertia pe colul uterin, intre peretii vaginului si col se afla fundul sau
fornixul vaginului subimpartit in fornix anterior, posterior si lateral,
drept si stang. Fornixul posterior este mai adanc deoarece peretele
posterior al vaginului se insera pe col mai sus decat cel anterior.
Raporturi:
Anterior prin peretele anterior, cu fundul vezicii urinare si cu uretra
Posterior prin peretele posterior, cu rectul
Superior fornixul posterior, cu excavatia rectouterina sau fundul de
sac Douglas, unde peritoneul este in contact cu peretele vaginal
Structura: peretele vaginal este mult mai subtire decat peretele uterin
si este alcatuit din:
a) Adventicea la exterior, formata din tesut conjunctiv
b) Tunica musculara tesut muscular neted, mai gros in peretele
anterior, format in special din fibre circulare
c) Mucoasa epiteliu pavimentos stratificat, prezentand pe cei
doi pereti niste creste transversale (rugae vaginales) si cate o
creasta longitudinala denumita columna rugarum, dintre care
cea anterioara se termina sub orificiul extern al uretrei printr-o
proeminenta numita carina uretrala.
Vascularizatia: este asigurata de ramuri vaginale provenite din :
- a. uterina
- a. rectala mijlocie
- a. vezicala inferioara
- a. rusinoasa interna
Limfaticele: merg la gg. iliaci interni (pentru portiunea superioara) iar
la cei inghinali (pentru portiunea inferioara).
Inervatia: provine din plexul hipogastric si nervul pelvic, care dau
ramuri ce formeaza un plex perivaginal. Sensibilitatea termica si
dureroasa sunt diminuate la nivelul vaginului.

3.Vulva
Vulva este organul genital extern, alcatuit din doua cute perechi ale
tegumentului cu directie sagitala (antero-posterioara) si denumite labii.
Labiile mari, situate lateral, marginesc intre ele fanta sagitala a vulvei,
denumita rima pudendi. Ele se unesc anterior la nivelul muntelui lui
Venus, posterior la distanta mica de anus, formand comisurile
anterioara si posterioara. La comisura posterioara, labiile mari se leaga
intre ele printr-o plica transversala, usor concava anterior, denumita
fraul labiilor mari.
Labiile mici sunt situate medial de cele mari, au directie paralele cu
precedentele si marginesc intre ele, pe linia mediana, vestibulul vaginei.
Au culoare roz-rosie si se unesc posterior cu fraul labiilor mari. Labiile
mici se unesc intre ele anterior de clitoris, formand preputul
clitorisului, si tot de la ele pleaca doua plici mediale ce se intalnesc pe
fata posterioara a clitorisului care alcatuiesc fraul clitorisului. Fata
mediala a acestora este invelita de mucoasa care poseda glande
vestibulare mici cu secretie mucoasa.
Organele erectile ale vulvei sunt reprezentate de : bulbii vestibulari si
clitoris.
a) Bulbii vestibulari sunt formatiuni erectile ce corespund corpului
cavernos al uretrei la barbat si sunt situati in partea profunda sau
baza labiilor mari. Au forma de potcoava cu deschiderea situata
posterior si extremitatile umflate. Dupa ce inconjoara o parte din
circumferinta orificiului vaginal si orificiul extern al uretrei, unesc pe
linia mediana imediat posterior de clitoris, de care se leaga printr-un
plex venos. Extremitatile lor posterioare sunt acoperite de muschiul
bulbocavernos iar lateral vin in raport cu radacina clitorisului.
b) Clitorisul organ erectil, acoperit de corpii cavernosi ai clitorisului,
care prin radacina lor se prind pe ramurile ischiopubiene ale osului
coxal. Ei se unesc pe linia mediana fuzionandu-si albugineea si
formeaza corpul clitorisului, legat de simfiza pubianaprin ligamentul
suspensor. Corpul se termina cu glandul, caruia labiile mici ii
formeaza un preput prin unirea lor anterior de clitoris. In santul
dintre gland si preput se deschid glandele sebacee.
Glandele vestibulare mari (Bartholin) sunt doua glande de marimea
unui bob de fasole, situate in partea posterioara a bazei labiilor mari.
Canalul lor de excretie (1-2 cm), strabate baza labiilor mici si se
deschide intre vestibul si himen.
Vascularizatia: este asigurata de ramuri ale arterei rusinoase interne
precum:
- a. dorsala a clitorisului
- a. profunda a clitorisului
- a. vestibulare
Venele sunt tributare v. iliace interne si v. epigastrice inferioare
Limfaticele dreneaza limfa la grupul gg. inghinali.
Inervatia este data de:
- n. rusinos intern
- n. ilioinghinal
- n. pelvic (vegetativ)

Patologia vulvei si vaginului

1. Vulvovaginitele
Sunt inflamatiile mucoasei vaginale datorita unor agenti patogeni cu
transmitere sexuala sau agenti ce apartin florei oportuniste
(comensuale), dar si datorita unor factori chimici, mecanici, alergici,
hormonali sau deficiente de igiena intima

a. Vulvovaginita trichomoniazica
1. Agent etiologic : Trichomonas vaginalis (parazit unicellular
flagelat)
2. Transmitere: de la barbat, purtator sanatos
3. Diagnostic:
Clinic: - scurgere spumoasa galben-verzuie
- usturimi
- dispareunie
Paraclinic: - pH>5,5
- examenul frotiurilor colorate Giemsa
- culturi
4. Tratament : pentru ambii parteneri
- Metronidazol : tb. 250mg si ovule 500mg (1 tb x 3/zi , 10 zile)
- Tinidazol: tb. 500 mg (4 tb /zi doza unica, repetare la 10 zile)

b. Candicoza vaginala
1. Agent etiologic : Candida albicans
2. Factori de risc: tratament cu antibiotice, corticosteroizi,
citostatice, diabet, sarcina, SIDA-HIV
3. Diagnostic:
Clinic: - prurit, usturime, leziuni de grataj
- leucoree caracteristica - alb-grunjoasa, branzoasa
- dispareunie
Paraclinic: - examenul preparatului proaspat pe lama
- examenul frotiurilor colorate Giemsa
- culturi pe mediul Saburaud
4. Tratament : pentru ambii parteneri
- Stamicin : 500.000 UI: 1 tb x 3/zi
- Diflucan: 150 mg: 1 tb/priza unica
- Clotrimazol: comprimate vaginale 100 mg (1 ovul/seara 12
ovule)
- Lomexim 600: ovule (1 ovul/ seara cazuri incipiente; 1 ovul la 3
zile pentru candidozele cronice)

c. Chlamidiaza
1. Agent etiologic : Chlamydia trachomatis (serotipurile L1, L2,
L3)
2. Forme: - inaparente clinic
- cervicite mucopurulente
- sindrom uretral acut (disurie cu uroculturi sterile)
- Sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita)
- sterilitate prin obstructive tubara
- rupere prematura de membrane si endometrita
postpartum
3. Diagnostic:
- teste rapide din secretii patologice (pun in evidenta
anticorpi monoclonali)
4. Tratament : la ambii parteneri
- Tetraciclina : 4 x 500mg/zi 10 zile
- Eritromicina: 4 x 500mg/zi 10 zile
- Doxiciclina: 2 x 100mg/zi 7-10 zile
- Josamicina: 2 x 500mg/zi 10 zile


d. Gonoreea (boala cu transmitere sexuala)
1. Agent etiologic : Neisseria gonorrhoeae (diplococ)
2. Diagnostic clinic:
- la barbat: polakiurie, disurie, secretie uretrala
purulenta
- la femei: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta
sau asimptomatic
3. Diagnostic paraclinic:
- culturi pe mediu Thayer-Martin (Cantacuzino)
3. Forme clinice:
- bartolinitele sau abscesele glandei Bartholin
- faringita gonococica: disfagie, disfonie
- forme inalte: peritonita gonococica+salpingita sau
perihepatita
4. Tratament : la ambii parteneri
- Spectinomicina 4g, per os (2 g. partener)
- Rifampicina 900 mg
- Vibramicina 300 mg
- Amoxicilina 3g + Probenecid (intarzie elimnarea urinara a
ampicilinei)
- Ampicilina 3g (doza unica) im + 1g Probenecid

e. Vaginita nespecifica (vaginita cu anaerobi)
1. Agentul etiologic : Bacterioides species (anaerob G-) asociat cu
Gardnerella vaginalis
2. Diagnostic:
Clinic: leucoree abundenta, gri-cenusie, miros fetid de
peste alterat
Paraclinic: examen microscopic al preparatului proaspat
evidentiaza celule cu margini prajite sau in ghem de ata
3. Tratament:
- Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
- Clindamicina 300mg x 2/zi, 7 zile (si in sarcina)



2. Herpesul genital
1. Etiologie: Herpes simplex tip II si I
2. Incubatie: 7 zile de la contactul sexual
3. Diagnostic:
a. Clinic: - vezicule care se transfroma in ulceratii
- febra, mialgii, adenopatii regionale
- herpes catamenial apare in timpul menstruatiei
- recidivele pot aparea intre 25-350 zile de la
primoinfectie
b. Paraclinic: - frotiuri (celule cu incluziuni intranucleare)
- culturi din vezicule
- infectarea nou-nascutului la nastere
(mortalitate pana la 50%) recomandare: cezariana
4. Tratament :
- Aciclovir (4 x tb 200mg x4/zi, 7 zile)
- Algocalmin, Piafen (analgezic)

3. Infectia cu Papiloma Virus
1. Etiologie: HPV
2. Diagnostic:
a. Clinic: - Condyloma acuminata: micropapule roz sau
excrescente filiforme cresc si realizeaza tumoretele
pediculare, conopidiforme, cu baza de implantare larga.
3. Tratament:
- aplicatii cu Podofilina 20% in afara sarcinii
- diatermie/laser vegetatii voluminoase sau in sarcina

4. BTS mai rare
- Infectii cu Mycoplasma hominis
- Sancrul moale Hemophylus ducreyi

5. Leziunile albe ale vulvei
Sunt rezultatul proceselor de depigmentare cu pierderea sau
distrugerea capacitatii melanocitelor de la produce melanina, hiperkeratoza
sau scleroza vaselor ce deservesc pielea.
Clasificare:
- Distrofia hiperplastica (cu/fara atipii)
- Lichen scleros
- Distrofia mixta (cu/fara atipii)
Clasificarea atipiilor:
- VIN I displazia mica
- VIN II displazia moderata
- VIN III carcinoma in situ
VIN=Vulvar Intraephitelial neoplastia

a. Distrofia hiperplastica
1.Include:
- vulvita hipertrofica
- lichenul simplex cronic
- neurodermatita
2. Aspectul microscopic :
- hiperkeratoza
- inflamatia dermica
3. Biopsia stabileste prezenta/absenta atipiilor
4. Tratament:
- corticosteroizi topici
- acid boric

b. Lichenul scleros
1. Prezenta leziunii: gat, axila, extremitati dar aceasta poate fi
prezenta initial la nivelul vulvei
Pielea este acoperita cu papule albe
2. Histologic:
- epiteliu subtire asociat cu hiperkeratoza
- zona subepiteliala colagenizata
- celule inflamatorii
3. Tratament :
- aplicatii cu preparat 2% testosteron in lanolina zilnic pana
simptomatologia e tinuta sub control
- utilizare intermitenta de crema cu corticosteroizi daca
simptomatologia persista
- vulvectomia nu realizeaza eradicarea bolii

c. Distrofia mixta
Prezenta atat a lichenului scleros cat si a distrofiei hiperplastice
Sunt necesare multiple biopsii
Tratament: topic agresiv cu alternare de testosteron si
corticosteroizi



d. Carcinomul in situ
Este neoplazia intraepiteliala
Reprezinta pierderea arhitecturii epiteliale fara a include
starturile keratinizate si parakeratinizate
Leziunile pot fi albe, rosii sau pigmentate, unifocale sau
multifocale, discrete sau coalescente
Relatia cu cancerul invaziv nu este una stransa.

6. Lichenul plan (dermatoza inflamatorie)
1. Etiologie: necunoscuta
2. Diagnostic clinic:
- multiple papule mici, poligonale, de culoare violacee
- leziunile vulvare sunt insotite de leziuni in alte zone
- exista o relatie cu raspunsul autoimun mediat celular
3. Confirmare diagnostic: biopsie
4. Tratament: leziunile vulvare sunt deseori refractare la tratamentul cu
steroizi

7. Psoriazisul (dermatoza inflamatorie)
1. Etiologie: necunoscuta
2. Diagnostic clinic:
- leziunile sunt prezente la nivelul vulvei, scalpului, unghiilor,
zona sacrata
3. Confirmare diagnostic: biopsie
4. Tratament: corticosteroizi (topic)

8. Neurodermatita (dermatita atopica si lichenul simplex cronic)
1. Diagnostic clinic:
- inflamatie
- excoriatie
- lichenificare
- hiperpigmentare sau hipopigmentare
-hiperkeratoza confuzie cu alte distrofii
2. Tratament: - tranchilizante
- antihistaminice
- sedative
- 1% triamcinolon


9. Nevus verrucosus (papiloma dermica)
1. Diagnostic clinic:
- leziunea poate fi unica sau multipla
2. Histologic: hiperkeratoza cu acantoza
3. Tratament: excizie

10. Lipomul
Tumora benigna ce provine din tesutul gras al labiilor mari sau al
muntelui lui Venus. Este nedureroasa. Pot ajunge la dimensiuni gigant de 10-
12 cm.
1. Histologic:
- tesut gras normal
- liposarcomul este foarte rar
2. Tratament: excizie

11. Fibromul
Nodul ferm pe labile mari care poate creste in dimensiuni si dezvolta un
pedicul.
1. Histologic:
- ca orice dermatofibrom
2. Tratament: excizie

12. Hidradenomul
Tumora benigna glandura cu o dezvoltare lenta.
1. Histologic: similara adenocarcinomului
2. Tratament: excizie si biopsie


13. Tumorile maligne
Cele mai comune sunt: carcinomul labiilor mari, labiilor mici si
vestibulului.
Rare: - cancerul clitoridian
- adenocarcinomul glandelor Bartholin
- adenocarcinomul glandelor sudoripare
- sarcomul
- melanomul malign
- teratomul
- boala Paget




a. Cancerul vulvar
1. Incidenta: 3-5% din totalul cancerelor genital
2. Factori de risc:
-varsta peste 50 de ani (incidenta maxima 65 de ani)
-boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate, ateroscleroza
3. Etiologie: necunoscuta
4. Factori favorizanti:
- infectia cu Papilloma Virus tip 16 si 18
- existenta condiloamelor plane vulvare
5. Anatomia patologica:
5.1. Tumori primare
- carcinom epitelial scuamos epidermoid (pe labia
mare, apoi clitorisul si vestibulul uretra poate fi invadata)
- adenocarcinomul (intereseaza glandele Bartholin)
- sarcomul (foarte rar)
- melanomul
5.2. Tumori secundare
- ale unor cancere genital (frecv. Coriocarcinomul) sau
renale (mai rar)
In aproximativ 60% din cazuri pe leziuni distrofice preexistente
(leziuni precanceroase vulvare sau neoplazii vulvare intraepiteliale)

b. Melanomul vulvar
1. Incidenta: maxima 55-60 de ani
2. Semne locale: - prurit
- arsura
- tumora palpabila cu pigmentatie accentuate,
ulcerate
3. Tratament: vulvectomie totala si limfadenotomie

c. Cancerul vaginului
1. Incidenta: 1-2 % din cancerele genital
2. 80-90% sunt carcinoame epidermoide cu celule mari, cu celule
mici si intermediare
3. Adenocarcinoamele provin din glandele periuretrale sau din
leziunile endometriozice ale vaginului
4. La fetite, exista o forma particulara de sarcom (sarcomul botriod)
diagnosticat in primii 5 ani de viata.

d. Melanomul vaginal
1. 2-3% din cancerele vaginale
2. Apare la femei in varsta cu sangerare vaginala si are evolutie
rapida
3. Macroscopic: tumora polipoida, cu tendinta de necroza si
sangerare
4. Diagnosticul pozitiv: examen histologic
5. Evolutie: grava
6. Tratament : exanteratia