EMBARAZO PROLONGADO E INDUCCIN Y

ACENTUACIN DEL PARTO

Embarazo prolongado
Definicin:

Segn la FIGO, el embarazo prolongado (EP) es aquel de 42 semanas o ms, es decir 294 das o
ms a partir del primer da de la ltima menstruacin y es un evento clnico que ocurre alrededor
del 7,5 al 10 % de las embarazadas. Generalmente es una condicin benigna desde el punto de
vista de las perspectivas perinatales, aunque est asociado con significativa ansiedad por parte de
los familiares cercanos a la gestante.

Frecuencia:

La frecuencia vara entre 4 y 14%, y aquellas que completan 43 semanas, 2-7%. La posibilidad que
el parto ocurra a los 280 das exactos, luego del primer da de la ltima menstruacin, es slo de
5%.

Uno de los mayores problemas en delinear la extensin del riesgo ms all del trmino se
relaciona con la confiabilidad limitada del ltimo periodo menstrual como base para predecir edad
gestacional. Los datos confirman que el ltimo periodo menstrual es un pobre predictor de la
verdadera edad gestacional, si se compara con la biometra por ultrasonido. Por ejemplo, la
incidencia de embarazo prolongado cambi de 7.5% por fecha de ltima menstruacin, a 2.6%
cuando se bas en ecografa temprana, y a 1.1% cuando el diagnstico requiri datos de ecografa
y menstruales para alcanzar 294 das o ms.


Etiologa:

El proceso normal del parto envuelve la aparicin de una secuencia de cambios compleja,
comenzando con el cerebro fetal e influyendo en el debido curso el hipotlamo, la hipfisis,
glndulas adrenales, pulmones y riones (y por ende la composicin del lquido amnitico), la
placenta, el amnios, el corion, al igual que aquellos cambios inducidos en el tejido materno:
decidua, miometrio y crvix.

De acuerdo con esto, es posible que el defecto que lleva a la gestacin prolongada resida en
alguno de los siguientes tejidos:

1. Cerebro fetal: maduracin cerebral tarda. Alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis y glndula
adrenal.
2. Hipfisis: la anencefalia se asocia con prolongacin del embarazo.
3. Glndulas adrenales: hipoplasia adrenal fetal primaria congnita.
4. Placenta: deficiencia de la enzima sulfatasa placentaria lleva a baja produccin de estrgenos,
asociada con embarazo prolongado, falla en la maduracin cervical y dificultad en la induccin
del trabajo de parto.
5. Membranas fetales y deciduas: la decidua es la principal fuente intrauterina de prostaglandina
F2 alfa (PGF2a), mientras el amnios es la principal fuente de prostaglandina E2 (PGE2).
La capa entre estos dos tejidos es el corion, que contiene altas concentraciones de 15
hidroxiprostaglandina deshidrogenasa.
En algunos casos de embarazo prolongado se ha demostrado disminucin de la actividad de esta
enzima, diferencias regionales de su actividad. La sntesis de PGF2 y PGE2 puede ser inhibida
por agentes como los antiinflamatorios no esteroideos.

Est claro que la causa ms comn de embarazo prolongado es un error en determinar el tiempo
real de gestacin. Usar la fecha de la ltima menstruacin para determinar la edad gestacional est
lleno de inexactitudes. La falla para recordar el primer da de la ltima menstruacin, combinada
con la duracin variable de la fase folicular del ciclo menstrual, puede resultar en una
sobreestimacin de la edad gestacional.


Diagnstico:

El trmino embarazo prolongado representa un diagnstico basado en la mejor estimacin
disponible de la duracin de la gestacin al momento del parto. El diagnstico ptimo de edad
gestacional es entorpecido por la inexactitud en fechar el embarazo. Los mtodos clnicos son
inferiores para determinar la edad gestacional en comparacin con la ultrasonografa temprana. La
determinacin de la edad gestacional por ecografa temprana resulta en disminucin del nmero de
embarazos prolongados. La edad gestacional determinada por ultrasonido disminuye la proporcin
de partos ms all de los 294 das de gestacin en un 39%. Sin embargo, el ultrasonido tambin
otorga un margen de error, el cual es aproximadamente de 1 semana para ecografas del primer
trimestre, 2 semanas para ecografas hechas durante el segundo trimestre, y 3 semanas para
ultrasonidos hechos en el tercer trimestre. As, aun mujeres con edades gestaciones basadas en
ecografas del primer trimestre pueden tener una ventana de tiempo de ms o menos 14 das.
Adems, debido a que la edad gestacional dada por ecografa est basada en el tamao del feto o
del embrin, una asociacin entre el tamao al momento del ultrasonido y los resultados
posteriores puede crear sesgos sistemticos en la evaluacin del riesgo asociado con la edad
gestacional. Por ejemplo, puede sobrestimarse la edad gestacional por ultrasonido, en fetos
grandes para la edad gestacional, lo que podra llevar a la conclusin errnea de macrosoma
asociada a edad gestacional avanzada. Lo mismo sucede con fetos pequeos para la edad
gestacional.

Morbilidad y mortalidad perinatal
Se ha determinado un incremento significativo en la mortalidad fetal a partir de las 41 semanas de
gestacin, 42 y 43 semanas respectivamente.

Tres variables han sido identificadas como predictores independientes de mortalidad perinatal:

1. Pequeo para la edad gestacional
2. Edad materna mayor o igual a 35 aos
3. Grandes para la edad gestacional estuvieron asociados con un modesto efecto protector para
muerte perinatal.

Concluyeron que la prolongacin del embarazo estuvo asociada con el incremento significativo en
resultados adversos.
El compromiso fetal fue mayor en fetos pequeos para la edad gestacional, mientras que la
distocia de hombros, disfuncin del trabajo de parto, trauma obsttrico y hemorragia materna
fueron ms comunes en fetos grandes para la edad gestacional.
El embarazo prolongado estaba asociado con el aumento en la frecuencia de convulsiones
neonatales, sndrome de aspiracin de meconio y valores de Apgar menor de 4 a los 5 minutos. De
nuevo la morbilidad en los pequeos para la edad gestacional pos trmino fue mayor que en los de
adecuado peso para la edad gestacional.

Problemas maternos
La gestante que est pasada dos semanas de su fecha probable de parto experimenta varios
problemas. El primero es la tensin emocional de aprehensin, expectativa y ansiedad; el segundo
se relaciona con la intervencin mdica en trminos de evaluaciones e intentos de parto; y el
problema potencial final es el trauma fsico que puede ser experimentado en el parto de un feto
macrosmico.

Problemas en el infante
Los problemas fetales asociados con gestacin prolongada pueden dividirse en dos categoras:
1. Los asociados a funcin uteroplacentaria disminuida, resultando en oligoamnios, crecimiento
fetal disminuido, paso de meconio, asfixia, y riesgo potencial de muerte fetal.
2. Los asociados con funcin placentaria normal, resultando en crecimiento fetal, con el
subsecuente riesgo aumentado de trauma durante el parto, incluyendo distocia de hombros con
posible dao neurolgico permanente.


Oligohidramnios:

El oligohidramnios, definido como un ndice de lquido amnitico menor o igual al percentil 5 para la
edad gestacional, tiene una incidencia de 8.5 a 15.5%. En ausencia de ruptura de membranas o
alteracin en el tracto urinario fetal, los valores bajos de lquido amnitico pueden relacionarse con
pobre funcin placentaria. Nicolaides et al. presentaron la hiptesis que la Hipoxemia fetal resultar
en redistribucin del flujo sanguneo, con disminucin de la perfusin renal y disminucin de la
produccin de orina, lo cual, de hecho, causar oligohidramnios. Un crculo vicioso podra
desarrollarse, con oligohidramnios favoreciendo compresin del cordn, resultando en hipoxemia
adicional, oligohidramnios y alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Bajo estas circunstancias,
la hipoxemia fetal podra causar relajacin del esfnter rectal y permitir la salida de meconio,
resultando en sndrome de aspiracin de meconio.
Segn lo expuesto por Divon et al. en 1995,independientemente del cambio del ndice de lquido
amnitico, los embarazos prolongados se relacionan significativamente con desaceleraciones de la
frecuencia cardiaca fetal y meconio, cuando se encuentra un ndice de lquido amnitico menor a 5
cm. Luego de un estudio, Bar Hava determin que el oligohidramnios no se asoci con
redistribucin del flujo sanguneo en gestaciones prolongadas, sugiriendo que la causa del
oligoamnios se relacionaba con el peso al nacer ms que con la perfusin renal.
El oligohidramnios se relaciona con compresin aguda del cordn, que puede ocurrir cuando el
volumen de lquido amnitico desciende a volmenes muy bajos. Frecuentemente los accidentes
del cordn no son previsibles, aunque desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y
mediciones del ndice de lquido amnitico por ecografa pueden ayudar al diagnstico. Todos los
embarazos prolongados debern ser evaluados para oligohidramnios.


Macrosoma:

Se define como un peso mayor de 4.000 gr. La posibilidad de que este problema aparezca
aumenta si la madre es obesa o tiene diabetes mellitus. Las consecuencias de la macrosoma
incluyen obstruccin del trabajo de parto, trauma durante el nacimiento, especialmente distocia de
hombros, lesin del plexo braquial e hipoxia. La prediccin de macrosoma fetal puede ser posible
por evaluacin ecogrfica y medida de la altura uterina. La circunferencia abdominal es la medida
ms importante para predecir macrosoma. Una circunferencia abdominal fetal mayor de 36 cm
sugiere macrosoma (error de 10%). Una altura mayor de 40 cm en una mujer no obesa sugiere
macrosoma.


Sufrimiento fetal:

La incidencia de sufrimiento fetal puede alcanzar la tercera parte de los embarazos prolongados.
La causa de esta hipoxia fetal hay que buscarla en la insuficiencia placentaria, que se manifiesta
clnicamente mediante el oligohidramnios, el meconio y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.


Aspiracin de meconio:

El feto rara vez pasa meconio antes de la semana 32, luego de la cual la frecuencia del paso de
meconio aumenta progresivamente con el aumento de la edad gestacional. Algunos fetos pasan
meconio en respuesta a la hipoxia. En embarazos prolongados la incidencia del paso de meconio
es mayor a 25%. Una complicacin asociada es que el volumen de lquido amnitico disminuye, y
el meconio ser menos diluido, resultando en un meconio espeso que estar disponible para la
aspiracin del feto. El meconio espeso obstruir el tracto respiratorio. En adicin el meconio
bloquea la accin del surfactante para reducir la tensin superficial y as interfiere con la funcin
pulmonar.


Insuficiencia placentaria:

La reserva placentaria comprometida puede presentarse con un amplio espectro de cambios,
incluyendo pobre crecimiento fetal, prdida de la grasa fetal y el glicgeno, paso de meconio,
disminucin de movimientos fetales, disminucin del lquido amnitico, frecuencia cardaca fetal no
reactiva, desaceleraciones tardas, hipoxia y acidosis, bajos valores de Apgar, dao del sistema
nervioso central y muerte.
La placenta alcanza su mximo tamao y superficie a las 37 semanas de gestacin, y el pico de su
funcin se alcanza casi al mismo tiempo. Luego de esta poca, la superficie y la funcin
disminuyen gradualmente. Si el feto contina creciendo, la relacin placentafeto disminuye, y la
transferencia de sustancias crticas puede alcanzar un punto en el cual la existencia intrauterina
est comprometida. La eritropoyetina fetal, liberada en respuesta a la hipoxia, est aumentada en
muchos embarazos prolongados. Para sobrevivir en el tero bajo estas condiciones anormales, el
feto puede disminuir sus requerimientos de energa mediante dos vas. Primero, el feto puede
disminuir su tasa de crecimiento, lo cual lleva a una prdida de la grasa depositada y del glicgeno.
Luego mostrar signos de restriccin de crecimiento intrauterino y dismadurez, con piel arrugada y
descamada y uas largas. La estimacin ultrasonogrfica del peso estimado fetal es til para
predecir restriccin de crecimiento intrauterino en embarazos prologados.
Segundo, puede parar de moverse. El feto puede demostrar hipoxia durante el reposo, pero ms a
menudo ocurre luego del estrs de las contracciones uterinas, especialmente si son los
suficientemente fuertes para dilatar el cervix. En muchos de estos infantes comprometidos,
bradicardia fetal con hipoxia y acidosis se desarrollan durante el trabajo de parto.


Sndrome de posmadurez:

El estado de posmadurez se divide en tres estadios:
I: lquido amnitico claro.
II: piel teida de verde.
III: coloracin de la piel verde amarillenta.

El neonato afectado presenta la piel arrugada, que se descama en parches, cuerpo largo y delgado
por prdida de grasa subcutnea y masa muscular, que sugiere emaciacin y una madurez
avanzada porque el nio tiene los ojos abiertos, est inusitadamente alerta y tiene una apariencia
de viejo y preocupado; las uas son tpicamente muy largas. Muchos de estos nios afectados
mueren afectados por asfixia y aspiracin de meconio.
Este sndrome ocurre en alrededor de 10% de los embarazos entre las 41 y 43 semanas de
gestacin.
Malformaciones fetales. Tambin son ms frecuentes en el embarazo prolongado, especialmente
las relacionadas con el sistema nervioso central, como la anencefalia.


Evaluacin fetal:

Se usa para observar cuidadosamente la seguridad del embarazo prolongado, mientras se espera
la aparicin espontnea del trabajo de parto o la maduracin cervical antes de la induccin
electiva. La evaluacin prenatal plantea dos contratiempos; uno son los test falsos positivos que
llevan a intervenciones innecesarias, que podran ser potencialmente riesgosas para la madre. Y el
otro es que ningn test de evaluacin fetal elimina por completo la posibilidad de muerte fetal.

Conteo de movimientos fetales: debe realizarse diariamente.
Perfil biofsico: debe efectuarse, al menos, dos veces por semana o a criterio mdico.
ndice de lquido amnitico (ILA): debera hacerse valoracin, al menos, una vez por semana o
segn criterio mdico. El ILA debe ser mayor de 5 cm, para indicar un volumen de lquido
amnitico normal.
Monitora fetal: por seguridad y facilidad, la monitora sin estrs es la ms usada; se recomienda
dos veces por semana. Se considera reactiva si hay dos aceleraciones de ms de 15 latidos,
por ms de 15 segundos en un trazado de 20 minutos.


Manejo:

Entre las opciones para el manejo del embarazo prolongado se encuentra la induccin del trabajo
de parto a las 41 o ms semanas, maduracin cervical, o estrategias que impulsen la aparicin del
trabajo de parto (estimulacin de pezn, desprendimiento de membranas) y la evaluacin fetal
continua, dejando la induccin segn indicaciones maternas o fetales.
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas de
gestacin, podra decirse que todo embarazo mayor a 41 semanas debera inducirse en institucin
de segundo o tercer nivel.

Pauta asistencial en la gestacin prolongada:

La conducta obsttrica, el tipo de pruebas que se utilizarn y la prioridad con la que debern
aplicarse deben quedar a criterio de cada centro asistencial, en funcin de sus posibilidades
asistenciales y su experiencia profesional. No obstante, a modo de referencia sugerimos la
siguiente pauta:

Condiciones obsttricas favorables y seguridad de gestacin como mnimo a trmino: induccin
del parto.
Condiciones obsttricas desfavorables y normalidad de las pruebas de bienestar fetal, sin
patologa obsttrica asociada: control de bienestar fetal mediante monitora fetal preparto, perfil
biofsico, valoracin del volumen del lquido amnitico.
La anormalidad de estos controles ser indicacin de finalizar el embarazo tal como se indica
en el apartado D.
Condiciones obsttricas desfavorables, normalidad de las pruebas de bienestar fetal y patologa
obsttrica asociada: en funcin del tipo de patologa obsttrica asociada, ser esta la que
primar a la hora de decidir el momento ms oportuno para finalizar el embarazo.
Anormalidad de las pruebas de bienestar fetal: indicacin de finalizacin del embarazo. La va
de parto se definir de acuerdo con criterio mdico segn las condiciones obsttricas.
Inicio de las pruebas de control de bienestar fetal ms estricto a partir de las 40 semanas del
embarazo como mnimo dos veces por semana.

Induccin del Trabajo de Parto
En general, se acepta que es necesaria alguna forma de intervencin en los embarazos
postrmino. Sin embargo, los tipos de intervenciones y el momento de su aplicacin no son
unnimes. Una vez que se toma esta decisin, el segundo problema consiste en determinar si est
justificada la induccin del parto o si es mejor el tratamiento de observacin con vigilancia fetal.
Aunque obstaculizado por los sesgos de las investigaciones, el 73% de los miembros del American
College of Obstetriciand and Gynecologist que respondieron a una encuesta en 2004 induca de
forma sistemtica el parto en las mujeres con embarazos de 41 semanas. La mayora de los
restantes llevaba a cabo pruebas fetales dos veces por semana hasta llegar a las 42 semanas.

Factores pronsticos para la induccin satisfactoria
Cuello uterino desfavorable:
Aunque todos los obstetras saben lo que es un cuello uterino desfavorable, lamentablemente el
trmino no tiene una definicin precisa. Por consiguiente, diversos investigadores han utilizado
diferentes criterios para estudios de embarazos prolongados. Por ejemplo, Harris et al. (1983)
definieron un cuello uterino desfavorable con una puntuacin de Bishop <7 y comunicaron que se
presentaba en 92% de las mujeres a las 42 semanas. Hannah et al. (1992) observaron que slo
40% de 3407 mujeres con un embarazo de 41 semanas tena un cuello uterino no dilatado.
Alexander et al. (2000b) valoraron a 800 mujeres en las que se indujo el parto por un embarazo
prolongado en el Parkland Hospital. Las pacientes que no tenan dilatacin cervicouterina
mostraban un incremento del doble de la frecuencia de partos por cesrea a consecuencia de
distocia. Yang et al. (2004) sealaron que una longitud cervicouterina de 3 cm o menor medida
con ecografa transvaginal pronosticaba una induccin satisfactoria. En un estudio similar
Vankayapati et al. (2008) indicaron que la longitud cervical de 25mm o menor pronosticaba un
parto espontneo o una induccin satisfactoria.
Maduracin cervicouterina. Diversos investigadores han valorado la prostaglandina E2 (PGE2)
para la induccin del parto en las mujeres con un cuello uterino desfavorable y embarazos
prolongados. Existen evidencias que el gen de PGE2 no era ms eficaz que el placebo. Alexander
et al. (2000c) trataron a 393 pacientes con una gestacin de postrmino mediante PGE2 aun
cuando el cuello uterino era favorable. Sealaron que casi la mitad de las 84 mujeres con
dilatacin de 2 a 4 cm comenzaban el trabajo de parto con el empleo de prostaglandina E2 sola.
Una institucin mdica ha concludo que el gel de prostaglandina se puede utilizar de manera
inocua en los embarazos de postrmino. Fasset y Wing (2008) notificaron que la mifepristona
incrementaba la actividad uterina sin frmacos uterotnicos en las pacientes de ms de 41
semanas de embarazo.
El corte o desgarro de las membranas para inducir el parto, y por tanto prevenir el embarazo
prolongado, se estudi en 15 estudios con distribucin al azar durante el decenio de 1990.
Boulvain et al. (1999) llevaron a cabo un metaanlisis de stos y observaron que el corte de
membranas a las 38 a 40 semanas reduca la frecuencia del embarazo prolongado. Sin embargo,
esto no modificaba el riesgo el riesgo de parto por cesrea. Tambin informaron que no
aumentaban las tasas de infeccin materna o neonatal mediante la manipulacin del cuello uterino.
Desde entonces, los estudios con distribucin al azar que efecturaron Wong (2002), Kashanian
(2006), Hill (2008) demostraron que el desgarro de membranas no reduca la necesidad de inducir
el parto. Las desventajas del desgarro de las membranas son dolor, hemorragia vaginal y
contracciones irregulares sin trabajo de parto.

Estacin de vrtice:
La estacin de la cabeza fetal en la pelvis es otro factor importante para pronosticar la induccin
satisfactoria del parto en el embarazo de postrmino. Shin et al. (2004) estudiaron a 484 nulparas
sometidas a induccin del parto despus de las 41 semanas de embarazo. La tasa de cesrea se
relacion de manera directa con la extraccin: 6% si el vrtice antes de la induccin se encontraba
en la estacin- 1; 20% en -2; 43% en -3; y 77% en -4.

Induccin o pruebas fetales:
Dados los beneficios limitados de la induccin en las pacientes con un cuello uterino desfavorable,
segn seal antes, algunos mdicos prefieren utilizar la medida alternativa de solicitar pruebas
fetales a las 41 semanas completas. En la actualidad se dispone de diversos estudios de calidad
concebidos para resolver estas interrogantes importantes.
Hannah et al. (1992) asignaron en forma aleatoria a 3407 mujeres canadienses de 41 o ms
semanas de gestacin a induccin o pruebas fetales. En el ltimo grupo, la valoracin comprendi:
(1) recuento de los movimientos detalles durante un perodo de 2 h cada da; (2) pruebas sin
estrs tres veces a la semana; y (3) valoracin del volumen del lquido amnitico dos a tres veces a
la semana, tras considerar que los sacos de menos de 3 cm eran anormales. La induccin del
parto produjo una tasa de parto por cesrea pequea, aunque significativamente ms baja que las
pruebas fetales: 21 contra 24%, respectivamente. Esta diferencia se debi a que se realizaron
menos procedimientos que produjeran sufrimiento fetal. Es importante que slo dos de los bitos
ocurrieran en el grupo en el que se efectuaron las pruebas fetales.
Un anlisis de 19 estudios en Cochrane Pregnacy and Child Bith Trials Registry (2006) observaron
que la induccin despus de las 41 semanas se acompaaba de menos decesos perinatales sin un
incremento notable de la tasa de partos por cesrea.
A las 42 semanas, la induccin del parto tiene una tasa de partos por cesrea ms elevada en
comparacin con el parto espontneo.
En un estudio en el Parkland Hospital se observ que la tasa de parto por cesrea se increment
(19% contra 14%) en las mujeres que haban tenido induccin debido a la falta de evolucin
comparado con las mujeres que haban tenido trabajo de paro espontneo. Sin embargo, con los
ajustes del estudio, se termin que los factores maternos intrnsecos como la nuliparidad, cuello
uterino desfavorable y la analgesia epidural, eran los mayores responsables de las csareas.

Recomendaciones teraputicas:
El American College of Obtetricians and Gynecologist definen los embarazos de postrmino como
los que han llegado a la semana 4 completa. Son insuficientes los datos para recomendar una
medida de tratamiento entre las 40 y 42 semanas. Por ello, aunque no se considera obligatorio, el
inicio de la vigilancia fetal a las 41 semanas es una opcin adecuada. Despus de finalizar la
semana 42, se recomiendan las pruebas prenatales o la induccin del parto.
Los embarazos de 41 semanas sin otras complicaciones se deben considerar normales pero se
recomienda realizar pruebas de bienestar fetal. Si se presentan complicaciones como hipertensin,
disminucin de los movimientos fetales u oligohidramnios, entonces se practica la induccin del
parto con la maduracin cervicouterina.
En las mujeres en quienes se conoce una determinada edad gestacional se induce el trabajo de
parto a las 41 semanas completas; en casi 90% de estas pacientes, se realiza la induccin
satisfactoria o entran en trabajo de parto en los primeros 2 das. Para quienes no dan a luz en la
primera induccin se efecta una segunda induccin al cabo de 3 das. Casi todas las mujeres dan
a luz con este plan de tratamiento, pero en los casos en que no es as, los estudios indican que se
debe realizar una tercera induccin en vez del parto por cesrea.
En las mujeres en quienes la edad gestacional es dudosa, se tratan mediante pruebas fetales sin
estrs y la valoracin del volumen del lquido amnitico durante la semana 41. En las mujeres
oligohidramnios o reduccin de los movimientos fetales se lleva a cabo la induccin del parto.

INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Definicin:
Induccin: Es la estimulacin de las contracciones uterinas antes del inicio espontneo del trabajo
de parto, con o sin rotura de membranas.
Conduccin: Se refiere a la estimulacin de las contracciones espontneas que se consideran
inadecuadas por falla en la dilatacin en el cuello uterino y el descenso fetal.

Indicaciones:
La induccin est indicada cuando los beneficios para la madre y el feto rebasan los de la
continuacin del embarazo. Las indicaciones incluyen circunstancias que requieren atencin
inmediata as como situaciones en las que se necesita vigilancia materna fetal:
- Rotura de membrana sin trabajo de parto.
- Hipertensin.
- Alteraciones en la frecuencia cardaca fetal.
- Preeclampsia grave.
- RPM con corioamnionitis.
- Embarazo postrmino.

Es importante que cada departamento de obstetricia tenga sus propios protocolos por escrito
donde se describa la utilizacin de distintas tcnicas para la induccin del trabajo de parto.

Contraindicaciones:
Las contraindicaciones de la induccin del trabajo de parto son similares a las que impiden el
trabajo de parto espontneo.
Factores fetales:
- Macrosoma notoria.
- Gestacin mltiple.
- Hidrocefalia intensa.
- Presentaciones anmalas.
- Alteracin en el bienestar fetal.

Factores maternos:
- Estrechez plvica.
- Placentacin anormal.
- Infeccin activa por herpes genital.
- Cncer crvico uterino.

Riesgos:
Tasa de parto por cesrea
Est aumentado en especial en nulparas, varios investigadores refieren un incremento del riesgo
al doble o triple. Estas tasas tienen relacin inversa con lo favorable del cuello uterino en el
momento de la induccin (clasificacin de Bishop).
Sin embargo, la maduracin del cuello uterino antes de la induccin tal vez no aminore la tasa de
cesreas en las nulparas con cuello uterino desfavorable. En un estudio se encontr que la tasa
de cesreas despus de la induccin electiva estaba muy aumentada en mujeres sin
complicaciones previas al trabajo de parto y con una puntuacin de Bishop de 7 o mayor a
diferencia de aquellas con trabajo de parto espontneo.
En nulparas con ms de 41 semanas de gestacin y un vrtice no encajado, el riego de cesrea
aumentaba 12 veces, en comparacin con el de aquellas con un vrtice encajado.
Corioamnionitis
Las mujeres con induccin del trabajo de parto tienen una mayor incidencia de corioamnionitis en
comparacin con las de trabajo de parto espontneo (American College of Obstetricians and
Gynecologist, 1999).
Atona uterina
La hemorragia post parto y la atona uterina son ms frecuentes en mujeres objeto de induccin o
conduccin del trabajo de parto. La atona incoercible fue indicacin del 33% de todos los
procedimientos de cesrea con histerectoma. Esta indicacin fue ms habitual en mujeres con
trabajo de parto inducido o conducido o en aquellas con corioamnionitis. Algunos estudios indican
que ms del 40% de las histerectomas fueron consecutivas a una primera cesrea.
Maduracin del cuello uterino antes de la induccin:
El estado del cuello uterino es importante para obtener buenos resultados de la induccin del
trabajo de parto.
Estado favorable del cuello uterino
Un mtodo cuantificable que se aplica para predecir los resultados de la induccin es la
clasificacin descrita por Bishop. Una puntuacin de Bishop de 9 o ms indica una alta
probabilidad de induccin exitosa. Y una puntuacin de Bishop de 4 o menos identifica un cuello
desfavorable, el cual pudiese y debera ser indicacin de un intento por madurarlo.
La medicin de la longitud del cuello uterino por ecografa no ha demostrado ser mejor que el uso
de la puntuacin de Bishop.
Con forme disminuye lo favorable del cuello o la puntuacin de Bishop, hay una tasa cada vez
mayor de induccin sin buenos resultados.
Por ello, se recomienda madurar el cuello antes de la estimulacin de las contracciones uterinas;
las tcnicas usadas para mejorar el estado favorable del cuello tambin estimulan las
contracciones uterinas. Por consiguiente, estas son susceptibles de utilizarse para inducir el trabajo
de parto.
Tcnicas farmacolgicas:
Prostaglandina E2
Su formulacin en gel se presenta en una jeringa de 2.5 ml para aplicacin intracervical de 0.5 mg
de Dinosprostona. Con la mujer en posicin supina, se coloca dentro del cuello del tero la punta
de una jeringa llena y se deposita el gel por debajo del OCI. Despus de la aplicacin se mantiene
a la paciente reclinada al menos 30 minutos. La dosis puede repetirse cada 6 horas con un mximo
de 3 en 24 horas.
El uso de prostaglandina E2 mejora las puntuaciones de Bishop y cuando se utiliza con oxitocina
reduce los tiempos entre induccin y nacimiento en comparacin con la oxitoscina sola. Sin
embargo, no se ha detectado beneficios de disminucin de la tasa de cesreas.
Administracin: las prostaglandinas E2 deben suministrarse solo en la sala de partos o en
pacientes hospitalizadas y deben mantenerse vigilada la frecuencia cardiaca fetal y la actividad
uterina; por el riesgo de taquisistolia uterina. El uso de un dispositivo por va vaginal comparado
con la administracin intracervical demostr resultados de parto ms rpidos; no obstante el uso de
ms de 2 dosis seriadas se correlacion con cesreas urgentes.
Efectos secundarios:
- Taquisistolia uterina: ms de 6 contracciones en un perodo de 10 minutos.
- Hipertoma uterina: presencia de contracciones uterinas que duran ms de 2 minutos.
- Hiperestimulacin uterina: aquella de ambos tipos que lleva a un trazo desalentador de la
frecuencia cardaca fetal.

Prostaglandina E1
El misoprostol es una prostaglandina E1 sinttica utilizada de manera extraoficial para la
maduracin del cuello uterino antes de la induccin y puede administrarse por va oral o vaginal.
El American College of Obstetricians and Gynecologists recomiendan el uso del misoprostol por su
seguridad y eficacia en la maduracin del cuello.
Administracin vaginal
Varios estudios comunican que las tabletas de misoprostol colocadas en la vagina fueron ms
eficaces o con equivalente utilidad con respecto al gel del prostaglandina E2 intracervical.
El uso de misoprostol puede aminorar la necesidad de oxitocina para induccin, as como los
intervalos entre la induccin y el parto. Sin embargo, una dosis intravaginal de misoprostol de 50
ug se vincul con el incremento de taquisistolia, expulsin y aspiracin de meconio en comparacin
con el gel de protaglandina E2.
Una complicacin importante del uso de misoprostol fue la rotura uterina; en especial en mujeres
con antecedente de intervencin quirrgica con inclusin de la cesrea; las cuales contraindican el
suministro del misoprostol.
La dosis recomendada de misoprostol es de 25ug por va intravaginal y de 100ug por va oral.
Induccin de trabajo de parto con prostaglandina E1
100ug de misoprostol oral o 25ug del preparado vaginal tienen eficacia similar a la de oxitocina
intravenosa para la induccin del trabajo de parto en mujeres con embarazo a trmino o cerca de
este, con rotura prematura de membranas o cuello con caractersticas favorables (un estudio piloto
del 2010 hallo que el misoprostol oral de 75ug a intervalos de 4 horas durante un mximo de 2
dosis era seguro y eficaz).
Donadores de xido ntrico:
El xido ntrico es posiblemente un mediador de la maduracin del cuello uterino. Se ha
encontrado metabolitos del xido ntrico aumentados al inicio de las contracciones uterinas en el
cuello uterino.
El mononitrato de isosorbida induce a la ciclooxigenasa 2 del cuello uterino, tambin induce un re-
arreglo de la ultraestructura cervicouterino, similar al observado con la maduracin espontnea del
cuello uternino.
Los estudios clnicos no han demostrado que los donadores de NO sean tan eficaces como las
protaglandinas E2 para conseguir la maduracin del cuello uterino.
Tcnicas mecnicas:
- Sonda transcervical.
- Infusin de solucin salina extraamnitica.
- Dilatadores higroscpicos del cuello uterino.
- Despegamiento de membranas para la induccin de trabajo de parto.
La separacin artificial o el despegamiento de las membranas es un antiguo mtodo para
inducir el trabajo de parto (Hamilton 1810). El objetivo del despegamiento de las
membranas es iniciar el trabajo de parto a travs de una cascada de eventos fisiolgicos y
reducir as la duracin del embarazo o adelantarse a la induccin formal del trabajo de
parto con oxitocina, prostaglandinas o amniotoma.

Actualmente, una gran cantidad de mdicos realiza esta intervencin. La tcnica es
relativamente sencilla: durante el examen vaginal, el mdico introduce un dedo en el
orificio cervical. Luego, el polo inferior de las membranas se despega del segmento
uterino inferior mediante un movimiento circular del dedo examinador. El aumento de la
produccin local de prostaglandinas, que ha sido documentado despus de este
procedimiento, proporciona un mecanismo convincente para un posible efecto de esta
intervencin en la duracin del embarazo (Keirse 1983). Cuando no se pueden alcanzar
las membranas, algunos mdicos intentan dilatar el cuello uterino hasta que el
despegamiento sea factible (Goldenberg 1996). Cuando el cuello uterino est cerrado,
algunos realizan un masaje cervical para estimular la produccin de prostaglandinas (El-
Torkey 1992). En esta revisin se consideraron todas estas intervenciones en conjunto.
Las pruebas disponibles indican que el despegamiento de las membranas promueve el
comienzo del trabajo de parto. Para las mujeres que se considera que necesitan induccin
del trabajo de parto, podra esperarse una reduccin del uso de los mtodos ms formales
de induccin. Para las mujeres a trmino (37 a 40 semanas de gestacin) en un
embarazo sin complicaciones, parece haber poca justificacin para realizar el
despegamiento sistemtico de las membranas. Es probable que el despegamiento de las
membranas sea seguro, siempre que se evite la intervencin en los embarazos
complicados por placenta previa o cuando est presente una contraindicacin para el
trabajo de parto o el parto vaginal. No hay pruebas de que el despegamiento de las
membranas aumente el riesgo de infeccin materna y neonatal o de rotura prematura de
las membranas. Sin embargo, el malestar de las mujeres durante el procedimiento y otros
efectos secundarios se deben equilibrar con los beneficios esperados, antes de someter a
las mujeres al despegamiento de las membranas
Induccin y conduccin del trabajo de parto con Oxitocina:
En la mayora de casos, la maduracin del cuello uterino antes de la induccin y la induccin del
trabajo de parto son simplemente un proceso continuo. De lo contrario,no obstante, se puede
continuar la induccin o la conduccin con soluciones intravenosas diluidas de oxitocina aplicadas
por bombas de infusin.
La oxitocina sinttica es uno de los frmacos de utilizacin mas frecuente en EE.UU. fue la
primera hormona polipeptidica sintetizada. En cuanto al trabajo de parto puede usarse para su
induccin o para conduccin.
Con el uso de la oxitocina el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda una
vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones similar a la de cualquier embarazo de
alto riesgo. Es posible vigilar las contracciones con palpacin o por medios electrnicos de registro
de la actividad uterina. Una desventaja de la palpacin es que no permite cuantificar con exactitud
la presin de las contracciones.
Tcnicas:
Administracin intravenosa de oxitocina
El propsito de la induccin o la conduccin es conseguir una actividad uterina suficiente para
generar cambios del cuello uterino y el descenso fetal, en tanto se impide la aparicin de un estado
fetal desalentador. La oxitocina debe descontinuarse si el numero de contracciones persiste con
una frecuencia mayor de cinco en un peridodo de 10 min o siete en uno de 15 min asi como en
presencia de patrones desalentadores persitentes de la frecuencia cardiaca fetal. La
descontinuacin de la oxitocina casi siempre aminora la frecuencia de las contracciones con
rapidez. Cuando se interrumpe la administracin de oxitocina, su concentracin en plasma decrece
rpido porque su vida media es de casi 5 min. Encontraron que hay una respuesta uterina en 3 a 5
min despus de iniciada la inyeccin de oxitocina en solucin y que se alcanza un estado
constante en plasma en 40 min. La respuesta depende de la actividad uterina previa, el estado de
cuello uterino, la duracin del embarazo y las diferencia biolgicas individuales. Caldeyro-Barcia
informaron que la respuesta uterina a la oxitocina aumenta de las 20 a 30 semanas y lo hace de
manera rpida a termino.
Indicaciones para induccin con oxitocina

Desprendimiento de placenta
Corio-amnionitis
Malformaciones fetales graves
Hipertensin Gestacional
Ruptura Prematura de Membranas
Embarazo prolongado.
Embarazo en vas de prolongacin.
Complicaciones Medicas de la Madre:
Diabetes
Enfermedad Renal
Enfermedad Pulmonar Crnica
Hipertensin Arterial Crnica
Sndrome Anti-fosfolipidos
Restriccin de crecimiento intrauterino.
Iso-inmunizacin
Oligo hidramnios
Preclampsia/eclampsia
Fase latente prolongada (Cuello uterino no dilatado ms de 4 cms.despus de 8 horas con trabajo
de parto)
Detencin de dilatacin mayor de 2 horas, con inadecuada actividaduterina.
Detencin del descenso en el segundo estadio con inadecuadaactividad uterina.

Contraindicaciones Absolutas-Oxitocina

Vasa previa o Placenta Previa completa.
Situacin fetal transversa.
Prolapso de cordn umbilical.
Ciruga corporal uterina previa.
Infeccin por Herpes Genital Activo

Contraindicaciones Relativas-Oxitocina

Cesrea previa transversa inferior.
Presentacin plvica.
Embarazo mltiple.
Poli hidramnios.
Presentacin sobre el estrecho superior.
Hipertensin severa.
Patrones de frecuencia cardiaca fetal anormal no necesitando nacimiento inmediato.

Dosis
Dosis inicial Dosis de aumento Intervalo Dosis
max
6mU/min 6mU/min 40min 30
mU/min
2mU/min 4, 8, 12, 16, 20, 25 y
30mU/min
15min 30
mU/min